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時(shí)間：2023-10-17 09:24:32
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【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥 高危人群 自我管理
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.063
骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病。根據(jù)調(diào)查估算全國50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量［1］。隨著社會老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥已成為嚴(yán)重威脅老年人和絕經(jīng)后婦女的健康問題，極大影響人們的身體健康和生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素可以通過改善生活方式和習(xí)慣等可控因素而降低［2］。本研究對社區(qū)骨質(zhì)疏松癥高危人群開展自我管理，探索自我管理模式對社區(qū)骨質(zhì)疏松癥高危人群健康管理的干預(yù)效果，為指導(dǎo)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥提供參考依據(jù)。
1對象與方法
1.1研究對象及資料來源
研究對象來自課題項(xiàng)目“太極拳預(yù)防社區(qū)老年婦女骨質(zhì)疏松骨折的研究”中篩查出來及其他途徑發(fā)現(xiàn)的、同意參加本研究并自愿接受自我管理的骨質(zhì)疏松癥高危人群。目標(biāo)人群為年齡50～75歲女性，共有538例符合入選條件，隨機(jī)分為自我管理干預(yù)組269例和對照組269例。入選標(biāo)準(zhǔn)參照我社區(qū)參與的國家“十一五”科技支撐項(xiàng)目“社區(qū)骨質(zhì)疏松高危人群的篩查及預(yù)防骨折的干預(yù)研究”的危險(xiǎn)因素評估標(biāo)準(zhǔn)和原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）［1］而制定，符合下列危險(xiǎn)因素兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者：①年齡≥65歲；②絕經(jīng)≥5年；③低體重BMI<19；④非暴力骨折史；⑤跌倒﹥1次/年；⑥規(guī)律運(yùn)動(dòng)<30分/日；⑦不長期服用鈣劑、維生素D；⑧骨質(zhì)疏松家族史（包括脆性骨折家族史）；⑨40歲以前1年以上的閉經(jīng)；影響骨代謝的疾病；增長期（3個(gè)月以上）服用糖皮質(zhì)激素、袢利尿劑、抗癲癇藥、甲狀腺素、抗凝劑等。
1.2調(diào)查工具
統(tǒng)一使用課題項(xiàng)目設(shè)計(jì)的《社區(qū)老年婦女骨質(zhì)疏松骨折的研究調(diào)查表》，由經(jīng)過培訓(xùn)的健康管理專員進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括三部分：①一般資料(身高、體重、體重指數(shù)等)、既往史和疾病治療史、家族史、月經(jīng)婚育史、骨質(zhì)疏松癥相關(guān)情況；②骨質(zhì)疏松癥知識知曉程度、生活方式調(diào)查表；③健康調(diào)查簡表（SF-36）。
1.3研究方法
干預(yù)時(shí)間為2010年8月～2012年12月，為前瞻性和實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)研究方法。
干預(yù)方法：①干預(yù)組及對照組在干預(yù)前均由健康管理專員進(jìn)行統(tǒng)一的問卷調(diào)查。②由責(zé)任醫(yī)師綜合評估干預(yù)組對象的危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化管理方案及計(jì)劃。③干預(yù)組開展多種形式的健康教育：每月定期舉辦一次健康知識大講堂，開展有針對性的骨質(zhì)疏松癥防治知識和健康促進(jìn)講座，發(fā)放會員登記卡，上課予以蓋章，積累積分可換取小禮品。針對個(gè)體開出飲食運(yùn)動(dòng)處方，定期開展知識趣味比賽、健康膳食PK賽和義診活動(dòng)等。④傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)：聘請專業(yè)教練對干預(yù)組定期進(jìn)行太極拳、健身操的免費(fèi)教學(xué)，1周至少3次，每次1小時(shí)左右。⑤治療性生活方式干預(yù)：健康管理專員指導(dǎo)干預(yù)組進(jìn)行自我管理，督促管理對象生活方式和日常行為的改變，包括鼓勵(lì)進(jìn)食含鈣豐富的食品如乳制品、豆制品、海產(chǎn)品、雞蛋等飲食調(diào)節(jié)，多曬太陽，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，戒煙限酒及運(yùn)動(dòng)鍛煉等干預(yù)措施，定期自我監(jiān)測，加強(qiáng)自身安全防護(hù)，防止跌倒骨折。⑥為對照組提供常規(guī)的健康教育及門診服務(wù)。⑦兩組均定期健康體檢。
1.4評價(jià)指標(biāo)
干預(yù)28個(gè)月后進(jìn)行終末調(diào)查，對健康知識知曉率、健康行為形成率、生活質(zhì)量等方面進(jìn)行效果評價(jià)。
1.5數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
調(diào)查問卷經(jīng)過復(fù)核后，利用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用計(jì)算機(jī)雙錄入，經(jīng)檢錯(cuò)后，使用spss 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，根據(jù)資料的性質(zhì)選擇適合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1研究對象的一般情況
經(jīng)過規(guī)范的自我管理干預(yù)28個(gè)月后，干預(yù)組中途退出8人，對照組中途退出5人，干預(yù)組人數(shù)變?yōu)?61人，對照組變?yōu)?64人，共525人。其中干預(yù)組平均年齡（61.83±7.92）歲，對照組年齡平均年齡（61.78±7.57）歲。
2.2骨質(zhì)疏松知識知曉率
干預(yù)前，干預(yù)組和對照組骨質(zhì)疏松癥知識知曉率都不高。干預(yù)后干預(yù)組骨質(zhì)疏松癥知識知曉率均有明顯提高（p＜0.05），且明顯高于對照組（p＜0.05）。對照組參與常規(guī)健康教育，在“補(bǔ)鈣可以預(yù)防骨質(zhì)疏松”、“補(bǔ)充維生素D可以預(yù)防骨質(zhì)疏松”、“絕經(jīng)后女性每天需補(bǔ)鈣1 200～1 500 mg”、“含鈣量高的食物”、“最有效的鍛煉方式為主動(dòng)負(fù)重的鍛煉”五個(gè)知識點(diǎn)的知曉率也比干預(yù)前明顯提高。結(jié)果見表1。
2.3健康行為形成率
干預(yù)前，干預(yù)組和對照組的健康行為形成率都不高。干預(yù)后，除了吸煙、飲酒這兩類行為沒有明顯差異，干預(yù)組健康行為形成率明顯高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。結(jié)果見表2。
2.4生活質(zhì)量評分比較
干預(yù)后對照組生活質(zhì)量的“生理功能”得分比干預(yù)前下降，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05，表3）。干預(yù)后干預(yù)組生活質(zhì)量的“生理功能”、“總體健康”、“活力”、“社會功能”、“情感職能”、“精神健康”得分比干預(yù)前升高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05，表4）。干預(yù)后兩組人群生活質(zhì)量的8個(gè)維度得分比較，干預(yù)組的“生理功能”、“總體健康”、“活力”、“社會功能”、“情感職能”、“精神健康”得分比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05，表5）。
3討論
骨質(zhì)疏松癥是老年人的常見病和多發(fā)病，是當(dāng)今全球僅次于心腦血管疾病、受害人群最多、最具危險(xiǎn)性且尚未能治愈的慢性非傳染性疾病［3］。早期患者往往無任何癥狀，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥可導(dǎo)致椎骨、髖骨、腕骨、肱骨、脛骨骨折［4-5］，給個(gè)人和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。
目前我國對骨質(zhì)疏松癥的防治大多以內(nèi)科方法為主。由于內(nèi)科治療使用雌激素、鈣劑、活性維生素D、降鈣素和氟化物等藥物，雖有一定療效，但副作用較大、價(jià)格昂貴、難以推廣。自我管理的健康管理方式，對骨質(zhì)疏松癥高危人群疾病防治的重要作用和價(jià)值日趨顯現(xiàn)［6-8］。
本研究的自我管理模式是通過系列健康教育課程、推廣傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)及治療性生活方式干預(yù)等綜合措施，幫助居民掌握管理骨質(zhì)疏松癥的基本防治知識、技能和信心，主要通過高危對象互助、家庭成員的支持和配合、全科醫(yī)師對居民個(gè)體化指導(dǎo)來減少骨質(zhì)疏癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量。自我管理，強(qiáng)調(diào)居民在日常生活中積極參與，提高自我管理能力和增加一種由居民自己“照顧”自己的管理方法［9-11］。
本研究對干預(yù)組開展規(guī)范的自我管理，28個(gè)月后干預(yù)組骨質(zhì)疏松癥知識知曉率較干預(yù)前有明顯改變（p＜0.05），健康行為形成率也較干預(yù)前有顯著改善（p＜0.05）。對照組僅進(jìn)行常規(guī)的健康教育及門診服務(wù)，28個(gè)月后的骨質(zhì)疏松癥知識方面有5個(gè)知識點(diǎn)的知曉率較干預(yù)前明顯提高（p＜0.05），而健康行為形成率與干預(yù)前相比無明顯改善（p＞0.05）。干預(yù)后干預(yù)組的骨質(zhì)疏松癥知識知曉率和健康行為形成率顯著高于對照組（p＜0.05）。本研究表明，自我管理比單純的常規(guī)健康教育更有利于提高居民健康知識、增強(qiáng)居民對自我健康管理的意識、建立良好的生活行為習(xí)慣、推動(dòng)居民掌握自我保健技能。自我管理雖不能直接改善骨質(zhì)疏松骨骼的高危及病變狀態(tài)，但其重要作用在于提高居民對骨質(zhì)疏松發(fā)生、發(fā)展過程的認(rèn)識，并正確掌握如何自我預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松發(fā)展的知識和行為原則。
干預(yù)組干預(yù)后生活質(zhì)量評分中有6個(gè)維度得分比干預(yù)前提高（p＜0.05），也顯著高于對照組干預(yù)后的生活質(zhì)量評分（p＜0.05）。而對照組干預(yù)后生活質(zhì)量的8個(gè)維度中有7個(gè)維度得分無明顯變化，還有1個(gè)維度（“生理功能”）得分降低（p＜0.05）。表明本研究所采取的自我管理模式有效改善了骨質(zhì)疏松高危人群生理、心理、社會功能等方面的生活質(zhì)量，而若不采取干預(yù)措施的話，骨質(zhì)疏松高危人群的生活質(zhì)量則基本不會得到改善，甚至可能還會隨著年齡的增長、生理功能的下降而逐漸降低。然而“生理職能”和“軀體疼痛”干預(yù)后改善不明顯，可能是由于本研究的自我管理措施在短期內(nèi)尚無法達(dá)到改善疼痛和高危狀態(tài)的效果，同時(shí)也提示在今后的工作中應(yīng)加強(qiáng)對軀體癥狀和疼痛控制的治療指導(dǎo)。
