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時(shí)間：2022-04-02 23:53:34
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有13間，太平鎮(zhèn)、沈所和羅壩鎮(zhèn)各有兩間，馬市鎮(zhèn)等7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有一家衛(wèi)生院。馬市衛(wèi)生院和頓崗衛(wèi)生院是中心衛(wèi)生院建制，江口、花山和都亨是分院建制。
一般衛(wèi)生院分三個(gè)組，即醫(yī)療組、防保組和婦幼組，其他為附屬科室，包括藥房、檢驗(yàn)檢查、后勤等科室。中心衛(wèi)生院有條件的設(shè)有中醫(yī)組和口腔科。
二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員結(jié)構(gòu)
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核定編制299名，實(shí)有在職在編在崗240人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編59人，占20%。省委省政府《關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制改革與建設(shè)的意見》“對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)按每萬名戶籍人口配置10名醫(yī)務(wù)人員”補(bǔ)助人數(shù)為240人。
在職在崗在編人員最多的是城郊，有69人，最少的是深渡水，才2人。衛(wèi)生院人員結(jié)構(gòu)主要分為三類，第一類是取得上崗執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，有174人，占現(xiàn)有人員總數(shù)的72.5
%，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）76人，婦幼保健人員26人，注冊護(hù)士55人，藥劑人員7人，檢驗(yàn)人員10人；第二類是未取得執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，有38人，占人員總數(shù)的15.83
%；第三類是其他技術(shù)人員（含后勤服務(wù)人員）27人，占人員總數(shù)的11.25
%，其中財(cái)會大專或初級資格以上人員8人，工勤人員19人。
編外分為醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員兩類38人。編外醫(yī)務(wù)人員24人，多數(shù)是近幾年聘用的大中專畢業(yè)生，近幾年通過參加全國執(zhí)業(yè)資格考試取得資格證（含考試合格正在辦理中）有15人，編外非醫(yī)務(wù)人員14人。
（二）在職在編在崗人員社保分為兩種，一種是普通高等中等專業(yè)學(xué)校畢業(yè)生身份分配的，社保只繳個(gè)人部分，共有176人；一種是合同工和工人招考為聘用制干部身份的，社保全額繳交，共有
64人。
三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房和設(shè)備設(shè)施情況。衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房共15569平方米，其中：危房1685平方米。需改造業(yè)務(wù)用房的衛(wèi)生院有沈所、城郊、江口、都亨、澄江、深渡水等六所衛(wèi)生院，改造面積為7048平方米；需新建業(yè)務(wù)用房的單位有馬市中心衛(wèi)生院，面積為約2000平方米；司前、隘子、城南、羅壩四所衛(wèi)生院需要改造業(yè)務(wù)用房面積為約2400平方米。
現(xiàn)有醫(yī)療專用設(shè)備：
x光機(jī)9臺，黑白b超9臺，心電圖機(jī)7臺，全自動膜式洗胃機(jī)1臺，尿液分析儀4臺，半自動生化分析儀3臺，血球計(jì)數(shù)儀2臺，監(jiān)護(hù)儀1臺，手術(shù)床1張，圖象記錄儀1臺，血細(xì)胞分析儀1臺，高頻電刀1臺，麻醉呼吸機(jī)1臺，無影燈1臺，皮測膽紅素1臺。
四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)作情況
*縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)人口246994人，年門診量269590人次，年住院量8093人次，防保服務(wù)人口246994人。
業(yè)務(wù)狀況較好的是城郊衛(wèi)生院，業(yè)務(wù)收入在韶關(guān)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名列前茅，其婦產(chǎn)科和口腔科是該衛(wèi)生院主要科室。衛(wèi)生院業(yè)務(wù)狀況大體上分為四類，第一類為業(yè)務(wù)較好的，有城郊、馬市和隘子三間衛(wèi)生院，能正常運(yùn)作；第二類為業(yè)務(wù)一般的，有深渡水、都亨二家衛(wèi)生院，由于在職人員少能保工資；第三類為艱難運(yùn)作的，有花山、江口、司前、頓崗四間衛(wèi)生院，不能按時(shí)足額發(fā)放工資；第四類為難于運(yùn)作的，有澄江、羅壩、沈所、城南四間衛(wèi)生院，拖欠社保住房公積金，拖欠不足額的工資。
五、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題
（一）衛(wèi)生技術(shù)人員缺額大?，F(xiàn)有執(zhí)業(yè)資格的僅174人，占總編制的58.9%，無執(zhí)業(yè)證上崗證人員較多，部分衛(wèi)生院存在難以安排值班狀況?？梢哉f衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)人才缺乏已成為我縣衛(wèi)生院發(fā)展的瓶頸。
（二）醫(yī)療服務(wù)水平不高。醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平不高，保證不了服務(wù)區(qū)內(nèi)群眾“中病不出鎮(zhèn)”，每年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例僅報(bào)銷總數(shù)的10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾醫(yī)療的需要。由于技術(shù)水平不高，業(yè)務(wù)狀況往往是門可羅雀，與上級醫(yī)院人滿為患形成鮮明對比。
（三）以藥養(yǎng)醫(yī)的環(huán)境仍然存在，衛(wèi)生院在公益性和市場性之間徘徊不定。過半衛(wèi)生院自己養(yǎng)活不了自己。
（四）繼續(xù)教育工作力度不夠大。在職人員培訓(xùn)比例不高。參加各種培訓(xùn)的比例過低，時(shí)間不長，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育缺乏經(jīng)費(fèi)支持和統(tǒng)籌安排。療工作壓力大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著診療水平有限，急救設(shè)備設(shè)施簡陋、管理不嚴(yán)操作不規(guī)范等因素，稍有疏忽，就發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故。只要一出醫(yī)療問題，醫(yī)療業(yè)務(wù)一落千丈。如澄江、沈所衛(wèi)生院，如今的醫(yī)療業(yè)務(wù)不到出醫(yī)療問題前的三分之一。
（六）省補(bǔ)人員面臨較大缺額。省委省政府《關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制改革與建設(shè)的意見》“對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)按每萬名戶籍人口配置10名醫(yī)務(wù)人員”補(bǔ)助人數(shù)為240人。目前，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職在編人員240人，其中，持有執(zhí)業(yè)資格的僅174人，三年后，即到2010年省將按實(shí)有具有執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)撥款，加上近三年退休20人左右，缺額將達(dá)90
人。
（七）房屋、設(shè)備簡陋，診療病人大部分還靠聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)，而相應(yīng)輔助科室形同虛設(shè)，不能滿足群眾的醫(yī)療需求，嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生事業(yè)發(fā)展。
（八）公共衛(wèi)生投入不足。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)廣大百姓的預(yù)防保健，完全屬于公益性質(zhì)，在開展預(yù)防保健這項(xiàng)工作時(shí)，需要投入大量的人力、物力。
五、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題的主要原因
（一）財(cái)政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的的投入不足。以藥養(yǎng)醫(yī)的體制和房屋、設(shè)備簡陋是投入不足的主要原因。
（二）衛(wèi)生院人員缺額大的主要原因是招聘實(shí)用人才難，吸引力不強(qiáng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不利因素，一是在山區(qū)工作的環(huán)境較差，二是收入較低，三是醫(yī)療技術(shù)水平難于提高。在韶關(guān)市春季人才招聘會上，市直單位招人門庭若市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則無人問津。
（三）缺具有執(zhí)業(yè)資格人員主要有三種原因，一是落實(shí)知識分子政策時(shí)，政策性照顧安排家屬子女中大部分是非衛(wèi)生技術(shù)人員，二是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的出臺實(shí)施使一部分人員不符合條件參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和護(hù)士資格考試，部分人員多次參加考試不合格。三是衛(wèi)生院校畢業(yè)生畢業(yè)時(shí)，能領(lǐng)取學(xué)歷證書，但不能領(lǐng)取執(zhí)業(yè)資格證書，畢業(yè)上崗一年后才可以參加執(zhí)業(yè)資格考試。與師范類畢業(yè)生畢業(yè)時(shí)畢業(yè)證和教師資格證書同時(shí)發(fā)放反差太大。
（四）衛(wèi)生院的醫(yī)療業(yè)務(wù)性質(zhì)存在風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)術(shù)水平有限，影響診斷和治療，如有醫(yī)療問題，在群眾中造成較大的負(fù)面影響，業(yè)務(wù)上一落千丈，幾年都難于恢復(fù)名譽(yù)，恢復(fù)到正常業(yè)務(wù)。
六、關(guān)于加快發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建議
（一）逐步配強(qiáng)配齊衛(wèi)生技術(shù)人員，保證老百姓“中病不出鎮(zhèn)”。每年通過向社會上招考具有執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。建立健全人才吸引機(jī)制。實(shí)行優(yōu)惠政策，吸引大學(xué)本科以上畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。創(chuàng)造良好條件，使高學(xué)歷醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才“下得去，留得住，用得上”。
（二）逐步加大財(cái)政投入力度，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從自食其力以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)到政府養(yǎng)醫(yī)。貫徹落實(shí)黨的衛(wèi)生工作方針，貫徹落實(shí)黨的*精神“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，“堅(jiān)持以農(nóng)村為重點(diǎn)”，“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”；落實(shí)省委[2007]9號文精神，“從2007年起，對全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按財(cái)政全額撥款的公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位進(jìn)行改革與建設(shè)?！薄敖?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)費(fèi)主要由縣（市、區(qū)）級財(cái)政負(fù)責(zé)，省和市級財(cái)政給予支持。”
逐步改造鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房，逐步購置、更新設(shè)備設(shè)施。
（三）逐步推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制改革。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按功能將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院明確劃分為中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理。按照精簡、高效的原則，根據(jù)服務(wù)人口、工作項(xiàng)目等因素，合理核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置和崗位設(shè)置。嚴(yán)格準(zhǔn)入條件，禁止非衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)入衛(wèi)生技術(shù)崗位。對不符合執(zhí)業(yè)資格人員，要逐步分流、清退。
（四）加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力建設(shè)
衛(wèi)生系統(tǒng)作為服務(wù)窗口行業(yè)，高度重視行風(fēng)建設(shè)，近年來，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為主線，重點(diǎn)解決行業(yè)不正之風(fēng)和醫(yī)療服務(wù)方面存在的突出問題，不斷完善三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、加大行業(yè)監(jiān)管力度、強(qiáng)化職業(yè)道德教育和職業(yè)紀(jì)律建設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量有所提升，廣大群眾看病難、看病貴的問題也得到了有效緩解。
（一）不斷完善三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平?？h鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)全面實(shí)施，服務(wù)模式逐步改變且不斷提升。2011年開展“光明·微笑”工程和兒童兩病救治，累計(jì)為2265名白內(nèi)障患者、74名唇腭裂患者實(shí)施免費(fèi)手術(shù)治療。共篩查和105例初診先天性心臟病疑似患兒、24名先心病患兒、4名白血病患兒赴省內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。為農(nóng)村居民建立規(guī)范化的電子健康檔案224510份,電子健康檔案建檔率達(dá)到55%。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，二級綜合醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目開展率達(dá)到95%，重點(diǎn)建設(shè)科室達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%。“農(nóng)民滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”達(dá)到50%。
（二）推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。一是鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度。嚴(yán)格執(zhí)行集中采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售、醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)政策。二是進(jìn)一步健全新農(nóng)合制度，鞏固新農(nóng)合參合率在95%以上，三是逐步建立住院費(fèi)用總額控制機(jī)制，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%，住院補(bǔ)償封頂線提高到年人均5萬元，提高了新農(nóng)合保障水平。三是推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事分配制度改革，落實(shí)績效工資制度，完善績效考核辦法，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)制度，落實(shí)醫(yī)保支付政策，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
（三）建立長效監(jiān)管機(jī)制，提高職業(yè)道德水平。建立健全了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度、治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂等長效機(jī)制，杜絕醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，杜絕吃、拿、卡、要、亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良現(xiàn)象的發(fā)生。實(shí)施國家基本藥物制度，全縣21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實(shí)施藥品零差率銷售。2011年我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診均次費(fèi)用出現(xiàn)了明顯的“兩增兩降”現(xiàn)象，即門診均次費(fèi)用為20.5元，住院病人均次費(fèi)用257.7元，同比分別下降10.09%、24.4%；門診病人數(shù)增加6.2%，住院病人數(shù)增加6.88%，廣大農(nóng)民群眾獲得了醫(yī)改帶來的實(shí)惠。落實(shí)群眾滿意度調(diào)查制度，每年衛(wèi)生局都要對全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、廉潔行醫(yī)等進(jìn)行群眾滿意度測評，2011年調(diào)查總體滿意度評價(jià)平均在98.83%，群眾的滿意度有了明顯的提高。
二、存在的主要問題
