時(shí)間：2023-04-06 18:49:44
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作者：楊小麗 賀春香
城鎮(zhèn)居民處于從小康向富裕水平過度的階段，而農(nóng)村居民處于溫飽向小康水平過度階段；城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥衛(wèi)生支出占家庭生活消費(fèi)支出分別為6.3%和10.2%，是除食物以外居民家庭生活消費(fèi)支出構(gòu)成中最重要的組成部分之一。參合情況截止2008年底，九龍坡區(qū)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民人數(shù)為29.86萬人，參保率為81.10%，選擇Ⅰ檔參保的人數(shù)為24.71萬人，占參保人數(shù)的82.75%。城鎮(zhèn)居民參保率為66.12%，參保者中54.94%的人選擇了Ⅰ檔；農(nóng)村居民參保率為91.03%，參保者中幾乎所有的人都選擇了Ⅰ檔（97.88%）?；I資來源及籌資水平從調(diào)查結(jié)果來看，九龍坡區(qū)人均籌資116.50元，中央財(cái)政、地方財(cái)政和個(gè)人繳納在籌資總額中分別占36.19%、40.89%和22.44%。城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助資金基本上能及時(shí)到位，而農(nóng)村居民的財(cái)政補(bǔ)助卻未能及時(shí)到位，從而導(dǎo)致Ⅰ檔人均籌資沒能達(dá)到90元的標(biāo)準(zhǔn)?；鹗褂眉傲飨蛴捎诮y(tǒng)籌層次低，為區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，基金規(guī)模小，因此，在制度設(shè)計(jì)上較為保守，補(bǔ)償比例、封頂線設(shè)置較低，起付線設(shè)置較高（表略），導(dǎo)致基金使用率較低（67.21%）。補(bǔ)償基金主要流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表略）。
在籌資模式上，政府對(duì)于城鄉(xiāng)居民籌資水平的投入完全一致，2008年政府對(duì)城鄉(xiāng)居民的財(cái)政補(bǔ)助人均都是80元，克服了以往城鄉(xiāng)有別的醫(yī)療保障投入；在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇上，只有檔次的差異，而沒有城鄉(xiāng)居民之間身份的差異。整合現(xiàn)有資源，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦操作重慶市自2003年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，經(jīng)過5年的發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的管理體系，積累了低水平起步、有效控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險(xiǎn)、銜接醫(yī)療救助等成功經(jīng)驗(yàn)。2007年，在全國(guó)實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)，重慶市結(jié)合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合改革配套試驗(yàn)區(qū)的實(shí)際，依托新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)與新農(nóng)合制度銜接，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，有效地整合了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的行政資源和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提高了管理效率，避免了資源浪費(fèi)，節(jié)約了制度的運(yùn)行成本。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的制度框架和運(yùn)行機(jī)制基本形成建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，醫(yī)保管理中心通過對(duì)街、鎮(zhèn)社保機(jī)構(gòu)人員和街道社區(qū)工作人員的培訓(xùn)，基本建立起了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保及日常管理體系。試點(diǎn)區(qū)確定并完善了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，建成了網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中心機(jī)房，中心機(jī)房與試點(diǎn)區(qū)各街鎮(zhèn)、社區(qū)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)連接，參保居民直接在戶口所在地的社區(qū)，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行參保，農(nóng)村機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保機(jī)構(gòu)參保。參保居民抵御大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力得到增強(qiáng)截止2008年底，九龍坡區(qū)農(nóng)村居民參保率91.03%，與2007年參保率相比增加了7個(gè)百分點(diǎn)。2007年底九龍坡區(qū)從無到有建立起了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，盡管城鎮(zhèn)居民參保率僅為66.12%，但其從根本上解決了城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障的問題。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金的4／5用于住院費(fèi)用補(bǔ)償，這極大地有助于緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的矛盾，增強(qiáng)了城鄉(xiāng)居民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。促進(jìn)了基層醫(yī)療資源的有效利用由于在制度設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了低于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和高于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例，從而有效地引導(dǎo)了參保居民積極利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療服務(wù)的下沉，增加了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入，促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源和物資設(shè)備的合理利用，提高了衛(wèi)生資源的使用效率，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的人力、物質(zhì)條件。
實(shí)踐探索中存在的問題政府財(cái)政投入未能及時(shí)到位，實(shí)際報(bào)銷比例較低城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金，由各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民繳納的參保費(fèi)構(gòu)成。這些資金是否及時(shí)足額到位，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的籌資穩(wěn)定性。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)到位，是保障城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以存在和發(fā)展的必要前提。實(shí)踐中由于各級(jí)財(cái)政撥款滯后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擔(dān)心基金超支，故對(duì)參保城鄉(xiāng)居民的報(bào)銷設(shè)置了較高的條件，導(dǎo)致參保居民實(shí)際報(bào)銷比例僅25%左右。基金沉淀問題由于試點(diǎn)區(qū)統(tǒng)籌層次低，為區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，基金規(guī)模小，因此，在制度設(shè)計(jì)上較為保守，補(bǔ)償比例、封頂線設(shè)置較低，起付線設(shè)置較高，導(dǎo)致基金使用率較低（表略）。統(tǒng)籌層次較低，“窮幫富”的現(xiàn)象較為突出由于試點(diǎn)區(qū)參保Ⅱ檔的居民人數(shù)較少，大約20%左右，基金總體規(guī)模較小，因此，在實(shí)際操作中有的試點(diǎn)區(qū)并未按規(guī)定實(shí)行Ⅰ檔、Ⅱ檔分別列賬核算，而是不同籌資水平統(tǒng)一列賬核算，從而導(dǎo)致參保Ⅱ檔的相對(duì)富裕的人員更多地利用了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和更多地使用了醫(yī)療保險(xiǎn)基金（表略）。管理體制不順城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)究竟應(yīng)掛靠在哪個(gè)政府部門下面，由于缺乏相應(yīng)的政策依據(jù)，實(shí)踐中并未形成一致意見，出現(xiàn)了多種管理形式。有的試點(diǎn)區(qū)縣將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛靠到區(qū)衛(wèi)生局，有的區(qū)縣將其納入勞動(dòng)保障部門的醫(yī)保中心，還有的區(qū)縣在衛(wèi)生局和勞動(dòng)保障部門以外，單獨(dú)成立了一個(gè)管理機(jī)構(gòu)。但無論哪種形式在業(yè)務(wù)上都得接受來自市衛(wèi)生局和勞動(dòng)保障部門兩個(gè)方面的管理，導(dǎo)致實(shí)際工作中出現(xiàn)較多的困難。盡管目前重慶市依靠新農(nóng)合的平臺(tái)，通過擴(kuò)大模塊和整合功能，已實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫平臺(tái)和規(guī)范的信息化管理，但這種統(tǒng)一管理還是低水平的［5］，對(duì)醫(yī)療保障制度的行政和經(jīng)辦管理尚未歸口統(tǒng)一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需接受來自衛(wèi)生局和勞動(dòng)保障部門的雙重指令，給實(shí)際工作帶來了很多困難。因此，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度還必須整合現(xiàn)有管理模式，建立統(tǒng)一的管理體制。
一是應(yīng)保未保人數(shù)還有較大比重。2013年，本市常住人口1472萬人，其中，城鎮(zhèn)從業(yè)人員664萬人，鄉(xiāng)村從業(yè)184萬人。分別剔除再工作的退休人員、從事第二職業(yè)人員等其他從業(yè)人員18.9萬人，保險(xiǎn)關(guān)系在外省市的駐津單位從業(yè)人員20萬人后，城鎮(zhèn)企業(yè)、私營(yíng)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員中應(yīng)參保資源為624.9萬人。而同期，職工醫(yī)保參保人數(shù)493萬人，缺口131.9萬人，參保擴(kuò)面潛力和空間仍然很大。二是參保結(jié)構(gòu)不合理。2013年底，職工醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)315.9萬人，退休人員177.3萬人，醫(yī)保在職退休負(fù)擔(dān)比為1.8∶1，低于全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)平均在職退休負(fù)擔(dān)比3∶1。參保結(jié)構(gòu)不合理問題加重了醫(yī)保基金支付壓力。三是中斷繳費(fèi)人數(shù)具有相當(dāng)?shù)谋壤?。由于?guó)企改制等歷史原因以及個(gè)人參保、續(xù)保意識(shí)不強(qiáng)等諸多因素，仍存在有歷史繳費(fèi)記錄但現(xiàn)實(shí)中斷繳費(fèi)的情況。本市約有35萬人中斷繳費(fèi)，其中許多人即將退休，補(bǔ)繳費(fèi)壓力較大。四是選擇繳費(fèi)基數(shù)下限的人數(shù)占比較大。按繳費(fèi)基數(shù)下限（職工平均工資的60%）繳費(fèi)人員143萬人，占繳費(fèi)總?cè)藬?shù)的35%。造成整體繳費(fèi)基數(shù)下降，拉低了基金池的“水面”高度。
