首頁 > 優(yōu)秀范文 > 重癥醫(yī)學(xué)科常見病種
時間：2023-11-13 09:46:14
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大家普遍認(rèn)為，醫(yī)院等級越高醫(yī)院就越好。怎么個好法？設(shè)備好，接近國際高精尖；醫(yī)生級別高，教授、研究員、博士多；科室部門多而全，分科細(xì)，什么病都能查、都能治，什么病都不需轉(zhuǎn)院，都有較高標(biāo)準(zhǔn)。因此，有病都愿去三級甲等醫(yī)院看。
基于這種認(rèn)識，于是造成了大醫(yī)院擁擠、中小醫(yī)院冷落的局面。大醫(yī)院病人太多，每個病人看病時間只有幾分鐘，不得細(xì)查、細(xì)想、細(xì)談，服務(wù)質(zhì)量下降；小醫(yī)院看不到病人，缺乏實踐，診療水平也得不到提高。其結(jié)果，是整體醫(yī)療水平的普遍下降。
其實，醫(yī)院劃分等級的目的是為了合理分工，合理分散病人，方便病人，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步。由于宣傳不到位，老百姓只是片面認(rèn)為等級高就是好，不理解低等級醫(yī)院的作用與優(yōu)越性。
大醫(yī)院的突出優(yōu)越性就是檢查手段高精尖、?？萍?xì)而全，各專業(yè)都有著名專家。但是，一般大醫(yī)院不設(shè)“全科專業(yè)”，國內(nèi)外都沒有以診治普通常見病著名的大醫(yī)院。負(fù)責(zé)非專業(yè)疾病的，只能多靠（三年以下）尚未固定專業(yè)的醫(yī)生，因此看非專業(yè)性的常見病，大醫(yī)院并無優(yōu)勢；其診療水平，大醫(yī)院不見得比小醫(yī)院更高。而事實上，病人一般患得最多的是常見病，小醫(yī)院?？闯Ｒ姴〉尼t(yī)生對常見病當(dāng)然更為熟悉。什么病看不了的或需特殊設(shè)備、特殊處理的，該轉(zhuǎn)到哪個?？?、哪個醫(yī)院，小醫(yī)院的醫(yī)生也比老百姓知道的要多且準(zhǔn)確。而一般生病到了大醫(yī)院，由于分科太細(xì)，不知該掛哪一科，預(yù)檢分科的護(hù)士又不經(jīng)檢查，一般也不如小醫(yī)院醫(yī)生分得準(zhǔn)確。號掛得不對，反而誤事。通常來講，專業(yè)?？圃綇姷尼t(yī)院，處理普通常見病的力量越弱。小病到大醫(yī)院反而受不到重視。更有甚者，病人掛了某?？铺?，該?？凭陀胸?zé)任對與本科可能混淆的疾病逐個排除，于是作了很多檢查，花了很多錢，耽誤很多時間，最后結(jié)論是“未見本科病變”，另請高明。而有的病人還很滿意，認(rèn)為大醫(yī)院就是懂得多、設(shè)備全、查得細(xì)。實際上掩蓋了“無知”的浪費，加重了看病難與看病貴。
小醫(yī)院分科少、醫(yī)生少，什么病都看，管的范圍小，往往對病人的情況了解，也容易聯(lián)系。因此，明智的做法是，一般的病，應(yīng)該先找熟悉的社區(qū)醫(yī)院、診所診治。
2．醫(yī)生的職稱越高，并不意味著對你的病更有利。
醫(yī)生的職稱級別越高當(dāng)然應(yīng)該是學(xué)問越大，但并不等于對你的病更有利。專家越專，對非專業(yè)越生疏，因為他很少需要過問。他能解決一般人解決不了的問題，卻對一般人常需解決的問題反而不熟練。
教授的職務(wù)是教學(xué)第一，今天有課可以理直氣壯地停門診。他的工作重點是教學(xué)與科研，而高級課程涉及面很窄?？床跁r他是專家，知識更系統(tǒng)、更全面、更深入，而課題以外的知識最多不過保留他做教授以前的水平。
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師卻是代表醫(yī)療經(jīng)驗與水平（執(zhí)行偏差與流弊例外）。然而在大醫(yī)院，也反映出對常見病的不重視。比如急性闌尾炎為一二年住院醫(yī)生的重點手術(shù)，三四年住院醫(yī)師常為指導(dǎo)醫(yī)生，年資再高者一般就不再過問了。因此，主任醫(yī)師在闌尾炎手術(shù)的知識與經(jīng)驗，也基本上停留在三年住院醫(yī)水平。在這點上，大醫(yī)院主任醫(yī)師反不如做了幾十年闌尾的基層醫(yī)師熟練。醫(yī)學(xué)進(jìn)步飛速，心臟都可以換一個，而闌尾炎診療200年來基本還是老辦法。傷風(fēng)感冒的診療歷史更長，專家教授與老百姓同樣承受幾百年不變的痛苦。
職稱高低是醫(yī)療水平的標(biāo)志之一，但更重要的還要看其治病的態(tài)度與責(zé)任心。找熟悉的醫(yī)生更為重要，而大醫(yī)院看病的醫(yī)生頻繁換人，很難熟悉，更難交朋友。而托人找專家教授，往往是客客氣氣、不敢深談，還要顧慮如何送紅包。我曾在工作中發(fā)現(xiàn)，有很多病人愿找一位在門診的見習(xí)醫(yī)生看病，一了解，他待病人熱情誠懇，還耐心地與病人分析病情，或陪著病人找對口教授請教核定。他的醫(yī)療水平因此得以提高，病人因此得到實惠。由此看來，從實習(xí)生到專家教授在醫(yī)療工作中，各有所用。就醫(yī)者不可迷信專家、盲目追求專家，找到最適合于治療自己疾病的醫(yī)生，就是最好的醫(yī)生。
3.全科醫(yī)生的作用將日益彰顯突出
過去，醫(yī)生治百病，不分科，可稱最原始的“全科醫(yī)師”。后來，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，分成了內(nèi)科與外科。內(nèi)科內(nèi)服湯藥調(diào)理內(nèi)臟功能；外科外治創(chuàng)傷瘡瘍。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)幾百年來分為內(nèi)、外、婦、兒及五官各科。20世紀(jì)科學(xué)進(jìn)步飛快，上述各科又各自發(fā)展十種以上的“子科”，并且又有各自配合的輔助科室或基礎(chǔ)科室。一個大醫(yī)院不下百余分科，各科之間常?；ゲ涣私?。醫(yī)學(xué)生在校雖然各科都學(xué)，但畢業(yè)后只專一個小分科，看病面很窄。在這種復(fù)雜過細(xì)的分科醫(yī)院里，一般患病常不知掛哪科的號，車禍急診也不知該哪科收治。于是現(xiàn)代“全科醫(yī)生”應(yīng)運而生，也成了一個專業(yè)的醫(yī)學(xué)分科。
全科醫(yī)師主要任務(wù)是在不需住院、不需復(fù)雜設(shè)備，不需特殊護(hù)理的條件下：①診治常見小傷小病（特別是分科不清、專業(yè)性不強的病）。②持續(xù)治療和隨診某些需長期療養(yǎng)的慢性病。③對急重癥做初步判斷輕重緩急，介紹分科，并做初步處理與建議。
“全科”這是一個需要專門培訓(xùn)與鉆研的重要專業(yè)，“全科醫(yī)生”需要懂得各科知識，必須能做到：①在診室中甚至病人家中熟練的治療常見的本科疾病；②了解各專業(yè)疾病的一線知識，并與各專業(yè)醫(yī)院、醫(yī)師有廣泛聯(lián)系；③為了解答病人的咨詢，必須不斷充實自己，并要了解醫(yī)學(xué)進(jìn)展，注意報刊、媒體醫(yī)學(xué)報道與廣告宣傳。只有為病人解決的問題越多，就越能得到病人信任和依靠。
“全科醫(yī)師”專業(yè)在國外多為開業(yè)醫(yī)師承擔(dān)，可由病人隨叫隨到，也可在社區(qū)診所定時應(yīng)診及接應(yīng)咨詢。我國近年來已開始重視全科醫(yī)師的培養(yǎng)，這無疑對目前這種醫(yī)學(xué)分科過多過細(xì)的現(xiàn)狀注入了新的活力，將成為解決“看病難、看病貴”的一個有效途徑。
（三）
《大眾醫(yī)學(xué)》溫情提示：如何做一個聰明的病人？
1． 小毛小病，到候診時間短、能夠與你充分交流的地段醫(yī)院、診所或大中型醫(yī)院的普通門診就診。
2． 診斷明確的慢性病，可到離家近的社區(qū)醫(yī)院開藥。
3． 與社區(qū)的全科醫(yī)生加強聯(lián)系，交幾個醫(yī)生朋友。
1 簡要回顧
上世紀(jì)80年代，我省推拿人才稀缺，福建中醫(yī)學(xué)院針灸推拿系的推拿專業(yè)1985年才開始招收第一屆大專班學(xué)生。當(dāng)時，我省第一屆推拿學(xué)會主任委員楊希賢老先生帶領(lǐng)全省同道積極開展學(xué)術(shù)活動，楊老先生為原福建省人民醫(yī)院推拿科主任、推拿主任醫(yī)師，第一屆中華中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會委員、福建省中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會第一屆主任委員。楊主任在繁忙的臨床工作之余，還親自投入大量精力進(jìn)行推拿醫(yī)史文獻(xiàn)研究，在全國推拿界頗有影響。他還參加了《推拿大成》一書的編寫，可惜還沒等到書正式出版，他老人家于90年代初過世，他的離去對福建省的推拿事業(yè)是個重大損失，我省推拿界在全國沉寂了十多年。
進(jìn)入21世紀(jì)，福建省推拿事業(yè)在第五屆推拿學(xué)會主任委員王詩忠主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下發(fā)展迅速，王主任充分利用學(xué)會的平臺開展學(xué)術(shù)交流、舉辦學(xué)習(xí)班，為省內(nèi)同道和國內(nèi)外專家的交流學(xué)習(xí)牽線搭橋，凝聚了我省推拿界的人心、力量。推拿學(xué)會的委員從2003年的30余人發(fā)展到目前的70多人，具有副高職稱的學(xué)會委員從1～2個發(fā)展到目前的10多個，學(xué)歷結(jié)構(gòu)從原來的本科學(xué)歷都很少發(fā)展到現(xiàn)在博士學(xué)歷有2個、碩士近20人，本科學(xué)歷占半數(shù)以上。人才隊伍的成長是推拿事業(yè)發(fā)展的有力保障（推拿學(xué)科帶頭人王詩忠主任醫(yī)師現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會整脊分會副會長、中華中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會常務(wù)委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱專業(yè)委員會常務(wù)委員，擴(kuò)大了我省推拿學(xué)科在全國的影響，為推拿學(xué)科的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)）。
