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時(shí)間：2023-08-16 09:20:26
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第三條 大型儀器檢查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超聲診斷儀檢查（含一次性檢查費(fèi)在200元以上的其他檢查）。
第四條 職工就醫(yī)需做大型儀器檢查時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進(jìn)行（急診者可先行檢查，后補(bǔ)辦手續(xù)）。
第五條 大型儀器檢查費(fèi)用，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，退休人員負(fù)擔(dān)15％，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
第六條 特殊治療是指因病情需要采用特殊治療方法，并發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的治療。主要包括：器官移植、組織移植、安裝人工器官等。
第七條 職工因病情需要進(jìn)行器官移植、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），須經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。所需的購買器官或組織的費(fèi)用，出院后使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費(fèi)用，由單位和個(gè)人分擔(dān)。移植過程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第八條 職工因病情需要，經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，所需購買人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）的費(fèi)用，屬于國產(chǎn)人工器官的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50％，屬于進(jìn)口人工器官的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付35％，余額部分由單位和個(gè)人分擔(dān)。安裝人工器官過程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第九條 各種特殊治療中涉及使用《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和不予支付范圍》以外的藥品，其費(fèi)用由單位和個(gè)人分擔(dān)。
【關(guān)鍵詞】過度醫(yī)療；醫(yī)療保險(xiǎn)
近年來媒體頻頻曝光的天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用讓人觸目驚心。其實(shí)這種過度醫(yī)療幾乎無處不在，只不過是嚴(yán)重程度略有不同。過度醫(yī)療就是醫(yī)療行業(yè)提供的超出個(gè)體和社會(huì)醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)[1]。
1 過度醫(yī)療的特征
1.1 診療手段的使用超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)。
1.2 采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段。
1.3 費(fèi)用超出與疾病對(duì)基本診療需求無關(guān)的過度消費(fèi)。
1.4 超出當(dāng)時(shí)個(gè)人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力和社會(huì)發(fā)展水平[2]。
2 過度醫(yī)療的表現(xiàn)
2.1 過度用藥：近年來我國藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的50%左右，而在大多數(shù)國家僅為15%～40%。我國衛(wèi)生費(fèi)用的12%～37%被浪費(fèi)掉了。過度用藥突出表現(xiàn)在對(duì)抗生素的濫用。在無指征或指征不明顯的情況下，大劑量、長時(shí)間應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，盲目選用昂貴的抗生素，頻繁更換抗生素，使細(xì)菌耐藥性增高，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。一方面加劇醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的消耗，另一方面延誤病人的治愈時(shí)間，加重病人的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2.2 過度使用高檔設(shè)備：以計(jì)算機(jī)X線、計(jì)算機(jī)體層攝影和核磁共振取代普通的X線透視和X線平片，以彩超取代黑白B超，這類現(xiàn)象在醫(yī)療界十分普遍。過度檢查不僅浪費(fèi)衛(wèi)生資源，造成醫(yī)療費(fèi)用上漲，同時(shí)也使醫(yī)生過度依賴儀器設(shè)備而忽視臨床思維的培養(yǎng)。
2.3 不必要的手術(shù)
2.3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)：在國內(nèi)，醫(yī)生誘導(dǎo)手術(shù)最多的表現(xiàn)之一在于剖宮產(chǎn)手術(shù)。WHO認(rèn)為，剖宮產(chǎn)手術(shù)在小醫(yī)院為10%，在大醫(yī)院為15%較為適宜[3]。可是我國一些地區(qū)已達(dá)50%，某些地區(qū)竟達(dá)到70%。剖宮產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)婦損傷、并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)性比陰道分娩大得多，而且醫(yī)療費(fèi)用也大大高于陰道分娩的費(fèi)用。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和不確定性，產(chǎn)婦及家屬的意見多是由醫(yī)院引導(dǎo)和暗示的。
2.3.2 濫用腹腔鏡：腹腔鏡用于多種癌瘤根治術(shù)是不安全的。因?yàn)楦骨荤R應(yīng)用前的氣腹，可能會(huì)促進(jìn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移播散。有報(bào)道指出，標(biāo)本取出處切口的腫瘤細(xì)胞種植率為1%～4%[4]，所以腹腔鏡用于惡性腫瘤手術(shù)，無疑增加了病人癌瘤復(fù)發(fā)率。一些本身創(chuàng)傷很小的手術(shù)，例如，開腹闌尾切除術(shù)一般只需幾百元，大多切口只需縫2～3針，康復(fù)很快。而腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，需要?dú)飧购腿?，患者需忍受全麻氣管插管的不適，還要擔(dān)心氣腹的并發(fā)癥，并且需上千元，額外增加了醫(yī)療費(fèi)用。
3 過度醫(yī)療的后果
3.1 費(fèi)用的增加與浪費(fèi)：其數(shù)額有時(shí)相當(dāng)驚人，使病人看病難、看病貴的現(xiàn)象日趨加劇，嚴(yán)重影響醫(yī)療為廣大群眾服務(wù)的方針。即便是實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，有醫(yī)保基金負(fù)責(zé)買單，但是參保人員個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，而且，醫(yī)?；鹨膊皇侨≈槐M用之不竭的，有限的基金完全可以用在更能體現(xiàn)其意義和價(jià)值之處。
3.2 患者機(jī)體受傷害，甚至造成殘疾或死亡。同進(jìn)也損害了醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的形象，給病人、家屬及社會(huì)帶來負(fù)面影響。
4 過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因
4.1 醫(yī)療界片面追求經(jīng)濟(jì)效益：對(duì)于公有制醫(yī)院，目前國家所給予的財(cái)政補(bǔ)貼非常有限，90%以上要靠醫(yī)院自己創(chuàng)收。為了保證盈利，醫(yī)院按科室收入完成情況來分配獎(jiǎng)金和工資，這迫使醫(yī)生想方設(shè)法增加診療的項(xiàng)目、次數(shù)，以期獲得較好的收益。實(shí)行藥品招標(biāo)后，臨床用藥檔次普遍提高，廉價(jià)藥品被冷落。藥品和設(shè)備銷售中各種明折暗扣，促使高價(jià)藥、濫用藥、超標(biāo)用藥十分普遍。
4.2 醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)：現(xiàn)在我國的醫(yī)療事故條例實(shí)行“舉證倒置”，就是說當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故，患者狀告醫(yī)生的時(shí)候，不必由患者出示醫(yī)生有罪的證據(jù)，而要求醫(yī)生提供自己無罪的證明，否則即判定醫(yī)生有罪。于是，醫(yī)生為了避免漏診或者誤診，減少不必要的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，便會(huì)要求患者做所謂的全面檢查，使自己的診斷有更多方面的充足的依據(jù)。也就是說，為了自保，無論是檢查還是開藥，醫(yī)生可能會(huì)傾向于保險(xiǎn)第一。這樣一來，就難免會(huì)擴(kuò)大檢查范圍，造成過度醫(yī)療。
4.3 患者對(duì)醫(yī)療要求過高：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的需求也越來越高，特別是參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，由于看病不花自己的錢或者很少花自己的錢，一旦有錯(cuò)誤的醫(yī)療消費(fèi)觀念，在看病的過程中就容易滋生過度醫(yī)療消費(fèi)的愿望與需求。實(shí)際上，就醫(yī)并不等同于普通的消費(fèi)，不能簡單地用價(jià)格來衡量診療質(zhì)量的高低。應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇最適合自己的診療項(xiàng)目。
5 遏制過度醫(yī)療的措施
5.1 加快衛(wèi)生體制改制，實(shí)行醫(yī)藥分家，切斷處方與收入之間的聯(lián)系，按病種付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)生選擇療效好、價(jià)格低的藥品和診療項(xiàng)目，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。
5.2 重視臨床決策：臨床決策是指根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新進(jìn)展，提出的臨床決策方案與傳統(tǒng)方案進(jìn)行全面比較和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，充分評(píng)價(jià)不同方案的風(fēng)險(xiǎn)及利益之后選取一個(gè)最好的方案，取其最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過程[5]?？茖W(xué)的臨床決策與過度醫(yī)療是水火不相容的兩個(gè)理念，有了臨床決策，應(yīng)該就不會(huì)出現(xiàn)過度醫(yī)療。