1.2居民醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)有待改善
一是參保的繳費(fèi)檔次結(jié)構(gòu)不盡合理。城鄉(xiāng)成年居民可以按照高、中、低三檔選擇參保繳費(fèi)，2013年，按高檔繳費(fèi)人數(shù)8.4萬人，中檔20.2萬人，低檔283.7萬人，三檔結(jié)構(gòu)比為1∶2∶34，高檔和中檔繳費(fèi)總量小，僅30萬人左右，低檔繳費(fèi)比重達(dá)到90%。由于居民的醫(yī)保待遇水平與繳費(fèi)檔次直接掛鉤，所以往往是參保時(shí)選低檔，患病住院時(shí)吃后悔藥。二是政府繳費(fèi)補(bǔ)助比例較高。2014年，居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中政府補(bǔ)助520元，個(gè)人繳費(fèi)80元，政府補(bǔ)助占比86%。2015年，天津?qū)⑦B續(xù)第5年提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由520元提高至670元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到90元。調(diào)整后，人均籌資達(dá)到760元，政府補(bǔ)助的比重達(dá)到88%。三是尚未建立常態(tài)化的參保機(jī)制。居民醫(yī)保參保工作階段性特征突出，每年的第四季度開始組織下年度的參保工作，已經(jīng)成為慣例。從管理角度看，每年要發(fā)文啟動(dòng)一次，每次要組織行政、經(jīng)辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居干部集中開展參保推動(dòng)工作，并同步進(jìn)行動(dòng)員、培訓(xùn)和宣傳，導(dǎo)致參保組織成本高。
1.3職工醫(yī)保和居民醫(yī)保轉(zhuǎn)接機(jī)制尚未形成
當(dāng)前，職工、居民兩項(xiàng)醫(yī)保制度獨(dú)立運(yùn)行，基金單獨(dú)核算，城鄉(xiāng)居民當(dāng)期繳費(fèi)、現(xiàn)收現(xiàn)付，沒有年限激勵(lì)機(jī)制。當(dāng)居民轉(zhuǎn)為職工身份參保時(shí)不計(jì)算之前居民醫(yī)保參保年限，城鄉(xiāng)居民通過單位就業(yè)、自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)提高醫(yī)保待遇積極性不高，缺乏對(duì)擴(kuò)大職工醫(yī)保參保數(shù)量，壯大基金規(guī)模的正向激勵(lì)。
2提升醫(yī)保參保規(guī)模和質(zhì)量的對(duì)策
黨的十提出，要“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”。解決醫(yī)保持續(xù)發(fā)展面臨的難題，要著眼完善參保機(jī)制，在促進(jìn)應(yīng)保盡保、公平享有方面下功夫，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的科學(xué)持續(xù)發(fā)展。
2.1深化實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制考核，提升參保效能
落實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面的主體責(zé)任，統(tǒng)籌發(fā)揮市、區(qū)縣各級(jí)各類管理部門的職能作用。一是完善目標(biāo)考核責(zé)任制，將擴(kuò)面指標(biāo)納入各級(jí)政府經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展考核指標(biāo)，一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)。二是增強(qiáng)擴(kuò)面指標(biāo)分解科學(xué)性，充分考量區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，分行業(yè)、分類別下達(dá)擴(kuò)面指標(biāo)，提升指標(biāo)針對(duì)性。三是加大指標(biāo)考核督導(dǎo)力度，建立日常檢查推動(dòng)工作機(jī)制，常態(tài)化推進(jìn)參保工作。
2.2強(qiáng)化依法參保，增強(qiáng)參保強(qiáng)制性和約束力
黨的十八屆四中全會(huì)確立了依法治國(guó)的總方略，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展也要遵循依法治國(guó)、依法行政的總要求。要嚴(yán)格落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法、行政處罰法、行政強(qiáng)制法等法律法規(guī)，建立勞動(dòng)保障監(jiān)察、社?；?、醫(yī)保監(jiān)控三位一體的長(zhǎng)效行政執(zhí)法機(jī)制，強(qiáng)化與公安、檢察、法院機(jī)關(guān)的司法聯(lián)動(dòng)，加大對(duì)不參保、少繳漏繳行為的執(zhí)法懲處力度。特別要運(yùn)用好社保法賦予的查詢賬戶、強(qiáng)制劃撥、擔(dān)保以及查封、扣押、拍賣等法律措施，著力解決惡意不參保、少繳漏繳等問題，用法律的剛性約束力，推進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)百姓醫(yī)保權(quán)益。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)改革新醫(yī)療制度
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀
1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主,國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一,實(shí)踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí),還需自己籌措資金予以彌補(bǔ),但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存,從全國(guó)來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。
2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是:實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。
3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月,經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn),國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn),之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市,到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,1998年12月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,決定頒布之后,全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。
二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題
1.會(huì)帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn),并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用,所以,享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對(duì)過去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%,單位總共承擔(dān)墊,其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去,而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。
新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防,單位有定期的體驗(yàn),有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門診的范疇。也就是說要從個(gè)人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致:本來應(yīng)該看的病沒看,本來是小病結(jié)果耽擱成大病。
2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿
醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的,它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。
醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說,就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多,服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設(shè)成本高,收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高,醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。
3.新制度規(guī)定中本身的漏洞
依據(jù)新的醫(yī)保制度,當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用,便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。
我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對(duì)問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案
1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備,國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護(hù)過度!
2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率,減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果,大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫,通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè):對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫,瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息,并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無疑是大有好處的!
3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。
參考文獻(xiàn):
[1]陳佳貴.中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告(1997-2001).社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2001.77.
[2]宋曉梧.中國(guó)社會(huì)保障制度改革.清華大學(xué)出版社,2000.111.
