時間：2023-11-07 09:55:30
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1、從犯罪類型上看，主要集中在盜竊、搶劫、搶奪等侵犯財產(chǎn)性質(zhì)的犯罪上，這一特點顯然與外來人員經(jīng)濟收入的不穩(wěn)定和無保障，以及對外來人員的控制和管理不力有關(guān)。據(jù)我院統(tǒng)計，2008年以來，批捕搶劫、搶奪、盜竊三類案件45件97人，占批捕總?cè)藬?shù)的53％。
2、從對外來人員適用強制措施來看，泰寧縣院從2008年至今共受理提請批準逮捕案件237件398人，批準逮捕216件370人，其中受理批準逮捕外來人員犯罪案件96件153人，批準逮捕90件141人，占總批準案件的41%。外來人員犯罪除事實不清或不夠成犯罪的情況下，不予逮捕外，其余外來人員犯罪案件一律逮捕。
3、從捕后的處理情況來看，輕刑犯所占比例較大，表明外來人員所犯罪行，有相當一部分犯罪，性質(zhì)不嚴重，犯罪情節(jié)較輕，行為人的主觀惡性和人身危險性不大。據(jù)泰寧縣院統(tǒng)計，2008年至今，全縣判處三年以下有期徒刑75人，占外來人員批捕總數(shù)的56.3％，判處免予刑罰處罰、管制、拘役、單處罰金20人，占批捕總數(shù)的15％，判處緩刑53人，占批捕總數(shù)的39.8％。
二、對外來人口過度適用逮捕強制措施的原因
從上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，對外來人員的逮捕適用率一直居高不下，尤其是捕后輕型率過高，這一現(xiàn)狀與大力倡導(dǎo)貫徹落實寬嚴相濟刑事政策，保障人權(quán)的司法要求相悖，也與現(xiàn)行提出的化解社會矛盾、社會管理創(chuàng)新等三項重點工作相背而行，之所以出現(xiàn)這種情況的原因有：
1、執(zhí)法人員理念保守。因地域差異，本地人對外來人員具有強烈的排斥性，而這種潛意識的排外意識，在執(zhí)法人員中也會有所體現(xiàn)，在主觀判斷上總是想當然地認為外來人員犯罪的主觀惡性大，應(yīng)予以嚴厲打擊。更主要的是，執(zhí)法人員在傳統(tǒng)法律文化的影響下，重打擊輕保護、重實體輕程序的傳統(tǒng)觀念根深蒂固；同時也對逮捕這一強制措施的性質(zhì)和功能定位缺少正確的認識，將逮捕作為配合偵查的手段，將逮捕功能等同于刑罰功能，將逮捕當成懲罰犯罪的手段，甚至作為平息矛盾的途徑。如此諸多執(zhí)法行為中的意識偏差阻礙了逮捕權(quán)的正確行使，在實踐中往往是構(gòu)罪即捕。凡構(gòu)成犯罪的均作出批捕決定，認為可捕可不捕的捕了才能體現(xiàn)打擊力度，忽視了逮捕的必要性，隨意降低逮捕規(guī)格，以捕代偵、以捕安民。
2、逮捕法定條件抽象。刑事訴訟法對逮捕條件規(guī)定得過于原則和籠統(tǒng)，缺乏可操作性，導(dǎo)致逮捕強制措施被過度使用。《刑事訴訟法》第61條第1款規(guī)定“對有證據(jù)證明有犯罪事實，可能判處徒刑以上刑罰的犯罪嫌疑人、被告人采取取保候?qū)?、監(jiān)視居住等方法，尚不足以防止發(fā)生社會危險性，而有逮捕必要的，應(yīng)即依法逮捕”，這是法律對逮捕條件的典型性表述。從現(xiàn)行刑事訴訟法規(guī)定逮捕的三個條件來看：其一，有證據(jù)證明有犯罪事實的事實條件?，F(xiàn)行法律對證據(jù)的質(zhì)和量未作具體規(guī)定，辦案人員對“何為有證據(jù)證明”把握的自由度和空間較大；其二，可能判處徒刑以上刑罰的處刑條件。且不說我國刑法所規(guī)定的每一個罪名均包含有期徒刑，更何況在審查批捕階段，影響量刑的一些事實和情節(jié)并未全部查清，要判斷是否可能判處徒刑以上刑罰，也難免要帶上辦案人員諸多主觀色彩；再者在審查、法庭審判階段犯罪嫌疑人也有可能因認罪態(tài)度較好、取得被害人諒解、立功等因素被從輕或減輕處罰而判處徒刑以下刑罰；其三，采取取保候?qū)彛O(jiān)視居住等方法，尚不足以防止發(fā)生社會危險性而有逮捕必要。對于這一逮捕必要性條件，什么是社會危險性，何謂有逮捕必要，在司法實踐中，則更是見仁見智，這無疑又增加了適用逮捕的隨意性。
3、強制措施體系缺陷。我國的刑事強制措施體系由拘傳、取保候?qū)彙⒈O(jiān)視居住、拘留、逮捕組成。其中，拘傳和拘留屬于短期強制措施，因其法定時間過短，無法保障案件偵查，只能作為臨時性、過渡性強制措施。取保候?qū)?、監(jiān)視居住作為非羈押性強制措施，對犯罪嫌疑人的控制能力弱于逮捕，而司法實踐中存在的“取保候?qū)彶还苡谩?、“監(jiān)視居住用不了”等困難又進一步阻礙了取保候?qū)?、監(jiān)視居住的適用。對“可能判處管制、拘役或者獨立適用附加刑”的外地犯罪嫌疑人而言，要財保沒財，想人保沒人，“脫?！碧优苡肿肪坎涣朔缸锵右扇嘶虮ＷC人的責任；欲監(jiān)視居住犯罪嫌疑人又沒有住處，指定居所的監(jiān)視居住成了變相拘禁。而對“可能判處有期徒刑以上刑罰”的犯罪嫌疑人要求“不致發(fā)生社會危險性”才能取保候?qū)?、監(jiān)視居住，辦案人員誰也不愿引火燒身。這樣一來，外來人員的逮捕強制措施被過度適用在所難免，既安全，又方便，還能給進一步偵查提供足夠的時間和空間。
4，外來人員自身因素。因外來人員的外來性特性導(dǎo)致其在犯罪地的社會關(guān)系不多，提供不出合適的保證人，沒有相對固定的居所，也沒有一定的經(jīng)濟保障，交不起保證金，導(dǎo)致缺乏適用取保候?qū)彙⒈O(jiān)視居住的條件。如果檢察機關(guān)對外來人員犯罪后不予逮捕，犯罪嫌疑人在取保候?qū)徠陂g串供、自殺、毀滅、偽造證據(jù)或被告人在、審判階段逃跑等妨礙刑事訴訟活動的行為，導(dǎo)致刑事訴訟活動無法進行，檢察機關(guān)將面臨法院和公安機關(guān)的雙重壓力，因此基于現(xiàn)實考量，對外來人員不會積極適用不捕。
三、降低外來人口逮捕適用率的途徑和措施
基于以上幾點分析，可見對外來人員逮捕適用擴大化的存在有著多種原因，在外來嫌疑人這一特殊群體中的突出表現(xiàn)一是不符合處刑條件而適用，二是不論社會危險性的有無而逮捕。超越法律，以侵犯公民的人身自由為代價所換取的訴訟活動順利進行必然招致對逮捕的正當性和合法性的懷疑。筆者就如何對外來人員犯罪探行不捕機制，處刑實施輕緩化，使其能享受到本地人一樣的司法待遇提幾點對策：
1、改變執(zhí)法觀念，準確定位逮捕措施。司法機關(guān)和辦案人員要轉(zhuǎn)變執(zhí)法觀念，深化社會主義執(zhí)法理念，全面貫徹“公正執(zhí)法”和“寬嚴相濟”刑事司法政策，堅持化解社會矛盾等三項重點工作，堅持“法律面前人人平等”的執(zhí)法觀念，把“公平公正”的執(zhí)法理念貫徹于辦理每個案件的工作中，堅決克服“外省籍犯罪人員一律批準逮捕”、“對外省籍犯罪人員的懲處要嚴于本地犯罪人員”的片面執(zhí)法觀念和“執(zhí)法歧視”現(xiàn)象，堅持“主體的平等性”，以同一的法律、相同的條件、積極的效果來衡量對外省籍犯罪人員是否應(yīng)作出構(gòu)罪不捕的決定，從而真正體現(xiàn)執(zhí)法的公平公正性，對外省籍犯罪人員的構(gòu)罪不捕工作實行“同化政策”。其次，要對逮捕措施的性質(zhì)與功能有個重新的定位，要認識到逮捕是一種最為昂貴的強制措施，它是以犧牲和剝奪他人的人身自由為代價的。其使用得越隨意、越廣泛、越過度，給社會帶來的負面效應(yīng)就會越直接、越久遠、越深重。在辦案過程中應(yīng)將逮捕措施真正適用于“確有逮捕必要”的犯罪嫌疑人，避免逮捕權(quán)的過度濫用和擴張，避免適用逮捕的隨意性，摒棄就案辦案的機械執(zhí)法，注重執(zhí)法的政治效果、法律效果和社會效果。