本研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥高危人群自我管理模式通過規(guī)范的健康教育、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、治療性生活方式干預(yù)、心理疏導(dǎo)等綜合措施，提高了高危人群骨質(zhì)疏松癥的防治知識知曉率、健康行為形成率，建立良好的生活行為方式，有效防范骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并對高危人群的心理精神狀況、社會功能產(chǎn)生積極的影響，對高危人群的生活質(zhì)量的改善效果顯著。
綜上所述，自我管理模式能提高骨質(zhì)疏松癥高危人群的依從性和自我管理能力、提高健康管理效率，將對社區(qū)開展骨質(zhì)疏松癥的防治工作起到一定的推動(dòng)作用，此管理模式經(jīng)濟(jì)、有效、可行，易于被居民接受及在社區(qū)中推廣。
參考文獻(xiàn)
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骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。其發(fā)病率已躍居各種常見病第七位[1]。隨著人口老齡化愈加嚴(yán)重，我國成為了骨質(zhì)疏松患病大國[2]。骨質(zhì)疏松癥給家庭及社會均帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年用于治療中老年患者腿部骨折的費(fèi)用已高達(dá)104億人民幣[3]。國外相關(guān)研究顯示，對入組人群進(jìn)行多元化干預(yù)后，鈣的攝入量及活動(dòng)量方面有了明顯的增加[4]，較小的成本就可以明顯提高患者對疾病的認(rèn)知情況，大幅度提高骨質(zhì)疏松治療率[5]。本研究觀察健康教育對骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知的影響。
1對象與方法
1.1研究對象
2015年1月到2015年6月到復(fù)興醫(yī)院體檢中心骨密度檢察室體檢的40歲以上人群，入組標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線骨密度檢查（DXA）骨量減少或者骨質(zhì)疏松癥患者（T<-1者），根據(jù)體檢順序采用整群抽樣分為兩組，干預(yù)組和對照組，每組500人。
1.2干預(yù)方法：
入組時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：一般情況，運(yùn)動(dòng)情況，補(bǔ)鈣情況，遵醫(yī)囑用藥情況，定期復(fù)查情況以及跌倒預(yù)防措施采納等。之后對干預(yù)組進(jìn)行健康教育，健康教育以由復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行撰寫的《社區(qū)居民骨質(zhì)疏松健康手冊》為基礎(chǔ)，包括三種形式：1.體檢當(dāng)時(shí)由專職護(hù)士進(jìn)行一對一健康教育，2.發(fā)放由復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行撰寫的《社區(qū)居民骨質(zhì)疏松健康手冊》，手冊內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)、診斷、并發(fā)癥、高危因素、預(yù)防措施、生活中常見誤區(qū)等，3.與單位合作舉辦健康教育大課堂等活動(dòng)，進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥健康教育。對照組不干預(yù)，一年后再次體檢時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容同前。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用EpiData3.1進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1一般情況及干預(yù)前
調(diào)查干預(yù)前干預(yù)組、對照組各發(fā)放并回收問卷500份；干預(yù)后干預(yù)組回收有效問卷488份，對照組回收有效問卷469份。干預(yù)組平均年齡45±6.5歲，對照組平均年齡46±5.4歲，性別、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)狀況等其他基本情況比較。
2.2干預(yù)后效果分析
2.2.1干預(yù)組1年后，骨質(zhì)疏松癥健康行為采納情況均有顯著提高，遵醫(yī)囑服藥、接受OP教育、定期復(fù)查、防治跌倒的采納率均達(dá)到80%以上，較干預(yù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2.21年規(guī)范化管理后，干預(yù)組、對照組骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識知曉情況及健康行為采納率比較。
3討論
骨質(zhì)疏松癥以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率而嚴(yán)重影響著居民的生命健康，逐漸成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[6]。我國一項(xiàng)多中心的調(diào)查研究顯示[7]，我國骨質(zhì)疏松防治事業(yè)在設(shè)備配置、醫(yī)生知曉率和參與程度上均存在不足。衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好骨質(zhì)疏松癥的管理工作，無疑會對骨質(zhì)疏松癥的防治起到關(guān)鍵性作用。一項(xiàng)對北京市城鎮(zhèn)社區(qū)居民的調(diào)查顯示，居民對骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素了解不足,經(jīng)規(guī)范化管理后認(rèn)知水平顯著提高,骨質(zhì)疏松癥規(guī)范化管理切實(shí)有效[8]。管理的目標(biāo)應(yīng)從知識認(rèn)知度的提高逐漸演變?yōu)樾袨榈母淖?，即健康行為的采納。本研究結(jié)果顯示，通過健康教育，干預(yù)組骨質(zhì)疏松癥健康行為采納情況均有顯著提高，較干預(yù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，較對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
因此，筆者認(rèn)為健康教育顯著提高了居民骨質(zhì)疏松健康行為采納率，這對防治骨質(zhì)疏松癥至關(guān)重要，并且健康教育是一種非常容易實(shí)施的干預(yù)方法，無論是在門診還是在體檢機(jī)構(gòu)還是社區(qū)都可以實(shí)施。然而，我們也發(fā)現(xiàn)本研究中，在干預(yù)前兩組在接受OP教育和防治跌倒兩項(xiàng)上就存在差異，我們分析與抽樣有關(guān)。由于本研究采用整群抽樣，參加體檢的部分單位可能開展過骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)教育，因此可能出現(xiàn)抽樣人群的差異。并且，我們也看到干預(yù)后居民對骨質(zhì)疏松知識的知曉率達(dá)90%以上，健康行為采納情況均達(dá)到80%以上，這說明了健康教育的有效、到位。骨質(zhì)疏松癥的防治是慢性病防治的一大問題，應(yīng)用《社區(qū)居民骨質(zhì)疏松健康手冊》，開展健康教育，使骨質(zhì)疏松癥防治知識得到更廣泛的普及，將惠及更多地區(qū)和更多百姓。
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骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。╓HO）[1]。骨質(zhì)疏松在困擾著為數(shù)不少的老年人，在悄悄吞噬他們的健康，疼痛、駝背、身高下降等，嚴(yán)重者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（又稱脆性骨折），殘疾率、死亡率上升，導(dǎo)致老人尤其絕經(jīng)后婦女生活質(zhì)量下降，不少家庭因病致貧。
中國是世界上老年人口最多、增長速度最快的國家，第六次全國人口普查顯示，中國60歲及以上老年人口已達(dá)1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%[2]。按照聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)，我國已進(jìn)入了老齡化社會。骨質(zhì)疏松的高危人群多為老年人及絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)后女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。我們應(yīng)該多多關(guān)心、關(guān)注老年人，尤其是老年婦女，不僅要豐富老年人的精神生活，更要照顧他們的日常起居，對骨質(zhì)疏松高危人群和患者進(jìn)行健康管理，開展健康教育，力爭減少疾病的發(fā)生，提高晚年生活質(zhì)量。
骨質(zhì)疏松癥高危因素有骨質(zhì)疏松家族史、身材瘦小、體力活動(dòng)少、鈣攝入不足、缺乏日照、大量吸煙、飲酒、經(jīng)常飲用濃茶、濃咖啡以及絕經(jīng)后女性。在人的一生中，兒童期及青年期，骨質(zhì)的生成多于吸收，表現(xiàn)為身材長高，骨質(zhì)增加。35歲左右骨骼的合成與分解處于平衡狀態(tài)。中年以后，人的骨質(zhì)隨著年齡的增加逐漸丟失，絕經(jīng)后婦女雌激素水平下降，骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，更易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。圍絕經(jīng)期約25%婦女患有骨質(zhì)疏松[3]。疼痛、駝背、身高下降等，骨質(zhì)疏松癥性骨折多發(fā)生在平時(shí)的轉(zhuǎn)身、彎腰等日?；顒?dòng)中，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松甚至在咳嗽、打噴嚏時(shí)也會發(fā)生骨折。
骨密度檢測是骨折最好的預(yù)測指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于DXA測定）：骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于或大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[1]。
