時間：2023-05-26 09:00:04
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1.調(diào)查對象:隨機(jī)選取醫(yī)學(xué)院校3年制高職護(hù)理專業(yè)一 年級（第二學(xué)期末）學(xué)生80名（均為女生）,平均年齡20歲。
2.調(diào)查方法:設(shè)計并印發(fā)統(tǒng)一的生物安全防護(hù)知識調(diào)查 問卷。通過不記名答卷的形式當(dāng)場填涂并回收問卷，回收80 份問卷，回收率100%。其中有效答卷77份,取消3份填涂不 合格問卷。
二、結(jié)果
調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)理專業(yè)學(xué)生僅對六步洗手法、醫(yī)院感染 概念較為清楚,認(rèn)知率分別為92. 2%、1% ;而對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的 概念、職業(yè)暴露后的處理方法、醫(yī)療廢物的處理方法、生物安 全防護(hù)概念等認(rèn)知率較低,結(jié)果見表1。
護(hù)理安全一般是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［4］。從廣義的角度和現(xiàn)代護(hù)理管理的發(fā)展看，護(hù)理安全還應(yīng)包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害［5］。本文主要是從患者的角度討論護(hù)理安全。
1．2安全管理概念的界定
安全管理是指為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時、有效的控制［6］。安全管理是保障患者安全的必備條件，是減少質(zhì)量缺陷，提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是控制或消滅不安全因素，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故的客觀需要。
2護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置
2．1我國護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置
目前，我國護(hù)理安全工作多數(shù)由醫(yī)院護(hù)理部和各科護(hù)士長監(jiān)督管理，缺乏專職機(jī)構(gòu)［7］。席淑華等［8］提出建立以護(hù)理部、科室護(hù)士長、科室安全員組成的三級護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。項偉嵐等［9］建議在護(hù)理安全管理工作中廣泛推廣委員會制，委員會制能充分體現(xiàn)護(hù)理管理的民主性、科學(xué)性，讓護(hù)理管理更具客觀性、公正性、主動性、實踐性，充分調(diào)動了廣大護(hù)士的工作積極性。季曉鵬等［7］也建議各醫(yī)院建立護(hù)理安全委員會，領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)由護(hù)理部人員組成，實施機(jī)構(gòu)由各科護(hù)士長組成，執(zhí)行機(jī)構(gòu)由各科室部分護(hù)士直接參與。由此可見，護(hù)理安全管理委員會制在我國醫(yī)院護(hù)理安全管理中勢在必行。
2．2國外醫(yī)療護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置
多數(shù)發(fā)達(dá)國家設(shè)有護(hù)理安全專職機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)安全管理。如英國建立了患者安全質(zhì)量管理系統(tǒng)，成立了名為“全國患者安全處”的組織，英國政府高級醫(yī)療顧問委員會的專家在《質(zhì)量世界》雜志撰文，專題闡述了這一機(jī)構(gòu)成立的理論意義［10］。澳大利亞成立了“醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會”，其任務(wù)是監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員，旨在將事關(guān)患者生命安全的意外事件發(fā)生率降到最低點［11］。美國患者安全管理機(jī)構(gòu)包括了醫(yī)療管理立法聯(lián)合委員會（JCAHO）、國家質(zhì)量論壇（NQF）、美國健康照護(hù)風(fēng)險管理協(xié)會（ASHRM）等，其機(jī)構(gòu)較完善且各自分工職責(zé)明確［12］，比如國家質(zhì)量論壇自2002年起每年都會就醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域中應(yīng)避免的嚴(yán)重事件進(jìn)行公布，以引起各州醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視［13］。另外美國退役軍人衛(wèi)生管理局（VA）專門成立了國家患者安全中心（NCPS），主要負(fù)責(zé)美國退役軍人醫(yī)院的安全管理事務(wù)［14］。此外，WHO于2004年10月成立了“世界患者安全聯(lián)盟”，該聯(lián)盟從督促醫(yī)護(hù)人員洗手工作入手，致力于改進(jìn)患者的安全狀況，取得良好的效果
［15］。
3護(hù)理安全管理新理念
3．1護(hù)理經(jīng)驗技術(shù)化與安全護(hù)理的關(guān)系
日本護(hù)理專家提出［5］，護(hù)理技術(shù)是以含有技術(shù)要素的護(hù)理學(xué)知識為基礎(chǔ)，從初步的實踐返回到概念，再進(jìn)行實踐，提高到更高的水平。護(hù)理技能是螺旋上升的，護(hù)士經(jīng)驗的積累也是如此，即來自客觀規(guī)律與實踐相結(jié)合的過程。心理學(xué)家告訴我們，望而知之是一種感知客觀的本領(lǐng)。感知是在過去積累的知識技術(shù)和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，受觀察出的某種感覺、表象的啟發(fā)，根據(jù)病情的發(fā)展規(guī)律，聯(lián)想到其他相關(guān)變化而得到的，是由已知推導(dǎo)出未知所作出的科學(xué)性的預(yù)見。它既有客觀性又有現(xiàn)實性，屬于護(hù)理技術(shù)的范疇。一般說人們更信任年長的護(hù)士工作，就是這個道理。因此，技術(shù)經(jīng)驗與安全有其內(nèi)在的聯(lián)系，技術(shù)向經(jīng)驗轉(zhuǎn)化，經(jīng)驗提高了技能，成為防止護(hù)理事故發(fā)生的寶貴經(jīng)驗。由此進(jìn)一步提示我們，在護(hù)理安全管理中充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護(hù)士的作用，發(fā)揮她們參與安全管理的積極性，比單純護(hù)理部或護(hù)士長監(jiān)督檢查可以更全面地起到防微杜漸的作用。
3．2“近似命中”（nearmiss）的概念
談到患者安全的問題，英國引入了“近似命中”的概念。這個概念來自20世紀(jì)40年代一位工廠事故的研究專家。他的研究結(jié)論表明：在每一個重大事故之前，總會有300個（次）左右的偶然因素使這個重大事故沒有發(fā)生。例如一位護(hù)士在給一名患有糖尿病的男孩注射胰島素時，男孩的媽媽注意到注射器中的藥量，就向護(hù)士詢問，結(jié)果護(hù)士把7個單位的胰島素當(dāng)成了70個單位。這個事件是典型的“近似命中”，護(hù)士沒能準(zhǔn)確理解“單位”的含義。它至少告訴我們兩個道理：首先“近似命中”是發(fā)生重大事故的前奏，它向我們提供改進(jìn)的線索，其次患者在發(fā)現(xiàn)事故隱患和提高安全性方面有重要作用。正因如此，世界患者安全聯(lián)盟于2005年11月底在倫敦成立了患者參與的安全工作室［15］，該聯(lián)盟認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)理安全管理，應(yīng)充分發(fā)揮患者的主體參與性，患者能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)不了的危險因素，為護(hù)士提供大量的改進(jìn)意見。這對目前我國護(hù)理安全管理體制中還未引入患者的主動參與提出了極大的挑戰(zhàn)，也進(jìn)一步證實了護(hù)理服務(wù)是護(hù)患（包括家屬）共同參與、相互監(jiān)督的互動行為。
3．3合法化的安全事故自愿上報系統(tǒng)
目前，我國大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有醫(yī)療護(hù)理差錯的強(qiáng)制性報告系統(tǒng)，嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故要求必須上報，以分析事故原因。但是針對一些并未或輕微引起患者損害的差錯或危險因素，醫(yī)護(hù)人員會因為擔(dān)心受到懲罰而采取隱瞞的態(tài)度，同時因如等級醫(yī)院評審等各項管理檢查指標(biāo)均把護(hù)理安全事故率列為評價指標(biāo)，很多護(hù)理管理者均存在為難情緒，這樣不僅無法避免差錯的再次發(fā)生，而且可能會為更嚴(yán)重的安全事故的發(fā)生埋下隱患。2005年7月，美國議會通過了“患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動”提議［16］，目的在于鼓勵美國各級衛(wèi)生系統(tǒng)人員積極主動的上報醫(yī)療護(hù)理安全事故，營造合法化、自愿化的安全事故上報氛圍，構(gòu)建高效的網(wǎng)絡(luò)化的上報途徑，并在第一時間內(nèi)給予信息反饋。同時，自愿報告系統(tǒng)具有非懲罰性、保密性、獨立性、時效性、專家分析、針對系統(tǒng)等特點［17］，充分體現(xiàn)了護(hù)理安全管理中科學(xué)、人性化的特點。
3．4構(gòu)建“安全文化”氛圍
“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于患者為先”（firstdonoharm）整合到組織的每一個單元、注入到每一個操作規(guī)范之中，就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為［18］。安全文化就是將文化的所有內(nèi)涵向以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為。構(gòu)建“安全文化”首先需要管理者和整個組織系統(tǒng)懂得關(guān)注患者安全的重要性，能夠公開對待缺陷并及時報告，采取少個人懲罰多系統(tǒng)改進(jìn)的方法，同時創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，要讓當(dāng)事人及其他所有成員都能從差錯中得到警示，其重要的標(biāo)志之一就是“針對系統(tǒng)＋非懲罰性環(huán)境”［19］。由此可見，“安全文化”的提出暢通了護(hù)理缺陷的上報途徑，使被動性的事后分析護(hù)理差錯的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁R報潛在隱患，有利于盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全因素，調(diào)動了護(hù)理人員積極主動參與護(hù)理安全管理，從根源上防范了護(hù)理差錯的發(fā)生，從而保證了護(hù)理安全。
