首頁 > 優(yōu)秀范文 > 醫(yī)保監(jiān)管論文
時間：2023-04-06 18:49:34
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇醫(yī)保監(jiān)管論文范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。
2.醫(yī)?？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)?；鹆魇А?/p>
(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化?，F(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
(二)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參?；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)保基金的安全。二是進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費用的預(yù)測決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理
對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)?？ńY(jié)算的違規(guī)行為。
三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
(一)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機構(gòu)進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對“兩定”機構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進行綜合測評。
(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用
針對醫(yī)?；鸸芾磉\行中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
一、回顧我國養(yǎng)老保險近年來取得的成就
一是實現(xiàn)了由國家包攬費用向國家、企業(yè)、職工個人三方面共同分擔(dān)養(yǎng)老保險費用；形成了費用合理負(fù)擔(dān)和基金穩(wěn)定籌集的新機制，減輕了國家、企業(yè)負(fù)擔(dān)，增強了職工的投保、繳費、積累等自我保障意識。
二是實現(xiàn)了由“企業(yè)自?！毕颉吧鐣y(tǒng)籌互濟”轉(zhuǎn)變，在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)了社會互濟，體現(xiàn)了分散風(fēng)險和均衡負(fù)擔(dān)的“大數(shù)原則”。
三是實現(xiàn)了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優(yōu)先，兼顧公平”轉(zhuǎn)變。新制度確立了社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的原則，其中個人帳戶體現(xiàn)的是勞動者的貢獻大小相聯(lián)系的效率原則，而社會統(tǒng)籌部分則是貫徹了公平原則，以保護勞動者的基本生活權(quán)利，將效率原則和公平原則有機地結(jié)合起來。
二、我國養(yǎng)老保險制度存在的問題
（一）覆蓋面太窄，農(nóng)村的社會成員不能融入到社會保障體系中
中國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口約占全國人口的80%左右，但是長期以來，農(nóng)民并未被納入到社會保障的范疇中去，相較于城市人口的社會保障由國家和社會承擔(dān)，農(nóng)村人口則由農(nóng)村家庭和農(nóng)村集體經(jīng)濟承擔(dān)。然而隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的價值觀念和道德觀念發(fā)生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現(xiàn)象。同時，土地不再是維系家庭的主要生產(chǎn)對象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農(nóng)村的老年父母的生活出現(xiàn)了困難。幾千年遺留下來的“養(yǎng)兒防老”的家庭保障體系已難以適應(yīng)社會發(fā)展的需要。而農(nóng)村的集體經(jīng)濟只能在有限的范圍內(nèi)提供保障，很難滿足農(nóng)民養(yǎng)老的需要。
（二）資金的籌集和管理存在漏洞
養(yǎng)老保險主要有三種模式：一種是用一部分在勞動者退休期間正在工作的一代人創(chuàng)造的財富來支付養(yǎng)老金，由此形成現(xiàn)收現(xiàn)付制；一種是勞動者通過在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個機構(gòu)集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養(yǎng)老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當(dāng)期繳納的養(yǎng)老保險一部分用于當(dāng)期養(yǎng)老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個人賬戶當(dāng)中去。但是當(dāng)前實施部分基金制面臨的一個主要問題就是空賬問題，即不光企業(yè)繳納的社會統(tǒng)籌基金用來支付當(dāng)期退休人員的養(yǎng)老金，就連個人繳費也被用于發(fā)放養(yǎng)老金，個人帳戶有名無實，是空帳戶。
另外，養(yǎng)老保險基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規(guī)范，各地區(qū)的籌資等級和籌資比例各有不同，造成了不同地區(qū)之間負(fù)擔(dān)水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應(yīng)有的法律保障，在籌資過程中，拖欠、不繳或少繳統(tǒng)籌金的現(xiàn)象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養(yǎng)老保險資金不能真正做到?？顚Ｓ茫?jīng)常被挪用，為部分管理者的腐敗創(chuàng)造了條件。
三、完善我國養(yǎng)老保險制度的主要措施
（一）擴大養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，解決廣大農(nóng)村人口的養(yǎng)老問題
首先，應(yīng)該繼續(xù)維護家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)。雖然隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、計劃生育政策的推行和家庭結(jié)構(gòu)的變化，家庭養(yǎng)老的功能有所弱化，但是無論是幾千年文明古國的優(yōu)良傳統(tǒng)還是我國現(xiàn)行的法律的規(guī)定，子女贍養(yǎng)老人都是一種美德，一份義務(wù)。因此，在養(yǎng)老保險制度未健全之前，仍應(yīng)該努力維護家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)，加強青少年尊老孝敬的思想教育，維護良好的社會道德規(guī)范，保障老年人的權(quán)益。其次，推行社會養(yǎng)老保險制度。按照城鎮(zhèn)人口的模式給農(nóng)民建立個人賬戶，讓農(nóng)民為自己投一份養(yǎng)老保險，資金來源可由集體、個人和國家三方負(fù)擔(dān)。這樣的好處在于，當(dāng)農(nóng)民喪失勞動力時，如果子女有能力履行贍養(yǎng)義務(wù)時，參加養(yǎng)老保險可使農(nóng)民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養(yǎng)老金可向老人提供基本的生活費用，使老人能夠安度晚年。第三，發(fā)揮商業(yè)保險的儲蓄功能，鼓勵農(nóng)民中收入較高的群體參加商業(yè)保險。
（二）做實養(yǎng)老保險的個人賬戶
隨著我國進入老齡化社會的高峰期，養(yǎng)老保險的負(fù)擔(dān)日益增大，如果按照現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度的規(guī)定，即繳費8%和企業(yè)繳費的3%全部進入養(yǎng)老保險的個人賬戶，做實個人賬戶必然是困難重重?？梢赃x擇一種折中的做法：將人繳費的8%部分做實，進入個人賬戶，企業(yè)繳費的3%可以進入社會統(tǒng)籌基金，應(yīng)付當(dāng)期退休人員的養(yǎng)老金的支付。減輕政府的壓力。
（三）健全籌資模式，進行多渠道投資
首先，將現(xiàn)行的社會保險費改為社會保險稅。我國的養(yǎng)老保險資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強制力不夠。企業(yè)拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問題嚴(yán)重，而通過開征社會保險稅的方式籌集資金比繳費具有更強的約束機制，也更能體現(xiàn)出養(yǎng)老保險資金籌集的嚴(yán)肅性和強制性。其次，變賣部分國有資產(chǎn)充實養(yǎng)老保險基金。第三，開征一些新稅種，如遺產(chǎn)稅、贈與稅、奢侈品的消費稅等，不但可以充實養(yǎng)老保險基金，還可以防止兩級分化、縮小貧富差距，促進社會公平和穩(wěn)定，能夠更好的完成財政的收入分配功能。此外還可以考慮發(fā)行一些長期國債補充養(yǎng)老保險資金的不足。
參考文獻
[1]穆光宗，中國傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的變革和展望，中國人民大學(xué)學(xué)報200005
[2]葉響群，中國社會養(yǎng)老保障：困境與抉擇，社會科學(xué)文獻出版社2004.11
[1]崔卓蘭，趙靜波.農(nóng)村社會保障制度的價值取向與制度創(chuàng)新——以城鄉(xiāng)一體化為視角．吉林大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報．2010（5）.
[2]王峰．完善我國農(nóng)村社會保障制度的路徑選擇．法制與社會．2010（1）．
[3]曾國平，曹躍群，王韌．重慶：大城市帶動大農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展．中國社會科學(xué)出版社．2007．
[4]黃泓．重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀與問題．重慶出版社．2006.
[5]何淑明．新農(nóng)村建設(shè)背景下重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展對策研究．開發(fā)研究．2008（2）.
[6]周輝．試析我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)的現(xiàn)狀、問題和對策．金卡工程·經(jīng)濟與法．2010（3）.
[7]李錚.完善中國農(nóng)村社會保障制度的思考．經(jīng)濟研究導(dǎo)刊．2010（4）.
關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障論文參考文獻：
[1]張琪．中國醫(yī)療保障理論、制度與運行[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2003．
[2]王保真．醫(yī)療保障[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．
[3]田勇，馮振翼．醫(yī)療保險基本理論與實踐[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2003．
[4]王隴德．用改革解決發(fā)展中的問題[J]．中國衛(wèi)生，2005(10)．
[5]國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組．中國醫(yī)改的成敗得失[J]．中國衛(wèi)生，2005(8)．
[6]沈松泉．推進可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建小康社會的醫(yī)療保障體系[J]．中國醫(yī)療保險，2004(4)．
[7]世界銀行．1993年世界發(fā)展報告[M]．北京：中國財政經(jīng)濟出版社，1993．
[8]張曉，劉蓉．社會醫(yī)療保險概論[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2004．
[9]宋曉梧．中國社會保障體制改革與發(fā)展報告[M]．北京：中國人民大學(xué)出版社，2001．
[10]蔡仁華．中國醫(yī)療保障制度改革實用全書[M]．北京：中國人事出版社，1998．
[11]許正中．社會醫(yī)療保險：制度選擇與管理模式[M]．北京：社會科學(xué)出版社，2002．
[12]烏日圖．醫(yī)療保障制度國際比較[M]．北京：化學(xué)工業(yè)出版社．2003．
關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障論文參考文獻：
[1]馬克思.恩格斯選集[M].北京：人民出版社，1995.
