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時(shí)間：2023-06-02 09:03:44
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一.前言
術(shù)后，麻醉作用消失后，切口受到刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛不全會(huì)影響病人恢復(fù)，甚至促成并發(fā)癥發(fā)生［1］。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛 ( PCA )是指患者可以根據(jù)自己的鎮(zhèn)痛需要自我控制給藥 ,將鎮(zhèn)痛藥用量的個(gè)體差異降到最小的程度 ,它能更為有效地維持血藥濃度穩(wěn)定 ,提供較為滿意的鎮(zhèn)痛效果 , 根據(jù)用藥途徑的不同，可分為：自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）和自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。但術(shù)后自控鎮(zhèn)痛也患者給帶來(lái)新的不良反應(yīng)和并發(fā)癥需要及時(shí)處理，否則會(huì)影響鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度，甚至導(dǎo)致一些比較嚴(yán)重的發(fā)癥發(fā)生等嚴(yán)重后果?，F(xiàn)就PCA的不良反應(yīng)和并發(fā)癥做如下綜述，希望能夠給護(hù)理同行提供參考，給大家的護(hù)理工作提供幫助，提高PCA的安全性和有效性。
二. 不良反應(yīng)和并發(fā)癥及相應(yīng)的護(hù)理措施
鎮(zhèn)痛泵內(nèi)放置的藥物主要是：芬太尼，嗎啡、布比卡因、氟哌利多等。給藥途徑主要有靜脈和硬膜外。阿片類藥物合并局麻藥是目前實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛最為常用的選擇［2］。由于使用的配方不同和給藥途徑,速度的不同可能產(chǎn)生惡心嘔吐，尿潴留，上腹部不適，腹脹、便秘，嗜睡，頭暈頭疼，低血壓，下肢麻木，錐體外系反應(yīng)，呼吸抑制，皮膚搔癢、皮疹，譫妄等精神癥狀，壓瘡，靜脈炎，穿刺部位感染，血管神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)和并發(fā)癥。
1.加強(qiáng)術(shù)前健康教育，向患者講解術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的性能作用，使用方法,治療的目的，止痛效果和注意事項(xiàng)，鎮(zhèn)痛泵使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥及相應(yīng)的對(duì)策。消除患者對(duì)使用PCA的顧慮，消除患者的焦慮，恐懼等不良心理，增強(qiáng)心理上的安全感，使其積極主動(dòng)的配合治療和護(hù)理。術(shù)前要指導(dǎo)患者在床上大小便，預(yù)防尿潴留和便秘的發(fā)生。
2.尿潴留，多見(jiàn)于應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的患者，發(fā)生率差異較大，有資料顯示發(fā)生率在9.7%~51.8%［3］［4］如此大的差異可能與不同的鎮(zhèn)痛藥配方相關(guān)。PCEA阻滯了骶叢交感神經(jīng)，影響了膀胱逼尿肌功能，并在麻醉作用的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低神經(jīng)反射作用，腹肌膈肌收縮力減弱，干擾了生理性排尿功能［5］。嗎啡等阿片類藥物增加了輸尿管平滑肌的張力和膀胱括約肌的收縮作用而導(dǎo)致尿潴留。術(shù)后，如果情況許可，盡量讓患者早期下床活動(dòng)，多飲水，如果已經(jīng)發(fā)生尿潴留可以進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷、按摩 ,聽(tīng)流水聲 ,使用開(kāi)塞露納肛［6］ 等輔助措施協(xié)助患者自行排尿。同時(shí)配以心理護(hù)理 ,增強(qiáng)患者自行排尿的信心。如仍然無(wú)法自解小便，給以留置導(dǎo)尿，一般根據(jù)患者的具體情況留置1~2天。拔泵后 5h拔尿管 ,使鎮(zhèn)痛藥物在體內(nèi)代謝充分排出 ,可以減少尿潴留的發(fā)生［7］。
3．惡心嘔吐，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）多因阿片類藥物興奮延髓嘔吐中樞引起。發(fā)生率PCEA 9.22%，PCIA 2.88%［7］。女性惡心嘔吐發(fā)生率高于男性患者［2］。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)的患者要求術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前4小時(shí)開(kāi)始禁水。禁食時(shí)間越長(zhǎng)越容易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，故術(shù)后條件允許后要盡早進(jìn)食，視手術(shù)的大小，麻醉方法和病人的反應(yīng)決定開(kāi)始飲食的時(shí)間。術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。一旦出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象，患者往往出現(xiàn)煩躁，焦慮，恐懼等心理改變。應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作。密切觀察患者。如果嘔吐頻繁，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并按照醫(yī)囑對(duì)癥治療，不同止吐藥（氟哌啶、恩丹西酮、樞復(fù)寧、地塞米松等）的聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步降低PONV的發(fā)生率。必要時(shí)停止鎮(zhèn)痛泵給藥。
4‘嗜睡，有一部分患者會(huì)出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，此時(shí)要及時(shí)的通知醫(yī)師，在排除其它愿因后，可以提醒麻醉師是否需要適當(dāng)?shù)臏p少給藥劑量，直至關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。嗜睡的患者，呼之能應(yīng)，護(hù)士要多巡視，時(shí)常喚醒患者，并向患者家屬做好解釋，要求患者家屬配合時(shí)常喚醒患者。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，呼吸深度，用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸，脈搏，血氧飽和度和血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。
5．腹脹、便秘，阿片類藥物,有抑制腸蠕動(dòng)的作用。以及患者臥床后胃腸功能減弱，容易出現(xiàn)腹脹，便秘，要注意觀察患者的胃腸蠕動(dòng)情況 ,在病情允許的情況下盡早下床活動(dòng) ,促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù);可以同時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥物，也可囑患者喝白蘿卜湯 ,因白蘿卜中含有豐富的纖維素 ,纖維素吸收水份吿增加糞便量 ,刺激腸感受器 ,產(chǎn)生便意和排便反射 ,嚴(yán)重者可將開(kāi)塞露納入 ,以促進(jìn)排氣，或留置胃腸減壓管，肛管，協(xié)助排氣、排便。
6．頭暈頭痛，與藥物和可能出現(xiàn)的腦脊液漏有關(guān)。一般癥狀較輕微，囑病人平臥 , 保證病人得到充分安靜的休息 ,一般癥狀會(huì)自行消退 ,必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥。同時(shí)做好患者的心理輔導(dǎo)，消除其焦慮恐懼心理 。
7．下肢麻木、乏力，多發(fā)生在應(yīng)用PCEA的患者。連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)后一般6~8h下肢麻木感可消失，但是應(yīng)用PCEA時(shí)時(shí)間會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)，由于硬膜外導(dǎo)管移位于某一側(cè)神經(jīng)根，或藥物比較集中使相對(duì)藥量增大并可能產(chǎn)生相對(duì)大的液體壓力等，從而產(chǎn)生下肢麻木，異常感覺(jué)，下肢無(wú)力等。
8．椎體外系反應(yīng)，(藥物性) 陣發(fā)性雙眼上視, 雙上肢及面部震顫, 伴出汗。出現(xiàn)上述反應(yīng)后停用鎮(zhèn)痛泵, 給予吸氧, 安定治療, 2 h 后可恢復(fù)正常。此反應(yīng)主要原因是在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方中常常加入氟派啶造成。
9．低血壓 可能與變動(dòng) ,血容量不足或因布比卡因阻滯神經(jīng)后引起周?chē)軘U(kuò)張有關(guān)。也與患者心臟有疾患和心血管調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。因此 ,嚴(yán)密觀察血壓、心率的變化 , 當(dāng)血壓下降較基礎(chǔ)血壓低10 %時(shí) ,在病情允許的情況下適當(dāng)加快輸液速度;當(dāng)血壓下降較基礎(chǔ)血壓低 20 %時(shí)使用升壓藥物 ,或暫時(shí)停用 PCEA 。
10．呼吸抑制，嗎啡，芬太尼等藥物可直接抑制腦干的呼吸中樞, 降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性, 產(chǎn)生中樞性呼吸抑制,，CEA平面過(guò)高，高于T8也會(huì)影響呼吸，交接病人時(shí)要檢查麻醉平面，給予氧氣吸入 ,一旦出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師共同處理，應(yīng)檢查患者的皮膚粘膜顏色 ,氣道是否通暢。并根據(jù)病情變化情況, 采取以下護(hù)理措施:(1) 立即暫停使用PC IA 治療; (2) 喚醒患者; (3) 適當(dāng)加大鼻導(dǎo)管供氧流量或面罩吸氧; (4) 抬高床頭15°; (5) 如無(wú)明顯好轉(zhuǎn), 可靜脈注射納絡(luò)酮0. 4 m g; (6) 必要時(shí)由麻醉醫(yī)生做輔助呼吸或氣管內(nèi)插管處理。
11．皮膚搔癢、皮疹, 由于嗎啡、芬太尼等可誘發(fā)組胺釋放而引起的皮膚瘙癢。瘙癢多局限于頭頸部 ,也可遍布全身。輕度瘙癢一般 1～2 d 可自行消失 ,對(duì)于較嚴(yán)重者應(yīng)囑患者勿抓傷皮膚 ,勿用熱水擦洗，給予抗組胺藥物治療。
12．感染，可能發(fā)生穿刺部位感染和椎管內(nèi)感染。術(shù)后一般鎮(zhèn)痛時(shí)間為48~72 h, 由于患者需要翻身和下床活動(dòng), 有時(shí)會(huì)造成穿刺部位敷料脫落而引起局部感染。因此, 要注意觀察穿刺部位固定是否失效，敷料是否脫落，皮膚有無(wú)紅腫或分泌物滲出, 若發(fā)生穿刺部位感染者, 應(yīng)加強(qiáng)抗感染藥物治療或局部消毒，更換敷料處理。要注意預(yù)防椎管內(nèi)感染的發(fā)生，導(dǎo)管連接處滲漏，脫落都有可能造成細(xì)菌通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔，造成椎管內(nèi)感染引起嚴(yán)重后果。所以要經(jīng)常檢查導(dǎo)管通路的完整性，導(dǎo)管滲漏、脫落要及時(shí)通知麻醉師處理。
13．靜脈炎、深靜脈血栓，多發(fā)生在術(shù)前建立下肢靜脈通路的患者, 并在術(shù)后做PC IA 治療。由于下肢靜脈回流緩慢或受患者的，下肢手術(shù)后加壓包扎，外固定的影響, 易引起靜脈炎和深靜脈血栓的發(fā)生。對(duì)于靜脈炎應(yīng)給予局部5% 硫酸鎂熱濕敷, 每日消毒針眼周?chē)つw, 貼透明無(wú)菌貼膜予以保護(hù), 或拔除留置針, 在上肢重新建立靜脈通路行PC IA 治療。術(shù)后應(yīng)早期指導(dǎo)患者主動(dòng)的功能練習(xí)，促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)乃幬?，預(yù)防深靜脈血栓的形成。
14．壓瘡, 廣泛的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯可引起患者不適、術(shù)后下地活動(dòng)延遲、下肢靜脈血栓易形成等。硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛的患者 ,由于疼痛的保護(hù)作用減弱，不論年齡發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性都增加。要警惕這一潛在的問(wèn)題 ,將年老瘦弱患者置于減壓床墊上 ,臀下墊海綿墊，足跟部墊上襯墊。每?jī)尚r(shí)翻身按摩骶尾部，足跟等骨突處。教會(huì)患者家屬在使用大便器時(shí)避免刮傷皮膚。
[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（b）-0148-02
隨著社會(huì)的進(jìn)步以及現(xiàn)代工業(yè)化進(jìn)程的加快，交通或其他各種意外事故所造成的骨折患者逐年增多[1]，疼痛作為創(chuàng)傷性骨折患者的首發(fā)癥狀和特有體征往往伴隨著診療與康復(fù)的全過(guò)程，給患者造成極大的身心痛苦，嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)程。因此，在圍術(shù)期，對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者采取合理的護(hù)理干預(yù)措施以緩解疼痛，具有十分重要的臨床意義[2]。為探討創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期疼痛的綜合護(hù)理干預(yù)措施及護(hù)理效果，筆者對(duì)2012年1月～2013年6月本院骨傷科診治的126例創(chuàng)傷性骨折患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組126例患者，男68例，女58例，年齡18～65歲，平均36歲，其中，上肢骨折52例，下肢骨折42例，脊柱骨折14例，多發(fā)性骨折18例。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 鎮(zhèn)痛護(hù)理 所有患者入院后均服用鎮(zhèn)痛藥以有效緩解患者疼痛感，使患者保持良好精神狀態(tài)，提高患者治療信心?？啥〞r(shí)口服扶他林75～100 mg，分2～3次，飯后服用。服藥后嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng)。術(shù)后口服塞來(lái)昔布膠囊0.2 g，2次/d。切口處冰敷24 h，同時(shí)也可采用自控鎮(zhèn)痛泵等方式幫助患者減輕術(shù)后疼痛。