4護(hù)理差錯的分析系統(tǒng)
護(hù)理差錯一旦發(fā)生，為了能準(zhǔn)確地查找差錯發(fā)生的原因，盡早發(fā)現(xiàn)不安全因素，更好地防止類似事件的發(fā)生，多數(shù)發(fā)達(dá)國家或地區(qū)根據(jù)本地實情均有較完善的臨件分析系統(tǒng)。
4．1日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出的事故分析法
日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會，提出了SHEL事故分析法［5］。S：軟件部分，包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，具體包括醫(yī)德素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、技術(shù)素質(zhì)、身體素質(zhì)等以及技術(shù)才能，是分析事故的核心。H：硬件部分，指護(hù)士工作的場所，如治療室等。E：臨床環(huán)境，狹義上通常是指護(hù)士執(zhí)行臨床護(hù)理最多的地方，是以患者為中心，半徑為10尺以內(nèi)的范圍；廣義上是指醫(yī)院環(huán)境、治療環(huán)境、物理環(huán)境等。L：對相關(guān)人員及當(dāng)事人的分析，即從管理者及他人的素質(zhì)（患者的違醫(yī)行為等）分析，找出管理者存在的問題。筆者認(rèn)為：該方法將醫(yī)護(hù)素質(zhì)及能力問題作為分析事故的核心易導(dǎo)致分析的片面，忽略了從系統(tǒng)的角度全面分析差錯發(fā)生的原因，以真正達(dá)到使全體護(hù)理人員受益、避免發(fā)生類似差錯的目的。
4．2Vincent臨件分析系統(tǒng)
該系統(tǒng)對事件的分析包括6個方面：①組織或管理因素，包括制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等；②團(tuán)隊因素：合作交流；③工作任務(wù)因素：包括工作負(fù)荷、人員數(shù)量、人員組合等；④環(huán)境因素：包括設(shè)備、布局設(shè)置等；⑤個人因素：包括知識、經(jīng)歷等；⑥患者因素：包括患者情感狀態(tài)、理解能力等。將護(hù)理差錯從系統(tǒng)的角度進(jìn)行原因統(tǒng)計學(xué)分析，得出造成護(hù)理差錯的量化數(shù)據(jù)，為質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)提供理論基礎(chǔ)。
4．3優(yōu)先處理系統(tǒng)———安全評估規(guī)定（SAC）矩陣系統(tǒng)
美國退役軍人醫(yī)院采用SAC矩陣系統(tǒng)，通過分析上報事件現(xiàn)存的或潛在的危險因素以及事故發(fā)生的可能性等，決定需要優(yōu)先分析和改進(jìn)的行為。SAC矩陣分兩類表格，一為嚴(yán)重性分類，二為可能性分類。嚴(yán)重性分類表分別從受傷程度、住院日延長時間、恢復(fù)所需的護(hù)理等級及醫(yī)療成本方面進(jìn)行分析，并據(jù)此將上報事件的嚴(yán)重程度分成4級?？赡苄苑诸惐韺⑸蠄笫录驖撛谝蛩匕l(fā)生的可能性分成4級：經(jīng)常（1年內(nèi)可能發(fā)生），較少（1－2年發(fā)生），偶爾（2－5年發(fā)生）和極少（5－30年可能發(fā)生）。可能性分類對分析者的要求較高，分析者必須熟悉該類事件，掌握醫(yī)院安全信息資料，并具備科學(xué)思維能力。分析完以上項目，再將兩分類表組合成矩陣進(jìn)行綜合評價，以評定上報事件或潛在因素的危害程度。建立優(yōu)先處理系統(tǒng)是進(jìn)行科學(xué)管理的必要步驟之一，管理部門可以通過優(yōu)先處理系統(tǒng)快速、準(zhǔn)確地辨別事故處理的輕重緩急，從而采取及時恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?。但?yīng)注意的是只有站在全局的高度，同時有代表公眾的明確的審查標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先處理系統(tǒng)才能有效發(fā)揮其輔助決策的作用。
4．4系統(tǒng)化觀點檢測或評估系統(tǒng)
1．1對象
1．1．1研究小組和預(yù)咨詢專家
研究小組包括1名護(hù)理博士生導(dǎo)師，1名博士研究生和4名碩士研究生，負(fù)責(zé)本研究概念框架的制定，函詢問卷的設(shè)計和函詢結(jié)果的處理分析。預(yù)咨詢專家包括5名具有5年以上護(hù)士長工作經(jīng)驗的護(hù)理管理專家，負(fù)責(zé)正式函詢前，問卷內(nèi)容的修訂。
1．1．2函詢專家
從全國17所三甲醫(yī)院選取護(hù)理管理專家43人，從2所醫(yī)學(xué)院校選擇護(hù)理教育專家7人，共50人。專家的入選標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理管理專家具有10年以上臨床護(hù)理工作年限，以及5年以上護(hù)理管理經(jīng)驗；護(hù)理教育專家具有10年以上護(hù)理教育經(jīng)驗。②中級及以上職稱。兩輪函詢后，有44名專家完成本研究，均為女性，年齡34～60（46．02±5．99）歲；護(hù)理工作年限14～40年，護(hù)理管理工作年限6～32年，護(hù)理教育工作年限14～34年；職務(wù)：護(hù)士長18人，科護(hù)士長6人，護(hù)理部副主任3人，護(hù)理部主任10人，教師4人，副院長2人，院長1人；職稱：中級3人，副高級22人，高級19人；學(xué)歷：大專1人，本科12人，碩士27人，博士4人。
1．2方法
1．2．1護(hù)理風(fēng)險管理能力的操作性定義和概念框架的擬定
根據(jù)文獻(xiàn)查閱法、小組討論法和預(yù)咨詢法擬定護(hù)理風(fēng)險管理能力概念框架，列舉護(hù)理風(fēng)險管理能力的構(gòu)成因素。本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)，將“管理能力”的含義［8－10］，即知識、技能和態(tài)度引入護(hù)理風(fēng)險管理中，并將護(hù)理風(fēng)險管理能力定義為護(hù)理人員（包括護(hù)生、護(hù)士和護(hù)理管理者）為控制護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的概率和減少護(hù)理風(fēng)險發(fā)生時的損失，運(yùn)用一系列知識、技能和態(tài)度，對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行識別、評估、處理和評價的能力。根據(jù)小組討論和專家預(yù)咨詢的結(jié)果，護(hù)理風(fēng)險管理知識主要包括護(hù)理風(fēng)險基礎(chǔ)知識和護(hù)理風(fēng)險相關(guān)知識兩部分。護(hù)理風(fēng)險管理技能根據(jù)護(hù)理風(fēng)險管理程序［11－13］劃分為護(hù)理風(fēng)險識別技能、護(hù)理風(fēng)險評估技能、護(hù)理風(fēng)險處理（預(yù)防和處置）技能和護(hù)理風(fēng)險管理效果評價技能。根據(jù)態(tài)度含義［14］，護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度劃分為護(hù)理風(fēng)險管理的心理認(rèn)知、護(hù)理風(fēng)險管理的情感傾向和護(hù)理風(fēng)險管理的意向行為。
1．2．2問卷函詢
函詢問卷主要包括三部分。第一部分向?qū)＜医忉屨f明本研究的目的和意義，以及形成概念框架的依據(jù)。第二部分列舉概念框架的構(gòu)成，包括3項一級因素和10項二級因素。專家運(yùn)用Likert5等級評分法選擇“很不重要”、“不重要”、“一般”、“重要”、“很重要”5個等級對以上各級內(nèi)容進(jìn)行打分，并在相應(yīng)位置填寫修改意見。第三部分為專家基本情況調(diào)查表、判斷依據(jù)評分表和熟悉程度評分表。問卷發(fā)放采用親自發(fā)放、電子郵件和郵寄的形式進(jìn)行。2013年12月至2014年3月進(jìn)行第1輪函詢，問卷回收后，研究小組討論專家函詢結(jié)果，形成第2輪函詢問卷，于2014年4～6月進(jìn)行第2輪函詢。
1．2．3因素的篩選
各級因素的篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性均數(shù)＞3．50，滿分比＞0．20，變異系數(shù)＜0．25，參考護(hù)理專家的函詢意見，最終由研究小組討論后進(jìn)行篩選。
1．2．4統(tǒng)計學(xué)方法
運(yùn)用SPSS19．0、Excel2013軟件統(tǒng)計分析函詢結(jié)果的各項內(nèi)容，包括各級構(gòu)成因素的重要性均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分比、權(quán)重、專家函詢的權(quán)威系數(shù)（Cr）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）。一級因素的權(quán)重值由優(yōu)序圖法測得，二級因素的權(quán)重值由重要性均值法得出。
2結(jié)果
2．1專家參與情況
2．1．1專家積極性第1輪發(fā)放問卷50份，有效回收47份，有效回收率為94．00％；第2輪發(fā)放問卷47份，有效回收44份，有效回收率為93．62％。2．1．2專家權(quán)威程度專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家的判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)均數(shù)計算得出，大于0．7代表專家權(quán)威程度較高。本次專家Ca＝0．860，Cs＝0．796，Cr＝0．828。2．1．3專家意見協(xié)調(diào)程度協(xié)調(diào)系數(shù)（W）是指函詢專家對各級因素的評判意見的協(xié)調(diào)程度，范圍為0～1，數(shù)值越大表示專家對概念框架的認(rèn)同程度越高，結(jié)果越可靠。兩輪函詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗結(jié)果，見表1。
2．2專家意見及修改情況
