時間：2024-01-09 09:49:14
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇護(hù)理知識筆記范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
一、引子
目前，比特幣的日交易量已達(dá)到3000億美元，預(yù)計在未來3年日交易量將會達(dá)到8000億---10000億美元。由于比特幣與黃金一樣擁有“去中心化”的特|，并且擁有健全的貨幣安全體系，使得比特幣這個價值體系沒有走向崩潰，而逐漸成熟起來，造就了今天其價值200美元一比特幣的局面。比特幣正逐漸成為像黃金一樣的“一般等價物”。
二、比特幣概念
（一）比特幣定義
比特幣是一種由開源的P2P軟件計算產(chǎn)生的跨平臺虛擬貨幣，最早產(chǎn)生于2008年，其主要依附于互聯(lián)網(wǎng)傳播，比特幣由日本的Mt.gox公司發(fā)明。比特幣可以說是目前使用最為廣泛的虛擬貨幣。截止到2013年03月10日，已發(fā)行的比特幣為10875775 BTC，根據(jù)2013年3月10日最新價格計算，總市值約為5億美元。而最近，比特幣市值一直呈飆升的態(tài)勢，據(jù)稱總市值已近高達(dá)10億，開始受到各大媒體的關(guān)注。
（二）比特幣特征
1.虛擬性
比特幣只存在于計算機(jī)的虛擬世界，其本質(zhì)和其他所有由計算機(jī)計算產(chǎn)生的虛擬貨幣一樣，都是由一堆代碼組成，而為了安全性，比特幣使用遍布整個P2P網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的分布式數(shù)據(jù)庫來記錄貨幣的交易，并使用密碼學(xué)的設(shè)計來確保貨幣流通各個環(huán)節(jié)安全性。
2.去中心化
美聯(lián)儲可以隨時印發(fā)上億的美元沖擊市場，而這樣會直接造成市場貨幣的貶值，造成通貨膨脹，所有經(jīng)濟(jì)苦果都將由市場上所有貨幣持有者承擔(dān)。而比特幣的去“中心化”的特質(zhì)，使其沒有一個中心化的貨幣發(fā)行機(jī)構(gòu)，這樣就去除了由單一貨幣發(fā)行中心任意發(fā)行貨幣，從而造成貨幣迅速貶值，通貨膨脹嚴(yán)重的情況。而所有人都可以通過“挖礦”的方式獲得比特幣。
3.去中心化的根基――挖礦
比特幣之所以可以去中心化，是因為它的存在方式完全模仿現(xiàn)實世界中另一種高保值介質(zhì)――黃金。黃金之所以能高保值，就是因為其不由任何一個機(jī)構(gòu)或組織，想要獲得就必須花費(fèi)勞動去開采，而且全世界黃金的保有量基本是恒定的，越到后期總量越難增加。自2008年開始，指數(shù)期權(quán)已在世界各地廣受歡迎，特別是在北美、歐洲、日本、韓國等地異常火爆，深受當(dāng)?shù)赝顿Y者喜愛。
目前，指數(shù)期權(quán)的日交易量已達(dá)到3000億美元，預(yù)計在未來3年日交易量將會達(dá)到8000億---10000億美元。
全球范圍來說，指數(shù)期權(quán)這個新興的交易品種還處于開發(fā)、教育市場的階段。中國市場剛剛開始，越來越多的人對指數(shù)期權(quán)充滿興趣，指數(shù)期權(quán)在中國一定會得到迅猛發(fā)展，參與指數(shù)期權(quán)投資的人也將會獲得巨大收益！
隨著現(xiàn)在比特幣挖礦的流行和比特幣數(shù)量的增加，挖礦獲得比特幣已經(jīng)越來越難了，據(jù)說現(xiàn)在兩年挖一礦而不得將會是普遍情況。比特幣的整體設(shè)定，與其稱其為“虛擬貨幣”，不如叫做“虛擬黃金”更加貼切。
三、比特幣在經(jīng)濟(jì)中的價值體現(xiàn)
（一）比特幣可在線交易，方便快捷，門檻低、周期短、收益穩(wěn)
這是一種迅速直接的交易方式，只需選擇資產(chǎn)價格上漲還是下跌。每筆期權(quán)交易的到期時間，都事先預(yù)定。如果期間資產(chǎn)價格將上漲，則點漲下買單。同理，如果價格將下跌，則點跌下買單。交易到期時，如果預(yù)測正確，即便價格只浮動0.01個點。獲得高達(dá)80%的單筆收益。當(dāng)市場走勢與判斷相左時，承受的風(fēng)險有限，虧損不會超過該筆投資金額。
（二）比特幣可做指數(shù)期權(quán)，結(jié)合數(shù)字貨幣優(yōu)勢
比特幣采用二元期權(quán)的交易方法，會員可以自己使用融資融幣自由交易，公司從中獲取交易傭金。英國博薩投資集團(tuán)將帶領(lǐng)導(dǎo)比特幣、二元期權(quán)進(jìn)軍亞洲市場，公司在已經(jīng)開始全面運(yùn)營亞洲市場，引進(jìn)比特幣交易以及二元期權(quán)交易的金融產(chǎn)品，給大家提供一個全新、安全的理財商機(jī)。公司也會在不久的將來在全亞洲成交自己的交易中心，為所有的投資提供全面的技術(shù)輔導(dǎo)及教育培訓(xùn)。
（三）比特幣可采用互助平臺資金安全的操作理念
所有的會員的資金都可以轉(zhuǎn)換成為互助幣，會員之間自由買賣。比特幣最人性化的運(yùn)作方案，投資者隨時可以自己自由交易。比特幣擁有龐大的比特幣投資者會員數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)交易支撐。比特幣所有資金都是在會員手中自由交易。比特幣最科學(xué)、最安全、最合理、最穩(wěn)定的投資理財平臺。
四、結(jié)論
B00SABIT定位于為全球用戶提供基于加密數(shù)字貨幣的金融衍生品產(chǎn)品和服務(wù)，同時團(tuán)隊成員大多具有豐富的互聯(lián)網(wǎng)以及金融產(chǎn)品研發(fā)和運(yùn)營經(jīng)驗，是專業(yè)的數(shù)字資產(chǎn)研發(fā)和運(yùn)營團(tuán)隊。其實理解黃金就不難理解比特幣，比特幣只是抽象了黃金的特質(zhì)，在虛擬世界的一種化身。
參考文獻(xiàn)：
1 資料與方法
1.1臨床資料
選取2014年1月～2015年11月本院收治的64例胸腔積液病人作為研究的案例，將其隨機(jī)劃分為實驗組和比較組，每組各32例。實驗組中，女15例，男17例，年齡從45～80歲不等，平均年齡（62.5±5.1）歲；比較組中，女16例，男16例，年齡從46～81歲不等，平均年齡（62.8±5.7）歲。兩組病人在性別、年齡，及病程病癥等基本情況方面，沒有明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2治療方法
兩組病人都給予相同的胸腔閉式引流手術(shù)治療方案，比較組病人運(yùn)用常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理。實驗組病人運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)方式進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，其主要內(nèi)容及方法如下：一是術(shù)前護(hù)理干預(yù)。手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)實時監(jiān)控病人的各項生命體征，如心率、呼吸，及血壓等，如發(fā)現(xiàn)異常情況，要及時報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)處理。同時指導(dǎo)病人健康的飲食結(jié)構(gòu)，告知病人禁止食用高脂高鹽食物，多吃富含維生素及高蛋白食品，以保障術(shù)前的營養(yǎng)充分。此外，護(hù)理人員還要加強(qiáng)與病人的溝通交流，了解其內(nèi)心需要，并盡量滿足，同時給予相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，以緩解其焦慮、抑郁情況，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理工作；二是術(shù)中護(hù)理干預(yù)。手術(shù)過程中，護(hù)理人員要輔助病人正確的，同時保障手術(shù)全程的無菌操作。此外，為了緩解病人的心理壓力，護(hù)理人員要告知病人手術(shù)的基本流程，及注意事項等，以讓其有個心理準(zhǔn)備；三是術(shù)后護(hù)理干預(yù)。手術(shù)后護(hù)理人員要密切關(guān)注病人的各項體征，同時密切關(guān)注引流裝置情況，防止其發(fā)生脫落牽拉情況，并保障其引流的通暢。如引流管發(fā)生阻塞，及引流速率超過95ml/h等情況，要及時報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)處理措施[1]。
