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1壓力概論
19世紀法國生理學(xué)家ClaudeBemard第一次提出人類有內(nèi)在穩(wěn)定性，若內(nèi)在不平衡與外環(huán)境之間的關(guān)系受到破壞，就可能導(dǎo)致疾病。1950年HansSelye將壓力與疾病聯(lián)系在一起，由此壓力能致身心疾病就比較明確。Lazarus和Folkman在1984年提出了可認知的壓力理論，并成為了研究職業(yè)壓力和壓力管理中被廣泛使用的應(yīng)用理論。隨后壓力學(xué)說發(fā)展很快，并開始應(yīng)用于實踐。
壓力的根本內(nèi)涵既與個體對外界刺激的感知有關(guān)，又和個體滿足需求的能力有關(guān)。人在一生中會經(jīng)歷各種各樣的壓力，如工作、學(xué)習(xí)、人際沖突、惡劣環(huán)境等。當人遇到壓力時都會有不同的適應(yīng)方式，適應(yīng)能力因人而異。輕度的壓力可刺激機體處于緊張狀態(tài)，提高人們的工作業(yè)績。一旦壓力源解除，身體各系統(tǒng)又恢復(fù)到放松狀態(tài)。持續(xù)高水平壓力使機體內(nèi)用以適應(yīng)和調(diào)節(jié)壓力的能量和精力耗盡，造成機體平衡失調(diào)，導(dǎo)致身心疾病。
2護生的壓力
2．1?？谱o生的壓力
2．1．1就業(yè)近幾年，我國高等護理教育事業(yè)蓬勃發(fā)展，培養(yǎng)出了一批高學(xué)歷層次的護理人員。在就業(yè)選擇方面，總體上專科護生對于本科護生沒有優(yōu)勢可言，有的醫(yī)院用人只考慮實用性，不愿聘用專科生。而另一些醫(yī)院片面地強調(diào)學(xué)歷，非本科生不用。這樣一來，專科生在就業(yè)方面處于“上不接下不靠”的尷尬境地。這是專科護生面臨的最大壓力。
2．1．2社會價值感學(xué)生時期的護生都認為自己的職業(yè)是崇高的，是受人尊敬的“白衣天使”。但參加臨床課間實習(xí)后發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)生、病人及病人家屬對護理專業(yè)存在偏見，認為醫(yī)生是有技術(shù)、有學(xué)識之人，而護生只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，只會依附于醫(yī)療，使護生覺得護士的社會地位低下，不受尊重和重視，產(chǎn)生了無價值感。
2．1．3升學(xué)隨著社會對知識需求的增加，越來越多的?？粕济靼?，?？茖W(xué)歷遠遠不能適應(yīng)社會的要求，需要繼續(xù)深造，至少要“專升本”。在專升本的過程中也面臨壓力，有些學(xué)生家庭比較困難，無力支付“專升本”的學(xué)習(xí)費用；有的則不知在“先就業(yè)后升本”還是“先升本后就業(yè)”之間作何種選擇；有的還擔(dān)心就業(yè)后，由于臨床護理人員缺乏，護士三班倒，沒有充裕的時間學(xué)習(xí)。
2．1．4其他參加臨床課間實習(xí)后護生方知，社會工作中，還有許多人際關(guān)系需要處理，如輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋煛⒉∪思安∪思覍?、實?xí)生之間等等，人際關(guān)系壓力由此產(chǎn)生。就業(yè)體制的改革，把每一個學(xué)生推向市場，護生在學(xué)習(xí)的同時還要聯(lián)系工作。實踐機會非常寶貴，有大量知識需要借此機會學(xué)習(xí)，而工作又不能不找，這就產(chǎn)生了壓力。凡此種種，各方面的壓力同時大壓到了護生的頭上，如不及時緩解和消除，勢必造成護生的精神和心理等多方面緊張，時間久了極易造成身體、心理和精神方面的損害。
2．2本科護生的壓力
2．2．1準備和參加考試曹穎的調(diào)查顯示，“準備和參加考試是護理本科生的最大壓力源”［3］。其結(jié)果與其他作者研究相似：考試是學(xué)生學(xué)習(xí)中重要的應(yīng)激事件，考試壓力對學(xué)生的影響具有時間上的持續(xù)性，考試壓力已成為適學(xué)青少年的最大壓力源。Clarke的研究也表明護理本科學(xué)生的最大壓力源是對學(xué)習(xí)的要求［4］。
2．2．2分配情況學(xué)生都把選擇一個合適的職業(yè)作為整個人生旅途中的一件大事。畢業(yè)生的擇業(yè)難已成為當今突出的問題，畢業(yè)分配情況是護理學(xué)專業(yè)本科學(xué)生的第二大壓力源。
2．2．3社會對本專業(yè)的看法目前，在健康服務(wù)體系中，醫(yī)療占主導(dǎo)地位。護理工作的社會地位低，群眾形象差，專業(yè)的提高及發(fā)展緩慢已成為造成護士短缺的主要原因。
2．2．4其他學(xué)習(xí)的任務(wù)量、時間不足不能想做的事、與其他學(xué)生的競爭及不能按時睡眠等也是本科護生的重要壓力源。學(xué)生目前的經(jīng)濟情況及教師的評價也成為學(xué)生的主要壓力源。許多學(xué)生來源于偏遠地區(qū)，經(jīng)濟條件差，而上學(xué)的費用又高，經(jīng)濟問題也給學(xué)生造成了很大的壓力。教師的評價常常與畢業(yè)分配密切相關(guān)，故也成為學(xué)生的一個常見壓力源。Admi研究表明：教師的監(jiān)督及評價與學(xué)生的壓力水平顯著相關(guān)。而不同年級的護理本科生其壓力源也不盡相同。大一年級的新生，學(xué)習(xí)的任務(wù)量是最主要的壓力源。每天的學(xué)習(xí)內(nèi)容、考試的出題方式、自己對知識的接受能也成為主要的壓力源。由于新生剛從高中步入醫(yī)學(xué)院校的大門，學(xué)習(xí)的知識和方法與高中異差很大。學(xué)生需要適應(yīng)新的學(xué)習(xí)內(nèi)容與方式。而且這些學(xué)生在中學(xué)學(xué)習(xí)成績都在班級前茅，因而易對新的學(xué)習(xí)需求產(chǎn)生壓力感。在二、三年級的學(xué)生中，自己對知識的接受能力和在班級排列也是重要壓力源［2］。2．3實習(xí)護生的壓力
2．3．1對知識技能的需求護理專業(yè)學(xué)生從習(xí)慣的校園學(xué)習(xí)、生活來到醫(yī)院實習(xí)，加之病人的情況千變?nèi)f化，很多學(xué)生擔(dān)心遇到緊急情況不知如何處理，害怕出現(xiàn)差錯，不能將課堂所學(xué)的東西有效應(yīng)用到臨床等，造成學(xué)生有很大的心理壓力，故實習(xí)護生的最大壓力是“對知識技能的需求”。
2．3．2學(xué)校教學(xué)與臨床需求之間的差距這與現(xiàn)行的教育體制有關(guān)，目前的許多學(xué)生理論知識掌握及考試成績很好，但解決問題的能力、理論與實踐的結(jié)合能力及動手能力很差，出現(xiàn)高分低能現(xiàn)象。楊新月在《基礎(chǔ)護理教學(xué)與臨床脫節(jié)問題的探討》一文中指出，學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)理論知識生進入臨床實習(xí)，不斷反映老師教的與臨床做的不一樣，臨床帶教老師則反映，學(xué)校教的太繁瑣，太機械，有的學(xué)習(xí)內(nèi)容臨床已經(jīng)不用或被淘汰，學(xué)與用的差距太大。
2．3．3接觸傳染病性疾病、每天從事的工作在臨床護理工作中，護理工作被認為是臟而累，而且充滿高壓力的專業(yè)。接觸傳染病性疾病、每天從事的工作內(nèi)容成為實習(xí)護生的重要壓力源［9］。而有研究表明，中國護士有工作高度疲倦感的人占59.%［6］。
2．3．4其他臨床教師、病人及家屬的評價也成為實習(xí)護生的一個常見壓力源。
3應(yīng)對措施
應(yīng)對是人們持續(xù)的通過意識和行為的努力及評估個人能力而緩解內(nèi)外壓力的一種需求，是緩解心理壓力的過程。人們遇到壓力后，常采用情緒調(diào)節(jié)或壓力處理的方法來減輕自己的壓力源［7］。接受現(xiàn)實是學(xué)生采用最多的一種應(yīng)對方式，按學(xué)校期望的去做、責(zé)備自己也是學(xué)生多用的應(yīng)對方式。梁軍林等的研究表明女生采用消極應(yīng)對方式的人數(shù)顯著高于男生，因女生具有比男生更敏感、羞怯、好幻想，及遇到困惑不愿意表述等特點［8］。獨自想辦法解決和試圖改變目前的局面也是兩個常用的應(yīng)對方式。大學(xué)階段是學(xué)生的心理發(fā)展正趨于成熟的階段，多數(shù)學(xué)生能勇敢面對壓力。其他常用的應(yīng)對方式如與同學(xué)或家人談?wù)撟约旱母惺?；尋找更好的方法，看事情積極的一面，與其他處境相同的人比較，以及想曾經(jīng)做過的成功事例也是學(xué)生常采用的應(yīng)對方式。根據(jù)Lazarus和Folkman的研究：樂觀和尋求支持是人們常采用的應(yīng)對方式［7］。
4管理對策
個體從生到死無時不面臨各種問題和挑戰(zhàn)，因此，通過努力來改變壓力環(huán)境，保護自身健康與生存的應(yīng)對活動幾乎存在于生活的各個方面和人生的每一個階段。對于實習(xí)學(xué)生的管理者，不僅要向?qū)W生傳授知識，也要指導(dǎo)學(xué)生如何面對和應(yīng)付壓力，以使她們保持心身健康，順利地完成臨床實習(xí)、學(xué)習(xí)。
4．1指導(dǎo)學(xué)生采用積極的應(yīng)對方式緩解壓力消極的應(yīng)對方式可增加應(yīng)激的強度，不利于身心健康。有效的應(yīng)對是緩解心理應(yīng)激的關(guān)鍵。Jalowiec將應(yīng)對方式歸納為八種，包括樂觀、支持、自我依賴、勇敢面對、保守、聽天由命、情感和逃避。樂觀應(yīng)對被認為是效果最好的應(yīng)對方式，其次是支持應(yīng)對方式。教師應(yīng)注意了解和觀察學(xué)生的心理狀態(tài)，及時給予正確合理的引導(dǎo)，以使學(xué)生采取積極有效的方式應(yīng)對壓力。
4．2合理有效地安排實習(xí)計劃減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔(dān)，是減緩學(xué)生心理沖突，保持學(xué)生心理健康發(fā)展的關(guān)鍵。要隨時向臨床教學(xué)老師和實習(xí)學(xué)生了解情況，并定期進行問卷調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)實習(xí)中存在的問題，及時修改實習(xí)計劃和解決問題，以增加實習(xí)效果。如根據(jù)臨床教師及學(xué)生的建議，增加了手術(shù)室及急診室的實習(xí)時間，并可嘗試安排專門實習(xí)指導(dǎo)教師與臨床教師共同完成臨床實習(xí)指導(dǎo)工作。
4．3增加在校學(xué)生的實踐機會進行課程設(shè)置的改革，對一些課程進行整合，增加課間及臨床實習(xí)時間。并可安排學(xué)生到臨床學(xué)習(xí)新技術(shù)，縮短課堂教學(xué)與臨床實際之間的差別，培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題、動手及理論聯(lián)系實際的能力，使學(xué)生將所學(xué)習(xí)的理論知識應(yīng)用于臨床實踐中。