第1輪函詢中，2名專家表示，護(hù)理風(fēng)險管理知識的劃分較模糊，另有2名專家建議將護(hù)理風(fēng)險管理知識劃分為護(hù)理風(fēng)險知識和護(hù)理風(fēng)險相關(guān)理論知識。護(hù)理風(fēng)險知識主要包括直接影響護(hù)理風(fēng)險管理效果的相關(guān)知識，如風(fēng)險概念、風(fēng)險種類和風(fēng)險理論。護(hù)理風(fēng)險相關(guān)理論知識主要指具有間接影響作用的相關(guān)知識，如溝通理論、心理學(xué)知識和倫理學(xué)知識。研究小組同意采納此建議。有3名專家建議將二級因素的各項護(hù)理風(fēng)險管理“技能”改為“能力”。研究小組討論認(rèn)為，護(hù)理風(fēng)險管理能力是本研究的主題概念，技能是能力的一部分，若將“技能”改為“能力”，將會存在含義重復(fù)，并且與二級因素的“知識”、“態(tài)度”不平衡。所以，此建議沒有被采納。有4名專家詢問本研究概念框架的依據(jù)，研究小組進(jìn)一步修改問卷內(nèi)容，將文獻(xiàn)查閱、小組討論和專家預(yù)咨詢的過程進(jìn)行說明，并列舉管理能力含義、態(tài)度含義、風(fēng)險管理程序和風(fēng)險知識范疇的來源。經(jīng)過反饋，第2輪函詢時，專家表示無異議。第2輪函詢結(jié)束時，專家意見趨向一致，函詢專家對于護(hù)理風(fēng)險管理能力概念框架的二級劃分結(jié)構(gòu)給予支持，各項因素都達(dá)到保留標(biāo)準(zhǔn)。
2．3護(hù)理風(fēng)險管理能力各級因素的函詢結(jié)果
各級因素的重要性均值為4．091～4．932，變異系數(shù)為0．052～0．157，滿分比為88．7％～100％，說明專家意見較集中。結(jié)果見表2。
3討論
3．1研究結(jié)果的可靠性
參與本研究的函詢專家來自全國17所三甲醫(yī)院及2所醫(yī)學(xué)院校，管理及教學(xué)工作經(jīng)驗豐富，職稱、學(xué)歷都處于較高水平，能夠代表國內(nèi)護(hù)理理念的先進(jìn)水平。兩輪函詢問卷的回收率分別為94．00％和93．62％，說明函詢專家參與本研究的積極性高。專家權(quán)威程度0．828，大于臨界值0．7，說明專家可靠程度較高。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)由第1輪的0．197增加至第2輪的0．320，說明經(jīng)過兩輪函詢，專家意見逐步趨向一致。本研究結(jié)果可靠性較高。
3．2護(hù)理風(fēng)險管理能力各級因素分析
本研究護(hù)理風(fēng)險管理能力概念框架的一級因素包括相應(yīng)的知識、技能和態(tài)度，護(hù)理風(fēng)險管理知識是掌握護(hù)理風(fēng)險管理技能和轉(zhuǎn)變護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度的理論基礎(chǔ)，護(hù)理風(fēng)險管理技能是護(hù)理風(fēng)險管理知識與態(tài)度的外在表現(xiàn)，護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度是護(hù)理人員改進(jìn)護(hù)理風(fēng)險管理知識和技能的內(nèi)在動力。函詢結(jié)果顯示，護(hù)理專家對這一因素的合理性給予肯定。各構(gòu)成因素的權(quán)重由大到小依次是護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度（0．410）、護(hù)理風(fēng)險管理技能（0．390）和護(hù)理風(fēng)險管理知識（0．200）。函詢專家的意見表明，護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度與技能的重要性大于護(hù)理風(fēng)險管理知識。參考這一結(jié)果得出，重視護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度的能動作用，在這一作用下，運(yùn)用護(hù)理風(fēng)險管理知識完善護(hù)理風(fēng)險管理技能，是有效培訓(xùn)護(hù)理風(fēng)險管理能力的重要途徑。
3．2．1護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度
有研究表明，態(tài)度能夠反映管理者的信念水平［15］，決定主體是否“應(yīng)該”處理風(fēng)險，以及是否“能夠”控制風(fēng)險［16］，最終影響到護(hù)理風(fēng)險管理決策。另有研究證實：從改變護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度入手，把改變傳統(tǒng)的認(rèn)知、情感、行為作為培訓(xùn)的重點，有效減少了護(hù)理風(fēng)險，不良事件上報率降低［17－19］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度的重要性均值為4．886，滿分比為100％，權(quán)重值為0．410，說明其是最重要的一級因素。這可能表示，提高護(hù)理風(fēng)險管理能力的重點在于改變護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度，態(tài)度是驅(qū)使護(hù)理人員掌握相應(yīng)知識和技能的動力。在護(hù)理風(fēng)險管理能力的培訓(xùn)中，可通過改變護(hù)理人員的風(fēng)險認(rèn)知，調(diào)節(jié)護(hù)理人員的行為傾向，達(dá)到提高風(fēng)險意識、責(zé)任意識的目的。
3．2．2護(hù)理風(fēng)險管理技能
護(hù)理風(fēng)險管理技能的權(quán)重為0．390，處于較高水平。護(hù)理風(fēng)險管理技能是能夠顯示工作目標(biāo)的行為，也是護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度和知識的外在體現(xiàn)，能夠直接作用于系統(tǒng)環(huán)境，影響護(hù)理績效。所以，護(hù)理風(fēng)險管理能力的培養(yǎng)效果最終體現(xiàn)在護(hù)理風(fēng)險管理技能是否提升。此外，在護(hù)理風(fēng)險管理技能中，權(quán)重組合最高的是護(hù)理風(fēng)險識別技能和護(hù)理風(fēng)險預(yù)防技能，均為0．082。護(hù)理風(fēng)險識別是護(hù)理風(fēng)險管理程序的第一步，識別的風(fēng)險越多，風(fēng)險被消除或減輕的比例就越大；風(fēng)險識別的越早，就越便于早期實施干預(yù)方案［20］，從而最大限度地降低護(hù)理風(fēng)險的數(shù)量。Vincent［21］提出的風(fēng)險和安全分析框架指出，護(hù)理風(fēng)險能否發(fā)展成為不良事件的關(guān)鍵在于護(hù)理風(fēng)險是否被成功預(yù)防；完善的護(hù)理風(fēng)險預(yù)防技能能夠從制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、團(tuán)隊、工作人員、任務(wù)、以及患者自身7個方面阻止護(hù)理風(fēng)險轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣际录苊獠涣际录陌l(fā)生。
3．2．3護(hù)理風(fēng)險管理知識
護(hù)理風(fēng)險管理知識是提升護(hù)理風(fēng)險管理能力的理論保障，理解護(hù)理風(fēng)險管理知識是護(hù)理人員正確管理護(hù)理風(fēng)險的首要步驟［22］。本研究中，護(hù)理風(fēng)險管理知識的權(quán)重為0．200，滿分比為100％，護(hù)理風(fēng)險管理知識的權(quán)重雖然低于護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度和技能，但卻是概念框架中不可缺少的重要構(gòu)成因素。Simonsen等［23］的研究表明，目前護(hù)理人員并沒有充足的護(hù)理風(fēng)險管理知識，以至于護(hù)理風(fēng)險事件時有發(fā)生，并闡明了這一知識體系對于有效管理護(hù)理風(fēng)險的重要性。所以，認(rèn)識到護(hù)理風(fēng)險管理知識的作用，并以護(hù)理風(fēng)險管理知識作為理論基礎(chǔ)，護(hù)理人員才能夠正確轉(zhuǎn)變護(hù)理風(fēng)險管理態(tài)度，并掌握相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險管理技能，合理應(yīng)對護(hù)理風(fēng)險。
醫(yī)療(護(hù)理)事故:是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故[1]。護(hù)理差錯:凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng),粗心大意,不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯、對病人直接或間接產(chǎn)生影響,但未造成嚴(yán)重不良后果者稱為差錯[2]。護(hù)理差錯分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。一般差錯是指未對病人造成影響,或?qū)Σ∪擞休p度影響,但未造成不良后果者。嚴(yán)重差錯是指護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過失,給病人造成一定的痛苦,延長了治療時間。護(hù)理缺點(陷):在臨床工作中,最常見的是雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤,但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正,并未發(fā)生在病人身上(如錯抄醫(yī)囑,但未執(zhí)行)的現(xiàn)象,稱為護(hù)理缺點[3]。護(hù)理缺點往往是構(gòu)成護(hù)理差錯的危險因素,而護(hù)理差錯又是構(gòu)成護(hù)理事故的危險因素。因此,對護(hù)理差錯、護(hù)理缺陷的有效管理是防范、杜絕護(hù)理事故的重要手段。
1.2國外相關(guān)概念
國外沒有與之完全對應(yīng)的概念,但有幾個概念與之密切相關(guān)。錯誤(error):是沒實施原定正確的計劃或采取不正確的措施去達(dá)到目標(biāo)。錯誤不一定都導(dǎo)致傷害后果[4]。未遂過失(nearmiss):在醫(yī)療過程中,的確存在了某些錯誤或異常事件,由于有意或無意的實時介入,錯誤的結(jié)果并未真正發(fā)生于病人身上[4]。臨床異常事件(clinicalincident):任何對病人、探視人員或工作人員導(dǎo)致傷害、或有傷害可能的事件,或任何導(dǎo)致設(shè)備或財產(chǎn)的功能障礙、損害或丟失的事件,或任何可能導(dǎo)致投訴的事件[4]。
