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時(shí)間：2023-05-29 09:02:21
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一、現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢(shì)
首先，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)全球化趨勢(shì)不斷加強(qiáng)。改革開放至今，特別是我國(guó)加入世貿(mào)組織以來(lái)，我國(guó)對(duì)外開放水平明顯提高，經(jīng)濟(jì)上對(duì)外開放領(lǐng)域不斷拓展，對(duì)外開放程度不斷深化。加上現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展，世界各地的相對(duì)距離明顯縮小，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的全球化趨勢(shì)也得到不斷加強(qiáng)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)全球化趨勢(shì)不斷加強(qiáng)主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，首先市場(chǎng)交易的國(guó)家化趨勢(shì)明顯加強(qiáng)，中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與整個(gè)國(guó)際市場(chǎng)的一體化程度不斷提高，市場(chǎng)機(jī)遇更多的同時(shí)，市場(chǎng)的不確定性明顯提高；其次，市場(chǎng)參與者的國(guó)際化，市場(chǎng)交易的范圍不再局限于一國(guó)范圍之內(nèi)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也在全球展開。
其次，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)自由化程度明顯提高。世貿(mào)組織成立以來(lái)，各個(gè)組織成員國(guó)紛紛降低稅收標(biāo)準(zhǔn)，放寬對(duì)國(guó)際產(chǎn)品和資本的準(zhǔn)入門檻，國(guó)家外匯管制被普遍取消，為國(guó)際貿(mào)易的展開提供了極大便利，資本在全球范圍內(nèi)的自由流通和配置成為可能。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的自由化主要表現(xiàn)為利率自由化、合資經(jīng)營(yíng)、業(yè)務(wù)范圍自由化、金融機(jī)會(huì)準(zhǔn)入自由、資本市場(chǎng)流動(dòng)自由等；一些區(qū)域性或全球性經(jīng)濟(jì)合作組織積極推進(jìn)零關(guān)稅政策，例如區(qū)域性經(jīng)濟(jì)合作組織北美自由貿(mào)易區(qū)，再比如近幾年逐步興起的TPP，都是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)自由化的體現(xiàn)。我國(guó)也積極順應(yīng)歷史趨勢(shì)提高市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)自由化水平，先后設(shè)立上海自貿(mào)區(qū)、廈門自貿(mào)區(qū)等，與東盟十國(guó)開展零關(guān)稅通商口岸試點(diǎn)。
還有，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)工作日益工程化。狹義上來(lái)講，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)工程是依托數(shù)字化計(jì)算及通訊設(shè)備，依托現(xiàn)有的基礎(chǔ)性市場(chǎng)信息，對(duì)當(dāng)前的市場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行全面的分析研判、分解組合，為政府的經(jīng)濟(jì)行為提供數(shù)據(jù)參考。廣義上講，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)工作工程化趨勢(shì)指工程化手段在解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，除了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)策設(shè)計(jì)的工程化以外，還有市場(chǎng)產(chǎn)品價(jià)格制定管控工程化、市場(chǎng)產(chǎn)品交易策略設(shè)計(jì)工程化、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的工程化，這里指的是廣義上的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)工作工程化。
最后，現(xiàn)代金融市場(chǎng)變化明顯，金融產(chǎn)品的證券化，甚至基金化趨勢(shì)明顯。金融產(chǎn)品的證券化是指?jìng)€(gè)人或政府可以把住房、汽車、租賃的債權(quán)等作為擔(dān)保，進(jìn)行抵押證券的發(fā)放，以求得相應(yīng)的投資者購(gòu)買，或是有政府發(fā)行債券來(lái)募集資本，直接為政府生產(chǎn)進(jìn)行融資。然而在現(xiàn)達(dá)國(guó)家，金融市場(chǎng)基金化趨勢(shì)正不斷加速，例如信托產(chǎn)品正憑借其靈活、便捷、覆蓋面廣、類型多樣的優(yōu)勢(shì)快速興起，一些證券產(chǎn)品已經(jīng)被基金產(chǎn)品所取代，在我國(guó)，基金產(chǎn)品也在近年快速興起。網(wǎng)絡(luò)金融正逐步取代實(shí)體性金融交易成為未來(lái)金融工作的主流。
二、現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)政府行為的全新要求
1、利用EPR等現(xiàn)代信息化手段拓寬政府市場(chǎng)信息來(lái)源
首先，政府需要全面準(zhǔn)確的市場(chǎng)信息來(lái)源支持市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)工作?，F(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)全球化趨勢(shì)不斷加強(qiáng)，因此未來(lái)的政府經(jīng)濟(jì)管理工作者在專業(yè)化知識(shí)之外，還要具備全球化眼光；另外說(shuō)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的本質(zhì)，其實(shí)是各種資源在市場(chǎng)化條件下的配置，現(xiàn)代全球市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)影響因素眾多，國(guó)際政治環(huán)境、國(guó)家政策、甚至社會(huì)輿論形勢(shì)都對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有著巨大影響，市場(chǎng)形勢(shì)瞬息萬(wàn)變，能否掌握市場(chǎng)相關(guān)領(lǐng)域信息直接關(guān)系到政府經(jīng)濟(jì)管理工作能否及時(shí)把握市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)脈搏，預(yù)測(cè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)，從而及早做出決策，及時(shí)把握市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)機(jī)遇，規(guī)避金融風(fēng)險(xiǎn)。因此未來(lái)政府的經(jīng)濟(jì)工作絕不是僅僅掌握某一方面的市場(chǎng)信息就可以的，必須具有豐富全面的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)信息。
社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，市場(chǎng)環(huán)境瞬息萬(wàn)變，能否及時(shí)掌握準(zhǔn)確的市場(chǎng)信息動(dòng)態(tài)是政府能否把握機(jī)遇、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，直接關(guān)系到政府經(jīng)濟(jì)工作成敗。EPR可以及時(shí)統(tǒng)計(jì)市場(chǎng)各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)，幫助政府分析市場(chǎng)供求關(guān)系變化，金融市場(chǎng)漲落變化，從而更加及時(shí)合理的制定對(duì)策，減少因政府與市場(chǎng)信息不暢所造成的機(jī)會(huì)成本與風(fēng)險(xiǎn)。例如在我國(guó)2013年大蒜價(jià)格猛漲之后，不少農(nóng)民紛紛選擇種植大蒜，而忽視了大蒜市場(chǎng)基本穩(wěn)定的需求，從而導(dǎo)致自2014年起大量大蒜積壓，不少種蒜大戶紛紛破產(chǎn)……近年來(lái)類似的情況在其他農(nóng)產(chǎn)品領(lǐng)域也很常見(jiàn)。這都是由于農(nóng)業(yè)規(guī)模擴(kuò)大與農(nóng)民對(duì)市場(chǎng)信息掌握不對(duì)稱所造成的。反觀美國(guó)，農(nóng)業(yè)市場(chǎng)就比我國(guó)要穩(wěn)定的多，許多農(nóng)場(chǎng)主會(huì)聘請(qǐng)專業(yè)會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)管理人員利用EPR技術(shù)對(duì)市場(chǎng)信息及農(nóng)場(chǎng)內(nèi)部資源數(shù)據(jù)進(jìn)行時(shí)實(shí)掌握，及時(shí)把握農(nóng)產(chǎn)品市場(chǎng)信息動(dòng)態(tài)，科學(xué)理性地對(duì)資源進(jìn)行合理化配置。農(nóng)產(chǎn)品大都作為生活必需品，相比其他產(chǎn)品市場(chǎng)變化比較平穩(wěn)，然而EPR對(duì)農(nóng)產(chǎn)品市場(chǎng)把握已經(jīng)顯得如此重要，對(duì)于其他市場(chǎng)變動(dòng)更大的產(chǎn)品，EPR所提供的市場(chǎng)數(shù)據(jù)支持，其重要作用可見(jiàn)一斑。
然而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下各種資源流動(dòng)速度加快，金融資本市場(chǎng)、人力資源市場(chǎng)等的不確定性明顯增強(qiáng)。而對(duì)于企業(yè)特別是大型上市企業(yè)，內(nèi)部資源流動(dòng)速度也明顯加快。這對(duì)于如何根據(jù)外部市場(chǎng)信息變化進(jìn)行快速科學(xué)決策，合理配置資源提出了更新更高要求，也對(duì)政府對(duì)大量數(shù)據(jù)的分析處理能力提出了更新更高的要求。傳統(tǒng)緊靠人工的模式顯然已經(jīng)難以滿足企業(yè)發(fā)展需要，而EPR強(qiáng)大的數(shù)據(jù)搜集、整合、分析、共享能力正是企業(yè)所需要的。例如當(dāng)年太子龍股份有限公司和雅戈?duì)柤瘓F(tuán)股份有限公司分別與英國(guó)坦峽公司合作就是企業(yè)運(yùn)用EPR把握市場(chǎng)機(jī)遇的成功案例。
2、政府要充分借助財(cái)政手段、貨幣手段對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行必要調(diào)控
社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下政府所進(jìn)行的宏觀調(diào)控是由其自身的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)所決定的。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與單純的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的最大區(qū)別在于，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的根本目的不是在于追求財(cái)富的最大化，而是保障人民群眾的根本利益。其次市場(chǎng)因?yàn)槠渥园l(fā)性，具有盲目性和風(fēng)險(xiǎn)性，政府宏觀調(diào)控的目的就在于避免市場(chǎng)的這種盲目性以及由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，由于生產(chǎn)者依據(jù)市場(chǎng)信息調(diào)整生產(chǎn)行為，所以具有一定的滯后性，容易出現(xiàn)通貨膨脹和通貨緊縮的問(wèn)題，甚至造成經(jīng)濟(jì)危機(jī)。一般來(lái)講，政府的宏觀調(diào)控通常依賴一定的財(cái)政手段和貨幣手段。財(cái)政手段主要通過(guò)財(cái)政支出和財(cái)政收入來(lái)實(shí)現(xiàn)，在通貨膨脹的情況下，政府通過(guò)增加稅收等手段減少市場(chǎng)中流通的貨幣量，從而抑制通貨膨脹；通貨緊縮時(shí)期的政府財(cái)政政策則與之相反，通過(guò)減少財(cái)政收入、增加財(cái)政支出來(lái)增加市場(chǎng)中流通的貨幣量從而鼓勵(lì)消費(fèi)，刺激經(jīng)濟(jì)發(fā)展。財(cái)政政策之外還有貨幣政策也是政府宏觀調(diào)控的重要依托手段。貨幣手段一般通過(guò)利率、銀行準(zhǔn)備金率等實(shí)現(xiàn)，通貨緊縮時(shí)期，政府通過(guò)降低利率、降低銀行準(zhǔn)備金率來(lái)增加市場(chǎng)中流通的貨幣量，從而刺激消費(fèi)；通貨膨脹時(shí)期，政府通過(guò)提高銀行利率和存款準(zhǔn)備金率來(lái)加速資金回籠，避免經(jīng)濟(jì)過(guò)熱。
3、政府要充分尊重市場(chǎng)的主體地位、尊重市場(chǎng)規(guī)律
就我國(guó)現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)狀況而言，政府一般都能夠?qū)ω?cái)政手段和貨幣手段進(jìn)行宏觀調(diào)控，但問(wèn)題往往不是出在政府不干預(yù)而是干預(yù)過(guò)多。所以針對(duì)我國(guó)目前的情況，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的政府行為更要充分尊重市場(chǎng)在資源配置中的主體性地位，充分尊重市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，減少政府對(duì)于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不必要干預(yù)，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)自身的發(fā)展積極性和活躍因素。另外要健全社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法律法規(guī)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的政府要嚴(yán)格依法辦事，依規(guī)辦事，杜絕個(gè)人權(quán)威凌駕于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律之上，杜絕以個(gè)人意志而不是科學(xué)規(guī)律指導(dǎo)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
三、總結(jié)
社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制是我國(guó)在長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中，不斷總結(jié)歷史發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情所探索出的中國(guó)特色的經(jīng)濟(jì)發(fā)展道路。新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，各級(jí)政府要牢牢把握市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，全面認(rèn)識(shí)現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢(shì)，深刻認(rèn)識(shí)現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)政府行為的全新要求，利用EPR等現(xiàn)代信息化手段拓寬政府市場(chǎng)信息來(lái)源，充分借助財(cái)政手段、貨幣手段對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行必要調(diào)控，同時(shí)還要充分尊重市場(chǎng)的主體地位、尊重市場(chǎng)規(guī)律，從而促進(jìn)我國(guó)經(jīng)濟(jì)良性健康的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]魏后凱.我國(guó)政府間經(jīng)濟(jì)權(quán)力分配模式的選擇[J].經(jīng)濟(jì)
體制革，1992，（06）.
[2]馬蔡琛.社會(huì)轉(zhuǎn)型期政府職能轉(zhuǎn)變與公共管理改革[J].
安徽大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2002，（05）.
[3]賴茂生，王芳編著.信息經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京大學(xué)出版社，
2006
[4]（瑞典）理查德？斯威德伯格（RichardSwedberg）著，周長(zhǎng)
城等譯.經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)原理[M].中國(guó)人民大學(xué)出版社，2005
[5]朱國(guó)宏，桂勇主編.經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)導(dǎo)論[M].復(fù)旦大學(xué)出版
社， 2005
[6]（法）雷蒙.阿?。≧aymondAron）著，葛智強(qiáng)，胡秉誠(chéng)，王滬
寧譯.社會(huì)學(xué)主要思潮[M].上海譯文出版社， 2005
摘要：目的：探討高位肛瘺保留直腸環(huán)的最佳術(shù)式。方法：將高位肛瘺患者120例隨機(jī)分為二組，第一組采用經(jīng)典的術(shù)式治療（對(duì)照組），第二組采用改進(jìn)后的高掛低曠術(shù)式治療（治療組），并將二組療效及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：改進(jìn)后的高掛低曠術(shù)式療效優(yōu)于經(jīng)典術(shù)式，且并發(fā)癥少。結(jié)論：改進(jìn)后的高掛低曠術(shù)式能很好地保留直腸環(huán)，并對(duì)括約功能的影響小于經(jīng)典術(shù)式。
關(guān)鍵詞：高位肛瘺；保留；直腸環(huán)
Clinical Study of the Surgical Procedures to Reserving Rectal Ring in High Anal Fistula
Abstract:Objective: To investigate the best surgical procedures of reserving rectal ring in highfistula. Method: 120 patients were divided into two groups randomly. We adopt the classical surgical procedures in the first group but make use of improved high thread drawing method. Then we compare them with clinical effect and postoperative complications. Result: Compare with classical surgical procedures, improved high thread-drawing has a better clinical effect and less postoperative complications. Conclusion: Improved high thread-drawing methods can reserve rectal ring much better and has less influence in the function of sphincter than the classical surgical procedures.
