時間：2023-08-29 09:19:15
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1 從學科的實用性角度去激發(fā)學生對口腔醫(yī)學的興趣。
興趣是最好的老師，“興趣促教學法”的效果已被實踐認同[1]。學生對一門學科是否感興趣，原因主要有：（1）學科本身的趣味性；(2)所學學科的知識和技能能給學習者帶來何種利益；（3）所學學科與實際工作和生活貼近的程度，即其實用性。在各臨床醫(yī)學學科中，口腔醫(yī)學的實用性尤為突出。首先，口腔疾病的患病率很高，幾乎每個人的一生都會不同程度的患有各種口腔疾病。因此，掌握一定的口腔醫(yī)學知識和技能對學員本人的健康頗有裨益，而學員的親屬、同事、朋友以及他日后工作中所管治的患者都會經(jīng)常地向其咨詢有關所患口腔疾病的病因、診斷、治療等問題。這客觀上要求臨床醫(yī)學系畢業(yè)生具備基本的口腔頜面外科學知識和技能。其次，學員畢業(yè)后，無論是從事內科、外科還是其他學科的臨床工作，都會遇到與口腔頜面外科相關的疾病，經(jīng)常需要與口腔科會診，協(xié)同診斷和治療。再者，在基層醫(yī)院，一般沒有設立口腔頜面外科，很多口腔頜面外科的疾患如口腔頜面頸部創(chuàng)傷、感染、腫瘤和先后天畸形常常需要外科醫(yī)師來診治。目前，由于基層醫(yī)院缺乏相關的?？萍夹g人員，能正確處置上述疾患者甚少。如果，一個剛跨出校門的醫(yī)學系畢業(yè)生，能正確的診治這些專科性很強的病癥，那對他日后事業(yè)的發(fā)展將是莫大的幫助。如牙弓夾板頜間牽引固定在一般的非口腔醫(yī)學工作人員看來是一項復雜的技能，實際上比較簡單，無論是口腔系還是醫(yī)學系的學員，只要親自動手作過，就可以施行。能施行者有可能因此輕而易舉地完成治療，受患者及同事的好評。教員在第一堂課中就應該把上述情況清楚表述，以激發(fā)學員的學習興趣。
2 從工作實際出發(fā)，結合教學大綱要求，給學員制定最低目標和最高要求，確保最低目標的實現(xiàn)。
由于現(xiàn)階段的口腔醫(yī)學概念仍然存在較深的牙醫(yī)學烙印[2]，在相當數(shù)量非口腔專業(yè)的臨床醫(yī)務人員的思維里，口腔科即牙科，只看牙病，至多也只看口腔內的疾患，以至于當遇到頜面骨、面部、涎腺、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、顳頜關節(jié)、頸部等部位疾患時，未能想到這些疾患應由口腔頜面外科診治，不能及時請口腔頜面外科會診而延誤診療；即便想到要請口腔頜面外科會診，其會診單中也問題多多，最常見的問題是基本的口腔頜面部解剖生理知識貧乏，常把“頦下區(qū)”寫成“頜下區(qū)”，把“腮腺區(qū)包塊”寫成“頸部包塊”，把“顴面部”、“眶下區(qū)”、“頦區(qū)”、“頰區(qū)”等部位籠統(tǒng)稱為“面部”；牙位表述不準確，常用阿拉伯數(shù)字來標識乳牙，或用大寫羅馬數(shù)字來標識恒牙；更有甚者將咽喉疾患當成口腔科疾病而請口腔科會診。這些現(xiàn)象反映了一個客觀的問題，那就是臨床醫(yī)學系的口腔頜面外科學教學效果差強人意。在口腔科學教學大綱中，牙體病例如齲病是作為重點內容要求掌握的，而口腔頜面部腫瘤則僅要求一般了解。而在實際工作中，牙體病不需要也不可能由非口腔科人員去診治，但口腔頜面頸部的腫瘤、外傷、感染在基層醫(yī)院卻常常需要外科醫(yī)師來處置。針對這一情況，我們從工作實際出發(fā)，結合教學大綱要求，制定了最低目標和最高要求。最低標準是：（1）明了口腔頜面外科學的診治范疇；（2）掌握口腔和頜面部的基本解剖生理知識，保證能正確描述病變的準確部位；（3）掌握口腔頜面部常見感染、創(chuàng)傷和腫瘤的基本診治原則。如明白活檢術是口腔頜面部腫瘤獲得確診的可靠方法，并知道怎么樣的腫瘤不宜切取活檢。最高目標即是教學大綱的要求。
3 充分利用現(xiàn)代化的教學手段，增強學員的感性認知。
醫(yī)學系的口腔頜面外科學沒有實習安排，見習課時也很少，一般只有3～6個學時，每組人數(shù)多達10余名甚至更多。在這種情況下，在運用解剖標本、模具、掛圖等傳統(tǒng)的教具以外，充分利用多媒體和網(wǎng)絡技術能使教學內容具體化、真實化，從而增強學員的感性認知[3]。能否熟練應用多媒體等現(xiàn)代教學手段已成為口腔醫(yī)學教學質量評估體系中一個重要的指標[4]。目前的教學手段包括多媒體幻燈、數(shù)字化現(xiàn)實模擬教學、網(wǎng)絡資源等。近幾年來，多媒體和數(shù)字化現(xiàn)實模擬技術（Virtual Reality，VR）教學大大提高了教學效益。10余個學員圍著一個病人，看教員在口腔內操作，很可能誰也看不清楚?？墒牵绻鞋F(xiàn)實模擬教學，將口腔內的病變以任意放大的倍數(shù)和任意的視角在屏幕上顯示，并演示治療過程，這樣的教學效果顯然遠遠好于前一種方法?？谇活M面外科學的各種疾患都能看得見摸得著，所涉及的基本上是形態(tài)學為主，一張高質量的圖片給學員的印象會勝過千言萬語。因此，教員在備課時，應在多媒體資料上多下功夫，包括在日常臨床工作中注意搜集積累典型而系列的圖像資料等。
參考文獻：
[1] 扈清云，田國忠，王培軍，等.解剖學教育中融入人文藝術增加興趣提高效果[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學，2004，27（4）：92.
[2] 申 岱.從口腔頜面外科學的專業(yè)特點看口腔醫(yī)學教育的專業(yè)劃分[J].西北醫(yī)學教育，12（3）：238.
隨著時代的發(fā)展，醫(yī)學領域的國際合作日益增多，作為臨床醫(yī)學研究生，學好醫(yī)學英語與掌握好臨床專業(yè)技能同等重要，其有助于提高醫(yī)學英語文獻的閱讀和翻譯能力，進而服務于專業(yè)學術論文的寫作、國際學術的交流[1]。但醫(yī)學英語不同于基礎英語，其為專業(yè)用途英語（ESP）的一個分支，已積累形成了數(shù)量龐大的術語體系[2]。醫(yī)學英語在詞匯構成、語法、句型等方面既與基礎英語存在共同特點，又存在自己鮮明的特點[3]。所以對于具備一定英語基礎的臨床醫(yī)學研究生來說，學習醫(yī)學專業(yè)英語仍存在難點也是情理之中。本文從主觀及客觀2個方面探討臨床醫(yī)學研究生醫(yī)學英語學習的難點與對策。
1主觀層面原因分析及對策
1.1學習態(tài)度消極
1.1.1原因臨床醫(yī)學研究生是經(jīng)過5年本科基礎醫(yī)學學習后篩選出來的佼佼者，心理上均存在一定優(yōu)越感。但研究生初期，無論是在臨床上還是醫(yī)學英語學習上均或多或少存在挫敗感。究其原因：本科階段基礎英語雖是必修課，但就我國目前的教育現(xiàn)狀來看，2個階段的英語教學存在嚴重的脫節(jié)———本科注重基礎英語教育，以通過四、六級為目標，其并未涉及過多的專業(yè)醫(yī)學英語；而研究生階段則要求學生具備大量專業(yè)詞匯，以專業(yè)英語實踐能力“論英雄”。1.1.2策略首先，放低姿態(tài)，腳踏實地，虛心學習；其次，充分利用研究生階段的專業(yè)醫(yī)學英語課程，雖學時不多，但若做到物盡其用，在專業(yè)教師的指導下，也會對專業(yè)英語水平有很大的提高；最后，一定要時刻認識到醫(yī)學英語對醫(yī)學生涯的重要性，認識到學習專業(yè)英語與學習醫(yī)學一樣，是一項終身事業(yè)，隨時都不能放松。
1.2缺乏學習興趣
1.2.1原因與基礎英語不同，醫(yī)學英語用詞嚴謹、語法晦澀、句型復雜，內容上也相對于基礎英語枯燥乏味。因此，臨床醫(yī)學研究生往往會產(chǎn)生畏難情緒，從而逐漸對醫(yī)學英語學習失去興趣。1.2.2策略多看醫(yī)療美劇。作為醫(yī)學研究生，雖不能全信醫(yī)療美劇中的專業(yè)知識及診療程序，但其中往往會出現(xiàn)大量的醫(yī)學專業(yè)詞匯，且往往伴隨著生動的語境或臨床實例，不失為一個學習醫(yī)學英語的好途徑。例如《實習醫(yī)生格蕾》中的一個場景：（InsideJoe′sOR）Derek：Damnit.Ican′tgettheclamptohold.Givemethebipolars.I′mgonnagoinatadifferentangle.Burke：Timeremaining?Derek：Irrigation，please.這段對話發(fā)生的背景是一位外科醫(yī)生為一位腦動脈瘤患者做深低溫停循環(huán)（deephypothermiccirculatoryarrest）下腦動脈瘤夾閉術的術中過程。這里的OR，是operationroom（手術室）的縮寫；clamp意為“鉗子”，此句中意為醫(yī)學專用的“血管鉗”；bipolar本是“雙極”的意思，這里可以理解為外科醫(yī)生常用的雙極電凝鉗；irrigation本意為“灌溉”，醫(yī)學上引申為血流灌注的意思。通過這段簡單對話，營造了一位外科醫(yī)生正在做高難度手術，普通血管鉗止不住血，而需要雙極電凝鉗的生動場景。同時學生可以理解性地記憶多個醫(yī)學術語，并且不乏趣味。因此，從美劇中記單詞是個培養(yǎng)學習興趣的好方法。
2客觀層面原因分析及對策
2.1缺乏醫(yī)學英語聽說讀寫的環(huán)境
2.1.1原因缺乏對應的語言環(huán)境，對于醫(yī)學英語教學來說，語言聽說能力應該是在真實情境中使用語言的能力[4]。由此可知，語言學習離不開自由真實的語境，語境理論認為，語言只有在語境中才是活躍的、運動的、有生命力的[5]。想要真正學好英語，特別是醫(yī)學英語，就必須置身于英語學習的語境中，并且真正充分調動自主學習的積極性。而我國目前的醫(yī)學英語教學最大的問題就在于語境的構建[5]。缺乏聽說讀寫的環(huán)境也就是缺乏醫(yī)學英語的應用環(huán)境，隨之而來的是醫(yī)學研究生對醫(yī)學英語的懈怠，也就不會主動去探索其學習方法，最終導致醫(yī)學研究生認為醫(yī)學英語越來越難，而且越來越不重要。2.1.2策略隨著我國教育對英語重視度的提高，基礎英語的聽說讀寫教育已經(jīng)有了長足的進步[6]；但在專業(yè)醫(yī)學英語方面，想在我國大環(huán)境下構建其聽說讀寫的真實語境可能性不大。但是，對于高素質人才相對集中的醫(yī)學高等院校，構建一個局限于小團體或是個人的醫(yī)學英語學習“微環(huán)境”[7]還是有可行性的。（1）聽：聽專業(yè)醫(yī)學講座。醫(yī)學院?；蚱涓綄籴t(yī)院通常會經(jīng)常邀請國際上知名的醫(yī)學專家來開展專業(yè)講座，作為醫(yī)學研究生，應積極抓住每次機會，因為講座上會涉及大量以醫(yī)學英語呈現(xiàn)出來的醫(yī)學知識，在聽的過程中，能充分調動思維，盡快將醫(yī)學英語與頭腦中的專業(yè)醫(yī)學知識聯(lián)系起來[4]。這種方式對于醫(yī)學英語聽力理解的能力會飛速提高。（2）說：①與留學生交流。通常高等醫(yī)學院校均有各國留學生，只要主動與之交流，就會有大量“說”的機會，通過與留學生的交流，醫(yī)學研究生對醫(yī)學英語的敏感度得到提高，口語交流的技巧也會不斷強化。②參加國際會議。研究生階段會得到不少參加國際醫(yī)學會議的機會，學生可勇于提問，或是私下與國際醫(yī)學人士交流。相比于留學生，這是更上一層樓的交流，涉及更多專業(yè)醫(yī)學英語，當然，對專業(yè)英語的交流能力提高也很大。（3）讀：閱讀大量專業(yè)文獻。閱讀高質量的英文專業(yè)醫(yī)學文獻既是醫(yī)學英語閱讀能力的實踐過程，也是一個獲取醫(yī)學領域最新知識的途徑。通過每天堅持閱讀文獻，在保持專業(yè)知識更新的同時，也最大限度地鍛煉了醫(yī)學英語閱讀能力。（4）寫：專業(yè)論文的撰寫。醫(yī)學研究生作為臨床與科研結合的高級人才，專業(yè)論文的撰寫能力必不可少[6]。從研究生的第一學期開始就應該經(jīng)常以練筆的方式，用醫(yī)學英語撰寫專業(yè)文章，并且在研究生期間爭取發(fā)表一些英文的專業(yè)醫(yī)學論文。發(fā)表的論文質量越高，對以后的職業(yè)生涯越有益。學生之間互相探討論文寫作的技巧，能在潛移默化中形成一個利于醫(yī)學英語寫作的氛圍。