骨質(zhì)疏松癥是一種慢性病，往往發(fā)生在不知不覺中，不被人們所重視。隨著年齡的增長，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐年增加。實(shí)質(zhì)上骨質(zhì)疏松癥是可防可治的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，其中預(yù)防最為重要。通過健康教育 ，幫助患者掌握骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識， 樹立正確的健康觀念， 增強(qiáng)自我保健意識，延緩或阻止該疾病的發(fā)生， 提高患者的生活質(zhì)量[4]。日常飲食中，注意膳食能量平衡，低鹽低脂，適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜水果及高鈣食物。鈣的攝入相當(dāng)重要，含鈣量較高的食物如：牛奶、海帶、蝦皮、黑芝麻、乳酪、綠葉菜、大豆等。戒煙、限酒（每天白酒不超過1兩），可飲適量葡萄酒，適量葡萄酒可防衰老、助消化、保護(hù)心血管，改善血液循環(huán)，避免過量咖啡、濃茶及高磷飲料。慎用影響骨代謝藥，防止跌倒。女性在35歲左右盡量多儲存骨本，增加骨密度，使其達(dá)到一個(gè)高水平峰值骨量。絕經(jīng)后1～10年，由于體內(nèi)雌激素水平下降，骨質(zhì)流失，骨質(zhì)逐漸衰退疏松，絕經(jīng)后前3年流失速度較快，在此期間，攝入高鈣食物的，補(bǔ)充體內(nèi)鈣含量，盡可能減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生；現(xiàn)代社會物質(zhì)生活豐富，網(wǎng)購更是便利，絕大多數(shù)都是送貨上門，人們的外出與勞動(dòng)大大減少，日照及運(yùn)動(dòng)普遍不足，特別是女性朋友，必須外出時(shí)，遮陽傘加防曬霜雙重保護(hù)，唯恐皮膚被曬黑。殊不知皮膚的黑白只是表面現(xiàn)象，健康才是最根本，最關(guān)鍵的。建議至少20min/d日照，可以選在上午9時(shí)左右或下午16時(shí)左右戶外日光照射，使皮膚接受太陽光中的紫外線，促進(jìn)維生素D合成，幫助鈣的吸收。日照時(shí)要注意避開中午強(qiáng)烈的太陽光，以免灼傷皮膚；至少5d/w，至少40min/d中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，快走、慢跑、游泳、登山都是很好的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，可根據(jù)老人的喜好及身體狀況來選擇，老年人運(yùn)動(dòng)中要注意自我保護(hù)，量力而行，關(guān)節(jié)的保護(hù)尤為重要，避免跌倒，注意安全。適當(dāng)規(guī)律地運(yùn)動(dòng)鍛煉是干預(yù)老年骨質(zhì)疏松的最佳方法[5]。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以刺激骨組織，使之更強(qiáng)壯，運(yùn)動(dòng)還可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)機(jī)體的反應(yīng)能力，改善平衡功能，減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。老年人跌倒是常見的意外，只要家人重視起來，改善家居擺設(shè)位置，使之安全無障礙，大多數(shù)老年人的跌倒都是可以避免的。如果家里老人患有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)病等，行動(dòng)不便或平衡能力差，可借助手杖或助行器減少跌倒機(jī)率，最好身邊常有人陪伴，給予適當(dāng)照顧。
我國居民膳食鈣攝入普遍不足，補(bǔ)充鈣制劑和維生素D是防治骨質(zhì)疏松的基本措施，我國常選用鈣爾奇D，600mg/d，口服，價(jià)格較低，大眾易于接受。對于絕經(jīng)后婦女，必要時(shí)可以補(bǔ)充雌激素，雌激素可以預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和治療絕經(jīng)后快速骨丟失；同時(shí)雌激素也有誘發(fā)高血壓、血栓形成、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。使用雌、孕激素聯(lián)合用藥可以抑制子宮內(nèi)膜增生，提高安全性，降低子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌發(fā)病率。激素補(bǔ)充治療一定要保證利大于弊，治療方案個(gè)體化，應(yīng)用最低有效劑量，堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測。
總之，骨質(zhì)疏松癥預(yù)防為主，在街道、社區(qū)，廣泛宣傳有關(guān)骨質(zhì)疏松知識，告訴每一位老人，日照可以補(bǔ)鈣，運(yùn)動(dòng)可以強(qiáng)骨。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)老年人尤其是絕經(jīng)后婦女，進(jìn)行有關(guān)骨質(zhì)疏松知識的宣傳講座，廣場活動(dòng)等，社區(qū)醫(yī)生和老人們面對面交流指導(dǎo)，對骨質(zhì)疏松高危人群及患者實(shí)行健康管理，針對高危人群做風(fēng)險(xiǎn)評估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，定期測量骨密度，可能的骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)診到二級及以上醫(yī)院，早期診斷，早期治療，減少骨折的發(fā)生，提高老人的生活質(zhì)量，提升老人的幸福指數(shù)。
參考文獻(xiàn)：
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.598 文章編號：1004-7484（2012）-08-2896-02
骨質(zhì)疏松癥（OP）在中老年群體中較為常見，目前已是引起全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，隨著社會人口漸步入老齡化，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢，對患者生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。相關(guān)研究顯示，骨質(zhì)疏松的發(fā)生與生活方式、飲食習(xí)慣等多因素均有密切相關(guān)性，故制定科學(xué)方案積極防治，減少其發(fā)生機(jī)率，是維護(hù)老年人身心健康的關(guān)鍵，其中健康教育為重要環(huán)節(jié)[2]。本次研究選擇我院保建中心2010年1月至2012年1月參與保健體檢的老年人200人，實(shí)施針對骨質(zhì)疏松防控的健康教育，就所得資料與實(shí)施前行回顧性比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本次研究對象共200人，男121人，女79人，年齡62-74歲，平均（67.5±4.7）歲。文化水平：大學(xué)25人，高中67人，初中及以下108人。將2010年1月至2012年1月實(shí)施健康教育后的相關(guān)資料與實(shí)施前行對比分析。
1.2 方法
1.2.1 健康教育實(shí)施途徑 ①建立健全健康教育機(jī)構(gòu)：針對骨質(zhì)疏松的相關(guān)健康教育內(nèi)容需納入到健康教育機(jī)構(gòu)，作為工作的重點(diǎn)內(nèi)容，依據(jù)管理要求，對相關(guān)單位人員在有效的指導(dǎo)和組織下開展相關(guān)工作。②加強(qiáng)綜合性防治：在各類型慢性疾病實(shí)施綜合性防治的過程中，將骨質(zhì)疏松癥相關(guān)健康教育工作全面融入，使社會服務(wù)與醫(yī)療保健密切結(jié)合，對骨質(zhì)疏松健康教育有序開展起到保障作用。③提高健康宣教人員素質(zhì)：負(fù)責(zé)行骨質(zhì)疏松健康教育的相關(guān)人員除需對醫(yī)學(xué)知識扎實(shí)掌握外，還需具備專業(yè)技能，能完成各項(xiàng)社會工作，如組織協(xié)調(diào)、信息傳播等[3]。④更新服務(wù)理念：對傳統(tǒng)的服務(wù)理念進(jìn)行更新，高起點(diǎn)、多形勢的以全新的工作模式開展健康教育。⑤建立信息資源：對有條件的老年患者，建立可操作性和指導(dǎo)性的骨質(zhì)疏松健康教育資料庫，以起到知識傳播，指導(dǎo)患者行為的目的。
1.2.2 健康教育內(nèi)容 ①基本知識掌握：就骨質(zhì)疏松的作用機(jī)制，病理因素，診治方法，對健康的危害向患者及家屬介紹，幫助患者了解和認(rèn)識導(dǎo)致骨折并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，就預(yù)防骨質(zhì)疏松的重要性向患者強(qiáng)調(diào)，以使生活質(zhì)量得到根本性的提高。②飲食指導(dǎo)：在正常骨骼的生長發(fā)育中，鈣為必須的部分，可提倡多食用乳制品，對骨質(zhì)疏松進(jìn)行預(yù)防。③生活指導(dǎo)：營養(yǎng)不良、嗜酒、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)均為造成骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故需加強(qiáng)營養(yǎng)、合理運(yùn)動(dòng)、不喝酒抽煙，以樹立健康的生活方式。④心理干預(yù)：骨質(zhì)疏松患者中骨折、骨痛為主要癥狀，會影響到患者的正常生活，甚至引發(fā)傷殘或死亡，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，故需加強(qiáng)心理干預(yù)，主動(dòng)和患者溝通，使其樹立勇氣及信心，提高配合依從性。⑤藥物指導(dǎo)：目前，尚無明確的治療骨質(zhì)疏松的方法，故早發(fā)師、并行及時(shí)診治較為重要，抗骨質(zhì)疏松共包括抗骨吸收藥物和促進(jìn)骨形成藥物兩種，讓患者對各種藥物的注意事項(xiàng)、用法、不良反應(yīng)進(jìn)行了解，可促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用，對骨量的丟失起到阻止效果。⑥健康指導(dǎo)：對專業(yè)知識和醫(yī)院環(huán)境條件充分利用，舉辦講座，對骨質(zhì)疏松的病理特點(diǎn)、防控措施進(jìn)行集體宣教，開展咨詢和隨訪，行具體指導(dǎo)工作。
1.3 觀察指標(biāo) 采用自行設(shè)計(jì)劃問卷，對患者健康教育前后基本情況進(jìn)行調(diào)查，具體包括中知識的掌握、防治態(tài)度和行為等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
實(shí)施健康教育后老年人掌握骨質(zhì)疏松的防控知識和預(yù)防行為情況顯著優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
骨質(zhì)疏松在臨床具有較高發(fā)病率，是引發(fā)中老年患者骨折發(fā)生的最主要因素之一，骨折增加了傷殘率及死亡率，使患者生活質(zhì)量顯著下降[4]。因骨質(zhì)疏松在臨床表現(xiàn)上并不典型，呈緩慢發(fā)作進(jìn)程，故多數(shù)患者對此并未引起重視，目前尚無有效方法使疏松骨質(zhì)向高質(zhì)量正常骨骼恢復(fù)。骨質(zhì)疏松好發(fā)老年群體，此病理機(jī)制為老年人骨生成數(shù)量顯著低于骨重吸收水平所致。老年人對骨質(zhì)疏松危害性尚無明確認(rèn)識，缺乏對危險(xiǎn)因素的了解，有不健康的生活方式存在，科學(xué)合理的預(yù)防知識缺乏[5]。故在防治骨質(zhì)疏松過程中，需幫助患者樹立健康觀念，對衛(wèi)生保健知識進(jìn)行有效掌握，使健康的生活方式和行為獲得自覺的維護(hù)和應(yīng)用，最大程度的將危險(xiǎn)因素減輕或消除，降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。
