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篇1

一、現(xiàn)代市場經(jīng)濟發(fā)展的趨勢

首先，市場經(jīng)濟全球化趨勢不斷加強。改革開放至今，特別是我國加入世貿(mào)組織以來，我國對外開放水平明顯提高，經(jīng)濟上對外開放領域不斷拓展，對外開放程度不斷深化。加上現(xiàn)代信息技術的快速發(fā)展，世界各地的相對距離明顯縮小，市場經(jīng)濟領域的全球化趨勢也得到不斷加強。市場經(jīng)濟全球化趨勢不斷加強主要表現(xiàn)在兩個方面，首先市場交易的國家化趨勢明顯加強，中國市場經(jīng)濟與整個國際市場的一體化程度不斷提高，市場機遇更多的同時，市場的不確定性明顯提高；其次，市場參與者的國際化，市場交易的范圍不再局限于一國范圍之內(nèi)，市場競爭也在全球展開。

其次，市場經(jīng)濟自由化程度明顯提高。世貿(mào)組織成立以來，各個組織成員國紛紛降低稅收標準，放寬對國際產(chǎn)品和資本的準入門檻，國家外匯管制被普遍取消，為國際貿(mào)易的展開提供了極大便利，資本在全球范圍內(nèi)的自由流通和配置成為可能。市場經(jīng)濟的自由化主要表現(xiàn)為利率自由化、合資經(jīng)營、業(yè)務范圍自由化、金融機會準入自由、資本市場流動自由等；一些區(qū)域性或全球性經(jīng)濟合作組織積極推進零關稅政策，例如區(qū)域性經(jīng)濟合作組織北美自由貿(mào)易區(qū)，再比如近幾年逐步興起的TPP，都是市場經(jīng)濟自由化的體現(xiàn)。我國也積極順應歷史趨勢提高市場經(jīng)濟自由化水平，先后設立上海自貿(mào)區(qū)、廈門自貿(mào)區(qū)等，與東盟十國開展零關稅通商口岸試點。

還有，市場經(jīng)濟工作日益工程化。狹義上來講，市場經(jīng)濟工程是依托數(shù)字化計算及通訊設備，依托現(xiàn)有的基礎性市場信息，對當前的市場環(huán)境進行全面的分析研判、分解組合，為政府的經(jīng)濟行為提供數(shù)據(jù)參考。廣義上講，市場經(jīng)濟工作工程化趨勢指工程化手段在解決市場經(jīng)濟問題中發(fā)揮越來越重要的作用，除了市場經(jīng)濟對策設計的工程化以外，還有市場產(chǎn)品價格制定管控工程化、市場產(chǎn)品交易策略設計工程化、市場風險管理的工程化，這里指的是廣義上的市場經(jīng)濟工作工程化。

最后，現(xiàn)代金融市場變化明顯，金融產(chǎn)品的證券化，甚至基金化趨勢明顯。金融產(chǎn)品的證券化是指個人或政府可以把住房、汽車、租賃的債權等作為擔保，進行抵押證券的發(fā)放，以求得相應的投資者購買，或是有政府發(fā)行債券來募集資本，直接為政府生產(chǎn)進行融資。然而在現(xiàn)達國家，金融市場基金化趨勢正不斷加速，例如信托產(chǎn)品正憑借其靈活、便捷、覆蓋面廣、類型多樣的優(yōu)勢快速興起，一些證券產(chǎn)品已經(jīng)被基金產(chǎn)品所取代，在我國，基金產(chǎn)品也在近年快速興起。網(wǎng)絡金融正逐步取代實體性金融交易成為未來金融工作的主流。

二、現(xiàn)代市場經(jīng)濟環(huán)境對政府行為的全新要求

1、利用EPR等現(xiàn)代信息化手段拓寬政府市場信息來源

首先，政府需要全面準確的市場信息來源支持市場經(jīng)濟工作。現(xiàn)代市場經(jīng)濟全球化趨勢不斷加強，因此未來的政府經(jīng)濟管理工作者在專業(yè)化知識之外，還要具備全球化眼光；另外說到市場經(jīng)濟的本質，其實是各種資源在市場化條件下的配置，現(xiàn)代全球市場經(jīng)濟影響因素眾多，國際政治環(huán)境、國家政策、甚至社會輿論形勢都對市場經(jīng)濟有著巨大影響，市場形勢瞬息萬變，能否掌握市場相關領域信息直接關系到政府經(jīng)濟管理工作能否及時把握市場經(jīng)濟脈搏，預測市場經(jīng)濟發(fā)展趨勢，從而及早做出決策，及時把握市場經(jīng)濟機遇，規(guī)避金融風險。因此未來政府的經(jīng)濟工作絕不是僅僅掌握某一方面的市場信息就可以的，必須具有豐富全面的市場經(jīng)濟信息。

社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境下，市場環(huán)境瞬息萬變，能否及時掌握準確的市場信息動態(tài)是政府能否把握機遇、規(guī)避風險的關鍵，直接關系到政府經(jīng)濟工作成敗。EPR可以及時統(tǒng)計市場各項基本數(shù)據(jù)，幫助政府分析市場供求關系變化，金融市場漲落變化，從而更加及時合理的制定對策，減少因政府與市場信息不暢所造成的機會成本與風險。例如在我國2013年大蒜價格猛漲之后，不少農(nóng)民紛紛選擇種植大蒜，而忽視了大蒜市場基本穩(wěn)定的需求，從而導致自2014年起大量大蒜積壓，不少種蒜大戶紛紛破產(chǎn)……近年來類似的情況在其他農(nóng)產(chǎn)品領域也很常見。這都是由于農(nóng)業(yè)規(guī)模擴大與農(nóng)民對市場信息掌握不對稱所造成的。反觀美國，農(nóng)業(yè)市場就比我國要穩(wěn)定的多，許多農(nóng)場主會聘請專業(yè)會計財務管理人員利用EPR技術對市場信息及農(nóng)場內(nèi)部資源數(shù)據(jù)進行時實掌握，及時把握農(nóng)產(chǎn)品市場信息動態(tài)，科學理性地對資源進行合理化配置。農(nóng)產(chǎn)品大都作為生活必需品，相比其他產(chǎn)品市場變化比較平穩(wěn)，然而EPR對農(nóng)產(chǎn)品市場把握已經(jīng)顯得如此重要，對于其他市場變動更大的產(chǎn)品，EPR所提供的市場數(shù)據(jù)支持，其重要作用可見一斑。

然而市場經(jīng)濟環(huán)境下各種資源流動速度加快，金融資本市場、人力資源市場等的不確定性明顯增強。而對于企業(yè)特別是大型上市企業(yè)，內(nèi)部資源流動速度也明顯加快。這對于如何根據(jù)外部市場信息變化進行快速科學決策，合理配置資源提出了更新更高要求，也對政府對大量數(shù)據(jù)的分析處理能力提出了更新更高的要求。傳統(tǒng)緊靠人工的模式顯然已經(jīng)難以滿足企業(yè)發(fā)展需要，而EPR強大的數(shù)據(jù)搜集、整合、分析、共享能力正是企業(yè)所需要的。例如當年太子龍股份有限公司和雅戈爾集團股份有限公司分別與英國坦峽公司合作就是企業(yè)運用EPR把握市場機遇的成功案例。

2、政府要充分借助財政手段、貨幣手段對市場經(jīng)濟進行必要調控

社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境下政府所進行的宏觀調控是由其自身的社會主義市場經(jīng)濟性質所決定的。社會主義市場經(jīng)濟與單純的市場經(jīng)濟體制的最大區(qū)別在于，社會主義市場經(jīng)濟的根本目的不是在于追求財富的最大化，而是保障人民群眾的根本利益。其次市場因為其自發(fā)性，具有盲目性和風險性，政府宏觀調控的目的就在于避免市場的這種盲目性以及由此帶來的風險性。市場經(jīng)濟環(huán)境下，由于生產(chǎn)者依據(jù)市場信息調整生產(chǎn)行為，所以具有一定的滯后性，容易出現(xiàn)通貨膨脹和通貨緊縮的問題，甚至造成經(jīng)濟危機。一般來講，政府的宏觀調控通常依賴一定的財政手段和貨幣手段。財政手段主要通過財政支出和財政收入來實現(xiàn)，在通貨膨脹的情況下，政府通過增加稅收等手段減少市場中流通的貨幣量，從而抑制通貨膨脹；通貨緊縮時期的政府財政政策則與之相反，通過減少財政收入、增加財政支出來增加市場中流通的貨幣量從而鼓勵消費，刺激經(jīng)濟發(fā)展。財政政策之外還有貨幣政策也是政府宏觀調控的重要依托手段。貨幣手段一般通過利率、銀行準備金率等實現(xiàn)，通貨緊縮時期，政府通過降低利率、降低銀行準備金率來增加市場中流通的貨幣量，從而刺激消費；通貨膨脹時期，政府通過提高銀行利率和存款準備金率來加速資金回籠，避免經(jīng)濟過熱。

3、政府要充分尊重市場的主體地位、尊重市場規(guī)律

就我國現(xiàn)在的經(jīng)濟狀況而言，政府一般都能夠對財政手段和貨幣手段進行宏觀調控，但問題往往不是出在政府不干預而是干預過多。所以針對我國目前的情況，市場經(jīng)濟下的政府行為更要充分尊重市場在資源配置中的主體性地位，充分尊重市場經(jīng)濟規(guī)律，減少政府對于社會主義市場經(jīng)濟的不必要干預，充分調動社會主義市場經(jīng)濟自身的發(fā)展積極性和活躍因素。另外要健全社會主義市場經(jīng)濟法律法規(guī)，市場經(jīng)濟環(huán)境下的政府要嚴格依法辦事，依規(guī)辦事，杜絕個人權威凌駕于社會主義市場經(jīng)濟規(guī)律之上，杜絕以個人意志而不是科學規(guī)律指導社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展。

三、總結

社會主義市場經(jīng)濟體制是我國在長期發(fā)展過程中，不斷總結歷史發(fā)展的經(jīng)驗教訓，結合我國實際國情所探索出的中國特色的經(jīng)濟發(fā)展道路。新的經(jīng)濟形勢下，各級政府要牢牢把握市場經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律，全面認識現(xiàn)代市場經(jīng)濟發(fā)展的趨勢，深刻認識現(xiàn)代市場經(jīng)濟環(huán)境對政府行為的全新要求，利用EPR等現(xiàn)代信息化手段拓寬政府市場信息來源，充分借助財政手段、貨幣手段對市場經(jīng)濟進行必要調控，同時還要充分尊重市場的主體地位、尊重市場規(guī)律，從而促進我國經(jīng)濟良性健康的發(fā)展。

參考文獻：

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城等譯.經(jīng)濟社會學原理[M].中國人民大學出版社，2005

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社， 2005

[6]（法）雷蒙.阿隆（RaymondAron）著，葛智強，胡秉誠，王滬

寧譯.社會學主要思潮[M].上海譯文出版社， 2005

篇2

摘要：目的：探討高位肛瘺保留直腸環(huán)的最佳術式。方法：將高位肛瘺患者120例隨機分為二組，第一組采用經(jīng)典的術式治療（對照組），第二組采用改進后的高掛低曠術式治療（治療組），并將二組療效及并發(fā)癥進行對比。結果：改進后的高掛低曠術式療效優(yōu)于經(jīng)典術式，且并發(fā)癥少。結論：改進后的高掛低曠術式能很好地保留直腸環(huán)，并對括約功能的影響小于經(jīng)典術式。

關鍵詞：高位肛瘺；保留；直腸環(huán)

Clinical Study of the Surgical Procedures to Reserving Rectal Ring in High Anal Fistula

Abstract:Objective: To investigate the best surgical procedures of reserving rectal ring in highfistula. Method: 120 patients were divided into two groups randomly. We adopt the classical surgical procedures in the first group but make use of improved high thread drawing method. Then we compare them with clinical effect and postoperative complications. Result: Compare with classical surgical procedures, improved high thread-drawing has a better clinical effect and less postoperative complications. Conclusion: Improved high thread-drawing methods can reserve rectal ring much better and has less influence in the function of sphincter than the classical surgical procedures.

