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doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章編號:1006-1959(2010)-09-2556-02
隨著臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正逐步從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化。目前循證醫(yī)學(xué)的具體概念已成為醫(yī)學(xué)界的主流思潮,它的開展將對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到不可估量的促進(jìn)作用。而我國循證醫(yī)學(xué)的研究成果,已成為國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù),影響著國家的醫(yī)療實(shí)踐,衛(wèi)生決策等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
1.循證醫(yī)學(xué)概念
循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine,EBM)是證據(jù)醫(yī)學(xué),是在個人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,借助科學(xué)依據(jù)做出醫(yī)療決策、處置患者的過程。換言之,循證醫(yī)學(xué)就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,它要求臨床工作者必須清楚各種診療手段是否有證據(jù)以及證據(jù)的力度如何,它是循證醫(yī)學(xué)的精髓所在。其核心思想是“在臨床實(shí)踐過程中,對病患的診斷和治療方案的確定都盡可能地以客觀的科學(xué)結(jié)果為依據(jù)。”[1]
循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)新的臨床醫(yī)學(xué)模式,循證醫(yī)學(xué)目前在國內(nèi)還沒有系統(tǒng)的參考資料和數(shù)據(jù)。但由于計(jì)算機(jī)信息技術(shù)普及及迅速發(fā)展,這一問題得以緩解,不少網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫都提供了循證醫(yī)學(xué)資源檢索,醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員可通過網(wǎng)絡(luò)檢索和獲取較為全面的循證醫(yī)學(xué)信息。循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源包括了:循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的搜索引擎、循證醫(yī)學(xué)電子期刊、臨床實(shí)踐指南資源等等。[2]為促進(jìn)我國循證醫(yī)學(xué)知識普及,使得衛(wèi)生決策更多地利用循證醫(yī)學(xué)的研究成果,使得更多臨床醫(yī)務(wù)工作者參與循證醫(yī)學(xué),提高臨床診斷和治療的質(zhì)量。本文將給大家介紹具體的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)資源。臨床醫(yī)務(wù)工作者可充分利用這些涉及范圍廣、更新快的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)信息。
2.循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫
2.1循證醫(yī)學(xué)圖書館(Cochrane Library,CL)(省略):循證醫(yī)學(xué)圖書館,由
Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建,它是獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要數(shù)據(jù)庫,這數(shù)據(jù)庫被公認(rèn)為是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的最好臨床證據(jù)來源。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)是近10年來最有影響的國際學(xué)術(shù)組織之一,目的通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價來提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率,已廣泛用于臨床實(shí)踐指南的制定和政府的衛(wèi)生決策等。
Cl是光盤或者網(wǎng)絡(luò)形式的電子刊物,是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品;循證醫(yī)學(xué)圖書館主要包括以下幾個數(shù)據(jù)庫:[3]
2.1.1Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(CDSR):收集各Cochrane系統(tǒng)評價組制作的系統(tǒng)評價,包括全文和研究方案;以及為保證Cochrane系統(tǒng)評價質(zhì)量的在線和郵件反饋系統(tǒng)。此庫提供分類瀏覽和關(guān)鍵詞檢索兩種檢索方式。
2.1.2療效評價文摘庫(DARE):是經(jīng)過嚴(yán)格審核的系統(tǒng)評價摘要數(shù)據(jù)庫。它由英國國家衛(wèi)生服務(wù)部評價和傳播中心等提供高質(zhì)量的系統(tǒng)評價摘要;它只收集了評論性摘要、題目及出處,不收集全文。特點(diǎn)是收集的系統(tǒng)評價包括了作者對系統(tǒng)評價質(zhì)量的評價。
2.1.3臨床試驗(yàn)對照數(shù)據(jù)庫(CENTRAL):該庫資料來源于各CSR小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗(yàn)資料庫以及從Medline、EMBASE上檢索出的臨床試驗(yàn)報(bào)告。它收錄了全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志、重要會議論文和各種數(shù)據(jù)庫收集到的臨床試驗(yàn)報(bào)告。內(nèi)容有文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和出版來源,沒有全文。
2.1.4Cochrane方法學(xué)評價庫:該庫匯集書目信息,幫助初學(xué)者查找資料,為正在進(jìn)行系統(tǒng)評價人員提供新信息。2.1.5衛(wèi)生技術(shù)評價數(shù)據(jù)庫:該庫收錄全球健康技術(shù)管理評價信息,目的改進(jìn)醫(yī)療保健質(zhì)量,降低醫(yī)療成本。該庫需注冊才能使用。
2.1.6NHS國家衛(wèi)生服務(wù)部經(jīng)濟(jì)學(xué)評價數(shù)據(jù)庫:此庫收錄了衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)評估相關(guān)的文獻(xiàn)摘要,內(nèi)容包括治療效果和成本、治療方式等,此庫數(shù)據(jù)可協(xié)助決策人做決策,需注冊方可用。
2.2中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫(省略):該庫由中國循證醫(yī)學(xué)中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)2萬余條,目前該數(shù)據(jù)庫正在建設(shè)中。
2.3MD Consult(中文網(wǎng)址:省略):MD Consult數(shù)據(jù)庫被業(yè)界專家譽(yù)為最新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。MD Consult數(shù)據(jù)庫把當(dāng)今世界上領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)信息資源整合到一個網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)之中,幫助醫(yī)生更好地解決臨床醫(yī)學(xué)工作中遇到的各種問題并協(xié)助他們做出更好的治療。可以為臨床醫(yī)生在工作實(shí)踐中提供全面、權(quán)威、即時更新的參考指南,使他們始終處于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最前沿。MD Consult是醫(yī)學(xué)工作者網(wǎng)上臨床醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的最佳選擇,MD Consult引用資料包括:近30個北美臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最新權(quán)威資訊;49部著名醫(yī)學(xué)參考書;通過MEDLINE連結(jié)70種全文醫(yī)學(xué)期刊/臨床雜志、1,000種臨床實(shí)用指南、超過22,000條藥物信息、最新醫(yī)學(xué)消息等。
2.4臨床實(shí)踐指南資源:
2.4.1美國國家指南交換中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一個循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫,由AHRQ(美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu))、AMA(美國醫(yī)學(xué)會)和AAHP(美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會)聯(lián)合制作。NGC提供主題檢索、分類瀏覽和指南比較,檢索者可根據(jù)個人需要選擇相應(yīng)的檢索方式。
2.4.2實(shí)踐指南國際網(wǎng)絡(luò)(省略):該實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)由德國Enigma公司建立,此網(wǎng)絡(luò)提供全球范圍內(nèi)最新的信息。
2.4.3新西蘭臨床實(shí)踐指南(省略.nz):1996年,新西蘭國家衛(wèi)生委員會創(chuàng)建該指南,此數(shù)據(jù)庫詳細(xì)介紹指南的建立和評價,以及精選循證醫(yī)學(xué)教育的各種網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、軟件和信息資源。
3.搜索引擎--Sumsearch網(wǎng)站(sumsearch.uthscsa.edu/)
Sumsearch是整合性搜索循證醫(yī)學(xué)資源的搜索引擎,使用這一搜索引擎,臨床醫(yī)生可快速檢索獲取所需要的臨床證據(jù),這給予醫(yī)務(wù)工作者臨床實(shí)踐很大的幫助。它是由德克薩斯大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心研制的,可以同時檢索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多個數(shù)據(jù)庫,并且可對疾病由發(fā)病原因到預(yù)后整個過程某一環(huán)節(jié)(如疾病的診斷、治療等)進(jìn)行有針對性的檢索。Sumsearch網(wǎng)站支持AND、OR、NOT等布爾邏輯運(yùn)算符檢索;支持(*和?)的模糊檢索。[4]
4.電子期刊
循證醫(yī)學(xué)電子期刊的出版以及相關(guān)網(wǎng)站的建立,使得醫(yī)務(wù)工作者能簡單、快捷、方便地查詢循證醫(yī)學(xué)信息。
4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英國牛津大學(xué)創(chuàng)刊,1995年有網(wǎng)絡(luò)版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免費(fèi)全文。Bandolier可提供有關(guān)疾病,特別治療方面的科學(xué)依據(jù)給醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員或患者。
4.2ACP Journal Club (省略/):ACP期刊俱樂部是1991年創(chuàng)辦,雙月刊,可免費(fèi)獲取全文。它定期篩選臨床方面的主要期刊,按循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)要求查找出最佳的文章,逐一撰寫摘要并摘錄重要的臨床實(shí)踐證據(jù),并對這些文獻(xiàn)的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行評論。
4.3EBM Online (ebm.省略/current.dtl):EBM Online是網(wǎng)絡(luò)版的Evidence2Based Medicine期刊,可查到2000年以來的各期雜志的相關(guān)內(nèi)容,是雙月刊。這一電子期刊可幫助臨床醫(yī)生及時快速查詢病因、診斷、治療、預(yù)后的重要進(jìn)展。讀者可以按主題分類進(jìn)行瀏覽,可免費(fèi)獲取全文。
4.4中國循證醫(yī)學(xué)雜志(省略.cn):中國循證醫(yī)學(xué)雜志是中國循證醫(yī)學(xué)中心與四川大學(xué)承辦的學(xué)術(shù)性刊物,是國內(nèi)最早的有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的刊物。內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估的基礎(chǔ)知識及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的介紹、循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和衛(wèi)生決策中的應(yīng)用,循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評估的方法學(xué)研究,衛(wèi)生技術(shù)評估和衛(wèi)生改革,循證醫(yī)學(xué)術(shù)語集、循證醫(yī)學(xué)會訊及消息等等。
