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時(shí)間：2022-05-16 05:51:01
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二、全成本核算系統(tǒng)的應(yīng)用措施
（一）實(shí)施院科二級(jí)成本核算
相較于一級(jí)核算方法，二級(jí)成本核算方法條理清晰，層次分明，并能實(shí)現(xiàn)一體化管理，為核算人員減輕了不少工作負(fù)擔(dān)。就目前情況來(lái)看，二級(jí)成本核算的應(yīng)用最為廣泛。有鑒于此，選擇正確的全成本核算對(duì)象，是充分發(fā)揮出全成本核算應(yīng)用價(jià)值的關(guān)鍵。院科二級(jí)成本核算的主要對(duì)象包括：臨床、科室、管理部門、行政部門、后勤部門等。
（二）明確核算成本的基本屬性
固定成本和變動(dòng)成本是醫(yī)院全成本核算的主要內(nèi)容，在過(guò)去，多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)，通常只會(huì)對(duì)固定成本進(jìn)行計(jì)算，忽略了變動(dòng)成本，或是在計(jì)算變動(dòng)成本時(shí)沒有運(yùn)用正確的方法，因此導(dǎo)致成本核算結(jié)果和實(shí)際醫(yī)院成本存在較大誤差。所以，醫(yī)院全成本核算務(wù)必要對(duì)這兩部分內(nèi)容的核算工作落實(shí)到位，結(jié)合各科室部門的特點(diǎn)，明確其成本屬性，使用相對(duì)應(yīng)的成本核算方法。
（三）實(shí)施清產(chǎn)核資
清產(chǎn)核資是醫(yī)院全成本核算的重要環(huán)節(jié)，透過(guò)這一環(huán)節(jié)，管理者能夠更加清楚地了解醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)與各部門財(cái)務(wù)情況，同時(shí)，清產(chǎn)核資的結(jié)果，對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的評(píng)估以及其他各類成本費(fèi)用的控制發(fā)揮著重要作用。清產(chǎn)核資的結(jié)果能夠使醫(yī)院資產(chǎn)成本更加細(xì)化，醫(yī)療服務(wù)成本評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確率更高，有利于幫助管理者更好地控制其他成本費(fèi)用的支出。
（四）構(gòu)建全成本核算評(píng)估體系
管理者可結(jié)合成本核算的具體情況，構(gòu)建一個(gè)融合各科室經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療效果的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，并按照評(píng)估指標(biāo)的結(jié)果，合理分配科室利益。這種按勞分配的方式，不但能有效激發(fā)醫(yī)院工作人員的工作積極性，使工作人員能夠?qū)︶t(yī)院成本核算有更深刻的認(rèn)識(shí)，還能培養(yǎng)工作人員增收節(jié)支的意識(shí)，有利于促進(jìn)良好管理制度與工作氛圍的形成。
三、如何充分發(fā)揮醫(yī)院全成本核算的應(yīng)用價(jià)值
（一）不斷改良醫(yī)院全成本核算方法
管理人員首先自身要明確醫(yī)院全成本管理的功能與意義，并通過(guò)不斷研究，積極完善醫(yī)院全成本核算體系。通過(guò)對(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的分析與總結(jié)，不斷完善醫(yī)院成本核算方法與模式，并針對(duì)實(shí)際操作過(guò)程中所出現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的解決對(duì)策。不斷改良醫(yī)院全成本的核算方法，使成本核算的方式更加科學(xué)，所得結(jié)果更為準(zhǔn)確，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)化現(xiàn)代話管理奠定良好基石。
（二）杜絕醫(yī)院全成本管理中的短期行為
醫(yī)院各科室往往會(huì)出現(xiàn)按照成本支出做出系列短期行為，其中包括：忽視收益差的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)效益好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宣傳。醫(yī)護(hù)人員在向患者推薦醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，也往往會(huì)側(cè)重于收費(fèi)較高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，要求患者取做非必要的項(xiàng)目檢查或住院治療。全成本核算的應(yīng)用，能在某種程度上遏制這一類行為的發(fā)生，減少醫(yī)院全成本管理中的短期行為。
一、按價(jià)值規(guī)律的作用，醫(yī)院也要進(jìn)行成本核算
在我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)階段，還存在商品生產(chǎn)和商品交換，價(jià)值規(guī)律還起著重要作用，仍需要運(yùn)用一系列的價(jià)值范疇來(lái)為社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)管理服務(wù)。在我們目前的社會(huì)主義條件下，在所有制方面還存在著多層次的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。就國(guó)營(yíng)的而言，各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位也具有相對(duì)的獨(dú)立性，它們除了代表全民的利益外，還有本單位的經(jīng)濟(jì)利益（職工集體副利事業(yè)和獎(jiǎng)金），因而它們之的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系是通過(guò)商品交換來(lái)進(jìn)行的，必須按價(jià)值規(guī)律的要求辦事，由于價(jià)值規(guī)律的作用，成本計(jì)算就有客觀必要性。
價(jià)值規(guī)律對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)來(lái)說(shuō)是否起作呢？我們認(rèn)為同樣是起作用的。在我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)階段，醫(yī)院不是行政單位，而是一個(gè)服務(wù)事業(yè)單位，是整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的組成部分，也是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)單位。醫(yī)院既有大量的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，也有它自身的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院所需的一切物資設(shè)備，如購(gòu)買藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械等是按商品交換的價(jià)值付款的，而醫(yī)院為病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)照理也應(yīng)按等價(jià)交換的原則收費(fèi)。然而目前不是，而是按低于社會(huì)的必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間在收費(fèi)。即醫(yī)院向外單位購(gòu)進(jìn)的一切物資，付款是按價(jià)值規(guī)律辦事，而為外單位（病人）提供的服務(wù)收費(fèi)卻未按價(jià)值規(guī)律辦事，而是低于醫(yī)院服務(wù)的必要耗費(fèi)，搞的不是等價(jià)交換而是賠本經(jīng)營(yíng)，這顯然是不合理的。若作政策性虧損，由國(guó)家補(bǔ)貼也可，然而國(guó)家給醫(yī)院的補(bǔ)助又只是定額補(bǔ)助（工資），其余一概由醫(yī)院自己的收入解決。因此醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的消耗主要靠醫(yī)院自己的業(yè)務(wù)收入來(lái)補(bǔ)償。由于醫(yī)院收費(fèi)不是按價(jià)值規(guī)律辦事，醫(yī)院的必要消耗得不到應(yīng)有的補(bǔ)償，所以醫(yī)院越辦越窮。致使醫(yī)療設(shè)備得不到更新，所以醫(yī)療技術(shù)水平不能提高，規(guī)模不能擴(kuò)大，滿足不了人民群眾治療的需要，職工福利得不到改善，以至獎(jiǎng)金都沒有錢發(fā)，挫傷了醫(yī)院廣大職工的積極性，這是實(shí)際工作總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
二、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展也要求醫(yī)院進(jìn)行成本核算
醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主要任務(wù)也就是要求按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、監(jiān)督、指導(dǎo)和調(diào)節(jié)，合理地使用人力、物力、財(cái)力、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，力求以盡可能少的勞動(dòng)消耗，取得盡可能大的醫(yī)療效果和經(jīng)濟(jì)效果。成本核算是衡量管理工作的尺度。
人類進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)必須講求經(jīng)濟(jì)效果，即講求勞動(dòng)所得是否能補(bǔ)償勞動(dòng)耗費(fèi)而有余。否則就不能進(jìn)行擴(kuò)大再生產(chǎn)。因此，任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)都有一個(gè)計(jì)算勞動(dòng)耗費(fèi)的問題。醫(yī)院作為服務(wù)單位，每年要消耗大量的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)。就物化勞動(dòng)來(lái)說(shuō)醫(yī)院每年要消耗和使用大量的藥品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療器械等；就活勞動(dòng)來(lái)說(shuō)醫(yī)生的服務(wù)也應(yīng)算入勞動(dòng)能力的修理費(fèi)。這此勞動(dòng)消耗應(yīng)當(dāng)在為病人治療服務(wù)的過(guò)程中按等價(jià)交換的原則得到補(bǔ)償而有余，這樣醫(yī)院才能辦下去，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才能得到應(yīng)有的發(fā)展。反之，如果得到的補(bǔ)償?shù)陀谙?，如現(xiàn)今規(guī)定的醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于偏低，從國(guó)家那里行到的補(bǔ)助又少，從而消耗得不到應(yīng)有的補(bǔ)償，更談不上有余，醫(yī)院只有越辦越窮，得不到就有的發(fā)展。醫(yī)院在治療服務(wù)過(guò)程中，所消耗的費(fèi)用應(yīng)該得到補(bǔ)償，所提供的勞務(wù)也就得到收入，也就是說(shuō)按必要的耗費(fèi)收費(fèi)，重新制定統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
