時間：2023-07-10 09:24:44
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乙型肝炎病程長、癥狀重、對患者傷害大，因此及時有效的治療護理非常重要。但當前在對乙肝患者實施臨床治療和護理時，最常見和普遍的方法為常規(guī)護理，這一護理方法的效果并不佳[1]。本次研究中，分析了對乙肝患者實施延續(xù)性護理能夠起到的效果，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 研究對象為我院2015年4月～2016年4月收治的乙型肝炎患者200例。男116例，女84例，年齡在32～76歲，平均為（46.98±10.74）歲。所有患者均符合我國病毒性肝炎會議制定出的乙型肝炎臨床診斷標準。將所有患者分為對照組和觀察組，每組100例。對照組男58例，女42例，年齡32～75歲，平均（46.59±10.47）歲。觀察組男58例，女42例，年齡33～76歲，平均為（47.18±10.92）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（t=0.3900，P=0.6970）。
1.2方法 兩組患者均需要使用常規(guī)方法護理，在實際護理中需要嚴格按照相關要求對其實施飲食護理、常規(guī)護理、病情觀察等相關護理。觀察組患者需在常規(guī)護理的基礎上實施延續(xù)性護理，在臨床護理時的方法如下：
1.2.1對患者實施乙肝知識普及 很多患者對于乙肝的治和護理知識實際上并不了解，這一情況的出現(xiàn)會導致患者無法在治療后較好的進行自我護理，并在日后的護理中取得較好效果[2]?；谶@一特點，護士需要對患者實施乙肝知識的普及。在出院前的3 d左右，可以使用講座等方法讓患者了解到乙肝的基本知識以及治療護理方法等。而針對一些年齡較大，記憶力出現(xiàn)了減退的患者，可以通過印發(fā)宣傳冊的方法進行，讓患者在出院后隨時了解乙肝基本知識以及治療方法等，讓患者在出院后可取得更好的治療效果。尤其是要讓患者明確在出院后的注意事項，例如更加合理的配餐，可為患者提供高維生素、高營養(yǎng)、高蛋白質以及低脂肪高纖維素的飲食，避免由于飲食原因對患者造成更加嚴重的危害。而在藥物治療方法，護士需為患者講解需要使用藥物的治療方法、治療劑量以及治療時間等，尤其要為患者講解藥物治療后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并告知患者因嚴格按照醫(yī)囑治療，避免對其肝臟造成更加嚴重的危害。
1.2.2強化延續(xù)性護理理念 在對患者實施乙肝知識普及的過程中，大部分患者并不能夠較好的接受，一些患者認為在醫(yī)院中經過治療和護理即能夠起到較好的治療效果，出院后自己身體狀況已經完全恢復[3]。因此即使是對其實施完善的肝病知識普及，效果也并不佳。針對這一情況的出現(xiàn)，需強化延續(xù)性護理的理念。在此過程中，護士需要在護理時和患者多交流，讓患者了解到延續(xù)性護理的重要性和必要性，讓患者更好的接受延續(xù)性護理。而針對護士自身也需要對其進行培訓，科室需要進行講座和培訓，讓護士了解到延續(xù)性護理的相關重要性，更好的為患者實施延續(xù)性護理。
1.2.3建立起有效溝通機制 由于乙肝患者自身情況并不相同，因此在出院后其預后情況也有著較大差異。若在此過程中沒有對患者實施及時有效的處理，極有可能會導致預后較差的情況出現(xiàn)，甚至會對患者造成更大的危害[4]。因此，需在出院后建立起有效的溝通機制。本次研究中，我們建立起了專門的肝病熱線電話，電話為24 h開通的，患者無論何時出現(xiàn)問題均可撥打熱線詢問并得到解決。針對一些文化程度較低或是年齡較大，無法使用熱線電話溝通的患者，可將這類患者進行登記，并在登記完成后定時的對其進行隨訪，通過隨訪的方法了解患者在出院后的身體狀況變化，針對這些變化對患者進行相應的指導，并對其實施針對性的護理。
1.3療效標準 需對本次研究中所有患者的治療效果以及滿意程度進行統(tǒng)計。在治療效果上，①顯效：患者臨床癥狀完全消失，并且使用乙肝臨床診斷標準診斷后顯示患者已經得到明顯好轉。②有效：患者臨床癥狀有明顯好轉，使用乙肝臨床診斷標準診斷后顯示患者有一定好轉，但沒有完全消失。③無效：患者臨床癥狀以及診斷標準診斷后顯示患者無任何好轉，甚至更加嚴重。另需使用我院自制的滿意程度評分表對患者滿意程度進行評價，滿分為10分。
1.4統(tǒng)計學方法 本次研究中使用的統(tǒng)計學軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析，若差異顯示為（P
2 結果
本次研究中觀察組患者治療有效率93%明顯高于對照組患者治療有效率81%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.3660，P=0.0116）。觀察組滿意程度評分（8.28±1.36）分，對照組滿意程度評分（4.96±0.87）分，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=22.2365，P=0.0000），所有差異經比較后顯示均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
乙型肝炎簡稱為乙肝，主要是由于乙肝病毒引起的，以肝臟炎性病變?yōu)橹饕Y狀并會導致多個器官損害的疾病[5]。由于乙型肝炎的特點，一方面會對患者的身體健康造成較大危害，甚至可能轉化成肝硬化甚至肝癌，威脅患者生命，同時乙肝也是具有傳染性的疾病，對患者的生活和工作也會造成比較大的影響。因此，對于乙型肝炎患者實施及時有效的治療和護理有著重要意義。
延續(xù)性護理是對乙型肝炎患者護理時的全新方法。這一護理方法主要是針對患者在出院后的情況進行護理。通過這種方式，能夠鞏固治療效果，并可讓患者通過自我護理以及治療等起到更好的臨床療效。通過本次研究顯示，在對乙型肝炎患者實施臨床治療時，通過對觀察組患者使用延續(xù)性護理后，在治療效果和滿意程度上均得到了明顯提升。
綜上所述，對乙型肝炎患者使用延續(xù)性護理效果更佳，有較高應用價值。
參考文獻：
[1]方樹權.出院后延續(xù)性護理干預對慢性乙肝患者抗病毒治療依從性及生活質量的影響[J].包頭醫(yī)學院學報，2015，31（11）：122-123.
[2]鄭書芬.延續(xù)護理對出院慢性乙肝患者治療依從性的影響[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（25）：54-55.