同時(shí)，疾病防治各級機(jī)構(gòu)尚未統(tǒng)一對骨質(zhì)疏松實(shí)施健康教育方案的重視力度，缺乏健康教育材料，如錄相帶、宣傳畫等，且缺乏專業(yè)人員的設(shè)立的咨詢平臺和宣傳方案。骨質(zhì)收松健康教育未被健康教育機(jī)構(gòu)作為工作的重點(diǎn)，骨質(zhì)疏松為多方面因素共同導(dǎo)致的疾病，涉及到營養(yǎng)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、傳播學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的技能和知識，醫(yī)務(wù)人員需對相關(guān)知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分了解，以為患者提供更個(gè)性化的、科學(xué)化的服務(wù)要求。健康教育是以干預(yù)、教育、傳播為主的手段，以促使群體建立健康行為，達(dá)到維護(hù)健康的目標(biāo)，本次研究中，通過建立建全健康教育機(jī)構(gòu)、提高醫(yī)護(hù)人員綜合素養(yǎng)、更新服務(wù)理念等，向老年人提供基本知識宣教、飲食及藥物指導(dǎo)、心理干預(yù)、生活指導(dǎo)等全面、整體的健康教育，結(jié)果顯示，實(shí)施健康教育后老年人掌握骨質(zhì)疏松的防控知識和預(yù)防行為情況顯著優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上，針對老年骨質(zhì)疏松的相關(guān)特點(diǎn)，實(shí)施全面、整體的健康教育，可促進(jìn)患者建立良好生活習(xí)慣，更好的防控疾病的發(fā)生，以徹底改善生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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隨著糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥已成為糖尿病患者生存質(zhì)量下降的主要原因之一，也是致殘率最高的疾病之一，近年來日益受到學(xué)界的重視。了解糖代謝異常與骨礦代謝異常的相關(guān)聯(lián)系與影響，對判定合理的干預(yù)治療方案、改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量意義重大。
1 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥研究現(xiàn)狀
糖尿病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制尚不清楚，其不僅與三大代謝有關(guān)，而且與鈣、磷、鎂礦物質(zhì)代謝密切相關(guān)，可能與胰島素不足或胰島素敏感性下降，骨基質(zhì)合成降低，腸鈣吸收及維生素合成障礙及高血糖滲透性多尿使血中鈣、鎂、磷降低，骨吸收增加，骨量減少有關(guān)，從而導(dǎo)致骨密度下降[1-3]。
1.1 糖尿病與骨質(zhì)疏松相關(guān)因素分析
1.1.1 骨密度（BMD）的檢測 近年研究表明，在1型糖尿病中骨質(zhì)疏松癥（OP）患者率較普遍，骨量的降低較肯定，但2型糖尿?。═2DM）的骨代謝和骨轉(zhuǎn)換類型存在明顯的不一致性[1]，大多數(shù)的研究結(jié)果不盡相同，認(rèn)為BMD下降，是伴發(fā)骨質(zhì)疏松的主要原因，而下降水平與糖尿病患者的年齡、病程、胰島素功能有密切關(guān)系[4-6]；在測定的位置不同，其下降的水平不一樣，以腰椎L1～4最常見，骨股頸更明顯，Ward三角區(qū)BMD改變出現(xiàn)比較早[6-9]。陳陵霞等[10]在北京的研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病男性患者各部位BMD無顯著變化，與研究結(jié)果相似[1，11]，且認(rèn)為研究對象相對處于疾病早期，病程相對較短，無糖尿病腎病等，而糖尿病腎病可能是導(dǎo)致糖尿病骨密度下降的主要原因，且完全是男性，排除了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的影響，這可能是試驗(yàn)中BMD無變化的一部份原因；而骨代謝的變化有可能早于骨密度變化，即在糖尿病骨質(zhì)疏松尚未發(fā)生之前，骨保護(hù)素及1型膠原C端肽（CTX-1）就已有升高，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道結(jié)果相同，此發(fā)現(xiàn)對預(yù)測骨質(zhì)疏松發(fā)生及早期預(yù)防具有一定意義。
1.1.2 雌激素水平的下降 糖尿病患者血漿性激素與健康同齡人對比呈低水平，其原因與糖尿病合并神經(jīng)血管病變造成性腺血供障礙和非糖基化產(chǎn)物對性腺的影響有關(guān)。學(xué)者普遍認(rèn)為造成絕經(jīng)期后婦女骨質(zhì)疏松的因素雖然很多，但雄激素水平急劇下降是其主要原因[13-16]，由于雄激素能抑制破骨細(xì)胞的IL-6合成，阻斷IL-6受體；延緩PTH的骨吸收效應(yīng)，降低骨轉(zhuǎn)換而增加BMD。劉中浩等[17]通過建立糖尿病骨質(zhì)疏松癥大鼠模型，檢測血清中雌激素，并通過檢測股骨BMD及骨組織中轉(zhuǎn)化因子β1的變化，明確糖尿病血清中TGFβ1的變化趨勢及對骨質(zhì)疏松癥發(fā)展進(jìn)程及程度的影響。
1.1.3 胰島素缺乏 成骨細(xì)胞表面存在胰島素受體，胰島素缺乏可導(dǎo)致骨基質(zhì)成熟和轉(zhuǎn)換下降，骨基質(zhì)分解、鈣鹽丟失引起骨質(zhì)疏松；血糖異常對骨質(zhì)疏松的影響已被多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)，血糖控制達(dá)標(biāo)可改善糖尿病患者BMD，根據(jù)臨床治療的觀察，DM病情控制欠佳[18-21]，病程延長。故長期糖尿病引起腎功能損害時(shí)，可使糖尿病腎病患者骨量丟失明顯增加，有研究表明約50%的糖尿病患者伴有骨質(zhì)疏松癥。
1.1.4 其他因素 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病因以糖尿病為主，與多種因素有關(guān)，普遍認(rèn)為DM發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)；但不能排除肥胖、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等因素。近年研究認(rèn)為，DM是一種自然免疫和低度炎癥性疾病。T2DM患者的炎癥因子C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6等水平增加，存在胰島素抵抗的2型糖尿病患者比非糖尿病者更容易受到細(xì)菌感染。
1.2 診斷與治療
糖尿病骨質(zhì)疏松癥（DOP）的診斷并不困難，BMD作為目前骨質(zhì)疏松診斷的金指標(biāo)，仍存在不能反映骨的生物學(xué)質(zhì)量的缺點(diǎn)，2型糖尿病患者的BMD一般正?；蛏遊3]，但他們的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。大多數(shù)糖尿病骨質(zhì)疏松癥的治療轉(zhuǎn)歸與病情較重有關(guān)，輕者經(jīng)治療恢復(fù)快，而重者則恢復(fù)慢，糖尿病肝腎損害明顯時(shí)，骨礦物質(zhì)代謝亦難于糾正，病程在10年以上，骨折發(fā)生率為16.6%[18]，容易有骨畸形及骨折時(shí)可致殘廢。目前，臨床上參照原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療方法對其進(jìn)行防治，應(yīng)用阿侖膦酸鈉、鈣爾奇D治療2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的同時(shí)，控制血糖并監(jiān)測糖化血紅蛋白，骨密度明顯增加[20]；采用中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病骨質(zhì)疏松癥有效率97.37%[21]；蘇有新等[19]提出早期診斷思路，了解DM患者病史及診斷經(jīng)過，考慮是否存在DOP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，判斷是否出現(xiàn)前述DOP常見的血與尿生化指標(biāo)異常，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，則定為DOP的疑似病例，給予積極的預(yù)防及指導(dǎo)治療。
1.3 護(hù)理
臨床上不論1型或2型糖尿病患者都經(jīng)常性地發(fā)生骨礦含量減少、BMD降低及出現(xiàn)各種骨質(zhì)疏松的臨床癥狀，甚至可導(dǎo)致病理性骨折[22]。護(hù)理主要是針對住院患者，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育，使其認(rèn)識到糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系，以及對健康的危害性，使患者重視定期骨密度的測量，以便早期發(fā)現(xiàn)其骨量減少和骨質(zhì)疏松[23-24]，采取有效的治療措施。吳治等[25]運(yùn)用循證護(hù)理（EBN）的模式，提供相應(yīng)的護(hù)理措施、達(dá)到有效的護(hù)理目標(biāo)，在科學(xué)和規(guī)范的護(hù)理理論指導(dǎo)下，提高了護(hù)理人員的知識水平和護(hù)理質(zhì)量。
2 存在問題與展望
糖尿病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)理尚不清楚，治療效果一直不盡人意[2]。近年來，胰島素樣生長因子（IGF-1）與骨質(zhì)疏松的關(guān)系受到重視[26]，IGF-1在DM性骨質(zhì)疏松防治中有一定應(yīng)用前景，但其安全性及副作用還有待于進(jìn)一步研究。因此，早期預(yù)防和治療是綜合性的宣教目標(biāo)，關(guān)鍵是調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收，維持骨量，盡可能早地保持骨結(jié)構(gòu)的完整性，改善臨床癥狀，從而防止脆性骨折。因此，應(yīng)建立切實(shí)可行的健康教育體系使糖尿病患者成為糖尿病管理中最積極、最主動(dòng)的參與者，促進(jìn)健康教育工作科學(xué)化、規(guī)范化、行為化，讓更多的慢病患者能夠享受到醫(yī)療保健發(fā)展所帶來的益處。
2.1 健康教育缺乏系統(tǒng)的個(gè)性化管理
健康教育預(yù)防糖尿病癥骨質(zhì)疏松癥經(jīng)濟(jì)有效，有目的地對糖尿病患者進(jìn)行有關(guān)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的健康教育，使其認(rèn)識到糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系和合理飲食、運(yùn)動(dòng)、科學(xué)補(bǔ)鈣的相關(guān)知識；同時(shí)應(yīng)用臨床護(hù)理路徑能減少住院患者護(hù)理不良事件的發(fā)生[27]，確?；颊咦o(hù)理質(zhì)量；對于出院回歸家庭和社會的患者，通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與家庭、社會的支持系統(tǒng)，使其建立良好的生活行為方式，提高治療依從性[28]，這是系統(tǒng)化管理糖尿病患者的重要環(huán)節(jié)。由于地域之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡和文化發(fā)展的差異，若只進(jìn)行教條式的指導(dǎo)而忽視從患者的實(shí)際需求出發(fā)，健康教育的效果并不理想。雖然近幾年來對健康教育模式進(jìn)行了不少的探索與改進(jìn)，醫(yī)護(hù)工作者作為教育主體尚未積極地參與其中，而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的健康教育工作在臨床實(shí)踐中仍沒有真正實(shí)現(xiàn)。臨床醫(yī)務(wù)人員必須要以全新健康管理醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，由專業(yè)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)參與，實(shí)施因人因時(shí)制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃是未來提高健康教育效果的重要方向。
2.2 糖尿病飲食缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的教育模式