成本的計(jì)算范圍，按馬克思在“資本論”中的論述，商品的價(jià)值由以下三個(gè)部分構(gòu)成：一是已消耗的勞動(dòng)對(duì)象和勞動(dòng)資料的價(jià)值，即物化勞動(dòng)；二是勞動(dòng)者為自己創(chuàng)造的必要產(chǎn)品的價(jià)值，即活勞動(dòng)中的必要?jiǎng)趧?dòng)部分，也就是支付勞動(dòng)者的報(bào)酬；三是勞動(dòng)者為社會(huì)創(chuàng)造的剩余產(chǎn)品價(jià)值，即活勞動(dòng)中的剩余勞動(dòng)部分，在資本主義條件下表現(xiàn)為剩余價(jià)值。用公式表示即：C+V+M=商品的價(jià)值。所謂產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，就是物化勞動(dòng)的消耗和活勞動(dòng)消耗中的必要?jiǎng)趧?dòng)部分，即C+V。我們認(rèn)為，馬克思上述關(guān)于產(chǎn)品的生產(chǎn)成本的論述對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本的計(jì)算也是適用的。醫(yī)療服務(wù)成本即為在醫(yī)療服務(wù)中消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的必要部分。
由于醫(yī)院是為病人提供醫(yī)療服務(wù)，不象工廠那樣有定型產(chǎn)品，能分批分步進(jìn)行核算，能計(jì)算出每種產(chǎn)品的單位成本。而醫(yī)院是一個(gè)修理人的“工廠”，如馬克思說(shuō)：“產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，如一切表演藝術(shù)家、演說(shuō)家、演員、教員、醫(yī)生、牧師等情況?！保R克思全集26卷P442~443）這說(shuō)明醫(yī)院的產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，醫(yī)護(hù)人員為病人所作的檢查、診斷、治療、手術(shù)和其他各項(xiàng)服務(wù)是屬于一種“精神產(chǎn)品”。而來(lái)醫(yī)院求醫(yī)的病人、病種、病情多種多樣，千差萬(wàn)別。病員的數(shù)量又是成千上萬(wàn)、川流不息。據(jù)此，醫(yī)院成本的核算方法就有它的特殊性。
醫(yī)院是以提供勞務(wù)為主的服務(wù)單位。那么其成本核算也只能以提供的勞務(wù)為對(duì)象，以勞務(wù)項(xiàng)目為成本核算的計(jì)量單位。具體的說(shuō)就是要核算做一個(gè)闌尾炎手術(shù)的成本是多少，檢查一次肝功能、做一次十二指腸內(nèi)窺鏡檢查成本是多少、病室費(fèi)的成本是多少、掛號(hào)費(fèi)成本是多少等等。按期按月進(jìn)行核算。如何將醫(yī)療成本費(fèi)用匯集并通過(guò)合理方法納入各臨床醫(yī)療科室的成本項(xiàng)目中去，又如何計(jì)算各醫(yī)療項(xiàng)目的本期成本費(fèi)用。
三、我們的初步設(shè)想
（一）醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按其經(jīng)濟(jì)內(nèi)容和用途可劃分以下幾個(gè)方面組成：
（1）工資及附加費(fèi)：包括基本工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)和獎(jiǎng)金等。
（2）材料費(fèi)用：各種材料、低直易耗用品用具、小型被服裝具等。
（3）折舊基金：包括固定資產(chǎn)折舊基金和大修理折舊基金。
（4）臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)：即業(yè)務(wù)費(fèi)用，包括水、電、煤以及一切用于醫(yī)療業(yè)務(wù)支出的費(fèi)用等。
（5）管理經(jīng)費(fèi)：包括行政管理部門的一切費(fèi)用，如辦公費(fèi)、交通旅差、郵電、運(yùn)輸和管理部門的水、電、煤、油等支出。
（6）其他費(fèi)用……。
以上六項(xiàng)作為納入成本的開支范圍。不屬于醫(yī)療費(fèi)用開支的如：基建費(fèi)用、專用基金范圍的支出等，一律不得納入成本，不能隨意擴(kuò)大成本項(xiàng)目。
（二）醫(yī)院成本核算的賬戶應(yīng)如何設(shè)置？在目前情況下應(yīng)在現(xiàn)行預(yù)算會(huì)計(jì)之外，在經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)上另行設(shè)置一套成本管理專門帳戶體系，不損害醫(yī)院經(jīng)濟(jì)資料的完整和可比性。在成本核算取得經(jīng)驗(yàn)，管理辦法比較成熟之后，再由主管部門確定改進(jìn)。
當(dāng)前，在經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)上可增加“直接臨床”、“間接服務(wù)”、“醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”、和“管理費(fèi)”四個(gè)科目作為賬外核算的賬戶。
“直接臨床”賬戶用來(lái)核算醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室為病人提供診斷和各種材料、低值易耗品、醫(yī)療用品、工資等都直接記入各該賬戶。其他各項(xiàng)費(fèi)用和間接費(fèi)用可根據(jù)發(fā)生的地點(diǎn)或部門經(jīng)過(guò)一定的分?jǐn)偝绦蜣D(zhuǎn)入該賬戶。“直接臨床”賬戶除包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等臨床科室外，也應(yīng)包括檢驗(yàn)、放射、手術(shù)室、功能檢查（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡、超聲波……）、理療、同位素、放療，以及注射室、換藥室、急診室等各種直接為病人服務(wù)的診斷、治療科室。門診部掛號(hào)費(fèi)也暫作直接臨床處理。
“間接服務(wù)”賬戶包括：鍋爐房、洗衣房、供應(yīng)室、修理室、藥劑科室……等不直接為病為提供醫(yī)療、診斷服務(wù)，而是為臨床醫(yī)技各科提供必要的勞務(wù)供應(yīng)的科室。這些科室所發(fā)生的工資、材料、折舊等一切費(fèi)用，都要通過(guò)匯集后，按提供勞務(wù)的種類和情況，經(jīng)過(guò)一定的分配方法，用費(fèi)用分配表分配到各“直接臨床”科室。
“醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”賬戶相當(dāng)于工廠的“車間經(jīng)費(fèi)”賬戶，要按“直接臨床”科室分別設(shè)賬，用多欄式賬頁(yè)按費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目進(jìn)行登記。費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目的內(nèi)容應(yīng)包括除工資、材料科目外的所有醫(yī)療用費(fèi)，如科室的辦公費(fèi)用、水電、修理費(fèi)、折舊費(fèi)、勞動(dòng)保護(hù)費(fèi)等。
“管理費(fèi)”賬戶也用多欄式賬頁(yè)，按費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目進(jìn)行登記。其主要內(nèi)容應(yīng)包括：管理部門人員的工資、輔助工資、辦公費(fèi)、旅差費(fèi)、折舊費(fèi)、修理費(fèi)、低值易耗品、運(yùn)輸費(fèi)、保管費(fèi)、文體宣傳……等支出。
醫(yī)院所有費(fèi)用都是通過(guò)賬務(wù)上的“業(yè)務(wù)支出”明細(xì)賬各賬戶歸集后提供的。其中除門診藥房、住院藥房的藥品直接作為對(duì)病人的銷售；大型設(shè)備須通過(guò)折舊形式攤?cè)肱R床各科室賬戶外，其他各賬戶所發(fā)生的費(fèi)用，月終均須歸集到上述四個(gè)成本項(xiàng)目，按人員和工作量等合理的分配方式攤?cè)搿爸苯优R床”或“間接服務(wù)”賬戶，在有條件的情況下，最好能在“業(yè)務(wù)支出”明細(xì)賬外增設(shè)臨床醫(yī)技科室的分戶輔助賬，采用多欄式賬頁(yè)進(jìn)行費(fèi)用登記，以保證成本費(fèi)用的正確性。
通過(guò)費(fèi)用的分配，本期發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用均已分別歸集到“直接臨床”科目，這樣就可得出各科室的實(shí)際總成本。如能匯集該科室所完成的各種勞務(wù)量（醫(yī)療或診斷工作量）的合計(jì)數(shù)，即可算出其出單位成本。但是問題在于怎樣計(jì)算勞務(wù)量（即工作量）呢？醫(yī)院有幾十個(gè)科室，無(wú)論哪一個(gè)科室都不是單一的服務(wù)項(xiàng)目，有幾十種甚至幾百種項(xiàng)目，若采用費(fèi)用分配的辦法是完全不切實(shí)際的，因此，如何解決勞務(wù)量的計(jì)量單位成為醫(yī)院成本核算的關(guān)鍵所在。
我們提出的辦法是分別對(duì)各核算對(duì)象制訂一套科學(xué)、完整的折算計(jì)量值，就是說(shuō)要將每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目用統(tǒng)一的計(jì)量單位折算計(jì)量值。有了計(jì)量值就可以計(jì)算工作量，才能求出勞務(wù)成本。譬如說(shuō)，做一次肌肉注射是2個(gè)u（計(jì)量值），做一次輸液是5個(gè)u，做一次灌腸是8個(gè)u，等等。這是處置費(fèi)用方面的計(jì)量值。用相同的方法在手術(shù)室按大小難易不同的手術(shù)訂出手術(shù)計(jì)量值。在檢驗(yàn)科按檢驗(yàn)的不同情況訂出檢驗(yàn)計(jì)量值。全院的醫(yī)療、診斷項(xiàng)目分別按照各科室的統(tǒng)一測(cè)算方法，折算聘?jìng)€(gè)以正規(guī)、熟練、標(biāo)準(zhǔn)操作為準(zhǔn)的計(jì)量值，這樣，計(jì)算成本就有辦法了。這項(xiàng)工作比較復(fù)雜、細(xì)致，折算工作中的困難是很多的，但是它能切合實(shí)際地解決醫(yī)療成本的計(jì)算問題。
在折合計(jì)量值的時(shí)候，必須掌握五個(gè)折算要素：①計(jì)算操作動(dòng)作。②測(cè)定操作時(shí)間。③測(cè)算消耗材料用品。④掌握技術(shù)的難度。⑤使用設(shè)備的先進(jìn)性。要在每一項(xiàng)目中求出五個(gè)要素的系數(shù)值，才能最后綜合成該項(xiàng)目的計(jì)量值。
在完成計(jì)量值的折算工作后，以各科室的“直接臨床”總成本除以各科室折算后的總計(jì)量值，即求得每一單位計(jì)量值的成本。再用每一單位計(jì)量值的成本乘以每個(gè)項(xiàng)目的計(jì)量值數(shù)，即得出該項(xiàng)目的單位成本。這個(gè)計(jì)算過(guò)程可以通過(guò)各科室的醫(yī)療、診斷成本計(jì)算單來(lái)完成。
本期某項(xiàng)目的單位成本=該項(xiàng)目的計(jì)量值數(shù)×計(jì)量值的單位成本