自1985年以來我國的護理教育發(fā)展十分迅速，目前已有90余所醫(yī)學(xué)院校開辦了高等護理教育，形成了中專、大專、本科、研究生等多層次的教育體系，為護理事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了一大批專門人才。對不同層次的護理實習(xí)學(xué)生在臨床實習(xí)中，對學(xué)習(xí)和生活中遇到的各種事件的反應(yīng)不同。了解不同層次護理專業(yè)學(xué)生的壓力來源，引導(dǎo)學(xué)生采用適當?shù)膽?yīng)對措施減輕或緩解心理壓力，以保持身心健康和提高實習(xí)效果是護理教育者的重要任務(wù)之一。現(xiàn)國內(nèi)已有部分有關(guān)實習(xí)護生壓力源及應(yīng)對方式的研究，但對于本科實習(xí)護生與專科實習(xí)護生壓力源及應(yīng)對方式差異的原因尚缺少相關(guān)研究，這是今后研究應(yīng)該解決的問題。
參考文獻:
［1］曹穎向虹等．護理本科生臨床實習(xí)期間壓力源與應(yīng)對方式的調(diào)查研究．中華護理雜志．2001，36（7）：491—494
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［3］曹穎戴舒霞．護理本科生的壓力及應(yīng)對方式的調(diào)查分析．護理學(xué)雜志．2000，13（3）：166—168
［4］ClarkeVA,emporaryNurse,1992,1(3):35
［5］陳梅麗，蔡欣玲等．醫(yī)學(xué)中心護理人員離職意愿相關(guān)因素探討．榮總護理．2000，5（11）：60—69
高職護理專業(yè)學(xué)生(高護生)是高校學(xué)生隊伍中既普通又特殊的一個群體，它的特殊性是女生占了99％以上，是真正的女性天下。這些學(xué)生的年齡一般在17～22歲之間，正處于青春期到青年初期的過渡時期，也是心理上變化最為激烈的時期，尤其是女生更易產(chǎn)生心理問題。因此，研究她們的心理特點，發(fā)現(xiàn)她們的心理問題，消除她們的心理障礙，提高她們的心理素質(zhì)，對于培養(yǎng)高素質(zhì)實用型護理專業(yè)技術(shù)人才具有重要的現(xiàn)實意義。
一、研究對象與方法
本研究采用上海鐵道醫(yī)學(xué)院吳文源引進修訂的Derogafis，L．R1973年編制的Hopkin’s癥狀清單(Symptomchecklist90，SCL-90)［1］。該量表在我國廣泛應(yīng)用，具有較高的信度與效度。
1研究對象
本研究選取河南省信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理系2004級、2005級、2006級護理專業(yè)?？茖W(xué)生組成樣本，學(xué)生年齡最小16歲，最大23歲，均為女生。共發(fā)出問卷2393份，回收有效問卷2305份，回收率96．32％。其中，五年制學(xué)生1367人，三年制學(xué)生938人。
2研究方法
主試選取學(xué)院護理系(2006年5月)專科在校生，分班集體問卷測試。被測學(xué)生在統(tǒng)一指導(dǎo)下相對獨立完成問卷。時間限定為35～45分鐘。收集原始數(shù)據(jù)整理后，用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。
二、結(jié)果分析
1心理問題檢出率
從表1可以看出，SCL-90因子均分≥2的人數(shù)及百分率，除軀體化、恐怖和精神病性因子外，其余癥狀均較嚴重。特別是強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、敵對和偏執(zhí)各項分別高達46.11％、34．83％、31．24％和33．23％。這表明，高護學(xué)生有心理問題傾向的比例是很高的。
2主要心理問題
從表2差異檢驗結(jié)果可以看出，采樣對象在SCL-90各因子上的得分明顯高于全國青年組常模［2］，其中偏執(zhí)、敵對和焦慮更為突出。這說明高護學(xué)生相對一般青年有較多心理健康問題。
三、高護學(xué)生突出的心理問題
1自卑
高護學(xué)生在中學(xué)階段學(xué)習(xí)成績一般，高考決定了她們只能進入高職高專類院校。與其他本科院校學(xué)生相比，她們自然會產(chǎn)生失落感和自卑感。造成這種心理問題的原因主要有二個：一是我國目前的應(yīng)試教育體制的影響。近30年來，我國形成了較為強烈的應(yīng)試教育社會氛圍。從家長、教師到學(xué)生，都是以考上大學(xué)特別是名牌大學(xué)為成功的標志。沒有進入這一行列的學(xué)生，多數(shù)會產(chǎn)生一種失敗的心理，別人問起在哪個學(xué)校讀書，往往羞于啟齒。二是對高職認識上的誤區(qū)。高等職業(yè)教育是近年來興起的教育類型。目前，社會、家長和學(xué)生對高職教育還存在較多的認識誤區(qū)，把職業(yè)教育看成是低層次、低水平的教育，把護理職業(yè)看成是低人一等的職業(yè)。在加上當前輿論宣傳不到位，部分學(xué)校辦學(xué)水平相對較差等原因，造成部分高護生心理上產(chǎn)生自卑感和失落感。
2焦慮
產(chǎn)生焦慮心理的原因主要有兩個：一是現(xiàn)實與理想相差太遠。部分學(xué)生是在家長的壓力下來上高職的，自己內(nèi)心并不愿意；還有些學(xué)生是所報志愿未實現(xiàn)，被迫同意調(diào)劑到現(xiàn)在學(xué)校的；也有些是根本不了解這個專業(yè)而盲目報考的，一到學(xué)校才知道與自己原來理解的完全不一樣；等等。二是就業(yè)壓力。在全國范圍的就業(yè)壓力居高不下，在畢業(yè)生增長率遠高于城鎮(zhèn)新增就業(yè)崗位增長率的情況下，高職畢業(yè)生面對嚴峻的人才市場競爭形勢，自然容易產(chǎn)生焦慮心理。
3人際交往錯位
處于青春后期的高護生，自尊心和好奇心都很強。她們中的大多數(shù)是獨生子女，他們在自己的家庭里一般都有一種特殊的優(yōu)越感。到高職后，這種優(yōu)越感消失殆盡，便產(chǎn)生了許多人際交往問題。首先，是社會交往萎縮。到了學(xué)校，失去了家庭小環(huán)境的庇護，再加上自己是高職生，感覺地位低，怕別人瞧不起，就有意回避正常的社會交往。更重要的是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛普及，難藝在現(xiàn)實社會獲得滿足的學(xué)生，很容易被吸引到虛擬的網(wǎng)絡(luò)社會里。久而久之，沉溺于網(wǎng)絡(luò)世界的她們更加忽視真實可靠的現(xiàn)實人際關(guān)系，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致較嚴重的人際交往心理障礙。其次，是異往錯位。青春后期年齡段的學(xué)生，無論從生理還是心理方面，都到了較強渴望與異往的欲望期。她們渴望有能夠親近、信任她們的異性朋友。但由于感情的沖動性和迷惑性，部分學(xué)生分不清友誼和愛情的界限，不少學(xué)生還以沒有男朋友而感到羞愧，極易誘發(fā)品德心理問題，極個別的學(xué)生可能由感情問題產(chǎn)生自殺念頭。再次，是師生交流障礙。高護生在中學(xué)階段，學(xué)習(xí)成績多數(shù)處于中下等水平，常被被老師忽視、指責(zé)或排斥，因而或多或少地形成了師生間的不信任、敵對和疏遠的心理。這種心理很自然地帶到了高職學(xué)校。還有就是高職的教師水平參差不齊，少數(shù)老師缺乏正確的教育理念，不研究學(xué)生的心理特點，用簡單粗暴的方法教育學(xué)生，也是產(chǎn)生師生交流障礙的重要原因。
四、心理健康教育的措施
1建立完善的高職院校心理健康教育體系
解決學(xué)生心理健康問題的前提是了解、熟悉和掌握學(xué)生的心理狀態(tài)。可以采取多種手段對學(xué)生進行了解。如建立學(xué)生心理健康教育網(wǎng)站、定期發(fā)放心理健康教育問卷調(diào)查、教師一對一直接了解學(xué)生的心理狀況等等。在較深入地掌握學(xué)生心理狀況的基礎(chǔ)上，建立一套科學(xué)的完整的學(xué)生心理健康檔案。開展多渠道、全方位的心理健康教育活動。如開設(shè)心理健康課、開展網(wǎng)上心理咨詢、舉辦心理教育講座、設(shè)立專項的心理咨詢與治療門診、班級配備專兼職心理輔導(dǎo)員等等。2加強校園文化建設(shè)
高職院校的校園文化環(huán)境，直接影響學(xué)生的心理健康。加強和完善校園文化建設(shè)，有利于學(xué)生心理的健康成長。第一，做好校園內(nèi)物質(zhì)環(huán)境的凈化、綠化、美化工作，創(chuàng)造一個賞心悅目、清新高雅的校園文化環(huán)境。第二，開展豐富多彩、積極向上的學(xué)術(shù)、科技、文化、藝術(shù)、體育和娛樂活動。第三，加強校風(fēng)、學(xué)風(fēng)和班風(fēng)建設(shè)，堅持依法治校、規(guī)范管理，形成團結(jié)、求實、文明、創(chuàng)新的校風(fēng)和勤思、博學(xué)、活用的學(xué)風(fēng)；加強班風(fēng)建設(shè)，嚴明班級紀律，優(yōu)化人際關(guān)系，增強凝聚力，提高榮譽感。第四，加強宣傳輿論陣地建設(shè)，利用校內(nèi)宣傳欄、黑板報、廣播等宣傳工具，宣傳心理健康教育知識，討論有關(guān)熱點問題［3］。通過一系列文化環(huán)境建設(shè)，努力給學(xué)生營造一個積極向上、健康有序的和諧校園環(huán)境。3加強畢業(yè)生就業(yè)心理輔導(dǎo)
畢業(yè)生就業(yè)工作做得好壞,直接影響到在校學(xué)生的心理。學(xué)校應(yīng)為畢業(yè)生就業(yè)配備心理輔導(dǎo)員，為畢業(yè)生進行職業(yè)心理定位。心理輔導(dǎo)員可以為畢業(yè)生設(shè)計興趣、人格、職業(yè)能力傾向等測試表，通過對畢業(yè)生狀況逐條分析和心理輔導(dǎo)，學(xué)生可以更加明確自己的理想和追求，同時對自己的職業(yè)也能做出比較準確的定位。通過這類測試，為學(xué)生提供職業(yè)心理定位的服務(wù)，學(xué)生可以了解適合自己的職業(yè)，在學(xué)習(xí)中拾遺補缺，找工作時能沉穩(wěn)應(yīng)對。就業(yè)心理輔導(dǎo)員還可以向畢業(yè)生介紹求職心態(tài)調(diào)整和擇業(yè)技巧等方面的知識。也可以開設(shè)就業(yè)形勢指導(dǎo)課，請知名人士做專題講座等。同時，給畢業(yè)生配備就業(yè)心理輔導(dǎo)員，對不同類型的學(xué)生進行有針對性的就業(yè)心理輔導(dǎo)。學(xué)生的就業(yè)工作做好了，可以大大緩解學(xué)生的焦慮心理。
參考文獻：
一、護理專業(yè)的教學(xué)
（一）課堂教學(xué)
護理是集科學(xué)性、技術(shù)性、社會性、服務(wù)性為一體的綜合性應(yīng)用科學(xué)，其特點在于護理專業(yè)知識、自主性和對護理的承諾及責(zé)任感。根據(jù)各專業(yè)課的特點，將德育教育寓于各教學(xué)學(xué)科中，從入學(xué)第一天起培養(yǎng)學(xué)生熱愛護理專業(yè)、熱愛病人的深厚感情，通過教育使學(xué)生具有高度的同情心和愛心。結(jié)合形式多樣的第二課堂活動和其它專題教育激發(fā)學(xué)生對護理科學(xué)的興趣，增強他們對護理學(xué)科的強烈責(zé)任感和歷史使命感，培養(yǎng)造就一批臨床護理專家。
為適應(yīng)系統(tǒng)化整體護理模式的要求，教學(xué)中要克服過去那種以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，給學(xué)生以充分的預(yù)習(xí)、討論時間，大膽提出質(zhì)疑、設(shè)想，然后綜合分析。教師根據(jù)護生的有效思維，結(jié)合臨床系統(tǒng)講解。同時為配合課堂教學(xué)，除設(shè)立護理示教室外，還需設(shè)立整體護理模擬病房，病房內(nèi)配備有模擬病人和病床、各種儀器及器械，同時配有各種用物和各種護理表格，如病人入院評估表、住院評估表、護理計劃表以及健康教育表、出院評估表、出院指導(dǎo)表等等。另外，教師還準備有典型病例的標準護理計劃，以引導(dǎo)式進行分析講解，然后分組進入模擬病房作情景設(shè)置、角色扮演，讓護生分別體驗病人、護士及病人家屬。
