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中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）03-0-01
信息在市場經(jīng)濟的發(fā)展中具有重要的意義，在醫(yī)療保險中的買賣雙方由于信息不對稱難以得到完全真實的信息，這造成了保險市場中的道德方向和逆選擇，影響了醫(yī)療保險的順利運轉(zhuǎn)，使保險市場在資源的配置效率低下。信息不對稱產(chǎn)生了一系列的問題，例如道德風(fēng)險和逆選擇現(xiàn)象的發(fā)生，都在一定程度上增加了醫(yī)療保險機構(gòu)的負擔，影響了醫(yī)療保險公司的健康發(fā)展。
一、不對稱信息理論簡介
不對稱信息理論又稱之為契約理論，是研究在不對稱、不確定信息條件性當事人雙方的行為，并且尋求一種均衡的制度和契約來規(guī)范雙方的經(jīng)濟行為的理論。信息不對稱理論作為微觀經(jīng)濟中非?；钴S的理論，它能夠解決傳統(tǒng)的經(jīng)濟理論所無法解決的問題，在現(xiàn)實生活和生產(chǎn)中得到了廣泛的應(yīng)用，特別是在醫(yī)療保險行業(yè)中[1]。信息不對稱理論的發(fā)展和保險市場具有密切的關(guān)系，保險市場上的信息不對稱是經(jīng)濟學(xué)在最為典型的一種不對稱現(xiàn)象。對于保險企業(yè)來說，信息不對稱不僅影響到了企業(yè)的正常經(jīng)營和管理，而且也改變了保險企業(yè)經(jīng)營的基礎(chǔ)，的保險企業(yè)的正常發(fā)展具有重要的影響。
在信息經(jīng)濟學(xué)中不對稱信息指的是某些參與人要有一些其它的參與人所不擁有的信息，只有自己了解而其它人所不了解的信息稱之為私人信息，擁有私人信息的參與人稱之為人，沒有私人信息的參與人稱之為委托人。信息不對稱又可以分為不對稱信息內(nèi)容和不對稱發(fā)生的時間。不對稱信息內(nèi)容指的使某些參與人的知識或者行動，在某種環(huán)境性人所擁有的私人信息是指其本身所不能控制的外生學(xué)習(xí)，例如保險推銷人員雖然知道他所推銷產(chǎn)品的好壞，但是真正能夠決定保險質(zhì)量的是保險公司的行為，這不是由保險推銷人員的行為所能夠決定的[2]。不對稱信息的發(fā)生時間可能發(fā)生在簽約之前，應(yīng)當可能發(fā)生在簽約之后，事前的不對稱信息稱之為逆選擇的模型，事后不對稱信息稱之為了道德風(fēng)險模型。道德風(fēng)險和道德具有直接的關(guān)系，它是由于當事人在追求利益最大化的時所采取的行為，
二、不對稱信息下的醫(yī)療保險市場分析
醫(yī)療保險是保險逆選擇發(fā)生的重要區(qū)域，由于投保人對自己的健康狀況具有足夠的了解，而保險人則很難得到明確的相關(guān)信息。在確定的保險價格之下，會發(fā)生健康不佳者積極投保的現(xiàn)象。投保逆選擇發(fā)生的主要原因在于投保人對保險的標的的質(zhì)量、環(huán)境以及風(fēng)險等因素以及和個人的損失期望具有密切關(guān)系的私人信息等具有足夠的了解，而且保險人由于成本和知識的約束，職能按照醫(yī)療保險標的的大類來確定保險費率。當標的的風(fēng)險水平高于保險費率時，被保險人就傾向辦理醫(yī)療保險，反之則自留保險。投保人的逆選擇會導(dǎo)致其后果不斷的循環(huán)加強，由于逆選擇提高了保險的平均損失率，導(dǎo)致保險企業(yè)虧損。保險人為了減少虧損，就會相應(yīng)的提高保險費率，這又會導(dǎo)致低風(fēng)險水平的投標人退出醫(yī)療保險。這樣不斷的循環(huán)最終將會影響到醫(yī)療保險市場的發(fā)展，降低了保險市場的效率和質(zhì)量[3]。
投標人的道德風(fēng)險也是影響保險市場發(fā)展的關(guān)鍵因素，辦理醫(yī)療保險的投標人由于投保的影響，而降低了在事故發(fā)生之前的投入，例如堅持不好的生活習(xí)慣等，對自己的身體狀況放松警惕等，這在一定程度上造成了事故的發(fā)生率。保險欺詐也是醫(yī)療保險中常見的消極現(xiàn)象，投標人以騙取保險金為目的，偽造保險事故的原因、故意夸大自己的損失、故意制造醫(yī)療保險事故等方式，使保險人因為認識錯誤而支付保險金的行為。保險欺詐是對保險市場信息不對稱的非法利益，是投標人道德風(fēng)險的違法保險，是違法法律的道德風(fēng)險行為。由于醫(yī)療保險市場中存在高度的信息不對稱現(xiàn)象，所以醫(yī)療保險出現(xiàn)之后欺詐也隨之出現(xiàn)。同時這種信息不對稱的現(xiàn)象，還具有比較高的隱蔽性，導(dǎo)致了欺詐隨著醫(yī)療保險的不斷壯大而不斷的上升[4]。道德風(fēng)險增加了醫(yī)療保險事故的發(fā)生率，提高了保險標的的損失，同時也提高了保險的成本，破壞了保險市場的平衡。
在我國的醫(yī)療保險市場發(fā)展中，由于信息不對稱而導(dǎo)致了一系列的問題，例如過度醫(yī)療的問題，表現(xiàn)在對新技術(shù)的過度使用、臨終過度治療等不僅浪費了大量的醫(yī)療資源，而且也影響了醫(yī)療保險的發(fā)展。為了降低我國醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，應(yīng)當在吸取國內(nèi)外保險檢驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國的醫(yī)療保險市場發(fā)展黨員實際，從建立完善的制度，把醫(yī)患雙方作為解決問題的根本，解決道德風(fēng)險的問題。在信息不對稱理論下，要努力的保持信息的透明、公開和自由，避免在醫(yī)療保險的發(fā)展在出現(xiàn)信息扭曲、失真。因此對我國的醫(yī)療保險體制進行改革，是解決道德風(fēng)險的重要措施。
三、結(jié)束語
在信息不對稱的理論下，保險公司常常面臨著道德風(fēng)險和逆選擇的風(fēng)險，增加了保險公司的經(jīng)濟風(fēng)險。如果這種放任這種現(xiàn)象不斷的循環(huán)，最終會降低醫(yī)療保險的質(zhì)量和效率，導(dǎo)致醫(yī)療保險市場的混亂，對于社會醫(yī)療保障產(chǎn)生不利的影響。因此應(yīng)當從制度上加強對信息的公開、披露，提高信息的透明度和真實度，降低保險公司在進行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時產(chǎn)生誤判的現(xiàn)象，保障醫(yī)療保險市場的健康發(fā)展。
參考文獻：
[1]劉冠男.我國健康保險市場信息不對稱現(xiàn)象實證研究及其對保險定價的影響[D].上海財經(jīng)大學(xué)，2010.
[2]李玲，汪浩，曾等.基于信息不對稱的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（05）：5-8.
