首頁 > 優(yōu)秀范文 > 鄉(xiāng)村醫(yī)療改革
時(shí)間：2024-03-04 14:42:57
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2018年兩會(huì)上衛(wèi)生部長陳竺對(duì)農(nóng)村醫(yī)療和公立醫(yī)院改革表示不滿意。在農(nóng)村醫(yī)療改革上政府的財(cái)政投入非常重要，我國醫(yī)療資源總體比較短缺，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，“十年樹木，百年樹人”，醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)也非常的不易。從去年到今年，農(nóng)村醫(yī)改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進(jìn)步、基層服務(wù)能力也在逐步增強(qiáng)。60%基層目前正在推進(jìn)基本藥物制度，藥價(jià)降低了30%，老百姓切實(shí)得到了實(shí)惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農(nóng)村欠賬太多、公立醫(yī)院改革是在太復(fù)雜。目前的醫(yī)改工作路線不太清晰，在公立醫(yī)院深層次問題上，比如四個(gè)“分開”等問題也并不十分簡單?？h級(jí)醫(yī)院能力不夠等等問題。
從開始的調(diào)查報(bào)告顯示，隨著社會(huì)老年化的加劇，人們對(duì)于切身醫(yī)療保障的意識(shí)的加強(qiáng)，人們開始普片關(guān)注醫(yī)療問題，但是政府對(duì)于醫(yī)改的宣傳方法不夠合理并且宣傳力度不夠致使還有相當(dāng)一部分的人不了解醫(yī)改，尤其是農(nóng)民這樣文化層次相對(duì)較低的人群。從切身與醫(yī)改有過接觸的人來說，感到帶來益處的人只占1/3，一半以上的人并沒有感覺到醫(yī)改給他們帶來的好處。由此絕大部分的人都認(rèn)為政府農(nóng)村醫(yī)療改革是不力的。
2011年兩會(huì)上衛(wèi)生部長陳竺對(duì)農(nóng)村醫(yī)療和公立醫(yī)院改革表示不滿意。在農(nóng)村醫(yī)療改革上政府的財(cái)政投入非常重要，我國醫(yī)療資源總體比較短缺，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，“十年樹木，百年樹人”，醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)也非常的不易。從去年到今年，農(nóng)村醫(yī)改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進(jìn)步、基層服務(wù)能力也在逐步增強(qiáng)。60%基層目前正在推進(jìn)基本藥物制度，藥價(jià)降低了30%，老百姓切實(shí)得到了實(shí)惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農(nóng)村欠賬太多、公立醫(yī)院改革是在太復(fù)雜。目前的醫(yī)改工作路線不太清晰，在公立醫(yī)院深層次問題上，比如四個(gè)“分開”等問題也并不十分簡單?？h級(jí)醫(yī)院能力不夠等等問題。
從開始的調(diào)查報(bào)告顯示，隨著社會(huì)老年化的加劇，人們對(duì)于切身醫(yī)療保障的意識(shí)的加強(qiáng)，人們開始普片關(guān)注醫(yī)療問題，但是政府對(duì)于醫(yī)改的宣傳方法不夠合理并且宣傳力度不夠致使還有相當(dāng)一部分的人不了解醫(yī)改，尤其是農(nóng)民這樣文化層次相對(duì)較低的人群。從切身與醫(yī)改有過接觸的人來說，感到帶來益處的人只占1/3，一半以上的人并沒有感覺到醫(yī)改給他們帶來的好處。由此絕大部分的人都認(rèn)為政府農(nóng)村醫(yī)療改革是不力的。
從我了解我當(dāng)?shù)叵绿伶?zhèn)的農(nóng)村醫(yī)療改革情況如下：
一、長豐縣醫(yī)療改革基本情況
有一次，我家人出了點(diǎn)車禍，由此便和醫(yī)院有了深層次的接觸。從中我了解到一些基本的情況。新醫(yī)療改革實(shí)行以后，說實(shí)在的看病也沒少花多少錢。燒了的錢是鄉(xiāng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生所里的藥變成最基本的了，說白了就是沒有好藥新藥，只是由于現(xiàn)在藥品分配都是縣級(jí)及以上的醫(yī)院分配的，為了降低藥品價(jià)格，便只給下面的小衛(wèi)生院分配低廉的基本藥物。這本來是件好事，禁止醫(yī)院私自購藥，降低藥品價(jià)格。卻也帶來個(gè)些負(fù)面的影響。比方說現(xiàn)在的流感在中國有60%的變異，這在歐洲些國家只有4%，這和我國消炎藥亂用濫用所致，而現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)院里的基本流感藥物和消炎藥卻大部分都是無效的或者效果差。如果有個(gè)人出了車禍腿部大面積受傷，這種村鎮(zhèn)的小醫(yī)院根本沒法醫(yī)治，這種情況是綜合所致的，醫(yī)院里沒有好的藥物給予治療，基礎(chǔ)設(shè)備差，醫(yī)療改革后這種醫(yī)院的醫(yī)生工資低了很多，醫(yī)院醫(yī)生流失嚴(yán)重，已經(jīng)形成了一個(gè)惡性循環(huán)。醫(yī)院為了維持基本的運(yùn)作，最終還是得向患者下手，不管什么病，進(jìn)去就是三項(xiàng)檢查，然后才給你看病。在大醫(yī)院里在辦理入院手續(xù)的時(shí)候，醫(yī)院會(huì)問你有沒有參加新農(nóng)合，新農(nóng)合是從2003年起逐步實(shí)行的，旨在減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，解決一定的農(nóng)村看病難問題，但是一般農(nóng)民都不愿意說自己參加了新農(nóng)合，即使他已經(jīng)參加過。這方面的原因很耐人尋味。這是我的親身經(jīng)歷的事。
二、制約農(nóng)村醫(yī)療改革的主要問題
全國絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步把合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，許多干部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫(yī)療?？?，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫(yī)療改革中牽涉到許多復(fù)雜的利益問題，政府不愿意徹頭徹尾的來個(gè)“斬草除根”，當(dāng)然這也有政府的難處。從上世紀(jì)六七十年代提出的“赤腳醫(yī)生”大大降低了行醫(yī)者的門檻，對(duì)當(dāng)時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療情況有了一定的改觀，但是這些醫(yī)生的水平是沒法和一個(gè)正規(guī)的醫(yī)生相比的，現(xiàn)在中國有8億的農(nóng)民，這也為現(xiàn)在的遺留下了很大的隱患。中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是種畸形的成長，農(nóng)村醫(yī)療在最初的聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制時(shí)期，由公共衛(wèi)生所負(fù)責(zé)農(nóng)村村民的基本醫(yī)療，這還是個(gè)社會(huì)服務(wù)型行業(yè)。之后，隨著聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的改變，公共衛(wèi)生所基本上由鄉(xiāng)村醫(yī)生（赤腳醫(yī)生）充當(dāng)，此后，逐漸演變成私人診所，醫(yī)療設(shè)備因?yàn)橘Y金匱乏、醫(yī)療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫(yī)療器械和一套完整的醫(yī)療服務(wù)體系，農(nóng)民的醫(yī)療再次出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現(xiàn)近改革只是把這些“赤腳醫(yī)生”聚集到村鎮(zhèn)衛(wèi)生站來，結(jié)果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫(yī)生”也因工資低而離去，最后衛(wèi)生站只不過是個(gè)空殼而已。
三、對(duì)農(nóng)村醫(yī)療改革的意見
改革的目的是建立真正惠及農(nóng)村老百姓的醫(yī)療體系,相信改革監(jiān)管部門一定會(huì)及時(shí)總結(jié)和完善。而我們能做的是有問題及時(shí)反映,這樣上下齊心才能推進(jìn)這一改革又快又好地發(fā)展。同時(shí),建議農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療改革監(jiān)管部門設(shè)立群眾投訴中心,對(duì)那些不稱職的社區(qū)醫(yī)生和缺乏管理的社區(qū)衛(wèi)生室給予重罰或者直接撤銷其行醫(yī)資格。同時(shí)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)德培訓(xùn),讓他們更具有責(zé)任心和愛心,聯(lián)合電視臺(tái)等媒體設(shè)立醫(yī)生醫(yī)德評(píng)價(jià)熱線,每周公布一次,對(duì)那些濫竽充數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)誡勉。