調(diào)研認(rèn)為，雖然我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)態(tài)度的改善和服務(wù)質(zhì)量上的提升取得了明顯成效，但還沒能從根本上滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，還存在諸多不容忽視的問題：
（一）衛(wèi)生資源分布不均。一是重點(diǎn)基礎(chǔ)設(shè)施集中縣城。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)78%以上集中在縣級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)固定資產(chǎn)量不足全縣總量的20%，全縣最先進(jìn)的醫(yī)療資源集中在縣城三所醫(yī)院，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療資源依然薄弱。二是人員、床位分布不均。全縣衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員921人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)在編432人，而實(shí)際在崗只有321人，高級職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員49名，有42名在縣級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)只占14.3%；全縣編制床位1594張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位520張，僅占到全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位的32.6%。三是業(yè)務(wù)收入差距較大。2011年全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入1.6億元，而21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入只有1670萬元。
調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，縣級醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作，而有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院冷冷清清，大小病源都集中到了縣級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)人群萎縮。
（二）專業(yè)技術(shù)人才嚴(yán)重不足。在1998年至2007年間，衛(wèi)生系統(tǒng)只補(bǔ)充衛(wèi)生專業(yè)人員23名，致使衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才斷層、青黃不接的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。自2008年縣衛(wèi)生局在縣委政府的大力支持，通過向社會公開招聘、安置“三支一扶”人員錄用省招執(zhí)業(yè)醫(yī)師等方式，共補(bǔ)充衛(wèi)生技術(shù)人才258人，人才短缺現(xiàn)象得到一定程度的緩解，但未得到根本解決，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例與需求比配相差很大。比如縣人民醫(yī)院現(xiàn)在編制699個(gè)，實(shí)際在編在崗衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員246人，根據(jù)崗位需求急需補(bǔ)充70余人，其中護(hù)理人員44人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員差欠現(xiàn)象更加突出，有的衛(wèi)生院只有一兩個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)技人員稀少、護(hù)理人員不足，造成有編制有崗位有設(shè)備無人員的“三有一無”現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生服務(wù)水平和能力的提升。
（三）醫(yī)院管理水平不高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人才短缺，管理理念滯后，普遍存在未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過現(xiàn)代醫(yī)院管理知識，多數(shù)管理干部來源于技術(shù)骨干或?qū)W科帶頭人，缺乏管理知識的培訓(xùn)。少數(shù)醫(yī)院管理水平較低，個(gè)別醫(yī)院內(nèi)部管理松懈，醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范，存在濫用抗生素、開大處方、濫檢查等行為。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資財(cái)政全額撥付后，由于缺乏相關(guān)配套政策，加之實(shí)行績效工資制，有的醫(yī)務(wù)人員工作積極性有所下降，缺乏競爭意識，“等、靠、要”思想、新的“大鍋飯”和推托病人的現(xiàn)象客觀存在，在患者中造成了不良影響。有些衛(wèi)生院由于管理松散，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，操作規(guī)程不嚴(yán)，病歷書寫不規(guī)范，有的甚至不寫病歷；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員接受患者吃請，收受“紅包”，對患者態(tài)度生硬，極個(gè)別服務(wù)態(tài)度惡劣，影響了醫(yī)務(wù)人員的整體形象。
（四）醫(yī)療環(huán)境不容樂觀。2011年全縣發(fā)生大小醫(yī)療糾紛37起，其中28起醫(yī)院無過錯(cuò)，患者家屬無理取鬧，辱罵甚至毆打醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員的人身安全受到威脅，造成醫(yī)務(wù)人員工作壓力大、思想包袱重，工作積極性下降。也造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而不敢接收病人、推諉病人的現(xiàn)象。在醫(yī)療糾紛期間中，家屬惡意損害公共衛(wèi)生設(shè)施，造成國家財(cái)產(chǎn)受損的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，醫(yī)鬧現(xiàn)象嚴(yán)重干擾了正常醫(yī)療秩序，醫(yī)患關(guān)系緊張。
三、原因分析：
1、財(cái)政投入不足?？h醫(yī)院、中醫(yī)院實(shí)行財(cái)政定額補(bǔ)貼，增人不增資，2011年縣醫(yī)院補(bǔ)貼138萬元，還不足離退休人員工資。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資年人均15600元，財(cái)政預(yù)算補(bǔ)助人均8400元，余額則由單位承擔(dān)，影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。
2、人才流失嚴(yán)重。由于城鄉(xiāng)生活、工作條件、環(huán)境和收入的差異，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)技術(shù)人才流失，加上考研、外出、自然減員等多方原因，造成半數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常規(guī)檢查科目都無法開展，部分醫(yī)療設(shè)備閑置浪費(fèi)，基層衛(wèi)生服務(wù)能力不足，服務(wù)不到位，病源萎縮，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平也相對下降，容易形成醫(yī)、患互不信任的不良循環(huán)。
3、行業(yè)監(jiān)管不到位。衛(wèi)生執(zhí)法人員少、執(zhí)法設(shè)備簡陋，監(jiān)管不到位。
四、幾點(diǎn)建議
針對調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題，特提出如下建議：
1、加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。一是引進(jìn)人才，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的良性發(fā)展。建議縣政府制定《縣基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，加快基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崗位需求，從社會招聘衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才補(bǔ)充到基層衛(wèi)生院工作，同時(shí)用人單位到大專院校自主招聘或引進(jìn)高、尖、精人才，帶動全縣整體衛(wèi)生隊(duì)伍的提升。二是加大培訓(xùn)力度，提高衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)能力。建議縣級醫(yī)院每年有計(jì)劃地選派學(xué)科帶頭人到省級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修提高，學(xué)科帶頭人要以“傳、幫、帶”的方式進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，層層提高技術(shù)水平，補(bǔ)充專業(yè)需要。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點(diǎn)加強(qiáng)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，加強(qiáng)以全科醫(yī)師為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生隊(duì)伍學(xué)歷教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，采取開展在職學(xué)歷教育、離職進(jìn)修、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等形式，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少有一名全科醫(yī)生，提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力。三是制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才到基層服務(wù)。建議嘗試以“定向培養(yǎng)、定期服務(wù)、增加津貼、政策傾斜”的方式留住有經(jīng)驗(yàn)懂技術(shù)的成熟醫(yī)務(wù)人員，對長期在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員，在職稱晉升、聘任、業(yè)務(wù)培養(yǎng)、待遇等方面給予政策傾斜，穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍，解決城里擠、鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺、流向不合理的問題。
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領(lǐng)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問題”這一癥結(jié)，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實(shí)施了一系列體制機(jī)制改革，為國家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國務(wù)院召開社區(qū)衛(wèi)生工作會議，審議通過了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務(wù)的概念。2011年國發(fā)〔2011〕23號文《國務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，從全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計(jì)上描繪了全科醫(yī)生制度的藍(lán)圖。2005年底，作為上海市首批實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)的長寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，并推行家庭簽約制服務(wù)，但當(dāng)時(shí)的服務(wù)基礎(chǔ)、人才隊(duì)伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務(wù)；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開始從不同角度探索“責(zé)任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在區(qū)內(nèi)試點(diǎn)居委責(zé)任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責(zé)任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)工作，并制定《長寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，在全區(qū)試點(diǎn)探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國家新醫(yī)改方案，試點(diǎn)推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作，試點(diǎn)家庭醫(yī)生制就是其中一項(xiàng)，全市有10個(gè)區(qū)縣參與試點(diǎn)工作。
長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之一，早在2008年下半年，在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，開始實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制工作模式試點(diǎn)，并于2009年6月在中心全面試點(diǎn)。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔(dān)19個(gè)居委會的家庭醫(yī)生制服務(wù)。2011年4月，成立全市首個(gè)家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式已經(jīng)成為未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵深化的方向和共識，國家對全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)更進(jìn)一步明確了發(fā)展目標(biāo)。正當(dāng)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索熱火朝天地進(jìn)行時(shí)，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應(yīng)，業(yè)內(nèi)的關(guān)注以及居民的認(rèn)同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時(shí)性的炒作手段？回答上述問題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進(jìn)行分析。
二、家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐需要服務(wù)載體來適應(yīng)
家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實(shí)踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國內(nèi)起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉(zhuǎn)型為主的框架建設(shè)期、以公益性改革為主的體制機(jī)制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主的內(nèi)涵發(fā)展期等三個(gè)時(shí)期，而在三個(gè)不同時(shí)期，衛(wèi)生服務(wù)的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設(shè)期期，地段醫(yī)院、部分二級醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調(diào)整，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)載體并未發(fā)生變化，仍然是內(nèi)科、外科等?？?。
