時(shí)間：2023-11-12 15:00:52
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慢性病社區(qū)綜合防治工作關(guān)系到民眾身體健康，是社會(huì)安定的民心工程。姜山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為鄞州區(qū)慢病社區(qū)綜合防治(Ⅲ級(jí))試點(diǎn)單位，在區(qū)疾控中心指導(dǎo)下開(kāi)展工作，取得初步成效，慢病報(bào)告率達(dá)85以上，建檔率l00％，隨訪管理率達(dá)80以上，健康教育覆蓋率達(dá)90以上．現(xiàn)介紹如下。
1制訂規(guī)劃，明確目標(biāo)，爭(zhēng)取政府支持
為科學(xué)、規(guī)范地指導(dǎo)慢病綜合防治工作，結(jié)合實(shí)際情況我們制定了《姜山鎮(zhèn)慢病社區(qū)綜合防治規(guī)劃方案》及年度實(shí)施計(jì)劃。通過(guò)對(duì)患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理和規(guī)范化治療，控制其病情，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量；對(duì)高危人群進(jìn)行干預(yù)和篩選；對(duì)普通人群實(shí)施以健康促進(jìn)為主的干預(yù)，降低人群中慢病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，降低慢病患病率和死亡率，達(dá)到慢病社區(qū)綜合防治的總體目標(biāo)。
我們?cè)谧龊靡?guī)劃和資金預(yù)算后向鎮(zhèn)政府進(jìn)行專題匯報(bào)，資金投入和部門協(xié)調(diào)上得到政府的大力支持。
2搭建工作平臺(tái)。健全管理組織
2．1建立管理隊(duì)伍我們成立了“慢病社區(qū)綜合防治管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，建立了一支訓(xùn)練有素的專業(yè)管理隊(duì)伍。
2．2建立3級(jí)管理構(gòu)架結(jié)合工作實(shí)際，我們將慢病綜合防治工作融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體”服務(wù)模式中，建立起3級(jí)管理架構(gòu)：
2．2．1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室利用已建成的、運(yùn)行比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源，即各村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，開(kāi)展4大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤)綜合防治的基礎(chǔ)性工作。半年管理統(tǒng)計(jì)，報(bào)告率85以上，建檔率100，隨訪管理率8O以上，說(shuō)明工作行之有效。原因：①通過(guò)近幾年的規(guī)范化村衛(wèi)生室改造和室改站工作，硬件條件大為改善，人員素質(zhì)明顯提高?，F(xiàn)有從業(yè)人員都通過(guò)了全科培訓(xùn)和鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，部分已取得了助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，有的正在參加大專、本科等成人教育。②鄉(xiāng)村醫(yī)生基本上都居住當(dāng)?shù)?，情況熟悉，利于工作的開(kāi)展。
2．2．2社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)利用已建立的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)所管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室醫(yī)生的工作，進(jìn)行督促、指導(dǎo)和評(píng)估，進(jìn)一步完善管理工作。同時(shí)由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，通過(guò)社區(qū)信息管理軟件將慢病隨訪信息輸入電腦，通過(guò)信息化管理。
2．2．3醫(yī)院由醫(yī)院慢病責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)管理全鎮(zhèn)的慢病社區(qū)綜合防治工作，對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行慢病社區(qū)綜合防治業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
3開(kāi)展本底調(diào)查，多渠道發(fā)現(xiàn)患者
3．1本底調(diào)查通過(guò)調(diào)查摸底和相關(guān)資料的分析，完成了各村基本信息的收集與整理，包括：地形地貌、人口、經(jīng)濟(jì)、文化、風(fēng)俗習(xí)慣、生活方式和慢病基本情況，通過(guò)對(duì)主要衛(wèi)生問(wèn)題和影響居民健康的主要因素的分析，確定慢病防治的重點(diǎn)人群、策略措施，評(píng)估疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和防治影響因素等。
3．2多種渠道發(fā)現(xiàn)患者
3．2．1通過(guò)農(nóng)保體檢發(fā)現(xiàn)這是發(fā)現(xiàn)患者的主渠道。高血壓、冠心病和惡性腫瘤基本上可在此渠道發(fā)現(xiàn)。不足之處是農(nóng)保體檢項(xiàng)目沒(méi)有血糖檢測(cè)，導(dǎo)致糖尿病檢出率較低，基本上是靠醫(yī)生詢問(wèn)獲得信息。建議適當(dāng)改進(jìn)農(nóng)保體檢項(xiàng)目。
3．2．2通過(guò)門診就診發(fā)現(xiàn)要求門診醫(yī)生對(duì)35周歲以上首診病人免費(fèi)測(cè)量血壓，對(duì)糖尿病高危人群建議測(cè)空腹或餐后2h血糖。
隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活飲食習(xí)慣的改變，高血壓近年來(lái)發(fā)病率居高不下。其為心血管系統(tǒng)疾病中最為常見(jiàn)、多發(fā)的，危害極大，給家庭帶來(lái)巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，危害患者的生命健康。因其治療具有慢性長(zhǎng)期性，僅靠醫(yī)院治療是不夠的，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)療基層第一線，肩負(fù)著知識(shí)教育、監(jiān)督管理、防治宣傳的任務(wù)[1]。本文抽選社區(qū)高血壓患者150例，探討自我管理模式防治高血壓療效，對(duì)比統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料隨機(jī)抽選某社區(qū)高血壓患者150例，采用隨機(jī)自愿的原則，將患者分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)防治模式，實(shí)驗(yàn)組則強(qiáng)調(diào)高血壓防治以自我管理為主的模式，人數(shù)分別為81例、69例；其中年齡39-79歲，平均（45.4±3.4）歲；對(duì)照組病程在2-10年的39例、10年以上的42例，實(shí)驗(yàn)組病程在2-10年的31例、10年以上的38例，兩組患者入院時(shí)在年齡、病情和性別上差異（P>0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2管理方法①對(duì)照組：以社區(qū)為中心，社區(qū)醫(yī)院對(duì)高血壓患者建檔分級(jí)，對(duì)其進(jìn)行健康管理教育，干預(yù)日常飲食運(yùn)動(dòng)，監(jiān)督用藥治療，并每日提供血壓免費(fèi)監(jiān)測(cè)。②實(shí)驗(yàn)組：以自我管理為主，社區(qū)干預(yù)為輔。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員固定講座時(shí)間，定期對(duì)高血壓患者進(jìn)行知識(shí)宣傳，使其充分了解高血壓自我防治的方法手段。然后制定自我防治管理規(guī)劃，堅(jiān)持每天自行搭配合理飲食；每周堅(jiān)持適度的自我鍛煉；控制自己的生活習(xí)慣，規(guī)律生活作息；自行購(gòu)買家庭血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服藥。采用不同模式實(shí)驗(yàn)一年以后，將統(tǒng)計(jì)資料對(duì)比分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)效果。
1.3高血壓控制率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/本組高血壓總?cè)藬?shù)×100%，（在不同時(shí)間段，同一個(gè)高血壓病人本年內(nèi)測(cè)量的血壓值有70%以上控制在140/90mmHg以下范圍即為血壓達(dá)標(biāo)）。
