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時間：2023-02-25 14:21:41
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中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）02（a）-0051-02
心血管內(nèi)科是一門具有很強理論性和實用性的臨床學科，只有全面掌握理論知識和臨床技能才能適應現(xiàn)代社會對于心血管內(nèi)科醫(yī)生的要求。但是心血管內(nèi)科知識具有抽象、深奧的特點，傳統(tǒng)的教學方式又不能使學生對所學內(nèi)容有一個透徹的理解，因此導致心血管內(nèi)科教學效果低下。如何改變傳統(tǒng)的教學方式，采用現(xiàn)代化的教學理念，使復雜深奧的心血管內(nèi)科知識更容易被學生接受，是現(xiàn)在醫(yī)學教育工作者研究的重點內(nèi)容，所以本文從以下幾個方面對心血管內(nèi)科教學進行改革，以期獲得更好的教學效果，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的心血管內(nèi)科人才，現(xiàn)報道如下。
1 進行“問題式”教學
延續(xù)了幾十年的心血管內(nèi)科教學模式中，教師是教學活動的中心，也是學生獲取知識的主要來源。教師上課即照本宣科的講述疾病的病因、病理、診斷標準、治療方法，學生機械的記錄、背誦筆記然后參加考試。雖然這種教學方式能使學生有較堅實的理論基礎，但往往在臨床實踐中卻存在諸多問題?，F(xiàn)代心血管內(nèi)科教學強調(diào)突出學生的主體地位，建議由傳統(tǒng)的“灌輸式”教學方法轉(zhuǎn)變?yōu)椤皢栴}式”教學方法。
本科室在教學中采用“問題式”的教學方法，即選取具有代表性的典型病例，從癥狀出發(fā)，提出問題，反向的去探究疾病的病因和治療，教師在這一過程中扮演一個引導者。這種“問題式”的教學方法，需要學生主動的尋求答案，可以提高學生的學習積極性。另外，學生在查找資料，尋找答案的過程中還可以學會與他人合作，培養(yǎng)學生的團隊精神。這種“問題式”的教學方法，同時也要求教師不僅要有扎實的理論知識，還要有豐富的臨床經(jīng)驗，可以促使教師在教學中不斷的完善自己，提高自己的綜合素質(zhì)[1～2]。
2 應用多媒體技術(shù)
傳統(tǒng)授課只需要一個教師、一塊黑板就可以完成，給學生只有簡單的文字展現(xiàn)，不僅無法提高學生的學習熱情，而且不能清楚的講述知識要點。特別是對于心血管內(nèi)科這種比較特殊的課程，其理論抽象、概念復雜。因此，本科室在教學活動中加大了多媒體技術(shù)的應用，將文字、圖像、動畫集中起來講解某一個知識點，使枯燥抽象的理論知識轉(zhuǎn)化的形象具體，對學生的多種感官進行刺激以增加教學效果，提高學生對知識點的理解記憶。傳統(tǒng)的教學模式基本上是以教師為中心，教師講什么，學生就記什么，沒有給學生思維發(fā)散的空間。教學中加入多媒體課件可以加強教學要以學生為主這一中心思想，讓學生從對知識的死記硬背轉(zhuǎn)化為對知識的理解，增加學生的能動性和獨立思考能力。同時，由于多媒體課件在教師授課前已經(jīng)準備好，節(jié)省了傳統(tǒng)的板書時間，還可以將大量復雜的理論知識通過動畫或者圖片的形式快速簡單的表現(xiàn)出來，能夠更加高效的利用有限的課堂時間，增加授課內(nèi)容的廣度和深度，提高了教學質(zhì)量。
心血管內(nèi)科的教育如果僅僅使學生停留在對醫(yī)學知識的死記硬背上，即使學生考試成績優(yōu)秀，其也很難成為一名合格的醫(yī)生。由于課程時間的限制，我們無法在教學中加入大量的臨床見習時間，因此，在心血管內(nèi)科的課堂教學中就應該更加積極得利用多媒體技術(shù)，將臨床真實病例的診斷和治療過程直接呈現(xiàn)給學生，以彌補臨床見習時間的不足。這樣不僅可以讓學生更加容易的理解理論知識，同時也讓學生更加直觀、生動的感受到與患者的交流過程，使學生可以第一時間將課本的知識與實際醫(yī)療活動聯(lián)系起來[3]。
3 利用網(wǎng)絡資源
在信息化程度不斷提高的今天，網(wǎng)絡已經(jīng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)媒體成為最重要的信息來源。學生、教師和學校都可以利用網(wǎng)絡來提高學習和教學質(zhì)量。學生除掌握書本內(nèi)容外，還應學會如何使用網(wǎng)絡去獲取相關(guān)資料，比如多種醫(yī)學專業(yè)數(shù)據(jù)庫的運用。教材中的知識是經(jīng)過證明的經(jīng)典的理論和病例，是相對滯后的知識的總結(jié)，當今的醫(yī)學技術(shù)發(fā)展日新月異，疾病的新理論或新治療方案一直在更新進步，學生在學好教材知識的基礎上，應該通過網(wǎng)絡平臺及時關(guān)注新的發(fā)展方向，更新自己的知識。
教師利用網(wǎng)絡通信技術(shù)，可以打破時間和地點的限制隨時隨地與學生進行交流。教師可以及時發(fā)現(xiàn)每個學生的學習進度以及對于課程的要求，進行有針對性的補充。學生可以根據(jù)自己的情況安排學習時間地點，對于學習中遇到的困惑可以及時得到專業(yè)的解答。利用網(wǎng)絡技術(shù)，不同需要的同學可以按照自己的需求選擇學習的重點，避免的課堂“大鍋飯”式教學的弊端，能夠極大的發(fā)揮學生學習的積極性和主動性。
本科室通過開通心血管內(nèi)科教學的博客和微博，針對每個學生的問題進行解答，掌握學生的學習情況，達到“一對一”的個性教學目的。利用文件傳輸系統(tǒng)，將學習資料快速的分享到每一位同學，同時構(gòu)建一個網(wǎng)絡教學平臺，通過課堂回放，疾病實錄，專業(yè)相關(guān)知識等方面來擴展有限的課堂教學內(nèi)容，提高教學效果[3]。
4 增加臨床見習教學
醫(yī)學教育的最終目的是臨床應用。醫(yī)學生到合格醫(yī)師的轉(zhuǎn)變必須要將知識和實踐技能結(jié)合到一起。心血管內(nèi)科要求有極高的實踐能力，教學單位在條件允許的情況下，應盡可能多增加學生臨床見習機會，積累學生的臨床經(jīng)驗。一種疾病的臨床表現(xiàn)復雜多變，與課本講述不盡相同，學生們在見習的過程中要學會舉一反三，把課本上的理論與實際的治療過程相結(jié)合，將抽象枯燥的理論變的具體。更為重要的是學生還可以在這個過程中學到與患者的溝通技巧，醫(yī)學生面對的對象是病人，這就決定了醫(yī)生在進行醫(yī)療服務的時候需要良好的溝通技能，與患者很好的交流對于病情的正確診斷和治療也是非常重要的。溝通技巧是一種在課堂的教學中是無法獲得的，但又是將來必不可少的職業(yè)技能，只有通過見習進行實際的學習積累[4]。
臨床見習中需要注意的問題也是不能忽略的，見習教師的選擇必須嚴格。例如有些醫(yī)生本身的素質(zhì)不高，如果作為帶教老師，容易使學生有樣學樣，養(yǎng)成不好的習慣；另外，部分學生由于認為自己將來不一定從事醫(yī)生這個職業(yè)，在見習中存在走過場的心態(tài)，臨床見習反而成為了他們逃離課堂的放松時間。對于這些問題就需要對于帶教老師要有嚴格的挑選標準，同時加強學生的心理輔導，增加臨床見習效果。
5 采用中英雙語教學
國際醫(yī)學科學技術(shù)的快速發(fā)展和日益頻繁的國際學術(shù)交流，要求醫(yī)學工作者不僅要擁有牢固的專業(yè)基礎，還應具備熟練的英語交流能力，因此，采用雙語教學也逐漸成為了現(xiàn)代醫(yī)學教學的趨勢。本科室在教學活動中引進原版高水平的雙語教材，選擇比較淺顯易懂的內(nèi)容嘗試全英授課。鼓勵學生在查閱相關(guān)專業(yè)文獻的時候，多檢索英文文獻，熟悉專業(yè)英語的應用。同時加強英語臨床見習的實際應用，要求學生在查房過程中選擇比較典型的病例，嘗試英語查房，相互討論，由同學來互相找出不足的地方，最后再由教師來進行總結(jié)，將枯燥的專業(yè)英語放在現(xiàn)實的見習中邊學習邊應用，提升教學效果。
由于學生的基礎不同，進行雙語教學時單純的強調(diào)雙語授課課時反而會事倍功半。雙語教學不能急于求成，先選擇較容易理解的知識進行雙語授課，并嚴格把握好雙語授課的課時比例，循序漸進的使學生接受雙語教學；在教材的選擇上，應該選擇高質(zhì)量的國外大學相關(guān)專業(yè)應用的教材，進行相應的“中國化”，應該特別注意，低質(zhì)量的英文教材不僅降低學生的學習興趣，還會誤導學生對于知識的理解，甚至使學生產(chǎn)生抵抗情緒[5～6]。
6 輔以道德教育
當今社會急功近利，人們都在追逐自己價值的最大化，使少數(shù)醫(yī)生出現(xiàn)了職業(yè)道德信念的偏差，在一定程度上失去了醫(yī)療工作者應有的神圣的心態(tài)，對醫(yī)生這個職業(yè)缺少特殊的情感和認識。隨著社會的發(fā)展，“以為人本”的思想在全社會得到重視，現(xiàn)代醫(yī)學更是要求醫(yī)生在醫(yī)療活動過程中要將患者置于首位，多為患者著想。
高等醫(yī)學教育不是簡單的職業(yè)技能教育，在教會學生職業(yè)技能的同時，更為重要的是教會學生醫(yī)學道德倫理，將科學教育與人文教育結(jié)合起來，否則就不能稱之為合格的醫(yī)生。在教學過程中加入醫(yī)學道德倫理內(nèi)容，主要有以下幾個方面：首先，實現(xiàn)言傳身教模式，努力提高管理人員和職工的素質(zhì)，在給醫(yī)學生灌輸了應有的職業(yè)道德規(guī)范之后，再通過自己遵守教師職業(yè)道德規(guī)范的言行榜樣，教育學生去遵守他們應該遵守的醫(yī)德，這樣對學生的影響是最巨大、最直接的。其次，培養(yǎng)學生“醫(yī)者仁心”的精神，這是醫(yī)學人道主義精神，它廣泛存在于醫(yī)德思想與醫(yī)學實踐中，讓學生明白健康所系、性命相托的責任。再次，加強見習的過程中的道德教育。通過臨床實習，更好地了解到在醫(yī)患溝通中真實存在的問題和矛盾，才能了解患者真正的需求，才能更好地為患者服務，才能更順利地完成醫(yī)治的過程，職業(yè)道德素養(yǎng)才會得到完整的體現(xiàn)。培養(yǎng)學生“以人為本”的醫(yī)學道德思維，促進學生素質(zhì)的全面發(fā)展，使學生能在以后的工作崗位上真正成為一個“好醫(yī)生”。
心血管內(nèi)科作為醫(yī)學重點學科，其傳統(tǒng)的教學模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代社會對于醫(yī)學生的要求，在進行教學模式改革的同時應該以學生為中心，通過新科學技術(shù)手段、增加見習、開展雙語教學，并輔以醫(yī)學道德教育等方式，推進心血管內(nèi)科的教學工作，提高醫(yī)學院校的教學水平，達到培養(yǎng)技術(shù)過硬、道德高尚的心血管內(nèi)科專業(yè)人才的目的。本文將本科室在心血管內(nèi)科教學中進行的改革探討經(jīng)驗進行總結(jié)，希望能進一步提高心血管內(nèi)科學習的教學質(zhì)量，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的心血管內(nèi)科專業(yè)人才。
參考文獻
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[3] 李欣，孫月剛，李旭良.網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)學教育中的應用[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2007，5（4）：249-250.