2、明確逮捕標準，把握無逮捕必要不捕的條件。對于外來人口實施的犯罪，在適用逮捕措施時，應(yīng)當區(qū)別情況，分別對待。對于一些嚴重危害國家安全和破壞社會秩序的犯罪，如殺人、綁架、搶劫、、黑惡勢力的犯罪等，因罪行嚴重，行為人的主觀惡性和社會危害性較大，妨害訴訟順利進行的可能性較大，應(yīng)當逮捕。對于一些過失犯罪、初犯、偶犯等主觀惡性小、犯罪情節(jié)輕微、危害不大的外來犯罪嫌疑人可以更多地依法適用非羈押強制措施。對于在當?shù)赜邢鄬潭ǖ墓ぷ鲉挝换蜃∷?，或者在當?shù)剡B續(xù)工作、居住時間1年以上的外來人員涉嫌輕微犯罪，符合取保候?qū)?、監(jiān)視居住條件的，一般不予批準逮捕。對于案情簡單，事實清楚，證據(jù)確實、充分的刑事案件中的犯罪嫌疑人，認為不符合取保候?qū)?、監(jiān)視居住條件，又有證據(jù)證明其有妨礙刑事訴訟可能的，檢察機關(guān)在決定批準逮捕的同時，可以建議偵查機關(guān)及時移送審查，實現(xiàn)快偵、快訴、快判，盡可能縮短其羈押時間，防止出現(xiàn)逮捕羈押期限超過實際判處刑期的情況。如果犯罪嫌疑人一旦具備取保候?qū)彈l件，應(yīng)當解除羈押。對已被采取逮捕措施的外來犯罪嫌疑人，符合取保候?qū)彈l件的，可以變更強制措施，予以取保候?qū)徎蛘弑O(jiān)視居住。
中圖分類號：TU97 文獻標識碼：A
房屋建筑工程外墻滲漏是個比較普遍的現(xiàn)象，是建筑工程中主要質(zhì)量通病之一，房屋的滲漏會影響人們的正常生活，給人們造成財產(chǎn)損失和精神負擔，也給物業(yè)管理和專業(yè)維修帶來麻煩。目前，北方地區(qū)外墻普遍的構(gòu)造做法（從內(nèi)之外）是：框架（剪力墻）填充墻體、抹灰層、保溫層、罩面層，下面，我們排除沉降等結(jié)構(gòu)因素單從構(gòu)造做法上對外墻滲漏原因進行分析。
1 外墻滲透原因分析
1.1 框架填充墻滲漏主要發(fā)生在填充墻與框架梁、柱的接壤部位，特別是頂樓屋面梁底與磚墻砌體頂面接觸處，是裂縫和滲漏的多發(fā)部位。這是因為混凝土和磚砌體這兩種材料的溫度線膨脹系數(shù)不同，混凝土的線膨脹系數(shù)比磚砌體大一倍左右，在相同的溫度下由于混凝土和磚砌體的變形值不同，因而在接壤部位就會產(chǎn)生裂縫，同時，目前的工程施工速度普遍比較快，在磚砌體收縮尚未完成的情況下，抹灰工程便已開始進行施工，更是造成以上部位裂縫進一步的發(fā)生和發(fā)展。而頂樓鋼筋混凝土的屋蓋與鄰接的墻體存在著較大的溫度變形差，且屋面梁底與磚砌體接觸處即無鋼筋連接，又不易填嵌密實，在外界溫度變化、濕度變化、砌體收縮等因素的不斷作用下很容易出現(xiàn)裂縫，形成滲水通道。
1.2 工人在砌體施工中未嚴格按施工規(guī)范操作，砌筑砂漿不飽滿，特別是豎縫砂漿不飽滿，甚至產(chǎn)生密縫、透縫。此外，干磚上墻，砂漿中的水分被磚吸收，造成砂漿強度偏低，磚與砂漿分離，使砌體整體剛度下降，灰縫砂漿產(chǎn)生裂縫，水就易從磚縫間滲入，這也是造成外墻滲漏的原因之一。
1.3 抹灰層太厚，又未采取適當加強措施而產(chǎn)生基層裂縫；抹灰層與結(jié)構(gòu)層粘接處未采取措施，使基層空鼓、龜裂、結(jié)合不良；外墻大面積打底而基層又未設(shè)置分格線，使基層產(chǎn)生不規(guī)則收縮裂縫。上述原因均可能造成抹灰層質(zhì)量不過關(guān)，從而造成裂縫，使外墻滲漏，更嚴重的造成面層、基層空鼓、龜裂、離析、脫落等質(zhì)量問題。
1.4 保溫層是外墻構(gòu)造若干層中對水滲透最薄弱的一層，同時也是最容易產(chǎn)生裂縫的一層。目前的外墻保溫普遍采用的是聚苯板薄抹灰保溫系統(tǒng)，首先，此保溫系統(tǒng)構(gòu)造自身存在缺陷，聚苯板薄抹灰外墻保溫體系通常采用點框粘結(jié)的施工方法，該體系存在整體貫通的空腔，在正負風壓對墻面的作用下易造成板面的開裂；其次，聚苯板與聚合物抹面膠泥的導(dǎo)熱系數(shù)相差極大，溫差變化對網(wǎng)格布及膠泥的質(zhì)量要求相對較高，如使用了不合格的網(wǎng)格布和膠泥，便會造成墻面的大面積開裂；再次，苯板的密度、陳化時間，網(wǎng)格布的搭接情況，基面的處理情況等等都易造成裂縫的發(fā)生。
1.5 大量事實表明，外墻裝飾面層采用面磚的建筑物較采用其它裝飾面層的建筑物外墻面出現(xiàn)滲漏的現(xiàn)象更普遍。經(jīng)過詳細觀察及研究分析，主要是由于面磚鋪貼空鼓或鋪貼砂漿不飽滿，造成面磚與砂漿局部脫離，面磚與砂漿間空隙部分易形成貯水容器；面磚勾縫不密實或勾縫龜裂，密縫勾縫遺漏都是使雨水從表面滲入，造成積水，從而引起滲漏的原因。
1.6 外墻涂料的彈性抗裂能力不足，不能抵御微觀裂縫的發(fā)生，在凍融作用的連續(xù)作用下，涂料面層失去抵抗水分滲漏的作用。同時，防水封閉底漆與防水面漆保護層的不嚴密施工，也會造成此層防水滲透作用的缺失。
1.7 窗臺、遮陽板和雨篷等水平構(gòu)件的表層施工中未找坡度，甚至倒坡，造成倒返水或積水，也容易造成外墻面滲水。屋面女兒墻墻根留置施工縫（特別是磚砌體女兒墻時），由于屋面溫差大，女兒墻與屋面板熱脹冷縮率不同，墻根難免存在微裂縫，且屋面雨水又沿著墻根坡度方向流向水落管，這樣就會使女兒墻墻根滲漏，影響建筑物的美觀與質(zhì)量。
1.8 窗框四周的滲漏；外墻窗框滲漏主要集中在窗框頂部、窗臺和窗框兩側(cè)邊與外墻接壤部位，尤其以窗臺的滲漏最為嚴重，噴淋式試驗檢查滲水部位顯示，外墻雨水是因窗框與外墻抹灰層之間的裂縫而滲入室內(nèi)。
1.9 給排水管道安裝引起的滲漏；UPVC在進行安裝時施工人員通常只重視管道連接處的密封性，安裝后的牢固性和外觀的整體效果等，而對穿越外墻進入室內(nèi)的管道，穿墻部位處的洞口修補不夠重視。
2 外墻滲漏控制措施
外墻滲漏控制要從加強原材料的質(zhì)量控制和施工過程控制以及加強管理入手，切實提高施工質(zhì)量。
2.1 砌體工程的質(zhì)量好壞，主要反映在砌體的強度和整體性是否符合設(shè)計要求，外觀是否平順、整齊、美觀。而這些又取決于砌體所使用的材料質(zhì)量和砌筑技術(shù)的優(yōu)劣。施工技術(shù)人員要對工人進行技術(shù)交底，同時加強抽查、復(fù)核。嚴禁干磚上墻，嚴格控制砂漿配合比，保證砂漿飽滿度，水平縫要滿鋪砂漿，同時以擠砌等方法來保證。豎縫不飽滿處可用勾抹子仔細補喂灰漿勾填的方法來保證，同時應(yīng)注意的是外墻斜頂砌之上下灰縫，應(yīng)于抹灰前3天于外墻操作架上再檢查一次，遇有未勾又沉裂的應(yīng)補勾填實，沉裂縫應(yīng)踢出寬度不小于10mm的大縫，以保證重勾填實。
2.2 對于各種裂縫而引起的墻體滲水，解決的措施是徹底找出產(chǎn)生裂縫的根本原因并加以解決，同時對于易產(chǎn)生裂縫的部位要采取防患補強措施。例如：頂層受溫度變化影響大，墻體與梁底、柱邊等不同建筑材料接觸界面由于溫度應(yīng)變不同造成的裂縫，在抹灰時應(yīng)加上鋼絲網(wǎng)片，再用高標號水泥砂漿分層抹實，并且注意養(yǎng)護，就可有效防止此處抹灰層裂縫的產(chǎn)生，達到減少墻體滲漏的目的。
2.3 抹灰層的裂縫控制主要是要加強基層施工質(zhì)量管理并采取有效的措施。首先要保證外墻打底不得太厚，對局部太厚處要采用噴漿或加鋼絲網(wǎng)（特別在建筑設(shè)計要求有特殊造型的部位）來加強，其次外墻打底應(yīng)分次、分層，打底在終凝前要防止暴曬或雨淋，并加強養(yǎng)護。做好分倉處理，防止大面積作業(yè)的溫度應(yīng)力及收縮裂縫的產(chǎn)生；第三對于混凝土柱、梁等較光滑的結(jié)構(gòu)層，宜用界面劑或聚合物砂漿“毛化”處理以增強粘結(jié)力，而后再全面打底，可避免空鼓、結(jié)合不良等缺陷。
2.4 保溫層的施工，首先要嚴格控制原材料的質(zhì)量，確保苯板的密度、陳化時間、氧指數(shù)等指標滿足設(shè)計和規(guī)范要求，網(wǎng)格布的強度和膠泥必須經(jīng)過嚴格的測試，滿足要求方可使用；其次，在施工過程中，要確保膠泥粘結(jié)面積和錨栓的拉拔力以及網(wǎng)格布的搭接長度不低于規(guī)范要求，膠泥的厚度不得過后。同時，嚴格監(jiān)督膠泥的現(xiàn)場配置過程和使用時間，配置攪拌不合格及超時的膠泥堅決不允許使用。在有條件的情況下，盡量增大苯板與抹灰層的膠泥粘結(jié)面積，滿粘更好，從而降低風壓對保溫層的影響。
