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時間：2023-08-04 09:19:49
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療風險指造成或者可能造成患者健康損失,或者使居民對社區(qū)衛(wèi)生服務失去信任,忠誠度降低或依從性降低的風險[1]。這個風險并不是實際發(fā)生的風險,而是指如果不加強管理,社區(qū)衛(wèi)生服務工作中存在這些因素的話,將可能發(fā)生的風險事故,造成損失。
社區(qū)衛(wèi)生服務與其他醫(yī)療機構(gòu)風險的共性
只要有醫(yī)療活動,就必定存在醫(yī)療風險,社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療、保健和護理活動,同樣存在風險。社區(qū)衛(wèi)生服務作為整個醫(yī)療體制和醫(yī)療機構(gòu)的一部分,具有與其他醫(yī)療機構(gòu)相同的共性醫(yī)療風險,一般分為如下兩類:
具有共同醫(yī)療技術(shù)風險:在競爭日益激烈的醫(yī)療市場,各級醫(yī)院都在加快技術(shù)創(chuàng)新,發(fā)展自己的優(yōu)勢學科,形成特色優(yōu)勢項目,擴大就醫(yī)人群。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)、產(chǎn)品、材料也在不斷更新,提高了診療水平的同時,也提高了醫(yī)療行業(yè)的風險水平。其次,醫(yī)學是為了對抗疾病而發(fā)展存在的,這勢必導致醫(yī)學的發(fā)展將永遠滯后于疾病的發(fā)展。對于新發(fā)現(xiàn)的致病因素和新的病種,在沒有確切治療方案的情況下,所有的治療都屬于探索過程,將帶來不可預知的風險。
具有共同醫(yī)療服務風險:醫(yī)療服務風險是指在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機構(gòu)及其人員對他人身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為而應負的法律和經(jīng)濟賠償責任風險,它是醫(yī)院現(xiàn)在面臨的最大風險。特別是《醫(yī)療事故處理條例》的頒布和實施后,人們的法制意識增強,對醫(yī)療服務的期望值增高,醫(yī)療服務風險明顯加大。醫(yī)療服務風險貫穿于醫(yī)生對患者的診斷、治療與康復的全過程,導致其產(chǎn)生的原因有諸多方面,如:醫(yī)療技術(shù)水平落后、疾病本身較嚴重、醫(yī)療引起的并發(fā)癥、醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)務人員缺乏責任心、服務態(tài)度差且服務不到位以及違反診療常規(guī)等。
社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療風險的特異性
為保障居民公平享有安全、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務,衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2006年制訂了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理辦法(試行)》,《辦法》就社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的設(shè)置、服務對象、職能、執(zhí)業(yè)范圍、人員配備等做出了詳細的規(guī)定,其中指出,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的基本服務為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供以下十二大類的公共衛(wèi)生服務:包括衛(wèi)生信息管理,健康教育,傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制,慢性病預防控制,精神衛(wèi)生服務,婦女保健、兒童保健,老年保健、殘疾康復指導和康復訓練,計劃生育技術(shù)咨詢指導及發(fā)放避孕藥具,協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。同時,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供以下基本醫(yī)療服務:包括一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病治療;社區(qū)現(xiàn)場應急救護;家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務;轉(zhuǎn)診服務;康復醫(yī)療服務;政府衛(wèi)生行政部門批準的其他適宜醫(yī)療服務。
社區(qū)衛(wèi)生服務的特殊工作性質(zhì)決定了它與其它醫(yī)療機構(gòu)不同之處,從規(guī)避風險的角度出發(fā),《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理辦法(試行)》已明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生不開展高風險診療,社區(qū)衛(wèi)生服務中心原則上不設(shè)住院病床,不得從事?？剖中g(shù)、助產(chǎn)、介入治療等風險較高、不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展的?？圃\療。其在一定程度上規(guī)避了某些高技術(shù)風險,并在一定程度上引導群眾就醫(yī)方向的選擇,即“大病去醫(yī)院,小病進社區(qū)”。
但是由于社區(qū)衛(wèi)生服務承擔著繁雜的社區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療兩大任務,其服務對象的復雜性也決定了其面臨著與其他醫(yī)療機構(gòu)不同的風險。
特殊的社區(qū)公共衛(wèi)生風險:社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)擔負著預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的職責,作為公共衛(wèi)生工作的“網(wǎng)底”,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)擔負著十二大類的公共衛(wèi)生服務任務,其服務對象多為社會弱勢群體,如:婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等,各種不同的人群存在著不同的醫(yī)療需求,而承擔社區(qū)公共衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員需要同時滿足不同人群的需求,一名責任轄區(qū)的社區(qū)預防保健醫(yī)師(“片醫(yī)”)需要同時完成諸多項目的公共衛(wèi)生任務,如既要做好兒童保健、孕產(chǎn)婦保健服務,又要進行轄區(qū)內(nèi)傳染病病人的流行病學調(diào)查、訪視和消毒,控制管理好轄區(qū)內(nèi)的精神病病人,還要負責居民、兒童、學校及幼兒園的預防接種工作,其承擔的醫(yī)療風險繁雜并且巨大。
特殊的社區(qū)家庭服務和上門服務的風險:上門服務和家庭服務是社區(qū)衛(wèi)生服務應當發(fā)揮的優(yōu)勢和特色,在這個優(yōu)勢發(fā)揮的同時,也很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。貼近群眾、方便群眾是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的優(yōu)點和應當發(fā)揮的優(yōu)勢特色,《國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中要求社區(qū)衛(wèi)生服務工作要以“主動服務,上門服務為主,開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術(shù)服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務。”但是,對于主動服務和上門服務而產(chǎn)生的醫(yī)療行為(或服務活動)與一般的醫(yī)療行為有較大的區(qū)別,在服務方式、服務要求方面沒有可以參照的法律規(guī)范。
特異的社區(qū)急診急救的風險:社區(qū)衛(wèi)生服務是以社區(qū)為基礎(chǔ),擔負著社區(qū)急診救護的重要任務,但目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)急救水平參差不齊,當居民突發(fā)身體疾患時,往往第一時間被送往社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行救治。在120急救系統(tǒng)未到達現(xiàn)場時,第一現(xiàn)場的救治也往往是由社區(qū)醫(yī)護人員完成。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的投入嚴重不足,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的搶救設(shè)備匱乏,科室配置不全,醫(yī)護人員缺乏系統(tǒng)的急救培訓,往往不能在“急救白金10分鐘”內(nèi)迅速組建急救小組對患者實施及時、有效的現(xiàn)場急救[2]。另一方面,隨著社會的進步和人民生活水平的提高,群眾對醫(yī)療急救的期望值超過了其實際水平,導致醫(yī)患關(guān)系的不和諧。這兩者所產(chǎn)生的矛盾,必然導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在目前的醫(yī)療和社會環(huán)境中面臨極大的急救醫(yī)療風險。
社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療風險的管理策略
針對社區(qū)衛(wèi)生服務中存在的多種醫(yī)療風險,應以預防為主、事前監(jiān)督的方法,有針對性的制定相應的風險管理策略,從而減少社區(qū)衛(wèi)生服務工作中可能發(fā)生的問題,減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生,達到提高社區(qū)衛(wèi)生服務工作的醫(yī)療水平及服務水平的目的,才能夠更加有效地保護病人的醫(yī)療安全,提高社會效益。
社區(qū)衛(wèi)生服務是公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療服務體系的基礎(chǔ)，其發(fā)展是世界性趨勢，澳洲一些大型綜合醫(yī)院既承擔重癥患者的救治服務，同時也承擔該地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務[1]。完善的社區(qū)衛(wèi)生服務對維護公共健康安全，緩解我國看病難、看病貴，改善衛(wèi)生服務的公平性具有積極的作用。三級醫(yī)院利用自身的優(yōu)勢，適應醫(yī)療改革的需要，開展社區(qū)醫(yī)療服務，以何滿足日益增長的人們對健康的需求，如何走適合我國自己社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的道路，是一個值得探討和研究的問題。
1 目前社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀
1.1社區(qū)衛(wèi)生人員基本素質(zhì)不齊 社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員大多為各醫(yī)療機構(gòu)分流出來或原有人員，僅受過中等醫(yī)學教育，這些人員部分政治思想素質(zhì)不強，業(yè)務技術(shù)水平較差，缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務中全科醫(yī)生的理解，不具備全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)和技能。據(jù)資料顯示遼寧省城區(qū)以下衛(wèi)生機構(gòu)主要由中專和少量大專學歷人員組成，職稱結(jié)構(gòu)以初級職稱為主，年齡結(jié)構(gòu)以中年為主。沈陽目前參與衛(wèi)生服務的2154各醫(yī)務人員中，具備大專以上學歷的僅有120名，占4.77％，具備中專或高中以上學歷的有526名，占20.92％，初中以下學歷的有1868名，占74.31％[2]。在實際工作中不能勝任社區(qū)醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育這“六位一體”任務。在知識、工作能力方面尚需要較長的時間培訓方能達到全科醫(yī)生的標準，難以滿足人們對健康需求的高水準，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務的功效，影響社區(qū)的發(fā)展。
1.2敬業(yè)精神的缺失 由于種種原因，社區(qū)衛(wèi)生服務人員素質(zhì)不高，缺乏進取心，平時不注意專業(yè)知識的更新，很少接受繼續(xù)教育和培訓，憑舊知識混日子，應付日常醫(yī)療工作，遇到危急重癥病人毫無信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和認可，勢必又影響到工作的積極性和自覺性。
1.3房屋陳舊、設(shè)備落后 大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心房屋破舊，多年無法修繕，醫(yī)療設(shè)備全部為早年的心電圖機，分辨率低下的超聲，老式的X光機，資金入不敷出，工作條件和工作環(huán)境較差，患者進社區(qū)像進入70年代的衛(wèi)生院，從心理上難以接受，其信任感也無從建立，寧愿花冤枉錢去大醫(yī)院治感冒，也不愿在社區(qū)不花錢治病。良好的硬件設(shè)施是醫(yī)療質(zhì)量的可靠保證。
1.4缺少繼續(xù)教育及培訓的條件 社區(qū)衛(wèi)生服務人員資金相對短缺，維持日常開銷已捉襟見肘，沒有能力支付昂貴的繼續(xù)教育及培訓費用。相對于大的醫(yī)療機構(gòu)，他們的知識很難得到進一步提高，在學術(shù)和職稱晉升方向遠遠落后他人。
1.5不是醫(yī)療定點機構(gòu)，居民報銷難題 目前還有很多的社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有納入居民醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)存在費用報銷障礙，給居民看病帶來不便，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，也影響工作人員的積極性。
1.6社區(qū)衛(wèi)生服務提供的產(chǎn)品質(zhì)量偏低，無法滿足居民的要求 因社區(qū)就診環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療報銷限制，不能適應居民基本要求，而醫(yī)護人員的技能、學歷、態(tài)度、解決問題的效果與三級醫(yī)院差別較大，無法提供相同的服務產(chǎn)品，而社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)大多不具備全天24小時開診的條件，諸多因素造成居民對社區(qū)衛(wèi)生服務信譽評價較低。
