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時間：2023-03-17 18:10:29
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇農(nóng)村合作醫(yī)療論文范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個人四方籌集?？h級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按實際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟(jì)按實際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政各分擔(dān)10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細(xì)清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)在該村村務(wù)公開欄上公布。
1.4醫(yī)療補(bǔ)助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所花費的醫(yī)療費用(符合補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計算的辦法予以補(bǔ)助:500元(含500元)以下的部分不予補(bǔ)助;501一3000元的部分，可補(bǔ)助20%;3001一6000元的部分，可補(bǔ)助30%;6001一10000元的部分，可補(bǔ)助40%;10001元以上的部分，可補(bǔ)助50%。在臨安以外醫(yī)保定點醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進(jìn)行補(bǔ)助。多次住院可以累計。最高補(bǔ)助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當(dāng)場結(jié)報10%。此部分費用不再列人上述分段補(bǔ)助范圍進(jìn)行補(bǔ)助。
1.6辦理醫(yī)療費補(bǔ)助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補(bǔ)助的醫(yī)療費用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費用明細(xì)帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報銷過醫(yī)藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對于新型合作醫(yī)療制度的認(rèn)識還比較模糊，對涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費報銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫(yī)藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對合作醫(yī)療報銷的期望值與實際報銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔(dān)心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補(bǔ)償，擔(dān)心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設(shè)計不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補(bǔ)償少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費用還是偏重;二是醫(yī)藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔(dān)心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔(dān)憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。
2.2.3定點合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價格高于市場藥店，農(nóng)民反映較為強(qiáng)烈。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。
3思考和建議:加強(qiáng)行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機(jī)制
3.1加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強(qiáng)對農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強(qiáng)的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。要面向社會宣傳，擴(kuò)大社會各界對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認(rèn)知度，鼓勵社會捐獻(xiàn)、多方籌集資金。
3.2完善制度設(shè)計，實現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計。要擴(kuò)大門診的報銷范圍，調(diào)動農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價格，最大限度降低藥價。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān);要因地制宜對婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢。
3.3改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基拙條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場機(jī)制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。重點加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投人，加大衛(wèi)生支農(nóng)。鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。
1）不健全檔案管理制度
雖然農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門針對檔案管理制定了相關(guān)制度，然而就安全及管理現(xiàn)狀來看仍處于不健全狀態(tài)。一方面檔案保管基礎(chǔ)設(shè)施不完善及保管制度不完善等原因造成頻繁發(fā)生檔案遺失或損毀嗎。另一方面檔案收集不健全導(dǎo)致其無法做到安全齊全或利用方面的缺失影響檔案作用的正常發(fā)揮。
2）現(xiàn)代化管理水平有待加強(qiáng)
農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善自然會增加醫(yī)療檔案的種類及數(shù)量，尤其網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，在社會各層次管理系統(tǒng)中以多媒體技術(shù)應(yīng)用為主體的現(xiàn)代化管理已經(jīng)得到普遍應(yīng)用。然而通過調(diào)查得知，大部分農(nóng)村合作醫(yī)療檔案在管理手段上仍以手工為主，導(dǎo)致檔案現(xiàn)代化水平低，阻礙檔案工作的發(fā)展。
3）醫(yī)療檔案管理人員素質(zhì)有待提升
多數(shù)農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理人員為非檔案專業(yè)或兼職，不能及時認(rèn)識檔案工作的重要性，也缺乏相應(yīng)的檔案管理知識。
2加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療檔案安全及管理措施
1建立規(guī)范的檔案安全管理制度
檔案工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)在于建立檔案安全管理制度，所以，有必要建立檔案工作制度。首先建立檔案資料歸檔制度；歸檔范圍即在單位各項活動中形成具有查閱價值的各種文件資料，農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)部門必須按要求整理立卷并定期將所整理的材料移交至檔案室，之后檔案室將這些案卷歸檔并編寫文件目錄，部分移交檔案時應(yīng)認(rèn)真填寫移交清冊，履行移交手續(xù)。其次有保存價值和利用價值的農(nóng)村合作醫(yī)療檔案要將其納入單位檔案綜合管理體系中，必要時建立進(jìn)出檔案庫制度，進(jìn)一步確保檔案的安全與完整。明確規(guī)定進(jìn)出庫房的檔案、人員，其中包括庫房管理人員不得到庫房內(nèi)從事與檔案管理無關(guān)的活動，非工作時間不得進(jìn)入庫房，定期檢查清點典藏的檔案，進(jìn)出庫檔案都要登記，尤其檔案入庫前要進(jìn)行必要的消毒處理，以此確保農(nóng)村合作醫(yī)療檔案的安全和完整，從而更好地服務(wù)于農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
2利用現(xiàn)代化手段，提高醫(yī)療檔案安全及管理層次
由于農(nóng)村合作醫(yī)療檔案內(nèi)容復(fù)雜、數(shù)量大、流動性強(qiáng)且保存期短，因此不可能全部實現(xiàn)電子管理。對此可以運用各種電腦軟件輔醫(yī)療檔案安全及管理，建立數(shù)據(jù)庫輸入患者基本信息、檔案變動及檔案轉(zhuǎn)遞情況，進(jìn)而實現(xiàn)實體檔案與電腦查詢相結(jié)合的方式，充分提高檔案管理效率。實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化在于對計算機(jī)技術(shù)的利用，通過使用相應(yīng)的技術(shù)可實現(xiàn)自動分類、編輯及統(tǒng)計等工作，檔案管理人員只需在互聯(lián)網(wǎng)所建立的貢獻(xiàn)平臺對所需醫(yī)療檔案進(jìn)行檢索，便能將醫(yī)療檔案調(diào)取出來。醫(yī)療檔案現(xiàn)代化管理工作是一個較為漫長的過程，需不斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，不是一時間可完成的。檔案工作人員在進(jìn)行此項工作時必須給予嚴(yán)格參照的檔案部門所頒布的相關(guān)條例條規(guī)，相關(guān)部門也應(yīng)及時給予關(guān)照和幫助，不能全權(quán)依靠檔案局，進(jìn)一步促進(jìn)檔案現(xiàn)代化管理的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化。
3提高檔案管理人員素質(zhì)
增強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)管理人員的檔案意識，不斷加強(qiáng)醫(yī)療檔案管理人員綜合水平素質(zhì)，必要時可開展相關(guān)培訓(xùn)，引導(dǎo)工作人員打破傳統(tǒng)封閉思想束縛，以全新的思想觀念迎接工作中的各項挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)醫(yī)療檔案管理都偏向于手工型，但隨著信息化技術(shù)的普及，應(yīng)改革阻礙醫(yī)療檔案管理工作開展的舊制度，逐漸往現(xiàn)代化管理方向過渡，同時對一些與檔案現(xiàn)代化管理工作不相符的工作理論與模式進(jìn)行改革，全面提升工作效率和效益。在日常工作中必然會遇到問題模，此時可積極調(diào)用全新的思路來解決，促使醫(yī)療檔案管理工作往新模式方向發(fā)展。農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理人員應(yīng)將加強(qiáng)檔案管理和管理作為重點，從長遠(yuǎn)角度出發(fā)，為建好醫(yī)療檔案開拓新局面。除檔案管理主體部門之外，醫(yī)院各部門也應(yīng)把收集、整理檔案作為常態(tài)化管理，逐漸形成規(guī)范化運作，建立一支專兼職相結(jié)合的醫(yī)療檔案工作管理隊伍，提高檔案管理效率。
二、存在的問題
1.不停上漲的醫(yī)療費用削減了新農(nóng)合重大疾病的報銷
