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管理式醫(yī)療保險是指把提供醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金(保險保障)結(jié)合起來,通過保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務(wù)。
管理式醫(yī)療的基本的目標是通過管理,以最合理的價格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。它能促使醫(yī)療機構(gòu)增加保健和預(yù)防方面的開支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務(wù)成本,從而有效地控制整個醫(yī)療服務(wù)費用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療強調(diào)要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務(wù)的使用;建立經(jīng)濟上的獎勵機制,以鼓勵投保人使用與管理式醫(yī)療計劃有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的服務(wù)。
管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點醫(yī)療服務(wù)計劃(POS)等。
二、我國健康保險的現(xiàn)狀
我國人口老齡化的趨勢以及醫(yī)療費用的逐年上漲,對個人、家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟壓力,激發(fā)了社會對健康保險的強烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險的意愿,其中,預(yù)期購買醫(yī)療保險的比例達76%。但是,一方面,保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面,保險公司又承受著巨大的風(fēng)險。
目前,我國健康保險市場尚未充分發(fā)揮應(yīng)有的作用,商業(yè)健康保險具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險公司健康險管理部門經(jīng)歷了成立--撤消--成立的反復(fù),是因為怕風(fēng)險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫(yī)學(xué)本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務(wù)提供方對確定患者所患疾病有絕對的權(quán)威,對實施具體治療措施有絕對的決定權(quán),因而對單個病人整個醫(yī)療費用的花費也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費用支出水平。多年來,由于各壽險公司都開辦健康保險,不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對醫(yī)院的行為加以干預(yù),控制費用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務(wù)的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒有降低患者醫(yī)療費用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對稱性,使保險公司始終處于被動地位,對醫(yī)院費用開支一籌莫展。
三、關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議
(一)宏觀方面
1.在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作,《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構(gòu),《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構(gòu)也不具備這方面的職能,《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
2.政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠,促進其快速的發(fā)展,以應(yīng)對當(dāng)前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù),也能降低保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。
3.加強政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件,因為在健康保險的三者關(guān)系中,投保人處于弱勢的地位,而醫(yī)療機構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標,即醫(yī)療費用的最小化,在這個前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對稱的程度。
(二)微觀方面
1.通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用,健康管理從被保險人的角度出發(fā),通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費用,既有經(jīng)濟效益,又有社會效益。
2.通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查,通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查,制訂明確標準,挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進行恰當(dāng)?shù)脑u估,以避免浪費和降低對病人的潛在風(fēng)險,為投保人提供高質(zhì)量的、必要的,恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
四、完善管理式醫(yī)療保險
雖然,保險公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學(xué)、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進行整體制度設(shè)計:
(一)修訂財務(wù)制度,使保險公司支付醫(yī)療服務(wù)提供方合法渠道
首先可從保險公司財務(wù)管理制度上入手,擴大防預(yù)費的功能,提高防預(yù)費的支付水平。如,保險公司與定點醫(yī)院簽訂費用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險公司投保的被保險人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預(yù)費的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴大防預(yù)費的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫(yī)院的費用控制補償費,使用比例應(yīng)在當(dāng)年留存保費收入的0.8%基礎(chǔ)上增加。
(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位
醫(yī)院參與醫(yī)療保險活動的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認定的方法。但職能可以補充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理活動必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險經(jīng)營管理的保險公司)向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門申報批準,取得經(jīng)營資格。醫(yī)院一旦獲得這個資格,只能在本院范圍內(nèi)參與保險公司被保險人住院管理和醫(yī)療費用控制活動,從而合法地取得收益。
(三)建立醫(yī)保合作信息平臺
保險公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點下一步發(fā)展的方向。加強數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構(gòu)建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫,為“管理式醫(yī)療”的細化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時對保險公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務(wù)提供了可能。
醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關(guān)注程度遠大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當(dāng)前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想。
一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險管理模式
管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和服務(wù)點計劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險機構(gòu)以收取的保費向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(定額付費);醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時享受優(yōu)惠。
管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風(fēng)險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風(fēng)險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險，也就相當(dāng)于保險人向投保人賣出了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險公司的風(fēng)險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網(wǎng)絡(luò)的運行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費而購買了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風(fēng)險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運作模式實質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運用期權(quán)思想管理風(fēng)險的一種風(fēng)險管理模式。
管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動干預(yù)醫(yī)療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項目收費時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項固定費用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達到降低管理成本的功效。
