時(shí)間：2022-10-19 03:00:04
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇護(hù)理辭職信范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
在遞交這份辭呈時(shí)，我的心情十分沉重。現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展需要大家竭盡全力，由于我母親前段時(shí)間身體不是很好，家里的生意需要人照顧?，F(xiàn)在由于我的一些個(gè)人原因的影響，無法為公司做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)。因此請(qǐng)求允許離開。
當(dāng)前醫(yī)院正處于繁忙的階段，同事都是斗志昂揚(yáng)，壯志滿懷，而我在這時(shí)候卻因個(gè)人原因無法為醫(yī)院分憂，實(shí)在是深感歉意。
我希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽出時(shí)間商量一下工作交接問題。本人在XX年2月13日申請(qǐng)離職，希望能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的準(zhǔn)許!
感謝諸位在我在醫(yī)院期間給予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友們在工作和活動(dòng)中取得更大的成績和收益!
此致
敬禮!
辭職人:
時(shí)間： 年 月 日
護(hù)士辭職信范文例文
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
感謝您抽出時(shí)間閱讀我的一封真誠辭職信。
我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。自我進(jìn)入醫(yī)院之后，由于得到您對(duì)我的關(guān)心、指導(dǎo)和信任，使我在護(hù)士的工作中獲得了很多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過這段時(shí)間在醫(yī)院的工作，我在護(hù)士領(lǐng)域?qū)W到了很多知識(shí)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺得力不從心。為此，我進(jìn)行了長時(shí)間的思考，覺得醫(yī)院目前的工作安排和我自己之前做的職業(yè)規(guī)劃并不完全一致，而自己對(duì)一個(gè)新的領(lǐng)域也缺乏學(xué)習(xí)的興趣。
為了不因?yàn)槲覀€(gè)人能力的原因而影響醫(yī)院的運(yùn)作，經(jīng)過深思熟慮之后我決定辭去目前在醫(yī)院和護(hù)士組所擔(dān)任的職務(wù)和工作。我知道這個(gè)過程會(huì)給您帶來一定程度上的不便，對(duì)此我深表抱歉。
非常感謝您在這段時(shí)間里對(duì)我的教導(dǎo)和照顧。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分。
祝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所有同事身體健康、工作順利!
再次對(duì)我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。
護(hù)士辭職信范文例文
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人何XX，200x年x月x日應(yīng)聘于xxx市紅十字醫(yī)院在婦產(chǎn)科任護(hù)士工作至今。
三人行，必有我?guī)煛Ｒ荒甓鄟?，承蒙領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心和照顧，本人在工作上取得了一定的成績，極大的開闊了視野，增長了社會(huì)知識(shí)和閱歷。樹立了正確的價(jià)值觀和人生觀，為今后的人生道路奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。道不同，不相為謀?？v觀醫(yī)院上下，官僚之風(fēng)盛行，固步自封者、尸身其位者、小人得志者、背信棄義者、勾心斗角者、沽名釣譽(yù)者大行其道。我本想出污泥而不染、獨(dú)善其身。然，木秀于林，風(fēng)必摧之，我本松竹之軀，寧折不彎。繼續(xù)工作下去，有違本人處世之道，亦不利于醫(yī)院相安無事的和諧氛圍。睹一落葉，知天下將寒。本人決定：從即日起辭職。請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)!
此致
何XX
二0xx年x月x日
護(hù)士辭職信范文例文
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
您好!首先感謝您在百忙之中抽出時(shí)間閱讀我的辭職信。
我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。自我進(jìn)入醫(yī)院之后，由于您對(duì)我的關(guān)心、指導(dǎo)和信任，使我在護(hù)士行業(yè)獲得了很多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過這段時(shí)間在醫(yī)院的工作，我在護(hù)士領(lǐng)域?qū)W到了很多知識(shí)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺得力不從心。為此，我進(jìn)行了長時(shí)間的思考，覺得醫(yī)院目前的工作安排和我自己之前做的職業(yè)規(guī)劃并不完全一致，而自己對(duì)一個(gè)新的領(lǐng)域也缺乏學(xué)習(xí)的興趣。
為了不因?yàn)槲覀€(gè)人能力的原因而影響醫(yī)院的運(yùn)作，經(jīng)過深思熟慮之后我決定辭去目前在醫(yī)院和護(hù)士組所擔(dān)任的職務(wù)和工作。我知道這個(gè)過程會(huì)給您帶來一定程度上的不便，對(duì)此我深表抱歉。
我已準(zhǔn)備好在下周一從醫(yī)院離職，并且在這段時(shí)間里完成工作交接，以減少因我的離職而給醫(yī)院帶來的不便。
為了盡量減少對(duì)現(xiàn)有工作造成的影響，我請(qǐng)求在醫(yī)院的員工通訊錄上保留我的電子信箱和手機(jī)號(hào)碼1個(gè)月，在此期間，如果有同事對(duì)我以前的護(hù)理工作有任何疑問，我將及時(shí)做出答復(fù)。
非常感謝您在這段時(shí)間里對(duì)我的教導(dǎo)和照顧。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分。
祝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所有同事身體健康、工作順利!
再次對(duì)我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對(duì)我的予以考慮并批準(zhǔn)。
此致
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
首先，非常感謝這一年來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的信任、關(guān)心、照顧、認(rèn)可、教導(dǎo)和培養(yǎng)。但是以后我無法再為醫(yī)院服務(wù)了，也無法再陪伴于**的身邊，在此我感到非常的遺憾。時(shí)間過得真快，轉(zhuǎn)眼間我已經(jīng)在醫(yī)院工作了整整一年了，但是今天由于我自己的原因我不得不提出辭職。
認(rèn)真回顧過去的這一年，我在醫(yī)院學(xué)到了很多東西，無論是專業(yè)技能還是為人處事方面都有很大的提高，我也非常熱愛我的這份工作。此外，我也非常感謝我的同事們，感謝他們一直以來對(duì)我的幫助和關(guān)懷，以及大家在一起的那份和睦，那份團(tuán)結(jié)一致。 但是很多事情并不是跟自己預(yù)料的那樣，我現(xiàn)在必須向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出辭職，在此我表示深深的歉意，并希望能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的準(zhǔn)許!
此致
敬禮!
辭職人：**
20xx年x月2日
護(hù)士辭職信范文例文二
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
您好!首先感謝您在百忙之中抽出時(shí)間閱讀我的辭職信。
我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。自我進(jìn)入醫(yī)院之后，由于您對(duì)我的關(guān)心、指導(dǎo)和信任，使我在護(hù)士行業(yè)獲得了很多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過這段時(shí)間在醫(yī)院的工作，我在護(hù)士領(lǐng)域?qū)W到了很多知識(shí)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺得力不從心。為此，我進(jìn)行了長時(shí)間的思考，覺得醫(yī)院目前的工作安排和我自己之前做的職業(yè)規(guī)劃并不完全一致，而自己對(duì)一個(gè)新的領(lǐng)域也缺乏學(xué)習(xí)的興趣。
為了不因?yàn)槲覀€(gè)人能力的原因而影響醫(yī)院的運(yùn)作，經(jīng)過深思熟慮之后我決定辭去目前在醫(yī)院和護(hù)士組所擔(dān)任的職務(wù)和工作。我知道這個(gè)過程會(huì)給您帶來一定程度上的不便，對(duì)此我深表抱歉。
我已準(zhǔn)備好在下周一從醫(yī)院離職，并且在這段時(shí)間里完成工作交接，以減少因我的離職而給醫(yī)院帶來的不便。
為了盡量減少對(duì)現(xiàn)有工作造成的影響，我請(qǐng)求在醫(yī)院的員工通訊錄上保留我的電子信箱和手機(jī)號(hào)碼1個(gè)月，在此期間，如果有同事對(duì)我以前的護(hù)理工作有任何疑問，我將及時(shí)做出答復(fù)。
非常感謝您在這段時(shí)間里對(duì)我的教導(dǎo)和照顧。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分。
祝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所有同事身體健康、工作順利!