改進護理教學(xué)內(nèi)容和方法，在知識經(jīng)濟時代，任何課程都不可能“幾年一貫制”，每個學(xué)期的教案講義內(nèi)容要不斷補充大量新內(nèi)容。各種現(xiàn)代化的教學(xué)技術(shù)，如多媒體教學(xué)技術(shù)應(yīng)引入課堂，在教學(xué)中改變單一的以體現(xiàn)語言為主的"邏輯-演繹式"教學(xué)線索，發(fā)展為討論式、指導(dǎo)式，開展科學(xué)思維教學(xué)法，培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維和非邏輯思維整合過程的創(chuàng)造性思維。教師除不斷更新教學(xué)內(nèi)容外，還要下大力氣研究教學(xué)方法；不僅研究自己講什么內(nèi)容，還要研究學(xué)生知道些什么？對教學(xué)效果的評價要進一步加強研究，使之成為教學(xué)質(zhì)量的指示器和助動器。教師在教學(xué)中要經(jīng)常給自己提出以下問題：我教的學(xué)生將來會成為怎樣的人？他們在知識、情感、能力素質(zhì)上有哪些缺點？他們是否愿意奉獻于護理專業(yè)？他們是否愿意接受新生活的考驗？以及新的價值觀和新的生活方式？他們是否具備高度的責(zé)任心和頑強的意志？教學(xué)中如何彌補缺點、發(fā)揚優(yōu)點？教師應(yīng)具有為護理教育獻身的精神，尊重學(xué)生，把學(xué)生看作是被教育者與教育者的統(tǒng)一體。教學(xué)中既有民主風(fēng)范，又有嚴格要求。知識經(jīng)濟時代的護理教師應(yīng)是人類靈魂的工程師，又是知識創(chuàng)新的藝術(shù)家。
（二）模擬臨床教學(xué)
模擬臨床教學(xué)是學(xué)生進入臨床實習(xí)前的重要教學(xué)過程。
1、教學(xué)準備工作
課程準備
根據(jù)學(xué)生實習(xí)的目標和內(nèi)容，有計劃地準備教學(xué)課程，包括護理操作、查體、溝通、病歷書寫等。
教學(xué)資料的準備
盡量準備充足的教學(xué)資料，包括以往學(xué)生書寫的護理病歷，練習(xí)護理操作的用物，查體的錄像帶等。
教學(xué)環(huán)境的準備
為學(xué)生創(chuàng)造一個教學(xué)設(shè)備齊全、與臨床實際距離為零的模擬實踐場所。
2、帶教形式
講授技巧：講授中要做到語言精練、口齒清楚，條理性及邏輯性強，能運用各種聲調(diào)，語言幽默，態(tài)度和藹，并及時對學(xué)生的反饋作出反應(yīng)。
演示：有些知識光靠講授仍不能讓學(xué)生完全理解和掌握，還需進行演示，如護理操作的過程、體格檢查的手法、如何與病人進行有效溝通等。在演示時教師要做到動作熟練、手法準確、表情自然。在學(xué)生演示時教師要及時糾正學(xué)生的手法錯誤，但在學(xué)生練習(xí)與病人溝通時出現(xiàn)的錯誤，在交談之后，回到示教室再給予糾正。
討論：討論護理病歷、護理診斷的書寫是否正確；護理目標、護理措施的制訂是否恰當，是否適合病人；護理評價是否及時等問題。師生一起討論，有利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，從而提高學(xué)生綜合分析問題的能力。（三）畢業(yè)生產(chǎn)實習(xí)
帶教過程及安排：學(xué)生在實習(xí)期內(nèi)要求熟練掌握16項臨床常見護理操作、全身體格檢查、完成1--2份完整的護理病歷、與病人進行有效溝通，并在有限時間內(nèi)完成病人護理病歷的書寫。課堂教學(xué)教師應(yīng)與臨床帶教教師及時溝通，統(tǒng)一觀點和思想認識，為學(xué)生創(chuàng)造主動學(xué)習(xí)和積極實踐的問題環(huán)境，使學(xué)生處于課堂和臨床實際相統(tǒng)一的教學(xué)環(huán)境中，這是教學(xué)策略有效實施的首要條件。
二、護理教學(xué)中應(yīng)當注意的問題
（一）寫作分析
寫作分析要求學(xué)生具備定義、描述、概括、資料分類、綜合及評價等能力，通過寫作分析作業(yè)的評估反饋，判斷其分析能力是否有所提高。首先，寫作的內(nèi)容應(yīng)具有靈活性和多樣性，如臨床日志、護理計劃、典型案例、社會問題、衛(wèi)生保健及倫理問題等。要選擇具有明確觀點或就某一問題有相互對立或道德兩難觀點的文章及病案，以便能引起學(xué)生間價值判斷或認知結(jié)構(gòu)上的沖突，促使他們就自己支持或反對的觀點闡述理由，體現(xiàn)其認知結(jié)構(gòu)和內(nèi)在價值觀。其次，寫作內(nèi)容的設(shè)計要符合學(xué)生的認知水平。第三，寫作時要求主次分明，具有整體性、概括性，論點明確，論據(jù)充分。教師要鼓勵學(xué)生就某一問題提出更具情境化的觀點或見解，促進學(xué)生分析能力的提高，不應(yīng)太看重學(xué)生的寫作結(jié)論，而應(yīng)注重他們得出結(jié)論的分析、推理、判斷過程以及所持的價值觀。
（二）培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維
批判性思維能力是21世紀護理人才整體素質(zhì)提高的標志，護理知識的傳授與受教育者批判性思維能力的培養(yǎng)是當代護理教育的一個嶄新的重要內(nèi)容。護理學(xué)科中的批判性思維是對護理問題解決方法的反思和推理過程，從而實現(xiàn)認識層次的飛躍。護理教育過程不僅是讓學(xué)生積累知識的過程，更是讓學(xué)生獲得確定健康和疾病之方法的過程。這就要求學(xué)生必須具備在特定的健康、疾病問題情景中進行嚴密求實的質(zhì)疑能力和分析推理技巧，在解決病人各種潛在生理、心理、社會等問題的方法中選擇最佳途徑，并評價其是否有效。
（三）口頭表達
采用Delphi法的樣本估計方法，即樣本含量為護理專家20～50人為宜，考慮到樣本回收中的遺失和無效問卷及專家分布平衡性，于護理教育、護理管理、臨床護理和臨床醫(yī)療4個領(lǐng)域各選取12人，即共選取專家48人。專家均知情同意并自愿參與咨詢。入選標準：護理教育專家為具有碩士及以上學(xué)歷的碩士生導(dǎo)師，從事護理碩士教育3年以上；護理管理專家為具有本科及以上學(xué)歷，并擔(dān)任科護士長及以上職務(wù)，從事護理管理工作5年以上；臨床護理專家為具有本科及以上學(xué)歷的專科護士，三級甲等綜合性醫(yī)院從事臨床護理工作10年以上，臨床帶教5年以上；臨床醫(yī)療專家為具有碩士及以上學(xué)歷的碩士生導(dǎo)師，副高以上職稱，于三級甲等綜合性醫(yī)院從事臨床醫(yī)療工作10年以上，從事碩士教育3年以上。
1．2方法
1．2．1專家咨詢
成立課題研究小組，成員包括護理教育專家、護理管理專家各1人，臨床護理專家及護理專業(yè)碩士研究生各2人。課題研究小組共同總結(jié)、分析，初步構(gòu)建我國護理專業(yè)碩士研究生核心能力指標體系框架；并根據(jù)該框架設(shè)計出包括9項一級條目及28項二級條目的“護理碩士研究生核心能力”專家咨詢問卷。為保證問卷各條目表述清晰、合理，選取護理教育專家、管理專家及臨床護理專家各2名對該問卷進行預(yù)試驗，并根據(jù)專家意見增加、刪除、合并部分條目，修改部分條目表述方式，最終形成包括8項一級條目、27項二級條目、70項三級條目的“護理碩士研究生核心能力”專家咨詢問卷。本次咨詢問卷共分為3個模塊，第1部分為專家基本情況調(diào)查表，第2部分為護理專業(yè)碩士研究生核心能力咨詢表，第3部分為專家對本次研究內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表。問卷采用結(jié)構(gòu)式問卷，條目內(nèi)容的重要程度用Likert5級評分法描述，具體分為“5＝很重要，4＝重要，3＝一般，2＝不重要，1＝很不重要”5個等級。采用發(fā)送電子郵件、現(xiàn)場發(fā)放的方法發(fā)放和回收咨詢問卷，問卷回收后及時進行統(tǒng)計分析，在發(fā)放下一輪問卷時反饋上一輪情況，以便專家作出準確的判斷。每個條目只能選擇一個分值，并根據(jù)條目內(nèi)容的重要程度進行排序。
1．2．2統(tǒng)計學(xué)方法
數(shù)據(jù)由雙人平行錄入Epida－ta3．1，采用SPSS20．0軟件進行分析，計算各指標評價結(jié)果的均數(shù)、標準差、權(quán)重系數(shù)、變異系數(shù)，以及咨詢專家的積極程度、專家權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)。專家積極程度由問卷回收率（％）表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家對問題的判斷依據(jù)（Ca）、專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度（Cs）共同決定，Cr＝（Ca＋Cs）／2；專家協(xié)調(diào)系數(shù)由肯德爾和諧系數(shù)表示。
2結(jié)果
2．1專家積極系數(shù)
本研究共發(fā)放兩輪問卷，第1輪發(fā)放問卷48份，第2輪45份，分別回收45、43份，兩輪問卷的有效回收率分別為93．75％和95．56％。
2．2專家權(quán)威程度
本研究第1輪專家咨詢中Ca＝0．80，Cs＝0．83，Cr＝0．82；第2輪專家咨詢中Ca＝0．90，Cs＝0．83，Cr＝0．87，兩輪專家權(quán)威程度均較高。
2．3專家協(xié)調(diào)程度
一、二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0．28、0．21（均P＜0．01），專家意見協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取。
2．4咨詢結(jié)果
經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終確定為包含8個一級指標，24個二級指標的護理專業(yè)碩士研究生核心能力評價指標體系。
3討論
3．1護理專業(yè)碩士研究生核心能力評價指標體系的可靠性
在德爾菲專家咨詢過程中，研究者使用調(diào)查問卷對特定主題進行兩輪咨詢以征求專家意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，直至專家組成員意見逐漸趨于一致。專家的選擇是利用Delphi法進行研究成敗的關(guān)鍵所在。本研究采用德爾菲法選擇的專家包括護理教育、護理管理、臨床護理和臨床醫(yī)療4個領(lǐng)域，既有來自于培養(yǎng)單位的專家，又有來自用人單位的專家，所有專家均具有本科及以上學(xué)歷，大部分具有10年以上工作經(jīng)驗、本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱，包含了在培養(yǎng)護理碩士研究生過程中可能涉及的所有領(lǐng)域，說明專家不僅具有良好的學(xué)科代表性，且具有較高的知識層次和豐富的實踐經(jīng)驗。本次兩輪問卷的有效回收率分別為93．75％和95．56％，且每輪均有多名專家對各條目提出建設(shè)性意見，說明專家對本研究具有較高的積極性。一般認為權(quán)威系數(shù)≥0．70為可接受；權(quán)威系數(shù)＞0．80則說明專家對咨詢內(nèi)容具有較高把握。本研究兩輪專家咨詢中專家權(quán)威系數(shù)分別為0．82及0．87，表明研究結(jié)果具有較高的可靠性。專家意見協(xié)調(diào)程度用各指標評價結(jié)果的變異系數(shù)、肯德爾系數(shù)（Kendall′s，W）表示。變異系數(shù)越小說明專家的意見越趨于一致；肯德爾系數(shù)介于0～1，肯德爾系數(shù)越大，表示專家一致性程度越高，對其進行顯著性檢驗，若P＜0．05，則可認為協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后有顯著性，說明專家對指標的評價結(jié)果具有一致性，結(jié)果可取。本研究一、二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0．28、0．21（均P＜0．01），具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家對指標體系的認同程度已趨于一致，且結(jié)果可信。
