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時(shí)間：2023-08-30 09:16:05
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結(jié)果：通過(guò)臨床思維的培養(yǎng)，使學(xué)生能夠更好的掌握理論知識(shí)，加強(qiáng)其思維能力，并且做到兩方面相互促進(jìn)。
結(jié)論：臨床的早期培養(yǎng)需要學(xué)生與教師的互動(dòng)，并且要不斷探索、不斷實(shí)踐、不斷進(jìn)步。在培養(yǎng)過(guò)程中，尤其要注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，這樣可以提高學(xué)生在外科實(shí)驗(yàn)中的臨床思維能力。
關(guān)鍵詞：外科實(shí)驗(yàn) 早期培養(yǎng) 臨床思維
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）06-0213-02
臨床思維指的是臨床上醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行一系列的檢查，然后經(jīng)過(guò)頭腦的分析、歸納、推理、總結(jié)，通過(guò)理論知識(shí)，作出具體的診斷和治療方案。醫(yī)生的臨床思維能力直接影響患者的診治質(zhì)量，同時(shí)也是反映醫(yī)生醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)。曾有醫(yī)學(xué)調(diào)查表明，有33%的醫(yī)療事故都是由于醫(yī)生的臨床思維能力不當(dāng)引起的。所以，外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)非常重要。本文對(duì)外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)進(jìn)行了研究和分析，有以下方法來(lái)提高臨床思維能力：
1 方法
1.1 從灌輸和培養(yǎng)臨床意識(shí)開始。臨床意識(shí)是指在臨床中，醫(yī)生對(duì)患者的客觀現(xiàn)象做出的主觀反應(yīng)[1]，然后通過(guò)頭腦一系列的邏輯分析做出感性的認(rèn)識(shí)，最后給患者做出臨床診斷和治療。所以，外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)的第一步就是臨床意識(shí)的培養(yǎng)，從而提高學(xué)生對(duì)患者和病情的各種能力：感覺、直覺、觀察能力等。
1.1.1 培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和感知力的意識(shí)。學(xué)生首先要意識(shí)到自己是一個(gè)醫(yī)學(xué)生，必須要有很強(qiáng)的觀察力和感知力。學(xué)生在外科實(shí)驗(yàn)中的觀察能力訓(xùn)練主要有：參觀手術(shù)室；參觀急診手術(shù)；觀看外科學(xué)相關(guān)的錄像；認(rèn)識(shí)和辨別外科實(shí)驗(yàn)常用的器械，并清楚其用途；辨別外科實(shí)驗(yàn)中的各儀器儀表顯示的信息及反映出的意義；在臨床中進(jìn)行見習(xí)。教師在帶領(lǐng)學(xué)生參觀外科實(shí)驗(yàn)時(shí)，需告誡學(xué)生：外科實(shí)驗(yàn)必須要謹(jǐn)慎和細(xì)致，必須做到靈活和敏銳，對(duì)周圍事物的洞察力也要很強(qiáng)，切勿呆滯而不會(huì)變通，切勿忽略實(shí)驗(yàn)時(shí)的各種反應(yīng)和變化。作為外科醫(yī)生，以上特殊能力是必須具備的，只有用很強(qiáng)的意識(shí)來(lái)充實(shí)醫(yī)生的頭腦，才能提高對(duì)事物的觀察力和感知力。
1.1.2 培養(yǎng)“眼”和“腦”密切配合的意識(shí)。在參觀外科實(shí)驗(yàn)時(shí)，教師一定要不斷的強(qiáng)調(diào)和告誡學(xué)生：“眼”和“腦”密切配合。所謂“眼”指的是觀察，所謂“腦”指的是思維，也就是說(shuō)學(xué)生要觀察和思維密切配合，即看到什么，頭腦就要迅速做出相應(yīng)的知識(shí)反映[2]。
1.1.3 兩種行為的相互轉(zhuǎn)化。所謂的兩種行為指的是“有意識(shí)行為”和“習(xí)慣行為”[3]。人們的生活、學(xué)習(xí)和工作當(dāng)中都有許多“習(xí)慣行為”，當(dāng)其出現(xiàn)不利反應(yīng)時(shí)，人們就會(huì)有意識(shí)的改掉，這樣“習(xí)慣行為”就變成“有意識(shí)行為”。這樣可以提高人們的學(xué)習(xí)效果；提高人們的工作能力；提高人們的生活質(zhì)量。通過(guò)上千次改變不利習(xí)慣行為而形成的有意識(shí)行為，就會(huì)形成新的有益的習(xí)慣行為。所以，養(yǎng)成良好習(xí)慣的首要條件就是意識(shí)。尤其對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，必須具有良好的臨床意識(shí)和臨床思維意識(shí)，才能培養(yǎng)成良好的臨床習(xí)慣。
1.2 必須加強(qiáng)動(dòng)手能力。在外科實(shí)驗(yàn)中，動(dòng)手能力的培養(yǎng)是學(xué)生臨床思維培養(yǎng)非常重要的一項(xiàng)。而動(dòng)手能力訓(xùn)練有：外科的病例分析；外科的病例討論；外科的病例書寫。在此過(guò)程中，教師必須不斷的提醒學(xué)生，通過(guò)病例分析獲得病種的知識(shí)外，還要有意識(shí)的提高自己的臨床思維能力。主要通過(guò)訓(xùn)練學(xué)生以下幾項(xiàng)臨床思維來(lái)提高其臨床思維能力。
1.2.1 哲學(xué)思維。通過(guò)在哲學(xué)上的思維觀點(diǎn)，在臨床上得到具體的應(yīng)用。具體來(lái)說(shuō)就是學(xué)生要將各科知識(shí)的前后內(nèi)容進(jìn)行有效的貫通，并且在臨床中應(yīng)用起來(lái)。
1.2.2 矛盾思維。在訓(xùn)練過(guò)程中，教師必須強(qiáng)調(diào)，在診治的任何步驟都會(huì)存在矛盾，必須通過(guò)思維意識(shí)來(lái)衡量利弊，作出有效的治療。
1.2.3 邏輯思維。正確的學(xué)習(xí)邏輯思維中的分析與綜合、歸納和演繹。在臨床思維中存在的片面思維、單一思維、直覺思維等都要及時(shí)進(jìn)行糾正。書寫病歷的思維應(yīng)注意：避免主觀思維；質(zhì)與量的掌握在臨床資料的采集中非常重要；正確的評(píng)價(jià)各項(xiàng)資料，避免片面思維。
2 討論
外科實(shí)驗(yàn)雖然內(nèi)容不是很多，但是極具重要性，它包括對(duì)理論知識(shí)的掌握，還包括理論知識(shí)的實(shí)踐應(yīng)用。外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)很重要，早期的灌輸和訓(xùn)練不但加深了外科實(shí)驗(yàn)的意義，還加強(qiáng)了素質(zhì)教育的實(shí)施。
外科醫(yī)生成長(zhǎng)及成功的關(guān)鍵就是要養(yǎng)成正確的臨床思維方式和臨床思維習(xí)慣。外科實(shí)驗(yàn)中早期的臨床思維的培養(yǎng)就是為了將學(xué)生培養(yǎng)成日后合格的外科醫(yī)生，能夠進(jìn)行有效的獨(dú)立的外科工作。而臨床思維培養(yǎng)的重、難點(diǎn)就在于，臨床思維分析能力的培養(yǎng)和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。
外科學(xué)包括五大學(xué)科：損傷；感染；腫瘤；畸形；其他。外科的治療主要是手術(shù)治療。外科實(shí)驗(yàn)的臨床思維培養(yǎng)是從灌輸和培養(yǎng)臨床意識(shí)開始，主要有：培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和感知力的意識(shí)；培養(yǎng)學(xué)生觀察與思維密切配合的意識(shí)；正確掌握習(xí)慣行為與意識(shí)行為的相互轉(zhuǎn)化。然后培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力：培養(yǎng)學(xué)生的哲學(xué)思維、矛盾思維、邏輯思維。
綜上所述，在外科實(shí)驗(yàn)早期的臨床思維培養(yǎng)中，教師的責(zé)任感和學(xué)生的配合度都非常重要，教師必須以學(xué)生的學(xué)習(xí)治療為目標(biāo)，學(xué)生以培養(yǎng)良好的臨床思維為目的。教學(xué)過(guò)程中師生必須進(jìn)行互動(dòng)，進(jìn)行不斷的探索、不斷的研究、不斷的總結(jié)、反復(fù)的實(shí)踐來(lái)提高臨床思維。學(xué)生必須養(yǎng)成學(xué)習(xí)主動(dòng)性，積極的摸索和學(xué)習(xí)，能夠自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)教師來(lái)解決問(wèn)題，這樣可以提高學(xué)生的臨床思維，可以促進(jìn)素質(zhì)教育的發(fā)展，可以提高醫(yī)學(xué)的質(zhì)量，可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)可以使醫(yī)學(xué)更進(jìn)步。
參考文獻(xiàn)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育必不可少的一個(gè)階段，在這個(gè)階段，實(shí)習(xí)生要把理論和實(shí)踐結(jié)合，認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)習(xí)診斷和治療技術(shù)，為成為一名合格醫(yī)生打好基礎(chǔ)。要想成為合格的醫(yī)生，必需養(yǎng)成良好的臨床思維能力。在以往的臨床帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實(shí)習(xí)生的臨床思維能力不足，臨床思維能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的核心[1]，必需加強(qiáng)實(shí)習(xí)生思維能力的培養(yǎng)，現(xiàn)將帶教體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床思維的概念
臨床思維是指醫(yī)生把患者的癥狀和體征與必要的輔助檢查結(jié)合起來(lái)，得出正確診斷和恰當(dāng)治療的過(guò)程，是分析綜合、比較概括等多種思維的結(jié)合[2]。臨床工作中，不具備良好的臨床思維，就不可能成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。
2 提高思維能力的必要性
臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，實(shí)習(xí)生要把在學(xué)校里學(xué)習(xí)過(guò)的理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，認(rèn)識(shí)疾病的同時(shí)，學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)和診療能力，為以后的臨床工作打好基礎(chǔ)。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，臨床思維能力的培養(yǎng)是非常重要的[3]。醫(yī)生要想給患者正確的治療，必須先做出正確的診斷，所以實(shí)習(xí)生必需學(xué)習(xí)正確的診斷方法，而正確的診斷方法來(lái)源于正確的臨床思維。良好的臨床思維體現(xiàn)于一名醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療過(guò)程，還體現(xiàn)在診療過(guò)程中的總結(jié)比較過(guò)程中[4]。良好的臨床思維是成為一名好醫(yī)生得必備條件，所以，實(shí)習(xí)生不僅要學(xué)好醫(yī)學(xué)理論，還要在實(shí)習(xí)中學(xué)會(huì)正確的臨床思維方法。
3 促進(jìn)思維能力的發(fā)展
進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)以后，實(shí)習(xí)生面對(duì)各種各樣的患者，患者的癥狀不像書本介紹的那樣典型，實(shí)習(xí)生初入臨床，會(huì)感覺茫然不知所從，如何獲取患者的癥狀及體征信息，然后得出正確的診斷，是一個(gè)反向的思維過(guò)程。帶教過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實(shí)習(xí)生思維片面，生搬硬套書本理論，不能正確地分析患者的信息，這就要求帶教老師在帶教過(guò)程中，要重視思維能力的培養(yǎng)，不僅要教會(huì)學(xué)生詢問(wèn)病史和查體，還要引導(dǎo)他們根據(jù)已有的理論知識(shí)由淺入深的分析病情，改變思維模式，促進(jìn)學(xué)生從順向到逆向思維的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，提高臨床分析和鑒別能力，避免工作中產(chǎn)生診療錯(cuò)誤，為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)[5]。
4 加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)
無(wú)臨床實(shí)踐就無(wú)臨床思維的產(chǎn)生，只有多接觸患者，多參加臨床實(shí)踐，不斷地增加自己的感性認(rèn)識(shí)，使思維建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)之上，才能提高自己的臨床思維能力。病房是實(shí)習(xí)生最好的實(shí)踐課堂，實(shí)習(xí)中要讓實(shí)習(xí)生深入病房，去觀察病情變化。筆者讓學(xué)生每人分管3～5張病床，每個(gè)學(xué)生都要仔細(xì)觀察病情變化，觀察治療效果，如果發(fā)現(xiàn)病情變化，要首先自己做出分析，養(yǎng)成獨(dú)立思考問(wèn)題的習(xí)慣，以提高實(shí)習(xí)效果。臨床帶教老師要加強(qiáng)床邊教學(xué)，教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的最好途徑。查房時(shí)帶教老師要從患者的癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析，引導(dǎo)學(xué)生正確地詢問(wèn)病史和查體，幫助他們由淺入深地分析病情，把基礎(chǔ)理論同臨床病例結(jié)合起來(lái)，在診治患者的過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的臨床思維能力。教學(xué)中要結(jié)合患者癥狀及體征向?qū)W生提問(wèn)，讓學(xué)生主動(dòng)思考，改變學(xué)生跟著看卻不動(dòng)腦筋的局面。教學(xué)中要提醒學(xué)生，一些細(xì)微的、不起眼的發(fā)現(xiàn)，也可能對(duì)明確診斷有重要意義[6]。
5 引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例分析討論
