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[中圖分類號(hào)] R378 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（c）-0134-04
Analysis of risk factors for postoperative nosocomial infection in patients received cardiac surgery and its prevention countermeasures
LI Xiaomeng1 JIANG Yongjing2 NIU Li'nan1
1.Department of Cardiology ICU， General Hospital of PLA， Beijing 100853，China； 2.Department of Critical Care Medicine， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100032， China
[Abstract] Objective To study the risk factors for postoperative nosocomial infection in patients received cardiac surgery and its prevention countermeasures. Methods Patients in General Hospital of PLA （"our hospital" for short） from January 2007 to June 2009 were retrospectively studied. Then risk factors of infection were analyzed. Patients received cardiac surgery from July 2009 to December 2012 were prospectively studied and given comprehensive prevention and control measures， effects of prevention countermeasures were observed. Results ①Patients with different age， operation time， chest drainage time， intubation time， indwelling catheter time and prophylactic use of antibiotics had statistically significant in nosocomial infection rates （P < 0.05）. ②Age， operation time， chest drainage time， intubation time， indwelling catheter time were the risk factors of nosocomial infection， preventive use of antibiotics was the protective factor of nosocomial infection （P < 0.05）. ③After comprehensive measures adopted， upper respiratory tract infection， lower respiratory infection， gastrointestinal infection， urinary tract infection and incision infection were lower than those before comprehensive prevention and control measures adopting， the differences had statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Elderly， non-preventive use of antibiotics and long duration of operation time， chest drainage time， intubation time， indwelling catheter time are the risk factors of nosocomial infection after cardiac surgery. Comprehensive prevention and control measures can effectively reduce the incidence of postoperative nosocomial infection.
[Key words] Nosocomial infection； Cardiac surgery； Risk factors； Prevention countermeasures
心臟手術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率為5%～21%，會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)甚至生命安全造成不利影響。由于院內(nèi)感染的發(fā)生是受到多因素共同作用的過(guò)程，因此需要綜合分析其危險(xiǎn)因素并給予防治措施，以達(dá)到減少院內(nèi)感染發(fā)生的目的。目前，國(guó)外已有關(guān)于心外科術(shù)后感染發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究，并在給予干預(yù)措施后有效控制感染發(fā)生率。但國(guó)內(nèi)仍缺乏該方面足夠樣本量的研究。為此，本研究分析了心外科手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素與防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
將2007年1月～2012年12月總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）胸心外科收治的患者納入研究，其中，2007年1月～2009年6月間入組病例采用回顧性調(diào)查研究，資料來(lái)源于出院后的病歷及電話隨訪；2009年7月～2012年12月間入組病例采用問(wèn)卷進(jìn)行前瞻性調(diào)查，并給予術(shù)后感染綜合防治措施。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的原發(fā)疾病診斷；②符合手術(shù)治療指征；③收住院完善各項(xiàng)檢查后給予心外科手術(shù)；④取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性感染性疾病患者；②未取得知情同意者。共納入597例患者，其中男334例，女263例。
1.2 院內(nèi)感染定義
參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]并結(jié)合明確的微生物學(xué)證據(jù)判斷院內(nèi)感染的發(fā)生情況，并根據(jù)樣本來(lái)源不同分為上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染。
1.3 問(wèn)卷調(diào)查
參考世界衛(wèi)生組織《健康和衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性》量表中的相關(guān)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素調(diào)查表，通過(guò)信度和效度檢驗(yàn)后，由高年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素情況，并按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類量化：術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生情況：未發(fā)生=0、發(fā)生=1；年齡：
1.4 感染防治對(duì)策
針對(duì)心外科手術(shù)患者采取綜合防治措施，包括：①術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；②術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)患者機(jī)體功能至最佳狀態(tài)；③術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少手術(shù)室內(nèi)人員走動(dòng)和圍觀，手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水沖洗術(shù)腔；④術(shù)后保持病房環(huán)境清潔、定期進(jìn)行消毒；⑤觀察引流管情況，每日進(jìn)行消毒。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P
2 結(jié)果
2.1 感染危險(xiǎn)因素的單因素分析
不同性別患者術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；不同年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素情況患者，術(shù)后院內(nèi)感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表1。
表1 感染危險(xiǎn)因素的單因素分析
2.2 感染危險(xiǎn)因素的多因素分析
年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間是術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防性使用抗生素是術(shù)后院內(nèi)感染的保護(hù)因素（P < 0.05），見(jiàn)表2。
表2 感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析
2.3 感染綜合防治措施的效果
采取感染綜合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染的發(fā)生率均低于采取感染綜合防治措施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表3。
3 討論
術(shù)后感染是外科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程及生命體征的穩(wěn)定，嚴(yán)重者可引起感染性休克，危及生命[2]。心臟手術(shù)雖然是一類無(wú)菌手術(shù)，但術(shù)后院內(nèi)感染仍有一定的發(fā)生率，根據(jù)不同研究報(bào)道，其感染率為5.0%～21.0%[3-4]，最常見(jiàn)的感染部位為呼吸道，這與氣管插管的使用、術(shù)中對(duì)肺臟的牽拉、機(jī)體全身情況較差相關(guān)[5]，其余感染部位包括胃腸道、泌尿道以及手術(shù)切口等[6]。為了給院內(nèi)感染的防治提供更多理論依據(jù)，國(guó)外已有研究對(duì)轄區(qū)內(nèi)心外科術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，并通過(guò)針對(duì)性地給予防治措施降低了院內(nèi)感染發(fā)生率[7]。目前，國(guó)內(nèi)也逐步開(kāi)始對(duì)心外科術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生情況進(jìn)行研究，也有關(guān)于其危險(xiǎn)因素的報(bào)道[8]，但是由于其臨床樣本量較少，且缺乏給予防治措施前后的比較，其整體的臨床參考價(jià)值并不理想。
年齡較大的患者，全身情況多較差，且合并有慢性基礎(chǔ)疾病，在遭受手術(shù)創(chuàng)傷后對(duì)于病原菌的抵抗力較弱，容易發(fā)生院內(nèi)感染[9]。心臟手術(shù)本身創(chuàng)傷較大，會(huì)對(duì)肺臟、氣管進(jìn)行牽拉，增加氣道分泌物，不利于分泌物排出[10]，若手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，造成的影響也較大，并直接增加感染并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。氣管插管、導(dǎo)尿管、胸腔引流管的使用，增加了病原菌從醫(yī)用管道進(jìn)入機(jī)體并引起感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。這一情況在患者術(shù)后抵抗力較弱時(shí)更容易發(fā)生[13]。本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同性別患者術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素情況的患者，術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示除了性別因素，其余因素均與術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生有關(guān)。