2.5 對于外墻鋪貼面磚的建筑物，外墻施工前必須事先進行技術(shù)交底，同時要強化工人的質(zhì)量意識，增強責任心。在鋪貼過程中一定要有擠漿工藝，且在勾縫前要全面檢查空鼓情況，勾縫要保證密實度，勾縫完畢后要注意濕潤養(yǎng)護，密縫擦縫不得遺漏，勾縫深度建議要嚴格控制，凹入度不宜太大，最好勾成圓弧形平縫。質(zhì)量管理要建立多級復(fù)查控制制度，保證每道工序的質(zhì)量。并建議優(yōu)先考慮使用益膠泥新型高分子粘接材料代替?zhèn)鹘y(tǒng)水泥作為板材、塊材的粘貼材料，益膠泥具有用量少、本身厚度薄、施工工藝簡單等優(yōu)點，避免了使用水泥等傳統(tǒng)粘貼材料因浸磚、灑水不夠而引起的空鼓、脫落等隱患。特別值得一提的是益膠泥所具有的另一些特性--作為界面劑時具有粘接強度高，不需打毛就可在光滑基層面上使用的特性以及防水特性，使用時薄薄一層（僅1.5-2mm）滿涂于外墻基層面上，即使個別處面層空鼓或勾縫質(zhì)量不理想也多一道屏障防止雨水滲入外墻基層。
2.6 外墻的涂料層，是外墻防滲漏的第一道屏障，其重要性不言而喻。對于裂縫的產(chǎn)生首先是要重視涂料品種的選擇，目前，市場上的材料品種琳瑯滿目，千差萬別，私以為以彈性體涂料為優(yōu)，其質(zhì)量的各種技術(shù)參數(shù)必須滿足規(guī)范標準規(guī)定外，尚以選擇斷裂伸長率及拉伸強度高的產(chǎn)品為好。同時，在施工過程中，要保證防水封閉底漆及面漆的涂刷到位。從而在源頭上降低外墻滲漏情況的發(fā)生。
2.7 窗臺、遮陽板、雨篷等水平構(gòu)件應(yīng)按要求進行找坡且找坡方向要正確，與墻面接觸部分應(yīng)處理成泛水圓弧角。窗框周邊應(yīng)提位勾縫打膠，窗后塞口要塞緊密，窗頂做鷹嘴。屋面施工時應(yīng)特別注意女兒墻墻根位置處砼應(yīng)比屋面砼多澆注10-15mm，保證屋面女兒墻墻根施工縫高于屋面板，而后再砌筑女兒墻墻體，這樣即使施工縫處產(chǎn)生微小裂縫，也不會造成女兒墻墻根滲水，保證了建筑外觀美觀。
2.8 外墻窗框四周的防滲處理，窗框四周要采用松散材料（如礦棉條、玻璃絲棉條等）或化學泡沫劑，進行分層密實封填，外墻抹灰時窗洞外側(cè)靠框邊處必須預(yù)留深5mm，寬5-8mm的槽口，以保證密封膠的粘結(jié)性和密封性。填嵌密封材料的槽口基層必須干燥并清理干凈，密封膠應(yīng)均勻地填滿槽口，表面不得有縫隙、氣孔等。
2.9 外墻細部防滲處理，外墻細部防滲處理包括給排水管道穿墻部位的洞口修補、外墻立管固定處的防水密封處理等。
2.10 加強對樓宇外墻的保護，為防止新建樓宇在室內(nèi)裝修時導(dǎo)致外墻滲漏，在交付工程時，應(yīng)書面建議樓宇管理部門制定必要的預(yù)防措施以規(guī)范各業(yè)主的裝修行為。
結(jié)語
綜上所述，滲漏是質(zhì)量通病，是頑癥，但不是不可避免的，只要我們能對此通病引起足夠重視，切實按規(guī)范規(guī)定要求精心施工，認真對待每個環(huán)節(jié)，并且積極采用先進、科學的施工工藝及新型材料，滲漏問題是可以得到有效控制的，讓人們住上安全、美觀、質(zhì)量可靠的住房也就指日可待了。
參考文獻
【中圖分類號】R459 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0059―02
在老百姓普通的日常生活工作中。每天都存在著萬一的事情，人們常常會因為生活瑣事而忽略周圍的細節(jié)，以及周邊事物會給自身帶來的可能性傷害，但是，人們往往卻不會去了解和學習一些簡單的急救知識，其實學會基本的急救是我們每個人民所需要的常識[2]。在基層急診科醫(yī)生，經(jīng)常鼓勵患者及患者家屬學習了解急診急救的普通知識，這樣可以在身邊人遇到特殊情況的時候起到基本的補救措施：
1 急救在生活中充當重要的角色
1.1 急救的基本含義：急救便是處理一些緊急救護，從字面意思上講，便是在時間上有要求，其次需要急救人員掌握基本的技能。美國急救醫(yī)學顧問委員會要求急救人員要在最短的時間內(nèi)，在身邊缺少醫(yī)療搶救設(shè)備甚至是完全沒有醫(yī)療設(shè)備的情況下，可以給與患者實施搶救，并且使患者的傷害降低，這一系列活動，對急救人員的要求也是相對比較高的。在另一方面，急救還有更深層的含義，包括（1）院外急救對象：是事發(fā)突然受傷的患者。（2）地點：院外急救地點通常是意外受傷現(xiàn)場或者是送往救治途中。（3）急救人員：急救人員往往為事故現(xiàn)場目擊者，或者醫(yī)務(wù)人員等[3]。（4）急救技術(shù)：基本急救包括心肺復(fù)蘇，壓迫止血，包扎固定，穿刺等等基本技術(shù)。
1.2 急救的重要性：院外急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的最重要最首要的基礎(chǔ)項目，它存在的意義無疑是十分重要的，在臨床救治及統(tǒng)計上得出，大多數(shù)患者是因為沒有在第一時間內(nèi)得到醫(yī)療救治而喪失了最佳急救時間從而導(dǎo)致大多數(shù)患者死于院外。我國國內(nèi)每年有200萬人口發(fā)生猝死，平均沒3min就會有人因各種原因不適而猝死，搶救患者的第一時間則是在患者突發(fā)時間后3min內(nèi)，嚴重創(chuàng)傷者則是30min內(nèi)，這也表明了，及時的搶救以及有效的急救技術(shù)，這對患者的生存率以及保證其可以入院后的都救治起著十分重要的目的，也可降低后期患者的不可逆?zhèn)麣埪蔥4]。但是，在目前，很多患者由于沒有得到及時的救治而發(fā)生死亡，從此可見，急救已經(jīng)成為現(xiàn)代必不可少的技能，社會發(fā)展迅速，要求了我們每個人都要去學會以及掌握相當一部分急救以及自救的知識，這也是一個國家綜合實力的提升。
2 急救過程的三個需求
通訊通暢、救護、運輸為院外急救基本需求
2.1早期急救：當突發(fā)災(zāi)難事件、緊急危重事件發(fā)生后，要求急救人員首先確定病患有呼吸，開始呼救結(jié)束后，撥打120等，120電話在我國八十年到被稱為醫(yī)療急救中心，患者可以撥打此電話來獲得幫助，后來九七年中國紅十字會將999定位急救電話。呼救是急救的第一步，也是急救的重要步驟，呼救人員應(yīng)該使用最簡潔的語言告知對方自己所在位置以及所需的幫助，使得時間上可以爭取最大限度，這里可以簡便的統(tǒng)計一下，呼救者應(yīng)該明確的提供呼救本人的電話姓名、以及患者目前所在位置，最好是比較標志性的建筑等，另外應(yīng)該告知目前患者的基本情況，所需救治部位，有無出血以及出血量多少，附近有多少患者以及患者受傷害程度，若是現(xiàn)場已經(jīng)有人開始采取救治措施，要始終保持與急救電話的通暢，如果現(xiàn)場受害患者較多，應(yīng)該做到呼救與急救的同時進行，并且確定保持鎮(zhèn)靜，不能因為現(xiàn)場環(huán)境的混亂而導(dǎo)致急救出錯。在結(jié)束呼救后，利用自己所會的急救知識，立即開始對患者進行氣道開放等。
2.2 院外救護：院外救護的含義就是在醫(yī)院急救車到達現(xiàn)場并且對患者進行生命體征的維持，緩解患者目前所出現(xiàn)的癥狀，止血、減輕患者的疼痛，穩(wěn)定患者目前病情，提高患者的生命力以及后期生存率，并且要有效的改善患者病情，盡可能的做好預(yù)防并發(fā)癥的處理。
2.2.1事故現(xiàn)場的評估：急救者在遇到急救時間時，應(yīng)該保持鎮(zhèn)靜，分析現(xiàn)場事故的環(huán)境以及患者目前的安全指數(shù)，冷靜的劃分出安全系數(shù)，如果存在潛在的危險的因素，急救者此時不可進行急救，而應(yīng)該是在仔細的分析和排除危險因素后再實施急救，這樣是對患者的負責。
2.2.2采取正確的施救：施救過程中，急救者應(yīng)該確定患者是因為何種事故而受傷的，若是脊椎受損，此時則不宜搬動患者。排除患者脊椎問題后，改善患者的時，應(yīng)該以減輕患者痛苦為宜，此時也要注意給患者保暖，若此時患者已經(jīng)喪失意識，那么應(yīng)該開放患者氣道，然后確定患者呼吸道內(nèi)無異物，將患者頭部側(cè)臥；若患者是因為高血壓而至的突發(fā)性的腦溢血，那么則要保持患者的頭高腳低的，注意患者有無腹部損傷等。
