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時間：2023-03-06 16:05:16
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇護理實習(xí)總結(jié)范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
實習(xí)時，每一月的轉(zhuǎn)科是我最不愿意的，重新面對陌生的環(huán)境，去磨合，常常會花費我不少的時間。在進入臨床培訓(xùn)之前，我做了很多的假設(shè)，想著也許會如以往實習(xí)那般，尷尬地磨合彼此的默契。直到進入內(nèi)二……我不得不說，我是幸運的，那里有很好的協(xié)調(diào)感，讓我很快地了解到自己要做些什么，要從哪里開始。萬事開頭難，當(dāng)你已經(jīng)明白從什么地方著手，那種心慌的感覺便會消失殆盡，逐漸地融合在那里面。
“家”一個被渲染得很溫暖的詞，需要這種溫暖的，不僅僅是我們，我想，病人，比我們更需要這種感覺。
在內(nèi)分泌學(xué)習(xí)了兩個月，從最初的陌生，到漸漸了解，至如今，能夠站在病人的面前，不用心慌面對他所提出的問題，能給他一個答案。內(nèi)分泌有很多病人都是糖尿病，更有絕大一部分都是老病人，對科室都不陌生。用他們的話說，醫(yī)院就像他們另一個家一樣。這里面，讓我感觸最很深的有一個老伯伯，他是個糖尿病的老病人，在我剛進內(nèi)二培訓(xùn)時，他便在住院，病情漸漸有所好轉(zhuǎn)后，他的家屬將他接回家去療養(yǎng)。不到一月，就病情加重地送了進來，住了將近一月，病情得到控制后，辦了出院。這次，在家沒呆多久就病情加重，再次進了醫(yī)院。自此以后，又如此這般來來去去了幾回，直到一次病情危重，經(jīng)由急診入院。至如今，仍住在醫(yī)院。后來有一次我問他，回家后沒有按照醫(yī)生交代做么？他老伴說，有啊，但他心里就是不踏實。
“不踏實”！
我想，其實很多病人都會有這樣的感覺，在醫(yī)院里，有醫(yī)生，有護士，他覺得安全。在潛意識里，他已經(jīng)將家移了一個位置。
其實，我們身邊有很多這樣的病人。你一個微笑的問候，也許已經(jīng)成為他心里的一塊石頭，壓住他嶄露頭角的不安。
醫(yī)生多一分鐘的解釋，護士多一次的問候，輸液時，一句簡單的自我介紹，病人張望時，熱情地一句“有什么事么？”不僅讓我們?nèi)谌肜锩?，更讓病人尋到家的歸屬感。相信，事故會少的，感謝會多的，爭吵會少的，贊同會多的，疑問會少的，認(rèn)同會多的。
讓我們好好地經(jīng)營這個家，愛惜這個家，壯大這個家！
在同一片天空下，呼吸同一種空氣。
（一）按護士規(guī)范化培訓(xùn)及護士在職繼續(xù)教育實施方案抓好護士的“三基三嚴(yán)”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作。
1、制定了詳細(xì)、可行的護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，并按照計劃實施。
1——11月份共組織全院性護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)15次，共培訓(xùn)500多人次。組織對護理人員三基理論考試13次，考試人次312人次，平均xx分，合格率100%。
2、對兩年內(nèi)護士進行素質(zhì)提高規(guī)范化訓(xùn)練。
年初護理部根據(jù)xx市《關(guān)于實施xx市年輕護士素質(zhì)提高行動方案》的通知的文件精神，結(jié)合我院實際情況，制定了以“提高護士素質(zhì)、改進護理服務(wù)”為主題的年輕護士素質(zhì)提高行動方案，并組織實施。護理部對16名年輕護士安排了輪轉(zhuǎn)計劃表，制定了《年輕護士素質(zhì)提高輪訓(xùn)手冊》，2月18日召開了年輕護士素質(zhì)提高行動動員大會，調(diào)動廣大年輕護士的積極性，使其主動參加到活動中來。各科室指定一名總帶教師，負(fù)責(zé)對輪轉(zhuǎn)護士的帶教計劃的制定、實施、考核，并將考核情況記錄在輪訓(xùn)手冊上。護理部組織開展了一系列活動：
（1）2月25日舉行了對2年內(nèi)年輕護士“單獨值班資格考核”。主要內(nèi)容包括：基礎(chǔ)護理技能、理論、核心制度、部分危重病人急救流程等，全院只有1人考核不合格，考核合格者安排單獨值班；
（2）2月28日舉行了一次2年內(nèi)護理人員護理技能競賽。
（3）與醫(yī)教科聯(lián)合舉行了一次醫(yī)患溝通情景演示。
（4）組織年輕護士開展讀書沙龍等。通過這一系列活動，豐富了培訓(xùn)內(nèi)容，提高活動成效，提高年輕護士各方面的素質(zhì)。同時，4月份護理部召開了帶教護師座談會，總結(jié)、交流帶教工作，進一步提高帶教水平。
（二）加強人文知識的學(xué)習(xí)，提高護士的整體素養(yǎng) 。
4月28日邀請上海東方航空公司高級培訓(xùn)師來院對護理人員進行護理禮儀培訓(xùn)。
（三）更新專業(yè)理論知識，提高?？谱o理技術(shù)水平。
隨著護理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，為了滿足臨床需求，更好的發(fā)展我院的專科特色，護理部有計劃的選送護士外出至蘇州、南京進修、學(xué)習(xí)培訓(xùn)共40余人次，以不斷提高專科護理學(xué)術(shù)水平。
（四）重視崗前培訓(xùn)，規(guī)范基礎(chǔ)護理操作。
11月份護理部制定了新進護理人員崗前培訓(xùn)計劃，聯(lián)合醫(yī)教科，對xx、xx年新進護理人員進行了系統(tǒng)、規(guī)范的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：醫(yī)院文化、服務(wù)宗旨、護士行為規(guī)范及要求、醫(yī)療護理法律法規(guī)、安全意識及護理相關(guān)規(guī)章制度、消毒隔離知識等，進一步提高新進護理人員敬業(yè)精神，增強護患溝通能力，讓其對護理工作中容易出現(xiàn)的環(huán)節(jié)有所了解，減少護理差錯發(fā)生。
2、加強護理技能培訓(xùn)，規(guī)范基礎(chǔ)護理操作。
由護士長、護理操作能手組成護理技能培訓(xùn)小組，對新進護理人員基礎(chǔ)護理操作進行逐項培訓(xùn)，統(tǒng)一、規(guī)范基礎(chǔ)護理操作流程，培訓(xùn)結(jié)束逐項考核，要求人人熟練掌握基礎(chǔ)護理操作，使新畢業(yè)的護士能快速適應(yīng)臨床，更好的為患者服務(wù)，減少臨床帶教時間。
二、加強護理管理，提高護士長管理水平 。
一是護理部多次組織護士長參加省級、市級護理管理培訓(xùn)班，以進一步提高護理管理隊伍素質(zhì)和我院的護理管理水平。
二是加強護士長目標(biāo)管理考核，月考評與年終考評相結(jié)合，科室護理質(zhì)量與護士長考評掛鉤等管理指標(biāo)。
三是促進護士長間及科室間的學(xué)習(xí)交流，每月定期召開護士長例會，每季度召開護理質(zhì)量分析會，進行護士長工作經(jīng)驗交流，借鑒提高護理管理水平，提高護士長的管理水平。
四是培養(yǎng)護理管理新力量，11月份組織了一次全院護師資格以上人員護理管理知識培訓(xùn)，培養(yǎng)護理人員參與科室護理質(zhì)量管理意識，同時為醫(yī)院向二級醫(yī)院發(fā)展培養(yǎng)、儲備管理人員。
三、加強護理質(zhì)量過程控制，確保護理工作安全、有效。