Key words:Highfistula；Reserve；Rectal ring

高位肛瘺是指瘺（管）道穿越肛管直腸環(huán)及其以上。我們經(jīng)過對64例患者采用改進后的高掛低曠術手術治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料：觀察對象為120例，男90例，女30例，年齡最大76歲，最小28歲。其中高位復雜性肛瘺56例，高位單純性肛瘺64例。患者的分組手術方法及一般情況見表1。兩組病人年齡、病程采用計算機TTST檢驗，無顯著差異（P>0.05），見表1。

表1兩組患者的一般情況及治療方法（略）

1.2診斷標準：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［1］執(zhí)行。

2治療方法

按照就診次序隨機將病人分成兩組。治療組采用高掛低曠術式進行手術治療。手術時切開直腸環(huán)以下的所有管道，清除壞死組織，修整切口的兩側皮緣，使成“V”形創(chuàng)面。對死腔采用刮匙搔刮，清除腐爛物，雙氧水清洗。若管道超越直腸環(huán)，內(nèi)口通直腸環(huán)以上不穿通腸壁的切開曠置管道。對內(nèi)口穿通直腸環(huán)以上腸壁的作掛線處理。對后部深的管道選擇病變重的一側作弧形切口與肛尾韌帶方向一致，以免移位和變形。對所有切開的管道腔使創(chuàng)口底小口大，呈喇叭狀，以保證引流通暢。對照組采用經(jīng)典術式進行手術治療。所有病例術后當控制大便48h，以免刺激傷口引起疼痛、出血。術后換藥前先行坐浴，換藥時必須認真細致，依據(jù)創(chuàng)口情況，酌情清創(chuàng)，保證引流，注意觀察，嚴防假性愈合及竇道等。

3結果

對照組：治愈58例（87.88%），復發(fā)8例（12.12%），自控正常46例（80%），排氣控制困難或污染內(nèi)褲12例（20%）。治療組：治愈62例（96.87%），復發(fā)2例（3.13%）自控正常57例（92.00%），排氣控制困難或污染內(nèi)褲5例（8.00%）。兩組病人療效經(jīng)用t檢驗和卡方檢驗，P<0.05，有顯著差異。

4討論

篇3

供需面臨突出問題

我國糧食產(chǎn)量規(guī)劃目標不斷提前完成，但自給率大幅下降。

2007年6月頒布的《全國農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展“十一五”規(guī)劃》目標是，糧食產(chǎn)量年均增長0.65％，2010年糧食綜合生產(chǎn)能力穩(wěn)定在5億噸以上。事實上，當年我國糧食產(chǎn)量就超過了5億噸，“十一五”糧食產(chǎn)量年均增速為2.46％，產(chǎn)量目標提前完成，增速目標遠超預期。

2009年11月，我國又頒布了《全國新增1000億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃(2009—2020年)》，其主要規(guī)劃目標是，2020年糧食綜合生產(chǎn)能力達到5.5億噸?，F(xiàn)實情況是，2011年我國糧食產(chǎn)量就達到5.7億噸，產(chǎn)量目標提前九年實現(xiàn)，糧食生產(chǎn)似乎已高枕無憂。

但是，我國糧食自給率卻逐年下滑，2010年已低于90％，遠遠低于2008年11月《國家糧食安全中長期規(guī)劃綱要(2008—2020年)》的規(guī)劃目標，即我國糧食自給率基本保持在95％以上，稻谷、小麥和玉米為100％。

從今年前4個月的海關統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我國糧食進口2599萬噸，同比增長43.3％，按此進度全年糧食進口大約7800萬噸，糧食自給率將再度下降到90％以下，我國糧食安全面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

大豆對外依存度過高的負面影響凸顯，玉米和小麥存在步大豆后塵的風險。

1995年，我國進口大豆占全國大豆總供應量的比例為5.6％，2000年上升到39.4％，2011年則高達80％，在此背景下，我國既沒有干預國際大豆市場價格的能力，也失去了對國內(nèi)價格的宏觀調控能力，國際大豆價格將在國內(nèi)形成連鎖反應。豆價上漲直接影響豆油價格，并帶動其他食用油價格上漲；同時，作為重要飼料原料的豆粕價格同樣上漲，飼料價格的上漲推動肉類價格上揚，所謂的輸入型通脹由此產(chǎn)生。

現(xiàn)實中，大豆對外依存度過高的負面影響已經(jīng)凸顯。值得警惕的是，2010年以來玉米和小麥的這種風險也已經(jīng)顯現(xiàn)，今年前四個月尤為突出。

2008年之前，我國玉米貿(mào)易始終保持順差，2010年逆差激增至144萬噸，2011年在國內(nèi)玉米增產(chǎn)8.2％的基礎上還進口了175萬噸。今年前四個月，我國玉米進口已經(jīng)超過176萬噸，超過去年全年，按此速度，全年進口將超過500萬噸，自給率下降到98％以下。

同玉米一樣，小麥同樣存在類似問題。今年前四個月我國小麥進口142萬噸，同樣超過去年全年，按此速度，全年進口將超過420萬噸，自給率下降到97％以下。換言之，玉米和小麥自給率已明顯低于規(guī)劃目標。

消費升級增加糧食需求，飼料用糧成為糧食需求增長量的主體。

研究表明，發(fā)展中國家由低收入階段向中等收入階段轉變時，消費結構相應地處于快速升級階段，突出表現(xiàn)為直接消費用糧食數(shù)量停止增長或開始減少，但畜產(chǎn)品消費急劇增加，畜產(chǎn)品生產(chǎn)所需的糧食需求爆發(fā)性增長。中等收入國家之所以糧食進口增加很快，主要原因就在于此。

眾所周知，我國動物食品以豬肉為主，依賴糧食飼料。發(fā)達國家奶制品消費較多，主要的飼料為草。我國耕地緊缺但畜牧業(yè)卻主要依靠糧食。在農(nóng)戶散養(yǎng)的傳統(tǒng)模式下，養(yǎng)豬尚可充分利用各種食物來源，但是，規(guī)模化養(yǎng)殖，無論養(yǎng)豬還是養(yǎng)雞只能完全依賴飼料，耗糧畜牧業(yè)造成我國耕地與糧食處于緊平衡狀態(tài)。

經(jīng)濟結構變化影響糧食生產(chǎn)。

首先，農(nóng)業(yè)部門在同非農(nóng)部門競爭中完全處于劣勢地位。在非農(nóng)部門空前繁榮的背景下，農(nóng)村青壯年勞動力、資金、能源、土地和水資源等生產(chǎn)要素快速從農(nóng)業(yè)部門向非農(nóng)部門轉移，由此導致農(nóng)業(yè)供給相對不足。與此同時，非農(nóng)部門有能力支付更高的生產(chǎn)要素價格，推動農(nóng)業(yè)生產(chǎn)成本快速上漲，農(nóng)業(yè)尤其是糧食生產(chǎn)利潤下滑挫傷了農(nóng)民生產(chǎn)的積極性。

其次，糧食在同非糧食的經(jīng)濟作物競爭中處于劣勢地位。在土地、勞動力等要素成本上升的背景下，農(nóng)民有較高的動力種植經(jīng)濟作物尤其是小品種作物以及蔬菜等不受國家價格調控的農(nóng)產(chǎn)品。一方面是較高的價格可以彌補成本的上升；更為重要的是，這些經(jīng)濟作物具有較高的收入彈性，即在收入增長的情況下，相比糧食以及普通的農(nóng)產(chǎn)品，消費者更多地選擇消費這些小品種的農(nóng)產(chǎn)品。

以美國為例，蔬菜中的萵苣、豌豆以及水果中的柑橘、桃子等具有較高的收入彈性，而土豆這種接近于主食消費的產(chǎn)品收入彈性較低。不難想象，在“無形之手”的作用下，生產(chǎn)將選擇收入彈性高、符合消費升級趨勢的經(jīng)濟作物。

也正是在這種因素的影響下，以玉米為主食的墨西哥玉米消費嚴重依賴進口。在我國，原本用于糧食作物的耕地將轉變?yōu)橛糜诮?jīng)濟作物的種植，這又對糧食總產(chǎn)量的增長形成了制約。這意味著，小品種、符合消費升級趨勢的農(nóng)作物需求更大，漲價能力也更強。

篇4

供需面臨突出問題

我國糧食產(chǎn)量規(guī)劃目標不斷提前完成，但自給率大幅下降。

2007年6月頒布的《全國農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展“十一五”規(guī)劃》目標是，糧食產(chǎn)量年均增長0.65％，2010年糧食綜合生產(chǎn)能力穩(wěn)定在5億噸以上。事實上，當年我國糧食產(chǎn)量就超過了5億噸，“十一五”糧食產(chǎn)量年均增速為2.46％，產(chǎn)量目標提前完成，增速目標遠超預期。

2009年11月，我國又頒布了《全國新增1000億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃(2009—2020年)》，其主要規(guī)劃目標是，2020年糧食綜合生產(chǎn)能力達到5.5億噸?，F(xiàn)實情況是，2011年我國糧食產(chǎn)量就達到5.7億噸，產(chǎn)量目標提前九年實現(xiàn)，糧食生產(chǎn)似乎已高枕無憂。

但是，我國糧食自給率卻逐年下滑，2010年已低于90％，遠遠低于2008年11月《國家糧食安全中長期規(guī)劃綱要(2008—2020年)》的規(guī)劃目標，即我國糧食自給率基本保持在95％以上，稻谷、小麥和玉米為100％。

從今年前4個月的海關統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我國糧食進口2599萬噸，同比增長43.3％，按此進度全年糧食進口大約7800萬噸，糧食自給率將再度下降到90％以下，我國糧食安全面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

大豆對外依存度過高的負面影響凸顯，玉米和小麥存在步大豆后塵的風險。

1995年，我國進口大豆占全國大豆總供應量的比例為5.6％，2000年上升到39.4％，2011年則高達80％，在此背景下，我國既沒有干預國際大豆市場價格的能力，也失去了對國內(nèi)價格的宏觀調控能力，國際大豆價格將在國內(nèi)形成連鎖反應。豆價上漲直接影響豆油價格，并帶動其他食用油價格上漲；同時，作為重要飼料原料的豆粕價格同樣上漲，飼料價格的上漲推動肉類價格上揚，所謂的輸入型通脹由此產(chǎn)生。

現(xiàn)實中，大豆對外依存度過高的負面影響已經(jīng)凸顯。值得警惕的是，2010年以來玉米和小麥的這種風險也已經(jīng)顯現(xiàn)，今年前四個月尤為突出。

2008年之前，我國玉米貿(mào)易始終保持順差，2010年逆差激增至144萬噸，2011年在國內(nèi)玉米增產(chǎn)8.2％的基礎上還進口了175萬噸。今年前四個月，我國玉米進口已經(jīng)超過176萬噸，超過去年全年，按此速度，全年進口將超過500萬噸，自給率下降到98％以下。

同玉米一樣，小麥同樣存在類似問題。今年前四個月我國小麥進口142萬噸，同樣超過去年全年，按此速度，全年進口將超過420萬噸，自給率下降到97％以下。換言之，玉米和小麥自給率已明顯低于規(guī)劃目標。

消費升級增加糧食需求，飼料用糧成為糧食需求增長量的主體。

研究表明，發(fā)展中國家由低收入階段向中等收入階段轉變時，消費結構相應地處于快速升級階段，突出表現(xiàn)為直接消費用糧食數(shù)量停止增長或開始減少，但畜產(chǎn)品消費急劇增加，畜產(chǎn)品生產(chǎn)所需的糧食需求爆發(fā)性增長。中等收入國家之所以糧食進口增加很快，主要原因就在于此。