2.2醫(yī)學英語專業(yè)詞匯難于記憶
2.2.1原因在所有專業(yè)英語中，醫(yī)學英語詞匯量最大，僅病名就有3萬多個，而新術語還在以每年大約2000個的速度增加[9]。因此，對于醫(yī)學研究生來說，需要記憶的詞匯很多。再加上醫(yī)學詞匯往往偏僻復雜，晦澀難懂，記憶起來就更是難上加難。2.2.2策略（1）舉一反三，學會歸納：①普通詞匯的專業(yè)釋義。某些普通詞匯的原始意義與某種醫(yī)學現(xiàn)象或活動有著相似性，于是就賦予其醫(yī)學上新的含義。學會聯(lián)想和歸納二者之間的聯(lián)系可幫助理解記憶此類單詞。例如：plastic普通英語中意為“塑料”，由此引申出其醫(yī)學釋義“塑形、整形”；angry原意“生氣、憤怒”，聯(lián)想到“傷口的憤怒”就是其醫(yī)學釋義“發(fā)炎”；類似的詞還有：shock（休克）、stroke（卒中）、union（愈合）、tender（壓痛）、labor（分娩）等。②一義多詞。醫(yī)學英語中也存在著一義多詞的現(xiàn)象，例如：“疾病”一義，對應多個單詞：disease、illness、sickness、trouble、disorder、ailment、malady。此類現(xiàn)象必須在閱讀文獻過程中注意積累與歸納，并嘗試去理解各個單詞之間微妙的不同。（2）學會構詞法：學習醫(yī)學英語必須樹立這樣的觀點，即越是復雜的醫(yī)學英語詞匯越是“紙老虎”。因為其構詞十分有規(guī)律可循，只要分析單詞的各個結構，迅速掌握該詞并不難。應掌握醫(yī)學英語最基本的構詞法，一個醫(yī)學詞匯多由這幾部分構成：一個或多個詞根，前綴和（或）后綴、連接元音。大量的詞根、詞綴大多來自希臘語和拉丁語[8]，詞根決定單詞的基礎含義，前綴改變詞意，后綴改變詞性[9]。以thyroid（甲狀腺）為例，一切含有此詞根的單詞含義均與甲狀腺相關，加上不同前綴有不同的詞意，如hyper-thyroid（甲狀腺功能亢進的），或hypo-thyroid（甲狀腺功能低下的）；加上不同后綴則變?yōu)椴煌~性，如：thyroid-itis（甲狀腺炎）或thyroid-ism（甲狀腺素毒癥）。另外，由多個語素連接而成的長單詞往往需要一個元音字母作為中間連接，以方便拼讀，稱之為連接元音，通常為“-o-”（若連接后面部分以元音字母開始則不需要連接元音）。例如：hepat-o-carcinoma（肝癌）；pyelo-nephritis（腎盂-腎炎）；而prostat-itis（前列腺炎）和gastr-algia（胃痛）中的-itis（炎）和-algia分別以元音字母“i”與“a”開始，因此就不用再加連接元音了。如此，只需記憶數(shù)量有限的詞根及詞綴，再通過構詞法便可輕松地拼出大部分醫(yī)學詞匯的含義。（3）學會縮略詞代替：越長、越復雜的術語在實踐中越會被縮略詞代替[10]，拿泌尿外科來說，常見的縮略詞就有“下尿路癥狀LUTS（lowerurinarytractsymptoms）”“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術TURB（transurethralresectionofbladdertumor）”“前列腺特異性抗原PSA（prostatespecificantigen）”等。無論是在實踐中使用或是研究中使用，縮略詞無疑會給工作減輕很大的負擔。實踐中多積累會讓專業(yè)術語的記憶任務與壓力減輕許多。
2.3醫(yī)學英語長、難句和文章的理解、翻譯困難
2.3.1原因醫(yī)學英語為了精確表達、避免歧義，往往會用上各種從句來限定句子各個成分之間的明確關系，有主語從句、賓語從句、表語從句、定語從句、狀語從句和同位語從句。主句+從句就構成句子較長的主從復合句。擴展后的后置定語可以是帶從句或較長修飾語的復合句。有些句子結構復雜，插入成分多，修飾語長，從句套從句，這些均是造成英語句子長而復雜的原因[11]。因此，醫(yī)學英語的句型往往給人一種“高深莫測”的假象。很多醫(yī)學研究生由此產(chǎn)生了急躁、畏難情緒，造成不能冷靜分析句型結構，分不清主干和支系，對句子各個成分關系的理解也產(chǎn)生偏差，從而給翻譯造成了很大的困難[12]。句子的理解偏差放大到文章上，就與原文產(chǎn)生了巨大的誤解，這在醫(yī)學上是致命的。2.3.2策略（1）分析結構。應該樹立這樣一種信念：越是復雜的長句越是為了清楚地說明句子各層次的關系，更應該有清晰固定的語法結構[10]。經(jīng)過對句子結構及層次的仔細分析，做到正確理解及翻譯。（2）拆分與重組。醫(yī)學是嚴謹?shù)目茖W，做醫(yī)學翻譯一定要做到完全理解原文后再翻譯，先拆分，理解后再按照中文習慣重組，切忌斷章取義。按照這種方法，先歸納這種方法為“拆分重組法”[13]。常見的拆分點有：①并列連接詞：and，or，but等；②從屬連接詞：when，while，as，since，untilbecause等；③關系代（副）詞：who，whom，whose，which，when，where，how，why等；④介詞：of，about，for，on，with，by等；⑤分詞：現(xiàn)在分詞和過去分詞常常引導狀語或定語[13]。下面舉例說明拆分方法。例：thus/dilution/，byair，waterorothermedia，/whichreducesthenumber/ofpathogenicbacteria/takenintothebody/belowthemini-mumnumber/necessarytoinfect，explainswhy/infections/andparticularlythose/enteringbyrespiratorytract，/arelesslikelytobecontracted/intheopenair/thanundercondi-tions/ofovercrowdingindoors.首先，分析句子主干：dilu-tionexplainswhy.支系有2個：（1）which（dilution）re-ducesthenumberbelowtheminimumnumber；（2）infec-tionsaretobecontracted.每個主干或支系里均有獨立的先行詞，由各種修飾詞或從句修飾，主干里dilution為主語，byair，waterorothermedia為修飾主語的定語；支系里which指代dilution，后面2個number均有修飾語修飾，單獨翻譯出來不難；另一支系里把infection當作主語，由lesslikelyto限定，引出2個環(huán)境的比較。把3個部分當作3個獨立的句子處理，既突出每個部分的重點，又能降低整個句子的難點。每部分翻譯如下：（1）稀釋作用解釋了為什么；（2）稀釋作用能使進入人體的病原菌數(shù)量減少到能引起感染的最低數(shù)量以下；（3）感染，特別是經(jīng)呼吸道進入人體的感染在戶外傳播的可能性要小于人群擁擠的室內。最后，總的理解該句的意思，依照中文成句習慣，將3句話融合成一句符合中文表達習慣且句義清楚的話，即由空氣、水或其他介質產(chǎn)生的稀釋作用，能把進入人體的病原菌的數(shù)量減少到最低有效感染數(shù)量以下，這也解釋了為什么感染，特別是經(jīng)呼吸道而入的感染在戶外的傳染概率低于擁擠的室內。這種方法腳踏實地，剛開始時雖耗時較多，但若加以練習，熟悉方法后自然會變得得心應手，而且在最后一步重組的過程中，英語學習中最為推崇的“語感”也會得到極大的培養(yǎng)[14]。只有做到每個句子準確理解，并以目的語翻譯還原句子原意，對整個文章的把握才會稱得上嚴謹[15]。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學事業(yè)的蓬勃發(fā)展，臨床醫(yī)學也抓住了發(fā)展契機，收獲了巨大的成就。臨床醫(yī)學是門應用型的學科，對學習本專業(yè)的學生提出了更高的要求。既要掌握臨床醫(yī)學的基本理論知識，同時也要掌握常見病多發(fā)病診斷及處理的臨床基本技能，而且還要具備對急、難、重癥做出初步診斷、處理的能力。臨床醫(yī)學的教學中，單純的理論知識傳授并不能顯著提高學生的臨床技能，必須要引導學生主動去探索、發(fā)現(xiàn)問題。因此，在臨床醫(yī)學的教學中著力培養(yǎng)學生自主學習的能力就顯得尤為迫切和重要。
一、臨床醫(yī)學的概述
臨床醫(yī)學是研究疾病的病因、診斷、治療和預防的各專業(yè)學科的總稱，在疾病的科學發(fā)現(xiàn)中起著至關重要的作用。它根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，結合研究疾病的病因、發(fā)病機理和病理過程，在此基礎上確定診斷，通過治療和預防的手段，實現(xiàn)消除疾病、減輕病人痛苦，促進人體健康的目的。
與其它的應用學科相比，臨床醫(yī)學的顯著特征是其研究對象的未知因素有很多，不只是局限于對已知理論的應用上，同時還需要依據(jù)經(jīng)驗在實踐中進行“摸索實踐”。回顧醫(yī)學的發(fā)展歷史，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)學中的許多重大問題，往往是由臨床醫(yī)學提出來的，一切疾病及其規(guī)律在活體上的表現(xiàn)即“臨床相”，都是依靠臨床醫(yī)學來確認的。在臨床醫(yī)學的實踐性很強，在進行“摸索實踐”中，能夠切實體會并感受到基礎理論的不足。
二、臨床醫(yī)學教學中學生自主學習能力的培養(yǎng)策略
1.轉變觀念，變教學為導學。在傳統(tǒng)教學中，教師重視自身的教不重視學生的學、重視學生的統(tǒng)一不重視學生的個性、重視管教學生不注重學生的學習主動性。在現(xiàn)代臨床醫(yī)學教學中要積極轉變觀念，把學生學習的能動性、自主性和創(chuàng)造性放在中心位置。學生的主體地位和學習的主動性是由教師引導出來的。在臨床醫(yī)學的教學中要突出學生的主體地位，關注學生學習的過程，適時地引導和點撥。同時也要注意到學生的差異性，以發(fā)展的眼光看待學生。教師通過轉變教學觀念、變教學為導學，培養(yǎng)學生對臨床醫(yī)學的認知活動中的自主學習能力。
2.解放學生，還學生學習的主動權。教師是教學的主體，學生是學習的主體，教學工作的本質就是一種交往、溝通與合作的活動，在這個過程中師生兩個主體之間通過交流和互動實現(xiàn)共同發(fā)展。在臨床醫(yī)學的教學中，教師不要成為牽線木偶，更不能把學生當成被動接受知識的容器，充分解放學生，把學習的主動權交給學生。教師要善于為學生營造出民主化和個性化的學習氛圍，通過自由輕松的學習氛圍的營造，能夠深化學生對所學的知識內容的理解與應用。因此，解放學生，還學生學習的主動權，更有助于提高學生的全面素質能力。