4.5《循證醫(yī)學(xué)》雜志(省略):《循證醫(yī)學(xué)》雜志是由廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心、廣東省人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院主辦。這期刊立足于臨床醫(yī)學(xué),以醫(yī)療、科教等醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員為對讀者對象,介紹循證醫(yī)學(xué)的理論、方法及相關(guān)知識等,是國內(nèi)外公開發(fā)行的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊。主要欄目有循證評價、循證醫(yī)學(xué)理論方法研究、循證醫(yī)學(xué)在線等。
5.結(jié)語
循證醫(yī)學(xué)是一種先進(jìn)、科學(xué)、安全、有效的醫(yī)學(xué)模式,它在發(fā)達(dá)國家的普及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家。學(xué)習(xí)和借鑒EMB在國外的成功經(jīng)驗(yàn)有利于拓展循證醫(yī)學(xué)在發(fā)展中國家應(yīng)用范圍和深度,更有利于提高發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生水平。開展循證醫(yī)學(xué)教育和普及推廣Cochrane Libray的使用,對提高我國臨床研究的質(zhì)量,提供更多高質(zhì)量的證據(jù)具有重要的意義。隨著EBM漸漸成為醫(yī)學(xué)主潮流,更多醫(yī)務(wù)人員積極進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,使用網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源,將成為提高人民健康水平的強(qiáng)有力的工具。以上提供的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源,希望對醫(yī)療衛(wèi)生工作者檢索循證醫(yī)學(xué)信息有所幫助。
參考文獻(xiàn)
[1]張鳴明,李幼平.循證醫(yī)學(xué)的起源和基本概念.遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2001,15(5):225-227.
[2]吳嫻波.因特網(wǎng)循證醫(yī)學(xué)信息資源的分布與檢索.醫(yī)學(xué)信息學(xué),2005,18(10):1293.
關(guān)鍵詞：
臨床醫(yī)學(xué)；預(yù)防醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；實(shí)驗(yàn)課程
0引言
臨床醫(yī)學(xué)作為一個應(yīng)用學(xué)科，對學(xué)生要求很高,不僅需要掌握“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)”、臨床各科以及“醫(yī)學(xué)輔助診斷”的課程，還需要掌握“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的課程，包括“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)”“臨床流行病學(xué)”“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生”“環(huán)境衛(wèi)生”和“職業(yè)衛(wèi)生”等課程。預(yù)防醫(yī)學(xué)的課程旨在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生樹立疾病三級預(yù)防觀念，且醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)方面的知識為學(xué)生們在大學(xué)和以后工作中從事科研設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。然而與這些預(yù)防醫(yī)學(xué)課程配套的實(shí)驗(yàn)課也非常重要，實(shí)驗(yàn)教學(xué)不僅可以培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，還可以提高學(xué)生實(shí)踐、動手和創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式及實(shí)驗(yàn)課程體系存在把重點(diǎn)放在具體實(shí)驗(yàn)操作步驟和結(jié)果的獲得上，而忽視了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的總結(jié)和利用，不利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和探索研究問題的能力，會導(dǎo)致學(xué)生今后學(xué)習(xí)、工作積極性差［1-2］。循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過總結(jié)他人的成果，發(fā)現(xiàn)問題，同時也為制訂科學(xué)的預(yù)防對策和措施提供依據(jù)，從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展對臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生通過預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程的學(xué)習(xí)，開展科學(xué)研究以及數(shù)據(jù)處理產(chǎn)生了十分重大的影響［3］。
1循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用
在以往的“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課中，教師都是重理論輕實(shí)踐，找一些課后習(xí)題讓學(xué)生計(jì)算，鞏固理論知識。學(xué)生按照教師規(guī)定好的實(shí)驗(yàn)步驟，計(jì)算好數(shù)據(jù)，不關(guān)心自己做的結(jié)果有何意義，更沒有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維去總結(jié)數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)問題。這樣的大學(xué)生缺乏總結(jié)能力，做事只看結(jié)果，對結(jié)果怎樣，以后需要如何改進(jìn)并不清楚。臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生最終要走向臨床工作崗位，會遇到很多病人，而這些病人中有很多癥狀相似，重復(fù)看病，不會總結(jié)數(shù)據(jù)，不僅費(fèi)時費(fèi)力，而且會增加醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)上很多著名的發(fā)現(xiàn)，都是基于醫(yī)院的醫(yī)生會總結(jié)，總結(jié)后再加工。醫(yī)學(xué)上前人實(shí)踐累積的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)很重要，因此重復(fù)記憶是必需的，但是一味強(qiáng)調(diào)死記硬背，照本宣科的缺陷也顯而易見。要學(xué)會適時總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)不足，進(jìn)行自身改進(jìn)?！搬t(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課就是教大家如何收集、整理和分析數(shù)據(jù)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以將數(shù)據(jù)進(jìn)行再加工，從中及時總結(jié)。發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)的方法看問題。循證醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)軟件REVIEWMANAGER也應(yīng)該在“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程中進(jìn)行介紹，讓學(xué)生懂得如何進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析，使方法學(xué)和實(shí)際運(yùn)用相結(jié)合。
2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用
在臨床流行病的實(shí)驗(yàn)課上存在著給學(xué)生講解一個案例，讓學(xué)生計(jì)算相關(guān)的指標(biāo)，掌握一些指標(biāo)的計(jì)算方法。至于為什么要按照這樣的實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行實(shí)驗(yàn)、利用所得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)怎樣系統(tǒng)的論證相關(guān)專業(yè)理論知識等問題，很多大學(xué)生都缺乏思考。因此，大學(xué)生的創(chuàng)造能力和潛在的自學(xué)能力得不到充分的發(fā)揮，從而影響其學(xué)習(xí)興趣。尤其是循證醫(yī)學(xué)的思想并沒有融會貫通到各種流行病學(xué)方法中，造成學(xué)生看問題單一片面，不會總結(jié)，無法通過已有的證據(jù)總結(jié)新的問題。但是，隨著科技的發(fā)展，當(dāng)某一項(xiàng)結(jié)果用各種流行病學(xué)方法得出很多的結(jié)果，那么就提出了新的問題，如：同一個因素與疾病的關(guān)系；采用的流行病學(xué)方法不同，為何結(jié)果不同；這些方法間有何差異；在臨床工作中到底如何取舍這些結(jié)果。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式由于缺乏總結(jié)這些結(jié)果，比較這些結(jié)果的差異性，不能科學(xué)合理地解答這些結(jié)果是否適用當(dāng)前的病人，教師只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和書本來講授，其結(jié)論往往缺乏科學(xué)性。
3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用
“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課程目標(biāo)是要求學(xué)生掌握基本的實(shí)驗(yàn)操作技能，能根據(jù)我國居民的膳食結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)、生活實(shí)踐，利用掌握的知識來進(jìn)行指導(dǎo)合理營養(yǎng)，預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)疾病，并且保證食品的衛(wèi)生安全。然而，在目前的實(shí)驗(yàn)課中存在簡單教學(xué)生配餐的原理和食品中有害物質(zhì)的檢測，基本不讓學(xué)生發(fā)問。這樣學(xué)生只會被動接受，但是營養(yǎng)和食品問題是存在爭議的，標(biāo)準(zhǔn)也是時刻在改變的，應(yīng)該用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)看問題，及時總結(jié)更新自己知識。循證營養(yǎng)被定義為：“系統(tǒng)收集來的現(xiàn)有最佳證據(jù)，在制定營養(yǎng)政策和營養(yǎng)實(shí)踐中的應(yīng)用”。循證營養(yǎng)的重要意義在于為其提供了一個客觀的框架，在這一框架下，所有可獲得的證據(jù)都被收集和評價，從而幫助制定營養(yǎng)政策與建議，并且有可能為那些存在爭議的營養(yǎng)問題提供決定性的證據(jù)。在“營養(yǎng)和食品衛(wèi)生學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課上，食譜編制和各類食物衛(wèi)生檢測是重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容，但是既往的食譜編制是否正確，是否需要調(diào)整，有沒有證據(jù)去證明確實(shí)需要改進(jìn)。如：三鹿奶粉事件以及阜陽奶粉事件對于奶制品衛(wèi)生問題的檢測，現(xiàn)有的三聚氰胺檢測的證據(jù)到底準(zhǔn)確性如何？奶企業(yè)是否已經(jīng)不添加三聚氰胺，而去添加目前人們忽略的二聚氰胺。由于方法的缺陷，檢測不出，及時總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)目前檢測方法的不足，并為新的檢測方法提供依據(jù)。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課上，可以讓臨床專業(yè)的學(xué)生樹立起時刻更新知識理念，改進(jìn)一成不變的思想。
4循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“環(huán)境衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用