眾所周知，我國動物食品以豬肉為主，依賴糧食飼料。發(fā)達國家奶制品消費較多，主要的飼料為草。我國耕地緊缺但畜牧業(yè)卻主要依靠糧食。在農(nóng)戶散養(yǎng)的傳統(tǒng)模式下，養(yǎng)豬尚可充分利用各種食物來源，但是，規(guī)?；B(yǎng)殖，無論養(yǎng)豬還是養(yǎng)雞只能完全依賴飼料，耗糧畜牧業(yè)造成我國耕地與糧食處于緊平衡狀態(tài)。

經(jīng)濟結構變化影響糧食生產(chǎn)。

首先，農(nóng)業(yè)部門在同非農(nóng)部門競爭中完全處于劣勢地位。在非農(nóng)部門空前繁榮的背景下，農(nóng)村青壯年勞動力、資金、能源、土地和水資源等生產(chǎn)要素快速從農(nóng)業(yè)部門向非農(nóng)部門轉移，由此導致農(nóng)業(yè)供給相對不足。與此同時，非農(nóng)部門有能力支付更高的生產(chǎn)要素價格，推動農(nóng)業(yè)生產(chǎn)成本快速上漲，農(nóng)業(yè)尤其是糧食生產(chǎn)利潤下滑挫傷了農(nóng)民生產(chǎn)的積極性。

其次，糧食在同非糧食的經(jīng)濟作物競爭中處于劣勢地位。在土地、勞動力等要素成本上升的背景下，農(nóng)民有較高的動力種植經(jīng)濟作物尤其是小品種作物以及蔬菜等不受國家價格調控的農(nóng)產(chǎn)品。一方面是較高的價格可以彌補成本的上升；更為重要的是，這些經(jīng)濟作物具有較高的收入彈性，即在收入增長的情況下，相比糧食以及普通的農(nóng)產(chǎn)品，消費者更多地選擇消費這些小品種的農(nóng)產(chǎn)品。

以美國為例，蔬菜中的萵苣、豌豆以及水果中的柑橘、桃子等具有較高的收入彈性，而土豆這種接近于主食消費的產(chǎn)品收入彈性較低。不難想象，在“無形之手”的作用下，生產(chǎn)將選擇收入彈性高、符合消費升級趨勢的經(jīng)濟作物。

也正是在這種因素的影響下，以玉米為主食的墨西哥玉米消費嚴重依賴進口。在我國，原本用于糧食作物的耕地將轉變?yōu)橛糜诮?jīng)濟作物的種植，這又對糧食總產(chǎn)量的增長形成了制約。這意味著，小品種、符合消費升級趨勢的農(nóng)作物需求更大，漲價能力也更強。

篇5

中圖分類號：R730.9，R395.1 文獻標識碼：A 文章編號：1000—6729（2013）005—0335—05

國際癌癥研究所的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤依次為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和大腸癌；我國每年死于惡性腫瘤的患者中，胃腸道腫瘤患者占24%。由此可見，胃腸道腫瘤是危害我國人民健康的主要惡性腫瘤。手術、化療與放療是癌癥治療的三種最基本方式。有研究證實，化療各個階段的患者都存在疾病不確定感。疾病不確定感是一種中性認知狀態(tài)，因患者缺乏確定與疾病有關事物的能力而產(chǎn)生。如果患者的應對不佳、且未予以合理的管理，疾病不確定感會對患者的生命質量、心理狀態(tài)、適應能力等造成負面影響。本研究旨在通過深入訪談探索胃腸道腫瘤化療患者的疾病不確定感體驗及其應對狀況，為制定更為有效的、有針對性的疾病不確定感管理措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象

采用立意抽樣，于2012年6月-8月，選取安徽省某三甲醫(yī)院胃腸道腫瘤患者為對象。納入標準：①經(jīng)病理確診為原發(fā)性胃腸道惡性腫瘤；②入院接受化療；③語言表達清晰；④對病情知情且愿意參與本研究。樣本量由受訪者資料飽和的原則確定，最終訪談15例，受訪者一般資料見表1。

1.2研究方法

采用的現(xiàn)象學研究法，進行半結構式面對面深入訪談。訪談提綱基于2例受訪者預訪談后的結果以及專家咨詢的基礎上修訂而成，包括：①能談談患病和治療對您的生活造成什么影響嗎？②您有想知道或者明確的疾病相關知識嗎？③您目前最不確定的是什么？④患病后您經(jīng)歷了哪些改變？⑤您如何看待您的癥狀？⑥您如何看待您目前的治療和護理？⑦未來您是如何打算的？⑧您還有沒有不理解、不明確或者感到很模糊的事情或者問題？

訪談地點在病區(qū)小會議室中。訪談前向受訪者說明研究目的、過程及保密原則，解釋錄音的必要性，獲得同意后簽署知情同意書。訪談員共2人，均接受過定性研究培訓，具有心理學專業(yè)基礎和學術研究經(jīng)驗。訪談時充分運用提問、沉默、澄清等溝通技術鼓勵受訪者描述其真實想法，用錄音筆全程錄音談話內(nèi)容，同時筆錄受訪者的非語言資料。訪談時間一般為20～50 min，每例訪談1～3次。

1.3資料收集與分析

資料的收集與分析同步進行。訪談結束后24b內(nèi)將錄音資料轉成文字，將其與現(xiàn)場記錄分別輸入計算機并打印。采用現(xiàn)象學7步分析法分析資料。仔細閱讀所有訪談記錄，析取有重要意義的陳述，對反復出現(xiàn)的、有意義的觀點進行編碼并匯集，辨別出相似的觀點，升華出主題概念，返回被訪者處核實求證。然后研究者按照一定的順序整合主題，并穿插自己的理解和反思，使最終形成的主題間有一定的內(nèi)在關聯(lián)性。同一份資料由2名研究者獨立分析，并將結果進行比較，歸納主題。

2 結果

深入分析資料后，提煉出5個疾病不確定感體驗的主題和5種應對方式。

2.1疾病不確定感體驗

2.1.1主題1：不確定癥狀的嚴重度及其意義

①難以預測癥狀的嚴重度

疾病與化療給患者帶來很多癥狀，13例受訪者提及“擔憂癥狀”、“無法預測癥狀的嚴重程度/痛苦程度”。個案5：“我出車禍縫了好幾針都覺得沒有化療可怕。一想到要化療就睡不好，不知道還要多難受才算結束?！眰€案1：“如果這幾次化療還化不好，我就不化療了，我怕疼，太難受了?！?/p>

②無法判斷癥狀的意義

5例受訪者談及在面對癥狀時，“不知道意味著癌癥復發(fā)了，還是正常的治療副作用”。個案9：“我覺得腹脹，有時候就想是不是因為胃里面還有癌細胞?！边@種不確定感會使患者產(chǎn)生消極情緒，影響治療信念。個案14：“我瘦了兩三斤，心口暗痛又開始便血，我怕又復發(fā)了，不想再治療?！?/p>

2.1.2主題2：不明確治療相關的各方面信息

①難以選擇治療方案

由于信息缺乏和認知模糊，加上醫(yī)患溝通不暢，6例受訪者表示“選擇治療方案時很為難”。個案7：“醫(yī)生的話都是模糊的，讓我們無所適從。不管選哪一種（治療方案），對我們來說都是很難的?！?/p>

②不確定治療時長

化療療程痛苦且漫長，4例受訪者提及“什么時候治好”、“要化療幾次”。個案2：“不知道還要治療幾次，醫(yī)生也沒和我講個明數(shù)?！眰€案7：“我最不確定的是什么時候能治好，怎么樣才能治好?！?/p>

③不確定治療效果

9例受訪者認為自己“不清楚治療效果”。個案15：“我也不知道這效果到底怎樣。”并且，患者易受負面信息的影響而誘發(fā)對治療效果的不確定感。個案10：“我一直有個疑問，復發(fā)后能夠治愈嗎？看到很多人復發(fā)后都是在治療的痛苦中去世的。”

④不確定治療費用

我國居民的醫(yī)療負擔依然是亟待解決的問題，7例受訪者表示“擔心治療花費”，這幾例受訪者的醫(yī)療費用支付方式包括自費、商業(yè)保險與新農(nóng)合。個案11：“檢查費用就花了六七萬，根本不能想?！眰€案6：“我很想知道還要花多少錢能治好?！?/p>

2.1.3主題3：對疾病相關知識與信息感到模糊

①不明確患病原因

由于目前癌癥發(fā)病原因尚未明確，5例受訪者提及“想不通為什么會生病”。個案3：“一我沒有遺傳；二不抽煙喝酒，飲食不大油大葷；三體質一直很好，我想不通自己為什么會得癌癥？”有時患者面對這個問題會有唯心思想，如個案10：“經(jīng)常問為什么這懲罰要落到我身上，我死后要問問上帝?！?/p>

②對飲食知識模糊

由于中西醫(yī)治療理念上的分歧，加上現(xiàn)代社會信息渠道的多元化，患者接觸到的癌癥飲食相關信息魚龍混雜。8例受訪者表示自己對飲食知識有不同程度的模糊，“不知道怎么吃”、“能不能吃”，并渴望得到權威可靠的回答。個案1：“中醫(yī)說雞不能吃，西醫(yī)說可以吃，到底能不能吃？”個案14：“牛奶能不能喝，水果是不是熱水燙過才能吃？”

2.1.4主題4：難以預測疾病預后

10例受訪者表示“不知道預后怎樣”、“未來難以想象”。這方面的不確定感可能與患者的個性和認知有關，如個案12：“我很不愿意復查，怕查出轉移復發(fā)什么的?！眰€案11：“有時候會想自己死了怎么辦……其實心里是有擔心的。”也可能與醫(yī)患溝通不暢、信息多樣化有關，如個案4：“醫(yī)生說我這種情況治愈率很高，可我查的資料不是這樣。我很想知道到底是怎樣?！边€有可能與患者對未來的生活規(guī)劃有關，個案1：“本來我應該在家?guī)O女的，現(xiàn)在要治療，也不曉得以后會怎樣?！?/p>

2.1.5主題5：對各類社會支持的不確定

①不確定專業(yè)性社會支持的真誠度

患者的社會支持可分為兩類：一類是由患者家屬、親友或其他社會團體所提供的非專業(yè)性社會支持；一類是由醫(yī)護人員在患者就醫(yī)過程中所提供的專業(yè)性社會支持。6例受訪者表示，由于不確定來自醫(yī)護人員的專業(yè)性社會支持的真誠度，因此住院期間他們對醫(yī)患間的不理解與小矛盾，往往采取“不說”、“忍讓”的態(tài)度。個案7：“來醫(yī)院一個月就花了六千多，太多了。但這不能對醫(yī)生說，不然還以為我們舍不得。”個案13：“不能為點小事和醫(yī)生鬧翻了，不然還怎么看病?！?/p>

②不確定家庭支持的程度

15例受訪者均表示“家人非常重要”，但對于家人給予的物質與精神支持，6例受訪者表現(xiàn)出渴望卻“不提要求”的敏感心態(tài)。個案15：“我兒女覺得我化療浪費錢，不知道以后還給不給我治了。我也不要求?！眰€案14：“我丈夫看我次數(shù)慢慢變少……我知道他煩，不想看見我這個樣子?！?/p>

