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時(shí)間：2023-02-28 16:00:01
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇管理審計(jì)報(bào)告范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
從我們的分析看，由于中國(guó)證監(jiān)會(huì)在2001年底了《公開(kāi)發(fā)行證券的公司信息披露編報(bào)規(guī)則第14號(hào)--非標(biāo)準(zhǔn)無(wú)保留審計(jì)意見(jiàn)及其涉及事項(xiàng)的處理》，對(duì)于上市公司拒絕就明顯違反會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、制度及相關(guān)信息披露規(guī)范規(guī)定的事項(xiàng)做出調(diào)整，或者調(diào)整后注冊(cè)會(huì)計(jì)師認(rèn)為其仍然明顯違反會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、制度及相關(guān)信息披露規(guī)范規(guī)定，進(jìn)而出具了非標(biāo)準(zhǔn)無(wú)保留審計(jì)意見(jiàn)的，證券交易所應(yīng)當(dāng)在上市公司定期報(bào)告披露后，立即對(duì)其股票實(shí)行停牌處理，并要求上市公司限期糾正。在這種壓力下，上市公司規(guī)避非標(biāo)準(zhǔn)無(wú)保留審計(jì)意見(jiàn)的動(dòng)機(jī)明顯增強(qiáng)，會(huì)計(jì)師事務(wù)所面臨的壓力也大大增加。某些會(huì)計(jì)師事務(wù)所在能夠確定被審計(jì)單位明顯違反會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和會(huì)計(jì)制度的情況下，不再執(zhí)行必要的審計(jì)程序，以審計(jì)范圍受到限制為由出具保留意見(jiàn)或拒絕表示意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，甚至出具帶說(shuō)明段無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告。這樣一來(lái)，就回避了對(duì)上市公司是否明顯違反會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和會(huì)計(jì)制度發(fā)表意見(jiàn)。當(dāng)然，根據(jù)有關(guān)部門(mén)的核查，某些會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)保留意見(jiàn)審計(jì)報(bào)告同樣存在著一定問(wèn)題，這種報(bào)告的隱蔽性更大，給會(huì)計(jì)報(bào)表使用者帶來(lái)的危害也更大。為此，我們進(jìn)一步研究了2001年上市公司的159份非標(biāo)準(zhǔn)無(wú)保留審計(jì)意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，并對(duì)2001年之前的審計(jì)報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)對(duì)其中的幾個(gè)共性問(wèn)題提出我們的看法與大家討論，并就如何出具審計(jì)報(bào)告談一些意見(jiàn)。需要說(shuō)明的是，這些問(wèn)題并不針對(duì)哪一家會(huì)計(jì)師事務(wù)所，而是希望通過(guò)討論，引起大家對(duì)這些問(wèn)題的注意，使審計(jì)報(bào)告質(zhì)量在以后年度得到進(jìn)一步的改善和提高。
關(guān)于持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題
1997年到2001年約有150份審計(jì)報(bào)告明確提及了上市公司的持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題，其中55份為拒絕表示意見(jiàn)，4份為否定意見(jiàn)，61份為保留意見(jiàn)，30份為帶說(shuō)明段無(wú)保留意見(jiàn)。
許多會(huì)計(jì)師事務(wù)所在帶說(shuō)明段無(wú)保留意見(jiàn)或在保留意見(jiàn)段之后增加說(shuō)明段提及持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題，也有相當(dāng)一部分會(huì)計(jì)師事務(wù)所在拒絕意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告中提及持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題，極少部分會(huì)計(jì)師事務(wù)所在否定意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告中提及持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題。
許多會(huì)計(jì)報(bào)表使用者反映，一些上市公司的持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題及其披露并不存在顯著差異，而會(huì)計(jì)師事務(wù)所在審計(jì)報(bào)告說(shuō)明段中的表述也不存在顯著差異，但審計(jì)意見(jiàn)類(lèi)型卻差異很大。把持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題簡(jiǎn)單地放在意見(jiàn)段之后，或等同于審計(jì)范圍受到限制，出具保留意見(jiàn)或拒絕意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，致使審計(jì)報(bào)告的有用性受到影響，甚至產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題實(shí)際上是一個(gè)重大不確定事項(xiàng)。對(duì)不確定事項(xiàng)，我們可以進(jìn)行如下分析。
1.不確定事項(xiàng)不等于審計(jì)范圍受到限制。不確定事項(xiàng)包括或有事項(xiàng)，但范圍比或有事項(xiàng)大，主要是過(guò)去交易或事項(xiàng)形成的一種狀況，其結(jié)果須通過(guò)未來(lái)事情的發(fā)生或不發(fā)生予以證實(shí)。任何不確定事項(xiàng)都包括兩個(gè)方面：一是已經(jīng)發(fā)生的事項(xiàng)，二是尚未發(fā)生的事項(xiàng)。注冊(cè)會(huì)計(jì)師對(duì)已經(jīng)發(fā)生的事項(xiàng)有可能獲取充分、適當(dāng)?shù)膶徲?jì)證據(jù)，而對(duì)尚未發(fā)生的事項(xiàng)則無(wú)能為力，審計(jì)證據(jù)有可能在將來(lái)才能獲取。因此，不確定事項(xiàng)并不等于審計(jì)范圍受到限制。不能遇到不確定事項(xiàng)，就簡(jiǎn)單地出具保留意見(jiàn)或拒絕發(fā)表意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告。
2.不確定事項(xiàng)不等于被審計(jì)單位沒(méi)有遵守企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和會(huì)計(jì)制度。不確定事項(xiàng)與被審計(jì)單位沒(méi)有遵守企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和會(huì)計(jì)制度是兩碼事。如果被審計(jì)單位按照會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和會(huì)計(jì)制度對(duì)不確定事項(xiàng)進(jìn)行了適當(dāng)會(huì)計(jì)處理和披露，就不算違反企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和會(huì)計(jì)制度。
持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力問(wèn)題是比較復(fù)雜的不確定事項(xiàng)。如果被審計(jì)單位在會(huì)計(jì)報(bào)表中進(jìn)行了適當(dāng)披露，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)出具無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，并在意見(jiàn)段之后增加說(shuō)明段，描述導(dǎo)致對(duì)持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力產(chǎn)生重大疑慮的主要事項(xiàng)或情況以及管理當(dāng)局?jǐn)M采取的改善措施。如果被審計(jì)單位未在會(huì)計(jì)報(bào)表中進(jìn)行適當(dāng)披露，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)出具保留意見(jiàn)或否定意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，并在意見(jiàn)段之前的說(shuō)明段中描述導(dǎo)致對(duì)持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力產(chǎn)生重大疑慮的主要事項(xiàng)或情況，以及持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力存在重大不確定性的事實(shí)，并指明被審計(jì)單位未在會(huì)計(jì)報(bào)表中進(jìn)行適當(dāng)披露。
3.如果認(rèn)為被審計(jì)單位編制會(huì)計(jì)報(bào)表所依據(jù)的持續(xù)經(jīng)營(yíng)假設(shè)不再合理，而被審計(jì)單位仍按持續(xù)經(jīng)營(yíng)假設(shè)編制會(huì)計(jì)報(bào)表，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)出具否定意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告。如果認(rèn)為被審計(jì)單位編制會(huì)計(jì)報(bào)表所依據(jù)的持續(xù)經(jīng)營(yíng)假設(shè)不再合理，且被審計(jì)單位已按其他基礎(chǔ)重新編制了會(huì)計(jì)報(bào)表，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)按照《獨(dú)立審計(jì)實(shí)務(wù)公告第6號(hào)——特殊目的業(yè)務(wù)審計(jì)報(bào)告》的規(guī)定辦理。
4.如果被審計(jì)單位存在可能導(dǎo)致注冊(cè)會(huì)計(jì)師對(duì)持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力產(chǎn)生重大疑慮的事項(xiàng)或情況，但管理當(dāng)局拒絕就持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力作出書(shū)面評(píng)價(jià)，而會(huì)計(jì)報(bào)表仍按持續(xù)經(jīng)營(yíng)假設(shè)基礎(chǔ)編制，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)出具保留意見(jiàn)或否定意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告。
關(guān)于對(duì)重大事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)問(wèn)題
2001年上市公司年度會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)中，共有124份非標(biāo)準(zhǔn)無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告在意見(jiàn)段之后增加了說(shuō)明段，其中97份為帶說(shuō)明段無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，27份為意見(jiàn)段之后帶說(shuō)明段的保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告。涉及的事項(xiàng)主要包括八項(xiàng)減值準(zhǔn)備計(jì)提、未決訴訟、大額逾期借款、持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力、重大交易事項(xiàng)的法律手續(xù)不完備、關(guān)聯(lián)方占款以及為關(guān)聯(lián)方擔(dān)保等關(guān)聯(lián)交易、資產(chǎn)重組、提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師、前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師或?qū)＜业墓ぷ?、補(bǔ)貼收入、非經(jīng)常性損益、一次易取得的收入占主營(yíng)業(yè)務(wù)收入比重較大、會(huì)計(jì)政策和會(huì)計(jì)估計(jì)發(fā)生變更等。上述事項(xiàng)固然屬于重大事項(xiàng)，然而有些事項(xiàng)放在意見(jiàn)段之后的說(shuō)明段是不合適的，需要實(shí)施必要的審計(jì)程序，把問(wèn)題搞清楚。為了規(guī)范注冊(cè)會(huì)計(jì)師出具帶說(shuō)明段的無(wú)保留意見(jiàn)和保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，我們?cè)诮谛抻喌摹丢?dú)立審計(jì)具體準(zhǔn)則第7號(hào)——審計(jì)報(bào)告》中明確規(guī)定，當(dāng)存在下列情形之一時(shí)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)在無(wú)保留意見(jiàn)或保留意見(jiàn)審計(jì)報(bào)告的意見(jiàn)段之后增加說(shuō)明段：(1)強(qiáng)調(diào)有關(guān)持續(xù)經(jīng)營(yíng)的重大事項(xiàng)；(2)存在可能影響會(huì)計(jì)報(bào)表的重大或有負(fù)債；(3)會(huì)計(jì)政策、會(huì)計(jì)估計(jì)發(fā)生變更且對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表產(chǎn)生重大影響；(4)與已審計(jì)會(huì)計(jì)報(bào)表一同披露的其他信息與已審計(jì)會(huì)計(jì)報(bào)表存在重大不一致；(5)更新前期審計(jì)意見(jiàn)；(6)強(qiáng)調(diào)某一重大事項(xiàng)(持續(xù)經(jīng)營(yíng)除外)。注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在說(shuō)明段中指明，“此外，我們提醒會(huì)計(jì)報(bào)表使用者關(guān)注……。本段內(nèi)容并不構(gòu)成對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表的任何保留，也不影響已發(fā)表的審計(jì)意見(jiàn)類(lèi)型”。通過(guò)采取這樣的措施，一方面可以明確注冊(cè)會(huì)計(jì)師的法律責(zé)任，在一定程度上遏制某些會(huì)計(jì)師事務(wù)所以描述事項(xiàng)代替發(fā)表意見(jiàn)的行為，防止把本應(yīng)發(fā)表保留甚至否定意見(jiàn)的事項(xiàng)放在意見(jiàn)段后表述，另一方面也可以提醒會(huì)計(jì)報(bào)表使用人更加明確地理解審計(jì)報(bào)告的意見(jiàn)類(lèi)型。此外，我們還在起草的《中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)業(yè)規(guī)范指南第5號(hào)——審計(jì)報(bào)告(試行)》中作出了一些禁止性的規(guī)定，限制把某些事項(xiàng)放在意見(jiàn)段之后的說(shuō)明段中作出表述。
