時(shí)間：2023-03-22 17:46:50
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2目達(dá)明方加減治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞癥
在中醫(yī)學(xué)上屬于“絡(luò)損暴盲”的范疇，目達(dá)明方式治療眼部玻璃體積血等眼科血病的有效方法。其具體的藥物組成主要包括：生地黃、仙鶴草、玄參、黃芩炭、茯苓、三七粉、白術(shù)、丹參、懷牛膝、蒲黃粉、炙甘草共11味藥物。在這個(gè)藥方中生地黃味甘、性寒，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效；玄參味苦甘咸，性微寒，具有清熱涼血、滋陰解毒的功效；黃芩炭為甘苦，性寒而澀，具有清熱止血的功效。這三味藥物的都具有清熱涼血和止血的功效。仙鶴草味甘、性平，具有理跌打傷、止血、散瘡毒的功效；丹參味苦、性微寒，具有通血、通心包絡(luò)、治疝痛的功效；懷牛膝味苦酸，性平，具有補(bǔ)肝腎，逐瘀通經(jīng)，強(qiáng)筋骨，引血下行的功效；蒲黃粉“味甘，性平，具有主心腹膀胱寒熱，止血，消淤血，利小便“涼血、活血，止心腹諸痛”的功效；三七粉味甘、微苦，性溫，具有“止血、散血、定痛”的功效；這五味要都具有止血化瘀的功效，在化瘀的同時(shí)又不會(huì)造成血?dú)鈩?dòng)。茯苓利水滲濕，健脾寧心。白術(shù)健脾益氣。炙甘草建中而調(diào)和諸藥。這三味藥都具有益氣、利水、健脾胃的功效，能夠有效的提高身體的血?dú)?。目達(dá)明方綜合了止血祛瘀、活血通絡(luò)、益氣和生血?dú)獾墓π?，因此在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞這種疾病時(shí)具有十分有效的治療功效。在治療的過(guò)程中酌情的增加郁金和牡丹皮能夠達(dá)到行氣解郁、清熱解煩的作用。對(duì)于缺血型的靜脈阻塞患者，其病理主要是痰濕淤血互結(jié)，這類(lèi)患者一般病程都比較長(zhǎng)，出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，并且預(yù)后不良。對(duì)于這類(lèi)患者治療需要考慮的一個(gè)關(guān)鍵因素就是降低并發(fā)癥的發(fā)生，在治療是可以采用目達(dá)明方加赤芍、川穹等活血化瘀功效強(qiáng)的藥物，同時(shí)還可以加用澤瀉、益母草、路路通等化瘀、通絡(luò)、利水以及陳皮，半夏燥濕化痰的藥物，在必要的時(shí)候也可以聯(lián)合使用眼底激光廣凝進(jìn)行治療。在患者出現(xiàn)玻璃體積血、新生血管性青光眼以及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重病癥的時(shí)候，應(yīng)該增加手術(shù)介入方法進(jìn)行治療。對(duì)于老年患者無(wú)論是哪種類(lèi)型的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，無(wú)論是否伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，都可以將患者的病情歸結(jié)為“：眼底出血是標(biāo)，體虛精虧是本”，在治療的過(guò)程中增加補(bǔ)精養(yǎng)血、柔肝明目的藥物，例如：枸杞子、覆盆子、黃芪、黃精等。
3具體病例治療效果分析
病例1，患者女，48歲。與2013年1月9號(hào)來(lái)我院接受治療，患者自己病情描述，就診前半個(gè)月視網(wǎng)膜視物模糊，在2012年12月26例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，以患者眼底出血為主要癥狀，給予血栓通膠囊進(jìn)行治療[2]，治療效果不佳，來(lái)我院就診?；颊呔驮\時(shí)的主要癥狀為：左眼視網(wǎng)膜視物模糊，體型偏胖、頭暈、面色潮紅、口渴、飲食正常、舌苔微黃膩、脈玄數(shù)。斷定患者為左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，治療方法為：治血化瘀、健脾明目。對(duì)患者采用目達(dá)明方治療7d后，加郁金、路路通、決明子、花蕊石牡丹皮等治療7d之后，患者的臨床癥狀完全消失，病情基本痊愈，通過(guò)采用復(fù)方血栓通血膠囊進(jìn)行鞏固治療之后，痊愈。在治療過(guò)程中所有藥物的都是采用水煎服的方式服用，每天服用一劑藥物。病例2：患者男，57歲，經(jīng)商。來(lái)我院就診的實(shí)踐為2013年5月6日，患者自己對(duì)病情介紹是右眼視物模糊持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周。在1周之前患者由于生意繁忙，過(guò)度勞累之后右眼視物模糊于是來(lái)我院就診?；颊邅?lái)院就診時(shí)的主要癥狀為：右眼視物不清、重影、身體壯實(shí)、性情急躁、面色潮紅、口不渴、飲食正常、舌苔微黃、脈玄數(shù)，斷定患者為右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(非缺血性)，治療方法為：治血化瘀，利水明目。對(duì)其采用目達(dá)明方增加炒白術(shù)、山藥以及鉤藤進(jìn)行了7d的治療后，患者的病情得到明顯的好轉(zhuǎn)，之后增枸杞子、山藥、路路通以及黃芪治療7d?；颊叩呐R床癥狀消失，病情明顯基本痊愈，之后對(duì)患者加用丹參、郁金、白、益母草進(jìn)行7天的鞏固治療，患者痊愈。
二、較強(qiáng)的表現(xiàn)力
眼科學(xué)是臨床學(xué)科的一種，它主要是以形態(tài)學(xué)為主。眼部范圍小，結(jié)構(gòu)精細(xì)，大部分眼病的陽(yáng)性體征需借助裂隙燈顯微鏡及眼底鏡才能看清，所以直觀式教學(xué)在眼科教學(xué)中有非重要的作用［2］。例如，解剖眼球教學(xué)中，如果采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中就會(huì)感到很抽象，但是，通過(guò)多媒體技術(shù)的應(yīng)用，可以把眼球的各個(gè)解剖角度都表現(xiàn)出來(lái)，無(wú)論是側(cè)面、正面，還是從里到外的位置，都能看到，使學(xué)生從不同角度觀察解剖結(jié)構(gòu)，教師在講解中也能把解剖的各個(gè)部分講清楚，學(xué)生也易于理解知識(shí)。利用多媒體制作的課件表現(xiàn)眼底病彩色圖片及熒光血管造影圖片，用來(lái)講解視網(wǎng)膜病，然后在結(jié)合教師的講解，相比傳統(tǒng)掛圖，不僅圖片清晰好看，而且能夠生動(dòng)的表現(xiàn)出病變情況，在整個(gè)動(dòng)態(tài)的教學(xué)中，使眼底病變知識(shí)更深入的展現(xiàn)給學(xué)生，學(xué)生也比較容易理解。
三、利用多媒體技術(shù)進(jìn)行互動(dòng)眼科臨床教學(xué)
多媒體技術(shù)不僅能夠輔助課堂教學(xué)，它還可以構(gòu)建知識(shí)互動(dòng)交流平臺(tái)，在這樣開(kāi)放的互動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境中，能給教和學(xué)提供很大的空間，通過(guò)這樣的網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺(tái)，教師可以在課前設(shè)定教學(xué)素材，在平臺(tái)上預(yù)先思考內(nèi)容，提示學(xué)生預(yù)習(xí)的范圍，啟發(fā)學(xué)生去思考相關(guān)問(wèn)題，為課上做好準(zhǔn)備。學(xué)生可以提前對(duì)課堂病例分析題預(yù)習(xí)思考，并利用網(wǎng)絡(luò)資源，將問(wèn)題思考答案提交至網(wǎng)上。教師在網(wǎng)上進(jìn)行評(píng)閱指導(dǎo)，課前分組預(yù)討論。課后可于網(wǎng)上提供更多相關(guān)的病例及瀏覽資源幫助學(xué)員學(xué)習(xí)。還可以把教學(xué)的視頻放在交流平臺(tái)，在開(kāi)放一些交流群，如QQ、微信等，師生可以利用平臺(tái)進(jìn)行及時(shí)交流，促進(jìn)學(xué)生有效自學(xué)，同時(shí)建設(shè)網(wǎng)絡(luò)課程題庫(kù)，進(jìn)行實(shí)際的模擬考試訓(xùn)練，同時(shí)建設(shè)評(píng)價(jià)教學(xué)問(wèn)卷模塊，在互相評(píng)價(jià)的機(jī)制下，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。