（一）在體制機(jī)制改革期，社區(qū)衛(wèi)生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務(wù)理念然而在當(dāng)時(shí)，還沒有真正意義的全科醫(yī)生，只能通過組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即由若干經(jīng)過短期全科崗位培訓(xùn)后的專科醫(yī)生和若干名公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護(hù)士組成全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過知識的整合及專業(yè)的互補(bǔ)來達(dá)到服務(wù)的整合，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原來的?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生后，而客觀上卻沒有真正涵義上的全科醫(yī)生的矛盾。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、全科診室等載體，為社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷深化，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生不斷充實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的隊(duì)伍中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群的不斷擴(kuò)大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不斷拓展，社區(qū)居民的健康需求水平不斷提高，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)“醫(yī)”“防”分家、專業(yè)化分工的弊端開始逐步顯現(xiàn)，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)效率與服務(wù)效果的發(fā)揮，全科醫(yī)生往往除了家庭病床、出診等醫(yī)療服務(wù)外，較少參與預(yù)防保健等公共衛(wèi)生工作，例如，管理慢性病患者的是社區(qū)的預(yù)防保健人員，給慢性病患者診療開藥的是社區(qū)全科醫(yī)生，即浪費(fèi)了人力資源，又降低了服務(wù)效率。這也促使了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展逐步進(jìn)入內(nèi)涵發(fā)展期。據(jù)此，周家橋衛(wèi)生中心率先試點(diǎn)實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制管理，明確一個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1個(gè)居委，2500～3500服務(wù)人口，從而促進(jìn)全科醫(yī)生下沉社區(qū)，探索居委責(zé)任制醫(yī)生（家庭醫(yī)生雛形）工作模式，家庭醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨(dú)居老人、殘疾人等重點(diǎn)管理對象的基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)，并參與居委健康自我管理小組活動，落實(shí)防治結(jié)合的一體化管理。隨著居委責(zé)任制醫(yī)生工作的不斷深化和家庭醫(yī)生制服務(wù)概念的提出，居委責(zé)任制的全科醫(yī)生開始逐步向職業(yè)化的全科醫(yī)生過渡。家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)是以建立契約式服務(wù)關(guān)系為基礎(chǔ)，以健康為核心，以需求為導(dǎo)向，以就近服務(wù)為原則，為居民提供防治結(jié)合又具個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會適應(yīng)能力的健康；居民的需求導(dǎo)向則是希望家庭醫(yī)生能提供有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，只有這樣才能保持契約式服務(wù)關(guān)系的延續(xù)；有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)也必然是因人而異、具有個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制服務(wù)的就近原則也局限了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作用的發(fā)揮。這種新的服務(wù)特點(diǎn)必然催生一種新的服務(wù)載體與其相適應(yīng)。“家庭醫(yī)生工作室”的提出，既具有創(chuàng)新性，又為家庭醫(yī)生制服務(wù)尋找到了人性化、個(gè)性化的服務(wù)載體。#p#分頁標(biāo)題#e#
（二）家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展需要標(biāo)桿效應(yīng)來帶動上海各個(gè)試點(diǎn)區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生制的做法固然不一，即使是長寧區(qū)，雖然較早試點(diǎn)探索家庭醫(yī)生制服務(wù)，但由于沒有可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)，也主要通過各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申報(bào)試點(diǎn)、各自探索的方式實(shí)踐家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。而傳統(tǒng)服務(wù)模式根深蒂固，且各家中心人力資源配置狀況不一、服務(wù)理念不一、試點(diǎn)探索的側(cè)重點(diǎn)不一。英國等一些西方發(fā)達(dá)國家在全科醫(yī)生制度上的經(jīng)驗(yàn)，是我們學(xué)習(xí)和參照的標(biāo)桿。結(jié)合我國的實(shí)際，家庭醫(yī)生究竟應(yīng)該是怎樣的服務(wù)模式和服務(wù)方法，始終沒有一個(gè)標(biāo)桿和統(tǒng)一的規(guī)范。在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，“標(biāo)桿效應(yīng)”是指某個(gè)經(jīng)濟(jì)組織或者公司、集團(tuán)，在當(dāng)?shù)貐^(qū)域中占據(jù)重要的經(jīng)濟(jì)地位，通過自身的一系列活動，樹立了一個(gè)“標(biāo)桿”的形象，并且相應(yīng)地帶動了區(qū)域周圍的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一種經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。同樣，家庭醫(yī)生制服務(wù)在發(fā)展到一定階段時(shí)，也需要樹立一個(gè)“標(biāo)桿”形象，相應(yīng)帶動整體家庭醫(yī)生制服務(wù)的發(fā)展。周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制的單位，在家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍配置上基本齊備，19個(gè)居委配備了18名家庭醫(yī)生；經(jīng)過幾年的實(shí)踐，也基本實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生慢性病防治一體的服務(wù)模式，且服務(wù)成效顯著，服務(wù)效率明顯提高。但18名家庭醫(yī)生也仍然存在著服務(wù)理念理解不一、服務(wù)能力高低不一、服務(wù)方法各有千秋，亟須建立典型、樹立標(biāo)桿、統(tǒng)一模式。周家橋衛(wèi)生中心選擇了工作卓有成效、服務(wù)敬業(yè)熱情、居民認(rèn)可滿意的家庭醫(yī)生陳華作為典型，在中心為她提供獨(dú)立的服務(wù)空間，建立服務(wù)支持團(tuán)隊(duì)，通過陳華醫(yī)生的服務(wù)來總結(jié)和規(guī)范中心家庭醫(yī)生服務(wù)模式和服務(wù)方法，“陳華工作室”應(yīng)運(yùn)而生。家庭醫(yī)生工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)探索中一個(gè)嶄新的名詞，巧妙區(qū)別了家庭醫(yī)生服務(wù)與以往服務(wù)模式的不同；而家庭醫(yī)生陳華更是借助工作室，充分詮釋了家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵與方法，樹立了家庭醫(yī)生服務(wù)的標(biāo)桿。
三、家庭醫(yī)生工作室的界定與制度實(shí)踐
工作室一般是指由幾個(gè)人或一個(gè)人建立的組織，形式多種多樣，大部分具有公司模式的雛形。許多工作室是為了同一個(gè)理想、愿望、利益等而共同努力的集體。工作室的規(guī)模一般不大，成員間的利益平等，大部分無職位之分，有些工作室有室長職位統(tǒng)領(lǐng)所有人員，各自負(fù)責(zé)各自應(yīng)做的事。大部分工作室的事務(wù)可由成員一起討論、決定。①結(jié)合實(shí)際，我們初步給家庭醫(yī)生工作室的定義是：在公益性的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借助物理空間為家庭醫(yī)生搭建的服務(wù)性平臺，是家庭醫(yī)生為社區(qū)居民提供衛(wèi)生服務(wù)的一種載體，是社區(qū)居民可以尋求家庭醫(yī)生服務(wù)的一種實(shí)體。家庭醫(yī)生是工作室對社區(qū)居民提供服務(wù)的主體，輔以助手（社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生）和社區(qū)志愿者，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部資源、衛(wèi)生縱向資源和社區(qū)資源的支撐，主要為建立契約式服務(wù)關(guān)系的社區(qū)居民提供個(gè)性化的健康服務(wù)，從而維護(hù)居民健康、促進(jìn)社區(qū)和諧。
（一）對家庭醫(yī)生工作室的理解
首先，工作室與診室的區(qū)別。傳統(tǒng)的全科診室，全科醫(yī)生主要是提供常見病、多發(fā)病、診斷明確慢性病的診治及雙向轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)；而在工作室，家庭醫(yī)生除了提供基本醫(yī)療服務(wù)外，還要為居民提供健康咨詢、營養(yǎng)咨詢、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和慢性病門診預(yù)約等服務(wù)，工作室的性質(zhì)也決定了在一般診療服務(wù)過程中與居民溝通交流的時(shí)間增多了。陳華工作室正式開設(shè)以來的半年內(nèi)（5～11月），除了基本醫(yī)療服務(wù)外，提供咨詢指導(dǎo)類服務(wù)1450人次，其中熱線電話咨詢208人次、現(xiàn)場咨詢1242人次；按照咨詢指導(dǎo)內(nèi)容細(xì)分，就醫(yī)指導(dǎo)681人次，用藥指導(dǎo)473人次，營養(yǎng)指導(dǎo)212人次，心理疏導(dǎo)52人次，其他服務(wù)32人次。從數(shù)據(jù)中可以看出，陳華工作室已完全超出傳統(tǒng)診室的功能。
其次，工作室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的區(qū)別。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的延伸，是方便社區(qū)居民就近獲得基本衛(wèi)生服務(wù)及全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作的場所之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)一般有全科診室、康復(fù)室、健康教育室、健康咨詢室等內(nèi)設(shè)區(qū)域，并配備有相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一種形式，服務(wù)人員主要由全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員組成，包括全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士等。而家庭醫(yī)生工作室作為進(jìn)一步提供社區(qū)居民就近服務(wù)的一種載體，也需要物理空間的支撐，但相對服務(wù)站硬件要求沒有那么高，從硬件的角度僅需要有家庭醫(yī)生獨(dú)立的服務(wù)空間和相應(yīng)的基本服務(wù)設(shè)備即可；工作室是家庭醫(yī)生的主要服務(wù)場所之一，工作室其他服務(wù)人員的組成可以包括社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生及社區(qū)志愿者等，他們的職責(zé)是輔助家庭醫(yī)生工作的開展。
最后，工作室與私人診所的區(qū)別。國外的家庭醫(yī)生是以私人診所或聯(lián)合診所作為一種服務(wù)載體為簽約居民提供服務(wù)，私人診所或聯(lián)合診所是獨(dú)立法人。而家庭醫(yī)生工作室是以政府的公益機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為平臺設(shè)立的，是為適應(yīng)家庭醫(yī)生制服務(wù)特點(diǎn)、推進(jìn)家庭醫(yī)生制工作成立的，非獨(dú)立法人的，且所提供的衛(wèi)生服務(wù)都是以政府主導(dǎo)、公益為原則。因此，兩者的基本性質(zhì)、政策制度背景都是不同的。
（二）家庭醫(yī)生工作室模式的制度實(shí)踐
作為一種制度模式，家庭醫(yī)生工作室通過實(shí)名制、實(shí)體形態(tài)以及制度規(guī)范建設(shè)等，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的職業(yè)化和務(wù)實(shí)化程度，從而促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式的創(chuàng)新。
1.以實(shí)名工作室推進(jìn)家庭醫(yī)生的職業(yè)化職業(yè)化，目前還沒有一個(gè)權(quán)威的定義。騰駒達(dá)管理顧問有限公司董事長景素奇先生認(rèn)為，“職業(yè)化就是職業(yè)素養(yǎng)的專業(yè)化，職業(yè)化分三個(gè)部分：職業(yè)技能、職業(yè)道德、職業(yè)意識，三者中最難做到的就是職業(yè)意識”。筆者認(rèn)為，家庭醫(yī)生的職業(yè)化，也必須具備職業(yè)技能、職業(yè)道德和職業(yè)意識這三個(gè)基本要素。在周家橋衛(wèi)生中心陳華醫(yī)生實(shí)名成立了陳華工作室。之所以首先為陳華醫(yī)生成立工作室，是因?yàn)殛惾A醫(yī)生具有較高的職業(yè)素養(yǎng)，在家庭醫(yī)生服務(wù)上職業(yè)技能、職業(yè)道德和職業(yè)意識達(dá)到了一定的水平。在職業(yè)技能上，陳華醫(yī)生取得了全科副主任醫(yī)師的資質(zhì)，并取得了健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)咨詢師的崗位資格證書；在職業(yè)道德上，陳華醫(yī)生敬業(yè)精神及良好的醫(yī)德是得到充分認(rèn)可的；在職業(yè)意識上，陳華醫(yī)生借助一切可以借助的機(jī)會和力量，與社區(qū)居民建立服務(wù)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)和想方設(shè)法解決居民的健康問題。作為家庭醫(yī)生的職業(yè)目標(biāo)就是，為建立契約式關(guān)系的固定有限人群提供長期的健康服務(wù)。#p#分頁標(biāo)題#e#
2.以實(shí)體工作室實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)的務(wù)實(shí)化家庭醫(yī)生的工作特點(diǎn)決定了家庭醫(yī)生不可能像?？漆t(yī)生或過去全科醫(yī)生那樣僅在門診坐診，還要在社區(qū)、居委甚至居民家中為社區(qū)居民提供服務(wù)。因此，固定的服務(wù)場所，是社區(qū)居民尋找家庭醫(yī)生、感受家庭醫(yī)生服務(wù)的需要。在周家橋衛(wèi)生中心，陳華工作室有固定的服務(wù)場所。實(shí)體化的工作室平臺，讓家庭醫(yī)生制服務(wù)成為一個(gè)居民能看得見、尋得到的實(shí)體，為家庭醫(yī)生就近服務(wù)提供了空間載體，能讓居民切身感受到家庭醫(yī)生制服務(wù)與以往服務(wù)的不同。雖然在物理空間上，工作室與診室并無實(shí)質(zhì)性區(qū)別。但工作室的命名，使它區(qū)別了診室，使得“社會-心理-生理”醫(yī)學(xué)模式具可操作化。1977年，美國羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（Engel）首先提出，應(yīng)該用“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會設(shè)計(jì)來對付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。”然而，傳統(tǒng)的診室模式，尤其是社區(qū)診室中，一些社區(qū)醫(yī)生幾乎成了成了“開藥機(jī)器”，更無從談起考慮患者的心理因素和社會因素了。陳華醫(yī)生是由原先的外科醫(yī)生通過全科崗位培訓(xùn)，而后通過健康管理師、營養(yǎng)師和心理咨詢師崗位培訓(xùn)逐漸轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生的。過去在中心門診，陳華醫(yī)生主要是對社區(qū)常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病開展診療服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。原先中心在二樓還保留了陳華醫(yī)生的全科診室，但隨著工作室的運(yùn)行，全科診室的功能也逐步轉(zhuǎn)移到工作室內(nèi)，并逐漸取代了原先的全科診室。陳華工作室成立以后，在工作室內(nèi)陳華醫(yī)生除了常規(guī)診療服務(wù)（全科門診、雙向轉(zhuǎn)診）之外，還為居民提供健康咨詢、營養(yǎng)咨詢、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和慢性病門診預(yù)約等服務(wù)（見表1數(shù)據(jù)），工作室的性質(zhì)也決定了在一般診療服務(wù)過程中與居民溝通交流的時(shí)間增多了。家庭醫(yī)生真正從單純的門診醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁?ldquo;社會-心理-生理”綜合服務(wù)的全科醫(yī)生。
四、家庭醫(yī)生服務(wù)模式的規(guī)范與提升
通過陳華工作室的運(yùn)行實(shí)踐，我們總結(jié)了家庭醫(yī)生“13533”工作方法，作為經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)方法在家庭醫(yī)生中進(jìn)行推廣，即堅(jiān)持“1”個(gè)中心，依靠“3”個(gè)協(xié)同，提供“5”類服務(wù)，建立“3”種關(guān)系，達(dá)到“3”個(gè)效果。
（一）堅(jiān)持以居民的健康為中心每當(dāng)有社區(qū)居民到陳華工作室尋求服務(wù)時(shí)，陳醫(yī)生都會借著看病的間隙，詢問病人及家中成員的一些基本情況，遇到第一次服務(wù)的居民還會順便詢問其住址、聯(lián)系電話、過去的疾病史、家中老人身體狀況等，掌握居民及其家庭成員的基本健康狀況，以便為建立服務(wù)關(guān)系的社區(qū)居民建立和完善健康檔案。家庭醫(yī)生工作方法的核心就是以社區(qū)居民的健康為中心，做好社區(qū)居民的“健康守門人”。
