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中圖分類號：R22 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2015）10（c）-0186-02
Abstract：To learn about the public awareness of traditional Chinese medicine and improve it in HeChuan to provide the reference for the development of Chinese Medicine.We used methods，like randomsampling，questionnaire，collectingstatisticsby investigating.The citizens have a certain understanding of the application of traditional Chinese medicine in daily life but not sufficient on the concept，they may have the confidence on the future development while it is too poor.The paradoxical realization for the advantages and disadvantages of traditional Chinese medicine still exists with the highly interest though limited access to acquire the knowledge related，and the understanding of Chinese Medicine is influenced by the regional factors， especially teenagers know little about the common sense of Chinese medicine.We can see from the conclusion that Chinese medicine has a huge space for development and it can not be taken apart from the government's strong support and social recognition.
Key Words：He chuan；People；Chinese medicine；Recognition
中醫(yī)學(xué)是從實踐中產(chǎn)生的， 是中華民族長期同疾病作斗爭過程中積累和沉淀下來的成功經(jīng)驗，并在歷代醫(yī)家的研究和臨床應(yīng)用中使之升華。我國是中醫(yī)文化的發(fā)源地，幾千年來，中醫(yī)學(xué)在中華民族的祛疾治病、養(yǎng)生保健方面發(fā)揮著重要作用，是炎黃子孫的智慧結(jié)晶。而中醫(yī)學(xué)在科技高度發(fā)達的今天面臨著新的挑戰(zhàn)，它的傳承與發(fā)揚問題關(guān)系到傳統(tǒng)文化的繼承與健康事業(yè)的發(fā)展。一千多年以來，中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)臨床學(xué)、中藥學(xué)等中醫(yī)學(xué)科都隨著社會的進步和發(fā)展而不斷成長，有著及其鮮活與旺盛的生命力。該調(diào)查旨在了解合川區(qū)市民對中醫(yī)藥認(rèn)知情況，希望可以為提高市民中醫(yī)藥認(rèn)知度、促進中醫(yī)藥的發(fā)展提供參考依據(jù)，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展貢獻自己的一份力。
1 調(diào)查對象與方法
1.1 地方
合川區(qū)各個醫(yī)院，包括合川中醫(yī)院、合川人民醫(yī)院、合川保健醫(yī)院、合川城關(guān)鎮(zhèn)醫(yī)院，主要地點為合川中醫(yī)院。
1.2 對象
各隨機抽取5所醫(yī)院的市民100名作為調(diào)查對象，共發(fā)放調(diào)查問卷500份，回收450份，有效425份，回收率90%，有效率85%。
1.3 調(diào)查內(nèi)容
自行設(shè)置合川區(qū)市民對中醫(yī)藥認(rèn)知度的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括調(diào)查合川區(qū)市民對中醫(yī)藥基本認(rèn)識和興趣、對中醫(yī)藥的態(tài)度及對中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀的建議。
1.4 調(diào)查方式
以5個醫(yī)院的患者為單位，各隨機抽取若干的100名市民，如實向被調(diào)查者說明調(diào)查目的、意義和填寫注意事項，問卷當(dāng)天收回。
1.5 分析工具
用Excel錄入所有數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0 statistics 進行統(tǒng)計分析。
2 調(diào)查結(jié)果
2.1 對中醫(yī)基本知識的了解情況
92.31%的市民認(rèn)為中醫(yī)是一種治病方法，7.69%的市民認(rèn)為中醫(yī)輔助西醫(yī)治療，全部都認(rèn)為中醫(yī)可以起到治療疾病的作用。
2.2 對中醫(yī)藥優(yōu)缺點的認(rèn)識
在對中醫(yī)藥優(yōu)點的看法上（此題為多選），市民認(rèn)為中醫(yī)藥的優(yōu)點在于“副作用小”的比例最高，達到88.46%，其次是認(rèn)為中醫(yī)藥“能根除”人數(shù)比例占73.08%，認(rèn)為“價格比西藥低”的人數(shù)比例占50.00%，認(rèn)為“療效好”的人數(shù)比例占34.62%。而在對中醫(yī)藥缺點的看法上（此題為多選），84.62%的被訪者以“味道不好”為中醫(yī)藥的缺點之一，其次有73.08%的被訪者認(rèn)為其“煎服不方便”，另外有73.08%的被訪者認(rèn)為中醫(yī)藥“服用時間長”，65.38%的被訪者認(rèn)為中醫(yī)藥“不能治療急診”。
2.3 中西醫(yī)對比下對中醫(yī)的重視度
當(dāng)自己或親人生病時，73.08%的人選擇中西醫(yī)結(jié)合，15.38%的人選擇西醫(yī)，11.54%的人選擇中醫(yī)。對于中醫(yī)和西醫(yī)的發(fā)展前景，被訪者中過半人（57.2%）認(rèn)為未來中西醫(yī)發(fā)展趨勢是中西醫(yī)結(jié)合。綜上所述，大家最為看好的是“中西醫(yī)結(jié)合占主導(dǎo)”這種醫(yī)療方式。
2.4 獲取中醫(yī)藥知識的途徑（此題為多選）
65.54%源自課本報紙，61.54%的人源自醫(yī)生介紹，61.54%源自親友介紹，42.31%源自電視廣播，34.62%源自其他途徑。
3 分析
（1）合川區(qū)市民對中醫(yī)藥的日常應(yīng)用有一定了解，但對中醫(yī)藥理念認(rèn)識不足。由于我國小學(xué)、中學(xué)、高中的基礎(chǔ)教育主要是以西方現(xiàn)代知識體系為基準(zhǔn)，有關(guān)中國傳統(tǒng)文化教育比例不足，特別是中醫(yī)文化在基礎(chǔ)教育中更為鮮見。市民對中醫(yī)缺乏了解，同時在青少年衛(wèi)生保健知識教育方面多側(cè)重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，這在一定程度上造成了青少年與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化的隔膜。
（2）合川區(qū)市民對中醫(yī)藥的信任度不夠，但對中醫(yī)藥未來的發(fā)展有信心。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被訪者中選擇生病時先看西醫(yī)人數(shù)是先看中醫(yī)的1.33倍，說明合川區(qū)市民對西醫(yī)的信任度高過中醫(yī)。然而在對中西醫(yī)未來的發(fā)展前景的看法上，57.2%的被訪者認(rèn)為“中西醫(yī)結(jié)合占主導(dǎo)”，說明大家對中醫(yī)未來的發(fā)展有美好的憧憬與充足的信心。造成這種思維的可能原因有：①目前社會醫(yī)療環(huán)境大都以西醫(yī)為主，客觀上造成了中醫(yī)的弱勢狀況。②近幾年中醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展態(tài)勢良好，政府開始加強關(guān)注中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展問題，有助于提升人們對中醫(yī)藥發(fā)展前景的期望。
（3）合川區(qū)市民對中醫(yī)藥的興趣較高， 但他們獲取中醫(yī)藥知識的最主要途徑依然是課本報紙、家人或朋友。造成這種現(xiàn)象可能因為：①中醫(yī)在養(yǎng)生調(diào)理方面有較大的優(yōu)勢，且較容易被人們接受。②市民接觸到中醫(yī)藥知識的方式較少，多為醫(yī)生、家人或朋友。③中醫(yī)古籍晦澀難懂，文言文功底淺顯者不易明白其中道理，對中醫(yī)藥文化的傳播與發(fā)展造成了一定的阻礙。
4 討論與建議
（1）對市民認(rèn)為的中醫(yī)藥缺點進行改進，不僅要在中醫(yī)藥治療急性病的應(yīng)用和推廣上加大力度，還應(yīng)改進中藥口味和整頓中醫(yī)藥市場，更多地投入到對中成藥的開發(fā)中，更好地發(fā)揮中藥簡便廉驗的優(yōu)點，加大中藥市場的管理力度，加強藥品價格的監(jiān)察力度，保證中醫(yī)藥健康發(fā)展，以此來提升人們選擇中醫(yī)藥的心理趨向。
（2）增加中醫(yī)藥知識的基礎(chǔ)教育和加大中醫(yī)藥知識的宣傳，政府應(yīng)對充分認(rèn)識當(dāng)代教育不可忽視古代文化的重要性，提高普通市民的語言文字功底，尤其是文言文水平。在教科書的編寫上引入正確的中醫(yī)觀念，在語文課本中適當(dāng)添加一些中醫(yī)故事，如“神農(nóng)嘗百草、錢乙一味黃土救太子、扁鵲見齊桓公洞察入微的中醫(yī)望診”等，它具有故事性與文學(xué)性，使學(xué)生在課堂上通過趣味的方式來了解我國燦爛的傳統(tǒng)中醫(yī)文化，提高學(xué)習(xí)傳統(tǒng)中國文化的興趣。也可通過接受度較好的電視廣播進行與中醫(yī)藥有關(guān)的電視節(jié)目（如：拍攝紀(jì)錄片、電視劇、綜藝節(jié)目“養(yǎng)生堂”）等形式的宣傳。同時，隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，通過互聯(lián)網(wǎng)宣傳中醫(yī)藥也是一個很有前景的方式之一，比如開設(shè)相關(guān)的官方微博，宣傳一些中醫(yī)藥知識，向大眾普及簡單易懂的中醫(yī)基礎(chǔ)知識。
（3）醫(yī)生在患者就醫(yī)時應(yīng)多向患者宣傳中醫(yī)，向患者普及一些中醫(yī)知識，諸如：養(yǎng)生、保健之類的；多組織義診活動，面向所有市民，利用外用宣傳櫥窗等載體深入社區(qū)及周邊地區(qū)，讓更多的人了解中醫(yī)。政府應(yīng)倡導(dǎo)出版社嚴(yán)格審核，發(fā)行最接近原文意義的醫(yī)古文翻譯本（即白話文版本），使其不失其義。同時引入正確的中醫(yī)觀念，揭開中醫(yī)的神秘面紗，使中醫(yī)藥文化平民化、大眾化，糾正大家對中醫(yī)的偏見、更快更好地將中醫(yī)藥推向合川區(qū)市民。
5 結(jié)語
從該次調(diào)查來看，中醫(yī)藥的發(fā)展前景是很可觀的。但其需要政府加大對中醫(yī)的投入和重視，大力倡導(dǎo)，建立強有力的政策和方針，讓中醫(yī)得到足夠的經(jīng)濟支持，增設(shè)中醫(yī)研究機構(gòu)。同時也需要對市民加大宣傳力度，將中醫(yī)藥文化投入到青少年的教育中，使中醫(yī)藥的發(fā)展后繼有人。
參考文獻
[1] 陳少仕，邱曉堂，謝小曼，等.海南省社會公民對中醫(yī)的認(rèn)知和需求現(xiàn)狀調(diào)查[J].新中醫(yī)，2010，42（8）：147-148.