1.7管理相對混亂，各種體制并存 各種衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)型進入社區(qū)，管理及資金投入不明確，機構(gòu)設(shè)置不符合實際，生搬硬套國外、省外模式，有形式而無內(nèi)容。各地政府對社區(qū)衛(wèi)生服務運行投入各不相同，影響社區(qū)衛(wèi)生服務的開展。
2 三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢
2.1三級醫(yī)院具備較大的人才團隊，對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、彌補社區(qū)衛(wèi)生服務人員知識結(jié)構(gòu)的不足。打破傳統(tǒng)的醫(yī)療服務框架，使醫(yī)療服務從醫(yī)院走向社區(qū)，由被動服務變成主動服務，醫(yī)院的資源得到合理的使用[3]。依托三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務，醫(yī)院選擇具有豐富知識經(jīng)驗、高級技術(shù)專家進入社區(qū)，是將門診有效延伸到居民的門前，將小病解決在社區(qū)，大病確診在醫(yī)院外，能有效解決“看病難、看病貴”的問題，使社區(qū)居民得到有效、快捷、方便、超值服務的同時，也贏得居民的信任。
2.2三級醫(yī)院的高精尖設(shè)備，給居民與醫(yī)院相同的服務質(zhì)量保證。醫(yī)療服務質(zhì)量除與醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)相關(guān)外，和科技檢查手段密切相關(guān)，利用醫(yī)院的相關(guān)設(shè)備，可獲得準確的檢查結(jié)果。醫(yī)院的設(shè)備作為社區(qū)醫(yī)療的補充和擴展，使居民除享受專家的服務外，也得到醫(yī)院先進設(shè)備質(zhì)量保障，社區(qū)衛(wèi)生服務等于三級醫(yī)院服務。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務進社區(qū)，緩解門診的壓力，便于居民習慣于有病先進社區(qū)。
2.3三級醫(yī)院開展社區(qū)工作，對提高社區(qū)醫(yī)務人員的知識水平、技術(shù)能力有積極的促進作用，通過各種專家的帶教。培養(yǎng)全科工作能力和素養(yǎng)，定期的繼續(xù)教育培養(yǎng)，逐步改變基層醫(yī)院醫(yī)生普遍水平及學歷較低、能力較差，難以獲得居民信任[3]的狀態(tài)，三甲醫(yī)院人才儲備豐富，人員學歷高、能力強、素質(zhì)好、轉(zhuǎn)型快，通過培訓容易獲得居民的認可[4]。
2.4建立病源的正常流向，雙向轉(zhuǎn)診可落到實處 在西方一些發(fā)達國家，85%的疾病都是通過社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生給予解決，全科醫(yī)生承擔著社會醫(yī)療保險系統(tǒng)“守門人”的角色。有統(tǒng)計表明，我國大醫(yī)院中有有80％的門診量只需要在小醫(yī)院就診[5]。人群中80％－90％以上的基本健康問題可以通過訓練有素的全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍解決[6]。由于人們的觀念追求名醫(yī)名院，導致本應在社區(qū)解決的小問題，成為流向大醫(yī)院的主流人群，結(jié)果三級醫(yī)院超負荷運載，浪費了醫(yī)院的資源，加重了醫(yī)院的壓力，而三級醫(yī)院借助技術(shù)實力、人員結(jié)構(gòu)、診療設(shè)備、服務水平、急救能力的優(yōu)勢，可迅速轉(zhuǎn)變社區(qū)居民的觀念，使病源流向社區(qū)，緩解三級醫(yī)院的超載負荷。
三級醫(yī)院開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，可將雙向轉(zhuǎn)診變?yōu)楝F(xiàn)實，能有效的解決醫(yī)療上的標準不統(tǒng)一，社區(qū)與三級醫(yī)院之間無聯(lián)系紐帶，缺乏標準流程及管理監(jiān)督機制，在經(jīng)濟利益上不能協(xié)調(diào)的問題。三級醫(yī)院和社區(qū)要各有側(cè)重，兩套機構(gòu)統(tǒng)一管理，利益一致，利于病人健康保健在社區(qū)，患病治療在醫(yī)院，病后康復回社區(qū)的模式。小病、慢病不出社區(qū)，危重急癥通過綠色通道進醫(yī)院。摸索建立完善的雙向轉(zhuǎn)診制度。
2.5有利于三級醫(yī)院的發(fā)展
三級醫(yī)院工作模式以臨床醫(yī)療、科學研究、教學為三大主業(yè)，開展社區(qū)衛(wèi)生服務，改變?nèi)夅t(yī)院單一臨床醫(yī)療模式，賦予醫(yī)院新的功能，進入了大衛(wèi)生服務的范疇，變以疾病為中心為以健康為中心，增加三級醫(yī)院發(fā)展的空間，是在新起點上的一個飛躍，對醫(yī)院的經(jīng)濟效益、擴大市場的占有度，提升競爭力均有著促進作用。
2.6 利于科研工作，便于病人追蹤，病歷收集，資料統(tǒng)計，大型隊列的研究。
3 三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務構(gòu)想
3.1直接投資建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) 醫(yī)院抽精兵強將，改變陳舊落后的醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施，組成結(jié)構(gòu)優(yōu)化的科室，可迅速開展日常的醫(yī)療工作。通過加強培訓學習，使專科醫(yī)生能及早熟悉全科醫(yī)生工作的特點。將常見病、多發(fā)病解決在社區(qū)。這種模式便于管理，經(jīng)濟利益和醫(yī)院一致，可視為醫(yī)院的一個科室，出現(xiàn)問題的幾率最小。
轉(zhuǎn)貼于
3.2兼并原有的一、二級醫(yī)院，建立新社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) 原有的一、二級醫(yī)院，在地域上占有一定的生存空間，一定數(shù)量的社區(qū)人群。三級醫(yī)院在人力資源、設(shè)備上都占有絕對的優(yōu)勢，是一二級醫(yī)院所無法相比的，也是進一步可以充分利用三級醫(yī)院的優(yōu)勢資源，滿足廣大病人的需求，解決一二級醫(yī)院無病人的問題，利用一二級醫(yī)院現(xiàn)有的病房、床位，使三級醫(yī)院的效應發(fā)揮到最大化。這種模式的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是三級醫(yī)院地域上的外延，擴大了三級醫(yī)院的覆蓋范圍，選派業(yè)務骨干進入社區(qū)，改變原來醫(yī)生業(yè)務水平及學歷偏低、工作能力較差的狀態(tài)，提升服務質(zhì)量。醫(yī)生的培訓、繼續(xù)教育和管理工作是重點。
3.3聯(lián)盟模式 三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組建醫(yī)療聯(lián)盟，社區(qū)依托三級醫(yī)院的技術(shù)力量，醫(yī)療設(shè)備共享；在社區(qū)醫(yī)務人員培訓、繼續(xù)教育，病人雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)行政管理制定相應規(guī)則，建立目標責任。三級醫(yī)院通過專家出診、醫(yī)療設(shè)備對社區(qū)開發(fā)，為醫(yī)生培訓、繼續(xù)教育制定計劃并實施，建立雙向轉(zhuǎn)診的快捷通道等，最終獲得雙贏結(jié)局。
3.4托管模式 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理由三級醫(yī)院負責，其隸屬關(guān)系不變。三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的主管部門就管理目標及各項事宜達到一致。借助自身的優(yōu)勢，各科醫(yī)生定期到社區(qū)服務，幫助開展業(yè)務工作，保證病人能夠規(guī)范的完成各項治療，使雙向轉(zhuǎn)診工作易于開展。無需投入的情況下，擴大了自身的生存空間，增加了服務產(chǎn)品的銷售范圍。
4 可能出現(xiàn)的問題
4.1我國衛(wèi)生體制由于歷史的原因，還存在著許多的弊端，條塊分割，三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在管理上各有隸屬關(guān)系，人財物的管理渠道錯綜復雜，在不同利益訴訟下，經(jīng)濟利益難以協(xié)調(diào)一致，導致社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務中，不能形成理想的合作關(guān)系。涉及到部門之間、行業(yè)之間等不同層面的政策措施與工作協(xié)調(diào)問題。
4.2三級醫(yī)院管理層可能存在的重醫(yī)院，輕社區(qū)的管理的方式，出現(xiàn)把社區(qū)衛(wèi)生服當成了醫(yī)院富余人員分流渠道之一[7]。醫(yī)務人員對參與社區(qū)衛(wèi)生服務工作認識不足，真正的醫(yī)療骨干沒有參與到社區(qū)衛(wèi)生服務的工作中，醫(yī)院現(xiàn)行的追求經(jīng)濟效益的做法帶入社區(qū)衛(wèi)生工作中，醫(yī)院擴大規(guī)模為出發(fā)點，把社區(qū)衛(wèi)生服務變成醫(yī)院的門診，改變社區(qū)衛(wèi)生服務的宗旨。
4.3過于偏重臨床醫(yī)療而忽略六位一體的服務內(nèi)容，臨床醫(yī)生多關(guān)注臨床工作，醫(yī)療骨干不愿進社區(qū)。政府出臺相關(guān)政策，保證社區(qū)衛(wèi)生服務獲得政策、經(jīng)濟上的支持，引導居民在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首診，實現(xiàn)“進醫(yī)院，小病在大病社區(qū)”的就醫(yī)模式。
4.4社區(qū)衛(wèi)生服務尚未全部納入到職工醫(yī)療保險，對康復期需要恢復健康的病人會產(chǎn)生費用的負擔，不愿轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)康復，一來增加醫(yī)院床位的壓力，二來浪費了醫(yī)療資源。醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診有效的建立及開展工作，必須有社區(qū)基礎(chǔ)工作先行，保證其無障礙接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病人，社區(qū)衛(wèi)生服務納入職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診的范圍，使得職工雙向轉(zhuǎn)診成為可能。
4.5社區(qū)衛(wèi)生工作的法規(guī)制度缺陷，工作程序規(guī)范尚需要制定，存在著醫(yī)療隱患。盡早建立相應的規(guī)章制度，對人員嚴格教育培訓，制定規(guī)范的醫(yī)療流程操作，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。
4.6社區(qū)衛(wèi)生服務缺乏激勵機制，補償機制。政府對此應該撥出專款用于支持社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和對醫(yī)生的補償，同時在激勵政策上采用優(yōu)惠的措施，開展衛(wèi)生服務項目數(shù)量越多，服務內(nèi)容越廣，服務對象越多，服務質(zhì)量越好，獲得的經(jīng)費就越多。
三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，有利于城市居民享受高質(zhì)量的衛(wèi)生服務，也利于拓展自身經(jīng)濟增長，對形成“大病進醫(yī)院，小病在社區(qū)”的就醫(yī)格局至關(guān)重要。 參 考 文 獻
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伴隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾的口腔醫(yī)療保健服務的需求不斷增強。我國口腔醫(yī)療保健服務體系也正在發(fā)生變革，從過去綜合醫(yī)院的口腔科向公有制主導的多層次結(jié)構(gòu)的口腔醫(yī)療機構(gòu)方向發(fā)展。隨著我國社區(qū)首診的推進，社區(qū)口腔診所的作用會得到進一步的發(fā)揮［1］，社區(qū)口腔門診擁有巨大的發(fā)展空間。本文結(jié)合社區(qū)口腔服務需求現(xiàn)狀，探討社區(qū)口腔服務的營銷策略，以期為我國社區(qū)口腔服務的利用和發(fā)展提供對策和建議。
1我國社區(qū)口腔醫(yī)學醫(yī)療服務發(fā)展現(xiàn)狀
1．1社區(qū)口腔病患病狀況
口腔疾病帶給患者的不僅僅是牙齒缺失或引發(fā)口臭，嚴重者甚至會引起口腔癌、腦梗塞、腦膿腫、風濕或類風濕關(guān)節(jié)炎、皮膚病、腎炎等疾病。第三次全國口腔健康流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國74%的人口不同程度地患有口腔疾病，5歲兒童、12歲兒童、35－44歲年齡組、65－74歲年齡組的齲齒患病率分別是66．0%，28．9%，88．1%和98．4%，其中，未治療率分別高達97．1%、88．9%、80．1%和92．1%。我國達到世界衛(wèi)生組織制定的口腔健康標準的人只有0．22%，其中每10位老人當中，就有一位是全口無牙［2］。中國5歲兒童齲齒患病率處于世界較高水平。兒童和青少年處于人體生長發(fā)育時期，口腔疾病將對他們的健康和成長產(chǎn)生不良影響。因此，兒童青少年是口腔疾病防治的重點人群之一［3］。我國最常見的口腔疾病包括口腔潰瘍、牙周病、齲齒，其中牙周病主要指牙周炎和牙齦炎，是常見的感染性口腔疾病。在發(fā)達國家有15%的人患有牙周病，而在中國牙周病發(fā)病率高達60%以上，其中成人牙周病患者占97%，35歲以上人群失去牙齒的主要原因正是此類牙周病。此外，齲齒的的發(fā)病率為45%，成為僅次于牙周病的第二大口腔疾?。?］。在國內(nèi)開展的居民口腔社區(qū)就醫(yī)調(diào)查中，愿意去社區(qū)就醫(yī)的人數(shù)占總的調(diào)查對象的27%。由此可見，社區(qū)居民對社區(qū)口腔服務的利用情況并不理想［5］。
1．2社區(qū)口腔醫(yī)學服務現(xiàn)狀及原因分析
1．2．1居民口腔健康知識和就醫(yī)觀念。
我國居民口腔健康知識的認知不夠準確和全面，口腔疾病就醫(yī)觀念不強，口腔疾病嚴重程度較高的疾病并不多發(fā)，因此程度較輕的疾病容易被居民忽視，導致居民社區(qū)口腔醫(yī)療服務利用率不高［6］。在就醫(yī)的居民中，對就診口腔醫(yī)療機構(gòu)前兩位的選擇是公立口腔專科醫(yī)院與私營口腔診所，而選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心口腔科的不足27．1%。社區(qū)居民選擇也進一步使得社區(qū)口腔醫(yī)學服務利用率不高［5］。
1．2．2社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。