從現(xiàn)有醫(yī)院在成本管理方面的現(xiàn)狀來(lái)看，存在著醫(yī)院成本管理意識(shí)弱方面的問題。醫(yī)院受傳統(tǒng)管理意識(shí)影響較多，醫(yī)院在成本管理方面的關(guān)注力度較低。醫(yī)院不同部門之間在成本核算管理方面缺少溝通，這限制了醫(yī)院成本核算管理水平的提升。導(dǎo)致這種問題存在的原因是醫(yī)院的管理者認(rèn)為增加患者的收治數(shù)量可以有效的提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而成本核算管理本身不能為醫(yī)院增加經(jīng)濟(jì)收入。從醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的層面來(lái)看，其關(guān)注的是醫(yī)院日常的成本控制，對(duì)成本管理的關(guān)注力度較低，甚至有的醫(yī)院沒有設(shè)置成本核算管理職位。簡(jiǎn)而言之，醫(yī)院成本核算管理意識(shí)弱限制了成本核算管理在醫(yī)院管理中有效作用的發(fā)揮。
1.2成本核算管理軟件應(yīng)用存在不足
醫(yī)院成本核算管理中可以通過(guò)成本核算管理軟件的應(yīng)用來(lái)提高成本核算管理水平。但是從現(xiàn)有的醫(yī)院成本核算管理軟件的應(yīng)用來(lái)看，還沒有應(yīng)用效果較好的成本核算管理軟件。導(dǎo)致這方面問題存在的主要原因是國(guó)家在政策方面缺少這方面的指引，對(duì)該類軟件沒有統(tǒng)一的規(guī)劃，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院的成本核算管理軟件應(yīng)用中沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所采用的核算方法也存在區(qū)別，進(jìn)而影響了醫(yī)院成本核算管理水平的進(jìn)一步提升。
1.3醫(yī)院成本核算管理制度存在問題
醫(yī)院成本核算管理效果的好壞與成本核算管理制度有著密切的聯(lián)系。從現(xiàn)有醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)看，在應(yīng)用層面還沒有形成一套完整的醫(yī)院成本核算管理制度來(lái)對(duì)醫(yī)院的成本核算管理進(jìn)行制約。導(dǎo)致這種問題存在的原因是醫(yī)院成本管理制度本身缺乏規(guī)范性與操作性等方面的弊端，進(jìn)而使得醫(yī)院只是以自身對(duì)成本管理的理解來(lái)確定所在醫(yī)院的成本核算與成本控制等方面的工作制度，這就導(dǎo)致不同醫(yī)院之間在成本核算管理方面缺乏溝通和交流，因而無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算管理的制度化與統(tǒng)一化。
1.4醫(yī)院成本核算管理細(xì)節(jié)存在問題
除了醫(yī)院成本核算管理方面存在上述問題外，在細(xì)節(jié)上也存在諸多的問題。以核算科目為例，醫(yī)院在成本核算管理方面存在著科目設(shè)置不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)确矫娴膯栴}，在政策性減免與醫(yī)療事故賠償?shù)确矫娴目颇吭O(shè)置就存在此方面的問題。又如在費(fèi)用分?jǐn)偡矫妫嬖谥鴽]有將間接成本管理費(fèi)用核算進(jìn)行分?jǐn)偡矫娴膯栴}，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院各類管理費(fèi)用的支出呈增加的發(fā)展趨勢(shì)。上述這些在成本核算管理細(xì)節(jié)方面所存在的問題，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在成本核算結(jié)果應(yīng)用方面也存在諸多的問題，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院的成本核算管理造成負(fù)面影響，影響醫(yī)院整體管理水平的提高。
2.優(yōu)化醫(yī)院成本核算管理水平的對(duì)策
結(jié)合上文對(duì)醫(yī)院成本核算管理的重要性以及現(xiàn)有醫(yī)院成本核算管理存在的問題的分析，本文提出以下優(yōu)化醫(yī)院成本核算管理水平的對(duì)策：
2.1提高醫(yī)院成本核算管理意識(shí)
醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的實(shí)際情況，加大對(duì)成本核算管理重要性的宣傳，提高醫(yī)院管理者和員工在成本核算方面的重視程度。通過(guò)醫(yī)院成本核算管理意識(shí)的提高來(lái)推動(dòng)醫(yī)院成本核算管理水平的提高。醫(yī)院還可以通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方式的應(yīng)用讓每位醫(yī)院管理人員與員工認(rèn)識(shí)到成本核算管理所具有的優(yōu)勢(shì)作用，進(jìn)而讓包括財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門、護(hù)理部門以及醫(yī)務(wù)部門在內(nèi)的醫(yī)院所有部門的全部成員參與到醫(yī)院成本核算管理全過(guò)程中，進(jìn)而不斷的建立健全醫(yī)院的成本核算管理體系，推動(dòng)醫(yī)院管理水平的提升。
2.2提高成本核算管理軟件的使用效率
國(guó)家可以通過(guò)政策對(duì)成本管理核算軟件進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃，通過(guò)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)推動(dòng)成本核算管理軟件使用效力的提高。醫(yī)院以此為基礎(chǔ)，通過(guò)引入先進(jìn)的成本核算管理軟件來(lái)提高自身在成本核算管理方面軟件的應(yīng)用水平。通過(guò)軟件的應(yīng)用將醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理中的成本核算工作和會(huì)計(jì)信息進(jìn)行緊密的結(jié)合，進(jìn)而讓成本核算管理能夠?qū)︶t(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控的，為醫(yī)院的決策層提供必要的成本核算方面的信息，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行監(jiān)控，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提高。
2.3優(yōu)化醫(yī)院成本核算管理制度
醫(yī)院應(yīng)從自身的實(shí)際情況出發(fā)，通過(guò)三級(jí)成本核算管理制度的建立與健全來(lái)提高成本核算管理水平。三級(jí)成本核算管理制度中第一層核算的是全醫(yī)院的總成本，第二層核算的是科室成本，第三層核算的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的成本。醫(yī)院總成本指的是醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)營(yíng)管理中所耗費(fèi)掉的資源價(jià)值總和，其能夠反映經(jīng)營(yíng)成果?？剖页杀竞怂銊t是把醫(yī)院行政后勤、醫(yī)療輔助以及醫(yī)療技術(shù)等科室的成本以分項(xiàng)逐級(jí)為基礎(chǔ)分布結(jié)轉(zhuǎn)的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)分?jǐn)?，進(jìn)而把醫(yī)院的所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類的科室。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算則是以各科室提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為核算對(duì)象的。
2.4優(yōu)化醫(yī)院成本核算中的細(xì)節(jié)
醫(yī)院成本核算管理細(xì)節(jié)管理水平的提高需要醫(yī)院結(jié)合自身的實(shí)際情況來(lái)優(yōu)化細(xì)節(jié)管理。如可以通過(guò)問責(zé)制度的確定和實(shí)施，來(lái)把成本核算管理具體的落實(shí)到科室，對(duì)不同的科室進(jìn)行全過(guò)程的成本控制。醫(yī)院還可以通過(guò)成本分析方法的優(yōu)化來(lái)提高細(xì)節(jié)管理水平，如對(duì)比法與趨勢(shì)法等的應(yīng)用，選擇不同成本分析方法需要以醫(yī)院的實(shí)際情況為基礎(chǔ)來(lái)決定，進(jìn)而完成成本分析指標(biāo)體系的確立。還可以通過(guò)對(duì)重大疾病要進(jìn)行單獨(dú)的成本核算的方式來(lái)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理水平，推動(dòng)醫(yī)院成本核算管理水平的提升。
廣泛開展宣傳教育，提高認(rèn)識(shí)。由于傳統(tǒng)的觀念影響，少數(shù)軍隊(duì)醫(yī)院在財(cái)務(wù)成本管理方面還存在著一些問題。比如，一些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)在全院廣泛開展成本管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)這項(xiàng)工作抓得不緊；一些部門、科室之間缺乏在控制醫(yī)療設(shè)備方面的協(xié)調(diào)，導(dǎo)致購(gòu)置的儀器設(shè)備長(zhǎng)期閑置抑或是使用率不高；一些醫(yī)務(wù)人員也缺乏成本管理意識(shí)，經(jīng)常是注意了增收卻忽視了開支，造成一定程度的“跑冒滴漏”，導(dǎo)致一些工作成本超標(biāo)。為此，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要高度重視成本管理，將醫(yī)院實(shí)行全成本管理列入重要的議事日程，增強(qiáng)責(zé)任感，強(qiáng)化成本意識(shí)，更新觀念，讓每一位干部和醫(yī)務(wù)人員都從內(nèi)心深處真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)院實(shí)行全成本核算的重要性和必要性，做細(xì)、做小、做實(shí)，形成人人都參與醫(yī)院成本核算的氛圍和個(gè)個(gè)都為強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制出力獻(xiàn)計(jì)的局面。
2.針對(duì)一些醫(yī)院內(nèi)部控制制度不夠健全，缺乏執(zhí)行力度的問題：