術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生是一個(gè)受多種因素同時(shí)作用的過(guò)程[14]，高齡、抵抗力低下、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后引流管的使用均參與感染發(fā)生過(guò)程[15]。因此僅用單一因素對(duì)術(shù)后感染進(jìn)行一元化解釋信度不高，也不利于制定綜合防治措施[16-17]。在單因素分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)Logistic回歸對(duì)感染發(fā)生進(jìn)行多因素分析可知，年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間是術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防性使用抗生素是其保護(hù)因素。提示術(shù)后感染是由上述因素參與的復(fù)雜過(guò)程。針對(duì)危險(xiǎn)因素所采用的綜合防治措施能夠有效減少術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生率，研究結(jié)果也證實(shí)了：采取感染綜合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染的發(fā)生率均低于采取感染綜合防治措施前，
綜上所述，高齡、未預(yù)防性使用抗生素以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)是術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在給予感染綜合防治措施后能夠有效控制感染發(fā)生率。
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結(jié)論：重視神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要易感部位和相關(guān)因素，并予以針對(duì)性的防治對(duì)醫(yī)院感染具有預(yù)防價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科； 醫(yī)院感染； 易感部位； 相關(guān)因素； 防治措施
神經(jīng)外科主要診療范圍包括腦出血、腦腫瘤和腦外傷等患者。這些患者大多病情危重，且伴有不同程度的意識(shí)障礙，較其他疾病更易發(fā)生醫(yī)院感染。有研究顯示，我國(guó)神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率為9.2%～15.4%，僅次于燒傷患者[1]。醫(yī)院感染嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，分析在神經(jīng)外科中發(fā)生的醫(yī)院感染具有的易感部位和相關(guān)因素，并予以防治措施，對(duì)于提高神經(jīng)外科疾病的治療效果具有重要意義。本文即對(duì)此展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 對(duì)2014年1-10月在本院神經(jīng)外科住院的1150例患者進(jìn)行回顧性分析，其中發(fā)生醫(yī)院感染59例，男38例，女21例；年齡32～83歲，平均（45.8±3.3）歲；原發(fā)疾病：腦血管疾病者29例，顱腦外傷者12例，顱內(nèi)腫瘤者5例，硬膜下血腫者3例，腦脊液鼻漏者10例。
1.2 研究方法 通過(guò)回顧性分析法分析患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，易感部位，并與2013年同期本科發(fā)生醫(yī)院感染的患者進(jìn)行對(duì)比，利用Logistic回歸分析法對(duì)影響神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素實(shí)施判定。
1.3 防治措施 （1）嚴(yán)格消毒，合理預(yù)防：神經(jīng)外科患者應(yīng)視情況及早實(shí)施氣管切開(kāi)，若未接受氣管切開(kāi)，則應(yīng)及時(shí)為患者翻身和拍背，幫助其順利排痰。強(qiáng)化消毒病房空氣，做好氣管套管清潔和滅菌，避免切口感染，對(duì)吸痰導(dǎo)管實(shí)施嚴(yán)格消毒，強(qiáng)化氣道濕化，增加營(yíng)養(yǎng)，提升機(jī)體的抗感染能力。對(duì)于留置尿管的患者，及時(shí)實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練，做好尿道口消毒工作。按時(shí)調(diào)節(jié)患者的，保持病床和墊材干凈整潔。（2）圍術(shù)期處理：術(shù)前視情況應(yīng)用合適抗生素，對(duì)于腫瘤患者可輸入白蛋白或新鮮血漿以增強(qiáng)機(jī)體抗感染作用。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，手術(shù)結(jié)束時(shí)使用骨蠟亦或是帶蒂組織對(duì)顱腔實(shí)施嚴(yán)密封閉。在術(shù)后適時(shí)移除引流管，及時(shí)為患者換藥。（3）抗生素合理應(yīng)用：及時(shí)對(duì)患者的體液進(jìn)行采集，實(shí)施細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)后選擇高效和敏感的抗生素進(jìn)行治療。做到先窄譜后廣譜，先低級(jí)后高級(jí)，先短期后長(zhǎng)期，針對(duì)真菌性感染者，應(yīng)重點(diǎn)實(shí)施真菌培養(yǎng)亦或是給予患者預(yù)防性口服抗真菌藥物。（4）注重監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)：對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的突發(fā)狀況，及時(shí)進(jìn)行整理分析，并參與小組討論，探索出更具效果的防治措施并定時(shí)豐富到原有防治措施中，從而形成良性循環(huán)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析使用Logistic回歸法判定，以P
2 結(jié)果
2.1 2014年神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染的易感部位分析 1150例患者中發(fā)生醫(yī)院感染59例，感染率5.13%，易感部位分布：泌尿系感染29例（49.15%），下呼吸道感染11例（18.64%），顱內(nèi)感染5例（8.47%），上呼吸道感染1例（1.69%），血液感染8例（13.56%），皮膚傷口感染4例（6.78%），表淺切口感染1例（1.69%）。
2.2 2013年神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染的易感部位分析 2013年同期本院收治1032例患者，發(fā)生醫(yī)院感染68例，感染率6.59%，易感部位分布：泌尿系感染33例（48.52%），下呼吸道感染16例（23.53%），顱內(nèi)感染4例（5.88%），上呼吸道感染3例（4.41%），血液感染6例（8.82%），皮膚傷口感染4例（5.88%），表淺切口感染2例（2.94%）。
2.3 影響神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析 根據(jù)Logistic回歸分析可知，影響神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素主要有氣管未切開(kāi)、留置尿管、原發(fā)病、并發(fā)癥及功能障礙，見(jiàn)表1。
3 討論
神經(jīng)外科具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)難度大等特點(diǎn)，加之患者病情危重，大多存在不同程度的意識(shí)障礙，較其他科室更容易發(fā)生醫(yī)院感染，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸 [2]。因此，怎樣更好地避免此種醫(yī)院感染情況是神經(jīng)外科臨床醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題[3-4]。本文通過(guò)分析神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)的易感部位和相關(guān)因素，以及防治措施，以期為避免醫(yī)院感染提供參考依據(jù)。
本文研究結(jié)果顯示，2014年發(fā)生醫(yī)院感染59例，感染率5.13%，略低于2013年同期醫(yī)院感染發(fā)生率6.59%，這主要與本院加強(qiáng)科室管床醫(yī)師對(duì)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，杜絕重報(bào)，針對(duì)醫(yī)院感染易感部位和相關(guān)因素采取預(yù)防措施有關(guān)。從易感部位分布來(lái)看，本院神經(jīng)外科以泌尿系感染居首位，與其他醫(yī)院報(bào)道不相符，原因考慮如下：（1）存在尿管管理缺陷，無(wú)菌觀念不強(qiáng)，應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作觀念，向?qū)？茖W(xué)習(xí)尿管管理技巧，減少感染率[5]。（2）留取標(biāo)本未使用專用試管，存在污染現(xiàn)象[6]。（3）患者住院時(shí)間長(zhǎng)，留置尿管時(shí)間長(zhǎng)。（4）長(zhǎng)期留置尿管患者需反復(fù)更換尿管[7]。針對(duì)以上因素，本院制定如下整改措施：（1）應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作觀念，向?qū)？茖W(xué)習(xí)尿管管理技巧，減少感染率。（2）應(yīng)用專用容器留取標(biāo)本。（3）嚴(yán)格把握導(dǎo)尿指征，盡早拔管。（4）治療原發(fā)病，加強(qiáng)支持治療，提高患者抗感染能力。（5）做好宣教，做好會(huì)衛(wèi)生清潔。
通過(guò)Logistic回歸分析法可知，影響神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素主要有氣管未切開(kāi)、留置尿管、原發(fā)病、并發(fā)癥及功能障礙。這進(jìn)一步提示針對(duì)此類因素實(shí)施針對(duì)性的處理對(duì)于患者的感染而言具有十分積極的預(yù)防作用[8-9]。原因可能在于神經(jīng)外科手術(shù)大都在患者的腦部進(jìn)行操作，這就涉及到對(duì)其呼吸道和泌尿道的侵入性操作，而若患者住院時(shí)間較長(zhǎng)亦或是處于昏迷狀態(tài)，極易引發(fā)上述區(qū)域位置的感染[11-13]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)癥中，慢性支氣管炎易形成下呼吸道感染，糖尿病易形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及切口感染，而乙型肝炎則易導(dǎo)致消化道感染，惡性腫瘤易導(dǎo)致呼吸道以及中樞神經(jīng)的感染。這可能與此類并發(fā)癥疾病的臨床特點(diǎn)有關(guān)，例如有惡性腫瘤的患者大都免疫力較為低下，術(shù)后常需長(zhǎng)時(shí)間地應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行治療，這直接增加了呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此對(duì)于氣管未切開(kāi)和留置尿管，原發(fā)病和并發(fā)癥以及功能障礙等患者應(yīng)注意醫(yī)院感染的預(yù)防。
綜上所述，重視神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要易感部位和相關(guān)因素，并予以針對(duì)性的防治措施，對(duì)今后的醫(yī)院感染具有潛在的預(yù)防價(jià)值，臨床工作應(yīng)予以重視。
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1資料與方法
1.1一般資料
2結(jié)果
通過(guò)對(duì)影響AECOPD行機(jī)械通氣發(fā)生VAP的相關(guān)因素的認(rèn)識(shí)，收集整理相關(guān)信息，提出綜合防治措施，能夠最大限度減少和降低AECOPD行有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率和病死率。
3防治對(duì)策
3.1 COPD并VAP的患者多為老年人群，因?yàn)闄C(jī)體免疫力低，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可導(dǎo)致部分耐藥，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣時(shí)，往往在短時(shí)間內(nèi)不能停機(jī)拔管，所以VAP是很難避免的并發(fā)癥，也是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)主要的致死病因，病死率達(dá)33%～71%[2]。早期合理經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對(duì)VAP的預(yù)后起著重要作用，以覆蓋革蘭陰性和陽(yáng)性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染即采用廣覆蓋、降階梯的原則重拳出擊，在用藥48～72h后再次評(píng)估患者治療效果及病情發(fā)展，一旦治療無(wú)效，或回報(bào)呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥，盡量保持患者自主呼吸，間歇停機(jī)，如果可能就盡快停用，否則插管時(shí)間越長(zhǎng)，患者機(jī)體免疫力越低，引起VAP的幾率更大，預(yù)后更差。
