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時(shí)間：2023-12-27 14:43:06
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醫(yī)療衛(wèi)生工作是一件關(guān)乎國計(jì)民生的大事，與每個(gè)人的身體健康息息相關(guān)。特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的好壞，直接影響到廣大人民群眾的切身利益。“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工作工程項(xiàng)目”實(shí)施以來，農(nóng)村的醫(yī)療狀況得到了較為明顯的改善。醫(yī)務(wù)工作者通過深入實(shí)地工作，了解到基層衛(wèi)生院的醫(yī)療現(xiàn)狀，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了基層衛(wèi)生工作存在許多不可忽視的問題，亟待解決。
1 基層醫(yī)療現(xiàn)狀和存在的問題
1.1 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面
1.1.1 醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施簡陋，醫(yī)療設(shè)備緊缺 先進(jìn)的設(shè)備是醫(yī)療衛(wèi)生工作得以發(fā)展的基礎(chǔ)。目前我市大多數(shù)基層衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施簡陋，醫(yī)療設(shè)備非常緊缺，尤其是山區(qū)衛(wèi)生院70年代的“老三樣”沿用至今。一臺(tái)顯微鏡、一臺(tái)X光機(jī)、一臺(tái)黑白B超是這些衛(wèi)生院的全部家當(dāng)，甚至有個(gè)別衛(wèi)生院連這“老三樣”也不具備。捐贈(zèng)的大型設(shè)備無處安置，即使有也無法運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)揮不了應(yīng)有的作用 。有些病人來院就診，因缺乏最基礎(chǔ)的檢查設(shè)備，一時(shí)難以明確診斷，全憑醫(yī)務(wù)工作者的經(jīng)驗(yàn)治病，檢查不清，往返于大醫(yī)院耗神費(fèi)力，給農(nóng)民群眾的經(jīng)濟(jì)上造成很大的困難，使很多人因病致貧。憑這些普通設(shè)備，我們基層醫(yī)院將被無情地淘汰，無法談其發(fā)展。
1.1.2 醫(yī)務(wù)人員緊缺 基層衛(wèi)生院普遍人員緊缺，相當(dāng)一些衛(wèi)生院只有院長一人搞醫(yī)療，唱獨(dú)角戲，僅有的3～4個(gè)工作人員，因技術(shù)原因不能單獨(dú)勝任工作，尤其山區(qū)地廣人稀，居住分散，出診機(jī)會(huì)較多，且路途遙遠(yuǎn)，在院長出診或在外出差的情況下，醫(yī)院工作無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
1.2 基層群眾缺乏預(yù)防保健知識(shí)和意識(shí)
1.2.1 群眾缺乏防病意識(shí) 廣大人民群眾普遍缺乏預(yù)防疾病的意識(shí)，有相當(dāng)一部分群眾根本不知道好多疾病是可以預(yù)防的，在他們的潛意識(shí)里缺乏健康的概念，把身體的不適不當(dāng)回事。尤其是一些居住在偏遠(yuǎn)落后山區(qū)，生活困難的農(nóng)民群眾，總是將小病拖成大病才治療，這樣一來他們因貧致病、因病返貧。
1.2.2 缺乏預(yù)防保健知識(shí) 農(nóng)民群眾缺乏防病意識(shí)的根本原因是健對(duì)康預(yù)防保健知識(shí)的缺乏，不知道許多地方性疾病，傳染病、婦幼病等是可以預(yù)防的，還有些慢性疾病、老年病可通過自身保健，延緩病情的發(fā)展。這說明基層群眾亟需健康教育。
2 改善對(duì)策
2.1 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)療衛(wèi)生工作必不可少的“硬件”建設(shè)之一，僅憑七十年代的“老三樣”，基層醫(yī)院連生存都成問題，更談不上發(fā)展。各級(jí)政府部門應(yīng)加大對(duì)基層衛(wèi)生工作基礎(chǔ)設(shè)施的投資。于此同時(shí)，爭(zhēng)取支援單位對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的支持和援助，協(xié)助基層衛(wèi)生院搞好基礎(chǔ)建設(shè)，改善醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境，完善各種規(guī)章制度并指導(dǎo)實(shí)施。從根本上改善基層衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)施，增加醫(yī)療設(shè)備，并啟動(dòng)使用。制定明確的項(xiàng)目建設(shè)計(jì)劃是改善醫(yī)療衛(wèi)生工作條件的保證，要想使基層衛(wèi)生事業(yè)得到長足發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投資絕不可輕視。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己投資搞建設(shè)，這對(duì)貧困的西部地區(qū)來說是很困難的。只有充分利用項(xiàng)目建設(shè)改善醫(yī)療條件，徹底改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貧困面貌，才能為廣大患者提供一個(gè)方便、快捷、舒適的就醫(yī)環(huán)境。
2.2 人力資源配置和醫(yī)療技術(shù)力量的提高
基層醫(yī)務(wù)人員普遍緊缺，醫(yī)療技術(shù)力量薄弱，許多工作無法開展，直接影響廣大群眾的生活質(zhì)量。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均，更加劇了農(nóng)村醫(yī)療條件的落后，給農(nóng)民群眾看病帶來了許多困難。隨著農(nóng)村合作醫(yī)療的起動(dòng)，許多衛(wèi)生院工作不能正常開展，醫(yī)療質(zhì)量難以提高，合理調(diào)劑衛(wèi)生技術(shù)人員到基層服務(wù)，壯大基層醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，是改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)落后狀況的必由之路。
1.1“檔案重建”現(xiàn)象逐漸增多?！皺n隨人走”是人事檔案管理的一種慣例。人事檔案作為個(gè)人經(jīng)歷的縮影，全面反映了每一位醫(yī)務(wù)人員的成長狀況。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的日益完善，醫(yī)療行業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)也日趨激烈，“人才資源是第一資源”已經(jīng)成為醫(yī)院管理者的廣泛共識(shí)。為了提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會(huì)加大力度吸引急需的緊缺型人才、高層次人才，部分省市也先后出臺(tái)了原單位不肯“放人”、無法進(jìn)行正常人事調(diào)動(dòng)緊缺人才重新建檔的暫行規(guī)定，為人才流動(dòng)打通了“綠色通道”，允許在個(gè)人部分提供相應(yīng)證明基礎(chǔ)上重新建檔。這種情況下，高層次的人才資源流動(dòng)性更強(qiáng)，導(dǎo)致“重建檔案”現(xiàn)象越來越多，無形中也增加了檔案管理難度。
1.2“人檔分離”現(xiàn)象日益普遍。全球經(jīng)濟(jì)一體化發(fā)展的大背景下，公立醫(yī)院、私立醫(yī)院都取得了飛速發(fā)展，在滿足居民醫(yī)療需要的同時(shí)，日趨靈活的用人機(jī)制和擇業(yè)觀念的變化，為優(yōu)秀人員發(fā)展提供了更為人性化的擇業(yè)選擇，尊重和保障優(yōu)秀醫(yī)療人員自主擇業(yè)成為共識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招聘和引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)療人才時(shí)更加重視醫(yī)療技術(shù)能力和發(fā)展?jié)摿??！叭说綑n到”的要求已經(jīng)不是不可突破的底線，尤其是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其緊缺的一線醫(yī)療人員不再強(qiáng)求檔案，“不求所有但求所用”的柔性化人才資源管理機(jī)制使得醫(yī)療人才流動(dòng)更加暢通，也導(dǎo)致了“人檔分離”現(xiàn)象日益普遍，“棄檔”“死檔”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
1.3“檔隨人走”執(zhí)行不夠規(guī)范?！皺n隨人走”，即人事檔案轉(zhuǎn)遞，是指醫(yī)院醫(yī)療人員因工作調(diào)動(dòng)、辭職、辭退等引發(fā)的人事關(guān)系變更，導(dǎo)致個(gè)人人事檔案或應(yīng)歸入人事檔案的材料在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他用人機(jī)構(gòu)檔案管理部門之間的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出。根據(jù)人事檔案管理的相關(guān)規(guī)定，“檔隨人走”是在個(gè)人隸屬單位發(fā)生變化時(shí)，個(gè)人人事檔案或者應(yīng)歸入人事檔案材料也應(yīng)一并轉(zhuǎn)入新的隸屬單位或協(xié)管單位。但在現(xiàn)實(shí)管理中，由于人才流動(dòng)日益頻繁，醫(yī)院檔案管理部門或未填寫人事檔案轉(zhuǎn)遞通知單或未及時(shí)登記人事檔案信息或忘記登記，導(dǎo)致人事檔案無處查詢。
2醫(yī)院人事檔案管理對(duì)策
為綜合統(tǒng)籌利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮資產(chǎn)最大效益，防止國有資產(chǎn)損壞、流失、浪費(fèi)，咨詢上級(jí)專家意見，結(jié)合我縣實(shí)際，4月份縣衛(wèi)生局草擬了《城區(qū)公立醫(yī)院整體搬遷資產(chǎn)統(tǒng)籌利用工作方案》，已呈報(bào)縣人民政府。縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)方案及時(shí)作出批示：“方案需征求縣人大和縣政協(xié)的意見”，衛(wèi)生局根據(jù)縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示，分別向縣人大和縣政協(xié)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了工作。5月中旬縣人大、政協(xié)分別召開了部分縣人大代表、縣政協(xié)委員座談會(huì)，對(duì)縣衛(wèi)生局草擬的《城區(qū)公立醫(yī)院整體搬遷資產(chǎn)統(tǒng)籌利用工作方案》征詢了意見。目前已將征詢意見情況進(jìn)行了梳理，形成了書面意見，7月份準(zhǔn)備向縣政府匯報(bào)，力爭(zhēng)在縣政府常務(wù)會(huì)議上通過此方案，爭(zhēng)取9月份前能夠開展實(shí)施。
二、做好城區(qū)公立醫(yī)院整體搬遷衛(wèi)生技術(shù)人員儲(chǔ)備工作。
為基本解決衛(wèi)技人員緊缺的問題，確保城區(qū)公立醫(yī)院搬遷后臨床科室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，根據(jù)人員需求測(cè)算，結(jié)合我縣實(shí)際，4月份縣衛(wèi)生局草擬了《縣城區(qū)公立醫(yī)院整體搬遷衛(wèi)生技術(shù)人員儲(chǔ)備計(jì)劃》，已呈報(bào)縣政府，7份月將與人事、財(cái)政、編辦等相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，召開相關(guān)部門會(huì)議，形成統(tǒng)一意見，爭(zhēng)取在9月份《縣城區(qū)公立醫(yī)院整體搬遷衛(wèi)生技術(shù)人員儲(chǔ)備計(jì)劃》能夠開展實(shí)施。
三、做好大型醫(yī)用設(shè)備采購、安裝、調(diào)試工作。
為了順利推進(jìn)城區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局調(diào)整，進(jìn)一步滿足全縣人民群眾的就醫(yī)需求，更好地提供醫(yī)療服務(wù)，改變我縣大型醫(yī)療設(shè)備稀少、整體設(shè)備配置落后的現(xiàn)狀，4月下旬縣衛(wèi)生局草擬了《關(guān)于購置大型醫(yī)療設(shè)備的請(qǐng)示》并經(jīng)縣政府批準(zhǔn)，同意縣人民醫(yī)院采購一臺(tái)1.5T核磁共振(MRI)和一臺(tái)16排螺旋CT大型醫(yī)用設(shè)備，縣人民醫(yī)院整體搬遷后將原有的一臺(tái)老式雙排CT留給縣中醫(yī)院使用。5月上旬已按衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委、財(cái)政部《關(guān)于〈大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法〉的通知》要求，向省衛(wèi)生計(jì)生委申請(qǐng)辦理乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。7月份做好申請(qǐng)辦理配置許可證的跟蹤工作，待配置許可證下發(fā)后，8-9月份做好政府招標(biāo)采購工作及安裝、調(diào)試。
四、做好人員培訓(xùn)工作。
根據(jù)城區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局調(diào)整后各相關(guān)醫(yī)院科室設(shè)置和人才需求情況，選擇性地安排人員培訓(xùn)。8月份，各相關(guān)醫(yī)院選派10名醫(yī)生進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
五、解決城區(qū)公立醫(yī)院人員編制緊缺問題。
一、行業(yè)現(xiàn)狀概述
第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國居民口腔患病率高達(dá)90%。雖然相比前兩次調(diào)查，我國居民口腔健康得到了一定程度的提升，其主要體現(xiàn)在兒童口腔健康方面，但中老齡人的口腔健康狀況無明顯改善，單就齲齒一項(xiàng)，我國35歲～44歲的人群，患齲率為88.1%，齲均4.5顆，治療率為8.4%，65歲～74歲老年人患齲率為98.4%，齲均14.65顆，進(jìn)行有效治療的更低，僅為1.9%。
另一方面，直到2014年，我國口腔醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)為432所，相關(guān)從業(yè)人員為107，818人，同期全國人口為136，782萬人，平均每家醫(yī)院需要覆蓋300多萬人，每位從業(yè)人員需服務(wù)1.27萬人，對(duì)比發(fā)達(dá)國家的人均牙醫(yī)配比等口腔醫(yī)療資源，我國口腔醫(yī)療資源非常緊缺。隨著國民健康意識(shí)不斷提高，對(duì)口腔健康越來越重視，口腔疾病的高發(fā)病率和口腔資源的緊缺導(dǎo)致我國口腔醫(yī)療行業(yè)長期處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。
20052014年，我國口腔醫(yī)院收入年均復(fù)合增長率為19.53%，同期GDP增速為14.64%，在整體經(jīng)濟(jì)高速增長的情況下，口腔醫(yī)院的增長成績?nèi)匀环浅屟?；再關(guān)注近年來口腔科用設(shè)備及器具制造企業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)，規(guī)模以上企業(yè)合計(jì)收入的復(fù)合年均增長率為29%，增長情況超過了大多數(shù)行業(yè)。
參考世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，一國衛(wèi)生費(fèi)用支出與該國GDP正相關(guān)，其中美國、瑞士人均GDP增長帶來的衛(wèi)生費(fèi)用支出的增加更多，目前中國、印度該數(shù)據(jù)比較接近且遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平，隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步增長和衛(wèi)生費(fèi)用支出占GDP比重向發(fā)達(dá)國家靠攏，我國口腔醫(yī)療行業(yè)將迎來廣闊的發(fā)展空間。由于醫(yī)療行業(yè)是國家重點(diǎn)監(jiān)管行業(yè)，在行業(yè)迅速發(fā)展的同時(shí)，政府制定了行業(yè)準(zhǔn)入門檻和產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)實(shí)際情況逐步完善，行業(yè)發(fā)展將更加規(guī)范有序。
二、監(jiān)管及政策