③對來自他人的社會支持的不確定

這里的他人包括朋友、鄰居、陌生人等，不確定感表現(xiàn)為隱瞞內(nèi)心的情緒和想法，與他人“少聯(lián)系”或“不聯(lián)系”，“不讓別人知道自己是病人”，6例受訪者承認自己有這種心態(tài)。個案14：“我不問朋友借錢。治這病別人看來就像是無底洞，躲都來不及?！眰€案10：“生病后以前的好姐妹喊我出去玩我都不去。她們看我肯定和以前不一樣了?！眰€案13：“在外面我不會說自己是病人，說了別人還不知道怎么想你。”由此可見，患者往往有敏感的自尊心，對外界給予的社會支持抱懷疑態(tài)度，害怕在社會交往中被有意或無意地傷害。

2.2疾病不確定感的應對

2.2.1主題1：尋求信仰

4例受訪者在患病之后“開始尋求/更加堅定了”，宗教對人精神的安撫讓患者尋找到一種平和的心態(tài)。個案1：“生病之后我開始信佛教，保佑家人和自己健康?！眰€案6：“我心里有主，治療或死亡我都不怕?！?/p>

2.2.2主題2：壓抑、回避與發(fā)泄

9例受訪者表示自己曾經(jīng)或正在運用壓抑、回避或發(fā)泄方式應對疾病不確定感，表現(xiàn)為“只能自己忍著”、“不想提/不去想”、“發(fā)脾氣/哭”。個案9：“我不會在別人面前哭，忍著。其實我渾身都在疼，每一秒都疼?！眰€案3：“以前我什么都要搞清楚，現(xiàn)在我什么都不想知道。”個案4：“那種不能掌控、不知道結局的感覺真的不好，我控制不住對家人發(fā)脾氣?！?/p>

2.2.3主題3：渴望并尋求社會支持

11例受訪者渴望并主動尋求家人的或專業(yè)醫(yī)護人員的社會支持，表現(xiàn)為“和家人見面”、“相信/信任醫(yī)生”。個案14：“我希望他（丈夫）能來看我?！眰€案1：“每周和孫女見面，她就是我治療下去的動力?！眰€案7：“百分之百地相信醫(yī)生?！眰€案11：“希望醫(yī)生幫我全盤考慮?！?/p>

2.2.4主題4：主動尋求知識與信息，改變生活方式

7例受訪者表示會“各方面（知識/認知/態(tài)度/行為）做改變”。個案4：“以前不關注（癌癥知識），現(xiàn)在會看養(yǎng)生節(jié)目、看書，咨詢醫(yī)生?！眰€案11：“我以前吃飯不規(guī)律，現(xiàn)在每天鍛煉，三餐定時。”

2.2.5主題5：調整與順應，把握現(xiàn)在

5例患者表示自己“調整心態(tài)”，對無法預料的事以“順其自然”的心態(tài)面對。個案10：“我脾氣變得很怪，后來意識到這樣不好，就開始調整自己?！眰€案5：“順其自然。該來的總會來，不知道的事情等來了就知道了。”個案2：“我能接受現(xiàn)實，現(xiàn)在就想好好陪孩子和家人，把每一天過好?！?/p>

3 討論

本研究中15例受訪者均表示他們在患病過程中有疾病不確定感體驗。Mishel理論認為，疾病不確定感來源于四個方面：不明確疾病的癥狀；復雜的治療和護理；缺乏與疾病診斷和嚴重程度有關的信息；不可預測疾病的過程和預后。本研究歸納出的我國胃腸道化療患者疾病不確定感體驗與Mishel理論的觀點基本吻合，但也有其特點。Ger—mino認為，癌癥患者的疾病不確定感體驗受自身文化觀念的影響。疾病不確定感理論由美國護理專家提出，中西方社會文化背景和思維習慣的差異必然會造成患者有著不同的疾病不確定感體驗。結合中國現(xiàn)階段國情，不難理解國內(nèi)患者對物質支持、專業(yè)性社會支持存有更為深刻的不確定感體驗。訪談中發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入和醫(yī)療費用報銷比例較低的患者，相對較多地談及對治療費用的不確定，這提示要結合患者社會文化背景因人而異地評估和管理疾病不確定感；此外，我國胃腸道腫瘤化療患者對各類社會支持的不確定感體驗較突出。一項針對中國香港乳腺癌患者的定性研究也發(fā)現(xiàn)，在香港那樣一個可能會將癌癥看成傳染病的社會環(huán)境中，患者因自尊心，不會主動尋求社會支持而選擇隱瞞疾病。由此可見，如何將疾病不確定感理論更好地運用于我國的護理實踐中，是亟待思考與解決的問題。定性研究是架起科研理論與臨床實踐之間的橋梁，可以獲得深入、豐富且真實的信息。然而目前關于疾病不確定感，定性研究的中文文獻尚為空白，存在很大拓展空間。

Mishel指出，疾病不確定感的應對方式包括兩類，即以情緒為中心的應對方式和以問題為中心的應對方式。本研究歸納出的五種應對方式中，以問題為中心的應對方式包括：主動尋求知識與信息，改變生活方式；渴望并尋求社會支持；以情緒為中心的應對方式包括：尋求信仰；壓抑、回避與發(fā)泄；調整與順應，把握現(xiàn)在。疾病不確定感是一種中性認知狀態(tài)，當患者將其評估為一種威脅時，其應對方式是以情緒為中心的；將其評估為一種機會時，則采取問題為中心的應對方式。疾病不確定感帶來的積極或消極結果取決于患者對其如何評估和應對。因此，評估并引導患者采取合理的應對方式十分重要，這種評估不應局限于標準化量表的評估，要注重通過溝通實現(xiàn)的個性化評估與理解，分析患者采取其應對方式的深層原因，探索優(yōu)化其應對方式的資源，從而給予個體化的干預措施。

篇6

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.17.070

心律失常是一種心內(nèi)科常見危急重癥， 根據(jù)病癥發(fā)作時心率的快慢程度可分為快速性和緩慢性兩種癥型， 前者在臨床上表現(xiàn)為室性心動過速、室性早搏、心室撲動、心室顫動等癥狀， 而后者在臨床上表現(xiàn)為不同程度的傳導阻滯、竇性心率失常的癥狀[1]。心律失常的發(fā)生， 與冠心病、心肌梗死、肺源性心臟病（肺心?。┮约皟?nèi)分泌疾病等病癥相關， 常發(fā)生于患者情緒激動時， 一般可采取藥物治療和非藥物治療等方式緩解患者的臨床癥狀。西醫(yī)藥物治療心律失常有較為明顯的副作用， 不建議長期服用， 而中醫(yī)藥物治療心律失常效果明顯。此次試驗旨在探究復脈湯加味對心律失常患者生活質量的影響， 結果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2014年1月～2016年10月汕頭市中心醫(yī)院及汕頭市中醫(yī)院收治的心律失?；颊?6例納入研究， 采用隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組， 各33例。對照組：男18例， 女15例；年齡最大82歲， 最小45歲， 平均年齡（62.15±8.42）歲；病程2～14年， 平均病程（6.42±3.30）年。觀察組：男19例， 女14例；年齡最大84歲， 最小47歲， 平均年齡（61.76±8.73）歲；病程3～13年， 平均病程（6.70±3.35）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①西醫(yī)診斷符合世界衛(wèi)生組織制定的緩慢性心律失常的診斷標準， 心率

1. 3 治療方法 對照組采取常規(guī)西醫(yī)藥物治療， 給予吸氧， 根據(jù)患者的臨床癥狀給予對癥治療， 使用擬交感神經(jīng)藥、堿化劑、迷走神經(jīng)抑制藥物等抗心律失常藥物。監(jiān)測患者生命體征指標的變化情況， 如有異常及時調整治療方案。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)用復脈湯加味療法， 其基本方為：炙甘草6 g、麥冬8 g、桂枝8 g、人參10 g、當歸10 g、麻仁10 g、五味子10 g、生姜12 g、阿膠15 g、生地黃25 g、大棗10枚。根據(jù)患者臨床癥狀及個人體質的差異， 酌情加減藥劑：①氣虛明顯者， 加黨參10 g、黃芪30 g；②陰虛明顯者， 加西洋參10 g、黃精15 g；③脾腎陽虛者， 加羊藿10 g、補骨脂12 g；④氣滯不暢者， 加郁金10 g、柴胡12 g；⑤胸痛者， 加三七、雞血藤各10 g， 加延胡索15 g；⑥痰飲者， 加栝樓10 g、薤白12 g。1劑/d， 加水煎煮2次， 于早晚飯后溫服。

兩組均連續(xù)用藥4周為1個療程。1個療程結束后對比兩組治療效果。

1. 4 u價標準[5] 治療后， 采用簡明健康量表（SF-36）對患者的生活質量進行評分， 評價因子包括生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、活力， 每項總分為100分， 各項評分與患者的生活質量成正比。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P

2 結果

治療后， 觀察組患者在生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、活力這5個生活質量指標上的評分明顯高于對照組， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.58、3.06、7.38、4.32、5.32， P

3 討論

心律失常病情較為危急， 尤其是快速性心律失常癥型， 必須嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征指標變化， 連接心電監(jiān)護儀， 實行心率、心律的動態(tài)監(jiān)測， 同時需要檢查患者體內(nèi)的水電解質平衡以及酸堿平衡， 重點加強血鉀水平過低等室顫高危因素的監(jiān)測。藥物治療是心律失常的常用治療方式， 常用的抗心律失常藥物有利多卡因、胺碘酮等， 起效快， 可快速緩解患者的臨床癥狀， 減少室性早搏的級別和數(shù)目， 但是副作用較大， 不宜長期服用。

在中醫(yī)學角度， 心律失常屬于“心悸”、“胸痹”、“怔忡”等范疇， 乃是氣陰兩虛所引起的心脈淤塞之癥， 治宜養(yǎng)氣活血， 通經(jīng)活絡， 消炎鎮(zhèn)痛。復脈湯源自《傷寒論》， 乃是治療心動悸的常用藥方， 方中炙甘草益氣滋陰， 通陽復脈， 麥冬、生地黃滋陰養(yǎng)血， 益氣養(yǎng)陰， 人參補中益氣， 桂枝補元陽、通血脈， 常與補氣血藥物聯(lián)用， 當歸補血和血， 麻仁補中益氣， 疏通血脈， 五味子斂肺止咳， 阿膠補血滋陰， 大棗滋陰補陽， 二者皆有活血養(yǎng)血之功效， 現(xiàn)代藥理學研究表明生姜可作用于交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)系統(tǒng)， 改善心臟微循環(huán)， 諸藥共奏， 對于治療心律失常具有較好的效果[6]。

此次試驗中， 對照組采用常規(guī)西醫(yī)藥物治療， 觀察組在對照組基礎上聯(lián)用復脈湯加味療法， 治療后觀察組患者的各項生活質量評分明顯高于對照組（P

綜上所述， 在西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)用復脈湯加味治療心律失常， 可有效緩解患者的臨床癥狀， 無毒副作用， 可顯著提高心律失?；颊叩纳钯|量， 值得在臨床實踐中使用及推廣。

參考文獻

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[2] 張晨， 王美玲， 馬華， 等.參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾緩釋片治療老年冠心病心律失常療效觀察.臨床薈萃， 2014， 29（8）：861-865.

[3] 周罡， 徐盛開， 謝萍， 等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心律失常及高血壓的相關性研究.臨床心血管病雜志， 2014， 30（3）：201-203.

