時間：2023-05-16 10:10:46
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為探索符合我區(qū)實際的醫(yī)養(yǎng)結合模式，推動養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，區(qū)政協(xié)社會法制委員會進行了專題調研，現報告如下。
一、我區(qū)在推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務方面取得的主要成果
醫(yī)養(yǎng)結合是在做好傳統(tǒng)的生活照料、精神慰藉等為老服務基礎上，更加注重老年人的醫(yī)療保健服務，既為居家養(yǎng)老的老年人(含健康老年人)提供健康管理等公共服務,也體現在養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構緊密合作，為入住機構的老年人提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務。醫(yī)養(yǎng)結合是一種新型養(yǎng)老模式，其優(yōu)勢在于整合了養(yǎng)老和醫(yī)療的兩方面資源，為老年人提供連續(xù)性、協(xié)調性和整體性的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務。近年來，我區(qū)認真落實國家和市里文件精神，充分發(fā)揮服務資源優(yōu)勢，積極滿足不同群體養(yǎng)老服務需求，在推進醫(yī)養(yǎng)結合方面進行了有益的探索和實踐，基本形成三種醫(yī)養(yǎng)結合模式：
1、整體照料模式。由單一機構為老年人提供醫(yī)療養(yǎng)老服務，主要分兩種情況：一是養(yǎng)老院辦醫(yī)院，即養(yǎng)老機構內設醫(yī)療衛(wèi)生設施。如天頤和養(yǎng)老院和區(qū)養(yǎng)老中心先后引進華泰醫(yī)院，為入住老人提供醫(yī)療、護理和健康檢查服務。二是醫(yī)院辦養(yǎng)老院，即在有條件的一級醫(yī)院增設養(yǎng)老病房。如學府醫(yī)院和長江醫(yī)院建設了醫(yī)養(yǎng)護一體化病房，為老年患者提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護理綜合服務。另外我區(qū)明豐醫(yī)院將部分病房改建為自費養(yǎng)老病房，收治了一批老年病及心腦血管病患者。
2、聯(lián)合運行模式。即養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作，醫(yī)療機構到養(yǎng)老機構開展駐點服務，在方便老人就醫(yī)的同時，實現互利共贏。如幾年前康泰養(yǎng)老院建院初期就與鄰近長江醫(yī)院建立合作關系，長江醫(yī)院在康泰養(yǎng)老院內設社區(qū)衛(wèi)生服務站，為入住老人以及周邊居民服務。
3、支撐輻射模式。即社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)或社會醫(yī)療機構為居家老人提供基本醫(yī)療服務。近年來我區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為轄區(qū)60歲以上老年人提供免費體檢、開設老年號、建立老年人健康檔案，設立家庭責任醫(yī)生等多項基本公共衛(wèi)生服務。同時社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)或社會醫(yī)療機構還進駐社區(qū)日間照料中心，為社區(qū)老人服務。
二、面臨的困難和問題
雖然我區(qū)在推行醫(yī)養(yǎng)結合模式方面取得一些進展，但目前仍處于初試階段，實際工作中還存在以下困難和問題：
1、政府多頭管理，缺乏統(tǒng)籌協(xié)調。由于醫(yī)養(yǎng)分屬不同專業(yè)領域，相應的公共資源也由衛(wèi)生、民政等不同部門分配，而且醫(yī)養(yǎng)又受到社保、財政等因素制約，各部門對相關政策的認識、調整和落實難以做到協(xié)調一致和橫向整合。要真正實現醫(yī)養(yǎng)統(tǒng)一融合，需要打通政策和資源壁壘，加大工作協(xié)同力度。
2、發(fā)展規(guī)劃不清晰，政策指引不明確。目前我市對推進醫(yī)養(yǎng)結合服務模式尚沒有系統(tǒng)的規(guī)劃和明確的政策支持，給區(qū)級政府推動此項工作帶來了阻礙。如，我市對內設養(yǎng)老床位的醫(yī)療機構除現有醫(yī)保政策外，沒有來自財政和民政方面的資金補助，在實際運營中也沒有統(tǒng)一收費標準。又如醫(yī)養(yǎng)結合需要醫(yī)保體系的支撐，養(yǎng)老機構推行醫(yī)養(yǎng)結合首先要解決下屬醫(yī)院納入醫(yī)保結算問題，但實際上醫(yī)保資源有限，民辦養(yǎng)老機構等非醫(yī)療單位能搭上醫(yī)保的車很難。
3、優(yōu)質資源少，提升標準高。養(yǎng)老機構在向醫(yī)養(yǎng)機構轉型硬件方面要具有足夠的空間、房屋設施和相當水平的醫(yī)療器械，軟件方面要醫(yī)院具有健全的科室和全面的診療項目，具備有資質的數量充足的醫(yī)師和護士。目前我區(qū)24家區(qū)管養(yǎng)老機構絕大部分為民辦，除規(guī)模較大、設施較好的天頤和養(yǎng)老院、康泰老年公寓等4家實現醫(yī)養(yǎng)結合外，其余規(guī)模較小的由于硬件條件所限，尚沒有力量自建內設醫(yī)療機構，入住老人的醫(yī)療護理需求還不能得到滿足。
4、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務總量不足，居家養(yǎng)老供需矛盾突出。 受到個人習慣和現實條件影響，目前90%的老年人還是選擇居家養(yǎng)老。他們最關注的是日常護理、慢性病管理、健康咨詢及中醫(yī)保健服務，失能半失能老人還需要在生活照料基礎上進行醫(yī)療診斷、康復護理等服務。但是目前全區(qū)公共衛(wèi)生服務資源的配置尚不均衡，且存在藥品單一、設施簡單、醫(yī)務人員缺乏的問題，要想實現為居家老人提供服務還有很大難度。
三、對策建議
醫(yī)養(yǎng)結合服務模式是人們在養(yǎng)老理念、醫(yī)療理念和消費理念上的重大轉變，也是對現有行政管理體制、公共服務體系的改革與完善，必須依靠全市乃至國家的頂層設計和政策指引，其中涉及的制度和政策不是區(qū)級層面所能改變的。但就我區(qū)來講，面對21萬老年人的現實需求，應立足實際主動作為，力爭成為全市開展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的試點區(qū)。為此提出以下建議：
1、加強規(guī)劃引導，健全協(xié)調機制
醫(yī)養(yǎng)結合涉及多個部門，需要明確的規(guī)劃引領和統(tǒng)籌聯(lián)動的機制。一是將發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)和健康服務業(yè)納入全區(qū)經濟社會發(fā)展專項規(guī)劃，明確發(fā)展思路、總體目標和重點任務，在十三五期間根據全區(qū)老年人群醫(yī)療服務需求和養(yǎng)老、醫(yī)療資源分布狀況，統(tǒng)籌做好各類醫(yī)養(yǎng)結合機構的科學規(guī)劃和合理布局，實現醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構建設的有效配置和有機銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務資源的利用效率。二是出臺《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合發(fā)展的實施意見》，將此項工作作為全區(qū)2016年改善群眾生活20件實事之一，成為惠及全區(qū)老年人的重要舉措。三是建立民政、衛(wèi)生、人力社保、財政等部門組成的工作聯(lián)席會議制度，加強各部門間的橫向聯(lián)系，定期召開會議，及時協(xié)調解決問題。
2、加大資金投入，落實政策措施
全方位的政策導向是保證醫(yī)養(yǎng)結合模式順利推進的基礎，據報道，國家民政部已經協(xié)調衛(wèi)生、人社等部門，簡化優(yōu)化養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構的醫(yī)保定點審批手續(xù)，推動解決異地就醫(yī)結算問題，鼓勵有條件的養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點城市建立長期護理保險制度，國家衛(wèi)計委、人社部、財政部也在研究和制定相關政策。我區(qū)應在認真落實國家和我市政策基礎上，進一步結合區(qū)情實際，加大對醫(yī)養(yǎng)結合專門機構的政策優(yōu)惠力度，制定更加全面具體、操作性強的措施。在土地使用方面，做好養(yǎng)老機構用地的預留和儲備，保障醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的建設用地，對新建項目的土地出讓金可適當優(yōu)惠，同時強化對醫(yī)養(yǎng)結合設施建設用地的監(jiān)管，嚴禁改變用途。在機構管理方面，盡快建立養(yǎng)老服務機構老年人意外傷害、重大疾病保險制度，構建養(yǎng)老服務行業(yè)風險合理分擔機制。在醫(yī)保政策方面，協(xié)調有關部門將更多醫(yī)養(yǎng)結合機構納入醫(yī)保范圍，并適當提高報銷比例和擴大報銷范圍。在市場準入方面，將醫(yī)養(yǎng)結合作為養(yǎng)老機構設立許可的重要內容，對由醫(yī)院轉型的符合養(yǎng)老機構設立條件的老人護理院給予審批;按照醫(yī)療機構管理法規(guī)，對養(yǎng)老機構內符合條件的醫(yī)療機構給予審批，并加大對這些醫(yī)療機構的業(yè)務指導力度。
進一步加大政府投入和金融支持力度，拓寬資金籌集渠道，形成多元化的資金保障機制。民營養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構運營成本很高，政府應探索建立對醫(yī)養(yǎng)結合機構的財政補貼制度，使各類符合條件的機構均可享受國家扶持政策，包括相關法律規(guī)定的稅收優(yōu)惠政策;在建設經費、床位資助、運營補貼、醫(yī)保定點等方面與公立機構相同政策;在水電氣熱費用上與居民價格持平等。另外，除公立機構提供的基本公共服務要嚴格執(zhí)行政府價格政策外，其他服務主體可實行經營者自主定價或供需雙方議價，以維持機構正常運營。在社會融資方面，應充分發(fā)揮市場在資源配置中的作用，采用公建民營、民辦公助、政府購買服務等方式，鼓勵社會力量投資興辦護理院、康復醫(yī)院等專業(yè)服務機構，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結合市場的活力。在金融支持方面，應鼓勵引導金融機構創(chuàng)新金融產品和服務方式，嘗試設立由政府統(tǒng)籌協(xié)調、金融和產業(yè)資本共同籌資的南開區(qū)健康產業(yè)投資基金，為養(yǎng)老服務業(yè)和健康服務業(yè)提供金融信貸支持。
3、結合區(qū)情實際，完善服務方式
在統(tǒng)籌推進現有三種模式的基礎上，探索不同類型的醫(yī)養(yǎng)結合模式，形成功能互補、有序發(fā)展的醫(yī)療養(yǎng)老服務格局，努力實現醫(yī)療與養(yǎng)老的無縫對接。一是鼓勵有一定規(guī)模的養(yǎng)老機構附設醫(yī)院或醫(yī)務室，鼓勵有條件的區(qū)屬一、二級醫(yī)療機構開設老年醫(yī)療護理病房，可借鑒上海市以獎代補的扶持政策，對非營利性養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構給予一次性補貼(其中護理站、醫(yī)務室補貼10萬元;門診部、護理院補貼50萬元)，招用專職醫(yī)護人員按醫(yī)護人員數乘以上年度全市最低工資40%標準給予補貼。二是充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心作用，將其作為醫(yī)養(yǎng)結合的支持平臺，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作，委派醫(yī)生上門提供基本醫(yī)療護理服務;鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)老年日間服務中心合作，會同社區(qū)志愿者為老年人提供醫(yī)療護理、慢病管理、健康教育、生活照料等一站式服務;進一步完善家庭醫(yī)生制度，增設家庭病床，開展居家護理服務。三是優(yōu)先考慮解決失能半失能老人醫(yī)療照護問題，在全區(qū)新建、改建23所醫(yī)養(yǎng)結合護理院(或稱失能老人醫(yī)護養(yǎng)老中心)，緩解了醫(yī)院病床緊張問題，也使老人得到專業(yè)護理，有尊嚴、有質量的安度晚年。
4、發(fā)揮科技優(yōu)勢，推動服務創(chuàng)新
關鍵詞：中國未來養(yǎng)老；養(yǎng)老院與醫(yī)院
中圖分類號： C913 文獻標識碼： A 文章編號： 1673-1069（2016）22-149-2
1 社會理論分析
1.1 中國老年人的生活現狀
人到了65歲就進入了老年生活，但在我國大多數70歲左右的老人只要身體健康，他們不僅不需要年輕人照顧，相反還承擔起了照看孫子，承擔家務等一系列的體力工作，堪稱一個勞動力。因此出現身體健康70歲以下的老人不會去養(yǎng)老院養(yǎng)老的問題。
1.2 什么樣的老人需要到養(yǎng)老院養(yǎng)老
①子女不在身邊的高齡老年人（空巢老人）。②孤寡老人（沒有子女）。③老兩口一方已故，身體有病的獨居老人。④子女沒有時間照看，身體不健康，生活自理有一定困難的老年人。可見，去養(yǎng)老院的老人有一個基本條件就是身體不是太好，生活自理有一定困難。
1.3 去養(yǎng)老院養(yǎng)老的老人有什么需求
①需要有基本的居住條件，一日三餐基本營養(yǎng)，生活照看和護理。②慢性疾病的用藥方案制定和督促服藥等。③定期疾病體檢和制定治療方案。④老人出現緊急情況下的住院治療和生命搶救。
1.4 什么樣的養(yǎng)老院能夠迎合老人需求
①具備普通養(yǎng)老院基本條件。 ②具備醫(yī)療，護理和慢性病管理經驗。傳統(tǒng)的養(yǎng)老院只解決了老人吃住和生活上的照看，而沒有解決老人慢性疾病和住院治療的需求，而醫(yī)療服務恰恰是老人最最需要的服務。
2 前醫(yī)后院的基本思路
將醫(yī)院和養(yǎng)老院建在一起，開創(chuàng)居住生活和醫(yī)療服務雙管齊下的養(yǎng)老院，一方面為老人提供基本的居住生活條件，同時也提供完善的醫(yī)療服務，同時滿足老人養(yǎng)老居住和醫(yī)療保障的養(yǎng)老模式。
3 前醫(yī)后院運作模式
3.1 醫(yī)院
