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結(jié)論：重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、加強(qiáng)護(hù)士能力培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，是減少護(hù)理不良事件發(fā)生的保障。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.009
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）11-0009-01
護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件 [1]。如何減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量、確?；颊甙踩殉蔀楫?dāng)今護(hù)理工作者的重要課題。發(fā)生護(hù)理不良事件不僅增加患者痛苦，導(dǎo)致其暫時(shí)或永久性的功能障礙，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且也會(huì)影響護(hù)患之間的信任關(guān)系 [2]。兒科患者由于表達(dá)能力欠缺，自我保護(hù)能力低，不能很好地配合護(hù)理工作，發(fā)生不良事件的可能性更高 [3]。為了保證患兒的治療護(hù)理安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，本文對(duì)本院2012年1月至2013年12月非懲罰性自愿上報(bào)的74例兒科護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性研究，分析不良事件發(fā)生的原因，提出防范措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料。2012年1月至2013年12月上報(bào)兒科護(hù)理不良事件74例，其中墜床/跌倒15例，用藥錯(cuò)誤14例，遺漏治療12例，液體外滲11例，化驗(yàn)標(biāo)本器皿使用錯(cuò)誤5例，未正確執(zhí)行醫(yī)囑3例，觀察病情不及時(shí)造成嚴(yán)重后果5例，護(hù)理記錄不及時(shí)、超前記錄或錯(cuò)誤4例，采血錯(cuò)誤3例，臀紅2例。
1.2 方法。采用回顧性研究對(duì)我院2012年1月至2013年12月兒科上報(bào)的不良事件74例從發(fā)生原因、護(hù)理人群、發(fā)生時(shí)間段等方面進(jìn)行分析。
1.3 不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。本研究中護(hù)理不良事件患兒損傷結(jié)局分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按照中國醫(yī)院協(xié)會(huì)建立的“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)（試行）”中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：①隱患事件：指由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)；②未造成后果事件：指雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不須任何處理可完全康復(fù)；③不良事件：指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；④警告事件：指非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 不良事件的級(jí)別。隱患事件15例，占20.27%；未造成后果事件45例，占60.81%；不良事件13例，占17.57%；警告事件1例，占1.35%。
2.2 不良事件發(fā)生的主要原因。見表1。
表1 74例護(hù)理不良事件發(fā)生的原因
2.3 護(hù)理不良事件當(dāng)事人學(xué)歷、工作年限及發(fā)生時(shí)間分布。見表2。
表2
3 討論
3.1 護(hù)理不良事件的原因分析。本組資料顯示患兒不良事件發(fā)生率較高的為墜床/跌倒、用藥錯(cuò)誤、遺漏治療、液體外滲，這與趙海玲、黃水清等的研究結(jié)果相似。由表1可見，不良事件發(fā)生的主要原因是未落實(shí)護(hù)理的相關(guān)制度、管理不到位、溝通不良，分別占43.24%、24.32%、20.27%。未落實(shí)護(hù)理的相關(guān)制度是因?yàn)樽o(hù)理人員日常工作中涉及最多的是在各種治療、護(hù)理過程中進(jìn)行查對(duì)。由于查對(duì)項(xiàng)目繁多且又是重復(fù)工作，所以護(hù)理人員易產(chǎn)生疲勞、厭倦甚至認(rèn)為查對(duì)是無意義的消極情緒。因此，在實(shí)際工作中，護(hù)理人員易簡化或省掉自己認(rèn)為是多余的反復(fù)查對(duì)程序。管理不到位包括：制度不健全、工作流程不合理、無安全警示標(biāo)識(shí)、藥品管理標(biāo)識(shí)不醒目或無標(biāo)識(shí)、護(hù)理人力分配不合理、陪護(hù)管理不嚴(yán)。溝通不良主要指護(hù)士缺乏良好的溝通交流能力，與患兒家長發(fā)生爭執(zhí)或口角；護(hù)士人力配備不足，護(hù)士缺乏足夠的時(shí)間對(duì)患兒進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估和溝通。溝通不良已經(jīng)成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。再者，小兒墜床/跌倒、給藥錯(cuò)誤、液體外滲的發(fā)生率較高，與兒科病房的特殊性有關(guān)。再次，部分家長缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，擅自給患兒服藥或給藥的依從性差。
3.2 護(hù)理不良事件當(dāng)事人學(xué)歷、工作年限及發(fā)生時(shí)間分布特點(diǎn)。由表2可見，不良事件所涉及的護(hù)士77.03%的護(hù)齡在5年以內(nèi)，93.24%的學(xué)歷為中專、大專，也就是說，發(fā)生不良事件的重點(diǎn)人群是年輕護(hù)士、低學(xué)歷護(hù)士。年輕護(hù)士不完全具備兒科護(hù)士的素質(zhì)要求（愛心、細(xì)心、耐心、同情心），缺乏主動(dòng)為患兒服務(wù)的意識(shí)，解答問題語言生硬，或不予解答，不能和家長進(jìn)行有效的溝通，甚至與家長發(fā)生沖突。這與我院護(hù)理隊(duì)伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)有關(guān)。大中專學(xué)歷護(hù)士占我院護(hù)士總數(shù)的73%，她們是護(hù)理工作的主力軍，承擔(dān)大量的臨床護(hù)理工作。這部分護(hù)士大多專業(yè)基礎(chǔ)差，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，而且工作經(jīng)驗(yàn)不足，加之工作繁重導(dǎo)致注意力不集中和行為過失，同時(shí)由于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、預(yù)見能力不高，成為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的高危人群。
本研究發(fā)現(xiàn)8∶00-11∶59、12∶00-15∶59和4∶00-7∶59為不良事件的高發(fā)時(shí)段。不良事件發(fā)生的時(shí)間主要集中在白班時(shí)間，這個(gè)時(shí)間段是收治患者、處理醫(yī)囑、調(diào)整治療方案最集中且最頻繁的時(shí)間段。護(hù)理人員有限，護(hù)理工作又相對(duì)繁多、集中，忙中易出錯(cuò)，從而導(dǎo)致這個(gè)時(shí)間段易發(fā)生不良事件。4∶00-7∶59則是大夜班護(hù)士工作最繁忙的時(shí)段，此時(shí)護(hù)士開始為小患兒換尿布、喂奶、喂藥；給大多數(shù)患兒發(fā)藥、抽血、測量生命體征、書寫護(hù)理記錄等，大量的工作不能保證患兒的活動(dòng)完全在護(hù)士的監(jiān)控范圍之內(nèi)，而此時(shí)也是陪護(hù)的家長身體最疲勞的階段，其注意力、精力都有所下降，因此易發(fā)生不良事件。
3.3 護(hù)理不良事件的防范對(duì)策。
3.3.1 重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是提高護(hù)理質(zhì)量的前提。為此，護(hù)理管理者應(yīng)完善相關(guān)工作制度、管理制度和考評(píng)制度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度；制定合理的工作流程并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行；護(hù)士大多是在無監(jiān)督下單獨(dú)完成護(hù)理工作，因此，必須增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士的慎獨(dú)精神培養(yǎng)，把護(hù)理工作的任務(wù)和職責(zé)落實(shí)到每個(gè)崗位和每個(gè)人。護(hù)士管理人員應(yīng)堅(jiān)持早晚查房制度，對(duì)于病區(qū)內(nèi)的每位重癥患者做到心中有數(shù)，工作安排上，做好彈性排班，合理的運(yùn)用人力資源，相互協(xié)作，促成護(hù)理人員關(guān)系的協(xié)調(diào)性，發(fā)揮互補(bǔ)性，以便提高護(hù)理群體質(zhì)量。
[摘要] 目的 對(duì)該三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)理不良事件原因進(jìn)行深入分析，探討總結(jié)解決對(duì)策，減少和避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。方法 采取回顧性分析，將該院2013年1—12月發(fā)生后上報(bào)的98例護(hù)理不良事件作為研究對(duì)象。分析總結(jié)護(hù)理不良事件的特點(diǎn)，提出解決對(duì)策。結(jié)果 98例護(hù)理不良事件發(fā)生的主要誘因包括：未認(rèn)真落實(shí)護(hù)理核心制度、護(hù)理管理不夠科學(xué)化、護(hù)士資歷尚淺、評(píng)估患者存在偏差、臨床帶教工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取＝Y(jié)論 為減少和避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，護(hù)理部對(duì)現(xiàn)有制度進(jìn)行了改良與完善，增強(qiáng)新護(hù)士培訓(xùn)的內(nèi)容，提高護(hù)士的整體綜合能力和水平。
[
關(guān)鍵詞 ] 護(hù)理；不良事件分析；預(yù)防對(duì)策
[中圖分類號(hào)]R472
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）12（c）-0085-02
傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能,即為護(hù)理不良事件。不良事件的發(fā)生將會(huì)給患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，臨床應(yīng)給予高度重視[1]。該研究將該院在2013年1—12月期間的98例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，探討總結(jié)解決對(duì)策，盡量減少和避免護(hù)理不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