2 結(jié)果
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.308
近年來，隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，糖尿病足發(fā)病率也越來越高。據(jù)報道，每年有15%～20%糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍或壞疽，因此導(dǎo)致的下肢截肢占非糖尿病患者的15～20倍，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的健康及生活質(zhì)量。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)于1992年由德國Ulm大學(xué)Fleischmann博士首創(chuàng)，應(yīng)用于臨床已逾10年，其具有充分引流、控制感染及促進(jìn)肉芽組織生成等特點。在積極有效治療原發(fā)病、進(jìn)行早期正規(guī)創(chuàng)面換藥基礎(chǔ)上，采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)及外科手術(shù)治療患者30例。術(shù)后取得了良好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
資料與方法
本組糖尿病足患者30例，男20例，女10例，年齡35～70歲，均為2型糖尿病患者，病程10～30年，潰瘍面多分布在腳趾、腳底處。面積1.5cm×1.5cm～2.5cm×2.5cm。
方法：患者因血糖控制不理想，血糖高，空腹血糖波動在15.0～18.0mmol/L。用注射胰島素控制空腹血糖在7.0～80.mmol/L。盡量清除創(chuàng)面壞死組織及膿液。根據(jù)創(chuàng)面大小放置VSD敷料，充分填塞、覆蓋，使其緊貼創(chuàng)面，再在VSD敷料外覆蓋生物半透薄膜，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)源3cm，保持創(chuàng)面的封閉性，連接負(fù)壓裝置，負(fù)壓200～400mmHg。持續(xù)負(fù)壓治療7天1個療程。
護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：患者全身皮膚彈性差，感覺減退，抗感染能力下降，應(yīng)保持足部清潔干燥，及時清潔足部分泌物并按時換藥，注意保暖，避免燙傷、凍傷等。腳趾甲應(yīng)先洗后剪，不要過短避免傷及周圍皮膚。②飲食指導(dǎo)：患者應(yīng)多食富含蛋白質(zhì)的食物，不要攝入過量的糖類。多食用谷類、豆類及瘦肉、魚、乳制品及高纖維食物，少量多餐，不可隨意添加食物，嚴(yán)格限制甜食。③監(jiān)測血糖：每天按時監(jiān)測血糖，如空腹、晚餐前、臨睡前及凌晨3時血糖。據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素注射量，囑患者手邊放有餅干及糖塊，以防低血糖的發(fā)生。④引流管的護(hù)理：保持引流管的通暢，避免扭曲、打折、脫落、漏氣等。囑其患者家屬不要牽扯、折疊、壓迫引流管。注意觀察管腔是否有堵塞，根據(jù)具體原因處理。
結(jié) 果
資料與方法
2007年4月～2007年11月行胰島素治療的患者100例，均應(yīng)用胰島素注射治療。其中使用諾和筆及諾和筆芯50例，東寶筆及甘舒霖筆芯50例。2種筆均使用諾和靈筆針頭。
方法：對100例使用胰島素注射筆中出現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，為了便于比較，對使用2個廠家生產(chǎn)的胰島素注射筆的糖尿病患者各取50例，記錄胰島素注射筆使用中出現(xiàn)的問題。
結(jié) 果
糖病患者/家屬2種胰島素注射筆使用情況見表1，不同年齡患者胰島素注射筆使用中常見問題見表2。
胰島素注射筆使用中常見問題分析：更換藥物筆芯時常出現(xiàn)的問題本組發(fā)生15例。
不會或忘記如何安裝藥物筆芯，發(fā)生5例。原因一是出院前醫(yī)生根據(jù)患者血糖及病情選擇相應(yīng)的胰島素劑型及胰島素注射筆，護(hù)士具體指導(dǎo)患者如何安裝筆芯，出院時剩余部分藥液可在出院后繼續(xù)使用一段時間，在藥液用完后需要安裝筆芯時已忘記具體的細(xì)節(jié);原因二是患者注射胰島素時護(hù)士示教次數(shù)少，患者和家屬當(dāng)時看似掌握實際操作時不會?；钊麠U不能完全回點發(fā)生3例。原因是東寶芯易出現(xiàn)逆時針方向擰劑量旋紐，需反復(fù)擰，患者擰到與操作桿平行時誤認(rèn)為完全回復(fù)。排氣時排出過多藥液發(fā)生4例。原因為一次調(diào)整劑量過多，東寶筆即使按要求在劑量顯示盒示零時排氣，仍排出較多劑量藥液。安裝筆芯后不知如何使劑量顯示盒示零本組2例。原因是操作者顛倒步驟。
注射中常出現(xiàn)的問題本組發(fā)生4例。劑量旋紐推不動。原因是針頭重復(fù)使用堵塞、胰島素注射筆故障、調(diào)整劑量時劑量旋紐未擰到位。
筆芯不足時常出現(xiàn)的問題本組發(fā)生3例。此問題是活塞桿卡住。原因是注射剩余劑量時用力過大。
電池耗盡本組發(fā)生1例。原因是電子筆（東寶筆）有一定的使用壽命，電池即將用完時使用者沒有看到提示或沒預(yù)料會出現(xiàn)此問題。
護(hù) 理
胰島注射在糖尿病治療中占有一定比例，其中多數(shù)患者需長時間應(yīng)用，因此，患者或家屬必須準(zhǔn)確掌握注射技術(shù)，大多數(shù)患者從未接觸過該技術(shù)，易產(chǎn)生畏懼心理，雖然商家為此提供了胰島素注射筆，但在實際應(yīng)用中仍存在很多問題。糖尿病患者住院后多數(shù)采用胰島素治療，入院后有計劃地進(jìn)行健康教育，如應(yīng)用胰島素的必要性，應(yīng)用中出現(xiàn)低血糖的癥狀、體征和處理方法，排除患者及家屬認(rèn)為應(yīng)用胰島素能成癮的錯誤觀念，舉例說明使用胰島素的益處，使患者從內(nèi)心接受胰島素治療。為今后學(xué)習(xí)胰島素注射打下基礎(chǔ)。
患者在住院期間應(yīng)用胰島素注射筆治療時，對注射筆有感性認(rèn)識，并通過此注射方法了解到注射疼痛很輕，甚至無疼痛，解除了害怕疼痛的心理障礙。血糖基本平穩(wěn)后，醫(yī)生即根據(jù)患者血糖情況選擇合適的胰島素劑型和相應(yīng)胰島素注射筆，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬自已注射，借安裝筆芯的時機(jī)指導(dǎo)患者和家屬學(xué)習(xí)如何安裝，出院前幾天應(yīng)給予分步驟指導(dǎo)；患者或家屬操作時，護(hù)士對存在的問題及時糾正。
指導(dǎo)示教過程中，對于年齡在55歲以上特別是70歲以上的老年病人應(yīng)鼓勵家屬與患者共同學(xué)習(xí)。
利用出院指導(dǎo)時機(jī)，在示教過程中對易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)要重點強(qiáng)調(diào)，直到患者掌握。強(qiáng)調(diào)胰島素注射筆有配套的示教光盤，回家后可反復(fù)觀看，如果患者回家后無法看光盤，可將安裝注射的流程簡單化并做書面記錄便于回家操作。門診患者更適合上述方法，因為多數(shù)患者從未接觸和嘗試過自已注射，所以需反復(fù)指導(dǎo)及示教。
如果使有電子筆(東寶筆)，自動記憶使用劑量，應(yīng)示教患者劑量旋鈕不能調(diào)整1個單位，以免活塞桿卡住。
使用電子筆(東寶筆)的患者，應(yīng)特別提醒在劑量顯示窗顯示3道杠時提示電池即將耗盡，如果出現(xiàn)6道杠時，應(yīng)到醫(yī)院內(nèi)分泌科及時更換新的注射筆，防止電池突然耗盡影響注射，尤其是離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者。
科室提供咨詢電話，隨時滿足患者咨詢，如遇困難，即來院予以解決。