慢性阻塞性肺?。–OPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺），系具有氣流受限為特征的慢性呼吸道炎性疾病。當(dāng)其發(fā)展為肺氣腫之后病變進(jìn)入不可逆階段，且呈進(jìn)行性加重，因而對(duì)社會(huì)和人民健康造成嚴(yán)重影響。由于其病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，治療效果又不是十分理想，因此，如何預(yù)防COPD的急性發(fā)作，減少患者的就診機(jī)率就顯得很有必要。通過(guò)對(duì)河南省周口衛(wèi)校附屬醫(yī)院COPD住院患者進(jìn)行流行性感冒病毒裂解疫苗及23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗接種，追蹤隨訪觀察，分析疫苗接種對(duì)COPD患者防治的效果，用于指導(dǎo)臨床對(duì)COPD的防治?，F(xiàn)就作者的追蹤觀察結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 選取2007年1月至2009年2月自愿接受調(diào)查的住院患者共84例，其中男65例，女19例，年齡58～79歲，平均（67±7）歲，并對(duì)其進(jìn)行肺功能檢測(cè)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)判定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。按住院先后隨機(jī)分為聯(lián)合疫苗組（流行性感冒病毒裂解疫苗和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗）28例，其中男22例，女6例，年齡59～79歲，平均（66±5）歲；流感疫苗組28例，其中男21例，女7例，年齡58～76歲，平均（65±6）歲；對(duì)照組28例，其中男22例，女6例，年齡58～75歲，平均（67±6）歲。3組受試人員年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1．2 方法 對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行解痙平喘，化痰止咳，抗菌消炎等對(duì)癥治療；流感疫苗組除作上述常規(guī)治療外，并且每年流感流行季節(jié)前2周左右常規(guī)三角肌注射流行性感冒病毒裂解疫苗0.5 ml/次；聯(lián)合疫苗組在流感疫苗組的基礎(chǔ)上于觀察期開(kāi)始時(shí)肌肉注射23價(jià)肺炎球菌多糖疫菌0.5 ml/次。在觀察期間，3組患者同時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉（如步行，騎車，呼吸鍛煉等），吸煙患者勸其戒煙。
1．3 觀察項(xiàng)目 對(duì)三組受試者每2周隨訪一次，連續(xù)追蹤2年，詢問(wèn)患者隨訪期間的咳嗽，咳痰，氣喘情況，作出臨床評(píng)價(jià)，并登記患者急性發(fā)作的次數(shù)，天數(shù)，住院次數(shù)和天數(shù)及再次發(fā)作的相距時(shí)間。
1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較分別用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2．1 三組間急性發(fā)作情況見(jiàn)表1。三組間的急性發(fā)作次數(shù)，發(fā)作天數(shù)，發(fā)作間隔時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P
3組急性發(fā)作情況比較
例數(shù)急性發(fā)作次數(shù)急性發(fā)作天數(shù)(d)發(fā)作間距（d）
聯(lián)合疫苗組2868206220±80
流感疫苗組2895415170±65
對(duì)照組282541872110±70
2．2 3組間住院情況及死亡情況見(jiàn)表2。隨訪期間如患者急性發(fā)作經(jīng)門診治療無(wú)效，收入住院治療。3組間的住院次數(shù)及平均住院天數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P
作者單位：466000河南省周口衛(wèi)校附屬醫(yī)院(韓性運(yùn))；
周口市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(韓麗麗)
隨訪過(guò)程中，聯(lián)合疫苗組死亡0例；流感疫苗組死亡1例，死亡率3.57%，為COPD急性發(fā)作致呼吸衰竭死亡；對(duì)照組死亡4例，死亡率14.28%，其中3例為急性發(fā)作致呼吸衰竭死亡，另1例同時(shí)合并有心力衰竭死亡。前兩組與對(duì)照組死亡率比較，P
三組住院情況及死亡情況比較
例數(shù)住院次數(shù)平均住院天數(shù)（d）死亡人數(shù)死亡率（%）
聯(lián)合疫苗組28227±500
流感疫苗組283411±613．57
對(duì)照組288117±7414．28
3 討論
COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)40歲以上人群中的患病率為8.2%［2］，且具有逐年增加趨勢(shì)。COPD常在秋冬季因感染流感病毒并發(fā)肺炎球菌感染而導(dǎo)致急性發(fā)作，而且近年來(lái)對(duì)耐藥性肺炎球菌的蔓延使肺炎球菌肺炎的治療變得非常困難。因此，應(yīng)用疫苗接種預(yù)防COPD的急性發(fā)作尤為重要，不但能減少COPD急性發(fā)作次數(shù)、天數(shù)、延長(zhǎng)發(fā)作間隔時(shí)間，降低死亡率，而且很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。流行性感冒病毒裂解疫苗是在流感全病毒滅活疫苗的基礎(chǔ)上制備而成，副反應(yīng)更低，并保持相對(duì)較高的免疫原性。接種該疫苗后，能迅速在人體內(nèi)產(chǎn)生保護(hù)性抗體，兩周內(nèi)產(chǎn)生效果，持續(xù)約1年左右，因此需每年注射。23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗含有高純度23種最廣泛流行及最具侵入性的肺炎鏈球菌莢膜多糖，接種此疫苗所產(chǎn)生的抗體水平可持續(xù)5年之久，使患者產(chǎn)生被動(dòng)免疫，防治鏈球菌感染，從而減少COPD的復(fù)發(fā)，并使感染易于控制，達(dá)到防治的目的。
本文通過(guò)對(duì)COPD患者兩種疫苗聯(lián)合接種及流感疫苗單獨(dú)接種與對(duì)照組比較，COPD的急性發(fā)作次數(shù)、天數(shù)、發(fā)作間距、住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且聯(lián)合疫苗組防治作用更加明顯。在聯(lián)合疫苗組與流感疫苗組之間除死亡率外差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，作者認(rèn)為，流行性感冒病毒裂解疫苗及23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗聯(lián)合接種比流行性感冒病毒裂解疫苗單獨(dú)接種，更能有效控制COPD的急性發(fā)作，延長(zhǎng)發(fā)作間距，減少入院次數(shù)，縮短住院時(shí)間，降低死亡率，在臨床上是值得推廣應(yīng)用的。
由于慢性病患者的增加，導(dǎo)致患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷增長(zhǎng)，許多家庭因此返貧致至貧，慢性病已成為社區(qū)一個(gè)重要的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。
多年的社區(qū)慢性病防治經(jīng)驗(yàn)告訴我們，社區(qū)慢性病防治主要應(yīng)從以下幾方面著手。
領(lǐng)導(dǎo)重視、健全組織、多部門協(xié)作是開(kāi)展慢性病綜合防治的關(guān)鍵
1998年我們剛開(kāi)展慢性病綜合防治工作現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)缺乏、人員少、場(chǎng)所不固定等原因，再加上社區(qū)居民對(duì)慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我們拒之門外，使慢性病防治工作進(jìn)展非常緩慢。
1999年，我們積極開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層，向領(lǐng)導(dǎo)班子宣傳慢性病防治知識(shí)和有關(guān)政策，社區(qū)慢性病發(fā)病現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)，以及對(duì)社會(huì)和家庭造成的危害和經(jīng)濟(jì)損失，使領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到開(kāi)展慢性病綜合防治工作的重要性和緊迫性，得到了領(lǐng)導(dǎo)的充分理解和支持。成立了社區(qū)慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，使社區(qū)慢性病綜合防治工作在人、財(cái)、物、技術(shù)等方面得到了保障。確保了社區(qū)慢性病綜合防治工作得以順利開(kāi)展[1]。
掌握慢性疾病的危險(xiǎn)因素是開(kāi)展社區(qū)慢性病防治的基礎(chǔ)