我國社區(qū)口腔服務發(fā)展速度較慢，服務能力不足，宣傳力度不大，難以夠吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)治療口腔疾病。其次，在社區(qū)人力資源方面也存在一定不足，我國至今仍是口腔醫(yī)療保健人力資源缺乏的國家，美國牙科醫(yī)師人口比約為1∶1200，日本約為1∶1000，北歐約為1∶800，中國香港地區(qū)約為1∶3500，中國臺灣地區(qū)約為1∶4000［7］，而當前中國大陸為1∶35000－40000［8］，牙科醫(yī)師人員數(shù)量不足。同時，在人員素質(zhì)方面，相較于私人的口腔診所，社區(qū)機構(gòu)中的口腔科醫(yī)生大多缺少足夠的口腔實踐經(jīng)驗，醫(yī)務人員專業(yè)水平不高，難以滿足患者口腔保健的需求，這也使得社區(qū)口腔門診對于社區(qū)居民的吸引力不足［9］。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)由于人力資源的匱乏幾乎不開展口腔保健服務，因此社區(qū)居民即便是想到社區(qū)就醫(yī)也無法在社區(qū)享受到口腔保健服務［10］。同時，國家對社區(qū)基層口腔保健服務的支持力度不大，社區(qū)醫(yī)生也很少接受口腔專業(yè)知識的繼續(xù)教育［9］，這也限制了社區(qū)開展口腔醫(yī)療保健服務。
1．2．3口腔醫(yī)療費用。
衛(wèi)生費用是制約我國居民利用社區(qū)口腔醫(yī)療服務的一個重要因素，當前我國的口腔疾病的治療費用較高，在所有疾病中列于前3位［11］，此外，口腔疾病中醫(yī)保可報銷的項目較少，僅有4種疾病的部分項目可以報銷。這種狀況使得普通患者甚至是醫(yī)?；颊叨伎赡芤驗殡y以支付費用負擔而放棄治療或者尋求私人口腔診所就醫(yī)，同時由于社區(qū)機構(gòu)的口腔收費機制和水平與大醫(yī)院持平，在同等費用水平上，患者會直接選擇大型公立醫(yī)院口腔科及公立口腔專科醫(yī)院就診［12－13］。
2公立口腔專科醫(yī)院社區(qū)口腔醫(yī)療連鎖經(jīng)營的優(yōu)勢
從行業(yè)特點來看，口腔醫(yī)療服務的特性決定了其主要的服務提供形式為門診治療，即“大門診小病房”，80%服務提供主要是拔牙、治牙、鑲牙、矯治等［13］。社區(qū)門診開展口腔醫(yī)療服務也符合口腔醫(yī)療服務的這一特點，能滿足大部分居民口腔醫(yī)療服務的需求。其次，和其他類型的醫(yī)療機構(gòu)相比，我國公立醫(yī)院口腔?？漆t(yī)院雖然技術(shù)質(zhì)量有所保證，但由于服務層級較高，導致患者眾多，居民就醫(yī)可及性和便捷程度并不高。而民營口腔診所服務層次不高，營銷手段豐富，就醫(yī)便捷程度相對較高，因此也占有相當大的市場;但技術(shù)水平和服務質(zhì)量目前來看尚缺乏足夠的條件予以保證，因此無法長期和穩(wěn)定地為基層居民提供口腔健康的優(yōu)質(zhì)服務?？谇粚？漆t(yī)院開展社區(qū)連鎖經(jīng)營，可以發(fā)揮社區(qū)就診方便、費用相對較低的優(yōu)勢，同時，還可以利用連鎖同質(zhì)化的服務模式獲取居民的信任，吸引居民到社區(qū)就醫(yī)。同時，公立口腔?？漆t(yī)院為實現(xiàn)其運營目標，有必要采用連鎖經(jīng)營的商業(yè)運營模式深入社區(qū)開展醫(yī)療服務［14］。
3公立口腔專科醫(yī)院社區(qū)連鎖營銷策略重點
3．1連鎖經(jīng)營的策略重點
3．1．1加強口腔健康教育，提升居民健康保健意識。
利用社區(qū)加強居民的口腔保健意識，提高居民的預防意識，并能做出正確的就醫(yī)決定。加強口腔醫(yī)療保健服務利用的教育，提倡居民定期到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行口腔健康檢查。
3．1．2注重口碑傳播，吸引居民至社區(qū)就醫(yī)。
公立口腔?？漆t(yī)院與社區(qū)連鎖經(jīng)營，其營銷模式應該區(qū)別于?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院口腔門診和民營口腔門診。①突出與公立口腔專科醫(yī)院的連鎖經(jīng)營的優(yōu)勢。社區(qū)門診通過與公立專科醫(yī)院器材、人員和服務一體化管理的方式，讓居民在社區(qū)能夠獲得公立口腔?？漆t(yī)院等同水平服務的質(zhì)量保證，從而發(fā)揮公立口腔醫(yī)院醫(yī)療水平高和民營口腔門診便捷的優(yōu)勢，吸引居民放心到社區(qū)就醫(yī)。②依靠維護患者利益，健全口碑傳播管理體制，加強醫(yī)患溝通，提高滿意度，贏得口碑。③口腔醫(yī)療技術(shù)和服務趨同，連鎖機構(gòu)的發(fā)展取決于患者的選擇，患者是診所經(jīng)營最重要的資源，應用客戶關(guān)系管理(CRM)收集信息建數(shù)據(jù)庫，挖掘分析數(shù)據(jù)，實施個性化服務，關(guān)懷患者，在長期的關(guān)系發(fā)展中獲得價值［15］。
3．1．3改善社區(qū)條件配置，提升社區(qū)服務。
口腔?？漆t(yī)院社區(qū)門診的醫(yī)療質(zhì)量應有所保證，才能充分發(fā)揮連鎖經(jīng)營的優(yōu)勢，對?？漆t(yī)院和社區(qū)門診的發(fā)展都有所促進?？谇会t(yī)療服務形式以門診為主，門診醫(yī)護人員的水平與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)。作為口腔專科醫(yī)院的連鎖門診，醫(yī)院應重視各診所醫(yī)護人員的服務水平。在連鎖經(jīng)營中可以通過口腔?？漆t(yī)院醫(yī)師下到社區(qū)進行短期的支援、社區(qū)醫(yī)護人員到醫(yī)院進行培訓、統(tǒng)一招聘醫(yī)護人員、共同培訓等方式提升社區(qū)門診醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，保證社區(qū)口腔門診的服務質(zhì)量，從而讓患者放心到社區(qū)就診，保證連鎖經(jīng)營的持續(xù)發(fā)展。
3．1．4降低運營成本，減輕費用負擔。
口腔專科醫(yī)院社區(qū)門診在網(wǎng)點經(jīng)營方式上可以選擇統(tǒng)一采購的方式，社區(qū)門診的相關(guān)耗材、牙齒材料、醫(yī)療器械和相關(guān)設(shè)備的采購、配送和維修工作可以統(tǒng)一由醫(yī)院的設(shè)備管理部門完成，通過大批次購買提升購買材料的議價空間，從而有助于降低采購成本、運行成本和人力成本。通過降低成本從而降低醫(yī)療費用，避免出現(xiàn)因醫(yī)療費用負擔過重而導致居民無法就醫(yī)的情況，提高社區(qū)口腔醫(yī)療服務的利用率。
3．1．5充分適應社區(qū)需求的不斷變化。
社區(qū)口腔醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展應充分認識到醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變、人口老齡化進程加快、居民對健康的重視等導致的衛(wèi)生服務需求的變化，利用貼近社區(qū)、了解社區(qū)的優(yōu)勢，通過開展社區(qū)診斷和市場營銷開拓口腔醫(yī)療與保健市場，制定以居民需求為導向的服務計劃，提供便捷、質(zhì)優(yōu)、價廉。具有綜合性及連續(xù)性的專業(yè)口腔醫(yī)療服務，同時結(jié)合各個社區(qū)居民的需求差異，在保證服務水平一致性的前提下開展針對居民需求的特色診療服務，提升社區(qū)門診的競爭力，提升社區(qū)口腔門診在口腔服務中的地位。
3．2選擇合理的連鎖經(jīng)營形式
公立口腔?？漆t(yī)院的社區(qū)營銷目的是利用院本部的技術(shù)優(yōu)勢和經(jīng)濟實力，為社區(qū)提供同質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)服務，既方便病人就地診治，又充分發(fā)揮醫(yī)院主體機構(gòu)的輻射作用，增強醫(yī)院的競爭力，同時適應居民的需求。因此公立口腔?？漆t(yī)院一般采取正規(guī)連鎖形式，即院本部下設(shè)分門診，連鎖機構(gòu)不具有法人資格，其經(jīng)費由本部管理。門診部的醫(yī)護人員是院內(nèi)的正式職工，保證團隊的一致性。此外，公立口腔醫(yī)院也可以適當考慮和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展協(xié)作，例如通過雙向轉(zhuǎn)診、構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體等形式將一部分常見多發(fā)病患者、康復期患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)就醫(yī)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的能力。
3．3設(shè)計連鎖機構(gòu)的運行方案
在機構(gòu)運行方面，一方面本部應該直接進行人事管理，使連鎖機構(gòu)技術(shù)人員配置比例與院本部保持一致，同時在器材上嚴格遵照國家醫(yī)療衛(wèi)生服務、院感控制、物價等相關(guān)政策進行日常管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。要對連鎖機構(gòu)的服務范圍進行精確定位，連鎖機構(gòu)的責任是為社區(qū)居民提供所需要的服務，以滿足社區(qū)居民的基本口腔健康需求，通過連鎖可以將設(shè)備共享，通過基層社區(qū)將有高端醫(yī)療服務需求的人群轉(zhuǎn)診到口腔?？漆t(yī)院來。綜上所述，從宏觀政策環(huán)境以及口腔醫(yī)療服務的特點來看，社區(qū)口腔診所發(fā)展前景廣闊，而通過專科醫(yī)院和社區(qū)門診的連鎖經(jīng)營為社區(qū)口腔診所的發(fā)展提供了一個良好的途徑。而連鎖經(jīng)營關(guān)鍵是如何把握營銷的重點，運用正確的營銷策略發(fā)展社區(qū)口腔醫(yī)療服務，以滿足居民社區(qū)口腔健康服務的需求，進而將居民保留在社區(qū)門診，提高患者忠誠度。通過合理設(shè)計連鎖運營方案，更好地發(fā)揮連鎖經(jīng)營對醫(yī)院發(fā)展以及社區(qū)居民口腔健康的促進作用。
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【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0517-01
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，人們對疾病的預防和自我保健意識也不斷增強。社區(qū)醫(yī)院這個時代的產(chǎn)物隨著社會的發(fā)展也應運而生。社區(qū)醫(yī)院在社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)療保健工作中具有重要的作用，已成為21世紀社區(qū)服務的重點。然而，社區(qū)醫(yī)院在我國起步較晚，又由于各種因素的影響，發(fā)展較為緩慢，目前中國的社區(qū)醫(yī)院發(fā)展不平衡，基本上還是大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院病人寥寥無幾?？床‰y，看病貴仍然是老百姓的主要問題。社區(qū)醫(yī)院能否正確分析當前自身的發(fā)展形勢，制定合適的發(fā)展戰(zhàn)略，這對社區(qū)醫(yī)院能否在醫(yī)療服務體系中建立鞏固的地位有著重要意義。
1SWOT分析法概念的界定
SWOT分析法是西方企業(yè)最常用的一種企業(yè)內(nèi)外部環(huán)境條件戰(zhàn)略因素綜合分析方法，即態(tài)勢分析法，將與研究對象密切相關(guān)的內(nèi)部優(yōu)勢（Strength）、劣勢（Weakness）和外部機會（Opportunity）、威脅（Threat）。通過調(diào)查列舉出來，并依照矩陣形式排列，然后用系統(tǒng)分析的思想，把各種因素相互匹配起來加以分析，從中得出一系列相應的結(jié)論，而結(jié)論通常帶有一定的決策性。
2SWOT法分析社區(qū)醫(yī)院發(fā)展對策
解決社區(qū)醫(yī)院自身發(fā)展能力不足的問題，需要外部政策的引導和支持，解決基礎(chǔ)設(shè)施配備、人員素質(zhì)、激勵機制、服務理念成本定價等問題，更需要社區(qū)健康服務機構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念，理順機構(gòu)內(nèi)部運營機制，拓寬服務籌資渠道，提升自身的核心競爭能力。在發(fā)展過程中，世界各國在服務機構(gòu)和服務方式上呈現(xiàn)不同模式，基于不同的政治、經(jīng)濟、歷史、文化背景和衛(wèi)生管理、社會保障體制方面的差異，各國的社區(qū)衛(wèi)生服務組織形式及運行機制存在很大的差別。但其成功的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的運作方式和豐富的經(jīng)驗對我國社區(qū)衛(wèi)生服務的進一步發(fā)展有著重要的借鑒作用。S0戰(zhàn)略、WT戰(zhàn)略等對社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展有較大的啟示意義，結(jié)合國外經(jīng)驗對其發(fā)展提出以下建議。
2.1SO戰(zhàn)略：利用外部機會，充分發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢
社區(qū)醫(yī)院應充分認識到人口老齡化進程的加快、疾病模式的轉(zhuǎn)變、社區(qū)居民對健康的重視而導致的居民衛(wèi)生服務需求和健康觀念的改變，在國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的契機下，充分利用自身貼近于社區(qū)的地緣優(yōu)勢、維護健康的服務理念、多元化服務功能和服務方式等優(yōu)勢，分析、考察市場的變化，了解居民的衛(wèi)生服務需求，因地制宜為機構(gòu)的運營發(fā)展創(chuàng)造條件，同時充分利用政府在政策方面的支持力度，強化政府行為，通過堅持其政府主導的作用獲得更進一步的支持，加大其財政投入力度，使得自身競爭力不斷加強。例如英國，它是現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)院的發(fā)源地，它實行的是國家經(jīng)營管理模式，由國家進行撥款，國家開辦的社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生提供服務，服務的內(nèi)容包括醫(yī)療、預防和公共衛(wèi)生服務，醫(yī)生的收入來源由注冊病人數(shù)量決定。該種模式下，由國家對社區(qū)衛(wèi)生服務的開展進行統(tǒng)一調(diào)控。在國家政策的扶持下，充分運用大眾媒介如電視、廣播、報刊等傳播手段，向社區(qū)居民宣傳其健康服務的服務理念、服務方式、服務內(nèi)容，突出社區(qū)醫(yī)院維護居民健康的服務宗旨，讓群眾認識和認可，使社區(qū)醫(yī)院真正深入人心。
2.2ST戰(zhàn)略：利用內(nèi)部優(yōu)勢，克服外部威脅
社區(qū)醫(yī)院應充分利用自身貼近社區(qū)的地理優(yōu)勢、維護健康的服務理念、多元化服務功能和服務方式、價格便宜等優(yōu)勢，與其它的醫(yī)療機構(gòu)展開有序競爭，促進醫(yī)療衛(wèi)生市場的和諧統(tǒng)一。同時，在服務開展的過程中，反復驗證已出臺政策的可行性和完善性，積極與政府行政主管部門進行交流溝通，提出個別政策存在的弊病或缺漏，及時采取適宜的補救措施，規(guī)避政策的不利影響。
2.3WO戰(zhàn)略：利用外部機會，克服內(nèi)部劣勢