現(xiàn)有的“環(huán)境衛(wèi)生學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程內(nèi)容在設(shè)置過程中，很多實(shí)驗(yàn)都是一些在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行的模擬實(shí)驗(yàn)、驗(yàn)證分析或形成物質(zhì)檢測等；對實(shí)際存在的現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)內(nèi)容設(shè)置很少，這就造成了大學(xué)生在實(shí)驗(yàn)檢測對象現(xiàn)場的環(huán)境基本資料等方面的獲取能力培養(yǎng)受限［4-5］。在以往的“預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”教學(xué)過程中，教學(xué)內(nèi)容主要以單一性、驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為主，導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與畢業(yè)后所從事的實(shí)際工作脫節(jié)，實(shí)驗(yàn)操作技能訓(xùn)練與實(shí)際工作聯(lián)系不夠，造成臨床專業(yè)學(xué)生對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)實(shí)驗(yàn)課極不重視。循證醫(yī)學(xué)在“預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課中的運(yùn)用就能解決這個問題。在環(huán)境衛(wèi)生學(xué)實(shí)驗(yàn)課大氣采樣過程中，可以讓學(xué)生去不同地點(diǎn)采樣，將每個地點(diǎn)采樣的結(jié)果作為一個證據(jù)，收集整理證據(jù)，最后總結(jié)比較不同地點(diǎn)空氣污染狀況的差別，發(fā)現(xiàn)問題，為具有爭議的相關(guān)問題提供依據(jù)。例如在“水中溶解氧的測定”和“漂白粉中有效氯含量、水中余氯量和需氯量的測定”兩個實(shí)驗(yàn)中都用到了碘量法，滴定操作是否正確直接影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，二者使用碘量法差別在哪里，作用是什么？讓學(xué)生總結(jié)發(fā)問，才可以讓學(xué)生更好地進(jìn)步，提高學(xué)生的分析能力和應(yīng)對復(fù)雜多樣的公共衛(wèi)生事件的能力，有效地促進(jìn)了“預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”教學(xué)效果，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)針對性、實(shí)效性。
5循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“職業(yè)衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用
職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)的研究對象，非常明顯地區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)。其主要以職業(yè)人群及其作業(yè)環(huán)境為研究對象。在以往的“職業(yè)衛(wèi)生”和“職業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”教學(xué)中，重結(jié)果、重演示，輕設(shè)計(jì)、輕培養(yǎng)，僅僅在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對傳統(tǒng)檢測項(xiàng)且按已有的方法開展驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，得到預(yù)想的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無法真正發(fā)揮學(xué)生的主動性、創(chuàng)造性。這種教學(xué)方法越來越滿足不了職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展要求。如：開展勞動現(xiàn)場空氣質(zhì)量檢測、按國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行氣象條件測定、大氣中SO2濃度測定、空氣中鉛濃度測定、空氣中粉塵濃度測定、粉塵分散度測定等項(xiàng)目，并且強(qiáng)調(diào)一定要走出校門，選擇合適的現(xiàn)場，對生產(chǎn)過程中存在的化學(xué)性、物理性及生物性有害因素，勞動過程中存在的職業(yè)緊張因素及工效學(xué)因素，生產(chǎn)環(huán)境中存在的有害因素等，開展實(shí)驗(yàn)。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)就可以很好讓臨床專業(yè)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)和收集很多職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課上的數(shù)據(jù)與其他數(shù)據(jù)的區(qū)別，分析整合這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)相同廠房可能由于暴露地點(diǎn)不一樣，不同地區(qū)職業(yè)有害因素的差別，從而更好地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。循證醫(yī)學(xué)的方法在“臨床專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程的各個部分都可以很好的應(yīng)用。通過循證醫(yī)學(xué)思想在學(xué)生中的廣泛普及，學(xué)生可以掌握提出需要解決的臨床問題、尋找科研證據(jù)、解決問題和進(jìn)行證據(jù)評價的必要技能學(xué)生不僅掌握了學(xué)習(xí)內(nèi)容，又增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力。在學(xué)習(xí)的過程中，循證醫(yī)學(xué)的理念真正得到了灌輸，并且能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)的理念應(yīng)用于解決臨床問題，有利于學(xué)生獨(dú)立思考問題，理論聯(lián)系實(shí)際靈活運(yùn)用知識［6］。
參考文獻(xiàn)：
［1］殷朝陽，鐘才高，易露芮.預(yù)防醫(yī)學(xué)教育存在的問題及對策探討［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會科學(xué)版），2007（2）：229-230．
［2］韓知峽，甘仲霖，熊煒，等.臨床專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)改革探討［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009（10）：1868-1872．
［3］李幼平.循證醫(yī)學(xué)［M］.2版.北京：高等教育出版社，2009．
［4］李萬偉，李曉紅，賀圣文，等．《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)》課堂教學(xué)內(nèi)容改革的探索［J］.教育教學(xué)論壇，2014（45）：120-123．
同時在市場經(jīng)濟(jì)的沖擊下，很多的醫(yī)務(wù)工作者因?yàn)樯虡I(yè)利益的誘惑作出違背職業(yè)道德的事情，在對患者進(jìn)行治療時存在著隨意的行為，嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)，在醫(yī)療保健資源的利用上，出現(xiàn)了利用不足、濫用、誤用等現(xiàn)象，使衛(wèi)生資源上供給和需求之間的矛盾逐漸的擴(kuò)大化，怎么樣才能既使醫(yī)療質(zhì)量得以提高，又使醫(yī)療質(zhì)量得以保證，使臨床醫(yī)學(xué)更合理化、科學(xué)化的發(fā)展，使有效的資源得以充分的利用。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用逐漸的上漲，我們該如何控制上漲的速度是現(xiàn)在面對的一大問題。在這樣的情況下，我們應(yīng)嚴(yán)格的評價醫(yī)療效益和醫(yī)療價格，對那些驗(yàn)證不合格的醫(yī)療設(shè)施以及沒有驗(yàn)證的醫(yī)療設(shè)施予以限制以及淘汰，與此同時對醫(yī)務(wù)人員良好、科學(xué)的醫(yī)療實(shí)踐予以相對的培養(yǎng)，這是現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)面對問題的最好解決措施。
二、在臨床醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)思想
1．循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的意義。循證醫(yī)學(xué)是一種新的思維方法，它不僅僅為臨床的實(shí)踐與臨床的研究提供了科學(xué)的方法論，也為教學(xué)的實(shí)踐提供新的方法與理念。循證思想促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育方式和臨床醫(yī)學(xué)教育觀念的轉(zhuǎn)變。對于老師而言，能夠快速的為學(xué)生解決困難，傳授相應(yīng)的知識；使老師的基礎(chǔ)技能、基礎(chǔ)知識以及老師的專業(yè)基礎(chǔ)理論都予以相對的提高；讓老師們對自己所教學(xué)的學(xué)科以及這門學(xué)科的前沿信息、發(fā)展趨勢、予以更詳細(xì)的了解；使教學(xué)的知識結(jié)構(gòu)予以了優(yōu)化，也使教學(xué)的質(zhì)量予以了相對的提高。對于學(xué)生而言，學(xué)生可以在圖書館或網(wǎng)上尋找科學(xué)的資料以及文獻(xiàn)來對自己所遇到的問題予以解決，在遇到問題時不僅僅是只有請教老師這一種方法，讓學(xué)生在主動的狀態(tài)上予以學(xué)習(xí)，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也加快了學(xué)生學(xué)習(xí)知識的速度，讓學(xué)生了解的知識面更加的寬廣。
2．轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床教育觀念。系統(tǒng)評價是論證強(qiáng)度最高的證據(jù)。它是在世界的范圍中所篩選出來的，能為以后醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)以及臨床予以最好的幫助。循證醫(yī)學(xué)在臨床的教育中這幾個觀念應(yīng)予以更新：第一、在原來的傳統(tǒng)教學(xué)中，對學(xué)生傳播的都是臨床的知識，而現(xiàn)在，把這種傳播方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)學(xué)習(xí)。第二、從原來的死學(xué)轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的活學(xué)。第三、在原來的教學(xué)中，學(xué)生都是被動的接受老師所傳授的知識，而現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自己主動去學(xué)習(xí)。第四、在原來的教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)的知識都是短期的，屬于短期充電，而現(xiàn)在進(jìn)行的終身教育，就是讓學(xué)生一直進(jìn)行知識的積累，擴(kuò)展學(xué)生的知識面。終身教育的教育制度，使學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力得以提高，使學(xué)生的潛在特長得以挖掘，并讓學(xué)生的良好品質(zhì)予以形成，促進(jìn)了學(xué)生的全面發(fā)展。
3．在臨床中對循證醫(yī)學(xué)思想予以實(shí)踐?，F(xiàn)如今，很多國家對醫(yī)學(xué)教學(xué)的課程都進(jìn)行改變，對自我教育式循證醫(yī)學(xué)課程予以強(qiáng)調(diào)，若要想成為一名終身的自我教育者，就必須對以下幾個步驟予以明確的了解。
3．1詳細(xì)具體的了解患者的病史、體形特征以及各種輔助檢查，之后對患者的病情進(jìn)行診斷，并對患者進(jìn)行治療時和治療后可能會出現(xiàn)的問題予以及時的提出。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。它以翔實(shí)的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。
1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景
循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個國際性、非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實(shí)[3]。
循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)、尋找并評價所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；c、準(zhǔn)確評價證據(jù)的合理性和實(shí)用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。