按“人頭付費”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預(yù)付標準來控制醫(yī)療費用的總支出，并以此強迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實現(xiàn)費用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。
二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
目前，國家11個相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險；健康管理；農(nóng)村居民；經(jīng)濟負擔(dān)
Key words： medicare insurance；health management；rural residents；economic burden
中圖分類號：F272.92 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）01-0024-02
0 引言
對于農(nóng)村居民而言，“看病難”和“看病貴”由于各種疾病對于農(nóng)村居民的生活健康的威脅，對其生活和生產(chǎn)都形成了很大的經(jīng)濟負擔(dān)。在現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)保制度下，采取的依然還是事后報銷的制度，這直接造成的后果就是，疾病發(fā)現(xiàn)的初期，農(nóng)村居民根本就看不起病。無法在根本上解決“看病貴”的問題。有專家學(xué)者指出，如果農(nóng)村居民由于疾病所所需要支出的經(jīng)濟負擔(dān)達到其生活收入的七成或以上，那么將會導(dǎo)致其脫貧更加困難[1]。因此在這樣的醫(yī)療保障體系下，如何真正改善農(nóng)村居民看病難的問題根源。將原有的事后補償轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防和健康管理相結(jié)合。做到有病早治療、無病早預(yù)防，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療改革的重要課題和方向。同時也是減輕農(nóng)村居民醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)，改善農(nóng)村居民身體健康的有效手段。
1 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔(dān)分析
農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟負擔(dān)一般是指由于疾病所引起的早死或者失能從而導(dǎo)致了居民在家庭經(jīng)濟上的損失。總的來說可以簡單地劃分為三種形式，分別是無形經(jīng)濟負擔(dān)、間接經(jīng)濟負擔(dān)和直接經(jīng)濟負擔(dān)。
①無形經(jīng)濟負擔(dān)，是指因為患者的疾病給患者本人或者親屬所造成的精神痛苦，并由此所形成的實體經(jīng)濟損失。又或者是因為疾病所造成的收入減少或者其他的成本耗費。②間接經(jīng)濟負擔(dān)，是指農(nóng)村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者喪失，有效工作時間的下降從而造成當(dāng)前家庭和社會潛在和未來經(jīng)濟價值的喪失。其具體可以包括有管理費用、保險費用、培訓(xùn)費用、雇傭費用、勞動損失、收入損失、社會生產(chǎn)力損失等。③直接經(jīng)濟負擔(dān)，指的是農(nóng)村居民在患病期間所需要支付的治療總費用，包括在預(yù)防、診治和康復(fù)過程中所耗費的各種社會、家庭和個人費用。這里面既有患者自身所用的費用，還包括陪護人員和衛(wèi)生服務(wù)的費用。中的來說，由于無形負擔(dān)難以計算，因此一般在分析過程中僅僅以直接和間接的經(jīng)濟負擔(dān)作為計算的依據(jù)。
1.1 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔(dān)的總額 根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2009年我國弄農(nóng)村居民在各項疾病的總支出，共計為8902.43億元。其中間接性的經(jīng)濟負擔(dān)為2575.89億元，直接經(jīng)濟負擔(dān)分為住院費用2231.64億元，門診費用4094.90億元。合計6326.54億元[2]。
1.2 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔(dān)結(jié)構(gòu)分析 有數(shù)據(jù)顯示[3]，在共計16項疾病統(tǒng)計中（如表1），在農(nóng)村居民疾病直接經(jīng)濟負擔(dān)中排列在前五位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。而在疾病經(jīng)濟負擔(dān)的負擔(dān)上，尤其以較高的住院費和門診費用為特點；而在間接性的疾病經(jīng)濟負擔(dān)重，排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病。其造成居民間接經(jīng)濟負擔(dān)的原因主要是縮減了居民的潛在壽命和提高了死亡率。從而導(dǎo)致了農(nóng)村居民家庭潛在收入的減少。從相關(guān)的數(shù)據(jù)中可以了解到，大部分疾病帶給農(nóng)村居民帶來的經(jīng)濟負擔(dān)主要體現(xiàn)為直接經(jīng)濟負擔(dān)，具體表現(xiàn)為住院費用和門診費用。而在惡性腫瘤的支出中，間接性的經(jīng)濟負擔(dān)占據(jù)了八成以上，這主要是由于治療的長期性和患者勞動力的下降所導(dǎo)致的原因。除此之外，由于精神疾病、行為障礙、代謝和營養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、寄生蟲疾病的經(jīng)濟負擔(dān)中，都是間接性的負擔(dān)高于直接性的負擔(dān)；而在直接性的經(jīng)濟負擔(dān)中，主要以眼鏡和附器疾病、代謝和營養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病的門診負擔(dān)和祝愿負擔(dān)基本相當(dāng)。但是良性腫瘤、惡性腫瘤、產(chǎn)褥期疾病、妊娠和分娩的門診負擔(dān)都遠遠低于祝愿負擔(dān)。這是造成直接經(jīng)濟負擔(dān)的主要來源。
2 農(nóng)村居民醫(yī)療保障狀況分析
針對當(dāng)前我國農(nóng)村居民健康風(fēng)險狀況采取正確的保險模式，主要體現(xiàn)為商業(yè)性的健康保險對農(nóng)村居民的健康進行風(fēng)險性管理。其保險資金的來源由農(nóng)村居民、農(nóng)村經(jīng)濟組織和當(dāng)?shù)卣矫娼M成。當(dāng)居民發(fā)現(xiàn)疾病就醫(yī)時，可以及時按照一定的比例進行醫(yī)療費用的保險，其性質(zhì)是事前性質(zhì)。能夠即時減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟的負擔(dān)。這種商業(yè)性的醫(yī)療保險服務(wù)和當(dāng)前的保險業(yè)務(wù)是同等性質(zhì)的，主要以社會的專業(yè)健康保險公司進行經(jīng)營和管理。并逐漸由城市逐漸向農(nóng)村擴散。到目前為止，在我國從事經(jīng)營健康管理的商業(yè)性保險公司已經(jīng)多達500多家。
目前，新農(nóng)合作近年來承擔(dān)農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟發(fā)面發(fā)揮了積極的作用，參保人數(shù)不斷增加，例如截止2012年（詳見表2）。參加新農(nóng)合作人數(shù)全國合計8.05億人。參合率達到了98.30%，人均籌資308.54元，當(dāng)年的基金支出達到了2408.00元[4]。補償受益人次達到了17.45億人次。
但是從整體上而言，新農(nóng)合作基金對于居民的直接經(jīng)濟負擔(dān)的補充僅占15%左右，尚有85%左右的住院費和門診費無法報銷。這是該模式還不夠完善的地方。（見圖1）。
而商業(yè)保險雖然能夠彌補新農(nóng)合的不足，對一些新農(nóng)合無法報銷的直接經(jīng)濟負擔(dān)進行報銷，從而減輕居民的經(jīng)濟負擔(dān)，但是我國在商業(yè)保險的發(fā)展上依然存在著很多的不足和問題。其中最為主要的是：①健康保險在人身保險中所占比例較低，我國7.22%的水平遠遠低于發(fā)達國家的20%的水平。②在國民經(jīng)濟中的作用地位較低。③健康產(chǎn)品的適用性不強，針對性不廣。專項醫(yī)療服務(wù)和綜合醫(yī)療服務(wù)保險險種基本上在國內(nèi)還是空白轉(zhuǎn)態(tài)。
3 醫(yī)療保險模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)化
3.1 醫(yī)療保險模式和健康管理模式的區(qū)別 健康管理與醫(yī)療保險模式最大的不同在于前者是對疾病風(fēng)險因素進行識別評估并加以預(yù)警“對風(fēng)險事故進行預(yù)防”對風(fēng)險損失進行補償。是一個連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過程。后者只是對疾病風(fēng)險損失進行管理（主要是經(jīng)濟補償）。是相對獨立的單次管理過程。
3.2 醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的必然性 健康管理模式可以從根源上減輕我國農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。如前所述，我國在2009年農(nóng)村居民總體疾病經(jīng)濟負擔(dān)為8902.43元，而傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式只能承擔(dān)其中直接經(jīng)濟負擔(dān)中部分的事后補充，這種模式根本無法滿足居民對于疾病負擔(dān)的需求，而健康管理模式是通過綜合性的措施，采取預(yù)防、健康教育、等手段來對居民的健康進行保障和干預(yù)，將疾病的損失程度和發(fā)生幾率降低，這是有效降低醫(yī)療費用的方法。相關(guān)的研究表明，通過采取健康管理模式，可以將原本的疾病醫(yī)療負擔(dān)降低66.3%[5]。
3.3 健康管理模式的發(fā)展 在目前醫(yī)療保險模式下。我國農(nóng)村居民的健康風(fēng)險管理主要依托于新農(nóng)合的醫(yī)療費用補償。新農(nóng)合作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體，運行機制較為完善。覆蓋面極其廣泛。在農(nóng)村具有較高的認知度和認可度！并且已經(jīng)涵蓋健康體檢等健康管理內(nèi)容。因此，依托新農(nóng)合平臺推動農(nóng)村居民健康管理，是從醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的重要突破口，可以以自然村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位。由農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康風(fēng)險識別、健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險處理、健康管理效果評價等。
4 結(jié)論
西方許多國家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫(yī)療保險是未來醫(yī)療健康保險的主要模式。在我國，有些企業(yè)已經(jīng)試行健康管理并取得了效果。隨著農(nóng)村居民健康意識的提高及對健康保障的更高追求，健康風(fēng)險管理模式必然會從醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式。
參考文獻：
[1]湯兆云，郭嘉儒.新農(nóng)保實施中的農(nóng)村居民參保意愿問題分析[J].華僑大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2014（02）.