在整個(gè)糖尿病自然病程中任何階段的預(yù)防和控制所不可缺少的措施是飲食治療，然而由于很多糖尿病患者缺乏必要的健康飲食教育，因過分嚴(yán)格地控制飲食經(jīng)常出現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)不合理、營養(yǎng)成分單一等情況，致使鈣的攝入量嚴(yán)重不足，維生素D缺乏，從而引起糖尿病患者骨強(qiáng)度下降。近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院越來越重視糖尿病教育工作，在糖尿病的管理、運(yùn)轉(zhuǎn)、評價(jià)等方面滯后于國外糖尿病教育，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的糖尿病教育模式、教育質(zhì)量參差不齊，而飲食治療一直是糖尿病綜合治療的瓶頸[29]，故建立糖尿病飲食標(biāo)準(zhǔn)化的教育模式尤為重要。
2.3 健康教育質(zhì)量缺乏評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
目前，我國尚缺乏健康教育質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和量化標(biāo)準(zhǔn)，由于糖尿病患者文化差異、經(jīng)濟(jì)差別的特殊性，對其開展健康教育的內(nèi)容和方法存在顯著區(qū)別，應(yīng)當(dāng)結(jié)合對健康教育成效影響因素的分析，制定完善的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建議糖尿病?？谱o(hù)士參照美國護(hù)理認(rèn)證委員會已制定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[30]，結(jié)合臨床護(hù)理，針對健康教育患者行為改變、健康狀態(tài)、自我照顧技能、精神健康及使用專業(yè)知識資源等，對不同層面設(shè)定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即為醫(yī)院提供一個(gè)客觀、詳細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)的質(zhì)量評定檢測工具，也為社區(qū)護(hù)理活動(dòng)提供了明確的工作指導(dǎo)方向。
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福善美，最常用
阿侖膦酸鈉（福善美）是目前骨質(zhì)疏松治療應(yīng)用范圍最廣的藥物，已被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、男性骨質(zhì)疏松和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松。
福善美不但能夠明顯提高絕經(jīng)后婦女椎體與髖部骨密度，也能夠使椎體與非椎體骨折發(fā)生率下降50%左右，同時(shí)調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)為絕經(jīng)前水平。同樣，對于男性骨質(zhì)疏松患者、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者仍有類似效果。福善美治療骨質(zhì)疏松療效肯定，安全性高。
該藥主要不良反應(yīng)是胃腸反應(yīng)，如腹脹、胃痛、食管反流等，胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎患者慎用。
老人需補(bǔ)活性維D
目前市場應(yīng)用比較多的維生素D制劑有骨化三醇和α-骨化醇。前者因不需要肝腎幫忙就有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D，后者則只能算半活性維生素D。
活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收，增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。
由于老年人生活方式的改變、活動(dòng)能力下降以及暴露在陽光下的時(shí)間減少等原因，加之腸道維生素D吸收利用能力和維生素D代謝轉(zhuǎn)化器官的功能有增齡性的改變，容易發(fā)生活性維生素D缺乏。
骨化三醇可直接發(fā)揮活性效應(yīng)，對于老年人特別是肝腎功能不健全的老人來說，直接補(bǔ)充即可取得防治骨質(zhì)疏松及其他骨健康性疾病的效益。
但對于普通成人，補(bǔ)充普通維生素D即可滿足機(jī)體需求，無需補(bǔ)充骨化三醇。
2011版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松治療指南》表明，現(xiàn)有所有抗骨質(zhì)疏松藥物，都要基于鈣和維生素D的充足補(bǔ)給才能發(fā)揮療效。研究顯示，機(jī)體在缺乏維生素D時(shí)，對雙膦酸鹽的藥效反應(yīng)都會降低，而良好的血清維生素D水平可以使阿侖膦酸鈉獲得更理想療效。
福美加，更給力
新藥福美加是目前中國第一個(gè)，也是現(xiàn)今唯一一個(gè)將骨質(zhì)疏松治療藥物――阿侖膦酸鈉和維生素D3一起制成的首個(gè)抗骨質(zhì)疏松藥物復(fù)合制劑。福美加與福善美中每片所含的阿侖膦酸鈉劑量相同，同時(shí)加入不同劑量維生素D3，經(jīng)研究證實(shí)，這種復(fù)合制劑并不影響各成分的作用能力。
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院教授、研究員，上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所所長。中華中醫(yī)藥學(xué)會整脊分會副會長、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、中國康復(fù)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會副主任委員。國家重點(diǎn)學(xué)科及上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（中醫(yī)骨傷科學(xué)）學(xué)科帶頭人。
施杞
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，上海市名中醫(yī)。中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長、上海市中醫(yī)藥學(xué)會會長、世界中醫(yī)骨科聯(lián)合會主席，中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會名譽(yù)會長，上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所名譽(yù)所長，我國中醫(yī)骨傷科學(xué)科帶頭人。
骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，并發(fā)骨折的危害性大，嚴(yán)重威脅著中老年人群的健康與生命，也給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。該病已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，也是我國“人口與健康”領(lǐng)域的重要研究內(nèi)容。因此，防治骨質(zhì)疏松癥的研究具有重要的醫(yī)學(xué)和社會學(xué)意義。
更早預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)，讓“骨松”可預(yù)防
如果骨質(zhì)疏松癥能早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，則意義更加重要。目前，骨質(zhì)疏松癥的預(yù)測指標(biāo)很多，諸如CT、骨密度、骨代謝生化指標(biāo)等。但是，這些指標(biāo)屬于預(yù)測骨質(zhì)疏松的中晚期指標(biāo)，而且檢測費(fèi)用高，檢測設(shè)備要求高，不適合推廣運(yùn)用。如果這些指標(biāo)發(fā)生了變化，也很難再恢復(fù)。因此，有必要發(fā)現(xiàn)更早的預(yù)防性指標(biāo)體系進(jìn)行預(yù)測。
我們項(xiàng)目組通過“證病結(jié)合”（病史采集和中醫(yī)辨證，并結(jié)合西醫(yī)檢查）大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查，在我國華東、華北、東南、東北、西北城市人口地區(qū)完成了骨質(zhì)疏松癥人群的調(diào)查（共計(jì)6447例），發(fā)現(xiàn)患者多出現(xiàn)倦怠乏力、骨骼疼痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、下肢抽筋、腿軟困重、牙齒松動(dòng)、頭發(fā)脫落、夜尿頻多等“腎精虧虛證”表現(xiàn)。證明了“腎精虧虛證”共占83%，其中“腎陽虛證”占34%，“腎陰虛證”占49%。
項(xiàng)目組又在上海市、北京市完成了高危人群導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的臨床流行病學(xué)調(diào)查（共計(jì)4250例），發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥早期即產(chǎn)生“腎虛”的中醫(yī)證候。下肢抽筋是骨質(zhì)疏松癥早期癥狀，骨骼疼痛是骨質(zhì)疏松癥的主要癥狀。建立了“證病結(jié)合早期評估模型”，用以評估個(gè)體“骨量狀態(tài)轉(zhuǎn)移”的風(fēng)險(xiǎn)概率。
骨量狀態(tài)轉(zhuǎn)移----從正常到“骨松”的改變
“骨量狀態(tài)轉(zhuǎn)移”是指骨量發(fā)生變化的過程，就是指骨量從正常到減少、再到骨質(zhì)疏松的過程。骨量即指骨密度，通過國際公認(rèn)的DEXA檢測，所檢測出來的結(jié)果為T值。參考世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，若T值大于或等于-1.0SD，則為正常骨量；若T值在-1.0SD～2.5SD之間，則為骨量減少；若T值小于或等于-2.5SD，則可診斷為骨質(zhì)疏松。
絕經(jīng) 絕經(jīng)年限每增加1年，骨量從正常轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少的風(fēng)險(xiǎn)增高39.7%，從骨量減少轉(zhuǎn)變?yōu)楣琴|(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增高23.3%；
骨痛 出現(xiàn)“骨痛”癥狀，骨量從正常轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少的風(fēng)險(xiǎn)增高33.0%；
抽筋 出現(xiàn)“下肢抽筋”癥狀，骨量從正常轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少的風(fēng)險(xiǎn)增高31.8%；
消瘦 體重指數(shù)每減少1個(gè)單位，骨量從正常轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少的風(fēng)險(xiǎn)增加大約5%。
這個(gè)評估模型將中醫(yī)證候特征作為危險(xiǎn)因素與疾病危險(xiǎn)因素共同分析，能夠更加準(zhǔn)確、便捷地預(yù)測骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)概率――絕經(jīng)期女性、下肢抽筋、骨骼疼痛者，是“三大”高風(fēng)險(xiǎn)人群。我們的研究還提示，越瘦的人發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)越大。在此呼吁，愛美的人士不要盲目減肥。
溫腎陽、滋腎陰，達(dá)到腎主骨
目前，對于骨質(zhì)疏松癥的防治，除了鈣劑和活性維生素D3營養(yǎng)支持外，臨床上主要運(yùn)用的藥物有雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、雙膦酸鹽類、甲狀旁腺激素等，然而長期使用這些藥物可能會出現(xiàn)一些副作用，如子宮內(nèi)膜增生、乳腺癌、心臟疾病等。而中醫(yī)藥在防治該病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。