93例肝移植患者于2011年5月~2012年8月期間到本院就診,其中男71例,女22例；年齡26~60歲,平均年齡(45.2±3.1)歲；原發(fā)性肝癌51例,肝硬化失代償期22例,肝硬化肝硬化12例,急性重癥肝炎5例,原發(fā)性淤膽型肝硬化3例。
1.2護理方法
①成立延續(xù)護理小組。小組成員包括肝移植中心主任、醫(yī)生以及2名肝移植協(xié)調員。由協(xié)調員為患者提供直接性護理,其協(xié)調員具有豐富的臨床護理經驗,熟悉肝移植護理基礎知識,具備良好的溝通和協(xié)調能力。②加強信息資料管理。根據(jù)肝移植注冊系統(tǒng)收集和記錄實時數(shù)據(jù),對患者實施全程跟蹤服務,通過電話、電子郵件、上門隨訪等方式為患者提供所需服務。③并發(fā)癥預防及護理。感染、排斥反應、骨質疏松、膽道等并發(fā)癥是影響患者恢復的關鍵性問題,嚴格執(zhí)行無菌操作,密切注意患者生命體征的變化,及時發(fā)現(xiàn)異常問題并有效處理?；颊叱鲈汉笠S時觀察患者術后遠期并發(fā)癥,叮囑患者定期復查,及早發(fā)現(xiàn)盡早治療。④藥物護理?；颊咝g后需終身服用免疫抑制劑,為了提高患者用藥依從性,需告知患者堅持用藥的重要性,謹遵醫(yī)囑用藥,不可隨意增加藥物劑量或減少,并告知患者用藥相關知識,掌握與其他藥物配伍禁忌,如避免使用慶大霉素、卡那霉素等,紅霉素、酮康唑等藥物會增加血藥濃度,利福平、異煙肼等藥物會降低血藥濃度。⑤飲食護理。患者日常飲食中,以低糖、低脂、少量脂肪、豐富維生素的清淡易消化食物為主。選擇如米飯、饅頭、粗糧等復合主食,盡量選擇瘦肉、雞、魚、奶制品及蛋類,避免生冷、熏制、高脂肪、辛辣等食物,少吃多餐,不可暴飲暴食。⑥健康宣教。定期復查是延長患者生存時間的關鍵措施,督促患者定期復查,若出現(xiàn)不適情況應及時與協(xié)調員聯(lián)系,預約來院就診時間。同時告誡患者應戒煙戒酒,適當運動,做適宜腦力和體力勞動,促進身體康復。
2結果
93例肝移植術后患者經延續(xù)性護理現(xiàn)今隨訪2年時間,3例患者因術后多器官功能衰竭而導致死亡,存活率為96.8%。所有患者均能夠準確堅持服藥,謹遵醫(yī)囑,在醫(yī)生指導下調整藥物；每位患者均能夠按時復診,并使終身隨訪服務到位。
3討論
延續(xù)性護理在肝移植患者護理工作中的應用可滿足患者出院后的健康需求,患者出院后依然可以與醫(yī)院保持聯(lián)系,再出現(xiàn)健康問題后,通過延續(xù)性護理能夠及時解決和處理,滿足了患者健康需求。在延續(xù)性護理實施中,通過成立相應小組,包括醫(yī)護人員、患者、家屬及社會志愿者,定期組織開展健康教育活動,使相關人員能夠了解肝移植方面的健康知識,由患者之間相互溝通交流,給予必要的社會關心支持,對緩解患者負面情緒起到顯著效果。同時在患者出院復查期間,可以為患者辦理肝移植親情醫(yī)療卡,使患者來院復查時能夠享受掛號免費,優(yōu)先檢查等項目,使患者能夠感受到來自醫(yī)院的關心和愛護。加強患者的隨訪力度,不斷完善護理內容,可有效提高患者生存質量,延長生存時間。通過本次研究,93例肝移植術后患者經延續(xù)性護理現(xiàn)今隨訪2年時間,3例患者因術后多器官功能衰竭而導致死亡,存活率為96.8%。所有患者均能夠準確堅持服藥,謹遵醫(yī)囑,在醫(yī)生指導下調整藥物；每例患者均能夠按時復診,并使終身隨訪服務到位。由結果可以看出通過與患者的溝通與隨訪,幫助患者及時發(fā)現(xiàn)異常問題,能夠延長患者生存時間,提高存活率。且加強患者用藥指導,使患者出院后能夠堅持不懈、長此以往正確用藥,謹遵醫(yī)囑服藥,在醫(yī)師指導下調整用藥情況,以此避免發(fā)生藥物錯服和漏服的情況。且延續(xù)性護理,能夠使患者出院后也能夠加強對自身的監(jiān)護,掌握基本的并發(fā)癥發(fā)生知識,在發(fā)現(xiàn)異常情況時也能夠高度重視,及時就診,在發(fā)現(xiàn)異常問題后也能夠及時就醫(yī)。為了提高患者出院后復診率,需要為患者建立隨訪檔案,隨時提醒和督促患者按時用藥、按時復查,并準確記錄隨訪情況以及觀察指標的各項情況,確保隨訪期間不會遺漏每一例患者,實現(xiàn)真正的終身隨訪服務。患者在出院后,成立肝移植護理小組能夠與患者保持密切聯(lián)系,關心、指導患者生活,幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣?；颊唠S訪前,均要主動與患者聯(lián)系,為來院復查提供方便,且指導患者合理飲食、適當運動,加強健康宣教,為患者提供全程的優(yōu)質性護理服務,幫助患者解決實際性問題,以此提高患者護理滿意度。
1資料與方法
1.1一般資料 以我院2014年1月～2016年1月收治的134例慢性阻塞性肺疾病患者為本次研究的研究對象，對患者的臨床資料進行回顧性分析。其中，男患者78例，女患者56例，年齡43～78歲，平均年齡（54.2±5.3）歲，病程3～18年，平均時間（12.1±2.7）年。納入標準：134例患者均經過病史、體征診斷，均符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會的有關慢性阻塞性肺疾病的診斷標準；所選病例均為吸煙患者；排除標準：精神障礙患者、合并哮喘、糖尿病患者；嚴重肝腎功能障礙患者；肺結核、自發(fā)性氣胸患者；嚴重心腦血管疾病患者、認知功能障礙患者、近期接受肺部手術的患者等。所有患者均簽署知情同意書。按照隨機的方式將患者分成兩組，對照組64例，觀察組70例。兩組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計學意義。
1.2治療方法 對照組患者采用常規(guī)護理的方式，包括呼吸調整、肺功能訓練、飲食指導等。記錄患者出院時的恢復情況，出院后不再進行延續(xù)性護理。觀察組患者在此基礎之上給予延續(xù)性護理，主要內容如下：出院前對患者進行全面的護理評估，根據(jù)患者的呼吸功能、主要癥狀、發(fā)病原因等進行全面的了解，并記錄患者的吸煙量、煙齡等。①教會患者對臨床癥狀的觀察，如短期內咳嗽、咳痰、呼吸困難等；②指導患者每日堅持吸氧，在飯前、運動前等耗氧量增加的情況下應尤其注重吸氧；③對患者進行用藥指導，告知患者COPD的常用治療藥物和藥物的使用方法，并告知患者遵醫(yī)囑用藥，避免患者漏服、錯服或私自增減藥物用量；④進行運動指導，通過運動指導訓練患者的呼吸功能，為患者制定個性化的運動方案，告知患者堅持體育鍛煉對身體的好處；⑤提供戒煙指導，通過向患者講解對吸煙的危害提高患者的危機感，并根據(jù)患者的病情和吸煙特點，制定個性化的戒煙方案，煙癮來時可以選擇吃糖果、嚼口香糖等方式進行控制，教會患者戒煙的時間和戒煙的方式；⑥加強對家屬的指導，發(fā)放慢性阻塞性肺疾病的健康知識手冊，讓患者的家屬配合監(jiān)督、幫助患者進行治療，并讓家屬幫助患者營造干凈、無煙的生活環(huán)境；⑦加強對患者的飲食指導，采用清淡飲食，忌食辛辣刺激性食物。
1.3療效評定[3] 戒煙成功率：近期戒煙成功：患者堅持20d不吸煙；中期戒煙成功：1年后無復吸煙。檢測患者的肺功能，包括PCO3、PO2、PEF。
1.4統(tǒng)計學方法 本次研究所得數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用均數(shù)士標準差（x±s）的形式表示，統(tǒng)計處理采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗，以P
2結果
2.1患者的戒煙率情況 觀察組患者的近期和遠期戒煙成功率均顯著高于對照組。差異具有統(tǒng)計學意義（P
2.2患者的肺功能情況 觀察組患者的PEF、PO2指數(shù)顯著高于對照組，PCO3指數(shù)顯著低于對照組。組間差異具有統(tǒng)計學意義（P
3討論
糖尿病是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題,目前在世界范圍內,糖尿病患病率、發(fā)病率和糖尿病患者數(shù)量急劇上升,據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計:2011年全世界糖尿病患者數(shù)已達3.66億,我國現(xiàn)成人糖尿病患病率達9.7%,糖尿病前期的比例更高達15.5%。更為嚴重的是我國已接受糖尿病治療者，糖尿病的控制狀況很不理想[1]。本研究旨在通過對120例初診糖尿病患者主觀感受、自我護理行為和自我效能、糖尿病對生存質量的影響及延續(xù)性護理需求的調查，探索初診糖尿病住院患者出院后的延伸護理，從而建立一種初診糖尿病患者有效的自我管理模式。
1資料與方法
1.1一般資料本研究選擇2012年1月~12月入住本院的初診糖尿病患者120例作為研究對象。入選標準：①年滿18歲，同意參加本研究；②意識清，無不良社會因素，無精神疾病及智力障礙；③2型糖尿?。嚎崭寡恰?mol/l，餐后血糖≥11.1mol/l。④入選時沒有嚴重并發(fā)癥，如腎衰或心衰等。排除標準：入院前已確診糖尿病并接受過治療的患者。
調查共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120份。其中男性56人，女性64人；40歲以下25例，40~60歲95例；文化程度：大專及以上24例，高中或中專49例，初中41例，小學6例。