2.2.3保持患者呼吸道通暢：在給患者施救的過程中，首先確定患者有無意識，有無頸動脈搏動，若發(fā)現(xiàn)患者無意識后，確定患者氣道內(nèi)有無異物，保持空腔以及鼻腔內(nèi)的清潔，接著開放氣道，對患者進行心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇過程參照國際急救知識指南，標準如下：判斷意識，判斷患者頸動脈搏動，如無意識，則立即使患者至于平面，然后進行胸外按壓，按壓同時給予人工呼吸，按壓與呼吸比例30：2，即每30次胸外按壓后進行2次人工口對鼻或者口對口呼吸，時間持續(xù)2min，大約5個循環(huán)，密切觀察患者胸外部隆起情況[5]。
2.2.4對癥處理：出血情況下應(yīng)該及時止血，防止患者出現(xiàn)出血性休克，開放性傷口時，則要立即包扎止血，包扎位置為先近心端，并且在處理時，盡量避免不必要的外部感染，防止入院后出現(xiàn)并發(fā)癥。在有骨折的情況下，應(yīng)該防止骨折部位的移動，這樣可以減少患者病痛以及神經(jīng)的損傷。若出現(xiàn)突況的燒傷應(yīng)該給予局部的降溫，保護創(chuàng)面再次受損。
2.3轉(zhuǎn)運患者：在轉(zhuǎn)運去醫(yī)院的途中，要注意患者病情，是否可以立即作出轉(zhuǎn)運，途中應(yīng)該與醫(yī)院聯(lián)系好，并且詳細敘病情以及施救情況，以便達到醫(yī)院后立即進行院內(nèi)急救。
3 院外急救知識的普及的必要性
目前社會突發(fā)事件越來越多，那么作為社會的一員，應(yīng)該學習急救知識，了解急救知識的必要性，了解急救患者后期生存也起到至關(guān)重要的作用后，急救應(yīng)該變責無旁貸，建立起急救并不是醫(yī)務(wù)人員所會的意識，不能發(fā)現(xiàn)事故后等待急救人員的到來，而是應(yīng)該選擇自救。當然，院外急救知識普及，也需要社會大力的支持，中國紅十字會應(yīng)該大力宣傳急救普及的必要性，以及派出專業(yè)人員在社區(qū)進行急救培訓，這樣既可以使得群眾學會急救技能，又大力宣傳了急救的知識。
參考文獻：
[1] 洪梅.談院外急救知識的社會普及[J].職業(yè)技術(shù)，2012，14（07）：131-132.
[2] 孫文婧，胡麗丹.吉林地區(qū)農(nóng)村居民院外急救知識普及現(xiàn)狀研究[J].中國民康醫(yī)學，2013，18（09）：59-60.
[3] 房蔚霞，鄭文靜，盧月珍.急診患者家屬院外急救知識調(diào)查分析[J].護理學雜志，2006，5（03）：64-66.
[4] 張文強，丁一.非醫(yī)學大學生干部急救知識和技能培訓效果分析[J].護理研究，2009，14（07）：645-646.
1999年4月18日市救護中心－仁濟醫(yī)院急救專線正式開通，成為全市首家院前、院內(nèi)聯(lián)合急救網(wǎng)絡(luò)。當救護車在駛往仁濟醫(yī)院途中。救護人員用救護車上傳呼機直接與救護中心總系，把救護車上病人的病情報告救護總臺，救護總臺隨即撥通仁濟醫(yī)院急診300專線電話，及時將病人院前病情、診狀及初步搶救措施等簡要情況告知，仁濟醫(yī)院接到300專線電話后即根據(jù)病人的病情做好一切準備工作，即搶救人員、搶救設(shè)備、搶救藥物到位，迎接救護車來院。
2．臨床資料
1999年4月至11月，共有67位病人通過急救專線電話告知院前病情，搶救信心其中內(nèi)科病人30例，主要為心肌梗塞、心律失常、哮喘持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、有機磷農(nóng)藥中毒病人；神經(jīng)內(nèi)科病人21例，主要為腦溢血、中風偏癱病人；神經(jīng)外科病人8例，主要為腦外傷病人；普外科病人6例，主要為復(fù)合外傷；婦科病人2例，為宮外孕。
3．體會
3.1急診搶救的時間是用分秒來計算的。急救專線為急診醫(yī)護人員提供了搶救信息，使急診室在病人來院前已做好了充分的準備，從而為處理危、重、急、傷病癥最初階段搶救的成功贏得了寶貴時間，也為搶救工作及時、正確有效提供了保證這是急救專線其獨特的優(yōu)越性。
3.2為全市醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)的建立作出有意義探索國際搶救體系為院外-急診-ICU為聯(lián)合一體的系統(tǒng)。而目前我國院外、院內(nèi)急救常是獨立進行的。急救專線為院內(nèi)、院外急救配合的聯(lián)系進行做了有意義探索。
急救專線的開通，僅僅是第一步。今年我們在急救專線基礎(chǔ)上與救護中心合作建立電腦急救通訊網(wǎng)絡(luò)，以便進一步掌握病人院前的病情、心電圖、搶救措施的動態(tài)變化從而爭取為每一個病人的搶救機會，減少危重傷病人的病死率和病殘率，提高搶救率和治愈率。為建立完善院外、院內(nèi)聯(lián)合急救體系，作出我們進一步探索與努力
1999年4月18日市救護中心－仁濟醫(yī)院急救專線正式開通，成為全市首家院前、院內(nèi)聯(lián)合急救網(wǎng)絡(luò)。當救護車在駛往仁濟醫(yī)院途中。救護人員用救護車上傳呼機直接與救護中心總系，把救護車上病人的病情報告救護總臺，救護總臺隨即撥通仁濟醫(yī)院急診300專線電話，及時將病人院前病情、診狀及初步搶救措施等簡要情況告知，仁濟醫(yī)院接到300專線電話后即根據(jù)病人的病情做好一切準備工作，即搶救人員、搶救設(shè)備、搶救藥物到位，迎接救護車來院。
2．臨床資料
1999年4月至11月，共有67位病人通過急救專線電話告知院前病情，搶救信心其中內(nèi)科病人30例，主要為心肌梗塞、心律失常、哮喘持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、有機磷農(nóng)藥中毒病人；神經(jīng)內(nèi)科病人21例，主要為腦溢血、中風偏癱病人；神經(jīng)外科病人8例，主要為腦外傷病人；普外科病人6例，主要為復(fù)合外傷；婦科病人2例，為宮外孕。
3．體會
3.1急診搶救的時間是用分秒來計算的。急救專線為急診醫(yī)護人員提供了搶救信息，使急診室在病人來院前已做好了充分的準備，從而為處理危、重、急、傷病癥最初階段搶救的成功贏得了寶貴時間，也為搶救工作及時、正確有效提供了保證這是急救專線其獨特的優(yōu)越性。
3.2為全市醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)的建立作出有意義探索國際搶救體系為院外-急診-ICU為聯(lián)合一體的系統(tǒng)。而目前我國院外、院內(nèi)急救常是獨立進行的。急救專線為院內(nèi)、院外急救配合的聯(lián)系進行做了有意義探索。
急救專線的開通，僅僅是第一步。今年我們在急救專線基礎(chǔ)上與救護中心合作建立電腦急救通訊網(wǎng)絡(luò)，以便進一步掌握病人院前的病情、心電圖、搶救措施的動態(tài)變化從而爭取為每一個病人的搶救機會，減少危重傷病人的病死率和病殘率，提高搶救率和治愈率。為建立完善院外、院內(nèi)聯(lián)合急救體系，作出我們進一步探索與努力
近年來，社會及城市的飛速發(fā)展，急性創(chuàng)傷日趨增多，創(chuàng)傷的院前急救成為急救醫(yī)學面臨的新課題。國內(nèi)外災(zāi)害事件心理調(diào)查的結(jié)果表明，重大應(yīng)激事件可使人為患上焦慮、恐懼、抑郁、失眠甚至精神失常等各種心理創(chuàng)傷。所以，各種創(chuàng)傷不僅體現(xiàn)在人群的身體上更是心靈的傷害，如何去預(yù)防及急救已成關(guān)鍵。
銀川市院前急救網(wǎng)絡(luò)的日益健全，撥打“120”急救電話也成為鳳城百姓遇到緊急突發(fā)事件的第一反應(yīng)。目前，銀川市急救網(wǎng)絡(luò)由“120”急救指揮中心、各急救分站組成，分布在全市的各個角落。從而使城區(qū)急救半徑縮短3―5Km，急救反應(yīng)時間縮短至5min。實行“區(qū)域劃分，就近就急”的治療原則。銀川市緊急救援中心自2008年8月-2010年2月共參加院前救治急性創(chuàng)傷患者600例，現(xiàn)將其急救情況及措施分析報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組600例，男420例，女180例；年齡5―74歲，平均37歲。其中20 40歲380例，約占65％。