5.3 對(duì)藥品和大型診療設(shè)備、高檔衛(wèi)材的采購進(jìn)行公開招標(biāo)，切斷中間途徑，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。
5.4 合理測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例和最高支付限額，加強(qiáng)參?；颊叩馁M(fèi)用意識(shí)。
5.5 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核力度，由熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核管理。
5.6 采取多種形式宣傳醫(yī)學(xué)知識(shí)，普及衛(wèi)生常識(shí)，引導(dǎo)患者的理性消費(fèi)觀念。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 李傳良.法視野下的過度醫(yī)療行為分析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2006，20(2)：37~39.
[2] 周士逵，曾勇.過度醫(yī)療行為的法律研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，22(2)：41~43.
[3] 孫晶鑫.淺析醫(yī)療保險(xiǎn)管理中過度醫(yī)療行為及對(duì)策探討[J].醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)秀論文集，2005.
本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），是指經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定，取得定點(diǎn)資格，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并簽訂協(xié)議，為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。
市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；審核、結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)按照規(guī)定負(fù)責(zé)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。
第四條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)有資格對(duì)社會(huì)開放的解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；取得定點(diǎn)資格的，可以作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供本單位參保人員選擇。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件和要求：
（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
（三）遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案、財(cái)務(wù)管理等醫(yī)療服務(wù)管理制度；有符合本市醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家及本市物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)取得《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；有根據(jù)業(yè)務(wù)量配備的專（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)成立由主管院長（主任）負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理部門；有滿足醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)備。
第七條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書面申請(qǐng)，填寫《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》并提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證書及復(fù)印件。
（三）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門檢查合格的證明材料。
（四）市物價(jià)管理部門單獨(dú)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格證明材料（列入市物價(jià)局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的除外）。
（五）本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、內(nèi)部管理制度目錄和常見病診療常規(guī)目錄。
（六）上年度業(yè)務(wù)收支和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）、單病種等有關(guān)資料，以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力。
（七）單價(jià)收費(fèi)在200元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。
（八）國家和本市規(guī)定的其他有關(guān)材料。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地以外的分支機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)提出申請(qǐng)。
第八條 區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)后，對(duì)材料齊全的，在30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并書面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財(cái)政部門的意見，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
第九條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)送的審核意見和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料后，30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審查，同時(shí)書面征求市衛(wèi)生、財(cái)政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個(gè)工作日。
第十條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)經(jīng)審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。
《資格證書》實(shí)行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認(rèn)定手續(xù)。
對(duì)已確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，其原定點(diǎn)資格繼續(xù)有效。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并，以及名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化，或轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)之日起十五日內(nèi)，持衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更書》到所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十二條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第十三條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人員，并報(bào)市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門共同做好各項(xiàng)管理工作。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，及時(shí)、準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)資料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》監(jiān)測(cè)網(wǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.29.101
當(dāng)前，我國已初步實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。但“重治療、輕預(yù)防”的制度設(shè)計(jì)將不利于從源頭上控制參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而加大對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管控難度。健康管理是一種行之有效的手段，它通過預(yù)測(cè)和分析不同群體的疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，采取措施防治和延緩疾病的發(fā)生，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用支出、改善居民健康狀況。國外從20世紀(jì)初就開始探索健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合，促使醫(yī)療保險(xiǎn)由純粹的疾病經(jīng)濟(jì)保障型轉(zhuǎn)型為全面的健康管理型，并取得了顯著成效。[1]因此，為了促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長期可持續(xù)發(fā)展，有必要引入健康管理機(jī)制。
1 必要性分析
1.1 我國人口老齡化水平和人口健康狀況
（1）人口老齡化水平。按照國際社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)國家65歲以上人數(shù)達(dá)到7%以上則意味著進(jìn)入老齡化社會(huì)。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國65歲以上老年人口占比自2000年起就保持在7%以上，并呈現(xiàn)出逐年上漲趨勢(shì)。而諸如北京等發(fā)達(dá)城市，其老齡化程度已遠(yuǎn)超此標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)北京市老齡委，北京市自2008年起65歲以上的老年人口達(dá)到13.2%，同期高于全國比例約5%。但隨著老齡化加快，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行將會(huì)面臨較大的支付難題。這是由于退休老人不再參與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，但其期望壽命增加，慢性病風(fēng)險(xiǎn)加大，使得其醫(yī)療費(fèi)用支出將達(dá)到在職員工的三倍以上，進(jìn)而加劇醫(yī)?；鸬氖罩Р黄胶狻?/p>
