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時間：2023-12-08 17:15:13
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中圖分類號：G642 文獻標識碼：A
在臨床婦產(chǎn)科教學中，學生對疾病基本理論知識如疾病的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等掌握較好，無論是單元測驗還是期中、期末考試，同學們對婦產(chǎn)科醫(yī)學理論知識較熟悉。但在疾病案例分析、臨床見習與實習接觸真實患者時卻發(fā)現(xiàn)臨床思維能力嚴重欠缺，不能夠把錯綜復雜的臨床癥狀、體格檢查結(jié)果及輔助檢查綜合分析，更不能根據(jù)病史及患者的臨床特點進行疾病的鑒別診斷，學生的臨床思維能力欠缺是擺在臨床教師教學中面臨一個較突出的問題。為培養(yǎng)學生的臨床思維，在近幾年的婦產(chǎn)科教學中，我們不但注重專題講座、醫(yī)院臨床見習、案例分析、病案討論、教學查房、開展臨床小組講課、健康教育等多種方式來訓練醫(yī)學生的臨床思維能力。特別是隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，在婦產(chǎn)科教學中我們充分應用網(wǎng)絡技術(shù)等計算機輔助教學手段，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段進行臨床思維能力培養(yǎng)提高了學生的教學質(zhì)量。
（1）改變教學方法，臨床教師在講授每一種疾病時，將學生分成若干小組分批進入醫(yī)院實施床邊教學，以臨床真實病例為載體，對課程標準中要求掌握的理論知識和操作技能在床邊實施教學。學生接觸真實的患者在頭腦中就有立體形象，這樣能夠很好地掌握教學內(nèi)容。對每一類疾病學完后安排學生進入臨床見習，學生結(jié)合真實臨床病例，在教師指導下完成病人的問診、體檢、輔助檢查和診療計劃，從而鞏固專業(yè)知識，強化專業(yè)技能。利用見習時間，臨床教師把臨床容易混淆的疾病放在一起進行病案討論，同學們在討論過程中掌握了疾病的診斷與治療。床邊教學查房、臨床見習及案例分析是培養(yǎng)學生臨床診斷和治療的思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。通過對臨床典型病例的系統(tǒng)講解、示范操作、分析、總結(jié)等教學方法培養(yǎng)學生臨床基本診療能力，重點培養(yǎng)學生在病史采集、體格檢查、病情演變和實驗結(jié)果分析等方面臨床綜合思維判斷能力。
（2）轉(zhuǎn)變教學模式，在傳統(tǒng)教學中我們按照疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等順序進行教學。在現(xiàn)代信息技術(shù)條件下，我們將典型案例圖片導入教學資源庫進行教學。圖片教學直觀性很強，學生容易接受。因此，在婦產(chǎn)科臨床工作過程中臨床教師不斷收集整理常見病與多發(fā)病的典型陽性體征照片，超聲檢查圖片、X線影像圖片、CT影像圖片、有意義的化驗報告單等進行收集整理，把這些資源以照片的形式保存在婦產(chǎn)科教學資源庫中，將這些收集整理的資源導入婦產(chǎn)科教學網(wǎng)站，當學習某個內(nèi)容時任課教師可到微信群或QQ群，同學們可以方便地檢索以便課前課后使用。同時，同學們可以在微信群及QQ群眾相互交流學習。例如，當同學們學到異位妊娠這個內(nèi)容時，我們將患者的貧血貌、急性痛苦面容、宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠的超聲圖片，血尿HCG的數(shù)值，輸卵管各個部位的妊娠圖片（包括間質(zhì)部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠、傘部妊娠）、腹腔妊娠圖片等都上傳到網(wǎng)上，同學們依據(jù)這些圖片可以很好地與黃體破裂、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等疾病進行鑒別，培養(yǎng)了同學們的臨床思維能力。
臨床思維是臨床醫(yī)生透過疾病現(xiàn)象揭示疾病本質(zhì)的理性認識過程,它包括疾病診斷的確立過程和治療方案的決策過程,是臨床醫(yī)師在臨床一線工作中最重要的基本功,也是反映一個臨床醫(yī)師醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵。作為臨床醫(yī)學專科生,由于學制短及各方面因素等導致其理論知識相對不系統(tǒng)、不扎實,而臨床醫(yī)學?？平逃淖罱K目的又是培養(yǎng)主要從事農(nóng)村及基層衛(wèi)生工作的應用型醫(yī)學?？迫瞬?因此加強其臨床思維能力的培養(yǎng)就顯得尤為關(guān)鍵和緊迫。下面就醫(yī)學?？粕R床思維能力的培養(yǎng),淺談一下筆者自己的看法和體會。
一、醫(yī)學?？粕M入臨床時普遍面臨的臨床思維問題
1.思維片面化。一些醫(yī)學生在進行病例分析時,不能全面細致的對病人的病史、查體及各種輔助檢查進行綜合分析,在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷,而對伴發(fā)病、繼發(fā)病則很少思考?？紤]問題過于局限狹窄,以偏概全,過分看重輔助檢查的結(jié)果,而忽視系統(tǒng)分析。
2.思維表面化。有些學生不能透過現(xiàn)象看本質(zhì),不能運用臨床醫(yī)學知識對各種現(xiàn)象進行全面分析,使臨床癥狀、體征表面化。缺乏綜合判斷的能力。
3.思維簡單化。一些醫(yī)學生單純依靠先進的檢查手段,不進行復雜的思維活動。盲目相信某些檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像,直接得出診斷,影響診斷的準確性,造成誤診誤治。
4.思維靜態(tài)化。任何事物都是變化發(fā)展的,疾病也是一個發(fā)展變化的病理和病理生理過程,而有些學生只根據(jù)首次診察的資料,不進行動態(tài)觀察,就直接提出診斷。
5.思維印象化。有些醫(yī)學生憑直觀印象,對符合自己印象的病史、體征或輔查資料感興趣,對資料任意取舍。把一些支持自已論點的資料作為判斷疾病的主要依據(jù),而把一些不支持自己論點的資料任意刪去,作出片面、錯誤的診斷。
二、加強醫(yī)學?？粕R床思維能力的培養(yǎng)
1.提高教師素質(zhì),嚴格考查帶教老師。高素質(zhì)的帶教老師是保證臨床醫(yī)學教育質(zhì)量的關(guān)鍵。可通過多形式、多層次的繼續(xù)教育,建立一支高素質(zhì)的教師隊伍。作為一名優(yōu)秀的帶教老師應該具備以下素質(zhì)和能力:(1)責任心強、工作積極性高;(2)具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗;(3)有運用先進教學方式方法的能力;(4)要深得學生的敬佩和歡迎,病人和家屬也樂于接受,等等。
2.幫助學生養(yǎng)成良好的心理狀態(tài)。臨床醫(yī)師的診治疾病的過程既是臨床思維活動過程,也是心理活動過程,一些不良的心理狀態(tài)肯定會影響臨床思維和診治過程。因此帶教老師要主動的幫助學生克服一些不良的心理狀態(tài),如仿效心理、從眾心理、偏執(zhí)心理、逆反心理、求全心理、寧重勿輕心理等,以避免其臨床思維過程受影響。
3.應用基于問題的學習(problem―based learning,PBL)。眾所周知,由于醫(yī)學?？粕鷮W時短、理論知識學習負擔重等,導致學生理論知識和實踐之間、獲得知識和發(fā)展臨床思維之間出現(xiàn)了很大的差距和問題。PBL是以小組討論的形式,以問題為中心,學生為主體,老師為引導,學科整合為核心,采用提問、討論、展示、總結(jié)的方式,不斷激發(fā)學生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問題的教學方法。這樣在臨床教學過程中,通過采用PBL教學法可以很好地將理論與臨床實踐相結(jié)合。使學生不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,在思考的過程中學會理論聯(lián)系臨床實際,培養(yǎng)鍛煉臨床思維能力,同時也為今后成為以臨床問題為主導的應用型人才打下了基礎(chǔ)。
4.建立規(guī)范的臨床技能培訓中心。構(gòu)建臨床技能中心,實現(xiàn)把“醫(yī)院”搬進校園。以臨床技能中心為平臺,開展模擬教學,采用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、網(wǎng)絡技術(shù)和標準化病人(standard patient,SP)等主要教學手段,以盡可能貼近臨床真實環(huán)境和更符合醫(yī)學倫理學的方式進行醫(yī)學教學,加強學生的臨床技能培養(yǎng)和建立初步的臨床思維,為進入臨床實習奠定基礎(chǔ)。
5.組織病例討論和教學查房。病人和病例是培養(yǎng)學生臨床思維最好的教材,病房是培養(yǎng)學生臨床思維最好的課堂,病例討論和教學查房是培養(yǎng)學生臨床思維能力最好的途徑。讓學生參加疑難病例、死亡病例的討論和教學查房,跟隨上級醫(yī)師參加會診,可使學生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗,還可使學生從老師和專家教授身上學到許多有益的思維方式和更多的臨床經(jīng)驗,吸取教訓,開闊眼界,提高學生理解、分析問題的能力。教學查房中,帶教老師要有意識地引導學生從詢問病史、體格檢查中了解癥狀和體征,根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識,幫助他們由此及彼,由表及里的分析病情,從而更好地把課本知識同實際病例結(jié)合起來,加深對疾病的認識,在診治患者的過程中,培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的思維能力。
6.早期接觸臨床。近年來,我校對臨床醫(yī)學專業(yè)的傳統(tǒng)教學模式進行了改革,變以前的“2+1”模式(2年學校理論學習+1年臨床實習)為“2+1”模式(1年基礎(chǔ)課學習+1年以病房為課堂的專業(yè)課學習+1年臨床實習)。這樣通過早期接觸臨床,使得醫(yī)學生從理論學習之前或過程中就能對醫(yī)學研究、醫(yī)療服務,乃至醫(yī)學職業(yè)有一個全面而深刻的認識,讓學生在實踐中學習、在實踐中感悟,激發(fā)學生熱愛醫(yī)學事業(yè)、獻身醫(yī)學事業(yè)的精神,為日后形成良好的臨床思維能力贏得時間和奠定基礎(chǔ)。
7.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試 (Objective Structured Clinical Examination,簡稱OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客觀評價臨床能力的工具。OSCE通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床能力,是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估的方法。考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試,測試內(nèi)容包括:標準化病人(SP)、在醫(yī)學模擬人上實際操作、臨床資料的采集、文獻檢索等。通過建立這種客觀標準化的考試形式,可以引導學生形成合理正確的學習目的和方法,指導學生在臨床實踐過程中構(gòu)建臨床思維。
綜上所述,臨床思維能力的培養(yǎng)是每一個臨床醫(yī)學專科生在理論學習和臨床實習階段的重中之重,但臨床思維能力的形成絕非一朝一夕之功。所以,在其三年的學習和臨床實踐過程中,帶教老師要通過言傳身教幫助學生樹立正確的系統(tǒng)思維觀,全面提高學生的思維能力,讓醫(yī)學生學會思考,善于思考,盡快實現(xiàn)由學生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。
參考文獻:
[1]王鳳華.醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].山東醫(yī)科大學學報,2000,(4):66-67.
