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區(qū)精神病人治療管理聯(lián)席會議由區(qū)衛(wèi)生局、公安分局、區(qū)民政局、區(qū)綜治辦、區(qū)殘聯(lián)和各街道等組成，明確各相關部門的工作職責。聯(lián)席會議辦公室設在區(qū)衛(wèi)生局，落實專人每天收集相關部門的工作信息，以日報形式上報市聯(lián)席會議辦公室及區(qū)安保指揮部；每周召集有關成員單位召開會議，互通信息，加強協(xié)調(diào)，研究解決精神病人在收治、監(jiān)護和康復等環(huán)節(jié)中存在的問題，及時落實整改。
開展線索調(diào)查
由社區(qū)精防醫(yī)師、派出所民警和居委干部組成社區(qū)精神病人調(diào)查評估小組，按照區(qū)人口辦提供的實有人口信息，對可能有精神疾病行為線索的相關人群，開展?jié)L動排摸，世博期間共對常住人口42076人和流動人口12300人開展線索調(diào)查，并對113例疑似病人進一步核實診斷，確診108例，全部錄入社區(qū)精神病人管理數(shù)據(jù)庫，其中102人風險評估為0~2級，6人為3級及以上。
查找病人去向
區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生局和各街道等通過人口信息系統(tǒng)查詢、歷年戶籍資料查閱和居委干部走訪等多種途徑核查病人去向。到2010年4月15日，本區(qū)在冊精神病人2208例，其中住院470例，本區(qū)常住1198人，外區(qū)或外省市常住536人，查無此人4人。還有外區(qū)戶籍常住本區(qū)病人20例，故實際需要在我社區(qū)監(jiān)護或康復的病人為1218例。各部門形成查找病人去向的工作機制，對新報告的病例及時查明情況，做到對病人底數(shù)和去向的日日清。
開展風險評估
世博前，調(diào)查社區(qū)常住1218例精神病人的基本情況為：疾病分類為精神分裂癥患者占68.0%，情感障礙患者占8.0%，其他精神障礙占24.0%；年齡最小20歲，最大91歲，平均年齡（54±14.3）歲；男女比例分別為50.2%和49.8%；文化程度為初中及以下占者67.3%，高中及中專占22.2%，大專及以上者占10.5%；婚姻狀況為未婚者占49.3%，已婚者占41.4%，離婚及喪偶者占9.3%。對1218例精神病人開展風險評估，危險性為0～1級有1173例，2級有39例，3級及以上有6例。
落實居家監(jiān)護及定期隨訪
對排查確認具有暴力傾向或曾肇事、肇禍的25例精神病人，由社區(qū)民警、居委干部和患者近親屬（監(jiān)護人）落實三方監(jiān)護管控措施，并簽訂精神病人監(jiān)護責任書，對其他精神病人落實家庭監(jiān)護人或社區(qū)看護人（一般為樓、組長或居委社工）。監(jiān)護人或看護人每日督促病人按時按量服藥，掌握動態(tài)情況。區(qū)精神衛(wèi)生中心和社區(qū)精防醫(yī)生在居委干部、社區(qū)民警的協(xié)助下，根據(jù)風險等級情況對社區(qū)精神病人實行分級隨訪（對0～1級病人至少每周隨訪一次，對2級病人至少每兩天隨訪一次，對3級及以上病人每天隨訪），及時了解病人的病情變化及生活狀態(tài)，指導病人正確服藥，對病人進行心理疏導，促進康復。對精神病人實施規(guī)范服藥和定期隨訪后，病人的按醫(yī)囑服藥比例由原先的51.0%提高到71.2%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.739，P>0.05)；病人家庭支持(兩種情況為社區(qū)精神病人有家庭支持：與家屬同住的；雖然獨居，但家屬經(jīng)常照料的)的比例由原先的42.4%提高到67.4%，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.739，P>0.05)（表1）。對精神病人實施規(guī)范服藥和定期隨訪后，風險等級中原有2級病人39例、3級病人6例全部降低至1級及以下，原有0～1級病人情況穩(wěn)定，病人危險性等級降低，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.739，P>0.05)（表2）。