關(guān)于資產(chǎn)減值準(zhǔn)備計(jì)提問(wèn)題
2001年上市公司年度會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)中，約有50份非標(biāo)準(zhǔn)無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告涉及了上市公司的資產(chǎn)減值準(zhǔn)備問(wèn)題，其中28份為帶說(shuō)明段無(wú)保留意見(jiàn)，10份為保留意見(jiàn)，12份為拒絕表示意見(jiàn)。在各項(xiàng)資產(chǎn)減值準(zhǔn)備中，涉及壞賬準(zhǔn)備的比重較大，有41份，短期投資跌價(jià)準(zhǔn)備2份，存貨跌價(jià)準(zhǔn)備7份，長(zhǎng)期投資減值準(zhǔn)備9份，固定資產(chǎn)減值準(zhǔn)備4份，無(wú)形資產(chǎn)減值準(zhǔn)備2份，在建工程減值準(zhǔn)備4份，委托貸款減值準(zhǔn)備2份(有的審計(jì)報(bào)告涉及若干項(xiàng)減值準(zhǔn)備)。此外，還有若干份審計(jì)報(bào)告僅僅提及了應(yīng)收款項(xiàng)本身，未明確提及減值準(zhǔn)備問(wèn)題。
從目前來(lái)看，上市公司對(duì)資產(chǎn)減值準(zhǔn)備的計(jì)提出現(xiàn)了兩種傾向，一種傾向是出于增發(fā)、配股或保持業(yè)績(jī)的需要，少提或不提資產(chǎn)減值準(zhǔn)備，另一種傾向是為以后的資產(chǎn)重組、扭虧為盈、保住上市資格或避免ST處理打基礎(chǔ)，而多提資產(chǎn)減值準(zhǔn)備。從50份非標(biāo)準(zhǔn)無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告來(lái)看，有相當(dāng)一部分會(huì)計(jì)師事務(wù)所僅在意見(jiàn)段之后的說(shuō)明段中描述了被審計(jì)單位計(jì)提減值準(zhǔn)備的事實(shí)，而未對(duì)減值準(zhǔn)備計(jì)提的充分性與合理性作出實(shí)質(zhì)性判斷；還有一部分會(huì)計(jì)師事務(wù)所以審計(jì)范圍受限從而無(wú)法獲取充分、適當(dāng)?shù)膶徲?jì)證據(jù)為由，同樣未對(duì)減值準(zhǔn)備計(jì)提的充分性與合理性作出實(shí)質(zhì)性的判斷。應(yīng)當(dāng)指出的是，資產(chǎn)減值準(zhǔn)備計(jì)提屬于會(huì)計(jì)估計(jì)而非不確定事項(xiàng)。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)固然與上市公司編制虛假財(cái)務(wù)報(bào)告的動(dòng)機(jī)以及資產(chǎn)減值準(zhǔn)備計(jì)提的復(fù)雜性有關(guān)，但也反映了某些會(huì)計(jì)師事務(wù)所獨(dú)立性存在問(wèn)題、未能勤勉盡責(zé)的情況，從而為會(huì)計(jì)報(bào)表使用者提供的信息有用性大大降低，浪費(fèi)了社會(huì)資源。
為了進(jìn)一步規(guī)范出具恰當(dāng)?shù)膶徲?jì)報(bào)告，我們?cè)诮谄鸩莸摹吨袊?guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)業(yè)規(guī)范指南第5號(hào)--審計(jì)報(bào)告(試行)》中明確規(guī)定：(1)如果認(rèn)為被審計(jì)單位管理當(dāng)局作出的重大會(huì)計(jì)估計(jì)是合理的，并進(jìn)行了適當(dāng)披露，注冊(cè)會(huì)計(jì)師決定出具無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告時(shí)，不應(yīng)在審計(jì)報(bào)告的意見(jiàn)段之后增加說(shuō)明段對(duì)重大會(huì)計(jì)估計(jì)事項(xiàng)作出強(qiáng)調(diào)；如果管理當(dāng)局作出了重大會(huì)計(jì)估計(jì)變更，且變更是合理的，并進(jìn)行了適當(dāng)?shù)呐?，注?cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在審計(jì)報(bào)告的意見(jiàn)段之后增加說(shuō)明段，以強(qiáng)調(diào)說(shuō)明有關(guān)會(huì)計(jì)估計(jì)的變更事項(xiàng)及其對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表的影響。(2)如果認(rèn)為被審計(jì)單位管理當(dāng)局作出的重大會(huì)計(jì)估計(jì)不合理，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)出具保留意見(jiàn)或否定意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告。(3)如果審計(jì)范圍受到被審計(jì)單位或客觀條件的限制，以致無(wú)法評(píng)價(jià)重大會(huì)計(jì)估計(jì)的合理性，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)出具保留意見(jiàn)或拒絕發(fā)表意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告。
關(guān)于提及其他主體的工作
注冊(cè)會(huì)計(jì)師在出具審計(jì)報(bào)告時(shí)，提及其他主體工作的情況時(shí)有發(fā)生，被提及的主體通常涉及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師、前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師以及專(zhuān)家。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，在1993-2001年之間，提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的審計(jì)報(bào)告約有50份，提及前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師的審計(jì)報(bào)告約有20份，提及專(zhuān)家的審計(jì)報(bào)告約有10份。
1.提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作。近年來(lái)，某些會(huì)計(jì)師事務(wù)所以帶說(shuō)明段無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告方式提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的現(xiàn)象比較突出，通常采用“(完全)依賴(lài)于其他會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)報(bào)告的審計(jì)意見(jiàn)”以及“根據(jù)我們的審計(jì)及其他會(huì)計(jì)師事務(wù)所的審計(jì)報(bào)告……”等措辭。此外，某些會(huì)計(jì)師事務(wù)所在出具保留意見(jiàn)審計(jì)報(bào)告時(shí)也使用了“我們未復(fù)核”或“(完全)依賴(lài)于其他會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)報(bào)告的審計(jì)意見(jiàn)”等責(zé)任不清的表述方式，或未在審計(jì)報(bào)告中充分解釋無(wú)法信賴(lài)其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師工作的理由等。眾所周知，某些上市公司年度利潤(rùn)主要來(lái)源于其子公司，而這些子公司往往是設(shè)在境內(nèi)的高科技公司或設(shè)在境外的銷(xiāo)售公司，潛藏著很大的財(cái)務(wù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。主審注冊(cè)會(huì)計(jì)師不對(duì)境外子公司進(jìn)行審計(jì)，或無(wú)法對(duì)境外會(huì)計(jì)師事務(wù)所的工作底稿進(jìn)行復(fù)核，只在審計(jì)報(bào)告中提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作，回避可能承擔(dān)審計(jì)責(zé)任的做法并不妥。
為了進(jìn)一步規(guī)范注冊(cè)會(huì)計(jì)師在審計(jì)報(bào)告中提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的行為，我們?cè)诮谄鸩莸摹吨袊?guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)業(yè)規(guī)范指南第5號(hào)--審計(jì)報(bào)告(試行)》中進(jìn)一步明確規(guī)定：(1)如果對(duì)其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的專(zhuān)業(yè)勝任能力和獨(dú)立性均表示滿意，對(duì)其一貫執(zhí)業(yè)情況等方面已經(jīng)熟知并認(rèn)為良好，且對(duì)其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師本次的審計(jì)范圍和審計(jì)工作質(zhì)量感到滿意，主審注冊(cè)會(huì)計(jì)師一般不應(yīng)在審計(jì)報(bào)告中提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作；(2)主審注冊(cè)會(huì)計(jì)師出具無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告時(shí)，不應(yīng)在審計(jì)報(bào)告中的引言段、范圍段和意見(jiàn)段提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作，也不應(yīng)在意見(jiàn)段之后增加說(shuō)明段提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作，以免被誤認(rèn)為是發(fā)表保留意見(jiàn)或者把責(zé)任分?jǐn)偨o其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師；(3)如果無(wú)法對(duì)其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作進(jìn)行復(fù)核或其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作不能滿足要求，且無(wú)法直接實(shí)施必要的審計(jì)程序，主審注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)出具保留意見(jiàn)或無(wú)法表示意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，并考慮在審計(jì)報(bào)告中提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作，但不應(yīng)被視為將其責(zé)任分?jǐn)偨o其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師；(4)主審注冊(cè)會(huì)計(jì)師如果決定在審計(jì)報(bào)告中提及其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作，應(yīng)當(dāng)在意見(jiàn)段之前的說(shuō)明段指明雙方的審計(jì)范圍，及由其他注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)的資產(chǎn)總額、營(yíng)業(yè)收入或其他重要項(xiàng)目占被審計(jì)單位會(huì)計(jì)報(bào)表整體各該項(xiàng)目的比例，清楚地說(shuō)明導(dǎo)致所發(fā)表意見(jiàn)的主要原因，并在可能情況下，指出其對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表反映的影響程度；(5)主審注冊(cè)會(huì)計(jì)師在出具保留意見(jiàn)或無(wú)法表示意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告時(shí)，不應(yīng)使用“我們未復(fù)核經(jīng)其他會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的貴公司所屬子公司的會(huì)計(jì)報(bào)表”、“我們完全(或部分地)依賴(lài)于(或基于)其他會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)報(bào)告的審計(jì)意見(jiàn)”、“根據(jù)我們的審計(jì)及其他會(huì)計(jì)師事務(wù)所的審計(jì)報(bào)告……”或類(lèi)似表述。
2.提及前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作。當(dāng)上市公司變更會(huì)計(jì)師事務(wù)所時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)在審計(jì)報(bào)告中提及前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師的問(wèn)題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，有相當(dāng)一部分后任注冊(cè)會(huì)計(jì)師在審計(jì)報(bào)告中提及前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師時(shí)，不符合《獨(dú)立審計(jì)準(zhǔn)則第14號(hào)——期初余額》的要求。比如，在保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告中僅僅簡(jiǎn)單描述“上年度會(huì)計(jì)報(bào)表經(jīng)XXX會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)”的事實(shí)，而沒(méi)有明確期初余額對(duì)所審計(jì)會(huì)計(jì)報(bào)表的影響；甚至有個(gè)別會(huì)計(jì)師事務(wù)所在說(shuō)明段中使用“貴公司上年度會(huì)計(jì)報(bào)表非由我所審計(jì)，我們對(duì)本年度會(huì)計(jì)報(bào)表期初余額不予置評(píng)”的措辭。
我們認(rèn)為，如果期初余額對(duì)本期會(huì)計(jì)報(bào)表不存在重大影響，后任注冊(cè)會(huì)計(jì)師不應(yīng)在審計(jì)報(bào)告中提及前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作；如果期初余額對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表存在或可能存在重大影響，后任注冊(cè)會(huì)計(jì)師可以提及前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師的工作，并應(yīng)當(dāng)按照《獨(dú)立審計(jì)準(zhǔn)則第14號(hào)——期初余額》的要求出具相應(yīng)的審計(jì)報(bào)告。