1.2.2 健康宣教 采用床邊口頭教育、書(shū)面手冊(cè)、視頻等方法進(jìn)行健康宣教。給患者講解手術(shù)的目的、方法以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)以消除患者的恐懼，介紹手術(shù)和麻醉過(guò)程，說(shuō)明術(shù)中可能出現(xiàn)的一些生理和心理的感受，反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療配合的注意事項(xiàng)。向患者講解合理飲食與早期功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)功能鍛煉。
1.2.3 心理干預(yù) 創(chuàng)傷性骨折患者往往伴隨嚴(yán)重疼痛，且由于意外事故造成活動(dòng)受限，加之對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及日后恢復(fù)情況的擔(dān)憂，患者極易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能失調(diào)，導(dǎo)致身體受損[3]。因此，護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，耐心解答患者的疑問(wèn)；進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)以緩解緊張情緒；向患者介紹手術(shù)成功病例，說(shuō)明醫(yī)生的技術(shù)水平及其臨床經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。
1.2.4 一般護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)讓患者了解術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及重大臟器功能檢查的目的，并協(xié)助做好輔助檢查，以對(duì)患者的病情及身體耐受狀況做出正確評(píng)估，檢查時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔、精準(zhǔn)，盡量一步到位。妥善保護(hù)骨折處，制動(dòng)肢體，解除壓迫，改善患部組織的缺血狀況。術(shù)前1 d做好備皮工作，術(shù)前6 h用乙醇消毒術(shù)區(qū)，患者穿無(wú)菌衣，減少術(shù)后感染。
1.2.5 生活護(hù)理 圍術(shù)期保持病房安靜、整潔、舒適；保持患者皮膚清潔、干燥，搞好個(gè)人衛(wèi)生；根據(jù)患者具體情況，幫助其整理床褥，擦拭身體，以防壓瘡的發(fā)生；患者每次進(jìn)食后用清水或淡鹽水漱口，去除口中殘留的食物；對(duì)于行動(dòng)不便、需要長(zhǎng)期臥床的患者，指導(dǎo)其練習(xí)床上大小便。
1.2.6功能康復(fù) 術(shù)后要及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，早期可鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，然后逐步過(guò)渡到關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而改善骨折處的血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)肢體功能[4]。
1.3觀察指標(biāo)
采用生活質(zhì)量量表（SF-36量表）對(duì)所有患者入院時(shí)及護(hù)理后的一般健康狀況、生理機(jī)能、軀體疼痛、社會(huì)功能和精神健康等進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分采用百分制，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[5]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
護(hù)理后所有患者一般健康狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能和精神健康等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯提高，與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量的比較（分，x±s）
與入院時(shí)比較，*P
3 討論
國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將疼痛定義為一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受[6]，而且常伴有現(xiàn)成的或潛在的組織損傷[7]，是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的“第五大生命體征”[8]?；颊甙l(fā)生疼痛時(shí)，不僅會(huì)造成身體痛苦，而且還可導(dǎo)致人體自主神經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的功能失調(diào)和活動(dòng)異常，誘發(fā)心血管疾病，對(duì)人體安全產(chǎn)生潛在威脅，此外還可引起機(jī)體分泌大量的炎性介質(zhì)來(lái)對(duì)抗疼痛感，從而造成創(chuàng)口延遲愈合，對(duì)原發(fā)創(chuàng)傷造成威脅。創(chuàng)傷性骨折患者往往疼痛強(qiáng)烈，同時(shí)由于意外事故所造成活動(dòng)受限，加之對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及日后恢復(fù)情況的擔(dān)憂，術(shù)后因麻藥功效逐步減弱而出現(xiàn)劇烈疼痛，患者極易產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，并出現(xiàn)焦慮、失眠、血壓升高、心率加快、惡心嘔吐等一系列臨床癥狀，從而引起人體神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能失調(diào)，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致休克、呼吸衰竭而危及生命安全。因此，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征并采取適當(dāng)?shù)木C合護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)具有十分重要的臨床意義。
不同患者面對(duì)疼痛可能會(huì)出現(xiàn)不同的心理感受，有研究顯示，年齡、婚姻及教育狀況可能對(duì)患者的疼痛自覺(jué)程度產(chǎn)生影響。因此針對(duì)不同的患者采取合理的綜合護(hù)理干預(yù)措施與單純手術(shù)治療相比，能更加明顯改善創(chuàng)傷骨科患者的心理狀況，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量[9]。本研究中，筆者對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者進(jìn)行細(xì)節(jié)護(hù)理，真誠(chéng)熱情地與患者溝通，消除患者對(duì)醫(yī)院的陌生感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任[10]；通過(guò)健康宣教和心理干預(yù)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，改善患者的焦慮緊張情緒，提高患者的心理應(yīng)激能力；積極進(jìn)行功能康復(fù)指導(dǎo)，加速患者的康復(fù)進(jìn)程，并最終獲得了良好的護(hù)理效果。
本研究中，護(hù)理后患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高，與綜合護(hù)理干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
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金永紅 朱方園
摘要目的：使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航追蹤定位技術(shù)配合骨科醫(yī)師完成導(dǎo)航輔助骨科手術(shù)方法。方法:對(duì)30例骨科患者實(shí)施計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨科手術(shù)，手術(shù)室護(hù)理人員采用導(dǎo)航追蹤定位，即導(dǎo)航設(shè)備的安裝連接、導(dǎo)航定位的追蹤、出現(xiàn)問(wèn)題的處理及糾正等方法進(jìn)行配合。結(jié)果:手術(shù)過(guò)程順利，30例骨科患者成功實(shí)施計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下的骨科手術(shù)。結(jié)論:護(hù)理人員通過(guò)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航追蹤定位技術(shù)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷開(kāi)闊視野,更新觀念,提高自身素質(zhì)，能積極應(yīng)對(duì)高難度及高新技術(shù)的開(kāi)展。
關(guān)鍵詞 護(hù)理人員;追蹤定位技術(shù);計(jì)算機(jī)導(dǎo)航doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.041
計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨科技術(shù)(CAOS)是使術(shù)者通過(guò)顯示屏直觀觀察到所操作部位的解剖結(jié)構(gòu),通過(guò)可追蹤的手術(shù)工具進(jìn)行操作,提高了手術(shù)的質(zhì)量和安全性［1］。在計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航系統(tǒng)中,光學(xué)定位是目前手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中的主流定位方法，其作用就是實(shí)時(shí)測(cè)出手術(shù)器械的空間位置和姿態(tài)［2］。手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)配合時(shí)除充分做好常規(guī)準(zhǔn)備外,還應(yīng)熟練掌握導(dǎo)航追蹤定位技術(shù),根據(jù)術(shù)中具體情況隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)航系統(tǒng)追蹤定位狀態(tài),保證追蹤定位的準(zhǔn)確性，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。
1臨床資料
我院手術(shù)室于2011年6月～2013年5月共30例在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下行骨科手術(shù)，其中男6例，女24例。年齡60歲以下13例，61～80歲13例，80歲以上4例。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，人工股骨頭置換術(shù)1例，全膝表面置換術(shù)1例，股骨頸閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)4例，腰椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)10例，股骨粗隆閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例，肱骨近端切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2例，其他手術(shù)1例。
2操作方法
2.1連接設(shè)備（1）把設(shè)備連接到計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)，連接狀態(tài)會(huì)自動(dòng)顯示，綠色實(shí)線表示確認(rèn)已連接，桔色虛線表示連接未得到確認(rèn)。（2）當(dāng)所有的連接都已確認(rèn)，點(diǎn)擊到下一步。
2.2安裝光學(xué)器件（1）把追蹤器的鳩尾槽放在導(dǎo)航工具的榫舌上，沿著鳩尾榫滑動(dòng)追蹤器。（2）用追蹤器安裝工具及十字螺絲起子擰緊螺釘。（3）把光學(xué)定位標(biāo)記球安裝到追蹤器上。
2.3安裝攝像系統(tǒng)（1）清除攝像機(jī)鏡頭和參考架上定位標(biāo)記球之間的機(jī)器視野范圍上的障礙物。（2）將攝像頭放置在距離參考架1.75 m的位置。攝像機(jī)鏡頭瞄準(zhǔn)參考架。（3）在攝像機(jī)手柄上按下激光觸發(fā)按鈕，調(diào)整攝像頭，使得激光束能夠穿過(guò)目標(biāo)攝像區(qū)域的中心位置。（4）微調(diào)左右、上下攝像頭目標(biāo)區(qū)域，使得參考架上的定位標(biāo)記球和手術(shù)工具在整個(gè)導(dǎo)航過(guò)程中都在攝像機(jī)攝像范圍。（5）移動(dòng)攝像頭和參考架之間的距離，直到距離指示器靠近標(biāo)尺中間位置。
2.4校驗(yàn)導(dǎo)航工具（1）拍攝導(dǎo)航工具和參考架上的定位標(biāo)記球，確保其與顯示屏上的圖片一致。（2）將導(dǎo)航工具的尖端放到參考架的槽底部，盡可能地保持針尖和凹槽之間垂直。（3）握住導(dǎo)航工具不動(dòng)2 s或踩下腳踩，當(dāng)導(dǎo)航工具被校驗(yàn)完畢，系統(tǒng)會(huì)給出確定語(yǔ)音提示，導(dǎo)航工具圖片變綠。（4）重復(fù)上述操作校驗(yàn)每一個(gè)導(dǎo)航工具。