積極發(fā)揮社區(qū)康復機構的作用
每個街道都有精神病人康復機構，統(tǒng)一名稱為“陽光心園”，在各街道辦事處及區(qū)殘聯(lián)的領導和管理下，相關人員經(jīng)過培訓，明確工作職責。對白天監(jiān)護措施無法落實、病情相對穩(wěn)定的52名精神病人，由街道送患者至社區(qū)陽光心園，區(qū)精神衛(wèi)生中心及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，醫(yī)務人員每天對陽光心園患者進行專業(yè)指導。醫(yī)務人員、相關人員共同落實對患者的日間照料、心理疏導、娛樂康復、簡單勞動和社會適應能力訓練等，營造有利于精神病人康復的社會環(huán)境。
加大精神衛(wèi)生知識宣傳培訓力度
以往每年也對社區(qū)精神病人家屬和管理網(wǎng)絡內(nèi)成員進行培訓，開展社區(qū)健康宣教活動，但未形成制度化和規(guī)范化。2009年，我區(qū)對精神病人家屬培訓129人，對管理網(wǎng)絡內(nèi)成員培訓127人次，開展健康宣教活動7次。2010年世博會期間，由固定師資每月兩次落實對相關人員的分類培訓，相應的培訓人數(shù)分別達到782人和363人次，健康宣教活動24次。
增加醫(yī)療資源的投入
1增加床位數(shù)。我們投入3000萬元，完成了對區(qū)精神衛(wèi)生中心住院大樓的改擴建工作，增設應急床位150張。對風險評估為3級及以上的重性精神病人及曾經(jīng)肇事、肇禍精神病人，對居家看護不能真正落實的，區(qū)精神衛(wèi)生中心落實收治146人。
2增加醫(yī)生、護士數(shù)。世博期間從外省市精神衛(wèi)生中心借調(diào)6名醫(yī)生和10名護士，充實隊伍，區(qū)精神衛(wèi)生中心的床護比達到1∶0.6，醫(yī)護比達到1∶2.19；同時增加社區(qū)衛(wèi)生服務中心專職和兼職精防醫(yī)生各4名，滿足對社區(qū)病人管理隨訪工作的需要。
3增加經(jīng)費投入。在保證日常精神衛(wèi)生工作經(jīng)費（每年100萬元）的基礎上，世博期間增加專項經(jīng)費200萬元，用于對病人的滾動排查、風險評估、免費服藥、治療管理以及應急處置等，確保各項工作落到實處。
4實施免費服藥及住院救助。按照上海市貧困精神病人免費服藥政策的相關規(guī)定和流程，為精神病人做好登記和審核工作，落實免費服藥病人80人，救助住院病人25人，有效地減輕了病人的經(jīng)濟負擔。
建立突發(fā)事件應急處置機制
為了在精神病人突發(fā)肇事、肇禍事件發(fā)生時，能夠第一時間做出正確的處置，我們完善了區(qū)精神病人肇事、肇禍應急處置機制，成立應急處置醫(yī)療組和社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊（由醫(yī)務人員、社區(qū)民警、民政干部和居委社工等組成）。在接到報告后，要求醫(yī)療組及服務團隊各方人員15分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，各司其職，通過采取心理疏導和醫(yī)療救治，有效處理各類突發(fā)事件4起。2010年全區(qū)精神病人肇禍起數(shù)比上一年下降50%；肇事起數(shù)比上一年下降30%。
討論
隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們對精神衛(wèi)生的關注和對精神衛(wèi)生服務的需求日益增長，精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題。
實現(xiàn)人人享有精神衛(wèi)生保健是精神衛(wèi)生防治工作的努力方向，也是公共衛(wèi)生工作目標之一。在精神疾病治療管理工作中，要做到防治結合，預防為主才是我們工作的出發(fā)點和落腳點。為有效預防和減少精神病人肇事、肇禍事件的發(fā)生，維護社會治安穩(wěn)定，確保上海世博會安全、順利舉辦，需要對病人做到“三清”、“三落實”。世博會期間，我區(qū)對可能有精神疾病行為線索的常住人口42076人、流動人口12300人開展線索調(diào)查，并對113例疑似病人進一步核實診斷，確診108例，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早治療，早管理”，預防疾病的進一步發(fā)生、發(fā)展。
目前，上海市對精神病人實行“戶籍地建檔、居住地管理”。近年來我區(qū)大規(guī)模的舊區(qū)改造使人口外遷，以及社會對精神病人存在一定程度的歧視，故精神病人人戶分離現(xiàn)象嚴重，登記時使用假名字、假地址的現(xiàn)象也有發(fā)生，為查找工作帶來很大難度。為此，區(qū)精神病人治療管理聯(lián)席會議各成員單位相互配合，形成工作機制，區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生局和各街道等想盡各種辦法，整整用了3個多月時間，對新老病人重新核實登記，一一查明去向。病人的底數(shù)清和去向清，為進一步落實病人的風險評估和社區(qū)隨訪管理打下堅實的基礎。
社區(qū)是精神病人全面康復、回歸社會的主要場所，目前，精神衛(wèi)生服務的主要目標是將以“醫(yī)院為中心”的病人治療服務轉向以“社區(qū)為中心”的病人康復管理。從社區(qū)1218例精神病人的基本情況可見：社區(qū)在住精神病人處于社會的底層，缺乏家庭照顧，重性精神病人占2/3以上，迫切需要社會給予全方位的關心、照顧、監(jiān)護和康復。對精神病人實施定期隨訪和規(guī)范服藥后，病人按醫(yī)囑服藥的比例顯著提高，由原先的51.0%上升到71.2%；病人家庭支持比例顯著提高，由原先的42.4%上升到67.4%；病人危險性等級顯著降低，原有2級及以上病人全部降至1級及以下，原有0～1級病人病情穩(wěn)定?？梢妼ι鐓^(qū)在住精神病人實行分級管理，促進家庭監(jiān)護人或社區(qū)看護人落實責任，醫(yī)務人員、社區(qū)民警和居委干部等聯(lián)手對病人進行定期隨訪，指導規(guī)范服藥及康復鍛煉，能顯著降低病人危險性等級。
近年來，精神病人肇事、肇禍成了社會公共安全的潛在隱患，為此我們完善了區(qū)精神病人肇事、肇禍應急處置機制，制訂應急處置預案，成立應急處置醫(yī)療組和社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊，世博期間有效處理各類突發(fā)事件4起。2010年全區(qū)精神病人肇禍起數(shù)比上一年下降了50%，肇事起數(shù)比上一年下降了30%，維護了社會平安穩(wěn)定。
三、加強日常管理。社區(qū)（村）精神病人管理治療小組對已納入精神病管理治療的精神病人進行隨訪管理。對半年內(nèi)有肇事肇禍行為及危險性評估為3級以上(含3級)的精神病人，納入重點人員進行管控，由社區(qū)（衛(wèi)生院）醫(yī)生或護士報所在地公安派出所備案，納入重點人員進行管控并備案，將相關信息錄入“全國重性精神病人管理信息系統(tǒng)”跟蹤管理。未納入的病人或疑似病人(發(fā)病前未被發(fā)現(xiàn)或家屬未告知)出現(xiàn)肇事肇禍行為或傾向的，監(jiān)護人應及時與社區(qū)（衛(wèi)生院）醫(yī)生或護士取得聯(lián)系，并報所在地公安派出所備案。