記者見到姜鐵民教授時，正好有一位冠心病患者要出院，家屬特地來向姜鐵民教授表示感謝。姜鐵民教授熱情地接待了這位患者家屬，并給他講一些護理病人需要注意的問題，特別是在養(yǎng)護心臟方面，一定要注意保暖、動作和緩、心態(tài)平和、避免過勞等等。“先說注意保暖，在慢性病的急性發(fā)作中，冠心病可以說是跟氣溫變化最密切相關(guān)的；此外，氣溫冷暖不定還會引起交感神經(jīng)興奮，造成冠狀動脈痙攣，直接影響心臟血液供應，誘發(fā)心絞痛或心梗；其次是動作和緩，日常生活中的劇烈運動、突然發(fā)力或持續(xù)用力等都可能讓心臟病人，尤其是老人瀕臨猝死險境，這是由于突然或過于用力可導致血管壓力過大、血流速度增快，易使附著在血管壁的斑塊破裂，堵塞血管或血管痙攣致急性心肌缺血，從而發(fā)生急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛，即薩翁的急性冠狀動脈供血不足、心肌梗死和猝死；至于心態(tài)平和，大家都能理解的，許多心臟病發(fā)作都是在情緒大受刺激時發(fā)生的，這些劇烈的情緒反應會使交感神經(jīng)興奮，令體內(nèi)兒茶酚胺等血管活動物質(zhì)增加、心跳加劇、血壓升高，冠狀動脈出現(xiàn)痙攣，心臟病發(fā)作風險增加；在過勞引發(fā)的死亡中，心臟病占主導地位，且并非只發(fā)生在已有器質(zhì)性心臟病的患者身上，這是因為血壓極易受情緒和體力影響而波動，高壓、勞累勢必導致短時間內(nèi)血壓急劇升高，從而導致心臟供血不足，因而正常人過度疲勞、精神緊張也可引發(fā)猝死……”
見記者聽得很認真，姜鐵民教授在送走患者家屬后解釋說：“隨著我國人口的老齡化，動脈硬化性疾病、糖尿病和高血壓病的發(fā)病率越來越高，相應的血管疾病也越來越多，嚴重威脅人民健康，因此，這類疾病的防治也越來越受到重視。一直以來，心內(nèi)科醫(yī)生非常關(guān)注冠狀動脈疾病，其他血管的疾患沒有得到應有的重視。現(xiàn)代醫(yī)學模式要求我們，應該把患者作為一個整體來對待，既要關(guān)注心臟，又要關(guān)注全身的其他血管。”
就這樣，采訪伊始，姜鐵民教授便直接切入主題，談到了內(nèi)科醫(yī)生治療血管疾病的現(xiàn)狀。姜鐵民教授認為，近20年來，全世界的血管疾病治療領域都這在經(jīng)歷著一場深刻的變革，隨著微創(chuàng)治療理念日益深入人心，血管疾病的腔內(nèi)治療技術(shù)得到蓬勃發(fā)展，完全改變了傳統(tǒng)血管疾病治療領域的格局，而幾年的實踐也確實證明了，最先掌握熟練微創(chuàng)介入治療技術(shù)的心內(nèi)科醫(yī)生，在這些方面具有得天獨厚的優(yōu)勢。正因為這個原因，充分考慮到外科在血管疾病治療中的作用，武警后勤學院附屬醫(yī)院成立了由介入醫(yī)生和外科醫(yī)生共同組成的血管疾病診治中心，為血管疾病患者提供全面的解決方案。
血管腔內(nèi)治療技術(shù)在日新月異的發(fā)展過程中，為患者帶來更多利益的同時帶來了諸多新問題，姜鐵民教授認為：“我們應該清醒地認識到，血管疾病始終是最為兇險的疾病，絲毫的差錯就可能威脅患者的生命。因此，我們只有在腳踏實地做好臨床工作的前提下，不斷開拓進取、勇于創(chuàng)新，才能使我們的診治水平不斷提高。我相信，只要我們不斷努力，在血管疾病診斷及治療領域，一定會趕上國際上發(fā)展的步伐?！?/p>
人才培養(yǎng)是首要問題
據(jù)記者了解，武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科是武警醫(yī)學院的重點學科，在姜鐵民教授的帶領下，不僅擔負著繁重的臨床診療工作，而且在科研方面也取得了很多驕人的成果，同時還培養(yǎng)了大量的專業(yè)人才，取得了很多榮譽和成就。但當記者就此話題采訪姜鐵民教授時，他卻很少提到自己，談話間說得較多的，基本上都是他對學科發(fā)展的思考，其中包括我國血管腔內(nèi)治療領域亟待解決的一些問題。
關(guān)于這一點，姜鐵民教授直言不諱地說：“人才培養(yǎng)是首要問題。也就是說，人才是關(guān)鍵，培養(yǎng)高水平的學科帶頭人非常重要?！?/p>
就如何解決這個問題，姜鐵民教授說：“可以采取走出去、請進來的辦法。我院這幾年就廣泛開展國內(nèi)外協(xié)作，始終堅持對中青年醫(yī)師進行培訓交流，不斷壯大我們隊伍的實力與水平。一是通過請國外專家來指導手術(shù)以及派專人出國進修學習，使我們在這方面的水平有了很大的提高；其次，國內(nèi)同行之間的交流學習，尤其是多學科共同參與的學術(shù)討論，也有利于技術(shù)水平的提高，而且能夠開闊思路；第三，在國內(nèi)血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的初期階段，多學科參與的健康教育普及工作非常重要；還有一點，血管腔內(nèi)治療的手術(shù)器材，可以先引進，但如果想要最終在國際上占有一席之地，還是要創(chuàng)新，研制我國自己的器材?！?/p>
接著，姜鐵民教授對記者介紹說：“武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院是一個教學醫(yī)院，擔負著比較繁重的醫(yī)療和教學任務。在教學過程中，通過不斷反復的學習和訓練，也會使我們醫(yī)生的知識更加扎實，對醫(yī)療教學水平的提高很有幫助。在我們武警部隊的心血管病研究所，為了保證研究課題的完成，我們投入了很大的精力和物力，同時，我們每個人都有自己的研究課題，小到醫(yī)院的課題，大到部級的課題或國家自然基金方面的課題，我們都完成的很好，其中的‘原發(fā)性高血壓發(fā)病機制及靶器官損傷綜合防治基礎與臨床研究’項目獲得了武警部隊科技進步一等獎。談到經(jīng)驗，我們要求所有醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時，都要參加到科研的過程當中，臨床醫(yī)生都要定期在研究所做一些基礎研究。臨床和基礎科研有時是密不可分的，我們的選題經(jīng)常是以基礎帶動臨床，以臨床促進基礎科學研究的。”談到下一步研究的方向，姜鐵民教授說，“主要有兩個方面，一是進一步加深高血壓機制方面的研究，這是我們的一個重點。另一個是干細胞基礎方面的研究，科研結(jié)合臨床，做好冠心病綜合防治的大課題?！?/p>
記者此前了解到，武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科是衛(wèi)生部及總后衛(wèi)生部批準的首批軍隊系統(tǒng)冠脈介入培訓基地，在武警系統(tǒng)中獲此殊榮的，只有武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院和武警總醫(yī)院。當記者由此談到武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科介入技術(shù)處于國內(nèi)領先水平時，姜鐵民教授結(jié)合培訓基地目前的建設情況，也向記者談到了該項工作在人才培養(yǎng)上取得的進展：“ 在天津市綜合性醫(yī)院中，PCI例數(shù)我們一直是排在第一的，介入技術(shù)水平也處于領先地位。在完成一定的介入例數(shù)的情況下，我們要求術(shù)者在技術(shù)上精益求精，不斷總結(jié)經(jīng)驗，認真分析每一例手術(shù)病人，制定好每一例手術(shù)方案及策略，把握和遵從指南，規(guī)范技術(shù)操作的意識明顯提高。如今我們心血管內(nèi)科介入治療中心具有2400平方米的面積，四臺數(shù)字平板血管機及相關(guān)的先進設備。作為一個培訓基地，我們認為首先是人才的培養(yǎng)?，F(xiàn)有8個能獨立開展介入治療手術(shù)的醫(yī)生分為六個組，各自完成病區(qū)的醫(yī)療工作及介入手術(shù)，并且嚴格專業(yè)劃分形成特色。其次，作為基地，我們逐漸擴大有資質(zhì)的介入人才培訓教師來源，爭取打造中國規(guī)范化的高水平培訓基地。天津市現(xiàn)在共有三個國家衛(wèi)生部認定的冠脈培訓基地，包括天津市胸科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，我們已經(jīng)達成聯(lián)合培訓學員的意向，力爭做到資源、人才、技術(shù)、學術(shù)共享。施行統(tǒng)一授課但在不同的醫(yī)院實習的方法，更好地利用天津市的人才資源。今年我們內(nèi)部也要大力抓人才培養(yǎng)梯隊建設，加快培養(yǎng)二、三線醫(yī)生，使科室梯隊更加完善。在培訓過程中，除了培訓技術(shù)注重介入水平上的提高外，始終貫徹以病人為中心，病人的利益高于一切的醫(yī)德規(guī)范，才能培養(yǎng)出醫(yī)德高尚、技術(shù)全面的醫(yī)學介入人才。”
基礎結(jié)合臨床，讓課題更有生命力