[2]華逢濤,鞏祥成,姜兆侯.臨床診斷心理學(第1版)[M].天津:天津科學技術(shù)出版社,1994.226-27.
傳統(tǒng)的實習帶教模式只注重“傳、幫、帶”，注重護生技能的熟練程度，而忽視了護生思維能力的發(fā)展，致使護生進入臨床后只是一個“操作工”，不能運用動態(tài)、整體的觀念來觀察病情，不能靈活、有效、及時地去解決問題，不能較好地滿足患者的需求，不能客觀正確地去評價護理過程。因此在臨床護理教學中注重護生評判性思維能力的培養(yǎng)，才能使她們獲得勝任護理專業(yè)工作的能力，為護生更好地適應將來的工作崗位打下一個良好基礎(chǔ)，在促進學科發(fā)展的同時，促進自身發(fā)展。
1 評判性思維的概念
評判性思維(Critical thinking)也譯為批判性思維，來源于哲學領(lǐng)域，由20世紀30年代德國法蘭克福學派提出，自20世紀80年代逐漸引入護理領(lǐng)域并受到護理界的高度重視，許多護理學家認為[1～4]：評判性思維是衡量護理教育水平的一項重要指標。評判性思維是個體在復雜情景中能靈活地應用已有的知識和經(jīng)驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理、作出合理判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候能夠正確取舍。國內(nèi)護理學者提出評判性思維就是對護理問題的確立及其解決方法的有目的的、有意義的自我調(diào)控判斷過程和反思推理過程。在此過程中要求審慎廣泛的收集資料、理性思考、得出結(jié)論，但也要有高度的開放性，愿意聽取和交流不同觀點，使所做出的結(jié)論正確、合理。
2 評判性思維能力的培養(yǎng)
2.1 在培養(yǎng)護生的評判性思維能力前，帶教老師要先認識到評判性思維的重要性 在帶教過程中不但要指導護生對基本理論知識、基本技能的學習，更重要的是還要培養(yǎng)護生的科學思維能力和實踐能力，尤其是評判性思維能力。帶教老師在教給護生“是什么”和“怎么做”的同時引導護生思考“為什么”和“這樣做對嗎”;指導護生在工作中除認真細致以外，還應考慮節(jié)省人力物力以提高工作效率，還要讓護生意識到護理操作規(guī)程并不是一成不變的，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展、新的儀器設備的應用，護理操作方法還有待改進，臨床上許多護理技術(shù)革新就是在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造出來的。
2.2 教學實踐 我們可以利用討論、病例分析、反思寫作等方法能夠有效培養(yǎng)和提高護理專業(yè)學生的評判性思維能力。
2.2.1 討論法 在臨床教學中創(chuàng)造令護生好奇、感興趣的學習內(nèi)容和學習氣氛，鼓勵護生之間的對話和討論，有利于形成多種多樣的思考方法，不拘泥于一種對或錯的答案。要在尊重帶教老師的主導地位的同時，充分發(fā)揮護生在教育過程中的主體地位，喚醒她的主體意識。在臨床教學中創(chuàng)造一種平等民主的師生關(guān)系，建立一種“我”與“你”的對話關(guān)系，鼓勵護生積極參與、思考、質(zhì)疑、爭論，敢于大膽提出自己的獨立見解，從而創(chuàng)造一種利于培養(yǎng)學生評判性思維的教學環(huán)境。在臨床教學中，要求護生評估實施結(jié)果，主動質(zhì)疑、分析資料，進行演繹、歸納推理，表達她們是怎樣思考的而非僅僅思考什么。
2.2.2 病例分析法 要將護理程序作為一項基本護理理論和技能來對待，帶教老師要結(jié)合病例，按護理程序引導護生分析、思考。遇到有爭議時，讓護生自己尋找充分的理由或證據(jù)來支持自己的觀點，最后由帶教老師作出點評。在反復運用護理程序的過程中，構(gòu)建評判性思維過程，培養(yǎng)護生觀察、比較、分析、綜合、推理、假設、論證的能力。
2.2.3 反思寫作法 要求每個護生準備一個筆記本，將自己在實習中遇到的問題，見到的特殊病例的臨床表現(xiàn)、救治過程及自己的想法、感受以及解決問題的方法等記錄在筆記本上。每周由各科護士長、帶教老師督促抽查，并給予恰當?shù)囊龑?，重點指導護生怎樣思考問題、尋找問題的本質(zhì)及解決問題的方法。通過反思寫作方式來對學習和實踐進行總結(jié)，有利于護生積累經(jīng)驗和教訓、表達自己的想法和見解，有助于護生在審視自己所采用的思維技能與價值取向，尤其是有利于護生的分析、推理、綜合、評價、判斷的思維技能訓練。護生通過反思寫作這一過程增強了自我意識，展現(xiàn)了自己的價值觀，能促進有意義學習和批判性思維能力的培養(yǎng)[5]。
3 體會
3.1 提高了實習護生的綜合能力 在教學活動中采用互相提問、共同討論的方式，創(chuàng)造一個和諧、民主、自由的學習氛圍，融洽了師生關(guān)系，調(diào)動了護生學習主觀能動性;通過病例分析、反思寫作法的應用，提高了護生的語言表達及文字書寫能力。護生在準備病例期間，需要查閱文獻、采集資料，一方面鞏固了課本知識;另一方面也培養(yǎng)了人際溝通能力。評判性思維對護生自身各方面的發(fā)展都具有重大意義，尤其對護生的素質(zhì)提高有著重要意義，與應試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)軌也是相適應的。
3.2 激發(fā)了帶教老師的學習積極性 作為帶教老師自己必須要掌握了更多理論知識、技能，才能在帶教過程中準確、明了地解答護生的提問，因此也激發(fā)了帶教老師的學習積極性，達到教學相長的效果，提高了帶教質(zhì)量。
參考文獻
1 楊洋，劉玉錦.在護理教學過程中建立評判性思維的必要性.吉林醫(yī)學，2008，29(14)：1213-1214.
2 董麗霞.臨床帶教中加強護理本科生評判性思維能力的培養(yǎng).中外醫(yī)療，2008，25：105-106.
[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科學實習教學中，對實習學生臨床思維能力的培養(yǎng)非常重要，為此，在2010級外科學實習的部分同學中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調(diào)查問卷分析實習生臨床思維能力目前的現(xiàn)狀及解決的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在山東醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院泌尿外科實習的山東醫(yī)學高等?？茖W校2010級實習生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科實習的山東醫(yī)學高等?？茖W校2010級實習生40例為對照組。兩所醫(yī)院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業(yè)實習計劃執(zhí)行，教學內(nèi)容以實綱為準，兩組醫(yī)院規(guī)模、科室配置、實習帶教等條件類似，兩組學生在第4學期考試成績、性別比例方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)帶教方法 基本的教學實施過程為學生進入病區(qū)后，由老師進行現(xiàn)場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經(jīng)驗等。
1.2.2 實驗組采用新的外科學實習帶教方法
1.2.2.1 以學生為主體，以臨床病例為中心，結(jié)合問題導向?qū)W習（PBL）進行思維訓練。實驗組PBL教學過程采用PBL教學法的四段式教學：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結(jié)。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學生為主體，通過詢問病史，查看相關(guān)檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學積極發(fā)言，結(jié)合查閱的相關(guān)文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結(jié)果。④分析總結(jié)，教師結(jié)合各組的討論結(jié)果，點評各小組、點評討論內(nèi)容，講授本次課程內(nèi)容的難點、重點。
1.2.2.2 嚴格教學查房制度。①教學準備充分，教師和學生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓，并對教學內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內(nèi)容清楚，重點、難點突出，結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導學生歸納總結(jié)學習內(nèi)容，注意臨床思維能力的培養(yǎng)。
1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領(lǐng)導及帶教老師要關(guān)心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻，鼓勵實習醫(yī)師積極發(fā)言，要求實習同學認真做好總結(jié)。
1.2.2.4 每周1次的專題學術(shù)講座。學術(shù)講座內(nèi)容要切合本科室的實習內(nèi)容，既要符合實習生的特點又要聯(lián)系本次內(nèi)容的國內(nèi)外進展，使同學們通過專題學術(shù)講座提升學習興趣，增加專業(yè)知識，開闊臨床思維空間。
1.2.2.5 以素質(zhì)為導向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現(xiàn)服務的精神，讓患者滿意的理念，提高學生的人文素質(zhì)。
1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓練的結(jié)合，注意患者病情和理論知識的結(jié)合；注意輔助檢查和臨床思維的結(jié)合，提高實習生的學習興趣，加強外科基本技能操作訓練。
1.2.3 臨床思維能力考核
1.2.3.1 考核內(nèi)容及方法 參考相關(guān)文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關(guān)文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠?qū)ν饪频某Ｒ娂膊√岢鲎约旱脑\療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習生，在實習前進行臨床思維能力考核，實習結(jié)束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。
1.2.4 實習生臨床思維能力的調(diào)查 通過本課題小組成員共同參與設計調(diào)查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫(yī)院中進行，調(diào)查對象包括同期實習生、臨床帶教教師、醫(yī)院科教科相關(guān)老師、護理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個醫(yī)院調(diào)查100人；調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學類實習生目前的臨床思維能力現(xiàn)狀、原因、提高醫(yī)學類實習生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設4～10個答案選項，要求被調(diào)查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。