1.2調查工具本研究采用的測量工具包括5個部分，即糖尿病痛苦篩選評估量表、糖尿病自護行為量表、糖尿病自我效能量表、糖尿病患者生存質量特異性量表、糖尿病教育需求量表。
1.2.1糖尿病痛苦篩選評估量表由William H．Polonsky等編制，由香港學者Ting等[2]引進，在國內報道具有較高的信效度[3]，包括17個條目，涉及情感負擔相關痛苦、醫(yī)生相關痛苦、生活規(guī)律相關痛苦以及人際關系相關痛苦4個維度。采用Lik-ert 6級評分法，1分為無影響，2分為輕微影響，3分為中等影響，4分為略微嚴重，5分為比較嚴重，6分為非常嚴重，由研究對象根據(jù)過去1個月的經歷獨立自評，分數(shù)越高說明問題對患者造成的困擾或心理負擔越重，按照Fisher等[4]的最新評分標準，以平均分2.0分為分割點，3.0分計為嚴重痛苦。
1.2.2 糖尿病自護行為量表量表條目來自Rand公司研制的糖尿病治療方案接受程度表。SDSCA經歷了不斷完善、不斷修訂的過程，1994年有學者?把SDSCA發(fā)展成包含12個條目的自最新的一次修訂是在2000年[5]，該問卷由26個條目組成，內容包括飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、足部護理及高低血糖的處理6個分量表，并采用IAkert 5點計分法，5分為完全做到，4分為經常做到，3分為有時做到，2分為很少做到，1分為完全沒有做到?？偭勘碓u分范圍為26～130分，分值越高代表自我管理水平越好。為使各管理項目之間具有可比性，采用得分指標(單項目的實際得分/該項目可能的最高得分)進行比較。得分率>80％為自我管理能力優(yōu)秀，40％~80％為中等，
1.2.3糖尿病自我效能量表是由美國學者Hurl-ey及Shea所發(fā)展的糖尿病患者自我效能量表修改(diabetes self-efficacy scale，DSES)，1998年臺灣王瑕璇女士對其進行翻譯和修改，量表共由26個條目構成，每個條目按1分～5分5級計分。得分越高代表患者的自我效能越好。 量表的效度：各條目的因子負荷系數(shù)大部分都在0．80，量表的信度：量表2w后的重測信度為0．85?量表總體的Cronhach's alpha值為0．91[6]。
1.2.4糖尿病患者生存質量特異性量表糖尿病特異性生存質量量表(DSQL)由周鳳瓊等研制，在糖尿病患者生存質量評價中得到廣泛應用。DSQL包括生理功能、心理和精神功能、社會關系、治療四個維度，包含27個問題條目。得分越高，生存質量越低。
1.2.5糖尿病教育需求量表 由研究者根據(jù)《中國糖尿病護理及教育指南》各個知識點自行設計，包括32個條目，涉及一般糖尿病知識、營養(yǎng)、運動、健康教育、自我監(jiān)測、藥物、并發(fā)癥知識需求7個維度，每個條目按1分～5分5級計分，得分越高，說明患者對教育需求越強烈。
1.3調查方法患者知情同意、自愿參加。調查員采用統(tǒng)一指導語解釋，要求獨立完成問卷填寫，填寫過程中及時釋疑,收回問卷時,檢查問卷的完整性和有效性，若發(fā)現(xiàn)有空缺或遺漏，當場補全；專人編碼、錄入，并檢查核對。
1.4統(tǒng)計學方法全部數(shù)據(jù)錄入SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計分析處理。
2結果
2.1糖尿病痛苦篩選評估量表調查結果120例患者中，無糖尿病痛苦者42例(35％)，有糖尿病痛苦者78例(65％)，其中中等痛苦者60例，嚴重痛苦者18例,見表1。
2.2糖尿病自護行為量表調查結果120例患者中，自我管理量表平均得分23～99(57．98±15．30)，自我管理水平處于"差"者占68.0％，"中等"者占27．5％． "良好"者僅占4.5％，見表2。
2.3糖尿病自我效能量表調查結果120例患者中，總體自我效能水平不高，具有高水平自我效能的患者占16．5％，中等水平自我效能的患者占52．5％，低效能水平自我效能的患者占31％，見表3。
2.4糖尿病患者生存質量特異性量表調查結果120 例初診2 型糖尿病患者生存質量DSQL 評分為56.81±18.91，其中生存質量水平較低（≥90）的患者占17.5%，中等水平（41～89）的占63.3％，較高水平（≤40）的占19.2％，見表4。
2.5糖尿病教育需求量表調查結果120例患者中，教育需求平均得分124分，分值≥140的患者占75%，分值在120～140之間的占18.1%，分值≤120的占6.9%，見表5。
3討論
我國糖尿病患者對糖尿病的基本知識、檢查治療及自我照顧的知識普遍缺乏了解且遵醫(yī)行為不佳，住院期間血糖控制良好，出院后由于缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督和指導以及自律性不高，常導致血糖控制不良，致使過早出現(xiàn)慢性并發(fā)癥而影響生活質量。另一方面，由于糖尿病患者的治療要求終身堅持控制飲食、適當運動、定期監(jiān)測血糖、口服藥物和注射胰島素等，這種復雜的生活方式及治療方法容易影響患者的生活習慣和生活質量，在沒有專業(yè)人員的監(jiān)督指導下，他們的遵醫(yī)行為更容易發(fā)生偏差,因此，對糖尿病患者的管理不應停留于住院時的干預，還應延伸到院外。為糖尿病患者提供專業(yè)的延續(xù)性護理干預，開展糖尿病知識教育，使患者糖尿病相關知識的了解比原來有較大幅度的提高，對提高患者遵醫(yī)依從性，提高生活質量有著極大的幫助。加拿大渥太華大學衛(wèi)生科學學院護理系Davies研究分析了以護理為主導實踐指南對社區(qū)糖尿病患者護理的影響，分析發(fā)現(xiàn)，護士實施護理指南可明顯改善臨床治療的質量和患者的結局[7]。由此可見，護士參與患者的管理是非常重要和必要的。長期以來，糖尿病的治療缺乏全面的護理支持。近年來，護理參與糖尿病的治療和管理工作越來越多[8]，國外許多研究機構或實驗顯示，護士參與了糖尿病的治療和管理能大大地降低糖尿病患者的血糖和HbAlc，我們對初診糖尿病患者實施延續(xù)性護理，使患者做到知-性-行的改變，對提高糖尿病患者的自我管理能力和提高他們的生活質量有非常重要的意義。
參考文獻：
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腦外傷是臨床常見的突發(fā)急癥［1］，手術治療是此類疾病的主要治療方式，然而腦外傷往往發(fā)生較為突然，病情復雜，術后易遺留后遺癥［2］，因此臨床針對此類患者除手術治療外往往配合長期康復、護理等，進行較為完整的綜合性治療。為配合臨床治療，針對腦外傷患者的護理工作更趨于完善，延續(xù)性護理是幫助腦外傷術后患者進行恢復的護理方式，其優(yōu)勢在于使患者從術后、住院治療到回家康復的整個過程感受到無間隙的康復護理［3］，而健康教育是根據(jù)不同類型患者進行的持續(xù)宣教過程，屬于一種人性化的護理方式。在給予患者延續(xù)性護理外配合健康教育，幫助患者術后各項功能盡快恢復，減輕心理負擔，縮短恢復過程。此類聯(lián)合護理方式具有針對性強、人性化力度強等優(yōu)勢［4］，可減輕患者消極負面情緒，給予患者全面幫助。本研究針對我院收治的腦外傷術后患者給予健康教育聯(lián)合延續(xù)性護理，觀察對患者術后恢復的效果以及心理層面等的影響，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1．1臨床資料
本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知曉本項研究并簽署知情同意。選擇我院2014年12月—2016年6月收治的腦外傷術后患者120例，納入標準［5-6］:患者均已行顱腦外科手術，既往無腦血管疾病、顱內占位、精神異常或認知障礙，無其他臟器嚴重病變。排除標準:合并骨惡性腫瘤或惡性腫瘤骨轉移、血液系統(tǒng)疾病，長期服用鎮(zhèn)痛藥物，既往服用過抗焦慮抑郁藥物或診斷為精神異常及癲癇患者，嚴重睡眠障礙，孕婦或處于哺乳期;配合度較低，依從性較差患者;因各種原因不配合護理工作者。120例患者按照配對設計法分為觀察組和對照組，各60例，2組患者年齡、性別、外傷類型、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0．05)。
1．2干預方法
2組患者均行腦外科手術，平穩(wěn)度過術后觀察期，入院時詳細記錄患者基本信息、受傷史以及相關過程，了解患者相關手術類型、術后檢查結果，患者入院后開始給予相應安撫、心理輔導，預防長期臥床并發(fā)癥;在患者病情相對穩(wěn)定的情況下指導患者及家屬進行主動或被動的功能康復鍛煉;評估患者的情緒及精神狀態(tài)，向患者上級醫(yī)師反饋患者身體及心理情況［7］。對照組患者進行健康教育，具體方法如下:患者入院后逐漸進行功能鍛煉，明確早期功能鍛煉的意義，讓患者了解手術只是治療的一部分，大多數(shù)功能的恢復需要依靠自身進行系統(tǒng)鍛煉方能恢復肢體功能，進而縮短康復過程，提高患者的自理能力。在患者了解了功能鍛煉的重要性后，再解釋鍛煉的過程需要遵循循序漸進的方式，從床上翻身過渡到坐位平衡訓練，再到站立平衡，需要每日定時定量。一開始鍛煉應遵循力所能及的原則，同時強調心理暗示療法，可結合運動功能鍛煉，促進功能恢復的同時，重建腦功能完整。解釋腦外傷康復過程的漫長，鼓勵患者不要放棄，同時引導照顧者正確認識后遺癥，如功能障礙，一部分功能障礙可恢復的同時，另一部分功能障礙有可能長期存在，應面對自身功能障礙所帶來的不便，找到解決方法。鼓勵患者社交，盡可能與人交流、聊天，培養(yǎng)良好心情，利于康復。在進行健康教育的過程中，盡量做到及時和患者交流，取得患者的信任，在教育過程中注意傾聽患者的意見，接受患者的不良情緒，鼓勵患者表達內心的消極想法，慢慢疏導，安慰患者勇敢面對現(xiàn)實，配合治療和康復。觀察組在對照組基礎上結合延續(xù)性護理［8］，具體方法如下:出院前評估患者功能恢復情況，共同制定功能鍛煉目標和計劃。出院前了解患者存在障礙的日常生活活動項目、家屬對恢復項目認識的不足予以強化指導、糾正和練習、發(fā)放功能鍛煉手冊，手冊分為簡介功能鍛煉的目的，包括鍛煉的方法及鍛煉恢復的表格，每日患者進行鍛煉后進行勾畫，告知患者其相關責任護士聯(lián)系方式，從出院后開始每周進行溝通，了解患者日常生活活動情況，詢問家屬患者日常生活態(tài)度，保證了解患者的恢復情況，評價時間為干預6個月后。