伴隨物價上漲的醫(yī)療費用在一定程度上限制了新農(nóng)合重大疾病的報銷比例。舉例來講，2011年人均住院費用相比較2010年人均增長204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費用增長了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費用增長了913.56元，漲幅5.16%。而新農(nóng)合重大疾病的實施方案自制定之日至今，相關(guān)行政部門都沒有對20個重大疾病病種的費用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進(jìn)行報銷，其中有359例的費用超過了重大疾病費用標(biāo)準(zhǔn)，超費用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進(jìn)行報銷，其中194例的費用超過了重大疾病費用標(biāo)準(zhǔn)，超費用比例為43.5%。
2.監(jiān)管缺位不利于醫(yī)療費用使用效益的有效發(fā)揮
當(dāng)前，針對云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其行政監(jiān)管部門采取了多樣化的監(jiān)管方式，如總額控制、總額預(yù)付、質(zhì)信雙評（服務(wù)質(zhì)量評價表和履約誠信評價表，是一種考核模式）等，在立足于和醫(yī)院之間建立的結(jié)算關(guān)系，對醫(yī)療費用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對違規(guī)收費行為進(jìn)行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫(yī)生樹立起相應(yīng)的費用控制意識。然而與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民不同的是，云南省新農(nóng)合的政府主管部門，雖然也出臺了新農(nóng)合的有關(guān)管理辦法和規(guī)定，但是具體到省內(nèi)各市、區(qū)、縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒有和該三甲醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系，因而這些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法對本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合病人到該三甲醫(yī)院的住院費用進(jìn)行有效監(jiān)管，即便存在違規(guī)行為，也無法進(jìn)行處罰，甚至有的縣合管辦對費用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實，并未親臨現(xiàn)場查閱有關(guān)材料。于是，醫(yī)療費用不合理增長的幾率在無形中得以增加。
3.新農(nóng)合重大疾病的低報銷率與臨床醫(yī)生不無關(guān)系
在臨床治療中，只有臨床醫(yī)生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費用標(biāo)準(zhǔn)，才能在第一時間提醒或告知病人所患疾病是新農(nóng)合重大疾病，在提醒病人辦理相關(guān)審批手續(xù)的同時，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結(jié)果卻顯示只有少部分的臨床醫(yī)生熟知重大疾病病種、治療方法及費用標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個方面：一是臨床醫(yī)生本身的臨床治療工作已經(jīng)很繁重，很難再分出精力來學(xué)習(xí)新農(nóng)合重大疾病的相關(guān)政策、方案；二是按照省行政主管部門的規(guī)定，重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)余留用，歸科室，但實際上很難落到實處，而醫(yī)院也沒有相關(guān)的政策、機(jī)制來執(zhí)行這一規(guī)定，沒有實際利益就很難調(diào)動醫(yī)生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多樣性帶來的不便
云南省行政主管部門制定的重大疾病實施方案中明確規(guī)定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%支付自付金額，新農(nóng)合管理部門對在省級和州（市）級定點救治醫(yī)院重大疾病患者全程住院醫(yī)藥費按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付，最高不能超過70%。但在實際操作中，各地州縣往往會根據(jù)自己地方的經(jīng)濟(jì)條件、財政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫(yī)院報賬系統(tǒng)中的報銷比例早已設(shè)定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農(nóng)合重大疾病相關(guān)要求的病人，則該醫(yī)院就需要請軟件公司的工作人員對報賬系統(tǒng)中的報銷比例重新設(shè)定，以便對接當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的報銷比例。
三、對策建議
1.加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，強(qiáng)化政府服務(wù)職能
建議省級主管部門建立新農(nóng)合專項基金管理辦公室，對新農(nóng)合重大疾病的基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，同時加強(qiáng)對新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期或不定期檢查、考核、通報、督促制度，逐步完善監(jiān)管機(jī)制。具體來講，可制定出操作性強(qiáng)、按新農(nóng)合重大疾病病種結(jié)算考核獎懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴(yán)格考評，對于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進(jìn)口耗材和自費藥品而沒有經(jīng)過患者家屬同意的事件進(jìn)行嚴(yán)肅查處，再制定出相應(yīng)的評分等級，依照評分情況來決定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎罰及其力度、范圍。
2.利用二次補(bǔ)償提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率
省級主管部門制定新農(nóng)合重大疾病有關(guān)報銷方案后，一方面是醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行政策，將報銷上限比例設(shè)定為70%；另一方面是全省各地州實際情況不同，報銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術(shù)性“關(guān)卡”。在這種情況下，建議出臺辦法，以“二次補(bǔ)償”來緩解這一局面。例如，某地的新農(nóng)合重大疾病報銷比例為80%，但醫(yī)院僅報銷70%，那么符合條件的新農(nóng)合重大疾病患者在該三甲醫(yī)院病愈出院時先按照70%的比例進(jìn)行報銷，剩余的10%待回到當(dāng)?shù)卦俚较嚓P(guān)部門進(jìn)行報銷。這樣有利于緩解該醫(yī)院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農(nóng)合重大疾病方案在實施過程中的內(nèi)生阻力。
各級各部門要重視新農(nóng)合檔案管理，要結(jié)合實際共同研究解決新農(nóng)合檔案管理存在的問題，進(jìn)而統(tǒng)一思想、步調(diào)一致；建立健全新農(nóng)合檔案管理的長效機(jī)制，制定的各項檔案管理制度，督促各相關(guān)單位為新農(nóng)合檔案建好檔、管好賬，將新農(nóng)合檔案管理列入年度考核內(nèi)容，作為一項考核依據(jù)。
（二）加大工作經(jīng)費投入
一是各單位要有安排專項檔案預(yù)算經(jīng)費，加大對檔案設(shè)備投入，配備人員，檔案柜要考慮防盜、防火、防霉、防蟲、防塵等基本安全設(shè)施要求，不能用被淘汰的不具備保管條件的舊檔案柜，要購置一定數(shù)量計算機(jī)、掃描儀、數(shù)碼照像機(jī)等電子檔案的設(shè)備，創(chuàng)造條件逐步實現(xiàn)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化；二是舉辦培訓(xùn)做足軟件準(zhǔn)備。針對新農(nóng)合檔案管理存在的主要問題，要組織分管新農(nóng)合的領(lǐng)導(dǎo)、檔案員進(jìn)行培訓(xùn)。采取理論講授實地參觀學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容要涵蓋新農(nóng)合實施過程中形成的文書檔案、照片檔案、業(yè)務(wù)檔案和財會檔案等各個門類檔案的分類方案、管理技能及操作方法。同時，要跟蹤問效，適時開展專項督查，檢查各單位建檔情況。
二、創(chuàng)新新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理和利用的方法措施
（一）建立健全農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理制度
科學(xué)的檔案管理制度是實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案規(guī)范化管理的前提。我們要結(jié)合本地區(qū)實際，從新農(nóng)合業(yè)務(wù)活動中形成的相關(guān)檔案的收集、整理、歸檔、保管、查閱利用、移交等方面制定規(guī)范完整的新型合作醫(yī)療民生檔案管理專項制度，逐步建立和完善檔案管理機(jī)制。為有效開展好這項醫(yī)療衛(wèi)生檔案奠定基礎(chǔ)，推動新型合作醫(yī)療發(fā)展。
（二）明確農(nóng)村合作醫(yī)療歸檔范圍
合管辦的歸檔范圍主要是文書文件材料、醫(yī)藥費用報銷資料及會計文件材料等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的歸檔范圍主要是文書文件材料、農(nóng)民參加合作醫(yī)療協(xié)議書、登記表、繳費登記表、醫(yī)藥費用報銷資料、轉(zhuǎn)診記錄等與參合農(nóng)民有直接關(guān)系的文件材料，定點村衛(wèi)生室的歸檔范圍主要是醫(yī)藥費用報銷資料，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科的歸檔范圍主要是文書文件材料、醫(yī)藥費報銷資料、住院病歷資料等。
（三）提高農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理水平
新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案實現(xiàn)信息化會推動新型合作醫(yī)療檔案管理規(guī)范化，更好地為合作醫(yī)療管理服務(wù)，實現(xiàn)與新農(nóng)合同步發(fā)展。要實現(xiàn)新農(nóng)合檔案的信息化，軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施是信息化建設(shè)不可缺少的基礎(chǔ)條件，是新農(nóng)合檔案資源開發(fā)利用和信息技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，一是需要我們購買相應(yīng)的電子檔案軟件和計算機(jī)等硬件，為新農(nóng)合電子檔案的收集、整理、歸檔做好準(zhǔn)備。二是要加強(qiáng)新農(nóng)合檔案信息資源建設(shè)從一開始就沿著標(biāo)準(zhǔn)化的方向推進(jìn)，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行電子檔案目錄、紙質(zhì)檔案等資源數(shù)字化，實現(xiàn)電子檔案和紙質(zhì)檔案一體化管理，為市、區(qū)、鄉(xiāng)三級資源共享打下基礎(chǔ)。三是加強(qiáng)與其他醫(yī)療衛(wèi)生檔案信息資源的整合力度，以服務(wù)民生為重點，把關(guān)系老百姓身心健康的檔案資源整合起來，方便群眾查閱利用檔案。四是要建立和完善新農(nóng)合檔案信息化安全體系，要完善信息化的規(guī)章制度，嚴(yán)格管理措施，要全面兼顧新農(nóng)合檔案的實體安全和信息安全。只有做到以上幾方面，才能實現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療檔案信息化建設(shè)與農(nóng)村合作醫(yī)療管理水平的整體提升。