①醫(yī)院對附近居民開放就診，并通過對外營業(yè)獲得一定的利益。②醫(yī)院對養(yǎng)老院的老人提供慢性疾病治療方案和住院治療以及緊急情況下的搶救治療。
3.2 實體養(yǎng)老院
①有較安靜的周邊環(huán)境，衛(wèi)生和舒適的居住條件，有一定的娛樂設施。②在醫(yī)院指導下配備一定的護理人員，提供護理并指導和督促老人按時服藥。
4 前醫(yī)后院的養(yǎng)老模式的主要優(yōu)勢
4.1 老人的身心照顧方面
①對于一個有老年疾病的患者不能按時正確用藥，只是依靠改善居住環(huán)境和改善飲食達到高質量養(yǎng)老那是不可想象的事情。②當老人在養(yǎng)老院病情反復或加重時，可以在第一時間就近在醫(yī)院住院治療和緊急搶救，無需將老人再送到其他醫(yī)院就診和治療。
4.2 消費人群心理接受方面
解決老人的醫(yī)療和護理問題，尤其是老人慢性病管理問題，特色明顯。解決了家屬把身體不好的老人送到養(yǎng)老院的后顧之憂。
4.3 經濟共同體方面
①因為醫(yī)院是養(yǎng)老院的一部分，使得養(yǎng)老院的老人能享受到優(yōu)質的廉價醫(yī)療服務（遠低于大醫(yī)院看病的費用），這樣的養(yǎng)老院的競爭實力可想而知。
②醫(yī)院對外營業(yè)不僅能夠養(yǎng)活醫(yī)院而且能夠獲利，醫(yī)院對養(yǎng)老院的醫(yī)療服務同樣可以獲益，這樣醫(yī)院也能得到較好的發(fā)展。
5 前醫(yī)后院與其他養(yǎng)老方式的對比與建模
5.1 建模思路
本文試圖探討前醫(yī)后院養(yǎng)老模式相對其他養(yǎng)老方式受人們歡迎的程度，具體分為“居家（結合社區(qū)）養(yǎng)老、獨立養(yǎng)老院養(yǎng)老、前醫(yī)后院養(yǎng)老”三種模式。
設計問卷，對三種養(yǎng)老模式從不同的角度提出若干項共同的評價指標，進行問卷調查，由被調查者打分，獲得數據后，運用層次分析法建立綜合評價模型，計算三種養(yǎng)老模式的得分，得分的高低即可表達三種模式的受歡迎程度。
5.2 調查問卷的設計
設計針對3種不同養(yǎng)老模式的調查問卷，分別從老年人的生活需要、安全需要、人際交往需要、經濟性、社會效應等方面提出10項指標進行評價。
5.2.1 對三種養(yǎng)老模式進行介紹
居家（結合社區(qū)）養(yǎng)老模式：是指家庭成員在社區(qū)幫助下為在家里居住的老年人提供生活照料、醫(yī)療護理和文化娛樂、精神慰藉等方面服務的養(yǎng)老模式。
獨立養(yǎng)老院養(yǎng)老模式：提供集中居住空間，滿足老年人飲食、生活護理、簡單娛樂需求的養(yǎng)老模式。
前醫(yī)后院養(yǎng)老模式：將醫(yī)院和養(yǎng)老院結合，集醫(yī)療、護理、康復和基礎養(yǎng)老設施、生活照料程度于一體的養(yǎng)老模式。
5.2.2 評價打分表
對各項評價指標的重要程度給出分數，并對每種養(yǎng)老模式下該項評價指標的表現給出分數，打分范圍：1―5分，1分最低，5分最高。
5.3 問卷調查數據統(tǒng)計
研究小組對247名大學生進行了問卷調查，獲得247份調查結果。問卷數據填寫符合要求，數據有效。將10項評價指標重要程度的得分以及每種養(yǎng)老模式下，各項評價指標的得分求取平均值，得到表1。
5.4 綜合評價模型的建立
5.4.1 符號和變量表示
10項評價指標重要程度的得分依次記為P1，P2，…，P10；每種養(yǎng)老模式下每項評價指標的得分記為S1，S2，…，S10；每項評價指標的權重記為q1，q2，…，q10；每種養(yǎng)老模式的綜合得分記為ZS。
5.4.2 指標權重的確定
綜合評價模型中最關鍵的是指標權重的確定。調查問卷中對每項評價指標的重要程度的打分，就是為了確定指標的相對權重。顯然，重要程度分數高的指標，權重應該大。
為了將指標權重作歸一化處理，用每項指標重要程度的得分除以指標重要程度的得分之和，得到指標權重，
5.4.3 綜合得分的計算
對每種養(yǎng)老模式，用每項指標的權重乘以得分后再求和，計算綜合得分，計算公式為
5.5 綜合評價結果及分析
運用所建模型，計算每項指標的權重，然后計算三種養(yǎng)老模式的綜合得分，得到評價結果如表2所示。
從三種養(yǎng)老模式的綜合得分來看，居家（結合社區(qū)）養(yǎng)老模式與獨立養(yǎng)老院養(yǎng)老模式的綜合得分相差不大，普遍偏低，表明當前我國社會常見的這兩種養(yǎng)老模式在人們眼中的評價都不高，各項評價指標的得分也表明這兩種養(yǎng)老模式存在一些明顯的短板，而前醫(yī)后院養(yǎng)老模式在各項評價指標的得分和綜合得分上均明顯領先于另兩種養(yǎng)老模式，表明前醫(yī)后院養(yǎng)老模式結合了生活居住和醫(yī)療保障具有明顯的優(yōu)勢，是未來理想的養(yǎng)老模式，值得認真探索和大力推廣。
6 結論
關鍵詞： 老齡化；養(yǎng)老消費；大健康產業(yè)
Key words： aging；pension consumption；large health industry
中圖分類號：F126.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）31-0044-03
0 引言
江西省自2005年進入老齡化社會后，老齡化進程不斷加快。2015年底，全省60歲及以上人口、65歲及以上人口占總人口的比重分別達到13.88%和9.44%，比2014年分別提高0.43和0.32個百分點。目前，江西已有60歲及以上人口633.7萬人，形成了一個龐大的養(yǎng)老消費市場（以上數據來自江西省統(tǒng)計局）。同時，江西山清水秀、空氣清新、民風淳樸，一流的生態(tài)環(huán)境和宜居環(huán)境對省外老年人休閑養(yǎng)老、度假養(yǎng)老具有很大的吸引力。因此，通過加快養(yǎng)老產業(yè)供給側結構性改革，培育和促進養(yǎng)老消費，推動江西經濟社會持續(xù)健康發(fā)展大有可為。
1 江西養(yǎng)老消費的現狀
江西是中部欠發(fā)達省份，經濟社會發(fā)展水平位居全國中下游，養(yǎng)老消費總體處于起步階段，呈現總量小、業(yè)態(tài)少、結構不合理、服務水平偏低的特點。
①床位過剩與“一床難求”并存。截至2015年底，全省已建成各類養(yǎng)老機構1781家，配備養(yǎng)老床位19.4萬張，平均每千名老人擁有30.6張養(yǎng)老床位，已入住老人13萬人，養(yǎng)老床位使用率為67%，還有三分之一的養(yǎng)老床位閑置。由于定位不準、運營不善，一些養(yǎng)老機構入不敷出，瀕臨關門倒閉。與此同時，一些收費合理、設施完善、服務到位的公立、民營養(yǎng)老機構卻一床難求，比如九江市社會福利院，排隊入住的老人甚至已經排到兩年后才能入住。
②社會力量辦養(yǎng)老發(fā)展相對較慢。目前，江西養(yǎng)老服務機構仍以公辦為主，其中敬老院和光榮院占絕大多數，服務對象主要是城鎮(zhèn)“三無”人員和農村“五?！睂ο蟮日档椎纳鐣戎巳海盏拿孑^窄，費用較為低廉，服務較為低端。而城市社區(qū)養(yǎng)老、社會力量興辦的中高檔養(yǎng)老機構發(fā)展滯后，難以滿足現階段城鎮(zhèn)老年人多元化、個性化、多層次的養(yǎng)老服務需求，成為江西培育和壯大養(yǎng)老消費的一大短板。
③中高端養(yǎng)老產品供給總體不足。目前，居家養(yǎng)老仍然是江西老年人尤其是農村老年人的首選。據江西省消費者權益保護協(xié)會2011年調查顯示，江西老年人認為“符合自己要求的養(yǎng)老機構太少”的比例為45%，比全國高3.1個百分點；日常消費支出主要集中在食品和醫(yī)療兩大類，把這兩項支出列在首位的老年消費者占比分別為84.6%、54.5%，其中選擇食品支出的老年消費者占比比全國平均水平高出3.8個百分點，而選擇營養(yǎng)保健的老年人則比全國平均水平低7.3個百分點。在保障老年人基本生活的同時，促進養(yǎng)老行業(yè)不斷豐富業(yè)態(tài)、提高服務質量，滿足老年人多元化、個性化的服務需求，江西還有很大提升空間。
④外省老人來贛養(yǎng)老消費尚處起步階段。江西區(qū)位優(yōu)越，夏可避暑、冬可泡泉、春秋可賞美景，擁有廬山、井岡山、三清山、龍虎山、婺源等山水資源，有溫湯、星子、靖安、安遠等優(yōu)質溫泉資源，在發(fā)展候鳥式養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老院、老年旅游養(yǎng)生院等方面大有可為。但江西這些優(yōu)質資源在省外知名度還不高，同時沒有納入到全省養(yǎng)老產業(yè)規(guī)劃，依托生態(tài)資源發(fā)展養(yǎng)老產業(yè)還沒有得到足夠重視。同時，省內異地養(yǎng)老醫(yī)保不能直接在當地報銷、外省老人醫(yī)保不能在江西報銷等問題也直接制約著候鳥式養(yǎng)老消費發(fā)展。
2 制約養(yǎng)老消費的突出問題
總體來看，江西養(yǎng)老產業(yè)已經基本形成完整的服務體系，但在養(yǎng)老服務與產品供給、體制機制、人才隊伍建設等方面還存在一些突出問題，制約了養(yǎng)老消費快速發(fā)展。
一是沒有充分調動市場和資本的力量。養(yǎng)老既是民生問題，也是經濟問題，要使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。目前，江西在發(fā)揮政府作用，加大財政資金投入，完善“三院”硬件建設，改善供養(yǎng)老人的居住條件，提高膳食標準等兜底工作上取得了顯著成績，但在充分發(fā)揮資源優(yōu)勢，通過資本運作、撬動社會力量參與興辦養(yǎng)老機構方面，才剛剛起步，還沒有探索出一條市場化辦養(yǎng)老的成功路徑。
二是養(yǎng)老產業(yè)專業(yè)護理人員嚴重不足。截至2015年7月，江西全省養(yǎng)老機構只有護理人員5178名，其中持證護理人員僅2083名，平均每個養(yǎng)老機構的護理人員不足3人，有資質的護理人員平均只有1.2人?，F有的養(yǎng)老護理人員大多數為“4050”人員，甚至是“60”人員，大多數沒有接受過系統(tǒng)、專業(yè)的培訓，專業(yè)知識匱乏、總體素質較低?，F有的專業(yè)護理人員要照護失能、失智老人尚且捉襟見肘，更談不上提供優(yōu)質服務。
三是大健康產業(yè)格局尚未真正形成。與養(yǎng)老消費息息相關的生物醫(yī)藥、特色醫(yī)療、健康食品、養(yǎng)生保健、康體旅游、健康服務管理等產業(yè)相互關聯(lián)度不高，沒有形成系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的路線圖，導致資源不能共享、產業(yè)鏈不能配套延伸。依托“互聯(lián)網+”的平臺建設滯后，對“互聯(lián)網+”模式在醫(yī)療消費、養(yǎng)老消費、健康消費中的重要作用重視不夠，健康信息平臺建設、醫(yī)療信息共享、醫(yī)保異地結算等進展緩慢。
3 對策建議
“十三五”時期江西老齡化將進一步加快，養(yǎng)老消費必將成為經濟增長新的拉動力。江西省“十三五”規(guī)劃綱要提出，要“依托生態(tài)優(yōu)勢、醫(yī)藥優(yōu)勢、區(qū)位優(yōu)勢，大力培育發(fā)展健康養(yǎng)老與文化、旅游、醫(yī)療、家政、體育相互融合的新業(yè)態(tài)，逐步建立覆蓋全生命周期、業(yè)態(tài)豐富、結構合理的健康養(yǎng)老服務體系，重點培育一批健康養(yǎng)老集聚區(qū)和連鎖集團，打造全國大健康產業(yè)發(fā)展基地。”為此建議：
①促進相關產業(yè)融合發(fā)展。發(fā)揮江西生態(tài)優(yōu)勢，大力支持和推進養(yǎng)老與旅游、體育、醫(yī)療等新興消費領域的融合，在業(yè)態(tài)創(chuàng)新、機制體制、集群發(fā)展等方面創(chuàng)新探索。如以建設中醫(yī)藥健康養(yǎng)老旅游產業(yè)示范園區(qū)為抓手，推動養(yǎng)老產業(yè)與中醫(yī)藥產業(yè)、旅游產業(yè)緊密結合，將各相關部門聯(lián)合和相關領域的消費升級作為養(yǎng)老消費新的增長點，形成多點支撐、融合發(fā)展的大養(yǎng)老產業(yè)格局。
②加強投資和運營管理。由省民政廳牽頭主導，財政、衛(wèi)生、體育、旅游部門參加，以省屬大型投資公司為發(fā)起人，其他各類資本加入，組建省級養(yǎng)老、產業(yè)投資集團公司，并由公司牽頭發(fā)行成立相關的產業(yè)投資基金，加大設施投入，增加有效供給。由省民政廳、省衛(wèi)計委、省旅游局等主管部門牽頭指導，主動引進或組建專業(yè)的養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)游結合等產業(yè)運營公司，管理和運營新建或已有的產業(yè)項目。鼓勵和支持各類專業(yè)運營公司采取合作、租賃、承包等各種經營方式，提升運營質量水平和效益。
③破解養(yǎng)老機構融資難題。將養(yǎng)老投入納入政策性保障，在財政預算中明確相應比例，建立起養(yǎng)老財政投入的長效增長機制。結合江西實際，設立補貼級差制，對標準化的養(yǎng)老機構，新增床位每張補貼4000-5000元；其他養(yǎng)老機構逐年提高建設補貼標準，增加運營補貼，逐步縮小與外省的差距。對運轉良好、資信記錄佳的民辦非營利性養(yǎng)老機構，提供無抵押的信用貸款，或者將劃撥土地性質置換成出讓用地，并在置換過程中予以相應政策扶持，以符合銀行貸款的條件要求。
④健全醫(yī)養(yǎng)融合政策。對床位數較多的養(yǎng)老服務機構，鼓勵和支持在院內設立衛(wèi)生室、醫(yī)務室等設施，并聘請具有職業(yè)資格的醫(yī)師、護士提供基本的醫(yī)療護理服務。養(yǎng)老機構的醫(yī)務人員在職稱晉升、科研評獎等方面享受同級醫(yī)療機構待遇。設立養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構之間的就診轉診綠色通道，養(yǎng)老院老人一旦患病可及時轉診到醫(yī)院診療；而長期入住醫(yī)院的老年患者，在治療到一定程度后，將轉介到養(yǎng)老院進一步接受康療。同時，還可以通過醫(yī)生定期上門服務，并建立應急通道，隨時為養(yǎng)老機構的老人提供診療服務。出臺醫(yī)保結算及異地支付等政策，力爭盡快實現省內異地就醫(yī)醫(yī)保結算全覆蓋。
⑤做大做強一批現有養(yǎng)老機構。整合資源支持南昌市中華情老年公寓、南昌市社會福利院老年頤養(yǎng)中心、上饒市養(yǎng)老服務中心、上饒市心連心老年公寓、新余市銀河園老年服務中心等運營管理較為成功的養(yǎng)老機構做大做強。一方面，要整合財政和福利彩票等資金進行精準扶持，在用地、稅費減免方面給予傾斜；另一方面，要積極促成北京泰康之家等有實力的養(yǎng)老機構，與省內養(yǎng)老機構進行聯(lián)營、合作，快速做大本地養(yǎng)老機構的規(guī)模，提升發(fā)展理念。