帶教過(guò)程中，要充分利用疑難和死亡病例。這些疑難及死亡病例是很難得的教學(xué)資料，書本上是沒有的。筆者每周都在固定時(shí)間，由帶教老師選出科室里遇到的疑難病例進(jìn)行討論，讓學(xué)生積極參與，大膽表述自己的見解，提出解決方法，這利于學(xué)生開闊視野，拓寬思路。由于受臨床經(jīng)驗(yàn)限制，學(xué)生們的分析往往停留在疾病現(xiàn)象的表面，帶教老師應(yīng)對(duì)疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)及診治方法加以分析，并做啟發(fā)式的講評(píng)和總結(jié)，使學(xué)生從更深層次上認(rèn)識(shí)疾病。通過(guò)疑難病例討論，使學(xué)生增加了臨床經(jīng)驗(yàn)，改變了以往的定向思維，對(duì)培養(yǎng)良好的臨床思維方式是有幫助的。通過(guò)病例討論，實(shí)習(xí)生可以從高年資醫(yī)生身上借鑒學(xué)習(xí)許多有益的思維方式，吸取教訓(xùn)，開闊眼界，提高了學(xué)生分析問(wèn)題的能力[7]。
6 提高主動(dòng)性，合理應(yīng)用輔助檢查
大量先進(jìn)儀器已經(jīng)應(yīng)用到臨床，使許多疾病能夠得到快速診斷。由于醫(yī)療環(huán)境的惡化及醫(yī)生自我保護(hù)的加強(qiáng)，臨床上出現(xiàn)了過(guò)度輔助檢查的情況，過(guò)度依賴輔助檢查必然加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)讓實(shí)習(xí)生變得不動(dòng)腦筋，認(rèn)為只要有先進(jìn)的儀器就能看病，而忽略臨床思維能力的培養(yǎng)，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力極為不利[8]。帶教學(xué)過(guò)程中，帶教老師不能讓學(xué)生過(guò)度依賴輔助檢查，要強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性，要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到輔助檢查只是手段，要正確地診斷疾病，必須做好詢問(wèn)病史、仔細(xì)查體、觀察病情基本環(huán)節(jié)等，才能有效地用好輔助檢查手段，提高自己的診斷能力和治療效果。
7 搞好學(xué)術(shù)講座
每周舉辦學(xué)術(shù)專題講座，營(yíng)造學(xué)術(shù)氣氛，夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。為了提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，每周安排專家舉辦學(xué)術(shù)講座，把能提高實(shí)習(xí)生興趣又和臨床實(shí)踐密切相關(guān)的最新進(jìn)展傳授給學(xué)生[9]，幫助實(shí)習(xí)生了解醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，掌握醫(yī)學(xué)新理論，對(duì)于掌握新知識(shí)，拓寬學(xué)生們的知識(shí)面，提高思維能力，均有極大的促進(jìn)作用。
總之，臨床思維能力是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生必需具備的基本能力，臨床帶教老師要不斷探索，利用多種方法加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，使他們?cè)谝院蟮呐R床工作中能夠減少片面思維，成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
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中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
在臨床婦產(chǎn)科教學(xué)中，學(xué)生對(duì)疾病基本理論知識(shí)如疾病的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等掌握較好，無(wú)論是單元測(cè)驗(yàn)還是期中、期末考試，同學(xué)們對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)較熟悉。但在疾病案例分析、臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)接觸真實(shí)患者時(shí)卻發(fā)現(xiàn)臨床思維能力嚴(yán)重欠缺，不能夠把錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀、體格檢查結(jié)果及輔助檢查綜合分析，更不能根據(jù)病史及患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行疾病的鑒別診斷，學(xué)生的臨床思維能力欠缺是擺在臨床教師教學(xué)中面臨一個(gè)較突出的問(wèn)題。為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，在近幾年的婦產(chǎn)科教學(xué)中，我們不但注重專題講座、醫(yī)院臨床見習(xí)、案例分析、病案討論、教學(xué)查房、開展臨床小組講課、健康教育等多種方式來(lái)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。特別是隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，在婦產(chǎn)科教學(xué)中我們充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)手段，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)提高了學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。
（1）改變教學(xué)方法，臨床教師在講授每一種疾病時(shí)，將學(xué)生分成若干小組分批進(jìn)入醫(yī)院實(shí)施床邊教學(xué)，以臨床真實(shí)病例為載體，對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)中要求掌握的理論知識(shí)和操作技能在床邊實(shí)施教學(xué)。學(xué)生接觸真實(shí)的患者在頭腦中就有立體形象，這樣能夠很好地掌握教學(xué)內(nèi)容。對(duì)每一類疾病學(xué)完后安排學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)，學(xué)生結(jié)合真實(shí)臨床病例，在教師指導(dǎo)下完成病人的問(wèn)診、體檢、輔助檢查和診療計(jì)劃，從而鞏固專業(yè)知識(shí)，強(qiáng)化專業(yè)技能。利用見習(xí)時(shí)間，臨床教師把臨床容易混淆的疾病放在一起進(jìn)行病案討論，同學(xué)們?cè)谟懻撨^(guò)程中掌握了疾病的診斷與治療。床邊教學(xué)查房、臨床見習(xí)及案例分析是培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷和治療的思維能力和臨床實(shí)踐能力的有效途徑。通過(guò)對(duì)臨床典型病例的系統(tǒng)講解、示范操作、分析、總結(jié)等教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生臨床基本診療能力，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生在病史采集、體格檢查、病情演變和實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析等方面臨床綜合思維判斷能力。
（2）轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，在傳統(tǒng)教學(xué)中我們按照疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等順序進(jìn)行教學(xué)。在現(xiàn)代信息技術(shù)條件下，我們將典型案例圖片導(dǎo)入教學(xué)資源庫(kù)進(jìn)行教學(xué)。圖片教學(xué)直觀性很強(qiáng)，學(xué)生容易接受。因此，在婦產(chǎn)科臨床工作過(guò)程中臨床教師不斷收集整理常見病與多發(fā)病的典型陽(yáng)性體征照片，超聲檢查圖片、X線影像圖片、CT影像圖片、有意義的化驗(yàn)報(bào)告單等進(jìn)行收集整理，把這些資源以照片的形式保存在婦產(chǎn)科教學(xué)資源庫(kù)中，將這些收集整理的資源導(dǎo)入婦產(chǎn)科教學(xué)網(wǎng)站，當(dāng)學(xué)習(xí)某個(gè)內(nèi)容時(shí)任課教師可到微信群或QQ群，同學(xué)們可以方便地檢索以便課前課后使用。同時(shí)，同學(xué)們可以在微信群及QQ群眾相互交流學(xué)習(xí)。例如，當(dāng)同學(xué)們學(xué)到異位妊娠這個(gè)內(nèi)容時(shí)，我們將患者的貧血貌、急性痛苦面容、宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠的超聲圖片，血尿HCG的數(shù)值，輸卵管各個(gè)部位的妊娠圖片（包括間質(zhì)部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠、傘部妊娠）、腹腔妊娠圖片等都上傳到網(wǎng)上，同學(xué)們依據(jù)這些圖片可以很好地與黃體破裂、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等疾病進(jìn)行鑒別，培養(yǎng)了同學(xué)們的臨床思維能力。
臨床思維就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心通過(guò)充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過(guò)程。顯而易見，臨床思維的必要前提是扎實(shí)的基礎(chǔ)和臨床理論知識(shí)，完整的臨床資料（包括完整而可靠的病史，系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查，實(shí)用而針對(duì)性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室檢查），以及嚴(yán)密的邏輯思考和不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷積累得來(lái)的。因此，臨床思維能力，實(shí)際上就是如何研究和認(rèn)識(shí)各種復(fù)雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。
中國(guó)對(duì)研究生層次的學(xué)位類型和專業(yè)設(shè)置，針對(duì)不同學(xué)科和不同職業(yè)背景對(duì)人才的不同要求劃分為學(xué)術(shù)型和專業(yè)型兩種類型。臨床思維的培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)研究生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，獨(dú)立思考問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，它是臨床能力的核心和基礎(chǔ)。無(wú)論何種類型，培養(yǎng)正確的臨床思維對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生是十分必要和非常重要的。
1.注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)
醫(yī)學(xué)是一門信息量極大的科學(xué)，提高臨床思維的能力，首先要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，這是臨床工作的基礎(chǔ)。研究生是臨床高級(jí)人才的預(yù)備梯隊(duì)，必須掌握更多的基礎(chǔ)理論知識(shí)，具備扎實(shí)的基本功。醫(yī)學(xué)研究生大多經(jīng)歷過(guò)臨床實(shí)習(xí)階段，但是仍需要對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和再提高?；A(chǔ)知識(shí)的再學(xué)習(xí)，是充分利用圖書館及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)檢索資料，提高自學(xué)能力和綜合能力，不斷汲取新的理論知識(shí)和研究成果，開拓思路，加強(qiáng)知識(shí)結(jié)構(gòu)的廣度和深度，為提高創(chuàng)新能力和臨床技能服務(wù)。以內(nèi)科學(xué)習(xí)為例，相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)主要包括內(nèi)科學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)等。熟練掌握了這些基礎(chǔ)知識(shí)，不僅可以指導(dǎo)臨床診斷治療，對(duì)啟發(fā)研究思路，尋找課題突破點(diǎn)也十分有益。
基礎(chǔ)知識(shí)的再學(xué)習(xí)不是簡(jiǎn)單的死記硬背，是需要通過(guò)某些病理生理規(guī)律來(lái)記憶和分析。例如病史采集的過(guò)程是主動(dòng)探索的過(guò)程，通過(guò)對(duì)患者體型、體態(tài)、表情、癥狀、伴隨癥狀等多方面信息的收集，篩選出有意義的信息，并進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析。這就需要臨床學(xué)生有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，還要強(qiáng)化學(xué)生與患者溝通能力，在帶教老師的指導(dǎo)下，不斷的練習(xí)，從而領(lǐng)會(huì)問(wèn)診的技巧，剔除無(wú)效信息，更準(zhǔn)確快捷的獲取有效信息。
2.堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)踐
臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性極強(qiáng)，沒有臨床實(shí)踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生。對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)固然重要，但是沒有實(shí)踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。很多疾病通過(guò)詳細(xì)的體格檢查就能發(fā)現(xiàn)診斷線索，不僅提高了診斷效率，也節(jié)約了診斷時(shí)間。如轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，對(duì)急性闌尾炎有重要的診斷價(jià)值；Murphy征陽(yáng)性對(duì)急性膽囊炎的診斷等，而系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐才能掌握。