再次對(duì)我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
護(hù)士辭職信范文例文三
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
在遞交這份辭職申請(qǐng)時(shí)，我的心情十分沉重?，F(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展需要大家竭盡全力，現(xiàn)在由于我的一些個(gè)人原因的影響，無法為公司做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)。因此請(qǐng)求允許離開。
當(dāng)前醫(yī)院正處于繁忙的階段，同事都是斗志昂揚(yáng)，壯志滿懷，而我在這時(shí)候卻因個(gè)人原因無法為醫(yī)院分憂，實(shí)在是深感歉意。
我希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽出時(shí)間商量一下工作交接問題。本人在2010年x月xx日申請(qǐng)離職，希望能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的準(zhǔn)許!
感謝諸位在我在醫(yī)院期間給予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友們在工作和活動(dòng)中取得更大的成績和收益!
此致
敬禮!
辭職人：xx
時(shí)間：xx年xx月xx日
護(hù)士辭職信范文例文四
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
懷著萬分復(fù)雜的心情，我寫下了這封辭職信。感謝這段日子以來大家對(duì)我的關(guān)心和幫助，盡管在做護(hù)士期間，碰到了很多的挑戰(zhàn)和挫折，但是有了大家的鼓勵(lì)和關(guān)懷，我堅(jiān)持下來了。經(jīng)過在醫(yī)院這段時(shí)間的學(xué)習(xí)，我學(xué)到了很多關(guān)于健康方面的知識(shí)，這對(duì)我以后的工作和生活將會(huì)有很大的幫助，在此我表示十分感謝。也許是自身能力不足，最近一段日子工作起來有點(diǎn)力不從心，有時(shí)看到那些血淋淋的病人沒來由會(huì)有一種害怕感襲上心頭。盡管這段日子在醫(yī)院里碰見了幾例病人死亡的事件，但一看到家屬那掛滿悲傷淚珠的臉龐，自己也很傷心。家人跟朋友都說我不適合當(dāng)護(hù)士，因?yàn)橐院蟊冗@更殘酷血腥的事件都有可能出現(xiàn)。對(duì)于這個(gè)問題，我自己也經(jīng)過了很長時(shí)間的思考。他們的說法是正確的，我確實(shí)不適合這個(gè)職業(yè)。這與我最初的工作計(jì)劃也是有差別的。
我辭去護(hù)士這個(gè)職務(wù)，絕不是因?yàn)檫@里的待遇差，也不是因?yàn)楦玛P(guān)系處理地不好，相反，大家都對(duì)我很好，除了上述說的能力原因外，另外一個(gè)重要的原因就是這里離家里比較遠(yuǎn)，而我又是一個(gè)比較戀家的人。每次看到別人一家享受天倫之樂的時(shí)候，我就異常傷心。所以希望回到家鄉(xiāng)那邊找一份真正適合自己的工作。能夠好好照顧家人，盡到子女應(yīng)盡的義務(wù)。
最后，再次向您表示深深的歉意。當(dāng)然，我會(huì)協(xié)同醫(yī)院完成好工作的交接，等接替我的人熟悉了工作后我再離開，在這期間，我可以幫助她盡快熟悉這份工作。我相信，在您的帶領(lǐng)下，醫(yī)院的前途一定會(huì)一片光明，最后祝您和醫(yī)院的同仁們身體健康，工作順利。祝醫(yī)院的明天更加美好!請(qǐng)您體諒我的苦衷，批準(zhǔn)我的申請(qǐng)。
此致
尊敬的*銀行領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
首先感謝您在百忙之中抽出時(shí)間閱讀我的辭職信。
我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。自我進(jìn)入銀行工作之后，由于行領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)心、指導(dǎo)和信任，使我獲得了很多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過這些年在行里的工作，我在金融領(lǐng)域?qū)W到了很多知識(shí)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺得力不從心。為此，我進(jìn)行了長時(shí)間的思考，覺得行里目前的工作安排和我自己之前做的職業(yè)規(guī)劃并不完全一致，而自己對(duì)一些新的領(lǐng)域也缺乏學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力。為了不因?yàn)槲覀€(gè)人能力的原因而影響行里的工作安排和發(fā)展，經(jīng)過深思熟慮之后我決定辭去*銀行的工作。我知道這個(gè)過程會(huì)給行里帶來一定程度上的不便，對(duì)此我深表抱歉。
非常感謝行里十多年來對(duì)我的關(guān)心和教導(dǎo)。在銀行的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是*銀行的一員而感到榮幸。我確信在*銀行的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分。
祝*銀行領(lǐng)導(dǎo)和所有同事身體健康、工作順利!