社區(qū)人群慢性病疾病調(diào)查表明，慢性病發(fā)病率為32.1%[2]，患者常因疾病的困擾，出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、煩躁、自卑、喪失生活信心等情感障礙的疾病，抑郁、焦慮狀態(tài)直接影響患者自然轉(zhuǎn)歸、藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。
慢性病的發(fā)生、發(fā)展與危險(xiǎn)因素的存在以及危險(xiǎn)因素占有程度和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有遺傳、飲食、肥胖、吸煙、酗酒、個(gè)人生活習(xí)慣、居住和工作環(huán)境、心理因素等。上述危險(xiǎn)因素在社區(qū)人群中有上升趨勢(shì)。
因此，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)社區(qū)面臨眾多慢性病患者求助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，掌握慢性疾病的危險(xiǎn)因素是開(kāi)展社區(qū)慢性病防治的基礎(chǔ)。
社區(qū)慢性病的防治措施
（1）加強(qiáng)健康教育：社區(qū)健康教育對(duì)象是所有社區(qū)人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通過(guò)健康教育和健康促進(jìn)，使慢性病患者增強(qiáng)自我保健意識(shí)和對(duì)公眾的保健責(zé)任感，改變錯(cuò)誤的因果觀和不良的健康信念模式，正確地認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)和關(guān)心自己的健康問(wèn)題，了解自身疾病的性質(zhì)及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，熟悉其主要危險(xiǎn)因素及后果。
學(xué)會(huì)用健康的觀念處理個(gè)人生活和家庭生活、社會(huì)生活，糾正不良習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)和去除威脅健康的因素，保持良好的穩(wěn)定情緒，逐步建立有利于健康的行為和科學(xué)的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科學(xué)的用藥以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)的基本措施。
合理的營(yíng)養(yǎng)膳食健康、科學(xué)、合理的膳食方式對(duì)預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用，也是疾病治療中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危險(xiǎn)增加，預(yù)期壽命顯著縮短[3]。
維生素的缺乏或攝入不足，盡管不會(huì)出現(xiàn)明顯的缺乏癥狀，卻是一些慢性病如心血管疾病、癌癥和骨質(zhì)疏松的高危因素。設(shè)計(jì)合理的營(yíng)養(yǎng)膳食，平衡膳食營(yíng)養(yǎng)素，減少食鹽的攝入量，粗細(xì)谷物搭配，酌補(bǔ)維生素和微量元素，少吃動(dòng)物脂肪，多吃水果及綠色蔬菜，戒煙限酒，維持正常的體重指數(shù)等，均有利于慢性病的控制。
（2）適量運(yùn)動(dòng)：對(duì)于慢性病患者來(lái)說(shuō)適量運(yùn)動(dòng)是非常重要的，運(yùn)動(dòng)可增進(jìn)血液循環(huán)，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，增強(qiáng)心肌活力，維持各種器官的健康，運(yùn)動(dòng)可加速脂肪代謝速度，降低體內(nèi)膽固醇的含量，維持正常體重，但慢性病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)注意循序漸進(jìn)，如大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)某些疾病或老年人有危險(xiǎn)，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能的提高效果不明顯。
（3）加強(qiáng)慢性病危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)：慢性病目前尚無(wú)特異性預(yù)防措施和特效的治愈方法，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近在慢性病預(yù)防和控制中進(jìn)行主要危險(xiǎn)因素檢測(cè)的建議，只有通過(guò)有效的危險(xiǎn)因素控制對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防[4]，運(yùn)用社區(qū)診斷技術(shù)、評(píng)估技術(shù)為社區(qū)人群建立健康檔案，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)資料，充分發(fā)揮健康檔案的作用，掌握慢性疾病的狀況，及時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)病情，監(jiān)測(cè)行為危險(xiǎn)因素，才能獲得科學(xué)可靠的信息資源，連續(xù)的病情和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)以及及時(shí)的評(píng)估是社區(qū)慢性病的防制策略的重要環(huán)節(jié)。
（4） 加強(qiáng)慢性病的自我管理：慢性病患者約80%的時(shí)間是在家庭和社區(qū)，充分發(fā)揮患者的潛能，做好疾病的自我管理非常重要。
首先在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助和指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)自我管理所需的基本知識(shí)、技能，讓病人有能力、有信心自己照顧自己。同時(shí)，社區(qū)資源與政策，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生專業(yè)人員，患者家庭等要提供幫助和支持，使慢性病患者能進(jìn)行有效地自我管理。
參考文獻(xiàn)
慢性病是和急性病相對(duì)而言的，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)今缺乏有效治療手段。從病因來(lái)看，慢性病是各種危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用的結(jié)果。其危險(xiǎn)因素分為個(gè)人行為、環(huán)境、人類生物學(xué)和衛(wèi)生保健四大類。個(gè)人行為因素則占四大類因素的第1位。對(duì)人體健康影響較大的偏離健康的行為，如嗜煙、酗酒、飲食不當(dāng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、濫用藥物等是引起慢性病的主要病因。糾正人們這些偏離健康的行為，對(duì)防止慢性病的發(fā)生、發(fā)展具有決定性作用。由于慢性病的危險(xiǎn)因素大多以個(gè)人不良的生活方式和行為因素為主?？赏ㄟ^(guò)個(gè)人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以預(yù)防的。通過(guò)健康教育，使人們養(yǎng)成有益于健康的生活方式和行為，控制慢性病的發(fā)生，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，在癥狀、體征出現(xiàn)前降低或去除危險(xiǎn)因素，在疾病發(fā)生之前或臨床期間采取措施，控制其發(fā)生、發(fā)展是預(yù)防慢性病的有效措施。
我國(guó)從20世紀(jì)90年代中期在大城市開(kāi)展社區(qū)慢性病的防治工作，多以高血壓、糖尿病等病種為主。從開(kāi)展工作的實(shí)際情況看，對(duì)防治高血壓、糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及減緩病程進(jìn)展，起到了肯定的作用。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，全世界因心腦血管疾病死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)的40％，世界衛(wèi)生組織專家指出，如果積極采取預(yù)防措施，每年大約可以挽救600萬(wàn)人的生命。人們的行為生活方式、精神狀況、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)心腦血管等疾病的形成起重要作用，國(guó)際國(guó)內(nèi)防治經(jīng)驗(yàn)都證明，發(fā)展社區(qū)綜合防治是十分有效的方法。
慢性病綜合防治具體措施
慢性病的社區(qū)綜合防治是以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)服務(wù)的連續(xù)性和綜合性。全科醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行預(yù)防服務(wù)的主要方式有健康教育、預(yù)防接種、篩檢、周期性健康檢查等。