3討論
3.1攝像機(jī)鏡頭和參考架上定位標(biāo)記球之間的機(jī)器視野范圍內(nèi)不可有遮擋物目前在骨科導(dǎo)航中應(yīng)用最多的是光學(xué)定位導(dǎo)航系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)為精確度高、手術(shù)器械更換方便、易操作，缺點(diǎn)為有遮擋物光線無(wú)法透過(guò)，從而影響瞄準(zhǔn)。所以在進(jìn)行導(dǎo)航追蹤定位應(yīng)清除范圍內(nèi)的所有遮擋物，如有血跡及時(shí)用濕紗布擦凈，再用干紗布擦干，保證導(dǎo)航無(wú)障礙無(wú)阻擋。
3.2定位標(biāo)記球銀色感應(yīng)膜不能有破損參考架安裝定位標(biāo)記球時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，并檢查定位標(biāo)記球銀色感應(yīng)膜是否有破損，如有破損應(yīng)立即更換；如有血跡應(yīng)用濕紗布輕拭，勿與尖銳或硬質(zhì)器械碰擦，防止感應(yīng)膜破損；定位標(biāo)記球一般在使用10次以后，感應(yīng)膜會(huì)被耗損，故應(yīng)定期更換，以保持良好的信號(hào)通道。
3.3導(dǎo)航工具不得有任何損壞如使用彎曲或已經(jīng)損壞的工具將會(huì)影響其精確度，導(dǎo)航手術(shù)專用器械復(fù)雜,器械護(hù)士應(yīng)充分了解每一器械的用途,傳遞手術(shù)用物時(shí)準(zhǔn)確到位,動(dòng)作輕柔迅速。應(yīng)將導(dǎo)航器械與普通器械分別放置,輕拿輕放,注意保護(hù)指示器精細(xì)的尖端不受損壞。如使用容易彎曲的手術(shù)器械如克氏針、鉆頭等應(yīng)使用套筒，防止因手術(shù)器械彎曲而引起偏差。
3.4參考架定位固定完畢，不可移動(dòng)為保證導(dǎo)航準(zhǔn)確，參考架固定一定要牢固，術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)一旦開(kāi)啟，參考架絕對(duì)不能出現(xiàn)移動(dòng)，術(shù)中傳遞器材或進(jìn)行操作時(shí)勿觸碰參考架；有些手術(shù)術(shù)中需多次安放參考架及注冊(cè)特別要注意參考架固定牢固，以防圖像“漂移”。
3.5攝像機(jī)鏡頭和參考架保持有效距離根據(jù)不同手術(shù)正確安放導(dǎo)航儀，確保有效距離，便于操作，如脊柱手術(shù)可置于手術(shù)床床尾，髖關(guān)節(jié)手術(shù)可置于手術(shù)床左側(cè)或右側(cè)，股骨粗隆骨折可置于手術(shù)床頭側(cè)位等。
3.6保證導(dǎo)航工具使用正確選擇導(dǎo)航系統(tǒng)認(rèn)可的廠家的配套工具、器械，并對(duì)操作器械進(jìn)行正確的校驗(yàn)注冊(cè)，使之進(jìn)入到導(dǎo)航狀態(tài)；參考架的注冊(cè)及安放應(yīng)遠(yuǎn)離3D掃描部位，以保證掃描后的圖像清晰、無(wú)干擾，保證導(dǎo)航操作的準(zhǔn)確性［3］。
4小結(jié)
計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)是外科技術(shù)領(lǐng)域一個(gè)新的飛躍,涉及眾多軟、硬件設(shè)備和精密器械［4］。采用骨科導(dǎo)航系統(tǒng)行骨科手術(shù)，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中能同時(shí)多方位X線片影像上觀察到手術(shù)器械位置，術(shù)者的操作在無(wú)輻射條件下更形象化，多維化，且實(shí)時(shí)感強(qiáng)，最大限度地避開(kāi)危險(xiǎn)區(qū)，使內(nèi)置物按預(yù)定的理想路徑精確固定。（2）能大輻度減少患者和醫(yī)務(wù)人員的X線輻射。（3）具有較高的準(zhǔn)確性。（4）減少了手術(shù)時(shí)間。
追蹤定位技術(shù)作為整個(gè)計(jì)算導(dǎo)航系統(tǒng)中的重要技術(shù)之一，通過(guò)手術(shù)室護(hù)理人員的不懈努力，積極應(yīng)對(duì)高難度及高新技術(shù)的開(kāi)展，順利地配合骨科醫(yī)師完成了30例患者實(shí)施計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨科手術(shù)。計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)的發(fā)展給骨科注入了新的活力,也對(duì)手術(shù)室的護(hù)理工作提出了更高的要求,手術(shù)室護(hù)士除需掌握手術(shù)基本配合外，要熟練掌握計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的原理及操作方法,不僅要在理論上不斷學(xué)習(xí),還要在實(shí)踐中不斷總結(jié)、不斷提高,只有這樣才能高質(zhì)量地配合手術(shù),確保手術(shù)成功。
參考文獻(xiàn)
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便秘是由于糞便在腸內(nèi)停留過(guò)久，以致大便次數(shù)減少、大便干結(jié)、排出困難或不盡，一般兩天以上無(wú)排便，可提示便秘存在。便秘在臨床上有多種分類方式：按照有無(wú)器質(zhì)性病變，可分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。便秘給患者的身心健康帶來(lái)困擾，使人的生理節(jié)律紊亂，活動(dòng)能力降低，嚴(yán)重影響機(jī)體修復(fù)。我們?cè)谂R床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，骨科患者常被便秘所困擾。遂采用隨即調(diào)查方法，了解48例骨科住院患者便秘的相關(guān)因素，以了解他們的排便狀況，找出共性的問(wèn)題，探索減少骨科患者便秘的應(yīng)對(duì)措施，為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006年6月至9月在我院骨科治療的連續(xù)病例48例，年齡21～69歲，男29例，女19例，平均住院21天，選擇入院前排便正常者，排除消化道疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物及化學(xué)品中毒、神經(jīng)系統(tǒng)等器質(zhì)性病變所致的便秘及患有其他非骨科疾病者。
1.2 調(diào)查方法
采用隨即調(diào)查方法，參考謝雁鳴等綜述的有關(guān)便秘的定義及類型，調(diào)查共分3個(gè)部分①一般資料②入院前后的排便狀況，重點(diǎn)是手術(shù)及臥床后便秘的程度及影響便秘的因素③患者及臥床前后的排便自我評(píng)定值。
1.3 調(diào)查病例
48例中36例有不同程度的便秘，占75%，均是由于因排便環(huán)境及生活規(guī)律的改變、手術(shù)或臥床等醫(yī)源性因素制動(dòng)所致的功能性便秘。其主要癥狀為排便頻次減少，一般少于每周二次，糞便干結(jié)、排出困難并有痛苦，或者雖有大便但排便不暢或排便不盡感。多數(shù)患者還伴有消化道癥狀，如：腹痛，特別是下腹部脹滿不適或鈍痛，腸鳴、食欲不振，噯氣等。
2 護(hù)理
2.1 護(hù)理評(píng)估
詳細(xì)了解病史，評(píng)估患者便秘的時(shí)間，何時(shí)、何種情況下有便意，每周大便次數(shù)、排便間隔時(shí)間、排便是否費(fèi)力、是否伴有不適感，痛苦或排便不盡感，評(píng)估大便的性質(zhì)及量，大便是否干結(jié)，有無(wú)帶血，評(píng)估有無(wú)手法幫助排便或?yàn)a藥依賴史，以了解患者便秘的嚴(yán)重程度。
2.2 護(hù)理措施
2.2.1飲食預(yù)防：
首先要多喝水，使腸腔內(nèi)保持足夠使大便軟化的水份。無(wú)高血糖患者也可飲用適量蜂蜜水，其次是多吃含渣滓較多的食物，特別是含纖維素多的新鮮蔬菜，如：韭菜、紅薯等，因?yàn)檫@些食物可提供足夠的食物殘?jiān)?，刺激腸壁，促使腸蠕動(dòng)加快，使大便通暢。必要時(shí)還可用些產(chǎn)氣體的食物，如：黃豆、蘿卜等刺激腸道蠕動(dòng)。體重正常、血脂也不高的便秘患者可多吃含油食物，血脂偏高的人群可在烹調(diào)時(shí)多加植物油，有條件時(shí)還可多吃新鮮水果。此外，芝麻油、決明子也有潤(rùn)腸通便的作用。一般來(lái)說(shuō)，辣椒、濃茶、酒類等刺激性食品不利于大便通下。
2.2.2養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣：
有的骨科患者多因突發(fā)意外事故而致受傷臥床，生活習(xí)慣突然改變，不適應(yīng)床上大便而引起便秘，擇期手術(shù)的患者在術(shù)后也制動(dòng)引起便秘，擇期手術(shù)的患者在術(shù)后也制動(dòng)引起生活習(xí)慣改變而便秘。因此要訓(xùn)練并適應(yīng)床上大小便。首先要養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，不論是否有便意，最好都在固定的時(shí)間給便器，這個(gè)時(shí)候適宜在晨起或自己認(rèn)為合適的時(shí)間。在蹲便盆時(shí)要把注意力都集中在排便上來(lái)，不可做其他事情，如看書(shū)、聽(tīng)廣播、想問(wèn)題等。其次不要人為控制便意，在糞便進(jìn)入直腸產(chǎn)生便意時(shí)立即排便，如果經(jīng)常拖延大便時(shí)間，可使排便反射減弱，便意受到抑制，且糞便在腸內(nèi)過(guò)久停留，水分被吸收，大便干結(jié)不宜排出。因此，良好的排便習(xí)慣可以起到預(yù)防和治療便秘的作用。
2.2.3避免濫用瀉藥：
經(jīng)常濫用瀉藥或灌腸治療便秘，會(huì)使腸壁神經(jīng)感受細(xì)胞的應(yīng)激性降低，即使腸內(nèi)有足夠的糞便也不能產(chǎn)生正常的蠕動(dòng)和排便反射，因而導(dǎo)致頑固性便秘，使便秘的治療更加困難。而且還會(huì)造成腸道對(duì)藥物的依賴，一旦停藥便秘會(huì)更加嚴(yán)重，因?yàn)闉a藥即含通便成分，也含收斂成分，長(zhǎng)期應(yīng)用非常不利。
2.2.4自我引發(fā)便意：
為了使腸的蠕動(dòng)加速而產(chǎn)生便意，我們對(duì)本組便秘患者還采取指壓按摩法，它可直接刺激大腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生便意。腹部按摩法：先將兩手掌合并磨擦生熱，一手掌按在臍與大腿根部之間，依右下腹、臍上方、左下腹做圓形按摩，用整個(gè)手掌做10～20次，其次是用手指指腹按壓腹壁，一邊移動(dòng)一邊反復(fù)按壓，順序同上，按壓左下腹乙狀結(jié)腸，用強(qiáng)壓法使之刺激后能產(chǎn)生便意。
[中圖分類號(hào)]R473.6
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1006-1959(2009)11-0144-01
舒適護(hù)理是通過(guò)對(duì)護(hù)理活動(dòng)的舒適干預(yù),使患者在心理、生理、社會(huì)交往等方面達(dá)到愉快的狀態(tài)或降低不愉快的程度。骨科患者術(shù)后普遍存在疼痛,術(shù)后疼痛與焦慮水平呈正相關(guān),疼痛、焦慮等身體、心理不適會(huì)直接影響患者的術(shù)后康復(fù)。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上引入舒適護(hù)理,對(duì)減輕患者焦慮、控制術(shù)后疼痛,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,增加患者術(shù)后舒適感,降低手術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)有著重要意義。
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會(huì)的進(jìn)步,病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷增高,住院病人已不滿足于傳統(tǒng)的技術(shù)服務(wù),而舒適護(hù)理使患者在生理、心理、社會(huì)環(huán)境、心靈上達(dá)到最愉快的狀態(tài)。也就是說(shuō),護(hù)理人員能給予一個(gè)最舒適的護(hù)理[1],找出解決舒適問(wèn)題的方法,達(dá)到縮短、減輕、自在、超越的舒適狀態(tài)。根據(jù)骨科病人病程長(zhǎng),需手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、牽引、石膏固定,生活難以自理的特點(diǎn),我院自2006年7月以來(lái),向創(chuàng)傷骨科患者開(kāi)展舒適護(hù)理并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)比,取得了較好的效果。
1 材料與護(hù)理方法
1.1 研究對(duì)象及信息:患者共計(jì)168例,男127例,女41例,年齡17～76歲,平均(25.68±7.96)歲。均無(wú)高血壓、感染性疾病及神經(jīng)精神疾病史。其中手?jǐn)D壓傷并尺、橈骨骨折并肌腱或血管損傷34例,肱骨骨折13例,鎖骨骨折6例,脛骨骨折28例,脛、腓骨骨折31例,股骨骨折37例,股骨骨折合并上肢骨折11例,脛腓骨骨折合并上肢骨折8例。
全部患者均在臂叢麻醉或連硬外麻或全麻下行清創(chuàng)或斷肢(指)再植或皮膚缺損植皮或殘端修整、或肌腱、血管吻合、或切開(kāi)復(fù)位骨折內(nèi)固定術(shù)、或石膏、夾板外固定術(shù)。手術(shù)順利,傷后給予破傷風(fēng)抗毒素注射,術(shù)后使用抗生素、止血藥物等支持對(duì)癥治療。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組,均為84例。
在針對(duì)性護(hù)理前,對(duì)兩組患者在年齡、性別、病種、病情嚴(yán)重程度、麻醉方式、手術(shù)方式進(jìn)行了比較,并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均P>0.05,兩組患者間無(wú)明顯差異,具有可比性。
1.2 護(hù)理方法綜述