再次對(duì)我的離職給行里帶來的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望行領(lǐng)導(dǎo)能夠體恤我個(gè)人的實(shí)際情況，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：XXX
XXXX年XX月XX日
范文2
尊敬的銀行領(lǐng)導(dǎo)：
您好!經(jīng)過了多日的思考，我很抱歉遞交了辭職信。首先感謝銀行在我剛從大學(xué)金融專業(yè)畢業(yè)就給我就業(yè)機(jī)會(huì)，但是我現(xiàn)在只能說抱歉，因?yàn)槲业碾x職。在銀行三年多的時(shí)間里，我從實(shí)習(xí)生做到了大堂經(jīng)理，我付出了，公司也給了我機(jī)會(huì)，再次感謝。家庭關(guān)系和住房原因是我辭職的最終理由。做為大堂經(jīng)理我完成以下職責(zé)：
1、協(xié)助管理和督導(dǎo)銀行事務(wù)，糾正違反規(guī)范化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象;
2、收集市場、客戶信息，挖掘重點(diǎn)客戶資源，與重點(diǎn)客戶建立長期穩(wěn)定的關(guān)系;
3、迎送客戶，詢問客戶需求，引導(dǎo)、解答客戶業(yè)務(wù)，處理客戶意見，化解矛盾，減少客戶投訴;
4、推介銀行金融產(chǎn)品，提供理財(cái)建議;
5、保持衛(wèi)生環(huán)境，維持營業(yè)秩序，及時(shí)報(bào)告異常情況，維護(hù)銀行和客戶的資金及人身安全;
6、記載工作日志和客戶資源信息簿(重點(diǎn)客戶情況)，安排人員。
在辭職的這段時(shí)間里，我會(huì)做好交接工作，讓銀行的損失降低到最小，也希望領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)我的辭職請(qǐng)求。
此致
經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管是指由外周靜脈（貴要靜脈，肘贄靜脈，頭靜脈）導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。目前，由于外周置入中心靜脈導(dǎo)管，創(chuàng)傷小，停留時(shí)間較長（1年），并發(fā)癥少，在國內(nèi)外得到廣泛的臨床應(yīng)用，它是可由只有一個(gè)護(hù)理人員獨(dú)立運(yùn)作的中央靜脈導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管是中心靜脈導(dǎo)管，屬于長期植入?；颊呖梢圆扇』禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，并長期維持，其應(yīng)有的維護(hù)和管理各級(jí)醫(yī)院護(hù)理工作人員參與。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管為患者提供安全，便捷的方式，以確保治療，化療計(jì)劃順利，起到了積極作用。通過制定，實(shí)施，不斷規(guī)范安全管理系統(tǒng)，外周置入中心靜脈導(dǎo)管，維護(hù)和預(yù)防并發(fā)癥，治療的全過程控制，真正實(shí)現(xiàn)安全使用的外周插管的中心靜脈導(dǎo)管目標(biāo)。在本文中，結(jié)合開展的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)工藝研究所，總結(jié)了外周中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)操作要點(diǎn)并探討如何規(guī)范化安全管理。1 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管應(yīng)用的操作要點(diǎn)
1.1 用于引流 由于經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管具有柔軟、彈性好、不易打折、對(duì)組織及臟器刺激性小等特點(diǎn)，臨床上可將其用于各種積液的引流。經(jīng)髂前上棘與臍連線外l／3處作為穿刺點(diǎn)，置入導(dǎo)管約10cm，在導(dǎo)管末端連接引流袋可用于晚期惡性腫瘤腹水的引流；經(jīng)胸透或B超體表定位，在腋巾線第6-7肋間或肩胛下角線第8-9肋問作為穿刺點(diǎn)，置入導(dǎo)管10-15cm，導(dǎo)管末端連接肝素帽及引流袋或負(fù)壓吸引球，形成一套封閉的引流系統(tǒng)，可用于惡性胸腔積液的引流；經(jīng)B超定位，穿刺針滑肋間隙上緣順B超探頭方向進(jìn)針，置入導(dǎo)管約10cm，導(dǎo)管末端連接三通閥和引流袋可用于大囂心包積液的引流。
1.2 用于采血 靜脈血標(biāo)本的采集常采用靜脈穿刺的方法，會(huì)給患者造成不同程度的痛苦。利用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸液并多次采血，具有成功率高、患者無痛苦、可反復(fù)采集及不會(huì)增加導(dǎo)管堵塞與感染等并發(fā)癥的優(yōu)勢，且對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果無明顯影響，可作為臨床采集血樣的途徑之一。采集前應(yīng)抽取2ml血液棄去，采集后應(yīng)更換導(dǎo)管末端接頭，并用20ml生理鹽水沖管。
1.3 用于測量中心靜脈壓 經(jīng)肘部血管穿刺置入經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管測量中心靜脈壓與鎖骨下導(dǎo)管的簡單，安全，方便和易于操作的光束，痛苦小，不需要在手術(shù)室。具體方法是：置管成功后在導(dǎo)管末端接1個(gè)三通管，三通管被連接到一個(gè)玻璃刻度測壓管和一個(gè)輸液管。當(dāng)輸液管測壓和測壓管連接到液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管離開靜脈導(dǎo)管和玻璃測壓管測壓管連接觀察液滴到一定程度可以測量中心靜脈壓。2 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管穿刺靜脈的選擇及
根據(jù)患者病情、血管條件而選擇不同的穿刺靜脈與，是提高穿刺成功率防止導(dǎo)管異位的關(guān)鍵所在。
2.1 肘靜脈和位置 肘靜脈貴要靜脈，肘正中靜脈、頭靜脈。貴要靜脈直徑粗直的位置的解剖結(jié)構(gòu)，往往首選。肘靜脈的選擇。頭靜脈淺，前粗后細(xì)，靜脈瓣膜比較高，腋靜脈形成一個(gè)角度在20°，很容易出現(xiàn)困難，送管或?qū)Ч墚愇?。進(jìn)口右手臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈的路徑比較短，左臂，右臂活動(dòng)多，可以減少靜脈血栓形成，它是首選的右手臂靜脈。
2.2 頸部靜脈及 包括頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈及鎖骨下靜脈。我院30例鎖骨上靜脈和10例頸內(nèi)靜脈置人經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，成功率分別為98%和100%，無一例感染。由于頸部靜脈特殊的解剖結(jié)構(gòu)，暴露欠佳，有傷及大動(dòng)脈、神經(jīng)其至引起血?dú)庑氐炔l(fā)癥的可能，故不作首選。：患者平臥，在兩肩胛間下墊一小枕，讓頸部過伸并頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
2.3 股靜脈及 該方法適用于因病情不易行上肢輸液或人而積燒傷尤其他血管選擇的患者。穿刺點(diǎn)選在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm處。此處由于暴露差，影響患者活動(dòng)，不易于護(hù)理，易引起靜脈血栓及感染，故少選。：穿刺側(cè)大腿外展，呈屈髖位。3 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管技能的重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理管理措施