[2]祝小寧.對馬克思、恩格斯城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展理論體系的當(dāng)代解讀[J].西華師范大學(xué)學(xué)報，2008（05）.
[3]姜作培.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展：主要矛盾和出路分析[J].理論前沿，2003（22）.
[4]黨雙忍.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推動九大制度創(chuàng)新[J].經(jīng)濟學(xué)家，2004（13）.
[5]陳希玉.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：解決三農(nóng)問題的重大戰(zhàn)略方針[J].山東農(nóng)業(yè)，2005（05）.
南音生南國，曲曲寄深情。
海外尋故舊，泉城有知音。
這是原福建省委書記項南為泉州南音所題的詩。詩中的“南國”，即指南音的發(fā)祥地，有“溫陵”之稱的福建泉州。“南音”一詞，古代就有，泛指音樂或南方音樂。而南音作為一個樂種的名稱，是1952年“泉州南音研究社”成立時才出現(xiàn)的。泉州南音的演奏演唱形式為右琵琶、三弦，左洞簫、二弦，執(zhí)拍板者居中而歌，與漢代“絲竹更相和，執(zhí)節(jié)者歌”的相和歌表現(xiàn)形式一脈相承。南音的文化歷史價值在于，它是中國最古老的樂種之一，被譽為“中國音樂歷史的活化石”。2009年9月30日，聯(lián)合國教科文組織正式將南音（泉州弦管）列入人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄。
泉州南音的文化價值愈發(fā)受到社會的重視，保護這項非物質(zhì)文化遺產(chǎn)也成為了世人的職責(zé)。根據(jù)聯(lián)合國教科文組織第32屆大會所通過的《保護非物質(zhì)文化遺產(chǎn)公約》，所謂保護，是指確保非物質(zhì)文化遺產(chǎn)生命力的各項措施，包括這種非物質(zhì)文化遺產(chǎn)各個方面的確認(rèn)、立檔、研究、保存、保護、宣傳、弘揚、傳承和振興。
進入數(shù)字化時代，圖書館迎來了服務(wù)方式的革命，傳統(tǒng)的圖書館提供紙質(zhì)書籍的服務(wù)，而現(xiàn)在，音視頻、網(wǎng)絡(luò)等方式都可以成為圖書館為公眾服務(wù)的新型載體。數(shù)字圖書館的理念由此誕生。數(shù)字圖書館是以信息化思路為核心建設(shè)理念，以數(shù)字化服務(wù)為主要手段的網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)體。它誕生于工業(yè)社會向信息社會轉(zhuǎn)型的時期，并將在信息社會中承擔(dān)重要的信息和知識服務(wù)功能。
那么，在非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的保護中，數(shù)字圖書館可以扮演什么樣的角色呢？下面，筆者結(jié)合對泉州南音的田野調(diào)查，闡釋數(shù)字圖書館在非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護中的作用。
1 泉州南音的傳播與傳承概況
1.1 對南音演出團隊的調(diào)查：年輕傳承人少
在泉州工人文化宮和府文廟廣場經(jīng)常有南音演出隊的表演。這些年輕的表演者，有的是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)里學(xué)南音，有的則是附近藝校或師范院校南音專業(yè)的學(xué)生。關(guān)于南音有這么一個現(xiàn)象：解放前，只有男性才有資格學(xué)習(xí)和表演南音，女性是被禁止的；解放后，女性才有了學(xué)習(xí)表演南音的權(quán)利。南音在當(dāng)前還未發(fā)展為以盈利為目的的商業(yè)演出，承擔(dān)養(yǎng)家重任的男子也就不學(xué)習(xí)南音，在學(xué)習(xí)的年輕人中以女性居多。泉州南音具有輝煌的發(fā)展歷史，現(xiàn)在卻不得不面對這樣一個尷尬的現(xiàn)實：年輕人喜歡流行樂，南音似乎成了老人家才聽的音樂。
1.2 曲簿：手抄和印刷的紙質(zhì)載體
曲簿是保存南音曲目的重要載體，有曲詞、工乂譜、琵琶指法、撩拍符號，能夠有效地把各首曲的樂音記錄下來。在錄音錄像技術(shù)發(fā)明之前，它是記錄弦管音樂最完善的手段。民間多用普通紙張抄寫曲簿。印刷術(shù)發(fā)明后，才有了刊刻本。南音的歷代傳承除了師徒之間的口傳身授，另外一種方式就是依靠曲簿。透過紙間，曲詞、琵琶指法等得以一一傳播開來。
1.3 卡式磁帶：老年人的娛樂
音像技術(shù)問世之后，開始有南音卡式磁帶的出現(xiàn)。南音老藝人通常都收藏有磁帶，閑暇時間播放磁帶聽聽南音已經(jīng)成為老人家的一種娛樂方式。另外，南音磁帶在傳播上還有一個重要作用。在閩南方言區(qū)，各地有不同腔調(diào)，而南音唱語以泉州“府城音”為準(zhǔn)，又稱“泉腔”。閩南各地的南音愛好者們，正是通過磁帶逐字較音、逐音練習(xí)地道的“泉腔”。因此，磁帶還發(fā)揮了校準(zhǔn)唱音的作用。
1.4 網(wǎng)絡(luò)：跨越空間的影音體驗
網(wǎng)絡(luò)也參與到南音的傳播中，現(xiàn)有泉州南音網(wǎng)和福建南音網(wǎng)兩個較大的南音網(wǎng)站。在這兩個網(wǎng)站上，有關(guān)于南音近期活動比賽的新聞報道、已出版的南音影像資料的查詢，更可以收聽和下載到一些南音經(jīng)典曲目，南音的概說、樂器介紹、傳承人風(fēng)采、以及當(dāng)前南音的一些學(xué)術(shù)研究論文都有收錄。值得一說的是可以收聽和下載到的南音經(jīng)典曲目，這極大地方便了各地聽者利用網(wǎng)絡(luò)收聽南音。有些網(wǎng)友把錄制的南音表演的音視頻上傳到網(wǎng)上，在泉州網(wǎng)溫陵社區(qū)，就有網(wǎng)友展開關(guān)于南音的討論。
1.5 眾聲喧嘩：各種社會活動以及傳媒的關(guān)注報道
從1981年元宵節(jié)開始，泉州南音大會唱已先后舉辦了十屆?？梢哉f，歷屆的南音大會唱為海內(nèi)外弦友交流南曲和情感提供了舞臺。報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體都對此做了相關(guān)報道。南音的歷史、演奏演唱形式、傳承人、南音社團的演出、南音入選人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄等都會成為媒體報道的熱門話題。
在對泉州南音傳播傳承狀態(tài)的田野調(diào)查中，我們不難發(fā)現(xiàn)泉州南音在傳承保護中的幾個問題：
傳承人大多年老，而年輕人愿意學(xué)習(xí)泉州南音的甚少；
曲簿仍是學(xué)習(xí)南音的重要載體，而個人收集大量曲簿的能力有限；
分布于網(wǎng)絡(luò)的各種南音曲目良莠不齊，需要收集整理出大量且唱音規(guī)范的曲目；
各路媒體對泉州南音的報道信息紛繁復(fù)雜，受眾面臨信息選擇焦慮，需要一個系統(tǒng)實時更新信息的網(wǎng)站；
泉州南音在全社會的推廣宣傳仍有限，對其文化歷史價值的挖掘有待深入系統(tǒng)地進行。
2 數(shù)字圖書館建設(shè)在泉州南音保護中的優(yōu)勢
數(shù)字圖書館建設(shè)依托于公共圖書館這一載體，以文化共享工程的地方特色文化信息資源為基礎(chǔ)，借助于公共圖書館的資源、人員、設(shè)備、場所優(yōu)勢，在對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的保護中擁有各方面的便利條件。
2.1 資源優(yōu)勢
一些圖書館，尤其是省、市級公共圖書館，還承擔(dān)著從民間收集整理地方文獻的工作。經(jīng)過長時期的積累，福建省圖書館、泉州市圖書館已經(jīng)從民間收集整理大量與泉州南音相關(guān)的文獻資料，包括曲簿以及各種研究文獻。這為曲簿的系統(tǒng)化整理工作以及泉州南音研究工作的開展提供了極大的資源便利。
2.2 人員優(yōu)勢
圖書館的人員中有大批是圖書館學(xué)專業(yè)人才，他們經(jīng)過文獻資料的收集整理加工方面的專業(yè)培訓(xùn)，因此在文獻分類、編目、索引、古籍文獻的整理中發(fā)揮了很大的作用。近幾年來，隨著文化共享工程的開展，很多圖書館吸收了一批年輕的廣播電視專業(yè)人才，他們在拍攝反映地方特色文化的電視片中，承擔(dān)著策劃、拍攝、剪輯的職責(zé)，為圖書館系統(tǒng)創(chuàng)作影視作品提供了專業(yè)人才隊伍。這一切為泉州南音的文獻分類整理和電視片制作工作提供了專業(yè)人才。
2.3 設(shè)備優(yōu)勢
目前，福建省圖書館配置有文獻信息資源采集設(shè)備、傳統(tǒng)載體資源的數(shù)字化轉(zhuǎn)化所需攝像機、掃描儀，以及專業(yè)影視制作所需的攝像機、攝影機等設(shè)備，這為圖書館從事泉州南音古籍文獻的數(shù)字化以及電視專題片的制作提供了設(shè)備上的便利。
2.4 場所優(yōu)勢
各級公共圖書館作為公益性事業(yè)單位，免費向社會大眾開放。在非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的保護中，首先，圖書館向全社會提供借閱非物質(zhì)文化遺產(chǎn)研究文獻的便利；其次，可以利用圖書館的空間舉辦非物質(zhì)文化遺產(chǎn)主題攝影展、邀請專家學(xué)者做講座報告、邀請非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承人做展演等相關(guān)活動，向社會大眾宣傳推廣非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。
3 數(shù)字圖書館在保護泉州南音中的實踐成果
3.1 文獻資料的搜集整理對泉州南音的系統(tǒng)研究起到基礎(chǔ)性作用
目前，福建省圖書館館藏泉州南音文獻資料共計有60余冊，包括有指譜、教程及各類研究文獻。目前能找到的關(guān)于南音的最早刊刻本，是兩部從海外回歸的明代刊本：《荔鏡記》和《明刊戲曲弦管選集》，館藏提供有影印本。
3.2 電視專題片《古樂南音》的攝制對南音起到宣傳推廣作用
福建省圖書館從2007年底起拍攝，歷時一年，攝制組奔波于閩南各地，采訪專家、老藝人、國家級大師和傳承人100余位，完成了反映閩南文化的十八集電視專題片《閩南文化》，并制作成光盤用于保存以及文化交流。其中就有揭示泉州南音的專題片《古樂南音》，該片時長30分鐘，從歷史淵源、技藝、傳承等各方面向世人介紹了泉州南音的文化意蘊。攝制組在拍攝過程中，同時采集有大量的泉州南音圖片。該系列電視專題片作為文化共享工程地方特色資源建設(shè)成果，在全國乃至海外地區(qū)宣傳地方特色文化，泉州南音也得此便利，在更大范圍內(nèi)通過官方路線宣傳自身的歷史文化價值。
3.3 數(shù)據(jù)庫建設(shè)為泉州南音曲目以及各種動態(tài)信息提供系統(tǒng)化整理
目前，福建省圖書館建設(shè)有“閩南文化”專題資源數(shù)據(jù)庫和“福建文化記憶”福建省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)專題資源數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫通過文字、圖片、音視頻等各種載體，從南音的歷史淵源、器具、技藝、傳承譜系等方面介紹泉州南音，同時有圖片薈萃、精選曲目、視頻《古樂南音》、學(xué)術(shù)研究、新聞動態(tài)等相關(guān)資訊，數(shù)據(jù)庫旨在為受眾提供集泉州南音重要信息為一體的信息集合。
3.4 通過邀請民俗專家做講演、非遺傳承人做展演等活動在全社會宣傳泉州南音