[2]王家庭.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本衛(wèi)生服務(wù)效率分析[J].華僑大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2013（01）.
關(guān)鍵詞：
新形勢；醫(yī)療保險檔案；管理措施；重要性
社會主義經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活物質(zhì)水平在不斷地提高。社會醫(yī)療保險制度越發(fā)的占據(jù)重要地位，在人們經(jīng)歷重大疾病或重大傷害時醫(yī)療保險是國家給予最及時的經(jīng)濟補助。在新形勢下醫(yī)療保險檔案是唯一記錄我國參保人員的醫(yī)療參保的數(shù)據(jù)及其待遇。所以新形勢下的醫(yī)療保險檔案的管理顯得尤為的重要。
1.新形勢下的醫(yī)療保險檔案管理的重要性
看醫(yī)治病是人們生活中最重要的事情之一，而醫(yī)療保險是國家給予人們就醫(yī)的福利。那么醫(yī)療保險檔案作為人們享有就醫(yī)福利的依據(jù)就顯得非常的重要了。而只有完整的醫(yī)療保險檔案才能保障參保人的合法權(quán)益，在治療重大疾病時才能真正的享受國家給予的福利待遇。也就是說醫(yī)療保險檔案的管理跟我國人們的切身利益息息相關(guān)，特別是在新形勢的環(huán)境中，科技經(jīng)濟的快速發(fā)展，弄虛作假的情況日益增多，所以醫(yī)療保險檔案的管理越發(fā)的重要。醫(yī)療保險檔案除了與人們的利益緊密聯(lián)系以外，它還關(guān)系著我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。因為醫(yī)療保險檔案所記錄的數(shù)據(jù)能夠充分地反映我國醫(yī)療保險事業(yè)當(dāng)前發(fā)展的狀況，并且也能及時的在實際的數(shù)據(jù)中指導(dǎo)我國醫(yī)療保險事業(yè)的未來發(fā)展方向。完整、全面、科學(xué)的醫(yī)療保險檔案可以使得醫(yī)療保險的工作進行有效的開展，健全的醫(yī)療保險制度能夠讓人們對我國的醫(yī)療保險制度更加的有信心。這有利于維護國家團結(jié)穩(wěn)定，增加我國人們對國家的高度認同感[1]。
2.新形勢下醫(yī)療保險檔案管理的措施
改革開放以后，我國的社會主義經(jīng)濟快速發(fā)展，國家的綜合實力日益加強。而環(huán)境的污染，重大的疾病也隨即層出不窮。所以醫(yī)療保險制度適應(yīng)了社會的需要，就目前的醫(yī)療保險制度對人們的生活而言著實為人們帶來了不可言喻的益處，這是國家實實在在的為人們解決生活中就醫(yī)的大事。所以醫(yī)療保險制度非常的受到人們的推崇。醫(yī)療保險檔案管理的具體措施要適應(yīng)當(dāng)前的發(fā)展形勢，與當(dāng)前人們的生活緊密的結(jié)合起來，當(dāng)然醫(yī)療保險檔案的管理制度有一定的超前意識是更加的有利于我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展。
2.1提高醫(yī)療保險檔案管理人員的管理意識
新形勢下想要強化醫(yī)療保險檔案管理制度首先需要提高的是管理人員的管理意識，只有先從思想上強化管理才能從行動上開展檔案管理工作。管理人員沒有嚴格的管理意識的話，很容易在醫(yī)療保險檔案工作中出現(xiàn)重大的失誤。例如，弄丟參保人的醫(yī)療檔案或者在檔案記錄時出現(xiàn)工作不仔細不認真導(dǎo)致參保人的醫(yī)療保險資料不清楚等等。所以提高檔案管理人員的管理意識是非常重要的。針對提高醫(yī)療保險檔案管理者的管理意識要從兩個方面著手。首先要對醫(yī)療檔案管理的領(lǐng)導(dǎo)進行提高管理意識的灌輸，其次是對直接參與醫(yī)療保險檔案管理者的管理意識的提高。領(lǐng)導(dǎo)的管理意識對于其他管理人員具有榜樣作用，簡接的影響到醫(yī)療保險檔案管理工作的有效開展。而其他管理者的管理意識的提高則直接影響著醫(yī)療保險檔案工作的成效。對于這兩方面的管理意識的提高我們可以展開定期的檔案工作的培訓(xùn)，或者設(shè)置合理的獎懲制度來激勵管理者的管理意識[2]。
2.2提高醫(yī)療保險檔案管理人員的管理技術(shù)水平
就目前的醫(yī)療檔案管理技術(shù)水平而言，大多數(shù)的檔案管理人員的管理技術(shù)基本處于初級階段。隨著科技的進步，醫(yī)療保險團隊已經(jīng)引進了大量的先進技術(shù)設(shè)備。然而由于技術(shù)人才的匱乏使得這些設(shè)備也基本處于無用狀態(tài)，所以要想提高醫(yī)療保險檔案的管理我們必須要加強管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，或者引進高質(zhì)量、高水平的技術(shù)型人才。并且讓各個部門相互學(xué)習(xí)促進每個管理人員新型技術(shù)的加強。
2.3建立健全醫(yī)療保險檔案管理制度，規(guī)范相關(guān)工作
一個完善的管理制度是醫(yī)療保險檔案管理工作有效進行的先決條件。建立健全醫(yī)療保險檔案制度首先要建立一個科學(xué)制度的理念，其次要讓制度更加的標準化、規(guī)范化，加強醫(yī)療保險檔案庫的設(shè)備引進，同時將各個工作環(huán)節(jié)的職責(zé)清析明了化，做到各司其職。并且要建立合理適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管機制，為醫(yī)療保險檔案管理制度做好監(jiān)管工作。最后還需要定時的對醫(yī)療保險檔案進行查漏補缺，這能夠讓其管理制度更加的規(guī)范化。不定期的進行查漏補缺工作是為了避免工作上的失誤，在新時期科技信息的發(fā)展的條件下很多的醫(yī)療保險檔案需要從紙質(zhì)檔案到電子檔案的轉(zhuǎn)化。在這個轉(zhuǎn)化的過程中可能會有檔案資料的遺漏問題。我們進行排查的過程中能夠把有效的對原始的檔案進行保存或者補缺。
2.4加強醫(yī)療保險檔案的信息化管理
科技在進步，信息時代已經(jīng)席卷全球。那么醫(yī)療保險檔案管理工作也不能避免走向信息化的管理。所以目前加強檔案信息化管理是順應(yīng)時代的發(fā)展潮流。首先想要實現(xiàn)信息化管理就必須要引進信息化技術(shù)設(shè)備，然后需要培養(yǎng)信息化技術(shù)人才，既能駕馭先進的技術(shù)又通曉醫(yī)療保險檔案工作的復(fù)合型人才是目前需要特別培養(yǎng)的。然后就是加強技術(shù)設(shè)備的日常維護工作，同時也需要加強醫(yī)療保險檔案的保密工作[3]。
3.結(jié)語
綜上所述，醫(yī)療保險檔案管理工作在新的形勢下需要新型的管理制度和管理人才。建立健全管理制度，并行以人為本的理念，加強信息化管理是我國醫(yī)療保險檔案管理制度健康發(fā)展的有效之路。為實現(xiàn)我國人人有病可治，有錢可醫(yī)的的大好前景，醫(yī)療保險檔案的管理需要更多的得到關(guān)注和重視。
作者：鄭琳 單位：安圖縣社會醫(yī)療保險管理局
參考文獻：
我國推行醫(yī)療保險已經(jīng)多年，在醫(yī)療保險的實際應(yīng)用中，為廣大參保人員帶來了不少切實好處。特殊醫(yī)療費用作為醫(yī)療保險中的一個方面，目前對其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫(yī)療費用是相對于基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，主要指醫(yī)療費用金額較大、基本醫(yī)療支付不起的，需要由單位、醫(yī)療保險基金、個人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫(yī)療費用。探討基本醫(yī)療保險的實際情況，分析各地方特殊醫(yī)療費用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調(diào)整，保障特殊醫(yī)療費用發(fā)生時，參保人員能得到及時的解決。
一、特殊醫(yī)療費用的范圍和待遇