2結(jié)果
2．1問題現(xiàn)狀
2．1．1城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)及了解度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)獲得的有75．8%;通過新聞廣告認(rèn)識(shí)的有43．2%;通過醫(yī)療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報(bào)告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認(rèn)為非常了解城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的學(xué)生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數(shù)據(jù)中可以得出，大學(xué)生獲得健康信息的最主要渠道是網(wǎng)絡(luò)，參加了城鄉(xiāng)醫(yī)保的學(xué)生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學(xué)生已經(jīng)參加其他種類醫(yī)療保險(xiǎn)，有27．6%的不了解該項(xiàng)政策內(nèi)容、不知如何參加。顯然網(wǎng)絡(luò)及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關(guān)部門重視，部分學(xué)生對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)保制度還是一知半解，這離我國(guó)基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)還存在一定差距。
2．1．2城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的效果及認(rèn)可度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生認(rèn)為參加城鄉(xiāng)醫(yī)保能緩解家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的占45．1%;認(rèn)為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學(xué)生對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保就制度層面分析，能夠起到減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。另外，認(rèn)為推行大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要的學(xué)生占59．3%;認(rèn)為無所謂、有沒有都行的學(xué)生占27．6%;還有13．1%的學(xué)生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學(xué)生認(rèn)為推行城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要，說明大學(xué)生極力推行并相對(duì)比較認(rèn)可城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。結(jié)合實(shí)地調(diào)研的情況，大學(xué)生對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度制定與運(yùn)行兩方面的認(rèn)可是相互矛盾的，被調(diào)查的學(xué)生普遍反映因?yàn)椴惶私猬F(xiàn)行的醫(yī)保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對(duì)實(shí)施中運(yùn)行效果的認(rèn)可度相對(duì)并不高。
2．1．3城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的使用及滿意度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用全部自負(fù)的占54．4%;部分報(bào)銷的占42．5%;全部報(bào)銷的只占2．9%，有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用選擇全部自負(fù)。由于醫(yī)保報(bào)銷的使用率不高，造成大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行制度運(yùn)行的評(píng)價(jià)不是很滿意。醫(yī)保制度的重要部分是報(bào)銷的比例，認(rèn)為報(bào)銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計(jì)14．7%;認(rèn)為報(bào)銷比例中等的占37．4%;認(rèn)為報(bào)銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認(rèn)為報(bào)銷比例低的合計(jì)為14．4%;與認(rèn)為報(bào)銷比例高的基本相當(dāng)，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學(xué)生認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷比例并不算高，對(duì)制度實(shí)效性的滿意度相對(duì)較低。
2．1．4辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的情況及評(píng)價(jià)
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，首先在本地醫(yī)保報(bào)銷的難易程度，認(rèn)為很方便的占6．2%，認(rèn)為方便的占19．9%，認(rèn)為一般的占23．8%，認(rèn)為比較方便的占10．3%，認(rèn)為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認(rèn)為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產(chǎn)生醫(yī)保報(bào)銷，認(rèn)為辦理手續(xù)很方便的占3．6%，認(rèn)為方便的占12．8%，認(rèn)為一般的占19．1%，認(rèn)為比較方便的占3．5%，認(rèn)為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認(rèn)為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報(bào)銷有6成的學(xué)生認(rèn)為比較方便，而在異地辦理報(bào)銷手續(xù)，有4成的學(xué)生認(rèn)為比較方便。總體來說，辦理醫(yī)保手續(xù)繁瑣，異地辦理比本地更加不便。
2．2原因探討
2．2．1學(xué)生參保的可行性與必要性
雖然有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)是全部自負(fù)，但那僅僅是醫(yī)療費(fèi)發(fā)生較少的情況。對(duì)于部分家庭一二百元目前已經(jīng)不能產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，城鄉(xiāng)醫(yī)保的初衷原本也是通過全市的統(tǒng)籌，當(dāng)遇到大病時(shí)能起到救助的作用，如重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)，一檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報(bào)10萬元;二檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報(bào)12萬元，當(dāng)出現(xiàn)這樣的情況時(shí)能夠大大的減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大學(xué)生是一個(gè)年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態(tài)，近些年來，由于學(xué)習(xí)、就業(yè)及生活等各種壓力的多重影響，身體素質(zhì)開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫(yī)保需求在增長(zhǎng)，亞健康問題日益突出，疾病風(fēng)險(xiǎn)正隨著現(xiàn)代大學(xué)生的生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變而改變，大學(xué)生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性。
2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息
由于大學(xué)生醫(yī)保是由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，有其特殊性，大學(xué)生又具有聚集、文化水平高等特點(diǎn)，在宣傳上，讓每一個(gè)學(xué)生都了解，并不是難事。然而，部分大學(xué)生反映由于不太了解現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學(xué)校及相關(guān)部門在組織、宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)保方面還有更細(xì)致的工作要做。目前網(wǎng)絡(luò)比較發(fā)達(dá)，大學(xué)生又是新生代，對(duì)于信息的獲取網(wǎng)絡(luò)獲得是很正常的，相對(duì)于新聞廣告和醫(yī)療書籍等，學(xué)校傳統(tǒng)的選修課、講座和報(bào)告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫(yī)保政策，進(jìn)一步提高大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度，使其更進(jìn)一步的了解和掌握醫(yī)保經(jīng)辦流程及各種業(yè)務(wù)辦理，有助于實(shí)現(xiàn)大學(xué)生基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)，進(jìn)而推動(dòng)重慶市醫(yī)保事業(yè)健康和諧發(fā)展。
2．2．3城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的效用與水平不高
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生1年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)在100元以下的占38．0%。然而，現(xiàn)行制度中醫(yī)保報(bào)銷的起付線是100元，直接導(dǎo)致這部分學(xué)生只能全部支付，不能享受醫(yī)保報(bào)銷的優(yōu)惠。1年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫(yī)保報(bào)銷的起付點(diǎn)，由于辦理報(bào)銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學(xué)生就放棄報(bào)銷。所以基于該問題，推高了大部分學(xué)生在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)選擇全部自負(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為繳保費(fèi)水平很高的占4．9%，認(rèn)為比較高的占24．3%，認(rèn)為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認(rèn)為比較低或很低，還有8．0%的認(rèn)為不太清楚。大學(xué)生不是創(chuàng)收而是消費(fèi)的群體，繳保費(fèi)用基本是需要由家庭來支付，在社會(huì)上這繳費(fèi)水平看似很低，對(duì)于學(xué)生來說，就顯得有點(diǎn)偏高。
2．2．4城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的比例不高且繁瑣
因?yàn)椤皥?bào)銷金額=(單次醫(yī)藥費(fèi)－自付費(fèi)用－起付線)×支付比例”中自負(fù)費(fèi)用占的比重較大，由于醫(yī)院開藥時(shí)并不是只選擇醫(yī)療報(bào)銷欄目?jī)?nèi)的藥品，所以有時(shí)盡管看病花費(fèi)大量資金，體現(xiàn)在報(bào)銷金額上卻很低，造成部分大學(xué)生認(rèn)為報(bào)銷比例不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示了大學(xué)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序的評(píng)價(jià)不高，辦理手續(xù)復(fù)雜繁瑣，這主要是因?yàn)檗k理時(shí)需要出具相關(guān)的票據(jù)和證明諸多，基本的手續(xù)應(yīng)具有身份證、醫(yī)?？?、醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、處方等，特別是在外地就醫(yī)者，需要的票據(jù)和證明更多更麻煩，如出院證明、醫(yī)院級(jí)別證明、外地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)及外地就醫(yī)申報(bào)登記等。由此可見，醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)相對(duì)麻煩，尤其外地就醫(yī)時(shí)更加不方便，大學(xué)生在辦理相關(guān)的全部手續(xù)需要花費(fèi)的時(shí)間和精力較多，難度較大，因此給學(xué)生造成選擇困惑。
3結(jié)論與建議
3．1結(jié)論
通過調(diào)查問卷和計(jì)量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學(xué)歷對(duì)參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的大學(xué)生比例并不低，但離我國(guó)基本醫(yī)保的100%參保目標(biāo)還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮(zhèn)戶口的參保比例高于農(nóng)村;第三，辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，還不是很方便，而且異地辦理補(bǔ)償手續(xù)比本地辦理更加麻煩;第四，大學(xué)生對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的了解度并不高，有超過兩成的學(xué)生完全不了解重慶市大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保制度;第五，大學(xué)生對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保有很多的期待，如提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、包含更多疾病種類、政策改進(jìn)方向、補(bǔ)償比例等方面。
3．2建議
3．2．1加大宣傳教育力度，增強(qiáng)參保意識(shí)
有針性地對(duì)大學(xué)生群體進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的宣傳教育，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，做好城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網(wǎng)絡(luò)宣傳為主，同時(shí)開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保的知講座、選修課、創(chuàng)辦宣傳欄等，讓每一個(gè)大學(xué)生都能認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，有效地調(diào)動(dòng)大學(xué)生參保的積極性，使大學(xué)生充分了解醫(yī)保政策帶來的好處，通過醫(yī)保平臺(tái)真實(shí)體驗(yàn)到參保的重大意義。在新學(xué)年之際有必要集中開展宣傳教育、醫(yī)保辦理、續(xù)保繳費(fèi)相關(guān)方面工作，讓大學(xué)生了解城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的特點(diǎn):如政府補(bǔ)貼、繳費(fèi)較少、待遇較高等，正確引導(dǎo)并加強(qiáng)大學(xué)生的參保意識(shí)，使大學(xué)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)保制度對(duì)保障學(xué)生的利益的重要性，從而形成大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保工作運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制［7］。