現(xiàn)在，臨床診斷中存在的最大問(wèn)題是過(guò)分依賴實(shí)驗(yàn)室和器械檢查，忽略體格檢查的重要性，從而導(dǎo)致因檢驗(yàn)誤差引起的誤診。根據(jù)病史主訴、查體，用所學(xué)理論知識(shí)去驗(yàn)證時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)很多癥狀、體征與書本上不完全相符。往往會(huì)因?yàn)榘Y狀和體征不典型，發(fā)病過(guò)程和疾病表現(xiàn)與書本上不一致，不像教科書上講解的那樣典型，而不敢作出肯定的診斷，這就是缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的緣故。即使已經(jīng)掌握了大量診斷疾病的理論知識(shí)，但是還缺乏對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，理論和實(shí)踐之間還存在著距離，還不能把學(xué)到的知識(shí)合理地應(yīng)用到臨床上。疾病在每個(gè)人身上的表現(xiàn)本來(lái)就不完全一樣，加之隨著時(shí)間的推移，人類生活環(huán)境的變化，疾病的表現(xiàn)規(guī)律也在不斷地變化。但是臨床思維始終是和臨床實(shí)踐相伴隨、相聯(lián)系的，因此，理論聯(lián)系實(shí)踐在臨床思維培養(yǎng)中起重要作用。
3.系統(tǒng)而嚴(yán)密的邏輯思維能力培養(yǎng)
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科的安排，從基礎(chǔ)到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進(jìn)行。研究生經(jīng)過(guò)本科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所學(xué)的知識(shí)是分類、分離和有條理的，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也是從原因到結(jié)果，這樣的“正向”教學(xué)特點(diǎn)注定學(xué)生所學(xué)到的東西是分散的、條塊的。臨床上醫(yī)生最先接觸到和最容易感覺到的都是疾病的一些表象，即癥狀，如患者自述的腹痛、黃疸、黑便、頭痛、頭昏、血壓以及脈搏的變化等，但是，我們要認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，決不能僅僅滿足于此。
疾病的癥狀雖然是其本質(zhì)的反映，然而癥狀并不等同于本質(zhì)，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個(gè)側(cè)面。因此，在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中，不應(yīng)當(dāng)把思維的目標(biāo)局限在對(duì)疾病表象的認(rèn)識(shí)上，而應(yīng)當(dāng)透過(guò)現(xiàn)象深入到本質(zhì)，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。臨床從結(jié)果到原因的“反向”思維要求臨床醫(yī)師必須對(duì)以往所學(xué)的知識(shí)有著高度的集中，并從中做出篩選，以盡快作出診斷和處理。這就要求帶教老師在平時(shí)的教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)有針對(duì)性、充分地對(duì)研究生進(jìn)行有意識(shí)的系統(tǒng)的逆向思維訓(xùn)練。
人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)分離出許多相對(duì)獨(dú)立的臨床亞?？企w系，但是各種疾病的病理變化與機(jī)體各種復(fù)雜的功能之間存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。這就要求在疾病診斷與治療過(guò)程中醫(yī)生必須綜合息者主訴及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面而科學(xué)的進(jìn)行推理，去粗取精，去偽存真，深刻認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，及時(shí)作出正確的臨床判斷，給予及時(shí)合理的治療處理，從而避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的情況，切忌忽略人的全面性和整體性。
4.與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新醫(yī)學(xué)理論知識(shí)
醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，同時(shí)也是一門對(duì)科學(xué)思維要求較高的科學(xué)。醫(yī)學(xué)科學(xué)在臨床帶教中的一個(gè)重要體現(xiàn)就是臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是指將所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中，對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后作出符合實(shí)際判斷的能力[2]，這種能力是臨床醫(yī)生獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的基本保證。
臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐表明，臨床醫(yī)學(xué)是一門十分復(fù)雜的科學(xué)，疾病的實(shí)際表現(xiàn)多種多樣，尤其是隨著社會(huì)和環(huán)境的變遷，這種復(fù)雜性愈來(lái)愈明顯，如果想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，就需要通過(guò)疾病的表象看本質(zhì)，不僅要具備一般的符合科學(xué)的臨床思維，還要具備所謂的創(chuàng)造性臨床思維。顧名思義，創(chuàng)造性臨床思維就是在常規(guī)臨床思維的基礎(chǔ)上更高一層的思維，它要求臨床醫(yī)生不能僅僅停留在觀察一般臨床現(xiàn)象，而是要洞察到臨床疾病的本質(zhì)。
創(chuàng)造性臨床思維是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要培養(yǎng)目標(biāo)。然而，據(jù)我們觀察，目前很多醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)臨床思維沒有明確的概念，更談不上創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)，例如：有些實(shí)習(xí)醫(yī)生只是機(jī)械性跟著老師管理病人，開醫(yī)囑，不能將所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐中，對(duì)臨床相關(guān)基礎(chǔ)理論和?？浦R(shí)掌握不全，不能很好的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)病人治療過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題不能提出自己獨(dú)到的見解，等等。出現(xiàn)上述現(xiàn)象個(gè)人認(rèn)為主要有以下幾個(gè)原因：①臨床思維的懶惰性。由于現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)生都是獨(dú)生子，在家里嬌生慣養(yǎng)，什么事情都由家人來(lái)安排，養(yǎng)成了思維上的惰性，對(duì)于觀察到的現(xiàn)象，只知其然，不知其所以然，有些甚至把實(shí)習(xí)階段當(dāng)成了消遣的好時(shí)光，把學(xué)本領(lǐng)長(zhǎng)技能想當(dāng)然地認(rèn)為是上班以后的事，這些都是大錯(cuò)特錯(cuò)。此外，現(xiàn)代科技的高速發(fā)展使得臨床診療對(duì)于高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的依賴性日益增強(qiáng)，一定程度上也助長(zhǎng)了醫(yī)學(xué)生思維的懶惰性；②臨床思維的被動(dòng)性。由于我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷，以教師為中心的教學(xué)體系常常是使學(xué)生處于一種填鴨式的被動(dòng)接受狀態(tài)[3]，絕大多數(shù)學(xué)生在臨床教學(xué)中僅僅是被動(dòng)執(zhí)行老師的醫(yī)囑而很少問(wèn)為什么，對(duì)于病人治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題往往不加任何考慮就去問(wèn)老師，這種被動(dòng)的臨床思維不利于創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)；③臨床思維的混亂性。臨床疾病的診治是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程，正確的診治需要一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維。然而，在臨床實(shí)習(xí)中很多學(xué)生的思維都是雜亂無(wú)章的，面對(duì)問(wèn)題的時(shí)候缺乏層次性和邏輯性，遇到診斷稍微困難些的疾病往往會(huì)覺得無(wú)從下手，只好以某某待查作為初步診斷。
2培養(yǎng)創(chuàng)造性臨床思維的重要性和必要性
隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，創(chuàng)造性臨床思維的重要性日益突出。很多時(shí)候，一個(gè)正確的創(chuàng)造性臨床思維不盡可以減輕病人痛苦，挽救病人生命，還可以避免資源的浪費(fèi)，從這個(gè)意義上說(shuō)，創(chuàng)造性臨床思維無(wú)疑具有巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。因此，當(dāng)代合格醫(yī)生除了應(yīng)具備與時(shí)展相適應(yīng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)外，其創(chuàng)造性臨床思維的能力同樣要跟上時(shí)展的步伐。此外，由于社會(huì)發(fā)展和生存環(huán)境的變化，新的醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題層出不窮，疾病的發(fā)生發(fā)展具有多樣性與不可測(cè)性，只有加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，才能使他們勇于面對(duì)疾病的挑戰(zhàn)，深入研究疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)，使臨床科學(xué)不斷發(fā)展。
總體上來(lái)看，目前我國(guó)大多數(shù)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新性臨床思維培養(yǎng)的重視程度還不夠。雖然醫(yī)學(xué)教育改革已取得較大的成績(jī)，但仍有許多工作需要進(jìn)一步深入。當(dāng)前形勢(shì)下，醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展對(duì)以學(xué)生的素質(zhì)提出了更高的要求，而由于醫(yī)學(xué)教育的逐步普及，醫(yī)學(xué)生大量增加，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力顯著增加，這就要求我們?cè)卺t(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，必須重視對(duì)他們的創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，這不僅有利于醫(yī)學(xué)生未來(lái)自身的發(fā)展，有利于我們國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，某種程度上也有利于和諧社會(huì)的創(chuàng)建。
3創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)方法
3.1拓寬知識(shí)面
廣博的知識(shí)面是創(chuàng)新性臨床思維的基本要求。①這是臨床思維的自身特點(diǎn)決定的。臨床思維的研究對(duì)象是具體的人類疾病。由于人體是一個(gè)極其復(fù)雜的有機(jī)整體，因此人類疾病也具有復(fù)雜的多樣性，臨床表現(xiàn)也是千變?nèi)f化，這就決定了疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程也是極其復(fù)雜的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程需要決策者要具有廣博的專業(yè)知識(shí)。②這是創(chuàng)造性思維的基本要求。創(chuàng)造性臨床思維來(lái)源于發(fā)現(xiàn)疾病的新情況，不能發(fā)現(xiàn)新情況就談不上對(duì)新情況的創(chuàng)新性思考，更談不上疾病的圓滿的解決。新情況的發(fā)現(xiàn)需要對(duì)疾病本身的相關(guān)知識(shí)有著熟練的掌握，它需要扎實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備作基礎(chǔ)。但現(xiàn)實(shí)情況是，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生往往過(guò)分追求醫(yī)學(xué)科學(xué)的新進(jìn)展而常常忽略對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致根基不牢，無(wú)法發(fā)現(xiàn)疾病的新情況。③這是社會(huì)發(fā)展的需要。隨著社會(huì)的發(fā)展，疾病的概念已超出了簡(jiǎn)單軀體概念，它還包括社會(huì)的和心理的因素[4]。因此，作為一名醫(yī)生，除了專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)外，還要主動(dòng)了解其他學(xué)科的知識(shí)，包括自然科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等。這些知識(shí)對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性臨床思維具有重要意義
3.2引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正確的臨床思維的鍛煉