1.2致傷原因及損傷部位
交通傷320例，高處墜落傷60例，糾紛打傷180例，其他原因傷40例。損傷部位統(tǒng)計：頭面部傷180例，胸部傷100例，腹部傷80例，四肢骨盆脊柱傷160例，其他部位傷80例。兩個以上部位傷350例，3個以上部位傷200例，4個以上部位傷50例。
1.3現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運途中急救措施
到達現(xiàn)場后對病情進行初步評估，心跳呼吸停止患者立即行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇；失血性休克者，盡早建立2條以上靜脈通道，輸液抗休克治療；顱腦外傷者，注意防治腦水腫，出現(xiàn)腦疝立即快速使用20％甘露醇及速尿，并監(jiān)測呼吸情況；胸部外傷給予吸氧，有反常呼吸者，予棉墊加壓固定；有張力性氣胸者予穿刺排氣；腹部外傷者注意腹部體征，疑有腹腔臟器損傷者，監(jiān)測血壓情況，建立靜脈通道，腹腔內(nèi)容物脫出者予無菌器皿覆蓋；四肢外傷骨折者，予傷口包扎后夾板固定；頸椎外傷者予頸圍固定；胸、腰椎外傷者注意平行搬運。
2結(jié)果
本組病例中除20例患者心跳呼吸停止，予現(xiàn)場心肺復(fù)蘇無效宣布死亡，100例傷情較輕無需特殊處理外，余經(jīng)過現(xiàn)場初步急救處理后均快速轉(zhuǎn)送至各附近醫(yī)院進一步治療。
3討論
3.1創(chuàng)傷院前急救中幾個注意的問題
院前急救的任務(wù)是采取及時有效的急救措施和技術(shù)，最大限度地減少病員的疾苦，降低致殘率，減少死亡率，為醫(yī)院搶救打好基礎(chǔ)。需要注意以下幾點：(1)先復(fù)后固：心跳呼吸驟停合并四肢骨折者，應(yīng)首先進行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，直到心跳呼吸恢復(fù)后，再進行骨折的固定；(2)先止后包：開放傷有活動性出血時，立即用指壓。止血帶或藥物等方法止血，再進行創(chuàng)面的包扎；(3)先重后輕：遇到較重傷和較輕傷患者時，優(yōu)先搶救危重者，后搶救較輕的傷員；(4)搬運與醫(yī)護一致：急救和搬運不能分家，應(yīng)協(xié)調(diào)一致，最大程度減少病員痛苦，減少死亡。
3.2關(guān)于心肺復(fù)蘇、休克的相關(guān)分析
3.2.1創(chuàng)傷后心肺復(fù)蘇相關(guān)因素的分析
急性創(chuàng)傷患者心跳呼吸驟停主要有以下幾個原因：神經(jīng)系統(tǒng)呼吸中樞的直接暴力損傷；大血管、重要臟器等外傷后嚴重失血引起的全身低血容量；氣道堵塞、開放性氣胸引起的缺氧、窒息；心臟外傷引起的排血量降低；嚴重創(chuàng)傷所致的全身低體溫；機體內(nèi)環(huán)境紊亂。
本組病例有20例心跳呼吸停止予現(xiàn)場心肺復(fù)蘇無轉(zhuǎn)復(fù)，主要原因為創(chuàng)傷嚴重，其次開始心肺復(fù)蘇時間太遲。本組另有1例心跳呼吸停止者復(fù)蘇成功，因到達現(xiàn)場時間較短，且年輕約30歲。另外早期電除顫和腎上腺素的應(yīng)用也是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。
3.2.2急性創(chuàng)傷休克的相關(guān)分析
急性創(chuàng)傷患者尤其多發(fā)傷患者損傷嚴重，失血量大，加上創(chuàng)傷的應(yīng)急反應(yīng)等原因，休克發(fā)生率高。急救人員應(yīng)根據(jù)病員血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制出血的同時盡快建立2條以上靜脈通道，選用林格液或5％葡萄糖生理鹽水1 000―2000mL在15-20rain內(nèi)輸完，同時快速轉(zhuǎn)至附近醫(yī)院進一步搶救。
【中圖分類號】R195【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0324-02 嚴重創(chuàng)傷屬于外科常見疾病類型，在未得到及時有效的搶救情況下，較易出現(xiàn)死亡情況，因此有效可行的急救模式成為關(guān)注重點[1]。本文主要對本院外科收治的96例嚴重創(chuàng)傷患者予以不同的急救方案，根據(jù)患者的搶救成功率及圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料： 資料隨機選自2013年3月-2014年3月本院外科收治的96例嚴重創(chuàng)傷患者，按照搶救方案分為對照組和研究組，每組48例；對照組男女比例26：22，年齡20-72歲，平均（46.3±4.2）歲，受傷至就診時間0.5-10h，平均（2.5±0.3）h；研究組男女比例25：23，年齡21-68歲，平均（47.1±4.5）歲，受傷至就診時間0.5-11h，平均（2.8±0.4）h；致傷原因：重物砸傷26例，交通意外36例，高處墜落24例，其他10例。兩組患者性別、年齡、就診時間及致傷原因等基線資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法： 對照組患者予以常規(guī)急救模式，包括生命體征檢測、補液、傷口處理及監(jiān)理靜脈通道等。研究組患者予以一體化創(chuàng)傷急救模式：建立專業(yè)急救小組并明確分工；加強急診科與其他科室的聯(lián)系；完善院前救治工作制度；優(yōu)先處理患者致命傷口等；根據(jù)患者的具體情況對突發(fā)狀況予以預(yù)防措施。
1.3 評價標準： 觀察兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)，包括確診、ICU停留、住院等時間情況；記錄兩組患者的搶救情況，包括成功、死亡及并發(fā)癥[2]。
1.4 統(tǒng)計學處理： 本研究所有數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，用標準差（x±s）表示計量資料，用t檢驗組間比較，用X2檢驗計數(shù)資料，當P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)情況： 研究組患者確診、ICU停留、住院等時間均明顯短于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)情況（x±s）
組別例數(shù)（n）確診時間（min）ICU停留（min）住院時間（d）對照組4879.17±15.7613.70±17.2237.2±3.7研究組4834.27±11.0439.±3.333.4±4.22.2 兩組患者搶救結(jié)局情況： 研究組患者搶救成功率明顯高于對照組，死亡率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P
表2 兩組患者搶救結(jié)局情況[n（%）]
組別例數(shù)（n）成功死亡并發(fā)癥對照組4838（79.17）10（20.83）25（52.08）研究組4846（95.83）2（4.17）13（27.08）3 討論
嚴重創(chuàng)傷患者在入院后需及時予以相關(guān)病情的診斷檢測，且急救過程中的搶救時間對患者的病情影響較大，因此高效的搶救模式能夠提高搶救成功率[3]。結(jié)果顯示研究組采用一體化創(chuàng)傷急救模式明顯縮短檢查診斷及各項指標使用時間，提示在使用一體化創(chuàng)傷急救模式過程中，醫(yī)務(wù)人員的工作職責及分工情況較為明確，在實際操作過程中各項工作均有序完成，為縮短患者的診斷及急救時間創(chuàng)造有利條件。且一體化創(chuàng)傷急救模式重點改善患者的院前急救方案，即患者院外及時予以早期搶救處理，對危重病情予以處理后能夠改善患者的生命體征情況。同時醫(yī)務(wù)人員加強與各科室的聯(lián)系，在轉(zhuǎn)入相關(guān)科室時縮短銜接時間，為搶救過程中贏取時間，降低患者出現(xiàn)各種危急情況的概率。
