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時間：2023-08-30 09:16:05
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結果：通過臨床思維的培養(yǎng)，使學生能夠更好的掌握理論知識，加強其思維能力，并且做到兩方面相互促進。
結論：臨床的早期培養(yǎng)需要學生與教師的互動，并且要不斷探索、不斷實踐、不斷進步。在培養(yǎng)過程中，尤其要注重理論與實踐的結合，這樣可以提高學生在外科實驗中的臨床思維能力。
關鍵詞：外科實驗 早期培養(yǎng) 臨床思維
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0213-02
臨床思維指的是臨床上醫(yī)生對患者進行一系列的檢查，然后經過頭腦的分析、歸納、推理、總結，通過理論知識，作出具體的診斷和治療方案。醫(yī)生的臨床思維能力直接影響患者的診治質量，同時也是反映醫(yī)生醫(yī)療水平的標準。曾有醫(yī)學調查表明，有33%的醫(yī)療事故都是由于醫(yī)生的臨床思維能力不當引起的。所以，外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)非常重要。本文對外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)進行了研究和分析，有以下方法來提高臨床思維能力：
1 方法
1.1 從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始。臨床意識是指在臨床中，醫(yī)生對患者的客觀現象做出的主觀反應[1]，然后通過頭腦一系列的邏輯分析做出感性的認識，最后給患者做出臨床診斷和治療。所以，外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)的第一步就是臨床意識的培養(yǎng)，從而提高學生對患者和病情的各種能力：感覺、直覺、觀察能力等。
1.1.1 培養(yǎng)學生敏銳的觀察力和感知力的意識。學生首先要意識到自己是一個醫(yī)學生，必須要有很強的觀察力和感知力。學生在外科實驗中的觀察能力訓練主要有：參觀手術室；參觀急診手術；觀看外科學相關的錄像；認識和辨別外科實驗常用的器械，并清楚其用途；辨別外科實驗中的各儀器儀表顯示的信息及反映出的意義；在臨床中進行見習。教師在帶領學生參觀外科實驗時，需告誡學生：外科實驗必須要謹慎和細致，必須做到靈活和敏銳，對周圍事物的洞察力也要很強，切勿呆滯而不會變通，切勿忽略實驗時的各種反應和變化。作為外科醫(yī)生，以上特殊能力是必須具備的，只有用很強的意識來充實醫(yī)生的頭腦，才能提高對事物的觀察力和感知力。
1.1.2 培養(yǎng)“眼”和“腦”密切配合的意識。在參觀外科實驗時，教師一定要不斷的強調和告誡學生：“眼”和“腦”密切配合。所謂“眼”指的是觀察，所謂“腦”指的是思維，也就是說學生要觀察和思維密切配合，即看到什么，頭腦就要迅速做出相應的知識反映[2]。
1.1.3 兩種行為的相互轉化。所謂的兩種行為指的是“有意識行為”和“習慣行為”[3]。人們的生活、學習和工作當中都有許多“習慣行為”，當其出現不利反應時，人們就會有意識的改掉，這樣“習慣行為”就變成“有意識行為”。這樣可以提高人們的學習效果；提高人們的工作能力；提高人們的生活質量。通過上千次改變不利習慣行為而形成的有意識行為，就會形成新的有益的習慣行為。所以，養(yǎng)成良好習慣的首要條件就是意識。尤其對于外科醫(yī)生來說，必須具有良好的臨床意識和臨床思維意識，才能培養(yǎng)成良好的臨床習慣。
1.2 必須加強動手能力。在外科實驗中，動手能力的培養(yǎng)是學生臨床思維培養(yǎng)非常重要的一項。而動手能力訓練有：外科的病例分析；外科的病例討論；外科的病例書寫。在此過程中，教師必須不斷的提醒學生，通過病例分析獲得病種的知識外，還要有意識的提高自己的臨床思維能力。主要通過訓練學生以下幾項臨床思維來提高其臨床思維能力。
1.2.1 哲學思維。通過在哲學上的思維觀點，在臨床上得到具體的應用。具體來說就是學生要將各科知識的前后內容進行有效的貫通，并且在臨床中應用起來。
1.2.2 矛盾思維。在訓練過程中，教師必須強調，在診治的任何步驟都會存在矛盾，必須通過思維意識來衡量利弊，作出有效的治療。
1.2.3 邏輯思維。正確的學習邏輯思維中的分析與綜合、歸納和演繹。在臨床思維中存在的片面思維、單一思維、直覺思維等都要及時進行糾正。書寫病歷的思維應注意：避免主觀思維；質與量的掌握在臨床資料的采集中非常重要；正確的評價各項資料，避免片面思維。
2 討論
外科實驗雖然內容不是很多，但是極具重要性，它包括對理論知識的掌握，還包括理論知識的實踐應用。外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)很重要，早期的灌輸和訓練不但加深了外科實驗的意義，還加強了素質教育的實施。
外科醫(yī)生成長及成功的關鍵就是要養(yǎng)成正確的臨床思維方式和臨床思維習慣。外科實驗中早期的臨床思維的培養(yǎng)就是為了將學生培養(yǎng)成日后合格的外科醫(yī)生，能夠進行有效的獨立的外科工作。而臨床思維培養(yǎng)的重、難點就在于，臨床思維分析能力的培養(yǎng)和解決問題能力的培養(yǎng)。
外科學包括五大學科：損傷；感染；腫瘤；畸形；其他。外科的治療主要是手術治療。外科實驗的臨床思維培養(yǎng)是從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始，主要有：培養(yǎng)學生敏銳的觀察力和感知力的意識；培養(yǎng)學生觀察與思維密切配合的意識；正確掌握習慣行為與意識行為的相互轉化。然后培養(yǎng)學生的動手能力：培養(yǎng)學生的哲學思維、矛盾思維、邏輯思維。
綜上所述，在外科實驗早期的臨床思維培養(yǎng)中，教師的責任感和學生的配合度都非常重要，教師必須以學生的學習治療為目標，學生以培養(yǎng)良好的臨床思維為目的。教學過程中師生必須進行互動，進行不斷的探索、不斷的研究、不斷的總結、反復的實踐來提高臨床思維。學生必須養(yǎng)成學習主動性，積極的摸索和學習，能夠自我發(fā)現問題，通過教師來解決問題，這樣可以提高學生的臨床思維，可以促進素質教育的發(fā)展，可以提高醫(yī)學的質量，可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才，同時可以使醫(yī)學更進步。
參考文獻
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047
臨床實習是醫(yī)學教育必不可少的一個階段，在這個階段，實習生要把理論和實踐結合，認識疾病，學習診斷和治療技術，為成為一名合格醫(yī)生打好基礎。要想成為合格的醫(yī)生，必需養(yǎng)成良好的臨床思維能力。在以往的臨床帶教中，筆者發(fā)現許多實習生的臨床思維能力不足，臨床思維能力的培養(yǎng)已經成為醫(yī)學教育的核心[1]，必需加強實習生思維能力的培養(yǎng)，現將帶教體會總結如下。
1 臨床思維的概念
臨床思維是指醫(yī)生把患者的癥狀和體征與必要的輔助檢查結合起來，得出正確診斷和恰當治療的過程，是分析綜合、比較概括等多種思維的結合[2]。臨床工作中，不具備良好的臨床思維，就不可能成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。
2 提高思維能力的必要性
臨床實習過程中，實習生要把在學校里學習過的理論與臨床實踐相結合，認識疾病的同時，學習臨床經驗和診療能力，為以后的臨床工作打好基礎。在實習過程中，臨床思維能力的培養(yǎng)是非常重要的[3]。醫(yī)生要想給患者正確的治療，必須先做出正確的診斷，所以實習生必需學習正確的診斷方法，而正確的診斷方法來源于正確的臨床思維。良好的臨床思維體現于一名醫(yī)生對患者的診斷和治療過程，還體現在診療過程中的總結比較過程中[4]。良好的臨床思維是成為一名好醫(yī)生得必備條件，所以，實習生不僅要學好醫(yī)學理論，還要在實習中學會正確的臨床思維方法。
3 促進思維能力的發(fā)展
進入臨床實習以后，實習生面對各種各樣的患者，患者的癥狀不像書本介紹的那樣典型，實習生初入臨床，會感覺茫然不知所從，如何獲取患者的癥狀及體征信息，然后得出正確的診斷，是一個反向的思維過程。帶教過程中，筆者發(fā)現許多實習生思維片面，生搬硬套書本理論，不能正確地分析患者的信息，這就要求帶教老師在帶教過程中，要重視思維能力的培養(yǎng)，不僅要教會學生詢問病史和查體，還要引導他們根據已有的理論知識由淺入深的分析病情，改變思維模式，促進學生從順向到逆向思維的轉變，促進學生思維能力的培養(yǎng)，提高臨床分析和鑒別能力，避免工作中產生診療錯誤，為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生打下良好的基礎[5]。
4 加強臨床實踐教學
無臨床實踐就無臨床思維的產生，只有多接觸患者，多參加臨床實踐，不斷地增加自己的感性認識，使思維建立在豐富的感性認識之上，才能提高自己的臨床思維能力。病房是實習生最好的實踐課堂，實習中要讓實習生深入病房，去觀察病情變化。筆者讓學生每人分管3～5張病床，每個學生都要仔細觀察病情變化，觀察治療效果，如果發(fā)現病情變化，要首先自己做出分析，養(yǎng)成獨立思考問題的習慣，以提高實習效果。臨床帶教老師要加強床邊教學，教學查房是培養(yǎng)實習生臨床思維能力的最好途徑。查房時帶教老師要從患者的癥狀、體征以及輔助檢查結果進行分析，引導學生正確地詢問病史和查體，幫助他們由淺入深地分析病情，把基礎理論同臨床病例結合起來，在診治患者的過程中，培養(yǎng)學生分析和解決問題的臨床思維能力。教學中要結合患者癥狀及體征向學生提問，讓學生主動思考，改變學生跟著看卻不動腦筋的局面。教學中要提醒學生，一些細微的、不起眼的發(fā)現，也可能對明確診斷有重要意義[6]。
5 引導學生進行病例分析討論
帶教過程中，要充分利用疑難和死亡病例。這些疑難及死亡病例是很難得的教學資料，書本上是沒有的。筆者每周都在固定時間，由帶教老師選出科室里遇到的疑難病例進行討論，讓學生積極參與，大膽表述自己的見解，提出解決方法，這利于學生開闊視野，拓寬思路。由于受臨床經驗限制，學生們的分析往往停留在疾病現象的表面，帶教老師應對疾病的病因病理、臨床表現及診治方法加以分析，并做啟發(fā)式的講評和總結，使學生從更深層次上認識疾病。通過疑難病例討論，使學生增加了臨床經驗，改變了以往的定向思維，對培養(yǎng)良好的臨床思維方式是有幫助的。通過病例討論，實習生可以從高年資醫(yī)生身上借鑒學習許多有益的思維方式，吸取教訓，開闊眼界，提高了學生分析問題的能力[7]。
6 提高主動性，合理應用輔助檢查
大量先進儀器已經應用到臨床，使許多疾病能夠得到快速診斷。由于醫(yī)療環(huán)境的惡化及醫(yī)生自我保護的加強，臨床上出現了過度輔助檢查的情況，過度依賴輔助檢查必然加重患者的經濟負擔，還會讓實習生變得不動腦筋，認為只要有先進的儀器就能看病，而忽略臨床思維能力的培養(yǎng)，這對培養(yǎng)學生的臨床思維能力極為不利[8]。帶教學過程中，帶教老師不能讓學生過度依賴輔助檢查，要強調臨床思維的重要性，要讓學生認識到輔助檢查只是手段，要正確地診斷疾病，必須做好詢問病史、仔細查體、觀察病情基本環(huán)節(jié)等，才能有效地用好輔助檢查手段，提高自己的診斷能力和治療效果。
7 搞好學術講座
每周舉辦學術專題講座，營造學術氣氛，夠激發(fā)學生的學習熱情。為了提高實習生的臨床思維能力，每周安排專家舉辦學術講座，把能提高實習生興趣又和臨床實踐密切相關的最新進展傳授給學生[9]，幫助實習生了解醫(yī)學動態(tài)，掌握醫(yī)學新理論，對于掌握新知識，拓寬學生們的知識面，提高思維能力，均有極大的促進作用。
總之，臨床思維能力是每一個醫(yī)學生必需具備的基本能力，臨床帶教老師要不斷探索，利用多種方法加強實習生的臨床思維能力，使他們在以后的臨床工作中能夠減少片面思維，成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
參考文獻
[1] 楊波，王麗炳，彭泳涵，等.實習醫(yī)生如何建立正確臨床的思維[J].西北醫(yī)學教育，2009，17(6):1267-1268.