走出閩南地區(qū)，福建其他地方的人們對泉州南音充滿各種未知。這幾年來，福建省圖書館通過閩圖講壇平臺，先后邀請過福建省藝術(shù)研究院等機構(gòu)的學(xué)者專家介紹包括泉州南音在內(nèi)的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的文化歷史價值；與相關(guān)攝影機構(gòu)合作，開展包括泉州南音在內(nèi)的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目的攝影展；與相關(guān)單位合作，開展包括泉州南音在內(nèi)的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目進校園、進社區(qū)活動。這為在全社會宣傳推廣泉州南音，尤其是吸引大批年輕人了解甚至是學(xué)習(xí)泉州南音提供了重要的渠道。
非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的保護工作在近年來受到各方的重視，一方面是因為非物質(zhì)文化遺產(chǎn)面臨著消亡的危機，另一方面則是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)是一個族群乃至一個國家文化記憶的重要組成部分，對國家乃至整個人類都有重要的意義。各級圖書館在非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護中理應(yīng)義不容辭承擔(dān)起傳承和保護的作用，數(shù)字圖書館建設(shè)為這種保護提供了各種可能和便利，我們應(yīng)當(dāng)善用并用好數(shù)字圖書館這一平臺，為我國非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的傳承和保護盡力。
參考文獻
[1]聯(lián)合國教育科技文化組織《保護非物質(zhì)文化遺產(chǎn)公約》，2003年9月29日到10月17日在法國巴黎舉行的32屆會議上通過
妥善解決失地農(nóng)民問題，已經(jīng)成為一個事關(guān)各地經(jīng)濟發(fā)展和穩(wěn)定大局的重要課題。從得到的信息來看，全國許多地方都在市、縣一級層面上進行了失地農(nóng)民社會保障方面的探索。浙江省作為長三角經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城市化進程很快，失地農(nóng)民問題尤為突出，有關(guān)失地農(nóng)民社會保障(主要是養(yǎng)老保障)的探索與實踐開展的也較早。臺州作為浙江省經(jīng)濟較為發(fā)達的新興地級市，自1994年撤地建市以來城市化進程很快，農(nóng)民失地多，矛盾突出，妥善安置失地農(nóng)民的要求迫切。從2003年開始該市政府組織有關(guān)部門和專家廣泛考察和論證，探索建立失地農(nóng)民養(yǎng)老保障體系，其制度設(shè)計較其他地區(qū)有獨創(chuàng)性，但實行三年來，也出現(xiàn)了一些問題，亟待理清思路，進一步完善。本文旨在介紹臺州市的制度創(chuàng)新，并把重點放在實證數(shù)據(jù)測算上，通過總結(jié)現(xiàn)行失地農(nóng)民養(yǎng)老保障制度的一些問題，提出針對性建議。
一、臺州市土地征用、補償及失地后的現(xiàn)實問題
(一)土地征用的基本情況
該市自1994年底撤地建市以來，城市化發(fā)展的步伐進一步加快，土地征用的數(shù)量也日益加大。按照現(xiàn)有趨勢，測算出2003～2012年，市區(qū)新增建設(shè)用地將在28萬畝左右，平均每年新增建設(shè)用地2．8萬畝左右，除去國有農(nóng)場、河道、灘涂以及產(chǎn)權(quán)未界定等無須征用的土地(以占總建設(shè)用地數(shù)的15％～20％計)，20032012年征地面積將高達21萬22．4萬畝，按市區(qū)人均耕地面積0．4畝計算，涉及被征地人口47．25萬50．4萬人，平均每年新增被征地人口約5．4萬人。
(二)土地征用后的現(xiàn)實問題
土地被征用以后，農(nóng)民面臨征地補償費用的分配、使用，以及今后如何生計的現(xiàn)實問題。
1．征地補償費的分配與使用。對于征地補償費的分配問題，各村各不相同，有的全部留村，有的部分到戶，有的人地對應(yīng)到戶，有的平分到戶，等等。大多數(shù)農(nóng)民對“此費不能全額到戶，留一部分發(fā)展壯大村集體經(jīng)濟，用于今后村級公益福利事業(yè)”的做法都能予以理解，但也普遍擔(dān)心村級集體資金的管理缺乏嚴(yán)格而有效的措施。對于加強征地補償資金集中管理與確保集體資產(chǎn)保值增值，雖然個別地方有好的經(jīng)驗，但普遍沒有找到有效的方法。
2．失地農(nóng)民的收入來源。據(jù)調(diào)查，在失地農(nóng)民中除了一部分從事他業(yè)或出租房屋等有穩(wěn)定收入外，其他相當(dāng)一部分無穩(wěn)定的經(jīng)濟來源，而且失地農(nóng)民的就業(yè)渠道也較為單一，企業(yè)務(wù)工成為首選。據(jù)估算，在已就業(yè)人員中，企業(yè)務(wù)工的約占65％左右，從事第三產(chǎn)業(yè)如個體運輸、建筑裝潢、小商小販等，約占25％左右，其他約占10％。這其中又受到區(qū)域位置、經(jīng)濟發(fā)展差異的影響，相對來說靠近市區(qū)的近郊村從事第三產(chǎn)業(yè)的比例相對較高，失業(yè)人員相對較少。另外，失業(yè)人員存在結(jié)構(gòu)性差異，主要集中于40周歲以上的人口及女性，尤其是30～40周歲的女性。
3．集體保障水平存在差異。村集體經(jīng)濟的發(fā)展受到該村區(qū)位、投資環(huán)境、村集體經(jīng)營能力等各種因素的影響，使得各地集體經(jīng)濟發(fā)展存在明顯差異，導(dǎo)致失地農(nóng)民享受到的集體保障水平存在差異。
二、臺州失地農(nóng)民養(yǎng)老保障制度的創(chuàng)新與問題
(一)臺州失地農(nóng)民養(yǎng)老保障制度的創(chuàng)新
臺州保障制度覆蓋的對象主要是臺州市區(qū)土地全部或部分被征用的人員以及經(jīng)批準(zhǔn)“村改居”的行政村18周歲以上居民。參保人員的繳費基數(shù)為上年度全省職工平均工資的60％或100％，可由村集體經(jīng)濟組織自行選擇。參保人員的年繳費額按照以下公式計算：年繳費額=年繳費基數(shù)×繳費比例。繳費比例將根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定進行調(diào)整，2003年的繳費比例定為24％，其中村集體經(jīng)濟組織負(fù)擔(dān)17％，個人負(fù)擔(dān)7％。參保人員的繳費年限由補繳年限和續(xù)繳年限兩部分構(gòu)成。補繳年限由各村委會在10年以上的年限中選定，不同年齡段的人員適用不同的補繳標(biāo)準(zhǔn)，補繳費用原則上在參保時一次性繳清，有特殊困難的，允許分次繳付。續(xù)繳年限是指從參保后的次年起，未達到養(yǎng)老年齡的人員，要持續(xù)逐年繳納到養(yǎng)老年齡。所有參保人員都將建立養(yǎng)老保險個人賬戶，個人賬戶按照繳費基數(shù)的11％計人。參保人員養(yǎng)老保險基金按照個人、集體、政府三方共同負(fù)擔(dān)的原則籌集。集體和個人負(fù)擔(dān)的資金尉于參保人員規(guī)定繳納的保險費，政府負(fù)擔(dān)的資金用于繳納的養(yǎng)老保險費不敷使用時的養(yǎng)老金支付。村集體資金來源為村建設(shè)留用土地開發(fā)增值、土地補償費和集體經(jīng)濟積累等。個人支付來源為安置補助費、青苗補償費和個人積累等。市、區(qū)兩級政府將建立“村改居”養(yǎng)老保險風(fēng)險資金。該資金來源為：在土地使用權(quán)有償出讓和新增建設(shè)用地土地行政劃撥時，按每平方米10元標(biāo)準(zhǔn)提取的資金；每年土地使用權(quán)出讓收益中按10％比例提取的資金；市、區(qū)兩級財政每年在預(yù)算中安排的資金。養(yǎng)老風(fēng)險資金主要用于繳費資金不足時養(yǎng)老金的支付。
采用保守估計，繳費基數(shù)按照上年全省職工平均工資的60％確定，假定全省職工平均工資年均遞增5％，補繳年限選擇10年。男滿60周歲、女滿55周歲的失地農(nóng)民采用一次補繳，不再續(xù)繳，以補繳10年為基數(shù)，每超過1年遞減7％，一直到男滿79周歲、女滿65周歲。經(jīng)測算，各年齡段補繳情況如表1、表2所示。
到達養(yǎng)老年齡時，參保人員的養(yǎng)老金一般由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金兩部分組成?；A(chǔ)養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)為參保人員辦理享受養(yǎng)老待遇時上一年度全省職工月平均工資的20％。個人賬戶養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)為個人賬戶儲存額的1／120。參保人員在繳費期內(nèi)死亡，其個人賬戶儲存總額可全額退還法定繼承人。已開始領(lǐng)取養(yǎng)老金人員死亡的，其個人賬戶按結(jié)存余額退還法定繼承人。經(jīng)測算各年齡段續(xù)繳金額和到期養(yǎng)老金如表3所示。
從表3可以看出個人續(xù)繳年金呈遞增趨勢，這既考慮到了通貨膨脹的因素，又符合個人收入增長的規(guī)律。年齡越小、續(xù)繳越多，到期養(yǎng)老金也就越高，這也符合未來生活水平的需要，促進了青年農(nóng)民積極參保。相比其他地區(qū)實行的“土地?fù)Q保障”政策，臺州市的失地農(nóng)民保障制度無疑更加靈活，更具有前瞻性。其他地區(qū)的“土地?fù)Q保障”政策普遍采用一次繳納、不再續(xù)繳封閉式的運作模式，無論年齡大小，投保金額都相同，只要達到最低參保年齡的(16周歲以上)，到享受年齡后其待遇也一樣。這樣規(guī)定，其結(jié)果是年紀(jì)輕的農(nóng)民積極性就很不高，缺乏激勵機制，沒有體現(xiàn)年齡差別化的設(shè)計原則。被保障人員年滿后的養(yǎng)老金都只有區(qū)區(qū)幾百元，從目前來看這些養(yǎng)老金還勉強可以維持生計，但對于目前正處于青壯年的失地農(nóng)民來說，未來十幾、幾十年后的幾百元能否保障老有所養(yǎng)就顯得不可預(yù)知。
現(xiàn)在理論界和實務(wù)界有個通病，偏愛于根據(jù)不同的弱勢群體或生活風(fēng)險要求建立不同的獨立的社會保障項目，而脫離原有的社會保障的制度框架。這不僅沒必要，也會造成社會保障項目林立，破壞體系的完整性和協(xié)調(diào)性，也給運行操作帶來不便。在筆者看來，失地農(nóng)民的社會保障必須與當(dāng)前城市的社會保障制度銜接起來，保留一定的相通性或兼容性，而不宜完全獨立于現(xiàn)行制度。因此，在設(shè)計失地農(nóng)民社會養(yǎng)老保障體系時，必須為將來可能的對接預(yù)留端口。我國城鎮(zhèn)職工社會養(yǎng)老保險實行的是國家、企業(yè)、個人三方面合理分擔(dān)的籌資原則，因此臺州失地農(nóng)民養(yǎng)老保障制度也采取了這個原則，以便兩者之間的銜接。該制度最大的特點就是建立參保人員個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的制度，并且個人賬戶是開放式的，個人賬戶資金隨著每年續(xù)繳金額的流人不斷擴充。這一辦法不但極大加強了對參保人員的保障能力，更為與城鎮(zhèn)職工社會養(yǎng)老保障體系對接提供了保證。
(二)制度本身的問題
臺州保障制度規(guī)定，參保人員養(yǎng)老保險基金按照個人、集體、政府三方共同負(fù)擔(dān)的原則籌集。集體和個人負(fù)擔(dān)的資金用于參保人員規(guī)定繳納的保險費，政府負(fù)擔(dān)的資金用于繳納的養(yǎng)老保險費不敷使用時的養(yǎng)老金支付，這也就意味著政府暫時不準(zhǔn)備拿出現(xiàn)錢來參保，政府希望先以農(nóng)民和村集體繳納補繳和續(xù)繳的資金進行運作，實現(xiàn)保障資金平衡，等若干年后保障資金無法平衡時再進行注資。為了測算在政府不注資的情況下養(yǎng)老基金的收支平衡及延續(xù)時間，我們以市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)日山份村的1106名人口為樣本，按照臺州制度所提出的方案，測算封閉條件下養(yǎng)老基金的收支平衡狀況。對于其中的18周歲以下人口，按照省勞動和社會保障廳等部門聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于建立被征地農(nóng)民基本生活保障制度的指導(dǎo)意見》的精神，應(yīng)當(dāng)作為城鎮(zhèn)新生勞動力納入相關(guān)的社會保障體系，因而不在本次測算的范圍之內(nèi)。測算采用保守估計，繳費基數(shù)按照上年全省職工平均工資的6o％確定，補繳年限選擇l0年。測算結(jié)果如下表：