（2）人口健康狀況。近年來，我國居民的健康水平不斷提升，人均期望壽命從2000年的71.4歲逐步提升至2010年的74.83歲，2013年新生兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別降至6.3‰和0.245‰，數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。主要健康指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)國家健康水平。但從慢性病數(shù)據(jù)看，我國居民的慢性病患病率卻呈逐漸上漲趨勢(shì)，2013年的慢性病患病率更是達(dá)到20年前的兩倍余?？梢灶A(yù)見未來慢性病持續(xù)時(shí)間長、費(fèi)用高等特征必將加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出負(fù)擔(dān)，也會(huì)讓居民對(duì)健康管理的潛在需求日益凸顯。
1.2 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況評(píng)估
從醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況看，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入保持著較大幅度的增長，下表中城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入從2007―2014年增長了3.2倍，基金支出同期增長了4.1倍，且支出增速基本保持著略高于收入增速的趨勢(shì)。這是醫(yī)療費(fèi)用上漲、老齡化加劇以及慢性病頻發(fā)等多方面因素共同作用的結(jié)果。未來隨著這種不平衡狀態(tài)勢(shì)的加劇，必將影響我國醫(yī)保基金的健康可持續(xù)發(fā)展。
從醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍看，目前我國醫(yī)保的支付范圍主要集中于疾病診療，缺乏對(duì)于亞健康群體的疾病前保障，不利于引導(dǎo)參保人在日常生活中積極關(guān)注慢性病的前期預(yù)防和康復(fù)保健。此外，這種“重治療、輕預(yù)防”的制度設(shè)計(jì)使醫(yī)?；鹬С鲩L期集中于經(jīng)濟(jì)效益較低的治療領(lǐng)域，直接影響我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營效率。因此，將健康管理納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅將從整體上改善居民的健康水平，而且有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和效率性。
2 可行性分析
2.1 政策基礎(chǔ)
近年來，我國政府一直在加快醫(yī)療保險(xiǎn)改革，并越來越重視慢性病防治和醫(yī)療費(fèi)用上漲等問題。例如，2005年建立健康管理師職業(yè)，豐富了我國健康管理行業(yè)的人才資源。2008年原衛(wèi)生部相關(guān)文件，《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕55號(hào)）。允許利用新農(nóng)合基金對(duì)沒有享受補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民開展健康體檢。2013年國務(wù)院提出將“引導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用基層醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”。上述均體現(xiàn)出我國近年來對(duì)于發(fā)展健康管理的重視以及將健康管理理念引入醫(yī)療保險(xiǎn)的政策方向。
2.2 現(xiàn)有健康管理模式的探索
2.2.1 對(duì)健康管理模式的探索
國內(nèi)不少地區(qū)基于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建健康管理模式，如上海市實(shí)施的“4CH8社區(qū)健康管理模式” [2]、北京市“家庭醫(yī)生式服務(wù)” [3]等，將現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，為居民建立健康檔案、進(jìn)行健康篩查、提供慢性病干預(yù)和健康教育，對(duì)居民進(jìn)行初級(jí)的健康管理。這些地區(qū)在探索中積累了較好的技術(shù)基礎(chǔ)和慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，向居民普及了健康管理理念，但應(yīng)當(dāng)注意的是健康檔案的后續(xù)更新和有效利用才能保證該機(jī)制的持續(xù)運(yùn)行。
2.2.2 將健康管理納入醫(yī)保的探索
2005年鎮(zhèn)江市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中引入慢性病管理機(jī)制，并在2006年對(duì)參保人實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險(xiǎn)開始關(guān)注健康管理的最早探索。2008年青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范疇，減輕了糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2008 年北京市將“知己健康管理”納入報(bào)銷范疇，在定點(diǎn)醫(yī)院參加該服務(wù)的參保人每年還可以享受一定數(shù)量的報(bào)銷額度。2015年天津市鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。各地區(qū)的初步探索顯示出各地政府對(duì)健康管理理念的關(guān)注，以及在構(gòu)建健康管理模式中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)扮演角色的日益重視。
2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)的職責(zé)
從社會(huì)保障部門的職責(zé)角度看，醫(yī)保運(yùn)營的健康管理模式之所以具有可行性，是因?yàn)槠渫ㄟ^籌集和運(yùn)營社?；?，承擔(dān)著社會(huì)再分配和穩(wěn)定社會(huì)的職責(zé)。為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，應(yīng)承擔(dān)起管理參保人健康風(fēng)險(xiǎn)的職能。同時(shí)由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍廣，運(yùn)行機(jī)制較為完善，認(rèn)可度和認(rèn)知度較高，依托醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)推動(dòng)居民健康管理可以成為我國構(gòu)建健康管理模式的重要突破口。
2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)
從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金一直秉持“基金平衡，略有結(jié)余”的原則，在此基礎(chǔ)上保持基金收入和支出的穩(wěn)定增長，尤其是累積結(jié)余率呈波動(dòng)上升（見下圖），因此我國尚有部分基金結(jié)余可用來支付小額的健康管理費(fèi)。
2000―2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況圖
數(shù)據(jù)來源：全國社會(huì)保險(xiǎn)基金決算。
此外，有調(diào)查表明每投入1元健康管理費(fèi)用，每年預(yù)計(jì)可以直接減少醫(yī)療費(fèi)用支出10元。從長期看，加大事前健康管理的費(fèi)用投入，提高參保人的預(yù)防保健意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)參保人健康狀況的全過程監(jiān)督，將有助于從根本上緩解我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出壓力，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
第三條 診療項(xiàng)目是指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。
納入本市《診療項(xiàng)目目錄》的，應(yīng)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的，并由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。
第四條 本市《診療項(xiàng)目目錄》的組織制定工作由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)。
第五條 本市成立《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市物價(jià)局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市中醫(yī)管理局等部門組成。
市《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)確定《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審專家組成員名單；對(duì)《診療項(xiàng)目目錄》增補(bǔ)和刪除的診療項(xiàng)目進(jìn)行審定；負(fù)責(zé)《診療項(xiàng)目目錄》審定和實(shí)施過程中的協(xié)調(diào)工作。
第六條 《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，負(fù)責(zé)確定本市《診療項(xiàng)目目錄》的具體工作。
第七條 本市《診療項(xiàng)目目錄》實(shí)行專家評(píng)審制度，《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行評(píng)審。
第八條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目名稱采用物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目名稱。
第九條 納入本市《診療項(xiàng)目目錄》中的診療項(xiàng)目分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的診療項(xiàng)目是臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目。
“乙類目錄”的診療項(xiàng)目是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當(dāng)控制使用的診療項(xiàng)目?！耙翌惸夸洝敝械牟糠猪?xiàng)目，按照臨床適應(yīng)癥、醫(yī)院級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)、醫(yī)療技術(shù)人員資格等予以限定。
第十條 本市參保人員使用《診療項(xiàng)目目錄》中的診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用按以下規(guī)定支付：