3.2慢性阻塞性肺病患者起病緩慢，遷延不愈，多有營(yíng)養(yǎng)不良，因此適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充蛋白，注意靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合，給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食，提高機(jī)體免疫力，及早停用止酸類藥，防止腸內(nèi)菌群移位，有利于患者的病情恢復(fù)，縮短應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間，減少VAP的發(fā)生率。
3.3加強(qiáng)護(hù)理
3.4加強(qiáng)病房管理 行氣管插管的患者喪失上呼吸道濕化、溫化、過(guò)濾作用，外界環(huán)境中的病原菌易引起下呼吸道感染。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期開(kāi)窗通風(fēng)、消毒；控制家屬的探視時(shí)間和人數(shù)，以盡量隔絕不良環(huán)境引起患者VAP的發(fā)生率。
3.5加強(qiáng)管道管理 呼吸機(jī)管道回路及霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接吸入終末細(xì)支氣管和肺泡。故應(yīng)注意呼吸管道的消毒，及時(shí)清除積水杯的液體。
4討論
機(jī)械通氣是搶救慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的最主要措施，在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)影響VAP發(fā)生的因素較多，總結(jié)歸納COPD患者常見(jiàn)引起VAP的因素：
4.1插管的時(shí)間越長(zhǎng)，引起VAP的機(jī)會(huì)越大，慢性阻塞性肺病患者病程發(fā)展緩慢，多有營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及激素會(huì)引起口咽部菌群失調(diào)，耐藥病原菌特別是革蘭氏陰性桿菌和真菌在口咽部定植增加，導(dǎo)致反復(fù)感染。定時(shí)口腔護(hù)理，至少2次/d，減少致病菌在口腔、咽部的定居、繁殖，預(yù)防細(xì)菌向下移行引起下呼吸道感染。
4.2應(yīng)用抑制胃酸分泌類藥易引起腸道菌群移位、失調(diào)，從而增加感染的發(fā)生率。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能糾正患者的代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力，降低感染的發(fā)生率。
4.3呼吸機(jī)管路系統(tǒng)污染：呼吸機(jī)管道回路及霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡。加強(qiáng)管道管理，及時(shí)清除積水杯的液體以防肺內(nèi)感染。
4.4氣管插管或氣管切開(kāi)相關(guān)性損傷：氣管插管或切開(kāi)破壞患者呼吸道的自然防御功能，微生物更易從口咽部下行進(jìn)入下呼吸道，使機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染增加。上述的因素都可以使插管應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間延長(zhǎng)，患者的機(jī)體免疫力就會(huì)逐漸下降，發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)就越大。
總之，影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機(jī)械通氣治療后并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素較多，此類患者起病緩慢，遷延不愈，醫(yī)療費(fèi)用大，且死亡率高，應(yīng)減少VAP的發(fā)生，降低死亡率。通過(guò)對(duì)影慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機(jī)械通氣治療后并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素的認(rèn)識(shí)，采取一系列的綜合防治措施，能最大限度減少和降低AECOPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生VAP的病死率。
醫(yī)院感染多發(fā)生在高齡、重癥患者。神經(jīng)內(nèi)科患者以年齡大、癱瘓多、意識(shí)障礙多、病情危重等為特點(diǎn)，成為院內(nèi)感染的高危人群［1］。因此，探討神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的特點(diǎn)及防治措施，具有重要的臨床意義。為確切了解我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染率和病房管理中存在的問(wèn)題，對(duì)本院神經(jīng)內(nèi)科2008年收治的所有住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，以分析危險(xiǎn)因素，提出防治措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對(duì)我院2008年1月1日—2008年12月31日神經(jīng)內(nèi)科收治的所有出院患者病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。
1.2 方法
醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，對(duì)醫(yī)院感染病歷進(jìn)行登記，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。
2 結(jié) 果
2.1 一般情況
2008年1月—2008年12月共出院患者2 060 例，其中男1 056 例，女1 004 例，年齡16～86 歲。發(fā)生醫(yī)院感染人數(shù)236 例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為6.04％。
2.2 醫(yī)院感染部位
在236 例醫(yī)院感染病例中，以呼吸道感染為最多見(jiàn)，占68.92％；其次是泌尿道感染，占10.24％；胃腸道和口腔感染分別占9.16％和10.28％；其他部位感染占0.40％。
2.3 住院時(shí)間與醫(yī)院感染的關(guān)系
本組患者住院時(shí)間4～120 d，統(tǒng)計(jì)表明，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越多。住院天數(shù)≥15 d者189 例(85.08％)。
2.4 年齡與醫(yī)院感染關(guān)系
年齡16～25 歲感染人數(shù)為7 例(2.54％)，25～45 歲為16 例(6.78％)，45～60 歲為45 例(19.06％)，＞60 歲者158 例(66.95％)。
2.5 病種與醫(yī)院感染的關(guān)系
腦出血患者發(fā)生醫(yī)院感染106 例(44.92％)，腦梗死患者56 例(23.73％)，以后依次為顱內(nèi)感染24 例(10.17％)，缺血性腦病8 例(3.39％)，周圍神經(jīng)病6 例(2.54％)，其他36 例(15.25％)。
2.6 侵入性操作與醫(yī)院感染
236 例醫(yī)院感染的患者有156 例進(jìn)行了吸痰或?qū)颍?8 例進(jìn)行了動(dòng)靜脈置管；有30 例進(jìn)行了氣管切開(kāi)；有32 例安置了呼吸機(jī)。
3 討論
3.1 危險(xiǎn)因素分析
本組資料表明醫(yī)院感染以呼吸道感染居首位，其次為泌尿道、腸道、皮膚及軟組織。與牛桂林等［2］報(bào)道相近，均顯示主要感染部位為呼吸道和泌尿道，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)科感染部位有其共性。主要原因是高血壓、腦出血伴神志昏迷者這類患者正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射有不同程度的減弱或消失，痰、嘔吐物等不易排出，氣管切開(kāi)、氣管插管加之呼吸道侵入性操如吸痰的反復(fù)實(shí)施使黏膜損傷。這種整體和局部的抵抗力下降是引起呼吸道感染的主要原因［3］。
研究顯示院內(nèi)感染發(fā)生率與住院時(shí)間成正比。住院天數(shù)≥15 d者占85.08％。研究顯示10～30 d為感染高發(fā)時(shí)間段。
年齡越大，發(fā)病率越高。在導(dǎo)致下呼吸道感染的許多因素中，患者的年齡及身體的抵抗力不能忽略。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同年齡段的發(fā)病率差異顯著。其中以60 歲以上發(fā)病率最高，與老年人機(jī)體免疫防御功能低下、抵抗力差有關(guān)。這部分人構(gòu)成了醫(yī)院感染的高危人群，在控制神經(jīng)內(nèi)科住院患者的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)把這個(gè)年齡段的人群作為重點(diǎn)。
醫(yī)院感染發(fā)病率與患者基礎(chǔ)病密切相關(guān)。本次調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病率最高的前3種基礎(chǔ)病為腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染，這些患者大多數(shù)病情較重，偏癱、意識(shí)障礙，患者多長(zhǎng)期臥床，免疫力低下，獲得性醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性大。此外年齡越大病死率越高，表明基礎(chǔ)病合并感染對(duì)老年患者生命構(gòu)成極大威脅。
侵入性操作是引發(fā)院內(nèi)感染的重要因素。氣管插管直接破壞了會(huì)厭部正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)，造成了清出呼吸道分泌物無(wú)效，使感染機(jī)會(huì)增多。留置尿管損傷尿路黏膜，留置胃管為胃內(nèi)細(xì)菌定植咽部提供良好的通道，增加了逆行感染的機(jī)會(huì)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)證，嚴(yán)格按程序正規(guī)操作，以控制感染，降低醫(yī)院感染率。
3.2 預(yù)防及控制措施
3.2.1 減少宿主的自身危險(xiǎn)性
宿主自身因素，包括年齡、糖尿病病史、慢性肺病史、腦卒中史、起病時(shí)意識(shí)障礙、腦出血的量及部位等，這些因素雖不可干預(yù)，但如積極控制血糖、盡早清除血腫，恢復(fù)患者意識(shí)，對(duì)減少感染的發(fā)生將起重要作用。
3.2.2 調(diào)整醫(yī)源性因素
如醫(yī)療操作、治療方法及用藥情況，根據(jù)病情盡量少用或不用。醫(yī)護(hù)人員接觸每位患者及操作前后要進(jìn)行手的清潔、消毒，防止各種醫(yī)源性感染。進(jìn)行侵入性操作要嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作和消毒隔離技術(shù)，定期對(duì)吸氧、吸痰等裝置消毒，對(duì)留置尿管者每天用含有效碘1 000 mg/L碘伏溶液清洗尿道口2～3次，保持會(huì)清潔。對(duì)那些意識(shí)障礙重、呼吸道分泌物多而不易吸除的患者，應(yīng)盡快做氣管切開(kāi)，利于分泌物的消除。留置導(dǎo)尿應(yīng)保持密閉系統(tǒng)，每天更換無(wú)菌引流袋。
3.2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理
中圖分類號(hào)：R714.14+6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
隨著人們的生活水平越來(lái)越高，人們的生活壓力也越來(lái)越大，很多工薪階層飲食都不是很有規(guī)律，消化類疾病常有發(fā)生，鄙人根據(jù)多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)消化內(nèi)科患者住院感染的情況分析患者的感染特征和感染原因，并根據(jù)現(xiàn)有的條件提出了自己的應(yīng)對(duì)方法和防治措施。
1 消化內(nèi)科患者感染原因及病理分析
本人統(tǒng)計(jì)了從2010年2月至2012年2月期間在我院住院的消化內(nèi)科患者四十名，將其病例進(jìn)行了深入的分析和研究，結(jié)果如下表1至表3所示。