你好!我是獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的基層醫(yī)生,在合肥經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)(合經(jīng)區(qū))從事醫(yī)療工作近20年,并參加過“非典”、“禽流感”及“甲流”的防控工作。但2004年,合經(jīng)區(qū)開始建設(shè)社區(qū)服務(wù)站,具體方式是將診所轉(zhuǎn)站,很多診所因“條件”不具備而未能入圍。
于是,很多同行只能游走在從事醫(yī)療服務(wù)。如今,醫(yī)改精神進(jìn)一步強(qiáng)化,我想,包括我在內(nèi)的同行們應(yīng)該有個(gè)歸屬,因?yàn)槲覀冞€年輕,我們的事業(yè)和老百姓需要我們。
我們?cè)撛鯓硬拍茏龅秸嬲?wù)人民,又能解決工作問題呢?合肥 吳醫(yī)生
1.宣傳不力，農(nóng)村居民對(duì)改革缺乏了解。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)涉及農(nóng)民群眾的惠民政策，各級(jí)政府都加大了宣傳力度，取得了一定成效。但是，宣傳不力的問題依然存在，從根本上影響了新農(nóng)合保障制度的建設(shè)力度。具體表現(xiàn)為：第一，宣傳過分重視農(nóng)村醫(yī)療合作保障制度的優(yōu)勢講解，對(duì)于具體適用范圍卻很少涉及。由于政府財(cái)力有限，目前，我國新農(nóng)合制度起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)甚至具體到用藥都有一套約束性規(guī)定。但是在具體的宣傳中，有關(guān)宣傳人員只重視宣傳新農(nóng)合給農(nóng)村居民帶來的好處，忽視了具體的適用范圍講解，其結(jié)果是很多農(nóng)村居民“興高采烈買保”，看病報(bào)銷時(shí)卻“一臉苦水”，不僅影響了農(nóng)村居民的切實(shí)利益，而且給政府公信力帶來了不小的影響。第二，宣傳的覆蓋范圍依然較低。由于我國特殊的國情所限，除少數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)外，我國大多數(shù)農(nóng)村的基礎(chǔ)設(shè)施條件很差，出于各種原因，宣傳人員沒有深入到自然條件極差的鄉(xiāng)村，導(dǎo)致宣傳覆蓋范圍較低。第三，宣傳的形式化傾向比較嚴(yán)重，導(dǎo)致宣傳內(nèi)容嚴(yán)重偏離政策本身。目前，很多地方的宣傳采用層層培訓(xùn)的形式，即通過縣到鄉(xiāng)、鄉(xiāng)到村，最后再到具體村民這樣一個(gè)鏈條過程。由于在具體培訓(xùn)過程中的形式化，最終到村民中幾乎被捧成了無所不能的政策，對(duì)村民產(chǎn)生了嚴(yán)重的誤導(dǎo)。
2.監(jiān)管不力，醫(yī)療費(fèi)用過高。隨著市場化進(jìn)程的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)高昂的治療費(fèi)用已經(jīng)成為民眾反映的一個(gè)焦點(diǎn)問題[1]。由于新農(nóng)合制度指定了具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得農(nóng)村居民只能在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。這種指定在醫(yī)療領(lǐng)域制造了一種相對(duì)壟斷。作為公益事業(yè)，對(duì)各種壟斷必須強(qiáng)化監(jiān)管，但是目前我國有關(guān)監(jiān)管力量薄弱，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全方位和全過程監(jiān)管，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于盈利最大化的目的，違規(guī)開藥、不合理治療，造成農(nóng)村居民不必要的醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)，在一定程度上加大了農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有違新農(nóng)合制度建設(shè)的初衷。
3.報(bào)銷水平低，手續(xù)繁瑣。由于財(cái)政的制約，除少數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)外，新農(nóng)合報(bào)銷水平低也成為當(dāng)前新農(nóng)合制度進(jìn)一步發(fā)展的一大制約。報(bào)銷水平低主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，起付標(biāo)準(zhǔn)過高。設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)的初衷是合理利用資源，將資源分配到更需要的群眾中。但是，目前新農(nóng)合制度的起付標(biāo)準(zhǔn)與城鎮(zhèn)居民的起付標(biāo)準(zhǔn)幾乎一樣，以江蘇淮安地區(qū)為例，2010年市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，起付標(biāo)準(zhǔn)都是500元。對(duì)于收入相對(duì)較高的城鎮(zhèn)居民而言，這是一個(gè)可以接受的起付標(biāo)準(zhǔn)。但是2010年，我國農(nóng)村居民人均收入還未超過6000元，江蘇淮安的農(nóng)民人均收入也才7100元，500元的起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于農(nóng)村居民的收入而言，明顯是一個(gè)較高的門檻。第二，報(bào)銷范圍和病種太小。必須肯定，經(jīng)過近幾年的發(fā)展，新農(nóng)合的報(bào)銷范圍和病種較之以前有了進(jìn)一步擴(kuò)大。但是，由于我國農(nóng)村居民只有得了重病、大病才去醫(yī)院就醫(yī)，一場治療通常會(huì)花掉幾萬甚至幾十萬的費(fèi)用，目前普遍最高5-10萬的報(bào)銷數(shù)額明顯不能幫助這部分群眾更好的解決自身的經(jīng)濟(jì)問題。除了報(bào)銷上的問題外，在報(bào)銷程序上也異常繁瑣。具體表現(xiàn)為：第一，異地就醫(yī)難以及時(shí)報(bào)銷。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，很多農(nóng)村居民選擇外出打工。在打工期間，一般都是異地就醫(yī)。但是由于我國目前現(xiàn)行的分割管理體制，新農(nóng)合報(bào)銷只能在戶口所在地進(jìn)行，這就導(dǎo)致異地就醫(yī)難以及時(shí)報(bào)銷。第二，報(bào)銷手續(xù)過于繁瑣，需要的憑證較多。按照現(xiàn)行的報(bào)銷程序，農(nóng)戶要在有關(guān)機(jī)構(gòu)完成報(bào)銷手續(xù)，需要的憑證竟有十多種。當(dāng)然，這樣做的目的在于保證資金的安全，但是，十多種憑證無形中讓農(nóng)民增加了時(shí)間成本，這應(yīng)該引起有關(guān)部門的重視。
4.基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)不合理，制約了質(zhì)量提升。由于歷史欠賬等原因，目前，我國農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量與人民群眾的需要還存在很大差距[2]，這種差距表現(xiàn)在以下幾方面：第一，業(yè)務(wù)人員缺乏。由于農(nóng)村生活條件艱苦，很多醫(yī)務(wù)人員不愿意到農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員極度缺乏。就筆者的調(diào)查，淮安漣水縣一個(gè)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定編20名，目前在編人員僅有7人，缺編近70%。第二，業(yè)務(wù)人員技術(shù)水平相對(duì)較低。除了業(yè)務(wù)人員的缺乏，業(yè)務(wù)人員較低的技術(shù)水平也制約了新農(nóng)合制度的建設(shè)。筆者對(duì)淮安漣水縣3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計(jì)52名醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大學(xué)本科學(xué)歷的只有1人，?？?5人，中專34人，初中及以下2人。缺乏高學(xué)歷、高素質(zhì)的人才已經(jīng)成為制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸和制約因素。