3．2核心能力評價指標體系體現(xiàn)了護理專業(yè)的持續(xù)性發(fā)展與時代要求
臨床實踐能力在護理專業(yè)碩士研究生核心能力的平均期望值及權(quán)重值在一級指標中均位于最高，這一結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者的研究成果一致。同時，美國學(xué)者Hamrice等認為高級實踐護士應(yīng)具備直接提供臨床護理能力、領(lǐng)導(dǎo)與管理能力、倫理決策能力、專家指導(dǎo)能力、臨床科研能力、提供咨詢能力和與人合作能力7種核心能力，且反復(fù)強調(diào)“臨床護理實踐能力”是其最重要的部分。在荷蘭，臨床護理能力亦是護理高級實踐者的首要核心能力。隨著醫(yī)學(xué)分科的細化和現(xiàn)代護理模式的轉(zhuǎn)變，全球臨床護理呈護理?？苹l(fā)展趨勢，對護士的臨床實踐能力要求同時提高。護理碩士研究生作為護理專業(yè)的高素質(zhì)人才，是高級護理實踐活動的主要承擔(dān)者，要勝任護理崗位，臨床實踐能力是其應(yīng)具備的最基本、最重要的核心能力，這亦是其他能力的基礎(chǔ)。此外，護理學(xué)是實踐性很強的學(xué)科，臨床實踐是護理碩士研究生教育中不可缺少的重要部分，臨床實踐能力是保證護理教學(xué)、科研和管理順利進行的前提。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷更新發(fā)展，不斷出現(xiàn)各種護理新技術(shù)和新知識，護理科研者、護理教育者、護理管理者都需要及時了解和掌握，以保證護理科研、教學(xué)、管理不與臨床脫節(jié)。由此可見，無論是“科研型”或是“專業(yè)型”護理碩士研究生，臨床實踐能力均為其首要能力，這不僅是專業(yè)本身的要求，更是進一步進行護理科研、管理、教育的前提條件。本研究中評判性思維能力權(quán)重值僅次于臨床實踐能力。隨著護理學(xué)科的發(fā)展，評判性思維能力在護理教育、臨床實踐及護理科研中的意義更加凸顯，其不僅是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，亦是護理職業(yè)能力的重要組成部分。因此，近年來國內(nèi)外護理教育專家非常重視護理人員評判性思維能力培養(yǎng)。而護理碩士研究生教育是培養(yǎng)高級臨床護理、護理科研、教育、管理創(chuàng)新性人才的重要渠道，對現(xiàn)代護理事業(yè)的發(fā)展具有舉足輕重的作用。故本研究中專家對護理專業(yè)碩士研究生評判性思維能力要求較高符合實際情況。本研究結(jié)果中護理科研能力位居第三，與國內(nèi)以往研究有所不同。早在1990年，美國護理學(xué)院協(xié)會（AACN）指出，科研能力的培養(yǎng)應(yīng)成為護理碩士研究生培養(yǎng)的有機組成部分；美國護理協(xié)會（ANA）在1994年亦提出，護理專業(yè)碩士畢業(yè)生應(yīng)能夠起到臨床護理專家的作用，能夠協(xié)助科研工作者完成科研項目設(shè)計、資料收集、數(shù)據(jù)分析和結(jié)果解釋等工作。國外學(xué)者認為科研能力應(yīng)是護理專業(yè)碩士研究生必須具備的核心能力之一，尤其對于“科學(xué)學(xué)位”護理碩士研究生，護理科研能力應(yīng)是其必備的第一核心能力。在我國以往研究中，護理科研能力并未得足夠的重視。
2011年護理學(xué)被列入國務(wù)院學(xué)位辦新修訂學(xué)科目錄，成為一級學(xué)科，使護理學(xué)在學(xué)科建設(shè)、研究生培養(yǎng)等方面迎來了新的、更大的發(fā)展空間。在護理學(xué)學(xué)科不斷發(fā)展的進程中，護理科研是推動護理學(xué)科發(fā)展的重要動力，只有不斷地進行護理科研，并將護理科研成果應(yīng)用推廣于臨床實踐中，護理學(xué)才能進一步發(fā)展。而護理碩士研究生作為高級護理人才有必要亦有責(zé)任在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，并帶領(lǐng)護理同仁進行護理科研，并將所得出的結(jié)果應(yīng)用、推廣于臨床實踐中。因此，專家均認為臨床科研能力是護理碩士研究生必備的核心能力，并對其做出了更高要求。另外，與以往不同的是，專家認為“獲取信息能力”及“科研選題能力”更為重要，信息的準確獲取是進行臨床科研的基礎(chǔ)，而科學(xué)的科研選題則是整個科研探索的起點，選題決定了科學(xué)研究的內(nèi)容、方法和目的，更決定了科學(xué)研究的結(jié)果和價值。本研究中護理管理能力的期望值及權(quán)重值在一級指標中均位于最低。這一研究結(jié)果與部分國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果以及國外對護理高級實踐者的核心能力要求存在一定的差異。現(xiàn)代管理理論認為領(lǐng)導(dǎo)者需要經(jīng)過努力學(xué)習(xí)、工作鍛煉、專業(yè)培訓(xùn)而逐步成長，管理能力不是與生俱來的，而是在本人身心機能條件和社會實踐條件的共同作用下形成的，需要管理者經(jīng)過一定管理實踐的鍛煉而形成的特有基本素質(zhì)。因此，為了培養(yǎng)護理管理領(lǐng)域人才，國外較早開展了護理管理專業(yè)的高等教育，其已經(jīng)發(fā)展為成熟的教育體系和培訓(xùn)方式。但國內(nèi)護理管理能力的培訓(xùn)暫未形成體系，存在培訓(xùn)內(nèi)容不統(tǒng)一、培訓(xùn)機構(gòu)層次不一等問題。且護理管理培訓(xùn)對象多為護理部主任和護士長兩個層次，未見針對培養(yǎng)或提高護理專業(yè)碩士研究生管理能力的培訓(xùn)。而護理碩士研究生大多臨床經(jīng)驗欠缺，管理經(jīng)驗相對不足，對護理碩士研究生或是剛畢業(yè)的護理碩士研究生來說其主要職能仍舊為臨床實踐者，同時肩負著臨床科研、教育咨詢的任務(wù)，故對其管理能力要求較低。因此，二級指標中“領(lǐng)導(dǎo)能力”的平均期望值亦較低。但隨著經(jīng)驗的積累，護理碩士研究生作為高層次的護理人才，計劃、組織、協(xié)調(diào)管理能力亦將成為其必不可少的能力。因此護理管理能力是護理碩士研究生核心能力之一，但相較于其他核心能力其權(quán)重較低。
【Keywords】nursesthespecializedmanagementspecializedvalue
【Abstract】tonursethesuperintendenttobesupposedtotakealong-rangeapproach,todaretoabandonsomerepetitions,unnecessarily,theuselessthing,setsasidethemanagementthespacefreshlytobuyin,practical,thebeneficialthing,portraysthespecializedimage,enhancesthespecializedquality,manifeststhespecializedvalue.
管理是可供開發(fā)利用的資源，社會發(fā)達的程度越高，行業(yè)發(fā)展的速度越快，管理就越重要。今日的護理實踐，為適應(yīng)不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，也已迅速進展，將傳統(tǒng)的護理服務(wù)與新的護理知識體系及新的護理技術(shù)融為一體，使護理的專業(yè)價值得到越來越充分的展現(xiàn)。因而，怎樣在管理活動中體現(xiàn)護理專業(yè)的價值，使護理事業(yè)躍上一個新的高度，是護理管理者應(yīng)關(guān)注的問題。
1傳統(tǒng)管理對護理專業(yè)價值的制約
1.1管理理念的問題：隨著人們生活水平的提高和健康觀念的轉(zhuǎn)變，護理服務(wù)的范圍在不斷擴大，社會對護理服務(wù)需要的標準在不斷提高，同時，護理人員的思想觀念也從單純服從轉(zhuǎn)向多元思維，實現(xiàn)自我價值的期望值在不斷提高，使管理者感到一些曾經(jīng)行之有效的傳統(tǒng)方法難以繼續(xù)發(fā)揮管理效能；另一方面，傳統(tǒng)的管理理念對管理人員的思維影響已產(chǎn)生一定的心理定勢，每個人在管理實踐中仍用某種“過去的、經(jīng)驗的”觀點指導(dǎo)著自已的行動。有學(xué)者提出：護理模式的轉(zhuǎn)變實際上是一種指導(dǎo)思想的轉(zhuǎn)變，一種觀念的轉(zhuǎn)變。
1.2管理方式的問題：過去管理者的工作是告訴人們做什么，并監(jiān)督這些命令的執(zhí)行。這種管理方式，是管理的初級階段，護士會感到管理者關(guān)心工作本身勝于關(guān)心完成工作的人。這種重事不重人的管理，今在不知不覺中用自身的話，言行為給護理人員傳遞一種見物不見人的信息。
1.3管理體制的問題：過去是集權(quán)式管理，不利于調(diào)動護理人員工作的主動性與參與感，使她們感到自己更象一架操作機器。
2專業(yè)價值的體現(xiàn)方式
2.1護理服務(wù)價值的體現(xiàn)：護理服務(wù)價值的核心是“態(tài)度”，護士以什么樣的態(tài)度對待工作，以什么樣的態(tài)度對待病人是至關(guān)重要的。
2.2護理知識價值的體現(xiàn)：護理人員是知識分子這一觀念并未被社會廣泛認同，護理知識價值未充分體現(xiàn)在護理活動中。護理重點應(yīng)放在協(xié)助及指導(dǎo)病人的癥狀減輕處理，使病人減少依賴性。增強自我照護能力等。護士應(yīng)學(xué)會如何同病人進行溝通，使病人能從理論上得到滿意的答復(fù)，才會樹立護士的知識形象。同時，護理論文，護理科研的展開，護理期的繁榮等都是護理知識價值的休現(xiàn)。
2.3護理技術(shù)價值的體現(xiàn)：護理服務(wù)是一種技術(shù)，一方面存在于和治療有關(guān)的操作中；一方面是存在于護理過程中的技術(shù)?？梢猿浞煮w現(xiàn)護理技術(shù)的價值。
2.4護士素質(zhì)的體現(xiàn)：在護理中正確認識和評價護士個體在工作中的作用和地位，讓服務(wù)對象對護士進行評價，是她們對自我價值認可的最佳方式之一。
3對策與思考
3.1變革觀念，跳出護理看管理：一個行業(yè)的騰飛，必須有有效的管理做保障。管理者思路要開悶，意識更超前。在新的歷史時期，護士的實際工作能力比完成工作的質(zhì)量更重要，護士對職業(yè)規(guī)則的理解比她在工作中補動服從更重要，護理管理者的超前意識比制度的補充完善更重要。
3.2以人為本，重視管理心理學(xué)：在管理中研究護士的要求，了解護士的要求，尊重護士的要求，滿足護士的要求，將關(guān)心人與關(guān)心工作有機地結(jié)合起來，全方位考慮管理方式，是現(xiàn)代管理的基本要求。
一、臨床資料