3.激發(fā)興趣，促進學生主動學習?！芭d趣是最好的老師”，只有充分激發(fā)出學生的學習興趣和動機，才能促使學生變被動學習為主動探索。臨床醫(yī)學直接接觸病人和疾病，與人們的生產(chǎn)和生活息息相關，因此在臨床醫(yī)學的課堂上可以通過設置合理的情境幫助學生理解和應用醫(yī)學知識。教師可以從學生將來要走向的崗位，根據(jù)其所面臨的角色設置實踐性較強的敘述方式和試驗情節(jié)，讓學生明確方面，帶著目的主動去學習。結合生活實踐，設置合理的情境，有助于內化和深化學生對醫(yī)學知識的應用，在實踐中也能夠使學生充分認識到自主學習的重要性。
4.指導學法，讓學生主動學習。達爾文曾經(jīng)說“最有價值的知識就是關于方法的知識”。臨床醫(yī)學的學科性質和特點也決定了在其教學中要著力指導學生的學習方法，讓學生主動去投入到對知識的探索中去。古人也說“授之以魚，不如授之以漁。”知識內容的傳授很重要，但是讓學生切實掌握一種有效的學習方法是對教師賜予學生的最要好的裝備。有了一套行之有效的學習方法，就是為學生提供了一把開啟知識寶庫的“金鑰匙”。有了這把“金鑰匙”，學生才能夠積極主動的去挖掘知識的寶庫，從而有助于實現(xiàn)教師培養(yǎng)學生自主學習的目的。
5.搭建自主學習的平臺，培養(yǎng)臨床醫(yī)學自學能力。臨床醫(yī)學的教學中可以充分結合學科重點的內容開展豐富多樣的臨床醫(yī)學課外活動，為學生搭建自主學習的平臺，培養(yǎng)學生的自學能力。在這個過程中，教師要讓學生明白自學是自主學習而不是自由學習，并且要持之以恒、循序漸進才能凸顯出效果。教師可以指導學生閱覽有關臨床醫(yī)學的報紙和書籍，或者建議同學利用網(wǎng)絡查閱自己感興趣的醫(yī)學知識內容，以此拓展學生視野，豐富醫(yī)學知識，從而延伸學生的自主學習能力的培養(yǎng)。
近年來，隨著教育改革的不斷推進，教師在教學中越來越重視學生自主學習能力的培養(yǎng)。在臨床醫(yī)學教學中重視學生自主學習的能力的培養(yǎng)，既是醫(yī)學教學改革的需要，更是提高臨床醫(yī)學教學質量和效果的需要。
參考文獻：
1.1合理運用多媒體和板書教學,有利于教與學醫(yī)學院校的醫(yī)用化學課程學時一般較少,合理運用多媒體和板書教學,既能充分利用多媒體教學信息量大、教學內容豐富形象的特點,又能充分利用板書教學速度適當、重點突出的特點,從而收到良好的教學效果[1]。有些教學內容如“電子云”、“雜化軌道”、“手性分子和對映體”等內容,多媒體教學表達的更形象、更直觀;有些教學內容如講課內容的框架和重難點內容以及一些重要物質的結構式的寫法,板書教學重點突出、效果更好。因此,在課堂教學中,充分運用精心制作的多媒體和精心設計的板書,有助于學生的學習記憶和對知識的掌握,有助于教師對教學內容的講授和對教學過程的掌控。
1.2加強與后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,提高學生學習的積極性和主動性中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)的課程體系中,醫(yī)用化學是后續(xù)各種醫(yī)學課程學習特別是生物化學課程學習的基礎,因此,在實際的教學過程中,要注重與后續(xù)課程的聯(lián)系特別是生物化學課程的聯(lián)系。例如,在講授“氫鍵和范德華力”時,引申出生物化學課程中的“蛋白質空間結構的穩(wěn)定力量”;講授“羥基酸”時,要求學生掌握乳酸、蘋果酸、檸檬酸、異檸檬酸等物質的結構,為以后生物化學課程中的“糖代謝”內容的講授奠定基礎;講授“乙酰膽堿”時,引申出生理學課程中的“神經(jīng)遞質”;講授“生物堿”時,注重與藥理學課程中一些藥物的聯(lián)系。通過加強與后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,使同學們充分認識到學習醫(yī)用化學課程的重要性,提高了學生學習的積極性和主動性。
1.3注重理論聯(lián)系實際,提高學生學習興趣在教學過程中,理論與實際相結合有助于提升學生學習興趣,加深學生對知識的理解和掌握,因此,在醫(yī)用化學課程教學中,將醫(yī)用化學所學的知識與生活知識和臨床知識相聯(lián)系,既豐富了課堂內容,又提升了學生的學習興趣,學生學習時也更有動力[2]。如在講授“蔗糖”時,講解紅糖、白糖、冰糖的知識;講授“醇的氧化反應”時,講解“呼吸分析儀檢查汽車駕駛員是否酒后駕車的原理”;講授“酮體”時,解釋“糖尿病酮癥酸中毒患者呼吸中為什么會出現(xiàn)爛蘋果味”。通過理論聯(lián)系實際,使學生發(fā)現(xiàn)醫(yī)用化學的學習并不是那么枯燥、空洞,而是與我們的生活密切相關,與醫(yī)療密切相關,充分調動了學生學習的積極性和主動性,提高了學生解決生活常識、醫(yī)療知識等實際問題的能力,對提高學生的綜合素質有著重要的作用。
實驗教學是醫(yī)用化學課程的重要組成部分,也是中西醫(yī)臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要組成部分。在開設醫(yī)用化學實驗時,注重與生物化學和后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,以培養(yǎng)學生操作技能和創(chuàng)造能力為目的,開設基本操作實驗如“實驗儀器使用教學”(實驗儀器包含生物化學和醫(yī)學分子生物學等醫(yī)學課程實驗教學中所需用到的實驗儀器)、“溶液的配置”,開設綜合性實驗如“血清中甘油三酯含量的測定”,同時將實驗室對學生開放,學生可以在老師的指導下自行設計實驗并獨立完成。通過系列實驗,使學生掌握各種實驗規(guī)范操作和各種現(xiàn)代化分析檢測儀器的使用方法以及臨床檢驗所需的部分實驗內容,為后續(xù)醫(yī)學課程的學習打下堅實的基礎,充分培養(yǎng)了學生的動手能力以及分析問題、解決問題的能力,加深對醫(yī)學學習的理解。
在臨床醫(yī)學專業(yè)的課程設置中，有機化學是一門重要的基礎理論課程。對有機化學知識的掌握直接為后續(xù)專業(yè)課程如生物化學、藥理學等學習奠定了理論基礎。在提高有機化學教學效果方面，值得借鑒的方法有很多［1－8］。但在實際教學中我們仍然發(fā)現(xiàn)，許多學生在學習有機化學時經(jīng)常會出現(xiàn)聽不懂，聽懂了但記不住，記住了但不會做題的現(xiàn)象，致使學習效果不理想，進而產(chǎn)生一定的厭學情緒。分析原因主要有以下三個方面:一是有機化合物的種類比較多，且各種化合物官能團的結構特征也各不相同，特別是對一些立體結構的認識更是難上加難;二是每一種有機化合物通常都有不同的化學性質，致使部分同學在面對大量的有機化學反應時總感到無從下手;三是有機化學本身就屬于一門理論性較強的學科，特別是對反應機理的推導和認識，一些同學雖然花了很大功夫去死記硬背但效果甚微。針對以上問題，筆者在十年的教學實踐中一方面不斷借鑒一些成熟有效的教學方法，另一方面也積極探索嘗試一些新的教學方法和技巧，旨在為提高教學效果貢獻自己的微薄之力。
1前后對比聯(lián)系，基礎知識清晰化
有機化學學習中有兩個最基礎也是最重要的知識點———化合物的種類和命名。常見的有機化合物往往是根據(jù)官能團進行分類的。有機化合物的官能團很多，看似彼此孤立，實則聯(lián)系密切。經(jīng)過前后對比不難發(fā)現(xiàn)學習有機化合物的順序往往也是一個組成元素逐漸增多、官能團結構逐漸復雜的一個順序。烴類有機物主要由C、H組成，包括烷烴、不飽和烴、脂環(huán)烴、芳香烴等，官能團主要和碳碳鍵(如單、雙、三鍵等)有關。醇、酚、醚類主要由C、H、O組成，官能團主要以極性的碳氧單鍵(羥基、醚氧鍵)為特征。醛、酮類仍然是由C、H、O組成，但官能團是極性的碳氧雙鍵所組成的羰基。羧酸類化合物雖然也是由C、H、O組成，但官能團卻是以碳氧單鍵和碳氧雙鍵共同組成的羧基。有機胺類物質主要由C、H、N組成，官能團主要是結構與NH3分子類似的氨基、亞氨基等。氨基酸則由C、H、O、N組成，官能團包括羧基和氨基。至于糖類及代謝中的輔酶等物質需結合雜環(huán)化合物的結構進行學習。掌握了這樣一個規(guī)律之后，學生對各類化合物的認識也就大致有了個輪廓，再學習起來也就容易一些。我校臨床醫(yī)學專業(yè)所使用的教材是由呂以仙主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《有機化學》，該教材中各類有機化合物命名在每一章中單獨進行講解，其中系統(tǒng)命名法是要求學生重點掌握的。由于不同化合物之間的系統(tǒng)命名規(guī)律完全相似，為加深學生對該知識點的理解和認識，筆者在教授烷烴類化合物時就對系統(tǒng)命名法進行高度概括和歸納。先將命名原則總結為三大步驟:第一步選主鏈;第二步給主鏈編號;第三步確定支鏈。除了在選主鏈和給主鏈編號時注意把握“主官能團”優(yōu)先考慮這一原則之外，確定支鏈的辦法對于所有的鏈狀化合物來說基本上都是完全相同的。然后再以學生比較熟悉的烷烴、烯烴、醇等幾類化合物的命名為實例，，這樣一來，學生對命名通則的理解和認識就變得容易了。環(huán)狀化合物的命名也可以參考之。掌握了構造式的命名之后，再講到后面的順/反異構、對映異構體的命名時，重點放在構型的判斷上，再加上相應構造式的名稱就可以了。
2搭建分子模型，抽象結構形象化
在有機化學的教學中，有關碳原子的雜化類型、順反異構及對映異構等立體異構體的概念，常常會讓學生感到既枯燥又難懂。采用多媒體授課方式，雖然可以將這些抽象的概念較為生動且直觀地展現(xiàn)出來［9－10］，但對于一些空間思維較差的同學來說理解起來總還是有難度。故而可以考慮使用傳統(tǒng)的教學工具———球棍模型，再借助問題教學法［11］進行輔助教學。例如，在講解對映異構現(xiàn)象時，可以分成以下幾個步驟進行:(1)讓學生分成幾個小組自己動手搭建2－丁醇分子的球棍模型(見圖1，結構式1)，再任意互換2－位碳上的兩個基團后又得到一個2－丁醇的分子模型(結構式2)，此時讓學生思考這兩個分子模型是否完全相同?能否完全重合?當學生發(fā)現(xiàn)這兩個看似相同的分子模型不能完全重合時，及時向學生強調這是一種立體異構現(xiàn)象，結果表明結構式1和結構式2為不同的化合物;(2)使用完全相同的辦法引導學生搭建2－丙醇的分子模型，根據(jù)2－丁醇和2－丙醇分子結構之間的差異引出“手性碳原子”的概念;(3)引導學生將結構式2在豎直方向沿著底平面旋轉180°，這樣得到的結構式3和結構式2實則為同一種化合物，然而結構式3和結構式1明顯具有相互照鏡子的關系，這種分子就稱為“手性分子”，結構式1和結構式3之間互稱為“對映異構體”。經(jīng)過這樣一步一步動手搭建模型，同學們不但對這種立體結構有了一定的認識，而且對其中所涉及到的基本概念也會理解比較透徹。在建立了對映異構體的概念之后，再利用多媒體教具對2－丁醇的球棍模型進行投影，并根據(jù)課本上的要求按“橫前豎后”的原則引出Ficsher投影式的書寫要點，引導學生順利地將立體結構向平面式進行轉化。最后，利用前面所搭建的兩種不能重合的2－丁醇分子模型，講解“方向盤法”所確定的R/S構型。對有興趣的同學還可根據(jù)立體構型和Ficsher投影式之間的轉換關系，總結直接利用Ficsher投影式判斷R/S構型的方法。這樣逐步引導學生充分利用手中的分子模型，從簡單到復雜，環(huán)環(huán)相扣，在掌握與對映異構相關的基本概念的同時，也對這種立體異構體的特征留下了深刻的印象。