我國(guó)倫理委員會(huì)設(shè)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，作為醫(yī)院的附屬角色，倫理委員會(huì)審查的公正性不可避免地受到醫(yī)院決策者權(quán)利和意志的影響，導(dǎo)致倫理委員會(huì)在組織和利益上缺乏獨(dú)立性。倫理委員會(huì)成員多為醫(yī)院的工作人員或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人，乃至醫(yī)院的部分領(lǐng)導(dǎo)，這樣的現(xiàn)象可能會(huì)出現(xiàn)倫理委員會(huì)成員是課題的參與者或是課題負(fù)責(zé)人的關(guān)系，這種課題負(fù)責(zé)人、課題參與者、倫理委員會(huì)之間的關(guān)系有可能影響到個(gè)人履行職責(zé)，導(dǎo)致個(gè)人判斷的客觀性受到質(zhì)疑從而影響倫理審查的公正性，從而無(wú)法保證公正、及時(shí)、有效的開(kāi)展倫理審查工作。
1.2臨床科研管理中的知情同意
通常知情同意書(shū)是在確定課題申報(bào)成功后開(kāi)始撰寫(xiě)的。要求知情同意書(shū)充分告知研究的相關(guān)信息，包括研究背景和目的、研究過(guò)程、獲益與風(fēng)險(xiǎn)、退出的權(quán)利、數(shù)據(jù)保密等內(nèi)容，其中就存在一些與倫理有關(guān)的問(wèn)題。在研究背景中必定會(huì)交待此研究已獲得某某國(guó)家部門(mén)批準(zhǔn)立項(xiàng)，或者寫(xiě)到某專(zhuān)家牽頭、經(jīng)驗(yàn)療法等，潛在受試者可能因此在一定程度上低估或忽略研究風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)是否參與研究的決定產(chǎn)生影響。然而，若不交待這些內(nèi)容似乎在研究來(lái)源方面又沒(méi)有什么可闡述的了。另外，知情同意書(shū)中告知潛在受試者關(guān)于研究的有效信息通常是不完全的。這種情況一部分是由于撰寫(xiě)者不了解臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求，更嚴(yán)重的是根本缺少相關(guān)數(shù)據(jù)造成的。因?yàn)榭蒲性u(píng)審要求中并未對(duì)臨床前研究即藥理毒理的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，前期臨床研究如耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)等研究，成品檢驗(yàn)等部分的必要性做出詳細(xì)規(guī)定。所以，知情同意書(shū)上除了所謂的經(jīng)驗(yàn)和評(píng)審專(zhuān)家的可行性決定，不存在其他可靠證據(jù)可以證明其研究干預(yù)措施是有利于受試者的，其安全性是可靠的。
1.3科研研究者的倫理意識(shí)
2012年3月至2012年5月間，在國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)主要資助下，針對(duì)我國(guó)從事基礎(chǔ)研究的科研人員進(jìn)行了一項(xiàng)科研倫理現(xiàn)狀的問(wèn)卷調(diào)查。被調(diào)查的科研人員中盡管大部分認(rèn)識(shí)到倫理的重要性，但在科研課題方案設(shè)計(jì)時(shí)能夠全面考慮倫理問(wèn)題的人員比例卻相對(duì)較低，僅為23.51%，很大程度上增加了倫理委員會(huì)對(duì)臨床科研管理的難度?？蒲姓n題的開(kāi)展離不開(kāi)臨床研究生，這也是科研課題中對(duì)課題承擔(dān)人員構(gòu)成的要求，那么研究生對(duì)倫理的認(rèn)識(shí)就變得十分重要。他們大部分為在校學(xué)生，并未接受過(guò)GCP及倫理培訓(xùn)，除了在校期間的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》學(xué)習(xí)外也沒(méi)有臨床試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)，但他們又是科研繼續(xù)下去不可或缺的力量。一項(xiàng)采用匿名問(wèn)卷調(diào)查方法對(duì)3所醫(yī)院的臨床研究生進(jìn)行關(guān)于科研人體試驗(yàn)的倫理審查狀況調(diào)查研究表明，有近50%的被調(diào)查者認(rèn)為倫理審查有助于保護(hù)受試者權(quán)益，但不利于科研進(jìn)行，沒(méi)有實(shí)際意義或多此一舉，對(duì)倫理審查有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。在調(diào)查導(dǎo)師是否要求其研究生接受倫理審查的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，仍有30%～40%的導(dǎo)師缺乏倫理意識(shí)，忽視倫理審查的必要性。導(dǎo)師作為課題組重要成員，不僅承擔(dān)科研任務(wù)而且對(duì)研究生的科研行為具有指導(dǎo)義務(wù)。由此也可反射出科研研究者倫理意識(shí)的淡薄。此項(xiàng)調(diào)查說(shuō)明，科研活動(dòng)中的重要成員對(duì)倫理的認(rèn)識(shí)存在偏差，倫理意識(shí)不足。
2策略與建議
2.1加強(qiáng)教育、提高科研人員的倫理意識(shí)
倫理委員會(huì)應(yīng)加大倫理知識(shí)的宣傳力度，組織講座、培訓(xùn)等活動(dòng)，使人們了解到倫理的本質(zhì)，倫理并不是束縛科研發(fā)展、創(chuàng)新思維，也不是吹毛求疵，消除對(duì)倫理審查的抵觸心理，在接受倫理的前提下進(jìn)行科研活動(dòng)，更有利于科研與倫理的結(jié)合。另外，根據(jù)GCP要求，參與臨床研究的研究者必須經(jīng)過(guò)相關(guān)的GCP培訓(xùn)，但針對(duì)臨床科研課題的研究者沒(méi)有嚴(yán)格要求。鑒于臨床科研課題中涉及人類(lèi)的臨床試驗(yàn)也應(yīng)對(duì)受試者的權(quán)益和安全進(jìn)行保護(hù)，建議將GCP和倫理培訓(xùn)范圍擴(kuò)展至所有醫(yī)務(wù)人員。只要涉及到人體臨床試驗(yàn)的人員，都需要接受正規(guī)的GCP培訓(xùn)和倫理知識(shí)的培訓(xùn)，只有在取得資格認(rèn)證后，才能夠開(kāi)展臨床研究。更重要的是獲得領(lǐng)導(dǎo)的重視，這是培訓(xùn)得以順利進(jìn)行的有力保證。應(yīng)對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對(duì)象、方式、時(shí)間、經(jīng)費(fèi)以及培訓(xùn)工作的分配做出全面安排。及時(shí)收集參與培訓(xùn)者的反饋信息，對(duì)培訓(xùn)工作的不足做出合理的調(diào)整。