社區(qū)醫(yī)院應該充分利用政府在政策和財力方面的支持力度以及發(fā)改、社會保障等多部門的積極協(xié)助，解決人員待遇問題，保障從業(yè)人員的穩(wěn)定性。同時，在政府主導下下大決心完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，積極組織人員參加崗位培訓，培養(yǎng)全科人才，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)。充分利用已經(jīng)初步建立起來的醫(yī)患關(guān)系，與社區(qū)居民交流溝通了解居民服務需求并從中找出自身服務存在的不足，從而進行不斷地完善服務、和諧醫(yī)患關(guān)系。還要針對社區(qū)醫(yī)院發(fā)展落后的地區(qū)出臺相關(guān)扶持政策，并積極探討研究相應的輔助措施。
2.4WT戰(zhàn)略：克服劣勢，規(guī)避威脅
明確規(guī)劃社區(qū)醫(yī)院自身的發(fā)展方向，克服自身條件不足，盡快實現(xiàn)在軟硬件配備條件上的劣勢轉(zhuǎn)換，實施差異化戰(zhàn)略，與其他醫(yī)療機構(gòu)形成雙向轉(zhuǎn)診的通道，并在政策帶動下真正實現(xiàn)人才在基層的輪轉(zhuǎn)，在醫(yī)療市場下實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院與其他醫(yī)療機構(gòu)的有序競爭。引進優(yōu)秀的醫(yī)學人才，高水平的全科醫(yī)生，成為社區(qū)醫(yī)院可靠的“守門人”。并始終把服務質(zhì)量放在第一位，以優(yōu)質(zhì)的服務質(zhì)量創(chuàng)造品牌優(yōu)勢，增加居民對社區(qū)醫(yī)院的利用，增加自身的競爭力；始終堅持維護居民健康的服務宗旨，努力為社區(qū)居民提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的健康服務[17]。結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務的外部環(huán)境和內(nèi)部條件，從政策支持、調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、管理體制、隊伍建設(shè)、文化建設(shè)等多方面出發(fā)，走可持續(xù)發(fā)展之路。在充分利用內(nèi)外環(huán)境所存在的各種機會和創(chuàng)造新機會的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)院同環(huán)境的關(guān)系，規(guī)定其從事的經(jīng)營范圍、發(fā)展方向和競爭策略，合理調(diào)整醫(yī)院結(jié)構(gòu)和配置資源，從而使社區(qū)醫(yī)院取得較長時期的生存與發(fā)展。
3結(jié)語
通過對社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀的分析，對中外社區(qū)醫(yī)院發(fā)展模式與規(guī)模比較，及對面臨的問題的對策研究得知，在今后我國社區(qū)醫(yī)院發(fā)展過程中，還需要積極鼓勵居民去社區(qū)醫(yī)院就診，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，進一步探索新的服務模式，客觀分析社區(qū)醫(yī)院在社會醫(yī)療體系中的地位和作用，明確自身的發(fā)展方向，正確對待客觀存在的弊端和威脅，努力滿足社區(qū)群眾日益增長的健康需求，營造社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的良好氛圍，建設(shè)具有中國特色的社區(qū)醫(yī)院發(fā)展模式。
參考文獻
二是建立以醫(yī)療保健為主要方面的就醫(yī)幫助服務體系。要以地方大醫(yī)院為依托，全面啟動社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務體系，設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務網(wǎng)點，并把社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)點納入醫(yī)保就醫(yī)定點范圍，確保社區(qū)參保老干部就近就醫(yī)；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務網(wǎng)點應與地方大醫(yī)院定點協(xié)作掛鉤，建立規(guī)范有序的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，使“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”成為主要的就醫(yī)模式。對老干部就醫(yī)發(fā)放優(yōu)惠卡，讓他們享受方便、價廉、優(yōu)質(zhì)的服務；并堅持常年向老干部提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康咨詢等服務，分季度組織專業(yè)人員開展醫(yī)療保健知識咨詢講座。要建立醫(yī)療救助制度，堅持向特困老干部提供醫(yī)療救助。條件允許的,社區(qū)應配備具有治療、搶救、康復、安養(yǎng)四大功能的正規(guī)定點醫(yī)院，使老干部在社區(qū)一般疾病可得到治療，急癥、重癥能及時得到搶救，對日常醫(yī)療保健能提供咨詢指導，對半自理、無自理能力的有條件提供全方位的照料。
三是建立以思想穩(wěn)定為主要取向的教育管理服務體系。要按規(guī)定建立離退休干部黨支部或黨小組，選好配強支部書記，并以開展“一個黨員一面旗，黨員責任在社區(qū)”活動為抓手，引導老干部黨員自覺體現(xiàn)先進性。要建立老干部協(xié)會等自管組織，讓他們進行自我教育、自我管理、自我服務和自我監(jiān)督。社區(qū)干部要與老干部加強聯(lián)系，堅持定期上門走訪看望、交心談心、了解情況，并針對他們的思想、生活等問題，幫助解惑釋疑。
1 醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務的意義
1.1 是經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要：隨著城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的不斷完善，“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)模式正在逐漸形成，開展社區(qū)衛(wèi)生服務，可以提前有效地占領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生市場，積累競爭資本，保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
1.2 是新時期各級政府的一項重要任務，有利于充分利用和優(yōu)化衛(wèi)生資源大力開展社區(qū)服務：綜合性醫(yī)院可以利用雄厚的資金和技術(shù)優(yōu)勢以及豐富的管理經(jīng)驗，通過建立社區(qū)醫(yī)院、門診部、站、所等為政府減輕負擔，為社區(qū)群眾提供規(guī)范、安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效益。
1.3 是社會發(fā)展的需要：隨著社會老齡化和慢性病的增多，人民群眾對就近看病及獲得全面健康保健知識的要求越來越迫切，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)通過提供醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計生指導等多層次、全方位的服務，適應了新時期社區(qū)群眾的健康需求。綜合性醫(yī)院具有豐富的管理經(jīng)驗和成熟的技術(shù)，完全具備提供科學、規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務的條件。
2 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務的關(guān)系
我國的社區(qū)醫(yī)院是集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育于一體的綜合衛(wèi)生服務中心及其服務站。它體現(xiàn)為公共衛(wèi)生服務范疇，是國家的公益性事務，同時在我國醫(yī)療體制不完善的情況下，滿足了社區(qū)居民不同層次的衛(wèi)生服務要求。然而我國醫(yī)療行業(yè)一面是大醫(yī)院不斷擴張，醫(yī)生越來越忙，小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院則不斷萎縮；另一面是百姓看病難看病貴。其原因主要是，社區(qū)醫(yī)院對自身的定位不準，政府對公共事業(yè)一味簡單市場化。第一，社區(qū)醫(yī)院沒有充分體現(xiàn)出其貼近居民，方便、快捷和價格低廉的優(yōu)勢，不少社區(qū)醫(yī)院的門診程序與大醫(yī)院沒有實質(zhì)差異，收費方面也沒有明顯的優(yōu)勢；第二，人力資源醫(yī)療設(shè)施相對薄弱，老百姓不能充分信任；第三，社區(qū)醫(yī)院擔負著重要的公共衛(wèi)生預防保障功能，未得到政府部門的有力支持，走的還是以醫(yī)養(yǎng)防的模式，使得追求經(jīng)濟效益成為整個部門的最高目標。要改變這一現(xiàn)狀，發(fā)展好社區(qū)醫(yī)院這一公益事業(yè)，首先必須解決定位問題，采用績效管理，其次政府部門也應該加大對公民基本醫(yī)療保障的投入。
3 社區(qū)衛(wèi)生服務面臨的困惑
3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務在公共衛(wèi)生體系中的基礎(chǔ)地位未被確立：當前，我國城市衛(wèi)生資源配置重心偏上，社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡尚不健全，服務能力低，二級服務體系尚未建立，“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的格局遠未形成。
3.2 政府和社會的支持力度不夠：一些地方仍沒有將社區(qū)衛(wèi)生服務納入城市社區(qū)建設(shè)和經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)則，缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)常性的經(jīng)費投入。
3.3 人才問題仍是制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的關(guān)鍵問題：一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在職稱、福利待遇、醫(yī)療和養(yǎng)老保險等方面，缺乏對高素質(zhì)人才的吸引力。另一方面，還沒有暢通大中型醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)間技術(shù)指導、信息反饋與人才交流的渠道。
4 納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和解決業(yè)務用房的扶持政策未能有效落實
4.1 開辦分院：綜合性醫(yī)院可以利用自己的資金及技術(shù)優(yōu)勢，通過自建、兼并等方式在社區(qū)建立分院，為群眾提供較為全面、層次較高的衛(wèi)生服務。
4.2 建立社區(qū)門診部或社區(qū)醫(yī)療服務站：社區(qū)門診投資小，需要的醫(yī)療設(shè)備相對較少，建立起來比較容易。開辦配置齊全的社區(qū)門診部，設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒、五官等各臨床科室和心電圖、化驗室、B超室、注射室等輔助檢查治療科室，除了固定的管理和護理人員外，門診部全部由醫(yī)院本部的資深專家輪流坐診，極大地解決了新城區(qū)大醫(yī)院少，居民看病難的問題。
4.3 與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立對口支援雙向轉(zhuǎn)診機制：這種方式不需要醫(yī)院額外投資，但有利于醫(yī)院建立良好的外部社區(qū)環(huán)境。近年以我院重新明確了晉升中級以上技術(shù)職稱醫(yī)師必須有到社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對口支援半年以上的工作經(jīng)歷，從去年醫(yī)院與6個社建立了醫(yī)生對口支援雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，并不斷推出社區(qū)衛(wèi)生服務新舉措，如在街道、派出所、居委會的協(xié)助下，通過固定地點，約定時間，針對社區(qū)群眾的不同需求，定期開展專家講課、健康教育宣傳，舉辦社區(qū)居民健康學校等，受到了社區(qū)居民的普遍歡迎。
4.4 開展特色的康復醫(yī)療：特色是貼近社區(qū)，服務以團隊形式進行，全面保證病人和社區(qū)的醫(yī)療、預防、康復以及健康促進任務的完成。對病人治療時不僅關(guān)注其軀體疾病，全方位思考病人發(fā)病原因，并協(xié)調(diào)家庭和社會支持力量，從整體上給予照顧。服務持續(xù)性貫穿人的一生，體現(xiàn)在對疾病發(fā)生前、疾病發(fā)作時和疾病發(fā)生后各個階段，表現(xiàn)為對健康責任的持續(xù)。
工作人員要不斷學習，提高業(yè)務水平，觀念上要從你是我的病人向我是你的私人醫(yī)生轉(zhuǎn)變。追求無縫式社區(qū)衛(wèi)生服務，以門診、出診、巡診等方式對轄區(qū)慢性病病人進行持續(xù)性管理。改進內(nèi)部運行機制，注重宣傳，在社區(qū)居民中樹立良好的形象，使社區(qū)居民信任并接納從而產(chǎn)生良好的服務效果，形成品牌效應，以滿意的服務形成固定的醫(yī)患關(guān)系。
5 醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務的方法探討
5.1 人員配備應合理：培養(yǎng)和建設(shè)一支新型的高素質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍， 社區(qū)衛(wèi)生服務需要的是“全科醫(yī)生”。因此，在配備社區(qū)衛(wèi)生服務人員時，應選配綜合素質(zhì)較高的專業(yè)技術(shù)人員，并對其進行全科培訓。
5.2 服務行為要規(guī)范：綜合性醫(yī)院在開展社區(qū)衛(wèi)生服務時，應牢固樹立“品牌”意識、質(zhì)量意識和服務意識，充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院的技術(shù)和人才優(yōu)勢，把開辦的分院、社區(qū)門診部等看成醫(yī)院業(yè)務工作的重要組成部分，在制度的建立、人員考核管理等方面保持較高的標準。在社區(qū)衛(wèi)生服務中，我院堅持“優(yōu)質(zhì)服務樹品牌，嚴格管理保質(zhì)量”的宗旨，使社區(qū)衛(wèi)生服務既有自己的特色，又延伸了我院文化精神，在社區(qū)居民中贏得了良好的口碑。
5.3 服務項目要科學：社區(qū)衛(wèi)生服務的特點是以健康為中心，以人群為對象，以家庭為基礎(chǔ)提供綜合服務。社區(qū)衛(wèi)生工作在服務項目的設(shè)計、開發(fā)及服務創(chuàng)新方面應針對社區(qū)群眾的健康需求，提供不同層次、不同形式的衛(wèi)生服務。綜合性大醫(yī)院應充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢，在服務項目的開發(fā)創(chuàng)新方面做足文章，如健康體檢、心理咨詢、專家會診、建立家庭保健醫(yī)生制度、家庭健康檔案、分級收費服務等。
