時(shí)間：2023-04-03 10:01:05
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1. 臨床資料
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者18例中男15例,女3例,年齡27～77歲,平均52歲;DEBAKEY分類: I型8例, II型2例, III型8例; 博士論文3例合并有主動(dòng)脈瓣二葉式畸形。體外循環(huán)手術(shù)12例,其中Bentall術(shù)3例,Wheat術(shù)2例,全弓置換3例(其中Bentall+全弓置換1例),半弓置換5例(其中Wheat+半弓置換2例,Bentall+半弓置換1例); 6例采用覆膜支架植入術(shù)。
2 術(shù)前觀察與護(hù)理
2. 1 疼痛
疼痛是本病最常見的首發(fā)癥狀,主要表現(xiàn)為撕裂樣、燒灼樣或搏動(dòng)性胸、腹疼痛[2],本組以疼痛為首發(fā)癥狀16例(88. 8% )。仔細(xì)觀察疼痛的部位、性質(zhì),遵醫(yī)囑給予止痛劑,其中嗎啡6例,度冷丁6例,鎮(zhèn)靜劑7 例;護(hù)理中嚴(yán)格掌握用藥劑量,密切觀察疼痛部位是否改變,止痛劑的療效與不良反應(yīng),有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
2. 2 生命體征
2. 2. 1 血壓
高血壓一直被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的重要病因,而且高血壓可增加主動(dòng)脈負(fù)擔(dān)引起動(dòng)脈瘤破裂。本組病例均有高血壓病史,入院后均給予持續(xù)血壓監(jiān)測(cè),并按醫(yī)囑口服降壓藥物或使用硝普鈉、硝酸甘油等藥物靜脈泵入,血壓控制在100/60mmHg、心率60～70次/分左右,防止夾層繼續(xù)分離。因急性期多表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速,血壓持續(xù)升高,所以在血壓監(jiān)測(cè)中要求觀察細(xì)致、記錄準(zhǔn)確。
2. 2. 2 周圍血管搏動(dòng)
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的局部血腫可阻礙血流通過管腔造成相應(yīng)動(dòng)脈無(wú)血流灌注,必須經(jīng)常檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)是否消失,雙側(cè)搏動(dòng)是否對(duì)稱,并監(jiān)測(cè)四肢血壓變化。本組1例出現(xiàn)右側(cè)足背動(dòng)脈阻塞及時(shí)處理。
2. 2. 3 神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)
病變累及供應(yīng)腦或脊髓的動(dòng)脈,或休克減少血液灌注,或壓迫神經(jīng)可產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥狀。還應(yīng)注意有無(wú)少尿、無(wú)尿及血尿。
2. 3 健康教育
合理指導(dǎo)飲食,進(jìn)低鹽低脂易消化食物;絕對(duì)臥床休息;避免情緒波動(dòng)、用力排便,以防病情突然加重。
2. 4 心理護(hù)理
該疾病起病急、治療復(fù)雜、用藥多、治療費(fèi)用高,患者受家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)干擾多,再加上反復(fù)發(fā)作的疼痛護(hù)理職稱論文等均使患者心情焦慮、恐懼。針對(duì)患者出現(xiàn)的心理問題,多關(guān)心體貼患者,對(duì)他們進(jìn)行疾病知識(shí)簡(jiǎn)單講解、介紹目前治療此病的成功經(jīng)驗(yàn)以及本院先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理水平,博士論文同時(shí)利用家庭、社會(huì)等支持系統(tǒng)的配合,使患者產(chǎn)生安全感和信任感,從而減輕心理緊張和情緒波動(dòng),避免血壓升高,達(dá)到主動(dòng)配合治療的目的。
3 術(shù)后觀察與與護(hù)理
3. 1 術(shù)后出血
因?yàn)轶w外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng),凝血機(jī)能破壞,吻合口張力過大,主動(dòng)脈壓力過高而發(fā)生手術(shù)創(chuàng)面及人造血管吻合口滲血或裂開,如不及時(shí)處理可致休克、缺血性腎功能衰竭、低心排綜合征等,因此,術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù),常規(guī)使用止血藥,密切觀察并記錄縱隔及胸腔引流管的量、顏色、性狀,定時(shí)擠壓胸管,并對(duì)該患者實(shí)施低負(fù)壓吸引,壓力6～12cm H2O,確保管道的引流通暢,若短時(shí)間內(nèi)引流出較多血液并有血塊,且中心靜脈壓升高,心率增快,血壓下降,應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行處理。本組2例患者術(shù)后12小時(shí)內(nèi)出血較多,經(jīng)止血、輸血等處理后引流液明顯減少。
3. 2 循環(huán)系統(tǒng)
盡快補(bǔ)充血容量,維持正常血壓,以提高心室充盈度,增加心排量,護(hù)理工作中嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量,特別是尿量的觀察。術(shù)后患者大部分表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài),心率快,血壓高,應(yīng)盡早使用血管擴(kuò)張劑減輕血管阻力,首選藥物硝普鈉,每分鐘1. 0～2. 5μ微量泵泵入,使平均動(dòng)脈壓維持正常較低水平,同時(shí)適量應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺或多巴芬酚丁及西地蘭強(qiáng)心,用藥期間嚴(yán)密觀察血壓。
3. 3 呼吸道的護(hù)理
術(shù)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,加強(qiáng)管道護(hù)理,及時(shí)吸痰,定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),避免使用PEEP以減少胸腔內(nèi)壓力,使吻合口承受最小壓力,拔除氣管插管后給予面罩吸氧,鼓勵(lì)咳嗽和排痰,減少肺部感染。
3. 4 預(yù)防感染
因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),移植異體材料多,手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)對(duì)機(jī)體免疫力的影響致使術(shù)后易發(fā)生感染,應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè);嚴(yán)格無(wú)菌操作;加強(qiáng)各管道的護(hù)理;嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予高效抗生素的使用等。本組1例手術(shù)可能由于人工移植物引起全身性非感染炎癥反應(yīng),體溫高達(dá)39. 5℃,給予積極對(duì)癥處理,包括物理降溫、藥物(如消炎痛栓塞等)降溫的方法,體溫恢復(fù)正常,對(duì)術(shù)后恢復(fù)未造成不良影響。
3.5 出院指導(dǎo)
人造血管移植術(shù)后吻合口愈合機(jī)化較慢,應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng),有規(guī)律安排休息時(shí)間,注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),博士論文鍛煉身體,提高機(jī)體免疫力,盡量避免各種感染,防止勞累、情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽。定時(shí)定量按醫(yī)囑服藥,如術(shù)中行瓣膜置換應(yīng)終身服抗凝藥物,出院1周后復(fù)查凝血酶原時(shí)間,終身定期隨訪。
關(guān)鍵詞:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué);藥物療法;費(fèi)用分析
目前, 我國(guó)藥品市場(chǎng)中所存在的問題越來越多地凸現(xiàn), 引起了社會(huì)各界的極大關(guān)注。這些問題歸納起來, 主要包括藥價(jià)虛高、流通環(huán)節(jié)過多、不正當(dāng)折扣讓利營(yíng)銷和不合理用藥[1 ]。在全球藥品費(fèi)用僅占醫(yī)療費(fèi)用10 %的背景下, 我國(guó)的藥品費(fèi)用占到醫(yī)療費(fèi)用的50 %~60 % ,這的確應(yīng)進(jìn)行深思。高昂的藥品費(fèi)用, 造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān), 無(wú)論是國(guó)家財(cái)政還是消費(fèi)者個(gè)人,都已不堪重負(fù)。而不合理的藥品定價(jià),是上述藥品市場(chǎng)問題的源頭。所以我從網(wǎng)上等地參閱了一些資料,綜述如下:
1、 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)簡(jiǎn)介
20 世紀(jì)80 年代,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)出現(xiàn),它利用微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法對(duì)藥物治療的干預(yù)措施進(jìn)行完整的評(píng)估,為評(píng)價(jià)、確定和比較不同藥物的應(yīng)用成本和結(jié)果提供了一種工具。1993 年,澳大利亞衛(wèi)生部將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)作為藥品定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償?shù)恼匠绦?。此?藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品定價(jià)和費(fèi)用控制中的作用引起越來越多的關(guān)注,成為完善定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制最值得重視的選擇。而在我國(guó),藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)尚處于發(fā)展的早期階段,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的使用還比較少。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的是藥物治療的投入產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)學(xué)效率問題,即藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。其研究目的, 在于促進(jìn)合理藥價(jià)和合理用藥。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的主要思路是對(duì)藥物治療的成本和產(chǎn)出進(jìn)行比較研究。藥物治療的成本分為: 1.直接成本——即治療過程中所直接消耗的成本。2.間接成本——即治療過程中由于生產(chǎn)能力下降和生產(chǎn)時(shí)間損耗所產(chǎn)生的成本。3.隱性成本——即治療過程中的痛苦、悲傷、抑郁等。以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指導(dǎo)藥品定價(jià)的基本思路是: 新藥首先根據(jù)其成本及適當(dāng)利潤(rùn)考慮設(shè)計(jì)申報(bào)價(jià)格, 然后選擇合適的參照藥物與參照價(jià)格進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究, 根據(jù)研究結(jié)果對(duì)基于成本的新藥申報(bào)價(jià)格進(jìn)行評(píng)價(jià)和調(diào)整。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法來研究和評(píng)估藥物治療的成本與效果及其關(guān)系的邊緣學(xué)科。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究任務(wù)主要是通過成本分析對(duì)比不同的藥物治療方案或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣,設(shè)計(jì)合理的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案,保證有限的社會(huì)衛(wèi)生保健資源發(fā)揮最大的效用。