二、加強(qiáng)基金籌集管理，確?；鹱泐~到位
新農(nóng)合基金籌集實行農(nóng)民個人繳費(含集體扶持繳納，目前個別經(jīng)濟(jì)條件好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組為農(nóng)民繳納部分參合費)和政府財政補(bǔ)助相結(jié)合的原則。新農(nóng)合制度自2003年運行以來，存在多種不同的基金收繳方式，隨著制度和措施的完善，目前大多地區(qū)采用代收代繳方式，即：首先，縣級政府和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同擬定當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合制度實施方案；其次，鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)根據(jù)實施方案要求完成農(nóng)民個人繳費的收費工作；然后，鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的人員將代收的農(nóng)民個人繳費足額繳入財政局社?；饘?；各級財政補(bǔ)助按政策和制度要求在規(guī)定時間內(nèi)將補(bǔ)助資金直接撥付到縣財政局社?；饘簟Ｔ诨I集農(nóng)民個人繳費過程中，存在亂收費、挪用和為完成參合率而弄虛作假行為。為避免亂收費行為的發(fā)生，在新農(nóng)合基金收繳前，由財政部門統(tǒng)一印制定額收據(jù)分發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳參合費人員執(zhí)定額收據(jù)收取參合費；為避免挪用行為發(fā)生，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在規(guī)定時間內(nèi)將參合繳費足額繳入財政專戶，任何地方、部門、單位、個人不得截留挪用，否則視情況嚴(yán)重性追究刑事責(zé)任；新農(nóng)合政策和制度要求農(nóng)民自愿參合，不得強(qiáng)制、攤派參合，更不能弄虛作假，騙取國家財政補(bǔ)助。各級政府和財政部門應(yīng)根據(jù)制度要求，按時、足額配套補(bǔ)助資金，確保新農(nóng)合補(bǔ)償支出。做好新農(nóng)合基金籌集工作，才能保證當(dāng)年新農(nóng)合報銷補(bǔ)償支出，才能保證參合農(nóng)民及時受益。
三、加強(qiáng)基金資產(chǎn)負(fù)債管理，確?；鹩行褂?/p>
資產(chǎn)是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金運行過程中形成的現(xiàn)金、銀行存款(包括財政專戶存款、支出戶存款)和暫付款等。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立健全銀行存款和現(xiàn)金的內(nèi)部控制管理制度；應(yīng)按有關(guān)部門的管理要求在國有商業(yè)銀行開設(shè)銀行存款賬戶；現(xiàn)金的收付和管理要嚴(yán)格遵守國務(wù)院的《現(xiàn)金管理暫行條例》中的有關(guān)規(guī)定；應(yīng)按月和開戶銀行對賬，保證賬賬、賬款相符。以遼寧省某縣為例，在補(bǔ)償支出過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不直接接觸現(xiàn)金，在結(jié)算醫(yī)院墊付款結(jié)算時為其開具轉(zhuǎn)賬支票，在結(jié)算參合農(nóng)民域外就醫(yī)和門診藥費補(bǔ)償時開具現(xiàn)金支票，參合農(nóng)民執(zhí)現(xiàn)金支票到銀行取款，確保了基金的安全使用。負(fù)債是指基金運行過程中形成的暫存款和臨時借款等，負(fù)債應(yīng)謹(jǐn)慎發(fā)生，定期處理，及時結(jié)清。目前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的負(fù)債一般是給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的周轉(zhuǎn)金，能夠及時結(jié)清。在新農(nóng)合基金籌資水平有限的情況下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好基金資產(chǎn)負(fù)債的管理，以保證新農(nóng)合的正常運轉(zhuǎn)。
四、加強(qiáng)基金分配和使用管理，確?；鸷侠碇С?/p>
新農(nóng)合基金支出按用途分為醫(yī)療基金支出、風(fēng)險基金支出。醫(yī)療基金支出指按規(guī)定的限額和補(bǔ)償比例用醫(yī)療基金支付的住院和門診醫(yī)藥費用補(bǔ)償支出、大病保險繳費支出；風(fēng)險基金支出是指由于新農(nóng)合基金非正常超支而造成基金臨時周轉(zhuǎn)困難等而動用風(fēng)險基金所發(fā)生的支出。新農(nóng)合基金支出管理的原則是“以收定支、收支平衡、保障適度、逐步調(diào)整、略有節(jié)余”。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r、近幾年參合農(nóng)民住院率和新農(nóng)合基金支出情況等方面因素制定符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的新農(nóng)合實施方案，一般政策規(guī)定住院基金支出70%，門診基金支出25%，大病保險繳費支出5%。新農(nóng)合實施方案是制度順利運行的有力保障，合理并符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的實施方案，即保證了基金的安全，又使廣大參合農(nóng)民最大程度受益。加強(qiáng)新農(nóng)合基金安全、合理使用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是個關(guān)鍵因素，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對申請定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格審查，對符合定點標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院給予定點，以確保定點醫(yī)院合理合規(guī)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和落實新農(nóng)合實施方案。新農(nóng)合基金使用的基本要求是封閉運行，財政部門應(yīng)在規(guī)定的銀行設(shè)立基金專戶，所有新農(nóng)合資金收入全部存入財政專戶；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的銀行設(shè)立基金支出戶，做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢，基金收支分離、管辦公開?；鸬姆峙浜褪褂檬切罗r(nóng)合基金管理中最重要的環(huán)節(jié)，是新農(nóng)合制度順利開展的保障；基金使用的合理與否體現(xiàn)參合農(nóng)民的受益程度，體現(xiàn)國家政策的惠民程度。
五、加強(qiáng)基金結(jié)余管理，確保基金安全完整
基金結(jié)余是指當(dāng)年基金收支相抵后的期末余額，正值為結(jié)余，負(fù)值為超支。新農(nóng)合基金結(jié)余包括醫(yī)療基金結(jié)余和風(fēng)險基金結(jié)余，醫(yī)療基金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，風(fēng)險基金結(jié)余按政策和制度要求保持在當(dāng)年籌資總額的10%范圍內(nèi)，風(fēng)險基金用于發(fā)生不可預(yù)見的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和當(dāng)年重大疾病人數(shù)增多等導(dǎo)致按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用超支部門支出。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合基金累計結(jié)余保持在當(dāng)年籌資總額的25%范圍內(nèi)。就目前各地區(qū)新農(nóng)合開展情況來看，雖然大多地區(qū)略有節(jié)余，但隨著參合農(nóng)民參合意識和健康意識的提高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高、醫(yī)療服務(wù)價格的提高，新農(nóng)合基金支出也在提高，給基金安全使用造成巨大壓力，各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理。如果基金當(dāng)年入不敷出，需要經(jīng)合作醫(yī)療管理委員會批準(zhǔn)，動用歷年滾存結(jié)余，向省級財政申請使用縣本級風(fēng)險基金，采取以上措施仍無法解決的，及時上報同級政府和上級主管部門。結(jié)余基金是新農(nóng)合基金使用的底限，任何單位、部門和個人不得擠占、挪用結(jié)余基金，以確保基金的安全和完整。
對于醫(yī)療費用較高的病患要提前告知費用，并且要及時的進(jìn)行監(jiān)控，病患的主治醫(yī)生也要嚴(yán)格的控制費用，以保證病患在診療過程中避免出現(xiàn)治療中斷的情況。對于醫(yī)患所做的檢查也要嚴(yán)格控制，減少重復(fù)檢復(fù)收費的事件發(fā)生。還要強(qiáng)化收費管理制度，由護(hù)士長負(fù)責(zé)收費監(jiān)督，杜絕重復(fù)收費，私自增加收費項目、提高收費標(biāo)準(zhǔn)的情況出現(xiàn)。醫(yī)師要控制藥品處方量，超過預(yù)算的部份需要承擔(dān)責(zé)任，和相應(yīng)的費用。增強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德。
（二）建立科學(xué)合理的醫(yī)院分配制度
醫(yī)生的收入影響著醫(yī)生工作的積極性，如果單純的按照工作量進(jìn)行分配，則會導(dǎo)致醫(yī)生過度醫(yī)療或者專門開高價處方的情況出現(xiàn)。如果完全按照統(tǒng)一的薪酬進(jìn)行分配則會大大降低醫(yī)生工作的積極性。所以最好的辦法是，固定醫(yī)生的基礎(chǔ)報酬，并在此基礎(chǔ)上加有提成。
（三）通過適當(dāng)調(diào)整不同級別醫(yī)療，加強(qiáng)雙向逐級轉(zhuǎn)診制度
要想減輕農(nóng)民的醫(yī)療費用要加強(qiáng)轉(zhuǎn)診制度，將病人進(jìn)行合理的分配，節(jié)約醫(yī)療資源。農(nóng)民會診多在臨近的鄉(xiāng)里或者村里的衛(wèi)生所，而病情嚴(yán)重需要住院的農(nóng)民會選擇縣里面醫(yī)療條件更為健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一些下級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療條件達(dá)不到或者其他原因，會選擇將病患轉(zhuǎn)移到上一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正在恢復(fù)期的患者也會由上一級的醫(yī)院轉(zhuǎn)回下一級醫(yī)院，這樣的做法是十分合理的。一方面可以節(jié)約醫(yī)療資源，讓需要及時治療的病患可以得到治療，另一方面也可以減輕農(nóng)民的住院費診療費等等的費用。不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付費，農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)助比例也要按照級別的不同進(jìn)行劃分。
（四）加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核