根據(jù)表1至表3內(nèi)容可知，男性年齡大于60歲以上的患者出現(xiàn)消化不良導(dǎo)致住院的概率比較大，且住院診治的時(shí)間一般都比較長(zhǎng)。這點(diǎn)需要我們，引起足夠的重視特別是男性年長(zhǎng)者。
這些患者中出現(xiàn)住院的干擾部位如下表4所示。
根據(jù)表4可知，因呼吸道感染而導(dǎo)致患者住院的所占比重比較大，其次是腸胃所感染，這些需要我們注意生活環(huán)境中家居、生活環(huán)境的干凈、整潔，其次要注意有規(guī)律的飲食。根據(jù)患者的病因進(jìn)行進(jìn)一步的分析，將四十名患者的病原菌進(jìn)行分析出六十株病原菌，得到如表5所示的數(shù)據(jù)。
由表5可知，感染的病毒中革蘭陰性桿菌所占比例高達(dá)82%，對(duì)此病毒進(jìn)行進(jìn)一步分析，其結(jié)果如表6所示。
根據(jù)表6所示，得知革蘭陰性桿菌中各種病毒都占有一定的份額。
表7為真菌病毒情況表，從表7可知，白假絲釀母菌菌病毒感染的概率比較大。
2 消化內(nèi)科患防治措施
根據(jù)前面七張表中的數(shù)據(jù)可以很清晰的得知消化內(nèi)科患患者的病理、病因，針對(duì)這些數(shù)據(jù)的分析。個(gè)人針對(duì)現(xiàn)實(shí)中的情況，提出了患者的防治意見(jiàn)。
本調(diào)查，醫(yī)院感染部位順次為下呼吸道、呼吸道上、胃腸道、泌尿道，呼吸道感染最多見(jiàn)，與前人的研究基本上一致，而泌尿道感染比例低，有可能對(duì)小便監(jiān)視檢測(cè)不夠相關(guān)。由于患者歲數(shù)偏大、病情較重，臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因?yàn)檫@個(gè)下呼吸感染幾率便會(huì)相對(duì)增加，醫(yī)療事務(wù)擔(dān)任職務(wù)的人早期不重視了掃除凈盡口腔分泌物與異物，在往后的過(guò)程中雖再次注意到清除異物，也只能清除一部分的異物，而在早期已被吸入支氣管兒的異物仍將會(huì)造成肺部感染，還由于消化系統(tǒng)的不舒服，易引流食品反流，及口鼻咽腔的分泌物、血液、吐嘔物易誤吸入肺。因?yàn)檫@個(gè)，尤其要重視呼吸道的預(yù)防控制工作，準(zhǔn)確合理地使用抗菌藥物。
本組病例感染常見(jiàn)病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以銅綠假單胞菌為首位，肺炎克雷伯菌第二位，與近年的研究結(jié)果完全一樣。內(nèi)在危險(xiǎn)因素主要與醫(yī)源性因素相關(guān)，與醫(yī)療處理辦法的應(yīng)用不科學(xué)或錯(cuò)誤相關(guān)。銅綠假單胞菌耐藥率對(duì)常用抗菌藥物呈不斷升漲發(fā)展方向，對(duì)亞胺培南的敏銳率達(dá)89.2%，對(duì)哌拉西林等最為耐藥，其耐藥率達(dá)76.4%，導(dǎo)致這種情況之一是濫用抗菌藥物。大腸埃希菌耐藥率較為敏銳的幾種抗菌藥物是亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星。鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥率對(duì)亞胺培南的耐藥率最低，為2.8%，其次為阿米卡星、頭孢噻肟、頭孢他啶和頭孢吡肟，作別為12.8%，38.3%，32.8%和26.1%，其它抗菌藥物也有不一樣程度的耐藥率，且多重耐藥率高，導(dǎo)致醫(yī)治上的艱難，所以一旦發(fā)現(xiàn)被感染，應(yīng)該盡快采取控制措施，防止引起醫(yī)院感染的突發(fā)流行。真菌感染多為老年患者，與老年個(gè)體身體虛弱、營(yíng)養(yǎng)不好、抵抗力功能衰落以及廣泛預(yù)防性運(yùn)用或多種聯(lián)合使用抗生素相關(guān)。到現(xiàn)在為止，真菌耐藥情況固然不是十分嚴(yán)重，不過(guò)在醫(yī)治上頗為棘手，由于真菌感染的患者一般病情嚴(yán)重、復(fù)雜，死亡人數(shù)的比率較高，且抗真菌藥物可選擇的范圍不大。
參考文獻(xiàn)
[1]Williams M,Budavari A,Olden KW,et al. Psychosocial as-sessment of functional gastrointestinal disorders in clinicalpractice[J].J Clin Gastroenterol, 2005，39 :847-857.
醫(yī)院感染多發(fā)生在高齡、重癥患者。神經(jīng)內(nèi)科患者以年齡大、癱瘓多、意識(shí)障礙多、病情危重等為特點(diǎn)，成為院內(nèi)感染的高危人群[1]。因此，探討神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的特點(diǎn)及防治措施，具有重要的臨床意義。為確切了解我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染率和病房管理中存在的問(wèn)題，對(duì)本院神經(jīng)內(nèi)科2008年收治的所有住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，以分析危險(xiǎn)因素，提出防治措施。
1資料與方法
1.1一般資料
對(duì)我院2008年1月1日—2008年12月31日神經(jīng)內(nèi)科收治的所有出院患者病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。
1.2方法
醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，對(duì)醫(yī)院感染病歷進(jìn)行登記，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。
2結(jié)果
2.1一般情況
2008年1月—2008年12月共出院患者2060例，其中男1056例，女1004例，年齡16～86歲。發(fā)生醫(yī)院感染人數(shù)236例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為6.04%。
2.2醫(yī)院感染部位
在236例醫(yī)院感染病例中，以呼吸道感染為最多見(jiàn)，占68.92%;其次是泌尿道感染，占10.24%;胃腸道和口腔感染分別占9.16%和10.28%;其他部位感染占0.40%。
2.3住院時(shí)間與醫(yī)院感染的關(guān)系
本組患者住院時(shí)間4～120d，統(tǒng)計(jì)表明，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越多。住院天數(shù)≥15d者189例(85.08%)。
2.4年齡與醫(yī)院感染關(guān)系
年齡16～25歲感染人數(shù)為7例(2.54%)，25～45歲為16例(6.78%)，45～60歲為45例(19.06%)，>60歲者158例(66.95%)。
2.5病種與醫(yī)院感染的關(guān)系
腦出血患者發(fā)生醫(yī)院感染106例(44.92%)，腦梗死患者56例(23.73%)，以后依次為顱內(nèi)感染24例(10.17%)，缺血性腦病8例(3.39%)，周圍神經(jīng)病6例(2.54%)，其他36例(15.25%)。
2.6侵入性操作與醫(yī)院感染
236例醫(yī)院感染的患者有156例進(jìn)行了吸痰或?qū)?18例進(jìn)行了動(dòng)靜脈置管;有30例進(jìn)行了氣管切開(kāi);有32例安置了呼吸機(jī)。
3討論
3.1危險(xiǎn)因素分析
本組資料表明醫(yī)院感染以呼吸道感染居首位，其次為泌尿道、腸道、皮膚及軟組織。與牛桂林等[2]報(bào)道相近，均顯示主要感染部位為呼吸道和泌尿道，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)科感染部位有其共性。主要原因是高血壓、腦出血伴神志昏迷者這類患者正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射有不同程度的減弱或消失，痰、嘔吐物等不易排出，氣管切開(kāi)、氣管插管加之呼吸道侵入性操如吸痰的反復(fù)實(shí)施使黏膜損傷。這種整體和局部的抵抗力下降是引起呼吸道感染的主要原因[3]。
研究顯示院內(nèi)感染發(fā)生率與住院時(shí)間成正比。住院天數(shù)≥15d者占85.08%。研究顯示10～30d為感染高發(fā)時(shí)間段。
年齡越大，發(fā)病率越高。在導(dǎo)致下呼吸道感染的許多因素中，患者的年齡及身體的抵抗力不能忽略。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同年齡段的發(fā)病率差異顯著。其中以60歲以上發(fā)病率最高，與老年人機(jī)體免疫防御功能低下、抵抗力差有關(guān)。這部分人構(gòu)成了醫(yī)院感染的高危人群，在控制神經(jīng)內(nèi)科住院患者的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)把這個(gè)年齡段的人群作為重點(diǎn)。
醫(yī)院感染發(fā)病率與患者基礎(chǔ)病密切相關(guān)。本次調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病率最高的前3種基礎(chǔ)病為腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染，這些患者大多數(shù)病情較重，偏癱、意識(shí)障礙，患者多長(zhǎng)期臥床，免疫力低下，獲得性醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性大。此外年齡越大病死率越高，表明基礎(chǔ)病合并感染對(duì)老年患者生命構(gòu)成極大威脅。
侵入性操作是引發(fā)院內(nèi)感染的重要因素。氣管插管直接破壞了會(huì)厭部正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)，造成了清出呼吸道分泌物無(wú)效，使感染機(jī)會(huì)增多。留置尿管損傷尿路黏膜，留置胃管為胃內(nèi)細(xì)菌定植咽部提供良好的通道，增加了逆行感染的機(jī)會(huì)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)證，嚴(yán)格按程序正規(guī)操作，以控制感染，降低醫(yī)院感染率。
3.2預(yù)防及控制措施
3.2.1減少宿主的自身危險(xiǎn)性
宿主自身因素，包括年齡、糖尿病病史、慢性肺病史、腦卒中史、起病時(shí)意識(shí)障礙、腦出血的量及部位等，這些因素雖不可干預(yù)，但如積極控制血糖、盡早清除血腫，恢復(fù)患者意識(shí)，對(duì)減少感染的發(fā)生將起重要作用。
3.2.2調(diào)整醫(yī)源性因素
如醫(yī)療操作、治療方法及用藥情況，根據(jù)病情盡量少用或不用。醫(yī)護(hù)人員接觸每位患者及操作前后要進(jìn)行手的清潔、消毒，防止各種醫(yī)源性感染。進(jìn)行侵入性操作要嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作和消毒隔離技術(shù)，定期對(duì)吸氧、吸痰等裝置消毒，對(duì)留置尿管者每天用含有效碘1000mg/L碘伏溶液清洗尿道口2～3次，保持會(huì)清潔。對(duì)那些意識(shí)障礙重、呼吸道分泌物多而不易吸除的患者，應(yīng)盡快做氣管切開(kāi)，利于分泌物的消除。留置導(dǎo)尿應(yīng)保持密閉系統(tǒng)，每天更換無(wú)菌引流袋。
3.2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理
對(duì)清醒患者鼓勵(lì)其有效咳嗽和排痰，對(duì)意識(shí)障礙或危重患者要取正確臥位協(xié)助排痰防止誤吸，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理保持口腔清潔。保持室內(nèi)空氣新鮮，病房?jī)?nèi)每日通風(fēng)2～4次，每次30～60min，室內(nèi)相對(duì)濕度保持在50%～60%。應(yīng)定期對(duì)病房?jī)?nèi)空氣、物體表面進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)等。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
3.2.4合理使用抗生素
盲目大劑量使用抗生素，容易干擾人體的正常菌群，導(dǎo)致患者易感染性增高。有研究得出結(jié)論應(yīng)對(duì)重要的抗生素保護(hù)性使用，如果濫用將對(duì)感染的治療造成極大的困難，并嚴(yán)重影響原發(fā)病的治療效果[4]。
神經(jīng)內(nèi)科住院患者是醫(yī)院感染的高度易感人群。神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)列為醫(yī)院感染管理科重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)。針對(duì)醫(yī)院感染的各種危險(xiǎn)因素，醫(yī)院要采取醫(yī)院感染監(jiān)控措施，醫(yī)護(hù)人員要有較強(qiáng)的感染意識(shí)，根據(jù)患者的具體情況，盡可能去除易感染因素，盡量縮短平均住院日，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。
【參考文獻(xiàn)】
[1]王茂林，王改珍.基層綜合醫(yī)院醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007，16(11)：10951096，1102.