⑥完善養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)機制。大力推進學歷教育，省教育廳、民政廳等部門要認真落實教育部、民政部等九部委聯(lián)合下發(fā)的《關于加快推進養(yǎng)老服務業(yè)人才培養(yǎng)的意見》，制定具體實施辦法。建議有條件的中高職院校、衛(wèi)生院校都要開設養(yǎng)老服務與管理、養(yǎng)老護理等方面的專業(yè)，并根據社會需求和辦學條件，擴大養(yǎng)老服務專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)模。大力開展技能培訓教育，加強對各類養(yǎng)老機構的醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士、管理人員和養(yǎng)老護理員的培訓，對從業(yè)人員實施準入管理。鼓勵和支持養(yǎng)老機構與職業(yè)院校合作，采取訂單培訓、定向培養(yǎng)等方式，不斷規(guī)范護理員服務內容與服務行為。支持省紅十字會等機構針對養(yǎng)老機構護理人員和志愿者的培訓，凡培訓合格者，省人社部門要對其頒發(fā)從業(yè)資格證。不斷提高養(yǎng)老從業(yè)人員的生活待遇和社會地位，從制度層面提高養(yǎng)老護理人員的待遇。將民政部門驗收合格的養(yǎng)老機構的服務性崗位和協(xié)助管理崗位納入公益性崗位認定范圍；探索建立養(yǎng)老機構護理人員特殊崗位津貼制度，對養(yǎng)老服務機構中取得職業(yè)資格證書的護理人員，按照不同等級分別給予特殊崗位津貼。定期組織養(yǎng)老護理人員職業(yè)技能競賽、優(yōu)秀護理人員評比等活動， 對符合條件的優(yōu)秀護理人員，在落實戶籍政策、子女上學等方面予以支持。
⑦促進全社會養(yǎng)老服務理念轉變。宣傳、文化部門要加大養(yǎng)老宣傳力度，特別是電視、網絡等媒體要多做一些老年人喜聞樂見的養(yǎng)老節(jié)目，多宣傳一些先進的養(yǎng)老理念、養(yǎng)老模式和典型人物，推動全社會關注養(yǎng)老問題、重視養(yǎng)老產業(yè)、轉變養(yǎng)老理念。民政部門要適時聯(lián)合省內主要媒體，定期在養(yǎng)老服務從業(yè)人員中開展創(chuàng)先評優(yōu)表彰活動，對優(yōu)秀從業(yè)者給予一定的社會榮譽和政治待遇，符合條件的可推薦為同級人大代表或政協(xié)委員人選。努力營造全社會關心、尊重護理人員的濃厚氛圍，以提升從業(yè)者的社會地位和認同感。
參考文獻：
中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A文章編號：1003—0751（2012）06—0094—05
我國目前是世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的1/5。據估計，目前中國每8人當中就有1位老人，到2050年，每3—4人中就將有1位老人，養(yǎng)老機構與設施的嚴重匱乏將成為突出問題。民政部的《2010年社會服務發(fā)展統(tǒng)計報告》指出，截至2010年底，全國各類老年福利機構39904個，床位314.9萬張，平均每千名老人只有18張床位，與發(fā)達國家平均每千名老人擁有的床位數在50至70張相比差距甚遠，與發(fā)展中國家平均每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30至50張相比，差距也十分明顯。面對老齡化浪潮以及老人入住養(yǎng)老機構愿望的增加，政府辦養(yǎng)老機構的供養(yǎng)能力遠不能滿足需求，民辦非營利養(yǎng)老機構無疑要承擔起養(yǎng)老機構供給的重擔。從現實情況看，民辦非營利養(yǎng)老機構大部分由純民間力量舉辦，少部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦養(yǎng)老機構轉化而來，它們在發(fā)展中面臨的突出問題就是資金短缺問題，導致其運行狀況不佳，嚴重制約了養(yǎng)老機構的進一步發(fā)展。本文針對目前民辦非營利養(yǎng)老機構發(fā)展過程中的資金困難問題進行分析，希望找到解決問題的思路與辦法。
一、民辦非營利養(yǎng)老機構的發(fā)展困境民辦非營利養(yǎng)老機構在運行過程中遇到的最大難題即是資金短缺問題。根據對S市養(yǎng)老機構實際運行狀況及存在問題所做的調查①，本文認為資金短缺是民辦非營利養(yǎng)老機構運行受到限制的嚴重障礙。主要表現在護理人員的素質、護理隊伍穩(wěn)定性、護理人員的配置等方面。
1.養(yǎng)老機構護理人員缺乏穩(wěn)定性
養(yǎng)老機構護理人員短缺且流動性大。這種狀況與護理人員的勞動待遇低與工作時間長有密切關系。民辦非營利養(yǎng)老機構護理員收入較低，月收入一般只比當地最低月工資標準稍高一點。養(yǎng)老機構護理員的工作時間嚴重超出勞動法規(guī)定的加班時間。與同類服務性質的家政服務和居家養(yǎng)老服務相比，養(yǎng)老機構護理員工作時間長、強度大，收入和待遇相對較低，這種工作內容與勞動待遇之間的嚴重失衡，不可避免地導致養(yǎng)老機構護理員隊伍的不穩(wěn)定，造成養(yǎng)老機構護理員的短缺。一般來說，能夠在一個養(yǎng)老機構工作3年以上的護理人員比例低于50%，半數以上的護理員處于流動狀態(tài)。有政府補貼的養(yǎng)老機構相對于純自收自支養(yǎng)老機構，因為其工資收入較高，其流動性低于純自收自支養(yǎng)老機構，政府補貼在某種程度上發(fā)揮了一定的作用（見表1）。
2.養(yǎng)老機構護理人員素質低
由于養(yǎng)老機構提供給護理員的收入、待遇等各方面條件不高，養(yǎng)老機構在護理員隊伍的建立與維持上都存在問題。首先，護理員文化水平低。目前養(yǎng)老機構的護理員文化水平較低，專業(yè)水平較差，其文化程度多數是初中或小學。而民辦非營利養(yǎng)老機構的護理員學歷還要普遍低于政府辦養(yǎng)老機構護理員的學歷。其次，護理員年齡偏大。護理人員的平均年齡都集中在40—50歲年齡段上。另外，純自收自支非營利養(yǎng)老機構護理員的文化程度要低于政府補貼養(yǎng)老機構的護理員文化程度（見表2、表3）②。
3.養(yǎng)老機構護理員配置標準低
由于養(yǎng)老機構護理人員流動性較大，多數養(yǎng)老機構經常處于護理人員數量不足的狀況，遠遠達不到民政部的《老年人社會福利機構基本規(guī)范》中所規(guī)定的養(yǎng)老機構對入住老年人的護理員配置比例標準。養(yǎng)老機構基本只有在三級護理上達到規(guī)定的最低限度，其余護理級別都沒有達到規(guī)定的最寬限度。此次調查中所涉及到的12119位老人的標準最低限度的護理員配置應該是2759.03人，但實際配置為2340人，護理員缺口為419.03人，占到統(tǒng)計的護理員總數的17.91%。從不同核算形式養(yǎng)老機構的現實情況來看，純自收自支和政府補貼養(yǎng)老機構的護理員配置與規(guī)定標準相比都相差較多，民辦非營利養(yǎng)老機構比政府辦養(yǎng)老機構的狀況要差（見表4）。
二、民辦非營利養(yǎng)老機構發(fā)展困境的原因分析
1.民辦非營利養(yǎng)老機構存在志愿失靈
理論上講，民辦非營利養(yǎng)老機構之所以會遇到資金難題主要是由其組織性質決定的。作為志愿組織，民辦非營利養(yǎng)老機構雖然能夠彌補政府、市場在供給養(yǎng)老機構上的市場失靈、政府失靈以及在提供養(yǎng)老服務中的合約失靈，減少交易成本，塑造社會責任感和合法性，但志愿組織本身并不是完美的神話，它需要面對志愿失靈。薩拉蒙提出的志愿失靈理論認為，非營利部門也存在固有的局限性③，其中慈善不足就是志愿制度面對的一個主要缺陷，即它無法產生充足的、可靠的資源，導致志愿部門活動所需的資源與其所能募集到的資源之間存在巨大的缺口。
一般來說，人們對志愿部門往往有一種誤解即“志愿主義的神話”，認為國家與志愿部門是對立的，后者的擴張關鍵在于前者的縮減，認為真正的志愿組織主要依賴于甚至排他性地依賴于對私人的行動和慈善資助的信念。④然而，從德國、日本、美國、匈牙利、瑞典、英國、法國、意大利等八個國家的情況來看，私人捐贈不僅不是非營利性收入的主要來源，甚至都不是第二個重要的來源。在上述八個國家中，私人慈善捐贈占全部非營利性收入的平均比例僅有10%，而且這些收入包括個人捐贈、基金捐贈和團體捐贈在內。相對而言，49%的非營利性收入來自服務收費和銷售收入，41%來自政府。在美國，雖然私人捐贈得到更大的重視，但私人捐贈占全部非營利性收入的比例也沒有超過19%，51%來自服務收費，另外還有30%來自政府。在法國和德國，私人捐贈也沒有占據主要地位，政府成為非營利性收入的主要來源，德國公共部門資助占據非營利性組織收入的68%，法國公共部門資助占據非營利性組織收入的59%。⑤
因而，志愿部門志愿失靈的弱點正好是政府的長處，政府有能力通過立法程序提供更為可靠的資源。志愿失靈為政府行動提供了必要條件，使得政府對志愿部門提供支持有了更為充足的理由。政府已經成為非營利類服務機構重要的收入來源，在某種程度上超過了作為生計來源的私人捐贈和服務收費。英國第三部門研究中心《2010年工作報告》指出，那些以弱勢群體為服務對象的非營利組織更需要政府的資金支持。⑥民辦非營利養(yǎng)老機構的發(fā)展急需政府構建有針對性的補償機制。
2.民辦非營利養(yǎng)老機構缺乏完善的政府補償機制
（1）缺少針對民辦非營利養(yǎng)老機構進行補償的公共財政制度。民辦非營利養(yǎng)老機構總體收入主要來源于日常業(yè)務收入，其日常業(yè)務收入在總收入中所占的比例很高。政府對非營利組織的支持力度較小，其補貼比例很低，僅占到2.49%。即使是對于民辦非營利養(yǎng)老機構中政府補貼型的養(yǎng)老機構，政府補貼的比例也只是占到7.72%（見表5），這與國外非營利養(yǎng)老機構的運行資金來源具有很大差別。
（2）政府對養(yǎng)老機構的指導定價實施過程不科學。以上海市為例，1999年《上海市物價局關于本市養(yǎng)老機構收費問題的復函》（滬價行[1999]第234號）從鼓勵社會力量舉辦養(yǎng)老機構、促進補貼制度改革、提高老人在院生活水平出發(fā)，對養(yǎng)老機構的收費標準進行調整，但伴隨著經濟和社會的飛速發(fā)展，養(yǎng)老機構運行的人工成本、公用事業(yè)費用的成本也在不斷上升，而收費標準卻一直沿用至今，難以適應養(yǎng)老機構發(fā)展的需要。顯然，政府部門對養(yǎng)老機構的指導定價體系沒有完全建立起來，定價過程中沒有對實際養(yǎng)老機構的運行成本進行調查，沒有建立起隨社會、經濟條件變化的養(yǎng)老機構的定價系統(tǒng)，沒有建立起遵循公共服務定價原則的定價系統(tǒng)。
（3）對養(yǎng)老機構的補償標準不合理。與全額撥款養(yǎng)老機構和差額撥款養(yǎng)老機構受到政府財政撥款支持的情況不同，同為非營利組織的自收自支養(yǎng)老機構很少甚至沒有得到政府的財政補償，這對于處在相同競爭位置上的民辦非營利養(yǎng)老機構不公平。補償方式和補償標準不明確是養(yǎng)老機構之間不公平競爭和惡性競爭的主要原因。在補償方式上，政府對非營利養(yǎng)老機構的補償，如建設費用補貼、日常運營費用補貼等，中央政府缺乏統(tǒng)一規(guī)定，主要由地方基層政府根據各自財力進行補貼，這種狀況很容易因各地區(qū)補貼政策的不同導致養(yǎng)老機構發(fā)展失衡，競爭秩序混亂。在補償標準方面，各地都是基于福利剛性制定補償額度，從最低的補償額度開始，以后適度增加，缺乏一套有針對性的測算體系來保證財政能夠承擔得起的適當的補償金額，這種補償資金的方式定會使處在相同起跑線上的養(yǎng)老機構面臨不同的競爭環(huán)境。
（4）政府對養(yǎng)老機構的監(jiān)管不力。政府對養(yǎng)老機構監(jiān)管不力，主要表現在：一是政府沒有全面執(zhí)行對養(yǎng)老機構考核評估辦法以及相應的獎懲措施，關于養(yǎng)老機構優(yōu)惠政策的相關規(guī)范和條例的實施狀況并不理想。二是養(yǎng)老機構沒有完全享受到政府的優(yōu)惠政策，一些優(yōu)惠政策在部分地區(qū)尚未得到真正落實。從水費、電費、燃氣費用、電話資費、車輛養(yǎng)路費等方面的優(yōu)惠政策來看，相關政策并沒有落實到位，很多方面的日常開支甚至成為養(yǎng)老機構運作過程中的負擔（見表6）。而一些地方稅務部門出于稅收條例對養(yǎng)老機構的規(guī)定比較模糊，向養(yǎng)老機構征收企業(yè)所得稅，這種做法增加了養(yǎng)老機構的運行成本。
注：夜間電費只有一家養(yǎng)老機構享受到。在燃氣方面，各養(yǎng)老機構所用氣體種類分散，樣本數量太小。這兩方面不足以說明優(yōu)惠政策的享受情況，因而未納入比較范圍。三、民辦非營利養(yǎng)老機構政府補償機制的構建
1.民辦非營利養(yǎng)老機構政府補償機制框架的構建
鑒于民辦非營利養(yǎng)老機構的準公共物品性質以及其運行中存在的資金缺乏的主要問題，政府建立一套針對非營利養(yǎng)老機構的完整的補償機制顯得尤為重要。機制即是指事物的結構方式及其功能的整體運作。將這一概念應用到政府對民辦非營利養(yǎng)老機構的補償上來看，文中所指的政府補償機制就是指政府對民辦非營利養(yǎng)老機構進行補償這樣一個工作系統(tǒng)的組成及各個組成部分之間的相互作用的過程和方式。政府的補償機制要解決的問題是用什么補、怎么補、補多少。因而，政府補償機制可以劃分為以下幾個相互聯(lián)系的部分：政府補償的資金來源、補償前提、補償標準、補償方法、補償依據。具體到政府對民辦非營利養(yǎng)老機構的補償機制的構建來說，它可以劃分為四個部分：政府補償資金的來源、民辦非營利養(yǎng)老機構的價格形成機制、政府補償的標準和方法、政府對民辦非營利養(yǎng)老機構服務的評估結果。這四個部分之間相互作用：首先，政府的補償資金來源是實施政府補償的最主要和最基本的保障。其次，有效、健全的價格機制是政府順利進行補償的前提。再次，政府進行補償的標準要受到價格機制的影響。補償方法是補償機制運轉的關鍵環(huán)節(jié)，補供方還是補需方兩種不同的補貼方法影響到價格機制和評估方法。最后，政府對民辦非營利養(yǎng)老機構服務的評估結果是政府進行補償的依據，它的運作影響到其他三個部分的運行（見圖1）。
2.構建對民辦非營利養(yǎng)老機構政府補償機制的具體建議
（1）確保對民辦非營利養(yǎng)老機構補償的資金供給。第一，建立對民辦非營利養(yǎng)老機構進行補償的公共財政制度。目前，國際上非營利養(yǎng)老機構比較發(fā)達的國家大多有一套針對非營利養(yǎng)老機構的財政補償制度，以保證對養(yǎng)老機構補償資金的來源。我國也應建立起相應的對民辦非營利養(yǎng)老機構進行補償的公共財政制度。養(yǎng)老機構是有較強外溢性的公共物品，受益范圍并非僅局限于本區(qū)域，因而對民辦非營利養(yǎng)老機構的補償應由多級財政共同承擔。針對目前對民辦非營利養(yǎng)老機構的補償以及養(yǎng)老機構運行中存在的困難來看，目前比較適合的政府財政轉移支付補償應該選擇封頂配套專項補助和不封頂配套專項補助兩種方式。對于刺激養(yǎng)老機構的數量增長，可以采用封頂配套專項補助；對于保證養(yǎng)老機構的質量而言，就要采用不封頂配套專項補助，保證民辦非營利養(yǎng)老機構運行成本的補償資金來源。第二，盡早著手建立長期護理保險。隨著社會經濟的發(fā)展，我國已經步入老齡社會，老齡化、高齡化呈現加劇趨勢，越來越多的老年人需要護理服務。面對龐大的養(yǎng)老群體所需的養(yǎng)老服務，僅靠政府的投入不足以解決問題，養(yǎng)老問題需要政府和社會、個人共同面對。德國、日本等老齡化、高齡化嚴重的發(fā)達國家就老年人的護理問題設立了國家強制性的老年人護理保險，這種做法很值得我們國家借鑒。筆者認為我國應設立社會護理保險，以更好地解決養(yǎng)老的資金問題。