特殊醫(yī)療費用的范圍和待遇，在我國還沒有對其進行一個固定的劃分，各個地方均是根據(jù)自己的實際情況，在不違反國家原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對適合自己地方特殊情況的特殊醫(yī)療費用范圍和待遇進行了制定，因此，有特殊醫(yī)療費用政策的各個地區(qū)之間，也是各不相同的。當(dāng)然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對因病情需要，進行組織或器官移植的，在購買組織或器官的時候，以及對超出《基本醫(yī)療保險用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調(diào)節(jié)劑的使用費用，可以采用個人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫(yī)療費用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內(nèi)安裝人工器官、體內(nèi)置放材料時所需的費用，可以采取個人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費用由基本醫(yī)療保險基金進行支付的方式來劃分特殊醫(yī)療費用范圍?；蛘邠尵鹊臅r候，超出《基本醫(yī)療保險用藥目錄》的費用，可以采用個人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫(yī)療費用范圍。而在確定特殊醫(yī)療費用待遇的時候，可以建立特殊醫(yī)療補充保險基金，以更進一步的為參保人員提供保障。各個地方在制定相應(yīng)政策和制度的時候，一定要客觀地從實際情況出發(fā)，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區(qū)的特殊醫(yī)療費用范圍和待遇。
二、管理特殊醫(yī)療費用的措施
特殊醫(yī)療費用在實際施行過程中，需要強有力的管理措施來保障其正常、良性運行，對特殊醫(yī)療費用的增加加強控制，對分擔(dān)特殊醫(yī)療費用的合理性進行不斷改善，逐漸達到完善的效果。首先，管理過程中要實行事前征詢制度。在特殊醫(yī)療費用產(chǎn)生之前，參保人員一定要在相關(guān)單位和結(jié)構(gòu)了解好特殊醫(yī)療費用的相關(guān)政策，對特殊醫(yī)療費用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進行特殊醫(yī)療。其次，管理中要實行嚴格的審批制度。在實際管理過程中，對特殊醫(yī)療費用產(chǎn)生的審批一定要嚴格，要一絲不茍地進行。當(dāng)然，特殊醫(yī)療費用的產(chǎn)生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實有特殊情況不能進行審批程序的，可以在特殊醫(yī)療進行過后進行補報，補報的期限在一周之內(nèi)。在對特殊醫(yī)療費用進行報銷的時候，需要由相關(guān)負責(zé)單位進行預(yù)審，通過預(yù)審的特殊醫(yī)療費用，才能由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。第三，在特殊醫(yī)療費用中，對人工器官目錄、體內(nèi)置放材料、報銷的額度等進行限制，設(shè)置一定的界限。參保人員在進行報銷的時候，如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費用超過或與設(shè)定的界限值相當(dāng)，則按照最高界限值進行報銷，超出最高界限值的部分由個人進行支付。如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費用比最高界限值低，則按照實際產(chǎn)生的費用進行報銷。第四，特殊醫(yī)療費用的管理中一定要控制好醫(yī)療保險基金支付特殊醫(yī)療費用的總額。
三、特殊醫(yī)療費用管理實踐改進
特殊醫(yī)療費用在應(yīng)用過程中，應(yīng)該結(jié)合實際情況，不斷對其管理進行適當(dāng)?shù)母倪M，使其更加完善和高效。第一，單位支付的比例在實際應(yīng)用中可以適當(dāng)?shù)慕档?，在條件合適的情況下，還可以取消單位支付政策，以提高大病醫(yī)療統(tǒng)籌金籌資額度的方法進行代替?；蛘呓Y(jié)合實際情況，可將特殊醫(yī)療費用改由個人、單位和大病醫(yī)療統(tǒng)籌金三方或其中的兩方支付。第二，將個人年度內(nèi)支付特殊醫(yī)療費用，累計起來超出一定額度的，對超出部分納入社會醫(yī)療救助范圍。對個人支付年度累計超出一定額度的特殊醫(yī)療費用，將超出部分納入社會醫(yī)療基本救助范圍，由救助基金支付一定比例費用。比如城鎮(zhèn)居民家庭享受最低生活保障人員的醫(yī)療費用負擔(dān)，就可以通過多渠道籌資，建立社會醫(yī)療救助基金。第三，取消特殊醫(yī)療補充保險政策。根據(jù)實際情況，對商業(yè)補充醫(yī)療保險，鼓勵參保人員參加，用以解決個人負擔(dān)的特殊醫(yī)療費用問題。
四、結(jié)束語
醫(yī)療保險殊醫(yī)療費用管理工作，需要在工作中結(jié)合實際情況，及時調(diào)整和合理確定費用范圍和待遇，對配套管理措施不斷改進、不斷完善，以多種形式為特殊醫(yī)療費用提供保障。在我國的特殊國情下，醫(yī)療保險在很長一段時間都只能主要保障基本醫(yī)療，因此，只有從各地醫(yī)療技術(shù)和社會經(jīng)濟實際發(fā)展水平出發(fā)，結(jié)合個人、單位和醫(yī)療保險基金三方的實際承受能力，才能很好的完成特殊醫(yī)療費用的管理工作，為廣大參保人員提供更大的保障。
參考文獻：
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分,保證醫(yī)保工作有條不紊地進行,是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一[1]。如何做好醫(yī)保定點醫(yī)院管理工作,關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益,是政府保障勞動者權(quán)益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。
管理實踐
健全組織機構(gòu),人員落實到位:2008年在我院原有醫(yī)保辦公室的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)?？?增加了人員配備,2009年醫(yī)院又成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由醫(yī)教部、院務(wù)部等相關(guān)職能科室負責(zé)人組成,分管副院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長,并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成員由醫(yī)教部、院務(wù)部等人員組成。由醫(yī)教部主管,各個部門人員明確分工,相互配合,密切協(xié)同。
加強政策學(xué)習(xí),提高全員素質(zhì):加強醫(yī)保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導(dǎo),每年組織科室醫(yī)保知識講座5～8次,到課1500余人次。定期為進修生進行崗前培訓(xùn),講授醫(yī)保政策注意事項。定期住院總會上講評收集臨床科室醫(yī)保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行抽查,發(fā)現(xiàn)問題,現(xiàn)場及時糾正處理。周會講評醫(yī)保管理中的共性問題,實行重點科室重點跟進,重點講評。
發(fā)揮科室積極性,主動參與醫(yī)保管理:為確保醫(yī)保各種政策能及時培訓(xùn)、落實到位,我院在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊伍,各臨床科室選派1名責(zé)任心強的醫(yī)生和1名護士作為本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。制定了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn),處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題,監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥情況,并重點分析醫(yī)保費用超定額原因并提出改進方案。醫(yī)保工作中碰到問題直接與醫(yī)?？茰贤?lián)系,渠道暢通,使醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)。
強化信息手段,加大技術(shù)監(jiān)管力度:為了更好的控制醫(yī)保病人醫(yī)療費用的不良增長,促進臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保政策,醫(yī)保科與信息資料科從2007年12月開始聯(lián)合研制醫(yī)保監(jiān)控管理軟件,2008年5月開始試運行,7月底在全院各臨床科室開始大規(guī)模應(yīng)用,對醫(yī)保病人的藥品、診療項目、自費簽字手續(xù)及高值耗材使用審批手續(xù)實現(xiàn)電腦監(jiān)控管理,避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫(yī)保監(jiān)控軟件整合醫(yī)生工作站,實時監(jiān)控,提示藥品使用比例,提醒醫(yī)師統(tǒng)籌支付比例,及統(tǒng)籌報銷金額,通過技術(shù)手段使主任和醫(yī)師了解整個病區(qū)醫(yī)保病人的費用情況,及時有效控制費用。