胰島素注射治療雖然對于許多病友都是必不可少的，而且在控制血糖、防止并發(fā)癥方面有著無可替代的重要意義。但同時病友們需要掌握注射治療時的一些不良反應(yīng)，以及如何預(yù)防及處理的方法。
疼痛：胰島素注射引起疼痛，是每個接受胰島素注射治療的病友都必須面對的問題，也是許多病友拒絕胰島素，不配合臨床治療的主要原因。在前面注射技巧中我們已經(jīng)介紹了如何減輕注射痛苦的方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料。三期壓瘡一旦發(fā)生,采用傳統(tǒng)換藥治療,常需要很長時間才能達(dá)到植皮或肌皮瓣轉(zhuǎn)移的條件。我院2005年6月～2008年12月,采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)處理Ⅲ～Ⅳ期骶尾部壓瘡32例,其中男22例,女10例,年齡35～83歲,平均53歲,外傷性截癱25例,中風(fēng)后偏癱7例;面積最大49~150cm2,平均84cm2。
1.2 手術(shù)方法。①清除創(chuàng)面的壞死組織、膿液。②壓瘡的深度和形狀修剪VSD材料(醫(yī)用聚乙烯醇泡沫)。③把已經(jīng)準(zhǔn)備好的帶引流管的VSD材料置入創(chuàng)面,確保VSD材料與全部創(chuàng)面充分接觸,不留空隙。④周圍皮膚,取出薄膜(醫(yī)用聚氨酯薄膜)覆蓋封閉創(chuàng)面,薄膜的覆蓋范圍要包括至少2～5cm的創(chuàng)緣健康皮膚,薄膜妥善包裹封閉引流管,保證創(chuàng)面封閉。
1.3 結(jié)果。這32例患者使用封閉式負(fù)壓引流最長3個月,最短15天后創(chuàng)面肉芽組織生長良好,感染控制,經(jīng)Ⅱ期游離植皮或肌皮瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,一次成功消滅創(chuàng)面。
2 護(hù) 理
2.1 術(shù)前護(hù)理。
2.1.1 心理護(hù)理。焦慮是困擾壓瘡患者的主要心理問題。給予針對性護(hù)理,能有效減輕患者的焦慮程度,改善患者的生活狀態(tài),有利于疾病的治療與康復(fù)。大多數(shù)壓瘡病人長期臥病在床,有的高位截癱,有的中風(fēng)后偏癱等,生活質(zhì)量低下,心情悲觀,有的患者經(jīng)傳統(tǒng)換藥治療,效果不佳,對本手術(shù)方法持懷疑態(tài)度。護(hù)理人員應(yīng)為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境、減少刺激,促進(jìn)睡眠,護(hù)理人員經(jīng)常與患者交談,耐心細(xì)致講解手術(shù)的方法與優(yōu)點,說明術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項,消除患者的思想顧慮,使患者及時調(diào)整心態(tài),緩解心理壓力,樹立自信心,并積極配合治療和護(hù)理。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)前檢查:耐心講解術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作的目的及意義。②營養(yǎng)支持:貧血者給予輸血,低蛋白血癥患者給予靜脈滴注入血白蛋白、血漿等,指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富、高蛋白、高熱量、富含豐富維生素飲食[1],全麻病人術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時。③備皮:術(shù)前一日剃除壓瘡周圍20cm范圍的體毛后用肥皂水清潔干凈,術(shù)晨再次清潔,創(chuàng)面行0.5%碘伏換藥后行棉墊覆蓋。[2]
2.2 術(shù)后護(hù)理。
2.2.1 :全麻未清醒病人取平臥位,頭偏向一側(cè);部分截癱患者無需麻醉,取側(cè)臥位或平臥位均可。平臥時骶尾部褥瘡創(chuàng)面之上及骶尾部之下的身體,各墊一塊海綿軟墊,將骶尾部創(chuàng)面騰空,保證創(chuàng)面及引流管不受壓(我們曾氣圈使骶尾部騰空,但發(fā)現(xiàn)此方法影響骶尾部周圍的血液循環(huán)及易使引流管受壓,所以棄之不用),麻醉清醒后,每2小時協(xié)助翻身,原則上保證創(chuàng)面及引流管不受壓。
2.2.2 病情觀察:由于壓瘡患者大多長期患病、體質(zhì)虛弱,術(shù)后要注意觀察生命體征變化,全麻未醒病人注意觀察呼吸道是否通暢,及時清理呼吸道分泌物。
2.2.3 負(fù)壓封閉引流的護(hù)理:①回病房安置后,接通負(fù)壓吸引裝置,調(diào)節(jié)負(fù)壓值為-125~450mmHg[3],創(chuàng)面較大時,負(fù)壓值要偏高一些,一般大于-225mmHg,以保證創(chuàng)面的每個點都能接受-125mmHg以上的均衡負(fù)壓。②觀察并記錄:負(fù)壓引流物的性質(zhì)和量。③引流有效的標(biāo)志:VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面,內(nèi)管形態(tài)凸陷。④保證引流管引流通暢,防止引流管被壓迫和折疊,經(jīng)常觀察引流管有無堵塞,若引流管中的血液凝固成一段干涸的引流物堵塞管腔,使VSD材料鼓起,管形消失。這時可逆行緩注生理鹽水浸泡,待適成阻塞的引流物變軟后,重新接通負(fù)壓源吸出。⑤注意觀察有無漏氣,最常見的漏氣部位為引流管封閉處以及三通接頭連接處,創(chuàng)面邊緣有多量液體滲出而負(fù)壓作用未達(dá)到處,皮膚皺折處,并根據(jù)原因作針對性處理。⑤每天更換負(fù)壓引流瓶時,為防止引流管內(nèi)的引流液體回到VSD敷料內(nèi),先用血管鉗夾閉流管,關(guān)閉負(fù)壓源后,更換引流瓶,更換完畢,重新調(diào)整負(fù)壓。
2.2.4 加強(qiáng)機(jī)體抵抗力:褥瘡患者大多長期患病,身體虛弱,很多有低蛋白血癥,除靜脈滴入人血白蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)藥物外,應(yīng)鼓勵病人合理進(jìn)食高蛋白、高熱量、具有豐富維生素易消化食物以增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面修復(fù)。
2.2.4 大便的管理:本文有25例患者大便失禁,由于靠近骶尾部,大便處理不當(dāng),有可能污染創(chuàng)面。正確的方法是及時清理大便后用濕毛巾輕輕擦拭貼膜及創(chuàng)面周圍皮膚,避免用水浸濕創(chuàng)面周圍皮膚,特別是貼膜與周圍皮膚連接處,防止清潔皮膚時貼膜邊緣卷起與脫落。
參考文獻(xiàn)
11一般資料本院兒科2009年2月～2010年8月收治46例新生兒呼吸窘迫綜合征，男25例，女21例；入院時間最短生后7 min，最長1 d；胎齡37周7例；出生體重2500 g 4例。46例患兒入院時均表現(xiàn)為呼吸困難、口唇青紫，四肢發(fā)涼，體溫不升，立即給予常規(guī)鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧，30～60 min后臨床癥狀未改善。檢測動脈血?dú)夥治鰣蟾妫簞用}血氧分壓（PaO2）≤50 mm Hg 10例, PaO2450 mm Hg 35例。pH值745 5例。血氧飽和度（SpO2）≤85%,泡沫試驗可疑者,立即停用常規(guī)吸氧方法，改用鼻塞式CPAP給氧治療。
12方法
121上CPAP前的準(zhǔn)備備好裝置，管道連接正確，分別插入氧氣管接頭和空壓管接頭，根據(jù)體重備好專用帽子、小枕，根據(jù)鼻孔大小選擇合適的鼻塞，以保證鼻塞與鼻孔緊密連接不漏氣。
122本組患者使用德國stiphan christina呼吸機(jī)中的N-CPAP模式，開始初調(diào)值吸入氧濃度(FiO2）04～06,呼吸末壓力為3～5 cm H2O,流量6～8 L/min，根據(jù)病情及經(jīng)皮氧飽和度作適當(dāng)調(diào)整,并于使用N-CPAP治療后1、6、24 h分別進(jìn)行血?dú)夥治?治療后24 h攝胸片了解肺膨脹情況。PEEP從3 cm H2O(1 cm H2O=0098 kPa)開始，最大用8 cm H2O，保持FiO2≤50%，SaO2≥90%，PaO2＞60 mm Hg，注意保暖，保持呼吸道通暢。有效標(biāo)準(zhǔn)為使用CPAP后患兒病情穩(wěn)定,發(fā)紺、、三凹征及呼吸急促于1 h后明顯緩解或消失，4 h后體溫回升,并于5 d內(nèi)順利撤離CPAP,改用鼻導(dǎo)管給氧或頭罩給氧,并逐步停氧。經(jīng)治療后1 h呼吸困難無明顯改善,自主呼吸頻率過快(＞60次/min)，F(xiàn)iO2＞50%，改用其他機(jī)械通氣模式治療者為無效。2結(jié)果
