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1．1．1轉(zhuǎn)基因技術該技術將體外構建的包含基因表達框的DNA通過直接注射到受精卵雄原核中，使其在基因組DNA擴增的過程中隨機插入到基因組中而構建，其中BAC轉(zhuǎn)基因由于具有能完整地保留基因表達的調(diào)控元件、基因上下游序列較長大大降低了插入位點周圍序列的影響、插入基因組中的拷貝數(shù)較低且傳代較穩(wěn)定等傳統(tǒng)轉(zhuǎn)基因所不具有的優(yōu)點［5］，而越來越受到學者們的重視。該技術可以利用強驅(qū)動子使基因過表達，用于模擬和再現(xiàn)基因擴增引起的一些疾病，如許多腫瘤的發(fā)生是由于癌基因的擴增而造成的。利用轉(zhuǎn)基因技術也可以在體表達針對某個或某些mRNA的micoRNA而關閉或敲弱這些基因的表達，以再現(xiàn)由于缺乏這些基因表達而造成的疾病。該技術的主要缺點是:一是插入的隨機性可能造成外源性轉(zhuǎn)基因的表達不能完全遵循原有內(nèi)源性基因表達的模式，對內(nèi)源性基因的表達還可能造成干擾;二是效率低。
1．1．2以同源重組為基礎的遺傳改造技術該技術將經(jīng)改造后的序列通過同源重組替換原有的序列，從而達到改造基因的目的。該技術需經(jīng)歷ES細胞培養(yǎng)、ES細胞內(nèi)重組和篩選、囊胚注射和子宮移植等階段而獲得嵌合鼠，再從嵌合鼠的后代中獲得能穩(wěn)定遺傳改造過的基因的首建鼠。該技術可以用于對基因進行定點突變、整個或部分序列替換造成該基因功能的缺失，可實現(xiàn)傳統(tǒng)敲除(conventionalknockout)［6］、結合Cre－loxp［7］、Flp－Frt［8］系統(tǒng)可實現(xiàn)對特定基因的條件性敲除(conditionalknockout，包括組織特性和發(fā)育階段特異性敲除)。該技術可以模擬和再現(xiàn)人或動物由基因點突變而造成的疾病，可以實現(xiàn)在特定的組織細胞、特定的發(fā)育階段關閉某個或某些基因的表達，以模擬和再現(xiàn)這些組織細胞或發(fā)育階段相關的特定疾病的發(fā)生、發(fā)展過程等。該技術的主要缺點是:受限于ES細胞的培養(yǎng)技術(目前僅有小鼠、大鼠的數(shù)個ES細胞系可用)、首建鼠獲得率低、周期長等。
1．1．3以人工核酸內(nèi)切酶為基礎的遺傳改造技術近年來，許多學者從微生物中發(fā)現(xiàn)了幾種能特異性識別某些堿基序列的內(nèi)切酶并加以改進，發(fā)展成為人工核酸內(nèi)切酶，應用該技術可以精確地對某些特異DNA序列進行識別、結合和特異性切除，以促進外源DNA序列在缺口處的插入，從而達到切除或者替換原有序列的目的，實現(xiàn)基因改造。近幾年，迅速發(fā)展起來的人工內(nèi)切酶技術，包括ZFN、TALEN、CRISPR/Cas9技術，具有操作簡單、修改精確度高、效率高、周期短、不受ES細胞的局限、可對多種細胞內(nèi)的基因進行改造等優(yōu)點［9］。其中CRISPR/Cas9技術在南京大學模式動物研究所得到了很好的開發(fā)和應用，黃行許等人利用該技術已經(jīng)成功實現(xiàn)對包括人ES細胞在內(nèi)的多種種屬和種系細胞株內(nèi)的基因改造，成功地實現(xiàn)了對小鼠［10］、大鼠［11］、猴［12］的基因改造，其中包括條件性敲除改造等。CRISPR/Cas9等新技術的開發(fā)和利用提高了遺傳改造的成功率，使多種屬、種系的遺傳改造疾病動物模型的構建成為可能。
1．2遺傳改造疾病動物模型在醫(yī)藥學研究上的應用及其特點
1．2．1在西醫(yī)藥研究上的應用特點及其前景基于對小鼠遺傳信息的深入研究，對人、小鼠疾病的遺傳學研究成果，目前已通過遺傳改造技術構建出多種能再現(xiàn)人、小鼠疾病的小鼠模型，并被廣泛應用于研究和揭示疾病發(fā)生和發(fā)展分別所涉及的信號通路、基因及其調(diào)控等。由于腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程實質(zhì)上是體細胞或生殖細胞基因突變及其積累的過程，因此遺傳改造技術構建的腫瘤疾病模型能再現(xiàn)許多腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程，因此在腫瘤醫(yī)學研究和抗腫瘤藥物開發(fā)上具有巨大的應用價值，并已取得了不小的成果。目前，已獲知腫瘤發(fā)生和發(fā)展的過程是Ras通路［13］、WNT通路［14］或PI3K/AKT通路［15］等促進細胞增殖的信號通路被激活，而p53通路［16］或Rb通路［17］等抑制細胞增殖的信號通路被破壞的過程。在對這些分子機制較為深刻和充分的認識基礎上，已開發(fā)出多種抗腫瘤藥物。例如對靶向EGFR的藥物已被應用于臨床上抗腫瘤治療［18］，對p53通路的調(diào)節(jié)模式的認識及對有關分子結構的了解，促成了MDM2抑制藥物RG7112［19］等的產(chǎn)生，這些藥物均在一定程度上對一些腫瘤有較好的療效。近年來，基于對小鼠轉(zhuǎn)移性腫瘤模型中獲得的有關腫瘤轉(zhuǎn)移過程所涉及的分子機理的深刻認識，為開發(fā)出能廣泛抑制腫瘤轉(zhuǎn)移藥物提供了理論依據(jù)。由于受到ES細胞培養(yǎng)難等技術限制，目前遺傳改造疾病動物模型絕大多數(shù)來自于小鼠，CRISPR/Cas9技術在多種模式動物中的成功應用，使得更廣泛的動物遺傳改造成為可能，從而為構建除小鼠以外的遺傳改造疾病動物模型清除了技術障礙。
1．2．2在中醫(yī)藥學研究上的應用特點及其前景由于中醫(yī)癥候的標準化、量化從理論上和方法上的未統(tǒng)一、未確定，導致中醫(yī)癥候本身的描述和表征上存在爭議性，使得依據(jù)中醫(yī)藥理論所構建的疾病動物模型能被業(yè)者認可的極為有限。盡快制訂統(tǒng)一的中醫(yī)癥候確診標準，探索符合中醫(yī)藥理論的量化方法，探討和揭示中醫(yī)癥候與基因的表達調(diào)控及其功能的關系，有助于中醫(yī)藥實踐和理論的深入發(fā)展。中醫(yī)理論的整體觀和辨證觀強調(diào)了機體的整體性、個體的特異性和致病的辯證性在疾病診斷、病因、病機探索和疾病治療上的關鍵作用，提示需要以組學如功能基因組學、轉(zhuǎn)錄物組學、蛋白質(zhì)組學和代謝組學等的理念和方法，洞察中醫(yī)癥候的病因和病機。因此，從遺傳學角度來解讀中醫(yī)癥候，更多體現(xiàn)在以某個基因為主的多基因間相互關聯(lián)和作用(整體性和辯證性)，更多表現(xiàn)為表觀遺傳學上的改變(個體性)所造成的癥候的發(fā)生和發(fā)展?，F(xiàn)代遺傳改造技術的長足進步和CRISPR/Cas9等新技術的產(chǎn)生，使得經(jīng)濟、快捷地在1個個體中對多個基因進行改造和進行人為模擬自然調(diào)控成為可能。隨著中醫(yī)癥候的標準化和量化從理論上得到統(tǒng)一和確定，方法上得到改進和廣泛的認同，相信遺傳改造技術所構建的中醫(yī)癥候動物模型在不久的將來必將面世，這將為中醫(yī)藥學的研究提供新的平臺，有望促進中醫(yī)藥學的實踐和理論發(fā)展達到新的高度。
2協(xié)同創(chuàng)新是廣州中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥學研究生教育改革的應對之策
2.1初步建立了協(xié)同創(chuàng)新運行機制
從主體層面看，廣州中醫(yī)藥大學充分發(fā)揮了資源整合優(yōu)勢和組織協(xié)調(diào)作用，逐步完善內(nèi)部組織的健全、相關章程的制定、發(fā)展目標的確定，以及相關計劃和方案的安排部署，積極推動大學與政府、企業(yè)、研究所以及其他高校的合作（包括國際合作）。通過校企聯(lián)合培養(yǎng)研究生制度等方式，全方位培養(yǎng)相關領域行業(yè)急需的人才。例如，中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)多為雙導師制，研究生在合作企業(yè)見習或?qū)嵙晻r，配備一名實踐經(jīng)驗豐富的企業(yè)導師（具備高級職稱）。
2.2創(chuàng)建具有中醫(yī)藥特色的協(xié)同創(chuàng)新中心
廣州中醫(yī)藥大學面向國家和廣東經(jīng)濟社會發(fā)展的重大需求問題，在中醫(yī)藥行業(yè)領域?qū)ふ矣行黄瓶?，整合校?nèi)外優(yōu)質(zhì)資源，啟動了“籌建校級-力爭省級-培育國家級”的協(xié)同創(chuàng)新中心建設方案。2014年，廣州中醫(yī)藥大學的“華南中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心”和“腫瘤中醫(yī)藥防治轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展中心”2個協(xié)同創(chuàng)新平臺通過廣東省教育廳首批認定。協(xié)同創(chuàng)新中心的建設，為相關研究方向的中醫(yī)藥學研究生教育提供了優(yōu)質(zhì)的平臺，更有利于研究生的專業(yè)知識和技能的培養(yǎng)。
2.3加強科研平臺構建
“科研主導、導師主責”是研究生教育的兩大基石。廣州中醫(yī)藥大學歷來重視以科研平臺建設推進研究生教育工作。在協(xié)同創(chuàng)新背景下，大學積極發(fā)揮廣東省中醫(yī)藥科學院、廣東中藥產(chǎn)業(yè)技術創(chuàng)新聯(lián)盟、東莞中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院、廣州中醫(yī)藥大學科技產(chǎn)業(yè)園的技術優(yōu)勢，進一步推動校市、校企合作，共建聯(lián)合研究院和多元化成果轉(zhuǎn)化平臺，形成政產(chǎn)學研用融合發(fā)展的技術轉(zhuǎn)移模式。在穩(wěn)步提高大學對社會經(jīng)濟發(fā)展貢獻度的同時，大力發(fā)展研究生教育，促進中醫(yī)藥學高層次人才培養(yǎng)。