討 論
醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔(dān),以減輕企業(yè)負擔(dān),避免浪費。
重慶新橋醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,始建于1944年,現(xiàn)已發(fā)展成為一所設(shè)備先進、學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚,集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等于一體的大型綜合性現(xiàn)代化教學(xué)醫(yī)院。作為國家首批三級甲等醫(yī)院,也是重慶市最早成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)之一,經(jīng)過多年醫(yī)保管理的實踐,積累了一定的管理經(jīng)驗,取得了一定成績,多次受到市級表彰。
醫(yī)保管理是政策性很強的一項工作:在醫(yī)保管理工作中我們體會到醫(yī)保管理是政策性很強的一項工作,必須實時不斷地向受保群眾與定點醫(yī)療機構(gòu)進行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié),因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念,正確定位,從外延擴張到內(nèi)涵發(fā)展,狠抓制度落實、組織健全,醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫(yī)保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù),只有這樣,才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。
醫(yī)保費用管控是醫(yī)保管理的中心工作:醫(yī)療保險的最終目的是通過降低個人難以承擔(dān)的醫(yī)療費用的風(fēng)險來提高參保人員的健康水平,堅守醫(yī)療保險基金的安全底線,是一個從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統(tǒng)工程,是一個醫(yī)保中心、定點醫(yī)院、患者三方的一個“博弈游戲”,是醫(yī)保管理的中心工作,也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[3]。由于各個地區(qū)的經(jīng)濟水平不同,各種結(jié)算管理辦法又各有優(yōu)缺點,想做到保醫(yī)患三方都滿意是很難的,特別是作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院必須做好的醫(yī)保費用管控是任重而道遠的。
充分發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作用是搞好醫(yī)保管理的重要舉措:構(gòu)建一支高效的醫(yī)保管理團隊對于加強醫(yī)院的醫(yī)保管理大有裨益。由于醫(yī)?？茖Ｂ毜娜藛T有限,定期組織科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)醫(yī)保的相關(guān)政策,分析醫(yī)保管理中存在的問題,有助于提高整個團隊的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。我院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度的實施與不斷完善,通暢醫(yī)院內(nèi)部環(huán)節(jié)管控,對保障醫(yī)保政策的落實發(fā)揮了積極的作用。
全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路:在醫(yī)保管理方面,要加強醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥的環(huán)節(jié)質(zhì)控和出院病人的病歷質(zhì)量終末質(zhì)控相結(jié)合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路。
實踐證明,我們通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得了參保患者,隨著參保住院患者量的遞增,醫(yī)院未來的發(fā)展是美好的。但是,應(yīng)該看到醫(yī)療保險制度改革雖已運行多年,但一個令多方滿意的方案還遠未達到,醫(yī)保管理工作任重而道遠,須全社會的參與和支持,積極探索研究一條適合國情,既節(jié)約醫(yī)療費用,又能提高服務(wù)效益的運行模式,將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向。
參考文獻
現(xiàn)在，我國醫(yī)療保險制度雖然已經(jīng)有了很大程度上的改革，但是仍存在許多亟待解決的具體問題，因此結(jié)合目前醫(yī)院現(xiàn)狀，現(xiàn)就醫(yī)療保險方面提出兩點建議，具體內(nèi)容如下：
一、醫(yī)保報銷應(yīng)由醫(yī)保局為患者實行預(yù)付費制，并實現(xiàn)異地實時報銷
現(xiàn)在住院及手術(shù)病人普遍執(zhí)行的是“總額付費制”，即當(dāng)住院患者在做完各種檢查、手術(shù)、取藥等全部就醫(yī)流程后，醫(yī)院將對其診療費、化驗費、床位費、手術(shù)費、藥費等項目出具明細單，患者在出院時按其結(jié)算支付。這樣便導(dǎo)致有些患者，特別是經(jīng)濟困難患者，因支付不起看病所需要的全額費用而不得不中途放棄治療。同時患者在出院時所報銷的費用大多是由醫(yī)院先行墊付，再定期到醫(yī)保局報銷，這樣就造成了醫(yī)院墊付資金增多，資金周轉(zhuǎn)困難，影響醫(yī)院開展科研項目或設(shè)備更新等其它事項，不利于醫(yī)院發(fā)展。另外跨區(qū)域住院的患者，報銷時必須回所在地，不僅浪費時間，也增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。
針對這種情況，可以采取相應(yīng)的措施進行改進。首先，先調(diào)查各級醫(yī)院治療各種疾病的收費情況，測算出平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴重程度、有無并發(fā)癥等情況，將情況類似的患者分成一個診斷相關(guān)組，不同的組對應(yīng)平均值換算出一個系數(shù)，制定出一個合理的收費定額。其次，在醫(yī)院設(shè)立患者信息查詢系統(tǒng)終端，在系統(tǒng)中明確各收費項目以及可報銷比例，讓患者憑身份證號或就診卡號就可以查到自己的消費明細。最后，將定點醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)鏈接，患者入院輸入相關(guān)信息后，由醫(yī)保局根據(jù)實際情況劃分診斷組，同時預(yù)付可報銷部分款項，不用醫(yī)院墊付，患者住院期間只需交納自費部分，待出院時多退少補，實時結(jié)算、實時報銷，不必返回所在地。
通過上述三項措施，不僅可以實施醫(yī)保預(yù)付費制、實時報銷，能使患者明白哪種藥品是可報銷的，報銷比例是多少，自己花多少錢，醫(yī)生不用再向患者解釋費用相關(guān)事宜，節(jié)約給患者看病的時間，也避免了由于溝通不當(dāng)造成的不必要的醫(yī)療糾紛，同時減少了患者看病支出，減輕患者負擔(dān)，更縮短了報銷周期，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用；減少醫(yī)院墊付資金，更有利于醫(yī)院的發(fā)展。
二、單病種限額結(jié)算應(yīng)按年度費用總額適當(dāng)調(diào)整價格
1.1 明確醫(yī)療保險管理目標：定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險制度的直接實施者，醫(yī)療保險方與醫(yī)療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險政府管理方，對醫(yī)院醫(yī)保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險管理總目標確定了本院醫(yī)保管理目標，突出指標—質(zhì)量—信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評定科室的醫(yī)療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險總體的目標。
