時間：2022-11-21 16:27:40
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我科自2012年10月―2013年5月間收治了患有婦科疾病的住院治療的患者200例，這些患者的年齡為26－45歲，平均年齡為36．8歲，患者的婦科疾病類型為：輸卵管疾病、子宮疾病、外陰疾病、陰道疾病、卵巢疾病等，患病時間為3－18個月，平均患病時長為9．36個月。兩組患者的年齡、患病時間長度、臨床癥狀等數(shù)據(jù)均不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法：
①對這180例患者進行隨機平均分組，分成觀察組100例，對照組100例，對兩組患者均進行臨床基礎(chǔ)常規(guī)婦科疾病護理，對觀察組患者加用優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。②在兩組患者痊愈出院后對兩組患者進行滿意度的調(diào)查，對比兩組患者對所接受的臨床護理效果的滿意度。利用分組調(diào)查法，對兩組患者的滿意度進行統(tǒng)計，作為參考測定兩種服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)護理方法：（1）創(chuàng)造氛圍，潛移默化，向病人、醫(yī)院、社會承諾護理服務(wù)的宗旨，接受病人的監(jiān)督，營造醫(yī)生、護士、病人共同參與的良好氛圍?？剖议_展優(yōu)質(zhì)護理起始階段通過細節(jié)處理彰顯了病房的溫馨。如制作反應(yīng)科室文化的專欄優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)主題，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)項目及服務(wù)標準的公示牌，各種溫馨提示，病房各擺放健康教育資料，為患者提供針線、梳子、老花鏡、一次性水杯等在內(nèi)的便利設(shè)施。（2）健全制度，明確職責(zé)：科室定期組織工作討論，了解科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施的創(chuàng)新性及可行性，掌握科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的整體質(zhì)量及管理狀態(tài)，加強對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的規(guī)劃，協(xié)調(diào)與指導(dǎo)，統(tǒng)一思想，針對實際工作中的難點、?？铺厣筒∪诵枨蟮龋e極參與自由發(fā)言或提問，共同討論解決思路和辦法，保持護理工作質(zhì)量持續(xù)改進。從主動性、細微處、人性化等方面入手，在原有基礎(chǔ)上強化基礎(chǔ)護理，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)病區(qū)護士工作流程，各級護士職責(zé)，優(yōu)質(zhì)護理檢查系則，質(zhì)量控制標準護士考核制度系則，病人滿意度測評表等。使護士明確基礎(chǔ)護理工作項目及工作規(guī)范，并接受患者及社會的評價。（3）技能培訓(xùn)，主動服務(wù)：有計劃有目的的根據(jù)科室特點制定了一套詳細周密的培訓(xùn)計劃，對護士進行分層分階段培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：基礎(chǔ)護理操作、專科知識、工作職責(zé)、行為規(guī)范、法律法規(guī)、最新的護理動態(tài)、新藥知識、應(yīng)急預(yù)案等。通過各種形式進行培訓(xùn)，如外出參觀學(xué)習(xí)、院內(nèi)業(yè)務(wù)講座等。培訓(xùn)人員涉及到科護士長及病區(qū)的每位護士?？剖乙沧⒅靥岣咦o士的溝通技巧。如制定護士文明用語（4）彈性排班，做好表率，護士長是科室護士的表率，起領(lǐng)頭羊的作用，起對待工作和患者的態(tài)度影響著身邊的護士，護士長在工作中必須做到更新服務(wù)理念，嚴以律己，以身作則，積極投入到對患者的優(yōu)質(zhì)服務(wù)中去，以自己良好的品德及職業(yè)素養(yǎng)去影響啟發(fā)護士更好的服務(wù)于患者，并根據(jù)他們的特點與特長，從護士的內(nèi)心入手，推進護士激發(fā)他們的進取心及良性競爭力。我科根據(jù)病房的工作量、患者的病情和護士的能力等因素使用了彈性排班，合理調(diào)配護士人數(shù)、科室床位40張、護士人數(shù)12人，分成兩個組，每組2人，每組選定一名護理骨干擔(dān)任組長，每位護士負責(zé)8～12個病人，工作時間07：30～17：30，排班注意新老搭配，危重病人由年資高、能力強的護士負責(zé)，增加了高峰工作段薄弱時間一般護士的能力，提高各班護士人數(shù)及技術(shù)力量。護士站前移，縮短護士活動距離，減輕護士的工作強度。采用表格畫護理文書，縮短書寫護理文書的時間。出院時對兩組患者進行滿意度調(diào)查。（5）加強基礎(chǔ)護理：護理人員做的每天整理床單元三次，制定護理工作日程表，并嚴格執(zhí)行，日程表內(nèi)容包括為不能自理患者洗頭、剪指甲、溫水擦浴、加強健康教育、出院隨訪等。
1．3統(tǒng)計學(xué)方法：
運用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進行對比分析，結(jié)果經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，P＜0．05對比有顯著性差異。
2結(jié)果
經(jīng)過相關(guān)工作人員的統(tǒng)計，實兩組婦科疾病患者的滿意度分別為實驗組99．6％和對照組88．4％，兩組患者的結(jié)果對比具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。其中，觀察組當中，滿意98例，一般1例，不滿意1例；對照組患者滿意85例，一般1例，不滿意14例，兩組患者的滿意度調(diào)查結(jié)果存在明顯差異。因此，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)對婦科患者的護理效果影響很大，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)能夠給醫(yī)院的基礎(chǔ)護理工作帶來水平的提升，進而取得優(yōu)異的成績，能夠使患者和醫(yī)院都得到收益。
1.2采血時間新生兒出生72h后，4天之內(nèi)，采血前應(yīng)停用抗生素及含碘藥物、制劑并要充分哺乳。若在哺乳前無蛋白質(zhì)負荷的情況下采血，會出現(xiàn)苯丙酮尿癥(PKU）篩查的假陽性，72h后血樣可避免生理性促甲狀腺素（TSH）上升，并可防止生理性促甲狀腺素上升延遲患兒的假陰性。
1.3采用方法采集時盡量避免家屬在場觀看，以免新生兒哭鬧引起家屬緊張不安，無形中又增加了護士的壓力，影響采血的成功率。運用足底定位斜刺采血法，新生兒沐浴后，將新生兒平臥，操作者左手推住新生兒左足，暴露足底，右手輕輕的按摩或熱毛巾敷足底采血部位，使其自然充血。用75%酒精棉簽消毒采血部位待干，右手持采血針沿新生兒足踝外側(cè)向足底外側(cè)緣做垂直線，此線與足底外側(cè)緣交界為采血點，沿此點進針，針頭與皮膚呈40°～45°斜刺進針，深度0.5～1.5mm，不要用力擠壓，血液很快涌出聚成血珠，使血自然滲透至濾紙背面，血斑標本合格。
2結(jié)果
2.1一針成功率采用足底定位斜刺法，一針采血，血量滲透均勻，血斑直徑≥8mm，定位斜刺采血法100例，一針成功99例，成功率99%。