2.4加快導師隊伍發(fā)展
協(xié)同創(chuàng)新計劃的實施及中醫(yī)藥學研究生教育改革都必須以優(yōu)質(zhì)的教師隊伍為根基。廣州中醫(yī)藥大學突出了師德建設、優(yōu)秀教師培養(yǎng)和引進、聘任制度完善等三個方面的工作。2014年大學修訂了更嚴格的導師遴選制度，并在遴選過程中嚴格把關，尤其對合作單位的導師資質(zhì)進行嚴格審核，但另一方面，遴選制度又對各類拔尖人才（和青年英才）作出了年限的傾斜。相關措施及其實施有效的保證了研究生導師具有較強的科研能力和實踐水平。
2.5規(guī)范管理文件、優(yōu)化培養(yǎng)過程
在產(chǎn)學研合作培養(yǎng)機制下，大學充分發(fā)揮校本部、研究所（或企業(yè)、醫(yī)院）各自優(yōu)勢，以營造良好的學術氛圍和創(chuàng)造開放的育人環(huán)境，增強理論教學的廣度與深度、加大實踐環(huán)節(jié)的考核和評價。為實現(xiàn)培養(yǎng)過程的優(yōu)化，大學逐步規(guī)范了從招生考試、課程學習、臨床輪訓（或企業(yè)實習）管理與考核、論文撰寫和學位申請等整個培養(yǎng)過程中的各類文件制度，如先后制定了《廣州中醫(yī)藥大學碩博連讀卓越研究生培養(yǎng)工作實施細則》、《廣州中醫(yī)藥大學卓越中醫(yī)師臨床輪訓考核指標體系與規(guī)范》、《廣州中醫(yī)藥大學研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地建設與管理辦法（試行）》等相關文件。
中醫(yī)用藥的方劑中講究君臣佐使，每一個方子都有不同的配伍原則，其內(nèi)在也是體現(xiàn)出生態(tài)平衡的意義，每一種藥物都有其治療作用和副作用，針對疾病的主要藥物為君藥，為了輔助君藥達到更好的效果的藥物稱為臣藥，配合君臣藥治療兼證，或抑制君臣藥的毒性，或起反佐作用的藥物稱為佐藥，指引導諸藥直達病變部位，或調(diào)和諸藥的藥物稱為使藥。君臣佐使四類藥物的相互影響，給人使用后就能幫助人體盡快恢復生理平衡，疾病自然消失。西醫(yī)采用了很多化學藥物，生產(chǎn)工藝中有很多污染問題，對自然環(huán)境產(chǎn)生了極大的破壞，與化學藥物不同，中醫(yī)藥的原料都是自然界可再生資源，并且以植物為主，這與人類的飲食習慣一致，也符合現(xiàn)在比較熱門的發(fā)展低碳經(jīng)濟，綠色環(huán)保的理念?，F(xiàn)在很多人在飲食中都注意食用適合自身保健作用的有藥性的食品，比如魚腥草、馬齒莧、山藥、枸杞等藥物經(jīng)常出現(xiàn)在我們的餐桌上，這對于我們提高全民素質(zhì)，與自然和諧相處的目標很有益處。對于很多新出現(xiàn)的疾病，西醫(yī)很難在短時間找到有效的治療方法，但中醫(yī)藥學在中國防治非典和現(xiàn)在肆虐全球的H1N1型流感的應用極大的作用，對于突發(fā)的疫情，中醫(yī)藥學工作者及時提供了相應的處方，避免了很多易感人群感染疾病的機會，給疫苗的研發(fā)機構爭取了時間。
【摘要】診療義務是醫(yī)療損害過錯侵權責任的核心概念。診療義務的淵源具有廣泛性，包括法定義務和法院在特定情形下發(fā)展出來的非法定義務。診療義務的判斷基準應為當時的醫(yī)療水準，該標準應依診療時間的緊迫性、地域性和專門性等因素予以修正。醫(yī)療法律規(guī)范不一定產(chǎn)生診療義務，遵守了所有診療常規(guī)也不一定沒有過錯，違反診療常規(guī)推定的過失醫(yī)方可依據(jù)侵權責任法舉證推翻。
【關鍵詞】診療義務;醫(yī)療損害侵權;診療過錯;過錯推定
【寫作年份】2011年
【正文】
侵權責任法規(guī)定醫(yī)療損害侵權以過錯為基本歸責原則，其中醫(yī)方故意造成患者損害的少之又少，醫(yī)療過失的判斷乃重中之重，診療過失又是醫(yī)療過失的核心內(nèi)容。診療過失，是指“本于一般水平的醫(yī)師所應具備的醫(yī)學學識及治療經(jīng)驗，于診療疾病時，當為的注意。亦即于診療疾病時，得預見結果的發(fā)生(結果預見義務)，及為防止結果的發(fā)生而采取必要措施(結果回避義務)。”{1}診療過失的判斷以醫(yī)方診療中的注意義務(下稱診療義務)為基準的，它是醫(yī)療過錯侵權責任的起點，也是醫(yī)療過錯侵權責任構成的難點。我國侵權責任法第57條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。但如何界定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員診療義務的淵源、內(nèi)容、判斷標準和推定醫(yī)療過錯，侵權責任法付之闕如或語焉不詳。筆者擬以醫(yī)方診療義務為綱，對上述問題予以剖析，以期對醫(yī)療損害侵權責任的理解與適用有所裨益。
一、醫(yī)療機構診療義務的內(nèi)容和淵源
從侵權法領域來看，醫(yī)方診療義務基礎為侵權責任法及其相關法律規(guī)范體系，但法定注意義務不過是注意義務森林中的部分群落。在沒有上述規(guī)范之場合，并不意味著醫(yī)方就可以免責，法院可依據(jù)具體情形在紛繁復雜的社會生活中編織注意義務之網(wǎng)。因此，醫(yī)方的診療義務淵源具有廣泛性，可分為法定和非法定診療義務。
(一)法定的診療義務
法定注意義務源于社會行為規(guī)范，依據(jù)其來源及其規(guī)范程度的不同，可分為法定注意義務以及準法定注意義務。前者為法律規(guī)范明文規(guī)定之注意義務，后者則是從醫(yī)療行業(yè)習慣、慣例中產(chǎn)生的注意義務。
1.法律規(guī)范體系中的診療義務
法定注意義務是指由法律對當事人定型化的或常見的危險作出設定，要求行為人實施各種避免危險結果的義務。法律確定的注意義務一般都具有明確性，容易查明和被人接受。此處的法律規(guī)范應從廣義上理解，包括法律和行政法規(guī)。這些法律可能是私法規(guī)范，也可能是公法規(guī)范。至于部門規(guī)章，只要其所調(diào)整的醫(yī)療行為規(guī)則能成為侵權責任法的價值目標，則可以成為此種意義上的法律規(guī)范。行政行為，即官方的具體行政行為，只要具有命令性和禁止性，也可當作此處的法律對待。我國侵權責任法第58條第1款第1項規(guī)定，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，并由此推定醫(yī)方過錯。該條規(guī)定的體系功能在于，將法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定的診療義務轉(zhuǎn)接到侵權責任法中，大量節(jié)減了立法條文，并依此確立了法定診療義務的基本準則。
醫(yī)療和醫(yī)用技術指標和安全標準，是否為診療義務的淵源?德國學界有兩種觀點。一種觀點認為，技術規(guī)則、安全標準和診療義務是一致的。因為按照經(jīng)驗，技術規(guī)則的遵守一般就能控制危險。德國實務上有時也將技術規(guī)則作為外部注意義務的具體化和危險控制的措施，即使技術規(guī)則的運用還不足以達到外部的注意標準，但實務上也認定其沒有違反必要的注意義務(德國民法典第276條第2款)。另一種觀點認為，技術規(guī)則無論是否具有保護性目的，注意義務都要獨立判斷。因為一方面技術規(guī)則容易老化，滯后于社會生活的需要;另一方面技術規(guī)則制定的規(guī)范目的是標準化，而不是權益保護和安全保障。從本質(zhì)上看，技術指標、安全標準與診療義務之間尚有差距，醫(yī)用技術規(guī)范和安全標準雖經(jīng)常被作為醫(yī)療行為規(guī)范，但只要法律或者條例尚未宣布這些技術指標具有法律上的約束力，它們就不能視為法定診療義務的淵源，僅能通過非法定的注意義務的方式融入侵權法。
2.習慣、常理
習慣常理所要求的注意義務都是根據(jù)社會共同生活準則形成的。具體而言，當行為者從事某項職業(yè)或處于某種環(huán)境時，其身份、能力及生活或工作常識自然會產(chǎn)生某種注意義務。
習慣常理中的診療義務應當從兩個方面認定：一方面，習慣及常理上所要求的注意義務，是與醫(yī)方處于同一立場或同一職業(yè)的其他醫(yī)師所具有的思慮及辨別力所要求的注意義務，即是醫(yī)療常識性注意義務。另一方面，應特別慎重考慮醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是否超越被允許的危險，因為未超越允許的危險這一范圍的行為依習慣或常理可適當減輕診療義務程度，否則可能導致診療義務的不適當擴張和醫(yī)療行為自由度的萎縮。{7}值得注意的是，即使遵守了醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)慣例，但并不能證明其就達到了診療標準。因為法官對于該種專業(yè)慣例并不是被動接受的。他們會檢查該專業(yè)慣例本身是否有疏漏或者過失，提供專業(yè)鑒定的機構是否負責任，以及專業(yè)慣例是否過時等等。只有法院確認專業(yè)慣例是合理有效的前提下，遵守專業(yè)慣例才是值得贊同的。{8}
(二)非法定的注意義務
從比較法上看，沒有任何國家和地區(qū)能夠通過法律規(guī)范和準規(guī)范將不當行為一網(wǎng)打盡，因為將“不當行為的認定完全交給立法者并以法不禁止即許可為理念的侵權行為法，無異于以違反人權的方式認可了法律漏洞的存在。”各法域都賦予法官在特定情形下依據(jù)社會交易安全的需要設立具體注意義務的自由裁量權。此種注意義務的設定，是為了防止在注意義務根據(jù)分類上的疏漏，具有“一般條款”的性質(zhì)。{9}