為了進(jìn)一步規(guī)范注冊(cè)會(huì)計(jì)師在審計(jì)報(bào)告中提及前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師的行為，我們?cè)诮谄鸩莸摹吨袊?guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)業(yè)規(guī)范指南第5號(hào)——審計(jì)報(bào)告(試行)》中進(jìn)一步明確規(guī)定：如果期初余額不存在影響本期會(huì)計(jì)報(bào)表的重大錯(cuò)報(bào)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師決定出具無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告時(shí)，不應(yīng)在意見(jiàn)段之后的說(shuō)明段中提及前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師，以免被誤認(rèn)為是發(fā)表保留意見(jiàn)或者把責(zé)任分?jǐn)偨o前任注冊(cè)會(huì)計(jì)師。
3.提及專(zhuān)家的工作。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，會(huì)計(jì)師事務(wù)所在審計(jì)報(bào)告中提及專(zhuān)家工作的情況在近兩年來(lái)開(kāi)始增多。某些會(huì)計(jì)師事務(wù)所明明知道上市公司通過(guò)資產(chǎn)重組在玩數(shù)字游戲，明明知道專(zhuān)家的工作不甚合理，將導(dǎo)致收益確認(rèn)存在問(wèn)題，但為了滿足上市公司的要求，或回避可能承擔(dān)的責(zé)任，只是在審計(jì)報(bào)告的意見(jiàn)段之后增加說(shuō)明段提及專(zhuān)家的工作，或雖指出會(huì)計(jì)報(bào)表部分地依賴(lài)于專(zhuān)家工作的結(jié)果，但又不說(shuō)明專(zhuān)家工作的方法、程序及其結(jié)果對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表的影響。這種做法不符合《獨(dú)立審計(jì)準(zhǔn)則第12號(hào)——利用專(zhuān)家的工作》的要求。
為了進(jìn)一步規(guī)范在審計(jì)報(bào)告中提及專(zhuān)家工作的行為，我們?cè)诮谄鸩莸摹吨袊?guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)業(yè)規(guī)范指南第5號(hào)——審計(jì)報(bào)告(試行)》中進(jìn)一步明確規(guī)定：(1)注冊(cè)會(huì)計(jì)師出具無(wú)保留意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告時(shí)，不應(yīng)在審計(jì)報(bào)告中提及專(zhuān)家的工作，以免被誤認(rèn)為是發(fā)表保留意見(jiàn)或把責(zé)任分?jǐn)偨o專(zhuān)家。(2)如果專(zhuān)家工作結(jié)果致使注冊(cè)會(huì)計(jì)師出具保留意見(jiàn)或無(wú)法表示意見(jiàn)的審計(jì)報(bào)告，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在意見(jiàn)段之前的說(shuō)明段中提及專(zhuān)家的工作，包括專(zhuān)家的身份和專(zhuān)家的參與程度等，并清楚描述所發(fā)表審計(jì)意見(jiàn)的理由。
關(guān)于對(duì)前期會(huì)計(jì)報(bào)表發(fā)表的意見(jiàn)不同于原來(lái)的意見(jiàn)
當(dāng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所連續(xù)接受審計(jì)業(yè)務(wù)委托時(shí)，則至少前后兩期(前期及本期)會(huì)計(jì)報(bào)表是由其審計(jì)的。當(dāng)前期的會(huì)計(jì)報(bào)表在本期的比較會(huì)計(jì)報(bào)表出現(xiàn)時(shí)，是第二次出現(xiàn)。此時(shí)，會(huì)計(jì)師事務(wù)所的審計(jì)意見(jiàn)不但涵蓋本期會(huì)計(jì)報(bào)表，也涵蓋再次出現(xiàn)的前期會(huì)計(jì)報(bào)表。會(huì)計(jì)師事務(wù)所再次對(duì)同一會(huì)計(jì)報(bào)表發(fā)表意見(jiàn)的做法，稱(chēng)為更新前已發(fā)出的審計(jì)意見(jiàn)。
據(jù)河南省移民管理機(jī)構(gòu)提供的資料顯示，這次審計(jì)的*、*、*、*、*、*、*等7市20*年下半年和20*年上半年扶持移民人數(shù)為133.3927萬(wàn)人，20*年下半年扶持移民人數(shù)為130.713萬(wàn)人。20*年5至8月和20*年3月，省財(cái)政撥付上述7市移民扶持資金分別為80035.62萬(wàn)元和37671.27萬(wàn)元。
從審計(jì)的情況看，各級(jí)政府高度重視移民后期扶持工作，積極宣傳移民后期扶持政策，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)務(wù)院及有關(guān)部委和省政府制定的政策法規(guī)，并制定了一系列配套方案和辦法。各地移民、財(cái)政、郵政儲(chǔ)蓄等部門(mén)相互配合，在政策性強(qiáng)、時(shí)間跨度長(zhǎng)、移民登記工作量大、甄別移民身份難的情況下，把握政策，規(guī)范操作，完善程序，嚴(yán)肅紀(jì)律，公開(kāi)透明，移民登記工作順利完成，移民扶持資金發(fā)放基本到位。移民后期扶持工作的開(kāi)展，對(duì)改善移民生產(chǎn)、生活條件，保護(hù)移民權(quán)益，穩(wěn)定移民區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和移民脫貧致富起到了積極作用。
二、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題
（一）部分縣（市）財(cái)政部門(mén)滯留移民扶持資金7941.15萬(wàn)元，且時(shí)間較長(zhǎng)，比例較大。如，20*年9月，*縣財(cái)政局收到上級(jí)撥入扶持資金3879.42萬(wàn)元，20*年12月?lián)艹?500萬(wàn)元，滯留時(shí)間3個(gè)月，20*年2月?lián)艹?79.42萬(wàn)元，滯留時(shí)間5個(gè)月。*經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)收到20*年下半年至20*年移民扶持資金17.34萬(wàn)元，滯留2個(gè)月后才將資金撥出。*市臥龍區(qū)財(cái)政局滯留20*年上半年移民扶持資金726.96萬(wàn)元，占全年應(yīng)發(fā)放資金總額1440.90萬(wàn)元的50.45%。*市財(cái)政局滯留20*年上半年移民扶持資金830.25萬(wàn)元，占全年應(yīng)發(fā)放資金總額1660.5萬(wàn)元的50%。
（二）錯(cuò)登移民身份17001人，錯(cuò)發(fā)扶持資金32.94萬(wàn)元，部分資金無(wú)法收回而形成損失。如，偃師市大口鄉(xiāng)和寇店鎮(zhèn)將無(wú)戶口的300人登記為扶持對(duì)象，并發(fā)放了扶持資金18萬(wàn)元。20*年12月，*縣錯(cuò)誤登記移民人口16414人，占最初上報(bào)移民總數(shù)的11.17%，而且向部分不符合扶持范圍的農(nóng)戶發(fā)放了扶持資金，截至審計(jì)期間，尚未收回錯(cuò)發(fā)資金7.11萬(wàn)元。商城縣城關(guān)鎮(zhèn)將20*年1月17日新申報(bào)農(nóng)業(yè)戶口11人、非農(nóng)業(yè)戶口8人登記為移民扶持對(duì)象，并發(fā)放了扶持資金1.14萬(wàn)元；20*年，該縣達(dá)權(quán)店鄉(xiāng)將77人登記為扶持對(duì)象，并對(duì)其中21人發(fā)放了扶持資金0.63萬(wàn)元，經(jīng)群眾舉報(bào)核實(shí)，上述77人均為非移民，縣移民辦已追回扶持資金0.24萬(wàn)元，還有0.39萬(wàn)元尚未追回。新安縣將20*年6月30日后新增戶口17人登記為扶持對(duì)象，并發(fā)放了扶持資金1.02萬(wàn)元，李村鄉(xiāng)移民2人已經(jīng)死亡，也發(fā)放了扶持資金0.12萬(wàn)元。20*至20*年，光山縣文殊等5個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）將不符合移民條件的172人登記為扶持對(duì)象，截止審計(jì)時(shí)，己發(fā)放扶持資金5.16萬(wàn)元。
（三）盧氏縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)將移民扶持資金轉(zhuǎn)入個(gè)人存折311.4萬(wàn)元。20*年6月和9月，盧氏縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)因部分移民開(kāi)戶資料不完整、身份證號(hào)碼錯(cuò)誤無(wú)法開(kāi)戶，兩次將移民扶持資金311.4萬(wàn)元轉(zhuǎn)入以該單位會(huì)計(jì)名義開(kāi)設(shè)的活期存折中，其中281.61萬(wàn)元在個(gè)人存折存留46天，在會(huì)計(jì)名義開(kāi)戶存折存留時(shí)間最長(zhǎng)的一筆達(dá)251天才轉(zhuǎn)入移民個(gè)人存折，存款利息也未反映。
（四）部分縣（市）財(cái)政部門(mén)未在郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)設(shè)立“移民后期扶持基金”專(zhuān)戶。20*年下半年至20*年度，*等7市36個(gè)縣（市）財(cái)政部門(mén)未在郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)設(shè)立“移民后期扶持基金”專(zhuān)戶。其中，*、*市各縣（市）財(cái)政均未設(shè)立“移民后期扶持基金”專(zhuān)戶。如，*縣財(cái)政局將移民后期扶持資金7837.35萬(wàn)元，存入縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)一般儲(chǔ)蓄賬戶管理。
（五）個(gè)別縣（市）財(cái)政和郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)未將移民扶持資金利息納入專(zhuān)戶管理。如，20*年下半年至20*年度，*縣移民扶持資金共計(jì)形成利息159158.18元，其中，縣財(cái)政管理的資金形成利息124505.73元，縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)管理的資金形成利息34652.45元，均未納入移民扶持基金專(zhuān)戶管理。鎮(zhèn)平縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)管理的移民扶持資金發(fā)生利息收入19195.98元，商城縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)管理的移民扶持資金發(fā)生利息收入6*3.97元，均未轉(zhuǎn)入移民扶持基金專(zhuān)戶管理。鞏義、新鄭、新密、孟津、魯山等縣（市）郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)賬面上不顯示移民扶持資金的利息收入。
（六）管理方面存在的問(wèn)題
1．移民存折發(fā)放不及時(shí)。截至20*年5月13日，商城縣仍有511戶移民存折滯留在郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)，涉及移民1136人，資金68.16萬(wàn)元。新安縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)尚有194本移民存折未發(fā)放，資金11.64萬(wàn)元。截至20*年4月，光山縣移民辦保存移民存折94份尚未發(fā)放，涉及166人，資金9.96萬(wàn)元。新縣八里畈等3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和香山湖管理區(qū)14份存折43人2580元扶持資金未發(fā)放。
2．部分郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)存在壓折現(xiàn)象。20*年12月，潢川縣隆古鄉(xiāng)郵政所在移民領(lǐng)取第一批移民扶持資金時(shí)，要求部分移民戶保留100元的壓折資金，20*年1月18日后方可領(lǐng)取，涉及資金計(jì)4.*萬(wàn)元。孟津縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)和方城縣、南召縣、唐河縣個(gè)別鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）郵政儲(chǔ)蓄所在移民取款時(shí)，要求移民在存折上都保留10元的余額。
3．部分縣（市）存在代領(lǐng)存折現(xiàn)象，且領(lǐng)取手續(xù)不完善。如，20*年6月15日，新安縣發(fā)放存折31本，均無(wú)領(lǐng)取人簽名、按指印，且存在2人跨兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、兩個(gè)村代領(lǐng)14人存折現(xiàn)象。滎陽(yáng)市發(fā)放存折時(shí)，也存在個(gè)別領(lǐng)取人未在發(fā)放資金底冊(cè)上簽名、按指印和代領(lǐng)現(xiàn)象。
三、審計(jì)處理情況及建議
針對(duì)上述問(wèn)題，河南省審計(jì)廳和相關(guān)市、縣審計(jì)機(jī)關(guān)已按照法律、法規(guī)的規(guī)定，及時(shí)出具了審計(jì)報(bào)告，下達(dá)了審計(jì)決定書(shū)。對(duì)滯留移民資金的問(wèn)題，要求財(cái)政部門(mén)及時(shí)足額撥付到郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)。對(duì)錯(cuò)登移民身份、錯(cuò)發(fā)扶持資金的問(wèn)題，要求有關(guān)市（縣）及時(shí)糾正，追回錯(cuò)發(fā)的資金。對(duì)盧氏縣郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)將移民扶持資金轉(zhuǎn)入個(gè)人存折的問(wèn)題，給予了罰款處理。對(duì)部分縣（市）財(cái)政部門(mén)未在郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)設(shè)立“移民后期扶持基金”專(zhuān)戶問(wèn)題，要求有關(guān)縣（市）財(cái)政部門(mén)及時(shí)設(shè)立。對(duì)個(gè)別縣（市）財(cái)政和郵政儲(chǔ)蓄部門(mén)未將移民扶持資金利息納入專(zhuān)戶管理的問(wèn)題，要求及時(shí)納入專(zhuān)戶管理。對(duì)管理方面存在的問(wèn)題，要求有關(guān)縣（市）相關(guān)部門(mén)及時(shí)糾正，杜絕此類(lèi)問(wèn)題再次發(fā)生。
（一）審計(jì)機(jī)關(guān)人員不足是普遍現(xiàn)象
政府投資審計(jì)工作任務(wù)重、責(zé)任大、風(fēng)險(xiǎn)高，作為基層的審計(jì)機(jī)關(guān)而言，每年都要面對(duì)上百個(gè)審計(jì)項(xiàng)目以及政府逐年遞增的投資規(guī)模，要做到政府投資審計(jì)全覆蓋，困難是不言而喻的。
（二）投資審計(jì)專(zhuān)業(yè)性要求較高
當(dāng)前審計(jì)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)還不能完全滿足投資審計(jì)工作的要求，由于投資審計(jì)工作涉及的審計(jì)事項(xiàng)復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)。而我局目前既懂工程造價(jià)又懂財(cái)務(wù)的人員少之又少，已不能完全適應(yīng)當(dāng)前投資審計(jì)工作的需要。
（三）社會(huì)審計(jì)與政府審計(jì)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)