Key words:Highfistula；Reserve；Rectal ring
高位肛瘺是指瘺（管）道穿越肛管直腸環(huán)及其以上。我們經(jīng)過(guò)對(duì)64例患者采用改進(jìn)后的高掛低曠術(shù)手術(shù)治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
1.1一般資料：觀察對(duì)象為120例，男90例，女30例，年齡最大76歲，最小28歲。其中高位復(fù)雜性肛瘺56例，高位單純性肛瘺64例?；颊叩姆纸M手術(shù)方法及一般情況見(jiàn)表1。兩組病人年齡、病程采用計(jì)算機(jī)TTST檢驗(yàn)，無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。
表1兩組患者的一般情況及治療方法（略）
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］執(zhí)行。
2治療方法
按照就診次序隨機(jī)將病人分成兩組。治療組采用高掛低曠術(shù)式進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)切開直腸環(huán)以下的所有管道，清除壞死組織，修整切口的兩側(cè)皮緣，使成“V”形創(chuàng)面。對(duì)死腔采用刮匙搔刮，清除腐爛物，雙氧水清洗。若管道超越直腸環(huán)，內(nèi)口通直腸環(huán)以上不穿通腸壁的切開曠置管道。對(duì)內(nèi)口穿通直腸環(huán)以上腸壁的作掛線處理。對(duì)后部深的管道選擇病變重的一側(cè)作弧形切口與肛尾韌帶方向一致，以免移位和變形。對(duì)所有切開的管道腔使創(chuàng)口底小口大，呈喇叭狀，以保證引流通暢。對(duì)照組采用經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行手術(shù)治療。所有病例術(shù)后當(dāng)控制大便48h，以免刺激傷口引起疼痛、出血。術(shù)后換藥前先行坐浴，換藥時(shí)必須認(rèn)真細(xì)致，依據(jù)創(chuàng)口情況，酌情清創(chuàng)，保證引流，注意觀察，嚴(yán)防假性愈合及竇道等。
3結(jié)果
對(duì)照組：治愈58例（87.88%），復(fù)發(fā)8例（12.12%），自控正常46例（80%），排氣控制困難或污染內(nèi)褲12例（20%）。治療組：治愈62例（96.87%），復(fù)發(fā)2例（3.13%）自控正常57例（92.00%），排氣控制困難或污染內(nèi)褲5例（8.00%）。兩組病人療效經(jīng)用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05，有顯著差異。
4討論
供需面臨突出問(wèn)題
我國(guó)糧食產(chǎn)量規(guī)劃目標(biāo)不斷提前完成，但自給率大幅下降。
2007年6月頒布的《全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》目標(biāo)是，糧食產(chǎn)量年均增長(zhǎng)0.65％，2010年糧食綜合生產(chǎn)能力穩(wěn)定在5億噸以上。事實(shí)上，當(dāng)年我國(guó)糧食產(chǎn)量就超過(guò)了5億噸，“十一五”糧食產(chǎn)量年均增速為2.46％，產(chǎn)量目標(biāo)提前完成，增速目標(biāo)遠(yuǎn)超預(yù)期。
2009年11月，我國(guó)又頒布了《全國(guó)新增1000億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃(2009—2020年)》，其主要規(guī)劃目標(biāo)是，2020年糧食綜合生產(chǎn)能力達(dá)到5.5億噸?，F(xiàn)實(shí)情況是，2011年我國(guó)糧食產(chǎn)量就達(dá)到5.7億噸，產(chǎn)量目標(biāo)提前九年實(shí)現(xiàn)，糧食生產(chǎn)似乎已高枕無(wú)憂。
但是，我國(guó)糧食自給率卻逐年下滑，2010年已低于90％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2008年11月《國(guó)家糧食安全中長(zhǎng)期規(guī)劃綱要(2008—2020年)》的規(guī)劃目標(biāo)，即我國(guó)糧食自給率基本保持在95％以上，稻谷、小麥和玉米為100％。
從今年前4個(gè)月的海關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)糧食進(jìn)口2599萬(wàn)噸，同比增長(zhǎng)43.3％，按此進(jìn)度全年糧食進(jìn)口大約7800萬(wàn)噸，糧食自給率將再度下降到90％以下，我國(guó)糧食安全面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
大豆對(duì)外依存度過(guò)高的負(fù)面影響凸顯，玉米和小麥存在步大豆后塵的風(fēng)險(xiǎn)。
1995年，我國(guó)進(jìn)口大豆占全國(guó)大豆總供應(yīng)量的比例為5.6％，2000年上升到39.4％，2011年則高達(dá)80％，在此背景下，我國(guó)既沒(méi)有干預(yù)國(guó)際大豆市場(chǎng)價(jià)格的能力，也失去了對(duì)國(guó)內(nèi)價(jià)格的宏觀調(diào)控能力，國(guó)際大豆價(jià)格將在國(guó)內(nèi)形成連鎖反應(yīng)。豆價(jià)上漲直接影響豆油價(jià)格，并帶動(dòng)其他食用油價(jià)格上漲；同時(shí)，作為重要飼料原料的豆粕價(jià)格同樣上漲，飼料價(jià)格的上漲推動(dòng)肉類價(jià)格上揚(yáng)，所謂的輸入型通脹由此產(chǎn)生。
現(xiàn)實(shí)中，大豆對(duì)外依存度過(guò)高的負(fù)面影響已經(jīng)凸顯。值得警惕的是，2010年以來(lái)玉米和小麥的這種風(fēng)險(xiǎn)也已經(jīng)顯現(xiàn)，今年前四個(gè)月尤為突出。
2008年之前，我國(guó)玉米貿(mào)易始終保持順差，2010年逆差激增至144萬(wàn)噸，2011年在國(guó)內(nèi)玉米增產(chǎn)8.2％的基礎(chǔ)上還進(jìn)口了175萬(wàn)噸。今年前四個(gè)月，我國(guó)玉米進(jìn)口已經(jīng)超過(guò)176萬(wàn)噸，超過(guò)去年全年，按此速度，全年進(jìn)口將超過(guò)500萬(wàn)噸，自給率下降到98％以下。
同玉米一樣，小麥同樣存在類似問(wèn)題。今年前四個(gè)月我國(guó)小麥進(jìn)口142萬(wàn)噸，同樣超過(guò)去年全年，按此速度，全年進(jìn)口將超過(guò)420萬(wàn)噸，自給率下降到97％以下。換言之，玉米和小麥自給率已明顯低于規(guī)劃目標(biāo)。
消費(fèi)升級(jí)增加糧食需求，飼料用糧成為糧食需求增長(zhǎng)量的主體。
研究表明，發(fā)展中國(guó)家由低收入階段向中等收入階段轉(zhuǎn)變時(shí)，消費(fèi)結(jié)構(gòu)相應(yīng)地處于快速升級(jí)階段，突出表現(xiàn)為直接消費(fèi)用糧食數(shù)量停止增長(zhǎng)或開始減少，但畜產(chǎn)品消費(fèi)急劇增加，畜產(chǎn)品生產(chǎn)所需的糧食需求爆發(fā)性增長(zhǎng)。中等收入國(guó)家之所以糧食進(jìn)口增加很快，主要原因就在于此。
眾所周知，我國(guó)動(dòng)物食品以豬肉為主，依賴糧食飼料。發(fā)達(dá)國(guó)家奶制品消費(fèi)較多，主要的飼料為草。我國(guó)耕地緊缺但畜牧業(yè)卻主要依靠糧食。在農(nóng)戶散養(yǎng)的傳統(tǒng)模式下，養(yǎng)豬尚可充分利用各種食物來(lái)源，但是，規(guī)模化養(yǎng)殖，無(wú)論養(yǎng)豬還是養(yǎng)雞只能完全依賴飼料，耗糧畜牧業(yè)造成我國(guó)耕地與糧食處于緊平衡狀態(tài)。
經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變化影響糧食生產(chǎn)。
首先，農(nóng)業(yè)部門在同非農(nóng)部門競(jìng)爭(zhēng)中完全處于劣勢(shì)地位。在非農(nóng)部門空前繁榮的背景下，農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力、資金、能源、土地和水資源等生產(chǎn)要素快速?gòu)霓r(nóng)業(yè)部門向非農(nóng)部門轉(zhuǎn)移，由此導(dǎo)致農(nóng)業(yè)供給相對(duì)不足。與此同時(shí)，非農(nóng)部門有能力支付更高的生產(chǎn)要素價(jià)格，推動(dòng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)成本快速上漲，農(nóng)業(yè)尤其是糧食生產(chǎn)利潤(rùn)下滑挫傷了農(nóng)民生產(chǎn)的積極性。
其次，糧食在同非糧食的經(jīng)濟(jì)作物競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)地位。在土地、勞動(dòng)力等要素成本上升的背景下，農(nóng)民有較高的動(dòng)力種植經(jīng)濟(jì)作物尤其是小品種作物以及蔬菜等不受國(guó)家價(jià)格調(diào)控的農(nóng)產(chǎn)品。一方面是較高的價(jià)格可以彌補(bǔ)成本的上升；更為重要的是，這些經(jīng)濟(jì)作物具有較高的收入彈性，即在收入增長(zhǎng)的情況下，相比糧食以及普通的農(nóng)產(chǎn)品，消費(fèi)者更多地選擇消費(fèi)這些小品種的農(nóng)產(chǎn)品。
以美國(guó)為例，蔬菜中的萵苣、豌豆以及水果中的柑橘、桃子等具有較高的收入彈性，而土豆這種接近于主食消費(fèi)的產(chǎn)品收入彈性較低。不難想象，在“無(wú)形之手”的作用下，生產(chǎn)將選擇收入彈性高、符合消費(fèi)升級(jí)趨勢(shì)的經(jīng)濟(jì)作物。
也正是在這種因素的影響下，以玉米為主食的墨西哥玉米消費(fèi)嚴(yán)重依賴進(jìn)口。在我國(guó)，原本用于糧食作物的耕地將轉(zhuǎn)變?yōu)橛糜诮?jīng)濟(jì)作物的種植，這又對(duì)糧食總產(chǎn)量的增長(zhǎng)形成了制約。這意味著，小品種、符合消費(fèi)升級(jí)趨勢(shì)的農(nóng)作物需求更大，漲價(jià)能力也更強(qiáng)。
供需面臨突出問(wèn)題
我國(guó)糧食產(chǎn)量規(guī)劃目標(biāo)不斷提前完成，但自給率大幅下降。
2007年6月頒布的《全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》目標(biāo)是，糧食產(chǎn)量年均增長(zhǎng)0.65％，2010年糧食綜合生產(chǎn)能力穩(wěn)定在5億噸以上。事實(shí)上，當(dāng)年我國(guó)糧食產(chǎn)量就超過(guò)了5億噸，“十一五”糧食產(chǎn)量年均增速為2.46％，產(chǎn)量目標(biāo)提前完成，增速目標(biāo)遠(yuǎn)超預(yù)期。
2009年11月，我國(guó)又頒布了《全國(guó)新增1000億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃(2009—2020年)》，其主要規(guī)劃目標(biāo)是，2020年糧食綜合生產(chǎn)能力達(dá)到5.5億噸?，F(xiàn)實(shí)情況是，2011年我國(guó)糧食產(chǎn)量就達(dá)到5.7億噸，產(chǎn)量目標(biāo)提前九年實(shí)現(xiàn)，糧食生產(chǎn)似乎已高枕無(wú)憂。
但是，我國(guó)糧食自給率卻逐年下滑，2010年已低于90％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2008年11月《國(guó)家糧食安全中長(zhǎng)期規(guī)劃綱要(2008—2020年)》的規(guī)劃目標(biāo)，即我國(guó)糧食自給率基本保持在95％以上，稻谷、小麥和玉米為100％。
從今年前4個(gè)月的海關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)糧食進(jìn)口2599萬(wàn)噸，同比增長(zhǎng)43.3％，按此進(jìn)度全年糧食進(jìn)口大約7800萬(wàn)噸，糧食自給率將再度下降到90％以下，我國(guó)糧食安全面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
大豆對(duì)外依存度過(guò)高的負(fù)面影響凸顯，玉米和小麥存在步大豆后塵的風(fēng)險(xiǎn)。
1995年，我國(guó)進(jìn)口大豆占全國(guó)大豆總供應(yīng)量的比例為5.6％，2000年上升到39.4％，2011年則高達(dá)80％，在此背景下，我國(guó)既沒(méi)有干預(yù)國(guó)際大豆市場(chǎng)價(jià)格的能力，也失去了對(duì)國(guó)內(nèi)價(jià)格的宏觀調(diào)控能力，國(guó)際大豆價(jià)格將在國(guó)內(nèi)形成連鎖反應(yīng)。豆價(jià)上漲直接影響豆油價(jià)格，并帶動(dòng)其他食用油價(jià)格上漲；同時(shí)，作為重要飼料原料的豆粕價(jià)格同樣上漲，飼料價(jià)格的上漲推動(dòng)肉類價(jià)格上揚(yáng)，所謂的輸入型通脹由此產(chǎn)生。
現(xiàn)實(shí)中，大豆對(duì)外依存度過(guò)高的負(fù)面影響已經(jīng)凸顯。值得警惕的是，2010年以來(lái)玉米和小麥的這種風(fēng)險(xiǎn)也已經(jīng)顯現(xiàn)，今年前四個(gè)月尤為突出。
2008年之前，我國(guó)玉米貿(mào)易始終保持順差，2010年逆差激增至144萬(wàn)噸，2011年在國(guó)內(nèi)玉米增產(chǎn)8.2％的基礎(chǔ)上還進(jìn)口了175萬(wàn)噸。今年前四個(gè)月，我國(guó)玉米進(jìn)口已經(jīng)超過(guò)176萬(wàn)噸，超過(guò)去年全年，按此速度，全年進(jìn)口將超過(guò)500萬(wàn)噸，自給率下降到98％以下。
同玉米一樣，小麥同樣存在類似問(wèn)題。今年前四個(gè)月我國(guó)小麥進(jìn)口142萬(wàn)噸，同樣超過(guò)去年全年，按此速度，全年進(jìn)口將超過(guò)420萬(wàn)噸，自給率下降到97％以下。換言之，玉米和小麥自給率已明顯低于規(guī)劃目標(biāo)。
消費(fèi)升級(jí)增加糧食需求，飼料用糧成為糧食需求增長(zhǎng)量的主體。