具體地說,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段,結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果,全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其它方案,如手術(shù)治療以及不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目,如社會(huì)養(yǎng)老與家庭照顧等的成本、效益或效果及效用,評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的差別。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的服務(wù)對(duì)象包括醫(yī)療保健體系的所有參與者:政府管理部門、醫(yī)療提供單位、醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)生以及病人
2、目前我國(guó)藥品定價(jià)機(jī)制的弊端
我國(guó)現(xiàn)行的藥品定價(jià)機(jī)制, 為藥品虛高定價(jià)造就了條件。目前, 我國(guó)的藥品定價(jià)機(jī)制主要是成本加成定價(jià): 根據(jù)廠商的成本,加上一定的利潤(rùn)比例,形成出廠價(jià);出廠價(jià)加上一定的進(jìn)銷差率,形成批發(fā)價(jià); 批發(fā)價(jià)加上一定的批零差價(jià),形成零售價(jià)。這套定價(jià)機(jī)制中存在的主要問題是: (1) 廠商虛高申報(bào)成本。(2)定價(jià)時(shí)未考慮藥品的治療成本與治療效果之間的關(guān)系, 即藥品的性價(jià)比。在普通商品市場(chǎng)中, 廠家一般也根據(jù)成本確定產(chǎn)品價(jià)格, 這個(gè)價(jià)格將受到市場(chǎng)的檢驗(yàn), 如果性價(jià)比不夠高就會(huì)失去消費(fèi)者的青睞,最終將被市場(chǎng)淘汰。而藥品則不然。由于藥品市場(chǎng)的特殊性,通過市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié),最終能夠在市場(chǎng)中勝出的,不是性價(jià)比高的產(chǎn)品,而是利潤(rùn)空間大的產(chǎn)品,其原因在于:利潤(rùn)空間大的藥品在營(yíng)銷過程中占有優(yōu)勢(shì)。于是, 廠商在藥品定價(jià)時(shí), 會(huì)尋求盡可能高于其真實(shí)成本的定價(jià), 而不用擔(dān)心產(chǎn)品因?yàn)樾詢r(jià)比低而失去消費(fèi)者。在現(xiàn)實(shí)生活中也往往是虛高價(jià)格的品種戰(zhàn)勝了價(jià)格實(shí)在的品種。由此, 也就造成了藥品市場(chǎng)上普遍存在的藥價(jià)虛高現(xiàn)象。既然市場(chǎng)機(jī)制不能將性價(jià)比高的藥品篩選出來, 那就需要政府機(jī)制的介入。即在藥品定價(jià)時(shí),人為地判斷藥品的性價(jià)比,以確保所制訂的藥品價(jià)格是合理的。研究藥品的治療成本和治療結(jié)果的技術(shù),就是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)。
3、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用
(1)更新藥物評(píng)價(jià)觀念
本世紀(jì)內(nèi)西方國(guó)家對(duì)藥物評(píng)價(jià)觀念發(fā)生3次大更新:①60年代以前評(píng)價(jià)藥物的關(guān)鍵指標(biāo)是毒性,即國(guó)家規(guī)定上市的藥品必須保證無(wú)毒性。②60~70年代,政府審批新藥時(shí),不僅要求公司提供藥物的毒性指標(biāo),同時(shí)還必須證明其有臨床療效。③80年代后期,人們要求對(duì)藥物的評(píng)價(jià)必須注重“病人”,而不是“疾病”或器官。直到現(xiàn)在安全和有效仍然作為藥物評(píng)價(jià)的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨著PE研究的深入,在藥物選用原則上有了更新要求—安全、高效、經(jīng)濟(jì)。至今至少有5個(gè)國(guó)家(澳大利亞、加拿大、美國(guó)、意大利、西班牙)已經(jīng)制定和頒布了PE研究準(zhǔn)則(guidelines)[4],旨在研究和評(píng)價(jià)各種(類)藥物與藥物治療的經(jīng)濟(jì)背景,為合理用藥、藥政管理和新藥的研究和開發(fā)提供決策依據(jù)。并且從整個(gè)人群來考慮如何合理分配使用有限的衛(wèi)生資源和醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)。
面對(duì)藥品市場(chǎng)快捷的更新?lián)Q代,WHO于1975年開始推薦一些國(guó)家制定基本藥物的做法,并以此作為其藥品政策的戰(zhàn)略任務(wù)。我國(guó)八五期間基本藥物的遴選與審定工作已于1996年末全部完成?；舅幬锸俏覈?guó)目前臨床應(yīng)用的各種藥品中,經(jīng)過科學(xué)評(píng)價(jià)而選出的同類藥品中具有代表性的藥品,其特點(diǎn)是療效好,不良反應(yīng)小,質(zhì)量穩(wěn)定,價(jià)格合理,使用方便等。列入基本藥物的品種,國(guó)家將保證生產(chǎn)和供應(yīng),屬于公費(fèi)和勞保醫(yī)療范疇[5]。
(2) 指導(dǎo)合理用藥,改變“醫(yī)藥不問價(jià)”的錯(cuò)誤觀念
對(duì)于合理用藥方面,安全、高效和經(jīng)濟(jì)將處于同等重要的位置上。某些疾病在防治方面較少的投入可節(jié)約大量用于治療的費(fèi)用,使衛(wèi)生資源得到合理配置。郭代紅等[6]對(duì)146例藥品不良反應(yīng)(ADR)報(bào)表采用回顧性調(diào)查研究,計(jì)算ADR的治療成本費(fèi)用,表明出現(xiàn)ADR后須謹(jǐn)慎處理,及早控制患者ADR癥狀,使之盡快康復(fù)則有助于明顯降低治療成本。林曦敏等[7]通過比較α-干擾素治療慢性乙型肝炎的費(fèi)用和收益,得出結(jié)論,用α-干擾素治療該病病人具有重要的醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)意義,平均每年為社會(huì)減少大量的由肝病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。
(3) 加強(qiáng)對(duì)新藥開發(fā)指導(dǎo),重新評(píng)價(jià)老藥
近年來,由于PE的出現(xiàn),一種新的觀點(diǎn)正在悄然興起,即新藥的價(jià)值不再只是它的安全性和有效性,還表現(xiàn)在它對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源消耗,提高病人生活質(zhì)量的價(jià)值[8]。由此引發(fā)人們意識(shí)到開發(fā)“治愈性藥物”的效益優(yōu)于“緩解性藥物”,所以研制生物制劑等有治愈疾病功效的藥品已成為藥物開發(fā)的熱點(diǎn)[9]。杜文民等[10]通過抗高血壓藥物對(duì)腦梗死療效的影響及PE分析,表明與傳統(tǒng)降壓藥相比,新型降壓藥普遍提高了腦梗死的治愈率,而從PE分析,倍他樂克最好,卡托普利花費(fèi)較大。此外,國(guó)外曾有人對(duì)患有急性膀胱炎無(wú)并發(fā)癥的婦女,進(jìn)行3天療程4種抗生素的療效、安全性以及費(fèi)用的比較,得出的結(jié)論是用復(fù)方甲基異惡唑比呋喃妥因、頭孢羥氨芐、阿莫西林療效高,費(fèi)用低[11],說明對(duì)某些感染性疾病并非新藥貴藥就比老藥廉價(jià)藥好。
(4) 完善藥物治療方案
通過PE評(píng)價(jià)同一藥物的不同來源(國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口)不同劑型、不同給藥途徑,以及同類藥物的不同品種及不同藥物配伍方案等,進(jìn)行比較分析,從中選擇比較合理的藥療方案。
總之,藥品定價(jià)和費(fèi)用償付機(jī)制方案的確定不是一件簡(jiǎn)單的事,通過經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)將藥品的附加價(jià)值作為定價(jià)和償付類型的主要考慮因素是很有意義的。我國(guó)在完善定價(jià)和費(fèi)用償付政策的過程中應(yīng)該吸取多方經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國(guó)國(guó)情,可以分區(qū)域先搞試點(diǎn),穩(wěn)步推進(jìn)改革。
參考文獻(xiàn)
(1)《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥品定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制中的作用》,上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生局,張蕾,《世界臨床藥物》,2003.vol.24,No.5(260)
(2)《澳大利亞和英國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的經(jīng)驗(yàn)借鑒》,復(fù)旦大學(xué),蔣紅利,《中國(guó)處方藥》,2006.4,No.49
(3)《各國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南及對(duì)我國(guó)的啟示》,馬愛霞,中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院, 《上海醫(yī)藥》2006年第27卷第6期(245)
(4)《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥品定價(jià)中的應(yīng)用研究》,陶立波 ,楊莉,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部,《中國(guó)藥房》2006Vol.17,No.1(31)
(5)《意大利藥品費(fèi)用控制和藥品價(jià)格管理政策》,復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,葉露,《中國(guó)衛(wèi)生資源》2002年5月第5卷第3期139頁(yè)
(6)《藥品價(jià)格政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展》,史錄文,北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心,《中國(guó)藥事》2004年第18卷第5 期
(7)《試論中國(guó)藥品的價(jià)格形成機(jī)制和價(jià)格管理》,蔣玲,岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,《湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》Vol.7 No.4
(8)《科學(xué)的新藥定價(jià)方法是控制藥價(jià)虛高的保證》,呂懷珍,《中國(guó)物價(jià)》2006.09
(9)《我國(guó)現(xiàn)行藥品價(jià)格管理模式研究》,郭瑩,孫利華,李春輝,沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院, 《中國(guó)藥房》2003年第14卷第2期
出診時(shí)間：
南方醫(yī)院門診四樓中醫(yī)外科（周二上午、周四下午）
南方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科（周一全天、周三上午）
盛夏剛過，秋老虎已出發(fā)。除了熱浪滾滾讓人難以承受以外，肆虐的蚊蟲也給人火上澆油，這時(shí)候萬(wàn)金油就派上用場(chǎng)了。但是這些油涂了之后皮膚感覺油膩膩的，蹭到哪里還會(huì)留下一股味道，真的很煩?！半p飛人”好像不會(huì)有這個(gè)煩惱，一下子就干了。皮炎平軟膏好像也不錯(cuò)，不會(huì)這樣油膩膩的。這些外用的劑型就只是為了照顧這個(gè)方便嗎？當(dāng)然不是，平時(shí)常用的外用藥有好多劑型，這些劑型都有著特殊的意義。
很多時(shí)候，對(duì)于外用藥我們都是拿起就用，覺得反正不是吃進(jìn)肚子里的，也不太在意是否合適，就先往身上涂，沒用了再換一種，這樣的危害其實(shí)不可小視！使用外用藥猶如調(diào)兵遣將，只有正確地遣用將士才能夠打勝仗。現(xiàn)在，就讓我們一起在家中來一次小閱兵，認(rèn)識(shí)這些家庭常用外用藥物的使用原則及選用方法，以備不時(shí)之需吧。
將軍是軍隊(duì)的靈魂，沒有了將領(lǐng)，軍隊(duì)就如一盤散沙，失去了章法。外用藥物的使用原則就是統(tǒng)帥，主要有如下幾個(gè)方面：
1.根據(jù)病因來選擇合適的藥物。