（一）使用“甲類目錄”的診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
（二）使用“乙類目錄”的診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第十一條 已列入北京市物價(jià)局、衛(wèi)生局的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（1999年）合訂本（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》）的診療項(xiàng)目，經(jīng)專家評(píng)審后列入《診療項(xiàng)目目錄》。
第十二條 凡本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以外的診療項(xiàng)目，并要求列入《診療項(xiàng)目目錄》的，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出申請(qǐng)，填寫《診療項(xiàng)目目錄》申請(qǐng)表，并提交以下材料：
（一）市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)使用的文件；
（二）市物價(jià)管理部門的價(jià)格批準(zhǔn)文件；
（三）衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證》及《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》；
（四）其他有關(guān)的技術(shù)材料和證明文件。
第十三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)有關(guān)材料審核后，由《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家進(jìn)行評(píng)審。
第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。
第三條 參保人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。
第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。
第五條 參保人員在掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、申報(bào)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡等有效證件，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的核驗(yàn)。參保人員不得將本人社會(huì)保障卡等憑證出借給他人使用。
第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用等，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）職工醫(yī)保
1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。
2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足由個(gè)人現(xiàn)金支付。
3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例支付。
（二）居民醫(yī)保
1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。
2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。在非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。
3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。
第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。符合住院條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費(fèi)用。
（二）參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會(huì)保障卡（遺失或損壞補(bǔ)辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對(duì)癥施治，并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參保人員提供住院日費(fèi)用清單和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。
（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。
（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將有關(guān)情況通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（八）參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗(yàn)、治療等診療項(xiàng)目帶出院，否則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
（九）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁將其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算。
（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時(shí)，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。
（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。
第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：
（一）轉(zhuǎn)院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級(jí)診療、逐級(jí)就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。
（1）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以確診的疾?。?/p>
（2）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以治療的疾?。?/p>
（3）綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等專科疾??；
（4）符合衛(wèi)生計(jì)生部門分級(jí)診療有關(guān)規(guī)定的疾病。
2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后再轉(zhuǎn)院。
（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
3.轉(zhuǎn)院時(shí)效。
（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個(gè)工作日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。
（2）轉(zhuǎn)院治療從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個(gè)月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個(gè)月的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。
4.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保U經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，基金報(bào)銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。
（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個(gè)月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。
1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點(diǎn)，并向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。
2.報(bào)銷比例。經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。
3.符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購藥時(shí)使用。
（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個(gè)月的情形。
1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
2.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。
第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上不再支付在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因故在參保地急診住院治療并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的除外。
第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條 參保人員或者其他個(gè)人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會(huì)保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1-6個(gè)月：
（一）將本人社會(huì)保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（二）冒用他人社會(huì)保障卡或者偽造、變?cè)旎踞t(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病史、處方、?bào)銷憑證、賬目、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（四）變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算藥品的；
（五）掛空床住院的；
第三條 區(qū)(縣)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))將收入戶中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向區(qū)(縣)財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)的同時(shí),劃分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按京財(cái)社〔1999〕1802號(hào)文件規(guī)定的程序進(jìn)行繳撥。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金在區(qū)(縣)管理。區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳入?yún)^(qū)(縣)財(cái)政專戶,區(qū)(縣)財(cái)政部門根據(jù)個(gè)人賬戶支出的實(shí)際需要審核撥付給區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算。