經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters PICC）為患者建立一條無痛性治療的中心靜脈通路，其尖端定位于上腔靜脈，有效避免了因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激，保證用藥全過程的順利進(jìn)行?！?】2006年10月至2010年10月我科對(duì)790例行PICC置管病人進(jìn)行觀察及護(hù)理，取得較好的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1.PICC置管靜脈選擇
主要選用肘部靜脈：首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，第三選擇頭靜脈，最好選擇右側(cè)路徑【2】。
2.置管方法
2.1詢問患者準(zhǔn)確的身高、體重或?yàn)榛颊哌M(jìn)行測量。
2.2取仰臥位，擬穿刺上肢外展90°，操作者用尺子測量。從穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，向下反折至第三肋間的距離為體內(nèi)留置長度。
2.3留置PICC導(dǎo)管后協(xié)助患者進(jìn)行胸部X線透視，確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置于上腔靜脈（superior vena cava，SVC）內(nèi)。
3.血管評(píng)估【3】：0級(jí)靜脈血管明顯凸起于皮膚表面，能觸摸到粗直靜脈，柔軟、有彈性、固定；Ⅰ級(jí)靜脈血管較充盈，能隱約觸摸到靜脈部分，血管變硬、易滑動(dòng)；Ⅱ-Ⅲ級(jí)靜脈血管不充盈或塌陷，靜脈觸摸不到，血管變硬、靜脈炎、滑動(dòng)。
4.注意事項(xiàng)
有出血傾向的病人要注意加壓止血。穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕、靜脈瓣處穿刺。做好解釋工作，使病人放松，以確保穿刺時(shí)靜脈的最佳狀況，穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏。注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，注意避免刺入動(dòng)脈。穿刺進(jìn)針角度約20~30度，直刺靜脈，見回血后降低角度，進(jìn)針少許，再送套管。退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，壓迫套管尖端1cm處的血管后，撤出針芯送導(dǎo)管。
5.術(shù)后護(hù)理
做好心理護(hù)理，向病人說明注意事項(xiàng)，做好宣教工作，簽訂PICC協(xié)議書，保持進(jìn)針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后的第一個(gè)24小時(shí)更換1次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料2次，敷料不粘或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。保證管道通常，注意正壓封管，限用10ml注射器進(jìn)行封管，靜脈推藥時(shí)速度不要過快，用脈沖式?jīng)_管，肝素帽（正壓接頭）每周更換一次，5~10ml鹽水（肝素液）封管。
6.穿刺后的記錄
導(dǎo)管名稱、編號(hào)、導(dǎo)管長度、型號(hào)、所穿刺靜脈名稱、穿刺時(shí)是否順利、穿刺日期、臂圍、穿刺者姓名。
7.不良反應(yīng)的原因與護(hù)理
7.1液體不滴：表現(xiàn)為接通輸液管后，液體不滴或速度很慢，擠壓輸液管時(shí)無阻力感，改變肢置可見點(diǎn)滴通暢。
7.2導(dǎo)管堵塞原因：⑴纖維蛋白導(dǎo)管內(nèi)沉積（輸血）。⑵血小板及纖維蛋白粘堵。⑶活動(dòng)后回流過久，肝素鹽水沖管。在輸血、血漿蛋白、脂肪乳、高刺激性藥物等液體后用鹽水沖管3~5分鐘。
7.3靜脈炎：發(fā)生原因與自身靜脈條件、導(dǎo)管柔軟度有關(guān)。處理：地塞米松濕敷、喜療妥霜外涂，抬高肢體，限動(dòng)。
7.4穿刺點(diǎn)出血或液體外滲、漏血多見于置管24小時(shí)，肢體活動(dòng)過早和用力過猛，有出血傾向、全身狀況差的病人血管及皮膚彈性差，置管后周圍組織包裹不嚴(yán)，組織液從穿刺點(diǎn)滲出。處理：可壓迫穿刺點(diǎn)止血，出血停止后，給予換膜，凝血機(jī)制差的病人，按壓時(shí)間增至5~10分鐘，并24小時(shí)內(nèi)限制穿刺肢體活動(dòng)，同時(shí)增加機(jī)體營養(yǎng)的攝入。
7.5心律失常：導(dǎo)管尖端達(dá)右心房，可刺激竇房結(jié)而誘發(fā)患者胸悶、心悸、甚至心律失常，【4】則重新調(diào)整導(dǎo)管，達(dá)上腔靜脈內(nèi)。
7.6全身感染：立即拔除導(dǎo)管尖端作細(xì)菌培養(yǎng)（無菌剪下導(dǎo)管前端0.5~1.0cm）,同時(shí)為病人做血培養(yǎng)。
7.7血栓形成：由于PICC導(dǎo)管較長，又長期漂浮在血管中，會(huì)使血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓（有報(bào)道血栓形成平均時(shí)間為65天）。若有阻力切勿用液體加壓沖洗，可用鏈激酶或尿激酶溶栓。
8拔管
當(dāng)治療過程結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)拔管：操作前向病人講述拔管過程，仰臥位，外展穿刺上肢，去掉敷料并消毒局部，指導(dǎo)病人做深呼吸動(dòng)作，與皮膚平行緩慢拔出一小段后，在慢慢拔出導(dǎo)管，如遇拔管困難切忌用力拔管，應(yīng)調(diào)整病人手臂或熱敷手臂，喝熱飲料，輸入溫鹽水再拔。導(dǎo)管拔出后，觀察導(dǎo)管是否完整，以防導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi)，拔管后按壓穿刺點(diǎn)不少于5分鐘，并用無菌紗布覆蓋穿刺口24小時(shí)，囑拔管后24小時(shí)內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，以免再出血。
小結(jié)：PICC置管前應(yīng)對(duì)患者血管及病情全面評(píng)估，置管過程中合理選擇靜脈，掌握穿刺及送管技巧，盡可能做到穿刺一次成功；置管后規(guī)范化維護(hù)；出現(xiàn)不良反應(yīng)，仔細(xì)分析原因，給予相應(yīng)處理，才保證PICC置管的護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到PICC置管長期使用。
參考文獻(xiàn)
[1]簡黎，陳影潔，李鈺燕，等.9例經(jīng)股靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009,16（8）:102-103.
1.1 一般資料：2011年1至12月我院出生的母嬰同室新生兒600例，Apgar評(píng)分8～10分，體重>2500g，母親均無宮內(nèi)感染。依據(jù)住院順序?qū)⑵潆S機(jī)分為三組，每組各200例。三組新生兒性別、胎齡、出生時(shí)體重、Apgar評(píng)分比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。
(1)A組：新生臍帶自然脫落。
(2)根據(jù)文獻(xiàn)嬰兒二次剪臍應(yīng)在出生后36～48h左右最佳[2]，故將新生兒臍帶殘端二次剪臍組依時(shí)間分別分為出生后、36h(B1組)、48h(B2組)三組。
1.2 方法
1.2.1 傳統(tǒng)斷臍方法 胎兒出生后1～2min，用75%酒精消毒臍消毒臍帶根部及周圍皮膚，排除臍疝情況，采用自行改良經(jīng)過嚴(yán)格滅菌處理的氣門芯膠圈，在距臍輪0.1cm處結(jié)扎臍帶，距結(jié)扎遠(yuǎn)端1cm處斷臍，擠出殘余血液，用75%酒精消毒臍帶斷面，待臍帶斷面干燥后，以無菌紗布包蓋好，再用臍帶布包扎。
1.2.2 二次剪臍方法 評(píng)估臍帶殘端干燥程度，如殘端膠質(zhì)皺縮、癟陷、變細(xì)或干燥，色澤為深灰色或淺棕色，即可再無菌技術(shù)操作。晨間沐浴后用75%酒精消毒臍帶殘端至臍帶根部及周圍皮膚，用有齒鑷夾住臍帶殘端，然后用無菌手術(shù)剪刀沿臍根部氣門芯上方處剪去臍帶殘端，注意不要損傷臍輪周圍皮膚。用75%酒精再次消毒臍部及周圍皮膚，有滲血者敷以明膠海綿，胎毒清愈臍貼覆蓋臍部。觀察新生兒二次剪臍后24h內(nèi)臍部創(chuàng)面有無滲血，每天觀察臍部有無分泌物及創(chuàng)面干燥愈合情況。