過去12年來，中國醫(yī)療器械市場銷售規(guī)模由2001年的172億元增長到2013年的2120億元，剔除物價因素影響，13年間增長了近12.3倍。目前，中國已超過日本，成為全球第二大醫(yī)療設(shè)備市場。其中2013年全年銷售規(guī)模達到2120億元，首次突破2000億大關(guān)，比上一年度增長21.19%。而醫(yī)藥市場總規(guī)模為10372億元，醫(yī)療器械市場規(guī)模僅占到醫(yī)藥總市場的20%，隨著新醫(yī)改政策的實施，可見我國醫(yī)療器械行業(yè)仍有巨大的發(fā)展前景。另外，醫(yī)療領(lǐng)域計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，對影像化、數(shù)字化等高、精、尖醫(yī)療設(shè)備的需求在不斷增加。
生產(chǎn)企業(yè)14928家；第二是企業(yè)規(guī)模小，2012年醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)市場總產(chǎn)值為1800億元，從地域分布來看，我國醫(yī)療器械行業(yè)集中在東南部沿海地區(qū)。市場占有率居前六位的省份占全國市場80%的份額，顯示出醫(yī)療器械行業(yè)較高的地域集中度。中國醫(yī)械產(chǎn)業(yè)呈現(xiàn)“多、小、高、弱”的特點：第一是生產(chǎn)企業(yè)多，截至2012年底，全國共有醫(yī)療器械平均每個企業(yè)產(chǎn)值約1200萬元；第三是產(chǎn)品集中度高，醫(yī)療器械產(chǎn)品種類3500多種，平均每種產(chǎn)品十多個注冊證。
從企業(yè)效益來看，國內(nèi)的醫(yī)療器械市場不管在生產(chǎn)還是在銷售領(lǐng)域，集中度都比較低。2013年上半年22家醫(yī)療器械上市企業(yè)的收入僅為100億元，僅占到行業(yè)總規(guī)模的5%左右。而在醫(yī)療器械零售市場上，目前還沒有一家上市企業(yè)，在國內(nèi)銷售醫(yī)療器械的主要渠道是藥店及專業(yè)的醫(yī)療器械公司。
國家的政策法規(guī)
論文摘要:隨著我國市場經(jīng)濟體制的不斷完善，醫(yī)療市場競爭日趨激烈。樹立正確的營銷戰(zhàn)略管理理念，越來越受到醫(yī)療機構(gòu)的重視。本文分析了當前我國醫(yī)療機構(gòu)進行市場營銷的戰(zhàn)略，探討在市場營銷中創(chuàng)建醫(yī)療機構(gòu)競爭性優(yōu)勢，促進醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)性發(fā)展。
醫(yī)療機構(gòu)市場營銷是以滿足就醫(yī)顧客生理、心理及精神等各方面的需求為出發(fā)點，科學(xué)規(guī)范地實施醫(yī)療機構(gòu)的各種技術(shù)與管理活動，為就醫(yī)顧客提供滿意的醫(yī)療服務(wù)并保證醫(yī)療機構(gòu)目標實現(xiàn)的過程。醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理者只有及時轉(zhuǎn)變思路，正視經(jīng)營管理中存在的困難，采取有效的策略，才能在市場競爭中立于不敗之地。醫(yī)療機構(gòu)的市場營銷觀念是指醫(yī)療機構(gòu)在組織、策劃醫(yī)療機構(gòu)營銷活動時，所依據(jù)的指導(dǎo)思想和行為準則。
1、醫(yī)療市場和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性
市場營銷是市場經(jīng)濟的必然產(chǎn)物，醫(yī)療市場又是一個特殊的市場，醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)的對象是人，服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量是人的身體保健和身體康復(fù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品和工廠產(chǎn)品不同，沒有固定的生產(chǎn)模板和規(guī)定的產(chǎn)品合格質(zhì)量及各種檢驗方法。因此，對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量的評定，就沒有一個固定的模式和衡量標準。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量的標準會隨著社會進步出現(xiàn)相應(yīng)的變化，消費者對醫(yī)院產(chǎn)品的要求也會隨之提高。在市場經(jīng)濟條件下，正因為醫(yī)療市場和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性，市場營銷的規(guī)律性決定了醫(yī)療機構(gòu)市場營銷的客觀性和必然性。
我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的格局、價格定位和經(jīng)營管理理念均發(fā)生深刻的變化。醫(yī)療行業(yè)的格局，從單一的公有制變成了以公有制為主體多種所有制并存和競爭發(fā)展的局面。醫(yī)療的價值定位，打破了專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院一二三級醫(yī)院分級管理模式，變成了非經(jīng)營和營利性醫(yī)院、公立醫(yī)院或合資合作醫(yī)院、民營醫(yī)院及個體診所的分類管理模式。醫(yī)院的經(jīng)營管理的理念，既要給患者提供價格比較低廉的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足患者的要求;又要確保醫(yī)院的生存和發(fā)展，保證醫(yī)務(wù)人員應(yīng)享受到的待遇。因此，在醫(yī)院樹立正確的營銷戰(zhàn)略觀念是適應(yīng)市場經(jīng)濟的當務(wù)之急。
2、影響醫(yī)療市場營銷戰(zhàn)略的因素
2.1外部環(huán)境因素隨著我國加入世界貿(mào)易組織，國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場逐步開放，國外醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)進人我國醫(yī)療市場，使我國原有的公立醫(yī)院處于劣勢，尤其是缺少特色的中小醫(yī)院難免會受到?jīng)_擊，在不同程度上影響了我國醫(yī)療機構(gòu)的穩(wěn)定。同時，我國醫(yī)療市場也正在積極轉(zhuǎn)型，通過合資合作、改制轉(zhuǎn)型、聯(lián)合兼并等多種形式，逐步實現(xiàn)以公有制為主體、多種所有制與經(jīng)營方式并存，公開競爭的格局。
2. 2自身內(nèi)部實力分析醫(yī)療機構(gòu)本身技術(shù)力量較強而營銷能力較差，則可考慮運用低成本營銷戰(zhàn)略;相反，企業(yè)營銷能力強而技術(shù)力量相對較弱，則可考慮運用差異化營銷戰(zhàn)略，以充分發(fā)揮其銷售能力強的長處;其技術(shù)力量與營銷能力都很強，則可以考慮在服務(wù)上采取低成本戰(zhàn)略，而在銷售上采取差異化營銷戰(zhàn)略。對于規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)，如專科醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、衛(wèi)生院等，由于其技術(shù)與營銷能力都比較薄弱，所以應(yīng)該選擇專一化營銷戰(zhàn)略，以便集中自身優(yōu)勢瞄準某些特定人群，特定地區(qū)實行專科優(yōu)勢和特色服務(wù)。
2. 3服務(wù)種類醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)療機構(gòu)最根本最核心的，其它一切服務(wù)都是從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中延伸出來的，因此，沒有突出的技術(shù)優(yōu)勢，醫(yī)院的市場營銷無從談起。另外，醫(yī)療設(shè)施的數(shù)量及先進程度等，也均為定位該醫(yī)院競爭實力的基本標準。目前我國醫(yī)療機構(gòu)實行政府指導(dǎo)價，醫(yī)療機構(gòu)在政府指導(dǎo)下制定實際銷售價格。新醫(yī)療體制的建立、各類醫(yī)療機構(gòu)的迅速發(fā)展，使得滿足各類患者的需求成為醫(yī)療機構(gòu)提高競爭力的必要條件。
患者選擇醫(yī)療機構(gòu)常以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低為準繩，廣義的醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量理念不僅包括醫(yī)療質(zhì)量，還包括醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療成本等多方面的內(nèi)容，注重的是患者的需求，提高患者的生存質(zhì)量，重視患者的評價和滿意度。因此，追求百分百質(zhì)量的營銷戰(zhàn)略，既使醫(yī)療機構(gòu)保持了良好的發(fā)展勢頭，又保證了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量，還讓民眾得到了實惠。目前，醫(yī)療機構(gòu)的管理逐步進人以患者滿意度、信任度和醫(yī)院知名度、美譽度為中心的品牌經(jīng)營時代，創(chuàng)建品牌已成為醫(yī)療機構(gòu)生存發(fā)展的戰(zhàn)略問題。醫(yī)療機構(gòu)實行品牌營銷戰(zhàn)略，不是少數(shù)管理者的事，是一項系統(tǒng)工程，需要全體人員特別是各級領(lǐng)導(dǎo)的支持配合，在醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)、質(zhì)量及各項保障服務(wù)方面，樹立自己的特色。努力創(chuàng)造自己的品牌，塑造良好的品牌形象，是醫(yī)療機構(gòu)立于不敗之地的關(guān)鍵。
醫(yī)療機構(gòu)的中心工作是醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療和服務(wù)的有機融合，醫(yī)療服務(wù)不僅包括對患者疾病的診斷、治理、護理和康復(fù)等服務(wù)，還包括滿足患者生理和心理需要的服務(wù)。我國的醫(yī)療機構(gòu)原來基本上由政府開辦，醫(yī)療機構(gòu)往往站在自身的立場上而不是站在患者的立場上提供醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療機構(gòu)和患者的關(guān)系本末倒置。醫(yī)療體制改革后，面臨醫(yī)療市場供過于求的形勢，我國的醫(yī)療機構(gòu)必須及時轉(zhuǎn)變觀念，為進行營銷活動掃清思想障礙。