醫(yī)院感染多發(fā)生在高齡、重癥患者。神經(jīng)內(nèi)科患者以年齡大、癱瘓多、意識(shí)障礙多、病情危重等為特點(diǎn)，成為院內(nèi)感染的高危人群。因此，探討神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的特點(diǎn)及防治措施，具有重要的臨床意義。為確切了解我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染率和病房管理中存在的問(wèn)題，對(duì)本院神經(jīng)內(nèi)科2008年收治的所有住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，以分析危險(xiǎn)因素，提出防治措施。
一、資料與方法
1.1一般資料
對(duì)我院2008年1月1日—2008年12月31日神經(jīng)內(nèi)科收治的所有出院患者病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。
1.2方法
醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，對(duì)醫(yī)院感染病歷進(jìn)行登記，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。
二、結(jié)果
2.1一般情況
2008年1月—2008年12月共出院患者2060例，其中男1056例，女1004例，年齡16～86歲。發(fā)生醫(yī)院感染人數(shù)236例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為6.04％。
2.2醫(yī)院感染部位
在236例醫(yī)院感染病例中，以呼吸道感染為最多見(jiàn)，占68.92％；其次是泌尿道感染，占10.24％；胃腸道和口腔感染分別占9.16％和10.28％；其他部位感染占0.40％。
2.3住院時(shí)間與醫(yī)院感染的關(guān)系
本組患者住院時(shí)間4～120d，統(tǒng)計(jì)表明，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越多。住院天數(shù)≥15d者189例(85.08％)。
2.4年齡與醫(yī)院感染關(guān)系
年齡16～25歲感染人數(shù)為7例(2.54％)，25～45歲為16例(6.78％)，45～60歲為45例(19.06％)，＞60歲者158例(66.95％)。
2.5病種與醫(yī)院感染的關(guān)系
腦出血患者發(fā)生醫(yī)院感染106例(44.92％)，腦梗死患者56例(23.73％)，以后依次為顱內(nèi)感染24例(10.17％)，缺血性腦病8例(3.39％)，周圍神經(jīng)病6例(2.54％)，其他36例(15.25％)。
2.6侵入性操作與醫(yī)院感染
236例醫(yī)院感染的患者有156例進(jìn)行了吸痰或?qū)颍?8例進(jìn)行了動(dòng)靜脈置管；有30例進(jìn)行了氣管切開(kāi)；有32例安置了呼吸機(jī)。
三、討論
3.1危險(xiǎn)因素分析
本組資料表明醫(yī)院感染以呼吸道感染居首位，其次為泌尿道、腸道、皮膚及軟組織。與牛桂林等報(bào)道相近，均顯示主要感染部位為呼吸道和泌尿道，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)科感染部位有其共性。主要原因是高血壓、腦出血伴神志昏迷者這類患者正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射有不同程度的減弱或消失，痰、嘔吐物等不易排出，氣管切開(kāi)、氣管插管加之呼吸道侵入性操如吸痰的反復(fù)實(shí)施使黏膜損傷。這種整體和局部的抵抗力下降是引起呼吸道感染的主要原因。
研究顯示院內(nèi)感染發(fā)生率與住院時(shí)間成正比。住院天數(shù)≥15d者占85.08％。研究顯示10～30d為感染高發(fā)時(shí)間段。
年齡越大，發(fā)病率越高。在導(dǎo)致下呼吸道感染的許多因素中，患者的年齡及身體的抵抗力不能忽略。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同年齡段的發(fā)病率差異顯著。其中以60歲以上發(fā)病率最高，與老年人機(jī)體免疫防御功能低下、抵抗力差有關(guān)。這部分人構(gòu)成了醫(yī)院感染的高危人群，在控制神經(jīng)內(nèi)科住院患者的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)把這個(gè)年齡段的人群作為重點(diǎn)。
醫(yī)院感染發(fā)病率與患者基礎(chǔ)病密切相關(guān)。本次調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病率最高的前3種基礎(chǔ)病為腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染，這些患者大多數(shù)病情較重，偏癱、意識(shí)障礙，患者多長(zhǎng)期臥床，免疫力低下，獲得性醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性大。此外年齡越大病死率越高，表明基礎(chǔ)病合并感染對(duì)老年患者生命構(gòu)成極大威脅。
侵入性操作是引發(fā)院內(nèi)感染的重要因素。氣管插管直接破壞了會(huì)厭部正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)，造成了清出呼吸道分泌物無(wú)效，使感染機(jī)會(huì)增多。留置尿管損傷尿路黏膜，留置胃管為胃內(nèi)細(xì)菌定植咽部提供良好的通道，增加了逆行感染的機(jī)會(huì)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)證，嚴(yán)格按程序正規(guī)操作，以控制感染，降低醫(yī)院感染率。
3.2預(yù)防及控制措施
3.2.1減少宿主的自身危險(xiǎn)性
宿主自身因素，包括年齡、糖尿病病史、慢性肺病史、腦卒中史、起病時(shí)意識(shí)障礙、腦出血的量及部位等，這些因素雖不可干預(yù)，但如積極控制血糖、盡早清除血腫，恢復(fù)患者意識(shí)，對(duì)減少感染的發(fā)生將起重要作用。
3.2.2調(diào)整醫(yī)源性因素
如醫(yī)療操作、治療方法及用藥情況，根據(jù)病情盡量少用或不用。醫(yī)護(hù)人員接觸每位患者及操作前后要進(jìn)行手的清潔、消毒，防止各種醫(yī)源性感染。進(jìn)行侵入性操作要嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作和消毒隔離技術(shù)，定期對(duì)吸氧、吸痰等裝置消毒，對(duì)留置尿管者每天用含有效碘1000mg/L碘伏溶液清洗尿道口2～3次，保持會(huì)清潔。對(duì)那些意識(shí)障礙重、呼吸道分泌物多而不易吸除的患者，應(yīng)盡快做氣管切開(kāi)，利于分泌物的消除。留置導(dǎo)尿應(yīng)保持密閉系統(tǒng)，每天更換無(wú)菌引流袋。
3.2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理
對(duì)清醒患者鼓勵(lì)其有效咳嗽和排痰，對(duì)意識(shí)障礙或危重患者要取正確臥位協(xié)助排痰防止誤吸，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理保持口腔清潔。保持室內(nèi)空氣新鮮，病房?jī)?nèi)每日通風(fēng)2～4次，每次30～60min，室內(nèi)相對(duì)濕度保持在50％～60％。應(yīng)定期對(duì)病房?jī)?nèi)空氣、物體表面進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)等。wWw.gWyoO
3.2.4合理使用抗生素
盲目大劑量使用抗生素，容易干擾人體的正常菌群，導(dǎo)致患者易感染性增高。有研究得出結(jié)論應(yīng)對(duì)重要的抗生素保護(hù)性使用，如果濫用將對(duì)感染的治療造成極大的困難，并嚴(yán)重影響原發(fā)病的治療效果。
神經(jīng)內(nèi)科住院患者是醫(yī)院感染的高度易感人群。神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)列為醫(yī)院感染管理科重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)。針對(duì)醫(yī)院感染的各種危險(xiǎn)因素，醫(yī)院要采取醫(yī)院感染監(jiān)控措施，醫(yī)護(hù)人員要有較強(qiáng)的感染意識(shí)，根據(jù)患者的具體情況，盡可能去除易感染因素，盡量縮短平均住院日，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。
【參考文獻(xiàn)】
［1］王茂林，王改珍.基層綜合醫(yī)院醫(yī)院感染調(diào)查分析［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007，16(11)：10951096，1102.