2.2充分發(fā)揮倫理委員會(huì)的審查與監(jiān)管作用
首先，對(duì)申請(qǐng)倫理審查的科研材料做出規(guī)定:課題標(biāo)書(shū)不能代替試驗(yàn)方案;課題任務(wù)書(shū)不能代替研究者履歷。課題標(biāo)書(shū)是申請(qǐng)課題時(shí)的框架式描述，側(cè)重于研究的意義，方法學(xué)和可行性，不能詳盡研究過(guò)程中的操作內(nèi)容，并且缺乏對(duì)受試者權(quán)益保護(hù)、保密、嚴(yán)重不良事件管理等倫理方面問(wèn)題的說(shuō)明。課題任務(wù)書(shū)也存在相同問(wèn)題，其中只有參研人員分工及簡(jiǎn)要信息。發(fā)揮倫理委員會(huì)審查作用。吸納具有豐富臨床科研課題申報(bào)經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家作為倫理委員會(huì)委員或獨(dú)立顧問(wèn)，從科研課題角度對(duì)其進(jìn)行更專(zhuān)業(yè)地審查，盡可能排除作為課題負(fù)責(zé)人或研究者所帶來(lái)的利益沖突，必要時(shí)采取限制性措施，如:審查會(huì)議進(jìn)入審查決定程序時(shí)，獨(dú)立顧問(wèn)及與研究項(xiàng)目存在利益沖突的委員回避，不參與投票;不允許有重大經(jīng)濟(jì)利益沖突的研究者參與招募受試者和獲取知情同意等，使倫理委員會(huì)真正做到公正審查。擴(kuò)大非隸屬單位背景的倫理委員會(huì)委員的數(shù)量，盡可能降低所屬關(guān)系對(duì)審查判斷的影響。同時(shí)倫理委員會(huì)所屬機(jī)構(gòu)應(yīng)保證支持倫理委員會(huì)工作，不妨礙倫理委員會(huì)審查相關(guān)工作的正常進(jìn)行，對(duì)依據(jù)倫理規(guī)范和程序得出的倫理審查結(jié)果不給予行政或個(gè)人不恰當(dāng)?shù)膲毫Α?/p>
在研究開(kāi)展階段，應(yīng)重視過(guò)程監(jiān)管。科研課題一般由單位科研處或相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)管理，這就要求兩個(gè)部門(mén)在課題的過(guò)程監(jiān)管中協(xié)同合作，進(jìn)行有效的溝通。作為倫理委員會(huì)，依據(jù)課題的危險(xiǎn)程度制定跟蹤審查的頻率，進(jìn)行定期跟蹤審查。這種跟蹤審查不應(yīng)只停留在書(shū)面文件，應(yīng)下到科室，醫(yī)生和受試者之間獲得實(shí)際情報(bào)。倫理委員會(huì)可組織專(zhuān)門(mén)的工作小組，對(duì)在研課題進(jìn)行不定期的實(shí)地檢查。采用實(shí)地檢查這種方式更加客觀地評(píng)估其課題的方案依從性。也可以從受試者角度，采用問(wèn)卷調(diào)查等了解受試者獲得試驗(yàn)信息的充分程度，接受知情同意的過(guò)程等，從而掌握課題執(zhí)行的情況。同時(shí)，保證檢查頻率。檢查頻率應(yīng)依據(jù)研究方案設(shè)計(jì)，研究進(jìn)展程度，如納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、療程、隨訪周期等確定，保證在研究過(guò)程中至少檢查1次。只有保證檢查力度，才能保證臨床研究的質(zhì)量。
2.3完善相關(guān)管理辦法
從根本上來(lái)說(shuō)，需建立科研立項(xiàng)與倫理審查相結(jié)合的申報(bào)制度。在臨床科研課題申報(bào)條件中提出符合倫理要求的規(guī)定。課題發(fā)起人在選題之初即可意識(shí)到符合倫理要求的問(wèn)題，進(jìn)而在課題設(shè)計(jì)過(guò)程中將倫理因素考慮在內(nèi)，或通過(guò)向倫理委員會(huì)進(jìn)行咨詢解決其中的倫理難點(diǎn)。實(shí)行各申請(qǐng)單位在組織申報(bào)工作前，對(duì)科室上報(bào)的科研課題，按“學(xué)術(shù)論證－倫理審查－組織申報(bào)”3個(gè)階段進(jìn)行。對(duì)涉及人體的醫(yī)學(xué)研究，凡是倫理審查否決的課題不能予以申報(bào)各級(jí)立項(xiàng)。這樣在申報(bào)前就進(jìn)行了倫理審查，可有效杜絕獲批課題因?yàn)閭惱韱?wèn)題而舉步維艱的處境。
2.4向公眾普及倫理知識(shí)
一、管理要體現(xiàn)以人為本的原則
管理學(xué)的首項(xiàng)內(nèi)容是人的管理，護(hù)理管理也不例外，護(hù)理管理所指的人有護(hù)士、患者、家屬、醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)本人。
1.1關(guān)心和尊重護(hù)士現(xiàn)在兒科患者大多數(shù)是獨(dú)生子女，家長(zhǎng)都視為掌上明珠倍加愛(ài)護(hù)，一個(gè)小孩就有兩個(gè)甚至四五個(gè)家屬圍著，對(duì)頭皮靜脈穿刺的要求高，同時(shí)這些父母年青氣盛脾氣大，護(hù)士如果不能“一針見(jiàn)血”，常常遭到家長(zhǎng)的責(zé)怪和投訴甚至謾罵，“一針打不上”就否定你的一切。而且兒科患兒病情變化快，小孩自我表達(dá)能力和認(rèn)知能力差，觀察護(hù)理較成人有一定難度。因此兒科護(hù)士在工作中要承擔(dān)很大的心理壓力，很多護(hù)士都不安心兒科工作，所以護(hù)士長(zhǎng)在工作中既要對(duì)護(hù)士嚴(yán)格要求，督促其按要求完成各項(xiàng)護(hù)理工作；又要關(guān)心護(hù)士，尊重護(hù)士，理解護(hù)士，在關(guān)鍵問(wèn)題上勇于為護(hù)士承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，有錯(cuò)誤應(yīng)在事后單獨(dú)批評(píng)，維護(hù)護(hù)士的自尊心；如果護(hù)士在生活上有什么困難，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)盡量創(chuàng)造條件給予幫助，關(guān)心體貼他們，使他們感受到集體的溫暖，安心在兒科工作。
1.2建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)理過(guò)程在一定意義上說(shuō)是護(hù)士對(duì)病人的管理過(guò)程，而管理過(guò)程一個(gè)不容忽視的問(wèn)題就是護(hù)患關(guān)系，現(xiàn)在都是獨(dú)生子女，孩子有病家長(zhǎng)格外著急，對(duì)護(hù)理的要求很高。為此我科安排2個(gè)責(zé)任心強(qiáng)，靜脈穿刺技術(shù)過(guò)硬，有溝通技巧的護(hù)士做責(zé)任組長(zhǎng)，專(zhuān)門(mén)上白班，負(fù)責(zé)新入院患兒的接診、治療與護(hù)理，要求她們做到接診熱情，健康宣教全面，治療護(hù)理及時(shí)，給家屬留下良好的第一印象。并負(fù)責(zé)科內(nèi)危重患兒的一切護(hù)理工作和所管轄組內(nèi)病人的健康宣教，讓家屬了解病情與治療。同時(shí)每個(gè)病房都有專(zhuān)門(mén)的責(zé)任護(hù)士，除做好健康宣教外，還要利用一切機(jī)會(huì)多接觸患兒、跟他們玩耍，以消除他們的陌生感與恐懼感，并且病人多時(shí)護(hù)士實(shí)行彈性排班，如增加中班與夜班工作人員以保證治療護(hù)理工作的及時(shí)，減少護(hù)患矛盾。