社會(huì)中介機(jī)構(gòu)聚集了一批精通建筑、水利、公路、橋梁等各個(gè)專(zhuān)業(yè)的工程師、造價(jià)師，在投資審計(jì)領(lǐng)域具有很大的優(yōu)勢(shì)。在政府投資審計(jì)中，完全可以依托中介機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)和審計(jì)機(jī)構(gòu)行政職能、手段，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，體現(xiàn)最佳社會(huì)效益。
二、組織中介機(jī)構(gòu)參與國(guó)家建設(shè)項(xiàng)目面臨的問(wèn)題
（一）審計(jì)理念和操作規(guī)范存在一定的差距
中介機(jī)構(gòu)的人員從事的是社會(huì)審計(jì)工作，由于社會(huì)審計(jì)與國(guó)家審計(jì)在審計(jì)目標(biāo)、審計(jì)重點(diǎn)、規(guī)范準(zhǔn)則、職能職責(zé)等方面存在著差異，造成了中介機(jī)構(gòu)參審人員的的審計(jì)理念與審計(jì)機(jī)關(guān)的要求存在一定的差距。
（二）審計(jì)質(zhì)量有待于進(jìn)一步提高
由于中介機(jī)構(gòu)的特殊性，存在著以經(jīng)濟(jì)效益為主要目標(biāo)，管理不夠規(guī)范，制度不夠健全，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)時(shí)間少，審計(jì)質(zhì)量距離要求還存在著一定差距。如去年在審計(jì)機(jī)關(guān)復(fù)核一個(gè)中介機(jī)構(gòu)初審的裝飾裝修工程結(jié)算時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中介機(jī)構(gòu)錯(cuò)套定額標(biāo)準(zhǔn)而挽回經(jīng)濟(jì)損失近20余萬(wàn)元。
（三）中介人員參審存在的風(fēng)險(xiǎn)
組織中介機(jī)構(gòu)參與國(guó)家建設(shè)項(xiàng)目審計(jì)是審計(jì)組織形式的創(chuàng)新，在這種新的組織形式中，許多基礎(chǔ)性工作由中介參與人員完成，而最終的審計(jì)報(bào)告由審計(jì)機(jī)關(guān)出具，對(duì)外承擔(dān)的審計(jì)責(zé)任和審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)仍是國(guó)家審計(jì)機(jī)關(guān)。其主要表現(xiàn)有：一是協(xié)審人員采用了不當(dāng)?shù)膶徲?jì)程序、方法或錯(cuò)誤地判斷了審計(jì)事項(xiàng)，作出了與事實(shí)不相符合的審計(jì)結(jié)論。二是中介機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度薄弱或責(zé)任心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)技能差而形成的風(fēng)險(xiǎn)，如對(duì)接受審計(jì)的項(xiàng)目進(jìn)行轉(zhuǎn)包或分包導(dǎo)致責(zé)任心不強(qiáng)影響審計(jì)質(zhì)量或進(jìn)度。三是中介機(jī)構(gòu)協(xié)審人員職業(yè)操守低、廉潔意識(shí)差，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題置若罔聞、甚至故意“放水”給項(xiàng)目審計(jì)帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。
（四）審計(jì)成效不夠明顯
一 加強(qiáng)組織體系及制度建設(shè)，抓好基礎(chǔ)管理
1 建立健全管理機(jī)制。醫(yī)院成立了等級(jí)評(píng)定領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)親自安排布署，一名副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合相關(guān)管理與協(xié)調(diào)工作。設(shè)置合管辦為管理職能科室，有專(zhuān)門(mén)的辦公場(chǎng)地和辦公設(shè)施，配備了一名專(zhuān)職管理人員和八名工作人員，并根據(jù)新農(nóng)合政策制定了各項(xiàng)規(guī)章制度及嚴(yán)格的管理措施，為新農(nóng)合工作提供了堅(jiān)實(shí)的組織保障。
2 積極配合主管部門(mén)工作。參加新農(nóng)合管理工作會(huì)議及培訓(xùn)；對(duì)每月出院病人補(bǔ)償資料及時(shí)收集、整理、裝訂，打印完整后上交，保持賬目日清、月結(jié)；準(zhǔn)確執(zhí)行市合管辦下達(dá)的政策要求，結(jié)合實(shí)際，下發(fā)管理規(guī)定；對(duì)全院存在的共性問(wèn)題，多次在中層干部會(huì)上強(qiáng)調(diào)與講解；深入病房，了解、指導(dǎo)各科在運(yùn)行中遇到的難點(diǎn)疑點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)其存在的例均費(fèi)用超標(biāo)、目錄外用藥、收費(fèi)不合理、身份審核把關(guān)不嚴(yán)等問(wèn)題，逐一反饋到科室及個(gè)人，做到及時(shí)檢查、監(jiān)督、整改；聯(lián)合市合管辦監(jiān)管人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。
3 落實(shí)便民利民服務(wù)措施。醫(yī)院病友服務(wù)中心具體負(fù)責(zé)為患者提供導(dǎo)醫(yī)與咨詢等便民服務(wù)；在醫(yī)院門(mén)診懸掛“新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌；有農(nóng)合政策宣傳欄和新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)結(jié)算窗口，公布參合患者就診流程、報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)比例及各種收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格；對(duì)外公布咨詢和投訴電話，認(rèn)真接待新農(nóng)合政策咨詢及意見(jiàn)投訴，及時(shí)反饋并調(diào)查處理，力求為參合患者提供方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。
二 保障參合患者權(quán)益，規(guī)范就醫(yī)管理
1 做好參合患者身份及病種核實(shí)。實(shí)行醫(yī)生為第一責(zé)任人的首問(wèn)負(fù)責(zé)制，認(rèn)真審核參合患者的新農(nóng)合卡、居民身份證及病種，只有三者均符合要求時(shí)才能填寫(xiě)新農(nóng)合病人住院申請(qǐng)單；合管辦三名工作人員協(xié)助臨床醫(yī)師嚴(yán)把參合患者身份及病種審核關(guān)，每天到病房或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查病人，若有疑問(wèn)，及時(shí)與醫(yī)生溝通；出現(xiàn)難以把握的情況，及時(shí)與市合管辦聯(lián)系，做到每位病人必查；作好刷卡登記；對(duì)外傷及不符合病種規(guī)定而醫(yī)生申報(bào)新農(nóng)合的，院合管辦經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看未能批準(zhǔn)的有56例。
2 嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真執(zhí)行各類(lèi)疾病出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病床收治標(biāo)準(zhǔn)；不推諉、拒診參合患者，特別是符合單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參合患者。
3 充分保障參合患者知情權(quán)。為參合患者提供費(fèi)用結(jié)算清單、病情證明、出院小結(jié)、費(fèi)用發(fā)票等資料，并建立了自費(fèi)項(xiàng)目參合患者知情簽字確認(rèn)制度。
三 切實(shí)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
1 處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：大多數(shù)醫(yī)生按規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)處方、病歷，保證清晰、準(zhǔn)確、完整；醫(yī)務(wù)科每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，規(guī)范病歷記錄，確保治療與疾病診斷及病程記錄相符；為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，我院成立了處方評(píng)定專(zhuān)家小組，對(duì)不合格處方及不合理用藥進(jìn)行通報(bào)，對(duì)倒數(shù)三名的醫(yī)生予以100―500元處罰。
2 診療規(guī)范：把臨床路徑作為醫(yī)院的重要工作，各類(lèi)疾病的臨床路徑正在實(shí)施過(guò)程中；嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，每季度對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行通報(bào)，藥費(fèi)前三名的醫(yī)生由院領(lǐng)導(dǎo)親自談話；對(duì)于限額付費(fèi)、定額付費(fèi)患者，嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，出入院診斷符合率較高；醫(yī)務(wù)科每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，保證了農(nóng)合病人在住院期間的合理檢查、合理治療、合理用藥。
四 認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)政策，嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用管理
1 病例資料
患者：女，47歲，已婚，農(nóng)民，腹脹3年，月經(jīng)增多2月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周入院，近3年以來(lái)時(shí)感腹脹，未引起注意，也未就診，自服助消化藥物治療（具體用藥不詳），近2月月經(jīng)量較前增多，由用衛(wèi)生巾一包增至二包，月經(jīng)周期、經(jīng)期無(wú)改變。1周前到云南省第一人民醫(yī)院就診，B超提示：“盆腔包塊（卵巢囊腫？）”。今日就診我院，門(mén)診B超提示：“盆腔囊性包塊（卵巢腺瘤？子宮腫瘤待排）”。CT提示：盆腹腔內(nèi)囊性占位性病變，以“盆腔包塊性質(zhì)待查”收住入院。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)性，陰道通暢，宮頸肥大，盆腔可觸及約20×15cm囊性包塊，似與子宮分不開(kāi)，活動(dòng)稍差，輕壓痛，雙附件觸診不滿意。術(shù)前準(zhǔn)備2天后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕4個(gè)多月大小，雙附件正常，在宮底后壁囊性感強(qiáng)的地方穿刺抽出清亮液體約5ml，涂片檢查未見(jiàn)異形細(xì)胞。向家屬及患者交待病情后行全子宮切除術(shù)，切開(kāi)囊壁，流出清亮液體約500ml，囊壁光滑，達(dá)子宮肌層。病理報(bào)告：“子宮肌壁間副中腎管囊腫”，患者痊愈出院，3月后復(fù)查盆腔B超無(wú)異常。
2 討論
輸卵管、子宮、宮頸及上段陰道均由副中腎管（苗勒管）分化而來(lái)。子宮壁間副中腎管囊腫臨床上分為先天性與后天性兩種。先天性囊腫是女性胚胎發(fā)育過(guò)程中，副中腎管退化不全，上皮生長(zhǎng)，分泌物潴留擴(kuò)張而形成囊腫，但多發(fā)生于陰道側(cè)壁及盆腔雙側(cè)，發(fā)生在子宮肌壁間的副中腎管囊腫臨床較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)十例[1]。在聲像圖上，它與后天性子宮囊腫，如：肌瘤囊性變和囊性腺肌瘤存在一定區(qū)別[2]。其特征：在子宮肌壁間囊腫透聲好，有清晰囊壁，薄厚不均，囊腫較大時(shí)子宮肌壁欠清與子宮關(guān)系密切，病理上囊腫與子宮腔不相通，與內(nèi)膜腺體不相連，囊腫內(nèi)壁由立方形或者柱狀上皮組成，可有或者無(wú)纖毛。還容易誤診為卵巢囊腫，仔細(xì)探查盆腔內(nèi)能找到雙側(cè)卵巢可排除卵巢囊腫。因本例囊腫較大，雙側(cè)卵巢未探及，術(shù)前難于作出正確診斷，最后診斷靠術(shù)后病理確診[3]。
子宮肌壁間副中腎管囊腫屬于良性病變，極個(gè)別發(fā)生惡變。一般可根據(jù)病人的年齡、囊腫大小、發(fā)生部位、自覺(jué)癥狀、有無(wú)生育要求，行單純的囊腫切除術(shù)或者全子宮次全子宮切除術(shù)。
參考文獻(xiàn)
一、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及特點(diǎn)：
20xx年，我市兩級(jí)法院共審結(jié)民事案件10675件，其中婚姻家庭案件3715件，占民事案件的34.8％，與20xx年相比（審結(jié)民事案件10639件，婚姻家庭案件3128件，占民事案件的29. 4％）收結(jié)案數(shù)量及比重均有所上升。其中一審調(diào)解結(jié)案1173件，撤訴341件，調(diào)撤率達(dá)47.76％，二審調(diào)解結(jié)案35件，撤訴9件，調(diào)撤率達(dá)39.68％，平均調(diào)撤率為37.92％。
反映我市離婚案件的兩個(gè)特點(diǎn)：
1、離婚案件收案數(shù)量逐年增加。
2、各類(lèi)民商事案件中，離婚案件調(diào)撤率最高。
二、離婚案件的主要特點(diǎn)、原因：
1、離婚雙方感情基礎(chǔ)薄弱，結(jié)婚時(shí)間一般不長(zhǎng)。
一些年輕人思想過(guò)于開(kāi)放，婚前缺乏了解，相處時(shí)間較短，沒(méi)有婚姻基礎(chǔ)，視婚姻為游戲，在沒(méi)有完全了解對(duì)方的情況下就草率結(jié)婚，婚后不久因雙方性格不合沒(méi)有感情等種種原因而導(dǎo)致離婚的1115件，比06年的982件有明顯上升趨勢(shì)，占07年審理離婚案件的30％，此類(lèi)婚姻一個(gè)明顯特點(diǎn)是，夫妻雙方一般都是經(jīng)人介紹相識(shí)的，幾乎沒(méi)有多少戀愛(ài)了解時(shí)間。其中結(jié)婚不到一年的45件，占4%；結(jié)婚1—3年的167件，占15%；結(jié)婚3—5年的346件，占31%；結(jié)婚5—10年的279件，占25%。
2、外出打工人員離婚案件增多。
目前我市法院所審理的農(nóng)村離婚案件中，外出打工人員離婚率占74％，較之06年有8%的上升。我省是全國(guó)勞務(wù)輸出大省，我市外出務(wù)工人員在全省又占前列，勞務(wù)輸出已成為我市的一大支柱產(chǎn)業(yè)。外出打工人員由于接觸到城市的一些新事物和新理念，思維方式、價(jià)值取向、生活習(xí)慣和社會(huì)身份較之過(guò)去有了很大改變，給以前相對(duì)較為穩(wěn)定的婚姻帶來(lái)了較大沖擊。由于雙方長(zhǎng)期分居，難以培養(yǎng)起真正的夫妻感情，婚姻逐漸走向破裂。
3、女方起訴男方離婚案件增多。
20xx年受理的3128件離婚案件中，女方提出離婚的有1845件，占58.9％；20xx年受理的3715件離婚案件中，女方提出離婚的有2266件，占60.9％，有一定幅度的上升。一方面反映了現(xiàn)代女性自我保護(hù)的法律意識(shí)、權(quán)利意識(shí)的覺(jué)醒，另一方面也說(shuō)明了女性仍在婚姻家庭中處于相對(duì)弱勢(shì)地位，特別是由于家庭暴力等因素引起的離婚案件近年來(lái)不斷上升，婦女維權(quán)道路任重而道遠(yuǎn)。
4、婚外戀和第三者插足導(dǎo)致離婚比例大。