全科醫(yī)生的重要責任是采取迅速、有效、正確、安全的措施及時為患者解決不同疾病的痛苦，其工作內(nèi)容包括常見門診。急診以及意外傷害的搶救治療等。全科醫(yī)生在進行疾病治療的同時，還應擔負起對社區(qū)人群宣傳疾病相關(guān)知識的責任，幫助人們改善生活習慣，并建立疾病相關(guān)預案，利用信息化技術(shù)建設(shè)社區(qū)疾病救治網(wǎng)絡。
2.有效行駛醫(yī)療衛(wèi)生資源
由本文調(diào)查可知，全科醫(yī)生占社區(qū)醫(yī)生總數(shù)的80.00%，因此全科醫(yī)療服務在社區(qū)服務網(wǎng)絡中占有非常重要的地位，可根據(jù)患者所表現(xiàn)出的實際情況，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，必要時可積極調(diào)動各其他醫(yī)療機構(gòu)對患者進行共同治療，從而保障患者的生活質(zhì)量與生命安全，有利于增進醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。由于患者實際情況不同，經(jīng)濟情況各有差異，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求也各不相同，全科醫(yī)生應從患者角度出發(fā)，選擇合適的治療方法，控制醫(yī)療成本，避免部分患者由于無法負擔醫(yī)療費用無奈放棄治療，影響患者治療效果甚至威脅其生命安全。
3.影響家庭與人群衛(wèi)生保健
全科醫(yī)生由于自身工作性質(zhì)，能夠為家庭、個人提供持續(xù)性、綜合性以及協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務。全科醫(yī)生可根據(jù)患者的心理、生理以及社會角度對患者自身疾病進行合理有效的研究、診斷與治療。由于近年來人們生活方式不斷改變，慢性疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，嚴重影響人們的身心健康，因此全科醫(yī)生應積極建立本社區(qū)預防治療各類慢性疾病的醫(yī)療網(wǎng)絡，從而達到疾病預防、控制與處理的目的。
4.維護個體群眾安危
全科醫(yī)生在日常工作中，可結(jié)合實際工作經(jīng)驗，并根據(jù)患者家庭、心理、社會以及行為等多因素對其造成的各類影響，與患者進行有效溝通，為患者及其家庭提供具有針對性的保健指導及心理衛(wèi)生咨詢。全科醫(yī)生應重點維護社區(qū)中老人、孩子以及圍產(chǎn)期孕婦等特殊人群的安危，重點監(jiān)督兒童疫苗接種情況、孕婦孕檢情況以及老年病防治等。加強對本社區(qū)內(nèi)部確診的精神病患者進行有效的家庭控制與管理，并可同時進行特殊職業(yè)康復工作。
5.為社區(qū)居民預防疾病提供幫助
全科醫(yī)生可利用自身工作優(yōu)勢，有效宣傳疾病預防知識，如開展多種形式的健康教育，促使人們采取預防措施，定期接種相關(guān)疫苗，降低疾病發(fā)生率，保障人們身體健康。全科醫(yī)生也可參與本社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督工作，將疾病預防工作深入每位社區(qū)居民生活中。由于自身工作因素，全科醫(yī)生可了解部分患者實際身體情況，并與疾病預防相結(jié)合，提供科學的疾病預防方法，達到更為有效的疾病預防目的。
歐陽大媽患高血壓病多年，這一天，她去西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心找社區(qū)醫(yī)生看病。歐陽大媽希望查一下是不是得了冠心病。社區(qū)醫(yī)生說: “像您這種情況，我們可以把您轉(zhuǎn)到人民醫(yī)院心內(nèi)科?！庇谑?，社區(qū)醫(yī)生通過網(wǎng)絡為歐陽大媽掛上了免費專家號。由于社區(qū)醫(yī)院和人民醫(yī)院共享患者的健康檔案，歐陽大媽本人還沒到人民醫(yī)院，人民醫(yī)院的心內(nèi)科專家就已經(jīng)看到了歐陽大媽的健康資料。做完檢查后，檢查結(jié)果還可以回社區(qū)拿，極大地方便了患者。
優(yōu)化醫(yī)療服務資源配置
造成醫(yī)療服務資源浪費的最主要原因是，社區(qū)居民不信任社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平。而只有把三甲醫(yī)院的優(yōu)勢資源融入到社區(qū)中，才能把患者吸引到社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病，從而在根本上解決醫(yī)療服務資源浪費的問題。
作為北京市的普通居民，我們都有過去大醫(yī)院看病的痛苦經(jīng)歷。譬如說，如果想去協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院這樣的三級甲等醫(yī)院掛專家號，通常都得凌晨5點鐘去醫(yī)院排隊掛號。上午8點鐘，醫(yī)生開始出診，病人往往要等到上午10點或11點左右才能看上病，再加上排隊交費、取藥的時間，不到中午12點都回不來。有調(diào)查顯示: 85.3%的人認為看病是件非常麻煩的事，73.3%的人擔心花錢太多。
一方面，大醫(yī)院看病難、住院難、手術(shù)難; 另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心卻少人問津。即便是患了普通感冒，很多患者也愿意選擇去大醫(yī)院看病，大家往往認為去大醫(yī)院看病心里才踏實。這就造成了“大醫(yī)生看小病”，不僅難以體現(xiàn)專家的價值，而且浪費了醫(yī)療服務資源，也給患者帶來諸多不便。
“造成這一現(xiàn)象的最主要原因是，社區(qū)居民不信任社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平?！北本┦形鞒菂^(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任韓王爭說: “當務之急是提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療水平，只有把三甲醫(yī)院的優(yōu)勢資源融入到社區(qū)中，才能把患者吸引到社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病，從而在根本上解決醫(yī)療服務資源浪費的問題?！?/p>
據(jù)人民醫(yī)院信息中心主任劉帆介紹，應該在功能和服務上，明確各類醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)定位，譬如說，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的核心功能是“六位一體”的醫(yī)療保健服務，包括基本醫(yī)療、慢病干預、健康管理、康復、計劃生育和健康教育，由此實現(xiàn)“全人群、全生命周期、全方位”的健康服務; 區(qū)屬醫(yī)院則定位在小綜合、小?？?，也就是通常所說的“常（常見?。⒍啵ǘ喟l(fā)?。?、普（普通?。⒙。?、康（院內(nèi)康復）”; 而三甲醫(yī)院是國家重點投入的對象，擁有優(yōu)勢的醫(yī)療資源，其工作重點在于疑、難、急、重癥的診治與研究，以及應對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件。
只有各類醫(yī)療機構(gòu)定位明確，做到功能互補，才能解決醫(yī)療資源浪費的問題。
嘗試醫(yī)療服務共同體
醫(yī)療服務共同體主要解決了兩大問題: 首先是提升社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平; 第二個問題是，實現(xiàn)了綠色、快捷、安全、方便的雙向轉(zhuǎn)診。
在探索如何解決醫(yī)療資源浪費的道路上，北京市西城區(qū)進行了大膽的創(chuàng)新嘗試?！搬t(yī)療衛(wèi)生服務共同體”（以下簡稱“共同體”）應運而生，該項目是在北京市西城區(qū)政府、北京市衛(wèi)生局的推動下，在北京市科學技術(shù)委員會的支撐下，由人民醫(yī)院主持設(shè)計完成的。
2007年9月25日，共同體項目正式啟動。北京市西城區(qū)的展覽路社區(qū)和德勝社區(qū)的23萬居民享受到了轉(zhuǎn)診的便利。居民如果想在人民醫(yī)院看病，那么只要符合轉(zhuǎn)診條件，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就可以預約人民醫(yī)院的專家進行掛號、檢查?！霸诠餐w中，將統(tǒng)一接診程序、統(tǒng)一檢驗質(zhì)控、統(tǒng)一診斷標準、統(tǒng)一治療原則、統(tǒng)一康復計劃?！眲⒎f。
站在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的角度，韓王爭認為，共同體主要解決了兩大問題，首先是提升社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平。
社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平往往得不到老百姓的認同，提升醫(yī)療水平是解決問題的關(guān)鍵。
為此，共同體成立了13種慢性病管理團隊，每個工作團隊由1位學科代表或者專家牽頭，由人民醫(yī)院的工作人員來負責，再加上區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生。在這個工作團隊里，他們定期組織多種形式的培訓，包括教學查房、繼續(xù)教育課程學習、遠程的視頻會診、病歷討論等。
“如今，每周三下午，通過遠程視頻會議系統(tǒng)，36個全科醫(yī)生都可以與專家或老師進行會診討論。在每次培訓和交流前，培訓主題和病歷都通過系統(tǒng)提前做好了準備?！表n王爭介紹說: “共同體的培訓體系形式多樣，不僅有被動接受式的講課，還有雙向互動式的討論，對于提升社區(qū)全科醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務水準和技術(shù)水平效果非常明顯，而且這一培訓體系是可持續(xù)發(fā)展的。”
共同體解決的第二個問題是，實現(xiàn)了綠色、快捷、安全、方便的雙向轉(zhuǎn)診。
兩級衛(wèi)生服務體系合作的核心問題就是: 既轉(zhuǎn)不上去、又轉(zhuǎn)不下來。社區(qū)醫(yī)院希望能夠把他們的病人轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院; 病人在大醫(yī)院完成治療后，大醫(yī)院希望能把病人馬上轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，讓病人在社區(qū)醫(yī)院接受康復治療。
以往，上下轉(zhuǎn)診非常不方便，只能通過電話等傳統(tǒng)手段進行聯(lián)系。而現(xiàn)在，轉(zhuǎn)診的過程簡單、快捷，能夠?qū)崿F(xiàn)門診、急診、住院和檢查共四種形式的轉(zhuǎn)診，只要是符合轉(zhuǎn)診標準的，都可以進行轉(zhuǎn)診。社區(qū)醫(yī)生在網(wǎng)上為病人填寫預約單，預約信息傳至人民醫(yī)院，人民醫(yī)院協(xié)管中心按照轉(zhuǎn)診要求幫助病人安排，很快預約確認信息就傳回德勝社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生將預約檢查單和掛號單打印出來，交給患者。同時，社區(qū)醫(yī)生還把病人的電子健康檔案傳送至人民醫(yī)院，人未到信息先到。病人在人民醫(yī)院做完檢查后，檢查結(jié)果也將直接傳到社區(qū)衛(wèi)生服務站，患者可以在社區(qū)拿到檢查結(jié)果。同時，在病人回到社區(qū)康復的時候，病人在大醫(yī)院的所有資料都完全到達社區(qū)。
“暢通的雙向轉(zhuǎn)診通道幫助實現(xiàn)了‘小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)’的目標?！眲⒎f: “展望未來，共同體的發(fā)展方向是X+X模式，即多家中心醫(yī)院對應多個社區(qū)，社區(qū)醫(yī)院的病人可以選擇轉(zhuǎn)到不同的大醫(yī)院。這樣才能引入競爭機制，讓多家中心醫(yī)院比拼醫(yī)療水平、服務水平，由此最大程度保護患者的利益?！?/p>
跨越體制藩籬
醫(yī)療機構(gòu)的體制非常復雜，號稱是“八路大軍”，譬如: 有衛(wèi)生部的、市政府的、區(qū)政府的、軍隊的、企事業(yè)單位的，等等。因此，要實現(xiàn)醫(yī)療資源整合，體制與利益協(xié)調(diào)是最大的壁壘。
原三零一醫(yī)院信息中心主任、醫(yī)療信息化專家任連仲教授介紹說: “簡單來講，區(qū)域醫(yī)療有如下這些形式: 一是滿足監(jiān)管部門對醫(yī)療運作狀態(tài)的實時監(jiān)控; 二是建立大社區(qū)的數(shù)據(jù)中心，居民的人口信息、健康檔案等信息得以共享，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量、增強治療的連續(xù)性; 三是醫(yī)療文檔共享，理想狀態(tài)是實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療文檔共享?！?/p>
到目前為止，我國已有很多地區(qū)進行了醫(yī)療資源整合的嘗試，譬如在北京市東城區(qū)，實現(xiàn)了所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的資源共享，上海市實現(xiàn)了20多家大醫(yī)院的資源共享?！昂峡v聯(lián)橫”是區(qū)域醫(yī)療整合的理想目標，但是，上述這些嘗試基本都是“橫向”的，共同體則在“縱向”上進行了積極有益的探索。
據(jù)了解，醫(yī)療機構(gòu)的體制非常復雜，號稱是“八路大軍”，譬如: 有衛(wèi)生部的、市政府的、區(qū)政府的、軍隊的、企事業(yè)單位的等等。因此，要實現(xiàn)醫(yī)療資源整合，體制與利益協(xié)調(diào)是最大的壁壘。
在區(qū)政府的推動下，共同體巧妙地跨越了體制藩籬。原有的體制和架構(gòu)并沒有劇烈變更，只是在業(yè)務層面來探討資源如何優(yōu)化組合、業(yè)務功能如何整合。通過引入各項機制，真正保證了大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，各取所需，利益協(xié)調(diào)。
西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行“收支兩條線”――社區(qū)醫(yī)院所有收入都直接上交政府，不從病人交納來的費用中提取個人收入，也就是完全切斷社區(qū)和病人之間這個利益關(guān)系; 同時，社區(qū)醫(yī)院的所有支出完全由區(qū)政府下?lián)堋榱吮苊庀聯(lián)苓^程中的“大鍋飯”現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過一套全新的管理手段，從工作數(shù)量、工作質(zhì)量、服務滿意度和資源利用率這四方面進行考核，通過這四項對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的部門和科室，以及個人進行量化考核，在量化考核的基礎(chǔ)上確定人員的收入。韓王爭說: “通過這項制度，整個醫(yī)院的工作量增加了30%～40%，病人的費用在中間消費的費用減少了30%～40%，單處方費用減少了30%，每一次門診病人在社區(qū)消費的費用，也叫日均費用，每天住院的每床日費用都減少了38%，同時，也提高了效率。”