篇7

胰腺癌屬高度惡性腫瘤，75%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部，胰十二指腸切除術（PD）被認為是治療胰頭占位性病變的標準術式，同時涉及實質性臟器的離斷和空腔臟器的重建（有三個吻合口需重建），因此手術操作復雜，風險大，術后并發(fā)癥和病死率高。老年人由于生理狀態(tài)特殊，臟器功能衰退，免疫功能低下，應激能力遲緩,且常伴有高血壓、糖尿病、呼吸功能不全等，手術風險更大，因此加強圍手術期的整體護理尤為重要。本科自2009年1月~2012年12月，對18例60歲以上的老年胰頭癌患者行胰十二指腸切除術，經(jīng)精心護理，效果滿意，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組患者18例，其中男12例，女6例；年齡62~85歲，平均73歲。主要臨床表現(xiàn)為：上腹部疼痛8例（44.4%）,上腹部飽脹不適12例（66.7%），黃疸13例（72.2%）,消瘦乏力3例（16.7），發(fā)熱9例（50%）。該組患者3例行保留幽門的胰十二指腸切除術，15例行經(jīng)典的Child胰十二指腸切除術。術后病理證實為胰頭癌11例，十二指腸癌2例，壺腹部癌4例，膽總管下段癌1例。術后并發(fā)癥胃排空延遲1例，切口感染2例，腹腔感染1例，無一例死亡及發(fā)生膽漏、胰漏、大出血。

1.2方法均采用全麻平臥位，術區(qū)碘伏消毒，取上腹正中切口，經(jīng)典的Child術式，其中3例保留幽門，按胰、膽、胃空腸吻合順序重建消化道，胰腸端端套入式Prolene線雙層縫合，膽腸Prolene線間斷單層縫合。

1.3結果本組18例患者圍手術期死亡0例，胃排空延遲1例，無膽漏胰漏等其它并發(fā)癥發(fā)生，均康復出院，住院時間12~17d，平均住院日（13.67±3.58）d。

2 圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理腫瘤確診的突然性，對預后不良的估計，對手術的恐懼，加上腹痛、發(fā)熱、黃疸、皮膚瘙癢，使患者出現(xiàn)悲哀、焦慮、恐懼的情緒，影響食欲、睡眠，使手術耐受力下降，且本組患者年齡偏大，患者還會擔心術后自理的問題。建立良好的護患關系，多與患者溝通，了解患者的心理、文化及個人需求，有針對性的給予感情疏導，介紹疾病的相關知識，手術目的和方法，介紹成功的病例，幫患者樹立信心，患者均以最佳的心理狀態(tài)度過圍手術期。

2.1.2 疼痛護理70%~90%的胰腺癌伴有疼痛癥狀，我們?yōu)榛颊邉?chuàng)造安靜、清潔的環(huán)境，緩解緊張情緒，評估疼痛的性質和程度，給予舒適臥位，以減輕癌腫對局部的壓力和張力。

2.1.3評估營養(yǎng)狀態(tài)本組為腫瘤性消耗性疾病，術前多有營養(yǎng)不良，患者入院后測體重，積極評估進食和營養(yǎng)狀態(tài)，指導患者進食高蛋白、高熱量、高纖維素的食物，必要時給予腸外營養(yǎng)，補充白蛋白。良好的營養(yǎng)狀態(tài)不僅能夠保證機體所需的能量，而且直接影響切口愈合和手術成功率。

2.1.4基礎護理①保證睡眠質量：提供安靜的休息環(huán)境，指導其取舒適的，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠劑，并評估其效果；②皮膚護理：保持床鋪清潔平整,每天用溫熱水給患者擦洗皮膚,避免使用刺激皮膚的堿性肥皂或沐浴液,皮膚瘙癢者用爐甘石洗劑局部外涂止癢,指導其穿棉質內(nèi)衣;③便秘護理:老年患者,且胰液膽汁排出不暢,胃腸道消化功能紊亂,可導致便秘。鼓勵患者多進食富含纖維素的食物，同時可進食香蕉，促進排便。指導患者多飲水，每晚睡前200ml。還可順腸蠕動方向做腹部按摩。必要時可服輕瀉劑或低壓灌腸。

2.1.5監(jiān)測血糖測血糖3~4次/d，觀察有無低血糖癥狀。血糖升高者遵醫(yī)囑給予胰島素，控制血糖在7.2~8.9mmol/L，出現(xiàn)低血糖者適當補充葡萄糖。

2.1.6術前宣教責任護士向患者介紹相關檢查的必要性和方法，與患者、家屬討論病情及治療方案，講解手術方式、過程、效果，使患者心中有數(shù)。為患者講解術前禁食、留置胃管、尿管的重要性，取得患者的配合。指導患者術前練習排尿、排便，練習有效咳嗽、咳痰的方法。

2.1.7術前準備術前3d按醫(yī)囑常規(guī)補充維生素K[1]，術前常規(guī)備皮、備血、皮試，術前1~2d口服導瀉劑清理腸道內(nèi)糞便，術前3d口服腸道抗菌藥物以抑制腸道內(nèi)細菌生長。術日10h禁食，8h禁飲，留置胃管、尿管、腸內(nèi)營養(yǎng)管。

2.2術后護理

2.2.1術后動態(tài)監(jiān)測患者返回病房后取去枕平臥位,頭偏向一側,生命體征平穩(wěn)后取半臥位,常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧2~4l/min,密切觀察生命體征，若出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等休克癥狀，及時報告醫(yī)師處理。觀察傷口敷料，引流液顏色、質和量，大小便顏色和量，皮膚鞏膜顏色變化，體溫變化，有異常及時匯報醫(yī)師。

2.2.2合理營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持是術后很重要的治療手段，其不僅能夠促進手術切口和吻合口的愈合，還能減少胰漏、膽漏等并發(fā)癥。術后禁飲食，持續(xù)胃腸減壓5~7d,行靜脈營養(yǎng)支持，按體重補充熱卡、氨基酸、蛋白質，48h后開放腸內(nèi)營養(yǎng)，第1d生理鹽水250ml,第2d生理鹽水500ml，第3d起使用腸內(nèi)營養(yǎng)液由500ml/24h逐漸增加。胃腸功能恢復后可進清淡流質飲食，逐步過渡到半流、普食。進食宜高熱量、高維生素、低脂肪、富含蛋白質、易消化食物，鼓勵少食多餐并增加活動。

2.2.3用藥護理術后采用兩組靜脈輸液，一組靜脈滴注抑制胰腺分泌的藥物，如生長抑素、奧曲肽等；另一組靜脈通道滴注止血藥、抗生素以及補充水電解質，以補充血容量，維持機體內(nèi)平衡。

2.2.4引流管護理術后患者留置胃管、空腸營養(yǎng)管、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管、T管及導尿管，應確認各引流管是何部位，且引流管均需注意保持通暢，嚴防脫落、扭曲、堵塞，每1~2h擠壓1次；并應注意引流液的量、性狀及顏色。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)各引流管有無異常。按時在無菌條件下進行管道護理，防止感染。

2.2.5監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖、尿糖、酮體水平，每4~6h測血糖1次，血糖應控制在8.4~11.2mmol/L以內(nèi)。應用胰島素過程中，觀察患者有無低血糖癥狀，如發(fā)生應適量補充葡萄糖。

2.2.6并發(fā)癥的觀察與護理常見的有①出血：可發(fā)生在早期或數(shù)周以后，可為腹腔內(nèi)出血或消化道出血，早期多因凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、結扎線脫落等引起，1w以后多因胰液腐蝕組織血管引起[1]。術后應密切觀察生命體征，觀察傷口敷料，引流液、胃液的顏色及量，觀察有無腹脹腹痛、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等癥狀，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)師，及時應用止血藥物或手術止血。②胰漏：多發(fā)生在術后5~7d，出現(xiàn)腹脹腹痛發(fā)熱，腹腔引流液由淡血性轉為無色液體，可達200~300ml/d，腹腔引流液淀粉酶超過1000u/ml，可確診[2]。需保持引流通暢，持續(xù)低負壓吸引或雙套管沖洗，按醫(yī)囑應用減少胰液分泌的藥物，加強營養(yǎng)支持，應用有效的抗生素，皮膚周圍涂以氧化鋅軟膏保護。③多發(fā)生在術后5~10d，腹腔引流液為黃色，放置T管可減少膽漏機會，保持引流通暢，有效預防感染，對周圍皮膚處理同胰漏；④胃排空延遲：術后10d以上患者仍不能耐受流質飲食，表現(xiàn)為進食后上腹飽脹，嘔吐，可能與手術、胰漏或腹腔內(nèi)感染及電解質紊亂如低鎂、低鈣、低鉀有關，故術后保持胃管通暢，留置胃管5~7d，遵醫(yī)囑適當給予止吐藥如胃復安、嗎丁啉、西沙必利、小劑量紅霉素。

2.2.7其它合并癥的護理由于惡性腫瘤手術切除范圍大，加上本組老年患者各系統(tǒng)功能減退所以更容易發(fā)生下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡、腸粘連、腸梗阻等合并癥 ①肺部感染：肺部感染是老年患者術后常見的并發(fā)癥之一。術后鼓勵患者咳嗽咳痰，適當吸氧，指導多翻身拍背，痰多且粘稠者行霧化吸入，適當止痛，應用敏感抗生素，祛痰藥物。②心血管疾?。罕窘M10例合并高血壓，術后監(jiān)測血壓，禁食期間用硝酸甘油靜脈泵入控制血壓；2例發(fā)生心律失常，經(jīng)抗心律失常治療后糾正；術后常規(guī)心電監(jiān)護，中心靜脈壓監(jiān)測，控制補液量及輸液速度，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。③下肢深靜脈血栓形成：鼓勵患者早期運動，指導家屬按摩腓腸肌，1次/2h，5~10min/次，活動雙腳趾，伸屈腳背，睡前溫水泡腳及根據(jù)醫(yī)囑合理應用抗血栓藥物，有效預防下肢靜脈血栓形成，減少肺動脈栓塞嚴重并發(fā)癥發(fā)生。④壓瘡：保證床單整潔干燥柔軟，指導并協(xié)助老年患者定時翻身，更換，經(jīng)常按摩受壓部位，可用熱毛巾，爽身粉搽拭骨突部位，必要時可放氣墊。

2.2.8出院指導告知患者出院后適當參加體育鍛煉增強體質，保持心情舒暢，樂觀對待疾病。飲食應清淡、易消化，高蛋白低脂飲食，少量多餐，禁煙酒。術后每月復查腫瘤指標，每3月復查CT1次，不適隨診。

3討論

本文總結了18例60歲以上的老年胰頭癌患者行胰十二指腸切除術的護理經(jīng)驗。主要包括術前做好心理護理、營養(yǎng)狀態(tài)評估和支持以及充分的術前準備和圍手術期教育；術后做好動態(tài)的監(jiān)測、引流管的觀察和護理、血糖的監(jiān)測和調控、合理的營養(yǎng)支持、手術并發(fā)癥及老年相關合并癥的觀察和護理。筆者認為做好圍手術期的護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，在第一時間提供給醫(yī)師準確的資料，及早處理，能幫助患者早日康復，縮短住院時間。總之，胰十二指腸切除術是一種創(chuàng)傷大、復雜、高難度的手術，其并發(fā)癥發(fā)生率高，護理難度大、時間長、工作量大，必須做到嚴格規(guī)范、細心負責，才能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者恢復。

篇8

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.083文章編號：1004-7484（2013-10-5630-01

當前，臨床上全麻下非胃腸道手術患兒一般必須清醒4-6h后方允許進食，這樣可避免誤咽或嘔吐的發(fā)生[1]。但術后禁食患兒常因饑餓或口渴而煩躁哭鬧，使患兒非常痛苦，增加家長焦慮度甚至發(fā)生并發(fā)癥[2]。我科室為此開展術后評估最佳進食時間專項研究，成果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料遴選498例2010年9月――2011年8月經(jīng)我科室收治并需擇期非胃腸道手術患兒，將病房以單、雙號區(qū)分出對照組249例和試驗組249例的手術患兒。對照組男186例，女63例，年齡：3歲66例；疾病類型：腹股溝斜疝82例，隱睪58例，鞘膜積液34例，血管瘤10例，淋巴管瘤10例，骨折5例，甲狀舌管囊腫13例，氣管異物30例、膿腫切開引流7例；麻醉時間：12-80min，平均（19.60±3.70min；手術時間：5-180min，平均（16.81±3.20min。試驗組男176例，女73例，年齡：3歲23例；疾病類型：斜疝84例，隱睪60例，鞘膜積液34例；血管瘤13例，淋巴管瘤8例，骨折7例，甲狀舌管囊腫11例，氣管異物23例、膿腫切開引流9例；麻醉時間：13-82min，平均（18.91±3.12min；手術時間：11-78min，平均（16.26±3.47min；兩組患兒均聯(lián)合應用氯胺酮+咪達唑侖丙泊酚雙藥劑靜脈復合麻醉。兩組基本情況及手術資料無顯著差異（P>0.05，故具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組患兒按醫(yī)囑處置，待其全麻清醒6h后進少量流食，而后根據(jù)其恢復情況逐漸增加喂食量。