（一）繼續(xù)實行護理質(zhì)量二級管理體系，尤其是開發(fā)提高護士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護理質(zhì)量。
1．要樹立“以人為本”的人性化服務(wù)理念
護理的全部工作都是圍繞病人入院到出院來展開的。人是一個生物體，時時刻刻有著他(她)各種生理需求和社會需求，病人則在此基礎(chǔ)上還有疾病治療護理的需求。護理工作除執(zhí)行醫(yī)囑和護理操作有著嚴(yán)格的操作規(guī)程外，其他大量工作都是根據(jù)病人需求去做的。因此，如何滿足病人的各種正當(dāng)需要，就囊括了我們所有的護理工作。急病人之所急，想病人之所想，解病人之所難，都是我們的職責(zé)所在。其中營造一個舒適安靜的住院環(huán)境、耐心細(xì)致的入院宣教、溫馨和藹的語言溝通、體貼入微的生活護理、高度負(fù)責(zé)的人文關(guān)懷等等，都是護理工作的具體體現(xiàn)，護理質(zhì)量的高低均會在這曰常的點點滴滴中反映出來?？傊?，一切以病人為中心，病人滿意了，說明我們的工作就做好了。
2．要嚴(yán)守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程
在護理的上作制度中，有“查對制度”、“值班、交接班制度”、“執(zhí)行醫(yī)囑制度”、“搶救工作制度”、“消毒隔離制
度”、“分級護理制度”等等。各項操作規(guī)程是我們的教科書上都明確規(guī)定了的。護理工作中如果沒有嚴(yán)格的紀(jì)律和制度
約束，就會一盤散沙，工作無序，正常的工作無法準(zhǔn)確的完成。規(guī)章制度和操作規(guī)程是我們的前輩在上百年的護理實踐中總結(jié)出來的，凝結(jié)了她們寶貴的經(jīng)驗和教訓(xùn)，有些是血和淚甚至生命所換來的。違反了這些制度和規(guī)程，輕則延誤診查和治療，重則可能給病人造成功能障礙甚至失去生命。所以我們只有嚴(yán)格遵守，才能少走彎路，少犯錯誤，不犯錯誤，從而保證醫(yī)療質(zhì)量，防范護理差錯事故的發(fā)生。
3．要做到“四勤”
人是有惰性的。特別現(xiàn)在獨生子女多，這種惰性、依賴性表現(xiàn)比較強烈，實習(xí)階段要注意克服。帶教老師最喜歡勤奮的學(xué)生，只有勤奮才能被人賞識，被人接受，才有更多的機會去學(xué)習(xí)更多的實踐知識?！八那凇笔紫纫矍?，就是要善于觀察。①認(rèn)真觀察和學(xué)習(xí)帶教老師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，工作安排的周密性和計劃性。②觀察各項護理操作的操作流程和具體操作手法，臨床上許多知識教科書上是沒有的，有些知識和經(jīng)驗只有心悟而不可言傳，只有在實踐中多觀察，多領(lǐng)悟其中的要領(lǐng)，才會在自己的實際工作中有質(zhì)的進步和飛躍。③要勤察病情，對病區(qū)內(nèi)的病人要做到心中有數(shù)，重點病人要密切觀察。如手術(shù)病人存手術(shù)前后的病情觀察、心腦血管癇人各項牛命體征的觀察、各種特殊治療和用藥療效或良反應(yīng)的觀察等等，通過觀察才能掌癇人的病情變化，及時采取有效的治療和護理手段處琿突事件，嚴(yán)密的觀察病情，在很大程度上對于提高治療率和搶救成功率是至關(guān)主要的。再則就是要口勤，通過言語才能溝通，但語言要講究藝術(shù)和職業(yè)規(guī)范，不能自以為是、雜亂無章的亂講。包括尊敬師長語言甜蜜、求學(xué)知識勤鉆好問、安撫病人話語溫馨、主動詢問、耐心解釋、入院宣教、科普知識等等。護患關(guān)系、同事關(guān)系、師生關(guān)系處理的好壞在很大程度上取決于語言的溝通，有了良好的人際關(guān)系，工作學(xué)習(xí)起來也就順心多了。另外，最重要的還要手、腳勤，就是要樂于干活，主動做事。護理工作平凡而瑣碎，各班工作職責(zé)只是比較粗略的分工，分工的基礎(chǔ)上還需要合作。相當(dāng)一部分工作是沒辦法明確分工和量化的，但又是必須要做的。所以只要人在病區(qū)，要是工作和病人需要，都要主動去做，絕對不能等待或推諉。做好治療護理之余還要“沒事”找事干，多下病房了解病人各方面的狀況，協(xié)助做一些生活護理，以及病房環(huán)境的整理，辦公室、治療室的清潔整理等等。在這樣的勤奮工作當(dāng)中你將得到比別人加倍的學(xué)習(xí)機會，同時帶教老師們也愿意把更多的知識和經(jīng)驗傳授于你。
剛進入病房，總有一種茫然的感覺，對于護理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹病房結(jié)構(gòu)，介紹各班工作，帶教老師們的豐富經(jīng)驗，讓我們可以較快地適應(yīng)醫(yī)院各科護理工作。能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實習(xí)和工作打定了良好的基礎(chǔ)，這應(yīng)該算的上是實習(xí)階段的第一個收獲：學(xué)會適應(yīng)，學(xué)會在新的環(huán)境中成長和生存。
護士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進入病房后，感觸又更深了。的確，護士的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護士，這就說明了護士的重要性。醫(yī)生離不開護士，病人離不開護士，整個環(huán)境都離不開護士。
到病房實習(xí)，接觸最多的是病人，了解甚深的是各種疾病，掌握透徹的是各項基礎(chǔ)護理操作。實習(xí)的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機會，如導(dǎo)尿術(shù)、插胃管、床上洗頭、床上檫浴、口腔護理、自動洗胃法、靜脈輸液、各種灌腸法等各種基礎(chǔ)護理操作。同時還不斷豐富臨床理論知識，積極主動地思考各類問題，對于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請教，做好知識筆記。遇到老師沒空解答時，我們會在工作之余查找書籍，或向老師及更多的人請教，以更好的加強理論知識與臨床的結(jié)合。一附院實習(xí)科室多數(shù)是整體病房，我們所跟的多是主管護士，跟隨老師分管病人的同時，我們會加強病情觀察，增進對病人疾病的了解，同時對病人進行各項健康知識宣教，這樣能鍛煉我們所學(xué)知識的應(yīng)用能力。按照學(xué)校和醫(yī)院的要求我們積極主動地完成了病歷的書寫，教學(xué)查房，講小課等，這些培養(yǎng)了我們書寫、組織、表達等方面的能力。整體上說，實習(xí)期間的第三個收獲，也是最龐大的收獲：護理操作技能提高了，疾病認(rèn)識水平上升，各項護理工作逐漸熟練，在培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)技能水平同時也培養(yǎng)了一種良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，通過思考，舉一反三。
這段短暫的實習(xí)時間里，我們的收獲很多很多，如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，至少不能很準(zhǔn)確和清晰的表達我們受益匪淺?？傊诟兄x一附院培養(yǎng)我們點點滴滴收獲時，我們將以更積極主動的工作態(tài)度，更扎實牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識，走上各自的工作崗位，提高臨床護理工作能力，對護理事業(yè)盡心盡責(zé)!