5.籌資渠道單一。目前，新農(nóng)合制度的主要籌資渠道依然是政府出資，政府出資的額度按照不同地方的財(cái)力至少40元。在很多地方，尤其是中西部不發(fā)達(dá)地區(qū)，很多縣市是多方籌資，才能實(shí)現(xiàn)這一標(biāo)準(zhǔn)。其次，按照農(nóng)戶自籌的原則，農(nóng)戶或按戶或按人每戶（人）自籌資金不低于10元。這是我國當(dāng)前新農(nóng)合制度的兩個(gè)主要籌資渠道。隨著參保群眾的增多和未來報(bào)銷范圍擴(kuò)大，如果要繼續(xù)依靠政府財(cái)政維持新農(nóng)合制度建設(shè)，無疑會(huì)給財(cái)政帶來極大的壓力，甚至成為許多財(cái)政窮縣的巨大財(cái)政包袱。對(duì)于農(nóng)民群眾而言，雖然新農(nóng)合制度符合自身的利益訴求，但由于傳統(tǒng)觀念的制約，農(nóng)民自我出資的意愿較小。針對(duì)這兩個(gè)問題，唯有進(jìn)一步擴(kuò)大籌資渠道，吸引更多的投資主體參與到新農(nóng)合基金的建設(shè)中，才能進(jìn)一步促進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)。
強(qiáng)化科學(xué)發(fā)展，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療條件改善
1.農(nóng)村醫(yī)療改革必須堅(jiān)持的原則。作為我國社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)和實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)目標(biāo)的關(guān)鍵群體，必須要高度重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。新農(nóng)合制度有助于為農(nóng)村居民提供更好的醫(yī)療服務(wù)，減輕農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)壓力[3]。未來新農(nóng)合制度建設(shè)必須堅(jiān)持這樣幾個(gè)原則：第一，非營利性原則。對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療改革而言，各級(jí)政府應(yīng)該承擔(dān)更多的責(zé)任和義務(wù)。在農(nóng)村醫(yī)療改革中，不能完全采取市場化的路子，要堅(jiān)持農(nóng)村醫(yī)療改革的非營利性，切實(shí)保證農(nóng)村居民享受到醫(yī)療改革的成果。第二，多渠道籌資原則。農(nóng)村醫(yī)療改革必須堅(jiān)持多渠道籌資，廣泛動(dòng)員社會(huì)力量參與到農(nóng)村醫(yī)療改革的進(jìn)程中來。第三，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。要切實(shí)推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療改革的發(fā)展，必須堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則，實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)的和諧、整體發(fā)展。第四，堅(jiān)持實(shí)事求是原則。實(shí)事求是是我黨的基本路線，也是我黨得以不斷發(fā)展的“三大法寶”之一。由于我國廣大農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展之間的差異，要在全國范圍內(nèi)確定一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)顯然是不可能的。只有各地從自己的實(shí)際情況出發(fā)，才能更好地推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療改革，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
2.將“以人為本”理念貫穿于整個(gè)改革過程中。將以人為本這一新時(shí)期黨的執(zhí)政理念深入到新農(nóng)合制度的建設(shè)中來，從思想上高度重視新農(nóng)合制度建設(shè)。一要強(qiáng)化服務(wù)理念，增強(qiáng)為農(nóng)民群眾服務(wù)的積極性和主動(dòng)性。新農(nóng)合建設(shè)要服務(wù)于農(nóng)民群眾的切身利益，為此，在具體的建設(shè)過程中，必須增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，不斷提升為農(nóng)民群眾服務(wù)的積極性和主動(dòng)性。二要尊重農(nóng)民群眾，關(guān)心農(nóng)民群眾，切實(shí)聆聽群眾的心聲和意見。這應(yīng)該是我們未來新農(nóng)合建設(shè)的核心，只有不斷收集農(nóng)民群眾的意見，發(fā)現(xiàn)存在的各種問題并給予解決，才能為新農(nóng)合制度的完善提供可靠的實(shí)踐基礎(chǔ)。
3.加大宣傳力度，促進(jìn)農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療改革的理解。宣傳，從某種意義上講，就是一種溝通。雖然這種溝通更多的是一種單方面的溝通，但是，無數(shù)的事實(shí)和實(shí)踐已經(jīng)證明，宣傳對(duì)于一項(xiàng)事業(yè)具有重要作用。基于宣傳在新農(nóng)合制度建設(shè)中的重要作用，未來我們的宣傳必須重視以下幾方面的建設(shè)：第一，信息的完整性和真實(shí)性。目前的宣傳，由于各種原因的制約，在適用條件上宣傳力度不夠，引起了群眾的質(zhì)疑。為此，未來在宣傳新農(nóng)合制度好處的同時(shí)，還要如實(shí)的向農(nóng)民群眾告知各類適用條件，說明醫(yī)療報(bào)銷的條件和報(bào)銷水平，更好地保護(hù)人民群眾的利益，以贏得農(nóng)民群眾的理解和信任。第二，強(qiáng)化宣傳的有效性。針對(duì)宣傳中存在的形式主義，必須要采取有力措施，增強(qiáng)宣傳的有效性。由于目前各種現(xiàn)實(shí)條件的制約，未來的宣傳活動(dòng)可能還是要依靠縣到鄉(xiāng)、鄉(xiāng)到村、再到村民這一模式，為了保證各級(jí)培訓(xùn)的效果，可以采取考試的形式保證培訓(xùn)效果，避免培訓(xùn)的形式化和過程化，從而保證宣傳活動(dòng)的有效性。
4.強(qiáng)化監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用。目前，醫(yī)療費(fèi)用過高的問題已經(jīng)成為民眾輿論的焦點(diǎn)[4]。新農(nóng)合資金作為農(nóng)村居民的“救命錢”、“保命錢”，各級(jí)政府和有關(guān)監(jiān)管部門必須切實(shí)履行監(jiān)管職能，強(qiáng)化監(jiān)管，努力保證這筆資金真正用到實(shí)處。為了保障農(nóng)村居民這一“救命錢”的使用效果，有關(guān)部門必須努力加強(qiáng)監(jiān)管，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。第一，在藥品來源渠道上，實(shí)行統(tǒng)一采購，既避免了各種藥品的中間環(huán)節(jié)，同時(shí)通過集中采購，減低進(jìn)價(jià)成本，從而促進(jìn)藥品價(jià)格的下降。第二，完善治療過程的監(jiān)控。可以通過引入專家評(píng)審機(jī)制，對(duì)醫(yī)生施治過程的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不合理的治療行為，要求有關(guān)醫(yī)生和醫(yī)院自行承擔(dān)各類費(fèi)用。第三，強(qiáng)化醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，通過教育、培訓(xùn)等措施，增強(qiáng)醫(yī)生自身的從業(yè)素質(zhì)。對(duì)于違規(guī)操作的醫(yī)生，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定取消執(zhí)業(yè)資格，并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，以嚴(yán)肅醫(yī)生隊(duì)伍。第四，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)普及教育，鼓勵(lì)人民群眾舉報(bào)各種違規(guī)行為，通過一張強(qiáng)大的社會(huì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，有效規(guī)避各種違規(guī)行為，從而保障新農(nóng)合資金的合理使用。