一、教學(xué)反思和教學(xué)質(zhì)疑內(nèi)涵
（一）教學(xué)反思的內(nèi)涵
教學(xué)反思精神是指教師把自己放到研究者和反思者的位置，通過對教育教學(xué)日常工作中出現(xiàn)的某些疑難問題的觀察、分析、反思與解決，提升自己專業(yè)理論水平和專業(yè)實的智慧與能力。教學(xué)反思的內(nèi)容，不僅包括教師觀察和反思兒童的行為，同時也要求教師將自己的行為作為反思對象，反思自己的教育行為、教育理念、教育哲學(xué)以及對自己過去、現(xiàn)在專業(yè)發(fā)展進行全程反思，進而對未來的專業(yè)發(fā)展進行規(guī)劃。
（二）教學(xué)質(zhì)疑的內(nèi)涵
自從新教育改革以來，人們對教學(xué)反思這個詞并不陌生，教學(xué)反思甚至成為一度熱潮，有關(guān)于這方面的研究也不少，“反思型教師”成為高端前衛(wèi)上檔次的稱號。但大家在關(guān)注教學(xué)反思的同時，卻很少人提出教師應(yīng)當(dāng)有教學(xué)質(zhì)疑精神。質(zhì)疑精神是指一種哲學(xué)觀點，持有這種觀點的人認(rèn)為，認(rèn)識的可能性受限于思維的局限和思維客體的不可接近性。既然對思維客體不可接近性，那么我們對思維客體的各種認(rèn)識都是具有一定局限性的。建構(gòu)主義的知識觀中提道：知識不是對現(xiàn)實的純粹客觀的反映，任何一種傳載知識的符號，系統(tǒng)也不是絕對真實的表征。它只不過是人們對客觀世界的一種解釋、假設(shè)或假說，它不是問題的最終答案，它必將隨著人們認(rèn)識程度的深入而不斷地變革、升華和改寫，出現(xiàn)新的解釋和假設(shè)。知識并不能絕對準(zhǔn)確無誤地概括世界的法則，也不能提供對任何活動或問題解決都實用的方法。教學(xué)作為知識授受和能力的培養(yǎng)，對知識及知識的運用的科學(xué)性，必須要有致高的追求，而質(zhì)疑精神在這過程中非常重要。將質(zhì)疑精神放在教學(xué)上是指教師以自己的職業(yè)活動為質(zhì)疑對象，在有確切科學(xué)理論或者證據(jù)的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)的、權(quán)威、既定的包括教學(xué)知識理論、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)模式以及自己的教育行為在內(nèi)的教學(xué)等方面提出自己的質(zhì)疑，并力求通過相關(guān)研究得出科學(xué)的見解，在教學(xué)中堅持科學(xué)的立場。
二、教學(xué)反思和教學(xué)質(zhì)疑兩者的關(guān)系及重要性
在近些年的新教改中，人們一直在強調(diào)教學(xué)反思的重要性，關(guān)于教學(xué)反思的研究也不少，有些刻意追求所謂的“反思型教師”。但對于教學(xué)質(zhì)疑卻關(guān)注研究德很少。事實上，我認(rèn)為，教學(xué)質(zhì)疑的重要性一點也不亞于教學(xué)反思。教學(xué)質(zhì)疑精神也非常重要，只有在質(zhì)疑的基礎(chǔ)上，教學(xué)反思才更有效。從這個角度來看，教學(xué)反思精神和教學(xué)質(zhì)疑精神這兩者都應(yīng)該成為教師的必備素質(zhì)，在實際教學(xué)中，反思和質(zhì)疑有機結(jié)合，才能真正有效促進教學(xué)質(zhì)量的提高。有質(zhì)疑的反思，反思才能不囿于傳統(tǒng)和權(quán)威；有反思的質(zhì)疑，質(zhì)疑才不會不偏見不片面，有根有據(jù)。教師將教學(xué)反思和教學(xué)質(zhì)疑二者結(jié)合起來才能實現(xiàn)新改革，突破傳統(tǒng)或權(quán)威，求得進步和創(chuàng)新，真正意義上實現(xiàn)“把一切事物交給一切人類的全部藝術(shù)”
三、我國現(xiàn)階段中小學(xué)教師教學(xué)反思和質(zhì)疑的現(xiàn)狀
雖然新教改進行了很多年，改革理念也是深入師心，但在當(dāng)今中小學(xué)教師中，尤其是廣大農(nóng)村一線教師隊伍中，教師的教學(xué)反思和教學(xué)質(zhì)疑精神現(xiàn)狀卻令人堪憂。在2012年一份陜西商洛市10所小學(xué)和6所中學(xué)的教師為調(diào)查對象的調(diào)查問卷中顯示：大部分教師都能認(rèn)識到教學(xué)反思的必要性，但依然還有1.2%的教師認(rèn)為無所謂或沒必要；大部分教師對教學(xué)反思并不很了解，只存11.0%的教師表示非常了解；盡管大部分教師已經(jīng)認(rèn)識到教學(xué)反思的必要性，但是能在教學(xué)中經(jīng)常進行反思的并不多。其中還有2.7%的教師很少進行教學(xué)反思，0.8%從不進行教學(xué)反思。作為城鎮(zhèn)中小學(xué)教師的教學(xué)反思尚且如此，那么農(nóng)村教師在這方面的情況就可想而知了。教學(xué)反思在教改中被關(guān)注了很多年了，國家教育部門也在其教育政策中不斷地強調(diào)并給廣大中小學(xué)教師提供了不少相關(guān)的培訓(xùn)的機會，但廣大一線教師的實際的教學(xué)反思行動雖有所進步，但結(jié)果要比預(yù)想中的差很遠距離。教學(xué)質(zhì)疑這樣一個被人們所忽視的一個教師必備素養(yǎng)之一，目前極少人去關(guān)注研究，有提到質(zhì)疑精神的教學(xué)大都是針對學(xué)生而言的，即培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑精神的研究，卻沒有有關(guān)教師教學(xué)質(zhì)疑精神的培養(yǎng)。教師教學(xué)質(zhì)疑精神的研究幾乎是一片空白。問題被忽視了。并不代表它不存在，不可否認(rèn)的是，有一個這樣的事實擺在我們面前：全國廣大中小學(xué)教師絕大多數(shù)人對國家教育體制、教育方法、教育目標(biāo)、教材內(nèi)容、教育知識理念、教育專家等教學(xué)方面深信不疑，上面說怎樣就怎樣，說教什么就教什么，從不懷疑，也不思考。教師作為人類文所明的繼承者和傳承者，作為社會知識分子，應(yīng)該是時代文明思想的引領(lǐng)者，現(xiàn)在卻變成了盲從者，意識形態(tài)的傳音筒，這對一個民族的發(fā)展存亡來說，是一個可怕的問題。
四、教學(xué)反思和教學(xué)質(zhì)疑精神的重要意義
教師同時具備教學(xué)反思和質(zhì)疑精神是十分必要也是十分重要的，這也是衡量一個真正稱職教師品德的標(biāo)準(zhǔn)之一。在當(dāng)今世界信息化、多元化、國際化急速發(fā)展的環(huán)境中，作為廣大一線教師的中小學(xué)教師培養(yǎng)或者提高教學(xué)反思和質(zhì)疑精神具有重要意義。
（一）教學(xué)反思和質(zhì)疑精神是時代社會發(fā)展對廣大教師的必然要求
教育是培養(yǎng)人的活動，教育也是社會大系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)。教育因滿足人與社會的需要而產(chǎn)生，也隨著人的發(fā)展和社會的發(fā)展而發(fā)展。中國自改革開放以來經(jīng)濟急速發(fā)展，各種外來觀念和思想紛紛涌進，多元思想并存，在權(quán)威主旋律受到?jīng)_擊的同時，人們思想也在解凍覺醒。這就要求廣大教師也必須與時俱進，不能因循守舊。同時，二十世紀(jì)以來，隨著計算機網(wǎng)絡(luò)的普及，信息化時代的到來，多元化進一步加速發(fā)展，中國已經(jīng)進入了信息大爆炸、知識大爆炸的國際大環(huán)境中。但這個環(huán)境并不是十全十美的，各種知識或理念的正確性是相對的。面對魚龍混雜的世界，這就需要廣大教師擦亮眼睛，提高教學(xué)反思和質(zhì)疑能力，做出準(zhǔn)確判斷，正確地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和發(fā)展。
（二）教師的特殊職業(yè)要求教師必須要有教學(xué)反思和質(zhì)疑精神
教育尤其是學(xué)校教育不同于生產(chǎn)、經(jīng)濟與政治的特點就在于：它是一種有意識地影響人、培養(yǎng)人、塑造人的社會活動。而教師作為教育使命的執(zhí)行者，考慮的遠遠不僅是學(xué)生眼前取得的成績、學(xué)生將來的發(fā)展，應(yīng)該站得高些，看得遠些，看到的是整個民族甚至是整個人類的發(fā)展，在人類薪火相傳的隊伍中，他們是從上一代文明傳承者那里而不是從政治家或者經(jīng)濟家那里接過的文明火炬。所以他們擔(dān)當(dāng)歷史使命是整個民族或者人類的文明發(fā)展的傳承和促進，是任重而道遠的。教師對傳授的思想、知識、技能以及傳授的方法就必須要有質(zhì)的保證，而反思和質(zhì)疑精神無疑是這種能力的重要構(gòu)成。在外在強大制度結(jié)構(gòu)的約束和不合理現(xiàn)實的面前，教師要在理性實踐思考的基礎(chǔ)上有自己的準(zhǔn)確判處，不拘泥于傳統(tǒng)，不唯從于權(quán)力，不迷信于權(quán)威?！敖處熅邆浞此己团械囊庾R和能力就不會簡單的因為某一事物是‘舊的’而采取斷然拒絕的態(tài)度，也不會因為某一事物是‘新的’而趨之若騖，新和舊完全是基于教師理性的自我思考。”。
（三）教學(xué)反思和教學(xué)質(zhì)疑是教師專業(yè)發(fā)展的重要途徑，也是培養(yǎng)和提高教師素養(yǎng)的主要途徑之一
[中圖分類號] R192.8[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-01-144-01
1 當(dāng)前臨床不合理用藥的主要表現(xiàn)
1.1 濫用抗生素
在臨床上，選用藥物不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象相當(dāng)普遍，特別是抗生素的濫用最為嚴(yán)重，這是全球都非常關(guān)注而令人擔(dān)憂的問題。臨床醫(yī)師忽視抗生素的用藥指導(dǎo)原則和指針，在沒有做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的情況下，試驗性選用抗生素，常見一種抗菌藥物用幾天，療效不好就換其它的抗菌藥物，整個治療過程一個患者可換三至四種或更多的抗菌藥物，既耽誤了治療，又加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重增加了細(xì)菌耐藥和不良反應(yīng)的發(fā)生。
1.2 盲目用藥
臨床醫(yī)師不熟悉藥物或忽視藥物的不良反應(yīng)，例如我們常見醫(yī)師們輕率地給孕婦選用洛美沙星、給小兒靜脈滴注諾氟沙星，這兩個藥物均屬喹諾酮類藥，在未成年動物實驗中可影響骨骼發(fā)育。說明書中明確規(guī)定孕婦、哺乳期婦女及未成年兒童禁止使用該類藥物。又如，醫(yī)師在同一張?zhí)幏缴?，開具同一藥品的商品名和通用名，說明醫(yī)師缺乏對藥物的了解導(dǎo)致開具處方的不規(guī)范性和用藥的盲目性。
1.3 超劑量用藥
例1：一消化道出血的病人，醫(yī)生為其開具如下處方：5%GS500ml+Vc2g+Vk140mg+西味替丁0.8g靜滴。根據(jù)說明書要求：維生素K1的正確用量為每次10mg，一天不能超過20mg。
例2：一名83歲老人術(shù)后預(yù)防感染用藥，選用頭孢他啶，每次4gq12h，一天的總劑量高達8g，而該藥正常用量對一些重度感染每次2gq8h，每天最大量為6g，對于65歲以上的老年患者，應(yīng)減少至正常用量的2/3~1/2，每日劑量應(yīng)不超過3g。超劑量用藥，許多患者不能耐受，更有甚者會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響患者的身體健康，不僅給患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又造成藥品資源的浪費。
1.4 用藥方法欠科學(xué)。
1.4.1在外科手術(shù)后的預(yù)防用藥過程中，特別是抗生素的應(yīng)用，多數(shù)都在7～10天或更長，很容易造成菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染。
1.4.2 在氨基糖苷類抗生素使用方面，如萘替米星，有資料顯示選擇一日一次的給藥方法，既可提高療效，又可減少耐藥，對耳、腎的毒性小于多次給藥，但臨床多采用一日兩次的給藥方法。
1.5 聯(lián)合用藥不恰當(dāng)。
聯(lián)合用藥的目的是提高療效，減少不良反應(yīng)，減少藥物用量達到單味藥物所達不到的治療效果，縮短療程等，但臨床常有不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，藥物合用后療效反而降低，藥物的理化性質(zhì)發(fā)生改變，毒副作用增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。
1.5.1 如青霉素和阿奇霉素聯(lián)用。一種是繁殖期殺菌劑，一種是抑菌劑，兩者合用反而療效降低，不良反應(yīng)增加。
1.5.2 抗菌藥與乳酶生、麗珠腸樂聯(lián)用，前者可使后者滅活而降低效價。
1.5.3 cosmz與Vc片聯(lián)用，cosmz屬弱堿性藥物，Vc片屬酸性藥物，兩者合用，使磺胺在腎臟易形成結(jié)晶，對腎臟造成損害。
1.5.4 撲熱息痛與感冒膠囊聯(lián)用，感冒膠囊里含有撲熱息痛，從而撲熱息痛的使用量過大，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。
1.6 配藥護士對藥物的性質(zhì)不熟悉，對溶媒選用不當(dāng)。如丙泊酚的說明書中嚴(yán)格規(guī)定，此藥只能用5%GS注射夜作稀釋劑，而臨床有人就隨意選擇溶媒用于該藥的稀釋。
1.7 醫(yī)師未按藥品說明書中所標(biāo)示的用法用量使用藥物。如注射用丹參凍干粉針，按其說明書應(yīng)一次1支（400mg），臨用前先用注射用水、0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液充分溶解再用0.9%氯化鈉注射夜或5%葡萄糖注射液500ml稀釋，但臨床出現(xiàn)取用2支溶于250ml5%GS注射液中給患者靜脈滴注，結(jié)果導(dǎo)致了不良反應(yīng)的發(fā)生。