不同的藥用成分，有不同的治療防護(hù)作用，切不可亂用，否則不但起不到治療作用，反而極易因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而產(chǎn)生意想不到的后果。
激素類藥物（如皮炎平軟膏、丁酸氫化可的松軟膏、艾絡(luò)松軟膏等）具有很強(qiáng)的抗炎抗過敏作用，用于一些非微生物感染導(dǎo)致的以皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)的過敏性疾病的治療，如慢性濕疹、蚊蟲叮咬、丘疹性蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎等。
疥瘡引起的皮膚薄嫩處出現(xiàn)丘疹伴劇烈瘙癢的皮膚病，就不可使用激素類藥膏，應(yīng)選擇具有殺蟲作用的硫軟膏、林旦乳膏等。
足癬、體癬則應(yīng)選擇抗真菌作用的藥物，如聯(lián)苯芐唑軟膏、達(dá)克寧軟膏、克霉唑癬藥水（酊）、足光粉等。
外傷疼痛，應(yīng)選擇具活血化淤藥物，如紅花油、解痙鎮(zhèn)痛酊等。
2.根據(jù)皮損的不同選擇劑型。
比如劇烈瘙癢的足癬，有的糜爛滲液，有的皮厚脫屑，有的起水皰，這時(shí)選擇合適的劑型就至關(guān)重要了。有滲出的，不可用軟膏、酊劑，應(yīng)先用溶液濕敷，待干爽后再涂藥膏。濕疹有急性滲出多者，不可用軟膏、洗劑，應(yīng)先用溶液濕敷（除濕止癢洗液）；亞急性滲出少者，可用洗劑（爐甘石洗劑）、油劑（如紫草油）；慢性皮膚干燥粗厚者，常用軟膏（膚痔清軟膏、除濕止癢軟膏、激素類軟膏）治療。
3.不同部位用藥不同。
皮膚薄嫩部位（小孩的皮膚、、面部等），用藥宜溫和，濃度宜低。如風(fēng)油精、紅花油等，不適合涂在會(huì)、眼周等。
因此，點(diǎn)好將才能發(fā)揮士兵的作用。如果沒有多大的把握，建議看皮膚科，以明確診斷，再進(jìn)行針對(duì)性的治療，這樣療效與安全才更有保障。
將點(diǎn)好了，就要開始調(diào)兵。不同的兵種，有著不同的作用，適當(dāng)調(diào)用才能做到藥到病除。但是，我們先別著急，殘兵敗卒是打不了勝仗的，所以調(diào)兵之前，我們還需要剔除“不合格”的士兵。首先，購(gòu)買藥物時(shí)看準(zhǔn)藥準(zhǔn)字號(hào)。藥店出售的各種各樣的外用產(chǎn)品，有藥準(zhǔn)字號(hào)和消字號(hào)等區(qū)別。消字號(hào)產(chǎn)品嚴(yán)格來說不是藥品，其品質(zhì)良莠不齊，成分不一定標(biāo)明，建議慎用。其次，應(yīng)注意藥品保質(zhì)期，過期不可使用。
一切準(zhǔn)備完畢，就讓我們來瞧瞧平時(shí)家中都有哪些兵可供調(diào)遣吧！外用藥閱兵現(xiàn)在開始。
（1）驅(qū)風(fēng)油：祛風(fēng)止痛，芳香通竅。用于傷風(fēng)噴嚏、鼻塞頭痛、舟車暈浪、跌打扭傷，肌肉酸痛、蚊蟲叮咬。輕微感冒惡寒無(wú)汗時(shí)，可于太陽(yáng)穴、風(fēng)池穴、迎香穴，胸背部及四肢散在點(diǎn)涂，然后喝一大杯熱開水，蓋被約1小時(shí)，讓全身微出汗，則病可除。其他疾病可外用少量涂擦患處。注意眼睛、口腔、皮膚破損處忌用。
（2）活絡(luò)油：具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血止痛的功效。用于肌肉酸痛、風(fēng)濕骨痛、新舊扭傷、關(guān)節(jié)炎痛、蚊蟲咬傷、扭傷腫痛、手腳腫痛、腰腿筋痛、骨刺、坐骨神經(jīng)痛等。涂于患處并進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?、指壓、推拿、揉?15~20 分鐘。涂藥后，禁貼傷濕止痛膏等藥膏。
（3）清涼油：清涼散熱，醒腦提神，止癢止痛。用于感冒頭痛、中暑、暈車、蚊蟲蜇咬等，涂于太陽(yáng)穴或患處。點(diǎn)涂于腿上等處可預(yù)防蚊蟲叮咬，每天早晚各涂一次，特別適用于小孩防跳蚤叮咬。涂于太陽(yáng)穴還有提神醒腦作用。
（4）外用紫金錠：清熱解毒。用涼開水調(diào)成糊狀厚涂患處。可用于紅腫熱痛未潰破的癤腫、痤瘡、無(wú)名腫毒等皮膚病的治療。
（5）皮炎平軟膏（復(fù)方地塞米松軟膏）：強(qiáng)效激素類外用藥，建議慎用或不用。使用不能超過兩周，否則易形成激素依賴性皮炎，表現(xiàn)為皮膚潮紅瘙癢、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，治療起來十分棘手。
（6）艾絡(luò)松軟膏：中效激素類藥膏，臨床使用比較廣泛，可用于面部、兒童，以及過敏性疾病、皮膚瘙癢不滲液者。不建議長(zhǎng)期使用，以免形成依賴。
（7）膚痔清軟膏：苗藥藥膏，具清熱潤(rùn)膚止癢作用，適用于痔瘡、皮膚瘙癢性疾病的治療。性質(zhì)比較溫和安全，可用于兒童皮膚，如特應(yīng)性皮炎、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎等治療。
（8）清熱燥濕類中藥溶液：如膚陰潔、除濕止癢洗液等。濕敷可用于外陰瘙癢、濕疹等治療。除濕止癢洗液稀釋后用面膜紙濕敷面部30分鐘，可治療痤瘡、脂溢性皮炎；頭油多引起脫發(fā)者，洗頭前30分鐘將該藥水稀釋后涂于頭部，可減少頭油，改善毛囊血液循環(huán)，從而治療脫發(fā)。
（9）紫草油：紫草30克，加麻油100毫升浸泡1天，放至鍋中小火炸15分鐘左右，待紫草變成枯黃，去渣，油放冷后收于玻璃瓶中，密封，冰箱冷藏。用時(shí)倒出少許，涂于患處，每日3~6次。具有涼血解毒、消斑止癢作用，適用于皮膚干燥瘙癢、嬰兒濕疹、特應(yīng)性皮炎、尿布皮炎等治療。
（10）茶油：天然的皮膚用藥，具清熱潤(rùn)膚、消炎止癢功效。適用于皮膚干燥者、尿布皮炎、過敏性鼻炎、慢性濕疹、特應(yīng)性皮炎等治療。此外，其還有很好的潤(rùn)發(fā)功效，冬季可作為小兒基礎(chǔ)潤(rùn)膚劑。茶油內(nèi)服還可治療小兒上火，涂口腔可治療鵝口瘡、小兒舌苔厚膩、食欲不佳。
近年來，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用正以每年30%的速度增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長(zhǎng)速度，從而嚴(yán)重影響了我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高。據(jù)調(diào)查，目前我國(guó)許多醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中有50%左右來源于藥品，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用偏高已成為當(dāng)今人們最為關(guān)注和政府亟待解決的焦點(diǎn)問題之一，因此合理使用藥物，控制藥費(fèi)過度增長(zhǎng)無(wú)疑成為醫(yī)院管理過程中的一個(gè)重要課題。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）是近一二十年新興的一門交叉學(xué)科，它是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)評(píng)價(jià)藥物治療方案與其他治療方案（如手術(shù)治療），或不同藥物治療方案間的相對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，以及對(duì)比不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果的相對(duì)值，促進(jìn)臨床合理用藥，提高藥物資源的配置效率，控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)，雖然目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院還沒有開展PE這項(xiàng)工作，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在醫(yī)療體制改革的形勢(shì)下，PE原理在醫(yī)院管理中將起到越來越大的作用，運(yùn)用PE研究指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)提高醫(yī)院在今后醫(yī)療市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力也將起積極的作用。
一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用于醫(yī)院藥事管理的重要性
在醫(yī)院管理者和藥學(xué)人員的傳統(tǒng)思維中，藥品的研制、開發(fā)和使用首先考慮的是其安全性和有效性，而對(duì)其經(jīng)濟(jì)性則較少顧及，但在醫(yī)療費(fèi)用越來越成為社會(huì)和家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，不得不重新審視過去的觀點(diǎn)。比如，在醫(yī)院藥事管理中引入PE的概念可在指導(dǎo)臨床合理用藥及提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，使醫(yī)院的管理水平得到了很大的提升。
1、提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
近幾年來，我國(guó)藥物的總費(fèi)用呈明顯的上升趨勢(shì)，各種規(guī)模的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的比例盡管有所下降，但絕對(duì)數(shù)仍呈上升趨勢(shì)。過去由于我國(guó)的衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制不合理，普遍存在著以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，有些醫(yī)院甚至把藥品收入作為臨床科室的經(jīng)濟(jì)任務(wù)指標(biāo)，造成了不合理用藥。同時(shí)，醫(yī)生的技術(shù)水平和行業(yè)不正之風(fēng)問題，臨床醫(yī)生拿藥品“回扣”以及所謂的科研協(xié)作費(fèi)等現(xiàn)象依然存在，其結(jié)果是既增加了病人的痛苦，也增加了病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
在臨床藥物治療中應(yīng)用PE原理制訂合理的成本-效果處方，可為臨床合理用藥和制定科學(xué)的治療方案提供決策依據(jù)。對(duì)于臨床藥物治療方案的評(píng)價(jià)，只考慮效果，不顧成本消耗是不可取的，只考慮成本，不考慮效果也是無(wú)意義的，關(guān)鍵在于平衡成本與效果，尋求一個(gè)最佳點(diǎn)，也就是說用比較少的費(fèi)用達(dá)到較好的治療效果，綜合考慮效果與成本在臨床治療方案評(píng)價(jià)中的作用，使成本—效果分析更加科學(xué)化。天津市南開醫(yī)院運(yùn)用PE指導(dǎo)高血壓病人的用藥，根據(jù)成本-效果分析，篩選出適合各種不同高血壓病癥的最佳治療方案，從而提高了療效，降低了臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率，也減輕了病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，起到了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)用PE原理對(duì)3種治療社區(qū)獲得性肺炎的方案進(jìn)行決策樹分析，也得到了最佳治療方案。
另外，對(duì)于藥物血藥濃度的監(jiān)測(cè)也是必不可少的，由于個(gè)體差異，一部分藥物的常用劑量，對(duì)某些患者療效甚微乃至無(wú)效，而對(duì)另一些患者則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至中毒。有時(shí)標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量對(duì)一些病人不能產(chǎn)生足夠的藥效，以致被認(rèn)為該藥無(wú)效，而另一些人在治療中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，又被認(rèn)為是劑量過高所致。因此，進(jìn)行藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)，制定個(gè)體化給藥方案，可充分發(fā)揮藥物的藥理作用，減少不良反應(yīng)，提高藥物治療的價(jià)值效應(yīng)。這樣即可節(jié)約相關(guān)費(fèi)用，又可使藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性充分地融合在一起，使藥物發(fā)揮其最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，為廣大患者服務(wù)。
2、提高醫(yī)院藥事管理水平
以前，由于缺少客觀性控制規(guī)范（如本院的基本用藥范圍），許多醫(yī)院的藥品應(yīng)用都存在盲目性，藥品布局隨意性大。醫(yī)院在進(jìn)貨時(shí)可能更多的是考慮利潤(rùn)而忽視了藥物治療的成本；貴重藥，大處方不合理地運(yùn)用增加了患者的負(fù)擔(dān)的同時(shí)醫(yī)院還要負(fù)擔(dān)可能發(fā)生的毒副作用。要制定科學(xué)的規(guī)定，依據(jù)是藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。將PE引入到醫(yī)院藥事管理中后，可以使這種盲目性、隨意性改變，幫助醫(yī)院建立適合本院的客觀性控制規(guī)范，從而大大提高醫(yī)院的藥事管理水平。