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和管理體系，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)環(huán)境舒適化，服務(wù)質(zhì)量優(yōu)質(zhì)化，服務(wù)行為規(guī)范化，服務(wù)流程便捷化，服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)化，全面提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，完成農(nóng)村基層醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)。
二、工作目標(biāo)
按照“一次規(guī)劃、分步實(shí)施、三年達(dá)標(biāo)”的要求，完成我鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三化”建設(shè)。按照《市鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三化”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，2010年底標(biāo)準(zhǔn)化率達(dá)到70%以上，一體化管理率達(dá)到100%，信息化率達(dá)到70%；2012年“三化”建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)完成率實(shí)現(xiàn)100%。
三、工作內(nèi)容
（一）鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化
1、我鄉(xiāng)現(xiàn)有兩所衛(wèi)生院，其建設(shè)規(guī)模、規(guī)劃布局、建筑要求、科室設(shè)置、設(shè)備和人員配備均符合國家《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定。
2、兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能設(shè)置均符合《省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能任務(wù)與科室設(shè)置的指導(dǎo)意見》的規(guī)定。公共衛(wèi)生科均通過市級(jí)示范化預(yù)防接種門診、規(guī)范化兒保門診、衛(wèi)生監(jiān)督工作站等項(xiàng)考核驗(yàn)收。
3、全鄉(xiāng)共設(shè)置村衛(wèi)生室17所，2008年度完成6所，2009年度完成10所，2010年度完成1所。2010年9月前，全部實(shí)行三化管理。
4、實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌一體化，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定，履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)。
（二）鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化
1、衛(wèi)生院對(duì)衛(wèi)生室一體化管理實(shí)行“院辦院管”模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門的委托，負(fù)責(zé)履行本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生管理職責(zé)，承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)職能。
2、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按照“五統(tǒng)一、兩獨(dú)立”原則，建立鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理體制，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)各村衛(wèi)生室的行政、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)等統(tǒng)一管理；各村衛(wèi)生室獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任，獨(dú)立核算財(cái)務(wù)。
3、衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室人員實(shí)行全員聘用、合同制管理，建立能進(jìn)能出的人員管理制度。
4、衛(wèi)生院加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室技術(shù)指導(dǎo)，建立各項(xiàng)技術(shù)管理制度，規(guī)范技術(shù)流程，統(tǒng)一安排各項(xiàng)公共衛(wèi)生的工作任務(wù)。
5、實(shí)施國家基本藥物制度。村衛(wèi)生室全部使用國家基本藥物，并一律由鄉(xiāng)衛(wèi)生院按規(guī)定采購后，統(tǒng)一配送。
6、建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)機(jī)制，衛(wèi)生院定期組織對(duì)衛(wèi)生室及其人員進(jìn)行考核。
7、各村衛(wèi)生室要嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定，履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，做好相關(guān)的政策宣傳和服務(wù)工作。
（三）鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息化
經(jīng)歷了起伏跌宕，醫(yī)療改革走到了十字路口。體味過政府主導(dǎo)的僵硬和市場主導(dǎo)的失靈之后，關(guān)注醫(yī)療改革走向的人們?cè)谒伎嫉谌龡l道路在哪里。總理在今年兩會(huì)期間回答記者提問時(shí)，引用了經(jīng)濟(jì)學(xué)家西奧多?舒爾茨的一句話，“世界上大多數(shù)人是貧窮的，所以如果懂得窮人的經(jīng)濟(jì)學(xué)，我們也就懂得了許多真正重要的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。”解決“看病難”，道理也一樣。市場往往關(guān)注的是“富人的經(jīng)濟(jì)學(xué)”，政府關(guān)注的應(yīng)該是“窮人的經(jīng)濟(jì)學(xué)”。
盡管醫(yī)療改革新方案還在“摸著石頭過河”，但通過“整體目標(biāo)”和“‘十一五’規(guī)劃”這兩個(gè)關(guān)鍵詞，我們是不是可以獲悉這樣的積極信號(hào)：新一輪醫(yī)改將在未來5年內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)讓絕大多數(shù)人看得起病。據(jù)悉，新的醫(yī)改試點(diǎn)擬明年初展開，正是“十一五規(guī)劃”的開局之年，目前已確定4個(gè)中等城市試點(diǎn)。
作為一項(xiàng)攸關(guān)13億人口生老病死的民生大計(jì)，醫(yī)療改革之路20年來越走越難。對(duì)于此前引起社會(huì)廣泛關(guān)注的“醫(yī)療改革基本不成功”的官方結(jié)論和“九成民眾不滿意”的民間調(diào)查，實(shí)在發(fā)人深思。目前的醫(yī)療體制導(dǎo)致的最大問題就是老百姓看不起病。衛(wèi)生部前不久公布的數(shù)據(jù)顯示：由于經(jīng)濟(jì)原因，全國約48.9％的居民有病不就醫(yī)，29.6％的應(yīng)住院而不住院。發(fā)改委官員也同時(shí)坦承，百姓個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用比例過大，全國40％的城鎮(zhèn)居民、72％的農(nóng)村居民看病需要自掏腰包，而個(gè)人醫(yī)療支出比重還在不斷加大。
可見，新一輪的醫(yī)改，理當(dāng)關(guān)注民眾，關(guān)心民生，想方設(shè)法解決百姓“看病難，看病貴”的問題，要潛心研究透徹“窮人的經(jīng)濟(jì)學(xué)”。
首先，從醫(yī)改方向上看，要明確服務(wù)對(duì)象，讓絕大多數(shù)的民眾受惠。國情研究專家指出，公共衛(wèi)生的公平性比經(jīng)濟(jì)收入和財(cái)產(chǎn)分配的公平性更加重要，因?yàn)樯眢w健康關(guān)系到每個(gè)人生命的質(zhì)量和謀生的潛能。即使不從道義的角度思考問題，為所有人提供起碼的衛(wèi)生保障也是建立一個(gè)完整公共衛(wèi)生系統(tǒng)的前提。透過“看病貴”“看病難”年年成為“兩會(huì)”代表委員熱議的話題，越來越多的人開始在懷疑中抱怨醫(yī)療改革走錯(cuò)了方向。這也是連發(fā)17道藥品降價(jià)令卻不能緩解百姓看病難的深層原因。近些年來，醫(yī)改在市場化的媚惑下逐漸迷失了方向，遍地開花的私立醫(yī)院辦成了“貴族醫(yī)院”，不少的公立醫(yī)院打著“特需服務(wù)”的招牌開始向富人和金錢彎腰，大量的醫(yī)療資源被少數(shù)人占用。經(jīng)歷過或正在經(jīng)歷就醫(yī)之痛的社會(huì)中低收入者，越來越困惑和受傷：人民醫(yī)院的大門為誰而開？醫(yī)改成功的出路何在？醫(yī)院緣何只會(huì)盯著荷包把脈？