醫(yī)療不良事件(medicaladverseevent):是指非有意的傷害或并發(fā)癥導(dǎo)致病人出院時的失能(disability)、死亡或住院時間延長,它是由醫(yī)療衛(wèi)生處置而非病人的疾病過程所導(dǎo)致的[4]?？梢钥闯?國外所指的未導(dǎo)致病人傷害后果的錯誤、因醫(yī)務(wù)人員的錯誤導(dǎo)致的對病人有傷害可能的臨床異常事件、未遂過失等則可以稱為醫(yī)療差錯。有傷害后果的錯誤即為醫(yī)療不良事件,也就是我國所定義的醫(yī)療或護(hù)理事故。值得注意的是,國外對護(hù)理錯誤及相關(guān)內(nèi)容的管理范圍大于我國的護(hù)理差錯、事故等。這是我們進(jìn)行護(hù)理安全管理時應(yīng)考慮的問題。
2國外差錯事故管理的理論與實踐
2.1護(hù)理差錯事故管理的理論基礎(chǔ)
對差錯如何進(jìn)行管理取決于人們對差錯原因的認(rèn)識。英國心理學(xué)家Reason[5]提出了兩種不同觀點,即個人觀(person-alapproach)和系統(tǒng)觀(systemapproach)。個人觀認(rèn)為錯誤主要是個人原因引起的,是由于人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。因此,防范錯誤的對策就是處罰犯錯誤的人,如點名批評、教育、罰款、甚至威脅等,以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心,減少個人非正常行為的發(fā)生。而系統(tǒng)觀認(rèn)為,是人就會犯錯誤,即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。這些因素包括工作環(huán)境中錯誤反復(fù)發(fā)生的隱患以及引起這些錯誤的組織程序。當(dāng)錯誤發(fā)生后,事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個錯誤,而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范錯誤的對策是,從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機(jī)制,減少人犯錯誤的環(huán)境和機(jī)會[5]。
個人觀與系統(tǒng)觀在對錯誤發(fā)生的原因與處理方法上的觀點是截然不同的。個人觀注重懲罰犯錯誤的人。它有兩個主要弊端。其一是將個人的錯誤與整個系統(tǒng)的問題隔離開來,事實上,很少有錯誤完全是個人的原因引起的。若不重視對系統(tǒng)問題的分析和改進(jìn),即使懲處了錯誤的當(dāng)事人,同樣的錯誤可能會再次發(fā)生。另一弊端是犯錯誤的人因害怕受責(zé)備或羞辱,便有可能將大量可以隱瞞的錯誤都隱瞞下來,這樣使相關(guān)部門或管理者失去了從差錯中進(jìn)行學(xué)習(xí)的機(jī)會。因此,很多高風(fēng)險行業(yè)如民航、核電等在錯誤管理方面就采取了系統(tǒng)觀[6]。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、病人安全專家Leap博士[7]提出,發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的惟一最大障礙。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi),很多錯誤重復(fù)發(fā)生,根本的原因就在于我們管理的方式存在問題。
2.2國外護(hù)理差錯事故管理的實踐
2.2.1基于錯誤管理系統(tǒng)觀的安全文化。安全文化是個人和群體對待安全及安全管理的價值、態(tài)度、觀念、能力和行為方式的總和。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改變傳統(tǒng)的“責(zé)備與羞辱”的文化,構(gòu)建積極的安全文化。積極的安全文化包含四個方面:報告文化(reportingculture)、公平文化(justculture)、彈性文化(flexibleculture)和學(xué)習(xí)文化(learningculture)。如果一個機(jī)構(gòu)具有積極的安全文化,就會在組織內(nèi)形成一種氛圍,人們都愿意報告異常事件及未遂過失并從錯誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)[8]?！搬槍ο到y(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院先進(jìn)安全文化的一個重要標(biāo)志。積極的安全文化是安全管理的靈魂,是安全管理成功與否的一個決定性因素[8]。
2.2.2不良事件或臨床異常事件報告系統(tǒng)。在美國、澳大利亞等國家或地區(qū),已建立了不同類型的醫(yī)療不良事件報告機(jī)制。它包括內(nèi)部報告和外部報告;外部報告報又包括自愿報告與非自愿報告[9]。自愿報告是目前大力提倡的。病人安全報告的形式有多種,包括網(wǎng)絡(luò)報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發(fā)生的問題,也可以報告所見他人發(fā)生的問題。自愿報告系統(tǒng)采取了匿名的形式,對報告人嚴(yán)格保密。所報告的資料不得作為法院官司的證據(jù)。有關(guān)部門對報告的人給予鼓勵甚至獎勵。一些地區(qū)建立了異常事件自愿報告系統(tǒng),如:某醫(yī)院護(hù)理事件的報告包括藥物不良事件通報系統(tǒng)、針刺傷通報系統(tǒng)、跌倒通報系統(tǒng)、管道滑脫通報系統(tǒng)、不明發(fā)熱通報系統(tǒng)、給藥異常通報系統(tǒng)。報告系統(tǒng)鼓勵對涉及到病人安全的各種事件資料的收集,并組織專業(yè)人員對所報告的資料進(jìn)行分析,找出問題,給相關(guān)部門及臨床提供反饋,必要時提供及時干預(yù),減輕事件后果的嚴(yán)重性。
2.3不良事件或臨床異常事件報告系統(tǒng)實施后的效果
實施病人安全通報系統(tǒng)的國家或地區(qū),所通報的醫(yī)療不良事件數(shù)量都有很大增加。如美國某醫(yī)院在實施這種新的報告制度后,第1年的錯誤報告率增加了60%。這樣使原來一些隱藏在冰山一角下面的錯誤浮出水面,便于進(jìn)行分析和改進(jìn)[9]。美國健康服務(wù)組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCAHO)的前哨事件報告項目將易致人死亡的高濃度氯化鉀撤出了護(hù)士治療室[9]。澳大利亞病人安全基金會建立的臨床異常事件報告系統(tǒng)(clinicalincidentreportingsystem),2年內(nèi)醫(yī)務(wù)人員報告了280起病人跌倒事件。作為對跌倒事件的反應(yīng),人們設(shè)計了一個跌倒危險性評估表,對每一位65歲以上的病人住院時進(jìn)行跌倒風(fēng)險性的評估并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。由此,病人在醫(yī)院因跌倒而致骨折的人數(shù)得到了明顯降低[10]。
3我國護(hù)理差錯事故管理現(xiàn)狀
3.1差錯事故登記報告制度
我國護(hù)理差錯管理方式仍遵循1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)》的相關(guān)規(guī)定。主要內(nèi)容有“各科室建立差錯、事故登記本,由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長及時組織討論與總結(jié)。差錯、事故發(fā)生后,按其性質(zhì)與情節(jié),分別組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論,以提高認(rèn)識,吸取教訓(xùn),改進(jìn)工作,并確定事故性質(zhì),提出處理意見。發(fā)生差錯、事故的單位或個人,如不按規(guī)定報告,有意隱瞞,事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時,須按情節(jié)輕重給予處分?！盵11]對于醫(yī)療(護(hù)理)事故的報告,以我國2002年9月頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十三、十四條關(guān)于醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定為主[2]。從有關(guān)規(guī)定可以看出,護(hù)理差錯或事故的報告仍為強(qiáng)制性的,至少是非自愿性的。對差錯的處理以找出責(zé)任人為主,對責(zé)任人或科室進(jìn)行相應(yīng)的處理。處理方法包括檢討、批評教育、罰款、、降職、停職、甚至吊銷執(zhí)業(yè)證書等。不難看出,處理的原則還是找出犯錯誤的人、弄清其責(zé)任的大小并對個人或科室進(jìn)行批評處罰。醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因為害怕受批評處罰、害怕曝光等,只得報告那些不得不報的事件。本質(zhì)上還屬于責(zé)備與羞辱的文化狀態(tài),且現(xiàn)有的通報系統(tǒng)缺乏對上報資料的分析和利用。
3.2護(hù)理質(zhì)量控制中對護(hù)理差錯事故管理的有關(guān)規(guī)定
護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中提出了不同等級醫(yī)院嚴(yán)重護(hù)理差錯、護(hù)理事故發(fā)生的次數(shù)規(guī)定,如三甲醫(yī)院百張床年嚴(yán)重差錯次數(shù)不超過0.5次,事故為零[12]。這顯然是注重終末管理而非過程管理。不排除為了達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn),科室有意減少上報差錯次數(shù)的情況。從過程管理的角度來講,應(yīng)該是錯誤暴露得越充分越好,差錯報告的次數(shù)不代表病人安全的程度。相反,它反映安全文化先進(jìn)的程度。
4對我國護(hù)理差錯事故管理方法的改進(jìn)設(shè)想
改革傳統(tǒng)文化,重視對系統(tǒng)的改進(jìn)而非對個人的處罰,建立有效的病人安全事件通報系統(tǒng)是護(hù)理差錯事故管理改革的方向。
4.1改進(jìn)安全管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)
安全管理要將重點轉(zhuǎn)移到過程管理。制定有效的管理方法并實施。不能以差錯報告的次數(shù)來評價病房安全管理的水平。
4.2改進(jìn)對差錯事故管理的方法
服務(wù)態(tài)度差：據(jù)我醫(yī)院門診調(diào)查結(jié)果分析，在護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度問題導(dǎo)致的糾紛及投訴占居所有醫(yī)療糾紛及投訴第一位。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和患者維權(quán)意識的不斷的增強(qiáng)，對護(hù)理人員的服務(wù)有了新的要求，如護(hù)理人員的服務(wù)概念、服務(wù)行業(yè)為沒有適合當(dāng)前社會對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望的提升而改變，服務(wù)意識不強(qiáng)、講話生硬、態(tài)度粗暴，就極易發(fā)生護(hù)理糾紛及投訴。另一方面，注射室承擔(dān)全院門診注射、治療工作。任務(wù)繁重，而護(hù)理隊伍人力資源相對不足，無充足時間與患者解釋、溝通，這些都及可能引起患者不滿，導(dǎo)致糾紛及投訴。