1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法:①環(huán)境:保持環(huán)境安靜、整潔,盡可能降低一切噪音;白天避免強(qiáng)光照射,夜晚開(kāi)地?zé)?幫助患者入睡。②建立良好的護(hù)患關(guān)系:護(hù)士熱情和靄、關(guān)心體貼患者;尊重患者的人格和尊嚴(yán);耐心聽(tīng)取患者的不適主訴;理解患者對(duì)疼痛的悲傷反應(yīng)。③創(chuàng)造良好的病室氛圍:請(qǐng)性格開(kāi)朗、豁達(dá)樂(lè)觀的同室病友交流手術(shù)感受和經(jīng)驗(yàn),幫助和鼓勵(lì)其他患者消除對(duì)受傷和手術(shù)的疑慮與恐懼心理。④保持舒適的:定時(shí)協(xié)助患者翻身,予舒適臥位,用軟枕墊高患肢并置功能位;上肢骨折患者起床活動(dòng)時(shí)用前臂吊帶屈肘位吊起患肢,以促進(jìn)患肢血液循環(huán),減輕腫脹,緩解疼痛。⑤穩(wěn)定情緒:鼓勵(lì)親人陪伴和探視;主動(dòng)與患者談心,了解患者的心理需求,有的放矢地解除患者的困擾;講解疾病康復(fù)知識(shí),指導(dǎo)患肢功能鍛煉方法;幫助患者穩(wěn)定情緒,堅(jiān)定信心,避免緊張、焦慮、恐懼等不良情緒而加重疼痛。
1.2.2 舒適護(hù)理方法:觀察組在患者主訴疼痛時(shí)或評(píng)估疼痛后,并在不影響其他患者休息的情況下實(shí)施舒適護(hù)理。實(shí)施舒適護(hù)理方法前向患者說(shuō)明此類方法的作用和目的,使其能夠積極配合,讓患者根據(jù)自己的愛(ài)好和興趣選擇其中一種或多種方法。具體方法:①分散或轉(zhuǎn)移患者的注意力:可用視覺(jué)分散法如看電視、讀小說(shuō);聽(tīng)力分散法如聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)故事;觸覺(jué)分散法如輕輕按摩傷口周?chē)钠つw。②引入幽默以期能引起患者發(fā)笑的事情,如我們與患者講笑話,或讓患者看幽默雜志、電視相聲、小品或吹肥皂泡。③放松:通過(guò)各種放松訓(xùn)練,如深呼吸、慢節(jié)律呼吸并輔以聽(tīng)音樂(lè)。④皮膚刺激法:冷敷、熱敷、按摩,以及皮膚搽劑的應(yīng)用如活絡(luò)油。冷敷可以減輕炎性水腫,但注意在不影響患肢血運(yùn)的情況下使用;熱敷可減輕肌肉痙攣,增加局部的血供;傷肢按摩和局部涂擦活絡(luò)油主要是通過(guò)物理方法增加血液循環(huán)、舒筋活血而減輕疼痛。
1.3 效果評(píng)判方法:①對(duì)能合作的患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[2]或文字描述式評(píng)分法[3]測(cè)量疼痛。②將疼痛測(cè)量結(jié)果量化為無(wú)、輕、中、重、極度疼痛5個(gè)等級(jí),用0～4分來(lái)表示,并交叉量化。③兩組患者在手術(shù)后回病室1h內(nèi)開(kāi)始測(cè)量,以后定時(shí)(每4h)或疼痛時(shí)隨時(shí)測(cè)量,疼痛時(shí)實(shí)施舒適護(hù)理15～30min后再測(cè)量并記錄,如果疼痛不緩解或疼痛在中度以上聯(lián)合藥物止痛,將疼痛結(jié)果記錄在疼痛量化記錄表上。
2 結(jié)果
2.1 所有結(jié)果采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門(mén)新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。它以翔實(shí)的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來(lái)決定每個(gè)患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。
1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景
循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性、非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過(guò)制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實(shí)[3]。
循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)、尋找并評(píng)價(jià)所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個(gè)步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問(wèn)題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；c、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。
2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個(gè)方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險(xiǎn)因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、實(shí)用的治療措施，同時(shí)指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對(duì)病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化[4]。
3、在骨科臨床教學(xué)中的作用
在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查尋證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個(gè)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問(wèn)題，讓學(xué)生去查找和回顧問(wèn)題的歷史記錄，綜合教科書(shū)和文獻(xiàn)得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)， 分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)某一問(wèn)題的不同看法，從而使學(xué)生認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識(shí)新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識(shí)新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問(wèn)題[5]。
循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值，通過(guò)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。
4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護(hù)理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)會(huì)組建了“費(fèi)城專門(mén)小組”對(duì)下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行了專門(mén)的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南。其間，無(wú)論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對(duì)于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。
英國(guó)使用Cochrane評(píng)價(jià)制定骨質(zhì)疏松處理方法的國(guó)家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對(duì)骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)高成本效益手術(shù)，但全國(guó)各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價(jià)格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購(gòu)買(mǎi)者和供應(yīng)商應(yīng)該促進(jìn)哪些術(shù)后長(zhǎng)期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問(wèn)題國(guó)內(nèi)學(xué)者各說(shuō)不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問(wèn)題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評(píng)估方式的重要依據(jù)[6]。
5、小結(jié)
循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個(gè)新的歷史時(shí)期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國(guó)骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)發(fā)展的短短10多年就顯示出其強(qiáng)大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實(shí)踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。
循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來(lái)研究更有價(jià)值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時(shí)掌握骨科康復(fù)最新研究動(dòng)態(tài)，開(kāi)展新的有意義的研究工作，也是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的不斷補(bǔ)充和完善。
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1.1臥床時(shí)間長(zhǎng) 患者臥床時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致便秘的主要原因，骨科臥床患者便秘多屬于因結(jié)腸或直腸的生理功能障礙而引起。
1.2排便的不適應(yīng) 骨科臥床病人對(duì)床上排便有顧慮，羞于床上排便，以致盡量抑制排便。經(jīng)常抑制排便反射會(huì)使直腸糞便的壓力敏感性降低，閾值升高；同時(shí)糞便在大腸內(nèi)滯留過(guò)久、水分被過(guò)量吸收致糞便干燥，可引起便秘。另外，排便姿勢(shì)改變導(dǎo)致排便困難，加重便秘的發(fā)生。
1.3精神因素 骨科病人多為意外傷害，受傷突然和擔(dān)心預(yù)后，使病人產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等心理變化導(dǎo)致便秘。
1.4營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的欠缺 飲食結(jié)構(gòu)不合理，過(guò)少食用纖維素和水分，形成便秘。
1.5生理因素 高齡患者年齡大，體質(zhì)虛弱，組織器官功能下降；消化吸收功能下降，腸蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致便秘。
1.6既往有便秘史 入院前就有經(jīng)常抑制便意或便秘史，未意識(shí)到及時(shí)排便的重要性。
1.7藥物因素 骨科手術(shù)多采用全麻或硬膜外麻醉，以及部分病人在術(shù)后使用止痛泵，麻醉劑使排便中樞活動(dòng)發(fā)生抑制不能形成排便反射。
2 便秘的預(yù)防及護(hù)理
2.1預(yù)防
2.1.1飲食指導(dǎo) 高纖維膳食是治療和預(yù)防便秘的最好方法。在護(hù)理骨傷科病人在飲食中增加新鮮的水果、粗糧等高纖維食物，禁食辛辣、油膩、刺激性食物，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于排便。進(jìn)行飲食教育能有效降低骨傷術(shù)后病人便秘的發(fā)生。飲食結(jié)構(gòu)不合理主要是主蔬菜類和粗糧攝入不足，而術(shù)后未能及時(shí)恢復(fù)飲食，禁食時(shí)間過(guò)度推遲也是加重便秘的重要因素。因此，對(duì)于一般非腹部手術(shù)不引起或很少引起全身不良反應(yīng)者，術(shù)后即可按患者需要給予進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的患者，術(shù)后3～6d可根據(jù)患者需要進(jìn)食，全麻患者清醒后，無(wú)惡心、嘔吐即可進(jìn)食。多飲水。術(shù)后第一餐以咸流質(zhì)食物為主。術(shù)后3d內(nèi)少吃或不吃甜點(diǎn)、奶粉、豆奶粉等。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免因快速吞咽進(jìn)較多空氣引起腹脹。
2.1.2指導(dǎo)患者臥床排便訓(xùn)練 盡快建立床上排便的習(xí)慣。根據(jù)患者日常生活的習(xí)慣，與其共同制定按時(shí)排便的時(shí)間表，日久便可建立定時(shí)排便的習(xí)慣。
2.1.3為患者提供隱蔽的環(huán)境 給患者創(chuàng)造一個(gè)輕松、隱蔽的環(huán)境和充足的排便時(shí)間，以利于排便。
2.1.4鮮梨汁預(yù)防便秘 陳勝瓊等根據(jù)每100ml梨汁中含有2g的山梨醇和6.4g的乳果糖，山梨醇和乳果糖是不吸收的糖類，經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌降解或低分子酸類，從而增加糞便的滲透性和酸堿度，使液體攝入增加的理論研究，應(yīng)用于下肢骨折臥床患者。方法是入院后第二天開(kāi)始給予飲用鮮梨汁150ml，2次/d，上、下午各1次。鮮梨汁由研究者從水果雪梨中直接榨取，常溫下現(xiàn)榨現(xiàn)用。結(jié)果顯示鮮梨汁能有效預(yù)防下肢骨折臥床患者便秘，有效率79.5%。
2.2護(hù)理