通過以上測算我們可以看到，在完全靠失地農(nóng)民補繳和續(xù)繳的情況下，在養(yǎng)老基金運作23年后出現(xiàn)赤字，需要政府注資，僅日山份村一個村到2030年就需要政府一年近300萬元的出資。這么一個巨額的直接顯性債務(wù)，會給未來的政府留下巨大的財務(wù)隱患。
(三)實行三年來發(fā)現(xiàn)的問題
自2003年實行該制度以來，對推進臺州的城市化進程、緩解由征地引發(fā)的社會矛盾起到了積極作用，但在實際操作過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。
1．零星征地以戶為單位參保政策尚需完善。目前不少村土地只有部分被征用，未能符合整村參保條件。雖然臺州市區(qū)規(guī)定可以以戶為單位參保，但實際操作可行性較小。按照制度設(shè)計，被征地農(nóng)民基本生活保障資金按照“政府出一點，集體出一點，個人出一點”的原則籌集，按戶為單位參保，就意味著村集體要為一部分農(nóng)民繳納養(yǎng)老資金，對于未參保的農(nóng)民來說有失公平。實際操作中參保村傾向于年齡較大的村民先參保，致使參保對象也難于確定。利益的博弈，致使無法確定參保范圍和參保對象，參保手續(xù)難于操作，從而，未能實現(xiàn)征地后失地農(nóng)民即參保的制度設(shè)計。
2．參保人員的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)定不夠明確。失地農(nóng)民參加被征地人員養(yǎng)老保障后，尚未達到養(yǎng)老年齡的人員，必然要流動轉(zhuǎn)移。實施細(xì)則規(guī)定，已經(jīng)參加被征地人員養(yǎng)老保障的，就業(yè)后按規(guī)定參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險。其繳納的被征地人員養(yǎng)老保障金按繳費當(dāng)年城鎮(zhèn)個體工商戶繳費標(biāo)準(zhǔn)折算成繳費年限與參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險繳費年限合并計算(推算至不小于16周歲)，個人賬戶按城鎮(zhèn)個體工商戶養(yǎng)老保險記入的比例劃入，并終止被征地人員養(yǎng)老保障關(guān)系。這里雖對參保人員的轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)定，但不夠詳細(xì)，具體的操作依據(jù)也不夠合理。其中養(yǎng)老保障金按繳費當(dāng)年城鎮(zhèn)個體工商戶繳費標(biāo)準(zhǔn)折算成繳費年限與參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險繳費年限合并計算，對于被征地首次繳費按15年補繳的參保人員，折算成繳費年限可達到25年左右，明顯不合理；對轉(zhuǎn)移人員也沒有作出具體的限制。由于被征地參保人員符合享受養(yǎng)老待遇年齡女性為55周歲，而城鎮(zhèn)職工法定退休年齡女性為50周歲，按此政策規(guī)定，可能造成被征地參保人員的女性參保人員將被征地人員養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)至城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險關(guān)系后，享受了比被征地人員養(yǎng)老保障提前5年領(lǐng)取養(yǎng)老金的待遇。
3．部分村民“續(xù)?！崩щy。臺州制度規(guī)定，未到退休年齡的失地農(nóng)民除了“補繳”以外還要“續(xù)繳”。調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)以及年紀(jì)偏大的失地農(nóng)民由于所處的區(qū)位遠(yuǎn)離市區(qū)以及文化、技能、年齡上的原因，失地后在創(chuàng)業(yè)、就業(yè)方面處于劣勢，很難找到穩(wěn)定的收入來源，在首次繳費后，無力長期持續(xù)的“續(xù)繳”，影響了退休時養(yǎng)老金的領(lǐng)取，引起了一些矛盾。
三、完善失地農(nóng)民養(yǎng)老保障制度的對策建議
針對臺州市失地農(nóng)民養(yǎng)老保障制度本身以及實行三年來出現(xiàn)的問題，筆者在對臺州市部分失地農(nóng)民以及相關(guān)主管部門進行訪談的基礎(chǔ)上，提出以下建議：
(一)采取有效措施，確保政府出資到位
目前浙江省各級政府債務(wù)已相當(dāng)可觀，要讓各級政府一次性地認(rèn)繳，估計每個地方都有一定的難度，也是每個地方政府所不愿意的。但為了不給未來政府支付帶來壓力，應(yīng)該規(guī)定政府出資分期分批緩繳到位的時間，且對緩繳的資金(遲于農(nóng)民繳納資金截止時間的即視同為緩繳)要繳納滯納金，并要對此進行專項檢查，從而確保各地失地農(nóng)民社會保障資金真正落實到位。對于政府出資的來源，可以考慮省政府出臺硬性政策要求各級基層政府從土地出讓金中按一定比例列支。在目前我國失地補償明顯不合理，土地出讓金與征地補償金存在巨大差異而《土地法》對于失地補償標(biāo)準(zhǔn)沒有變更的情況下，讓政府從土地出讓金中列支一部分用于失地農(nóng)民養(yǎng)老保障體系的建立，對于失地農(nóng)民不失為公平合理的補償。
(二)引導(dǎo)失地農(nóng)民成立互助合作組織
失地農(nóng)民本質(zhì)上還是農(nóng)民，分散而弱勢，在農(nóng)村征地制度安排上處于不利的地位。而且農(nóng)民失地后如何實現(xiàn)可持續(xù)收入是任何保障體系都無法回避的問題。引導(dǎo)失地農(nóng)民成立互助合作組織可以從某種程度上解決以上問題：一是通過“組織”可以實現(xiàn)土地征用中農(nóng)民與政府的直接對話，提升土地征用中農(nóng)民自身的談判能力，使農(nóng)民在土地征用中能夠直接發(fā)出與他們?nèi)丝诒壤鄬ΨQ的聲音，最大限度地爭取自身利益。二是通過“組織”來協(xié)調(diào)失地農(nóng)民在創(chuàng)業(yè)和就業(yè)過程中的諸多問題。筆者認(rèn)為，第一，“組織”要具有金融服務(wù)功能，可以進行資金互助合作，給失地農(nóng)民創(chuàng)業(yè)進行融資和提供擔(dān)保，緩解失地農(nóng)民創(chuàng)業(yè)遇到的信貸“歧視”。第二，要發(fā)揮“組織”的行業(yè)合作或社區(qū)合作功能，來引導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)失地農(nóng)民創(chuàng)業(yè)，實現(xiàn)資源、信息共享。另外，還可以根據(jù)崗位需要，對失地農(nóng)民進行“訂單式”的就業(yè)培訓(xùn)，這樣比政府組織的大眾化普及培訓(xùn)更能激發(fā)失地農(nóng)民的興趣，效果更好。第三，通過互助合作組織，對轉(zhuǎn)變原有村集體經(jīng)濟職能，發(fā)展集體經(jīng)濟，實現(xiàn)留村補償款的保值增值，具有一定意義。
(三)完善參保人員的轉(zhuǎn)移政策
疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險的優(yōu)勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。
1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題
農(nóng)村低保對象參與新農(nóng)合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費用。對于低保對象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補償比例上，一般大額醫(yī)療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實現(xiàn)。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵措施會導(dǎo)致基金使用無效率。
2.商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗
商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險公司作為第三方機構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項工作的財政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運營經(jīng)費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險公司利用管理經(jīng)驗和精算技術(shù)及風(fēng)險管控技術(shù)，規(guī)范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]
3.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想
在借鑒了商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)保基金的赤字和透支風(fēng)險，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實；民政部門與財政部門設(shè)立低?；饘?，實行?？顚Ｓ茫秘斦越?jīng)費支付參保費和管理費，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時與衛(wèi)生部門共同確定試點醫(yī)療機構(gòu)；保險公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報送相關(guān)報表。
4.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題
作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險是一種福利性質(zhì)的保險，這會造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險市場的風(fēng)險控制問題，商業(yè)保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫(yī)療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關(guān)系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。
5.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險參與社會保險
盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時對基金的運作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。
5.2建立保險公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機制