將該院2013年1—12月出現(xiàn)的98例護(hù)理不良事件作為研究對(duì)象。98例患者中，男性患者47例，女性患者41例；年齡范圍為28~65歲，平均年齡（41.5±5,4）歲。
1.2方法
采取回顧性分析，將該三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2013年各科室向護(hù)理部門上交的不良事件進(jìn)行研究。將不良事件按照發(fā)生的類型、護(hù)理人員工作的時(shí)間和護(hù)理人員的能級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)不良事件的發(fā)生的時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員資歷的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)的分析與總結(jié)，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策[2]。
1.3統(tǒng)計(jì)方法
數(shù)據(jù)采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用n和百分率表示。
2結(jié)果
2.1護(hù)理不良事件發(fā)生的類型
從表1中不難發(fā)現(xiàn)，在所有護(hù)理不良事件中，意外拔管最為常見，其次是給藥錯(cuò)誤與醫(yī)囑處理錯(cuò)誤。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生這類事故的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。
給藥錯(cuò)誤事件發(fā)生的原因主要包括：①臨床醫(yī)護(hù)人員簡化核對(duì)環(huán)節(jié)或核對(duì)不到位，未認(rèn)真核對(duì)床號(hào)、患者姓名、藥品名稱、藥品劑量、用藥方法等；②未向患者詳細(xì)介紹該藥物的使用劑量與方法，導(dǎo)致患者錯(cuò)誤服藥；③監(jiān)管不當(dāng)，核對(duì)制度形同虛設(shè)。
醫(yī)囑處理錯(cuò)誤事件發(fā)生的原因主要包括：①執(zhí)行護(hù)士看錯(cuò)或理解錯(cuò)醫(yī)囑；②護(hù)理操作中未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范；③執(zhí)行核心制度不到位，核對(duì)時(shí)遺漏和責(zé)任心不強(qiáng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤[3]。
除上述常見護(hù)理不良事件，還有墜床、自殺等其他護(hù)理不良事件，這些大多是由于患者入院后，護(hù)士未充分了解到患者個(gè)人病情與個(gè)體差異，缺乏預(yù)見性，護(hù)士對(duì)病人所存在的高危因素評(píng)估和告知不到位。對(duì)患者異動(dòng)未及時(shí)察覺，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)并采取有效的防范措施。在臨床實(shí)踐中護(hù)士對(duì)患者未進(jìn)行全方位的評(píng)估，雖然有相關(guān)內(nèi)容的評(píng)估單但執(zhí)行過程仍然不到位，忽視了一些有價(jià)值的護(hù)理資料，是造成護(hù)理安全隱患的原因之一。
2.2不同組別護(hù)理人員不良事件分布
根據(jù)表2，分析發(fā)生事件段，發(fā)生不良事件最多是在夜間，我們護(hù)士的N班(00:00~08:00)，此時(shí)間發(fā)生了47例，可能的原因是這個(gè)時(shí)間段，護(hù)士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個(gè)時(shí)間段一些科室還未排護(hù)士雙崗。再看這些不良事件多發(fā)生N1級(jí)的護(hù)士，也是工作在3~5年之間的護(hù)士，這個(gè)級(jí)別的護(hù)士有一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，但專科能力也不強(qiáng)，從心理學(xué)的角度來說有些自以為是，責(zé)任心也欠佳，個(gè)別護(hù)士上夜班白天也未休息好，這個(gè)年齡段的護(hù)士基本在談戀愛，所以到夜班工作時(shí)間時(shí)精力不夠，觀察病情時(shí)不夠細(xì)致，雖然按時(shí)間去病床旁巡視和觀察了，但對(duì)一些管理病人的細(xì)節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時(shí)強(qiáng)調(diào)不夠，鼓勵(lì)病人參與安全的措施落實(shí)也不到位[4]。由于護(hù)士及護(hù)士長對(duì)不良事件上報(bào)的意識(shí)越來越強(qiáng)，所以不良事件的類型越來越多，一方面來說是好事，因?yàn)樯蠄?bào)可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進(jìn)行管理。通過訪問護(hù)士和調(diào)病歷丟失事件段的錄像來看分析一科室的病歷丟失就是因?yàn)楣ぷ髁鞒虉?zhí)行不到位和手術(shù)病人的交接流程環(huán)節(jié)執(zhí)行中的問題。
3對(duì)策
3.1完善管理流程
應(yīng)對(duì)已發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行深入反思，從管理制度，尤其是核心制度、工作流程等方面著手，盡量避免其他科室和同志犯同樣的錯(cuò)誤。該院對(duì)原有管理制度、查對(duì)制度進(jìn)行的改良與完善，要求醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行給藥等操作時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者身份，并在用藥方式與給藥劑量方面，至少要確保經(jīng)2人核對(duì)無誤[5]。每位病人手腕上都配有腕帶，腕帶上標(biāo)明了患者的姓名，床號(hào)、診斷和病案號(hào)等。對(duì)于高危人群更應(yīng)增強(qiáng)巡視，幫助患者調(diào)整正確，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)防止發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、燙傷等情況的發(fā)生，并及時(shí)與患者及其家屬保持有效溝通。要求護(hù)士熟記護(hù)理流程及應(yīng)急預(yù)案，并對(duì)其進(jìn)行考核，定期的進(jìn)行抽查。
3.2加強(qiáng)崗前培訓(xùn)
定期開展培訓(xùn)課程，對(duì)新進(jìn)的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)技能與職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)，使護(hù)士更為熟練地掌握各項(xiàng)臨床護(hù)理技能，更為熟悉相關(guān)規(guī)章制度與法律法規(guī)，經(jīng)考核后符合標(biāo)準(zhǔn)后方可正式上崗。
3.3合理安排人員
經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，早間，午間與晚間護(hù)理不良事件的發(fā)生率明顯更高，這是由于這些時(shí)間段內(nèi)，值班護(hù)士多以新進(jìn)護(hù)士為主，是護(hù)理安全最薄弱的環(huán)節(jié)，如何安排護(hù)士的夜班、白班、節(jié)假日值班是各個(gè)醫(yī)院的難題[6]。眾所周知，我國目前護(hù)理人力資源嚴(yán)重匱乏，因此大多數(shù)醫(yī)院的護(hù)理人員明顯不足，工作協(xié)調(diào)性不高。為此，可對(duì)緣由的護(hù)理人員工作安排進(jìn)行調(diào)整，實(shí)行有彈性的排班制度，以資深護(hù)士搭配新進(jìn)護(hù)士的組合為主，提高護(hù)理人力資源的有效利用率同時(shí)加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)護(hù)士的指導(dǎo)，提高工作效率，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還能避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。
3.4建立良好的護(hù)患關(guān)系
為確保臨床護(hù)理工作得以順利開展，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系很有必要。如果因溝通欠缺引起家屬或患者的不滿，醫(yī)護(hù)人員一定要積極主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通與交流，給予患者誠摯的關(guān)懷，充分尊重患者的個(gè)人隱私，結(jié)合患者個(gè)人病情與個(gè)體差異，制定具有針對(duì)性的護(hù)理方案[7]。端正工作態(tài)度，給予患者足夠的愛心與耐心，同樣能降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。如果已經(jīng)發(fā)生或即將與病患發(fā)生糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)，使問題及時(shí)得到解決。
3.5填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”
發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)理部門應(yīng)對(duì)此次事件做好詳細(xì)的記錄工作，認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，登記好事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過以及給雙方造成的后果，并開展專門的座談會(huì)，對(duì)本次護(hù)理不良事件進(jìn)行全面分析，針對(duì)相關(guān)的誘因、影響因素，對(duì)現(xiàn)有管理工作模式進(jìn)行改良與完善[8]?？剖以O(shè)置“護(hù)理不良事件和安全隱患報(bào)告”文件夾，保存檔案資料，規(guī)范整齊，方便日后查閱。各個(gè)科室要設(shè)置安全隱患和不良事件的電話，以便及時(shí)應(yīng)對(duì)各種事件。
4體會(huì)
護(hù)理不良事件的發(fā)生將會(huì)給患者的生命健康與安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。經(jīng)過本次研究最終發(fā)現(xiàn)，完善護(hù)理不良事件管理制度，加強(qiáng)各部門監(jiān)管力度，當(dāng)護(hù)理不良事件發(fā)生后，及時(shí)向相關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào)，開展工作會(huì)議進(jìn)行深刻反思，提出相應(yīng)的解決對(duì)策，對(duì)避免護(hù)理不良事件在此發(fā)生，定期評(píng)價(jià)效果，并不斷的完善，提高護(hù)理安全性的大有裨益[9]。
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護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。歸因就是尋找已經(jīng)產(chǎn)生某種行為的原因，通過分析過程來尋找可能歸屬的某一原因。用歸因理論對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，有助于護(hù)理管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件的原因所在，進(jìn)行干預(yù)，制定制度，修改流程，進(jìn)行人員培訓(xùn)等，防止或減少類似事件的再次發(fā)生。