2135例新生兒缺氧癥狀經(jīng)NCPAP治療后5～30 mim均得到明顯改善，血?dú)夥治?～24 h均明顯改善，NCPAP工作時間33～98 h，35例患兒均治愈出院。
22本組有11例患者使用CPAP缺氧癥狀，無改善立即改用機(jī)械通氣，其中死亡3例，均為有嚴(yán)重并發(fā)癥者，嚴(yán)重畸形1例(21-三體綜合征，單心房,單心室),嚴(yán)重感染伴出生體重
31保暖低溫可引起組織缺氧，無氧代謝增加可引起酸中毒，還可減少肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，加重病情，而新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不健全，體表面積相對較大，散熱更快，如不及時保暖體溫下降更明顯。應(yīng)做好接收新生兒的準(zhǔn)備工作，病房室溫22 ℃~24 ℃，濕度55%~65%。準(zhǔn)備好開放式輻射臺，預(yù)熱早產(chǎn)兒的暖箱根據(jù)該患兒的體重、日齡及病情給予設(shè)置箱溫，保持皮溫在365 ℃~37 ℃之間，使體內(nèi)耗氧量最低。防止散熱，護(hù)理患兒時護(hù)理人員的雙手必須溫暖，各種操作應(yīng)集中進(jìn)行。每4 h監(jiān)測體溫一次，注意體溫變化如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。
32病情觀察嚴(yán)密觀察病情，如面色、心率、血壓、體溫，特別是呼吸頻率、深度、節(jié)律及SaO2的變化，同時嚴(yán)密觀察其口唇、面色及四肢末梢有無發(fā)紺，哭聲等情況，并隨時進(jìn)行再評估，定時行血?dú)夥治?了解PaO2、PaCO2情況,及時調(diào)整NCPAP壓力及FiO2，如出現(xiàn)呼吸頻率過快或頻繁呼吸暫停、缺氧不能改善者應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時立即改為氣管插管,機(jī)械通氣。認(rèn)真記錄護(hù)理記錄單，并準(zhǔn)確記錄液體出入量。備好必要的搶救藥物。
33呼吸道管理
331管道緊密連接并固定，防止扭曲，確保管道的密閉與通暢以維持有效的氣道壓力,保證鼻塞與鼻孔緊密連接不漏氣。如果CPAP管道連接不緊密、不牢固，氣道不通暢,會造成壓力的不穩(wěn)定,致壓力過大或過小,導(dǎo)致氣壓傷或治療無效。
332保持氣道濕化，及時添加濕化瓶中的蒸餾水，使氣體加溫在33 ℃～35 ℃，相對濕度在60%以上。及時傾倒管道內(nèi)的冷凝水。管道和鼻塞應(yīng)每2 d更換1次,以防氣道感染。
333正確，頸部放1個香蕉枕，頭稍后仰，使氣道伸直，不能過伸。及時清除口鼻腔及氣道分泌物，定時清潔鼻塞。
334使患兒安靜，哭鬧時予以安撫，用安撫奶嘴進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮（NNS），以保持呼吸道密閉， 壓力保持在4～6 cm H2O，在5 cm H2O以下較為安全，可避免因為壓力過高造成氣胸。
335根據(jù)病情定時吸痰，吸痰前要翻身、拍背，吸痰時動作要輕柔,負(fù)壓不宜過大（70~80 mm Hg）,每次持續(xù)時間不能超過10 s，必要時可用復(fù)蘇氣囊正壓給氧。痰液粘稠可予霧化后再吸痰。
336監(jiān)測CPAP運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定時檢查各參數(shù)并記錄，按時監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)CPAP機(jī)參數(shù)。
34不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理
341動態(tài)監(jiān)測患兒病情變化，及時調(diào)整CPAP壓力，以預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。
342使用NCPAP時,患兒易吞入空氣而引起腹脹,嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動而對呼吸造成影響?？山o予留置胃管持續(xù)胃腸減壓，并抬高頭部30°，撫摸患兒胸腹部減少患兒哭吵。
343防止胃內(nèi)容物返流而引起吸入性肺炎，可暫禁食,口腔護(hù)理2次/d。
344患兒皮膚嬌嫩，應(yīng)每2 h松解一次檢查調(diào)整鼻塞的位置、松緊，檢查鼻腔內(nèi)有無分泌物以防氣道堵塞，給予按摩鼻部并涂以紅霉素軟膏防長時間壓迫引起鼻黏膜壞死，鼻中隔損傷，面部皮膚受壓處可墊棉球或海綿。
345有感染的危險，保持病室空氣清新，工作人員接觸患兒前應(yīng)徹底洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，遵醫(yī)囑給予抗生素。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理眼睛、口腔、臍部、臀部 以及皮膚褶皺處的護(hù)理，減少侵入性操作，如有異常及時處理。4討論NRDS是早產(chǎn)兒主要死亡原因之一,其發(fā)生與肺泡表面活性物質(zhì)(PS)缺乏有關(guān)。PS是由肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生，它能降低肺泡表面張力，保持呼氣時肺泡張開，保留一部分功能性殘氣，防止肺泡萎陷。筆者采用NCPAP治療NRDS，CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新擴(kuò)張［1］,增加了肺泡氧彌散面積,改善通氣/血流比例,進(jìn)行有效的氣體交換,從而改善氧合。同時由于其持續(xù)呼吸道正壓通氣防止肺泡塌陷,使維持肺泡擴(kuò)張的PS量減少,節(jié)省了PS消耗。新型鼻塞CPAP機(jī)（stiphan christina）避免了氣管插管，減少了肺部感染的機(jī)會，存在空-氧混合裝置，可以根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧濃度、呼氣末壓力，對氣道進(jìn)行濕化、加溫。近幾年正逐步用于新生兒科臨床，并挽救了許多重危新生兒的寶貴生命。同時筆者還注意到，雖然NCPAP相對比機(jī)械通氣安全,但CPAP有發(fā)生氣壓傷、腹脹，對心、腎功能的影響，鼻黏膜損傷等并發(fā)癥的可能［2］。如不及時觀察、護(hù)理及預(yù)防會產(chǎn)生嚴(yán)重后果,所以護(hù)理工作至關(guān)重要。對本病的護(hù)理，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，嫻熟的專業(yè)技術(shù)，細(xì)致敏銳的觀察力，及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀，密切注意患兒面色、呼吸、心率、血氧飽和度、四肢循環(huán)、哭聲反應(yīng)的變化，加強(qiáng)對NCPAP管道的護(hù)理及呼吸道的管理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是治療成功的基礎(chǔ)。配合醫(yī)師確保不失治療或搶救的時機(jī)，明顯提高了搶救新生兒的成功率。參 考 文 獻(xiàn)
1.2 方法：對照組給予抗生素及常規(guī)換藥治療后植皮或創(chuàng)面縫合，治療組在給予抗生素及常規(guī)換藥的基礎(chǔ)上加用封閉式負(fù)壓吸引后經(jīng)植皮術(shù)或創(chuàng)面縫合術(shù)，比較兩組在皮膚壞死、骨髓炎的發(fā)生及住院時間方面的差異。
2 結(jié)果及分析