“收支兩條線”是共同體獲得成功的前提，因為它解決了利益矛盾。社區(qū)衛(wèi)生服務中心完全不計較經(jīng)濟得失，考核他們的評價標準只有居民的滿意度。三甲醫(yī)院為了提升其經(jīng)濟效益，就必須把小病患者轉(zhuǎn)出來，集中優(yōu)勢資源專攻疑難重病。劉帆說: “只有大醫(yī)院認真對社區(qū)醫(yī)院做好傳幫帶，幫助社區(qū)醫(yī)院提高醫(yī)務人員的水平，才可以減輕自己的負擔，盡快將病人轉(zhuǎn)到社區(qū)，節(jié)省時間，重點解決突發(fā)急大病和疑難雜癥。而要保證這種良好的合作，大醫(yī)院必須保證對社區(qū)的較高服務質(zhì)量?！?/p>
SOA助陣
在共同體項目中，SOA發(fā)揮了巨大作用，SOA成為實現(xiàn)區(qū)域合作信息系統(tǒng)的解決之道。通過SOA，實現(xiàn)了對異構(gòu)系統(tǒng)的整合。
區(qū)域醫(yī)療全都依靠后臺的IT系統(tǒng)做支撐，正是由于IT應用系統(tǒng)的支持，才使區(qū)域醫(yī)療模式成為可能。網(wǎng)絡應用使醫(yī)院之間的病人轉(zhuǎn)接方便快捷，提高了效率。在大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院互轉(zhuǎn)的過程中，韓王爭說: “以前也能轉(zhuǎn)接病人，但都是靠電話，記錄病人信息和預約掛號等非常不方便，效率非常低，信息共享也不充分?！?/p>
以往，各單位的信息系統(tǒng)都是孤立的，彼此之間沒有聯(lián)通，不知道在哪個層面整合。在共同體項目中，SOA發(fā)揮了巨大作用，SOA成為實現(xiàn)區(qū)域合作信息系統(tǒng)的路由器。通過SOA，實現(xiàn)了對異構(gòu)系統(tǒng)的整合。
在開始區(qū)域醫(yī)療合作時，其實每個醫(yī)院都已經(jīng)有自己的信息系統(tǒng)，而且每一個醫(yī)院和自己的主管部門都有自己的信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)應用。而現(xiàn)在要把不同醫(yī)院之間、不同的主管部門之間、醫(yī)院與主管部門之間的信息和功能共享，就必須打通，開放接口。劉帆說，各個機構(gòu)將自己的系統(tǒng)應用按照制定的標準進行開放，通過信息交換平臺（平臺設(shè)在西城區(qū)衛(wèi)生局），將向各個系統(tǒng)提供相應功能。在談到SOA應用的發(fā)展前景時，劉帆說到，只要以后區(qū)域醫(yī)療合作不斷普及，SOA在醫(yī)療行業(yè)的應用就是必須的。
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醫(yī)療服務共同體的效果分析
1. 建立健全的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系: 原架構(gòu)無劇烈變更、實現(xiàn)資源優(yōu)化組合、業(yè)務功能整合型共同體模式。中心醫(yī)院有機融入?yún)^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務，可復制、具開放性、工具化。
2. 完善綜合/?？漆t(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的功能定位和職能轉(zhuǎn)變: 定位科學、利益單一、成本/效益合理，降低社區(qū)及各衛(wèi)生服務機構(gòu)的運營成本，降低不合理費用。
3. 統(tǒng)一團隊、標準、流程、健康檔案，形成居民信賴的、職責清晰、渠道流暢、優(yōu)質(zhì)高效的共同體，改變居民就醫(yī)習慣，緩解就醫(yī)難、雙向轉(zhuǎn)診難、住院難、手術(shù)難，化驗及檢查結(jié)果互認。
4. 探索不同信息化建設(shè)水平下的共同體模式。
農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的開展和實施是生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的必然趨勢，也是保障居民健康、構(gòu)建和諧社會的重大舉措。為此，2009-2011年，筆者針對農(nóng)村和社區(qū)的中醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)問題展開了系列調(diào)查，旨在為農(nóng)村和社區(qū)中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)提供參考。
1 資料與方法
本次調(diào)查在江蘇省內(nèi)的南京、徐州、連云港、宿遷、淮安、鹽城、揚州、泰州、南通、鎮(zhèn)江、常州、無錫、蘇州13個地級市間展開，發(fā)放問卷1000份，回收786份，有效問卷736份。問卷采用SPSS Statistics 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。
調(diào)查對象的年齡16～84歲，家庭人口數(shù)1～8人，學歷從文盲到大學本科以上。其中居住地為自然村304人（41.3%）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)210人（28.5%）、城市社區(qū)222人（30.2%），居住當?shù)貢r間在15年以上506人（68.8%），家庭年收入5萬元以下612人（83.2%）。
本次調(diào)查針對社區(qū)和農(nóng)村居民的醫(yī)療現(xiàn)狀、醫(yī)療選擇、去或者不去農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院就診的原因而展開，并征求居民對農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)院改進的意見和建議。
2 結(jié)果
2.1 醫(yī)療現(xiàn)狀
2.1.1 年醫(yī)療費用支出 針對“您家庭一年之內(nèi)用于醫(yī)療的費用約多少”這一問題，在736份問卷中，選擇“1000元以下”302人（41.0%），“1001～2000元”226人（30.7%），“2001～3000元”135人（18.3%），“3001元以上”只有73人（9.9%）。
2.1.2 醫(yī)療模式 針對“您的醫(yī)療模式是哪種”這個問題，“公費醫(yī)療”41人（5.6%），“醫(yī)療保險”274人（37.2%），“合作醫(yī)療”124人（16.8%），仍然有297人（40.4%）需要“自費醫(yī)療”。
2.2 醫(yī)療選擇情況
2.2.1 中西醫(yī)的選擇 面對“您家庭看病一般選擇中醫(yī)還是西醫(yī)”這一問題時，選擇“西醫(yī)”387人（52.6%），選擇“中醫(yī)”只有88人（11.9%），選擇“無所謂”261人（35.5%）。這表明在農(nóng)村和社區(qū)居民中，中醫(yī)的醫(yī)療市場只有11.9%，如果
我們努力爭取，可以達到47.4%（選擇“中醫(yī)”和“無所謂”兩項之和）。
2.2.2 醫(yī)院的選擇 當問到“您平時有小病需要看醫(yī)生時會選擇所在社區(qū)/農(nóng)村的醫(yī)院嗎”，選擇“總是首先到所在社區(qū)/農(nóng)村的醫(yī)院去”179人（24.3%），“大部分時候都選擇所在社區(qū)/農(nóng)村的醫(yī)院”312人（42.4%），“偶爾會選擇所在社區(qū)/農(nóng)村的醫(yī)院”186人（25.3%），“從來沒去過所在社區(qū)/農(nóng)村的醫(yī)院”59人（8.0%）。也就是說，92.0%的家庭都會有在農(nóng)村或社區(qū)醫(yī)院就診的經(jīng)歷。
2.2.3 選擇去所在社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院看病的原因 關(guān)于“您選擇去所在社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院看病的原因”，選擇人數(shù)從多到少依次為：“方便”621人（84.4%），“便宜”237人（32.2%），“服務好”137人（18.6%），“醫(yī)療水平高”53人（7.2%），“醫(yī)療設(shè)備先進”22人（3.0%）。在“其他原因請列出原因”有“熟悉醫(yī)護人員，好講話”、“可以賒賬”、“晚上或急診時方便，離家近便于家庭護理”等。
2.2.4 不選擇去所在社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院看病的原因 關(guān)于“您不選擇去所在社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院看病的原因”，選擇人數(shù)從多到少依次為：“社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院有水平的醫(yī)生太少”288人（39.1%），“社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院的就診環(huán)境差”236人（32.1%），“不相信社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院的診療水平”223人（30.3%），“社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院的醫(yī)療費不能報銷”79人（10.7%），“社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院并不比大醫(yī)院價格便宜”89人（12.1%）。在“其他原因請列出原因”有“擔心大病被耽誤了”、“醫(yī)療設(shè)備差，技術(shù)和器具都不到位，不適合對潛在病因的診療”、“醫(yī)生水平低，藥品種類少”、“服務態(tài)度差，醫(yī)生素質(zhì)差”等。
2.3 醫(yī)療衛(wèi)生人才狀況
問及“您覺得自己所在社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生人才如何”時，認為“非常缺乏”157人（21.3%），“比較缺乏”456人（62.0%），“正好”110人（14.9%），“數(shù)量充足”只有13人（1.8%）。
2.4 對農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)院的建議和意見
問及“您覺得現(xiàn)有的農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)機制應在那些方面加以改進”時，選擇人數(shù)從多到少依次為：“經(jīng)濟待遇的政策保障”401人（54.5%），“培養(yǎng)方向定向化”322人（43.8%），“相關(guān)政策的長效化、法律化”285人（38.7%），“招生就業(yè)政策的調(diào)整”281人（38.2%），“個人發(fā)展的政策保障”257人（34.9%），“家庭安居的政策保障”254人（34.5%）。在“其他原因請列出原因”有“建議醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)醫(yī)院去”、“改進社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院人才的培養(yǎng)模式、培養(yǎng)方法”、“提高待遇，吸引畢業(yè)生到社區(qū)/農(nóng)村落戶”、“對社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)院醫(yī)生待遇應有政策保障，國家政策應給予傾斜”等。
3 對培養(yǎng)面向農(nóng)村和社區(qū)的中醫(yī)藥衛(wèi)生人才的思考
從上述調(diào)查結(jié)果可以看出：①大部分人都有在農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院就診的經(jīng)歷，但明確表示會選擇中醫(yī)看病的人只有11.9%；②雖然大部分人都有在農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院就診經(jīng)歷，但究其原因都是出于方便、便宜等“被迫無奈”之舉，出于相信農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平等主動方面原因的人數(shù)微乎其微，也就是說，居民盡管到農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院看病，但對農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備心存疑慮。其中的原因，除了一些客觀的因素外，“不相信農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院的診療水平”是一個重要的因素。對此，筆者提出以下建議。
3.1 以就業(yè)為導向，大力培養(yǎng)農(nóng)村和社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生人才
在逐步向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的今天，預防、保健、養(yǎng)生顯得尤其重要。而中醫(yī)學獨特的理論體系和博大精深的豐富內(nèi)涵，其重視整體、防重于治等健康觀與生物-心理-社會醫(yī)學模式下的健康觀以及人們對健康的要求有著驚人的相似。社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)又是提供家庭預防、保健醫(yī)療、康復、健康教育等內(nèi)容的主要機構(gòu)。由此可見，大力培養(yǎng)農(nóng)村和社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生人才不僅是生物-心理-社會醫(yī)學模式對農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院的要求，更是我國建立三級醫(yī)療衛(wèi)生體系、建設(shè)社會主義新農(nóng)村與構(gòu)建和諧社會的要求。但本次調(diào)查結(jié)果卻顯示，在農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院就診的居民中明確表示選擇“中醫(yī)”看病的人群卻少之又少。究其原因，筆者認為，一方面由于居民對中醫(yī)的認識不足，另一方面在于中醫(yī)的?？崎T診在農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院的設(shè)置有限。
為此，中醫(yī)藥高等院校應該考慮，如何讓中醫(yī)藥在農(nóng)村/社區(qū)的醫(yī)療保健中發(fā)揮作用？如何培養(yǎng)適應農(nóng)村和社區(qū)需要的中醫(yī)藥人才？筆者以為，高等中醫(yī)藥院校應該從農(nóng)村和社區(qū)的實際出發(fā)，創(chuàng)新中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式。