一直以來，醫(yī)療保險市場一直受到高度關(guān)注。其一，由于醫(yī)療費用的無限制上浮和疾病風(fēng)險層次增多，人們對醫(yī)療保險的需求愈加嚴重。其二，伴隨著醫(yī)療保障制度的深層次改革，逐漸沖破了之前公費醫(yī)療局面，不會再出現(xiàn)由政府負責(zé)各項醫(yī)療費用的情況，從而降低了國家財政壓力，同時促進了商業(yè)醫(yī)療保險的進步。醫(yī)療保險風(fēng)險防控尤其是對醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險防控，對于保險公司涉足醫(yī)療保險行業(yè)非常重要。
1 道德風(fēng)險成因
所謂道德風(fēng)險是指交易雙方在協(xié)議達成后，在雙方信息不對等的情況下，有利方利用自身優(yōu)勢提高有利于自身結(jié)果出現(xiàn)的概率。醫(yī)療保險市場內(nèi)，又將其分為由被保險人造成的道德風(fēng)險和由醫(yī)療機構(gòu)引起的道德風(fēng)險。就前者而言，道德風(fēng)險大體發(fā)生在事故出現(xiàn)后，被保險人需求過度。而就后者而言，主要表現(xiàn)在第三方付款情況下，其想要最大限度為患者提供服務(wù)，耗費較大的治療金額。到底醫(yī)療保險市場原因何在呢？是本文開展的主要目的。
1.1雙方目標差異和信息不對等
保險公司的收益是與保險期限內(nèi)發(fā)生風(fēng)險事故頻數(shù)成反比，所以站在利益角度必然希望被保險人采取良好的防范方法；但如果采用防范方法，必然需要耗費成本，因此被保險人會盡量降低次成本。導(dǎo)致事故發(fā)生頻率增加。被保險人花費成本在保險上，就會將其效益最大化。使醫(yī)療保險市場效率降低。醫(yī)院會盡可能多的為患者提供服務(wù)，與保險公司觀點對立。同時由醫(yī)療行業(yè)特性決定，醫(yī)生能夠通過不斷診斷治療，為患者制造更多消費機會。
1.2風(fēng)險防范意識差，行業(yè)發(fā)展不先進
無論是被保險方還是保險公司，都不具備良好的防范意識，只在乎短期收益。并且國內(nèi)醫(yī)療保險公司為了快速擴張經(jīng)營范圍，風(fēng)險管理保證過多，對被保險人的風(fēng)險管理不夠重視，有時還會默認某些不當行為的發(fā)生。沒有科學(xué)合理的理賠制度，理賠人員素質(zhì)水平不過關(guān)。而最重要的一點，我國沒有專門化的法律法規(guī)對被保險人的風(fēng)險情況做出規(guī)定。
1.3醫(yī)療衛(wèi)生體制帶來的影響
醫(yī)療保險中道德風(fēng)險主要成因之一便是中國之行的三級醫(yī)療框架體系。這種體系各層次之間不具備科學(xué)的占比，提供的服務(wù)比較相似，沒有實際差異，所以，患者更愿意去高級病院治療，為基層醫(yī)院的開展帶來困難。另外，醫(yī)療、藥物二者的共生性也是醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)道德風(fēng)險的誘因。
2 對醫(yī)療保險的影響
2.1致使醫(yī)療保險費用高漲
造成醫(yī)療費用過高的原因主要包括兩個：分別是從被保險人和醫(yī)療機構(gòu)出發(fā)對醫(yī)療服務(wù)的過度使用。對于疾病的治療通常有多種方案，但如果存在保險，就會希望獲得更好的服務(wù)，所以常常會使用較高費用的方案。另外，醫(yī)院的最終目的是盈利，如果能給患者帶來高質(zhì)量的同時獲得高收益，必然為患者提供高價的服務(wù)。二者共同作用，醫(yī)療費用高漲是必然趨勢。
2.2降低了醫(yī)療資源配置效率
如果有保險做保障，被保人一旦出現(xiàn)一點小病就會去醫(yī)院治療，從而使醫(yī)療服務(wù)的使用頻率增加，這種行為不僅會增加保險賠付率，也會對醫(yī)療資源造成浪費。如果醫(yī)療保險費用和看病次數(shù)成正比，被保險人必然會降低對醫(yī)療服務(wù)的使用。但實際上二者完全無關(guān)，因此在同等付出的情況下，天性使然會去尋找對自身最有利的方式。這種情況是違背資源配置效率要求的。
2.3破壞了醫(yī)患關(guān)系
道德風(fēng)險使醫(yī)患雙方都將自身利益放在最首位，利用對方為自己謀求利益最大化，忽略了治病救人的首要地位。這種情況使醫(yī)生和患者關(guān)系扭曲，變得緊張不和諧。雙方對彼此都沒有信任，造成信任危機。
3 醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險防范
3.1被保險人道德風(fēng)險防范
被保險人道德風(fēng)險防范是指對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，提高保險賠付率的同時也浪費了醫(yī)療資源。通過不斷的實踐發(fā)現(xiàn)，被保險人與保險人科學(xué)分配醫(yī)療費用風(fēng)險，能夠?qū)Ρ槐ｋU人道德風(fēng)險起到明顯降低作用。如何實施合理分配，從以下幾點入手：①免賠條款的設(shè)置；②雙方共保條款的設(shè)置，投保人與保險人對于賠付金額各承擔一部分，合理分配所占比例，此項條款的設(shè)置能夠降低投保人對醫(yī)療服務(wù)的額外需求；③保單額度限制，也就是對賠付金額制定封頂，如果醫(yī)療費用超過限度，則由投保人自行承擔。
3.2醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險防范
根據(jù)上述醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)道德風(fēng)險的成因，實行醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險防范主要是對以下幾個方面的防范：①對目前醫(yī)院付費模式進行改革，可以設(shè)置按人頭付費，以及總額預(yù)算制度等；②增強保險公司風(fēng)險賠付選擇能力，包括保險公司的核保能力，以保險公司盈利視角降低反向選擇對保險的不利影響；③立足于國內(nèi)醫(yī)療體制特征，緊握醫(yī)療改革機會，實行更加全面的醫(yī)保合作。保險行業(yè)應(yīng)該抓住機會，建立更加系統(tǒng)化的合作體制。
4 結(jié)束語
道德風(fēng)險是確實存在于醫(yī)療保險市場的所有環(huán)節(jié)，并且難以預(yù)測。上文中提到的建議方法即使能在一定范圍內(nèi)起到道德風(fēng)險防控作用，但由于此風(fēng)險的特性，是不可能徹底避免的，所以只要不是個人完全自負，是難以真正消除的，從而造成一定的損失也是不可避免。醫(yī)療保險是社會發(fā)展的必然趨勢，道德風(fēng)險的防控工作也必不可少。我們應(yīng)該相信，在不斷的努力中，國內(nèi)醫(yī)療保險市場一定能夠有所改觀，逐漸推動其發(fā)展。
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資料顯示，通策醫(yī)療的前身是當年巨額虧損的ST中燕，2006年，杭州的寶群實業(yè)集團有限公司對公司實施了資產(chǎn)重組，以2250萬現(xiàn)金收購了公司不良債權(quán)，并注入杭州口腔醫(yī)院有限公司100%股權(quán)。至此，公司轉(zhuǎn)型為口腔醫(yī)院經(jīng)營和投資。
口腔醫(yī)療及保健市場具有非常廣闊的市場潛力毋庸置疑――牙醫(yī)和普通人群的比例，美國最高達到1：1000；日本和歐洲分別是1：1200和1：1800 ，而國內(nèi)則是1：21000。重組后的通策醫(yī)療處在一個極為有利的朝陽行業(yè)。
但是如何確定自己的戰(zhàn)略卻并不是件容易的事情。
巨大的潛力自然讓口腔醫(yī)療不可能是無人問津的藍海，即便在這個細分市場中依然存在四種主要的模式：第一種是公立口腔醫(yī)院，資金雄厚醫(yī)生資源最優(yōu)但是受制于體制和管理水平，服務(wù)意識較低；第二種是大量的私人口腔診所，填補著這個市場的中低端領(lǐng)域，品牌分散，質(zhì)量參差不齊；第三種則是定位于高端的口腔連鎖機構(gòu)，如瑞爾齒科，佳美口腔等，這塊市場競爭極為激烈，已成紅海；第四種則是民營口腔醫(yī)院，這也正是通策醫(yī)療抓住的突破口。
民營口腔醫(yī)院的一個主要模式是建立連鎖口腔診所（醫(yī)院），這樣不僅病人就診難以納入醫(yī)保同時品牌和口碑的建設(shè)也是一個漫長的過程，政策因素帶來的不確定性同樣會成為公司的巨大風(fēng)險。
2009年之后，通策醫(yī)療逐漸確立了“中心醫(yī)院+分院”的發(fā)展道路。利用資本運作的優(yōu)勢，公司在各地區(qū)先收購地區(qū)中心口腔醫(yī)院，再在各地開設(shè)分院。這種模式的優(yōu)勢在于，既保留了原有中心口腔醫(yī)院的品牌，使公司能迅速獲得大量的現(xiàn)有客戶；又可以延續(xù)以前的正常優(yōu)惠，病人能夠繼續(xù)享受醫(yī)保待遇，擴大了市場需求；還因為保留了人才和技術(shù)，使得醫(yī)院能夠進行各種復(fù)雜的口腔手術(shù)和疾病診療；最后，民營資本的介入可以為醫(yī)院帶來新的運營機制，通過分院的開設(shè)，能夠高效利用總院的品牌和聲譽，迅速啟動當?shù)厥袌?，使得公司業(yè)績快速增長。
在布局上，通策醫(yī)療擴張十分穩(wěn)健，以國內(nèi)人均消費水平名列前茅的浙江省作為主要市場和戰(zhàn)略大后方，從杭州市向?qū)幉?、衢州、北京、滄州、黃石、嘉興、唐山和昆明等地輻射，擁有7個醫(yī)院片區(qū)，10余家分院。2011年，浙江的營業(yè)收入已占通策全部收入90%以上，2010年出臺的鼓勵民營資本進入醫(yī)療市場的政策為通策提供了很好的收購機會，借助公立醫(yī)院改制試點，通策醫(yī)療于2010年底參與了昆明口腔的改制，成功控股改制后的口腔醫(yī)院。
除了在口腔醫(yī)療領(lǐng)域依靠資本注入醫(yī)院的方式穩(wěn)步擴張，通策醫(yī)療在2012年又將觸角伸向了另一個高毛利率的細分醫(yī)療市場――輔助生殖。
2011年11月8日，通策醫(yī)療與昆明婦幼保健醫(yī)院合作，共同出資設(shè)立昆明婦幼生殖保健中心并占68%的股份，開始進入到輔助生殖市場。
1 病因病機
中醫(yī)學(xué)認為，其常見病因為外邪(如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火或厲氣等)的侵襲，長期精神刺激或精神創(chuàng)傷，飲食失節(jié)或嗜好煙酒等刺激物品以及外傷、燒傷、中毒等?！端貑枴り庩杽e論》曰“遲者為陰”；元·滑壽在《診家樞要》述“遲為陰勝陽虧之候，為寒為不足”?！端貑枴け哉摗酚衷弧靶谋哉?，脈不通”?？梢姡砸蜿柌粍訇?，氣虛、血瘀所致。臨床以虛證為主，常見脾腎陽虛的證候。心陽的主要作用是鼓動心臟搏動，溫運血脈循行；腎陽為諸陽之本，對人體各個臟腑的生理活動起著溫煦推動的作用，因此心腎陽氣的盛衰，直接影響心率的快慢、血脈的盈虧和脈象的虛實。心腎陽虛可出現(xiàn)心悸、胸痛、神疲、昏暈、面色無華、四肢不溫等腎陽不升、心陽不振的病證。遲脈是病態(tài)竇房結(jié)綜合征常有的脈象，《瀕湖脈學(xué)》云“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”，指出遲脈是由陽虛陰盛，氣血虛寒所致。心陽不足導(dǎo)致心脈瘀阻；腎陽虛衰，損及腎陰而成陰陽兩虛；心腎陽虛，損及脾陽，脾失健運，濕聚痰阻，氣血瘀滯；脾為后天之本，脾虛陽衰，氣血生化乏源，則心腎氣陽愈虛。本虛為氣血陰陽虧虛，心脈不榮，血脈不得充盈，鼓動無力，脈氣失于連續(xù)；標實多為血瘀、氣滯、寒濕、痰濁，脈道痹阻不暢，心脈澀滯，搏動循行失常。
2 辨證分型及治療原則