1 資料與方法
1.1一般資料 統(tǒng)計(jì)我院2010年1月～2012年1月護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)的護(hù)理不良事件 49 例，按不良事件不同類別分類統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行資料整理。
1.2方法 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì) 49 例不良事件進(jìn)行回顧性分析，利用根本原因分析法，對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 一般描述性統(tǒng)計(jì)及百分率。
2 結(jié)果
見表1。
3 歸因分析
3.1制度執(zhí)行方面 ①不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)制度，如：護(hù)士接液體、肌注、皮試、發(fā)口服藥、抽血標(biāo)本、輸血未核對(duì)床頭卡，未嚴(yán)格遵循雙人核對(duì)制度，將相鄰兩個(gè)床位液體掛錯(cuò)、打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥及抽錯(cuò)標(biāo)本；錯(cuò)誤執(zhí)行侵入性導(dǎo)尿操作、誤拔除引流管；②醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)，如：執(zhí)行治療護(hù)士未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，藥物劑量用法不符合常規(guī)不核查詢問；醫(yī)生漏開皮試醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士給藥前未詢問過敏史；③未認(rèn)真向患者履行告知義務(wù)，如：患者入院后未詳細(xì)向患者講解需配合和注意的事項(xiàng)，并按要求簽署相關(guān)知情同意書，使患者不能及時(shí)了解和掌握相關(guān)知識(shí)及配合技巧，延誤重要檢查或手術(shù)。安全告知欠詳細(xì)，患者入院后未對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、防盜安全、防跌倒安全等，對(duì)老年、活動(dòng)障礙、視力缺損、精神失常等患者未與家屬溝通，告知潛在的風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)專人陪護(hù)，及早對(duì)該類患者采取特殊預(yù)防措施，從而導(dǎo)致高?；颊郀C傷、墜床、跌倒、失竊等事件發(fā)生；④交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，年輕護(hù)士只注重危重患者的床頭交接班，而對(duì)長期臥床老年患者皮膚未交接及觀察；上下班護(hù)士未對(duì)高?；颊哌M(jìn)行皮膚交接，當(dāng)班護(hù)士疏于翻身護(hù)理造成壓瘡。對(duì)意識(shí)障礙患者護(hù)士未對(duì)患者入院情況、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行交班并采取防護(hù)措施及加強(qiáng)巡視，導(dǎo)致患者墜床。對(duì)精神失常等高危患者無交接記錄并加強(qiáng)巡視，患者走失數(shù)小時(shí)后才發(fā)現(xiàn)；⑤報(bào)告制度執(zhí)行不嚴(yán)，護(hù)理不良事件發(fā)生后，部分科室護(hù)士及護(hù)士長害怕承擔(dān)責(zé)任，有瞞報(bào)現(xiàn)象。
3.2工作流程、規(guī)范執(zhí)行方面 ①安全運(yùn)送方面：患者外出檢查前未充分評(píng)估病情，在運(yùn)送中出現(xiàn)心跳呼吸驟停；需吸氧患者外出檢查，無攜帶氧氣袋，在運(yùn)送途中出現(xiàn)病情變化；多管道患者外出檢查，責(zé)任護(hù)士不陪同由護(hù)工自行處理管道，搬運(yùn)不當(dāng)致管道脫落、反折堵塞或引流液反流感染；②技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行方面：無按規(guī)范掛患者安全警示標(biāo)識(shí)，如靜脈滴注化療、高濃度藥物無防外滲標(biāo)識(shí)，滴注過程無巡視，液體外滲不及時(shí)發(fā)現(xiàn)；男性患者插尿管后，操作護(hù)士未將包皮復(fù)位，導(dǎo)致包皮嵌頓；患者插尿管時(shí)管道插入深度不夠，導(dǎo)致尿管氣囊卡在尿道膜部，患者無尿引出才發(fā)現(xiàn)；執(zhí)行注射操作后直接將針頭回套針帽致針刺傷；③特殊護(hù)理技術(shù)護(hù)理流程規(guī)范執(zhí)行方面：對(duì)留置深靜脈導(dǎo)管患者，未使用術(shù)后評(píng)估單評(píng)估置管術(shù)后導(dǎo)管的情況，無記錄導(dǎo)管放置時(shí)間，超過正常放置時(shí)間導(dǎo)致感染；對(duì)導(dǎo)管固定不牢致導(dǎo)管脫出。
3.3環(huán)境安全管理方面 防盜安全、防跌倒安全告知欠詳細(xì)，無評(píng)估存在高危因素，住院環(huán)境維護(hù)不當(dāng)，衛(wèi)生間無安全防護(hù)措施。
3.4儀器設(shè)備完備性方面 急救車內(nèi)急救物品損壞，影響搶救效率，如備用喉鏡燈泡不亮、負(fù)壓吸引裝置漏氣、簡易呼吸器單向閥失靈。手術(shù)器械缺失，術(shù)后未認(rèn)真核對(duì)精密手術(shù)器械配件的完整性。
4 防范對(duì)策
4.1建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)體系 非懲罰呈報(bào)屬安全文化范疇，指在不良反應(yīng)發(fā)生后，不是懲罰犯錯(cuò)者，而是尋找導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)流程，達(dá)到從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)和分析危險(xiǎn)因素及事態(tài)發(fā)生發(fā)展的趨勢[3]，主動(dòng)上報(bào)是實(shí)現(xiàn)改進(jìn)的前提，需要護(hù)士轉(zhuǎn)變理念，認(rèn)識(shí)到上報(bào)是為了避免同類不良事件再次發(fā)生，對(duì)護(hù)理安全有預(yù)警作用，能有效避免護(hù)理不良事件發(fā)生。
4.2增強(qiáng)護(hù)理核心工作制度執(zhí)行力，保證護(hù)理安全 強(qiáng)化護(hù)理工作制度的落實(shí)，細(xì)化護(hù)理工作指引，分析不良事件發(fā)生的原因，因不嚴(yán)格遵守護(hù)理工作制度造成不良事件的有15例，占總數(shù)的30.6%，其中查對(duì)、告知、交接班制度的執(zhí)行落實(shí)是保證患者安全的關(guān)鍵制度。①通過層級(jí)管理，發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，由護(hù)理部-護(hù)士長-上級(jí)護(hù)士-責(zé)任護(hù)士逐級(jí)對(duì)核心制度的落實(shí)重點(diǎn)監(jiān)控，各護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際情況，細(xì)化每個(gè)制度流程指引，使護(hù)士在工作過程中逐步規(guī)范化，減少不良事件的發(fā)生；②改革護(hù)理排班模式，實(shí)行護(hù)理連續(xù)性工作排班制，通過護(hù)士層級(jí)管理模式，實(shí)行每班護(hù)理組長帶班工作制，規(guī)范交接班程序，護(hù)理組長負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)特殊、危重、手術(shù)、潛在高危風(fēng)險(xiǎn)等患者的床邊交接，通過上級(jí)護(hù)士預(yù)見性的指導(dǎo)，為年輕護(hù)士提供了成長的平臺(tái)，為患者提供了安全保障；③制定《入院告知書》，將物品保管、陪護(hù)探視、衛(wèi)生、收費(fèi)、膳食、設(shè)施使用、診療配合等住院注意事項(xiàng)作文字的介紹，對(duì)告知理解后患者及家屬簽名確認(rèn)，而且在每層住院摟層走廊都制作《住院須知》溫馨提示宣傳版，使患者及家屬能理解住院的規(guī)則和注意事項(xiàng)，確保醫(yī)療安全。
4.3流程再造，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理 ① 建立與完善各種?？谱o(hù)理單，如建立《輸血安全護(hù)理單》、《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理單》、《跌倒護(hù)理單》、《危重轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估及防護(hù)落實(shí)單》、《藥物外滲護(hù)理單》、《深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后維護(hù)單》等，為日常觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施提供依據(jù)，通過連續(xù)不斷的觀察、評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)存在和潛在的問題，采取防范措施；②建立《手術(shù)安全核對(duì)單》、《術(shù)前準(zhǔn)備單》，術(shù)前術(shù)后除常規(guī)核對(duì)手術(shù)患者的基本信息，還要求手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士共同核對(duì)手術(shù)器械的數(shù)目，查手術(shù)器械的完整性，并術(shù)前術(shù)后簽名確認(rèn)；③ 制作安全標(biāo)識(shí)牌，根據(jù)病情需要在患者床尾放置不同的安全警示標(biāo)識(shí)。
4.4注重住院環(huán)境設(shè)施的改建，在衛(wèi)生間內(nèi)加裝冷熱水標(biāo)識(shí)；在全院各病區(qū)加裝監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化保安職責(zé)，加強(qiáng)探視管理與安全巡視。
4.5加強(qiáng)支持中心的管理和培訓(xùn)，組織全院護(hù)工進(jìn)行安全運(yùn)送知識(shí)及技能的學(xué)習(xí)，規(guī)范安全運(yùn)送流程，并每月進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核。
4.6各科室根據(jù)存在的缺陷，注重實(shí)證分析，識(shí)別護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》，使用專科護(hù)理單，建立專科護(hù)理工作指引，重組工作程序。
4.7有研究提示，不良事件發(fā)生的主要護(hù)士層級(jí)為低年資護(hù)士。建立長效的培訓(xùn)機(jī)制是重點(diǎn)，各專科設(shè)計(jì)有目標(biāo)、有組織、有系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，注重護(hù)士繼續(xù)教育制度的落實(shí)。對(duì)新調(diào)入人員、通科培訓(xùn)新護(hù)士，建立一對(duì)一的導(dǎo)師培訓(xùn)制[4]，并在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)督導(dǎo)。
5 結(jié)論