1.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作創(chuàng)造良好的工作氛圍兒科由于患兒年齡小，病情變化快，醫(yī)護(hù)合作顯得尤為重要，但在合作的過(guò)程中難免產(chǎn)生一些分歧和磨擦。如：醫(yī)生對(duì)護(hù)士的要求是正確執(zhí)行醫(yī)囑，仔細(xì)觀察和及時(shí)反映病情，而護(hù)士卻要全方位地護(hù)理患兒，進(jìn)行健康宣教、解答有關(guān)疑問(wèn)、解決護(hù)理問(wèn)題、做好護(hù)理記錄等，工作繁忙。有些醫(yī)生很不理解，認(rèn)為護(hù)士不務(wù)正業(yè)瞎忙碌，使護(hù)士的工作得不到尊重，而有的醫(yī)生工作缺少計(jì)劃性，早上忙于寫(xiě)病情記錄，造成查房不及時(shí)、醫(yī)囑不及時(shí)、臨時(shí)醫(yī)囑過(guò)多，造成護(hù)理工作忙亂，護(hù)士對(duì)醫(yī)生有意見(jiàn)等等，對(duì)于這些矛盾，護(hù)士長(zhǎng)首先從護(hù)理上查找原因，若主要責(zé)任在護(hù)士應(yīng)批評(píng)幫助護(hù)士，并向醫(yī)生解釋道歉，責(zé)任在醫(yī)生應(yīng)不卑不亢地給予策略解決，護(hù)士切忌同醫(yī)生發(fā)生正面沖突。本著平等、尊重、團(tuán)結(jié)的原則創(chuàng)造良好的工作氛圍。
1.4護(hù)士長(zhǎng)要樹(shù)立自身的威信
1.4.1護(hù)士長(zhǎng)要有良好的品德歷史上許多事例表明，道德頹廢的人不會(huì)有人信任，品行高潔、大公無(wú)私、正派公道的護(hù)士長(zhǎng)才能得到護(hù)士的信賴，可見(jiàn)樹(shù)威之道修德為先。護(hù)士長(zhǎng)的思想品德和行為舉止對(duì)護(hù)理管理的成效、人心的向背都產(chǎn)生重大影響，高尚的思想品德和威望，是無(wú)聲的命令、無(wú)形的力量，是護(hù)理人員效法的楷模。
1.4.2以身作則，身先士卒古人云“己不正何以正人”，護(hù)士長(zhǎng)在工作中要身先士卒，對(duì)自己高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，要求護(hù)士做到的，自己首先要做好，要求護(hù)士不做的，自己堅(jiān)決不做。但身先士卒的同時(shí)又不能“一手包攬”，“苦干”式的領(lǐng)導(dǎo)者已被現(xiàn)代管理所淘汰，一個(gè)出色的護(hù)士長(zhǎng)是要合理使用激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)大家的積極性，讓每個(gè)護(hù)士做好自己的本職工作。常見(jiàn)的激勵(lì)方法有獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)、感情激勵(lì)、目標(biāo)激勵(lì)及行為激勵(lì)。
1.4.3護(hù)士長(zhǎng)要有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，過(guò)硬的技術(shù)，開(kāi)拓創(chuàng)新的意識(shí)兒科病種繁多，專(zhuān)科性不強(qiáng)，有些疾病在專(zhuān)科護(hù)理書(shū)上都找不到護(hù)理依據(jù)，需要在臨床上摸索，這就要求護(hù)士長(zhǎng)在認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)、不斷進(jìn)取、掌握兒科疾病相關(guān)知識(shí)等方面走在護(hù)士的前面。在技術(shù)操作方面護(hù)士長(zhǎng)也要有過(guò)硬的本領(lǐng)，護(hù)士們懂的，護(hù)士長(zhǎng)要精，護(hù)士們不懂的護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)熟，護(hù)士頭皮靜脈穿刺不成功時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)能“一針見(jiàn)血”……，只有這樣才能得到護(hù)士們的尊重。
1.4.4正確用人，平易近人任何一個(gè)護(hù)士長(zhǎng)都是從普通護(hù)士中走來(lái)，雖然工作職責(zé)不同，但在人格上是平等的，護(hù)士長(zhǎng)用人要公平合理，任人為賢，發(fā)揮每個(gè)護(hù)士的專(zhuān)長(zhǎng)，努力為他們創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的空間。
二、靈活使用管理策略，加強(qiáng)病房管理
2.1圍繞以病人為中心的原則在病房制定并推行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”包括兩方面的內(nèi)容，一方面護(hù)士要主動(dòng)開(kāi)口問(wèn)：您找誰(shuí)，有事嗎?需要幫助嗎?第二方面是患兒家長(zhǎng)有什么疑問(wèn)，如果問(wèn)到哪位護(hù)士，那位護(hù)士馬上負(fù)責(zé)解決，不推給其他護(hù)士，即使護(hù)士解決不了的醫(yī)療問(wèn)題也必須由護(hù)士傳達(dá)給醫(yī)生，避免家屬傳達(dá)不清或家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士是在有意推委等情況發(fā)生。
2.2根據(jù)兒科特點(diǎn)創(chuàng)造人性化環(huán)境為了減輕患兒對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境的恐懼心理，在病房創(chuàng)造家庭式的溫馨環(huán)境。我們?cè)诓》客敢暣吧蠌堎N兒童喜歡的利用靜電吸附的塑料卡通唐老鴨、米老鼠等圖案；在病房走廊的墻壁上張貼色澤鮮艷的育兒知識(shí)并配有好看的卡通圖畫(huà)；在護(hù)士站大廳的天花板上掛上風(fēng)鈴；在每個(gè)病房里掛有色彩鮮艷圖文并茂的育兒小冊(cè)子，病房?jī)?nèi)有各種溫馨提示卡。鼓勵(lì)家長(zhǎng)為患兒買(mǎi)玩具，護(hù)患雙方共同努力創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境。
2.3嚴(yán)格控制交叉感染兒科是控制交叉感染的重點(diǎn)科室。針對(duì)這種情況，我科變過(guò)去被動(dòng)應(yīng)付檢查為現(xiàn)在主動(dòng)迎接檢查，采取日提醒、調(diào)、月檢查等方法，讓每位護(hù)士熟練掌握無(wú)菌操作原則和消毒隔離制度。積極推廣一次性物品，廠家為我科特制的各種型號(hào)的小兒胃管、小兒肛管、小兒吸氧管、小兒吸痰管及一次性中單已經(jīng)得到普遍使用，一次性物品既方便了護(hù)士操作又受到了家長(zhǎng)的普遍歡迎。對(duì)不能一次使用的物品如氧氣表、負(fù)壓表、霧化器、呼吸機(jī)管道、吸引器裝置等均做嚴(yán)格消毒處理，防止交叉感染的發(fā)生，病房定期用紫外線照射消毒，收住腸炎病人的病房每天用消佳凈消毒液拖地一次。
2.4加強(qiáng)病區(qū)經(jīng)濟(jì)管理兒科由于病人多、周轉(zhuǎn)快、臨時(shí)處置多、工作忙亂瑣碎等特點(diǎn)，一直存在光干活不收費(fèi)現(xiàn)象。針對(duì)這種情況，專(zhuān)門(mén)規(guī)定了誰(shuí)處置病人誰(shuí)負(fù)責(zé)收費(fèi)，早上查對(duì)醫(yī)囑時(shí)由唱醫(yī)囑者檢查。同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)每周查架上病歷2次、責(zé)任班下午負(fù)責(zé)長(zhǎng)期醫(yī)囑處置的收費(fèi)、過(guò)醫(yī)囑者負(fù)責(zé)檢查醫(yī)生的醫(yī)囑是否按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求書(shū)寫(xiě)及有無(wú)漏寫(xiě)醫(yī)囑，有漏收費(fèi)現(xiàn)象的及時(shí)向當(dāng)事人反饋并與其二次分配掛鉤。兒科耗材大盈利小，所以一定要做好增收節(jié)支，嚴(yán)抓經(jīng)濟(jì)管理。