在一個科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，整個科室的協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。外科醫(yī)生大都是性情中人，平時再好，一但做錯事，他們批評起人來不給你留一點的面子。等做完手術(shù)后又會和嬉嬉鬧鬧，好象沒有什么事都沒有發(fā)生一樣。醫(yī)生做手術(shù)時壓力很大，特別是手術(shù)不順利的時候，所以我所能做的僅僅是盡量不要犯錯，否則的話真是欲哭無淚，只有挨罵了。我的帶教老師，他人好又很嚴(yán)謹(jǐn)，教會了我不少東西，耐心的示范講解，都是年輕人溝通起來很容易。
在腦外科讓我學(xué)到了很多，像更換顱內(nèi)引流袋和尿道引流袋，其實他們的操作步驟差不多，己最失望的就是打留置針，這段外科的實習(xí)經(jīng)歷，其中復(fù)雜的滋味也許只有親身經(jīng)歷過的人才能體會，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當(dāng)然更重要的是學(xué)到了好多書本上學(xué)不到的東西.從白雪飄飄到春寒料峭！
科教科根據(jù)醫(yī)院的具體情況安排護生到科室進行實習(xí)，科室護士長再根據(jù)本科特點，按計劃安排帶教老師。帶教老師的素質(zhì)直接影響教學(xué)質(zhì)量，必須是本科室的業(yè)務(wù)骨干，臨床經(jīng)驗豐富的高年資護士，還要有良好的職業(yè)道德，并掌握一定的心理知識，溝通技巧。護生進入科室首先接觸的是護士長和教學(xué)秘書，應(yīng)堅持護士長和教學(xué)秘書首日臨床帶教負(fù)責(zé)制，使護生充分感受到重視，縮短心靈上的距離感，對盡快消除護生的陌生感，建立實習(xí)信心、積極投入到學(xué)習(xí)工作中起重要作用。我們采用"一對一"的帶教模式，根據(jù)護生實綱的具體要求和感染性疾病病種多、季節(jié)性強、有傳染性等自身特點，制定切實可行的帶教目標(biāo)和帶教計劃，向護生傳授專科知識和技能，講解護理要點，并根據(jù)每個護生的特點采取不同的教學(xué)方法，做到因人施教。
2 入科教育，明確實習(xí)任務(wù)
入科第1d，教學(xué)秘書登記護生基本信息。由護士長和教學(xué)秘書負(fù)責(zé)初步介紹科室環(huán)境、專業(yè)特點、搶救藥品、物品、設(shè)備情況，熟悉病區(qū)的布局及物品、設(shè)備的擺放位置、各班的工作內(nèi)容、工作程序及工作制度，介紹本科室常見病、多發(fā)病種類及其治療、護理常規(guī)，常用的及特殊的技術(shù)操作。使護生盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感，以便盡快開展工作，同時使護生明白在本科實習(xí)目標(biāo)、實習(xí)內(nèi)容，包括需掌握的理論知識、操作技能、治療或護理患者種類及數(shù)量、教學(xué)查房、科室講座等，做到心中有數(shù)，合理安排基礎(chǔ)護理操作與?？撇僮?。感染性疾病科肺結(jié)核、病毒性肝炎和艾滋病患者較多，在傳染病的預(yù)防、消毒隔離，特別是職業(yè)暴露方面的知識是我們科重點帶教內(nèi)容。
3 讓學(xué)生盡快適應(yīng)新的角色，促進學(xué)習(xí)效果
護生從學(xué)校到醫(yī)院，一部分無法適應(yīng)新的角色。進入臨床實習(xí)，原來規(guī)律的學(xué)校作息時間被打亂，每天面對的是表情痛苦或不斷的患者，加上患者及家屬對實習(xí)生的不信任，以及陌生的環(huán)境，使護生感到恐懼，甚至有些有厭學(xué)、逃班的情緒。身為帶教老師，既擔(dān)任長輩的角色，又具有朋友的義務(wù)，要主動關(guān)心護生的生活和學(xué)習(xí)，及時與護生進行思想溝通，建立良好的師生關(guān)系。鼓勵她們大膽地說出心里話，幫助她們克服心理障礙，消除不良情緒，盡快適應(yīng)新的角色，輕松愉快地實習(xí)，從而提高學(xué)習(xí)興趣，促進學(xué)習(xí)效果。
4 加強護生自我防護意識
感染性疾病科大部分都是傳染性疾病，職業(yè)防護意識很重要。護生初到科室都會有恐懼、緊張的心理，大多數(shù)同學(xué)聽說是感染性疾病科就非常恐懼，甚至有的就直接不來實習(xí)。帶教老師要對護生進行職業(yè)防護知識教育，讓其掌握職業(yè)暴露處理流程，消除其恐懼心理。在臨床工作中加強護生防護技能培訓(xùn)，規(guī)范護生的操作行為。進入污染區(qū)或接觸患者均應(yīng)穿隔離衣、戴口罩、帽子并每天更換。接觸呼吸道感染患者，一定要戴好口罩，同時做好開窗通風(fēng)、紫外線空氣消毒工作。接觸消化道感染患者手衛(wèi)生顯得尤為重要，教會護生洗手的正確方法和洗手指針。接觸血液、體液、進行各種穿刺時應(yīng)戴手套，教育護生一切操作要謹(jǐn)慎小心，防止利器、針刺傷。如果發(fā)生針刺傷，不要驚慌，立即告知帶教老師，并按照感染性疾病預(yù)防要求立即將血液擠出，用3%的碘伏消毒，然后根據(jù)感染病原進行相關(guān)的防護。嚴(yán)格醫(yī)療廢物的分類收集， 針頭、刀片、藥瓶等銳利廢物放于防滲漏、防穿刺的利器盒內(nèi)，禁止將用后的一次性針頭重新套上針帽。
5 培養(yǎng)學(xué)生的獨立工作能力
在校學(xué)習(xí)，主要是書本上的理論知識，大量操作技能靠臨床實習(xí)來培養(yǎng)。由于課堂教學(xué)與臨床實踐的差異，以致護生最初面對臨床上出現(xiàn)的諸多問題時不知從何入手，感到學(xué)非所用，或出現(xiàn)動手不動腦的現(xiàn)象，即使部分在校成績十分優(yōu)秀的護生，也不能將所學(xué)知識靈活運用于臨床實踐。臨床護理工作技能強，操作多，工作繁瑣，責(zé)任重大，服務(wù)要求要細(xì)，時間連續(xù)性強，常使護生無從適應(yīng)。護生常常只愿學(xué)習(xí)打針、輸液等技術(shù)性操作，輕視翻身、拍背等生活護理。帶教老師的作用顯得尤為重要。實習(xí)帶教中，要求老師本著一切從嚴(yán)要求的原則，以身示范，所有的護理操作正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度，不能疏于檢查學(xué)生的實際落實情況和效果。要讓學(xué)生多操作，不能放任不管，要做到放手不放眼。護生參加輪班制，帶教老師要充分利用時間，通過各種途徑有針對性、目的性地將護理、操作重點、難點教授給護生，如晨晚間護理時，用正規(guī)熟練的操作進行示范或教授，護理查房時選擇典型的病歷討論，使學(xué)生能將學(xué)到的知識和實踐緊密結(jié)合，在實踐中得到理解和驗證。
6 指導(dǎo)學(xué)生做好臨床藥物治療
護理工作是一項高風(fēng)險作業(yè)，與患者的生命關(guān)系十分密切，藥物治療時護士必須熟悉臨床用藥知識，正確掌握輸液速度，根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)狀況和精神狀況等個體差異進行調(diào)節(jié)。掌握搶救藥物的應(yīng)用，特別是有些藥物在靜脈給藥時有特別規(guī)定。注意藥物配伍禁忌，做好用藥后觀察，注意用藥后是否有不良反應(yīng)。
7 指導(dǎo)學(xué)生護理文書的書寫
隨著醫(yī)療改革的不斷深化，患者的自我保護意識不斷增強，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為社會和的問題，為了避免不必要的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員必須增強法律意識，學(xué)會自我保護，醫(yī)療文書的質(zhì)量往往會影響到醫(yī)療糾紛的結(jié)果。因此，在學(xué)生的實踐過程中，帶教老師利用空余時間帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》，讓學(xué)生感受到自身與法律的關(guān)聯(lián)，體會到法律的神圣和尊嚴(yán)，讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)護理文書的書寫，嚴(yán)格把關(guān)，堅持客觀、全面、真實、準(zhǔn)確完整的原則。強調(diào)醫(yī)療文書不能丟失、涂改、隱匿、偽造或銷毀。
8 重視護生素質(zhì)培養(yǎng)，強調(diào)護士禮儀在臨床工作中的重要性