（2）完善養(yǎng)老機構服務的價格機制。第一，促進民辦非營利養(yǎng)老機構成本價格的形成。政府實行社會福利社會化的初衷是由民辦非營利機構承辦大部分養(yǎng)老福利事業(yè)，這部分養(yǎng)老福利機構要按市場化運行，以避免政府辦養(yǎng)老機構運行低效率或無效率的情況，因而對民辦非營利養(yǎng)老機構的收費標準沒有予以規(guī)定，期望通過市場競爭實現價格均衡。政府應著力創(chuàng)造條件，最大可能地保證民辦非營利養(yǎng)老機構富有效率的成本價格的形成，為此政府應采取以下措施：強化舉辦養(yǎng)老機構資格驗收制度；建立完善的信息公開系統(tǒng)；加大對養(yǎng)老機構之間競爭的監(jiān)督力度。第二，完善對政府辦養(yǎng)老機構服務指導價的定價過程。要形成合理的民辦非營利養(yǎng)老機構市場價格競爭機制，還需要對政府辦養(yǎng)老機構的政府指導價定價機制進行嚴格規(guī)范，因為這也是影響民辦養(yǎng)老機構市場價格機制形成的一個重要因素。為此，政府需要采取以下措施：依法完善政府對養(yǎng)老機構服務實施政府指導價的定價過程；完善對養(yǎng)老機構提供服務實施政府指導價的調整；對政府辦養(yǎng)老機構的指導價的實施進行監(jiān)督。同時應鼓勵新聞單位對養(yǎng)老機構收費進行輿論監(jiān)督；建立舉報制度，鼓勵任何單位和個人對養(yǎng)老機構不合理收費進行舉報。
（3）明確對民辦非營利養(yǎng)老機構進行資金補償的方法和標準。第一，明確對民辦非營利養(yǎng)老機構的補償方法。從國際經驗看，政府對民辦非營利養(yǎng)老機構補貼的具體方法以補給需方的偏多。采用這種形式補貼的好處是：老人可以根據自己的偏好選擇適合自己的養(yǎng)老機構，有利于養(yǎng)老機構的有序競爭和運轉效率；避免了很多政府評級，減輕了政府的負擔。從目前養(yǎng)老機構的發(fā)展現狀及老人的收入情況來看，目前中國比較適合補供方和補需方相結合的補償方式。補供方可以在某種程度上降低養(yǎng)老機構的收費價格，采用這種補償方式主要是考慮讓老人享受到經濟發(fā)展的成果，而且能有效地刺激養(yǎng)老機構的供給數量，這在當前我國養(yǎng)老機構床位數緊缺的情況下是非常必要的。同時，補需方的補償方式可以使不同護理級別的老人得到不同的補貼比例或補貼數額，采用這種方式主要是考慮到老人的偏好、養(yǎng)老機構之間的有序競爭和運行效率。第二，合理確定對民辦非營利養(yǎng)老機構的補償標準。當一個國家養(yǎng)老機構處在供小于求的不平衡狀態(tài)、養(yǎng)老機構的數量遠不能應對該國的人口老齡化問題的時候，需要有建設補貼予以鼓勵扶持。當養(yǎng)老機構的數量已經能夠應對該國的老齡化問題、養(yǎng)老機構供求基本平衡時，建設補貼則可以適時隱退。但是營運補貼是政府一直要堅持的，因為政府有責任在養(yǎng)老機構的運營中起一定的作用。關于政府補貼金額問題，需要考慮的影響因素有很多，如社會經濟發(fā)展水平、政府的財政能力、現有的保險體系、養(yǎng)老機構成本、老人的承受能力、福利剛性問題等。
從入住老人的身體健康情況來看，能自理的老人占總數的26.7%，而半自理和完全不能自理的老人所占比例為73.3%，半自理、完全不能自理老人成了養(yǎng)老機構居住人群的大部分，這也加大了養(yǎng)老機構的工作困難，制約了養(yǎng)老機構服務質量的提高。調查發(fā)現，老人選擇在養(yǎng)老機構養(yǎng)老，其主要原因是老人行動不便，不能自理，而子女需要工作養(yǎng)家，無暇照顧；或者是因子女身體條件不好，無力贍養(yǎng)；或者是因子女在外務工，無法長期照顧父母，這些主要入住原因雖有差異，但選擇養(yǎng)老機構養(yǎng)老都是外界因素迫使，這從一個側面反映出養(yǎng)老機構的發(fā)展具有前瞻性。無奈之中選擇到養(yǎng)老機構養(yǎng)老，這種消極情緒對老年人的心理健康極不利，這就要求養(yǎng)老機構更多的關注老人的心理健康，提供親情式服務。2.3護理人員現狀調查發(fā)現，目前鄭州市養(yǎng)老機構護理人員存在如下特征：首先，以40歲以上外地戶口女性為主；其次，護理人員勞動強度大，但薪資待遇低，一個護理人員一般需要陪護8個以上的老人，幾乎無自由時間，且多沒有勞動合同，自身權益難以得到充分保障；再者，護理人員文化水平不高，且缺乏護理專業(yè)技能，有近50%的護理人員沒有相應的護理證書，護理水平基本是簡單的崗前培訓后直接上崗。深度訪談發(fā)現，護理人員大多是家庭條件不是很好，閑在家，出來打工以增加家庭經濟收入。如果條件允許，他們中的大多數希望換工作以獲得更多收入，所以護理人員流動性較大，穩(wěn)定性差，這直接影響到給入住老人提供的服務質量。
2鄭州市養(yǎng)老機構發(fā)展障礙及對策
2.1鄭州市養(yǎng)老機構發(fā)展障礙
第一，優(yōu)惠政策落實不到位，影響和制約了養(yǎng)老福利機構發(fā)展，機構軟硬件亟待改善。絕大部分養(yǎng)老福利機構規(guī)模小、功能少，便利設施不健全，如沒有安置輪椅客的電梯按鈕，沒有無障礙通道等。社區(qū)老年運動場所缺乏，設備也多陳舊落后。大部分養(yǎng)老機構沒有室內活動室，只設有簡單的戶外活動器械，而戶外設備使用時對氣候的要求比較高。第二，養(yǎng)老福利機構整體服務水平不高，專業(yè)人才匱乏，隊伍不穩(wěn)定。當前，鄭州市的養(yǎng)老服務業(yè)尚處于起步階段，大多數護理人員是農民工或城市下崗失業(yè)人員，沒有接受過專業(yè)培訓，缺乏專門的護理知識，導致整體服務水平不高。另外，由于養(yǎng)老福利機構工作時間長、工資待遇低、勞動強度大、服務對象和家屬不理解等原因，護理人員流動性強，隊伍不穩(wěn)定，行業(yè)整體缺乏競爭力和發(fā)展后勁。第三，養(yǎng)老服務的內容有待拓展。實地走訪發(fā)現，目前大部分鄭州市養(yǎng)老機構的養(yǎng)老服務的內容還僅限于生活照料、衛(wèi)生保潔等基本服務內容，難以提供康復、興趣愛好、文化娛樂等其它服務，不能滿足老年人的精神慰藉需求。
2.2對策建議
2.2.1政府加強引導，提高政策扶持和監(jiān)管力度首先，應進一步強化政府的主導地位。各級政府和部門應該積極出臺優(yōu)惠政策，采用政府補貼、公建民營、民辦公助、政府采購、以獎代補、購買服務等形式，加大對養(yǎng)老服務機構的扶持力度。其次，應加快制定和完善發(fā)展養(yǎng)老機構的行政管理法律法規(guī)。盡快修訂社會福利機構管理暫行辦法，明確養(yǎng)老機構的性質編制，保證正常運轉經費。第三，加快養(yǎng)老服務隊伍專業(yè)化建設步伐。通過院校培養(yǎng)、在職教育、崗位培訓等多種途徑，使為老服務人員都成為掌握專業(yè)社會工作知識和服務技能的專門人才。第四，引導廣大民間資本注入養(yǎng)老機構，支持民辦養(yǎng)老機構的發(fā)展。注重政策扶持引導，加大宣傳力度，使社會人士關注養(yǎng)老機構的發(fā)展并給予投資或資助，鼓勵社會興辦養(yǎng)老服務機構。
隨著經濟和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機構560家，床位6．98萬張。設施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應的服務機構，提供老年人所需各種服務，進行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務研究》顯示，居家養(yǎng)老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫(yī)院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫(yī)?；鸬睦速M。由于醫(yī)療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負擔護理費用，參保人為轉移護理費用而過度住院，出現制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養(yǎng)老退休金從經濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業(yè)性的老年護理保險為主，一般采用現金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現金給付為輔，按照專門機構認定的等級提供相應的護理服務…。
2上海建立老年護理保險試點的設想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總人口的8．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數據，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數為28．1％。雖然尚處于社會經濟可承受的范圍之內，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機構養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經過評估給與養(yǎng)老服務補貼和養(yǎng)老服務專項護理補貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農村合作醫(yī)療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應把家庭護理，設施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構、社區(qū)等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務形式，以社區(qū)為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農村合作醫(yī)療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應把家庭護理，設施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構、社區(qū)等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務形式，以社區(qū)為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機構牽頭在醫(yī)院設立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況?？梢詤⒄杖毡灸Ｊ剑?5歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經過專業(yè)機構評估護理等級。可以探討將ADL作為確定護理級別主要依據的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質量的提升，這就需要增加護理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護理機構護理費用；二是支付以社區(qū)服務為代表的非專業(yè)護理機構服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。超級秘書網
研究背景
目前，我國60歲以上老年人口巳超過2億，65歲以上老齡人口看病住院比例要超過青年人的2倍。面對這一人口老齡化的嚴峻形式和來勢迅猛的“銀色浪潮”，如何滿足老年人的健康需求和照顧，延長其生活自理年限，實現老年健康化，老年護理專業(yè)化，養(yǎng)老事業(yè)社會化，已成為關系我國社會穩(wěn)定的一個至關重要的問題和值得研究的一個重大課題。特別是2013年9月的《國務院關于加快養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中提出了推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)、和居民家庭的要求，為本文的研究和項目的實施指明了方向。
從老年護理和老年護理學的角度，依托醫(yī)學院校和臨床教學醫(yī)院的優(yōu)勢，構建以老年健康護理為目的養(yǎng)老方式（模式）所進行的研究尚且不多。很多學者僅僅停留在理論性的研究并宏觀地進行分析，缺乏專門細致的研究和具有中國特色的結合當地實情的具體養(yǎng)老對策和實施辦法。正是這一研究領域的空缺，因此開展此論文的研究和實施，才具有可行性和必要性。
1.存在問題
1.1老年護理職業(yè)教育發(fā)展滯后
我國老年護理教學與培訓起步晚，發(fā)展滯后。高職高專老年護理專科護士的培養(yǎng)仍是一片空白。我國護理教育的最高學歷是碩士，但至今尚無一人獲得老年護理方面的碩士學位。從事社區(qū)護理和老年護理的護士學歷低、人數少，且大多沒有接受過老年護理專業(yè)的系統(tǒng)教育，知識結構老化，在工作實踐中他們不能稱為老年護理的專業(yè)人才?？梢哉f，我國目前的老年護理職業(yè)教育和老年護理人員的培養(yǎng)與國外發(fā)達國家相比是嚴重滯后，專業(yè)人才是嚴重短缺。相比之下，養(yǎng)老護理服務在國外目前已形成了中高職、本科、碩士、博士等多層次老年護理人才梯隊。
1.2“醫(yī)養(yǎng)結合”矛盾大難題多
經調查發(fā)現，我國養(yǎng)老機構中僅兩成老人能自理，其他都需要醫(yī)療護理服務。而養(yǎng)老機構都因條件所限，無法設置醫(yī)療機構，而醫(yī)院有限的醫(yī)療床位不可能用于長期養(yǎng)老護理服務。再加之養(yǎng)老機構和醫(yī)院又分屬于民政和衛(wèi)生兩個不同的部門管理，職能、機制、政策及標準不同，導致養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作時，受阻于制度壁壘。特別是，醫(yī)保政策瓶頸巳成為“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老新摸式發(fā)展的最大阻礙：由于“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的“模糊地帶”，未被納入醫(yī)療機構范疇，老人在醫(yī)院住院產生的費用可以報銷，而在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構接受的護理、康復、醫(yī)療等服務無法享受醫(yī)保報銷政策。于是部分老人考慮到經濟負擔問題，還是選擇長期在醫(yī)院中“壓床”不出院，不愿到養(yǎng)老院去。
1.3 養(yǎng)老機構和護理人員及床位數嚴重不足