以上種種不合理用藥的現(xiàn)象，主要是由于臨床醫(yī)師藥物知識不足，更新不夠，使臨床用藥存在很大的隱患和風(fēng)險，阻礙了醫(yī)療、醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高。那么能否通過對醫(yī)師的藥學(xué)教育來解決呢？上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院蔡映云教授認(rèn)為不可行。他認(rèn)為醫(yī)師最主要的職責(zé)是病情病因的診斷，醫(yī)師們在學(xué)校學(xué)習(xí)了藥理學(xué)，并沒有學(xué)習(xí)臨床藥理學(xué)和藥物治療學(xué)，雖然醫(yī)師們可以在工作不斷地完善藥學(xué)知識，但畢竟藥學(xué)是專門的學(xué)科，更何況當(dāng)今新知識、新儀器、新的診療方法不斷更新，醫(yī)師工作壓力大，要掌握的東西太多，要面面俱到不太可能。所以合理用藥不能只靠醫(yī)師。藥學(xué)發(fā)展的方向是由藥師參與的合理用藥。
2 醫(yī)院藥師在合理用藥中應(yīng)發(fā)揮的職能作用與途徑
2.1 首先要做好必須的知識準(zhǔn)備
藥師要充分熟悉本院常用藥品的通用名，商品名、規(guī)格、劑量、不良反應(yīng)、配伍禁忌與藥物間的相互作用。轉(zhuǎn)變觀念，順應(yīng)藥師職能轉(zhuǎn)變和臨床藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)型，不斷更新知識，了解最新用藥動態(tài)，善于觀察和發(fā)現(xiàn)，多和醫(yī)生、護士交流，了解病人的用藥情況，并將此過程中的藥物信息進行收集整理，及時提出相關(guān)建議。同時針對性地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，這也是藥師走進臨床至關(guān)重要的一步。
2.2 向臨床醫(yī)師和病人宣傳和提供準(zhǔn)確的藥物信息。
醫(yī)生的專業(yè)是診斷和治療，對藥物的藥理和藥效學(xué)、藥動學(xué)、理化性質(zhì)、毒副作用不一定完全了解，特別是新藥。藥師應(yīng)發(fā)揮自身的優(yōu)勢，積極采取多種多樣的方式收集信息，主動向臨床醫(yī)師介紹新藥知識，推薦?？朴盟帲M量減少不合理用藥處方的開具。
2.3 藥師要深入病房，了解病人的用藥情況，對病人進行合理服用藥物的指導(dǎo)，觀察藥物治療效果。如服用甲硝唑的患者，藥師應(yīng)告知患者不能飲酒，以避免加重肝臟的損害。告知病人用藥的劑量、時間、不良反應(yīng)、禁忌等相關(guān)事項，既可保證藥物的治療效果，避免不合理服用，減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生，還可避免因藥物正常的不良反應(yīng)而使病員及家屬產(chǎn)生恐慌，對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任和誤解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。這樣做既促進了藥師與病人的交流，增強病員用藥依從性，又和諧了醫(yī)患關(guān)系。
2.4 建議醫(yī)院在藥房配備審方藥師，專門對處方進行合理性、合法性審核。審方合格后，配方藥師嚴(yán)格進行“四查十對”進行調(diào)配，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查管理用藥，對臨床診斷。目前，各醫(yī)院藥房藥學(xué)工作人員專業(yè)水平參差不齊，絕大多數(shù)人員不具備審核處方的能力和水平。筆者建議對有潛力的藥師要加緊進行集中培訓(xùn)，建立和完善處方審核制度。切實避免不合理用藥現(xiàn)象的經(jīng)常發(fā)生。
2.5 參與藥物治療過程，嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。藥師要經(jīng)常深入臨床，和醫(yī)生、護士一起融入到病人的治療過程中，參與輸液配藥環(huán)節(jié)，嚴(yán)格控制藥物的配伍禁忌和液體質(zhì)量的臨用前監(jiān)督。結(jié)合病人實際情況，提出合理用藥的建議和指導(dǎo)。
2.6 充分發(fā)揮監(jiān)控職能，有力的促進臨床合理用藥。醫(yī)院藥師在藥物管理貯藏和藥物質(zhì)量監(jiān)控中有不可推卸的責(zé)任，加強效期藥品的管理，加強藥品的驗收和藥品發(fā)放的質(zhì)量檢查，確保藥品質(zhì)量。每月進行處方點評，向全院通報點評情況，促進臨床合理用藥，必要時可對有些品種進行限量、甚至停止購進。
2.7 加強臨床藥師的培養(yǎng)，切實讓臨床藥師深入臨床一線，參與到患者的藥物治療過程，協(xié)助醫(yī)師為患者選擇適當(dāng)?shù)乃幬?、最佳的治療方案和給藥途徑。
【中圖分類號】R19
【文獻標(biāo)識碼】A
【文章編號】1007-8517（2013）11-0025-02
“看病難、看病貴”的現(xiàn)實在邊疆少數(shù)民族地區(qū)依然存在，這與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才資源缺乏，現(xiàn)行人才培養(yǎng)模式與地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需求不相適宜有著重要關(guān)系，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生人才“下不去、留不住、用不上”的問題。因此，如何培養(yǎng)符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才需求，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生人才應(yīng)具備的知識結(jié)構(gòu)與能力結(jié)構(gòu)便成為了探索和創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式亟待研究的關(guān)鍵問題，本文以云南省版納、普洱、景洪、保山、大理、麗江、怒江、臨滄、文山、玉溪等州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為調(diào)查對象，以問卷調(diào)查的形式，分析了人才需求的知識結(jié)構(gòu)與能力結(jié)構(gòu)的特征，并對地方中醫(yī)藥院校改革和創(chuàng)新教育模式作了初步探討。l對象與方法
1.1調(diào)查對象2011級50名中醫(yī)學(xué)定向班學(xué)生到生源地縣級或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對當(dāng)?shù)乜h或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員進行人才需求情況問卷調(diào)查。生源地涵蓋云南版納、普洱、景洪、保山、大理、麗江、怒江、臨滄、文山、玉溪等州市。
1.2調(diào)查方法問卷參照全國高等醫(yī)藥院校教材《醫(yī)學(xué)科研方法學(xué)》相關(guān)內(nèi)容自行設(shè)計調(diào)查問卷表。共發(fā)放問卷300份，收回296份，有效問卷240份，有效回收率81%。問卷數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS-17.2統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析。
2調(diào)查結(jié)果與分析
2.1
所調(diào)查醫(yī)院的性質(zhì)特征及人才需求情況方面
2.1.1調(diào)查對象從事崗位中，臨床崗占60.48%，管理崗占26.46%，其它崗占15.46%。
2.1.2
調(diào)查醫(yī)院的比例：中醫(yī)院32.99%，西醫(yī)院23.71%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院18.9%，其它22.34%。
2.1.3調(diào)查醫(yī)院需要中醫(yī)學(xué)學(xué)歷層次：中專占5.5%，大專占26.8%，本科占66.67%，研究生6.19%，其它占1.37%。
2.1.4調(diào)查醫(yī)院主要接診疾病中，常見病占89.35%，多發(fā)病占46.05%，特色?？撇≌?5.46%，疑難雜癥占7.22%，其它占0.34%。
2.1.5調(diào)查醫(yī)院急需中醫(yī)人才的科室為：內(nèi)科占52.58%，婦科占30.93%，外科占23.71%，兒科占13.4%，其它占19.59%。
以上調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在所調(diào)查的醫(yī)院中，醫(yī)院診療疾病及人才需求方面特征方面大致情況如下：常見病及多發(fā)病為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要接診疾病，而本科學(xué)歷層次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的急缺人才，內(nèi)、婦、外、兒科室的人才相對比較缺乏。
2.2所調(diào)查醫(yī)院對我院目前培養(yǎng)畢業(yè)生總體評價結(jié)果
2.2.1中醫(yī)功底知識方面，認(rèn)為好的占45.36%，一般占50.86%，差的占3.09%。
2.2.2臨床動手能力方面，認(rèn)為強的占27.49%，一般占68.04%，差的占3.78%。
2.2.3理論聯(lián)系實踐能力方面，強的占27.84%，一般的占68.04%，差的占3.44%。
2.2.4臨床獨立工作處理問題能力方面，好的占31.62%，一般的占63.23%，差的占4.12%。
2.2.5臨床急診急救應(yīng)變處理能力方面，強的占23.37%，一般占67.01%，差的占8.59%。
2.2.6認(rèn)藥識藥采藥用藥能力方面，好的占38.14%，一般占54.30%，差的占6.87%；其中，認(rèn)為有必要加強該能力培養(yǎng)的占92.10%，沒必要的占7.22%。
以上調(diào)查結(jié)果顯示，目前畢業(yè)生理論知識、臨床實踐動手能力及獨立工作能力等方面處于一般水平的占絕大部分，說明目前的中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式中如何實現(xiàn)理論與實踐的有機統(tǒng)一是值得我們反思的問題。
2.3
中醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)需求及不足方面的特征
2.3.1
中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才知識結(jié)構(gòu)需求：中醫(yī)功底扎實占81.79%，西醫(yī)知識面廣的占38.49%，掌握民族特色診療技能的占43.64%，其它的占4.81%。
2.3.2
目前培養(yǎng)模式下中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才知識結(jié)構(gòu)欠缺情況：實踐技能欠缺的占71.82%，專業(yè)知識欠缺的占34.71%，基礎(chǔ)理論知識欠缺的占32.30%，醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)欠缺的占29.9%，人文社科知識欠缺的占29.21%，計算機知識欠缺的占16.84%，外語水平欠缺的占15.81%，其他的占1.37%。
調(diào)查結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對中醫(yī)專業(yè)的人才的綜合素質(zhì)要求比較高，呈現(xiàn)出“知識面廣，注重專業(yè)實踐技能與綜合素質(zhì)”的特點，而認(rèn)為目前中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生知識結(jié)構(gòu)欠缺方面普遍存在著實踐技能及專業(yè)知識不足的特點。
2.4畢業(yè)生應(yīng)具備的能力及綜合素質(zhì)提升方面
2.4.1畢業(yè)生應(yīng)具備的能力及綜合素質(zhì)提升方面：認(rèn)為所學(xué)專業(yè)最重要的占22.68%，認(rèn)為學(xué)校重要的占6.19%，認(rèn)為個人過硬的本領(lǐng)和能力最重要的占85.22%，認(rèn)為學(xué)歷重要的占6.87%，其它的占2.75%。
2.4.2如何提高中醫(yī)專業(yè)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)能力方面，認(rèn)為早見習(xí)的占47.42%，跟名師的占38.83%，進綜合醫(yī)院實習(xí)的占45.7%，診療技能強化培養(yǎng)的占71.48%，加強急診訓(xùn)練的占54.64%，實行導(dǎo)師制的占36.08%。
調(diào)查結(jié)果顯示，針對畢業(yè)生，用人部門更加強調(diào)學(xué)生自己本身過硬的本領(lǐng)和能力，因此在人才培養(yǎng)過程中加強這些方面的鍛煉和培養(yǎng)是至關(guān)重要的；同時，在綜合素質(zhì)能力培養(yǎng)方面，早見習(xí)、跟名師、進綜合醫(yī)院實習(xí)、診療技能強化培養(yǎng)方面等是大部分人認(rèn)為行之有效的途徑。
云南是少數(shù)民族聚居的邊疆省份，擁有除漢族以外的少數(shù)民族25個，云南特有少數(shù)民族15個，各民族繁衍發(fā)展至今，與其各民族的醫(yī)藥保健傳統(tǒng)知識以及本民族特色防病治病的診療技能密不可分。然而民族醫(yī)藥的現(xiàn)代教育起步晚，中國民族醫(yī)藥學(xué)會原會長諸國本指出，對民族醫(yī)藥認(rèn)知不足，是中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重大缺陷之一。因此，在此次問卷中，也涉及部分民族醫(yī)藥方面的問題進行了調(diào)查，結(jié)果如下。
2.5
民族醫(yī)藥知識方面
2.5.1對民族醫(yī)藥是否感興趣方面：87.63%的結(jié)果顯示被調(diào)查者感興趣，11.34%的結(jié)果顯示被調(diào)查者不感興趣。
2.5.2民族醫(yī)藥在當(dāng)?shù)厥欠袷軞g迎，84.88%的人認(rèn)為受歡迎，11.34%的人認(rèn)為不受歡迎；其中，認(rèn)為受歡迎的理由中，認(rèn)為簡單、便捷、驗效的治療技能和方法的占69.42%，豐富藥材資源的占39.86%，較低的醫(yī)療費用的占49.83%，其它的占2.75%。
2.5.3民族醫(yī)藥人才需求方面，需求的占83.51%，不需求的占12.71%。在需求人才培養(yǎng)方面，認(rèn)為以中醫(yī)為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)民族特色的診療技能和方法的占49.83%，以中醫(yī)、西醫(yī)為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)民族特色療法的占59.11%，只學(xué)習(xí)民族理論特色療法的占8.25%，依靠師傳的占6.87%，其它的占1.03%。