保險公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強與醫(yī)院的合作，建立起保險公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協(xié)商以及保險公司可以利用自身優(yōu)勢幫助地方醫(yī)院來加強合作。
5.3完善保險機制，推動模式創(chuàng)新
在商業(yè)保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進行制度創(chuàng)新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體。基本保險層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫(yī)?；鸢瓷虡I(yè)化模式運作，由保險公司承擔(dān)風(fēng)險，自負(fù)盈虧。[5]
參考文獻：
[1]夏莉艷．我國商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究[J]．經(jīng)濟縱橫，2006；（01）．
[2]關(guān)于保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的函保監(jiān)廳函[2005].152號，2005.8.19.
[3]鄒龍.商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀與思考[J]．金融經(jīng)濟，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化保險運作模式探討[J]．投資于理財（理論版），2007，（05）．
【中圖分類號】G640
一、關(guān)于對山西高校大學(xué)生參保情況的調(diào)查
為保證本課題的研究質(zhì)量以及抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)的可靠性，筆者在調(diào)查問卷的各個環(huán)節(jié)都采取了嚴(yán)格的管理措施，這樣可以最大限度地保證回收的問卷質(zhì)量。
（一）研究對象
將山西省太原市高校按照綜合類、理工類、獨立學(xué)院、民辦院校四類，選擇山西大學(xué)、太原理工大學(xué)、山西工商學(xué)院、山西大學(xué)商務(wù)學(xué)院四所高校的學(xué)生為研究對象。四所院校分別抽取100名學(xué)生進行問卷調(diào)查。為了降低調(diào)查結(jié)果的偏差，大學(xué)生醫(yī)療保險參保情況調(diào)查問卷的所有問題都經(jīng)過反復(fù)推敲與討論。
（二）研究內(nèi)容與方法
調(diào)查內(nèi)容包括大學(xué)生的經(jīng)濟來源、家庭收入水平、健康狀況、參保意愿以及對現(xiàn)行醫(yī)保政策的了解度等情況。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷400份，收回有效問卷360份，回收率為90%。
采用SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并統(tǒng)計分析。
（三）調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計
調(diào)查數(shù)據(jù)1：大學(xué)生經(jīng)濟狀況和主要來源
學(xué)生是個很特殊的群體，人數(shù)多，經(jīng)濟不獨立。本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，四所高校所被調(diào)查學(xué)生中只有8%的學(xué)生經(jīng)濟來源于自己在外兼職打工、獎助學(xué)金以及社會資助，而92%的學(xué)生經(jīng)濟來源依靠父母或親友?？梢姡改傅氖杖胨綄Υ髮W(xué)生自身醫(yī)療保健的消費情況有著直接的影響。
調(diào)查數(shù)據(jù)2：大學(xué)生的就醫(yī)渠道和醫(yī)療費用
在接受調(diào)查學(xué)生中，山西大學(xué)有37.5%的學(xué)生患病后態(tài)度為小病不處理，其他三所高校的學(xué)生患病后以就近治療為原則，首選校醫(yī)院、學(xué)校附近藥店或診所。在醫(yī)療費用方面，46%的學(xué)生的醫(yī)療費用在50-200元之間，14%的學(xué)生醫(yī)療費用在200-500元之間，500以上的學(xué)生只占3%。同時，42%的學(xué)生認(rèn)為患重病后，自己所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用比較貴，超出了自己的承受能力?？梢?，盡管大學(xué)生殊重病情況比較少，但隨著藥品價格和就醫(yī)費用的上漲，學(xué)生們更如意接受就近治療，而不去選擇定點醫(yī)院。
調(diào)查數(shù)據(jù)3：大學(xué)生對新醫(yī)保政策了解度
據(jù)調(diào)查，只有4%的人對于大學(xué)生醫(yī)療保險的相關(guān)知識比較熟悉，而64%的人對于自己參加了什么醫(yī)保，有什么政策規(guī)定等則完全不了解。
調(diào)查數(shù)據(jù)4：參加醫(yī)保意愿
在被調(diào)查的學(xué)生中，9%的學(xué)生認(rèn)為參加醫(yī)療保險不能給自己帶來實際作用，認(rèn)為自己身體很健康沒有必要參加任何醫(yī)療保險。76%的學(xué)生認(rèn)為有必要參加醫(yī)療保險，能夠規(guī)避風(fēng)險。剩余學(xué)生認(rèn)為入不入醫(yī)療保險無所謂。
調(diào)查數(shù)據(jù)5：參加醫(yī)保情況
在此次被調(diào)查的學(xué)生中，有253名學(xué)生有醫(yī)療保險，占70%，沒有醫(yī)療保險的人占30%。在有醫(yī)院保險的同學(xué)中，完全由學(xué)校代辦投保的占93%，靠家庭自行購買的占3%，親友饋贈的占2.4%，其他方式獲得的占1.6%。
二、山西高校大學(xué)生醫(yī)療保險制度中存在問題分析
通過問卷調(diào)查結(jié)果顯示，山西省大學(xué)生醫(yī)療保險在運行工作在運行過程中仍有不足，值得我們關(guān)注。
（一）大學(xué)生自身參加醫(yī)保的積極性不高，參保易重復(fù)，造成資源浪費
國家在相關(guān)文件上明確要求了要采取自愿參加的原則，但在各省的文件中則明顯忽略了這項規(guī)定，很少提到在自愿的原則下，各個管理部門和學(xué)校等執(zhí)行單位也都是強制學(xué)生參加，并且在執(zhí)行過程中只注重結(jié)果，并沒有對醫(yī)療保險制度進行宣傳講解。這也使得大學(xué)生對醫(yī)療保險制度沒有太多的認(rèn)識和關(guān)注，甚至一些學(xué)生還有部分誤解，導(dǎo)致參加保險的積極性很低。
（二）大學(xué)生在寒暑假假期期間的醫(yī)療費用報銷困難
在我國，高校大學(xué)生的來源是全國各地都有，但是由于醫(yī)保政策規(guī)定，大學(xué)生不在學(xué)校期間，如果需要進行醫(yī)療，產(chǎn)生的醫(yī)療費用只能先由個人墊付，最后再到學(xué)校所在地報銷。但實習(xí)期、寒署假發(fā)生的異地醫(yī)療費用報銷不便，程序較為繁瑣和復(fù)雜，這對無力墊付的非本地，尤其是對家庭困難的大學(xué)生來說，這無疑是一種負(fù)擔(dān)。
三、完善大學(xué)生醫(yī)療保障制度的建議與對策
（一）建立政府的監(jiān)管機制
政府在大學(xué)生醫(yī)療保險制度實施中有不可推卸的管理監(jiān)督責(zé)任。政府要使這項制度真正發(fā)揮作用，就必須根據(jù)大學(xué)生的特點，建立健全各種組織。政府為了保證參保的大學(xué)生得到及時合理的醫(yī)療服務(wù)，所以加大了對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)管力度，另外，政府還應(yīng)對建立大學(xué)生醫(yī)療保險基金負(fù)責(zé)，并監(jiān)管基金的合理運營和收益，使越來越多的大學(xué)生受益。
（二）建立與異地協(xié)調(diào)與銜接機制
當(dāng)前的大學(xué)生醫(yī)療保險存在時間斷檔、制度間銜接困難和地區(qū)間流轉(zhuǎn)手續(xù)繁瑣等問題，因此，銜接機制與異地協(xié)調(diào)的建立就顯得尤為重要。在這方面可以借鑒法國大學(xué)生社會醫(yī)療保險體系的制度，在大學(xué)生畢業(yè)到正式工作期間，學(xué)生只需要繳納一定的費用，就能享受和原來一樣的醫(yī)保條件?？梢砸?guī)定在校期間的連續(xù)參保年限與其就業(yè)后參加的職工醫(yī)保相銜接，或進行相應(yīng)的折算。這樣，大學(xué)生從學(xué)校步入社會的過渡階段也能享受到醫(yī)療保障，提高其參保的積極性。
（三）加強宣傳力度
學(xué)校應(yīng)通過各種形式和途徑進行宣傳，重點放在讓學(xué)生明白風(fēng)險的不確定性上，這樣一方面可以調(diào)動大學(xué)生參保的積極性，另一方面可以使大學(xué)生對現(xiàn)行的醫(yī)保制度的內(nèi)容及作用有一個全方位的了解。
一是可以印制知識手冊，將相關(guān)知識內(nèi)容包含其中發(fā)放給學(xué)生；二是可以通過網(wǎng)站、學(xué)生會等進行大力宣傳；三是可以請專業(yè)人士不定期的舉辦專題講座，使大學(xué)生對于參加醫(yī)保的權(quán)力和義務(wù)都有正確的認(rèn)識和理解，提高參保積極性。
（四）積極了解醫(yī)保政策
大學(xué)生對當(dāng)前的醫(yī)療保障制度不夠重視，對相關(guān)政策知識的了解也很少。這就使得大學(xué)生醫(yī)療保險的作用不能有效得以發(fā)揮其作用。一些學(xué)生不知道自己參保后的權(quán)力，不去定點醫(yī)院就診，自己去藥店買藥，這樣就可能延誤病情，也增加了自己的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。也有一部分學(xué)生由于不了解保險的具體內(nèi)容以及報銷規(guī)定等問題，因而即使去了定點醫(yī)院，也得不到及時的賠償。因此，大學(xué)生應(yīng)積極主動地去了解各類醫(yī)保政策，維護自身的權(quán)利。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度;發(fā)展趨勢
隨著我國醫(yī)療保險制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險的基本框架;二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面;三是醫(yī)保基金收支總體平衡,為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)對本地區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況進行回顧及今后發(fā)展趨勢作出如下報告:
1基本情況
我溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫(yī)?；说戎攸c工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務(wù)參保人員為目標(biāo),突出重點、狠抓落實,確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預(yù)繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)余155721萬元,其中一次性繳費結(jié)余122660萬元,占結(jié)余總額的78.8%,實際結(jié)余33061萬元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余金額33061萬元,人均累計結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。
2具體做法