二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院藥事管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀
醫(yī)院藥事管理仍然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的計(jì)劃、采購(gòu)與供應(yīng)職能。受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思想意識(shí)的影響，存在著“管、產(chǎn)、供、購(gòu)的四平八穩(wěn)、旱澇保收、唯我獨(dú)尊”的思想，形成只重采購(gòu)、供應(yīng)、調(diào)配，而輕實(shí)際效益、整體效益、科研協(xié)作、臨床藥學(xué)，這種“半市場(chǎng)”的模式，不能適應(yīng)醫(yī)藥改革的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，更無(wú)法適應(yīng)入世后醫(yī)藥行業(yè)調(diào)整的沖擊和壓力。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院自由創(chuàng)收、靠醫(yī)囑與處方強(qiáng)行推銷藥品的日子不會(huì)長(zhǎng)期存在下去，醫(yī)院藥事的被動(dòng)型管理及“供應(yīng)保障型”的高價(jià)格、高風(fēng)險(xiǎn)等狀況都將改變。醫(yī)院高投入-醫(yī)療高成本-病人高費(fèi)用-醫(yī)院高收益-增長(zhǎng)速度快的這條表面閃光實(shí)際扭曲的鏈條被打破了。隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全，醫(yī)藥費(fèi)用的支付將由公共支付為主向公共支付與個(gè)人支付和社會(huì)保險(xiǎn)公司支付的共同支付模式轉(zhuǎn)變，人們的醫(yī)藥支付費(fèi)用意識(shí)將得到增強(qiáng)，而醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)又使得醫(yī)院必須在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)上形成自己的優(yōu)勢(shì)，因此，如何真正做到以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)將成為醫(yī)療服務(wù)的重要策略之一，醫(yī)院管理者和藥劑人員不僅要有藥品質(zhì)量意識(shí)，同時(shí)還要有藥品費(fèi)用意識(shí)。
目前我國(guó)許多省市為了控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速上漲，實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策。對(duì)醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求，要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價(jià)格低的藥物，即使用成本-效果較好的藥物，并將其納入醫(yī)院的用藥目錄中，以便使藥物費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究結(jié)果促使醫(yī)院將那些成本效果好的藥物遴選到醫(yī)院的用藥目錄中；與此同時(shí)，醫(yī)院用藥目錄的制訂也規(guī)范了醫(yī)生的用藥行為，大大減少了不合理用藥的現(xiàn)象的發(fā)生率。同時(shí)結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，藥事委員會(huì)對(duì)價(jià)格昂貴、療效一般、副作用大的藥品，實(shí)行淘汰制；對(duì)療效確切、價(jià)廉、副作用較小的藥品，優(yōu)先鼓勵(lì)使用；為實(shí)行醫(yī)院處方管理，處方點(diǎn)評(píng)、藥效評(píng)價(jià)等提供了依據(jù)，防止大處方、濫用藥等，進(jìn)一步規(guī)范了藥品采購(gòu)、使用的行為準(zhǔn)則。
三、將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理運(yùn)用于醫(yī)院藥事管理時(shí)的局限性和需注意的問題
雖然藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)已被廣泛地開展和運(yùn)用，但我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到其存在著一定的局限性。
1、療效問題
在研究設(shè)計(jì)中選擇不同的病人，或不同的療效標(biāo)準(zhǔn)都將會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，那么在臨床使用中的療效就得不到根本的保證，所以首先要對(duì)各種不同的病癥制訂一個(gè)科學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn)，然后在科學(xué)辨證的同時(shí)要按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理施與適合的救治方法。
2、數(shù)據(jù)可靠性
由于較難獲取成本數(shù)據(jù)，實(shí)際成本、間接成本和無(wú)形成本較難測(cè)量，所以在實(shí)際研究中進(jìn)行成本測(cè)算時(shí)，一般都用醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用來代替成本，這種選擇可能會(huì)給研究結(jié)果帶來一定的偏差，所以在實(shí)際操作過程中理論結(jié)合實(shí)際，使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理能起到實(shí)質(zhì)性的作用。
3、研究角度單一
研究表明，藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)應(yīng)從廣泛的社會(huì)角度進(jìn)行，但由于醫(yī)保、醫(yī)險(xiǎn)、藥廠更多的是考慮自己的利益，都以其自身的角度來進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，因此藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也在一定程度上缺乏一定的可信性。
4、個(gè)體差異性
各種病癥雖一致，但由于不同病人體質(zhì)等因素的不確定性，這也使得藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的結(jié)果具有一定的不可避免的差異，有時(shí)甚至出現(xiàn)一些不具備成本-效益的情況，所以評(píng)價(jià)的結(jié)果，個(gè)人不能代表群體，評(píng)價(jià)的時(shí)限性、地區(qū)性不能代表全國(guó)、全球。
四、對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在醫(yī)院藥事管理中應(yīng)用的展望
我們將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院的藥事管理，其實(shí)質(zhì)就是提高藥品的效用，即以最小的藥品支付獲得最好的醫(yī)療效果。而這并不是少開藥或者開便宜藥就能解決的，它需要臨床和管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的密切配合。因此，醫(yī)院的管理者和藥事人員一定要?jiǎng)?chuàng)新思維，不斷拓展醫(yī)院藥事管理空間，讓藥事管理活動(dòng)滲透到醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該滲透到的環(huán)節(jié)。藥師要參與臨床醫(yī)師治療方案的制定，保證病人用藥安全、有效合理；探索建立臨床用藥指導(dǎo)或咨詢師制度，藥師直接面對(duì)病人，進(jìn)行藥品療效、服用方法和各種副作用與禁忌的指導(dǎo)；建立藥學(xué)情報(bào)網(wǎng)，交流信息，既為臨床提供藥學(xué)資料，又不斷從臨床獲得信息，增強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、患之間的整體聯(lián)系；開展藥物監(jiān)測(cè)，通過藥物濃度測(cè)定，應(yīng)用藥物動(dòng)力學(xué)原理及微機(jī)處理系統(tǒng)，針對(duì)不同病人實(shí)施個(gè)性化給藥治療；進(jìn)行藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)以及藥物之間的配合使用研究等。
在美國(guó)，醫(yī)院用藥目錄的制訂及醫(yī)生用藥均有非常嚴(yán)格的程序，往往需要經(jīng)過全國(guó)性的抽樣調(diào)查，以了解藥物的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，包括臨床有效性、安全性、治療費(fèi)用、費(fèi)用及效用、生命質(zhì)量等，這也給我們的醫(yī)院管理帶來的很多啟發(fā)和可以借鑒的東西。
人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求變化和現(xiàn)代醫(yī)院的不斷發(fā)展，對(duì)我們的藥事工作提出了更多新的要求，在醫(yī)院的藥物使用中，僅僅重視其安全性和有效性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必要考慮其經(jīng)濟(jì)性以及對(duì)病人生活質(zhì)量的改善與提高。所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在醫(yī)院藥事管理等方面的應(yīng)用將會(huì)越來越廣泛。
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近年來,我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用正以每年30%的速度增長(zhǎng),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長(zhǎng)速度,從而嚴(yán)重影響了我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高。據(jù)調(diào)查,目前我國(guó)許多醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中有50%左右來源于藥品,醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用偏高已成為當(dāng)今人們最為關(guān)注和政府亟待解決的焦點(diǎn)問題之一,因此合理使用藥物,控制藥費(fèi)過度增長(zhǎng)無(wú)疑成為醫(yī)院管理過程中的一個(gè)重要課題。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(Pharmacoeconomics,PE)是近一二十年新興的一門交叉學(xué)科,它是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)評(píng)價(jià)藥物治療方案與其他治療方案(如手術(shù)治療),或不同藥物治療方案間的相對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效果,以及對(duì)比不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果的相對(duì)值,促進(jìn)臨床合理用藥,提高藥物資源的配置效率,控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng),雖然目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院還沒有開展PE這項(xiàng)工作,應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,在醫(yī)療體制改革的形勢(shì)下,PE原理在醫(yī)院管理中將起到越來越大的作用,運(yùn)用PE研究指導(dǎo)臨床用藥,對(duì)提高醫(yī)院在今后醫(yī)療市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力也將起積極的作用。
一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用于醫(yī)院藥事管理的重要性