對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇要經(jīng)過多個部門的審核，藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)，物價管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生局等多方機(jī)構(gòu)要經(jīng)過嚴(yán)格的考察之后才可以設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點。在確立試點之后也要定期的對其進(jìn)行監(jiān)督考核。按照法律要求對醫(yī)院的收費情況和藥品采購情況全面監(jiān)督。其中，合作醫(yī)療積木用藥目錄和基本診療目錄要作為重點檢查對象。也可以定期收集患者的治療收據(jù)和治療過程的反饋作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的一部分。
二、需方——參合農(nóng)民的控制措施
為了有效的對參合農(nóng)民進(jìn)行控制，首先要讓農(nóng)民明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療的用途和使用方法。讓農(nóng)民清楚這項政策是幫助他們在生病時可以更好的就醫(yī)，而不是讓他們隨意利用國家的補(bǔ)貼。加強(qiáng)對參與合作醫(yī)療享受的服務(wù)和承擔(dān)的義務(wù)的宣傳，讓農(nóng)民在得到醫(yī)療救治補(bǔ)助的同時，及時的上繳參合費用。在參合農(nóng)民的治療過程中要按照規(guī)范的就醫(yī)流程，以及后期的報銷流程。管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要加大檢查力度，找出那些鉆新型農(nóng)村合作醫(yī)療空子謀取利益的農(nóng)民。在參合農(nóng)民就診時，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有義務(wù)審核其合作醫(yī)療證的真實度，杜絕一證多人用或者是假證的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)不法人員要予以法律的制裁。一證多用的情況要對醫(yī)療證的所有人進(jìn)行法制教育，嚴(yán)重時可以暫停他的參合資格。利用假證騙取醫(yī)療基金的不法人員要追究其刑事責(zé)任。加強(qiáng)對參合農(nóng)民的控制，樹立參合農(nóng)民正確的消費觀，規(guī)范參合農(nóng)民的治療流程，才能讓參合農(nóng)民可以更好的利用衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)。
三、第三方——管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的控制措施
（一）努力提高管理水平
新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員的選取要經(jīng)過嚴(yán)格的篩選。首先需要管理人員具有責(zé)任心，可以公正的處理自己的事務(wù)，公平的進(jìn)行監(jiān)督。其次，管理人員還需要有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識儲備，對于醫(yī)療體系的運作有些了解。在提高管理水平的過程中可以采取獎懲模式，提高管理人員的積極性。
（二）加強(qiáng)檢查審核
管理人員的檢查審核環(huán)節(jié)對于整個新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的運行來說極為重要。盡快完善相關(guān)制度有利于更好的行使監(jiān)督這一指責(zé)。作為管理人員要能鑒別患者的身份，核查出其是否真的為參合人員，還是想利用合作醫(yī)療謀取利益。管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要定期的考察定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考察其是否存在誘導(dǎo)患者過度消費，謊報藥品收據(jù)等情況。
（三）建議
針對如何加強(qiáng)新農(nóng)村合作醫(yī)療費用的控制，真正的為農(nóng)民的健康著想，提出如下幾條看法和建議。
1.正確引導(dǎo)和教育政府的有關(guān)部門要切實的對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行引導(dǎo)和教育，充分發(fā)揮其控制的作用
對于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要出臺不同政策和制裁方法，不可同一而論。要引導(dǎo)參合農(nóng)民參與到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的過程中去，提高醫(yī)療人員的自覺性。多方面的監(jiān)督，可以有效地避免過度收費，私自增加收費項目等的情況發(fā)生。如何讓醫(yī)院的工作重心從增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益到提高醫(yī)療水平中去，需要醫(yī)藥衛(wèi)生體系不斷的改革。在藥品管理上應(yīng)該要求使用價廉的藥品，嚴(yán)格控制貴藥，回扣藥，治療上嚴(yán)格因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不準(zhǔn)套餐式檢查。
2.分級診療和逐級轉(zhuǎn)診分級診療和逐級診療有助于合理的利用醫(yī)療資源
讓更多的參合農(nóng)民得到醫(yī)療救助。根據(jù)患者的患病程度，選擇是鄉(xiāng)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是市級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。讓各個級別的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都充分得到利用才能減少醫(yī)療資源的浪費。國家為參合農(nóng)民提供醫(yī)療保障，并不是一味的讓參合農(nóng)民享受最好最優(yōu)質(zhì)的治療，而是想解決農(nóng)民“怕花錢，不敢治”的難題。
由于我國農(nóng)村地區(qū)面積較大、地理位置偏僻，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，很多農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)村合作醫(yī)療受到編制、經(jīng)費等因素的影響余弦值在實際工作中，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般都是專門制定一個人來完成新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理，而此人一般還兼任其他工作，例如:有的農(nóng)村合管辦主人兼任著審核與審批工作;還有的工作人員有可能是受理人、審核人、基金的出納、基金的會計等。這種內(nèi)部控制的嚴(yán)重匱乏導(dǎo)致有的農(nóng)合基金被侵吞、挪用、擠占，更是為那些別有用心的人提供了的機(jī)會，這是必須引起高度重視的。
1.2新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的會計科目的設(shè)置存在差異
目前，我國新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算中的會計科目設(shè)置并沒有依據(jù)新農(nóng)村合作醫(yī)療的自身特點來設(shè)置，而是參照我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的會計科目來設(shè)置的，但是由于存在地域差異，很多地方的會計科目設(shè)置并不同意，這也就為新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理、控制、監(jiān)督，信息的統(tǒng)計等帶來了困難。目前，新農(nóng)村合作醫(yī)療在會計科目的設(shè)置上存在的主要差異表現(xiàn)為:收入過渡戶會計科目的設(shè)置、個人交費會計科目的設(shè)置、對一般門診的支出與規(guī)定項目體檢支出的會計科目設(shè)置。
1.3任存在私設(shè)小金庫現(xiàn)象
由于目前我國對新農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定還不完善，還沒有出臺相關(guān)的政策，對于那些違反了醫(yī)療結(jié)構(gòu)行為而處罰的款項，由于沒有相關(guān)的賬務(wù)處理很可能會對已經(jīng)上交的款項私設(shè)金庫。由于在相關(guān)的新農(nóng)合會計制度中所設(shè)置的會計科目較少，在進(jìn)行賬務(wù)處理時只能將醫(yī)院的保障支出作為合作醫(yī)療基金支出，而對于那些暫扣的醫(yī)院預(yù)留款項則采取長期掛賬的方式，最終導(dǎo)致賬面支出大于實際支出。例如:某醫(yī)院在進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)算時，向上級申報的住院補(bǔ)償額為:50000元，經(jīng)審核后應(yīng)扣減2300元，應(yīng)預(yù)留4770元，實際撥額為42930元，那么賬務(wù)處理為:借記:統(tǒng)籌基金支出———住院支出47700貸記:暫收款———預(yù)留款4770支出戶存款42930
1.4新農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)報告有待完善
目前，我國的相關(guān)制度與規(guī)定中并未對新農(nóng)村合作醫(yī)療的會計報告做出明確的規(guī)定，只對資產(chǎn)負(fù)債表、基金收支表進(jìn)行了編制描述，而對于財務(wù)狀況說明書的報表并未涉及;另外，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的高速發(fā)展與網(wǎng)絡(luò)的普及，新農(nóng)村合作醫(yī)療中只對主表進(jìn)行了編制、但是并未編制附表的會計財務(wù)報告，會計軟件的更新與完善還十分滯后。這對新農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)一步發(fā)展帶來了阻礙。
2完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療會計合算的對策
2.1不斷完善、修正新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的會計核算基礎(chǔ)
在新農(nóng)村合作醫(yī)療的會計核算中應(yīng)根據(jù)實際情況合理的對權(quán)責(zé)發(fā)生制加以運用，例如:可以根據(jù)當(dāng)年的參合人數(shù)以及人均的籌資標(biāo)準(zhǔn)，對當(dāng)年的收入做出計量，使會計核算的基礎(chǔ)更加趨于科學(xué)化、精準(zhǔn)化;以國家出臺的具有較強(qiáng)的剛性的配套措施為指導(dǎo)思想，使得政府財政能夠在當(dāng)年全額配套基金;再例如:可以以協(xié)調(diào)收支配比擠時間上的歸屬關(guān)系來滿足新農(nóng)村合作基金的運行目標(biāo)與管理要求。另外，進(jìn)一步對收付實現(xiàn)制予以修正，一定要站在新農(nóng)村合作醫(yī)療的實際需求的角度，以此來彌補(bǔ)權(quán)責(zé)發(fā)生制在時間中的不足。
2.2不斷規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理運行機(jī)制