創(chuàng)造性臨床思維是相對(duì)于常規(guī)臨床思維而言的，正確的常規(guī)臨床思維是創(chuàng)造性臨床思維產(chǎn)生的前提，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正確的臨床思維的鍛煉對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性臨床思維具有重要意義。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，主要有以下途徑：①做好臨床教學(xué)查房。我們堅(jiān)持每周主任查房制度，查房時(shí)針對(duì)具體的患者，系統(tǒng)辯證地對(duì)疾病進(jìn)行分析，講解疾病的特點(diǎn)，講清楚其診治依據(jù)，讓學(xué)生不僅知其然．還要知其所以然，逐步養(yǎng)成獨(dú)立思考的習(xí)慣。②重視典型病例的討論。典型的病例有利于學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，將所學(xué)知識(shí)融入到實(shí)際病例中去思考。每次討論前，要要求學(xué)生對(duì)于病例的相關(guān)資料作好充分的書面準(zhǔn)備，學(xué)生擔(dān)當(dāng)討論的主角，老師參與其中，在這種師生互動(dòng)中激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，認(rèn)清疾病的特點(diǎn)和本質(zhì)，逐步養(yǎng)成正確的臨床思維。③引入循證醫(yī)學(xué)概念[5]。循證醫(yī)學(xué)是一種理性醫(yī)學(xué)，它強(qiáng)調(diào)了客觀數(shù)據(jù)的重要性，早期引入循證醫(yī)學(xué)的概念對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的理性臨床思維，養(yǎng)成正確的臨床思維習(xí)慣具有重要意義。
3.3營(yíng)造有利于培養(yǎng)創(chuàng)新性思維的環(huán)境氛圍
任何事物的發(fā)展都離不開良好的環(huán)境氛圍，創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)也是如此，良好的環(huán)境氛圍是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性臨床思維的必要條件。作為教學(xué)醫(yī)院和科室，我們要積極創(chuàng)造有利于激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性臨床思維的條件，具體有兩方面：①在臨床病人管理方面要給與學(xué)生更大的自。從查房到開醫(yī)囑均由學(xué)生獨(dú)立完成，老師所起的作用僅僅是在最后的把關(guān)，這樣做可以讓學(xué)生感覺到自己的價(jià)值體現(xiàn)，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的臨床積極性，激發(fā)創(chuàng)造性臨床思維；②在教學(xué)查房方面，要加強(qiáng)教學(xué)互動(dòng)。教學(xué)查房是臨床帶教的重要環(huán)節(jié)，在此過(guò)程中要重視創(chuàng)造教學(xué)互動(dòng)的學(xué)術(shù)氛圍，老師可以告訴學(xué)生自己關(guān)于某病的看法，學(xué)生也可以通過(guò)積極的思考告訴老師自己的想法，在這種師生互動(dòng)的學(xué)術(shù)探討過(guò)程中，容易突破傳統(tǒng)思維，產(chǎn)生創(chuàng)造性想法，久而久之，養(yǎng)成創(chuàng)造性思維的習(xí)慣。
綜上所述，創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生而言既有其重要性，也有其必要性，我們一定要重視臨床帶教過(guò)程中創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)。培養(yǎng)創(chuàng)造性臨床思維需要做大量的工作，但最根本的就是要處處本著以學(xué)生為主體、以學(xué)生的發(fā)展為根本的臨床帶教理念不放，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的臨床工作的積極性，最大程度地激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性臨床思維，只有這樣，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的現(xiàn)代醫(yī)生，才能使得我們國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)蓬勃發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科醫(yī)生教育中臨床思維能力的培養(yǎng)方法。方法 通過(guò)院校聯(lián)合辦學(xué)方式，從臨床課教學(xué)階段開始，通過(guò)轉(zhuǎn)變教師教學(xué)觀念，改革教學(xué)方法、改變考試模式等，提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，使其具備較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力，最終取得滿意效果。結(jié)果 6年來(lái)通過(guò)院校合作共同培養(yǎng)醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生417人，規(guī)范化培訓(xùn)嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查用人單位對(duì)畢業(yè)生的滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示滿意率達(dá)96%以上。結(jié)論 初步形成院校合作辦學(xué)的“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式,對(duì)指導(dǎo)助理全科醫(yī)生臨床教學(xué)具有現(xiàn)實(shí)意義。
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關(guān)鍵詞 ] 助理全科醫(yī)生;教育;臨床思維能力;培養(yǎng)
[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03
臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生分析解決問(wèn)題的核心能力,是臨床教學(xué)工作的重點(diǎn)。社區(qū)醫(yī)生肩負(fù)著健康“守門人”的重任，既從事常見病診療，又從事公共衛(wèi)生服務(wù)，兼有醫(yī)生、護(hù)士、防保人員等多科性需求，工作更強(qiáng)調(diào)綜合性和基層性[1]?；鶎俞t(yī)療服務(wù)要求社區(qū)醫(yī)生必須具備較獨(dú)立的思維能力，所以對(duì)他們的培養(yǎng)應(yīng)從早開始，即從臨床課教學(xué)開始就應(yīng)注重臨床思維能力的鍛煉和提高，該院為上海市醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校（下稱醫(yī)高專）的附屬醫(yī)院，2007年起承擔(dān)醫(yī)高專醫(yī)學(xué)專科學(xué)生后2年臨床課教學(xué)和實(shí)習(xí)帶教任務(wù)，并承擔(dān)助理全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)工作。該院通過(guò)培訓(xùn)帶課教師，應(yīng)用問(wèn)題教學(xué)法（PBL）、小組討論學(xué)習(xí)法、病人角色扮演、改變考試模式等，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)和探索問(wèn)題的方法，在提高醫(yī)學(xué)生的思維能力和臨床綜合技能方面取得一定成效。近年來(lái)醫(yī)院已和醫(yī)高專共同培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)生417人，規(guī)范化培訓(xùn)嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解用人單位對(duì)2010、2011屆畢業(yè)生的滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示滿意率分別為96%和99%，現(xiàn)總結(jié)如下。
1授課教師轉(zhuǎn)變觀念，改變教學(xué)模式
帶教老師的素質(zhì)直接影響到教學(xué)質(zhì)量[2]。醫(yī)院加強(qiáng)臨床授課教師的培訓(xùn)，采取送出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)等多種形式和渠道培訓(xùn)帶課教師。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)需求，以臨床師資和基層實(shí)踐師資為重點(diǎn)開展培訓(xùn)[3]。選派臨床骨干教師出國(guó)參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)方法；參加各種教師培訓(xùn)學(xué)習(xí)班；請(qǐng)市內(nèi)知名專家來(lái)院講課等。樹立以學(xué)生為主體的教育觀，變傳統(tǒng)的灌輸式為啟發(fā)引導(dǎo)式教育，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)探索精神。應(yīng)用PBL教學(xué)法，使學(xué)生在接觸臨床課程時(shí)，即開始以問(wèn)題為導(dǎo)入的思維方法學(xué)習(xí)，要求教師將PBL教學(xué)法貫穿在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。
2 學(xué)生思維能力培養(yǎng)方式
2.1嘗試采用“三導(dǎo)教學(xué)”模式，發(fā)揮小組學(xué)習(xí)優(yōu)勢(shì)
應(yīng)用小組討論學(xué)習(xí)法，嘗試“三導(dǎo)教學(xué)”模式，在學(xué)生進(jìn)臨床實(shí)習(xí)前期，通過(guò)“學(xué)長(zhǎng)引導(dǎo)、案例導(dǎo)入、學(xué)生主導(dǎo)”教學(xué)模式，針對(duì)學(xué)過(guò)的常見病內(nèi)容進(jìn)行病史采集、體格檢查及病例分析練習(xí)，幫助學(xué)生完成理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)習(xí)的過(guò)渡。學(xué)長(zhǎng)引導(dǎo)，規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)長(zhǎng)主持并擔(dān)任主講，實(shí)習(xí)階段學(xué)長(zhǎng)扮演病人，從臨床選擇典型病種的實(shí)際案例，以小組形式展開討論。主講導(dǎo)出案例，小組成員組織采集病史、體格檢查、分析輔助檢查結(jié)果并得出臨床診斷，最后各組討論制定治療計(jì)劃。每個(gè)項(xiàng)目由一位同學(xué)承擔(dān)，小組同學(xué)對(duì)不足之處提出補(bǔ)充，最終學(xué)長(zhǎng)公布答案并進(jìn)行總結(jié)。
2.2 加強(qiáng)過(guò)程帶教，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的綜合處理能力
“全科醫(yī)生首先是醫(yī)生”“社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)”這樣兩個(gè)顯而易見的事實(shí)在經(jīng)過(guò)數(shù)年的爭(zhēng)論后才隨著國(guó)家提出“大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療”的觀念后得到認(rèn)同[4]。社區(qū)醫(yī)生是基層衛(wèi)生保健網(wǎng)的網(wǎng)底，并承擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診的橋梁作用，必須具備對(duì)常見病、多發(fā)病的診斷處理能力及疾病危險(xiǎn)狀態(tài)的判斷能力。學(xué)生進(jìn)科即分管床位，在帶教老師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判斷及診療計(jì)劃的制定、病情變化分析及治療效果觀察等。充分利用和發(fā)揮教學(xué)查房作用，主治、主任查房時(shí)，負(fù)責(zé)管床學(xué)生匯報(bào)病史，做必要的體格檢查，提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，帶教老師點(diǎn)評(píng)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考的習(xí)慣和獨(dú)立處理問(wèn)題能力。
2.3開展病例討論和全科沙龍，培養(yǎng)學(xué)生橫向思維能力
鼓勵(lì)學(xué)生參加醫(yī)院和科內(nèi)組織的各種病例討論，醫(yī)院定期舉行全科沙龍討論疑難病例，要求規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員提前對(duì)提供的案例組織討論，以小組形式提出問(wèn)題并參加大會(huì)發(fā)言。臨床思維能力是每一位臨床醫(yī)師的基本功，僅學(xué)習(xí)書本知識(shí)是難以全面掌握的，在帶教中必須注重實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，由縱向思維到橫向思維，擴(kuò)展思路，不產(chǎn)生片面思維，減少臨床漏診和誤診率[5]。
2.4 改變考試模式，應(yīng)用臨床操作技能評(píng)估方法考評(píng)教學(xué)質(zhì)量
2.4.1改革考試形式、內(nèi)容期中、期末和畢業(yè)考試形式均包括理論考試和技能考核，理論考試主要考核學(xué)生對(duì)疾病的基本理論知識(shí)的掌握情況，增加臨床實(shí)際應(yīng)用比例；技能考核包括病史采集、體格檢查及與疾病相關(guān)的操作技能等。畢業(yè)考核的技能考核參照?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核形式，采取三站式考核辦法，第一站：病史采集，體格檢查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺聽診、影像、心電圖、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。其中病史采集、體格檢查均采用臨床實(shí)際案例。
2.4.2 嚴(yán)格臨床各階段學(xué)員出科考，分層次組織考核內(nèi)容該院為多所院校附屬醫(yī)院和臨床教學(xué)醫(yī)院，還是上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，臨床實(shí)習(xí)、培訓(xùn)學(xué)生數(shù)量多且層次參差不齊，要求臨床分層帶教。醫(yī)院設(shè)立臨床教學(xué)辦公室，分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，成立院教學(xué)督導(dǎo)專家組，設(shè)立臨床教研室和教學(xué)小組，專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，根據(jù)不同階段和培訓(xùn)要求分解帶教任務(wù)和考核內(nèi)容。對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員的出科考核，應(yīng)用臨床操作技能評(píng)估方法考核學(xué)員和評(píng)估臨床帶教質(zhì)量。臨床操作技能評(píng)估（DOPS）是一種新型的操作考核方法，主要用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床操作技能，最早為英國(guó)皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)（RCP）設(shè)計(jì)而成，現(xiàn)已在多個(gè)國(guó)家、地區(qū)的各臨床領(lǐng)域推廣使用[6-8]。作為一種發(fā)展式的評(píng)估方法，可同時(shí)進(jìn)行臨床技能的教學(xué)與評(píng)估，其目的在于了解住院醫(yī)師進(jìn)行臨床操作時(shí)存在的問(wèn)題與不足，通過(guò)實(shí)施反饋進(jìn)一步提升住院醫(yī)師能力[9]。院教學(xué)督導(dǎo)專家組不定期巡查督導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋各科室。