據(jù)記者了解，武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院在周圍血管疾病介入治療、尤其是糖尿病足的介入治療領域，也有很大的突破，當問及糖尿病足介入技術(shù)的主要適應癥以及這一治療手段與保守治療相比有哪些優(yōu)勢時，姜鐵民教授說：“糖尿病足從機理上分為神經(jīng)性足和缺血性足兩種類型，我們主要針對缺血性糖尿病足采用血管介入治療。缺血性糖尿病足主要是由于腿部的血管狹窄甚至閉塞所致，膝下動脈病變一直是腔內(nèi)介入治療的。近幾年來，由于介入治療技術(shù)和器械的改進，尤其是隨著冠狀動脈球囊、導管和導絲的研制、開發(fā)以及應用于下肢，使原來不可能完成的手術(shù)成為現(xiàn)實。我們心內(nèi)科醫(yī)生能熟練掌握微創(chuàng)介入治療技術(shù)，具有得天獨厚的優(yōu)勢。血管腔內(nèi)治療技術(shù)廣泛應用于糖尿病足患者，一方面減輕了患者痛苦，挽救了患者肢體，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足發(fā)病機制的復雜性和介入治療后血管再狹窄、再閉塞，使得部分患者的臨床療效受限。因此，我們在治療前應該仔細評估病人的病情，慎重選擇病例，制定全面而周密的治療方案。只有始終把病人的利益放在首位，同時不斷開拓進取、勇于創(chuàng)新，才能使我們的診治水平不斷提高。”
作為心血管科專家，姜鐵民教授接著這個話題又談到了口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。他說：“歐洲心臟調(diào)查及中國心臟調(diào)查一致表明，心血管疾病患者普遍合并糖代謝異常，因此心血管科醫(yī)生必然需要關(guān)注糖代謝問題。OGTT是早期發(fā)現(xiàn)糖耐量異常的敏感性指標，而且簡易OGTT試驗操作簡便，可用于糖代謝異常的篩查。我認為，動脈粥樣硬化性心血管疾病患者都應進行OGTT篩查，而不僅限于急性冠脈綜合征、心肌梗死患者。我科要求對所有住院患者在出院時都要評估其糖代謝狀況，以便給予合理的治療，這有利于改善患者的長期預后。對于門診患者而言，我認為明確冠心病或高度可疑冠心病患者需要進行OGTT篩查?！?姜鐵民教授認為，糖代謝異常是心血管疾病重要的危險因素之一，血糖管理對于延緩動脈粥樣硬化性心血管疾病的進展具有重要意義。盡管國外控制糖尿病心血管風險行動（ACCORD）研究并未證實血糖干預可以減少心血管事件，但臨床上心血管科醫(yī)生仍然不能忽視血糖管理的重要地位，首先要加強血糖管理的意識，及時了解患者的糖代謝狀況，并且需要掌握血糖管理的技能。
鑒于“降低餐后血糖是否能改善患者的心血管獲益”這一問題尚無確鑿的循證證據(jù)，正在進行的ACE研究對此進行了循證探索。據(jù)了解，ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究是由牛津大學與中國的糖尿病及心血管專家協(xié)作，在心血管疾病二級預防中進行餐后高血糖干預的研究。姜鐵民教授告訴記者：“ACE研究納入我國75家心血管研究中心的7500例明確心血管疾病合并糖耐量患者，旨在驗證早期血糖干預能否改善其心血管預后。對于在糖尿病病程晚期才給予積極的血糖干預能否帶來心血管獲益， ACCORD等的研究并未得出明確的結(jié)論，那么在糖尿病前期階段即給予積極的血糖干預能否減少心血管疾病的發(fā)生率和死亡率呢？這正是ACE研究將要回答的問題，因此ACE研究具有很重要的指導意義。盡管ACE研究規(guī)模很大，隨訪時間很長，且至少要隨訪4年，這使其具有一定的挑戰(zhàn)性，但我們?nèi)匀皇謽酚趨⑴c其中，與其他研究者一道，通過我們細致嚴謹?shù)墓ぷ?，分享研究的成果?！?/p>
積極推動OCT技術(shù)的普及
據(jù)了解，光學相關(guān)斷層成像（OCT）是一種新的高分辨率斷層成像模式，近年來，這項技術(shù)在冠心病介入領域中的應用引起了國內(nèi)外專家的高度關(guān)注，但因為此項技術(shù)對介入醫(yī)生的要求相當高，所以，目前在我國的發(fā)展非常不均衡。談到這個話題，姜鐵民教授告訴記者：“目前OCT技術(shù)主要用于針對冠狀動脈內(nèi)膜及斑塊的科學研究，在臨床上的應用還未普及，這主要有兩方面原因：第一， OCT技術(shù)在國內(nèi)尚未普及，在操作上還不太方便，需要阻斷冠脈血流才能清楚顯像，雖然有時采用特殊方法可以不使用阻斷球囊，但實際效果并不理想，我認為與這項技術(shù)的操作熟練程度有關(guān)，隨著此項技術(shù)的開展及普及，其臨床應用價值會被認可。第二，OCT圖像的解釋經(jīng)過大量動物實驗及尸體解剖的對比觀察，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，但對于有些圖像的解釋仍持有不同觀點。我認為OCT技術(shù)與其他的血管內(nèi)超聲影像相比，分辨率提高了很多，可以觀測到血管內(nèi)膜的微細變化及支架貼壁情況。不久的將來要推出的第四代OCT成像設備，將完全改變紅外光這種檢測導管方法，采用激光檢測導管并且在器材方面也會有所改進，提高引擎的速度，可在很短的時間檢測很長的一段血管，而且無需阻斷球囊，從而使患者的風險減低，圖象顯示更加清晰，解釋更加準確，在今后的臨床應用中也會更加方便。”
姜鐵民教授認為，作為新一代成像技術(shù)，OCT是利用波長近似于紅外線的光波能夠以極高的分辨率對冠狀動脈血管壁的超微組織結(jié)構(gòu)進行成像，是目前空間分辨率最高的技術(shù)。它說：“我認為OCT的發(fā)展前景主要包括：第一，OCT的分辨率非常高，他對內(nèi)膜、斑塊的撕裂、支架的結(jié)構(gòu)都檢測的很清楚。這對于支架安全、準確的置入以及置入后的安全性、長期預后都是非常有利的。第二，OCT對臨界病變是否需要進行介入治療，是否需要置入支架的診斷，在臨床上有非常重要的意義。例如，穩(wěn)定性病變的患者能不進行支架治療的盡量不置入支架;破裂病變的患者最好置入支架；而對于置入支架后晚期的、經(jīng)常在9個月左右進行的復查，使用OCT技術(shù)來評價患者晚期置入支架的影響、支架內(nèi)皮覆蓋及內(nèi)膜增生程度的評價或是否需要再進行介入治療也是非常重要的?！?/p>
作為該領域的資深專家，姜鐵民教授在CTO介入治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，帶動了武警系統(tǒng)的PCI的學科發(fā)展。他說：“CTO確實是介入治療最難攻克的堡壘，手術(shù)的成功具有很多不確定性，無論在介入治療的手術(shù)技術(shù)水平上、經(jīng)驗上及體力上都對介入治療醫(yī)生是嚴峻的考驗。我國的很多介入醫(yī)學專家為此付出了很多心血甚至是身體健康和生命。正是他們堅忍不拔的努力和實踐，使我國的CTO治療水平占據(jù)世界的前列。但全國各地的CTO治療發(fā)展還很不平衡，我們要根據(jù)自己介入治療的技術(shù)水平，量力而行，在借鑒別人的經(jīng)驗、充分掌握熟悉CTO治療特殊器材使用及特殊技術(shù)應用的基礎上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，循序漸進，由易到難地逐步提高CTO治療的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。”
方法：所有病例分別給予華法林抗凝、抗血栓治療，同時INR(凝血酶原國際標準化比值)，共分成＜65歲、66～75歲、＞75歲三組，INR分別控制在20～30、16～25、15～20，對心臟瓣膜置換術(shù)后患者未分組，將INR控制20～30。觀察時間6～30個月，觀察在藥過程中的出血情況及臨床效果。華法林首次使用測INR，然后給予首次劑量25mg/日，開始治療后第4、5、6天測INR，直到INR連續(xù)2天在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2～3次，共1～2周，穩(wěn)定后每周監(jiān)測次數(shù)逐漸減少到4周1次［1］。維持劑量在25～95mg/日。
結(jié)果
發(fā)現(xiàn)所有病例治療及隨訪期間一般情況均較平穩(wěn)，經(jīng)過調(diào)整INR均控制在規(guī)定的安全范圍，無腦栓塞及肺栓塞發(fā)生，對靜脈血栓復發(fā)等嚴重疾病，無腦出血及大量嚴重出血病例，其中消化道少量出血3例，出現(xiàn)少量咯血2例，皮下出血2例，牙齦出血4例，經(jīng)重新檢測INR均未超出規(guī)定范圍，將華法林停用或減少劑量，在臨床觀察過程中未使用特殊治療措施，出血均自行停止。
討論
對靜脈血栓栓塞(VTE)，在近幾年被越來越多的臨床醫(yī)生認識、重視。但在內(nèi)科住院患者中仍然較少應用華法林，造成這一現(xiàn)象的主要原因是某些醫(yī)生對靜脈血栓栓塞缺乏深入了解，不能準確認識靜脈血栓栓塞的嚴重危害。因此靜脈血栓栓塞仍是住院患者死亡和病死的主要原因之一［2，3］。華法林的作用原理是通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，阻止維生素K的循環(huán)利用，干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段，而達到抗凝的目的［4］。目前在內(nèi)科治療中華法林主要用于瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫、心臟換瓣術(shù)后、治療和預防靜脈血栓形成，而華法林受機體年齡及狀態(tài)，肝腎功能，藥物和食物的影響很大，在臨床上必須定期監(jiān)測INR。至于華法林究竟用到多大劑量才能達到最佳效果而又不出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，至今沒有循證醫(yī)學的有效的證據(jù)，歐美國家強調(diào)華法林在房顫抗凝、抗血栓治療的安全有效治療窗是INR 20～30，我國尚缺乏隨機對照試驗回答INR最安全有效范圍，華法林維持量是否與患者的體重有關(guān)，亦無明確報道［5］。我院自2005年起對靜脈血栓栓塞及房顫患者進行華法林抗凝、抗血栓治療，根據(jù)患者年齡區(qū)分INR的最安全有效范圍，取得了滿意的療效，但現(xiàn)在存在的問題是絕大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生對血栓的認識不全面，許多已患有房顫的患者對今后可能發(fā)生的血管栓塞事件尤其是發(fā)生腦栓塞認識不到位，沒有主動配合醫(yī)生進行規(guī)范的華法林的抗凝、抗血栓治療，而已患房顫且有缺血性腦卒中病史的患者能主動配合臨床醫(yī)生應用華法林抗凝、抗血栓治療，并定期監(jiān)測INR，規(guī)范有效的抗栓治療能明顯降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。通過應用華法林，以及對INR(凝血酶原國際標準化比值)的定期監(jiān)測、出血等不良反應的觀察，只要INR控制在安全有效的范圍，使華法林既能發(fā)揮最大的抗凝、抗血栓作用，同時又使可能發(fā)生的出血不良反應降至最低。通過心血管內(nèi)科門診，向有血栓危險因素患者尤其是房顫患者，對他們宣傳應用華法林抗凝、抗血栓治療的重要性和必要性，從而有效降低血栓栓塞事件，尤其是缺血性腦卒中的發(fā)生率，達到提高患者的生活質(zhì)量的目的。