首先，要實行管辦分離來對新農(nóng)村醫(yī)療合作制度的機(jī)構(gòu)管理模式進(jìn)行探討，并將現(xiàn)有的新農(nóng)村合作醫(yī)療會計機(jī)構(gòu)與勞動保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行合并，以制度的形式對農(nóng)村一包的運行機(jī)構(gòu)與模式進(jìn)行科學(xué)的、合理的、規(guī)范的制定。第二，我國必須盡快出臺關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算制度完善的相關(guān)政策，統(tǒng)一新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算的方法，加強(qiáng)會計核算的監(jiān)督職能，必須杜絕挪用、擠占、貪污新農(nóng)合基金的現(xiàn)象的發(fā)生。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點單位章程一般規(guī)定，農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險繳費必須以戶為單位。但在實際運行過程中碰到許多具體問題：如農(nóng)戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農(nóng)民，有中、小學(xué)生；有外出務(wù)工者；有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工；有機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，等等?，F(xiàn)在在校學(xué)生，學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險（一般屬保險公司承辦的商業(yè)保險）；外出務(wù)工人員由于保險意識的增強(qiáng)，他們參加商業(yè)保險者居多；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；農(nóng)民低保和優(yōu)撫對象，當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險；各種保險五花八門、相互交錯。如果不區(qū)別情況認(rèn)真對待，一味強(qiáng)調(diào)以戶為單位，籌集資金時阻力比較大，農(nóng)民認(rèn)為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然，那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險，因為繳費少生病時可以得到雙重保險，享受多次補(bǔ)償?shù)母＠?。如果不以戶為單位，又極易形成“逆選擇”，即籌資時，年輕人身強(qiáng)力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動參加，這樣就會造成籌資不足開支大、互濟(jì)性差。
實踐證明：一人多保補(bǔ)償結(jié)報時有種種弊端。首先因為參保人患病就診后，醫(yī)院只能開出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù)，而不可能多次開出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)報呢？那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結(jié)報過程中，我們發(fā)現(xiàn)使用虛假復(fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在；更有甚者，由于現(xiàn)代科技的發(fā)展，偽造的彩色復(fù)印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補(bǔ)償結(jié)報工作帶來麻煩，給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補(bǔ)償金總額，竟然高于實際支付的醫(yī)療費總額，有人笑話：“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人，患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷，又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的補(bǔ)償。他們把本來醫(yī)保部門不予報銷，該由個人承擔(dān)的部分住院費用，門診就診應(yīng)該由個人帳戶支付的費用，再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來補(bǔ)償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭利”、“揩農(nóng)民的油”，這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來宗旨。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，切實解決“三農(nóng)”問題，大力加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認(rèn)為：要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系，嚴(yán)格區(qū)分不同參保對象，選擇不同的參保類型。既堅持以戶為單位，又要堅持實事求是，要針對不同情況、不同人員區(qū)別對待。對那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員，一般不得再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以免發(fā)生“與農(nóng)民爭利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因為這兩種保險都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加，應(yīng)該制定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償報銷時，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報銷應(yīng)該自費的醫(yī)療項目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險也不得補(bǔ)償，同時還應(yīng)扣除另一保險部門已經(jīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~，不得重復(fù)補(bǔ)償報銷。對于中、小學(xué)學(xué)生，外出務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位，先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，后自愿選擇參加其它商業(yè)保險為好。補(bǔ)償結(jié)報時，要規(guī)范結(jié)報手續(xù)和結(jié)報程序，做好相關(guān)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對接工作，防止套取和騙取補(bǔ)償金。
另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的不同，設(shè)置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包，供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實惠，千萬不能傷民心、損民利。
2門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補(bǔ)償?shù)年P(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中，我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補(bǔ)償?shù)年P(guān)系。筆者所知，有些試點縣（市）合作醫(yī)療章程規(guī)定，只補(bǔ)償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費而不補(bǔ)償門診醫(yī)藥費；有些試點縣（市）合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費雖然可以補(bǔ)償，但條件比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補(bǔ)”。一是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費起報點高；二是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費補(bǔ)償比例低（門診補(bǔ)償比例一般在10～25，而住院補(bǔ)償比例一般在25～50）；三是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費補(bǔ)償最高封頂?shù)停ㄩT診補(bǔ)償最高封頂一般為500
～1500元，而住院補(bǔ)償最高封頂可達(dá)15000～30000元）；四是門診只補(bǔ)償藥費，而不補(bǔ)償檢查費、治療費等其它發(fā)生的費用，而住院補(bǔ)償?shù)姆秶蛷V泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費用參照住院補(bǔ)償，其它一般疾病門診費用則不予補(bǔ)償。
上述情況其理由是：“合作醫(yī)療補(bǔ)大不補(bǔ)小”，參保農(nóng)民對此意見比較大?！氨４蟆迸c“保小”只能相對而言，不能一概而論?！按蟆迸c“小”因人因地而異，對于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來說，有時即使是小病，醫(yī)療費用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負(fù)，對于這類人群來說，即使小也是大。而對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民來說，幾千元，甚至上萬元的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強(qiáng)調(diào)保大不保小，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性，忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有關(guān)章程補(bǔ)償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒有廣大農(nóng)民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，還會導(dǎo)致參保人弄虛作假。試點工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門診就醫(yī)時，為了獲得與住院病人補(bǔ)償?shù)耐却?，他們要求農(nóng)村衛(wèi)生院不開門診票據(jù)而開具住院票據(jù)，填寫假出院小結(jié)、開具假住院記賬單。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適 當(dāng)收取住院費，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。
如果門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補(bǔ)償關(guān)系處理不好，還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無病。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補(bǔ)償費用待遇，農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費了衛(wèi)生資源，同時增加了合作醫(yī)療經(jīng)費支出。因而我們在制定合作醫(yī)療章程時要慎之又慎，門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補(bǔ)大也要兼顧補(bǔ)小，不能只補(bǔ)償住院不補(bǔ)償門診。門診與住院的起報點、補(bǔ)償比例、封頂線、補(bǔ)償項目范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報點偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農(nóng)民受益面和積極性；起報點偏低封頂線偏高，合作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據(jù)不同等級醫(yī)院設(shè)置不同的起報點，不同的補(bǔ)償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門診治療的疾病而不住院治療，這樣既減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。