3緊扣結構特征，化學性質生動化
有機化學課程的學習重點就是掌握各類有機化合物的結構特征和性質特點，由于有機化合物種類繁多，各類化合物的性質又各不相同，因此學生在學習有機化學時總感到內容多、共性少，既難學又難記。如果我們在重點分析官能團的結構特征之后能因勢利導，讓學生嘗試自己根據(jù)官能團的結構特征推斷這類化合物可能表現(xiàn)出來的化學性質，將會有利于學生對各類有機化合物化學性質的記憶。比如在講有機胺類物質這一章的內容時，首先以大家熟悉的氨分子結構特征(三角錐型)為例，當氨分子中的氫不同程度被烴基取代之后就得到不同結構的伯、仲、叔胺，而這種取代并沒有破壞氮原子本身所含有的孤對電子，由此讓學生對此類化合物的化學性質進行簡單的推理:(1)按照路易斯(Lewis)酸堿理論，孤對電子將賦予胺類物質堿性，而氮原子上所連接的取代基必將會影響到其供電子性，即堿性強弱;(2)孤對電子的存在使胺類物質具備了親核試劑的結構特征，可以與鹵代烴、酰鹵、酸酐、酯等發(fā)生親核取代反應;(3)當?shù)由线B接有苯環(huán)時，會發(fā)生p－π共軛效應，使苯環(huán)電子云密度增加，有利于苯環(huán)上親電取代反應的進行。這樣先通過簡單的推理，使學生對胺類化合物的化學性質有一個大致的認識，然后再進行具體講解學生就比較容易接受了。在有機化學的學習中，對反應機理的理解也是學生普遍遇到的難題。對于臨床醫(yī)學專業(yè)學生，教材中所涉及的反應機理都只是進行簡單的推理［12］，即使這樣，大部分學生還是搞不清“親電”和“親核”是怎么回事。經(jīng)過多年的實踐教學，筆者在講解反應機理時，首先會引導學生觀察此類化合物官能團的結構特征可能會引起什么反應?如果反應可能帶來什么產(chǎn)物?接著給學生重點介紹一些實驗事實，根據(jù)實驗事實再引導學生分析具體反應過程。比如，在講苯環(huán)的親電取代反應時，先讓學生根據(jù)苯環(huán)上碳原子的sp2雜化特征判斷出苯環(huán)存在共軛效應，共軛大π鍵的存在使環(huán)平面上下都有密度較大的電子云分布。而外界試劑在進攻這樣的“富”電子結構時勢必是“親電”的過程，再加上苯環(huán)共軛結構的穩(wěn)定性，最可能發(fā)生的就是取代氫的反應。所以苯環(huán)上發(fā)生的化學反應從機理上來說是親電取代反應。這樣通過擺事實，講道理的方法引導學生自己進行合理的推斷，加深其對化學性質和反應機理的理解和認識非常有幫助。
4理論聯(lián)系醫(yī)學，授課內容趣味化
我校為臨床醫(yī)學等醫(yī)學相關專業(yè)所開設的有機化學通常都安排在大學一年級第二學期，對于接觸醫(yī)學專業(yè)課較少的一年級學生來說，還意識不到學習有機化學的重要性，這也是他們在思想上對有機化學學習不夠重視的主要原因。筆者在平時的授課中，一般會利用上緒論課的時間向學生介紹有機化學與人體疾病、遺傳變異等的密切聯(lián)系，以及有機化學與醫(yī)學、分子生物學之間的相互影響、促進和發(fā)展，激發(fā)學生從專業(yè)的角度對有機化學有個較為客觀的認識。在學習各類有機化合物時，遇到與醫(yī)藥關系密切的結構就適當進行展開，拓寬學生的知識面。比如在講到順反構型時，以臨床上廣泛使用的己烯雌酚為例，其反式構型與天然激素分子相似，具有較強活性，可用于對某些婦科疾病的治療;而順式構型卻因為藥效低而不能藥用。在講到羧酸的酸性時，以早期臨床上普遍使用的抗生素青霉素為例，先將青霉素的結構呈現(xiàn)給學生，然后讓他們思考青霉素為什么常常是以鈉鹽或鉀鹽的形式存在?等同學們發(fā)現(xiàn)是利用其羧基成鹽的性質改變溶解性時，又進一步提問學生為什么做成粉針劑現(xiàn)配現(xiàn)用，而不是直接做成注射劑?引導學生發(fā)現(xiàn)結構中的四元環(huán)，這樣又把前面所學習過的小環(huán)不穩(wěn)定性復習了一遍。除此之外，平時還可以通過網(wǎng)絡資源或和專業(yè)課教師多交流，也可以多讀一些與醫(yī)學基礎相關的書籍，積累與有機化學相關的基本醫(yī)學知識，在教學中將有機化學內容與醫(yī)學知識相互融會貫通。這樣的教學方式，不但可以達到增加學生對有機化學學習興趣的效果，同時還能充分讓學生認識到有機化學與醫(yī)學之間的緊密聯(lián)系，從思想上重視有機化學。兩者相互促進，共同提高學生的學習效率。每當看到學生一臉恍然大悟的表情，以及逐漸露出的笑臉，作為老師也會感到收獲滿滿?？傊?，有機化學教學是一個長久的、不斷探索、不斷進步的過程，以上所談到的幾點僅僅是筆者在多年教學實踐中的一點經(jīng)驗和總結，對激發(fā)學生的學習積極性和提高教學效果均有一定的幫助。在今后的教學實踐中我們還需不斷努力，改進教學，為培養(yǎng)高質量的醫(yī)藥衛(wèi)生人才打下堅實的基礎。
參考文獻
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中圖分類號：R2-031 文獻標識碼：B 文章編號：1006-0979（2016）02-0164-02
中西結合臨床是強調中醫(yī)、西醫(yī)相互結合對患者進行診療，對于教授中西結合臨床課程的教師提出了較高要求，要求這些老師既要對中醫(yī)和西醫(yī)知識有較好的把握，還要熟知中、西醫(yī)學的差異，對如何開展中西結合臨床診療要有深刻的理解和認識；這樣才有助于他們在教學中啟發(fā)學生中西結合的臨床思維[1]。所以中西結合臨床醫(yī)學高等教育臨床課教師是否具備此方面的知識儲備，關系到能否培養(yǎng)出合格的中西結合臨床醫(yī)學人才。中西結合臨床醫(yī)學高等教育通過20年的實踐探索，從無到有，從小到大，不斷發(fā)展，取得了令人矚目的成績[2]。但是隨著教育規(guī)模的不斷擴大，存在著許多問題，在“兩個基礎，一個臨床”的培養(yǎng)模式下，中西結合臨床醫(yī)學教育在師資的建設水平方面有待提高，該專業(yè)的青年臨床教師的培養(yǎng)水平影響中西結合臨床人才培養(yǎng)質量的提升。
1現(xiàn)狀
目前從事中西結合臨床醫(yī)學臨床課教學的青年教師的來源，大致分為三類：西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)、中醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)、中西結合臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)。事實上從事中西結合臨床專業(yè)教學的青年教師一般是只會中醫(yī)或者只懂西醫(yī)，對于中醫(yī)、西醫(yī)兩種知識都懂，可以將中西醫(yī)融會貫通的青年教師很少。多數(shù)青年教師在講授臨床課的時候感到明顯吃力，有時候個別西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的青年教師，在講授中西結合臨床課中中醫(yī)部分的時候只能照本宣科，這樣的教學顯得很死板僵硬，這種教學模式會挫傷學生們學習積極性。即便是中西結合臨床專業(yè)畢業(yè)的青年教師，也會因為缺乏教學經(jīng)驗和臨床實踐經(jīng)驗，難以勝任教學。由于中西結合臨床專業(yè)臨床課青年教師培養(yǎng)水平不高，有部分院校不得不干脆放棄了“一個臨床”的教學模式，繼續(xù)沿用以往的中、西醫(yī)臨床課分開講授的教學模式，與中醫(yī)專業(yè)相比只是在課程比例方面稍有不同，未能體現(xiàn)中西結合臨床專業(yè)應有的特色，嚴重影響培養(yǎng)質量。
2對策
要培養(yǎng)具有鮮明特色的中西結合人才，需要建設一支高素質的中西結合臨床課教師隊伍，提高青年臨床教師的教學水平，所以青年臨床教師的培養(yǎng)顯得尤為重要。
2.1開展“西學中，中學西”教師研修：
選擇具有較好教學條件、有較豐富教學實踐經(jīng)驗的高等院校開設高級中西結合臨床教師研修班或者設立學位班，系統(tǒng)的培訓能夠提升中西結合臨床課青年教師的專業(yè)修養(yǎng)；培養(yǎng)他們中西結合臨床一體化的方法，通過這些措施全面提高青年教師中西結合臨床教學水平[2]。
2.2鼓勵青年教師臨床歷練與教學實踐相結合：
積極倡導青年教師早期接觸臨床實踐，當然也要注重基礎理論與臨床知識、技能以及人文修養(yǎng)的結合。每個學年，讓青年教師在附屬中西結合醫(yī)院對口臨床科室工作半年，在大學進行半年教學，如此輪轉，既能使青年教師理論與實踐緊密結合，又能在實踐中學習和鞏固中西醫(yī)理論知識，加強了知識的理解和應用，有利于培養(yǎng)青年教師中西結合臨床一體化思維，提升教學水平。
2.3進行系統(tǒng)的教育教學能力培訓：
雖然高校青年教師在考取教師資格證書時經(jīng)歷過崗前培訓，對高等教育學及高等教育心理學等知識有一定的了解，但一般學習時間較短，理解不夠深刻[3]。為讓青年教師具有系統(tǒng)的教育教學技能，有組織教學和駕馭課堂的能力，醫(yī)學高等院校應該專門聘請師范類院校教育學專家對青年教師進行系統(tǒng)的教育教學技能培訓。鼓勵青年教師彼此之間加強交流，可以互相聽課，在切磋比較中相互提高。還可以通過青年教師試講制度、青年教師導師制度、教研室集體備課制度、老教授隨堂聽課制度促使青年教師在教學實踐過程中不斷學習、不斷成長、不斷提升。
2.4從各個方面提高青年教師綜合素質：
要求提高青年教師的學歷層次，鼓勵他們完善知識結構，除了掌握好本學科相關知識和技能，應該要有較全面的知識體系，能夠從不同角度啟迪學生的思維；并要求青年教師通過參加學術報告會，開拓學術視野，了解最新的科研動態(tài)，使學生對醫(yī)學知識有較系統(tǒng)的掌握。這將有助于提高青年教師的綜合素質，緊跟最前沿的學術進展，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)、西醫(yī)更多的結合點[4]，促進本學科教育教學水平的提高。
3展望
中西結合臨床教育事業(yè)一直在不斷探索、不斷完善，需要從事這項事業(yè)的骨干教師與時俱進和改革創(chuàng)新。要保證中西結合臨床人才的培養(yǎng)質量，需要鑄造一支高水平、高素質的教師隊伍。中西結合臨床專業(yè)臨床課的教學隊伍建設水平，特別是青年教師的培養(yǎng)水平是中西結合臨床教育事業(yè)成功的重要保障。對青年教師進行系統(tǒng)的教育教學能力培訓；加強臨床歷練與教學實踐；要求青年教師參加“西學中，中學西”教師研修班；鼓勵他們提高學歷層次，改善知識結構；定期開展學術報告等是現(xiàn)階段提高中西結合臨床課青年教師教學水平的有效措施。
參考文獻
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中圖分類號：G420文獻標識碼：A文章編號：1674-098X（2014）11（c）-0124-02
臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，社會需求更是對臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)提出了新的要求，尤其是基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院保健機制的建立，需要更多的基本知識全面的全科醫(yī)師，然而在現(xiàn)行的臨床醫(yī)學課程體系限制了學生主體作用的發(fā)揮，阻礙了學生的創(chuàng)造精神、求知欲望、興趣愛好等。