帶教老師首先要嚴(yán)格要求自己，以身作則，不斷加強自我修養(yǎng)，引導(dǎo)護生對待患者如親人，在對患者實施護理的過程中態(tài)度要和藹，有禮貌。并要求做到語言文明，注重儀表，從思想上重視熱愛護理專業(yè)，珍惜患者的身體及生命。讓她們知道護理工作質(zhì)量直接關(guān)系到治療的效果和目的。端莊的儀表與優(yōu)美的體態(tài)，實際上是一種無聲的語言，再加上和藹的態(tài)度，微笑的表情，動聽的語言，不但能留給患者良好的第一印象，而且能夠引發(fā)患者精神上積極的情感體驗，同時增強患者對學(xué)生的信任感。
【中圖分類號】R473【文獻標(biāo)識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0148-01
1前言
肺的換氣或者通氣機能由于某種原因產(chǎn)生嚴(yán)重的障礙，不能進行正常的氣體交換，造成患者出現(xiàn)低氧血癥有時還并發(fā)高碳酸血癥，最終導(dǎo)致患者一系列的病理生理變化的臨床綜合癥。對于治療呼吸衰竭而言，無創(chuàng)呼吸機是一種必要的手段，有助于創(chuàng)造優(yōu)良的搶救、預(yù)防和康復(fù)，幫助呼吸衰竭患者得到更好的治療。所以在具體的臨床應(yīng)用中，使用無創(chuàng)呼吸機對呼吸衰竭進行治療，非常值得推廣使用。
2導(dǎo)致呼衰的原因及分類
2.1呼吸衰竭的原因
造成呼吸衰竭的病因十分復(fù)雜，主要有以下幾個方面：第一，由于肺部發(fā)生水腫以及氣管痙攣等原因造成呼吸道產(chǎn)生大量的分泌物，而無法及時的排出造成的呼吸道改變。第二，肺部疾病，如不同類型的肺炎肺結(jié)核晚期以及職業(yè)病造成的各種類型的塵肺導(dǎo)致的肺組織彌漫性纖維化等，這些疾病破壞了正常的肺組織，造成肺換氣功能的部分或者完全喪失。第三，由于胸部外傷或者先天的胸部畸形主要包括手術(shù)失誤造成的創(chuàng)傷或者由于事故導(dǎo)致的外傷造成嚴(yán)重的氣胸或者胸腔大量積水。第四，其他一些肺部病變?nèi)绶嗡[或者肺栓塞等都有可能導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損，造成呼吸衰竭。
2.2呼吸衰竭的主要分類
呼吸衰竭主要有以下幾種：第一，按照血氣分析變化。呼吸衰竭可以被分為I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭也就是分別對應(yīng)的低血氧癥以及高碳酸血癥。其中，I型呼吸衰竭得二氧化碳分壓值往往正?；蛘叩陀谡Ｖ担鳬I型呼吸衰竭的二氧化碳分壓往往高于正常水平，然而氧氣分壓低于正常值。第二，按照呼吸衰竭發(fā)病時的嚴(yán)重程度。呼吸衰竭可以被分成急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭的患者原本的心肺功能一般都是正常的，由于某種突發(fā)原因如，中毒、心腦血管出現(xiàn)問題等導(dǎo)致的急性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭的患者的發(fā)病過程持續(xù)時間很長，有的可達數(shù)十年。這些患者往往本身患有慢性的疾病，由于這些慢性疾病導(dǎo)致呼吸衰竭不定時的發(fā)作，并且在反復(fù)的發(fā)作過程中呼吸衰竭一次比一次嚴(yán)重。
三無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭的護理總結(jié)
3.1病情觀察
主要觀察患者的意識，有無煩躁、嗜睡等肺性腦病的前驅(qū)癥狀；觀察患者的生命體征，尤其是血氧飽和度的變化；監(jiān)測動脈血氣變化；嚴(yán)密監(jiān)測患者的出入量，電解質(zhì)變化，保持動態(tài)平衡；觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，如有無消化道出血、酸堿平衡紊亂、皮下氣腫、縱膈氣腫、膿胸、血胸等；注意觀察患者的口腔黏膜有無霉菌感染，如患者長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素，可預(yù)防性使用2%-4%碳酸氫鈉溶液進行漱口或口腔護理；觀察患者的飲食、二便、睡眠等一般情況的變化。
3.2心理護理
由于大多數(shù)患者缺乏疾病的相關(guān)知識，同時對治療缺乏了解，往往表現(xiàn)出懷疑、緊張、焦慮、恐懼心理，因此心理護理和正確指導(dǎo)至關(guān)重要。護士應(yīng)與患者建立良好的護患關(guān)系，主動、耐心地與患者交談，認(rèn)真傾聽患者的主訴，動態(tài)觀察患者的思想、情緒變化。護理人員應(yīng)該將病人的詳細(xì)情況向病人家屬進行說明，將使用無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭的必要性以及優(yōu)點向患者極其家屬做適當(dāng)?shù)慕榻B。此外，在護理過程中還可以給病人講解無創(chuàng)呼吸機的工作原理，并提醒患者剛開始使用時會有些憋氣，從而讓病人對于無創(chuàng)呼吸機有一個初步的了解，減少患者恐懼，使其能夠很好的配合治療。針對年齡較大的患者，護理人員更應(yīng)該具有愛心和耐心，對患者進行安慰。有些患者由于恐懼心理往往不配合治療，護理人員更應(yīng)該耐心的對其進行開導(dǎo)說明，安撫其不安的情緒，使其能夠以積極的心態(tài)主動配合治療。
3.3鼻、面罩護理
無創(chuàng)呼吸機采用鼻罩或者面罩對患者進行通氣，確保鼻罩或者面罩與患者臉部的緊密結(jié)合，因此選用鼻罩或者面罩的時候要從患者臉部大小的實際出發(fā)，選擇合適的鼻罩或者面罩，從而保證患者佩戴舒適。面罩固定時要、既不能太松，造成漏氣，也不能太近，給患者造成很強的壓迫感，甚至造成患者臉部皮膚的擠傷，在使用呼吸機期間，面罩及機身每日用75%酒精棉球擦拭1-2遍，螺紋管道每周用500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒1次。
3.4排痰護理
在對患者使用無創(chuàng)呼吸機之前，進行拍背排痰，促進痰液的排出，以防痰液堵塞氣道引起窒息。對于無法咳痰的患者可以采用霧化吸入的方法，促進排痰。有些患者的痰液比較粘稠，不易咳出，可以讓其適量飲水，并用霧化吸入的方法對其痰液進行稀釋，方便患者咳出痰液。
3.5呼吸機護理
在使用無創(chuàng)呼吸機之前，護理人員應(yīng)該事先進行相關(guān)參數(shù)的檢測以及相關(guān)的功能是否能夠正常的運行，對管道的消毒情況進行檢測，看是否存在漏氣現(xiàn)象，保持管道通氣性良好。對濕化器內(nèi)水量是否充足以及水溫進行檢測。
3.6呼吸道護理
病室應(yīng)每日開窗通風(fēng)2次，每次30min，并每日用500mg/L含氯消毒劑拖地1-2次；口腔護理每日1-2次，餐后用溫水或合適的漱口液漱口。為了保證患者的呼吸道得到最大程度的開發(fā)，一般采取半臥位、坐位等，使患者的頭部稍微后仰于頸間保持同一水平。并應(yīng)該采用過高的枕頭，防止影響氣流的暢通性，造成療效不理想。
3.7飲食護理
在兒科待了一個月了，深深喜歡上了那群可愛的小天使，人們都說我們是天使，可是我更想把天使的稱號送給那些可愛的小朋友，那些在扎針的時候哭鼻子的小可愛，那些在高興的時候圍著你轉(zhuǎn)的小朋友，那些甜甜的叫著我阿姨的小朋友。昨天晚上上晚班的時候，有個小女孩在護士站指著我對她媽媽說：‘媽媽，我最喜歡這個阿姨！”聽到她這么說，大家都扭頭看著她，問她為什么，她卻說不知道。呵呵，我記起來了，這個小女孩是我上次上夜班的時候收的病人，我只是安排她住院而已，難道是因為這她記住我了嗎？還是在某一個我不知道的瞬間，我說的某一句話或者某一個動作給她留下了深刻的印像？
也是在昨天晚上，我在給病人鋪完床后，有一個小女孩突然跑到我跟前對我說“阿姨，你太可愛了，你很溫柔，我可不可以叫你姐姐？”我還沒來得及回答，她往我手里塞了一個蘋果，就跑開了。站在走廊里，我突然間覺得護士這個職業(yè)很圣潔。我不知道在一個孩子的眼里，可愛和溫柔具體代表什么，但我相信，那是她心中美好的字眼。但是醫(yī)院有規(guī)定，護士能私自接受病人的禮物，我去給她還蘋果的時候，她把門反鎖了，任我怎么叫也不開，最后還是還給她了，我也多了一個小妹妹，呵呵。
記得還沒去醫(yī)院的時候，有的朋友對我說，以我的性格只能進兒科或者婦科，他當(dāng)時說話的語氣是看不起的，當(dāng)時聽了心里當(dāng)然是難受，外界對我們護士有太多的觀念，可是他可知道，在兒科和婦科能做好，也是需要用心的，并不比其它的科室容易，甚至?xí)y，我我們要有熟練的技術(shù)，要有不怕苦的精神，要有愛心要細(xì)心，以及時刻為他人著想的態(tài)度，在這個過程中我們吃了多少苦有誰知道？還記得一個小孩說我拔針疼的時候，我琢磨觀察實驗了好久才，才掌握怎樣才能減少痛苦，也最終取得了成績，在一個小孩說喜歡這個阿姨拔針的時候，我有多高興，雖然這只是微不足道的一點小事。醫(yī)學(xué)全在線.搜集.整理還記得有一次，給一個小孩扎針，因為我是實習(xí)生，他的鄰床就說我扎不上扎的疼，而我再緊張中順利穿刺成功后，我有多高興，我也在后來的工作中獲得了家長對我的肯定及贊賞。