四、加強醫(yī)療救治。對已備案且出現(xiàn)肇事肇禍行為的精神病人，由轄區(qū)政府負責，公安機關配合送精神病院進行強制治療。對有肇事肇禍傾向的精神病人，由公安、衛(wèi)生部門及監(jiān)護人實施共管，公安、衛(wèi)生部門應指導和督促監(jiān)護人及時將病人就近送往精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構治療。必要時，公安部門應按照《中華人民共和國人民警察法》第十四條的規(guī)定，對其采取保護性約束措施。實施緊急醫(yī)療處置前，應由監(jiān)護人簽署意見書，監(jiān)護人不在場時，由現(xiàn)場履行公務人員簽字證明。對無明顯滋事暴力傾向的精神病人，需要住院的，由監(jiān)護人送醫(yī)院治療;居家治療的病人，由公安、衛(wèi)生等相關部門定期上門了解情況。
顱神經(jīng)血管壓迫綜合癥是指腦血管壓迫相應的神經(jīng)根所產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。根據(jù)血管壓迫的神經(jīng)不同，可表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛。微血管減壓術是功能神經(jīng)外科常見的手術之一，是目前神經(jīng)外科治療顱神經(jīng)疾病最有效的手術方法[1]。我科自2012年5月至2013年5月共收治顱神經(jīng)血管壓迫綜合癥48例，采取有效的心理干預使病人進入積極的術前狀態(tài)，在心理和生理上與手術相適應，提高患者對手術的應對能力，促進術后心理和生理的康復。
1資料與方法
11一般資料本組48例病人中男30例，女18例；患者年齡在21-68周歲范圍之內(nèi)，平均年齡為（418±23）歲。患者病程在3-37a之間，平均病程為（65±21）a。48例患者接受手術治療前，均接受了包括藥物、理療、以及針灸在內(nèi)的治療方法，臨床癥狀緩解后又復發(fā)或無效。術前行頭顱CT檢查或MRI檢查排除顱內(nèi)占位病變。
12手術方法[2]患者在全麻狀態(tài)下實施微血管減壓術。手術過程當中，患者取健側臥位，頭部屈曲，切口位置選取為耳后發(fā)際內(nèi)位置，手術切口長度結合患者病情，控制在4cm-7cm范圍之內(nèi)，切口深度控制為二腹肌溝外側起始區(qū)域。呈“”方式剪開硬膜，以顯微鏡為輔助設備，沿小腦幕角下行尋找?guī)r靜脈及其所對應的責任血管。在對目標血管進行減壓處理的基礎之上，在患者腦干部位與面神經(jīng)部位間隔位置加墊大小適當?shù)腡eflon棉墊，以此種方式確保血管與神經(jīng)的完全分離。
2心理干預
21術前心理護理
211重視對患者心理狀態(tài)的合理評估需要護理人員對病患的心理狀態(tài)進行正確且可靠的評估，這一點是確保心理干預能夠得以有效實施的基礎所在[3]。實際工作中，護理人員需要對病患的基本資料進行全面收集，當中的關鍵資料包括患者一般資料、疾病資料、家庭資料、以及社會支持系統(tǒng)資料等。同時，護理人員需要認識到：面肌痙攣雖然并不具備生命危險，但仍然會不自主的出現(xiàn)面部抽搐的癥狀，這一點對于患者正常的社會交往以及心理健康是極為不利的。特別是對于年齡較小的患者而言，長期性的就醫(yī)、以及不平等的對待使得患者長期處于一種精神高度緊張和情緒煩躁狀態(tài)[4]。作為護理人員的我們，就需要對患者的此種心理狀態(tài)予以充分的認識，引導患者正確的抒發(fā)內(nèi)心的煩悶與抑郁，給予充分的理解與關心。同時，還需要將有關微血管減壓手術治療的目的、方法、效果、預后、以及注意事項告知患者，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