二、醫(yī)方過錯的判斷基準
侵權責任法賦予了醫(yī)方全面系統(tǒng)的診療義務，醫(yī)方違反診療義務的應推定過失。醫(yī)方作為醫(yī)療專家群體中的一員，要盡到所屬群體的合理謹慎的標準。醫(yī)師應該遵守的是該行業(yè)中一般人的注意標準，即此時“注意義務的標準應該是具有該種技能的普通從業(yè)人員的標準”。他們不負有侵權責任法意義上的嚴格結果義務，也無需顯示最高超的專業(yè)技巧，一個公認的準則就是，擁有從事某個特殊職業(yè)勝任之人的通常技巧就足夠了。但診療行為中合理的注意義務在本質(zhì)上是一種專家責任，診療行為也具有專業(yè)性、自由裁量性、危險性和風險性等特點，如何判斷醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的診療行為盡到了合理的診療義務，值得進一步探討。
(一)基本判斷標準
醫(yī)療常規(guī)說認為，如果違反了“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)”，就推定其有過失。由于醫(yī)師的注意標準通常超越合理人標準，實踐上認定比較困難，醫(yī)師注意標準很大程度上依賴該行業(yè)之慣例。法典化的專業(yè)技術標準和專家證言可以視為專業(yè)慣例的具體形式。如果行為人的行為不符合醫(yī)師職業(yè)中通常專業(yè)人員所具有的知識、經(jīng)驗和技能水平，該行為人就會被認定有過失。該客觀的行為標準在一定程度上是建立在這樣的觀念之上，即作為專業(yè)人員的行為人不應該浪費那些輕易就可被避免損害的資源。這一行為標準也是基于這樣的事實，患者對于醫(yī)師的表現(xiàn)應當有一定程度的預期，而要求公眾在尋求專業(yè)服務時查明每一專業(yè)人士的特定資格是不切實際的。美國法上，注意義務的判斷標準是與醫(yī)療常規(guī)接近的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標準(professional standard)。傳統(tǒng)的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標準，是指某一臨床專業(yè)的常規(guī)(customaryor usual practice)。 1970年Blair v.Eblen案，法官將醫(yī)生的職業(yè)標準發(fā)展成了“執(zhí)業(yè)群體接受的標準”(acceptablepractice)—同行中合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情形下的應具備的醫(yī)療技能，履行相同的照護義務。在醫(yī)療訴訟中，雙方律師一般會利用出版物的職業(yè)標準和指南，來證明某一特定臨床情形下的“可接受的執(zhí)業(yè)標準”。醫(yī)療常規(guī)說的優(yōu)勢在于，用一個普通的職業(yè)合理人的注意標準要求醫(yī)方，對于醫(yī)方而言壓力較小;同時，醫(yī)療常規(guī)標準具體、剛性而容易判斷，實操性較強。但學者認為，醫(yī)療常規(guī)相對于不斷發(fā)展著的醫(yī)療實踐有一定的滯后性，采取此標準不但難以認定醫(yī)方的過錯，損害患者利益，同時也使醫(yī)方墨守成規(guī)，采取保守或者防御醫(yī)療，影響醫(yī)學進步。
事實上，醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)療水準二者之間雖然存在一定差異，但二者通常并不是對立的。醫(yī)療常規(guī)是在一定醫(yī)療水準下的產(chǎn)物，一定的醫(yī)療水準也必然反映在特定的醫(yī)療常規(guī)上。但醫(yī)療常規(guī)強調(diào)實踐中普遍采取的診療方法和手段，它可能落后于當時的醫(yī)療發(fā)展水平。醫(yī)療常規(guī)注重醫(yī)療方法手段等的規(guī)范性，醫(yī)療水準更關心醫(yī)療的有效性和安全性是否在臨床上被認可并已經(jīng)被接納為臨床實踐的目標。{15}二者脫節(jié)時，應以醫(yī)療水準說為是。首先，醫(yī)療水準說較為廣泛的適用范圍，除了說明診療義務和診療過失外，還對其他醫(yī)療過錯(如確定說明告知義務的范圍和程度)、因果關系和損害等有適用價值。其次，醫(yī)療水準的適用，有助于患者權益保護。醫(yī)療行為雖然不能保證特定的治療結果，但每一個患者無不是抱著最大的希望進入醫(yī)療機構接受治療，并期待最好的治療效果出現(xiàn)。作為該種期待的回報，醫(yī)療機構應該善盡所有技術和診療方法救治病患。最后，醫(yī)療水準說為法院處理醫(yī)患關系提供了指南，有助于調(diào)整診療常規(guī)和醫(yī)療慣例中存在的不合理之處，革新醫(yī)療慣例和常規(guī)，整體上提升醫(yī)療理論研究和臨床實踐的醫(yī)療水平。德國實務界認為，“醫(yī)師及其他醫(yī)療工作者，必須通曉進步的醫(yī)學，熟悉最新治療方法，若因其存在著安逸，或固執(zhí)傲慢的心理，致對于新的醫(yī)學理論閉鎖無知時，為法所不許。”{16}我國侵權責任法第60條第1款第3項規(guī)定，醫(yī)方已經(jīng)窮盡了當時的醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機構不承擔責任，業(yè)已將當時的醫(yī)療水準作為判斷的基準。
(二)醫(yī)療水準標準的相對化
在侵權責任法三次審議稿中曾規(guī)定，在“判斷醫(yī)務人員注意義務時，應當適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構資質(zhì)、醫(yī)務人員資質(zhì)等因素”，但立法審議時被刪除。由此，確定診療義務時是否需要考慮上述因素便成為司法實踐中必須回答的一個問題。
否定的觀點認為，刪除說明我國立法對于醫(yī)務人員診療義務的判斷采取的是客觀判斷的標準，醫(yī)務人員個人的學識、技術能力、個人的研究水平、從業(yè)經(jīng)驗的差異，不能成為減輕其注意義務的理由。{17}肯定的觀點認為，侵權責任法考慮到診療行為的實際情況很復雜，刪除了前述規(guī)定。地區(qū)、資質(zhì)等因素能否在適用本條時考慮，應當結合具體情況。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范規(guī)定了具體要求和具體操作規(guī)程的診療行為，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員一般都應當遵守，不應當因地區(qū)、資質(zhì)的不同而有差別。有的診療行為在有的情況下，可理解為包括地區(qū)、資質(zhì)等因素。
醫(yī)方的診療義務要在達到整個社會(國家)基本的醫(yī)療水準基礎上，體現(xiàn)一定的相對化。一方面，法院通常不會因為行為人具有更豐富的經(jīng)驗而提高注意標準，同樣也不會因為行為人是初學者就降低標準。初學者雖需要鼓勵，但有證據(jù)顯示其所造成的事故在事故總數(shù)中的比例遠遠大于他們在職業(yè)人群中所占人數(shù)比例。社會的首要任務是給予受害者損害賠償，這一考慮超出了其他的競爭因素，因此初學者被要求具備在特定職業(yè)或者活動中應具備的合理技術及其熟練程度。如“實習醫(yī)生”雖不能達到經(jīng)驗豐富的醫(yī)生的標準，但也要依據(jù)后者予以判斷。我國實現(xiàn)了統(tǒng)一的醫(yī)師考試、統(tǒng)一的醫(yī)院分級制度，建立較為完善的診療常規(guī)體系，因此應堅持基本的國家標準。另一方面，醫(yī)方診療義務還應該體現(xiàn)一定的差異性。從比較法來看，日本的醫(yī)療水準說就經(jīng)歷一個從絕對到相對化的發(fā)展過程，而目前“醫(yī)生或醫(yī)療機構的過錯或注意義務違反的判斷構造，……乃是以關于‘有效性和安全性得以確認’的療法的知識為第一標準，而以醫(yī)生或醫(yī)療機構的專科性、地域性等諸情況為二次性標準的判斷構造。”從立法本意上看，侵權責任法規(guī)定的“當時的醫(yī)療水準”是指在一定時期的醫(yī)療水準，它有相當?shù)目陀^性和易于識別的特點。但我國幅員遼闊，各地醫(yī)療水準發(fā)展客觀上存在較大差異，加上醫(yī)療行為因時間緩急、醫(yī)療機構資質(zhì)的不同，也具有相當?shù)牟町愋浴Ｎ覈痉▽嵺`中考慮這些因素時，應以時間的緊迫性、地域的差異性和醫(yī)療的專門性為限，不宜做擴大化解釋，以免影響醫(yī)療水準判斷的客觀性和統(tǒng)一性。
三、推定醫(yī)方過錯中應注意的問題
至于第二個問題，則有兩種不同的觀點。德國法上并非所有依法產(chǎn)生的注意義務均為侵權法上的注意義務，即以特定個體或者群體的利益保護為目的之公私法律規(guī)范所生之注意義務，才具有侵權法上之意義，專門以保護社會公益或者社會秩序為目的的規(guī)范不是侵權法上注意義務之淵源。在日本法上，管理法規(guī)中只有屬于保護法規(guī)的，才能被用作注意義務規(guī)范的。英美法上同樣如此。英美法上對法律之違反“能否存在一個私權之訴”(could a privateaction lie?)，關鍵看法律規(guī)范保護客體是公共利益還是個人利益，法定注意義務首先要保護的是個人利益，或者保護公眾的一般利益并附帶保護個人，否則原告即不享有“私權之訴”。與此不同的是，在法國、比利時和盧森堡立法中，侵權法不僅適用于旨在保護私人利益的行為標準被違反的情形，違反任何一個制定法均可以構成一個訴訟。如在法國，“在受到人身傷害的情況下，個人可將其請求建立在違反行政規(guī)定或者侵害公共利益之上。”[1]此種做法的原因在于，該種立法中人們認為制定法不能做出類似的限制(即以個人利益為限，筆者注)，且限制會導致法律的不確定性。同時，采取這種一刀切的方法可能帶來的任何不便，均可以通過靈活的因果關系和損害的概念予以消弭?；谝陨蟽牲c，法國法維持了嚴格注意義務標準。我國司法實踐中也有人將過錯與法律法規(guī)的違反予以等同，但將二者等同會導致注意義務的嚴格化和普適性，而這一點不符合我國的司法功能認知。通說認為，法律規(guī)范和注意義務在立法目的、內(nèi)容和階層等方面可能存在較大差異，宜將二者予以區(qū)分，由此，并非所有的法律規(guī)范均產(chǎn)生診療義務，對法律規(guī)范的違反也就不必然存在過錯。