明天就要離開兒科了，我深深的喜歡上了這兒科室，我希望以后我的工作是在兒科，我會做的更好！
噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）以發(fā)熱、肝脾大、全血細(xì)胞減少為突出表現(xiàn)，伴有肝功能異常、凝血功能障礙，骨髓象中可見吞噬血細(xì)胞的異常組織細(xì)胞，起病兇險，進展急劇，不及時治療者病死率高[1]。目前尚無確切有效的治療方法，早期診斷、及時阻止炎癥細(xì)胞因子的瀑布樣釋放和精心的對癥護理是成功搶救的關(guān)鍵[1-3]。結(jié)核?。╰uberculosis，TB）是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。早期合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈本病和控制傳播的前提[4]。2011年7月，第三〇九醫(yī)院結(jié)核四科收治1例重癥結(jié)核合并HPS的患者，經(jīng)醫(yī)護人員的精心治療及護理下，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下：
1 臨床資料
患者男，16歲，主因“間斷發(fā)熱、乏力、盜汗5月余，咳嗽、咯痰、腹脹、水腫近1月”入院。入院時查體：體溫38.0℃，脈搏137次/min，呼吸50次/min，血壓116/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，嚴(yán)重消瘦，貧血貌，端坐呼吸，口唇無明顯發(fā)紺，四肢皮膚散在小瘀斑；口腔黏膜散在潰瘍，可見白色潰瘍面；雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；腹部稍膨隆，肝脾觸診不滿意，莫菲氏癥（-），移動性濁音陽性，腸鳴音弱，左下腹可見腹腔置管，接引流袋固定良好，引流通暢；陰囊及雙足可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）3.0×109/L，中性粒細(xì)胞（N）93.8%，血紅蛋白（HGB）97.7 g/L，血小板（PLT）34×109/L；血沉3 mm/h；生化：白蛋白（ALB）15.3 g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）30.0 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）51.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）211.0 U/L，總膽紅素（TBIL）19.9 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）17.6 μmol/L，總膽固醇（CHOL）1.45 mmol/L，三酰甘油2.57 mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）850 U/L，血清腺苷脫氨酶（ADA）132 U/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）14.3 mg/L，Ca2+ 1.69 mmol/L，K+ 3.22 mmol/L，Na+ 127 mmol/L，Cl- 94 mmol/L；凝血：凝血活酶時間（APTT）51.8 s，纖維蛋白原（FIB）0.563 g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.65，前白蛋白（PA）35.6 %，凝血酶原時間（PT）19.5 s，凝血酶時間（TT）34.8 s，D-二聚體119 μg/L；血結(jié)明三項示TB快速卡（+）；降鈣素原（PCT）1.22 ng/mL，免疫球蛋白G 4.78 g/L，免疫球蛋白M 0.25 g/L，超聲波檢查：肝脾增大，盆腹腔積液。腹水常規(guī)：淺紅色，渾濁，比重1.022，蛋白定性試驗+/-，白細(xì)胞38×106/L，單核細(xì)胞95%，腹水生化LDH 853 IU/L，ADA134 U/L，Cl- 96 mmol/L，血糖（GLU）5.17 mmol/L，總蛋白（TP）5.1 g/L；腹水結(jié)明三項示TB快速卡（+）；痰培養(yǎng)G+球菌生長少量，白色假絲酵母菌中量，G-桿菌少量；便潛血強陽性，并可見少量真菌孢子，伴球菌增多。期間行骨髓穿刺及活檢。骨髓涂片示：增生活躍，M=69.5%，E=14.5%，M∶E=4.79∶1，粒系各階段比例大致正常，部分中幼階段細(xì)胞核發(fā)育不平衡，多數(shù)細(xì)胞胞漿顆粒多、粗；紅系中幼比例減低，紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴大，淋巴細(xì)胞比例形態(tài)正常，可見吞噬現(xiàn)象；骨髓活檢結(jié)果：（髂骨骨髓）內(nèi)見小肉芽樣組織，行免疫組化檢查顯示CD3、GB、CD20、CD56、TIA-1均陰性，CD68及Ki-67為陽性，提示肉芽腫；分子原位雜交：EBER（-），不支持淋巴瘤診斷，不除外結(jié)核。
診斷為血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、低蛋白血癥、肝功能異常、電解質(zhì)紊亂、HPS。治療上給予大劑量激素沖擊；根據(jù)凝血情況每日輸注冰凍血漿、人血白蛋白、人凝血酶原復(fù)合物，并補充人纖維蛋白原；間斷予重組人粒細(xì)胞刺激因子升高白細(xì)胞；在強力保肝治療的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用對肝功能損害較小的抗結(jié)核藥物異煙肼、鹽酸乙胺丁醇，向患者家屬交代不足18歲喹諾酮類藥物的禁忌，家屬表示同意后應(yīng)用左氧氟沙星，應(yīng)用硫酸依替米星兼顧抗結(jié)核及抗感染，予美平、夫西地酸鈉、氟康唑等抗感染治療，同時加強營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、保護胃黏膜、調(diào)整腸道菌群失調(diào)及利尿等治療。期間患者出現(xiàn)神志改變、呼吸衰竭、血壓下降，予呼吸機輔助呼吸、多巴胺升壓，治療3 d后脫機拔管，治療10 d后患者體溫完全恢復(fù)正常，精神好轉(zhuǎn)，全身瘀點逐漸減少，水腫消失，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，引流腹水明顯減少，PLT及HGB逐漸上升；逐漸減少抗感染藥物，加用鏈霉素及注射用對氨基水楊酸鈉加強抗結(jié)核治療。第20天后，血壓平穩(wěn)，全身瘀斑逐漸消退，患者逐漸自己進食，WBC能穩(wěn)定在正常范圍，PLT及HGB接近正常，凝血功能明顯恢復(fù)，F(xiàn)IB升至1.8 g/L。治療近40 d，患者病情好轉(zhuǎn)出院。
2 護理
2.1病情觀察
患者重癥結(jié)核合并HPS，病情危重，臨床癥狀復(fù)雜，病程中曾出現(xiàn)呼吸衰竭、血壓下降、高熱、肝功能障礙、凝血功能障礙、水腫、電解質(zhì)紊亂、大量腹水、四肢皮膚散在小瘀斑、口腔黏膜散在潰瘍等情況。因此護理人員應(yīng)注意觀察生命體征，體溫變化及熱型，皮膚黃染、水腫程度，黏膜及內(nèi)臟出血情況[5]，咳嗽、咳痰、腹水情況，還需注意口腔、呼吸道、尿道等感染情況；隨時關(guān)注實驗室檢查的結(jié)果，如血常規(guī)、凝血機制、肝腎功能、電解質(zhì)、血氧飽和度、血氣分析等數(shù)值的變化。如有異常，隨時報告醫(yī)生。根據(jù)病情制訂護理計劃，采取針對性護理措施，實施護理。本例患者入院初期，體溫偏高，嚴(yán)重消瘦，貧血貌，端坐呼吸，四肢皮膚散在小瘀斑；左下腹可見腹腔置管，陰囊及雙足可凹性水腫。護理人員針對患者的癥狀著重觀察患者的體溫變化、神志、呼吸頻率、、血氧飽和度、皮膚瘀斑、陰囊及雙足水腫及引流液的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，為患者的進一步治療提供依據(jù)。治療期間患者出現(xiàn)神志改變、呼吸衰竭、血壓下降，及時予呼吸機輔助呼吸、多巴胺升壓，治療3 d后脫機拔管，精神好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)正常。