研究表明，發(fā)展中國(guó)家由低收入階段向中等收入階段轉(zhuǎn)變時(shí)，消費(fèi)結(jié)構(gòu)相應(yīng)地處于快速升級(jí)階段，突出表現(xiàn)為直接消費(fèi)用糧食數(shù)量停止增長(zhǎng)或開始減少，但畜產(chǎn)品消費(fèi)急劇增加，畜產(chǎn)品生產(chǎn)所需的糧食需求爆發(fā)性增長(zhǎng)。中等收入國(guó)家之所以糧食進(jìn)口增加很快，主要原因就在于此。
眾所周知，我國(guó)動(dòng)物食品以豬肉為主，依賴糧食飼料。發(fā)達(dá)國(guó)家奶制品消費(fèi)較多，主要的飼料為草。我國(guó)耕地緊缺但畜牧業(yè)卻主要依靠糧食。在農(nóng)戶散養(yǎng)的傳統(tǒng)模式下，養(yǎng)豬尚可充分利用各種食物來(lái)源，但是，規(guī)模化養(yǎng)殖，無(wú)論養(yǎng)豬還是養(yǎng)雞只能完全依賴飼料，耗糧畜牧業(yè)造成我國(guó)耕地與糧食處于緊平衡狀態(tài)。
經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變化影響糧食生產(chǎn)。
首先，農(nóng)業(yè)部門在同非農(nóng)部門競(jìng)爭(zhēng)中完全處于劣勢(shì)地位。在非農(nóng)部門空前繁榮的背景下，農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力、資金、能源、土地和水資源等生產(chǎn)要素快速?gòu)霓r(nóng)業(yè)部門向非農(nóng)部門轉(zhuǎn)移，由此導(dǎo)致農(nóng)業(yè)供給相對(duì)不足。與此同時(shí)，非農(nóng)部門有能力支付更高的生產(chǎn)要素價(jià)格，推動(dòng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)成本快速上漲，農(nóng)業(yè)尤其是糧食生產(chǎn)利潤(rùn)下滑挫傷了農(nóng)民生產(chǎn)的積極性。
其次，糧食在同非糧食的經(jīng)濟(jì)作物競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)地位。在土地、勞動(dòng)力等要素成本上升的背景下，農(nóng)民有較高的動(dòng)力種植經(jīng)濟(jì)作物尤其是小品種作物以及蔬菜等不受國(guó)家價(jià)格調(diào)控的農(nóng)產(chǎn)品。一方面是較高的價(jià)格可以彌補(bǔ)成本的上升；更為重要的是，這些經(jīng)濟(jì)作物具有較高的收入彈性，即在收入增長(zhǎng)的情況下，相比糧食以及普通的農(nóng)產(chǎn)品，消費(fèi)者更多地選擇消費(fèi)這些小品種的農(nóng)產(chǎn)品。
以美國(guó)為例，蔬菜中的萵苣、豌豆以及水果中的柑橘、桃子等具有較高的收入彈性，而土豆這種接近于主食消費(fèi)的產(chǎn)品收入彈性較低。不難想象，在“無(wú)形之手”的作用下，生產(chǎn)將選擇收入彈性高、符合消費(fèi)升級(jí)趨勢(shì)的經(jīng)濟(jì)作物。
也正是在這種因素的影響下，以玉米為主食的墨西哥玉米消費(fèi)嚴(yán)重依賴進(jìn)口。在我國(guó)，原本用于糧食作物的耕地將轉(zhuǎn)變?yōu)橛糜诮?jīng)濟(jì)作物的種植，這又對(duì)糧食總產(chǎn)量的增長(zhǎng)形成了制約。這意味著，小品種、符合消費(fèi)升級(jí)趨勢(shì)的農(nóng)作物需求更大，漲價(jià)能力也更強(qiáng)。
中圖分類號(hào)：R730.9，R395.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000—6729（2013）005—0335—05
國(guó)際癌癥研究所的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤依次為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和大腸癌；我國(guó)每年死于惡性腫瘤的患者中，胃腸道腫瘤患者占24%。由此可見(jiàn)，胃腸道腫瘤是危害我國(guó)人民健康的主要惡性腫瘤。手術(shù)、化療與放療是癌癥治療的三種最基本方式。有研究證實(shí)，化療各個(gè)階段的患者都存在疾病不確定感。疾病不確定感是一種中性認(rèn)知狀態(tài)，因患者缺乏確定與疾病有關(guān)事物的能力而產(chǎn)生。如果患者的應(yīng)對(duì)不佳、且未予以合理的管理，疾病不確定感會(huì)對(duì)患者的生命質(zhì)量、心理狀態(tài)、適應(yīng)能力等造成負(fù)面影響。本研究旨在通過(guò)深入訪談探索胃腸道腫瘤化療患者的疾病不確定感體驗(yàn)及其應(yīng)對(duì)狀況，為制定更為有效的、有針對(duì)性的疾病不確定感管理措施提供依據(jù)。
1 對(duì)象與方法
1.1對(duì)象
采用立意抽樣，于2012年6月-8月，選取安徽省某三甲醫(yī)院胃腸道腫瘤患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為原發(fā)性胃腸道惡性腫瘤；②入院接受化療；③語(yǔ)言表達(dá)清晰；④對(duì)病情知情且愿意參與本研究。樣本量由受訪者資料飽和的原則確定，最終訪談15例，受訪者一般資料見(jiàn)表1。
1.2研究方法
采用的現(xiàn)象學(xué)研究法，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式面對(duì)面深入訪談。訪談提綱基于2例受訪者預(yù)訪談后的結(jié)果以及專家咨詢的基礎(chǔ)上修訂而成，包括：①能談?wù)劵疾『椭委煂?duì)您的生活造成什么影響嗎？②您有想知道或者明確的疾病相關(guān)知識(shí)嗎？③您目前最不確定的是什么？④患病后您經(jīng)歷了哪些改變？⑤您如何看待您的癥狀？⑥您如何看待您目前的治療和護(hù)理？⑦未來(lái)您是如何打算的？⑧您還有沒(méi)有不理解、不明確或者感到很模糊的事情或者問(wèn)題？
訪談地點(diǎn)在病區(qū)小會(huì)議室中。訪談前向受訪者說(shuō)明研究目的、過(guò)程及保密原則，解釋錄音的必要性，獲得同意后簽署知情同意書。訪談員共2人，均接受過(guò)定性研究培訓(xùn)，具有心理學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)和學(xué)術(shù)研究經(jīng)驗(yàn)。訪談時(shí)充分運(yùn)用提問(wèn)、沉默、澄清等溝通技術(shù)鼓勵(lì)受訪者描述其真實(shí)想法，用錄音筆全程錄音談話內(nèi)容，同時(shí)筆錄受訪者的非語(yǔ)言資料。訪談時(shí)間一般為20～50 min，每例訪談1～3次。
1.3資料收集與分析
資料的收集與分析同步進(jìn)行。訪談結(jié)束后24b內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)成文字，將其與現(xiàn)場(chǎng)記錄分別輸入計(jì)算機(jī)并打印。采用現(xiàn)象學(xué)7步分析法分析資料。仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?，析取有重要意義的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼并匯集，辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念，返回被訪者處核實(shí)求證。然后研究者按照一定的順序整合主題，并穿插自己的理解和反思，使最終形成的主題間有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。同一份資料由2名研究者獨(dú)立分析，并將結(jié)果進(jìn)行比較，歸納主題。
2 結(jié)果
深入分析資料后，提煉出5個(gè)疾病不確定感體驗(yàn)的主題和5種應(yīng)對(duì)方式。
2.1疾病不確定感體驗(yàn)
2.1.1主題1：不確定癥狀的嚴(yán)重度及其意義
①難以預(yù)測(cè)癥狀的嚴(yán)重度
疾病與化療給患者帶來(lái)很多癥狀，13例受訪者提及“擔(dān)憂癥狀”、“無(wú)法預(yù)測(cè)癥狀的嚴(yán)重程度/痛苦程度”。個(gè)案5：“我出車禍縫了好幾針都覺(jué)得沒(méi)有化療可怕。一想到要化療就睡不好，不知道還要多難受才算結(jié)束?！眰€(gè)案1：“如果這幾次化療還化不好，我就不化療了，我怕疼，太難受了?！?/p>
②無(wú)法判斷癥狀的意義
5例受訪者談及在面對(duì)癥狀時(shí)，“不知道意味著癌癥復(fù)發(fā)了，還是正常的治療副作用”。個(gè)案9：“我覺(jué)得腹脹，有時(shí)候就想是不是因?yàn)槲咐锩孢€有癌細(xì)胞?！边@種不確定感會(huì)使患者產(chǎn)生消極情緒，影響治療信念。個(gè)案14：“我瘦了兩三斤，心口暗痛又開始便血，我怕又復(fù)發(fā)了，不想再治療?！?/p>
2.1.2主題2：不明確治療相關(guān)的各方面信息
①難以選擇治療方案
由于信息缺乏和認(rèn)知模糊，加上醫(yī)患溝通不暢，6例受訪者表示“選擇治療方案時(shí)很為難”。個(gè)案7：“醫(yī)生的話都是模糊的，讓我們無(wú)所適從。不管選哪一種（治療方案），對(duì)我們來(lái)說(shuō)都是很難的?！?/p>
②不確定治療時(shí)長(zhǎng)
化療療程痛苦且漫長(zhǎng)，4例受訪者提及“什么時(shí)候治好”、“要化療幾次”。個(gè)案2：“不知道還要治療幾次，醫(yī)生也沒(méi)和我講個(gè)明數(shù)?！眰€(gè)案7：“我最不確定的是什么時(shí)候能治好，怎么樣才能治好?！?/p>
③不確定治療效果
9例受訪者認(rèn)為自己“不清楚治療效果”。個(gè)案15：“我也不知道這效果到底怎樣?！辈⑶遥颊咭资茇?fù)面信息的影響而誘發(fā)對(duì)治療效果的不確定感。個(gè)案10：“我一直有個(gè)疑問(wèn)，復(fù)發(fā)后能夠治愈嗎？看到很多人復(fù)發(fā)后都是在治療的痛苦中去世的?！?/p>
④不確定治療費(fèi)用
我國(guó)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然是亟待解決的問(wèn)題，7例受訪者表示“擔(dān)心治療花費(fèi)”，這幾例受訪者的醫(yī)療費(fèi)用支付方式包括自費(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)與新農(nóng)合。個(gè)案11：“檢查費(fèi)用就花了六七萬(wàn)，根本不能想?！眰€(gè)案6：“我很想知道還要花多少錢能治好?！?/p>
2.1.3主題3：對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)與信息感到模糊
①不明確患病原因
由于目前癌癥發(fā)病原因尚未明確，5例受訪者提及“想不通為什么會(huì)生病”。個(gè)案3：“一我沒(méi)有遺傳；二不抽煙喝酒，飲食不大油大葷；三體質(zhì)一直很好，我想不通自己為什么會(huì)得癌癥？”有時(shí)患者面對(duì)這個(gè)問(wèn)題會(huì)有唯心思想，如個(gè)案10：“經(jīng)常問(wèn)為什么這懲罰要落到我身上，我死后要問(wèn)問(wèn)上帝。”
②對(duì)飲食知識(shí)模糊
由于中西醫(yī)治療理念上的分歧，加上現(xiàn)代社會(huì)信息渠道的多元化，患者接觸到的癌癥飲食相關(guān)信息魚龍混雜。8例受訪者表示自己對(duì)飲食知識(shí)有不同程度的模糊，“不知道怎么吃”、“能不能吃”，并渴望得到權(quán)威可靠的回答。個(gè)案1：“中醫(yī)說(shuō)雞不能吃，西醫(yī)說(shuō)可以吃，到底能不能吃？”個(gè)案14：“牛奶能不能喝，水果是不是熱水燙過(guò)才能吃？”
2.1.4主題4：難以預(yù)測(cè)疾病預(yù)后
10例受訪者表示“不知道預(yù)后怎樣”、“未來(lái)難以想象”。這方面的不確定感可能與患者的個(gè)性和認(rèn)知有關(guān)，如個(gè)案12：“我很不愿意復(fù)查，怕查出轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)什么的。”個(gè)案11：“有時(shí)候會(huì)想自己死了怎么辦……其實(shí)心里是有擔(dān)心的。”也可能與醫(yī)患溝通不暢、信息多樣化有關(guān)，如個(gè)案4：“醫(yī)生說(shuō)我這種情況治愈率很高，可我查的資料不是這樣。我很想知道到底是怎樣。”還有可能與患者對(duì)未來(lái)的生活規(guī)劃有關(guān)，個(gè)案1：“本來(lái)我應(yīng)該在家?guī)O女的，現(xiàn)在要治療，也不曉得以后會(huì)怎樣?！?/p>
2.1.5主題5：對(duì)各類社會(huì)支持的不確定
①不確定專業(yè)性社會(huì)支持的真誠(chéng)度
患者的社會(huì)支持可分為兩類：一類是由患者家屬、親友或其他社會(huì)團(tuán)體所提供的非專業(yè)性社會(huì)支持；一類是由醫(yī)護(hù)人員在患者就醫(yī)過(guò)程中所提供的專業(yè)性社會(huì)支持。6例受訪者表示，由于不確定來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性社會(huì)支持的真誠(chéng)度，因此住院期間他們對(duì)醫(yī)患間的不理解與小矛盾，往往采取“不說(shuō)”、“忍讓”的態(tài)度。個(gè)案7：“來(lái)醫(yī)院一個(gè)月就花了六千多，太多了。但這不能對(duì)醫(yī)生說(shuō)，不然還以為我們舍不得。”個(gè)案13：“不能為點(diǎn)小事和醫(yī)生鬧翻了，不然還怎么看病?！?/p>
②不確定家庭支持的程度
15例受訪者均表示“家人非常重要”，但對(duì)于家人給予的物質(zhì)與精神支持，6例受訪者表現(xiàn)出渴望卻“不提要求”的敏感心態(tài)。個(gè)案15：“我兒女覺(jué)得我化療浪費(fèi)錢，不知道以后還給不給我治了。我也不要求?！眰€(gè)案14：“我丈夫看我次數(shù)慢慢變少……我知道他煩，不想看見(jiàn)我這個(gè)樣子。”
③對(duì)來(lái)自他人的社會(huì)支持的不確定
這里的他人包括朋友、鄰居、陌生人等，不確定感表現(xiàn)為隱瞞內(nèi)心的情緒和想法，與他人“少聯(lián)系”或“不聯(lián)系”，“不讓別人知道自己是病人”，6例受訪者承認(rèn)自己有這種心態(tài)。個(gè)案14：“我不問(wèn)朋友借錢。治這病別人看來(lái)就像是無(wú)底洞，躲都來(lái)不及。”個(gè)案10：“生病后以前的好姐妹喊我出去玩我都不去。她們看我肯定和以前不一樣了?！眰€(gè)案13：“在外面我不會(huì)說(shuō)自己是病人，說(shuō)了別人還不知道怎么想你?！庇纱丝梢?jiàn)，患者往往有敏感的自尊心，對(duì)外界給予的社會(huì)支持抱懷疑態(tài)度，害怕在社會(huì)交往中被有意或無(wú)意地傷害。