目前我國養(yǎng)老機構約4.3萬個，養(yǎng)老床位數達到493.7萬，平均每千名老年人擁有24.4張。與前幾年相比雖有較大增長，但按國際平均每千名老人占有床位50張測算，與發(fā)達國家每百人5-7張床位數相比較仍有巨大的差距和缺口。另外，按老年人口與護理人員配備比例3：1測算，我國還需要1000多萬養(yǎng)老護理人員，而目前我國養(yǎng)老機構的員工也只有近30萬人，其中取得老年護理職業(yè)資格的僅有2萬多人?？梢哉f，老年護理的供需矛盾是十分突出。
2.條件與優(yōu)勢
2.1 本論文作者所在單位，是一所面向全國統(tǒng)一招生的公辦全日制普通高校；全國一百所國家示范性高等職業(yè)技術學院之一?，F有教職員工1000多人，專職教師800多人，正高職稱80多人，全日制在校生近2萬人。學院護理系護理專業(yè)始建于1931年中美合辦的普愛高級護校，至今已有80多年辦學歷史。學院護理系作為學院現有近7000名護理專業(yè)在校學生的一個龍頭大系，曾獲得 “國家級教學團隊”、“教育部護理技能型緊缺人才培養(yǎng)培訓基地”、中央財政支持的“職業(yè)教育實驗實訓基地”、“全國高職高專國家示范性師資培訓基地”、“全國高等職業(yè)學校骨干教師國家級培訓基地”、“湖南省護理‘雙師’水平認證技能培訓基地”、“國家重點建設專業(yè)”、“湖南省精品專業(yè)”等等榮譽稱號。
2.2 本論文作者所在單位，占地面積3362畝，建筑面積45萬平方米，固定資產近20億元。館藏圖書200多萬冊，教學、實驗、實訓設備和設施功能齊全，并有一所綜合性的附屬三級醫(yī)院。特別是學院整體搬遷到新院本部辦學后，原閑置的處在城市中心的老校區(qū)，緊鄰附屬醫(yī)院，被用來改造為一個養(yǎng)老服務基地（中心），那將是一個得天獨厚的有利條件。
2.3 養(yǎng)老服務事業(yè)（產業(yè)）已是國家的一個基本國策。加快完善社會化養(yǎng)老機制，動員一切社會力量，利用醫(yī)學院校教學與人才優(yōu)勢，大力培養(yǎng)老年護理方面的專業(yè)人才，創(chuàng)建一個養(yǎng)老服務產業(yè)基地（中心），將會得到國家和政府以及當地民政部門的大力支持。特別是湖南省下發(fā)的《湖南省實施（中華人民共和國老年人權益保障法）辦法》，永州市政府為支持鼓勵民辦和社會力量發(fā)展養(yǎng)老產業(yè)，最近下發(fā)的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》，則是本論文項目研究的最大支持。
3.發(fā)展路徑和對策
3.1 要把“養(yǎng)老專業(yè)”辦成叫好又叫座的好專業(yè)。國家教育部門和民政部門要大力支持高等院校特別是中高職業(yè)院校增設養(yǎng)老服務相關專業(yè)和課程，擴大人才培養(yǎng)規(guī)模，加快培養(yǎng)老年醫(yī)學、老年康復、老年護理人員、老年營養(yǎng)、老年心理等方面的專門人才，積極開展老年護理方面的研究，努力構建符合養(yǎng)老服務產業(yè)需求的專業(yè)人才培養(yǎng)體系，教育、引導和鼓勵養(yǎng)老專業(yè)方面的大中專畢業(yè)生積極投身養(yǎng)老服務產業(yè)中去就業(yè)和創(chuàng)業(yè)。
中圖分類號：F2
文獻標識碼：A
文章編號：16723198（2013）17003702
1發(fā)展長期護理保險以完善我國老年護理服務體系
1.1我國亟需構建老年服務體系以迎接銀潮的到來
銀潮幾乎席卷全球絕大多數國家，未來十年甚至更長時間里財政償付能力面臨的主要威脅將來自老齡化趨勢。問題也有積極的一面，許多國家順應老年人口的需要發(fā)展老年產業(yè)刺激銀發(fā)經濟創(chuàng)造出長壽紅利。“未富先老”的人口大國，中國擁有在世界上絕對數量對多的老年人口。巨大老年市場是擺在我國政府、老年及相關產業(yè)、專家學者和每個人面前的重要議題。無論盈利模式還是福利模式，我國亟需構建老年服務體系以解決老年人的問題，這已經不僅僅是個人問題，也是影響制定公共政策的重要因素，例如制定養(yǎng)老金、醫(yī)療、和長期護理保險。這既是關系到國計民生和國家長治久安的重大問題同時是老年人與家人，老年人與所有社會人的社會關系問題，關系到和諧社會的構建和中國夢的偉大實現。
老年服務體系包括護理服務的提供者、護理服務的層次、護理服務的提供方式、護理服務的接受者和護理服務內容五個方面內容。
1.2通過長期護理保險協(xié)調老年護理服務供需矛盾
老年人主要通過個人支付、政府支付的方式享受老年護理服務。目前國內的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的給付條件和方式都不包括長期護理服務，而商業(yè)長期護理保險在我國屬于起步階段也沒有成為老年人獲取長期護理服務的重要財源。于是隨著我國逐步進入深度人口老齡化階段，對老年護理服務的需求呈剛性增長的態(tài)勢，而有支付能力的有效需求受制于個人支付能力和政府財政壓力遲遲無法提高。使得老年護理服務產業(yè)的發(fā)展得不到需求的支撐。通過推廣商業(yè)長期護理保險會行之有效的解決老年人的養(yǎng)老護理資金缺乏的問題，協(xié)調老年護理服務供需矛盾。保險公司可以將籌集的護理費用用于老年護理產業(yè)的投資，通過與資本市場聯(lián)動保值增值解決護理資金缺乏的問題。進而推動老年護理服務供需的良性循環(huán)。
1.3長期護理保險的風險基礎和給付條件
美國健康保險協(xié)會（Health Insurance Association of America 簡稱 HIAA）對長期護理（Long term care）的界定是在一個較長的時期內，持續(xù)地為患有慢性疾?。–hronic Illness），譬如早老性癡呆等認知障礙（Cognitive Impairment）或處于傷殘狀態(tài)下，即功能性損傷（Functional Impairment）的人提供的護理。在日本長期護理是指為 65歲及以上因身體虛弱或臥床不起，癡呆癥等需要援助和護理的老年人提供護理服務。荊濤（2006）認為長期護理是指個體由于意外、疾病或者衰弱導致身體或者精神受損，日常生活不能自理，在一個較長時間內，需要他人在醫(yī)療、日常生活或社會活動中給予廣泛幫助。長期護理保險作為風險管理方法，把因長期護理需求而產生的經濟收入的減少和經濟支出的增加作為保障對象，主要承保導致產生護理需求的風險事故發(fā)生時，被保險人無法承擔高昂的護理費用從而無法獲得長期護理的風險。因為長期護理需求的發(fā)生具有不確定性，具有可保風險的基本特征，所以可以通過長期護理保險的建立構建一個互助分攤的機制，滿足老年人在因保險責任范圍內的風險事故產生護理需求的時候能夠得到保險公司的給付。
日本對長期護理的界定主要是針對老年人群體提供護理服務，所以日本的長期護理保險的給付條件區(qū)分40周歲到64周歲和65周歲以上兩種。美國健康保險協(xié)會和我國相關學者在長期護理的問題上，給出的產生長期護理需求的原因就更加的寬泛，其中包括個體由于意外、疾病或者衰弱導致身體或者精神受損，日常生活不能自理。這里的個體不單純指老年人，還包括所有可能因意外和健康原因需要護理的其他人。所以在我國對于長期護理保險設計就應該區(qū)別被保險人群體及長期護理的給付條件。長期護理保險應該分成兩大類，第一類是面向65周歲以上老年人的長期護理需求的老年護理保險，考慮老年人老年癡呆等損傷智力的疾病發(fā)病率的增高，保險公司可將智力損傷所引起的老年人對長期護理的需求引入到給付條件之內，保險公司要與專業(yè)機構制定一個合理標準化的認定機制?？梢酝ㄟ^智力的檢測和行動能力的測試進行評定。第二類是面向60周歲到64周歲的健康人群體的健康護理保險。被保險人是否能獨立完成日常生活中的活動，這些活動的內容通常包括穿衣、進食、沐浴、如廁、行動等等。如果當事人不能完成上述事例中的一項或者是幾項，那么被保險人就需要專業(yè)護理人員的長期護理。以此作為保險公司的給付條件。區(qū)別于目前國內的商業(yè)長期護理保險產品如“全無憂”長期護理保險、國泰康順長期護理保險、瑞福德長期護理保險把長期護理保險責任和老年護理保險責任放在一起考慮。對于長期護理和老年護理分別獨立設計保險產品，理由是長期護理保險的保險責任和老年護理保險的保險責任就其風險基礎來看具有不同的規(guī)律，所以對于保險精算產生了重大的影響，如果兩個風險責任捆綁在一起考慮不利于保險公司經營的穩(wěn)定，而對于投保人而言也增加了繳費負擔。
1.4長期護理保險與老年護理服務產業(yè)的協(xié)調發(fā)展
保險業(yè)可以充分發(fā)揮它的社會管理作用，緩解人口老齡化帶來的巨大的社會壓力。保險公司進行投資養(yǎng)老實體是一種新的嘗試和探索。保險公司擁有足夠的資本和專業(yè)的業(yè)務能力，由它來引領這個市場能夠更好解決中國人口老齡化的問題，同時也能創(chuàng)造巨大的經濟效益。在實施的過程中，因為收益和風險并存，所以保險公司在依靠自身資源發(fā)展的同時，也要注重政府的扶持。保險公司目前仍僅局限于一個封閉的保險系統(tǒng)中，并未與養(yǎng)老實體的投資建立有效連接。那么，建立或收購養(yǎng)老機構無疑是使得保險產業(yè)和老年護理服務產業(yè)得以協(xié)調發(fā)展的雙贏選擇。根據新實施的《保險法》，保險公司可以投資不動產。那么保險公司可以投資養(yǎng)老院甚至建立養(yǎng)老社區(qū)都不再會是紙上談兵。無疑這樣可以更好的幫助解決我國人口老齡化難題，同時促進保險經濟的發(fā)展。這樣一來，保險公司一方面通過經營長期護理保險使老年人可以擁有享受護理服務的經濟來源，另一方面通過投資老年護理服務產業(yè)，甚至培訓專業(yè)的護理人員，興辦老年大學，建設老年社區(qū)等等提高和增加老年護理產業(yè)的供給能力和服務質量，協(xié)調發(fā)展以解決人口老齡化的難題同時利用人口老齡化獲得長壽紅利。
2立足國情分析長期護理保險發(fā)展的現實基礎
2.1政策法律基礎
日本于1997年末通過了《護理保險法》，于2000年正式實施。在2005年和2012年進行兩次修訂。德國2008年通過了《護理保險結構性繼續(xù)發(fā)展法》，在法律層面上強制實施全民護理保險，對各護理保險服務機構形成強有力的監(jiān)督。護理院中，由住戶選舉產生代表自身利益的咨詢委員會，該機構共同決定或參與協(xié)作護理機構的管理工作。相比較之下，我國在政策法律基礎方面關于長期護理保險體系的建立仍是一片空白。
2.1.1我國缺少一部關于長期護理保險體系的成文法
經驗告訴我們，必須以法律的形式把解決問題的方案落實下來，才能夠得到有效的執(zhí)行。法律是任何制度得以實施的根本，我國應該以老年護理服務、老年醫(yī)療和老年福利為主要內容規(guī)范相關法律法規(guī)，從而形成一個完善的法律體系，以解決老齡化問題。同時法律的出臺也可以加強對服務部門的管理，監(jiān)督相關部門的服務。在出臺全國性的相關法律法規(guī)的同時，地區(qū)政府也應該根據自身情況在全國性法規(guī)的前提下提出細則要求。例如細化申請標準，明確護理等級，護理費用等。
2.1.2我國缺乏關于長期護理保險的常設機構
一個有效率且低消耗的部門能促進長期護理保險體系朝健康的方向發(fā)展。我國應該在人力資源與社會保障部下設一個常設機構，專門分管護理保險業(yè)務。同時該部門負責：（1）監(jiān)督商業(yè)護理保險的運行。（2）規(guī)范老年護理保險產業(yè)的發(fā)展。（3）監(jiān)督護理行業(yè)醫(yī)護人員的職業(yè)操守與準入。（4）負責護理保險資金的運作。
2.2財政經濟基礎
我國是個人口大國，單純依靠財政補貼和老年人個人的支付能力是無法滿足老年人的護理問題的，導致需要護理的老年人越來越難以承擔高額費用的支出。更完善的老年護理服務體系由于財政經濟原因很難得以有效的實施。
2.2.1財政支付壓力
歐債危機是全球金融危機爆發(fā)后歐洲國家普遍爆發(fā)的債務危機。歐債危機爆發(fā)的原因很復雜，但是其中一個主要問題是歐洲的政府普遍通過舉債的方式為國民提供高福利，包括高福利養(yǎng)老。但是長壽時代的來臨使這些國家無法支付高昂的費用。對于債務危機推波助瀾。對于未富先老的中國政府而言，面對全世界絕對值最高的老年人口，為了防止出現財務負擔過重，現階段只能針對貧困老人提供免費老年護理服務，并且經費的支出主要來源于民政部門，資金十分有限。
2.2.2個人支付能力有限
老年人隨著身體機能的下降，導致勞動收入能力也隨之降低，部分老年人的消費支出靠養(yǎng)老金的收入，而養(yǎng)老金只夠維持最基本的生活需要；大部分沒有養(yǎng)老金收入的老年人的生活來源主要是靠子女和親戚朋友的接濟。由于老年人可支配收入較少，缺乏對護理服務的購買能力，嚴重限制了有護理需求的老年人對社會化護理服務的利用。老年護理費用會伴隨著老年人口數量的迅速增加而迅速增長，只依靠個人力量不足以應對日益增長的護理費用。
2.3市場供求基礎
截止2011年底我國每千名老人占有床位不足20張，如果為每名老年人都準備一張床位的話我國老年護理服務機構所安置的床位可以繞地球三圈半。然而我國有98%的老年人，出于無奈都在家養(yǎng)老。很多老年人由于喪失勞動能力以致經濟承受能力有限，負擔不起高昂的機構養(yǎng)老費用，雖然潛在需求巨大，但是對養(yǎng)老機構的護理服務的有效需求嚴重不足。導致養(yǎng)老機構在供給不足的情況下出現供給的“過剩”，即養(yǎng)老機構的供給無法形成能為需求群體購買的有效供給。
3適合我國國情的長期護理保險發(fā)展模式
3.1長期護理保險發(fā)展模式綜述
長期護理保險發(fā)展模式主要有三種，以美國為代表的市場主導模式、以德國為代表的政府主導模式和以荷蘭和日本為代表的政府引導并委托專業(yè)機構運營模式。
市場主導模式的優(yōu)點在于減輕公共財政負擔，提高制度運行效率并且可以較好地滿足居民多樣化的長期護理保障需求，但由于價格偏高、無強制措施等原因導致其對中低收入老齡人口的覆蓋能力不足。政府主導模式的優(yōu)點在于實現對老年人的全覆蓋，同時以政府充足的財政經費支持
和完善的公共服務體系為基礎，但是政府主導模式對于國家的財政狀況是一個艱巨的挑戰(zhàn)。而且對于市場需求的反應也不夠靈敏。政府引導并委托專業(yè)機構運營的方式，可更充分發(fā)揮各參與主體優(yōu)勢，降低制度推進成本，滿足居民多樣化的長期護理保障需求。
3.2我國長期護理保險發(fā)展模式建議
不同于美、德、日等發(fā)達國家，我國經濟發(fā)展尚處于起步階段，想要照搬高福利國家的模式來建立像醫(yī)保一樣的全民強制護理保險是不符合實際的。而完全市場主導模式的市場需求主體有限，必須具備充分的支付能力。結合我國國情分析，政府引導并委托專業(yè)機構運營的模式更符合我國經濟發(fā)展水平不高、老齡居民消費能力有限的實際國情。
3.2.1小范圍的商業(yè)長期護理保險試水階段
按照當前的發(fā)展，可以先從完全市場主導模式入手。因為商業(yè)保險具有很多的優(yōu)勢，第一，風險控制能力強，商業(yè)保險公司具有專業(yè)風險管理技術，能為護理保險提供科學合理的方案設計。第二，具有良好機制，作為中介職能提供服務，能夠保障護理保險體系的正常運行，減輕財政壓力。第三，個性化專業(yè)服務，能夠整合養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老保險、健康管理、健康保險等老年產業(yè)，為老年人提供更加個性化的高質量服務。第四，保險資金雄厚，規(guī)模大、運轉周期長是保險公司資金的特點，因此保險公司有實力投資養(yǎng)老社區(qū)、護理機構等，促進護理產業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。商業(yè)保險公司作為建立長期護理保險體系的初期探索者，可以為我們積累大量的原始數據與經驗。