為確保溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行,我地區(qū)按照省、市的政策要求,結(jié)合實際制定了實施方案和操作規(guī)程,具體可歸納為五點:即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調(diào)查。促:即制度保障,督促落實?；I:即籌集醫(yī)療的運轉(zhuǎn)基金。審:加強醫(yī)療費用審核稽核工作。包:加強醫(yī)療費包干制。
3取得的成效
3.1參保積極,運行機制平穩(wěn):①經(jīng)過八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴大了醫(yī)療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數(shù)為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經(jīng)辦機構(gòu)全面啟動,展開醫(yī)療基金審核工作,對各級醫(yī)院進行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián),隨時掌握參保病人就診、用藥、監(jiān)控基金的使用、結(jié)余等情況。
3.2醫(yī)療費負(fù)擔(dān)減輕:我們對2007年溫州市區(qū)醫(yī)保住院病人醫(yī)療費用進行了分析,參保住院病人的醫(yī)療費用自己負(fù)擔(dān)比例大幅度降低,醫(yī)保使病人真正享受到參保帶來的益處。
3.3強化資金監(jiān)管,提高使用效率:至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運作安全,①各部門不定期對醫(yī)療基金進行監(jiān)督檢查,審計部門年終對該項基金的使用情況進行審計;②對醫(yī)療基金建立專戶管理,封閉運行,切實堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報表,直接撥付定點醫(yī)療機構(gòu),真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”。③嚴(yán)格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費用清單及病人真實身份等,嚴(yán)防醫(yī)保基金的冒領(lǐng)虛報,有效防止資金的低效使用。
4存在問題及建議
4.1結(jié)算方法單一:目前我市除精神病按病種付費外,其余醫(yī)保結(jié)算都是按項目付費,過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。下階段,我們應(yīng)做好醫(yī)療費用分析工作,研究探索新的結(jié)算方式,適時推進按病種付費、定額包干、總量控制等結(jié)算方式,以優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算。
4.2擬設(shè)置專職稽核科,加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督管理:稽核管理人員是控制不合理醫(yī)療費用安全網(wǎng)的“守護神”,要建設(shè)一支思想好,作風(fēng)硬,業(yè)務(wù)精的稽核管理隊伍?？蓪崿F(xiàn)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)絡(luò)對接,直接在網(wǎng)上辦理審核手續(xù),簡化中間環(huán)節(jié),防止違規(guī)操作。
4.3加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè):定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理人員是我們醫(yī)保管理工作的“候補隊員”。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理力量可以彌補醫(yī)保管理機構(gòu)的稽核管理力量的不足,可以在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫(yī)療服務(wù)管理的延伸和補充。
5發(fā)展趨勢
5.1醫(yī)療基金管理需要廣泛參與:目前醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)型,政府不僅管規(guī)劃、管融資,還直接管操作、同時監(jiān)督。這在試點的初期可能難以避免,但是,如果不從現(xiàn)在開始就重視參保人員民主參與的問題,不注意將參保人員參與決策和監(jiān)督作為試點的重要方向,那么,新型醫(yī)療制度即使設(shè)計管理得再好也難持續(xù)。
中圖分類號：C913.7 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）01-120 -03
一、大學(xué)生醫(yī)?，F(xiàn)狀
進入21世紀(jì)，中國正在加強建設(shè)覆蓋社會各層次人民的醫(yī)療保障體系。其中，全民醫(yī)療保險體系基礎(chǔ)主要為新型農(nóng)村醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三類?！靶箩t(yī)改”背景下，大學(xué)生社會醫(yī)療保險作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的重要組成部分，其目的是為全體在校大學(xué)生的衛(wèi)生醫(yī)療、健康事業(yè)提供必要的保障，使大學(xué)生能夠積極應(yīng)對疾病風(fēng)險，切實減輕大學(xué)生因病造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。根據(jù)目前實踐的情況來看，大學(xué)生醫(yī)療保險取得了一定的成效，但依舊存在一些亟待解決的問題。
大學(xué)生群體關(guān)系著國民經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，在大學(xué)生醫(yī)療保險制度實施過程中，面臨著諸如風(fēng)險等問題。為了更加準(zhǔn)確地了解大學(xué)生對醫(yī)療保險的滿意度，本論文通過調(diào)查問卷的方式來進行。問卷內(nèi)容主要包括大學(xué)生基礎(chǔ)信息調(diào)查、學(xué)生使用醫(yī)療保險基礎(chǔ)狀況調(diào)研以及大學(xué)生對現(xiàn)行醫(yī)療保險滿意度研究。
二、樣本與方法
（一）樣本
問卷調(diào)查面向廣州市高校學(xué)生，包括“985”或“211”重點高校、普通重點高校、普通二本高校、三本高校甚至?？圃盒＃w大一、大二、大三、大四甚至本科以上學(xué)生；被調(diào)查大學(xué)生月消費水平合理分布在各個層次，涵蓋范圍為500元以下至1200元以上，樣本發(fā)放400份，收回395份，有效率為98.75%。
從表1可看出，樣本包括各大不同層次的高校，并收集各消費層次不同的大學(xué)生?？偟膩碚f，普通二本高校樣本量偏多，占了62.5%。
（二）調(diào)查問卷與變量
采用自編問卷，變量內(nèi)容包括在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院滿意度、住院報銷滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學(xué)生醫(yī)?？ㄊ褂脻M意度等方面。組織學(xué)生無記名方式網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查，確保調(diào)查結(jié)果的保密性和真實性。對調(diào)查結(jié)果簡歷數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，確保錄入結(jié)果的準(zhǔn)確有效性。采用spss進行描述統(tǒng)計與多元回歸分析。
三、調(diào)查結(jié)果與分析
（一）大學(xué)生醫(yī)保的基本使用情況
從表2可以看到，問卷樣本中，大學(xué)生已購買醫(yī)保部分占73.2%，大學(xué)生中就醫(yī)時每次都使用醫(yī)保的占了30.1%，幾乎不使用的占了25.8%，整體來看，就醫(yī)時會選擇使用大學(xué)生醫(yī)保的頻率分布比較均勻。大學(xué)生醫(yī)保使用占比最多的是校衛(wèi)生所，占一半以上，其余占比較小。
綜合來看，大學(xué)生買醫(yī)療保險的占了73.2%，而基本上不使用醫(yī)療保險的卻占了25.8左右，由此可見，大學(xué)生夠買醫(yī)療保險率較低，使用醫(yī)療保險率更低。
（二）大學(xué)生對醫(yī)保的基本了解情況
大部分大學(xué)生處于較不了解的狀態(tài)，完全不了解的人比比較了解的同學(xué)要多。結(jié)算了解程度和報銷規(guī)定的調(diào)查中，選擇偏重不了解的仍超過一半。這三個問題反映了學(xué)生群體對醫(yī)保的了解模糊，也是導(dǎo)致購買欲望不強的原因之一。
總體來看大學(xué)生醫(yī)療保險的普及率較高，但是續(xù)保率卻相對較低，主要原因除了大學(xué)生自身對醫(yī)療保險的認(rèn)知度低以外，還有相關(guān)體制機構(gòu)不健全因素，導(dǎo)致大學(xué)生對醫(yī)療保險的滿意度低，所以續(xù)保率也很低。
（三）醫(yī)保滿意度調(diào)查分析
1. 統(tǒng)計描述
表4中包含了本文所有變量的描述性統(tǒng)計分析。因變量為大學(xué)生對大學(xué)生醫(yī)保的總體滿意度，包括宣傳講解、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、使用便民度、結(jié)算效率。五個自變量依次為大學(xué)生在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院滿意度、住院報銷滿意度、門診特定項目滿意度、指定慢性病滿意度、醫(yī)?？ㄊ褂脻M意度。
2.相關(guān)性分析
結(jié)果表明，在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院滿意度和住院報銷滿意度與大學(xué)生對大學(xué)生醫(yī)?？傮w滿意度有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系。另外，由系數(shù)的絕對值大小可知，住院報銷滿意度對因變量大學(xué)生醫(yī)?？傮w滿意度影響較大。
四、管理對策與建議
（一）建立大學(xué)生醫(yī)療保險參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機制
將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫(yī)療遠(yuǎn)程化中存在的問題，促進國家醫(yī)療保險政策與人民群眾生活實際相結(jié)合，具有深遠(yuǎn)的意義。
一、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化相關(guān)概念
(一)職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業(yè)為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立起來的。企業(yè)或單位可以建設(shè)個人與單位就醫(yī)保險基金，也就是說，當(dāng)參保的職員在患病就診時所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，然后由指定的醫(yī)療保險機構(gòu)對職員進行相應(yīng)金額的經(jīng)濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫(yī)療保險，是通過法律、法規(guī)強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防止患病“因病致貧”。