目前，我國口腔醫(yī)療行業(yè)采取市場(chǎng)化運(yùn)作的代表之一是口腔科用設(shè)備及器具的制造相關(guān)環(huán)節(jié)，行業(yè)由國家食品藥品監(jiān)督管理總局、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部聯(lián)合監(jiān)管。其中發(fā)改委負(fù)責(zé)從宏觀層面對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)進(jìn)行把控，比如擬訂行業(yè)發(fā)展規(guī)劃、調(diào)整行業(yè)結(jié)構(gòu)、補(bǔ)充制定行業(yè)產(chǎn)業(yè)政策等，衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)擬訂衛(wèi)生改革與發(fā)展相關(guān)的目標(biāo)、政策以及起草行業(yè)相關(guān)法規(guī)草案，國家食品藥品監(jiān)管管理總局的監(jiān)管重點(diǎn)是制定行業(yè)準(zhǔn)入、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)和產(chǎn)品進(jìn)行行政監(jiān)管。
（一）法律法規(guī)
編號(hào)法律/法規(guī)法律/法規(guī)文號(hào)生效日期
1《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》中華人民共和國國務(wù)院令第276號(hào)2000年1月4日
2《醫(yī)療器械經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第 8 號(hào)2014年10月1日
3《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第 7 號(hào)2014年10月1日
4《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第 4 號(hào)2014年10月1日
5《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》國家食品藥品監(jiān)督管理局第5號(hào) 2004年4月1日
6《醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)管理規(guī)定》國家食品藥品監(jiān)督管理局令第10號(hào)2004年10月1日
7《醫(yī)療器械說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第6號(hào)2014年6月27日
8《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量體系考核辦法》國家藥品監(jiān)督管理局令第22號(hào) 2000年7月1日
9《醫(yī)療器械廣告審查標(biāo)準(zhǔn)》國家藥品監(jiān)督管理局令第40號(hào) 2009年5月20日
10《國家重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療器械目錄》食藥監(jiān)械監(jiān)〔2014〕235號(hào)2014年9月30日
11《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)分類分級(jí)監(jiān)督管理規(guī)定》食藥監(jiān)械監(jiān)〔2014〕234號(hào)2014年9月30日
12《醫(yī)療器械召回管理辦法（試行）》衛(wèi)生部令第82號(hào)2011年7月1日
13《醫(yī)療器械分類規(guī)則》國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第15號(hào)2000年4月1日
醫(yī)療行業(yè)對(duì)企業(yè)資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量、安全性能的要求較高，因此，政府制定了行業(yè)準(zhǔn)入門檻和產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)企業(yè)注冊(cè)、產(chǎn)品備案、廣告營銷等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，以切實(shí)保障產(chǎn)品安全和性能、促進(jìn)行業(yè)良性發(fā)展。
（二）行業(yè)政策
序號(hào)相關(guān)政策政策文號(hào)相關(guān)內(nèi)容
1國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020年）國務(wù)院，2006年人口與健康作為規(guī)劃的重要內(nèi)容之一，優(yōu)先主題有城鄉(xiāng)社區(qū)常見多發(fā)病防治、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備與生物醫(yī)用材料等
2國務(wù)院關(guān)于加快培育和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的決定（2010―2030）國發(fā)〔2010〕32號(hào)文加快先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料等產(chǎn)品的研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化，促進(jìn)規(guī)模化發(fā)展
3國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見（2013―2020）國發(fā)[2013]40號(hào)文到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上，成為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的重要力量
4醫(yī)藥工業(yè)十二五規(guī)劃工信部，2016年制定了醫(yī)藥工業(yè)十二五發(fā)展目標(biāo)，包括行業(yè)增長速度、創(chuàng)新能力、質(zhì)量安全、行業(yè)集中度等
5醫(yī)療器械科技產(chǎn)業(yè)“十二五”專項(xiàng)規(guī)劃國科發(fā)計(jì)〔2011〕705號(hào)提升行業(yè)創(chuàng)新能力、完善產(chǎn)業(yè)環(huán)境、突破若干醫(yī)療器械方面的關(guān)鍵技術(shù)、開發(fā)一批高性能、低成本以及目前主要依賴進(jìn)口的基本醫(yī)療器械產(chǎn)品
6中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要十三五規(guī)劃綱要推進(jìn)健康中國建設(shè)，包括增加基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的覆蓋面、鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦健康服務(wù)業(yè)、發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)婦幼健康、公共衛(wèi)生、精神疾病防控、兒科等薄弱環(huán)節(jié)建設(shè)
為了促進(jìn)醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展、盡快實(shí)現(xiàn)健康中國的目標(biāo)，國家出臺(tái)了長短期配套、不同期完美銜接的一系列產(chǎn)業(yè)政策，長期政策確定了產(chǎn)業(yè)中長期發(fā)展目標(biāo)，短期政策主要包括十二五、十三五規(guī)劃醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的政策。
十二五期間在醫(yī)藥工業(yè)十二五規(guī)劃、醫(yī)療器械科技產(chǎn)業(yè)“十二五”專項(xiàng)規(guī)劃等產(chǎn)業(yè)政策的支持下，醫(yī)療行業(yè)的年均增長率在25%左右，遠(yuǎn)高于同期GDP增速。時(shí)值十三五開局之年，十三五規(guī)劃綱要更是將健康中國戰(zhàn)略上升到了國家戰(zhàn)略的高度，政府對(duì)國民健康的重視程度不言而喻。
三、行業(yè)環(huán)境分析
（一）宏觀環(huán)境分析（PEST）
十三五規(guī)劃綱要打造健康中國、政府加大醫(yī)療投入
行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)逐步建立、法律對(duì)消費(fèi)者和勞動(dòng)者的保護(hù)加強(qiáng)E
人均收入增長、整體經(jīng)濟(jì)增長放緩但包括醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)的部分朝陽產(chǎn)業(yè)增長迅速、政府制定了一系列健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策
勞動(dòng)力成本快速上升
S
人口老齡化、口腔醫(yī)療資源緊缺、口腔疾病的高發(fā)病率和低就診率、生活水平提高帶來就醫(yī)能力和意愿的提高強(qiáng)T
行業(yè)準(zhǔn)入門檻逐漸提高、技術(shù)進(jìn)步加快產(chǎn)品更新?lián)Q代、互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用促進(jìn)業(yè)務(wù)多元化發(fā)展、企業(yè)商業(yè)模式創(chuàng)新
（二）產(chǎn)業(yè)環(huán)境分析―生命周期分析
口腔醫(yī)療設(shè)備及器具制造行業(yè)目前處于成長期向成熟期過渡階段，主要體現(xiàn)在：
1.行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)加劇，成長期銷售收入增長快、利潤空間大的特征開始消失，行業(yè)內(nèi)企業(yè)對(duì)銷售的投入增加，部分規(guī)模以上企業(yè)開始虧損，能有效控制成本的企業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中更有優(yōu)勢(shì)。從2014年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，行業(yè)整體銷售收入出現(xiàn)一定程度的下降，但相應(yīng)的成本下降更快，故在銷售費(fèi)用略增的情況下，行業(yè)實(shí)現(xiàn)了利潤總額的增長。
2.行業(yè)內(nèi)企業(yè)資質(zhì)良莠混雜，產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊，終端消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品性能、質(zhì)量不了解，導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)存在劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象，但政府從14年9月起密集了一系列辦法和規(guī)定對(duì)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)、經(jīng)營及企業(yè)分類進(jìn)行監(jiān)督，不符合資質(zhì)要求的企業(yè)逐漸被淘汰，行業(yè)正在形成良性、健康發(fā)展的局面。
3.行業(yè)毛利率水平趨于穩(wěn)定，關(guān)注行業(yè)近10年數(shù)據(jù)，行業(yè)毛利率在2009年達(dá)到了最高水平，為31.83%，從2012年起，行業(yè)毛利率基本維持在19%左右。
四、發(fā)展趨勢(shì)
綜合來看，行業(yè)呈現(xiàn)出如下幾大趨勢(shì)：
（一）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)逐步建立，不合格的將被淘汰。目前行業(yè)內(nèi)仍有部分企業(yè)不符合行業(yè)準(zhǔn)入的資質(zhì)要求，產(chǎn)品不合格、成本低于市場(chǎng)水平，一方面導(dǎo)致合規(guī)企業(yè)不得不降價(jià)與之競(jìng)爭(zhēng)，另一方面產(chǎn)品不合格不能切實(shí)保障消費(fèi)者利益且存在重大的安全隱患。
（二）技術(shù)進(jìn)步加快產(chǎn)品的更新?lián)Q代，消費(fèi)者將能享受到性價(jià)比更高的口腔醫(yī)療服務(wù)。一是企業(yè)原材料、制造工藝的改進(jìn)有助于研發(fā)出性能更好的口腔醫(yī)療設(shè)備，二是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)輔助設(shè)計(jì)和制造將大大提高生產(chǎn)效率、降低生產(chǎn)成本，同樣產(chǎn)品的價(jià)格勢(shì)必會(huì)跟著下降。
（三）隨著互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的日漸普及和企業(yè)經(jīng)營理念的轉(zhuǎn)變，將逐步出現(xiàn)新的商業(yè)模式，比如臨床連鎖化將口腔醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，建立與消費(fèi)者的實(shí)時(shí)溝通渠道可以對(duì)消費(fèi)者的需求更快作出反應(yīng)，企業(yè)向消費(fèi)者開放可供參觀并向消費(fèi)者科普口腔健康及基本口腔設(shè)備的知識(shí)，可減弱企業(yè)與消費(fèi)者之間的信息不對(duì)稱，促進(jìn)行業(yè)良性發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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當(dāng)前，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)已經(jīng)取得了巨大成就，龐大的民生工程帶給人民以莫大的實(shí)惠。但是我們也應(yīng)該清醒地看到醫(yī)?；疬\(yùn)行中所蘊(yùn)藏的矛盾，為解決矛盾，深度解剖這些矛盾的起因和實(shí)質(zhì)、并尋找破解的對(duì)策具有重要的價(jià)值。
收支不平衡問題是最基本的矛盾
醫(yī)保基金來源總量的相對(duì)有限與公民對(duì)健康需求的無限追求以及由我國快速步入老齡化社會(huì)所導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加的現(xiàn)狀，使收支不平衡成為社會(huì)醫(yī)保基金問題最基本的矛盾，它直接關(guān)系到基金的長期平衡和安全運(yùn)行，與公民的切身利益和社會(huì)的穩(wěn)定緊密相關(guān)，為此采取切實(shí)有效的措施防控措施尤為必要。
收入方面：應(yīng)收盡收，開辟新的增收渠道。第一，國家、單位與個(gè)人三者分擔(dān)的比例調(diào)節(jié)和總量的增加。首先，適當(dāng)增加國家的財(cái)政投入。我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度較快，現(xiàn)在已經(jīng)成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，隨著國家實(shí)力的增強(qiáng)，人民有權(quán)利享受到改革和發(fā)展帶來的紅利，因此適當(dāng)?shù)靥岣邍邑?cái)政對(duì)醫(yī)保的投入是可行、也是必要的；其次，適當(dāng)提高單位和個(gè)人的繳費(fèi)率。單位和個(gè)人均有適度承擔(dān)繳費(fèi)的義務(wù)，隨著人們享有的醫(yī)療保障范圍的擴(kuò)展以及報(bào)銷額度的提高，提高繳費(fèi)率就顯得理所當(dāng)然了，它不會(huì)明顯增加成本，因此應(yīng)該是可行的；最后，適當(dāng)延長最低繳費(fèi)年限，以增加退休前的積累。
第二，以富養(yǎng)老。這不是一種均衡社會(huì)財(cái)富的掠奪，而是站在社會(huì)責(zé)任角度的一種使命，收入高者理應(yīng)為社會(huì)保障系統(tǒng)建設(shè)多奉獻(xiàn)一些，多的這部分對(duì)其并無實(shí)質(zhì)性的負(fù)面影響，相反還會(huì)增強(qiáng)其社會(huì)榮譽(yù)感，參照個(gè)人收入與當(dāng)?shù)氐哪昃杖氲谋嚷什煌捎貌煌?jí)次的上浮比例，讓富者多承擔(dān)一些。
第三，罰沒收入轉(zhuǎn)化為全民福利基金。國家行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)構(gòu)憑借執(zhí)法權(quán)，對(duì)違法犯罪事項(xiàng)進(jìn)行罰沒款處理，這些款項(xiàng)多數(shù)被執(zhí)法者以各種理由無端地耗費(fèi)了，造成了較惡劣的社會(huì)影響，鑒于此，國家可以采取統(tǒng)一管理，將其統(tǒng)籌為社會(huì)福利基金，發(fā)揮正能量效應(yīng)，彌補(bǔ)缺口。
支出方面：應(yīng)保盡保，但不浪費(fèi)。醫(yī)?？梢酝跐摰牡胤接校阂皇菍?duì)違規(guī)、違法支出的堵截，其中醫(yī)?？ㄋ没?、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、虛擬醫(yī)療事實(shí)騙取醫(yī)保費(fèi)等行為就是典型的違規(guī)、違法行為，必須采取措施予以制止；二是對(duì)浪費(fèi)行為的查處，過度醫(yī)療、重復(fù)檢查、大量使用抗生素、誘導(dǎo)消費(fèi)高利潤率藥品等均是需要糾正的不當(dāng)行為。