2.2 加強保護性隔離，預(yù)防感染
患者WBC減少、惡液質(zhì)及大劑量激素沖擊大大增加了繼發(fā)感染的危險，因此做好預(yù)防感染，采取保護性隔離措施十分重要。入院后安排患者空氣流通，陽光充足的單人間病室，室內(nèi)通風(fēng)良好，保持空氣新鮮，室內(nèi)溫濕度適宜，限制人員探視，準(zhǔn)備專用血壓計、聽診器、皮尺等測量工具。病室內(nèi)安放專用注射盤和搶救車。床邊交接班時，護士接觸患者前一律穿隔離衣、戴口罩，并用消毒劑擦拭雙手。嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚及床單位清潔干燥，預(yù)防皮膚黏膜感染，加強口腔護理，飯后、睡前用西比氯胺漱口液漱口，患者入院時口腔黏膜散在潰瘍，可見白色潰瘍面，經(jīng)過精心護理在入院1周內(nèi)口腔潰瘍?nèi)?/p>
2.3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度
TB是通過呼吸系統(tǒng)排出病原體，又經(jīng)過呼吸道侵入健康人體而傳染的疾病。因此要采取呼吸道隔離。房間經(jīng)常注意開窗通風(fēng)，2次/d，由于患者體質(zhì)較弱，開窗通風(fēng)時注意保暖，預(yù)防感冒。每天用紫外線燈照射消毒1 h，每天用1000 mg/L氯消毒劑擦拭醫(yī)療器械、地面、家具、物品1次；患者使用的被服以及便器用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后方可與患者其他物品歸類清洗[6]，患者被服要經(jīng)常用日光暴曬消毒，患者的用品食具、痰液、嘔吐物都要消毒，特別注意患者痰液要吐在紙上或痰盂里，進行焚燒或消毒后倒去。患者使用的呼吸治療裝置均使用一次性無菌用品。
2.4 心理護理
由于本病預(yù)后差，病死率高，加之對該病的療效和病情恢復(fù)信心不足、骨穿和反復(fù)的血液檢查往往進一步加重了患者的緊張、恐懼心理[7]、另外患有重癥結(jié)核為傳染病，病程長，需長期服藥，需要隔離，患者易產(chǎn)生悲觀、焦慮、消沉、抑郁等情緒。而反復(fù)的病情告知及多次有創(chuàng)檢查治療等，患者及家屬表現(xiàn)為緊張和恐懼；經(jīng)濟壓力及對患者預(yù)后的不確定，患者家屬比較焦慮、悲觀。因此護理人員鼓勵、關(guān)心、體貼、同情、安慰患者，評估患者的情況制訂相應(yīng)的心理護理對策，并有計劃地進行疾病的相關(guān)知識的科普知識宣傳教育，醫(yī)護人員積極與患者及家屬溝通，爭取家屬和親友的配合，創(chuàng)造優(yōu)美舒適的環(huán)境，充分發(fā)揮患者主觀能動性，有針對性地進行心理干預(yù)和支持性心理治療，用成功案例、其他患者的現(xiàn)身說法等多種方式，鼓勵患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而消除和降低不良情緒反應(yīng)。讓患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，積極配合，加速疾病的好轉(zhuǎn)或痊愈。
2.5 營養(yǎng)支持
患者嚴(yán)重消瘦，貧血貌，惡液質(zhì)，低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，同時由于患者應(yīng)用大劑量激素治療，可能會導(dǎo)致胃腸道出血，在護理上要格外注意飲食護理。入院初期采取靜脈營養(yǎng)支持，入院1周后指導(dǎo)患者進食優(yōu)質(zhì)高蛋白、低脂、富含維生素的易消化食物，飲食宜柔軟，避免進食生、冷、硬、燙、粗糙、油煎炸以及辛辣刺激性的食物，少量多餐。護理人員對患者進行飲食重要性的健康宣教，由醫(yī)院專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)患者病情配餐，提供色、香、味俱全且營養(yǎng)豐富，有助于疾病恢復(fù)的飲食，鼓勵患者進食，患者住院期間體重平均増長1 kg/周。
2.6 對癥護理
2.6.1 氣管插管的護理 保證氣管插管位置的正確，氣管插管插入后妥善固定，班班交接、定時檢查；氣囊充氣應(yīng)適度維持氣囊壓力在1.57～2.55 kPa。每4小時測1次；正確實施吸痰，保持氣道通暢，吸痰前后2～3 min加壓給100%的氧，以預(yù)防患者吸痰時引起的缺氧現(xiàn)象；加強呼吸道濕化，定時觀測患者氣道的濕化效果；加強口腔護理，防止意外情況發(fā)生，對患者每4小時進行1次口腔護理，每24小時更換牙墊、膠布、布帶后牢固固定。操作時加強防護，防止意外脫管，患者脫機拔管后每天進行兩次口腔護理，認(rèn)真觀察口腔黏膜有無糜爛、出血、潰瘍等情況，必要時予藥物預(yù)防口腔感染。
2.6.2 腹腔置管抽液的護理 保持引流管通暢，定時觀察引流管的情況，防止管道阻塞。在幫助患者翻身及患者變換時，注意調(diào)整引流管位置，避免牽拉及誤拔引流管[8]。密切觀察引流液，注意觀察引流液的色、性質(zhì)、量、味，準(zhǔn)確記錄24 h引流量，做好腹部皮膚的護理，仔細(xì)觀察穿刺部位敷料，如有滲濕，及時給予更換，防止傷口感染[9]。防止逆行感染，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流袋，方便患者活動。
2.6.3 高熱的護理 患者入院初期一直發(fā)熱，最高達39.7℃。在給予小劑量解熱鎮(zhèn)痛劑同時予冰袋或頭部冷敷，如出現(xiàn)寒顫必須立即停用?；颊咭蜓“逑陆刀灰擞镁凭猎。苑姥軘U張皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑，患者退熱時出汗較多，及時更換內(nèi)衣、被單等，使患者感到舒適。囑患者多飲水。監(jiān)測體溫波動及發(fā)熱時全身情況。患者10 d后體溫恢復(fù)正常。
2.6.4 出血的護理 HPS患者存在炎癥應(yīng)激、低PLT、低FIB、肝功能損傷，導(dǎo)致凝血酶合成降低以及大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，常有出血傾向，以消化道、皮膚穿刺部位、肺出血多見[10]。本例患者存在此類情況，護理時密切觀察全身皮膚黏膜有無出血情況，注意有無顱內(nèi)、消化道、泌尿道及呼吸道等出血征象；告知患者避免情緒緊張和波動，改變時動作要輕柔，避免碰撞硬物及尖銳的物品，衣著要寬松，用軟毛牙刷刷牙，禁止挖鼻孔，飲食方面避免粗硬食物，不宜過熱等，本例患者在行深靜脈置管有創(chuàng)性穿刺后按壓30～60 min，并加壓包扎8 h，以防出血不止或生成皮下血腫。
2.6.5 用藥的護理 注意患者服藥的依從性，督促患者按時服藥，服藥時采用溫開水，如患者出現(xiàn)服藥困難或漏服時及時報告醫(yī)生，以調(diào)整給藥方式。HPS患者肝功明顯增高，可有一些胃腸道癥狀及黃疸，肝區(qū)疼痛及皮膚瘙癢等癥狀，也可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，另外大多數(shù)抗結(jié)核藥物對肝臟有損傷，護理中注意觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，密切監(jiān)測肝功能和電解質(zhì)的變化，觀察患者腹痛、腹脹的動態(tài)變化及時了解病情，及時調(diào)整用藥，避免肝功能進一步損傷惡化。本例患者由于在治療過程中在強力保肝治療的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用對肝功能損害較小的抗結(jié)核藥物異煙肼、鹽酸乙胺丁醇，同時加強營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、保護胃黏膜、調(diào)整腸道菌群失調(diào)及利尿等治療。治療期間患者的肝功逐漸好轉(zhuǎn)，也曾一過性出現(xiàn)肝功反復(fù)，由于醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)及時，調(diào)整用藥及時，患者肝功很快恢復(fù)正常。
3 總結(jié)