隨著社會(huì)生活方式的多元化，人們物質(zhì)生活水平提高，傳統(tǒng)的婚姻觀念發(fā)生變化，不再滿足于平淡的婚姻生活，外遇問(wèn)題成為引發(fā)離婚的又一主要原因。近年來(lái)，因網(wǎng)絡(luò)交往引發(fā)婚外戀，進(jìn)而導(dǎo)致離婚的案件明顯增多。
5、調(diào)解結(jié)案率較高。
隨著人們對(duì)新事物接觸的增多，觀念的逐步開(kāi)放，當(dāng)事人在離婚訴訟中的表現(xiàn)比以往要冷靜和理智，能夠以正常的心態(tài)對(duì)待離婚，雙方的情緒相對(duì)平和，不致于嚴(yán)重對(duì)立使矛盾激化，離婚案件的審理可以在平穩(wěn)的訴訟環(huán)境里進(jìn)行，調(diào)解工作容易開(kāi)展。尤其是當(dāng)事人年齡越小、結(jié)婚時(shí)間越短，離婚案件調(diào)解率越高。究其原因，一方面年輕人思想開(kāi)通，好和好散；另一方面雙方一般尚未生育，不涉及子女撫養(yǎng)問(wèn)題，離婚沒(méi)有后顧之憂。值得注意的是離婚案件的調(diào)解離婚率偏高，有的基層法院受理的離婚案件，經(jīng)調(diào)解離婚的高達(dá)97％。這是由于夫妻雙方通過(guò)猜疑、吵打、冷戰(zhàn)，對(duì)和好都不再抱希望，認(rèn)為婚姻已走到盡頭，于是理智地采取法律途徑選擇分手，并就子女撫養(yǎng)及財(cái)產(chǎn)問(wèn)題達(dá)成一致。
三、離婚案件審判過(guò)程中凸現(xiàn)的問(wèn)題
1、女方當(dāng)事人訴訟能力較低。特別是在鄉(xiāng)村，較之男性，女性的文化層次普遍偏低，大多數(shù)女性習(xí)慣于將糾紛提交法院，認(rèn)為有法院作主就行了。法律知識(shí)的缺乏使得她們不懂如何運(yùn)用法律賦予的訴訟權(quán)利，所舉證據(jù)證明力不高，難以實(shí)現(xiàn)其訴訟目的。有些女性當(dāng)事人庭審時(shí)質(zhì)證、辯論能力差，不知如何反駁對(duì)方，發(fā)言往往偏離焦點(diǎn)，過(guò)分糾纏細(xì)枝末節(jié)，表達(dá)不清。
2、缺席審理離婚案件增多。審判實(shí)踐中，缺席審理主要有以下幾種情況：一種是由于一方長(zhǎng)期在外打工，不與家人聯(lián)系，處于下落不明狀態(tài)，采取公告送達(dá)而缺席開(kāi)庭；一種是被告經(jīng)傳票傳喚無(wú)正當(dāng)理由拒不到庭而缺席開(kāi)庭；也有當(dāng)事人為達(dá)到離婚目的，可能隱瞞在外務(wù)工一方當(dāng)事人的有關(guān)真實(shí)信息，致使對(duì)方無(wú)法到庭。缺席審理，法庭往往無(wú)法調(diào)查核實(shí)雙方的真實(shí)意思，若僅憑原告提供的證據(jù)和陳述審理，難以認(rèn)定夫妻感情是否確以破裂，財(cái) 產(chǎn)狀況難以查明，子女撫養(yǎng)問(wèn)題不易處理，可能損害另一方當(dāng)事人的利益。
3、當(dāng)事人取證困難。由于離婚訴訟主要是人身關(guān)系，尤其是事關(guān)感情，隱秘性較大，只有當(dāng)事人本人最清楚。即使有知情人，大多與雙方都有一定關(guān)系，往往或礙于情面不愿作證或有利害關(guān)系證明力較弱，這使得法官對(duì)夫妻感情是否確已破裂的認(rèn)定難以把握；對(duì)于夫妻關(guān)系存續(xù)期間的債權(quán)債務(wù)，也因民間借貸合同的不規(guī)范而導(dǎo)致舉證困難。特別是向自己親友借債，往往由于無(wú)任何形式，債權(quán)人的證言因利害關(guān)系難以認(rèn)定；符合《婚姻法》第四十六條情形而導(dǎo)致離婚的，由于女性自身的生理差異，更容易遭受婚姻家庭內(nèi)部侵害，但舉證確困難重重。像重婚、有配偶者與他人同居等過(guò)錯(cuò)行為，因其具有很大隱蔽性，當(dāng)事人采取偷拍、偷錄方式取證的，合法性得不到認(rèn)可又沒(méi)有其他證據(jù)佐證，使得大部分當(dāng)事人無(wú)法完成舉證責(zé)任，損害賠償?shù)恼?qǐng)求難以得到支持。
4、夫婦共同財(cái)產(chǎn)分割漸成焦點(diǎn)。多數(shù)離婚訴訟當(dāng)事人對(duì)離婚無(wú)異議，卻為了財(cái)產(chǎn)分割爭(zhēng)論不休，互不讓步。當(dāng)事人為了使自己利益最大化，不惜采取一切手段，轉(zhuǎn)移、隱匿共同財(cái)產(chǎn)、虛報(bào)債務(wù)，加之這些證據(jù)難以調(diào)查，有些根本無(wú)法查明，難辨真?zhèn)?，使得法官?duì)夫妻共同財(cái)產(chǎn)難以認(rèn)定，給公正審理帶來(lái)困難。
5、離異家庭“問(wèn)題孩子”成為社會(huì)難題。由于離婚后，有些撫養(yǎng)方忙于組建新的家庭，對(duì)前一次婚姻所生子女不盡撫養(yǎng)義務(wù)或怠于撫養(yǎng)，或雙方均不盡義務(wù)，將孩子丟給年邁的爺爺奶奶，使這些兒童缺乏父母的親情呵護(hù)，疏于管教，脆弱的心靈過(guò)早的蒙受陰影，一定程度上造成單親家庭的孩子在心理、思想、家庭教育及保護(hù)等方面出現(xiàn)斷層和缺位，較易引發(fā)犯罪及受到不法侵害。
四、離婚案件審理的發(fā)展趨勢(shì)：
1、離婚人群低齡化將成為主要趨勢(shì)。80后一代正處于初入婚姻階段，這一代年輕人婚姻觀念較之父輩大幅度開(kāi)放、積極追求新奇事物、責(zé)任感相當(dāng)偏弱，大量出現(xiàn)的“閃婚”、“閃離”現(xiàn)象也透視著這一代人婚姻忠貞觀念的淡化，離婚案件低齡化已成為社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題和普遍現(xiàn)象，在今后離婚案件中的比例將呈上升趨勢(shì)。
2、子女撫養(yǎng)新問(wèn)題日益突出。隨著社會(huì)進(jìn)步，人們生活水平的提高，子女撫養(yǎng)問(wèn)題不再單純是撫養(yǎng)費(fèi)、探視權(quán)問(wèn)題，還擴(kuò)展到子女生病、讀大學(xué)等大額支出如何承擔(dān)。因婚外戀產(chǎn)生的非婚生子女欺詐性撫養(yǎng)賠償、婚生子女否認(rèn)、非婚生子女準(zhǔn)正也日漸成為新名詞，目前學(xué)術(shù)界已有研究，但在實(shí)踐中沒(méi)有相關(guān)法律規(guī)定，急需《婚姻法》制定相應(yīng)條款，以便給審理工作提供依據(jù)。
3、夫妻共有財(cái)產(chǎn)呈現(xiàn)出內(nèi)容新、數(shù)額大、資金來(lái)源復(fù)雜等特點(diǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，夫妻共有財(cái)產(chǎn)從以往單純的金錢(qián)和實(shí)物，日趨發(fā)展為房地產(chǎn)、古董收藏、公房使用權(quán)、個(gè)體商店經(jīng)營(yíng)權(quán)、公司股權(quán)等大額款項(xiàng)，夫妻共同財(cái)產(chǎn)的資金來(lái)源也更復(fù)雜。在分割共同財(cái)產(chǎn)時(shí)，法院認(rèn)定難度增大，應(yīng)更加慎重。
4、“問(wèn)題兒童”將增多，成為社會(huì)問(wèn)題。離婚率的上升，必然出現(xiàn)更多離異家庭；離婚人群低齡化，使得更多年齡幼小的孩子成為單親兒童；撫養(yǎng)方對(duì)子女怠于履行撫養(yǎng)義務(wù)，導(dǎo)致子女得不到良好教育，親情缺失，成為問(wèn)題兒童的比例必然增大。另外，撫養(yǎng)方損害子女利益的新情況也增多，例如將離婚時(shí)雙方贈(zèng)與子女的房產(chǎn)私自過(guò)戶到自己名下甚至變賣(mài)、將贈(zèng)與子女的收藏品隱匿或變賣(mài)，這類(lèi)情況在今后的審理中也將成為重點(diǎn)。
5、導(dǎo)致離婚的因素將不斷增多。而且隨著通信手段的進(jìn)步，交往渠道的擴(kuò)展，婚姻忠貞觀念的淡化，導(dǎo)致離婚的因素增多，今后將出現(xiàn)大量新的情況。
五、對(duì)離婚案件審判中問(wèn)題解決的建議和對(duì)策
1、加強(qiáng)對(duì)離婚當(dāng)事人的訴訟引導(dǎo)。針對(duì)離婚案件當(dāng)事人訴訟能力差異大，經(jīng)濟(jì)地位不平衡，收集證據(jù)難，社會(huì)影響大的特殊性，訴訟過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)當(dāng)事人的訴訟引導(dǎo)顯得尤為重要。法院要強(qiáng)化庭前指導(dǎo)，做好釋明工作，提高當(dāng)事人舉證能力，了解舉證責(zé)任分配，知曉舉證不利的后果，并在庭審中適當(dāng)指導(dǎo)當(dāng)事人圍繞焦點(diǎn)舉證、質(zhì)證、辯論。
2、樹(shù)立正確的婚姻觀。要充分發(fā)揮司法機(jī)關(guān)、婚姻管理機(jī)關(guān)、農(nóng)村基層組織等多方面的職能作用，通過(guò)庭審講法、到基層社區(qū)發(fā)放法制宣傳資料、講授法制課、與全市縣區(qū)各廣播媒體聯(lián)合進(jìn)行法制宣傳等方式，進(jìn)一步強(qiáng)化婚姻法的宣傳，使婚姻法中規(guī)定的一夫一妻制度、夫妻互相忠誠(chéng)等婚姻思想深入每一對(duì)夫妻。加強(qiáng)婚姻管理，清查和制裁違法婚姻，減少離婚案件發(fā)生的隱患。推動(dòng)社會(huì)公眾樹(shù)立正確的婚姻家庭觀、增強(qiáng)責(zé)任感，同時(shí)也引導(dǎo)確實(shí)感情破裂的當(dāng)事人學(xué)會(huì)依法維權(quán)，有力維護(hù)自身權(quán)益。
3、依法保障農(nóng)民工的合法權(quán)益。政府要對(duì)農(nóng)村的勞務(wù)輸出規(guī)范管理，正確引導(dǎo)，關(guān)心民工的生理和心理健康，解決其在農(nóng)村的子女入托入學(xué)問(wèn)題，解決農(nóng)村無(wú)子女戶和兩女戶的生活和供養(yǎng)問(wèn)題；勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)要主動(dòng)履行職責(zé)，監(jiān)督檢查用工企業(yè)執(zhí)行勞動(dòng)法律法規(guī)，嚴(yán)格作息、休假制度；用人單位要關(guān)愛(ài)農(nóng)民工，在條件許可的情況下，要盡量解決農(nóng)民工兩地分居的問(wèn)題，可為民工提供夫妻宿舍、周末夫妻房，逐步為改善民工的居住條件和增加民工夫妻團(tuán)聚的機(jī)會(huì)創(chuàng)造條件。
4、充分挖掘現(xiàn)有司法資源。指派年富力強(qiáng)、辦案經(jīng)驗(yàn)和人生閱歷都較為豐富的法官專(zhuān)門(mén)審理此類(lèi)案件，進(jìn)一步提高辦案效率和案件質(zhì)量，同時(shí)根據(jù)當(dāng)前申請(qǐng)離婚當(dāng)事人多為女性的特點(diǎn)，適當(dāng)安排女法官辦理此類(lèi)案件，通過(guò)女性與女性之間的設(shè)身處地的溝通做好思想工作，盡量挽救更多的家庭。
5、建立多元化調(diào)處化解婚姻糾紛的機(jī)制。在強(qiáng)化訴訟調(diào)解的同時(shí)，針對(duì)不同年齡、不同層次的當(dāng)事人和案件特點(diǎn)，廣開(kāi)調(diào)解渠道，如邀請(qǐng)當(dāng)事人共同尊重的、在家庭成員中資歷較深、威信較高的親屬參與調(diào)解，邀請(qǐng)當(dāng)事人所在單位的領(lǐng)導(dǎo)或婦聯(lián)等基層組織、當(dāng)事人所住社區(qū)的辦公人員或鄰居協(xié)助調(diào)解，邀請(qǐng)當(dāng)事人的子女到場(chǎng)做工作參與調(diào)解，邀請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)和基層組織、鄉(xiāng)鎮(zhèn)司法所積極參與分析產(chǎn)生糾紛的原因，耐心做夫妻雙方的思想工作，幫助雙方明白彼此間面臨的差異和改進(jìn)溝通方式，鼓勵(lì)夫婦雙方努力維系婚姻，發(fā)揮家庭功能，減少婚姻中的沖突，即便通過(guò)調(diào)解雙方仍不合者，也可以通過(guò)調(diào)解將離婚的負(fù)面影響降到最低程度，有效避免夫妻雙方矛盾越來(lái)越大、裂痕越來(lái)越深，也能夠取得第一手資料。
6、實(shí)行向婦女適度傾斜的原則。婦女相對(duì)處于弱勢(shì)，在婚姻家庭破碎后受到的傷害也相對(duì)較深，在合法的基礎(chǔ)上適當(dāng)照顧女方，是司法關(guān)懷的一種體現(xiàn)方式。離婚時(shí)在財(cái)產(chǎn)處理方面，原則上均等分割，但考慮到我國(guó)的實(shí)際情況，大部分婦女的經(jīng)濟(jì)條件同男性相比仍有一定差距，因此要適度照顧婦女的利益，保證婦女不因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而影響其正常行使離婚權(quán)利，避免婦女因婚姻家庭的破裂而造成生活水平下降甚至生活陷入絕境。同時(shí)要充分考慮婦女對(duì)家庭的隱形貢獻(xiàn)，按照照顧婦女利益的原則給予婦女適當(dāng)補(bǔ)償。對(duì)于因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)力聘請(qǐng)?jiān)V訟人的農(nóng)村婦女，法院在依法減免其訴訟費(fèi)用的同時(shí)，可以主動(dòng)與法律援助部門(mén)聯(lián)系，為其申請(qǐng)法律援助，由律師無(wú)償為其提供法律幫助，平等保護(hù)她們的訴訟權(quán)利。
7、加強(qiáng)對(duì)離異家庭子女的保護(hù)。法院在審理離婚案件時(shí)不僅要考慮子女隨哪一方生活更有利于其成長(zhǎng)，還要做好父母雙方的法制教育，非撫養(yǎng)方及時(shí)支付撫養(yǎng)費(fèi)，撫養(yǎng)方尊重另一方的探視權(quán)，使子女能夠感受到父母雙方的溫情，雙方相互，監(jiān)督減少對(duì)子女合法利益的侵害。建議有條件的法院可以與離異家庭、子女就讀學(xué)校建立聯(lián)系卡，時(shí)時(shí)回訪溝通，了解子女生活學(xué)習(xí)情況，及時(shí)制止對(duì)子女利益損害情況發(fā)生，使我們的審判工作得以延伸，更好的保護(hù)離異家庭子女，防止其成為問(wèn)題少年。
【關(guān)鍵詞】 腎血管平滑肌脂肪瘤;體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī);誤診
Abstract:Objective To improve the proficiency in CT diagnosis of the renal angiomyolipoma (AML).Methods Clinical data of 31 cases of renal AML were retrospectively analyzed and discussed.Results CT scan confirmed adipose tissue in 26 cases， of which 20 cases were detected by routine slice scan and 6 cases detected by lamellar scan (undetermined by routine slice scan). CT scan revealed absence of evident adipose tissue in 5 cases， of which 2 cases were diagnosed as AML with MRI examination indicating isointensive signal on T1WI and hypointensive signal on T2WI， and 2 cases were misdiagnosed as renal carcinoma， and 1 case was undetermined. The latter 3 cases were diagnosed as AML by intraoperative frozen biopsy.Conclusion The detection of fatty density is the key to the diagnosis of AML. In lesions with little adipose tissue， lamellar CT scan can contribute to the accuracy of diagnosis. CT in combination with MRI and ultrasonography type B could markedly enhance the accuracy of AML diagnosis. In addition， intraoperative frozen biopsy is critical to accurate diagnosis.