212加強護患溝通，使護患關系進一步的和諧與融洽自患者入院以來，護理人員首先就需要想患者熱情的介紹整個醫(yī)院、病室的環(huán)境，使患者能夠盡快的適應全新的生活環(huán)境。同時，還需要善于發(fā)現(xiàn)患者日常生活中存在的不良習慣，采取針對性的引導護理措施[5]。
213使患者的個性化需求能夠得到最大限度的滿足在患者接受微血管減壓術治療之前，護理人員需要為患者營造一個安靜、舒適的環(huán)境，使患者手術前的睡眠能夠得到充足的保障。術前需要輔助患者清潔頭部，避免術后出現(xiàn)各種不良并發(fā)癥癥狀。手術前1h-2h左右，可以向患者介紹微血管減壓術成功的經(jīng)驗以及典型案例，克服患者對于手術的恐懼感。
22術后心理護理
221消除恐慌心理在接受微血管減壓術后，患者可能會出現(xiàn)包括眩暈、嘔吐、頭疼、以及舌咽神經(jīng)痛在內(nèi)的并發(fā)癥癥狀?；颊咄鶗Υ税Y狀感到十分的擔心與恐懼。這一情況下，就需要護理人員及時向患者進行講解，使患者認識到出現(xiàn)上述癥狀是術后低顱壓因素、或者是及血性腦脊液刺激神經(jīng)根因素所引發(fā)的，屬于正常性癥狀，隨著術后的恢復會得到逐漸的緩解與消退，以此消除患者的顧慮。同時，患者下床活動時需要安排專人進行陪護，做好相應安全保障工作。
222避免焦慮情緒三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣病人術后可有不同程度面部麻木感，或面癱。給予局部按摩，保暖，促進血液循環(huán)。因面部感覺減退，殘留食物易存在于頰部與齒槽間，且咀嚼時頰粘膜和舌易被咬傷而發(fā)生潰瘍。因此，應及時清除口腔殘留食物，囑患者進食后漱口，且進食時細嚼慢咽，防止咬傷，舌咽神經(jīng)痛的病人可能會出現(xiàn)咽后壁異樣感而發(fā)生誤咽，嗆咳現(xiàn)象。
223調(diào)節(jié)緊張心理三叉神經(jīng)痛病人術后外展神經(jīng)暫時性麻痹，可能是術中分離三叉神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜，牽拉或者觸碰外展神經(jīng)所致。表現(xiàn)為患側眼球不能外展，復視。應耐心向病人解釋出現(xiàn)復視的原因，安慰病人，消除其緊張心理。
224關愛病人三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣病人術后可能出現(xiàn)耳鳴及聽力下降，可能是手術操作影響面神經(jīng)、聽神經(jīng)和供血動脈而出現(xiàn)聽力損害。護士需做好其心理護理，減輕病人的心理負擔，必要時提高說話的音量或在健側與病人交流。護理人員應同時關心，愛護病人者，使病人感到溫暖。
3小結
隨著醫(yī)學模式的轉變，護理逐步確立了“以病人為中心”整體護理的理想觀念，強調(diào)了人的“生物心理社會”的整體性，注重病人適應環(huán)境的能力，應用心理學知識與患者溝通交流，建立良好的護患關系，主動滿足患者的心理需求，幫助適應和建立對疾病的正常反應性，是提高護理質(zhì)量的一個重要方面，也是每個護士的責任。
參考文獻
[1]王義寶，公茂青，張九偉，等磁共振3D-SPGR序列成像技術在顱神經(jīng)血管壓迫綜合癥的應用[J]中華神經(jīng)外科雜志，2006，22：296-299
[2]陳信康功能性神經(jīng)外科學[M]北京：北京科學技術出版社，2005：330-346
1.1 對象 2004年9月至2005年6月在我院住院1周以上的精神病患者121例,條件為精神癥狀基本得到控制,意識清楚,問答切題,按住院號隨機分為對照組和強化組。兩組在性別、年齡、文化程度方面差異無顯著性。
1.2 方法