[2] 王玉琦.注意培養(yǎng)良好的外科臨床思維[J].中國實用外科雜志，2006，26(1):2-4.
[3] 江錦平，李雪松.實習醫(yī)師外科臨床思維能力培養(yǎng)芻議[J].白求恩醫(yī)學院學報，2007，5(5):319-320.
[4] 汪建初，蒲澗，韋建寶，等.醫(yī)學實習生外科臨床思維的建立及意義[J].右江民族醫(yī)學院學報，2008，30(6):1100-1101.
[5] 江毅，肖聯平，田永剛，等.對學生進行臨床逆向思維能力培養(yǎng)的探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2006，1(1):47，78.
[6] 王挹青，施華秀，孫德軍.加強醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)的幾點體會[J].中醫(yī)教育，2006，25(1):40-42.
[7] 王松，段春燕，王清.外科臨床實習中存在的問題及教學體會[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(6):948-949.
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A
在臨床婦產科教學中，學生對疾病基本理論知識如疾病的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等掌握較好，無論是單元測驗還是期中、期末考試，同學們對婦產科醫(yī)學理論知識較熟悉。但在疾病案例分析、臨床見習與實習接觸真實患者時卻發(fā)現臨床思維能力嚴重欠缺，不能夠把錯綜復雜的臨床癥狀、體格檢查結果及輔助檢查綜合分析，更不能根據病史及患者的臨床特點進行疾病的鑒別診斷，學生的臨床思維能力欠缺是擺在臨床教師教學中面臨一個較突出的問題。為培養(yǎng)學生的臨床思維，在近幾年的婦產科教學中，我們不但注重專題講座、醫(yī)院臨床見習、案例分析、病案討論、教學查房、開展臨床小組講課、健康教育等多種方式來訓練醫(yī)學生的臨床思維能力。特別是隨著現代信息技術的迅猛發(fā)展，在婦產科教學中我們充分應用網絡技術等計算機輔助教學手段，利用現代信息技術手段進行臨床思維能力培養(yǎng)提高了學生的教學質量。
（1）改變教學方法，臨床教師在講授每一種疾病時，將學生分成若干小組分批進入醫(yī)院實施床邊教學，以臨床真實病例為載體，對課程標準中要求掌握的理論知識和操作技能在床邊實施教學。學生接觸真實的患者在頭腦中就有立體形象，這樣能夠很好地掌握教學內容。對每一類疾病學完后安排學生進入臨床見習，學生結合真實臨床病例，在教師指導下完成病人的問診、體檢、輔助檢查和診療計劃，從而鞏固專業(yè)知識，強化專業(yè)技能。利用見習時間，臨床教師把臨床容易混淆的疾病放在一起進行病案討論，同學們在討論過程中掌握了疾病的診斷與治療。床邊教學查房、臨床見習及案例分析是培養(yǎng)學生臨床診斷和治療的思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。通過對臨床典型病例的系統講解、示范操作、分析、總結等教學方法培養(yǎng)學生臨床基本診療能力，重點培養(yǎng)學生在病史采集、體格檢查、病情演變和實驗結果分析等方面臨床綜合思維判斷能力。
（2）轉變教學模式，在傳統教學中我們按照疾病的病因、病理、臨床表現、輔助檢查等順序進行教學。在現代信息技術條件下，我們將典型案例圖片導入教學資源庫進行教學。圖片教學直觀性很強，學生容易接受。因此，在婦產科臨床工作過程中臨床教師不斷收集整理常見病與多發(fā)病的典型陽性體征照片，超聲檢查圖片、X線影像圖片、CT影像圖片、有意義的化驗報告單等進行收集整理，把這些資源以照片的形式保存在婦產科教學資源庫中，將這些收集整理的資源導入婦產科教學網站，當學習某個內容時任課教師可到微信群或QQ群，同學們可以方便地檢索以便課前課后使用。同時，同學們可以在微信群及QQ群眾相互交流學習。例如，當同學們學到異位妊娠這個內容時，我們將患者的貧血貌、急性痛苦面容、宮內妊娠與宮外妊娠的超聲圖片，血尿HCG的數值，輸卵管各個部位的妊娠圖片（包括間質部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠、傘部妊娠）、腹腔妊娠圖片等都上傳到網上，同學們依據這些圖片可以很好地與黃體破裂、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉等疾病進行鑒別，培養(yǎng)了同學們的臨床思維能力。
臨床思維就是運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以患者為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據和信息，結合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程。顯而易見，臨床思維的必要前提是扎實的基礎和臨床理論知識，完整的臨床資料（包括完整而可靠的病史，系統而準確的體格檢查，實用而針對性強的實驗室檢查），以及嚴密的邏輯思考和不斷的經驗總結。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。因此，臨床思維能力，實際上就是如何研究和認識各種復雜疾病的現象和內在規(guī)律的工具。
中國對研究生層次的學位類型和專業(yè)設置，針對不同學科和不同職業(yè)背景對人才的不同要求劃分為學術型和專業(yè)型兩種類型。臨床思維的培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)研究生發(fā)現問題，獨立思考問題和解決實際問題的能力，它是臨床能力的核心和基礎。無論何種類型，培養(yǎng)正確的臨床思維對當代醫(yī)學研究生是十分必要和非常重要的。
1.注重醫(yī)學基礎理論知識的學習
醫(yī)學是一門信息量極大的科學，提高臨床思維的能力，首先要具有扎實的醫(yī)學理論基礎?，F代醫(yī)生在進入臨床工作之前，需要在醫(yī)學院校經過系統的學習，這是臨床工作的基礎。研究生是臨床高級人才的預備梯隊，必須掌握更多的基礎理論知識，具備扎實的基本功。醫(yī)學研究生大多經歷過臨床實習階段，但是仍需要對基礎理論知識進行深入的學習和再提高。基礎知識的再學習，是充分利用圖書館及網絡系統檢索資料，提高自學能力和綜合能力，不斷汲取新的理論知識和研究成果，開拓思路，加強知識結構的廣度和深度，為提高創(chuàng)新能力和臨床技能服務。以內科學習為例，相關的基礎知識主要包括內科學、病理生理學、診斷學、藥理學等。熟練掌握了這些基礎知識，不僅可以指導臨床診斷治療，對啟發(fā)研究思路，尋找課題突破點也十分有益。
基礎知識的再學習不是簡單的死記硬背，是需要通過某些病理生理規(guī)律來記憶和分析。例如病史采集的過程是主動探索的過程，通過對患者體型、體態(tài)、表情、癥狀、伴隨癥狀等多方面信息的收集，篩選出有意義的信息，并進行系統全面的分析。這就需要臨床學生有扎實的基礎理論知識，還要強化學生與患者溝通能力，在帶教老師的指導下，不斷的練習，從而領會問診的技巧，剔除無效信息，更準確快捷的獲取有效信息。
2.堅持理論聯系實踐
臨床醫(yī)學的實踐性極強，沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產生。對于一個醫(yī)生來說，醫(yī)學理論知識固然重要，但是沒有實踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。很多疾病通過詳細的體格檢查就能發(fā)現診斷線索，不僅提高了診斷效率，也節(jié)約了診斷時間。如轉移性右下腹疼痛+麥氏點壓痛，對急性闌尾炎有重要的診斷價值；Murphy征陽性對急性膽囊炎的診斷等，而系統而準確的體格檢查只有經過長期的臨床實踐才能掌握。
現在，臨床診斷中存在的最大問題是過分依賴實驗室和器械檢查，忽略體格檢查的重要性，從而導致因檢驗誤差引起的誤診。根據病史主訴、查體，用所學理論知識去驗證時會發(fā)現很多癥狀、體征與書本上不完全相符。往往會因為癥狀和體征不典型，發(fā)病過程和疾病表現與書本上不一致，不像教科書上講解的那樣典型，而不敢作出肯定的診斷，這就是缺乏實踐經驗的緣故。即使已經掌握了大量診斷疾病的理論知識，但是還缺乏對疾病的感性認識，理論和實踐之間還存在著距離，還不能把學到的知識合理地應用到臨床上。疾病在每個人身上的表現本來就不完全一樣，加之隨著時間的推移，人類生活環(huán)境的變化，疾病的表現規(guī)律也在不斷地變化。但是臨床思維始終是和臨床實踐相伴隨、相聯系的，因此，理論聯系實踐在臨床思維培養(yǎng)中起重要作用。
3.系統而嚴密的邏輯思維能力培養(yǎng)
傳統的醫(yī)學教學模式是按照學科的安排，從基礎到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進行。研究生經過本科的系統學習，所學的知識是分類、分離和有條理的，對疾病的認識也是從原因到結果，這樣的“正向”教學特點注定學生所學到的東西是分散的、條塊的。臨床上醫(yī)生最先接觸到和最容易感覺到的都是疾病的一些表象，即癥狀，如患者自述的腹痛、黃疸、黑便、頭痛、頭昏、血壓以及脈搏的變化等，但是，我們要認識疾病的本質，決不能僅僅滿足于此。
疾病的癥狀雖然是其本質的反映，然而癥狀并不等同于本質，現象僅是事物的外部聯系，它所反映的僅是事物的一個側面。因此，在認識疾病的過程中，不應當把思維的目標局限在對疾病表象的認識上，而應當透過現象深入到本質，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。臨床從結果到原因的“反向”思維要求臨床醫(yī)師必須對以往所學的知識有著高度的集中，并從中做出篩選，以盡快作出診斷和處理。這就要求帶教老師在平時的教學過程中，應有針對性、充分地對研究生進行有意識的系統的逆向思維訓練。