在醫(yī)院管理者和藥學(xué)人員的傳統(tǒng)思維中,藥品的研制、開發(fā)和使用首先考慮的是其安全性和有效性,而對(duì)其經(jīng)濟(jì)性則較少顧及,但在醫(yī)療費(fèi)用越來越成為社會(huì)和家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下,不得不重新審視過去的觀點(diǎn)。比如,在醫(yī)院藥事管理中引入PE的概念可在指導(dǎo)臨床合理用藥及提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí),使醫(yī)院的管理水平得到了很大的提升。
1、提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
近幾年來,我國(guó)藥物的總費(fèi)用呈明顯的上升趨勢(shì),各種規(guī)模的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的比例盡管有所下降,但絕對(duì)數(shù)仍呈上升趨勢(shì)。過去由于我國(guó)的衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制不合理,普遍存在著以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象,有些醫(yī)院甚至把藥品收入作為臨床科室的經(jīng)濟(jì)任務(wù)指標(biāo),造成了不合理用藥。同時(shí),醫(yī)生的技術(shù)水平和行業(yè)不正之風(fēng)問題,臨床醫(yī)生拿藥品“回扣”以及所謂的科研協(xié)作費(fèi)等現(xiàn)象依然存在,其結(jié)果是既增加了病人的痛苦,也增加了病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
在臨床藥物治療中應(yīng)用PE原理制訂合理的成本-效果處方,可為臨床合理用藥和制定科學(xué)的治療方案提供決策依據(jù)。對(duì)于臨床藥物治療方案的評(píng)價(jià),只考慮效果,不顧成本消耗是不可取的,只考慮成本,不考慮效果也是無(wú)意義的,關(guān)鍵在于平衡成本與效果,尋求一個(gè)最佳點(diǎn),也就是說用比較少的費(fèi)用達(dá)到較好的治療效果,綜合考慮效果與成本在臨床治療方案評(píng)價(jià)中的作用,使成本—效果分析更加科學(xué)化。天津市南開醫(yī)院運(yùn)用PE指導(dǎo)高血壓病人的用藥,根據(jù)成本-效果分析,篩選出適合各種不同高血壓病癥的最佳治療方案,從而提高了療效,降低了臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率,也減輕了病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),起到了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)用PE原理對(duì)3種治療社區(qū)獲得性肺炎的方案進(jìn)行決策樹分析,也得到了最佳治療方案。
另外,對(duì)于藥物血藥濃度的監(jiān)測(cè)也是必不可少的,由于個(gè)體差異,一部分藥物的常用劑量,對(duì)某些患者療效甚微乃至無(wú)效,而對(duì)另一些患者則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至中毒。有時(shí)標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量對(duì)一些病人不能產(chǎn)生足夠的藥效,以致被認(rèn)為該藥無(wú)效,而另一些人在治療中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),又被認(rèn)為是劑量過高所致。因此,進(jìn)行藥物血藥濃度監(jiān)測(cè),制定個(gè)體化給藥方案,可充分發(fā)揮藥物的藥理作用,減少不良反應(yīng),提高藥物治療的價(jià)值效應(yīng)。這樣即可節(jié)約相關(guān)費(fèi)用,又可使藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性充分地融合在一起,使藥物發(fā)揮其最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,為廣大患者服務(wù)。
2、提高醫(yī)院藥事管理水平
以前,由于缺少客觀性控制規(guī)范(如本院的基本用藥范圍),許多醫(yī)院的藥品應(yīng)用都存在盲目性,藥品布局隨意性大。醫(yī)院在進(jìn)貨時(shí)可能更多的是考慮利潤(rùn)而忽視了藥物治療的成本;貴重藥,大處方不合理地運(yùn)用增加了患者的負(fù)擔(dān)的同時(shí)醫(yī)院還要負(fù)擔(dān)可能發(fā)生的毒副作用。要制定科學(xué)的規(guī)定,依據(jù)是藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。將PE引入到醫(yī)院藥事管理中后,可以使這種盲目性、隨意性改變,幫助醫(yī)院建立適合本院的客觀性控制規(guī)范,從而大大提高醫(yī)院的藥事管理水平。
二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院藥事管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀
醫(yī)院藥事管理仍然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的計(jì)劃、采購(gòu)與供應(yīng)職能。受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思想意識(shí)的影響,存在著“管、產(chǎn)、供、購(gòu)的四平八穩(wěn)、旱澇保收、唯我獨(dú)尊”的思想,形成只重采購(gòu)、供應(yīng)、調(diào)配,而輕實(shí)際效益、整體效益、科研協(xié)作、臨床藥學(xué),這種“半市場(chǎng)”的模式,不能適應(yīng)醫(yī)藥改革的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,更無(wú)法適應(yīng)入世后醫(yī)藥行業(yè)調(diào)整的沖擊和壓力。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)院自由創(chuàng)收、靠醫(yī)囑與處方強(qiáng)行推銷藥品的日子不會(huì)長(zhǎng)期存在下去,醫(yī)院藥事的被動(dòng)型管理及“供應(yīng)保障型”的高價(jià)格、高風(fēng)險(xiǎn)等狀況都將改變。醫(yī)院高投入-醫(yī)療高成本-病人高費(fèi)用-醫(yī)院高收益-增長(zhǎng)速度快的這條表面閃光實(shí)際扭曲的鏈條被打破了。隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全,醫(yī)藥費(fèi)用的支付將由公共支付為主向公共支付與個(gè)人支付和社會(huì)保險(xiǎn)公司支付的共同支付模式轉(zhuǎn)變,人們的醫(yī)藥支付費(fèi)用意識(shí)將得到增強(qiáng),而醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)又使得醫(yī)院必須在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)上形成自己的優(yōu)勢(shì),因此,如何真正做到以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)將成為醫(yī)療服務(wù)的重要策略之一,醫(yī)院管理者和藥劑人員不僅要有藥品質(zhì)量意識(shí),同時(shí)還要有藥品費(fèi)用意識(shí)。
目前我國(guó)許多省市為了控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速上漲,實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策。對(duì)醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求,要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價(jià)格低的藥物,即使用成本-效果較好的藥物,并將其納入醫(yī)院的用藥目錄中,以便使藥物費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究結(jié)果促使醫(yī)院將那些成本效果好的藥物遴選到醫(yī)院的用藥目錄中;與此同時(shí),醫(yī)院用藥目錄的制訂也規(guī)范了醫(yī)生的用藥行為,大大減少了不合理用藥的現(xiàn)象的發(fā)生率。同時(shí)結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理,藥事委員會(huì)對(duì)價(jià)格昂貴、療效一般、副作用大的藥品,實(shí)行淘汰制;對(duì)療效確切、價(jià)廉、副作用較小的藥品,優(yōu)先鼓勵(lì)使用;為實(shí)行醫(yī)院處方管理,處方點(diǎn)評(píng)、藥效評(píng)價(jià)等提供了依據(jù),防止大處方、濫用藥等,進(jìn)一步規(guī)范了藥品采購(gòu)、使用的行為準(zhǔn)則。
三、將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理運(yùn)用于醫(yī)院藥事管理時(shí)的局限性和需注意的問題
雖然藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)已被廣泛地開展和運(yùn)用,但我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到其存在著一定的局限性。
1、療效問題
在研究設(shè)計(jì)中選擇不同的病人,或不同的療效標(biāo)準(zhǔn)都將會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生較大的影響,那么在臨床使用中的療效就得不到根本的保證,所以首先要對(duì)各種不同的病癥制訂一個(gè)科學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn),然后在科學(xué)辨證的同時(shí)要按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理施與適合的救治方法。
2、數(shù)據(jù)可靠性
由于較難獲取成本數(shù)據(jù),實(shí)際成本、間接成本和無(wú)形成本較難測(cè)量,所以在實(shí)際研究中進(jìn)行成本測(cè)算時(shí),一般都用醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用來代替成本,這種選擇可能會(huì)給研究結(jié)果帶來一定的偏差,所以在實(shí)際操作過程中理論結(jié)合實(shí)際,使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理能起到實(shí)質(zhì)性的作用。
3、研究角度單一
研究表明,藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)應(yīng)從廣泛的社會(huì)角度進(jìn)行,但由于醫(yī)保、醫(yī)險(xiǎn)、藥廠更多的是考慮自己的利益,都以其自身的角度來進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,因此藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也在一定程度上缺乏一定的可信性。
4、個(gè)體差異性
各種病癥雖一致,但由于不同病人體質(zhì)等因素的不確定性,這也使得藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的結(jié)果具有一定的不可避免的差異,有時(shí)甚至出現(xiàn)一些不具備成本-效益的情況,所以評(píng)價(jià)的結(jié)果,個(gè)人不能代表群體,評(píng)價(jià)的時(shí)限性、地區(qū)性不能代表全國(guó)、全球。
四、對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在醫(yī)院藥事管理中應(yīng)用的展望