3.2.2大規(guī)模的政府引導并委托商業(yè)保險公司運營的全面鋪開階段
經歷一個時期的完全市場主導模式之后，商業(yè)保險公司已掌握了護理保險發(fā)展所的大量數據如生命表、重疾發(fā)生率、喪失生活能力發(fā)生率、生存時間分布等，這是一個基礎。這時我們可以適當讓政府參與進來，好處是有了財政資金的支持，護理保險覆蓋面能進一步的擴大，我們可以讓商業(yè)護理保險繼續(xù)經營的同時，讓政府在幾個養(yǎng)老服務設施相對較好的城市進行試點，建立政府主導并委托專門機構運營的盈利模式。為將來施行福利模式積累經驗。
3.2.3嚴格審核條件的政府主導模式打好基礎
盈利模式發(fā)展到一定程度，積累了大量經驗后，就可以過渡到福利模式和盈利模式共存的階段。但是按照我國的國情分析，現階段的福利模式主要針對貧困老人直接提供無償服務。通過嚴格的審核條件，對于那些貧困老人、空巢老人提供基本護理包括日常生活照顧、醫(yī)療保健、精神慰藉、文化娛樂等在內的老年生活輔助。
參考文獻
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產品特色
年年快速返，生活有品質60歲前每年生存，返還5%保額的生存保險金。
養(yǎng)老高額返，關愛喜樂多60歲起每年生存，返還18%保額的養(yǎng)老年金。
保證20年，晚年有保障60～79歲為養(yǎng)老年金的保證領取期，萬一身故，將返還20年保證期內應領未領的養(yǎng)老年金。
滿期3倍返，幸福樂無邊生存至100歲，返還300%保額的滿期祝壽金。
生命高保障，雪中能送炭成人投保60歲前身故，賠付保額加保費；60歲前如因交通意外身故，額外再賠付兩倍保額的生命保障金。
額外又分紅，錦上來添花保單可分紅，分享公司經營成果，分紅可選擇累積生息或抵交保費。
持續(xù)保險金，關心又貼心在交費期內，連續(xù)交費兩年后，滿兩年的保單周年日開始，每年返還1%保額的持續(xù)保險金。
保證累積率，生生且不息生存保險金累積利率不低于同期央行一年定期存款利率＋1%。
養(yǎng)老新概念，長期護理金 主險可附加長期護理保險，60～79歲，初次達到長期護理保險金給付條件，將每年給付18%保額的長期護理保險金。
保證20年，晚年來護航 長期護理保險金從領取之年起共領取20年，長期護理保險金領取期間，如果不幸身故，將返還20次長期護理保險金中應領未領的保險金。
案例分析
張先生，今年30周歲，在合眾人壽理財顧問的推薦下，選擇了合眾養(yǎng)老定投年金保險（分紅型），見表1。
【生存年金】60周歲前，每年領取1500元，共領取29次，合計43500元。
【養(yǎng)老年金】從60周歲開始至99周歲，每年可領取5400元的養(yǎng)老年金，如果一直生存，一共領取40次，合計21.6萬元。
【滿期祝壽金】如果生存至100周歲，一次性領取9萬元滿期祝壽金。
【生存金累積生息與DIY領取】如果生存金不領取，將按照公司公布的生存金累積生息利率復利滾存，累積的生存金可以根據需要隨時領取。生存金累積利率不低于同期央行一年期存款利率＋1%。
【紅利分配】每年根據分紅保險業(yè)務的實際經營情況來進行紅利的分配。
【持續(xù)保險金】交費期內持續(xù)交費，滿兩年的保單周年日起，每年交費且生存獎勵1%基本保額的持續(xù)保險金，直接進入生存金賬戶累積生息。
【生命保障金】60周歲前如果不幸身故，最高給付142590元身故保險金；如果不幸因公共交通意外身故，最高給付202590元身故保險金。60～79周歲為保證領取期，如果不幸身故，將給付保證20年應領取的養(yǎng)老年金與已領取的養(yǎng)老年金的差額。
醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結合，從而在老齡社會背景下實現社會資源利用的最大化。其中，醫(yī)包括醫(yī)療康復保健服務，具體有醫(yī)療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等;養(yǎng)包括生活照護服務、精神慰藉服務、文化活動服務等?？傊?，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是一種醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展模式，是集醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，把老年人健康醫(yī)療服務放在首要位置，將養(yǎng)老機構和醫(yī)院的功能相結合,把生活照料和康復關懷融為一體的新型養(yǎng)老服務模式。其最大特點在于，它改變了目前醫(yī)療和養(yǎng)老相分離的狀態(tài)，積極開展生活照料、大病康復和臨終關懷等相關服務，從而可以更好地滿足老年人對養(yǎng)老和醫(yī)療的雙重需要。2013年9月，國務院印發(fā)的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)中明確提出，要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，探索醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作新模式。因此，積極構建并完善養(yǎng)老服務體系，探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展，是妥善解決老齡社會背景下老有所醫(yī)、實現全民健康養(yǎng)老的關鍵內容。
二、推行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的社會背景及其優(yōu)勢分析
目前我國主要有家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老三種養(yǎng)老模式。醫(yī)養(yǎng)結合這種兼有養(yǎng)老和醫(yī)療功能的新型模式在全國范圍內還沒有完全鋪開，正處于嘗試和探索階段。但從全國一些在這方面發(fā)展較好的城市以及國外的發(fā)展經驗來看，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式能夠最大化地發(fā)揮資源互補、協(xié)同合作的優(yōu)勢，能夠有效地滿足老年人對養(yǎng)老以及醫(yī)療的雙重需求，同時還能更有針對性地解決老年人看病難、醫(yī)療服務不到位、養(yǎng)老機構匱乏等問題。可以說，這種新型養(yǎng)老模式必將成為我國積極應對人口老齡化、解決老年人在養(yǎng)老和醫(yī)療方面所面臨的雙重困境的有效路徑和必然選擇。哈爾濱市作為東北老工業(yè)基地，先于國家兩年進入老齡社會，其未富先老、未備先老的問題尤為突出。在此背景下，如何更好地解決哈爾濱市百萬老年人口的養(yǎng)老問題顯得極為迫切和重要。
(一)選題背景
1999年，我國60歲及以上老年人口達到總人口的10%，標志著我國已經進入老齡社會。由于我國發(fā)展的特殊性,出現了不同于其他國家人口老齡化的特點未富先老。隨著老齡社會的深度發(fā)展，我國養(yǎng)老問題日趨嚴峻，老年人口基數大、增速快，給全社會都帶來了巨大壓力。尤其是隨著老年人口的快速增長以及經濟社會發(fā)展，養(yǎng)老服務需求呈現出多元化、個性化等特點，我國目前的家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老三種模式已經不能完全滿足老年人的養(yǎng)老需要。在此背景下，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式應運而生。很多城市自發(fā)性地在機構養(yǎng)老的基礎上，在養(yǎng)老院中增設了醫(yī)療機構,從而滿足老年人既需要養(yǎng)老也有可能需要看病的現實需求。
截至2013年底，哈爾濱市共有60周歲以上老年人口164萬，占人口總數的17.1%，高于全國平均水平2.2個百分點，是全國人口老齡化程度較高的城市之一。與此同時，哈爾濱市老年人口家庭空巢化、失能半失能者多的特征顯著。截至2013年底，哈爾濱全市空巢老年人口約80.6萬，失能半失能老年人口約22萬，目前，哈爾濱市人口老齡化已經呈現出老齡化、高齡化、空巢化加速和失能老年人口增多的三加速，一增多現狀。由于年齡的增長和身體機能的衰退，很多高齡老年人患有多種慢性病，醫(yī)療、康復和護理是他們較為迫切的需求。因此，如何解決老年病人的特殊醫(yī)療需求，使他們更有尊嚴地養(yǎng)老，成為當前政府亟須解決的最重要的民生問題之一。目前，哈爾濱市現有的三種養(yǎng)老方式都存在著自身的缺陷和弊端。首先，就機構養(yǎng)老而言，目前哈爾濱市養(yǎng)老機構主要有老年公寓、敬老院和老年護理院，這些養(yǎng)老機構具有社會化、專業(yè)化特征，但在數量、規(guī)模、服務水平和硬件設施等方面參差不齊，根本無法滿足老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重需求。其次，家庭養(yǎng)老面臨的矛盾日益突出。由于空巢、失能半失能老年人口不斷增加，家庭養(yǎng)老這種傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式也不斷受到沖擊。4-2-1家庭結構一方面給子女帶來了很大的壓力和負擔，另一方面也很難解決老年人在醫(yī)療救護、日常護理等方面所面臨的養(yǎng)老問題。第三，社區(qū)居家養(yǎng)老服務是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，充分利用社區(qū)資源為老年人提供以解決日常生活困難為主要內容的社會化服務;但就目前而言，絕大多數社區(qū)的居家養(yǎng)老服務設施簡陋、功能單一、資金和護理人員非常匱乏，因而很難向社區(qū)老年人提供較為優(yōu)質的養(yǎng)老服務。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式正是在此背景下應運而生，哈爾濱市也成為我國較早探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的城市之一。
(二)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的優(yōu)勢分析
醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是醫(yī)療和養(yǎng)老雙項結合的新型養(yǎng)老模式，其最大的優(yōu)勢在于整合了養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，為老年人提供具有可持續(xù)性、科學性、安全性的醫(yī)療養(yǎng)護服務。這種養(yǎng)老模式使老年人在不必長期占用醫(yī)院病床的前提下，就能滿足其長期護理的需求，并能使自己的身心健康得到較為全面的照顧。
首先，解決了老年人看病難的困擾。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式所提供的醫(yī)療服務完全可以滿足患一般性老年病、慢性病以及失能半失能老年人的醫(yī)療養(yǎng)護服務，從而可以大大減少其在出行就醫(yī)方面所面臨的不便。同時，由于這種養(yǎng)老模式對突發(fā)性疾病也能夠采取一定的救治措施，因此也可以使老年人能夠得到更及時有效的診治。
其次，突出以人為本的養(yǎng)護理念，在避免老年人往返奔波于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間的同時，更減少了費用開支,節(jié)約了時間，減輕了老年人及其家屬的精神負擔和經濟負擔。
再次，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式不但可以利用好一些現有醫(yī)療機構的閑置醫(yī)療資源,合理優(yōu)化病床資源配置,解決養(yǎng)老院病床不足的問題;同時還能夠促進二級以下中小型醫(yī)院的經營發(fā)展,為其未來的發(fā)展提供更加廣闊的空間。
三、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的運行現狀及其困境分析
目前，上海、北京、青島、杭州等全國多個城市都相繼開展了針對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的探索，哈爾濱市作為較早進入老齡社會的省會城市，從2014年開始就按照衛(wèi)生準入、民政扶持、醫(yī)保定點的原則，著手打造一批一站式醫(yī)療護理服務機構。截至2015年底，全市現有各類養(yǎng)老機構551家。其中市民政部門直屬的第一、二、三社會福利院和安康社會福利院這4家養(yǎng)老機構都設置了醫(yī)療機構，可以為老年人提供醫(yī)療、預防、保健服務;24家企事業(yè)單位辦和民辦大型養(yǎng)老機構(設置養(yǎng)老床位100張以上)中，有2家企事業(yè)單位舉辦的大型養(yǎng)老機構設置了醫(yī)療機構;其他的中小型養(yǎng)老機構則均無醫(yī)療支持。目前，哈爾濱市的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式正處于探索和發(fā)展階段，還有很多實際困難亟待破解。
(一)專業(yè)護理人才匱乏，護理水平亟待提升
目前，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式面臨的最大難題之一就是專業(yè)護理人才方面的問題。首先，護理人員的專業(yè)性不強，護理水平較低。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式對于護理從業(yè)人員的專業(yè)素質要求較高，除了要能悉心照料老年人的飲食起居之外，更重要的是，還需要具備一定水平的專業(yè)醫(yī)療知識和護理技能。然而，目前哈爾濱市的老年護理人員普遍年齡偏大、素質偏低，其中具備醫(yī)療專業(yè)護理技能的人員寥寥無幾。其次，護理人員流動性大，人員隊伍不穩(wěn)定。由于老年護理工作勞動強度大、壓力大且工資待遇低，造成養(yǎng)老護理人員缺口一直很大，流動性很強，人員隊伍很不穩(wěn)定。再次，缺乏崗位技術培訓和統(tǒng)一的技能等級考評。目前哈爾濱市還沒有專門的養(yǎng)老護理崗位技術培訓機構，相應的崗位考評、技術鑒定等都處于空白狀態(tài)。以上種種，都造成了養(yǎng)老護理人員服務質量參差不齊，服務水平難以提高。
(二)缺乏有效的政策保障機制