通過在臨床上對華法林使用的適應證，禁忌證的掌握，以及INR的監(jiān)測和出血等不良反應的觀察，總結(jié)出合適的INR范圍，既能發(fā)揮華法林最大的抗凝及抗血栓作用，同時又能將發(fā)生出血的不良反應降至最低。
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高血壓；干預治療
心腦血管病是中國人的首位死因，高血壓是總死亡的第一危險因素［1］。目前，我國高血壓的流行存在明顯的高患病率、高死亡率、高致殘率和低知曉率、低治療率、低控制率。高血壓患者未能得到全面管理和治療是心腦血管疾病高發(fā)病率、高死亡率的重要原因［2］。為了加強對高血壓患者的治療管理，通過對廣州市番禺地區(qū)200例門診高血壓患者進行藥物與非藥物的綜合干預，從而提高番禺地區(qū)高血壓的治療率和控制率，進而控制和降低高血壓并發(fā)癥和由高血壓引起的腦卒中、冠心病的發(fā)生和(或)死亡、改善其生活質(zhì)量?，F(xiàn)將2年工作情況及隨訪治療效果總結(jié)如下。
1 對象與方法
11 研究對象 隨機選取2007年5月至2009年4月本院心內(nèi)科門診病歷完整的高血壓患者200例。男女不限，年齡40~80歲。且具有至少下列1項可干預的危險因素：①血脂異常：TC≥57 mmol/L；②糖尿?。篎PG≥70 mmol/L或(和)2 hPG≥111 mmol/L；③肥胖：BMI≥28 kg/m2。將高血壓患者隨機分為隨意治療組和嚴格治療組，通過2年隨訪，觀察血壓、血糖、血脂及冠心病、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生率，從而掌握高血壓患者的臨床治療管理的差別及其對預后的影響。
12 統(tǒng)一調(diào)查表 調(diào)查高血壓患者診斷史、治療、控制狀況及與高血壓有關(guān)的生活行為，并進行對比。用國際通用的現(xiàn)場測量與問卷調(diào)查相結(jié)合的標準方法，選擇心血管內(nèi)科醫(yī)生為調(diào)查員，參加嚴格干預組的醫(yī)師，經(jīng)過培訓后，嚴格按照《多重危險因素干預方案》要求對所有患者進行規(guī)范化干預和隨訪，并強調(diào)對調(diào)查表格的質(zhì)控。
13 診斷標準 高血壓診斷標準、分級、心血管危險分層均采用2008年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國高血壓防治指南》中的標準，并按該指南推薦的高血壓治療目標判斷治療是否達標。心腦血管事件如缺血性腦卒中、出血性腦卒中、急性心肌梗死等均以《診斷學》中的標準執(zhí)行。發(fā)生冠心病、腦卒中及死亡事件填寫事件報告表。
14 干預治療措施 嚴格治療組：能夠基本按時來心血管內(nèi)科?？齐S診，定期測量血壓、接受健康指導、按時取藥、服藥的高血壓患者。基線調(diào)查后開始全面干預，重點是高血壓預防與控制，按照居民血壓水平及是否伴有冠心病、糖尿病和高血脂癥等進行管理與治療，觀察期間每天測血壓一次，1周后每3天測血壓一次，血壓平穩(wěn)后改為每10天測血壓一次，有癥狀隨時復查，同時根據(jù)血壓的控制程度和變化調(diào)整用藥。服藥同時給予生活干預，戒煙、少飲酒、限鹽、適度運動、按時服藥、定期監(jiān)測血壓。
隨意治療組：因工作或其他原因，不能按時來心血管內(nèi)科?？茝驮\，不定期到普通門診取藥，不能定期測血壓、服藥不規(guī)律的患者，配合用藥較少，且服藥不規(guī)律，癥狀重時服藥，無癥狀時自行停止服藥。
2 結(jié)果
21 研究人群的構(gòu)成及知曉率、治療率和控制率 兩組患者年齡、性別比例、高血壓知曉率、治療率和控制率差異均無統(tǒng)計學意義(P>005)。見表1。
23 兩組并發(fā)癥比較 經(jīng)過2年干預治療，嚴格治療組腦出血、腦梗死、急性心肌梗死、腦卒中發(fā)病率及死亡率明顯低于隨意治療組(P
3 討論
隨著人民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化速度加快，心腦血管疾病成為人類發(fā)病率及死亡率最高的疾病之一。高血壓、高血糖及高血脂作為心腦血管疾病發(fā)病的主要危險因素，對它們的積極糾正起到了一級及二級預防的作用。大量臨床資料表明高血壓患者更容易合并血糖異常、脂質(zhì)代謝紊亂，高血壓及高血脂、高血糖呈密切相關(guān)性，而高血壓并發(fā)高血脂、高血糖的患者其心腦血管疾病的危險性較單因素成倍增加。因此，積極糾正2個危險因素具有重要意義［3］。
表3
要遏制高血壓發(fā)病率上升，減少心腦血管事件發(fā)生，必須提高高血壓患者的知曉率，增加患者的依從性，改變不健康的生活行為。社區(qū)干預治療在改善高血壓“三率”方面，特別是知曉率和治療率也有良好效果。雖然近年來高血壓控制率在高血壓患者中都有明顯的提高，但是仍然處于低水平。高血壓病最常見的并發(fā)癥是腦血管意外，其次是高血壓性心臟損害或心力衰竭，再是腎功能衰竭。如血壓能經(jīng)常保持正常，則心腦血管意外等并發(fā)癥不易發(fā)生。提高高血壓患者的治療率及血壓控制率減少了靶器官損害，使患者的心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率下降。本研究結(jié)果顯示，2年內(nèi)嚴格治療組患者高血壓并發(fā)癥和病死率明顯低于隨意治療組，療效肯定。Ivanova等［4］研究結(jié)果表明，在管理的初期，由于人群對高血壓的危害性認識不足，部分患者高血壓發(fā)病多年，已有靶器官損害，分層較高，隨著綜合管理時間的延長，患者的心腦血管疾病衛(wèi)生知識水平不斷提高，促進預防心腦血管病的態(tài)度及行為朝有利于心血管病防治方向改善，使該社區(qū)人群高血壓發(fā)病率逐年下降。因此，提高高血壓患者“三率”具有很大迫切性。
盡管引起高血壓因素較多，如遺傳、肥胖、攝入高鹽、吸煙和飲酒等，但高血脂是引起高血壓最主要原因之一。本研究結(jié)果顯示，高血壓患者經(jīng)嚴格治療，血脂、血糖明顯低于隨意治療組。唐惠等［5］研究顯示患高血壓的危險性有隨著三酰甘油(TG)水平升高而增高的趨勢，三酰甘油可能是高血壓患病的獨立危險因素。當三酰甘油高到一定程度就會引起血流緩慢，并附著在血管壁上引起動脈硬化，使血管腔狹窄，結(jié)果外周阻力增加，引起血壓升高，這將使收縮期負荷增加，促使心室肥厚，進而引起心律失常、冠狀動脈狹窄。同時，由于血管腔狹窄，從而造成機體各部位和重要器官的供血、供氧減少，導致相應組織梗死性疾病的發(fā)生。高密度脂蛋白因促進膽固醇的代謝，被認為是抗動脈粥樣硬化的因子。調(diào)脂治療對高血壓的良好作用除穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)大、中動脈粥樣硬化，改善血管壁彈性外，還可能與以下因素有關(guān)：① 降低TG，增強血漿的抗氧化能力，同時抑制白細胞產(chǎn)生超氧化物，減少低密度脂蛋白的氧化反應，從而減少氧化應激，加速非內(nèi)皮依賴性一氧化氮(NO)產(chǎn)生，抑制NO降解。② 減少高脂餐后脂蛋白殘粒，逆轉(zhuǎn)脂肪負荷誘導的血管內(nèi)皮功能失調(diào)，改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能。③ 他汀類藥物呈劑量依賴性地增加血管內(nèi)皮細胞中內(nèi)皮來源的一氧化氮合成酶(eNOS)濃度，增強eNOS活性，減少E選擇素和可溶性細胞間粘附分子濃度來改善內(nèi)皮功能，且此作用獨立于血清膽固醇水平。④ 他汀類藥物能通過降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活力、抑制血管緊張素1受體表達，減少內(nèi)皮素1合成直接產(chǎn)生降壓作用［6］。
隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)和生活行為方式的改變，肥胖的人也越來越多。肥胖癥的發(fā)生除了遺傳因素外，主要原因是進食過量、身體活動過少。肥胖癥是心血管疾病，2型糖尿病，睡眠呼吸暫停癥，內(nèi)分泌及代謝紊亂，脂肪肝及多種腫瘤等疾病的重要危險因素。因此，控制肥胖癥是減少慢性病發(fā)病率和病死率的一個關(guān)鍵因素。Mshelia等［7］研究顯示，隨著BMI的增高，高血壓患病率呈明顯的上升趨勢，降低超重或肥胖的高血壓病患者的體重指數(shù)可起到一定的降壓效果。黃曉波等［8］研究的重慶地區(qū)人群收縮壓、舒張壓水平及高血壓患病率均隨著BMI的增加呈明顯的線性上升趨勢。因此，積極控制體重，減少超重和肥胖的發(fā)病率對于對降低血脂異常、高血壓、糖尿病、脂肪肝、肝功異常的發(fā)病率有重要的臨床意義。肥胖不僅與高血壓相關(guān)，而且肥胖與胰島素抵抗(IR)、糖耐量減低并存。IR與肝細胞內(nèi)游離脂肪酸蓄積相關(guān)，影響脂肪肝發(fā)病。過多脂肪向血循環(huán)中釋放大量游離脂肪酸，影響胰島素的失活，引起高胰島素血癥，持續(xù)的高胰島素血癥導致可逆性IR，肝內(nèi)大量的脂肪酸蓄積引起脂肪肝的發(fā)生。IR引起Na+K+ATP酶活性降低，使細胞膜Na+梯度降低，Na+Ca2+泵交換減少，導致細胞內(nèi)Ca2+增加，參與Ca2+對血壓改變的調(diào)節(jié)；細胞內(nèi)Na+增加，血管順應性降低，外周阻力增加，血壓升高［9］。
高血壓、糖代謝異常和血脂代謝紊亂常表現(xiàn)為個體聚集性，這種聚集性可增加心血管病發(fā)生的危險。許多學者認為，三者之間存在相互聯(lián)系和影響，胰島素抵抗、高胰島素血癥可能是其共同的發(fā)病機理。高血壓對糖和脂質(zhì)代謝異常可能與胰島素抵抗有關(guān)，故認為高血壓病不單純是血壓升高，而是一種代謝性疾病。流行病學資料表明，血脂、血糖水平可能影響普通人群高血壓的患病率［10］。本組結(jié)果顯示，老年高血壓患者合并糖代謝異常和血脂代謝紊亂是常見現(xiàn)象。本人群中3個危險因素者占782%，是1個多重危險因素聚積一體的高危人群。因此，我們在降壓達標的同時對可逆性心血管病危險因素進行了綜合干預，使血糖、血脂、心腦血管并發(fā)癥明顯下降。心血管病危險因素得到明顯的控制，為提高血壓控制率提供了重要保證。因此，高血壓患者的治療不僅是控制血壓，還應重視并及早發(fā)現(xiàn)可能合并的其他危險因素，并進行綜合防治。對高血壓人群及早干預糖代謝異常、血脂代謝紊亂，可能有助于預防高血壓的發(fā)生和發(fā)展。
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隨著人口老齡化及醫(yī)療搶救措施的不斷提高，人的壽命在不斷提高，但是，隨之而來老年臥床患者越來越多。他們在失去自主活動同時，由于缺乏正常人生理活動，傳統(tǒng)心力衰竭診斷標準很難對此類患者作出及時的判斷和早期的治療。本文對68例長期臥床心力衰竭患者的臨床資料進行歸納總結(jié)。
1 臨床資料
1.1 一般資料 全部病例均為我院2004年1月-2008年5月收治的住院長期臥床患者，臥床時間最短1年，最長30年;其中男41例，女27例，年齡最小65歲，最大93歲，平均(78±12.15)歲。其中腦卒中45例，類風濕關(guān)節(jié)炎5例，外傷性癱瘓17例。
1.2 臨床表現(xiàn) ①明確上呼吸道感染者42例;發(fā)熱為首發(fā)癥狀8例;以納差乏力為首發(fā)癥狀10例;以惡心嘔吐為首發(fā)8例;以呼吸困難為首發(fā)15例;以煩躁不安首發(fā)5例;以咳嗽咯痰首發(fā)20例。以上患者均以各自首發(fā)疾病收治到呼吸內(nèi)科﹑神經(jīng)內(nèi)科﹑消化內(nèi)科等病房。兩肺下野可聞及少許濕啰音38例，右肺中﹑下部呼吸音減低 12例，患者有竇性心動過速41例， 心率101～126 次/分。
1.3 輔助檢查 實驗室檢查：29例高于正常為(12.8～16.2)×109·L-1，其中26例中性粒細胞高于正常，比例最高到0.89。胸部X線片示36例兩肺紋理增粗，32例左或右側(cè)肺中下野蜂窩狀或小片狀陰影，29例心影增大，38例主動脈結(jié)突出，21例主動脈鈣化。心電圖示27例慢性冠狀動脈供血不足(ST段水平下移>0.01mV)，29例 V1 導聯(lián)P波終末向量陽性(V1ptf≥-0.01mV·s-1)[1]。
1.4 誤診情況 發(fā)病初期即發(fā)生心衰而被誤診者54例;治療期間由于感染、電解質(zhì)紊亂等因素誘發(fā)心衰，未及時確診者14例。誤診疾?。杭毙曰蚵灾夤苎?6例，支氣管哮喘9例，肺心病、慢性腎炎各7例，急性胃腸炎6例，慢性胃炎、肝炎、腦血管意外及支氣管肺炎各4例，慢性腎功能衰竭(腎衰)3例，肝硬化與老年精神病各2例。誤診時間4d～3個月。超聲心動圖均有不同程度左心室肥厚和(或)擴大，EF值均小于40%。
1.5 誤診原因
(1)因呼吸道癥狀誤診為支氣管及肺部疾病 本組有36例。心衰時由于肺泡及支氣管黏膜淤血、水腫引起咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，雙肺可聞及干、濕性啰音。本組36例均因呼吸道癥狀誤診為呼吸系統(tǒng)感染，而未注意與心衰鑒別，入院后給予抗感染、止咳、化痰、解痙及一般治療，無效或病情加重時更換抗生素并加大劑量，療效仍較差。經(jīng)給予毛花苷丙、呋塞米靜脈注射或地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯口服及硝酸甘油靜脈滴注，呼吸道癥狀、體征隨之好轉(zhuǎn)至消失，復查X線胸片示病灶陰影縮小甚至完全吸收，心電圖示ST段壓低、T波倒置明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常，確診為心衰。
(2)因消化系統(tǒng)癥狀誤診為肝病或胃病 全心衰或右心衰時由于長期體循環(huán)淤血，特別是肝臟、胃腸道淤血而引起消化道癥狀，包括厭食、惡心、進食后飽脹和便秘，由于腸道血供不足可引起腹痛、腹脹，易誤診為胃炎、肝炎、肝硬化。本組共16例，占27% 。其心衰癥狀并不典型，僅有心率加快，臨床醫(yī)師常以局部癥狀為主，被表面現(xiàn)象所迷惑，忽視了心電圖等醫(yī)技檢查，導致誤診。
(3)因尿少、水腫誤診為腎臟疾病 二尖瓣狹窄病人，由于出現(xiàn)尿少、水腫、發(fā)紺等癥狀，心臟雜音不明顯，被誤診為急、慢性腎炎、腎衰。本組共10例誤診為腎臟疾病，占16.7% 。經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)“城垛”樣圖形，二尖瓣口狹窄，左房增大，LVEF≤0.40，確診為心臟瓣膜病并心衰。
(4)因神經(jīng)、精神癥狀誤診為腦血管病 老年人由于腦動脈硬化，大腦供血不足，心衰時心排出量減少，進一步加重腦缺血、缺氧，出現(xiàn)頭痛、頭暈、失語及精神癥狀，本組有6例被誤診為腦血管及精神疾病。經(jīng)進一步追問病史，詳細查體，動態(tài)觀察心電圖及行心臟彩超檢查，給予強心、利尿、擴血管治療，臨床癥狀消失，確診為心衰。
1.6 治療方法 入院后在治療原發(fā)病的基礎上，針對新出現(xiàn)的情況給予相應的處理，合并感染的給予積極抗感染，加強支持對證治療，除18例入院后診斷心力衰竭患者予以早期抗心力衰竭治療癥狀明顯改善外，其余患者均在治療3d效果不明顯在心內(nèi)科醫(yī)生會診后確定為心力衰竭，加用抗心力衰竭藥物，癥狀逐漸改善。12例死亡。
1.7 預后 除12例因感染不易控制心力衰竭加重死亡外，其余患者均治療好轉(zhuǎn)出院。
2 討論
長期臥床老年患者是一類特殊的群體，由于長期臥床，患者的生理與心理，以及生活方式都發(fā)生了很大的變化。心力竭衰具有很高的發(fā)病率、病死率和住院率，臨床上常把有癥狀的心力衰竭稱為顯性心力衰竭，相當于NYHA分級的III～IV級，把臨床癥狀不典型的稱為隱形心力衰竭，相當于NYHA分級I～II級。老年臥床患者即使心功能達NYHA分級的III級，也沒有明顯癥狀。老年患者心力衰竭臨床癥狀不典型，體征易混淆，且老年人敘述不清，基礎病多，易誤診。老年人易誘發(fā)心衰的原因，老年人心血管會發(fā)生一些生理變化，主要變化是：① 心肌收縮力下降，心排血量減少，隨年齡增長心排血量每年下降1%，心排血指數(shù)下降0.8%;② 心臟儲備功能減弱;③左心順應性減退;④外周血管阻力增加，脈壓增寬;⑤脈率增加;⑥ 心臟對神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反應減低。由于這些改變，易致各種因素誘發(fā)心衰[2]。臥床患者，心臟儲備功能更加減弱，更易發(fā)生心力衰竭。
失眠、意識模糊、軟弱無力、納差是老年人心衰常見癥狀，有時僅有此類非特異癥狀，多數(shù)患者為無癥狀型，部分病例易發(fā)展為多器官功能衰竭。由于老年心力衰竭患者癥狀多不典型，部分已處于中度心力衰竭的患者可完全無癥狀，或僅表現(xiàn)為極度疲勞。一旦存在某種誘發(fā)因素，即可發(fā)生重度急性左心衰，危及生命[3]。某些患者短期內(nèi)可反復發(fā)生急性左心衰，尤其是急性心肌缺血所致者[4]。血漿腦鈉素BNP大于100pg·mL-1可作為心室功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù)，BNP水平與心力衰竭生存曲線相關(guān)[5]。可推薦臨床各科對老年患者常規(guī)檢查，為早期臨床診斷心力衰竭提供證據(jù)。
本研究所選患者均為初診后收入非心血管內(nèi)科患者，入院3d內(nèi)診斷心力衰竭者僅占26.47%，分析其原因與老年長期臥床患者特殊性有關(guān)，老年患者心力衰竭容易誤診，老年長期臥床患者心力衰竭更容易被忽視，值得我們臨床工作者注意。對于老年長期臥床患者，如診斷原發(fā)病治療3d效果不明顯，要考慮心力衰竭的可能，小劑量利尿劑與小劑量洋地黃對早期左心衰有效，可以作試驗性治療。
參考文獻
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[2] 王迪潯.人體病理生理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002:879.