3.1.1 結(jié)合區(qū)域特色，大力發(fā)展區(qū)域中醫(yī)藥教育模式 中醫(yī)藥高等院校應該從各區(qū)域、郊縣醫(yī)療衛(wèi)生實際出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)藥特色和學校的優(yōu)勢，設(shè)置中醫(yī)保健、中醫(yī)養(yǎng)生、社區(qū)護理、社區(qū)助產(chǎn)、全科醫(yī)生、中西醫(yī)結(jié)合等相關(guān)專業(yè)?！蛾P(guān)于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]7號）指出：“從農(nóng)村衛(wèi)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際出發(fā)，合理制定人才培養(yǎng)規(guī)劃。認真組織實施鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學歷補償教育，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化?！盵1]因此，中醫(yī)藥高等院校應該在提供社區(qū)學歷教育時與職業(yè)培訓相結(jié)合，在為農(nóng)村/社區(qū)培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的同時，為已在農(nóng)村/社區(qū)工作的醫(yī)療衛(wèi)生人員提供進修培訓的機會，形成農(nóng)村/社區(qū)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的特色。
3.1.2 “產(chǎn)教結(jié)合”的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式 中醫(yī)藥高等院?？膳c各區(qū)域、郊縣衛(wèi)生院合作辦學，共同制定培養(yǎng)目標和課
程設(shè)置、教學大綱等，發(fā)揮各自優(yōu)勢創(chuàng)造辦學條件，共同培養(yǎng)農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)療所需要的人才。如此，學校可以發(fā)揮自身的技術(shù)服務、實踐實訓條件等優(yōu)勢條件，農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院可提供學生校外實習基地、實踐指導教師等便利，農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院與高等院校優(yōu)勢結(jié)合，按照農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院的崗位要求培養(yǎng)人才。
3.2 結(jié)合農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生實際，改革中醫(yī)藥教育教學內(nèi)容
通過本次調(diào)查，我們清醒地認識到，隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，越來越需要基礎(chǔ)扎實、知識面寬、臨床技術(shù)和適應能力都很強的復合型中醫(yī)藥人才。對此，中醫(yī)藥高等院校應該對課程體系和教學內(nèi)容進行改革和整合，設(shè)立與基層需求相符的專業(yè)和配套課程，如強化婦幼保健學、預防醫(yī)學、養(yǎng)生康復等知識，提供多樣化的、適合農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)療實際的選修課程等。
3.3 通過政策保證農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量和質(zhì)量
3.3.1 實行“大學生中醫(yī)官計劃” 參照“大學生村官計劃”，推進實行“大學生中醫(yī)官計劃”。通過政策優(yōu)惠和保障個人長期發(fā)展規(guī)劃，鼓勵優(yōu)秀的中醫(yī)藥專業(yè)大學畢業(yè)生到農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院去，既可以很好地完成農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院健康教育、康復治療、預防保健等任務，也在一定程度上解決了農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)院人才缺乏、人才隊伍不足等問題。
3.3.2 繼續(xù)做好“免費定向”醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng) “免費定向”醫(yī)學生是解決農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏的有效途徑之一，中醫(yī)藥高等院校也參與了“免費定向”醫(yī)學生的培養(yǎng)工作。但由于當前農(nóng)村基礎(chǔ)教育薄弱，招生都是單列的，放低門檻，適當降低分數(shù)線[2]的現(xiàn)象普遍存在。所以，當前的主要任務是保證“免費定向”醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量，并制定相關(guān)的配套政策，保證“免費定向”醫(yī)學生能“留得住”。
3.3.3 農(nóng)村社區(qū)人才培養(yǎng)政策應當法律化、長效化 在筆者之前進行的醫(yī)學生服務社區(qū)農(nóng)村意向的調(diào)查中，“經(jīng)濟待遇”和“個人專業(yè)成長”是醫(yī)學生服務社區(qū)農(nóng)村的最大阻礙因素[3]。本次調(diào)查顯示，農(nóng)村/社區(qū)居民也有54.5%的人認為“經(jīng)濟待遇的政策保障”是當前農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)療人才培養(yǎng)需要加強和改進之處。雖然目前政府對到農(nóng)村/社區(qū)工作的醫(yī)學生有適當補助和個人發(fā)展的優(yōu)惠政策，但這些政策的長久性和持續(xù)性是廣大農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)務工作者所擔心的問題，因此，農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)學生的經(jīng)濟補助政策、繼續(xù)教育職稱晉升政策、相關(guān)獎勵、社保、退休、家屬照顧等政策應當法律化和長效化，這是農(nóng)村/社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量和質(zhì)量的保障。
參考文獻：
[1] 關(guān)于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]7號） [EB/OL].[2010-03-31].http：///gb/jsswst/index. html.
關(guān)鍵詞 醫(yī)療改革 社區(qū) 社區(qū)醫(yī)療 醫(yī)療托管
2009年6月29日―7月5日,武漢大學政治與公共管理學院“武漢市社區(qū)醫(yī)療托管暑期社會實踐隊”分別通過對政府衛(wèi)生部門采訪、托管醫(yī)療單位訪談以及走進社區(qū)問卷調(diào)查等形式圍繞本次實踐主題對武漢市漢口區(qū)多個社區(qū)及托管醫(yī)院進行了調(diào)查,并取得了較為真實的數(shù)據(jù),本文的分析主要基于這些實踐數(shù)據(jù)。
一、醫(yī)療改革及社區(qū)醫(yī)療托管提出的背景
按照黨的十七大精神,為建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制,逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標,提高全民健康水平,2009年兩會隆重出臺了新的醫(yī)療改革方案。眾所周知,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到千家萬戶的幸福,是重大民生問題,是建設(shè)民生的關(guān)鍵點之一。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,不斷提高人民群眾健康素質(zhì),是貫徹落實科學發(fā)展觀、促進經(jīng)濟和社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求,是維護社會公平正義的重要舉措,是人民生活質(zhì)量改善的重要標志,是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大任務。
二、社區(qū)醫(yī)療托管
(一)社區(qū)醫(yī)療托管概述
社區(qū)醫(yī)療托管作為一種新型的管理模式,是將市場機制引入醫(yī)療管理中,利用市場的作用適當?shù)恼{(diào)整醫(yī)療管理的一種模式,是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)由二級以上醫(yī)院承建并托管,建立雙向轉(zhuǎn)診制度,醫(yī)療專家定期坐診,醫(yī)療人員納入托管醫(yī)院管理。由二級以上醫(yī)院托管社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu),對轄區(qū)內(nèi)所有社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)從體制上歸口管理,把社區(qū)醫(yī)院發(fā)展情況納入二級以上醫(yī)院考核體系。這樣有利于醫(yī)護人員雙向交流,提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員技術(shù)與業(yè)務水平;有利于實現(xiàn)設(shè)備、信息等資源的共享;有利于降低醫(yī)療收費;有利于完善雙向轉(zhuǎn)診機制,不但可以加快醫(yī)院和科室病床周轉(zhuǎn),病人在雙向轉(zhuǎn)診中得到的是連續(xù)性的醫(yī)療服務和照顧,同時可減少醫(yī)療費用的支出;有利于提高社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的認同度,讓社區(qū)居民“小病放心在社區(qū)”。
(二)武漢市社區(qū)醫(yī)療托管
武漢市作為社區(qū)醫(yī)療托管的試點城市之一,武漢市衛(wèi)生局為了充實醫(yī)療衛(wèi)生資源,鼓勵社會資本參于基層醫(yī)療服務,以解決老百姓看病難、看病貴的問題,試驗將社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥房經(jīng)營在一段時間內(nèi)交由企業(yè)和二級以上大醫(yī)院托管,企業(yè)經(jīng)營者及大醫(yī)院擁有社區(qū)衛(wèi)生服務中心用于醫(yī)療服務的藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營管理權(quán)并享受醫(yī)保定點結(jié)算權(quán)利在這方面取得了一定的成效,在管理上相對以前有了一定的改善。
三、實踐數(shù)據(jù)分析及理論總結(jié)
本次社會實踐針對社區(qū)居民主要采取問卷調(diào)查的形式,問卷共有15個問題,分別從不同的方面以及不同的社區(qū)成員展開調(diào)查,從普通居民的角度探討社區(qū)醫(yī)療托管所取得的成效及不足。
(一)就醫(yī)選擇角度分析
當被問及愿意到大醫(yī)院就診的原因時,39.02%的居民是由于其技術(shù)水平較高,而31%的居民選擇設(shè)備條件好,只有較少的成員由于有較可信賴的醫(yī)生。而在問及愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務站就診的原因時,多數(shù)居民是因為離家近較方便以及價格相對便宜?？墒俏錆h市社區(qū)醫(yī)療實施大醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務進行托管后,并未取得預期的效果。社區(qū)醫(yī)療托管后,82%以上的居民到社區(qū)醫(yī)療就診的次數(shù)并沒有多大的改變。由此可見,人們選擇大醫(yī)院的主要原因還是其設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)更為先進,在居民長期的就醫(yī)觀念中,還是更相信大醫(yī)院,而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務點離家近也是一大優(yōu)勢。
(二)藥品及就醫(yī)價格角度分析
在藥品及看病價格方面,社區(qū)衛(wèi)生服務站藥品價格與醫(yī)院和市面藥店相比,52.83%的居民反映并沒有多大的區(qū)別。然而,在問及社區(qū)衛(wèi)生服務站是否存在開大處方、亂收費的現(xiàn)象時,有17.86%的居民表示遇到過這種情況,33.93%表示聽別人說過,只有不到一半的48.21%的居民表示沒有遇到過,并且大多數(shù)居民反映醫(yī)療費用有一部分沒有公開。由此看來,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務站是存在一定的亂收費現(xiàn)象的,也許這也是托管單位應該加強監(jiān)督的方面之一。
(三)醫(yī)療服務質(zhì)量分析
服務質(zhì)量方面,社區(qū)衛(wèi)生服務站被大醫(yī)院托管后,醫(yī)護人員的數(shù)量還是比較足夠的,并且大醫(yī)院的專家也會定期坐班,有60%的居民反映看病時有時需要等候,看病的效果也比較好,而且醫(yī)生也會對病患進行認真的檢查,50%以上的居民反映從總體看來相對于未實行社區(qū)醫(yī)療托管,托管后,醫(yī)療質(zhì)量是有所提高的。只是由于實施的時間還比較短,在運行機制以及管理方面還存有不足之處。
四、武漢市社區(qū)醫(yī)療托管的不足
(一)社區(qū)居民的醫(yī)療管理問題
1.關(guān)于建立居民健康檔案的困難
社區(qū)居民是社區(qū)衛(wèi)生服務的主要對象,而且是長期居住在社區(qū)周圍的居民。對于社區(qū)中的中老年人來說,易多發(fā)常見病和慢性病,社區(qū)醫(yī)療是其首選的衛(wèi)生服務形式。對于社區(qū)中其他的年輕居民來說,雖然其患病比率相對比較低,但是如果年輕人一旦患病直接到二級以上醫(yī)院就診,這不但緩解不了大醫(yī)院人滿為患的局面,而且同時也造成了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)資源的浪費。這樣也難以發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療在預防、保健和健康教育等方面的特殊作用,同時也不利于社區(qū)居民健康檔案的建立。
2.“首診制”、“雙向轉(zhuǎn)診制”及與醫(yī)院合作尚未真正實現(xiàn)
社區(qū)衛(wèi)生中心與市級大醫(yī)院之間由于現(xiàn)行體制和利益的影響,各自分級管理、核算,在這種利益機制格局下,“雙向轉(zhuǎn)診”很難實現(xiàn)。
(二)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的經(jīng)費及其管理
1.社區(qū)醫(yī)療服務人員業(yè)務水平有待提高
社區(qū)衛(wèi)生工作需要全科醫(yī)學人才,不但要有豐富的臨床經(jīng)驗,懂各科醫(yī)學知識,對于一般常見病、多發(fā)病能夠準確診斷,妥善處理,對于在社區(qū)衛(wèi)生站無法醫(yī)治的病人,給予其最恰當?shù)霓D(zhuǎn)診建議;此外,還要掌握健康教育、心理咨詢與疾病預防等方面的知識。但目前中國大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療人員配備不足,工資待遇較低是其中的原因之一。這樣就造成了社區(qū)“六位一體”的工作難以落實,很多是形同虛設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務水平有限,不能滿足群眾多層次、全方位的醫(yī)療保健需求。
2.補償機制不到位