1.3 質(zhì)量保障
本次研究所應用新的外科學實習帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓，統(tǒng)一帶教標準。調(diào)查問卷要求課題組全員參與設計，問卷指標篩選要慎重，并進行預調(diào)查，并統(tǒng)一培訓調(diào)查員。研究中涉及的數(shù)據(jù)均進行統(tǒng)一核查后，EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組學生實習前后臨床思維能力考核成績比較
實習前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統(tǒng)計學意義（t = 0.87，P > 0.05）；實驗組實習后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?9.52±4.83）分，實習后優(yōu)于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（t = 14.20，P < 0.05）；對照組實習后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?3.25±4.69）分，實習后優(yōu)于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（t = 9.09，P < 0.05）；實習后實驗組和對照組比較，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 實習生臨床思維能力調(diào)查
本次研究共發(fā)出調(diào)查問卷200份，回收192份，結(jié)果顯示，65.3%的調(diào)查者認為目前臨床醫(yī)學類實習生臨床思維能力一般，27.4%的調(diào)查者認為目前臨床醫(yī)學類實習生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫(yī)學類實習生臨床思維能力現(xiàn)狀的原因的三個原因依次是現(xiàn)行的醫(yī)療制度、臨床帶教方法、實習生自身不認真對待。提高臨床醫(yī)學類實習生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。
3 討論
3.1 提高醫(yī)學類實習生臨床思維能力的極端重要性
臨床思維是醫(yī)生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關(guān)患者的感性材料，結(jié)合醫(yī)學理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現(xiàn)、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫(yī)學實習生經(jīng)過培養(yǎng)最終成為一名合格的醫(yī)師，直接面對的是患者，要戰(zhàn)勝的是疾病，雖然目前醫(yī)療科學技術(shù)日益先進，各種先進的檢查設備、新研發(fā)的各類藥物、創(chuàng)傷越來越小的外科手術(shù)等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學的診治方法，這就是醫(yī)師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復雜的臨床表現(xiàn)中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導致患者誤診誤治，作為一名醫(yī)學實習生在基礎(chǔ)理論知識和實踐技能相結(jié)合的實習階段，一定要注重正確臨床思維能力的養(yǎng)成，這是以后作為一名合格臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代高科技醫(yī)療檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，極大地促進了醫(yī)學技術(shù)的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習醫(yī)生的臨床思維能力[7]，這對實習醫(yī)生的成長極為不利的。實習醫(yī)生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習教學中學生臨床思維能力培養(yǎng)就顯得非常迫切和重要。
目前面臨的醫(yī)療環(huán)境對培養(yǎng)臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛和保護自身利益，把醫(yī)療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫(yī)院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習醫(yī)師的培養(yǎng)，實習醫(yī)師的帶教老師多為醫(yī)院的醫(yī)師，對教學的方法、教學內(nèi)容等研究較少；再者，由于實習生面臨就業(yè)、升學等壓力導致實習不認真對待實習，在目前的這種醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學技術(shù)日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養(yǎng)、提高醫(yī)學生臨床思維能力的帶教方法。
3.2 新的外科學實習帶教方法的特點
在臨床實習教學中外科學所占比重較大，外科學是一門實踐性很強的學科，大部分的外科疾病都需要手術(shù)治療，外科實習以培養(yǎng)、提高醫(yī)學生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習醫(yī)師培養(yǎng)成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習教學中，讓醫(yī)學實習生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識并由此來提高臨床思維能力實習教學方法尤為關(guān)鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學實習帶教方法的核心要求是把傳統(tǒng)帶教法中的以教師為主體變換為以學生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學生授課為基礎(chǔ)的學習方法（LBL）變換為PBL學習法，同時加強基本制度建設，注意營造學術(shù)討論的氛圍，注重了技能的培養(yǎng)。這種教學方法做到了實踐、思考和知識三者的結(jié)合，顯著地提高了學生的學習積極性，激發(fā)了學生的學習興趣，有助于提高學生的臨床思維能力和培養(yǎng)學生的自學能力。
3.3 對本次研究結(jié)果的分析及建議
本次研究結(jié)果顯示，臨床實習可以顯著提高醫(yī)學實習生的臨床思維能力；新的外科學實習帶教方法優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法。實習生臨床思維能力調(diào)查結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀和實習學生的特點我們提出以下結(jié)論和建議：①目前醫(yī)學類實習生臨床思維能力普遍較低，這與現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、教學模式、教育環(huán)境等有關(guān)，雖然現(xiàn)行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習生的臨床思維能力培養(yǎng)一定要加強，不能削弱。②新的外科學實習帶教方法有利于培養(yǎng)、提高學生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習生認真對待、刻苦學習的前提，要保證新的外科學實習帶教方法的教學效果需要相關(guān)制度的建設保障。新的外科學實習帶教方法在問題的設計、組織形式、效果評價、教學內(nèi)容等方面還需要不斷總結(jié)，結(jié)合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設保障，相信這種新實習帶教方法的推廣一定會更好的提高醫(yī)學生的臨床思維能力，為我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學人才。
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臨床思維方法是醫(yī)生認識疾病和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體患者身上的結(jié)合。臨床見習作為聯(lián)系理論課與臨床實習的橋梁，在醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)中有著非常重要的作用，臨床見習帶教方式的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學生的學習興趣和理論及實踐知識的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應用，一些醫(yī)學生認為疾病的診斷只要有先進的儀器設備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實上，臨床醫(yī)生的思維方法，是造成誤診的一個重要主觀因素。因此，應當加強實踐教學中醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)。
1對象與方法
1.1對象以本院本科醫(yī)學檢驗學及麻醉學專業(yè)四年級學生（各1個班）為試驗組，開展內(nèi)科學實踐課的教學改革；選取同年級的醫(yī)學檢驗學及麻醉學專業(yè)四年級學生（各1個班）為對照組，在內(nèi)科學實踐課中只采取傳統(tǒng)的教學方法。兩組學生均學習了內(nèi)科學、診斷學、藥理學、病理學、解剖學等課程。
1.2內(nèi)科學見習教學改革準備階段
1.2.1教學師資團隊建設成立以內(nèi)科各專科主任為專家的督導組，選擇具有豐富專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、表達能力強的內(nèi)科各系統(tǒng)疾病專業(yè)有中級以上職稱的醫(yī)生承擔內(nèi)科學見習教學任務，組建內(nèi)科學見習教學小組；每次上課前進行集體備課，提高教學教師的整體水平，構(gòu)建一支高水平的師資團隊。
1.2.2編寫內(nèi)科學實踐課教學配套教材在參照《內(nèi)科學》理論課教學教材的前提下，根據(jù)內(nèi)科學臨床見習教學的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內(nèi)科學》實踐課教學教材。主要包括病史采集、體格檢查、內(nèi)科學常見輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統(tǒng)3～4個）等。
1.2.3購買和自建《內(nèi)科學》教學多媒體資源根據(jù)本教學模式的需要，課題組購買了一批高質(zhì)量的《內(nèi)科學》教學多媒體資源（視聽教材、網(wǎng)絡課件或網(wǎng)絡課程）；并發(fā)揮自身的優(yōu)勢，創(chuàng)建有特色的《內(nèi)科學》教學網(wǎng)絡資源，搭建《內(nèi)科學》實踐教學資源平臺。
1.3內(nèi)科學見習教學實施階段