1.2.2試驗組患兒先為其備齊吸痰器，而后為符合評估指證的患兒喂流食。①進食前評估內(nèi)容參照Steward蘇醒評分表[3]來實施，總得分不小于4分、可順暢交談、無惡心嘔吐，主訴欲進食即判定評估合格。術后將患兒送回病房即行初次評估，而后評估頻率為0.5h次。②進食方法：進食時患兒取側臥位或半臥位，床頭抬高15-30°，面向護士，首先用羹匙或奶瓶喂少量清飲料，約10-30ml，觀察第1口無嗆咳后可以繼續(xù)喂清飲料至患兒自需量，如無不適，15-30min后根據(jù)患兒平時進食習慣進食，食量及進食頻率由患兒意愿界定，同時控制進食速度及進食量以預防嘔吐，并嚴密監(jiān)測患兒反應。

1.3評價指標

1.3.1術后口渴、饑餓或哭鬧口渴通過觀察患兒口腔黏膜及主訴有無口渴來判斷；饑餓：哭鬧的患兒采用安慰奶嘴能夠安撫，年長兒通過詢問是否饑餓[4]。

1.3.2家長焦慮程度按照焦慮自評量表（SAS判定[5]，總分≥50分定為焦慮，得分越高，表明焦慮程度越重。由專職的責任護士在手術后第2d完成對患兒家長焦慮程度的評定。

1.3.3其他評價指標觀察并記錄患兒術后生命體征、嘔吐情況、開始進食的時間及患兒每次進食后誤吸或嘔吐的情況。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。兩組患兒進食時間及家長焦慮程度比較采用t檢驗，術后不良反應情況比較采用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患兒進食時間比較由表1所示，試驗組患兒進食時間早于對照組；大多數(shù)在術后1.5-2.5h進食。

2.3兩組患兒家長焦慮程度比較如表3所示，試驗組家長焦慮程度顯著低于對照組。

3討論

臨床上，對麻醉術后進食時間有著嚴格的要求，成人術前禁食在8-12h間，禁水4-6h間；嬰兒禁食水則在4-6h間[6]。1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA重新修訂了術前禁食指南，強調必須壓縮術前禁食水時長[7]。本次研究試驗組大都在術后1.5-2.5h即進食，均未發(fā)生誤吸或嘔吐。

如表2所示，術后早期進食不良反應幾率要低。而術后早期進食將以上弊端完全清除，且可短期內(nèi)為患兒補充營養(yǎng)，使其水電解質水平穩(wěn)定，降低輸液量，顯著提高患兒的舒適度，最終有效促進患兒的早期康復[8-9]。此外表3所示，患兒若能早期進食，患兒家屬焦慮程度明顯降低。

綜上所述，麻醉后早期進食在臨床上可行性極強，使患兒術后不良反應發(fā)生率明顯減小，家長焦慮度也明顯降低，值得應用。

參考文獻

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篇9

【摘要】 

目的 探討阿加曲班對大鼠肢體缺血再灌注損傷腸系膜微循環(huán)的影響，為缺血再灌注損傷的防治提供新的思路。方法 采用大鼠肢體缺血再灌注模型，將14只wistar大鼠隨機分為每組7只：對照組和阿加曲班組，每組7只。2組大鼠均于再灌注2 h后，酶聯(lián)免疫吸附（elisa）法測定血漿p選擇素、細胞間粘附分子1（icam1）濃度；應用bi2000醫(yī)學圖像分析系統(tǒng)觀察和記錄腸系膜微循環(huán)改變，指標包括腸系膜微動脈管徑（ad）和微靜脈管徑（vd）、腸系膜微動脈血流速度（afv）和微靜脈血流速度（vfv）以及白細胞粘附情況。結果 大鼠肢體缺血再灌注2 h后，阿加曲班組血漿p選擇素濃度、血漿icam1濃度顯著低于對照組（p>0.05）。與對照組相比，阿加曲班組腸系膜微循環(huán)障礙較輕，ad和vd與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），afv和vfv明顯高于對照組（p＜0.05），白細胞粘附較對照組輕（p＜0.05）。結論 阿加曲班能夠降低血漿p選擇素和icam1濃度，進而改善大鼠肢體缺血再灌注損傷時的腸系膜微循環(huán)障礙。

【關鍵詞】  缺血再灌注損傷; 選擇素; icam1;微循環(huán); 阿加曲班

the effects of argatroban on mesentery microcirculation in rats with limb ischemia/reperfusion 

du liqing,bi shijun,kong xiaoyan.

fengrun district people’s hospital of tangshan city,hebei,tangshan 064000,china

    【abstract】  objective  to observe the effects of argatroban on mesentery microcirculation in rats with limb ischemia/reperfusion injury in order to provide a new way for the prevention and treatment of ischemia/reperfusion injury. methods  14 wistar rats were randomly divided into control group and agatroban group, 7 rats in each group. the rat models of limb ischemia/reperfusion injury were established.the levels of plasma pselectin and plasma icam1 were detected by enzyme linked immunosorbent assay(elisa) at the point of 2h after reperfusion.the bi  2000 medical analysis system was used to observe the changes of mesenteric microcirculation.the microvascular arteriole diameter(ad), microvascular venule diameter(vd), arteriole flow velocity(afv), venule flow velocity (vfv) and the number of adhesive leukocytes were detected.results  after 2hour reperfusion,the levels of plasma pselectin and plasma icam1 in agatroban group were significantly lower than those in control group (p<0.05). as compared with control group, mesenteric microcirculation disturbance in agatroban group was lighter,however,there was no significant difference in ad,vd between agatroban group and control group (p>0.05).the afv and vfv in agatroban group were significantly higher than those in control group (p<0.05),and the leukocyte adhesion in agatroban group was lighter than that in control group (p<0.05).conclusion  agatroban can reduce the concentrations of plasma pselectin and plasma icam1 so as to improve mesenteric microcirculation disturbance in limb ischemia/reperfusion injury of rats.

    【key words】  ischemiareperfusion injury;microciuculation; argatroban; pselectin; icam1

    缺血再灌注損傷不僅影響缺血組織的存活及功能，而且可通過炎性細胞的激活、多種炎性介質及細胞因子的產(chǎn)生和釋放，引發(fā)全身炎性反應綜合征，導致遠隔器官的結構損傷和功能障礙，嚴重時可引發(fā)多器官功能不全綜合征而危及患者生命。近幾年隨著對缺血再灌注損傷基礎研究的深入，對其再灌注損傷的保護研究也越來越多，試圖應用不同的方法，通過不同的途徑發(fā)揮作用。缺血預處理、抗氧化療法、抗白細胞療法等，都有很好的保護作用［1-4］。阿加曲班是化學合成的低分子藥物,直接與凝血酶的催化活性位點結合,滅活凝血酶。近年研究表明阿加曲班還抑制凝血酶的其他作用，如可以抑制腫瘤轉移、炎癥過程及血管成形術后的再狹窄等［5］，對微循環(huán)障礙和血液流變性也有一定影響［6］。我們應用阿加曲班對大鼠肢體缺血再灌注損傷進行實驗研究，觀察對腸系膜微循環(huán)的影響，為缺血再灌注損傷的臨床防治提供取基礎。

1  材料與方法

1.1  實驗動物 

健康雄性wistar大鼠，體重（250±20）g，購自河南醫(yī)科大學實驗動物中心。自由飲水、進食，室溫（25±2）℃，分籠飼養(yǎng)。

1.2  動物模型的制備

大鼠于術前12 h禁食，自由飲水。沿大鼠雙后肢根部用止血帶結扎，完全阻斷血流；阻斷4 h后松解止血帶，恢復雙后肢血流。用與bi2000 醫(yī)學圖像分析系統(tǒng)連接的微循環(huán)顯微鏡觀測腸系膜微循環(huán)的動態(tài)變化，并記錄結果。自大鼠腹主動脈放血處死動物，血液用做檢測血液流變學及血漿p選擇素和細胞間粘附分子1(intracellular adhension molecule1, icam1)濃度等相關指標。

1.3  動物分組 

實驗大鼠14只，隨機分為2組,每組7只：阿加曲班組缺血4 h，于再灌注前30 min給予阿加曲班5 mg/kg腹腔注射。對照組大鼠單純肢體缺血4 h后再灌注，再灌注前30 min給予等量0.9%氯化鈉溶液腹腔內(nèi)注射。2組動物均于再灌注2 h后觀察腸系膜微循環(huán)改變。

1.4  微循環(huán)觀察 

采用bi2000醫(yī)學圖象分析系統(tǒng)，進行腸系膜微循環(huán)的動態(tài)觀察。應用顯微電視法［7］測定微動脈管徑（ad）和微靜脈管徑（vd），采用光點同步掃描法［8］測定微循環(huán)血流速度，即微動脈流速(afv)和微靜脈流速（vfv）。將附壁不再滾動時間超過30 s的白細胞定義為粘附的白細胞，選擇無分枝、長100 μm、正常狀態(tài)下白細胞粘附數(shù)少于3個的微靜脈進行觀察，計數(shù)粘附在內(nèi)皮上的白細胞數(shù)目，進行記錄。每只動物記錄3條微靜脈的白細胞粘附情況，取平均值。

1.5  elisa法測定血漿p選擇素、icam1濃度 

血標本均置于含有抗凝劑edta的試管中，3 000 r/min離心15 min，將處理好的樣品置于-70℃低溫冰箱內(nèi)保存。樣本統(tǒng)一測定，嚴格按照試劑盒說明操作。elisa試劑盒購自天津灝洋生物制品公司。

1.6  統(tǒng)計學分析 

應用spss 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用wilcoxon法的q檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2  結果

2.1  2組動物腸系膜微循環(huán)的變化 

對照組再灌注2 h時，腸系膜ad和vd擴大（表1，圖1），微血管壁增厚，血流速度減慢，細靜脈呈粒流或粒緩流，并可見無復流現(xiàn)象，紅細胞聚集和白細胞附壁翻滾、粘附明顯（圖1），白微栓形成較少。阿加曲班組上述變化較輕，血管壁略增厚，呈線粒流，無復流現(xiàn)象少見，白細胞有貼壁滾動現(xiàn)象多，但粘附少見（圖2）；腸系膜ad與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義（p=0.21）；vd與對照組差異無統(tǒng)計意義（p=0.69）；afv與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（p=0.20）;vfv與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（p=0.009）；白細胞粘附與對照組相比，顯著少于對照組（z=-1.995，p=.046）。見表1、2。 表1  2組腸系膜微循環(huán)變化比較（略）注：與對照組比較，*p<0.05,#p<0.01

表2  2組白細胞粘附情況比較（略）注：與對照組比較，*p<0.05

2.2  2組血漿p選擇素和icam1濃度比較

阿加曲班組血漿p選擇素和icam1濃度與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（p=0.027和0.017）。見表3。表3  2組血漿p選擇素與icam1濃度比較（略）注：與對照組比較，*p<0.05