2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、實(shí)用的治療措施，同時指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化[4]。
3、在骨科臨床教學(xué)中的作用
在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問題，并需要尋找一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題查尋證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學(xué)生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻(xiàn)得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級， 分析結(jié)論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發(fā)現(xiàn)對某一問題的不同看法，從而使學(xué)生認(rèn)識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問題[5]。
循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價值，通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。
4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護(hù)理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國物理治療學(xué)會會組建了“費(fèi)城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行了專門的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對國內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。
英國使用Cochrane評價制定骨質(zhì)疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運(yùn)動創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個高成本效益手術(shù)，但全國各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購買者和供應(yīng)商應(yīng)該促進(jìn)哪些術(shù)后長期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問題國內(nèi)學(xué)者各說不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據(jù)[6]。
5、小結(jié)
循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個新的歷史時期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)評價，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在中國發(fā)展的短短10多年就顯示出其強(qiáng)大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實(shí)踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。
循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來研究更有價值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復(fù)最新研究動態(tài)，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫(yī)學(xué)的不斷補(bǔ)充和完善。
參考文獻(xiàn)
[1]李中萬， 莊 洪， 徐友蘭. 循證護(hù)理在骨科臨床中的應(yīng)用[J] . 實(shí)用骨科雜志， 2002， 8（5）： 364.
[2]鄭漫艷. 循證護(hù)理臨床帶教中的應(yīng)用[ J]. 護(hù)理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.
[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.
我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預(yù)測到2050年中國老年人口將達(dá)到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科[2]。隨著時展，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學(xué)能力，同時也需要具備循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維。循證醫(yī)學(xué)是在上個世紀(jì)90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、準(zhǔn)確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者意愿與價值，正確應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，提供疾病的診療和預(yù)防方案[3]。
1循證醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)
循證醫(yī)學(xué)是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)、雙盲\單盲試驗(yàn)、交叉對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等等，結(jié)合臨床試驗(yàn)結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學(xué)生課堂學(xué)習(xí)與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的主體應(yīng)該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學(xué)的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學(xué)的視角評價臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時代的發(fā)展，科技的進(jìn)步，信息時代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、云計(jì)算等等都為循證醫(yī)學(xué)儲備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學(xué)的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)把患者作為一個整體進(jìn)行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于循證醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展、提高、推廣提供科學(xué)保障[5-6]。
2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的方式
2.1教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立
循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)，首先是要在教學(xué)環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫(yī)學(xué)科研培訓(xùn)、專業(yè)知識學(xué)習(xí)、授課經(jīng)驗(yàn)交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學(xué)理論知識與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能在教學(xué)中游刃有余的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果提供可能。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學(xué)生學(xué)習(xí)效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維建立至關(guān)重要。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立已經(jīng)有研究及文獻(xiàn)報(bào)道，建議從確定臨床實(shí)踐問題，檢索文獻(xiàn)，評價文獻(xiàn)，應(yīng)用最佳證據(jù)，檢驗(yàn)臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維提供了有益的思路[7]。
2.2學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立
對學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式進(jìn)行培養(yǎng)建立是另一個重要的環(huán)節(jié)，學(xué)生是教學(xué)過程中的主體，直接決定教學(xué)效果的成敗，教學(xué)的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立相關(guān)。教學(xué)相長，學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立可以讓學(xué)生更多的參與，可考慮先采用試點(diǎn)工作，或討論式授課，讓學(xué)生先儲備掌握必備的循證醫(yī)學(xué)基本概念，了解循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現(xiàn)臨床問題，解決問題入手，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練，提高自學(xué)能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點(diǎn)，學(xué)術(shù)前沿，能更好的、更快的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，盡快的進(jìn)入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進(jìn)展[9]。
2.3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立
循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的教育教學(xué)中，還需要一個重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學(xué)環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學(xué)活動助力的作用，需要教學(xué)教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻(xiàn)檢索，循證醫(yī)學(xué)基本理論，并將其與教學(xué)重點(diǎn)結(jié)合，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，具體工作的時間、地點(diǎn)、教學(xué)效果評估方法等。學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結(jié)果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中。
3小結(jié)
循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，適合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，符合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)，掌握老年醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)人才提供有力的保障?？赏ㄟ^教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立、學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式的建立、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維真正應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時俱進(jìn)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
參考文獻(xiàn)
[1]WorldHealthOrganization.Goodhealthaddslifetoyears:GlobalbriefforWorldHealthDay2012[J].GenevaWorldHealthOrganization，2012，April：1.
[2]RajahMN，BastianettoS，Bromley-BritsK，etal.Biologicalchangesassociatedwithhealthyversuspathologicalaging:Asymposiumreview[J].AqeinqResRev，2009，8（2）:140-146.