2 發(fā)展現(xiàn)狀
2.1 臨床
眾所周知，推拿科在很多綜合性大醫(yī)院中多半是輔助小科室，甚至一些西醫(yī)醫(yī)院中根本就不開設(shè)推拿科，即使在中醫(yī)院，推拿科的地位也不高。但近年來隨著我們國家開始真正重視中醫(yī)的發(fā)展，福建省的推拿界同道抓住機(jī)遇，努力拼搏，已經(jīng)讓我省的推拿事業(yè)上了一個臺階。首先，十一五期間，我省推拿界有了第一個國家級重點?？疲＝ㄊ〉诙嗣襻t(yī)院推拿科于2007年成為國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專病“頸椎病”建設(shè)單位，參加的主攻病種頸椎病診療方案的梳理在2008年國家中管局組織的專家審核中被評優(yōu)，同期全國推拿協(xié)作組有16家單位，評優(yōu)的只有三家。這也標(biāo)志著我省推拿臨床水平達(dá)到全國中上游水平。除了國家級重點?？疲€有省級重點?？平ㄔO(shè)單位如泉州正骨醫(yī)院推拿科、武平縣中醫(yī)院推拿科、沙縣中醫(yī)院推拿科，而在十一五期間，我省更有邵武市人民醫(yī)院推拿科等24家國家級、省級特色?？平ㄔO(shè)單位，這些建設(shè)單位多分布在縣級中醫(yī)院，大多以推拿科人員為主要骨干，以頸、腰椎病為主要優(yōu)勢病種。這種以臨床常見病、多發(fā)病作為優(yōu)勢病種研究，符合臨床需求，將促進(jìn)推拿學(xué)科快速發(fā)展。目前福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥管理局已指定福建省第二人民醫(yī)院推拿科作為牽頭指導(dǎo)單位，負(fù)責(zé)指導(dǎo)24家特色?？七M(jìn)行推拿為主中醫(yī)藥技術(shù)防治頸腰椎病的建設(shè)，相信這24家特色?？频慕ㄔO(shè)將進(jìn)一步擴(kuò)大推拿專業(yè)在社會百姓中的影響，進(jìn)一步推動福建省推拿事業(yè)向前發(fā)展。
2.2 教學(xué)
福建中醫(yī)學(xué)院《推拿學(xué)》主干課程創(chuàng)建于1985年,經(jīng)過多年建設(shè)和發(fā)展，目前涉及中醫(yī)系、護(hù)理系、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)、骨傷專業(yè)、康復(fù)、美容專業(yè)、五洲學(xué)院、海外教育學(xué)院、成人教育學(xué)院等近10個專業(yè)的《推拿學(xué)》教學(xué)，為了適應(yīng)社會對針灸推拿專業(yè)人才的需求與國家教育部門對專業(yè)設(shè)置的調(diào)整，從1993年9月開始將原有的針灸專業(yè)（本科五年）和康復(fù)推拿專業(yè)（?？迫辏┲亟M整合為現(xiàn)在的針灸推拿專業(yè)（本科五年）。隨著學(xué)科建設(shè)的日臻成熟，1998年開始上碩士研究生課程，2006年開始招收碩士研究生。為適應(yīng)教學(xué)需要，將推拿教研室分成兩個部分，即針推系推拿基礎(chǔ)教研室和附屬醫(yī)院臨床推拿教研室，共同承擔(dān)本科與研究生的教學(xué)工作。
推拿學(xué)科基礎(chǔ)教研室包含推拿基礎(chǔ)學(xué)、推拿手法學(xué)、功法學(xué)、推拿學(xué)、小兒推拿學(xué)、整脊推拿學(xué)六門課程，其中推拿手法學(xué)是院優(yōu)秀課程，推拿學(xué)是院精品課程。面對21世紀(jì)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，中醫(yī)高等教育也將面臨著國際競爭、社會評價和市場選擇。推拿學(xué)一直受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注以及世界各國人民的喜愛。本專業(yè)依托福建中醫(yī)學(xué)院面向臺港澳,東南亞及其它地區(qū)和國家,每年均有許多來自境外的接受學(xué)歷和非學(xué)歷教育的學(xué)生來我院、系攻讀本科、碩士學(xué)位和短期學(xué)習(xí)進(jìn)修中醫(yī)推拿技術(shù)。
2.3 科研
我省推拿學(xué)會的掛靠單位為福建中醫(yī)學(xué)院附屬第二人民醫(yī)院，該院推拿科為福建中醫(yī)學(xué)院臨床推拿學(xué)教研室，兼具臨床、教學(xué)、科研的功能。在學(xué)科帶頭人王詩忠主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下開展了一系列科研工作，通過對中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)查（參與國家973科研課題）了解頸椎病體質(zhì)特點，通過對福州市中青年伏案工作者頸椎病的流行病學(xué)調(diào)查（福建省教育廳課題）從一定程度上了解頸椎病的病因。為研究頸椎病的相關(guān)病理，我們進(jìn)行了“缺血性腦血管病與椎動脈型頸椎病關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查”（福建省科技廳課題）、“頸肌疲勞與頸椎病的表面肌電圖相關(guān)研究”（福建省教育廳課題）、“更年期女性椎動脈型頸椎病與中醫(yī)辯證分型的相關(guān)性研究”（福建省教育廳課題）等科研。在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了“基于表面肌電分析等量化評價中醫(yī)干預(yù)項背疼痛優(yōu)化方案的示范研究”（國家十一五科技支撐課題）、“側(cè)方型頸椎間盤突出癥保守療法優(yōu)化組合方案的臨床研究”（國家中醫(yī)藥管理局課題）和“基于sEMG信號特征分析對頸型頸椎病患者頸部肌群的針刺效應(yīng)研究”（福建省自然基金課題）?？蒲泄ぷ鞯拈_展有助于促進(jìn)臨床研究水平的提高，也有助于培養(yǎng)年輕人才，更有助于提升我省推拿學(xué)科在國內(nèi)外同行中的學(xué)術(shù)影響和地位。
3 展望與對策
進(jìn)入21世紀(jì)，人類的生活方式、工作方式發(fā)生了巨大改變，疾病譜與醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生了很大改變，脊柱及關(guān)節(jié)的退變性疾病大大增多，70%的人群處于亞健康狀態(tài)。隨著疾病譜的改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念已由治愈疾病向預(yù)防疾病和提高健康水平方向作出調(diào)整。中醫(yī)的“治未病”思想再次得到重視，中醫(yī)推拿的發(fā)展迎來了又一個春天。筆者認(rèn)為可以從以下幾個方面對推拿學(xué)科的發(fā)展進(jìn)行思考。
3.1 人才培養(yǎng)方面
隨著社會人才需求結(jié)構(gòu)的改變與高校擴(kuò)招帶來的畢業(yè)生數(shù)目的增加，目前中醫(yī)院校針推專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)日趨困難，就業(yè)形勢日益嚴(yán)峻。尤其在推拿方面表現(xiàn)突出。同時，社會用人單位崗位空缺的現(xiàn)象卻也不時發(fā)生。究其原因，在于目前推拿人才的培養(yǎng)與社會需求存在一定脫節(jié)?，F(xiàn)就此現(xiàn)狀對推拿人才的社會需求及辦學(xué)單位的相應(yīng)不足加以分析，并給出相應(yīng)的改革對策。
3.1.1 推拿人才的社會需求分析
經(jīng)過對2005-2007年福建中醫(yī)學(xué)院本科針推專業(yè)畢業(yè)生推拿人才就業(yè)分布情況的分析，我們發(fā)現(xiàn)，目前，社會對推拿人才的需求結(jié)構(gòu)如下：
(1) 推拿臨床醫(yī)師人才需求：主要需求單位為等級醫(yī)院中設(shè)有的推拿科、相關(guān)專病?？苹蚓C合性醫(yī)院的中醫(yī)科。此類人才需求相對較少，主要是要開展臨床診療工作，運用推拿為主要手段，治療以頸肩腰腿痛及關(guān)節(jié)活動障礙為主的疾病。一般要求應(yīng)聘者具備扎實的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，能運用推拿療法為主，結(jié)合針灸、理療、中藥內(nèi)服外用等方法治療疾?。惶貏e對傷科常見病多發(fā)病的基礎(chǔ)知識和以推拿為主的保守治療手段能重點掌握。
(2) 推拿康復(fù)醫(yī)師人才需求：主要需求單位為綜合醫(yī)院康復(fù)中心/康復(fù)科，社區(qū)康復(fù)服務(wù)站等。此類人才需求較前者略多，主要開展以推拿為主的輔助康復(fù)治療手段，對內(nèi)科、神經(jīng)科、骨科相關(guān)疾病進(jìn)行康復(fù)治療。此類人才需求一般要求應(yīng)聘者具備全科醫(yī)學(xué)知識，良好的推拿手法，對單個病種并不要求深入了解其解剖、生理、病理等基礎(chǔ)知識。
(3) 預(yù)防保健推拿人才需求：主要需求單位為社區(qū)及亞健康服務(wù)中心、健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)生保健服務(wù)行業(yè)等。目前對于亞健康狀態(tài)的干預(yù)已經(jīng)受到了政府及醫(yī)療界的廣泛重視，預(yù)防保健推拿人才的社會需求逐漸加大，市場前景廣闊，其服務(wù)對象為龐大的亞健康人群。此類人才需求一般要求應(yīng)聘者具備專業(yè)的手法操作能力，掌握預(yù)防保健相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。
3.1.2 推拿辦學(xué)單位存在的不足