2.2穿刺點止血時間采血后用消毒干棉簽輕壓取血部位使其止血，止血法平均（5±7s），通過對100例篩查新生兒進行比較：
3采血時的注意事項
3.1采集時盡量避免家屬在場觀看，以免新生兒哭鬧引起家屬緊張不安，給家屬必要的解釋，勸其不必緊張，采血不會給新生兒造成身體大的傷害，采血前必須帶口罩、帽子，按正規(guī)化洗手，采用一人一針，操作前后進行空氣消毒，30分鐘后方可操作，同時要嚴格三查七對，防止差錯事故的發(fā)生。
3.2調(diào)節(jié)室溫28-30℃,當室溫過低，新生兒因四肢寒冷，血流緩慢不暢，因局部血流量不足而導(dǎo)致采血失敗。室溫過高，新生兒大量出汗，因汗液中含水分99%，固體成分不到1%，大量出汗可導(dǎo)致血液粘稠度增高，血流量不足，血液粘稠度增高會使外周阻力增大，在這種狀態(tài)下即使局部毛細血管擴張，流至局部的血流量仍緩慢不足，造成采血斑過小，而且血滴到圓圈內(nèi)遲遲不滲透，嚴重者可導(dǎo)致凝固而需重新采血。
4護理體會
4.1此法采血一針成功率高足底定位斜刺采血法，斜刺進針的部位為足底淺靜脈收集足皮靜脈網(wǎng)，匯入足背外側(cè)緣靜脈處。穿刺點為淺靜脈匯聚點，血量豐富，出血快，對濾紙片滲透好，滲透均勻，又由于皮膚由表皮、真皮和皮下脂肪層組成，常規(guī)“直刺法”易入皮過深，針頭易到達皮下脂肪層，此層血管相對較少，血流欠豐富，用力擠壓易擠出脂肪顆粒，是導(dǎo)致采血失敗的主要原因。因此，定位斜刺采血法位置更精確，效果更好。
4.2操作簡便易行，效率高，足底定位斜刺采血法不采取任何輔助工具，定位準確有效，避免了針刺過深及反復(fù)穿刺，大大縮短了采血時間，提高了護理工作效率。
4.3對新生兒及家屬的影響足底定位斜刺采血法只需輕輕擠壓，血斑標本即可合格，有效地降低了因血量少而反復(fù)用力擠壓所致新生兒長時間哭鬧及家屬緊張心理，同時穿刺后止血時間并不延長，降低了新生兒痛苦，家屬易于接受。
5討論
1資料與方法
11病例資料2004年9月～2005年10月我院嚴重下肢缺血的患者31例，男27例，女4例，年齡33～71(平均52)歲，分別診斷為動脈硬化閉塞癥21例，血栓閉塞性脈管炎8例，廣泛動脈閉塞2例；所有患者體驗均未觸及明顯的足背和脛后動脈搏動，皮溫低于正常肢體；合并高血壓17例，糖尿病19例，腦梗死史2例，冠心病史4例，長期吸煙史22例。
12移植方法①術(shù)前骨髓評估：移植前進行骨髓像評估，發(fā)現(xiàn)1例骨髓增殖減低，應(yīng)用粒、單核細胞集落刺激因子，4d后復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)。②單個核細胞的獲得：局麻下抽取自體骨髓300～400ml，在體外經(jīng)過淋巴細胞分離處理、離心后，提取單個核細胞層，稀釋成單個核細胞懸液80～120ml。③干細胞移植：硬膜外麻醉下，根據(jù)缺血范圍，選取缺血肢體大腿中下段及小腿部前、后、外肌群肌肉注射，每個穿刺點1ml/次，間隔1cm，多點穿刺注射。術(shù)后7～10d出院。
13判斷標準痊愈:術(shù)后動脈搏動良好,疼痛緩解,皮溫、膚色恢復(fù)正常、間歇性跛行消失；顯效：動脈搏動恢復(fù)較健側(cè)弱,疼痛明顯減輕,皮溫、膚色明顯改變、間歇性跛行距離超過1000m；有效：動脈仍不能觸及，但疼痛減輕、皮溫較前升高，膚色由術(shù)前的蒼白、青紫轉(zhuǎn)為暗紅色、間歇性跛行距離超過500m；無效:動脈無觸及，癥狀、體征無明顯改善、間歇性跛形距離無明顯變化。
14護理方法在進行常規(guī)護理基礎(chǔ)上，輔以足部護理、心理護理，并指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，觀察患肢血運情況，對出院患者進行指導(dǎo)。
15結(jié)果術(shù)后第1天患者均反映患肢不適感好轉(zhuǎn)。出院時，所有患者靜息痛消失，麻木感和冷感減輕，跛行距離延長。2例術(shù)后1個月癥狀出現(xiàn)反復(fù)，表現(xiàn)為跛行距離恢復(fù)至術(shù)前水平。1例閉塞性血栓血管炎(TAO)患者，術(shù)后3個月再次出現(xiàn)晚間患肢麻木、怕冷。所有患者均無病情加重。所有患者均未恢復(fù)正常水平。
2討論
評估患者心理狀況，針對不同心理進行有針對性的疏導(dǎo)。由于長期的情緒波動，會促使機體丘腦/垂體/腎上腺素系統(tǒng)發(fā)生變化，外周血管長時期處于收縮緊張狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強，機體兒茶酚胺增加，一方面促進血管收縮，使血壓升高，另一方面降低疼痛閾值，使患者承受疼痛的能力減弱。因此，護理人員應(yīng)加強與患者的溝通，以消除患者的不安，取得配合。
吸煙是動脈缺血性疾病的主要危險因素，力勸患者戒煙，以減少煙堿和尼古丁對血管的刺激?；颊咭藬z入高熱量，高蛋白，高維生素飲食，少食動物脂肪及膽固醇含量較多的食物，改善營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者有規(guī)律的下肢功能鍛煉，以改善下肢血液循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)的建立。
動脈缺血患者多存在肢體末端血運障礙、缺血營養(yǎng)障礙，進一步發(fā)展可造成潰瘍和壞疽。護理內(nèi)容包括：①每日用溫水洗腳，用毛巾擦干，不可用力摩擦，揉搓皮膚；②保持皮膚干燥、滋潤，穿棉襪及透氣性良好松軟的鞋子，并及時更換，保持鞋襪干爽，潔凈。足部可涂凡士林油保持皮膚滋潤；③保護足部免受損傷，注意修剪指甲，注意足部保暖，嚴禁冷熱敷；④有肢端慢性潰瘍和壞疽者，濕性壞疽可用消炎液濕敷，分泌物減少后改用生理鹽水換藥，每日1～2次，干性壞疽應(yīng)保持干燥，滋潤，防止感染〔2〕。
自體骨髓干細胞(BMSC)移植后，即可行局部按摩，以促進側(cè)支循環(huán)的建立，從而減輕肢體涼、痛癥狀。術(shù)后1d鼓勵患者緩步行走，在預(yù)計發(fā)生間歇性跛行疼痛之前停步休息，如此每天進行數(shù)次。另外，也可采用Buerger運動，即病人平臥，先抬高患肢45°，1～2min后再下垂2min，并作伸屈或旋轉(zhuǎn)運動10次，如此每次重復(fù)5次，每天數(shù)次，循序漸進，逐步增加活動次數(shù)和力度。
由于此手術(shù)方法的目的是改善肢體血運，因此，術(shù)后要密切觀察患肢皮膚溫度、皮色、感覺、肌力、疼痛及肢端動脈搏動情況，每小時觀察1次，并做好詳細記錄。本組資料發(fā)現(xiàn)，自體BMSC移植治療動脈缺血，所有患者術(shù)后7d時疼痛均緩解，冷感減輕，間歇性跛行距離縮短，踝/肱指數(shù)升高。在術(shù)后1～3月出現(xiàn)癥狀反復(fù)，但與術(shù)后7d時無顯著差異。
自發(fā)性出血是尿激酶及肝素的主要副作用，在用藥過程中，應(yīng)注意觀察口腔黏膜、皮膚、牙齦等處有無出血點，穿刺點有無滲血及血腫發(fā)生。31例患者住院期間均接受抗凝、溶栓治療，5例因凝血指標異常而減小抗凝溶栓藥物的劑量；1例因有皮膚出血點而減少用藥次數(shù)和藥物劑量。因此，在抗凝、溶栓治療期間應(yīng)每隔2d查凝血指標1次，以及時調(diào)整藥物用量。
出院時指導(dǎo)病人：①功能鍛煉：采用被動運動與主動運動相結(jié)合的方法，按摩由小肌群到大肌群，由局部到整體，使用助行器到脫離助行器自己行走為原則〔3〕。②用藥指導(dǎo)：出院后仍需服用小劑量抗凝、祛聚藥物，指導(dǎo)患者觀察皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象，定期復(fù)查凝血時間，血、尿常規(guī)等。③復(fù)診：一旦發(fā)現(xiàn)肢體疼痛，皮溫降低，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。
【參考文獻】
1.1一般資料