社區(qū)慢性病的管理，就是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標(biāo)，采取有計(jì)劃的指導(dǎo)干預(yù)，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法，慢性病管理的實(shí)質(zhì)是三級(jí)預(yù)防工作的具體落實(shí)，即疾病前的病因預(yù)防，疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療和護(hù)理，預(yù)防殘疾和死亡，綜合康復(fù)和護(hù)理。
健康教育:全科醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任是提高居民對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，通過(guò)改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險(xiǎn)因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高居民生活質(zhì)量。以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康教育是必不可少的，也是一級(jí)預(yù)防的有效措施。“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學(xué)性和有效性已被國(guó)際公認(rèn)。慢性病管理的另一方面就是對(duì)疾病高危人群進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的保健服務(wù)而達(dá)到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對(duì)其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會(huì)人際關(guān)系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)。在這一點(diǎn)上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。
（一）總體目標(biāo)
通過(guò)“三病”綜合防治方案的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)開(kāi)展“三病”的篩選，為患者提供個(gè)性化服務(wù)和實(shí)施精細(xì)化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)慢性病防治工作的深入開(kāi)展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。
（二）具體目標(biāo)
1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測(cè)壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識(shí)知曉率≥70%。
重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。
2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)綜合防治組織機(jī)構(gòu)，對(duì)每位“三病”患者實(shí)行精細(xì)化管理，提供個(gè)性化干預(yù)治療方案，實(shí)現(xiàn)檔案動(dòng)態(tài)信息化。
3.對(duì)常住人口“三病”患者實(shí)行國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費(fèi)配送治療。
4.建立完善“三病”綜合防治長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。
二、實(shí)施步驟
（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）
1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室，通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)、民主懇談、群眾走訪等方式，進(jìn)一步了解城鄉(xiāng)居民對(duì)健康的需求，明確項(xiàng)目的工作目標(biāo)和重點(diǎn)。
2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。
3.召開(kāi)“三病”防治專家技術(shù)論證會(huì)，確定治療方案及年經(jīng)費(fèi)數(shù)額。
（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）
1.縣政府成立“三病”防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)防治項(xiàng)目辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)單位設(shè)立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。
2.衛(wèi)生部門建立專家指導(dǎo)組（邀請(qǐng)市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報(bào)道組、檢查督導(dǎo)組等小組。
3.組建14支診療團(tuán)隊(duì)。每支診療團(tuán)隊(duì)由市級(jí)心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級(jí)相應(yīng)臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責(zé)任醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員全程參與。同時(shí)，組建1－2支精神病臨床專家組，負(fù)責(zé)重性精神疾病患者的診治。
4.組織參與項(xiàng)目的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握綜合防治項(xiàng)目的內(nèi)容和要求、明確工作職責(zé)。
（三）廣泛動(dòng)員，全員參與（4月28日至5月10日）
召開(kāi)全縣動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，明確各單位工作職責(zé)和任務(wù)目標(biāo)，建立上下一心、步調(diào)一致的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動(dòng)員群眾參與。
（四）落實(shí)措施，精細(xì)管理（5月11日至10月）
1.采購(gòu)配置國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測(cè)量?jī)x、試劑等物資。
2.建立縣“三病”信息管理平臺(tái)，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對(duì)已掌握的“三病”患者由診療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行復(fù)診核查，開(kāi)具個(gè)性化健康處方。
3.社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)診排查后的“三病”管理對(duì)象根據(jù)新的分級(jí)管理規(guī)定，規(guī)范開(kāi)展定期隨訪工作，并及時(shí)將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。
4.專家指導(dǎo)組開(kāi)展巡回指導(dǎo)、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預(yù)指導(dǎo)等。
5.按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度。
6.通過(guò)講座、健康俱樂(lè)部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開(kāi)展非藥物干預(yù)。
三、保障機(jī)制
（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)
“三病”綜合防治項(xiàng)目是惠及我縣千家萬(wàn)戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點(diǎn)工作，各單位務(wù)必提高認(rèn)識(shí)，按照縣政府《關(guān)于推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會(huì)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實(shí)各項(xiàng)工作措施，確保項(xiàng)目正常有序開(kāi)展。
（二）明確職責(zé)，形成合力
縣委宣傳部：組織開(kāi)展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預(yù)防、管理等方面的知識(shí)宣傳，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。
縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭(zhēng)取項(xiàng)目建設(shè)資金，督促落實(shí)，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)適應(yīng)慢性病健康管理工作需要。