1.1對象觀察2006年8月～2007年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦出血患者60例，病程＜72h，符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實。所有患者均為首次發(fā)病或既往卒中不影響本次神經(jīng)功能缺損程度評分，排除腦疝、嚴重心、肺、肝、腎功能不全。隨機分成兩組，每組30例，即（1）依達拉奉組（治療組）：男20例，女10例；年齡38～80歲，平均(62.3±12.1)歲。病灶位于基底節(jié)區(qū)19例，額葉2例，顳葉5例，枕葉1例，腦干2例，小腦1例；出血量4～30ml，平均(16.8±3.6)ml，入院時歐洲腦卒中評分（ESS）（41.52±20.35）分。（2）常規(guī)治療組（對照組）：男21例，女9例；年齡39～80歲，平均(62.5±11.8)歲，病灶位于基底節(jié)區(qū)20例，額葉1例，顳葉3例，枕葉3例，腦干2例，小腦1例；出血量3～28.5ml，平均(16.5±3.4)ml；ESS（40.38±19.85）分。兩組年齡、性別及病情無差異性。
1.2方法
1.2.1治療方法對照組入院后予以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療；治療組在此基礎上，加用依達拉奉30mg稀釋于生理鹽水100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，每日2次，共2周。
1.2.2療效和安全性評定兩組在治療前、治療后2周、4周分別進行ESS。根據(jù)ESS增分率［（治療后評分－治療前評分）/（100－治療前評分）×100％］進行療效評定。基本痊愈：增分率＞86％；顯著進步：增分率為46％～85％；進步：增分率為16％～45％；無效：增分率<16％。治療前及治療后2周，所有患者進行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等檢測。并同時觀察依達拉奉藥物的不良反應。
1.2.3統(tǒng)計學方法采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示；兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組ESS評分和療效的比較見表1,表2。依達拉奉組（治療組）ESS在治療后2周、4周時較常規(guī)治療組（對照組）顯著增加；4周時依達拉奉組（治療組）顯效率及總有效率顯著高于常規(guī)治療組（對照組）（均P＜0.05）。表1兩組治療前后ESS評分的比較表2兩組治療4周時療效的比較注與對照組比較*P＜0.05
2.2不良反應依達拉奉組有2例在14天內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，采用保肝治療后降至正常；1例出現(xiàn)竇性心動過速，減慢滴速后消失，余未見其他不良反應。
南丁格爾說：護士的工作不僅需要精湛的技術(shù)，更需要藝術(shù)，其實醫(yī)生的工作也是同樣地需要藝術(shù)。要掌握精湛的技術(shù)才能更好的為患者服務，所以醫(yī)院把我們送到了xxx醫(yī)院進修。在醫(yī)院期間我被分到了急診科和內(nèi)分泌科學習，半年的時間說長也短，但所獲頗豐，心得體會也不少，現(xiàn)就揀幾點我在急診和內(nèi)分泌學習過程中感觸較深的來談談。
急診科是醫(yī)院最重要的窗口之一,我所在的醫(yī)院醫(yī)院，不僅接診正常的急重病人，還要收治從地縣上轉(zhuǎn)的危重病人，有著急、忙、雜的特性。面對危重急癥病人的首診和搶救,急診病人又往往診斷不明、病情不清、變化迅速,若處理不當,就容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。而病人及家屬容易產(chǎn)生急躁、憂慮、恐懼的情緒，急診不同于病房，醫(yī)護人員有充足的時間與患者及家屬溝通，及時了解患者的需求，建立良好的護患關(guān)系。在急診，患者及家屬在與醫(yī)護人員較短的接觸時間內(nèi)，還未建立良好的信任感，對醫(yī)護人員的每一個細微環(huán)節(jié)都十分敏感，醫(yī)護人員的言談舉止對病人心理都會產(chǎn)生很大影響。造成醫(yī)護人員的救治行為不被理解，患者及家屬留下“不被重視”、“急診不急”的錯覺。所以我越發(fā)覺得溝通在急診是很重要的一個環(huán)節(jié)。同時，要學會觀察，才善于發(fā)現(xiàn)問題的存在，包括對病人病情、心理、需求及家屬的觀察。通過觀察和溝通學會判斷，對病人的病情和需求有一個準確地了解和判斷，有利于醫(yī)護人員救治工作的展開，也為病人爭取了時間。例如：受外傷的患者可以通過觀察和大致的詢問了解其受傷的部位和嚴重程度，第一時間初步診斷出其病因為其救治，為病人的救治爭取時間。
在急診每個人都是我的老師，每件事都是我的經(jīng)歷，教會我很多東西，無論做人還是做事。當然，想做好一名急診科醫(yī)生，只會溝通是遠遠不夠的，還需要扎實理論基礎、豐富的搶救經(jīng)驗、快速的反應、麻利的動作，這才是在遇到緊急情況時禁得起考驗的保證。
在內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科以其他科比較，內(nèi)分泌疾科的疾病發(fā)病的復雜性在臨床醫(yī)學中是比較突出的。而且內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機理與遺傳因素密切相關(guān)，如糖尿病、甲狀腺病、腎上腺病、低血糖癥等；許多疾病的病因與發(fā)病機理還與免疫學有密切的關(guān)系，如甲狀腺功能亢進中的graves病，自身免疫性甲狀腺炎，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等，均有自身免疫問題存在。內(nèi)分泌學與許多學科關(guān)系密切，有已滲透到臨床幾乎所有的專業(yè)。在許多疾病的發(fā)病機理中，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常是機理中一個重要部分，如高血壓、動脈硬化、心力衰竭時水鹽代謝紊亂，又如潰瘍病、肝硬化腹水、支氣管哮喘、前列腺癌等。在診斷方面，完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應包括三方面：①功能診斷；②病理診斷，包括性質(zhì)與部位；③病因診斷，在病因、病理等難于明確時，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗資料、x線、ct……等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實驗結(jié)果以及相關(guān)的病理檢查結(jié)果。對于一些臨床表現(xiàn)非常明顯的內(nèi)分泌疾病只根據(jù)臨床癥狀和體征也可作出診斷，如皮質(zhì)醇增多癥、眼突性彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥等，對于那些早期病癥輕、癥狀不明顯又無典型病史者，則需詳細檢查后方可確定診斷。
內(nèi)分泌疾病相對復雜、不好理解外，遇到了這方面的病人，也應該對這些癥狀和體征引起高度的重視，熟悉和解它們在內(nèi)分泌疾病中的臨床意義，同時還要
鑒別這些癥狀、體征是因為內(nèi)分泌疾病所引起，還是其它系統(tǒng)疾病引起。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷思維方法，與其它臨床科室有所不同，常用的臨床思維方法是：首先是從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)問題，從中得到提示，然后進行相關(guān)的實驗室檢查，得到功能性診斷（功能亢進或減低），然后在進一步檢查，得到病理診斷，明確疾病的部位和性質(zhì)（是原發(fā)還是繼發(fā)、是器質(zhì)性的還是功能性，有無腫瘤、是良性還是惡性），然后在采取相應的治療措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒網(wǎng)，重點捕魚”的思維方式。
這段進修時間里，我的收獲很多很多，如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，至少不能很準確和清晰的表達我們受益匪淺。總之在感謝xx院培養(yǎng)我們點點滴滴收獲時，我們將以更積極主動的工作態(tài)度，更扎實牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識，走上各自的工作崗位，提高臨床診療工作能力，對護理事業(yè)盡心盡責！我希望自己能成為一名合格優(yōu)秀的醫(yī)生。
醫(yī)院醫(yī)生進修心得體會2
非常感謝醫(yī)院領導讓我到xx市中心醫(yī)院進修，我知道這是領導對我的關(guān)懷與信任并寄予了我殷切的期望。這次進修是我來之不易的學習機會，也是對自身的一次挑戰(zhàn)。進修時我?guī)е鞔_的學習目的，時刻牢記領導對我的囑咐，學到了先進的臨床理念和技術(shù)。通過四個月的進修學習，使自己開闊了視野，拓展了思路，提高了業(yè)務技能。總結(jié)這四個月的學習，xx市中心醫(yī)院給我留下深刻的印象。這里的工作節(jié)奏快而有序，人員職責明確，學習氣氛濃厚。
通過在呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科的系統(tǒng)學習，進一步了解了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的基礎知識、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科、心血管內(nèi)科及相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟悉了呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、CT引導下經(jīng)皮肺穿，基本了解支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領。
他們科室主任每周查房1-2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫(yī)學證據(jù)，很多原則性的問題已達成共識，但允許不違反原則的分歧。中心醫(yī)院一向強調(diào)綜合治療，查房時，先由一線或進修醫(yī)生報告病史;上級醫(yī)生仔細閱片，分析可能診斷，進一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識。合理的綜合治療是xx市中心醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。
科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養(yǎng)。每周1次理論學習、治療新進展;每周1次科內(nèi)學術(shù)討論;長期高強度、自覺的學習、交流也是他們長盛不衰的重要因素。
各學科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。
先進的設備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進醫(yī)療設備及技術(shù)，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術(shù)、設備，只要能規(guī)范的、合理的運用常規(guī)技術(shù)，開展力所能及的新業(yè)務、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。
在科室工作時，能夠感覺到他們的自我保護意識非常強烈，對病患提出的各種疑問都能合理的解釋并明確告知病情發(fā)展及預后。在中心醫(yī)院心內(nèi)科學習期間，極大的開闊了我的視野，特別是他們濃厚的學習氣氛、探索精神，不斷激勵著我盡快地掌握新的理論知識及技術(shù)。
醫(yī)院醫(yī)生進修心得體會3