醫(yī)藥分家勢(shì)在必行。藥企被醫(yī)院綁架、藥價(jià)居高不下而導(dǎo)致看病貴的現(xiàn)象長期存在，所以醫(yī)藥分家勢(shì)在必行，它是降低醫(yī)?；鹬С隹偭亢蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)最根本的出路，國家應(yīng)該成立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生部以外的小組來主抓此項(xiàng)工作才能有所成效。否則依靠衛(wèi)生行政部門自己給自己刮骨療傷、主動(dòng)放棄既得利益是異常困難的。
建立醫(yī)保監(jiān)理制，督促收支雙方均不違規(guī)。要糾正醫(yī)?；疬\(yùn)行過程中的違規(guī)違法行為，就必須有嚴(yán)格的監(jiān)督和嚴(yán)厲的查處機(jī)制。另外，患者處于被動(dòng)、弱勢(shì)和信息不對(duì)稱地位，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，無法正確判斷診治的合理性。因此，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)理機(jī)制就顯得十分必要，一方面它可以有力地查處違規(guī)違法的醫(yī)療行為；另一方面還可以患者監(jiān)督診療過程和費(fèi)用支出是否合規(guī)合理、將不合理的項(xiàng)目剔除，讓患者不花冤枉錢、不受冤枉罪。
經(jīng)營醫(yī)保基金，獲取增值利潤。借鑒我國社?；鸪晒?jīng)營的經(jīng)驗(yàn)，可以單獨(dú)運(yùn)營醫(yī)?；鸹蛘呶薪o社?；疬\(yùn)營機(jī)構(gòu)一道經(jīng)營，以獲取增值利潤。
普惠制與特惠制之間的矛盾
這對(duì)矛盾集中體現(xiàn)的就是對(duì)弱勢(shì)群體的救助問題，在普惠制下，對(duì)于那些高額醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)者來說，醫(yī)保所能報(bào)銷的金額顯得極為有限，這部分人群需要有特殊政策予以照顧。
醫(yī)保政策傾斜。在各地現(xiàn)行的政策中，陸續(xù)出現(xiàn)了一些傾斜性醫(yī)保政策，這些措施體現(xiàn)了人文關(guān)懷，也是醫(yī)?；鹪谄渲Ц赌芰O限內(nèi)所能給予的最大傾斜，但是該政策的效力完全依賴于醫(yī)?；鹂偸杖胍?guī)模和常規(guī)支出后的剩余基金量。
社會(huì)救助機(jī)制的建立。完全靠醫(yī)?；痼w制內(nèi)的傾斜是無法從根本上解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)需求的、它必須依靠一套完整的社會(huì)救助機(jī)制才能完成，而建立救助機(jī)制的核心是建立充足的、長效的、?？顚Ｓ玫膶ｍ?xiàng)救助基金，資金的來源渠道可以包括國家財(cái)政撥款、社會(huì)捐助、社會(huì)罰沒款轉(zhuǎn)入、發(fā)行彩票凈收入等諸多方面。
救助對(duì)象是高額醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)者，但是不能單獨(dú)考察其絕對(duì)值，需要與個(gè)人或者家庭凈收入結(jié)合來考察其相對(duì)比率，按照該比值來設(shè)計(jì)救助金額，比值越大，給予救助的金額越大，呈正相關(guān)。
引入商業(yè)保險(xiǎn)增大保險(xiǎn)力度。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)，可以進(jìn)一步增加保險(xiǎn)的厚度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，目前比較成功的是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施，切實(shí)為高額醫(yī)療費(fèi)患者帶來了實(shí)惠，在此基礎(chǔ)上，還可以開發(fā)一些商保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合的品種，比如針對(duì)惡性大病和需要長期大額支付的慢性病的險(xiǎn)種，國家應(yīng)該針對(duì)這部分險(xiǎn)種給予稅收等方面的政策扶持，以便降低其經(jīng)營成本、同時(shí)從另一方面減輕參保者的負(fù)擔(dān)。
基金緊缺與浪費(fèi)之間的矛盾
優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過分集中是形成這對(duì)矛盾的根本原因，大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)致使服務(wù)質(zhì)量下降、小醫(yī)院業(yè)務(wù)少而閑置較多資源，兩者相濟(jì)的結(jié)果就造成了極大浪費(fèi)，經(jīng)費(fèi)緊缺與浪費(fèi)現(xiàn)象并存，而實(shí)施分級(jí)醫(yī)療制度是解決該矛盾的最好辦法。
第一，分級(jí)醫(yī)療是豐富和均衡醫(yī)療資源的重要手段，是全面實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目的的支撐架構(gòu)。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱的惡性循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)患雙方均不滿意、資源被人為地大量浪費(fèi)的現(xiàn)狀。均衡醫(yī)療資源，消除優(yōu)勢(shì)資源壟斷經(jīng)營的非理性經(jīng)營方式，其中首要的就是重點(diǎn)進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，從數(shù)量和質(zhì)量上滿足絕大多數(shù)患者就醫(yī)需要。
第二，首診在基層，建立合理的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者的有序分流，避免看病難的狀況。參保人員按照就近、方便的原則選擇首診基層醫(yī)院，患病時(shí)首先在所選的首診醫(yī)院就診，如果首診醫(yī)院能夠解決的，則患者的就醫(yī)行為止于此；如果首診醫(yī)院無法解決的，則轉(zhuǎn)院到上一級(jí)醫(yī)院，以此類推。相應(yīng)地，上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院形成回轉(zhuǎn)制度，這樣就形成了患者的有序流動(dòng)，看病難的狀況就會(huì)得到徹底改觀。
第三，門診費(fèi)包干到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而節(jié)約醫(yī)?；?，消除看病貴的現(xiàn)象。為了從制度設(shè)計(jì)上更好地引導(dǎo)患者首診在基層醫(yī)院這一規(guī)定的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)可以把門診費(fèi)按照一定標(biāo)準(zhǔn)劃撥到首診醫(yī)院包干使用，首診醫(yī)院不但要對(duì)患者發(fā)生在本院的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)責(zé)，而且還要對(duì)首診歸本院管理而醫(yī)療行為發(fā)生在它院的醫(yī)療費(fèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督，監(jiān)督其費(fèi)用的合理性。
第四，合理配置充分的醫(yī)療資源。在目前國家穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)以及大力推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)的大背景下，恰恰可以加大投入進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。為了避免浪費(fèi)資金搞大而全的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，可以采取建設(shè)中心檢測(cè)中心、與鄰近醫(yī)院共享檢測(cè)設(shè)備、檢測(cè)報(bào)告通用等方式。另外，國家還需出臺(tái)基層醫(yī)院人才政策，要實(shí)現(xiàn)有人去、留得住人。
基金管理者與使用之間者之間爭(zhēng)利的矛盾
醫(yī)?；鸸芾聿块T的職能是在保障廣大參保人員基本就醫(yī)條件下，盡量壓縮開支。而作為大量使用醫(yī)保基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展，它會(huì)盡量多地使用醫(yī)?；鹨栽黾邮杖?、賺取更多的利潤，于是基金管理與使用之間就會(huì)存在矛盾，兩者之間存在利益博弈關(guān)系。
化解這對(duì)矛盾，首先要站在社會(huì)責(zé)任的高度來統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，即使用基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能以賺錢為最高目的，而是將履行社會(huì)責(zé)任放在首位，然后在該思想指導(dǎo)下發(fā)出正確的言行。盡管是一種利益博弈的關(guān)系，但這里的“利”需要被抑制。作為醫(yī)?；鸸芾聿块T，要允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取適當(dāng)?shù)睦麧?，不能將醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制得太死，要充分體現(xiàn)約束與激勵(lì)機(jī)制的有機(jī)結(jié)合原則。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于參保者應(yīng)當(dāng)應(yīng)保盡保，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要從強(qiáng)化自身約束、降低成本和提高醫(yī)療技術(shù)等方面下功夫，放棄傳統(tǒng)的依靠強(qiáng)勢(shì)地位或者誘導(dǎo)方式擴(kuò)大收入的做法。
護(hù)理專業(yè)被教育部、衛(wèi)生部等六部委列入國家緊缺人才專業(yè)，予以重點(diǎn)扶持。世界衛(wèi)生組織對(duì)各成員國衛(wèi)生人才資源統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，許多國家護(hù)理人才緊缺。在我國，護(hù)士的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)護(hù)比例嚴(yán)重失調(diào)。按照衛(wèi)生部要求，我國醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士的比例是1:2，重要科室醫(yī)生和護(hù)士的比例應(yīng)是1:4。而目前全國1:0.61的醫(yī)護(hù)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到衛(wèi)生部的要求，與1:2.7的國際水平相差很大，與發(fā)達(dá)國家1:8.5的比例相差更遠(yuǎn)。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，到2015年我國的護(hù)士數(shù)量將增加到232.3萬人，平均年凈增加11.5萬人，這為學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的畢業(yè)生提供了廣闊的就業(yè)空間。
當(dāng)前就業(yè)遠(yuǎn)景
隨著國際醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)護(hù)理人員的需求激增，“護(hù)士荒”現(xiàn)象已日益突出地?cái)[在各國醫(yī)學(xué)界面前。未來10年，美國、英國、加拿大、新西蘭、新加坡、日本及全球其他國家將急需200萬護(hù)理人才，國際人力資源公司已經(jīng)把目光瞄準(zhǔn)中國。世界性的護(hù)理人才資源的短缺，給我國護(hù)理人員創(chuàng)造了更多邁出國門、邁向國際市場(chǎng)就業(yè)的機(jī)會(huì)。業(yè)內(nèi)專家介紹說，護(hù)理職業(yè)一直是國際上地位較高、薪水豐厚的職業(yè)之一。如護(hù)士在美國平均年薪達(dá)5萬美元，而美國缺護(hù)士30萬人。在澳洲，護(hù)士最容易找工作或獲得升遷，同時(shí)，只要擁有了澳洲注冊(cè)護(hù)士的資格，等于拿到了通向英聯(lián)邦國家工作的“綠卡”。英、法、德等西方發(fā)達(dá)國家對(duì)護(hù)士均有許多優(yōu)惠的政策。因此，有深厚的專業(yè)知識(shí)、較高的綜合素質(zhì)和流暢的國際交流語言的護(hù)士在國際上就業(yè)、發(fā)展前景十分廣闊。
再者，隨著我國向老齡化社會(huì)轉(zhuǎn)變，將來從事老人醫(yī)學(xué)的人才將走俏，保健醫(yī)師、家庭護(hù)士也將成為熱門人才。我國近年來人口年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化改變，家庭結(jié)構(gòu)卻呈現(xiàn)出小型化趨勢(shì)。而隨著人民生活水平的提高，人群疾病潛發(fā)生了改變，慢性病護(hù)理的需求量增加；人們?cè)谥匾暽硇慕】档耐瑫r(shí)，對(duì)疾病的預(yù)防和自我保健意識(shí)也不斷增強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)療保健工作面臨著難得的機(jī)遇。
目前，國內(nèi)很多大中城市的醫(yī)院都設(shè)有涉外門診，而一些合資醫(yī)院以及“洋”醫(yī)院更是如雨后春筍一般扎根北京、上海等地。所以，如果護(hù)理學(xué)人才在具備護(hù)理學(xué)、護(hù)理人際溝通、護(hù)理禮儀等專業(yè)知識(shí)外，還能具備一定的外語能力，那么就業(yè)選擇將更為寬廣，可以從事在華的涉外醫(yī)護(hù)服務(wù)、國際技術(shù)合作交流和資料傳遞等。
主要課程：人體結(jié)構(gòu)與功能、病原生物與免疫學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)基礎(chǔ)、藥理學(xué)基礎(chǔ)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理、兒科護(hù)理、精神科護(hù)理、護(hù)理心理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)、護(hù)理管理學(xué)、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理基本技術(shù)操作、護(hù)理見習(xí)、社區(qū)實(shí)習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等，以及各校的主要特色課程和實(shí)踐。
一、城鄉(xiāng)公共服務(wù)非均等化現(xiàn)狀
（一）社會(huì)保障體系的非均等化
目前，我國城市社會(huì)保障體系基本完善，但農(nóng)村社會(huì)保障體系仍處于起步狀態(tài)。由于資金的匱乏導(dǎo)致我國廣大農(nóng)村社會(huì)保障體系涉及的范圍較窄，只包括養(yǎng)老、醫(yī)療、低保、特困戶等基本的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和社會(huì)救濟(jì)制度，而失業(yè)、生育、工傷、住房等社會(huì)福利基本沒有。
（二）城鄉(xiāng)教育資源分布的非均等化
長期以來，我國政府將大量的資金投入到城市教育當(dāng)中，而對(duì)于農(nóng)村教育的投入資金嚴(yán)重不足，導(dǎo)致我國很多農(nóng)村地區(qū)的教育設(shè)施、教師資源、教育資金都十分落后。農(nóng)村的學(xué)校少、教育設(shè)施差，很多農(nóng)村學(xué)生連最基本的義務(wù)教育都無法得到滿足；農(nóng)村教師待遇差、教師資源緊缺、教師教學(xué)水平低，無法滿足學(xué)生的中高等教育，學(xué)生的文化素質(zhì)普遍偏低；政府對(duì)農(nóng)村教育資金投入不足，加大了城鄉(xiāng)間教育水平的差距。
（三）醫(yī)療服務(wù)的非均等化
目前，我國醫(yī)療服務(wù)體系處于高水平、低覆蓋的局面，大量高端的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備以及優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中在大中型城市醫(yī)院，而小城鎮(zhèn)以及農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)十分落后。醫(yī)院分布不均勻、醫(yī)療設(shè)備簡易、醫(yī)療環(huán)境差，同時(shí)，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)制度也存在很多問題，如報(bào)銷比例低、小病醫(yī)療缺失等，導(dǎo)致農(nóng)民看病難、看病貴，甚至出現(xiàn)因病致貧、因貧再致病的惡性循環(huán)現(xiàn)象。
（四）城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的非均等化
由于公共產(chǎn)品供給制度改革滯后，水、電、學(xué)校、醫(yī)院、圖書館等公共設(shè)施在城鄉(xiāng)間差距較大。政府對(duì)農(nóng)村的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入資金嚴(yán)重不足，往往依靠農(nóng)民和農(nóng)村自行解決。盡管近幾年，政府有意加大對(duì)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，但建設(shè)速度依舊緩慢，效果不盡如人意。