1.1一般資料本組7例患者，男6例，女1例，年齡17～80歲，平均年齡（38.5±23.4）歲。其中中毒2例，全身多發(fā)傷1例，因房屋倒塌致全身多處擠壓傷1例，藥物引起者1例，酒精中毒1例，惡性腫瘤患者1例。均符合RM致ARF的診斷標準：①有引起橫紋肌溶解的病史并伴有肌無力、肌痛、尿量減少的表現(xiàn)。②血清CPK值急劇升高至正常值的5倍以上。③BUN、Scr進行性升高，伴有高鉀、代謝性酸中毒等。本組患者血液凈化前實驗室檢查：血BUN（24.14±10.03）mmol/L，Scr（720.71±276.30）μmol/L，CPK>8000U/L，Scr（729.29±844.84）U/L，AST（1461.71±1517.48）U/L，K+（5.11±1.50）mmol/L。
1.2方法在進行血液凈化前先做血液常規(guī)項目檢查，根據(jù)病情確定予以血液透析濾過合并血漿置換或單獨的血液透析濾過治療。血漿置換采用簡易膜式置換法，使用德國費森尤斯血漿置換器。本組1例采用血液透析濾過合并血漿置換法，其余6例均行間歇性血液透析濾過治療，機器為瑞典金寶公司及德國費森尤斯公司血濾機，德國費森尤斯AV600血濾器，碳酸氫鹽置換液。血液透析濾過選擇前稀釋，4h/d，置換液大于30L/次，并根據(jù)水腫情況決定超濾量，待病情穩(wěn)定后改為3次/周，直至病情好轉(zhuǎn)。
1.3結(jié)果1例酒精中毒患者治療及時，痊愈出院；2例中毒患者及1例多發(fā)傷患者好轉(zhuǎn)出院；其余3例ALT、AST、CPK、BUN、Scr均有顯著下降，但因病情嚴重未能好轉(zhuǎn)，最后均合并多臟器功能衰竭死亡。
二、護理
2.1血液凈化前的護理①做好解釋和安慰工作。因為橫紋肌溶解癥的發(fā)病率極低，患者對此病一無所知，擔(dān)心疾病的發(fā)展及愈后；加上肌痛、肌肉腫脹及注水感、黑色尿，患者會感到極度的恐懼。本組7例患者均存在恐懼心理，我們向患者及家屬講解了疾病的原因、誘因及愈后，消減了他們的緊張焦慮心理，能取得他們的配合。②環(huán)境準備：透析室每天紫外線消毒兩次，每次30～60min，操作前半小時沒有清掃工作，濕度＜60%，以避免影響機器運轉(zhuǎn)并保持室內(nèi)空氣清潔衛(wèi)生。③用物準備：搭好管路，做好機器的準備，備齊抗凝劑及搶救藥品，同時準備好氧氣及監(jiān)護儀。④血管通路的準備：選擇較粗的血管，一般采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈插入單針雙腔導(dǎo)管并留置。本組3例患者選用股靜脈插管，4例患者選用頸內(nèi)靜脈插管，插管后流量佳。
2.2血液凈化過程中的護理①在確保血流量通暢的情況下，讓患者取舒適的臥位，一般為平臥位。②根據(jù)病情及實驗室檢查結(jié)果確定抗凝劑及其用量，同時監(jiān)測出凝血時間。本組1例因出血行無肝素透析，其余6例均選用低分子肝素抗凝。③嚴格無菌操作，根據(jù)操作步驟上機，并根據(jù)病情設(shè)置各參數(shù)。④治療過程中密切觀察各壓力的變化，及時處理各種報警。本組1例行無肝素透析患者，予每30min0.9%Nacl沖洗透析管路，一次在透析過程中出現(xiàn)靜脈壓及跨膜壓急劇增高，發(fā)現(xiàn)透析器凝血，予以更換透析器。其余患者使用抗凝劑后均無凝血現(xiàn)象。這點至關(guān)重要，觀察各壓力變化并及時處理，可以避免凝血現(xiàn)象的發(fā)生。⑤密切觀察生命體征、意識、瞳孔、尿量的變化并作好記錄，尤其是注意血壓的變化。低血壓造成患者的不適，在血液透析過程中發(fā)生頻繁，因此要密切觀察患者血壓變化，及時處理。本組1例患者在一次透析過程中出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、惡心、血壓下降，立即予補液，按醫(yī)囑予以賀斯、白蛋白注射，血壓仍不能維持，后又予多巴胺微泵維持，血壓才轉(zhuǎn)穩(wěn)定。⑥皮膚的護理，由于肌痛、肌肉腫脹及注水感，患者不愿翻身，容易導(dǎo)致皮膚破潰。因此加強翻身極其重要，必要的時候按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，抬高腫脹側(cè)肢體，并保持皮膚的清潔干燥。本組3例患者出現(xiàn)嚴重的下肢腫脹、疼痛，經(jīng)過我們的精心護理，無一例出現(xiàn)皮膚破損。⑦認真做好各項記錄。
2.3血液凈化后的護理①密切觀察病情的變化，注意水電解質(zhì)的平衡。②觀察患者有無出血傾向。③作好導(dǎo)管的護理，每次用肝素（1ml=2mg）封管后妥善包扎固定。④做好知識宣教。高熱的患者可給于高熱量、高維生素、易消化的食物。根據(jù)病情堿化尿液需大量飲水的患者，應(yīng)避免水中毒，同時指導(dǎo)其注意保持留置雙腔導(dǎo)管周圍皮膚的清潔干燥。
1對象與方法
1.1調(diào)查對象2004年對全校22歲以下護理專業(yè)學(xué)生共546名作為調(diào)查對象，其中三年制大專246名，五年制大專300名，年齡16歲～22歲，平均年齡19歲。
1.2方法采用問卷調(diào)查法。從價值觀取向、職業(yè)態(tài)度、生活經(jīng)濟狀況與需求、對護理專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣與意識四個方面設(shè)計問卷，共有問題21題。發(fā)出問卷551張，回收545張，回收率99%,有效率100%。
2結(jié)果
2.1價值觀方面結(jié)果顯示：當問及“希望得到大專文憑的目的”時，有81%的護生選擇掌握專業(yè)知識完善知識結(jié)構(gòu)，有76%的護生選擇不損害集體利益情況下，同時兼顧個人利益，分別有48%及49%的護生選擇只求奉獻、不求索取，多奉獻、少索取及多奉獻、多索?。划攩柤啊叭松腋Ｗ钪匾囊蛩亍睍r，依次選擇是有一個令人羨慕的工作、溫暖的家、有文化、有知識、收入可觀、生活富有、事業(yè)成功、受人尊敬。
2.2職業(yè)態(tài)度方面職業(yè)態(tài)度結(jié)果顯示:護生同時有職業(yè)自豪感和學(xué)習(xí)緊迫感，三年制大專護生有學(xué)習(xí)緊迫感。
2.3生活、經(jīng)濟狀況及需求生活、經(jīng)濟狀況及需求結(jié)果顯示：當問及“最欣賞的生活方式”有48%護生選擇追求合乎自己興趣的生活，有79%護生不滿足本地醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)濟收入，有69%的護生希望老師及學(xué)校在生活與政治上多關(guān)心。
2.4對護理專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣與意識對護理專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣與意識,結(jié)果顯示：77%護生認為在校學(xué)習(xí)期間應(yīng)把專業(yè)知識努力學(xué)到最好，以便選擇最理想的醫(yī)院。當問及“你選擇醫(yī)院還是醫(yī)院選擇你，你對未來可否有信心”時，有66%護生表示樂觀。
3討論
3.1護生將傳統(tǒng)價值觀念和現(xiàn)代價值意識充分融合當今時代的發(fā)展使的現(xiàn)代護生價值觀念也在發(fā)生著變化，傳統(tǒng)的價值觀念正在逐漸淡化，但她們并未從一個極端走向另一個極端，而是形成了集時代特點和職業(yè)特質(zhì)的新世紀青年女性的價值觀念。問卷表明，越來越多的年輕人開始關(guān)注自己的個人利益和個人價值，追求集體利益與個人利益、奉獻與索取的統(tǒng)一，并且認為個人價值與知識層次有關(guān)，將掌握專業(yè)知識完善知識結(jié)構(gòu)作為獲得學(xué)歷的目的，同時不同年齡的青年將人生幸福最重要的因素依次選擇是有一個令人羨慕的工作、溫暖的家、有文化、有知識、事業(yè)成功、受人尊敬，特別是三年制大專的護生，年齡18歲～22歲，面臨婚戀階段，如何幫助她們正確處理學(xué)習(xí)、工作、婚姻戀愛、三者的關(guān)系是此階段護生健康發(fā)展的主要任務(wù)。
3．2護生同時有職業(yè)自豪感和就業(yè)緊迫感［1］護理學(xué)科的發(fā)展，護士社會地位的提高，使護生不再為自己所選擇的專業(yè)自卑，但學(xué)科的發(fā)展對護士的要求相應(yīng)提高，學(xué)歷要求的提高、人事制度的改革、大批畢業(yè)的護生得不到及時的就業(yè)，使在校的護生明顯的感到就業(yè)的危機。如何將危機感轉(zhuǎn)化為護生健康發(fā)展道路上的積極因素成為教育者、管理者共同思考的問題。
3．3追求個性化精神生活，渴望得到關(guān)心理解問卷結(jié)果表明：追求合乎自己興趣的生活是大多數(shù)青年人欣賞的生活方式，雖然不滿足緊迫的學(xué)習(xí)環(huán)境，平時她們性格活潑，喜歡時尚，渴望學(xué)校、老師多給予關(guān)心理解。由此說明，教育者、管理者必須注重在校護生的精神世界，營造適合她們健康發(fā)展的心理氛圍。
4對策
4．1培養(yǎng)護生責(zé)任意識強烈的責(zé)任感是學(xué)業(yè)、事業(yè)成功的關(guān)鍵，通過組織護生參觀醫(yī)院，面對面了解患者的痛苦，誘發(fā)她們的責(zé)任感。開展職業(yè)道德教育，舉辦“暢談夢想”晚會，使護生在從學(xué)校走上社會、知識向能力轉(zhuǎn)化的過程中，在思想上加強責(zé)任意識，為護生的健康發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。教育者要在護生中創(chuàng)導(dǎo)溫暖的學(xué)習(xí)、生活與自我發(fā)展相結(jié)合的人生態(tài)度，使她們從沉湎于傳統(tǒng)女性思想中走出來，擔(dān)負起對學(xué)業(yè)、對患者、對醫(yī)院、對護理事業(yè)的責(zé)任。鼓勵護生積極參與醫(yī)院實習(xí)，面對面護理患者，培養(yǎng)其職業(yè)道德感。將責(zé)任意識貫穿在護生成長的全過程，是從護生—護士成功轉(zhuǎn)換，實現(xiàn)崗位奉獻，崗位成材的關(guān)鍵。
4．2激發(fā)護生學(xué)習(xí)的競爭意識［1］在競爭中求發(fā)展，滿足青年渴望成材的愿望。在人才的培養(yǎng)上打破傳統(tǒng)的教育方式，采取激發(fā)式教學(xué)、問題式教學(xué)［2］、換位式教學(xué)［3］等多種教學(xué)方法，激勵護生自主學(xué)習(xí)，從而使學(xué)習(xí)興趣與競爭意識和諧發(fā)展。
4．3引導(dǎo)護生的創(chuàng)新意識，提供自由馳騁的空間知識、興趣多樣化會成為共同學(xué)習(xí)、相互傾訴的交流空間，引導(dǎo)護生的創(chuàng)新意識，及時了解護理前沿動態(tài)，增強向新護理領(lǐng)域探索的自覺性，為將來成為合格的護士打下成功的基礎(chǔ)，迎接新的挑戰(zhàn)，創(chuàng)造美好未來。
4．4強化教育者內(nèi)部服務(wù)意識［4］護生—護士在成長過程中，需要教育者的培養(yǎng)、支持、幫助和正確引導(dǎo)。定期與護生進行有效的心理溝通，重視合理需求。護生常常會因貪玩、上網(wǎng)等原因，養(yǎng)成不良的生活方式，睡眠不足、飲食不規(guī)律，教育者應(yīng)及時給予正確引導(dǎo)，使她們在成長過程中感受到被信任、被尊重、被關(guān)心、被理解。護生—護士的成長過程是連續(xù)的過程，也是教育者、管理者對其進行培養(yǎng)塑造的關(guān)鍵時期。教育者、管理者必須注重培養(yǎng)她們的發(fā)展性和連續(xù)性，進行分階段、有計劃、定目標系統(tǒng)培養(yǎng)，為護生—護士健康發(fā)展積極創(chuàng)造條件，培養(yǎng)具有知識、技能、愛心的21世紀的新型護理人才。
參考文獻：
［1］肖愛軍，徐虹.根據(jù)護士的年齡段特點分層進行教育培訓(xùn)的實踐［N］.護理學(xué)報，2006，13(4)：8081.