2.2疾病不確定感的應(yīng)對(duì)
2.2.1主題1：尋求信仰
4例受訪者在患病之后“開始尋求/更加堅(jiān)定了”，宗教對(duì)人精神的安撫讓患者尋找到一種平和的心態(tài)。個(gè)案1：“生病之后我開始信佛教，保佑家人和自己健康。”個(gè)案6：“我心里有主，治療或死亡我都不怕?！?/p>
2.2.2主題2：壓抑、回避與發(fā)泄
9例受訪者表示自己曾經(jīng)或正在運(yùn)用壓抑、回避或發(fā)泄方式應(yīng)對(duì)疾病不確定感，表現(xiàn)為“只能自己忍著”、“不想提/不去想”、“發(fā)脾氣/哭”。個(gè)案9：“我不會(huì)在別人面前哭，忍著。其實(shí)我渾身都在疼，每一秒都疼。”個(gè)案3：“以前我什么都要搞清楚，現(xiàn)在我什么都不想知道?！眰€(gè)案4：“那種不能掌控、不知道結(jié)局的感覺(jué)真的不好，我控制不住對(duì)家人發(fā)脾氣。”
2.2.3主題3：渴望并尋求社會(huì)支持
11例受訪者渴望并主動(dòng)尋求家人的或?qū)I(yè)醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)支持，表現(xiàn)為“和家人見(jiàn)面”、“相信/信任醫(yī)生”。個(gè)案14：“我希望他（丈夫）能來(lái)看我?！眰€(gè)案1：“每周和孫女見(jiàn)面，她就是我治療下去的動(dòng)力?！眰€(gè)案7：“百分之百地相信醫(yī)生。”個(gè)案11：“希望醫(yī)生幫我全盤考慮?！?/p>
2.2.4主題4：主動(dòng)尋求知識(shí)與信息，改變生活方式
7例受訪者表示會(huì)“各方面（知識(shí)/認(rèn)知/態(tài)度/行為）做改變”。個(gè)案4：“以前不關(guān)注（癌癥知識(shí)），現(xiàn)在會(huì)看養(yǎng)生節(jié)目、看書，咨詢醫(yī)生。”個(gè)案11：“我以前吃飯不規(guī)律，現(xiàn)在每天鍛煉，三餐定時(shí)?！?/p>
2.2.5主題5：調(diào)整與順應(yīng)，把握現(xiàn)在
5例患者表示自己“調(diào)整心態(tài)”，對(duì)無(wú)法預(yù)料的事以“順其自然”的心態(tài)面對(duì)。個(gè)案10：“我脾氣變得很怪，后來(lái)意識(shí)到這樣不好，就開始調(diào)整自己?！眰€(gè)案5：“順其自然。該來(lái)的總會(huì)來(lái)，不知道的事情等來(lái)了就知道了?！眰€(gè)案2：“我能接受現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)在就想好好陪孩子和家人，把每一天過(guò)好。”
3 討論
本研究中15例受訪者均表示他們?cè)诨疾∵^(guò)程中有疾病不確定感體驗(yàn)。Mishel理論認(rèn)為，疾病不確定感來(lái)源于四個(gè)方面：不明確疾病的癥狀；復(fù)雜的治療和護(hù)理；缺乏與疾病診斷和嚴(yán)重程度有關(guān)的信息；不可預(yù)測(cè)疾病的過(guò)程和預(yù)后。本研究歸納出的我國(guó)胃腸道化療患者疾病不確定感體驗(yàn)與Mishel理論的觀點(diǎn)基本吻合，但也有其特點(diǎn)。Ger—mino認(rèn)為，癌癥患者的疾病不確定感體驗(yàn)受自身文化觀念的影響。疾病不確定感理論由美國(guó)護(hù)理專家提出，中西方社會(huì)文化背景和思維習(xí)慣的差異必然會(huì)造成患者有著不同的疾病不確定感體驗(yàn)。結(jié)合中國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情，不難理解國(guó)內(nèi)患者對(duì)物質(zhì)支持、專業(yè)性社會(huì)支持存有更為深刻的不確定感體驗(yàn)。訪談中發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較低的患者，相對(duì)較多地談及對(duì)治療費(fèi)用的不確定，這提示要結(jié)合患者社會(huì)文化背景因人而異地評(píng)估和管理疾病不確定感；此外，我國(guó)胃腸道腫瘤化療患者對(duì)各類社會(huì)支持的不確定感體驗(yàn)較突出。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)香港乳腺癌患者的定性研究也發(fā)現(xiàn)，在香港那樣一個(gè)可能會(huì)將癌癥看成傳染病的社會(huì)環(huán)境中，患者因自尊心，不會(huì)主動(dòng)尋求社會(huì)支持而選擇隱瞞疾病。由此可見(jiàn)，如何將疾病不確定感理論更好地運(yùn)用于我國(guó)的護(hù)理實(shí)踐中，是亟待思考與解決的問(wèn)題。定性研究是架起科研理論與臨床實(shí)踐之間的橋梁，可以獲得深入、豐富且真實(shí)的信息。然而目前關(guān)于疾病不確定感，定性研究的中文文獻(xiàn)尚為空白，存在很大拓展空間。
Mishel指出，疾病不確定感的應(yīng)對(duì)方式包括兩類，即以情緒為中心的應(yīng)對(duì)方式和以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)方式。本研究歸納出的五種應(yīng)對(duì)方式中，以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)方式包括：主動(dòng)尋求知識(shí)與信息，改變生活方式；渴望并尋求社會(huì)支持；以情緒為中心的應(yīng)對(duì)方式包括：尋求信仰；壓抑、回避與發(fā)泄；調(diào)整與順應(yīng)，把握現(xiàn)在。疾病不確定感是一種中性認(rèn)知狀態(tài)，當(dāng)患者將其評(píng)估為一種威脅時(shí)，其應(yīng)對(duì)方式是以情緒為中心的；將其評(píng)估為一種機(jī)會(huì)時(shí)，則采取問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)方式。疾病不確定感帶來(lái)的積極或消極結(jié)果取決于患者對(duì)其如何評(píng)估和應(yīng)對(duì)。因此，評(píng)估并引導(dǎo)患者采取合理的應(yīng)對(duì)方式十分重要，這種評(píng)估不應(yīng)局限于標(biāo)準(zhǔn)化量表的評(píng)估，要注重通過(guò)溝通實(shí)現(xiàn)的個(gè)性化評(píng)估與理解，分析患者采取其應(yīng)對(duì)方式的深層原因，探索優(yōu)化其應(yīng)對(duì)方式的資源，從而給予個(gè)體化的干預(yù)措施。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.17.070
心律失常是一種心內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥， 根據(jù)病癥發(fā)作時(shí)心率的快慢程度可分為快速性和緩慢性兩種癥型， 前者在臨床上表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等癥狀， 而后者在臨床上表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)阻滯、竇性心率失常的癥狀[1]。心律失常的發(fā)生， 與冠心病、心肌梗死、肺源性心臟病（肺心?。┮约皟?nèi)分泌疾病等病癥相關(guān)， 常發(fā)生于患者情緒激動(dòng)時(shí)， 一般可采取藥物治療和非藥物治療等方式緩解患者的臨床癥狀。西醫(yī)藥物治療心律失常有較為明顯的副作用， 不建議長(zhǎng)期服用， 而中醫(yī)藥物治療心律失常效果明顯。此次試驗(yàn)旨在探究復(fù)脈湯加味對(duì)心律失?；颊呱钯|(zhì)量的影響， 結(jié)果如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 將2014年1月～2016年10月汕頭市中心醫(yī)院及汕頭市中醫(yī)院收治的心律失?；颊?6例納入研究， 采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組， 各33例。對(duì)照組：男18例， 女15例；年齡最大82歲， 最小45歲， 平均年齡（62.15±8.42）歲；病程2～14年， 平均病程（6.42±3.30）年。觀察組：男19例， 女14例；年齡最大84歲， 最小47歲， 平均年齡（61.76±8.73）歲；病程3～13年， 平均病程（6.70±3.35）年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合世界衛(wèi)生組織制定的緩慢性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 心率
1. 3 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)西醫(yī)藥物治療， 給予吸氧， 根據(jù)患者的臨床癥狀給予對(duì)癥治療， 使用擬交感神經(jīng)藥、堿化劑、迷走神經(jīng)抑制藥物等抗心律失常藥物。監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)的變化情況， 如有異常及時(shí)調(diào)整治療方案。
觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)脈湯加味療法， 其基本方為：炙甘草6 g、麥冬8 g、桂枝8 g、人參10 g、當(dāng)歸10 g、麻仁10 g、五味子10 g、生姜12 g、阿膠15 g、生地黃25 g、大棗10枚。根據(jù)患者臨床癥狀及個(gè)人體質(zhì)的差異， 酌情加減藥劑：①氣虛明顯者， 加黨參10 g、黃芪30 g；②陰虛明顯者， 加西洋參10 g、黃精15 g；③脾腎陽(yáng)虛者， 加羊藿10 g、補(bǔ)骨脂12 g；④氣滯不暢者， 加郁金10 g、柴胡12 g；⑤胸痛者， 加三七、雞血藤各10 g， 加延胡索15 g；⑥痰飲者， 加栝樓10 g、薤白12 g。1劑/d， 加水煎煮2次， 于早晚飯后溫服。
兩組均連續(xù)用藥4周為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后對(duì)比兩組治療效果。
1. 4 u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5] 治療后， 采用簡(jiǎn)明健康量表（SF-36）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分， 評(píng)價(jià)因子包括生理功能、社會(huì)功能、生理職能、情感職能、活力， 每項(xiàng)總分為100分， 各項(xiàng)評(píng)分與患者的生活質(zhì)量成正比。
1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
治療后， 觀察組患者在生理功能、社會(huì)功能、生理職能、情感職能、活力這5個(gè)生活質(zhì)量指標(biāo)上的評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.58、3.06、7.38、4.32、5.32， P
3 討論
心律失常病情較為危急， 尤其是快速性心律失常癥型， 必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)變化， 連接心電監(jiān)護(hù)儀， 實(shí)行心率、心律的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 同時(shí)需要檢查患者體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡以及酸堿平衡， 重點(diǎn)加強(qiáng)血鉀水平過(guò)低等室顫高危因素的監(jiān)測(cè)。藥物治療是心律失常的常用治療方式， 常用的抗心律失常藥物有利多卡因、胺碘酮等， 起效快， 可快速緩解患者的臨床癥狀， 減少室性早搏的級(jí)別和數(shù)目， 但是副作用較大， 不宜長(zhǎng)期服用。
在中醫(yī)學(xué)角度， 心律失常屬于“心悸”、“胸痹”、“怔忡”等范疇， 乃是氣陰兩虛所引起的心脈淤塞之癥， 治宜養(yǎng)氣活血， 通經(jīng)活絡(luò)， 消炎鎮(zhèn)痛。復(fù)脈湯源自《傷寒論》， 乃是治療心動(dòng)悸的常用藥方， 方中炙甘草益氣滋陰， 通陽(yáng)復(fù)脈， 麥冬、生地黃滋陰養(yǎng)血， 益氣養(yǎng)陰， 人參補(bǔ)中益氣， 桂枝補(bǔ)元陽(yáng)、通血脈， 常與補(bǔ)氣血藥物聯(lián)用， 當(dāng)歸補(bǔ)血和血， 麻仁補(bǔ)中益氣， 疏通血脈， 五味子斂肺止咳， 阿膠補(bǔ)血滋陰， 大棗滋陰補(bǔ)陽(yáng)， 二者皆有活血養(yǎng)血之功效， 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明生姜可作用于交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)系統(tǒng)， 改善心臟微循環(huán)， 諸藥共奏， 對(duì)于治療心律失常具有較好的效果[6]。
此次試驗(yàn)中， 對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)藥物治療， 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)脈湯加味療法， 治療后觀察組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P
綜上所述， 在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)脈湯加味治療心律失常， 可有效緩解患者的臨床癥狀， 無(wú)毒副作用， 可顯著提高心律失常患者的生活質(zhì)量， 值得在臨床實(shí)踐中使用及推廣。
參考文獻(xiàn)
[1] 段晨初， 谷疆蓉， 甄麗娜， 等.心律平與胺碘酮治療心律失常療效比較的Meta分析.中國(guó)生化藥物雜志， 2014， 34（5）：79-82.
[2] 張晨， 王美玲， 馬華， 等.參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾緩釋片治療老年冠心病心律失常療效觀察.臨床薈萃， 2014， 29（8）：861-865.
[3] 周罡， 徐盛開， 謝萍， 等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心律失常及高血壓的相關(guān)性研究.臨床心血管病雜志， 2014， 30（3）：201-203.