2.2.1心理護(hù)理 身體任何部位受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，胃腸道蠕動(dòng)、吸收都將受到抑制。創(chuàng)傷性骨折患者往往是由于突發(fā)事故造成瞬間的變化，使患者失去了正常的功能活動(dòng)，對(duì)其心理和身體帶來(lái)直接沖擊。生活不能自理，對(duì)治療和預(yù)后顧慮重重，會(huì)使患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、孤獨(dú)和自卑等一系列不良心理變化。便秘患者精神應(yīng)急水平升高，最常見(jiàn)的為抑郁和焦慮，而抑郁、焦慮等神經(jīng)精神因素還可通過(guò)大腦皮層影響下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)，加重便秘。因此，消除心理障礙是治療便秘的關(guān)鍵。適時(shí)的為患者提供心理支持，提高應(yīng)對(duì)能力，使精神負(fù)擔(dān)減輕，消除顧慮。
2.2.2鼓勵(lì)患者床上活動(dòng) 對(duì)長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)鼓勵(lì)做好床上運(yùn)動(dòng)。如做深呼吸收腹和提肛運(yùn)動(dòng)等，能促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，增進(jìn)排便。
2.2.3腹部按摩 胡秀民通過(guò)護(hù)理246例骨科臥床患者認(rèn)為，指導(dǎo)患者做腹部按摩，用食指、中指、無(wú)名指在腹部依結(jié)腸走向，由結(jié)腸向橫結(jié)腸、降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸做環(huán)形重疊按摩，以刺激腸蠕動(dòng)幫助排便。邵紅霞等腹部按摩法：患者取仰臥位，全身放松，自然呼吸，在腹部以神闕穴為中心環(huán)形按摩，手掌按壓的力量以病人能接受為限，由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)，先逆時(shí)針按摩100次，再順時(shí)針按摩100次，一般15min為宜。1～2次/d，以腸道有輕度受壓感為度。
2.2.4溫水足浴療法 分別于每天早、晚用39～42℃的溫水泡腳30min，同時(shí)按摩足底，通過(guò)溫水刺激使雙足底的小腸、結(jié)腸、等反射區(qū)的血液循環(huán)活躍，從而加強(qiáng)這些器官的功能，促使腸蠕動(dòng)，促進(jìn)大便排出。
2.2.5合理使用緩瀉劑 緩瀉劑應(yīng)遵循最少劑量、最短時(shí)間、最合理劑型的原則。對(duì)于骨科臥床患者，要詢問(wèn)患者每天大便情況，3d以上未排便者要及時(shí)采取措施，可服用緩瀉劑或中藥，有便意者可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免用力排便發(fā)生意外。刺激性瀉藥如番瀉葉、大黃、果導(dǎo)等，促進(jìn)胃動(dòng)力藥如嗎丁啉等均可適當(dāng)應(yīng)用。這些藥物作用溫和，效果顯著，但腸道易很快適應(yīng)而失效，故必須掌握短期適量應(yīng)用的原則。甘露醇、山梨醇、硫酸鎂等高滲性瀉劑能增加消化道內(nèi)水分，刺激腸道運(yùn)動(dòng)，但易導(dǎo)致腹脹、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。石蠟油等劑有腸道作用，能有效妨礙水分吸收，對(duì)頑固性便秘、糞便干結(jié)、排出無(wú)力的老年體弱者最為適宜，可長(zhǎng)期服用。
2.2.6掏便、灌腸及栓劑的應(yīng)用 使用栓劑或灌腸時(shí)要熟知所用藥物的作用。陶便要了解的解剖和生理，因物理刺激易引起出血。灌腸所用溶液有0.2%肥皂水、甘油等，頑固性便秘可選用1，2，3灌腸液灌腸，可促進(jìn)順利排便，但不能長(zhǎng)時(shí)間濫用瀉藥及灌腸，否則可引起結(jié)腸痙攣性便秘，消化功能紊亂。
2.2.7理療、中醫(yī)藥治療 王波蘭采用IVEMECTRON德國(guó)尼萬(wàn)隆公司EDIT電腦骨折愈合治療儀對(duì)32例患者在入院24h內(nèi)即進(jìn)行骶尾部理療，取得良好效果。杜士梅采用補(bǔ)中益氣湯加味治療老年性痔瘺手術(shù)后便秘取得良好效果。邵紅霞等耳穴壓豆護(hù)理，取穴：主穴：胃、大腸、小腸、直腸、三焦、內(nèi)分泌；配穴：脾、腎，隨癥選用。用75%的酒精消毒，取0.5cm×0.5cm醫(yī)用膠布，中央貼一王不留行籽，準(zhǔn)確貼于耳穴，每日按壓3～5次，每次3～5min，以酸痛為度，3d換1次，兩耳交替。可以促進(jìn)患者排便，省事而又療效顯著。封志英指壓穴位法：患者取坐位或臥位，于每日排便前10min進(jìn)行。取穴：①天樞穴（位于臍中旁開(kāi)2寸），用雙手拇指指腹分別按壓，由輕至重，逐漸加力，3～5min后可有酸脹、酸痛感和腸蠕動(dòng)。每次按壓可持續(xù)數(shù)秒至1min；②支溝穴（位于腕背橫紋上3寸，尺骨和橈骨之間），手法同上，3～5min后可顯效。如一次按壓效果不佳時(shí)可反復(fù)交替按壓，直至排便。
綜上所述，針對(duì)骨科臥床患者便秘的預(yù)防和護(hù)理，通過(guò)各種積極措施應(yīng)用于臨床，有效降低骨科臥床患者便秘的發(fā)生率，但各種方法都有它一定的適用范圍，護(hù)理過(guò)程中根據(jù)個(gè)人情況針對(duì)性的實(shí)施，以獲得最佳效果。
近年來(lái)，伴隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療事業(yè)的高速發(fā)展，人們對(duì)于健康醫(yī)療以及提高生活質(zhì)量的需求隨之增長(zhǎng)，因此，骨科矯形、脊柱固定以及關(guān)節(jié)置換等重建、修復(fù)的治療也有了較大的進(jìn)展，患者在手術(shù)完成以后，能完全或在一定程度上恢復(fù)其自身身體機(jī)能，提高患者的生活質(zhì)量[1]。但是由于骨科手術(shù)的特殊性（如常需放置植入物），稍不注意，可能會(huì)發(fā)生骨科手術(shù)后切口感染，且后果常較嚴(yán)重[2]。因此采取科學(xué)的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，有效地預(yù)防骨科手術(shù)后切口感染極為重要，現(xiàn)綜述如下。
1預(yù)防骨科手術(shù)切口感染中的手術(shù)環(huán)境管理
1.1降低手術(shù)室細(xì)菌指數(shù)，優(yōu)化空氣質(zhì)量
手術(shù)中空氣污染的外源性細(xì)菌是所有細(xì)菌的主體部分。對(duì)于手術(shù)中的空氣細(xì)菌含量而言，它與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)間內(nèi)人員多少密不可分。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查表明，在手術(shù)中沒(méi)有參觀人員的時(shí)候，它的手術(shù)感染率是相對(duì)較低的[3]。依據(jù)有關(guān)報(bào)道，手術(shù)室內(nèi)如果出現(xiàn)細(xì)菌數(shù)量在手術(shù)過(guò)程中有顯著變化的情況，那么在手術(shù)初期階段細(xì)菌降落數(shù)量最大[4]。在手術(shù)結(jié)束以后，細(xì)菌指數(shù)會(huì)出現(xiàn)另一個(gè)高峰期。由此可見(jiàn)，人員流動(dòng)是影響手術(shù)室內(nèi)細(xì)菌指數(shù)增減的重要因素。所以，為了進(jìn)一步改善空氣質(zhì)量，應(yīng)切實(shí)規(guī)劃好手術(shù)室環(huán)境的管理模式，在每次進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)提前對(duì)手術(shù)設(shè)備進(jìn)行消毒處理，而手術(shù)器械的清理，應(yīng)盡量放在手術(shù)完成以后[5]。相關(guān)研究表明，手術(shù)接臺(tái)場(chǎng)次越多，空氣中細(xì)菌數(shù)則會(huì)在一定程度上增長(zhǎng)[6]。因此，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)應(yīng)該根據(jù)手術(shù)臺(tái)數(shù)的多少合理地安排手術(shù)室的使用情況，避免同一手術(shù)間短期進(jìn)行多臺(tái)手術(shù)而增加感染的機(jī)會(huì)。
1.2加強(qiáng)手術(shù)室溫度管理
在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)室內(nèi)溫度最好控制在22~25℃。由于在手術(shù)中患者體溫一旦出現(xiàn)明顯下降情況，常常會(huì)直接導(dǎo)致其免疫功能下降，妨礙患者中性粒細(xì)胞趨化，還會(huì)導(dǎo)致其血管收縮，從而降低患者身體局部組織氧分壓，最終致使患者免疫功能降低，發(fā)生手術(shù)切口感染。所以，在患者手術(shù)中后期，應(yīng)盡量為其采取保溫舉措，盡可能減少手術(shù)所耗時(shí)間，保持患者正常體溫。特殊情況下，可以用恒溫箱內(nèi)的溫?zé)猁}水（37~38℃）對(duì)患者傷口進(jìn)行沖洗，或者是采用保溫墊為其保暖[7]。
1.3加強(qiáng)手術(shù)周邊以及手術(shù)室內(nèi)環(huán)境管理
手術(shù)中，應(yīng)盡可能避免患者發(fā)生交叉性感染的機(jī)會(huì)。醫(yī)院內(nèi)的手術(shù)室一般很多，接待的科室以及患者也相對(duì)較多，手術(shù)室內(nèi)外空氣的對(duì)接流通，會(huì)直接導(dǎo)致空氣中懸浮細(xì)菌的增加。所以針對(duì)手術(shù)室內(nèi)環(huán)境以及周邊環(huán)境的衛(wèi)生管理顯得極其重要[8]。對(duì)此，最好的方法是對(duì)無(wú)菌手術(shù)患者和有傷口感染的患者進(jìn)行分開(kāi)管理，禁止手術(shù)醫(yī)生從感染手術(shù)間走進(jìn)無(wú)菌手術(shù)間。參觀人員應(yīng)與手術(shù)人員保持一定的安全距離，最好維持在30cm以上[9]。
2預(yù)防骨科手術(shù)切口感染中的手術(shù)人員管理
2.1加強(qiáng)患者管理
術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，對(duì)引起其機(jī)體抵抗力下降的因素進(jìn)行積極有效的控制。為患者做好手術(shù)區(qū)域內(nèi)準(zhǔn)備，重視患者手術(shù)切口部位的護(hù)理。在手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者手術(shù)區(qū)域內(nèi)的皮膚進(jìn)行清理工作，減少患者皮膚表面細(xì)菌數(shù)量。據(jù)有關(guān)報(bào)道得出，清理皮膚的時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的距離應(yīng)最大程度縮減，并避免損傷皮膚，因此，去除毛發(fā)、清潔皮膚是預(yù)防切口感染必不可少的舉措[10]。對(duì)于急診手術(shù)而言，特別是開(kāi)放性傷口來(lái)說(shuō)，手術(shù)前應(yīng)提前對(duì)患者的創(chuàng)口進(jìn)行處理，盡可能降低患者切口感染發(fā)生概率。重視患者手術(shù)切口部位的保護(hù)，在手術(shù)視野皮膚粘貼無(wú)菌保護(hù)薄膜，可以預(yù)防細(xì)菌在術(shù)中進(jìn)入傷口或者是附近毛發(fā)污垢、皮脂腺分泌物的污染而引發(fā)的傷口感染。為有效降低感染幾率，手術(shù)巾使用時(shí)間超過(guò)4h后，應(yīng)進(jìn)行更換或加蓋干燥的無(wú)菌巾[11]。而對(duì)于骨科傷口的清洗，倡導(dǎo)高壓、變壓沖洗，并應(yīng)有針對(duì)性選擇合適的沖洗液，采用0.5%碘伏較生理鹽水清潔患者傷口效果更佳，必要時(shí)用聚維酮碘沖洗。
2.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員管理
手術(shù)前，巡回護(hù)士應(yīng)與患者進(jìn)行良好溝通，安慰及鼓勵(lì)患者，對(duì)其給出適當(dāng)性指導(dǎo)意見(jiàn)，盡量減少患者手術(shù)期間的恐懼和不安。另外，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的手術(shù)健康教育，使患者能積極配合手術(shù)治療，避免患者在手術(shù)期間，由于恐懼等延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，或致使手術(shù)失誤的情況發(fā)生。針對(duì)不同外科醫(yī)生手術(shù)習(xí)性應(yīng)建立相關(guān)檔案咨詢庫(kù)，依據(jù)不同外科手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣，增設(shè)醫(yī)療器械設(shè)備等，可以增進(jìn)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師配合的默契性，能更好地幫助患者完成手術(shù)[12]。
2.3加強(qiáng)消毒管理
醫(yī)院感染是當(dāng)今世界公共衛(wèi)生關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員正確洗手是預(yù)防醫(yī)院感染傳播的保護(hù)措施，也是避免交叉感染的重要環(huán)節(jié)之一。醫(yī)護(hù)人員的雙手是導(dǎo)致醫(yī)院感染的主要媒介。據(jù)報(bào)道[13]醫(yī)護(hù)人員通過(guò)手傳播細(xì)菌造成的感染占所有原因的30%。護(hù)士的各項(xiàng)工作中，手的清潔是預(yù)防和控制獲得性感染的最簡(jiǎn)單和最有效的環(huán)節(jié)。加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理、提高手衛(wèi)生質(zhì)量是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵，尤其對(duì)衛(wèi)生情況相對(duì)較差的城鎮(zhèn)醫(yī)院更為重要。
3預(yù)防骨科手術(shù)切口感染中的手術(shù)器械管理
3.1加強(qiáng)手術(shù)器械實(shí)行規(guī)范化管理