核心制度和工作規(guī)范的落實(shí)是保證護(hù)理安全的屏障，加強(qiáng)安全管理，重視管理制度和操作技術(shù)流程方面的改進(jìn)，建立?？萍夹g(shù)指引，強(qiáng)化年輕護(hù)士的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護(hù)士整體的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生率的根本途徑[5]。我院從2011年起根據(jù)不良事件原因及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策后，不良事件發(fā)生率逐年下降，從2010年的23起逐步下降到2012年的11起，護(hù)士對(duì)不良事件風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)明顯提高，護(hù)理工作滿意度由2010年的92.3%上升到97.6%，護(hù)理質(zhì)量上升。
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人口老齡化已經(jīng)成為21世紀(jì)全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。老年患者往往是各類疾病的高危人群。老年患者多病情復(fù)雜、自理能力缺失、反應(yīng)遲鈍，因此老年患者的治療護(hù)理更為復(fù)雜。由于護(hù)士與患者接觸最密切，各類醫(yī)囑及治療手段主要通過護(hù)士來完成，要求護(hù)士在護(hù)理過程中要規(guī)范、勤查、周到、細(xì)心，警惕各類風(fēng)險(xiǎn)事件。
1 臨床資料
2010年2-11月，選擇150名老年患者為護(hù)理對(duì)象，男89例（59.3%），女61例（40.6%），年齡60～69歲51例，70～79歲72例，80及80歲以上27例。
2 管理方法
2.1 患者安全管理
2.1.1 患者入院評(píng)估 （1）一般健康狀況：如患者的基本信息、健康史、生活自理能力[1]。（2）心理狀況：評(píng)定患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。（3）護(hù)理安全狀況：制定安全評(píng)估表，內(nèi)容包括患者一般狀態(tài)、疾病診斷、治療措施、既往史、精神狀態(tài)、現(xiàn)存危機(jī)程度、潛在危機(jī)程度、陪護(hù)知識(shí)掌握情況等10個(gè)項(xiàng)目，危險(xiǎn)指數(shù)分成3級(jí)，患者安全評(píng)分>9分為A級(jí)，4～9分為B級(jí)，
2.1.2 高危機(jī)程度患者床頭懸掛跌倒風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)患者、家屬、陪護(hù)預(yù)防跌倒的方法及注意事項(xiàng)，并且向有跌倒危險(xiǎn)的患者及家屬進(jìn)行防跌倒健康知識(shí)宣教，使患者及家屬不僅從思想上也要在行動(dòng)上引起重視并提高防范意識(shí)。同時(shí)簽署防跌倒雙簽同意書，同時(shí)列為交班的內(nèi)容，班班交接。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助沐浴、進(jìn)餐、床上洗頭及二便護(hù)理。加強(qiáng)肌肉功能鍛煉，增加巡視次數(shù)，做好安全護(hù)理，協(xié)助患者床下活動(dòng)。
2.1.3 構(gòu)建安全住院環(huán)境 患者入院時(shí)介紹病區(qū)環(huán)境及病房安全設(shè)施，病房過道保持通暢，不可堆積雜物，病房內(nèi)設(shè)施盡量避免對(duì)患者行走造成障礙，不得不使用接線板時(shí)，接線板放在適宜的地方，確保行人道通暢無障礙物，病室、浴室燈光需明亮，地板保持干燥，患者拖鞋必須防滑，走廊、浴室、坐便器旁安置扶手，每班檢查床檔是否穩(wěn)定，患者座椅、床腳剎車是否完好，把患者需要的物品放置在方便取用的地方，給予患者合身的衣物，地面潮濕時(shí)有防滑倒的警示牌。
2.2 健全護(hù)理工作制度，規(guī)范護(hù)理職業(yè)行為
2.2.1 實(shí)行護(hù)理雙核對(duì)制度 護(hù)理人員處理醫(yī)囑、加藥、發(fā)藥、治療等，均由2名護(hù)士進(jìn)行全程核對(duì)（即操作前、操作中、操作后），確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。
2.2.2 實(shí)行護(hù)理責(zé)任制度 每名護(hù)士負(fù)責(zé)6～8例患者，從入院至出院全部由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，優(yōu)點(diǎn)是責(zé)任護(hù)士掌握患者的全部診療計(jì)劃，增加診療過程中的安全系數(shù)。
2.2.3 實(shí)行雙人值班制 護(hù)士在工作中既相互配合，又起到相互監(jiān)督的效果。減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。
2.2.4 根據(jù)病房的工作量，實(shí)行彈性排班制度，每天進(jìn)行工作量統(tǒng)計(jì)，由專人負(fù)責(zé)，工作量增高超負(fù)荷時(shí)向護(hù)理部申請(qǐng)人員配備，在特殊時(shí)間段如晨間5～7時(shí)，晚間6～8時(shí)增加人員配備。真正按照患者的需求安排護(hù)理人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生的有效途徑[3]。
2.3 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估與溝通方面的培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，有計(jì)劃地設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容，并在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)監(jiān)查與指導(dǎo)。提高評(píng)估與溝通技巧，在實(shí)際工作中使護(hù)理人員能把握時(shí)機(jī)進(jìn)行交流、溝通、宣教，采取疏通、支持、安慰、幫助、鼓勵(lì)等措施，充分體現(xiàn)個(gè)體化。提升護(hù)理服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。
2.4 加強(qiáng)護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握安全護(hù)理知識(shí)，從而規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病患者外出時(shí)要注意防止低血糖暈厥，空腹檢查時(shí)不宜等待過長時(shí)間；高血壓患者要注意防范因性低血壓而造成的跌倒。發(fā)生便秘時(shí)及時(shí)處理，以免誘發(fā)心力衰竭甚至心跳驟停。
2.5 護(hù)理質(zhì)量控制與質(zhì)量改進(jìn)，成立質(zhì)控小組，設(shè)置護(hù)理質(zhì)控專員，每日按照既定的標(biāo)準(zhǔn)檢查、監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理工作的實(shí)施，定期點(diǎn)評(píng)護(hù)理質(zhì)量，分析原因，定期討論，采取持續(xù)性改進(jìn)措施。并將評(píng)測的結(jié)果列入科室工作的考核項(xiàng)目。
3 結(jié)果
實(shí)施護(hù)理管理后本組住院患者未發(fā)生墜床、導(dǎo)管脫落、燙傷等不良事件。9例院外帶入壓瘡有2例治愈，7例好轉(zhuǎn)。患者對(duì)遵醫(yī)行為有良好的表現(xiàn)，能夠按醫(yī)囑按時(shí)服藥、進(jìn)食及功能鍛煉?；颊叩慕箲]、抑郁心理減輕，患者滿意度呈明顯上升。
4 討論
老年患者由于生理功能逐漸減退，并且常常伴有多種基礎(chǔ)疾病，加上免疫功能下降、自理能力降低或自理缺陷等因素，更容易發(fā)生護(hù)理不良事件。本病房護(hù)理不良事件以壓瘡、燙傷、墜床、跌倒、輸液外滲及漏服藥物多見，由此可見加強(qiáng)護(hù)理管理尤為重要。護(hù)理不良事件發(fā)生率的高低從客觀上也反映了醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理水平。因此健全護(hù)理工作制度，規(guī)范護(hù)理職業(yè)行為是保證護(hù)理安全的屏障。正確評(píng)估患者的具體情況，并協(xié)助滿足其需求，也是護(hù)理人員工作的重要職責(zé)[4]。加強(qiáng)安全管理，構(gòu)建安全的住院環(huán)境，強(qiáng)化年輕護(hù)士的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高整體的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)，成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，層層把關(guān)，責(zé)任到人，定期討論分析并持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行雙人核對(duì)，合理配備護(hù)理人員，真正按患者需求實(shí)行彈性排班是降低護(hù)理不良事件發(fā)生率的有效途徑[5]。
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關(guān)鍵詞 ：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；護(hù)理不良事件；管理
護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。我院為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部2010年全國護(hù)理工作會(huì)議精神和廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)實(shí)施的要求，婦科從2011年6月起成為醫(yī)院的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”試點(diǎn)病區(qū)之一，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不僅提高了患者的滿意度和護(hù)理質(zhì)量，還大大地降低了婦科護(hù)理不良事件的發(fā)生率。本文通過回顧2011年6月~2012年5月如何開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)婦科護(hù)理不良事件的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料2010年6月~2012年5月我院婦科護(hù)士共26人，均為女性。年齡20~44歲。學(xué)歷：中專10人，大專12人，本科4人。職稱：主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師3人，護(hù)師6人，護(hù)士15人。2010年6月~2011年5月實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前的2009件護(hù)理事件中護(hù)理不良事件56件，2011年6月~2012年5月實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后的2353件護(hù)理事件中護(hù)理不良事件29件。
1.2方法
1.2.1加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，合理利用人力資源開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)士配比，依據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素實(shí)施彈性護(hù)士人力調(diào)配，了解護(hù)理人員的不足，確保高質(zhì)量完成臨床護(hù)理工作。