辨證論治是中醫(yī)藥治療取得確切療效的關(guān)鍵，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對中醫(yī)藥的治療提出了更高要求，結(jié)合辨病用藥更為準確。因而近年來辨證與辨病相結(jié)合治療緩慢性心律失常已成為眾多學(xué)者的共識。如《心血管科專病中醫(yī)臨床診治》［1］中指出，緩慢性心律失常，因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起者常表現(xiàn)為心脈瘀阻證及心血不足證，治宜活血通脈、補心養(yǎng)血；因肺源性心臟病引起者多為痰擾心脈證，《證治匯補》謂：“痰迷于心，為心痛、驚悸、怔忡、恍惚?！惫侍禎嶙瓒粜仃?，心脈失煦之證，臨床除見心悸怔忡，心痛悶脹外，還伴有納呆、泛惡欲吐、苔厚膩等痰濕中阻之象，治宜行氣化痰暢脈；因心功能不全引起者常以心血不足證辨治，甚至考慮心陽虛脫證，治宜回陽固脫；因自主神經(jīng)功能失調(diào)引起者則更多以心神不寧證論治，治宜養(yǎng)心安神。這也充分體現(xiàn)了“同病異治”的原則。在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病變過程中，常因心陽不足而導(dǎo)致心脈瘀阻；因腎陽虛衰，損及腎陰而成陰陽兩虛；心腎陽虛，損及脾陽，脾失健運，濕聚痰阻，氣血瘀滯；脾為后天之本，脾虛陽衰，氣血生化乏源，則心腎氣陽愈虛。因此，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)病本質(zhì)雖為心腎陽虛，但在臨床又常見本虛標實，虛實兼夾之證。故治療尚需謹察陰陽氣血之所在，寒濕痰瘀之兼證，標本同治。治本以溫陽為主，輔以益氣；治標則活血行氣，化痰宣痹。然而二者常相互影響，有因虛致實，亦有因?qū)嵵绿?，常常虛實夾雜。臨床證候，變化多端，甚至可見濕熱、痰熱、陰虛、肝陽等兼證，故治法還須辨證精細，謹守病機，因人因時制宜。臨證治療時要知常達變，切不可拘泥于溫補一法，須做到理法方藥與病證絲絲入扣。傳統(tǒng)方劑中以麻黃附子細辛湯、生脈散、陽和湯、參附湯等使用較多。其中最常用的是麻黃附子細辛湯，此方集中體現(xiàn)了溫陽益氣的治療大法。然而益氣溫陽用藥亦輕重有別。心氣不足，證見胸憋氣短，心悸怔忡，活動加劇，頭暈乏力，自汗，神疲體倦，脈遲緩無力，甚則遲細無力。治宜補益心氣為主，溫陽法次之。心陽虧虛，證見心悸怔忡，頭昏眩暈，甚則暈厥，胸憋心痛氣短，神倦乏力，四肢逆冷，舌質(zhì)黯淡，脈遲微間有結(jié)代。治宜溫補心陽為主。
3 治 療
3.1 辨證施治
吳寶川［2］用麻黃附子細辛湯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征120例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)本方能改善竇房結(jié)功能，提高心率，增加心臟傳導(dǎo)功能，并能治療心律失常，改善血液黏稠度，降低血脂，且副反應(yīng)輕微。馮輝［3］用麻黃附子細辛湯化裁治療緩慢性心律失常62例，總有效率93.55%。鄭春雷［4］將病態(tài)竇房結(jié)綜合征分5型論治。心陽虧虛型，治宜益氣回陽、養(yǎng)血復(fù)神，方選參附湯加味；氣血兩虛型，治宜補益氣血、安神定志，方選人參養(yǎng)榮湯加減；心腎陽虛型，治宜溫陽益氣、養(yǎng)心宣痹，方選麻黃附子細辛湯加減；痰濁內(nèi)阻型，治宜健脾益氣、祛痰寬胸，方選四君子湯加減；氣滯血瘀型，治宜行氣通脈、活血化瘀，方選桃紅四物湯加減。方安東［5］認為緩慢性心律失常是以五臟陽氣虛弱為本，兼有痰濕、瘀血阻滯。治療應(yīng)從溫養(yǎng)五臟入手，佐以祛痰化瘀。如溫通心陽，方選桂枝甘草湯加附子或炙甘草加減；溫補腎陽，方選桂枝附子湯加生脈散或右歸丸加減；溫運脾陽，方選桂枝人參湯、附子理中湯合瓜蔞薤白半夏湯加減；暖肝補陽，方選溫陽補肝煎（藥物組成：吳茱萸、肉桂、炮附子、當歸、白芍藥、肉蓯蓉、川芎、炙黃芪、郁金、桂枝、細辛）加減；溫補肺陽，方選升陷湯合黃芪桂枝五物湯加減。衛(wèi)高仁等［6］認為，緩慢性心律失常均有心陽不足的表現(xiàn)，治宜益氣溫陽?；痉剑狐h參、桂枝、白芍藥、黃芪、茯苓、丹參、炙甘草、制附子、川芎、白術(shù)。再根據(jù)病情辨證加減：心陽不振加生牡蠣、改黨參、桂枝、炙甘草、黃芪、制附子的用量；氣陰兩虛加阿膠、枸杞子、遠志、酸棗仁、黨參、黃芪；心陰不足加生地黃、沙參、麥門冬、玄參、柏子仁、五味子；痰火上擾去黃芪，加陳皮、半夏、枳殼、竹茹、黃連，減少黨參、桂枝、制附子；水氣凌心加豬苓、澤瀉、葶藶子；心血瘀阻加桃仁、紅花、郁金、延胡索、枳殼。孫田華等［7］將緩慢性心律失常辨證分3型論治取得較好療效。心陽氣虛型，藥用：紅參、麻黃、附子、細辛、黃芪、桂枝；痰濕阻滯型，藥用：紅參、瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、細辛；氣陰兩虛型，藥用：細辛、桂枝、生地黃、黃精、白術(shù)、茯苓、山藥、甘草。將中藥加工成顆粒劑，混合均勻，每次4～6 g，每日3次沖服。謝元玖等［8］將緩慢性心律失常從脾論治，并分為3型。脾胃氣虛、中氣下陷型，治宜補益脾胃、升陽舉陷，方選補中益氣湯加味；痰濁中阻、氣滯血瘀型，治宜健脾祛痰、行氣活血，方選二陳湯合丹參飲加減；寒熱互結(jié)、胃氣不和型，治宜辛開散結(jié)、補中和胃、調(diào)和寒熱，方選半夏瀉心湯加減。
3.2 專方治療
焦富英等［9］自擬升率湯（藥物組成：紅參、麥門冬、五味子、制附子、桂枝、炙甘草、麻黃、細辛、丹參、紅花、黃芪、大棗）治療緩慢性心律失常30例（竇性心動過緩16例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征7例、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯6例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯交接性逸搏1例）。日1劑，30日為1個療程。結(jié)果：總有效率86.6%。張水定［10］用復(fù)脈湯（藥物組成：制附子、桂枝、黃芪、黨參、炙甘草、炙升麻、川芎、干姜、當歸、丹參、細辛、五味子、生地黃）治療緩慢性心律失常32例（竇性心動過緩14例、竇性停搏6例、竇房阻滯4例、房室傳導(dǎo)阻滯8例)。每日1劑，4周為1個療程。結(jié)果：總有效率93.7%。郭雙庚［11］研制通滯靈（藥物組成：鹿角霜、羊藿、補骨脂、熟地黃、桂枝、三七粉、炒白術(shù)、丹參等）治療傳導(dǎo)阻滯類心律失常60例(Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯11例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯25例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯7例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯5例)。每次5粒，每日3次，3個月后統(tǒng)計療效。結(jié)果：總有效率72%。婁吉儒等［12］采用溫陽復(fù)竇湯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征32例。藥物組成：人參（先煎）、生黃芪、制附子（先煎）、細辛、桂枝、補骨脂、石菖蒲、郁金、桃仁、紅花、水蛭（研服）、琥珀（沖服）、瓜蔞、制半夏、天竺黃。日1劑，水煎服，連服30日。結(jié)果：總有效率84.38%。傅津［13］采用增脈靈方治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征30例。藥物組成：鹿角霜（沖服）、羊藿、制附子、桂枝、紅參、黃芪、當歸、桃仁、紅花、丹參、黃精、麥門冬、五味子、炙甘草、枳實。日1劑，水煎服。結(jié)果：總有效率68%。
3.3 中成藥治療
王海燕等［14］用心寶丸（由洋金花、附子、人參、肉桂、鹿茸、三七、冰片、麝香、蟾酥等組成）治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征18例。每次120～360 mg，每天3次口服。根據(jù)病情可增加用量。結(jié)果：總有效率91%。殷泉忠等［15］采用參附注射液治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征34例，0.9%氯化鈉注射液加參附注射液40 mL，每日1 次靜脈注射；而后予0.9%氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液250 mL加參附注射液40 mL靜脈滴注；使用1周后改用參附注射液60 mL/日靜脈滴注，維持1 周。對照組30例予阿托品0.6 mg，每日3 次口服。2組常規(guī)治療原發(fā)心臟病，2周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。結(jié)果：治療組總有效率85.3%，對照組總有效率53.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療
劉國華等［18］采用參附注射液聯(lián)合異丙腎上腺素搶救重度房室傳導(dǎo)阻滯患者，明顯改善了臨床癥狀，可減少異丙腎上腺素的用量，延長作用時間，縮短使用時間。說明此中西藥有協(xié)同作用。陳曉醒等［19］采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療竇性心動過緩50例。心陽不足者，治宜溫補心腎、益氣助陽、鼓動心脈，用參附湯合右歸飲加減，藥物組成：人參、熟附子、桂枝、杜仲、枸杞子、炙甘草、熟地黃、山茱萸；氣陰兩虛者，治宜補氣養(yǎng)陰，藥物組成：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草。凡心率< 45次/min者，均配合阿托品0.3 mg～0.6 mg，每日3 次口服；
4 問題與展望
綜上所述，近年來中醫(yī)學(xué)者對緩慢性心律失常的機制做了部分探討，發(fā)現(xiàn)某些方藥具有良好作用，顯示出中醫(yī)藥治療本病的潛力和優(yōu)勢，值得深入挖掘。但是，目前研究也存在著不容忽視的一些問題，如國內(nèi)的臨床研究普遍缺乏前瞻性、大樣本的觀察，藥物的研究大多停留在藥理實驗，從心肌細胞離子通道水平研究藥效的報道尚少，且藥理實驗也未與新藥開發(fā)及臨床應(yīng)用緊密結(jié)合。另外，對緩慢性心律失常缺乏統(tǒng)一的辨證分型標準，對療效判定許多報道均缺乏嚴謹性、科學(xué)性；對藥物的具體作用部位也不十分明確，有待于將中醫(yī)臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的電生理檢查等方法有機結(jié)合來制定統(tǒng)一的療效指標。而且，中醫(yī)對緩慢性心律失常的頑癥、急癥、危癥尚顯力所不及。因此，應(yīng)今后要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特點，進一步加強中醫(yī)的臨床經(jīng)驗研究，以期取得更大的進展，使緩慢性心律失常的治療達到更高水平。
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[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）03（b）-081-02
快速型心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔腫”范疇，病位在心，以虛證為主，多為心經(jīng)氣血虧損，血脈瘀阻，瘀久化熱，從而導(dǎo)致心率加快。筆者采用益氣養(yǎng)心、活血化瘀法治療快速心律失常62例，現(xiàn)總結(jié)如下：