調(diào)查結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對民族醫(yī)藥在服務(wù)地方醫(yī)療衛(wèi)生工作的作用及期望值是比較高的，因此如何培養(yǎng)“下得去、留得住、干得好”的符合地方需求的復(fù)合型中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）人才值得引起地方醫(yī)學(xué)院?？剂俊?/p>
3討論
通過此次問卷調(diào)查，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才需求方面主要存在以下問題：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才資源不足，尤其是真正缺乏一批具備理論及臨床功底扎實的醫(yī)護人員來服務(wù)基層。因此，結(jié)合云南邊疆民族實際，培養(yǎng)中醫(yī)功底知識扎實，西醫(yī)知識面廣，又能掌握簡、便、廉、效特色診療技能的全科醫(yī)師是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)緊缺的人才，是解決廣大農(nóng)村地區(qū)看病難、看病貴問題的有效途徑，從而讓更多人能享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要基本保障，充分發(fā)揮民族醫(yī)藥優(yōu)勢在構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中應(yīng)有的作用。
4地方醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)人才模式的建議
我國的傳統(tǒng)醫(yī)藥，不僅包括了漢文化為基礎(chǔ)的中醫(yī)學(xué)，還包括了多元的民族醫(yī)學(xué)，從而形成了多元一體的中國傳統(tǒng)醫(yī)藥，而現(xiàn)行的中醫(yī)藥教育模式中沒有充分體現(xiàn)我國傳統(tǒng)醫(yī)藥有機組成的現(xiàn)實。因此，中醫(yī)藥教育應(yīng)本著“四因（地區(qū)、文化、民族、需求）制宜”的原則，改革和創(chuàng)新中醫(yī)藥教育模式，根據(jù)地區(qū)實際情況，增加各地區(qū)民族醫(yī)藥的課程設(shè)置，這樣有利于民族地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)藥的傳承，也有利于解決因文化、信仰差異形成的中醫(yī)藥難以進入民族地區(qū)的難題。同時提出了以下建議。
4.1在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)中，以確定中醫(yī)專業(yè)主干課程為基礎(chǔ)，以中醫(yī)、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容為主線，精減中、西醫(yī)知識模塊的教學(xué)時數(shù)，節(jié)省教學(xué)時數(shù)，用于民族醫(yī)藥特色診療技術(shù)方法課程的傳授，優(yōu)化師資隊伍，著力培養(yǎng)一批中醫(yī)功底扎實，西醫(yī)知識面廣，又能掌握民族醫(yī)藥特色診療技能的全科醫(yī)生。
4.2人才培養(yǎng)過程中貫穿“分階段、早臨床，多臨床、反復(fù)臨床”的理念一年級階段，利用寒暑假到縣或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院見習(xí)，了解基層衛(wèi)生醫(yī)療現(xiàn)狀，明確學(xué)習(xí)目的、培養(yǎng)專業(yè)興趣；二年級階段，在具備一定中醫(yī)基礎(chǔ)知識后，利用課余時間及寒暑假安排到臨床從事抄方、中藥配方識藥、認(rèn)藥等鍛煉；三年級階段，在具備一定基礎(chǔ)及臨床知識后，安排到醫(yī)院進行階段實習(xí)，參與臨床工作，鞏固加強理論聯(lián)系實踐能力的培養(yǎng)；四、五年級階段，繼續(xù)加強專業(yè)理論知識及臨床能力的學(xué)習(xí)和提高，及時完善和補充理論及臨床不足方面，在通科培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)措施，提高其對常見病、多發(fā)病、傳染病和地方病的綜合診療能力培養(yǎng)。
4.3在社會實踐培養(yǎng)環(huán)節(jié)，開展中草藥辨認(rèn)和強化訓(xùn)練，通過“認(rèn)藥一識藥一采藥一用藥”的反復(fù)實踐，掌握運用當(dāng)?shù)刂胁菟帯⒚褡逅帉ΤＲ姴?、多發(fā)病進行有效治療。
4.4加強學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)對學(xué)生進行嚴(yán)格規(guī)范的臨床病種和臨床技能培訓(xùn)考核，內(nèi)容包括中西醫(yī)急救診療技能、護理技能、醫(yī)療器械操作技能、民族醫(yī)藥特色診療技能等。通過反復(fù)訓(xùn)練培養(yǎng)，培養(yǎng)一批具有較強的臨床實際工作能力，不依賴使用大型的、先進的、昂貴的檢查設(shè)備，能對基層地區(qū)常見病、多發(fā)病、傳染病及地方病做出準(zhǔn)確的診斷和有效的治療，從根源上解決廣大百姓看病難看病貴的現(xiàn)實問題，替代彌補西醫(yī)昂貴診查費和診療費。發(fā)揮民族醫(yī)藥優(yōu)勢在構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中的作用。
4.5注重師承教育安排學(xué)時跟隨學(xué)習(xí)名老醫(yī)生的名驗方、特色診療技術(shù)診法，使名中醫(yī)精華得到繼承和發(fā)展。彌補名醫(yī)消逝、名方流失、特色診療技能消失的窘迫局面。
通過以上途徑，注重培養(yǎng)一批能夠滿足面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的人才，能夠利用地方中草藥資源與民族醫(yī)藥特色診療技術(shù)與方法防病治病，集預(yù)防保健、診斷治療、康復(fù)、健康管理于一體的全科醫(yī)生，成為“下得去，用得上，干得好、留得住”的四有人才。
一、實踐是道德和德育的本質(zhì)
亞里士多德說：“我們首先是通過練習(xí)道德的美德才能獲得它們；由于實行公正的行為我們才變得公正。由于實行節(jié)制和勇敢，我們才變得節(jié)制和勇敢。”所以說道德的本質(zhì)是實踐。道德在一定意義上就是現(xiàn)實人的活動。人的行為是衡量道德，也是衡量道德教育的最終指標(biāo)。因為對于一個人進行道德的評判，最終只有通過行為考察，只有通過他對道德要求實踐狀況來判定。
道德的本質(zhì)是實踐。德育的本質(zhì)必然也是實踐的。德育的實踐性首先體現(xiàn)在德育目標(biāo)在本質(zhì)上是實踐。品德與社會課目標(biāo)歸根到底要落實在學(xué)生的“德行”，只有學(xué)生踐言踐行了，德育目標(biāo)才最終實現(xiàn)了。教師不僅要在課堂指導(dǎo)學(xué)生模仿，而且更要關(guān)注在課外踐行。其次，德育過程本身就是實踐活動。德育活動有多種形式，既有課堂德育活動，也有課外德育活動；既有校內(nèi)活動，也有校外活動。這些德育活動是學(xué)生品德形成和發(fā)展的有效途徑。再次，德育實踐活動及學(xué)生在活動中形成的道德實踐是學(xué)生品德評價的根本標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)校德育工作，根本的問題就是如何將道德認(rèn)知的教學(xué)與道德行為習(xí)慣的培養(yǎng)活動有機結(jié)合起來。
二、品德與生活（社會）課程學(xué)習(xí)是知行合一的過程
實踐是思想道德形成的基礎(chǔ)。我國古人要求兒童養(yǎng)成黎明即起，灑掃庭院，內(nèi)外整潔的習(xí)慣，青少年時期養(yǎng)成“誠意、正心、修身、齊家”的品行，長大以后才能“治國、平天下”，把這種遠大的道德教育與兒童日常生活實踐聯(lián)系起來的方法，對于今天的品德教育很有參考價值，必須著眼于“實學(xué)”“實行”。品德與生活（社會）課程注重學(xué)生在體驗、探究和問題解決的過程中，形成良好道德品質(zhì)，實現(xiàn)社會性發(fā)展，使得課程學(xué)習(xí)成為知行合一的過程。
三、品德與生活（社會）實踐活動的有效途徑
（一）重視課內(nèi)實踐活動，將現(xiàn)代技術(shù)和學(xué)科教學(xué)有機整合。品德與（生活）社會課程標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)內(nèi)容的原則之一，就是以認(rèn)識社會為線索，由近及遠。就范圍來講，從小到大，從知識層次來說，由易到難，這就要求教師在教學(xué)中要重視每個教學(xué)內(nèi)容，而完成這些教學(xué)內(nèi)容必然離不開實踐活動。通過實踐活動最終能夠達到讓學(xué)生逐步認(rèn)識、適應(yīng)、服務(wù)社會的目的，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，多媒體在課堂中的應(yīng)用，學(xué)生課內(nèi)實踐的方式越來越豐富，如上網(wǎng)、搜尋查找、QQ平臺交流，學(xué)習(xí)網(wǎng)頁制作等。因此，重視課內(nèi)實踐，將現(xiàn)代技術(shù)和學(xué)科有機結(jié)合，是達到整個教學(xué)目的的有效途徑之一。
（二）重視社會實踐，學(xué)會社會調(diào)查，講究調(diào)查實效。
新課標(biāo)強調(diào)：課程設(shè)計與實施注重聯(lián)系學(xué)生的生活實際，引導(dǎo)學(xué)生在實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題，在親身參與豐富多樣的社會活動中，逐步形成探究和創(chuàng)新精神。
在學(xué)習(xí)《安全才能回家》，除了在課內(nèi)組織學(xué)生模擬表演外，同時還要在課外分組組織過馬路，讓學(xué)生安全文明出行，遠離交通事故，這樣使學(xué)生逐步深入社會、了解社會，既鞏固了學(xué)生的知識，又鍛煉了適應(yīng)社會的能力，豐富學(xué)生的生活。
四、對品德教學(xué)組織開展實踐活動的建議
（一）堅持育人為本。品德課要由以“知識為本位”轉(zhuǎn)移到“以育人為本位”的軌道上來，注意把豐富多彩的活動作為品德教學(xué)的載體，因為學(xué)生的主體性是在活動和交往中顯現(xiàn)的，只有在活動中學(xué)生的主體才能張揚、提升；也只有在活動中，學(xué)生的思想道德素質(zhì)才能生成發(fā)展。
（二）堅持知行合一。品德教學(xué)要從道德規(guī)范只是“掛在口頭上，寫在書本上，尚未落實在行動上”的誤區(qū)中走出來，就應(yīng)當(dāng)關(guān)注活動，為學(xué)生創(chuàng)造相應(yīng)的展示機會，去實施道德行為練習(xí)，去實現(xiàn)知行合一的要求。
（三）關(guān)注感受體驗。德育課程的實施，不能沒有體驗，品德課程要提高教學(xué)實效，更不能沒有體驗。體驗是道德內(nèi)化的必要環(huán)節(jié)，是學(xué)生情感態(tài)度價值觀健康發(fā)展的基礎(chǔ)。
縱觀一些單位的業(yè)務(wù)招待費總是超支，是與單位內(nèi)部管理不善有關(guān)，如果單位內(nèi)部加強管理，嚴(yán)格審批業(yè)務(wù)招待費支出，就會減少用公款吃喝的機會。打蛇打七寸，抑制吃喝風(fēng)最主要的是抑制公款吃喝。一些餐飲業(yè)主和飯店對那些沒有證明和沒有審批程序的單位或客戶應(yīng)該不予開具發(fā)票，斬斷其報銷的途徑，只有這樣吃喝風(fēng)才能抑制。如果政府不出臺有關(guān)的政策文件，不制定硬性的管理措施，僅憑人們的自覺自愿其收效甚微。
如果控制了吃喝報銷這一渠道，沒有了錢的來源，就會很大程度上減少飯店人滿為患的局面。然而，飲食業(yè)是不會這么做的，這樣做不是自搬石頭砸自己的腳嗎？我認(rèn)為，嚴(yán)格飲食業(yè)發(fā)票管理，杜絕給那些沒有證明和審批的客戶開具發(fā)票應(yīng)由政府部門出臺嚴(yán)格的制度措施，審計部門要加大業(yè)務(wù)招待費的超支處罰力度，降低業(yè)務(wù)招待費列支比率，從源頭上切實剎住吃喝報銷的做法。
住旅店需要登記備案，那到飯店公款吃喝也要實行登記備案制度，紀(jì)檢監(jiān)察部門要加大檢查力度，凡在上班時間公款吃喝的要嚴(yán)肅查處，公職人員在上班時間飲酒的，一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理。
對于那些確需應(yīng)酬、接待的，應(yīng)采取補貼的辦法，比如：每人每頓按30元還是50元發(fā)補貼，想吃好的，自己掏腰包，逐步取消公款吃喝報銷這一做法。
如果是掏自己個人的腰包，浪費的現(xiàn)象就會很少了，工薪階層每月兩千多元，一年最多也就是五六萬，不可能經(jīng)常去下飯店，大吃大喝，即使是朋友之間的小型聚會也不會花多少錢，最主要是花自己的錢，他懂得心疼，懂得節(jié)約，會量吃而點的，吃不了也會打包的。
有的飯店鼓勵讓客人打包，然而，如果是公款吃喝的話，浪費事實已經(jīng)形成，即使是打包拿回家里，那也是一種浪費。有的人利用公款打包，在節(jié)假日不想自己做飯，直接從飯店打包很多東西回家吃，難道這不是浪費嗎？其實，公款吃喝本身就是最大的浪費。
舌尖的浪費，表面上看是暴露了人們節(jié)約意識的淡薄，更重要的是暴露了管理的漏洞。因此加強公職人員費用報銷管理顯得尤為重要。
如果公款吃喝之風(fēng)不能抑制，那抑制浪費僅憑說服教育其收效就很小了，因為他花錢不心疼，要徹底對“舌尖上的浪費”說不，必須出臺強硬的政策措施，嚴(yán)格審核發(fā)票開具程序，對不符合公款宴請的單位一律不予開具發(fā)票，堵塞其報銷的漏洞，只有這樣，浪費的現(xiàn)象就會少了。
A study on exploring consensus developing standards in
clinical practice guideline for traditional Chinese medicine
LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1
（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；
2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of
Chinese Medicine，Beijing 100010，China）
[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.