綜上可知，并不是遵守了所有的法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，醫(yī)療機構就一定能免責。法定注意義務為法律或準法律規(guī)范所確立，但其不過是醫(yī)療水準決定的社會必要注意義務群中的一部分。另一方面，現(xiàn)有法律規(guī)范體系中，涉及到診療行為的，并不一定具備注意義務性質(zhì)，應甄別診療義務和醫(yī)療水準的差異，結合具體的法律規(guī)范目的予以考察，分析受害人、損害以及侵害方式等，是否落在法律規(guī)范體系的保護范圍之內(nèi)。我國侵權責任法第58條第1款第1項將違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，作為推定醫(yī)療機構過錯的情形之一。事實上，注意義務的違反是過錯判斷的基準，違反規(guī)范性法律文件規(guī)定的診療常規(guī)推定為過錯，肯定了法律規(guī)范中一定包含了診療義務，這就將診療義務與規(guī)范性法律文件予以絕對等同。如前所述，法律規(guī)范的規(guī)范目的可能是出于管理方面的需要，也可能落后于當時的醫(yī)療水準，即便醫(yī)方違反法律規(guī)范，也不一定違反診療義務，更不一定存在醫(yī)療過錯。同時，沒有違反法律規(guī)范規(guī)定的診療常規(guī)，也有可能違反診療義務。雖然對后一種情形侵權責任法沒有限制，但實踐中經(jīng)常將是否遵守法律規(guī)范作為終極判斷標準，因此該規(guī)定也會帶來醫(yī)療過錯以醫(yī)療常規(guī)為最終判斷依據(jù)的問題。由此，第58條第1款第1項的規(guī)定，應該作如下理解：其一，診療義務以醫(yī)療水準及相關因素為基準，不違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，并不必然意味著沒有過錯;其二，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，只有醫(yī)方在違反診療義務的情形下，才推定醫(yī)方存在過失。此處立法的目的僅在于法律規(guī)范中有診療義務的情況，不能推而廣之，應對該條作限制性解釋，填補法條的漏洞。{19}其三，即便醫(yī)方違反了規(guī)范性法律文件中的診療義務，也僅能“推定”醫(yī)療機構的過錯，而不是“視為”或者直接認定有醫(yī)方有過錯，醫(yī)療機構可以侵權責任法第60條規(guī)定為由予以抗辯。
【作者簡介】
杜東亞，單位為對外經(jīng)濟貿(mào)易大學。
【注釋】
【參考文獻】
{1}孫森焱.論醫(yī)師為診療行為時應負之義務[C]//國立臺灣大學法律學系.鄭玉波先生七十華誕祝賀論集.初版.臺北市：三民書局，1988:169.
{2}郭升選，李菊萍.論醫(yī)療注意義務與醫(yī)療過失的認定[J].法律科學，2008,(3):124.
{3}韓世遠.醫(yī)療服務合同的不完全履行及其救濟[J].法學研究，2005,(6):100-101.
{4}柳經(jīng)緯，李茂年.醫(yī)患關系法論[M].北京：中信出版社，2002:5.
{5}[德]馮·巴爾.歐洲比較侵權行為法(下卷)[M].焦美華，譯.北京：法律出版社，2001:377.
{6}邱聰智醫(yī)療過失與侵權行為[C]//鄭玉波.民法債編論文選輯(中).初版.臺灣：五南圖書出版公司，1984:601.
{7}趙新河.試論容許的危險理論對判定醫(yī)療過失的借鑒價值[J].中州學刊，2006,(6):99.
2系統(tǒng)生物學對于中醫(yī)學發(fā)展的啟示
中國傳統(tǒng)醫(yī)藥屬于復合系統(tǒng)，其治療機理、目標關聯(lián)著多個細胞與基因，調(diào)節(jié)平衡人體，促進體內(nèi)整體環(huán)境的穩(wěn)定。中醫(yī)藥的材料及其有效的化學成分是相同的，不同類或者組件的化學成分交互作用。傳統(tǒng)的中國醫(yī)藥配方，重新組合具有活性成分的單一藥物，或者生成有效物質(zhì)，或者聯(lián)合治療，使得治療效果得以增強，但是也可能增強或降低療效與毒性，也可能使副作用減少或增加，構成新的層次更高的系統(tǒng)，并在人體內(nèi)發(fā)揮系統(tǒng)強大的功能，以及系統(tǒng)內(nèi)的活性成分與目標系統(tǒng)之間相互的作用。傳統(tǒng)中國醫(yī)學的系統(tǒng)決定著通過支隊提取有效成分的方法，通過治療的單一效果，對傳統(tǒng)中藥或者復方研究療效進行評估，無法得到其本身所具有的本質(zhì)屬性。因此，傳統(tǒng)中國醫(yī)學的物理化學性質(zhì)和生物活性，不單純需要單一的藥物與化合物，還需要進一步研究目標系統(tǒng)的反應規(guī)律之間的化學成分，以及人類的相關影響和協(xié)同的方法。在西方，研究中藥的方法常常是拆遷測試，即通過解剖麻雀來發(fā)現(xiàn)活性成分的明顯作用，但是卻無法反映中藥方劑在配伍方面的規(guī)則。因此，中國傳統(tǒng)醫(yī)學要想得到持續(xù)發(fā)展，不能僅僅局限在“全面”上，也不能單純停留在提取活性成分的水平、純化分離等層面，而是應該立足于中醫(yī)理論，與研究現(xiàn)代生物醫(yī)學的方法相結合，對于中國醫(yī)藥進行系統(tǒng)研究，以期建立起現(xiàn)代中醫(yī)學理論體系。傳統(tǒng)中藥復方充分體現(xiàn)了中醫(yī)特有的整體觀念和辨證治療的整體理論，以君臣配伍理論為基礎，通過藥物的精選，全面調(diào)節(jié)平衡身體機能，發(fā)揮祛邪、標本兼治的功效。中國醫(yī)藥復方是傳統(tǒng)中國醫(yī)學的精華，傳統(tǒng)中藥的復合成分同人體之間呈現(xiàn)出復雜的非線性函數(shù)關系。中藥復方的作用機理和整體評估兼容性的特性，必須要全面準確把握復合效應的整體性，傳統(tǒng)中國醫(yī)學與人體這兩個復雜系統(tǒng)的相互作用，促成了一個更為先進系統(tǒng)的形成。傳統(tǒng)中國醫(yī)學理論只有在這一理念的指導下，與現(xiàn)代科學技術相結合，并發(fā)揮二者的相互作用，才能全面闡述中醫(yī)的理論、作用機理以及治療的物質(zhì)基礎。傳統(tǒng)中藥復方具有對于各種有效成分進行協(xié)調(diào)的作用，針對器官、治療目標、機體的生理和病理的不同，進行綜合調(diào)控，發(fā)揮中藥復方的綜合作用。因此，研究傳統(tǒng)中藥復方應該從整體上進行，從而構建中國復合藥品質(zhì)量評價體系，這是很有必要的。因此，筆者基于化學基團理論，闡述復方中藥的物質(zhì)基礎和分子作用機制，因為這樣能夠闡明兼容性的規(guī)則，有利于相應的中醫(yī)辨證研究的開展。
二、教學方法
1.學生為中心，理論聯(lián)系實際對學生的知識掌握程度需要一個衡量標準，教師教學和學生自學為主要學習方法，定期的教學考核很有必要，它可以有效地體現(xiàn)學生的知掌握情況，在有機化學的教學考核中應注意選題的多樣性和靈活性，除一些有機結構性、常識性的題目外，其余的應該貼近現(xiàn)實學習過程進行擬題，可以采取多種形式，如課堂中做習題、短時間的試卷測試、實驗操作等，鼓勵倡導學生對有機化學創(chuàng)新與獨特的思維方式。在教學中，對學生平時學習情況的考核指標主要有出勤情況、課堂紀律、完成作業(yè)情況、實驗課中的操作能力及學習積極性等幾個方面。教師結合教學情況做好考核記錄，課程結束時進行各章內(nèi)容總結及每章之間貫穿起來整體總結，結合每位學生的實際情況評定平時成績。同時對于不同程度的學生應使用不同的考核方法，鼓勵學習。
2.充分利用多媒體技術，激發(fā)學生學習興趣蒙藥學專業(yè)的學生進大學前一直是蒙語授課，蒙語授課和漢語授課轉(zhuǎn)換需要一定的過程。所以教師在多媒體上多做一些學生容易接受的圖表，讓學生慢慢適應漢語授課。由于學生的基礎差，只有通過多媒體慢慢讓學生認識到有機化學課的重要性，才能提高學生學好本課程的主動性和自覺性。在教學過程中，適當?shù)丶右恍┡c蒙藥學專業(yè)相聯(lián)系的知識，在教學中，列舉一些與蒙藥學的藥物結構、藥物分析和用途、藥物合成等有關的實例，可以激發(fā)學生的學習興趣，還可以將有機化學基礎知識聯(lián)系到蒙藥學中去，為將來從事蒙醫(yī)藥學研究的學生打基礎。
3.合理使用雙語教育對不同專業(yè)的學生，有機化學教學大綱的要求不同，課時的多少也不一樣，專業(yè)側(cè)重點應當有所區(qū)別。雙語教育對蒙藥學專業(yè)的學生來說是特別重要的。雙語教育是指在學校里使用第二種語言進行各門學科的教學，我國目前開展的雙語教學主要是指學校中全部或部分地采用外語（主要是英語）傳授非語言學科知識的教學。有機化學教學本身有很多特點，而在少數(shù)民族地區(qū)進行的有機化學教學又有與眾不同的特殊性，尤其是對蒙藥學專業(yè)的學生來說有特殊含義。漢語、蒙語，英語相結合的有機化學教學對蒙藥學專業(yè)的未來肯定會帶來突破性的進展。
三、教學與蒙藥學科研相結合