縣公安局：重點(diǎn)掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強(qiáng)精神病人的管理工作納入社會(huì)治安綜合治理之中，落實(shí)日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者的強(qiáng)制收治工作，參與并協(xié)同實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置措施；會(huì)同民政局等部門做好流散在社會(huì)上的精神病人的處置工作。
縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動(dòng)，使病人通過(guò)生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。
縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)建立慢性病健康管理工作財(cái)政投入機(jī)制，及時(shí)落實(shí)實(shí)施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補(bǔ)助所需資金；配合衛(wèi)生部門實(shí)施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
縣人勞社保局：研究制定加強(qiáng)慢性病、精神病防治技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊(duì)伍穩(wěn)定，擴(kuò)大隊(duì)伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點(diǎn)精神疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；為康復(fù)后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場(chǎng)所。
縣衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂具體實(shí)施方案和計(jì)劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；開(kāi)展項(xiàng)目培訓(xùn)、指導(dǎo)；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評(píng)價(jià)機(jī)制，完善信息公示及獎(jiǎng)懲等制度。
縣殘聯(lián)：維護(hù)精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識(shí)，采取藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和社會(huì)服務(wù)等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會(huì)生活的開(kāi)放式管理，為精神疾病患者提供治療康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。
縣慈善總會(huì)：制定慈善救助方案，落實(shí)精神病人服藥治療補(bǔ)助所需資金，配合相關(guān)部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建設(shè)，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進(jìn)一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度；加強(qiáng)對(duì)村社區(qū)的督導(dǎo)，強(qiáng)化組織、宣傳和指導(dǎo)，定期召開(kāi)例會(huì)，協(xié)調(diào)解決存在的問(wèn)題。
（三）完善機(jī)制，確保實(shí)效
慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，所以加強(qiáng)慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)是進(jìn)行慢性病防治的平臺(tái)，是健康促進(jìn)的基本場(chǎng)所，因此加強(qiáng)社區(qū)慢性病檔案管理對(duì)慢性病防治具有十分重要意義。
社區(qū)慢性病檔案具有“動(dòng)態(tài)活檔”特性，要求責(zé)任人在檔案產(chǎn)生之日起，每月進(jìn)行記載。慢性病檔案的真實(shí)與否，質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。
1 慢性病檔案的不真實(shí)表現(xiàn)
在社區(qū)的慢性病管理實(shí)際工作中，社區(qū)在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調(diào)查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)政策、人、財(cái)、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問(wèn)題。比如：高血壓等重點(diǎn)慢性病的規(guī)范管理不到位，規(guī)范化管理率低，隨訪質(zhì)量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個(gè)性化的健康指導(dǎo)、病人的自我管理等慢性病社區(qū)綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動(dòng)態(tài)難、共享難”的瓶頸問(wèn)題的出現(xiàn)在所難免。從我們對(duì)檔案質(zhì)量的隨機(jī)抽查和電話訪問(wèn)患者所得結(jié)果，最為突出的表現(xiàn)就是較大部分慢性病檔案的不真實(shí)性，具體表現(xiàn)為：①記載患者聯(lián)系電話號(hào)碼有誤或家庭住址不祥細(xì)，無(wú)法根據(jù)電話號(hào)碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導(dǎo)。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區(qū)醫(yī)生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現(xiàn)是年終應(yīng)付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個(gè)人的筆跡，而簽名醫(yī)生乃為一名新到崗位的實(shí)習(xí)醫(yī)生，檔案造假跡象一目了然。④沒(méi)有隨訪，但有詳細(xì)的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問(wèn)或面對(duì)面訪問(wèn)記錄）。⑤電話訪問(wèn)患者血壓或血糖仍然高且從未進(jìn)行過(guò)有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細(xì)的治療方案且張冠李戴治療醫(yī)生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒(méi)有到過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，僅是在基線調(diào)查或下社區(qū)擺點(diǎn)時(shí)登記、建檔后就失訪。
2 造成慢性病檔案不真實(shí)的原因
2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏且隊(duì)伍不穩(wěn)定：慢病防治工作需要社區(qū)醫(yī)生腳踏實(shí)地的入戶建檔、定期隨訪。以一個(gè)常住人口20000人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的高血壓病管理為例：每年要進(jìn)行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計(jì)應(yīng)建檔900人，按四川省慢病績(jī)效考核指標(biāo)每人每年隨訪12次計(jì)算，全年該社區(qū)對(duì)高血壓病人應(yīng)有10800次隨訪，并進(jìn)行檔案記錄（其中含3600次面對(duì)面訪問(wèn)），按績(jī)效考核指標(biāo)，至少應(yīng)該對(duì)630名慢病病人進(jìn)規(guī)范管理?？上攵?，按目前一個(gè)社區(qū)3-4名社區(qū)醫(yī)生的配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多人身兼數(shù)職，慢病管理崗位待遇低，經(jīng)常更換人員。社區(qū)醫(yī)生的缺乏或新到崗位的社區(qū)醫(yī)生不熟悉規(guī)范管理慢病的內(nèi)容導(dǎo)致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員檔案意識(shí)薄弱，認(rèn)為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時(shí)間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應(yīng)付領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)的督導(dǎo)考核。
2.2 組織管理問(wèn)題：社區(qū)對(duì)全年的慢病防治工作沒(méi)有一個(gè)完整的工作計(jì)劃和詳細(xì)的計(jì)劃實(shí)施安排表。很多事都是處于應(yīng)付，流于行式。