[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline
群w判斷方法在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中一直應(yīng)用甚廣，主要針對特定問題形成共識，在歐美發(fā)達國家尤為盛行?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，有關(guān)共識形成法的概念起源于美國NIH（National Institutes of Health）。1977年醫(yī)療衛(wèi)生決策者們第1次使用共識會議，主要目的是將NIH生物學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化推廣到臨床實踐之中[1]。自那以后，各國興起開發(fā)共識形成方案。早期的共識形成法主要用于解決意見沖突，并借鑒來自司法判決、同行評議、集體討論、政治辯論等方式和方法。在循證醫(yī)學(xué)（特別是系統(tǒng)評價）興起之前，醫(yī)學(xué)研究者普遍認(rèn)為“共識形成方案”是一種較為快速綜合數(shù)據(jù)，用于決策的方法。有關(guān)共識形成方法的研究，目前國際上有兩份比較重要的報告，一份來自美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institute of Medicine，IOM）醫(yī)療技術(shù)委員會（Council on Health Care Technology）1990年編撰的《從國際視野看共識形成在衛(wèi)生技術(shù)評估中的作用和發(fā)展》[1]，另外一份則是1998年來自英國NHS的衛(wèi)生技術(shù)評估報告《共識形成方法及其在臨床實踐指南中的應(yīng)用》[2]。前者對比了歐美幾個發(fā)達國家對于共識形成法的應(yīng)用情況，并闡述了共識形成過程中各個要素。后者則重點介紹了正式共識形成法在臨床實踐指南中的應(yīng)用概況及其使用要點。
1 “臨床實踐指南”和“專家共識”的關(guān)系
1.1 臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定義
臨床實踐指南（CPGs）這一術(shù)語的使用，先前國際上也并不統(tǒng)一，早在1990年和1992年美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院所的2份報告[3-4]中對其和其他術(shù)語進行了對比，最終IOM決定使用CPGs，并將臨床實踐指南定義為：針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出合適醫(yī)療處理措施的指導(dǎo)性“聲明”，用途是幫助決策。這一定義對后續(xù)國際上指南的制訂和發(fā)展影響深遠[3，5]。然而隨著循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評價/Meta分析的發(fā)展及其對臨床實踐指南的影響，2011年，IOM 組織了國際專家，對指南的定義進行了更新，即：臨床實踐指南是基于系統(tǒng)評價的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見。臨床實踐指南自引入中國以來，出現(xiàn)多種稱謂，如：治療指南、臨床指南、臨床應(yīng)用指南、臨床診斷治療指南、臨床診治指南、臨床診療指南、臨床診療規(guī)范、專家共識、專家共識意見等。筆者于2017年3月18日，在Pubmed上，以題目分別檢索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，檢索結(jié)果分別為：10 602，1 139，753條。很顯然，國際上的趨勢是以“臨床實踐指南”作為常用名稱。在753篇相關(guān)“專家共識”的稱謂里，尤以來自中國研究者的較為常見，多達20%以上。
蘇格蘭院際間指南協(xié)作網(wǎng)（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自創(chuàng)建以來一直強調(diào)SIGN所收錄的指南必須有3條核心內(nèi)容：國際化多領(lǐng)域團隊協(xié)作；基于系統(tǒng)評價；有證據(jù)支持的推薦意見[6]。2014年6月起，美國國立指南文庫（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收錄指南的6條標(biāo)準(zhǔn)中，著重將是否基于系統(tǒng)評價作為其收錄指南的基本條件之一[7]。另外IOM委托“可信任臨床實踐指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作組在其推薦的評價可信任臨床實踐指南的8條標(biāo)準(zhǔn)中，第4條再次強調(diào)了系統(tǒng)評價的重要性[8]。該定義和該標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，提醒指南制作者們，證據(jù)的使用，特別是系統(tǒng)評價的使用，在臨床實踐指南的制訂過程中，將有不可或缺的地位。
1.2 現(xiàn)今“專家共識”不等同于臨床實踐指南
早期的臨床指南多來自于專家意見，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共識方法（formal consensus development）。前者是由一組專家開會討論，將一次或多次開會討論后形成的共識作為推薦意見，進而形成指南，再由專業(yè)學(xué)會或政府機構(gòu)進行指南的。這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據(jù)及制訂指南的背景和方法介紹，類似與一種“主觀整體評估法”（subjective global assessment）[9]，現(xiàn)如今已很少使用。后者是指就某一療法給專家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應(yīng)證清單。同上述非正式共識方法一樣，專家的主觀意見仍是確定適用性的基礎(chǔ)，雖然也考慮了研究證據(jù)，但沒有將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確地聯(lián)系在一起。而目前國際上公認(rèn)的指南制作過程則是結(jié)合了循證醫(yī)學(xué)的制訂方法，即循證制訂指南的方法（evidence based guideline development）：將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確地聯(lián)系起來，依據(jù)對現(xiàn)有證據(jù)進行評價的結(jié)果來確定推薦意見，制訂指南。
在眾多中國研究者對于“臨床實踐指南”的稱謂里，“指南”和“共識”呈現(xiàn)涇渭分明之勢，當(dāng)前許多指南研究制訂者極易混淆這2種概念。究其原因，很大程度上是由于受到傳統(tǒng)概念的桎梏與誤導(dǎo)，以及方法學(xué)束縛導(dǎo)致。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對循證實踐的重視，若要制作出對臨床實踐具有普適性、指導(dǎo)性的建議或意見，國際上各大指南制作網(wǎng)普遍呼吁基于以系統(tǒng)評價為代表的各類證據(jù)制訂出相關(guān)文件，這些文件最為正式的名稱就是“臨床實踐指南”。換言之，凡是按照國際上所倡導(dǎo)的臨床實踐指南制作的步驟，系統(tǒng)、全面地檢索和評價證據(jù)，并基于證據(jù)的評價結(jié)果結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗、患者的意愿、資源環(huán)境制作出的指導(dǎo)性建議或意見，就是臨床實踐指南。區(qū)分兩者的關(guān)鍵在于其制作過程，而非證據(jù)的有無或多少。為此，本文也提醒國內(nèi)研究者在這方面進行區(qū)分以免出現(xiàn)不必要的錯誤使用，如有學(xué)會制作指南，2008年稱為“治療指南”[10]，到2014年進行更新后，反而更名為“專家共識”[11]?，F(xiàn)如今的臨床實踐都以倡導(dǎo)遵循證據(jù)為前提，為此，疾病譜上除了極少數(shù)特殊疾病證據(jù)量較少外，絕大多數(shù)疾病的臨床研究均有所積累，并能被臨床實踐指南制作者所檢索和使用。為此，在某種意義上說，常見疾病在將來制作指導(dǎo)性意見和建議時，如果做了證據(jù)的系統(tǒng)檢索和評價，并基于其結(jié)果進行推薦，就應(yīng)該被稱為臨床實踐指南。
1.3 “共識”在臨床實踐指南制訂中的作用
正如Meta分析被指南制訂者從定量綜合的角度，解決來自不同研究結(jié)果不一致的作用一樣，共識形成法也是另外一種用于處理不一致科學(xué)證據(jù)的方法，其以定性研究為視角，從人的主觀世界進行協(xié)調(diào)[12]?？v觀現(xiàn)有相關(guān)指南的評價標(biāo)準(zhǔn)，如國際指南聯(lián)盟制訂的高質(zhì)量臨床實踐指南11條評價標(biāo)準(zhǔn)中就明確提及：指南應(yīng)該描述專家組成員達成共識的過程，該過程應(yīng)在指南制訂之初確定[13]。在AGREE Ⅱ評價標(biāo)準(zhǔn)[14]的第10條“清楚描述形成推薦建議的方法”：要求應(yīng)當(dāng)描述形成推薦建議的方法和如何得出最終的決定。主要方法包括投票法、非正式共識法、正式共識會議（如德爾菲法等），還應(yīng)該說明有爭議的地方和解決爭議的方法。第12條：“推薦建議和支持證據(jù)之間有明確的聯(lián)系”：當(dāng)證據(jù)缺乏或推薦建議僅僅是指南小組的共識，是否做了清楚的陳述或/和描述？以及RIGHT報告標(biāo)準(zhǔn)中，第15條“從證據(jù)到?jīng)Q策”要求：應(yīng)描述指南制訂工作組的決策過程和方法，特別是形成推薦意見的方法（例如，如何確定和達成共識，是否進行投票等）。[15]因此，“共識”在臨床實踐指南中也是不可或缺的一個部分，但其主要使用環(huán)節(jié)卻是在形成推薦意見的時候，即一部臨床實踐指南推薦意見的形成，正如GRADE所要求的[16]：通過一次或多次的專家共識，綜合考慮利弊平衡、患者的偏好和價值觀、資源投入等因素，最終達成一致的推薦意見。
2 正式共識形成方法的簡介
正式共識形成方法主要分為4種[17-18]：德爾菲法（Delphi method）、名義組法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合適度檢測方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美國NIH（national institutes of health）的共識形成會議法（consensus development conference，CDC）。共識及其共識形成的方法隨著指南開發(fā)的需求，得以廣泛的應(yīng)用和推廣。本文就這4種方法進行詳細(xì)介紹。
2.1 德爾菲法[19]
針對參與人較多（至少有10～30人，也可以上百人）的情況下采用通信/郵件方式征詢參與成員的意見，經(jīng)過幾輪（一般為三輪）征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識主題的結(jié)論。
首先確定好需要調(diào)研的問題，可以通過前期文獻調(diào)研來整理出問題，并將相關(guān)材料發(fā)送給參與者，這樣做可以確認(rèn)當(dāng)事人郵箱/收信地址是否正確。
在進行第1輪專家調(diào)研前，德爾菲組織小組邀請一些臨床或方法學(xué)研究專家針對該問題提出意見進行完善，可以對相關(guān)參與者進行訪談，進而完善并確定主題，然后制定出問卷框架，同時也邀請他們參與到接下來的問卷調(diào)研中。所邀請的參與者應(yīng)該是來自不同地區(qū)的具有代表性的人，且對所調(diào)研的問題感興趣，并保證能參與。
第1輪時，詢問參與者們針對調(diào)研主題的意見，應(yīng)該進行開放式提問，以便能夠激發(fā)出參與者們不同的意見，然后對回收意見進行歸類，制訂出用于循環(huán)使用的問卷調(diào)研表，這一輪的調(diào)研盡可能簡單，所提問題不要超過一頁紙。
第2輪時，在對第1輪意見進行總結(jié)時，會有一些議題已達到共識，而還有一些議題并沒有，這時候要對這一部分議題進行凝練后再次開展第2輪意見征詢，而第1輪反饋的結(jié)果也會同時送達各個參與者，他們會以同意與否的方式直接形成共識，或者對他們針對每個條目的同意與否進行排序。
第3輪時，在第2輪時，參與者們已經(jīng)獲知了整體的調(diào)研結(jié)果，以及他們自己之前的回答情況。這1輪時，參與者們會再次對于他們之前的意見進行重新審度。同時他們還有機會對之前的結(jié)果排序進行調(diào)整。
最后對匯總的排序進行評估和總結(jié)，看共識程度是否高，如果高，則調(diào)研結(jié)束，如果共識程度低，在條件許可的情況下尚需進行第四輪。
2.2 名義組法[20]
通過一名經(jīng)驗豐富的主持人/協(xié)調(diào)員組建9～12名相關(guān)專家以面對面會議的形式討論特定主題。它包含2輪會議，參與者們對主題內(nèi)容進行評判和討論以及再評判和討論。該方法的過程主要有：首先參與者們先用5～10 min時間匿名寫下各自對討論主題的觀點；第2階段是，每個參與者依次對主持人闡述觀點，主持人做記錄，并進行列示，使周知；第3階段是展開討論，將相同的意見進行歸類，同時對每個觀點和意見進行討論和評價；最后每個參與者對每個觀點進行第1輪的匿名排序，并對排序進行展示；再進行第2輪的排序和討論；最后對結(jié)果進行展示并反饋給參與者們。
2.3 RNAD/UCLA合適度檢測方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]