1.2.2建立前瞻性和患者安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理在科室建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，確保管床責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長和護(hù)長的“自控”與“監(jiān)察”結(jié)合起來。通過三級(jí)護(hù)理查房、床邊交接班，落實(shí)護(hù)理工作核心制度，高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估高?；颊摺⒏呶＜夹g(shù)或操作、高危崗位。按臨床護(hù)理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使用身份標(biāo)識(shí)（手腕帶），規(guī)范防墜床、燙傷、壓瘡、各種管道等護(hù)理服務(wù)標(biāo)識(shí)，完善使用高危藥物掛“防滲漏”警示標(biāo)識(shí)和“非靜脈”針劑等標(biāo)識(shí)。規(guī)范、醒目的護(hù)理標(biāo)識(shí)對(duì)護(hù)理人員起提醒警示作用,有助于降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)置標(biāo)識(shí)有助于提高護(hù)士工作警惕性,從而防止護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。護(hù)理管理者采取多種形式，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)處理?xiàng)l例》、醫(yī)療事故案例分析及有關(guān)法律法規(guī)。通過強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及法制觀念，對(duì)防范此類護(hù)理不良事件的發(fā)生起到了重要作用［1］。
1.2.3建立健全有關(guān)規(guī)章制度在省、院規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合婦科的具體情況，健全婦科臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和考核標(biāo)準(zhǔn)。如：實(shí)施雙人核對(duì)制度，護(hù)士擺藥、加藥、接液體等必須由2人進(jìn)行核對(duì), 要求護(hù)士在輸血以及給藥之前，至少使用2種以上的方法對(duì)患者的身份進(jìn)行識(shí)別，減少因錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑而引起的護(hù)理不良事件。
1.2.4改革臨床護(hù)理模式，實(shí)施床邊包干責(zé)任制明確責(zé)任，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，改善護(hù)理服務(wù)。采用APN連續(xù)性排班方法，實(shí)行全程、連續(xù)、無縫隙護(hù)理，實(shí)施管床責(zé)任制，建立護(hù)患之間“我的患者、我的護(hù)士”責(zé)任關(guān)系，加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任，減少因溝通不良而引起的護(hù)理不良事件發(fā)生。
1.2.5制定培訓(xùn)計(jì)劃,加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高護(hù)士隊(duì)伍的專業(yè)技術(shù)能力開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，婦科對(duì)護(hù)士分層級(jí)進(jìn)行理論和技術(shù)的培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)士的操作規(guī)程，提高護(hù)士的專業(yè)水平。
1.2.6完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，醫(yī)院鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件，要求不良事件發(fā)生后第一時(shí)間上報(bào)情況，以采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。護(hù)理部每月在全院護(hù)士長例會(huì)進(jìn)行講評(píng)，科室每月在科務(wù)會(huì)上總結(jié)分析護(hù)理不良事件發(fā)生原因及薄弱環(huán)節(jié)，落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)，減少針刺傷、跌倒等不良事件的發(fā)生。
1.3評(píng)價(jià)方法比較實(shí)施前后不良事件和護(hù)理服務(wù)滿意情況。（1）將實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前后的護(hù)理不良事件進(jìn)行對(duì)比分析。（2）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。住院患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表包括四部分內(nèi)容：一是健康教育滿意度，包括入院教育、疾病相關(guān)知識(shí)教育、檢查及用藥指導(dǎo)、圍手術(shù)期教育、康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)6項(xiàng)；二是基礎(chǔ)護(hù)理滿意度，包括生活護(hù)理和疾病護(hù)理；三是護(hù)理技術(shù)操作滿意度，包括肌內(nèi)注射、抽血等技術(shù)操作；四是對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。每部分10個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)10分，每份問卷滿分100分，患者根據(jù)實(shí)際情況對(duì)每項(xiàng)予評(píng)價(jià)，得分>90分為患者對(duì)護(hù)理工作滿意。每月抽取60例出院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前后一年各發(fā)放調(diào)查問卷720份，回收問卷各720份，回收率100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果（表1、表2）
3討論
實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有效地減少因人力不足引起的執(zhí)行治療、護(hù)理不及時(shí)而發(fā)生的糾紛及護(hù)理不良事件。建立前瞻性和病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，從而有效地減少藥物外滲的發(fā)生。建立健全有關(guān)規(guī)章制度，如通過實(shí)施雙人核對(duì)制度后，用藥錯(cuò)誤得到有效控制。核心制度的嚴(yán)格落實(shí)和患者參與安全管理能有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生［2］。護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)范是護(hù)士進(jìn)行護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則，更是防范不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］，對(duì)此，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，建立健全相關(guān)核心制度和工作規(guī)范，有效約束護(hù)士護(hù)理行為，規(guī)避不良護(hù)理事件的發(fā)生。表1顯示，實(shí)施前后護(hù)理不良事件明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，改革臨床護(hù)理模式，實(shí)施床邊包干責(zé)任制，實(shí)行全程、連續(xù)、無縫隙護(hù)理，減少燙傷、跌倒的發(fā)生，患者滿意度明顯提高。在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中，“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”是主題，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)有助于提高住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度［4］。做好健康教育，相關(guān)研究表明，患者對(duì)疾病和健康知識(shí)的需求越來越高［5］，隨著患者健康知識(shí)的增加，滿意度也會(huì)隨之提高。通過規(guī)范化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理安全管理，不但有效提高了護(hù)理質(zhì)量，也讓患者親身體會(huì)到自身的安全被重視，增加患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，增加患者對(duì)醫(yī)院的信任度［6］。
總之，我們?yōu)榛颊咛峁盎颊邼M意，社會(huì)滿意，政府滿意”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，將“以患者為中心”的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)，以質(zhì)量為核心，以管理為重心，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化各級(jí)管理者的檢查督導(dǎo)，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)地上報(bào)不良事件，查找引起不良事件的原因，從根本上防止類似不良事件再次發(fā)生，完善護(hù)理操作流程，落實(shí)各項(xiàng)安全責(zé)任制，提高專業(yè)技術(shù)水平，就能最大限度地減少安全隱患和護(hù)理不良事件，避免和減少糾紛、差錯(cuò)的發(fā)生，構(gòu)建和諧、溫馨的護(hù)患環(huán)境。
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精神疾病的特殊性和復(fù)雜性決定了精神科護(hù)理工作的高風(fēng)險(xiǎn)性。，護(hù)理不良事件管理顯得尤為重要。為了提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，確保病人及職工安全，我院于2010年1月開始推行非處罰性不良事件報(bào)告制度，一是降低了護(hù)理不良事件漏報(bào)率，二是了解了不良事件發(fā)生的真正原因。建立有效的病人安全事件主動(dòng)報(bào)告制度和程序、不良事件通報(bào)系統(tǒng)是護(hù)理不良事件管理改革的方向，2009年衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”考核標(biāo)準(zhǔn)明確提出：護(hù)理部要建立護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，對(duì)給藥差錯(cuò)、跌倒、壓瘡管路滑脫、意外事件等重點(diǎn)安全指標(biāo)有監(jiān)測、分析及及反饋
護(hù)理不良事件的定義：凡病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其它與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。