首先，要采取有效措施，成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員的成本核算管理領(lǐng)導(dǎo)小組。全面制定醫(yī)院、科室以及基層班組三級(jí)考核制度，進(jìn)一步明確各科室之間的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。其次，逐級(jí)落實(shí)經(jīng)濟(jì)信息通報(bào)、績(jī)效考核、財(cái)務(wù)計(jì)劃、收入、支出核算等各項(xiàng)制度，將責(zé)任落實(shí)到具體科室，落實(shí)到具體管理人員。形成人人身上有指標(biāo)，各個(gè)科室有壓力的全面成本核算環(huán)境氛圍。第三，以財(cái)務(wù)、審計(jì)、國(guó)有資產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)管理、人力資源等科室為核心，建立信息平臺(tái)，破除以往信息屏蔽、各自為政、互不通氣的“藩籬”，在人流、物流、資金流等方面建立大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，及時(shí)互通信息，及時(shí)了解變化，科學(xué)采購(gòu)、配置醫(yī)療器械與設(shè)備，杜絕重復(fù)購(gòu)置，將成本降到在最低。第四，接好地氣，加大執(zhí)行力度。只要是內(nèi)部控制制度不允許的事，就堅(jiān)決不做，不管是哪一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的，都要堅(jiān)持按照原則辦事，不做違規(guī)違紀(jì)之事。
3.針對(duì)一些醫(yī)院藥品庫(kù)存太多，積壓嚴(yán)重，影響了資金周轉(zhuǎn)，以及印刷品、電腦耗材、水暖材料等量大易耗品消耗比較嚴(yán)重的問題：
積極采取有效措施，建立公開招標(biāo)、跟標(biāo)、競(jìng)標(biāo)，保證整個(gè)過(guò)程“公平、公正、公開”，反對(duì)“”，杜絕暗箱操作，減少庫(kù)存管理環(huán)節(jié)存在的資金占用和庫(kù)存積壓?jiǎn)栴}。一是要建立全新的供應(yīng)保障體系，實(shí)行藥品“零庫(kù)存”。由于醫(yī)院的主要醫(yī)療成本是藥品庫(kù)存，它占用了醫(yī)院的大量資金，不良的藥品庫(kù)存更是能夠造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致資金鏈斷鏈；有的還會(huì)造成腐敗，將一些意識(shí)薄弱者拉下水。因此，要依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)精心打造科學(xué)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支撐平臺(tái)，杜絕腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有許多地方醫(yī)院和軍隊(duì)醫(yī)院都已經(jīng)實(shí)行了藥物“零庫(kù)存”，充分利用制藥廠、醫(yī)藥公司、物流公司等強(qiáng)大的技術(shù)支撐，借助高效、快捷的信息管理手段，輔助周密、嚴(yán)格的管理措施，大力推行藥品零庫(kù)存管理。取得了良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。二是建立相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)各種耗材制定指標(biāo)，節(jié)約有獎(jiǎng)，浪費(fèi)要罰。形成全院各科室、各部門人人講節(jié)約，個(gè)個(gè)比能耗的新氣象，減少“跑冒滴漏”，將能耗降到最低。三是在各科室、部門設(shè)立節(jié)能管理員崗位（專職或兼職）。定期對(duì)各種材料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，找出消耗的原因，采取有效的措施，杜絕浪費(fèi)。四是定期開展科室、部門之間的考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，制定相關(guān)考評(píng)機(jī)制，每月、每季度按照各種經(jīng)費(fèi)使用、質(zhì)量管理、衛(wèi)生材料消耗等方面的狀況認(rèn)真考核，從宏觀、中觀、微觀不同的層面進(jìn)行控制，從而實(shí)現(xiàn)全院各項(xiàng)成本都能有效地控制。同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的審計(jì)監(jiān)督，比如基建項(xiàng)目、設(shè)備采購(gòu)、招標(biāo)議標(biāo)等等，防患于未然。
二、全心全意為患者服務(wù)，科學(xué)診斷，合理用藥，切實(shí)打造成本核算意識(shí)
新的歷史時(shí)期，軍隊(duì)醫(yī)院的任務(wù)與職責(zé)隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、科技、國(guó)防建設(shè)、醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展與變化，發(fā)生了很大程度的變化。但是，為人民服務(wù)的宗旨不能變。制度建設(shè)永遠(yuǎn)在路上，開展全面成本管理，科學(xué)、合理地調(diào)配醫(yī)院各科室、各部門的人、財(cái)、物，達(dá)到社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化。
1.要讓每一位領(lǐng)導(dǎo)干部、醫(yī)務(wù)工作者與全體員工都深深懂得
搞好醫(yī)院成本管理是我們大家共同的事業(yè)，關(guān)系著能否全心全意為部隊(duì)和人民群眾的大事。要通過(guò)多種形式的宣傳、學(xué)習(xí)、討論，使全體員工都能夠提高對(duì)強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制，加強(qiáng)成本管理的認(rèn)識(shí)，懂得提高成本管理水平，，是每一位員工的職責(zé)，也是能夠提升醫(yī)院整體水平，適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院要求的關(guān)鍵因素。從而使每一位員工都能夠自覺地從我做起，從身邊的小事做起，只要是財(cái)務(wù)制度嚴(yán)格禁止的，就堅(jiān)決不去做；只要是能夠節(jié)約成本，降低能耗的，就一定要去做。形成一個(gè)良好的習(xí)慣，一方面積極“開源”創(chuàng)收，盡可能地創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，從點(diǎn)滴做起，著眼于每一件小事，自覺自愿地認(rèn)真“節(jié)流”，做好勤儉節(jié)約。
2.要切實(shí)提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的整體素質(zhì)。
時(shí)代在發(fā)展，社會(huì)在進(jìn)步。要想做好醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理工作，必須擁有一支“拉得出，用得上，打得贏”的具備現(xiàn)代化財(cái)務(wù)管理、計(jì)算機(jī)、審計(jì)、醫(yī)療等多學(xué)科知識(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人才隊(duì)伍。只有具備了多學(xué)科、多知識(shí)、多門類綜合素質(zhì)比較高的會(huì)計(jì)人員，才能在各種復(fù)雜的形勢(shì)下，當(dāng)好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的助手，保質(zhì)保量地圓滿完成上級(jí)交給的任務(wù)。因此，要利用一切途徑，有效地提高軍隊(duì)醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員的政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)，讓他們?cè)趯?shí)戰(zhàn)的崗位上，邊工作，邊學(xué)習(xí)，邊提高，盡快具備現(xiàn)代化條件下的醫(yī)院成本管理的工作能力。
3.要建立高科技、現(xiàn)代化的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全成本核算實(shí)時(shí)管理
使每一個(gè)科室、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)崗位都能夠及時(shí)了解自己工作中所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，使用過(guò)的各種耗材，以及收入與支出各自的比例；要建立以醫(yī)療為中心的數(shù)字化采集和處理系統(tǒng)，對(duì)全成本核算管理的各種數(shù)據(jù)及時(shí)分析、傳輸、共享與評(píng)估，在與國(guó)內(nèi)先進(jìn)的醫(yī)院、科室相比較后，了解自己目前的狀況。比如，與最先進(jìn)的醫(yī)院相比，自己所在的位置；與落后醫(yī)院相比，自己所在的位置，等等；這些看似不復(fù)雜的幾個(gè)數(shù)字，能夠使相關(guān)人員，在開展相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，對(duì)自己的各種情況，都有個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，為成本核算管理提供全面、準(zhǔn)確的技術(shù)支撐，從而有的放矢地做好成本核算工作。
4.要全心全意為人民服務(wù)，科學(xué)診斷，合理用藥，認(rèn)真對(duì)待每一位患者。
伴隨著醫(yī)療制度的深化改革，軍隊(duì)醫(yī)院由過(guò)去單純地為部隊(duì)官兵服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槌似綍r(shí)保障官兵的身體健康，戰(zhàn)時(shí)保障打勝仗的任務(wù)，演變?yōu)橥瑫r(shí)還要肩負(fù)周邊人民群眾看病住院，預(yù)防、醫(yī)療以及計(jì)劃生育等方面的工作。由于醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，過(guò)去那種僅以軀體疾病為主的診療模式已經(jīng)過(guò)時(shí)，不但要考慮每一位患者的具體病情，同時(shí)還要從其心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活等多方面考慮如何才能使其盡快恢復(fù)健康。由傳統(tǒng)的診斷疾病為主的醫(yī)療內(nèi)容改為以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式內(nèi)涵的深化和發(fā)展。全心全意地療傷診病，一切為了病人，這是軍隊(duì)醫(yī)院一項(xiàng)經(jīng)常性的重點(diǎn)工作和中心任務(wù)，是醫(yī)院設(shè)立的根本目的及基本功能的具體體現(xiàn)。無(wú)論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)，無(wú)論邊疆還是內(nèi)地，無(wú)論鄉(xiāng)村或是城市，都要確保服務(wù)的水平與質(zhì)量。一方面，要在對(duì)癥下藥，爭(zhēng)取患者及時(shí)恢復(fù)健康，考慮病人病情治療狀況的前提下，做好成本核算；另一方面，也要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性，制定適合各科室的獎(jiǎng)勵(lì)制度，根據(jù)各自情況按勞分配，獲得相應(yīng)的獎(jiǎng)金。