目前對就業(yè)情況分析以及對招聘單位的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，推拿本科畢業(yè)生普遍存在手法操作能力差，對針推常見病認(rèn)識不夠深入，實戰(zhàn)能力差的情況。我們認(rèn)為其不足主要體現(xiàn)在如下幾個方面：第一，針對學(xué)生體能鍛煉及功法訓(xùn)練較少，使得畢業(yè)生基礎(chǔ)素質(zhì)薄弱。第二，推拿手法實訓(xùn)未受到重視，操作實訓(xùn)課時少。推拿手法是推拿學(xué)的基礎(chǔ)與靈魂，注重實踐，只有多練手法與四診檢查，才能“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，法從手出，手隨心轉(zhuǎn)”。第三，推拿課程中，推拿臨床常見病的課程比重小，而現(xiàn)在臨床上很少見或者已經(jīng)少用推拿治療的疾病仍然占有一定篇幅，使得需要重點講解的病種課時被壓縮，無法講透徹。總之，推拿課程的設(shè)置不當(dāng)是其形成的重要因素。
3.1.3 調(diào)整推拿專業(yè)課程設(shè)置
而我們的教學(xué)目的就是為社會輸送有用之才，因此，筆者認(rèn)為，針推專業(yè)本科辦學(xué)須根據(jù)社會需求，把人才培養(yǎng)目標(biāo)分為三個層面：在具備全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，了解各科疾病的基礎(chǔ)上，掌握嫻熟的針推手法，具備一定的手法操作功力，能夠勝任預(yù)防保健推拿的人才需求；在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步掌握一定的康復(fù)知識，掌握以推拿為主的輔助康復(fù)治療手段，如針灸、中藥、理療等方法，對內(nèi)科、神經(jīng)科、骨科相關(guān)疾病進(jìn)行康復(fù)治療，以適應(yīng)康復(fù)推拿的人才需求；進(jìn)一步對推拿治療效果最好的常見病如頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎等骨傷科疾病，要重點掌握其解剖、生理、病理、診斷、鑒別診斷、綜合治療等知識，能處理臨床常見的急重癥，能勝任推拿臨床治療工作。
五年制針推專業(yè)本科教學(xué)培養(yǎng)的推拿人才最基本的能力是掌握嫻熟的推拿操作及具備一定的手法功力；在臨床治療崗位上，還需對推拿治療最為有效的疾病在基礎(chǔ)理論、綜合治療方面都要有深入的了解，僅僅一般性的了解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
因此，有必要對目前的推拿辦學(xué)思路進(jìn)行改革，筆者認(rèn)為首先應(yīng)該針對以上不足對目前的推拿學(xué)課程作一調(diào)整。第一，增加實訓(xùn)課時的比例，通過加強推拿功法訓(xùn)練提高學(xué)生身體素質(zhì)，重視訓(xùn)練學(xué)生的手法技巧及手法功力、深透力以提高推拿手法的效果。第二，壓縮一些《推拿治療學(xué)》中非臨床常見病的課時（或考慮將其歸到附錄作為選讀材料），增加推拿臨床常見?。i椎病、腰椎病等）的課程比例，重點講解這些疾病的基礎(chǔ)知識（如解剖、生理、病理、醫(yī)技檢查等），為診斷、鑒別診斷、制定治療方案提供基礎(chǔ)，從而支撐學(xué)生的臨床思維能力，為自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)能力打下基礎(chǔ)。
另外，針對目前社會對推拿人才三個層面的人才需求。筆者認(rèn)為，首先，對于基礎(chǔ)性的預(yù)防保健推拿人才，應(yīng)通過功法練習(xí)而增強手法體能，從而使手法更嫻熟，且具備一定的功力，增強實踐動手的能力。其次，對于推拿康復(fù)醫(yī)師人才，在實訓(xùn)課程中增加SET（懸吊運動療法）、MCU（頸椎功能檢測系統(tǒng)）等新內(nèi)容的介紹，使學(xué)生增加對主動功能鍛煉的新動向、新設(shè)施及主動/被動康復(fù)的概念。最后，對于較高要求的推拿臨床醫(yī)師人才，應(yīng)在課程中增加MCU、sEMG（表面肌電）等新技術(shù)檢測分析的內(nèi)容，增強學(xué)生對疾病療效評價的最新認(rèn)識，提高學(xué)生對探索更深層次知識的興趣。
綜上所述，目前社會對推拿本科畢業(yè)生有臨床治療、康復(fù)推拿、預(yù)防保健推拿三個方面的人才需求，其中臨床治療方面的人才需求相對最少，臨床康復(fù)推拿次之，預(yù)防保健推拿最大。針對這種現(xiàn)狀與趨勢，本科針推專業(yè)的教學(xué)應(yīng)在課程設(shè)置與教學(xué)重心方面作一調(diào)整，以加強本科畢業(yè)生的實際操作能力，強化推拿常見病的學(xué)習(xí)，使學(xué)生具備更強的職業(yè)競爭能力與再學(xué)習(xí)能力，力爭達(dá)到教育與社會需求的和諧統(tǒng)一。
3.2 臨床方面
推拿專業(yè)臨床常見的多為脊柱病，針對以往對脊椎病只注重臨床治療（病中），忽視未病先防、瘥后防復(fù)（針對病前、病后）二個環(huán)節(jié)的問題，以中醫(yī)“治未病”的寶貴思想為指導(dǎo)，引進(jìn)系統(tǒng)工程學(xué)理論，提出“脊椎系統(tǒng)健康單元” 管理方案的概念。人的一生，脊椎的退變在所難免，目前脊椎病的發(fā)病更是提前到青少年，貫穿到中老年。因此，應(yīng)當(dāng)把人的脊椎健康作為人生健康中一個重要單元進(jìn)行系統(tǒng)管理。
“脊椎健康單元”包含三部分：預(yù)防、臨床治療、瘥后防復(fù)。
首先，預(yù)防（針對病前） 體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)“治未病”思想。健康體檢中心每年體檢人群中有大量長期辦公室伏案的脊椎病易發(fā)人群，建議在健康體檢中心設(shè)立專門的脊椎健康咨詢窗口。二是定期舉辦健康教育講座，在報紙發(fā)表科普文章，不斷研究整理，針對不同年齡段、不同職業(yè)人群提出脊椎健康管理方案。三是聯(lián)系政府有關(guān)職能部門，或與各級科協(xié)部門聯(lián)系，通過各種渠道共同努力開展脊柱健康教育宣傳。
第二，臨床（病中）臨床診療方案的梳理，不斷修訂、完善以提高臨床療效。
第三，病后（瘥后防復(fù)）脊椎病是慢性退行性疾病，容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致前期的治療前功盡棄，患者喪失信心，因此要高度重視“瘥后防復(fù)”。首先對出院和門診已治愈患者建立規(guī)范的隨訪制度，不間斷地進(jìn)行健康宣教；其次要重視脊椎功能的恢復(fù)，挖掘中醫(yī)導(dǎo)引動作并引進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，研究總結(jié)有助于脊椎功能重建的頸椎導(dǎo)引操。
通過以上環(huán)節(jié)，可大大提高普通人群對脊柱病的知曉率，擴(kuò)大推拿學(xué)科的社會影響，推動推拿學(xué)科的發(fā)展。
3.3 重視科研投入
隨著推拿學(xué)科人才隊伍的成長，開展推拿學(xué)科的科研時機(jī)已經(jīng)成熟，目前我省推拿學(xué)會掛靠單位福建省第二人民醫(yī)院推拿科和福建中醫(yī)學(xué)院針推系推拿基礎(chǔ)教研室已經(jīng)有從基礎(chǔ)到臨床、從校級到國家級的課題二十多項。建議各縣級中醫(yī)院或區(qū)醫(yī)院推拿科應(yīng)積極開展科研工作，以促進(jìn)臨床發(fā)展。
課題組成員：
1. 王詩忠，福建中醫(yī)學(xué)院附屬第二人民醫(yī)院副院長，中華中醫(yī)藥學(xué)會整背分會副會長，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。
我國的急診發(fā)展迅速，經(jīng)歷了急診室——急診科——急診部——急救中心的發(fā)展模式，并升華到了有固定的急診急救專業(yè)及人才隊伍，急診業(yè)務(wù)也得以不斷拓展，隨其功能的擴(kuò)展也使急救工作更加系統(tǒng)化和規(guī)范化。
隨著社會的不斷進(jìn)步，社會對急診的作用有了更高的要求，病人對急診醫(yī)療和服務(wù)又有了新的標(biāo)準(zhǔn)，單憑醫(yī)院先進(jìn)的儀器和急診人員單純的操作技能，已經(jīng)不能更好地體現(xiàn)以人為本的現(xiàn)代急救意識。
1 急診急救工作的重要性
急診急救工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，急診急救工作在醫(yī)院工作中占重要地位，隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對急診急救工作要求也越來越高，做好急診急救工作可將病人從死亡邊緣搶救過來，降低并發(fā)癥和致殘率，從而提高治愈率和人類壽命。隨著社會日新月異的發(fā)展，人們的物質(zhì)和文化生活水平不斷豐富提高，突發(fā)性意外事件如：交通事故、各種中毒、火災(zāi)、溺水、坍塌等日益增加，人們迫切需要一支高效優(yōu)質(zhì)訓(xùn)練有素的專業(yè)急救隊伍，以滿足保障各種急救任務(wù)的較好完成。
2 急救組織的作用
隨著社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人類各種疾病和災(zāi)難的發(fā)生越來越多，急救醫(yī)學(xué)涵蓋的內(nèi)容越來越廣。急救醫(yī)學(xué)也承載著越來越大重的任務(wù)和責(zé)任。
急診科、急診醫(yī)學(xué)科或急救中心是醫(yī)院中重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路，是醫(yī)院總體工作的縮影，直接反應(yīng)了醫(yī)院急救護(hù)理工作質(zhì)量和人員素質(zhì)水平。
在醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)療市場的競爭愈加激烈，國內(nèi)外新的管理模式，新的服務(wù)理念和新的技術(shù)不斷涌入國內(nèi)市場，這無疑對急救組織提出了更新的要求。