選取2012年2月~2013年2月于本站婦科就診的中年婦女88例,隨機分為治療組和對照組,每組44例。其中,治療組年齡46~53歲,平均年齡(46.1±5.9)歲。對照組年齡45~52歲,平均年齡(44.5±5.1)歲。兩組患者在治療前的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
1.2方法
1.2.1診斷方法
患者疾病種類的確定使用婦科檢查、B超、TCT、陰道鏡及宮頸活檢等方法。
1.2.2治療方法
對照組采用針對相應(yīng)疾病的治療方法,治療組在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)護理保健措施,包括：①加強知識教育,每月進行健康專題講座,增強患者的健康意識；②合理飲食,保證攝入適量的維生素、蛋白質(zhì)、纖維素和脂肪,保證機體有足夠的營養(yǎng),減科疾?。虎奂訌娮o理保健,保持外陰清潔,常換洗內(nèi)衣,經(jīng)期勤換衛(wèi)生棉,若有異常,應(yīng)及時就醫(yī),以對癥治療。
1.3療效評定標準
①惡化：患者病情更加嚴重；②無效：患者病情無變化；③有效：患者部分癥狀消失；④治愈：患者癥狀完全消失。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
治療組無一例惡化,無效2例,有效7例,治愈35例,治愈率為79.5%(35/44)；對照組惡化4例,無效8例,有效7例,治愈25例,治愈率為56.8%(25/44)。治療組治愈率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組無復(fù)發(fā),對照組4例復(fù)發(fā)。
3討論
觀察組及對照組均采用精神疾病的常規(guī)臨床護理方式，包括醫(yī)院常規(guī)護理、遵醫(yī)囑用藥護理、健康指導(dǎo)等。在此基礎(chǔ)上觀察組還給予預(yù)見性護理措施，具體方法如下。
1.1.1給予良好的病房環(huán)境：周圍環(huán)境是誘發(fā)精神病患者發(fā)病的重要外界因素，因此提供舒適、安全的病房條件是預(yù)見性護理干預(yù)過程中必不可少的環(huán)節(jié)。護理人員要以極高的洞察力隨時觀察周圍環(huán)境，消除一切會引發(fā)暴力的不確定因素。首先，根據(jù)患者教育背景及病情輕重安排房間，對于病情不易控制、暴力傾向嚴重的患者要給予單人病房；其次，要定期對病房進行衛(wèi)生清理，保證房內(nèi)安靜、無其他無關(guān)人員，走廊內(nèi)無吵鬧、喧嘩聲；同時，還要嚴格實行危險物品管理制度，清除病房內(nèi)能作為暴力攻擊的物品，若發(fā)現(xiàn)室內(nèi)物品、門窗有損壞要及時維修，并做好防護。
1.1.2提高有關(guān)暴力行為的心理護理：在患者入院后護理人員要仔細查閱患者病例，詳細評估患者病情，并掌握其易誘發(fā)暴力行為的自然因素，嚴密監(jiān)控患者行為以及心理變化，這有利于預(yù)見性護理的實施。日常接觸時，要以友善、和藹的態(tài)度，真誠、耐心的行為感化患者，使患者消除戒備心理，自愿接觸護理人員實行進一步溝通；同時，護理人員要及時準確的預(yù)測患者需要，滿足其合理要求，讓患者體會到舒適的生活條件，減少不良情緒及暴力行為的滋生。通過觀察患者，護理人員還要快速掌握患者出現(xiàn)暴力行為的先兆，如突然擊打物體、握拳不放等，并隨時記錄其行為變化，為預(yù)防各種暴力行為的發(fā)生做好充足準備和緊急預(yù)案。
1.1.3適當豐富患者住院生活：長時間獨處及單調(diào)的生活不利于精神疾病患者病情的控制，甚至可加重病情。所以，護理人員可為患者提供適當?shù)膴蕵坊顒?，并全程陪伴、給予相應(yīng)獎勵，用以分散患者注意力，提高患者生活樂趣，減少紊亂行為和暴力行為。但要注意活動的量及度，若發(fā)現(xiàn)異常情況要及時停止，并針對其行為采取有效的疏導(dǎo)措施。
1.1.4掌握控制患者情緒的護理技巧：給予沖動早期有效的安慰護理，可誘使患者離開發(fā)病環(huán)境、增強自我控制能力。因此護理人員要熟練掌握控制患者情緒的技巧，根據(jù)先兆癥狀給予預(yù)見性的護理干預(yù)。在察覺發(fā)病先兆時，首先要給患者營造一個放松、安靜的環(huán)境，同時面帶微笑并平視其雙眼，使患者感覺自己處于一個平等、祥和的社會，用以消除其緊張情緒；然后，用和藹、平實的語氣同患者溝通，鼓勵其吐露心聲，并持有同情態(tài)度，使患者不良情緒得以發(fā)泄，同時找到傾訴的對象，有利于減輕其激動程度，降低暴力行為的發(fā)生率；還要授予患者自我控制情緒的能力，對于控制良好者可給與適當物質(zhì)獎勵，提高其戰(zhàn)勝病魔的信息。
1.1.5加力行為發(fā)生過程中的護理：若實施有效治療及護理后，患者仍有暴力行為，護理人員還要給予針對暴力的護理措施。因此，要預(yù)見性的掌握控制及約束患者暴力行為的措施，同時學(xué)會自我保護?；颊呷绨l(fā)病出現(xiàn)暴力行為，在確保人員安全的情況下，護理人員要以大膽冷靜的態(tài)度處理現(xiàn)場，時刻同患者溝通，制止其暴力行為。對于口頭勸說無效，仍在實施暴力行為的患者，要注意轉(zhuǎn)移其注意力，在必要時對患者實行約束，并隔離到安靜房間，將其造成的損害降到最低。
1.2護理效果評定標準
將護理效果分為顯效、有效及無效。其中顯效：患者精神疾病癥狀得到改善，護理期內(nèi)未見暴力行為或出現(xiàn)暴力行為后得到顯著控制，生活質(zhì)量明顯提高；有效：患者出現(xiàn)暴力行為的頻率減少，出現(xiàn)后得到明顯改善，生活質(zhì)量較護理前有所提高，但不及顯效；無效：患者精神疾病未好轉(zhuǎn)，再刺激情況下依舊出現(xiàn)暴力行為，生活質(zhì)量較低?？傆行蕿轱@效率及有效率的總和。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理
評價觀察組及對照組的護理效果，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。應(yīng)用SPSS19.0完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)采取t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)應(yīng)用卡方檢驗（χ2），求出P值。若有P<0.05，說明兩組數(shù)據(jù)存在顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組：顯效37例（60.66%），有效18例（29.51%），無效6例（9.83%），總有效率90.17%；對照組：顯效25例（40.98%），有效19例（31.15%），無效17例（27.87%），總有效率72.13%。對兩組數(shù)據(jù)卡方檢驗后，得χ2=7.610，P=0.022。表明P<0.05，說明觀察組與對照組的數(shù)據(jù)間存在顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義
3討論
男性暴力行為對社會的危害性極大，好繼發(fā)于精神方面的疾病，如不加以控制，將嚴重威脅患者家屬及社會人員的生命安全。臨床上除強調(diào)有效的治療方式外，高效的護理措施也必不可少，一般的護理措施包括醫(yī)院常規(guī)護理、遵醫(yī)囑用藥護理、健康指導(dǎo)等，但這些方式對于有暴力行為的男性精神疾病患者來講并不足夠，因此要采取具有針對性的預(yù)見性護理干預(yù)，用以最大限度的降低患者暴力行為的發(fā)生率及對社會的危害程度。預(yù)見性護理干預(yù)包括：
①為患者提供安靜、舒適的病房條件，消除誘發(fā)患者發(fā)病的外界因素；
②積極地與患者溝通，掌握患者的生活習(xí)性及心理、行為變化，并適當提供文娛活動，轉(zhuǎn)移其注意力，使其感受到社會生活的溫暖和樂趣；