技術(shù)水平低：我們不能否認(rèn)在護(hù)理人員中，一些護(hù)理人員因操作技術(shù)水平不過關(guān)，尤其是嬰幼兒的治療時不能很好配合，靜脈穿刺不能一次成功，解釋工作不到位，增加了患者家屬的不信任，導(dǎo)致投訴較多。
責(zé)任心缺乏：個別護(hù)理人員素質(zhì)差，缺乏責(zé)任心，不能嚴(yán)格按照操作規(guī)程和要求。如三查七對不執(zhí)行，導(dǎo)致配錯藥、換錯瓶。巡視不到位，未及時發(fā)現(xiàn)意外情況等，都極易導(dǎo)致投訴和糾紛。
法律意識淡漠：護(hù)理人員缺乏法律意識，忽視患者的權(quán)益對一些容易引起醫(yī)療糾紛的問題認(rèn)識不足，對違規(guī)操作引起的嚴(yán)重后果缺乏充分的認(rèn)識，忽視了患者的知情、同意及隱私等權(quán)利，引起了患者及家屬的不滿。
護(hù)理溝通協(xié)調(diào)缺乏：由于門診注射室患者病情相對較輕，一般是治療完畢后就離開，與護(hù)士接觸時間短，護(hù)士只忙于做治療，忽略了巡視患者，未及時更換藥瓶，與患者缺乏交流，在輸液中如患者稍有不適，家屬的不滿情緒較容易發(fā)泄到護(hù)理人員身上，從而導(dǎo)致糾紛及投訴。
防范對策
增強(qiáng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量：醫(yī)療主體在于重視醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)療環(huán)境改善的聽同時，更要順應(yīng)患者的心理需求，大力推行人性化、個性化服務(wù)。護(hù)理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)概念，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，樹立“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，提高主動服務(wù)意識，為患者提供星級式人性化服務(wù)。多于患者及家屬進(jìn)行溝通、解釋病情的發(fā)生、發(fā)展及防范措施，注重語言藝術(shù)，要善于傾聽，化解矛盾和分歧時時體現(xiàn)理解和關(guān)愛，重視患者需求，多進(jìn)行換位思考，最大限度地滿足患者合理要求。
加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及操作技能訓(xùn)練：對新上崗護(hù)理人員組織崗前培訓(xùn)和專業(yè)帶教；對在職護(hù)理人員定期組織在崗前培訓(xùn)和考核，不斷提高專業(yè)理論水平和操作技能。強(qiáng)調(diào)穿刺成功率，力求一針見血，如一次穿刺未成功，要及時向患者家屬表示歉意，安撫患者以取得諒解和支持，而決不能責(zé)怪患者；如再次穿刺失敗，及時換人進(jìn)行。
加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度：在治療護(hù)理過程中，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，三查七對制度，巡視制度，這些都是保證理療護(hù)理安全的有效措施。在操作錢、中、后都要認(rèn)真做好“三查七對”，在注射輸液及治療時要向患者及家屬仔細(xì)交代注意事項，隨時查看患者注射部位有無痛疼、腫脹、出血，詢問患者有無不適，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。
加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)知識學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識：定期組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)文件，進(jìn)一步提高認(rèn)識，積極主動地運(yùn)用法律手段維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益，真正做到知法、守法、懂法、護(hù)法。尊重患者的權(quán)利，及時覆行告知義務(wù)，避免侵犯患者的合法權(quán)益。多與患者及家屬進(jìn)行溝通解釋，取得患者的主動配合和理解。注意語言藝術(shù)，要善于傾聽，化解矛盾和分歧，處處體現(xiàn)理解和關(guān)愛。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.779 文章編號：1004-7484（2013）-09-5425-02
對于產(chǎn)科的醫(yī)療服務(wù)來說，要想使其質(zhì)量得到提升，現(xiàn)階段中主要需要通過護(hù)理中以家庭作為中心的護(hù)理模式，使用待產(chǎn)房間、分娩房間與恢復(fù)房間的多級分類進(jìn)行實現(xiàn)。作為現(xiàn)代產(chǎn)科中護(hù)理未來的發(fā)展方向，以家庭作為中心的護(hù)理模式對產(chǎn)科護(hù)士如何強(qiáng)化護(hù)理對象自身的保健能力與意識，如何向孕產(chǎn)婦和其家屬普及疾病預(yù)防、促進(jìn)與維持健康等內(nèi)容的實施措施提出了新的要求。因此，如何實現(xiàn)真正將家庭作為中心已成為產(chǎn)科中的護(hù)理工作當(dāng)前所急需解決的問題[1]。
1 產(chǎn)科護(hù)理中以家庭作為中心的護(hù)理模式的概念與理念
以家庭作為中心的護(hù)理模式指的是對已經(jīng)確定的家庭與個案進(jìn)行新生兒的護(hù)理與心理社會的調(diào)適需要，由其所提供的健康照顧具有高品質(zhì)和安全等特點，對母嬰照顧的身體安全維護(hù)和家庭凝聚力的促進(jìn)十分重視，所以在一定程度上能夠為母嬰的心理與身體健康提供保障[2]。
就其理念而言，主要包含了力量、合作、尊重、選擇、靈活性、支持與信息授權(quán)等七個在產(chǎn)后的健康教育中所不可或缺的因素。在對孕婦給予社會、保健、心理、生理與精神等全范圍支持的同時，將向孕產(chǎn)婦與其家庭提供能夠滿足的服務(wù)作為自己的理念，推行個性化、規(guī)范化與賓館化的服務(wù)。此類護(hù)理模式下的服務(wù)理念的內(nèi)涵可以概括為：將家庭作為主體，將孕婦作為中心，在對母嬰安全進(jìn)行確保的同時，要使溫馨家園得到建立。
2 產(chǎn)科護(hù)理中以家庭作為中心的護(hù)理模式的治療進(jìn)展
由于作為專業(yè)技術(shù)性的服務(wù)人員，護(hù)士同樣需要和醫(yī)生一樣的高超技術(shù)和淵博知識，因此，產(chǎn)科護(hù)理中以家庭作為中心的護(hù)理模式在開始之前護(hù)理人員都需要接受各類內(nèi)容的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，其內(nèi)容包括護(hù)患之間溝通的表達(dá)方式、電話禮儀、語言服務(wù)的規(guī)范、文明規(guī)范、日常禮儀和人文培訓(xùn)等多個方面。此外，護(hù)理人員還需要在定期舉行的導(dǎo)樂師、嬰兒撫觸和圍產(chǎn)護(hù)士等產(chǎn)科護(hù)理知識的系列培訓(xùn)中來加強(qiáng)自身專業(yè)的技能與理論知識[3]。
只有當(dāng)上述培訓(xùn)結(jié)束后，產(chǎn)科護(hù)理中以家庭作為中心的護(hù)理才能夠開始進(jìn)行。一般來說，產(chǎn)科護(hù)理中以家庭作為中心的護(hù)理模式可以分為以下幾個方面：
2.1 產(chǎn)前教育 當(dāng)孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前檢查的過程中，對其進(jìn)行家庭化分娩的必要知識培訓(xùn)，使孕婦能夠?qū)Ψ置溥^程中降低疼痛的技巧與方式、分娩的生理過程有所了解，以防止在實際分娩的過程中因孕婦的茫然無措而對產(chǎn)程的進(jìn)行帶來影響。此外，對臨產(chǎn)的過程及出現(xiàn)征兆后可能會出現(xiàn)的分娩不適向孕婦進(jìn)行介紹并告知其對應(yīng)技巧，從一定程度上來說，也能讓產(chǎn)婦在心理和生理上能夠做好準(zhǔn)備[4]。
2.2 產(chǎn)房環(huán)境 盡管產(chǎn)科中而對病房和其他科室的病房有所區(qū)別，同樣也存在著風(fēng)險與痛苦，但更多的是快樂、希望與生機(jī)。因此，在產(chǎn)科護(hù)理中以家庭作為中心的護(hù)理模式下為產(chǎn)婦提供家庭化的溫馨病房，不僅能夠讓孕產(chǎn)婦和其家屬感受到家的感覺，在心理上得到舒適、安全的滿足，而且還能夠?qū)Ξa(chǎn)婦的休息和睡眠提供保證，從而達(dá)到緩解情緒緊張、減輕產(chǎn)后的抑郁與焦躁不安的目的。
2.3 陪伴分娩 據(jù)有關(guān)資料顯示，在分娩的過程中有98%的產(chǎn)婦都存在恐懼感與緊張感，幾乎所有產(chǎn)婦都希望在分娩過程中能夠得到親人，尤其是丈夫的陪伴。在產(chǎn)科護(hù)理中以家庭作為中心的護(hù)理模式下，實施全面的導(dǎo)樂進(jìn)行陪伴分娩，不僅能夠在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程且宮縮正規(guī)發(fā)動后由家屬與助產(chǎn)士一起對全產(chǎn)程進(jìn)行陪護(hù)，而且還能夠?qū)υ袐D給予心理和生理上的支持。通過助產(chǎn)人員對胎兒宮內(nèi)的監(jiān)護(hù)、實際指導(dǎo)與產(chǎn)程進(jìn)展的嚴(yán)密觀察，可以幫助產(chǎn)婦與其家屬在安全、輕松的環(huán)境下完成分娩的全過程[5]。
2.4 產(chǎn)后教育 由于孕婦在分娩后的體內(nèi)激素會出現(xiàn)變化，在某些社會因素或疲倦狀態(tài)的影響下可能會是大多數(shù)產(chǎn)婦在產(chǎn)后出現(xiàn)易怒、緊張與焦躁等心理問題，因此，對產(chǎn)婦的產(chǎn)后教育加以重視同樣也是此類產(chǎn)科護(hù)理的重點。
3 總結(jié)
以家庭作為中心的護(hù)理模式的實施，不僅使產(chǎn)科中護(hù)理服務(wù)的范圍得到了擴(kuò)展，讓產(chǎn)科的護(hù)理由分娩與產(chǎn)后的康復(fù)擴(kuò)展至孕期、產(chǎn)程中、產(chǎn)后與出院后家庭的護(hù)理指導(dǎo)。此類模式不僅提升了產(chǎn)科護(hù)理人員的工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)技能與整體素質(zhì)，而且還減輕了社會和家庭的負(fù)擔(dān)，對未來產(chǎn)科的發(fā)展來說有著重要的意義。
參考文獻(xiàn)
[1] 何萍萍，徐麗華，沈?qū)帲瑯墙ㄈA.家長對“以家庭為中心護(hù)理”的認(rèn)識[J].中華護(hù)理雜志，2009（12）：22-23.