1資料與方法
1.1 一般情況
122例快速心律失?；颊撸鶠榉可絽^(qū)第一醫(yī)院2002年12月～2003年7月間的門診患者，中藥組62例，其中，男28例，女34例；年齡31～56歲，平均年齡43.2歲，病程6個月～5年，平均3.5年。62例患者中，單純心律失常者26例，冠心病8例，肺心病4例，風(fēng)心病6例，病毒性心肌炎8例，高血壓性心臟病10例。心律失常類型：房早18例，室早20例，竇性心動過速及陣發(fā)性房性心動過速10例，陣發(fā)性室上性心動過速8例，心房顫動6例。對照組60例，其中，男性24例,女性36例, 年齡35～61歲，平均年齡49.2歲，病程9個月~6年，平均4.1年，60例患者中,單純心律失常者24例，冠心病10例，肺心病3例，風(fēng)心病7例，病毒性心肌炎7例，高血壓性心臟病10例。心律失常類型：房早14例，室早18例，竇性心動過速及陣發(fā)性房性心動過速14例，陣發(fā)性室上性心動過速6例，心房顫動8例。兩組病例在性別、年齡、病程、病因、心律失常類型諸方面無顯著性差異，P>0.05。
1.2 病例選擇標準
1.2.1 西醫(yī)診斷標準病因診斷、心律失常分型及程度判斷參照1979年全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的標準[1]，以心電圖及24 h動態(tài)心電圖為依據(jù)。
1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中關(guān)于心悸的診斷標準。主證：自覺心中急劇跳動、驚慌不安、不能自主；兼證：氣短乏力、神倦懶言等；脈象：促、結(jié)、代、數(shù)、疾。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛。
1.2.3 病例納入標準包括：①符合快速心律失常中醫(yī)證候及西醫(yī)診斷標準，年齡18～65歲并簽署知情同意書者。②能堅持治療并完成療程者。
1.2.4 病例排除標準包括：①經(jīng)檢查證實為冠心病急性心肌梗死、甲亢性心臟病、嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心功能Ⅳ級等引起的心律失常。②妊娠及哺乳期婦女。③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。④肝腎功能損害者不列入對照組。⑤3級高血壓或?qū)俑呶Ｒ陨险?。⑥精神病患者，大量吸煙飲酒患者?/p>
1.3 研究方法
1.3.1治療組自擬益氣生脈湯，組方：人參（單煎）10 g、麥冬15 g、五味子10 g、當歸10 g、香附10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、川芎10 g、熟地20 g、炒水蛭10 g、黃連10 g。水煎服，每劑藥煎3次，分早中晚3次溫服，每次服100 ml。
1.3.2對照組服慢心律[石藥集團中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司生產(chǎn)，批準文號為：國藥準字H13021318]150～250 mg，tid。
1.3.3方法觀察指標。①安全性指標觀察：一般體檢，測定血、尿常規(guī)及肝、腎功能和不良反應(yīng)，用藥前查1次，停藥后查1次。②療效性指標觀察：觀察心悸、氣短、乏力、失眠、頭昏、心煩、盜汗、咽干、舌燥、舌象及脈象等變化。③常規(guī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖觀察治療前后的心率、心律失常改變。④所有入選病例連續(xù)用藥3個月，每兩周復(fù)查一次心電圖，每月復(fù)查一次Holter，停藥后隨訪2個月，用藥前后以統(tǒng)一調(diào)查表記錄患者的癥狀、體征及相關(guān)指標。
治療期間，所有入選病例停止服用其他抗心律失常藥，禁喝濃茶、咖啡，禁食辛辣食品，調(diào)整好情緒及睡眠，避免情志刺激。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
兩組計數(shù)資料均采用χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1療效判定標準
心律失常療效判定根據(jù)1979年全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會制訂的《心律失常嚴重程度及療效修訂標準》[1]。顯效為臨床癥狀消失或基本消失，心電圖復(fù)查正常；有效為臨床癥狀明顯改善，心電圖復(fù)查好轉(zhuǎn)；無效為臨床癥狀及心電圖均無明顯變化。
2.2結(jié)果
2.2.1 臨床總體療效(表1)中藥組顯效29例(46.8%)，有效27例(43.5%)，無效6例(9.7%)，總有效率為90.3%。對照組顯效20例(33.3%)，有效24例(40.0%)，無效16例(26.7%)，總有效率為73.3%。中藥組與對照組比較(見表1)，總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.95，P
2.2.2 中藥組患者心律失常類型與臨床療效的關(guān)系(表2)治療組患者各種類型心律失常的有效率比較有顯著性差異，以室上性心動過速的有效率最低，余各類型之間無明顯差別。
2.2.3 不良反應(yīng)對照組2例患者出現(xiàn)心動過緩、惡心、胃脘不適等癥狀，囑其飯后服藥并減量后癥狀消失。中藥組未見不良反應(yīng)，顯示了較好的安全性。
2.2.4藥效持續(xù)性觀察在停藥后隨訪2個月中，中藥組28（45.2%）例患者仍病情穩(wěn)定，對照組只有16(26.7%)例患者病情穩(wěn)定，χ2=4.52，兩者有顯著性差異，P
3 討論
心律失常是臨床常見病、多發(fā)病，常由原發(fā)病引起，有變化快、易反復(fù)發(fā)作的特點，其治療一直是臨床關(guān)注的焦點。近年來雖然抗心律失常藥物的運用已相當普遍，西藥在糾正心律失常方面也有靶性強、起效快的特點，但是用藥時間久，由于抗心律失常藥物有一定負性肌力和致心律失常的作用，常潛伏發(fā)生嚴重心律失常的風(fēng)險，部分藥物有增加猝死的危險，故臨床選用抗心律失常藥物已很慎重，特別是肺心病心衰合并快速心律失常者，應(yīng)用洋心黃的危險系數(shù)非常高，因此，采用祖國醫(yī)學(xué)的中藥辨證論治治療心律失常已顯示出很大的優(yōu)勢。就本課題的研究結(jié)果看，中藥糾正心律失常的范圍大，藥效持續(xù)時間較長，且尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
在本課題的研究中，我們可以看出，中藥治療快速心律失常是有一定效果的?？焖傩穆墒С僦嗅t(yī)脈象中數(shù)脈、疾脈、促脈、促代脈、澀數(shù)脈等范疇，主要病機為心臟虧虛、血脈瘀阻?！妒颐劁洝穂3]中說：“心悸非心動也，乃血虛，不養(yǎng)心；氣虛，不安神也?！币虼嗽谥委熆焖傩穆墒СＶ?，必須抓住“虛”這個關(guān)鍵，即使有熱，也要注意清補結(jié)合，臨床中才能取得好的療效。
本方以生脈飲為主方，四物湯為臣補血活血，香附理氣，丹皮、赤芍、黃連清熱涼血，炒水蛭以加強活血之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，生脈飲有正性肌力作用，并具有擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、改善心肌供血作用；還具有調(diào)整心肌代謝，降低心肌耗氧量，提高耐低氧，調(diào)節(jié)脂代謝能力，對血壓有雙向調(diào)節(jié)作用；改善微循環(huán)，抗心律失常作用[4]。藥理研究證實人參皂苷對室性早搏及心律失常有非常明顯的保護作用[5]。黃連中小檗堿有明顯的抗心律失常作用，除能防治因氯化鈣、烏頭堿、氯化鋇、腎上腺素與電刺激、冠狀動脈結(jié)扎所誘發(fā)的動物室性心律失常外，臨床也證實，小檗堿對多種原因所致的室性、房性心律失常有效。小檗堿對心率的影響以負性頻率為主，此作用有利于心衰的治療。川芎嗪具有負性肌力效應(yīng)、負性變頻、變導(dǎo)作用，對主動脈平滑肌松弛效應(yīng)與異搏定相應(yīng)，有慢通道鈣阻滯劑作用[6]。因此，本方是在中醫(yī)辨證論治理論與現(xiàn)代藥理學(xué)理論相結(jié)合的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的，且在臨床運用中取得了一定的臨床療效。
中藥治療心律失常，雖然起效較西藥緩慢，療程亦較長，但療效相對和緩、安全，無任何不良反應(yīng)，藥效持續(xù)時間長，如果辨證準確，選方恰當，往往可以獲得較為滿意的療效。
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.064 文章編號：1004-7484（2014）-03-1257-02
大腸癌是腫瘤內(nèi)科臨床常見疾病，包括直腸癌與結(jié)腸癌，屬于惡性腫瘤。大腸癌的發(fā)生與大腸腺瘤、遺傳因素以及生活方式等存在一定的聯(lián)系，發(fā)病后容易向肝臟轉(zhuǎn)移，并對肝臟的功能造成嚴重破壞，因此要及時進行治療，以控制轉(zhuǎn)移病灶的擴散，保護患者的肝功能[1]。本文分析了外科手術(shù)治療大腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移的臨床療效，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇我院在2008年11月至2013年11月收治的80例患者作為觀察對象，男52例，女28例，年齡在42歲至80歲之間，平均（54.9±4.7）歲；病程在2個月至15個月之間，平均（6.4±2.8）個月，21例為直腸癌，59例為結(jié)腸癌。病理類型如下：8例為粘液癌，15例為低分化腺癌，57例為腺癌。病灶直徑在2.2cm至5.6cm之間，平均（3.5±0.2）cm；48例的肝臟存在多個病灶，32例為單個病灶，肝轉(zhuǎn)移情況：全肝10例，右半肝26例，左半肝44例，癌胚抗原（CEA）升高的有26例，堿性磷酸酶（ALP）升高的有23例。
1.2 方法 根據(jù)患者的癌變情況實施外科手術(shù)，為其中的23例切除直腸腫瘤、結(jié)腸腫瘤，在切除之后及時處理轉(zhuǎn)移灶；另有31例的轉(zhuǎn)移灶在5個以上，5例的轉(zhuǎn)移灶直徑大于5cm，以上35例的原發(fā)病灶被切除，但轉(zhuǎn)移瘤未作處理，其余22例的轉(zhuǎn)移灶較少，且直徑在5cm以下，因此作了延期處理。在手術(shù)中切除的肝臟位置如下：為3例切除肝后葉，為8例切除右前葉，10例切除左半肝，14例切除左外葉肝。為了有效控制轉(zhuǎn)移，在手術(shù)治療的過程中根據(jù)大腸癌位置優(yōu)化選擇手術(shù)切口，如為左半結(jié)腸，則作二切口，具體方法如下：先在右肋下斜部位作一切口，將肝部病灶切除，隨后在左側(cè)下腹作一直切口，以便將原發(fā)病灶切除。如為右半結(jié)腸，則直接在右側(cè)上沿與右肋下斜部位之間作一延長切口即可。本組80例的大腸癌原發(fā)病灶均被切除，為了避免疾病復(fù)發(fā)，在進行手術(shù)時采用了根治性治療法。手術(shù)中阻斷肝門的患者為36例，肝門阻斷的時間控制在15min至30min之間，36例平均為（21.2±2.5）min。
2 結(jié) 果