研究結(jié)果中對兩組患者的搶救結(jié)果予以分析，結(jié)果顯示研究組患者搶救成功率明顯高于對照組，即患者在有效的急救模式開展過程中取得明顯成效。分析原因為研究組患者在搶救過程中積極予以致命傷口的處理，減少傷情惡化的可能性，同時根據(jù)患者的具體情況予以呼吸系統(tǒng)急救處理，改善患者的血壓及心率情況明顯?；颊叱霈F(xiàn)并發(fā)癥情況可能與患者的具體病情相關(guān)，即相關(guān)疾病患者在病發(fā)過程中多伴有并發(fā)癥，經(jīng)過相關(guān)處理與預(yù)防措施，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中研究組患者出現(xiàn)的死亡比例，其可能與患者的病情嚴重情況相關(guān)，即患者傷情較為嚴重，急救措施對患者的病情無明顯作用。針對如何進一步減少或避免患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，需經(jīng)過臨床深入研究并證實。
綜上所述，外科嚴重創(chuàng)傷急救行一體化創(chuàng)傷急救模式的臨床效果顯著，有效縮短患者的搶救時間，提高搶救成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生情況。
參考文獻
1 臨床資料
2006~2008年我院急診科共救治外傷患者2896例,患者均為外來暴力所致復(fù)合外傷(包括聯(lián)合外傷、骨折等),患者由于在院外得到了及時的有效救護,為到醫(yī)院后的進一步救治贏得了寶貴的時間,有效地減少了患者的病死率和致殘率。
2 急救護理
2.1 快速出車 我院急診科成立跟車院外急救小組,小組成員由有急救經(jīng)驗的醫(yī)護人員和擔架員組成;小組成員24 h待命,接到120指令后,迅速出車,一般做到白天3 min,夜間5 min內(nèi)出車,并以最快的速度到達事發(fā)現(xiàn)場。
2.2 器械配置 救護車上配有氧氣瓶,簡易呼吸機,吸痰器,心電監(jiān)護儀,心電圖,電除顫儀,聽診器,血壓計,各類常用夾板和固定材料,外傷急診包扎包和各種搶救藥物,可滿足突發(fā)現(xiàn)場的院外急救需要。
2.3 傷情評估 對每個患者都要進行詳細的傷情評估;首先看患者呼吸,血壓,脈膊及外周血運情況,再對受傷處進行查看,有無骨折,深度臟器損傷,大血管,主要神經(jīng)等處損傷,對意識不清,出血量大,脈膊細弱的休克患者,判斷休克程度及病情嚴重性。對一次多人受傷者,應(yīng)分清輕重緩急,優(yōu)先救助較重的患者,取得最佳的搶救金時間,通過以上措施,判斷患者的生命體征并進行有效的現(xiàn)場救治。
3 現(xiàn)場救護
3.1 基本救護 對危重患者要清除口腔分泌物,嘔吐物,保持呼吸通暢;對呼吸心跳驟停者,立即進行心肺復(fù)蘇,胸外按壓,氣管插管,呼吸機應(yīng)用,必要時進顫。
3.2 迅速建立靜脈通道,選擇較大血管,爭取一次成功;并適當固定肢體避免造成針頭突破血管壁。應(yīng)用時盡可能用留置針,可避免以上情況發(fā)生。
3.3 妥善處理創(chuàng)面,對出血患者應(yīng)迅速給予止血帶和壓迫等止血措施;開放性傷口先簡單清洗,用無菌紗布包扎,防止出現(xiàn)感染,對骨折患者要用小夾板進行妥善固定,防止在搬運時活動而加重骨折,對脊椎骨折患者,在搬運過程中搬運過程中必須謹慎,使頭、頸、軀干保持在一條直線上,防止骨折面錯位而損傷神經(jīng),造成不必要的損傷,特別強調(diào)的是在止血時,注意觀察肢體遠端血運,防止出現(xiàn)肢體缺血壞死,止血松緊度以不出血為準,還要每隔30 min松開一次約5 min,然后再捆扎。對離體肢體盡可能用無菌物品包裹存放,并盡快送到醫(yī)院進行處理。
4 護理體會
4.1 要有良好的體質(zhì)和高度的責任 由于院前工作比較艱苦,又長時間在車上顛簸,同時患者外傷多嚴重且為復(fù)合傷,又有些患者傷口隱蔽,因此需要護理人員有良好的身體素質(zhì)和心理素質(zhì),遇事不亂,又有要有過硬的業(yè)務(wù)知識,以保證救護質(zhì)量。
4.2 職業(yè)素質(zhì) 急救護理人員,要對各項搶救儀器的功能和操作應(yīng)熱練掌握,并保證各種儀器的完好率100%;對靜脈穿刺等技術(shù)掌握因應(yīng)達到100%的成功率;并樹立時間就是生命的急救意識。以極大的熱情投入到急救工作中去,高質(zhì)量地完成任務(wù)。
概述
永勝縣人民醫(yī)院是縣內(nèi)唯一一所二級甲等醫(yī)院，同時還承擔著全縣突發(fā)事件的急救任務(wù)，醫(yī)院120急救中心是專門負責各種急救工作的職能科室。120急救中心自成立以來，圓滿完成了每一次急救工作，挽救了許多患者和傷者的生命，為促進社會和諧發(fā)展作出了應(yīng)有的貢獻，其間，院前急救與院內(nèi)搶救的協(xié)調(diào)配合是搶救成功的關(guān)鍵。
資料與方法
2011年1月26日17時10分，我中心接到110指揮中心電話，永勝縣與麗江交界處――五朗河發(fā)生一起交通事故，需120急救中心前往施救。18時05分，我中心人員趕到急救現(xiàn)場，在交警及縣衛(wèi)生系統(tǒng)其他醫(yī)療單位人員的幫助下，將一名傷者從事故現(xiàn)場抬出?；颊撸耗?，42歲，急性痛苦面容，，面色蒼白，出冷汗，訴腹痛、頭暈、心慌、氣促、口渴，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者血壓測不到，脈搏細速為120-130次/分，呼吸24-28次/分，左上腹壓痛明顯，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。初步印象：脾破裂，失血性休克，立即給予吸氧、休克，開通靜脈通道遍補充血容量，在快速補充血容量的同時，使用升壓藥物，以維持重要器官的血液供應(yīng)，維持基本生命體征。
為贏得寶貴的搶救時間，在快速的轉(zhuǎn)運途中，嚴觀病情變化，迅速向院領(lǐng)導(dǎo)匯報病情，請相關(guān)科室做好應(yīng)急搶救措施及相關(guān)檢查準備。經(jīng)過近40多分鐘的快速轉(zhuǎn)運，于19時左右到達醫(yī)院。此時，患者因失血過多出現(xiàn)煩躁不安，表情淡漠，四肢闕冷，口唇蒼白。院領(lǐng)導(dǎo)、外科、B超、化驗、放射、麻醉等相關(guān)科室各負其責、各司其職，用最短的時間作出明確診斷，患者腹腔內(nèi)出血（外傷性脾破裂），失血性休克、失血性貧血（重度），在快速輸血輸液搶救休克的同時，行全麻氣管插管術(shù)及剖腹探查術(shù)，證實脾破裂行脾臟摘除術(shù)，經(jīng)過近1個多小時的全力搶救，患者重獲新生。
結(jié)果
該患者在120急救人員的正確處理下，院領(lǐng)導(dǎo)得力有序有力的指揮及各科室的相互協(xié)調(diào)配合下，及時剖腹探查行脾破裂脾臟摘除術(shù)，終止了病情的發(fā)展，及時去除了病因，術(shù)后經(jīng)抗炎、對癥支持治療，加強營養(yǎng)，患者痊愈出院。
討論
1 交通事故及創(chuàng)傷是人類生活中最常發(fā)生的意外事件，是威脅人類生存最重要的殺手之一。創(chuàng)傷死亡在我國人民死因中居第五位，是我國1-34歲居民排位第一的死因。創(chuàng)傷是導(dǎo)致青壯年死亡的首位原因，人們對提高創(chuàng)傷救治水平的要求越來越迫切、期望值越來越高。多發(fā)傷是創(chuàng)傷中致病因素復(fù)、損傷重、合并傷復(fù)雜、出血量多、并發(fā)癥多、病死率高的一類嚴重外傷，因此，提重多發(fā)性創(chuàng)傷的救治水平，是挽救患者生命的前提。醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)加強對急救人員的培訓，建立一支具有愛崗敬業(yè)精神和高技術(shù)、高水平的醫(yī)務(wù)人員隊伍。