正確處理門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，對于擴(kuò)大參保農(nóng)民受益面，從而擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運行的效率性、公平性，增強(qiáng)農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計，某試點縣20__年度門診住院補(bǔ)償總?cè)舜螢?9031人，其中門診補(bǔ)償15300人次，占補(bǔ)償總?cè)藬?shù)的53，住院補(bǔ)償13731人次，占補(bǔ)償總?cè)舜蔚?7，門診人次比住院人次高6個百分點。另外對參保農(nóng)民實施門診醫(yī)藥費的補(bǔ)償，尤其對那些慢性病患者，如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3“幫富”與“幫窮”的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點過程中，有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問其理由是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍，實在忍不了就買點藥回來吃，或在家打針掛水進(jìn)行一般低檔次治療；經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門診補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高封頂金額低于住院以外，而住院補(bǔ)償時往往是隨著醫(yī)療費用的增加報銷比例相應(yīng)提高，直至達(dá)到最高封頂數(shù)。前者貧困人口只能按門診或住院低比例補(bǔ)償，而后者經(jīng)濟(jì)富裕農(nóng)民則可能享受高比例補(bǔ)償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農(nóng)民補(bǔ)償?shù)蒙?，?jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民補(bǔ)償?shù)枚?，并且占有更多的衛(wèi)生醫(yī)療資源，所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮”。
上述說法和觀點雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟(jì)條件好醫(yī)療消費支出費用高的農(nóng)民，讓經(jīng)濟(jì)條件差醫(yī)療消費支出費用低的農(nóng)民，得到相對高一點的補(bǔ)償。如果從籌資水平和補(bǔ)償水平的橫向看，也許是公平合理的，因為他們的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補(bǔ)償金額也是相等的。雖然高消費相對來說得到了較高補(bǔ)償，看起來幫助了富人，但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費用，比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民自己支付的費用也要高得多。如果縱向看，經(jīng)濟(jì)條件差與經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療資金是相等的，但補(bǔ)償時經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民，則比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了更好的醫(yī)療服務(wù)，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。
在部分農(nóng)民沒有醫(yī)療保險制度條件下，經(jīng)濟(jì)條件決定了不同人群醫(yī)療服務(wù)利用的層次和質(zhì)量。民族地區(qū)就診率低、住院率低和中斷治療的主要原因是經(jīng)濟(jì)條件的限制。參合農(nóng)民在鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里的醫(yī)院治療，則起付線高，報銷比例低。但少數(shù)民族地區(qū)許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施落后、醫(yī)療設(shè)備十分簡陋，醫(yī)療水平不高。
（二）人群居住分散，交通不便，醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)半徑大
我國少數(shù)民族地區(qū)的人民在全國主要呈大雜居、小聚居的現(xiàn)狀，由于地域遼闊、地形復(fù)雜等原因，交通不便，很大程度地影響了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。一旦病情嚴(yán)重，身處偏僻山區(qū)的少數(shù)民族農(nóng)民還得長途跋涉到州縣醫(yī)院進(jìn)行診療。
（三）少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療人員的數(shù)量與質(zhì)量偏低
由于醫(yī)護(hù)人員的大量逆向流動,致使民族地區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)骨干缺乏，醫(yī)療工作難以開展。首先，少數(shù)民族地區(qū)缺乏足夠的就業(yè)吸引力。雖然國家已制定了一系列特殊優(yōu)惠政策，但是在少數(shù)民族地區(qū)工作的醫(yī)療人員福利待遇、子女教育、子女就業(yè)等問題還未能得到較好的落實解決。其次，民族地區(qū)醫(yī)療條件較差，業(yè)務(wù)發(fā)展困難，這給民族地區(qū)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員心理上形成了巨大壓力。
（四）因語言不通形成的溝通障礙
少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)生和患者之間的溝通障礙是少數(shù)民族農(nóng)民就醫(yī)的又一大特殊性問題。使用普通話是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度良好運行的基礎(chǔ)。全國55個少數(shù)民族當(dāng)中，有43個少數(shù)民族能夠使用漢語部分少數(shù)民族農(nóng)民到縣以上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，因無法溝通帶來了很大的麻煩，時常因語言障礙引起錯誤的診斷，也有部分少數(shù)民族農(nóng)民因語言障礙放棄就醫(yī)。
2改善民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療水平的路徑選擇
（一）加大政策傾斜力度，有力支持新農(nóng)合持續(xù)運行
民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，國家必須著力提高新農(nóng)合補(bǔ)助及救助資金在民族地區(qū)的傾斜力度，改善中央財政對新農(nóng)合的財政支持結(jié)構(gòu)。財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部于2014年4月25日的《關(guān)于提高2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》，對補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和繳費標(biāo)準(zhǔn)按照東、中、西三個區(qū)域進(jìn)行了劃分。但民族地區(qū)的新農(nóng)合基金還是相對缺乏，政府可爭取為少數(shù)民族農(nóng)民提供免費醫(yī)療，而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的省份和地區(qū)，可以適當(dāng)提高農(nóng)民自費額度，降低政府補(bǔ)貼額度，既可以合理籌劃國家有限的財政支出，又可以兼顧經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同的民族地區(qū)的公平。
（二）爭取社會支持，提高醫(yī)療水平
在政府能力有限的情況下，動員社會力量幫助民族地區(qū)醫(yī)療體制的建設(shè)是不二的選擇?？商栒僦腥A慈善總會和各級慈善協(xié)會、紅十字會、貧困基金會、志愿者協(xié)會等社團(tuán)組織和各類企事業(yè)單位支持民族地區(qū)醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)。具體途徑主要有：
（1）通過募捐，籌集社會資金中國紅十字會基金會等社會公益組織可以通過經(jīng)常性的慈善募捐活動，迅速籌集社會閑散資金，鼓勵企業(yè)和富裕階層提倡人道精神，為弱勢少數(shù)民族群體奉獻(xiàn)愛心。
（2）改善醫(yī)療硬環(huán)境社會公益組織通過愛心捐助可以有效改善民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療設(shè)備和場所環(huán)境，醫(yī)療房屋和醫(yī)療設(shè)備購置需要花費大量資金，僅靠當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院自我積累與政府有限的補(bǔ)助遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
（3）改善醫(yī)療人力質(zhì)量社會公益組織可以利用自己的社會資源，為民族地區(qū)基層衛(wèi)生院提供高質(zhì)量的培訓(xùn)，大力提高基層衛(wèi)生院醫(yī)療人員的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。
（三）著力提高民族地區(qū)醫(yī)療人員素質(zhì)
（1）鼓勵醫(yī)護(hù)專業(yè)優(yōu)秀大學(xué)畢業(yè)生到民族地區(qū)服務(wù)。國家要積極鼓勵、大力支持各院校醫(yī)護(hù)專業(yè)畢業(yè)生到民族地區(qū)去服務(wù)，并給予較為優(yōu)厚的待遇，使其成為適合民族地區(qū)的、能在民族地區(qū)長期服務(wù)的有一定專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效評價的主要內(nèi)容
已有研究對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效進(jìn)行了多方面的評價，參考世界衛(wèi)生組織在《2000年世界衛(wèi)生報告》中提出的衛(wèi)生系統(tǒng)的3個目標(biāo)，國內(nèi)研究都緊緊圍繞新農(nóng)合促進(jìn)農(nóng)民健康、增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性及疾病風(fēng)險共擔(dān)三個方面展開。
1．基本實現(xiàn)了促進(jìn)農(nóng)民健康的預(yù)期目標(biāo)。新農(nóng)合制度目標(biāo)的根本價值取向是促進(jìn)農(nóng)民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究結(jié)果顯示，并未發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了參合農(nóng)民(兒童)的健康［9－10］;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，范濤、曹乾、蔣露露(2011)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法考察了新農(nóng)合對中國農(nóng)民健康的影響，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合參合對農(nóng)民健康自評具有一定積極影響，但效率不高，影響有限。程令國、張曄(2012)使用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)的2005年和2008年兩期數(shù)據(jù)分析新農(nóng)合的制度績效。［11］研究發(fā)現(xiàn):新農(nóng)合顯著提高了參合者的健康水平，提高了其醫(yī)療服務(wù)利用率，降低了參合者的自付比例，但實際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并未顯著下降。潘杰、雷曉燕、劉國恩(2013)通過實證研究，證實了醫(yī)療保險制度可以促進(jìn)參保居民健康水平的提高，尤其對弱勢群體具有相對更大的優(yōu)勢作用，這為進(jìn)一步完善中國醫(yī)療保障制度提供了實證證據(jù)。［12］以上眾多文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示新農(nóng)合改善了農(nóng)民的健康水平，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，但改善程度有限，預(yù)期目標(biāo)較低，應(yīng)根據(jù)農(nóng)戶實際情況與需要對制度進(jìn)行再創(chuàng)新。(李立清，2008)［13］