2.4.3 組織執(zhí)業(yè)考考前輔導(dǎo),提高臨床綜合思維能力每年全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試前，根據(jù)全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試大綱內(nèi)容要求，組織全院師資，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員進(jìn)行考前輔導(dǎo)。通過(guò)規(guī)范的操作示教和訓(xùn)練，在提高考試合格率的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)員縝密的思維能力和規(guī)范的臨床操作技能。每年執(zhí)業(yè)考過(guò)后,征求學(xué)員意見,改進(jìn)不足。2011、2012屆畢業(yè)生首次參加全國(guó)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生考試，合格率分別達(dá)到63.3%和54.3%，遠(yuǎn)高于本地區(qū)和全國(guó)同類醫(yī)學(xué)生水平。
2.4.4 面向社區(qū)，探索培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)生方法面向社區(qū)，培養(yǎng)一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科醫(yī)生，積極探索形式多樣的社區(qū)教學(xué)方式，包括專題講座、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法、全科-專科聯(lián)合查房、病例教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人等[10-13]。成立導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)帶教小組，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員實(shí)行一對(duì)一帶教。
3小結(jié)
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，一名合格的醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)的過(guò)程，正確的臨床思維能力需要在不斷的實(shí)踐和認(rèn)識(shí)中鍛煉和提高。培養(yǎng)面向基層，具有高尚職業(yè)道德和良好職業(yè)素質(zhì)、掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能[14]。要將一名醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成一名合格的醫(yī)生，需要對(duì)教育方法和教學(xué)過(guò)程不斷改進(jìn)，樹立以學(xué)生為主體的教育觀，激活學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生探索未知的技巧，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，提高其分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，最終具備較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。全科醫(yī)生的培養(yǎng)離不開繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,要重視并建立現(xiàn)代社會(huì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)終身教育體系[15]。最終達(dá)到建立起一個(gè)城鄉(xiāng)結(jié)合、上下結(jié)合、急慢結(jié)合、防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
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診斷學(xué)是一門將醫(yī)學(xué)基本理論、醫(yī)學(xué)基本知識(shí)以及醫(yī)學(xué)基本技能相結(jié)合，并對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科，其實(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生各個(gè)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)課程，能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[1]。診斷學(xué)主要是由兩個(gè)部分組成，一為實(shí)驗(yàn)診斷，二為物理診斷。在本次研究中選擇我校2010級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)的100名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，每組各50例。在觀察組中的學(xué)生中采用典型病例的教學(xué)方法，而對(duì)于對(duì)照組中的患者采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，觀察對(duì)比兩組學(xué)生的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)成績(jī)。現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我校2010級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)的100名學(xué)生隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，在觀察組中的50名學(xué)生中，男26名，女24名，在對(duì)照組中的50名學(xué)生中，男27名，女23名。兩組學(xué)生的性別、原有學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
1.2方法在對(duì)照組中采用傳統(tǒng)的常規(guī)教學(xué)方法，在觀察組中采用典型案例教學(xué)方法，具體如下：
1.2.1調(diào)整試驗(yàn)判斷的課程安排將觀察組中學(xué)生的課程安排減少血、尿、便三大常規(guī)和骨髓檢查的實(shí)驗(yàn)小課，并且增加了2個(gè)單元時(shí)間的典型案例教學(xué)。
1.2.2編寫案例對(duì)所有觀察組中的學(xué)生編寫6-12個(gè)典型案例。這些典型的案例為常見病和多發(fā)病，并且都具有比較典型的癥狀和體征以及相應(yīng)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
1.2.3教學(xué)方法學(xué)校對(duì)于參加診斷學(xué)案例的教師進(jìn)行集中培訓(xùn)，其主要需要對(duì)學(xué)生教學(xué)的內(nèi)容有以下四點(diǎn)：①結(jié)合學(xué)生所學(xué)的常見疾病癥狀，從具有典型癥狀的病例開始，對(duì)于患者產(chǎn)生相應(yīng)癥狀進(jìn)行分析和判斷，從而增強(qiáng)癥狀學(xué)的相應(yīng)理解和進(jìn)一步掌握，逐步掌握對(duì)于疾病的診斷和鑒別診斷臨床思維方法。②結(jié)合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，解釋患者比較典型的癥狀和體征。③結(jié)合相應(yīng)的物理診斷的相關(guān)內(nèi)容，并且針對(duì)具體的典型病例，啟發(fā)學(xué)生應(yīng)該在患者進(jìn)行相應(yīng)的檢查時(shí)會(huì)有哪些意外體征的發(fā)現(xiàn)。④根據(jù)具體的典型病例，提問(wèn)學(xué)生還需要進(jìn)行的試驗(yàn)檢查和輔助檢查，檢查的結(jié)果應(yīng)該怎樣判斷。
1.2.4評(píng)估考核方法采取6次測(cè)驗(yàn)的方式，來(lái)對(duì)所有學(xué)生的病例考核成績(jī)、平時(shí)考核成績(jī)、標(biāo)本考核成績(jī)、體格考核成績(jī)、理論考核成績(jī)、病例分析考核成績(jī)以及總成績(jī)進(jìn)行考核?？偝煽?jī)分為100分，具體評(píng)分如下：平時(shí)考核成績(jī)總分為5分，考核成績(jī)總分為9分、體格檢查考核成績(jī)的總分為20分、標(biāo)本考核成績(jī)的總分為6分，理論知識(shí)考核成績(jī)的總分為60分。其中在理論知識(shí)考核的成績(jī)分?jǐn)?shù)中，病例分析題有18分，主要是通過(guò)這類試題來(lái)增加學(xué)生的臨床思維能力以及分析檢查結(jié)果的能力。對(duì)觀察組中的學(xué)生采取問(wèn)卷調(diào)查的方法來(lái)收集學(xué)生對(duì)于案例教學(xué)的意見，從而全面了解學(xué)生案例教學(xué)的評(píng)價(jià)。案例教學(xué)的評(píng)價(jià)有“很好”、“好”、“一般”、“差”三種選項(xiàng)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用χ±s表示，觀察組與對(duì)照組比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，觀察組和對(duì)照組之間的比較使用方差分析。P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生的成績(jī)對(duì)比實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考核成績(jī)、病例分析考核成績(jī)以及總成績(jī)都明顯優(yōu)于對(duì)照組中學(xué)生的成績(jī)，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
2.2問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果在所有的60名學(xué)生中有效收回問(wèn)卷58份。調(diào)查結(jié)果表明：學(xué)生對(duì)案例教學(xué)評(píng)價(jià)“很好”的有48名，占總學(xué)生數(shù)的82.76%，學(xué)生對(duì)案例教學(xué)評(píng)價(jià)“好”的有7名，占總學(xué)生數(shù)的12.07%，學(xué)生對(duì)案例教學(xué)評(píng)價(jià)“一般”的有3名，占總學(xué)生數(shù)的5.17%，沒有評(píng)價(jià)“差”的學(xué)生。
3討論
近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)在不斷的發(fā)展，新的診斷技術(shù)也不斷更新，與此同時(shí)新的實(shí)驗(yàn)設(shè)備也不斷應(yīng)用于臨床，檢查的項(xiàng)目也不斷增加。所以現(xiàn)如今需要更新傳統(tǒng)的診斷教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，這樣才能夠更好的推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
在研究的過(guò)程中遇到了以下四個(gè)問(wèn)題：①師資力量缺少。從事實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)的老師大多是臨床的內(nèi)科醫(yī)師，還有部分是檢驗(yàn)科的技師，但是檢驗(yàn)醫(yī)師從事實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)的卻非常少。所以需要培養(yǎng)出一批不僅具有很好的理論基礎(chǔ)還具有很好的實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練檢驗(yàn)、懂臨床的高素質(zhì)教師隊(duì)伍，這是有效提高診斷學(xué)教學(xué)的重要之處[2]。②教學(xué)內(nèi)容滯后。近年來(lái)醫(yī)療診斷技術(shù)在不斷在不斷迅速發(fā)展，針對(duì)各種疾病所采用的新的診斷方法和設(shè)備在不斷更新，所檢測(cè)的項(xiàng)目也不斷增多，但是實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)內(nèi)容卻并沒有改變多少，很多實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和方法在臨床的應(yīng)用中早已被淘汰，這樣教學(xué)的內(nèi)容與實(shí)際臨床情況有了很大的不同和滯后[3]。③實(shí)驗(yàn)診斷內(nèi)容老套陳舊。歷年來(lái)學(xué)校的實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)內(nèi)容都沒有改變過(guò)，任然為老套的教學(xué)內(nèi)容，對(duì)于臨床免疫學(xué)、臨床化學(xué)以及臨床微生物學(xué)都基本上沒有涉及到，同時(shí)實(shí)驗(yàn)的設(shè)備也與臨床檢驗(yàn)設(shè)備有很大的差距，臨床檢驗(yàn)設(shè)備大多為自動(dòng)化的設(shè)備，而實(shí)驗(yàn)診斷的設(shè)備依然是比較落后的設(shè)備。
對(duì)于以上多種問(wèn)題可以采取以下四點(diǎn)方法來(lái)解決：①在醫(yī)學(xué)院中開設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，這樣才能夠從根本上解決診斷學(xué)專業(yè)教師匱乏的問(wèn)題。②可以采取媒體教學(xué)和錄像播放的方法，這樣不僅能夠生動(dòng)形象的展示出實(shí)驗(yàn)的過(guò)程和方法，也能夠快速的展示出實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，更加直觀[5]。③在理論課上采取真實(shí)案例來(lái)引出課程的內(nèi)容，從而激發(fā)學(xué)生的思考，進(jìn)一步培養(yǎng)出學(xué)生的臨床思維能力。
醫(yī)學(xué)教育的主要目的為培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，對(duì)醫(yī)學(xué)生的主要教育目的是培養(yǎng)其臨床思維和判斷能力，所以在本次研究中采取了多項(xiàng)體格檢查判斷教學(xué)研究，主要是培養(yǎng)起臨床技能，鍛煉臨床思維。典型的案例教學(xué)能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)生關(guān)于診斷學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)想聯(lián)系起來(lái)，使得診斷學(xué)前后的教學(xué)內(nèi)容能夠前后呼應(yīng)相連，這樣才能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。