假如器械設(shè)備的管理沒(méi)有達(dá)到指定標(biāo)準(zhǔn)，消毒供應(yīng)室沒(méi)有實(shí)行嚴(yán)格的器械清洗、消毒滅菌步驟，則無(wú)法確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全。運(yùn)用科學(xué)的檢測(cè)模式，最大程度地確保防止切口感染的滅菌效果。在手術(shù)器械中，耐熱、耐濕以及耐高溫的應(yīng)該采取壓力蒸汽滅菌的方式，嚴(yán)格遵守一次性用品要一次性使用的準(zhǔn)則規(guī)范[14]。所以在骨科手術(shù)開(kāi)始之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)切實(shí)檢查好手術(shù)器械的包裝是否有破損或者潮濕等，判斷滅菌效果。尤其是相對(duì)貴重的手術(shù)器械設(shè)備，在實(shí)行手術(shù)前護(hù)士應(yīng)再次認(rèn)真核對(duì)器械設(shè)備型號(hào)[15-16]。
3.2儀器無(wú)菌防護(hù)措施
對(duì)于骨科手術(shù)中X光攝片時(shí)，應(yīng)切實(shí)采取正確的無(wú)菌防護(hù)措施，C型臂X光機(jī)球管應(yīng)用無(wú)菌防護(hù)套套好，防止儀器上殘留的細(xì)菌落入傷口而引發(fā)術(shù)后切口感染[17-18]。
3.3建立并完善外來(lái)器械、設(shè)備管理制度
制定嚴(yán)格規(guī)范的外來(lái)器械設(shè)備管理制度，嚴(yán)防外來(lái)物品的帶入，例如器械商帶來(lái)的器械設(shè)備外包裝等，盡量減少手術(shù)中的空氣細(xì)菌污染。嚴(yán)格檢查外來(lái)器械、設(shè)備的質(zhì)量問(wèn)題，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師或器械護(hù)士認(rèn)真檢查器械、設(shè)備的性能，并應(yīng)增強(qiáng)消毒供應(yīng)室對(duì)手術(shù)器械、設(shè)備包裝滅菌的規(guī)范化管理[19]。對(duì)每一件器械、設(shè)備在包裝前進(jìn)行清潔質(zhì)量檢驗(yàn)；對(duì)于經(jīng)過(guò)高溫滅菌后的外來(lái)器械應(yīng)該進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，以保障清潔質(zhì)量以及滅菌質(zhì)量[20]。
4結(jié)語(yǔ)
為了降低骨科手術(shù)切口感染發(fā)生率，手術(shù)前應(yīng)該采取積極有效措施預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接到手術(shù)通知的第一時(shí)間內(nèi)，對(duì)患者身體機(jī)能、營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。仔細(xì)察看患者身體狀況，引發(fā)切口感染的危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者要進(jìn)行手術(shù)的部位以及手術(shù)方式等，積極配備好相關(guān)設(shè)備以及手術(shù)物品，用高壓蒸汽進(jìn)行滅菌。同時(shí)，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)還應(yīng)該采取積極有效的措施，如：加強(qiáng)手術(shù)器械實(shí)行規(guī)范化管理、儀器無(wú)菌防護(hù)、建立并完善外來(lái)器械及設(shè)備管理制度，做好手術(shù)人員管理，降低患者術(shù)后切口感染發(fā)生率。
作者:韋遠(yuǎn)華 李水蓮 單位:廣西南寧市橫縣中醫(yī)醫(yī)院
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[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)] 1005-0515(2010)-10-126-01
隨著整體護(hù)理的開(kāi)展,護(hù)理學(xué)不斷走向多元化、人性化。功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理成為疾病康復(fù)的重要手段之一。骨折的病人病程較長(zhǎng)、費(fèi)用多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理顯得更為重要。張?jiān)频萚1]認(rèn)為:其目的主要是維持關(guān)節(jié)的正常功能,減少并發(fā)癥地發(fā)生。骨折后,如活動(dòng)減少,滲出液和血液就會(huì)發(fā)生機(jī)化,骨、關(guān)節(jié)、韌帶粘連而導(dǎo)致僵硬,因此要進(jìn)行功能鍛煉。要最大限度恢復(fù)肌肉力量及耐力,防止肌肉萎縮。防止骨質(zhì)脫鈣,預(yù)防骨質(zhì)疏松。骨骼活動(dòng)時(shí),承受重量時(shí)新陳代謝,反之新陳代謝停止,骨的生成停止,而骨仍不斷的破壞,鈣的排泄率大于沉降率,鈣會(huì)流失,使骨質(zhì)脫鈣。促進(jìn)血液循環(huán)改善局部條件,促進(jìn)骨質(zhì)痊愈。骨折的生長(zhǎng)靠許多因素,其中局部血液循環(huán)是重要因素,功能鍛煉的最終目的是最大限度地恢復(fù)正常的工作和生活。其主要原則是縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。
系統(tǒng)有效的功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理是促進(jìn)骨折病人早日康復(fù)的前提和保障。其方法總結(jié)起來(lái)有如下幾點(diǎn):
1 功能鍛煉
1.1 功能鍛煉的具體要求 功能鍛煉要以主動(dòng)活動(dòng)為主,被動(dòng)活動(dòng)為輔,必須強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動(dòng)作用。功能鍛煉的要求在于恢復(fù)、促進(jìn)下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分階段訓(xùn)練
骨折后1至2周:此時(shí)骨折斷端尚不穩(wěn)定,傷殘肢體血液循環(huán)差, 可能還有水腫。應(yīng)把病人傷肢遠(yuǎn)端適當(dāng)抬高, 在肢體遠(yuǎn)端做輕度按摩, 肌肉做輕度收縮活動(dòng),以促進(jìn)血液循環(huán)。[3]
骨折后3至4周:此時(shí)傷肢的疼痛基本消失?？梢宰龈辛Φ募∪馐湛s活動(dòng), 還可做傷肢未固定關(guān)節(jié)的自主活動(dòng)。骨折固定去除之后:此時(shí)除了繼續(xù)原來(lái)未曾固定部位的活動(dòng)外, 重點(diǎn)要轉(zhuǎn)移到曾被固定關(guān)節(jié)的鍛煉。關(guān)節(jié)不能做主動(dòng)活動(dòng)時(shí), 可由他人或傷者本人幫助進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作要輕柔, 用力適當(dāng), 活動(dòng)范圍應(yīng)逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉傷、扭傷。關(guān)節(jié)活動(dòng)有改善時(shí), 多做主動(dòng)活動(dòng), 并逐步加大活動(dòng)范圍, 延長(zhǎng)時(shí)間, 以不產(chǎn)生疲勞和疼痛為度。當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到一定程度后,可增加抗阻運(yùn)動(dòng), 肢體上加沙袋進(jìn)行活動(dòng),提高肌力, 加大活動(dòng)范圍, 并提高動(dòng)作的靈活性和復(fù)雜性, 如進(jìn)行下肢負(fù)重行走、上下樓梯、跨越跑跳等訓(xùn)練, 直到恢復(fù)正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能鍛煉的方法
1.3.1 主動(dòng)鍛煉是功能鍛煉的主要方法,要依靠患者自身力量進(jìn)行鍛煉,對(duì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者多指導(dǎo)、多鼓勵(lì),指導(dǎo)患者進(jìn)行有利于骨折愈合的運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)患者微小的進(jìn)步。[1]
1.3.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指完全靠自身以外的力量進(jìn)行運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法有按摩、理療、推拿、針灸、借助器械和被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)力量要柔和,不要過(guò)累,防止損傷,以患者不痛或輕痛為度。[1]
1.4 功能鍛煉的原則功能鍛煉要遵循動(dòng)靜結(jié)合,主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合,循序漸進(jìn)的原則。[1]
2 康復(fù)護(hù)理
2.1 轉(zhuǎn)變護(hù)理模式要以病人為中心,實(shí)施整體護(hù)理,把人看做一個(gè)整體,了解病人的身心需要。把功能鍛煉和健康宣教貫徹于病程始終。病人入院時(shí)就應(yīng)向其講解有關(guān)知識(shí),讓病人有初步的了解,如功能鍛煉的目的、方法、重要性等。在未出現(xiàn)并發(fā)癥之前,就學(xué)會(huì)基本的訓(xùn)練方法,掌握其要領(lǐng),避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)病人,積極有效地進(jìn)行宣教,不拘泥于單純地執(zhí)行醫(yī)囑,而是運(yùn)用所學(xué)知識(shí)更好地應(yīng)用于康復(fù)訓(xùn)練中。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)、耐心、細(xì)心地經(jīng)常觀察和分析,在適當(dāng)時(shí)給予其鼓勵(lì),使病人堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,與病人一起找出效果較好的方法,并運(yùn)用于實(shí)際中。
2.2 提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)護(hù)理人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高自身素質(zhì)。許多護(hù)理人員對(duì)?？浦R(shí)了解不夠,知識(shí)淺薄,主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差。要不斷學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理理論知識(shí),提高專業(yè)水平,并學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科知識(shí),如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、物理學(xué)等,有效地應(yīng)用于康復(fù)護(hù)理中。不斷豐富護(hù)理人員的內(nèi)涵,提高護(hù)理人員的護(hù)理水平。
2.3 運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┛祻?fù)護(hù)理將護(hù)理程序貫穿于康復(fù)護(hù)理的整個(gè)過(guò)程中,更好地實(shí)施護(hù)理。
2.4 嚴(yán)格做好基礎(chǔ)護(hù)理骨折病人由于臥床容易發(fā)生許多并發(fā)癥,如墜積性肺炎、褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、便秘等。應(yīng)該為病人提供舒適的病床單元,保持床鋪整潔干燥、無(wú)渣屑,鼓勵(lì)和協(xié)助病人勤翻身,按摩受壓處,預(yù)防褥瘡發(fā)生。飲食上應(yīng)該提供營(yíng)養(yǎng)豐富的易消化飲食,多食纖維素,預(yù)防便秘。
2.5 重視健康教育由于病人缺乏相關(guān)知識(shí),或護(hù)理人員宣教指導(dǎo)不到位,造成病人認(rèn)識(shí)不足,忽略了康復(fù)護(hù)理,造成很多并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育,向其說(shuō)明康復(fù)護(hù)理的重要性,如何做好功能鍛煉,以及功能鍛煉的原則和必要性。幫助病人早日康復(fù),早日重返工作崗位。
3 心理康復(fù)護(hù)理
由于環(huán)境陌生、疾病影響,骨折病人存在著不同程度的心理反應(yīng)。加之病程較長(zhǎng),康復(fù)程度的不同,病人心理壓力也很大。但大多數(shù)病人的心理反應(yīng)都隨著病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸而發(fā)生相應(yīng)的變化,其主要表現(xiàn)為: 驚恐狀態(tài)、否定狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、依賴狀態(tài)、適應(yīng)狀態(tài)。[5]護(hù)士應(yīng)該做好心理護(hù)理,幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.1 護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)熱情服務(wù),態(tài)度和藹可親,向病人介紹住院環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員、盡快幫助病人熟悉住院環(huán)境,減輕焦慮。
3.2 向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí),減輕病人的恐懼心理。介紹成功病例,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.3 建立良好的護(hù)患關(guān)系。主動(dòng)傾聽(tīng)病人的傾訴,了解病人的心理狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)適當(dāng)?shù)囊魄?把病人當(dāng)作自己的親人,時(shí)刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的溝通技巧,多與病人交談,了解病人的思想狀況,感情狀況,贏得病人的信任,適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?lì)病人。