1、臨床資料
1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機患者47例，其中使用呼吸機超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。
2、撤離呼吸機的方法
所有病人均采用DragerEvita2呼吸機行機械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應(yīng)24H后再開始逐漸脫機。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機后情況良好，可考慮拔管。
3、結(jié)果
自1998年1月—1999年10月我普外監(jiān)護室運用上述的方法與病人共同配合脫機，34例病例中，11例病人在3天內(nèi)成功撤機，9例病人在4天內(nèi)成功撤機，10例病人在6天內(nèi)撤機，其余4例病人撤機時間大于7天。所有病人中有30例痊愈后出院，另外4例病人死亡。其中2例患者由于晚期癌腫導(dǎo)致全身衰竭而死亡。1例是使用呼吸機90天的胰腺炎病人在撤機后18天死于多發(fā)腸瘺引起的腹腔感染。另外1例是87歲的高齡患者，原有老慢支及哮喘病史，在撤機過程中出現(xiàn)呼吸困難而重新接呼吸器輔助呼吸，最終因年齡大、病情重、呼吸衰竭而死亡。
4、討論與護理
4.1了解停機的指征。長時間依靠呼吸機支持呼吸的病人，會產(chǎn)生呼吸肌力的下降，肌力的減退往往與疾病的輕重和呼吸機使用天數(shù)的長短呈正相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)一般使用超過二周，就會產(chǎn)生呼吸機較強的依賴性，一旦撤機時，往往會不適應(yīng)，病人心理負擔(dān)加重，情緒緊張，更中重了對呼吸機的依賴性，因此，長期使用呼吸機病人撤機前，除了必須做好撤機前的心理護理，首先要了解停機的指征。根據(jù)病人適應(yīng)情況逐步調(diào)整呼吸機到符合停機前的參數(shù)：（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制病情穩(wěn)定；（2）營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復(fù)；（3）呼吸頻率<30次/分；靜息潮氣量>300ml；最大吸氣負壓>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機。4.2做好停機時的心理護理。由于病人依靠呼吸機呼吸，減輕了自身負擔(dān)，所以長時間使用，對機器產(chǎn)生了依賴性。一旦停機，患者心理上難以忍受，認為脫離呼吸機后會引起呼吸困難，情緒上就起了很大的波動。因此，需要對病人進行耐心細致的解釋，向其闡述運用呼吸機的目的只是幫助患者渡過危險期，現(xiàn)在病情已基本穩(wěn)定，只要配合治療，就能撤離呼吸機自行呼吸，使其認識到停機的重要性和必要性。同時，停機時護理人員應(yīng)守護在床旁，教導(dǎo)病人正確呼吸方法：其一，如果病人有自主呼吸時可囑咐病人進行深而慢的呼吸；其二，當病人脫離呼吸機時由于心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使大部分病人癥狀緩解；其三，若病人的呼吸淺而促時可指導(dǎo)病人提起胸廓進行深而慢的呼吸運動。同時在撤機過程中，由于病人是逐漸訓(xùn)練脫機，而不是一步到位，所以病人認為自己無法脫離機器呼吸，此時應(yīng)向病人解釋清楚，停機—使用機器—再停機只是為了讓其有一個適應(yīng)的過程。使其消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，與護士共同配合治療，爭取早日停機。
4.3停機時臨床觀察
4.3.1呼吸監(jiān)測。停機時給氧吸入5L/分，如患者安靜，未梢紅潤，肢體溫暖、無汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，兩肺呼吸對稱，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機。若病人出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少，呼吸衰淺，胸式呼吸不明顯，胸腹運動不協(xié)調(diào)，呼吸道分泌物大量潴留，心率較前明顯增加，血壓波動不穩(wěn)，鼻翼煽動，出冷汗、紫紺，煩燥不安等，立即給予接上呼吸機輔助呼吸以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼衰。
4.3.2血流動力學(xué)的監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高，若心電圖出現(xiàn)S—T段提高，心肌缺血可考慮PO下降，及SPO<95%時，應(yīng)立即進行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO<60mmhg、PCO>45mmhg，及SPO<95%時，可重新使用呼吸機，根據(jù)動脈血氣來調(diào)整呼吸機的各參數(shù)。如果停機前后半小時測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續(xù)停機。
其一，網(wǎng)上學(xué)習(xí)和討論。借助學(xué)校搭建的綜合型網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，教師可以將教學(xué)日歷、教學(xué)大綱、實驗課程等多媒體課件按照章節(jié)順序到網(wǎng)絡(luò)上，借助教學(xué)平臺提供的課件、教案、動畫、錄像、圖片等學(xué)習(xí)資料，學(xué)生能夠在上課前對相關(guān)基礎(chǔ)知識以及實驗原理進行預(yù)習(xí)，以此對理論知識的大致內(nèi)容、實驗操作的基本流程等有一個初步的認識。在授課結(jié)束后，學(xué)生也可以利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺獲取輔助學(xué)習(xí)資料，幫助自己更好地開展復(fù)習(xí)或檢驗課堂學(xué)習(xí)的成果。一般來說，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺將涉及課程通知、課程問卷、答疑討論、課程作業(yè)、教師信箱、在線測試、問卷調(diào)查、課程管理等20余種功能板塊，學(xué)生僅需一臺能夠接入互聯(lián)網(wǎng)的電腦就可以與教師和其他同學(xué)展開交流，獲取學(xué)科的最新資訊，而教師信箱、在線答疑的引入則為學(xué)生提供了與教師溝通的有效渠道，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的疑問能夠得到及時、準確和全面的解決。除此之外，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺也讓學(xué)生對于實驗流程的自主設(shè)計成為了可能，在平臺教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫中往往存儲著病理學(xué)實驗的設(shè)計方式、流程、需要注意的問題等學(xué)習(xí)資料，無論是普通的教學(xué)實驗還是層次更高的科研實驗，學(xué)生都能夠通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺獲取所需的指導(dǎo)與資源，借助實驗設(shè)計輔助軟件，學(xué)生可以將自主設(shè)計的實驗流程完整地到平臺討論區(qū)，并通過教師和其他同學(xué)的點評為自己實驗設(shè)計的優(yōu)化提供參考。