簡稱為：“RUMA”法，該方法又被稱為“改良Delphi法”，聯(lián)合應(yīng)用了Delphi法和名義組法。RUMA通過優(yōu)勢互補發(fā)揮兩者的優(yōu)點，有效地克服了Delphi法中專家不謀面以致對有爭議的問題難以取得共識和名義組法參與者意見過于分散的缺點。該方法實施時，通常會組建2個小組，即核心小組和專家組，前者引導(dǎo)后者，并向后者提供綜合數(shù)據(jù)，后者則基于這些數(shù)據(jù)來達成共識。一般來講，在開展共識形成過程之前，核心組會基于證據(jù)的綜合開展一個系統(tǒng)評價，以便給專家組提供一個循證的決策引導(dǎo)。接著1個包含各種臨床實際情景片段的問題會被制作出來提供給專家組。這些片段來自于有明顯臨床特征的某一病人。同時專家組會被給與1個9分制的李克特量表（Likert scale），用于評價某一特定干預(yù)措施是否適合該病人。專家組可以由7～15人組成，最好是9人，且以奇數(shù)為好。所遴選的專家最好來自多領(lǐng)域。通常對于某一干預(yù)措施的評價會有2輪。第1輪專家組通過郵件收到臨床情景片段，并被要求進行“合適度”的評分，在評價時可以不用考慮干預(yù)措施的經(jīng)濟性問題。1～3分，4～6分，7～9分，分別代表不合適，不確定，合適。每個專家獨立于其他專家進行評分。專家組成員可以參考核心組所提供的綜合證據(jù)。第2輪則由1名經(jīng)驗豐富的主持人/協(xié)調(diào)員來組織1次1～2 d的面對面會議。通常7～11名足夠，仍然是推薦奇數(shù)人數(shù)參加。會上，所有參與專家都會獲得其他專家之前的個體評分結(jié)果。參會專家每人對每個片段干預(yù)措施的合適度發(fā)表意見。在討論結(jié)束之前，每個參會專家可以再次重新審度他們之前的評分結(jié)果，并可以進行修改。之后，這些結(jié)果會被進行描述性統(tǒng)計分析。當(dāng)有≥1/3的專家對某一臨床問題的干預(yù)措施的評分為低分，而另外≥1/3的專家對同一臨床問題的干預(yù)措施的評分為高分時，則視為有分歧，沒有達成共識。在沒有分歧時，中位評分若處于低分段（1～3分），視為“不合適”，如果評分處于高分段（7～9分）時，視為“合適”，如果評分在4～6分，無論是否有無分歧都視為“不確定”。這些評分結(jié)果將最終用于某一干預(yù)措施是否在過去使用不合適，或某一干預(yù)措施是否能夠合適地用于將來。
2.4 美國NIH共識形成會議法[2，22]
首先要選定主題和遴選參會專家。然后圍繞主題由參會者列出將要討論的問題清單，確定會議討論范圍。通常與會專家10人左右，來自不同領(lǐng)域，形成會議專家決策組。該決策者獨立于組織者，且沒有其他利益沖突。這些專家應(yīng)為領(lǐng)域內(nèi)高水平的專家。同時，由組織者邀請另外一批獨立于決策組的專家提供相關(guān)主題的各N證據(jù)，用于會議決策專家進行討論。通常，組織者對于會議所討論的主題會提供相關(guān)系統(tǒng)評價類的證據(jù)。與會專家聽取證據(jù)陳述和來自公開方式征集的普通公眾的意見之后，展開討論。在公開征求意見時，普通公眾可以對與會專家進行提問。之后，會議組專家組織討論會進一步討論證據(jù)，最終達成共識。會議主持人/協(xié)調(diào)員將主導(dǎo)并對公開征求意見會以及專家會進行掌控，并協(xié)助達成共識。在權(quán)衡各種證據(jù)和信息后，專家組將生成一份針對預(yù)先問題的共識聲明。共識聲明草稿會被參會人進行評審。討論之后，專家組做出相應(yīng)修正，之后對聲明進行和傳播。
值得一提的是，在目前指南制訂過程中，國際上普遍提倡使用GRADE系統(tǒng)評價證據(jù)并形成推薦意見，而GRADE系統(tǒng)并非一種共識形成方法，但是它卻需要使用上述各種共識形成方法來評價證據(jù)質(zhì)量和推薦意見及其強度。
2.5 4種方法的對比
2.5.1 組織形式對比 整體來說，RUMA法在5個方面的對比中，比較有優(yōu)勢。其他3種方法則各自有其缺點，見表1。
2.5.2 優(yōu)缺點對比 整體來說，RUMA法在五各方面的對比中，優(yōu)勢比較突出，但是也有費時的特點，見表2。
2.5.2 4種正式共識形成法流程圖對比 4種正式共識形成法各有特色，均可在某一環(huán)節(jié)上“迭代”使用，直到共識程度達到高為止，見圖1～4。
對于上述4種正式共識形成方法來講，研究者在實際應(yīng)用中的選擇取決于3方面：臨床問題；受眾；可獲取的資源。無論是哪種方法，如果用于醫(yī)療衛(wèi)生決策時，在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)時代，都倡導(dǎo)與證據(jù)結(jié)合后使用，而對于非基于證據(jù)使用上述方法所得出的結(jié)論都是危險的。結(jié)合上述4種正式共識形成方法，以及本研究團隊目前正在從事的一項研究課題“中醫(yī)藥補充/替代抗生素治療7種感染性疾病的臨床實踐指南”，提出中醫(yī)藥臨床實踐指南制訂過程中形成共識的關(guān)鍵步驟和流程。
3 中醫(yī)藥臨床實踐指南制訂過程中形成共識的關(guān)鍵步驟
對于共識形成過程要素，應(yīng)該至少涵蓋以下關(guān)鍵步驟[1，18，23]。
3.1 共識形成組織者的要求
共識一旦形成，就應(yīng)該被轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，否則整個共識形成工作將毫無價值可言。為此，為了能夠保證共識得以順利的轉(zhuǎn)化和推廣使用，共識形成的組織者必須具備相應(yīng)能力。在組織共識形成時，應(yīng)該預(yù)先指定時間計劃表、人員安排表和清晰的流程，并將所有材料和執(zhí)行材料進行備案，并有全程透明化的可追溯記錄。
3.2 確定需要達成共識的主題或問題
具體主題或問題可包括：針對某一疾病的診療，或者針對某一干預(yù)措施的有效性和安全性評價，還是某一診斷工具的臨床使用情況等等。根據(jù)所定的不同主題，需要確定好用于形成共識的問題清單或提綱。在臨床實踐指南制訂之初，研究者可以根據(jù)前期調(diào)研的臨床問題來確定。
3.3 遴選共識組成員
成員的選定可以有3種常見情況：某一疾病領(lǐng)域的中醫(yī)臨床專家（不同工齡階段均有所考慮），方法學(xué)研究專家（流行病學(xué)研究者、循證醫(yī)學(xué)研究者、文獻研究者等等）；非專業(yè)人員。每種人群將擁有不同的價值觀。中醫(yī)臨床專家應(yīng)該是熟悉某疾病的中醫(yī)診療過程，并有著豐富的臨床經(jīng)驗；方法學(xué)研究者，則需要熟知該疾病/干預(yù)措施/診斷工具相關(guān)的證據(jù)資料及其來源；而對于非專業(yè)人員，比如患者，則有過對該疾病/干預(yù)措施/診斷工具的體驗經(jīng)歷。對于每種人群的異質(zhì)性大小也因情況而已，一個納入?yún)⑴c者廣泛的共識組將能夠具有較好的共識結(jié)果推廣前景，但是共識形成過程中會產(chǎn)生較大的分歧。當(dāng)然共識如果來自于比較統(tǒng)一的群體時，比較能代表大多數(shù)的意見。一般共識小組的人員最好限定在不能少于6個，也不要多于12個。但是德爾菲法和名義組法可以納入更多的參與者。
另外在有些面對面共識形成方法中，還需要主持人/協(xié)調(diào)員對面對面會議進行主持和協(xié)調(diào)。這個特殊人員的設(shè)置，往往是面對面共識會是否舉辦成功的一個重要因素。需要其對項目背景、討論主題以及參會人員的熟悉和把握，以及對個人交流和協(xié)調(diào)能力的要求也比較高。
3.4 全面系統(tǒng)收集相關(guān)背景資料
在實施上述4種共識形成方法之前，研究者/組織者應(yīng)該系統(tǒng)、廣泛地收集相關(guān)主題的證據(jù)資料，就目前中醫(yī)藥臨床實踐指南制訂的特點來看，主要有4大源頭的證據(jù)資料可以查詢：①中醫(yī)經(jīng)典和傳承經(jīng)驗：中醫(yī)的經(jīng)典古籍；歷史上著名醫(yī)家的專著；近現(xiàn)代醫(yī)家的醫(yī)話醫(yī)案；②最新現(xiàn)存指南和法規(guī)性文件：國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄；中國藥典等；③最新版教材；④現(xiàn)代臨床研究的系統(tǒng)評價。整理好這些證據(jù)資料，以便向共識參與者展示目前的研究現(xiàn)狀。同時也推薦事先對相關(guān)領(lǐng)域中醫(yī)臨床專家進行調(diào)研，如定性訪談或問卷調(diào)研。這對于完善即將進行的共識內(nèi)容和臨床問題清單有重要的鋪墊作用。
3.5 提煉共識清單
基于背景資料以及前期的訪談?wù){(diào)研，可以實施第1輪共識形成法，用于凝練將來正式共識形成開展的問題清單。就中醫(yī)藥領(lǐng)域來講，需要重點凝練4個方面的內(nèi)容：①中西醫(yī)疾病名稱；② 證候分型及其診斷要素；③治療原則；④代表性方藥。同時以列表形式形成最終的擬將用于共識的內(nèi)容清單，采用李克特量表進行評分，見表3。
3.6 使用的共識形成方法和“共識達成”的界定
通過制訂評價規(guī)則，如上述的李克特量表，意見反饋處理和共識達成程度的評價規(guī)則，來量化每個參與者的意見，進而確定 “達成共識”的標(biāo)準(zhǔn)，如超過50%或70%的人同意某個觀點，即視為達成共識。也可以通過是或否的形式以匿名投票方式來進行。
3.7 對從“共識”到“推薦”標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定
總體要求是掌握足夠當(dāng)前最佳證據(jù)的條件下，共識專家在共識形成過程中進行評價，并形成共識聲明，在指南中就是推薦意見。國際上強調(diào)臨床實踐指南中推薦建議應(yīng)考慮3個方面的內(nèi)容：①研究證據(jù)支持情況；②專家們的臨床經(jīng)驗和專業(yè)建議；③病人建議。其中研究證據(jù)的質(zhì)量與證據(jù)支持力度是科學(xué)性的基A，推薦強度的依據(jù)，而專家經(jīng)驗與建議、病人建議則可以增加指南的適用性。在共識形成過程中，常見有3種情況需要應(yīng)對處理：①專家同意現(xiàn)有證據(jù)提供的結(jié)論；②現(xiàn)有證據(jù)缺如，專家提出其他建議；③專家不同意現(xiàn)有證據(jù)所得結(jié)論。這3種情況在最后形成推薦意見時均需要注明。在最后陳述推薦意見時，應(yīng)該將形成推薦的過程及其所使用的方法進行整體的描述；所推薦的強度應(yīng)該有所標(biāo)識；推薦的理由應(yīng)該有所列示，如有參考證據(jù)，應(yīng)該附上參考文獻及其出處。就中醫(yī)的臨床實踐指南制訂過程中還需注意，證據(jù)類型中有很大一部分的支撐來自于傳承和經(jīng)驗，即中醫(yī)理論傳統(tǒng)證據(jù)，已有研究者在這方面做了積極探索[24]。將中醫(yī)理論傳承證據(jù)、現(xiàn)代臨床研究證據(jù)，臨床專家意見相互參考，之后再做出綜合推薦，是目前較為符合中醫(yī)藥特色的臨床實踐指南證據(jù)體系的一種可行做法。借鑒既往研究者的經(jīng)驗，本文也列出中醫(yī)藥臨床實踐指南在制訂過程中從共識到推薦的一個框架表，如現(xiàn)代證據(jù)級別按照上述A，B，C，D 4級，另外2種按照有無來劃分，推薦意見按照強和弱劃分，見表4。
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目前高等職業(yè)教育培養(yǎng)的畢業(yè)生與企業(yè)需求的矛盾日益突出，其主要原因是高職院校的教育與企業(yè)生產(chǎn)實際脫節(jié)，一方面是高校培養(yǎng)的大學(xué)生就業(yè)困難、就業(yè)質(zhì)量低，另一方面是企業(yè)無可用之才，國內(nèi)技能型人才普遍緊缺，尤其是高技能人才，矛盾的根本是人才培養(yǎng)問題。教育部《關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見》（教高【2006】16號）指出：要積極推行與生產(chǎn)勞動和社會實踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式，把工學(xué)結(jié)合作為高等職業(yè)教育人才培養(yǎng)模式改革的切入點，帶動專業(yè)的調(diào)整與建設(shè)，引導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的改革。
渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院中藥專業(yè)經(jīng)過幾代人的探索與實踐，繼續(xù)堅持“依托行業(yè)、工學(xué)結(jié)合”的辦學(xué)理念，在建設(shè)校內(nèi)生產(chǎn)性實訓(xùn)基地方面進行有益嘗試。經(jīng)多方努力我院醫(yī)學(xué)院與利君現(xiàn)代中藥有限公司積極合作，成立了利君——渭職院中醫(yī)藥專家工作站，同時成立了中醫(yī)藥研究院。為校企合作、工學(xué)結(jié)合、技術(shù)研發(fā)服務(wù)地方經(jīng)濟走出了第一步。在教學(xué)實踐中我們認(rèn)識到只有加強工學(xué)結(jié)合與校企合作、建設(shè)雙師型隊伍，才能培養(yǎng)出真正的高技能社會實用型人才。
一、構(gòu)建工學(xué)結(jié)合人才培養(yǎng)模式，注重培養(yǎng)動手能力。
教育部教高〔2006〕16號文件明確提出，高職院校要按照教育規(guī)律和市場規(guī)則，本著建設(shè)主體多元化的原則，多渠道、多形式籌措資金；緊密聯(lián)系行業(yè)企業(yè)，不斷改善實訓(xùn)、實習(xí)基地條件，積極探索校內(nèi)生產(chǎn)性實訓(xùn)基地建設(shè)的校企組合新模式。根據(jù)文件精神，我們在醫(yī)學(xué)院中藥專業(yè)進行了“工學(xué)結(jié)合”人才培養(yǎng)模式的改革。
1.突出工學(xué)結(jié)合的教育理念，設(shè)計新的人才培養(yǎng)方案。
在人才培養(yǎng)方案制定和修改過程中，我們邀請了利君現(xiàn)代中藥、醫(yī)院制劑室、藥檢所等單位的技術(shù)和管理人員，共同進行教學(xué)方法研究，進行崗位能力分析，明確專業(yè)對應(yīng)的崗位、崗位群及對應(yīng)的基本崗位能力與崗位核心能力，從而科學(xué)界定了人才培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)方向。