1．3觀察指標
1．3．1觀察2組患者腦外傷后認知障礙程度采用標準化神經心理學檢查方法(loewensteinoccupationaltherapycognitiveassessment，LOTCA)［9］，用于評價腦外傷后認知障礙，所有項目得分共計115分，分數(shù)越高提示患者恢復程度越好;采用簡易精神狀態(tài)檢查表(mini-mentalstateexamination，MMSE)評價患者認知功能障礙，總分范圍0～30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關，小學組20分、中學或以上組24分，分界值以下為有認知功能缺陷。1．3．2觀察2組患者NIHSS及BI評分依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及生活自理能力評定Barthel指數(shù)(BI)評分［10］，治療前后對2組患者進行評定，其中NIHSS為評定患者神經功能缺損的敏感量表，總分39分，BI指數(shù)評分評定患者自理能力，包括10部分，總分100分。1．3．3觀察2組患者對護理的滿意度護理干預滿意度調查量表經我院護理部專家進行內容效度評閱，CVI系數(shù)為0．94，具有較高的可靠性，評分滿分為100分，以評分≥90分為很滿意，以評分70～89分為滿意，以評分60～69分為一般，以評分＜60分為不滿意?？倽M意度=(很滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。
1．4統(tǒng)計學方法
采用SPSS17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以x±s表示，進行配對t檢驗，方差不齊則用t’檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料以率表示，進行秩和檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2．12組患者入院時、干預6個月后LOTCA及MMSE評分比較2組患者入院時LOTCA及MMSE評分，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);2組患者干預6個月后LOTCA(對照組與入院相比t=8．81，P＜0．01;觀察組與入院相比t=15．67，P＜0．01)及MMSE(對照組與入院相比t=14．72，P＜0．01;觀察組與入院相比t=25．45，P＜0．01)評分均上升，觀察組干預6個月后LOTCA及MMSE評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，
2．22組患者NIHSS以及BI評分比較入院時2組患者的神經功能缺損程度評分以及自理能力評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。干預6個月后，2組患者干預6個月后NIHSS(對照組與入院相比t=21．31，P＜0．01;觀察組與入院相比t=29．66，P＜0．01)及BI(對照組與入院相比t=26．31，P＜0．01);觀察組與入院相比t=39．80，P＜0．01)評分均降低，且觀察組降低情況顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。2．32組患者護理滿意度比較觀察組患者總滿意度為100．00%，顯著高于對照組患者的71．67%(Z=－2．836，P＜0．05)。
3討論
急性顱腦損傷患者的病情往往較為復雜，病勢較重，患者在較短時間內得到有效救治是保證其生命不受威脅的有效方式［11］。對于此類患者手術是最大程度保證患者生命或保護腦組織不受損害的主要方法，但仍有相當一部分患者術后伴有神經功能損傷，出現(xiàn)肢體功能障礙，認知程度下降及情緒改變等情況。因此臨床應對此類患者進行全面而綜合的治療，其中包括手術治療、術后康復、術后鍛煉、健康教育、延續(xù)性護理等一系列方式［12］，以降低患者致殘率。認知功能是人體大腦高級機能最為重要的功能之一，人的所有意識形態(tài)起源于認知功能，而腦外傷術后患者發(fā)生認知障礙概率很高［13］，導致患者大腦處理、儲存、回憶和應用信息的能力障礙，目前為人們熟知的認知障礙有以下幾種:知覺認識功能障礙、運用功能障礙、注意障礙、記憶障礙、思維障礙等，相當一部分患者還可能存在肢體活動障礙，研究發(fā)現(xiàn)腦外傷術后患者的肢體功能障礙絕大多數(shù)是由于認知障礙所引起，因此，幫助患者術后進行恢復，提高患者認知程度，改善神經缺損是腦外傷患者最重要的治療過程。腦外傷的康復治療最佳時間在術后6個月內［5］，為腦外傷患者搭配科學健康的教育指導，采用延續(xù)性護理干預措施，可提高患者生存能力及生活質量。目前護理對患者的臨床治療地位在逐步提升，已得到廣大護士的充分認識，因此具有針對性、優(yōu)勢性的護理也已成為臨床護理工作的重要內容［6］。健康教育主要可幫助患者克服心理障礙，同時幫助患者及家屬正確意識到康復鍛煉的重要性，神經功能的恢復需要一個過程，需要配合科學合理的鍛煉，講授詳細的方式方法，讓患者在康復過程中科學鍛煉、樹立康復痊愈的信心，康復時間雖漫長，但是結合最佳鍛煉的方式可有助于在短時間內看到康復成果，從而增進患者康復的決心。延續(xù)性護理［14］的概念是由國外引進，指為確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所，如從醫(yī)院到社區(qū)、或同一健康康復場所，受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，制定一系列護理計劃并予以干預。國內延續(xù)性護理通常是指從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)，內容包括患者入院情況、出院情況、出院計劃、轉診內容、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪及指導。由于國內延續(xù)性護理剛剛起步，針對腦外傷患者的延續(xù)性護理報道較少，但肢體障礙的腦卒中患者延續(xù)性護理工作已經處速發(fā)展階段，因此借鑒腦卒中患者延續(xù)性護理方式對腦外傷患者康復計劃的制定也具有一定意義。關于腦外傷患者延續(xù)護理的開始時間［15］，操作頻率及程度、持續(xù)時間、內容形式都尚未達成一致，根據(jù)腦外傷患者最佳康復時間，本研究將延續(xù)性護理時間制定為術后6個月，具體的方案由醫(yī)護人員及患者溝通決定。本研究結果顯示，觀察組患者在認知功能改善、神經功能恢復及自理能力恢復程度上均較對照組患者顯著提高，且患者對護理工作的滿意度較高。因此，對腦外傷術后患者采用健康教育聯(lián)合延續(xù)性護理措施，可顯著提高患者認知功能，改善神經缺損，提高自理能力并提高患者的護理滿意度，值得臨床推廣應用。
參考文獻
腦梗死的病殘率較高， 嚴重影響到患者生存質量， 甚至導致患者生命喪失， 給社會及家庭等帶來極大負擔。腦梗死患者住院治療期間接受院內護理干預， 而出院后的腦梗死患者在出院后用藥等方面缺乏護理干預， 影響到患者預后[1， 2]。本文選擇本院腦梗死出院患者， 觀察延續(xù)性護理干預對此類患者的護理效果?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2012年6月～2014年6月收治的100例腦梗死患者， 無腦出血所致腦梗死及嚴重肝腎功能障礙患者。所選患者均能完成本實驗過程并均同意并簽署知情同意書。同時排除合并有心力衰竭、合并心肌梗死、不能配合醫(yī)護進行康復訓練患者。隨機分為觀察組和對照組， 每組50例。對照組中男30例， 女20例， 平均年齡59.3歲；觀察組中男29例， 女21例， 平均年齡60.9歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組患者實施常規(guī)出院相關護理干預（常規(guī)出院指導、患者打電話到院復診時對其進行相關的護理指導）。觀察組患者實施延續(xù)性護理干預， 具體包括：①定期對患者進行隨訪（電話或家庭訪問）。了解患者家庭相關情況及患者自我護理情況， 詢問患者是否遵照醫(yī)囑服藥， 了解患者運動和飲食具體情況， 了解患者血壓、血糖控制情況， 根據(jù)患者提供的相關信息對患者進行指導及相關方面做出調整。②在隨訪過程中為患者答疑。耐心聽取患者的訴說， 對患者提出的疑問進行耐心詳細的解釋， 解除患者疑慮。③提高患者自我護理能力。在隨訪過程中了解患者家屬的想法， 了解患者自我護理意識， 囑咐家屬作好家庭內的護理干預， 指導患者在家庭護理過程中的相關措施[3]。④對患者及家屬定期開展腦梗死康復等方面的專題講座， 讓患者家屬掌握腦梗死康復訓練等方面相關內容；讓患者家屬建立預防并發(fā)癥相關意識， 對患者進行定期翻身、協(xié)助排痰等， 減少并發(fā)癥發(fā)生。⑤對隨訪的患者相關信息進行詳細登記， 每次隨訪結束后進行分析總結， 以便下次對患者進行更好的護理干預。