人體是一個統一的有機整體，盡管現代醫(yī)學已經分離出許多相對獨立的臨床亞專科體系，但是各種疾病的病理變化與機體各種復雜的功能之間存在著千絲萬縷的聯系。這就要求在疾病診斷與治療過程中醫(yī)生必須綜合息者主訴及體格檢查、實驗室檢查結果，全面而科學的進行推理，去粗取精，去偽存真，深刻認識疾病的本質，及時作出正確的臨床判斷，給予及時合理的治療處理，從而避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的情況，切忌忽略人的全面性和整體性。
4.與時俱進，不斷更新醫(yī)學理論知識
醫(yī)學科學是一門實踐性很強的科學，同時也是一門對科學思維要求較高的科學。醫(yī)學科學在臨床帶教中的一個重要體現就是臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是指將所學的基礎理論知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現象進行分析和思考，最后作出符合實際判斷的能力[2]，這種能力是臨床醫(yī)生獨立解決臨床問題的基本保證。
臨床醫(yī)學的實踐表明，臨床醫(yī)學是一門十分復雜的科學，疾病的實際表現多種多樣，尤其是隨著社會和環(huán)境的變遷，這種復雜性愈來愈明顯，如果想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，就需要通過疾病的表象看本質，不僅要具備一般的符合科學的臨床思維，還要具備所謂的創(chuàng)造性臨床思維。顧名思義，創(chuàng)造性臨床思維就是在常規(guī)臨床思維的基礎上更高一層的思維，它要求臨床醫(yī)生不能僅僅停留在觀察一般臨床現象，而是要洞察到臨床疾病的本質。
創(chuàng)造性臨床思維是臨床醫(yī)學教育的重要培養(yǎng)目標。然而，據我們觀察，目前很多醫(yī)院實習醫(yī)生對臨床思維沒有明確的概念，更談不上創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)，例如：有些實習醫(yī)生只是機械性跟著老師管理病人，開醫(yī)囑，不能將所學的知識運用于實踐中，對臨床相關基礎理論和?？浦R掌握不全，不能很好的發(fā)現問題，對病人治療過程中出現的新問題不能提出自己獨到的見解，等等。出現上述現象個人認為主要有以下幾個原因：①臨床思維的懶惰性。由于現在大多數學生都是獨生子，在家里嬌生慣養(yǎng)，什么事情都由家人來安排，養(yǎng)成了思維上的惰性，對于觀察到的現象，只知其然，不知其所以然，有些甚至把實習階段當成了消遣的好時光，把學本領長技能想當然地認為是上班以后的事，這些都是大錯特錯。此外，現代科技的高速發(fā)展使得臨床診療對于高技術醫(yī)療設備的依賴性日益增強，一定程度上也助長了醫(yī)學生思維的懶惰性；②臨床思維的被動性。由于我國傳統教學模式的缺陷，以教師為中心的教學體系常常是使學生處于一種填鴨式的被動接受狀態(tài)[3]，絕大多數學生在臨床教學中僅僅是被動執(zhí)行老師的醫(yī)囑而很少問為什么，對于病人治療過程中遇到的問題往往不加任何考慮就去問老師，這種被動的臨床思維不利于創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)；③臨床思維的混亂性。臨床疾病的診治是一個嚴謹的過程，正確的診治需要一個嚴謹的臨床思維。然而，在臨床實習中很多學生的思維都是雜亂無章的，面對問題的時候缺乏層次性和邏輯性，遇到診斷稍微困難些的疾病往往會覺得無從下手，只好以某某待查作為初步診斷。
2培養(yǎng)創(chuàng)造性臨床思維的重要性和必要性
隨著社會的進步和醫(yī)學科學的迅猛發(fā)展，創(chuàng)造性臨床思維的重要性日益突出。很多時候，一個正確的創(chuàng)造性臨床思維不盡可以減輕病人痛苦，挽救病人生命，還可以避免資源的浪費，從這個意義上說，創(chuàng)造性臨床思維無疑具有巨大的社會效益和經濟效益。因此，當代合格醫(yī)生除了應具備與時展相適應的知識結構外，其創(chuàng)造性臨床思維的能力同樣要跟上時展的步伐。此外，由于社會發(fā)展和生存環(huán)境的變化，新的醫(yī)學科學問題層出不窮，疾病的發(fā)生發(fā)展具有多樣性與不可測性，只有加強醫(yī)學生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，才能使他們勇于面對疾病的挑戰(zhàn)，深入研究疾病發(fā)生發(fā)展的本質，使臨床科學不斷發(fā)展。
總體上來看，目前我國大多數院校對醫(yī)學生創(chuàng)新性臨床思維培養(yǎng)的重視程度還不夠。雖然醫(yī)學教育改革已取得較大的成績，但仍有許多工作需要進一步深入。當前形勢下，醫(yī)學科學的迅猛發(fā)展對以學生的素質提出了更高的要求，而由于醫(yī)學教育的逐步普及，醫(yī)學生大量增加，導致醫(yī)學生就業(yè)壓力顯著增加，這就要求我們在醫(yī)學生的培養(yǎng)中，必須重視對他們的創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，這不僅有利于醫(yī)學生未來自身的發(fā)展，有利于我們國家醫(yī)學教育的發(fā)展，某種程度上也有利于和諧社會的創(chuàng)建。
3創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)方法
3.1拓寬知識面
廣博的知識面是創(chuàng)新性臨床思維的基本要求。①這是臨床思維的自身特點決定的。臨床思維的研究對象是具體的人類疾病。由于人體是一個極其復雜的有機整體，因此人類疾病也具有復雜的多樣性，臨床表現也是千變萬化，這就決定了疾病的認識過程也是極其復雜的過程，這個過程需要決策者要具有廣博的專業(yè)知識。②這是創(chuàng)造性思維的基本要求。創(chuàng)造性臨床思維來源于發(fā)現疾病的新情況，不能發(fā)現新情況就談不上對新情況的創(chuàng)新性思考，更談不上疾病的圓滿的解決。新情況的發(fā)現需要對疾病本身的相關知識有著熟練的掌握，它需要扎實的知識儲備作基礎。但現實情況是，現在的醫(yī)學生往往過分追求醫(yī)學科學的新進展而常常忽略對基礎知識的學習，導致根基不牢，無法發(fā)現疾病的新情況。③這是社會發(fā)展的需要。隨著社會的發(fā)展，疾病的概念已超出了簡單軀體概念，它還包括社會的和心理的因素[4]。因此，作為一名醫(yī)生，除了專業(yè)知識的學習外，還要主動了解其他學科的知識，包括自然科學和人文社會科學知識、生活知識和社會經驗等。這些知識對于培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性臨床思維具有重要意義
3.2引導學生進行正確的臨床思維的鍛煉
創(chuàng)造性臨床思維是相對于常規(guī)臨床思維而言的，正確的常規(guī)臨床思維是創(chuàng)造性臨床思維產生的前提，引導學生進行正確的臨床思維的鍛煉對于培養(yǎng)學生創(chuàng)造性臨床思維具有重要意義。根據我們的經驗，主要有以下途徑：①做好臨床教學查房。我們堅持每周主任查房制度，查房時針對具體的患者，系統辯證地對疾病進行分析，講解疾病的特點，講清楚其診治依據，讓學生不僅知其然．還要知其所以然，逐步養(yǎng)成獨立思考的習慣。②重視典型病例的討論。典型的病例有利于學生理論聯系實際，將所學知識融入到實際病例中去思考。每次討論前，要要求學生對于病例的相關資料作好充分的書面準備，學生擔當討論的主角，老師參與其中，在這種師生互動中激發(fā)學生學習的熱情，認清疾病的特點和本質，逐步養(yǎng)成正確的臨床思維。③引入循證醫(yī)學概念[5]。循證醫(yī)學是一種理性醫(yī)學，它強調了客觀數據的重要性，早期引入循證醫(yī)學的概念對于培養(yǎng)學生的理性臨床思維，養(yǎng)成正確的臨床思維習慣具有重要意義。
3.3營造有利于培養(yǎng)創(chuàng)新性思維的環(huán)境氛圍
任何事物的發(fā)展都離不開良好的環(huán)境氛圍，創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)也是如此，良好的環(huán)境氛圍是培養(yǎng)醫(yī)學生創(chuàng)造性臨床思維的必要條件。作為教學醫(yī)院和科室，我們要積極創(chuàng)造有利于激發(fā)學生創(chuàng)造性臨床思維的條件，具體有兩方面：①在臨床病人管理方面要給與學生更大的自。從查房到開醫(yī)囑均由學生獨立完成，老師所起的作用僅僅是在最后的把關，這樣做可以讓學生感覺到自己的價值體現，能充分調動學生的臨床積極性，激發(fā)創(chuàng)造性臨床思維；②在教學查房方面，要加強教學互動。教學查房是臨床帶教的重要環(huán)節(jié)，在此過程中要重視創(chuàng)造教學互動的學術氛圍，老師可以告訴學生自己關于某病的看法，學生也可以通過積極的思考告訴老師自己的想法，在這種師生互動的學術探討過程中，容易突破傳統思維，產生創(chuàng)造性想法，久而久之，養(yǎng)成創(chuàng)造性思維的習慣。
綜上所述，創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)對于現代醫(yī)學生而言既有其重要性，也有其必要性，我們一定要重視臨床帶教過程中創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)。培養(yǎng)創(chuàng)造性臨床思維需要做大量的工作，但最根本的就是要處處本著以學生為主體、以學生的發(fā)展為根本的臨床帶教理念不放，最大限度地調動學生的臨床工作的積極性，最大程度地激發(fā)學生的創(chuàng)造性臨床思維，只有這樣，才能培養(yǎng)出高素質的現代醫(yī)生，才能使得我們國家的醫(yī)學教育事業(yè)蓬勃發(fā)展。
參考文獻
[1] 金仕瓊、劉學年.醫(yī)學生創(chuàng)造性思維培養(yǎng)及制約性因素探討中國醫(yī)學倫理學,2003,17(4):56-57.