三、正確對(duì)待護(hù)理糾紛
3.1兒科護(hù)理糾紛的原因①采血輸液沒(méi)有做到“一針見(jiàn)血”；②頭皮靜脈穿刺成功后固定不良，造成液體外滲或針頭脫出；③工作不到位，遺漏液體；④拔針后針眼壓迫不好而出血；⑤患兒皮膚嬌嫩，液體外滲，致局部出現(xiàn)紅腫、水泡；⑥護(hù)士忙著搶救重病人或處置新病人而沒(méi)有立即為某位患兒處置；⑦病人多，治療、護(hù)理不能及時(shí)；⑧各種處置、操作未告知家屬目的、注意事項(xiàng)。⑨解釋不耐煩、態(tài)度生硬；⑩給小孩鎮(zhèn)靜后送門(mén)診未能及時(shí)安排檢查。
3.2糾紛的防范措施①加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，提高自身技術(shù)水平；②護(hù)士實(shí)行彈性排班，護(hù)理人員根據(jù)年齡大小、技術(shù)水平高低、責(zé)任心強(qiáng)弱搭配、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，解決了8h外護(hù)理人員少、技術(shù)力量薄弱的問(wèn)題；③強(qiáng)化法律意識(shí)，進(jìn)行責(zé)任心教育，認(rèn)真做好每一項(xiàng)護(hù)理操作，如實(shí)記錄護(hù)理文檔，在保護(hù)患兒的同時(shí)保護(hù)自己；④?chē)?yán)格查對(duì)制度，每位患兒每日輸注的液體(包括臨時(shí)液體)都要認(rèn)真查對(duì)，藥名、劑量、配制人、每瓶液體的輸注時(shí)間及操作護(hù)士都要有記錄，責(zé)任到人；⑤嚴(yán)格執(zhí)行告知制度，每項(xiàng)操作和處置都要告知目的和注意事項(xiàng)；⑥須送檢查時(shí)應(yīng)提前與相應(yīng)科室聯(lián)系，小兒鎮(zhèn)靜后及時(shí)送檢查；⑦執(zhí)行糾紛預(yù)警制度，對(duì)有糾紛傾向的患兒，除向主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)外，當(dāng)班護(hù)士要做好交接班，將信息迅速傳遞給各班，使各班謹(jǐn)慎對(duì)待，防止事態(tài)惡化。
3.3護(hù)士長(zhǎng)的應(yīng)對(duì)策略護(hù)士長(zhǎng)首先對(duì)護(hù)理糾紛早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理，對(duì)有情緒不滿或過(guò)激行為早制止，及時(shí)阻斷其惡性發(fā)展。對(duì)待糾紛要做到三宜三不宜，即宜見(jiàn)不宜避，宜勸不宜激，宜散不宜聚。其次要臨危不亂處變不驚，以良好的心理狀態(tài)面對(duì)患兒家長(zhǎng)，心平氣和，滿腔熱情地接待，耐心傾聽(tīng)申訴和反映，讓他們把心里話說(shuō)出來(lái)，如確實(shí)是我們工作不到要向家屬陪禮道歉。對(duì)采取非法手段大打出手、聚眾鬧事、無(wú)理糾纏等通過(guò)院方付諸法律的方法解決。
【參考文獻(xiàn)]】
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科組制定的“重癥急性胰腺炎診治方案”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)判定，本次研究的15例SAP患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性患者占9例，女性患者占6例，患者年齡段為24～63歲，平均年齡為(33.52±2.69)歲，其中膽源性患者占6例，酒精性患者為4例，高脂飲食患者占3例及原因不明的患者占2例。
1.2臨床癥狀
15例SAP患者具有：腹痛、惡心、嘔吐、同時(shí)伴有血尿淀粉酶增高等臨床癥狀，CT檢查顯示胰腺增大、腹腔積液、回聲增強(qiáng)、胰周滲出。15例SAP中，10例臟器功能衰竭，以腎臟、呼吸功能衰竭常見(jiàn)，1個(gè)臟器2例，2個(gè)臟器2例，3個(gè)臟器1例。
1.3治療方法
該次選中的患者中選擇使用非手術(shù)治療的有7例，其主要治療手段為：為能夠及早發(fā)現(xiàn)心、肺、腎等器官是否產(chǎn)生功能障礙，對(duì)心、肺、腎等器官的功能進(jìn)行密切的檢測(cè)；對(duì)患者采用禁食、胃腸減壓、管喂及灌腸的方法以達(dá)到利膽導(dǎo)瀉的作用；為抑酸抑、制胰液的分泌，也可選擇藥物進(jìn)行治療，如質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)及生長(zhǎng)抑素(奧曲肽)；同時(shí)對(duì)患者水、電解質(zhì)失衡進(jìn)行糾正；積極擴(kuò)容抗休克；并給予抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持。選用手術(shù)治療的有8例，其主要治療手段為：對(duì)胰腺及胰周的壞死組織進(jìn)行清除；對(duì)患者進(jìn)行置管引流，主要含：膽囊、胃及空腸造瘺；對(duì)患者腹腔進(jìn)行灌洗；對(duì)患者進(jìn)行胰腺包膜進(jìn)行切開(kāi)術(shù)等。
2結(jié)果
本研究中的140例患兒均為2010年3月至2010年12月我科收治的患兒。在這些患兒中，有82例男性患兒，有58例女性患兒，其年齡為2～13歲，平均年齡為(6.5±2.5）歲。將這些患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組各70例患兒。在觀察組的患兒中，有32例腸炎患兒、有20例肺炎患兒、有18例手足口病患兒。在對(duì)照組的患兒中，有33例腸炎患兒、有21例肺炎患兒、有16例手足口病患兒。兩組患兒的一般資料相比較，差異不顯著（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2方法
為對(duì)照組患兒進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要用語(yǔ)言與患兒進(jìn)行溝通。為觀察組患兒在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上注意通過(guò)肢體語(yǔ)言與患兒進(jìn)行溝通。用肢體語(yǔ)言進(jìn)行溝通的內(nèi)容如下：（1）當(dāng)護(hù)理人員為患兒進(jìn)行治療時(shí)，要面帶微笑。醫(yī)護(hù)人員用親切自然的笑容對(duì)待患兒，可增加其安全感，使其對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，縮短護(hù)患之間的心理距離，為將來(lái)的治療打下良好的基礎(chǔ)。（2）在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要保持儀表的端莊整潔，舉止優(yōu)雅大方，護(hù)理人員的這種表現(xiàn)可給患兒留下可敬可愛(ài)的印象。護(hù)理人員與患兒及患兒家屬溝通時(shí)，應(yīng)靈活運(yùn)用微笑、點(diǎn)頭、手勢(shì)等動(dòng)作來(lái)調(diào)節(jié)交流的節(jié)奏和氛圍，從而使患兒及患兒家屬更全面的了解治療過(guò)程，并讓患兒感到護(hù)理人員很在意患兒的感受和其對(duì)疾病的了解，減少其對(duì)治療的恐懼感。（3）眼睛是心靈的窗戶，護(hù)理人員要注重和患兒進(jìn)行眼神的交流。患兒住院后，患兒及患兒家屬在心理上會(huì)產(chǎn)生恐懼感。在這種情況下，護(hù)理人員的眼神要親切友善，面部表情要自然柔和，護(hù)理人員通過(guò)眼神的交流可以向其傳遞友善和親切的態(tài)度，從而使其更好的配合治療。（4）撫摸是一種重要的肢體語(yǔ)言，經(jīng)常對(duì)患兒進(jìn)行撫摸，可以增加患兒與護(hù)理人員之間的情感交流，可以安撫其情緒，使其平靜下來(lái)接受治療，讓其感到更安全。