1. 3 觀察指標 觀察兩組患者出院后的用藥依從性改變情況， 對患者進行隨訪， 隨訪12個月。用藥依從性分為， 完全依從：患者出院后遵守正確的用藥時間和正確服用藥量；一般依從：患者基本根據(jù)醫(yī)囑進行用藥， 偶爾出現(xiàn)漏服、少服等現(xiàn)象；不能依從：患者不能夠根據(jù)醫(yī)囑進行服藥， 經常出現(xiàn)漏服、隨意加減量、擅自停服藥物等。依從率=（完全依從+一般依從）/總例數(shù)×100%。采用QOL-C30量表對患者進行問卷調查， 分析患者生存質量改善情況。本量表是評定患者軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活4個方面， 總分越高提示患者的生活質量越好。觀察兩組患者壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者用藥依從性比較 觀察組中完全依從36例、一般依從12例、不能依從2例， 依從率為96.0%；對照組中完全依從25例、一般依從14例、不能依從11例， 依從率為78.0%；觀察組出院后用藥依從率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P
2. 2 兩組患者生存質量評分比較 觀察出院時的生存質量評分為（9.21±1.56）分、觀察組出院12個月后生活質量評分為（16.53±2.57）分；對照組出院時的生存質量評分為（9.24±1.75）分、對照組出院12個月后生活質量評分為（12.64±2.17）分；觀察組出院時的生存質量評分和對照組評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組干預12個月后的生存質量評分和對照組評分比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P
2. 3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組褥瘡1例， 墜積性肺炎1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%；對照組褥瘡5例， 墜積性肺炎3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%。觀察組褥瘡、墜積性肺炎并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P
3 小結
腦梗死患者在院內經過臨床及相關護理干預后， 患者功能得到較大程度恢復。但患者出院后可能存在用藥依從性差、生存質量下降及并發(fā)癥出現(xiàn)等問題。用藥依從性差的患者主要表現(xiàn)在漏服藥物、隨意減量或增量、不服藥物等方面， 這些影響到患者出院后神經功能恢復[4， 5]。再者， 家屬在出院后患者的護理干預中起著重要作用， 家屬不愿參與到院外患者的護理干預中， 患者的生存質量會嚴重下降， 影響到功能恢復。所以院外的護理干預對腦梗死出院患者的功能恢復起著重要作用[6]。本文結果顯示， 觀察組實施了延續(xù)性護理干預， 觀察組患者出院后的用藥依從性顯著高于對照組（P
綜上所述， 延續(xù)性護理干預能夠提高腦梗死出院患者的用藥依從性及生存質量， 減少并發(fā)癥發(fā)生， 護理效果顯著， 值得臨床推廣應用。
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慢性傷口是傷口中較為常見病癥，由于該病癥傷口多樣且愈合時間較長[1-2]，所以患者治療時間通常較長，這不僅給患者增加經濟負擔，同時治療期間如果有護理不慎可能會出現(xiàn)并發(fā)癥風險，給患者身體、精神造成雙重負擔[3-4]。所以，在慢性傷口的臨床治療中，采用更有效的護理方式進行干預對患者創(chuàng)口愈合更為有利。為探尋更優(yōu)臨床護理方法，我院將延續(xù)性中醫(yī)護理方法運用到慢性傷口的臨床護理中，并將該護理方法的效果與以往常規(guī)護理方法進行對比，從而對該護理方法的效果進行有效評估，結果顯示該護理方法在慢性傷口臨床護理中更為適宜?，F(xiàn)報告如下。
資料與方法2019年10月-2020年9月收治慢性傷口患者80例，隨機分為兩組，各40例，觀察組采用延續(xù)性中醫(yī)護理；對照組采用常規(guī)護理。觀察組患者中男女比例為21:19，年齡26～75歲，均值(49.67±8.52)歲；對照組患者中男女比例為20:20，年齡25～76歲，均值(49.43±8.96)歲。所有入選患者均符合慢性傷口臨床診斷標準，即出現(xiàn)皮膚及皮下全層創(chuàng)傷，且由于各種原因導致創(chuàng)口不能正常愈合，或愈合時間較慢，超過1個月。入選研究基本創(chuàng)傷情況如下：傷口部位以四肢居多(56例)，其次為軀干創(chuàng)口19例，其他部位創(chuàng)口5例。因潰瘍無法愈合52例，下肢靜脈性潰瘍12例，因燒傷引起潰瘍4例，因手術導致傷口未愈合12例。
方法：⑴對照組采用常規(guī)護理：患者傷口經門診治療后采用常規(guī)護理方法進行干預，包括護理常識培訓和護理操作指導，即護理人員就傷口護理的注意事項、相關知識對患者及家屬進行培訓，使患者及家屬對創(chuàng)口護理有基本認識。同時，就傷口日常清理、換藥等家居操作方法對患者及家屬進行現(xiàn)場指導，并對傷口的愈合效果評估、傷口測量進行相應指導，從而在電話隨訪中準確了解患者病情?；颊咧委? d后，護理人員進行電話隨訪，了解傷口愈合情況并就患者提出的問題進行指導，如果傷口愈合效果不理想，建議患者回院復查治療。⑵觀察組在常規(guī)護理基礎上給予延續(xù)性中醫(yī)護理：延續(xù)性護理是指通過一系列措施對患者的創(chuàng)口進行全方位、針對性護理：(1)成立延續(xù)護理小組：延續(xù)性中醫(yī)護理對護理過程整體把控及各個環(huán)節(jié)都有較高要求，為此需成立延續(xù)護理小組。小組成立后，需針對患者個體情況制定護理方案，并對護理人員進行培訓，使護理人員掌握中藥治療潰瘍、抑制皮膚瘙癢、預防便秘等臨床常見問題的處理方法。(2)為患者建立治療檔案：需對患者姓名、年齡、傷口位置、大小、嚴重程度等基本情況進行登記，并根據(jù)各階段治療情況實時更新檔案內容。以便于主治醫(yī)師更好地掌握患者病情，能針對患者病情及時做出有效評估，做好并發(fā)癥預防工作。(3)針對性開展具體護理干預：針對下肢出現(xiàn)創(chuàng)口且創(chuàng)面有腐肉的患者，需使患者下肢抬高15°～30°，從而保障肢體血液回流。對于創(chuàng)口面腐肉較多，清創(chuàng)難度較大患者，可采用中藥外敷的方式祛除腐肉，外敷中藥以當歸、紫草等具有生肌、祛腐、止痛的成分入藥，對于滲出較多患者，外敷中藥可加入黃連、土槿皮、馬齒莧等具有清熱解毒、排濕的藥材，在外敷過程中藥保持創(chuàng)口周圍皮膚清潔干燥，對于滲出較嚴重患者需定時更換中藥；創(chuàng)口不生新肌或新肉生長緩慢患者，可采用中藥煎劑黃芪水進行濕敷，并采用艾灸對創(chuàng)面進行灸療，1次/d；創(chuàng)口周圍皮膚瘙癢、疼痛患者，可采用創(chuàng)口皮膚四周皮膚干燥、整潔的處理辦法，避免衣物摩擦，切忌熱水擦洗、抓撓。采用以黃連為主的復方黃水對創(chuàng)口進行消毒、止癢。(4)做好飲食、心理護理：日常飲食注重膳食平衡，依據(jù)患者個體情況針對性制定飲食安排，如濕熱較重患者可采用綠豆、馬齒莧、芹菜等食物進行膳食調節(jié)，而對于氣血瘀滯患者可采用瘦肉、大棗等高營養(yǎng)、高維生素食材進行調節(jié)，提高機體免疫力。采用中醫(yī)情志調節(jié)方法，對于患者治療中出現(xiàn)的焦慮、煩躁情緒，可采用種花、聽音樂、聊天等方式進行轉移，同時也可通過放松練習改善情緒，提高睡眠治療，以此緩解患者的焦慮、恐懼心理，促進病情的痊愈。
觀察指標：比較兩組患者傷口愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度。依照我院自制調查問卷，采用匿名評分方式統(tǒng)計護理滿意度，滿分為100分，分數(shù)80分及以上為滿意，分數(shù)60～80分為基本滿意，分數(shù)<60分為不滿意；滿意度=滿意率+基本滿意率。
統(tǒng)計學處理；數(shù)據(jù)應用spss 23.0軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以 表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果兩組患者傷口愈合時間比較：觀察組傷口愈合時間為(5.86±0.68)d，短于對照組的(9.57±1.37)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例(2.5%)，低于對照組的8例(22.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