二、城鄉(xiāng)公共服務(wù)非均等化原因
（一）嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)
我國建國初期選擇計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，主要以農(nóng)村支持城市為主的二元結(jié)構(gòu)發(fā)展模式。政府將居民人為地劃分為城市居民和農(nóng)村居民，其中城市居民擁有良好教育機(jī)會(huì)、豐富的就業(yè)機(jī)會(huì)、完善的養(yǎng)老醫(yī)療制度、生育傷殘等社會(huì)福利，而農(nóng)村居民卻被限制在土地上，無法平等地享受國家公共資源。近些年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)已無法適應(yīng)我國未來的經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求，各地政府也逐漸采取措施進(jìn)行改革，但始終未能有較大改善。
（二）公共財(cái)政制度不完善
一直以來我國的發(fā)展戰(zhàn)略均以城市為中心，對(duì)r村重視度嚴(yán)重不足。盡管近幾年我國對(duì)農(nóng)業(yè)的支出比重有所上升，但與工業(yè)生產(chǎn)的投入相比仍偏低。面對(duì)廣大農(nóng)村的基本公共服務(wù)項(xiàng)目來看依然顯得微不足道，尤其在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民連最基本的公共服務(wù)項(xiàng)目都無法享受。同時(shí)，由于我國采用分稅制，導(dǎo)致政府更加關(guān)注中央政府的宏觀調(diào)控能力，而忽略了地方政府的財(cái)政能力，使得廣大農(nóng)村財(cái)政資金不足，尤其是基本公共服務(wù)財(cái)政資金嚴(yán)重緊缺。
（三）公共服務(wù)供給機(jī)制不合理
在我國，農(nóng)村基本公共服務(wù)設(shè)施以由政府供給為主，私人組織或社會(huì)團(tuán)體供給為輔。但由于公共服務(wù)設(shè)施屬于公共產(chǎn)品，很難獲得經(jīng)濟(jì)收益，使得非政府組織投入資金的意愿不強(qiáng)烈，很難參與其中。同時(shí)，政府作為公共設(shè)施主要的供給者，其對(duì)農(nóng)村公共服務(wù)設(shè)施的投入明顯少于城市，增加了城鄉(xiāng)差距。
我國農(nóng)村基本公共服務(wù)供給還存在著所供非所求、所求非所供的問題。農(nóng)民無法在基本公共服務(wù)供給中充分表達(dá)自身偏好，導(dǎo)致出現(xiàn)政府供給非農(nóng)民所求，農(nóng)民所求政府未及時(shí)供給的現(xiàn)象。
三、提升我國城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化對(duì)策
（一）建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的公共服務(wù)分配制度
我國政府應(yīng)打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體系，增強(qiáng)對(duì)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重視，讓農(nóng)民能夠與城市居民平等地享受基本公共服務(wù)。首先，我國政府應(yīng)逐漸完善農(nóng)村社會(huì)保障體系、社會(huì)救助體系，優(yōu)化養(yǎng)老醫(yī)療制度、失業(yè)傷殘生育保險(xiǎn)制度。其次，提高農(nóng)村義務(wù)教育水平，保障農(nóng)村學(xué)生獲得義務(wù)教育的基本權(quán)利，縮小農(nóng)村學(xué)生與城市學(xué)生之間的文化差距。再次，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，增加農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)，提高醫(yī)療設(shè)備水平，改善醫(yī)療環(huán)境，從根本上解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題。最后，增加對(duì)農(nóng)村公共服務(wù)資金的投入，將優(yōu)化農(nóng)村基礎(chǔ)公共服務(wù)設(shè)施的配置納入我國農(nóng)村長期發(fā)展的規(guī)劃中，著力改善農(nóng)民生活質(zhì)量，提升農(nóng)民的精神面貌。
（二）拓寬農(nóng)村公共服務(wù)的供給渠道
在醫(yī)療體制不斷深化改革過程中，由于臨床一線護(hù)理工作臟又累、待遇低、社會(huì)職業(yè)認(rèn)可性差、媒體對(duì)醫(yī)療隊(duì)伍過多的負(fù)面宣染、領(lǐng)導(dǎo)過度降低護(hù)理人力資源成本等因素，從而使我國大部分地區(qū)醫(yī)院護(hù)理人力資源仍然比較緊缺?；颊叩玫降姆?wù)質(zhì)量不高，滿意率低，容易引發(fā)護(hù)患糾紛、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故等醫(yī)療護(hù)理不安全隱患事件發(fā)生。在臨床護(hù)理工作中，如何合理的調(diào)配護(hù)理人力資源，避免人力資源的流失，激勵(lì)更多的護(hù)理人員服務(wù)于臨床一線，是我們迫切需要解決的問題。本人就護(hù)理人力資源的管理查閱了有關(guān)文獻(xiàn)36篇，總結(jié)出影響我國人力資源絕對(duì)和相對(duì)不足多種因素，供各位護(hù)理同行參考。
1國內(nèi)外護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀[1]
1.1國外護(hù)理人力資源現(xiàn)狀國外的醫(yī)院有很嚴(yán)格的護(hù)士病患比例，患者多的時(shí)候護(hù)士的緊缺現(xiàn)象就更加嚴(yán)重了。美國的失業(yè)率雖然較高，但是仍然有近一百萬的護(hù)士缺口，而且在職的護(hù)士薪資待遇依然沒有減少; 英國的護(hù)理人力資源同樣面臨護(hù)理人力嚴(yán)重短缺，1/3的護(hù)士還是來自海外; 澳大利亞也避免不了注冊(cè)護(hù)士人力的不足，只好雇傭非護(hù)理專業(yè)的人員來代替護(hù)士的職位。由此可知，國外的護(hù)理人力資源不僅面臨著護(hù)理人力數(shù)量嚴(yán)重短缺的問題，還存在護(hù)理質(zhì)量參差不齊、專業(yè)度不夠的現(xiàn)象。
1.2 國內(nèi)護(hù)理人力資源現(xiàn)狀相比于國外，護(hù)理人力資源短缺現(xiàn)象變得越來越嚴(yán)重。各省市各大醫(yī)院均出現(xiàn)了病床床位與護(hù)理人員比例嚴(yán)重不平衡，因此造成了臨床護(hù)理人員總處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，同時(shí)這又進(jìn)一步加劇了護(hù)士人員缺編的發(fā)生。1978 年，衛(wèi)生部規(guī)定的病房床位與護(hù)理人員數(shù)量之比1: 0.4。但經(jīng)過30多年的發(fā)展，全國大部分醫(yī)院的床護(hù)比仍未達(dá)到這個(gè)最低標(biāo)準(zhǔn)，甚至更低。例如濟(jì)南市6家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，病床床位與護(hù)理人員之比為1: 0.4，貴陽市某醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，病房護(hù)士與床位之比同樣為1: 0.4。廣州市腦科醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，該院病床與護(hù)士之比約為1:0.25。截至2012年底，全國注冊(cè)護(hù)士總數(shù)達(dá)到249.7萬人，而全國執(zhí)業(yè)醫(yī)生有200萬人，按醫(yī)護(hù)比1：2計(jì)算，全國護(hù)士尚缺口150.3萬人，這是個(gè)磅大的數(shù)據(jù)。護(hù)士數(shù)量占全國衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的36％，離50%仍差14%。從2010年5月10日 11:55:00中國新聞網(wǎng)(北京)網(wǎng)易新聞中報(bào)道我國每千人口護(hù)士比1.4[2]。與很多的國家比，同樣落差很大。
2 護(hù)理人力資源不足的原因
2.1 絕對(duì)不足
2.1.1 相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對(duì)護(hù)理工作給予應(yīng)有的重視，過度強(qiáng)調(diào)成本，未按要求配置護(hù)理人力資源，護(hù)士待遇低，護(hù)士工作辛苦，人員流失大，留不住護(hù)理人才。近乎90 %的人表示一旦有合適的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)行將全脫離本專業(yè) [9]。
2.1.2 人口眾多且老齡化的加劇，直接導(dǎo)致護(hù)理病床的不斷增加，使得護(hù)理人員在數(shù)量上相對(duì)不足。
2.1.3 護(hù)理配置可參考的標(biāo)準(zhǔn)過于陳舊。陳舊的參考標(biāo)準(zhǔn)直接導(dǎo)致護(hù)理人力資源的配置跟不上經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展對(duì)護(hù)理事業(yè)的要求，護(hù)理模式的配置不全，后續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)及繼續(xù)教育存在極大的缺乏，無法滿足人民的對(duì)健康的護(hù)理保健需求[1]。
2.1.4 新醫(yī)療體制改革后（如新村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)醫(yī)保），使得很多的貧困人群看得起病，住得起院，病源數(shù)量增加，床位使用率高，各個(gè)醫(yī)院加床現(xiàn)象普遍存在，而在臨床護(hù)理工作中，很難動(dòng)態(tài)地兼顧到加床及床位使用率高時(shí)動(dòng)態(tài)地配備相應(yīng)的護(hù)理人力。
2.1.5 歷史原因?qū)е鲁鞘泻袜l(xiāng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)及配置存在明顯差異。
2.2 相對(duì)不足
2.2.1 醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)的迅猛發(fā)展，新醫(yī)療護(hù)理儀器設(shè)備的臨床運(yùn)用，需要大量的護(hù)理人力來操作這些器械。
2.2.2 護(hù)理文書書寫方式、繁鎖程度，是否運(yùn)用電子護(hù)理病歷，用打印機(jī)打印治療單等都影響著護(hù)理人力工作效率。
2.2.3 護(hù)理工作內(nèi)容的增加，也相應(yīng)增加了護(hù)理工作時(shí)間。從廣西人民出版社出版的護(hù)理專業(yè)建設(shè)從書《臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》來看，臨床護(hù)理直接操作項(xiàng)目包括55 項(xiàng),還未包括既有?？铺厣母黜?xiàng)護(hù)理操作。而間接護(hù)理的內(nèi)容項(xiàng)目也高達(dá)33項(xiàng)以上之多。與林菊英先生1980 年的相關(guān)研究結(jié)果相比,我們可以發(fā)現(xiàn),無論是直接護(hù)理還是間接護(hù)理,30多年來均發(fā)生了較大的變化。醫(yī)院通過對(duì)患者每日所需的33 項(xiàng)間接護(hù)理項(xiàng)目的操作時(shí)間進(jìn)行測(cè)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均每一患者白班所需間接護(hù)理時(shí)間為36. 4min。這一結(jié)果與1980 年林菊英先生的相關(guān)研究結(jié)果(20 min) 相比幾乎增加了一倍[3]。
2.2.4 隨著我國法制建設(shè)的不斷完善以及勞動(dòng)法相關(guān)規(guī)定的出臺(tái), 法定節(jié)假日增多,導(dǎo)致護(hù)士實(shí)際工作時(shí)數(shù)減少,一年內(nèi)每位護(hù)士的法定休假日約為120 d(不包括婚假、產(chǎn)假、喪假、探親假)[9]。
2.2.5 患者病情、病種、個(gè)人體質(zhì)、患者的配合程度等千差萬別，都會(huì)影響到護(hù)理人力資源的有效應(yīng)用和應(yīng)用效果質(zhì)量。雖然我國逐漸形成了把患者分為等級(jí)、按等級(jí)進(jìn)行護(hù)理的做法，但是，即使是同一護(hù)理級(jí)別但患者個(gè)案護(hù)理所需的時(shí)間，亦有很大的差別。根據(jù)有些醫(yī)院的研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn),同樣護(hù)理級(jí)別(如二級(jí)) 的患者,外科患者所需直接護(hù)理總時(shí)間一般較多。但是,特級(jí)護(hù)理患者所需直接護(hù)理時(shí)間內(nèi)外科無明顯差異。從幾項(xiàng)主要的直接護(hù)理項(xiàng)目來看,特級(jí)護(hù)理患者,在晨、晚間護(hù)理、褥瘡護(hù)理等項(xiàng)目上每日所需護(hù)理時(shí)間與所屬科別(內(nèi)、外科) 無明顯關(guān)系;而在測(cè)血壓上每日所需護(hù)理時(shí)間,外科患者明顯高于內(nèi)科患者。這主要是因?yàn)橥饪苹颊呤中g(shù)創(chuàng)傷、失血對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較大,測(cè)血壓成為外科特級(jí)護(hù)理患者的常規(guī)且重要的護(hù)理項(xiàng)目,每日測(cè)血壓的次數(shù)明顯高于內(nèi)科患者。二級(jí)護(hù)理的患者,在口腔護(hù)理、輸血、輸液、大小便護(hù)理等直接護(hù)理項(xiàng)目上,每日所需護(hù)理時(shí)間與所屬科別(內(nèi)、外科) 無明顯關(guān)系;而在健康教育每日所需護(hù)理時(shí)間上,外科患者明顯多于內(nèi)科患者。這主要是因?yàn)橥饪苹颊咝g(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)知識(shí)對(duì)患者來講,是一個(gè)較新的內(nèi)容,需要花較多的時(shí)間和次數(shù)才能使患者掌握。而內(nèi)科多為慢性病患者,往往“久病成醫(yī)”,對(duì)相關(guān)的康復(fù)和預(yù)防知識(shí)已經(jīng)有所了解。由此可見,同一護(hù)理級(jí)別的患者,不管是每日所需護(hù)理總時(shí)間還是在某一直接護(hù)理項(xiàng)目上所需的時(shí)間很可能會(huì)因?yàn)樗鶎倏剖?內(nèi)、外科) 不同而有所區(qū)別。這實(shí)際上說明現(xiàn)行的以患者軀體疾病嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理分級(jí)方法已經(jīng)無法真實(shí)地反映護(hù)理工作量[3]。
2.2.6 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展、整體護(hù)理的推進(jìn)。無不要求在護(hù)理人力資源的配置上增加相應(yīng)的百分點(diǎn)。無陪護(hù)病房的推行使得大部分Ⅰ級(jí)護(hù)理患者變成了專護(hù)，Ⅱ級(jí)護(hù)理變成了Ⅰ級(jí)護(hù)理，護(hù)理耗時(shí)大幅度增加。房穎在《無陪護(hù)病房護(hù)理人力資源管理的體會(huì)》中得出，一個(gè)病區(qū)要落實(shí)好無陪護(hù)管理，至少要有23名護(hù)士，10名助理護(hù)士，才能正常開展工作[10]。
2.2.7 護(hù)理隊(duì)伍的素質(zhì)、職稱結(jié)構(gòu)不合理也是間接影響到護(hù)理人力資源配置的一個(gè)因素。目前我國具有大專以上學(xué)歷的護(hù)士占總數(shù)的51.3％，其中，本科及以上學(xué)歷的占8.8％，中專學(xué)歷的護(hù)士占46％。低層次學(xué)歷仍占相近半數(shù)[4]。我國1979 年建立了獨(dú)立的護(hù)理技術(shù)職務(wù)序列，包括護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師和主任護(hù)師5個(gè)級(jí)別。由于人力資源的不足，目前還存在著技術(shù)職務(wù)與工作內(nèi)容脫節(jié)的問題，不論學(xué)歷、職稱、職務(wù)承擔(dān)著同樣的責(zé)任和義務(wù)，難以發(fā)揮高學(xué)歷、高職稱護(hù)士的技術(shù)水平，導(dǎo)致有限的護(hù)理人力資源緊缺與浪費(fèi)并存[4]。
2.2.8 中醫(yī)和西醫(yī)、專科和綜合醫(yī)院等在人力配置上有質(zhì)和量上的區(qū)別。即使同是普通病房在配置上也有特殊要求。各級(jí)護(hù)理人員在多數(shù)操作項(xiàng)目中沒有層次差別,因而人力資源的能級(jí)浪費(fèi)與不適宜服務(wù)并存[7]。
2.2.9人力資源的有效配置與護(hù)理管理者有效時(shí)間管理[5]、排班模式、工作流程的優(yōu)化程度有關(guān)。