1.3.1內(nèi)科學見習教學集體備課在每次內(nèi)科學見習教學課程一周，本教學小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進行討論，統(tǒng)一本次教學實踐課的教學目標、教學內(nèi)容，特別要統(tǒng)一本次課中如何提高學生的臨床思維能力。
1.3.2課前培訓在開始實踐課的教學前對即將參加課程的試驗組進行課前培訓。內(nèi)容包括：本教學模式的必要性和意義、本教學模式的方法和教學流程、在教學中學生應該如何配合。鼓勵學生復習基礎(chǔ)課如病理生理、病理等知識，為正式開展內(nèi)科學見習教學改革做好準備。
1.3.3課前要求將學生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學生本次課程的內(nèi)容、需要操作的內(nèi)容及需要討論的案例。并根據(jù)本次課的內(nèi)容提出數(shù)個問題，要求學生課前先預習相關(guān)的材料，小組長組織組員查閱期刊和網(wǎng)絡資源，進行自學和小組協(xié)作性學習。在每次實踐課程中，要求每組推舉一個成員來匯報對問題的學習情況。
1.3.4床邊實踐教學以病例為中心，培養(yǎng)學生如何采集病史并抓住主要癥狀，對學生提問過程中出現(xiàn)錯漏的地方進行糾正；培養(yǎng)學生如何進行規(guī)范性的體格檢查從而獲得陽性體征，對操作遺漏或不規(guī)范的地方進行點評并示范性教學；培養(yǎng)學生如何通過癥狀體征和必要的實驗室檢查結(jié)果得出可能的診斷，培養(yǎng)學生分析產(chǎn)生癥狀的可能病因，結(jié)合內(nèi)科學理論知識，幫助學生從癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果幾方面結(jié)合進行疾病診斷的能力；同時還應培養(yǎng)學生如何與患者溝通，強調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷。要求學生床邊匯報病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計劃或診療中遇到的問題及進一步的處理措施等。不足之處由其他學生補充，老師最后進行總結(jié)，指出優(yōu)缺點。
1.3.5模擬診療教師組織學生進行角色扮演，分配式教學，由學生分組分角色進行醫(yī)患交流，并對病史及體格檢查情況進行匯報。設置醫(yī)生查房，向家屬交代病情及醫(yī)生病例討論等情景模式，讓學生扮演不同的角色，自然地融入到學習的環(huán)境中去，從而使原本枯燥乏味的教學變得生動有趣，令學生在掌握基本內(nèi)科學理論知識和技能的同時又學會了針對內(nèi)科學常見病例進行思考、交流和表達。
1.3.6總結(jié)教師進行提問，與學生進行討論并總結(jié)（總結(jié)病史、診療情況），整個過程教師結(jié)合病例穿插復習病理、病生等基礎(chǔ)知識，部分內(nèi)容運用多媒體配合進行教學及總結(jié)，加深學生對所學病例的臨床知識和專業(yè)能力的理解，同時學生的口頭表達能力也得到了有效的鍛煉。
1.4效果反饋與評價、總結(jié)階段
1.4.1在本教學模式開展的中期和結(jié)束后分別向?qū)W生和教師發(fā)放《內(nèi)科學見習實踐課教學改革質(zhì)量問卷》和舉辦教學情況座談會，并根據(jù)師生的意見調(diào)整教學內(nèi)容及改進教學方法，修正和完善教學模式，對學生反映好、教學效果顯著的教師、教學方法進行推廣。
1.4.2課程結(jié)束后，用問卷形式和臨床操作成績和筆試考試成績等指標來評價教學效果，并統(tǒng)計分析試驗組和對照組間的教學效果的差異性。
1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1學生對教學效果的評價為了評估教學效果，在學生的內(nèi)科學課程結(jié)束時，舉行學習經(jīng)驗交流會，發(fā)放授課質(zhì)量評估表和問卷調(diào)查表，反饋對本次內(nèi)科學臨床見習教學模式的意見與建議。共發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。結(jié)果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點的內(nèi)科學臨床見習教學模式深受歡迎，教學過程中融合了床邊實踐教學及模擬診療等實踐方法，經(jīng)過強化訓練后，學生能從多方位把理論知識應用于實踐，其對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學生認為通過培訓以后對疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學生認為經(jīng)過系統(tǒng)學習后疾病的治療能力提高了，認為臨床思維得到明顯提高的學生占58.33%，認為臨床思維有提高的學生占19.17%，學生的學習積極性及興趣、自學能力和對知識的記憶能力在得到提高的同時，學生們（75.00%）普遍認為自身發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力也得到了提高。但同時還有小部分醫(yī)學基礎(chǔ)比較差的學生認為這種教學模式對其提高不大，而且由于本教學模式要求學生課前預習、復習及討論，31.67%的學生認為學習負擔增加，對以往所學知識的運用無明顯提升，對疾病的診療及發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力無明顯提高。但從總體效果判斷，該教學模式達到了提高學生臨床思維能力的教學目的。見表1。
2.2教學改革對學生學期末成績的影響在內(nèi)科學見習課程結(jié)束后，對試驗組和對照組兩組學生進行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評價教學效果，并統(tǒng)計分析試驗組和對照組間教學效果的差異性。數(shù)據(jù)表明，對照組學生操作考試平均成績?yōu)椋?8.49±7.53）分，試驗組操作考試平均成績?yōu)椋?1.20±6.59）分，試驗組操作考試成績優(yōu)于對照組（P=0.039）；對照組學生理論考試平均成績?yōu)椋?4.03±7.99）分，試驗組理論考試平均成績?yōu)椋?6.75±7.23）分，試驗組理論考試成績明顯高于對照組（P=0.040）；對照組和試驗組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
3討論
隨著科學得發(fā)展，許多特異性強、敏感度高、新的檢查方法不斷應用于臨床，為臨床醫(yī)生在臨床上診治患者帶來了很大的幫助，但部分醫(yī)生過分依賴影像學檢查及實驗室檢查，忽視基本功的培訓，不利于臨床思維能力的提高。醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個綜合問題，造成醫(yī)學生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學生主觀學習方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來，主要包括以下幾個方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據(jù)福建醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院的一項研究表明，醫(yī)學生臨床實習前對臨床思維能力的培訓認知不足，僅16.93%的學生認為非常需要，實習后認為非常需要培訓的學生比例提高到55.03%[3]。由于學生實習前對臨床思維能力認識不足，因此在基礎(chǔ)學習階段對思維學習和訓練不重視，很難有較強的臨床思維能力。這既有學生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎(chǔ)課時只注重專業(yè)基礎(chǔ)知識的教育，沒有向?qū)W生灌輸加強思維鍛煉對于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實踐中思維能力培養(yǎng)不足是直接原因，如教學方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質(zhì)、實習生的不重視等。另外，目前不少醫(yī)學院校的帶教方式除了少部分時間的病例示教外，大部分時間為病歷書寫和討論，教師所講內(nèi)容主要為教科書內(nèi)容，雖然能明顯提高學生對書本知識的理解，但因為缺乏實踐，學生仍較少參與，積極性不高，制約了教學質(zhì)量的進一步提高[4]。
醫(yī)學生良好臨床思維能力的形成是一個綜合的過程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫(yī)學專業(yè)知識、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識面，積極投身于實踐，在實踐中學會分析解決問題?！秲?nèi)科學》教學的任務是通過教學使學生掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識、基本理論和實踐技能。所以，在內(nèi)科學實踐教學中將醫(yī)學理論和臨床實踐有機地結(jié)合起來，采用多種教學方式，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]。現(xiàn)在，內(nèi)科系統(tǒng)各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)，并且嘗試用各種不同的方法提高教學效果[9-12]。
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-0059(2011)06-0093-04
當代美國德裔藝術(shù)心理學家魯?shù)婪?阿恩海姆在《視覺思維》一書中首先提出了視覺思維這一概念，他認為“所謂視知覺，也就是視覺思維”，視覺思維具有思維的一切本領(lǐng)。這種本領(lǐng)不是指人們在觀看外物時高級的理性作用參與到了低級的感覺之中，而是說視知覺本身并非低級，它本身已經(jīng)具備了思維功能，具備了認識能力和理解能力。
后來，美國心理學家麥金對這個概念作了進一步發(fā)展，將其表述為觀看、想象和構(gòu)繪三者的相互作用，并據(jù)此對學生的創(chuàng)造性思維進行有效訓練。首先，由于視覺思維的運作單元和思維工具是視覺意象，主體在頭腦中完全可以對視覺意象進行“自由地再生和組合”。其次，由于視覺思維是在主體與客體間直接的交流中進行的，主體完全有可能在對客體的直接感受和體驗過程中，利用頭腦里積累的知識經(jīng)驗獲得更多思考和頓悟的機會。所以，視覺思維從一開始就與創(chuàng)造性思維的研究直接相關(guān)，視覺思維對創(chuàng)造能力的培養(yǎng)有著非常大的作用。
視覺思維是一種不同于言語思維或邏輯思維的富于創(chuàng)造性的思維。其創(chuàng)造性或創(chuàng)新功能主要表現(xiàn)在三個方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有運用視覺意象操作而利于發(fā)揮想象作用的靈活性；三是它具有便于產(chǎn)生頓悟或誘導直覺，也即喚醒主體的“無意識心理”的現(xiàn)實性。
在臨床醫(yī)學教育中培養(yǎng)視覺思維能力將有助于醫(yī)學生創(chuàng)造能力的開發(fā)。本文就臨床醫(yī)學教育培養(yǎng)視覺思維能力的策略與方法作進一步討論。
1 建立醫(yī)學意象庫
1.1臨床醫(yī)學學習中視覺意象的分類
臨床醫(yī)學視覺意象是進行臨床醫(yī)學思維的基本元素。只有當我們的頭腦中有了豐富的臨床醫(yī)學視覺意象時，我們在學習新的臨床醫(yī)學概念和規(guī)律、解決臨床醫(yī)學問題時，頭腦中才會產(chǎn)生連續(xù)的、清晰的臨床醫(yī)學情境。因此，引導、幫助學生建立豐富的臨床醫(yī)學視覺意象庫就顯得非常重要。我們知道，臨床醫(yī)學知識本身就是非常豐富的，而且已經(jīng)按照不同的領(lǐng)域有了明晰的分類，比如解剖學、病理學、藥理學等，我們建立臨床醫(yī)學視覺意象庫的時候，將從另一個角度來進行分類，把f臨床醫(yī)學視覺意象分為臨床醫(yī)學時空意象、臨床醫(yī)學情景意象、臨床醫(yī)學模型意象和臨床醫(yī)學圖形意象。