兩組患者護理滿意度比較：觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]
討論傷口門診中慢性創(chuàng)口在臨床治療中具有一定特殊性，傳統(tǒng)治療方法存在一定不足[5-6]，而采用延續(xù)性中醫(yī)護理，在臨床護理中更具有針對性，且中醫(yī)方法更為溫和[7]，彌補以往護理方法的不足，在慢性創(chuàng)口的臨床護理中具有積極意義。在本次研究中，采用系統(tǒng)化延續(xù)性護理，能對患者病情進行實時把握，并將疾病檔案作為基礎，為以后治療階段制定切合有效的治療方案提供幫助[8-10]。同時也能及時把握患者心理狀態(tài)，做到及時疏導。此外，采用中藥貼敷、艾灸等方式，在創(chuàng)口愈合、腐肉不除以及新肉生長緩慢等問題處理中頗為有效，當歸、紫草具有活血化瘀、祛腐生肌的作用，而黃連、馬齒莧具有清毒排濕的作用，均可對創(chuàng)口進行外敷治療，不僅有利于創(chuàng)口炎癥消除，同時促進肉芽組織生成，促進創(chuàng)口愈合[11]。數(shù)據(jù)顯示，采用延續(xù)性中醫(yī)護理，患者治愈時間明顯縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率大為降低[12-13]。
同時，在臨床護理中，患者對延續(xù)性中醫(yī)護理滿意度較高。由于該護理方法在臨床治療中能做到整體規(guī)劃及針對性施治，可以更好地契合患者個體情況，提高治療有效性，患者病情改善較快，可減輕患者痛苦。特別是在治療過程中，能根據(jù)患者各階段心理狀態(tài)采用中醫(yī)情志治療方法，轉移患者注意力和心理負擔，使患者在治療中的心理體驗更為舒適。
為此，在慢性創(chuàng)口的臨床治療中，采用延續(xù)性中醫(yī)護理能更好契合患者病情，提高患者創(chuàng)口治愈率，減少并發(fā)癥危險，同時提升患者滿意度，改善醫(yī)患關系，在臨床實踐中有積極意義。
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[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0179-03
The model of transitional care for cancer patients based on healing platform
YANG Qing1 CHEN Li1 YANG Jing1 WANG Guorong1 HUANG Min2 HUANG Guiyu1 CHEN Xiaolian3
1.Department of Nursing， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 2.Department of Outpatient， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 3.Sichuan Anti-cancer Association， Sichuan Province， Chengdu 610041， China
[Abstract] Transitional care plays an important role in cancer therapy and rehabilitation. This article based on Sichuan cancer rehabilitation association platform， builds 6 interdisciplinary professional teams， including cancer rehabilitation and health advice， intravenous infusion therapy， nutritional support， wound-colostomy-incontinence care， palliative care， cancer radiation and chemotherapy. Eventually， kinds of models of transitional care are established， and combined with integrated medicine. This model meets the needs of transitional care for cancer patients and promotes the growth of the medical staffs， which can be promoted and applied.
[Key words] Transitional care； Model； Nursing team； Cancer
目前，我腫瘤防治形勢仍十分嚴峻，每年新發(fā)腫瘤病例約310萬例，死亡約200萬例[1]。近20年來，我國腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。由于腫瘤治療周期長、涉及的專業(yè)和科室多、治療副作用多、患者及家屬心理壓力大，患者亟需能夠涵蓋健康教育與咨詢、心靈關懷、專業(yè)治療護理、營養(yǎng)康復等的綜合性醫(yī)療服務[3-4]，而現(xiàn)實的醫(yī)院服務體系卻按學科分類把患者的服務需要劃分到不同的學科和專業(yè)人員，使患者難以得到完整的專業(yè)服務。同時腫瘤治療過程中患者反復出入院，治療后還面臨長期的康復護理服務，目前的醫(yī)療服務模式不能滿足腫瘤患者間歇期和出院后的需求，實現(xiàn)延續(xù)性醫(yī)療護理[5]。隨著腫瘤發(fā)病率的增加，患者在延續(xù)性治療護理方面的問題愈加凸顯，如何妥善解決這些問題顯得十分迫切和重要。
四川省抗癌協(xié)會癌癥康復會成立于1997年，是醫(yī)患結合以癌癥患者為主體的抗癌群眾組織，隸屬于四川省抗癌協(xié)會，掛靠于四川省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。2008年開始我院在四川省癌癥康復會的平臺上，建立6個跨學科的專業(yè)小組，形成多種延續(xù)性護理服務模式，取得了良好的效果。該模式在《健康報》《現(xiàn)代護理報》和成都電視臺等媒體進行了專題報道，并在2015年國家衛(wèi)生計生委發(fā)起的“尋找最佳醫(yī)療實踐――改善醫(yī)療服務行動計劃全國醫(yī)院擂臺賽”中榮獲年度十佳案例和“注重醫(yī)學人文關懷”主題十大價值案例，同時在國內綜合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院推廣，具有較好借鑒意義?，F(xiàn)報道如下：
1 醫(yī)院投入及人才培養(yǎng)
我院根據(jù)患者的治療護理需求，投入大量經費，近5年來，醫(yī)院選派50余名醫(yī)師和技術人員外出學習進修，進修地點包括國內及國外的知名醫(yī)院，在腫瘤患者延續(xù)治療過程中承擔治療方案制訂、癥狀控制、會診、并發(fā)癥處理等工作。培養(yǎng)靜脈治療、放化療、康復等領域的?？谱o士200余名，50名心理咨詢師，40名公共營養(yǎng)師，2名國際傷口造口師，在腫瘤患者延續(xù)護理領域承擔著重要的工作，比如中心靜脈置管、會診、健康指導、出院后導管維護、隨訪等[6]。
為開展腫瘤患者延續(xù)性醫(yī)療護理服務，我院在原有四川省癌癥康復會的平臺上，建立約80 m2的健康講座室，定期開展健康講座。建立約15 m2的“心靈關懷室”，裝修及設施擺放參照心理咨詢室的專業(yè)要求進行布置，為患者提供了溫馨、舒適、專業(yè)的就診體驗。中心靜脈置管室包括置管室、健康教育室、換藥室等，面積共計168 m2，可提供中心靜脈置管及維護。
為提高患者出院后的自我護理能力，將康復鍛煉的時間節(jié)點前移，醫(yī)院了購買沙盤、康復鍛煉器材、音樂播放設備等，促進患者從醫(yī)院順利轉移到社區(qū)和家庭。
2 “1+6+N”模式的構建
2.1 打造癌癥康復會平臺
四川省癌癥康復會提倡奉獻精神，服務于癌癥康復事業(yè)，采取綜合手段群體抗癌、促進康復、提高生命質量。目前，癌癥康復會有專職人員7名，負責癌癥會員管理和隨訪工作。經過多年的發(fā)展，康復會現(xiàn)有注冊會員3700人，每年新增會員數(shù)250人左右。
2.2 組建6個跨學科專業(yè)小組
四川省癌癥康復會在我院領導的支持下，由醫(yī)務部、護理部、藥劑科、營養(yǎng)科等多部門聯(lián)合，根據(jù)患者延續(xù)性治療護理服務需求，在癌癥康復會平臺上，組建6個跨學科專業(yè)小組。各小組采取多種形式開展活動，包括MDT、健康講座、?？茣\、提供治療護理服務、組織病友會等。
2.3 構建基于康復會平臺的延續(xù)性護理服務模式