1.2 建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)：建立三級責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負責(zé)分類工作?；鶎庸芾淼矫總€科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結(jié)”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責(zé)的總體要求。
2 嚴格過程管理 重點環(huán)節(jié)監(jiān)控
2.1 嚴格控制參保人員就診
2.1.1 門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)保基金的醫(yī)療操作。
2.1.2 住院類：住院就醫(yī)管理重點把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。
2.2 完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
2.2.1 動態(tài)維護信息數(shù)據(jù)庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務(wù)設(shè)施庫的相關(guān)條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。
2.2.2 建立信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，：結(jié)合本院HIS系統(tǒng)特點，開發(fā)本地醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計外掛程序，能夠隨時對醫(yī)院每個科室的各項醫(yī)保指標完成情況進行監(jiān)控和反饋，每月對科室完成指標情況進行匯總，并全院通報。
2.2.3 通過病案網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)囑、病歷書寫、收費情況等隨時檢查。
2.3 關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費用的一個重要手段。重點監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對每個科室、每個醫(yī)生用藥情況進行動態(tài)監(jiān)控，每月對使用的藥物品種和數(shù)量進行統(tǒng)計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強制性的干預(yù)，有效實施藥品使用的監(jiān)管。通過自查—發(fā)現(xiàn)問題—反饋—落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。
3 他查自查結(jié)合 強化激勵機制
3.1 多種形式檢查相結(jié)合：采取自查與他查相結(jié)合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對每份醫(yī)保病歷認真核對，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對每份醫(yī)保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫(yī)保部門的隨時檢查與指導(dǎo)。
3.2 獎懲結(jié)合共同進步
3.2.1 針對每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預(yù)防措施，對違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績效工資中兌現(xiàn)。
3.2.2 對每月醫(yī)保指標均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計考評分情況評醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進個人，給予物資獎勵。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。
3.2.3 上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按照計價項金額，扣除相關(guān)科室雙倍，以示懲罰。
4 實施效果
4.1 醫(yī)保過程管理充分實現(xiàn)了實時性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現(xiàn)存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時過程管理對醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對當(dāng)前醫(yī)保運行指標和質(zhì)量監(jiān)控，是對醫(yī)保政策的可操作性的檢驗，對今后相關(guān)政策有現(xiàn)實指導(dǎo)意義。
1.1醫(yī)療保險資金征集不到位
研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機構(gòu)或是用人單位少繳少征，財政部門對醫(yī)保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫(yī)?；饝?yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責(zé)任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責(zé)任，醫(yī)保財政補貼、征收機構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位。基于此，必須要將責(zé)任落到人頭上，才能及時有效地征收醫(yī)保資金[1]。
1.2醫(yī)療保險資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保
分析當(dāng)前我國職工醫(yī)?；I資機制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報參保人數(shù)和少報繳費基數(shù)的情況長期存在。另外，由于醫(yī)保機構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費的應(yīng)繳未繳，這對社會醫(yī)療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在問題
當(dāng)前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)保基金的安全和完整造成了極大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。
1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機制
當(dāng)前個人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題，在醫(yī)保籌資責(zé)任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)保籌資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過重、個人責(zé)任過輕，已成為籌資機制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進，國家財政對城鄉(xiāng)居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫(yī)療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會醫(yī)保籌資機制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數(shù)額的，因此不是機制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。
1.5缺乏健全的醫(yī)療保險資金管理制度
在現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險的實施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對醫(yī)療保險財務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫(yī)療保險體制的穩(wěn)健長遠發(fā)展[3]。
2完善社會醫(yī)療保險資金籌集與加強管理有效策略
2.1建立多元化的資金籌資渠道