2.2.10 醫(yī)院內(nèi)部各部門間工作職責(zé)分工明確度也影響到護(hù)理人力資源的有效利用率。根據(jù)某醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，該院護(hù)士每日在外勤上用去的時(shí)間相當(dāng)于20名護(hù)士一天的工作量[3]。
3思考與對(duì)策
3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，積極采取措施減少護(hù)理人員的流失。包括適當(dāng)調(diào)整護(hù)理工作人員的福利待遇、加強(qiáng)護(hù)理人員的思想教育工作、提高護(hù)理人員的職業(yè)成就感、合理排班減輕護(hù)理人員的工作量等。
3.2 重新修訂護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，量化并細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理工作量，明確護(hù)理工作范疇，考慮科室差別、護(hù)士年休假、床位使用率等，實(shí)現(xiàn)科學(xué)的護(hù)理分級(jí)，科學(xué)地折算出比較合理的護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)。
3.3 加強(qiáng)管理機(jī)制，提高護(hù)理人力資源的利用率。通過按需設(shè)崗來合理補(bǔ)充護(hù)理人員編制,但要做到合理配置護(hù)理人力資源,就不僅要增加護(hù)理人力數(shù),而且還要有效地運(yùn)用人力資源。因此,有必要通過細(xì)化分工,將這部分工作從護(hù)士的職責(zé)中分離出去[6] ,使護(hù)士能夠在有限的工作時(shí)間內(nèi)將精力集中到技術(shù)含量更高的護(hù)理項(xiàng)目中去,從而使有限的護(hù)理人員達(dá)到最優(yōu)化的合理使用。一些醫(yī)院(如廣東省人民醫(yī)院) 采取了以下措施來解決間接護(hù)理用時(shí)中非技術(shù)工作和低技術(shù)工作所占比例偏高的問題:①成立醫(yī)療物資配送中心,配送中心的業(yè)務(wù)范圍包括運(yùn)送各種藥品、標(biāo)本、醫(yī)療業(yè)務(wù)文書和其他物品以及運(yùn)送患者去檢查、治療、手術(shù)； ②成立靜脈藥物配制中心,將護(hù)士從繁重的靜脈注射準(zhǔn)備工作中解放出來； ③從正規(guī)護(hù)校畢業(yè)生中招聘一定數(shù)量的合同制護(hù)理員,由他們負(fù)責(zé)技術(shù)含量較低的文字和外勤工作[8]。
3.4 加強(qiáng)在職護(hù)理人員的繼續(xù)教育。通過加強(qiáng)在職護(hù)理人員的繼續(xù)教育，可提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，從而提高了護(hù)理人力資源的質(zhì)量。要重視基礎(chǔ)人才和專家型人才的培養(yǎng),按照護(hù)理人才準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、重視人文素質(zhì)培養(yǎng)和人文關(guān)懷技能的訓(xùn)練,如評(píng)估技術(shù)、健康教育技術(shù)、溝通技術(shù)、心理護(hù)理技術(shù)的訓(xùn)練,重視解決臨床護(hù)理問題的思維和能力的培養(yǎng)。
3.5 在人力資源的配備上,科學(xué)確定護(hù)理崗位及層級(jí),明確各層級(jí)護(hù)理人員的任職資格和崗位職責(zé)。
3.6 在人力排班方面,通過優(yōu)化組合、彈性排班、以患者得到優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、整體護(hù)理服務(wù)為指導(dǎo)思想,體現(xiàn)整體護(hù)理的要求,滿足患者的需要,切實(shí)解決夜班護(hù)士人力不足的問題（如現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的APN排班）,保障醫(yī)療安全,同時(shí)減輕護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。在護(hù)理人力資源相對(duì)不足的情況下,通過合理利用人力資源,調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性,可以提高患者的滿意度[6]。
護(hù)理事業(yè)多年來有了迅猛的發(fā)展，1978 年，衛(wèi)生部編制《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》，中1: 0.4 的床護(hù)比，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床各個(gè)醫(yī)院、部門、科室、患者個(gè)案的護(hù)理需求，如何探討更適合我國國情及臨床護(hù)理工作需要的人力配置標(biāo)準(zhǔn)、合理職稱比例結(jié)構(gòu)等是所有護(hù)理管理者值得思考及探討的課題。也是今后護(hù)理管理者面臨的嚴(yán)峻工作任務(wù)。
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隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高和醫(yī)院改革的不斷深入，貴賓服務(wù)以便捷、高品質(zhì)、全方位的服務(wù)出現(xiàn)在眾多領(lǐng)域[1]。
一、公立醫(yī)院“VIP”服務(wù)現(xiàn)狀
在我國，銀行、火車站、機(jī)場(chǎng)、醫(yī)院等領(lǐng)域出現(xiàn)越來越多的“VIP”貴賓廳，而此詞也成為享受特殊服務(wù)的代名詞，此外“綠色通道”、“貴賓專享”也往往是這一詞的替換語言。據(jù)2013年7月6日《長江日?qǐng)?bào)》報(bào)道，由于孕婦臨產(chǎn)前要到醫(yī)院定期檢查，為緩解孕婦檢查帶來的排隊(duì)壓力，湖北省婦幼產(chǎn)科掛號(hào)推出“VIP”業(yè)務(wù)，預(yù)交1000元，就可免于排隊(duì)。諸如此種隨到隨看病、點(diǎn)名擇醫(yī)、VIP病房等已成為公立醫(yī)院“VIP”服務(wù)的表現(xiàn)形式。目前，一些學(xué)者支持公立醫(yī)院設(shè)置“VIP”服務(wù)，并認(rèn)為新醫(yī)改明確指出，公立醫(yī)院可以提供特需服務(wù)，但比例不得超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%，同時(shí)也認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的均等化只能體現(xiàn)在每個(gè)公民都享有一定的醫(yī)療保障，但不能保證所有人都享受相同的醫(yī)療待遇[2]。此外，又有一些學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院不得設(shè)置“VIP”服務(wù)，因?yàn)楣⑨t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)資源是公共資源，提供的服務(wù)屬于公共產(chǎn)品的范疇，具有公益性、非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，應(yīng)該讓公眾相對(duì)公平地享用。
在此，盡管從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，有需求就有市場(chǎng)，追求利潤是企業(yè)的經(jīng)營目的之一，同時(shí)差異化服務(wù)也是一種國際慣例，因此“VIP”自然就成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，成為商家為優(yōu)質(zhì)客源提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的一個(gè)手段[3]。但筆者認(rèn)為不能以此為理由，也并不是所有領(lǐng)域都可適用“VIP”，尤其是公立醫(yī)院，它主要是由政府出資、依靠公共資源舉辦起來的，因此其所提供的服務(wù)理應(yīng)由全體公民公平分享，而不是將其一部分拿出來專門供少數(shù)人享用。并且，2009年國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》也明確指出：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想是堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，為公眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，“VIP”進(jìn)醫(yī)院也勢(shì)必會(huì)加劇緊缺的公共衛(wèi)生服務(wù)資源，也可能會(huì)加劇緊張的醫(yī)患關(guān)系。譬如，前衛(wèi)生部部長陳竺也曾明確指出，在醫(yī)院開設(shè)“VIP”服務(wù)是“惡化醫(yī)患關(guān)系”。因此，一些曾采取此做法的醫(yī)院因遭遇患者投訴而被叫停。綜上所述，筆者在此不贊同公立醫(yī)院設(shè)置“VIP”服務(wù)。
二、公立醫(yī)院“VIP”服務(wù)存在的弊端
公立醫(yī)院，顧名思義就是為公眾提供服務(wù)的，而面臨目前公立醫(yī)院的貴賓服務(wù)現(xiàn)象，在此筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)弊端：
（一）這可能會(huì)增加影響社會(huì)穩(wěn)定與和諧。每當(dāng)提到“VIP”服務(wù)，無數(shù)人都會(huì)第一反應(yīng)地想到這是有錢人或有權(quán)人的專利和特權(quán)，而現(xiàn)實(shí)生活中也確實(shí)是這種情況，僅僅在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就可以表現(xiàn)為因病致窮或是因窮致病，這也類似于一種“馬太效應(yīng)”或者說是“滾雪球效應(yīng)”?！榜R太效應(yīng)”指的是好的愈好，壞的愈壞，多的愈多，少的愈少的一種現(xiàn)象，廣泛應(yīng)用于心理學(xué)、教育等諸多領(lǐng)域。“滾雪球效應(yīng)”指的是一旦獲得了起始的優(yōu)勢(shì)，雪球就會(huì)越滾越大，優(yōu)勢(shì)就會(huì)越來越明顯。因此，在公立醫(yī)院設(shè)置“VIP”服務(wù)就類似于這兩個(gè)效應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的展現(xiàn)，有一定地位或優(yōu)勢(shì)的人就越能得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，擠占緊缺的公共資源，而那些原本沒有競(jìng)爭(zhēng)力的人就只能耗費(fèi)更多的時(shí)間和精力去享受到想要的醫(yī)療服務(wù)或治療效果。顯然這不利于社會(huì)安定與和諧，容易加劇社會(huì)矛盾，增強(qiáng)仇富心理。
（二）這可能忽視了人本主義的理念。“VIP”服務(wù)往往是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，筆者認(rèn)為可以在一些商業(yè)等領(lǐng)域運(yùn)用，但是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更是一個(gè)社會(huì)問題，需要政府那“看的見的手”以保護(hù)弱者的正當(dāng)權(quán)益。政府部門作為人民權(quán)力的代表，人民的公仆，理應(yīng)將經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果惠及百姓，尤其是在公共領(lǐng)域，不應(yīng)在公共服務(wù)均等化還沒有滿足的情況下就放松限制，實(shí)施差異化服務(wù)，誘導(dǎo)消費(fèi)，忽視以人為本的價(jià)值觀。此外，人人也都享有平等的生命權(quán)及人格尊嚴(yán)權(quán)，而“VIP”服務(wù)進(jìn)公立醫(yī)院，將人分成三六九等、嫌貧愛富，使公共衛(wèi)生資源無情的等級(jí)化、權(quán)貴化，最終會(huì)造成公眾的反感，使公眾產(chǎn)生不公正感、不平等感，并造成公眾巨大的心理落差而易于引起其不滿情緒的爆發(fā)。
（三）這也背離了公立醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)屬性。2012年3月，國務(wù)院出臺(tái)的《“十二五”規(guī)劃期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》明文提出要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向公民提供的核心理念，同時(shí)推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。并且，公立醫(yī)院的公益性主要為其衍生公益性，具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，提供基本衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性；第二，提供衛(wèi)生服務(wù)的適宜性；第三，履行一定的政策性職能，例如醫(yī)療應(yīng)急、衛(wèi)生外援等[4]。顯然，公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，如果實(shí)行“VIP”服務(wù)，差異化服務(wù)，區(qū)別對(duì)待患者，將私權(quán)凌駕于公權(quán)之上，那么，如果不制止此種現(xiàn)象最終有可能違背公共服務(wù)公平合理分配的原則，影響公立醫(yī)院公益性的發(fā)揮和公共衛(wèi)生服務(wù)普惠化原則的落實(shí)。
三、公立醫(yī)院“VIP”服務(wù)的應(yīng)對(duì)
首先，應(yīng)加強(qiáng)公立醫(yī)院“VIP”法律規(guī)定。我國目前現(xiàn)行法律并沒有對(duì)“VIP”的適用范圍等方面做出明確規(guī)定，并且“VIP”的法律監(jiān)管其實(shí)也是一個(gè)真空，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域設(shè)置“VIP”的合法性及合理性至今也沒有一個(gè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此，筆者認(rèn)為需要加強(qiáng)相關(guān)立法，明確“VIP”的設(shè)置領(lǐng)域或范圍，尤其是針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、公立醫(yī)院。譬如，可以參照《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，該法有關(guān)條款規(guī)定：“消費(fèi)者在接受服務(wù)時(shí)，享有人格尊嚴(yán)得到尊重的權(quán)利……消費(fèi)者在同等條件下，平等地享有經(jīng)營者提供的服務(wù)?！贝送?，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，也該完善相關(guān)條款，明確VIP的適用性及其表現(xiàn)形式和注意事項(xiàng)等。
其次，應(yīng)加強(qiáng)公立醫(yī)院“VIP”服務(wù)的規(guī)制。在公共領(lǐng)域，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制“VIP”這種純粹“以顧客為導(dǎo)向”的經(jīng)濟(jì)原則，不能讓其取代公共領(lǐng)域的“服務(wù)大眾”、“全民共享”等基本價(jià)值原則[6]，因此，必須對(duì)此種現(xiàn)象加以遏制，以維護(hù)公共資源公益性，避免擠占也屬于普通消費(fèi)者的公共資源。
最后，筆者認(rèn)為貴賓服務(wù)可以由營利性的醫(yī)院提供，因?yàn)橄鄬?duì)于公立醫(yī)院，營利性醫(yī)院的公益性要求較低，同時(shí)也根據(jù)人們不同層次的健康需求及支付能力的差異，贊成在一定程度上允許一些營利性醫(yī)院開設(shè)VIP服務(wù)，或者專門建立一些特需醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，既滿足市場(chǎng)需要及多元化的需求，又堅(jiān)守住公立醫(yī)院的公益性，保證全體公民共享公共服務(wù)。
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中圖分類號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-055X(2012)02-0055-07
基本公共服務(wù)是為實(shí)現(xiàn)特定的公共利益，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段和總體水平，為維持本國和地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定和基本的社會(huì)正義，保護(hù)個(gè)人最基本的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)所必需提供的公共服務(wù)，是一定階段公共服務(wù)應(yīng)該覆蓋的最小范圍和邊界。①基本公共服務(wù)涉及義務(wù)教育、醫(yī)療、住房、治安、社會(huì)保障、基礎(chǔ)設(shè)施、環(huán)境保護(hù)等方面，滿足全體公民對(duì)公共資源的最低需求。所謂的“均等化”并不等于絕對(duì)平均，并不是強(qiáng)調(diào)所有公民都享有完全一致基本公共服務(wù)，而是根據(jù)一國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段和總體水平，在承認(rèn)地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群存在差別的前提下，保障所有國民都享有一定標(biāo)準(zhǔn)之上的基本公共服務(wù)。