反復(fù)呼吸道感染(RRTI)屬于兒童常見(jiàn)疾病，采用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合鋅劑對(duì)106例RRTI患兒輔助治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
2007年5月～2011年2月收治反復(fù)呼吸道感染患兒224例，隨機(jī)分為治療組110例和對(duì)照組114例。治療組男60例，女50例，年齡1.7～14歲，平均7.01±1.35歲；病程1～8年，平均2.58±1.62年，反復(fù)上呼吸道感染78例，反復(fù)下呼吸道感染32例。對(duì)照組男64例，女50例，年齡1.5～13.5歲，平均5.99±2.01歲，病程1～6.5年，平均2.67±1.74年，反復(fù)上呼吸道感染80例，反復(fù)下呼吸道感染34例。兩組資料經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年4月成都全國(guó)小兒呼吸道疾病學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的反復(fù)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。急性發(fā)作期指上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染發(fā)作期。非急性發(fā)作期指呼吸道感染基本控制后的一段時(shí)期，含遷延期、緩解期和恢復(fù)期。
納入病例標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒反復(fù)呼吸道感染西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，非急性發(fā)作期的患兒；②年齡1.5～14歲；③排除原發(fā)性免疫缺陷病，先天性呼吸道畸形，先天性心臟病，嚴(yán)重肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病。
剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：①觀察資料不完整；②中途停藥退出；③研究中服用其他藥物；④治療依從性差；⑤近期使用影響免疫功能藥物的病例，如腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等。
治療方法：①對(duì)照組：采用西醫(yī)常規(guī)防治措施，緩解期時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行體格鍛煉及健康教育，預(yù)防感冒，急性發(fā)作期抗病毒及對(duì)癥治療等。②治療組：在對(duì)照組常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合鋅劑治療。中藥組方：黃芪10g，黨參8g，升麻3g，柴胡3g，防風(fēng)8g，山藥8g，白術(shù)6g，茯苓8g，炙甘草4g，當(dāng)歸6g，黃精6g，生姜4g，大棗3枚。伴隨其他癥狀者隨癥加減，用量可根據(jù)患兒年齡酌情增減。日1劑，水煎服，3個(gè)月1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。鋅劑：采用葡萄糖酸鋅口服液，按元素鋅1～1.5mg/(kg?日)口服。每劑量每天分2次口服。
觀察指標(biāo)：采取定期電話、互聯(lián)網(wǎng)、門(mén)診隨訪等途徑觀察1年，嚴(yán)格記錄患兒呼吸道感染頻次、癥狀、病程、治療等情況，并于治療開(kāi)始前和治療后半年采集空腹靜脈血標(biāo)本，用免疫散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白IgG、IgA和IgM值。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》擬定［2］。①治愈：停藥后1年內(nèi)上呼吸道感染次數(shù)＜2次，無(wú)下呼吸道感染；②顯效：上呼吸道感染次數(shù)減少2/3，病程縮短，臨床癥狀減輕；③有效：呼吸道感染次數(shù)減半，發(fā)作時(shí)病程縮短，臨床癥狀減輕；④無(wú)效：治療后發(fā)病次數(shù)、病程、臨床癥狀3項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯改善。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：利用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理。臨床療效比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，隨訪指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)用(X±S)描述，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)。設(shè)置顯著檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
結(jié) 果
起初治療組納入的110例患兒，有106例完成全程觀察，對(duì)照組114例全部完成全程觀察，本文僅分析有效病例。
臨床療效比較：治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，Z=-3.174，P＜0.01。
隨訪臨床指標(biāo)比較：治療組1年內(nèi)呼吸道感染頻次、發(fā)熱、咳嗽和治療時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05或P＜0.01)。
免疫學(xué)指標(biāo)比較：治療組干預(yù)后IgG、IgA、IgM均不同程度升高，與治療前比較差異極顯著(P＜0.01)，IgG、IgA與對(duì)照組治療后比較，差異非常顯著(P＜0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后3種免疫球蛋白變化差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，見(jiàn)表3。
討 論
西醫(yī)治療反復(fù)呼吸道感染，主要是感染期抗感染治療，緩解期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑增強(qiáng)機(jī)體免疫，補(bǔ)充微量元素，營(yíng)養(yǎng)支持等療法。鋅能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力、趨向活力及殺菌功能。對(duì)免疫系統(tǒng)的發(fā)育和正常免疫功能的維持有重要作用，對(duì)特異性和非特異性免疫功能均有明顯影響。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)RRTI發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及治療：中醫(yī)學(xué)中與此病相關(guān)的論述散見(jiàn)于“感冒”“虛人外感”、“咳嗽”“痰飲”“虛損”等文獻(xiàn)中。臨床治療多從肺、脾、腎三臟論治。
王小青、虞堅(jiān)爾等提出［3］，本病與肺腎虛損關(guān)系密切，腎虛可導(dǎo)致下丘腦-垂體-靶腺軸及植物神經(jīng)功能的紊亂，“神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)”中某些調(diào)節(jié)環(huán)路失控，擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，削弱機(jī)體抵抗力，以致機(jī)體反復(fù)感染。肺虛衛(wèi)表不固，易遭邪侵，又無(wú)力驅(qū)邪外出，久之病邪由表及里，損傷腎氣，終致肺腎不足，疾病經(jīng)久不愈。
周健鋮提出［4］，脾胃虛弱，氣而生化乏源，土不生金，肺氣更虛，易于復(fù)感；久病傷腎，腎為元陽(yáng)之根，腎氣虛更致肺脾小足。
補(bǔ)中益氣湯是益氣升陽(yáng)的代表方劑，乃扶正固本之經(jīng)典處方，具有扶正祛邪、益氣固衛(wèi)、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用。本研究證明補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合鋅劑能夠減少RRTI患兒呼吸道感染的發(fā)作頻次，改善感染時(shí)的臨床癥狀，減少發(fā)熱、咳嗽持續(xù)時(shí)間，縮短治療天數(shù)。同時(shí)，能夠提高患兒IgG、IgA的表達(dá)水平，增強(qiáng)患兒的免疫功能，與相關(guān)研究結(jié)果相同［5］。補(bǔ)中益氣湯藥性平和，葡萄糖酸鋅劑口感良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，依從性高，利于患兒長(zhǎng)期服用。
總之，采用上述中西醫(yī)結(jié)合的方法治療RRTI患兒，能提高兒童機(jī)體免疫功能和抗病能力，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
1 胡儀吉.反復(fù)呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華兒科雜志,1988,26(1):41.
2 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:82.