胰腺癌屬高度惡性腫瘤，75%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部，胰十二指腸切除術(shù)（PD）被認(rèn)為是治療胰頭占位性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時(shí)涉及實(shí)質(zhì)性臟器的離斷和空腔臟器的重建（有三個(gè)吻合口需重建），因此手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥和病死率高。老年人由于生理狀態(tài)特殊，臟器功能衰退，免疫功能低下，應(yīng)激能力遲緩,且常伴有高血壓、糖尿病、呼吸功能不全等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期的整體護(hù)理尤為重要。本科自2009年1月~2012年12月，對(duì)18例60歲以上的老年胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料本組患者18例，其中男12例，女6例；年齡62~85歲，平均73歲。主要臨床表現(xiàn)為：上腹部疼痛8例（44.4%）,上腹部飽脹不適12例（66.7%），黃疸13例（72.2%）,消瘦乏力3例（16.7），發(fā)熱9例（50%）。該組患者3例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，15例行經(jīng)典的Child胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為胰頭癌11例，十二指腸癌2例，壺腹部癌4例，膽總管下段癌1例。術(shù)后并發(fā)癥胃排空延遲1例，切口感染2例，腹腔感染1例，無(wú)一例死亡及發(fā)生膽漏、胰漏、大出血。
1.2方法均采用全麻平臥位，術(shù)區(qū)碘伏消毒，取上腹正中切口，經(jīng)典的Child術(shù)式，其中3例保留幽門，按胰、膽、胃空腸吻合順序重建消化道，胰腸端端套入式Prolene線雙層縫合，膽腸Prolene線間斷單層縫合。
1.3結(jié)果本組18例患者圍手術(shù)期死亡0例，胃排空延遲1例，無(wú)膽漏胰漏等其它并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院，住院時(shí)間12~17d，平均住院日（13.67±3.58）d。
2 圍手術(shù)期護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理腫瘤確診的突然性，對(duì)預(yù)后不良的估計(jì)，對(duì)手術(shù)的恐懼，加上腹痛、發(fā)熱、黃疸、皮膚瘙癢，使患者出現(xiàn)悲哀、焦慮、恐懼的情緒，影響食欲、睡眠，使手術(shù)耐受力下降，且本組患者年齡偏大，患者還會(huì)擔(dān)心術(shù)后自理的問(wèn)題。建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者溝通，了解患者的心理、文化及個(gè)人需求，有針對(duì)性的給予感情疏導(dǎo)，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)目的和方法，介紹成功的病例，幫患者樹立信心，患者均以最佳的心理狀態(tài)度過(guò)圍手術(shù)期。
2.1.2 疼痛護(hù)理70%~90%的胰腺癌伴有疼痛癥狀，我們?yōu)榛颊邉?chuàng)造安靜、清潔的環(huán)境，緩解緊張情緒，評(píng)估疼痛的性質(zhì)和程度，給予舒適臥位，以減輕癌腫對(duì)局部的壓力和張力。
2.1.3評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)本組為腫瘤性消耗性疾病，術(shù)前多有營(yíng)養(yǎng)不良，患者入院后測(cè)體重，積極評(píng)估進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維素的食物，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不僅能夠保證機(jī)體所需的能量，而且直接影響切口愈合和手術(shù)成功率。
2.1.4基礎(chǔ)護(hù)理①保證睡眠質(zhì)量：提供安靜的休息環(huán)境，指導(dǎo)其取舒適的，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠劑，并評(píng)估其效果；②皮膚護(hù)理：保持床鋪清潔平整,每天用溫?zé)崴o患者擦洗皮膚,避免使用刺激皮膚的堿性肥皂或沐浴液,皮膚瘙癢者用爐甘石洗劑局部外涂止癢,指導(dǎo)其穿棉質(zhì)內(nèi)衣;③便秘護(hù)理:老年患者,且胰液膽汁排出不暢,胃腸道消化功能紊亂,可導(dǎo)致便秘。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含纖維素的食物，同時(shí)可進(jìn)食香蕉，促進(jìn)排便。指導(dǎo)患者多飲水，每晚睡前200ml。還可順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。必要時(shí)可服輕瀉劑或低壓灌腸。
2.1.5監(jiān)測(cè)血糖測(cè)血糖3~4次/d，觀察有無(wú)低血糖癥狀。血糖升高者遵醫(yī)囑給予胰島素，控制血糖在7.2~8.9mmol/L，出現(xiàn)低血糖者適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。
2.1.6術(shù)前宣教責(zé)任護(hù)士向患者介紹相關(guān)檢查的必要性和方法，與患者、家屬討論病情及治療方案，講解手術(shù)方式、過(guò)程、效果，使患者心中有數(shù)。為患者講解術(shù)前禁食、留置胃管、尿管的重要性，取得患者的配合。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)排尿、排便，練習(xí)有效咳嗽、咳痰的方法。
2.1.7術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3d按醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)充維生素K[1]，術(shù)前常規(guī)備皮、備血、皮試，術(shù)前1~2d口服導(dǎo)瀉劑清理腸道內(nèi)糞便，術(shù)前3d口服腸道抗菌藥物以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)日10h禁食，8h禁飲，留置胃管、尿管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者返回病房后取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),生命體征平穩(wěn)后取半臥位,常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧2~4l/min,密切觀察生命體征，若出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等休克癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。觀察傷口敷料，引流液顏色、質(zhì)和量，大小便顏色和量，皮膚鞏膜顏色變化，體溫變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。
2.2.2合理營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持是術(shù)后很重要的治療手段，其不僅能夠促進(jìn)手術(shù)切口和吻合口的愈合，還能減少胰漏、膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后禁飲食，持續(xù)胃腸減壓5~7d,行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，按體重補(bǔ)充熱卡、氨基酸、蛋白質(zhì)，48h后開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第1d生理鹽水250ml,第2d生理鹽水500ml，第3d起使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液由500ml/24h逐漸增加。胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到半流、普食。進(jìn)食宜高熱量、高維生素、低脂肪、富含蛋白質(zhì)、易消化食物，鼓勵(lì)少食多餐并增加活動(dòng)。
2.2.3用藥護(hù)理術(shù)后采用兩組靜脈輸液，一組靜脈滴注抑制胰腺分泌的藥物，如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等；另一組靜脈通道滴注止血藥、抗生素以及補(bǔ)充水電解質(zhì)，以補(bǔ)充血容量，維持機(jī)體內(nèi)平衡。
2.2.4引流管護(hù)理術(shù)后患者留置胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管、T管及導(dǎo)尿管，應(yīng)確認(rèn)各引流管是何部位，且引流管均需注意保持通暢，嚴(yán)防脫落、扭曲、堵塞，每1~2h擠壓1次；并應(yīng)注意引流液的量、性狀及顏色。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各引流管有無(wú)異常。按時(shí)在無(wú)菌條件下進(jìn)行管道護(hù)理，防止感染。
2.2.5監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體水平，每4~6h測(cè)血糖1次，血糖應(yīng)控制在8.4~11.2mmol/L以內(nèi)。應(yīng)用胰島素過(guò)程中，觀察患者有無(wú)低血糖癥狀，如發(fā)生應(yīng)適量補(bǔ)充葡萄糖。
2.2.6并發(fā)癥的觀察與護(hù)理常見(jiàn)的有①出血：可發(fā)生在早期或數(shù)周以后，可為腹腔內(nèi)出血或消化道出血，早期多因凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、結(jié)扎線脫落等引起，1w以后多因胰液腐蝕組織血管引起[1]。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，觀察傷口敷料，引流液、胃液的顏色及量，觀察有無(wú)腹脹腹痛、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)應(yīng)用止血藥物或手術(shù)止血。②胰漏：多發(fā)生在術(shù)后5~7d，出現(xiàn)腹脹腹痛發(fā)熱，腹腔引流液由淡血性轉(zhuǎn)為無(wú)色液體，可達(dá)200~300ml/d，腹腔引流液淀粉酶超過(guò)1000u/ml，可確診[2]。需保持引流通暢，持續(xù)低負(fù)壓吸引或雙套管沖洗，按醫(yī)囑應(yīng)用減少胰液分泌的藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用有效的抗生素，皮膚周圍涂以氧化鋅軟膏保護(hù)。③多發(fā)生在術(shù)后5~10d，腹腔引流液為黃色，放置T管可減少膽漏機(jī)會(huì)，保持引流通暢，有效預(yù)防感染，對(duì)周圍皮膚處理同胰漏；④胃排空延遲：術(shù)后10d以上患者仍不能耐受流質(zhì)飲食，表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐，可能與手術(shù)、胰漏或腹腔內(nèi)感染及電解質(zhì)紊亂如低鎂、低鈣、低鉀有關(guān)，故術(shù)后保持胃管通暢，留置胃管5~7d，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止吐藥如胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利、小劑量紅霉素。
2.2.7其它合并癥的護(hù)理由于惡性腫瘤手術(shù)切除范圍大，加上本組老年患者各系統(tǒng)功能減退所以更容易發(fā)生下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡、腸粘連、腸梗阻等合并癥 ①肺部感染：肺部感染是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，適當(dāng)吸氧，指導(dǎo)多翻身拍背，痰多且粘稠者行霧化吸入，適當(dāng)止痛，應(yīng)用敏感抗生素，祛痰藥物。②心血管疾?。罕窘M10例合并高血壓，術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓，禁食期間用硝酸甘油靜脈泵入控制血壓；2例發(fā)生心律失常，經(jīng)抗心律失常治療后糾正；術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，控制補(bǔ)液量及輸液速度，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。③下肢深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)家屬按摩腓腸肌，1次/2h，5~10min/次，活動(dòng)雙腳趾，伸屈腳背，睡前溫水泡腳及根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗血栓藥物，有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成，減少肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。④壓瘡：保證床單整潔干燥柔軟，指導(dǎo)并協(xié)助老年患者定時(shí)翻身，更換，經(jīng)常按摩受壓部位，可用熱毛巾，爽身粉搽拭骨突部位，必要時(shí)可放氣墊。
2.2.8出院指導(dǎo)告知患者出院后適當(dāng)參加體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，保持心情舒暢，樂(lè)觀對(duì)待疾病。飲食應(yīng)清淡、易消化，高蛋白低脂飲食，少量多餐，禁煙酒。術(shù)后每月復(fù)查腫瘤指標(biāo)，每3月復(fù)查CT1次，不適隨診。
3討論
本文總結(jié)了18例60歲以上的老年胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。主要包括術(shù)前做好心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和支持以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期教育；術(shù)后做好動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)、引流管的觀察和護(hù)理、血糖的監(jiān)測(cè)和調(diào)控、合理的營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)并發(fā)癥及老年相關(guān)合并癥的觀察和護(hù)理。筆者認(rèn)為做好圍手術(shù)期的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，在第一時(shí)間提供給醫(yī)師準(zhǔn)確的資料，及早處理，能幫助患者早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間?？傊?，胰十二指腸切除術(shù)是一種創(chuàng)傷大、復(fù)雜、高難度的手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率高，護(hù)理難度大、時(shí)間長(zhǎng)、工作量大，必須做到嚴(yán)格規(guī)范、細(xì)心負(fù)責(zé)，才能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.083文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5630-01
當(dāng)前，臨床上全麻下非胃腸道手術(shù)患兒一般必須清醒4-6h后方允許進(jìn)食，這樣可避免誤咽或嘔吐的發(fā)生[1]。但術(shù)后禁食患兒常因饑餓或口渴而煩躁哭鬧，使患兒非常痛苦，增加家長(zhǎng)焦慮度甚至發(fā)生并發(fā)癥[2]。我科室為此開展術(shù)后評(píng)估最佳進(jìn)食時(shí)間專項(xiàng)研究，成果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料遴選498例2010年9月――2011年8月經(jīng)我科室收治并需擇期非胃腸道手術(shù)患兒，將病房以單、雙號(hào)區(qū)分出對(duì)照組249例和試驗(yàn)組249例的手術(shù)患兒。對(duì)照組男186例，女63例，年齡：3歲66例；疾病類型：腹股溝斜疝82例，隱睪58例，鞘膜積液34例，血管瘤10例，淋巴管瘤10例，骨折5例，甲狀舌管囊腫13例，氣管異物30例、膿腫切開引流7例；麻醉時(shí)間：12-80min，平均（19.60±3.70min；手術(shù)時(shí)間：5-180min，平均（16.81±3.20min。試驗(yàn)組男176例，女73例，年齡：3歲23例；疾病類型：斜疝84例，隱睪60例，鞘膜積液34例；血管瘤13例，淋巴管瘤8例，骨折7例，甲狀舌管囊腫11例，氣管異物23例、膿腫切開引流9例；麻醉時(shí)間：13-82min，平均（18.91±3.12min；手術(shù)時(shí)間：11-78min，平均（16.26±3.47min；兩組患兒均聯(lián)合應(yīng)用氯胺酮+咪達(dá)唑侖丙泊酚雙藥劑靜脈復(fù)合麻醉。兩組基本情況及手術(shù)資料無(wú)顯著差異（P>0.05，故具有可比性。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組患兒按醫(yī)囑處置，待其全麻清醒6h后進(jìn)少量流食，而后根據(jù)其恢復(fù)情況逐漸增加喂食量。
1.2.2試驗(yàn)組患兒先為其備齊吸痰器，而后為符合評(píng)估指證的患兒喂流食。①進(jìn)食前評(píng)估內(nèi)容參照Steward蘇醒評(píng)分表[3]來(lái)實(shí)施，總得分不小于4分、可順暢交談、無(wú)惡心嘔吐，主訴欲進(jìn)食即判定評(píng)估合格。術(shù)后將患兒送回病房即行初次評(píng)估，而后評(píng)估頻率為0.5h次。②進(jìn)食方法：進(jìn)食時(shí)患兒取側(cè)臥位或半臥位，床頭抬高15-30°，面向護(hù)士，首先用羹匙或奶瓶喂少量清飲料，約10-30ml，觀察第1口無(wú)嗆咳后可以繼續(xù)喂清飲料至患兒自需量，如無(wú)不適，15-30min后根據(jù)患兒平時(shí)進(jìn)食習(xí)慣進(jìn)食，食量及進(jìn)食頻率由患兒意愿界定，同時(shí)控制進(jìn)食速度及進(jìn)食量以預(yù)防嘔吐，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒反應(yīng)。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.3.1術(shù)后口渴、饑餓或哭鬧口渴通過(guò)觀察患兒口腔黏膜及主訴有無(wú)口渴來(lái)判斷；饑餓：哭鬧的患兒采用安慰奶嘴能夠安撫，年長(zhǎng)兒通過(guò)詢問(wèn)是否饑餓[4]。
1.3.2家長(zhǎng)焦慮程度按照焦慮自評(píng)量表（SAS判定[5]，總分≥50分定為焦慮，得分越高，表明焦慮程度越重。由專職的責(zé)任護(hù)士在手術(shù)后第2d完成對(duì)患兒家長(zhǎng)焦慮程度的評(píng)定。
1.3.3其他評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察并記錄患兒術(shù)后生命體征、嘔吐情況、開始進(jìn)食的時(shí)間及患兒每次進(jìn)食后誤吸或嘔吐的情況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患兒進(jìn)食時(shí)間及家長(zhǎng)焦慮程度比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)后不良反應(yīng)情況比較采用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1兩組患兒進(jìn)食時(shí)間比較由表1所示，試驗(yàn)組患兒進(jìn)食時(shí)間早于對(duì)照組；大多數(shù)在術(shù)后1.5-2.5h進(jìn)食。
2.3兩組患兒家長(zhǎng)焦慮程度比較如表3所示，試驗(yàn)組家長(zhǎng)焦慮程度顯著低于對(duì)照組。
3討論
臨床上，對(duì)麻醉術(shù)后進(jìn)食時(shí)間有著嚴(yán)格的要求，成人術(shù)前禁食在8-12h間，禁水4-6h間；嬰兒禁食水則在4-6h間[6]。1999年，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA重新修訂了術(shù)前禁食指南，強(qiáng)調(diào)必須壓縮術(shù)前禁食水時(shí)長(zhǎng)[7]。本次研究試驗(yàn)組大都在術(shù)后1.5-2.5h即進(jìn)食，均未發(fā)生誤吸或嘔吐。
如表2所示，術(shù)后早期進(jìn)食不良反應(yīng)幾率要低。而術(shù)后早期進(jìn)食將以上弊端完全清除，且可短期內(nèi)為患兒補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使其水電解質(zhì)水平穩(wěn)定，降低輸液量，顯著提高患兒的舒適度，最終有效促進(jìn)患兒的早期康復(fù)[8-9]。此外表3所示，患兒若能早期進(jìn)食，患兒家屬焦慮程度明顯降低。
綜上所述，麻醉后早期進(jìn)食在臨床上可行性極強(qiáng)，使患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減小，家長(zhǎng)焦慮度也明顯降低，值得應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]Jame CF，modell JH，Gibbs cp，et al.Pulmonary aspirationeffects of Volume and.Ph.in the rat[J].Anesth Analg，1984，63（7：665-338.