臨床將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。其不僅是胰腺局部炎癥病變，而且是涉及多器官的全身性疾病，其發(fā)病急、進(jìn)展快，臨床過程兇險(xiǎn)，不易控制，并發(fā)癥多，發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，病死率高達(dá)20％-30％[1]。20世紀(jì)70年代初到80年代末，一直采用早期手術(shù)治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在治療急性胰腺炎的過程中，在從發(fā)病2周內(nèi)施行手術(shù)的患者，常需再次或多次手術(shù)，病死率高達(dá)40％[1]。近幾年來不斷探索，使本病在保守治療上有較大進(jìn)展，其病死率已明顯下降，現(xiàn)將保守治療的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
1 臨床資料
我科自2004-2008年共收治急性胰腺炎70例，男38例，女32例。年齡22-65歲，發(fā)病原因?yàn)椋好黠@系統(tǒng)疾病35例飲酒后25例，暴飲暴食后發(fā)病10例，合并糖尿病17例?；颊哐宓矸勖浮⒛虻矸勖妇哂谡Ｖ?。CT檢查示發(fā)現(xiàn)胰腺周圍滲出46例，胰腺壞死24例，合并并發(fā)癥22例，經(jīng)保守治療均治愈出院。
2 病情觀察
2.1監(jiān)測(cè)生命體征
密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度變化。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量及睡、電解質(zhì)平衡狀況，給予持續(xù)低流量吸氧，以改善全身器官的缺氧狀態(tài)。若發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿或無尿時(shí)提示發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備搶救物品進(jìn)行搶救。
2.2觀察腹痛性質(zhì)、范圍、持續(xù)時(shí)間
護(hù)理人員應(yīng)密切觀察腹痛性質(zhì)、范圍、持續(xù)時(shí)間，腹脹情況，如腹痛加劇，明顯腹脹，腹肌緊張等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。
2.3胃腸減壓期間保持吸引通暢
其可減少胰分泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹[2]。勿使胃管扭曲受壓，發(fā)生阻塞可用生理鹽水沖洗；若胃管內(nèi)注入藥物，注藥后需夾管半小時(shí)-1小時(shí)；注意胃液的性質(zhì)、量，保持胃管的通常和有效的負(fù)壓，若出現(xiàn)大量的咖啡色液體，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。長期留置胃管，可造成鼻咽部疼痛不適，可給予霧化吸入，以緩解不適。置鼻胃管后應(yīng)妥善固定，防止滑脫移位、扭曲。每次鼻飼前及交接班時(shí)，注意該鼻胃管外端的長度及固定，每天口腔護(hù)理2次。鼻腔滴石蠟油每天2次。
2.4監(jiān)理中心靜脈通路
建立至少兩條靜脈通路，在護(hù)理過程中要加強(qiáng)巡視，觀察靜脈輸液及輸液泵泵入情況，確保各項(xiàng)治療及時(shí)、有效。
2.5其它方面
發(fā)現(xiàn)患者有嘔血、黑便，應(yīng)按上消化道出血護(hù)理。發(fā)現(xiàn)患者有弛張熱，腹痛加劇，提示有胰腺膿腫、腹膜炎等；如出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重，少尿、血BUN升高，提示急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭，應(yīng)立即給予抗感染、機(jī)械通氣、腹膜透析、激素應(yīng)用或氣管切開等緊急處理和護(hù)理。
3 用藥觀察
急性胰腺炎治療時(shí)間長，用藥復(fù)雜，且一些新的藥物不斷應(yīng)用于臨床。例如近年來出現(xiàn)的生長抑素的廣泛應(yīng)用，以及生長抑素與生長激素的聯(lián)合應(yīng)用等，這就臨床護(hù)理提出新的挑戰(zhàn)，故需定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)新藥物的用法，用途、注意事項(xiàng)、用藥后的反應(yīng)等，使得各種藥物發(fā)揮最佳的療效。
抑制胰腺分泌生長抑素類藥物（如善寧或施他寧）用微量泵持續(xù)泵入，確保達(dá)到勻速、持續(xù)靜脈給藥。應(yīng)用過程中應(yīng)觀察微量泵是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，保證藥物按時(shí)泵入。此藥能引起惡心嘔吐、眩暈、面部潮紅，給藥時(shí)應(yīng)單獨(dú)開放一條靜脈通路，妥善固定，保護(hù)，以防止藥物外滲及管路堵塞。改用善寧皮下注射后，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按時(shí)間給藥；同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑。胰酶抑制劑；烏司他丁是從尿中提取的精制糖蛋白，有抑制蛋白酶、纖溶酶、透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等的作用，還能抑制炎性介質(zhì)、溶酶體膜的釋放，具有穩(wěn)定溶酶體膜，清除氧自由基等作用，臨床應(yīng)用對(duì)輕型和重型胰腺炎都有較好療效，不良反應(yīng)少。常用的奧曲肽、施他寧應(yīng)用時(shí)應(yīng)做到現(xiàn)用現(xiàn)配，及時(shí)準(zhǔn)確供給，確保藥物的有效峰值[2][3]。
對(duì)合并糖尿病的患者應(yīng)用胰島素的同時(shí)應(yīng)觀察血糖的變化，血糖穩(wěn)定對(duì)血溶量的維持極為重要，高血糖不僅導(dǎo)致高滲利尿，而且增加感染的機(jī)率。低血糖則容易引起血糖昏迷。故應(yīng)觀察患者有無心慌、出汗等情況，及早發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，特別是夜間患者休息時(shí)要加強(qiáng)巡視。
4 護(hù)理
4.1心理護(hù)理
急性胰腺炎病人易焦慮不安，很難忍受較長時(shí)間禁食，精神萎靡，加之缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)極易產(chǎn)生恐懼心理，部分病人由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而出現(xiàn)抑郁心理。因此護(hù)士應(yīng)因人施護(hù)，進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，向病人及家屬講明本病的病因、病理、治療經(jīng)過，充分與病人交流，進(jìn)行心理安慰，消除病人的緊張心理，使其積極配合治療，提高療效，縮短病程。
4.2營養(yǎng)支持
腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)被認(rèn)為是營養(yǎng)支持的兩大支柱。腸外營養(yǎng)曾一度被人們認(rèn)為是萬能的營養(yǎng)良方。[4]但隨著近年來臨床實(shí)踐和研究的深入，其缺點(diǎn)和弊端也逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。與此同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)的長處和優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來。
腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)一步受到重視。
腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：簡便、安全、經(jīng)濟(jì)（其費(fèi)用僅為腸外營養(yǎng)的1/3）、高效，營養(yǎng)素的吸收和利用更符合生理功能，能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有利于腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止細(xì)菌移位，比腸外營養(yǎng)更能促進(jìn)腸粘膜屏障功能損害的恢復(fù)，并發(fā)癥較腸外營養(yǎng)少且輕，不要特殊的設(shè)備及檢測(cè)條件，易管理。
腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥為腹脹、腹瀉和反流，主要原因?yàn)椴划?dāng)?shù)臓I養(yǎng)液溫度與輸注速度，控制營養(yǎng)液溫度及調(diào)節(jié)輸入速度后即可緩解，營養(yǎng)液溫度以37-40℃為宜，注意保持營養(yǎng)液新鮮。腸內(nèi)營養(yǎng)開始宜少量生理鹽水或葡萄糖液，如無明顯反應(yīng)，則輸注營養(yǎng)液，最好采用輸液泵控制速度，由慢到快，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的量。鼻飼時(shí)以座位為佳，或床頭抬高30-45度。觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)后營養(yǎng)狀況改善情況，正確記錄24小時(shí)出入量，觀察患者有無口渴，皮膚粘膜彈性及尿量的變化，測(cè)患者體重、電解質(zhì)、蛋白總量及血尿淀粉酶的變化，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液成分和量。待患者病情穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況改善后停用腸內(nèi)營養(yǎng)，患者開始自行進(jìn)餐，逐漸由流質(zhì)過渡到半流質(zhì)。
4.3康復(fù)宣教
有效的健康宣教起著重要的作用，將健康宣教貫穿于治療護(hù)理胰腺炎的整個(gè)過程中是至關(guān)重要的。
禁食期間，向患者講解禁食的重要性；胃腸減壓期間，向患者講解其重要性，使其了解胃腸減壓是治療疾病的重要措施之一。
教會(huì)病人及家屬正確保護(hù)胃管的方法。用藥過程中告知其用藥的作用及反應(yīng)。
4.4加強(qiáng)患者的出院指導(dǎo)
4.4.1告知患者飲酒與胰腺炎的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性；
4.4.2幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性。
4.4.3積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)因素；告知患者低脂飲食的重要性，患者進(jìn)入恢復(fù)期后飲食從無渣清淡流質(zhì)開始，逐漸增加蛋白質(zhì)和少量脂肪，以少量多餐，使之逐步適應(yīng)，避免冷食、辛辣、高脂、刺激性的食品。
4.4.4注意休息，避免勞累、情緒激動(dòng)和緊張；出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診。
參考文獻(xiàn)：
[1]林海，邱軍，艾龍，等，重癥胰腺炎非手術(shù)治療78例的體會(huì)[3]、現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（1）：984-5.