1.2.3 護(hù)理方法 每日行常規(guī)護(hù)理。沐浴后先用3%過氧化氫清洗，防止厭氧菌感染，再用75%乙醇清潔臍帶殘端與臍周皮膚。注意保持臍部干燥與清潔。
1.2.4 評(píng)價(jià)方法 觀察三組新生兒臍帶脫落時(shí)間;臍部感染情況(臍輪與周圍皮膚有紅腫、滲液、異味);臍部出血及滲血;臍部愈合時(shí)間(臍部干燥，無滲液、異味，臍收縮至臍輪以內(nèi))。
1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)用軟件分析，計(jì)量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 三組新生兒臍帶脫落時(shí)間及臍部愈合時(shí)間比較
新生兒二次剪臍護(hù)理方式(B1、B2組)與A組比較，臍帶脫落時(shí)間及臍部愈合時(shí)間均縮短(p<0.05)，見表1。
2.2 傳統(tǒng)斷臍法讓臍帶自然脫落，細(xì)心護(hù)理。臍帶殘端二次剪臍后形成創(chuàng)面，有不同程度滲血或滲出。出生后第5天統(tǒng)計(jì)臍帶滲血情況，A、B1、B2組分別發(fā)生26例、5例、4例，(滲血發(fā)生率分別為13%、2.5%、2%);臍帶分泌物滲出情況，A、B1、B2組分別發(fā)生40例、9例、7例，(滲出率分別為20%、24.55%、3.5%)。A組臍帶滲血滲出發(fā)生率較各組均高(P<0.05)。48h后二次剪臍，滲血發(fā)生率明顯減少，B1與B2組比較其差異無顯著性。為減少滲血或滲出，應(yīng)于36h后。見表2。
2.3 三組新生兒出生后第5天臍帶感染情況比較
傳統(tǒng)斷臍法發(fā)生感染21例(發(fā)生率為10.5%)。臍帶殘端二次剪臍組(B1、B2組)分別發(fā)生2例，1例(發(fā)生率分別為1.0%，0.5%)。臍帶殘端二次剪臍各組感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)斷臍法組。其中B1、B2組感染率最低(二組間比較差異無顯著性，P>0.05)，但隨二次剪臍時(shí)間延長，感染發(fā)生率有增高趨勢，為減少感染率，臍帶殘端二次剪臍時(shí)間最佳為36～48h。見表2。
3 討論
3.1 新生兒臍帶殘端二次剪臍的意義
新生兒臍帶殘端二次剪臍法通過人為干預(yù)有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)臍周愈合早，利于在醫(yī)院內(nèi)完成專業(yè)護(hù)理，減少出院后人為護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的臍部感染機(jī)會(huì)。(2)臍帶殘端脫落早，減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)臍帶自然脫落護(hù)理方法的臍帶平均脫落時(shí)間較二次剪臍法長。B組采用二次剪臍法，較A組明顯縮短臍帶殘端的脫落時(shí)間，減少新生兒臍部炎性分泌物的產(chǎn)生。(3)減少臍帶殘端在自然壞死、脫落過程中產(chǎn)生的炎性分泌物，提高新生兒臍部護(hù)理質(zhì)量，降低新生兒的感染。有資料表明在1200例新生兒敗血癥中，存在臍部感染者占66.0%～87.5%，而臍部是厭氧菌感染的好發(fā)部位，一旦發(fā)生嚴(yán)重感染將危及生命，死亡率達(dá)18.06%[3]。
3.2 新生兒二次剪臍的最佳時(shí)機(jī)選擇 有資料表明24h組新生兒因剪臍時(shí)間稍早，臍帶未干燥，血管未完全閉合，膠質(zhì)含水分多，臍帶潮濕，剪臍后殘端易發(fā)生滲血、滲液。72h組因剪臍時(shí)間較晚，臍帶過干、過硬，增加剪臍難度，易發(fā)生壞死組織殘留，且殘留臍帶壞死、脫落需要一定過程，故第5天仍有分泌物的情況較多，產(chǎn)婦出院后因缺乏臍部護(hù)理知識(shí)，未能進(jìn)行臍部護(hù)理，致臍部殘留分泌物，增加了感染機(jī)會(huì)。[4]因此，本試驗(yàn)新生兒二次剪臍的時(shí)機(jī)為產(chǎn)后36～48h左右，其臍帶脫落時(shí)間及臍部愈合時(shí)間短，臍部感染率低，臍部出血及滲血少。但特殊情況如臍帶本身粗大或水腫者，因創(chuàng)面過大、殘端未干枯或結(jié)扎緊度不夠、臍血管未閉合等因素影響，容易出血，應(yīng)將二次剪臍時(shí)間適當(dāng)延后。
3.3 研究中未評(píng)估剪臍操作過程中存在的一些潛在危險(xiǎn)因素，如剪臍操作護(hù)理人員操作熟練水平不一，臍部發(fā)育不良等因素造成殘留或損傷對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響。國內(nèi)護(hù)理同仁也在二次剪臍護(hù)理技術(shù)改革等方面做了大量的研究。蘭曉娥等[5]提出根據(jù)臍帶殘端膠質(zhì)的性狀判斷剪臍的最佳時(shí)機(jī)，剪臍出血率明顯降低。此外，國內(nèi)護(hù)理同仁在肯定二次剪臍護(hù)理方式的基礎(chǔ)上探索了斷臍器械的改進(jìn)。復(fù)旦大學(xué)顧春怡等[6]報(bào)道了一次性臍帶剪斷器SCC23應(yīng)用于新生兒斷臍，取代了傳統(tǒng)的多步驟操作，較傳統(tǒng)方法相比在一定程度上避免了操作繁瑣、臍殘端滲血、臍周感染等問題，是一種安全而實(shí)用的方法。
4 結(jié)論
心包炎是最常見的心包病變，可有多種致病因素引起，急性心包炎常伴有心包滲液，短期內(nèi)心包的迅速滲液可造成急性心包填塞而危及患者生命。目前心包積液的診治仍需要心包穿刺，傳統(tǒng)穿刺方法易導(dǎo)致包括心肌或冠狀動(dòng)脈損傷、嚴(yán)重心律失常、氣胸、腹部器官損傷和死亡等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮心包穿刺留置導(dǎo)管治療心包積液，可減少或避免上述并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)，能有效改善心包積液后心包填塞癥狀，減輕患者痛苦，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 共收治15例心包積液患者，其中男10例，女5例。年齡14～68歲；結(jié)核性心包炎10例，腫瘤性5例。15例患者臨床均有不同程度心包填塞癥狀，經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖證實(shí)有中等或大量心包積液，X線攝片心影呈燒瓶形或球形。
1.2 方法：先經(jīng)心臟彩超定位后，病人取端坐位，在心電監(jiān)護(hù)下，常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，取中心靜脈導(dǎo)管包中的穿刺針，連接注射器，注射器保持負(fù)壓狀態(tài)，采用seldinger技術(shù)穿刺，在左第5肋間心濁音界內(nèi)2～4cm處探尋液性暗區(qū)最厚處同時(shí)避開肺組織處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺針沿肋間上緣垂直胸壁緩慢推進(jìn)，待抽出液體并確認(rèn)為心包積液后，停止進(jìn)針，送入導(dǎo)絲取出穿刺針，用擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張局部組織，然后拔出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲送中心靜脈導(dǎo)管至心包腔內(nèi)后撤出導(dǎo)絲，再次以碘酒、酒精消毒局部，縫線固定，貼無菌透明貼膜，用50ml一次性注射器連接留置導(dǎo)管，勻速抽吸心包積液并留標(biāo)本化驗(yàn)，操作結(jié)束后，以0.1%肝素鹽水2ml沖管，并在導(dǎo)管末端接肝素帽，無菌紗布包裹接頭。以后每天常規(guī)消毒肝素帽，用50ml一次性注射器從肝素帽抽吸引流心包積液，并用0.1%肝素鹽水2ml沖管。
2 結(jié)果
15例患者心包穿刺均獲成功。術(shù)中3例患者出現(xiàn)心率減慢，血壓降低，1例停止操作，再次充分麻醉后，患者癥狀緩解。2例予靜脈應(yīng)用多巴胺后癥狀緩解。其余12例術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，心電監(jiān)護(hù)均未發(fā)現(xiàn)心律失常?；颊邔?dǎo)管留置時(shí)間2～15天，每天抽吸心包積液1～2次，引流液量450～1800ml。其中血型積液9例，草黃色積液6例。病因包括結(jié)核性10例，腫瘤轉(zhuǎn)移5例。15例心包積液患者經(jīng)引流治療后，心包填塞癥狀明顯改善。隨訪8個(gè)月至5年未發(fā)生縮窄性心包炎，3例腫瘤患者因原發(fā)病死亡。