3 急診急救工作質(zhì)量要求
3.1 急救人員要具有良好的醫(yī)德和獻(xiàn)身精神。
3.2 強調(diào)時間觀念，時間長短是評價工作效率、醫(yī)護(hù)質(zhì)量和管理水平的重要標(biāo)志之一。
3.3 強調(diào)危重患者的搶救成功率和效率。
3.4 搶救藥品、物品、儀器完備固定放置要嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。
3.5 搶救記錄及時完整、清楚、真實。
3.6 建立常見疾病搶救預(yù)案。
3.7 搶救工作組織要嚴(yán)密，做到人在其位，各盡其責(zé)。
3.8 嚴(yán)防差錯事故。
3.9 嚴(yán)防交叉感染。
4 急、危、重病救治策略
4.1 院前急救——急診室搶救——ICU加強治療一體化，急診和重癥監(jiān)護(hù)治療是整個生命支持連續(xù)體中彼此密切相關(guān)，缺一不可的核心環(huán)節(jié)，只有對急病患者在黃金時間內(nèi)完成心肺復(fù)蘇等基本救治，危重病醫(yī)生才有可能介入，進(jìn)行進(jìn)一步加強治療建立急救一體化，有利于危重病急救人才的培養(yǎng)和專業(yè)水平的提高，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)，縮短搶救時間，爭取救治時機(jī)。
4.2 綜合救治 在急危重病人的救治工作中，由于病情危重往往不容細(xì)查慢診，很多患者?？魄闆r看起來都不嚴(yán)重，但綜合在一起整體的打擊就能引起死亡，急危重病醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，其突出的特點是跨專業(yè)、多學(xué)科，在分科不清的情況下在搶救時進(jìn)行科學(xué)內(nèi)容的綜合。所以從事急危重病專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握跨學(xué)科、跨專業(yè)有關(guān)危重病急救知識和技能，具有高度責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力，才能應(yīng)付預(yù)知的病況以及對眾多的急危重病患者進(jìn)行有效的救治。
4.3 建立各種危重癥的救治流程、制定各種危重癥的搶救流程。如心臟驟停的處理流程；急性心肌梗死的處理流程；大咯血的處理流程；急性化學(xué)中毒的處理流程，可幫助醫(yī)生快速作出臨床決策，節(jié)約搶救時間，并可節(jié)省腦力，提高工作效率。
4.4 對危重患者進(jìn)行評估，是當(dāng)前急危重病救治工作的重要環(huán)節(jié)，評估內(nèi)容以病情及臟器功能為基礎(chǔ)，可評估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，有助于對危重癥病人選擇合理的治療方案。
5 心理學(xué)在急診工作中的作用
心理學(xué)是研究心理現(xiàn)象的科學(xué)，隨著社會的進(jìn)步，人類更加重視生活質(zhì)量、生活方式及各種心理因素在疾病發(fā)生和發(fā)展中的作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，人們更加強調(diào)心理因素對人類健康的影響，國外一位資深的心理醫(yī)師曾經(jīng)斷言隨著中國社會向商業(yè)化的變革，人們面臨著心理問題對自身存在威脅將永遠(yuǎn)大于一直困擾著中國人的生理疾病，許多身心疾病都是由生活忙亂，情緒經(jīng)常處于緊張狀態(tài)而引起的，患病是機(jī)體不適應(yīng)生活環(huán)境的結(jié)果，是受環(huán)境制約的心理因素影響的生理功能。2003年我國醫(yī)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理疾病已躍入前五名，可見心理醫(yī)學(xué)的重要性。
急診工作的社會性和緊迫性使我們越來越認(rèn)識到急診過程中把握病人就診時心理變化，提高醫(yī)護(hù)人員本身的心理素質(zhì)，是搶救能否成功的一個不可忽視的因素。目前的急診急救模式需要應(yīng)用心理學(xué)的規(guī)律與急救有機(jī)的結(jié)合起來，才能滿足人們?nèi)找嫣岣叩木歪t(yī)需求，才能充分調(diào)動急診醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，推動急診事業(yè)的不斷發(fā)展。
6 如何做好急診急救工作
6.1 建立健全各項規(guī)章制度，落實危重病人搶救制度，樹立風(fēng)險意識、責(zé)任意識，工作盡職盡責(zé)。
6.2 熟練掌握常見病、多發(fā)病的救治原則，學(xué)習(xí)和掌握急救病人中常見病和多發(fā)病的原因、病理、癥狀、體征，急救處理時判斷迅速準(zhǔn)確，處置熟練，措施行當(dāng)有效，將病人的痛苦降到最低。
6.3 加強基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，能迅速建立靜脈輸液通路，為及時有效的搶救贏得時間，正確使用包扎、固定、搬運方法，降低致殘率。
6.4 掌握急救藥品的用藥原則，熟練掌握常用藥物的藥理作用、常用劑量、使用方法、不良反應(yīng)，如：心梗病人入院前的溶栓治療，真正達(dá)到有效救治，為院內(nèi)的進(jìn)一步治療打下良好的基礎(chǔ)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。
6.5 熟練掌握各種搶救儀器的使用和操作技術(shù)，如：除顫儀、呼吸機(jī)、心電機(jī)、心肺復(fù)蘇機(jī)、洗胃機(jī)、吸引器等使用和操作技術(shù)，并能熟練應(yīng)用于各種病人的搶救之中，從而降低死亡率。
6.6 工作謹(jǐn)慎做到嚴(yán)、細(xì)、實；虛心、不恥下問，保證工作質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
（1）在招生取向上，中醫(yī)專業(yè)應(yīng)招理科考生，還是文科考生？現(xiàn)在主要是招理科考生。中醫(yī)學(xué)特點是要求學(xué)生有較高的人文素養(yǎng)和哲學(xué)思辨能力。目前中醫(yī)高校人文素質(zhì)教育薄弱，文史哲和“四大經(jīng)典”著作教學(xué)并沒有放在應(yīng)有的位置上，中醫(yī)學(xué)習(xí)脫離了傳統(tǒng)文化的根基，大多數(shù)學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)文化嚴(yán)重缺乏，文化底蘊不足，往往難以深入學(xué)習(xí)和把握中醫(yī)學(xué)的精髓和真諦。
（2）在課程設(shè)置上，應(yīng)多設(shè)中醫(yī)課程還是多設(shè)西醫(yī)課程，兩者各應(yīng)占多大的比例？現(xiàn)在高等院校教學(xué)中醫(yī)特色不夠突出，西醫(yī)課程比重偏大，中醫(yī)課程課時不足，兩者約為1：1，且中醫(yī)課程僅總占總學(xué)時的三分之一，約1200學(xué)時。中醫(yī)教育西醫(yī)化，甚至有的以西代中，中醫(yī)院校實際上已成為中西醫(yī)結(jié)合院校。中西醫(yī)各有其宏大的理論體系，本科5年學(xué)好中醫(yī)已經(jīng)很難，何況兩者都要學(xué)，結(jié)果是顧此失彼，嚴(yán)重影響學(xué)生對中醫(yī)專業(yè)知識技能的學(xué)習(xí)和掌握?！爸嗅t(yī)不精，西醫(yī)不通”，成為中醫(yī)院校畢業(yè)生的特征。
（3）在教學(xué)流程上，入學(xué)后應(yīng)先開中醫(yī)基礎(chǔ)課，還是中醫(yī)基礎(chǔ)課與西醫(yī)基礎(chǔ)課同時開？現(xiàn)在中醫(yī)基礎(chǔ)課與西醫(yī)基礎(chǔ)課同時開課，違背了學(xué)科知識結(jié)構(gòu)的整體性、系統(tǒng)性和邏輯性。兩種截然不同的醫(yī)學(xué)思維方式相互抵觸，擾亂了學(xué)生的思維，甚至有些西醫(yī)授課老師對初學(xué)者灌輸中醫(yī)不科學(xué)的思想，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心和效率。如此，加之就業(yè)壓力的增大，中醫(yī)院校培養(yǎng)出來的畢業(yè)生已有很多不相信中醫(yī)，甚至出現(xiàn)了學(xué)歷層次越高，越不相信中醫(yī)的反?，F(xiàn)象。
2.中醫(yī)藥學(xué)科的特點與教育的特殊性
中醫(yī)藥學(xué)植根并孕育于豐厚的中華民族傳統(tǒng)文化，不斷吸取古代哲學(xué)、天文、地理、氣象、植物等科學(xué)的優(yōu)秀成果，形成了人文與科學(xué)相統(tǒng)一并體現(xiàn)東方文化底蘊和思維方式的知識體系。其學(xué)科內(nèi)涵是以醫(yī)學(xué)知識為主體，以調(diào)整生命狀態(tài)為目的，具有多學(xué)科交叉，復(fù)雜性的學(xué)科特點。但中國傳統(tǒng)文化素有重人文輕自然的顯著特色，面對人體生理和疾病規(guī)律等生命現(xiàn)象，中國歷代醫(yī)學(xué)家采用中國特有的人文形式進(jìn)行描述和闡釋。如中國古代哲學(xué)中的“氣”、“陰陽”、“五行”等哲學(xué)范疇成為構(gòu)建中醫(yī)學(xué)說體系的核心范疇；“天人合一”的宇宙觀則成為貫穿中醫(yī)學(xué)說體系的核心思想和理念。正是基于中國傳統(tǒng)哲學(xué)范疇和思想理論的指導(dǎo)和滲透，才形成了中醫(yī)學(xué)以‘氣’為核心概括和描述人體生命活動規(guī)律，以陰陽五行作為構(gòu)建人體生理病理、診療治療體系的基本模型，以“天人合一”思想指導(dǎo)，確立了宏觀整體和功能態(tài)的思維方式，使中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)束非系統(tǒng)的自發(fā)發(fā)展階段，完成了醫(yī)學(xué)學(xué)科體系的建立。