（二）依靠中心資源、區(qū)域衛(wèi)生資源和社區(qū)資源“3”個(gè)協(xié)同第一個(gè)協(xié)同是與全科團(tuán)隊(duì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同。家庭醫(yī)生制服務(wù)還處于探索階段，家庭醫(yī)生的工作必須依托全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員、軟硬件支持與協(xié)同。陳華工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目在運(yùn)行過程中，中心專門抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干以項(xiàng)目組成員的形式為陳華工作室提供技術(shù)支撐，為陳華工作室配備了專職護(hù)士，保證陳華醫(yī)生的工作順利開展。第二個(gè)協(xié)同是與二、三級醫(yī)院和公共衛(wèi)生專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)協(xié)同。無論是國內(nèi)還是國外，社區(qū)全科醫(yī)療都必須要與大醫(yī)院專科相對接，這樣才能形成一套完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。因此，家庭醫(yī)生制服務(wù)必須與二、三級醫(yī)院協(xié)同，才能真正滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。周家橋衛(wèi)生中心通過各種渠道建立了與華東醫(yī)院（三級綜合醫(yī)院）、仁濟(jì)醫(yī)院（三級綜合醫(yī)院）、第九人民醫(yī)院（創(chuàng)面遠(yuǎn)程會診）、兒童醫(yī)院（三級專科醫(yī)院）以及同仁醫(yī)院等區(qū)屬二級醫(yī)院、公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)同服務(wù)關(guān)系，在雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)服務(wù)方面為家庭醫(yī)生提供了支持，贏得了居民的信任，也增強(qiáng)了家庭醫(yī)生的底氣。在中心內(nèi)解決不了的問題，陳華醫(yī)生會借助“321協(xié)同服務(wù)”平臺，向同仁、華東等二、三級醫(yī)院的專家請教，然后將正確的答案反饋給病人，讓病人滿意。在病人服務(wù)上有處理不了的情況，衛(wèi)生縱向資源更是成為陳華醫(yī)生的強(qiáng)大技術(shù)支撐。第三個(gè)協(xié)同是與社區(qū)協(xié)同。家庭醫(yī)生的工作是服務(wù)社區(qū)，同時(shí)也是依托社區(qū)的。因此，家庭醫(yī)生的工作僅僅靠全科團(tuán)隊(duì)、中心和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量是有限的，必須緊緊依靠社區(qū)，包括街道、居委和社區(qū)志愿者等社區(qū)資源的支持，同時(shí)衛(wèi)生服務(wù)也是社區(qū)服務(wù)的重要組成和社區(qū)居民的基本需求，社區(qū)協(xié)同是家庭醫(yī)生制服務(wù)必須依靠的力量。周家橋衛(wèi)生中心通過居委會衛(wèi)生主任例會制度、社區(qū)志愿者制度為家庭醫(yī)生搭建了社區(qū)協(xié)同平臺，為家庭醫(yī)生在社區(qū)開展工作提供了幫助和支持。作為家庭醫(yī)生，陳華的服務(wù)始終圍繞“社區(qū)居民的健康”這一核心。為了盡快掌握轄區(qū)居民的健康信息，有針對性地提供服務(wù)。陳華主動與居委會聯(lián)系，參加他們組織的各類活動，如樓組長會議、黨員會議、端午重陽中秋等活動等，通過各種途徑和方式把自己介紹給居民，同時(shí)向他們介紹一些防病保健知識。每周利用三天固定工作日以及雙休日，深入社區(qū)動態(tài)了解居民健康需求；參與社區(qū)活動的同時(shí)，進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)模式宣傳，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。同時(shí)，居委會有處理不了的情況，也會聯(lián)系陳華醫(yī)生共同解決。
（三）提供預(yù)約式、互動式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式服務(wù)家庭醫(yī)生不同于以往社區(qū)門診醫(yī)生的關(guān)鍵是通過提供預(yù)約式、互動式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式服務(wù)，根據(jù)社區(qū)居民的健康需求，為他們提供有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)維護(hù)社區(qū)居民的健康。
1.關(guān)懷式服務(wù)關(guān)懷式服務(wù)意味著對患者盡可能地提供貼心和便利的服務(wù)。陳華醫(yī)生正是通過關(guān)懷式服務(wù)，建立了與社區(qū)居民的服務(wù)關(guān)系。當(dāng)然，家庭醫(yī)生關(guān)懷式服務(wù)不僅僅關(guān)心的是居民的生理健康，還應(yīng)了解關(guān)心社區(qū)居民的心理因素、病人所處的環(huán)境（自然、社會和家庭因素）等。有時(shí)候家庭醫(yī)生在心理上的必要疏導(dǎo)和生活上的必要關(guān)懷，會在為居民的健康服務(wù)中取得事半功倍的效果，通過關(guān)懷式服務(wù)可以增進(jìn)了醫(yī)患之間的感情，鞏固醫(yī)患之間的關(guān)系。
2.跟蹤式服務(wù)跟蹤式服務(wù)即在與患者建立服務(wù)關(guān)系后，定期上門隨訪，以便及時(shí)了解患者的健康狀況。健康信息是家庭醫(yī)生實(shí)施健康管理、提供連續(xù)性健康服務(wù)的基礎(chǔ)。跟蹤式服務(wù)讓陳華醫(yī)生能及時(shí)掌握社區(qū)居民的健康狀況變化，切實(shí)做到“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”。如今衛(wèi)生信息化已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了區(qū)域整合，依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，家庭醫(yī)生還可以通過醫(yī)生工作站，及時(shí)了解居民健康檔案信息及近期診療信息，實(shí)現(xiàn)對居民健康狀況的長期跟蹤。#p#分頁標(biāo)題#e#
3.監(jiān)測式服務(wù)現(xiàn)階段，慢性病患者一直是家庭醫(yī)生的重點(diǎn)服務(wù)對象。家庭醫(yī)生通過門診、服務(wù)站、上門或電話隨訪的方式，長期監(jiān)測慢性病患者重要指標(biāo)變化情況，一旦控制不良及時(shí)調(diào)整用藥劑量、種類或轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而減少和延緩疾病并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。
4.預(yù)約式服務(wù)陳華在春天花園居委較早地開展預(yù)約式服務(wù)，且成效明顯。目前，中心每個(gè)家庭醫(yī)生都對自己管轄居委的慢性病患者、離休老干部、歸僑、殘疾人等重點(diǎn)對象實(shí)施預(yù)約式服務(wù)。通過預(yù)約式服務(wù)，減少了患者就醫(yī)等候時(shí)間，引導(dǎo)了就診的有序性，同時(shí)提高了患者的依從性。目前，陳華醫(yī)生高血壓、糖尿病管理對象的門診預(yù)約率分別達(dá)到64%、81%。
5.互動式服務(wù)每個(gè)人的性格、愛好、取向都有不同，只有通過交流才能了解彼此的想法和愛好，服務(wù)中的互動式交流是加深彼此了解、掌握需求一種方法。家庭醫(yī)生主動參與健康自我管理小組活動也是互動式服務(wù)的一種方式。通過參與活動，家庭醫(yī)生可以獲取居民健康需求，引導(dǎo)居民自我管理、同伴教育和健康促進(jìn)。
（四）建立“3”種關(guān)系所謂“3”種關(guān)系，即與社區(qū)居民長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系、與社區(qū)居民健康促進(jìn)的“伙伴”關(guān)系、與重點(diǎn)人群的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系。社區(qū)衛(wèi)生及全科醫(yī)生的一個(gè)明顯特征就是，醫(yī)患關(guān)系通常是長期的無限次的重復(fù)博弈關(guān)系。在這種長期關(guān)系中，全科醫(yī)生對于患者的病史、社會背景、價(jià)值觀以及偏好等有更多的了解。②這就是家庭醫(yī)生制服務(wù)不同于二、三級醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系。家庭醫(yī)生制的實(shí)施是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的深化，其重要目的是引導(dǎo)居民社區(qū)首診，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配，緩解“看病難、看病貴、看病煩”的問題。家庭醫(yī)生就是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的距離優(yōu)勢、價(jià)格優(yōu)勢、全科優(yōu)勢和服務(wù)優(yōu)勢，通過服務(wù)、服務(wù)再服務(wù)的反復(fù)過程，與社區(qū)居民建立長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從而引導(dǎo)居民下沉，實(shí)現(xiàn)長期的健康管理過程。家庭醫(yī)生制服務(wù)通過“社會-心理-生理”醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，關(guān)注、關(guān)心的是一個(gè)人的整體健康，包括心理、生理和社會適應(yīng)能力，這種服務(wù)模式容易讓彼此建立起一種“伙伴式”的服務(wù)關(guān)系。一旦建立了這種“伙伴式”服務(wù)關(guān)系，社區(qū)居民依從性將大大提高。從健康促進(jìn)“知、信、行”三個(gè)階段來說，家庭醫(yī)生的健康干預(yù)會比較容易改變社區(qū)居民的健康行為。通過3年的努力，陳華與社區(qū)居民建立了長期的健康伙伴關(guān)系。目前，與陳華醫(yī)生建立重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系的居民達(dá)500余人，慢性病管理對象從3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民滿意度也逐年上升至99.7％。家庭醫(yī)生服務(wù)資源的有限性，也決定了家庭醫(yī)生服務(wù)資源分配的不均衡性，其大部分服務(wù)資源主要用于社區(qū)中的重點(diǎn)人群或弱勢群體，如慢性病患者、老年人、殘疾人、長期臥床患者等。因此，家庭醫(yī)生需建立與這些重點(diǎn)人群的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系。陳華醫(yī)生雖然有了自己的工作室，但她也有自己管理的責(zé)任居委，她的工作室也主要服務(wù)于她所負(fù)責(zé)的居委為主的周家橋社區(qū)居民。作為春天花園居委的家庭醫(yī)生，陳華必須掌握居委的人口基本信息以及各類重點(diǎn)服務(wù)人群基本信息，以便更有效地為社區(qū)居民提供服務(wù)。春天花園居委總戶數(shù)1120戶（常住戶數(shù)820戶，租客300戶），總?cè)藬?shù)約3800人；目前，已經(jīng)與陳華醫(yī)生簽約的（或建立服務(wù)關(guān)系的）家庭總數(shù)有421戶，約占常住總戶數(shù)的51.3%；而重點(diǎn)服務(wù)對象總數(shù)為512人。從表2中可以看出，通過居委責(zé)任制管理后，重點(diǎn)管理對象尤其是慢性病管理情況產(chǎn)生的變化，管理對象數(shù)、管理率及預(yù)約率都有大幅提高。
（五）達(dá)到“3”個(gè)效果首先，體現(xiàn)健康促進(jìn)的效果。通過家庭醫(yī)生制服務(wù)，促進(jìn)居民改變不健康的生活習(xí)慣，提高健康素養(yǎng)，從而提高人群健康水平。其次，體現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的效果。通過家庭醫(yī)生制服務(wù)，為居民提供便捷的、連續(xù)的、有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，并與社區(qū)居民建立起“伙伴式”的服務(wù)關(guān)系，逐步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。最后，體現(xiàn)了政府服務(wù)意識的效果。我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以政府為主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生制服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的一種形式，最終是要通過服務(wù)，讓老百姓滿意，從而讓政府滿意。
五、結(jié)論與討論
家庭醫(yī)生工作室的建立是對家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的一種探索和補(bǔ)充，為家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了一個(gè)載體，陳華工作室在這方面做出了有益的探索。但圍繞家庭醫(yī)生制服務(wù)的開展，工作室內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式還需進(jìn)一步完善。
（一）實(shí)體化和多元化相結(jié)合的服務(wù)載體實(shí)體化的服務(wù)平臺更易被老百姓接受，看得見、尋得到，便于社區(qū)居民找到家庭醫(yī)生。因此，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)才會以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為實(shí)體化服務(wù)平臺，家庭醫(yī)生制服務(wù)才會建立家庭醫(yī)生工作室。但由于現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件配置還難以為每個(gè)家庭醫(yī)生提供獨(dú)立的工作室場所。因此，實(shí)體化的家庭醫(yī)生工作室也可以借助多種場所、多種形式，可以在中心，也可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站甚至居委會活動場所；可以是1個(gè)家庭醫(yī)生的工作室，也可以是2個(gè)或幾個(gè)家庭醫(yī)生的聯(lián)合工作室，還可以有公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及社區(qū)志愿者共同參與到家庭醫(yī)生工作室的工作。同時(shí)，家庭醫(yī)生工作室也不限于實(shí)體，還可以通過設(shè)立熱線電話、開通微博、博客、社區(qū)網(wǎng)站等多種形式建立多元化的載體，作為工作室服務(wù)的補(bǔ)充和外延。
由于存在城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療供需不平衡等情況，從醫(yī)療衛(wèi)生信息化角度看，解決上述問題的有效途徑之一是實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、城市與縣鄉(xiāng)、城市與農(nóng)村間的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療和信息共享。但由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)各異，底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃狀況也不同，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院間出現(xiàn)很多信息孤島，增加了區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的難度。探索整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源的有效形式，逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實(shí)時(shí)監(jiān)管的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)顯得尤為必要?；谛畔⒐蚕砼c協(xié)同的衛(wèi)生信息化建設(shè)工作，實(shí)現(xiàn)社區(qū)不同區(qū)域衛(wèi)生信息在醫(yī)院、社區(qū)之間的共享以及基于協(xié)同的開展實(shí)施，讓我們對協(xié)同醫(yī)療信息化建設(shè)的共享模式逐漸的清晰化。
2平臺技術(shù)架構(gòu)
衛(wèi)生信息共享與協(xié)同平臺是為衛(wèi)生信息化提供一個(gè)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)為核心的開發(fā)和運(yùn)行平臺，可以使用此平臺快速的定制、開發(fā)和部署衛(wèi)生信息平臺項(xiàng)目，來滿足日益增加的電子醫(yī)療信息共享與管理需求。其包括以下方面：基于衛(wèi)生信息共享與協(xié)同平臺主要包括數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)層、業(yè)務(wù)服務(wù)層、數(shù)據(jù)交換層，硬件網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施層四個(gè)層次，還包括貫穿四個(gè)層次的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系和安全保障體系兩大體系。數(shù)據(jù)中心層主要是實(shí)現(xiàn)基于衛(wèi)生信息共享與協(xié)同平臺的數(shù)據(jù)存儲，需要解決數(shù)據(jù)存儲的結(jié)構(gòu)、模型、內(nèi)容、數(shù)據(jù)庫管理軟件的選型等。數(shù)據(jù)交換層和業(yè)務(wù)服務(wù)層主要實(shí)現(xiàn)基于衛(wèi)生信息平臺的數(shù)據(jù)采集、交換與共享，數(shù)據(jù)交換層是直接與外部系統(tǒng)進(jìn)行溝通的技術(shù)層，業(yè)務(wù)服務(wù)層是基于數(shù)據(jù)交換層根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)各種業(yè)務(wù)服務(wù)組件來完成平臺數(shù)據(jù)的采集，存儲與共享。硬件網(wǎng)絡(luò)層是指支撐平臺的硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)平臺。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系是平臺中必須遵循和管理的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，是平臺運(yùn)行和應(yīng)用的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。安全保障體系是從物理安全到應(yīng)用安全保障整個(gè)平臺的正常運(yùn)營。
3平臺詳細(xì)解決方案
3.1衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心
數(shù)據(jù)中心要對醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的交換與共享進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃，建立交換與共享數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施機(jī)制，指導(dǎo)使用和遵循標(biāo)準(zhǔn)，確保標(biāo)準(zhǔn)能夠滿足和適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。其中電子健康檔案基礎(chǔ)資源庫的建設(shè)是衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心的重點(diǎn)。電子健康檔案系統(tǒng)由統(tǒng)一集中開發(fā)，統(tǒng)一部署。新建系統(tǒng)時(shí)應(yīng)充分考慮與多級衛(wèi)生信息平臺的銜接，遵循相關(guān)數(shù)據(jù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不斷補(bǔ)充、完善電子健康檔案的信息。健康檔案是居民健康管理過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理的信息資源，各級授權(quán)用戶在遵循相關(guān)隱私保護(hù)法律法規(guī)的情況下均可訪問。它用于全面、有效、多視角地描述健康檔案的組成結(jié)構(gòu)以及復(fù)雜信息間的內(nèi)在聯(lián)系。
3.2數(shù)據(jù)資源交換平臺
醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換主要體現(xiàn)在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的采集、整合以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)之間業(yè)務(wù)聯(lián)動等方面。內(nèi)部信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分布于不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不同信息系統(tǒng)之中，因此數(shù)據(jù)采集和整合除在信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上有保障外，還需建立一個(gè)覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)交換平臺，以提供對原有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的采集服務(wù)和整合服務(wù)，并為機(jī)構(gòu)之間以及業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的聯(lián)動提供支持。數(shù)據(jù)交換服務(wù)總線ESB是整個(gè)衛(wèi)生信息共享與協(xié)同平臺的技術(shù)核心，ESB通常采用面向服務(wù)的體系結(jié)構(gòu)。該服務(wù)保證在一個(gè)異構(gòu)的環(huán)境中實(shí)現(xiàn)信息穩(wěn)定、可靠的傳輸，為用戶提供一個(gè)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的信息通道，保證用戶的邏輯應(yīng)用和這些底層平臺沒有任何關(guān)系，最大限度地提高用戶應(yīng)用的可移植性、可擴(kuò)充性和可靠性。提供一個(gè)基于應(yīng)用總線的先進(jìn)應(yīng)用整合理念，最大限度地減少應(yīng)用系統(tǒng)互聯(lián)所面臨的復(fù)雜性。系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)維護(hù)都相對簡單，保證每一個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)的更新和修改都能夠?qū)崟r(shí)地實(shí)現(xiàn)；同時(shí)當(dāng)新的應(yīng)用系統(tǒng)出現(xiàn)時(shí)能夠簡便的納入到整個(gè)IT環(huán)境當(dāng)中，與其它的應(yīng)用系統(tǒng)相互協(xié)作，共同為用戶提供服務(wù)。衛(wèi)生信息共享與協(xié)同系統(tǒng)是由分布在區(qū)域內(nèi)各衛(wèi)生相關(guān)機(jī)構(gòu)孤立的業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)整合而成，正確地認(rèn)識和處理好各業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)在數(shù)據(jù)資源建設(shè)上的相互銜接和互為補(bǔ)充的協(xié)作關(guān)系，在區(qū)域?qū)用鎸?shí)現(xiàn)跨領(lǐng)域、跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源整合，是實(shí)現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)共同支撐全程一體化健康管理服務(wù)的重要基礎(chǔ)。衛(wèi)生信息共享與協(xié)同系統(tǒng)應(yīng)在做好衛(wèi)生信息資源規(guī)劃和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中心的共建共用，滿足“統(tǒng)一高效、資源共享”的衛(wèi)生信息化建設(shè)總體要求。
3.3業(yè)務(wù)高效協(xié)作體系
在信息共享與協(xié)同系統(tǒng)下，患者首先會在附近的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受基本診療，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作在信息系統(tǒng)的支持下更加密切、規(guī)范和高效?；颊叩交鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診?；鶎俞t(yī)生問診后，判定需要在檢驗(yàn)中心（或上級醫(yī)院）為患者進(jìn)行進(jìn)一步化驗(yàn)，為此基層醫(yī)生開具協(xié)作檢驗(yàn)申請單，并采集患者標(biāo)本，送到檢驗(yàn)中心。檢驗(yàn)中心接收標(biāo)本并執(zhí)行基層醫(yī)生的協(xié)作申請，然后將檢驗(yàn)報(bào)告成共享文檔，并通知基層醫(yī)生調(diào)閱?；鶎俞t(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果為患者確診，進(jìn)行基本的治療。根據(jù)患者病情需要，基層醫(yī)生為患者開具雙向轉(zhuǎn)診單，及時(shí)將病情較重的患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療。上級醫(yī)院在患者病情得到控制，進(jìn)入康復(fù)期后，可以將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)康復(fù)醫(yī)療。其中用到的技術(shù)是，索引服務(wù)全面掌握區(qū)域衛(wèi)生信息平臺所有關(guān)于居民的健康信息事件，包括居民何時(shí)、何地、接受過何種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并產(chǎn)生了哪些文檔。索引服務(wù)主要記錄兩大類的信息，一是醫(yī)療衛(wèi)生事件信息，另一為文檔目錄信息?；诮徊嫠饕龣C(jī)制的TradingCommunityArchitecture（TCA）組件來統(tǒng)一管理人員信息，而在平臺中，人員管理服務(wù)就是通過強(qiáng)大的TCA模型中的人員匹配和合并功能來實(shí)現(xiàn)的。這些服務(wù)提供了全面的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來存儲人員信息，同時(shí)也提供了豐富的API可以用來建立，更新，激活以及鎖定人員記錄。系統(tǒng)能夠自動偵測到重復(fù)的病人，員工以及相關(guān)人員的信息，通過TCA的用戶界面，可以方便的完成這些重復(fù)記錄的合并工作，從而大大提高了系統(tǒng)中存儲的人員信息的質(zhì)量，降低出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。
3.4硬件網(wǎng)絡(luò)設(shè)施平臺
衛(wèi)生信息共享與協(xié)同平臺網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施平臺由內(nèi)、外兩大網(wǎng)絡(luò)部分組成。外部網(wǎng)絡(luò)對外收集和提供信息，內(nèi)部網(wǎng)進(jìn)行信息管理和系統(tǒng)開發(fā)，兩網(wǎng)之間用防火墻分隔。外部對內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的訪問則需要通過地址映射，身份查詢等一系列安全檢查機(jī)制才能進(jìn)行，訪問策略的制定是靈活的，可根據(jù)具體情況隨機(jī)配置。內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)再分子網(wǎng)，依據(jù)功能、性質(zhì)劃分，子網(wǎng)間的訪問也是受控的。外部網(wǎng)絡(luò)的安全性主要依靠“虛擬專用網(wǎng)”的功能和路由器上的訪問控制表來保障。運(yùn)維管理中心應(yīng)具備監(jiān)視和控制的手段，避免網(wǎng)絡(luò)擁塞和信息流的非必要的重復(fù)性傳輸。整個(gè)平臺應(yīng)采用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)管理和網(wǎng)絡(luò)安全措施與策略，網(wǎng)絡(luò)管理及安全策略應(yīng)從系統(tǒng)管理的角度出發(fā)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫與主機(jī)系統(tǒng)以及安全防護(hù)措施和策略的一體化管理，選擇適當(dāng)?shù)姆阑饓蛿?shù)據(jù)加密技術(shù)。#p#分頁標(biāo)題#e#
3.5安全保障體系
信息共享與協(xié)同平臺的可靠安全的運(yùn)行不僅關(guān)系到數(shù)據(jù)中心本身的運(yùn)行，還關(guān)系其他業(yè)務(wù)相關(guān)系統(tǒng)的運(yùn)行，因此它的網(wǎng)絡(luò)，主機(jī)，存儲備份設(shè)備，系統(tǒng)軟件，應(yīng)用軟件等部分應(yīng)該具有極高的可靠性；同時(shí)為保守企業(yè)和用戶秘密，維護(hù)多方的合法權(quán)益，數(shù)據(jù)中心應(yīng)具備良好的安全策略，安全手段，安全環(huán)境及安全管理措施。而貫穿整個(gè)體系的是安全管理制度和安全標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)非法用戶進(jìn)不來，無權(quán)用戶看不到，重要內(nèi)容改不了，數(shù)據(jù)操作賴不掉。
3.6標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理方案
衛(wèi)生服務(wù)體系整合的實(shí)現(xiàn)首先體現(xiàn)在能否建立一個(gè)以初級衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的高效率的衛(wèi)生體系，這個(gè)初級衛(wèi)生保健體系的模式應(yīng)該是：衛(wèi)生服務(wù)提供行為應(yīng)從過去的以疾病為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?；保障服?wù)要全民覆蓋和可及；要強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)和預(yù)防；要以居民的健康需求為基礎(chǔ)；要政府主導(dǎo)下建立制度化的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，多部門合作，使服務(wù)提供更加連續(xù)、公平、有效、高質(zhì)量和更好地滿足居民的健康期望。
1.初級衛(wèi)生保健的內(nèi)容與挑戰(zhàn)
1.1初級衛(wèi)生保健的內(nèi)容
初級衛(wèi)生保健的基本內(nèi)容可概括為“四大方面”和“八項(xiàng)要素”。四大方面包括：①促進(jìn)健康；②預(yù)防保?。虎酆侠碇委?；④社區(qū)康復(fù)。八項(xiàng)要素包括：①當(dāng)前主要衛(wèi)生問題及其預(yù)防和控制方法的健康教育；②增進(jìn)必要的營養(yǎng)和供應(yīng)充足的安全飲用水；③基本的環(huán)境衛(wèi)生；④婦幼保健和計(jì)劃生育；⑤主要傳染病的預(yù)防接種；⑥地方病的預(yù)防與控制；⑦常見病和創(chuàng)傷的恰當(dāng)處理；⑧基本藥物的供應(yīng)。
1.2中國初級衛(wèi)生保健面臨著許多新情況、新挑戰(zhàn)。
其一是初級衛(wèi)生保健的范疇要隨時(shí)間的推移，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而不斷擴(kuò)展。
隨著社會的發(fā)展和居民生活水平的不斷提高，人們對衛(wèi)生保健的要求愈來愈高，不僅要求有醫(yī)有藥，而且追求健康長壽。同時(shí)人類疾病譜正發(fā)生根本性的變化，慢性病（包括心血管病、癌癥、糖尿病、肺部疾病、精神病等）所占的比重大幅度上升，據(jù)WHO估計(jì)，全世界60%的死亡是由慢性病造成的（不包括艾滋?。?，慢性病已經(jīng)成為各國疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本的主要來源，如果防治不及，會給社會、家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。慢病患者需要從不同的服務(wù)提供方那里接受長期、復(fù)雜的治療，包括早期預(yù)防、疾病治療和社會照顧等，分割的醫(yī)療服務(wù)體系難以及時(shí)預(yù)防疾病的發(fā)生，難以為患者提供連續(xù)、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)，而且會造成無效的、不安全的治療和重復(fù)治療，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康，增加了醫(yī)療成本和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
其二是中國人口的年齡結(jié)構(gòu)將由“成年型”向“老年型”轉(zhuǎn)化。中國目前已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老年人的保健與需求上升到重要位置。
其三經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活方式的改變，使環(huán)境因素、心理因素和社會因素成為致病的重要原因，使醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)療、預(yù)防保健工作要從理論上、技術(shù)上、方式方法上適應(yīng)這一發(fā)展變化的趨勢，初級衛(wèi)生保健勢工作必具有新的內(nèi)容與任務(wù)。
其四是中國目前的基本衛(wèi)生保健保障制度只重視疾病發(fā)生后的治療，而不是事先的預(yù)防。衛(wèi)生服務(wù)提供中缺乏預(yù)防保健干預(yù)措施，預(yù)防、保健和疾病治療之間相脫節(jié)，只管病人進(jìn)了醫(yī)院后的治療，而不是從源頭上減少病人進(jìn)醫(yī)院的次數(shù)。這種基本衛(wèi)生保健制度服務(wù)模式不僅在宏觀上不利于在宏觀上改善人群的健康狀況；而且在微觀上會因忽視個(gè)體疾病預(yù)防與健康促進(jìn)服務(wù)的提供從而增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，給個(gè)人和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響制度發(fā)展的可持續(xù)性。若不及時(shí)采取積極的應(yīng)對措施、轉(zhuǎn)變服務(wù)提供的模式，隨著社會人口老齡化進(jìn)程加快和醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)步，醫(yī)藥負(fù)擔(dān)將會日益加劇。
2.初級醫(yī)療衛(wèi)生保健對衛(wèi)生服務(wù)整合的意義
衛(wèi)生服務(wù)整合是為了提供連續(xù)、無縫隙、統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是為構(gòu)建整合型的高效有序的衛(wèi)生服務(wù)體系，而這個(gè)體系包括各種初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)院，要提供多個(gè)層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，而初級衛(wèi)生保健是衛(wèi)生服務(wù)整合型體系的核心與基礎(chǔ)，也就是說初級醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的制度建設(shè)的好壞是衡量衛(wèi)生服務(wù)整合成功與否的主要標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)90年代以來通過衛(wèi)生服務(wù)體系整合提供醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)及其健康促進(jìn)一體化的服務(wù)日益成為世界各國衛(wèi)生改革的重點(diǎn)。美國、英國和加拿大等國家陸續(xù)提出構(gòu)建整體化服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)想，旨在通過這種整體化體系的變革提供整體衛(wèi)生保健服務(wù)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生保健“安全、有效、有效率、及時(shí)、公平和以病人為中心”的宗旨。
3.初級衛(wèi)生保健制度的建設(shè)的平臺與實(shí)踐形式
而初級衛(wèi)生保健制度的建設(shè)，需要通過加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系、城市社區(qū)衛(wèi)生體系和農(nóng)村生體系這些基層衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。中國實(shí)踐中初級醫(yī)療衛(wèi)生保健整合形式有：健康管理團(tuán)隊(duì)、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理等服務(wù)模式等均是對整合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的探索。
4.初級衛(wèi)生服務(wù)保健體系建設(shè)的重點(diǎn)
4.1促進(jìn)醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)及其健康一體化服務(wù)。
進(jìn)行預(yù)防保健、門診、住院、家庭康復(fù)之間的橫向整合，使患者在不同階段所接受的服務(wù)實(shí)現(xiàn)無縫銜接。促進(jìn)公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床甚至社會服務(wù)等有機(jī)整合，盡快彌合醫(yī)學(xué)學(xué)科間以及醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科如心理學(xué)、社會學(xué)之間的裂痕，改變癥狀驅(qū)動式的醫(yī)療模式，堅(jiān)持防治并重和立體健康理念，同時(shí)促進(jìn)?？茩C(jī)構(gòu)堅(jiān)持以病人為中心的整體提供，并在初級服務(wù)、?？品?wù)乃至臨床關(guān)懷機(jī)構(gòu)之間建立無縫鏈接，使得患者在提供系統(tǒng)甚至家庭都能獲得綜合的服務(wù)，服務(wù)提供行為從以疾病為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?，保障服?wù)全民覆蓋和可及，強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)和預(yù)防，形成一個(gè)人“從搖籃到墳?zāi)埂钡耐暾?、連續(xù)的保健服務(wù)鏈。
4.2構(gòu)建有序的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。
全民均享基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)
加快發(fā)展農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，真正達(dá)到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。
《征求意見稿》指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！币_(dá)到這一目標(biāo)，關(guān)鍵是要依靠政府財(cái)政傾斜，加快發(fā)展農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。