[2] 張福奎.臨床思維.中國醫(yī)刊，2007,42(1):76.
[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科醫(yī)生教育中臨床思維能力的培養(yǎng)方法。方法 通過院校聯合辦學方式，從臨床課教學階段開始，通過轉變教師教學觀念，改革教學方法、改變考試模式等，提高學生分析問題、解決問題能力，使其具備較強的獨立工作能力，最終取得滿意效果。結果 6年來通過院校合作共同培養(yǎng)醫(yī)學專科畢業(yè)生417人，規(guī)范化培訓嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況，通過問卷調查用人單位對畢業(yè)生的滿意度評價，結果顯示滿意率達96%以上。結論 初步形成院校合作辦學的“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式,對指導助理全科醫(yī)生臨床教學具有現實意義。
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關鍵詞 ] 助理全科醫(yī)生;教育;臨床思維能力;培養(yǎng)
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03
臨床思維能力是醫(yī)學生分析解決問題的核心能力,是臨床教學工作的重點。社區(qū)醫(yī)生肩負著健康“守門人”的重任，既從事常見病診療，又從事公共衛(wèi)生服務，兼有醫(yī)生、護士、防保人員等多科性需求，工作更強調綜合性和基層性[1]。基層醫(yī)療服務要求社區(qū)醫(yī)生必須具備較獨立的思維能力，所以對他們的培養(yǎng)應從早開始，即從臨床課教學開始就應注重臨床思維能力的鍛煉和提高，該院為上海市醫(yī)藥高等?？茖W校（下稱醫(yī)高專）的附屬醫(yī)院，2007年起承擔醫(yī)高專醫(yī)學專科學生后2年臨床課教學和實習帶教任務，并承擔助理全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)工作。該院通過培訓帶課教師，應用問題教學法（PBL）、小組討論學習法、病人角色扮演、改變考試模式等，培養(yǎng)學生主動學習意識和探索問題的方法，在提高醫(yī)學生的思維能力和臨床綜合技能方面取得一定成效。近年來醫(yī)院已和醫(yī)高專共同培養(yǎng)醫(yī)學?？飘厴I(yè)生417人，規(guī)范化培訓嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況。通過問卷調查了解用人單位對2010、2011屆畢業(yè)生的滿意度評價，結果顯示滿意率分別為96%和99%，現總結如下。
1授課教師轉變觀念，改變教學模式
帶教老師的素質直接影響到教學質量[2]。醫(yī)院加強臨床授課教師的培訓，采取送出去、請進來等多種形式和渠道培訓帶課教師。根據全科醫(yī)學師資培養(yǎng)需求，以臨床師資和基層實踐師資為重點開展培訓[3]。選派臨床骨干教師出國參觀學習先進的教學方法；參加各種教師培訓學習班；請市內知名專家來院講課等。樹立以學生為主體的教育觀，變傳統的灌輸式為啟發(fā)引導式教育，培養(yǎng)學生主動探索精神。應用PBL教學法，使學生在接觸臨床課程時，即開始以問題為導入的思維方法學習，要求教師將PBL教學法貫穿在整個教學過程中，充分調動學生的學習主動性。
2 學生思維能力培養(yǎng)方式
2.1嘗試采用“三導教學”模式，發(fā)揮小組學習優(yōu)勢
應用小組討論學習法，嘗試“三導教學”模式，在學生進臨床實習前期，通過“學長引導、案例導入、學生主導”教學模式，針對學過的常見病內容進行病史采集、體格檢查及病例分析練習，幫助學生完成理論學習向臨床實習的過渡。學長引導，規(guī)范化培訓階段的學長主持并擔任主講，實習階段學長扮演病人，從臨床選擇典型病種的實際案例，以小組形式展開討論。主講導出案例，小組成員組織采集病史、體格檢查、分析輔助檢查結果并得出臨床診斷，最后各組討論制定治療計劃。每個項目由一位同學承擔，小組同學對不足之處提出補充，最終學長公布答案并進行總結。
2.2 加強過程帶教，培養(yǎng)學生對疾病的綜合處理能力
“全科醫(yī)生首先是醫(yī)生”“社區(qū)衛(wèi)生機構的主要服務內容是醫(yī)療服務”這樣兩個顯而易見的事實在經過數年的爭論后才隨著國家提出“大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療”的觀念后得到認同[4]。社區(qū)醫(yī)生是基層衛(wèi)生保健網的網底，并承擔雙向轉診的橋梁作用，必須具備對常見病、多發(fā)病的診斷處理能力及疾病危險狀態(tài)的判斷能力。學生進科即分管床位，在帶教老師指導下負責病史采集、體格檢查、輔助檢查結果判斷及診療計劃的制定、病情變化分析及治療效果觀察等。充分利用和發(fā)揮教學查房作用，主治、主任查房時，負責管床學生匯報病史，做必要的體格檢查，提問相關知識，帶教老師點評，培養(yǎng)學生主動思考的習慣和獨立處理問題能力。
2.3開展病例討論和全科沙龍，培養(yǎng)學生橫向思維能力
鼓勵學生參加醫(yī)院和科內組織的各種病例討論，醫(yī)院定期舉行全科沙龍討論疑難病例，要求規(guī)范化培訓階段學員提前對提供的案例組織討論，以小組形式提出問題并參加大會發(fā)言。臨床思維能力是每一位臨床醫(yī)師的基本功，僅學習書本知識是難以全面掌握的，在帶教中必須注重實習醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，由縱向思維到橫向思維，擴展思路，不產生片面思維，減少臨床漏診和誤診率[5]。
2.4 改變考試模式，應用臨床操作技能評估方法考評教學質量
2.4.1改革考試形式、內容期中、期末和畢業(yè)考試形式均包括理論考試和技能考核，理論考試主要考核學生對疾病的基本理論知識的掌握情況，增加臨床實際應用比例；技能考核包括病史采集、體格檢查及與疾病相關的操作技能等。畢業(yè)考核的技能考核參照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核形式，采取三站式考核辦法，第一站：病史采集，體格檢查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺聽診、影像、心電圖、醫(yī)德醫(yī)風。其中病史采集、體格檢查均采用臨床實際案例。
2.4.2 嚴格臨床各階段學員出科考，分層次組織考核內容該院為多所院校附屬醫(yī)院和臨床教學醫(yī)院，還是上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，臨床實習、培訓學生數量多且層次參差不齊，要求臨床分層帶教。醫(yī)院設立臨床教學辦公室，分管院長負責統一管理，成立院教學督導專家組，設立臨床教研室和教學小組，專人負責教學管理工作，根據不同階段和培訓要求分解帶教任務和考核內容。對規(guī)范化培訓階段學員的出科考核，應用臨床操作技能評估方法考核學員和評估臨床帶教質量。臨床操作技能評估（DOPS）是一種新型的操作考核方法，主要用于評估住院醫(yī)師的臨床操作技能，最早為英國皇家醫(yī)師協會（RCP）設計而成，現已在多個國家、地區(qū)的各臨床領域推廣使用[6-8]。作為一種發(fā)展式的評估方法，可同時進行臨床技能的教學與評估，其目的在于了解住院醫(yī)師進行臨床操作時存在的問題與不足，通過實施反饋進一步提升住院醫(yī)師能力[9]。院教學督導專家組不定期巡查督導，對存在問題及時反饋各科室。
2.4.3 組織執(zhí)業(yè)考考前輔導,提高臨床綜合思維能力每年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試前，根據全國執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試大綱內容要求，組織全院師資，對規(guī)范化培訓階段學員進行考前輔導。通過規(guī)范的操作示教和訓練，在提高考試合格率的同時，培養(yǎng)學員縝密的思維能力和規(guī)范的臨床操作技能。每年執(zhí)業(yè)考過后,征求學員意見,改進不足。2011、2012屆畢業(yè)生首次參加全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生考試，合格率分別達到63.3%和54.3%，遠高于本地區(qū)和全國同類醫(yī)學生水平。
2.4.4 面向社區(qū)，探索培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)生方法面向社區(qū)，培養(yǎng)一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科醫(yī)生，積極探索形式多樣的社區(qū)教學方式，包括專題講座、以問題為基礎的教學方法、全科-?？坡摵喜榉俊⒉±虒W法、標準化病人等[10-13]。成立導師團隊帶教小組，對規(guī)范化培訓學員實行一對一帶教。
3小結
醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，一名合格的醫(yī)生必須經過實踐—認識—再實踐—再認識的過程，正確的臨床思維能力需要在不斷的實踐和認識中鍛煉和提高。培養(yǎng)面向基層，具有高尚職業(yè)道德和良好職業(yè)素質、掌握全科醫(yī)學知識和技能[14]。要將一名醫(yī)學生培養(yǎng)成一名合格的醫(yī)生，需要對教育方法和教學過程不斷改進，樹立以學生為主體的教育觀，激活學生的學習熱情，培養(yǎng)學生主動學習的能力，提高學生探索未知的技巧，通過加強對學生思維能力的培養(yǎng)，提高其分析問題、解決問題能力，最終具備較強的獨立工作能力。全科醫(yī)生的培養(yǎng)離不開繼續(xù)醫(yī)學教育,要重視并建立現代社會繼續(xù)醫(yī)學終身教育體系[15]。最終達到建立起一個城鄉(xiāng)結合、上下結合、急慢結合、防治結合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
[
參考文獻]
[1]田疆,張光鵬,任苒,等.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的現狀與發(fā)展[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管來理,2012（2）:127-129.