明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位
城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市三級中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥(含民族醫(yī)藥，下同)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務(wù)。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等(以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu))為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。
績效工資分配等方面向全科醫(yī)生傾斜
加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。通過基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、提升基層在崗醫(yī)師學(xué)歷層次等方式，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生，逐步向全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)過渡，實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。加強全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)和管理，規(guī)范培養(yǎng)內(nèi)容和方法，提高全科醫(yī)生的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康“守門人”作用。建立全科醫(yī)生激勵機(jī)制，在績效工資分配、崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)等方面向全科醫(yī)生傾斜。加強康復(fù)治療師、護(hù)理人員等專業(yè)人員培養(yǎng)，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務(wù)需求。
鼓勵醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè)，鼓勵符合條件的醫(yī)師開辦個體診所
大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。通過政府舉辦或購買服務(wù)等方式，科學(xué)布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，合理劃分服務(wù)區(qū)域，加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，或者定期出診、巡診，提高基層服務(wù)能力。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求。強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力。大力推進(jìn)社會辦醫(yī)，簡化個體行醫(yī)準(zhǔn)入審批程序，鼓勵符合條件的醫(yī)師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務(wù)。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能力，加強中醫(yī)藥特色診療區(qū)建設(shè)，推廣中醫(yī)藥綜合服務(wù)模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用。在民族地區(qū)要充分發(fā)揮少數(shù)民族醫(yī)藥在服務(wù)各族群眾中的特殊作用。
將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣
為探討以呼吸抑制為首發(fā)癥狀的小腦出血的臨床特點提高對小腦出血的認(rèn)識本文對7年1月～11年月急救的小腦出血11例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)以呼吸抑制為首發(fā)癥狀的小腦出血多為暴發(fā)性小腦出血病死率高；且由于臨床表現(xiàn)變化多樣初診易誤診?，F(xiàn)報告如下。
一般資料
本組11例患者中男8例年齡1～81歲；女例年齡8～59歲。均以院前突發(fā)昏迷撥打急救電話于發(fā)病5～小時送入我院急診科在送院途中或到達(dá)急診科時出現(xiàn)呼吸抑制所有病例均予氣官插管球囊按壓輔助呼吸或呼吸機(jī)機(jī)械通氣待呼吸平穩(wěn)后完善急診檢查根據(jù)急診初診分流至相應(yīng)科室。
11例病例均經(jīng)頭顱或MRI證實為小腦出血出血部位位于左半球6例右半球5例小腦出血破入腦室腦池系統(tǒng)6例腦干受壓5例合并橋腦出血1例。
典型病倒
例1：患者男1歲漢族學(xué)生?；颊咭栽呵巴话l(fā)昏迷1小時送我科途中呼吸停止予氣管插管球囊按壓輔助呼吸入院后立即給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣等搶救小時后呼吸平穩(wěn)。予球囊按壓輔助呼吸下急查頭顱示：左側(cè)小腦半球及橋腦區(qū)片狀高密度影橋前池及三腦池雙側(cè)腦室內(nèi)高密度影天幕密度增高中線偏移不明顯。診斷：①橋腦及左側(cè)小腦半球腦出血血腫破入腦室腦池系統(tǒng)。②蛛網(wǎng)膜下腔出血。立即送入腦外科緊急行腦室鉆孔引流術(shù)入院9小時患者因中樞性呼吸衰竭死亡。
例：患者女5歲漢族工人。有高血壓病史5年血壓控制不佳?；颊咭酝话l(fā)昏迷半小時送入我科在問診時出現(xiàn)呼吸抑制緊急氣管插管球囊按壓輔助呼吸。急查心電圖：急性下壁心肌梗死。請心內(nèi)科主任急會診收住重癥醫(yī)學(xué)科。急查肌鈣蛋白回報不支持“急性心肌梗死”。再行頭顱：小腦左側(cè)見大片高密度影腦干、小腦幕明顯受壓中線后部向右側(cè)移位。各腦室內(nèi)見高密度影環(huán)池、雙側(cè)外側(cè)裂池受壓雙側(cè)腦室擴(kuò)大。診斷：左側(cè)小腦出血破入腦室。送腦外科緊急行小腦血腫清除術(shù)?；颊呷朐?小時因呼吸衰竭死亡。
討論
自發(fā)性小腦出血是指出血原發(fā)于小腦不包括外傷、腫瘤、感染、中毒等因素引起的出血。小腦出血為腦實質(zhì)出血的常見部位之一是臨床上一種急危疾病占高血壓腦出血1左右。其發(fā)病突然病死率較高特別是暴發(fā)型小腦出血［1］。本文的11例患者均為突然發(fā)病迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)并壓迫腦干出現(xiàn)呼吸抑制屬暴發(fā)型小腦出血。與大多數(shù)小腦出血先有前驅(qū)癥狀隨著病程的延長再出現(xiàn)腦干受壓癥狀顯然不同。
從病因上看小腦出血的常見病因為高血壓動脈粥樣硬化、腦血管畸形、動脈瘤、血液病、腫瘤及原因不明等［］。本文例患病前有高血壓病史長期血壓控制不佳符合高血壓性腦出血。當(dāng)出血性腦血管病血腫破入腦室壓迫腦干時心電圖可有明顯改變病情嚴(yán)重時可發(fā)生心肌梗塞樣圖形。該例患者早期即疑為“急性心肌梗死”收入重癥醫(yī)學(xué)科肌鈣蛋白回報不支持急性心梗。再行頭顱檢查確診為小腦出血后送腦外科緊急小腦血腫清除術(shù)患者已失去最佳救治時機(jī)。
高血壓是小腦出血的主要原因?qū)δ贻p患者要注意腦動靜脈畸形［］。腦動靜脈畸形是一種先天性腦血管發(fā)育異常發(fā)病年齡較小好發(fā)于～歲男性多于女性例1中的患者為年僅1歲的學(xué)生發(fā)病后迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)證實出血量較大。出血原因無疑屬于腦血管畸形破裂所致出血。在急診科因呼吸抑制搶救小時此例患者給我們的警示如果在輔助通氣的情況下應(yīng)盡早進(jìn)行檢查明確診斷第一時間內(nèi)送入腦外科行開顱手術(shù)解除其壓迫癥狀是否可獲得更加滿意的搶救效果值得商榷。
小腦位于后顱凹第四腦室緊鄰其后生命中樞腦干與其相鄰。小腦大量出血腦干受壓腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受到損害出現(xiàn)意識障礙呼吸中樞受壓出現(xiàn)呼吸功能抑制。本文所收集的11例病例均為院前或院中突發(fā)呼吸抑制一方面與患者的出血量較大導(dǎo)致腦干迅速受壓呼吸功能受抑制另一方面早期小腦出血的臨床癥狀常變化多樣而呼吸抑制即為其常見的癥狀之一。通過分析本組病例旨在提醒急診醫(yī)生無論在院前急救中還是在院中遇到突發(fā)昏迷、伴呼吸障礙的患者應(yīng)首先考慮小腦出血除進(jìn)行緊急氣管插管改善呼吸功能外尚應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓治療既要避免因缺氧而導(dǎo)致患者的腦損傷進(jìn)一步加重又要防止因顱壓的持續(xù)增高導(dǎo)致腦干受壓進(jìn)一步加重甚至因腦疝形成而死亡。如果僅關(guān)注呼吸抑制問題即使通過積極的搶救措施能解除呼吸抑制但最終仍無法挽回患者的生命本文例1即屬于此類情況。
本組病例的所有患者在發(fā)病早期即出現(xiàn)意識障礙呼吸抑制。提示短時間內(nèi)意識不清出現(xiàn)呼吸抑制是小腦出血患者死亡的危險因素［］。對發(fā)病后意識障礙嚴(yán)重有腦干受壓體征手術(shù)治療是暴發(fā)型小腦出血惟一有效的治療手段即使患者呼吸功能抑制盡快手術(shù)解決血腫對腦干的壓迫解決梗阻性腦積水有可能使患者得到良好的恢復(fù)。
參考文獻(xiàn)
1鞏澤遠(yuǎn).暴發(fā)性小腦出血1例臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志,11,1(7):66-67.