[2]孟慶云，柳順鎖.小兒麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：148-152.
[3]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生測(cè)定量表手冊(cè).北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：10.
[4]鄭顯蘭，符州.新編兒科護(hù)理常規(guī).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：309-311.
[5]吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：143.
[6]金豪杰.氯胺酮聯(lián)合丙泊酚或咪達(dá)唑侖用于門診小兒麻醉30例[J].臨床醫(yī)藥，2010，19（19：83.
【摘要】
目的 探討阿加曲班對(duì)大鼠肢體缺血再灌注損傷腸系膜微循環(huán)的影響，為缺血再灌注損傷的防治提供新的思路。方法 采用大鼠肢體缺血再灌注模型，將14只wistar大鼠隨機(jī)分為每組7只：對(duì)照組和阿加曲班組，每組7只。2組大鼠均于再灌注2 h后，酶聯(lián)免疫吸附（elisa）法測(cè)定血漿p選擇素、細(xì)胞間粘附分子1（icam1）濃度；應(yīng)用bi2000醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)觀察和記錄腸系膜微循環(huán)改變，指標(biāo)包括腸系膜微動(dòng)脈管徑（ad）和微靜脈管徑（vd）、腸系膜微動(dòng)脈血流速度（afv）和微靜脈血流速度（vfv）以及白細(xì)胞粘附情況。結(jié)果 大鼠肢體缺血再灌注2 h后，阿加曲班組血漿p選擇素濃度、血漿icam1濃度顯著低于對(duì)照組（p>0.05）。與對(duì)照組相比，阿加曲班組腸系膜微循環(huán)障礙較輕，ad和vd與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），afv和vfv明顯高于對(duì)照組（p＜0.05），白細(xì)胞粘附較對(duì)照組輕（p＜0.05）。結(jié)論 阿加曲班能夠降低血漿p選擇素和icam1濃度，進(jìn)而改善大鼠肢體缺血再灌注損傷時(shí)的腸系膜微循環(huán)障礙。
【關(guān)鍵詞】 缺血再灌注損傷; 選擇素; icam1;微循環(huán); 阿加曲班
the effects of argatroban on mesentery microcirculation in rats with limb ischemia/reperfusion
du liqing,bi shijun,kong xiaoyan.
fengrun district people’s hospital of tangshan city,hebei,tangshan 064000,china
【abstract】 objective to observe the effects of argatroban on mesentery microcirculation in rats with limb ischemia/reperfusion injury in order to provide a new way for the prevention and treatment of ischemia/reperfusion injury. methods 14 wistar rats were randomly divided into control group and agatroban group, 7 rats in each group. the rat models of limb ischemia/reperfusion injury were established.the levels of plasma pselectin and plasma icam1 were detected by enzyme linked immunosorbent assay(elisa) at the point of 2h after reperfusion.the bi 2000 medical analysis system was used to observe the changes of mesenteric microcirculation.the microvascular arteriole diameter(ad), microvascular venule diameter(vd), arteriole flow velocity(afv), venule flow velocity (vfv) and the number of adhesive leukocytes were detected.results after 2hour reperfusion,the levels of plasma pselectin and plasma icam1 in agatroban group were significantly lower than those in control group (p<0.05). as compared with control group, mesenteric microcirculation disturbance in agatroban group was lighter,however,there was no significant difference in ad,vd between agatroban group and control group (p>0.05).the afv and vfv in agatroban group were significantly higher than those in control group (p<0.05),and the leukocyte adhesion in agatroban group was lighter than that in control group (p<0.05).conclusion agatroban can reduce the concentrations of plasma pselectin and plasma icam1 so as to improve mesenteric microcirculation disturbance in limb ischemia/reperfusion injury of rats.
【key words】 ischemiareperfusion injury;microciuculation; argatroban; pselectin; icam1
缺血再灌注損傷不僅影響缺血組織的存活及功能，而且可通過(guò)炎性細(xì)胞的激活、多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官的結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)多器官功能不全綜合征而危及患者生命。近幾年隨著對(duì)缺血再灌注損傷基礎(chǔ)研究的深入，對(duì)其再灌注損傷的保護(hù)研究也越來(lái)越多，試圖應(yīng)用不同的方法，通過(guò)不同的途徑發(fā)揮作用。缺血預(yù)處理、抗氧化療法、抗白細(xì)胞療法等，都有很好的保護(hù)作用［1-4］。阿加曲班是化學(xué)合成的低分子藥物,直接與凝血酶的催化活性位點(diǎn)結(jié)合,滅活凝血酶。近年研究表明阿加曲班還抑制凝血酶的其他作用，如可以抑制腫瘤轉(zhuǎn)移、炎癥過(guò)程及血管成形術(shù)后的再狹窄等［5］，對(duì)微循環(huán)障礙和血液流變性也有一定影響［6］。我們應(yīng)用阿加曲班對(duì)大鼠肢體缺血再灌注損傷進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，觀察對(duì)腸系膜微循環(huán)的影響，為缺血再灌注損傷的臨床防治提供取基礎(chǔ)。
1 材料與方法
1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物
健康雄性wistar大鼠，體重（250±20）g，購(gòu)自河南醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心。自由飲水、進(jìn)食，室溫（25±2）℃，分籠飼養(yǎng)。
1.2 動(dòng)物模型的制備
大鼠于術(shù)前12 h禁食，自由飲水。沿大鼠雙后肢根部用止血帶結(jié)扎，完全阻斷血流；阻斷4 h后松解止血帶，恢復(fù)雙后肢血流。用與bi2000 醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)連接的微循環(huán)顯微鏡觀測(cè)腸系膜微循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化，并記錄結(jié)果。自大鼠腹主動(dòng)脈放血處死動(dòng)物，血液用做檢測(cè)血液流變學(xué)及血漿p選擇素和細(xì)胞間粘附分子1(intracellular adhension molecule1, icam1)濃度等相關(guān)指標(biāo)。
1.3 動(dòng)物分組
實(shí)驗(yàn)大鼠14只，隨機(jī)分為2組,每組7只：阿加曲班組缺血4 h，于再灌注前30 min給予阿加曲班5 mg/kg腹腔注射。對(duì)照組大鼠單純肢體缺血4 h后再灌注，再灌注前30 min給予等量0.9%氯化鈉溶液腹腔內(nèi)注射。2組動(dòng)物均于再灌注2 h后觀察腸系膜微循環(huán)改變。
1.4 微循環(huán)觀察
采用bi2000醫(yī)學(xué)圖象分析系統(tǒng)，進(jìn)行腸系膜微循環(huán)的動(dòng)態(tài)觀察。應(yīng)用顯微電視法［7］測(cè)定微動(dòng)脈管徑（ad）和微靜脈管徑（vd），采用光點(diǎn)同步掃描法［8］測(cè)定微循環(huán)血流速度，即微動(dòng)脈流速(afv)和微靜脈流速（vfv）。將附壁不再滾動(dòng)時(shí)間超過(guò)30 s的白細(xì)胞定義為粘附的白細(xì)胞，選擇無(wú)分枝、長(zhǎng)100 μm、正常狀態(tài)下白細(xì)胞粘附數(shù)少于3個(gè)的微靜脈進(jìn)行觀察，計(jì)數(shù)粘附在內(nèi)皮上的白細(xì)胞數(shù)目，進(jìn)行記錄。每只動(dòng)物記錄3條微靜脈的白細(xì)胞粘附情況，取平均值。
1.5 elisa法測(cè)定血漿p選擇素、icam1濃度
血標(biāo)本均置于含有抗凝劑edta的試管中，3 000 r/min離心15 min，將處理好的樣品置于-70℃低溫冰箱內(nèi)保存。樣本統(tǒng)一測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作。elisa試劑盒購(gòu)自天津?yàn)笊镏破饭尽?/p>
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用wilcoxon法的q檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 2組動(dòng)物腸系膜微循環(huán)的變化
對(duì)照組再灌注2 h時(shí)，腸系膜ad和vd擴(kuò)大（表1，圖1），微血管壁增厚，血流速度減慢，細(xì)靜脈呈粒流或粒緩流，并可見(jiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，紅細(xì)胞聚集和白細(xì)胞附壁翻滾、粘附明顯（圖1），白微栓形成較少。阿加曲班組上述變化較輕，血管壁略增厚，呈線粒流，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象少見(jiàn)，白細(xì)胞有貼壁滾動(dòng)現(xiàn)象多，但粘附少見(jiàn)（圖2）；腸系膜ad與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.21）；vd與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（p=0.69）；afv與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.20）;vfv與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.009）；白細(xì)胞粘附與對(duì)照組相比，顯著少于對(duì)照組（z=-1.995，p=.046）。見(jiàn)表1、2。 表1 2組腸系膜微循環(huán)變化比較（略）注：與對(duì)照組比較，*p<0.05,#p<0.01
表2 2組白細(xì)胞粘附情況比較（略）注：與對(duì)照組比較，*p<0.05
2.2 2組血漿p選擇素和icam1濃度比較
阿加曲班組血漿p選擇素和icam1濃度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.027和0.017）。見(jiàn)表3。表3 2組血漿p選擇素與icam1濃度比較（略）注：與對(duì)照組比較，*p<0.05
3 討論
缺血再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，大量的研究表明，活性氧代謝產(chǎn)物、鈣超載、微循環(huán)障礙、血液流變性改變和凝血酶的激活等是導(dǎo)致該損傷的主要機(jī)制［9］。在缺血再灌注時(shí)，機(jī)體的凝血活性增強(qiáng)主要是由于直接內(nèi)皮細(xì)胞損傷和各種細(xì)胞因子促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)各種粘附分子，例如e選擇素、p選擇素和icam1［10］；內(nèi)皮損傷使內(nèi)皮下的組織因子入血，另一方面，單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞生成組織因子增加［11］。粘附分子和組織因子分別從內(nèi)源性途徑和外源性途徑激活了凝血系統(tǒng)，其后果是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，甚至導(dǎo)致微循環(huán)中廣泛的微血栓形成。
微血栓的形成會(huì)增加血粘度，堵塞微血管，進(jìn)一步加重和微循環(huán)障礙和血液流變性異常。更重要的是，凝血過(guò)程會(huì)通過(guò)多種方式促進(jìn)炎癥發(fā)展，比如活化的因子ⅹ（fⅹa）可以誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子和粘附分子。更能把凝血過(guò)程和炎癥過(guò)程緊密地聯(lián)系在一起的是凝血酶(因子ⅱa)，體外試驗(yàn)顯示它能誘導(dǎo)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞趨化［12,13］，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子［14］，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞粘附［15］。凝血酶還能強(qiáng)力激活血小板，并促進(jìn)血小板介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘附［16］。體內(nèi)體外試驗(yàn)均表明，fⅹa和凝血酶還能促進(jìn)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子［17,18］。微循環(huán)障礙、血液流變性改變和凝血系統(tǒng)的激活，三者互為因果，相互影響，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致微循環(huán)缺血、瘀血、無(wú)復(fù)流，直接影響組織、器官的血液灌注和代謝，加重缺血再灌注損傷。
其作用特點(diǎn)為: （1）直接滅活凝血酶(因子ⅱa)的活性［19］,其作用不依賴于抗凝血酶; （2）不但滅活液相凝血酶,還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶; （3）阻斷凝血瀑布的正反饋,間接抑制凝血酶的產(chǎn)生; （4）治療劑量下對(duì)血小板功能無(wú)影響,不導(dǎo)致血小板減少癥; （5）具有良好的劑量－反應(yīng)關(guān)系,效果和安全性可以預(yù)測(cè); （6）與活化部分凝血活酶時(shí)間(aptt)或者活化凝血時(shí)間(act)相關(guān)性良好。阿加曲班可通過(guò)抑制凝血酶催化或介導(dǎo)的反應(yīng)并且激活天然的抗凝劑蛋白c從而發(fā)揮其藥理學(xué)作用［20］。阿加曲班在體外就能降低血粘度，并且呈現(xiàn)s曲線，有劑量依賴效應(yīng)［21］。
本實(shí)驗(yàn)通過(guò)觀察大鼠腸系膜微循環(huán)的情況，阿加曲班顯著降低p選擇素和icam1的血漿濃度，白細(xì)胞的貼壁、緩慢翻滾、粘附減輕。（1）證明阿加曲班能夠改善腸系膜的微循環(huán)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。（2）利用大鼠腸系膜微循環(huán)的容易觀察性，間接反映其他臟器的微循環(huán)。
阿加曲班可以有效改善改善肢體缺血再灌注時(shí)的腸系膜的微循環(huán)狀態(tài)，分析原因主要有2點(diǎn)：（1）降低血漿p選擇素和icam1濃度，減少白細(xì)胞粘附，從而減輕全身炎性反應(yīng)。（2）直接滅活凝血酶(因子ⅱa)的活性，避免進(jìn)一步促進(jìn)凝血作用的級(jí)聯(lián)反應(yīng),防止微血栓形成。因此阿加曲班表現(xiàn)出對(duì)缺血再灌注損傷的保護(hù)作用。
【參考文獻(xiàn)】
1 孫君志，蘇全生.骨骼肌缺血再灌注損傷機(jī)制及其防治進(jìn)展.四川體育科學(xué)，2006，12：4650.