[2]王曉華,李曉延,張鴻青,等.我院開展臨床帶教工作的體會[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27（3）:231-232.
[3]衛(wèi)生部.全科醫(yī)學師資培訓實施意見(試行)[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2013（3）:121-122.
[4]王仲.三甲醫(yī)院在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面的作用及其問題[J].中華全科醫(yī)師雜社志,2011（11）:794-795.
[5]熊建瓊,謝先會,鄧朝霞.加強實習醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].局解手術學雜志,2006,15(1):40.
[6]Villatoro E, Patterson JE. Training and assessment. Surg(Oxford),2008（26）:419-423.
[7]Augustine K, McCoubrie P, Wilkinson JR, et al.Woekplace-based assessment in radiolongy:where to now Ckin Radiol,2010（65）:325-332.
[8]陳倩,祝墡珠.臨床操作技能評估在全科醫(yī)師能力評估中應用簡介[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012（11）:30-31.
[9]顧杰,潘志剛,祝墡珠,等.臨床操作技能評估在社區(qū)全科師資培訓中的效果評價[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013（9）:713-716.
[10]王燕，高艷紅，潘志紅，等.以問題為基礎的學習在全科醫(yī)學規(guī)范化培訓中應用價值的探討[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012（11）:522-523.
[11]丁靜,魏斌,杜雪平.全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)帶教中的體會[J].中國全科醫(yī)學,2011（14）:3295-3297.
[12]朱舜.標準化病人在全科醫(yī)學教學中的應用[J].中華全科醫(yī)師雜志,2006（5）:493-494.
[13]壽涓,祝墡珠,江孫芳,等.標準化病人在全科學員臨床能力強化培訓中的應用效果評價[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011（10）:17-20.
診斷學是一門將醫(yī)學基本理論、醫(yī)學基本知識以及醫(yī)學基本技能相結合，并對疾病進行診斷的學科，其實培養(yǎng)醫(yī)學生各個臨床醫(yī)學科學的基礎課程，能夠有效提高醫(yī)學生的臨床思維能力[1]。診斷學主要是由兩個部分組成，一為實驗診斷，二為物理診斷。在本次研究中選擇我校2010級醫(yī)學專業(yè)的100名學生隨機分為兩組，觀察組和對照組，每組各50例。在觀察組中的學生中采用典型病例的教學方法，而對于對照組中的患者采取傳統教學方法，觀察對比兩組學生的各項醫(yī)學成績?，F將研究結果總結報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我校2010級醫(yī)學專業(yè)的100名學生隨機分為觀察組和對照組，在觀察組中的50名學生中，男26名，女24名，在對照組中的50名學生中，男27名，女23名。兩組學生的性別、原有學習基礎等之間的差異沒有統計學意義，P
1.2方法在對照組中采用傳統的常規(guī)教學方法，在觀察組中采用典型案例教學方法，具體如下：
1.2.1調整試驗判斷的課程安排將觀察組中學生的課程安排減少血、尿、便三大常規(guī)和骨髓檢查的實驗小課，并且增加了2個單元時間的典型案例教學。
1.2.2編寫案例對所有觀察組中的學生編寫6-12個典型案例。這些典型的案例為常見病和多發(fā)病，并且都具有比較典型的癥狀和體征以及相應必要的實驗室檢查結果。
1.2.3教學方法學校對于參加診斷學案例的教師進行集中培訓，其主要需要對學生教學的內容有以下四點：①結合學生所學的常見疾病癥狀，從具有典型癥狀的病例開始，對于患者產生相應癥狀進行分析和判斷，從而增強癥狀學的相應理解和進一步掌握，逐步掌握對于疾病的診斷和鑒別診斷臨床思維方法。②結合醫(yī)學基礎知識，解釋患者比較典型的癥狀和體征。③結合相應的物理診斷的相關內容，并且針對具體的典型病例，啟發(fā)學生應該在患者進行相應的檢查時會有哪些意外體征的發(fā)現。④根據具體的典型病例，提問學生還需要進行的試驗檢查和輔助檢查，檢查的結果應該怎樣判斷。
1.2.4評估考核方法采取6次測驗的方式，來對所有學生的病例考核成績、平時考核成績、標本考核成績、體格考核成績、理論考核成績、病例分析考核成績以及總成績進行考核?？偝煽兎譃?00分，具體評分如下：平時考核成績總分為5分，考核成績總分為9分、體格檢查考核成績的總分為20分、標本考核成績的總分為6分，理論知識考核成績的總分為60分。其中在理論知識考核的成績分數中，病例分析題有18分，主要是通過這類試題來增加學生的臨床思維能力以及分析檢查結果的能力。對觀察組中的學生采取問卷調查的方法來收集學生對于案例教學的意見，從而全面了解學生案例教學的評價。案例教學的評價有“很好”、“好”、“一般”、“差”三種選項。
1.3統計學方法使用SPSS11.0統計軟件，數據用χ±s表示，觀察組與對照組比較應用配對t檢驗，觀察組和對照組之間的比較使用方差分析。P0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生的成績對比實驗組學生的理論考核成績、病例分析考核成績以及總成績都明顯優(yōu)于對照組中學生的成績，兩組之間的差異具有統計學意義，P
2.2問卷調查結果在所有的60名學生中有效收回問卷58份。調查結果表明：學生對案例教學評價“很好”的有48名，占總學生數的82.76%，學生對案例教學評價“好”的有7名，占總學生數的12.07%，學生對案例教學評價“一般”的有3名，占總學生數的5.17%，沒有評價“差”的學生。
3討論
近年來醫(yī)療技術在不斷的發(fā)展，新的診斷技術也不斷更新，與此同時新的實驗設備也不斷應用于臨床，檢查的項目也不斷增加。所以現如今需要更新傳統的診斷教學內容和教學方法，這樣才能夠更好的推動醫(yī)學的發(fā)展。
在研究的過程中遇到了以下四個問題：①師資力量缺少。從事實驗診斷教學的老師大多是臨床的內科醫(yī)師，還有部分是檢驗科的技師，但是檢驗醫(yī)師從事實驗診斷教學的卻非常少。所以需要培養(yǎng)出一批不僅具有很好的理論基礎還具有很好的實驗經驗，能夠熟練檢驗、懂臨床的高素質教師隊伍，這是有效提高診斷學教學的重要之處[2]。②教學內容滯后。近年來醫(yī)療診斷技術在不斷在不斷迅速發(fā)展，針對各種疾病所采用的新的診斷方法和設備在不斷更新，所檢測的項目也不斷增多，但是實驗診斷教學內容卻并沒有改變多少，很多實驗內容和方法在臨床的應用中早已被淘汰，這樣教學的內容與實際臨床情況有了很大的不同和滯后[3]。③實驗診斷內容老套陳舊。歷年來學校的實驗診斷教學內容都沒有改變過，任然為老套的教學內容，對于臨床免疫學、臨床化學以及臨床微生物學都基本上沒有涉及到，同時實驗的設備也與臨床檢驗設備有很大的差距，臨床檢驗設備大多為自動化的設備，而實驗診斷的設備依然是比較落后的設備。
對于以上多種問題可以采取以下四點方法來解決：①在醫(yī)學院中開設醫(yī)學檢驗專業(yè)，這樣才能夠從根本上解決診斷學專業(yè)教師匱乏的問題。②可以采取媒體教學和錄像播放的方法，這樣不僅能夠生動形象的展示出實驗的過程和方法，也能夠快速的展示出實驗的結果，更加直觀[5]。③在理論課上采取真實案例來引出課程的內容，從而激發(fā)學生的思考，進一步培養(yǎng)出學生的臨床思維能力。
醫(yī)學教育的主要目的為培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，對醫(yī)學生的主要教育目的是培養(yǎng)其臨床思維和判斷能力，所以在本次研究中采取了多項體格檢查判斷教學研究，主要是培養(yǎng)起臨床技能，鍛煉臨床思維。典型的案例教學能夠將醫(yī)學生關于診斷學與基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學想聯系起來，使得診斷學前后的教學內容能夠前后呼應相連，這樣才能夠有效提高醫(yī)學生的臨床思維能力。
總而言之，對于開展案例教學，采取病例分析的方法能夠有效提高醫(yī)學生對于物理診斷和實驗診斷內容的連通和完全理解，有效提高醫(yī)學生的臨床思維能力，并且提高了診斷學的教學質量，具有比較重要的意義。
參考文獻
[1]洪俊，李艷.以臨床思維為中心的實驗診斷學教學新模式的建立[J].基礎醫(yī)學教育，2011（10）：936-939.