其次，從醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面上看，我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1.2億，但只占4億多城鎮(zhèn)人口的1／4左右；農(nóng)村新合作醫(yī)療占到8億多農(nóng)民的21％。這意味著大多數(shù)百姓依然徘徊在醫(yī)療保險(xiǎn)的大門外。與此同時(shí)，近年來醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)的畸形增長，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民收入的增長水平，享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，也因?yàn)閭€(gè)人負(fù)擔(dān)部分偏高，越來越看不起病。而低收入群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，變得一天比一天沉重，更有不少人因病致貧、因病返貧。可見，建立完善一套適合中國窮人國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用制度形式保證中國的窮人百姓能夠看得起病、吃得起藥，治得好病，實(shí)在是當(dāng)務(wù)之急，燃眉之急。
第三，中低收入者的利益是“窮人經(jīng)濟(jì)學(xué)”的核心。事實(shí)上，醫(yī)療改革改來改去，目的只有一個(gè)，就是使“患者有其醫(yī)”，就是讓平民百姓看得起病、看得好病，分享改革發(fā)展的成果，這個(gè)方向萬萬不能迷失，不可偏離。因此，新一輪醫(yī)改能不能成功，取決于能不能照顧到絕大多數(shù)中低收入者的利益。一個(gè)不考慮中低收入者利益的改革方案，結(jié)果注定將是“基本不成功”。有關(guān)國情專家指出，醫(yī)改再起步，需要政府強(qiáng)化而不是弱化其為百姓提供醫(yī)療保障的角色意識(shí)，從而承擔(dān)起更大的責(zé)任。政府應(yīng)該本著“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，保障絕大多數(shù)人看得起病，更有責(zé)任建立起醫(yī)療救助體系，逐漸惠及少數(shù)特困人群。如今，不少的人很懷念以前享受公費(fèi)醫(yī)療的日子――沒有什么起報(bào)點(diǎn)，所有的醫(yī)藥費(fèi)都給報(bào)銷80％。單位還有醫(yī)務(wù)室，有什么小毛病就去拿點(diǎn)藥，不用去醫(yī)院，不用甩“紅包”，又方便又便宜。實(shí)際上那時(shí)候每年也就報(bào)銷幾百元的醫(yī)藥費(fèi)?，F(xiàn)在可好，每年交給保險(xiǎn)公司2000多元，一點(diǎn)回報(bào)都沒有，看病買藥還得另掏錢。有這種體驗(yàn)者不在少數(shù)，很代表“窮人經(jīng)濟(jì)學(xué)”中的主流思想。
有評(píng)論家認(rèn)為，新一輪醫(yī)改實(shí)效如何？盡管仍需審慎觀之，不過，當(dāng)它沿著清晰的航線一步一步接近目標(biāo)，人們有理由抱著振奮而樂觀的心情等待分享。
圍繞著“看病難，看病貴”的難題，為研究透徹“窮人經(jīng)濟(jì)學(xué)”，人們欣喜地看到，國家衛(wèi)生部采取了不少措施，想了許多的辦法。繼續(xù)進(jìn)行之中的“醫(yī)院管理年活動(dòng)”，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院、醫(yī)德和醫(yī)風(fēng)的監(jiān)管；2006年，衛(wèi)生部確立了發(fā)展社區(qū)作為醫(yī)改突破口，使得醫(yī)改方向再度明朗；目前，衛(wèi)生部正在廣泛聽取各方意見和建議，制定了《關(guān)于大型公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》（征求意見稿），要求大型公立醫(yī)院在指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)方面有所作為……。在今年的衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)強(qiáng)調(diào)：各地市都應(yīng)選擇部分公立綜合醫(yī)院，作為轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制的試點(diǎn)，建立平價(jià)醫(yī)院或平價(jià)病房；清理和規(guī)范公立醫(yī)院開辦的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容，對(duì)公立醫(yī)院開辦特需醫(yī)療服務(wù)要實(shí)行必要的調(diào)控和干預(yù)。高強(qiáng)解釋說：政府今后將不再鼓勵(lì)公立醫(yī)院開辦高端的、大型的醫(yī)院，因?yàn)椋谝?，政府?cái)政不可能拿出那么多錢來辦醫(yī)院，即使向銀行借錢，辦了這些醫(yī)院，但賺的還是老百姓的錢，不符合公立醫(yī)院的目的；第二，這些醫(yī)院不可能辦在農(nóng)村，無法解決農(nóng)村的看病問題；第三，這類醫(yī)院運(yùn)行成本高，收費(fèi)也高，造成百姓看病貴。從高部長高屋建瓴的解釋中，人們不難看出：“窮人經(jīng)濟(jì)學(xué)”的學(xué)問已經(jīng)在政府部門領(lǐng)導(dǎo)的思想深處扎下了根。所有這些舉措，充分說明，我們黨和國家乃至相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)同志，如果時(shí)時(shí)、事事、處處心里裝有群眾，想著窮人，在制定政策、采取決策、出臺(tái)措施時(shí)真正“權(quán)為民所用，利為民而謀”，那么，占中國絕大多數(shù)的民眾就會(huì)高興，百姓就能受益，人民必定滿意。
一、中國醫(yī)改的歷程
（一）1949-1978年：政府主導(dǎo)的公益性低水平發(fā)展
1950年8月第一次全國衛(wèi)生工作會(huì)議召開，確定了面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)的衛(wèi)生工作方針，中國內(nèi)地逐步建立起由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的政府主導(dǎo)的低水平福利性醫(yī)療保障制度。到1955-1965是公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度調(diào)整與農(nóng)村合作醫(yī)療創(chuàng)立的階段，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度建立之初運(yùn)行平穩(wěn)，但1955年后，國家工作人員由供給制改為工資制，企業(yè)就業(yè)人數(shù)也不斷增加，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出急劇攀升，國家不得不陸續(xù)出臺(tái)政策對(duì)建立不久的醫(yī)療保障制度進(jìn)行修補(bǔ)。在1966年到1979年這一階段，城市醫(yī)療保障制度基本上沒有大的改動(dòng)，只是在控制醫(yī)療費(fèi)用的使用上，采取了一些限制性的管理手段，如對(duì)轉(zhuǎn)診手續(xù)的規(guī)定、對(duì)報(bào)銷藥品的限制等，雖然也起到了一定作用，但并未完全遏制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)使用。
（二） 1978-2003年：醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減
1970年代的平均主義分配方式帶來了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給不足與過度浪費(fèi)并存的局面，因此，激發(fā)活力、提高效率就成了改革開放之初醫(yī)療衛(wèi)生決策的核心目標(biāo)。1979年按照當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長錢信忠的指示要按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來管理。要讓他們有權(quán)決定本單位的經(jīng)費(fèi)開支、核算，儀器購置，晉升、晉級(jí)，衛(wèi)生部制定了五定一獎(jiǎng)和對(duì)醫(yī)院定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲的政策。
（三）2003-至今：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸
2003年的SARS事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻問題，中國衛(wèi)生決策在人們對(duì)現(xiàn)行衛(wèi)生政策的反思中進(jìn)入了堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)公益、改善民生的新階段。為促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸到公益性目標(biāo)上來，2006年9月，國務(wù)院成立了由十一個(gè)部委組成的“醫(yī)改”協(xié)調(diào)小組著手制定新醫(yī)改政策，由國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長。這一時(shí)期，通過探索民主決策途徑來提高決策質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生決策的新亮點(diǎn)。
二、中國醫(yī)改的現(xiàn)狀
（一）全民基本醫(yī)保制度框架全面建成
首先，基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。截至 2011 年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過 13 億人，比改革前增加了 1.72 億人，覆蓋率達(dá)到 95%以上，超過預(yù)定目標(biāo) 5 個(gè)百分點(diǎn)。其次，基本醫(yī)療保障水平大幅提升。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，從 2008 年每人每年 80 元提高到 2011 年 200 元 （2012 年已提高到 240 元）。2009-2011 年，全國各級(jí)財(cái)政共安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助資金 4328 億元，其中中央財(cái)政 1732 億元。
（二）國家基本藥物制度初步建立
首先基本藥物零差率銷售實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2009 年8 月，國家了《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》，遴選確定了 307 種基本藥物。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和群眾用慣，又增補(bǔ)了部分品種，平均增加 210 種，基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價(jià)虛高現(xiàn)象，建立了新的基本藥物采購機(jī)制，基本藥物價(jià)格比制度實(shí)施前平均降幅 30%左右。其次建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益性事業(yè)單位，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一家政府辦衛(wèi)生院，主要職責(zé)是為群眾提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，基本建設(shè)、設(shè)備購置由財(cái)政予以保障，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)多渠道保障。
（三）覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較大提升
改革這三年是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系投入最多、建設(shè)規(guī)模最大、條件改善最明顯的時(shí)期。三年來，中央投資 430 億元，支持了 2233 所縣級(jí)醫(yī)院（含縣級(jí)中醫(yī)院）、6200 多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5 萬多所村衛(wèi)生室的建設(shè)，投入 160 多億元用于縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備購置，并且重點(diǎn)投向中西部地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村。中央還投入 41.5 億元，支持了2382 所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。2011 年 7 月，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，明確了全科醫(yī)生制度框架和主要任務(wù)，要求到 2012 年每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。
三、我國醫(yī)改的問題與經(jīng)驗(yàn)
（一）存在的問題
回首過去三年的新醫(yī)改，因?yàn)榇_立了將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的理念，啟動(dòng)至今，參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過13億，新農(nóng)合制度讓大部分農(nóng)村人口享受到了醫(yī)保的基本權(quán)利。新醫(yī)改被視為是歷次醫(yī)改中最為深刻的一次。而隨著改革的推進(jìn)，醫(yī)改“頑疾”也開始觸碰醫(yī)改這艘大船。越行深入，越見艱難。在中國醫(yī)療領(lǐng)域自身，各種利益集團(tuán)盤根錯(cuò)節(jié)，僅公立醫(yī)院而言，其就不可避免地觸及藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多個(gè)群體的切身利益，積重深久，是醫(yī)改屢次攻堅(jiān)不下的難題。與此同時(shí)，醫(yī)療領(lǐng)域的問題并不單純只在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部，無論是平衡明晰政府和市場各自應(yīng)負(fù)責(zé)的界域，還是觸及財(cái)政投入管理和引入社會(huì)資本，以及調(diào)整各方利益關(guān)系，擴(kuò)充基層醫(yī)療隊(duì)伍，都須依賴于相應(yīng)的體制改革作為匹配?？梢哉f，面對(duì)深匿于深水區(qū)的未來，如何讓新醫(yī)改繼續(xù)取得深刻進(jìn)展，挑戰(zhàn)著改革者的智慧與韜略，值得深思。
（二）經(jīng)驗(yàn)與啟示
（1）正確的決策價(jià)值導(dǎo)向是成功決策的根本前提
決策的價(jià)值取向，左右著決策方案的選擇和命運(yùn)。從以人為本為根本宗旨進(jìn)行決策，才能從決策制度上有效地克服地方利益、部門利益、小團(tuán)體利益和個(gè)人利益等局部利益和眼前利益對(duì)政府決策的干擾，防止地方利益、部門利益、小團(tuán)體利益和個(gè)人利益取代大多數(shù)人的根本利益，防止違背大多數(shù)人利益決策出臺(tái)。
（2）決策民主是保證政策質(zhì)量的重要條件
公共政策的制定要落實(shí)聽證、咨詢、公示、監(jiān)督制度，要傾聽人民群眾的意見，要讓廣大人民群眾都能充分參與。實(shí)際上，中國許多的醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定來自于民間的智慧，來自于人民的訴求，來自于群眾的首創(chuàng)精神，比如新農(nóng)村合作醫(yī)療就是來自于農(nóng)民的創(chuàng)造。
（3）漸進(jìn)改革是減少?zèng)Q策失誤的一條有效途徑
中國醫(yī)療改革的一條重要經(jīng)驗(yàn)就是摸著石頭過河，即在實(shí)踐過程中不斷設(shè)定、不斷修正、不斷完善醫(yī)療發(fā)展的目標(biāo)或方向的過程。另外，中國的醫(yī)改廣泛了運(yùn)用試點(diǎn)法。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以前的10年里，1989年開始的遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石和湖南株洲四城市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，以及深圳市和海南省的社會(huì)保障綜合改革試點(diǎn)，這種漸進(jìn)式的改革妥善處理了既得利益者的關(guān)切，有效地減輕了改革的阻力，減少了失誤，從而保證中國醫(yī)療改革的有序推進(jìn)。
參考文獻(xiàn)：
正文