2.3 考核評(píng)估問(wèn)題：慢病的考核評(píng)估工作沒(méi)完全落到實(shí)處，使社區(qū)感覺(jué)慢病工作不重要，社區(qū)慢病建檔工作、隨訪工作沒(méi)真正意義的開(kāi)展。
2.4 經(jīng)費(fèi)問(wèn)題：社區(qū)沒(méi)有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開(kāi)就不開(kāi)展。
為了促進(jìn)慢性病社區(qū)綜合防治工作，并逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)重點(diǎn)非傳染性慢性病管理達(dá)到80%的目標(biāo)，四川省啟動(dòng)了“慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評(píng)估。
表一 高血壓和糖尿病控制目標(biāo)
■表二 社區(qū)高血壓糖尿病病例管理評(píng)估指標(biāo)（檔案方面）
■
2009-2011年，本人參與了自貢市高新區(qū)5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病社區(qū)綜合防治（慢性病檔案部分）督導(dǎo)評(píng)估。
3 慢性病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評(píng)估
3.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對(duì)建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，在電腦慢性病專案管理列表中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性。
3.2 隨機(jī)抽取有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問(wèn)病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對(duì)面訪問(wèn)4次），高血壓或糖尿病是否控制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過(guò)患者的回來(lái)判斷慢病檔案的真實(shí)可靠程度。
為了不讓督導(dǎo)評(píng)估流于行式，把慢性病的考核評(píng)估工作落到實(shí)處，克服慢性病檔案“采集難、動(dòng)態(tài)難、共享難”的瓶頸問(wèn)題，自貢市加大了督導(dǎo)評(píng)估力度。高新區(qū)率先根據(jù)督導(dǎo)評(píng)估所得分值進(jìn)行政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入，與社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核掛鉤，從而，促進(jìn)了社區(qū)管理慢性病的積極性，對(duì)檔案質(zhì)量的考核更使社區(qū)醫(yī)生的檔案意識(shí)大大增強(qiáng)。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現(xiàn)象得以遏制，提高了慢性病規(guī)范管理率。在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)這一塊中，權(quán)重最大的就是慢性病管理。表二中四個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)均源于慢性病檔案。因此，對(duì)社區(qū)慢性病檔案的督導(dǎo)，促進(jìn)社區(qū)慢性病管理水平的提高，進(jìn)一步規(guī)范化管理慢性病舉足輕重的。
通過(guò)近幾年的慢性病檔案督導(dǎo)評(píng)估，從2009年電話隨訪詢問(wèn)病人回答“不知道我在哪個(gè)社區(qū)管我，從來(lái)沒(méi)有人管我”，“不知道，我什么時(shí)候成了高血壓病人了”，“沒(méi)有醫(yī)生來(lái)過(guò)我家，我也沒(méi)去社區(qū)”。“沒(méi)有人管我，不滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的服務(wù)”等調(diào)查結(jié)果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進(jìn)行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對(duì)比，到2011年“滿意滿意，他們經(jīng)常給我打電話，每個(gè)月都到社區(qū)或到家里來(lái)測(cè)血壓，關(guān)心我?！甭圆n案真實(shí)性得到了極大提高。慢性病規(guī)范管理率從08年按標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法打分，僅僅只是一個(gè)基礎(chǔ)，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)達(dá)到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時(shí)，在組織管理問(wèn)題方面，社區(qū)也加大了對(duì)人力物力的投入，社區(qū)醫(yī)生由原來(lái)的1-2人增加到了3-4人，強(qiáng)化了檔案管理意識(shí)。
實(shí)踐證明，檔案督導(dǎo)評(píng)估在促進(jìn)慢性病檔案真實(shí)性中起著至關(guān)重要的作用。今后，要采取不定期對(duì)社區(qū)慢性病檔案進(jìn)行督導(dǎo)，特別是2011年啟用的“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”為上一級(jí)行政機(jī)關(guān)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門利用“系統(tǒng)管理員身份”隨時(shí)隨時(shí)對(duì)自貢市轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的電子版慢性病檔案進(jìn)行隨機(jī)抽查督導(dǎo)提供了便利，提高了工作效率。同時(shí)，社區(qū)內(nèi)部也應(yīng)建立內(nèi)部考核機(jī)構(gòu)。收入分配與社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核掛鉤，建立激勵(lì)機(jī)制，腳踏實(shí)地的入戶建檔、定期隨訪，促進(jìn)慢性病檔案的規(guī)范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動(dòng)”起來(lái)，“活”起來(lái)。
參考文獻(xiàn)：
[1]熊鴻.當(dāng)前社區(qū)慢病現(xiàn)狀分析及綜合防治措施的探討《中外健康文摘》2011年第21期.
【關(guān)鍵詞】社區(qū);慢性病;健康促進(jìn);生活方式;三級(jí)預(yù)防
早在20世紀(jì)50年代,世界各國(guó)的疾病病譜已經(jīng)發(fā)生了重大的變化,主要疾病逐漸由過(guò)去的生物因素引起的傳染病,轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧镄砸蛩鼗蛏镆蛩剌^少的慢性非傳染性疾病。新華網(wǎng)北京2009年2月27日專電(記者吳晶晶、周婷玉)衛(wèi)生部27日公布的第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,2008年,我國(guó)居民慢性病患病率為20%,以此推算,全國(guó)有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)達(dá)到2.6億。這說(shuō)明由生活方式和心理因素導(dǎo)致的疾病--慢性非傳染性疾病已成為影響人們健康和危及生命的主要原因。
1 慢性病的概念及其研究范圍
慢性病又稱慢性非傳染性疾病,指以生活方式、環(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的一類病程較長(zhǎng)、病因復(fù)雜且有些尚未被確認(rèn)的疾病總稱。慢性病是一種長(zhǎng)期性的狀況,表現(xiàn)為正常生理的功能逐漸地、進(jìn)行性地減退,需要治療和護(hù)理。就我國(guó)而言,慢性病的研究和防治主要包括腫瘤、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業(yè)性疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病等。
2 導(dǎo)致慢性病的各種危險(xiǎn)因素
慢性病的病因十分復(fù)雜,數(shù)目多,范圍廣,暴露方式形形,交織作用縱橫交錯(cuò),只有了解慢性病的病因,才能深入探討致病機(jī)制,提出針對(duì)性防治措施。慢性病的危險(xiǎn)因素有上百種,甚至更多,但常見(jiàn)的有10多種,最主要危險(xiǎn)因素有不合理的膳食、吸煙、體力活動(dòng)不足、病原體感染、遺傳和基因、職業(yè)暴露、環(huán)境污染和精神心理因素等。
2.1 吸煙 吸煙至少可以引起20多種疾病,如心腦血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生兒低體體重等。WHO統(tǒng)計(jì),2000年全世界吸煙引起的死亡約490萬(wàn)人,占總死亡的8.8%。
2.2 飲酒 過(guò)度飲酒與很多癌癥、肝臟疾病、心血管疾病有關(guān)。大量飲酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度嚴(yán)重飲酒者中,高血壓的患病率遠(yuǎn)高于正常人群;酗酒還可以增加腦出血的危險(xiǎn)性。