[2]梁文杰，馬國平，王志超，等.實驗診斷學教學與臨床思維能力培養(yǎng)[J].中國實驗診斷學，2011（4）：754-755.
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309626文章編號：1004-7484（2013）-09-5375-01
中醫(yī)基礎理論的授課對象是剛剛邁入大學校園的一年級新生，對于這些新生來說，中醫(yī)學是一門晦澀難懂的學科。而中醫(yī)基礎理論就是帶領學生邁入培養(yǎng)學生中醫(yī)特有的思維方式的基礎學科，是其他中醫(yī)學科的基礎[1]。因為中醫(yī)學是一門有著獨特的理論體系和思維方法的學科，其與各學科之間都是一脈相承的，所以打下一個堅實的基礎對于是否能學好全部中醫(yī)課程都有著積極的意義。而臨床思維是醫(yī)生在醫(yī)療過程中運用思維工具對患者和病證進行分析判斷并最終形成判斷決策，以探求疾病的本質與治療規(guī)律的思維活動過程[2]。目前的畢業(yè)生普遍存在中醫(yī)辨證能力較差的問題，這主要是因為在課程的學習當中中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)沒有跟上，要培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維，應該從中醫(yī)基礎理論這門基礎課程開始[3]。
1臨床思維培養(yǎng)的重要性
現在的中醫(yī)基礎理論的教學大綱所規(guī)定的目標是知識的學習和掌握，即使達到了這個目標，學生也無法很好的為后幾年的學習奠定一個扎實的基礎，因為中醫(yī)學臨床思維的方法這個必須要重視的環(huán)節(jié)被忽視了。這門課是面對剛入學的新生的，而這些新生還習慣于邏輯性思維，感性認識事物，通過記憶和背誦來積累知識。中醫(yī)學的思維是思辨性思維，理性認知事物，通過思考來積累知識[4]。這種思維方式的變化會讓新生無所適從，造成學習時困惑較多，這會影響學生的學習效率和興趣。
2中醫(yī)學臨床思維
中醫(yī)學具有獨特的理論體系和思維方法，中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)思維體系的一部分，核心就是整體觀念和辨證論治[5]。整體觀念就是看待世界時用一種普遍聯系，相互制約的思維方式，不僅把世界看作一個整體，還把每一個事物，每一個人都看作一個整體，而且人作為世界的一部分，不僅自身是一個整體，而且與周圍世界密切相關[6]。這跟西方醫(yī)學，把人體視為各個不同系統的組合來看待是有著本質的不同的。辨證思維就是在面對病人時，不光著眼于病人的“病”和“癥”，更重要的是分析清楚當時病人的“證”。在中醫(yī)的理論指導之下，把病人各種癥狀有機聯系在一起并進行分類，根據中醫(yī)辨證模式，對疾病現階段的病因、病性、病位、病勢做出綜合性的概括，并給出明確診斷和治療方法[7]。
3臨床思維的培養(yǎng)方式
31強化基礎知識的教育要想在浩瀚的中醫(yī)知識海洋中前進，扎實的基礎知識的掌握是必不可少的。這首先就要求教師對教學內容要熟練的掌握，只有教師自身業(yè)務熟練，知識豐富，才能更好的給學生進行講授[8]。在教學時，除要強調基礎知識的掌握外，更要運用原有知識遷移，形象生動的比喻，還要尋找到其和臨床思維的契合點并加以強調。這樣就能夠在理論知識的學習的同時培養(yǎng)起臨床思維的能力。針對不同的學習內容，也應采用不同的教學方式，對于中醫(yī)臨床思維最好的培養(yǎng)方式就是臨證學習，邊觀察，邊思考。
32多采用案例和討論醫(yī)案是最能直接反映醫(yī)生臨床思維的實錄。通過學習案例能夠貼近實際情況，有效模擬直觀場景，能夠克服課堂教學中從概念到概念的理論學習比較抽象的弊端，通過對案例的學習、思考和討論能把學生代入到臨床情境，充分調動學生學習積極性，培養(yǎng)學生對于中醫(yī)學的興趣[9]。在對案例學習的同時，讓學生結合已學的中醫(yī)理論知識，通過查閱資料，自己分析案例，辨清病因、病位、病性并得出中醫(yī)初步診斷、給出治法、方藥、針刺、推拿，再進行課堂討論。教師負責對學生點評與總結。通過實踐能夠證明，雖然其中很多內容學生并沒有學習到，但通過學生查閱資料、主動學習及教師的指導和評價，學生可以對整個辨證論治過程進行學習和理解，這種學習方式既激發(fā)了學生主動學習中醫(yī)、深入思考中醫(yī)的興趣還培養(yǎng)了學生的中醫(yī)臨床思維。
33多臨床見習中醫(yī)學是實踐性非常強，單純理論學習并不能讓學生對學科有一個全面充分的理解。應該讓學生早一點臨床見習機會，多一些臨床經驗。在見習之前，教師應對病例有所選擇，雖然多接觸不同病例有利于學生開闊見識，增加知識面，但是選擇病情簡單但又能突出體現某一中醫(yī)理論的病例更加能夠符合大一學生的知識特點，并能夠加深其對所學知識的理解和掌握[10]。讓學生實地感受醫(yī)院的診療氛圍，自己動手收集病人的四診信息，親身參與辨證施治過程的討論與決策能夠讓其對中醫(yī)診療全過程留下深刻印象，建立并鞏固中醫(yī)臨床思維。
新生入學后，就要培養(yǎng)，不斷建立中醫(yī)思維的方式，掌握辨證思維、整體思維等中醫(yī)獨特思維方式。當然，這種思維方式的培養(yǎng)并非一朝一夕的事，需要我們在平日的授課和實際訓練當中經常加以引導。另外，中醫(yī)學作為我國傳統文化的一部分，其和傳統文化的了解掌握密切相關，要想學好中醫(yī)，需要廣博的人文哲學知識，這是建立中醫(yī)臨床思維的基礎。傳統文化的熏陶對提高中醫(yī)感悟能力大有裨益。學生加強中國傳統文化修養(yǎng)對建立中醫(yī)臨床思維也十分重要。
參考文獻
[1]聶婭論中醫(yī)基礎理論教學中臨床思維的培養(yǎng)[J]中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2009，04（72）：134
[2]周立美，劉艷嬌中醫(yī)臨床思維研究之現狀[J]中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2012，11（11）：1291-1294
[3]劉玉良教學中應注重培養(yǎng)學生中醫(yī)思維、興趣和信心[J]成都中醫(yī)藥大學學報（教育科學版），2011，09（03）：19-20
[4]韓善夯，朱蓓蓓加強實習生中醫(yī)內科學臨床思維能力的培養(yǎng)[J]南方醫(yī)學教育，2008，12（04）：25-26
[5]朱玲玲中醫(yī)內科學實習帶教中臨床思維能力的培養(yǎng)[J]南方醫(yī)學教育，2006，09（03）：33-34
[6]魏鳳琴重視《中醫(yī)基礎理論》思維方法教學的體會[J]中醫(yī)藥導報，2007，04（04）：112-113
[7]段安中醫(yī)外科教學培養(yǎng)學生臨床思維能力的探討[J]中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2009，02（02）：132-133
中圖分類號：G643文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.010
文章編號：1006-1959（2018）06-0028-02
實踐教學作為醫(yī)學教育質量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，是當前醫(yī)學教育人才培養(yǎng)質量的嚴重短板[1]。當今就高等醫(yī)學教育而言，我們需要緊緊圍繞著“培養(yǎng)什么樣的人才，如何培養(yǎng)”為中心而奮斗，在新形勢下要培養(yǎng)高素質的醫(yī)學人才，就必須重視臨床思維能力的培養(yǎng)，即把醫(yī)學生培養(yǎng)成為“思考型”專業(yè)人才。心血管內科是內科學的二級學科，是一門理論知識豐富而又非常重視實踐過程的學科。對于臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生而言，臨床思維能力的培養(yǎng)至關重要，要把研究生培養(yǎng)成為“思考型”專業(yè)人才，以提高他們臨床實踐能力[2]?，F就如何強化心血管內科學研究生臨床思維能力的培養(yǎng)進行探討。
1明確醫(yī)師的職責，樹立正確的人生觀
要讓醫(yī)學研究生明確定位，想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，首先必須具有高度責任心，與此同時應具備有無私奉獻的精神，對醫(yī)學的研究是永無止境的，所以必須要端正好學習的認真態(tài)度，實事求是；無論做哪一門學問在注重學習本專業(yè)知識的同時更要學會和做人，應當樹立正確的人生觀與價值觀，學習醫(yī)學知識是為了救死扶傷，為人民服務，而不是為了謀取金錢利益，只有在具備了一定的醫(yī)德的前提下，才能在不斷學習醫(yī)學知識的同時成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學生，經過臨床經驗的積累最終成為合格的醫(yī)務工作者。
2加強心血管內科學專業(yè)學位碩士研究生臨床思維能力的培養(yǎng)
2.1強化基礎理論知識扎實的理論知識是培養(yǎng)臨床思維能力的基石，應實行嚴格的考核制度加強醫(yī)學生基礎醫(yī)學知識的學習。在此基礎上拓展研究生的知識面，并把相關知識關聯起來、前后呼應的系統學習，此外還應對醫(yī)學倫理學、人文關懷方面的知識進行系統的學習。在臨床實踐中也要結合基礎知識積累更多的臨床經驗，最終使醫(yī)療工作者在診治患者的過程中能夠得心應手，在與患者溝通過程中能保持思路清晰、思路開闊，這些都非常助于建立良好的醫(yī)患關系。想讓醫(yī)學研究生有興趣的主動學習、學好、學精，就得有扎實的基礎知識及豐富的臨床經驗為一體的師資力量，不僅要求教師具有高尚的醫(yī)學道德和穩(wěn)扎的專業(yè)知識、嫻熟的?？茖嵺`技能及豐富的臨床經驗，還要敢于創(chuàng)新，教導研究生們在工作中學會團體合作，共同服務患者，醫(yī)學教師隊伍也應加強高等教育學、高等心理學等學科的知識儲備，才能與當前高校醫(yī)學教育發(fā)展的需求吻合。