我們將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院的藥事管理,其實(shí)質(zhì)就是提高藥品的效用,即以最小的藥品支付獲得最好的醫(yī)療效果。而這并不是少開藥或者開便宜藥就能解決的,它需要臨床和管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的密切配合。因此,醫(yī)院的管理者和藥事人員一定要?jiǎng)?chuàng)新思維,不斷拓展醫(yī)院藥事管理空間,讓藥事管理活動(dòng)滲透到醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該滲透到的環(huán)節(jié)。藥師要參與臨床醫(yī)師治療方案的制定,保證病人用藥安全、有效合理;探索建立臨床用藥指導(dǎo)或咨詢師制度,藥師直接面對(duì)病人,進(jìn)行藥品療效、服用方法和各種副作用與禁忌的指導(dǎo);建立藥學(xué)情報(bào)網(wǎng),交流信息,既為臨床提供藥學(xué)資料,又不斷從臨床獲得信息,增強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、患之間的整體聯(lián)系;開展藥物監(jiān)測(cè),通過藥物濃度測(cè)定,應(yīng)用藥物動(dòng)力學(xué)原理及微機(jī)處理系統(tǒng),針對(duì)不同病人實(shí)施個(gè)性化給藥治療;進(jìn)行藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)以及藥物之間的配合使用研究等。
在美國(guó),醫(yī)院用藥目錄的制訂及醫(yī)生用藥均有非常嚴(yán)格的程序,往往需要經(jīng)過全國(guó)性的抽樣調(diào)查,以了解藥物的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值,包括臨床有效性、安全性、治療費(fèi)用、費(fèi)用及效用、生命質(zhì)量等,這也給我們的醫(yī)院管理帶來的很多啟發(fā)和可以借鑒的東西。
人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求變化和現(xiàn)代醫(yī)院的不斷發(fā)展,對(duì)我們的藥事工作提出了更多新的要求,在醫(yī)院的藥物使用中,僅僅重視其安全性和有效性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,還必要考慮其經(jīng)濟(jì)性以及對(duì)病人生活質(zhì)量的改善與提高。所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在醫(yī)院藥事管理等方面的應(yīng)用將會(huì)越來越廣泛。
【參考文獻(xiàn)】
護(hù)理評(píng)估
(一)臨床癥狀評(píng)估及觀察
1．注意詢問結(jié)核接觸史、患者的生活環(huán)境和疫苗接種史。
2．早期患者有發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗等，可有畏光、易激動(dòng)、便秘、尿潴留。
3．中期腦膜刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直等。當(dāng)顱壓增高時(shí)，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)水腫、意識(shí)障礙等；還可出現(xiàn)單癱、偏癱、癲癇、四肢及手足徐動(dòng)、震顫等腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、糞便秘結(jié)、排便失禁等脊髓受損癥狀。
4．晚期嚴(yán)重顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝。早期臨床表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深、加快間有不規(guī)則、血壓升高、意識(shí)障礙加深進(jìn)入昏迷。
(二)輔助檢查評(píng)估
1．實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液檢查：顱壓升高在180～200mmH2O(1.8～2.0kPa)以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在(100～1000)×106／L。腦脊液生化，典型者糖和氯化物同時(shí)降低，蛋白升高(糖197．4mmol／L，蛋白＞450mg／L)。
2．影像學(xué)檢查 CT和MRI能顯示結(jié)腦病變的部位、范圍和某些性質(zhì)，有助于判斷結(jié)腦的病型、病期、病變程度及有無(wú)并發(fā)癥，還可選擇治療方法，評(píng)價(jià)治療效果并推測(cè)預(yù)后。
(三)其他評(píng)估
1．既往的生活習(xí)慣 如飲食、休息情況，嗜好，如吸煙、飲酒等，家族史，有無(wú)結(jié)核病接觸史，既往是否患有結(jié)核病等。
2．家庭成員及經(jīng)濟(jì)情況家庭成員是否和睦、關(guān)心患者，以及經(jīng)濟(jì)承受能力。
可能存在的護(hù)理問題
1．疼痛 頭痛。
2．潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓／腦疝。
3．皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。
4．執(zhí)行治療方案無(wú)效。
5．有窒息的危險(xiǎn)。
6．知識(shí)缺乏。
7．自理能力缺陷。
護(hù)理措施
(一)一般護(hù)理
1．臥床休息 保持病室清潔、安靜，室內(nèi)光線宜暗，絕對(duì)保持患者情緒穩(wěn)定，勿過于激動(dòng)。減少探視，將操作集中，避免經(jīng)常打擾患者。
2．飲食護(hù)理 保證每日的入量，維持足夠營(yíng)養(yǎng)，給高熱量、清淡、易消化的食物；不能進(jìn)食者可給予鼻飼飲食。向患者解釋加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善及進(jìn)食情況。
3．做好皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身，給予受壓皮膚按摩，防止壓瘡。
4．做好生活護(hù)理 滿足患者的日常生活需要。
5．做好恢復(fù)期患者護(hù)理 加強(qiáng)肢體康復(fù)鍛煉。
(二)癥狀護(hù)理
1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，加強(qiáng)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作等癥狀的觀察。
2．頭痛護(hù)理 觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度、部位、持續(xù)時(shí)間及頻率。向患者及家屬解釋頭痛發(fā)生的原因，讓患者心情放松，減輕因頭痛引起的負(fù)面情緒。多與患者交流，特別是疼痛時(shí)應(yīng)做好患者安撫工作，囑患者深呼吸，聽輕音樂等，以轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛。
3．避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留、氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。
4．注意水、電解質(zhì)的異常，適當(dāng)限制水分的輸入，記錄出入量。
5．及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制抽搐發(fā)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物。
6．必要時(shí)做腦室穿刺引流等搶救準(zhǔn)備。
(三)用藥護(hù)理
1．遵醫(yī)囑使用降顱壓藥及止痛劑，并注意觀察藥物療效。
2．根據(jù)體溫變化，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱劑。
3．保持排便通暢，便秘時(shí)可使用輕瀉劑，禁止高壓灌腸。
(四)心理護(hù)理
1．護(hù)士應(yīng)積極與患者交談并勸慰患者，給予其生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。
2．耐心做好安慰解釋工作，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療。
3．患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，病后怕影響生活和工作，加上疾病帶來的痛苦，常出現(xiàn)自卑、多慮、悲觀等情緒。要做好耐心細(xì)致的解釋工作，并告訴患者結(jié)核性腦膜炎是可以治愈的，向患者介紹相關(guān)的知識(shí)，使患者建立信心。同時(shí)，做好患者家屬的工作，使其能關(guān)心愛護(hù)患者，給予患者精神和經(jīng)濟(jì)上的支持。
健康教育
1．宣傳結(jié)核病的知識(shí)，向患者及家屬解釋病情，使其堅(jiān)持正確服藥，介紹服藥方法、藥物的劑量和副作用；詳細(xì)說明堅(jiān)持規(guī)律用藥、全程用藥的重要性，以取得患者及家屬的主動(dòng)配合。
2．指導(dǎo)家屬掌握肢體運(yùn)動(dòng)功能鍛煉方法。
3．指導(dǎo)患者合理安排生活，保證充足的睡眠和休息時(shí)間。注意營(yíng)養(yǎng)搭配和飲食調(diào)理，增加機(jī)體抗病能力，以避免復(fù)發(fā)。
4．囑患者定期復(fù)查，便于了解病情變化，有利治療方案的調(diào)整。
參 考 文 獻(xiàn)
藥物性肝病,就是病人或者健康者在用藥或保健品后產(chǎn)生的肝臟損害,也叫藥物性肝損傷,或叫藥物性肝炎。
目前,人們對(duì)藥物性肝病的認(rèn)識(shí)存在許多誤區(qū),多數(shù)人甚至不了解、不重視這種疾病,缺乏警惕性。
今天,遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院主任醫(yī)師王振坤和我們一起來拷問“藥物肝”。
尷尬的“藥物肝”
《家庭藥師》(以下簡(jiǎn)稱FP)記者:藥物引起的肝臟損傷很少見嗎?
王振坤:人們只是聽說病毒性肝炎,例如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎等,根本沒聽過什么藥物性肝病。有些人納悶:哪有那么多的藥物性肝炎,是不是醫(yī)生用來嚇人的?在臨床上報(bào)告的藥物性肝病確實(shí)不是很多,但最近幾年在逐漸增多。
有時(shí)醫(yī)生不愿意診斷藥物性肝炎。因?yàn)樗幬锸轻t(yī)生開出去的,既然這種藥能引起肝損害,為什么要開給病人?會(huì)惹出一些麻煩。還有這樣的尷尬:從甲醫(yī)院轉(zhuǎn)到乙醫(yī)院的病人,被乙醫(yī)院診斷為某藥物引起的肝病,病人就去找甲醫(yī)院算賬,甚至打官司,引發(fā)不少矛盾。誰(shuí)也不愿意惹事兒。所以,醫(yī)生常常會(huì)在第一診斷上寫“肝炎,原因待查”;第二診斷上寫“藥物性肝炎?”后邊一般加一個(gè)問號(hào),以便留有余地;也有不少醫(yī)生還不認(rèn)識(shí)藥物性肝病,因?yàn)椴∪司哂懈窝妆憩F(xiàn),醫(yī)生“先入為主”而診斷為病毒性肝炎,至于是哪一種病毒引起的肝炎,慢慢再查吧。
有時(shí)候,病人聽說自己轉(zhuǎn)氨酶升高了,就以為一定是病毒性肝炎。數(shù)據(jù)顯示,臨床上實(shí)際發(fā)生的藥物性肝病數(shù)量為正常報(bào)道的16倍。我國(guó)報(bào)告的藥物性肝病更少。國(guó)外資料顯示,藥物性肝損害占住院黃疸病人的2%~5%,在所有急性肝炎住院病人中,約10%是藥物性肝損傷,在老年肝病中,約有20%為藥物性肝病。還有報(bào)告指出,50歲以上肝炎病人中,約40%是藥物性肝損傷。因此,有專家估計(jì),每100個(gè)接受藥物治療的病人中,約有1例在住院期間發(fā)生過藥物性肝病。
由此可見,藥物性肝病并非少見。當(dāng)病人被診斷為藥物性肝病后,不要發(fā)火,不要?jiǎng)虞m責(zé)難醫(yī)生,找到病因是好事,及時(shí)治療就是了。如果明明是藥物性肝病,而沒有診斷出來,繼續(xù)應(yīng)用損傷肝臟的藥物,后果可就嚴(yán)重了。藥物性肝病在醫(yī)療活動(dòng)中是不可避免的問題,要正確面對(duì)。
可怕的“藥物肝”
FP記者:藥物性肝病真的那么可怕嗎?
王振坤:歐美國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),科學(xué)先進(jìn),但他們的藥物性肝病挺多,在急性肝功能衰竭病例中有30%~40%是藥物引起的。美國(guó)每年發(fā)生急性肝功能衰竭約2000余例,50%是由藥物引起的。這是一種非常嚴(yán)重的疾病,治療困難,死亡率非常高。病人原有的疾病并不重,卻可因?yàn)橛盟幰鸺毙愿嗡ソ叨劳?還不可怕?藥物性肝病有三種類型:一是肝細(xì)胞型,以肝細(xì)胞損害為主;二是膽汁瘀積型,以膽汁沉積肝內(nèi)小膽管(高度黃疸)為主要表現(xiàn);三是混合型,即上述二者兼有。其中肝細(xì)胞型(黃疸)在停藥后,病死率仍然高達(dá)10%,這是一種最嚴(yán)重的藥物性肝病。藥物性肝病發(fā)現(xiàn)得晚,同樣會(huì)發(fā)生肝硬化,其在臨床上也不是罕見病例,已發(fā)生肝硬化,停藥后還是肝硬化。嚴(yán)重的問題是大家不認(rèn)識(shí)藥物性肝病,已發(fā)生肝損傷卻還在應(yīng)用,不停藥,使肝臟損害越來越重?？傮w說來,認(rèn)識(shí)到是藥物性肝病,就必須停藥,在停藥后,病情也會(huì)朝好的方面轉(zhuǎn)化,但不是停藥就萬(wàn)事大吉,還應(yīng)當(dāng)注意變化。
他沒有,你不一定也沒有
FP記者:一個(gè)人用過這種藥沒出現(xiàn)肝臟損害,另外一個(gè)人用了為什么會(huì)發(fā)生肝損害?像那些準(zhǔn)字號(hào)藥品是不是就不會(huì)發(fā)生肝損害?