3 護(hù)理
3.1 置管前護(hù)理
3.1.1 認(rèn)真做好置管前的宣教 對(duì)患者及家屬詳細(xì)說明置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、操作方法、病人配合的要點(diǎn)及置管期間注意事項(xiàng)，以消除患者的緊張、焦慮情緒，取得患者及家屬的信任及配合。
3.1.2 置管前準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行胸片、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血等檢查，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓每天4次，以保證穿刺過程的安全。
3.2 置管中護(hù)理
3.2.1 操作前行心電及氧飽和度監(jiān)測，給予持續(xù)低流量吸氧，備好穿刺用物品、藥品和急救車。
3.2.2 協(xié)助患者取端坐位，穿刺中囑患者全身盡量放松，勿隨意活動(dòng)，均勻呼吸，避免咳嗽，密切觀察患者疼痛、面色、呼吸、血壓、心率、心律、氧飽和度的變化情況，一旦出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、心悸、心率減慢、呼吸急促、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生暫停穿刺，配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理，待患者癥狀緩解后，再完成穿刺。
3.3 置管后護(hù)理
3.3.1 患者置管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)臥床休息，24小時(shí)后視情況可適當(dāng)活動(dòng)。
3.3.2 加強(qiáng)病情觀察。術(shù)后24小時(shí)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓及心電圖變化，穿刺部位是否清潔、干燥，引流管有無扭曲、滑脫等情況，并做到班班床頭交接，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。
3.3.3 引流注意事項(xiàng)。置管當(dāng)日抽吸300～500ml，壓力高時(shí)可多抽一些，直到患者感到舒適，以后每日抽300～500ml[1]。每次引流速度不宜過快，一般為50～80ml/min為宜，以免心包內(nèi)壓力降低過快，患者不能適應(yīng)回心血量的突然增加而引起心力衰竭[2]。詳細(xì)記錄穿刺部位情況及引流液的量、顏色、性狀等內(nèi)容。
3.3.4 預(yù)防感染 每日用碘伏消毒穿刺部位，更換無菌透明貼膜，并注意觀察穿刺部位有無紅腫，有無滲血、滲液，若穿刺局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。每次引流操作前應(yīng)常規(guī)消毒肝素帽，引流過程中注意無菌操作，操作完成應(yīng)以0.1%的肝素鹽水沖管，再次消毒肝素帽，并包裹無菌紗布；患者置管期間應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染；同時(shí)，囑患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)多攝入高蛋白食物，以補(bǔ)充體內(nèi)蛋白的丟失。
3.4 拔管護(hù)理 待患者心包填塞癥狀消失，抽吸液量
4 討論
心包滲液是急性心包炎引起的一系列病理生理改變的主要原因，由于滲液的急速或大量積蓄，使心包腔內(nèi)壓力上升，達(dá)到一定程度時(shí)就限制心臟的擴(kuò)張，使心室舒張期充盈障礙，舒張末期容量減少導(dǎo)致心搏量下降，血壓降低，而影響臟器的供血，危及病人的生命。準(zhǔn)確及時(shí)地診斷和迅速有效的治療對(duì)挽救病人的生命至關(guān)重要。采用seldinger法心包穿刺抽液治療是緩解和解除心包填塞的最簡單、有效的治療方法。該方法操作安全，簡便易行，引流管易于固定，引流不受限制，引流速度可控制，單位時(shí)間內(nèi)引流均衡。加上中心靜脈導(dǎo)管柔軟，組織相容性好，無刺激，長度適宜，并可根據(jù)超聲指示靈活變動(dòng)導(dǎo)管位置，抽液更徹底。當(dāng)心包積液存在分隔時(shí)可重新用鋼絲調(diào)整導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置，徹底引流，可減少縮窄性心包炎的發(fā)生。每次抽液后用0.1%肝素鹽水沖管，可有效防止堵管，使用肝素帽封管，進(jìn)一步減少感染機(jī)會(huì)。經(jīng)留置導(dǎo)管往心包內(nèi)注藥，可減少積液生成，減輕全身用藥副作用。此外，患者行動(dòng)方便，生活質(zhì)量明顯提高。但需注意的是，在置管中護(hù)士需要密切配合醫(yī)生操作，置管期間嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，熟練掌握置管的護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)，嚴(yán)格無菌操作也是不可缺少的重要環(huán)節(jié)。
1 臨床資料
患者男，1歲3個(gè)月，因患急性化膿性扁桃體炎，予應(yīng)用NS50ml+青霉素鈉120萬u×1／2支，靜脈點(diǎn)滴，1次／d，應(yīng)用到第3天時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，四肢抽搐，過敏性休克，心跳呼吸停止，即予以心肺復(fù)蘇術(shù)，應(yīng)用地塞米松針、腎上腺素針靜脈注射約2min后患者清醒，予以靜脈輸平衡液對(duì)癥處理，隨后送我院治療。到我院后5min再次出現(xiàn)第2次心跳呼吸停止，即予以心肺復(fù)蘇術(shù)，氣管插管，輸氧，應(yīng)用速尿、腎上腺素針、地塞米松針靜脈注射，約3min心跳呼吸恢復(fù)。PE:T39℃，P192次／min，R39次／min，昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射敏感，氣管明顯右偏移，右側(cè)胸壁隆起，頸部、右胸腹、右腹股溝區(qū)大量皮下氣腫，呼吸急促，雙肺可聞及大量濕性羅音，雙側(cè)胸穿可抽出氣體，四肢肌力O級(jí)，深反射消失。X線示：右胸部有40％氣胸，左胸部少量10％氣胸，在予以上述積極搶救并行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，頸部皮膚切開2cm以排氣，輸液；應(yīng)用磷霉素鈉針+丁卡針抗炎治療，患者經(jīng)治療半個(gè)月后治愈出院，隨診1年，無其它并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】冠心病;PCI手術(shù)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理
冠心病：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管官腔狹窄或阻塞，或/和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣），導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。［1］其中急性心肌梗死是老年人常見急癥之一，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，常并發(fā)心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活治療和生命安全。積極的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是輔助治療的重要措施，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者PCI術(shù)后恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用，使護(hù)理工作更好的開展，現(xiàn)報(bào)道如下。
資料與方法