護(hù)理不良事件的現(xiàn)狀：精神科臨床護(hù)理是高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)[1]，由于服務(wù)對(duì)象的特殊性，意外發(fā)生的不可預(yù)測性[2]，不良事件時(shí)常出現(xiàn)，控制不良事件的發(fā)生是護(hù)理質(zhì)量管理的重要任務(wù)之一，如何減少和控制不良事件是護(hù)理管理者需要進(jìn)行積極探索和解決的問題。
護(hù)理不良事件的管理：護(hù)理管理特別是精神科護(hù)理管理的正確與否是關(guān)系到醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、意外事件發(fā)生的關(guān)鍵。精神病患者意外事件的發(fā)生是醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)，意外的發(fā)生使患者喪失了生命的健康權(quán)，給患者家屬造成了嚴(yán)重的心靈痛苦，給醫(yī)院和護(hù)士本人造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，給所有精神科護(hù)士造成了極大的壓力。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)中華人民共和國護(hù)士管理?xiàng)l例為醫(yī)院護(hù)理工作準(zhǔn)確定位，保障護(hù)士在護(hù)理工作中不發(fā)生“缺位”和“越位”現(xiàn)象，發(fā)揮護(hù)士的工作潛力，提高工作效率，保證工作質(zhì)量，將護(hù)理差錯(cuò)和意外降至最低。
管理措施：
一、改革傳統(tǒng)文化，重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)而非對(duì)個(gè)人的懲罰。醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)楹ε率芘u(píng)處罰、害怕曝光等，只得報(bào)告那些不得不報(bào)的事件，大部分的隱患被隱藏，就像一座座冰山隱藏在海水下面不易被發(fā)現(xiàn)，致使目前醫(yī)療護(hù)理不良事件報(bào)告數(shù)量與實(shí)際發(fā)生數(shù)量相差甚遠(yuǎn)。有資料顯示，約有75%以上的醫(yī)療傷害事故來自醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)錯(cuò)誤或制度的缺失，25%是來自醫(yī)護(hù)人員個(gè)人不足所致。一旦發(fā)生不良事件即使是醫(yī)護(hù)人員確實(shí)違反了法律法規(guī)、 部門規(guī)章和診療常規(guī)，造成病人人身傷害，也不應(yīng)僅僅是對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行懲戒。而是應(yīng)當(dāng)更多的從制度上去分析、識(shí)別發(fā)生的原因，制定出相應(yīng)的防范措施，探討深層次上存在的問題，要降低錯(cuò)誤必須從系統(tǒng)的糾正入手，從而才能避免類似情況的再發(fā)生。
二、運(yùn)用系統(tǒng)認(rèn)識(shí)觀處理護(hù)理不良事件。醫(yī)療護(hù)理是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，病人安全問題涉及的相關(guān)因素很多，有的安全問題是病人或家屬的不遵醫(yī)、不配合行為所致，如病人跌倒、絕對(duì)臥床的病人執(zhí)意下床活動(dòng)而發(fā)生的意外等，諸如這樣的不良事件即使醫(yī)護(hù)人員努力工作也不能防止全部的失誤，有時(shí)培訓(xùn)也不能全部杜絕。病人參與也是預(yù)防錯(cuò)誤的有效手段，要鼓勵(lì)病人在有不尋常情況發(fā)生時(shí)提出問題，加強(qiáng)健康宣教。
三、建立自愿通報(bào)系統(tǒng)。美國某醫(yī)院 在實(shí)施這種新的報(bào)告制度后，第一年的錯(cuò)誤報(bào)告率增加了60%。這樣使原來一些隱藏在冰山一角下面的錯(cuò)誤浮出水面，便于進(jìn)行分析和改進(jìn)。1、護(hù)理部成立護(hù)理缺陷管理及不良事件鑒定小組。2、制定相關(guān)的工作制度和工作職責(zé)。3、定期進(jìn)行討論分析，即使僅有幾例報(bào)告就可以組織小組成員及時(shí)討論分析，及時(shí)反饋不良事件信息，共享錯(cuò)誤，以引起所有醫(yī)護(hù)人員的注意，避免再犯同樣的錯(cuò)誤。
四、加強(qiáng)護(hù)理會(huì)診，掌握多科知識(shí)；加強(qiáng)病人告知包括入院、安全等告知內(nèi)容；強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)，尤其是工作1―5年的人群，以提高他們的法律意識(shí)、應(yīng)急處理能力、抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
加強(qiáng)不良事件的管理對(duì)病人的安全至關(guān)重要，各級(jí)護(hù)理管理者要加強(qiáng)重視，對(duì)護(hù)理不良事件早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早預(yù)防、早警示，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能把錯(cuò)誤減少到零，但是應(yīng)該努力達(dá)到對(duì)病人造成傷害的錯(cuò)誤降低到零的目標(biāo)。
隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，無論是醫(yī)院還是社會(huì)都對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，而避免護(hù)理差錯(cuò)、杜絕不良事件是體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。所以，護(hù)理工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果與護(hù)理不良事件的發(fā)生有著直接的關(guān)系，因此醫(yī)院的護(hù)理管理者就把減少和杜絕不良事件作為工作的重點(diǎn)之一。那么在人員緊張、工作強(qiáng)度大的情況下，如何避免護(hù)理不良事件，以及如何處理護(hù)理不良事件？結(jié)合自己多年的工作經(jīng)歷，與大家共同探討。
我認(rèn)為護(hù)理不良事件的發(fā)生與以下幾個(gè)因素有關(guān)：
①工作中沒有嚴(yán)格要求自己，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，缺乏責(zé)任感，工作不細(xì)心、不仔細(xì)。如交接班不認(rèn)真，用完的氧氣瓶忘記掛空牌，給下一班使用時(shí)造成很多麻煩，增加了工作負(fù)擔(dān)。
②憑印象行事，查對(duì)制度不嚴(yán)格執(zhí)行。
③工作時(shí)精力不集中，邊工作邊聊天，結(jié)果造成一些失誤。
④情緒不穩(wěn)定，缺乏自我調(diào)節(jié)心理平衡能力，易造成工作中的小錯(cuò)誤。
⑤工作能力差，業(yè)務(wù)水平低，只知道單純執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)一些常用藥的作用及用法沒有掌握，盲目執(zhí)行，從而出現(xiàn)差錯(cuò)，巡視病房時(shí)有問題發(fā)現(xiàn)不了。
⑥其他原因：如設(shè)施不全，條件不具備等。
分析了護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，接下來談一下如何防范與處理。也就是說當(dāng)事件發(fā)生以后，我們首先應(yīng)當(dāng)及時(shí)找出問題發(fā)生的根本原因，把損害降到最低程度，積極采取補(bǔ)救措施，而不是先去追究誰的責(zé)任，因?yàn)橛泻芏鄷r(shí)候不是人為因素，尤其是在基層醫(yī)院，各項(xiàng)設(shè)施、儀器設(shè)備等條件的原因也不少見，因此，發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)如實(shí)上報(bào)，以便管理者了解事情的緣由，做到心中有數(shù)，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。
①工作中加強(qiáng)思想職業(yè)道德教育，讓護(hù)理人員深刻認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的意義，熱愛本職工作，樹立高度的責(zé)任心，有院興我榮的主人翁思想，愛崗敬業(yè)，為人民群眾的健康貢獻(xiàn)自己的力量。
②認(rèn)真執(zhí)行床頭交接：交接班的時(shí)候，要認(rèn)真交清接清，采取的治療措施、注意事項(xiàng)都跟下一班交接清楚。
③完善本班工作：本班的各項(xiàng)工作全部完成，決不能推托，否則就會(huì)出現(xiàn)意外和糾紛。
④不忘書面交接：床頭交接固然重要，但書面報(bào)告也必不可少，重點(diǎn)病人詳細(xì)記錄，特別危重病人、要記錄清楚，不僅是對(duì)自己的提醒，也是留給下一班人員的重要信息。
⑤加強(qiáng)巡視病房：認(rèn)真執(zhí)行并查對(duì)醫(yī)囑，避免執(zhí)行不正確以及漏執(zhí)行的情況，巡視病房，對(duì)病人病情做到心中有數(shù)，對(duì)情緒不穩(wěn)定的患者及病情危重的病人出現(xiàn)異常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。
⑥平時(shí)工作中護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，豐富自己的理論知識(shí)，并更好地應(yīng)用于實(shí)踐中，不能認(rèn)為用藥只是醫(yī)生的事，我們護(hù)士只管執(zhí)行好醫(yī)囑就行了，這種想法是錯(cuò)誤的，我認(rèn)為護(hù)士不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，也是醫(yī)囑的監(jiān)督者，發(fā)現(xiàn)有疑問或不正確的醫(yī)囑有義務(wù)也有責(zé)任指出，所以只有掌握豐富的業(yè)務(wù)知識(shí)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改正，相應(yīng)的熟悉藥理知識(shí)，才能更好地觀察用藥后的反應(yīng)。
⑦和諧的護(hù)患關(guān)系很重要，也是各項(xiàng)護(hù)理工作順利進(jìn)行的保障，只有建立了和諧的護(hù)患關(guān)系，才能取得患者的信任，相互間才能有效交流、溝通和理解，從而減少了不良事件的發(fā)生。
⑧工作中護(hù)理人員應(yīng)保持良好的心態(tài)，因?yàn)樽o(hù)理人員大都是女同志，在單位要認(rèn)真工作，而護(hù)理工作既繁忙又瑣碎，在家還要擔(dān)負(fù)家務(wù)、照顧老人和孩子，所以各方面壓力較大，有時(shí)難免情緒急躁，影響到工作，令病人不滿意，所以護(hù)理人員要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，自我減壓，在工作中保持積極的樂觀心態(tài)，才能有利于工作的進(jìn)行，才能減少不良事件的發(fā)生。
⑨建立不良事件討論登記制度：
一旦發(fā)生了不良事件，應(yīng)在積極補(bǔ)救處理完后，及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行討論分析，找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，警示大家，認(rèn)真仔細(xì)工作，制定預(yù)防措施，預(yù)防類似事情發(fā)生。
臨床資料
2009年1～12月共發(fā)生65例護(hù)理不良事件，其中安全隱患類20例，差錯(cuò)類44例，事故類1例。2010年1～12月共發(fā)生32例護(hù)理不良事件，其中安全隱患類12例，差錯(cuò)類20例，事故類0例。