1.1.1臨床醫(yī)學時空意象。生理現(xiàn)象、病理現(xiàn)象、生理過程、病理過程總是在一定的時空中發(fā)生，也就是說總要涉及人體結(jié)構(gòu)中各個生理器官在某時刻的空間位置并隨著時間變化，這種在學生頭腦中形成的有關(guān)臨床醫(yī)學問題的時空形象就叫做時空醫(yī)學意象。
1.1.2臨床醫(yī)學情景意象。生理器官、病理現(xiàn)象、病理狀態(tài)，都是客觀、具體、生動的，這樣每一個臨床醫(yī)學情景都可以形成一個意象，我們把這種具有生動具體性的臨床醫(yī)學情景稱為臨床醫(yī)學情景意象。
1.1.3臨床醫(yī)學模型意象。在臨床醫(yī)學中，為了得出明確的臨床醫(yī)學概念或規(guī)律，常在臨床醫(yī)學問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關(guān)問題的一個清晰簡潔的理想化模型，即臨床醫(yī)學模型。我們頭腦中對這種臨床醫(yī)學問題的新形象就叫做臨床模型意象。
1.1.4臨床醫(yī)學圖形意象。在臨床醫(yī)學中，從醫(yī)學概念、規(guī)律的學習，到臨床醫(yī)學實驗結(jié)果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經(jīng)常運用的方法。利用這些圖形，學生可以進行分析、得出結(jié)論，從而更好地理解臨床醫(yī)學概念、規(guī)律和解決臨床醫(yī)學問題。面對這些圖形，學生經(jīng)過觀察、想象、構(gòu)繪，最終內(nèi)化為他們大腦中的臨床醫(yī)學圖形意象。
1.2建立醫(yī)學意象庫的策略與方法
1.2.1積極創(chuàng)設觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎(chǔ)。在臨床醫(yī)學教學中應盡可能多讓學生感受到各種具體疾病發(fā)生發(fā)展的“真實”過程，豐富學生的視覺意象貯備。
1.2.2增強特色記憶，強化醫(yī)學意象。記憶是學習的基礎(chǔ)，沒有記憶談不上學習。教學中須讓學生明白每一個醫(yī)學概念、規(guī)律的特點以及它是怎樣抽象出來的。同時要培養(yǎng)學生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點記，相似視覺意象對比記，關(guān)聯(lián)意象聯(lián)系記。
1.2.3重視圖像表述，強化視知覺的理。用圖像對臨床醫(yī)學概念、規(guī)律進行表述是訓練學生視覺理解力的一種基礎(chǔ)方法，也是培養(yǎng)學生多層次視覺思維的一個重要環(huán)節(jié)，因此應著重做好以下三點：(1)養(yǎng)成用圖像表述的習慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運用圖像法說明醫(yī)學概念和診療過程。
1.2.4注重臨床醫(yī)學過程分析，培養(yǎng)視覺思維習慣。視覺思維能力的培養(yǎng)應從培養(yǎng)學生視覺思維習慣著手，在講解醫(yī)學規(guī)律時，要重視靜態(tài)圖的描繪。
1.2.5讓學生身臨其境。讓學生親身體驗各種醫(yī)學情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫(yī)學意象庫的最佳方式。
在臨床醫(yī)學教學中，教師不但要有意通過各種手段豐富學生的視覺意象庫，還要定期“激活”這些意象，增強學生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。
2 構(gòu)建臨床醫(yī)學視覺思維方式
2.1臨床醫(yī)學視覺思維方式分類
2.1.1網(wǎng)絡型醫(yī)學視覺思維方式。網(wǎng)絡型醫(yī)學視覺思維方式就是從整體出發(fā)，全方位、多視角、多層次去看待醫(yī)研對象的思維方式。這種思維方式具有如下特點：一是系統(tǒng)性。它把每一個醫(yī)研對象都看成是一個系統(tǒng)，而每一個系統(tǒng)就是一個網(wǎng)絡，系統(tǒng)內(nèi)部的各要素就如各網(wǎng)點。而系統(tǒng)與它所處的環(huán)境又構(gòu)成更高一級的系統(tǒng)，即組成更大的網(wǎng)絡。如人體本身是一個系統(tǒng)--網(wǎng)絡，而它又與家庭、社會生物圈等組成更大的系統(tǒng)--網(wǎng)絡。二是交錯性。系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間，即網(wǎng)點之間都是相互聯(lián)系、相互交織、縱橫交錯的復雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。三是互動性。網(wǎng)點之間、網(wǎng)點與大網(wǎng)絡之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫(yī)學診治和研究中，運用網(wǎng)絡型思維方式，就能夠從整體出發(fā)，注意分析和正確協(xié)調(diào)處理部分與部分、部分與整體之間的關(guān)系，達到整體的最優(yōu)化結(jié)果。
2.1.2前導型醫(yī)學視覺思維方式。所謂前導型視覺醫(yī)學思維方式，是指在觀察、分析醫(yī)研對象時，要立足現(xiàn)在，面向未來，注重醫(yī)研對象的發(fā)展及其動態(tài)變化。這種視覺思維方式，把醫(yī)研對象看成一個動態(tài)發(fā)展的過程，對未來的多種可能性有足夠的分析和準備，注意在對象變化之前采取行動。
2.1.3創(chuàng)新性醫(yī)學視覺思維方式。創(chuàng)新視覺思維具有這樣的特點：一是思維的發(fā)散性，即依據(jù)一定的思維原點，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進行思考，從而探求盡可能多的
答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫(yī)學實踐中，要注意發(fā)現(xiàn)和探求反常現(xiàn)象，繁中求簡，簡中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長中見短，短中見長；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統(tǒng)，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統(tǒng)拓展到其他系統(tǒng)，從不同體系、不同領(lǐng)域、多維視覺尋找最佳結(jié)合點，從更高層次、更廣闊的背景和關(guān)系中去認識醫(yī)研對象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循證醫(yī)學視覺思維方式。循證醫(yī)學是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學研究的證據(jù)(成果)，將其應用于臨床對患者進行科學診治決策的一門學問。采用循證醫(yī)學思維方式必須遵循下面幾點：證據(jù)的來源強調(diào)臨床的人體實驗結(jié)果；證據(jù)的收集強調(diào)系統(tǒng)和全面；療效的指導強調(diào)終點指標即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局；治療的依據(jù)強調(diào)當前能夠得到的最好臨床依據(jù)；醫(yī)療模式強調(diào)以患者為中心。
2.2視覺思維方式的引導策略與方法
2.2.1眼、手、腦三位一體
臨床醫(yī)學視覺思維的培養(yǎng)和訓練，需要實現(xiàn)眼、腦、手三位一體的協(xié)作與配合：眼的訓練在于培養(yǎng)視覺的認識能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對事物特征的把握能力，即培養(yǎng)學生的視覺思維能力；手的訓練在于培養(yǎng)對技能尤其是信息技術(shù)支撐下技能的掌握能力、適應能力以及對視覺信息的傳達能力，即培養(yǎng)學生的操作能力；腦的訓練在于培養(yǎng)對事物的分析、理解和富于理智的認識能力，即培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養(yǎng)對臨床醫(yī)學形態(tài)的準確描繪能力，對人體生理結(jié)構(gòu)、病理結(jié)構(gòu)的分析能力，以及對臨床醫(yī)學形態(tài)解構(gòu)與重構(gòu)的組織能力。
2.2.2觀看、想象、構(gòu)繪三位一體
美國心理學家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構(gòu)繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”嘲。在臨床醫(yī)學教學中，要培養(yǎng)學生細心觀察、積累醫(yī)學表象，學習應用醫(yī)學意象思維展開想象，能對所學醫(yī)學知識在腦海里播放“心靈電影”，使所學醫(yī)學知識歷歷在目，能利用各種表達工具將醫(yī)學表象表達出來。
2.2.3視覺思維與言語思維的協(xié)調(diào)
在臨床醫(yī)學教學過程中，要引導學生將所擅長的語言思維移植到視覺思維當中，利用語言思維的成熟性為視覺思維服務。例如，手術(shù)操作的教學過程當中，通過一些詞匯、一段文字對畫面進行較為完整的描述后，再將其一一轉(zhuǎn)換為相應的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強，可以慢慢跳躍這一輔助手段。
其次，可以給學生提供一個較為清晰明確的視覺目標。外科手術(shù)的實施不是某幾個元素的簡單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關(guān)系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個有機的整體。如果學生有了一個比較明確的視覺目標，他們會在一定程度上充分挖掘現(xiàn)有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預定目標前進。這種嘗試性的挖掘活動帶有明顯的目的性，對于學生而言是非常有益的。
2.2.4靜態(tài)思維與動態(tài)思維的結(jié)合
靜態(tài)思維是以靜為主的思維過程，是趨于定型化、穩(wěn)定性的思維。它要求我們從固定的概念出發(fā)，-，循著固定的思維程序來進行。人體各組織、器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、特性及代謝變化都是以“靜態(tài)”的物質(zhì)為基礎(chǔ)和前提的。在教學中，我們首先需要從靜態(tài)思維開始，把定義、結(jié)構(gòu)、分類等規(guī)范化、設計化。為增加直觀性、可見性，還需要靈活應用模型、標本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法，使知識形象化、具體化，目的是從靜態(tài)開始啟發(fā)學生的正確思維，激發(fā)學生的學習興趣，提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。