對照組中除16例住院35天左右出院外，其中6例出現(xiàn)皮膚壞死，2例引發(fā)骨髓炎等并發(fā)癥，予二次手術(shù)后住院時間長達(dá)60～90天出院。治療組27例患者中，26例在5～7天引流后，創(chuàng)面縮小，肉芽新鮮，經(jīng)植皮或Ⅱ期縫合后切口均為Ⅰ期愈合出院。其中1例因20cm×15cm前臂脫套傷合并糖尿病、高血壓的85歲老年女性患者，且健側(cè)上肢靜脈條件不良，術(shù)后常規(guī)使用抗生素的前提下持續(xù)負(fù)壓引流至9天后，分次行游離皮片及帶蒂皮瓣移植修復(fù)，皮瓣均存活，修復(fù)良好后出院。
3 VSD的護(hù)理體會
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1 心理護(hù)理：劇烈的疼痛，擔(dān)心預(yù)后、家庭瑣事等復(fù)雜心理患者表現(xiàn)為情緒低落、急躁、易怒，應(yīng)及時有針對性地與患者及家屬溝通，耐心細(xì)致地向其介紹VSD治療的方法、優(yōu)點，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，緩解疼痛。
3.1.2 用物準(zhǔn)備：應(yīng)在患者回病房前常規(guī)鋪麻醉床、備好中心吸引裝置，防止醫(yī)用泡沫敷料或引流管內(nèi)血液凝固而堵塞。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1護(hù)理：患肢抬高20°～30°，高于心臟水平利于患肢血液和淋巴回流，改善循環(huán)減輕患肢腫脹，同時確保引流管出口處于低位。
3.2.2 引流管的護(hù)理：①將負(fù)壓引流管連接到負(fù)壓引流瓶上，確保負(fù)壓吸引的壓力持續(xù)恒定在-125～-450mmHg，若壓力過小，吸引力不足，不能達(dá)到充分引流的目的；而壓力過大，則易引起泡沫敷料與創(chuàng)面貼附過緊，空隙縮小或無空隙，達(dá)不到虹吸作用，影響滲出物引流及肉芽組織的正常生長；②做好管道標(biāo)識：經(jīng)常擠捏引流管，保持引流通暢，防止管道扭曲、壓迫、堵塞、滑脫，防止引流液逆流。如遇血凝塊、引流物堵塞管道，可遵醫(yī)囑用生理鹽水或雙氧水逆行沖洗；③觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量，引流液呈淡紅或暗紅均屬正常，若引流管中出現(xiàn)黃綠色、綠色等顏色，說明壞死組織和污物在被引流中，無需特殊處理，可給患者做出解釋；④每天傾倒引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防醫(yī)源性感染。
3.2.3 敷料的觀察：VSD創(chuàng)面可以保持有效引流5～7天，不需每天換藥。透明薄膜與創(chuàng)面周圍皮膚嚴(yán)密緊貼，泡沫敷料皺縮癟陷。如癟陷的泡沫敷料恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)氣體或滲出物積聚，則提示負(fù)壓失效。此時可加大負(fù)壓，仍無效需通知醫(yī)生更換泡沫敷料。若發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液，立即停止負(fù)壓吸引，馬上通知醫(yī)師，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，必要時壓迫敷料止血處理。
3.2.4 疼痛的護(hù)理：術(shù)后視情況應(yīng)用止痛藥，緩解患者疼痛。疼痛的刺激對患者的睡眠影響較大，可短時間應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，保證患者的休息和睡眠。如感到劇烈疼痛，可適當(dāng)降低負(fù)壓值，待患者能耐受時，逐漸增加負(fù)壓值，直至維持正常恒定值為止。
3.2.5 健康宣教：①飲食方面給予高熱量、高蛋白、高維生素清淡飲食，利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生，補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營養(yǎng)物質(zhì)；②患者肢體的功能鍛煉，以主動活動、按摩和理療為主。防止患肢長時間制動造成的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等；③加強(qiáng)對患者活動時保護(hù)引流管措施的指導(dǎo)，勿牽拉、受壓并始終保持低位，必要時通知護(hù)士協(xié)助鉗夾后再活動。
3.3.異常情況的觀察處理
3.3.1發(fā)現(xiàn)有新鮮血液被吸出時，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)師，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并做相應(yīng)處理。
3.3.2 VSD敷料干結(jié)變硬：由于密封不嚴(yán)，漏氣所造成的VSD材料脫醇變硬，也可能是因為創(chuàng)面滲液被引流干凈。若48h內(nèi)變硬，可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水或雙氧水，浸泡VSD敷料使其重新變軟?？赏ㄟ^貼近材料時，聽到的漏氣聲來查找漏氣的位置，這時需要重新用S&N半透明膜密閉漏氣處。若48h后變硬，引流管中已無引流物持續(xù)流動，此時可以不做處理，一般也不影響VSD的最終效果。
3.3.3 VSD敷料堵塞、鼓起：常見原因為引流管堵塞，有時可見引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，從而截斷了VSD敷料的負(fù)壓源，甚至使敷料鼓起。此時，可逆行緩慢注入生理鹽水或雙氧水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有必要可反復(fù)操作，甚至更換VSD敷料。除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常，如吸引機(jī)損壞所致負(fù)壓壓力不夠、中心負(fù)壓裝置損壞、引流通道接頭處漏氣、停電、電源斷路、中心負(fù)壓停止、引流管被患者壓迫、折疊等，此時需要根據(jù)具體原因具體處理。
4 結(jié)論
負(fù)壓引流的目的是以達(dá)到減輕壓力、緩解疼痛、減輕炎癥、防止炎癥擴(kuò)散、有利于炎癥消退，減少液體對周圍組織的損害為目的，減少合并感染的可能性，有利于傷口的愈合。VSD的高分子聚合材料一聚乙醇制成的醫(yī)用泡沫敷料無免疫活性，耐腐蝕，有極好的吸附性和透水性，對機(jī)體無任何副作用，能與創(chuàng)面充分接觸又不受限制。創(chuàng)面用半透膜覆蓋，干燥，無滲出，可以連續(xù)使用7～15天[3]，避免換藥的痛苦、換藥次數(shù)和護(hù)理困難。負(fù)壓可以促進(jìn)感染創(chuàng)面細(xì)菌清除[4]，同時不利于細(xì)菌的生長[5]。封閉式負(fù)壓引流可明顯促進(jìn)表皮細(xì)胞生長因子（EGF）表達(dá)[6]，從而在一定程度上促進(jìn)新的毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長，微循環(huán)得到改善，提高了創(chuàng)面的血流量，提高撕脫皮膚的成活比例[7]。目前VSD作為一種高效引流系統(tǒng)，在高負(fù)壓下引流徹底，使被引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和壞死組織能被及時引出體外，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)“零聚積”[8]；醫(yī)用泡沫材料包裹引流管，保證了引流管的通暢，由此保證了引流效果；能夠顯著加染腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，有效的預(yù)防了手術(shù)野積液；大幅度減少了抗生素的應(yīng)用，有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[9]，縮短了住院時間；減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，減輕患者痛苦，已廣泛在臨床中應(yīng)用及不斷完善。
[參考文獻(xiàn)]
[1]Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（3）：488-492.