總而言之，對(duì)于開展案例教學(xué)，采取病例分析的方法能夠有效提高醫(yī)學(xué)生對(duì)于物理診斷和實(shí)驗(yàn)診斷內(nèi)容的連通和完全理解，有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，并且提高了診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，具有比較重要的意義。
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doi：103969/jissn1004-7484（x）201309626文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-5375-01
中醫(yī)基礎(chǔ)理論的授課對(duì)象是剛剛邁入大學(xué)校園的一年級(jí)新生，對(duì)于這些新生來(lái)說(shuō)，中醫(yī)學(xué)是一門晦澀難懂的學(xué)科。而中醫(yī)基礎(chǔ)理論就是帶領(lǐng)學(xué)生邁入培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)特有的思維方式的基礎(chǔ)學(xué)科，是其他中醫(yī)學(xué)科的基礎(chǔ)[1]。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)是一門有著獨(dú)特的理論體系和思維方法的學(xué)科，其與各學(xué)科之間都是一脈相承的，所以打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)對(duì)于是否能學(xué)好全部中醫(yī)課程都有著積極的意義。而臨床思維是醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中運(yùn)用思維工具對(duì)患者和病證進(jìn)行分析判斷并最終形成判斷決策，以探求疾病的本質(zhì)與治療規(guī)律的思維活動(dòng)過(guò)程[2]。目前的畢業(yè)生普遍存在中醫(yī)辨證能力較差的問(wèn)題，這主要是因?yàn)樵谡n程的學(xué)習(xí)當(dāng)中中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)沒有跟上，要培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，應(yīng)該從中醫(yī)基礎(chǔ)理論這門基礎(chǔ)課程開始[3]。
1臨床思維培養(yǎng)的重要性
現(xiàn)在的中醫(yī)基礎(chǔ)理論的教學(xué)大綱所規(guī)定的目標(biāo)是知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，即使達(dá)到了這個(gè)目標(biāo)，學(xué)生也無(wú)法很好的為后幾年的學(xué)習(xí)奠定一個(gè)扎實(shí)的基礎(chǔ)，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)臨床思維的方法這個(gè)必須要重視的環(huán)節(jié)被忽視了。這門課是面對(duì)剛?cè)雽W(xué)的新生的，而這些新生還習(xí)慣于邏輯性思維，感性認(rèn)識(shí)事物，通過(guò)記憶和背誦來(lái)積累知識(shí)。中醫(yī)學(xué)的思維是思辨性思維，理性認(rèn)知事物，通過(guò)思考來(lái)積累知識(shí)[4]。這種思維方式的變化會(huì)讓新生無(wú)所適從，造成學(xué)習(xí)時(shí)困惑較多，這會(huì)影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和興趣。
2中醫(yī)學(xué)臨床思維
中醫(yī)學(xué)具有獨(dú)特的理論體系和思維方法，中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)思維體系的一部分，核心就是整體觀念和辨證論治[5]。整體觀念就是看待世界時(shí)用一種普遍聯(lián)系，相互制約的思維方式，不僅把世界看作一個(gè)整體，還把每一個(gè)事物，每一個(gè)人都看作一個(gè)整體，而且人作為世界的一部分，不僅自身是一個(gè)整體，而且與周圍世界密切相關(guān)[6]。這跟西方醫(yī)學(xué)，把人體視為各個(gè)不同系統(tǒng)的組合來(lái)看待是有著本質(zhì)的不同的。辨證思維就是在面對(duì)病人時(shí)，不光著眼于病人的“病”和“癥”，更重要的是分析清楚當(dāng)時(shí)病人的“證”。在中醫(yī)的理論指導(dǎo)之下，把病人各種癥狀有機(jī)聯(lián)系在一起并進(jìn)行分類，根據(jù)中醫(yī)辨證模式，對(duì)疾病現(xiàn)階段的病因、病性、病位、病勢(shì)做出綜合性的概括，并給出明確診斷和治療方法[7]。
3臨床思維的培養(yǎng)方式
31強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)的教育要想在浩瀚的中醫(yī)知識(shí)海洋中前進(jìn)，扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)的掌握是必不可少的。這首先就要求教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容要熟練的掌握，只有教師自身業(yè)務(wù)熟練，知識(shí)豐富，才能更好的給學(xué)生進(jìn)行講授[8]。在教學(xué)時(shí)，除要強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握外，更要運(yùn)用原有知識(shí)遷移，形象生動(dòng)的比喻，還要尋找到其和臨床思維的契合點(diǎn)并加以強(qiáng)調(diào)。這樣就能夠在理論知識(shí)的學(xué)習(xí)的同時(shí)培養(yǎng)起臨床思維的能力。針對(duì)不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容，也應(yīng)采用不同的教學(xué)方式，對(duì)于中醫(yī)臨床思維最好的培養(yǎng)方式就是臨證學(xué)習(xí)，邊觀察，邊思考。
32多采用案例和討論醫(yī)案是最能直接反映醫(yī)生臨床思維的實(shí)錄。通過(guò)學(xué)習(xí)案例能夠貼近實(shí)際情況，有效模擬直觀場(chǎng)景，能夠克服課堂教學(xué)中從概念到概念的理論學(xué)習(xí)比較抽象的弊端，通過(guò)對(duì)案例的學(xué)習(xí)、思考和討論能把學(xué)生代入到臨床情境，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于中醫(yī)學(xué)的興趣[9]。在對(duì)案例學(xué)習(xí)的同時(shí)，讓學(xué)生結(jié)合已學(xué)的中醫(yī)理論知識(shí)，通過(guò)查閱資料，自己分析案例，辨清病因、病位、病性并得出中醫(yī)初步診斷、給出治法、方藥、針刺、推拿，再進(jìn)行課堂討論。教師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生點(diǎn)評(píng)與總結(jié)。通過(guò)實(shí)踐能夠證明，雖然其中很多內(nèi)容學(xué)生并沒有學(xué)習(xí)到，但通過(guò)學(xué)生查閱資料、主動(dòng)學(xué)習(xí)及教師的指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，學(xué)生可以對(duì)整個(gè)辨證論治過(guò)程進(jìn)行學(xué)習(xí)和理解，這種學(xué)習(xí)方式既激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)中醫(yī)、深入思考中醫(yī)的興趣還培養(yǎng)了學(xué)生的中醫(yī)臨床思維。
33多臨床見習(xí)中醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)，單純理論學(xué)習(xí)并不能讓學(xué)生對(duì)學(xué)科有一個(gè)全面充分的理解。應(yīng)該讓學(xué)生早一點(diǎn)臨床見習(xí)機(jī)會(huì)，多一些臨床經(jīng)驗(yàn)。在見習(xí)之前，教師應(yīng)對(duì)病例有所選擇，雖然多接觸不同病例有利于學(xué)生開闊見識(shí)，增加知識(shí)面，但是選擇病情簡(jiǎn)單但又能突出體現(xiàn)某一中醫(yī)理論的病例更加能夠符合大一學(xué)生的知識(shí)特點(diǎn)，并能夠加深其對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和掌握[10]。讓學(xué)生實(shí)地感受醫(yī)院的診療氛圍，自己動(dòng)手收集病人的四診信息，親身參與辨證施治過(guò)程的討論與決策能夠讓其對(duì)中醫(yī)診療全過(guò)程留下深刻印象，建立并鞏固中醫(yī)臨床思維。
新生入學(xué)后，就要培養(yǎng)，不斷建立中醫(yī)思維的方式，掌握辨證思維、整體思維等中醫(yī)獨(dú)特思維方式。當(dāng)然，這種思維方式的培養(yǎng)并非一朝一夕的事，需要我們?cè)谄饺盏氖谡n和實(shí)際訓(xùn)練當(dāng)中經(jīng)常加以引導(dǎo)。另外，中醫(yī)學(xué)作為我國(guó)傳統(tǒng)文化的一部分，其和傳統(tǒng)文化的了解掌握密切相關(guān)，要想學(xué)好中醫(yī)，需要廣博的人文哲學(xué)知識(shí)，這是建立中醫(yī)臨床思維的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)文化的熏陶對(duì)提高中醫(yī)感悟能力大有裨益。學(xué)生加強(qiáng)中國(guó)傳統(tǒng)文化修養(yǎng)對(duì)建立中醫(yī)臨床思維也十分重要。
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中圖分類號(hào)：G643文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.010
文章編號(hào)：1006-1959（2018）06-0028-02
實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重短板[1]。當(dāng)今就高等醫(yī)學(xué)教育而言，我們需要緊緊圍繞著“培養(yǎng)什么樣的人才，如何培養(yǎng)”為中心而奮斗，在新形勢(shì)下要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，就必須重視臨床思維能力的培養(yǎng)，即把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為“思考型”專業(yè)人才。心血管內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的二級(jí)學(xué)科，是一門理論知識(shí)豐富而又非常重視實(shí)踐過(guò)程的學(xué)科。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生而言，臨床思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，要把研究生培養(yǎng)成為“思考型”專業(yè)人才，以提高他們臨床實(shí)踐能力[2]。現(xiàn)就如何強(qiáng)化心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床思維能力的培養(yǎng)進(jìn)行探討。
1明確醫(yī)師的職責(zé)，樹立正確的人生觀
要讓醫(yī)學(xué)研究生明確定位，想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，首先必須具有高度責(zé)任心，與此同時(shí)應(yīng)具備有無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，對(duì)醫(yī)學(xué)的研究是永無(wú)止境的，所以必須要端正好學(xué)習(xí)的認(rèn)真態(tài)度，實(shí)事求是；無(wú)論做哪一門學(xué)問(wèn)在注重學(xué)習(xí)本專業(yè)知識(shí)的同時(shí)更要學(xué)會(huì)和做人，應(yīng)當(dāng)樹立正確的人生觀與價(jià)值觀，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)是為了救死扶傷，為人民服務(wù)，而不是為了謀取金錢利益，只有在具備了一定的醫(yī)德的前提下，才能在不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生，經(jīng)過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累最終成為合格的醫(yī)務(wù)工作者。
2加強(qiáng)心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床思維能力的培養(yǎng)
2.1強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)的理論知識(shí)是培養(yǎng)臨床思維能力的基石，應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的考核制度加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。在此基礎(chǔ)上拓展研究生的知識(shí)面，并把相關(guān)知識(shí)關(guān)聯(lián)起來(lái)、前后呼應(yīng)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，此外還應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、人文關(guān)懷方面的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。在臨床實(shí)踐中也要結(jié)合基礎(chǔ)知識(shí)積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，最終使醫(yī)療工作者在診治患者的過(guò)程中能夠得心應(yīng)手，在與患者溝通過(guò)程中能保持思路清晰、思路開闊，這些都非常助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。想讓醫(yī)學(xué)研究生有興趣的主動(dòng)學(xué)習(xí)、學(xué)好、學(xué)精，就得有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為一體的師資力量，不僅要求教師具有高尚的醫(yī)學(xué)道德和穩(wěn)扎的專業(yè)知識(shí)、嫻熟的專科實(shí)踐技能及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要敢于創(chuàng)新，教導(dǎo)研究生們?cè)诠ぷ髦袑W(xué)會(huì)團(tuán)體合作，共同服務(wù)患者，醫(yī)學(xué)教師隊(duì)伍也應(yīng)加強(qiáng)高等教育學(xué)、高等心理學(xué)等學(xué)科的知識(shí)儲(chǔ)備，才能與當(dāng)前高校醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求吻合。