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實習(xí)護(hù)生是護(hù)理隊伍中的特殊群體，在臨床工作中面臨嚴(yán)峻的職業(yè)危險。對職業(yè)暴露危害認(rèn)識不足、診療操作技術(shù)不熟練，缺乏臨床經(jīng)驗和防護(hù)知識是實習(xí)護(hù)生成為職業(yè)暴露高危人群的主要原因。本文對2011級185名實習(xí)護(hù)生的職業(yè)暴露相關(guān)知識和職業(yè)暴露情況進(jìn)行調(diào)查，分析職業(yè)危害的現(xiàn)狀和原因，提出采取的對策，以期有效防止職業(yè)危害的發(fā)生。
一、對象與方法
選擇2011級實習(xí)期滿6個月的185名護(hù)理?？粕鳛檎{(diào)查對象，對職業(yè)暴露相關(guān)知識掌握情況和職業(yè)暴露情況調(diào)查。相關(guān)知識內(nèi)容包括院內(nèi)感染的概念、途徑、原因、職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容、針刺傷的概念、預(yù)防、銳器盒的使用及經(jīng)血傳播的疾病。
二、結(jié)果
1.相關(guān)知識情況
185名實習(xí)護(hù)生對知識掌握、熟悉、了解、不知道的情況進(jìn)行調(diào)查與分析：對院內(nèi)感染的概念、途徑、原因掌握和熟悉的人分別占38.9%、40.6%、28.2%，都不到50%。職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容不知道的占17.3%、熟悉和掌握的占26.5%。醫(yī)療銳器傷的概念不知道占到了8.1%。針刺傷的預(yù)防不知道的占10.3%。銳器盒的作用掌握和熟悉只占47.9%，經(jīng)血傳播疾病了解占40.5%、不知道的占4.3%。在臨床工作中，實習(xí)護(hù)生每天要完成大量的注射、輸液等護(hù)理技術(shù)操作，與各類病人、注射器、輸液器及采血針等醫(yī)療銳器接觸的機(jī)會多，許多實習(xí)護(hù)生防護(hù)知識缺乏，自我保護(hù)意識淡薄，增加了職業(yè)暴露的機(jī)會。
2.職業(yè)暴露情況
185名實習(xí)護(hù)生中，被銳器或針頭扎傷手高達(dá)16.8%，被患者體液污染皮膚或黏膜占29.25%，被患者抓傷占13.5%，被病房內(nèi)物品損傷占26%。實習(xí)護(hù)生已成為院內(nèi)感染的高危職業(yè)群體。
三、討論
1.實習(xí)護(hù)生防護(hù)知識缺乏
學(xué)院未設(shè)置職業(yè)安全防護(hù)課程，老師的防護(hù)知識不足，實習(xí)護(hù)生在校學(xué)習(xí)的知識掌握不牢。實習(xí)醫(yī)院重點抓學(xué)生的理論和實際操作能力的培養(yǎng)，職業(yè)安全教育普及和安全管理不到位，對職業(yè)暴露疏于防范，是造成實習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露重要原因。職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)：在整理銳器物、拔針、加藥過程中、穿刺過程中、分離針頭、操作后重套針帽等操作過程中。發(fā)生的原因主要是經(jīng)驗不足、技術(shù)不熟練。另外，實習(xí)護(hù)生常接觸到各種化學(xué)消毒劑、固定劑等，可以通過呼吸道和皮膚的接觸對人體造成傷害。
2.職業(yè)暴露自我防護(hù)意識薄弱
實習(xí)護(hù)生對職業(yè)暴露的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足，如抽血、輸液、輸血時，在進(jìn)行某些具有化學(xué)危害性損傷的操作如配置化療藥物、使用某些消毒劑時不帶手套。發(fā)生職業(yè)暴露問題后， 未按正確程序處理傷口，未進(jìn)行血液檢測和及時上報，面臨針刺可傳染乙型肝炎等嚴(yán)重的職業(yè)隱患，個人身心健康受到威脅。
3.護(hù)理環(huán)境不安全
一些安全的護(hù)理工具，如利器盒、負(fù)壓標(biāo)本試管采血針等沒有在臨床普遍使用。
四、對策
1.加強(qiáng)職業(yè)暴露的防護(hù)教育
增設(shè)護(hù)理職業(yè)暴露防護(hù)課程，正確講解銳器物、針管等危險物品的開啟、使用及處理方法。實習(xí)前開展職業(yè)暴露防護(hù)的強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)行系統(tǒng)管理干預(yù)，使學(xué)生盡早樹立職業(yè)安全意識，能有效提高實習(xí)護(hù)生的職業(yè)安全意識和防護(hù)能力。職業(yè)危害重在防護(hù)， 而防護(hù)的關(guān)鍵則是防護(hù)意識、知識和技能的培養(yǎng)。接受職業(yè)防護(hù)相關(guān)教育非常必要，能降低實習(xí)護(hù)生銳器傷的發(fā)生，是最大限度地減少職業(yè)危害的有效措施。
2.加強(qiáng)職業(yè)暴露的防護(hù)帶教
加強(qiáng)對帶教老師的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，提高帶教老師的自我防護(hù)意識。帶教老師要告知操作的程序、要點、注意事項及可能造成的職業(yè)暴露和防護(hù)措施。帶教老師要以身作則，養(yǎng)成良好的職業(yè)防護(hù)習(xí)慣， 提高安全操作技能，使實習(xí)護(hù)生自覺接受和培養(yǎng)防護(hù)意識，對預(yù)防職業(yè)暴露是非常關(guān)鍵的。
1 自我形象管理
1.1 掌握自我概念，做好自我管理
自我概念是一個人對自身存在的體驗，即一個人對自己的看法。它包括一個人通過經(jīng)驗、反省和他人的反饋，逐步加深對自身的了解。自我概念是個人身心健康的必要元素，它影響人的所思所想、所作所為。護(hù)士是一個職業(yè)概念，是一個人整體自我概念的一部分。世界衛(wèi)生組織（who）規(guī)定護(hù)士的職責(zé)和任務(wù)是：“幫助病人恢復(fù)健康，幫助健康人促進(jìn)健康”。護(hù)士被人喻為“白衣天使”，護(hù)理工作是令人崇尚的職業(yè)；從護(hù)士所受的學(xué)歷教育及職稱晉升來看，護(hù)士和各專業(yè)的知識分子一樣，是知識分子的一部分。因此護(hù)士要對自己的職業(yè)有一個全面的認(rèn)識，認(rèn)識到自己職業(yè)的特殊性，自己的職業(yè)使命，樹立正確專業(yè)價值觀和專業(yè)自信，自覺地做好自己的本職工作。
1.2 做好新型的護(hù)士角色
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)士的角色也發(fā)生了變化。護(hù)士不僅是恢復(fù)健康的照料者，還是健康教育者、管理者和研究者［1，2］。這樣，多元化的護(hù)士角色，使護(hù)理的功能得以擴(kuò)大。護(hù)士應(yīng)在充分認(rèn)識其角色轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上，扮演好自己的職業(yè)角色，以“整體護(hù)理”的理念護(hù)理病人，改變傳統(tǒng)的護(hù)理形象，由被動的醫(yī)囑執(zhí)行者，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥慕】荡龠M(jìn)者。
1.3 按照護(hù)士職業(yè)禮儀要求，做好自我儀表形象管理
愛美之心人皆有之，護(hù)士想讓自己打扮的更漂亮、更時尚的心情是可以理解的。但美的標(biāo)準(zhǔn)因職業(yè)而異，每種職業(yè)都有各自的儀表禮儀要求。護(hù)士的工作對象是受身心疾病折磨的病人，他們需要護(hù)士給他們以照顧、安慰和鼓勵，希望護(hù)士和藹可親，容易接近。因此，護(hù)士的儀表應(yīng)該是自然大方，典雅樸實。這是護(hù)士自我形象管理的重要內(nèi)容。
2 自我素質(zhì)管理
2.1 自我品德管理
人無論從事何種職業(yè)，其職業(yè)道德是非常重要的。人的思想認(rèn)識、人生觀以及精神境界雖然各不相同，但護(hù)士的工作對象為病人，因此思想品德尤為重要。它直接影響病人的身心健康，以致影響工作質(zhì)量。為此，護(hù)士要做好自我品德管理，以高度的責(zé)任心和愛崗敬業(yè)精神，帶著耐心和同情心，主動為病人服務(wù)。
2.2 自我安全管理
護(hù)理工作有其職業(yè)風(fēng)險。首先，護(hù)士有職業(yè)暴露的危險，即在日常護(hù)理操作和與病人接觸的過程中，隨時有被感染的危險。因此，護(hù)士要掌握醫(yī)院感染的有關(guān)知識，并且有預(yù)防醫(yī)院感染的理念，自覺地做好醫(yī)院感染的防范工作，在保護(hù)病人的同時，嚴(yán)防自我職業(yè)暴露。其次，隨著人們法律意識的增強(qiáng)，《醫(yī)療事故處理條例》的執(zhí)行，護(hù)士的服務(wù)態(tài)度及護(hù)理技術(shù)都有受到病人投訴的可能，護(hù)士要增強(qiáng)法律意識，同時嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程，做好“三查七對”工作，更要做好與病人的溝通宣教工作。還要及時準(zhǔn)確地做好護(hù)理記錄，做好自我安全管理。
2.3 自我業(yè)務(wù)素質(zhì)管理
隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，護(hù)理理論的不斷完善，護(hù)理學(xué)已成為一門獨立的應(yīng)用學(xué)科。護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，使護(hù)理工作范圍及工作場所擴(kuò)大。護(hù)理工作范圍由病人的治療護(hù)理擴(kuò)大到對健康人的預(yù)防保??；工作場所由醫(yī)院擴(kuò)大到社區(qū)。這就要求護(hù)士不僅掌握護(hù)理理論知識和操作技術(shù)，更要掌握疾病的預(yù)防保健知識，并且能夠應(yīng)用溝通技巧，對病人及健康人做好有關(guān)疾病方面的宣教指導(dǎo)工作。這對護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)提出了很高的要求。還有，醫(yī)學(xué)新技術(shù)日新月異，各種新的診療手段應(yīng)用于臨床，護(hù)士要在日常工作中，要不斷更新護(hù)理知識和技術(shù)，樹立終身主動學(xué)習(xí)的意識，自覺做好自我業(yè)務(wù)管理。
2.4 自我文化素質(zhì)管理
一個人的文化素養(yǎng)直接影響他對事物的認(rèn)識和看法，同時關(guān)系到一個人的精神世界和個人修養(yǎng)。一個文化素養(yǎng)高的人，具有良好的理解能力、應(yīng)變能力和溝通能力，這對于提高工作質(zhì)量起著決定性的作用。護(hù)士的工作兼體力和腦力，從接觸病人進(jìn)行護(hù)患溝通，到護(hù)理技術(shù)操作，再到護(hù)理文書記錄，都與個人文化素養(yǎng)有密切的關(guān)系。現(xiàn)代護(hù)理教育進(jìn)行大學(xué)教育，在各家醫(yī)院，都希望聘用接受過高中教育的?？埔陨衔幕潭鹊淖o(hù)士，這說明個人文化素養(yǎng)對工作的重要性。因此，護(hù)士在工作中，應(yīng)不斷從多方面提高個人文化素質(zhì)，以滿足工作需要，同時使個人精神世界得到充實，提高個人的生活質(zhì)量。
總之，護(hù)士良好的自我管理，既有利于提高自身綜合素質(zhì)，加強(qiáng)自我保護(hù)，減輕精神壓力；同時有利于護(hù)理服務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量的提高。因此，護(hù)士應(yīng)做好自我管理。
護(hù)理流程再造；護(hù)理質(zhì)量；實施；評價