目前在我國(guó)大部分醫(yī)院屬于事業(yè)單位，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)上不以贏利為目的，組織布局上主要由國(guó)家進(jìn)行宏觀調(diào)控，因此也就造成了我國(guó)部分醫(yī)院在成本會(huì)計(jì)核算上較為缺乏相關(guān)工作意識(shí)，即使是國(guó)家實(shí)行了《新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》也沒有進(jìn)行相關(guān)的完善工作，從而導(dǎo)致成本會(huì)計(jì)核算工作對(duì)醫(yī)院成本的控制管理失去效用。而另一方面，部分醫(yī)院在財(cái)政撥款的管理工作上沒有足夠的重視，相對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院在成本會(huì)計(jì)核算的分析指標(biāo)上較為缺乏經(jīng)驗(yàn)，也沒有形成整套的體系，進(jìn)而造成醫(yī)院在實(shí)際的運(yùn)行上只能參考其他醫(yī)院或者企業(yè)經(jīng)驗(yàn)，而這又恰恰阻礙了醫(yī)院在成本會(huì)計(jì)核算上分析指標(biāo)的完善工作，使相關(guān)問題出現(xiàn)循環(huán)死結(jié)的現(xiàn)象。
（二）內(nèi)部成本會(huì)計(jì)核算人員素質(zhì)較低
近幾年來(lái)，隨著我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行不斷的完善改革工作，醫(yī)院在成本會(huì)計(jì)核算工作上的難度也在提高，因此醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的數(shù)量與質(zhì)量都在不同程度的提高（注：《新》實(shí)行后，對(duì)會(huì)計(jì)的要求有所提高）。然而，我國(guó)部分醫(yī)院在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的選用上依然停留在以前的業(yè)務(wù)需求上，在相關(guān)考核項(xiàng)目上對(duì)現(xiàn)代人才的選用造成了巨大的阻礙。另外，醫(yī)院對(duì)現(xiàn)有的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員在培訓(xùn)教育工作上也不重視，進(jìn)而導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)核算人員越發(fā)的缺乏新的核算理念，在相關(guān)的核算工作上跟不上實(shí)際問題的出現(xiàn)，最后導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部核算工作逐漸流于形式。
二、提高醫(yī)院會(huì)計(jì)成本核算工作的相關(guān)對(duì)策
（一）建立健全會(huì)計(jì)成本核算體系
醫(yī)院只有在遵從我國(guó)相關(guān)的法律法規(guī)前提下，根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行會(huì)計(jì)成本核算體系的建立健全工作，才能提高醫(yī)院在成本核算層面的規(guī)范化以及全面化。而在醫(yī)院成本會(huì)計(jì)核算體系建立的過(guò)程中，相關(guān)的建立人員與管理者要深入到醫(yī)護(hù)人員中去，通過(guò)約談、建議以及探索等形式真正的找出問題的所在，并根據(jù)相關(guān)問題進(jìn)行實(shí)際的建設(shè)工作。而對(duì)于已經(jīng)建立成本會(huì)計(jì)核算的醫(yī)院，要對(duì)成本管理制度進(jìn)行進(jìn)一步的完善工作，規(guī)范好成本會(huì)計(jì)核算的相關(guān)程序以及流程，提高其對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)全過(guò)程的成本控制管理力度，細(xì)致入微地做好成本控制管理工作。最后，在成本會(huì)計(jì)核算的過(guò)程中，要將醫(yī)院在業(yè)務(wù)活動(dòng)上產(chǎn)生的每一筆資金納入到成本核算的工作上，對(duì)相關(guān)費(fèi)用在預(yù)算計(jì)劃、用途以及結(jié)算上進(jìn)行核算，對(duì)不符合實(shí)際情況的業(yè)務(wù)資金及時(shí)進(jìn)行糾正。
（二）提高全面的成本會(huì)計(jì)核算意識(shí)
目前，隨著醫(yī)患問題在社會(huì)上的不斷蔓延，醫(yī)院在管理工作上一些細(xì)小的失誤也會(huì)被無(wú)限放大進(jìn)行對(duì)待。因此，醫(yī)院實(shí)行全面的成本會(huì)計(jì)核算工作已經(jīng)成為建設(shè)工作的必然要求，對(duì)自身在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)上實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展也有著重大的意義。因此，醫(yī)院要提高對(duì)內(nèi)部的工作人員在成本會(huì)計(jì)核算工作上的認(rèn)識(shí)力度，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)方面的成本控制意識(shí)。另外，醫(yī)院還要提高科室與科室、部門與部門之間的合作能力，在遵從相關(guān)的業(yè)務(wù)流程以及成本會(huì)計(jì)核算的前提下，對(duì)內(nèi)部全體員工在成本會(huì)計(jì)核算上加大監(jiān)督力度，保證所進(jìn)行的每項(xiàng)業(yè)務(wù)核算工作都能在會(huì)計(jì)核算體系的監(jiān)督中進(jìn)行，從而提高醫(yī)院內(nèi)工作人員的成本會(huì)計(jì)核算意識(shí)，建立全方面的核算體系。
（三）提高內(nèi)部會(huì)計(jì)人員的知識(shí)技能與職業(yè)素質(zhì)
近幾年來(lái)，隨著《新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》在我國(guó)全面的鋪行，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生的改革工作也在不斷進(jìn)入新的臺(tái)階。
1.醫(yī)院的高層管理者要從自身出發(fā)，提高對(duì)我國(guó)相關(guān)規(guī)章制度的研究與探討力度，通過(guò)自身對(duì)成本會(huì)計(jì)核算知識(shí)體系的認(rèn)識(shí)能力，提高醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員選用過(guò)程的合理化，通過(guò)引進(jìn)高素質(zhì)會(huì)計(jì)人才帶動(dòng)醫(yī)院內(nèi)會(huì)計(jì)核算能力的整體提高并鞭策原有員工的積極性。
2.醫(yī)院要不定期的對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育工作，提高相關(guān)會(huì)計(jì)人員與時(shí)俱進(jìn)的知識(shí)理念，與此同時(shí)還可以通過(guò)邀請(qǐng)高校教授以及相關(guān)專家進(jìn)行專題的講座，提高內(nèi)部會(huì)計(jì)人員在成本分析層面上能力。而隨著會(huì)計(jì)電算化在醫(yī)院內(nèi)部的普及，還要提高內(nèi)部會(huì)計(jì)人員在電算化方面的能力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全面成本會(huì)計(jì)核算工作。
3.針對(duì)事業(yè)單位共有的毛病，醫(yī)院還要加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員在工作上績(jī)效的考核，把工資以及職位升遷與工作績(jī)效進(jìn)行掛鉤，而對(duì)于部分怠工人員實(shí)行辭退制度，進(jìn)而激發(fā)內(nèi)部會(huì)計(jì)核算人員的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，提高會(huì)計(jì)人員的知識(shí)技能與職業(yè)素質(zhì)。
（四）提高會(huì)計(jì)核算工作在成本預(yù)測(cè)方面的能力
目前，我國(guó)醫(yī)院在成本會(huì)計(jì)核算工作的過(guò)程中，一般要求對(duì)醫(yī)院內(nèi)相關(guān)的衛(wèi)生醫(yī)用材料實(shí)行消耗定額管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)各科室業(yè)務(wù)費(fèi)用的限定，而在辦公費(fèi)用的分配上則以包干為主，使相關(guān)消耗浪費(fèi)問題可以得到有效控制。因此，醫(yī)院內(nèi)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員要提高對(duì)未來(lái)市場(chǎng)的預(yù)測(cè)能力，利用本身對(duì)未來(lái)市場(chǎng)的掌握做好預(yù)算工作，從而制訂出未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院在物品選購(gòu)上的預(yù)算計(jì)劃與科室研發(fā)經(jīng)費(fèi)的分配計(jì)劃，進(jìn)而在實(shí)際市場(chǎng)與工作上實(shí)現(xiàn)對(duì)等參考，提高醫(yī)院在資金成本上的利用率，避免出現(xiàn)會(huì)計(jì)預(yù)算與實(shí)際情況偏差過(guò)大的現(xiàn)象。
2單品種制劑成本價(jià)格計(jì)算
真實(shí)、準(zhǔn)確的可核實(shí)性的成本資料是加強(qiáng)成本核算、成本管理和價(jià)格制訂的基礎(chǔ)，確定制劑廠房等建筑物原值、制劑設(shè)備折舊以及安裝獨(dú)立的水、電、氣表等，是做好制劑成本核算定價(jià)工作的第一關(guān)。費(fèi)用歸集步驟與費(fèi)用分配方法，直接材料費(fèi)用采用年末加權(quán)平均單價(jià)乘以實(shí)際用量計(jì)入成本，這樣在價(jià)格上漲或下跌時(shí)計(jì)算出來(lái)的單位成本平均化，分?jǐn)傒^折中;直接工資費(fèi)用和制造費(fèi)用，以年為計(jì)算周期按單品種制劑年產(chǎn)值占全年制劑產(chǎn)值的比例進(jìn)行分?jǐn)?，可避免以批次作價(jià)導(dǎo)致的單位成本高低相差較大，有利于制劑價(jià)格的穩(wěn)定。單品種制劑成本核算主要采用品種法，以產(chǎn)品品種為成本計(jì)算對(duì)象，以年作為計(jì)算分?jǐn)偲谙?，歸集生產(chǎn)費(fèi)用。利用醫(yī)院的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對(duì)制劑成本核算，能方便快捷地實(shí)現(xiàn)制劑費(fèi)用按照品種進(jìn)行的歸集與分?jǐn)偂?/p>
2病種成本核算的步驟
2.1科室成本核算
科室是基于病種細(xì)化職能而設(shè)立的醫(yī)院內(nèi)部部門，諸如門診科室、住院科室、化驗(yàn)科、藥房等，無(wú)論何種病癥其治療過(guò)程都需要多個(gè)科室的配合。醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)核算，提高自身經(jīng)營(yíng)管理能力就必須將科室核算與醫(yī)院改革相結(jié)合，特別是單病種的核算必須以科室核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)參考。主要包括：科室直接成本、間接成本等。由于病種的不同，治療過(guò)程和主要負(fù)責(zé)的科室也不同，因此需要適用不同科室的數(shù)據(jù)完成對(duì)不同病種成本的核算工作。