2.2樹立系統(tǒng)的、科學(xué)的臨床思維觀人體是一個(gè)整體，面對(duì)患者時(shí)應(yīng)該用系統(tǒng)的觀點(diǎn)去剖析問(wèn)題。我院研究生管理科及畢業(yè)后繼續(xù)教育科在研究生從課堂上走向臨床工作前對(duì)研究生進(jìn)行為期2～4周的以診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)為主的強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)其所掌握的理論知識(shí)進(jìn)行崗前系統(tǒng)歸納、整理，并且在輪轉(zhuǎn)不同科室期間對(duì)其理論知識(shí)進(jìn)行梳理、儲(chǔ)存記憶，入科室前進(jìn)行入科前培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)一定周期的輪轉(zhuǎn)后進(jìn)行出科考核，成績(jī)合格者方可進(jìn)入下一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。這樣對(duì)研究生在實(shí)際臨床應(yīng)用中能準(zhǔn)確、快速地結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)綜合分析、解答難題有巨大推進(jìn)作用。提高臨床專業(yè)碩士研究生的知識(shí)儲(chǔ)備力，也就是提高了醫(yī)學(xué)生的思維能力。
2.3改進(jìn)心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床教學(xué)的模式傳統(tǒng)教學(xué)法是以教師硬性向?qū)W生授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（lecturebasedlearning，LBL），是以教師為中心的灌輸性質(zhì)教學(xué)，雖然可以較為系統(tǒng)地傳授書本中的基本理論知識(shí)，但對(duì)于學(xué)生的主觀能動(dòng)性的發(fā)揮是不利的。由這些問(wèn)題引申的教學(xué)方法逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，西方國(guó)家開展的基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)法稱之為PBL（problembasedleaming）教學(xué)方式，在觀察期間已取得了可觀的成效[3]。與傳統(tǒng)LBL教學(xué)方法不同的是，PBL教學(xué)法是“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，這強(qiáng)調(diào)了以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)學(xué)生能夠自學(xué)、鼓勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中爭(zhēng)論，并促進(jìn)其對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容和過(guò)程進(jìn)行總結(jié)、反思，最終的核心是解決問(wèn)題，大大激發(fā)了學(xué)生的高水平思維。國(guó)外有研究表明，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中遠(yuǎn)遠(yuǎn)的優(yōu)于傳統(tǒng)講授教學(xué)法[4]。一個(gè)PBL教學(xué)核心專題包括：①創(chuàng)設(shè)情境，提出問(wèn)題。由學(xué)生導(dǎo)師首先介紹一例患者的病情發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，然后提出設(shè)計(jì)好的問(wèn)題。②提出假設(shè)，自學(xué)解疑。對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行分組并擬定小組長(zhǎng)，在小組長(zhǎng)的安排、學(xué)生的合作下在規(guī)定的時(shí)內(nèi)通過(guò)查閱相關(guān)資料，就該疾病的流行病學(xué)、癥狀體征、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)后等問(wèn)題展開討論，并得出結(jié)論性總結(jié)。③論證假設(shè)。由各組小組長(zhǎng)代表同組同學(xué)們討論的結(jié)果進(jìn)行發(fā)言，提出各自解決問(wèn)題的具體方案；同學(xué)們?cè)僖黄鸹仡櫜±?duì)結(jié)論展開討論，導(dǎo)師對(duì)所有學(xué)生的討論結(jié)果做出評(píng)價(jià)及總結(jié)，最終在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下所有同學(xué)去病房查看患者，由導(dǎo)師在病床旁對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)查體，對(duì)已經(jīng)討論的該項(xiàng)病例邊回顧邊講解，再一次將課本的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，使學(xué)生所學(xué)知識(shí)得到鞏固加強(qiáng)。
現(xiàn)代教學(xué)理論認(rèn)為，學(xué)習(xí)的過(guò)程不單單是學(xué)生接觸、認(rèn)識(shí)的過(guò)程，而且是同學(xué)間相互交流與合作的過(guò)程?；?dòng)式教學(xué)法充分體現(xiàn)了現(xiàn)代教學(xué)論的教學(xué)理念。通過(guò)學(xué)生的合作、學(xué)生與教師的互動(dòng)，促進(jìn)了師生和諧關(guān)系及相互促進(jìn)作用，從而形成和諧的生生互動(dòng)、師生互動(dòng)、學(xué)習(xí)個(gè)體與教學(xué)中介的互動(dòng)，給學(xué)生提供了一個(gè)自我展現(xiàn)的平臺(tái)，有利于培養(yǎng)主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高運(yùn)用知識(shí)分析、解決問(wèn)題的能力。
結(jié)合心血管內(nèi)科專業(yè)特點(diǎn)，由心血管專業(yè)導(dǎo)師主持專題講座及集中講座，我院開展工作為每月1～2次，內(nèi)容按研究生培養(yǎng)計(jì)劃要求制定，如疑難病例討論，常見易漏診、誤診病例分析、心電圖解析講座等，也有介紹本專業(yè)當(dāng)前在國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，診療方面的新進(jìn)展，使研究生學(xué)會(huì)辯證分析，學(xué)到許多在教科書上沒有，但與臨床實(shí)踐相關(guān)的新知識(shí)；通過(guò)接觸大量醫(yī)學(xué)前沿和新進(jìn)展信息訓(xùn)練臨床思維能力，為進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研工作打下基礎(chǔ)。我院在對(duì)研究生臨床能力的考核包括入科宣教、出科考核、階段考核、集中訓(xùn)練后考核及畢業(yè)考核這幾個(gè)方面，將出科考核和階段考核過(guò)程統(tǒng)一集中在臨床畢業(yè)的考核上，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)于臨床型研究生的培養(yǎng)。
一、在理論教學(xué)中融入臨床思維觀念
五官科學(xué)是以形態(tài)學(xué)為主的臨床學(xué)科，許多臨床體征必須經(jīng)過(guò)現(xiàn)代儀器設(shè)備仔細(xì)檢查才能得到陽(yáng)性體征。在理論教學(xué)中，應(yīng)合理利用多媒體技術(shù)輔助教學(xué)。多媒體技術(shù)是將文字、圖像、動(dòng)畫和聲音等融為一體，利用計(jì)算機(jī)將各種信息進(jìn)行編輯加工，形成圖文聲并茂的多種素材。根據(jù)教學(xué)大綱的要求精心設(shè)計(jì)教學(xué)思路，根據(jù)思路組織教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)非富多彩的多媒體課件。在各科總論的授課中，教師應(yīng)使用具體的事物，形象的語(yǔ)言，充分利用教學(xué)模型和標(biāo)本，將知識(shí)點(diǎn)形象化、具體化，講解時(shí)由淺入深，使學(xué)生從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)，從而加深對(duì)教材的理解。如在講授眼、耳、鼻、咽喉及口腔的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，借助實(shí)體標(biāo)本和模型詳細(xì)講解，給學(xué)生直觀的印象，再結(jié)合復(fù)習(xí)相應(yīng)的解剖學(xué)知識(shí)，可達(dá)到事半功倍的效果。在各科各論的授課中，講解疾病的臨床表現(xiàn)時(shí)，可拍攝疾病的相關(guān)圖片，制作教學(xué)短片，建立以臨床為基礎(chǔ)的教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)。將各種病變圖片做成幻燈展示給學(xué)生，教師準(zhǔn)確生動(dòng)的講授與文字及影像資料結(jié)合起來(lái)，使所講疾病的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、治療過(guò)程等直觀有序地展現(xiàn)出來(lái)，化抽象為形象。如講暴盲時(shí)，學(xué)生對(duì)眼底改變不易理解，通過(guò)疾病圖片展示，則一目了然；講綠風(fēng)內(nèi)障時(shí)，可將房水的流經(jīng)途徑做成Flash動(dòng)畫，便于學(xué)生理解記憶房水流經(jīng)的途徑，同時(shí)可在此設(shè)計(jì)提出問(wèn)題，以便學(xué)生理解其生理和病理變化。不僅學(xué)習(xí)章節(jié)本身的內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)前后知識(shí)的聯(lián)系，使學(xué)生的認(rèn)識(shí)更加形象，理解更加深刻，記憶更加牢固，從而大大提高了教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生進(jìn)入臨床后，見到類似疾病的表現(xiàn)，聯(lián)想到課堂講授的圖片、動(dòng)畫等，很快便做出診斷。最后，利用多媒體在相關(guān)知識(shí)點(diǎn)上做了大量鏈接，補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和疾病，使學(xué)生了解疾病的最新研究進(jìn)展。
二、運(yùn)用案例教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生了解臨床診療過(guò)程
病例教學(xué)法，是指以病例為媒介，在教師指導(dǎo)下，通過(guò)師生之間的教學(xué)對(duì)話實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的方法。此法強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)啟發(fā)，使學(xué)生在主動(dòng)有趣的學(xué)習(xí)中對(duì)內(nèi)容消化理解，研究表明采用病案教學(xué)明顯提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。教學(xué)病例分為古代名家經(jīng)典醫(yī)案和現(xiàn)代臨床典型病例。古代醫(yī)案是中醫(yī)臨證實(shí)錄，無(wú)論成功與否，都真實(shí)完整地記錄了醫(yī)療全過(guò)程，最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，這些內(nèi)容是經(jīng)驗(yàn)性或理論性，針對(duì)不同的病人，如何靈活和恰當(dāng)運(yùn)用這些原則，醫(yī)案之中能得到真實(shí)和生動(dòng)的解答及示范，因此，熟讀名家醫(yī)案是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要途徑。教學(xué)中運(yùn)用病例討論法是以理論指導(dǎo)實(shí)踐，對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，提出解決方法，促使學(xué)生加深對(duì)疾病病因、臨床表現(xiàn)以及治療的認(rèn)識(shí)，有助于培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析病例和思考問(wèn)題的能力，提高學(xué)習(xí)效率，有效的提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生綜合分析和判斷的能力，使學(xué)生初步了解病人的診療過(guò)程，有益于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。
在病案教學(xué)中，講述疾病內(nèi)容之前利用多媒體展示一個(gè)病案，然后由病案按臨床診治過(guò)程引出一系列問(wèn)題，接下來(lái)由問(wèn)題作為切入點(diǎn)對(duì)疾病進(jìn)行講述，最后回歸到病案，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)病案進(jìn)行分析。病案分析主要分以下幾步驟：（1）概括主訴。引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)對(duì)引用病例的癥狀進(jìn)行全面分析，抓住主要矛盾，概括出病例的主訴。（2）抓住相關(guān)臨床資料分析。在教師的引導(dǎo)下，對(duì)某一主訴所涉及的多種疾病進(jìn)行鑒別診斷，分析其可能主訴的病理機(jī)制，然后參照器官和系統(tǒng)的常見疾病，列舉可能涉及的相關(guān)疾病，綜合病史、其他兼癥及輔助檢查結(jié)果，逐步排除不成立診斷，最后做出診斷。在此過(guò)程中，要特別強(qiáng)調(diào)某些疾病的特征性鑒別點(diǎn)，如鼓膜穿孔的特征、聽力測(cè)試的結(jié)果等。（3）分析病案。在詳細(xì)分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生自主思考治療方案，解釋醫(yī)家為何選用這些藥材，藥物的功效是什么，配伍的意義何在。例如，選用代赭石時(shí)，同時(shí)需配伍半夏等。最后，教師加以總結(jié)，使學(xué)生從經(jīng)典病案中學(xué)習(xí)醫(yī)家的用藥精髓，便于對(duì)經(jīng)典方劑的理解。
三、提高學(xué)生的臨床操作能力