2．增強(qiáng)了衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。目前直接地研究新農(nóng)合對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性的影響的文獻(xiàn)較少，李燕凌、李立清(2009)［14］對新農(nóng)合農(nóng)村衛(wèi)生資源利用績效進(jìn)行了實證分析。農(nóng)戶參合行為研究的重點主要包括農(nóng)戶的參合滿意度研究、農(nóng)戶的參合意愿研究以及農(nóng)戶參合的持續(xù)性研究。鑒于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及新農(nóng)合制度的差異，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度亦有所不同:劉近安等(2008)對山東省威海市農(nóng)民參合的滿意度進(jìn)行調(diào)研就發(fā)現(xiàn)該市農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意率較高，達(dá)到73.2%;周旭亮、石紹賓(2009)對山東省9個縣(市)、河北省和江蘇省各1個縣(市)的新農(nóng)合費用報銷制度的滿意度進(jìn)行了分析，研究顯示參合者對新農(nóng)合費用報銷制度的滿意度水平遠(yuǎn)低于對新農(nóng)合制度的整體滿意度水平，成為阻礙提高新農(nóng)合整體滿意度水平的主要因素之一?！叭巳藚⒑稀笔切罗r(nóng)合制度的重要目標(biāo)之一，欠發(fā)達(dá)地區(qū)作為國家的經(jīng)濟(jì)弱勢群體，其新農(nóng)合制度的健康運行更是整個新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展的必然要求。新農(nóng)合在促進(jìn)就醫(yī)、改善農(nóng)村衛(wèi)生條件和農(nóng)民健康狀況等方面已初見成效，農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度也逐年上升，這無疑為繼續(xù)推行新農(nóng)合奠定了良好的基礎(chǔ)，但新農(nóng)合的福利性還未充分體現(xiàn)，這將是未來新農(nóng)合制度發(fā)展的重點(趙蔚蔚、于長永、樂章，2012)。所謂參與意愿是指人們自覺自愿地加入其中，常常通過參與行為來進(jìn)行測量和把握。方黎明、顧昕(2006)提出，影響農(nóng)民參加新農(nóng)合與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。并且，實際的參與行為有時并非完全由意愿驅(qū)使，它還要受制于外力的影響，因此，參與行為與參與意愿之間也并不完全對等(楊文選、楊艷，2007)?！案摺眳⑴c率并不一定意味著“強(qiáng)”參與意愿，“弱”參與意愿背后的“高”參與率必定耗費了其他代價，譬如新農(nóng)合過程中的行政動員不僅效果不持久，還需耗費大量的人力、物力、財力。由此可見，參合意愿才是以農(nóng)民自愿參加為原則的新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性因素(周尚武、姚為付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多專家學(xué)者對農(nóng)民的參合意愿及其影響因素進(jìn)行了研究，研究結(jié)果顯示新農(nóng)合意愿的主要影響因素大致如下:農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)水平和健康狀況、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知程度、對新農(nóng)合制度及其醫(yī)療服務(wù)的滿意度、對政府的信任程度等。部分地方政府強(qiáng)制要求以家庭為單位參加新農(nóng)合可以避免讓疾病風(fēng)險較高的老年人和小孩參合而青壯年不參合的情況，在一定程度克服了參合人群的逆向選擇問題(蔣遠(yuǎn)勝、宋青鋒、韓誠，2009)。為了克服新農(nóng)合“逆向選擇”問題，朱信凱、彭廷軍(2009)提出通過“檸檬定價”，依據(jù)風(fēng)險，分類設(shè)計合約組合，并建立一套激勵相容機(jī)制的解決方案。［15］在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展研究方面，中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組(2005)提出，鑒于我國現(xiàn)階段“政府能力”和“民眾能力”與“能力密集型”制度要求存在差距的具體國情，中國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的總體性思路只能是:構(gòu)筑“能力密集型”農(nóng)村合作醫(yī)療制度“自動運行”機(jī)制，建設(shè)“廣義”農(nóng)村醫(yī)療保障體系。［16］李立清(2012)運用全國五省2207個農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)中西部地區(qū)新農(nóng)合制度試點10年來，有62.17%的農(nóng)戶選擇了持續(xù)參合，從根本上保證了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性及其健康持續(xù)發(fā)展，同時還提出了具體措施以化解農(nóng)戶退出新農(nóng)合的風(fēng)險。［17］
3．建成了一定水平的疾病風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。實現(xiàn)與農(nóng)戶“疾病風(fēng)險共擔(dān)”、解決農(nóng)戶“因病致(返)貧”風(fēng)險是新農(nóng)合建立初期賦予其最主要的制度任務(wù)。就該任務(wù)的完成而言，目前的新農(nóng)合制度究竟分擔(dān)了農(nóng)戶多大程度的疾病風(fēng)險，使多少農(nóng)戶免于“因病致貧”等問題已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，鄭建中、孫焱(2006)，羅力等(2006)借鑒流行病學(xué)中的相對危險度的概念和方法，其研究結(jié)果均顯示:相較非貧困家庭，貧困家庭承受更高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險;高疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險集中在少數(shù)家庭;不同機(jī)構(gòu)的疾病家庭疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險差別較大。依此，可以明確農(nóng)村居民疾病風(fēng)險的分布，并在此基礎(chǔ)上明確新農(nóng)合的補(bǔ)償模式與工作重點。而從相關(guān)調(diào)查來看，隨著新農(nóng)合的開展，該制度對緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用。賀曉娟等(2012)通過比較2004年、2006年、2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償前后的因病致貧率(PI)，對我國新農(nóng)合實施后緩解因病致貧的效果進(jìn)行了分析，研究認(rèn)為，盡管新農(nóng)合對緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用，但并未達(dá)到理論上的預(yù)期效果。［18－19］
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效評價的主要方法
1．定性研究成果。目前，對于新農(nóng)合制度績效分析和評價的定性研究主要集中在以下幾個方面:一是借鑒制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的具體國情，從制度與管理層面對新農(nóng)合績效進(jìn)行了分析和評價。二是從農(nóng)民的主觀感受和制度實施的客觀效果兩個層面分析新農(nóng)合的實施效果。新農(nóng)合的主觀感受主要包括農(nóng)民參合意愿、對新農(nóng)合制度及醫(yī)療服務(wù)的滿意度、農(nóng)民對新農(nóng)合的福利認(rèn)同及滿意度等方面;新農(nóng)合的客觀效果主要包括新農(nóng)合的覆蓋面、受益人次、醫(yī)療服務(wù)利用率、因病致(返)貧緩解程度等方面。三是基于農(nóng)村社會保障制度設(shè)計的初衷，對新農(nóng)合制度的公平性進(jìn)行分析。關(guān)于新農(nóng)合公平性現(xiàn)狀的研究，國內(nèi)外學(xué)者主要集中在籌資、受益、服務(wù)利用以及健康結(jié)果等4個方面(周賢君、李立清，2013)。［20］四是從醫(yī)療保險的行業(yè)特征入手，針對新農(nóng)合發(fā)展中存在的主要問題，分析新農(nóng)合績效不理想的原因，最終提出政策性建議。方黎明、顧昕(2006)，朱信凱、彭廷軍(2009)深入剖析了新農(nóng)合由于自愿性原則而產(chǎn)生的“逆向選擇”問題，并提出采用“社區(qū)費率”或者“檸檬定價”才是符合當(dāng)前國情的解決辦法。封進(jìn)、李珍珍(2009)則指出采用強(qiáng)制性是新農(nóng)合作為一項社會醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的趨勢。［21］
2．定量研究成果。研究方法不同績效評價結(jié)果就不同，因此研究方法的選擇尤為重要。在定量研究方面，研究方法頗多，主要包括多元統(tǒng)計分析法、德爾菲法、綜合指數(shù)法、因子分析法、聚類分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、傾向得分匹配法、顧客滿意度模型法、DEA等。李穎琰、王祿生、杜進(jìn)林等(2005)以Donabedian的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果架構(gòu)，建立了由1個綜合目標(biāo)指標(biāo)、3個二級指標(biāo)、12個三級指標(biāo)、41個四級初始指標(biāo)組成的四層次(目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、結(jié)果層和指標(biāo)層)評價指標(biāo)體系。而后，王銀發(fā)(2009)基于HAC-CP相關(guān)理論，同樣以結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果架構(gòu)建立了與李穎琰等相類似的包含47項初始指標(biāo)的四層次新農(nóng)合績效評價指標(biāo)體系。2008年，我國衛(wèi)生部基于科學(xué)性、核心性、可比性等指標(biāo)選擇原則，確定了包含非貧困人口參合率、貧困人口參合率、基金到位率等10項指標(biāo)對新農(nóng)合運行情況進(jìn)行快速評價。孫波(2009)基于平衡記分卡理論，構(gòu)建了以財務(wù)、參合農(nóng)民、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長的思維結(jié)構(gòu)為框架的新農(nóng)合績效評價指標(biāo)體系，并用其對威海市新農(nóng)合績效進(jìn)行了實證分析。蔣雯靜(2011)基于我國新農(nóng)合發(fā)展的具體實際，建立了包含疾病控制、衛(wèi)生保健、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生設(shè)施與人員以及成本費用五個方面在內(nèi)，36個具體指標(biāo)的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)體系，并對我國各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)行了評價。