[3]夏曉東，章義利，徐永安，等.呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)教育模式的運(yùn)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（1）：40-42．
[4]馮艷銘，夏曉燕，王公平.循證醫(yī)學(xué)模式在臨床教學(xué)中的探索[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（2）：51-53.
[5]彭曉霞.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式與學(xué)習(xí)資源[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（7）：477-479.
[6]卡比努爾，周曉輝，帕力達(dá).循證醫(yī)學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].科學(xué)時代，2012（6）:128-129.
[7]姚陽，周傳偉.循證醫(yī)學(xué)在老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用初探[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，8（6）：124-126.
提升醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，摒棄傳統(tǒng)方式中一些錯誤的方式，將使診治水平獲得提升。眾所周知，當(dāng)引用沒有被證實(shí)的研究結(jié)果，有可能導(dǎo)致誤診誤治，阻礙已被證實(shí)的治療方法的推廣。循證醫(yī)學(xué)觀念被提出來之后，需要重視臨床教學(xué)，重視證據(jù)的收集。因此，要求醫(yī)護(hù)人員需在制定醫(yī)療方案基礎(chǔ)上，認(rèn)真、仔細(xì)，保障決策的正確性。在進(jìn)行教學(xué)過程中，幫助學(xué)生提升技能水平，從而實(shí)現(xiàn)共贏。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)過分依賴自我經(jīng)驗(yàn)，這容易導(dǎo)致診治過程中出現(xiàn)問題。在以往失敗的案例中，要吸收教訓(xùn)，完善自我，不斷推動科學(xué)快速發(fā)展。這個過程雖然是漫長的，但是卻是肝膽醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。可以通過在教學(xué)中，充分準(zhǔn)確的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，建立小組，針對不同臨床問題進(jìn)行分析，查找證據(jù)，這樣能保障肝膽外科朝著正確的方向發(fā)展。當(dāng)肝膽醫(yī)學(xué)引入了循證醫(yī)學(xué)之后，就能培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)氛圍，為肝膽學(xué)科奠定人才基礎(chǔ)。
2探析循證醫(yī)學(xué)與肝膽外科學(xué)
傳統(tǒng)肝膽外科的教學(xué)模式多采用灌輸式的教學(xué)方法，將個人經(jīng)驗(yàn)、教材內(nèi)容、專業(yè)技能基于授課形式將其轉(zhuǎn)播出去。它的目的是實(shí)現(xiàn)知識傳輸、經(jīng)驗(yàn)、技能傳授。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展速度非?？?，CT、MRI、PET-CT的更新日新月異。新的治理方式不斷涌現(xiàn)，新的外科技術(shù)被大量應(yīng)用于診治中，這有助于患者的健康。然而，技術(shù)的使用帶來了諸多不確定性，將會使得肝膽外科診治過程中存在很多臨床問題。舉幾個例子：大肝癌是否可以使用肝移植進(jìn)行治療？分子靶向治療藥物的適用人群是哪些？直徑大于5cm的肝血管瘤一定要切除嗎？等。我國的肝膽外科學(xué)水平與國際水平之間仍存在一定的距離，面對這些錯綜復(fù)雜的新問題，我們不能完全依賴個人經(jīng)驗(yàn)和書本知識，而應(yīng)該鼓勵中青年醫(yī)師走出去，拿進(jìn)來，將國外先進(jìn)的理念，按照循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行檢驗(yàn)。對于證實(shí)可靠、有效、易行的診治方式要通過傳幫帶開展起來，這是應(yīng)該是我國肝膽醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。
3循證醫(yī)學(xué)在肝膽外科學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐
3.1提出問題
在臨床實(shí)踐中要多加觀察，觀察周邊的同事對患者處理過程，明確最終的處理結(jié)果。自己多思考，及時發(fā)現(xiàn)問題。根據(jù)問題展開研究，在一個中心點(diǎn)上做好研究發(fā)散。在這個環(huán)節(jié)中，需要具備兩個前提條件。一是要求學(xué)生大量閱讀肝膽外科相關(guān)書籍，分析專業(yè)文獻(xiàn)，了解該行業(yè)有競爭的焦點(diǎn)問題。二是需要教師、教授一同努力，積極引導(dǎo)學(xué)生，幫助學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生。學(xué)生從學(xué)校里畢業(yè)，自身積累的經(jīng)驗(yàn)比較少，不會有太多專業(yè)性強(qiáng)的知識。
3.2尋找最佳依據(jù)
計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)高速發(fā)展，方便了人們的生活和工作，使得“證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”變得相對簡單。眾所周知，循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于尋找有效的依據(jù)，探究醫(yī)學(xué)手術(shù)步驟。而這些探究的總結(jié)，最后形成價值醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)資源主要包含提出研究問題、觀察性研究、臨床性總結(jié)以及前瞻性分析等等。醫(yī)學(xué)研究活動，依賴文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)的檢索能夠獲得最佳的研究成果。雖然文獻(xiàn)的內(nèi)容和結(jié)論可能不一致，判斷的準(zhǔn)確性也很難把握，但是可以作為參考依據(jù)。進(jìn)行可信度判斷時，注意倚重“薈萃”和“隨機(jī)臨床試驗(yàn)”分析的結(jié)果，因?yàn)樗鼈兇砹俗罡叩燃壍难C醫(yī)學(xué)依據(jù)，有著重要意義。
3.3評價
根據(jù)最新的研究依據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并及時分析實(shí)踐的結(jié)果。分析中會發(fā)現(xiàn)自己的結(jié)果和別人的研究結(jié)果比較差異性不大，則需要進(jìn)一步做好論證鞏固和后續(xù)推廣。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致，需進(jìn)一步查找原因，找到自身的錯誤或者別人的觀點(diǎn)。在肝膽外科中，有很多的問題還需要進(jìn)一步深究，本文將基于實(shí)例介紹循證醫(yī)學(xué)在該學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用。原發(fā)性的肝癌首選治療方法是肝切除術(shù)。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大肝癌行肝切除術(shù)后易于復(fù)發(fā)。大肝癌患者，手術(shù)前需進(jìn)行肝動脈造影，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)大肝癌肝內(nèi)微小病灶。因此，有學(xué)者認(rèn)為，大肝癌肝切除前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE），然后再行肝切除術(shù)治療，這能在一定程度上保障患者手術(shù)效果，以便提升患者手術(shù)成功率。那么，對于可切除的大肝癌時究竟是直接切除還是行術(shù)前TACE后再切除？研究者開始對問題的疑惑進(jìn)行醫(yī)學(xué)探究，尋求獲得答案。為了科學(xué)的應(yīng)對該問題，將肝切除術(shù)、肝癌、TACE作為關(guān)鍵詞，開始收集資料。資料顯示支持術(shù)前TACE的文獻(xiàn)主要有2篇，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級為IV級，結(jié)論為：肝切除術(shù)前實(shí)施TACE，能夠延長患者術(shù)后的生存時間。同時，不建議術(shù)前TACE的文獻(xiàn)有9篇，證據(jù)等級都是Ⅱ級。這些文獻(xiàn)的結(jié)論認(rèn)為術(shù)前TACE并不能使患者生存質(zhì)量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手術(shù)難度。總之，通過文獻(xiàn)分析得知，對于可切除的大肝癌，首選直接行肝切除術(shù)治療，術(shù)前TACE不推薦。
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine,EBM),又譯為實(shí)證醫(yī)學(xué)。其定義為:一種要求臨床醫(yī)生了解支持其臨床實(shí)踐的證據(jù)以及這些證據(jù)的可靠程度的醫(yī)療實(shí)踐模式。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ),而這一證據(jù)的取得完全依賴于以科學(xué)的方法對現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行收集和分析以及在此基礎(chǔ)上形成的系統(tǒng)性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫(yī)生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經(jīng)驗(yàn)、權(quán)威的觀點(diǎn)或僅從病理生理學(xué)、藥理學(xué)等角度來推理,而是要從文獻(xiàn)中尋找最有力的證據(jù),并把這些證據(jù)用于具體病人的診斷、治療和預(yù)后判斷。所謂的證據(jù)就是指設(shè)計(jì)合理、測量準(zhǔn)確、結(jié)論可靠、發(fā)表在醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志上的文獻(xiàn),包括研究病因、診斷、治療及預(yù)后等方面的文章(隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)、薈萃分析及系統(tǒng)綜述)。因此,循證醫(yī)學(xué)也就是用臨床流行病學(xué)的原理和方法分析評價臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),并用于指導(dǎo)日常臨床醫(yī)療實(shí)踐的過程。其特點(diǎn)是系統(tǒng)、全面而且有定量的概念。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗(yàn)為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人。這種實(shí)踐的結(jié)果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實(shí)際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐既重視個人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù),一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應(yīng)該既具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),又能依據(jù)現(xiàn)有的最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫(yī)學(xué)已日益引起國外學(xué)者的關(guān)注,并有專門的教科書出版,因特網(wǎng)上更有不少循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)站提供教學(xué)材料。在針灸治療學(xué)領(lǐng)域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫(yī)者從各種角度都推論出它們“應(yīng)該”有某種療效,但是不經(jīng)過嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。
1 循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法
檢索文獻(xiàn),這是第一步,也就是尋找證據(jù)。根據(jù)單位的具體條件可采取光盤檢索、上網(wǎng)檢索或手工檢索有關(guān)雜志。
分析文獻(xiàn),這是第二步,也就是評價證據(jù)的可靠性。找到了數(shù)篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應(yīng)當(dāng)提出以下問題:
(1)病人是否為隨機(jī)分組是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要求。如果不是隨機(jī)而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)得出的療效往往大于隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫(yī)學(xué)史上有許多非隨機(jī)分組試驗(yàn)認(rèn)為有效的療法不能被隨機(jī)分組臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)的例子。