2 kin h，zhao zq，sun hy，et al.postconditioning attenuates myocardial aschemia reperfusion injury by inhibiting evens in the early minutes of repefusion.cardiovasc res,2004,62:7485.
3 halkos me，kerendi f，corvera js，et al. myocardial protection with postcondioning is not enhanced by ischemic precondioning.ann thorac surg,2004,78:961969.
4 戚偉，陳克俊，闞世廉，等.缺血后處理對(duì)大鼠骨骼肌缺血再灌注損傷的影響.中華手外科雜志,2009,25:121123.
5 張子彥.阿加曲班研究進(jìn)展.國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志,2007,34:483485
6 hitosugi m, niwa m, takatsu a. changes in blood viscosity by heparin and argatroban. thromb res, 2001,104:371374.
7 符慶瑛，李著華，張艷青，等. 兔腎缺血再灌注損傷時(shí)腸系膜微循環(huán)和血液流變性變化及pgi2的影響. 中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2004,14:2529.
8 張鋼，高鈺琪.急性缺氧對(duì)大鼠腸系膜微循環(huán)白細(xì)胞流變學(xué)行為的影響.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,24:320322.
9 楊愛(ài)軍.缺血再灌注損傷機(jī)制的研究進(jìn)展.局解手術(shù)學(xué)雜志,1998,7：181183.
10 strieter rm, kunkel sl. acute lung injury: the role of cytokines in the elicitation of neutrophils. j invest med，1994,42:640651.
11 senden nh, jeunhomme tm, heemskerk jw, et al. factor xa induces cytokine production and expressionof adhesion molecules by human umbilical vein endothelial cells. j immunol,1998,161：43184324.
12 barshavit r, kahn a, wilner gd, et al. monocyte chemotaxis: stimulation by specific exosite region in thrombin.science,1983,220:728731.
13 zimmerman ga, mcintyre tm, prescott sm. thrombin stimulates the adherence of neutrophils to human endothelial cells in vitro. j clin invest, 1985, 76:22352246.
14 kaplanski g, marin v, fabrigoule m, et al.thrombinactivated human endothelial cells support monocyte adhesion in vitro following expression of intercellular adhesion molecule1 (icam1; cd54) and vascular cell adhesion molecule1 (vcam1; cd106). blood, 1998, 92:12591267.
15 kaur j, woodman rc, ostrovsky l, et al. selective recruitment of neutrophils and lymphocytes by thrombin: a role for nfkappab. am j physiol heart circ physiol, 2001, 281:784795.
16 kupatt c, habazettl h, hanusch p, et al. c7e3fab reduces postischemic leukocytethrombocyte interaction mediated by fibrinogen. implications for myocardial reperfusion injury. arterioscler thromb vasc biol, 2000, 20:22262232.
17 yamaguchi y, okabe k, liang j,et al. thrombin and factor xa enhance neutrophil chemoattractant production after ischemia/reperfusionin the rat liver. j surg res, 2000, 92: 96102.
18 shinohara t, suzuki k, takada k , et al. regulation of proteinaseactivated receptor 1 by inflammatory mediators in human vascular endothelial cells. cytokine, 2002,19: 6675.
背景：血管性癡呆（vascular dementia， VaD）患者血漿和腦脊液中多種神經(jīng)肽類物質(zhì)發(fā)生明顯變化；有效地干預(yù)神經(jīng)肽水平，對(duì)VaD的預(yù)防和治療十分重要。目的：以艾灸頭部穴位為主治療VaD，觀察其改善臨床癥狀和調(diào)控腦脊液中與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的神經(jīng)肽物質(zhì)生長(zhǎng)抑素（somatostatin， SS）和精氨酸血管加壓素（arginine vasopressin， AVP）水平的作用。設(shè)計(jì)、場(chǎng)所、對(duì)象和干預(yù)措施：65例VaD患者均為安徽中醫(yī)學(xué)院針灸醫(yī)院門診或住院病例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為艾灸組（33例）和西藥組（32例）。艾灸組患者給予隔附子餅壓灸，反復(fù)灸20 min；西藥組口服吡拉西坦素片0.8 g，3次/d。兩組均治療4個(gè)療程，4周為1個(gè)療程。主要結(jié)局指標(biāo)：比較兩組治療前后長(zhǎng)谷川癡呆智能檢查量表（Hasegawa’s Dementia Scale， HDS）、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MiniMental State Examination， MMSE）和日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）積分變化，以及腦脊液中SS和AVP水平。結(jié)果：艾灸組總有效率與西藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組治療前后HDS、MMSE和ADL積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），艾灸組HDS、MMSE和ADL量表積分治療前后差值較西藥組有所改善（P＜0.05，P＜0.01）。兩組治療后腦脊液SS和AVP水平較治療前明顯升高（P＜0.01），艾灸組治療后SS和AVP升高水平較西藥組明顯（P＜0.01）。結(jié)論：艾灸能改善臨床相關(guān)癥狀積分，調(diào)控與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的神經(jīng)肽物質(zhì)，是治療VaD的有效方法。
【關(guān)鍵詞】 血管性癡呆; 針灸療法; 生長(zhǎng)抑素; 精氨酸血管加壓素; 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
Design， setting， participants and interventions: A total of 65 VaD patients from Acupuncture Hospital， Anhui University of Traditional Chinese Medicine， were randomly pided into moxibustion group (33 cases) and Western medicine group (32 cases). Patients in the moxibustion group were treated with indirect moxibustion with common monkshood cake for 20 min. Patients in the Western medicine group were orally administered piracetam tablets， 0.8 g for three times a day. One treatment course was 4 weeks， and they were treated for 4 treatment courses.
Main outcome measures: The scores of Hasegawa’s Dementia Scale (HDS)， MiniMental State Examination (MMSE)， and Activity of Daily Living Scale (ADL)， as well as the levels of learning and memoryrelated neuropeptides from cerebrospinal fluid such as somatostatin (SS) and arginine vasopressin (AVP) were measured before and after treatment in the two groups.
Results: Total response rate was significantly higher in the moxibustion group than in the Western medicine group (P
Conclusion: Moxibustion is effective in improving the clinical symptom scores and regulating the levels of neuropeptides associated with learning and memory in VaD patients.
Keywords: vascular dementia; acupuncture moxibustion; somatostatin; arginine vasopressin; randomized controlled trial
血管性癡呆（vascular dementia， VaD）是一種慢性進(jìn)行性疾病，其臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)定位損害的癥狀和體征為主，可引起患者明顯的記憶力、認(rèn)知力、思維能力、計(jì)算能力以及情緒和行為障礙，嚴(yán)重影響病人的工作和生活。近年來(lái)研究表明，VaD患者的血漿和腦脊液中多種神經(jīng)肽類物質(zhì)發(fā)生明顯變化，如生長(zhǎng)抑素（somatostatin， SS）、精氨酸血管加壓素（arginine vasopressin， AVP）和β內(nèi)啡肽（betaendorphin， βEP）等，而這些神經(jīng)肽的變化又參與了腦缺血致腦神經(jīng)損害的過(guò)程，是影響學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程的重要因素，而有效干預(yù)神經(jīng)肽水平的變化，對(duì)VaD的預(yù)防和治療十分重要［1］。我科自2005年至2007年，采用化瘀通絡(luò)灸法，以艾灸頭部穴位為主治療VaD，并從神經(jīng)肽類相關(guān)物質(zhì)變化角度探討其可能的作用機(jī)制，通過(guò)檢測(cè)腦脊液中SS及AVP的水平進(jìn)行對(duì)照研究，取得了預(yù)期的結(jié)果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 研究對(duì)象
65例確診為VaD的患者均為2005年1月至2007年12月安徽中醫(yī)學(xué)院針灸醫(yī)院門診或住院病例。
1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
采用美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)《神經(jīng)病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSMⅣ）［2］關(guān)于VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用修改的Hachinski缺血計(jì)分法［3］區(qū)分阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease， AD）與VaD；智力障礙程度依據(jù)改良長(zhǎng)谷川癡呆智能檢查量表（Hasegawa’s Dementia Scale， HDS）［3］。VaD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按HDS評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)：正常31～32.5分；輕度癡呆（邊緣狀態(tài)）22～30.5分；中度癡呆（疑癡呆）10.5～21.5分；重度癡呆（癡呆）0～10.0分。
1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
符合美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)《神經(jīng)病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSMⅣ）［2］關(guān)于VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Hachinski缺血計(jì)分［3］＞7分；改良HDS評(píng)分［4］＜29.5分。
1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
在腦血管病發(fā)生以前，已有癡呆癥狀；影像學(xué)檢查（CT或MRI）未能證實(shí)有腦血管病；腦血管病發(fā)病5個(gè)月以內(nèi)；有運(yùn)動(dòng)性和混合性失語(yǔ)癥或精神疾病；除認(rèn)識(shí)障礙外，不伴有其他腦血管病局灶體征。
1.2 研究方法
1.2.1 隨機(jī)分組方法
65例VaD患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為艾灸組和西藥組，其中艾灸組33例，西藥組32例。
1.2.2 干預(yù)措施
艾灸組：主穴取百會(huì)、神庭、大椎。隨癥配穴：肝腎虧虛配肝俞、腎俞；痰濁阻竅配中脘、豐??；氣虛配氣海。穴位定位依據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》（GB 123461990）［5］。主穴百會(huì)用壓灸，穴位上以經(jīng)制備的4～6 mm厚的附子片作間隔，點(diǎn)燃清艾條，灸火直接壓灸在間隔物上，至穴位皮膚局部灼熱潮紅時(shí)立即提起，傾刻再壓灸，反復(fù)灸20 min；神庭、大椎穴用清艾條懸灸20 min。配穴用毫針針刺。每日1次，每周休息1 d，4周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程，療程之間休息1周。西藥組：口服吡拉西坦素片（每片0.4 g，上海華氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H31021433），每次0.8 g，3次/d，療程同艾灸組。
1.2.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法
1.2.3.1 量表操作及評(píng)分
兩組治療前后分別計(jì)算HDS、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MiniMental State Examination， MMSE）［6］以及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）［7］積分。為了降低評(píng)分操作差異，提問(wèn)和記錄由同一人完成，并在患者神志清醒狀態(tài)下進(jìn)行。
1.2.3.2 腦脊液指標(biāo)檢測(cè)
分別于治療前1天和治療4個(gè)療程結(jié)束后次日上午行常規(guī)腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液2 mL，注入專用試管內(nèi)，混勻密封置－20 ℃冰箱保存。SS及AVP水平測(cè)定采用放射免疫分析法，藥盒購(gòu)自第二軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)生物學(xué)教研室，操作嚴(yán)格按藥盒說(shuō)明書進(jìn)行。
1.2.3.3 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)
參照國(guó)家衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］，以MMSE得分為主要參考指標(biāo)，采用尼莫地平法計(jì)算公式：療效指數(shù)=（治療后得分－治療前得分）/治療前得分×100%，共分為顯效、有效、無(wú)效和惡化4級(jí)。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：療效指數(shù)≥12%；無(wú)效：療效指數(shù)＜12%；惡化：療效指數(shù)≥－20%，于治療后進(jìn)行有效率評(píng)定。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，所有結(jié)果均采用x±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般資料
艾灸組33例，其中男18例，女15例，年齡51～77歲，平均年齡為（64.58±4.28）歲，病程0.5～3.9年，平均病程為（2.49±0.95）年。癡呆程度按HDS積分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分，輕度癡呆14例，中度16例，重度3例，腦CT示多發(fā)性梗死21例，單發(fā)性梗死4例，合并高血壓28例，高脂血癥21例，腦萎縮5例。西藥組32例，其中男19例，女13例，年齡53～75歲，平均年齡為（66.42±6.57）歲，病程0.5～4.3年，平均病程為（2.61±1.30）年。癡呆程度按HDS積分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分，輕度癡呆11例，中度17例，重度4例，腦CT示多發(fā)性梗死19例，單發(fā)性梗死6例，合并高血壓26例，高脂血癥17例，腦萎縮4例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組性別、年齡、病程及相關(guān)合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組在試驗(yàn)過(guò)程中均完成治療，無(wú)中途退出和失訪情況，受試者流程圖見(jiàn)圖1。
2.2 臨床療效分析
艾灸組患者33例，顯效15例（45.5%），有效13例（39.4%），無(wú)效3例（9.1%），惡化2例（6.1%），總有效率為84.8%（28/33）。西藥組患者32例，顯效9例（28.1%），有效12例（37.5%），無(wú)效8例（25.0%），惡化3例（9.4%），總有效率為65.6%（21/32）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。
2.3 兩組治療前后量表積分
兩組治療前HDS、MMSE與ADL積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，兩組治療后HDS、MMSE與ADL積分均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 兩組治療前后SS和AVP水平
兩組治療前腦脊液SS和AVP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后腦脊液SS、AVP水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。艾灸組治療前后SS和AVP差值與西藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示艾灸提高腦脊液SS和AVP水平的療效優(yōu)于西藥。見(jiàn)表2。表2 兩組治療前后SS和AVP水平（略）Table 2 Levels of SS and AVP in two groups before and after treatment(略)
3 討論
VaD的發(fā)生和中風(fēng)密切相關(guān)，中風(fēng)之后氣滯血瘀，腦絡(luò)不通，五臟經(jīng)氣不足上榮“元神之府”而漸致癡呆。
VaD的預(yù)防性治療著眼于血管危險(xiǎn)因素的控制，即腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防；對(duì)癥治療主要以改善微循環(huán)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)為主，但療效尚不能肯定。既往研究發(fā)現(xiàn)針灸治療VaD在改善臨床癥狀，降低病死率方面具有肯定的療效［9］。我院運(yùn)用艾灸治療VaD已積累了多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，總結(jié)出了以頭部腧穴為主的灸法，主穴百會(huì)采用隔附子餅壓灸，神庭、大椎穴用清艾條懸灸，效果較為滿意。百會(huì)為督脈經(jīng)穴，是膀胱經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，而膀胱經(jīng)通過(guò)此穴“入絡(luò)腦”，《千金方》更有“百會(huì)主惡風(fēng)邪氣泣出喜忘”之說(shuō)；大椎穴具有通調(diào)頭部氣血，促進(jìn)腦絡(luò)氣血運(yùn)行之功；神庭可醒腦調(diào)神。因此艾灸百會(huì)、神庭、大椎可化瘀通絡(luò)、填髓益智。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療4個(gè)療程后，臨床癥狀積分、智能積分和日常生活能力量表積分均明顯改善；與西藥組的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，該灸法改善HDS、MMSE和ADL量表積分的療效突出，優(yōu)于常規(guī)西藥治療。
神經(jīng)肽SS能起到神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的作用，參與學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程，而AVP除具有調(diào)節(jié)心血管功能，參與體溫調(diào)節(jié)，維持晝夜節(jié)律等功能外，還是學(xué)習(xí)和記憶的調(diào)節(jié)器，并能有理智地加工信息，鞏固記憶和形成條件反射等［10］。本試驗(yàn)表明，兩組VaD患者治療前腦脊液SS、AVP濃度明顯低于治療后，并與HDS、MMSE與ADL量表積分呈正相關(guān)趨勢(shì)，推測(cè)VaD患者中樞SS、AVP濃度的低下，干擾了一系列與學(xué)習(xí)、記憶相關(guān)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝，進(jìn)而導(dǎo)致VaD的發(fā)生、發(fā)展。兩組治療后HDS、MMSE與ADL量表積分發(fā)生顯著改變，SS、AVP水平也顯著升高，而艾灸頭部穴位為主的治療提高SS、AVP水平的作用更加顯著，明顯優(yōu)于西藥。本研究結(jié)果表明，艾灸頭部穴位通過(guò)調(diào)控患者中樞SS、AVP濃度來(lái)改善腦內(nèi)要害部位學(xué)習(xí)記憶功能，可能是其治療VaD患者取得較好療效的主要機(jī)制之一。我們認(rèn)為，該治療方法無(wú)論在改善臨床相關(guān)癥狀積分還是在調(diào)控與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的神經(jīng)肽物質(zhì)方面均具有優(yōu)勢(shì)，是治療VaD的有效方法。
參考文獻(xiàn)
1 Lu YW， Li ZX， Rong BB. Neuropetides and vascular dementia. Yi Xue Zong Shu. 2006; 12(6): 348350. Chinese with abstract in English.盧燕婉， 李作孝， 榮本兵. 神經(jīng)肽和血管性癡呆. 醫(yī)學(xué)綜述. 2006; 12(6): 348350.