倍差法是政策分析中廣為應(yīng)用的一種計量經(jīng)濟(jì)方法，用于估計一項政策給政策作用對象帶來的凈影響。PSM方法和倍差法同樣適用于非隨機(jī)數(shù)據(jù)資料分析，應(yīng)用此方法可以排除樣本的選擇性偏倚和混雜偏倚。有不少學(xué)者運用這兩種方法實證分析了新農(nóng)合對農(nóng)民健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)利用率的影響，如范濤等，胡靜，張檸，齊良書(2011)運用倍差法實證分析了新農(nóng)合對健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)的影響;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法對新農(nóng)合衛(wèi)生資源利用績效進(jìn)行了研究;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，蘇春紅、田坤忠(2012)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法和PSM相結(jié)合的方法對新農(nóng)合對農(nóng)民健康的影響進(jìn)行了實證分析。徐雅麗、李亞青、吳聯(lián)燦(2011)提出因病致貧作為新農(nóng)合制度的重要目標(biāo)，認(rèn)為對新農(nóng)合緩解因病致貧的效果進(jìn)行科學(xué)有效的評價是必不可少的。他們將衡量金融風(fēng)險的思想引入新農(nóng)合的政策實踐中，將農(nóng)民的因病致貧看作一種風(fēng)險加以防范，建立了新農(nóng)合緩解因病致貧效果指數(shù)，并利用廣東省五個地區(qū)微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，對這一評價指標(biāo)進(jìn)行了實證檢驗，同時為完善該地新農(nóng)合制度提供了建議。
重點解決農(nóng)村患大病而出現(xiàn)的因病致貧，因病返貧問題的理論，在這里體現(xiàn)的非常好，目前我市新農(nóng)合起付線為1000元，二次以上每次入院遞減20％，報銷比例55％，全年報銷10萬元。開展的14種大病住院費統(tǒng)籌的起付線一年只收一次，二次以上住院不再收起付線，報銷比例85％，年內(nèi)報銷15萬，這樣住院費花費金額小的也可以納入報銷范圍，不會因為起付線而被擋在報銷服務(wù)的門外，患者總體報銷比例真正得到了提高，此政策讓農(nóng)民患者確實見到了實惠。
1．2意外傷害在我市職工醫(yī)保中明確規(guī)定不予報銷
但是新農(nóng)合規(guī)定無責(zé)任意外傷害在報銷范圍內(nèi)。商業(yè)保險介入前采用的辦法是：以患者住院期間做的病歷首程記錄來判斷患者是否屬于無責(zé)任意外傷害，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室的工作人員再進(jìn)行外傷過程詢問，共同確定是否屬于無責(zé)任意外傷害，確認(rèn)后在出院時提供病歷首程復(fù)印件進(jìn)行報銷工作。但是在這個過程中仍有漏洞，
（1）患者了解政策
如果有意隱瞞出事經(jīng)過，將有責(zé)描述成無責(zé)，醫(yī)院的工作人員無法做出準(zhǔn)確的判斷，這勢必會成為農(nóng)合基金的不安全隱患；
（2）上級核管辦在審查資料時
會出現(xiàn)看過病歷首程后，不經(jīng)過與患者或到當(dāng)?shù)剡M(jìn)行實際調(diào)查，就進(jìn)行不理性判斷，認(rèn)為這份病歷不屬于無責(zé)任意外傷害，他會即刻扣掉醫(yī)院墊付的補(bǔ)償金額，讓醫(yī)院獨自承擔(dān)風(fēng)險；
（3）在沒有第三方監(jiān)督核準(zhǔn)的情況下
醫(yī)院對于不確定的案例很難判斷是否屬于無責(zé)任意外傷害，而有些案例也是上級醫(yī)保部門也很難確認(rèn)的，這種情況發(fā)生時，造成的后果就是患者的所有不滿意都將直接加載到醫(yī)院，造成醫(yī)患矛盾被提升。但是經(jīng)過與商業(yè)保險介入后，成立了新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，將調(diào)查審核的責(zé)任交付聯(lián)合辦公室的工作人員，由他們出面來核查界定，醫(yī)院只需負(fù)責(zé)治病救人。而且無責(zé)任意外傷害的報銷比例也較之前高了很多，起付線為1000元，報銷比例85％，全年報銷12萬元。
2應(yīng)保證商業(yè)保險與新農(nóng)合中心合作經(jīng)辦醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)范
2．1我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)是一項民生工程
是一項農(nóng)民的初級醫(yī)療保障制度，不以贏利為目的，商業(yè)保險介入后與新農(nóng)合相輔相成作為患者的依托。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合中心應(yīng)合理確定各方職責(zé)，分工協(xié)作，保障新農(nóng)合制度順暢運轉(zhuǎn)。成立的新農(nóng)合聯(lián)合辦公室要嚴(yán)格執(zhí)行各項新農(nóng)合規(guī)章制度和政策要求，加強(qiáng)信息安全管理，提高工作效率。避免給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不必要的損失和麻煩，我院自開展此項工作以來每月將已報銷患者信息、資料、明細(xì)報表、月報表按時上報新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，直到6月下旬聯(lián)合辦公室才將之前每個月的審核反饋表一并發(fā)回醫(yī)院，其中對醫(yī)院的扣款項目大部分是因為與新農(nóng)合診療項目對照不準(zhǔn)確造成的，如果聯(lián)合辦公室可以按新農(nóng)合中心的要求按月發(fā)回反饋表，醫(yī)院在次月就可以避免再次發(fā)生同樣的錯誤，而保險公司這種辦事拖沓的做法給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)上的損失，這種工作上的不嚴(yán)謹(jǐn)應(yīng)該及時糾正。
2．2強(qiáng)化信息監(jiān)管、改進(jìn)服務(wù)流程
政府有關(guān)部門要進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、隊伍，加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。自今年開始執(zhí)行重大疾病和無責(zé)任意外傷害保險以來，我們發(fā)現(xiàn)保險公司將自己工作中管理的失誤與不足所造成的后果全部讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，年初聯(lián)合辦公室下達(dá)的文件中未需要復(fù)印患者的病歷資料和診斷病情的檢查報告，但是七月初讓各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)追要上半年已出院患者病歷復(fù)印件和診斷病情的檢查報告，其中診斷病情的檢查報告成了醫(yī)院的難題，因為這14種大病大部分是惡性腫瘤，需要復(fù)印診斷病情的病理報告，患者初次確診醫(yī)院可能在任何地方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因為病理報告與新農(nóng)合中心和聯(lián)合辦公室進(jìn)行協(xié)商，最后的結(jié)果是年內(nèi)二次住院的只提供醫(yī)院的診查報告即可，初次住院的還須提供，這種做法讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難接受。保險公司不應(yīng)該將自身的管理經(jīng)驗不足所產(chǎn)生的后果讓醫(yī)院承擔(dān)。而目前沒有關(guān)于對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理的部門，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作上被商業(yè)保險公司牽制。
2．3我市的重大疾病和無責(zé)任意外傷害在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
設(shè)立即時結(jié)報點，醫(yī)院其實是在代替商業(yè)保險公司為患者報銷醫(yī)療費用的業(yè)務(wù)，做了商業(yè)保險公司應(yīng)該做的工作，并先墊付了資金，那么商業(yè)保險公司應(yīng)該協(xié)助醫(yī)院共同完成，保險公司應(yīng)該做好每日的信息安全管理工作，從醫(yī)院每日在網(wǎng)絡(luò)上上傳患者住院醫(yī)囑和產(chǎn)生的費用清單上檢查問題，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)院溝通糾正避免錯誤，而不是找醫(yī)院的錯誤和麻煩。醫(yī)院與保險公司是合作單位，不是上下級單位，醫(yī)院應(yīng)該不必要接受保險公司的考核。但我市目前就是這樣一種狀況，沒有第三方監(jiān)督考核單位，醫(yī)院為了方便患者替其做了很多工作，結(jié)果是接受很多扣款，導(dǎo)致各家醫(yī)院怨聲載道。
2．4商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)
具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專管員隊伍，在工作中我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合辦公室扣款錯誤的情況，就是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不過硬，遇到藥品的通用名、商品名、化學(xué)名不一樣時，對藥品比對情況存在疑問的時候沒有及時與醫(yī)院聯(lián)系咨詢，而是把所有的疑問全部變成肯定，結(jié)果是自己的錯誤。發(fā)現(xiàn)錯誤不及時糾正，不補(bǔ)救錯誤，將扣款免去，而是反問醫(yī)院：“你們就保證以后不犯錯？再犯錯不扣你們就是”。這樣不嚴(yán)謹(jǐn)、不謙虛、沒有過硬的專業(yè)知識的工作人員管理醫(yī)院，醫(yī)院目前也只能忍受。
3規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)管理
完善運行機(jī)制，不斷提高質(zhì)量和效率，確立商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管部門，減輕定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作壓力，保障商業(yè)保險介入醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展
3．1合理確定職責(zé)
提議確立保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強(qiáng)化財務(wù)管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。協(xié)助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，自覺接受政府有關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測和分析，積極協(xié)助有關(guān)部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案和新農(nóng)合運行管理機(jī)制。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，加強(qiáng)參合人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，不應(yīng)該將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院。
3．2提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率
強(qiáng)新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)水平，縮短結(jié)報時限。要做好醫(yī)療費用報銷的調(diào)查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監(jiān)督。