常見原因
工作責(zé)任心不強(qiáng)：責(zé)任心不強(qiáng)是歷年來差錯(cuò)發(fā)生率最高一類，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)不認(rèn)真，上班時(shí)松松垮垮，不負(fù)責(zé)任，觀察巡視不到位，匯報(bào)不及時(shí)，查對(duì)不嚴(yán)密，是護(hù)理缺陷發(fā)生的主要原因。
工作經(jīng)驗(yàn)不足：護(hù)理缺陷往往發(fā)生年資低的護(hù)士、護(hù)生及新上崗人員。
工作安排不合理：護(hù)理缺陷往往發(fā)生在工作忙、人員少；交接班時(shí)、節(jié)假日、夜班時(shí)。
操作規(guī)程不規(guī)范：護(hù)理缺陷往往發(fā)生在簡化操作流程，憑主觀經(jīng)驗(yàn)估計(jì)行事，不能嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，不能嚴(yán)格執(zhí)行操作原則及常規(guī)。
管理及防范措施
嚴(yán)格護(hù)理質(zhì)量管理：護(hù)理部成立護(hù)理缺陷鑒定小組，護(hù)理部主任為組長，負(fù)責(zé)全院護(hù)理不良事件定性及處理，各病區(qū)護(hù)士長為成員，參加全院護(hù)理不良事件討論分析，提出防范措施，鑒定小組制定出嚴(yán)密地制度，每護(hù)理單元都有護(hù)理不良事件登記簿，對(duì)護(hù)理不良事件做到及時(shí)登記，一式二份，一份報(bào)護(hù)理部，一份科室存留，每月統(tǒng)計(jì)一次，每季度進(jìn)行分析、鑒定；并決定處理意見。兩年來未有漏報(bào)現(xiàn)象。
加強(qiáng)管理職能，提高管理效率：護(hù)理管理者除對(duì)日常的護(hù)理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、督促把好質(zhì)量關(guān)外，更重要制定出護(hù)理不良事件防范措施，對(duì)一切可能引起差錯(cuò)的病房布局、護(hù)理用具、工作流程都要警覺性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床頭牌要放在醒目地方，對(duì)特殊檢查、治療、護(hù)理要有特殊標(biāo)志，對(duì)藥物過敏者床頭牌、病歷都要有醒目標(biāo)記；對(duì)使用約束帶、熱水袋、冰袋防護(hù)檔，長期臥床者要在記事板上記錄清楚，并使用巡視記錄；對(duì)分級(jí)護(hù)理、飲食標(biāo)志要明顯可辨；對(duì)出入院流程、操作流程、各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)、制度要制作卡片熟記、隨身攜帶。
提高護(hù)理不良事件防范意識(shí)：搞好醫(yī)療安全，歸根到底是解決好對(duì)人的管理問題，是做好人的工作，提高人的醫(yī)療安全意識(shí)，我院護(hù)理部每季度進(jìn)行安全教育一次，請(qǐng)外院專家來我院講座，請(qǐng)法院專家來院進(jìn)行案例分析，本院認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，學(xué)習(xí)護(hù)理不良事件防范措施并進(jìn)行考試。應(yīng)用實(shí)例對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育，讓當(dāng)事人講缺陷經(jīng)過，講險(xiǎn)些發(fā)生的事例，做到舉一反三，吸取教訓(xùn)。讓護(hù)理人員人人知道缺陷的內(nèi)容，不僅是打錯(cuò)針發(fā)錯(cuò)藥，凡是涉及患者檢查、治療護(hù)理等全過程中任何一項(xiàng)工作不到位都視為不良事件。將不良事件進(jìn)行分為安全隱患類、差錯(cuò)類、事故類。如醫(yī)囑處理未簽字，觀察記錄不及時(shí)，治療不及時(shí)，巡視不到位，空腹抽血未禁食等。通過反復(fù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員對(duì)不良事件的防范意識(shí)。
中圖分類號(hào)：C93- 0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的傷害，即在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡、墜床或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。護(hù)理不良事件共分四級(jí)。護(hù)理不良事件給患者的身心造成了不同程度的損害，具體表現(xiàn)為延長治療時(shí)間甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。為充分體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少差錯(cuò)、事故此類命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述[2]。PDCA為管理學(xué)中常用的方法，即依據(jù)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查以及處理四個(gè)階段實(shí)施循環(huán)管理。有研究顯示，將PDCA管理模式應(yīng)用于醫(yī)院的護(hù)理安全管理，有助于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生[4]。為進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，溧陽市中醫(yī)醫(yī)院自2016年1月開始將PDCA管理模式應(yīng)用于不良事件的管理中，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果綜述如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2016年1月-2016年12月溧陽市中醫(yī)醫(yī)院上報(bào)的42例o理不良事件，應(yīng)用PDCA管理模式，通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)階段，對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)精細(xì)管理和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，統(tǒng)計(jì)比較實(shí)施前后對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生率的影響。醫(yī)院共有護(hù)士長17人，年齡24-41歲，平均（28.5±3.4）歲。開展PDCA管理模式期間，護(hù)士長人員未發(fā)生較大的變動(dòng)，2016年總護(hù)理人次18768次，護(hù)理不良事件42例，不良事件發(fā)生率為2.23‰。
1.2 方法
針對(duì)護(hù)理不良事件建立了以護(hù)理部、護(hù)士長、護(hù)士構(gòu)成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系，按四個(gè)階段八個(gè)步驟對(duì)不良事件實(shí)施PDCA管理模式。四個(gè)階段分別為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理。八個(gè)步驟為：充分了解事件經(jīng)過；找出問題所在；分析問題，列出各種主次因素；針對(duì)各種因素，逐一制定防范措施；執(zhí)行制定的防范措施；檢查防范措施落實(shí)的效果；對(duì)有效的措施標(biāo)準(zhǔn)化；將未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中。
1.2.1 計(jì)劃
護(hù)理部針對(duì)不良事件組織召開護(hù)理討論會(huì)，將護(hù)理不良事件經(jīng)過還原，查找不良事件發(fā)生的各種因素，針對(duì)各種因素制定相應(yīng)的防范改進(jìn)措施。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)護(hù)士的人文素養(yǎng)、專業(yè)技能、慎獨(dú)精神及責(zé)任心等基本素質(zhì)是決定護(hù)理質(zhì)量的主要因素，護(hù)理質(zhì)量在一定程度上是護(hù)士基本素質(zhì)的體現(xiàn)。然而護(hù)士的基本素質(zhì)與護(hù)理管理的科學(xué)性與有效性直接相關(guān)。
1.2.2 實(shí)施
第一，改變以往“重形式、重結(jié)果，輕落實(shí)、輕過程”護(hù)理管理模式。第二，針對(duì)每個(gè)事件從節(jié)點(diǎn)、制度、流程等方面落實(shí)具有可操作性的改進(jìn)措施，并監(jiān)管其具體實(shí)施。實(shí)施前與護(hù)士長進(jìn)行有效的溝通，確保改進(jìn)措施落地有聲。第三，組織全院護(hù)士對(duì)當(dāng)月事件具體整改措施的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與考核，并按照計(jì)劃完成改進(jìn)內(nèi)容。第四，制定應(yīng)急預(yù)案，對(duì)于突發(fā)意外事件，按應(yīng)急預(yù)案的流程實(shí)施，并定期組織演練，使臨床護(hù)士熟練掌握，在實(shí)際工作中能及時(shí)正確地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，減輕突發(fā)事件造成的不良后果。
1.2.3 檢查
對(duì)實(shí)施護(hù)理安全防范措施的效果進(jìn)行重點(diǎn)檢查：一是系統(tǒng)缺陷檢查。每周對(duì)現(xiàn)有護(hù)理安全管理制度的落實(shí)過程進(jìn)行現(xiàn)場跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有制度在臨床執(zhí)行過程中存在的不足之處。二是個(gè)體檢查。重點(diǎn)督查對(duì)象為新入院三年內(nèi)護(hù)士或轉(zhuǎn)科三月內(nèi)的護(hù)士，主要檢查內(nèi)容為對(duì)各項(xiàng)安全管理制度的落實(shí)及臨床?？浦R(shí)和技能的掌握情況。
1.2.4 處理
處理階段是PDCA 循環(huán)的關(guān)鍵階段，是對(duì)PDCA管理工作的總結(jié)與反思，將未解決的問題納入下一輪的PDCA循環(huán)中，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。當(dāng)月護(hù)理部對(duì)各個(gè)病區(qū)上月上報(bào)的護(hù)理不良事件的整改情況進(jìn)行跟蹤，對(duì)未整改的事件進(jìn)行分析、查找原因，提出糾正和預(yù)防措施。同時(shí)每季度對(duì)不良事件進(jìn)行全院范圍內(nèi)的匯總、分析，并組織召開護(hù)理管理部門的會(huì)議，分析其原因，對(duì)一些長期得不到解決的問題從實(shí)施、流程及制度等方面進(jìn)行分析，找到問題所在的關(guān)鍵并進(jìn)行有效的處理[2]。
1.3 評(píng)價(jià)方法
采用醫(yī)院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的護(hù)理不良事件表單，匯總護(hù)理不良事件分類及分級(jí)情況，統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，樣本間比較采用χ2檢驗(yàn)。P
1.資料來源
源自于我院護(hù)理不良事件安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的2012年、2013年護(hù)理不良事件分類統(tǒng)計(jì)表，2012年～2013年各護(hù)理部累計(jì)發(fā)生護(hù)理不良事件153例。