哈爾濱市政府部門已經明確表示，支持醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的發(fā)展，支持養(yǎng)老機構內設康復醫(yī)院和門診，但在實際操作中，由于缺乏有效的政策保障機制，常常出現多頭管理、政出多門的現象。譬如在場地、資金補貼(開辦、運營補貼等)、稅收優(yōu)惠政策等方面，由于受到多個部門的同時管理，經常出現執(zhí)行政策不統(tǒng)一、政策不能落地執(zhí)行的現象。同時，由于養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構分別隸屬于民政和衛(wèi)生兩個不同的行政管理部門，因此容易出現二者各自為政、各管一攤的局面。對于老年人而言，其最重要的養(yǎng)老和醫(yī)療兩大部分被割裂開來，一旦患病就不得不在家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老機構之間往返奔波，既浪費了時間，也延誤了治療，同時給家庭和社會都帶來了極大的經濟負擔和精神負擔。
(三)醫(yī)療服務水平有限，層次有待提升
醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的醫(yī)療服務以及醫(yī)療設備水平都應該高于普通的養(yǎng)老機構，__其不僅在醫(yī)護數量上要相互匹配，同時在醫(yī)療資質、醫(yī)療設備、場地大小等硬件設施上都要高于普通養(yǎng)老機構的標準。但就目前而言，哈爾濱市現有醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的醫(yī)療服務水平大都十分有限，其不僅缺乏專業(yè)水準的護理人員，同時在醫(yī)療設備、硬件設施等方面都與大型醫(yī)院無法相提并論，在康復護理、醫(yī)療急救、精神慰藉等方面的服務更是幾乎無法提供，因此根本不能滿足老年人在養(yǎng)老治病方面的實際需求。
(四)養(yǎng)老床位供給不足，床位緊缺
養(yǎng)老機構床位緊缺的現狀一直是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展中的瓶頸問題。目前，哈爾濱市各類養(yǎng)老機構總計551家，床位37,820張。其中，城鎮(zhèn)養(yǎng)老機構455家，床位21,820張;農村養(yǎng)老機構96家，床位16,000張。但實際上具備醫(yī)療護理功能的養(yǎng)老機構只有20家左右，其養(yǎng)老床位更是不足3000張。而目前全市失能半失能老年人口約為20.9萬，對養(yǎng)老床位的需求量很大，床位非常緊張。尤其是具有醫(yī)療護理功能的公辦養(yǎng)老機構，由于收費低、條件好、服務規(guī)范，因此常年爆滿，一床難求。與之形成鮮明對比的是，一些民營養(yǎng)老機構由于收費較高、設施功能不完善、不能提供醫(yī)療服務等原因，其病床閑置情況嚴重。這種冰火兩重天一頭熱，一頭冷的現象亟待得到有效解決。
(五)長期護理保險制度缺失
目前，我國現行的醫(yī)療保險制度明確規(guī)定，不支付特別護理和日常護理等服務性項目收費。因此，很多患病老年人為了能夠獲得醫(yī)保支付的醫(yī)療護理費而選擇住院治療，進而導致需要康復護理和臨終關懷的患者長期占用醫(yī)院床位，造成了醫(yī)療資源的過度緊張，同時也給醫(yī)?；饚砹撕艽髩毫Α?012年，山東省青島市在全國率先開展了護理保險業(yè)務，此舉不僅減輕了醫(yī)療保險基金的支付壓力，同時也促進了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的可持續(xù)發(fā)展。其他城市應積極借鑒其先進經驗，探索醫(yī)療保險和長期護理保險相分離的保險制度，進而為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的可持續(xù)發(fā)展掃清障礙。
(六)資金匱乏導致醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展緩慢
資金匱乏使得醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式在發(fā)展中遇到很多瓶頸問題。目前，哈爾濱市三級及以上醫(yī)療機構的患者人滿為患，醫(yī)療資源十分緊張。由于資金匱乏，大型醫(yī)院內設養(yǎng)老機構的人員開支、醫(yī)療器械購買等問題都難以得到有效解決，多數三級及以上大型醫(yī)院根本不愿意加入到醫(yī)養(yǎng)結合的隊伍中，這無疑極大地制約了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展的步伐。同時，政府部門一直通過提供運營補貼、政府購買服務等方式吸引社會力量參與養(yǎng)老，雖然取得了一些成效，但對于多數民辦養(yǎng)老機構而言，其扶持力度依然不夠。由于資金匱乏，很多探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的養(yǎng)老機構在利潤低、經營困難的情況下難以為繼，有的甚至瀕臨倒閉。
四、助推醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式健康發(fā)展的政策性建議
我國目前正處于人口老齡化快速發(fā)展期，如何解決好億萬老年人口的養(yǎng)老問題，已經成為擺在我國政府面前亟待破解的重大民生問題。
(一)發(fā)揮政府主導作用，加大支持保障力度
養(yǎng)老問題是重大的民生問題，政府部門必須加快推動養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，在政策措施、資金保障、人才培養(yǎng)等各個方面予以大力支持，積極助推醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的快速發(fā)展。
1.合理布局，提前規(guī)劃
要緊密結合城市發(fā)展實際情況，科學制定養(yǎng)老服務體系發(fā)展總體規(guī)劃，將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式納入經濟社會發(fā)展總體規(guī)劃、城市建設總體規(guī)劃和醫(yī)療資源分布規(guī)劃。根據老年人口的分布情況，對養(yǎng)老機構進行合理布局，鼓勵養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構近距離規(guī)劃，簽訂合作協(xié)議，以更好地發(fā)揮二者優(yōu)勢，形成資源互補。要提前布局，合理規(guī)劃，減少重復建設和資源浪費。
2.加大政策支持和財政支持力度
各級民政、衛(wèi)生、人社等部門要積極行動起來，不斷完善扶持政策，共同推進醫(yī)養(yǎng)結合工作的順利開展。尤其在土地劃撥、財政補助、稅費優(yōu)惠等方面，要積極制定配套政策,最大限度地對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構予以政策支持。同時，財政部門要切實做好資金支持工作，并不斷加大投入力度，確保推動醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式順利開展，減少資金匱乏帶來的不利影響。同時積極落實發(fā)改委關于確保福利彩票50%以上收入用于養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的要求，加大對醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構建設的補貼力度。
3.鼓勵和支持養(yǎng)老機構獲取醫(yī)療服務資質
建議通過制定相關政策規(guī)定，現有養(yǎng)老機構中凡是符合相關政策法規(guī)的，都可根據其發(fā)展規(guī)模和實際需求，開辦老年病醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院等醫(yī)療機構，也可內設醫(yī)務室或護理站。同時允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機構設置的醫(yī)療機構開展醫(yī)療服務。
(二)加大財政支持力度，構建多元化資金籌集渠道
資金籌集渠道多元化和政府財政支持長效化，是保障醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式健康發(fā)展的重要因素之一，因此，政府要加大資金保障力度，積極探索社會力量參與機制，為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展提供資金保障。
首先，建立養(yǎng)老投入資金按財政增長比例逐年增長的動態(tài)增長機制，在財政預算內設立養(yǎng)老服務體系建設專項資金，將其用于政府示范性養(yǎng)老服務建設項目、資助社會力量興辦養(yǎng)老機構和居家養(yǎng)老服務組織、對特殊困難老年人提供援助服務等。
其次，民政部門建立專項發(fā)展基金，鼓勵和支持民辦養(yǎng)老機構向醫(yī)養(yǎng)結合方向發(fā)展，對具備一定條件并有可能發(fā)展成為養(yǎng)老骨干企業(yè)的機構發(fā)放貸款并幫助其控制資金風險。
再次，積極鼓勵和引導企業(yè)、慈善機構、基金會等社會資本依法開辦各類醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構。通過稅費優(yōu)惠和補貼支持、提高床位補貼和運營經費補助標準等多種途徑，鼓勵和支持民辦養(yǎng)老機構參與公辦養(yǎng)老機構改革，可以通過公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種方式，發(fā)展民辦養(yǎng)老服務機構。
(三)加強養(yǎng)老服務人才隊伍建設，不斷提升養(yǎng)老保障能力
加強養(yǎng)老服務人才隊伍建設是提高養(yǎng)老服務質量和水平的重要內容，政府部門要從提高養(yǎng)老服務人員素質、提升服務水平入手，積極建立人才培養(yǎng)和培訓機制，規(guī)范養(yǎng)老服務人員管理，逐步提升養(yǎng)老服務從業(yè)人員的__專業(yè)化水平。
1.建立和規(guī)范人才培養(yǎng)、培訓等方面的管理機制
首先，加強針對在職護理人員的崗位培訓制度，建立在職人員定期輪訓和考核制度，建立健全養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)、使用、評價和激勵機制，全面提升養(yǎng)老機構的醫(yī)療服務水平。其次，建立薪資保障機制。逐步提高養(yǎng)老護理人員的工資待遇水平，對薪資結構、薪資增長機制以及福利待遇做出明確規(guī)定，進而不斷提高養(yǎng)護人員的職業(yè)滿意度。再次，逐步規(guī)范針對養(yǎng)老服務人員的管理制度，建立起養(yǎng)老服務人員的資格認證、職稱評定體系。同時還要堅持持證上崗制度，對養(yǎng)老護理人員加強監(jiān)管，使從業(yè)人員的整體素質得到不斷提升。
2.提高待遇，將養(yǎng)老護理崗位納入公益性崗位
養(yǎng)老護理工作非常辛苦，因此必須從提高護理人員工資待遇入手，不斷完善人才激勵機制，穩(wěn)定人才隊伍。首先，可以通過對相關人員發(fā)放護理崗位津貼、護理員職業(yè)技能職稱津貼等措施提高其待遇。也可以實行績效工資，并建立與之相對應的績效考核機制，從而激勵護理人員的工作熱情。其次，將養(yǎng)老護理崗位納入公益性崗位，同時規(guī)定從業(yè)人員可以享受社會保險和公益性崗位補貼，增強崗位吸引力，增加從業(yè)人員數量。再次，建立養(yǎng)老護理人員人才庫，準確了解現有養(yǎng)老護理從業(yè)人員的數量、年齡結構、文化水平等，為養(yǎng)老機構提供可靠的人才數據，實現人才資源共享，以合理配置人才資源。
3.建立訂單式培養(yǎng)機制，打造專業(yè)人才隊伍
建議養(yǎng)老和醫(yī)療機構與醫(yī)科類大學、職業(yè)學院建立長期人才培養(yǎng)和輸送機制，以訂單培養(yǎng)的方式不斷為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構輸送具有職業(yè)醫(yī)師或護士資格的專業(yè)對口、素質精良的專業(yè)養(yǎng)老服務人才。如此既可以解決一批高校畢業(yè)生的就業(yè)問題，又能為養(yǎng)老機構輸送人才，從而實現相關院校和養(yǎng)老機構的雙贏。
4.培育和壯大養(yǎng)老服務志愿者隊伍
積極探索志愿服務激勵機制，鼓勵更多的人加入到養(yǎng)老服務志愿活動中，同時發(fā)展普通志愿者和專業(yè)志愿者相結合的志愿服務隊伍，進一步壯大養(yǎng)老助老志愿服務人員數量，為老年人提供更優(yōu)質的志愿服務和幫助。
(四)有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務資源
1.整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源
具備醫(yī)療條件的大型養(yǎng)老機構，必須設置專門的醫(yī)療機構為老年人提供醫(yī)療服務。不具備條件的小型養(yǎng)老機構，可以與鄰近的醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議，如有需要可以立刻轉診轉院，實現最佳救治。通過醫(yī)療和養(yǎng)老資源的雙向融合，形成互補互助的發(fā)展格局，避免資源的重復浪費。
2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與社區(qū)和家庭結為定點醫(yī)療服務單位
專門為轄區(qū)內老年人開展醫(yī)療、護理、保健和健康監(jiān)測等服務。同時，鼓勵有條件的企事業(yè)單位職工醫(yī)院、門診部向以老年康復為主的社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉型，方便老年人就醫(yī)。
3.鼓勵、引導和培育社會力量興辦集養(yǎng)老、康復、護理等功能為一體的?？漆t(yī)療機構
養(yǎng)老服務體系的構建離不開政府、市場、社會機構等多元主體的有效參與。因此，要充分發(fā)揮市場在資源配置中的作用，采取公建民營、民辦公助、政府購買醫(yī)養(yǎng)結合服務等方式，積極培育和壯大民營醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，為解決養(yǎng)老問題提供有益補充。
(五)健全管理機制，保障醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展
調查顯示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9萬人，達到644.9萬人，已占全省人口總數的16.6%。按照此發(fā)展趨勢預測，到2035年福建老年人的占比將超過30%。可見，福建省的老齡人口基數較大，增長速度快，人口老齡化形勢越來越嚴峻，對養(yǎng)老服務的需求在顯著增加。此外，由于老年人易患病，治療有一定的難度，治療周期一般也較長，因此對醫(yī)護服務的需求也在急劇增加。
(二)家庭照顧功能持續(xù)弱化
家庭養(yǎng)老是福建省最為傳統(tǒng)且主要的養(yǎng)老方式，然而受計劃生育政策等因素的影響，家庭結構發(fā)生了根本性的改變，家庭規(guī)模持續(xù)小型化，照料功能在不斷減弱。因此探索新的養(yǎng)老模式，以承接家庭溢出的養(yǎng)老功能，為老年人口提供持續(xù)的生活照料勢在必行。