2.2醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然種類多、構(gòu)成復(fù)雜且計(jì)算困難，但卻是醫(yī)療成本中最為細(xì)致具體的核算內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為成本核算對(duì)象，分開實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的預(yù)算、核算、歸集和分配，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用造成直接的影響，例如醫(yī)院服務(wù)定價(jià)、效益評(píng)估等多以此為直接參考。雖然它不能直接反映出單一病種的成本，但是通過(guò)一系列的整合和分析就基本可以得出某病種治療所需成本。
2.3病種成本核算
以上述兩種成本核算為基礎(chǔ)，實(shí)施病種成本核算，所得出的結(jié)論更加客觀真實(shí)可靠。通過(guò)不同的核算方法，可以對(duì)單一病種的收費(fèi)進(jìn)行規(guī)范和評(píng)價(jià)。核算內(nèi)容包括：病房成本、檢查化驗(yàn)成本、手術(shù)成本、藥品成本、衛(wèi)生材料成本、護(hù)理成本等。以病種為對(duì)象，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的有效歸集和分配使用，便于制定出合理的治療方案和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建立起標(biāo)準(zhǔn)成本、歷史成本、平均指標(biāo)等一系列內(nèi)容，以對(duì)各種不同病情的治療工作提供保障。
3病種成本核算方法
3.1標(biāo)準(zhǔn)成本核算法
通過(guò)針對(duì)性地“病種診療技術(shù)與費(fèi)用方案”并投入實(shí)施，使醫(yī)院治療過(guò)程更加規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化。其中，關(guān)于診療過(guò)程中所需要的手術(shù)等級(jí)、麻醉事項(xiàng)、護(hù)理類型、住院安排、藥劑用量用法、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目等都需要嚴(yán)格注明和制定。該核算方法的特點(diǎn)是具備鮮明的要素標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷的小樣本操作（調(diào)查、對(duì)比、分析、研究），有效地節(jié)省了大樣本病歷的消耗。
3.2歷史成本核算法
以大樣本病歷回顧調(diào)查為基礎(chǔ)，調(diào)查所得資料作為基礎(chǔ)資料，進(jìn)而開展項(xiàng)目歸集和成本核算工作。與此同時(shí)，非項(xiàng)目科室成本（科室間接成本）按照一定的比例進(jìn)行分?jǐn)?，然后進(jìn)行歸集，形成最終的病種成本。以回顧調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)為參考進(jìn)行歷史比對(duì)，查看兩者之間的差異，并記錄和分析比對(duì)結(jié)果，作為下一階段工作設(shè)計(jì)的原始素材。
3.3企業(yè)成本核算法
即借鑒企業(yè)成本核算和管理的相關(guān)方法，對(duì)醫(yī)院病種成本進(jìn)行核算和控制?；舅悸肥且灶A(yù)算控制的辦法，對(duì)每天病人所需要的診療項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范，在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行整合并核算成本，它是建立在既定項(xiàng)目和數(shù)額之上的成本核算，因而具有較強(qiáng)的精準(zhǔn)性。此外，此成本核算還需更加客觀，例如藥品、衛(wèi)生材料成本的核算，不僅要考慮到醫(yī)院內(nèi)部的消耗或收益問題，還應(yīng)當(dāng)隨時(shí)與市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行比對(duì)實(shí)現(xiàn)成本的動(dòng)態(tài)核算。此外還要考慮醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，在規(guī)范醫(yī)療項(xiàng)目的同時(shí)還要做好市場(chǎng)調(diào)查和醫(yī)院自身競(jìng)爭(zhēng)力的評(píng)估。
3.4項(xiàng)目疊加核算法
以醫(yī)院項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)，實(shí)施醫(yī)療項(xiàng)目疊加法，將病種成本科學(xué)地看作是各種項(xiàng)目收費(fèi)的集合體，經(jīng)過(guò)細(xì)算后注意疊加得出病種成本。這種病種核算方法尤為簡(jiǎn)便，可以針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)付費(fèi)的實(shí)際情況，有效地核算出病種成本?；舅悸窞椋翰》N成本=醫(yī)療項(xiàng)目成本+藥品成本+單獨(dú)收費(fèi)材料成本。
3.5CBR預(yù)測(cè)法
以臨床路徑為基礎(chǔ)，對(duì)病種成本進(jìn)行預(yù)測(cè)。首先是要建立一個(gè)較為齊全的病種成本數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)核算對(duì)象病種在數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)信息進(jìn)行比對(duì)，進(jìn)而預(yù)測(cè)成本值。由于每個(gè)類型的病種都具有一定的共性和差異性，因此預(yù)測(cè)雖然能夠較為科學(xué)地判斷出一個(gè)數(shù)值，但是在實(shí)際診療過(guò)程中可能因?yàn)殡S時(shí)突發(fā)的情況而產(chǎn)生實(shí)際成本與預(yù)測(cè)成本不一致。
4病種成本核算難點(diǎn)
4.1核算工作難開展
①由于醫(yī)院所適用的成本核算模式相對(duì)滯后，而傳統(tǒng)的核算模式在醫(yī)院中已經(jīng)根深蒂固，要想在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全性地改革和創(chuàng)新必定存在較大阻礙，病種成本核算的推廣仍需要進(jìn)一步落實(shí)。
②新型成本核算模式的運(yùn)用，要求相關(guān)科室部門在完成自身部門成本核算的基礎(chǔ)上還要進(jìn)行下一步的成本計(jì)算，無(wú)疑加大了工作量，對(duì)于原本工作就十分繁重的醫(yī)院而言，實(shí)施難度較大。
③由于病種成本核算的經(jīng)驗(yàn)不足，可能導(dǎo)致前期核算結(jié)果失真等一系列問題的產(chǎn)生，容易引發(fā)工作人員的質(zhì)疑，是否繼續(xù)開展該工作，將會(huì)成為一個(gè)考驗(yàn)醫(yī)院的難題。
4.2核算機(jī)制不完善
一是管理組織體系的缺失，難以形成較為成熟病種成本的核算管理體制，如核算程序、核算功能、核算效力、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。財(cái)務(wù)部門在落實(shí)病種成本核算工作的同時(shí)，不能夠獲得配套管理系統(tǒng)的輔助，反而是沿用傳統(tǒng)的管理系統(tǒng)因而受到制約，導(dǎo)致工作的聯(lián)動(dòng)性和實(shí)效性不足，所以影響核算效果。二是在分工方面，未能意識(shí)到病種成本核算的重要性，不做精細(xì)化地分工，不設(shè)置專門的病種成本核算部門，使得各種工作相互交叉，變得紊亂。
4.3監(jiān)督評(píng)價(jià)不到位
病種成本核算工作雖然同醫(yī)院其他成本核算工作具有一定的共性，但是它以單一病種為對(duì)象的基點(diǎn)卻是與眾不同的，因此原有的評(píng)價(jià)機(jī)制不一定適合該工作類型。缺乏能夠精準(zhǔn)評(píng)價(jià)病種成本核算的制度和標(biāo)準(zhǔn)，極有可能導(dǎo)致該工作開展的方向和目的不明確，造成其效果的弱化，不能準(zhǔn)確有效地核算出病種成本，或是核算的結(jié)果運(yùn)用不當(dāng)甚至無(wú)處運(yùn)用。此外，對(duì)于病種成本核算，應(yīng)當(dāng)具備專門的部門責(zé)任，即對(duì)相關(guān)財(cái)務(wù)人員下達(dá)核算任務(wù)和配套權(quán)限時(shí)，必須給予相應(yīng)的責(zé)任，對(duì)于工作不當(dāng)者及時(shí)進(jìn)行處理。
5不同病種核算方法的對(duì)比
根據(jù)對(duì)不同病種核算方法的對(duì)比可以得出，病種核算方法雖然多種多樣，但是仍舊沒有發(fā)展出具備各種優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)的高效能方法，仍需要進(jìn)一步完善。
5.1便捷性
從前文可以看出，病種核算方法的目的是為了實(shí)現(xiàn)以單一病種為對(duì)象，進(jìn)行“一條線”式的核算和后期控制，以此達(dá)到醫(yī)院成本控制和醫(yī)院效益提升的目的，它簡(jiǎn)化了原有的成本核算、部門控制、歷史比對(duì)等多個(gè)環(huán)節(jié)的工作，但是不同的成本核算方法之間的便捷性也是不同的。例如：歷史成本核算法與項(xiàng)目疊加核算法，后者明顯具備更加簡(jiǎn)潔的操作流程，無(wú)論是工作速度和工作效果上都較前者更佳。
5.2實(shí)效性
以CBR預(yù)測(cè)法和企業(yè)核算法為例，成本預(yù)測(cè)雖然具有一定的科學(xué)性和普遍性，但是由于缺乏足夠的前期宏觀規(guī)劃和客觀因素的考慮，因此具有較強(qiáng)的局限性，將其核算結(jié)果用于醫(yī)療過(guò)程中必定會(huì)滋生一系列的問題。而企業(yè)核算法則是集中了“限定”“預(yù)測(cè)”兩個(gè)過(guò)程，通過(guò)限定了項(xiàng)目的基數(shù)之后再逐一進(jìn)行核算，就算是核算結(jié)果與實(shí)際結(jié)果有所偏差，這個(gè)差值也會(huì)被局限于較小的范圍內(nèi)，因此具有更高的實(shí)效性。
6未來(lái)發(fā)展建議
6.1發(fā)展方向的思考
隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院在治療技術(shù)、設(shè)備、藥品等方面也在隨之變化，而病人人數(shù)、病情等也不是固定的，因此只有能夠適應(yīng)環(huán)境變化的核算方法才更為可取，所以相較之下項(xiàng)目疊加核算法和標(biāo)準(zhǔn)成本核算法更加具備與時(shí)俱進(jìn)的特點(diǎn)。如何以此為靈感，思考病種成本核算的未來(lái)特征，并付諸實(shí)施還有待進(jìn)一步討論。但可以設(shè)想未來(lái)病種成本核算應(yīng)當(dāng)做出以下幾個(gè)方面的調(diào)整：①核算方法應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步簡(jiǎn)化，可以嘗試項(xiàng)目疊加核算法與標(biāo)準(zhǔn)成本核算法的結(jié)合，將核算變得更加直觀，同時(shí)又具備前置規(guī)范性；②關(guān)于分類數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建，即以病種為單位，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的集中分析與存儲(chǔ)。
6.2保障機(jī)制的構(gòu)建