HPS患者容易發(fā)生感染、出血、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等各種并發(fā)癥，死亡率高[11]。本例患者為重癥結(jié)核合并HPS的患者，由于患者病情兇險，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，在治療護理時要爭分奪秒搶救患者的生命，注意密切觀察患者的病情變化，根據(jù)患者癥狀輸注紅細(xì)胞、PLT、FIB，給予抗感染、抗休克、抗結(jié)核等對癥支持治療和護理，還要做好心理護理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患者疾病發(fā)展的不同時期，實施針對性的護理和健康教育， 還要兼顧結(jié)核的消毒隔離。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率和復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量?？傊?，在護理本例患者中護理人員運用自己所學(xué)知識，理論聯(lián)系實際，實施在護理工作中，在醫(yī)護配合下使患者轉(zhuǎn)危為安。
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唐氏綜合征是一種染色體異常疾病，該類患兒往往出生后缺乏基本的生活自理能力，給家庭及社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)，因此，產(chǎn)前檢查及診斷對提高新生兒質(zhì)量具有重要作用。目前，診斷率最高的檢測方法為介入性診斷，但介入性診斷是一種有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險性，如可引發(fā)羊膜腔感染、對胎兒造成損傷甚至夭折等，因此，孕婦在行該檢查時往往會產(chǎn)生不同程度的恐懼情緒及心理壓力[1]，這十分不利于檢察的順利進行。因此，有必要做好這類人群的護理干預(yù)工作。本研究主要針對行唐氏綜合征介入性診斷的孕婦，給予相應(yīng)的護理干預(yù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2015年2月～2016年2月于我院行唐氏綜合征介入性診斷的孕婦64例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①唐氏綜合征高危孕婦；②孕中期；③單胎妊娠；④初產(chǎn)婦；⑤意識清楚，無交流障礙；⑥具有介入性診斷指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠期合并癥，如妊高癥、妊娠期糖尿??；②合并精神疾患；③存在其他內(nèi)科合并癥；④不能按照護理方案完成本研究計劃者。將入組患者按照就診順序分為兩組，每組32例。對照組患者行常規(guī)護理干預(yù)，平均年齡（25.28±3.15）歲，平均孕周（20.15±1.19）w；觀察組患者行綜合性護理干預(yù)，平均年齡（26.12±3.45）歲，平均孕周（19.83±1.10）w。兩組患者的一般資料完全匹配，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1對照組 患者行常規(guī)護理干預(yù)，包括在診斷前對該診斷方法的風(fēng)險性進行告知，并常規(guī)進行診斷前準(zhǔn)備，以利于該項操作的順利進行。
1.2.2觀察組 患者在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上，行綜合護理干預(yù)模式，具體內(nèi)容如下：①建立咨詢門診：由于唐氏綜合征介入性診斷對操作的技術(shù)水平要求較高，因此，介入過程需嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)來進行，為滿足患者的需求，本研究組特設(shè)立唐氏綜合征高危孕婦咨詢門診，針對該類孕婦的問題進行詳細(xì)的解答，并講解介入性診斷的重要意義，并對高危孕婦的常見注意事項進行指導(dǎo)。②健康教育：患者入組后，由統(tǒng)一護理人員進行健康宣教，向患者講解該診斷方法的相關(guān)知識及注意事項等，并通過健康講座、面對面答疑等方式使患者增進對該方面知識的理解，詳細(xì)講解在操作過程中需要患者配合的地方，使患者建立良好的身體、心理狀態(tài)來耐受介入操作。③心理干預(yù)：針對入組患者產(chǎn)生的以恐懼、緊張、消極等負(fù)面情緒為主的心理狀態(tài)進行疏導(dǎo)，可通過面對面與患者交流，并結(jié)合患者年齡、文化程度、性格特點等的差異進行針對性干預(yù)，對患者提出的問題進行詳細(xì)、耐心的解答，在最大程度上緩解患者的緊張情緒。④環(huán)境護理干預(yù)：制造穿刺操作間的舒適環(huán)境，并向患者介紹操作室的環(huán)境，以降低患者對環(huán)境的陌生感，并不與產(chǎn)婦進行交談和手術(shù)無關(guān)的話題。⑤術(shù)后回訪：介入操作結(jié)束后再次與患者溝通，了解患者術(shù)后心理狀態(tài)，并對產(chǎn)婦進行胎心、血壓、脈搏方面的監(jiān)測。
1.3評價指標(biāo) 采用焦慮自評量表（SAS）[2]對護理前后孕婦的心理狀況進行評估，SAS包括20個條目，總分?jǐn)?shù)在40分以上則說明患有焦慮，焦慮的程度隨著分?jǐn)?shù)的增加而增重。
1.4統(tǒng)計分析方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中，患者年齡、孕周、焦慮自評量表（SAS）等計量資料均符合正態(tài)分布及方差齊性，組間比較采用t檢驗，P
2 結(jié)果
觀察組、對照組患者在護理干預(yù)前SAS評分分別為（55.26±6.10）分、（49.28±5.59）分，無明顯差異（P>0.05），護理干預(yù)后觀察組、對照組評分下降至（32.66±3.58）分、（43.56±3.97）分，觀察組優(yōu)于對照組，差異明顯（P
3 討論
目前，我國的產(chǎn)前篩查服務(wù)得到了越來越多的重視與開展，這對于提高我國的出生人口素質(zhì)具有十分重要的意義[3]。唐氏綜合征算是出現(xiàn)幾率最高的一種新生兒染色體疾病[4]，由于該類患兒往往出生后缺乏基本的生活自理能力，給家庭及社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)，所以通過產(chǎn)前診斷來判斷胎兒是否健康顯得十分有必要，能夠有效地降低新生兒的生理缺陷率。由于介入性診斷操作會對孕婦及胎兒產(chǎn)生一定的影響，因此，容易造成一定的心理負(fù)擔(dān)，從而對操作的成功率產(chǎn)生影響[2]。因此，應(yīng)在操作的過程中給予合理的護理干預(yù)，以減輕孕婦的心理負(fù)擔(dān)。
在本研究中，綜合性護理干預(yù)方法包括建立咨詢門診、健康宣教、心理干預(yù)、環(huán)境護理、術(shù)后回訪，咨詢門診的建立一方面可以為唐氏綜合癥高危孕婦提供咨詢，以增進了解，另一方面也擴大了本研究的樣本量，健康宣教及心理干活主要針對患者對介入性診斷的陌生及恐懼情緒進行干預(yù)，通過增進患者對該操作方法了解來緩解患者的陌生情緒，且可針對患者的不良情緒進行干預(yù)，陪伴患者，并c患者進行有效的交流，術(shù)后隨訪工作的開展，可通過與患者交流的方式了解本次護理模式存在的優(yōu)缺點，并針對缺點進行改進，以提高護理效果。本研究對照組患者行常規(guī)護理干預(yù)，但該護理方法主要是針對介入診斷操作術(shù)進行的協(xié)助護理工作，包括術(shù)前、術(shù)中的準(zhǔn)備及術(shù)后的處理，但與患者的交流較少，往往不能對患者存在的心理問題進行分析和干預(yù)[5]，但以往研究顯示，與患者進行有效的溝通及心理疏導(dǎo)有利于介入操作的順利進行。本研究結(jié)果顯示，給予觀察組患者綜合性護理干預(yù)，結(jié)果顯示：觀察組、對照組患者在護理干預(yù)前SAS評分分別為（55.26±6.10）分、（49.28±5.59）分，無明顯差異（P>0.05），護理干預(yù)后觀察組、對照組評分下降至（32.66±3.58）分、（43.56±3.97）分，觀察組優(yōu)于對照組，差異明顯（P
綜上所述，綜合性護理干預(yù)可明顯改善唐氏綜合征介入性診斷過程中患者的負(fù)面情緒及心理壓力，具有臨床推廣與應(yīng)用的價值。