眾所周知，中國大多數(shù)居民沒有任何醫(yī)療保障。根據(jù)最具有權(quán)威性的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，在2003年，64.5%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須完全仰賴自費(fèi)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障其他方面的覆蓋情況是：公費(fèi)勞保醫(yī)療占2.3%，合作醫(yī)療占8%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)占8.2%，商業(yè)保險(xiǎn)占7.0%，其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占10.0%。零點(diǎn)公司在2005年2月在7個(gè)城市以及7個(gè)省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有65.7%的人沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，無論是公費(fèi)的社會(huì)醫(yī)保還是自費(fèi)的商業(yè)保險(xiǎn)，什么都沒有。與此相關(guān)，大約四分之一的受訪者為因?yàn)闊o力支付醫(yī)療費(fèi)用而放棄醫(yī)療。由此可見，同2003年的情況相比，2005年的情況并沒有好轉(zhuǎn)。或許，隨著農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)的推展以及城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，醫(yī)保的覆蓋率會(huì)有所上升。
1 制約醫(yī)療改革的主要問題
全國絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步把合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，許多干部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫(yī)療?？?，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫(yī)療改革中牽涉到許多復(fù)雜的利益問題，政府不愿意徹頭徹尾的來個(gè)“斬草除根”，當(dāng)然這也有政府的難處。從上世紀(jì)六七十年代提出的“赤腳醫(yī)生”大大降低了行醫(yī)者的門檻，對(duì)當(dāng)時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療情況有了一定的改觀，但是這些醫(yī)生的水平是沒法和一個(gè)正規(guī)的醫(yī)生相比的，現(xiàn)在中國有8億的農(nóng)民，這也為現(xiàn)在的遺留下了很大的隱患。中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是種畸形的成長農(nóng)村醫(yī)療在最初的聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制時(shí)期，由公共衛(wèi)生所負(fù)責(zé)農(nóng)村村民的基本醫(yī)療，這還是個(gè)社會(huì)服務(wù)型行業(yè)。之后，隨著聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的改變，公共衛(wèi)生所基本上由鄉(xiāng)村醫(yī)生（赤腳醫(yī)生）充當(dāng)，此后，逐漸演變成私人診所，醫(yī)療設(shè)備因?yàn)橘Y金匱乏、醫(yī)療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫(yī)療器械和一套完整的醫(yī)療服務(wù)體系，農(nóng)民的醫(yī)療再次出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現(xiàn)近改革只是把這些“赤腳醫(yī)生”聚集到村鎮(zhèn)衛(wèi)生站來，結(jié)果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫(yī)生”也因工資低而離去，最后衛(wèi)生站只不過是個(gè)空殼而已。
2 解決之路
2.1 要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位
中國是一個(gè)發(fā)展中國家，社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學(xué)的目標(biāo)定位，堅(jiān)持這一目標(biāo)定位，對(duì)于促進(jìn)社會(huì)公平和穩(wěn)定，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
2.2 在醫(yī)療體制改革中堅(jiān)持公平與效率相統(tǒng)一的原則
一般來說，在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，公平與效率是一對(duì)矛盾。堅(jiān)持了公平，就會(huì)影響效率;講究效率，就會(huì)有失公平。但兩者不是絕對(duì)矛盾的，也有相統(tǒng)一的一面。如果經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的規(guī)則公平，制度完善，管理科學(xué)，是能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)公平與效率的。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在我國整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛(wèi)生體制改革中，應(yīng)理直氣壯地堅(jiān)持公平與效率相統(tǒng)一的原則，不能片面地強(qiáng)調(diào)某一方面而忽視另一方面。
2.3 將發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與發(fā)揮市場作用有機(jī)結(jié)合起來
中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)既不能走完全市場化的道路，也不能照搬計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期完全依靠政府的做法，而應(yīng)該根據(jù)我國的具體國情和衛(wèi)生事業(yè)的特點(diǎn)，將政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場的作用有機(jī)結(jié)合起來。首先，要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，強(qiáng)化政府責(zé)任。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是具有公益性質(zhì)的事業(yè)，是“市場失靈”的領(lǐng)域。在這一領(lǐng)域，政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用，承擔(dān)起制定衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的政策法規(guī)、提供財(cái)政支持、配置醫(yī)療資源、向全體居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管等責(zé)任。其次，充分發(fā)揮市場的作用。由于現(xiàn)階段我國的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還很薄弱，政府承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任的能力有限，這就需要發(fā)揮市場機(jī)制的作用。第一，通過產(chǎn)權(quán)制度改革，引入民間資本，將部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橥顿Y主體多元化的營利性或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以彌補(bǔ)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投資不足。第二，在非基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府可以退出讓渡給市場，或者原有的政府投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行完全市場化運(yùn)作，取得回報(bào)，以減輕政府的負(fù)擔(dān)。第三，通過引入市場經(jīng)濟(jì)的管理手段，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競爭。
3 小結(jié)
醫(yī)療改革是世界性的難題，對(duì)中國這樣的農(nóng)業(yè)大國來說，對(duì)農(nóng)村醫(yī)改也正處于一個(gè)艱苦探索的過程中。在實(shí)行醫(yī)改后還是有一定的成效的，60%的基層目前正在推進(jìn)基本藥物制度，藥價(jià)降低了30%，老百姓切實(shí)得到了實(shí)惠。但是還有很多重大的挑戰(zhàn)需要我們政府和人民去面對(duì)。我們相信新的農(nóng)村醫(yī)改一定取得成功的，改變現(xiàn)有的看病難，病則返窮的現(xiàn)狀。陳竺部長說現(xiàn)代醫(yī)院管理最終將走向董事會(huì)體制，大醫(yī)院和基層要形成良性互動(dòng)關(guān)系。
參考文獻(xiàn)
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[3] 衛(wèi)生部，《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，2005.