[2]Tse JK，Richard M，Carkton MR， et al.周長青譯.美國負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：857.
[3]Liu P，He G，Wu LH.Fabrication of sintered steel wire mesh and its compressive properties.Materials scince and Engineering A，2008，289：21-28.
[4]許龍順，喬騁，陳紹宗，等.負(fù)壓對感染創(chuàng)面細(xì)菌清除率的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（12）：1591-1605.
[5]李望舟，李金清，李學(xué)擁.VAC對豬爆炸傷感染創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)和G+/ G-比例的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28（4）：321-323.
[6]湯蘇陽，李春玲，董繼紅，等.封閉式負(fù)壓引流對創(chuàng)面愈合中周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)及表皮生長因子表達(dá)的影響[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（32）：7171-7173.
[7]阿瑪?shù)?，余國榮，陶圣祥，等.封閉式負(fù)壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2005，15（2）：45-46.
中圖分類號：C33 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：
一、工程概況：
大連老虎灘海洋公園是隸屬于大連市城建局的國有事業(yè)單位，于2006年入選為國家首批5A級景區(qū)，成為中國旅游知名品牌，是遼寧省僅有的二個國家5A級景區(qū)之一，同時也是東北地區(qū)重要的旅游資源。但是，隨著旅游行業(yè)的高速發(fā)展和國內(nèi)外游客旅游需求的不斷提升，公園在景區(qū)規(guī)模、旅游設(shè)施的檔次功能等諸多方面已漸顯落后，不適應(yīng)城市旅游業(yè)整體發(fā)展的需求。為此，2010年年初，市政府即決定將虎灘灣環(huán)境改造工程列入大連市政府2010年城市建設(shè)重點項目。
2010年11月，大連老虎灘旅游開發(fā)有限公司委托我院開展《大連虎灘灣環(huán)境治理改造項目水工工程》工程可行性研究報告的編制工作。本工程岸線總長3371.62m，其中外海東側(cè)護(hù)岸長1231.61m；外海西側(cè)護(hù)岸長945.48m。護(hù)岸工程主要技術(shù)指標(biāo)表如下。
護(hù)岸工程主要技術(shù)指標(biāo)表表1
二、設(shè)計計算
在進(jìn)行斜坡護(hù)岸護(hù)面塊體設(shè)計時，我院依據(jù)了《防波堤設(shè)計與施工規(guī)范》（JTS 154-1-2011）：
在波浪正向作用下，且堤前波浪不破碎，斜坡堤堤身在計算水位上、下一倍設(shè)計波高之間的護(hù)面塊體中，單個塊體的穩(wěn)定重量計算公式：
式中W——單個塊體的穩(wěn)定重量（t）；
——塊體材料的重度（KN/m3）；
H——設(shè)計波高（m）；
KD——塊體穩(wěn)定系數(shù)；
——水的重度（KN/m3）；
——斜坡與水平面的夾角（°）。
護(hù)面層厚度可按下式計算：
式中h——護(hù)面層厚度（m）；
n'——護(hù)面塊體層數(shù)；
c——塊體形狀系數(shù)。
斜坡護(hù)岸護(hù)面塊體的穩(wěn)定重量和護(hù)面厚度計算結(jié)果見表2。
斜坡護(hù)岸護(hù)面計算表 表2
在報告的編制過程中，為優(yōu)化總平面布置方案、論證水工結(jié)構(gòu)的安全性，建設(shè)單位特委托交通運(yùn)輸部天津水運(yùn)工程科學(xué)研究院進(jìn)行了波浪整體物理模型及三維穩(wěn)定性試驗。
根據(jù)試驗要求，結(jié)合試驗場地及設(shè)備能力綜合考慮，選取模型幾何比尺為56，亦即波高比尺為56，周期比尺為7.483。模型實際占地 規(guī)模45m（長）×40m（寬）。模型布置及水深地形圖見圖1。
圖1 模型布置及水深地形圖（長 45m，寬 40m）
模型地形采用樁點法復(fù)制，平面尺寸及高程按幾何相似原則制作。場地平面尺寸用全站儀放樣確定，按1.0m×1.0m布設(shè)樁點，平面尺寸偏差控制在0.5cm以內(nèi)；地形樁點高程用水準(zhǔn)儀精確控制，偏差在±1mm以內(nèi)。模型填沙后用水泥沙漿抹平壓光。直立式方沉箱采用塑料板模擬，圓沉箱結(jié)構(gòu)采用PVC管材模擬，高程用水準(zhǔn)儀控制，偏差在±1mm以內(nèi)。模型中設(shè)置了消波和導(dǎo)波設(shè)施，以消除不利于試驗的波浪反射和擴(kuò)散現(xiàn)象。
斜坡堤護(hù)面塊體采用膩子灰與鐵粉配制，重量偏差與幾何尺寸誤差均滿足試驗規(guī)程要求。模型中各種重量塊石按重力比尺挑選，質(zhì)量偏差控制在±5%以內(nèi)。由于模型試驗采用的是淡水，而實際工程為海水，在計算模型塊體重量時考慮了這種影響。東西護(hù)岸采用架設(shè)斷面 板的方法進(jìn)行擺放，不同重量的塊體和塊石分不同顏色分區(qū)擺放，以便于試驗觀測。
試驗采用單向不規(guī)則波進(jìn)行。單向不規(guī)則波的模擬采用頻譜模擬。試驗首先考慮采用《海港水文規(guī)范》（JTJ213-98）中推薦的波譜。在規(guī)范譜中有兩個參數(shù)來決定其適用條件即H*和P。其中H*決定采用深水譜公式還是有限水深公式；P值決定每個公式的適用范圍。當(dāng)0.5≥H*>0.1為有限深度水域，此時P要滿足1.27≤P
工程后各方向重現(xiàn)期 50 年波高 H13%分布見表3。 東西護(hù)岸斜坡段控制浪向均為 SE 向，東護(hù)岸最大波高為 6.34m； 西護(hù)岸為 7.58m。
工程后各方向重現(xiàn)期 50 年波高 H13%表3
護(hù)岸穩(wěn)定性試驗內(nèi)容包括 SE、S 和 SW 三個方向不同水位下重 現(xiàn)期 50 年波浪作用下，護(hù)岸護(hù)底塊石和斜坡段護(hù)面塊體的穩(wěn)定性。 根據(jù)《波浪試驗規(guī)程》的規(guī)定，每個工況的波浪作用時間不少于2小時（原體值）。試驗結(jié)果表明，除西護(hù)岸接岸段外，東西護(hù)岸斜坡段大部分岸線原設(shè)計護(hù)面塊體在設(shè)計波浪作用下可以保持穩(wěn)定。
西護(hù)岸接岸段（長約 150m）設(shè)計方案為 15t 護(hù)面塊體。試驗發(fā)現(xiàn)，SE 向浪作用下，接岸段護(hù)面塊體嚴(yán)重失穩(wěn)（見圖2）。該段水下地形坡度較陡，-12m 至-5m 區(qū)間內(nèi)存在一坡度約為 1:5 的陡坡， 并且岸線與東南向浪有約 60°的夾角。通過增加護(hù)底重量和加大塊體至 21t 后，穩(wěn)定性仍不能滿足要求，破壞型態(tài)類似。
圖2西護(hù)岸接岸段 15t 護(hù)面塊體失穩(wěn)
考慮到接岸段的特殊地形及復(fù)雜波浪形態(tài)，設(shè)計將護(hù)面塊體重量改為20t，在斷面底部設(shè)置2 排20t 扭王字塊作支撐的基礎(chǔ)上，再增加3排 35t扭王字塊。試驗發(fā)現(xiàn)，-12m 至-5m 陡坡區(qū)域的 3 排支撐35t塊體，最外 1 排失穩(wěn)，其他部分保持穩(wěn)定。為安全起見，在該陡坡區(qū)域再增加4排35t塊體作支撐，即局部設(shè)置7排 35t塊體作支撐，長度約60m。試驗結(jié)果表明，接岸段斷面保持穩(wěn)定（見圖3）。
圖3護(hù)面塊體改為20t，底部支撐增加35t扭王字塊
四、試驗結(jié)果分析
斷面失穩(wěn)的原因主要有三個： 一是護(hù)岸與天然岸線交界處有波能集中現(xiàn)象，二是水下陡坡對波浪有一定的反射作用。低水位時，波浪在陡坡附近破碎，形成強(qiáng)烈的破碎流，在波谷的倒吸作用下，底部塊體首先失穩(wěn)，然后擴(kuò)大到上層塊體。 三是接岸段東南 30-50m處有凸出地形，擾亂了破碎流，形成明顯的旋渦。
參考文獻(xiàn)：
[1]《大連虎灘灣環(huán)境治理改造項目水工工程工程可行性研究報告》（大連理工大學(xué)土木建筑設(shè)計研究院有限公司，2011.7）
[2] 《大連虎灘灣環(huán)境治理改造項目護(hù)岸工程波浪整體物理模型及三維穩(wěn)定性試驗研究報告》（交通運(yùn)輸部天津水運(yùn)工程科學(xué)研究院，2011.6）
摘 要：顱腦術(shù)后患者經(jīng)常安置引流管，對156例患者安置了新型封閉式引流裝置，可知正確使用引流裝置，密切觀察引流液的性狀，不僅對護(hù)理工作質(zhì)量的提高，而且對患者的恢復(fù)及預(yù)后，提高生存率等意義重大。
關(guān)鍵詞：顱腦手術(shù)；新型封閉式引流裝置；護(hù)理
顱腦術(shù)后的患者的高顱內(nèi)壓常常危及生命，臨床醫(yī)生常使用部分顱骨切除術(shù)或在頭部安置引流管來降低顱內(nèi)壓，引流成功與否事關(guān)患者的生命，而引流管的護(hù)理又是重中之重.中外醫(yī)療,2011,30(1):148.