2.3.1 腫瘤患者社會支持服務模式 康復會平臺的專職工作人員每年制訂腫瘤患者社會支持服務工作計劃，各科室醫(yī)護專家進行技術支持，開展多種活動，包括“移景療法”、抗癌科普知識講座、抗癌健身文體活動、愛心志愿者活動、抗癌經驗交流活動等，通過康復會帶動更多人戰(zhàn)勝疾病，實現(xiàn)群體抗癌科學康復的目的。同時，不定期出版并發(fā)放內部刊物《四川癌癥康復》，每次3000余冊，讓更多的癌癥患者及時了解最近的抗癌咨詢。
2.3.2 乳腺癌患者“聚愛沙龍” 2010年我院乳腺外科與康復會聯(lián)合成立“聚愛沙龍”康復組織，開展乳腺癌患者間歇期以及出院后的延續(xù)性治療護理[7]，延續(xù)性治療護理方案包括居家藥物治療和護理、術后肢體康復鍛煉[8]、性生活指導、家庭關系維護等。建立了微信群和QQ群，并進行實名制管理，定期上傳康復知識文章，安排工作人員負責網(wǎng)絡咨詢工作，為出院患者的延續(xù)性護理提供信息，促進患者康復[9-10]。目前QQ群和微信群會員已達700余人。多次進社區(qū)開展大型義診活動，每年組織新春醫(yī)護患聯(lián)歡會，通過這些活動關注和隨訪腫瘤幸存者，構建和諧的醫(yī)護關系。
2.3.3 腸道患者“陽光之家” 2012年我院腸道外科與康復會聯(lián)合成立“陽光之家”，采用同伴協(xié)同教育、小組討論分享、康復專題知識講座、操作演示互動和QQ在線咨詢等多種方式對患者提供居家造口護理、如何提升自我形象、按時隨訪等方面的指導[11]，幫助腸造口患者提高自我造口接受能力和護理能力[12]。目前“陽光之家”已經擁有了300余名固定成員，成功舉辦了30余次小組活動，參與人次達900余人次，及時解答了造口患者及家屬的疑難問題和心理困惑，減少了出院后的并發(fā)癥[13]。為使住院間歇期患者和出院患者能夠獲得更為專業(yè)的造口護理服務和便捷的治療渠道，2014年醫(yī)院開設了傷口-造口-失禁門診，年門診量2500余例次，其中棘手的放射性皮p、淋巴漏的治愈率達到100%。
2.3.4 腫瘤患者心靈關懷服務模式 2013年醫(yī)院康復小組在康復會設立了獨立的心靈關懷門診。門診有完善的工作制度、流程及崗位職責，由17位具有國家二級心理咨詢師證的成員輪流坐診，并開通電話預約系統(tǒng)。成立以來接診3120例患者，通過傾聽、引導等多種專業(yè)方式，有效地為患者疏導了不良情緒[14]，并定期隨訪跟蹤。2015年6月初醫(yī)院成立心靈關懷工作坊，通過特定主題的活動鍛煉成員的情緒控制能力和心理護理實戰(zhàn)技術，旨在關心醫(yī)務人員的心理健康，促進他們的成長，提高我院醫(yī)務人員為患者提供心理護理的水平。
3 基于康復會平臺的延續(xù)性護理服務模式的應用
延續(xù)性護理服務模式基于四川省癌癥康復會平臺，從2008年開始在我院應用，實施8年以來，患者出院后因對護理結局不滿的投訴由最高9例/年降低至0，患者滿意度由94.1%提高至97.2%，全院平均住院日由22.5 d下降至13.5 d。采用多維度健康教育，編制《腸內營養(yǎng)支持手冊》《癌痛患者口袋書》《腫瘤放化療健康教育視聽材料》《中心靜脈導管維護手冊》等，出院患者健康教育知曉率由72.3%上升至95.2%。QQ、微信等在線答疑2800余條/年。
優(yōu)化流程，通過設立專門通道，保障患者中心靜脈置管后30 min內收到定位檢查結果，該工作流程保障了置管室平均每天完成80例患者置管的工作量。自主研發(fā)腫瘤患者靜脈管理信息系統(tǒng)，為隨訪、并發(fā)癥的處理和跟蹤、科研提供良好的平臺。
通過多學科合作模式，醫(yī)、護、藥、技、營養(yǎng)多學科互補，相互學習提高了專業(yè)知識和技能，成就了個人的專業(yè)成長，實現(xiàn)了自我價值的提升。團隊成員自主研發(fā)和創(chuàng)新，獲國家實用新型專利7項，包括股靜脈穿刺置管患者使用的拉鏈褲、PICC保護罩、PICC專用防水袖套、腔內心電圖導聯(lián)夾等。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.189
腹膜透析為慢性腎衰竭替代性治療方法， 指借助腹膜為天然半透膜， 通過更換腹腔透析液， 排出機體內毒性物質與代謝產物；腹膜透析因具有安全、操作簡單和高透析效率等優(yōu)勢， 廣泛應用于腎衰竭患者臨床治療中[1]。本研究針對已選定的90例腹膜透析患者分別行不同護理方案效果進行回顧性分析， 現(xiàn)作如下報告。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年10月～2015年10月收治的90例新置管腹膜透析患者， 根據(jù)護理時不同方案分成對照組（38例）和觀察組（52例）。對照組男女比例23：15， 年齡25～74歲， 平均年齡（50.08±7.97）歲；受教育程度：小學及中學10例， 高中及大專15例， 大專以上13例。觀察組男女比例32：20， 年齡24～74歲， 平均年齡（50.06±7.98）歲；受教育程度：小學及中學13例， 高中及大專22例， 大專以上17例。兩組患者性別、年齡及文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組應用常規(guī)護理：包括護理人員于患者置管之后進行健康宣教， 講解腎臟功能、腹膜透析原理及操作流程；指導患者掌握腹膜透析有關操作， 叮囑其嚴格遵醫(yī)用藥等。觀察組在對照組基礎上應用延續(xù)性護理：成立護理團隊， 配備專科主任與護理人員， 建立電子檔案（內容包括患者年齡、文化程度與具體病情等）， 制定針對性健康宣教方案。護理人員定期進行隨訪， 可采取家訪、電訪、門診等形式和患者及家屬進行良好溝通， 密切關注患者癥狀與腹膜透析情況（管路、換液操作與并發(fā)癥等）， 給予飲食、用藥指導。
1. 3 觀察指標與評定標準 觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況， 并發(fā)癥包括心功能衰竭、低鉀血癥、腹膜炎。健康評分參照美國波士頓健康研究所的健康調查表（SF-36量表）評定患者生活質量[2]， 選取軀體功能、社會功能與精神狀況3項指標， 分數(shù)為50～100分， 得分與質量成正比。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者并發(fā)癥比較 護理后， 觀察組未出現(xiàn)心功能衰竭， 低鉀血癥3例、腹膜炎2例；對照組心功能衰竭3例、低鉀血癥4例、腹膜炎6例；觀察組并發(fā)癥率為9.62%， 明顯低于對照組的34.21%， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.575， P
2. 2 兩組患者生活質量評分比較 觀察組總體健康評分比對照組高， 差異具有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
腹膜透析能夠使患者腎功能得以保持， 其操作簡便， 在家即可進行透析， 但居家透析期間易出現(xiàn)諸多問題， 影響療效， 臨床實施有效延續(xù)性護理措施至關重要。為尋求腹膜透析有效護理方法， 本研究對應用常規(guī)護理的對照組與應用延續(xù)性護理的觀察組并發(fā)癥情況與生活質量進行對比分析。本研究結果顯示：護理后觀察組總并發(fā)癥率為9.62%明顯低于對照組的34.21%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述， 腹膜透析患者應用延續(xù)性護理具有顯著效果， 能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率， 并促進患者生活質量提高， 可被臨床推廣及應用。
參考文獻
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中圖分類號:R473．5 文獻標識碼:A DOI:10．3969/j．issn．1006－7256．2015．21．026 文章編號:1006－7256(2015)21－0050－02
冠心病是心血管疾病中的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病機制復雜，并具有發(fā)病率高、病死率高、復發(fā)率高、致殘率高等特點，已經成為嚴重威脅人類的身體健康安全的疾病之一［1］。近年來，隨著我國老齡化進程的加快和居民飲食結構的變化，冠心病患者的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢［2］。心力衰竭是冠心病患者的常見結局，且預后極差，根據(jù)相關研究，心力衰竭患者的5年存活率與惡性腫瘤相當［3］。延續(xù)性護理是一種住院護理服務的延伸，有利于保障患者出院后得到持續(xù)協(xié)調的醫(yī)療護理服務，從而提高患者出院后的治療依從性和生存質量［4］。2013年1月～2014年6月，我們對43例冠心病合并心力衰竭患者采用基于醫(yī)院的延續(xù)性護理干預，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取同期收治的冠心病合并心力衰竭患者86例，其中男44例、女42例，年齡45～72(60.2±5.3)歲;病程1～6(2.8±0.7)年;所有患者均有不同程度的心悸、乏力、胸悶、失眠以及胸部疼痛等癥狀。納入標準:①所有患者均經超聲心動圖或心電圖檢查確診。②認知功能正常，無精神性疾病和閱讀障礙。③知情同意，并自愿參與。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機均分為對照組和觀察組各43例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