有機化學是一門實踐性較強的學科，要想教好有機化學這門課，一定要積極參與科學實驗。有機化學實驗是有機化學教學內(nèi)容的重要組成部分，化學實驗可以說是培養(yǎng)發(fā)展學生的思維和創(chuàng)新能力的最佳途徑，也是化學專業(yè)的特色和優(yōu)勢。學生在課堂中獲取的知識只有在實踐中才能消化、理解和掌握。有機化學基礎理論學科教學改革及現(xiàn)代科研是一個系統(tǒng)工程，我們既要發(fā)揚蒙藥學的專業(yè)優(yōu)勢，也要應用現(xiàn)代教學與科研的先進方法和手段。一般來說學生通過化學實驗加深對有機化學理論課內(nèi)容的理解和掌握，提高學生的學習興趣和動手能力。在有機化學實驗教學中，我們引導學生積極主動發(fā)現(xiàn)和解決問題，從這個過程中更準確更全面地掌握知識。只有將基礎理論教學與實踐教學緊密結合并貫穿于整個教學過程才能使學生全面掌握和應用知識。隨著我們國家教育系統(tǒng)的完善我們鼓勵學生積極參與教師的科研活動，使學生在課題研究實踐中不斷思考問題、激發(fā)創(chuàng)新思維，鍛煉能力，培養(yǎng)科研實踐能力，這也是促進教學的有效途徑。
【關鍵詞】醫(yī)療糾紛;醫(yī)療責任事故;仲裁
【寫作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可行性
(一)現(xiàn)行糾紛解決機制存在缺陷
根據(jù)2002年《條例》第46條規(guī)定，醫(yī)療事故損害賠償糾紛的解決途徑有三種，即協(xié)商和解、行政調(diào)解和民事訴訟，其中對前兩種途徑《條例》進行了重點規(guī)范。但令人擔憂的是，當前醫(yī)療事故損害賠償爭議的解決似乎越來越向“私力救濟”的方向發(fā)展。而這種“私力救濟”的運用在一定程度上導致了醫(yī)療暴力的普遍化和激烈化。
1.協(xié)商和解
盡管數(shù)據(jù)表明醫(yī)患雙方之間的協(xié)商和解是解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛的主要途徑，但是當事人雙方協(xié)商解決的方式也存在一定缺陷。在實踐中我們不可否認的是醫(yī)療事故糾紛協(xié)商的過程中，有一些自力救濟或者私力救濟處于法律的邊緣甚至是規(guī)避法律的產(chǎn)物。[2]在實際爭議發(fā)生后，往往會因醫(yī)患雙方的立場及利益觀點不一致，使得醫(yī)患關系無法調(diào)解。于是“鬧院”等事件頻頻發(fā)生;[3]患者漫天要價，出現(xiàn)“大鬧弄大錢，小鬧弄小錢，不鬧不弄錢”的不正?，F(xiàn)象;甚至有社會惡勢力參與其中，嚴重擾亂了醫(yī)療機構的正常工作秩序。另一方面，醫(yī)療機構(醫(yī)務人員)借“私了”之機，回避了第三方的監(jiān)督，規(guī)避了其可能要承擔的刑事、行政責任，不利于對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和提高以及對患者的生命權和健康權的保護。[4]
2.行政調(diào)解
在我國以行政調(diào)解的方式解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛存在兩方面的問題。一是患者(家屬)對衛(wèi)生行政部門解決糾紛的公正性存在疑慮。由于歷史原因，我國衛(wèi)生行政部門既管理醫(yī)療機構，又開辦醫(yī)療機構。在目前的醫(yī)療體制下，大多數(shù)醫(yī)療機構還具有明顯的公益服務性質(zhì)。因此，衛(wèi)生行政部門出于行業(yè)保護和其他考慮，易存在“偏袒”或“隱瞞不報”等弊端，導致其權威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質(zhì)疑。二是在行政調(diào)解方式上，當司法機關與衛(wèi)生行政機構未形成合理協(xié)調(diào)時，衛(wèi)生行政處理結果常被法院推翻，從而導致案件解決的拖延。
3.民事訴訟
通過上述分析不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決途徑并未能為醫(yī)療糾紛的解決提供良好的機制，難以緩解日益矛盾化和尖銳化的醫(yī)患關系。在當前這種醫(yī)患矛盾急劇增加，醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決機制存在諸多缺陷的情勢下，開展醫(yī)療事故損害賠償仲裁，構建多元化的糾紛解決機制實屬必要。
(二)可仲裁性問題
盡管我國部分地區(qū)的仲裁委已經(jīng)開始嘗試性地受理醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件，并取得了良好效果，為全國范圍內(nèi)開展醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁提供了范例，但是其普及仍面臨諸多挑戰(zhàn)。其中最主要的是醫(yī)療事故損害賠償糾紛在我國是否具有可仲裁性的問題。
醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性，是指醫(yī)療事故損害賠償糾紛是否屬于法律規(guī)定的，仲裁機構可以受理的糾紛種類范圍之內(nèi)，當事人能否將有關醫(yī)療事故損害賠償?shù)臓幾h交由雙方約定的仲裁機構加以解決。依據(jù)爭議事項的可仲裁性要求，當事人通過仲裁協(xié)議提交的仲裁事項，必須是國家仲裁立法允許采用仲裁方式處理的事項。否則，就會導致仲裁協(xié)議無效，做出的仲裁裁決也不會被承認和執(zhí)行。因此，可仲裁性是構建醫(yī)療事故損害賠償仲裁制度的基本前提。
1.從現(xiàn)行規(guī)定看醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性
從《仲裁法》第2、3條對仲裁范圍所做的規(guī)定來看，在我國，糾紛是否可以用仲裁方式加以解決必須符合以下三個條件：第一，爭議主體的平等性，即發(fā)生糾紛的雙方應是平等主體的當事人，若當事人之間是管理和被管理的關系，則其糾紛不能仲裁;第二，爭議事項的可處分性，即可提交仲裁的事項應當是當事人有權處分的，當事人之間因其無處分權的某些身份關系及其他關系發(fā)生的爭議，不能仲裁;第三，爭議內(nèi)容的財產(chǎn)性，即當事人提交仲裁的事項應該是合同糾紛，或者非合同的財產(chǎn)性糾紛。[6]《仲裁法》未對醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性作出明確認可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范圍的規(guī)定中使用的是“其他財產(chǎn)權益”，加之立法對“財產(chǎn)權益”的內(nèi)涵沒有明確界定，司法解釋上也沒有統(tǒng)一說明，[7]故而使得我國理論與實務界在醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性問題上存在很大分歧。此外，在2002年的《條例》中，仲裁也未被列為醫(yī)療事故損害賠償爭議的解決方式之一。在立法層面上，是否可以通過仲裁解決沒有得到明確支持。
學術界也有兩種對立的觀點。否定說認為，醫(yī)療事故損害賠償糾紛不具有可仲裁性。理由是盡管醫(yī)療事故責任是違約責任與侵權責任的競合，意味著對醫(yī)療事故既可以提起違約之訴也可提起侵權之訴。但現(xiàn)實中出于對權益保護最大化的追求，在多數(shù)醫(yī)療事故損害賠償案件中，患方都是以醫(yī)療機構侵權為由提出各種賠償?shù)脑V訟請求。但醫(yī)療侵權行為所指向的侵權客體是患者的健康權、身體權、生命權、隱私權等，而這些權利并非屬于財產(chǎn)性權益。因此，也就不能采用仲裁方式來解決。這樣，由于《仲裁法》對爭議限定為必須具有財產(chǎn)關系的內(nèi)容，從而使得醫(yī)療糾紛不具有可仲裁性。而肯定說認為，醫(yī)療糾紛可分為醫(yī)療侵權糾紛和醫(yī)療服務合同糾紛，但無論是哪種糾紛，雙方當事人均為平等民事主體。除強制治療關系外(如傳染病的防治)，醫(yī)患關系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關系中權利義務的確定，醫(yī)療糾紛的處理，均應實行意思自治。醫(yī)患雙方當事人具有完全民事權利能力，在不涉及國家和第三人利益的前提下，可以自由處分自己的民事實體權利，其承擔責任的方式主要是經(jīng)濟賠償責任。因此，從決定可仲裁性的三個方面衡量，可以確定醫(yī)療糾紛應當具有可仲裁性。[8]筆者贊成肯定說，雖然醫(yī)療侵權行為所侵害的權利本身不是財產(chǎn)性權利，但是醫(yī)療事故損害賠償糾紛的爭議焦點通常是：是否存在賠償責任以及賠償多少的問題，這種糾紛的實質(zhì)是具有平等地位的民事權利主體之間具有財產(chǎn)內(nèi)容的糾紛，并且當事人具有自由處分權，因此可以將當事人之間的這種醫(yī)療糾紛解釋為“其他財產(chǎn)權益”糾紛，從而使得醫(yī)療損害賠償糾紛具有可仲裁性。
2.建立醫(yī)療糾紛仲裁機制的理由
筆者認為，拋開對現(xiàn)行法律規(guī)定的分析，從應然的角度看，基于下述理由，也應當在相關立法中明確規(guī)定可以用仲裁方式解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛。
(1)仲裁本身所具有的優(yōu)勢。就醫(yī)療事故損害賠償糾紛而言，仲裁和訴訟相比，其優(yōu)勢表現(xiàn)為：其一，更具專業(yè)性。其二，快捷且經(jīng)濟。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重當事人的仲裁意愿。仲裁建立在當事人意思自治的基礎上，只要發(fā)生爭議的實體權益糾紛在當事人自由處分的范圍內(nèi)，就應當允許當事人選擇仲裁這種糾紛解決方式。在當事人不侵犯國家、集體和他人權益的情況下，當事人利用仲裁方式解決爭議的意愿應該受到尊重和法律保護。[9]