3．2．2改進(jìn)補(bǔ)償程序與水平，增強(qiáng)吸引力
城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)償程序繁復(fù)，導(dǎo)致了報(bào)銷難度加大，無疑成為大學(xué)生參保的一大障礙［8］。加強(qiáng)制度創(chuàng)新，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實(shí)發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)保對(duì)大學(xué)生的健康保障作用。首先，對(duì)大學(xué)生這一特殊群體，有針對(duì)性地制定關(guān)于寒暑假期間大學(xué)生就醫(yī)和跨地區(qū)就醫(yī)管理辦法:如外地就醫(yī)的大學(xué)生在辦理報(bào)銷補(bǔ)償時(shí)，所需的醫(yī)院級(jí)別證明、轉(zhuǎn)區(qū)外就醫(yī)手續(xù)或區(qū)外就醫(yī)申報(bào)登記可由學(xué)校相關(guān)部門代辦，緩解大學(xué)生醫(yī)療報(bào)銷難度;其次，由于大學(xué)生極少患病住院，因此要提高門診補(bǔ)償額度，適當(dāng)降低住院和門診報(bào)銷的起付線，提高封頂線，降低自負(fù)比例。全面推行以大病住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療需求，提高補(bǔ)償水平，使大學(xué)生具有更高的參保積極性，增強(qiáng)醫(yī)保的吸引力。
3．2．3借鑒國(guó)外的成熟經(jīng)驗(yàn)，推行強(qiáng)制參保
城鄉(xiāng)醫(yī)保屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，從理論上說應(yīng)該具有強(qiáng)制性［9］。雖然無收入來源的大學(xué)生基本上是靠家庭供給，大學(xué)生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時(shí)段，直接導(dǎo)致參保意識(shí)不高，全面推行強(qiáng)制參保無疑具有一定難度，但是針對(duì)大學(xué)生群體，只有繳納了基本醫(yī)保費(fèi)用，才能更好的明確權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，當(dāng)患病時(shí)切實(shí)減輕國(guó)家、學(xué)校及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使大學(xué)生真正體會(huì)政策實(shí)施的優(yōu)越性。國(guó)外大學(xué)生醫(yī)保制度幾乎都采取強(qiáng)制參保原則，如德國(guó)、新加坡、英國(guó)、日本等，這些國(guó)家要求大學(xué)生必須參加醫(yī)療或相關(guān)保險(xiǎn)才能注冊(cè)入學(xué)［10］。據(jù)以往研究表明，實(shí)行強(qiáng)制參保原則，能更好地規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇現(xiàn)象、保證大學(xué)生全部參保同時(shí)享受相應(yīng)的優(yōu)惠政策、使城鄉(xiāng)醫(yī)保真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)的作用和互助共濟(jì)的功能。
二、基金的支付現(xiàn)狀
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2010年時(shí)，灤平縣參保住院病人醫(yī)療費(fèi)用的平均報(bào)銷比例為57.4%，2011年度報(bào)銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫(yī)療費(fèi)用的平均報(bào)銷比例為69%。綜合分析數(shù)據(jù)，我們可以得知，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策剛開始啟動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不夠完善，能夠報(bào)銷的比例超過半數(shù)，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達(dá)到了69%的報(bào)銷比例，同時(shí)也說明了國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養(yǎng)的情況，這種現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致病人的住院費(fèi)用增加，同時(shí)在報(bào)銷時(shí)也可以增加報(bào)銷金額，但是過度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療不僅會(huì)造成醫(yī)院物資的浪費(fèi)，還會(huì)導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，這就要求我們要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理。可以考慮由現(xiàn)在的首次支付起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為分次支付起付標(biāo)準(zhǔn)，比較有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和健康發(fā)展。
提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)素質(zhì)是開展現(xiàn)代繼續(xù)教育的最終目的。要充分發(fā)揮繼續(xù)教育的重要作用，必須完善醫(yī)保工作人員開展繼續(xù)教育的制度管理問題，幫助他們?cè)诠ぷ鲗?shí)踐中開拓新的專業(yè)發(fā)展方向，引導(dǎo)醫(yī)保工作人員的創(chuàng)新能力和前進(jìn)方向。繼續(xù)教育是終身性教育，除了參加必要的繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)外，更多的是一種知識(shí)的再次更新過程，在這個(gè)過程中自主學(xué)習(xí)很重要。目前，大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員為了更好地適應(yīng)工作崗位要求，主動(dòng)進(jìn)行知識(shí)的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導(dǎo)組織他們有針對(duì)性，有計(jì)劃性地學(xué)習(xí)，就要有一個(gè)組織管理的制度出現(xiàn)，而在實(shí)踐工作中，由于醫(yī)保人員繼續(xù)教育還沒有形成一個(gè)健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫(yī)保人員只為了形式，而忽視學(xué)習(xí)的目標(biāo)和過程，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)人員繼續(xù)教育的質(zhì)量。
1.2對(duì)參加繼續(xù)教育認(rèn)識(shí)不足
目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)尚在起步階段，醫(yī)保人員接受新理論、新知識(shí)、新方法、新技術(shù)尤顯重要。而我國(guó)許多醫(yī)療保險(xiǎn)工作者對(duì)于參加繼續(xù)教育的意義和目的認(rèn)識(shí)不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。一些醫(yī)療保險(xiǎn)工作者認(rèn)為外出進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)不僅會(huì)影響到目前的工作還會(huì)增加額外的經(jīng)濟(jì)開支，所以放棄了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。提高醫(yī)保人員對(duì)參加繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)，就要廣泛深入進(jìn)行宣傳教育，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。
1.3繼續(xù)教育考核機(jī)制的不完善
我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)教育剛剛起步，考核機(jī)制還不成熟與完善，甚至出現(xiàn)真空。授予醫(yī)保人員繼續(xù)教育學(xué)分，是當(dāng)前首先要解決的問題，這樣可提高醫(yī)保人員參加繼續(xù)教育的主動(dòng)性和積極性。
2醫(yī)保工作人員繼續(xù)教育的思考
2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育
當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育與現(xiàn)實(shí)工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續(xù)教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育，適應(yīng)醫(yī)保工作者實(shí)際要求。在舉辦各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班的同時(shí)，亦可開展經(jīng)驗(yàn)交流、專題講座、學(xué)術(shù)報(bào)告以及優(yōu)秀論文評(píng)選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應(yīng)了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的要求而且還符合繼續(xù)教育的目標(biāo)與目的。在醫(yī)保人員原有知識(shí)基礎(chǔ)上結(jié)合平時(shí)的工作經(jīng)驗(yàn)，提高他們的綜合素質(zhì)。與此同時(shí)要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學(xué)習(xí)的方向和內(nèi)容，探索解決工作中出現(xiàn)的各種實(shí)際問題的方法。
2.2更新繼續(xù)教育觀念，提高自我認(rèn)識(shí)
我國(guó)醫(yī)保工作者繼續(xù)教育無法長(zhǎng)期正常開展的主要原因在于醫(yī)保工作者對(duì)于繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)和理解不夠，而在當(dāng)今科技不斷發(fā)展和變革的時(shí)代，醫(yī)學(xué)模式也在悄悄地發(fā)生著改變，新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，其中我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷地經(jīng)歷這種改變和發(fā)展，在這個(gè)過程中，醫(yī)保知識(shí)周期不斷縮短，醫(yī)保工作人員將要面對(duì)更高的知識(shí)水平要求和新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續(xù)教育所取代，所以現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)工作者必須要與時(shí)俱進(jìn)，迎頭趕上，只有這樣才不會(huì)被時(shí)代所淘汰?；谒鎸?duì)的各種問題，就要更新醫(yī)保工作者的教育觀念與想法，強(qiáng)化繼續(xù)教育的意識(shí)。新世紀(jì)，繼續(xù)教育已經(jīng)成為各行業(yè)專業(yè)技術(shù)人員提高自身素質(zhì)的最有效途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)工作者的繼續(xù)教育也逐漸成為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才的重要渠道，這與醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。因此大力開展醫(yī)保專業(yè)人員的繼續(xù)教育關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
2.3醫(yī)保制度，完善繼續(xù)教育機(jī)制
我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚處于起步階段，一些制度需要在實(shí)踐中不斷完善。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大的問題就是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)制度。針對(duì)這個(gè)問題，我們所需要做的就是參考相關(guān)的規(guī)定制度，建立有效合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際發(fā)展情況，不能盲目地只是走形式。在競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)制度的同時(shí)，也要建立起考核評(píng)估體系，在最短時(shí)間內(nèi)完成組織管理機(jī)構(gòu)的建立和規(guī)章制度的確立。在制定了相關(guān)的工作計(jì)劃后需要落實(shí)，進(jìn)行實(shí)踐操作而不是紙上談兵，確保醫(yī)保制度與繼續(xù)教育機(jī)制有效實(shí)施，有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保人員通過繼續(xù)教育更新知識(shí)，更好地規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做到學(xué)用結(jié)合、考核客觀、評(píng)價(jià)合理。
2.4醫(yī)保人員繼續(xù)教育的創(chuàng)新性
醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育目的是長(zhǎng)遠(yuǎn)的是科學(xué)的，繼續(xù)教育不是浪費(fèi)時(shí)間或者走形式，其在很大程度上需要學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)，而不是工作單位的強(qiáng)制性學(xué)習(xí)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員進(jìn)行繼續(xù)教育的目標(biāo)是深遠(yuǎn)的，在于更新和鞏固知識(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作水平，及時(shí)了解最新醫(yī)療保險(xiǎn)理論知識(shí)及其發(fā)展趨勢(shì)，能夠廣泛地吸收相關(guān)的科學(xué)知識(shí)。這種教育的對(duì)象、目的、任務(wù)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員繼續(xù)教育的內(nèi)容具有靈活性、實(shí)用性、開放性的特點(diǎn)，醫(yī)保人員繼續(xù)教育的項(xiàng)目要與時(shí)俱進(jìn)，要把握好當(dāng)前需要與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)的關(guān)系，注重先進(jìn)性和實(shí)用性，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的繼續(xù)教育內(nèi)容符合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作的發(fā)展需求。