20_年是重要的一年，聊城市婦幼保健院成功購置開發(fā)區(qū)醫(yī)院,并籌建聊城市中心醫(yī)院，20_年也是我5年大學臨床結(jié)束并順利畢業(yè)的一年，機遇就是這么巧合，通過應聘，很幸運加入市婦幼，成為市婦幼的一員。為了讓我們更好地踏入嶄新的工作當中，掌握精湛的技術(shù)才能并更好的為患者服務，我院組織安排新入職的臨床及護理人員一百多人赴濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院進修學習，作為新入員工這是一次非常難得的機會。在進修期間我被分到了心內(nèi)、神內(nèi)、消化、呼吸等四個內(nèi)科學習，半年的時間說長也短，但所獲頗豐，心得體會也不少，現(xiàn)就揀幾點我在心內(nèi)和呼吸科學習過程中感觸較深的來談談。
心內(nèi)科是醫(yī)院最重要的窗口之一,我所在的醫(yī)院心內(nèi)科有5個病區(qū)加一個CCU病區(qū)，不僅接診正常的老年慢性病人，還要收治從地縣上轉(zhuǎn)的急危重病人，有著急、忙、雜的特性。面對危重急癥病人的首診和搶救,心內(nèi)科病人又往往診斷不明、病情不清、變化迅速,若處理不當,就容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。而病人及家屬容易產(chǎn)生急躁、憂慮、恐懼的情緒，心內(nèi)科不同于病房，醫(yī)護人員有充足的時間與患者及家屬溝通，及時了解患者的需求，建立良好的護患關(guān)系。在心內(nèi)，患者及家屬在與醫(yī)護人員較短的接觸時間內(nèi)，還未建立良好的信任感，對醫(yī)護人員的每一個細微環(huán)節(jié)都十分敏感，醫(yī)護人員的言談舉止對病人心理都會產(chǎn)生很大影響。造成醫(yī)護人員的救治行為不被理解，患者及家屬留下“不被重視”、“急診不急”的錯覺。所以我越發(fā)覺得“溝通”在心內(nèi)科是很重要的一個環(huán)節(jié)。同時，要學會觀察，才善于發(fā)現(xiàn)問題的存在，包括對病人病情、心理、需求及家屬的觀察。通過觀察和溝通學會判斷，對病人的病情和需求有一個準確地了解和判斷，有利于醫(yī)護人員救治工作的展開，也為病人爭取了時間。例如：急性心梗的患者可以通過觀察和大致的詢問了解其發(fā)病時間及誘因和心前區(qū)部位和嚴重程度、既往史等，第一時間初步診斷出其病因為其救治，為病人的救治爭取時間。
在心內(nèi)科每個人都是我的老師，每件事都是我的經(jīng)歷，教會我很多東西，無論做人還是做事。當然，想做好一名內(nèi)科醫(yī)生，只會溝通是遠遠不夠的，還需要扎實理論基礎、豐富的臨床經(jīng)驗、快速的反應、麻利的動作，這才是在遇到緊急情況時禁得起考驗的保證。
在呼吸科以其他科比較，呼吸科的疾病發(fā)病的復雜性在臨床醫(yī)學中是比較突出的。而且呼吸病中的許多疾病的病因和發(fā)病機理與生活環(huán)境、吸煙史及遺傳因素密切相關(guān)，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系統(tǒng)腫瘤等;許多疾病的病因與發(fā)病機理還與流行病學有密切的關(guān)系，如社區(qū)獲得性肺炎，天氣變化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病學問題存在。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.524
文章編號：1004-7484（2014）-04-2223-01
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)能迅速有效開通急性冠脈綜合征（ACS）狹窄及閉塞血管，提高心肌存活率、降低再梗死和再閉塞的風險，改善預后。PCI治療置入藥物洗脫支架后由于支架內(nèi)皮化進程緩慢，需要長期口服雙聯(lián)抗血小板藥物以預防支架內(nèi)血栓形成，但抗血小板藥是一柄雙刃劍，一方面阿司匹林損傷消化道粘膜，導致潰瘍和出血，另一方面氯吡格雷可直接抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，阻礙新生血管的生成和影響潰瘍的愈合，因此，二者聯(lián)合應用是對胃腸道粘膜的損傷更為嚴重，顯著增加了胃腸道出血的風險[1]。因此對于近期行PCI治療的ACS患者，發(fā)生消化道出血時需要平衡血栓形成和出血的風險，合理選擇胃粘膜保護劑，個體化治療，改善其預后。2010年9月――2012年9月我院共收治ACS經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后三個月發(fā)生上消化道出血者靜脈應用泮托拉唑治療41例，現(xiàn)將臨床觀察與治療體會如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 收集2010年9月――2012年9月我院PCI術(shù)后三個月內(nèi)發(fā)生上消化道出血41例，其中男22例，女19例，年齡47-73，平均61歲，其中不穩(wěn)定心絞痛15例、急性非ST段抬高心梗11例，急性ST抬高心梗15例，PCI術(shù)后所有主要的冠狀動脈及其主要分支無70%以上狹窄者為完全血運重建，共27例；遺留任何1支以上冠狀動脈及其主要分支狹窄≥70%者為不完全血運重建，供14例。根據(jù)出血后臨床表現(xiàn)以及血常規(guī)、便常規(guī)和便潛血試驗結(jié)果，估計出血量：失血量小于400ml，17例；失血量在400-1000ml，21例；失血量大于1000ml，3例。
1.2 治療過程 臥床休息、吸氧、持續(xù)檢測血壓、心電圖，補液，止痛、對癥以及請心內(nèi)科醫(yī)師會診，評估患者血栓形成的風險，制定治療方案：失血量小于400ml的患者，停用阿司匹林，繼續(xù)口服氯吡格雷，同時于泮托拉唑40mg/d靜點；失血量在300-1000ml：停用阿司匹林片和氯吡格雷，同時于泮托拉唑40mg/次，2次/d靜點，禁食水24小時，沒有出血加重的患者于24小時候后繼續(xù)口服氯吡格雷，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果給予輸血，補液等對癥治療；失血量大于1000ml：停用阿司匹林和氯吡格雷，同時禁食水，于泮托拉唑40mg/次，抑酸，保護胃黏膜，輸血糾正失血，補液等治療。
1.3 上消化道出血停止指標 ①胃鏡下出血停止；②大便轉(zhuǎn)為黃色；②大便隱血試驗陰性。3項中其中1項成立即為出血停止。顯效：治療36h出血停止；有效：治療36-72h時出血停止；無效：治療72h出血未止。
2 結(jié) 果
2.1 上消化道止血效果 見表1。
2.2 住院觀察及隨訪結(jié)果 41例患者中15例發(fā)生失血后心絞痛，其中血量小于400ml患者，2例；失血量在400-1000ml患者，10例；失血量大于1000ml，2例，1例發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，死亡。出院后隨訪3個月，發(fā)生心絞痛者共2例（5%），均為未完全血運重建患者再發(fā)心絞痛，出院后3個月所有患者均未再發(fā)GIB。
3 討 論
目前，阿司匹林+氯吡格雷的雙重抗血小板治療是已經(jīng)被認可為PCI術(shù)植入藥物洗脫支架的患者抗栓治療的基石[2]，然而雙聯(lián)抗血小板治療的帶來的消化道粘膜的損傷，使得PCI術(shù)后患者的上消化道出血事件的發(fā)生率不斷增加。對于DES術(shù)后發(fā)生上消化道出血的患者，治療原則首先應考慮是否需要停用抗血小板藥物以及停用多長時間，我們根據(jù)PCI術(shù)后抗栓治療專家共識以及近兩年我們對PCI術(shù)后消化道出血的治療體會，總結(jié)如下：患者僅有輕微的失血表現(xiàn)，臨床判斷為少量出血，可暫?？寡“逅幬?4小時，如果出血停止，且再出血風險較低，則可繼續(xù)應用雙聯(lián)抗血小板治療；如果出血停止，但再出血風險較高，或出血量較大，要同時評估支架內(nèi)血栓形成的風險，考慮氯吡格雷引起消化道出血的風險相對小，而對于介入術(shù)后的益處更大，應停用阿司匹林，繼續(xù)應用氯吡格雷；但如果失血量超過1000ml，應同時停用阿司匹林及氯吡格雷，積極治療消化道出血。對于近期行PCI術(shù)后上消化道出血的患者，合理選擇胃粘膜保護劑來進行積極治療，避免消化道出血加重及挽救患者生命至關(guān)重要。近期研究顯示DES術(shù)后發(fā)生上消化道出血患者，AMI再發(fā)率[3]與應用PPI呈顯著正相關(guān)，而與隨氯吡格雷單獨使用時間延長呈負相關(guān)[4]。這是由于PPI和氯吡格雷都要通過兩種藥物在肝臟內(nèi)均經(jīng)細胞色素P450同功酶途徑代謝，影響氯吡格雷的活化和藥代動力學[5]。導致氯吡格雷的抗血小板活性顯著降低，同時也降低PPI胃粘膜修復作用，增加心血管事件。注射用泮托拉唑鈉為胃壁細胞質(zhì)子泵抑制劑，其生物利用度比奧美拉唑提高7倍，對壁細胞的選擇性更專一。其在人體內(nèi)通過肝臟內(nèi)代謝，不與細胞色素P450相互作用，所以它不影響氯吡格雷在肝臟內(nèi)的代謝。研究表明泮托拉唑與氯吡格雷聯(lián)用并不增加心肌梗死的風險，是安全有效的，可能是與泮托拉唑并不抑制CYP2C19有關(guān)。建議對接受氯吡格雷治療同時需要抑酸干預的患者，建議聯(lián)合泮托拉唑代替奧美拉唑，以減少心血管事件的發(fā)生[6]?？傊?，急性心肌梗死PCI術(shù)后消化道出血是一個非常棘手的問題，為減少出血和血栓并發(fā)癥，建議高危患者早期預防性使用泮托拉唑鈉，可減少消化道出血的，我們還需要和心內(nèi)科醫(yī)生合作，共同探索最佳治療的方法。通過評估患者停用抗血小板藥物后支架內(nèi)血栓形成的風險以及再出血的風險而慎重考慮治療方案。
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[中圖分類號] R575 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）05-0155-04
膽心綜合征是指由膽道系統(tǒng)疾?。ㄈ缂甭阅懩已?、膽結(jié)石等）引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，心臟本身大多并無器質(zhì)性病變，心臟癥狀大多會隨著膽道系統(tǒng)疾病的控制或治愈而達到緩解甚至完全恢復[1]。
目前我國膽道系統(tǒng)疾病[2]及冠心病[3]的發(fā)病率均逐年增加，由此而來的膽心綜合征的發(fā)病率也越來越高，眾多學者與臨床醫(yī)生紛紛致力于膽心綜合征的研究，借以提高對該病的認知、診斷及治療，但目前我國尚無關(guān)于膽心綜合征的診療指南或規(guī)范，所以仍有許多臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生，缺乏對該病的認識，造成臨床工作中諸多誤診事件的發(fā)生，延誤患者的診治，故提高對膽心綜合征的認知水平以及獲得正確的針對膽心綜合征的臨床診療思維變得尤為重要。本文通過參閱大量相關(guān)文獻，結(jié)合自己臨床工作中的見解，對膽心綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、誤診分析及治療進行概括總結(jié)及探討，以此加強對該病的認知、學習。
1 發(fā)病機制
膽道系統(tǒng)疾病（如急慢性膽囊炎、膽結(jié)石等）多為飽餐或進食油膩食物誘發(fā)膽絞痛或膽囊、膽管的急性炎癥，引起一系列膽系疾病臨床癥狀；而冠心病是指冠狀動脈結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征。膽心綜合征即膽道系統(tǒng)疾病伴有心臟癥狀或心電圖異常的現(xiàn)象。