2 快速評估：急救醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場后，應(yīng)快速對傷者進行病史詢問和查體，充分應(yīng)用所攜帶的急救設(shè)備，及時細致地做出正確診斷，按照一收集、二指揮、三報告的流程對事件和患者傷情進行評估?？焖僭u估是急救治療的前提和基礎(chǔ)。
3 現(xiàn)場救治及時有序：在快速對患者傷情進行評估后，應(yīng)立即進行正確的處理。院外急救由于地理位置的特殊性以及醫(yī)療設(shè)備的限制，在具備的急救設(shè)備下，應(yīng)充分應(yīng)用急救資源，最大限度地挽回患者的生命?；诂F(xiàn)場人力、物力的局限性，處理應(yīng)循序漸進，不能盲目，更不能雜亂無章，從而延誤搶救的黃金時間。
4 轉(zhuǎn)運快速，通信暢通：經(jīng)初步救治后，應(yīng)盡快把患者從院外轉(zhuǎn)至院內(nèi)進行搶救，在轉(zhuǎn)運途中，醫(yī)務(wù)人員須在患者身邊密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。同時電話向院領(lǐng)導(dǎo)及時匯報病情，請相關(guān)科室做好搶救準備。患者到達醫(yī)院后，要在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮下，集結(jié)各科室骨干醫(yī)務(wù)人員，專門負責患者的急診搶救。相關(guān)科室要各司其職，協(xié)調(diào)配合，最大限度地縮短搶救前的時間，及時手術(shù)，盡最大努力搶救患者生命，使患者轉(zhuǎn)危為安，重獲新生。
5 院外和院內(nèi)綠色通道的暢通是救治成功的先決條件。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和進步、人們急救意識的提高以及120 急救電話的普及，院外急救往往最先得到急救需求，尤其是突發(fā)事件中，院外和院內(nèi)綠色通道的建立，通過有效通訊聯(lián)系達到信息共享，院內(nèi)做好人力、物力的充足準備，有效避免了搶救的雜亂無章，縮短了搶救時間，使患者得到及時救治，從而挽回寶貴的生命。
參考文獻
［1］ 中國急救醫(yī)學
【文章編號】1004-7484（2014）01-0186-01
重度顱腦損傷是常見的嚴重創(chuàng)傷，發(fā)生率占全身各部位傷的10%―20%，是暴力直接或間接作用于頭部引起，常合并嚴重多發(fā)傷、昏迷、失血性休克，傷情復(fù)雜，病情嚴重，病死率高，必須爭分奪秒進行救治。在發(fā)病初期給予快速及時準確診斷和實施有效的院外急救及護理是確保治療成功的預(yù)后好壞的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2010年12月―2012年12月通過“120”急救接診的45例急性重度顱腦損傷病人的急救與轉(zhuǎn)運護理總結(jié)如下。
1 臨床資料
45例中男性29例，女性16例，年齡4―68歲，車禍致傷34例，高處墜傷5例，打斗致傷3例，撞擊致傷3例，開放性顱腦損傷22例，閉合性顱腦損傷23例，合并四肢骨折30例，骨盆骨折2例，內(nèi)臟破裂6例，院前死亡3例，院內(nèi)收治42例，其中死亡2例，康復(fù)出院40例。
2 院前急救
2.1 快速反應(yīng) 急診接聽人員必須正確接聽電話，在最短時間內(nèi)了解出事地點、大致傷情、受傷人數(shù)。出車時間不超過3分鐘。急救車上的急救設(shè)備如吸痰器、氧氣、呼吸機、心電監(jiān)護儀保持功能正常，急救藥品齊全，應(yīng)保持常備不缺狀態(tài)。以最佳的工作狀態(tài)迎接患者。
2.2傷情評估 急救人員到達現(xiàn)場后，了解受傷的時間和著力位置，注意聽清病人或陪人的主訴，問清與創(chuàng)傷有關(guān)的細節(jié)，看清與主訴相符合的癥狀及局部表現(xiàn)，迅速檢查出血的部位、意識、瞳孔、生命體征、病理反射、肢體活動情況，對傷情進行綜合判斷，區(qū)分昏迷和休克。有較多傷員者應(yīng)按輕重緩急進行重點救治。要隨時處理直接危及生命的癥狀和體征。
2.3 傷口處理 急性重度顱腦損傷多有開放性傷口，應(yīng)根據(jù)具體情況給予傷口局部包扎，以減少污染或再出血。有嚴重出血或活動性出血者應(yīng)及時壓迫止血，蓋上無菌紗布后加壓包扎，有腦膨出者應(yīng)防止膨出物破裂及受污染，尤其枕部較大的膨出物，需用無菌碗覆蓋或紗布圈保護包扎，有肢體骨折者應(yīng)先固定，搬動時應(yīng)輕、穩(wěn)，勿拖拉，以免引起疼痛或加重骨折。有耳漏或鼻漏者，應(yīng)保持外耳道或鼻孔周圍清潔，用無菌棉簽擦拭，嚴禁堵塞或沖洗耳道和鼻腔，避免漏液逆流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。
2.4 保持呼吸道通暢 重度顱腦損傷患者常處于昏迷狀態(tài)，加之嘔吐和咳嗽反射消失，血塊和分泌物阻塞呼吸道，易引起窒息而致肌體缺氧、二氧化碳潴留加重腦水腫。應(yīng)及時清除呼吸道分泌物，舌后墜者用舌鉗外拉舌體，保持正常呼吸功能。同時立即給予持續(xù)低流量吸氧，以保證大腦氧的供應(yīng)。如患者出現(xiàn)呼吸衰竭或停止，應(yīng)立即行氣管插管，用簡易呼吸機輔助呼吸，心跳停止者立即行胸外心臟按壓，藥物起搏、除顫等復(fù)蘇措施。
2.5 迅速建立靜脈通路 選擇易于固定的大靜脈穿刺，選用靜脈留置針，可保障快速而通暢的液體速度，給予脫水劑、利尿劑、止血藥等，減輕顱內(nèi)壓。合并失血性休克應(yīng)及時補充血容量，糾正休克。
3 轉(zhuǎn)運途中的護理
3.1 嚴密觀察病情變化 重度顱腦損傷的病人應(yīng)連續(xù)監(jiān)測生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化、瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。當病人由煩躁不安轉(zhuǎn)入昏迷，提示病情加重。一側(cè)瞳孔擴大，提示顱內(nèi)血腫，昏迷程度加深；瞳孔不等大，極度縮小或大小多變，對光反應(yīng)消失，提示腦干損傷；一側(cè)瞳孔先縮小后擴大，對光反射由遲鈍而消失，提示瞳孔散大一側(cè)已發(fā)生腦疝；一側(cè)肢體少動或不動，對痛刺激反應(yīng)遲鈍或消失，提示血腫引起腦疝；而血壓逐漸上升，脈搏緩慢有力，呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或腦疝早期；血壓下降，脈搏增快，心跳減弱，呼吸減慢，無其它部位明顯出血，提示腦干受損；血壓呈階梯式上升，脈搏呈階梯式減慢，呼吸深慢，合并枕骨大孔疝時，可致呼吸、心跳停止。發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，緊急處理。
3.2 注意頭位與 頭部抬高15°，固定好頭部，使患者平躺，保持安靜，
身體自然傾斜，避免頸部扭曲，以利顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。燥動不安的患者應(yīng)用約束帶妥善固定。
心搏驟停（CA）是急診科日常搶救的急危重癥之一，心肺復(fù)蘇（CPR）指南經(jīng)過多次更新，CPR技術(shù)也有了較大的提高，但目前臨床上CA存活出院率仍未得到較好的改善，對CPR效果進行評估，提高復(fù)蘇成功率仍是目前急診科CPR的主要任務(wù)。本研究采用標準的心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊登記表連續(xù)收集我院急診科2010年1月~2014年12月CA且行CPR的患者134例，比較不同分組的復(fù)蘇效果，對影響復(fù)蘇效果的因素進行單因素和多因素分析，得出影響CPR患者存活出院的因素，為有針對性采取搶救措施提供依據(jù)。