Key words： renal angiomyolipoma; tomography， X-ray computed; misdiagnosis
腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma， AML)是腎良性腫瘤中最常見(jiàn)的腫瘤。目前認(rèn)為CT是理想的檢查手段，但是仍有部分腎AML的CT表現(xiàn)不典型，易被誤診，特別是被誤診為腎癌，以致患腎被切除。現(xiàn)收集、分析近10年來(lái)31例經(jīng)病理檢查確診為腎AML患者的CT資料，并對(duì)其不典型CT表現(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)討論，以提高腎AML的CT診斷準(zhǔn)確性。
1 資料和方法
31例腎AML患者中男12例，女19例，年齡18～83歲，平均43.5歲。其中右腎12例，左腎17例，雙腎病變者2例。無(wú)自覺(jué)癥狀、影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)者19例，腰腹部酸脹、不適者5例，肉眼或鏡下血尿者3例，腰部或腹部可觸及包塊者3例，急腹癥及出血休克者1例。31例均行B超及CT檢查，8例行MRI檢查。CT檢查采用GE9800 Hilight及Siemens Somatom Plus 4螺旋CT掃描。先行CT平掃，后行三期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)對(duì)比劑為100 ml 的碘海醇，快速靜脈團(tuán)注。開(kāi)始注射對(duì)比劑后30 s行腎臟皮質(zhì)期增強(qiáng)掃描，60 s行腎臟實(shí)質(zhì)期掃描，4 min作腎盂期掃描。掃描層厚5～8 mm、層距5～8 mm，感興趣區(qū)3 mm薄層連續(xù)掃描。
2 結(jié) 果
腎臟體積增大，表現(xiàn)為圓形、類(lèi)圓形或分葉狀腫塊，腫瘤最小直徑2.5 cm，最大瘤體直徑13.0 cm，直徑≤4.0 cm者5例。根據(jù)CT所見(jiàn)瘤灶內(nèi)脂肪密度含量的區(qū)別，將本組病例分為3種類(lèi)型。①多脂肪型：20例，CT平掃腫塊內(nèi)可見(jiàn)較多的脂肪密度，CT值約-120～-22 HU，增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，病灶未見(jiàn)強(qiáng)化(圖1～3)。②少脂肪型：6例，病灶CT平掃較腎實(shí)質(zhì)略低或呈等密度，CT值約-26～35 HU，增強(qiáng)掃描見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，病灶均輕度強(qiáng)化(圖4～6)，此類(lèi)型病灶經(jīng)過(guò)追加薄層掃描及圖像放大處理后均檢出脂肪而被準(zhǔn)確診斷。③無(wú)脂肪型：5例，病灶平掃均未見(jiàn)明確的脂肪密度影，其中2例呈均勻略高密度，CT值41～55 HU;3例呈略高、等、略低混雜密度，CT值25～45HU。增強(qiáng)掃描3例動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化與腎皮質(zhì)密度相仿，2例輕中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期與延時(shí)期密度下降(圖7～9)。
圖1～3 左腎AML(多脂型)，CT平掃病灶內(nèi)可見(jiàn)較多的脂肪，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化
圖4～6 右腎AML(少脂型)，病灶突出于腎輪廓外，邊界清晰，CT平掃呈病灶密度較腎實(shí)質(zhì)略低，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，實(shí)質(zhì)期密度低于腎實(shí)質(zhì)，與腎癌不能鑒別，術(shù)中冰凍活檢證實(shí)為腎AML
圖7～9 右腎AML(無(wú)脂型)，病灶突出于腎輪廓外，類(lèi)圓形，邊界清晰，CT平掃呈等密度，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻。實(shí)質(zhì)期密度略低于腎實(shí)質(zhì)，與腎癌不能鑒別，術(shù)中冰凍活檢證實(shí)為腎AML
B超表現(xiàn)為不均勻高回聲光團(tuán)26例，混合回聲或低回聲5例。5例無(wú)脂腫瘤行MRI檢查，其中2例T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)，診斷為腎AML;2例誤診為腎癌，1例未能定性，該3例術(shù)中冰凍活檢提示腎AML。
3 討 論
3.1 腎AML的CT特點(diǎn)及誤診原因 CT診斷腎AML的關(guān)鍵是測(cè)得腫塊內(nèi)的脂肪成分。CT平掃表現(xiàn)為腎臟外形增大，可見(jiàn)以低密度為主的混合密度腫塊，腫塊與周?chē)M織界限清楚，形狀呈圓形、類(lèi)圓形或分葉狀，部分腫塊可局部突出于腎包膜;腫塊內(nèi)很少出現(xiàn)鈣化;增強(qiáng)掃描3種成分強(qiáng)化不一致，肌肉血管成分明顯強(qiáng)化，而脂肪軟組織不強(qiáng)化。
大多數(shù)腎AML CT 上可見(jiàn)典型的脂肪密度，容易診斷，但少數(shù)腎AML CT 上看不到脂肪密度，致診斷困難。主要原因有：①脂肪含量很少或者無(wú)脂肪。腎AML內(nèi)脂肪、血管和平滑肌構(gòu)成比例有很大差別，當(dāng)腫瘤主要由平滑肌和血管組成，而脂肪組織含量少或呈分散的小灶性分布時(shí)，CT上測(cè)不到典型的脂肪CT值。本組31例中，5例CT、MRI未發(fā)現(xiàn)脂肪成分，其中3例誤診為腎癌，2例不能定性。此型診斷應(yīng)慎重，術(shù)前難以與腎癌鑒別，術(shù)中活檢是最終確診的方法。②腎AML合并腫瘤破裂出血。腎AML出血掩蓋瘤內(nèi)脂肪密度，或者發(fā)病時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血腫機(jī)化，可失去影像學(xué)特征而造成誤診[1]。③腫瘤直徑≤3 cm，瘤灶太小，部分容積效應(yīng)使CT測(cè)量值偏高，導(dǎo)致CT掃描難以發(fā)現(xiàn)特征性的脂肪密度影而誤診為發(fā)病率更高的腎癌;或脂肪含量極少的病灶，有時(shí)即使行薄層掃描及放大處理后測(cè)量亦難發(fā)現(xiàn)其中的極少量脂肪成分，故CT診斷較為困難。
3.2 腎AML的鑒別診斷 ①腎細(xì)胞癌：少脂或無(wú)脂腎AML需與腎癌鑒別。兩者均為實(shí)質(zhì)性腫塊，增強(qiáng)后對(duì)比劑均可表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，腎AML CT掃描一般較均勻，而腎癌易壞死而不均勻。對(duì)于腎腫瘤CT 檢查有脂肪組織和鈣化首先應(yīng)排除腎細(xì)胞癌。本組31例腎AML中均未見(jiàn)鈣化。②腎上腺髓質(zhì)瘤：對(duì)于發(fā)生在腎上極的腎AML灶有時(shí)還應(yīng)與腎上腺髓質(zhì)瘤鑒別，兩者均含有脂肪成分，易混淆，增強(qiáng)及薄層掃描可以鑒別，后者顯示腎上極皮質(zhì)完整。③腎母細(xì)胞瘤：文獻(xiàn)報(bào)道腎母細(xì)胞瘤內(nèi)有脂肪，而且易發(fā)生出血，但腎母細(xì)胞瘤好發(fā)生于學(xué)齡前兒童，成人易于鑒別。④腎畸胎瘤：罕見(jiàn)，除有軟組織及脂肪成分外，另一特征是有鈣化或骨化影。
3.3 防范誤診措施 檢出脂肪是診斷腎AML的關(guān)鍵，但約有4.5%的AML表現(xiàn)為乏脂肪[2]，給診斷帶來(lái)困難。為明確診斷、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在CT操作時(shí)應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：①采用薄層掃描以提高腫瘤內(nèi)脂肪成分的檢出率。腫瘤內(nèi)脂肪成分少或腫瘤小，以及腫瘤出血掩蓋脂肪成分，可采用薄層掃描，以減少容積效應(yīng)，提高少量脂肪的檢出率。②縮小掃描野，提高分辨率，必要時(shí)把病灶放大以便更清晰地顯示內(nèi)部脂肪成分。③必要時(shí)可行冠狀或矢狀面的三維重建。CT有時(shí)不能分辨病灶是與腎旁組織粘連還是突破腎包膜進(jìn)入腎周間隙，若腫瘤內(nèi)脂肪組織進(jìn)入腎周脂肪間隙則與周?chē)M織分界不清，常致漏診。④對(duì)于類(lèi)似脂肪瘤的腎AML可適當(dāng)調(diào)高窗寬，降低窗位，增加腫塊內(nèi)血管平滑肌成分的檢出率，大劑量對(duì)比劑增強(qiáng)掃描可顯示血管平滑肌含量較少的腎AML的血管結(jié)構(gòu)特征[3]。⑤為保持掃描層面的連續(xù)性，應(yīng)加強(qiáng)患者的呼吸訓(xùn)練。
腎AML內(nèi)的脂肪和周?chē)M織聲阻差很大，聲束在聲阻差大的物質(zhì)內(nèi)可產(chǎn)生高回聲反射，腎AML B超的典型表現(xiàn)為不均勻高回聲，而腎癌因不含脂肪組織而呈低回聲。B超是鑒別腎AML與腎癌的有效方法之一。本組有3例病灶CT 值大于0 HU，可能是受部分容積效應(yīng)影響，未能測(cè)出病變的真實(shí)密度，但結(jié)合B 超顯示高回聲術(shù)前仍考慮為腎AML。MRI能可靠顯示脂肪成分及血管影，是診斷腎AML的較好方法。對(duì)于脂肪成分很少或無(wú)脂肪的病例，MRI有一定特征，其T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)，而腎癌T2WI呈高信號(hào)。結(jié)合B 超及MRI 檢查，可以提高腎AML術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。當(dāng)少脂型腎AML與腎癌的影像學(xué)鑒別診斷困難時(shí)，術(shù)中冰凍活檢對(duì)明確診斷有決定性的意義。
參考文獻(xiàn)
精神病醫(yī)院雖然作為提供公共服務(wù)的事業(yè)單位，為社會(huì)特殊群體提供公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，但其運(yùn)營(yíng)也是需要巨大的經(jīng)濟(jì)成本的，在當(dāng)今環(huán)境下，精神病醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)成本不斷增加，所需的開(kāi)支范圍明顯增大，給國(guó)家和地方財(cái)政，以及精神病醫(yī)院本身造成了沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前狀況下，怎樣加強(qiáng)精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，促進(jìn)其保障效能的提高是一個(gè)非常緊急，非?，F(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，也是一個(gè)急待研究和解決的問(wèn)題。
一、精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理內(nèi)涵
精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理涉及多方面的內(nèi)容，涵蓋多種科目的知識(shí)和信息。新的醫(yī)改政策賦予了精神病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理新的內(nèi)涵，精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理已經(jīng)不僅是拘泥于傳統(tǒng)的獎(jiǎng)金的計(jì)算以及價(jià)目表的管理等方面的內(nèi)容，而且還需要基于綜合分析精神病醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)狀況和醫(yī)保以及其他各方面相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，開(kāi)展具體詳細(xì)的經(jīng)濟(jì)管理工作，從而才能為精神病醫(yī)院的管理者作出相關(guān)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)決策以及其他各方面的經(jīng)濟(jì)管理決策提供準(zhǔn)確可靠的信息依據(jù)。精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作首先要做到有利于對(duì)經(jīng)營(yíng)成本的有效控制，其次還要有利于精神病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提高，另外，也必須有利于充分激發(fā)精神病醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)工作人員的工作積極性和熱情，還有利于對(duì)精神病醫(yī)院所籌備的基金的有效管理和控制。最后，也是最重要的一點(diǎn)，精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理必須利于精神病醫(yī)院的良好運(yùn)作，并為精神病人的順利就醫(yī)提供便利。
二、精神病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理目前面臨的問(wèn)題
從精神病醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，目前我國(guó)精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理還存在諸多的問(wèn)題，歸結(jié)起來(lái)，主要有以下幾個(gè)方面，