在新時期下，政府需進一步加強對醫(yī)療補貼制度的建設(shè)力度，切實減少社會大眾的醫(yī)療負擔(dān)。同時還需進一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進而促使社會醫(yī)療保險資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會的主要發(fā)展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因為上述問題的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯綜復(fù)雜，同時也充分體現(xiàn)了民眾對醫(yī)療服務(wù)缺乏購買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險在社會當(dāng)中的主體地位。
2.2切實加強繳費政策的統(tǒng)一性
當(dāng)前社會醫(yī)療保險資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財政負擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會風(fēng)險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔(dān)其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導(dǎo)致醫(yī)療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。
2.3重申第一機制作用和地位
眾所周知，醫(yī)療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎(chǔ)，才會有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長遠發(fā)展。最近幾年，因為醫(yī)?；鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計結(jié)存，另外，社會大眾在就醫(yī)診療的過程風(fēng)險的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將工作重點放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報繳費基數(shù)的現(xiàn)象[4]。基于此，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當(dāng)作進一步實現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機制，通過科學(xué)合理機制，更好地保障籌資標準與社會經(jīng)濟發(fā)展水平適應(yīng)。
2.4重點加強醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/p>
從當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴展保險基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會破壞醫(yī)療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費標準，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進一步控制醫(yī)療費增長速度，為醫(yī)療保險科學(xué)合理的支付提供強有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費用。
2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險基金管理制度
全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險資金的基本保障。醫(yī)療保險資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機制，通過科學(xué)合理的制度，實現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫(yī)?；鸸芾眢w制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)?；穑瑫r還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險基金管理效率，助推我國醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)健長遠發(fā)展。
2.6切實加強醫(yī)療保險法律的建設(shè)
醫(yī)保檔案的歸檔受到很多因素的影響，其中最主要的是檔案材料、打印質(zhì)量等。但目前面臨檔案管理工作面臨醫(yī)院票據(jù)、出院小結(jié)等材料規(guī)格不統(tǒng)一和打印質(zhì)量不統(tǒng)一的情況。如跨省市就醫(yī)，使得不同醫(yī)院的票據(jù)規(guī)格不同，大小不一的票據(jù)和報銷材料給檔案管理帶來了很大的難題。再如，由于打印設(shè)備不同，出現(xiàn)紙張的字跡不清楚或難以辨別。針對以上問題，要推行統(tǒng)一的行業(yè)標準，一是規(guī)定發(fā)票及報銷材料的紙張大小、形狀以及紙張的材質(zhì)；二是嚴格要求打印材料的質(zhì)量，使用統(tǒng)一的激光打印技術(shù)，既保證打印字跡的清晰和質(zhì)量，同時也保證打印材料的長期保存。
二、加大信息化醫(yī)保材料的歸檔
近年來，隨著我國醫(yī)保制度的推行，醫(yī)保結(jié)算的材料也逐漸增多，給檔案管理帶來了很大的工作量。另外，不斷增加的醫(yī)療檔案材料需要更大的儲藏空間，出現(xiàn)嚴重的漲庫情況。此外，傳統(tǒng)的檔案庫房多由辦公用房改造而來，各種功能、設(shè)備已經(jīng)無法滿足時展的需求，而且隔熱、防火和防潮情況也不理想。因此，檔案管理部門要加大信息化醫(yī)保材料的歸檔，可以通過掃描材料進行歸檔的，可以將掃描后的原材料退還給參保人，從而緩解檔案室紙質(zhì)檔案的存放量，緩解漲庫情況。另外，要改善檔案室的規(guī)模和條件，使用專業(yè)且規(guī)范的檔案室，使其滿足現(xiàn)代醫(yī)保檔案發(fā)展的需求，做好隔熱、防火和防潮，保證紙質(zhì)檔案的長期保存。
三、提升信息化醫(yī)保結(jié)算服務(wù)
信息化時代的到來，給醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)提供了發(fā)展的契機。在信息化程度不高的時期，我國醫(yī)保檔案采用傳統(tǒng)的歸檔模式，主要方式是參保人想要了解自己的檔案信息，在醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口是無法查詢的，需要到檔案室進行查詢，檔案庫工作人員為參保人提供所需的復(fù)印材料。這種傳統(tǒng)的檔案管理模式，已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代社會的發(fā)展需要，檔案管理部門進行業(yè)務(wù)創(chuàng)新，從而適應(yīng)檔案管理的新趨勢。因此，信息化為醫(yī)保結(jié)算提供了便捷方式，醫(yī)保結(jié)算可以借助新的支付方式，擴大醫(yī)療機構(gòu)的范圍，多開設(shè)定點報銷場所和異地報銷方式，實行跨省市和區(qū)域的直接結(jié)算方式。借助信息化的醫(yī)保結(jié)算方式，可以減少醫(yī)保部門的工作量，也減少了醫(yī)保檔案管理的環(huán)節(jié)，減輕了檔案歸檔的壓力。同時，為參保人提供更優(yōu)質(zhì)、更便捷的服務(wù)。
四、擴大、整合醫(yī)保檔案信息化
大數(shù)據(jù)時代給醫(yī)保檔案管理工作提供了發(fā)展的平臺，雖然龐大的數(shù)據(jù)和廣泛的數(shù)據(jù)庫容納了更多的醫(yī)保檔案，但目前的醫(yī)保檔案管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)還不完善，主要問題是沒有實現(xiàn)全面的數(shù)據(jù)融合，出現(xiàn)檔案數(shù)據(jù)標準化程度低、技術(shù)割裂和管理的碎片化，這些都是制約新時期大數(shù)據(jù)醫(yī)保檔案管理的因素。因此，要加快推進醫(yī)保檔案管理的信息化，從醫(yī)保檔案的收集開始，完善立卷、保管、利用和移交各環(huán)節(jié)，建立醫(yī)保檔案管理信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)跨區(qū)域和省份的醫(yī)保檔案管理平臺。
五、加強防范意識，做好保密工作