當(dāng)前我國城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療資源分布極不平衡。統(tǒng)計(jì)顯示，如今醫(yī)療條件最好的北京，每千人擁有的醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)為6.31，條件最差的貴州只有1.25，兩者相差4.2倍。目前，占全國人口15％的城市居民享受著2／3的醫(yī)療衛(wèi)生資源，而占85％的農(nóng)村人口卻僅獲得不足1/3的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)。本來就很短缺的醫(yī)療資源過分集中于城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，使得占中國人口絕大多數(shù)的農(nóng)民群體難以享受基本的醫(yī)療服務(wù)。
城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則面臨社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏、技術(shù)薄弱、設(shè)備陳舊等問題，在疾病預(yù)防控制和初級診療服務(wù)上，沒有發(fā)揮應(yīng)有的功能。一些社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，而大型醫(yī)院卻人滿為患，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制極不完善。
因此，必須加快推進(jìn)農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生條件的差距，達(dá)到醫(yī)療資源的分配平衡?！墩髑笠庖姼濉诽岢觯哟筘?cái)政投入力度，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建立農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在城市里，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。
有了合理完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系，還要讓老百姓看得起病，用得起藥。過去由于缺乏醫(yī)療保障，許多居民尤其是城鄉(xiāng)貧困居民“有病不敢醫(yī)”，對此《征求意見稿》提出，近期力爭實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保合率達(dá)到90％以上，并逐步提高籌資和保障水平。再加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和慈善援助，就能夠逐步實(shí)現(xiàn)“全民覆蓋”的醫(yī)療保障體系，使城鄉(xiāng)居民告別求醫(yī)問藥靠自費(fèi)的歷史，真正達(dá)到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，從根本上解決群眾“看病難，看病貴”的問題。
政府主導(dǎo)公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)
堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府主導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，是“新醫(yī)改”確立的核心精神。
回顧過去20多年間的醫(yī)改歷程，由于“民進(jìn)國退”導(dǎo)致的政府監(jiān)管不善和財(cái)政投入減少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化以及改革措施執(zhí)行不力等種種因素影響，使得城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快等問題凸顯出來。其間，“政府主導(dǎo)派”和“市場派”的醫(yī)改模式選擇之爭也使醫(yī)改進(jìn)程反反復(fù)復(fù)，迷失了方向。隨著衛(wèi)生總費(fèi)用的擴(kuò)張，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入的沉重負(fù)擔(dān)落在了消費(fèi)者的肩上，由此造成的群眾“看病難、看病貴”、醫(yī)患矛盾尖銳等問題，始終得不到妥善解決，民眾反響強(qiáng)烈。社會發(fā)展以民生為本，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗，關(guān)乎國民健康和社會和諧穩(wěn)定，總結(jié)過去醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，著力解決當(dāng)前面臨的困境，推動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革勢在必行。
2006年6月，國務(wù)院正式啟動新醫(yī)改，成立了由國家11個(gè)相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)研究提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路和政策措施。
經(jīng)過兩年多的調(diào)研和討論，2008年10月14日，發(fā)改委了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》。該《征求意見稿》明確提出，要“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，“以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”，“強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。”
以人為本，突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益特性，強(qiáng)化政府主導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，這是一個(gè)令人矚目的信號，即中國政府正力圖扭轉(zhuǎn)過去屢遭詬病的市場化改革導(dǎo)向，而以公益性和公平性為原則，更加關(guān)注9億農(nóng)民及城市中低收入者和非就業(yè)人員的利益，通過政府主導(dǎo)，投入巨額財(cái)政資金，努力彌合醫(yī)療保障方面的城鄉(xiāng)差距和貧富差距，建立惠及全民的公平的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。公益事業(yè)，政府主導(dǎo)，成為這份《征求意見稿》傳達(dá)的核心精神。
深化醫(yī)藥制度改革
破除公立醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，建立國家基本藥物制度，是醫(yī)藥體制改革的重點(diǎn)。
在《征求意見稿》提出的近期工作重點(diǎn)中，醫(yī)藥行業(yè)的制度改革占據(jù)了顯著的位置?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是過去公立醫(yī)院生存發(fā)展的重要途徑，也是備受爭議之處，其最大的頑癥在于“過度醫(yī)療”，醫(yī)院、醫(yī)生使用的貴重藥品越多，獲利就越多，而患者只能成為花冤枉錢的“冤大頭”。
破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵，是解決公立醫(yī)院合理補(bǔ)償問題，減少其對“市場”的依賴?！墩髑笠庖姼濉芬?，要探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院政府補(bǔ)助政策，改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，努力讓百姓更加方便快捷地看病就醫(yī)。這實(shí)際上是力圖通過財(cái)政投入，讓公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)，并通過制度改革，發(fā)揮其應(yīng)有的高效規(guī)范的服務(wù)功能，在基本醫(yī)療服務(wù)體系的建立和運(yùn)行中起到中流砥柱的作用。
與醫(yī)院改革緊密聯(lián)系的是藥品供應(yīng)問題。我國的藥品經(jīng)營企業(yè)呈現(xiàn)“多、小、散、低、亂”的特征，醫(yī)藥市場流通秩序混亂，藥品流通環(huán)節(jié)太多，醫(yī)藥市場無序競爭、過度競爭現(xiàn)象嚴(yán)重；過度的競爭也導(dǎo)致藥品供應(yīng)中普遍存在虛高定價(jià)、高回扣等不正?，F(xiàn)象；一些地方假劣藥品充斥市場。
創(chuàng)新產(chǎn)品獎(jiǎng)
杭州醫(yī)惠科技有限公司多年來一直堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，致力于倡導(dǎo)和推廣無線移動技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的創(chuàng)新應(yīng)用，逐漸成為國內(nèi)移動醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者。
醫(yī)惠投資集團(tuán)由國內(nèi)外具有深厚醫(yī)療背景的投資財(cái)團(tuán)共同組建，集團(tuán)立足中國數(shù)字衛(wèi)生信息化事業(yè)，致力于打造統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一服務(wù)的數(shù)字醫(yī)療衛(wèi)生信息化創(chuàng)新模式。憑借豐富的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新的設(shè)計(jì)理念、先進(jìn)的解決方案和強(qiáng)大的研發(fā)實(shí)力，在醫(yī)療區(qū)域整合、應(yīng)用互聯(lián)互通及醫(yī)院數(shù)據(jù)資源共享和業(yè)務(wù)流程化等信息綜合應(yīng)用領(lǐng)域管理系統(tǒng)的研發(fā)、示范和推廣等方面取得了突出的成績，是當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最具創(chuàng)新性的前沿綜合應(yīng)用解決方案提供商、服務(wù)商和領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)。
杭州醫(yī)惠科技有限公司是醫(yī)惠投資集團(tuán)旗下核心控股企業(yè)，公司多年來一直堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，致力于倡導(dǎo)和推廣無線移動技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的創(chuàng)新應(yīng)用，逐漸成為國內(nèi)移動醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，積累了大量內(nèi)地和港澳地區(qū)高端客戶群體，并且憑借豐富的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新的設(shè)計(jì)理念、先進(jìn)的解決方案和強(qiáng)大的研發(fā)實(shí)力成為“十一五”國家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目——“國家數(shù)字衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)和區(qū)域示范應(yīng)用研究”課題應(yīng)用成果產(chǎn)業(yè)化的核心成員企業(yè)之一，中國工程院《物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃研究》醫(yī)療健康分課題參與單位，同時(shí)是浙江數(shù)字醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)研究院工程技術(shù)研發(fā)中心。此外，公司也積極參與國家863計(jì)劃“數(shù)字化醫(yī)療工程技術(shù)開發(fā)”主題項(xiàng)目中課題7“數(shù)字化醫(yī)療醫(yī)院示范”和課題8“數(shù)字化醫(yī)療區(qū)域示范”兩個(gè)課題的研究活動，還承擔(dān)了“新一代寬帶無線移動通信網(wǎng)”項(xiàng)目5“物聯(lián)網(wǎng)及泛在網(wǎng)課題”中課題5-5面向數(shù)字醫(yī)院的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)關(guān)鍵技術(shù)研究與設(shè)備開發(fā)及驗(yàn)證的任務(wù)。
第二條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)是指通過開辦醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息向上網(wǎng)用戶提供醫(yī)療衛(wèi)生信息的服務(wù)活動。
第三條 醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面的信息。信息服務(wù)分為經(jīng)營性和非經(jīng)營性兩類。經(jīng)營是指向上網(wǎng)用戶有償提供信息或網(wǎng)頁制作等服務(wù)活動;非經(jīng)營是指向上網(wǎng)用戶無償提供具有公開性、共享性醫(yī)療衛(wèi)生信息。
第四條 醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務(wù)，不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動。
利用互聯(lián)網(wǎng)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會診服務(wù)，屬于醫(yī)療行為，必須遵守衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會診管理的通知》等有關(guān)規(guī)定，只能在具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行。
第五條 醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站所提供的醫(yī)療衛(wèi)生信息必須科學(xué)、準(zhǔn)確，注明信息來源。登載或轉(zhuǎn)載衛(wèi)生政策、疫情、重大衛(wèi)生事件等有關(guān)衛(wèi)生信息時(shí)必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定。
醫(yī)療衛(wèi)生及健康相關(guān)產(chǎn)品的廣告信息，要按照國家有關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)部門審批的內(nèi)容進(jìn)行登載，不得擴(kuò)大功效或宣傳治療作用。
禁止制作、和登載含有封建迷信內(nèi)容的信息和虛假信息。
第六條 任何經(jīng)營性或非經(jīng)營性醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站以及登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站在向國務(wù)院信息產(chǎn)業(yè)主管部門或省、自治區(qū)、直轄市電信管理機(jī)構(gòu)申請辦理經(jīng)營許可證或辦理備案手續(xù)之前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意。
第七條 申請衛(wèi)生行政部門審批的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的網(wǎng)站，應(yīng)向衛(wèi)生行政部門提交下列材料：
1、申請書。內(nèi)容包括：網(wǎng)站類別、內(nèi)容、服務(wù)性質(zhì)(經(jīng)營性或非經(jīng)營性)、網(wǎng)站設(shè)置地點(diǎn)、預(yù)定開始提供服務(wù)日期、申辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)、通信地址、郵政編碼、負(fù)責(zé)人及其身份證號碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等。
2、申辦機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明。
3、信息安全保障措施等。
第八條 申請材料不符合要求的，衛(wèi)生行政部門在收到申請材料lo個(gè)工作日內(nèi)通知申辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)齊，逾期不補(bǔ)齊或者所補(bǔ)材料仍不符合要求者，視為放棄申請。
第九條 初步審查合格后，正式受理申請。衛(wèi)生行政部門必須在正式受理之日起40個(gè)工作日內(nèi)，將審核意見書面通知網(wǎng)站。獲準(zhǔn)同意的網(wǎng)站，應(yīng)在其網(wǎng)站主頁上同時(shí)標(biāo)明信息產(chǎn)業(yè)主管部門批準(zhǔn)的經(jīng)營許可證(或備案)編號以及衛(wèi)生行政部門審核文號。
第十條 已獲準(zhǔn)開辦的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站，開辦者主體或者域名、地點(diǎn)、內(nèi)容等需要變更的，應(yīng)向原審核同意的衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。
第十一條 未經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，任何醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站，均不得冠以中國、中華、全國等名稱。
第十二條 衛(wèi)生部將依據(jù)國務(wù)院《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》和相關(guān)的衛(wèi)生行政法律法規(guī)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)實(shí)施監(jiān)督管理;指派專門機(jī)構(gòu)和人員定期對開展醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的網(wǎng)站及其內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第十三條 在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)中，如違反本辦法的規(guī)定，衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正;如不改正，按照國務(wù)院《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》的有關(guān)條款和衛(wèi)生行政有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰;情節(jié)嚴(yán)重的，衛(wèi)生行政部門建議信息產(chǎn)業(yè)主管部門關(guān)閉網(wǎng)站。
中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）25-0037-02
引言