王振坤:誠(chéng)然,被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生產(chǎn)的藥品是安全的,這沒有問題,但對(duì)用藥者來說,少數(shù)人仍然可能產(chǎn)生肝損害。一種藥引起肝損害的概率約為10000∶1~1000000∶1,也就是說,1萬(wàn)至100萬(wàn)個(gè)人用同一種藥,其中可能有1個(gè)人會(huì)發(fā)生肝損害,這就是藥物學(xué)家說的“藥物性肝損害的不可預(yù)測(cè)性”。常言道“是藥三分毒”,也是這個(gè)道理。一種藥品從藥廠推向臨床應(yīng)用,要經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乃至Ⅳ期的臨床試驗(yàn),在Ⅰ、Ⅱ期時(shí),應(yīng)用該藥品的人數(shù)雖然達(dá)到要求,但還不是非常廣泛,可能沒有發(fā)現(xiàn)肝損害。到了Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗(yàn)時(shí),應(yīng)用范圍擴(kuò)大了,參與的人數(shù)更多,就可能會(huì)有人出現(xiàn)這樣或那樣的毒副反應(yīng)。即使Ⅲ、Ⅳ期沒有問題,在以后的臨床應(yīng)用中仍可出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟損害,有的藥物經(jīng)不起臨床廣泛應(yīng)用的考驗(yàn),不斷出現(xiàn)肝毒性或其他毒性作用,雖然已獲批準(zhǔn),還得被召回。
近年來，糖尿病腎病引起的慢性腎衰竭的發(fā)病率不斷上升，各種慢性腎炎、藥物性腎損害、遺傳性腎病所導(dǎo)致的尿毒病病人每年以一定的比例在增加，而隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和全民醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步普及，越來越多的尿毒癥病人已經(jīng)有條件進(jìn)行血液透析治療，而透析治療的目標(biāo)也由原來的單純延長(zhǎng)壽命逐漸向提高病人生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。在提高慢性腎衰竭病人的生活質(zhì)量中，健康教育對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高透析病人的生活質(zhì)量具有重要意義。而健康教育不僅有賴于病人積極主動(dòng)的配合，對(duì)從事血液透析的醫(yī)護(hù)人員也提出了更高的要求。我院血液透析室2003年1月～2007年12月對(duì)70例慢性腎衰竭行血液透析病人開展健康教育，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 臨床資料
2003年1月～2007年12月對(duì)70例血液透析病人進(jìn)行健康教育，男39例，女31例；年齡19歲～79歲；高中以上35例，初中20例，小學(xué)15例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病24例，高血壓。腎損害13例，多囊腎5例，腎結(jié)石7例。維持血液透析時(shí)間2個(gè)月至10年，自費(fèi)18例，醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療52例。
2 健康教育內(nèi)容
2．1心理指導(dǎo)剛開始透析的病人對(duì)透析產(chǎn)生焦慮、恐懼心理或由于經(jīng)濟(jì)原因往往存在僥幸心理，想減少透析次數(shù)，甚至不愿透析。血液透析護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的文化程度及病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解程度，給予血液透析相關(guān)知識(shí)的教育，講授原發(fā)病的基本知識(shí)、治療方式、血液透析的基本理論以及透析的注意事項(xiàng)，并讓做過血液透析的病人現(xiàn)身說法。合理安排病人的透析時(shí)間，將具有良好表達(dá)能力、對(duì)疾病有徹底認(rèn)識(shí)、性格開朗的病人與心理狀態(tài)欠佳的病人安排同一時(shí)間透析，以加強(qiáng)病人之間的交流。護(hù)士在其中起到引導(dǎo)和橋梁作用，以幫助新病人消除恐懼心理，使病人以最佳的心理狀態(tài)接受血液透析。
長(zhǎng)期維持血液透析的病人，由于透析費(fèi)用高，再加上社會(huì)、家庭各方面因素的影響，容易使其在精神上、思想上造成沉重的負(fù)擔(dān)和壓力。病人可出現(xiàn)抑郁、焦慮、社會(huì)隔離、自我概念紊亂甚至絕望等。所以，病人來醫(yī)院透析時(shí)，護(hù)士應(yīng)語(yǔ)言親切、態(tài)度和藹，以熟練的技術(shù)為病人治療，使病人獲得安全感和信任感。同時(shí)爭(zhēng)取家屬的配合，使其關(guān)心、理解、照顧好病人，讓病人得到家庭、社會(huì)的關(guān)心和尊重，保證血液透析的順利進(jìn)行。鼓勵(lì)有能力的病人根據(jù)實(shí)際情況從事力所能及的活動(dòng)，甚至重返工作崗位，使其感受到自身價(jià)值，消除自卑感。
2．2飲食指導(dǎo)慢性腎衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響病人生活質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生和長(zhǎng)期存活率的重要因素之一，因此，對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)非常重要。根據(jù)病人的每日食量、每日進(jìn)水量、食物結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)成分比例、烹調(diào)方法、干體重控制情況、兩次血液透析期間體重、有無(wú)高血壓及控制情況、有無(wú)心力衰竭等來確定病人的膳食營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。向病人提供常用食物營(yíng)養(yǎng)成分含量手冊(cè)，并標(biāo)示出每100 g食物中糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、鉀、鈉、磷等的含量，便于病人查閱參考。原則上給予高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低脂、低磷飲食。保證1.0 g／kg～1.5 g／kg蛋白質(zhì)攝入，因長(zhǎng)期透析病人平均每天從透析液中丟失蛋白質(zhì)6.2 g。向病人介紹既促進(jìn)食欲又不破壞營(yíng)養(yǎng)成分，色香味美，有利于健康的事物烹調(diào)方法。
向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)水鈉控制的重要性和超重的危害性，嚴(yán)格要求病人兩次透析期間體重增加量控制在體重的3％～4％，最好家里購(gòu)置1臺(tái)人體秤，每天觀察體重變化，以便于水分?jǐn)z入的控制。逐步使病人接受長(zhǎng)期控制水分的生活方式。
2．3用藥指導(dǎo) 詳細(xì)告訴病人及家屬所用藥物的名稱、劑量、作用、副反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥，如降壓藥。透析血壓波動(dòng)較大以及透析過程經(jīng)常低血壓的病人透析前可停服1次降壓藥。教會(huì)病人家屬測(cè)量血壓，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在透析中向病人了解其在家中的血壓情況，根據(jù)血壓的變化對(duì)降壓藥劑量調(diào)整給予指導(dǎo)，從而達(dá)到正確用藥，減少藥物副反應(yīng)。
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當(dāng)可危及生命?？偨Y(jié)我院2004年4月～2008年2月3年間收治的52例上消化道出血病例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料
52例患者中，男37例，女15例，男女之比為2.5∶1；年齡20～75歲，平均51歲。
1.2 臨床表現(xiàn)
嘔血44例，黑便48例，暗紅色便4例；上腹部隱痛38例，反酸30例，上腹部飽脹46例。既往有胃病史25例，3～15年不等；有肝硬化病史1例；合并腰痛、關(guān)節(jié)炎8例。查體有休克表現(xiàn)22例，上腹部有壓痛49例，腸鳴音活躍17例。
2 結(jié)果
經(jīng)胃鏡檢查41例，其中，十二指腸球部潰瘍18例，胃潰瘍11例，復(fù)合性潰瘍2例，糜爛性胃炎2例，食管胃底靜脈曲張破裂2例，賁門癌3例，賁門黏膜撕裂癥1例，食管癌術(shù)后吻合口潰瘍出血1例，1例未見出血灶。該組病例中，出血原因未明9例，1例系門脈高壓癥2次食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)保守治療出血停止50例，死亡2例。
3 臨床觀察
3.1 嚴(yán)密觀察生命體征
3.1.1 血壓觀察消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。
3.1.2 脈搏觀察脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢。
3.1.3 體溫觀察失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱；若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染；如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。
3.2 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量
消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。
3.3 觀察尿量
尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。
3.4 觀察意識(shí)、四肢情況
出血量在5%以下無(wú)明顯癥狀；出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴；出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。
3.5 觀察有無(wú)再出血跡象
上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由暗黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。
4 護(hù)理
4.1 及時(shí)補(bǔ)充血容量
迅速建立兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。
4.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理
4.2.1 護(hù)理出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。
4.2.2 飲食護(hù)理嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)?、流質(zhì)、易消化的飲食；病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡。
4.2.3 口腔護(hù)理每次嘔血后，及時(shí)做好口腔護(hù)理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時(shí)能增加患者舒適感。
4.2.4 皮膚護(hù)理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時(shí)清潔用物。
4.3 心理護(hù)理
患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)時(shí)，易產(chǎn)生緊張、恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對(duì)治療失去信心。因此，做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語(yǔ)言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合[1]。
4.4 用藥指導(dǎo)
嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，如滴注垂體后葉素止血時(shí)速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等[2]，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。
4.5 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理
插管前檢查有無(wú)漏氣，插管過程中必須經(jīng)常觀察患者面色、意識(shí)。插管后要保持胃氣囊壓力為50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），食管氣囊壓力為35～45 mm Hg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24 h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導(dǎo)致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。
4.6 對(duì)癥護(hù)理
發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡類藥物。
中圖分類號(hào)：G641 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）15-0045-02
無(wú)論是應(yīng)用型本科院校還是高等職業(yè)院校都是圍繞技術(shù)技能型人才的培養(yǎng)組織教學(xué)，這就要求學(xué)生不僅專業(yè)理論知識(shí)必須夠用、扎實(shí)，實(shí)踐技能強(qiáng)，而且更應(yīng)該具有良好的思想道德品質(zhì)。面對(duì)新形勢(shì)，圍繞立德樹人、德育為先，培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，重視德育教育，并將其放在重要位置，已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可。但針對(duì)當(dāng)今的大學(xué)生，尤其是高職生，大多數(shù)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差、學(xué)習(xí)興趣不高，年齡均為1990年后出生，他們的人生觀、世界觀、價(jià)值觀和思維活動(dòng)方式，都已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。對(duì)于“90后”大學(xué)生，對(duì)其道德觀念有著嚴(yán)酷的考驗(yàn)。
高職院校作為培養(yǎng)高職生的主陣地，德育教育責(zé)無(wú)旁貸，但是在實(shí)際教學(xué)中大家對(duì)德育教育的重視程度不夠，德育和智育教育相分開的現(xiàn)象也十分明顯，如何在專業(yè)課教學(xué)中貫穿德育教育就顯得尤為重要。筆者從事高職醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)多年，主講《藥理學(xué)》課程，以下是在多年的藥理學(xué)教學(xué)中對(duì)學(xué)生開展德育教育的一些做法和體會(huì)。
一、在思想上必須高度重視專業(yè)課教學(xué)中進(jìn)行德育教育貫穿
針對(duì)高職院校的課程特點(diǎn)，在課堂教學(xué)的過程中進(jìn)行德育教育的慢慢滲透有著非常重要并且現(xiàn)實(shí)的意義。德育教育不僅僅是思想政治課教師必須承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)，同時(shí)對(duì)專業(yè)任課教師也提出了更高的要求，要求專業(yè)教師在課程教學(xué)中慢慢滲透德育教育。如果教師對(duì)學(xué)生的要求下降了，世界觀、價(jià)值觀就會(huì)迷失方向，其他不健康的思潮就會(huì)腐化學(xué)生。高職院校特別是開設(shè)了醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)校，可通過醫(yī)學(xué)的理念對(duì)學(xué)生進(jìn)行灌輸，德育教育和實(shí)踐技能培養(yǎng)應(yīng)放在同等重要的位置，缺一不可。作為高職高專專業(yè)課教師，面對(duì)的是高職生，每天和學(xué)生朝夕相處，必須肩負(fù)起歷史賦予我們的責(zé)任，承擔(dān)傳道、授業(yè)、解惑，同時(shí)必須在專業(yè)課教學(xué)中貫穿德育教育的精神，滲透德育教育的理念。