科學(xué)合理的工作流程像一個精致的連環(huán)扣，時刻貫穿在醫(yī)院及護(hù)理管理中的方方面面。在臨床實踐中，護(hù)理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫(yī)療過程的滿意度。對于服務(wù)群體日益增長的健康需求，不僅醫(yī)療體制、護(hù)理模式需要探索及轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作的內(nèi)涵、質(zhì)量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容。自2006年12月，我院在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了護(hù)理流程再造，取得了滿意效果。通過流程再造，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理行為，提高了工作效率，減輕了護(hù)士的工作壓力，促進(jìn)了流程再造的順利進(jìn)行和可持續(xù)發(fā)展，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
1 護(hù)理流程再造的概念
1.1 護(hù)理流程再造是對原有工作流程的薄弱和隱患環(huán)節(jié)實施業(yè)務(wù)流程再造，對不完善的工作流程實施重建；通過對原工作環(huán)節(jié)進(jìn)行整合、重組、刪減等，形成以提高整體護(hù)理效益，減少醫(yī)療意外為核心的護(hù)理過程。
1.2 護(hù)理流程再造的設(shè)計與實施
根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營理念和服務(wù)宗旨，在就診、住院流程等方面，簡化各項護(hù)理工作流程的同時，對必需環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、不斷細(xì)化，實施階段的流程再造。
1.3 學(xué)習(xí)階段 成立護(hù)理流程管理小組，根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)及具體情況進(jìn)行缺口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。各科室將護(hù)理部統(tǒng)一發(fā)放的有關(guān)護(hù)理流程再造的信息，包括概念、理念、意義裝訂成冊，固定放置，護(hù)士定期或不定期閱讀學(xué)習(xí)，加深對護(hù)理流程再造的理解和認(rèn)識。
1.4 重新設(shè)計階段 各個班次根據(jù)各自工作范圍，首先對原有流程進(jìn)行分析，列出原有流程中存在的問題。圍繞需要解決的問題，改革不合理服務(wù)流程，增加新服務(wù)項目，取消多余環(huán)節(jié)等，重新設(shè)計護(hù)理流程。流程初步設(shè)計后，經(jīng)過全科護(hù)士討論，最后形成新的護(hù)理流程。然后據(jù)此設(shè)計出新流程的各個步驟及衡量標(biāo)準(zhǔn)。
1.5 實施階段 護(hù)理流程再造實施階段是關(guān)鍵。將制定的各種護(hù)理流程以“魚骨圖”方式打印成冊，各班護(hù)士先將自己職責(zé)范圍內(nèi)流程掌握應(yīng)用，如辦公護(hù)士掌握出入院患者流程、護(hù)理文書處理流程；治療護(hù)士掌握各種注射流程、藥物配制流
作者單位：136000吉林省四平市中心醫(yī)院泌尿外科
程、搶救儀器保管使用流程；?？谱o(hù)士掌握各種常規(guī)護(hù)理技術(shù)操作流程、危重患者搶救流程，患者健康教育流程；三班護(hù)士掌握患者床頭交接班流程、危重患者搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等。經(jīng)過一段時間后，護(hù)士要掌握本科室全部流程，以便更好地為患者服務(wù)。
2 護(hù)理流程再造的效果評價
2.1 加強(qiáng)護(hù)理安全管理 順利完成護(hù)理流程變更，實施無縫隙管理，有效減少護(hù)理缺陷及差錯的發(fā)生率。建立風(fēng)險事件呈報流程與制度，分析風(fēng)險事件及安全隱患報告，優(yōu)化了護(hù)理工作流程，有力加強(qiáng)了護(hù)理安全管理。
2.2 提高了護(hù)理管理的規(guī)范化水平 將質(zhì)量管理從環(huán)節(jié)上理順，用流程管理替代結(jié)果管理，明確職責(zé)，規(guī)范了行為，使管理條理化、規(guī)范化，通過護(hù)理流程再造有助于建立新的護(hù)理文化，改變了長期以來護(hù)理工作的被動局面，主動尋找工作中的不足，提升了護(hù)士自我品質(zhì)，激勵了護(hù)士的創(chuàng)新思維，進(jìn)行大膽的再造與創(chuàng)新。
2.3 提高護(hù)理工作效率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 通過流程的優(yōu)化再造使護(hù)理工作各項流程設(shè)計合理，標(biāo)識清楚，理清了護(hù)士的工作思路，同時使轉(zhuǎn)科護(hù)士、新護(hù)士能夠快速、準(zhǔn)確地掌握各項工作細(xì)節(jié)，縮短磨合期，提高了工作效率。
【關(guān)鍵詞】安全文化 ；手術(shù)室；護(hù)理管理
Application of Cultural Security in the Nursing Management of Operating Room
He Xiao-min Li Jun
【Abstract】Object: Effective control and prevention of security risks in operating room, to ensure the nursing security. Method: To analyze the nursing management which effect the security of operating room, reveal the potential crisis, and take a searies of precaution measures, to ensure the security and qualitative of operating nursing. Results: There is rare an operating accident or nursing error during lest 5 years, the incidence of general duty nuring distress is also obviously degrade, the satisfaction rate of patients is 95%.Conclusion: The probability of operating accident and nuring error may depress by the application of cultural security in the operating nursing management.
【Key Word】Security Clture; Oerating Room; Nursing Managment
近年來，由于患者自主意識的增強(qiáng)，在醫(yī)療領(lǐng)域中，患者安全被世界衛(wèi)生組織（WTO）及歐美國家高度重視，自從1999年美國醫(yī)學(xué)研究所（institute of medicine, IOM）發(fā)表了題為《孰能無過：建立一個更加安全的醫(yī)療保障系統(tǒng)》(To Err Is Human: building a safer health system)的報告［1］,患者的安全問題已引起醫(yī)學(xué)界、公眾、許多國家政府和國際社會的高度關(guān)注。手術(shù)室是醫(yī)院對患者實施手術(shù)治療、檢查、診斷，并擔(dān)負(fù)危重病人搶救工作的重要場所，隨著外科高、新、難手術(shù)的開展，手術(shù)室護(hù)理人員所擔(dān)負(fù)的風(fēng)險系數(shù)也越來越高。手術(shù)室安全隱患卻無處不在，嚴(yán)重影響患者的安全與利益。針對手術(shù)室存在的各種安全隱患，我院將安全文化與護(hù)理管理相結(jié)合制定了一系列安全管理措施，從而最大限度地保證手術(shù)病人的安全與利益?，F(xiàn)將方法報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:我院是一所三級醫(yī)院，開放床位700多張。手術(shù)室現(xiàn)有18人，均為女性，平均年齡26歲。其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師6名，護(hù)師7名，護(hù)士4名。學(xué)歷：本科3名，大專 12名，中專3名。
1.2 方法
1.2.1 分析手術(shù)室安全隱患的護(hù)理管理因素:黃祖瑚認(rèn)為［2］引發(fā)安全事故的管理系統(tǒng)原因有：醫(yī)務(wù)人員過度疲勞，工作時間延長；工作壓力過大；臨床醫(yī)護(hù)人力不足；醫(yī)療儀器陳舊、落后；醫(yī)務(wù)人員無危機(jī)感，對于危險（患者/器械/制度操作）后知后覺；對患者缺乏安全意識，溝通不足，團(tuán)隊合作精神不足。主要有安全教育薄弱，安全管理制度措施不健全，業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)松懈，設(shè)備物資管理不完善，防止交叉感染的措施不力等。其中各項規(guī)章制度不健全，無章可循或有章不循，不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程及各種查對制度，甚至，是目前醫(yī)療事故糾紛發(fā)生的主要原因，也是對患者醫(yī)療安全的最的大威脅［3］。實際工作中，管理監(jiān)督不力是影響安全的主要因素［4］。
1.2.2 防范措施
1.2.2.1 加強(qiáng)安全文化知識的培訓(xùn):組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)安全文化的定義、安全與效益、安全行為和安全心理、人的安全素質(zhì)、安全人格的塑造、安全知識和安全技能，通過學(xué)習(xí)讓大家充分認(rèn)識到護(hù)理人員實施的安全護(hù)理行為是復(fù)雜和動態(tài)的，具有多樣性、計劃性、目的性、可塑性，并受安全意識水平的調(diào)節(jié)，受思維、情感、意志等心理活動的支配；同時也受道德觀、人生觀和世界觀的影響；態(tài)度、意識、知識、認(rèn)知決定護(hù)理人員的安全水平，因而護(hù)理人員的安全行為表現(xiàn)出差異性。通過日常的安全教育手段使護(hù)理人員的安全知識和安全技能得到保證和提高。
1.2.2.2 加強(qiáng)法律法規(guī)、規(guī)章制度、職業(yè)道德的學(xué)習(xí):組織科室護(hù)理人員觀看《護(hù)士行為規(guī)范》、《護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范》等音像教材，學(xué)習(xí)《護(hù)士管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，增強(qiáng)安全意識，嚴(yán)防護(hù)理缺陷的發(fā)生。積極參加政治學(xué)習(xí)及衛(wèi)生行政法律、法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。提高思想政治覺悟，增強(qiáng)法律意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范，使護(hù)理人員懂法、用法、依法，把護(hù)理安全與有關(guān)法律緊密地聯(lián)系在一起，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
1.2.2.3 建立健全各項規(guī)章制度，促進(jìn)科室管理科學(xué)化、規(guī)范化:制定手術(shù)室常見意外事件的應(yīng)急預(yù)案、流程，品、高頻電刀、心電監(jiān)護(hù)儀、C型臂、多功能電鉆、各種腔鏡、微量泵、電凝、顯微鏡、超聲刀、等離子刀、護(hù)理人員自身安全等手術(shù)室安全管理制度、手術(shù)室護(hù)理常規(guī)。組織全體護(hù)理人員參加學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)、理論考試等，注重理論與實踐相結(jié)合，對未掌握的知識進(jìn)入下一輪的培訓(xùn)計劃，對新參加工作，理論知識薄弱的個別護(hù)理人員，安排護(hù)理質(zhì)量小組的成員實行一對一的輔導(dǎo)，直到掌握為止。完善各項規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制工作的各個環(huán)節(jié)，使護(hù)理管理者和各級護(hù)理人員對護(hù)理質(zhì)量控制更加深入，使管理目標(biāo)更加明確，也使護(hù)理服務(wù)的各個環(huán)節(jié)始終處于受控狀態(tài)，從而有效的發(fā)揮質(zhì)量控制中的職能作用。