[中圖分類號(hào)] S858.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1003-1650 （2015）09-0232-01
引言
雞呼吸道疾病是多發(fā)于家雞群中的一種嚴(yán)重的疾病，而且具有高發(fā)性，復(fù)發(fā)性，而多次發(fā)作的雞很容易導(dǎo)致生長(zhǎng)減慢，而養(yǎng)殖戶不得不采用藥物治療，也明顯提升了養(yǎng)殖的成本，這需要提高對(duì)雞病防治中各種問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”原則，通過(guò)有效的防治措施，預(yù)防和控制雞病的發(fā)生，為養(yǎng)雞業(yè)的和諧、可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)有力保障。
1 雞呼吸道疾病的分類和鑒別
1.1 細(xì)菌性疾病的分類和鑒別
1.1.1沙門(mén)菌?。荷抽T(mén)菌病高發(fā)于雛雞群中，主要是由雞白痢沙門(mén)菌引發(fā)，通常病雞會(huì)表現(xiàn)出精神頹靡、羽毛松亂、喜歡呆立、呼吸急促且有伸頸動(dòng)作，同時(shí)糞便為白色較為稀軟，也叫“雞白痢”，該病死亡率較高（在60%左右）。
1.1.2傳染性鼻炎：這種疾病主要是由于副雞嗜血桿菌引發(fā)的雞上呼吸道感染性疾病，發(fā)病有季節(jié)限制，即秋冬時(shí)節(jié)或者早春寒是高發(fā)期。發(fā)病癥狀主要為雞眼瞼出現(xiàn)紅腫，如果進(jìn)一步惡化很有可能導(dǎo)致雞的眼睛出現(xiàn)腫大，然后伴隨的呼吸困難、咳嗽（有音）且鼻孔出現(xiàn)紅白色液體、鼻腔炎、鼻竇炎等卡拉性炎癥，即干酪形狀物處在鼻竇鼻腔中，雖然死亡率較低，但是其嚴(yán)重性不容忽視。
1.1.3禽霍亂：禽霍亂的發(fā)病主要是在成長(zhǎng)期的家雞群中，即由多殺性巴氏桿菌引發(fā)，雞在出現(xiàn)禽霍亂時(shí)，通常會(huì)呼吸短促同時(shí)伴隨“咯咯”聲，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其口鼻腔有較多黏液存在，鼻竇會(huì)出現(xiàn)腫脹，而蛋雞會(huì)終止生產(chǎn)，發(fā)病周期為1-3天，此后雞會(huì)因?yàn)闅夤芩ソ咧滤?。根?jù)相關(guān)資料解剖顯示，病死的雞肝臟都會(huì)有充血腫脹的問(wèn)題，而且有灰白色的條紋狀壞死病癥，此外還有十二指腸處出現(xiàn)的出血問(wèn)題，皮下呈現(xiàn)出多個(gè)出血點(diǎn)，其鑒定方法可以通過(guò)收集病亡雞的肝部，無(wú)菌環(huán)境下以涂片瑞氏染色，然后通過(guò)鏡檢以發(fā)現(xiàn)兩極有色的桿菌作為多殺性巴氏桿菌確診標(biāo)準(zhǔn)[1]。
1.1.4曲霉菌?。涸摬∫彩且环N雛雞高發(fā)病，病原體為煙曲以及黃曲兩種霉菌，染病初呈現(xiàn)出急性和普遍性，隨后就會(huì)漸漸轉(zhuǎn)為慢性。病雞的主要癥狀為：精神不振、呼吸障礙以及肉髯發(fā)紺，呼吸時(shí)出現(xiàn)音。而根據(jù)病亡雞解剖結(jié)果：其病變位置為肺部氣囊，即存在較多黃白或白色結(jié)節(jié)，而微生物的主要檢測(cè)方法為干酪樣結(jié)節(jié)無(wú)菌檢測(cè)，鏡檢出現(xiàn)菌絲體以及孢子就可確診。
1.1.5敗血性支原體：該病為一種慢性病癥，發(fā)病沒(méi)有季節(jié)限制，而且極易傳播，一般雞發(fā)病時(shí)都會(huì)出現(xiàn)流涕癥狀，而且呼吸會(huì)張口同時(shí)伴隨音。這種病癥的形成主要是養(yǎng)殖環(huán)境衛(wèi)生較差所致，例如養(yǎng)殖場(chǎng)通風(fēng)效果不好，氨氣濃度時(shí)常過(guò)高，飼料營(yíng)養(yǎng)不均衡（維生素A、D缺乏），養(yǎng)殖數(shù)量過(guò)多等。不過(guò)該病存在單發(fā)性，而且發(fā)病周期長(zhǎng)，傳染度不高，病雞癥狀也多為隱形癥狀，但是并發(fā)腸桿桿菌、新城疫等混合感染較多，資料解剖結(jié)果表明：病雞肺部氣囊存在渾濁以及白色絮狀物，腹腔有泡沫產(chǎn)生，出血點(diǎn)則聚集在喉頭位置[1]。
1.2 病毒性疾病的分類和鑒別
1.2.1傳染性支氣管炎：該病主要是由于傳染性支氣管炎病毒引發(fā)，該病毒多見(jiàn)于病雞呼吸道和分泌物，發(fā)病時(shí)通常雞群出現(xiàn)急性呼吸道癥狀，雛雞癥狀最明顯，然后出現(xiàn)整群染病，一般發(fā)病時(shí)，雞會(huì)出現(xiàn)食欲不振、羽毛亂散、精神萎靡伴有喘息、音、噴嚏等癥狀，有干酪狀物分布在氣管以及支氣管處，出現(xiàn)“花斑腎”（腎臟腫脹且具有色斑），蛋雞卵泡呈現(xiàn)充血、出血等急性癥狀，卵黃留存在腹中[2]。
1.2.2傳染性喉氣管炎：該病病原體為傳染性喉氣管炎病毒，屬于急性疾病，感染多為接觸感染，一般成年雞方較多，而且傳播較快，死亡率高。一般癥狀為鼻腔出現(xiàn)分泌液，呼吸急促，病雞出現(xiàn)低頭縮頸、甩頭現(xiàn)象，時(shí)常出現(xiàn)咳血，而死因多為血塊阻塞喉部呼吸道引發(fā)窒息[3]。
1.2.3新城疫：新城疫的發(fā)病病原體為副黏病毒屬新城疫病毒，發(fā)病沒(méi)有限制，病癥為咳嗽、呼吸障礙、神經(jīng)問(wèn)題以及下痢等，一般病雞正常呼吸會(huì)出現(xiàn)“咯咯”喘息，糞便呈綠色稀狀。如果蛋雞出現(xiàn)呼吸道病癥，首先需要診斷是否感染新城疫，即根據(jù)產(chǎn)蛋進(jìn)行判斷，如果出現(xiàn)軟殼蛋或者滯產(chǎn)，則可確診。新城疫剖檢結(jié)果為咽喉有出血點(diǎn)，氣管粘液多且黏膜過(guò)厚、小腸出血性潰瘍以及輸卵管或卵泡有充血問(wèn)題等。
1.2.4禽流感：禽流感是一種急性的傳染病，以禽流感病毒為病原體引發(fā)，具有急性和高接觸性的特點(diǎn)，發(fā)病沒(méi)有規(guī)律性，多發(fā)于蛋雞群體病初為敗血癥以及呼吸道感染，時(shí)常呈現(xiàn)咳嗽、打噴嚏以及下痢，同時(shí)生產(chǎn)效率下降或者活動(dòng)停止，病期較長(zhǎng)。剖檢結(jié)果顯示：病雞所有器官幾乎都有出現(xiàn)現(xiàn)象（即出血點(diǎn)），病因與環(huán)境條件及氣候變化有較大關(guān)聯(lián)。
2 雞呼吸道疾病的防治
對(duì)于雞呼吸道防治可以通過(guò)四個(gè)方面進(jìn)行：1、優(yōu)化管理：即控制雞群的規(guī)模，同時(shí)定期清潔和通風(fēng)，如果在冬季可以配比硫磺粉 0.2kg/m3撒入，適當(dāng)采用消毒燈照明消毒；2、飼料管理：提高飼料質(zhì)量，同時(shí)在飼料中加入抗生素進(jìn)行藥物防治，例如阿奇霉素、強(qiáng)力霉素、恩諾沙星以及環(huán)丙沙星等等；3、免疫接種，特別是一些急性傳染疾病的接種方面，要對(duì)雞群定時(shí)進(jìn)行疫苗接種，如果雞群規(guī)模過(guò)大，則可以采用噴霧免疫的方式；4、藥敏試驗(yàn)：據(jù)相關(guān)資料顯示雞呼吸道疾病多為混合感染，所以需要根據(jù)地區(qū)疾病的情況開(kāi)展藥敏試驗(yàn)，避免新城疫以及禽流感的誤診。
3 結(jié)語(yǔ)
呼吸道疾病是雞群比較常見(jiàn)的一種疾病，具有病因多、病類多、高發(fā)性、高傳染性的特點(diǎn)，而對(duì)于養(yǎng)殖戶來(lái)說(shuō)，防治的手段還是以預(yù)防為主，即通過(guò)免疫接種、優(yōu)化管理以及飼料管理三個(gè)方面入手，如果針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的疫情，要及時(shí)保證診斷的準(zhǔn)確性，以便對(duì)癥下藥，及時(shí)控制。
參考文獻(xiàn)
Inducement and Prognosis of Pityriasis Rose
GUO Meng,XU Chun-hua.Dermatology and std department of the first People’s Hospital Henan,Shangqiu 476100,China
【Abstract】 Objective To investigate the inducement and prognosis of pityriasis rose.Methods The data of 200 patients with pityriasis rose from July of 2005 were analyzed retr-ospectively.Results Pityriasis Rose was recorded to be caused by multiple factors,Upper respiratory tract infection were the main ones.31 cases were cured and 36 showed effec-tive,The total efficient was 75.28%.Conclusion In the treatment of pityriasis rosea,we must take into account the incentives,Through the follow-up we can see that pityriasis ros-e is a self-limiting disease,the prognosis is good.