1.2方法
對照組采用常規(guī)護理干預措施，主要內容包括入院宣教、飲食護理、病情監(jiān)測、癥狀處理、用藥護理、并發(fā)癥的預防護理、心理疏導和出院指導等。觀察組則在對照組的基礎上給予基于醫(yī)院的延續(xù)性護理干預措施，其主要內容如下:①一般資料評估:入院后由責任護士對患者進行詳細評估并建立評估表，主要內容包括患者的病情、日常生活狀況、經濟狀況、家庭構成、自理情況、心理狀態(tài)、心理依賴需求以及出院后探訪需求等等，確?；颊咛峁┬畔⒌臏蚀_性，根據(jù)掌握的評估內容制定個性化的出院計劃。②知識宣教:住院期間有責任護士對患者家屬進行知識宣教，宣教內容主要包括:a．用藥知識宣教:講解相關藥物名稱、藥物的作用、用藥方法以及用藥量，講解按時服藥的重要性等等。b．飲食控制:根據(jù)患者的病情情況、家庭經濟狀況和飲食習慣為患者提供個性化的飲食營養(yǎng)指導，主要包括嚴格控制水的攝入量、控制食鹽的食入量、控制鉀的攝入量、控制蛋白質的攝入量、補充維生素以及少食多餐等等，同時，向患者發(fā)放日常主要食物營養(yǎng)成分表，幫助患者制定飲食控制干預方案。c．癥狀識別與管理:講解冠心病心力衰竭的常見表現(xiàn)，教授患者病情加重癥狀的識別以及應對方案，并告知必要時立刻來院就醫(yī)，以免耽誤病情。d．居家環(huán)境:講解冠心病合并心力衰竭患者最適宜居住條件(如溫度、濕度、空氣以及噪音等)，并向家屬強調保證每日至少室內通風兩次，并避免空氣直接對流、保持環(huán)境安靜、改善居住布局防止患者跌倒等等。e．運動管理:向患者強調適量運動對病情康復的好處，運動以床上運動或室內輕量運動為主，運動時間不宜過長，5～10min為宜，運動過程中如果出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣促加重、頭暈以及浮腫等癥狀時，應該立刻停止運動，并臥床休息，如果癥狀不能緩解應立刻來院就醫(yī)。f．強化教育:主要內容包括:生活規(guī)律的重要性(如按時按量服用藥物、按時檢測血壓和血糖、按時就餐、每日適量運動等等)、堅持自我檢測的重要性(主要包括飲食、血壓、血糖、癥狀加重情況、體重等)、情緒對病情發(fā)展的影響、發(fā)放《自我護理日記手冊》并教會患者或家屬如何填寫、鼓勵患者家屬參與護理計劃等等。③建立延續(xù)性護理電子檔案?；颊叱鲈呵埃韶熑巫o士負責建立患者的延續(xù)性護理電子檔案，電子檔案內容包括患者的基本資料(住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等)、患者病情和相關檢驗結果、出院后用藥安排以及健康教育資料，并于出院前2d將延續(xù)護理病歷打印并交予患者，讓患者仔細閱讀理解，主管護師針對患者不理解的問題進行及時解答。④隨訪和門診復診。出院后每隔1、3、6、9、12周分別進行1次電話隨訪，隨訪內容主要包括:是否出現(xiàn)癥狀加重表現(xiàn)、飲食控制情況如何、每天是否進行適當?shù)倪\動、心理情緒以及是否堅持每天記錄《自我護理日記手冊》等等，針對患者出現(xiàn)的不良自我護理方式進行及時糾正，針對出現(xiàn)的負性情緒進行及時疏導。出院后1、3個月對患者分別進行1次門診復診，全面檢查患者的病情發(fā)展狀況，并針對患者和家屬在居家治療護理過程中存在的問題進行咨詢解答。
1.3評價方法
入院時對患者的生存質量情況進行問卷調查，出院后3個月分別對患者的治療依從性和生存質量進行問卷調查。①治療依從性采用自制調查問卷量表，量表內容主要包括:是否嚴格控制飲食、是否按時服藥、近期情緒是否穩(wěn)定、是否適量運動、是否每天堅持自我檢測和是否定期復診6個問題選項。②生存質量采用慢性疾病生存質量評分量表，該量表共包括生理維度、心理維度和社會適應性3個維度42條題目，評分結果采用百分制表示，得分越高代表生存質量越好［5］。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組治療依從性比較
見表1。
2.2兩組生存質量評分比較
見表2。
3討論
延續(xù)性護理是一種基于奧馬哈系統(tǒng)理論提出的護理工作方式，是醫(yī)院工作的延伸，有利于保障患者出院后獲得延續(xù)性的醫(yī)療護理服務。延續(xù)性護理主要針對的是一些反復住院率較高或出院后依然存在強烈的健康照顧需求的患者，目前關于延續(xù)性護理的臨床應用研究主要集中在糖尿病、腎臟性疾病、惡性腫瘤以及心腦血管疾病方面，并且研究成果也都證實了延續(xù)性護理干預在降低患者的在再入院率和提高患者的生活質量等方面具有顯著的優(yōu)勢［6］。從延續(xù)性護理的實施類型來講，延續(xù)性護理分為兩種，一種是基于社區(qū)的延續(xù)性護理模式，另一種是基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式［7］。由于目前我國社區(qū)護理體系還不太完善，遠遠達不到基于社區(qū)的延續(xù)性護理模式的要求，發(fā)揮不了延續(xù)性護理的優(yōu)勢，因此開展基于醫(yī)院的延續(xù)性護理成為可行性選擇之一?；卺t(yī)院的延續(xù)性護理模式是由醫(yī)院提供或者主導的一種延續(xù)性護理模式，它的本質并不是由醫(yī)院為出院后的患者直接提供長期的醫(yī)療護理服務，而是通過一種方式方法來幫助患者或家屬提升居家護理能力，這樣通過醫(yī)院、患者和家屬3方協(xié)作共同實現(xiàn)對疾病的管控。冠心病合并心力衰竭具有預后差、病程長、易復發(fā)等特點，患者必須要長期堅持服藥來控制病情。大部分冠心病合并心力衰竭患者都是中老年人，病程較長，并且多伴有其他基礎性疾病，再加上經濟壓力、家庭壓力等，導致患者求生欲望不強，消極對待治療，從而導致出院后不遵醫(yī)囑、病情加重，題目，評分結果采用百分制表示，得分越高代表生存質量越好［5］。1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
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慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是臨床較為常見且病癥相對復雜的一類綜合征，也是大多數(shù)心血管疾病的最主要的死亡原因。據(jù)美國心臟病學會19世紀60年代的報道統(tǒng)計顯示，美國慢性心衰患者每年約有375～490萬人，其中75歲以上老年人占總人數(shù)的10%，而20～50歲左右的成年人僅占據(jù)1%。我國相關調查統(tǒng)計，心衰的年增長數(shù)為40萬，年死亡數(shù)為25萬，疾病形勢已不容小覷[1-3]。由于CHF往往并發(fā)多種慢性合并癥，短期內反復入院、出院，對患者病情恢復造成嚴重影響，并且消耗大量醫(yī)療資源，帶來身心與經濟的沉重負擔。CHF患者出院后1 w是培養(yǎng)患者良好生活習慣、提高自我護理能力的重要時機，其中延續(xù)性護理則具有至關重要的意義[4-6]，本研究旨在探討采取延續(xù)性護理對CHF患者的自理護理能力的影響，從而為延續(xù)性護理在臨床上的開展提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將護理體會總結如下。
1 我國目前護理現(xiàn)狀
目前醫(yī)院的護理著重點仍然在于住院期間護理問題的解決，缺乏對CHF患者的出院后個體化的指導方案，以致于患者出院回家后有疑問無法得到及時幫助，待病情加重到不可忽視的地步才復診，再次住院；我國社區(qū)護理體系尚不完善，CHF患者出院后缺乏監(jiān)督，自控能力大大降低，加上其他各種原因與環(huán)境的改變不能完全遵循出院前護士交代的注意事項，自理護理意識不夠，對患者的身心康復與生活質量造成嚴重影響[7-8]。
2 延續(xù)性護理
2.1延續(xù)性護理的發(fā)展現(xiàn)狀 1980年美國賓夕法尼亞大學科研組織總結推出延續(xù)性護理模式，在隨后的20余年中大力推廣該種護理模式，強調住院與出院護理計劃的一致性與連續(xù)性，對患者的居家康復與生活質量做重點關注[9]。
2.2延續(xù)性護理的概念及內容
2.2.1美國老年協(xié)會將延續(xù)性護理定義為：通過制定相關的護理計劃及行動來保證患者在不同健康照護場所及同一健康照護場所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護。通俗來講，即為將院內護理工作延續(xù)至患者出院后所到之處，包括由醫(yī)院制定的出院計劃。
2.2.2延續(xù)性護理的服務內容包括：藥物指導、飲食指導、癥狀管理與識別、居家環(huán)境評估并提供相應的和建議、活動指導、康復指導、社會支持、心理指導等，延續(xù)性護理的實施不是為出院患者提供直接、長期的護理，而是以提高患者與家屬自我護理能力為目標[10]。
2.3對CHF患者的延續(xù)性護理
2.3.1成立延續(xù)性護理小組：建立延續(xù)護理小組，分別由1名心內科主任醫(yī)師、1名心內科護士長與3名心內科主管護師組成。相互協(xié)作制定符合實際且具有針對性的護理計劃，由護理人員負責具體操作。