3  討論

    缺血再灌注損傷的發(fā)生機制錯綜復雜，大量的研究表明，活性氧代謝產(chǎn)物、鈣超載、微循環(huán)障礙、血液流變性改變和凝血酶的激活等是導致該損傷的主要機制［9］。在缺血再灌注時，機體的凝血活性增強主要是由于直接內(nèi)皮細胞損傷和各種細胞因子促進內(nèi)皮細胞表達各種粘附分子，例如e選擇素、p選擇素和icam1［10］；內(nèi)皮損傷使內(nèi)皮下的組織因子入血，另一方面，單核細胞和內(nèi)皮細胞生成組織因子增加［11］。粘附分子和組織因子分別從內(nèi)源性途徑和外源性途徑激活了凝血系統(tǒng)，其后果是使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，甚至導致微循環(huán)中廣泛的微血栓形成。

    微血栓的形成會增加血粘度，堵塞微血管，進一步加重和微循環(huán)障礙和血液流變性異常。更重要的是，凝血過程會通過多種方式促進炎癥發(fā)展，比如活化的因子ⅹ（fⅹa）可以誘導內(nèi)皮細胞表達細胞因子和粘附分子。更能把凝血過程和炎癥過程緊密地聯(lián)系在一起的是凝血酶(因子ⅱa)，體外試驗顯示它能誘導單核細胞和中性粒細胞趨化［12,13］，誘導內(nèi)皮細胞表達粘附分子［14］，誘導中性粒細胞粘附［15］。凝血酶還能強力激活血小板，并促進血小板介導的中性粒細胞和內(nèi)皮細胞之間的粘附［16］。體內(nèi)體外試驗均表明，fⅹa和凝血酶還能促進中性粒細胞和內(nèi)皮細胞等細胞表達細胞因子［17,18］。微循環(huán)障礙、血液流變性改變和凝血系統(tǒng)的激活，三者互為因果，相互影響，從而形成惡性循環(huán)，導致微循環(huán)缺血、瘀血、無復流，直接影響組織、器官的血液灌注和代謝，加重缺血再灌注損傷。

    其作用特點為: （1）直接滅活凝血酶(因子ⅱa)的活性［19］,其作用不依賴于抗凝血酶; （2）不但滅活液相凝血酶,還能夠滅活與纖維蛋白血栓結合了的凝血酶; （3）阻斷凝血瀑布的正反饋,間接抑制凝血酶的產(chǎn)生; （4）治療劑量下對血小板功能無影響,不導致血小板減少癥; （5）具有良好的劑量－反應關系,效果和安全性可以預測; （6）與活化部分凝血活酶時間(aptt)或者活化凝血時間(act)相關性良好。阿加曲班可通過抑制凝血酶催化或介導的反應并且激活天然的抗凝劑蛋白c從而發(fā)揮其藥理學作用［20］。阿加曲班在體外就能降低血粘度，并且呈現(xiàn)s曲線，有劑量依賴效應［21］。

    本實驗通過觀察大鼠腸系膜微循環(huán)的情況，阿加曲班顯著降低p選擇素和icam1的血漿濃度，白細胞的貼壁、緩慢翻滾、粘附減輕。（1）證明阿加曲班能夠改善腸系膜的微循環(huán)，促進腸道功能的恢復。（2）利用大鼠腸系膜微循環(huán)的容易觀察性，間接反映其他臟器的微循環(huán)。

    阿加曲班可以有效改善改善肢體缺血再灌注時的腸系膜的微循環(huán)狀態(tài)，分析原因主要有2點：（1）降低血漿p選擇素和icam1濃度，減少白細胞粘附，從而減輕全身炎性反應。（2）直接滅活凝血酶(因子ⅱa)的活性，避免進一步促進凝血作用的級聯(lián)反應,防止微血栓形成。因此阿加曲班表現(xiàn)出對缺血再灌注損傷的保護作用。

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篇10

背景：血管性癡呆（vascular dementia， VaD）患者血漿和腦脊液中多種神經(jīng)肽類物質發(fā)生明顯變化；有效地干預神經(jīng)肽水平，對VaD的預防和治療十分重要。目的：以艾灸頭部穴位為主治療VaD，觀察其改善臨床癥狀和調控腦脊液中與學習記憶相關的神經(jīng)肽物質生長抑素（somatostatin， SS）和精氨酸血管加壓素（arginine vasopressin， AVP）水平的作用。設計、場所、對象和干預措施：65例VaD患者均為安徽中醫(yī)學院針灸醫(yī)院門診或住院病例。按隨機數(shù)字表法分為艾灸組（33例）和西藥組（32例）。艾灸組患者給予隔附子餅壓灸，反復灸20 min；西藥組口服吡拉西坦素片0.8 g，3次/d。兩組均治療4個療程，4周為1個療程。主要結局指標：比較兩組治療前后長谷川癡呆智能檢查量表（Hasegawa’s Dementia Scale， HDS）、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MiniMental State Examination， MMSE）和日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）積分變化，以及腦脊液中SS和AVP水平。結果：艾灸組總有效率與西藥組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組治療前后HDS、MMSE和ADL積分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），艾灸組HDS、MMSE和ADL量表積分治療前后差值較西藥組有所改善（P＜0.05，P＜0.01）。兩組治療后腦脊液SS和AVP水平較治療前明顯升高（P＜0.01），艾灸組治療后SS和AVP升高水平較西藥組明顯（P＜0.01）。結論：艾灸能改善臨床相關癥狀積分，調控與學習記憶相關的神經(jīng)肽物質，是治療VaD的有效方法。

【關鍵詞】 血管性癡呆; 針灸療法; 生長抑素; 精氨酸血管加壓素; 隨機對照試驗

Design， setting， participants and interventions: A total of 65 VaD patients from Acupuncture Hospital， Anhui University of Traditional Chinese Medicine， were randomly pided into moxibustion group (33 cases) and Western medicine group (32 cases). Patients in the moxibustion group were treated with indirect moxibustion with common monkshood cake for 20 min. Patients in the Western medicine group were orally administered piracetam tablets， 0.8 g for three times a day. One treatment course was 4 weeks， and they were treated for 4 treatment courses.

Main outcome measures: The scores of Hasegawa’s Dementia Scale (HDS)， MiniMental State Examination (MMSE)， and Activity of Daily Living Scale (ADL)， as well as the levels of learning and memoryrelated neuropeptides from cerebrospinal fluid such as somatostatin (SS) and arginine vasopressin (AVP) were measured before and after treatment in the two groups.

Results: Total response rate was significantly higher in the moxibustion group than in the Western medicine group (P

Conclusion: Moxibustion is effective in improving the clinical symptom scores and regulating the levels of neuropeptides associated with learning and memory in VaD patients.

Keywords: vascular dementia; acupuncture moxibustion; somatostatin; arginine vasopressin; randomized controlled trial

血管性癡呆（vascular dementia， VaD）是一種慢性進行性疾病，其臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)定位損害的癥狀和體征為主，可引起患者明顯的記憶力、認知力、思維能力、計算能力以及情緒和行為障礙，嚴重影響病人的工作和生活。近年來研究表明，VaD患者的血漿和腦脊液中多種神經(jīng)肽類物質發(fā)生明顯變化，如生長抑素（somatostatin， SS）、精氨酸血管加壓素（arginine vasopressin， AVP）和β內(nèi)啡肽（betaendorphin， βEP）等，而這些神經(jīng)肽的變化又參與了腦缺血致腦神經(jīng)損害的過程，是影響學習和記憶過程的重要因素，而有效干預神經(jīng)肽水平的變化，對VaD的預防和治療十分重要［1］。我科自2005年至2007年，采用化瘀通絡灸法，以艾灸頭部穴位為主治療VaD，并從神經(jīng)肽類相關物質變化角度探討其可能的作用機制，通過檢測腦脊液中SS及AVP的水平進行對照研究，取得了預期的結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象

65例確診為VaD的患者均為2005年1月至2007年12月安徽中醫(yī)學院針灸醫(yī)院門診或住院病例。

1.1.2 診斷標準

采用美國神經(jīng)病學會《神經(jīng)病診斷和統(tǒng)計手冊》（DSMⅣ）［2］關于VaD的診斷標準，采用修改的Hachinski缺血計分法［3］區(qū)分阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease， AD）與VaD；智力障礙程度依據(jù)改良長谷川癡呆智能檢查量表（Hasegawa’s Dementia Scale， HDS）［3］。VaD分級標準按HDS評分分為4個等級：正常31～32.5分；輕度癡呆（邊緣狀態(tài)）22～30.5分；中度癡呆（疑癡呆）10.5～21.5分；重度癡呆（癡呆）0～10.0分。

1.1.3 納入標準

符合美國神經(jīng)病學會《神經(jīng)病診斷和統(tǒng)計手冊》（DSMⅣ）［2］關于VaD的診斷標準；Hachinski缺血計分［3］＞7分；改良HDS評分［4］＜29.5分。

1.1.4 排除標準

在腦血管病發(fā)生以前，已有癡呆癥狀；影像學檢查（CT或MRI）未能證實有腦血管病；腦血管病發(fā)病5個月以內(nèi)；有運動性和混合性失語癥或精神疾??；除認識障礙外，不伴有其他腦血管病局灶體征。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機分組方法

65例VaD患者按隨機數(shù)字表法分為艾灸組和西藥組，其中艾灸組33例，西藥組32例。

1.2.2 干預措施

艾灸組：主穴取百會、神庭、大椎。隨癥配穴：肝腎虧虛配肝俞、腎俞；痰濁阻竅配中脘、豐?。粴馓撆錃夂?。穴位定位依據(jù)《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》（GB 123461990）［5］。主穴百會用壓灸，穴位上以經(jīng)制備的4～6 mm厚的附子片作間隔，點燃清艾條，灸火直接壓灸在間隔物上，至穴位皮膚局部灼熱潮紅時立即提起，傾刻再壓灸，反復灸20 min；神庭、大椎穴用清艾條懸灸20 min。配穴用毫針針刺。每日1次，每周休息1 d，4周為1個療程，共治療4個療程，療程之間休息1周。西藥組：口服吡拉西坦素片（每片0.4 g，上海華氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號為國藥準字H31021433），每次0.8 g，3次/d，療程同艾灸組。

1.2.3 觀察指標及檢測方法

1.2.3.1 量表操作及評分

兩組治療前后分別計算HDS、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MiniMental State Examination， MMSE）［6］以及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）［7］積分。為了降低評分操作差異，提問和記錄由同一人完成，并在患者神志清醒狀態(tài)下進行。

1.2.3.2 腦脊液指標檢測

分別于治療前1天和治療4個療程結束后次日上午行常規(guī)腰椎穿刺術，留取腦脊液2 mL，注入專用試管內(nèi)，混勻密封置－20 ℃冰箱保存。SS及AVP水平測定采用放射免疫分析法，藥盒購自第二軍醫(yī)大學神經(jīng)生物學教研室，操作嚴格按藥盒說明書進行。

1.2.3.3 臨床療效標準

參照國家衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］，以MMSE得分為主要參考指標，采用尼莫地平法計算公式：療效指數(shù)=（治療后得分－治療前得分）/治療前得分×100%，共分為顯效、有效、無效和惡化4級。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：療效指數(shù)≥12%；無效：療效指數(shù)＜12%；惡化：療效指數(shù)≥－20%，于治療后進行有效率評定。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，所有結果均采用x±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

艾灸組33例，其中男18例，女15例，年齡51～77歲，平均年齡為（64.58±4.28）歲，病程0.5～3.9年，平均病程為（2.49±0.95）年。癡呆程度按HDS積分分級標準劃分，輕度癡呆14例，中度16例，重度3例，腦CT示多發(fā)性梗死21例，單發(fā)性梗死4例，合并高血壓28例，高脂血癥21例，腦萎縮5例。西藥組32例，其中男19例，女13例，年齡53～75歲，平均年齡為（66.42±6.57）歲，病程0.5～4.3年，平均病程為（2.61±1.30）年。癡呆程度按HDS積分分級標準劃分，輕度癡呆11例，中度17例，重度4例，腦CT示多發(fā)性梗死19例，單發(fā)性梗死6例，合并高血壓26例，高脂血癥17例，腦萎縮4例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組性別、年齡、病程及相關合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組在試驗過程中均完成治療，無中途退出和失訪情況，受試者流程圖見圖1。