(3)構建多元化的醫(yī)療糾紛解決機制。在現(xiàn)階段的醫(yī)療體制下，應當建立多元化的醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決機制。多種多樣的糾紛解決方式能夠以其各自特定的功能和特點相互協(xié)調(diào)而共同結合成為一種互補的、滿足醫(yī)療事故糾紛主體多樣要求的程序體系和動態(tài)調(diào)整系統(tǒng)。多元化的解決機制相對于單一的糾紛解決機制而言，更能體現(xiàn)出諸多的理性因素。[10]現(xiàn)代法制國家總是設法避免和排除單一的糾紛解決機制，而向其成員提供多種解決民事糾紛的途徑和方式，提供多種選擇的可能性讓其自由選擇。而沖突主體可以根據(jù)自身的利益和需要選擇相應的民事糾紛解決機制。醫(yī)療事故損害賠償仲裁和醫(yī)療訴訟、調(diào)解等各種糾紛解決方式的共同存在，可以形成各種糾紛解決方式各顯其能和分流案件的局面。競爭可以使得仲裁、訴訟、調(diào)解等各種糾紛解決機制不斷彌補自身缺陷，吸取其他程序的優(yōu)點和長處，完善自身程序。
3.有關醫(yī)療事故損害賠償仲裁的實踐
(1)美國
除了醫(yī)學技術的發(fā)展導致醫(yī)療過錯幾率增加，醫(yī)患溝通不足導致醫(yī)患關系惡化，國家整體經(jīng)濟不景氣等醫(yī)學和經(jīng)濟學方面的因素外，醫(yī)療事故損害賠償訴訟費用高昂，效率低下，無疑也是導致整個醫(yī)療市場成本增加，最終產(chǎn)生醫(yī)療事故危機的主要原因。[13]為了解決危機帶來的諸多社會問題，彌補醫(yī)療責任保險資金的缺位或不足，美國各州相繼出臺了多項綜合改革措施以減少社會醫(yī)療成本的劇增。其中具備多種優(yōu)勢的仲裁糾紛解決機制為許多州立法機構提出并采用，以降低飛速增長的醫(yī)療成本。
多數(shù)的州法院對仲裁解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受醫(yī)院治療前已經(jīng)在醫(yī)療計劃中表明，醫(yī)療過失以及一切產(chǎn)生于Kaiser Founda-tion醫(yī)院治療過程中的糾紛將提交仲裁解決。當醫(yī)療糾紛發(fā)生后，Madden先生將醫(yī)院訴諸法院。加利福尼亞州最高法院裁定撤銷訴訟，責令原告將案件提交仲裁機構進行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。醫(yī)生依據(jù)仲裁協(xié)議將先后發(fā)生的兩起醫(yī)療事故糾紛提交仲裁?；颊咧鲝?，由于仲裁協(xié)議過于寬泛而違反了公共政策，患者與醫(yī)生之間簽訂的仲裁協(xié)議無效。田納西州最高法院認為，醫(yī)療護理行業(yè)和其他行業(yè)一樣，都可以適用仲裁解決糾紛;醫(yī)務人員同患者之間簽訂的仲裁協(xié)議不違背任何公共政策。
概括而言，美國各州關于醫(yī)療糾紛的仲裁模式可分為三類：自愿仲裁、強制仲裁、自愿強制混合仲裁。
第二種仲裁模式是強制仲裁，即當事人雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，必須首先將醫(yī)療糾紛提交仲裁機構仲裁。例如，馬薩諸塞州法律要求所有的醫(yī)療過失訴訟都必須首先經(jīng)過一個由法官、律師和醫(yī)生所組成的仲裁小組審查，看是否存在責任或者判斷損傷是否是由醫(yī)療過失造成的。若當事人不服仲裁裁決而提起訴訟，法庭在審理案件過程中仍可以接受仲裁小組的意見。[20]從筆者查閱的相關資料看，這種強制仲裁的裁決一般不具有終局性效力，并且仲裁庭認定的事實和裁決對之后提起的訴訟也不產(chǎn)生任何影響。因此，涉案雙方當事人如不服仲裁庭作出的裁決，可以向法院提起訴訟，法院將對案件進行重新審理。
第三種是強制仲裁與自愿仲裁相結合的模式。采取這一仲裁模式的州法院，依據(jù)一定的標準來確定醫(yī)療糾紛需要強制性仲裁還是可以自愿協(xié)議仲裁。以新澤西州為例，依據(jù)該州醫(yī)療過失侵權法的規(guī)定，對于爭議標的在20，000美元以下的醫(yī)療事故糾紛，法院要求首先通過仲裁解決，而對于超過20，000美元訴訟標的額的醫(yī)療糾紛，當事人則可以自愿選擇以仲裁還是訴訟方式解決糾紛。但是，仲裁裁決不具有約束力，在雙方當事人不服仲裁庭做出的仲裁裁決時，可將糾紛訴至法院，原先的仲裁裁決對案件的審理沒有任何影響。[21]
在美國，目前已有越來越多的醫(yī)療糾紛案件通過有效的仲裁協(xié)議而提請仲裁解決。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的醫(yī)療事故糾紛案件數(shù)量也呈逐年增加的趨勢。同美國一樣，高昂的醫(yī)療責任保險迫使醫(yī)生不得不“采取保守醫(yī)療策略”，即通過增加檢查項目，擴展疾病診斷程序以降低醫(yī)療責任事故的風險，減少醫(yī)療糾紛訴訟的幾率。[23]但增加醫(yī)療費用又激起了患者的不滿情緒，致使醫(yī)療糾紛更容易產(chǎn)生，從而形成惡性循環(huán)。
(3)日本
綜上可以歸納出以下幾個特點，首先，醫(yī)療事故損害賠償糾紛具有可仲裁性。其次，對于支持醫(yī)療損害賠償糾紛仲裁的地區(qū)，是否要求仲裁強制性前置存在不同態(tài)度，但多數(shù)國家或地區(qū)采取自愿仲裁模式，并通過風險負擔等機制鼓勵當事人將醫(yī)療損害賠償糾紛提交仲裁解決以提高糾紛的處理效率。再次，除美國極個別州規(guī)定當事人一旦簽訂仲裁協(xié)議即喪失提起訴訟的權利外，美國絕大多數(shù)的州和其他國家都允許當事人在不服仲裁裁決時可以再向法院提起訴訟，并且仲裁庭認定的事實和裁決不影響之后法院對案件的審理。最后，醫(yī)療事故損害賠償仲裁裁決是否具有終局性也存在不同規(guī)定，有的規(guī)定只要當事人在仲裁裁決作出后的一定期限沒有提出異議，則仲裁裁決即產(chǎn)生終局性效力;有的則不承認仲裁裁決具有終局性效力，當事人可以再提起訴訟，但是一旦原告敗訴則會由其承擔一定的經(jīng)濟負擔。綜上，前述國家在醫(yī)療事故損害賠償仲裁方面的立法和實踐無疑將對我國建立醫(yī)療事故損害賠償仲裁機制起著重要的借鑒意義。
二、建立我國醫(yī)療事故損害賠償仲裁機制的若干建議
(一)仲裁模式
根據(jù)現(xiàn)階段我國的具體情況，筆者認為我國宜采用自愿仲裁模式，即允許醫(yī)患雙方通過簽訂仲裁協(xié)議處理日后發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療事故損害賠償糾紛，仲裁裁決一旦作出即對雙方當事人產(chǎn)生約束力。為鼓勵醫(yī)患雙方將醫(yī)療事故損害賠償糾紛提交仲裁解決，可以借鑒美國部分州的做法，通過風險承擔或設定訴訟標的額“門檻”等方式，使當事人盡可能選擇仲裁方式。此外，為排除醫(yī)療事故損害賠償糾紛一再纏訴，久拖不決的困境，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁裁決應該具有終局效力。不過，鑒于醫(yī)療事故往往侵害的是患者的身體權、健康權等重要權利以及保護當事人的訴訟權利，應當允許在當事人不服仲裁裁決時，可以在規(guī)定的期限內(nèi)提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產(chǎn)生終局性效力。
(二)仲裁機構
關于醫(yī)療事故損害賠償仲裁機構的設置存在不同設想。有的學者以醫(yī)療糾紛具有特殊性為由，主張通過專門性仲裁機構對醫(yī)療糾紛進行仲裁。筆者認為這一觀點并不可取。我國的醫(yī)療事故損害賠償仲裁可直接利用現(xiàn)行的仲裁機構，無須再設專門的仲裁機構，可考慮在現(xiàn)有的仲裁委員會下設立醫(yī)療事故賠償中心。因為，醫(yī)療事故責任的特殊性并不在于法律適用上，而在于對醫(yī)療行為的認定上。由專業(yè)的鑒定組織對醫(yī)療行為及其產(chǎn)生的后果、因果關系等進行認定即可較為有效地解決這一難題。因此，只要吸收部分醫(yī)學專家為仲裁員，就有利于公正、準確、快速地裁決糾紛，這樣既節(jié)省資源，又降低解決爭議的成本。其次，由于我國的仲裁制度起步較晚，仲裁制度本身尚存在不完善之處，將仲裁運用于醫(yī)療事故損害賠償這一特殊領域時，難免存在諸多不適之處。因此，現(xiàn)階段首先要解決的是醫(yī)療事故損害賠償仲裁的具體制度的合理設計，民眾對醫(yī)療仲裁意識的提高等問題，而不是是否設置獨立的醫(yī)療事故損害賠償仲裁機構這樣的問題。
(三)仲裁員
就醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁而言，聘任仲裁員，首先應當堅持專業(yè)性原則。因為提交仲裁的案件大都涉及復雜的醫(yī)療技術性事項以及醫(yī)患法律關系，要迅速公正地對案件做出裁決，仲裁員就必須具備必要的醫(yī)療、法律知識。其中，醫(yī)療技術的專業(yè)性知識無疑至關重要。所以，必須嚴格按照專業(yè)性原則來選聘仲裁員，將醫(yī)療專業(yè)水平作為醫(yī)療專業(yè)仲裁員聘任的首要資格條件。除此之外，由于臨床醫(yī)學本身是涵蓋十分廣延的學科，高級醫(yī)療技術人員往往只能對自己的專業(yè)領域給出權威的意見。因此，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁員的聘任，也應當按照各個專業(yè)領域進行。
(四)仲裁庭的組成
(五)仲裁協(xié)議