護理專業(yè)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，培養(yǎng)一名合格的護理專業(yè)人才，對醫(yī)療單位的整體護理工作具有重要意義。
護理工作是一個輔助醫(yī)療對病人實施治療，使疾病最終得到轉(zhuǎn)歸的與多學(xué)科相關(guān)的專業(yè)［1］。護理專業(yè)學(xué)生所學(xué)的知識和服務(wù)的對象是具有自然科學(xué)、社會科學(xué)等多重屬性的人［1］，這就要求護理專業(yè)學(xué)生不僅要掌握自然科學(xué)方面的知識，還要掌握社會人文科學(xué)方面的知識，更要求必須具備以護理對象為中心，運用科學(xué)的護理程序進行整體護理的能力。
高質(zhì)量的臨床教學(xué)對護理專業(yè)學(xué)生的專業(yè)思想的形成、社會責(zé)任感的建立，以及適宜的道德觀、倫理觀、價值觀的建立是有幫助的［2］。但護理工作是一門實踐性很強的專業(yè)，培養(yǎng)一名合格的護理人才在很大程度上取決于臨床實習(xí)階段所學(xué)習(xí)、掌握的實際操作技術(shù)。因此，在醫(yī)院這個實踐場所里如何培養(yǎng)學(xué)生實際解決問題的能力，是擺在學(xué)生和臨床帶教老師面前的一個嚴峻的問題。
目前，對各實習(xí)醫(yī)院的臨床帶教情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各實習(xí)醫(yī)院的整體護理工作與實際的標準要求還有一定的距離。
1存在問題
1.1在市場經(jīng)濟條件下，隨著法律的不斷健全，人們法律意識不斷提高，醫(yī)療糾紛案件相對增多。在這種情況下，各醫(yī)院多不愿過多承擔(dān)實習(xí)任務(wù)，即使勉強接收了，對剛到醫(yī)院的學(xué)生也不敢放手，造成實習(xí)內(nèi)容與教學(xué)大綱要求不符，實習(xí)學(xué)生多扮演著清潔工的角色，動手操作機會少，實習(xí)期內(nèi)很難掌握臨床操作技術(shù)，直接影響了護理實習(xí)質(zhì)量。
1.2學(xué)生入科后，雖然從形式上也指定了帶教老師，但對帶教老師的帶教能力缺乏系統(tǒng)的認定和把關(guān)，對帶教老師的帶教結(jié)果缺乏質(zhì)量控制，甚至有一部分素質(zhì)不高的帶教老師對學(xué)生不負責(zé)任，遇到問題橫加指責(zé)，嚴重挫傷了學(xué)生實習(xí)的積極性。
1.3教學(xué)內(nèi)容與臨床操作脫節(jié)。很多醫(yī)院對實習(xí)學(xué)生安排的實習(xí)內(nèi)容僅限于輸液、打針等技能性工作，沒有很好地把學(xué)生所學(xué)的護理理論和護理實踐有機地結(jié)合起來，使學(xué)生認為護理工作無非如此，沒啥可學(xué)，動搖了獻身護理事業(yè)的決心。
1.4各醫(yī)院的出科考試方法單一，標準各異，從某種程度上說，考核的結(jié)果只能說明學(xué)生對技能掌握的熟練程度，既未反映出學(xué)生分析問題、解決問題的能力，更沒有體現(xiàn)出對學(xué)生整體素質(zhì)的考評。由于缺乏規(guī)范直觀的考核標準，且參評的老師對同一問題認識的不同，看法不一，極易出現(xiàn)印象分、人情分，所以不能真實反映出學(xué)生的成績，以致出現(xiàn)高分低能的怪現(xiàn)象。
2應(yīng)對措施
2.1創(chuàng)造良好的實習(xí)環(huán)境。實習(xí)場所的選擇對學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量有至關(guān)重要的影響，因此，選擇實習(xí)場所要基于有利于學(xué)生學(xué)習(xí)的原則。在選擇實習(xí)醫(yī)院時，硬件和軟件要兼顧，硬件是保證學(xué)生有機會接觸各類服務(wù)對象，有機會運用所學(xué)知識進行護理實踐。所以，醫(yī)院規(guī)模、疾病種類都要考慮，最好選擇二級甲等以上醫(yī)院。
2.2選派有能力、高素質(zhì)的帶教老師。臨床帶教老師是學(xué)生實習(xí)的榜樣，帶教老師不僅傳授技能，同時也在傳授情感。學(xué)生最初是通過觀察自己老師的工作行為，培養(yǎng)或建立對護理工作的觀念。因此，帶教老師應(yīng)通過自己的實際工作，運用相應(yīng)的教學(xué)方法，及時準確地給學(xué)生講授所在科室的特點和病房情況，結(jié)合教材要求，針對不同類別特點的學(xué)生分配護理對象，布置計劃作業(yè)，并選擇不同的時間、方法對學(xué)生加以指導(dǎo)。
隨著護理模式的轉(zhuǎn)變，對臨床帶教老師也提出了越來越高的要求。教育者必須先受教育，帶教老師必須接受護理新概念，不斷吸取新的多學(xué)科知識，才能帶出高質(zhì)量的適應(yīng)社會需要的護理人才。
2.3設(shè)立實習(xí)管理組織，制定完善的考評體系。常設(shè)的實習(xí)管理組織和完善的考評體系，不僅對實習(xí)學(xué)生具有促進作用，同時對帶教老師也有約束效果。實習(xí)醫(yī)療單位應(yīng)每周定時組織召開學(xué)生座談會，民主聽取學(xué)生不同的意見和建議，讓學(xué)生根據(jù)質(zhì)量控制體系給帶教老師打分，并把帶教情況記入個人業(yè)務(wù)檔案，作為年終評分和晉升職稱的重要依據(jù)。
2.4設(shè)立專項獎勵資金，鼓勵帶教老師。實習(xí)醫(yī)療單位應(yīng)與學(xué)校密切配合，設(shè)立一定的帶教專項資金用來鼓勵帶教老師，促進帶教老師以最大的熱情、發(fā)揮最大的優(yōu)勢，培養(yǎng)出最佳的學(xué)生。
2.5根據(jù)學(xué)生現(xiàn)狀，進行教學(xué)改革。教學(xué)單位與實習(xí)醫(yī)療單位應(yīng)合理分配教學(xué)與實習(xí)的時間，學(xué)生的臨床、實驗室實習(xí)與理論講授時間的比例一般應(yīng)為1∶1，特別是授課時間不易集中安排，應(yīng)將理論學(xué)習(xí)與臨床實習(xí)有機的結(jié)合起來，切實做到學(xué)用結(jié)合。
總之，各學(xué)校、臨床實習(xí)醫(yī)療單位要不段規(guī)范實習(xí)條例，不僅要使學(xué)生掌握扎實的理論基礎(chǔ)，還要使學(xué)生有更多的動手機會，掌握更多的操作技能，為學(xué)生走入工作崗位奠定良好的基礎(chǔ)，更好地為病人服務(wù)。
1954年彼得·德魯克在《管理實踐》一書中寫道:“精確地說,企業(yè)的目的只有一種:創(chuàng)造客戶?！笨蛻羰瞧髽I(yè)存在和發(fā)展的基石。在競爭越來越激烈的市場,在客戶關(guān)系管理方面領(lǐng)先取得成功的頂尖公司,如在線書商亞馬遜、匯豐第一直通銀行,已經(jīng)論證了以客戶為核心的明顯優(yōu)勢?？蛻絷P(guān)系管理能夠讓一個企業(yè)從競爭中脫穎而出,在改善盈利能力的同時培養(yǎng)內(nèi)部客戶和供應(yīng)商關(guān)系,給公司經(jīng)營持續(xù)注入活力。
一、對客戶關(guān)系管理的界定
(一)客戶關(guān)系管理戰(zhàn)略。客戶關(guān)系管理是企業(yè)基于波特五種競爭力量模型,以買方需求(物質(zhì)的和心理的)為決策的出發(fā)點,進行客戶識別和細分,并提供差異化的產(chǎn)品和服務(wù),以發(fā)展和保留同客戶的關(guān)系,進而獲得長期的客戶價值的一種競爭戰(zhàn)略。客戶關(guān)系管理戰(zhàn)略的實施可以達到差異化或市場集中的目的。
客戶關(guān)系管理是一種競爭戰(zhàn)略的原因還在于它涵蓋了技術(shù)、營銷、組織結(jié)構(gòu)、工作流程、商業(yè)策略和企業(yè)文化。邁克爾·波特曾指出:“戰(zhàn)略可以造就出好客戶,公司可以影響某些客戶的特征使之對自己有利——公司還可以改進產(chǎn)品與服務(wù)以幫助某類客戶節(jié)省資金和時間——制定戰(zhàn)略可以看作一種造就好客戶的方式?！边@就是客戶關(guān)系管理產(chǎn)生的戰(zhàn)略必然性。
(二)大客戶管理的重要地位。大客戶是市場上賣方認為具有戰(zhàn)略意義的客戶,大客戶管理是客戶關(guān)系管理戰(zhàn)略的重點,是為越來越多的企業(yè)采用的一種策略性的管理方法。隨著企業(yè)客戶關(guān)系管理戰(zhàn)略的實施,大客戶在其中的地位日益凸顯。大客戶管理在客戶關(guān)系管理戰(zhàn)略中處于主要地位是由于大客戶是企業(yè)盈利的主要貢獻力量。公司80%的成長、銷售和獲利來自20%的客戶(即我們熟知的二八原則),即說明了大客戶的作用。這就告訴我們,供應(yīng)商(企業(yè))在客戶關(guān)系管理中對所有的客戶不能平均施力,一定要區(qū)分誰是戰(zhàn)略性重點客戶,也就是大客戶。
什么是大客戶?目前,業(yè)界普遍認同的一種定義,是指對企業(yè)的產(chǎn)品(或服務(wù))需求頻率高、需求數(shù)量大、利潤率高,對企業(yè)的經(jīng)營業(yè)績能產(chǎn)生較大影響的關(guān)鍵客戶。從某種意義上來講,考察和評判大客戶的重點,不是其一次購買的數(shù)量,而是其是否忠誠于企業(yè)的品牌。因為客戶忠誠度越高,雙方的關(guān)系就越緊密,對企業(yè)品牌的貢獻就越大。
二、如何通過大客戶管理贏得競爭優(yōu)勢
(一)大客戶管理的管理模式。重點在于供應(yīng)商在大客戶管理中建立一個高效的工作平臺,以實現(xiàn)與大客戶持久的雙贏。這是大客戶管理的戰(zhàn)略管理能力及競爭優(yōu)勢。典型的大客戶管理模式框架；
(二)建立大客戶管理組織。按照帕累托“關(guān)鍵的少數(shù),次要的多數(shù)”原理,建立大客戶管理組織的戰(zhàn)略意義就在于:增加供應(yīng)商的收益,保持供應(yīng)商的穩(wěn)定發(fā)展;維系客戶的忠誠度;利于供應(yīng)商開展系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理。實際運作涉及供應(yīng)商組織的各個層面,因此各職能部門均要樹立起以客戶為中心的理念,積極配合大客戶管理組織的工作。
(三)大客戶管理的業(yè)務(wù)流程重點事項。業(yè)務(wù)流程是管理模式的重要組成部分,直接關(guān)系到銷量和客情。
1、客戶管理戰(zhàn)略的制定:如分級管理等。
2、大客戶服務(wù)戰(zhàn)略的制定:服務(wù)創(chuàng)造價值;降低服務(wù)成本。
3、訂單管理、倉庫管理、運輸和庫存管理等。
4、員工招聘與選拔、培訓(xùn)。
5、大客戶信息與知識管理(也包括競爭對手信息收集與分析;供應(yīng)商自身資源分析)。
(四)大客戶管理的績效薪酬設(shè)計
1、通過大客戶管理團隊績效指標與績效考核,與企業(yè)的關(guān)鍵能力相連接,確保組織具有不斷提升的競爭力。
2、績效指標體系與薪酬設(shè)計遵循全面性原則、科學(xué)性原則、可行性原則、相互協(xié)調(diào)原則、適度性原則以及動態(tài)適應(yīng)性原則。