按照“干什么，學(xué)什么；缺什么，補什么；要什么，給什么”的原則，確定培養(yǎng)崗位能力所對應(yīng)的核心課程，包括中藥鑒定學(xué)、中藥炮制學(xué)、中藥制劑學(xué)、中藥化學(xué)和中藥制劑分析，在此基礎(chǔ)上重構(gòu)理論教學(xué)體系與實踐教學(xué)體系。將職業(yè)素質(zhì)教育融于其中，進而構(gòu)建新的課程體系。在確定主要教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，根據(jù)高職教育特點和企業(yè)要求，設(shè)計課程內(nèi)容，主要包括基礎(chǔ)知識能力、專業(yè)知識能力、職業(yè)素質(zhì)教育、崗位能力拓展、崗位能力提升等課程模塊，以便學(xué)生根據(jù)就業(yè)方向選擇相應(yīng)的課程內(nèi)容。
2.完善校內(nèi)實驗實訓(xùn)基地建設(shè)，將“學(xué)中做”貫穿課堂教學(xué)。
“工學(xué)結(jié)合”人才培養(yǎng)模式是指工作和學(xué)習(xí)相結(jié)合的一種人才培養(yǎng)模式，是產(chǎn)學(xué)結(jié)合人才培養(yǎng)的一種具體形式。其中，校內(nèi)生產(chǎn)性實訓(xùn)基地是走“工學(xué)結(jié)合”之路最實在的要素。學(xué)生只有通過校內(nèi)生產(chǎn)性實訓(xùn)基地的技能訓(xùn)練，掌握一定的技能技巧，才能定崗工作，實行工學(xué)交替或頂崗實習(xí)，“工學(xué)結(jié)合”人才培養(yǎng)模式才能得以實現(xiàn)。
在高職中藥專業(yè)人才培養(yǎng)過程中，實踐性教學(xué)在學(xué)生直接經(jīng)驗的獲取、技能技巧的形成方面具有不可代替的地位。學(xué)生技能的形成是一個從不會到會、從不熟練到熟練、從初級到高級循序漸進的過程。在此過程中，校內(nèi)實訓(xùn)基地具有不可替代的作用，學(xué)生基本技能的培養(yǎng)和形成主要還是在校內(nèi)實訓(xùn)基地完成的。校內(nèi)實訓(xùn)基地引入的是企業(yè)真實的工作情景、文化氛圍和管理模塊，因此通過這種真實職業(yè)環(huán)境的營造，有助于學(xué)生職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德的形成，為他們順利走上工作崗位奠定基礎(chǔ)。
近3年，學(xué)院加強中藥專業(yè)校內(nèi)實訓(xùn)基地建設(shè)，組建了中藥實訓(xùn)中心，加強中藥鑒定實訓(xùn)室、中藥炮制實訓(xùn)室、中藥制劑實訓(xùn)室、中草藥提取分離實訓(xùn)室和中藥標(biāo)本館的建設(shè)，為課堂教學(xué)的“學(xué)中做”提供了基本保障。為了提高學(xué)生動手操作能力，我們及時修定中藥專業(yè)人才培養(yǎng)方案，調(diào)整教學(xué)計劃，增加實驗實訓(xùn)學(xué)時，在教學(xué)方法上，我們一改過去理論教學(xué)與實驗實訓(xùn)脫節(jié)，教師從頭到尾滿堂灌的做法。將大部分課程的理論教學(xué)與實驗實訓(xùn)融為一體，邊講理論，邊做操作。教師一邊講解，一邊示范，學(xué)生一邊理解，一邊記憶，一邊操作實訓(xùn)，真正做到了“學(xué)中做”。這種“學(xué)中做”模式拉近了書本與實踐的距離，提高了教學(xué)效率。
二、拓展校企合作之路，學(xué)校企業(yè)互動雙贏。
1.“訂單”式培養(yǎng)培訓(xùn)。實現(xiàn)招生與招工同步，教學(xué)與生產(chǎn)同步，實習(xí)與就業(yè)聯(lián)體。企業(yè)根據(jù)所需人才的要求，與學(xué)院簽訂用人協(xié)議，加強人才培養(yǎng)的針對性。校企雙方共同制訂教學(xué)計劃、課程設(shè)置、實訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生的基礎(chǔ)理論課和專業(yè)理論課由學(xué)校負(fù)責(zé)完成，學(xué)生的生產(chǎn)實習(xí)、頂崗實習(xí)在企業(yè)完成，畢業(yè)后即參加工作實現(xiàn)就業(yè)，達到企業(yè)人才需求目標(biāo)。企業(yè)的職工進行新技術(shù)新工藝的提升培訓(xùn)和職業(yè)技能培訓(xùn)，由學(xué)院提供培訓(xùn)的師資、場所，達到培訓(xùn)要求。
2.“校企互動式”。學(xué)院利用企業(yè)的資源，建立穩(wěn)定的實習(xí)基地，其生產(chǎn)車間成為實踐教學(xué)的課堂和頂崗實習(xí)的場所。校企共同安排實踐教學(xué)計劃，特別是由企業(yè)安排工程技術(shù)人員充任實踐教學(xué)指導(dǎo)教師，與學(xué)校教師共同完成學(xué)生由專業(yè)技能的培養(yǎng)到就業(yè)崗位的過渡，努力縮短課堂與崗位、學(xué)院與社會的距離，更好地達到定向培養(yǎng)目標(biāo)。學(xué)院主動為企業(yè)服務(wù)，依托利君—渭職院專家工作站，為企業(yè)員工開辦技能培訓(xùn)班，提升企業(yè)員工的技能水平。學(xué)院有計劃地安排教師到企業(yè)參加生產(chǎn)實踐，掌握崗位技能要求，參與企業(yè)的技術(shù)改造，了解企業(yè)技術(shù)發(fā)展，提升教師自身的專業(yè)技能和教學(xué)能力，加快學(xué)院教師隊伍建設(shè)。進一步加強和鞏固學(xué)院與企業(yè)的合作關(guān)系，擴大合作辦學(xué)規(guī)模。
3.舉辦企業(yè)家報告會。學(xué)院每年聘請有較高知名度的企業(yè)家來校為學(xué)生做專題報告，讓學(xué)生了解企業(yè)的需要，盡早為就業(yè)做好心理和技能準(zhǔn)備。
5.共建學(xué)院實訓(xùn)基地，增強學(xué)院的實訓(xùn)實力。讓學(xué)生感受校園的企業(yè)文化，培養(yǎng)學(xué)生的企業(yè)意識，為將來就業(yè)做好準(zhǔn)備。
6.依靠行業(yè)企業(yè)辦學(xué)，以服務(wù)求支持。（1）加強人力資源培養(yǎng)與使用方面的合作，學(xué)校為企業(yè)提供實習(xí)學(xué)生，企業(yè)為學(xué)生提供教育教學(xué)實訓(xùn)環(huán)境；（2）學(xué)校依托企業(yè)培訓(xùn)教師，定期安排教師到企業(yè)實踐，企業(yè)也可以將自己的技師派往學(xué)校提供教學(xué)服務(wù)；（3）鼓勵企業(yè)在我校建立研究開發(fā)機構(gòu)和實驗中心，促進學(xué)校的專業(yè)和課程建設(shè)與改革；（4）發(fā)展職業(yè)培訓(xùn)與鑒定，為企業(yè)開展職工培訓(xùn)和后備職工培養(yǎng)等。
三、構(gòu)建工學(xué)結(jié)合課程體系。
為了使課程設(shè)置符合專業(yè)的人才培養(yǎng)目標(biāo)，我們將與來自行業(yè)、企業(yè)的專家一起完成本專業(yè)的人才培養(yǎng)方案的開發(fā)工作。根據(jù)專業(yè)頂層設(shè)計的思想，校企合作設(shè)計人才培養(yǎng)的全過程，構(gòu)建工學(xué)結(jié)合課程體系。
工學(xué)結(jié)合課程體系由主體部分和支撐部分組成。主體部分包括：專業(yè)定位、人才培養(yǎng)目標(biāo)與規(guī)格、學(xué)制與招生對象、課程設(shè)置、教學(xué)組織與管理、教學(xué)實施、考核與評價；支撐部分包括：專業(yè)調(diào)研、工學(xué)結(jié)合的人才培養(yǎng)模式設(shè)計、基于工作過程系統(tǒng)化課程設(shè)計、教學(xué)制度與條件建設(shè)、課程標(biāo)準(zhǔn)。
專業(yè)課程的課程標(biāo)準(zhǔn)原則上講，學(xué)習(xí)領(lǐng)域與國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相對接，通過課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)獲得相應(yīng)工種（崗位）的職業(yè)資格證書。與本專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)（核心職業(yè)能力）相對接的職業(yè)證書有：中藥調(diào)劑員、中藥購銷員、醫(yī)藥商品購銷員。要求畢業(yè)生95%以上能取得與專業(yè)對接的中級及以上職業(yè)資格證書或職業(yè)技能等級證書。
四、教學(xué)方法改革，強化職業(yè)能力培養(yǎng)。
工學(xué)結(jié)合人才培養(yǎng)模式強調(diào)“學(xué)做一體”，“學(xué)中做、做中學(xué)”，傳統(tǒng)的“填鴨式教學(xué)”、“先理論講解再集中實踐”的教學(xué)方法已很難適應(yīng)，必須大力改進教學(xué)方法，充分利用現(xiàn)代技術(shù)手段，轉(zhuǎn)變?nèi)瞬排囵B(yǎng)方式。
校企深度合作，探索建立“校中廠”、“廠中校”等形式的實踐教學(xué)基地，推動實踐教學(xué)改革。強化教學(xué)過程的實踐性、開放性和職業(yè)性，學(xué)校提供場地和管理，企業(yè)提供設(shè)備、技術(shù)和師資，校企聯(lián)合組織實訓(xùn)，為校內(nèi)實訓(xùn)創(chuàng)建真實的崗位訓(xùn)練。在企業(yè)中建立生產(chǎn)性教學(xué)實訓(xùn)基地，將課堂搬到生產(chǎn)一線，強化教學(xué)效果。大力開展學(xué)生技能競賽活動，如開展中藥鑒定技能大賽、中藥調(diào)劑技能大賽、中藥炮制技能大賽等豐富多樣的專業(yè)活動，激發(fā)學(xué)生的興趣和潛能，培養(yǎng)學(xué)生的團隊協(xié)作和創(chuàng)新能力。用現(xiàn)代信息技術(shù)改造傳統(tǒng)教學(xué)模式，共享優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，突破校企合作的時空障礙。與企業(yè)合作開發(fā)虛擬流程、虛擬工藝、虛擬生產(chǎn)等數(shù)字化教學(xué)資源，將企業(yè)的生產(chǎn)過程、工作流程等信息實時傳送到課堂，使企業(yè)的兼職教師在生產(chǎn)、工作現(xiàn)場直接開展專業(yè)教學(xué)，實現(xiàn)校企聯(lián)合教學(xué)。
五、建立“工學(xué)結(jié)合”中藥專業(yè)教學(xué)資源庫。
按照頂層設(shè)計、分步實施、共建共享、邊建邊用的原則，以滿足中藥專業(yè)及相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域教師、學(xué)生、在崗從業(yè)人員、執(zhí)業(yè)藥師、社會人員學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的需求為出發(fā)點，依據(jù)企業(yè)、醫(yī)院對中藥專業(yè)及相關(guān)專業(yè)人才崗位職業(yè)能力的需求，建設(shè)涵蓋教學(xué)設(shè)計、教學(xué)實施、教學(xué)評價等內(nèi)容的數(shù)字化專業(yè)教學(xué)資源庫。
1.完成中藥專業(yè)資源需求調(diào)研及分析，完成中藥專業(yè)人才培養(yǎng)方案、專業(yè)配置標(biāo)準(zhǔn)。
2.完成3門專業(yè)基礎(chǔ)課程和4門專業(yè)核心課程的建設(shè)；完成教學(xué)課件、圖片、視頻及部分仿真軟件教學(xué)的制作與上網(wǎng)；完成現(xiàn)有校企合作和工學(xué)結(jié)合的案例介紹。
3.完成中藥專業(yè)各類精品課程的收集與整理，并建立鏈接工作，加強中藥專業(yè)在線測試題庫的建設(shè)，建設(shè)中藥專業(yè)招聘與就業(yè)服務(wù)平臺。
六、構(gòu)建專兼結(jié)合的“雙師”型教學(xué)隊伍。
制定專任教師到企業(yè)頂崗工作的制度。強化“雙師型”師資梯隊的培養(yǎng)與建設(shè)，選拔實踐能力強、綜合素質(zhì)好、學(xué)歷層次高且理念新的中青年骨干充實教學(xué)崗位，對專業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生較明顯的促進作用。制定并形成能長期良性循環(huán)的、多元化培訓(xùn)機制和運作模式，不斷夯實人才基礎(chǔ)。
建立“雙師素質(zhì)型”教師持續(xù)培養(yǎng)機制。完善教師到企業(yè)實踐的制度，要求青年教師堅持每年不少于2個月的時間到企業(yè)實踐并指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)。組織教師到國內(nèi)著名醫(yī)藥企業(yè)參加實踐，頂崗鍛煉，提高教師專業(yè)實踐能力，并作為績效考核的重要內(nèi)容。對在職教師，通過強有力的激勵政策支持教師參加職業(yè)資格、職稱資格、考評員資格等培訓(xùn)和考試，培養(yǎng)專業(yè)教師的職業(yè)能力。三年建設(shè)期內(nèi)使“雙師素質(zhì)型”教師比例達90%。
總之，工學(xué)結(jié)合高職中藥專業(yè)人才培養(yǎng)模式，能夠有效解決教學(xué)與社會需求、職業(yè)需求的嚴(yán)重脫節(jié)，是新形勢下中藥專業(yè)教育教學(xué)改革的重要方向，是高職中藥專業(yè)發(fā)展的根本出路。因此，只有科學(xué)地構(gòu)建工學(xué)結(jié)合高職中藥專業(yè)人才培養(yǎng)模式，才能凸顯高職教學(xué)適崗、應(yīng)變、創(chuàng)新、發(fā)展的中藥專業(yè)特征，才能更好地解決中藥專業(yè)教學(xué)中工學(xué)結(jié)合中存在的問題。
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【中圖分類號】R473.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0390-01