遵循前期的臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)，骨質(zhì)疏松癥多為腎陽虛型和腎陰虛型。
* 腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥患者多出現(xiàn)下肢抽筋、骨骼疼痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多、倦怠乏力等癥狀；
* 腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥患者多出現(xiàn)下肢抽筋、骨骼疼痛、腰膝酸痛、腿軟困重、齒搖發(fā)脫、潮熱盜汗等癥狀。
我們根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)“腎主骨”、“生藏精”的理論，提出了創(chuàng)新性的“補(bǔ)腎益精法防治骨質(zhì)疏松癥”理念。項(xiàng)目組對施杞2646張治療骨質(zhì)疏松癥的補(bǔ)腎益精類處方進(jìn)行了配伍規(guī)律研究，研制出醫(yī)院自制制劑溫腎陽方（主藥為羊藿、蛇床子）、滋腎陰方（主藥為女貞子、旱蓮草），并正在依此開發(fā)治療骨質(zhì)疏松性腰痛的中藥新藥。
臨床上，針對骨質(zhì)疏松癥患者，采取“病證結(jié)合”的治療模式，首先明確骨質(zhì)疏松癥的診斷，然后辨證分型。隨后，給予相應(yīng)的溫腎陽、腎陰虛中藥治療（目前主要是湯劑），再配合小劑量鈣片（600毫克左右，大大小于常規(guī)的治療推薦量）就可以達(dá)到非常好的治療效果。
通過臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)觀察到，絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥老人的骨骼疼痛、下肢抽筋等腎虛表現(xiàn)都有了很明顯的緩解或消失，患者的生活質(zhì)量也得到了明顯的改善；通過檢查發(fā)現(xiàn)，中藥也能夠明顯增加并維持骨密度，并可以降低鈣制劑、激素的使用量，降低臨床副作用。
社區(qū)推進(jìn)，綜合干預(yù)防骨折
在國家和上海市政府的大力支持下，我們建立了“骨健康促進(jìn)社區(qū)服務(wù)聯(lián)合體”，建立了一套基于社區(qū)發(fā)病研究、臨床醫(yī)療服務(wù)、診療技術(shù)設(shè)備與一體的“健康直通車”服務(wù)體系。
這輛“健康直通車”會定期開到居民小區(qū)為居民進(jìn)行健康服務(wù)。在車上，有專業(yè)醫(yī)生為居民采集病史和收集血液，進(jìn)行免費(fèi)的體檢。車上配有DEXA檢測儀，可以免費(fèi)為群眾測骨密度。評估完畢，醫(yī)生會提供專業(yè)的指導(dǎo)建議。對每一個(gè)小區(qū)，我們都會長期跟蹤隨訪，每半年隨訪一次，計(jì)劃跟蹤十年。
目前，我們已經(jīng)在上海市浦東新區(qū)陸家嘴街道、徐匯區(qū)龍華街道的50個(gè)社區(qū)，完成4371例社區(qū)中老年人群的骨質(zhì)疏松癥篩查。發(fā)現(xiàn)其中骨質(zhì)疏松癥患者有1000例，占調(diào)查人口的22.87%。對受檢測人員，我們提供了中藥、針灸、平衡操以及“十二字”養(yǎng)生功等綜合干預(yù)措施的指導(dǎo)。希望通過長期的醫(yī)患合作，減少老年人跌倒，降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率。
1對象與方法
1.1對象
2012年4月一2013年4月.選取金華市婺城區(qū)西關(guān)街道社區(qū)113例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者。隨機(jī)分為社區(qū)護(hù)理干預(yù)組（56例）和對照組（57例）。干預(yù)組：年齡52―82歲，中位年齡60.1歲；對照組：年齡51―80歲。中位年齡61.3歲。兩組患者跌倒頻率為0―5次/年，平均（1.34±0.05）次/年；骨密度-0.55―-3.60，平均（-2.70±0.04）。兩組在年齡、跌倒頻率、骨密度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)
人選標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)≥5年，無長期服用鈣劑、維生素D，肝腎功能正常的女性人群：已充分了解知情同意書，并簽署知情同意書愿意參加本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、未能控制的心腦血管病等干擾骨代謝疾病的患者以及3個(gè)月內(nèi)使用過其他影響骨代謝藥物者：不易隨訪者和不愿合作者。
1.3方法
兩組患者均每天口服鈣劑600mg+維生素D 800IU，療程為12個(gè)月。干預(yù)組同時(shí)實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。①社區(qū)健康干預(yù)：由2名社區(qū)醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士及若干志愿者共同組成健康干預(yù)小組，干預(yù)時(shí)間12個(gè)月。每周定期組織骨質(zhì)疏松癥健康知識講座，上門服務(wù)，每次30分鐘；向患者提供社區(qū)衛(wèi)生咨詢服務(wù)。②情志護(hù)理：通過精神安慰和生活上的照顧，緩解或消除患者的焦慮、恐懼等不良情緒。③飲食調(diào)護(hù)：主食粗細(xì)搭配，多食雜糧、新鮮綠葉菜、芫荽、洋蔥等可補(bǔ)充骨代謝必需微量元素如氟、錳、鋅的食物；戒除煙酒等不良生活習(xí)慣，忌食辛、辣食物；日常應(yīng)多食堅(jiān)果類食物。④運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)：依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度針對性地設(shè)計(jì)有氧運(yùn)動(dòng)方案，體質(zhì)情況良好者可適度蹬樓梯運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量宜循序漸進(jìn)、以輕度疲勞為限。每周上、下午運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30-45分鐘。⑤預(yù)防危險(xiǎn)：加強(qiáng)患者的安全防護(hù)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者及其親屬在室內(nèi)設(shè)置防滑標(biāo)志，評估誘發(fā)跌倒因素；指導(dǎo)患者應(yīng)緩慢起臥，洗澡、坐廁時(shí)注意站穩(wěn)后才移步。同時(shí)向患者及家屬講授絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)。
1.4效果評價(jià)
1.4.1疾病知識知曉情況 采用自行設(shè)計(jì)的疾病知識知曉情況調(diào)查問卷。調(diào)查患者疾病相關(guān)知識掌握情況。內(nèi)容包括老年人出現(xiàn)腰酸背痛、駝背彎腰是一種自然現(xiàn)象嗎？低體重是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素嗎？日照有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松嗎？骨質(zhì)疏松癥會引起骨折嗎？運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生嗎？腎結(jié)石是由于攝入的鈣過多引起的嗎？喝骨頭湯是否能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？骨健康的基本補(bǔ)充劑是鈣劑和維生素D嗎？按醫(yī)囑服藥可預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展？絕經(jīng)后雌激素治療有助預(yù)防骨質(zhì)疏松癥嗎？等，每項(xiàng)有兩個(gè)備選答案”是”，”否”，答對為10分，總分100分，80分以上為知曉。
1.4.2遵醫(yī)行為 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷了解患者遵醫(yī)行為情況.內(nèi)容包括是否按時(shí)服藥，是否按量服藥，是否按計(jì)劃復(fù)診.是否按計(jì)劃進(jìn)行體育鍛煉，是否進(jìn)行科學(xué)的飲食5項(xiàng)。4-5項(xiàng)完全符合要求為依從性好，3項(xiàng)以下不符合為依從性差。
1.4.3骨折發(fā)生情況 了解患者骨折發(fā)生情況。
1.5調(diào)查方法
社區(qū)干預(yù)12個(gè)月后調(diào)查患者的疾病知識知曉率和遵醫(yī)行為。共發(fā)出調(diào)查問卷113份.回收有效問卷113份.有效回收率為100%.
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理和分析。采用x2檢驗(yàn)比較干預(yù)12個(gè)月后兩組患者疾病知識知曉率、遵醫(yī)行為和骨折發(fā)生情況的差異。
2 結(jié)果
干預(yù)12個(gè)月后兩組患者疾病知識知曉率、遵醫(yī)行為和骨折發(fā)生情況比較見表1。從表l可見，干預(yù)組疾病知識知曉情況和遵醫(yī)行為均優(yōu)于對照組，骨折發(fā)生率低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P
3 討論
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥屬原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[1]。骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥是影響絕經(jīng)后婦女生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素之一。有研究顯示[2].絕經(jīng)后婦女人群對骨質(zhì)疏松癥缺乏相應(yīng)的認(rèn)識.相關(guān)知識的知曉率較低，其原因主要是與對疾病的認(rèn)識不足.或是有關(guān)骨質(zhì)疏松癥保健知識的宣傳力度不足有關(guān)。本結(jié)果顯示，實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)后的干預(yù)組患者疾病知識知曉情況和遵醫(yī)行均優(yōu)于對照組，骨折發(fā)生率低于對照組。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P
參考文獻(xiàn)：
1.1一般資料 隨機(jī)選擇2013年4月～2014年4月住院的老年骨質(zhì)疏松患者為對象，年齡在60～85歲，平均72.5歲。男性52例，女性68例，女大于男。并發(fā)腰椎壓縮骨折 37例，股骨頸骨折19例，橈骨骨折10例，所有患者均采用美國LUNAR公司PIXI型雙能X線骨密度儀對橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行骨密度檢測，橈骨t值
1.2疼痛評估方法
1.2.1評估量表 選用數(shù)字評價(jià)量表（numerical rating scale， NRS）是將疼痛程度用0到10這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無痛，10表示最痛。被測者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)字記號。其中疼痛評分≤3分者為輕度疼痛； 疼痛評分4～6分者為中度疼痛； 疼痛評分≥7分者為重度疼痛。