健康是人類最基本的訴求，是人類生存和發(fā)展的基礎(chǔ)條件。健康問題不僅關(guān)系到個(gè)人和家庭的福祉，也影響著經(jīng)濟(jì)與社會的發(fā)展。建立完善的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化不僅是全面建成小康社會的重要目標(biāo)，更是實(shí)現(xiàn)人類全面發(fā)展和進(jìn)步、體現(xiàn)社會公平正義的基本要求[1]。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不斷進(jìn)行著改革，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的廣度深度也在不斷延伸，保證所有居民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍是重要議題。
文山州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，是全面貫徹落實(shí)黨的十、十八屆三中、四中及五中全會精神和科學(xué)發(fā)展觀的重大舉措。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是群眾最關(guān)心的一項(xiàng)社會問題，關(guān)系到群眾自身的基本生存權(quán)利和發(fā)展權(quán)利，對于推進(jìn)和改善民生，全面建設(shè)服務(wù)型政府，構(gòu)建社會主義和諧社會具有十分重要的意義。
一、文山州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)概況
文山州在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，加大了對基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境得到明顯改善，截至2015年，文山州衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)1 390個(gè)、病床總數(shù)達(dá)4 523張。不斷增強(qiáng)醫(yī)院的創(chuàng)等升級工作，2015年已經(jīng)有8個(gè)醫(yī)院達(dá)到二級甲等水平。建立完善權(quán)責(zé)明細(xì)的分工協(xié)作機(jī)制，使得分級診療制度能夠得到順利實(shí)施。加強(qiáng)了信息化在醫(yī)療衛(wèi)生方面的應(yīng)用，使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化水平得以提升。加大了對醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的配置，目前全州有乙類大型醫(yī)用設(shè)備達(dá)22臺。重視醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，實(shí)施醫(yī)院對口幫助指導(dǎo)工作，對醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，加大對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)力度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷發(fā)展。強(qiáng)化重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，目前文山州二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成和在建的重點(diǎn)?？七_(dá)16個(gè)，中醫(yī)院重點(diǎn)專科達(dá)19個(gè)。加強(qiáng)了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策扶持，不斷理順醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)價(jià)格、加大了對公共服務(wù)的政府投入、完善醫(yī)療衛(wèi)生保障政策、出臺了促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的規(guī)章制度，使人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生醫(yī)療需求不斷得到滿足。
二、文山州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在的困難和問題
（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，政府政策資金不夠
雖然政府加大了對基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，但文山州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投入與發(fā)展需要之間還存在較大差距，文山州共有衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)1 390個(gè)、病床總數(shù)4 523張，每千人擁有病床數(shù)4.02張，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施依然薄弱。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入城鄉(xiāng)間的差距較大，雖然城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用都在增加，但兩者增加幅度不同，城市明顯高于農(nóng)村，嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化的發(fā)展進(jìn)程。資金短缺使得公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療設(shè)備不足、設(shè)備老化等問題突出，醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)能力弱，難以滿足群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，病人外流現(xiàn)象突出[2]。近年來，文山州的部分醫(yī)院進(jìn)行了整體遷建，由于政府財(cái)力有限，政策資金投入較少，醫(yī)院的建設(shè)、設(shè)備的購置主要依靠醫(yī)院業(yè)務(wù)收入和銀行貸款，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)逐年增加。目前，全州累計(jì)負(fù)債達(dá)57 718.16萬元，由于負(fù)債較多，醫(yī)院還要維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重、運(yùn)行困難。
（二）醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)滯后，技術(shù)人才相對匱乏
隨著群眾看病就醫(yī)需求量的逐漸增長，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總量不足的問題日益突出。截至2015年，文山州衛(wèi)生服務(wù)人員共15 761人，每千人擁有衛(wèi)生計(jì)生人員4.13人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國全省平均水平。城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員的供給嚴(yán)重失衡，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生僅有2 805人，由于工資待遇較低，工作壓力大，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作人員短缺，基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)難度大。由于受地理?xiàng)l件、工作環(huán)境、福利待遇等眾多因素影響，高學(xué)歷、高素質(zhì)人才不愿到邊疆貧困地區(qū)工作，人才大量外流現(xiàn)象日益嚴(yán)重。實(shí)施新的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后，醫(yī)院的病員人數(shù)劇增，由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總量不足，使得醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷工作現(xiàn)象突出。醫(yī)務(wù)人員總體學(xué)歷水平偏低，特別是農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作人員缺乏必要的醫(yī)療技術(shù)和管理方面的培訓(xùn)，醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍整體素質(zhì)不高。
（三）醫(yī)療保障制度不完善，城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡
雖然城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障水平在不斷提高，但醫(yī)療保障制度仍不夠完善，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差距較大。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇要高于農(nóng)村。城鄉(xiāng)醫(yī)療報(bào)銷比例差異較大，尤其是在大病醫(yī)療救助方面，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍要大于農(nóng)村。近期，文山州對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了調(diào)整，將城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由現(xiàn)行的16萬元提高到20萬元，調(diào)整城鎮(zhèn)居民住院起付線與新農(nóng)合起付線一致。城鄉(xiāng)醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制存在著差距，醫(yī)療保障制度的不完善，不利于城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生均等化的發(fā)展進(jìn)程。醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，醫(yī)療衛(wèi)生保障制度尚不健全，“看病難”“看病貴”問題日益突出，因病致貧、因病返貧成為當(dāng)下新的致貧因素。
（四）中醫(yī)藥服務(wù)體系不健全，綜合服務(wù)能力較弱
文山州境內(nèi)中藥資源豐富，但綜合開發(fā)利用程度較低。政府雖然加強(qiáng)了對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的扶持，但文山州中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)水平仍然相對落后。目前，文山州8縣（市）中仍有3個(gè)縣（市）沒有中醫(yī)院，現(xiàn)有5所縣中醫(yī)院中，1所在建，其余中醫(yī)院雖有一定發(fā)展，但基礎(chǔ)差、底子薄，中醫(yī)藥綜合服務(wù)能力弱。目前全州僅有24個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)有中醫(yī)科和中藥房，不能達(dá)到基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的基本要求，基層中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)薄弱。沒有國家級中醫(yī)藥重點(diǎn)?？祈?xiàng)目，中醫(yī)藥專業(yè)人才較為缺乏，不能發(fā)揮中醫(yī)藥更好地為廣大群眾服務(wù)和推動其他產(chǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)勢[3]。
三、促進(jìn)文山州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的對策和建議
（一）加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策資金支持力度
政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中肩負(fù)著重大的責(zé)任，因此，政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策扶持和資金投入，加大對向農(nóng)村投入扶持的傾斜力度，不斷增加對社會弱勢群體的醫(yī)療衛(wèi)生支出，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系均等化的進(jìn)程。增加醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的配置，解決醫(yī)療設(shè)備老化、綜合服務(wù)能力弱的問題，使群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求不斷得到滿足。增強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生信息化建設(shè)的投入力度，統(tǒng)籌安排好信息化項(xiàng)目建設(shè)資金，促進(jìn)信息化建設(shè)資金保障機(jī)制不斷完善。建立財(cái)政對醫(yī)院長效、穩(wěn)定的投入機(jī)制，解決文山州醫(yī)院長期存在的歷史債務(wù)問題，減輕醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)，在保證醫(yī)院得以正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境的改善和醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)能力的提升。
（二）加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)
從醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員情況來看，人才隊(duì)伍的整體素質(zhì)不高，醫(yī)務(wù)工作人員總量不足，人員長期超負(fù)荷工作現(xiàn)象突出。對此應(yīng)當(dāng)加大對醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的培訓(xùn)力度，引進(jìn)留學(xué)和省內(nèi)外高層次衛(wèi)生計(jì)生人才，加快重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展和學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人培養(yǎng)，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平能夠得以提升。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的福利待遇和完善人事薪酬制度，提高邊疆少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，穩(wěn)定醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍，防止人才外流問題的產(chǎn)生[4]。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)其學(xué)歷教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍的綜合服務(wù)水平不斷提升。加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督人才、婦幼保健人才、疾病預(yù)防人才等隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)力量，不斷協(xié)調(diào)解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所需人才問題，滿足文山州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對人才的需求。
（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革
加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高對困難人群和弱勢群體的醫(yī)療保障扶持力度，幫助困難群體減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，把部分最貧困群體承擔(dān)的個(gè)人繳費(fèi)改由政府承擔(dān)，適當(dāng)提高對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民的補(bǔ)助范圍和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使群眾的基本醫(yī)療需求得以保障，縮小城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上的差距。進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系和地方病防治體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉、健康的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使群眾“看病難、看病貴”的問題得到有效緩解，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系均等化建設(shè)的進(jìn)程。
（四）加強(qiáng)中醫(yī)藥綜合能力建設(shè)
加強(qiáng)中醫(yī)藥專項(xiàng)資金的扶持力度，保護(hù)和合理開發(fā)中藥材資源。加強(qiáng)中醫(yī)藥科研項(xiàng)目建設(shè)，加快中醫(yī)特色專科建設(shè)，加大對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)力度，加快民族藥方的開發(fā)和新民族藥的申報(bào)，為中醫(yī)藥的綜合發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳建設(shè)，整合文山州中醫(yī)藥文化宣傳資源，發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)會在中醫(yī)藥文化宣傳中的作用，依托硯山縣中醫(yī)醫(yī)院作為全國中醫(yī)藥文化宣傳教育基地建設(shè)單位，推動文山州中醫(yī)藥養(yǎng)生、保健、康復(fù)、旅游、文化產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，加大對中醫(yī)院建設(shè)的投入力度，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)室等中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1] 汪麗娜，亢林貴，劉瓊蓮.拉近城鄉(xiāng)醫(yī)療差距實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保[J].邢臺學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，（2）：28-32.