2.3膳食因素和肥胖癥 慢性病的發(fā)生與膳食方式及結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,與膳食有關(guān)的血脂水平,肥胖也有很大關(guān)系,與發(fā)病有關(guān)膳食因素主要有脂類維生素與纖維素等。如WHO 2002年估計(jì)高膽固醇每年引起約440萬(wàn)死亡,占死亡總數(shù)的7.9%。膳食中的微量元素、食鹽、食物的加工與烹飪及進(jìn)食方式等,也與慢性病的發(fā)生有關(guān)。
2.4缺少體力活動(dòng) 由于現(xiàn)代交通工具的不斷更新,工作和生活條件改善,缺乏體力活動(dòng)是慢性病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,與冠心病、多種癌癥、骨質(zhì)疏松等有關(guān)。
2.5 病原體感染 病原體感染與慢性病的關(guān)系也很密切,如研究發(fā)現(xiàn)有15%～20%癌癥與病原體感染,特別是病毒感染有關(guān)。幽門螺旋桿菌在胃部的慢性感染引起胃潰瘍,也是胃癌的主要危險(xiǎn)因素。乙肝與丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危險(xiǎn)因素。
2.6遺傳與基因 幾乎所有慢性病的發(fā)病均有遺傳因素的參與,已經(jīng)有很多研究證實(shí),家族史是癌癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危險(xiǎn)因素。分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)和人類基因流行病學(xué)對(duì)慢性病的很多易感基因或相關(guān)基因進(jìn)行了比較深入的研究。
2.7多種危險(xiǎn)因素的綜合作用 慢性病的發(fā)生與流行往往是多個(gè)危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果,因此,研究多個(gè)危險(xiǎn)因素間的相互作用,研究它們對(duì)疾病發(fā)生的協(xié)同作用與方式十分重要。不僅能了解疾病的危險(xiǎn)因素及其之間的作用,而且能為正確制定疾病的預(yù)防策略和綜合措施提供理論依據(jù)。
3 慢性病的預(yù)防措施
許多慢性病的危險(xiǎn)因素是相同的,并且與人們的生活行為方式密切相關(guān),如果采取相應(yīng)的干預(yù)措施,可以大大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率,減少慢性病帶來(lái)的危害和損失。我國(guó)對(duì)慢性病的預(yù)防和控制采取以一級(jí)預(yù)防為主的三級(jí)預(yù)防策略以及以健康促進(jìn)為主導(dǎo)的慢性病社區(qū)綜合防治策略。
3.1 一級(jí)預(yù)防 又稱病因預(yù)防,在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因所采取的措施。即“防病于未然”。一級(jí)預(yù)防是預(yù)防控制和消滅疾病的根本措施,它包括健康促進(jìn)和健康保護(hù)兩方面內(nèi)容。健康促進(jìn)是通過(guò)創(chuàng)造能夠促進(jìn)健康的環(huán)境,使人們避免或減少機(jī)體對(duì)病因的暴露,改變機(jī)體的易感性,使機(jī)體免于發(fā)病,降低發(fā)病率,主要包括健康教育、自我保健、環(huán)境保護(hù)和監(jiān)測(cè)等。健康保護(hù)是對(duì)易感人群實(shí)行特殊保護(hù)措施;避免疾病的發(fā)生,如礦工采用濕式作業(yè)來(lái)減少塵肺的發(fā)生,控制吸煙來(lái)預(yù)防肺癌,接種乙肝疫苗宋預(yù)防乙型肝炎等。目前我國(guó)的一級(jí)預(yù)防已取得了初步成效。
為了啟動(dòng)我市慢性病綜合防治工作的開(kāi)展，探索適合我市的社區(qū)慢性病防治模式，市疾控中心根據(jù)衛(wèi)生部及省疾控中心的要求精神，計(jì)劃在200*逐步開(kāi)展以家庭為中心，以居民健康促進(jìn)為目標(biāo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與慢性病防治相結(jié)合的綜合防治工作。
在慢性非傳染性疾病中高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)1991年對(duì)15歲以上94萬(wàn)人群抽樣普查，高血壓標(biāo)化患病率為11.26%，與1979-1980年相比，10年間患病率增加25%。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至2020年，非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。我市于1993年對(duì)**市城區(qū)抽樣調(diào)查顯示，高血壓患病率高于全國(guó)平均水平和廣東省一類地區(qū)水平。為此，我市將依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(試行本)》，切實(shí)加強(qiáng)高血壓調(diào)查工作，從而為我市高血壓防治工作提供科學(xué)依據(jù)。 二、目的
掌握我市高血壓病流行現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)，從而為進(jìn)一步訂綜合防治措施和評(píng)價(jià)干預(yù)效果，提供科學(xué)依據(jù)。
三、內(nèi)容
內(nèi)容：調(diào)查人群的人口學(xué)特征、健康狀況和醫(yī)療服務(wù)，吸煙、飲酒、膳食、體育活動(dòng)、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖和健康意識(shí)等。
四、方法
調(diào)研方法：多階段隨機(jī)抽樣、入戶詢問(wèn)的方式，對(duì)調(diào)查對(duì)象均事先進(jìn)行了宣傳和組織，調(diào)查表格由市疾病控制中心統(tǒng)一發(fā)放。調(diào)查人員均事先集中培訓(xùn)，采用逐戶面訪、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查的方法進(jìn)行調(diào)查，也可根據(jù)實(shí)際情況采用電話調(diào)查等方式。
調(diào)查對(duì)象：血壓測(cè)量采用經(jīng)計(jì)量校正過(guò)的臺(tái)式水銀血壓計(jì)，并且采用WHO的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：即以收縮壓(SBP)≥18.6kPa及或舒張壓(DBP)≥12kPa(或者近兩周內(nèi)服用降壓藥)，確診為高血壓。慢性病的診斷以患者曾就診醫(yī)院的診斷及患者自述為主
質(zhì)量控制：開(kāi)展正式調(diào)查前必須進(jìn)行預(yù)調(diào)查，評(píng)估調(diào)查方案，在調(diào)查中實(shí)行全面質(zhì)量控制。
全人群健康教育：利用“世界無(wú)煙日”、“世界糖尿病日”、“世界精神衛(wèi)生日”、“全國(guó)高血壓日”等，使用健康教育課、宣傳巡回展、健康教育專欄、分發(fā)健康教育資料等多種形式開(kāi)展持續(xù)的健康教育咨詢活動(dòng)。
五、調(diào)研工作進(jìn)度和目標(biāo)
200*年1月－200*年2月，進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，深入社區(qū)進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)和衛(wèi)生教育工作；
200*年3－200*年5月，在調(diào)查摸底的基礎(chǔ)上，完成15歲以上人群約2萬(wàn)人的高血壓基線調(diào)查；
200*年6月－200*年8月，對(duì)高血壓高危人群和患者進(jìn)行建檔、隨訪和健康行為指導(dǎo)；
200*年8月－200*年10月，完成調(diào)查項(xiàng)目評(píng)價(jià)工作，包括過(guò)程評(píng)價(jià)和效果評(píng)價(jià)
六、調(diào)研工作要求
市疾病預(yù)防控制中心主要負(fù)責(zé)如下幾項(xiàng)工作：
⑴全市高血壓調(diào)查的技術(shù)指導(dǎo)；
⑵對(duì)各生理實(shí)測(cè)和生化實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)；
⑶資料的收集、整理、分析及反饋等工作。
七、經(jīng)費(fèi)預(yù)算
經(jīng)縣委、縣政府研究決定，今年要在全縣開(kāi)展省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作。今天，我們召開(kāi)創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作會(huì)，即是動(dòng)員會(huì)，又是部署會(huì)。剛才，衛(wèi)建體委姬克主任傳達(dá)了《汝南縣創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防治示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案》，對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行了集體部署。下面我就做好示范區(qū)創(chuàng)建工作，講幾點(diǎn)意見(jiàn)：