1·2·1 主要負責施教者為具有年資10年以上及臨床經(jīng)驗豐富的護士(分別擔任責任組長),對照組采取按照健康教育的要求對患者進行常規(guī)教育,除出入院教育外,住院期間對患者進行隨機教育,強化組根據(jù)患者在住院期間不同階段存在的不同健康問題和要求,結合醫(yī)生的診療計劃,依照護理程序的框架,在護士長的指導下作出教育計劃,每天護士根據(jù)計劃對患者實施健康教育,效果評價由護士與患者及其家屬共同評價簽名。再由護士將效果評價與患者的病情進展情況進行分析,提出新的計劃第二次再對患者實施,如此循環(huán)反復至患者出院。在出院前用自行設計的問卷進行調(diào)查評價:(1)了解患者對疾病相關知識的掌握情況(包括各種檢查指導、用藥及特殊治療指導、飲食、康復);(2)遵醫(yī)行為(包括入院宣教、出院指導);(3)滿意度,將所得的數(shù)據(jù)采用χ2檢驗,見表1、表2、表3。
1.2.2 采用精神護理觀察量表(nosie)[2]共30項,其內(nèi)容包括7個方面:(1)社會能力(5項)、(2)社會興趣(5項)、(3)個人整潔(4項)、(4)激惹(6項)、(5)遲緩(3項)、(6)幻覺幻聽(4項)、(7)抑郁(3項),評分有5級,0分=沒有,1分=有時有,2分=時常,3分=經(jīng)常,4分=一直是,其中負性項目為反序計分,計分方法:主要通過護士對患者的觀察及交流進行評定,評定時間為治療前及治療后第六周各一次,每病人由兩名護士評分,記分時兩名評定者分數(shù)相加,計算總分,然后用減分率進行比較。
對照組入組前平均分為106分,干預后平均分為43分,減分率為59%,強化組入組前平均分為112分,干預后平均分為20分,減分率為82%。
2 討 論
2.1 從表1、表2、表3中可以看出,強化組的健康教育效果從相關知識的掌握、遵醫(yī)行為和滿意度均明顯高于對照組(P<0.05),而且還可以看出,本次被調(diào)查者中,所有參加試驗的患者對健康教育的接受程度效果均較好,但調(diào)查患者對回歸社會的能力、社會興趣、個人整潔3個方面強化組高于對照組,減分率高出21%,差異有顯著性。
2.2 健康教育是有目標、有組織、有系統(tǒng)、有評價的教育活動[1],是促進人們自覺地采用有利于健康的行為,以改善、維持和促進人體的健康[3]。本院于1998年開始實行系統(tǒng)化整體護理,在常規(guī)的健康教育中護士通常重視患者的出入院指導,住院期間只會將疾病的知識灌輸給患者,出現(xiàn)反饋少,雙向交流少,增加了教育的盲目性。在強化組中護士能針對患者的各種情況制定具體措施,實施個性化健康教育,使患者增強自信心,在宣教過程中,患者提出的問題能得到及時反饋,從而提高了患者的主觀能動性,使其健康問題不斷的表現(xiàn)出來,加快了疾病的轉歸。
2.3 健康教育的進展增加了患者的自信心,護士通過對患者施行系統(tǒng)化、個性化的健康教育,可有效地解決了患者健康需求,使患者能面對事實,面對疾病,能掌握更多的健康知識。隨著護理模式的轉變,人們對健康的要求提高,護士主動向患者應用系統(tǒng)化、個性化健康教育,增加了護患間的互動交流,提高了護理服務質(zhì)量,滿足了患者對健康的需求,從某種意義上講,還是減少醫(yī)療糾紛與訴訟的最有效的預防機制之一。
參考文獻
1 資料與方法
骨折病例收取標準為：通過查閱2007～2011年在我院病案室住院精神病患者記錄，全部病例均符合中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）［1］，經(jīng) X 線檢查確診并排除病理性骨折患者。采用自行設計的表格收集住院精神病患者發(fā)生骨折時的年齡、診斷、用藥情況、骨折的類型、X 線診斷等有關情況，對收集的資料進行統(tǒng)計與分析處理。
2 結果
16例患者骨折發(fā)生年齡為56~92歲,其中以60~75歲患者居多。診斷為精神分裂癥12例,情感障礙1例，精神發(fā)育遲滯1例，血管性癡呆2例，住院病程為3~50年，其中10年以上病程有12例。均服用抗精神病藥,氯氮平3例,喹硫平9例，阿立哌唑3例，西酞普蘭1例。骨折多于上午6時左右、夜班2時左右發(fā)生。骨折類型：8例為股骨粗隆間骨折，2例為股骨頸骨折（62.5%骨折發(fā)生在髖部），都沒有受到暴力而是在下蹲、跌倒甚至正常行走時發(fā)生,X線檢查都顯示骨小梁變細,骨密度降低。余骨折部位有腰1壓縮性骨折、鎖骨肩峰端骨折、橈骨遠端骨折。