常見的考核指標有:①銷售額/量;②利潤率;③應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率;④銷售增長率;⑤銷售預(yù)測準確率;⑥客戶滿意度;⑦產(chǎn)品市場占有率;⑧新客戶獲得率;⑨客戶留住率;⑩訂單及時率/準確率。除此之外,還有業(yè)務(wù)人員考核表等。績效與薪酬相匹配的常見模式有:①年薪制;②銷售提成制;③員工持股制。
三、我國企業(yè)大客戶管理的主要問題及解決建議
隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展,越來越多的企業(yè)開始將大客戶作為自己最主要的渠道網(wǎng)絡(luò),并在市場中取得了不俗的業(yè)績。但與此同時也有一些供應(yīng)商在大客戶管理中遭遇尷尬處境,暴露出一些問題:
(一)對大客戶的營銷行為與企業(yè)戰(zhàn)略脫節(jié)。究其原因,關(guān)鍵在于很多企業(yè)的大客戶管理僅僅停留在營銷戰(zhàn)術(shù)行為上,沒有上升到企業(yè)戰(zhàn)略行為的高層面上來,更沒有將對大客戶管理的經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為企業(yè)必備的戰(zhàn)略性營銷管理能力。
那么,如何將大客戶管理理念轉(zhuǎn)化為大客戶管理能力呢?首先,企業(yè)家與管理團隊要有大客戶管理的戰(zhàn)略意識與思維,并將這種意識與思維傳遞到全體員工身上。企業(yè)上下達成共識,使大客戶管理戰(zhàn)略與企業(yè)文化相支持,提高大客戶管理的執(zhí)行效果;第二,需要制定大客戶管理的愿景與戰(zhàn)略目標,并形成具有操作性的大客戶管理策略與行動計劃;第三,大客戶不是獨立于整個企業(yè)戰(zhàn)略和經(jīng)營計劃之外的,要建立基于戰(zhàn)略的大客戶選擇標準,要制定具體的大客戶發(fā)展計劃,而且這種計劃要跟整個企業(yè)的其他經(jīng)營發(fā)展計劃相匹配。
(二)缺乏組織與流程變革的支持。大客戶管理要求組織與流程設(shè)計要以客戶為中心,以客戶來決定企業(yè)內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)與流程,建立客戶驅(qū)動型組織。目前,國內(nèi)許多企業(yè)的組織是金字塔式的職能結(jié)構(gòu),主要是以權(quán)利而不是客戶來驅(qū)動組織的運行。而且,許多企業(yè)研、產(chǎn)、銷脫節(jié),職能部門與銷售部門各自為政,信息資源難以共享。大客戶管理的推行自然會遇到組織與流程的障礙。
要克服這些障礙,企業(yè)內(nèi)部組織與流程體系需要做以下變革:第一,建立專業(yè)化的大客戶職能管理部門,為大客戶管理提供組織支撐;第二,建立基于客戶管理流程的跨團隊、跨職能的大客戶支持小組,以迅速調(diào)集與配置企業(yè)資源,來滿足大客戶管理的需求;第三,要為大客戶重新整合現(xiàn)有的流程。建立面向客戶的而不是面向權(quán)利傳遞系統(tǒng)的流程,追求協(xié)同效率和效果最大化;第四,大客戶管理需要基于內(nèi)外價值鏈的一體化運作,建立研發(fā)、制造、營銷統(tǒng)一于獲取、維持、深化客戶關(guān)系的主價值鏈,將大客戶需求轉(zhuǎn)化為內(nèi)部業(yè)務(wù)責(zé)任。強化研、產(chǎn)、銷之間的關(guān)系,形成一體化運作,實現(xiàn)知識與信息的共享,通過并購重組或股權(quán)交易整合上下游資源,通過建立信息共享平臺、策略聯(lián)盟與合作,實現(xiàn)外部價值鏈的協(xié)同。
(三)缺乏相應(yīng)的人力資源。大客戶管理模式的成功在某種意義上取決于大客戶的素質(zhì)與能力。大客戶經(jīng)理要扮演“工程師+銷售員+領(lǐng)導(dǎo)者”的角色。在很多時候,大客戶經(jīng)理角色模糊、職業(yè)化能力不足,這是目前國內(nèi)企業(yè)推行大客戶管理的最大障礙。
企業(yè)要培養(yǎng)優(yōu)秀的大客戶經(jīng)理,應(yīng)注意以下幾點:第一,尋找具有潛在素質(zhì)的大客戶經(jīng)理,建立大客戶經(jīng)理的素質(zhì)模型;第二,要為大客戶經(jīng)理進行職業(yè)生涯設(shè)計,依據(jù)其潛能和組織需求,有針對性地進行培訓(xùn)開發(fā);第三,建立基于大客戶經(jīng)理績效特點的業(yè)績評估體系;第四,對大客戶經(jīng)理進行持續(xù)有效的激勵;第五,提升大客戶經(jīng)理在組織中的地位;第六,強化組織對大客戶經(jīng)理的控制,需要加強其對組織的認同感。
(四)大客戶管理信息化基礎(chǔ)薄弱,系統(tǒng)管理能力短缺。大客戶管理需要信息系統(tǒng)的支持,尤其是CRM信息系統(tǒng)的建立。大客戶管理對企業(yè)來說是一個系統(tǒng)工程,首先它需要有一個相對確定的基于大客戶營銷的經(jīng)營計劃與預(yù)算系統(tǒng);其次企業(yè)應(yīng)建立基于客戶的內(nèi)部溝通系統(tǒng)、知識管理與信息共享系統(tǒng)、業(yè)績衡量系統(tǒng)。如果沒有這些系統(tǒng)的支撐,企業(yè)的大客戶管理就會出現(xiàn)孤軍作戰(zhàn)的局面,無法形成整體面向大客戶的服務(wù)能力。
主要參考文獻:
隨著旅游產(chǎn)業(yè)日漸成熟,新形勢下環(huán)鄱陽湖經(jīng)濟生態(tài)區(qū)旅游業(yè)面臨著產(chǎn)業(yè)升級的壓力與挑戰(zhàn)。因此,研究環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游業(yè)升級問題具有重要的理論和現(xiàn)實意義。
一、旅游產(chǎn)業(yè)價值鏈研究
價值鏈概念最早由美國哈佛大學(xué)商學(xué)院教授Michael Porter提出,每一個企業(yè)都是在設(shè)計、生產(chǎn)、銷售、發(fā)送和輔助其產(chǎn)品的過程中進行種種活動的集合體,所有這些活動可以用一個價值鏈來表明。Peter Hines將價值鏈概念延伸至產(chǎn)業(yè)總體范圍,將顧客和原料供應(yīng)商納入價值鏈;郁義鴻(2006)認為產(chǎn)業(yè)價值鏈是指在一種最終產(chǎn)品的生產(chǎn)加工過程中,從最初的礦產(chǎn)資源或原材料一直到最終產(chǎn)品到達消費者手中,所包含的各個環(huán)節(jié)所構(gòu)成的整個縱向鏈條;潘成云(2001)認為,產(chǎn)業(yè)價值鏈是指以某一項核心技術(shù)或工藝為基礎(chǔ),提供能滿足消費者某種需要的效用系統(tǒng)為目標的、具有相互銜接關(guān)系企業(yè)的集合。
二、旅游產(chǎn)業(yè)升級路徑概述
借鑒Humphrey和Schmitz的研究觀點,同時結(jié)合旅游業(yè)的特性,提出構(gòu)建旅游業(yè)升級路徑來推進旅游產(chǎn)業(yè)升級。即:旅游工藝流程升級、旅游產(chǎn)品升級、旅游產(chǎn)業(yè)功能升級和旅游鏈條升級。
(1)旅游工藝流程升級是指通過提高旅游鏈條中某環(huán)節(jié)的工藝流程效益,來達到超越競爭對手的目的。
(2)旅游產(chǎn)品升級是指旅游價值鏈各環(huán)節(jié)創(chuàng)新旅游產(chǎn)品的功能、品種、形式等,提高單位旅游產(chǎn)品(服務(wù))的附加值。
(3)旅游產(chǎn)業(yè)功能升級是指通過重新組合旅游價值鏈中的優(yōu)勢環(huán)節(jié),剝離原有低價值鏈環(huán)節(jié),強化核心業(yè)務(wù)。
(4)旅游鏈條升級是指從一產(chǎn)業(yè)鏈條轉(zhuǎn)換到另一產(chǎn)業(yè)鏈條的升級方式。
三、環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展的不足
1.價值鏈協(xié)同性較低
旅游價值鏈的優(yōu)勢是通過各環(huán)節(jié)的協(xié)同合作發(fā)揮“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng),因此任何一環(huán)的缺失或不協(xié)調(diào)都會影響整體效益。當前,環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游價值鏈的“食、住、行、游、購、娛”各節(jié)有著良好的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ),但是各環(huán)節(jié)整合在一起協(xié)同效應(yīng)優(yōu)勢尚未很好發(fā)揮。
2.產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新不足
雖然環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游產(chǎn)品數(shù)量很豐富,但產(chǎn)品創(chuàng)新不足,缺乏高品位、特色鮮明、吸引力強的旅游品,大多是“舶來品”,參與型、體驗型的高端休閑旅游產(chǎn)品較少。
3.產(chǎn)業(yè)核心環(huán)節(jié)薄弱
旅行社是旅游價值鏈上的核心,它將旅游價值鏈各環(huán)節(jié)串聯(lián)起來,承擔(dān)著旅游全過程的旅游產(chǎn)品與服務(wù)的組織和協(xié)調(diào)工作。環(huán)鄱陽湖區(qū)旅行社的競爭力較弱,共有58家旅行社,不能發(fā)揮核心環(huán)節(jié)的龍頭帶動作用。
4.產(chǎn)業(yè)擴張力度不夠
綜觀旅游發(fā)達區(qū)的成功經(jīng)驗,旅游業(yè)與其它產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展是放大旅游經(jīng)濟輻射效應(yīng),迅速提升旅游產(chǎn)業(yè)競爭力的有效手段。而環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游業(yè)在產(chǎn)業(yè)擴張方面尚處于起步階段,產(chǎn)業(yè)擴張的規(guī)模均遠落后于旅游發(fā)達區(qū)。
四、環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游產(chǎn)業(yè)升級路徑的對策
針對環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游業(yè)發(fā)展存在的問題,根據(jù)旅游產(chǎn)業(yè)升級路徑,提出推進其升級對策。
1.流程升級:建立緊密合作機制
環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游主管部門應(yīng)堅持“政府主導(dǎo)”,運用政府宏觀調(diào)控的優(yōu)勢,建立旅游業(yè)緊密合作機制,來協(xié)調(diào)旅游價值鏈的各環(huán)節(jié)有序發(fā)展。創(chuàng)建“大旅游、大產(chǎn)業(yè)、大市場”的體制,強化領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)能力,將與旅游密切相連的行業(yè)組織起來,形成綜合的產(chǎn)業(yè)調(diào)控能力。