資料來源于國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、各省級(jí)政府相關(guān)部門的官方機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺(tái)的新農(nóng)合重大疾病保障政策實(shí)施方案及相關(guān)意見，同時(shí)收集各省(市、自治區(qū))衛(wèi)生廳(局)上報(bào)的新農(nóng)合大病保障工作匯報(bào)材料和相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。截止2013年11月，全國(guó)30個(gè)省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障實(shí)施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關(guān)的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對(duì)收集的資料進(jìn)行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析方法，從實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間、試點(diǎn)病種數(shù)量、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定、醫(yī)療費(fèi)用支付與補(bǔ)償辦法、救治申報(bào)程序與費(fèi)用支付模式、管理與保障措施6個(gè)方面，對(duì)各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點(diǎn)進(jìn)行比較研究。
2結(jié)果
2．1實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間
衛(wèi)生部于2010年6月《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見》，到2011年6月，全國(guó)29個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)出臺(tái)了實(shí)施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費(fèi)救治工作啟動(dòng)時(shí)間較早。2011年4月，衛(wèi)生部出臺(tái)文件要求逐步擴(kuò)大重大疾病救治試點(diǎn)的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國(guó)共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6種大病保障，同時(shí)將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌12個(gè)病種納入試點(diǎn)范圍;2012年，各地共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案17份。2012年11月衛(wèi)生部出臺(tái)《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，進(jìn)一步明確了各省(市、自治區(qū))大病保障的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。2013年9月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委文件進(jìn)一步要求以省(市、自治區(qū))為單位全面推開20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。
2．2實(shí)施方案覆蓋病種
根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委要求，2013年各地應(yīng)全面推開20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。目前，8類大病中，內(nèi)蒙古婦女兩癌及艾滋病機(jī)會(huì)性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺(tái)了兒童先心病免費(fèi)救治工作實(shí)施方案，其余省(市、自治區(qū))全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國(guó)家規(guī)定優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種大病外，16個(gè)省(市、自治區(qū))新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達(dá)到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時(shí)，部分地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點(diǎn)醫(yī)院的確定
衛(wèi)生部《意見》指出:重大疾病實(shí)行分級(jí)診療制度，20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定主要包括4種類型。
2．4補(bǔ)償機(jī)制
按照衛(wèi)生部要求，新農(nóng)合對(duì)相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上應(yīng)當(dāng)達(dá)到本省限定費(fèi)用的70%左右，在此基礎(chǔ)上，由醫(yī)療救助對(duì)符合條件的患者再行補(bǔ)償。各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中對(duì)按病種付費(fèi)的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和支付方式進(jìn)行了規(guī)定，一些地方探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補(bǔ)充補(bǔ)償基金或購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)。
2．4．1推行按病種付費(fèi)為主的支付方式。根據(jù)國(guó)家要求以及各省實(shí)施方案的規(guī)定，重大疾病的診療費(fèi)用支付主要采取按病種付費(fèi)，包括按病種限額付費(fèi)、按病種定額付費(fèi)兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結(jié)合、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等形式。
2．4．2費(fèi)用定額和報(bào)銷比例。先行試點(diǎn)的兒童“兩病”多采取統(tǒng)一規(guī)定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的方式。對(duì)擴(kuò)大病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的確定大致分為3種形式。對(duì)于超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，除海南省規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)院和參合患者按1:1比例承擔(dān)外，其余各地普遍規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。青海、河南、湖南、內(nèi)蒙古等地對(duì)兒童兩病等病種的報(bào)銷比例規(guī)定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費(fèi)救治政策。見表4。
2．5申報(bào)及結(jié)算程序
衛(wèi)生部《意見》要求，各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照便民、利民原則，簡(jiǎn)化并規(guī)范重大疾病的救治申報(bào)和結(jié)算報(bào)銷流程，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)和異地結(jié)報(bào)，推進(jìn)新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
2．5．1申報(bào)程序。對(duì)于大病患者救治申報(bào)程序的規(guī)定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后開具相關(guān)證明，經(jīng)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)審批后再開展按病種付費(fèi)診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審查患者參合信息后，對(duì)確診符合大病報(bào)銷條件的患者按重大疾病類別進(jìn)行管理，并做好相關(guān)材料備案和標(biāo)注工作，患者出院后由醫(yī)院向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)牟牧稀?/p>
2．5．2即時(shí)結(jié)報(bào)與“一站式”報(bào)銷模式。各地大病診療費(fèi)用基本實(shí)行即時(shí)報(bào)銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規(guī)定，大病患者出院時(shí)只需按照規(guī)定的定額比例支付自付費(fèi)用，由定點(diǎn)救治醫(yī)院墊付其余全部費(fèi)用，并由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基金應(yīng)付款和醫(yī)療救助墊付款“一站式”撥付醫(yī)院。云南、河北、浙江、內(nèi)蒙古等地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅撥付基金應(yīng)付款，醫(yī)院墊付的醫(yī)療救助資金則需由醫(yī)院向民政部門提出申請(qǐng)。貴州、青海兩地即時(shí)結(jié)報(bào)則采取由新農(nóng)合基金向醫(yī)院預(yù)付報(bào)銷定額的部分費(fèi)用，醫(yī)院墊付剩余報(bào)銷費(fèi)用，患者支付自付費(fèi)用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報(bào)管理。在重大疾病的救治申報(bào)管理方面，針對(duì)患者納入大病報(bào)銷的限制條件分別作出了規(guī)定，主要包括3方面:①參加新農(nóng)合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規(guī)定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。同時(shí)，安徽、海南、河南等地還在實(shí)施方案中規(guī)定，在1個(gè)參合年度內(nèi)，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規(guī)定的重大疾病保障政策(方案另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實(shí)施方案中對(duì)于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個(gè)方面作出了要求。省、市、縣各級(jí)衛(wèi)生、民政、財(cái)政部門分別負(fù)責(zé)實(shí)施方案的制定和組織實(shí)施與監(jiān)督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫(yī)院要在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費(fèi)用。同時(shí)要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，重點(diǎn)對(duì)診斷升級(jí)、分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標(biāo)
逐步緩解農(nóng)村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農(nóng)合大病保障政策的根本出發(fā)點(diǎn)?？紤]到新農(nóng)合基金穩(wěn)定性和使用效率，優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種重大疾病均為疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標(biāo)，絕大多數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)病種范圍和補(bǔ)償水平達(dá)到國(guó)家要求，并有1/2的省份結(jié)合實(shí)際情況新增了部分試點(diǎn)病種。在保障機(jī)制方面，盡管仍有少數(shù)省份采取提高政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的方式，但按病種限額補(bǔ)償70%與醫(yī)療救助相結(jié)合仍然是各省大病補(bǔ)償?shù)闹饕问?，符合救助條件的患者自付費(fèi)用不超過定額的10%，并且在按項(xiàng)目付費(fèi)別強(qiáng)調(diào)了大病補(bǔ)償不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報(bào)銷目錄外費(fèi)用高的特點(diǎn)。在救治申報(bào)與報(bào)銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費(fèi)用“即時(shí)結(jié)報(bào)”和“一站式”報(bào)銷的普遍推行，能夠方便患者即時(shí)獲得補(bǔ)償。
3．2大病保障付費(fèi)方式
按病種付費(fèi)作為預(yù)付費(fèi)制度的一種，與按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制相比，在兼顧醫(yī)療質(zhì)量與住院費(fèi)用控制方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，也是新農(nóng)合大病保障費(fèi)用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費(fèi)用支付都適用按病種付費(fèi)，因該支付方式通常以某個(gè)疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)來確定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費(fèi)用離散度低的疾病，對(duì)于一些臨床上診斷分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長(zhǎng)短差異較大的病種則并不適用。目前僅內(nèi)蒙、遼寧、新疆等少數(shù)省(自治區(qū))在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，對(duì)部分病種探索推行其它支付方式改革。同時(shí)，有1/3的省份采取了按病種限額付費(fèi)，在不超過費(fèi)用最高限額的范圍內(nèi)，同類疾病的診療費(fèi)用高低可以根據(jù)病情的不同按照實(shí)際提供的診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和數(shù)量而調(diào)整，但該種支付方式失去了嚴(yán)格意義上的預(yù)付費(fèi)制度的控費(fèi)能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對(duì)大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一是由于目前國(guó)家層面出臺(tái)的大病保障政策中，針對(duì)重大疾病的補(bǔ)償形式主要強(qiáng)調(diào)了按病種付費(fèi)，而未對(duì)不同病種的適宜性作出具體規(guī)定或要求;二是由于目前我國(guó)按病種付費(fèi)制度的發(fā)展尚處于初級(jí)階段，省級(jí)層面仍未建立起統(tǒng)一、細(xì)化的疾病分型分類標(biāo)準(zhǔn)，難以根據(jù)不同病種的實(shí)際需要合理測(cè)算預(yù)付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。
3．3大病分級(jí)診療制度