在手術(shù)中及手術(shù)后均無患者死亡，住院天數(shù)在7d至25d之間，平均（15.6±2.9）d。完成手術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例腹水，2例傷口感染，1例出現(xiàn)并發(fā)癥，對于出現(xiàn)不良癥狀的患者，則進行輔助化療，經(jīng)過輔助化療之后，癥狀得到了顯著改善。術(shù)后一年患者的生存率達65%，3年為35%，5年為20%。此外，患者的CEA及ALP水平均出現(xiàn)了降低趨勢，臨床療效顯著。
3 討 論
早期大腸癌患者無明顯癥狀，僅出現(xiàn)大便潛血及消化不良等臨床表現(xiàn)，當癌腫不斷發(fā)展時，便會出現(xiàn)腸梗阻及腹部包塊等癥狀。當出現(xiàn)全身癥狀時，腫瘤已經(jīng)浸潤及轉(zhuǎn)移到其他組織器官；在通常情況下，腫瘤細胞會通過血行向肝臟及肺部轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究指出，在轉(zhuǎn)移肝癌當中有將近45%至70%由大腸癌發(fā)生轉(zhuǎn)移所引起，同時性肝轉(zhuǎn)移約占轉(zhuǎn)移肝癌的35%[2]。大腸癌向肝臟轉(zhuǎn)移后，會對患者的預(yù)后造成嚴重影響，如不能及時治療，則最長的存活時間一般為6個月。如進行手術(shù)治療，則患者的生存期可延長到2年以上，如實行根治性手術(shù)，則生存期可延長至4年左右。通過上述分析可知，采用外科手術(shù)對同時性肝轉(zhuǎn)移患者進行治療能夠有效改善預(yù)后，所以在臨床中應(yīng)盡早診斷并實行手術(shù)切除治療，以便能夠延長患者的生存期[3]。在實行外科手術(shù)的過程中應(yīng)盡量為患者切除轉(zhuǎn)移癌，在切除方法方面，可視具體情況選擇半肝切除、肝葉切除及肝段等方法；如存在多個包膜完整的腫瘤灶，則可以剜出腫瘤。另外，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶暫時不能切除，則可以結(jié)扎肝動脈，防止腫瘤細胞繼續(xù)擴散，以便于二期切除，為了防治術(shù)后出血以及并發(fā)腸梗阻，則應(yīng)盡量將大腸癌原發(fā)病灶切除。
外科手術(shù)雖然能夠有效改善預(yù)后，但當患者的身體條件較差時可能會影響手術(shù)效果，在嚴重的情況下還可能會因無法耐受而導(dǎo)致病情惡化或死亡。因此在實行外科手術(shù)之前，要充分考慮患者是否符合以下四項手術(shù)指征。第一，不存在肝外轉(zhuǎn)移病灶；第二，原發(fā)病灶已經(jīng)被切除或具備切除的條件；第三，為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶及單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，且轉(zhuǎn)移灶的范圍明確；第四，患者全身狀況良好，無嚴重器官功能損傷，且心肺功能正常[4]。本組80例均符合以上四項手術(shù)指征，因此術(shù)中無患者死亡，術(shù)后的生存時間得以延長。另外，如患者的身體狀況較好，則應(yīng)實行一期切除，如不具備一期切除條件，則可以盡快進行二期切除。在切除轉(zhuǎn)移灶時，應(yīng)控制好肝臟的切除范圍。如為肝硬化患者，則術(shù)中應(yīng)注意進行非規(guī)則切除，以免導(dǎo)致患者的肝臟功能衰竭；在切除時要確保腫瘤邊緣與手術(shù)切緣之間間隔的距離在1cm以上，以免對預(yù)后造成不良影響。在肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的情況下，一般不會引發(fā)肝硬化，且肝臟的儲備能力相對較強，所以在切除轉(zhuǎn)移病灶時可將切除范圍擴大，從而避免肝臟中殘留大量微病灶。在本研究中運用了規(guī)則切除法切除轉(zhuǎn)移灶，并為患者保留35%以上的健康肝臟組織，從而避免肝功能遭到破壞。外科手術(shù)在治療同時性肝轉(zhuǎn)移方面能夠獲得非常顯著的臨床療效，但由于大腸癌是一種惡性腫瘤，手術(shù)治療之后隨時可能復(fù)發(fā)，因此術(shù)后要密切觀察患者的預(yù)后情況，一旦疾病復(fù)發(fā)，則可以再次進行手術(shù)切除[5]。如二期切除之后仍存在肝轉(zhuǎn)移，則可以采用門脈化療法控制病情，以防止腫瘤復(fù)發(fā)。在本組80例中，有22例為延期切除，在延期切除與同期切除方面，目前還沒有權(quán)威研究證實哪一種切除方式的臨床效果相對較好。有研究表明延期切除與同期切除患者在死亡率及并發(fā)癥方面并不存在顯著性差異，且術(shù)后十年的生存率也相似。對此，可以根據(jù)患者的病情選擇同期或延期切除。
綜上所述，大腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移患者的病情極易惡化，但并非處于癌癥晚期，在臨床中應(yīng)積極采取外科手術(shù)切除大腸癌的原發(fā)病灶以及肝轉(zhuǎn)移灶，注意無論是多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移灶還是單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移灶都應(yīng)實行手術(shù)切除，并同時對患者的全身或身體局部進行化療，以便可以控制癌癥因子的擴散，避免病情惡化，從而使患者的生存時間得以延長。
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一、引言新農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。凡不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且具有該鎮(zhèn)常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，不論性別、年齡、職業(yè)都可以戶為單位自愿參加新農(nóng)合，農(nóng)業(yè)戶口的認定以戶口簿為準。自2003年實施新農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，至2012年河南省先后6次調(diào)整和完善新農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案，補償封頂線由2011年的10萬元提高到15萬元，有效緩解了農(nóng)民群眾的看病就醫(yī)困難，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實現(xiàn)。但是新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施過程中也產(chǎn)生了很多問題，應(yīng)該引起注意并解決。
二、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中存在的問題。
新農(nóng)村合作醫(yī)療制度自實施以來，雖然取得很大成績，使千萬農(nóng)民的看病難問題得到一定程度上的解決，但還存在諸多問題，尤其是在補償方面，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
（一）農(nóng)民實際補償偏低或不予補償。
雖然河南省對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的投入很大，無論是在資金還是在人力物力等方面都給予強有力的支持，但卻遠遠不夠，農(nóng)民實際享受的補償比例仍達不到預(yù)期。一般而言，農(nóng)民看病花了上千元，真正拿到手中的補償卻太少，農(nóng)民自己承擔的費用還是偏重。雖然有合理的報銷單，但由于賠付機構(gòu)的原因，出現(xiàn)賠償金支付不及時、少賠甚至不予賠償?shù)痊F(xiàn)象。河南省農(nóng)村人口眾多，信息閉塞，許多農(nóng)民法律意識缺失，因此很多農(nóng)民實際賠償金少于應(yīng)有水平時，尤其是由于青年和中年人外出務(wù)工而留下的老人兒童，利益更是很難得到保障。ll（二）操作違規(guī)現(xiàn)象普遍。
由于缺乏嚴格的監(jiān)管機制，河南省新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一些偏遠的鄉(xiāng)、縣級醫(yī)療單位等推行過程 出現(xiàn)不規(guī)范操作的現(xiàn)象，主要有以下幾方面。
1.部分定點醫(yī)院或醫(yī)生在對病人診治時，普遍存在開大藥方，過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院較為普遍。
2.部分人員采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補償。
3.個別政府l丁作人員為了個人利益，利用手中職權(quán)以權(quán)謀私，甚至無視農(nóng)民遞交的合理的報銷單，私通非定點醫(yī)療機構(gòu)榨取錢財，或是收受定點醫(yī)療機構(gòu)的賄賂，在監(jiān)管中不聞不問，無視農(nóng)民利益。
（三）醫(yī)療賠付過程和手續(xù)繁瑣。
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序和新農(nóng)村合作醫(yī)療的補償程序都很繁瑣，這就為農(nóng)民索賠造成很多不便，特別在一些交通不便或邊遠的農(nóng)村地區(qū)，有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來往車費和其他花銷給農(nóng)民帶來很大負擔。在一些醫(yī)院就醫(yī)可以報銷的部分，甚至需要到距鄉(xiāng)政府幾里地的地方進行賠付。如果是外地就醫(yī)的，則更為麻煩，而在治療過程中轉(zhuǎn)院的，不但轉(zhuǎn)院需經(jīng)層層環(huán)節(jié)，進行賠付時更需要專門的證明和手續(xù)，非常不便。
三、對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的策略性建議。
基于新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施中存在的種種問題，在具體分析后，我們可以分別從政府、醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民三方面采取一系列措施，有針對性地進行解決，以確保新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展，保障農(nóng)民利益。
（一）政府方面。
1.制定使用與河南省實際情形相符合的地方性法規(guī)，從法律的高度上確立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地位，以確保該項制度的順利實施。同時，及時深入了解和分析各地區(qū)農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見，吸收合理的要求和建議，根據(jù)各地實際，不斷補充和完善政策制度。[21必要時可采取一些措施，保護特殊人群，如制定專門政策，保障留守兒童和老****益。 ‘