切口感染給產(chǎn)婦帶來精神痛苦、住院時間延長及住院費(fèi)用增加，一些嚴(yán)重感染甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛。創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（VSD）是近年來報道的新的創(chuàng)面處理方法，對難愈性創(chuàng)面（如糖尿病合并褥瘡創(chuàng)面，術(shù)后感染，壞死的創(chuàng)面等）有促進(jìn)愈合作用，優(yōu)點在于防止外來細(xì)菌入侵，使感染局限，引流充分，促進(jìn)肉芽組織的生長[1]。本院產(chǎn)科于2010年采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療2例剖腹產(chǎn)切口感染，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2010年本院對2例剖腹產(chǎn)切口感染產(chǎn)婦應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療，其中1例年齡20歲，為剖腹產(chǎn)術(shù)后反復(fù)下腹痛伴低熱18天，腹部切口干潔，無明顯紅腫，無滲血、滲液，下腹切口上有壓痛及反跳痛。1例年齡24歲，為剖腹產(chǎn)術(shù)后8天，腹部切口紅腫，有膿液滲出。2例均應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療8天后行二期縫合，術(shù)后9天拆線，切口愈合良好。
1.2 方法 清潔消毒切口后放入由高子聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫敷料（VSD），內(nèi)置多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，即海綿體引流器，外覆蓋透明敷貼將切口完全封閉，將引流管接中心負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓至40—60kPa，以看見敷料收縮呈樹枝狀，手觸變硬并有液體流出為度。
2 護(hù)理措施
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 產(chǎn)婦因擔(dān)心切口愈合情況，心理方面會出現(xiàn)焦慮、恐懼的情緒，護(hù)士應(yīng)理解產(chǎn)婦的痛苦，做好溝通工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時動員其家屬多與產(chǎn)婦交流，減輕產(chǎn)婦的心理壓力，積極面對病痛。
2.1.2 健康宣教 術(shù)前要讓產(chǎn)婦了解手術(shù)過程，術(shù)后注意事項等，增強(qiáng)產(chǎn)婦信心，打消對手術(shù)的顧慮，同時做好產(chǎn)婦陪護(hù)的健康宣教。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后主動地問候產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦焦慮情緒，每日監(jiān)測體溫，病房定時通風(fēng)，接觸產(chǎn)婦時做好手消毒，防止交叉感染。
2.2.2 負(fù)壓引流的護(hù)理
2.2.2.1 保持一定的負(fù)壓 合適的負(fù)壓可以起到充分引流的作用。
2.2.2.2 觀察創(chuàng)腔密封是否嚴(yán)密，負(fù)壓是否有效。若薄膜凹陷和泡沫皺縮均消失，說明負(fù)壓吸引失敗，應(yīng)仔細(xì)檢查薄膜是否破損[2]。
2.2.2.3 保持引流管的通暢，防止管道扭曲，如有小血塊或壞死組織堵塞管道時可用0.9%氯化鈉注射液10～20ml沖洗管道。
2.2.2.4 妥善固定引流管，保持負(fù)壓引流瓶低于創(chuàng)面，有利于引流，并向產(chǎn)婦交代注意事項。
2.2.2.5 每天更換負(fù)壓引流瓶，注意觀察引流液量、顏色、性狀并記錄。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，檢查創(chuàng)面是否有活動性出血，并做相應(yīng)的處理。
2.2.3 飲食護(hù)理 鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素及易消化食物。
3 體會
封閉式負(fù)壓引流能使創(chuàng)面得到有效的覆蓋和保護(hù)，降低再污染的危險；持續(xù)負(fù)壓吸引能及時清除壞死組織，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽生長；還有利于消滅死腔，縮小創(chuàng)面；它的透明膜還有利于創(chuàng)面的觀察[3]。本院2例剖腹產(chǎn)切口感染產(chǎn)婦經(jīng)過封閉式負(fù)壓引流治療手段，加上積極有效的護(hù)理措施，縮短治療時間，效果滿意。
參 考 文 獻(xiàn)
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.241文章編號:1006-1959(2010)-09-2496-02
維斯第(VSD)是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料,來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面,再用生物半透膜對之進(jìn)行封閉,使其成為一個密閉空間,最后把引流管接通負(fù)壓源,通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。適應(yīng):大面積皮膚缺損、撕脫傷、脫套傷、開放性骨折合并軟組織缺損、肌腱外露/骨外露;慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈和;骨筋膜室綜合癥。陳舊性燒傷創(chuàng)面、新鮮的燒傷創(chuàng)面,一期不能植皮的、糖尿病性潰瘍。禁忌:癌性潰瘍傷口、活動性出血傷口的患者。
1.資料與方法
患者:男性,50歲,于2010年1月11日7時入院。因胸部及左小腿被重物砸傷致左踝關(guān)節(jié)開放骨折伴全脫位,足背動脈損傷入院。
2.手術(shù)方法
于2010年1月11日7時入院后在連硬外麻下行“腓左踝關(guān)節(jié)開放性脫位清創(chuàng)縫合,腓骨骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定,內(nèi)踝骨折克氏針空心釘內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后發(fā)現(xiàn)左小腿外踝傷口創(chuàng)面有較多分泌物及壞死組織,外踝處鋼板外漏。于2010-1-28在連硬外麻下行“左踝左小腿清創(chuàng)VSD引流術(shù)”,術(shù)后給予持續(xù)負(fù)壓吸引。使用VSD技術(shù)時[1-2]。我們需要對創(chuàng)區(qū)進(jìn)行嚴(yán)格清創(chuàng),徹底止血和消毒。盡量縮小皮膚和軟組織缺損的范圍。如果伴有骨外露,需要將外露的皮質(zhì)表面鉆孔數(shù)個,鉆透雙側(cè)皮質(zhì),以用來提供血液營養(yǎng),營養(yǎng)新長出的新鮮的肉芽組織,使得周圍肉芽組織逐漸覆蓋外露的骨骼和肌腱。達(dá)到最后愈合的目的。在傷口表面進(jìn)行覆蓋VSD敷料時,需要按照創(chuàng)區(qū)的形狀來,修剪VSD敷料并縫合。用半透生物膜封閉傷口和VSD敷料,要超過傷口邊緣并和周圍的皮膚緊密貼和,使開放型傷口變成閉合傷口,連接VSD敷料的硅膠管,另一端通過則三通管與負(fù)壓吸引裝置連接[3-4]。
3.護(hù)理