動態(tài)思維是以動為主的思維，是運動的、調(diào)整性的、不斷優(yōu)化的思維活動。它要求思維者根據(jù)不斷變化的條件、環(huán)境來改變自己的思維方向、程序，從本質(zhì)上認識、分析、掌握事物的內(nèi)在聯(lián)系和必然規(guī)律。人體是完整的有機體，人體內(nèi)的物質(zhì)是不斷運動、變化、更新的，并和年齡、性別、環(huán)境等密切相關(guān)，即人體是不斷地進行新陳代謝并高度完善的自控系統(tǒng)。我們必須以變化的、運動的思維形式綜合認識、全面分析。因此，在教學實踐中，我們必須抓住“動”的核心，去引導學生積極的正確思維。如體內(nèi)物質(zhì)的反應大都是動態(tài)的可逆反應，在一定的條件下可達到動態(tài)平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發(fā)生移動，在新的條件下又要實現(xiàn)新的平衡。所以，我們不能孤立靜止地看待某一個問題，否則就無法認識人體，更談不上醫(yī)治疾病。
靜態(tài)思維和動態(tài)思維的結(jié)合是醫(yī)學教學的關(guān)鍵。靜態(tài)思維和動態(tài)思維是對立的統(tǒng)一，兩者既對立又相成，在同一思維過程中互補互促。靜中有動，動中有靜。只有動靜結(jié)合，才能使我們的思維更具體、更完善，這是搞好醫(yī)學教學的關(guān)鍵。如人體的各個組織、器官或各個分子，它們各自的結(jié)構(gòu)不同、性質(zhì)不一、功能各異，但物質(zhì)之間又是不斷轉(zhuǎn)化、不斷變化的，所以其性質(zhì)、功能又是可以改變的。因此，只有將兩者有機地結(jié)合起來，全面認識，綜合分析，才能正確掌握身體內(nèi)部各物質(zhì)的內(nèi)在反應規(guī)律。既要靜態(tài)認識，又要動態(tài)分析，兩者的完美結(jié)合才是正確、有效的科學思維方式。
2.2.5鼓勵視覺化的表達
教師應鼓勵學生運用視覺化的形式來表達自己對教學信息的理解。視覺化的表達能夠調(diào)動視覺、知覺，促進手眼協(xié)調(diào)和創(chuàng)造性的表達，使認知的直接性在現(xiàn)實世界中得到實現(xiàn)。視覺化筆記和繪畫是教學中常用的兩種視覺化表達方式。
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.058
臨床思維能力是運用理論知識對患者癥狀、體征、實驗室檢查和影像學等資料進行綜合的分析，作出診斷和鑒別診斷的能力。臨床思維能力是醫(yī)師的核心能力，是醫(yī)學教育的重中之重［1］。病理學的任務是探討疾病的病因、發(fā)病機制，患病機體在疾病過程中形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能和代謝方面的變化以及疾病的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局，從而認識和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，闡明其本質(zhì)，為疾病的診治和預防提供科學的理論基礎(chǔ)。病理學是基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁學科［2］。學習病理學是醫(yī)學生接觸臨床知識的第一步，在病理學的學習過程中，不僅學習疾病的病因病理形態(tài)改變，而且要領(lǐng)會相關(guān)的癥狀、體征、實驗室和影像學等表現(xiàn)，學習病理學除了對疾病本質(zhì)的認識外，也是培養(yǎng)醫(yī)學生診斷疾病的思維形成過程。因此，病理學的教學過程必須重視學生臨床思維能力的培養(yǎng)。現(xiàn)就病理學實驗課教學中如何培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力探討如下。
重視教師能力的培養(yǎng)，提高教師的專業(yè)素質(zhì)能力是知識和技能在實踐中的綜合體現(xiàn)［3］。教師的教育教學能力是提高教學質(zhì)量的根本保證，病理學是醫(yī)學教育中的主干課程，是醫(yī)學基礎(chǔ)向臨床學科過渡的關(guān)鍵階段，其內(nèi)容涉及諸多基礎(chǔ)和臨床學科的知識，教師的教學能力關(guān)乎教學的質(zhì)量和效果，這就要求病理學教師除了具備扎實專業(yè)理論知識，還應具有豐富的解剖學、生理學、組織胚胎學、微生物與免疫學、內(nèi)科學、外科學等基礎(chǔ)與臨床學科的知識。同時，在教學實踐中教師還應不斷改進和提高教學方法，根據(jù)不同的教學內(nèi)容和專業(yè)特點,靈活應用不同的教學方法、教學手段、組織和實施教學的能力。多年來，我院病理學教研室教師除承擔病理學的教學，還承擔直屬附屬醫(yī)院臨床病理診斷、尸體解剖的工作。這給教師理論聯(lián)系實際，在臨床病理診斷工作中提高專業(yè)理論水平，豐富臨床知識提供很好的條件。對青年教師的培養(yǎng)，除了參加崗前教育理論學習和教師資格考試，取得教師資格證外，還要求考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；通過取材、包埋、切片、染色、病理讀片和尸體解剖的工作實踐，較快形成自己的職業(yè)定位和專業(yè)知識體系，提高實際操作能力，拓展和豐富了臨床知識。在教學上，安排高年資教師對青年教師進行傳、幫、帶，通過試講、聽課、集體備課、書寫教案和教學課件制作等多種形式培養(yǎng)其教育教學能力，鼓勵青年教師參加各種義診、醫(yī)院文化活動和申報教學科研課題，培養(yǎng)和提高自身醫(yī)德、師德和科研能力。
重視實驗課教學，改革教學方法病理學是實踐性很強的醫(yī)學學科，實驗教學是病理學教學的重要內(nèi)容，傳統(tǒng)的病理實驗課教學往往是學生按教師的要求對病變的組織標本進行大體和顯微鏡下觀察、認識疾病的病變，學生處于被動接受知識的地位，師生交流互動少，學習主動性和自覺性不強，不利于拓展學生的思維空間和臨床思維能力的培養(yǎng)。為此，我們在病理實驗課教學中根據(jù)不同專業(yè)層次，引入病例教學和臨床病理討論的教學模式，依據(jù)教學內(nèi)容和疾病的特點，設計簡單的病例，學生根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學和實驗室資料，觀察標本和組織學改變，在嘗試疾病診斷的過程中，學生是帶著探索和求知的欲望，變被動學習為主動學習的過程。通過師生之間、同學之間的平等的討論分析，教師引導學生應用學過的理論知識和所觀察到的病變，形成對疾病的診斷和鑒別診斷，既活躍課堂氣氛、密切師生關(guān)系，也使病理知識與臨床知識緊密聯(lián)系，加深對疾病的認識，培養(yǎng)了醫(yī)學生的臨床思維能力。病例教學法的引入，使教師的作用以灌輸為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑橹髦v述為輔，變學生的被動學習為主動研究，是對傳統(tǒng)病理教學的補充。醫(yī)學教育的實踐證明，病例教學是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的關(guān)鍵［4］。在實驗課教學的安排中，我們還分階段安排2至3次臨床病例討論，選擇討論的病例必須是學生所學過的病理知識，符合展開討論的死亡尸體解剖病例，一般以涵蓋兩個系統(tǒng)疾病為宜，討論前教師先介紹病例資料，包括發(fā)病的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果、影像學以及疾病發(fā)展變化、治療經(jīng)過和解剖肉眼所見、鏡下病理變化等，接著將學生分成若干小組，每組4～5名學生進行討論，各組學生提出各自的分析和診斷，最后教師進行引導分析。在討論過程中教師既鼓勵學生要有獨立的見解，又要善于對問題進行正確引導，引導學生進行縝密的思考和邏輯性討論，對討論的問題進行概括總結(jié)，使學生對病理知識、臨床知識以及實驗室檢查等知識的認知系統(tǒng)化，有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)學生分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)正確的臨床思維方式。通過臨床病理討論還有利于提高學生的自學能力、語言表達能力、團隊協(xié)作精神和促進教師教學能力和教學水平提高［5］。
開放實驗室，加強課后輔導人類對事物的認知、記憶和思維的形成往往需要反復的實踐經(jīng)歷。對于醫(yī)學生來說，病理實驗教學是他們第一次直觀認識人體病變的器官和組織，鑒于實驗課的內(nèi)容和時間所限，很難將每一種疾病的病變特點化為長久的記憶，因此，開放實驗室，讓學生有機會復習、觀察大體標本和切片標本，加深理解和記憶，密切病理知識與臨床知識的聯(lián)系，有利于培養(yǎng)臨床思維能力的形成。同時，教師進行課后的輔導答疑，及時發(fā)現(xiàn)和糾正學生某些認識的偏差，加強師生交流溝通，及時掌握教學反饋的信息，有利于教師改進教學方法，提高教學質(zhì)量。
總之，病理學實驗教學是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的重要手段［6］。加強和改革病理實驗教學，改進實驗教學方法，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力，為臨床醫(yī)學各學科的學習打下良好基礎(chǔ)，是病理學教學的目標，也是適應執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求。多年來，病理學教研室將病例教學法、臨床病理討論引入病理實驗教學，讓醫(yī)學生提早進入臨床角色，激發(fā)了學習的主動性，不但提高學生的素質(zhì)，也有利于提高教師的專業(yè)素質(zhì)。
參考文獻
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“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式要求從單一器官或系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理、病理與病理生理、藥理直至臨床治療原則的縱向?qū)W習。我們根據(jù)以培養(yǎng)學生臨床思維能力為主導，以疾病為基礎(chǔ)的原則，從腎臟的解剖結(jié)構(gòu)到組織學超微結(jié)構(gòu)，從腎臟功能與調(diào)節(jié)到腎臟疾病病理學與病理生理特征，直至臨床用藥及基本治療原則，對教學內(nèi)容進行了有機整合，避免了學生在學習疾病病理形態(tài)時忘記了正常解剖、組織結(jié)構(gòu)的煩惱，老師也不必在課堂上占用較多時間重復和回顧學生學過的知識，解決了教學過程中的脫節(jié)現(xiàn)象，使學生的知識更加系統(tǒng)連貫，提高了教學效率和教學效果[2]。
2 教學團隊重組
打破原有的以教研室為單位的教學隊伍組成，由治學嚴謹?shù)膶W科帶頭人擔任模塊負責人[3]，在各相關(guān)學院、教研室中選取教學經(jīng)驗豐富、學識淵博、教學效果好的教師擔任教改班的泌尿模塊教學任務，副教授及以上職稱占比80%以上，確保教學任務順利完成。
3 教學方式多元化
在泌尿系統(tǒng)解剖與組織結(jié)構(gòu)、病理形態(tài)學課程中采用理論實驗一體化教學模式，使理論知識及時與實踐結(jié)合，培養(yǎng)學生的學習積極性和自主性，并借助我校網(wǎng)絡教育平臺，營造多向的、自主性的教學環(huán)境。在機能實驗中采用“利尿?qū)嶒灐?及“影響尿液的因素”綜合性實驗，使學生不僅能夠掌握膀胱導尿、輸尿管導尿的基本方法，提高了學生實踐操作能力，而且能夠熟悉靜脈注射生理鹽水、葡萄糖、去甲腎上腺素、速尿和垂體后葉素等因素對尿量的影響及其機制等基本理論。在教學過程中引入PBL教學，通過案例的逐級分析和總結(jié)，模擬臨床的實踐過程，激發(fā)學生學習興趣，從醫(yī)學常識及專業(yè)知識到醫(yī)學倫理等各層面培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)人才素養(yǎng)。
4 教學實踐中遇到的挑戰(zhàn)與對策