向基層協(xié)作醫(yī)院派駐管理及技術(shù)團(tuán)隊，是省級醫(yī)院實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉最直接的手段。根據(jù)衢江分院的實際需求，并綜合了當(dāng)?shù)爻Ｒ姴《喟l(fā)病情況，浙醫(yī)二院先后派出多名學(xué)科專家常駐，有針對性扶持衢江分院重點學(xué)科的建設(shè)，重點打造骨科、消化科、普外科和婦產(chǎn)科腔鏡中心，扶持神經(jīng)內(nèi)科、眼科、呼吸內(nèi)科等科室的建設(shè)。
浙醫(yī)二院專家的長期駐扎，讓患者在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，還在家門口享受本地醫(yī)保、農(nóng)保的優(yōu)惠政策以及新農(nóng)合對數(shù)十個病種和診療方式的限價服務(wù)。浙醫(yī)二院專家在衢江分院開展的大手術(shù)、新項目，仍舊執(zhí)行區(qū)級醫(yī)院的手術(shù)、診療、專家號收費標(biāo)準(zhǔn)，廣受當(dāng)?shù)厝罕姾迷u。
除了直接派駐專家團(tuán)隊下沉基層，浙醫(yī)二院還創(chuàng)新性地通過實施區(qū)域信息化平臺建設(shè)，實現(xiàn)兩地的衛(wèi)生資源共享。浙醫(yī)二院投資140余萬元，為衢江分院開通了遠(yuǎn)程醫(yī)療、會診、培訓(xùn)平臺、異地預(yù)約掛號平臺、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、病理聯(lián)合診斷平臺、區(qū)域影像平臺。
隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，對護(hù)理工作的要求越來越高，由于消化系統(tǒng)臟器多，疾病變化快，臨床急需一批理論基礎(chǔ)扎實，專業(yè)技能良好，訓(xùn)練有素的?？谱o(hù)士為患者服務(wù)。但是護(hù)士在學(xué)校時接受的專科知識比較有限，護(hù)理人員成長具有實踐性、晚熟性、和群體性的特點[1]，上崗后護(hù)士的繼續(xù)教育非常重要。近幾年來，筆者在護(hù)理部和科主任的支持幫助下，通過不同途徑加強了對護(hù)士繼續(xù)教育，拓寬了知識面，提高了業(yè)務(wù)素質(zhì)，并取得了良好效果?，F(xiàn)就筆者所在科室在開展護(hù)理專業(yè)繼續(xù)教育實踐中的幾點做法介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者所在科室床位50張，護(hù)士22人，助理護(hù)士8人；年齡20～30歲27人，40～50歲3人；本科17人，大專11人，中專2人，本科在讀5人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師4人，護(hù)士23人。
1.2 方法
1.2.1 加強職業(yè)道德教育，提高護(hù)士素質(zhì) 思想素質(zhì)高，服務(wù)意識強是一名護(hù)士具備的基本要素。為此首先進(jìn)行1個月的基本素質(zhì)培訓(xùn)，由高年資、工作責(zé)任心強的護(hù)士，采用一幫一、結(jié)對子的方法，以自己的言行去影響教育年輕護(hù)士。如在?？莆Ｖ匕Y搶救時，對患者無微不至的照顧、呵護(hù)、耐心等形象感染年輕護(hù)士，對損害患者和集體利益的言行及時給以批評幫助，同時對她們進(jìn)行護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范的教育，強化其職業(yè)道德責(zé)任感，使護(hù)士思想上轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)。
1.2.2 加強?？评碚搶W(xué)習(xí)，制訂訓(xùn)練計劃
1.2.2.1 成立?？评^續(xù)教育培訓(xùn)小組 組長為護(hù)士長，組員為具有管理水平、工作經(jīng)驗豐富、理論知識扎實、責(zé)任心強的護(hù)理骨干隊伍，旨在通過護(hù)理繼續(xù)教育使廣大護(hù)理人員知識技能得到補充、更新。
1.2.2.2 分層次訓(xùn)練 (1)對助理護(hù)士培訓(xùn) 加強基礎(chǔ)護(hù)理理論知識、消化內(nèi)科常見病的臨床表現(xiàn)、病情觀察、健康教育、功能鍛煉及生活護(hù)理等知識。(2)對中等護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士要加強消化科常見病的病因、臨床表現(xiàn)及重危癥急救的護(hù)理措施；學(xué)習(xí)人文社會、心理、護(hù)理倫理、社會保健及健康教育知識。(3)對大專學(xué)歷以上的護(hù)士除了加強上述知識外，還應(yīng)該把心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、人際交往、禮儀服務(wù)、外語、計算機(jī)、等相關(guān)科學(xué)為繼續(xù)教育的內(nèi)容[1]。
1.2.2.3 多種途徑開展繼續(xù)教育 堅持在職自學(xué)、參加成人自考、函授學(xué)習(xí)等，利用業(yè)余時間針對某一知識點，某一學(xué)術(shù)疑點或某一專科的護(hù)理特點分階段、有計劃地吸取多方面的相關(guān)知識，從而構(gòu)建起比較完善的護(hù)理體系。對護(hù)士定期考核，建立考核檔案，對成績優(yōu)秀者給與獎勵。
1.2.2.4 網(wǎng)上教育訓(xùn)練 為了提高護(hù)士的理論水平，筆者建立了網(wǎng)上QQ群，建立網(wǎng)上值班制度，由理論知識較豐富的護(hù)士每天上網(wǎng)，與患者進(jìn)行網(wǎng)上交流，大大提高了護(hù)士的專科理論水平。
1.2.2.5 科內(nèi)講課學(xué)習(xí) 制定每年、每月、每周的學(xué)習(xí)計劃，由護(hù)士長及高年資護(hù)理骨干分別準(zhǔn)備題目，在科內(nèi)進(jìn)行小講座，另外請本科醫(yī)生和主任進(jìn)行講課，內(nèi)容包括?？撇〉呐R床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理、病情觀察、各種檢驗指標(biāo)、及消化內(nèi)科前沿知識等。
1.2.2.6 訂閱各種護(hù)理雜志 護(hù)士長有備課筆記，將雜志的新動向、新技術(shù)與臨床工作結(jié)合，再以授課形式讓全體護(hù)士了解，讓護(hù)士不斷更新知識，了解本?？频淖o(hù)理前沿知識。
1.2.3 加強護(hù)士的培訓(xùn)、培養(yǎng)帶教多型護(hù)士
1.2.3.1 管理型人才培養(yǎng) 在工作學(xué)習(xí)和日常管理方面、在學(xué)術(shù)和技術(shù)崗位上讓護(hù)士擔(dān)任一定職務(wù)，鍛煉其組織才能。
1.2.3.2 急救型護(hù)理人才培養(yǎng) 選派熟練掌握消化內(nèi)科理論和技能，學(xué)科知識面廣、動手能力強的護(hù)士，到急診科短期培訓(xùn)心臟驟停與心肺復(fù)蘇，休克的急救與護(hù)理、急性中毒的搶救與護(hù)理、急腹癥的急救與護(hù)理等。
1.2.3.3 重癥護(hù)理人才培養(yǎng) 內(nèi)容包括重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作的范圍、特點、及發(fā)展趨勢，重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及專業(yè)技術(shù)，危重癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理，重癥患者的心理需求、重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)等培訓(xùn)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等[2]。
1.2.4 加強臨床技能水平，定期護(hù)理查房
1.2.4.1 按職稱進(jìn)行查房 (1)主管護(hù)師查房。選擇常見病、普通病情的病例，利用某一午休時間全體護(hù)士、助理護(hù)士及實習(xí)同學(xué)參加，預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，從病因到發(fā)病機(jī)理，從生理到生化以及臨床癥狀、體征，從治療到并發(fā)癥的護(hù)理。查房時護(hù)士及實習(xí)護(hù)士做好發(fā)言，討論存在的問題，及時制訂有效的護(hù)理計劃。(2)副主任護(hù)師查房。選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的危重患者，結(jié)合臨床病歷，組織護(hù)理查房，新技術(shù)、新進(jìn)展在臨床中的應(yīng)用，通過查房提高護(hù)士調(diào)查、分析綜合判斷能力，大家互相之間交流，即可以鞏固掌握理論知識，又可以熟練急救技術(shù)。
1.2.4.2 巧妙安排學(xué)習(xí)時間 每天早晨提前10 min上班，利用10 min時間，按照制定的訓(xùn)練計劃內(nèi)容講課，利用早會后5～10 min[3]，開展新藥物及?？扑幬镏R講座，每次講解1種藥物，或由責(zé)任護(hù)士對自己負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行提問，全體護(hù)士共同學(xué)習(xí)討論以拓寬護(hù)士?？评碚撝R，這種時間安排合理，不影響日常工作，護(hù)士尤其是夜班護(hù)士容易接受，易于堅持，參加人員交流溝通時間多，知識面得到拓寬，護(hù)士長也能及時給予督促指導(dǎo)。
1.2.5 參觀學(xué)習(xí)與短期培訓(xùn)相結(jié)合 選派骨干到上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，鼓勵護(hù)士多參加短期培訓(xùn)班，以彌補知識不足。針對問題采取送出一人帶動一片的方法達(dá)到目的，并針對消化內(nèi)科患者特點，選派護(hù)士參加營養(yǎng)師學(xué)習(xí)班、心理咨詢培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)胃鏡下開展各種介入手術(shù)的配合、干細(xì)胞治療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的護(hù)理學(xué)習(xí)等，外出學(xué)習(xí)人員回科室將學(xué)到的知識進(jìn)行講授，鼓勵護(hù)士通過各種方式擴(kuò)大知識面，通過學(xué)習(xí)，科室呈現(xiàn)愛好學(xué)習(xí)的風(fēng)氣，促進(jìn)了大家學(xué)習(xí)，取得了良好的效果。
2 體會
對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，是21世紀(jì)的護(hù)理教育發(fā)展需要，繼續(xù)教育是對各階段護(hù)士的理論知識及技能的不斷補充提高、更新、拓寬的一種追加教育，不僅提高了護(hù)理人員各方面的素質(zhì)，增加了對專業(yè)知識的認(rèn)識，熟練掌握理論知識和操作技能，而且培養(yǎng)了護(hù)士的帶教、管理、急救、重癥護(hù)理的能力，幾年來，通過不同層次、多種形式地開展在職護(hù)士繼續(xù)教育，危重患者護(hù)理、疑難病例、胃腸鏡配合等護(hù)理質(zhì)量得到提高，護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)平均提高10%～12%，使科室護(hù)士整體水平有了較高層次提高，護(hù)理工作滿意度由原來的95.4%上升到98.6%，尤其是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)士繼續(xù)教育顯得更加重要。
參考文獻(xiàn)
[1] 謝景枚.實施護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)方法探討[J].大理學(xué)院學(xué)報，2004，9(3):5.