3.5 鼓勵(lì)病人積極參加有益的娛樂(lè)活動(dòng)。根據(jù)病人傷殘程度,分組進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。通過(guò)交流,使病人有了更加積極樂(lè)觀的情緒,同時(shí)也為重返社會(huì)的角色適應(yīng)奠定了基礎(chǔ)。
3.6 告知病人康復(fù)護(hù)理要循序漸進(jìn),千萬(wàn)不可操之過(guò)急,以免其因?yàn)檫^(guò)于急躁而喪失信心。
3.7 實(shí)施全程優(yōu)質(zhì)服務(wù),做好心理護(hù)理,促進(jìn)病人早日康復(fù)。
綜上所述,功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理使骨折病人康復(fù)的重要組成部分,護(hù)士必須牢固樹(shù)立功能鍛煉、康復(fù)護(hù)理相結(jié)合的服務(wù)理念,有效地指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,最大限度地恢復(fù)傷殘肢體的功能,減輕病人生理和心理上的痛苦。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,康復(fù)護(hù)理的觀念也發(fā)生了轉(zhuǎn)變,由傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)治療向多元化綜合治療的護(hù)理方向轉(zhuǎn)變,其主要目的是盡早使康復(fù)工作付之實(shí)施,以幫助患者恢復(fù)的最佳滿意。骨科疾病有治療時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理難度大等特點(diǎn)。針對(duì)這些特點(diǎn),給患者予以科學(xué)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),對(duì)促進(jìn)其早日康復(fù)具有重要意義。[6]
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深靜脈血栓(DVT)形成是臨床常見(jiàn)的周?chē)懿?，也是骨科患者常?jiàn)并發(fā)癥之一，它起病較急，如不及時(shí)處理和治療會(huì)引起肺栓塞及影響下肢功能。目前公認(rèn)骨科手術(shù)特別是下肢關(guān)節(jié)、長(zhǎng)干骨手術(shù)和創(chuàng)傷對(duì)誘發(fā)DVT形成有較高的危險(xiǎn)性［1］。近年來(lái)，隨著交通事故的增加，下肢外傷，截癱患者的增多，加之人工膝關(guān)節(jié)、人工髖關(guān)節(jié)的置換，下肢深靜脈血栓的患病率也越來(lái)越高，如果缺少對(duì)下肢深靜脈血栓必要的防治措施，就可能造成并發(fā)致命性肺栓塞。故臨床上增強(qiáng)對(duì)下肢深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)，掌握對(duì)DVT的預(yù)防，會(huì)減少骨科患者發(fā)生DVT及肺栓塞的機(jī)率，縮短住院時(shí)間和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將對(duì)骨科患者DVT的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展做初步綜述。
1 深靜脈血栓形成的原因
DVT的機(jī)制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)［2］。
1.1 靜脈血管壁損傷 骨科患者大多為外傷患者，創(chuàng)傷可造成血管壁的廣泛損傷，加上手術(shù)損傷局部組織而傷及靜脈血管壁，于是激活一些組織因子和凝血因子，導(dǎo)致DVT的發(fā)生。
1.2 血流速度的減慢 靜脈血流速度較動(dòng)脈血流速度慢，小腿肌肉存在許多靜脈竇，只有依靠肌肉泵的作用，才能向心回流。骨科患者由于創(chuàng)傷，傷口疼痛，加上制動(dòng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)減少，血流滯緩，從而促使DVT的形成。
1.3 血液高凝狀態(tài) 外傷或手術(shù)創(chuàng)傷使血小板黏附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積和血栓形成，使血液處于高凝狀態(tài)。因而骨科患者易并發(fā)DVT。
2 預(yù)防措施
2.1 基本預(yù)防措施
2.1.1 手術(shù)操作盡量輕柔，精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。
2.1.2 鼓勵(lì)早期功能練習(xí)。臥床患者，護(hù)理人員協(xié)助翻身，指導(dǎo)做深呼吸和有效咳嗽，下肢外固定或手術(shù)后患者可指導(dǎo)行小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸，以改善局部血液循環(huán)。
2.1.3 抬高患肢，保持患肢高于心臟20～30 cm，注意不要在窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。
2.1.4 在病情允許下早期下床活動(dòng)，逐漸增加下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及肌力訓(xùn)練。
2.2 機(jī)械性預(yù)防措施
2.2.1 進(jìn)行人力擠壓腓腸肌可加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈瘀血狀態(tài)，防止DVT的發(fā)生。腿部肌肉尤其是比目魚(yú)肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流［3］。
2.2.2 莫咪蓉等［4］在預(yù)防深靜脈血栓的過(guò)程中，對(duì)500例患者運(yùn)用氣壓治療儀預(yù)防DVT的效果，通過(guò)氣壓對(duì)肢體進(jìn)行大面積的擠壓和按摩，加速血液回流或流向周?chē)?xì)血管，從而顯著增大血流速度，降低血液瘀滯，可有效減少了血栓的形成。
2.2.3 運(yùn)用間歇充氣裝置，通過(guò)周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，提高下肢回心血流速度，改善術(shù)后肢體血流緩慢現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的粘附，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［5］。
2.2.4 范新春等［6］對(duì)33例髖臼骨折術(shù)后14 d使用足AV按摩足底，可給予足底部間歇脈沖加壓，模仿行走時(shí)產(chǎn)生的足部壓縮力，對(duì)足底靜脈叢進(jìn)行擠壓和放松，具有簡(jiǎn)單，安全，有效的預(yù)防DVT的發(fā)生。
2.2.5 潘曉云等［7］運(yùn)用醫(yī)用彈力襪，通過(guò)收縮小腿肌肉對(duì)血管腔加壓，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈瘀血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，從而預(yù)防DVT的發(fā)生。
2.2.6 應(yīng)用CPM預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓，作用機(jī)制為改善骨折早期出現(xiàn)的血液流變性異常和微循環(huán)障礙，促進(jìn)組織液回流，改善局部微循環(huán)障礙，有利于預(yù)防下肢靜脈血栓形成［8］。
2.3 藥物性預(yù)防措施
2.3.1 楊佐明等［9］對(duì)132例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為低分子肝素(LMWH)的預(yù)防用藥組和未用藥的對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LMWH可顯著降低圍手術(shù)期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，且具有良好的安全性。
2.3.2 對(duì)有DVT高危因素者，給予血栓通、低分子右旋糖酐、丹參注射液等預(yù)防性治療措施［10］。
2.3.3 張建方等［11］對(duì)23例高齡人工股骨頭置換術(shù)后患者予早期八珍湯合順氣活血湯加減口服預(yù)防下肢靜脈血栓，該藥方在調(diào)解人體凝血機(jī)制，加快血栓溶解、機(jī)化及側(cè)支循環(huán)建立方面，療效可靠。應(yīng)用中藥湯劑，既有利于增強(qiáng)患者的體質(zhì)和抵抗力，又防止了下肢深靜脈血栓的發(fā)生。
2.3.4 朱振安［12］推薦的磺達(dá)肝癸鈉主要適應(yīng)證為骨科大手術(shù)后的靜脈血栓的預(yù)防，它通過(guò)與抗凝血酶的活化部位特異性結(jié)合，減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成，對(duì)預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防具有良好的療效和安全性。
3 預(yù)防性護(hù)理
3.1 做好入院評(píng)估
護(hù)理人員首先要認(rèn)識(shí)到DVT的危害性及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)入院患者應(yīng)了解既往史，加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩男坦ぷ鳎岣呋颊邔?duì)DVT的警惕性。對(duì)合并血脂高血粘稠度高者，要鼓勵(lì)積極治療，盡可能使血脂黏度恢復(fù)到正常范圍，改善血液的高凝狀態(tài)［13］。
3.2 飲食護(hù)理
指導(dǎo)患者飲食要清淡，低鹽低脂。吸煙者要戒煙，以免尼古丁刺激血管引起收縮。每日飲水量＞1500 ml，保證足夠的液體量，可降低血液粘稠度，并可保持大便通暢，以免便秘時(shí)腹壓增加，影響下肢靜脈回流［14］。
3.3 穿刺部位的選擇
據(jù)統(tǒng)計(jì)，下肢血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［15］，臨床上靜脈輸血或采血時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對(duì)DVT高?；颊?，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺。穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，避免在同一靜脈反復(fù)輸注刺激性藥物。
3.4 觀察護(hù)理
DVT形成其主要臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、患肢疼痛、患肢體表溫度由暖變冷、Human征和Nenhof征陽(yáng)性［16］。臨床護(hù)理工作中要觀察下肢皮膚的顏色，溫度，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和下肢的充盈情況，及雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛。測(cè)量雙下肢相應(yīng)部位的周徑，必要時(shí)做四肢血管彩色多普勒。
3.5 用藥護(hù)理
使用抗凝藥物期間護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血傾向，如引流管的引流量，切口滲血情況，牙齦、注射部位有無(wú)出血，尤其注意有無(wú)顱內(nèi)出血。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。
3.6 肺栓塞的觀察
確診為DVT時(shí)，須絕對(duì)臥床休息，禁止患肢按摩、擠壓或熱敷，以防止血栓脫落。并選擇性給予抗凝、消腫、下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞、溶栓對(duì)癥治療。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者病情的嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、血壓下降，應(yīng)高度警惕肺栓塞的發(fā)生［17］。肺栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它發(fā)病急，死亡率高，護(hù)理上須警惕。
4 小結(jié)
綜上所述，骨科患者形成深靜脈血栓的因素有多方面，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響了患者的健康和生命，近年來(lái)已受到醫(yī)務(wù)人員的重視，做為護(hù)理人員掌握了DVT的有關(guān)知識(shí)，注意對(duì)高?；颊叩母深A(yù)，對(duì)患者嚴(yán)密觀察，有效的實(shí)施預(yù)防、護(hù)理措施，可極大的降低DVT的發(fā)生。
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【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）04-0167-02
1 護(hù)理方法
1.1 疼痛知識(shí)宣教
疼痛已經(jīng)作為第五大生命體征廣泛被人們所熟知。劉林等[2]指出重視疼痛教育的作用，可以通過(guò)在病室內(nèi)張貼有關(guān)疼痛的宣傳海報(bào)、介紹科室開(kāi)展的多模式超前鎮(zhèn)痛、介紹?？铺弁醋o(hù)理水平新進(jìn)展、責(zé)任護(hù)士的個(gè)體化疼痛知識(shí)的講解，將“骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議”[3]用通俗易懂的言語(yǔ)告知患者，讓患者從入院至出院均能正視疼痛、改變陳舊觀念，例如：“手術(shù)疼痛是正常的，患者應(yīng)忍耐疼痛”[4]，從而消除疼痛。理解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不同于其他骨科手術(shù)，其術(shù)后疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈這一病理過(guò)程[5]。郭瑩瑩[6]等在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的心理護(hù)理中指出：術(shù)前的心理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后的疼痛控制有效，可減輕患者術(shù)后疼痛感，減少鎮(zhèn)痛藥的使用量。配合“無(wú)痛病房”的建立，利用“評(píng)估-干預(yù)-效果評(píng)價(jià)”的護(hù)理工作程序進(jìn)行管理。程凌燕[7]在建立“無(wú)痛病房”提高?？铺弁醋o(hù)理水平的做法及效果中總結(jié)出：“無(wú)痛病房”的建立有助于護(hù)士對(duì)疼痛管理技能、知識(shí)的提高，并且可以提高護(hù)理工作的整體滿意度，可以讓患者積極配合術(shù)后功能鍛煉，達(dá)到早日康復(fù)。