在急診科，病人往往起病急，隨機性大，時間性強，病人對環(huán)境適應(yīng)力差，有緊迫感和危機感，這就要求護士要有嚴(yán)肅的工作態(tài)度，嫻熟的技術(shù)操作，敏銳的觀察力，能夠及時、迅速、準(zhǔn)確的對病人進行救治和護理，為挽救病人的生命爭取時間。急診科護士是護理隊伍中的特殊群體。由于急診科病人大多為各種急、危、重癥病人 ，所以急診科護士經(jīng)常處于精神高度緊張狀態(tài)。這種高應(yīng)激的工作性質(zhì)使他們在工作中必須承受較大的精神、心理壓力 ，甚至?xí)绊懮硇慕】?，以至影響護理服務(wù)質(zhì)量。如何改善急診護理工作現(xiàn)狀 ，促進急診護士身心健康 ，并進一步調(diào)動他們的工作積極性 ，作為護理管理者應(yīng)洞悉他的心態(tài) ，了解他們的需求狀況 ，從而全面地提高急診護理服務(wù)質(zhì)量 。
1 急診護士應(yīng)具備的心理品質(zhì)
1.1 急診工作中，患者沒有機會充分了解護士的品質(zhì)，護士的最初印象能否在患者產(chǎn)生充分信賴及安全感，取決于對護士的“第一印象”。良好的“第一印象”主要體現(xiàn)在：與病人交往時的態(tài)度應(yīng)和靄、誠懇，語言精練、貼切，舉止沉著、穩(wěn)重等。
1.2 具有寬容、大度的胸懷：急診病人大多情緒反應(yīng)強烈，甚至可能在應(yīng)激狀態(tài)下現(xiàn)某些喪失理智的行為。這就要求急診護士具有高度的同情心，能理解和體恤病人，不計較其情緒沖動，能耐心地誘導(dǎo)和撫慰患者，直到其正確地面對現(xiàn)實。
1.3 具有良好的情緒自控能力：冷靜、自制、始終如一，可幫助急診護士有效地安定病人的情緒。主要表現(xiàn)在遇事忙而不亂，有條不紊，善于控制自己的情感，抑制無益的沖動，不與病人或其親屬同悲共泣，不因患者的病情驟變驚恐失色，不因患者的情緒反復(fù)而喪失耐心。
1.4 具有良好的專業(yè)素質(zhì)：嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嫻熟、精湛的急救技術(shù)，敏銳的觀察力，迅速而準(zhǔn)確的判斷力，豐富而有預(yù)見性的想像力等，都是保證護士緊張而有序地參與急診工作的基本要素，也是清除急診病人的負(fù)性情緒的一劑良藥。
1.5 具有較強的心理護理意識：急診病人的心理護理，有其特殊性，護患接觸短暫且客觀上不允許護患間有更多的語言交流，大量的心理護理需經(jīng)非語言交流的形式得以實現(xiàn)，這就要求急診護士有較強的心理護理意識，注重從儀表、舉止、神語調(diào)等方面滿足病人的心理需要，以及見縫插針地實施心理護理。
2各種素質(zhì)的提高
2.1護士要有能力護理急救各種病人：要有全面的護理知識和病情觀察能力。第一時間掌握急救中病人常見急癥，同時護士還要具備有一定的特殊監(jiān)測技術(shù)（如心電示波器等）和緊急處理能力，以應(yīng)付隨時可發(fā)生的突況。參加急救工作的醫(yī)護人員態(tài)度必須認(rèn)真嚴(yán)肅：動作要迅速而準(zhǔn)確，分秒必爭，這就要求護士必須有熟練的各種護理操作技能和豐富的急救經(jīng)驗，并且能熟練的操作搶救儀器和排除儀器一般故障，同時在日常工作中應(yīng)保證各類儀器性能良好，以備急時應(yīng)用。
2.2在急救中護士應(yīng)與醫(yī)生密切配合：護士應(yīng)掌握常用藥物的作用機理、應(yīng)用劑量、觀察要點等，以便及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。搶救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)再次復(fù)述一遍，以免有誤，同時保存各種急救藥物的安、輸液、輸血的空，以便搶救后統(tǒng)計、查對及補醫(yī)囑藥方等，防止差錯事故發(fā)生。
2.3病人也越來越多，急救醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，從而對護士自身素質(zhì)也提出了更高的要求，它要求護士能熟練掌握急診知識和急救技能，要能在緊急情況下對病人及時、準(zhǔn)確地實施全心身整體救治和監(jiān)護，盡可能的減少死亡。所以說急診科護士具有良好的自身專業(yè)素質(zhì)是出色完成急救護理工作的重要保證，它對提高搶救的成功率起著至關(guān)重要的作用
結(jié)論：加強護士業(yè)務(wù)培訓(xùn) ，提高自身素質(zhì)。 ①管理者應(yīng)制定護士學(xué)習(xí)計劃 ，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和經(jīng)驗交流。②呼吁社會對護士的尊重 ，同時更應(yīng)加強護士自身素質(zhì)的培養(yǎng)。③護士應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù) ，為病人提供高質(zhì)量的護理服務(wù)。加強各醫(yī)院急診管理經(jīng)驗交流 急診科護理管理者應(yīng)學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院的管理經(jīng)驗 ，取長補短 ，共同提高急診科管理水平 ，以便為病人提供高質(zhì)量的護理服務(wù)。
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古人對飲食養(yǎng)生提出了一個總的原則，就是“謹(jǐn)和五味”。這里的“五味”既指食品的“酸、苦、甘、辛、咸”各種味道，又指代食物的營養(yǎng)成分。其意在告誡人們，既要謹(jǐn)慎地選擇食品，又要謹(jǐn)慎地調(diào)和各種味道，達到飲食養(yǎng)生的目的。
營養(yǎng)均衡，謹(jǐn)和五味 中醫(yī)提倡“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”的食養(yǎng)原則。人是雜食性動物，食物品種多樣，謹(jǐn)和五味，營養(yǎng)成分就均衡就全面。
咸淡適宜，中和五味 不偏不倚謂之中和，古人所說的“五味中和”是指各種食品的酸、苦、甘、辛、咸各種味道要濃淡適度，寧淡勿濃。
饑飽調(diào)勻，適量五味 《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“飲食自倍，腸胃乃傷?！北╋嫳┦吵龘p傷腸胃，增加消化器官的負(fù)擔(dān)而外，營養(yǎng)過剩也并非好事，從生理學(xué)觀點看，營養(yǎng)成分越多，在新陳代謝過程中有毒的代謝產(chǎn)物就越多，代謝功能越旺盛，細(xì)胞的成熟和死亡也相應(yīng)加快。
定時進餐，適時五味 古代醫(yī)家告誡人們，“先饑而食，食勿令飽；先渴而飲，飲勿太過”?！秴问洗呵铩けM數(shù)》一文中也說“凡食之道，無饑無飽”，這和《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的“飲食有節(jié)”一樣包含了適時適量兩層含義。
冷熱有度，溫和五味 《黃帝內(nèi)經(jīng)》說，飲食要“熱勿灼灼，寒勿滄滄?！币馑际牵瑹崾巢荒苓^于灼熱，過于灼熱的食物，易燙傷口腔、食道和胃腸黏膜。吃涼食時不能過于寒冷，過于寒冷的食物，易損傷脾胃陽氣。
慢嚼細(xì)咽，體念五味 飲食時集中思想，端正體態(tài)，《呂氏春秋·盡數(shù)》說“口必甘味，和精端容，將之以神氣，百節(jié)虞歡，咸進受氣，飲必小咽，端直無戾。”意思一是進食時體態(tài)要端正，二是要調(diào)和精神，有足夠的注意力，飲食在口中才能感到甘美，整個身體感到歡愉，飲食營養(yǎng)才能全部輸送到身體各部。
任何事物都有利害的兩面性，食物也一樣，五味如果調(diào)攝不當(dāng)，也可導(dǎo)致疾病。飲食養(yǎng)生，就要“謹(jǐn)和五味”，以求營養(yǎng)均衡。
養(yǎng)生，需要一顆平常心
文/曹娟
健康養(yǎng)生之道，自古有之。養(yǎng)生先養(yǎng)心，漢代醫(yī)圣張仲景提倡的“養(yǎng)神暢志，立志修德”的養(yǎng)生法，是對“養(yǎng)生先養(yǎng)心”這一論斷的精辟注釋。在明代洪應(yīng)明所著的《菜根譚》一書中有不少關(guān)于養(yǎng)心的箴言，例如：“世人為榮利所纏縛，動曰塵世苦海，不知云白山青、川行石立、花迎鳥笑、谷答樵謳，世亦不塵，海亦不苦，彼自塵苦其心爾?！庇秩纾骸岸骑j谷投音，過而不留，則是非具謝；心境如月池浸色，空而不著，則物我兩忘?！?/p>
秦始皇非?？释L生不老，當(dāng)上皇帝以后曾5次外出巡狩。除了政治、軍事目的之外，尋求長生不老的仙方也是他出巡的重要目的之一，對此，《史記·李斯列傳》中有“禱祠名山諸神以延壽命”這樣的記載。然而，盡管他到處尋求不死之藥，也不過僅活了50歲而已。明世宗欲求長生不老之術(shù)，聽信方士的偽論，修齋建醮，煉丹求術(shù)，服食仙藥，最終誤食丹鉛而死，享年也才60歲。這些人養(yǎng)身有余，養(yǎng)心不足，心中有一大堆欲念，有一大堆牽掛，也就有一大堆煩惱，豈會益壽延年？可見，養(yǎng)生先養(yǎng)心也不是誰想養(yǎng)就能養(yǎng)、誰想做就可以做得到的。
（一）投資結(jié)構(gòu)不盡合理
在外商直接投資的行業(yè)中，工業(yè)和房地產(chǎn)公用事業(yè)占比高達80%以上，而農(nóng)林牧漁業(yè)、交通運輸及科研、技術(shù)服務(wù)業(yè)合計僅占不到10%。在重點投資的第二產(chǎn)業(yè)中，外資大多集中于加工業(yè)等勞動密集型產(chǎn)業(yè)，目的在于利用廉價的當(dāng)?shù)貏趧恿Y源優(yōu)勢；而對資本、技術(shù)密集型產(chǎn)業(yè)，如能源、原材料等基礎(chǔ)工業(yè)部門卻竭力回避。結(jié)果造成只有我國的勞動力參與了國際資本循環(huán)，而沒有或很少有先進技術(shù)在國內(nèi)沉淀，使得我國的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)低度化、趨同化嚴(yán)重。同時，外商在投資區(qū)域上重點也傾斜東都沿海地區(qū)。投向東部地區(qū)的投資占85%以上，這樣使得本身經(jīng)濟發(fā)展緩慢的中西部地區(qū)發(fā)展的步伐愈加遲緩，形成的發(fā)展水平地區(qū)差降低了中國工業(yè)結(jié)構(gòu)的整體效益。
（二）外資對中國形成市場控制
1992年中國實施“以市場換技術(shù)”戰(zhàn)略后，獨資企業(yè)的數(shù)量迅速超過了合資企業(yè)占據(jù)主導(dǎo)地位。外商力圖通過大規(guī)模投資取得在新興產(chǎn)業(yè)和高技術(shù)領(lǐng)域的領(lǐng)先地位。這種依靠巨額資金、技術(shù)投入形成的競爭優(yōu)勢必然導(dǎo)致市場壟斷，如在商業(yè)零售領(lǐng)域的沃爾瑪、家樂福等巨頭，壟斷營銷渠道，給我國本土企業(yè)與之競爭帶來了極大的威脅，對中國民族工業(yè)構(gòu)成難以克服的進入障礙。與此同時，相當(dāng)一些外商獨資企業(yè)通過價格轉(zhuǎn)移等關(guān)聯(lián)交易將大部分利潤轉(zhuǎn)移到國外，逃避在我國的稅收。上述現(xiàn)象不但導(dǎo)致中國“以市場換技術(shù)”戰(zhàn)略的落空，而且還使外資對中國形成市場控制。
（三）技術(shù)引進出現(xiàn)的負(fù)效應(yīng)
多年來，我國各級政府、企業(yè)在吸引海外直接投資的時候，都把引進并獲取對方先進技術(shù)作為一個重要的目的。但從目前情況來看，這一目的在很多領(lǐng)域并未實現(xiàn)。不少企業(yè)并未能通過合資，消化、吸收先進技術(shù)而形成自主研發(fā)能力，反而造成了在技術(shù)上的依賴心理。原因有二：一是跨國公司采取了一系列技術(shù)保護措施。技術(shù)開發(fā)基本在其母公司或其部分重要的區(qū)域中心進行；嚴(yán)格控制核心技術(shù)，能與中方共享的大多是一般操作技術(shù)，合資中的中方主要從事勞動密集型的最后裝配工作。二是引資工作多在政府的干預(yù)下進行，政府和企業(yè)行為的短期化在引資中集中表現(xiàn)為“重表面輕實績”，對技術(shù)引進有余而消化、吸收不足。
（四）其他問題
通常認(rèn)為，吸引外資可以帶來先進的管理經(jīng)驗，但事實并不盡然。不少外資企業(yè)利用中方的銷售渠道推銷外國商標(biāo)的產(chǎn)品，逐步減少直至停止使用中方商標(biāo)，它們首先專門找行業(yè)內(nèi)的知名企業(yè)合作，爭取控股，然后展開對中國合資方企業(yè)的品牌收購，導(dǎo)致原有的數(shù)十年辛苦經(jīng)營創(chuàng)下的國內(nèi)品牌流失。吸引外商直接投資的另一個重要目的是學(xué)習(xí)先進的技術(shù)和經(jīng)驗，達到培養(yǎng)我們自己人才的目的。但現(xiàn)狀是，我國很多優(yōu)秀人才不是進入國有企業(yè)為民族工業(yè)崛起而奮斗，而是進入了高工資、人性化管理的外企成為其中的一名白領(lǐng)。不少國企和高校已經(jīng)成了外企免費的人員培訓(xùn)基地。
上述種種問題，成為目前我國經(jīng)濟發(fā)展的不利因素?？偨Y(jié)原因是多方面的，但造成的直接結(jié)果是：國內(nèi)企業(yè)不僅面臨著發(fā)展空間受到擠壓的危險，還面臨著喪失本土生存空間的可能。因此，尋求新的經(jīng)濟增長點，使中國在參與國際分工和競爭中取得應(yīng)有的份額，成為當(dāng)前我國經(jīng)濟發(fā)展的一項重要任務(wù)。而作為新興開放市場的非洲，蘊涵著大量的商業(yè)機會，為我國經(jīng)濟發(fā)展提供了新的空間。
二、中國實施對非洲直接投資戰(zhàn)略的意義
針對目前我國在接受海外直接投資中出現(xiàn)的種種問題，國內(nèi)企業(yè)無疑更應(yīng)“走出去”，充分利用國際國內(nèi)兩個市場，在更大范圍、更廣領(lǐng)域和更高層次上參與國際經(jīng)濟技術(shù)合作和競爭，而實施對非洲直接投資戰(zhàn)略，能夠利用非洲市場的區(qū)位優(yōu)勢，為中國經(jīng)濟發(fā)展培育新的增長點。因此，推動有比較優(yōu)勢的國內(nèi)產(chǎn)業(yè)開拓非洲市場，擴大利用國外資源，成為中國參與經(jīng)濟全球化的必然選擇。
（一）實施對非洲直接投資戰(zhàn)略，能夠利用非洲市場的區(qū)位優(yōu)勢，為中國經(jīng)濟發(fā)展培育心的增長點