就醫(yī)療衛(wèi)生而言，公共服務(wù)均等化是指政府要為社會(huì)公眾提供基本的、在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、最終大致均等的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)，為公民提供基本的健康保障?！稄V東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要（2009-2020）》中提出：到2020年，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系、比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系和比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。②這一目標(biāo)符合十二五規(guī)劃綱要提出的：“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”“推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化”的精神。珠江三角洲是毗鄰港澳的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，探討珠三角地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀、揭示其差異性的原因，提出相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)于完善珠三角城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務(wù)體系，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化具有重要的意義。
一、珠江三角洲城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障的現(xiàn)狀
珠江三角洲地區(qū)是由珠江沿岸的廣州、深圳、佛山、珠海、東莞、中山、惠州、江門、肇慶9個(gè)城市組成的區(qū)域，面積為24437平方公里，不到廣東省國土面積的14％，人口4283萬人，占廣東省人口的61％。近10年來，珠三角各地政府做出一系列重大決策，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度改革，取得了明顯成效。但是，就基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化而言，城市間和城鄉(xiāng)間都存在較大差距。
1、醫(yī)療衛(wèi)生保障建設(shè)取得的成效
在城市，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，珠三角地區(qū)城市醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)得到迅速發(fā)展，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生以及醫(yī)療保障等方面取得了長足的進(jìn)步。
第一、醫(yī)療衛(wèi)生資源不斷豐富，城市社區(qū)醫(yī)療條件得到改善。珠三角城市地區(qū)對(duì)醫(yī)療資源的投入逐年增加，設(shè)備完善，人力豐富，形成了良好的保障機(jī)制，尤其在2007年《廣東省人民政府關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見》頒布以來，按照“3-10萬人的居民數(shù)量規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并根據(jù)需要設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”的具體要求，加大了對(duì)城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的投入和關(guān)注，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展迅速，基本做到了以街道為單位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋，大大提高了城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的水平。醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的不斷完善和補(bǔ)充使城市提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力不斷加強(qiáng)。
第二、醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，人才引進(jìn)機(jī)制不斷健全。珠三角各大城市依靠雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上下功夫。一方面，出臺(tái)了一系列制度規(guī)范，凈化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，打擊一大批不良衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)黑診所、“江湖醫(yī)生”等醫(yī)療違法現(xiàn)象進(jìn)行了清理，大大提高了自身提供服務(wù)的水平；另一方面，進(jìn)入城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的門檻越來越高，對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能提出了更高的要求，基本上實(shí)現(xiàn)了人員的專業(yè)化、知識(shí)化；同時(shí)，加大社會(huì)的輿論監(jiān)督力度，媒體等力量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)督，有利于形成良好的運(yùn)行機(jī)制，從而推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高，例如近期《南方周末》對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)不規(guī)范運(yùn)作的深度報(bào)道在全社會(huì)引起了極大地反響。
第三、打破城際界限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。珠三角城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平進(jìn)一步提高還表現(xiàn)在部分城市開始在幾個(gè)城市之間統(tǒng)籌規(guī)劃和使用大型醫(yī)療設(shè)備、檢驗(yàn)儀器，啟動(dòng)門急診病歷“一本通”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)，大大方便了市民看病就醫(yī)的需求，并且實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。目前，深圳、惠州和東莞三地的部分市民已經(jīng)開始享受這一惠民政策。
第四、進(jìn)一步擴(kuò)大了城市醫(yī)保所涵蓋的范圍。珠三角地區(qū)基本上實(shí)現(xiàn)了城市市民100%醫(yī)保的目標(biāo)，同時(shí)不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，將常住人口也列入保障范圍。比如在廣州、佛山的城市地區(qū)醫(yī)療保障體系近年來發(fā)展速度較快，不斷完善，已經(jīng)形成覆蓋本地和外來人口，包括從業(yè)和非從業(yè)人員的醫(yī)療保障體系，把本地居民、外來人員都納入了醫(yī)療保障體系，參保人只要繳納一定費(fèi)用后即可享受到門診看病、住院治療費(fèi)用不同程度上報(bào)銷的待遇，實(shí)現(xiàn)了普遍意義上的全民醫(yī)保。珠三角作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前沿陣地，是外來務(wù)工和從業(yè)人員的聚居地，對(duì)他們實(shí)行有效的醫(yī)療保障，是維持社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)良性發(fā)展的有力保證。
第五、形成比較完善的包括醫(yī)療救治、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督等全方位多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。以珠海市為例，2006年就有醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施715個(gè)。其中，綜合醫(yī)院20個(gè)，中醫(yī)院2個(gè)，?？漆t(yī)院8個(gè)，婦幼保健院3個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)81個(gè)；衛(wèi)生院22個(gè)，衛(wèi)生站（所）183個(gè)；各類門診部121個(gè)；診所104個(gè)；企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療室（所）167個(gè)；急救指揮中心1個(gè)；中心血站1個(gè)；疾病預(yù)防控制中心3個(gè)；衛(wèi)生監(jiān)督所3個(gè)；衛(wèi)生學(xué)校1個(gè)；衛(wèi)生信息中心1個(gè)。這中間除了省級(jí)（區(qū)域級(jí)）的有2個(gè)，市級(jí)的10個(gè)，區(qū)（縣）級(jí)的6個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）級(jí)18個(gè)，其余均為社區(qū)級(jí)以下的醫(yī)療設(shè)施。能夠多渠道、多角度的為居民提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［1］
在農(nóng)村：早在2001年，廣東省人大常委會(huì)就作出了《關(guān)于建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度議案的決議》。2002年又制定了《關(guān)于建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度議案的實(shí)施辦法》。這些政策極大地推動(dòng)了珠三角地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展。
第一，醫(yī)療服務(wù)受益面擴(kuò)大，門診補(bǔ)償制度得到逐步完善。2006年，珠江三角洲地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療人口覆蓋率達(dá)到89%。2008年，珠三角所有的行政村都參加了新農(nóng)合居民醫(yī)保制度，同年，珠三角地區(qū)農(nóng)民受益面比2007年提高了14.5%。［2］隨著新農(nóng)合的發(fā)展，已在以大病統(tǒng)籌為主的基礎(chǔ)上增加了門診統(tǒng)籌的內(nèi)容。農(nóng)民在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行門診就診的費(fèi)用按照比例進(jìn)行補(bǔ)償，使參合農(nóng)民得到更多的實(shí)惠。
第二，農(nóng)村醫(yī)療保障水平和幅度不斷提高，較大程度滿足農(nóng)民的需要。珠三角地區(qū)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，調(diào)整了新農(nóng)合住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償比例達(dá)到70%、60%和40%以上，住院補(bǔ)償封頂線提高到5萬元以上。2008年，次均住院補(bǔ)償額為2289元，比上年增長1%，［2］農(nóng)民基本上都參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參見表1：“2008年1-3月珠三角農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況”。
2、醫(yī)療衛(wèi)生保障建設(shè)存在的問題
珠三角地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保障建設(shè)取得可喜進(jìn)步的同時(shí)，也存在不少問題。主要是區(qū)域發(fā)展不平衡和城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。
一是城市間的差異：邊緣城市醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展相對(duì)落后。
一般說來，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市,醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展比較先進(jìn)，經(jīng)濟(jì)比較不發(fā)達(dá)的城市，其醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展相對(duì)落后。先來看看表2、表3與表4的內(nèi)容。
從表2與表3可見，珠江三角洲各市，無論是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，還是醫(yī)院床位數(shù),發(fā)展都不平衡，廣州等中心城市要比城市較強(qiáng)；從表4可看出，珠三角各市農(nóng)村衛(wèi)生組織，無論是鄉(xiāng)村醫(yī)療點(diǎn)，還是鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)，以及醫(yī)生學(xué)歷分布，發(fā)展都不平衡，廣州等市的農(nóng)村顯然要比其農(nóng)村強(qiáng)。
此外，城市之間的相關(guān)交流與合作也比較欠缺。部分城市開始實(shí)行的醫(yī)療一卡通等資源共享項(xiàng)目并沒有得到大力的推行，受用范圍狹窄，大部分居民無福享受這一惠澤。醫(yī)療保障只是在各個(gè)城市獨(dú)立運(yùn)行，雙邊或者多邊合作的情景并不多現(xiàn)。同時(shí)，城市醫(yī)療資源也相對(duì)緊缺。雖然醫(yī)療條件已經(jīng)得到了基本的改善，但是其發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市人口膨脹的速度，在城市醫(yī)保將非常住人口納為參保對(duì)象成為一種趨勢(shì)的情況下，城市醫(yī)療設(shè)備、床位數(shù)、從業(yè)人員緊缺已經(jīng)成為珠三角各城市遇到的普遍問題，而這一問題在深圳、東莞等外來人員集中區(qū)域尤其突出。
二是城鄉(xiāng)差距：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展滯后。
新農(nóng)合雖然在很大程度上改善了珠三角廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保障狀況，但是并沒有根本性的解決農(nóng)村醫(yī)療落后的面貌，很多長期以來的問題依舊存在。
首先，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生條件的差距較大。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，而30%又集中在城市大醫(yī)院。［3］珠三角也是這樣。以珠海市為例，該市70％以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布在東部城區(qū)，不僅如此，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源也集中在東部城區(qū)。在香洲區(qū)有5所三級(jí)以上醫(yī)院，而在斗門和金灣一所也沒有。在全市衛(wèi)生技術(shù)人員中，60％－70％中級(jí)職稱以上的人員是在大醫(yī)院。全市主要的醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中在城市，尤其是中心城區(qū)幾乎集中了全市所有省級(jí)、市級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而全市169個(gè)行政村的衛(wèi)生站卻無法滿足基層服務(wù)的要求。衛(wèi)生資源分布不均衡不能夠保障人人享有公平的公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務(wù)。