目前有效合理的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資和補償機制尚未形成,政府投入不足,公共或準公共衛(wèi)生服務經(jīng)費缺乏。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身補償能力弱,社區(qū)衛(wèi)生服務價格政策不完善,缺乏可操作的政府資金補償政策等已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸。
3.流程優(yōu)化不到位
病人在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的就醫(yī)流程不盡合理,特別是社區(qū)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診一體化程度低,缺乏統(tǒng)一標準、制度和監(jiān)督機制,轉(zhuǎn)診流程缺失,使得病人對社區(qū)認可度不夠,在社區(qū)就診的積極性不高。
4.優(yōu)勢發(fā)揮不到位
社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務其主要職能應定位于提供基本醫(yī)療、疾病預防、婦幼保健、健康教育、計劃生育技術(shù)指導以及康復等“六位一體”綜合服務。但目前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)重醫(yī)療、輕預防的傾向十分明顯,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)運作醫(yī)院化的模式?jīng)]有得到根本改變,社區(qū)醫(yī)療全程、連續(xù)、系統(tǒng)、便捷、價廉的優(yōu)勢沒有得到很好的發(fā)揮。
5.服務意識不到位
社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在社區(qū)衛(wèi)生服務體系中除了提供基本醫(yī)療服務外還必須提供健康宣傳、預防保健等健康相關(guān)服務。目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)普遍缺乏主動服務和一站式服務的意識,服務念相對滯后,體現(xiàn)不出社區(qū)衛(wèi)生服務的真正價值。
五、針對社區(qū)醫(yī)療托管工作中的不足提出建議
(一)落實人員、充實力量,做好社區(qū)衛(wèi)生服務的技術(shù)支持工作
1.優(yōu)選專家隊伍,建立制度保障
醫(yī)院在全院醫(yī)師隊伍中統(tǒng)籌協(xié)調(diào),挑選了第一批業(yè)務能力過硬、服務態(tài)度優(yōu)良的專家充實到社區(qū)衛(wèi)生服務中心,讓三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源向社區(qū)延伸。同時醫(yī)院實施衛(wèi)技人員晉升中、高級職稱前必須到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)定期工作的制度,從制度層面上保證對社區(qū)衛(wèi)生服務的技術(shù)支持。
2.合理劃分站點,按需調(diào)配人員
醫(yī)院應根據(jù)各中心和站的業(yè)務量情況,將多個社區(qū)衛(wèi)生服務站分為一類站和二類站,重點放在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一類站的技術(shù)扶持上。每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照該社區(qū)人群年齡分布結(jié)構(gòu)、疾病譜和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的人員技術(shù)構(gòu)成情況每天固定安排一至兩位專家坐診,對于本院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務站和業(yè)務量較大的一類站每天安排一位專家坐診,對于居民數(shù)量和業(yè)務量相對較少的二類站醫(yī)院根據(jù)社區(qū)需要不定期安排專家以坐診、會診和巡診的方式開展技術(shù)扶持。
3.開展人員培訓,夯實業(yè)務基礎(chǔ)
一方面醫(yī)院應該對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站的500余名醫(yī)護人員進行了業(yè)務知識培訓。另一方面醫(yī)院更要著手于全科醫(yī)師培訓基地的建設(shè),整合各臨床科室的技術(shù)特點,制定全科醫(yī)師培訓方案、考核細則,培養(yǎng)全科醫(yī)師培訓師資,為武漢市的提供一流的醫(yī)師隊伍。
(二)加強溝通、完善流程,做好醫(yī)院和社區(qū)間的雙向轉(zhuǎn)診工作
醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診工作能否切實開展是能否實現(xiàn)“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)”的關(guān)鍵所在。醫(yī)院在政府部門的配合下應摸索出了一套較為有效的雙向轉(zhuǎn)診方案。
1.成立組織,加強領(lǐng)導
醫(yī)院應做好社區(qū)衛(wèi)生服務的掛鉤扶持工作?？蓪ｉT成立社區(qū)服務科,專人負責社區(qū)衛(wèi)生工作,主動與對口扶持的中心、站溝通聯(lián)系,了解各站點的業(yè)務開展情況及居民的衛(wèi)生服務需求,參加社區(qū)衛(wèi)生服務工作例會,與政府部門及時溝通,反饋社區(qū)衛(wèi)生幫扶工作的難點和重點問題,為政府決策當好參謀。
2.搭建平臺,暢通信息
醫(yī)院應暢通社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診信息,建立了一個完整的轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)。首先是設(shè)立專門的轉(zhuǎn)診調(diào)度中心,配備專人和通訊設(shè)備保24小時信息暢通,專門負責醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診工作的聯(lián)系和手續(xù)的辦理;第二是建立以派出人員和醫(yī)院臨床科室為觸角的兩極轉(zhuǎn)診通道,使整個轉(zhuǎn)診過程高效有序。
3.完善流程,力求實效
醫(yī)院應針對社區(qū)病人的特點,制定并優(yōu)化了雙向轉(zhuǎn)診流程。在上轉(zhuǎn)流程中,門診病人由病人所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)提出會診意見報告調(diào)度中心,調(diào)度中心根據(jù)會診要求在第一時通知相應專家到站點進行會診,提出診療意見;需要住院治療的病人由病人所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)填寫轉(zhuǎn)診單并通知調(diào)度中心,調(diào)度中心接到信息后立刻聯(lián)系病房,安排床位,并視病人情況派車到社區(qū)接送病人來院,病人到院后調(diào)度中心憑轉(zhuǎn)診單為病人辦理入院手續(xù),送至相應病房安排病人住院。
參考文獻:
[1]陳振明.政府社會管理職能研究.2006(3).
社區(qū)衛(wèi)生服務是指是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務需求為導向，綜合、經(jīng)濟、方便、可及的基層衛(wèi)生服務，其目的是為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的基本衛(wèi)生服務需求，調(diào)整衛(wèi)生資源合理布局和配置，實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。國內(nèi)外實踐證明，社區(qū)衛(wèi)生服務是在提供安全、有效、方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、價廉、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務方面具有重要的地位。這些特點使得社區(qū)衛(wèi)生服務在老年群體的醫(yī)療服務提供方面有著顯著的優(yōu)勢，因此也成為國外老年醫(yī)療服務的主流途徑。隨著我國老齡化速度加快，開展社區(qū)衛(wèi)生服務，滿足老年人健康需求是一項重要而緊迫的工作。然而，當前我國針對老年人群的社區(qū)衛(wèi)生服務在技術(shù)能力、服務功能、管理體制等方面還存在一定問題，需要從管理體制能力建設(shè)、功能拓展、人力資源等方面加以系統(tǒng)改進。
一、完善社區(qū)老年群體衛(wèi)生服務的重要性
1、老年衛(wèi)生服務需求量的增加需要更多社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)參與其中
我國老齡化程度呈加速趨勢，老年人的衛(wèi)生服務需求，特別是慢性病需求也隨之高速增長。據(jù)統(tǒng)計，我國城市老年人兩周就診率為23.75%，遠遠高于其他年齡組的平均兩周就診率14.66%的水平；老年人住院率為7.62%，比其他年齡組平均年住院率4.36%高的多。我國衛(wèi)生資源有限，少數(shù)高等級醫(yī)院顯然無法滿足數(shù)量巨大的慢性病和康復需求，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以其便利性和覆蓋的廣泛性，具備應對需求的潛力。
2、社區(qū)衛(wèi)生服務的特點適合老年群體健康需求
由于老年人在活動能力和身形狀態(tài)方面的特殊性，使其有著有特殊的疾病、特殊的心理狀態(tài)和特殊的醫(yī)療護理方法。這些情況對醫(yī)療保健服務性質(zhì)、種類、質(zhì)量等方面有更高的需求。這不僅需要先進衛(wèi)生設(shè)備，更需要專業(yè)的、技術(shù)更先進的人力資源。目前，龐大的老年人口和老年病人使得醫(yī)療資源短缺的矛盾日益突出，特別是我國公立醫(yī)院面臨著巨大的門診量壓力，醫(yī)生的平均診療時間一再壓縮，無法滿足老年人的醫(yī)療保健需求。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在人力資源、可及性和覆蓋面等方面具有相對優(yōu)勢，使得針對老年人的持續(xù)和個性化的治療與護理成為可能。
二、完善社區(qū)老年群體衛(wèi)生服務的緊迫性
1、我國日益嚴峻的老齡化形勢
我國人口老齡化的特征主要表現(xiàn)在：老年人口規(guī)模大，發(fā)展速度快；人口老齡化空間上不平衡，地區(qū)間差距較大；呈現(xiàn)高齡化，空巢化趨勢；未富先老，超出了社會經(jīng)濟的承受能力，迫切需要構(gòu)建新的有效的老年服務體系。社區(qū)老年衛(wèi)生服務體系便是其中重要的一部分。
2、現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務體系無法滿足老年人健康需求
目前基層醫(yī)療衛(wèi)生存在人才短缺、結(jié)構(gòu)失衡和服務能力相對不高等問題，專業(yè)化的老年護理人員更是不足。盡管新醫(yī)改以來國家投入了大量的資金和物質(zhì)資源建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務體系，但人才和服務能力始終未能得到實質(zhì)性提升。而且，財政投入通常以項目形式為主，其增長機制不穩(wěn)定，難以保證基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。在這種情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對于老年人缺乏足夠的吸引力，人力資源持續(xù)短缺。
3、以政府為主導的社區(qū)老年衛(wèi)生服務在管理上也受到政府部門條塊分割的影響，協(xié)調(diào)管理成本加大
盡管社區(qū)老年衛(wèi)生服務由衛(wèi)生部門主管，社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供。但現(xiàn)實中社區(qū)老年衛(wèi)生服務是一個綜合性工作，還涉及民政、工商、物價、勞動等眾多的部門。在投入、價格、服務監(jiān)管等方面出現(xiàn)相關(guān)推諉等問題，不利于社區(qū)老年服務工作的開展。社區(qū)衛(wèi)生服務中心將大量時間精力浪費在協(xié)調(diào)各部門的關(guān)系上，客觀上也使協(xié)調(diào)管理成本加大。
三、完善社區(qū)老年群體衛(wèi)生服務的思路與建議
完善社區(qū)老年衛(wèi)生服務工作需要從體系建設(shè)、服務能力、服務過程、監(jiān)管等多方面同時入手，以實現(xiàn)服務效果的最大化。具體來說，包括以下幾個方面。
1、擴大社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在價格和服務便利性方面的優(yōu)勢，繼續(xù)引導老年社區(qū)居民一般診療下沉
加大醫(yī)保政策傾斜力度，從起付線、報銷比例等方面拉開與公立醫(yī)院的差距，給予社區(qū)就診更大的優(yōu)惠。在藥品使用方面盡可能增加常見病、慢性病藥物，擴大基本藥物的種類和數(shù)量，滿足更多用藥需求。同時合理規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的分布和規(guī)模，在布局、床位、人力資源和設(shè)備配備等方面充分考慮所在地區(qū)的衛(wèi)生需求，以最大的體現(xiàn)公平性。
2、重視就醫(yī)過程因素，使老年居民“享受"看病過程
由于老年人就醫(yī)頻繁、看病花費高、自我照顧能力弱，因此服務需突出服務便捷、人性化以及相對廉價的診療與藥品費用。同時，由于老年人在價格和自我尊重方面較其他人群更為敏感，因此對于老年人疾病的診療，醫(yī)療機構(gòu)應顧慮到患者在就醫(yī)過程中的個人感受，盡量為他們提供方便又舒適的服務，提供人性化醫(yī)療服務。
3、拓展健康保健功能
老年人的健康需求不僅體現(xiàn)在醫(yī)療服務方面，而是體現(xiàn)為醫(yī)療、生活、精神的綜合性需求，這也符合當前從“生物醫(yī)學”模式向“社會醫(yī)學”模式轉(zhuǎn)變的趨勢。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心除了提供基本的健康保健外，還應積極開展基本預防控制、健康知識宣傳、精神衛(wèi)生等多方面的服務，并與社區(qū)居民委員會等社區(qū)內(nèi)其他組織實現(xiàn)資源整合，共同開展老年人健康相關(guān)的服務與活動。
4、加強人力資源建設(shè)
人才建設(shè)是社區(qū)老年衛(wèi)生服務得以提升的根本條件。對于當前我國社區(qū)衛(wèi)生服務專業(yè)化人員短缺的現(xiàn)象，應從技術(shù)能力、工資待遇、發(fā)展前景等方面采取切實措施，提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員的服務能力。從國家層面加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，并使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的核心。同時，針對老年人健康需求特點，在服務中引入社會工作的理念和思路，使得社區(qū)衛(wèi)生人員在提供醫(yī)療服務的同時更加注重心理調(diào)適和其他方面的照護，使其提供更好、更有效的老年健康服務。
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