其二，多媒體教室教學(xué)。病理學(xué)的多媒體教室主要是通過校園網(wǎng)將教室內(nèi)的計算機連接在一起，并通過計算機中安裝的多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)為理論授課、實驗操作提供有效支持。一般來說，病理學(xué)的多媒體教室主要具有學(xué)生示范、視聽廣播、個別輔導(dǎo)、雙向?qū)χv、學(xué)生分組、教學(xué)管理、學(xué)生當前操作查看等功能。借助多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)，教師不僅可以將自己計算機屏幕上的視頻、文本、圖片等多媒體信息以及自己的聲音實時傳遞給學(xué)生主機，也可以對學(xué)生當前的操作情況進行管理和控制。在講授病理學(xué)的相關(guān)理論知識時，教師可以在自己的主機上播放多媒體課件，對本節(jié)課所要講授的知識體系與具體內(nèi)容進行展示，該課件既可以通過投影儀投放到大屏幕上讓學(xué)生集中觀看，也可以分別發(fā)送至不同的學(xué)生主機上讓學(xué)生分別觀看。若學(xué)生遇到不懂或不能全面理解的問題，可重播該部分課件或向教師發(fā)出提問申請，等待教師通過計算機或面對面方式對問題進行解答，避免學(xué)生的“踴躍提問”對正常的教學(xué)秩序產(chǎn)生不必要的干擾。另外，基于多媒體教學(xué)軟件的記錄功能，學(xué)生在課堂上提出的疑問也可以進行統(tǒng)一的存儲，待教師的理論講解或?qū)嶒炑菔窘Y(jié)束后，統(tǒng)一投放到大屏幕上，讓教師可以對學(xué)生提出的問題進行集中解答;基于軟件的管理功能，教師可以對學(xué)生的實驗過程和結(jié)果進行比對并將其中的優(yōu)秀實驗從學(xué)生主機中提取至教師機，通過投影儀投放到大屏幕上供其他學(xué)生觀摩。由此可以看出，基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的多媒體教學(xué)方式的應(yīng)用消除了以往課堂教學(xué)中各環(huán)節(jié)雜亂無章的問題，不僅降低了教師的工作強度，也讓學(xué)生能夠在有限的學(xué)習(xí)時間內(nèi)獲得更多的知識和經(jīng)驗。除以上功能外，多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)還可以幫助學(xué)生進行實驗結(jié)果模擬，即通過仿真實驗軟件對學(xué)生輸入的實驗數(shù)據(jù)、選擇的實驗方式進行處理，以此生成對應(yīng)的實驗結(jié)果。為了方便學(xué)生使用，該軟件一般允許學(xué)生拷貝至自己的計算機中，那些在課堂上未能完成的實驗或?qū)W生獨立設(shè)計的實驗可以由學(xué)生自主選擇時間完成，從而在節(jié)約課堂教學(xué)時間的同時，為學(xué)生的學(xué)習(xí)提供更多方便。
2病理學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的作用分析
基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的病理學(xué)改革得到了全國各醫(yī)學(xué)院校的高度重視，結(jié)合以往的教學(xué)改革實踐成果，可以看出教改的主要作用在于帶來了教學(xué)模式的巨大變化。下面，筆者就對這種模式上的改變進行分析和說明。第一，教學(xué)模式由以往的單向式轉(zhuǎn)為交互式。雖然傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師與學(xué)生是面對面交流，但是知識的流動卻是單向的，原因在于，傳統(tǒng)模式注重知識的傳授，而學(xué)生對于教師所傳授知識的接受程度只能通過考試的方式進行反饋，師生間在日常學(xué)習(xí)中的交流渠道非常狹窄。受此影響，即便是教師發(fā)現(xiàn)了自己在教學(xué)模式和方法方面存在某些問題，也往往已經(jīng)到了本學(xué)期教學(xué)工作結(jié)束之時，進行的改進和調(diào)整也只能是“亡羊補牢”。而且在醫(yī)學(xué)院校學(xué)生人數(shù)迅速增加的今天，即便是教師有改革的意愿也會因無暇顧及每一位學(xué)生而被迫放棄。相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式所具有的交互式特點則很好地彌補了這一不足，通過網(wǎng)站的幫助，教師可以輕松獲取學(xué)生對當前教學(xué)工作開展情況的意見和建議，彼此間信息的溝通和交流也變得更加方便，更好地實現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量提升、教學(xué)方法動態(tài)化轉(zhuǎn)變的雙重目標。第二，學(xué)生由以往的被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為自主學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)教學(xué)模式對于教師主導(dǎo)地位的強調(diào)使廣大學(xué)生只能被動接受教師所傳授的知識，在知識總量急劇增加的今天，這種做法已經(jīng)無法滿足社會對于創(chuàng)新型高素質(zhì)人才的現(xiàn)實需求，“授之以魚，不如授之以漁”也已經(jīng)成為廣大教育工作者的共識?；诰W(wǎng)絡(luò)技術(shù)的病理學(xué)教學(xué)改革不僅能夠以豐富的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，也可以在這一過程中培養(yǎng)學(xué)生主動獲取知識、提升自身素養(yǎng)的重要能力?？梢哉f，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)對于學(xué)生思路的激活、對于學(xué)生視野的開拓功能比教學(xué)模式轉(zhuǎn)變具有更為深遠的意義。第三，教學(xué)由以往的時空固定轉(zhuǎn)為時空分離。
本次采用隨機抽樣的方法，將急診重癥監(jiān)護室(EICU)人工氣道病人分為集束化組和對照組，集束化組選取2013年1月～2013年12月我院EICU收治的人工氣道病人172例，其中男92例，女80例;年齡18～92歲;慢性阻塞性肺疾病病人51例，全身麻醉術(shù)后病人20例，急性呼吸窘迫綜合征病人48例，中毒病人15例，外傷病人19例，其它病人19例。對照組為2012年1月～2012年12月EICU收治的人工氣道病人156例，其中男86例，女70例;年齡18～89歲;慢性阻塞性肺疾病病人45例，全身麻醉術(shù)后病人25例，急性呼吸窘迫綜合征病人41例，中毒病人11例，外傷病人15例，其它病人19例。兩組病人在年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分、原發(fā)疾病構(gòu)成等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組采用常規(guī)護理的方法，如妥善固定導(dǎo)管，保持氣道通暢，嚴格無菌操作等。集束化組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用集束化護理管理:成立集束化護理小組，小組人員由EICU主任醫(yī)師，護士長，工作5年以上的護士組成。組員查閱有關(guān)預(yù)防非計劃拔管的文獻，并以指南和循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，設(shè)計出人工氣道病人的治療護理方案，具體方案如下:
1.2.1加強人工氣道管理
合理氣道的濕化，維持呼吸機濕化器溫度50℃，吸入人體的溫度為37℃;使用溫濕交換裝置濕化氣道;采用適時吸痰技術(shù);使用密閉式吸痰管進行吸痰;氣囊壓力保持25cmH2O～30cmH2O;妥善固定病人的氣管導(dǎo)管。
1.2.2病人管理
為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生，將病人的床頭抬高30°～45°。
1.2.3肢體約束管理
有資料顯示因約束問題導(dǎo)致拔管的患者占總拔管人數(shù)的51.16%。對于昏迷、煩躁、麻醉未清醒的患者，給予及時的約束，約束的肢體應(yīng)處于功能位，約束時應(yīng)松緊適度，以能放入一指為宜。加強巡視，每2h放松約束帶一次，避免局部皮膚磨損、血運不佳等情況。
1.2.4鎮(zhèn)靜管理
對于插管時間長及躁動、有強烈拔管傾向的患者，遵醫(yī)囑使用右旋美托咪啶作為鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分3分～4分為宜;在評分的基礎(chǔ)上調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量。
1.2.5人工氣道的風(fēng)險評估
掌握非計劃拔管的評估技巧。責(zé)任護士應(yīng)有目的、有重點地觀察并評估患者意識狀態(tài)、心理狀況、鎮(zhèn)靜指數(shù)、約束情況，定時觀察插管深度、固定情況、氣管插管的氣囊是否漏氣、約束的可靠性等，以便及時發(fā)現(xiàn)和阻止患者的非計劃性拔管現(xiàn)象，確?；颊叩陌踩?。
1.2.6有效的溝通
加強護患溝通，減輕病人插管的不耐受，采用非語言交流。護理人員應(yīng)向清醒患者解釋氣管插管的目的、作用及自行拔管的危害性;評估患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。
1.3觀察指標
觀察并比較兩組病人意外脫管、肺部感染、醫(yī)療糾紛及機械通氣時間、住院費用、住EICU的時間。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率表示，計量資料以(x±s)表示，分別采用X2檢驗和t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2討論
2.1集束化護理干預(yù)可降低人工氣道病人并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)療糾紛發(fā)生率
本研究顯示，實施集束化護理干預(yù)后，集束化組病人的意外拔管率、肺部感染率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于對照組(P值＜0.05)。說明集束化護理干預(yù)可降低人工氣道病人并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)療糾紛發(fā)生率。這可能是集束化護理干預(yù)是一種全面的主動的預(yù)防措施。在集束化護理實施前，集束化護理小組成員查閱了有關(guān)預(yù)防非計劃拔管的大量文獻，制定出護理措施。并集中學(xué)習(xí)集束化護理理念、具體的操作方法及意義等，培訓(xùn)后進行考核。在實施過程中，集束化護理小組通過動態(tài)的觀察，掌握本組病人現(xiàn)存或潛在的危險因素，提出以下解決的護理問題:人工氣道管理、病人、肢體約束、病人的鎮(zhèn)靜、人工氣道的風(fēng)險評估及護患有效溝通，然后查找資料，尋找循證依據(jù)制定護理干預(yù)措施，因此，集束化護理干預(yù)與傳統(tǒng)的護理措施比較，更具有目的性。如實施妥善固定、有效的使用約束帶和鎮(zhèn)靜、氣道正確的風(fēng)險評估及護患有效的溝通相結(jié)合，使非計劃拔管率降低。
1．1對象
2000年3月，全院32個病區(qū)，777位出院病人，作為調(diào)查對象。
1．2方法
采用自行設(shè)計問卷調(diào)查表，在病人出院時填寫，病人無法完成則由家屬填寫，最后一個問題用文字形式表示，項目完成不全則以實際例數(shù)計算。
2.結(jié)果:問卷從6個方面，共設(shè)立18條問題進行調(diào)查，（1）作息時間（2）病區(qū)環(huán)境（3）文化氛圍；（4）病人權(quán)利；（5）注射技術(shù)；（6）評價護士；（7）
3.討論：
2．1以病人為中心，改變作息時間，從每天早晨開始。
99年6月上海市衛(wèi)生局為保證病人充足的休息睡眠時間，要求全市醫(yī)院晨間護理在6：00以后進行，扭轉(zhuǎn)了晨間護理越做越早的局面。我院曾率先執(zhí)行，獲得病人好評。以后隨著天氣轉(zhuǎn)熱，早起床病人增多，但護士仍堅持6：00后進病房，病人對此項措施究竟持何種意見？通過調(diào)查證明88.3%的病人持贊同意見,11.6%的病人認為還太早,只有一位病人認為太晚,由此證明,6:00后進病房做晨間護理得到絕大多數(shù)病人的贊同,晨間護理寧晚勿早。
3.2在爭創(chuàng)文明醫(yī)院過程中，十分重視醫(yī)院文化建設(shè)，其中為保證病房舒適化，做到病區(qū)環(huán)境順序良好、整潔、安靜、舒適，制定了各項規(guī)章制度，病人及其家屬是否能接受？如床邊桌臺面只能放3樣以下物品，并放置有序，生活用品必須定位放置，控制陪客，查房時間家屬不得進入病區(qū)，病情內(nèi)不準晾衣服，通過調(diào)查，顯示大部分病人及家屬表示很好或可以接受。其中9.7%和3.1%的病人對桌面放3樣以下物品和要求放置物品認為不方便,27.5%的病人家屬要求開放陪客,8%的病人認為查房時間家屬不得進入病房不放心,6.9%的家屬對病區(qū)內(nèi)不準晾衣服表示不能接受,60.2%的家屬表示接受衣服集中由洗衣房收費服務(wù)(詳見表1)。數(shù)據(jù)說明大多數(shù)病人對病房環(huán)境要求表示贊同接受，體現(xiàn)出病人對病房整體環(huán)境舒適、安靜、整潔的重視程度，當然，這樣會對臥床、活動受阻的病人帶來不便。因此，護理必須以高品質(zhì)的服務(wù)滿足病人的需求，加強巡回，力求做到服務(wù)于開口病人之前，讓病人稱心，讓家屬放心。
3．3醫(yī)院服務(wù)的重要組成部分，即要重視、尊重病人的各項權(quán)利。病人入院后，在整個醫(yī)療服務(wù)中，病人享有被尊重的權(quán)利，如對病情的了解程度，各項檢查的目的、檢查結(jié)果、治療方案等等。調(diào)查結(jié)果尚有14.6%的病人對病人對化驗結(jié)果不了解,18.2%的病人沒有得到完整的健康教育,4.8%的病人對檢查目的不了解,2.2%的病人對病情不了解,可能與保護性醫(yī)療措施有關(guān)(詳見表3),在用文字表達項目表中,病人要求了解病情\u25163手術(shù)效果\u26816檢查結(jié)果及出院后的健康指導(dǎo)等心情十分迫切。
3.4在醫(yī)院服務(wù)文化中，除保證病房環(huán)境安靜、舒適、安全外，還應(yīng)充分重視病人的精神需求文化氛圍，在調(diào)查中病人對病區(qū)內(nèi)提供一定數(shù)量的報刊、雜志、宣傳資料，表示非常需要，希望及時了解時事新聞，增加文化娛樂。另外醫(yī)療設(shè)施、儀器設(shè)備，病房生活設(shè)施的完好，直接關(guān)系到病人住院期間正常醫(yī)療秩序及生活質(zhì)量調(diào)查證實，病房設(shè)施、設(shè)備完好率達64%，由此可見，后勤保障同樣貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)之中，對保障醫(yī)療工作慣性運行有重要作用，也是醫(yī)院物態(tài)服務(wù)文化建設(shè)的重要內(nèi)容之一。在調(diào)查中，病人對護士靜脈注射的技術(shù)的評價，一次穿刺成功率達83.6％，其中包括長期住院的血液、免疫、腫瘤病人。由此說明，護士必須加強訓(xùn)練熟練掌握穿刺技術(shù)提高一次穿刺成功率，減輕病人的痛苦。（詳見表1、2、5）