二、救助標(biāo)準(zhǔn)逐步提高
1、符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療救助申請(qǐng)人屬城鄉(xiāng)低?！癆類”對(duì)象的，救助比例由自付醫(yī)療費(fèi)用的35%提高到45%，一年內(nèi)年個(gè)人累計(jì)救助封頂線由15000元提高到30000元。
2、醫(yī)療救助申請(qǐng)人屬城鄉(xiāng)低?！癇類”“C類”對(duì)象的，救助比例由自付醫(yī)療費(fèi)用的25%提高到35%，一年內(nèi)個(gè)人累計(jì)救助封頂由10000元提高到15000元。
3、醫(yī)療救助申請(qǐng)人屬低保邊緣戶的按自付費(fèi)用的20%給予救助，一年內(nèi)個(gè)人累計(jì)救助封頂線為5000元。
4、由政府出資，每年資助9000多名城鄉(xiāng)低保對(duì)象參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
5、提高了兒童先天性心臟病、白血病、腦癱的救助比例，實(shí)施了尿毒癥免費(fèi)治療和光明微笑行動(dòng)的救助計(jì)劃。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2010年1月至2012年5月累計(jì)發(fā)放醫(yī)療救助資金860余萬元，救助3031人次，人均救助金額達(dá)2830元，極大的緩解救助對(duì)象的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
三、救助機(jī)制不斷創(chuàng)新
為簡化救助程序，提高救助的時(shí)效性，我局積極摸索反復(fù)測試，將醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)相銜接，形成救助對(duì)象醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，救助對(duì)象在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷金額，救助對(duì)象類別、救助比例、救助金額、個(gè)人自付金額等信息在網(wǎng)絡(luò)上自動(dòng)生成，實(shí)施同步結(jié)算，救助對(duì)象只需支付自付費(fèi)用即可出院。這個(gè)同步結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)于2011年8月在全市率先建立，它的建立不僅為救助對(duì)象提供“一站式、一單清”的服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療救助政策的透明，也受到省、市民政部門領(lǐng)導(dǎo)的高度贊揚(yáng)。
四、下一步工作打算
隨著時(shí)代的發(fā)展和德國社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系也面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。首先是收繳保險(xiǎn)費(fèi)的增長速度趕不上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長速度，即入不敷出的矛盾日趨尖銳；其次，德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系完全在國家監(jiān)控之下運(yùn)轉(zhuǎn)，內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費(fèi)、效率低下的問題。德國是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最高的國家之一。
為解決醫(yī)療開支迅速增長的問題，德國政府就被迫一再提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例。在過去30年中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)占工資比例已經(jīng)從平均8%增加到14%以上。而這等于變相增加工資附加成本，反過來又對(duì)就業(yè)市場造成負(fù)面影響，從而形成惡性循環(huán)。
有鑒于此，德國從2004年開始實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要支柱――法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大刀闊斧的革新。醫(yī)改的原則是在繼續(xù)堅(jiān)持團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)的基礎(chǔ)之上，增強(qiáng)國民對(duì)醫(yī)療健康的“自我責(zé)任”：一方面鼓勵(lì)投保人積極參與疾病預(yù)防和及早診治計(jì)劃，一方面要求投保人個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。
隨著時(shí)代的發(fā)展和德國社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系也面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。首先是收繳保險(xiǎn)費(fèi)的增長速度趕不上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長速度，即入不敷出的矛盾日趨尖銳。其次，德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系完全在國家監(jiān)控之下運(yùn)轉(zhuǎn)，內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費(fèi)、效率低下的問題。德國是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最高的國家之一。
為解決醫(yī)療開支迅速增長的問題，德國政府就被迫一再提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例。在過去30年中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)占工資比例已經(jīng)從平均8％增加到14％以上。而這等于變相增加工資附加成本，反過來又對(duì)就業(yè)市場造成負(fù)面影響，從而形成惡性循環(huán)。有鑒于此，德國從2004年開始實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要支柱――法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大刀闊斧的革新。醫(yī)改的原則是在繼續(xù)堅(jiān)持團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)的基礎(chǔ)之上，增強(qiáng)國民對(duì)醫(yī)療健康的“自我責(zé)任”：一方面鼓勵(lì)投保人積極參與疾病預(yù)防和及早診治計(jì)劃；一方面要求投保人個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。
德國醫(yī)療改革主要有兩個(gè)方面。首先是開源節(jié)流，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，減少支出。其主要做法一是將原來的基本免費(fèi)醫(yī)療改為收取部分費(fèi)用。如原來的免費(fèi)就診改為每季度收費(fèi)10歐元，住院治療時(shí)病人要交納10％的住院費(fèi)用，但最高不超過300歐元。二是取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目， 如喪葬費(fèi)、假牙費(fèi)、部分眼鏡費(fèi)等。三是成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗(yàn)中心，從療效和價(jià)格的角度對(duì)藥品進(jìn)行檢驗(yàn)，向醫(yī)生提供有效藥物清單。其次是改革醫(yī)療保險(xiǎn)體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。