膽道系統(tǒng)疾病為何會引起心臟癥狀，目前多數(shù)學者認為心臟受T2～T8脊神經(jīng)支配， 而膽囊受T4～T9脊神經(jīng)支配，二者在T4～T5脊神經(jīng)處存在交叉[4]。所以當膽道疾病引起膽道壓力增高或膽道受到牽拉時，可通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射，即內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射的途徑，首先刺激該處的迷走神經(jīng)，然后傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳至冠狀動脈，引起其痙攣、收縮，使冠脈血流量減少，導致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。此外也有部分學者認為，當膽道系統(tǒng)感染或膽道梗阻后，膽道壓力增高，引起毒素吸收、水電解質(zhì)紊亂，從而導致心肌代謝及電活動紊亂、冠脈痙攣，引起心絞痛和心律失常[5]。
2 臨床表現(xiàn)
2.1冠心病臨床表現(xiàn)
2.1.1心肌梗死 由于冠狀動脈斑塊破裂，在血管內(nèi)形成血栓，從而形成心肌梗死。心肌梗死的典型癥狀包括：患者出現(xiàn)全身發(fā)熱癥狀、心跳加速、患者體內(nèi)白細胞迅速增加，紅細胞沉降率較快，患者體內(nèi)心肌酶活力有所增高，患者還易出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣、呃逆等現(xiàn)象，嚴重者甚至會導致昏迷。該疾病通常持續(xù)的時間較長、易導致患者煩躁不安[6]。
2.1.2 心絞痛 心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，從而引起心肌缺血和缺氧的情況。該癥狀主要發(fā)生于40歲以上的男性。另外，由于生活勞累、情緒激動、受寒等情況，也易誘發(fā)心絞痛。心絞痛的主要發(fā)病部位在于患者的胸骨體上段。在患病期間，患者經(jīng)常有壓榨性和窒息性疼痛，在疼痛的過程中，痛感會放射到左肩和左上肢。心絞痛嚴重者會出現(xiàn)頻死感，因此須多加注意[6]。
2.2膽道系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)
從生理解剖結(jié)構(gòu)上講，膽囊有著強厚的肌層，急性膽囊炎和結(jié)石移行嵌頓于膽囊頸部后所致的肌肉痙攣性收縮是疼痛的主要原因[7]。典型的膽絞痛表現(xiàn)為中上腹劍突下或右上腹發(fā)性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于鎖骨以上平面，且伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可有不同程度的緩解。部分患者為嵌頓性梗阻，改變、解痙處理后即可緩解如常。但結(jié)石嵌頓后，上述陣發(fā)性疼痛由于合并膽囊細菌性感染而轉(zhuǎn)為持續(xù)性加劇，繼而出現(xiàn)膽囊急性炎癥的病理學改變和臨床表現(xiàn)，患者有發(fā)熱、全身炎癥反應，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急腹癥表現(xiàn)[8]。
2.3膽心綜合征臨床表現(xiàn)
膽心綜合征多表現(xiàn)為在膽道系統(tǒng)疾病誘因（飽餐、進食油膩食物、夜間變動等）的誘發(fā)下，出現(xiàn)的以冠心病癥狀為主的臨床癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶不適、上腹部脹痛、心慌，可伴有大汗、腰背部放射痛、惡心、嘔吐等，經(jīng)舌下含化硝酸甘油等擴冠藥物，癥狀大多不會緩解，反而經(jīng)解痙、抗炎等治療疼痛緩解，仔細詢問病史，多數(shù)患者否認既往有冠心病等心臟病史[9]。
3 診斷
目前膽心綜合征多數(shù)是經(jīng)徹底治愈膽道系統(tǒng)疾病后類似冠心病癥狀消失來確診，或表現(xiàn)為異常心電圖轉(zhuǎn)歸正常[10]，尚缺乏發(fā)病時的確診手段，但在充分了解、認識膽心綜合征之后，仍可以根據(jù)患者發(fā)病時的種種“線索”來將診斷指向膽心綜合征。
3.1 線索一（臨床癥狀）
該類患者發(fā)病時可表現(xiàn)為以冠心病癥狀為主或以膽道系統(tǒng)疾病癥狀為主或二者兼有，從而為膽心綜合征的診斷帶來困難，但仍然可通過詢問病史得到對診斷有幫助的線索，部分患者發(fā)病前誘因為飽餐或進食油膩食物，臨床表現(xiàn)中如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸、右肩背部放射痛等均提示膽道系統(tǒng)疾病，結(jié)合患者胸悶、心悸、大汗、胸痛等癥狀，而既往無冠心病病史，醫(yī)生應該聯(lián)系到膽心綜合征的可能。
3.2 線索二（體征）
臨床查體時觸診可有中上腹、右上腹部壓痛，反跳痛多不會出現(xiàn)（膽囊壞疽穿孔時可有），墨菲氏征可為陽性，叩診心界多為正常，心臟聽診多無異常體征。
3.3 線索三（輔助檢查）
該類患者首診時心電圖表現(xiàn)可有心律失常、非特異性ST段壓低、T波低平或倒置，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者甚至表現(xiàn)為部分導聯(lián)非特異性ST段輕度抬高。而心肌損傷標志物、心臟彩超多無異常發(fā)現(xiàn)，部分患者因高度懷疑冠心病而行冠脈造影檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)[11]。腹部彩超表現(xiàn)為膽囊炎癥、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等。血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞升高，以中性粒細胞為主。肝功能多數(shù)正常，合并膽總管梗阻時可有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等的升高。少數(shù)患者合并膽源性胰腺炎時可有淀粉酶升高。
4 鑒別診斷與誤診分析
冠心病是指冠狀動脈結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征[12]。發(fā)病時患者可有如前所述的心絞痛、心肌梗死等的癥狀，癥狀持續(xù)時間大多較短暫，幾秒到數(shù)十分鐘不等，心電圖可有典型的ST段壓低、T波低平、倒置或者ST段弓背向上抬高等表現(xiàn)，心肌酶如肌鈣蛋白、肌紅蛋白等可有升高，行冠脈造影可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄性改變，口服擴冠藥物后癥狀大多可以得到緩解。而膽心綜合征患者心臟大多無器質(zhì)性病變，心肌酶、冠脈造影多數(shù)無異常改變，癥狀發(fā)作時持續(xù)時間可長達十余小時，口服擴冠藥物癥狀大多不會得到緩解。
臨床上多數(shù)患者發(fā)病時均不能除外冠心病，多數(shù)的誤診也是將此類患者誤診為冠心病，而忽略了膽心綜合征的可能性。為盡可能的避免此類誤診發(fā)生，可從以下三方面考慮：（1）詳細詢問病史并細致查體。如患者無典型膽系疾病的癥狀與體征，而出現(xiàn)心絞痛并伴有心電圖改變，應詳細詢問患者是否為高脂飲食后發(fā)病，胸痛發(fā)作部位是否明確，給予擴冠等治療無效，應考慮到膽心綜合征的可能。由此提示，詢問病史一定要詳細，查體應細致，高度重視不典型的癥狀體征。（2）提高對膽心綜合征的認識。有膽道系統(tǒng)疾病的患者可出現(xiàn)類似冠心病的臨床表現(xiàn)，尤其老年人發(fā)生率較高，當老年患者出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后疼痛伴心電圖缺血性改變時，在關(guān)注冠心病、心絞痛的同時應注意其是否由膽道疾病引起，對臨床癥狀不典型者要及時進行腹部B超檢查[13]。膽心綜合征主要表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心電圖改變等，臨床醫(yī)生應充分認識本病的相關(guān)癥狀，并注意與器質(zhì)性心臟病鑒別。（3）及時行特異性檢查。心絞痛患者應用心血管藥物治療效果不佳時，應進一步查明有無其他疾病，行腹部 B 超檢查即可及時明確診斷，并積極處理原發(fā)病。膽道疾病患者有可能合并冠心病，應先排除心臟原發(fā)病，必要時行冠狀動脈造影檢查以排除冠心病[14]。
隨著我國人口老齡化的來臨，老年患者膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐漸升高，而冠心病在中老年性疾病中占有相當大的比重，故臨床上常遇到患有膽道系統(tǒng)疾病同時又合并冠心病的患者[15]，而膽道系統(tǒng)疾病急性發(fā)作誘發(fā)冠心病發(fā)作時將會給臨床醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)，所以應對此類患者時詳細的問診、查體、必要的輔助檢查以及迅速而準確的診斷是尤為重要的。
5 治療
目前徹底治愈膽心綜合征的有效方法依然為外科手g，主流手術(shù)依然為（腹腔鏡）膽囊切除術(shù)[16]，但圍手術(shù)期有效的內(nèi)科治療對于手術(shù)的順利進行是十分必要的。膽心綜合征急性發(fā)作時積極的補液、抗感染、解痙、營養(yǎng)心肌等對癥治療可以較好的緩解癥狀，單方面給予擴冠、營養(yǎng)心肌治療常效果不佳?；颊呒毙云诎Y狀緩解后及時行手術(shù)治療切除膽囊才能徹底治愈膽心綜合征，單純行內(nèi)科治療往往會因膽道系統(tǒng)疾病復發(fā)而反復誘發(fā)膽心綜合征。丁海坤[17]通過對92例膽心綜合征患者行手術(shù)治療切除膽囊，有93.6%的患者心臟癥狀得到緩解或消失。雷紅等[18]觀察行膽囊切除術(shù)的58例膽心綜合征患者，術(shù)后心臟癥狀均有明顯改善，同時指出，膽心綜合征發(fā)作時心臟情況不應是手術(shù)禁忌癥，積極手術(shù)治療是十分必要的。
目前治療膽囊結(jié)石的主流手術(shù)依然是全麻后經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展與精進，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于治療膽囊結(jié)石變的安全、有效，術(shù)后并發(fā)癥也相對減少[19]。但近年來隨著人們對膽囊功能的再認識，保膽取石術(shù)逐漸興起，對于部分膽囊結(jié)石患者，行保膽取石術(shù)后膽石癥狀確實得到有效緩解[20]，但亦有部分患者因結(jié)石復發(fā)、膽囊炎癥等因素而最終行膽囊切除術(shù)[21]，所以目前認為保膽取石術(shù)的“保膽”在于保留膽囊功能，而非單純的保留膽囊[22]，即對于術(shù)前經(jīng)檢查后證實膽囊功能良好的患者可行保膽取石術(shù)，而對于膽囊功能欠佳、膽石癥狀嚴重、充滿型膽囊結(jié)石等的患者，則最好行（腹腔鏡）膽囊切除術(shù)[23]。所以對于膽心綜合征的患者，在決定手術(shù)方式為切膽還是保膽時，需嚴格把握手術(shù)適應證、禁忌證，選擇最利于患者病情的術(shù)式，同時還需做好患者的知情同意。
而在行膽囊切除術(shù)時需警惕膽心反射的發(fā)生[24]，即術(shù)中過度牽拉膽囊時通過刺激膽囊分布區(qū)的迷走神經(jīng)，引起冠脈痙攣、竇房結(jié)興奮性下降、心肌收縮力減弱、血壓下降甚至心跳驟停等，但通過術(shù)前積極保守治療、應用全身麻醉、術(shù)中封閉膽囊三角等方法，基本可以預防膽心反射的發(fā)生[25]。
綜上所述，當今膽道系統(tǒng)疾病與冠心病均為常見病，臨床醫(yī)生應充分了解、認識膽心綜合征，做到可以從發(fā)作時的癥狀、體征、輔助檢查初步考慮到膽心綜合征，又可以從積極的保守治療、及時的手術(shù)治療后的療效反過來論證膽心綜合征，剖析膽心綜合征，避免對此類患者造成誤診而延誤患者的治療。所以當內(nèi)科醫(yī)生首診該類患者時，如依據(jù)癥狀、體征、心電圖等表現(xiàn)懷疑冠心病，而動態(tài)觀察心肌酶又未發(fā)現(xiàn)異常，追問病史既往無冠心病病史時，應聯(lián)想到膽心綜合征，此時有必要行腹部彩超檢查來幫助診治。而外科醫(yī)生在首診該類患者時不能單純考慮為膽道系統(tǒng)疾病，或依據(jù)冠心病癥狀、膽道系統(tǒng)查體及腹部彩超結(jié)果考慮膽心綜合征，而忽略膽道系統(tǒng)疾病合并冠心病的可能，從而延誤冠心病的診治。
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