1 資料與方法
1.1 一般資料
全部80例均為本院中醫(yī)科門診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組39例，男21例，女18例；年齡26～74歲，平均（48.12±10.09）歲；病程3～25年，平均6.1年。對(duì)照組41例，男23例，女18例；年齡25～73歲，平均（47.86±9.96）歲；病程2～23年，平均5.8年。2組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
①參照《病毒性肝炎防治方案》［2］確診為慢性乙型肝炎肝纖維化；②肝炎活動(dòng)度［2］：為輕度或中度慢性肝炎；③肝功能損害程度為輕度或中度［2］；④丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜400 U/L，血清總膽紅素(TBiL)在正常限2～3倍；⑤無明顯自發(fā)性出血傾向，無食管靜脈曲張，病情穩(wěn)定；⑥治療前3個(gè)月未使用過抗病毒或其他抗肝纖維化藥物。
1.3 治療方法
1.3.1 對(duì)照組
予常規(guī)西藥治療，維生素C 0.1 g，每日3次；復(fù)合維生素B 2片，每日3次；肝泰樂0.1 g，每日3次。
1.3.2 治療組
在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用保肝湯。藥物組成：金錢草15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，水紅花子15 g，小薊15 g，白茅根30 g，牡丹皮12 g，生地黃12 g，百合15 g，沙參15 g，何首烏15 g，白芍藥15 g，山茱萸15 g，黃芪15 g，丹參15 g，車前子（包煎）、車前草各15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，每日2次口服。
1.3.3 療程
2組均3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。
1.4 觀察指標(biāo)
觀察2組治療前后的癥狀、體征（包括肝區(qū)疼痛、乏力、納差、腹脹等）的改善情況，并于治療前后測(cè)定ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、TBiL等的變化情況。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］
顯效：臨床癥狀消失或基本消失，體征改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正?；蚪咏＃挥行В号R床癥狀、體征改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有明顯改善（1/2以上）；無效：臨床癥狀雖減輕，但體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善。
2 結(jié) 果
2.1 2組臨床療效比較
見表1。表1 2組臨床療效比較例（略）
由表1可見，2組顯效率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 2組治療前后ALT、AST、TBiL的變化情況比較
見表2。表2 2組治療前后ALT、AST、TBiL的變化情況比較（略）
由表2可見，2組治療后ALT、AST及TBiL均下降（P＜0.05），且治療組AST、TBiL改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。
3 討 論
慢性乙型肝炎是臨床常見病、多發(fā)病。病理研究證實(shí)，慢性肝炎肝纖維化的發(fā)生率為59.36%［3］。肝纖維化屬中醫(yī)學(xué)脅痛、積聚、黃疸等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主藏血，體陰而用陽。在慢性乙型肝炎病程中，常因濕熱疫毒久伏血分，化熱傷津，或久用苦寒、辛香溫燥等藥，血中陰液被耗；陰虛又致內(nèi)熱，陰血日虧，漸致氣陰兩虛。氣虛則血行無力，陰虛則血行稠滯不暢，以致陰虛血瘀，瘀熱互結(jié)，肝絡(luò)瘀阻。由于濕熱毒邪久留，造成正虛、血瘀不斷加重，濕熱不解，瘀滯不去，形成濕、毒、熱、瘀、虛互結(jié)。因此，肝纖維化的病機(jī)是熱毒瘀結(jié)，氣陰兩虛。治宜扶正固本，活血通絡(luò)，解毒化濕。保肝湯方中金錢草甘苦微寒，清肝膽濕熱；黃芪補(bǔ)氣升陽，益氣扶正，利水消腫，可防止逐瘀過久過猛傷正氣；蒲公英苦甘寒，清熱解毒，消腫散結(jié)，且利水；水紅花子咸辛苦微寒，功擅消瘀破積、健脾利水，為治療腹中痞塊、鼓脹的要藥；丹參養(yǎng)血補(bǔ)血，且涼血活血，對(duì)腫大變硬的痞塊有軟縮作用；白茅根性寒，清血分熱而涼血，且能利尿?qū)嵯滦校卉嚽白?、車前草甘寒滑利，最適于肝經(jīng)郁熱小便不利者；蒲公英、水紅花子、丹參、金銀花、小薊、車前子、車前草、白茅根聯(lián)合涼血解毒利濕，使毒熱從尿利；生地黃、牡丹皮涼血，《本草正義》云“丹皮涼血，清肝最妙”；沙參、百合、白芍藥、何首烏、山茱萸滋肝陰，養(yǎng)肝血，使肝體柔化，木得水涵，免于枯萎。諸藥合用，共奏清熱利濕解毒、涼血活血化瘀、補(bǔ)虛扶正祛邪、調(diào)節(jié)免疫之功，從而達(dá)到逆轉(zhuǎn)、阻止或延緩肝硬化進(jìn)程，改善病情等目的。保肝湯治療慢性乙型肝炎肝維化取得較好療效。
【參考文獻(xiàn)】
急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)中最常見的多發(fā)嚴(yán)重急性病之一。AP發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，由于蛋白分解和全身高消耗性的代謝亢進(jìn)，常會(huì)伴有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、功能代謝混亂、多器官功能障礙或衰竭、低清蛋白血癥以及胰腺的膿腫或壞死等。AP的死亡率較高，雖然進(jìn)行手術(shù)可較快地治愈，但是對(duì)于有身體狀況差或著對(duì)手術(shù)有禁忌的患者，進(jìn)行手術(shù)極有可能增加其死亡率。隨著相關(guān)保守治療技術(shù)日益完善，更多的AP患者選擇了保守治療。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究對(duì)象為2011年2月6月收治的AP患者，共52例，且均在發(fā)病后24h以內(nèi)就診。男38例，女14例。年齡38到65歲，平均53.7歲。致病緣由：酗酒10例，高脂血癥18例，膽源性24例。標(biāo)準(zhǔn)：病情明確、無嚴(yán)重肺、心、腎、肝等疾病，病情穩(wěn)定，神志清醒無MODS和ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.2 方法 所有患者都給予白蛋白輸注、胃腸蠕動(dòng)促進(jìn)、消化液分泌抑制、血漿補(bǔ)充抗炎、胃腸減壓、營養(yǎng)支持和靜脈輸液等治療，且治療期間配合密切的護(hù)理。具體如下：①治療期間需嚴(yán)密觀察患者的血白細(xì)胞（WBC）、心率（HR）、肌酐（Cr）、血壓（BP）和血尿素氮（BUN）等相關(guān)指標(biāo)和表情、意識(shí)以及瞳孔等情況，另外還需要及時(shí)監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶的變動(dòng)情況，按時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊托呐K彩色多普勒心功能檢測(cè)等檢查。及時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，在早期15-30min時(shí)監(jiān)測(cè)一次。