2.2樹立系統的、科學的臨床思維觀人體是一個整體，面對患者時應該用系統的觀點去剖析問題。我院研究生管理科及畢業(yè)后繼續(xù)教育科在研究生從課堂上走向臨床工作前對研究生進行為期2～4周的以診斷學及內科學知識點為主的強化訓練，對其所掌握的理論知識進行崗前系統歸納、整理，并且在輪轉不同科室期間對其理論知識進行梳理、儲存記憶，入科室前進行入科前培訓，經過一定周期的輪轉后進行出科考核，成績合格者方可進入下一個科室輪轉學習。這樣對研究生在實際臨床應用中能準確、快速地結合所學理論知識及臨床實踐經驗綜合分析、解答難題有巨大推進作用。提高臨床專業(yè)碩士研究生的知識儲備力，也就是提高了醫(yī)學生的思維能力。
2.3改進心血管內科學研究生臨床教學的模式傳統教學法是以教師硬性向學生授課為基礎的學習方法（lecturebasedlearning，LBL），是以教師為中心的灌輸性質教學，雖然可以較為系統地傳授書本中的基本理論知識，但對于學生的主觀能動性的發(fā)揮是不利的。由這些問題引申的教學方法逐漸轉變?yōu)橐詫W生學習為主導，西方國家開展的基于問題的學習法稱之為PBL（problembasedleaming）教學方式，在觀察期間已取得了可觀的成效[3]。與傳統LBL教學方法不同的是，PBL教學法是“以問題為基礎的學習”，這強調了以學生的主動學習為主，鼓勵學生能夠自學、鼓勵學生在學習過程中爭論，并促進其對學習內容和過程進行總結、反思，最終的核心是解決問題，大大激發(fā)了學生的高水平思維。國外有研究表明，PBL教學法在臨床教學中遠遠的優(yōu)于傳統講授教學法[4]。一個PBL教學核心專題包括：①創(chuàng)設情境，提出問題。由學生導師首先介紹一例患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程及病情的轉歸與預后，然后提出設計好的問題。②提出假設，自學解疑。對所有學生進行分組并擬定小組長，在小組長的安排、學生的合作下在規(guī)定的時內通過查閱相關資料，就該疾病的流行病學、癥狀體征、診斷與鑒別診斷、治療與預后等問題展開討論，并得出結論性總結。③論證假設。由各組小組長代表同組同學們討論的結果進行發(fā)言，提出各自解決問題的具體方案；同學們再一起回顧病例并對結論展開討論，導師對所有學生的討論結果做出評價及總結，最終在導師的帶領下所有同學去病房查看患者，由導師在病床旁對患者進行進一步系統查體，對已經討論的該項病例邊回顧邊講解，再一次將課本的理論知識與臨床實踐相結合，使學生所學知識得到鞏固加強。
現代教學理論認為，學習的過程不單單是學生接觸、認識的過程，而且是同學間相互交流與合作的過程?；邮浇虒W法充分體現了現代教學論的教學理念。通過學生的合作、學生與教師的互動，促進了師生和諧關系及相互促進作用，從而形成和諧的生生互動、師生互動、學習個體與教學中介的互動，給學生提供了一個自我展現的平臺，有利于培養(yǎng)主動性和創(chuàng)造性，提高運用知識分析、解決問題的能力。
結合心血管內科專業(yè)特點，由心血管專業(yè)導師主持專題講座及集中講座，我院開展工作為每月1～2次，內容按研究生培養(yǎng)計劃要求制定，如疑難病例討論，常見易漏診、誤診病例分析、心電圖解析講座等，也有介紹本專業(yè)當前在國內外的學術動態(tài)，診療方面的新進展，使研究生學會辯證分析，學到許多在教科書上沒有，但與臨床實踐相關的新知識；通過接觸大量醫(yī)學前沿和新進展信息訓練臨床思維能力，為進行醫(yī)學科研工作打下基礎。我院在對研究生臨床能力的考核包括入科宣教、出科考核、階段考核、集中訓練后考核及畢業(yè)考核這幾個方面，將出科考核和階段考核過程統一集中在臨床畢業(yè)的考核上，進一步加強了對于臨床型研究生的培養(yǎng)。
一、在理論教學中融入臨床思維觀念
五官科學是以形態(tài)學為主的臨床學科，許多臨床體征必須經過現代儀器設備仔細檢查才能得到陽性體征。在理論教學中，應合理利用多媒體技術輔助教學。多媒體技術是將文字、圖像、動畫和聲音等融為一體，利用計算機將各種信息進行編輯加工，形成圖文聲并茂的多種素材。根據教學大綱的要求精心設計教學思路，根據思路組織教學內容，設計非富多彩的多媒體課件。在各科總論的授課中，教師應使用具體的事物，形象的語言，充分利用教學模型和標本，將知識點形象化、具體化，講解時由淺入深，使學生從感性認識到理性認識，從而加深對教材的理解。如在講授眼、耳、鼻、咽喉及口腔的解剖結構時，借助實體標本和模型詳細講解，給學生直觀的印象，再結合復習相應的解剖學知識，可達到事半功倍的效果。在各科各論的授課中，講解疾病的臨床表現時，可拍攝疾病的相關圖片，制作教學短片，建立以臨床為基礎的教學資源數據庫。將各種病變圖片做成幻燈展示給學生，教師準確生動的講授與文字及影像資料結合起來，使所講疾病的臨床表現、檢查、診斷、治療過程等直觀有序地展現出來，化抽象為形象。如講暴盲時，學生對眼底改變不易理解，通過疾病圖片展示，則一目了然；講綠風內障時，可將房水的流經途徑做成Flash動畫，便于學生理解記憶房水流經的途徑，同時可在此設計提出問題，以便學生理解其生理和病理變化。不僅學習章節(jié)本身的內容，同時加強前后知識的聯系，使學生的認識更加形象，理解更加深刻，記憶更加牢固，從而大大提高了教學質量。學生進入臨床后，見到類似疾病的表現，聯想到課堂講授的圖片、動畫等，很快便做出診斷。最后，利用多媒體在相關知識點上做了大量鏈接，補充現代醫(yī)學知識和疾病，使學生了解疾病的最新研究進展。
二、運用案例教學法引導學生了解臨床診療過程
病例教學法，是指以病例為媒介，在教師指導下，通過師生之間的教學對話實現教學目標的方法。此法強調學生學習的主動性，教師進行適當的引導啟發(fā)，使學生在主動有趣的學習中對內容消化理解，研究表明采用病案教學明顯提高學生自主學習的能力。教學病例分為古代名家經典醫(yī)案和現代臨床典型病例。古代醫(yī)案是中醫(yī)臨證實錄，無論成功與否，都真實完整地記錄了醫(yī)療全過程，最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，這些內容是經驗性或理論性，針對不同的病人，如何靈活和恰當運用這些原則，醫(yī)案之中能得到真實和生動的解答及示范，因此，熟讀名家醫(yī)案是學習中醫(yī)的重要途徑。教學中運用病例討論法是以理論指導實踐，對臨床問題進行綜合分析，提出解決方法，促使學生加深對疾病病因、臨床表現以及治療的認識，有助于培養(yǎng)學生運用所學知識分析病例和思考問題的能力，提高學習效率，有效的提高教學質量，提高學生綜合分析和判斷的能力，使學生初步了解病人的診療過程，有益于培養(yǎng)學生的臨床思維能力。
在病案教學中，講述疾病內容之前利用多媒體展示一個病案，然后由病案按臨床診治過程引出一系列問題，接下來由問題作為切入點對疾病進行講述，最后回歸到病案，引導學生運用所學知識對病案進行分析。病案分析主要分以下幾步驟：（1）概括主訴。引導學生利用所學知識對引用病例的癥狀進行全面分析，抓住主要矛盾，概括出病例的主訴。（2）抓住相關臨床資料分析。在教師的引導下，對某一主訴所涉及的多種疾病進行鑒別診斷，分析其可能主訴的病理機制，然后參照器官和系統的常見疾病，列舉可能涉及的相關疾病，綜合病史、其他兼癥及輔助檢查結果，逐步排除不成立診斷，最后做出診斷。在此過程中，要特別強調某些疾病的特征性鑒別點，如鼓膜穿孔的特征、聽力測試的結果等。（3）分析病案。在詳細分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的基礎上，引導學生自主思考治療方案，解釋醫(yī)家為何選用這些藥材，藥物的功效是什么，配伍的意義何在。例如，選用代赭石時，同時需配伍半夏等。最后，教師加以總結，使學生從經典病案中學習醫(yī)家的用藥精髓，便于對經典方劑的理解。
三、提高學生的臨床操作能力
臨床操作也是五官科教學中的一種教學形式，是學生通過實踐獲得操作經驗的最根本、最直接的途徑。首先，先由教師講解示范，可以結合錄像等形式，使學生對正常人體的解剖結構及五官科常用的檢查器械有著確切的理解，讓學生熟悉使用五官科的基本器材，掌握五官科常見診療技術的應用指征、操作要領，如外耳道、鼻腔、口咽等檢查。要求學生在檢查后能講述出檢查所見，促使學生在實踐中進一步熟練和提高。其次，在疾病的治療過程中，不同的疾病采用不同的治療手段，因此在實訓中應熟練掌握中醫(yī)傳統的治療方法，如穴位的針刺方法等，針灸治療青盲效果極佳，常用的穴位有睛明、球后等，針刺時需注意進針角度；耳尖點刺放血療法，學生需注意進針應輕、穩(wěn)、準。實訓過程中，教師給予指導糾正，并鼓勵學生多動手，為臨床實踐打下堅實的基礎。
四、組織與實施模擬教學
在理論與實訓講授后，教師組織學生實施模擬教學。模擬教學是指在規(guī)范的技術路線和參數的控制下模仿真實情景進行教學的一種方法。此種方法是把課堂作為模擬醫(yī)院，采用CAI模擬教學課件進行臨床病例的辨證施治模擬演練。其特點是教學雙方均直接介入實時情景之中，通過聲音、形態(tài)、動作進行模擬，學生如同被置身于一個特定的醫(yī)療環(huán)境中，直接面對病人，極大激發(fā)了他們的責任感及學習的積極性。例如，針對上胞下垂疾病，將病人的癥狀展示給學生，然后啟發(fā)學生從不同的思維角度分析病人，從中篩選出一個好的思維方式，讓學生演練接診的情景，使學生主動思考，將患者陳述的癥狀進行整理，利用中醫(yī)四診結合現代儀器進行檢查，進一步概括整理書寫病案，得出正確診斷，提出適當的診療方案，包括方藥、針灸療法等。在教學過程中教師與學生一起討論，最后由教師進行講評總結，幫助分析其優(yōu)點與不足，特別提醒針對不同患病個體所應顧及的主要方面。通過這種教與學的互動，使學生在課堂上得到了練習看病的機會，并可對某一疾病從接診到診療有全面的認識，使基礎與臨床有效結合。
總之，醫(yī)學生教育的過程，理論與臨床有效相結合的教學方法是十分重要的環(huán)節(jié)。從培養(yǎng)學生臨床思維能力為出發(fā)點，引入多種教學方法，改變以往教學簡單單一的傳統教學局面，這種教學方式不僅能有效提高教學質量，還有利于加強學生的實踐動手能力，培養(yǎng)具有社會需要和時代特色的醫(yī)學人才。
參考文獻：
[1]黃成惠.臨床的思維過程及其特征[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2000，（04）：169-171.