1材料與方法
1.1一般資料
采用國際標準的院內(nèi)心肺復(fù)蘇Ut-stein模式注冊登記表收集我院急診科2010年1月~2014年12月CA且行CPR患者134例，包括院外發(fā)生CA來我院急診科搶救的患者及在急診科發(fā)生的CA患者，收集數(shù)據(jù)包括患者資料、CA資料、CPR效果資料?；颊哔Y料包括年齡、性別、既往病史，轉(zhuǎn)運方式（120轉(zhuǎn)送、自行來院）；CA資料：院外CA、院內(nèi)CA、CA目擊者、CA病因、CPR開始時間、CA持續(xù)時間、首次監(jiān)測心律、腎上腺素使用劑量、應(yīng)用抗心律失常藥物；復(fù)蘇效果：ROSC、存活出院?；€資料見表1。
1.2復(fù)蘇方法
按照國際2010年心肺復(fù)蘇指南（共識）對于CA患者迅速進行胸外按壓、開放氣道、輔助呼吸（球囊面罩及必要的氣管插管、機械通氣），對可除顫心律進行早期電除顫，開放靜脈通路，必要時根據(jù)病情給予腎上腺素及抗心律失常藥物，恢復(fù)自主循環(huán)后可進一步進行綜合治療。
1.3有關(guān)定義
CPR：凡通過胸外按壓、心臟除顫和（或）呼吸道通氣、復(fù)蘇藥物等以期恢復(fù)ROSC的措施；ROSC：經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)或者捫及脈搏并持續(xù)24h以上；存活出院：是指經(jīng)醫(yī)院治療維持自主心搏伴或不伴神經(jīng)功能損害出院存活。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對以上指標與復(fù)蘇效果的相關(guān)性進行分析。單因素分析：計數(shù)資料以百分率（%）表示，不同分組的單因素比較采用χ2檢驗，對于單因素分析顯示P<0.05的指標進行Logistic多因素逐步回歸分析，計算相對危險度（relativerisk，RR）及95%可信區(qū)間（95%CI），雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1CA患者預(yù)后的單因素分析
134例行CPR患者中，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）、存活出院分別為29例（21.6%）、19例（14.2%）。單因素分析結(jié)果顯示：性別（P=0.035）、目擊者（P=0.000）、CA地點（P=0.000）、轉(zhuǎn)運方式（P=0.000）、CA病因（P=0.001）、首次監(jiān)測心律（P=0.000）、CPR開始時間（P=0.000）、腎上腺素用量（P=0.000）、CPR持續(xù)時間（P=0.000）是存活出院的預(yù)測因素，見表1。
2.2CA患者預(yù)后的多因素分析
CA地點、首次監(jiān)測心律、CPR持續(xù)時間是影響存活出院的獨立預(yù)測因素。
3討論
3.1CA發(fā)生的地點與預(yù)后的關(guān)系
Sittichanbuncha等[1]對泰國6年間的CA患者CPR效果研究報道顯示，院內(nèi)CA患者的ROSC率是院外CA患者的1.64倍，存活出院率是院外CA患者的3.28倍。國內(nèi)薛繼可等[2]研究顯示院內(nèi)CA的ROSC率、神經(jīng)功能良好、存活率分別是院外CA的1.4倍、3.1倍（P＜0.05）。本研究顯示院內(nèi)心肺復(fù)蘇ROSC率、存活出院率分別是院外CA患者的7.57倍及21.7倍，與其他研究相比院內(nèi)CA預(yù)后均遠高于院外CA患者且差異均有統(tǒng)計學意義，可能由于本組27例院內(nèi)CA患者中74.1%（20/27）是由AMI引起。國內(nèi)黎敏等[3]對130例AMI導(dǎo)致的CA患者進行研究表明AMI導(dǎo)致的CA患者的預(yù)后最好。調(diào)查顯示，我國每年發(fā)生心臟性猝死者約54.5萬例，70%~80%CA發(fā)生在院外，本研究顯示79.9%為院外CA患者，與國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致。院外CA遠低于院內(nèi)成功率，這與第一目擊者進行CPR率低相關(guān)，我國在專業(yè)人士到現(xiàn)場之前第一目擊者CPR實施率僅為4.5%，急救成功率不足1%。而Eckstein等[4]對美國洛杉磯1700例院外CA患者進行復(fù)蘇，結(jié)果顯示目擊者進行CPR率為28%，目擊者進行CPR存活率為3.2%，無目擊者存活率僅為1%。本組107例院外CA患者中僅有1例目擊者進行了現(xiàn)場胸外按壓。作者認為造成這種情況的原因在于我國公眾接受CPR培訓不足，截止2010年我國城市居民僅5%接受過CPR初步培訓，農(nóng)村居民更是極少接受培訓，所以加強公眾急救意識并加強培訓工作，讓更多的第一目擊者進行參與到院外CPR過程中是提高院外CA患者存活出院最有效的措施。
3.2可除顫心律與CA預(yù)后
CA研究證實，能監(jiān)測到可除顫心律并不多。在Weisfeldt等[5]對14420例院外CA研究中發(fā)現(xiàn)VF和無脈性VT共占26%。Nadkarni等[6]報道的36902例成人CA，首次監(jiān)測心律為VF或VT者占23%，VF或VT的存活出院率為36%。國內(nèi)薛繼可等[2]研究725例CA患者中，106例（14.6%）為可除顫心律，存活出院率分別為29.2%，且多因素分析結(jié)果顯示可除顫心律是影響存活出院的有利因素。澳大利亞Robyn等[7]采用復(fù)蘇后Utstein模式進行了一項前瞻性研究單因素分析顯示多種因素與存活出院率有關(guān)，但經(jīng)過多因素分析后唯一與存活出院相關(guān)的因素是可除顫心律。本研究中20.1%（27/134）為可除顫心律，其中院內(nèi)可除顫心律占63%（17/27），院外可除顫心律37%（10/27），可除顫心律存活出院與非除顫心律率分別為55.6%、3.7%?？沙澬穆墒谴婊畛鲈旱念A(yù)測因素，與上述研究結(jié)果一致。但可除顫心律存活出院率遠高于上述研究，分析原因與本研究院內(nèi)可除顫心律第一目擊者均為醫(yī)護人員且發(fā)現(xiàn)后立即進行除顫有關(guān)。
3.3CPR持續(xù)時間對預(yù)后的影響
關(guān)于CPR復(fù)蘇時程到底需多長，是近幾年一直爭論的熱點。2011年美國急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會了第一個官方院前非創(chuàng)傷性CA終止復(fù)蘇（TOR）的規(guī)則[8]，滿足以下全部3條就可以TOR：患者CA無急救人員目擊；始終無可除顫的心律；始終無ROSC出現(xiàn)。為了觀察TOR規(guī)則的實際應(yīng)用情況和效果，Morrison等[9]進行了一項多中心前瞻性觀察研究，953例符合TOR規(guī)則，其中755例實施了TOR，198例雖然符合TOR規(guī)則但仍被送往醫(yī)院進行持續(xù)的高級復(fù)蘇，最終無一例存活。該研究中，執(zhí)行TOR患者的現(xiàn)場平均復(fù)蘇時間為40min，而TOR規(guī)則建議轉(zhuǎn)送者的現(xiàn)場平均復(fù)蘇時間為16min。Rafati等[10]對741例復(fù)蘇成功患者研究顯示復(fù)蘇持續(xù)時間小于10min為存活出院的有利因素。本研究顯示，CPR持續(xù)時間≤15min存活出院率為77.8%（14/18），是存活出院的獨立預(yù)測因素。最近國內(nèi)何光輝等[11]對其本院247例CA患者進行CPR，其中203例進行了超長CPR（CPR時間平均為60.1min），超長CPR成功率為9.9%；存活出院率為1.5%；30d存活率為1.0%，最后得出對CPR持續(xù)時間≤12min，經(jīng)常規(guī)CPR未成功者，實施超長CPR能進一步提高患者存活出院率。綜上所述，目前關(guān)于CPR時長對CA預(yù)后影響，作者認為應(yīng)進行個性化處理，具體情況具體對待。
參考文獻