網(wǎng)絡(luò)時代，個人隱私問題是最大的網(wǎng)絡(luò)安全問題，我們經(jīng)常從新聞上可以看到，個人信息泄露給人們的生活和工作帶來了一定的危機。醫(yī)保檔案涉及參保人的個人隱私，做好大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)維護工作顯得十分重要。這就要求醫(yī)保檔案管理部門有專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)安全維護人員，定時做好網(wǎng)絡(luò)維護，加強檔案信息保護能力，預(yù)防病毒侵襲造成的參保人信息泄露。另外，還要預(yù)防信息丟失和誤刪的情況出現(xiàn)，做好醫(yī)保檔案的備份和加密，制定嚴格的懲罰機制，做好責(zé)任到人，切實保障醫(yī)保檔案管理工作的有效開展。隨著國家的發(fā)展，人民的生活水平和生活質(zhì)量顯著提高，推動著醫(yī)保的進一步發(fā)展，醫(yī)保檔案管理是對醫(yī)保實施效果的一種反映。新形勢下，推動中國特色醫(yī)保體系的建設(shè)，要構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)，推行統(tǒng)一的行業(yè)標準，做好醫(yī)保檔案管理工作，為參保人員提供便捷的服務(wù)。
參考資料：
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2三種教學(xué)模式探討
2.1“學(xué)案”在醫(yī)療保險管理教學(xué)中的利用
“學(xué)案”作用的特點是在基礎(chǔ)教學(xué)的課堂教學(xué)中規(guī)范教學(xué)行為。其規(guī)范教學(xué)的特點，以專業(yè)教學(xué)重點知識要點為主要內(nèi)容的，但同時鼓勵學(xué)習(xí)形成探索精神和獨立的學(xué)習(xí)能力，這是有別于基礎(chǔ)教育的重要特點；但是，醫(yī)療保險管理教學(xué)有其特殊性，知識要點較為有限、理論知識在管理學(xué)基礎(chǔ)之上、注重實際案例分析為主要特點，同時存在各教學(xué)機構(gòu)對于醫(yī)療保險管理理解認識存在差異，造成了教學(xué)內(nèi)容出入較大；因此決定了更有加強教學(xué)規(guī)范的必要性。醫(yī)療保險管理“學(xué)案”設(shè)計應(yīng)滿足“規(guī)范性”，要求從“教案”變化到“學(xué)案”設(shè)汁，內(nèi)容應(yīng)相對固定，但應(yīng)與時俱進；從醫(yī)療保險管理“實踐性”角度看，要求教員從學(xué)員“實際工作中遇到的問題”的角度提出教學(xué)內(nèi)容。課程應(yīng)作為知識轉(zhuǎn)化實踐的轉(zhuǎn)變過程，有必要根據(jù)“學(xué)案”知識與實踐相結(jié)合的要求，舉例說明。通過實踐發(fā)現(xiàn)，了解世界各國醫(yī)療保險制度有助于更好的進行創(chuàng)新管理，“學(xué)案”應(yīng)包括各國醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)知識，幫助了解發(fā)達國家成熟且運行平穩(wěn)的醫(yī)療保險制度作為理論儲備的基礎(chǔ)，通過不同醫(yī)療保險制度的比對也可以深切了解制度差異和優(yōu)越性，拓展知識同時幫助學(xué)員解決實際問題。
2.2案例教學(xué)在醫(yī)療保險管理教學(xué)中的嘗試
在醫(yī)療保險管理案例教學(xué)實施過程中，學(xué)員應(yīng)分階段的重視自身對案例教學(xué)的參與度，教學(xué)中學(xué)員缺少管理的實際經(jīng)驗和教訓(xùn)，因此解決實際工作中的管理問題存在困難，具有較高的參與意愿的案例教學(xué)是以學(xué)生的積極參與為前提。在有效的案例教學(xué)中，學(xué)生是活動的主體，充足的分析材料、提示問題、尋找解決問題辦法的引導(dǎo)均是案例教學(xué)的重點，目前醫(yī)療保險管理案例教學(xué)研究中，雖然重視學(xué)生在案例教學(xué)過程中的主體性，但多以評論為主，缺少實踐參與，不能夠較好的了解學(xué)生的參與度。在參與案例教學(xué)過程中，鼓勵學(xué)員提問，參與小組討論，思維碰撞開拓學(xué)員思路，從而提高學(xué)習(xí)的效果。曾經(jīng)將寧夏鹽池縣的“創(chuàng)新支付制度”改革案例應(yīng)用到課堂中，案例展現(xiàn)了在支付制度遇到區(qū)域醫(yī)療資源消耗時所面臨的問題，改革方案雖然已經(jīng)是成熟的，但并不事先給出。首先帶領(lǐng)學(xué)員熟悉案例背景，其次以討論的形式對案例進行全方面的分析，不斷提出引導(dǎo)性問題，對于學(xué)員的想法給予客觀評論，引發(fā)更多角度的探討，最后將真正改革方案的公布再進行評價。案例過程中學(xué)員參與積極，加強了學(xué)員實踐技能?？偨Y(jié)案例教學(xué)在醫(yī)保管理教學(xué)的應(yīng)用要點，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)與選擇適宜的師資力量尤為重要，重視教師在案例教學(xué)的帶動作用；安排課堂進度并設(shè)置要討論的問題，更好的引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言、提問及爭論的積極性，進一步提高學(xué)生對案例教學(xué)的參與度。因此，教師不但要具有理論知識，還要有實踐經(jīng)驗。重視醫(yī)保管理教學(xué)案例質(zhì)量，對案例教學(xué)具有事半功倍的效果。在教學(xué)案例中有些案例存在著信息不詳細、不能暴露實際問題、管理目標不明確等缺點，對提高學(xué)員參與的積極性的調(diào)動有些困難。從教學(xué)實踐證明，對于兩難情境危機的處理等問題的探索，容易激發(fā)學(xué)員的主動性和積極性進行討論和思考，從而提高其參與度。
2.3PBL在醫(yī)保管理教學(xué)應(yīng)用中的探索
“以問題為中心”（PBL，problem-basedlearning）的教學(xué)方法,是當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的主流方法之一，對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了革命性的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不斷更新取得了突破性進展，而在醫(yī)療保險管理教學(xué)中的嘗試尚處起步階段，將PBL教學(xué)方式運用到醫(yī)療保險管理教學(xué)中可以發(fā)揮“以問題為中心”的特點，解決實際應(yīng)用問題，強化刻板知識的應(yīng)用。教學(xué)中將北京地區(qū)醫(yī)療保險“總額預(yù)付”付費方式實施后存在問題案例引入到教學(xué)中，從醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、患者三個方面進行分組討論，每組6人，分別扮演患者、醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理者各2人，充分展開討論，將三方面對同樣一項改革制度存在問題及疑慮轉(zhuǎn)化成問題表，再把問題標劃嚴重程度，通過展開問題進行研究，每一個小組成員作為一個科學(xué)研究者，通過挖掘更多資料進行問題分析和解決方案的設(shè)計，過程中一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的，改進解決方案以小組為單位進行，同時接受提問討論，最后邀請實際工作中相關(guān)部門人員進行講解。通過實際操作發(fā)現(xiàn)，高水平的教學(xué)組織安排是保證順利開展PBL的前提，作為一種全新教學(xué)模式，從課程的開設(shè)到課程的組織與管理，都應(yīng)在傳統(tǒng)教學(xué)管理模式上做出適應(yīng)性調(diào)整。問題為中心展開的學(xué)習(xí)應(yīng)將問題的選擇作為教學(xué)開展的核心，問題必須貫穿所要傳授的知識，同時問題貼近現(xiàn)實是開展教學(xué)的動力，有利于教師幫助學(xué)員進入角色才能夠發(fā)揮案例中所涉及的理論知識和實踐動作，學(xué)員的認知程度及既往是否有工作經(jīng)歷直接影響課程的教學(xué)效果。在課程的實施過程中，采取科學(xué)的分組策略，兼顧各組中學(xué)員在既往工作經(jīng)歷、年齡、性別及經(jīng)歷背景等方面的比例，利于學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中實現(xiàn)優(yōu)勢互補，提高教學(xué)效果。最后，在每一個問題完成和每個課程單元結(jié)束時要進行自我評價和小組評價，教師的角色是指導(dǎo)認知學(xué)習(xí)技巧的教練，因此指導(dǎo)正確知識的獲得同樣重要，引導(dǎo)帶領(lǐng)學(xué)員在討論中利用提問、討論方式獲取知識，提高自身解決問題的能力。