1.缺少綜合管理人才，多數(shù)情況下，精神病醫(yī)院的管理者都是工作基層一步步的晉升上去的，這些人員主要是醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和學(xué)者，盡管他們?cè)谶@醫(yī)學(xué)方面具有很深的造詣，但是在經(jīng)濟(jì)管理這方面卻很是缺少相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并且，由于他們還要負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)治療和研究方面的一些事務(wù)，這又導(dǎo)致了其精力的分散，很難對(duì)精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作進(jìn)行有效的管理，這也就成了精神病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主要障礙。一般來(lái)說(shuō)精神病醫(yī)院管理人員比較重視財(cái)務(wù)管理方面，并且也具備財(cái)務(wù)相關(guān)的管理理念。但是卻不能像重視財(cái)務(wù)管理那樣重視整個(gè)精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，而這也導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作缺乏配套管理工作的支持。也就難以發(fā)揮其自身最大的優(yōu)勢(shì)。另外，如果由一些專(zhuān)業(yè)管理財(cái)政的人來(lái)進(jìn)行精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，由于他們不了解醫(yī)務(wù)方面的知識(shí)，也很難有效的做好管理工作，提高效能。
2.經(jīng)濟(jì)管理模式粗放式。伴隨經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，粗放式經(jīng)濟(jì)管理模式早已不再適應(yīng)精神病醫(yī)院管理工作，它在人力資源管理，成本績(jī)效管理，利潤(rùn)管理，質(zhì)量監(jiān)督和管理等多個(gè)方面都已經(jīng)很難帶來(lái)比較理想的管理效果，反而會(huì)阻礙精神病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的正常開(kāi)展。 使其難以與先進(jìn)的經(jīng)濟(jì)管理理念融合，從而導(dǎo)致精神病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作不能取得應(yīng)有效果，這樣一來(lái)，精神病醫(yī)院的粗放型管理模式最終會(huì)導(dǎo)致其持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的喪失。
3.無(wú)法有效的調(diào)和不同利益者之間的矛盾沖突。從當(dāng)前的情況看，無(wú)論是民辦精神病醫(yī)院還是公辦精神病醫(yī)院，其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)均會(huì)涉及不同利益相關(guān)者的利益，從而難免導(dǎo)致各種各樣的利益沖突，這些利益沖突如果不能合理有效的解決，將會(huì)導(dǎo)致很多問(wèn)題的出現(xiàn)和蔓延，從而影響精神病醫(yī)院的財(cái)政等各方面的來(lái)源，其后果將是導(dǎo)致精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作舉步維艱，難以有條不紊的開(kāi)展下去，最終的結(jié)果就是精神病醫(yī)院的停止運(yùn)轉(zhuǎn)。
三、精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理的思路和策略
1.必須推進(jìn)管理理念和管理方法的創(chuàng)新。新醫(yī)改施行后，對(duì)精神病醫(yī)院的各種運(yùn)營(yíng)模式也提出了相應(yīng)的要求，精神病醫(yī)院的管理模式不能固守陳規(guī)，要及時(shí)轉(zhuǎn)變思想、更新觀念，采取多種形式和途徑，促進(jìn)橫向發(fā)展的實(shí)現(xiàn)，廣泛的吸引有效資金，倡導(dǎo)聯(lián)合辦院的指導(dǎo)方針，堅(jiān)持你投資我發(fā)展的發(fā)展戰(zhàn)略，充分發(fā)掘和利用自身優(yōu)勢(shì)，不斷推進(jìn)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，從而提升精神病醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和實(shí)力。
2.要大力發(fā)展和培養(yǎng)綜合型人才，這方面需要精神病醫(yī)院和國(guó)家的共同配合，要根據(jù)當(dāng)前精神病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理這方面缺口的要求，重點(diǎn)培養(yǎng)和發(fā)展一批既懂經(jīng)濟(jì)管理科學(xué)又了解醫(yī)學(xué)的綜合型人才，讓這些人才來(lái)管理精神病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)工作，會(huì)更專(zhuān)業(yè)，更周全，效果自然也會(huì)更好。
3.強(qiáng)化成本管理，成本控制是精神病醫(yī)院保持優(yōu)秀的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益所必需考慮的問(wèn)題，這要求精神病醫(yī)院必須以獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)型組織對(duì)日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行管理，設(shè)立相關(guān)運(yùn)營(yíng)制度與步驟來(lái)確保成本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，例如對(duì)于庫(kù)存成本而言，精神病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理者務(wù)必明確醫(yī)藥材料的需求量、消耗量和價(jià)格等一系列內(nèi)容，以保證合理安排庫(kù)存減少對(duì)流動(dòng)性資金的占用，從而也降低庫(kù)存成本。
四、結(jié)束語(yǔ)
總之，要實(shí)現(xiàn)精神病醫(yī)院的良性持續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，必須首先找出其目前的問(wèn)題之所在，然后根據(jù)這些問(wèn)題，切合實(shí)際的提出一系列的政策和措施，運(yùn)用于實(shí)踐當(dāng)中加強(qiáng)其經(jīng)濟(jì)管理，才能最終促進(jìn)保障效能提高。
參考文獻(xiàn):
[1]張建平:淺析醫(yī)院成本核算管理.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2010,24 .
【關(guān)鍵詞】 齲齒；光凝固術(shù)；樹(shù)脂類(lèi)；口外固化
齲病是一種常見(jiàn)病，患病率高達(dá)65%~86%［1］，大面積的深齲是齲病發(fā)展到一種程度的結(jié)果。以往修復(fù)的方法是在根管治療的基礎(chǔ)上，采用口內(nèi)直接填充術(shù)、嵌體修復(fù)術(shù)、冠樁冠核修復(fù)術(shù)、金屬殼冠和烤瓷殼冠修復(fù)術(shù)等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。近年，我們采用光敏樹(shù)脂口外多向光照固化后，口內(nèi)粘接修復(fù)大面積深齲，收到較滿意效果。
1 臨床資料
11 一般資料
86顆牙中，男37顆，占43%，女49顆，占57%，年齡13~47歲。其中雙尖牙41顆（上頜22，下頜19）占48%；磨牙45顆（上頜17，下頜28）占52%。
12 適應(yīng)證
雙尖牙和第一、二磨牙；牙不松動(dòng)，根尖周無(wú)病變；齦壁在牙齦以上；牙冠缺損＞1/2，洞深＞3 mm，洞壁無(wú)變色，制備后壁厚1 mm。
13 材料和方法
選用材料為DENSPLY SUREFIL光敏樹(shù)脂，天津產(chǎn)（中美合資）?；佳澜?jīng)根管治療后，清潔牙面后比色，選擇適宜的樹(shù)脂顏色。制備洞型：向合面外展8~12°，無(wú)洞緣斜面。底平，洞內(nèi)線角圓鈍，預(yù)備體邊緣必須避開(kāi)咬合接觸點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)倒凹。隔濕干燥，涂布分離劑于洞內(nèi)各壁及鄰牙上，如放置成型片也需涂布分離劑，確認(rèn)無(wú)遺漏點(diǎn)，輕吹均勻。用選好顏色的樹(shù)脂大塊堆砌于洞內(nèi)并壓實(shí)，無(wú)需分層充填，雕刻出牙體外形，光照80~120 s，后取出修復(fù)體。為便于取出修復(fù)體，可在修復(fù)體合面堆積少量樹(shù)脂，做成便于夾持的小把手或埋入一小段牙線、手術(shù)縫線等，光照初凝后取出修復(fù)體。然后在口外光照各面，每面80~120 s（或用多面爐式光固化機(jī)直接照射）。清潔分離劑，口內(nèi)試戴，如果過(guò)緊，輕輕磨除修復(fù)體組織的樹(shù)脂，使用化學(xué)性粘接劑，將修復(fù)體放入洞內(nèi)壓緊并粘接，打磨不留有懸突。調(diào)整好咬牙合關(guān)系，拋光。
2 結(jié)果
本組86個(gè)患牙，隨訪觀察20個(gè)月，修復(fù)體無(wú)折斷、脫落，洞壁無(wú)劈裂，邊緣無(wú)染色，修復(fù)體表面肉眼觀無(wú)磨耗。咬牙合關(guān)系正常，咀嚼功能良好。
3 討論
對(duì)大面積深齲，傳統(tǒng)的諸多修復(fù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：銀汞合金硬度高、抗壓強(qiáng)，但無(wú)粘接性（無(wú)雙向牽拉），只靠機(jī)械嵌力，有蠕變，有一定的腐蝕性和毒性，對(duì)溶出物分析發(fā)現(xiàn)有汞、銀、銅、鋅的溶出［2］；玻璃離子水門(mén)汀有良好的粘接性，但硬度差、不耐磨、易變色；嵌體（包含合金、塑料、烤瓷等）修復(fù)術(shù)、冠樁冠核修復(fù)術(shù)、金屬殼冠和烤瓷冠修復(fù)等方法的臨床應(yīng)用很廣，但牙體預(yù)備時(shí)磨損大，且工藝復(fù)雜，成本高。
目前，光固化復(fù)合樹(shù)脂廣泛應(yīng)用于臨床，其性能好，色澤美觀持久，操作簡(jiǎn)便，成本低，深受歡迎。但光敏樹(shù)脂具有向光性。目前采用的口內(nèi)直接填充法，光源來(lái)自一個(gè)方向，這樣勢(shì)必造成洞底、洞壁的樹(shù)脂聚合不及表面，使洞底牙體質(zhì)交界處呈現(xiàn)裂隙［3］。有研究表明，復(fù)合樹(shù)脂經(jīng)光固化后其固化程度為43%~64%［3］，這樣的充填物實(shí)際上只發(fā)揮其材料性能的1/2~2/3。為解決這一問(wèn)題，臨床通常采用分層充填（每層2 mm）光照固化，但該法每層都暴露在口腔內(nèi)濕潤(rùn)的環(huán)境中，這樣在該充填物中就存在著n－1個(gè)“層面”是為單層的疊摞。
光敏樹(shù)脂口外多向光照固化間接充填法，是在口內(nèi)不需分層、大塊堆砌，一次成型，初凝后采用口外光照固化，然后再于口內(nèi)粘接固定。從臨床效果觀察，本方法與其它修復(fù)方法相比有明顯優(yōu)越性：①充分發(fā)揮材料性能，克服了口內(nèi)直接充填時(shí)材料固化不全及“層面”多的弊端；②在外觀顏色、粘接性能、邊緣滲漏及細(xì)胞毒性等方面優(yōu)于銀汞充填；③從操作工藝及價(jià)格方面優(yōu)于嵌體、殼冠的制作，可一次就診完成，減少病人復(fù)診次數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。光敏樹(shù)脂口外固化修復(fù)大面深齲，克服了其它方法之弊端，集優(yōu)勢(shì)于一身，不失為一種較好的修復(fù)方法。遠(yuǎn)期效果有待繼續(xù)觀察。
參 考 文 獻(xiàn)
參加實(shí)習(xí)律師培訓(xùn)已經(jīng)一周了，今天上午在朝陽(yáng)法院觀摩了一個(gè)勞務(wù)合同糾紛案件的庭審。這次真實(shí)的庭審現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)，使我受益匪淺，其中，讓我更加深刻地認(rèn)識(shí)到作為一名律師，扎實(shí)法律知識(shí)基本功的重要性?，F(xiàn)就此心得總結(jié)如下：
開(kāi)庭時(shí)間及地點(diǎn)：
時(shí)間:2019年3月29日上午9：30
地點(diǎn)：北京市朝陽(yáng)區(qū)法院
案由：勞務(wù)合同糾紛
基本案情：
原告：戚某某
被告：陳某
原告訴訟請(qǐng)求：1、結(jié)清勞務(wù)費(fèi)用59300元；2、墊付費(fèi)用49735元；3、墊付費(fèi)用系借款，產(chǎn)生利息287元；4、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：原告2018年6月入職，工作崗位是被告所在某部操作，月工資是18000元。2018年9月20日，被告在未提前書(shū)面通知情況下，單方辭退原告，尚未結(jié)清7、8月份工資，亦未償還墊付費(fèi)用，故提起訴訟。
被告辯稱(chēng)：不同意原告的所有訴訟請(qǐng)求。1、原被告雙方是合伙協(xié)議關(guān)系，并非原告所稱(chēng)勞務(wù)合同關(guān)系。雙方簽署的是《合伙協(xié)議》，協(xié)議約定了利潤(rùn)分配比例以及補(bǔ)足辦法，原告工資由被告所在單位北京A公司發(fā)放。2、原告的社保由北京A公司繳納，原告也在該公司上班，遵守該公司考勤等管理制度，故原告與該公司是勞動(dòng)關(guān)系，與被告是合伙關(guān)系。3、原告墊付所有費(fèi)用已實(shí)際給付，原告提供的所謂墊付憑證，只有票據(jù)，無(wú)其他證據(jù)佐證用于合伙事務(wù)或公司工作，故不予認(rèn)可，產(chǎn)生的相應(yīng)利息也不應(yīng)由被告承擔(dān)。
本次庭審適用簡(jiǎn)易程序。庭審過(guò)程為：法庭調(diào)查---舉證質(zhì)證---法庭辯論---恢復(fù)法庭調(diào)查---法庭辯論---休庭。
個(gè)人心得總結(jié)：
此案件雙方都有委托律師人參加，原告方是一名年輕的女律師，被告方是一名有口音的男律師。我印象較為深刻的是雙方律師在庭審過(guò)程中的表現(xiàn)。下面就談?wù)勎彝ㄟ^(guò)此次觀摩活動(dòng)意識(shí)到作為一名律師應(yīng)具備的基本功。
1、律師應(yīng)有依據(jù)案件事實(shí)，精準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)運(yùn)用法律專(zhuān)業(yè)知識(shí)的能力。