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的龍頭，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)大部分重大疾病的診療服務(wù)，國(guó)家鼓勵(lì)通過差別化醫(yī)保報(bào)銷政策、支付方式改革等措施引導(dǎo)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。從目前各省(市、自治區(qū))制定的政策看，分級(jí)診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費(fèi)用的差別化報(bào)銷。即使是在已經(jīng)推行差別化報(bào)銷的省份，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例差距相對(duì)較小，難以有效引導(dǎo)患者到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。導(dǎo)致差別化報(bào)銷政策以及分級(jí)診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力有限、資源配置相對(duì)不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級(jí)層面尚未制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具體的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，大部分省份對(duì)于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規(guī)定。
3．4醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制
國(guó)家要求各省(市、自治區(qū))納入試點(diǎn)的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤和心腦血管系統(tǒng)疾病為主，這些疾病多具有病程長(zhǎng)、診療費(fèi)用高、臨床分型較復(fù)雜等特點(diǎn)［5］。以兒童白血病為例，根據(jù)衛(wèi)生部制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，急性早幼粒細(xì)胞白血病標(biāo)危組和中危組的定額標(biāo)準(zhǔn)分別為8萬元和15萬元，相差達(dá)到7萬元;而對(duì)于婦女兩癌及消化系統(tǒng)惡性腫瘤等大病，多數(shù)省份并未針對(duì)同一病種的不同分型或分期分別制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在費(fèi)用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級(jí)或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中提出要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，但并未對(duì)不同部門的監(jiān)管職能進(jìn)行細(xì)化并制定統(tǒng)一的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制的建立缺少?gòu)?qiáng)制性的制度設(shè)計(jì)。監(jiān)管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費(fèi)制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未充分發(fā)揮其作為購(gòu)買方的職能，未能與醫(yī)院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎(chǔ)之上的外部監(jiān)督機(jī)制［6］;同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院自身對(duì)按病種付費(fèi)制度下的內(nèi)部質(zhì)量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費(fèi)為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費(fèi)的具體形式存在差異，為使其控費(fèi)效果得到更好的體現(xiàn)，建議結(jié)合實(shí)際情況逐漸由限額付費(fèi)過度到定額付費(fèi)，對(duì)一些臨床分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)分級(jí)制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費(fèi)用浮動(dòng)空間。同時(shí)，大病報(bào)銷工作應(yīng)與新農(nóng)合支付方式改革相結(jié)合，充分發(fā)揮不同付費(fèi)制度的激勵(lì)機(jī)制，克服單一付費(fèi)方式的弊端。根據(jù)病種需要，對(duì)于一些不適用于按病種付費(fèi)的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)積極探索按床日、總額預(yù)付以及按項(xiàng)目付費(fèi)等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，加快推進(jìn)差別化報(bào)銷政策
應(yīng)合理劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同病種的診療功能定位，確立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大病救治定點(diǎn)醫(yī)院的主體地位，并統(tǒng)籌推進(jìn)差別化報(bào)銷政策，合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)［9］。同時(shí)，以重大疾病的臨床專科能力建設(shè)為核心，重點(diǎn)提升應(yīng)主要在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備配置。省級(jí)層面應(yīng)加快制定病種雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確保疑難重癥在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診后，在必要的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
作者：吳曉峰 單位：上海第一婦嬰保健院
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為保證“經(jīng)營(yíng)”不虧損，除了力求保費(fèi)測(cè)算準(zhǔn)確的同時(shí)，只有重視出險(xiǎn)前風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和管理，出險(xiǎn)后的賠付管理(保險(xiǎn)結(jié)算)方能合理和節(jié)省。那么，如何來做好醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和管理呢?所謂醫(yī)療保險(xiǎn)的所保危險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn))，是指疾病和因治療疾病而引起的財(cái)產(chǎn)上的損失。保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防在醫(yī)療保險(xiǎn)中，則直接體現(xiàn)為在尊重疾病這一風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的客觀規(guī)律的前提下，通過各種科學(xué)、合理和有效的方式手段，促使消除(滅)疾病，不發(fā)生治療費(fèi)用，或者即使發(fā)生了治療費(fèi)用，也將其限制在合理的范疇之內(nèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，則必然與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生緊密的聯(lián)系我們可以看到，“促使不發(fā)生疾病及其有關(guān)治療的費(fèi)用”，在醫(yī)學(xué)上表現(xiàn)對(duì)有關(guān)預(yù)防醫(yī)療的研究，屬于醫(yī)療衛(wèi)生的政策決策范疇，如重視預(yù)防衛(wèi)生，加大公共衛(wèi)生投入等;對(duì)“將發(fā)生的費(fèi)用限制在合理的范疇之內(nèi)”的研究，與如何規(guī)范和控制醫(yī)患雙方就醫(yī)行醫(yī)行為及其相關(guān)費(fèi)用的發(fā)生有關(guān)，則涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生管理和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多個(gè)角度方面的研究領(lǐng)域，其也與醫(yī)療衛(wèi)生政策決策范疇有所交叉，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、制度化管理和建設(shè)等。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)所保風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)預(yù)防管理的發(fā)展趨勢(shì)，必然會(huì)因此而導(dǎo)致與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生千絲萬縷的聯(lián)系，它必然也會(huì)涉及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策的研究和制定。正是因?yàn)榭紤]到了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的這一特點(diǎn)，政府舉辦國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)或者是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)也必須從公共利益的角度出發(fā)，從政策上乃至機(jī)制和體制上，在保險(xiǎn)方面將醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和出險(xiǎn)給付進(jìn)行有機(jī)的“統(tǒng)一”，將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展緊密結(jié)合。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)，在運(yùn)作體制上堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的緊密性，在政策上也始終堅(jiān)持預(yù)防(投入)和醫(yī)療(投入)的協(xié)調(diào)，費(fèi)用保險(xiǎn)給付與醫(yī)院管理和改革的統(tǒng)一，如美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的健康維護(hù)組織(HMO)模式，是私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)作體制上追求社會(huì)化、一體化的體現(xiàn)。有些國(guó)家因?yàn)橛邢喈?dāng)?shù)呢?cái)力作保障，將預(yù)防(公共衛(wèi)生)直接納入保險(xiǎn)范圍中，稱之為健康保險(xiǎn)，如1993年美國(guó)健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)規(guī)定中的免疫接種、身體檢查、健康教育課程的給付。其投入政策將預(yù)防和治療一體化，以使在經(jīng)濟(jì)上促使人們更主動(dòng)地接受各種預(yù)防的觀念，“檢點(diǎn)”自己選擇有助健康的行為。
醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的社會(huì)發(fā)展到今天，許多原有的觀念和理念已經(jīng)變得傳統(tǒng)，而在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這種變化更是明顯。在醫(yī)學(xué)目的的討論中，我們更能看到這種變化。原先醫(yī)學(xué)目的明了而直接，即“治病救人”。但現(xiàn)今，由于新老傳染病的不斷出現(xiàn)，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病譜的前列，醫(yī)療資源分布和使用極不均衡，使得更多的學(xué)者和醫(yī)學(xué)人士提出了“醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)先戰(zhàn)略從治愈疾病和高新科技向預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)移”的主張。醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)化，必然影響對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探討，如保險(xiǎn)對(duì)象應(yīng)當(dāng)是哪些人，是健康人(預(yù)防)還是老年人(高發(fā)病群體)或是低收入(無支付費(fèi)用能力)的人;保險(xiǎn)范圍應(yīng)當(dāng)是高費(fèi)用疾病還是中低費(fèi)用疾病，是慢性病還是常見病;基本醫(yī)療如何界定，是按照就醫(yī)時(shí)的舒適程度來界定，還是以接受的醫(yī)療服務(wù)商品的貴賤來界定。而一旦保險(xiǎn)決定給付什么或者給付多少，則必然會(huì)相應(yīng)在衛(wèi)生資源的配置發(fā)揮重要經(jīng)濟(jì)調(diào)整手段的作用，從而又加劇、影響或者引導(dǎo)醫(yī)學(xué)目的的研究和討論，并使之更為深入。例如，在德國(guó)，其法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo):“預(yù)防優(yōu)于復(fù)原，復(fù)原優(yōu)于賠償”便賴于其新的醫(yī)學(xué)目的確立［2］;又如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，其實(shí)施的全民健保的目的是提供疾病時(shí)免于經(jīng)濟(jì)障礙，又是為得以恢復(fù)健康創(chuàng)造條件，故其主張?jiān)诔杀拘б娴那疤嵯?，推行初段、次段、三段預(yù)防的可能［3］。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)換和人們健康觀念的轉(zhuǎn)換是同步的。如今，人們的健康觀念已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物－社會(huì)－心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化;醫(yī)學(xué)模式已從原單一的治療向生命照顧的全過程轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生已是集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)為一體的概念，在一定發(fā)展階段下，治療、預(yù)防等已經(jīng)變得很難區(qū)分。如，德國(guó)將人與人之間的交流看作人的基本需要，故他們認(rèn)為護(hù)理醫(yī)療在疾病治療中必不可少，從而在養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)和意外事故保險(xiǎn)4種社會(huì)保險(xiǎn)外又設(shè)立了護(hù)理保險(xiǎn)［2］。其法定的醫(yī)療保險(xiǎn)也當(dāng)然地包括了許多醫(yī)療的預(yù)防措施，如重視工作能力，增加健康醫(yī)療(醫(yī)師治療、休息治療、輔助治療、語言治療、疾病療法、專人護(hù)理)的費(fèi)用。同樣，目前在上海推行的面向個(gè)體人群、家庭和社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及全科服務(wù)，不但是對(duì)疾病進(jìn)行治療，同時(shí)還有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行健康教育，提供健康和疾病的咨詢服務(wù)。