（1）教學材料的缺乏是我們遇到的首要難題。教學團隊本著實用性和早臨床的原則組織撰寫了《泌尿系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)》，教學材料保證了知識的連貫性，本著以啟發(fā)學生的臨床思維能力為主導的理念，編輯典型案例，融入到教材中，強調(diào)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。
（2）集?w備課制度的貫徹和落實。教學人員分屬于不同教研室，模塊負責人需要協(xié)調(diào)解決集體備課工作。開課前以說課的形式進行，組織各專業(yè)老師對自己的授課PPT進行演示，聽取意見和建議，并進一步改進。對課程進度和可能遇到的問題如動物實驗所需動物等提前準備或做出說明，保障課程的順利開展。
（3）PBL案例準備。泌尿系統(tǒng)模塊教學中所選PBL案例均出自濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，以綜合性腎臟疾病為原型，經(jīng)臨床醫(yī)生初步編輯，再由教學團隊帶教老師審定和再加工，改編成適合學生使用的病案。不僅從癥狀分析、疾病發(fā)生發(fā)展、體格檢查、化驗檢查及其他輔助診斷手段、基本治療原則等多方面具有廣泛議題，鍛煉學生臨床發(fā)散思維，還要做到有趣味、有情節(jié)、有挑戰(zhàn)性。
臨床實習醫(yī)生從教室走進病房，從系統(tǒng)的理論學習進入臨床實踐，從學校步入社會，在實習階段初步了解許多知識，其中包括臨床思維能力的培養(yǎng)，這對以后學生走上工作崗位的能力以及是否成才有著重要的意義。在具體的臨床帶教中，我們發(fā)現(xiàn)實習醫(yī)生在臨床思維方面存在一些問題和不足，就如何培養(yǎng)實習醫(yī)生的臨床思維能力現(xiàn)探討如下：
1 實習醫(yī)生臨床思維中存在的問題
1.1臨床思維的懶惰性
現(xiàn)在的大學生平時在家里幾乎所有的事情都是由父母親的安排的，許多難題都由家人考慮，所以許多學生養(yǎng)成了懶于思考的壞習慣；在具體的臨床實踐中，許多實習醫(yī)生懶于去思考，表現(xiàn)在平時的帶教中，老師提出問題時，本來一些基本的問題經(jīng)過思考是可以回答的，但一些學生不假思索就回答“不知道”或者回答的很外行。在某次教學查房中，針對一名發(fā)熱病人，帶教老師問一個學生發(fā)熱說明什么問題，他答道：“說明病人體溫高”，這樣的回答是臨床思維懶惰的典型表現(xiàn)，其實發(fā)熱最常見的原因是各種感染。現(xiàn)在由于醫(yī)學科學技術(shù)的進步，有了許多先進的設備，這也造成部分實習學生忽視臨床實踐，過分依賴如計算機斷層掃描、磁共振成像、血液生化分析等日新月異的高科技設備。
1.2臨床思維的被動性
我國高等醫(yī)學院校教學工作中傳統(tǒng)的、灌輸式教學雖然能短時間內(nèi)增加知識，但隨著時間飛逝而很快忘記。在實習的整個醫(yī)療活動中學生還是處在一種被動的狀態(tài)，每天都是在教師的指示下做抄抄寫寫的工作。平時老師的理論傳授只是“填鴨”式和義務式。老師給學生布置任務，學生被動地執(zhí)行，很少問“為什么”，在臨床病例的處理中學生沒有自己的見解，老師說什么就是什么，老師似乎成為絕對和必然的正確者。如平常交班中，值班實習醫(yī)生交班時提到某病人腹痛，經(jīng)解痙止痛藥后癥狀緩解；某病人昨晚出現(xiàn)高熱。有時問學生出現(xiàn)腹痛或高熱的原因，學生僅僅回答是老師沒有解釋，而不是自己去考慮，自己去翻書查資料，這種被動的思維必然造成學無所成，知識膚淺，一些問題永遠不知道為什么。所以在平時的臨床實踐中學生的思維是過分依賴于老師的被動思維。
1.3 臨床思維的混亂性
在臨床實習中，部分學生思考問題雜亂無章，缺乏條理和邏輯性，對一個問題的回答邏輯性、層次性不夠，僅僅是零星和松散的片面。如有些學生對新收病人問病史時，一會問誘因、一會問一般情況、一時會主要癥狀，沒有條理性，極易遺漏。在對某個診斷稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時臨床思維極為紊亂，覺得這個病可能，哪個病又可能，不能找出―個最有可能的疾病，干脆以“某某待查”作為診斷了之。
2 實習醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)
針對實生醫(yī)生臨床思維的一些現(xiàn)象，臨床老師在臨床帶教中，應著重培養(yǎng)學生的臨床思維能力，我們應從以下幾方面來培養(yǎng)學生的臨床思維能力。
2.1讓學生主動思考
對臨床的一些具體問題不要一開始就將想法告訴學生，叫他們這樣做那樣做，而是要問他們對這個問題的想法，在學生考慮有問題時老師可以給適當?shù)奶崾?。如接診病人要先讓學生問病史和體檢，要他們做出初步診斷和處理意見，著重培養(yǎng)學生的診斷思路，首先了解原發(fā)病是什么，全身情況如何，處理的原則和具體措施是什么。只有這樣一步一步地、有條理地思考，才能作出科學的診斷，學生的思維能力才能得到加強，也只有這樣才能培養(yǎng)出有創(chuàng)造思維能力的學生。
2.2多進行各種病例討論，培養(yǎng)學生的綜合思維能力
一個復雜的病例，往往包括許多復雜的問題，同時討論可以培養(yǎng)學生的綜合思維和分析能力。要求學生在病例討論前，對病例特點、診斷、鑒別診斷、進一步要做的輔助檢查、初步的處理等作好書面準備。討論時，要求每個學生對上述幾點提出自己的見解，然后討論，討論的主體是學生，老師給予適當?shù)奶崾竞妥詈蟮目偨Y(jié)。隨著多次病例討論的進行，學生綜合的思維能力，邏輯思維能力肯定會有明顯提高，當在臨床上真正遇到復雜的病例時處理起來就會有條不紊，正確合理，達到理想的效果。
2.3開展以“問題為中心”的臨床教學，培養(yǎng)學生勤思考的好習慣
在平時的查房過程中主張老師每天給學生提一至二個問題，學生也每天向老師問一至二個問題，這樣給學生充分思考問題的時間，日積月累學生所學的東西就會越來越多，記憶亦就深刻，在以后的工作中會形成良好的思維習慣。
2.4臨床思維亦要求教與學的互動
要培養(yǎng)有良好思維習慣、有創(chuàng)造思維能力的實習醫(yī)生，當然要求有同樣良好思維習慣、有創(chuàng)造思維能力的老師，既然教與學是互動的教學，臨床思維也是教師與學生互動的臨床思維，老師對一些問題的想法可以告訴學生，學生也可以將自己的一些看法和老師互動，老師可以問學生為什么，學生理所當然也可以問老師，要將兩者的思維相結(jié)合，才能在思維上有所突破，才能產(chǎn)生最好的教學效果。
兒科臨床實習是醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是兒科學基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的“橋梁”[1]，也是一個醫(yī)生成長不可或缺的重要階段。在兒科臨床帶教中應通過加強醫(yī)學實習生人文醫(yī)學技能的提高，促進良好醫(yī)患關(guān)系的形成；通過強化臨床思維和臨床技術(shù)操作能力培訓，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力，為培養(yǎng)合格醫(yī)學人才奠定基礎(chǔ)。
1 加強醫(yī)學實習生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)
兒科是整個臨床醫(yī)療實踐中必不可少的重要組成部分，并具有其特殊性。兒童的生長發(fā)育是個連續(xù)不斷的動態(tài)過程，每個年齡階段的小兒的生理、病理、免疫和心理特點都不相同，兒科臨床工作主要與小孩打交道，兒科曾有“啞科”之說，再加上小兒的認知能力有限，年齡小的患兒多不會敘述其病情及感受，而年長兒有時因為怕打針、吃藥常常有意隱瞞病情，且嬰幼兒在體格檢查時常常不合作。因此，兒科臨床診療工作要求醫(yī)生必須具有高度的責任心，在工作中要求做到細心、耐心和愛心。兒科實習醫(yī)生在臨床實踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實習醫(yī)生順利完成實習工作的保證。實習醫(yī)生應具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動配合，達到治療疾病的目的。要提高實習醫(yī)生醫(yī)患溝通能力，首先需要設立相關(guān)課程加強與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文科學、社會科學及相關(guān)的法律法規(guī)教育。人文科學教育的目的主要是提高學生人文素養(yǎng)，引導實習生如何做人，要由傳統(tǒng)的以“病”為中心轉(zhuǎn)向以“人”為中心。在兒科的醫(yī)療工作中應當尊重患兒的人格，保障患兒的根本利益，具有愛心和同情心，比如在兒科進行病史詢問和體格檢查時一定要充分體現(xiàn)醫(yī)生對病人的人文關(guān)懷，與患兒.和家屬溝通時應態(tài)度和藹可親，語言通俗易懂，接觸患兒先拿一小玩具或甚至聽診器充當玩具和小孩子逗樂，打消孩子的疑慮、防備心理，避免患兒哭鬧，取得家長信任后再開始詢問病史或體格檢查， 耐心傾聽家屬的傾訴，從家長或監(jiān)護人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診斷有用的線索，不要中途打斷話題，給家屬必要的尊重，舒緩他們的情緒，獲得他們的信任和配合，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。為增加患兒的安全感，檢查時應盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒的。檢查的順序不應象成人一樣從頭到腳，可根據(jù)患兒當時的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時間短，因此在體格檢查時應特別記住以下要點：安靜時應先進行心、肺聽診檢查，因為心率、呼吸次數(shù)、心臟雜音和肺部啰音等易受小兒哭鬧影響，一般在患兒開始接受檢查時進行；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等。檢查時態(tài)度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器要先溫暖后再接觸患兒。檢查過程中既要全面仔細，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼。對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。對急癥或危重搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進行，也可邊搶救邊檢查。小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。兒科實習生不僅要掌握患者的病情，還應將可能影響診療進程的情況及時與患者和家屬溝通，杜絕醫(yī)療糾紛。醫(yī)學實習生在進入臨床時都滿懷期望地想從病人身上將書本上所學的理性認識變成感性認識，但是這個過程如果沒有病人的配合是永遠辦不到的，所以每一個醫(yī)學實習生都應該學會感謝病人給自己提供了機會，在實習時應多換位思考，理解家屬，與其產(chǎn)生共鳴，有利于醫(yī)患溝通。
2 培養(yǎng)兒科醫(yī)學實習生的臨床思維和臨床技術(shù)操作能力
2.1學會觀察分析，培養(yǎng)兒科臨床思維能力