2.合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費用補償方案。各地要在分析、總結(jié)合作醫(yī)療制度和基金運行情況的基礎(chǔ)上，認真測算，著力解決醫(yī)療制度補償線過高、封頂線較低的問題，科學(xué)制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費用補償方案，力爭在不影響制度發(fā)展的情況下盡量維護農(nóng)民權(quán)益。同時，補償方案要統(tǒng)籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大。
3.完善監(jiān)督管理制度，實行定期監(jiān)察和不定期抽查相結(jié)合的檢查制度，對不符合要求的醫(yī)療機構(gòu)和個人進行內(nèi)部批評甚至公開批評，嚴厲處置醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范服務(wù)。同時，針對監(jiān)管難度大，農(nóng)民人口多的現(xiàn)狀，可以建立特定的舉報渠道，專門接受農(nóng)民的舉報和處理農(nóng)民權(quán)益受損問題。必要時，可以實行一定的獎勵措施，鼓勵農(nóng)民站出來說話。真正把管理制度落到實處，嚴厲處置違法違規(guī)操作，維護群眾利益。
4.加大宣傳力度，使用多種宣傳手段。針對信息閉塞、目前的宣傳效果不理想狀況，可以在農(nóng)閑時流動下鄉(xiāng)宣傳，還可以采取一些特殊手段，如通過豫劇下鄉(xiāng)或地方戲表演，趁機宣傳；或是以政府名義牽頭，在鄉(xiāng)下舉辦一些文‘ 化娛樂節(jié)目，以知識競賽的方式鼓勵農(nóng)民學(xué)習(xí)。另外，河南省雖然信息不暢，但手機的普及率較高，政府可以通過發(fā)送公益信息，進行新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳。這些措施可以使農(nóng)民真正意識到合作醫(yī)療的好處，提高農(nóng)民參與的積極性。同時，還可以使人們對醫(yī)療制度有一個透徹地認識，還能有效防止在賠償過程中侵害農(nóng)民利益現(xiàn)象的發(fā)生，使這項制度更好地造福人民。
（二）醫(yī)療機構(gòu)方面。
1.加強信息化建設(shè)。各級新農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)要建 信息管理系統(tǒng)，并與本省縣市級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接；[31統(tǒng)一參合就診卡，實現(xiàn)全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。
2.完善轉(zhuǎn)診辦法。方便農(nóng)民就醫(yī)。建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度信息管理系統(tǒng)后，南于省內(nèi)信息相連，整個參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；參合人員到本統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和結(jié)算手續(xù)，對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)的參合人員盡量實行電子轉(zhuǎn)診，參合人員憑信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息到轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)，[41并根據(jù)這些信息進行賠付，簡化程序。
3.加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，完善醫(yī)院的服務(wù)。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的醫(yī)療機構(gòu)要注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，以提高醫(yī)療機構(gòu)的整體水平，完善醫(yī)務(wù)人員的獎懲制度，杜絕各種侵害農(nóng)民利益的事件發(fā)生，維護農(nóng)民利益。
（三）農(nóng)民方面。
在參與新農(nóng)村合作醫(yī)療的同時，廣大農(nóng)民應(yīng)提高認識水平，多多學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)制度。特別是留守兒童和老人，更應(yīng)明確自己的權(quán)利與義務(wù)，運用合法手段，維護自己的利益。農(nóng)民在享受利益之外，應(yīng)積極參與并監(jiān)督政府和醫(yī)療機構(gòu)行使權(quán)利，多提合理實用的建議，使合作醫(yī)療制度更好更長久地為農(nóng)民服務(wù)。
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[摘要] 目的 探討替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療失代償期乙肝肝硬化的臨床療效。方法 隨機選擇到我院進行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者，將所有患者平均分為研究組與對照組，每組有78例患者。研究患者給予替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療，對照組患者給予常規(guī)治療，對比分析兩組患者的臨床療效。結(jié)果 經(jīng)過一段時間的治療之后，研究組與對照組總有效率分別為91.0%、80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療失代償期乙肝肝硬化，可有效改善癥狀，提高臨床療效，值得推廣。
關(guān)鍵詞 替比夫定;失代償期;乙肝肝硬化
[中圖分類號] R512[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）08（a）－0153-02
一直以來，乙肝一直是人們所關(guān)注的疾病，該疾病屬于病毒性疾病的范疇，具有傳染性。失代償期的乙肝肝硬化，已達到疾病晚期，此時患者會表現(xiàn)出失代償期的一些臨床癥狀，該時期已經(jīng)是并發(fā)癥的高峰期，若是沒有有效的治療方案，則會加快病情惡化，危及到患者的生命，因此，要給予高度重視。為探討替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療失代償期乙肝肝硬化的臨床療效，現(xiàn)對2012年1月—2013年5月到該院進行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者而定治療情況進行分析，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
隨機選擇到該院進行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者，其中男76例，女80例，將所有患者平均分為研究組與對照組，每組有78例患者。所有患者均符合5病毒性肝炎防治方案6中的診斷標準，研究組78例患者，年齡36~65歲，平均（45.61±10.43）歲；病程5個月~8年，平均（5.78±2.84）年。對照組78例患者，年齡35~65歲，平均（45.18±10.89）歲；病程6個月~8年，平均（5.58±2.92）年。
1.2治療方法
給予78例對照組患者常規(guī)治療，即對患者進行保肝、維持水平衡以及電解質(zhì)平衡等治療，并做好蛋白質(zhì)的補充工作，嚴密觀察患者的病情變化。研究組78例患者，在對照組患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療，即選擇替比夫定600 ㎎，口服，1次/d，持續(xù)服用24周。中醫(yī)中藥以小柴胡湯加減，即選用人參、黃芩、甘草炙、半夏清以及生姜切各18 g，柴胡30 g，大棗擘12枚，煎服，服用3次/d。在治療的過程中，觀察患者服藥情況和病情變化情況，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，立馬向醫(yī)生匯報。
1.3療效評定標準
顯效：患者的肝臟部位已經(jīng)完全無壓痛或者是叩痛現(xiàn)象，肝纖維化、肝功能都顯著好轉(zhuǎn)，經(jīng)過B超檢查，肝纖維化程度與用藥前對比，已經(jīng)顯著的減輕；有效：患者肝臟部位壓痛、叩痛等臨床癥狀有所緩解，肝纖維化、肝功能好轉(zhuǎn)，經(jīng)B超檢查，肝纖維化程度與用藥前對比有一定程度的減輕；無效：臨床癥狀未有變化或加重，經(jīng)B超檢查，肝臟與用藥之前，沒有區(qū)別[1]?？傆行剩?）=（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計方法
采用spss17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較行χ2檢驗。
2結(jié)果
研究組總有效率為91.0%，對照組總有效率為80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。
使用藥物治療的過程中，研究組患者與對照組患者，均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)現(xiàn)象。其中，研究組有2例患者出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，而對照組有1例患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)惡心現(xiàn)象，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.469 8，P>0.05)，反應(yīng)都比較輕微，采用小柴胡湯加減治療即可恢復(fù)。
3討論
目前，臨床治療失代償期乙肝肝硬化，主要是以對癥下藥和支持為主，通過抗病毒治療來控制病情，失代償期乙肝肝硬化極易導(dǎo)致肝癌，主要原因是肝臟中存在大量的病毒，病毒擴散，襲擊肝組織，使肝組織受損，最終誘發(fā)肝癌[4]。目前，誘發(fā)乙肝肝硬化的主要因素有兩個，一個是病毒性肝炎，另外一個是酒精性中毒，病毒性肝炎可以分為3種類型，即兩型、乙型與丁型，乙肝病毒是我國常見的3種病毒性肝炎。雖然我國已經(jīng)對乙肝極其重視，人們對乙肝方面的知識也有了一定的認識，但是依然避免不了病毒的傳播，母嬰傳播是最直接的一種傳染方式，該傳播方式為血液傳播，輸血也是血液傳播的一種途徑，這兩種傳播途徑，無法通過疫苗來抑制。在國外，導(dǎo)致肝硬化主要因素就是酒精中毒，若是飲酒過度，肝臟受到酒精的刺激，時間一長，就會引起肝硬化。雖然酒精中毒所導(dǎo)致的肝硬化在我國比較少見，但是，依然需要重視。循環(huán)受到阻礙，也是誘發(fā)肝硬化常見的一個因素，一般情況下，都是患有心血管疾病的患者，會因為循環(huán)受阻引發(fā)肝硬化，所謂的循環(huán)受阻，指的就是肝臟所附屬的靜脈無法良好循環(huán)，受到阻塞，無法向肝臟提供充足的血液，肝臟缺血，肝細胞會因此會死，促進纖維的生長，從而造成肝硬化[6]。