1. 一般資料：選取我科2010年1月至2012年1月收治的心肌梗死患者56例作為本次觀察對(duì)象，其中男36例，女20例，。所有患者均在知情同意的情況下，依據(jù)護(hù)理方式不同分為常規(guī)護(hù)理組26例和優(yōu)質(zhì)護(hù)理組30例。
2. 方法：常規(guī)護(hù)理組采用冠心病PCI術(shù)后的常規(guī)護(hù)理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組從基礎(chǔ)護(hù)理,生活護(hù)理,心理護(hù)理，飲食護(hù)理,用藥護(hù)理, 病情觀察，健康教育等方面出發(fā)，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。
2.1 基礎(chǔ)護(hù)理：患者從入院開始，護(hù)理人員要面帶微笑、起立迎接新病人，給患者和家屬留下良好第一印象，術(shù)后備好床單元，護(hù)送至重癥監(jiān)護(hù)病房床前, 妥善安置,并進(jìn)行PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理。每日做好晨晚間護(hù)理，保持病室及床單位整潔，滿足患者需求，使其身心舒適。
2.2 生活護(hù)理：患者多為老年人，而且術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，患者活動(dòng)不便，生活難以自理，要求護(hù)士幫助洗頭、洗臉、更衣、擦洗等，并保持住院環(huán)境的清潔衛(wèi)生，提供給病人賓館式護(hù)理服務(wù)。
2.3 心理護(hù)理：患者由于突然接受手術(shù)、臥床休息制動(dòng)及住CCU后缺少家人陪護(hù)，容易產(chǎn)生焦慮感，再加上患者術(shù)后有可能擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后，這些不良心理因素可使心率增加，心肌耗氧量增加，因此耐心的心理護(hù)理很重要。此時(shí)護(hù)理人員需全面了解其病情及生活背景，在患者術(shù)前盡量用通俗易懂的語言講解手術(shù)的大致過程，列舉相關(guān)的實(shí)例消除患者緊張心理，必要時(shí)，可以請(qǐng)術(shù)后已經(jīng)康健的病人以親身經(jīng)歷講解，緩和病人情緒。?；颊咝g(shù)后住CCU病房缺少家人陪護(hù)，容易產(chǎn)生焦慮感，給予安慰，逐步使其認(rèn)清自身當(dāng)前狀態(tài)。向病人解釋放松和“內(nèi)心安靜”的重要性，耐心傾聽和解答，盡可能滿足病人心理需要，向家屬解釋病情并取得理解與合作。
2.4 飲食護(hù)理：術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水，以加速造影劑的排出，認(rèn)真記錄病人的尿量。術(shù)后患者需平臥，喝水易嗆咳，予以發(fā)放吸管。指導(dǎo)術(shù)后病人合理飲食，少吃多餐，避免過飽引起的腹脹腹痛等不適；多進(jìn)食粗纖維及蔬菜瓜果，保持大便通暢。護(hù)理人員幫助患者訂餐，熱飯菜，必要時(shí)給予喂飯。
2.5 用藥護(hù)理：術(shù)后補(bǔ)液應(yīng)計(jì)算好輸液速度，勻速輸入。在輸液過程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換輸液。行PCI術(shù)的病人，應(yīng)于術(shù)前口服抗血小板聚集藥物，現(xiàn)臨床多于手術(shù)當(dāng)天頓服用氯吡格雷300mg，拜阿司匹林300mg，心血管疾病病人因生病時(shí)間長，服用藥物多，對(duì)藥物的服用不放在心上，患者口服藥均由護(hù)士發(fā)，確?；颊呖诜幇磿r(shí)按量服用，保證用藥安全。護(hù)士給于發(fā)藥的時(shí)候并予以藥物指導(dǎo)，如告知患者藥物的作用，不良反應(yīng)，用法等
2.6 病情觀察：采取彈性排班，實(shí)行APN排班，減少了交班次數(shù)，對(duì)患者實(shí)施全程，連續(xù)，無縫隙的護(hù)理。護(hù)士可以動(dòng)態(tài)掌握患者的病情變化，心理狀態(tài)。這對(duì)患者的護(hù)理，并發(fā)癥的觀察起著不可估量的作用。
2、血胸 穿刺過程若將靜脈甚至鎖骨下動(dòng)脈撕裂或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破，血液可經(jīng)破口流入胸腔，形成血胸。病人表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和發(fā)紺，胸片有助于診斷。臨床一旦出現(xiàn)肺受壓癥狀，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并作胸腔穿刺引流。
腫瘤生物治療已成為繼手術(shù)、化療、放療之后的第四種腫瘤治療方式，尤以DC/CIK細(xì)胞（樹突狀細(xì)胞，dendritic cell，DC/細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，cytokine induced killer cell，CIK）治療越來越受到人們重視[1]。由于DC/CIK細(xì)胞治療是一種全新的腫瘤生物治療法，其安全性和遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，尤其是對(duì)心臟毒性反應(yīng)的護(hù)理罕有報(bào)道。本文總結(jié)筆者所在科近3年來152例接受DC/CIK細(xì)胞治療的癌癥患者的心電圖資料，探討該治療對(duì)心臟毒性反應(yīng)的護(hù)理，為臨床安全使用提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的晚期癌癥152例，男97例，女55例。年齡21～83歲，中位年齡60歲。肺癌63例，肝癌14例，結(jié)腸癌12例，直腸癌8例，乳腺癌9例，胰腺癌5例，卵巢癌5例，鼻咽癌5例，宮頸癌4例，胃癌4例，食管癌3例，腎癌3例，淋巴瘤3例，喉癌2例，惡性黑色素瘤2例，胸腺癌2例，膽囊癌2例，輸卵管癌1例，腹膜間皮瘤1例，腦膠質(zhì)瘤1例，上頜竇癌1例，外耳道癌1例，膀胱癌1例。
1.2 DC-CIK細(xì)胞培養(yǎng)與回輸方法 抽取患者外周靜脈血100 ml。隨后，經(jīng)淋巴細(xì)胞分離液進(jìn)一步分離單個(gè)核細(xì)胞，用生理鹽水洗滌3次，再將細(xì)胞分別進(jìn)行DC及CIK細(xì)胞的培養(yǎng)。DC細(xì)胞在第0天用含IL-4、TNF等細(xì)胞因子的培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，隔天需半量換液，培養(yǎng)至第9天細(xì)胞成熟，再混入CIK細(xì)胞培養(yǎng)中，共同培養(yǎng)。CIK細(xì)胞第0天加入含IFN-γ、抗CD3單抗等無血清生長培養(yǎng)基。24 h后加入含人重組IL-1、人重組IL-2等無血清生長培養(yǎng)基。每2～3 d更換培養(yǎng)基一次，補(bǔ)加IL-2。培養(yǎng)至第9天時(shí)加入DC細(xì)胞共同培養(yǎng)。第11天時(shí)進(jìn)行細(xì)菌、霉菌等微生物培養(yǎng)檢測。第14天時(shí)收集DC/CIK細(xì)胞，將收集培養(yǎng)的細(xì)胞用無菌生理鹽水洗滌3次，細(xì)胞分成6袋，每袋分別加入5%人血白蛋白配成150 ml含細(xì)胞的懸液進(jìn)行靜脈回輸。每天回輸1次，每次回輸細(xì)胞數(shù)量（1.5～2）×109，連輸6次為一個(gè)療程，細(xì)胞總數(shù)（9～12）×109。每個(gè)患者完成2個(gè)療程。
1.3 心電圖檢查 第一療程DC/CIK細(xì)胞回輸之前，常規(guī)心電圖檢查。第二療程DC/CIK細(xì)胞回輸之后，再做心電圖檢查。依據(jù)前后兩次心電圖檢查結(jié)果，進(jìn)行對(duì)比分析和評(píng)估。
2 結(jié)果
152例患者在接受DC/CIK細(xì)胞治療前，心電圖正常。在完成2個(gè)療程的DC/CIK細(xì)胞治療后，有15例出現(xiàn)心電圖異常，發(fā)生率為9.8%，其中竇性心動(dòng)過緩3例，竇性心動(dòng)過速6例，心肌缺血6例。通過采取積極的護(hù)理干預(yù)措施后，心臟毒副反應(yīng)消失，心電圖逐步恢復(fù)正常，也沒有治療相關(guān)性死亡發(fā)生。
3 討論
3.1 DC/CIK細(xì)胞治療對(duì)心臟毒性的原因分析