(2)病人計(jì)算方法是否正確。在研究發(fā)現(xiàn),依從性不好的病人預(yù)后比依從性好的病人預(yù)后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機(jī)分組,不管其是否接受了治療,都應(yīng)作為目標(biāo)治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。
(3)病人的隨訪情況。好的文章應(yīng)如實(shí)描述失訪病人數(shù)、失訪原因及其入選時的基礎(chǔ)資料。你可以假設(shè)失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計(jì)算各組的療效,如果總的結(jié)果不變,則說明失訪的病人數(shù)不算太多,結(jié)論可靠,否則結(jié)論不可靠。
(4)臨床試驗(yàn)是否雙盲試驗(yàn)。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態(tài)度使得在報(bào)告和判斷療效時發(fā)生偏差。所以最好采用雙盲性,當(dāng)然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴(yán)格意義上的雙盲。
(5)各組的基礎(chǔ)資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機(jī)并不能保證各組的情況完全平衡。當(dāng)發(fā)現(xiàn)影響療效的指標(biāo)在各組間差別過大時,可以根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行校正。如果校正后仍能得出相同的結(jié)果,則結(jié)論可靠。否則,結(jié)論不可靠。
(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎(chǔ)治療都可能影響療效,所以文章應(yīng)注明各組的其它治療情況。
(7)治療效果有多大。除了解差別是否達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(即P
(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區(qū)間,95%可信區(qū)間越小,結(jié)果越精確。如果文章未報(bào)告可信區(qū)間,可用標(biāo)準(zhǔn)誤來計(jì)算或根據(jù)原始數(shù)據(jù)計(jì)算。如果差值95%可信區(qū)間的下限值仍有臨床意義,則結(jié)果有臨床價值。
(9)文章的研究結(jié)果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標(biāo)準(zhǔn)相符,而且沒有排除標(biāo)準(zhǔn),則其結(jié)果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標(biāo)是否與你的病人相同,如中風(fēng)患者血液流變學(xué)、血脂等的改變。
(10)臨床有意義的指標(biāo)是否包括在臨床轉(zhuǎn)歸分析內(nèi)。對某些指標(biāo)有效不等于臨床有效。如治療中風(fēng)后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學(xué)指標(biāo)有改善(達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性),并不能認(rèn)為這種方法對中風(fēng)后遺癥有效,還應(yīng)該說明這種方法對病人的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活指數(shù)有無影響,才能證明臨床真正有效。
2 循證醫(yī)學(xué)與針灸取穴
關(guān)于針灸的臨床治療,歷代醫(yī)著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發(fā)展,針灸治療病種的不斷擴(kuò)大,臨床工作者在遵循古典醫(yī)著針灸處方的基礎(chǔ)上,結(jié)合個人的經(jīng)驗(yàn)體會又創(chuàng)立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運(yùn)用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應(yīng)用還是組穴配方,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道往往豐富多彩,但作為臨床醫(yī)生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫(yī)生有必要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法,用來指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐,循證醫(yī)學(xué)正是一種從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)中獲取系統(tǒng)信息用來指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)的方法論。廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師靳瑞教授積多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫(yī)生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實(shí)踐,并且經(jīng)過數(shù)十位博士、碩士長期的臨床和動物實(shí)驗(yàn)研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風(fēng)后遺癥,智三針治療精神發(fā)育遲滯,腦三針治療運(yùn)動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關(guān)的研究均經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),其成果見諸于有關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)得起理論和實(shí)踐的檢驗(yàn),是值得臨床推廣應(yīng)用的針灸處方。當(dāng)然必須指出的是,循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療,醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生優(yōu)良的臨床知識、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)完善的綜合基礎(chǔ)上。在大力提倡生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的今天,臨床醫(yī)學(xué)的許多問題還很難用隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)取得“證據(jù)”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫(yī)療實(shí)踐的基本原則,因此循證醫(yī)學(xué)不能排斥臨床經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合起來指導(dǎo)臨床。
3 參考文獻(xiàn)
1.1一般資料
選取2014年進(jìn)入腫瘤科實(shí)習(xí)38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生作為研究對象，隨機(jī)分為循證組和常規(guī)組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規(guī)組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2方法
常規(guī)組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，包括臨床查房、技能實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)教授等方式，并進(jìn)行腫瘤內(nèi)相關(guān)的專題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。先對學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識專題培訓(xùn)，并組織專題討論，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有萬方、中國知網(wǎng)、PubMed，medline等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；教會他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過“病例式學(xué)習(xí)”來進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個步驟：
（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)來解決。
（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索與問題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評價。
（3）對文獻(xiàn)進(jìn)行評價、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級評分標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)做出具體分析評價，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。
（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。
（5）通過臨床實(shí)踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的問題不是事先設(shè)定的，而是在指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中隨時遇到的，需要制定診療計(jì)劃，并與患者及其家屬隨時溝通；這些問題往往就是醫(yī)患雙方關(guān)注，學(xué)生在實(shí)習(xí)中普遍關(guān)心的問題，而這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡單提及；選擇這些有爭議目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識的問題，這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識到進(jìn)行文獻(xiàn)評價的實(shí)用性和重要性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性。例如，針對某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對于其后續(xù)治療策略，應(yīng)采取什么二線治療方案？通過圖書館數(shù)據(jù)庫或循證醫(yī)學(xué)期刊查找證據(jù)并分析資料，同時需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉(zhuǎn)移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據(jù)患者的身體情況、經(jīng)濟(jì)情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過引入循證醫(yī)學(xué)理念，對肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。
1.3教學(xué)效果評估
在實(shí)習(xí)完成后，通過腫瘤科相關(guān)理論知識測試和臨床實(shí)踐技能的考核來評估學(xué)生的教學(xué)效果。腫瘤科相關(guān)理論知識測試內(nèi)容為教學(xué)大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機(jī)抽取題庫；臨床實(shí)踐技能考核內(nèi)容主要有常見腫瘤的問診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項(xiàng)考核盡量實(shí)現(xiàn)標(biāo)注化和規(guī)范化。實(shí)習(xí)結(jié)束對所有學(xué)生以無記名問卷方式進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查：學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、學(xué)習(xí)效率的提升、對重點(diǎn)內(nèi)容的掌握、理論實(shí)踐結(jié)合能力的提升、自學(xué)能力的提高、醫(yī)患溝通能力提高共六項(xiàng)內(nèi)容。問卷回收率100%。
1.4統(tǒng)計(jì)方法
應(yīng)用SPSS13.0軟件對統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，再應(yīng)用χ2對計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績對比
循證組實(shí)習(xí)學(xué)生的腫瘤科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2兩組學(xué)生調(diào)查情況對比