有研究表明，替比夫定可有效抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制，避免病毒復(fù)制擴散，降低肝細胞炎癥的反應(yīng)程度，使轉(zhuǎn)氨酶有所降低。該研究結(jié)果為研究組與對照組總有效率分別為91.0%、80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明使用替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療失代償期肝硬化具有良好的效果。出于失代償期的肝硬化患者肝組織細胞的免疫功能受到嚴重的損傷，進行抗病毒治療，可抑制病毒的復(fù)制，減輕對肝組織細胞的攻擊。
一些肝硬化患者到醫(yī)院進行治療，經(jīng)過醫(yī)生的詳細分析，發(fā)現(xiàn)患病原因是由于自身免疫紊亂所導(dǎo)致，由于該原因所導(dǎo)致的肝硬化，但多數(shù)為女性，并且患有肝硬化的同時，甲狀腺功能還出現(xiàn)異常。另外，膽汁淤積與營障礙也是誘發(fā)肝硬化的其中一個因素，體中膽汁若是沒有得到良好的排泄，長期淤積，會導(dǎo)致肝細胞死亡，最終演變成為肝硬化[7]?；加邢兰膊〉幕颊撸灿锌赡艹霈F(xiàn)肝硬化，因為營養(yǎng)不均衡，會影促使肝組織纖維化，若不給予重視，繼續(xù)演變則會成為肝硬化，在此過程中，肝細胞會發(fā)生壞死，患者的抵抗力明顯下降。
肝硬化進入失代償期，則說明患者病情十分危急，肝功能已基本失常，并發(fā)癥眾多，患者隨時會有生命危險。在失代償期，常見的并發(fā)癥有4種，第一，在此時期，大部分患者會出現(xiàn)感染現(xiàn)象，因為失代償期乙肝肝硬化患者抵抗力比較差，很容易出現(xiàn)革蘭陰性菌感染，增加肝臟的負擔，出現(xiàn)感染之后，若是不注意，很容易造成肝性腦病，直接威脅到患者的生命安全，因此，一出現(xiàn)感染現(xiàn)象，立馬采取治療措施[8]。
失代償期乙肝肝硬化，對癥治療是延緩病情最佳的方式，在慢性乙型肝炎預(yù)防中有提到，患上肝硬化的患者，要想避免病情繼續(xù)惡化，抑制病毒繼續(xù)復(fù)制是治療的關(guān)鍵，一旦病毒得到抑制，肝功能就會有明顯的好轉(zhuǎn)，有效降低肝癌的發(fā)生率，不僅如此，還可達到避免進行肝移植手術(shù)的目的。因此，在失代償期乙肝肝硬化治療的過程中，需要選擇核苷類抗病毒性藥物進行治療，可達到延緩病情的效果[9]?，F(xiàn)如今，核苷類藥物的種類并不多，而且每種藥物的安全性、耐藥性等，都存在一定的差異，已經(jīng)上市的核苷類藥物目前只有4種，替比夫定就是其中一種，同時也是最新研制出來的一種抗病毒核苷類似物，該藥物具有極強的抗毒性，是目前治療失代償期乙肝肝硬化的理想藥物[10]。替比夫定屬于胸腺嘧啶核苷類似物，是一種經(jīng)過合成而成的藥物，其對乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸聚合酶起到良好的抑制作用，從而使病毒不可繼續(xù)復(fù)制，肝功能在此藥物作用下，逐漸恢復(fù)，替比夫定已經(jīng)被臨床視為一種理想的治療失代償期乙肝肝硬化藥物。替比夫定常見不良反應(yīng)為虛弱、頭痛、腹痛、惡心、（胃腸）氣脹、腹瀉和消化不良，中醫(yī)中藥以小柴胡湯加減配合治療可減輕以上不良反應(yīng)，具體方藥為：柴胡15 g、白芍20 g、黃芩10 g、黨參20 g、半夏10 g、茵陳15 g、陳皮15 g、大棗10 g、生姜10 g、甘草10 g。該研究中所有患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)現(xiàn)象，研究組有2例患者出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，而對照組有1例患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)惡心現(xiàn)象，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無嚴重不良反應(yīng)，服用小柴胡湯加減治療后，均可恢復(fù)。
該研究發(fā)現(xiàn)接受替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療的失代償期肝硬化患者，總有效率明顯高于接受常規(guī)治療的失代償期肝硬化患者?？梢姡姹确蚨ㄖ形麽t(yī)相結(jié)合治療失代償期乙肝肝硬化可取得理想的臨床效果，值得在臨床上推廣使用。
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【中圖分類號】R179 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0660―02
2003-2010年5歲以下先天異常兒童已成為鄭州市5歲以下兒童死亡的首位死因[1]。在5歲以下先天異常死亡兒童中有相當一部分兒童因先天異常未就醫(yī)、未治療甚至放棄治療、喂養(yǎng)死亡，現(xiàn)利用2003-2010年鄭州市5歲以下兒童死亡監(jiān)測資料，對其中先天異常死亡兒童死前治療、診斷級別、死因分類中未治療、未就診、放棄治療相關(guān)因素進行分析研究，確定未來10年婦幼衛(wèi)生工作重點及優(yōu)先解決的領(lǐng)域，服務(wù)各級政府出生缺陷防治工作，為科學(xué)決策、科學(xué)研究和臨床防治提供技術(shù)支持。
1 資料與方法
1.1 資料 2003-2010年鄭州地區(qū)5歲以下兒童先天異常死亡報告卡。
1.2 方法 按照《中國5歲以下兒童死亡監(jiān)測方案》，建立以鄭州市婦幼保健院為中心的市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)三級5歲以下兒童死亡監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。每季逐級上報5歲以下兒童死亡監(jiān)測報表、死亡報告卡。死因依據(jù)國際疾病分類（ICD-10）標準
1.3 質(zhì)量控制 全市建立了嚴格的三級質(zhì)量控制系統(tǒng)，包括漏報調(diào)查和表卡質(zhì)量。區(qū)對街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村，季季進行質(zhì)量檢查[2]，區(qū)、（縣）婦幼保健院（所）每半年對所有地段醫(yī)院和鄉(xiāng)進行質(zhì)量檢查，鄭州市婦幼保健院每年2次對全市7區(qū)6縣監(jiān)測點進行全面質(zhì)量檢查。
2 結(jié)果
2.1 死前未診斷、未治療、放棄治療情況。見表1。
2.2 死前未治療原因情況。見表2。
2.3 放棄治療原因情況研究。見表3。
2.4 放棄治療的死因分類情況研究。見表4。
3 討論
3.1 2003-2010年，從鄭州市5歲以下兒童死前診斷級別情況分析看，城市、農(nóng)村平均未就診率較低分別為0.94%、1.64%，且總的趨勢在減少，城市好于農(nóng)村；死前治療城市未治療率有所下降，農(nóng)村基本無明顯下降，且2006-2008年出現(xiàn)明顯反彈，死前未治療率各年份間農(nóng)村均明顯高于城市；未治療死亡主要原因是出生缺陷，占89.65%，而因經(jīng)濟困難、出生后來不及治療死亡僅占極少部分，分別是6.42%、3.93%。
3.2 2003-2010年，5歲以下先天異常兒童在住院、門診治療中因經(jīng)濟困難、病情危重、呼吸循環(huán)衰竭、嚴重先天畸形無治愈希望而放棄治療、喂養(yǎng)導(dǎo)致死亡占 5歲以下先天異常兒童死亡人數(shù)全市、城市、農(nóng)村平均在61.95%、56.25%、69.47%，均處于較高水平。全市70.11%的放棄治療兒童是新生兒，其中91.23 %的是7天內(nèi)新生兒[3]，高于沈陽市報道。各放棄治療兒童死因分類有所不同，全市72.28%的先天性心臟病主要以住院、門診治療后病情惡化無治愈可能為主，97.74%的神經(jīng)管畸形、78.57%的先天愚型、79.49%的其它先天異常均主要以出生缺陷為主要放棄原因，城市、農(nóng)村均存在上述同樣現(xiàn)象。值得一提的是城市神經(jīng)管畸形100%選擇放棄治療，一定程度上說明城市家長由于文化素質(zhì)較高，具有良好地優(yōu)生優(yōu)育觀念，理性育兒。
3.3 對全部放棄治療死亡兒童進行逐例分析研究，發(fā)現(xiàn)鄭州市43.41%的5歲以下先天異常兒童因各種出生缺陷而放棄治療、喂養(yǎng)，16.09%是因病情危重、呼吸循環(huán)衰竭或擔心遺留嚴重后遺癥而放棄治療，6.71%是因經(jīng)濟困難無力再承擔醫(yī)療費用而放棄治療或感到無治愈可能根本就不治療。八年間，農(nóng)村因出生缺陷放棄治療的比例明顯高于城市，因病情危重而放棄治療的比例城市高于農(nóng)村，因經(jīng)濟困難放棄治療2003-2004年城市明顯高于農(nóng)村，2005-2010年農(nóng)村明顯高于城市，出生后來不及治療很快死亡城市農(nóng)村間無明顯差異。因此，地區(qū)經(jīng)濟水平是決定先天異常兒童生存優(yōu)劣的重要因素之一，更是農(nóng)村5歲以下兒童死亡率高于城市的最主要原因。
3.4 為貫徹落實國家新《中國兒童發(fā)展綱要》（2011-2020年）中降低嬰兒、5歲以下兒童死亡率的要求，今后婦幼衛(wèi)生工作重點是不斷加大出生缺陷防治工作力度，逐步完善相關(guān)法律法規(guī)和政策措施，加強出生缺陷綜合防治體系建設(shè)，加強出生缺陷防治相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究，開發(fā)出生缺陷預(yù)防新技術(shù)和適宜技術(shù)；開發(fā)科學(xué)權(quán)威、通俗易懂的科普讀物；加強衛(wèi)生人員培訓(xùn)；加強交流與合作，向全社會大力推行免費婚檢，大張旗鼓宣傳先天性心臟病、神經(jīng)管畸形、先天愚型等先天畸形的預(yù)防知識，不斷提高全民防患嚴重出生缺陷于未然意識，更要重視加強提升農(nóng)民優(yōu)生優(yōu)育觀念、知識水平，做好產(chǎn)前診斷與遺傳咨詢，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形及時終止妊娠。其次加強圍產(chǎn)保健工作，提倡農(nóng)村婦女住院分娩，對高危孕產(chǎn)婦及時向縣級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診、分娩，降低新生兒，尤其是早期新生兒先天異常死亡率。第三不斷研究提高基層先天性心臟病的診療技術(shù)水平，降低或減輕先天性心臟病死亡率、發(fā)病率。第四大力發(fā)展地方經(jīng)濟，不斷提高人民人均收入水平，國家能免費為農(nóng)村貧困育齡婦女提供孕前、孕時優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)，盡快建立起覆蓋城鄉(xiāng)婦女兒童的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，保障婦女兒童平等享有醫(yī)療保健服務(wù)。同時，建議政府設(shè)立先天性心臟病兒童專項基金救助貧困兒童。通過采取一系列綜合干預(yù)措施，減少放棄治療、未治療，降低出生缺陷發(fā)生率和5歲以下兒童先天異常死亡率，直至降低嬰兒和5歲以下兒童死亡率，如期完成新制定的《2011～2020年中國兒童發(fā)展綱要》目標任務(wù)。
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