2.2 臨床療效分析

艾灸組患者33例，顯效15例（45.5%），有效13例（39.4%），無效3例（9.1%），惡化2例（6.1%），總有效率為84.8%（28/33）。西藥組患者32例，顯效9例（28.1%），有效12例（37.5%），無效8例（25.0%），惡化3例（9.4%），總有效率為65.6%（21/32）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 兩組治療前后量表積分

兩組治療前HDS、MMSE與ADL積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，兩組治療后HDS、MMSE與ADL積分均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.4 兩組治療前后SS和AVP水平

兩組治療前腦脊液SS和AVP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后腦脊液SS、AVP水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。艾灸組治療前后SS和AVP差值與西藥組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示艾灸提高腦脊液SS和AVP水平的療效優(yōu)于西藥。見表2。表2 兩組治療前后SS和AVP水平（略）Table 2 Levels of SS and AVP in two groups before and after treatment(略)

3 討論

VaD的發(fā)生和中風密切相關，中風之后氣滯血瘀，腦絡不通，五臟經(jīng)氣不足上榮“元神之府”而漸致癡呆。

VaD的預防性治療著眼于血管危險因素的控制，即腦卒中的一級和二級預防；對癥治療主要以改善微循環(huán)，神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護為主，但療效尚不能肯定。既往研究發(fā)現(xiàn)針灸治療VaD在改善臨床癥狀，降低病死率方面具有肯定的療效［9］。我院運用艾灸治療VaD已積累了多年臨床經(jīng)驗，在長期臨床實踐中，總結出了以頭部腧穴為主的灸法，主穴百會采用隔附子餅壓灸，神庭、大椎穴用清艾條懸灸，效果較為滿意。百會為督脈經(jīng)穴，是膀胱經(jīng)與督脈的交會穴，而膀胱經(jīng)通過此穴“入絡腦”，《千金方》更有“百會主惡風邪氣泣出喜忘”之說；大椎穴具有通調頭部氣血，促進腦絡氣血運行之功；神庭可醒腦調神。因此艾灸百會、神庭、大椎可化瘀通絡、填髓益智。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療4個療程后，臨床癥狀積分、智能積分和日常生活能力量表積分均明顯改善；與西藥組的對比發(fā)現(xiàn)，該灸法改善HDS、MMSE和ADL量表積分的療效突出，優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

神經(jīng)肽SS能起到神經(jīng)遞質或神經(jīng)調節(jié)劑的作用，參與學習和記憶過程，而AVP除具有調節(jié)心血管功能，參與體溫調節(jié)，維持晝夜節(jié)律等功能外，還是學習和記憶的調節(jié)器，并能有理智地加工信息，鞏固記憶和形成條件反射等［10］。本試驗表明，兩組VaD患者治療前腦脊液SS、AVP濃度明顯低于治療后，并與HDS、MMSE與ADL量表積分呈正相關趨勢，推測VaD患者中樞SS、AVP濃度的低下，干擾了一系列與學習、記憶相關的中樞神經(jīng)遞質代謝，進而導致VaD的發(fā)生、發(fā)展。兩組治療后HDS、MMSE與ADL量表積分發(fā)生顯著改變，SS、AVP水平也顯著升高，而艾灸頭部穴位為主的治療提高SS、AVP水平的作用更加顯著，明顯優(yōu)于西藥。本研究結果表明，艾灸頭部穴位通過調控患者中樞SS、AVP濃度來改善腦內(nèi)要害部位學習記憶功能，可能是其治療VaD患者取得較好療效的主要機制之一。我們認為，該治療方法無論在改善臨床相關癥狀積分還是在調控與學習記憶相關的神經(jīng)肽物質方面均具有優(yōu)勢，是治療VaD的有效方法。

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篇11

據(jù)調查。目前，××市中心城區(qū)共有物業(yè)管理小區(qū)38家，物業(yè)管理企業(yè)30個，其中二級資質企業(yè)2 家，三級資質企業(yè)28 家。管理房屋230萬平方米。城區(qū)物業(yè)管理覆蓋率達到80%，新建商品房的物業(yè)管理覆蓋率達到100%。其中有壹街區(qū)住宅小區(qū)獲得省級物業(yè)管理示范（優(yōu)秀）小區(qū)稱號，六合盛世小區(qū)獲得省級園林小區(qū)稱號。物業(yè)服務收費率僅達40－60 %,呈現(xiàn)虧損的占98 ％。目前，全區(qū)90％小區(qū)未成立業(yè)主委員會。物業(yè)管理處于前期物業(yè)管理狀態(tài)。個別業(yè)主和物業(yè)管理企業(yè)之間的矛盾因缺乏溝通渠道而無法解決。從總體看，城區(qū)物業(yè)管理工作存在以下四個問題：一是物業(yè)管理市場處于發(fā)育初步階段，市場培育后勁不足。二是物業(yè)服務檔次不高，服務水平總體偏低。三是業(yè)主委員會作用發(fā)揮乏力，如何引導廣大業(yè)主參與物業(yè)管理，如何緩解業(yè)主與物管的執(zhí)收矛盾，舉措不多，效果不顯。四是物業(yè)管理行業(yè)本身自律意識不強，缺失的監(jiān)管體制導致物企提供的服務呈現(xiàn)“短斤少兩 ”，甚至“縮水”。

一、市中心城區(qū)物業(yè)企業(yè)存在的主要問題及原因

1、物業(yè)服務公司小、弱、散突出。隨著房地產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，近幾年來物業(yè)公司數(shù)量急劇增加。但從總體看，發(fā)展參差不齊。由于企業(yè)管理規(guī)模過小，綜合實力差，專業(yè)化水平低，造成物業(yè)服務社會資源浪費，服務效率低、經(jīng)營效益差。

2、物業(yè)服務企業(yè)生存環(huán)境存在缺陷，經(jīng)營困難。由于我區(qū)物業(yè)行業(yè)還處于起步階段，許多業(yè)主對物業(yè)收費都表示不理解，業(yè)主繳費意識薄弱，造成物業(yè)服務收費率低，有的企業(yè)因難以全額收取物業(yè)管理費，只好被迫撤離所服務的樓盤，自行“夭折”。

3、拒絕繳納物業(yè)服務費現(xiàn)象普遍。有的業(yè)主僅比查字典較其物業(yè)收費標準，而未比較物業(yè)服務質量，業(yè)主對收取物業(yè)服務費表示抗拒。特別是對停車收費及車庫及儲藏間、雜物間交物業(yè)費表示不理解，導致拒絕繳納物業(yè)服務費的現(xiàn)象比比皆是。

二、物業(yè)服務收費現(xiàn)狀

新入住業(yè)主要交下列費用：物業(yè)服務費、裝修垃圾清運費、裝修保證金（裝修無損壞公共設施后全部退還）、電梯運行費4項。大多數(shù)業(yè)主對裝修垃圾清運費、裝修保證金收費意見較大，導致出現(xiàn)：

1、物業(yè)服務費收取難。主要表現(xiàn)在：一是物管企業(yè)一些服務人員責任心不強,服務質量差,服務不到位，導致住戶有意見而拒絕繳費。二是住戶無力繳費。如安置房、經(jīng)濟適用房，業(yè)主很多是低保戶，以生活水平低為由拒交物管費。三是工程遺留問題隨著物業(yè)交接,將問題轉嫁給物業(yè)服務企業(yè),成為住戶不繳費的借口。四是由于業(yè)主自身的原因，如業(yè)主內(nèi)部糾紛、業(yè)主出租房屋等原因致使繳費不及時等。五是業(yè)主物業(yè)繳費意識淡薄。

2、水、電收費難。一是二次供水、電梯使用費分攤收取矛盾大。二是受各種因素的影響，有些業(yè)主覺得分攤不合理而拒繳水、電費。

三、物業(yè)管理服務企業(yè)經(jīng)營成本現(xiàn)狀

經(jīng)營成本購成：人工工資福利占70%，公共水電占6%，設施維護占3%，清潔費占4%，綠化費占3%，辦公費占3%，交通、培訓、服裝、社區(qū)文化等費用占3%，稅費占8%。

1、吉州區(qū)作為××市中心城區(qū)，由于鄰近縣居民到我區(qū)投資購房置業(yè)者較多，有的購買多套住房不急于入住等因素導致空房率高，小區(qū)入住率不高，由于規(guī)定未裝修入住按50%交納物業(yè)服務費，不交納電梯運行費，而這部分人員未入住，并未減少物管企業(yè)的服務成本，造成物業(yè)管理企業(yè)難以為繼。

2、由于已入住業(yè)主交費意識薄弱，應交的物業(yè)費也收不上來，導致許多小區(qū)由于收費率低處于微利狀態(tài)，甚至產(chǎn)生虧損。據(jù)統(tǒng)計，大部分住宅小區(qū)物業(yè)服務收費率僅達40－60 %,極個別達到90%以上。

3、當物價部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、物價上漲水平和業(yè)主服務水平提高等情況，對物業(yè)收費標準作出調整后，部分業(yè)主不愿按提高后的標準交費。

由于物業(yè)費收入收不到位，小區(qū)設備維護、清潔、綠化投入只能打折扣，造成惡性循環(huán)。

四、明確服務類型，對物業(yè)服務收費實行類別管理。

多層、高層住宅和經(jīng)濟適用、福利房、商鋪、寫樓等住宅物業(yè)服務費實行政府定價。小區(qū)車位租用管理服務費、電梯綜合運行費、二次供水費、裝修垃圾處理費等應實行政府指導價。特約服務費實行市場調節(jié)價。

五、加強完善物業(yè)服務收費管理的意見建議

1、完善收費標準，規(guī)范物業(yè)服務收費行為。建議盡快研究制定質價相符的物業(yè)服務費指導價格體系。如《省物業(yè)管理條例》中雖明確了各等級物業(yè)服務的收費范圍，可細化明確規(guī)定在各收費檔次對應物業(yè)企業(yè)應達到的具體標準。

2、未使用或不入住的房屋，“業(yè)主不交納設備運行專項服務費”不合理，也不符合實際，比如：電梯運行服務費。

3、應明確高層住宅另行收取的電梯運行費是否包含電梯維修、年檢費，電梯費用各樓層間的分攤比例問題。

4、房屋公共維修基金的使用問題。按條例規(guī)定：當確需使用房屋公共維修基金的時候，由業(yè)主委員會提出，經(jīng)2/3以上的業(yè)主同意后，方可申請使用。但實際上，如果修繕部位只涉及到少數(shù)業(yè)主的利益，那么就很難獲得小區(qū)2/3的業(yè)主通過，給實際使用造成了困難。另外物業(yè)公司預算的維修費用沒有專業(yè)機構對其作鑒定和監(jiān)督其使用，容易讓房屋公共維修基金造成不法利用。隨著大量房屋開始進入維修期，當房屋需維修，當年收取的大修基金如何提取使用的問題。目前，我區(qū)的房屋公共維修基金從未提取過。

5、應明確私家車庫、儲藏間是否要交物業(yè)服務費。

6、應明確當業(yè)主惡意拒交物業(yè)費時，現(xiàn)行辦法是由物業(yè)企業(yè)起訴業(yè)主，耗費了物業(yè)企業(yè)大量的人力、財力，通過法律途徑追討的物業(yè)費都不足以支付訴訟等相關費用。建議明確物業(yè)企業(yè)催繳物業(yè)費更為簡單措施或程序。