通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證組對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實(shí)踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世紀(jì)90年代由加拿大臨床流行病學(xué)專家DavidSacker提出，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是一種全新的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)方法學(xué)，是以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)作為臨床決策基礎(chǔ)的科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應(yīng)用分析結(jié)果指導(dǎo)疾病診療過程。循證醫(yī)學(xué)的思想核心在于任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)當(dāng)以科學(xué)的系統(tǒng)評價的臨床證據(jù)為前提，用科學(xué)的系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)證據(jù)來給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫(yī)師個人的臨床經(jīng)驗(yàn)或依據(jù)個別文獻(xiàn)上的研究報(bào)告來處理患者。這樣不但可以豐富醫(yī)生的理論水平，還可以提高醫(yī)生的臨床實(shí)踐水平，提高醫(yī)生患者的診治能力水平，改進(jìn)患者的治療及預(yù)后，提高患者的滿意度，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。
隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)知識更新很快，有些疾病隨著反復(fù)臨床實(shí)踐證明既往大家認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制和治療模式可能出現(xiàn)顛覆性改變，然而這些新知識往往在醫(yī)學(xué)教科書上可能還沒有體現(xiàn)出來，因?yàn)獒t(yī)學(xué)教科書編寫有其時間限制的局限性，其內(nèi)容往往相對滯后，因此剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)生很難獲取。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后往往發(fā)現(xiàn)臨床上具體到患者實(shí)際問題的時候，發(fā)現(xiàn)其從教科書上獲取的知識和臨床具體實(shí)踐往往不相符，這就要求實(shí)習(xí)醫(yī)生要豐富醫(yī)學(xué)知識的來源，學(xué)會獨(dú)立思考問題方法，形成不斷自我更新的學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是采用單純主動灌輸?shù)姆绞街攸c(diǎn)傳授教科書上的內(nèi)容，學(xué)生的學(xué)習(xí)一般是被動性，師生之間的互動性較差，學(xué)生的積極性不高，因此傳統(tǒng)教學(xué)盡管能夠使學(xué)生的基本醫(yī)學(xué)理論知識較好，但是其獨(dú)立思考問題的能力和學(xué)生的創(chuàng)新思維能不足。然而醫(yī)學(xué)是從本質(zhì)上來說是一種實(shí)踐科學(xué)，實(shí)踐的過程中需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，歸納，系統(tǒng)評價，形成理論，然后再應(yīng)用實(shí)踐，然后再觀察，再評價等等周而復(fù)始的過程。這個過程中需要臨床醫(yī)生具有善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，有時候需要突破傳統(tǒng)的理論體系，需要具有很強(qiáng)創(chuàng)新能力，然而這些能力的獲得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式給予的較少，因此改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫(yī)學(xué)的理念進(jìn)行臨床教學(xué)改革意義重大和非常緊迫。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式能培養(yǎng)醫(yī)生掌握臨床科研方法，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù)。借助科學(xué)方法正確評價和使用證據(jù)，從而培養(yǎng)獨(dú)立思考和自我更新的能力。它能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：一方面從教師層面來說，從單純的傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾谓虝W(xué)習(xí)，徹底改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式。
整個教學(xué)過程體現(xiàn)為學(xué)生為主體，老師起到主導(dǎo)作用，重在培養(yǎng)醫(yī)生學(xué)習(xí)能力，將教會醫(yī)生主動學(xué)習(xí)的方法與途徑，使年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動參與者。另一方面從實(shí)習(xí)醫(yī)生層面來說可以從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?。此外，對二者來說也是一個雙贏的過程，通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式老師可以進(jìn)一步了解本專業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，提高自身的臨床醫(yī)療水平，學(xué)生可以獲取教科書以外的專業(yè)知識，彌補(bǔ)了理論和實(shí)踐的脫節(jié)。
2在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)
如何在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，首先在實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入腎內(nèi)科臨床后我們專門組織副教授以上職稱的業(yè)務(wù)骨干老師，對學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識專題培訓(xùn)，讓學(xué)生充分了解熟悉循證醫(yī)學(xué)的概念及其核心理念思想。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)，萬方，中國知網(wǎng)，PubMed，medline等等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。再教會他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)，這些培訓(xùn)有利于循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的實(shí)施。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過“病例式學(xué)習(xí)”來進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個程序：（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)來解決。（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索與問題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評價。（3）對文獻(xiàn)進(jìn)行評價、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級評分標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)做出具體分析評價，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。（5）通過臨床實(shí)踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過舉例說明循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對IgA腎病的治療，首先要評估IgA腎病的進(jìn)展性危險因素，如患者的血壓，血尿的嚴(yán)重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴(yán)重程度分級等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當(dāng)尿蛋白＞1g/d時，推薦使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[兒童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜125/75mmHg；當(dāng)ACEI或ARB治療3～6個月且蛋白尿仍持續(xù)＞1.0g/d時，患者應(yīng)接受6個月的糖皮質(zhì)激素治療。因此對IgA腎病的治療，不同的臨床表現(xiàn)其治療方案不一樣。針對一個具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實(shí)習(xí)同學(xué)帶著問題檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及IgA腎病的診治最新指南，并進(jìn)行分析學(xué)習(xí)文獻(xiàn)和指南解讀，然后根據(jù)最新指南來制定患者最佳治療決策。根據(jù)KDIGO指南要求首先需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評估患者的病情，然后再決定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應(yīng)用激素及免疫抑制劑這類副作用比較大的藥物，以避免過度藥物治療給患者帶來藥物副作用和治療不積極導(dǎo)致患者的腎功能進(jìn)行性惡化，另外在治療的過程中我們要積極觀察隨訪，隨時根據(jù)病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據(jù)指南來修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過實(shí)習(xí)同學(xué)參與這樣整個患者治療方案的制定和實(shí)施過程，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以通過閱讀大量文獻(xiàn)，通過對指南的解讀從而對IgA腎病診斷和治療有了一個充分的認(rèn)識和理解。建立這種“病例學(xué)習(xí)”的思維方式不僅可使學(xué)生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強(qiáng)，極大地調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性和主動性，且教育學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)，提高自身的醫(yī)療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動學(xué)習(xí)，進(jìn)一步更新醫(yī)學(xué)知識，成為一名終身的自我學(xué)習(xí)者。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)院感染；意義
循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。任何治療方案和醫(yī)院預(yù)防感染的措施都應(yīng)根據(jù)客觀的臨床科學(xué)研究。從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐上的應(yīng)用是指臨床醫(yī)生對具體病人查證用癥的過程。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院感染控制中，具體做一下幾點(diǎn)：
1循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀
（1）提出問題：找出醫(yī)院感染控制工作中存在的問題。分析探討關(guān)于病房、手術(shù)室等在實(shí)踐中存在問題，觀察現(xiàn)行的工作狀況 ，找出醫(yī)院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實(shí)性和可靠性。
（2）獲得最佳臨床證據(jù)：通過最新臨床科研成果及應(yīng)用文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)和網(wǎng)上電子圖書館檢索系統(tǒng)[2]，如世界公認(rèn)的最具權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析檢索系統(tǒng)、國家級醫(yī)學(xué)信息研究中心及專門的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等。根據(jù)提出問題中包含的關(guān)鍵詞或類似的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并找出與問題相關(guān)的資料。