其次，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備緊缺并且普遍老化。在珠三角大部分城市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源現(xiàn)代化、智能化的同時(shí)，廣大的農(nóng)村地區(qū)仍然面臨著資源緊缺，嚴(yán)重老化的問題。設(shè)備的緊缺直接造成農(nóng)村醫(yī)療能力的短缺，村民但凡有稍微嚴(yán)重一點(diǎn)的病就必須要跑到鎮(zhèn)上醫(yī)治，甚至是市里的醫(yī)院?；颊邔?duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任度降低，如位于珠三角西翼的江門市，大多數(shù)依靠上世紀(jì)末華僑捐獻(xiàn)建起的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍在修修補(bǔ)補(bǔ)中使用產(chǎn)于80年代的一些醫(yī)療設(shè)備，甚至個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍是體溫表、聽診器、血壓計(jì)“老三件”。
再次，專業(yè)人才匱乏導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平不高。大部分的醫(yī)科高校畢業(yè)生選擇留在大中城市，很少有人愿意做村醫(yī)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于設(shè)備、技術(shù)、患者等各種限制，沒能形成對(duì)專業(yè)人才的吸引機(jī)制，遇到了“招人難、留人更難”的局面。人才缺乏同資源匱乏一起構(gòu)成了目前農(nóng)村醫(yī)療普遍存在的“雙缺”現(xiàn)象。以江門市為例，2006年的資料表明，江門市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院84所，從業(yè)人員5358人，衛(wèi)生技術(shù)人員4597人，占全市人員的85.8%，其中碩士僅1名，大學(xué)本科學(xué)歷164人，占3.06%，大專學(xué)歷498人，占9.3%。高級(jí)職稱22人，占0.4%，中級(jí)職稱330人，占6.2%。更令人擔(dān)擾的是目前江門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中仍有2178人未受過學(xué)歷教育，占全部從業(yè)人員的40.6%。［4］專業(yè)人才的缺乏成為了珠三角農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生落后的最大障礙。
此外，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中還缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)療市場(chǎng)混亂。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要接受上級(jí)衛(wèi)生部門的監(jiān)督，經(jīng)常出現(xiàn)“上有政策、下有對(duì)策”的情況，利用新農(nóng)合謀取衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益。同時(shí)，因?yàn)楣べY低廉而離開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的農(nóng)村醫(yī)生大量開辦私人診所，這些診所不僅醫(yī)療服務(wù)水平低下，而且還破壞了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，給農(nóng)民的生命健康帶來了潛在的危險(xiǎn)。
二、珠三角城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障差異性原因分析
第一，區(qū)域及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，這是珠三角醫(yī)療衛(wèi)生保障不均衡的根本原因。珠江三角洲是廣東比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，但其經(jīng)濟(jì)發(fā)展也不平衡。廣東統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2008年，廣州市GDP為8215億元，惠州市為1280億元，相差6930億元。2009年廣州市GDP達(dá)到9112.7億元，惠州市為1410.4億元，兩市相差7702.3億元。2010年，廣州地區(qū)GDP總值達(dá)到了10589.86億元，約等于埃及、菲律賓、匈牙利或者新西蘭全國的GDP總額。佛山為5638.47億元，珠海、江門、中山都是1000多億元，僅僅是廣州的十分之一。即使是同一個(gè)地區(qū)，城鄉(xiāng)收入差距也比較明顯。2008年，廣州市農(nóng)民純收入在6625元，同在廣州的比較富裕的白云區(qū)和番禺區(qū)的農(nóng)民，人均年收入約萬元或過萬元，而從化的農(nóng)民人均年純收入僅4000元，高收入組與低收入組之間的差距在11000元之間。經(jīng)濟(jì)實(shí)力的相差直接導(dǎo)致了各地政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入也輕重不一，造成了城市之間醫(yī)療衛(wèi)生水平的差距。
第二，財(cái)政投入的城鄉(xiāng)二元體制長期存在，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生保障的供給不足。由于我國長期實(shí)行城鄉(xiāng)二元體制，農(nóng)村補(bǔ)給城市，支持城市的發(fā)展，造成了馬太效應(yīng)的出現(xiàn)。珠三角地區(qū)雖然人均GDP在全國遙遙領(lǐng)先，但是城鄉(xiāng)居民的收入差距仍然不斷拉大，這一現(xiàn)象也直接體現(xiàn)到了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行不同的醫(yī)保政策，在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇上相差較大。一方面，財(cái)政給予農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保障不及城市充足，另一方面，村民的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于市民的收入，很多村民無力承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。二者“雙管齊下”，使農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展起來舉步維艱。以戶籍制度為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生保障喪失了公平性的初衷，無法滿足農(nóng)村居民平等享受公共服務(wù)的需求。
資料來源：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》（1991-2007）第三，相關(guān)法律法規(guī)的缺失，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生均等化缺乏法律保障。新醫(yī)改出臺(tái)以后，中央及各地政府相繼出頒布了一系列的文件和規(guī)定，但是都沒能上升到法律的高度加以強(qiáng)制實(shí)施，導(dǎo)致很多政策沒能及時(shí)持續(xù)地發(fā)揮效用。同時(shí)，法律的缺失也使得許多原本有望投資醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)力量不敢輕舉妄動(dòng)，不利于集結(jié)各種力量推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程。近年來，廣東省衛(wèi)生部門針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制定了相關(guān)的政策，如《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄（2010年版）實(shí)施意見》的出臺(tái)進(jìn)一步規(guī)范了合作醫(yī)療的實(shí)施。但是，對(duì)于現(xiàn)實(shí)的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異化的現(xiàn)狀，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)的保障，出臺(tái)的相關(guān)的政策文件也沒有足夠的約束力和強(qiáng)制力，無法有力的推行珠三角地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生均等化的進(jìn)程。同時(shí)，也沒有完善的法律監(jiān)管體系，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效評(píng)價(jià)機(jī)制不健全，直到2011年1月，《廣東省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）績效考核評(píng)估辦法（試行）》的出臺(tái)，才開始了衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)價(jià)工作的開展，而珠三角地區(qū)還普遍沒有相關(guān)措施的實(shí)施。
三、推進(jìn)珠三角醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)的若干對(duì)策建議
研究表明，盡管珠三角有較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和醫(yī)療衛(wèi)生改革的前期成果，但是要實(shí)現(xiàn)《珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要》的建設(shè)目標(biāo)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生保障均等化，還有很多問題要解決，還有很長的道路要走?；谥槿枪册t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，結(jié)合未來醫(yī)療衛(wèi)生改革的趨勢(shì)，本文在借鑒新加坡醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出推進(jìn)珠三角醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)的若干對(duì)策建議。
第一，促進(jìn)珠三角經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化奠定基礎(chǔ)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡是造成珠三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保障不均等的主要原因，也是阻礙城鄉(xiāng)一體化、區(qū)域一體化的基礎(chǔ)條件?！吨榻侵薜貐^(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要（2008―2020）》以促進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展為題，對(duì)珠三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展提出了要求，發(fā)揮中心城市的輻射作用及口岸城市的功能優(yōu)勢(shì)，在推進(jìn)珠三角經(jīng)濟(jì)健康、快速發(fā)展的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)一體化的目標(biāo)。《綱要》中以廣佛同城為例，積極推進(jìn)城際之間、城鄉(xiāng)之間的合作和發(fā)展，形成基礎(chǔ)設(shè)施共建共享、公共事務(wù)協(xié)作管理的一體化發(fā)展格局。珠三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生保障均等化，甚至公共服務(wù)均等化的前提條件，只有奠定了牢固的物質(zhì)基礎(chǔ)，才能真正實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)全民共享的均等化公共服務(wù)。
第二，不斷完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付體系，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的財(cái)政投入及保障機(jī)制。要明確各級(jí)政府投入責(zé)任，建立和完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入機(jī)制。在不斷完善縱向轉(zhuǎn)移支付機(jī)制的基礎(chǔ)上，探索建立珠三角橫向財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。通過縱向與橫向轉(zhuǎn)移支付相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)先富幫后富，逐步縮小珠三角各市間的財(cái)力差距，通過財(cái)力的適度均衡推進(jìn)珠三角基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供保障。具體說來，“投入”方面――要根據(jù)各地的具體情況，制定具體的標(biāo)準(zhǔn)，從當(dāng)?shù)鼐用竦某惺苣芰Τ霭l(fā)，實(shí)行有差別的征收標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，由政府主導(dǎo)基金項(xiàng)目，對(duì)無力參保的居民實(shí)行救助和補(bǔ)貼。以此來鼓勵(lì)更多的人參加醫(yī)療保障，擴(kuò)大覆蓋面?！爱a(chǎn)出”方面――要對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的保障，使每一位居民都能平等的享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，打破戶籍制度的束縛，真正的使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)一體化與均等化。
第三，建立人才引進(jìn)和培養(yǎng)的有效機(jī)制，逐步縮小基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差距。要改善珠三角部分農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)的疾病控制、職業(yè)病防治和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)，提升公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。首先，要加強(qiáng)農(nóng)村縣、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系及以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步縮小與城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的差距。其次，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者的工資和福利。嚴(yán)重缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員，是影響農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出問題。要利用珠三角的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，適當(dāng)提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員待遇，吸引醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生到農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)服務(wù)。其次，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有的人力資源進(jìn)行在職培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)技能。加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目城鄉(xiāng)基層實(shí)施人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)基層職業(yè)衛(wèi)生人員和企業(yè)職工衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)。正如《廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要（2009-2020）》所提出的：欲實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，就要實(shí)施基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)工程；通過學(xué)歷教育、繼續(xù)教育、崗位培訓(xùn)等形式，加快人才成長；鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村基層、城市社區(qū)工作，不斷提高衛(wèi)生科技支撐能力和衛(wèi)生人才保障能力。參見《廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要（2009-2020）》.粵府［2009］153號(hào)文件.