2 Baldereschi M， Amato MP， Nencini P， Pracucci G， Lippi A， Amaducci L， Gauthier S， Beatty L， Quiroga P， Klassen G， Galea A， Muscat P， Osuntokun B， Ogunniyi A， PorteraSanchez A， Bermejo F， Hendrie H， Burdine V， Brashear A， Farlow M， Maggi S， Katzman R. WHOPRA AgeAssociated Dementia Working Group， WHO Program for Research on Aging， Health of Elderly Program. Crossnational interrater agreement on the clinical diagnostic criteria for dementia. Neurology. 1994; 44(2): 239242.
3 Li WH. Criteria for clinical neurological impairment score in patients with cerebral apoplexy (1995). Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi. 1996; 29(6): 381. Chinese.李文慧. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995). 中華神經(jīng)科雜志. 1996; 29(6): 381.
4 Liang YD. Revised Hasegawa Dementia Scale for diagnosis of dementia. Riben Yi Xue Jie Shao. 1992; 13(9): 420. Chinese.梁亦鄧. 用于癡呆診斷的修訂長(zhǎng)谷川量表. 日本醫(yī)學(xué)介紹. 1992; 13(9): 420.
5 State Bureau of Technical Supervision. National standard of People’s Republic of China: location of points. Beijing: Standards Press of China. 1990. Chinese.國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局. 中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位. 北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社. 1990.
6 Gao SR， Yuan JM. Diagnostics and treatment of dementia. Beijing: Beijing Science and Technology Press. 1998: 79. Chinese.高素榮， 袁錦楣. 癡呆診療學(xué). 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社. 1998: 79.
7 Devanand DP， Folz M， Gorlyn M， Moeller JR， Stern Y. Questionable dementia: clinical course and predictors of outcome. Am Geriatr Soc. 1997; 45(3): 321328.
據(jù)調(diào)查。目前，××市中心城區(qū)共有物業(yè)管理小區(qū)38家，物業(yè)管理企業(yè)30個(gè)，其中二級(jí)資質(zhì)企業(yè)2 家，三級(jí)資質(zhì)企業(yè)28 家。管理房屋230萬(wàn)平方米。城區(qū)物業(yè)管理覆蓋率達(dá)到80%，新建商品房的物業(yè)管理覆蓋率達(dá)到100%。其中有壹街區(qū)住宅小區(qū)獲得省級(jí)物業(yè)管理示范（優(yōu)秀）小區(qū)稱號(hào)，六合盛世小區(qū)獲得省級(jí)園林小區(qū)稱號(hào)。物業(yè)服務(wù)收費(fèi)率僅達(dá)40－60 %,呈現(xiàn)虧損的占98 ％。目前，全區(qū)90％小區(qū)未成立業(yè)主委員會(huì)。物業(yè)管理處于前期物業(yè)管理狀態(tài)。個(gè)別業(yè)主和物業(yè)管理企業(yè)之間的矛盾因缺乏溝通渠道而無(wú)法解決。從總體看，城區(qū)物業(yè)管理工作存在以下四個(gè)問(wèn)題：一是物業(yè)管理市場(chǎng)處于發(fā)育初步階段，市場(chǎng)培育后勁不足。二是物業(yè)服務(wù)檔次不高，服務(wù)水平總體偏低。三是業(yè)主委員會(huì)作用發(fā)揮乏力，如何引導(dǎo)廣大業(yè)主參與物業(yè)管理，如何緩解業(yè)主與物管的執(zhí)收矛盾，舉措不多，效果不顯。四是物業(yè)管理行業(yè)本身自律意識(shí)不強(qiáng)，缺失的監(jiān)管體制導(dǎo)致物企提供的服務(wù)呈現(xiàn)“短斤少兩 ”，甚至“縮水”。
一、市中心城區(qū)物業(yè)企業(yè)存在的主要問(wèn)題及原因
1、物業(yè)服務(wù)公司小、弱、散突出。隨著房地產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，近幾年來(lái)物業(yè)公司數(shù)量急劇增加。但從總體看，發(fā)展參差不齊。由于企業(yè)管理規(guī)模過(guò)小，綜合實(shí)力差，專業(yè)化水平低，造成物業(yè)服務(wù)社會(huì)資源浪費(fèi)，服務(wù)效率低、經(jīng)營(yíng)效益差。
2、物業(yè)服務(wù)企業(yè)生存環(huán)境存在缺陷，經(jīng)營(yíng)困難。由于我區(qū)物業(yè)行業(yè)還處于起步階段，許多業(yè)主對(duì)物業(yè)收費(fèi)都表示不理解，業(yè)主繳費(fèi)意識(shí)薄弱，造成物業(yè)服務(wù)收費(fèi)率低，有的企業(yè)因難以全額收取物業(yè)管理費(fèi)，只好被迫撤離所服務(wù)的樓盤，自行“夭折”。
3、拒絕繳納物業(yè)服務(wù)費(fèi)現(xiàn)象普遍。有的業(yè)主僅比查字典較其物業(yè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而未比較物業(yè)服務(wù)質(zhì)量，業(yè)主對(duì)收取物業(yè)服務(wù)費(fèi)表示抗拒。特別是對(duì)停車收費(fèi)及車庫(kù)及儲(chǔ)藏間、雜物間交物業(yè)費(fèi)表示不理解，導(dǎo)致拒絕繳納物業(yè)服務(wù)費(fèi)的現(xiàn)象比比皆是。
二、物業(yè)服務(wù)收費(fèi)現(xiàn)狀
新入住業(yè)主要交下列費(fèi)用：物業(yè)服務(wù)費(fèi)、裝修垃圾清運(yùn)費(fèi)、裝修保證金（裝修無(wú)損壞公共設(shè)施后全部退還）、電梯運(yùn)行費(fèi)4項(xiàng)。大多數(shù)業(yè)主對(duì)裝修垃圾清運(yùn)費(fèi)、裝修保證金收費(fèi)意見(jiàn)較大，導(dǎo)致出現(xiàn)：
1、物業(yè)服務(wù)費(fèi)收取難。主要表現(xiàn)在：一是物管企業(yè)一些服務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng),服務(wù)質(zhì)量差,服務(wù)不到位，導(dǎo)致住戶有意見(jiàn)而拒絕繳費(fèi)。二是住戶無(wú)力繳費(fèi)。如安置房、經(jīng)濟(jì)適用房，業(yè)主很多是低保戶，以生活水平低為由拒交物管費(fèi)。三是工程遺留問(wèn)題隨著物業(yè)交接,將問(wèn)題轉(zhuǎn)嫁給物業(yè)服務(wù)企業(yè),成為住戶不繳費(fèi)的借口。四是由于業(yè)主自身的原因，如業(yè)主內(nèi)部糾紛、業(yè)主出租房屋等原因致使繳費(fèi)不及時(shí)等。五是業(yè)主物業(yè)繳費(fèi)意識(shí)淡薄。
2、水、電收費(fèi)難。一是二次供水、電梯使用費(fèi)分?jǐn)偸杖∶艽?。二是受各種因素的影響，有些業(yè)主覺(jué)得分?jǐn)偛缓侠矶芾U水、電費(fèi)。
三、物業(yè)管理服務(wù)企業(yè)經(jīng)營(yíng)成本現(xiàn)狀
經(jīng)營(yíng)成本購(gòu)成：人工工資福利占70%，公共水電占6%，設(shè)施維護(hù)占3%，清潔費(fèi)占4%，綠化費(fèi)占3%，辦公費(fèi)占3%，交通、培訓(xùn)、服裝、社區(qū)文化等費(fèi)用占3%，稅費(fèi)占8%。
1、吉州區(qū)作為××市中心城區(qū)，由于鄰近縣居民到我區(qū)投資購(gòu)房置業(yè)者較多，有的購(gòu)買多套住房不急于入住等因素導(dǎo)致空房率高，小區(qū)入住率不高，由于規(guī)定未裝修入住按50%交納物業(yè)服務(wù)費(fèi)，不交納電梯運(yùn)行費(fèi)，而這部分人員未入住，并未減少物管企業(yè)的服務(wù)成本，造成物業(yè)管理企業(yè)難以為繼。
2、由于已入住業(yè)主交費(fèi)意識(shí)薄弱，應(yīng)交的物業(yè)費(fèi)也收不上來(lái)，導(dǎo)致許多小區(qū)由于收費(fèi)率低處于微利狀態(tài)，甚至產(chǎn)生虧損。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)收費(fèi)率僅達(dá)40－60 %,極個(gè)別達(dá)到90%以上。
3、當(dāng)物價(jià)部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)上漲水平和業(yè)主服務(wù)水平提高等情況，對(duì)物業(yè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作出調(diào)整后，部分業(yè)主不愿按提高后的標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)。
由于物業(yè)費(fèi)收入收不到位，小區(qū)設(shè)備維護(hù)、清潔、綠化投入只能打折扣，造成惡性循環(huán)。
四、明確服務(wù)類型，對(duì)物業(yè)服務(wù)收費(fèi)實(shí)行類別管理。
多層、高層住宅和經(jīng)濟(jì)適用、福利房、商鋪、寫樓等住宅物業(yè)服務(wù)費(fèi)實(shí)行政府定價(jià)。小區(qū)車位租用管理服務(wù)費(fèi)、電梯綜合運(yùn)行費(fèi)、二次供水費(fèi)、裝修垃圾處理費(fèi)等應(yīng)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。特約服務(wù)費(fèi)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。
五、加強(qiáng)完善物業(yè)服務(wù)收費(fèi)管理的意見(jiàn)建議
1、完善收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范物業(yè)服務(wù)收費(fèi)行為。建議盡快研究制定質(zhì)價(jià)相符的物業(yè)服務(wù)費(fèi)指導(dǎo)價(jià)格體系。如《省物業(yè)管理?xiàng)l例》中雖明確了各等級(jí)物業(yè)服務(wù)的收費(fèi)范圍，可細(xì)化明確規(guī)定在各收費(fèi)檔次對(duì)應(yīng)物業(yè)企業(yè)應(yīng)達(dá)到的具體標(biāo)準(zhǔn)。
2、未使用或不入住的房屋，“業(yè)主不交納設(shè)備運(yùn)行專項(xiàng)服務(wù)費(fèi)”不合理，也不符合實(shí)際，比如：電梯運(yùn)行服務(wù)費(fèi)。
3、應(yīng)明確高層住宅另行收取的電梯運(yùn)行費(fèi)是否包含電梯維修、年檢費(fèi)，電梯費(fèi)用各樓層間的分?jǐn)偙壤龁?wèn)題。
4、房屋公共維修基金的使用問(wèn)題。按條例規(guī)定：當(dāng)確需使用房屋公共維修基金的時(shí)候，由業(yè)主委員會(huì)提出，經(jīng)2/3以上的業(yè)主同意后，方可申請(qǐng)使用。但實(shí)際上，如果修繕部位只涉及到少數(shù)業(yè)主的利益，那么就很難獲得小區(qū)2/3的業(yè)主通過(guò)，給實(shí)際使用造成了困難。另外物業(yè)公司預(yù)算的維修費(fèi)用沒(méi)有專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)其作鑒定和監(jiān)督其使用，容易讓房屋公共維修基金造成不法利用。隨著大量房屋開始進(jìn)入維修期，當(dāng)房屋需維修，當(dāng)年收取的大修基金如何提取使用的問(wèn)題。目前，我區(qū)的房屋公共維修基金從未提取過(guò)。
5、應(yīng)明確私家車庫(kù)、儲(chǔ)藏間是否要交物業(yè)服務(wù)費(fèi)。
6、應(yīng)明確當(dāng)業(yè)主惡意拒交物業(yè)費(fèi)時(shí)，現(xiàn)行辦法是由物業(yè)企業(yè)起訴業(yè)主，耗費(fèi)了物業(yè)企業(yè)大量的人力、財(cái)力，通過(guò)法律途徑追討的物業(yè)費(fèi)都不足以支付訴訟等相關(guān)費(fèi)用。建議明確物業(yè)企業(yè)催繳物業(yè)費(fèi)更為簡(jiǎn)單措施或程序。