1 影響護(hù)士急救技能的原因
1.1 主觀因素。許多護(hù)士在思想上存在這樣的想法：一是療養(yǎng)院與醫(yī)院不同，療養(yǎng)員主要是來玩，有病的不會來療養(yǎng)，出不了什么大事，只要服務(wù)好就行。二是反正在部隊不會干一輩子，轉(zhuǎn)業(yè)后也不再從事護(hù)理工作，缺乏對護(hù)理新知識、新技術(shù)的自學(xué)能力，不善于接受新知識，使得專業(yè)技術(shù)難以提升。
1.2 客觀因素。一是由于軍隊編制體制的調(diào)整，目前從事護(hù)理臨床一線工作的多數(shù)是以工作2～5年的護(hù)士為主，護(hù)齡趨于年輕化，臨床技術(shù)和工作經(jīng)驗缺乏。二是受急救技術(shù)使用頻率的影響，使一部分急救技術(shù)較強的護(hù)士難以保持急救技術(shù)的永久性熟練程度。
2 對策及措施
2.1 加強思想教育，提高思想認(rèn)識。護(hù)理部定期組織護(hù)理人員進(jìn)行愛崗敬業(yè)教育，并利用“5?12護(hù)士節(jié)”大力表彰優(yōu)秀護(hù)士，請本院老同志談體會講工作經(jīng)驗。使護(hù)理人員逐步認(rèn)識到隨著療養(yǎng)對象年齡結(jié)構(gòu)的老齡化，療養(yǎng)員中老年病、慢性病較多的現(xiàn)象也越來越突出。一人患多種疾病的多，患心血管疾病的多，尤其是老年療養(yǎng)員由于生理機(jī)能的衰退，神經(jīng)系統(tǒng)敏感性差，痛覺不敏感，對疾病的反應(yīng)性差，以至病理改變嚴(yán)重而自覺癥狀輕，臨床表現(xiàn)常不典型易被忽視。還有一些患慢性病療養(yǎng)員自尊心較強，加上受慢性病的長期困擾，對病情變化有麻痹思想，當(dāng)身體出現(xiàn)不適時不愿傾訴。因此療養(yǎng)院不僅僅要保證療養(yǎng)員在療養(yǎng)期間吃好、玩好、住好，得到康復(fù)保健指導(dǎo)，護(hù)理人員更要樹立高度的責(zé)任心，克服麻痹思想，勤觀察、善發(fā)現(xiàn)，防患于未然，使療養(yǎng)員度過一個愉快、安全的療養(yǎng)期。
2.2 強化業(yè)務(wù)訓(xùn)練，提高急救應(yīng)急能力。
2.2.1 加強組織，全面施訓(xùn)。
2.2.1.1 根據(jù)護(hù)士的職稱將護(hù)士分成護(hù)士組和護(hù)理骨干組兩個層次，制定相應(yīng)的教學(xué)計劃，進(jìn)行分層訓(xùn)練。護(hù)士組：以“三基”理論和11項護(hù)理技術(shù)操作為主。掌握常用的療養(yǎng)護(hù)理操作以及常見老年病的護(hù)理，獨立完成一般護(hù)理技術(shù)操作，基本掌握急救器材的操作使用，基本掌握老年急癥的搶救配合和病情觀察。護(hù)理骨干組：以“三基”理論、常見老年病診斷知識和急救器材的操作使用為主。熟悉本學(xué)科的進(jìn)展?fàn)顩r，了解掌握急救護(hù)理的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新理論，掌握老年常見病、多發(fā)病及急危重癥患者的搶救配合和病情觀察。
2.2.1.2 為適應(yīng)新形勢下軍事斗爭準(zhǔn)備的要求，為確?！按虻泌A”、“不變質(zhì)”，對全員進(jìn)行戰(zhàn)時護(hù)理技術(shù)訓(xùn)練：戰(zhàn)時自救互救五大技術(shù)，戰(zhàn)時復(fù)合傷、多臟器衰竭及并發(fā)癥的護(hù)理，進(jìn)一步提高護(hù)理技術(shù)水平。
2.2.1.3 利用療養(yǎng)淡季將護(hù)士輪批送到治療醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)、鍛煉，重點到老年病科、心血管科和急診科學(xué)習(xí)，將理論與實踐相結(jié)合，提高實際操作能力。
2.2.1.4 根據(jù)我院地處南方、海邊，氣候潮濕、療區(qū)地勢落差較大，療養(yǎng)員易出現(xiàn)跌倒、滑倒、外傷（在海邊被礁石刮傷）、溺水（海水?。┮约袄夏瓴〖竟?jié)性發(fā)病的特點，對海水淹溺的搶救和心肺復(fù)蘇等救治技術(shù)進(jìn)行專題授課和培訓(xùn)。對心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等儀器操作進(jìn)行強化訓(xùn)練，組織各種老年病突然發(fā)作和突發(fā)事故的搶救模擬演練。
2.2.2 加大投入，提高訓(xùn)練效果。為增強訓(xùn)練的實用性、有效性和可操作性，我們以療養(yǎng)用房整治為契機(jī)，建立護(hù)理示教室，并購置了教學(xué)光碟、訓(xùn)練模型和器材，為實施訓(xùn)練提供了保障。利用多媒體教學(xué)，開展模擬授課，進(jìn)行示范表演，使訓(xùn)練活潑生動，可視性強，大大的提高了訓(xùn)練的效果。
2.2.3 以考促訓(xùn)，全面提高。利用“5?12護(hù)士節(jié)”開展形式多樣的競賽活動，知識競賽、護(hù)理技術(shù)操作比武、急救模擬表演，通過考核、比賽，營造了良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高了技能水平，擴(kuò)充了知識容量，形成了比、學(xué)、趕、幫、超的態(tài)勢，從而激發(fā)護(hù)士獲得知識的迫切感[2]。
2.3 加強學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。鼓勵護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)班和成人自考，組織全院護(hù)士參加第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理函授大專的學(xué)習(xí)。護(hù)理部定期舉辦各種培訓(xùn)班，組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)知識，每年有計劃地選送護(hù)理骨干、護(hù)士長參加軍區(qū)舉辦的護(hù)理繼續(xù)教育項目的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，科室堅持定期開展小講課及單病種護(hù)理查房。護(hù)士通過努力學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗，以獲取新知識而有成就感，使自學(xué)成為快樂的學(xué)習(xí)，并將知識轉(zhuǎn)化為個人能力，使護(hù)理隊伍的應(yīng)急救治綜合水平和能力得到全面提高。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：
研究性教學(xué)；生產(chǎn)實習(xí)；主觀能動性
在社會快速發(fā)展、市場競爭日趨激烈的現(xiàn)狀下，社會對人才的培養(yǎng)提出更高的要求。為適應(yīng)這一形式的變化，本研究對以往教學(xué)模式推陳出新。在口腔醫(yī)學(xué)教育中，以理論學(xué)習(xí)—生產(chǎn)實習(xí)—參加工作這一人才培養(yǎng)模式為現(xiàn)下國內(nèi)外普遍應(yīng)用的手段?？梢钥吹?，在這一過程中，生產(chǎn)實習(xí)處于橋梁的地位，它是聯(lián)系理論知識與實際工作的紐帶。國內(nèi)傳統(tǒng)的生產(chǎn)實習(xí)以臨床示教與帶教為主要方式，這不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，多數(shù)時候?qū)W生只是作為帶教老師的助手進(jìn)行工作，角度不同，對一個知識或臨床技能的理解掌握程度也不同，這種“灌輸式”或“指導(dǎo)式”的教學(xué)方法是不利于醫(yī)學(xué)生的成長的。如何發(fā)揮其主觀能動性，讓他們真正地成為由學(xué)至用這一過程中的主人翁，就變成了口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)化人才培養(yǎng)的重中之重。有鑒于此，我們采取了研究性教學(xué)模式，以期改變現(xiàn)下的生產(chǎn)實習(xí)模式，為口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的發(fā)展提供新的，更有效的手段。
一、教師隊伍的建設(shè)
樹立精品教學(xué)意識，形成“三精”教育思想，包括精細(xì)的教學(xué)準(zhǔn)備，如教室、教具、教材、教師、教學(xué)方法、教學(xué)會議和集體備課活動等內(nèi)容的準(zhǔn)備。根據(jù)口腔醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點及專科生的生源特性，通過引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)觀察、認(rèn)真討論，建立循證醫(yī)學(xué)、研究性學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生分析與解決問題的能力;精美的教學(xué)課件，如教學(xué)目標(biāo)清楚、文字精練、色彩鮮明、圖片典型、動畫運用恰當(dāng)好處;精彩的教學(xué)課堂，主要是通過精湛的教學(xué)技巧、精辟的教學(xué)講解，達(dá)到促進(jìn)師生互動的目的，而各種臨床場景，樹立以問題為中心、以學(xué)生為主體的教學(xué)理念則是重點。
二、教學(xué)方法的改進(jìn)
國外的高等教育中目前已有較為成熟的研究性教學(xué)模式，其主要方法為案例法(CBS)以及基于問題教學(xué)法(PBL)，這兩種方法能彌補傳統(tǒng)教學(xué)的不足。它不但有利于鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，還能提高學(xué)生自學(xué)能力和理論聯(lián)系實際的能力，真正以醫(yī)生的身份完成實習(xí)工作，使學(xué)生畢業(yè)后可直接進(jìn)入臨床，在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中意義重大。案例法首先是指由哈佛大學(xué)法學(xué)院前院長克里斯托弗•哥倫布•蘭代爾提出，于1870年前后最早應(yīng)用于法學(xué)教育中，是美國、加拿大等國法學(xué)院最主要的教學(xué)方法。后來被廣泛用于其他學(xué)科，如醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)等，是一種深受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法。時至今日，哈佛大學(xué)里已有超過80%的課程是以案例教學(xué)法為主的。PBL法是目前國外醫(yī)學(xué)教育中主要應(yīng)用研究的教學(xué)手段，由于其以問題為中心，可以較好的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，對于知識的記憶較為扎實，理解較為透徹。在我國的臺灣地區(qū)也已有學(xué)校將其用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，并取得較好的效果。
三、針對口腔醫(yī)學(xué)?？粕慕虒W(xué)模式
1．?？粕囵B(yǎng)的特點
口腔醫(yī)學(xué)專科教育主要是通過3年的全日制教育，使學(xué)生有較強的臨床思維、分析問題與解決問題能力，具有對口腔及頜面部常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理的能力。掌握口腔科常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理;掌握口腔修復(fù)工作的基本知識和一般操作技能。由于其生源自身特點及培養(yǎng)年限較短，為期1年的生產(chǎn)實習(xí)則較五年制本科生及七年制本碩連讀生顯得更為重要。學(xué)生需在1年內(nèi)完成身份的轉(zhuǎn)換，且將所學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床技能。因此，調(diào)動其主觀能動性，使其更深的投入到生產(chǎn)實習(xí)中去才能保證學(xué)生在畢業(yè)時將知識最大化應(yīng)用。
2．研究性教學(xué)模式的應(yīng)用