在實踐中，醫(yī)療仲裁難以推廣的一個重要原因是在醫(yī)療事故發(fā)生以前，醫(yī)患雙方之間沒有簽訂仲裁協(xié)議。而當發(fā)生糾紛后，又幾乎不可能讓充滿抵觸情緒的患方和醫(yī)方達成合意簽訂仲裁協(xié)議。因此，醫(yī)療仲裁協(xié)議可按兩種形式進行：一是在醫(yī)療機構門診病歷以及住院病歷的說明內(nèi)容中增加仲裁條款選擇項，患者(家屬)在接受醫(yī)療機構的治療前在醫(yī)務人員的說明下，可自行選擇是否同意仲裁條款，若劃鉤選擇則視為對該仲裁條款的認同，若不填寫則視為對仲裁條款的默認。另一種是印制獨立的仲裁協(xié)議?；颊?家屬)在接受醫(yī)療機構的治療前在醫(yī)務人員的說明下，選擇是否簽訂協(xié)議，醫(yī)務人員也可自主決定是否簽署該協(xié)議，任何一方拒絕簽字則視為該仲裁協(xié)議不成立。鑒于大多數(shù)患者不了解仲裁，甚至會誤以為醫(yī)療機構在玩花樣以剝奪自己的某些權利而使自己處于不利地位，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁協(xié)議的書寫應當注意語言使用和具體內(nèi)容的編寫，仲裁協(xié)議的語言應盡量平實、簡單。
(六)舉證責任
在我國，舉證責任分配的一般原則是“誰主張，誰舉證”。在國內(nèi)一些知名的仲裁委員會制定的仲裁規(guī)則中，舉證責任的分配也是遵循這一原則，即當事人應當對自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明。
在舉證責任倒置后，并不意味著作為弱勢一方的患者(家屬)就可以不負擔任何舉證責任了，舉證責任倒置只是最大限度地減輕或部分免除了患方的舉證責任，但是并沒有完全免除患方的舉證責任。因為，患者還必須證明其醫(yī)療事實存在的過程。在舉證責任倒置后，患者(家屬)也有責任就侵權行為和損害后果向仲裁庭提供一定的證據(jù)。比如，證明自己確實在某家醫(yī)院就診、治療過;證明醫(yī)療機構(醫(yī)務人員)對自己的人身造成損害的事實;自己的診治經(jīng)過等。
三、結束語
2002年《條例》中對“醫(yī)療事故民事賠償糾紛解決方式”相關規(guī)定的增加，一方面反映了對患方權益保護的社會呼聲日益強烈，同時，也表明完善現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決方式刻不容緩。筆者建議，根據(jù)現(xiàn)階段我國的具體情況，我國宜采用自愿仲裁模式，允許當事人在不服仲裁裁決時，可以在規(guī)定的期限內(nèi)提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產(chǎn)生終局性效力;在現(xiàn)有仲裁委員會下設立醫(yī)療事故賠償中心;將仲裁協(xié)議作為選擇性條款列于門診病歷或住院病歷的說明內(nèi)容中;把醫(yī)療專業(yè)水平作為醫(yī)療事故損害賠償專業(yè)仲裁員聘任的首要資格條件，并按照醫(yī)學各專業(yè)領域進行仲裁員的聘任;將舉證責任倒置作為醫(yī)療事故損害賠償仲裁的舉證責任規(guī)則。筆者希望，通過上述建議，盡快在我國建立起公正、經(jīng)濟、高效的醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁機制，以有效緩和日趨緊張的醫(yī)患關系，維護患者和醫(yī)療機構雙方的合法權益。
【作者簡介】
郭玉軍，武漢大學法學院教授。杜立，武漢大學國際法研究所博士。
【注釋】
[2]范愉：《淺談當代“非訴訟糾紛解決”的發(fā)展及其趨勢》，載《比較法研究》2003年第4期。
[3]王澤琛、王永周：《解決醫(yī)療糾紛的新思路》，載《西部醫(yī)學》2007年第1期。
[6]黃進、宋連斌：《仲裁法學》,中國政法大學出版社2002年修訂版，第24頁。
[7]陳立峰、王海量：《論我國<仲裁法>的管轄范圍》，載《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《醫(yī)療糾紛的可仲裁性研究》，載《南京醫(yī)科大學學報(社會科學版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黃丁全：《醫(yī)事法》，中國政法大學出版社2005年版，第494頁。
[28] 天津仲裁委設立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心受理事實清楚、責任明確、當事人僅對賠償方案有爭議的醫(yī)療事故糾紛。按照天津仲裁委員會醫(yī)療糾紛調(diào)解規(guī)則的規(guī)定，醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解堅持當事人自愿原則。雙方當事人如果達成協(xié)議將糾紛提交調(diào)解中心調(diào)解，即可以向調(diào)解中心提出申請。《天津仲裁委設立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心》，中國仲裁網(wǎng)china-arbitration.com/.
[29]《深圳將成立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會免費調(diào)解糾紛》,網(wǎng)易新聞news.163.com/08/0818/16/。
實踐方面，大力倡導研究生跟隨中醫(yī)導師學習傳統(tǒng)，感受文化底蘊。導師的中醫(yī)實踐經(jīng)驗豐富，能夠為學生提供更為全面、更為實際、更具操作性的學術指導。在跟隨導師進行中醫(yī)傳統(tǒng)知識學習的過程中，還應多學習、多實踐，“師父領進門，修行在個人”，導師只是給研究生們一把打開中醫(yī)大門的鑰匙，而最終需要研究生通過自己的努力，親手打開這個知識寶庫的大門，這就需要我們現(xiàn)在的中醫(yī)研究生們勤勞扎實，苦練內(nèi)功，盡可能多地通過實踐操作，繼承更多的中醫(yī)傳統(tǒng)。“繼承中醫(yī)傳統(tǒng)”的教育，應作為一條紅線，貫穿于中醫(yī)藥學研究生教育管理工作的始終。
2創(chuàng)新科研能力
中醫(yī)藥學研究生尤其要注重科研能力的培養(yǎng)與創(chuàng)新。首先，可以組織學生參觀地區(qū)級乃至國家級先進的重點實驗室，近距離接觸各種儀器設備，引導中醫(yī)藥學研究生自覺感悟現(xiàn)代實驗思維和方法，激發(fā)學生們的創(chuàng)新欲望。再有，在中醫(yī)藥特色理論的指導下，運用現(xiàn)代化的科研技術手段，系統(tǒng)深入地研究中醫(yī)藥學，用科學的方法支撐中醫(yī)藥學的發(fā)展。
目前，中醫(yī)藥的發(fā)展急需先進的實驗研究，可以安排在讀的中醫(yī)藥學研究生開展網(wǎng)上學習活動，如瀏覽自己學校和其他國內(nèi)外知名學府的網(wǎng)站，加入網(wǎng)上各種先進實驗室的BBS論壇和微博、微信客戶端進行學術討論，以學習更好的實驗技術為中醫(yī)藥所用，這樣既進行了深度學習，同時又向?qū)W術界的不同領域介紹傳播了中醫(yī)藥，為我們中醫(yī)藥的科研發(fā)展提供更為廣闊的空間。“三人行，必有我?guī)煛?rdquo;還要鼓勵不同年級、不同專業(yè)的中醫(yī)藥學研究生定期開展學術沙龍研討活動，還要積極與周邊大學開展校際學術交流，乃至全國范圍的學術交流。不同的科研想法交匯，能夠碰撞出創(chuàng)新的火花。
1轉(zhuǎn)變教育觀念
利用現(xiàn)代化學習工具學習當今社會發(fā)展所需要的知識是時代的要求，因此應轉(zhuǎn)變教育思想和更新教育觀念，改變以往的教學方式、學習方式和學習內(nèi)容，探索適應現(xiàn)代社會、經(jīng)濟、科技及文化發(fā)展的教育觀念和人才培養(yǎng)模式，形成培養(yǎng)適合21世紀所需要人才的教學體系.醫(yī)藥院校的數(shù)學應以應用為主要目的，應改變以掌握基本知識、基本理論及基本方法為目的的方式，把教學重點轉(zhuǎn)移到講解數(shù)理統(tǒng)計學概念、思考方法、形成及應用背景等，引導學生思考數(shù)理統(tǒng)計學的思維特征，理解數(shù)理統(tǒng)計學思想，引導學生應用數(shù)理統(tǒng)計學方法解決實際問題，以達到學以致用的目的.學好和用好醫(yī)藥數(shù)理統(tǒng)計學并不需要高深的數(shù)學知識，而是要促使學生在學習數(shù)理統(tǒng)計學的時候改變思維模式，使學生從醫(yī)藥學的形象思維模式向數(shù)理統(tǒng)計學的抽象思維和邏輯推斷模式轉(zhuǎn)變，并結合教材中例題的講解、學生自身實例資料的分析及作業(yè)的批閱使學生理解和掌握統(tǒng)計學中的基本概念、基本方法、統(tǒng)計符號及公式等.
2精簡和更新教學內(nèi)容
在教學內(nèi)容方面做到突出實用性，適當?shù)販p少或減弱概率論部分的理論性和難度，以直觀、趣味和易于理解的方式把概率論作為數(shù)理統(tǒng)計的基礎知識加以介紹.在假設檢驗部分注意闡述數(shù)理統(tǒng)計方法的思想、應用的背景及應用中所需的條件，重點講解假設檢驗應該如何選取原假設和備擇假設，如何對得出的結論進行合理的解釋;在參數(shù)估計部分著重地講解參數(shù)估計在實際應用中的重要性、合理性及應用中應注意的問題，區(qū)間估計中置信區(qū)間的理解及單側(cè)置信限在應用中的意義等;在方差分析部分講清楚引進方差分析的意義、假設檢驗的方法對多個總體進行多次t檢驗時的缺點、方差分析應用的條件及合理解釋檢驗結果等;在回歸分析部分注意闡述量與量之間的關系、回歸方程的理論意義及對回歸方程結果在應用中的解釋等.目前SPSS軟件是國際醫(yī)學論文中應用最廣泛的統(tǒng)計軟件［2］，國內(nèi)的大部分醫(yī)學期刊也要求論文數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析要應用統(tǒng)計軟件處理，統(tǒng)計檢驗結果要用P值來表示，更要求學生了解統(tǒng)計軟件的使用方法，做到正確使用統(tǒng)計軟件.