（3）評價證據(jù)：現(xiàn)在最具說服力的臨床證據(jù)是大樣本的對照試驗(yàn)(RCT)。將研究對象隨機(jī)分組，對各組實(shí)施不同的方法行干預(yù)，得出結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)的評價和薈萃分析。在研究對象的數(shù)量相當(dāng)大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量是分級的，而決策的制定與證據(jù)的級別有很大關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)臨床決策的證據(jù)質(zhì)量是由臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及這些數(shù)據(jù)的臨床“導(dǎo)向性”綜合確定的。盡管證據(jù)分級系統(tǒng)之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應(yīng)用者明確哪些研究更有可能是最有效的。
（4）應(yīng)用證據(jù)：一般根據(jù)隨機(jī)試驗(yàn)得出的結(jié)果與實(shí)踐結(jié)合對醫(yī)院工作的情況進(jìn)行具體地分析與評價，并制定出符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求的操作流程，達(dá)到對醫(yī)院感染的控制。
（5）后效評估： 將實(shí)施具體操作流程后產(chǎn)生的效果進(jìn)行評估，去其糟粕，避免資源浪費(fèi)，使醫(yī)院感染管理水平得到進(jìn)一步的提高。
2循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)院感染的意義
（1）通過實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可以取得真實(shí)可靠的證據(jù)，可提前制定切實(shí)有效地預(yù)防決策，做好醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防。
（2）提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識，提高重視程度，指導(dǎo)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作。同時降低醫(yī)護(hù)人員被感染的風(fēng)險。醫(yī)院感染已嚴(yán)重危害患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，同時還會帶來不穩(wěn)定社會因素。引起醫(yī)院感染的因素很多，而手衛(wèi)生則是控制醫(yī)院感染散發(fā)和暴發(fā)的非常重要的因素之一。醫(yī)護(hù)人員對患者的診治和護(hù)理離不開雙手。目前手衛(wèi)生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導(dǎo)致再次感染。為改善手衛(wèi)生存在的問題，防止因洗手原因而造成醫(yī)院感染。 因此，首先查找原因，改變醫(yī)護(hù)人員一些傳統(tǒng)的洗手方法，采用國際通用的六步手清洗的方法，達(dá)到降低醫(yī)院感染發(fā)生的目的。
（3） 通過獲得的最佳證據(jù)，制定可行性措施，以最低成本創(chuàng)造最大效益。
（4）推進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的理論研究，發(fā)表更多高質(zhì)量的醫(yī)院感染論著和成果，促進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的快速發(fā)展。
3討論
循證醫(yī)學(xué)的概念是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)院感染控制工作提供一種新的模式，對醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行系統(tǒng)的表述，并與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，為醫(yī)院感染控制工作的決策提供真實(shí)有效的證據(jù)，并對改善效果進(jìn)行論證。醫(yī)院感染控制工作就是以患者為中心，預(yù)防與控制醫(yī)院感染。注重實(shí)施過程， 以科學(xué)的方法建立醫(yī)院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和嚴(yán)重急性呼吸綜合征的暴發(fā)已給人們敲響警鐘。醫(yī)院感染越來越嚴(yán)重，管理難度加大，醫(yī)院感染給患者在身體和經(jīng)濟(jì)上帶來極大的損害，浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源。社會各界對醫(yī)院感染控制工作的重視程度和對醫(yī)院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫(yī)院感染控制事業(yè)改革和發(fā)展外有壓力，內(nèi)有動力力，壓力大于動力。各級醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)面臨著如何利用短缺的衛(wèi)生資源向社會提供最佳服務(wù)的問題。而只有根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定的決策才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。因此，無論從宏觀和微觀上講，實(shí)施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。
參考文獻(xiàn)
[1]吳修榮，孫伯英，龔華東.醫(yī)院感染控制流程建立與循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(6):805-808
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)院感染；意義
循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。任何治療方案和醫(yī)院預(yù)防感染的措施都應(yīng)根據(jù)客觀的臨床科學(xué)研究。從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐上的應(yīng)用是指臨床醫(yī)生對具體病人查證用癥的過程。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院感染控制中，具體做一下幾點(diǎn)：
1循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀
（1）提出問題：找出醫(yī)院感染控制工作中存在的問題。分析探討關(guān)于病房、手術(shù)室等在實(shí)踐中存在問題,觀察現(xiàn)行的工作狀況 ,找出醫(yī)院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實(shí)性和可靠性。
（2）獲得最佳臨床證據(jù)：通過最新臨床科研成果及應(yīng)用文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)和網(wǎng)上電子圖書館檢索系統(tǒng)[2],如世界公認(rèn)的最具權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析檢索系統(tǒng)、國家級醫(yī)學(xué)信息研究中心及專門的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等。根據(jù)提出問題中包含的關(guān)鍵詞或類似的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,并找出與問題相關(guān)的資料。
（3）評價證據(jù)：現(xiàn)在最具說服力的臨床證據(jù)是大樣本的對照試驗(yàn)(rct)。將研究對象隨機(jī)分組，對各組實(shí)施不同的方法行干預(yù)，得出結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)的評價和薈萃分析。在研究對象的數(shù)量相當(dāng)大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量是分級的，而決策的制定與證據(jù)的級別有很大關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)臨床決策的證據(jù)質(zhì)量是由臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及這些數(shù)據(jù)的臨床“導(dǎo)向性”綜合確定的。盡管證據(jù)分級系統(tǒng)之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應(yīng)用者明確哪些研究更有可能是最有效的。
（4）應(yīng)用證據(jù)：一般根據(jù)隨機(jī)試驗(yàn)得出的結(jié)果與實(shí)踐結(jié)合對醫(yī)院工作的情況進(jìn)行具體地分析與評價,并制定出符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求的操作流程,達(dá)到對醫(yī)院感染的控制。
（5）后效評估： 將實(shí)施具體操作流程后產(chǎn)生的效果進(jìn)行評估,去其糟粕，避免資源浪費(fèi),使醫(yī)院感染管理水平得到進(jìn)一步的提高。
2循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)院感染的意義
（1）通過實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可以取得真實(shí)可靠的證據(jù)，可提前制定切實(shí)有效地預(yù)防決策，做好醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防。
（2）提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識，提高重視程度，指導(dǎo)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作。同時降低醫(yī)護(hù)人員被感染的風(fēng)險。醫(yī)院感染已嚴(yán)重危害患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，同時還會帶來不穩(wěn)定社會因素。引起醫(yī)院感染的因素很多,而手衛(wèi)生則是控制醫(yī)院感染散發(fā)和暴發(fā)的非常重要的因素之一。醫(yī)護(hù)人員對患者的診治和護(hù)理離不開雙手。目前手衛(wèi)生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導(dǎo)致再次感染。為改善手衛(wèi)生存在的問題,防止因洗手原因而造成醫(yī)院感染。 因此,首先查找原因,改變醫(yī)護(hù)人員一些傳統(tǒng)的洗手方法,采用國際通用的六步手清洗的方法,達(dá)到降低醫(yī)院感染發(fā)生的目的。
（3） 通過獲得的最佳證據(jù)，制定可行性措施，以最低成本創(chuàng)造最大效益。
（4）推進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的理論研究，發(fā)表更多高質(zhì)量的醫(yī)院感染論著和成果，促進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的快速發(fā)展。
3討論
循證醫(yī)學(xué)的概念是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)davidl .sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)院感染控制工作提供一種新的模式，對醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行系統(tǒng)的表述，并與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，為醫(yī)院感染控制工作的決策提供真實(shí)有效的證據(jù)，并對改善效果進(jìn)行論證。醫(yī)院感染控制工作就是以患者為中心,預(yù)防與控制醫(yī)院感染。注重實(shí)施過程, 以科學(xué)的方法建立醫(yī)院控制感染的操作流程,避免再次污染。禽流感和嚴(yán)重急性呼吸綜合征的暴發(fā)已給人們敲響警鐘。醫(yī)院感染越來越嚴(yán)重，管理難度加大，醫(yī)院感染給患者在身體和經(jīng)濟(jì)上帶來極大的損害，浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源。社會各界對醫(yī)院感染控制工作的重視程度和對醫(yī)院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫(yī)院感染控制事業(yè)改革和發(fā)展外有壓力，內(nèi)有動力力，壓力大于動力。各級醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)面臨著如何利用短缺的衛(wèi)生資源向社會提供最佳服務(wù)的問題。而只有根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定的決策才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。因此，無論從宏觀和微觀上講，實(shí)施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。
參考文獻(xiàn)：
[1]吳修榮,孫伯英,龔華東.醫(yī)院感染控制流程建立與循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[j].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(6):805-808