1.2.2.4 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理知識培訓(xùn):組織護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理小組的成員學(xué)習(xí)護(hù)理質(zhì)量的概念、重要性、特點、原則，PDCA循環(huán)的概念、特點、步驟等相關(guān)知識，制定護(hù)理質(zhì)量管理制度、職責(zé)、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使每個護(hù)理質(zhì)量管理小組成員認(rèn)識到護(hù)理質(zhì)量管理的重要性，掌握護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，掌握護(hù)理質(zhì)量管理的實施方法，掌握護(hù)理質(zhì)量管理內(nèi)容及細(xì)則。
1.2.2.5 完善質(zhì)量管理體系:實行護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長三級安全質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，完善護(hù)理安全管理體系，使各級人員職責(zé)明確，人人有安全管理意識，注重安全前瞻性管理，定期進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估［5］，做到事前預(yù)防，層層阻斷，達(dá)到安全管理無死角［6］。成立手術(shù)室安全護(hù)理質(zhì)量管理小組、感染控制管理小組、護(hù)理文件質(zhì)量管理小組、?？瀑|(zhì)量管理小組、急救物品藥品護(hù)理質(zhì)量管理小組。每個質(zhì)量管理小組設(shè)組長1名，各小組成員由科室護(hù)理人員擔(dān)任，各組負(fù)責(zé)不同的檢查內(nèi)容，定期檢查指導(dǎo)。根據(jù)手術(shù)室風(fēng)險的種類，結(jié)合科室實際，制定相應(yīng)的控制手段，作到事事有人管，層層抓落實，人人參與管理，使護(hù)理工作從被動管理到主動全員參與管理。對高風(fēng)險儀器設(shè)備，設(shè)專人負(fù)責(zé)，有安全操作規(guī)程及維修使用保養(yǎng)檔案，并進(jìn)行定期檢測、定期維護(hù)。
1.2.2.6 加強(qiáng)過程質(zhì)量管理和反饋:各質(zhì)量管理小組成員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、實施方法、內(nèi)容及細(xì)則進(jìn)行檢查，小組長帶領(lǐng)小組成員每周檢查一次，質(zhì)量管理小組成員每日對自己的工作回顧分析，每日對分管的護(hù)理項目進(jìn)行自查、自評、自我完善。護(hù)士長在科室隨機(jī)抽查監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，重點監(jiān)控手術(shù)室安全管理、?？谱o(hù)理、查對、交接班、危重病人護(hù)理、護(hù)理記錄、訪視落實情況等。利用護(hù)理質(zhì)量分析會全面掌握護(hù)理工作動態(tài)，每周小組長組織小組成員開反饋會一次，評議本周的護(hù)理質(zhì)量情況，評議上周的護(hù)理質(zhì)量問題是否解決，提出整改意見?？剖颐吭抡匍_質(zhì)量管理分析會一次，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。
1.2.2.7 建立不良事件自愿上報系統(tǒng):建立差錯事故登記本，護(hù)理人員發(fā)生差錯事故主動上報科室、科室上報護(hù)理部，原則上不處罰。為護(hù)理人員提供一個發(fā)現(xiàn)錯誤并從中學(xué)習(xí)的機(jī)制，鼓勵護(hù)士暴露自己的錯誤，形成關(guān)心安全的良好氛圍。
1.2.2.8 彈性排班:根據(jù)工作量配置護(hù)理人員，同時兼顧護(hù)理人員的職稱、各層次護(hù)理人員比例，以及護(hù)理人員個人的特點，確保手術(shù)室護(hù)理安全。
2 結(jié)果
通過營造護(hù)理安全文化，牢固樹立“安全第一”的價值取向，提高了手術(shù)室人員的安全素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)了護(hù)理人員的工作責(zé)任感及敬業(yè)精神。手術(shù)室護(hù)理工作特殊，護(hù)理人員壓力大，容易產(chǎn)生疲勞，人體一旦過度疲勞，不僅降低了護(hù)理工作效率及質(zhì)量，還容易出現(xiàn)不安全護(hù)理行為，我們通過成立護(hù)理管理質(zhì)量管理小組，應(yīng)用PDCA循環(huán)等手段，相互發(fā)現(xiàn)問題，指出對方工作的不足之處，并給予及時的幫助指導(dǎo)，及時糾正了不安全護(hù)理行為，從而杜絕差錯，保證了護(hù)理安全。既提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力和發(fā)現(xiàn)缺陷、解決安全隱患的能力，又增進(jìn)了護(hù)理人員團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，形成人人參與、個個盡責(zé)的護(hù)理團(tuán)隊。降低了手術(shù)室意外事件和護(hù)理差錯事故的發(fā)生，5年來無一例醫(yī)療事故發(fā)生，一般護(hù)理差錯事故的發(fā)生率也明顯降低，患者滿意度均在95%以上，圓滿完成各項護(hù)理指標(biāo)。提高了科室的護(hù)理安全及經(jīng)濟(jì)效益、社會效益［7］。
3 討論
醫(yī)院安全文化的概念是由Singer等于2003年首先提出的［8］，它是醫(yī)院文化的一個分支，同屬組織文化的范疇。組織文化是組織內(nèi)部理念的一種表現(xiàn)，是組織內(nèi)部人員對人、事物和環(huán)境相互關(guān)系的一種共同而又根本的理解，這種理解可以使組織內(nèi)部的每一個員工以一種共同的方式去理解各種不同的情況。因此，患者安全成功的關(guān)鍵在于對文化建設(shè)達(dá)成共識。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)會調(diào)查顯示：“向更加安全醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)是改變醫(yī)院文化，即由醫(yī)療差錯歸咎于個體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療差錯并不單純地被認(rèn)為是個人的失敗，而是提高系統(tǒng)避免再次造成患者傷害的機(jī)會［9］”。手術(shù)室是一個比較復(fù)雜的環(huán)境，隨處都可能出現(xiàn)安全隱患，將積極的安全文化與護(hù)理管理相結(jié)合，才能在風(fēng)險來臨前提早處理，確?！鞍踩娜藛T”在“安全的環(huán)境”中，執(zhí)行“安全的醫(yī)療”，最大程度的保證患者、環(huán)境及物品的安全。
參考文獻(xiàn)
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中圖分類號：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-279-02
1 護(hù)理理念的概念
理念，2005年出版《現(xiàn)代漢語詞典》第5版中解釋是信念、思想、觀念。護(hù)理理念即在護(hù)理過程中形成的信念、思想、觀念。
2 護(hù)理理念灌輸?shù)膬?nèi)容
2.1 安全的護(hù)理服務(wù)理念 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，護(hù)理服務(wù)的范圍不斷擴(kuò)大、各類護(hù)理新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使護(hù)理風(fēng)險產(chǎn)生的幾率大大增加，如何保證護(hù)理安全，要求護(hù)士在進(jìn)行各種治療和操作時嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)規(guī)范操作，并加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，切實做到循征護(hù)理。每周組織一次護(hù)理安全服務(wù)教育，對存在的隱患，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，做到警鐘長鳴。
2.2 高效的護(hù)理服務(wù)理念 高效護(hù)理是指護(hù)理人員在具體的護(hù)理活動中做到細(xì)、精、準(zhǔn)。即核對仔細(xì)，精確無誤，操作準(zhǔn)確率高，基本保證一次成功，提高病人和家屬的滿意度。如在搶救病人時能做到忙而不亂，執(zhí)行醫(yī)囑快速、準(zhǔn)確，為搶救病人贏得時間。平時注重三基理論和操作的培訓(xùn)、考核，保證護(hù)理服務(wù)的高效性，對不合格者堅決不放過，通過再培訓(xùn)，做到人人過關(guān)。
2.3 “以病人為中心”的護(hù)理服務(wù)理念 不同的社會階層，不同的社會人群，不同的個體對護(hù)理的需求標(biāo)準(zhǔn)不一樣，以病人為中心要求護(hù)理人員深入病房，不僅掌握病人的病情，還要時時了解病人的心理狀態(tài)，使患者能得到身心全方面的護(hù)理，科內(nèi)經(jīng)常組織類似“假如我是病人”的專題討論，做到換位思考。
2.4 “慎獨”的護(hù)理服務(wù)理念 由于護(hù)理工作的特殊性，護(hù)士需要三班倒，當(dāng)護(hù)士獨自在崗時，及時認(rèn)真地觀察病情，做好患者的各種護(hù)理，并做好記錄，以提高病人的滿意度。
2.5 公平、公正的護(hù)理服務(wù)理念[2] 個人關(guān)系不同，經(jīng)濟(jì)、社會地位不同的患者，采取截然不同的態(tài)度，會嚴(yán)重影響患者的情緒，從而引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。尊重患者的人格，公正、公平地對待每一位患者，是避免醫(yī)療糾紛，提高病人滿意度的前提條件。
3 護(hù)理理念灌輸?shù)姆椒?/p>
3.1 承上啟下法 通過派人進(jìn)修、學(xué)習(xí)外院新的護(hù)理服務(wù)理念，及時更新觀念，并以點帶面，將新的護(hù)理理念灌輸給每一位護(hù)士，及時掌握護(hù)理動態(tài)信息。
3.2 縱橫交錯法 通過科室間互相學(xué)習(xí)、交流一些先進(jìn)的護(hù)理服務(wù)理念，使大家都得到啟發(fā)，有利于護(hù)理理念的推行，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。
3.3 網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)法 目前計算機(jī)在大中型醫(yī)院已普遍應(yīng)用，及時搜索相關(guān)信息，掌握國內(nèi)外護(hù)理發(fā)展趨勢，并結(jié)合目前現(xiàn)有的醫(yī)療資源的特點，適時開展創(chuàng)新性的護(hù)理服務(wù)活動，以促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。
4 小結(jié)
護(hù)理管理是一門藝術(shù)，也是一門科學(xué)，護(hù)理管理對提高醫(yī)院整體護(hù)理水平發(fā)揮著重要的作用[3]。隨著時代的發(fā)展，護(hù)理的各種新技術(shù)和新理念還會不斷地發(fā)生變革，作為護(hù)理管理者要根據(jù)事物永恒發(fā)展的理念，緊跟科學(xué)發(fā)展的前沿潮流，才能做好護(hù)理管理工作。
參考文獻(xiàn)