陳竺
二九年五月一日
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法
第一章總
則
第一條為規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)活動，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息科學(xué)、準(zhǔn)確，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)健康有序發(fā)展，根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》，制定本辦法。
第二條在中華人民共和國境內(nèi)從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)活動，適用本辦法。
本辦法所稱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)是指通過開辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、預(yù)防保健知識網(wǎng)站或者在綜合網(wǎng)站設(shè)立預(yù)防保健類頻道向上網(wǎng)用戶提供醫(yī)療保健信息的服務(wù)活動。
開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會診咨詢、視頻醫(yī)學(xué)教育等互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)的，按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)分為經(jīng)營性和非經(jīng)營性兩類。
經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)，是指向上網(wǎng)用戶有償提供醫(yī)療保健信息等服務(wù)的活動。
非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)，是指向上網(wǎng)用戶無償提供公開、共享性醫(yī)療保健信息等服務(wù)的活動。
第四條從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)，在向通信管理部門申請經(jīng)營許可或者履行備案手續(xù)前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門審核同意。
第二章設(shè)
立
第五條申請?zhí)峁┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件:
(一)主辦單位為依法設(shè)立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、從事預(yù)防保健服務(wù)的企事業(yè)單位或者其他社會組織;
(二)具有與提供的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)活動相適應(yīng)的專業(yè)人員、設(shè)施及相關(guān)制度;
(三)網(wǎng)站或者頻道有2名以上熟悉醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識的技術(shù)人員;提供性知識宣傳的，應(yīng)當(dāng)有1名副高級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。
第六條申請?zhí)峁┑幕ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)中含有性心理、性倫理、性醫(yī)學(xué)、性治療等性科學(xué)研究內(nèi)容的，除具備第五條規(guī)定條件外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件:
(一)主辦單位必須是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);
(二)具有僅向從事相關(guān)臨床和科研工作的專業(yè)人員開放的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)措施。
第七條申請?zhí)峁┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，向主辦單位所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門提出申請，并提交下列材料:
(一)申請書和申請表。申請表內(nèi)容主要包括:網(wǎng)站類別、服務(wù)性質(zhì)(經(jīng)營性或者非經(jīng)營性)、內(nèi)容分類(普通、性知識、性科研)、網(wǎng)站設(shè)置地點(diǎn)、預(yù)定開始提供服務(wù)日期、主辦單位名稱、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、通信地址、郵政編碼、負(fù)責(zé)人及其身份證號碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等;
(二)主辦單位基本情況，包括機(jī)構(gòu)法人證書或者企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照;
(三)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員學(xué)歷證明及資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，網(wǎng)站負(fù)責(zé)人身份證及簡歷;
(四)網(wǎng)站域名注冊的相關(guān)證書證明文件;
(五)網(wǎng)站欄目設(shè)置說明;
(六)網(wǎng)站對歷史信息進(jìn)行備份和查閱的相關(guān)管理制度及執(zhí)行情況說明;
(七)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門在線瀏覽網(wǎng)站上所有欄目、內(nèi)容的方法及操作說明;
(八)健全的網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障措施，包括網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度;
(九)保證醫(yī)療保健信息來源科學(xué)、準(zhǔn)確的管理措施、情況說明及相關(guān)證明。
第八條從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)網(wǎng)站的中文名稱，除與主辦單位名稱相同的以外，不得以“中國”、“中華”、“全國”等冠名。
第九條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門自受理之日起20日內(nèi)，對申請?zhí)峁┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的材料進(jìn)行審核，并作出予以同意或不予同意的審核意見。予以同意的，核發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》，公告，并向衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局備案;不予同意的，應(yīng)當(dāng)書面通知申請人并說明理由。
《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》格式由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定。
第十條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)提供者變更下列事項(xiàng)之一的，應(yīng)當(dāng)向原發(fā)證機(jī)關(guān)申請辦理變更手續(xù)，填寫《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)項(xiàng)目變更申請表》，同時(shí)提供相關(guān)證明文件:
(一)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》中審核同意的項(xiàng)目;
(二)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)主辦單位的基本項(xiàng)目;
(三)提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的基本情況。
第十一條《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》有效期2年。需要繼續(xù)提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在有效期屆滿前2個(gè)月內(nèi)，向原審核機(jī)關(guān)申請復(fù)核。通過復(fù)核的，核發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)復(fù)核同意書》。
第三章醫(yī)療保健信息服務(wù)
第十二條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)內(nèi)容必須科學(xué)、準(zhǔn)確，必須符合國家有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療保健信息管理的相關(guān)規(guī)定。
提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的網(wǎng)站應(yīng)當(dāng)對的全部信息包括所鏈接的信息負(fù)全部責(zé)任。
不得含有封建迷信、內(nèi)容的信息;不得虛假信息;不得未經(jīng)審批的醫(yī)療廣告;不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動。
非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得在互聯(lián)網(wǎng)上儲存和處理電子病歷和健康檔案信息。
第十三條醫(yī)療廣告，必須符合《醫(yī)療廣告管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。應(yīng)當(dāng)注明醫(yī)療廣告審查證明文號，并按照核準(zhǔn)的廣告成品樣件內(nèi)容登載。
不得夸大宣傳，嚴(yán)禁刊登違法廣告。
第十四條開展性知識宣傳，必須提供信息內(nèi)容的來源，并在明顯位置標(biāo)明。信息內(nèi)容要由醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員審核把關(guān)，確保其科學(xué)、準(zhǔn)確。
不得轉(zhuǎn)載、摘編非法出版物的內(nèi)容;不得以宣傳性知識為名渲染性心理、性倫理、性醫(yī)學(xué)、性治療等性科學(xué)研究的內(nèi)容;嚴(yán)禁傳播內(nèi)容。
第十五條開展性科學(xué)研究的醫(yī)療保健網(wǎng)站，只能向從事相關(guān)臨床和科研工作的專業(yè)人員開放。
嚴(yán)禁以開展性科學(xué)研究為名傳播內(nèi)容。綜合性網(wǎng)站的預(yù)防保健類頻道不得開展性科學(xué)研究內(nèi)容服務(wù)。
第十六條提供醫(yī)療保健信息服務(wù)的網(wǎng)站登載的新聞信息，應(yīng)當(dāng)符合《互聯(lián)網(wǎng)新聞信息服務(wù)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定;登載的藥品信息應(yīng)當(dāng)符合《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定。
第十七條提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)，應(yīng)當(dāng)在其網(wǎng)站主頁底部的顯著位置標(biāo)明衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》或者《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)復(fù)核同意書》的編號。
第四章監(jiān)督管理
第十八條衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局對各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門的審核和日常監(jiān)管工作進(jìn)行指導(dǎo)和管理。
省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門依法負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)主辦單位提供的醫(yī)療保健信息服務(wù)開展審核工作，對本行政區(qū)域的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)活動進(jìn)行監(jiān)督管理。
第十九條各級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門對下列內(nèi)容進(jìn)行日常監(jiān)管:
(一)開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)類網(wǎng)站的，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)性和合法性;
(二)提供性知識宣傳和普通醫(yī)療保健信息服務(wù)的，是否取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)資格，是否超范圍提供服務(wù);
(三)提供性科學(xué)研究信息服務(wù)的，其主辦單位是否具備相應(yīng)資質(zhì)，是否違規(guī)向非專業(yè)人士開放;
(四)是否利用性知識宣傳和性科學(xué)研究的名義傳播內(nèi)容，是否刊載違法廣告和禁載廣告。
第二十條衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門設(shè)立投訴舉報(bào)電話和電子信箱，接受上網(wǎng)用戶對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的投訴舉報(bào)。
第二十一條衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門對上網(wǎng)用戶投訴舉報(bào)和日常監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)通知互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)提供者予以改正;對超范圍提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的，應(yīng)責(zé)令其停止提供。
第二十二條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核和監(jiān)督管理情況應(yīng)當(dāng)向社會公告。
第五章法律責(zé)任
第二十三條未經(jīng)過衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門審核同意從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的，由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門通報(bào)同級通信管理部門，依法予以查處;情節(jié)嚴(yán)重的，依照有關(guān)法律法規(guī)給予處罰。
第二十四條已通過衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門審核或者復(fù)核同意從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的，違反本辦法，有下列情形之一的，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門給予警告，責(zé)令其限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，對非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)提供者處以3000元以上1萬元以下罰款，對經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)提供者處以1萬元以上3萬元以下罰款;拒不改正的，提出監(jiān)管處理意見，并移交通信管理部門依法處理;構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任:
(一)超出審核同意范圍提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的;
(二)超出有效期使用《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》的;
(三)未在網(wǎng)站主頁規(guī)定位置標(biāo)明衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門審核或者復(fù)核同意書編號的;
(四)提供不科學(xué)、不準(zhǔn)確醫(yī)療保健信息服務(wù)，并造成不良社會影響的;
(五)借開展性知識宣傳和性科學(xué)研究為名傳播內(nèi)容的。
第二十五條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門違規(guī)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)申請作出審核意見的，原審核機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)撤銷原批準(zhǔn)的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》;對主管人員和其他直接責(zé)任人員，由其所在單位上級機(jī)關(guān)依法給予處分。
中圖分類號：R197
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展試圖以政府直接供給的形式滿足公眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，但公益性的提高是否會犧牲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率一直是各種醫(yī)改政策爭論的焦點(diǎn)之一。而效率的改進(jìn)則是以對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的可計(jì)量和可考核程度為前提，如果不能對服務(wù)提供者團(tuán)隊(duì)成員的工作數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行有效的甄別和考核，就無法形成有效的激勵(lì)機(jī)制。因此，作為全國較早的新醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)，上海市長寧區(qū)一直試圖對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行完善，特別是引入全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式之后應(yīng)如何細(xì)化之以提高團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)水平是制度創(chuàng)新的關(guān)鍵點(diǎn)。新的制度必須有新的服務(wù)模式與之相適應(yīng)，服務(wù)模式也決定了制度設(shè)計(jì)和政策調(diào)整的方向。
家庭醫(yī)生制服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的深化和發(fā)展。2011年4月，上海市首個(gè)“家庭醫(yī)生工作室”在周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （以下簡稱“周家橋衛(wèi)生中心”）成立。通過工作室這一服務(wù)載體的實(shí)踐探索，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式顯然重塑和優(yōu)化了社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。本文將對“家庭醫(yī)生工作室”這一新興服務(wù)模式的制度含義及其影響進(jìn)行分析。
一、研究的背景與意義
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領(lǐng)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問題”這一癥結(jié)，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實(shí)施了一系列體制機(jī)制改革，為國家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國務(wù)院召開社區(qū)衛(wèi)生工作會議，審議通過了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務(wù)的概念。2011年國發(fā)〔2011〕23號文《國務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，從全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計(jì)上描繪了全科醫(yī)生制度的藍(lán)圖。
2005年底，作為上海市首批實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)的長寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，并推行家庭簽約制服務(wù)，但當(dāng)時(shí)的服務(wù)基礎(chǔ)、人才隊(duì)伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務(wù)；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開始從不同角度探索“責(zé)任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在區(qū)內(nèi)試點(diǎn)居委責(zé)任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責(zé)任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)工作，并制定《長寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，在全區(qū)試點(diǎn)探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國家新醫(yī)改方案，試點(diǎn)推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作，試點(diǎn)家庭醫(yī)生制就是其中一項(xiàng)，全市有10個(gè)區(qū)縣參與試點(diǎn)工作。
長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之一，早在2008年下半年，在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，開始實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制工作模式試點(diǎn)，并于2009年6月在中心全面試點(diǎn)。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔(dān)19個(gè)居委會的家庭醫(yī)生制服務(wù)。2011年4月，成立全市首個(gè)家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。
在上海尤其是長寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式已經(jīng)成為未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵深化的方向和共識，國家對全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)更進(jìn)一步明確了發(fā)展目標(biāo)。正當(dāng)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索熱火朝天地進(jìn)行時(shí)，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應(yīng)，業(yè)內(nèi)的關(guān)注以及居民的認(rèn)同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時(shí)性的炒作手段？回答上述問題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進(jìn)行分析。
二、家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐需要服務(wù)載體來適應(yīng)
家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實(shí)踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國內(nèi)起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉(zhuǎn)型為主的框架建設(shè)期、以公益性改革為主的體制機(jī)制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主的內(nèi)涵發(fā)展期等三個(gè)時(shí)期，而在三個(gè)不同時(shí)期，衛(wèi)生服務(wù)的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設(shè)期期，地段醫(yī)院、部分二級醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調(diào)整，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)載體并未發(fā)生變化，仍然是內(nèi)科、外科等?？?。