2.方法
采用回顧性總結(jié)分析方法，分類統(tǒng)計(jì)護(hù)理不良事件的類別，計(jì)算百分率，分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因。
3.分類結(jié)果
（1）按類型分類：153例護(hù)理不良事件中，患者自行調(diào)節(jié)輸液速度27例，占比17.65%；護(hù)患交流障礙，告知不足25例，占比16.34%；護(hù)理記錄缺陷（缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、與醫(yī)療記錄不一致）21例，占比13.73%；交接班清點(diǎn)物品時(shí)只簽字，不清點(diǎn)19例，占比12.42%；配液后無簽名、日期、時(shí)間13例，占比8.5%；遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)（給藥時(shí)間拖后或提前超過2小時(shí)者）12例，占比7.84%；給藥對(duì)象識(shí)別錯(cuò)誤（輸或換錯(cuò)液）8例，占比5.23%；給藥劑量或方式錯(cuò)誤、鎮(zhèn)靜藥服藥到口6例，占比3.92%；跌倒6例，占比3.92%；墜床5例，占比3.27%；泄漏患者隱私4例，占比2.61%；配液時(shí)將配液時(shí)間寫錯(cuò)，與實(shí)際時(shí)間不符4例，占比2.61%；靜脈液體外滲外漏-多巴胺2例，占比1.31%；在急癥搶救時(shí)發(fā)生設(shè)備問題為1例，占比0.65%。
（2）按時(shí)間分類：星期一發(fā)生16起，占比10.46%；星期二發(fā)生17起，占比11.11%；星期三發(fā)生33起，占比21.57%；星期四發(fā)生29起，占比18.95%；星期五發(fā)生21起，占比13.73%；星期六發(fā)生25起，占比16.34%；星期日發(fā)生12起，占比7.84%。
（3）按班次分類：上午班（8：00～15：00）24起，占比15.68%；下午班（15：00～20：00）42起，占比27.46%；夜班（20：00～8：00）87起，占比56.86%。
（4）按護(hù)理人員分類：涉及165名護(hù)士，其中，實(shí)習(xí)護(hù)士11名，占比6.67%，護(hù)士109名，占比66.06%，護(hù)師33名，占比20%；副主管護(hù)師12名，占比7.27%。除11名實(shí)習(xí)護(hù)士外，154名護(hù)士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比56.49%；6年至10年有40名，占比25.97%；11年至15年有17名，占比11.04%；16年至20年有6名，占比3.9%；20年以上有4名，占比2.6%。
二、發(fā)生護(hù)理不良事件的原因
1.主觀原因
（1）護(hù)理安全防范意識(shí)薄弱。未能正確認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的高風(fēng)險(xiǎn)屬性，有著一定的僥幸心理，操作規(guī)范落實(shí)不到位，觀察也不夠仔細(xì)，對(duì)于醫(yī)囑未嚴(yán)格有效的執(zhí)行。
（2）責(zé)任心有所缺失。個(gè)別護(hù)理人員存在值夜班睡覺的現(xiàn)象，有的巡視病房不及時(shí)，有的工作時(shí)思想不集中，不能做到愛崗敬業(yè)，影響到護(hù)理工作效果。
（3）存在消極倦怠心理。護(hù)理工作容不得有一絲松懈，長期的高壓狀態(tài)造成護(hù)士始終保持精神高度緊張，過分應(yīng)激易引發(fā)崩潰心理，致使護(hù)士處于亞健康狀態(tài)。
2.客觀原因
（1）年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。新上崗護(hù)士對(duì)于護(hù)理業(yè)務(wù)掌握不精通，而科室因?yàn)槿肆o張急于安排單獨(dú)操作。一些年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)部分藥物在不同途徑的治療目的和效果不能完全了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)加以判斷并做出迅速反應(yīng)，進(jìn)而造成事故發(fā)生。
（2）人員短缺致使護(hù)理工作任務(wù)繁重。護(hù)士人手緊張，有的還承擔(dān)著其他工作。護(hù)士單位時(shí)間內(nèi)常規(guī)處置過多，在嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范方面有一定難度，易造成不良事件發(fā)生。
（3）監(jiān)管存在盲區(qū)和死角。護(hù)理部定期督導(dǎo)力度不夠。護(hù)士長精力主要用于日常事務(wù)工作，不能仔細(xì)檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，事前控制不到位，沒有把不良事件消滅在萌芽狀態(tài)。
三、防范護(hù)理不良事件的幾點(diǎn)建議
1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作相關(guān)規(guī)章制度。嚴(yán)格遵守醫(yī)囑“三查七對(duì)”制度，有疑問的必須問清查明后再行實(shí)施。實(shí)行分級(jí)護(hù)理，根據(jù)患者病情變化，分別采取加防護(hù)欄、應(yīng)用安全約束帶或床檔、懸掛安全警示卡等不同護(hù)理措施，提醒護(hù)理人員時(shí)刻保持警醒，避免意外發(fā)生。
2.加大護(hù)理安全教育力度。護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的安全教育，定期組織分析護(hù)理不良事件案例，引導(dǎo)護(hù)士從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)于護(hù)理過程中易疏忽的環(huán)節(jié)和藥物，一定要逐個(gè)環(huán)節(jié)、逐個(gè)藥物落實(shí)安全警示措施，形成人人重視護(hù)理安全，有效預(yù)防不良事件的良好氛圍。
ICU是集中救治危重病人的場所，特點(diǎn)是病人病情危重，復(fù)雜多變，而護(hù)士長期處于高度緊張的狀態(tài)下，在工作中容易發(fā)生不良事件。因此了解ICU 護(hù)理不良事件的常見種類，分析發(fā)生的原因，對(duì)提高ICU護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障病人醫(yī)療護(hù)理安全，將起到積極作用。本文對(duì)我科2011年8月至2013年6月收治的281例病人在ICU出現(xiàn)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析并提出防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
回顧性分析2011年8月～2013年6月我科收治的281例ICU病人的臨床資料。其中腦出血148例，占52.66%；嚴(yán)重顱腦損傷83例，占29.53%；呼吸衰竭37例，占13.16%；腦梗塞8例，占2.84%， 腦血管畸形3例，占1.06%；多臟器功能衰竭2例，占0.71%。平均住ICU時(shí)間為4.35天。
2 常見護(hù)理不良事件及原因
2.1 窒息 ICU病人多為昏迷病人，無力咳痰，氣管插管或氣管切開患者濕化不夠、吸痰不及時(shí)、痰痂堵塞、嘔吐物誤吸等均可能引起窒息[1]。在281例患者中有4例出現(xiàn)氣管插管伴堵塞，經(jīng)加強(qiáng)濕化及吸痰，未造成窒息。
2.2 院內(nèi)感染 在281例患者中，2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，8例出現(xiàn)肺部感染，4例出現(xiàn)尿路感染，院內(nèi)感染發(fā)生率為4.98%。常見原因?yàn)椋何Ｖ夭∪巳砻庖吡Φ拖拢秩胄圆僮鞫?，醫(yī)務(wù)人員無菌觀念不強(qiáng)，消毒隔離制度不落實(shí)或方法不妥。
2.3 非計(jì)劃性拔管 常見原因：病人意識(shí)不清、躁動(dòng)無約束措施；管道固定不妥，連接不緊密。本組281例患者中，有2例自拔氣管插管，3例自拔胃管，1例自拔腦室引流管，3例自拔導(dǎo)尿管，非計(jì)劃性拔管占3.20%。以氣管導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)性最大[2]，由于導(dǎo)管滑脫后情況緊急，大部分病人需要再次插管，并有缺氧煩躁表現(xiàn)，再次插管增加病人痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用。。
2.4不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，甚至擅自用藥。
3 防范措施
3.1患者嘔吐時(shí)頭偏一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時(shí)給予叩背，使痰液松動(dòng)易吸出。鼻飼時(shí)，將床頭抬高30°減少返流和誤吸[3]。鼻飼后保持該30～60min，再恢復(fù)原以防意外。
3.2每日定時(shí)通風(fēng)換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度22～24℃，相對(duì)濕度50%～60%。嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格遵守操作程序，防止醫(yī)院感染。
3.3向清醒患者講明各導(dǎo)管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用約束帶，對(duì)意識(shí)不清躁動(dòng)不安的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，合理使用鎮(zhèn)靜劑；檢查氣管插管的位置、深度、固定方法是否合適，并做好交接班記錄。腦室引流管除固定牢固外，在頭部加帶網(wǎng)罩。留置胃管病人除用常規(guī)方法固定外，另外用一條細(xì)帶子在鼻子前打結(jié)后固定于腦后。雙腔尿管在膀胱沖洗時(shí)要避免刺破囊腔使囊液減少而致尿管脫出，定期檢查及增添囊液。
3.4正確執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須2人核對(duì)，對(duì)有疑問的醫(yī)囑要詢問醫(yī)生確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，認(rèn)真做好三查七對(duì)，在搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后要督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，非搶救時(shí)不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
3.5加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，熟練操作技能 良好的護(hù)理技能和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是防范護(hù)理不良事件的基礎(chǔ)和保證。ICU護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)護(hù)理新知識(shí)、新技能，充實(shí)和更新知識(shí)內(nèi)容，擴(kuò)展知識(shí)面。
3.6積極鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，及時(shí)組織討論分析不良事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。
護(hù)士在促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為。護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