2.產(chǎn)品升級:打造創(chuàng)新產(chǎn)品體系
一方面,環(huán)鄱陽湖區(qū)應(yīng)對現(xiàn)有產(chǎn)品體系進行改造升級,以延長產(chǎn)品的生命周期。對現(xiàn)有旅游產(chǎn)品體系進行深度開發(fā),提升原有旅游產(chǎn)品與其它產(chǎn)品捆綁銷售等。
另一方面,以市場需求為導(dǎo)向,結(jié)合各地的資源特色優(yōu)勢,推出全新旅游產(chǎn)品。開發(fā)高端休閑旅游產(chǎn)品,增加產(chǎn)品的互動性、體驗性,滿足游客的不同層次需求。
3.功能升級:強化產(chǎn)業(yè)核心環(huán)節(jié)
環(huán)鄱陽湖區(qū)應(yīng)加快打造一批具有國際競爭力的大型旅行社,以強化旅游價值鏈核心環(huán)節(jié),提升整體競爭力。
現(xiàn)代社會已步入信息時代,旅游業(yè)是典型的信息依托型產(chǎn)業(yè),信息成為溝通旅游供給和需求的重要平臺,網(wǎng)絡(luò)將“食、住、行、游、購、娛”各旅游要素進行優(yōu)化整合,為旅游者提供一條龍的高效服務(wù)。開展網(wǎng)上業(yè)務(wù)外包來強化優(yōu)勢環(huán)節(jié),是現(xiàn)代旅行社的發(fā)展趨勢。
4.鏈條升級:全面擴張價值鏈
旅游企業(yè)作為一個比較特殊的群體,容易受外部因素干擾;同時旅游業(yè)涉及的多數(shù)產(chǎn)業(yè)屬于傳統(tǒng)勞動力密集型產(chǎn)業(yè),進入門檻較低,一些行業(yè)已處于過度競爭狀態(tài)。
環(huán)鄱陽湖區(qū)應(yīng)循序漸進地推進旅游業(yè)的擴張,協(xié)調(diào)與關(guān)聯(lián)行業(yè)的融合發(fā)展。選擇一批實力雄厚的旅游企業(yè)集團開展多元化經(jīng)營試點,通過典型成功案例的示范效應(yīng)來推進全省旅游業(yè)多元化進程。例如,華僑城集團,在錦繡中華取得巨大成功后,又建造了世界之窗、歡樂谷和中華民俗村,形成四大主題公園系列,在中國主題公園領(lǐng)域取得了絕對領(lǐng)導(dǎo)地位。
參考文獻:
[1]Michael E Porter.The competitive advantage[M].New york:The Free Press,1985.57-59.
[2]黃敏.電子商務(wù)環(huán)境下旅游產(chǎn)業(yè)價值鏈構(gòu)析[J].經(jīng)濟與社會發(fā)展,2008,(7):50-53.
隨著旅游產(chǎn)業(yè)日漸成熟,新形勢下環(huán)鄱陽湖經(jīng)濟生態(tài)區(qū)旅游業(yè)面臨著產(chǎn)業(yè)升級的壓力與挑戰(zhàn)。因此,研究環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游業(yè)升級問題具有重要的理論和現(xiàn)實意義。
一、旅游產(chǎn)業(yè)價值鏈研究
價值鏈概念最早由美國哈佛大學(xué)商學(xué)院教授michael porter提出,每一個企業(yè)都是在設(shè)計、生產(chǎn)、銷售、發(fā)送和輔助其產(chǎn)品的過程中進行種種活動的集合體,所有這些活動可以用一個價值鏈來表明。peter hines將價值鏈概念延伸至產(chǎn)業(yè)總體范圍,將顧客和原料供應(yīng)商納入價值鏈;郁義鴻(2006)認為產(chǎn)業(yè)價值鏈是指在一種最終產(chǎn)品的生產(chǎn)加工過程中,從最初的礦產(chǎn)資源或原材料一直到最終產(chǎn)品到達消費者手中,所包含的各個環(huán)節(jié)所構(gòu)成的整個縱向鏈條;潘成云(2001)認為,產(chǎn)業(yè)價值鏈是指以某一項核心技術(shù)或工藝為基礎(chǔ),提供能滿足消費者某種需要的效用系統(tǒng)為目標的、具有相互銜接關(guān)系企業(yè)的集合。
二、旅游產(chǎn)業(yè)升級路徑概述
借鑒humphrey和schmitz的研究觀點,同時結(jié)合旅游業(yè)的特性,提出構(gòu)建旅游業(yè)升級路徑來推進旅游產(chǎn)業(yè)升級。即:旅游工藝流程升級、旅游產(chǎn)品升級、旅游產(chǎn)業(yè)功能升級和旅游鏈條升級。
(1)旅游工藝流程升級是指通過提高旅游鏈條中某環(huán)節(jié)的工藝流程效益,來達到超越競爭對手的目的。
(2)旅游產(chǎn)品升級是指旅游價值鏈各環(huán)節(jié)創(chuàng)新旅游產(chǎn)品的功能、品種、形式等,提高單位旅游產(chǎn)品(服務(wù))的附加值。
(3)旅游產(chǎn)業(yè)功能升級是指通過重新組合旅游價值鏈中的優(yōu)勢環(huán)節(jié),剝離原有低價值鏈環(huán)節(jié),強化核心業(yè)務(wù)。
(4)旅游鏈條升級是指從一產(chǎn)業(yè)鏈條轉(zhuǎn)換到另一產(chǎn)業(yè)鏈條的升級方式。
三、環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展的不足
1.價值鏈協(xié)同性較低
旅游價值鏈的優(yōu)勢是通過各環(huán)節(jié)的協(xié)同合作發(fā)揮“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng),因此任何一環(huán)的缺失或不協(xié)調(diào)都會影響整體效益。當前,環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游價值鏈的“食、住、行、游、購、娛”各節(jié)有著良好的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ),但是各環(huán)節(jié)整合在一起協(xié)同效應(yīng)優(yōu)勢尚未很好發(fā)揮。
2.產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新不足
雖然環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游產(chǎn)品數(shù)量很豐富,但產(chǎn)品創(chuàng)新不足,缺乏高品位、特色鮮明、吸引力強的旅游品,大多是“舶來品”,參與型、體驗型的高端休閑旅游產(chǎn)品較少。
3.產(chǎn)業(yè)核心環(huán)節(jié)薄弱
旅行社是旅游價值鏈上的核心,它將旅游價值鏈各環(huán)節(jié)串聯(lián)起來,承擔(dān)著旅游全過程的旅游產(chǎn)品與服務(wù)的組織和協(xié)調(diào)工作。環(huán)鄱陽湖區(qū)旅行社的競爭力較弱,共有58家旅行社,不能發(fā)揮核心環(huán)節(jié)的龍頭帶動作用。
4.產(chǎn)業(yè)擴張力度不夠
綜觀旅游發(fā)達區(qū)的成功經(jīng)驗,旅游業(yè)與其它產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展是放大旅游經(jīng)濟輻射效應(yīng),迅速提升旅游產(chǎn)業(yè)競爭力的有效手段。而環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游業(yè)在產(chǎn)業(yè)擴張方面尚處于起步階段,產(chǎn)業(yè)擴張的規(guī)模均遠落后于旅游發(fā)達區(qū)。
四、環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游產(chǎn)業(yè)升級路徑的對策
針對環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游業(yè)發(fā)展存在的問題,根據(jù)旅游產(chǎn)業(yè)升級路徑,提出推進其升級對策。
1.流程升級:建立緊密合作機制
環(huán)鄱陽湖區(qū)旅游主管部門應(yīng)堅持“政府主導(dǎo)”,運用政府宏觀調(diào)控的優(yōu)勢,建立旅游業(yè)緊密合作機制,來協(xié)調(diào)旅游價值鏈的各環(huán)節(jié)有序發(fā)展。創(chuàng)建“大旅游、大產(chǎn)業(yè)、大市場”的體制,強化領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)能力,將與旅游密切相連的行業(yè)組織起來,形成綜合的產(chǎn)業(yè)調(diào)控能力。
2.產(chǎn)品升級:打造創(chuàng)新產(chǎn)品體系
一方面,環(huán)鄱陽湖區(qū)應(yīng)對現(xiàn)有產(chǎn)品體系進行改造升級,以延長產(chǎn)品的生命周期。對現(xiàn)有旅游產(chǎn)品體系進行深度開發(fā),提升原有旅游產(chǎn)品與其它產(chǎn)品捆綁銷售等。
另一方面,以市場需求為導(dǎo)向,結(jié)合各地的資源特色優(yōu)勢,推出全新旅游產(chǎn)品。開發(fā)高端休閑旅游產(chǎn)品,增加產(chǎn)品的互動性、體驗性,滿足游客的不同層次需求。
3.功能升級:強化產(chǎn)業(yè)核心環(huán)節(jié)
環(huán)鄱陽湖區(qū)應(yīng)加快打造一批具有國際競爭力的大型旅行社,以強化旅游價值鏈核心環(huán)節(jié),提升整體競爭力。
現(xiàn)代社會已步入信息時代,旅游業(yè)是典型的信息依托型產(chǎn)業(yè),信息成為溝通旅游供給和需求的重要平臺,網(wǎng)絡(luò)將“食、住、行、游、購、娛”各旅游要素進行優(yōu)化整合,為旅游者提供一條龍的高效服務(wù)。開展網(wǎng)上業(yè)務(wù)外包來強化優(yōu)勢環(huán)節(jié),是現(xiàn)代旅行社的發(fā)展趨勢。
4.鏈條升級:全面擴張價值鏈
旅游企業(yè)作為一個比較特殊的群體,容易受外部因素干擾;同時旅游業(yè)涉及的多數(shù)產(chǎn)業(yè)屬于傳統(tǒng)勞動力密集型產(chǎn)業(yè),進入門檻較低,一些行業(yè)已處于過度競爭狀態(tài)。
環(huán)鄱陽湖區(qū)應(yīng)循序漸進地推進旅游業(yè)的擴張,協(xié)調(diào)與關(guān)聯(lián)行業(yè)的融合發(fā)展。選擇一批實力雄厚的旅游企業(yè)集團開展多元化經(jīng)營試點,通過典型成功案例的示范效應(yīng)來推進全省旅游業(yè)多元化進程。例如,華僑城集團,在錦繡中華取得巨大成功后,又建造了世界之窗、歡樂谷和中華民俗村,形成四大主題公園系列,在中國主題公園領(lǐng)域取得了絕對領(lǐng)導(dǎo)地位。
參考文獻:
[1]michael e porter.the competitive advantage[m].new york:the free press,1985.57-59.
[2]黃敏.電子商務(wù)環(huán)境下旅游產(chǎn)業(yè)價值鏈構(gòu)析[j].經(jīng)濟與社會發(fā)展,2008,(7):50-53.