【Key words】Pityriasis Rose; Inducement; Prognosis
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.08
作者單位:476100河南省商丘市第一人民醫(yī)院皮膚科
玫瑰糠疹是一種較常見(jiàn)的炎癥性皮膚病,病因尚未明確。為進(jìn)一步了解玫瑰糠疹在本地區(qū)的流行特點(diǎn)與發(fā)病誘因及預(yù)后情況,提高對(duì)該病的診療水平,筆者對(duì)2005年7月以來(lái)在本科門(mén)診就診的200例玫瑰糠疹患者的臨床資料進(jìn)行了觀察和回顧性分析,仔細(xì)探索誘發(fā)玫瑰糠疹病情的各種因素,并針對(duì)誘因采取了積極地治療措施,對(duì)臨床療效和預(yù)后情況作了長(zhǎng)期的隨訪和總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料 本文原始病例為來(lái)自2005年7月至2009年12月確診的我院門(mén)診患者共200例,所有患者均符合玫瑰糠疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。有明顯的發(fā)病誘因或使病情加重的誘因者89例(治療組),其中男47例,女42例,年齡6~45歲,平均25.50歲,誘因包括上呼吸道感染59例(上呼吸道感染伴發(fā)熱33例,咽炎15例,扁桃體炎11例),環(huán)境因素11例(環(huán)境潮濕6例、淋雨5例),飲食因素9例(食魚(yú)蝦海鮮6例,酗酒3例),內(nèi)分泌因素6例(妊娠4例,月經(jīng)周期2例),藥物因素4例。無(wú)明顯誘因的111例(對(duì)照組),其中男59例,女52例,年齡7~43歲,平均25.00歲。兩組病例年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法 治療組、對(duì)照組患者皆酌情選用抗組胺藥、復(fù)方甘草酸胺、維生素類、中醫(yī)中藥等常規(guī)藥物治療,2周為1個(gè)療程,療程結(jié)束時(shí)評(píng)定療效。治療組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上還加強(qiáng)了針對(duì)誘因的治療:對(duì)上呼吸道感染者加用了羅紅霉素膠囊(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè))、復(fù)方毛冬青口服液(我院藥廠生產(chǎn));對(duì)環(huán)境因素誘發(fā)者采取了改善生活環(huán)境的措施;對(duì)飲食因素誘發(fā)者除食物禁忌外,還加強(qiáng)了抗組胺藥物的應(yīng)用;對(duì)其他有明確誘因者,也采取了相應(yīng)的防治措施。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照皮損消退程度分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。痊愈:皮損全部消退,僅留有暫時(shí)性色素沉著斑和脫屑,瘙癢消失;顯效:皮損消退70%以上,瘙癢明顯減輕或基本消失;好轉(zhuǎn):皮損消退50%以上,瘙癢減輕;無(wú)效:皮損消退不足50%,或無(wú)變化。有效率=痊愈率+顯效率。
1.4 隨訪 所有確診患者登記造卡,療程結(jié)束后均堅(jiān)持進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間為6個(gè)月。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 臨床治療結(jié)果。
表1
治療組與對(duì)照組療效比較(例,%)
組別例數(shù)痊愈顯效好轉(zhuǎn)無(wú)效有效率(%)
治療組89313622075.28
對(duì)照組111293147454.05
治療組痊愈31例,顯效36例,有效率為75.28%。對(duì)照組痊愈29例,顯效31例,有效率為54.05%。兩組有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。χ2=9.6,P
2.1 隨訪結(jié)果 所有治療痊愈患者在隨訪期6個(gè)月內(nèi)均未見(jiàn)復(fù)發(fā);治療顯效、有效及部分無(wú)效者,皮損在4個(gè)月內(nèi)基本全部消退,且皮損消退后在隨訪期6個(gè)月內(nèi)也均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
3 討論
玫瑰糠疹是一種急性、自限性的丘疹鱗屑性皮膚病,好發(fā)于軀干和四肢近端,大小不等,數(shù)目不定,典型皮損為覆有領(lǐng)圈狀糠狀鱗屑的玫瑰色斑疹,病程有自限性。根據(jù)其流行病學(xué)特點(diǎn),皮損初為母斑,相隔一段時(shí)間后發(fā)生子斑,病程自限,復(fù)發(fā)罕見(jiàn)等特征符合以感染為起因的疾病,然而尚需得到實(shí)驗(yàn)室的證實(shí)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是病毒感染所致,或與細(xì)菌、真菌感染及過(guò)敏因素等有關(guān)[1],但近期研究發(fā)現(xiàn),細(xì)胞免疫反應(yīng)可能參與了本病的發(fā)生[2]。其在細(xì)胞免疫方面的發(fā)病機(jī)制可能為:機(jī)體被病原體感染后,病原體或其產(chǎn)物進(jìn)入機(jī)體作為抗原或半抗原,LC等抗原遞呈細(xì)胞識(shí)別、加工處理抗原,并攜帶抗原從表皮到真皮,再經(jīng)真皮淋巴管進(jìn)期
入局部引流淋巴結(jié),將處理過(guò)的抗原呈遞給淋巴細(xì)胞,同時(shí)激活CD4+T細(xì)胞,分泌IL-2、腫瘤壞死因子α、干擾素γ等細(xì)胞因子引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。[3]
本文的資料通過(guò)對(duì)就診的玫瑰糠疹患者的發(fā)病誘因進(jìn)行認(rèn)真分析,并且針對(duì)誘因采取相應(yīng)的治療措施,發(fā)現(xiàn)臨床療效有顯著提高,這些都表明上呼吸道感染等因素是玫瑰糠疹常見(jiàn)的誘因,這些提示臨床醫(yī)生在玫瑰糠疹的治療中,要考慮到針對(duì)誘因的治療,清除感染病灶、改善患者的生活環(huán)境,積極防治上呼吸道感染,這些措施都有利于患者的康復(fù)。而且通過(guò)對(duì)預(yù)后較長(zhǎng)期的隨訪,可以證實(shí)玫瑰糠疹是一種自限性疾病,預(yù)后較好。
參考文獻(xiàn)
老年肺部感染患者在醫(yī)院內(nèi)肺部感染中占有重要比例,因年齡大,咳嗽力量弱,往往排痰效果差,給社會(huì)、家庭甚至個(gè)人帶來(lái)很大痛苦。我院通過(guò)使用振動(dòng)排痰機(jī)促進(jìn)老年肺部感染患者排痰,在控制肺部感染方面取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:選擇2008年1-12月在我院呼吸科住院的老年肺部感染患者90例,年齡大于75歲,分布在75～99歲,神志清醒,表達(dá)清楚,男性67例,女性22例。其中COPD38例,支氣管擴(kuò)張7例,吸入性肺炎29例,其他肺炎16例。采用隨機(jī)抽樣方法,分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例,兩組在疾病、病程、病情嚴(yán)重程度、年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 方法:兩組均采用常規(guī)治療和護(hù)理。對(duì)照組采用傳統(tǒng)人工叩擊法促進(jìn)排痰,試驗(yàn)組使用美國(guó)G5振動(dòng)排痰機(jī)促進(jìn)排痰,頻率15～30cps,叩擊時(shí)間10～15分/次。兩組操作前均霧化吸入15分鐘。治療在患者進(jìn)食前1h或飯后2h進(jìn)行,以避免在引流時(shí)食物返流入氣管,引起不良后果。
1.3 觀察:①兩組排痰量。②排痰有效性,即是否痰液容易咳出。③舒適感。④住院天數(shù)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 日均排痰量和排痰效果比較:試驗(yàn)組日均排痰量為(52.35±3.22)ml,對(duì)照組為(35.70±4.10)ml,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.2 兩組患者排痰情況比較:舒適感調(diào)查,試驗(yàn)組普遍感到身心舒適(占98%),能積極配合,對(duì)照組部分感到舒適(占45%),55%患者訴局部皮膚紅痛,不適,其中5例拒絕配合。兩組舒適感比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
老年下呼吸道感染患者由于年齡、腦功能和神經(jīng)病變、消化功能減退、藥物、口腔齲齒及不潔、長(zhǎng)期臥床等因素影響,可以導(dǎo)致肺功能減弱、吞咽功能和咳嗽反射減退或消失,同時(shí),自身呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛清除能力下降,這些都增加了下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。長(zhǎng)期以來(lái)在單或多因素的影響下,下呼吸道感染占相當(dāng)比重[1]。因此,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,促進(jìn)痰液排出是老年下呼吸道感染的重要防治措施[2]。
本調(diào)查發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組排痰效果明顯,日均排痰量明顯高于對(duì)照組;住院天數(shù)上也明顯小于對(duì)照組,證實(shí):振動(dòng)排痰機(jī)作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)人工叩擊法。因?yàn)檎駝?dòng)排痰機(jī)提供兩種叩擊力,一種是垂直振動(dòng),能使支氣管黏膜分泌物脫離;另一種是水平振動(dòng),能使支氣管內(nèi)分泌物順著引流的方向,排至氣管。這兩種作用力聯(lián)合產(chǎn)生的振動(dòng)波,能深及肺部,廣泛用于中小氣道,能促進(jìn)漿細(xì)胞分泌,稀釋痰液,降低分泌物黏稠度,同時(shí)松弛、脫落分泌物,推進(jìn)痰液向大氣道移動(dòng),以排除痰液,是人工叩擊法所無(wú)法達(dá)到的,能夠大大促進(jìn)了感染的控制,縮短了住院天數(shù)[3]。同時(shí),該振動(dòng)排痰機(jī)無(wú)需配合,類似按摩儀,又沒(méi)有人工叩擊產(chǎn)生的疼痛感,患者普遍感到舒適,易于配合。護(hù)理人員操作起來(lái)簡(jiǎn)單省力,節(jié)律易于控制,能夠連續(xù)多人次操作,這也是人工叩擊法無(wú)法比擬的。所以,在老年下呼吸道感染患者中使用振動(dòng)排痰機(jī)效果滿意,值得推廣。
參考文獻(xiàn)