1.3觀察指標(biāo)
在兩組患兒接受護(hù)理治療后，根據(jù)患兒對(duì)護(hù)理的依從性進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：（1）完全接受（10分）?；純簩?duì)護(hù)理人員的護(hù)理不排斥，并能遵守護(hù)理人員的囑咐。（2）部分接受（6分）?；純簩?duì)護(hù)理人員稍有排斥，但能遵守護(hù)理人員大部分的囑咐。（3）部分抵觸（2分）?；純簩?duì)護(hù)理人員的護(hù)理多半進(jìn)行排斥，遵守其小部分的囑咐。（4）完全抵觸（0分）?；純簩?duì)護(hù)理人員的護(hù)理完全排斥，不遵守護(hù)理人員的囑咐。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS14.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
在觀察組患兒中，有32例患兒完全接受護(hù)理，有26例患兒部分接受護(hù)理，有8例患兒部分抵觸護(hù)理，有4例患兒完全抵觸護(hù)理。在對(duì)照組患兒中，有23例患兒完全接受護(hù)理，有19例患兒部分接受護(hù)理，有17例患兒部分抵觸護(hù)理，有11例患兒完全抵觸護(hù)理。觀察組患兒對(duì)護(hù)理的依從性明顯高于對(duì)照組患兒，差異顯著{P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
肢體語(yǔ)言也被稱為姿語(yǔ)，是指在一定的情境下使用身體動(dòng)作、姿態(tài)來(lái)傳遞信息的體態(tài)語(yǔ)言。肢體語(yǔ)言雖不是語(yǔ)言，但具有可視性、真實(shí)性和相隨性，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中可彌補(bǔ)語(yǔ)言溝通“言不盡意”的不足。兒科護(hù)理工作與成人護(hù)理工作相比更加復(fù)雜?；純旱哪挲g較小，自理能力和語(yǔ)言表達(dá)能力不強(qiáng)，有些患兒無(wú)法正確表述自己的癥狀和需要，有些患兒不愿與護(hù)理人員進(jìn)行交流，從而導(dǎo)致其在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)種種困難。本研究表明，在對(duì)患兒進(jìn)行臨床護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員經(jīng)常運(yùn)用肢體語(yǔ)言與其進(jìn)行溝通可以有效地緩解患兒的緊張情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加患兒和護(hù)理人員之間的信任感和親切感，消除患兒與護(hù)理人員之間的隔閡，進(jìn)而可對(duì)其實(shí)施更有針對(duì)性的治療和護(hù)理。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患兒對(duì)護(hù)理的依從性明顯高于對(duì)照組患兒，差異顯著（P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2過(guò)敏性兒科臨床體制檢查
過(guò)敏性小兒體制需要從飲食、免疫力等方面進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)對(duì)免疫功能的控制，加強(qiáng)綜合性的過(guò)敏體質(zhì)調(diào)整，加強(qiáng)身體粘膜組織之間的有效抵抗力?？梢圆捎么ㄘ悺⒒瓷剿幍妊心シ勰?，早晚服用，治療兒童的過(guò)敏性體質(zhì)，對(duì)于某些嚴(yán)重性的過(guò)敏患者，采用合理的藥物脫敏方式加深綜合性的過(guò)敏原處理，提高兒童的自身綜合性免疫能力，改善平時(shí)的飲食結(jié)構(gòu)，完善綜合的總體生活習(xí)慣。勤清洗、防止螨蟲(chóng)滋生，及時(shí)曬太陽(yáng)殺菌，消滅身體整體的不和諧體制，保證綜合性的抗炎藥物控制管理，保證合理的機(jī)體免疫力調(diào)整，從而逐步完善綜合性的過(guò)敏性檢驗(yàn)控制過(guò)程，完善飲食營(yíng)養(yǎng)，完成系統(tǒng)化的管理過(guò)程控制。
據(jù)國(guó)內(nèi)外權(quán)威的統(tǒng)計(jì)資料：大部分醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患交流不夠，缺乏互相理解造成的。全國(guó)有733%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)病人及其家屬辱罵、毆打、威脅醫(yī)務(wù)人員，59.63%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的現(xiàn)象，而在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)患交流不夠，醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的糾紛約占總量的三分之二[3]。交流溝通和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，良好的溝通可有效避免醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的利益。兒童疾病有患病急、變化快、病勢(shì)兇的特點(diǎn)；不同的年齡階段的兒童所患疾病的種類(lèi)不同，各年齡階段的兒童中表現(xiàn)為相同臨床癥狀的病因亦不相同；而且兒童自我表達(dá)能力差，不能準(zhǔn)確、完整地表達(dá)不適癥狀，患病后就診時(shí)因精神緊張而經(jīng)常哭鬧不安，尤其是有打針體驗(yàn)的兒童，看到穿白大褂的醫(yī)務(wù)人員時(shí)感到緊張甚至恐懼，查體不能配合，干擾醫(yī)生診斷治療疾病。有些家長(zhǎng)缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，孩子患病就診時(shí)為引起醫(yī)生的重視，有時(shí)甚至?xí)浯蟛∏?，還有個(gè)別家長(zhǎng)甚至對(duì)醫(yī)生抱有懷疑的態(tài)度，對(duì)醫(yī)護(hù)人員百般挑剔。由于兒科臨床中存在這些特殊性，從而導(dǎo)致兒科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)部門(mén)。在兒科醫(yī)患溝通顯得尤為重要，良好的溝通能夠有效了解患兒的病情變化及需求，及時(shí)處理病變、緩解疾病痛苦，預(yù)防醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。實(shí)習(xí)生處于醫(yī)療工作的一線，直接與病人及家屬打交道，應(yīng)在臨床實(shí)踐中注重溝通能力的培養(yǎng)。
兒科臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力方面存在的問(wèn)題