1高職高專臨床教學存在的問題
1.1課程設置問題
傳統(tǒng)臨床醫(yī)學課程內容陳舊、理論過深，片面注重完整的知識傳授，淡化了崗位基本能力和素質培養(yǎng)，偏重學科的系統(tǒng)性，忽略了學生綜合知識應用能力的培養(yǎng)，加上課程的開發(fā)很少有基層醫(yī)療機構的共同參與，這就造成培養(yǎng)人才的目標與基層醫(yī)療一線對衛(wèi)生人才實際需求相脫節(jié)。
1.2教學方法問題
傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式為先基礎、后臨床，以課堂教學為主，缺少與學生的互動，學生被動接受知識，缺乏獨立思考時間。這種傳統(tǒng)的為了教而教的教學模式，忽視了學生主體能動性的發(fā)揮，使教學與臨床實踐脫節(jié)。學生只擅長理論考試，缺乏臨床分析能力[1]。
1.3師資力量問題
高職高專教師大多數(shù)屬于理論型教師，“雙師型”教師極少，缺乏臨床實踐教學經(jīng)驗，在教學時，仍然沿襲注入式教學，往往注重理論知識的講解和講授，忽視了對學生基本操作技能的訓練。
1.4學生學習問題
高職高專學生學習成績普遍不好，對基本理論知識的掌握能力欠佳，加之在基本技能訓練方面不夠，臨床見習次數(shù)少，導致學生的基本技能訓練嚴重不足，從而產(chǎn)生了學生初到臨床后，理論與實踐嚴重脫節(jié)，處理臨物的能力明顯不足，不能順利實施臨床救治和為患者很好地服務。
1.5實踐教學問題
實踐教學方法單一，由于實驗室設備有限，影響了實驗課的開出率，教師只能紙上談兵。比如外科、婦產(chǎn)科的各種術式，學生因為從來沒有見過，就不能很好地理解，課堂效果可想而知。
1.6教學評價問題
以筆試為主的考核方式不能真正評價一個學生的職業(yè)技能水平，反而會引導學生死記硬背，走入應試教育的誤區(qū)。
2解決對策
2.1課程體系和教學內容的改革
依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的實際特點，以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)能力標準和國家統(tǒng)一的證書制度為依據(jù)，根據(jù)崗位需求設計課程體系：以基層社區(qū)單位崗位需求為基礎；緊緊圍繞：面向基層培養(yǎng)基有良好的職業(yè)道德，掌握疾病的診療、預防、保健、康復、計生，可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)學高端技能型專門人才的辦學定位。通過對社區(qū)、民營、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療崗位能力的分析，將崗位能力分為“公共學習領域”“專業(yè)能力學習領域”“拓展學習領域”三個模塊。采取“教師與醫(yī)師合一、教室與醫(yī)院合一、教學項目與工作過程合一、學習內容與崗位職業(yè)能力需求合一”的教改方法。培養(yǎng)學生治療、預防、保健、康復、計生5種核心能力。同時結合基層社會服務需求及學生個性化需求，由此逐漸開發(fā)課程，構建環(huán)境三融合、能力四遞進的人才培養(yǎng)模式。
2.2加強師資隊伍建設
制定臨床專業(yè)教師培養(yǎng)規(guī)劃，要求教師定期或不定期到臨床醫(yī)院進修培訓，頂崗工作，以提高他們的臨床工作能力和經(jīng)驗，掌握臨床前沿技術和理論，為下一步培養(yǎng)學生打下堅實的基礎。另外，通過引進和聘請臨床各學科專家擔任實踐教學指導教師，他們具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，了解本專業(yè)及相關技術領域的發(fā)展動態(tài)，在教學中能緊密聯(lián)系實踐，將新知識、新技術、新方法及時充實到教學中去，使教學內容更貼近實際工作，此外，兼職教師熟悉行業(yè)的資格標準，有利于學生盡早取得執(zhí)業(yè)資格證書。
2.3改進教學方法
2.3.1病案教學法
以典型病例為先導，讓學生進入看病、治病的情景，設定問題，小組討論，教師再將答案進行綜合和總結，將啟發(fā)式、研究式、互動式等方法應用于課堂，為學生營造一個情景教學環(huán)境，增加了學生的學習興趣，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)造性思維能力，提高了學習效果。
2.3.2運用多媒體技術
對靜態(tài)知識動態(tài)加工、動態(tài)知識分層分析，并在分析、比較中，與設疑引導相結合，促進學生知識與能力同步發(fā)展。滲透科學素質的教育，把業(yè)務培養(yǎng)與素質教育有機結合，形成創(chuàng)新型教學模式。見習實行床旁病例討論，讓學生按知識點自主探究學習，做出診斷和治療計劃，使學生參與教學全過程。
2.3.3積極開展技能訓練
通過整合現(xiàn)有實驗室資源將外科與婦科、內科與兒科結成實驗單元組，對存共性的問題共同開展實驗，打破傳統(tǒng)獨立的教學模式，幫助學生梳理學科間的交叉點。如：我們外科實驗室開展的“氣管插管術”“靜脈切開術”，可以與婦科實驗室同時開展“輸卵管結扎術”（雌性）、“輸精管結扎術”（雄性），每個小組4～6人，使每個學生都有動手操作的機會，既充分利用了教學資源、節(jié)省實驗經(jīng)費，又達到了一次實驗多技能訓練。
2.3.4布置臨床課大型作業(yè)
為了培養(yǎng)學生的學習興趣，調動學生學習的積極性，在教學過程中以學習小組為單位布置了學科大型作業(yè)，要求同學以本學科重點為主脈，以一章節(jié)教學為內容，采用多種形式（圖片、幻燈片、視頻）展示對教學內容的理解和詮釋，讓學生主動學習、快樂學習。2.4完善實踐教學場所
2.4.1建立臨床技能實驗室
包括基本技能實訓室、模擬急救室、重癥監(jiān)護室（ICU）、SP模擬診室（OSCE考核室）、PBL討論室、心肺腹聽觸診訓練室、標準化手術室、無菌流程、消毒洗手室、模擬產(chǎn)房、多功能訓練室等，實訓中心能夠加強“三基”練習（即基本理論、基本知識、基本技能）；堅持“三嚴”要求（即嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風）；強化“四化”治理（即規(guī)范化、制度化、科學化、現(xiàn)代化），定期分析、總結，培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好的工作作風、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，不斷提高基本理論知識和專業(yè)技能操作水平；更好地為白城地區(qū)乃至周邊區(qū)域發(fā)展服務。
2.4.2開設模擬病房
購進臨床技能仿真實驗訓練軟件，每個單元均包括問診、體格檢查、心電圖、實驗室檢查四個方面。虛擬單元互相獨立、互不干擾，可以模擬看病的環(huán)境，完成病史的采集、體征記錄、心電圖閱讀，開具化驗單及結果回報，并就此完成病歷的書寫、做出初步診斷。還可使臨床醫(yī)學專業(yè)學生能經(jīng)常行訓練各種診療方法，如心肺復蘇術、各種穿刺術、助產(chǎn)術等，這種真實感的實驗室能極大地提高學生的學習興趣，能顯著提高臨床醫(yī)學實驗教學效果。臨床仿真實驗室不僅能滿足本專業(yè)學生實驗教學的需要，還可以面向全校開放，進行課外各相關專業(yè)技能強化訓練及大學生科協(xié)、社團等各項科學創(chuàng)新活動；還可以面向各醫(yī)療機構開放，承擔全國職業(yè)醫(yī)師、職業(yè)助理醫(yī)師技能培訓考核、全科醫(yī)生技能培訓考核的任務，集教學、培訓、資格考試功能于一體，從而實現(xiàn)資源共享，提升社會服務能力。
2.4.3建立社區(qū)門診
對符合條件的“雙師型”教師進行轉崗培訓，主要在社區(qū)承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。建立全科醫(yī)生制度，發(fā)揮好全科醫(yī)生的作用，有利于充分落實預防為主的方針，使醫(yī)療衛(wèi)生更好地服務于人民健康。社區(qū)門診在服務社區(qū)的同時，又能滿足學生課間見習需要。
2.5改革考試內容及方式
2.5.1建立新的教學質量評價體系、改革考試、考核方法
新課程體系以崗位需求為考試、考核內容，包括綜合素質和醫(yī)療衛(wèi)生單位崗位需求的知識和能力。評價體系由若干模塊組成，例如，我校制定臨床技能過站考核制度，臨床醫(yī)學專業(yè)學生在進入醫(yī)院實習前，要通6站臨床基本技能操作考核，成績合格者方能到醫(yī)院實習；實習結束回校后，要進行技能操作考核，成績合格者方能畢業(yè)。在技能考核上，結合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試技能考核的要求，確定臨床醫(yī)學專業(yè)技能考核內容。在改革考試、考核方法上，新課程體系改變傳統(tǒng)的筆試等考核方法，采取筆試與口試、理論考試與操作考核、答辯和現(xiàn)場測試相結合等多種方式?；A課程重點考核學生對知識的接受程度和理解能力；專業(yè)課程重點考核學生分析、解決問題的能力，采用口試、操作、答辯和現(xiàn)場測試等形式進行考核。
2.5.2畢業(yè)考試方法改革
考試采用OSCE：第一步：收集資料，即問診和體格檢查，包括問診技巧、職業(yè)態(tài)度、醫(yī)患交流技能；第二步：病案分析，即診斷技能，提出治療方案；第三步：輔助檢查結果判讀站。第四步：內外科、婦產(chǎn)科操作技能；第五步：模擬急救。
3職業(yè)素質教育
3.1職業(yè)素質教育貫穿于專業(yè)教學計劃
采用顯性課程和隱性課程相結合的方式，圍繞職業(yè)道德教育、職業(yè)技能提升、醫(yī)學人文教育、實踐能力的培養(yǎng)四個方面進行，結合校園環(huán)境建設、校風、學風、教風建設，培養(yǎng)大量基礎扎實、素質優(yōu)良的醫(yī)學生，得到了用人單位的好評。
[中圖分類號]G712[文獻標志碼]A[文章編號]2096-0603（2017）29-0082-01
高職高專醫(yī)學教育是臨床實用型人才培養(yǎng)的途徑之一，是中國高等醫(yī)學教育的重要補充，是社區(qū)醫(yī)療和農村醫(yī)療實用型人才的重要來源。臨床實習則是醫(yī)學生將理論知識、實踐操作技能轉變?yōu)榕R床實際工作能力的一個重要階段，也是醫(yī)學生從學校到正式工作崗位的過渡階段[1]。因此，如何提高高職高專醫(yī)學生的實習質量成為高職高專教育工作者亟待解決的問題，為更好地了解學生實習狀況，提高實習質量，自制了臨床醫(yī)學生實習狀況調查問卷，并對2016屆臨床專業(yè)實習生進行問卷調查[2]。
一、對象及方法
（一）調查對象
采取整體隨機抽樣的方式，對福建漳州某高職醫(yī)學院臨床醫(yī)學實習生進行調查，共發(fā)放問卷480份，回收有效問卷446份，因回答不完整剔除問卷34份，回收率約為92.9%。
（二）調查方法