3.1.1 癌癥導(dǎo)致的癥狀 由心臟竇房結(jié)發(fā)出的興奮按一定途徑和時(shí)程依次傳向心房和心室，引起整個(gè)心臟興奮，并出現(xiàn)生物電活動(dòng)，通過心臟周圍的導(dǎo)電組織和體液傳到體表。如將測量電極置于體表的一定部位，即可引導(dǎo)出心臟興奮過程中所發(fā)生的電變化，這種電變化經(jīng)一定處理后并記錄到特殊的記錄紙上，便成為心電圖。它可反映整個(gè)心臟興奮的產(chǎn)生、傳到和興奮恢復(fù)過程中的生物電變化。如果心臟傳導(dǎo)組織異常；鉀、鈉、鈣等離子通道功能異常，心肌電信號(hào)傳導(dǎo)紊亂，均可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[2-4]。本組病例均為晚期癌癥患者，年齡大多在60歲以上，一般狀況相對(duì)較差，部分患者伴有疲勞、消瘦、貧血等癥，可能導(dǎo)致心電圖上出現(xiàn)心率或心肌缺血的改變。
3.1.2 白細(xì)胞介素-2毒副作用 DC/CIK細(xì)胞在培養(yǎng)時(shí)，需加入一定量的白細(xì)胞介素-2。在向患者大量輸注DC/CIK細(xì)胞的同時(shí)，白細(xì)胞介素-2也隨之進(jìn)入人體。有研究認(rèn)為，在較大劑量使用時(shí)，白細(xì)胞介素-2毒副作用較大，例如有腎功能損害、流感樣癥狀、胃腸道癥狀、呼吸道癥狀等。心臟毒性反應(yīng)表現(xiàn)為心律失常、心肌缺血、心肌梗死和心功能衰竭等。血液動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，患者在使用白細(xì)胞介素-2的過程中，周圍和全身血管阻力減少，動(dòng)脈血壓下降，每搏指數(shù)和每搏左室容量均減少，心率和心臟指數(shù)增加。停止治療后，這些血液動(dòng)力學(xué)改變在24 h內(nèi)恢復(fù)正常[5-7]。
3.1.3 激活的DC細(xì)胞所致 心肌炎最常見的癥狀之一就是心律失常。自體免疫反應(yīng)在心肌炎的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，DC細(xì)胞被激活后，可直接引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生嚴(yán)重的心肌炎[8-9]。癌癥患者在短期內(nèi)大量輸注DC細(xì)胞后，激活的DC細(xì)胞有可能對(duì)人體心肌產(chǎn)生作用，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。
3.2 護(hù)理干預(yù)措施
3.2.1 心理護(hù)理 癌癥被認(rèn)為是一種心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展與心理因素有密切的關(guān)系[10]。幾乎所有的晚期腫瘤患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、厭食、惡心、甚至精神錯(cuò)亂等心理應(yīng)急反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)，產(chǎn)生消極的心理反應(yīng)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌反射影響人體各個(gè)系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能下降，如不及時(shí)調(diào)整，將嚴(yán)重影響腫瘤的治療配合程度和治療效果[11]。因此，腫瘤患者心理護(hù)理極為重要，需貫穿在整個(gè)治療過程中。DC/CIK細(xì)胞免疫治療不同于化療和放療，是一種新型腫瘤治療手段，患者及家屬對(duì)其不甚了解，缺乏安全感。所以，在治療前應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬介紹DC/CIK細(xì)胞免疫治療的原理、臨床治療經(jīng)過、不良反應(yīng)、治療效果、以及與化療、放療相比較的優(yōu)缺點(diǎn)。也可以采用實(shí)例向患者講解該治療方法的療效，盡可能的使患者保持愉悅的心情，積極配合治療。
3.2.2 飲食護(hù)理 以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食為宜，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如鮮魚、肉、豆制品、新鮮蔬菜及水果等。要經(jīng)常更換食物的花色品種，用食物的色香味誘導(dǎo)患者進(jìn)食，以增強(qiáng)體質(zhì)，糾正貧血等癌癥相關(guān)癥狀，幫助心電圖恢復(fù)正常。此外，也要戒煙、戒酒、不吃辣椒、不喝咖啡等食品飲料，以免過度興奮，誘發(fā)心律失常。
3.2.3 避免便秘 排便用勁時(shí)，可能加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失常。因此，保持大便通暢，預(yù)防便秘尤為重要。如便秘發(fā)生時(shí)，可予開塞露20～40 ml由擠入直腸，藥液在直腸保留5 min后再緩慢排便。
3.2.4 吸氧 發(fā)生心律失常時(shí)，可囑咐患者臥床休息，減少心機(jī)耗氧，同時(shí)按照醫(yī)囑予以氧氣吸入，氧流量一般為2～5 L/min。
3.2.5 心電監(jiān)護(hù) 有效的心電監(jiān)護(hù)能及時(shí)提供心臟信息，配合心電圖檢查對(duì)心律失常和心肌缺血的診斷尤為重要。因此，護(hù)士應(yīng)該熟練掌握正常心電圖的波形組成和各波形的臨床意義。監(jiān)護(hù)護(hù)士還應(yīng)認(rèn)真做好24 h動(dòng)態(tài)觀察記錄，尤其是夜間，患者入睡后迷走神經(jīng)張力增高、心肌興奮性降低、心率相對(duì)減慢，發(fā)生不良事件的幾率增加。
3.2.6 觀察病情及處理 通過心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血后，應(yīng)及早處理。在美國，每年約有39萬人死于惡性心律失常[12]，因此避免惡性心律失常的發(fā)生極為重要。心動(dòng)過緩可以引起低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、最后可引起心臟停跳，為此，監(jiān)護(hù)護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患者有心動(dòng)過緩時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予阿托品提高心率，使心率維持在正常水平。竇性心動(dòng)過速一般僅需密切觀察病情，詢問患者有無不適，多數(shù)患者不需特殊處理，待DC/CIK細(xì)胞治療結(jié)束后，基本能恢復(fù)正常心率。如心電圖顯示心肌缺血的改變，應(yīng)給予護(hù)心、擴(kuò)血管藥物處理，避免缺血加重，導(dǎo)致心機(jī)梗死。本組有3例發(fā)生心動(dòng)過緩，6例竇性心動(dòng)過速，6例心肌缺血，因及時(shí)觀察、盡早護(hù)理干預(yù)，避免了惡性心律失常的發(fā)生。
DC和CIK細(xì)胞是腫瘤細(xì)胞免疫治療中的兩種重要細(xì)胞，前者識(shí)別抗原，激活獲得性免疫應(yīng)答，后者通過細(xì)胞毒作用和分泌細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞，兩者聯(lián)合可以高效殺傷腫瘤細(xì)胞[13]。然而，作為一項(xiàng)新的腫瘤生物治療技術(shù)，DC/CIK細(xì)胞治療仍不可避免的會(huì)引發(fā)一些毒副反應(yīng)，例如，DC/CIK細(xì)胞治療對(duì)心臟的毒副作用。臨床上，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此要保持高度警惕，針對(duì)癌癥患者是否合并基礎(chǔ)疾病，分別采取不同的護(hù)理措施。特別是既往有心臟病、心肌缺血、心肌梗死、心律失常、低血壓等基礎(chǔ)疾病的癌癥患者，在接受DC/CIK細(xì)胞治療時(shí)，更應(yīng)通過心理護(hù)理、生活護(hù)理、知識(shí)宣教、病情觀察、心電監(jiān)護(hù)等一系列護(hù)理措施，一方面有效解除心臟毒副作用，另一方面更有利于癌癥患者的康復(fù)。
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