[2]徐艷秋.如何建立中醫(yī)臨床思維[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2005，（02）：52-53.
[3]楊治國，張謙.情境模擬在五官科學教學中的應用[J].管理學家，2013，（08）：477.
急診學是運用醫(yī)學理論和現代科學手段研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術及救護措施的一門學科。急救意識的強弱和急救能力的高低是醫(yī)務人員、醫(yī)療機構乃至某個地區(qū)醫(yī)療水平的重要體現和標志，一段時間內中醫(yī)在社會上的形象是“慢郎中”, 許多人認為中醫(yī)大夫只能治療慢性病, 不能治療急癥、危重癥，這是由于種種歷史原因, 限制了中醫(yī)急救治療的發(fā)展, 釀成了這種令人擔憂的局面。從臨床教學角度看,作為培養(yǎng)中醫(yī)人才主體的中醫(yī)本科專業(yè)學生臨床急診思維、急危重癥搶救能力、中西醫(yī)救治能力普遍不足[1],畢業(yè)后不能很快適應臨床的需要。如何培養(yǎng)學生的臨床急診思維和急救能力是每個中醫(yī)臨床教學工作者面臨的嚴峻課題，筆者就幾年來在中醫(yī)急診教學中所作的探討及體會分述如下。
1 熟知祖國醫(yī)學急診的發(fā)展概況及現狀，更新急診觀念
作為中醫(yī)專業(yè)的學生必須了解祖國醫(yī)學在幾千年來治療急癥的歷史和為人類健康所作出的巨大貢獻，在課堂上老師要重點介紹具有較大影響的歷史人物歷史著作及其影響，如：戰(zhàn)國時期《靈樞·厥病》“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”，“厥心痛，痛入以錐刺其心”這些都近似現代心肌梗塞、心絞痛的表現;東漢名醫(yī)華佗發(fā)明“麻沸散”廣泛應用于外科麻醉，堪為世界外科手術搶救急腹癥的先聲;晉代葛洪的《肘后備急方》的影響，以及金元四大家、明清醫(yī)家對中醫(yī)急診學發(fā)展的貢獻。而《靈樞·四時氣》記載的近似現代的“腹腔穿刺術”、 《中藏經》記載的世界醫(yī)學史上最早的口對口人工呼吸法、《金匱要略》記載的近似現代的“胸外心臟按壓術”、《外臺秘要》和《備急千金 要方》記載的導尿術、宋金時代《圣濟總錄》記載的鼻飼術、明代《種杏仙方》記載的吸痰法[2]，都足以說明祖國醫(yī)學有多種的甚至是世界最早的急診搶救手段。尤其20世紀中葉至今中醫(yī)急診的研究取得了較大的發(fā)展，如：中藥對流行性乙型腦炎的治療、對流行性出血熱的治療都取得了顯著的療效，近年來各種攻關協作組的建立中藥對心腦血管治療的療效得到肯定，特別是流行性傳染病sars、h1n1的治療都取得了獨特的臨床療效，這些成績都是值得我們?yōu)橹院篮万湴恋摹＝虒W過程中還要必須向學生講明隨著現代科技和現代醫(yī)學發(fā)展，中醫(yī)學的生存和發(fā)展面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，因此作為中醫(yī)專業(yè)的學生必須要更新急診觀念，強化急診意識，為培養(yǎng)急診思維、急救能力作準備。
2 在教學過程中始終貫徹“急”的意識
急診患者病情急、來勢兇險、傳變迅速,稍有不慎即可造成嚴重后果,危及生命，要時刻記住“急救為先” 的原則，教學過程中必須讓學生樹立“時間就是生命”的急診理念，急救的過程就是和死神賽跑的過程，比如對于“卒死”的搶救，必須在30秒內判斷患者是否有生命體征，然后果斷的進行心肺復蘇，因為本病的搶救黃金時間就是4～6 min，超過這個時間就會出現不可逆的腦死亡。
3 以急診“思維方式”為中心, 訓練培養(yǎng)學生的診斷及鑒別診斷能力
針對急診患者個體差異大、疾病癥狀往往暴露不充分、臨床診斷時間緊、資料收集可能不完整的情況，引導學生運用綜合的邏輯思維和辨證思維能力，在短時間內, 診斷及鑒別診斷從而進行有效的搶救。比如對于“神昏”的病人的急救，首先讓學生判斷出患者的意識障礙是“嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷”哪個階段，同時根據患者的病史、癥狀、體征來判斷是中風病(腦出血、腦梗塞)的昏迷、還是消渴病(低血糖、酮癥酸中毒)的昏迷，是癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的昏迷，還是有機磷中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷等等，通過“神昏”一個中醫(yī)病癥把引起昏迷各個系統疾病的表現和體征都能系統復習歸納，隨著這種臨床急診思維方式的不斷培養(yǎng)，學生診斷及鑒別診斷能力也不斷加強。
4 培養(yǎng)中西醫(yī)結合的急診思維方式
急診工作的首要原則是如何用最快最有效的方法解除患者病痛,搶救垂危生命，而不能因為強求中醫(yī)治療卻背離醫(yī)學倫理道德，目前階段中醫(yī)急診仍以中西醫(yī)結合急診學為主要方向，教材中以中醫(yī)辨證救治為主體突出虛實辨證及急診必備中成藥的應用，但對西醫(yī)急救知識的敘述明顯不足，為了培養(yǎng)學生的臨床應急救治能力，在教學內容上我們根據中醫(yī)本科專業(yè)特點加強了中西醫(yī)結合急診的內容的講述，在中西醫(yī)結合的整體框架下既突出中醫(yī)急癥的基本理論與辨證救治又強調現代醫(yī)學的診斷與急救，將辨病與辨證結合起來。 所謂“辨病”應該包括辨中醫(yī)學的病與明確現代醫(yī)學的診斷兩個層次，所謂“辨證” 包括中醫(yī)學的三因制宜四診合參等與現代醫(yī)學的個體化治療相結合[3]，因此培養(yǎng)學生要把中醫(yī)的急救理論和技術融入現代急救體系中，在實際工作中樹立“辨病與辨證結合、中西醫(yī)優(yōu)勢互補”的中西醫(yī)結合思維方式，比如對“卒心痛”的講授，引起心前區(qū)或胸骨后疼痛的可以是“心絞痛”或“心肌梗塞”，也可以是“肋間神經痛”、“肋軟骨炎”、還可以是“帶狀皰疹”;而“卒心痛”的表現可以是心前區(qū)或胸骨后疼痛，也可以是“胃痛”，也可以是“頭痛”，還可以是“牙痛”，臨床必須明確診斷;在搶救重癥“中風”昏迷的患者時西藥“甘露醇”的降顱壓的作用優(yōu)于中藥，而中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的作用則優(yōu)于西藥，把兩種藥同時應用于同一患者時，既讓學生看到了中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的很好的臨床療效，又體現了中西結合的治療方法。所以培養(yǎng)中西醫(yī)結合的急診思維方式是培養(yǎng)臨床急診觀念的重要方面。
5 培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維
中醫(yī)藥診治體系有深厚的歷史沉淀，是我們必須重視學習的，但由于人們過于強調繼承，習慣于從故紙堆里去找證據，長此以往，導致中醫(yī)急癥理論一直沒有重大突破。作為一門實踐醫(yī)學，中醫(yī)必然要解決不斷出現的新問題，在實踐中不斷找出新的治療方法與手段;因此在培養(yǎng)中西醫(yī)結合的急診思維的基礎上，要加強學生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，因此在教學過程中不但要求學生牢固地掌握中醫(yī)的望聞問切、辨證論治、理法方藥，還要求其必須掌握現代醫(yī)學的視觸叩聽、藥理藥效、理化檢查，作為中醫(yī)專業(yè)的學生要充分掌握利用現代先進的醫(yī)學技術，不斷豐富自己內涵，掌握現代急救技術，創(chuàng)新中醫(yī)急救手段，為將來服務臨床做準備。
總之,在現代急診醫(yī)學日新月異的今天, 通過中醫(yī)急診醫(yī)學的臨床教學培養(yǎng)中醫(yī)急診人才是中醫(yī)急診今后生存發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，這就要求我們在教學過程中通過對學生急診觀念、急診思維、創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，為使之進一步掌握急救技術、提高急救能力成為合格的中醫(yī)臨床急診人才打好基礎。
【參考文獻】