在查閱相關文獻和走訪相關實習醫(yī)院基礎上，結合歷屆學生在實習醫(yī)院教學管理的實際情況，自編臨床醫(yī)學生實習狀況調查問卷。該調查問卷包含性別、專業(yè)基礎能力、實習困惑及壓力、實習醫(yī)院等級、就業(yè)意向、自身評價等31個問題，結果與分析部分將從學生實習前準備、醫(yī)院實習常見問題以及實習前應加強改進方面等三個角度進行分析討論。
二、結果與分析
（一）實習前準備
49.1%～65.9%的學生基礎理論知識達到良好及以上，87.4%的學生在校臨床實訓操作達到良好及以上。該結果表明學生基礎理論知識有待加強。78.9%的學生認為見習很有必要，75.7%的學生認為對醫(yī)療安全有初步了解。60.5%的高職臨床醫(yī)學生是醫(yī)學世家或親戚朋友從醫(yī)，但只有20.7%的學生會主動尋找見習機會提前熟悉醫(yī)院環(huán)境，自主性較差。
（二）實習期間常見問題
高職臨床醫(yī)學生進入實習階段后，遇到的最大問題是臨床理論知識、經(jīng)驗缺乏，占59.3%的比例，50.6%的學生反映醫(yī)院提供的自主操作機會不多，實操鍛煉少。學生在從學校到社會的過渡中，面臨獨自生活的壓力以及環(huán)境的突然改變，許多常見的個人問題發(fā)生，例如，59.2%的學生目標不明確，89.1%的非定向生決定參加專升本考試而且54.2%感覺就業(yè)和專升本的壓力較大，55.12%的定向生對5年的基層工作也頗感壓力。54.%的學生感到自身學歷低，沒自信心。
（三）實習生基本能力
77.36%的學生認為在實習前有必要加強臨床相關的專業(yè)理論知識學習，63.21%的認為需要提高醫(yī)學診斷知識操作技能，除上述兩方面外，相關醫(yī)院實習帶教醫(yī)生也反映學生的理論聯(lián)系實際、自學能力、人際溝通等能力有所欠缺。
三、對策及建議
（一）針對醫(yī)學理論知識差
應加強學生的思想重視度，同時引導學習專業(yè)理論課，必要時，成績不理想的直接留級或者退學，讓學生從思想上重視理論學習。
（二）針對見習等實踐教育活動少
調查顯示高達60.5%的學生家人、親戚或朋友是相關工作人員，建議學生充分利用周圍的資源，及早去接觸、去了解，這對專業(yè)的理論學習也有很大幫助，同時有助于盡早地培養(yǎng)學生的臨床思維。
（三）針對動手機會少
各大醫(yī)院實習人數(shù)多，各層次人才不缺，高職生不占優(yōu)勢，那就需要學生練好自己扎實的基本功，學院也要加強和醫(yī)院良好溝通，做到及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
（四）學生心理壓力大，目標不明確
學生在校有就業(yè)指導課，卻沒有起到實質性作用，學生重視的同時，老師應提高就業(yè)指導服務工作的質量，注重學生人文素養(yǎng)等綜合素質能力的培養(yǎng)，努力做到讓學生從真正意義上了解自己的處境，學有所用[4]。
綜上，調查顯示高職臨床醫(yī)學生的理論基礎知識有待加強，在校的操作訓練非常重要更要提高質量，在校生應注意對職業(yè)生涯的簡單規(guī)劃，務必加強自學能力和不斷提升自身的人文素養(yǎng)等綜合素質能力。同時，建議學院提升對學生的就業(yè)指導服務工作質量，讓學生從真正意義上了解自己的處境，學有所用，減少對升學、就業(yè)、不自信等各方面的負面情緒[3][4]。不斷提高學生的臨床技能，加強學生的臨床思維，讓實習有一個良好的開端，保證實習的順利完成，提高臨床實習的質量，是整個高職醫(yī)學教育當下應該重視并加以解決的問題，期望本調查對高職醫(yī)學生部分臨床實習問題的解決能有微薄貢獻。
作者：房英娟
參考文獻：
[1]肖明貴，廖建宏，胡建剛，等.高職醫(yī)學生臨床實習存在的問題及對策[J].價值工程，2010：137-138.
臨床醫(yī)學作為一個應用學科，對學生要求很高,不僅需要掌握“醫(yī)學基礎”、臨床各科以及“醫(yī)學輔助診斷”的課程，還需要掌握“預防醫(yī)學”的課程，包括“醫(yī)學統(tǒng)計學”“臨床流行病學”“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生”“環(huán)境衛(wèi)生”和“職業(yè)衛(wèi)生”等課程。預防醫(yī)學的課程旨在培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生樹立疾病三級預防觀念，且醫(yī)學統(tǒng)計學和流行病學方面的知識為學生們在大學和以后工作中從事科研設計和數(shù)據(jù)分析打下了堅實的理論基礎。然而與這些預防醫(yī)學課程配套的實驗課也非常重要，實驗教學不僅可以培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實踐的能力，還可以提高學生實踐、動手和創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的實驗教學模式及實驗課程體系存在把重點放在具體實驗操作步驟和結果的獲得上，而忽視了實驗結果的總結和利用，不利于培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和探索研究問題的能力，會導致學生今后學習、工作積極性差［1-2］。循證醫(yī)學作為一門新興的學科，是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，通過總結他人的成果，發(fā)現(xiàn)問題，同時也為制訂科學的預防對策和措施提供依據(jù)，從而達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。循證醫(yī)學的形成和發(fā)展對臨床醫(yī)學學生通過預防醫(yī)學實驗課程的學習，開展科學研究以及數(shù)據(jù)處理產(chǎn)生了十分重大的影響［3］。
1循證醫(yī)學教學模式在“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課程中的應用
在以往的“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課中，教師都是重理論輕實踐，找一些課后習題讓學生計算，鞏固理論知識。學生按照教師規(guī)定好的實驗步驟，計算好數(shù)據(jù)，不關心自己做的結果有何意義，更沒有運用循證醫(yī)學的思維去總結數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)問題。這樣的大學生缺乏總結能力，做事只看結果，對結果怎樣，以后需要如何改進并不清楚。臨床醫(yī)學系學生最終要走向臨床工作崗位，會遇到很多病人，而這些病人中有很多癥狀相似，重復看病，不會總結數(shù)據(jù)，不僅費時費力，而且會增加醫(yī)生的負擔，浪費醫(yī)療資源。國內外醫(yī)學上很多著名的發(fā)現(xiàn)，都是基于醫(yī)院的醫(yī)生會總結，總結后再加工。醫(yī)學上前人實踐累積的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗很重要，因此重復記憶是必需的，但是一味強調死記硬背，照本宣科的缺陷也顯而易見。要學會適時總結，及時發(fā)現(xiàn)不足，進行自身改進?！搬t(yī)學統(tǒng)計學實驗”課就是教大家如何收集、整理和分析數(shù)據(jù)。應用循證醫(yī)學可以將數(shù)據(jù)進行再加工，從中及時總結。發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)學生用循證醫(yī)學的方法看問題。循證醫(yī)學的統(tǒng)計軟件REVIEWMANAGER也應該在“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課程中進行介紹，讓學生懂得如何進行循證醫(yī)學分析，使方法學和實際運用相結合。
2循證醫(yī)學教學模式在“臨床流行病學實驗”課程中的應用
在臨床流行病的實驗課上存在著給學生講解一個案例，讓學生計算相關的指標，掌握一些指標的計算方法。至于為什么要按照這樣的實驗方案進行實驗、利用所得的實驗數(shù)據(jù)怎樣系統(tǒng)的論證相關專業(yè)理論知識等問題，很多大學生都缺乏思考。因此，大學生的創(chuàng)造能力和潛在的自學能力得不到充分的發(fā)揮，從而影響其學習興趣。尤其是循證醫(yī)學的思想并沒有融會貫通到各種流行病學方法中，造成學生看問題單一片面，不會總結，無法通過已有的證據(jù)總結新的問題。但是，隨著科技的發(fā)展，當某一項結果用各種流行病學方法得出很多的結果，那么就提出了新的問題，如：同一個因素與疾病的關系；采用的流行病學方法不同，為何結果不同；這些方法間有何差異；在臨床工作中到底如何取舍這些結果。傳統(tǒng)的醫(yī)學模式由于缺乏總結這些結果，比較這些結果的差異性，不能科學合理地解答這些結果是否適用當前的病人，教師只能根據(jù)經(jīng)驗和書本來講授，其結論往往缺乏科學性。
3循證醫(yī)學教學模式在“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生實驗”課程中的應用
“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學”的實驗課程目標是要求學生掌握基本的實驗操作技能，能根據(jù)我國居民的膳食結構、生產(chǎn)、生活實踐，利用掌握的知識來進行指導合理營養(yǎng)，預防營養(yǎng)相關疾病，并且保證食品的衛(wèi)生安全。然而，在目前的實驗課中存在簡單教學生配餐的原理和食品中有害物質的檢測，基本不讓學生發(fā)問。這樣學生只會被動接受，但是營養(yǎng)和食品問題是存在爭議的，標準也是時刻在改變的，應該用循證醫(yī)學的觀點看問題，及時總結更新自己知識。循證營養(yǎng)被定義為：“系統(tǒng)收集來的現(xiàn)有最佳證據(jù)，在制定營養(yǎng)政策和營養(yǎng)實踐中的應用”。循證營養(yǎng)的重要意義在于為其提供了一個客觀的框架，在這一框架下，所有可獲得的證據(jù)都被收集和評價，從而幫助制定營養(yǎng)政策與建議，并且有可能為那些存在爭議的營養(yǎng)問題提供決定性的證據(jù)。在“營養(yǎng)和食品衛(wèi)生學”的實驗課上，食譜編制和各類食物衛(wèi)生檢測是重點實驗課內容，但是既往的食譜編制是否正確，是否需要調整，有沒有證據(jù)去證明確實需要改進。如：三鹿奶粉事件以及阜陽奶粉事件對于奶制品衛(wèi)生問題的檢測，現(xiàn)有的三聚氰胺檢測的證據(jù)到底準確性如何？奶企業(yè)是否已經(jīng)不添加三聚氰胺，而去添加目前人們忽略的二聚氰胺。由于方法的缺陷，檢測不出，及時總結可以發(fā)現(xiàn)目前檢測方法的不足，并為新的檢測方法提供依據(jù)。將循證醫(yī)學應用到“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學”的實驗課上，可以讓臨床專業(yè)的學生樹立起時刻更新知識理念，改進一成不變的思想。
4循證醫(yī)學教學模式在“環(huán)境衛(wèi)生實驗”課程中的應用