4．體會
4．1重視尊重病人的各項權(quán)利。在研究醫(yī)院服務(wù)文化過程中，尊重病人在就醫(yī)過程中的各項權(quán)利，必須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。病人在醫(yī)療過程中，享有以下權(quán)利：（1）維持生命，享受醫(yī)療的權(quán)利；（2）自主同意的權(quán)利；（3）監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實現(xiàn)的權(quán)利；（4）獲得有關(guān)信息的權(quán)利；（5）要求保護隱私的權(quán)利；（6）因病免除一定的社會責(zé)任和義務(wù)的權(quán)利。在醫(yī)療過程中，通常醫(yī)務(wù)人員處于主導(dǎo)地位，而病人則處于被動地位。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，病人不僅需要高超的醫(yī)術(shù)、舒適的環(huán)境，更需要被理解、被關(guān)心、被尊重。[2]有位病人要求每天能與護士作3-5分鐘的交談、溝通，及時了解病情，了解病區(qū)和醫(yī)院的情況?？梢姴∪顺岁P(guān)心自己的病情外，還十分關(guān)心醫(yī)院的整體水平。醫(yī)院的服務(wù)對象是人，一切應(yīng)“以人為本”，如何注重了解病人的心理，理解、關(guān)心、尊重病人，如何強化服務(wù)意識，提高服務(wù)品質(zhì)，重視維護病人的權(quán)力，已成了當務(wù)之急，因此，首先必須在醫(yī)務(wù)人員中加強宣傳，廣泛開展尊重病人權(quán)利的教育，其次，設(shè)立圖文并茂的宣傳資料，讓病人了解應(yīng)享有的權(quán)利，醫(yī)患護患間相互尊重，營造良好的就醫(yī)氛圍，提高護理服務(wù)品質(zhì)。
4、2提供優(yōu)質(zhì)、特色的護理服務(wù)
護理服務(wù)在構(gòu)建醫(yī)院服務(wù)文化中具有重要地位，它是醫(yī)院服務(wù)文化的一個重要組成部分。我院護理部開展研究醫(yī)院護理服務(wù)文化,兩年多年，取得顯著效果。此次調(diào)查對護士總體評價滿意率達100%。有位病人是這樣寫道“護理小姐甜甜的微笑，柔柔的聲音，讓病人聽了倍感親切，也讓重病中的我感到欣慰”。還有位病人寫道“最希望院領(lǐng)導(dǎo)對護士小姐們給予表揚，因為她們太熱情、工作態(tài)度太好，使我們很快恢復(fù)”。從中也充分說明，護士的態(tài)度、護士的微笑對病人是多么重要。因此開展有情服務(wù)、微笑服務(wù)、超前服務(wù)、細微服務(wù)，服務(wù)于病人開口之前，給病人家的感覺…已成為每位護理工作者為之奮斗終生的目標。在開展特色護理的研究中，護理部組織各科開展特色護理及規(guī)范化，健康教育的研究，以提高服務(wù)質(zhì)量，不斷擴展和完善。
4、3創(chuàng)造良好的醫(yī)院環(huán)境
在研究醫(yī)院服務(wù)文化建設(shè)中，必須充分重視硬件設(shè)施的改造，打破長期延續(xù)的模式化。如（1）背景音樂，播放優(yōu)美、舒暢的輕音樂營造一種寧靜、優(yōu)雅的氛圍。我院在浦東分院建設(shè)中充分重視并設(shè)立了全院背景音樂系統(tǒng)，以提高醫(yī)院文化建設(shè)的品位。（2）為解決外地病人洗衣、晾衣的困難。醫(yī)院可設(shè)立洗衣房，開設(shè)承接病人衣褲洗滌項目，確保病房環(huán)境整潔，保證病人住院期間的生活方便。（3）在病房家具設(shè)計中，盡量達到合理、便捷、安全。如多功能鹽水架，床邊可移式迷你電視，全自動、多角度防褥瘡床，一次性可充氣加熱被等等。創(chuàng)造舒適、方便溫馨的住院環(huán)境。
5.小結(jié)
醫(yī)療護理風(fēng)險管理是指對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護理制度與程序等風(fēng)險因素進行管理的活動。隨著公眾健康意識和維權(quán)意識的日益增強，“醫(yī)療護理風(fēng)險無處不在”已成為醫(yī)療護理界的共識。心內(nèi)科患者以中老年人群為多，病情重、變化快，老年人在生理、心理各方面具有其特殊性，疾病本身及外界環(huán)境的改變，嚴重影響其安全性。因此，及時發(fā)現(xiàn)和有效處理護理服務(wù)過程中的各類風(fēng)險，不斷提高護理質(zhì)量，已成為心內(nèi)科護理管理所面臨的新課題。針對這一特點，我科實施護理風(fēng)險管理，認真分析護理中存在的風(fēng)險因素，尋求其防范對策，降低了風(fēng)險事件的發(fā)生，取得了較好的效果。
一、風(fēng)險因素分析
1.1護士的責(zé)任心不強，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴
護士是醫(yī)療護理活動的直接實施者，也是護理水平與護理質(zhì)量的集中體現(xiàn)者，護理活動中的各項規(guī)章制度以及護士自身素質(zhì)是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保證。護士的責(zé)任心不強，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，會造成責(zé)任風(fēng)險。如危重病人床頭交接班倉促，“三查七對”不仔細，醫(yī)囑查對不認真；一級護理未按規(guī)定巡視；夜班值班時無菌操作不戴口罩等，是導(dǎo)致差錯類事件發(fā)生的主要原因。護士習(xí)慣于按醫(yī)囑被動工作，被動應(yīng)急傳呼，較側(cè)重完成有形的操作性工作，而忽視了病情觀察等無形工作，對病情變化缺乏預(yù)見性，是導(dǎo)致意外事件發(fā)生的主要原因。
1.2護士的技術(shù)水平和應(yīng)急能力不夠
心內(nèi)科病人的病情瞬息萬變，診療技術(shù)日新月異，由于臨床護士大多年齡小、年資低，?？浦R及經(jīng)驗缺乏，?？萍夹g(shù)操作不熟練，不能及時掌握新理論、新技術(shù)、新護理方法，自然無法為病人提供必需的護理。此外，護士對除顫儀、呼吸機、監(jiān)護儀等搶救儀器的使用欠熟練，以及對各種惡性心律失常不能及時識別，會直接危及病人的生命安全。
1.3護士的溝通能力與法律意識欠缺
護士不能與病人及家屬達成有效溝通，對病情、護理行為沒有履行告知義務(wù)或告知技巧不當，告知質(zhì)量不高，是導(dǎo)致護理糾紛或投訴的主要原因。護士的法律意識薄弱，護理記錄不及時、欠準確或字跡潦草，隨意涂改，用同一筆跡重抄等，是導(dǎo)致護理糾紛的另一因素。
1.4心內(nèi)科病人特有的高風(fēng)險性
心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟驟停均是心源性猝死的常見原因。一些診療措施如溶栓等也存在高風(fēng)險性；生活習(xí)慣改變：病人不能適應(yīng)患病后生活習(xí)慣的改變，如臥床大小便、活動限制等，加之大多數(shù)病人年老體衰，伴有浮腫，發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床等風(fēng)險事件的可能性高。
1.5環(huán)境因素
由于地面濕滑、噪音大、病房加床多等環(huán)境管理不善引發(fā)風(fēng)險。