(二)遠(yuǎn)程醫(yī)療保險
遠(yuǎn)程醫(yī)療，指的是通過網(wǎng)絡(luò)科技，如是計算機技術(shù)，或者遙測、遙控等遠(yuǎn)程技術(shù)為載體，最大限度地挖掘出大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的相關(guān)技術(shù)與優(yōu)勢，如一些先進的醫(yī)療技術(shù)以及具有優(yōu)勢的醫(yī)療設(shè)備，這些技術(shù)可以遠(yuǎn)程操控，在一些醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施以及就醫(yī)條件相對差的邊遠(yuǎn)地區(qū)，進行醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療保險醫(yī)療健康行業(yè)的一個重要組成部分，以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療健康作為一種產(chǎn)生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫(yī)療健康中一個最大的變化是遠(yuǎn)程醫(yī)療正在經(jīng)歷快速增長，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應(yīng)用。而職工遠(yuǎn)程醫(yī)療則是指針對于職工建立起的一套服務(wù)項目體系。
二、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化存在的問題
(一)遠(yuǎn)程醫(yī)療報銷不足
遠(yuǎn)程醫(yī)療實施的主要障礙就是醫(yī)療報銷不足，醫(yī)療報銷不足主要原因在于遠(yuǎn)程醫(yī)療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經(jīng)常出現(xiàn)適用范圍不明確、醫(yī)務(wù)人員的積極性不高、與分級診療脫節(jié)以及醫(yī)保支持力度不夠等。這些問題最終導(dǎo)致的結(jié)果就是職工醫(yī)療保險保險不足。
(二)職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠(yuǎn)程醫(yī)療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡(luò)為主要平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應(yīng)用。首先，我國擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫(yī)要求。其次，就該系統(tǒng)本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫(yī)院對于系統(tǒng)所運行的標(biāo)準(zhǔn)沒有一個明確的界定，進而導(dǎo)致了，各個醫(yī)院之間以及一些社會上的相關(guān)部門彼此隔離開來，無法構(gòu)成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴(yán)重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導(dǎo)致該體系不但無法繼續(xù)向前發(fā)展，反而會出現(xiàn)止步不前的現(xiàn)象。相比之下，在發(fā)達國家，它們的遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線醫(yī)療早已憑借著信息技術(shù)的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)包括不應(yīng)該緊緊局限于一般遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，也應(yīng)該提供一些特殊遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業(yè)員工自身醫(yī)療保障的滿意度以及遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)得以發(fā)展，應(yīng)該擴大職工醫(yī)療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫(yī)療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫(yī)療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫(yī)?？▍s刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費；有的醫(yī)院因醫(yī)?；鸩荒芗皶r足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人；有的大病職工醫(yī)保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化解決方案
(一)提升醫(yī)療報銷比率
隨著目前遠(yuǎn)程醫(yī)療不斷發(fā)展變化，許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)意識到了遠(yuǎn)程醫(yī)療能節(jié)約成本、提高職工滿意度。從企業(yè)機構(gòu)以及政府來講，應(yīng)該將繼續(xù)擴大遠(yuǎn)程醫(yī)療的覆蓋面作為首要工作任務(wù)。報銷是遠(yuǎn)程醫(yī)療實施的主要障礙，所以針對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)制定完備的新的法律。為此，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商應(yīng)該接受探索支付模型超越費用的服務(wù)償還機制。另外，根據(jù)機構(gòu)之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)為職工提供遠(yuǎn)程醫(yī)療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠(yuǎn)程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務(wù)。只有提升醫(yī)療報銷比率，職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫(yī)療保障覆蓋面
擴大醫(yī)療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結(jié)合國內(nèi)實際情況，完善醫(yī)療保障制度。在政府方面，應(yīng)該提倡更多的醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療保險計劃遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面。尤其，應(yīng)該大力引進一些先進的遠(yuǎn)程技術(shù)，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫(yī)院開始啟動網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，來改善醫(yī)療服務(wù)。比如，利用計算機、微電子技術(shù)以及通訊等信息技術(shù)，不僅更加科學(xué)精密而且還運用于遠(yuǎn)距離的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如現(xiàn)在，很多國家的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)十分成熟，可以采用遠(yuǎn)程系統(tǒng)來對病患進行異地專家會診、異地外科手術(shù)、心電監(jiān)護、家庭護理等諸多方面。而且，也應(yīng)該擴大職工遠(yuǎn)程醫(yī)療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)，來構(gòu)建職工醫(yī)療保障服務(wù)功能。在信息高度發(fā)展的現(xiàn)今，應(yīng)該將計算機應(yīng)用技術(shù)與醫(yī)療體系相結(jié)合，這樣的技術(shù)革新可以大大改善我國醫(yī)療保障制度，并且促進我國衛(wèi)生保險行業(yè)革新發(fā)展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應(yīng)該規(guī)范管理、防止項目濫用、確?；鸢踩?。也就是要應(yīng)該做到以下幾個方面。一是納入基本醫(yī)療保險基金支付的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)在全省統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療專網(wǎng)下，通過省級遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺開展。二是定點醫(yī)療機構(gòu)提請遠(yuǎn)程會診前應(yīng)首先實施院內(nèi)會診，遠(yuǎn)程會診服務(wù)項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠(yuǎn)程會診不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。四是各地要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，認(rèn)真做好項目對應(yīng)及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫更新、醫(yī)療費用結(jié)算等工作，務(wù)必做好及時結(jié)付醫(yī)保基金的工作。同時，還要加強對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目的監(jiān)管和費用審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護醫(yī)保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫(yī)療保險隱性債務(wù)，隱性債務(wù)也就是評價社會保險基金負(fù)債規(guī)模的重要指標(biāo)。例如，據(jù)調(diào)最新的查數(shù)據(jù)顯示，如果在醫(yī)保制度當(dāng)中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫(yī)保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫(yī)療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫(yī)療保險制度下形成的隱性債務(wù)對醫(yī)?；鸬膲毫Γ欢ǔ潭壬峡梢越鉀Q隱性債務(wù)的措施。所以，也應(yīng)該加強醫(yī)療機構(gòu)之間的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育及其醫(yī)護協(xié)作。綜上所述，提高職工醫(yī)療報銷效率、擴大職工醫(yī)療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫(yī)療保障發(fā)展，進而提升社會整體醫(yī)療服務(wù)水平。
參考文獻：
[1]丁冠男,李卉.大慶石化職工醫(yī)療保險的遠(yuǎn)程化管理解決方案[J].計算機系統(tǒng)應(yīng)用,2002,11(4):52-53.