現(xiàn)有的“環(huán)境衛(wèi)生學實驗”課程內容在設置過程中，很多實驗都是一些在實驗室內進行的模擬實驗、驗證分析或形成物質檢測等；對實際存在的現(xiàn)場實驗內容設置很少，這就造成了大學生在實驗檢測對象現(xiàn)場的環(huán)境基本資料等方面的獲取能力培養(yǎng)受限［4-5］。在以往的“預防醫(yī)學實驗”教學過程中，教學內容主要以單一性、驗證性實驗為主，導致學生所學的實驗內容與畢業(yè)后所從事的實際工作脫節(jié)，實驗操作技能訓練與實際工作聯(lián)系不夠，造成臨床專業(yè)學生對環(huán)境衛(wèi)生學實驗課極不重視。循證醫(yī)學在“預防醫(yī)學實驗”課中的運用就能解決這個問題。在環(huán)境衛(wèi)生學實驗課大氣采樣過程中，可以讓學生去不同地點采樣，將每個地點采樣的結果作為一個證據(jù)，收集整理證據(jù)，最后總結比較不同地點空氣污染狀況的差別，發(fā)現(xiàn)問題，為具有爭議的相關問題提供依據(jù)。例如在“水中溶解氧的測定”和“漂白粉中有效氯含量、水中余氯量和需氯量的測定”兩個實驗中都用到了碘量法，滴定操作是否正確直接影響結果的準確性，二者使用碘量法差別在哪里，作用是什么？讓學生總結發(fā)問，才可以讓學生更好地進步，提高學生的分析能力和應對復雜多樣的公共衛(wèi)生事件的能力，有效地促進了“預防醫(yī)學實驗”教學效果，提高了學生的學習針對性、實效性。
5循證醫(yī)學教學模式在“職業(yè)衛(wèi)生實驗”課程中的應用
職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學的研究對象，非常明顯地區(qū)別于其他醫(yī)學專業(yè)。其主要以職業(yè)人群及其作業(yè)環(huán)境為研究對象。在以往的“職業(yè)衛(wèi)生”和“職業(yè)醫(yī)學實驗”教學中，重結果、重演示，輕設計、輕培養(yǎng)，僅僅在實驗室內對傳統(tǒng)檢測項且按已有的方法開展驗證性實驗，得到預想的實驗數(shù)據(jù)，無法真正發(fā)揮學生的主動性、創(chuàng)造性。這種教學方法越來越滿足不了職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展要求。如：開展勞動現(xiàn)場空氣質量檢測、按國際標準進行氣象條件測定、大氣中SO2濃度測定、空氣中鉛濃度測定、空氣中粉塵濃度測定、粉塵分散度測定等項目，并且強調一定要走出校門，選擇合適的現(xiàn)場，對生產(chǎn)過程中存在的化學性、物理性及生物性有害因素，勞動過程中存在的職業(yè)緊張因素及工效學因素，生產(chǎn)環(huán)境中存在的有害因素等，開展實驗。運用循證醫(yī)學的觀點就可以很好讓臨床專業(yè)學生去發(fā)現(xiàn)和收集很多職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學實驗課上的數(shù)據(jù)與其他數(shù)據(jù)的區(qū)別，分析整合這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)相同廠房可能由于暴露地點不一樣，不同地區(qū)職業(yè)有害因素的差別，從而更好地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。循證醫(yī)學的方法在“臨床專業(yè)預防醫(yī)學實驗”課程的各個部分都可以很好的應用。通過循證醫(yī)學思想在學生中的廣泛普及，學生可以掌握提出需要解決的臨床問題、尋找科研證據(jù)、解決問題和進行證據(jù)評價的必要技能學生不僅掌握了學習內容，又增強了自主學習能力。在學習的過程中，循證醫(yī)學的理念真正得到了灌輸，并且能夠將循證醫(yī)學的理念應用于解決臨床問題，有利于學生獨立思考問題，理論聯(lián)系實際靈活運用知識［6］。
作者:穆敏 劉國禮 佟媛 白明杰 單位:安徽理工大學
參考文獻:
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［3］李幼平.循證醫(yī)學［M］.2版.北京：高等教育出版社，2009．
醫(yī)學教育的特點決定了其必須具備很強的實踐性，只有通過見習與實習，通過“早臨床、多臨床、反復臨床”，才能實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標、做到理論與實踐的有機結合，訓練其臨床操作技能，建立學生的臨床思維，樹立其良好的醫(yī)德醫(yī)風，鍛煉醫(yī)患溝通能力，為畢業(yè)后勝任工作及今后的職業(yè)發(fā)展打下堅實的基礎。
一、新醫(yī)改背景下對臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的需求
(一)新醫(yī)改的背景。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深化，社會對醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)提出了新的要求。教高［2012］7號文件［1］提出“開展面向農村基層的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)模式改革試點”，強調了提高醫(yī)學生對常見病、多發(fā)病、傳染病和地方病等疾病的診療能力和基本衛(wèi)生服務能力培養(yǎng)的重要性。
(二)醫(yī)療基層人員素質差、存在缺口大。2009年起，中央財政安排資金470多億元，支持近3．6萬個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務用房建設。啟動了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，安排3．6萬名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在崗人員參加全科醫(yī)生轉崗培訓，實施中西部地區(qū)農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作。調查顯示［2］，南陽市有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院226個，共有衛(wèi)生專業(yè)技術人員8，468人，其中大專以上學歷的僅占10%;全市有集體衛(wèi)生所5，162個，村醫(yī)總數(shù)14，811人，其中?？埔陨蠈W歷僅占2．2%;鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有醫(yī)學專科學歷人員比例明顯偏低，無法滿足廣大農民的衛(wèi)生服務需求。如果要達到南陽市衛(wèi)生人力規(guī)劃2015年底鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院80%以上的臨床醫(yī)療技術人員和40%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具備大專以上學歷的要求，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村級衛(wèi)生所還需要萬余名?？埔陨闲l(wèi)生人才。因此，為基層培養(yǎng)以助理全科醫(yī)生為就業(yè)方面的臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，是高職高專醫(yī)學院校責無旁待的責任與使命。
二、三年制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生實習的現(xiàn)狀
(一)實習醫(yī)院帶教意識差。實習醫(yī)院，特別是社會醫(yī)院以臨床工作為主，缺乏帶教經(jīng)驗，對醫(yī)德醫(yī)風教育、崗前培訓教育、學生心理素質教育重視不夠，對帶教實習學生的帶教服務意識不強，加之有些帶教老師自身基礎知識薄弱不能很好勝任帶教工作。在醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)方面帶教醫(yī)院和帶教老師也沒有很好重視起來，沒有起到言傳身教的作用。有些基層實習醫(yī)院還存在著出科考試環(huán)節(jié)流于形式、院內的病例討論質量不高等問題，這些因素的存在也間接影響實習生的實習效果。
(二)實習醫(yī)院帶教學生眾多。院校擴招造成實習學生數(shù)量劇增，近幾年醫(yī)學院校紛紛擴招，實習學生人數(shù)多，增加了帶教老師帶教負擔，不能使帶教老師一視同仁對待每一位帶教學生，直接影響帶教效果［3］。實習學生人數(shù)的激增也增加了帶教醫(yī)院所承擔的責任，致使帶教醫(yī)院在學生食宿、安全等方面的管理困難重重，致使一些實習醫(yī)院不愿接受過多的實習學生，影響實習生畢業(yè)實習安排工作。
(三)實習生對實習重視不夠。三年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習學生目前面臨著就業(yè)壓力大而忙于考慮出路的問題，對專升本的熱情高、少數(shù)學生計劃畢業(yè)兩年后考研，而這些考試以筆試和基礎理論考核為主，導致學生只顧復習課本知識而忽視臨床實踐技能的培訓。另外很多學生實習目的不明確，不知道實習的重要性，認為實習就是給醫(yī)院打雜、給帶教老師跑腿，是帶教醫(yī)生的跟班，學不到知識，練不了技能，實習積極性不高。還有一部分學生自己原來在學校學習期間就沒學好基礎知識，導致理論與實際相脫節(jié)，實習起來很費勁，一問三不知的現(xiàn)象很常見。
(四)實習生實習滿意度低。通過調查顯示［4］，三年制臨床醫(yī)學學生在臨床實習過程中普遍對于實際動手操作機會滿意度低，大部分學生僅僅只是問問病史、撰寫病歷，僅有少部分同學在實習過程中掌握了穿刺等常規(guī)臨床操作技能。一方面實習醫(yī)院帶教學生眾多，不能給每個實習生都提供動手機會。另一方面，實習生不具備執(zhí)業(yè)資格，我國至今未出臺醫(yī)學生的實習操作規(guī)范，實習過程的診療行為一旦出現(xiàn)疏失，必然造成難以解決的醫(yī)患糾紛。這些因素造成實習流于形式，實習生缺乏實際動手操作的鍛煉，普遍面臨臨床操作技能差的問題?；谏鲜鲈颍芏噌t(yī)院和學生的畢業(yè)實習流于形式，管理松散，理論與實際脫鉤，畢業(yè)實習效果較差，造成走上工作崗位后不能盡快完成角色的轉換，無法適應基層醫(yī)院的需求。
三、高職高專院校臨床醫(yī)學專業(yè)實習改革迫在眉睫
一方面河南省農村尤其是西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀仍舊普遍存在著農民“看病難、看病貴”和醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏、流失嚴重等的問題;另一方面在思想上學生就業(yè)期望值偏高，就業(yè)擇業(yè)觀念落后、意識狹窄，把擇業(yè)定位在城市、大醫(yī)院、經(jīng)濟效益好的單位，缺乏到基層就業(yè)的思想準備，不愿扎根基層、服務基層;再加上高職高專院校實習效果差，導致醫(yī)學基礎知識不夠鞏固、實際動手能力差和臨床思維能力薄弱，造成學生畢業(yè)后走上工作崗位無法開展正常的診療工作，形成培養(yǎng)的畢業(yè)生“下不去、用不上、留不住”的局面。這些存在的問題日益顯著并不斷促使高職高專院校在三年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習進行必要的改革。只有這樣才能培養(yǎng)出大批基礎理論扎實、技能操作能力強的，能夠面向農村、服務基層的畢業(yè)生，實現(xiàn)培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)目標。