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、認(rèn)清形勢(shì)、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，協(xié)調(diào)一致，切實(shí)增強(qiáng)創(chuàng)建工作的責(zé)任感和緊迫感
從社會(huì)層面來(lái)說(shuō)，慢性病是嚴(yán)重危害群眾身體健康的重要疾病，對(duì)每一個(gè)家庭的影響是重大的，是直接影響人民群眾生活質(zhì)量好不好的重要問(wèn)題。我們身邊都不乏因心腦血管疾病或癌癥等慢性病致死、致殘的領(lǐng)導(dǎo)干部和普通民眾。從鞏固“國(guó)家衛(wèi)生縣城”工作來(lái)說(shuō)，創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)已列為復(fù)審考核必備條件。因此，全面開(kāi)展省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，既是政治需求，也是保障群眾身體健康的迫切需要，甚至與在座各位和家人的身體健康息息相關(guān)。慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)工程，非一人或一部門之力能完成，大家要認(rèn)清形勢(shì)。在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)協(xié)作，切實(shí)增強(qiáng)慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的緊迫感和責(zé)任感，真正從思想上和行動(dòng)上把示范區(qū)創(chuàng)建作為本部門的一項(xiàng)重要任務(wù)，完善和落實(shí)相關(guān)政策措施，明確各自目標(biāo)任務(wù)，細(xì)化工作安排，落實(shí)好各項(xiàng)工作指標(biāo)。縣政府辦公室印發(fā)汝南縣創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案》，確立了工作目標(biāo)、工作指標(biāo)、工作內(nèi)容、工作職責(zé)，并對(duì)示范區(qū)創(chuàng)建工作指標(biāo)進(jìn)行分解，明確了牽頭單位和工作要求。成立了以劉軍民縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，常務(wù)副縣長(zhǎng)、主管縣長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，縣發(fā)改委、財(cái)政局、民政局、人社局，教育局、衛(wèi)建體委等16個(gè)部門負(fù)責(zé)人為成員的省級(jí)慢性病綜合防治示范區(qū)建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。慢性病示范區(qū)創(chuàng)建內(nèi)容多、要求高、專業(yè)性強(qiáng)。請(qǐng)大家會(huì)后根據(jù)各自目標(biāo)任務(wù)及時(shí)安排部署，認(rèn)真對(duì)接，真抓實(shí)干攻堅(jiān)克難做好各項(xiàng)工作。
二、抓住重點(diǎn)、統(tǒng)籌全局，全面推進(jìn)創(chuàng)建工作深入開(kāi)展
（一）職責(zé)明確、目標(biāo)清晰
各相關(guān)單位要成立慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，貫徹落實(shí)本單位各項(xiàng)創(chuàng)建工作任務(wù)，將相關(guān)指標(biāo)納入部門年度目標(biāo)管理，建立和完善相關(guān)工作制度，制定考核獎(jiǎng)懲措施，確定完成時(shí)限，責(zé)任到人，明確專、兼職人員負(fù)責(zé)慢性病防控工作，按指標(biāo)體系專檔收集相關(guān)資料，另外各單位還須指定聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)與縣創(chuàng)建辦公室做好工作對(duì)接。
(二)嚴(yán)格規(guī)范、務(wù)求實(shí)效
各成員單位要嚴(yán)格照示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案、考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和上級(jí)業(yè)務(wù)部門要求開(kāi)展創(chuàng)建工作，相關(guān)工作的完成情況和印證資料要真實(shí)可靠。持續(xù)開(kāi)展健康支持性環(huán)境建設(shè)，進(jìn)一步加大健康教育與健康促進(jìn)、慢性病監(jiān)測(cè)、管理力度，盡可能地動(dòng)員全社會(huì)力量積極參與我縣慢性防控工作。
(三)積極配合、規(guī)范管理
目前我縣高血壓、糖尿病患者健康管理率高危人群登記和管理率
，老年人健康體檢率等指標(biāo)離考核指標(biāo)還有差距。各成員單位要?jiǎng)訂T患相應(yīng)疾病的職工或其家屬配合衛(wèi)健體委部門正在開(kāi)展的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，積極主動(dòng)地到轄區(qū)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案并接受隨訪指導(dǎo)。努力改變不良的生活方式和行為習(xí)慣，達(dá)到控制其慢性病危害的目的。
(四)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、措施有力
各相關(guān)單位要加強(qiáng)協(xié)作，加大死因監(jiān)測(cè),心腦血管事件報(bào)告、腫瘤隨訪登記工作力度，做好慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、慢性病社會(huì)危險(xiǎn)因素調(diào)查工作，認(rèn)真分析，總結(jié)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，為針對(duì)性制定我縣慢性病綜合防控工作策略和措施提提供科學(xué)依據(jù)。
三、政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng),牢筑保障基石。
創(chuàng)建慢性病防控示范區(qū)70%的考評(píng)指標(biāo)離不開(kāi)相關(guān)部門參與。各部門要不斷改善本部門本單位促進(jìn)身體活動(dòng)的支持性環(huán)境,積極組織開(kāi)展職工健身活動(dòng),全面落實(shí)工作場(chǎng)所工間操、職工定期體檢制度,認(rèn)真開(kāi)展控?zé)熁顒?dòng),制定限酒等規(guī)定，各部門要在縣人民政府的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)下,分工協(xié)作各盡其能,積極落實(shí)各項(xiàng)防控措施。衛(wèi)生健康體育部門要發(fā)揮主力軍作用,積極實(shí)施慢性病防控方案,做好組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育與行為干預(yù)、預(yù)防控制和監(jiān)測(cè)評(píng)估,認(rèn)真指導(dǎo)開(kāi)展慢性病預(yù)防工作;縣總工會(huì)、教育局等單位要組織開(kāi)展群眾性的集體健身運(yùn)動(dòng)，大力倡導(dǎo)推行機(jī)關(guān)企事業(yè)單位工間操制度;縣教育局要制定兒童青少年健康促進(jìn)工作計(jì)劃方案，將慢性病防治知識(shí)納入幼兒園、中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容,組織學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病和常見(jiàn)病健康教育工作;組織開(kāi)展學(xué)生健康體檢和健康指導(dǎo)?？h醫(yī)保局要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助重大疾病保障政策。
四、加強(qiáng)指導(dǎo)，強(qiáng)化督查，確保創(chuàng)建工作順利通過(guò)驗(yàn)收
我國(guó)對(duì)慢性病快速發(fā)展的勢(shì)頭向來(lái)缺乏重視，亟待各級(jí)政府從宏觀層面加強(qiáng)引導(dǎo)，將各類慢性病及其病種的預(yù)測(cè)與治理納入各地政府工作規(guī)劃，形成衛(wèi)生工作常態(tài)。通過(guò)定期、前瞻、量化預(yù)測(cè)，把握影響規(guī)律，找準(zhǔn)針對(duì)病種的主要干預(yù)措施，針對(duì)性落實(shí)三級(jí)預(yù)防措施，積極應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)。
要切實(shí)加強(qiáng)慢性病防治措施，首要條件是人力、財(cái)力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對(duì)全國(guó)10個(gè)省的168所省、市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓防治工作質(zhì)量達(dá)標(biāo)率僅為49.2%，工作數(shù)量總體完成率僅為43.8%。人、財(cái)、物基本保障無(wú)法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。