[2]黃思南.聚類分析數(shù)據(jù)挖掘方法在企業(yè)補充醫(yī)療保險中的作用[J].哈爾濱鐵道科技,2015(2):8-11.
[3]朱小龍,楊鶴標(biāo),查杰民.職工醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的研究[J].計算機應(yīng)用與軟件,1997(1):40-46.
[4]楊瑩,李超峰,林達峻,等.遠(yuǎn)程技術(shù)對醫(yī)保結(jié)算的優(yōu)化[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2014,35(3):34-37.
關(guān)鍵詞：
社會醫(yī)療保險;道德風(fēng)險;風(fēng)險規(guī)避
一、我國社會醫(yī)療保險下道德風(fēng)險的產(chǎn)生以及表現(xiàn)形式
道德風(fēng)險是社會醫(yī)療保險下普遍存在的問題，從根本上來說是市場失靈的一種表現(xiàn)形式。道德風(fēng)險是在某種保險機制下，由于人和委托人之間的信息不對稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風(fēng)險的產(chǎn)生源于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷。目前我國在社會醫(yī)療保險制度提供方面采用的是第三方付費的模式，這種模式下使得參保人員和醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)交易過程中缺乏規(guī)避和防范道德風(fēng)險的動力，容易滋生雙方過度醫(yī)療的動機，因此造成道德風(fēng)險問題。具體來說，這種模式下造成道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因包括以下幾個方面：1.信息不對稱造成對醫(yī)療保險參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機會”。現(xiàn)實環(huán)境下，不同行為人所掌握的信息不對稱，掌握信息多的一方往往利用信息優(yōu)勢制定更有利于自己利益的決策，從而造成對他人利益的損害；2.道德風(fēng)險產(chǎn)生的心理基礎(chǔ)來源于人的機會主義，個人機會主義的存在使得行為人更容易產(chǎn)生投機取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當(dāng)手段追逐利益最大化。雖然從經(jīng)濟學(xué)角度來說，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來看則是不道德的行為；3.社會保險制度本身所存在的漏洞也為道德風(fēng)險的發(fā)生提供了機會。醫(yī)療保險制度的缺陷為醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險提供了現(xiàn)實的土壤。在我國社會醫(yī)療保險制度體系下，道德風(fēng)險從表現(xiàn)形式上來分主要包括需求方道德風(fēng)險、供給方道德風(fēng)險以及醫(yī)患合謀道德風(fēng)險三種具體形式。其中，需求方道德風(fēng)險主要是指患者對醫(yī)療服務(wù)的過度消費，造成醫(yī)療保險費用的不合理增長，如患者消費更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)、藥品等醫(yī)療資源；供給方道德風(fēng)險則主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對于患者的誘導(dǎo)需求行為，致使醫(yī)療費用不合理增長，如為患者開大處方、開高價藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監(jiān)管，還會存在醫(yī)患合謀騙保詐保的現(xiàn)象，如為吸引患者就醫(yī)，醫(yī)方為患者開營養(yǎng)方、串通騙保等問題。
二、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的防范與規(guī)避對策分析
在現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制下，僅僅依靠道德約束是不可能完全解決醫(yī)療保險下的道德風(fēng)險問題的。而應(yīng)該從法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)道德建設(shè)以及醫(yī)療保險體制改革等多個方面采取綜合措施，多管齊下，共同治理。1.應(yīng)進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生信用體系，建立健全的醫(yī)保信用檔案。根除社會醫(yī)療保險下的道德風(fēng)險問題，應(yīng)集中于事前的防范和規(guī)避，加強道德約束。只有使醫(yī)療保險體系下的各方都真正意識到騙保行為的非道德行為特征，從自身受制于常態(tài)的道德標(biāo)準(zhǔn)，才能夠有效的降低醫(yī)療保險道德風(fēng)險發(fā)生的概率，逐漸形成各方誠信的行動標(biāo)準(zhǔn)和社會風(fēng)氣。通過健全完善的投保人就醫(yī)信用檔案對投保人的信用分值和信用等級進行累計，同時輔以適當(dāng)?shù)莫剳椭贫龋軌蛴行У募s束和限制信用等級低的參保人員的保險權(quán)利，進而形成具有普遍約束力的全民范圍的保險信用體系。2.樹立正確的職業(yè)道德認(rèn)知，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德更多的體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員在工作過程中對于患者及其家屬所應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任。對于一個醫(yī)務(wù)人員來說，其最基本的職業(yè)道德就是在為患者提供服務(wù)過程中，通過醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和專業(yè)素養(yǎng)為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，幫助患者盡快恢復(fù)身體健康。建立正確的職業(yè)道德認(rèn)知首先要來源于對醫(yī)療供給服務(wù)公平性的維護，不能因人而異提供不同的醫(yī)療服務(wù)，同時，還要建立對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德考核和評價制度，對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)進行定期或者隨時的考核，形成職業(yè)道德考核檔案。3.對于社會醫(yī)療保險制度體系的具體運行過程應(yīng)通過各方努力，齊抓共管，強化道德風(fēng)險監(jiān)管體系的建設(shè)。社會醫(yī)療保險體系的健康運行應(yīng)強化對信息的公開透明，建立并及時更新網(wǎng)絡(luò)信息平臺，是參保人員和患者能夠及時的了解到最新的醫(yī)學(xué)常識和醫(yī)療機構(gòu)在管理方面的信息，形成健全的信息公開制度。此外，在信息公開的基礎(chǔ)上還要積極引入各方監(jiān)管制度，通過政府、社會團體、醫(yī)療機構(gòu)自身等多方的齊抓共管，規(guī)范醫(yī)療保險體系各方的行為，尤其是醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其政府監(jiān)督職能，對醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)療機構(gòu)以及參保人員等各方的實際情況進行監(jiān)督，建立分層審批和內(nèi)部審核制度，從而減少人為因素對醫(yī)?；鹆魇Ш歪t(yī)療資源浪費的影響。
參考文獻：
[1]林敏,趙俊.全民醫(yī)保視角下醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)院良性互動關(guān)系的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(4):24-26.
[2]朱云杰,孫林巖,呂堅.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相關(guān)主體行為的經(jīng)濟學(xué)分析[J].陜西工學(xué)院學(xué)報,2002,18(1):51-54.
[3]趙小蘇,王永其,宋余慶,王建宏.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的道德風(fēng)險及其防范[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2001,15(4):13-16.
[4]黃丞,李瑋.我國基本醫(yī)療保險體系模型中的最優(yōu)共保率[J].上海交通大學(xué)學(xué)報,2003,37(4):593-595.
[5]李凱,溫小霓,張育偉.基本醫(yī)療保險的風(fēng)險分析與控制[J].西安電子科技大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2002,12(2):38-41.