醫(yī)學(xué)生方面。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，對(duì)兒科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)主要源自書(shū)本，但兒科學(xué)是一門(mén)涉及多學(xué)科、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，其涉及到成人內(nèi)科學(xué)的各個(gè)系統(tǒng)疾病，也涉及神經(jīng)、精神心理學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、傳染病學(xué)、外科學(xué)等各門(mén)學(xué)科，臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)龐大而復(fù)雜，很多醫(yī)學(xué)生的兒科理論知識(shí)不扎實(shí)，并且缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，與患兒或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行交流時(shí)，尤其是遇到家長(zhǎng)所提出的醫(yī)療問(wèn)題超過(guò)他們解答能力時(shí)，回答往往不能令家長(zhǎng)滿意，從而缺乏進(jìn)一步與其進(jìn)行溝通的勇氣，失去了患兒及家長(zhǎng)的信任，拉大了與患兒的距離。此外，由于實(shí)習(xí)生臨床技能不足，缺乏溝通經(jīng)驗(yàn)，在兒科實(shí)習(xí)中，面對(duì)的對(duì)象大多是不能表達(dá)自己痛苦的嬰幼兒和非常疼愛(ài)孩子的家長(zhǎng)，都會(huì)產(chǎn)生緊張及膽怯的心理，不知怎樣與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行交流。在當(dāng)今醫(yī)療糾紛不斷的情況下，實(shí)習(xí)生普遍存在信心不足，學(xué)生害怕面對(duì)患兒家長(zhǎng)，很難自覺(jué)地與患兒及患兒家長(zhǎng)溝通以了解患兒病情，獲得患兒體格檢查及臨床操作的機(jī)會(huì)幾乎為零，嚴(yán)重影響了兒科實(shí)習(xí)教學(xué)的開(kāi)展。臨床帶教方面。我國(guó)臨床醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)幾乎都是在畢業(yè)后的臨床實(shí)踐中及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中逐步累積而來(lái)，這反映出我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的不足與缺陷。傳統(tǒng)的臨床帶教，往往是重點(diǎn)地把臨床基礎(chǔ)理論和技能知識(shí)傳輸給實(shí)習(xí)生，帶教過(guò)程往往忽視了醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生只注重患者的生理康復(fù)，而忽視病人的心理健康指導(dǎo)。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系惡劣的情形下，為了減少醫(yī)療糾紛和保證醫(yī)療質(zhì)量，多數(shù)情況下帶教老師不愿讓學(xué)生“動(dòng)手”操作，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患交流多數(shù)是局限于臨床實(shí)習(xí)中的病史采集過(guò)程，特別是在兒科，患兒依從性較差以及家長(zhǎng)過(guò)分疼愛(ài)，教師更是不敢讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行體格檢查及臨床操作，減少了學(xué)生與患者交流的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致當(dāng)今大部分實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生存在一定程度的醫(yī)患溝通障礙?；純杭凹议L(zhǎng)方面。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，加上家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求提高，維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)遇到了強(qiáng)大的沖擊與困難。兒科臨床實(shí)踐和其他科有所不同，往往得不到患兒及其家長(zhǎng)的配合，在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)，患兒順從性低，愿意配合的病人僅占20%[4]。在我國(guó)，患兒大部分是獨(dú)身子女，比較任性，加上家長(zhǎng)太過(guò)溺愛(ài)和遷就，往往一見(jiàn)到醫(yī)生就會(huì)產(chǎn)生恐懼心理甚至大哭大鬧不愿配合，家長(zhǎng)也不愿自己的小孩成為教學(xué)“道具”，處于保護(hù)孩子的心理也會(huì)拒絕實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐，使教學(xué)工作無(wú)法正常進(jìn)行。家長(zhǎng)都希望臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生給自己的小孩診治，對(duì)年輕而且沒(méi)有多少經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)生會(huì)有懷疑、不信任，存在排斥心理，大部分家長(zhǎng)僅會(huì)給學(xué)生講述病史而拒絕實(shí)習(xí)生給患兒體格檢查，少數(shù)家長(zhǎng)甚至不愿向?qū)W生講述病史，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生與患兒及家屬程度的交流困難。
兒科臨床教學(xué)中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的有效方法和措施
在泌尿外科，解除尿路梗阻的過(guò)程中雙J導(dǎo)管的應(yīng)用尤其顯得重要。雙J導(dǎo)管作為內(nèi)支架內(nèi)引流的管道它克服了以往外引流帶來(lái)的諸多不便，甚至可以通過(guò)腔內(nèi)技術(shù)放置雙J導(dǎo)管起到以往通過(guò)開(kāi)放手術(shù)才能達(dá)到的效果，但在應(yīng)用中，同樣也不能忽視其出現(xiàn)的一些并發(fā)癥。在1998-2008年，筆者應(yīng)用雙J導(dǎo)管的839例中，128例出現(xiàn)各種并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組128例，男72例，女56例；年齡15～79歲，平均40．5歲。其中，腎盂、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)51例，UPJ成形術(shù)11例，腎后性梗阻致腎功能衰竭行內(nèi)引流治療7例，上尿路較大的結(jié)石行ESWL輔助治療18例，輸尿管鏡氣壓彈道碎石后引流治療34例，腎外傷腎盂積液引流1例，醫(yī)源性輸尿管損傷2例。
置管方法有：術(shù)中順行置入法：在對(duì)上尿路開(kāi)放手術(shù)的患者中，術(shù)中置管66例，其操作是在術(shù)中直視下置入帶導(dǎo)絲的雙J導(dǎo)管，向下方插入膀胱后拔出導(dǎo)絲，再將另一端置于腎盂內(nèi)，關(guān)閉切口。經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡逆行置入法：主要用于輸尿管狹窄的保守治療、輸尿管梗阻性腎功能衰竭引流、ESWL輔助治療、輸尿管鏡碎石術(shù)后引流，共62例。其操作是先將導(dǎo)絲逆行插人，直達(dá)腎盂，將雙J導(dǎo)管由端孔套人導(dǎo)絲，再用推進(jìn)桿將雙J導(dǎo)管推人輸尿管、腎盂，最后依次退出導(dǎo)絲、推進(jìn)桿，膀胱鏡觀察雙J導(dǎo)管位置適當(dāng)后，退出膀胱鏡。還有一種方法是將一端封閉的雙J導(dǎo)管連同內(nèi)置導(dǎo)絲一同在膀胱鏡下置入。然后以頂管頂住雙J導(dǎo)管退出導(dǎo)絲。128例置入雙J導(dǎo)管后，121例表面麻醉下經(jīng)膀胱鏡取出導(dǎo)管，6例通過(guò)輸尿管鏡取出，1例自行排出。