(三)傳統(tǒng)養(yǎng)老機構無法提供專業(yè)的醫(yī)療護理
提供生活照料一直都是傳統(tǒng)養(yǎng)老機構的主要功能。但是目前失能和半失能的高齡老人逐漸增多，他們除了需要普通的生活照料之外，也需要專業(yè)的醫(yī)療護理服務。然而，目前福建省的大多數養(yǎng)老機構沒有醫(yī)療條件，無法為失能和半失能老人提供專業(yè)的醫(yī)療照護服務，迫切需要醫(yī)療資源的有力支持。
總之，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能在持續(xù)弱化，大多數養(yǎng)老機構也不能提供專業(yè)的醫(yī)療護理，探索新的養(yǎng)老服務模式已經迫在眉睫。因此走醫(yī)養(yǎng)結合之路，促進“醫(yī)”與“養(yǎng)”的深度融合發(fā)展已經成為完善養(yǎng)老服務體系的必然選擇。
二、福建省醫(yī)養(yǎng)結合現狀
(一)多種模式并存發(fā)展
近年來，福建省采取多種措施，著力推進醫(yī)療與養(yǎng)老的融合，使多種醫(yī)養(yǎng)結合模式并存發(fā)展，目前最主要的有三種模式：第一種是“內設式”醫(yī)養(yǎng)結合模式，即在有條件的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療部門，為養(yǎng)老人員提供一些基本醫(yī)療服務，采取該模式的主要有福州市社會福利院、福州金秋老人護理院等；第二種是“合作式”醫(yī)養(yǎng)結合模式，即養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構開展多種形式的合作，實現醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的無縫對接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三種是“轉型式”醫(yī)養(yǎng)結合模式，即鼓勵經濟效益不佳的基層醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務，轉型發(fā)展為醫(yī)養(yǎng)結合機構，從而滿足老年人的養(yǎng)老需求和防治需求，如福州市第六醫(yī)院轉型發(fā)展為老年醫(yī)院。
(二)醫(yī)養(yǎng)結合政策體系開始構建
近年來，國家和各級政府都紛紛出臺各項政策，并召開具體會議來支持醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展。福建省政府也根據地區(qū)實際情況出臺了相關政策：2017年，福建省出臺了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，提出了構建醫(yī)養(yǎng)結合模式的規(guī)劃要求；2018年福建省衛(wèi)健委確定33個單位為第二批省級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位；2019年12月，福建省衛(wèi)健委了相關指導意見，明確了從人才、資金等方面來提供保障，推動醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展。
(三)醫(yī)療結合落實效果欠佳
在各項政策的推動下，福建省的養(yǎng)老機構紛紛進行醫(yī)養(yǎng)結合型轉型和構建，目前福建省的醫(yī)養(yǎng)結合型機構占比已經高達92.2%。但實際運作中，這些醫(yī)養(yǎng)結合機構中只有4.4%的機構在內部獨立設置了具有看診功能的醫(yī)療部門；有一部分醫(yī)養(yǎng)結合機構只是內設了簡易藥房，并沒有看診功能；還有三分之二的養(yǎng)老機構只是和醫(yī)療機構簽訂了合作協(xié)議，實現了表面上的“醫(yī)養(yǎng)結合”，實際上并沒有醫(yī)療作用?？傊＝ㄊ〉尼t(yī)養(yǎng)結合落實效果與設想中的有較大差異，遠遠不能滿足老人的醫(yī)養(yǎng)需求。
三、福建省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的困境分析
(一)專業(yè)人才匱乏
據統(tǒng)計現今福建省入住養(yǎng)老機構的人數有五萬多人，按照較為理想的配置比例計算，護理人員應達到一萬人左右。然而目前福建省的養(yǎng)老護理人員只有九千多人左右，護理人員配置不足且大部分護理人員為外來進城務工人員，并不具備專業(yè)的護理知識。專業(yè)性的護理人員短缺，嚴重影響著醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的服務質量。
(二)扶持政策難以落實
扶持政策難以落實已經成為制約福建省醫(yī)養(yǎng)結合的重要因素。福建省的養(yǎng)老與醫(yī)療體系采用分而治之的方式，各職能部門各自為政，陸續(xù)出臺了各種推進醫(yī)養(yǎng)結合的相關扶持政策，這些政策涉及規(guī)劃、醫(yī)養(yǎng)機構設立、土地使用、財政補貼等多個方面。但是，各部門所推行的政策往往存在重復交叉之處，管理標準、可享受的優(yōu)惠政策經常不一致，難以實現政策協(xié)同，大大阻礙了政策的有效落實。
(三)基層推廣難
據調查，福建省的老年群體更愿意“非離家式養(yǎng)老”，特別是在閩南地區(qū)，大部門老人都不愿去機構養(yǎng)老。現今福建省的醫(yī)養(yǎng)結合模式主要還是機構式，一般在城市進行推廣，在農村等基層地區(qū)推廣較為困難?；鶎油茝V的主要形式是家庭簽約醫(yī)生，廣大居民尚未完全接受這一理念，基層地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等實現低水平的服務。
(四)醫(yī)養(yǎng)結合支付體系缺失
醫(yī)養(yǎng)結合要能夠持續(xù)運行下去的一個重要因素就是要有能提供資金支持的醫(yī)養(yǎng)結合支付體系。醫(yī)療保險可為醫(yī)養(yǎng)結合服務提供方和受益方提供必要的資金支持[4]。但是根據對福建省民政廳、醫(yī)保局、省醫(yī)保中心等相關機構的調研顯示：目前福建省的醫(yī)療保險主要覆蓋醫(yī)療機構的基本醫(yī)療服務項目、藥品等，并不覆蓋醫(yī)養(yǎng)結合模式中的護理服務費用。目前，福建省的大多數醫(yī)養(yǎng)結合機構不屬于醫(yī)療機構的范疇，其產生的各種醫(yī)療、護理等費用均無法享受醫(yī)保報銷。由于醫(yī)養(yǎng)結合支付體系的缺失，大部分醫(yī)養(yǎng)結合機構無法通過醫(yī)保結算來為入住的老年人降低醫(yī)護成本，直接抑制了對醫(yī)養(yǎng)結合服務的有效需求。
(五)服務主體參與積極性不高
醫(yī)養(yǎng)結合工作的順利開展，僅憑政府的力量是很難完成的，更需要的是各方服務主體的積極參與。然而受各種因素的影響，福建省的養(yǎng)老服務市場中各方主體參與的積極性并不高。普通民辦養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構的成本相對較高，加之缺乏相關政策的有力支持，其參與動力不足。而條件好的醫(yī)療機構由于自身醫(yī)療資源往往供不應求，因此只會把有限的醫(yī)療資源投放于常規(guī)醫(yī)療，在其內部設立養(yǎng)老機構的意愿和動力都不足。
四、福建省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式困境的原因分析
(一)醫(yī)養(yǎng)結合復合型人才培養(yǎng)不足，發(fā)展受限福建省醫(yī)養(yǎng)結合復合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，從人才培養(yǎng)角度來說，開設養(yǎng)老護理相關專業(yè)的高等院校較少，目前僅福建醫(yī)科大學等少數院校有開設此專業(yè)，能培養(yǎng)的專業(yè)人才較少，且大部分畢業(yè)生的首要就職選擇是醫(yī)院，很少學生愿意去養(yǎng)老機構發(fā)展；第二，從從業(yè)人員本身來說，現有從事養(yǎng)老護理工作的人員大多為農村進城務工人員，年紀普遍偏大、學歷和學習能力都不佳；第三，從養(yǎng)老護理職業(yè)本身來說，該職業(yè)工作環(huán)境壓抑、工作強度大、薪酬不高、社會認同感低。
(二)管理主體的協(xié)調機制尚未形成，導致政策難以落實
扶持政策難以落實的主要障礙是管理主體的協(xié)調機制尚未形成。從福建省現行行政管理體制來看，醫(yī)養(yǎng)結合主要涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務兩大領域的多個行政部門，如民政、衛(wèi)健、社保等部門。各主管部門平行運行，分別在分管的領域獨立地制定政策、管理資源和發(fā)揮職能，一般只對各自的上一級部門負責，缺少部門間的橫向溝通和整合，尚未形成有效的協(xié)調機制，難以實現政策的協(xié)同，導致各項扶持政策落實困難。
(三)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，導致基層推廣困難
受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，福建省特別是農村地區(qū)的老人對養(yǎng)老機構非常排斥，對“非家庭養(yǎng)老模式”存在諸多誤解，覺得養(yǎng)老機構是兒女不孝和孤苦無依的代名詞，因此即使疾病纏身、生活無法自理也不愿意入住專業(yè)的養(yǎng)老機構。傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，導致醫(yī)療結合在基層推廣很難。
(四)醫(yī)保政策相關規(guī)定不完善
根據醫(yī)保政策的規(guī)定，醫(yī)養(yǎng)結合型機構只有納入醫(yī)療機構的范疇，才有資格享受醫(yī)保報銷政策。目前福建省的部分醫(yī)養(yǎng)結合機構還不具備醫(yī)療資格，不屬于醫(yī)療機構的范疇。有一些醫(yī)養(yǎng)結合機構雖然具備醫(yī)療資格，但是由于醫(yī)保規(guī)定未能納入“醫(yī)保定點”，其提供的各種醫(yī)療服務無法納入醫(yī)保結算范圍。少數醫(yī)養(yǎng)結合機構提供的醫(yī)療服務雖納入醫(yī)保結算覆蓋范圍，但是其提供的醫(yī)療養(yǎng)護服務大都不在醫(yī)保支付范圍內。
(五)優(yōu)質醫(yī)療、養(yǎng)老資源匱乏，醫(yī)養(yǎng)機構參與醫(yī)養(yǎng)結合動力不足
目前，福建省擁有的養(yǎng)老機構中真正具備醫(yī)療服務能力的只占兩成，醫(yī)養(yǎng)機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的動力不足最根本的原因在于優(yōu)質的醫(yī)療、養(yǎng)老資源不足。養(yǎng)老服務屬于微利項目，對于大部分普通養(yǎng)老機構而言，優(yōu)勢養(yǎng)老和醫(yī)療資源均匱乏，在缺乏政策和資金支持的情況下是難以承擔內設醫(yī)療機構所需的高運營成本的。而有條件內設養(yǎng)老機構的三級綜合性醫(yī)院卻因醫(yī)養(yǎng)結合項目經濟效益低下，因此內設養(yǎng)老機構的動力不足，傾向于把有限的優(yōu)勢醫(yī)療資源投放于有經濟效益的常規(guī)診療項目?；鶎俞t(yī)療機構醫(yī)療因為優(yōu)勢醫(yī)療資源相對匱乏，診療護理水平較低，資金和能力都有限，難以內設養(yǎng)老機構或者為合作的養(yǎng)老機構提供高質量的醫(yī)護服務。
五、推進福建省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展的對策
(一)建立專業(yè)人才培養(yǎng)機制
1.加快培養(yǎng)專業(yè)性照護人才。鼓勵福建省的高校、職業(yè)院校設立養(yǎng)老護理相關專業(yè)，設立對此專業(yè)學生的入學補貼。同時，引導學校和醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構之間簽訂產學合作協(xié)議，定向培養(yǎng)，打開人才培養(yǎng)與輸送的通道。
2.設立在職人員入職補貼制度。可對在職人員給予崗位津貼，通過提高養(yǎng)老護理崗位的薪酬水平來吸引更多的人才加入護理行業(yè)。
3.建立在職人員長效培訓機制。為在職人員提供各種形式的繼續(xù)教育、在崗培訓等服務，通過分級培訓，線上、線下多種培訓手段結合，進一步提高其從業(yè)素質。
(二)建設整體性行政管理體制，促進醫(yī)養(yǎng)結合政策的有效落實
建立整體性行政管理體制是實現醫(yī)養(yǎng)結合從理念走向實踐的重要保證。醫(yī)養(yǎng)結合的管理體制并非是單純的衛(wèi)生部門與民政部門的“混合”，而是要做好頂層設計，建設一個各管理部門能夠長效配合的協(xié)作體系。從福建省層面來講，首先要建立一個牽頭部門作為部門間的決策中樞，負責統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)養(yǎng)結合工作，制定統(tǒng)一的標準規(guī)范；其次，要明確界定各管理部門的職責范圍，防止在管理上產生重疊和缺位；第三，建立部門間橫向協(xié)調機制，特別是要建立民政部門和衛(wèi)生部門間的橫向溝通機制，做好信息共享和互通，以促進醫(yī)養(yǎng)結合政策的有效落實。
(三)發(fā)展多元醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式促進養(yǎng)老觀念轉型
發(fā)展多元化的養(yǎng)老模式可以讓民眾對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式有一個全新的認識，更新公眾的養(yǎng)老觀念。目前福建省的醫(yī)養(yǎng)結合模式還是以機構式為主，但是大部分老年人傾向選擇非離家式養(yǎng)老，因此醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務如何送至社區(qū)乃至居民家庭中仍是工作重心。對此，福建省應采取分類扶持的辦法，重點發(fā)展家庭和社區(qū)模式。首先，繼續(xù)推進醫(yī)養(yǎng)結合家庭模式，進一步推廣“家庭醫(yī)生”簽約制度，推進家庭病床制度的落實，使老人在家養(yǎng)老的同時可以享受專業(yè)的醫(yī)療服務。其次，大力推進醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)模式，可以社區(qū)為單位建設養(yǎng)老院，然后由基層醫(yī)療機構承接社區(qū)養(yǎng)老院的常規(guī)診療服務?？傊ㄟ^發(fā)展多元化的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，以促進民眾養(yǎng)老觀念的轉型，促進其在基層的推廣。
(四)完善醫(yī)保支付政策，試點長期護理保險制度