第四，利用多方社會(huì)資源，集中力量發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。珠三角農(nóng)村地區(qū)人口眾多，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求量大，在政府資源有限的情況下，要積極利用多方資源，引入民營或者社會(huì)資本，建立公共服務(wù)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)揮民營資本在醫(yī)療市場(chǎng)上的補(bǔ)充作用，并且有效節(jié)約政府的成本。關(guān)于優(yōu)化資源配置，新加坡在醫(yī)改中獨(dú)創(chuàng)了一套適合國情的醫(yī)療保健體系。發(fā)展了產(chǎn)權(quán)多元化的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)以滿足不同人群的醫(yī)療需求。新加坡的衛(wèi)生服務(wù)體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。公立系統(tǒng)由公立醫(yī)院和聯(lián)合診所組成，私立系統(tǒng)由私立醫(yī)院和私立診所組成。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者也進(jìn)行了明確的分工：初級(jí)衛(wèi)生保健主要由私立醫(yī)院、開業(yè)醫(yī)師、公立醫(yī)院及聯(lián)合診所提供，而住院服務(wù)則主要由公立醫(yī)院提供。［5］通過完善這種醫(yī)療系統(tǒng)，新加坡對(duì)醫(yī)院、從業(yè)人員等資源進(jìn)行了合理的配置，為實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一的醫(yī)療保障奠定了充實(shí)的基礎(chǔ)。借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn)，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
第五，建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法規(guī)保障機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化各項(xiàng)政策的貫徹落實(shí)需要有力的法律保護(hù)，完善相關(guān)立法顯得尤為重要。新加坡醫(yī)改的一個(gè)重要方面便是加強(qiáng)法律規(guī)范與監(jiān)管，對(duì)醫(yī)療服務(wù)主體、醫(yī)療服務(wù)行為和其他醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域都進(jìn)行了相應(yīng)的立法，使其能夠更好的滿足居民的需求，同時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)療部門和機(jī)構(gòu)進(jìn)行有力的監(jiān)督，從而規(guī)范整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)?；谥槿轻t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和均等化的要求，要建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)一體化法規(guī)體系，出臺(tái)如《珠江三角洲地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施條例》《珠江三角洲地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化績效考核辦法》等相應(yīng)的法律法規(guī)，規(guī)定相關(guān)部門和珠三角九市各級(jí)政府承擔(dān)的職責(zé)和任務(wù)，簽定保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的各項(xiàng)協(xié)議，打破區(qū)域、所有制、行政隸屬關(guān)系等各種界限，有序推進(jìn)基本衛(wèi)生公共服務(wù)均等化。
參考文獻(xiàn)：
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［2］黃小玲.以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見為指導(dǎo)狠抓新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作落實(shí)――黃小玲同志在全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議上的講話（節(jié)選）(2009年5月12日).［EB/OL］（2009-09-04）［2011-12-01］廣東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站.
中圖分類號(hào)：F240 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1004-4914（2017）05-226-02
隨著2016年《健康中國2030規(guī)劃綱要》的印發(fā)，基層衛(wèi)生工作再次成為我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和中心。健康中國建設(shè)需要健康人才的支撐?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，人才問題不可回避，它是健康服務(wù)的提供者和健康中國戰(zhàn)略的有力推動(dòng)者。實(shí)施健康中國戰(zhàn)略中，應(yīng)把人才隊(duì)伍建設(shè)放在優(yōu)先發(fā)展的位置，充分發(fā)揮人才的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
一、我國基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)展
（一）人才數(shù)量情況
“十二五”期間，我國基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)取得顯著成效，人才隊(duì)伍數(shù)量快速增長。2015年底，我國基層衛(wèi)生人員總量達(dá)到360.3萬人。其中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和藥師數(shù)分別達(dá)到110.2萬、64.7萬和13.4萬，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員中所占比例分別為30.6%、17.9%和3.7%。與2010年相比，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和藥師數(shù)均呈增長趨勢(shì)，凈增人數(shù)分別為15.3萬、18萬和0.9萬。
（二）衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)情況
從學(xué)歷結(jié)構(gòu)看，2010年至2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中，大學(xué)本科及以上學(xué)歷者所占比例均有所增加，分別由19%和5.4%增至26%和8.7%；中專及以下學(xué)歷者所占比例下降，分別由41.1%和60.5%降至32.5%和51.9%；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷者所占比例分別增加了7.7%和3.8%，注冊(cè)護(hù)士中本科及以上學(xué)歷者所占比例分別增加了7.5%和2.9%。
從職稱結(jié)構(gòu)看，2010年至2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高級(jí)職稱衛(wèi)生人員所占比例經(jīng)歷了緩慢下降又逐漸回升的過程，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則由0.9%增至1.3%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，高級(jí)職稱衛(wèi)生人員所占比例呈緩慢增長趨勢(shì)，分別由8.6%和2%增長至8.8%和3%；注冊(cè)護(hù)士中高級(jí)職稱衛(wèi)生人員所占比例分別由0.9%和0.2%增長至1.6%和0.5%。
（三）衛(wèi)生人才管理制度和機(jī)制建設(shè)情況
衛(wèi)生人才的激勵(lì)保障、流動(dòng)配置、評(píng)價(jià)使用等方面的政策均得到一定程度的創(chuàng)新和完善。一是衛(wèi)生人才培養(yǎng)制度基本建立。進(jìn)一步推進(jìn)高等醫(yī)學(xué)院校共建，規(guī)范醫(yī)學(xué)類專業(yè)辦學(xué)和學(xué)制；建立國家統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，對(duì)招收對(duì)象、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)招收、培訓(xùn)基地、培訓(xùn)內(nèi)容和考核認(rèn)證等作了規(guī)范的制度性安排，并開始實(shí)施；啟動(dòng)中央專項(xiàng)資金用于全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地試點(diǎn)的建設(shè)；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目申報(bào)、學(xué)分授予、基地認(rèn)證以及質(zhì)量監(jiān)控等工作有序開展。二是注重實(shí)踐的基層衛(wèi)生人才使用評(píng)價(jià)機(jī)制不斷完善。逐漸突出對(duì)基層衛(wèi)生人員臨床實(shí)踐能力的評(píng)價(jià)，基于崗位職責(zé)和工作實(shí)際的基層人才職稱評(píng)審制度和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐步完善。三是適應(yīng)服務(wù)需求的基層衛(wèi)生人才流動(dòng)配置出現(xiàn)新特點(diǎn)。除了對(duì)口支援等各類援助項(xiàng)目，人才一體化、醫(yī)聯(lián)體、縣管鄉(xiāng)用、特設(shè)崗位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等人才流動(dòng)配置機(jī)制得到不斷探索，市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生人力資源配置中的作用逐步顯現(xiàn)。四是符合基層特點(diǎn)的衛(wèi)生人才激勵(lì)保障機(jī)制開始試點(diǎn)。經(jīng)過不斷研究和探索，建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值已達(dá)成共識(shí)。
二、我國健康人力資源發(fā)展仍面臨一些問題
（一）人才數(shù)量不足，分布不均
近年來，我國基層衛(wèi)生人才數(shù)量雖有所增長，但仍不足，且城鄉(xiāng)人才差距較大。2010年至2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的年均增長率（1.9%）遠(yuǎn)低于同期我國衛(wèi)生人員總量的年均增長率（5.4%），基層人員占衛(wèi)生人員總量的比例由2010年的40%降至2015年的33.7%，千人口衛(wèi)生技術(shù)人員城鄉(xiāng)配置差距越拉越大，由2010年的4.58人增至2015年的6.3人。此外，因崗位吸引力不足、職業(yè)發(fā)展受限等多種因素影響，合格的全科醫(yī)生尤為緊缺，2015年每萬人口全科醫(yī)生為1.38人，與2020年目標(biāo)（基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有2-3名合格的全科t生）相差甚遠(yuǎn)，增大了分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約等制度落實(shí)的困難性。
（二）人才結(jié)構(gòu)不合理
我國基層衛(wèi)生人員以大專和中專學(xué)歷為主。以2015年為例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷者分別占39.8%和13.0%，遠(yuǎn)低于同期醫(yī)院水平（67.1%），以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差距最為明顯。高級(jí)職稱者所占比例分別為8.8%和2.8%，遠(yuǎn)低于同期醫(yī)院比例（24.2%）。優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才資源緊缺，未形成科學(xué)的人才梯隊(duì)，制約了基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
（三）人才管理制度機(jī)制缺乏活力
一是缺乏自主性，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員招聘不能自主。在崗位設(shè)置、名額分配、招考內(nèi)容、專業(yè)指標(biāo)、公開招聘等方面忽視醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)性，不利于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平的提高。二是缺乏靈活性，體制限制了人才的順暢流動(dòng)。創(chuàng)新編制管理尚未破題，身份管理向崗位管理尚未轉(zhuǎn)變，多數(shù)單位的聘用制流于形式，能進(jìn)能出的靈活用人機(jī)制尚未形成。三是缺乏激勵(lì)性，醫(yī)務(wù)人員薪酬沒有體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值。目前的薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)與行業(yè)特點(diǎn)不符，作為保障性收入的基本工資所占比重較低。四是缺乏協(xié)同性，不能滿足整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等不同功能之間以及醫(yī)院、基層衛(wèi)生等不同機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的協(xié)調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)碎片化，與整合式衛(wèi)生服務(wù)模式以及綜合、連續(xù)、一體的衛(wèi)生服務(wù)需求差距較大。
三、健康人力資源隊(duì)伍發(fā)展策略建議
（一）政府落實(shí)激勵(lì)和優(yōu)惠政策，增強(qiáng)基層崗位吸引力
政府應(yīng)增加財(cái)政投入，充分發(fā)揮相關(guān)政策的引導(dǎo)和激勵(lì)作用，建立健全農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引、穩(wěn)定人才的長效機(jī)制，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，營造良好的工作環(huán)境，完善人員待遇、身份、職業(yè)發(fā)展、環(huán)境等各種條件和機(jī)制的配套措施，增強(qiáng)崗位吸引力，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，建設(shè)好基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍。
（二）加快推進(jìn)衛(wèi)生人才一體化模式建設(shè)
為在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生人才數(shù)量和質(zhì)量的雙重提升，可探索實(shí)施縣-鄉(xiāng)-村一體化管理模式，借助城市醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)，將衛(wèi)生人員上派培養(yǎng)、下派幫扶，接收基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修、培訓(xùn)，定期組織上級(jí)醫(yī)院專家下基層幫扶帶教，建立垂直醫(yī)院間技術(shù)傳播、資源共享模式，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診方面的密切合作，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。實(shí)現(xiàn)人才在城鄉(xiāng)范圍內(nèi)的合理流動(dòng)和優(yōu)化配置，提高基層服務(wù)能力和衛(wèi)生資源的利用效率，滿足城鄉(xiāng)群眾的健康服務(wù)需求。
（三）創(chuàng)新醫(yī)學(xué)院校人才教育培養(yǎng)模式
培養(yǎng)、培訓(xùn)適合農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的高素質(zhì)衛(wèi)生人才是高等醫(yī)學(xué)院校的重要任務(wù)，也是新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極優(yōu)化學(xué)科內(nèi)容，開展適用于基層現(xiàn)狀的全科醫(yī)學(xué)、全科護(hù)理、公共衛(wèi)生管理等相關(guān)學(xué)科，突出全科特色，有l(wèi)件的醫(yī)學(xué)院?？砷_展全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，創(chuàng)新培養(yǎng)模式，借助教學(xué)實(shí)驗(yàn)、附屬醫(yī)院等便利條件，注重理論與臨床技能和實(shí)踐的結(jié)合。此外，利用高等醫(yī)學(xué)院校資源優(yōu)勢(shì)，以基層衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，通過定向招生、定向培養(yǎng)、定向就業(yè)、委托培養(yǎng)等多種形式，壯大基層衛(wèi)生人才后備軍。最后，高校應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)觀念及職業(yè)規(guī)劃的教育，改變醫(yī)學(xué)畢業(yè)生扎堆大城市、大醫(yī)院的就業(yè)觀念，鼓勵(lì)其到農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。
（四）積極推進(jìn)人事制度改革
深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革，創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)、使用、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等制度。適當(dāng)賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人自，增強(qiáng)用人自主性；完善崗位管理制度，暢通人員出口，促進(jìn)衛(wèi)生人員合理流動(dòng)，增強(qiáng)用人制度靈活性；優(yōu)化薪酬分配制度，實(shí)行與績效考核結(jié)果掛鉤的績效工資制度，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，發(fā)揮人事制度激勵(lì)性，調(diào)動(dòng)人員積極性。
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