新醫(yī)學(xué)模式和新的就醫(yī)方式的出現(xiàn)，必然影響著醫(yī)療保險(xiǎn)，哪些應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，哪些不應(yīng)納入，標(biāo)準(zhǔn)如何界定，納入與否對(duì)它們的發(fā)展有何積極或者消極影響，都需要醫(yī)療保險(xiǎn)管理者和衛(wèi)生管理者進(jìn)行思考和決策，而這種思考和決策決不能是互相孤立和割裂的。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)現(xiàn)代科技正在日新月異地向前發(fā)展，作為科學(xué)技術(shù)中的生力軍，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步也是大勢(shì)所趨。目前，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在分子生物學(xué)、電子技術(shù)的綜合應(yīng)用、介入治療和大器官移植等方面已經(jīng)有了突破性發(fā)展，在肯定其積極療效的同時(shí)，也面臨著在一定發(fā)展階段的醫(yī)療成本的大量增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)特別是高新、高費(fèi)用技術(shù)發(fā)展，必然會(huì)引起醫(yī)療保險(xiǎn)的高度“警覺”，必然會(huì)進(jìn)行選擇。但醫(yī)療保險(xiǎn)如何進(jìn)行取舍，則不但是涉及到經(jīng)濟(jì)上的問題，還會(huì)涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等醫(yī)療衛(wèi)生問題。片面或者簡(jiǎn)單地將這些技術(shù)拒之于保險(xiǎn)給付之外，可能會(huì)求得保險(xiǎn)給付的一時(shí)平衡，但單純?yōu)楣?jié)約成本而不考慮療效的提高，則低療效的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)往往會(huì)需要額外的醫(yī)療服務(wù)(發(fā)生額外費(fèi)用)來彌補(bǔ)。譬如一些用于預(yù)防接種，如針對(duì)“慢性支氣管炎”的生物疫苗(生物制品，藥品中的一種)，雖然價(jià)格較貴，但對(duì)比所預(yù)防的疾病的治療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)效益顯而易見，降低醫(yī)療費(fèi)用的作用就很大。此外，高療效的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)如得不到臨床上一定范圍的應(yīng)用，也會(huì)失去其降低成本取代陳舊技術(shù)的機(jī)會(huì)，其本身的價(jià)值也無從體現(xiàn)。
因此，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展間的關(guān)系并不是絕對(duì)的、簡(jiǎn)單的，而是相互關(guān)聯(lián)的。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展離不開醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)保障，因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療保障水平是在過去資源保障體系下的產(chǎn)物，而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展又時(shí)刻“困擾”著醫(yī)療保險(xiǎn)的決策。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)院管理醫(yī)療消費(fèi)行為的最大特點(diǎn)在于第三方付費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)的人群覆蓋率多少和給付范圍的大小，將直接影響公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有收入結(jié)構(gòu);針對(duì)醫(yī)療行為的不確定性和以往給付無法合理監(jiān)督而采取的第三方的監(jiān)督控制手段(解決“如何支付”)如包干人頭的方式定額給付，總額預(yù)算，按項(xiàng)目、服務(wù)量付費(fèi)等，必然會(huì)使今后的醫(yī)院改變管理的價(jià)值取向。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的直接和間接作用下，還會(huì)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的區(qū)域規(guī)劃布局，改變服務(wù)體系和功能定位，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推廣醫(yī)院信息化建設(shè)，變革醫(yī)院的價(jià)格服務(wù)體系等，從而實(shí)施更深層次的醫(yī)療改革。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院管理的作用影響也是雙向的，如高覆蓋率和高給付當(dāng)然能解決醫(yī)院的補(bǔ)償，但經(jīng)濟(jì)上是否允許，從生產(chǎn)力水平上是否可行，同時(shí)給付方式在什么階段以服務(wù)后收費(fèi)為主，何時(shí)以總量控制為主，何時(shí)以點(diǎn)數(shù)方式支付，都應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院管理的不同階段的特點(diǎn)而定，而不能脫離醫(yī)院的現(xiàn)狀。綜上所述，筆者認(rèn)為，從保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范的角度而言，一個(gè)先進(jìn)、有效和成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展到一定的階段，為減少經(jīng)營(yíng)損失和保險(xiǎn)給付，必當(dāng)重視保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和防范，并必定會(huì)由此與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生不可分割的聯(lián)系，甚至達(dá)到最終的整合。而且，保險(xiǎn)制度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和防范，也在自覺或者不自覺地追求著“消滅疾病”這一風(fēng)險(xiǎn)管理最終淵源的目的。從這點(diǎn)看，它同醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)又可說是殊途同歸的了。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生在就醫(yī)模式、醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，決定了醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展應(yīng)當(dāng)尊重社會(huì)的經(jīng)濟(jì)性，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也應(yīng)當(dāng)順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展本身的科學(xué)性方向。
加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價(jià)廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場(chǎng)的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價(jià)格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場(chǎng)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的赤字由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計(jì)算出它的成本，否則無法確定出市場(chǎng)價(jià)格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計(jì)算出每一項(xiàng)服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個(gè)成員，進(jìn)行定量考核。這是知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點(diǎn)，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。
在我們研究醫(yī)院管理問題時(shí)，實(shí)際面對(duì)兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實(shí)施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢(shì)。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競(jìng)爭(zhēng)壓力，對(duì)醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢(shì)。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對(duì)醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場(chǎng)創(chuàng)新的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時(shí)，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革將會(huì)重新劃分醫(yī)療市場(chǎng)，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險(xiǎn)的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。
二、醫(yī)保改革形式分析
根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。總體看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當(dāng)然又有細(xì)化和改進(jìn)。第二類為細(xì)目審查制，類似于北京過去實(shí)施的大病統(tǒng)籌，臺(tái)灣的全民健保是典型的細(xì)目審查制。
不管哪種方法，門診的報(bào)銷制度差別不大。實(shí)施醫(yī)保后，對(duì)大型醫(yī)院來講，由于門診自費(fèi)的比例增加，估計(jì)會(huì)對(duì)門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對(duì)醫(yī)院的總收入有較大影響。
對(duì)于大型醫(yī)院，醫(yī)保對(duì)于住院病人數(shù)量的影響會(huì)小于門診，還會(huì)分流來一部分原來公費(fèi)醫(yī)療時(shí)只能在小醫(yī)院定點(diǎn)就診的病人。如果實(shí)行包干制，將極大地限制醫(yī)院對(duì)疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因?yàn)獒t(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊(duì)伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對(duì)醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費(fèi)用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之中。細(xì)目審查制對(duì)不同病種影響不大，但實(shí)施的復(fù)雜度較大，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競(jìng)爭(zhēng)。細(xì)目審查制的實(shí)施代價(jià)也很大，原則上需要定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)相對(duì)比較完整的HIS，審查部門也要?jiǎng)佑么罅康娜肆ξ锪?，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。
醫(yī)療保險(xiǎn)賠付封頂?shù)恼唠m然會(huì)影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會(huì)自費(fèi)就醫(yī)，患者會(huì)對(duì)不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。
隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對(duì)一種全新的醫(yī)療保險(xiǎn)給付體系。三、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求不管那種醫(yī)保政策，都對(duì)醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。
從各省市門診實(shí)施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前全國(guó)很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)連網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參?；颊哔M(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國(guó)城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個(gè)門診工作將無法進(jìn)行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個(gè)年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負(fù)責(zé)補(bǔ)償這種損失？
IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報(bào)內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報(bào)內(nèi)容會(huì)越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報(bào)病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對(duì)醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報(bào)病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。
1．建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂?jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?；颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長(zhǎng)的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對(duì)不上帳，因?yàn)椴煌藛T對(duì)醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動(dòng)，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報(bào)細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯(cuò)也錯(cuò)的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對(duì)加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報(bào)。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。