當(dāng)血壓趨向平穩(wěn)后，每1-2h監(jiān)測(cè)一次。依據(jù)尿量、血流動(dòng)力學(xué)、CVP和BP的相關(guān)變化，評(píng)估出有效血容量，從而預(yù)防器官功能衰竭，必要時(shí)，采取補(bǔ)充血漿、水以及電解質(zhì)等。②根據(jù)病情或治療的需要，來預(yù)留造瘺管腹腔、胃管、胰床沖洗管、尿管和吸氧管等。這就要求護(hù)士必須熟悉各類導(dǎo)管的性能、特點(diǎn)、使用方式以及維護(hù)方式，按要求固定各種導(dǎo)管，防止管道堵塞現(xiàn)象的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師反饋。③并發(fā)癥的護(hù)理包括感染和出血。仔細(xì)觀察患者嘔吐物和大小便的顏色，觀察是否有血絲出現(xiàn)，且定期做便血和痰液培養(yǎng)檢查，從而更早發(fā)現(xiàn)征兆，及時(shí)就診。一旦出血，必須及時(shí)有效采取輸血和輸液等措施，相關(guān)工作必須配合醫(yī)師展開。另外，患者治療時(shí)，大多食欲低下，這會(huì)導(dǎo)致其免疫功能下降，所以必要時(shí)還要給予適當(dāng)營養(yǎng)輸入，且做好保暖防寒措施。④仔細(xì)及時(shí)關(guān)注患者臨床表現(xiàn)和掌握其心理特點(diǎn)，需從細(xì)節(jié)方面揣摩出患者的心理變化，并從患者的性別、年齡、性格特征、生活經(jīng)歷等方面來加強(qiáng)與患者的交流，要用客觀通俗的語言向患者闡述治療的過程，用積極飽滿的熱情和態(tài)度鼓勵(lì)患者接受治療，從而幫助患者增加信心，提高治療效果。也可在護(hù)理時(shí)，通過手勢(shì)和眼神等方式來暗示和鼓勵(lì)患者，從而改善患者焦躁不安的特點(diǎn)，加強(qiáng)與患者的配合。
2 結(jié)果
護(hù)理前后兩周的APACHE-Ⅱ量表評(píng)分統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如表1所示，從中可以看出患者的CPS趨向于良好，而且無顯著性差異（p>0.05），總分和APS方面都有明顯改變（p
3 討論
由于胰腺受到了嚴(yán)重?fù)p傷后，會(huì)促使凝血功能發(fā)生改變，并發(fā)生腹腔出血和潰瘍出血，隨著長時(shí)間的治療，休克以及ARDS的發(fā)生機(jī)率也會(huì)相應(yīng)的增加。所以這就顯示出指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作尤其重要，除了嚴(yán)格檢測(cè)體溫、血壓脈搏、意識(shí)、心律和呼吸等指標(biāo)外，還要考慮到患者體內(nèi)由于內(nèi)毒素和移位，腹腔和胰周感染和腸黏膜屏障功能受損的機(jī)率會(huì)加大，因而要預(yù)防腸黏膜萎縮，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，保護(hù)腸道黏膜屏障功能，避免十二指腸相、頭相、胰腺胃相的分泌，降低毒素和細(xì)菌的移位，避免膿毒血癥和感染。當(dāng)膿毒血癥出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)馬上輸入蛋白質(zhì)、吸氧、合理使用升壓藥、補(bǔ)充血漿和電解質(zhì)等相關(guān)措施，當(dāng)ARDS出現(xiàn)時(shí)，需應(yīng)保持呼吸道暢通，及時(shí)清出呼吸道分泌物，還可按實(shí)際情況用呼吸機(jī)輔助呼吸。此外，患者在治療時(shí)產(chǎn)生的沮喪、抑郁和焦慮等消極情緒，也會(huì)影響病情的好轉(zhuǎn)，所以在做好嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，還有必要給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，這樣可幫助患者緩解消極情緒，提高治愈率［2］。AP病情復(fù)雜多變，相關(guān)專家認(rèn)為，凡是有下列癥狀之一者都應(yīng)該考慮是SAP患者的可能：①全腹膜炎和麻痹性腸梗阻表現(xiàn)者；②有血尿淀粉酶或高淀粉酶腹水突然降低者；③血鈣降低到2mmol／L以下、白細(xì)胞>18×109／L、血糖>11.2mmol／L者；④有休克癥狀者。從目前的臨床體會(huì)來講，治療時(shí)應(yīng)結(jié)合各個(gè)方面資料來綜合評(píng)估，以便進(jìn)行方案調(diào)整。本組患者護(hù)理前后兩周的APACHE-Ⅱ量表評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)有明顯的改善，除2例患者死亡外，其他患者都順利康復(fù)。所以我們認(rèn)為：多方面的護(hù)理干預(yù)和嚴(yán)密的指標(biāo)檢測(cè)，可以有效地治愈AP疾病。
第三條 本市《藥品目錄》的組織制定工作由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)。
第四條 本市成立《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市藥品監(jiān)督管理局、市財(cái)政局、市物價(jià)局和市中醫(yī)管理局等部門組成。
市《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)確定《藥品目錄》遴選專家組和專家咨詢小組成員名單；對(duì)《藥品目錄》增補(bǔ)和刪除的藥品進(jìn)行審定；負(fù)責(zé)《藥品目錄》評(píng)審和實(shí)施過程中的協(xié)調(diào)工作。
第五條 市《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，負(fù)責(zé)組織制定本市《藥品目錄》的具體工作。
評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)在本市范圍內(nèi)選擇臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家，組成藥品遴選專家組，負(fù)責(zé)遴選藥品；聘請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生管理等方面的專家，組成專家咨詢小組，負(fù)責(zé)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的工作提出專業(yè)咨詢和建議。
第六條 本市《藥品目錄》包括西藥、中成藥（含民族藥，下同）、中藥飲片（含民族藥，下同）。醫(yī)院制劑列入本市《藥品目錄》。
西藥、中成藥和醫(yī)院制劑列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄；中藥飲片列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄。
第七條 列入本市《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、能夠保證供應(yīng)，并具備下列條件之一的藥品：
（一）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；
（二）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；
（三）國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品；
（四）《北京市藥品標(biāo)準(zhǔn)》（現(xiàn)行版）收載的藥品；
（五）《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》（現(xiàn)行版）和《北京市醫(yī)療單位制劑規(guī)程》（現(xiàn)行版）收載的醫(yī)院制劑；