需建立起配套的聯(lián)動(dòng)保障機(jī)制，首先是衛(wèi)生主管部門，通過(guò)加強(qiáng)宣傳和推廣的形式，使轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院嘗試并實(shí)施病種成本核算，打開新時(shí)期醫(yī)院成本管理門戶；其次醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順勢(shì)建立其相應(yīng)的財(cái)務(wù)制度，劃分病種成本核算任務(wù)，并做到足夠的重視，特別是核算的結(jié)果應(yīng)當(dāng)充分利用起來(lái)，作為減少醫(yī)療費(fèi)用提高醫(yī)院效益的基本素材；最后是要加強(qiáng)內(nèi)部人員素質(zhì)的培養(yǎng)，包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)病種成本意識(shí)的提高、財(cái)務(wù)部門人員職業(yè)道德和職業(yè)能力的保障、科室人員責(zé)任意識(shí)和工作能力的培養(yǎng)等，打造能夠快速響應(yīng)病種成本核算以及相應(yīng)后續(xù)工作計(jì)劃指示的高素質(zhì)團(tuán)隊(duì)。
二、陜西民間藝術(shù)在“園本課程”中的實(shí)踐應(yīng)用
在學(xué)前教育實(shí)踐中，我們遵循幼教規(guī)律，結(jié)合當(dāng)前階段的幼兒特點(diǎn)，選取適宜的民間藝術(shù)形式，設(shè)置切合實(shí)際的教育目標(biāo)，設(shè)計(jì)具備操作性的教學(xué)方案和內(nèi)容。
（一）創(chuàng)設(shè)特色的幼兒園環(huán)境：可依據(jù)幼兒園教師空間布局，選取有特色的民間文化創(chuàng)設(shè)。例如，可將不同樓層布置成不同藝術(shù)形式的室外環(huán)境，將一層走廊布置成色彩斑斕的農(nóng)民畫展示區(qū)，將二層布置成巧奪天工的剪紙展示區(qū)，將三層布置成展示民間泥塑的特色區(qū)等等。讓每層的每個(gè)藝術(shù)主角自己去吸引孩子們的注意力，讓他們自己講述自己的藝術(shù)魅力，展示自己的藝術(shù)形象。讓孩子們生活在傳統(tǒng)民間藝術(shù)的視覺海洋中，處處離不開藝術(shù)的提示,萌發(fā)對(duì)美的初步感受。
（二）設(shè)計(jì)特色的教學(xué)活動(dòng)方案：活動(dòng)方案的設(shè)計(jì)可利用陜西地域的民族文化資源，對(duì)現(xiàn)有的教學(xué)活動(dòng)做有效的改編和合理的拓展，使其更能傳達(dá)陜西地域美的特色。如在美術(shù)教學(xué)活動(dòng)《認(rèn)識(shí)顏色》這一章節(jié)中，活動(dòng)巧妙通過(guò)對(duì)陜西民間藝術(shù)-馬勺的繪制，對(duì)原有的教學(xué)活動(dòng)做了合理改編，讓幼兒繪制了《家鄉(xiāng)的馬勺》，增進(jìn)了幼兒對(duì)馬勺文化的了解，激發(fā)了孩子們的繪畫的興趣和對(duì)家鄉(xiāng)文化自豪感，完成了預(yù)定的活動(dòng)目標(biāo)的同時(shí)，大大提升了自己繪畫的自信心，修改后的活動(dòng)設(shè)計(jì)也更加傳達(dá)陜西民間文化的藝術(shù)魅力；如在《吼秦腔》單元時(shí)，教師邊播放秦腔藝術(shù)家表演秦腔的視頻資料，變示范唱秦腔，同時(shí)孩子們學(xué)會(huì)秦腔個(gè)別名段的唱詞，并試著用“吼”的方式唱出個(gè)別詞句，不僅讓孩子們了解了秦腔，同時(shí)也認(rèn)識(shí)了自己家鄉(xiāng)的國(guó)粹；如在《玩泥巴》活動(dòng)中帶領(lǐng)孩子們捏制兵馬俑、在“藝術(shù)展演”活動(dòng)中播放皮影戲、在《我是小導(dǎo)游》活動(dòng)中讓孩子介紹鐘樓、大雁塔等。在活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)建立師幼的互動(dòng)關(guān)系。教師應(yīng)把幼兒的需要放在首位，密切關(guān)注他們的對(duì)該活動(dòng)的反應(yīng)和態(tài)度。教師和幼兒之間應(yīng)是相互支持和合作的關(guān)系，教師引導(dǎo)，幼兒配合；教師正確示范，幼兒積極展示自我的良性互動(dòng)關(guān)系。同時(shí)，教師之間應(yīng)開放互評(píng)，積極聽取不同意見，反復(fù)研討每一項(xiàng)活動(dòng)的意義和過(guò)程，明確該課程的優(yōu)缺點(diǎn)、教育價(jià)值和內(nèi)涵。
（三）舉辦特色的藝術(shù)主題月活動(dòng)為能更集中的開展陜西民間藝術(shù)教育，園本課程可開設(shè)主題教育月活動(dòng)。通過(guò)組織幼兒參觀非物質(zhì)文化遺產(chǎn)展、環(huán)大雁塔一日游、參觀陜西省歷史博物館、聽“青曲社”講陜西方言相聲；舉辦攝影展活動(dòng)《我的家鄉(xiāng)-陜西》；文藝表演《舞蹈—陜西娃娃》、《兵馬戰(zhàn)陣》；親子活動(dòng)《我們一家在鐘樓》等活動(dòng)，讓孩子們“看”“聽”“游”中，認(rèn)識(shí)陜西和陜西的地域特色文化，促進(jìn)了幼兒整體和諧的發(fā)展。
人力資源，是指能夠推動(dòng)整個(gè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的具有智力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)能力的人們的綜合，包括數(shù)量和質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面。人力資源成本是指通過(guò)計(jì)算的方法來(lái)反映人力資源管理和員工的行為所引起的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。醫(yī)院的人力資源成本包括直接成本和間接成本。直接成本主要有招聘成本、雇傭成本和離職成本等。間接成本主要有機(jī)會(huì)成本、人員短缺成本和其他負(fù)面成本等。間接成本雖然難以用貨幣來(lái)準(zhǔn)確衡量，但它的意義和價(jià)值可能會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于直接成本，所以重視間接成本也是非常必要的。
根據(jù)成本核算的資料顯示，許多醫(yī)院的人力資源成本占到了總成本的20-30％，在成本構(gòu)成中的比例較高。但是，人力資源成本管理并不是把人力資源成本控制的越低越好，而是要啟動(dòng)、協(xié)調(diào)和促進(jìn)人力資源的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，使醫(yī)院所擁有的人力資源取得最大收益。
二、人力資源成本控制措施
（一）牢固樹立科學(xué)的人才觀念
要強(qiáng)化人力資源成本管理的意識(shí)，加大宣傳力度，提高對(duì)人力資源成本管理重要性的科學(xué)認(rèn)識(shí)，使大家明白人力資源同樣需要成本核算。要認(rèn)識(shí)到人力資源的成本問題，絕非是簡(jiǎn)單的少花錢、多辦事的問題，而是在人力資源管理的各個(gè)環(huán)節(jié)上都要用高水平的管理，來(lái)獲得最佳效益。
要堅(jiān)持合理引進(jìn)和使用人才，避免人才消費(fèi)上的誤區(qū)，片面唯學(xué)歷選拔人才的做法，直接結(jié)果只能是導(dǎo)致人力資源成本的相對(duì)增加。只要符合崗位規(guī)范和崗位描述的要求，能勝任工作崗位的需要并具有創(chuàng)新能力的，就是適用性人才。
要正確把握不同崗位的人才評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)把能力和業(yè)績(jī)作為衡量人才的主要標(biāo)準(zhǔn)，不要過(guò)于看重榮譽(yù)的光環(huán)，不唯學(xué)歷、不唯職稱、不唯資歷、不唯身份，不拘一格選人才。
（二）科學(xué)有效的人力資源規(guī)劃
目前，許多醫(yī)院在自身的規(guī)模和效益上的前景規(guī)劃都相對(duì)比較清晰，但對(duì)于達(dá)到相應(yīng)業(yè)績(jī)目標(biāo)而必須提供的人才支撐卻比較模糊，也就是說(shuō)缺乏相應(yīng)的人力資源發(fā)展規(guī)劃和投資規(guī)劃。這種制度性規(guī)劃的缺失，勢(shì)必導(dǎo)致其人力資源管理上的盲目性，從而提高人力資源成本。人力資源規(guī)劃包括提高個(gè)體工作效率和減少冗員，尤其是通過(guò)提高員工素質(zhì)來(lái)壓縮人力資源成本規(guī)模。更有前瞻性的做法是雇傭超前性人才，或者說(shuō)聘用未來(lái)型人才，這是使醫(yī)院提前跨越時(shí)代的關(guān)鍵。通過(guò)有效的人力資源規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人員的供需平衡，一方面可以減少人員短缺成本，另一方面可以減少人員過(guò)剩成本。
（三）建立合理的組織結(jié)構(gòu)
在醫(yī)院管理上，受傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制影響，我國(guó)的部門組織，在管理模式上政府化傾向嚴(yán)重，管理多采用剛性的金宇塔形垂直層級(jí)結(jié)構(gòu)模式，偏重于直接的“人頭”管理和“指令性”管理，管理手段比較單一，醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)功能等界定不清，體制上也沒有理順，需要通過(guò)改善管理流程再造來(lái)提高效率，降低醫(yī)院行政成本。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)流程設(shè)置機(jī)構(gòu)和配備相應(yīng)的人員，徹底改變臃腫的組織機(jī)構(gòu)。
首先，簡(jiǎn)化和合并功能部門，其方法是“兼、并、代、托、空”?！凹妗笔怯眉媛毜姆椒?，讓一個(gè)人干幾份事，壓縮醫(yī)院編制；“并”是根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量的多少將部分部門加以合并，減少部門或職務(wù)名稱；“代”表示代管，即當(dāng)醫(yī)院的某些功能不能獨(dú)立時(shí)，由其他部門或崗位代管；“托”是把醫(yī)院的某些功能委托給專職公司或機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理；“空”是醫(yī)院必設(shè)的崗位，在找不到合適人選時(shí)可以空著，一旦發(fā)現(xiàn)合適人選，立即補(bǔ)上。
其次，實(shí)行扁平化組織結(jié)構(gòu)。扁平化組織結(jié)構(gòu)是一種松散、靈活的具有高度適應(yīng)性的組織形式，能根據(jù)需要迅速做出調(diào)整。扁平化組織結(jié)構(gòu)中最高決策層直接面對(duì)一個(gè)個(gè)的團(tuán)隊(duì)，中間層次取消，讓管理者、決策者直接面對(duì)操作者，直接接受操作者的反饋信息，從而有效地控制人力成本。
再次，每個(gè)職位都要有明確的職位說(shuō)明，做到崗位職責(zé)清晰、權(quán)責(zé)到位、分工明確和考核有據(jù)，真正做到“人人有事干，事事有人干”。通過(guò)組織調(diào)整和崗位設(shè)置。為員工施展才干提供相應(yīng)的平臺(tái)和發(fā)展空間，充分調(diào)動(dòng)員工的主觀能動(dòng)性，減少員工間的內(nèi)耗，提高人力資源成本的使用效益。
（四）提高員工素質(zhì)，控制人員流動(dòng)