2結(jié)果
本組128例出現(xiàn)的并發(fā)癥有腰區(qū)疼痛54例(42．1%)；肉眼血尿32例(25%)；管腔梗阻問(wèn)題17例(13%)；膀胱刺激癥狀18例(14%)；雙J導(dǎo)管移位(雙J管遠(yuǎn)端上移至輸尿管腔內(nèi))3例(2．3%)；尿路感染4例（3．1%）。
3討論
腰痛的原因可能與雙J管放置后引起的機(jī)體不適應(yīng)，輸尿管刺激、膀胱輸尿管尿液反流有關(guān)。本組共有22例出現(xiàn)腰痛，對(duì)放置雙J導(dǎo)管引流的患者，若行走活動(dòng)時(shí)腰痛癥狀加劇，應(yīng)減少活動(dòng)量和強(qiáng)度，也可在手術(shù)中選用較柔軟的進(jìn)口材料雙J管以減輕癥狀；若排尿時(shí)腎區(qū)或腰部脹痛，應(yīng)考慮有膀胱輸尿管反流的可能性。為預(yù)防和減少反流的出現(xiàn)，應(yīng)囑其多飲水、增加排尿次數(shù)和立位排尿，尤其對(duì)開(kāi)放手術(shù)后放置雙J導(dǎo)管者，為減少反流導(dǎo)致尿外滲，應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿3～5d，以降低膀胱內(nèi)壓，并且排尿時(shí)不要腹部用力，對(duì)并發(fā)有下尿路感染的患者需積極控制感染，以防引起腎盂腎炎。此外，應(yīng)積極處理可能誘發(fā)腹內(nèi)壓增高的慢性便秘、慢陛咳嗽等疾病[1]。對(duì)于需留置雙J管的患者盡量避免雙側(cè)輸尿管同時(shí)留置雙J管可減輕膀胱輸尿管反流所致癥狀。
作為一種內(nèi)支架物，雙J導(dǎo)管本身會(huì)刺激輸尿管或腎盂黏膜水腫，較長(zhǎng)時(shí)間存在于體內(nèi)，有利于病原菌粘附于雙J導(dǎo)管上，成為繼發(fā)感染的來(lái)源[2]。發(fā)生感染的常見(jiàn)因素是雙J導(dǎo)管梗阻、位置不正確及尿液引流不暢所致。因此，在放置雙J導(dǎo)管后，若有血尿，尿培養(yǎng)陰性，可能是雙J導(dǎo)管對(duì)黏膜的摩擦損傷所致。若細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，伴有膀胱刺激癥狀，應(yīng)考慮感染存在，給予有效的抗生素控制感染。若導(dǎo)管有移位或梗阻，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或換管。本組出現(xiàn)的血尿，其中大多為雙J導(dǎo)管刺激損傷所致，可通過(guò)臥床休息、多飲水、口服解痙劑后緩解。輸尿管管腔梗阻早期可能由于腎、輸尿管出血過(guò)程中血塊形成而堵塞管腔，而后期可由于管腔結(jié)石或雙J導(dǎo)管表面殼皮的形成而堵塞。一般來(lái)說(shuō)，雙J導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致管腔結(jié)石或表面殼皮形成，一般在置管3個(gè)月即可出現(xiàn)，尤以膀胱段更為明顯。Yeniyol等[3]報(bào)道3l例輸尿管支架管的并發(fā)癥，其中22例支架管留存超過(guò)6個(gè)月形成結(jié)石石殼。殼皮與結(jié)石形成的因素有：①雙J導(dǎo)管表面不光滑，致使石垢堆積形成殼皮；②雙J導(dǎo)管表面與尿中蛋白發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，引起有機(jī)蛋白團(tuán)塊基質(zhì)沉淀；③有結(jié)石病史或產(chǎn)生尿素酶的病原菌，可加速結(jié)石形成。多飲水、酸化尿液、預(yù)防與控制感染、定期復(fù)查KUB和及時(shí)更換或拔除雙J導(dǎo)管，是預(yù)防管腔堵塞的重要措施。此外，對(duì)難以處理的繼發(fā)結(jié)石或表面殼皮，可綜合梗阻情況和分腎功能，可采取ESwL或輸尿管鏡碎石方法。本組中有12例患者出現(xiàn)繼發(fā)結(jié)石或表面殼皮，4例患者結(jié)石位于輸尿管上段以ESWL方式將其粉碎，8例位于輸尿管中下段的結(jié)石。在麻醉下通過(guò)輸尿管鏡行氣壓彈道碎石術(shù)，將位于輸尿管內(nèi)附著于雙J導(dǎo)管的結(jié)石擊碎，松解附有結(jié)石的雙J導(dǎo)管與輸尿管之間的粘連，松動(dòng)雙J導(dǎo)管后再將雙J導(dǎo)管取出。最后再重新放置新的雙J導(dǎo)管，2～4周后拔管。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
雙J導(dǎo)管只要放置位置正確，通常極少發(fā)生移位，本組發(fā)生率為2．3%。發(fā)生移位的原因有：①雙J導(dǎo)管兩端卷曲狀態(tài)的長(zhǎng)度為22～26cm，并不適用于所有患者，尤其是輸尿管較長(zhǎng)的患者，可能出現(xiàn)雙J導(dǎo)管相對(duì)較短而發(fā)生向上移位。本組共有3例，均經(jīng)輸尿管鏡取出。②放置不當(dāng)，腎盂盤(pán)曲過(guò)多或過(guò)少。術(shù)中雙J導(dǎo)管下段未置入膀胱或置入膀胱部分過(guò)短，隨著呼吸和身體的活動(dòng)，可使雙J導(dǎo)管回縮至輸屎管內(nèi)。此時(shí)可采用輸尿管鏡取出。筆者在臨床應(yīng)用中的體會(huì)是選擇合適長(zhǎng)度的雙J導(dǎo)管、正確的放置方法、特別是有C一臂的監(jiān)測(cè)或KUB的隨訪，可以大大減少雙J導(dǎo)管移位的發(fā)生。
筆者認(rèn)為雙J導(dǎo)管作為輸尿管內(nèi)支架引流，放置方便，引流效果好。雖然存在一定并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)認(rèn)真預(yù)防和相應(yīng)處理完全可以得到有效控制。
參考文獻(xiàn)
1、資料與方法：
1、1病例選擇：選擇2008年1月至2010年2月期間我院呼吸門(mén)診確診病例28例，年齡28―74歲，平均51歲畢業(yè)論文格式畢業(yè)論文題目，其中男性18例，女性11例。
1、2、1病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，咳嗽大于3周，少痰或無(wú)痰，夜間咳嗽較重。
（2）有胸骨后燒灼痛，反酸、燒心、打嗝
（3）胸片示正常。
（4）胃鏡檢查提示明確的食管返流。
注：以上四點(diǎn)均具備方可入選。
1、2、2病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有確切吸煙史。
（2）有職業(yè)或粉塵接觸史。
（3）有慢性支氣管炎、哮喘病史或既往有肺部疾病史論文格式范文。
（4）其他原因引起的咳嗽如鼻后滴漏。
注：只要具備一點(diǎn)即排除。
1、3治療：給予胃動(dòng)力藥+抑酸藥治療8周。
我們采用嗎丁啉10毫克日3次口服畢業(yè)論文格式畢業(yè)論文題目，雷貝拉唑10毫克日1次口服。
2、結(jié)果：癥狀完全消失者14例。
癥狀明顯改善者9例。
癥狀無(wú)改善者5例。
主管單位：陜西省衛(wèi)生廳
主辦單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安分會(huì)
出版周期：月刊
出版地址：陜西省西安市
語(yǔ)
種：雙語(yǔ)
開(kāi)
本：大16開(kāi)
國(guó)際刊號(hào)：1672-5123
國(guó)內(nèi)刊號(hào)：61-1419/R
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發(fā)行范圍：國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時(shí)間：2000
期刊收錄：
CA 化學(xué)文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)
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