3互動式的教學方法培養(yǎng)應用、創(chuàng)新型人才
傳統(tǒng)的教學方式是知識傳授型教學，即教師在課堂上灌輸知識，在有限的時間內(nèi)按教學大綱要求把大量的教學內(nèi)容盡可能地講授完畢，不能有效地調(diào)動學生對學習的主動性，忽視學生應用能力的發(fā)展，結果導致學生把主要精力投入到統(tǒng)計計算上，很難有時間去深入分析統(tǒng)計結果.互動式教學方法要求教師在教學中充分發(fā)揮教師的主導作用，同時讓學生處于教學的中心，在加強課堂討論的同時，由教員歸納總結，充分調(diào)動學生的學習興趣，提高學生的主動性和創(chuàng)造性.統(tǒng)計學應用能力的培養(yǎng)主要指可正確選擇和應用統(tǒng)計分析方法解決醫(yī)藥學科學研究和醫(yī)藥工作中的實際問題［3］.為了避免學生濫用及錯用統(tǒng)計方法，教師要重點講清各種方法的適用條件及特點.在考試方法上亦采用開卷考試，使學生不再花大量時間去推敲和死記那些復雜的公式，不再難于分清和理解符號及公式.通過幾年來的改革實踐，發(fā)現(xiàn)上述教學內(nèi)容、方法及手段的改革增強了學生的學習興趣，使學生真正體會到數(shù)理統(tǒng)計學的內(nèi)容在醫(yī)藥及日常生活中的應用價值，激發(fā)學生的創(chuàng)造性思維，取得了良好的效果.
［參考文獻］
中藥藥理學仍處在起步階段，相應的教材和課程出現(xiàn)較晚，1984年第1本教材正式出版，1987年全國中醫(yī)院校正式開設中藥藥理學課程，中藥藥理學教材及課程建設只有短短二十余年。學科不成熟必然反映在教材和課程建設中。同時，中藥藥理學還在以極快的速度發(fā)展，其科研活動與課堂教學聯(lián)系緊密，以至于課堂教材不斷更新仍趕不上學科發(fā)展步伐[1]。因此，教師授課時不應局限于傳統(tǒng)講授形式，學生學習時也不應全盤接受教材內(nèi)容。如果學生被動接受存在爭議和分歧的教材內(nèi)容，既不利于其科研精神和創(chuàng)新思維培養(yǎng)，也不利于中藥藥理學發(fā)展。
1.2中醫(yī)與西醫(yī)結合，中藥多效性與雙向調(diào)節(jié)作用
（1）中藥藥理學信息量大是由學科自身特點所決定的，中藥藥理學涉及的基礎理論多，必須堅持中醫(yī)藥獨特的理論體系。中醫(yī)藥學獨特的理論體系主要是結合哲學、文化形成的，古人結合當時的哲學、文化研究成果，從抽象角度去闡釋中藥作用原理，這便是傳統(tǒng)中藥藥性理論，如四氣、五味、升降浮沉、歸經(jīng)等。中醫(yī)理論多數(shù)出自臨床經(jīng)驗積累，缺乏嚴密、客觀的統(tǒng)計學處理，上升為理論必然存在諸多缺陷，對其不足要通過中藥藥理學實驗加以修正，從而使臨床用藥更加安全。中藥藥理學利用現(xiàn)代科學手段驗證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，深化中藥功效、修正中醫(yī)藥理論之不足，同時，必須堅持中藥自身系統(tǒng)特色，不能失去中藥本身的特色。在堅持中醫(yī)藥理論指導的前提下，中藥藥理學教學中涉及中醫(yī)藥基礎理論，另外還要結合西醫(yī)理論和現(xiàn)代科學手段闡述藥物作用，因此使得中藥藥理學講授和學習信息量增大，要在有限課時內(nèi)完成教學任務并保證教學質(zhì)量，存在一定困難。（2）與西藥藥理學相比，西藥多為純度較高的單一化學成分，其成分、作用、作用機理、作用部位明確，而中藥成分復雜，一味中藥本身就是一個小復方，同時存在多個有效成分部位，含有復雜的多種有效成分，從而形成中藥作用的多效性，具有多種藥理作用。但這也恰好說明中藥是通過多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的，是中醫(yī)藥從整體治療疾病的基礎[3]。中藥藥理中經(jīng)常出現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用。雙向調(diào)節(jié)作用是指同一中藥及組成方劑，在機體不同狀態(tài)下以不同方式應用，可以發(fā)揮趨向相反的作用，其形成原因復雜，影響因素較多[3]。常見的雙向調(diào)節(jié)作用有陰陽、寒熱、表里、補瀉、升降、利澀、燥潤、散收、活血止血等，出現(xiàn)這種情況的原因，一是由于中藥的多成分性，不同成分對不同作用環(huán)節(jié)起作用，最終表現(xiàn)出有利于機體的變化；二是機體處于不同機能狀態(tài)下，對同一藥物中不同成分具有不同反應所致。雙向調(diào)節(jié)作用及機制恰好體現(xiàn)了中藥調(diào)節(jié)機體平衡的內(nèi)涵。
2解決方法
2.1調(diào)整教學方法
現(xiàn)階段的中藥藥理學教材內(nèi)容不完善，類似微型綜述，可對教學方法做出相應調(diào)整，以提高教學效果。例如適當采用啟發(fā)式、問題式、探究式教學方法，將教材內(nèi)容欠成熟的劣勢轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M學生自學能力、創(chuàng)新思維和科研精神培養(yǎng)的優(yōu)勢，將其作為培養(yǎng)高素質(zhì)人才的突破口和提高教師綜合水平的契機。例如，注意啟發(fā)學生勤于思考、善于思考，不盲目輕信某種學說、某種觀點，因為中藥藥理學是不斷更新和發(fā)展的學科，部分觀點還存在爭議，很多新的研究成果既可能古籍理論，也可能產(chǎn)生新的理論，讓學生通過學習能搭建知識基礎框架，但又不局限于知識框架內(nèi)，做到活學活用；對教材某些前后矛盾的論述，課前要求學生帶著問題查閱相關文獻，自己歸納總結出較明確的結論，上課時再討論修正。這樣既能解決學習中的疑惑，又能鍛煉學生自學能力和獨立思考能力。此外，由于中藥藥理學發(fā)展迅速，教材部分內(nèi)容滯后，教師可根據(jù)教學內(nèi)容適當介紹最新研究進展。
2.2理順、歸類教學內(nèi)容
2.2.1理順教學內(nèi)容，堅持中醫(yī)藥理論指導中藥藥理學教學應堅持中醫(yī)藥理論指導，側(cè)重中藥藥理特色，以現(xiàn)代醫(yī)學基礎知識做鋪墊，中西醫(yī)藥理論，堅持走中西醫(yī)結合、互補互用、交叉融合的道路，讓學生從整體上把握學科特色，清楚中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論是可以用現(xiàn)代醫(yī)學語言進行闡釋的，其內(nèi)涵是相通的。在講授相關藥理作用前，回顧現(xiàn)代醫(yī)學基礎知識是非常必要的，但由于課時有限，教師可以提前布置問題，安排學生課前復習，有了醫(yī)學基礎知識做鋪墊，學生學習中藥藥理學就容易理解了；或在課堂講述過程中將涉及的相關學科內(nèi)容進行簡單回顧，但要注意控制時間，不能影響重點內(nèi)容學習，要求教師課前進行周密的課程教學設計，確保在有限的課堂時間內(nèi)既完成教學任務又保證教學質(zhì)量。
2.2.2藥理作用歸類、對比介紹由于每種單味藥或復方的作用都很廣泛，造成各種單味藥或復方相同的藥理作用、研究方法在不同章節(jié)反復出現(xiàn)。如果完全遵循教材進行授課，勢必造成內(nèi)容重復，浪費教學時間，無法收到好的教學效果，可參照其他學?？偨Y出的方法[4]，先將教材中各中藥涉及的藥理作用進行統(tǒng)計歸類，一個藥理作用無論在書中出現(xiàn)多少次均重點講授一次；每次講授重點藥理作用時，應從實驗方法、實驗條件、實驗誤差控制、實驗結果分析方面進行系統(tǒng)、完整地講述，使學生獲得系統(tǒng)、完整的知識。另外，適當應用比較教學法。由于中藥藥理學是建立在西藥藥理學基礎上，藥理學理論及技術方法是學科發(fā)展的基礎，所以中藥藥理學和西藥藥理學教學有很多共同之處，將西藥藥理與中藥藥理進行比較介紹，可幫助學生更好地掌握中藥藥理學知識。例如在介紹中藥作用機理和功能主治時，選擇作用機理和藥效相似的西藥與其進行比較，分析異同，便于學生更好地掌握各中藥藥理作用和作用機制。
2.2.3雙向調(diào)節(jié)作用與中醫(yī)的平衡觀、生物體調(diào)整系統(tǒng)聯(lián)接將中藥常出現(xiàn)的雙向調(diào)節(jié)作用與中醫(yī)的平衡觀與生物體調(diào)整系統(tǒng)聯(lián)系起來。古代醫(yī)藥學家對雙向調(diào)節(jié)作用進行過探索，現(xiàn)代中藥藥理學又對此進行深入研究，雖尚未形成系統(tǒng)理論，但這些作用目前可從現(xiàn)代生物化學、受體遞質(zhì)學說的角度做出初步解釋，如引導學生用生化新陳代謝的平衡、網(wǎng)絡調(diào)控系統(tǒng)和藥物成分的受體作用機制來解釋雙向調(diào)節(jié)作用，將古老的問題和現(xiàn)代最前沿的研究成果相結合，形成有趣命題，用中藥藥理學最新研究成果來解答古老問題，容易激起學生興趣。
2授課用語應通俗易懂
高等中醫(yī)藥院校非醫(yī)藥專業(yè)，除了中藥學（中醫(yī)方藥學•中藥學）課程學時少之外，其他中醫(yī)藥相關課程開設時間亦不多甚或不開展，因此非醫(yī)藥專業(yè)學生的中醫(yī)藥知識尤其是中醫(yī)基礎理論知識相對薄弱，一定程度上加重了中藥學的學習難度。因此，針對非醫(yī)藥專業(yè)，教師在授課過程中應以通俗易懂的語言為主，用語做到口語化、形象化，從而使學生容易理解中藥學知識，最終學好中藥學。