要對(duì)員工進(jìn)行合理有效的培訓(xùn)、開發(fā)，這實(shí)際上就是對(duì)醫(yī)院人力資產(chǎn)所進(jìn)行的一項(xiàng)長(zhǎng)期投資，以實(shí)現(xiàn)其未來(lái)的增殖。醫(yī)院對(duì)人力資源的培訓(xùn)和開發(fā)要有全面的計(jì)劃和系統(tǒng)的安排，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)不同層次的人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。如對(duì)中層以上管理人員，主要進(jìn)行管理理論、決策和領(lǐng)導(dǎo)能力的培訓(xùn)；對(duì)學(xué)科帶頭人，要根據(jù)學(xué)科發(fā)展及專業(yè)力量薄弱環(huán)節(jié)，有計(jì)劃地送到國(guó)內(nèi)外指明院校重點(diǎn)培養(yǎng)；對(duì)中初級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，主要進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范化學(xué)習(xí)及技術(shù)操作技能的培訓(xùn)。
就管理效率來(lái)看，醫(yī)院內(nèi)外適度的人員流動(dòng)可以促進(jìn)員工間的競(jìng)爭(zhēng)，提高整個(gè)組織的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)院活力有很大的好處。但過(guò)于頻繁的、不必要的人員流動(dòng)卻會(huì)給醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)消極影響。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，人員的穩(wěn)定是相對(duì)的，流動(dòng)是絕對(duì)的。但流動(dòng)必須控制在一個(gè)相對(duì)合理的范圍內(nèi)，員工隊(duì)伍的流動(dòng)分為一般員工的流動(dòng)和人才的流動(dòng)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，一般員工的流動(dòng)不會(huì)帶來(lái)多大的影響，最可怕的是人才出現(xiàn)異常流失，導(dǎo)致知識(shí)資產(chǎn)外流，大量核心技術(shù)被帶走，醫(yī)院容易形成“知識(shí)孤島”或“諸侯割據(jù)”的局面，導(dǎo)致整體協(xié)調(diào)困難和效率下降。因此，針對(duì)這一現(xiàn)象，就要建立相應(yīng)的管理制度和相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，采取切實(shí)有效的措施，建立一套管理辦法和激勵(lì)方案，保證人才隊(duì)伍的相對(duì)穩(wěn)定。
（五）實(shí)行靈活的薪資分配制，控制成本
對(duì)于不同的人力資源，可以根據(jù)收益與費(fèi)用配比的原則，結(jié)合資源的稀缺性，實(shí)行靈活的分配制度。對(duì)于醫(yī)院這種專業(yè)技術(shù)人才聚集的部門，必須建立向?qū)I(yè)技術(shù)人員傾斜的靈活的分配制度，在專業(yè)技術(shù)人員中可以實(shí)行年薪制、科研成果的利潤(rùn)比例提成制、節(jié)約成本獎(jiǎng)勵(lì)制等多種分配制度。薪酬體系的設(shè)置既要考慮社會(huì)平均薪資水平、同行業(yè)平均薪資水平，又要考慮醫(yī)院行業(yè)特性、崗位設(shè)置情況，既要考慮員工個(gè)體的期望薪資，以便吸引人才、留住人才，又要考慮醫(yī)院經(jīng)濟(jì)承受能力、成本效益。
二、新醫(yī)改境遇下推進(jìn)醫(yī)院成本會(huì)計(jì)工作的主要要點(diǎn)
首先，修正頂層設(shè)計(jì)。在頂層涉及方面，主要是進(jìn)一步修正完善《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，主要要點(diǎn)有三，一是擴(kuò)大適用度，不應(yīng)該僅限于公立醫(yī)院，還應(yīng)該順應(yīng)新醫(yī)改政策允許社會(huì)資本進(jìn)入的大形勢(shì)，將民營(yíng)醫(yī)院或私有化色彩較重的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入其中，在范圍方面實(shí)現(xiàn)與新醫(yī)改同構(gòu)；二是根據(jù)范圍的調(diào)整，調(diào)整系列會(huì)計(jì)核算科目；三是在以著重為成本核算提供指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)向會(huì)計(jì)管理的其他方面橫向拓展，以為成本會(huì)計(jì)的全面推進(jìn)提供指導(dǎo)。
其次，更新觀念意識(shí)。具體而言，需要強(qiáng)化兩種意識(shí)，一是成本效益意識(shí)，意識(shí)到醫(yī)院同樣需要用心經(jīng)營(yíng)，自身或各設(shè)備、藥品市場(chǎng)同樣面臨競(jìng)爭(zhēng)，需要強(qiáng)化成本管理，打造自覺重視成本會(huì)計(jì)的意識(shí)。二是成本回避意識(shí)，意識(shí)到成本會(huì)計(jì)語(yǔ)境下的成本控制不是碎片化地降低微觀方面特定環(huán)節(jié)的成本，而應(yīng)該有戰(zhàn)略層面的系統(tǒng)成本管理觀念，在綜合考慮各個(gè)時(shí)段未來(lái)增效可能性的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化事前而準(zhǔn)確的成本回避意識(shí)。
二、醫(yī)院績(jī)效考核中存在的問題
(一)業(yè)務(wù)指標(biāo)不明
現(xiàn)階段，在許多醫(yī)院制定的績(jī)效目標(biāo)和計(jì)劃中，廣泛存在著政策指導(dǎo)粗放、寬泛過(guò)度、目標(biāo)模糊且繁重、缺乏重點(diǎn)等一系列的問題。這些問題的出現(xiàn)不僅阻礙了醫(yī)院平時(shí)業(yè)務(wù)的發(fā)展，同時(shí)醫(yī)院的發(fā)展也沒有明確的目標(biāo)。針對(duì)基層醫(yī)院，指標(biāo)的復(fù)雜化導(dǎo)致工作缺乏重點(diǎn)，醫(yī)院工作也會(huì)面臨無(wú)法解決的問題。同時(shí)，落實(shí)指標(biāo)的過(guò)程中容易出現(xiàn)顧此失彼的情況，進(jìn)而導(dǎo)致工作人員不能有效地投入工作中，出現(xiàn)工作事項(xiàng)不明確、工作方向錯(cuò)誤的現(xiàn)象。
(二)績(jī)效管理缺乏溝通
很多醫(yī)院在實(shí)踐績(jī)效管理活動(dòng)的過(guò)程中，只是單向的完成工作，當(dāng)完成績(jī)效輔導(dǎo)之后，并沒有做到很好的記錄，也沒有進(jìn)行進(jìn)一步的跟蹤調(diào)查。這樣的情況之下即使績(jī)效考核目標(biāo)可以傳達(dá)至基層醫(yī)院，但與上層績(jī)效考核卻并沒有保持統(tǒng)一步調(diào)。上下級(jí)醫(yī)院之間缺乏足夠的溝通和交流，基層醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)也無(wú)法真正的執(zhí)行。此外，溝通技巧性的欠缺導(dǎo)致了績(jī)效輔導(dǎo)只是流于表面，無(wú)法落實(shí)改善績(jī)效和增強(qiáng)能力的計(jì)劃之中。
(三)內(nèi)部考核不合理
現(xiàn)階段，針對(duì)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)指標(biāo)的考核，醫(yī)院的績(jī)效管理主要考核安全運(yùn)行以及內(nèi)部操作兩個(gè)方面。這樣的考核方式并不科學(xué)，在具體實(shí)行的過(guò)程中，如果出現(xiàn)安全事故，工作人員往往會(huì)通過(guò)“一刀切”的方式來(lái)處理問題。近年來(lái)醫(yī)療事故屢見不鮮，一方面就是由于管理的不善以及制度的缺失。還有一個(gè)重要的原因就是內(nèi)部考核的不合理，致使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層推卸責(zé)任，就算醫(yī)療事故是由于客觀原因所致，也將其歸咎于醫(yī)院?jiǎn)T工，這無(wú)疑是對(duì)員工積極性及忠誠(chéng)度的嚴(yán)重打擊。
三、醫(yī)院績(jī)效管理的改善措施
(一)優(yōu)化業(yè)務(wù)考核指標(biāo)
醫(yī)院在開展內(nèi)部活動(dòng)的過(guò)程中，應(yīng)以戰(zhàn)略目標(biāo)為指導(dǎo)方向，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，從而提高醫(yī)院的綜合效益。同時(shí)，績(jī)效考核和管理部門也應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)和方向告知醫(yī)院的全體員工，使醫(yī)院的全體上下都可以向著醫(yī)院發(fā)展方向而努力。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，醫(yī)院就需要優(yōu)化績(jī)效考核，在制定考核指標(biāo)的時(shí)候，應(yīng)使考核指標(biāo)需要計(jì)算的部分盡量簡(jiǎn)化，確保指標(biāo)可以落實(shí)到考核中。并且，績(jī)效考核的指標(biāo)體系必須科學(xué)合理，以確保能夠充分發(fā)揮績(jī)效考核預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化。.此外，還需要重視對(duì)醫(yī)院內(nèi)部盈利狀況的考核，根據(jù)管理會(huì)計(jì)的相關(guān)方法明確責(zé)任分工，從而夯實(shí)績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)的組織基礎(chǔ)。同時(shí)，在條件允許的情況下，應(yīng)開辦績(jī)效考核相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)班，重點(diǎn)將戰(zhàn)略目標(biāo)的構(gòu)成原理、戰(zhàn)略目標(biāo)完成的具體措施以及考核體系的構(gòu)成等講授給員工，借此將日常業(yè)務(wù)中需要重點(diǎn)關(guān)注的向員工明確，使醫(yī)院以后的發(fā)展目標(biāo)得以宣傳。
(二)加強(qiáng)績(jī)效考核的溝通
醫(yī)院績(jī)效考核基本是一個(gè)從上層管理部門下達(dá)到下層業(yè)務(wù)部分的過(guò)程，但是由于缺乏溝通，上層經(jīng)常對(duì)下層業(yè)務(wù)情況并不清楚，這就導(dǎo)致很多考核指標(biāo)并沒有在基層執(zhí)行。因此，在績(jī)效管理的過(guò)程中，就需要加強(qiáng)醫(yī)院上下層的交流，而不只是形式上的信息反饋。在具體的實(shí)施時(shí)，績(jī)效管理的溝通應(yīng)落實(shí)到醫(yī)院年度工作時(shí)間內(nèi)。當(dāng)然，如果業(yè)務(wù)的指標(biāo)發(fā)生了變化，績(jī)效考核也需要作出相應(yīng)的調(diào)整。
(三)以信息化帶動(dòng)績(jī)效管理
醫(yī)院系統(tǒng)包含的信息是雜而多的，加上由于科室之間許多信息是獨(dú)立的，就導(dǎo)致醫(yī)院信息的兼容性較差，并且每天醫(yī)院的人員流動(dòng)量很大，對(duì)信息處理的能力也提出了更高的要求。故而，以信息化帶動(dòng)績(jī)效管理是處理信息的有效手段。這就需要醫(yī)院建立完善的信息系統(tǒng)，同時(shí)注意系統(tǒng)內(nèi)部的兼容性問題，保證各種資源可以在一個(gè)系統(tǒng)中整合，這樣才能保證信息系統(tǒng)的有效運(yùn)用，從而促進(jìn)醫(yī)院的管理的信息化，進(jìn)而為績(jī)效考核準(zhǔn)備既可靠又科學(xué)的信息數(shù)據(jù)。