1.2 術(shù)后疼痛一般護(hù)理干預(yù)
鐘麗紅[8]總結(jié)了骨科患者術(shù)后疼痛的原因，主要有功能鍛煉引發(fā)的疼痛、神經(jīng)性疼痛、炎癥引發(fā)的疼痛、創(chuàng)傷刺激引發(fā)的疼痛等。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征及引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、引流量及顏色；及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，及時(shí)處理，可以術(shù)后早期臨時(shí)夾閉術(shù)區(qū)引流管，使切口內(nèi)的滲血積存于切口內(nèi)，增加了關(guān)節(jié)腔的壓力，達(dá)到壓迫止血的作用[8]，可減輕患者的恐懼感，從而減輕疼痛刺激；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肢體溫度、感覺(jué)、是否腫脹等，可將患肢抬高15-30度，保持膝關(guān)節(jié)近伸直位，以促進(jìn)血液回流，減輕患肢疼痛和腫脹。適時(shí)觀察并評(píng)估患者術(shù)后的疼痛程度，完善疼痛評(píng)估，建立《骨科病人疼痛評(píng)估表》，以專科護(hù)理表格的形式記錄并指引疼痛護(hù)理[10]。告知患者術(shù)后早期進(jìn)行患肢功能康復(fù)鍛煉的重要性，使患者及其家屬積極配合，最大程度上避免廢用綜合征和嚴(yán)重疼痛的發(fā)生。術(shù)后早期進(jìn)行活動(dòng)和預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥，告訴患者麻醉性鎮(zhèn)痛所致患者成隱發(fā)生率小于0.1%[11]，以解除其思想顧慮。術(shù)后觀察患者體溫變化情況，觀察術(shù)區(qū)切口愈合情況，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。加強(qiáng)術(shù)后健康教育，告知患者術(shù)后兩月內(nèi)避免坐矮椅，避免跑、跳、負(fù)重等，避免膝關(guān)節(jié)假體承受過(guò)度應(yīng)力，防止假體松動(dòng)導(dǎo)致的疼痛。
1.3 冰袋冷敷
張國(guó)妹等[12]采用冰袋冷敷對(duì)27例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，對(duì)照組在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后行傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理。觀察組的術(shù)后出血量為（266.3±100.0）ml，明顯小于對(duì)照組（470.0±148.7）ml，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且觀察組的腫脹消退時(shí)間為（5.50±1.77）天，顯著少于對(duì)照組（7.19±2.01）天，差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后患者止疼滿意度分析發(fā)現(xiàn)，觀察組的止疼滿意度為92.6%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組65.2%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文中提示冰敷療法通過(guò)應(yīng)用低于人體正常溫度的物理因子對(duì)機(jī)體刺激來(lái)進(jìn)行降溫、控制血液流動(dòng)、緩解炎性水腫以及減輕術(shù)后滲血。并且安全性高、不良反應(yīng)低、是簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的緩解疼痛的方法。
1.4 注意力轉(zhuǎn)移法
刑小利等[1]采用注意力轉(zhuǎn)移法對(duì)50例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，觀察組術(shù)后疼痛程度顯著低于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異同樣具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后14天中觀察組強(qiáng)痛定平均肌肉注射量是3.4支，明顯小于對(duì)照組6.3支，使用量差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。注意力轉(zhuǎn)移法主要包括術(shù)前談話、術(shù)后音樂(lè)干預(yù)。讓興趣或相近的患者住在同一個(gè)病房，術(shù)后依據(jù)患者具體愛(ài)好播放愉悅的音樂(lè)，電視節(jié)目和電影，放松患者緊張的情緒。分散患者對(duì)患肢疼痛的注意力，達(dá)到有效緩解肌肉張力，減輕患肢術(shù)后疼痛。
1.5 腕踝針治療法
陳巧玲等[13]在腕踝針治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛療效觀察中對(duì)22例術(shù)后未行鎮(zhèn)痛泵治療膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行疼痛干預(yù)。治療組采用腕踝針刺，對(duì)照組采用藥物治療。治療組術(shù)后NIV評(píng)分、評(píng)價(jià)起效時(shí)間及持續(xù)緩解時(shí)間與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腕踝針的治療方法主要以患者取臥位，采用0.25mm×25mm毫針在局部以30°角斜刺入皮下（刺入?yún)^(qū)為術(shù)側(cè)下肢外踝隆起最高點(diǎn)以上三橫指，脛骨前緣向內(nèi)一厘米，脛骨前嵴和脛骨前緣的中點(diǎn)），再使針體與皮膚平行，順直線沿皮下緩慢進(jìn)針約一寸，必須針體末端恰在皮下，此時(shí)患者肢體不感到酸、脹、麻、痛等不適。進(jìn)針完畢用膠布固定，留針時(shí)間一般2小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)。使用此法時(shí)盡量避開(kāi)血管和傷口，以免造成出血和感染。
1.6 術(shù)后心理護(hù)理
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者通常對(duì)突如其來(lái)的肢體活動(dòng)受限以及突然的疼痛缺乏心理準(zhǔn)備，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的心理問(wèn)題，為其制定系統(tǒng)的心理護(hù)理方案。疼痛護(hù)理是以心理學(xué)的理論為指導(dǎo)，以良好的人際關(guān)系為基礎(chǔ)，運(yùn)用心理學(xué)的方法，通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言的溝通，改變護(hù)理對(duì)象不良的心理狀態(tài)和行為，促進(jìn)康復(fù)或保持健康的護(hù)理過(guò)程[14]。告知患者術(shù)后疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過(guò)程的一種復(fù)雜的生理和心理過(guò)程，只有積極面對(duì)問(wèn)題同時(shí)妥善處理膝損傷，熱情對(duì)待患者，進(jìn)而消除患者的心理障礙，使其能夠積極主動(dòng)地配合診斷及治療[15]。術(shù)后盡早進(jìn)行系統(tǒng)的、科學(xué)的康復(fù)護(hù)理。防止肌肉萎縮、抗炎消腫以及主動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等是膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要手段?？稍谑中g(shù)后的第一天開(kāi)始進(jìn)行，不僅可以減緩患者的疼痛感，而且還可以改善受損膝關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)，促進(jìn)滑膜、軟骨和肌腱的修復(fù)愈合，縮短術(shù)后受損膝關(guān)節(jié)治愈時(shí)間[16]。在全部護(hù)理過(guò)程中應(yīng)幫助患者做足、做好康復(fù)心理準(zhǔn)備，貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期。與患者積極交流，充分調(diào)動(dòng)患者在治療期的積極性與主動(dòng)性。
1.7 康復(fù)期疼痛干預(yù)
大量實(shí)例顯示患者在住院期間通過(guò)整體化、科學(xué)化的疼痛干預(yù)可以降低患者的疼痛感但出院后患肢的疼痛往往不可避免，導(dǎo)致患者出院后不愿主動(dòng)的康復(fù)鍛煉。醫(yī)生根據(jù)患者的門(mén)診復(fù)查指導(dǎo)患者按時(shí)服用止痛藥物，護(hù)士電話隨訪將TKA術(shù)后的延伸護(hù)理做細(xì)、做專，盡量減輕患者疼痛感。做到術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練遵循個(gè)體差異原則、全面訓(xùn)練以及循序漸進(jìn)原則，根據(jù)患者自身情況進(jìn)行合理的適度的訓(xùn)練，訓(xùn)練中兼顧身體各個(gè)部位。訓(xùn)練活動(dòng)度要適當(dāng)把握，不要進(jìn)行爬山、快跑等劇烈的體育活動(dòng)，所有康復(fù)訓(xùn)練以不過(guò)度疲勞為度。任何時(shí)候患肢發(fā)生劇烈疼痛或者異常響聲，均應(yīng)立即停止康復(fù)練習(xí)，并及時(shí)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行檢查。術(shù)后避免過(guò)度下蹲，不做扭轉(zhuǎn)性動(dòng)作，防止膝關(guān)節(jié)承受過(guò)大的壓力造成疼痛?？祻?fù)期護(hù)理過(guò)程中也應(yīng)遵循循序漸進(jìn)，并保持中小強(qiáng)度相結(jié)合的原則，這對(duì)于提高手術(shù)治療質(zhì)量和效果，促進(jìn)受損膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，改善患者的步行能力和患肢的日常活動(dòng)能力十分重要。術(shù)后訓(xùn)練主要包括踝泵練習(xí)[18]，膝關(guān)節(jié)伸直并盡可能地主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)伸屈，進(jìn)行股四頭肌伸縮練習(xí)。進(jìn)行壓腿練習(xí)，每次堅(jiān)持5分鐘左右，到患者可以忍受的疼痛為止。術(shù)后兩周的康復(fù)期訓(xùn)練以增強(qiáng)肌力為主，擴(kuò)大患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增大活動(dòng)量，可在他人攙扶下站立。步行訓(xùn)練在站立訓(xùn)練基礎(chǔ)上以患者不感到疲勞的情況下，扶拐逐漸行走。
1.8 藥物治療的疼痛干預(yù)
1.8.1 口服鎮(zhèn)痛藥物
在藥物治療疼痛方面最經(jīng)典的是世界衛(wèi)生組織關(guān)于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”即一級(jí)為非阿片類鎮(zhèn)痛藥；二級(jí)為弱阿片類藥；三級(jí)為強(qiáng)阿片類藥。但是在臨床使用過(guò)程中我們應(yīng)強(qiáng)調(diào)因人而異，定時(shí)服用的原則。
1.8.2 局部注射止痛藥物
潘孝云[19]在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行疼痛干預(yù)的實(shí)驗(yàn)中得出：使用玻璃酸鈉加嗎啡及布比卡因加嗎啡都能使患者獲得最佳的止痛效果。此方法可以減少術(shù)后全身使用止痛藥的并發(fā)癥。
2 討論
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢疼痛嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢疼痛由于具有病因多樣，病情變化復(fù)雜，對(duì)患者影響大等特點(diǎn)，治療較為困難。對(duì)患者進(jìn)行妥善處理、充分的診斷和合理的、有針對(duì)性的疼痛干預(yù)護(hù)理是臨床上醫(yī)務(wù)人員處理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的主要責(zé)任。術(shù)后觀察患者生命體征，密切觀察呼吸、體溫、脈搏、血壓等，并行抗菌治療，及盡早進(jìn)行有針對(duì)性的、有計(jì)劃的、系統(tǒng)的、科學(xué)的術(shù)后康復(fù)護(hù)理。對(duì)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換治療的患者加強(qiáng)管理和定期隨訪。臨床上應(yīng)對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具體的身體狀況與患病嚴(yán)重程度進(jìn)行謹(jǐn)慎的、合理的、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，確保病情診斷確切，再結(jié)合實(shí)際情況，制定科學(xué)的、有針對(duì)性的全程疼痛干預(yù)護(hù)理方案。大量研究表明規(guī)范化的疼痛干預(yù)可以有效的降低患者術(shù)后的疼痛強(qiáng)度[2]，正確合理的疼痛干預(yù)護(hù)理方案對(duì)于促進(jìn)受損組織的功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)治療質(zhì)量，改善患者的步行能力和日?；顒?dòng)能力，縮短病愈時(shí)間具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。
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