兒科學范圍涉及系統(tǒng)多、疾病廣，專科特點明顯。小兒并非成人簡單的縮影，在疾病的種類（如嬰幼兒患先天性疾病、感染性疾病較成人為多）、臨床表現(xiàn)（小嬰兒表現(xiàn)常不典型）等方面都具有特殊性。我們在指導實習生進行臨床病例分析時應充分調(diào)動學生主觀能動性。典型病例的選擇和問題的設置帶教老師都應事先做好精心的安排，并使實習生面對真實病人，研究病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。使實習生們由原來的被動學習變?yōu)橹鲃尤パ芯俊⑷ヌ剿?。例如，針對小兒肺炎的病例討論，首先讓實習生復習課堂理論知識，多方面收集有關(guān)資料，明確小兒肺炎的病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)；再讓實習生到臨床查看典型肺炎患兒，由實習生獨立完成病史采集和體格檢查，直觀地掌握由于肺炎導致典型的臨床表現(xiàn)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)提出初步診斷，制訂出合理的治療方案，使書本上的理論知識與臨床病例有機結(jié)合。由于兒科專業(yè)臨床教學的特點，帶教老師往往扮演著病人與學生之間聯(lián)系紐帶的角色，病房一旦有典型病例，帶教老師則盡可能在第一時間讓實習生從病史詢問、臨床表現(xiàn)、體格檢查等方面進行現(xiàn)場觀摩，并與實習生一起分析輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷，制定相應的治療方案。這種直接面對病人的臨床帶教模式會讓學生對帶教內(nèi)容產(chǎn)生深刻的印象，激發(fā)學生的學習興趣，有助于學生系統(tǒng)全面地掌握老師課堂上所講的有關(guān)理論知識。因此，在帶教過程中不僅要給實習生傳授知識與技能，更重要的是要培養(yǎng)實習生分析問題和解決問題的能力，使他們經(jīng)過反復的臨床實踐和不斷的分析、歸納和總結(jié)，提高自身的臨床思維能力。
2.2 加強訓練，培養(yǎng)和提高臨床技術(shù)操作的能力
兒科是一門實踐性很強的學科，無論診斷還是治療都有許多技術(shù)操作。對進入兒科實習的學生鼓勵并安排他們參加各種實踐活動，首先應規(guī)范病歷書寫，學會進行正常人體體格檢查。病歷書寫是實習生進入臨床后的第一課，也是臨床基本功，更是對實習醫(yī)生臨床思維能力的考核，通過采集病史和歸納病例特點，可培養(yǎng)實習生的概括能力，邏輯思維能力和文字表達能力等，它能夠有效反映實習醫(yī)生的臨床思維活動[2]。因此，在臨床實習帶教中，教師應教導實習醫(yī)生重視病歷書寫，病歷既是明確診斷和制定治療方案的依據(jù)，又可為醫(yī)學科研提供重要資料，在碰到醫(yī)患糾紛時，病歷便成為一種法律文書，即解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實習醫(yī)生必須以實事求是的科學態(tài)度，嚴肅、認真書寫病歷。收集病史和體格檢查是從患者直接獲得的第一手資料，是醫(yī)生進行臨床思維的根據(jù)[3]。在實習生詢問病史前帶教老師首先應將兒科病史采集和體格檢查的一些特殊要求告訴實習生，實習生在進行病史詢問和體格檢查時，帶教老師不能對學生的操作聽之任之，而要時刻關(guān)注學生的實習進程，及時做出指導，老師主要是觀察學生詢問病史的系統(tǒng)性、體格檢查方法的正確與否。帶教教師要有足夠的耐心，運用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助實習醫(yī)學生學會正確的病史采集方法和體格檢查。通過收集病史，實習醫(yī)生對病情已有初步了解，進一步通過查體尋找陽性體征，可使診斷更加接近實際病情。臨床帶教教師應幫助實習醫(yī)生掌握對患者的主要癥狀和陽性體征分析方法，然后就患兒的臨床特點進行總結(jié)歸納，從而得出初步診斷和治療方案。病歷完成后帶教老師要及時批改并糾正病歷書寫中存在的問題，以便進一步提高實習生病歷書寫的質(zhì)量。
其次，對于一些兒科常見的操作如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、安置胃管、灌腸、吸氧、吸痰等也要求實習生學習和掌握。在臨床實踐中，學生應做到勤觀察、勤動手，不斷提高臨床技術(shù)操作的能力。實習生入科后如有臨床操作，則盡可能第一時間讓學生進行現(xiàn)場觀摩，掌握各種操作的正確步驟和方法，并樹立良好的無菌觀念。實習生入科一段時間后如有上述臨床操作應當鼓勵學生自己親自動手操作，當然帶教老師必須在旁邊指導，如有問題及時指出，做到“放手不放眼”，只有通過學生親自動手操作才能讓其真正掌握這些臨床技能。
3 培養(yǎng)醫(yī)學實習生自我調(diào)整能力
作為實習醫(yī)生進入臨床后，應盡快在心理上完成由學生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，應處處以醫(yī)生的標準嚴格要求自己，除嚴格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度外，還應在查房時做到態(tài)度認真，語言溫和，表情自然，服飾整潔大方，以贏得患兒和家屬的信任和尊重。在兒科臨床實習過程中，實習生每天面對的是14歲以下的不同年齡段的患兒，而這些患兒的家長通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地會遇到各種沖突和矛盾，如診療操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時，要正確地面對，正確、客觀地評價自我，要學會與各種年齡段的患兒和不同文化程度的患兒家長相處，應教育實習生培養(yǎng)自我調(diào)節(jié)能力，在工作中不斷認識自我，調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，培養(yǎng)良好的社會適應能力。
總之，兒科臨床實習是從兒科理論到兒科臨床實踐的重要過渡時期，是醫(yī)學生成長為合格醫(yī)師的重要階段，在實習期間只有加強實習生良好的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，加強實習生臨床思維能力的培養(yǎng)，注重提高實習生臨床技術(shù)操作能力，才能提高醫(yī)學生的崗位能力和社會競爭力，為社會輸送合格的醫(yī)學人才。
參考文獻：
【關(guān)鍵詞】診斷學 教學改革 臨床思維
職業(yè)教育既要傳授知識又要教會學生的工作能力。但在傳統(tǒng)的教育觀念中我們?nèi)匀话凑照n本章節(jié)教學，未能很好的與學生未來的工作相結(jié)合，導致現(xiàn)在的大學生就業(yè)難，企業(yè)要找到合適的人才也難。為了避免大學生畢業(yè)就面臨失業(yè)的現(xiàn)象，結(jié)合臨床調(diào)整了診斷學教學方法，以主訴為中心教學生如何完成一個疾病的診斷。
1.診斷學教學改革的必要性
1.1 師資觀念陳舊，缺乏臨床經(jīng)驗。教師教育觀念的轉(zhuǎn)變與教學方式的變革直接影響教育質(zhì)量的提高?，F(xiàn)實生活中相當一部分教師面對新的教育形勢，由于各種因素的影像，仍然以舊的觀念，舊的思維駕馭自己的教學過程[1]。新時期的教學對廣大教師提出新的要求，要為學生未來的就業(yè)、執(zhí)業(yè)奠定基礎(chǔ)。要提高質(zhì)量，就必須轉(zhuǎn)變教育觀念，因而變革教學方式也就成為教師面臨的一項緊迫而艱巨的任務。診斷學的教學是醫(yī)學生的核心課程，是基礎(chǔ)課與臨床課的橋梁課程。如何提高診斷學教學質(zhì)量就顯得尤為重要。
1.2 教材的編寫不能適應臨床。教材是教學的基本依據(jù)和基礎(chǔ)資源。然而，在高等職業(yè)教育事業(yè)迅猛發(fā)展的背景下，高職教材建設的步伐卻明顯滯后，仍然存在許多問題，造成相當數(shù)量專業(yè)的學生缺乏實用的教材的局面?，F(xiàn)行高職教材卻內(nèi)容陳舊，不能及時反映新知識、新技術(shù)、明顯滯后于臨床對人才的需求，造成與高職院校人才培養(yǎng)目標的錯位[2]。
傳統(tǒng)教材重視知識點，忽視能力培養(yǎng)，尤其是不能與職業(yè)核心能力培養(yǎng)相結(jié)合。所編寫的教材不適應新的教學方式和方法，只適用于傳統(tǒng)的教學方法，導致新的教學方式、方法無法實施。因此，打破傳統(tǒng)的教育觀念，擺脫教材編寫的格局和內(nèi)容的限制，以就業(yè)為導向，以工作能力培養(yǎng)為目的改革高職教育，培養(yǎng)適合臨床需要的一線人才。
1.3 學生學習思維受到限制。激烈的升學競爭，使我國現(xiàn)行的基礎(chǔ)教育存在應試教育，片面追求考試成績，并圍繞考試來構(gòu)建教學體系，安排教學內(nèi)容。阻礙了學生的發(fā)展。導致學生只會解題，缺乏解決問題的能力、推理的能力以及總結(jié)能力等。因而很多學生進入大學很難適應大學的教育、教學方式。傳統(tǒng)的教學觀念、方式方法如果不進行改革，將使當前教育不能適應社會發(fā)展的需要，培養(yǎng)的學生不能適應未來的崗位。在診斷學教學過程中，我們要以培養(yǎng)學生臨床思維為目標。否則，將會影響學生成為合格的醫(yī)生。
2.診斷學教學改革的措施
2.1 圍繞主訴編寫教程。傳統(tǒng)的教材按照癥狀、體格檢查、 心電圖檢查、影像學檢查、實驗室檢查等內(nèi)容排列章節(jié)。導致教師在教學過程中按照固有的順序完成教學，傳統(tǒng)的診斷學教學過程重視知識的傳授，忽視了診斷學培養(yǎng)學生的臨床思維的思考。經(jīng)過幾年的教學探索，以主訴為中心展開診斷學教學方式的改革，首先以癥狀學內(nèi)容收集典型的主訴，然后按照臨床就診的程序進行問診內(nèi)容的講解，教會學生掌握病人的臨床表現(xiàn)、讓學生懂得應與那些疾病進行鑒別。根據(jù)主訴、現(xiàn)病史再講解相應部位的體格檢查。發(fā)現(xiàn)異常體征再讓學生思考通過什么檢查來驗證，在這個過程中傳授了臨床檢查的方法和陽性結(jié)果。最后根據(jù)收集的診斷依據(jù)提出診斷，列出治療方案和用藥。經(jīng)過實踐使診斷學教學貼近臨床，既為學生講解了疾病又為學生傳授了治療用藥，提高了學生的學習興趣。通過診斷學的學習轉(zhuǎn)變學生以往的知識點的記憶、背誦的學習習慣。培養(yǎng)了學生的臨床思維，使學生學會思考，改變了以往的傳統(tǒng)的學習方式。
2.2 完善教師臨床實踐能力的培養(yǎng)。教師是學校的主體，提高職業(yè)學校教育質(zhì)量，必須依靠教師。為確保學校教師隊伍能適應職業(yè)教育不斷發(fā)展和專業(yè)建設的需要，首先要培養(yǎng)一大批“雙師型”的教師。他們不僅具有豐富的理論知識和常規(guī)教學的能力，而且還應該具有嫻熟的操作技能和崗位實踐能力，這是保障教學的首要前提。為更好地與醫(yī)院接軌，培養(yǎng)“雙師型”教師適應職業(yè)教育。學校要建立有效的培訓機制，根據(jù)學科教學安排1個學期承擔教學任務，1個學期有計劃地安排教師到醫(yī)院進行頂崗工作或?qū)嵺`鍛煉，提高廣大教師特別是中青年教師的專業(yè)技能和實踐能力。
2.3 學生早接觸臨床鞏固診斷學知識。早期接觸臨床實踐活動既是專業(yè)教育的一部分，更是思想教育重要陣地，是學生牢固樹立專業(yè)思想和一心為醫(yī)衛(wèi)事業(yè)奮斗終生志愿的重要途徑之一。
組織學生利用寒暑假自行聯(lián)系家鄉(xiāng)所在地縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或醫(yī)療衛(wèi)生單位，按照不同專業(yè)的教學要求觀摩學習并參與一定的臨床醫(yī)療活動。了解各臨床科室常見多發(fā)病種、診療程序、常用檢查及藥物名稱、醫(yī)療技術(shù)進展等；了解患者就醫(yī)過程，熟悉醫(yī)生診療程序，通過基層衛(wèi)生實踐，不僅極大地開闊了學生視野，培養(yǎng)了學生正確的職業(yè)價值觀和良好的群體健康意識，強化診斷學臨床思維能力的鍛煉。
3.啟示
職業(yè)教育要以就業(yè)為導向，要教會學生謀生、謀道的能力。改變現(xiàn)在大學生找不著工作，企業(yè)找不到合適的人才現(xiàn)象。通過診斷學的教學改革，培養(yǎng)學生的臨床思維、解決問題、處理問題的能力，貼近臨床工作，為社會培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學人才，為人類的健康做一點貢獻。
參考文獻