臨床操作也是五官科教學(xué)中的一種教學(xué)形式，是學(xué)生通過(guò)實(shí)踐獲得操作經(jīng)驗(yàn)的最根本、最直接的途徑。首先，先由教師講解示范，可以結(jié)合錄像等形式，使學(xué)生對(duì)正常人體的解剖結(jié)構(gòu)及五官科常用的檢查器械有著確切的理解，讓學(xué)生熟悉使用五官科的基本器材，掌握五官科常見診療技術(shù)的應(yīng)用指征、操作要領(lǐng)，如外耳道、鼻腔、口咽等檢查。要求學(xué)生在檢查后能講述出檢查所見，促使學(xué)生在實(shí)踐中進(jìn)一步熟練和提高。其次，在疾病的治療過(guò)程中，不同的疾病采用不同的治療手段，因此在實(shí)訓(xùn)中應(yīng)熟練掌握中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，如穴位的針刺方法等，針灸治療青盲效果極佳，常用的穴位有睛明、球后等，針刺時(shí)需注意進(jìn)針角度；耳尖點(diǎn)刺放血療法，學(xué)生需注意進(jìn)針應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，教師給予指導(dǎo)糾正，并鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手，為臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
四、組織與實(shí)施模擬教學(xué)
在理論與實(shí)訓(xùn)講授后，教師組織學(xué)生實(shí)施模擬教學(xué)。模擬教學(xué)是指在規(guī)范的技術(shù)路線和參數(shù)的控制下模仿真實(shí)情景進(jìn)行教學(xué)的一種方法。此種方法是把課堂作為模擬醫(yī)院，采用CAI模擬教學(xué)課件進(jìn)行臨床病例的辨證施治模擬演練。其特點(diǎn)是教學(xué)雙方均直接介入實(shí)時(shí)情景之中，通過(guò)聲音、形態(tài)、動(dòng)作進(jìn)行模擬，學(xué)生如同被置身于一個(gè)特定的醫(yī)療環(huán)境中，直接面對(duì)病人，極大激發(fā)了他們的責(zé)任感及學(xué)習(xí)的積極性。例如，針對(duì)上胞下垂疾病，將病人的癥狀展示給學(xué)生，然后啟發(fā)學(xué)生從不同的思維角度分析病人，從中篩選出一個(gè)好的思維方式，讓學(xué)生演練接診的情景，使學(xué)生主動(dòng)思考，將患者陳述的癥狀進(jìn)行整理，利用中醫(yī)四診結(jié)合現(xiàn)代儀器進(jìn)行檢查，進(jìn)一步概括整理書寫病案，得出正確診斷，提出適當(dāng)?shù)脑\療方案，包括方藥、針灸療法等。在教學(xué)過(guò)程中教師與學(xué)生一起討論，最后由教師進(jìn)行講評(píng)總結(jié)，幫助分析其優(yōu)點(diǎn)與不足，特別提醒針對(duì)不同患病個(gè)體所應(yīng)顧及的主要方面。通過(guò)這種教與學(xué)的互動(dòng)，使學(xué)生在課堂上得到了練習(xí)看病的機(jī)會(huì)，并可對(duì)某一疾病從接診到診療有全面的認(rèn)識(shí)，使基礎(chǔ)與臨床有效結(jié)合。
總之，醫(yī)學(xué)生教育的過(guò)程，理論與臨床有效相結(jié)合的教學(xué)方法是十分重要的環(huán)節(jié)。從培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為出發(fā)點(diǎn)，引入多種教學(xué)方法，改變以往教學(xué)簡(jiǎn)單單一的傳統(tǒng)教學(xué)局面，這種教學(xué)方式不僅能有效提高教學(xué)質(zhì)量，還有利于加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力，培養(yǎng)具有社會(huì)需要和時(shí)代特色的醫(yī)學(xué)人才。
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急診學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代科學(xué)手段研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)及救護(hù)措施的一門學(xué)科。急救意識(shí)的強(qiáng)弱和急救能力的高低是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至某個(gè)地區(qū)醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)和標(biāo)志，一段時(shí)間內(nèi)中醫(yī)在社會(huì)上的形象是“慢郎中”, 許多人認(rèn)為中醫(yī)大夫只能治療慢性病, 不能治療急癥、危重癥，這是由于種種歷史原因, 限制了中醫(yī)急救治療的發(fā)展, 釀成了這種令人擔(dān)憂的局面。從臨床教學(xué)角度看,作為培養(yǎng)中醫(yī)人才主體的中醫(yī)本科專業(yè)學(xué)生臨床急診思維、急危重癥搶救能力、中西醫(yī)救治能力普遍不足[1],畢業(yè)后不能很快適應(yīng)臨床的需要。如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床急診思維和急救能力是每個(gè)中醫(yī)臨床教學(xué)工作者面臨的嚴(yán)峻課題，筆者就幾年來(lái)在中醫(yī)急診教學(xué)中所作的探討及體會(huì)分述如下。
1 熟知祖國(guó)醫(yī)學(xué)急診的發(fā)展概況及現(xiàn)狀，更新急診觀念
作為中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生必須了解祖國(guó)醫(yī)學(xué)在幾千年來(lái)治療急癥的歷史和為人類健康所作出的巨大貢獻(xiàn)，在課堂上老師要重點(diǎn)介紹具有較大影響的歷史人物歷史著作及其影響，如：戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《靈樞·厥病》“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”，“厥心痛，痛入以錐刺其心”這些都近似現(xiàn)代心肌梗塞、心絞痛的表現(xiàn);東漢名醫(yī)華佗發(fā)明“麻沸散”廣泛應(yīng)用于外科麻醉，堪為世界外科手術(shù)搶救急腹癥的先聲;晉代葛洪的《肘后備急方》的影響，以及金元四大家、明清醫(yī)家對(duì)中醫(yī)急診學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn)。而《靈樞·四時(shí)氣》記載的近似現(xiàn)代的“腹腔穿刺術(shù)”、 《中藏經(jīng)》記載的世界醫(yī)學(xué)史上最早的口對(duì)口人工呼吸法、《金匱要略》記載的近似現(xiàn)代的“胸外心臟按壓術(shù)”、《外臺(tái)秘要》和《備急千金 要方》記載的導(dǎo)尿術(shù)、宋金時(shí)代《圣濟(jì)總錄》記載的鼻飼術(shù)、明代《種杏仙方》記載的吸痰法[2]，都足以說(shuō)明祖國(guó)醫(yī)學(xué)有多種的甚至是世界最早的急診搶救手段。尤其20世紀(jì)中葉至今中醫(yī)急診的研究取得了較大的發(fā)展，如：中藥對(duì)流行性乙型腦炎的治療、對(duì)流行性出血熱的治療都取得了顯著的療效，近年來(lái)各種攻關(guān)協(xié)作組的建立中藥對(duì)心腦血管治療的療效得到肯定，特別是流行性傳染病sars、h1n1的治療都取得了獨(dú)特的臨床療效，這些成績(jī)都是值得我們?yōu)橹院篮万湴恋?。教學(xué)過(guò)程中還要必須向?qū)W生講明隨著現(xiàn)代科技和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，中醫(yī)學(xué)的生存和發(fā)展面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此作為中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生必須要更新急診觀念，強(qiáng)化急診意識(shí)，為培養(yǎng)急診思維、急救能力作準(zhǔn)備。
2 在教學(xué)過(guò)程中始終貫徹“急”的意識(shí)
急診患者病情急、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、傳變迅速,稍有不慎即可造成嚴(yán)重后果,危及生命，要時(shí)刻記住“急救為先” 的原則，教學(xué)過(guò)程中必須讓學(xué)生樹立“時(shí)間就是生命”的急診理念，急救的過(guò)程就是和死神賽跑的過(guò)程，比如對(duì)于“卒死”的搶救，必須在30秒內(nèi)判斷患者是否有生命體征，然后果斷的進(jìn)行心肺復(fù)蘇，因?yàn)楸静〉膿尵赛S金時(shí)間就是4～6 min，超過(guò)這個(gè)時(shí)間就會(huì)出現(xiàn)不可逆的腦死亡。
3 以急診“思維方式”為中心, 訓(xùn)練培養(yǎng)學(xué)生的診斷及鑒別診斷能力
針對(duì)急診患者個(gè)體差異大、疾病癥狀往往暴露不充分、臨床診斷時(shí)間緊、資料收集可能不完整的情況，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用綜合的邏輯思維和辨證思維能力，在短時(shí)間內(nèi), 診斷及鑒別診斷從而進(jìn)行有效的搶救。比如對(duì)于“神昏”的病人的急救，首先讓學(xué)生判斷出患者的意識(shí)障礙是“嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷”哪個(gè)階段，同時(shí)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征來(lái)判斷是中風(fēng)病(腦出血、腦梗塞)的昏迷、還是消渴病(低血糖、酮癥酸中毒)的昏迷，是癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的昏迷，還是有機(jī)磷中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷等等，通過(guò)“神昏”一個(gè)中醫(yī)病癥把引起昏迷各個(gè)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)和體征都能系統(tǒng)復(fù)習(xí)歸納，隨著這種臨床急診思維方式的不斷培養(yǎng)，學(xué)生診斷及鑒別診斷能力也不斷加強(qiáng)。
4 培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式
急診工作的首要原則是如何用最快最有效的方法解除患者病痛,搶救垂危生命，而不能因?yàn)閺?qiáng)求中醫(yī)治療卻背離醫(yī)學(xué)倫理道德，目前階段中醫(yī)急診仍以中西醫(yī)結(jié)合急診學(xué)為主要方向，教材中以中醫(yī)辨證救治為主體突出虛實(shí)辨證及急診必備中成藥的應(yīng)用，但對(duì)西醫(yī)急救知識(shí)的敘述明顯不足，為了培養(yǎng)學(xué)生的臨床應(yīng)急救治能力，在教學(xué)內(nèi)容上我們根據(jù)中醫(yī)本科專業(yè)特點(diǎn)加強(qiáng)了中西醫(yī)結(jié)合急診的內(nèi)容的講述，在中西醫(yī)結(jié)合的整體框架下既突出中醫(yī)急癥的基本理論與辨證救治又強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷與急救，將辨病與辨證結(jié)合起來(lái)。 所謂“辨病”應(yīng)該包括辨中醫(yī)學(xué)的病與明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷兩個(gè)層次，所謂“辨證” 包括中醫(yī)學(xué)的三因制宜四診合參等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的個(gè)體化治療相結(jié)合[3]，因此培養(yǎng)學(xué)生要把中醫(yī)的急救理論和技術(shù)融入現(xiàn)代急救體系中，在實(shí)際工作中樹立“辨病與辨證結(jié)合、中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”的中西醫(yī)結(jié)合思維方式，比如對(duì)“卒心痛”的講授，引起心前區(qū)或胸骨后疼痛的可以是“心絞痛”或“心肌梗塞”，也可以是“肋間神經(jīng)痛”、“肋軟骨炎”、還可以是“帶狀皰疹”;而“卒心痛”的表現(xiàn)可以是心前區(qū)或胸骨后疼痛，也可以是“胃痛”，也可以是“頭痛”，還可以是“牙痛”，臨床必須明確診斷;在搶救重癥“中風(fēng)”昏迷的患者時(shí)西藥“甘露醇”的降顱壓的作用優(yōu)于中藥，而中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的作用則優(yōu)于西藥，把兩種藥同時(shí)應(yīng)用于同一患者時(shí)，既讓學(xué)生看到了中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的很好的臨床療效，又體現(xiàn)了中西結(jié)合的治療方法。所以培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式是培養(yǎng)臨床急診觀念的重要方面。
5 培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維
中醫(yī)藥診治體系有深厚的歷史沉淀，是我們必須重視學(xué)習(xí)的，但由于人們過(guò)于強(qiáng)調(diào)繼承，習(xí)慣于從故紙堆里去找證據(jù)，長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致中醫(yī)急癥理論一直沒有重大突破。作為一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，中醫(yī)必然要解決不斷出現(xiàn)的新問(wèn)題，在實(shí)踐中不斷找出新的治療方法與手段;因此在培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，因此在教學(xué)過(guò)程中不但要求學(xué)生牢固地掌握中醫(yī)的望聞問(wèn)切、辨證論治、理法方藥，還要求其必須掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視觸叩聽、藥理藥效、理化檢查，作為中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生要充分掌握利用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，不斷豐富自己內(nèi)涵，掌握現(xiàn)代急救技術(shù)，創(chuàng)新中醫(yī)急救手段，為將來(lái)服務(wù)臨床做準(zhǔn)備。
總之,在現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)日新月異的今天, 通過(guò)中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)培養(yǎng)中醫(yī)急診人才是中醫(yī)急診今后生存發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這就要求我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中通過(guò)對(duì)學(xué)生急診觀念、急診思維、創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)，為使之進(jìn)一步掌握急救技術(shù)、提高急救能力成為合格的中醫(yī)臨床急診人才打好基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】