針對專科生教育中的存在的這些問題，結(jié)合國內(nèi)外成功經(jīng)驗，我們提出了這一研究性教學(xué)模式，以加速教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量。首先，組織教學(xué)團(tuán)隊編制PBL及CBS教學(xué)案例。通過臨床含有癥狀、體征、各種檢查以及詳細(xì)病史的病例介紹，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，針對疾病癥狀和體征的組織病理學(xué)基礎(chǔ)共同討論和制作典型的PBL及CBS教學(xué)案例。目為學(xué)生在生產(chǎn)實習(xí)過程中開展PBL教學(xué)方法、實施研究性教學(xué)奠定了基礎(chǔ)。其次，引導(dǎo)學(xué)生主動參與。將學(xué)生分組，每組3名學(xué)生，由同一名帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)，然后就教學(xué)案例進(jìn)行討論，并由1名學(xué)生詳細(xì)記錄針對教學(xué)案例各位同學(xué)所提的問題。教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)生提出問題。每組學(xué)生在討論問題后，利用各種資源查找問題答案。查找問題并得到答案后，各組選派同學(xué)就相關(guān)問題進(jìn)行匯報。匯報內(nèi)容包括診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計劃及處置。第三，臨床驗證與總結(jié)。通過上述討論后，由帶教老師取適當(dāng)臨床病例進(jìn)行實物化講解，使學(xué)生進(jìn)一步掌握某類疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。并通過全程跟蹤帶教老師的治療再次復(fù)習(xí)該類疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計劃及處置。記錄總結(jié)，每周自己小結(jié)，每半月由帶教老師進(jìn)行講評，每月全科匯報，并及時提出問題、分析問題、解決問題。
3．存在的問題
PBL教學(xué)的開展，需要大量的教學(xué)資源和教學(xué)人力投入作為后盾;需要更多的教師從臨床工作投入到教學(xué)工作中來。國外經(jīng)驗表明，指導(dǎo)者在PBL的準(zhǔn)備階段及初期所起的作用是非常關(guān)鍵的，因此，這種教學(xué)模式對習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)的臨床醫(yī)師兼職臨床帶教老師來說，更是一個巨大的挑戰(zhàn)。在今后的臨床帶教中如何提高醫(yī)生兼職臨床帶教老師的教學(xué)能力，如何在實習(xí)中靈活應(yīng)用PBL教學(xué)方法，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容將傳統(tǒng)教學(xué)方法和PBL教學(xué)方法有機(jī)融合在一起，進(jìn)而在口腔專科生生產(chǎn)實習(xí)中形成具有自己學(xué)科特色的教學(xué)方法，還需要進(jìn)行不斷地探索和實踐。
參考文獻(xiàn):
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內(nèi)科護(hù)理學(xué)是護(hù)理教學(xué)中的主干必修課，信息面廣、內(nèi)容多，涉及眾多相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科，學(xué)生大部分認(rèn)為內(nèi)科護(hù)理學(xué)是最難學(xué)、難記的課程，因此，應(yīng)當(dāng)改革教學(xué)方法和策略。三維教學(xué)目標(biāo)確立了知識與技能、過程與方法、情感態(tài)度與價值觀三維一體的課程與教學(xué)目標(biāo)，形成了以學(xué)生全面和諧發(fā)展為中心的教育思想。本文針對內(nèi)科護(hù)理學(xué)特點，用三維教學(xué)目標(biāo)的視野，對內(nèi)科護(hù)理學(xué)課堂教學(xué)進(jìn)行改革，收到了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。
1內(nèi)科護(hù)理學(xué)三維教學(xué)目標(biāo)的內(nèi)容
三維目標(biāo)的第一維目標(biāo)：知識與技能，即每門學(xué)科的基本知識和基本技能。第二維目標(biāo)：過程與方法，即讓學(xué)生了解學(xué)科知識形成的過程、探究知識的過程；學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的方法，形成創(chuàng)新精神和實踐能力等。第三維目標(biāo)：情感、態(tài)度和價值觀，即讓學(xué)生形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度、健康向上的人生態(tài)度，具有正確的世界觀、人生觀、價值觀，成為有社會責(zé)任感和使命感的社會公民等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)的知識與技能目標(biāo)就是通過教學(xué)，讓學(xué)生掌握內(nèi)科學(xué)常見病的要點知識及護(hù)理措施等；具備參加護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的基本知識和技能。內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)的過程與方法目標(biāo)是在師生共同探究內(nèi)科學(xué)知識的過程中，具有對內(nèi)科常見患者病情變化、治療反應(yīng)進(jìn)行觀察、監(jiān)護(hù)和初步分析的能力，對內(nèi)科常見急危重癥患者進(jìn)行初步應(yīng)急處理和配合醫(yī)生搶救的能力，向個體、家庭、社區(qū)提供保健服務(wù)和健康教育的能力。內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)的情感態(tài)度與價值觀目標(biāo)就是通過內(nèi)科護(hù)理學(xué)的教學(xué)活動，增強整體護(hù)理觀，養(yǎng)成自覺按照護(hù)理程序主動采取護(hù)理措施的工作意識。
2落實三維目標(biāo)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)設(shè)計
2.1基本思路
內(nèi)科護(hù)理學(xué)在教學(xué)設(shè)計上要突出其臨床實踐學(xué)科的特點，突出學(xué)科的應(yīng)用性、實踐性的原則，注重學(xué)生專業(yè)知識層面的培養(yǎng)，以學(xué)生通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試為能力目標(biāo)。選擇不同的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，著重體現(xiàn)工學(xué)結(jié)合的理念，使教學(xué)工作與臨床護(hù)理緊密結(jié)合，淡化學(xué)科意識，增強整體觀念，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。另外，關(guān)注學(xué)科發(fā)展動態(tài)，及時進(jìn)行信息收集與整理，更新教學(xué)內(nèi)容和研究方法，關(guān)注教育教學(xué)改革動向，適時采用靈活多樣的教學(xué)方法和教學(xué)手段。
2.2基于知識與技能目標(biāo)的教學(xué)設(shè)計
內(nèi)科護(hù)理學(xué)知識與技能目標(biāo)是三維目標(biāo)的基礎(chǔ)，對于學(xué)生如何通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試，教師應(yīng)非常深入且系統(tǒng)地了解重點知識，并通過多元化的講課方式傳授這些知識點的內(nèi)涵和外延等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)包含的知識點繁多，涉及的學(xué)科多樣，包括護(hù)理藥物學(xué)、生理學(xué)、健康評估、解剖生理學(xué)等知識，因此在教學(xué)設(shè)計過程中應(yīng)該適當(dāng)給學(xué)生補充這部分知識，在每種疾病的授課過程中，重點突出護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試中的重難點內(nèi)容。
2.3基于過程與方法目標(biāo)的教學(xué)設(shè)計
傳統(tǒng)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)按照教材進(jìn)展層次編排教學(xué)秩序，逐步推進(jìn)，并采用“三步一回頭”的教學(xué)程序，教學(xué)方法以講授式為主，基本完成教學(xué)內(nèi)容，但是教學(xué)質(zhì)量和效率比較低。為了克服以上問題，在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)過程中可以嘗試護(hù)理病例教學(xué)法、以問題為中心的教學(xué)法。通過護(hù)理病例將教學(xué)內(nèi)容有機(jī)地與臨床實踐相結(jié)合，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。本教學(xué)方法以護(hù)理學(xué)生為主，以病例討論為主要方式，教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，準(zhǔn)備有代表性的病例，把病例及討論的內(nèi)容提前交給學(xué)生，讓學(xué)生自己去思考。在課堂上，教師先簡單介紹病例，講明要求后組織學(xué)生分組討論，將學(xué)生分成若干組，要求每位學(xué)生提出護(hù)理問題并探討解決方法。最后教師進(jìn)行總結(jié)，并將案例與教學(xué)內(nèi)容有機(jī)融合，進(jìn)一步講解。
2.4情感、態(tài)度和價值觀目標(biāo)的教學(xué)設(shè)計
三維目標(biāo)蘊含“尊重人、發(fā)展人”的新理念，重視學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的感受與體驗，注重學(xué)生在教學(xué)中的主體地位和作用[1]。在內(nèi)科護(hù)理學(xué)講授過程中，將物質(zhì)目標(biāo)與精神目標(biāo)進(jìn)行討論，是內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中情感、態(tài)度和價值觀目標(biāo)關(guān)注的重點。
2.5教師教學(xué)行為設(shè)計
教師教學(xué)行為是落實三維目標(biāo)的關(guān)鍵，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和要求，要貫徹“以學(xué)生發(fā)展為本”的理念，積極改變教學(xué)行為。在教學(xué)關(guān)系上，內(nèi)科護(hù)理學(xué)教師要改變傳統(tǒng)教學(xué)的方式，給予學(xué)生引導(dǎo)與幫助。比如，教師通過組織討論、實驗演示、創(chuàng)設(shè)情境等手段引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)教師在教學(xué)理念和知識上，需要經(jīng)常反思與更新[2]。課前反思會使教學(xué)成為一種有積極準(zhǔn)備的自覺行為，課中反思會使教學(xué)活動高效率完成，課后反思會使教學(xué)經(jīng)驗理性化和批判化。同時，要每年定期到“三甲”醫(yī)院進(jìn)修，更新醫(yī)學(xué)知識，提出今后的努力方向和目標(biāo)。在課堂上，教師要注意調(diào)控教學(xué)內(nèi)容的深度、教學(xué)的進(jìn)度、訓(xùn)練的程度，使師生統(tǒng)一步調(diào)。在內(nèi)容廣度上，內(nèi)科護(hù)理學(xué)包含的疾病種類多，需要教師充分掌握每一種疾病，掌握常見病、多發(fā)病，了解少見病、罕見病。強化訓(xùn)練，接近臨床，實現(xiàn)學(xué)校與醫(yī)院的無縫對接，為學(xué)生臨床實踐打下堅實的基礎(chǔ)。
3落實三維教學(xué)目標(biāo)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評價
3.1多形式評價
內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)效果測評在評價方式上要實現(xiàn)定性與定量相結(jié)合，定性評價教學(xué)過程和教學(xué)方法，定量評價基本知識和基本技能掌握的情況；同時，應(yīng)用新教學(xué)系統(tǒng)，實現(xiàn)信息化評價，了解學(xué)生對知識的掌握程度，評價形式以形成性評價為主，避免傳統(tǒng)的紙筆考試評價模式。
3.2多角度評價
內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)效果的評價包括內(nèi)科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識的掌握情況；學(xué)生醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)情感、態(tài)度與價值觀的形成和發(fā)展情況；學(xué)生學(xué)習(xí)過程中所做的努力和探索。
3.3多時限評價
內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)過程要體現(xiàn)時刻進(jìn)行評價、始終重視評價的思想，充分發(fā)揮評價的功能，既要發(fā)揮評價的鑒定功能，又要發(fā)揮評價的激勵功能和教育功能。通過學(xué)習(xí)評價營造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，把學(xué)習(xí)評價融入長期教育或終身教育的進(jìn)程中去。
參考文獻(xiàn)：