（六）符合市藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院制劑。
第八條 以下藥品不能列入本市《藥品目錄》：
（一）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；
（二）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；
（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；
（四）各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑；
（五）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；
（六）勞動(dòng)和社會(huì)保障部以及本市規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。
第九條 列入本市《藥品目錄》的西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的正式品名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片采用藥典名。醫(yī)院制劑采用醫(yī)院制劑規(guī)范名稱。
第十條 《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。
“甲類目錄”的藥品應(yīng)是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品。
“乙類目錄”的藥品應(yīng)是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
第十一條 “甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，本市不做調(diào)整，列入本市《藥品目錄》?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫ǎ臼懈鶕?jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，按照國家有關(guān)規(guī)定和要求適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。
本市對(duì)“乙類目錄”中易濫用、毒副作用較大的藥品，按臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)、科別等予以限定。
第十二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用列入《藥品目錄》中的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按以下規(guī)定支付：
（一）使用“甲類目錄”中的西藥和中成藥發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”中的西藥和中成藥所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員按一定比例自付，其余部分按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
（二）使用中藥飲片發(fā)生的費(fèi)用，除按規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
（三）使用醫(yī)院制劑發(fā)生的費(fèi)用，規(guī)定應(yīng)由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)的，先由參保人員按規(guī)定個(gè)人自付；規(guī)定限量使用的藥品，按規(guī)定的使用限量支付；其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第十三條 參保人員急救、搶救期間所需藥品的種類和數(shù)量范圍適當(dāng)放寬，列入《藥品目錄》。
使用列入“甲類目錄”的急救、搶救藥品發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用列入“乙類目錄”的急救、搶救藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第十四條 本市“乙類目錄”的西藥、中成藥和中藥飲片的評(píng)審實(shí)行專家遴選制度。由《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織藥品遴選專家組從符合本辦法第七條規(guī)定的藥品中遴選。
第十五條 醫(yī)院制劑的評(píng)審實(shí)行申報(bào)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)對(duì)醫(yī)院制劑進(jìn)行評(píng)審。醫(yī)院制劑由其配制單位向所在區(qū)（縣）勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出申請(qǐng)，填寫《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院制劑目錄申請(qǐng)表》，并提供以下材料：
（一）《醫(yī)院制劑許可證》的副本及復(fù)印件；
（二）市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)配制制劑的文件及復(fù)印件；
（三）其他有關(guān)的證明文件和技術(shù)資料。
第十六條 區(qū)（縣）勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)申請(qǐng)和有關(guān)材料進(jìn)行審核后報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，由市《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組織審定。
第十七條 本市《藥品目錄》原則上兩年調(diào)整一次，一年增補(bǔ)一次。
根據(jù)每年國家《藥品目錄》的增補(bǔ)情況，增補(bǔ)進(jìn)入國家“甲類目錄”的藥品，列入本市“甲類目錄”；增補(bǔ)進(jìn)入國家“乙類目錄”的藥品，經(jīng)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組織評(píng)審后，確定是否進(jìn)入本市的“乙類目錄”。
第十八條 列入本市《藥品目錄》中的藥品，有下列情況之一的，市《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組從《藥品目錄》中予以刪除：
（一）國家和省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門撤消批準(zhǔn)文號(hào)的；
（二）國家藥品監(jiān)督管理部門吊銷《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》的；
（三）國家和各地藥品監(jiān)督管理部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的；
（四）經(jīng)主管部門查實(shí)，在生產(chǎn)、銷售過程中有違法行為的；
（五）在評(píng)審過程中有弄虛作假行為的。
第十九條 本市對(duì)列入《藥品目錄》中的西藥、中成藥進(jìn)行登記。凡通用名列入“甲類目錄”或“乙類目錄”的藥品，由藥品生產(chǎn)企業(yè)委托本市的藥品批發(fā)經(jīng)營企業(yè)到市勞動(dòng)和社會(huì)保障局辦理登記手續(xù)。