4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個(gè)比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時(shí)間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國(guó)HIS市場(chǎng)只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場(chǎng)供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會(huì)背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會(huì)產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個(gè)HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。
一般國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院在上報(bào)數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員開放，一個(gè)開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)
即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個(gè)比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個(gè)人，并通過機(jī)器及時(shí)反饋完成情況。這樣，就使被動(dòng)的事后管理變成主動(dòng)的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時(shí)避免僵化管理。
面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個(gè)隊(duì)伍：一個(gè)是管理隊(duì)伍，一個(gè)是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。
五、對(duì)醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議
1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場(chǎng)的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國(guó)有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。
2．細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場(chǎng)的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對(duì)不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會(huì)受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。
3．DRGs實(shí)施的可行性分析。美國(guó)政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時(shí)避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。
問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、?？婆c綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個(gè)相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個(gè)獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實(shí)現(xiàn)。
可能的方案是：通過醫(yī)保的實(shí)施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時(shí)，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時(shí)考慮兼容DRGs。
4．加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報(bào)數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)匯總。隨著醫(yī)療費(fèi)用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報(bào)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報(bào)執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會(huì)被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報(bào)住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計(jì)算出費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動(dòng)分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費(fèi)用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報(bào)病人的電子病歷，通過了解病人的真實(shí)病情判斷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實(shí)施的費(fèi)用相當(dāng)巨大。就我們目前的財(cái)力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實(shí)可行的。
國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展
關(guān)于社會(huì)保障對(duì)消費(fèi)的影響最早研究社會(huì)保障對(duì)消費(fèi)的影響的理論模型是消費(fèi)和儲(chǔ)蓄的生命周期假說。該假說認(rèn)為：人們?cè)谥心昶趧趧?dòng)獲得收入并將一部分作為儲(chǔ)蓄是為年老提供經(jīng)濟(jì)保障，所以社會(huì)保障對(duì)個(gè)人儲(chǔ)蓄，進(jìn)而對(duì)當(dāng)期消費(fèi)有很大影響，即社會(huì)保障能促進(jìn)當(dāng)期消費(fèi)[1]。在生命周期假說理論以及持久收入假說（Permanentincomehypothesis，MiltonFriedman）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的預(yù)防性儲(chǔ)蓄理論。預(yù)防性儲(chǔ)蓄一般指由于不確定性而導(dǎo)致的消費(fèi)者超出平常水平的儲(chǔ)蓄，是指風(fēng)險(xiǎn)厭惡的消費(fèi)者為預(yù)防未來不確定性導(dǎo)致的消費(fèi)水平的急劇下降而進(jìn)行的儲(chǔ)蓄，這種不確定性主要來源于收益以及支出的波動(dòng)[1]。居民家庭面臨未來經(jīng)濟(jì)的不確定性，對(duì)于這種經(jīng)濟(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)，可以去儲(chǔ)蓄和保險(xiǎn)兩種方式區(qū)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。謹(jǐn)慎的家庭采取增加儲(chǔ)蓄的方法自我保險(xiǎn)即預(yù)防性儲(chǔ)蓄[2]。事實(shí)上，預(yù)防性儲(chǔ)蓄理論建立在在理性消費(fèi)者和消費(fèi)效用最大化前提下的，它的內(nèi)涵和消費(fèi)儲(chǔ)蓄生命周期假說是一致的。隨后一些關(guān)于社會(huì)保障是否能刺激消費(fèi)的實(shí)證研究所得的結(jié)果并不完全同預(yù)防性儲(chǔ)蓄理論一致。支持者如Feldstein認(rèn)為社會(huì)保障對(duì)儲(chǔ)蓄的影響存在雙重效應(yīng)，即資產(chǎn)替代效應(yīng)（資產(chǎn)替代效應(yīng)是指社會(huì)保障財(cái)富作為家庭財(cái)富的一種形式，使得人們?cè)谕诵葜笕匀豢梢垣@得收入）和退休效應(yīng)（退休效應(yīng)是指社會(huì)保障激勵(lì)那些本領(lǐng)愿意工作更長(zhǎng)時(shí)間的人提前退休，這意味著有收入的時(shí)間縮短，因而需要在工作期間增加儲(chǔ)蓄、減少消費(fèi)）。他利用美國(guó)近四十年的時(shí)間序列數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)了社會(huì)保障總給付，進(jìn)而分析得出社會(huì)保障大幅度能降低儲(chǔ)蓄額，對(duì)居民消費(fèi)的促進(jìn)作用十分顯著。反對(duì)者如JonathanGruber認(rèn)為，失業(yè)保險(xiǎn)福利能夠幫助失業(yè)者在失業(yè)期間平滑其消費(fèi)。但失業(yè)保險(xiǎn)福利的這種積極作用只是在一段時(shí)間內(nèi)有效，在最初失業(yè)期間能夠平滑消費(fèi)，對(duì)消費(fèi)水平?jīng)]有永久的影響。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)消費(fèi)的促進(jìn)以上有關(guān)社會(huì)保障對(duì)消費(fèi)的影響都是側(cè)重對(duì)收入不確定性的研究，然而未來支出的不確定性也會(huì)影響儲(chǔ)蓄和消費(fèi)。而在未來支出中最具不確定性因素的就是醫(yī)療費(fèi)用。所以基于醫(yī)療保障體系對(duì)消費(fèi)的刺激效果的研究也很多。比較有影響的研究如kotlikoff于1989在生命周期的基本框架下，基于經(jīng)典的凱恩斯的消費(fèi)儲(chǔ)蓄理論，分四種情況對(duì)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度影響消費(fèi)水平進(jìn)行分析，得到的結(jié)論是只有當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度很完善的條件下，最優(yōu)消費(fèi)水平才會(huì)提高[3-4]。Shin-YiChou基于1995年臺(tái)灣出臺(tái)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)（NationalHealthInsurance，簡(jiǎn)稱NHI）制度進(jìn)行實(shí)證研究，得出結(jié)論NHI能大幅度降低居民對(duì)未來醫(yī)療支出的不確定性，從而大大減弱預(yù)防性儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)[5]。北京大學(xué)光華管理學(xué)院劉國(guó)恩教授等人針對(duì)中國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)保體系中的三大保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（URBMI）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（UEBMI）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（NRCMI）是否能有效促進(jìn)居民消費(fèi)進(jìn)行了實(shí)證研究，結(jié)論顯示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推行能顯著提高居民消費(fèi)。
研究?jī)?nèi)容和方法
一、基本概念
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。
大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。采取“互助互濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費(fèi)；國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)?！钡脑瓌t，實(shí)行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由用人單位與參保人員共同繳納。
二、費(fèi)用規(guī)定
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和個(gè)人帳戶管理
①職工繳費(fèi)部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國(guó)家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
②用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
④基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息；依法納入個(gè)人帳戶的其它資金。
⑤個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
⑥失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
2.大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用
①企業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（不含外商投資企業(yè)）以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納；外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時(shí)，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)，按前述規(guī)定的規(guī)定繳納。
②個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險(xiǎn)金中代為扣繳。
三、報(bào)銷范圍
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。
企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
在一個(gè)結(jié)算期（結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定。）內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。
為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負(fù)擔(dān)，保證其基本醫(yī)療，某些藥物將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費(fèi)用也納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點(diǎn)?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。
2.大病醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷范圍
職工和退休人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或者30日內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍。
但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍：未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責(zé)任事故引起食物中毒的；因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫(yī)療事故造成傷害的；按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。
大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算，累加支付的辦法。醫(yī)療費(fèi)用支付金額為2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。