二、如何才能在藥理學(xué)教學(xué)中滲透德育教育
1.通過介紹藥理學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史，對(duì)學(xué)生進(jìn)行愛國(guó)主義教育。愛國(guó)主義是我們對(duì)祖國(guó)的深厚情感，是我們榮譽(yù)感、自豪感的源泉，也是對(duì)現(xiàn)代大學(xué)生進(jìn)行德育教育的重點(diǎn)之一，是愛國(guó)主義教育。作為專業(yè)課教師，對(duì)學(xué)生開展愛國(guó)主義教育應(yīng)結(jié)合藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容，用真實(shí)的事例來引導(dǎo)教育學(xué)生，絕不能抽象、空洞說教。如在介紹藥理學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史時(shí)可列舉：公元前后1世紀(jì)，有人假借神農(nóng)之名編寫了世界上最早的一部藥物學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》，古有“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”的記載。由政府組織大量的人力、物力、財(cái)力編寫的世界的第一部藥典是我國(guó)唐代的《新修本草》。李時(shí)珍是明代偉大的醫(yī)藥學(xué)家，他竭盡畢生心血，幾十年如一日實(shí)地采集，去偽存真地撰寫了《本草綱目》，記載藥品1892種，該專著聞名中外，現(xiàn)如今仍然是世界重要的藥物學(xué)文獻(xiàn)之一。張昌昭教授是我國(guó)著名藥理學(xué)奠基人，他最早發(fā)現(xiàn)腎上腺素能神經(jīng)傳遞的重要因素是鈣離子，在他的指導(dǎo)和幫助下，他的學(xué)生鄒岡從事有關(guān)麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究，發(fā)表了《有關(guān)嗎啡鎮(zhèn)痛中樞部位》的論文，對(duì)嗎啡鎮(zhèn)痛部位進(jìn)行了闡釋，被譽(yù)為嗎啡作用機(jī)理研究的“里程碑”，受到國(guó)際學(xué)術(shù)界的高度重視與贊揚(yáng)。我國(guó)的藥理學(xué)家屠呦呦，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了青蒿素――一種用于治療瘧疾的藥物，挽救了全球特別是發(fā)展中國(guó)家數(shù)百萬(wàn)人的生命而獲得2015年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。通過對(duì)上述知識(shí)的介紹，讓學(xué)生知道中國(guó)的燦爛歷史文化和對(duì)世界中醫(yī)藥發(fā)展的貢獻(xiàn)，促使學(xué)生樹立起民族自信心和自豪感，教育學(xué)生關(guān)愛他人、關(guān)心集體、關(guān)心國(guó)家，牢固樹立國(guó)家利益高于一切。一個(gè)人要想成才，要想有所作為，就必須要有吃苦精神和奉獻(xiàn)精神，這樣才能學(xué)好本領(lǐng)，更好地服務(wù)人民，報(bào)效祖國(guó)。
2.通過分析藥物作用的兩重性，滲透辯證唯物主義世界觀的教育。任何事物都是辯證對(duì)立的統(tǒng)一體，藥物也不例外。藥物的兩重性是指藥物的防治作用和不良反應(yīng)，合理使用藥物，對(duì)人有利并且對(duì)疾病產(chǎn)生防治作用，不合理使用藥物對(duì)人帶來危害引起不良反應(yīng)，也就是說藥物是一把雙刃劍，既能幫助人防治疾病，又能傷害人。如腎上腺糖皮質(zhì)激素地塞米松作用廣泛，有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用，臨床用于多種疾病的治療，可用于嚴(yán)重感染性疾病、過敏性疾病、自身免疫性疾病、眼科疾病及器官移植等，但在臨床治療疾病的同時(shí)，會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不良反應(yīng)，如長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，有滿月臉、水牛背、向心性肥胖等表現(xiàn)，停藥過快可引起停藥反應(yīng)等。再比如講授抗感染藥物――氨基糖苷類抗生素鏈霉素時(shí)，著重講了耳毒性的不良反應(yīng)，有兒童使用引起藥源性耳聾的報(bào)道，因此孕婦和兒童禁用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近些年來，我國(guó)每年約有19.2萬(wàn)人死于藥源性疾病，美國(guó)每年約有11萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)。據(jù)WTO統(tǒng)計(jì)，每年住院死亡的病人，有50%是由于藥物不良反應(yīng)所致，因此在用藥過程中充分利用藥物的防治作用，維護(hù)和促進(jìn)病人的身心健康，緩解疾病的癥狀或治愈疾病，盡可能減輕或避免藥物的不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來，社會(huì)上的一些不良現(xiàn)象，如“過度用藥”、“重復(fù)用藥”、“搭車開藥”、開貴重藥等，給醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系帶來了較大的負(fù)面影響，給病人造成了身心損害和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。學(xué)生在認(rèn)識(shí)藥物合理用藥給病人帶來好處，不合理用藥給病人造成危害，同時(shí)也激發(fā)了學(xué)生學(xué)好藥理學(xué)知識(shí)的自覺性和迫切性。
3.通過麻醉性鎮(zhèn)痛藥的學(xué)習(xí)，滲透生命教育。嗎啡是中樞性鎮(zhèn)痛藥的代表藥，為阿片受體激動(dòng)藥，有著強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，但是反復(fù)使用會(huì)產(chǎn)生軀體依賴性（生理依賴性）即成癮性，故屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，要按照《品管理?xiàng)l例》嚴(yán)格管理。嗎啡來源于罌粟未成熟果漿中提取提純而獲得，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳等作用，臨床可用于外傷、刀傷、槍傷、燒傷、晚期癌癥劇痛的鎮(zhèn)痛及心源性哮喘，但該藥有成癮性，表現(xiàn)明顯的戒斷癥狀，在臨床用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)癥選用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期使用，該藥物給正常人使用實(shí)際上就是，對(duì)人的危害巨大。另外，對(duì)人危害大，成癮性大，很多家庭因吸毒導(dǎo)致家庭破裂，傾家蕩產(chǎn)，甚至家毀人亡。作為醫(yī)學(xué)生，有責(zé)任、有義務(wù)對(duì)的危害進(jìn)行宣教，讓更多的人知道的危害，在全社會(huì)掀起人人遠(yuǎn)離、人人抵制。
4.通過分析臨床用藥病例，教育學(xué)生樹立精益求精的工作態(tài)度。在課堂教學(xué)中講解青霉素的不良反應(yīng)時(shí)，列舉青霉素引起過敏性休克的病例，報(bào)道青霉素皮試后引起過敏反應(yīng)。青霉素是抗感染藥物，是一種臨床常用的抗生素，具有很強(qiáng)的致敏性，在使用前必須做皮試，皮試陰性的病人才可以使用，但不能保證使用過程中一定不發(fā)生過敏反應(yīng)。對(duì)于超敏的病人而言，皮試時(shí)也可以出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，因此在青霉素使用過程中，更不能忽視皮試的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、呼吸困難、惡心、嘔吐、面色蒼白，可高度懷疑為青霉素過敏反應(yīng)，立即停止使用青霉素，組織救治。通過此病例，告訴學(xué)生在使用藥物時(shí)必須熟知該藥的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，無(wú)論是否發(fā)生過敏反應(yīng)，都應(yīng)該仔細(xì)耐心觀察，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，必須就地及時(shí)搶救，要以病人生命安全作為第一要?jiǎng)?wù)。通過學(xué)習(xí)，讓學(xué)生養(yǎng)成審慎的工作態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，才能更好的為病人健康服務(wù)。
5.通過開展藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科研素養(yǎng)。高職教育歷來重視學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)是藥理學(xué)教學(xué)的重要組成部分，教師可以充分利用實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過程對(duì)學(xué)生開展德育教育。學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過程中需要多人同時(shí)參加，在這個(gè)過程中可以培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，如家兔的捉拿和耳緣靜脈注射需要兩個(gè)人配合完成。另外，藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)的過程中會(huì)出現(xiàn)許多問題，如注射劑量讀數(shù)錯(cuò)誤或注射藥液溢出，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)的失敗，這就要求我們必須反復(fù)實(shí)驗(yàn)最后得出準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。在這一過程中，教師要言傳身教，體現(xiàn)不斷探索和求真的精神，為學(xué)生樹立榜樣。
綜上所述，通過在藥理學(xué)教學(xué)過程中多方面、多層次的德育教育滲透，不僅能使學(xué)生學(xué)到扎實(shí)的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，而且有助于學(xué)生樹立正確的人生觀，堅(jiān)定的事業(yè)心和為人民服務(wù)的思想。
參考文獻(xiàn)：
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)疾病重要的組成部分，該病的患者多，并且病死率較高。慢性阻塞性肺疾病是緩慢進(jìn)行的，它將嚴(yán)重地減弱患者的勞動(dòng)能力和降低患者的生活質(zhì)量。該病患者在急性發(fā)作期過后，雖然臨床癥狀獲得了一定程度的緩解，但是其肺功能仍在不斷地惡化，并且該病會(huì)經(jīng)常性地反復(fù)發(fā)作，從而漸漸發(fā)生各種心肺的并發(fā)癥。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病的治療，除了針對(duì)穩(wěn)定期的長(zhǎng)期的家庭氧療外，現(xiàn)在臨床上大多采用藥物治療，藥物主要有支氣管舒張藥（茶堿類、抗膽堿藥等）、祛痰藥、抗生素和糖皮質(zhì)激素等。本文筆者選取了我院2011年2月――2012年3月間收治的內(nèi)科診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者共96例，研究、分析吸入型糖皮質(zhì)激素在治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）的臨床效果和安全性等，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下：
1資料與方法
1.1一般資料筆者選取了我院2011年2月――2012年3月間收治的呼吸科診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者共96例，其中男性有52例，女性有44例，年齡在55-85歲之間，平均年齡為67.4歲；病程長(zhǎng)達(dá)2-24年之間，平均病程為8.5年；有吸煙史的患者37例；分級(jí)為慢性阻塞性肺疾?、蚣?jí)的患者有71例，Ⅲ級(jí)的患者有25例。所有96例患者都符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸并學(xué)會(huì)分會(huì)關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，每組各48人；兩組的患者在性別、年齡、生活方式等方面差異沒有顯著性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2入選標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量患者第一秒用力呼氣容積，結(jié)果占預(yù)計(jì)百分比≤65%，沙丁胺醇的支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)為陰性；在急性發(fā)作后，經(jīng)治療，病情至少穩(wěn)定有30天，并且90天內(nèi)沒有接受過全身糖皮質(zhì)激素或者吸入糖皮質(zhì)激素的治療；知情同意了接受吸入糖皮質(zhì)激素等的長(zhǎng)期藥物控制治療。排除支氣管哮喘患者、合并心力衰竭等其他嚴(yán)重的全身疾病的患者。有精神疾病、嚴(yán)重糖尿病和活動(dòng)期消化性潰瘍等為使用禁忌者。
1.3治療方法對(duì)照組給予患者以常規(guī)的療法治療，如氧療、祛痰和吸入沙丁胺醇等，治療6個(gè)月；觀察組在對(duì)照組的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予布地奈德干粉吸入劑，每天吸兩次，每次吸兩吸，一共堅(jiān)持吸入6個(gè)月。
1.4觀察指標(biāo)對(duì)于肺功能的評(píng)價(jià)，顯著改善的患者為治療后第一秒用力呼吸容積增加35%以上；中度改善的患者為治療后第一秒用力呼吸容積增加了26%-35%；輕度改善的患者為治療后第一秒用力呼吸容積增加了15%-25%；沒有改善的為治療后第一秒用力呼吸容積小于15%或者更低。對(duì)于呼吸困難的評(píng)分，采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定的呼吸困難量表。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件來分析所得數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的對(duì)比使用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
觀察組的第一秒用力呼氣容積、呼吸困難評(píng)分、臨床癥狀評(píng)分、急性加重次數(shù)以及生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人們健康的一個(gè)殺手，是一個(gè)世界范圍的重要的公共衛(wèi)生問題。近年來，慢性阻塞性肺疾病的患病率和病死率呈逐漸上升的趨勢(shì)。我國(guó)的相關(guān)衛(wèi)生部門開始對(duì)該病關(guān)注，他們采取了改進(jìn)各項(xiàng)預(yù)防和治療慢性阻塞性肺疾病的措施，降低該病在我國(guó)的患病率和病死率。關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的治療，除了在穩(wěn)定期應(yīng)用家庭氧療等治療手段外可以采用吸入糖皮質(zhì)激素的方法減輕穩(wěn)定期的臨床癥狀，增加患者的生活質(zhì)量和肺功能等。本文筆者選取了我院收治的呼吸科診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者共96例，研究、分析了吸入型糖皮質(zhì)激素在治療該病的臨床效果及安全性等。結(jié)果顯示，吸入糖皮質(zhì)激素可以顯著改善患者各種臨床癥狀，大大提高了患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]蔡顯斌，田明慶.吸入型糖皮質(zhì)激素治療COPD療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（34）：4420-4421.