1.2.2 疼痛評估流程 患者入院8h內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評估，其中疼痛評分≤3分者35例為輕度疼痛； 疼痛評分4～6分者59例為中度疼痛； 疼痛評分≥7分者26為重度疼痛。隨機(jī)分組后。對照組按原方法進(jìn)行治療護(hù)理。干預(yù)組60例采取骨質(zhì)疏松中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方法實(shí)施疼痛相關(guān)護(hù)理； 此后每日根據(jù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行至少2次評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度及患者對疼痛的認(rèn)知，并記錄在《骨科患者疼痛評估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入《骨科患者疼痛評估表》中。疼痛評估不僅應(yīng)評估患者靜息狀態(tài)，還應(yīng)綜合評估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、下地行走時(shí)，以及康復(fù)鍛煉時(shí)的疼痛和對睡眠的影響程度等。
1.3護(hù)理方法
1.3.1對照組 根據(jù)患者疼痛程度給予對癥治療，護(hù)理予止痛藥給藥護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等，予以減輕原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者疼痛。
1.3.2干預(yù)組
1.3.2.1入院健康宣教 護(hù)士主動(dòng)問好，以耐心、和藹的態(tài)度與患者溝通，向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、科室醫(yī)護(hù)人員，詢問患者疾病發(fā)生的原因，鼓勵(lì)患者，要有戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)解答患者疑問； 并介紹現(xiàn)代醫(yī)療的先進(jìn)性，對本科精湛的技術(shù)力量進(jìn)行介紹，從而促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的溝通。
1.3.2.2合理飲食 注意日常的飲食，主食品種多樣，粗細(xì)合理搭配；副食多吃富含鈣、磷和維生素D的食物。對胃酸分泌過少者在食物中放入少量醋，以增加鈣吸收。有研究認(rèn)為低的蛋白攝入量與椎骨和股骨骨質(zhì)的丟失呈顯著正相關(guān)，膳食中較低的蛋白質(zhì)攝入導(dǎo)致骨質(zhì)的丟失，故應(yīng)指導(dǎo)患者應(yīng)吃適量雞肉、瘦肉、牛奶等含蛋白質(zhì)多的食物。另外鼓勵(lì)老人多喝開水，保持大便通暢，避免抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣。中醫(yī)護(hù)理：脾氣虛弱型骨質(zhì)疏松癥患者的飲食以補(bǔ)脾益氣類藥食為主，比如豆腐蝦皮湯和黃豆豬骨，有滋陰補(bǔ)血、益腎強(qiáng)筋的作用，吃核桃仁、花生等堅(jiān)果類食物；肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥患者的飲食以補(bǔ)腎強(qiáng)骨類藥食為主，比如服用純奶、骨頭湯加枸杞等。
1.3.2.3適當(dāng)?shù)腻憻?活動(dòng)肢體時(shí)動(dòng)作要輕，不可突然用力。對活動(dòng)能力強(qiáng)，無明顯腰背痛患者，指導(dǎo)做步行訓(xùn)練、健骨操，提高患者的肌力和平衡能力。對體質(zhì)較差，腰背疼痛明顯，有椎體壓縮性骨折的患者，予臥硬板床，鼓勵(lì)患者在床上盡可能進(jìn)行腰背肌肉和四肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止骨質(zhì)疏松和廢用性肌肉萎縮。中醫(yī)認(rèn)為：氣滯不行，血經(jīng)不通，筋膜失養(yǎng)，不通則痛。傳統(tǒng)的太極拳以及現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目均可增強(qiáng)體質(zhì)，達(dá)到強(qiáng)身健體的目的。
1.3.2.4疼痛護(hù)理 ①采取臥硬板床的方式，協(xié)助患者定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔迅速，避免碰觸受傷部位。②轉(zhuǎn)移患者對于疼痛的注意力，如觀看電視節(jié)目，聽聽音樂，并多與患者聊天。③采取矯形器或物理療法，如對疼痛部位實(shí)施低中頻電療等方式[7]，進(jìn)行疼痛護(hù)理。④癥狀較重者囑其臥床休息，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)處于功能位，疼痛劇烈不能忍受者適量給予口服鎮(zhèn)痛藥。⑤耳穴埋籽：與疼痛耳穴敏感點(diǎn)埋籽，按壓3～5 min/d，保留天數(shù)：夏天1～3 d，春天3～5 d，冬天5～7 d；⑥麝香片超聲透藥治療，2次/d，30 min/次，能使機(jī)體局部消腫、消炎、活血通經(jīng)，從而使疼痛減輕或消失。
1.3.2.5心理護(hù)理 患者參與疼痛管理是緩解疼痛的有效方法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有"精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈"的論述。因此心理護(hù)理的目的是通過讓患者了解疼痛、參與疼痛管理來緩解疼痛。
1.3.2.6用藥指導(dǎo) 非甾體類抗炎藥應(yīng)于餐后30 min～1 h服用，避免對胃腸道的刺激；選用可咀嚼的鈣片和阿法骨化醇同時(shí)服用，可促進(jìn)鈣的吸收，飯后1 h或睡前服較好。鈣劑需長期服用才能達(dá)到療效，服用鈣劑時(shí)要增加飲水量，
1.3.2.7并發(fā)癥預(yù)防 加強(qiáng)安全防護(hù)指導(dǎo)，告知患者跌倒的不良后果及預(yù)防措施，提供安全的住院環(huán)境：房內(nèi)設(shè)施簡單，病床高矮適合，房間設(shè)防滑標(biāo)志，衛(wèi)生間設(shè)坐廁并安裝扶手，走廊設(shè)扶手。指導(dǎo)老人起臥緩慢，站穩(wěn)后移步，提高動(dòng)作協(xié)調(diào)性。
1.3.2.8健康教育的重要性 健康教育是預(yù)防OP 最經(jīng)濟(jì)有效的手段，目前對本癥尚缺乏理想和有效的治療方法，臨床流行病學(xué)證實(shí)，骨質(zhì)疏松的預(yù)防重于治療，只有做好早期預(yù)防，才能有效地降低骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率及其危害。Halioua 的資料表明，終生適量鈣攝入和終生體力活動(dòng)是減少成年后骨質(zhì)丟失的有效措施，提倡預(yù)防應(yīng)從孩童開始，保持終生。
1.4效果評定標(biāo)準(zhǔn)采取數(shù)字評分法 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)12個(gè)月后，對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評估，具體的分析判定標(biāo)準(zhǔn)如下：疼痛評分≤3分者為輕度疼痛；疼痛評分4～6分者為中度疼痛；疼痛評分≥7分者為重度疼痛。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)定為P=0.05。
2結(jié)果
兩組疼痛情況，護(hù)理干預(yù)1年后，在醫(yī)院或電話隨訪評價(jià)兩組患者治療效果。干預(yù)組在重度疼痛的發(fā)生率方面明顯低于對照組，見表1。
3討論
1院外骨質(zhì)疏松健康教育模式
1.1出院時(shí)為患者提供骨質(zhì)疏松癥健康教育處方或宣傳教育資料
健康教育處方是以醫(yī)囑的形式對患者用藥、心理、生活方式等進(jìn)行指導(dǎo)［2］，基于醫(yī)護(hù)人員對患者病情的熟悉情況，出院時(shí)為患者提供針對性的健康處方。醫(yī)務(wù)人員向患者口頭講授處方內(nèi)容，必要時(shí)可向患者提供科室有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的紙質(zhì)健康宣傳冊，內(nèi)容包括正確的運(yùn)動(dòng)方法、合理營養(yǎng)、良好的生活習(xí)慣以及預(yù)防跌倒知識等。這種模式能夠通過面對面地口頭教授而引起患者對骨質(zhì)疏松癥的重視。另外，這種一對一模式簡單易懂，對于患者的一些疑問醫(yī)務(wù)人員可直接解決，患者易于掌握。目前，這種方式仍是醫(yī)院對出院的骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行疾病健康教育的主流方式，但受制于宣傳覆蓋面和開展形式的局限，它只能為部分住院的患者服務(wù)。很多老年患者只有疼痛或并發(fā)癥才會選擇入院就醫(yī)，非住院患者往往會被疏忽，難以得到醫(yī)院給予的健康指導(dǎo)。另外，單一的出院健康處方的局限性還表現(xiàn)在它是一次性的，患者后續(xù)的健康指導(dǎo)并不能跟上，是一種非連續(xù)性的防控模式。
1.2沙龍健康教育模式
沙龍模式不僅有利于提高患者對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知水平，促進(jìn)患者自覺地采取健康的生活方式，還能幫助患者改善抑郁情緒［3］，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組織。醫(yī)護(hù)人員提前電話通知患者舉辦沙龍的具體地點(diǎn)和時(shí)間，方便患者提前做好安排以能如期參加沙龍聚會。另外，邀請患者的同時(shí)有必要讓家屬或照顧者一同參加骨質(zhì)疏松癥沙龍活動(dòng)。這種教育過程主要是醫(yī)務(wù)人員向患者及親屬提供正確保健方法，然后引導(dǎo)患者及其親屬講述自身落實(shí)防治骨質(zhì)疏松癥的生活行為方式，醫(yī)務(wù)教育人員對正確的內(nèi)容給予肯定或?qū)﹀e(cuò)誤的內(nèi)容給予糾正。沙龍活動(dòng)后期讓患者有自由交流時(shí)間，讓患者互相分享經(jīng)驗(yàn)以加深對骨質(zhì)疏松癥健康教育內(nèi)容的正確理解與接受程度。這種沙龍活動(dòng)組織實(shí)施過程，不僅醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮了對患者及照顧者的主導(dǎo)作用，還有利于發(fā)揮受教育對象的主動(dòng)參與意識，保證其認(rèn)知過程的正確實(shí)施。另外，以沙龍聚會的方式不僅有助于提高患者對自身疾病的認(rèn)知水平，而且能讓患者及照顧者相互之間分享各自對疾病的認(rèn)識，一些具體的對骨質(zhì)疏松癥防治有幫助的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣能預(yù)防跌倒、骨折等傷害的發(fā)生。沙龍活動(dòng)還能增進(jìn)患者與照顧者之間的情感交流，緩解老人的焦慮情緒，增進(jìn)對疾病的認(rèn)知，從而能夠在實(shí)施合理營養(yǎng)、正確用藥、有效運(yùn)動(dòng)等方面為患者起著支持和督促的作用。沙龍的健康教育活動(dòng)使正確生活方式和行為的患者比例提高，具有一定的推廣意義。但是，沙龍模式也只能為能獲得沙龍活動(dòng)信息的一些患者服務(wù)，由于老年人的生活自理能力減退或照顧者的原因，致使一些行動(dòng)受限的老人難以參加沙龍活動(dòng)。此種方式是一種小范圍并有一定局限性的患教模式。
1.3社區(qū)健康教育模式