此案件原告方律師在被告方發(fā)表完答辯意見(jiàn)后，當(dāng)庭匆忙變更案由為合伙協(xié)議糾紛。這種臨時(shí)變更案由，改變?cè)V訟方向，不僅會(huì)拉長(zhǎng)訴訟時(shí)間，還會(huì)給當(dāng)事人留下不嚴(yán)謹(jǐn)、不專(zhuān)業(yè)的印象。勞務(wù)合同，是雙務(wù)合同，是指一方必須為另一方提供勞務(wù)，另一方則必須為提供勞務(wù)的當(dāng)事人支付相應(yīng)的勞務(wù)報(bào)酬。而本案中，雙方簽署了《合伙協(xié)議》，并約定了利潤(rùn)分配，我認(rèn)為，就本案而言，如果變更為合伙協(xié)議糾紛，那么，顯然，原告方無(wú)法再繼續(xù)主張勞務(wù)費(fèi)用。不知道原告律師是否在庭審前充分了解本案基本事實(shí)情況，認(rèn)真考慮錯(cuò)此問(wèn)題，突然變更案由，是否事后能夠時(shí)候取得當(dāng)事人認(rèn)可，我覺(jué)得都是存疑的。所以，律師應(yīng)在庭前認(rèn)真分析法律關(guān)系，并確認(rèn)案由，確定訴訟方向。而且，應(yīng)該在時(shí)出具方案，告知當(dāng)事人各個(gè)方案的法律風(fēng)險(xiǎn)。
2、律師在庭審中精神應(yīng)高度集中，并有縝密的邏輯思維能力。
被告方律師將原告方訴求費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤，后又在自己尚未結(jié)算清楚情況下，突然放棄發(fā)表此項(xiàng)答辯意見(jiàn)。后又在法官明確告知已經(jīng)將其陳述的某個(gè)事實(shí)記入庭審筆錄，其在法庭辯論環(huán)節(jié)又再次重申補(bǔ)充該事實(shí)，以至于被法官幾次提醒制止。此事件讓我更加清晰意識(shí)到作為律師，在工作中集中精力，培養(yǎng)縝密邏輯思維能力的重要性。
1.1 一般資料
患者女性，28歲，孕8周，因“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位病變1 d”
入院。查體：腹飽滿，右側(cè)腹可觸及巨大腫塊。上緣達(dá)肝下，下緣達(dá)右側(cè)髂窩，橫徑超過(guò)中線，質(zhì)稍硬，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛和反跳痛，右側(cè)腹部叩診呈濁音，左側(cè)呈鼓音。肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩擊痛?；颊?年前曾在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)外傷、輸血史。
1.2 影像學(xué)資料
1.2.1 腹部彩超 宮內(nèi)見(jiàn)一孕囊，大小約26 mm×21 mm×
21 mm，形態(tài)呈類(lèi)圓形，宮內(nèi)見(jiàn)一早期胚胎，大小、形狀符合孕8周正常指標(biāo)。右側(cè)腹腔見(jiàn)一稍強(qiáng)回聲團(tuán)，范圍約133 mm×
230 mm，與肝臟分界清，肝臟、門(mén)靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈受壓移位。
1.2.2 ECT（腎動(dòng)態(tài)影像+GFR） （1）左腎位置、形態(tài)及大小大致正常，右腎受壓移至左腎下方，右腎縮小。（2）雙腎總GFR為67.1 ml/min，其中左分腎GFR為51.4 ml/min，右分腎GFR為15.7 ml/min。（3）雙腎腎圖曲線呈排泄緩慢型。
1.2.3 腹部CT 右側(cè)腹膜后可見(jiàn)一巨大占位，最大層面約
19.1 cm×13.3 cm×31.5 cm，上緣達(dá)T10椎體水平，下緣達(dá)右側(cè)髂窩，其內(nèi)可見(jiàn)大量脂肪密度影，平掃CT值-81～-26 Hu，增強(qiáng)掃描病灶可見(jiàn)強(qiáng)化，呈逐漸強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張血管影，病變與右腎實(shí)質(zhì)相連，右側(cè)腎臟受壓推移，腸系膜上靜脈受壓推移，腎門(mén)于L3椎體左前方，病灶局部與右腎動(dòng)、靜脈及下腔靜脈相貼;肝臟、胰腺明顯受壓移位，十二指腸受壓變窄;余雙腎皮質(zhì)見(jiàn)多發(fā)直徑2～11 mm低密度影，其內(nèi)見(jiàn)脂肪密度影，密度尚均勻，右側(cè)腎上腺顯示不佳，左側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常;肝4、8段各見(jiàn)一直徑約2 mm不強(qiáng)化低密度灶，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度，余肝內(nèi)平掃與增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯異常密度影。意見(jiàn)：
（1）雙腎血管多發(fā)平滑肌脂肪瘤，右腎病灶巨大病灶，其內(nèi)增粗血管。（2）肝4、8段低密度影，考慮小囊腫。（3）考慮宮內(nèi)妊娠囊。（4）考慮右側(cè)卵巢囊腫。
1.2.4 腹部數(shù)字剪影數(shù)字造影（DSA） 腫塊由右腎上段動(dòng)脈參與供血，動(dòng)脈期可見(jiàn)大量迂曲的小血管快速顯影，實(shí)質(zhì)期見(jiàn)明顯腫瘤染色，右腎被腫塊壓迫至腹腔左下。
1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）腫瘤5項(xiàng)大致正常;（2）術(shù)前肌酐：59 μmol/L;（3）孕酮：15.04 ng/ml;β-hCG：41 066 IU/ml;（4）肝功、血糖、血脂、血漿蛋白大致正常。
1.4 手術(shù)治療過(guò)程
患者于2017年11月5日在筆者所在醫(yī)院行人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，2017年11月6日在DSA室行經(jīng)皮腹腔動(dòng)脈造影+右腎錯(cuò)構(gòu)瘤栓塞術(shù)，并于2017年11月6日在筆者所在醫(yī)院手術(shù)室全麻下行右腎巨大錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)，具體手術(shù)過(guò)程如下：取腹正中切口約30 cm長(zhǎng)，打開(kāi)腹腔于腹膜后探查見(jiàn)右腎有一巨大腫物將右腎部分包裹，色暗紅，邊緣尚清，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，見(jiàn)輸尿管無(wú)增粗變形，輸尿管內(nèi)未捫及腫物，遂充分暴露腎蒂，顯露腎動(dòng)、靜脈，用哈巴狗鉗同時(shí)阻斷腎動(dòng)靜脈后，于距腫瘤1 cm處橫斷腎臟，腎創(chuàng)面縫合后開(kāi)放哈巴狗鉗，縫合腎包膜，并固定于右腎窩。術(shù)中出血約1 500 ml，輸注新鮮冰凍血漿400 ml，紅細(xì)胞2 U。
1.5 病理學(xué)檢查
術(shù)后切除標(biāo)本的病理診斷：右腎錯(cuò)構(gòu)瘤。重約4.155 kg，鏡下見(jiàn)脂肪、血管、平滑肌增生，免疫組化：SMA（+），Desmin（偶見(jiàn)+），S-100（-），CD34（血管+），CD99（-），Ki-67（2%+）。符合血管平滑肌脂肪瘤。
1.6 結(jié)果
術(shù)后患者一般情況良好，恢復(fù)可，術(shù)后肌酐：51.6 μmol/L，于術(shù)后10 d痊愈出院。術(shù)后2個(gè)月的隨訪中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。
2 討論
腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）是腎臟系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，發(fā)病率為0.3%～3%[1]?，F(xiàn)認(rèn)為腎血管平滑肌脂肪瘤起源于血管周?chē)掀そM織。近年來(lái)，克隆分析技術(shù)研究表明：RAML是單克隆增生形成的真性腫瘤，平滑肌是腫瘤成分，而脂肪是化生性的成分[2]。RAML可以發(fā)生在單側(cè)或者雙側(cè)，單發(fā)或者多發(fā)，可伴或不伴結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC），可發(fā)生于任何年齡段，常見(jiàn)于20～40歲女性。據(jù)Fujii等[3]報(bào)道，RAML平均發(fā)病年齡為30歲，男女比例為1∶4。20%～30%的RAML合并TSC，其為一種常染色體顯性遺傳病，常表現(xiàn)為大腦發(fā)育不全、癲癇、面頰部皮脂腺瘤癥狀;而約50%的TSC合并有RAML。2004年WHO腫瘤分類(lèi)將腎血管平滑肌脂肪瘤分為經(jīng)典型血管平滑肌脂肪瘤和上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，并認(rèn)為前者為良性腫瘤，后者具有惡變潛能，后者臨床上少見(jiàn)[4-5]。免疫組化可鑒別腎血管平滑肌脂肪瘤是否有惡變傾向。Kimura等[6]報(bào)道抗人類(lèi)黑色素相關(guān)抗原（HMB-45）為RAML的特征性腫瘤標(biāo)記物，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)抗黑色素-A（A103）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、S-100蛋白、CD68等具有更高的特異性，現(xiàn)已常規(guī)應(yīng)用于病理檢測(cè)[7]。
妊娠期合并RAML的個(gè)例報(bào)道并不多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)姚天才等[8]報(bào)道了1例RAML患者因妊娠未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤而延誤診治，導(dǎo)致其在孕8個(gè)月時(shí)因子宮受到腫瘤壓迫而流產(chǎn)，后因右腎形態(tài)嚴(yán)重破壞及功能喪失，故而同時(shí)行右腎切除的病例。L’Hostis等[9]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)25%以上病例的腫瘤組織中含有雌激素和孕激素受體。這一發(fā)現(xiàn)解釋了一些女性RAML患者腫瘤體積增長(zhǎng)較男性快，以及在懷孕期間腫瘤增長(zhǎng)會(huì)加速的原因。另外，劉東明等[10]指出婦女懷孕期間合并RAML易發(fā)現(xiàn)出血及自發(fā)性破裂，因此對(duì)于處于備孕期的RAML患者，應(yīng)采取積極的治療措施，預(yù)防性切除腫瘤。對(duì)于妊娠期才發(fā)現(xiàn)患有RAML的患者，或因腫瘤壓迫子宮導(dǎo)致流產(chǎn)、或因檢查手術(shù)等需要而實(shí)行人工流產(chǎn)，尚未有可以保全胎兒至出生的案例報(bào)道。
近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)對(duì)無(wú)癥狀性RAML的診斷率明顯提高，?？稍谛g(shù)前做出明確診斷。RAML在B超中多呈特征性強(qiáng)回聲團(tuán);CT上則表現(xiàn)為斑片狀或多房狀低密度脂肪影，CT值為-20～-110 Hu，唐光健等[11]提出“杯口征”或“劈裂征”的特征性表現(xiàn)，二者的檢出率分別為83.3%和73.3%，二者同時(shí)出現(xiàn)為56.7%，可在一定程度上反映RAML的生物學(xué)特性，可幫助RAML的診斷;MRI的表現(xiàn)則根據(jù)脂肪含量不同呈現(xiàn)出不同表現(xiàn)，但仍有較高的診斷特異性[12]。
RAML的治療原則常根據(jù)腫瘤的大小及癥狀決定。大多數(shù)單純性RAML患者可無(wú)明顯癥狀，少數(shù)可因腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快、過(guò)大進(jìn)而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥而就診，這類(lèi)患者可表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、肉眼血尿、貧血、高血壓、腫瘤破裂出血休克甚至死亡。因絕大多數(shù)RAML為良性腫瘤，惡性少見(jiàn)，因此對(duì)于RAML的治療主要在于通過(guò)采取選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)以控制腫瘤生長(zhǎng)及其生長(zhǎng)速度，進(jìn)而減輕或消除腫瘤增長(zhǎng)對(duì)局部組織器官的壓迫而導(dǎo)致的臨床癥狀，一定程度上防止腫瘤發(fā)生自發(fā)性破裂導(dǎo)致的失血性休克，其治療目的并不在于切除腫瘤。Steiner等[13]根據(jù)腫瘤大小提出治療原則：孤立且腫瘤直徑<4 cm者可隨訪觀察;腫瘤直徑4 ～8 cm者可根據(jù)癥狀或者腫瘤增長(zhǎng)速度決定是否隨訪觀察或者采取手術(shù)治療;腫瘤直徑>4 cm者或有癥狀者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。但是，Dickinson等[14]等則認(rèn)為腫瘤直徑>8 cm者瘤體自發(fā)破裂的可能性大，故無(wú)論有無(wú)癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極行保腎手術(shù)。
本例患者右腎瘤體巨大，CT提示右側(cè)瘤體最大層面大小約19.1 cm×13.3 cm×31.5 cm，DSA提示腫瘤內(nèi)迂曲小血管豐富，為防止患者在術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血，遂于術(shù)前行選擇性右腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。選擇性動(dòng)脈栓塞作為治療RAML的一種方法，可用于瘤體破裂失血性休克患者，目前療效尚不確切。但對(duì)于巨大RAML，術(shù)前采取選擇性動(dòng)脈栓塞，可在一定程度上防止腫瘤切除時(shí)發(fā)生大出血進(jìn)而導(dǎo)致出血性休克，為手術(shù)治療提供可行條件，且在一定程度上保存正常的腎組織，保護(hù)腎功能。