3 討論
3.1 髖關節(jié)位于全身的中部，是全身最深的關節(jié)，是一典型的杵臼關節(jié)，其主要的功能為負重，并將軀干的重量傳導至下肢，且又能進行一定范圍的活動，故具有相當?shù)撵`活性。髖部骨折的發(fā)生率隨年齡增長而增加，50歲以后每10年增加1倍，尤以女性多見，男女比例約為1:2.5~3。老年髖部骨折近90%的是跌倒所致，也就是說老年人發(fā)生髖部骨折往往是人們意想不到的較小創(chuàng)傷所引起的，如平地走路時滑倒或絆倒、從床上或座椅上跌下，都可造成髖部骨折，所以老年病人在室內(nèi)行走坐立或外出活動時一定要注意安全，盡可能避免摔跤，以防髖部骨折的發(fā)生。
3.2 16例患者幾乎均進入老年期,有長期使用抗精神病藥物史和較長的住院史。 精神病伴骨折患者合并骨質(zhì)疏松癥已被觀察到,有作者認為與服用某些藥物有關［2］, 抗精神病藥可導致機體催乳素水平增高,降低雌激素水平,使機體白細胞介素6對抑制骨吸收的作用下降,骨組織纖維結構受到損害，由于精神病患者病程長,治愈率低,需要長期治療,包括長期的住院治療和長期服藥,治療精神病的藥物常常需要經(jīng)過肝臟解毒,通過腎臟排泄,都會不同程度影響肝、腎功能,使促進腸道鈣吸收的維生素D合成減少。由于精神病特殊的病情往往較長時間在室內(nèi)活動和臥床,減少了光照時間而影響維生素D的合成和鈣吸收, 加之飲食單調(diào),進食副食少,攝入的鈣也就減少,鈣缺乏導致甲狀旁腺功能亢進,甲狀旁腺素分泌增多,增加破骨細胞的數(shù)量和功能,導致骨礦含量降低和骨質(zhì)疏松［3］。這是精神病患者發(fā)生骨折的重要原因之一。值得注意的是很多骨質(zhì)疏松的患者血清鈣基本正常,因為當鈣攝入不足時,機體為了維持血清鈣的水平,就要將骨中的鈣釋放到血中,由此骨中鈣量減少,運動不足又導致機體廢用性退化等,都能加快骨質(zhì)疏松的形成,從而增加骨折的發(fā)生率，故血鈣正常并不意味著機體不缺鈣。確診骨質(zhì)疏松的最佳方法為行骨密度檢查或者X線檢查。因此強調(diào)治療骨折及精神病的同時應增加患者室外活動機會,實行分類開放管理,加強合理功能鍛煉,食用高鈣飲食,盡量減少骨量丟失,如同時給予鈣劑、羅蓋全、鮭魚降鈣素等預防和治療骨質(zhì)疏松癥。合理調(diào)整抗精神病藥,定期進行X線檢查,發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松者不能參加劇烈運動,應加強監(jiān)護。
參考文獻
［1］ 中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）.第 3 版.濟南：山東科技出版社.2001.75
2010年2月19日晚9點左右，泌陽縣板橋鎮(zhèn)敬老院五保供養(yǎng)人員胡丙旺精神病發(fā)作，手持菜刀等兇器，先后將5名供養(yǎng)人員殺害致死。2009年，云南發(fā)生一起精神病人殺人案：7名村民倒在精神病人的刀下，其中5人死亡，2人受傷……近年來，發(fā)生在全國各地的精神病人殺人傷人、危害社會的案件頻頻發(fā)生，已經(jīng)成為社會公共安全的一個隱患，時時在威脅著他人的生命和財產(chǎn)安全，給大眾帶來了極大的危害性和不安全感。
俗話說，碰上什么人，也別碰上精神病。由于精神病人通常不能辨別是非、不能控制自我，缺乏刑事責任能力，而無法對其實施刑罰，他們傷人甚至殺人是不負法律責任的。被精神病人打傷甚至被殺，只能自認倒霉，往往是連經(jīng)濟賠償都拿不到。但是，我們必須追問一句：誰該為這些無辜者的生命安全承擔責任?誰應該采取必要的和適當?shù)拇胧┤ケ苊鈶K劇的再次發(fā)生?