二、防范對策
2.1重點抓好制度落實，強化“慎獨”精神，增強團隊意識
抓好規(guī)章制度落實，強化“慎獨”精神，是落實各項護理措施的重要保證。教育護理人員認真堅持工作原則，遵守規(guī)章制度，實事求是，明確自己的職責(zé)，對于工作中出現(xiàn)的失誤，不論問題大小都要及時匯報，不可隱瞞情節(jié)或自作主張?zhí)幚?，以贏得補救的時間或措施；科室成立護理質(zhì)量監(jiān)控小組，嚴格檢查督促各項規(guī)章制度的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進；另外，護理工作具有連續(xù)性等特點，若發(fā)生上班有遺漏的工作內(nèi)容，接班者要及時彌補，增強團隊協(xié)作精神。
2.2提高專業(yè)技術(shù)水平，增強護士應(yīng)急能力
嚴格執(zhí)行護理部制訂的護士培訓(xùn)計劃，尤其是對新分配來的護士，根據(jù)科室特點，制訂崗前培訓(xùn)計劃，逐項培訓(xùn)、考核；通過晨會提問、業(yè)務(wù)講課、疾病護理查房等形式學(xué)習(xí)護理新知識、新進展。進行護理急救知識和技術(shù)的教學(xué)，針對現(xiàn)有患者的具體病情進行分析討論，剖析護理工作中存在的風(fēng)險因素，充分利用預(yù)見性護理程序，找出相對應(yīng)的護理干預(yù)措施，以達到人人都有防風(fēng)險意識，班班都有護理防范重點，使患者微小的病情變化都在護士的監(jiān)控和預(yù)料之中。
2.3加強護患溝通，建立和諧的護患關(guān)系
有效的交流溝通有利于建立良好的護患關(guān)系，避免矛盾和糾紛。護士必須樹立以人為本的護理理念，學(xué)會傾聽，不斷提高自身素質(zhì)，提高溝通能力與技巧。尊重病人的知情同意權(quán)，尤其在實施溶栓、有創(chuàng)診療操作等高風(fēng)險操作時，以適當?shù)姆绞胶驼Z氣向病人及家屬解釋治療措施，既要讓他們?nèi)媪私庵委煹哪康?、效果、注意事項及可能存在的意外，又不能讓病人過分擔(dān)憂緊張，以免加重病情。護士要充分從病人的角度出發(fā)，尊重理解病人，建立起和諧的護患關(guān)系。
2.4增強護理人員法律意識，提高護理風(fēng)險的防范能力組織全科護士認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，對科室存在或潛在的風(fēng)險及時進行評估、討論、分析，使每個護士都認識到嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程的重要性，以不斷增強護理人員的法律意識，提高護士對護理風(fēng)險的防范意識和能力。要求護士必須從法律高度嚴肅對待護理文書的書寫。觀察病情要有預(yù)見性，記錄要及時準確，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生，避免醫(yī)護記錄矛盾。護士長每天檢查各項護理記錄，禁止隨意涂改，同筆跡抄寫。
2.5加強病區(qū)環(huán)境安全管理
對于危重患者，盡量調(diào)至易于觀察、接近護士站的病室或急救室內(nèi)；對于神志不清、小兒、老年人及病情危重的患者應(yīng)加床欄，并將危險物品遠離患者，如暖瓶、銳器等，以防墜床、燙傷或意外傷害；對于行動不便者將物品放在患者易取放的位置；盡量保持衛(wèi)生間、開水房、走廊等地面的干燥，在潮濕處放置防滑標識，以防摔倒。
三、討論
1.2治療患者均休息1～3周,進食富含維生素和蛋白質(zhì)且易消化的食物。給予心電、血壓、呼吸等綜合監(jiān)護,營養(yǎng)及改善心肌細胞代謝(維生素C、輔酶Q10、黃芪等)治療。在治療初期應(yīng)用青霉素400萬～800萬單位/天,靜滴1周。(2)抗病毒治療,α-干擾素200萬U,肌肉注射,1次/天。5%葡萄糖注射液250ml+黃芪注射液30ml,靜脈滴注,1次/天；保護心肌,改善心肌代謝,大劑量維生素C5g/次,1次/天，輔酶Q10,10mg口服,3次/天；中間穿插免疫調(diào)節(jié)治療,并逐漸減量停藥。心力衰竭者,按常規(guī)心力衰竭治療,但洋地黃用量偏小,貝那普利5～10mg,口服,1次/天,倍他樂克25mg～50mg,口服2次/天。心力衰竭者給予利尿、擴血管為主的糾正心力衰竭治療,快速心律失常者給予腎上腺素能β-受體阻滯劑減慢心率。
1.3護理嚴格按照本院對入院患者制定的醫(yī)護條例執(zhí)行。
1.4結(jié)果經(jīng)過我院科學(xué)積極的治療和護理，15例患者臨床治愈；3例有不同程度的心功能不全，隨訪發(fā)現(xiàn)心臟進行性增大或左心室收縮/舒張功能減弱；2例死亡。對我院臨床資料進行總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，在病毒性心肌炎患者的護理上，許多問題應(yīng)引起心內(nèi)科醫(yī)護人員的關(guān)注，其治療和護理應(yīng)當具有規(guī)范性，科學(xué)性，下面就這個問題作一簡要介紹。
2護理干預(yù)
隨著整體護理的逐步實施和完善，護士在疾病控制中起著越來越重要的作用，掌握正確的評估方法，完善相關(guān)護理，對提高病毒性心肌炎患者的生活質(zhì)量，促進病人的康復(fù)和提高病人的生存質(zhì)量有著重要的意義。
2.1一般護理囑咐患者平時應(yīng)該注意休息，這是減輕心肌耗氧量、減輕心臟負擔(dān)的有效措施。急性期必須臥床休息，無并發(fā)癥可臥床休息一個月，合并心力衰竭嚴重者可休息6-12個月，直到癥狀消失，心臟功能恢復(fù)正常。癥狀好轉(zhuǎn)后方能逐步起床活動，室內(nèi)應(yīng)保持空氣清新，注意保暖。
2.2飲食指導(dǎo)病毒性心肌炎患者應(yīng)注意臥床休息，進食易消化和富含維生素及蛋白質(zhì)的食物，避免著涼、腹瀉等情況發(fā)生。禁食刺激性食物，禁煙酒，對心力衰竭的患者還要注意低鹽飲食。
2.3心理護理心肌炎患者病情輕重不一，易出現(xiàn)兩種相反的心理狀態(tài)：一種認為自己癥狀不重，掉以輕心。忽視休息治療；另一種缺乏信心，產(chǎn)生悲觀恐懼情緒，因此，醫(yī)務(wù)人員當向病人做有關(guān)本病的常識介紹及各種使用儀器的必要性。使之能正確對待疾病，消除焦慮急躁的情緒，保持健康心態(tài)，積極配合治療。
2.4合理用藥在急性期應(yīng)用促進心肌代謝的藥物，如ATP、輔酶A、肌苷、1．6-二磷酸果糖等藥物靜脈滴注。用藥原則謹遵醫(yī)囑。
2.5病情觀察醫(yī)護人員應(yīng)定時給患者測量體溫、脈搏，密切觀察患者的精神狀態(tài)，呼吸頻率等方面的變化，以及時判斷有無心源性休克的發(fā)生。少數(shù)患者在治療病毒性心肌病的同時還有其它疾病或癥狀，在治療過程中難免遇到突況，應(yīng)密切觀察患者病情，及時報告醫(yī)生，以便于采取相應(yīng)的護理。
2.6出院指導(dǎo)囑咐患者出院后合理休息、適當鍛煉、加強營養(yǎng)、定期復(fù)查的重要性。
3護理體會
絕大多數(shù)病毒性心肌炎的患者經(jīng)及時的治療和科學(xué)的護理后是可以治愈的，但由于誤診或護理不當而引起慢性病毒性心肌炎，發(fā)展到擴張型心肌病，最后心功能不全猝死。因此護理病毒性心肌炎患者時應(yīng)首先熟悉其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法、病程及愈后的相關(guān)知識，應(yīng)強調(diào)一般護理，加強心理護理，穩(wěn)定患者情緒，分散或轉(zhuǎn)移其注意力，患者更應(yīng)重視皮臥床休息，減輕心臟壓力，勞逸結(jié)合以及良好的飲食習(xí)慣是配合綜合治療取得良好療效的重要保證。
參考文獻
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