3.1心理護(hù)理:一般這種患者都是經(jīng)歷了突發(fā)外傷打擊,常表現(xiàn)是心理很受傷,表現(xiàn)極度的悲傷、抑郁、悲觀、甚至恐懼。而且患者的情緒容易波動大,變化快。容易發(fā)脾氣、不配合家人和醫(yī)療人員的工作。所以在日常的護(hù)理工作中,我們每一位責(zé)任護(hù)士都應(yīng)當(dāng)積極的做好心理護(hù)理工作,要以微笑面對患者,主動熱情的和患者進(jìn)行情感上的交流,如傾聽患者的受傷的經(jīng)歷,讓患者通過傾訴釋放內(nèi)心的壓力和抑郁。同時護(hù)士對患者表示同情和關(guān)心,通過日常的巡視病房的機(jī)會,多鼓勵患者和對患者進(jìn)行健康教育,介紹必要的相關(guān)的知識,如手術(shù)的具體過程、手術(shù)前和手術(shù)后需要注意的事項對患者和疾病相關(guān)的疑問給予全面、細(xì)致的解答,解除患者的顧慮。同時我們也可以組織新來患者和經(jīng)過治療成功患者之間的交流,使他們互相傳遞經(jīng)驗。增強(qiáng)認(rèn)同感和心理安慰,以此來減輕新來患者的心理負(fù)擔(dān),以更好的心態(tài)、以更加積極態(tài)度來配合我們的治療和護(hù)理。同時我們也應(yīng)當(dāng)注重不同患者的個體差異。根據(jù)患者不同的差異特點,給予個性化的心理護(hù)理,以更好的適應(yīng)各種治療。
3.2治療護(hù)理:在治療過程中必須時時保持密封有效的負(fù)壓狀態(tài),使?jié)B出的組織液能有效的經(jīng)過VSD敷料過濾,將有活力吸附在組織上的組織細(xì)胞保留下來,將失去活力的組織細(xì)胞和過多的組織液通過留吸引管被及時的吸出,這樣就可以時時保持創(chuàng)面保持清潔鮮活的狀態(tài),從而加速血液的循環(huán),這樣才能加速新鮮肉芽組織的生長,在植皮后成活率才能提高。負(fù)壓維持時間我需注意:1)、一次性負(fù)壓密封引流可維持有效引流5-7天,一般在7天后拔除/更換;2)、對于大面積骨外露、肌腱外露、內(nèi)植物外露,考慮到周圍肉芽爬行速度,一般行VSD法3-4次,時間達(dá)15-30天左右。3)、對污染比較嚴(yán)重的創(chuàng)面,如碾挫傷、散彈槍擊傷、爆破傷等,一般行VSD術(shù)2-3次,時間可能長達(dá)15-20天。4)、植皮后用VSD法加壓打包,負(fù)壓狀態(tài)需要維持12-15天。5)、負(fù)壓引流的壓力范圍:-125mmHg--450mmHg(-0.017Mpa--0.060MPa)對于的肌腱和骨骼周圍可以在1周內(nèi)就能生長出新鮮的肉芽組織,從孔道中長出新鮮的肉芽組織會逐漸爬行和周圍肉芽組織匯合,逐漸覆蓋創(chuàng)面。為患者的左小腿外側(cè)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)提供有利條件[4]。
3.3術(shù)后患肢護(hù)理:需要注意以下幾點:①易壓迫的部位,如背部、骶尾部等處,應(yīng)經(jīng)常更換患者,用墊圈、被子等將其墊高、懸空,防止維斯第(VSD)護(hù)創(chuàng)材料的引流管被壓迫或折疊,因而阻斷負(fù)壓源。②應(yīng)選用透明的吸引瓶,并經(jīng)常更換。在更換吸引瓶時,為防止引流管內(nèi)的液體回流到維斯第護(hù)創(chuàng)材料內(nèi),先鉗夾住引流管,關(guān)閉負(fù)壓源,然后更換吸引瓶。③注意觀察材料是否塌陷,引流管管型是否存在、有無大量新鮮血液吸出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時,應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生,仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血,并做出相應(yīng)的正確處理。④維斯第(VSD)護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留,有時會透過半透膜散發(fā)出臭味,甚至維斯第護(hù)創(chuàng)材料上出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等各種污穢的顏色,這并非創(chuàng)面的壞死組織所致,不會影響VSD的治療效果,一般無需再做特殊處理。
4.結(jié)果
2010-1-28在連硬外麻下行“左踝左小腿清創(chuàng)VSD引流術(shù)”,術(shù)后給予持續(xù)負(fù)壓吸引,嚴(yán)密觀察引流管是否通暢及引流液情況,每日更換引流瓶等護(hù)理。2010-2-3左踝部腫脹消退,肢端血運(yùn)VSD引流通暢,引流液少,給予拆除VSD創(chuàng)面材料及引流管,為左小腿外側(cè)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)提供有利條件。住院時間45天。
5.討論
在持續(xù)負(fù)壓吸引6天后,左踝部腫脹消退,肢端血運(yùn)VSD引流通暢,引流液少,給予拆除VSD創(chuàng)面材料及引流管,為左小腿外側(cè)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)提供有利條件。所以VSD具有有效的覆蓋和保護(hù)創(chuàng)面,能起到良好抑菌作用,減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收,降低再污染的危險;及時的引流又能有效的清除壞死組織,和過多的滲出液,起到改善局部的微循環(huán),刺激肉芽生長的作用;還能有效的消滅死腔,縮小創(chuàng)面[7]。通過以上分析負(fù)壓吸引具有以下特點:①全方位接觸創(chuàng)面,避免了以往點狀接觸創(chuàng)面所導(dǎo)致的引流局限的問題,整個創(chuàng)面“零聚集”。保證了能隨時將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液,及時排除體外。②多孔引流管被PVA海綿包裹,不易產(chǎn)生堵管而出現(xiàn)引流不暢。③可控制的負(fù)壓,促進(jìn)血流量增長和蛋白合成,促進(jìn)肉芽生長,加快創(chuàng)面愈合;同時為全方位的主動引流提供了動力,減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收,避免了二次打擊,使壞死組織、水腫滲出物、代謝產(chǎn)物以及其它毒性產(chǎn)物被徹底清除。④創(chuàng)面用半透膜覆蓋,干燥,無滲出,隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機(jī)會。保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出,將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面;可以持續(xù)封閉引流3～15天,避免換藥的痛苦和護(hù)理困難。⑤節(jié)省了抗生素的應(yīng)用,同時減少了住院時間,節(jié)約總醫(yī)療費(fèi)用。并且負(fù)壓封閉引流技術(shù)操作簡便,易于掌握。有臨床推廣的價值。
參考文獻(xiàn)
[1]裘華德,王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,1998,22(3):119-120.
[2]王彥峰,陶世明,陳務(wù)民,等.應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料負(fù)壓封閉引流治療復(fù)雜創(chuàng)面染.中華實驗外科雜志,1997,14(5):312.
[3]陳巧玲,棚煥霞,黃萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護(hù)理.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(10):114.
[4]徐琰,姚文章,黃顯凱.負(fù)壓封閉引流(VSD)治療損傷感染創(chuàng)面的臨床觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志,2001,3(4):311-312.