【參考文獻】
［1］教育部、衛(wèi)生部．關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見(2012［7］號)［Z］．2012，5(7)
［2］張國良．河南省南陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源現(xiàn)狀分析及改革方向［J］．國醫(yī)論壇，2007，11(6):67～69
中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）52-0112-03
七年制醫(yī)學教育計劃主要是培養(yǎng)適應我國21世紀社會經(jīng)濟發(fā)展需要、綜合素質良好的臨床醫(yī)學專業(yè)高層次人才。這不僅要求醫(yī)學生具備對已有知識體系的積累和繼承，建立“寬基底、大縱深”的金字塔形醫(yī)學知識體系，還要求醫(yī)學生逐步形成臨床或科研思維模式。兒科臨床見習是醫(yī)學生接觸臨床的起點，是從兒科醫(yī)學理論學習過渡到臨床實踐的橋梁。但目前兒科臨床見習教學面臨著巨大的壓力。隨著社會對醫(yī)療服務水平要求的不斷提高，醫(yī)患關系的日趨緊張和醫(yī)學倫理道德的內在要求，同時醫(yī)學生人數(shù)增加，傳統(tǒng)的教學模式受到了巨大挑戰(zhàn)。本研究擬就如何在本校七年制醫(yī)學生兒科臨床見習中充分利用現(xiàn)有資源，培養(yǎng)學生的科學臨床思維，提高臨床實踐能力，從以下幾方面進行初步探索。
一、加強職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，建立良好的醫(yī)患關系
隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向社會-心理-生物醫(yī)學模式的轉化，職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)是臨床見習的重要任務之一。我們在兒科臨床見習教學中需要有意識地滲透人文精神、醫(yī)學道德、醫(yī)學倫理等新觀念。在醫(yī)患關系日趨緊張的大環(huán)境下，教學過程中需巧妙的應用語言技巧、動作等與患兒家屬進行溝通，使家屬同意配合教學。為配合示教，我們購買了兒童玩具贈送給患兒，以取得家長的理解和患兒的配合，效果較好。
二、采用多種教學方法，培養(yǎng)臨床思維能力
長期以來，我國醫(yī)學教育實行的是規(guī)范性、填鴨式、灌輸式教育，突出教師、課堂、書本這三個中心。隨著時代的發(fā)展，這種傳統(tǒng)教育模式顯現(xiàn)出滯后于醫(yī)學的發(fā)展和社會的需求。我們在七年制醫(yī)學生兒科臨床見習教學中，采用了多種教學方法的結合，著重培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力。
1.典型病例討論教學法。它不同于傳統(tǒng)的講授式教學，在見習教學活動中，帶教教師根據(jù)學生所學的醫(yī)學知識，精心選擇具有代表性和特征性的病例，教師全程指導，通過討論病例，分析病例的特點，引導學生積極討論、發(fā)言，并在最后進行總結，對不足之處進行補充，同時介紹相關前沿知識，拓寬學生知識面。這種典型病例討論形式，能使見習生由單一縱向思維模式向橫向臨床思維模式轉變，提高見習效果，使學生學會分析問題和解決問題的能力，從而達到提高見習生臨床思維能力的目的。問卷調查顯示：絕大多數(shù)學生對典型病例討論持肯定態(tài)度，認為它在提高學生學習興趣、幫助理解大課內容和培養(yǎng)臨床思維能力上都好于傳統(tǒng)臨床病例示教[1]。
2.問題式教學法?！耙詥栴}為中心”（problem-based learning，PBL）的教學方法，由美國神經(jīng)病學教授Barrows于1969年在加拿大首創(chuàng)，是一種以問題為基礎、以醫(yī)學生為主體、以小組討論為形式，在輔導教師的引導下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的教學方法，與傳統(tǒng)醫(yī)學教育采用的“以授課為基礎的學習”（lecture-based learning，LBL）在設計理念、實施方式、評估體系等方面均有著根本的區(qū)別。其實施步驟為：提出問題收集資料小組討論教師總結。PBL在教學中貫穿“以問題為中心”的理念，改變傳統(tǒng)教學中以“教師、教材、課堂為中心”的“灌輸式、權威式”教學方法，采用“啟發(fā)式、討論式、答疑式、病例導入式”等多元化教學方法。該教學法從培養(yǎng)兒科臨床醫(yī)師的角度將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于真實的病例，以問題為基礎，使各學科相互滲透，培養(yǎng)學生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，激發(fā)學生的學習興趣和學習潛能，促使其將既往所學知識進行整合、運用，有利于學生將來更快地適應臨床實習，從而實現(xiàn)臨床見習教學的目標。
3.循證醫(yī)學教學法。循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是近10年來現(xiàn)代醫(yī)學實踐中迅速發(fā)展起來的一門新興學科，由加拿大流行病學家David Sackett教授于1992年正式提出，其含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”。在七年制兒科見習教學中的應用循證醫(yī)學是指：醫(yī)師在疾病診治過程中，以當前最佳臨床研究結果為證據(jù)，結合臨床專業(yè)知識技能，同時考慮患者需求，為患者作出最佳的診治決策[2]。EBM教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，是極具發(fā)展?jié)摿Φ男滦徒虒W模式，其來源于臨床實踐，克服了傳統(tǒng)教學中的缺陷和不足，對現(xiàn)代臨床醫(yī)學教育產(chǎn)生了巨大的推動作用。七年制兒科見習教學學時較其他醫(yī)學生多，教師能更詳盡、具體地結合病例，引導學生應用EBM原則進行小組討論，注重培養(yǎng)學生正確的邏輯思維方式，加強對醫(yī)學生獲取知識能力、臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，為七年制醫(yī)學生實習階段和正式臨床工作中實踐EBM打好基礎。從醫(yī)學教育角度看，循證醫(yī)學是一種新的臨床醫(yī)學教育觀，其實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫(yī)學教育模式，符合信息社會的需要。
三、重視醫(yī)學英語教學
雙語教學已成為本科教學發(fā)展的必然趨勢，是培養(yǎng)學生國際化視野、奠定與國際接軌基礎的必然選擇。七年制醫(yī)學生公共英語水平相對較高、詞匯量大、閱讀能力強、聽力好，但專業(yè)英語接觸少。針對這一問題，講課時涉及疾病、檢查的醫(yī)學名詞用英語表達，常用的醫(yī)學縮略語要給出英文全稱并要求學生掌握。在帶教過程中，本校專門增設英語病例討論部分，增強教學互動，對所涉及相關兒科專業(yè)術語采用英語表達，根據(jù)醫(yī)學專業(yè)英語單詞的前、后綴及字根等擴大其醫(yī)學專業(yè)英語詞匯量，對發(fā)音不準進行糾正。同時我們將每周一次的教授英語查房的病例提前告知學生，使學生在有準備的前提下參加英語查房，然后和學生一起用英語討論。這樣不僅增加了學生的醫(yī)學英語詞匯量，提高了醫(yī)學英語的實際應用水平，使其初步具備閱讀外文專業(yè)書籍和文獻的能力，同時也增加了學習的趣味性，增強了他們的自信心。
四、注重科研意識的培養(yǎng)
七年制醫(yī)學生培養(yǎng)的目標，不僅要讓其具有完備的臨床醫(yī)學知識，還應具有一定的科研能力和對醫(yī)學科學強烈的探索精神。七年制醫(yī)學生畢業(yè)時要達到臨床碩士研究生水平，其在臨床見習的同時，面臨即將選擇專業(yè)和研究方向的問題。因此，對其科研素質的培養(yǎng)要求更高。兒科帶教教師要將培養(yǎng)學生的科研思維和創(chuàng)新精神滲透到兒科學的教學中。①有的教師在教學的同時也正在進行科研活動，這時可以結合教學內容，向學生介紹自己的課題進展，甚至可以讓學生參與部分活動。②開展科研興趣小組活動。見習課時，可以向學生講述某些疾病研究新進展，激發(fā)學生的興趣，例如講“支氣管哮喘”這一章節(jié)時，可以介紹目前有關哮喘的發(fā)病機制、治療的進展及存在的問題，指導學生檢索相關文獻。③參加其他研究生的開題報告。④開展讀書報告會，形式多樣，內容以兒科學內容為主。這樣既增加了學生對兒科學的了解，又有利于培養(yǎng)學生的科研思維和創(chuàng)新精神。對于選擇兒科專業(yè)的七年制學生，要求導師與學生定期交流，指導其文獻查閱、綜述撰寫，部分參與科研課題申報、實驗操作、學術交流等，逐步訓練科研基本能力，為研究工作奠定堅實的基礎。
五、提高溝通能力
有學者認為，應在兒科學教學中不斷增強學生的參與度，在實踐中培養(yǎng)其溝通、交流能力，并將這一能力作為評估其綜合能力的主要指標之一[3]。在兒科見習教學中，醫(yī)學生不僅要面對小患者，還要面對不同層次、文化背景和道德修養(yǎng)的患兒家長。因此，要強調與病兒家長接觸時要有耐心，學會換位思考，要理解此時家長的心情。通過見習要強調醫(yī)患溝通對臨床實踐的和重要性；在切入正題前要注意與病人家長以朋友間的交談方式先做情感交流，并做一個好的傾聽者（傾聽是發(fā)展良好醫(yī)患關系最重要的一步[4]），獲取患兒家長對你的信任和理解；溝通過程中應注意表情（包括：語調、語氣、語速、眼神和肢體動作），加深家長對你的印象，進一步獲取患兒家長的信任，營造良好的溝通氛圍。對配合的患兒及家長表示感謝，對不愿合作者表示理解。對不合作或病情較重患兒，則主要由教師示教詢問病史并進行體格檢查，為學生和患者的交流搭建橋梁。另外，在課余時間開設醫(yī)患溝通講座，由臨床經(jīng)驗豐富的教師介紹醫(yī)患溝通技巧、注意事項等，并組織學生模擬患兒及家長進行醫(yī)患溝通實戰(zhàn)訓練，座談醫(yī)患溝通體會，相互交流見習中的見聞和體會等，也是提高七年制見習生溝通能力的途徑。
臨床見習課是醫(yī)學生教育中的重要一環(huán)，是醫(yī)學理論向實踐轉化的起始點。我們倡導創(chuàng)新教育，在加強醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的基礎上，通過多種教學方法的應用，讓學生們在教學過程中主動參與，積極思考，大膽實踐，不斷提高自身的科研意識及溝通能力，順利完成見習階段的學習，為將來的臨床工作奠定良好的基礎。
參考文獻：
[1]毛云英，劉海燕.兒科臨床見習課教學方法改革的探索[J].醫(yī)學教育探索，2007，6（11）：1052-1053.