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患兒，男，3歲，"反復(fù)發(fā)熱1月"于2012.4.16收入我科，既往體健。查體：T 39.4℃，P136次/min，R50次/min，Bp80/45 mmHg精神反應(yīng)差，煩躁，周身皮膚輕度黃染，見紅色充血性斑丘疹，部分融合成片，頸部、耳后、腋下、腹股溝處捫及腫大淋巴結(jié)，大者1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)軟，活動度可，呼吸促，三凹征陰性雙肺呼吸音粗，心音低鈍，律齊；腹膨隆，肝肋下5 cm，脾肋下3 cm，質(zhì)軟；病理征陰性。輔助檢查：入院時血象WBC 30.17×109，Hb 76 g/L，Plt 224×109，CRP117 mg/L，ESR：108 mm/h，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示粒系增生活躍，粒紅比例18.1:1；生化示:總膽（TB）23 umol/L升高，直膽（DB）17.4 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）299u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）782 u/L，乳酸脫氫酶（LDH)1244 u/L，甘油三脂（TG)1.76 mmol/L，血清鐵蛋白2000 ng/mL；血培養(yǎng)陰性。胸部CT示肺間質(zhì)纖維化；心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)值（EF）58%，；給予抗生素抗感染，甲強龍抗炎，保肝對癥治療?；純号c第2 d出現(xiàn)黃疸加深，嗜睡，呼吸困難，肝脾增大，復(fù)查各項指標(biāo)進行性惡化，生化：TB 162.8 umol/L，DB 101.2 umol/L，ALT 2770u/L，AST 650u/L，LDH 1597 u/L，TG 3.79 mmol/L血清鐵蛋白37200 ng/mL；WBC1.82*109，Hb 59 g/LPlt 43×109，ESR：46 mm/h，凝血常規(guī)：PT.APTT延長。纖維蛋白原0.98g/L，診斷為全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并巨噬細(xì)胞活化綜合征，肝衰竭。立即給予大劑量丙種球蛋白、甲強龍沖擊，環(huán)孢素A抗免疫反應(yīng)，同時輸注紅細(xì)胞，新鮮冰凍血漿，凝血酶原復(fù)合物，白蛋白，粒細(xì)胞刺激因子，白介素-11促粒，巨核系增生，多稀磷酰膽堿保肝，拉氧頭孢抗感染，4月19日，體溫降至正常，3 w后血常規(guī)三系逐漸上升，肝功基本正常。血清鐵蛋白526 ng/mL，肺CT示纖維化明顯好轉(zhuǎn)，住院36d病情緩解帶藥出院。隨訪2年中無復(fù)發(fā)。
2護理體會
2.1病情觀察 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型并巨噬細(xì)胞活化綜合征起病突然，進展快，病情兇險，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療是搶救生命的關(guān)鍵。首先觀察生命體征及精神狀態(tài)，避免意外傷害；監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，判斷疾病進展情況，判斷有無出血傾向，如大便顏色、皮膚出血點，顱內(nèi)出血引起的頭痛，惡心，嘔吐等。血清鐵蛋白升高是該病的敏感指標(biāo)，應(yīng)給動態(tài)監(jiān)測。肝脾腫大程度及皮膚黃疸情況作為病情觀察重點，以此指導(dǎo)休息及飲食情況等。
2.2患者安置 因該病為兒童期結(jié)締組織病，同時治療時給予大劑量免疫抑制劑，故該類患者應(yīng)給予保護性隔離，或采取單病種安置，要求環(huán)境清潔，通風(fēng)性良好，溫度20℃~24℃，濕度40%~50%，給予紫外線循環(huán)風(fēng)消毒2次/d，30 min/次。物品嚴(yán)格清潔消毒，固定陪護人員，防止院內(nèi)感染，以保證治療的順利性，同時協(xié)調(diào)好病室人際關(guān)系，保證患者休息，
2.3用藥護理 應(yīng)用大劑量丙球時，應(yīng)觀察患兒有無過敏反應(yīng)及精神反應(yīng)等，應(yīng)用甲強龍等糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢A等免疫抑制劑時應(yīng)規(guī)范用藥，嚴(yán)格執(zhí)行用藥時間、劑量，以減輕藥物不良反應(yīng)，同時監(jiān)測環(huán)孢A的血藥濃度，以保證用藥安全性[2]。輸注多種血液制品時，應(yīng)嚴(yán)格查對，根據(jù)血制品特點及疾病實驗室指標(biāo)合理安排輸注順序。輸注血小板，凝血因子時盡量快速輸注，紅細(xì)胞輸注時間最長不超過4 h。輸注血制品時嚴(yán)密觀察有無發(fā)熱，過敏，溶血等不良反應(yīng)，輸注過程中有各種原因影響正常輸注時，要給予準(zhǔn)確記錄。
2.4對癥護理 Stills并MAS時常伴高熱，一般是弛張熱，應(yīng)做好體溫監(jiān)測，每4h測量1次，記錄熱型，并觀察相伴的癥狀，如寒戰(zhàn)，皮疹，惡心、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，配合醫(yī)生給予物理及藥物降溫，并觀察效果。嚴(yán)禁使用酒精擦浴。MAS時血常規(guī)三系下降，貧血患兒活動耐力下降，同時伴有出血傾向，故指導(dǎo)患兒急性期臥床休息并給予氧療。穩(wěn)定期適量活動，去除不安全因素防止意外損傷，以免引起顱內(nèi)出血或肝脾出血等。
2.5基礎(chǔ)護理 因長期大劑量應(yīng)用免疫抑制劑，機體免疫力下降，應(yīng)做好患兒的基礎(chǔ)護理，如：口腔護理、皮膚護理，重點關(guān)注口腔真菌、皮膚癤腫、甲溝炎及泌尿系感染的發(fā)生，告知患兒及家屬餐后、晨起、睡前給予軟毛刷刷牙或用漱口液漱口，更換衣物保證皮膚清潔，保持床單元的干凈整潔，皮膚皮疹處嚴(yán)禁抓撓，甲溝皮膚蛻皮處嚴(yán)禁撕扯，以免產(chǎn)生傷口繼發(fā)感染。因肝衰竭血漿蛋白減少，患兒皮膚水腫較重，故靜脈穿刺較難，常給予深靜脈置管，極易引發(fā)管道相關(guān)性感染，應(yīng)加強管路的日常維護。預(yù)防便秘，必要時給予灌腸，便后及睡前清洗外生殖器及肛周以免引起泌尿系感染及肛周膿腫等感染的形成。
2.6飲食護理 由于高熱，肝功能損害，患兒胃腸道的消化吸收功能減退，以低蛋白、低脂肪、豐富維生素為主的少渣流質(zhì)飲食為主。急性期后，給予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采取漸進性增加營養(yǎng)物質(zhì)以保證患兒正常生長發(fā)育的需要。
2.7心理護理 因MAS發(fā)病率較低，該病進展快、病情危重，因此大多數(shù)家屬對該病的認(rèn)識較缺乏，故家屬可產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁甚至過激行為，從而會對患兒產(chǎn)生不良影響，因此護理人員要耐心與家屬講解該病的病因、病情、治療及預(yù)后，細(xì)心呵護患兒，建立良好的護患關(guān)系，以促進家屬及患兒的理解與支持，從而提高治療護理的依從性，促進疾病的恢復(fù)。
2.8出院指導(dǎo) 指導(dǎo)家長按醫(yī)囑正確服藥，不可隨意停藥減量。同時提醒家長按時回院復(fù)診。留下聯(lián)系方式，以便回訪。出院居住處保持環(huán)境清潔，通風(fēng)良好，合理安排飲食及活動，避免過多出入公共場合，近期內(nèi)避免預(yù)防接種。學(xué)齡期患兒可根據(jù)患兒身體狀況，免疫抑制劑的用量，有醫(yī)生綜合評估，決定是否可以繼續(xù)學(xué)業(yè)，并與教師做好溝通，提高患兒的社會歸屬感。
3結(jié)論
幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型合并巨噬細(xì)胞活化綜合征時，臨床以持續(xù)高熱，皮疹及關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。除關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)外，常常伴有乏力，肝脾淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞降低，嚴(yán)重肝臟損害，血管內(nèi)凝血和神經(jīng)系統(tǒng)受累。該病起病急，進展快，死亡率高，臨床上主要依賴于早期診斷及治療。而臨床護理對本病的掌握有利于臨床疾病的觀察，有效的醫(yī)護溝通，有效的實施治療對于挽救生命起到重要作用，同時根據(jù)疾病及用藥特點實施全面，細(xì)致的健康宣教對于預(yù)防感染，控制復(fù)發(fā)也起到重要作用。