以社區(qū)醫(yī)療為重點(diǎn)和基礎(chǔ)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立全科醫(yī)生為主導(dǎo)的健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)來進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥教育。社區(qū)性骨質(zhì)疏松癥健康教育呈現(xiàn)多樣化，具體方式包括社區(qū)醫(yī)院對社區(qū)內(nèi)目標(biāo)人群進(jìn)行干預(yù)教育、專題講座和實(shí)踐教育，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門為目標(biāo)患者進(jìn)行個(gè)體化教育，在社區(qū)宣傳欄進(jìn)行文字、圖片展示，健康宣傳冊的發(fā)放等。社區(qū)健康教育的內(nèi)容包括認(rèn)知骨質(zhì)疏松癥、飲食、運(yùn)動(dòng)療法、健康正確的生活習(xí)慣、預(yù)防并發(fā)癥措施等。此類模式是當(dāng)前主導(dǎo)模式，覆蓋人群廣，方法簡單易行，在城市社區(qū)中基本都能展開。有調(diào)查結(jié)果顯示，患骨質(zhì)疏松癥的中老年婦女獲得骨質(zhì)疏松癥知識的途徑，通過醫(yī)護(hù)人員要明顯低于電視書刊和醫(yī)藥廣告［4］。電視書刊和醫(yī)藥廣告由于其非專業(yè)性和商家利益性，讓患者容易存在知識盲區(qū)和走進(jìn)誤區(qū)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員具有豐富的理論知識和良好的溝通能力，可以為患者提供比電視書刊和醫(yī)藥廣告更全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、方便、有效的知識服務(wù)，滿足目標(biāo)人群對骨質(zhì)疏松癥知識的需求。
1.4互聯(lián)網(wǎng)平臺健康教育模式
具體方法:建立科室微信公眾號“骨質(zhì)疏松癥健康教育群”，讓患者及照顧者關(guān)注宣教平臺，通過微信宣教或提供個(gè)體化幫助，及時(shí)糾偏。微信是建立以文本、語音、圖片、視頻等為內(nèi)容的信息溝通社交平臺，這些信息處理方式有利于將骨質(zhì)疏松癥健康教育內(nèi)容具體化、形象化，并持續(xù)性地展示給患者及照顧者，能提高患者健康教育的依從性和患者的自我護(hù)理能力。微信平臺不定期推送一些有針對性的骨質(zhì)疏松癥健康知識，如飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等;推送一些簡單有效的預(yù)防跌倒方案，如生活起居布置、支具借助使用等，能降低患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。微信的社交性還使老年患者足不出戶就能獲得近距離與醫(yī)護(hù)人員溝通的機(jī)會，使患者和照顧者獲得遠(yuǎn)程幫助、在線醫(yī)療以及視頻幫助。另外，微信平臺具有傳播性，隨著智能手機(jī)的廣泛應(yīng)用，可以讓更多的患者得到服務(wù)，改善老年骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量。微信等信息化模式的普遍性和便利性為老年患者提供了一種重要的教育方式。值得一提的是由于智能手機(jī)自身特點(diǎn)，限制了部分老年患者不能熟練使用智能手機(jī)，對這些患者此種模式幫助有限。
2問題和思考
[中圖分類號] R193[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1673-7210（2012）03（a）-0118-02
骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是當(dāng)今社會中發(fā)病率高，涉及人群廣，后果嚴(yán)重的公眾健康問題[1]。隨著社會的發(fā)展，人口老齡化，骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著中老年人，特別是絕經(jīng)后婦女的健康，已有較多關(guān)于其危害性的研究和文獻(xiàn)報(bào)道。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明， 20~30歲骨質(zhì)生長速度與流失速度相等，35歲以后骨質(zhì)流失速度超過生長速度，骨質(zhì)開始逐漸變脆[2]。提示預(yù)防骨質(zhì)疏松不僅僅是中老年人的問題，而應(yīng)從青年即開始預(yù)防。鑒于上述情況，筆者對住院患者骨質(zhì)疏松知識知曉與需求狀況進(jìn)行了調(diào)查，旨在了解青年、中老年不同年齡段住院患者對OP認(rèn)知的需求，探討不同年齡教育的方法，從而達(dá)到預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松、提高生活質(zhì)量的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)抽取2011年7月22日~9月30日在我院門診就診的住院患者230例進(jìn)行問卷調(diào)查，其中，男95例，女135例，年齡20~80歲；文化程度：文盲及小學(xué)48例，初中及高中（中專）117例，大專以上65例；從事腦力勞動(dòng)者64例，從事服務(wù)及體力勞動(dòng)者87例，退休及無業(yè)者79例；患者的精神面貌、溝通能力均正常。
1.2 調(diào)查方法
采用面對面訪談方式，由專人解釋調(diào)查表的各項(xiàng)內(nèi)容及要求，使其理解后完成填寫，對無能力填寫者由調(diào)查者按其回答協(xié)助完成。調(diào)查共發(fā)放問卷230份，收回230份，有效率為100%。本研究調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)骨科研究生指導(dǎo)修訂完成，共分4個(gè)部分：第1部分為一般資料；第2部分為OP知識，共12題；第3部分為對知識的需求，共4題；第4部分為希望獲取知識的途徑，6個(gè)選項(xiàng)共22題。調(diào)查表采用單項(xiàng)選擇和多項(xiàng)選擇結(jié)合的方式填寫。
1.3 結(jié)果判定
有關(guān)知識知曉程度分為3級，即“知道”、“基本知道”、“不知道”，答“知道”或“基本知道”，則歸納為知曉，“不知道”歸納為不知曉。知識需求采用被調(diào)查者自評方法，分“需要”、“一般”、“不需要”3級，希望獲取知識的途徑采用多項(xiàng)選擇法。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 不同性別、年齡患者對骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的知曉情況
不同性別、年齡患者對骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的知曉情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 患者對骨質(zhì)疏松知識的認(rèn)知情況
患者對骨質(zhì)疏松知識認(rèn)知情況的調(diào)查顯示，不知道骨質(zhì)疏松癥與某些疾病有關(guān)者占85.21%，不知道如何診斷骨質(zhì)疏松癥者占80.0%，不知道骨質(zhì)疏松癥與生育絕經(jīng)有關(guān)者占77.39%。見表2。
2.3 患者希望獲取知識的途徑
患者希望獲取知識的途徑包括：醫(yī)務(wù)人員講解217例次，醫(yī)院印制宣傳單張145例次，健康知識講座134例次，電視廣播106例次，報(bào)紙、雜志、相關(guān)書籍72例次，上網(wǎng)4例次。
3 討論
3.1 知曉率普遍偏低的原因分析
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國50~60歲年齡段OP的患病率為21%，61~70歲的患病率為58%，71~80歲患病率幾乎為100%，尤其絕經(jīng)后婦女患病率較高[3]。由于OP患病率較高，患者對骨質(zhì)疏松知識的知曉程度應(yīng)與之相符，但本研究卻發(fā)現(xiàn)，20~40歲骨質(zhì)疏松知識知曉率為39.3%，41~60歲知曉率為30.6%，61~80歲知識知曉率為29.5%，由此可見骨質(zhì)疏松知識知曉率普遍偏低，原因可能為：①年輕人獲得信息途徑較多，但尚未到想了解OP知識的年齡，所以知曉率低。②中年人由于社會、家庭負(fù)擔(dān)重、維護(hù)健康意識尚未排在第1位，導(dǎo)致知曉率低。③老年人存在傳統(tǒng)的認(rèn)識誤差，加之精力、經(jīng)濟(jì)能力的原因，對OP的關(guān)注度低，導(dǎo)致知曉率低。從結(jié)果中表2可見，調(diào)查對象“知道”和“基本知道”所占比例較高的知識僅限“與鈣有關(guān)”和“與運(yùn)動(dòng)有關(guān)”，而對與吸煙、飲酒、濃茶、濃咖啡、生育絕經(jīng)，激素類使用有關(guān)、如何診斷及預(yù)防措施問題的回答，“不知道”的比例超過50%。原因可能與該類問題的專業(yè)性較強(qiáng)有關(guān)[4]。綜合調(diào)查結(jié)果可見，各年齡段調(diào)查對象的骨質(zhì)疏松知識知曉率低，認(rèn)知簡單、片面，提示應(yīng)加強(qiáng)對OP知識的認(rèn)識和普及，樹立健康觀念，形成良好生活習(xí)慣。有文獻(xiàn)報(bào)道，OP的致病因素很可能通過改善生活方式和習(xí)慣而降低甚至消除。因此，應(yīng)在各個(gè)年齡段預(yù)防OP，改變其風(fēng)險(xiǎn)因素，讓全社會都關(guān)心骨骼健康[5]。
3.2 希望獲得OP相關(guān)知識的途徑及實(shí)施辦法
本研究列舉了6種獲取OP知識的途徑，讓患者自由選擇，可多選。結(jié)果顯示，希望醫(yī)務(wù)人員講解者占絕對優(yōu)勢，醫(yī)院印刷宣傳單張次之，健康知識講座、電視廣播、報(bào)紙、上網(wǎng)等都是患者選擇的教育方式，表明增加OP知識普及方法可多樣化，但更需要專業(yè)化。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大教育力度，切實(shí)作好健康教育工作，把預(yù)防OP知識貫穿醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，定期進(jìn)行專題知識講座，召開病友座談會交流經(jīng)驗(yàn)；印制具體可操作性O(shè)P知識宣傳單張，使患者獲取OP知識；充分利用社區(qū)服務(wù)資源，培養(yǎng)人們以預(yù)防為先導(dǎo)的理念，重視預(yù)防[6]。依據(jù)不同年齡層段的特點(diǎn)，具體實(shí)施方法如下：①對青年人重點(diǎn)進(jìn)行健康信念和認(rèn)知的教育，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；②對中年人要注意強(qiáng)調(diào)該年齡段是預(yù)防OP的重點(diǎn)時(shí)段，加強(qiáng)自我保健意識，增強(qiáng)自我效能，通過飲食、行為干預(yù)、補(bǔ)充鈣和維生素D減少骨量丟失[7]，特別是中年女性及絕經(jīng)后婦女應(yīng)特別提醒其出現(xiàn)腰背疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，女性絕經(jīng)后骨量快速丟失，應(yīng)采用相應(yīng)的治療和預(yù)防措施（如雌性激素替代方法）防止OP發(fā)生[8]；③對于老年人重點(diǎn)在防治方面的教育要有連續(xù)性，調(diào)動(dòng)醫(yī)院、家庭、社區(qū)力量幫助老年人群制訂具體可操作性預(yù)防OP措施（如食譜、補(bǔ)鈣方法、運(yùn)動(dòng)量、曬太陽時(shí)間、防跌倒等），建立隨訪制，督促檢查措施落實(shí)，如果已發(fā)生OP，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療。
綜上所述，只有落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防OP發(fā)生的措施，才能促使各年齡段明確、及早、積極、主動(dòng)、有針對性地采取預(yù)防方案，形成良好的生活習(xí)慣，減輕和延緩OP造成的危害，減輕其對社會和家庭帶來的負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)社會和諧。
[參考文獻(xiàn)]
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