據(jù)不完全統(tǒng)計，我國至少有1600萬精神病人(廣義上的)，其中具有暴力傾向的約為1.6～3.2萬人，而且每年還在不斷產(chǎn)生新的精神病人。根據(jù)我國刑法規(guī)定，對于不負刑事責任的精神病人，應當責令其家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。然而，由于缺乏細化措施，對于什么是“必要的時候”，相關機關沒有給予解釋，這一要求在現(xiàn)實操作中很難落實。與此同時，不少肇禍的精神病人身處農(nóng)村，家境貧寒，親人無力看管，也無錢治療。許多精神病人特別是那些有暴力傾向的精神病人，流落街頭和社會，無人看管，成了嚴重的安全隱患。
對于精神病人，社會個體和家庭往往無力承擔起治療和監(jiān)管的責任。更多精神病人，則基本上處于“家庭監(jiān)管”的狀態(tài)，而這些精神病人的家人連自身的安全都不能完全保障，更別說“監(jiān)管”。在這種情況下，我認為政府應當從公共安全的高度出發(fā)，承擔起更多的責任，為公眾筑起一道安全的籬笆。相關部門應該有固定的財政預算，成立一個基金，專門承擔精神病人的治療費用。由國家出錢，將對社會公共安全有隱患的精神病人送到精神病醫(yī)院治療。這樣，一方面能通過治療手段使精神病人重新回到社會，同正常人一樣生活，減輕精神病人家屬的負擔，另一方面也能避免一些意外事件的發(fā)生。
近期,“被精神病”事件的新聞時有發(fā)生,所謂“被精神病”,是指將正常人當成精神病人強行送精神病院,限制人身自由、強行接受治療。如,湖北的彭寶泉、河南的徐林東、廣州的鄒宜君等。2010年4月9日,湖北省十堰市的網(wǎng)友彭寶泉,因拍攝了幾張群眾上訪的照片后,被送進派出所,并被派出所送進當?shù)氐拿┘癫♂t(yī)院,而家屬竟被蒙在鼓里;2003年10月30日,河南省漯河市農(nóng)民徐林東因幫助殘疾人狀告鎮(zhèn)政府而被送進精神病醫(yī)院,六年半時間里被捆綁48次、電擊54次;2006年10月21日,因家庭糾紛,廣州的鄒宜君被家人送進精神病醫(yī)院。此類事件的頻發(fā),引起了社會的廣泛關注,精神病人,這類平時不被人注意的群體成了人們熱議的話題,精神病人在診斷、收治、監(jiān)管等方面暴露出的嚴重問題也浮出水面。
一、我國精神病人收治現(xiàn)狀
我國精神病人的收治方式有二種:一是自愿住院治療,這類病人對自己的疾病有一定自知力,會主動求醫(yī)。二是非自愿住院治療,即強制收治,部分是由親屬委托醫(yī)院收治,部分是流浪精神病人或司法實踐中肇事肇禍型精神病人由政府部門強制送治。據(jù)統(tǒng)計,目前在我國精神病院60%以上的住院患者屬于強制收治。
我國至今還沒有出臺一部專門針對精神病人收治、監(jiān)管的法律,對精神病人的診斷認定、監(jiān)管、強制治療等問題缺乏明確規(guī)定。精神病院收治病人時沒有一個判定的標準,也毫無程序可言,有的先進行初診,如果判斷有精神病癥狀,進行收治;有的不進行初診,只要親屬或政府部門委托醫(yī)院收治,就被強制收治觀察。當前精神病人收治制度的缺失和收治標準的不明確,引發(fā)了一系列問題,導致正常人被誤當成精神病人被強制治療事件頻頻發(fā)生。
二、“被精神病”事件頻發(fā)原因、根源及折射的問題
(一)“被精神病”事件頻發(fā)原因
“被精神病”事件頻發(fā)的原因既有法律的空白,也有醫(yī)學的模糊。精神病人是指存在嚴重心理障礙的人?；颊叩恼J識、情感、意志、動作行為等心理活動均可出現(xiàn)持久的明顯的異常。他們往往有不同程度的自制力缺陷,患者往往對自己的精神癥狀喪失判斷力,認為自己的心理與行為是正常的。精神疾病跟生理疾病比較而言,最大的差異表現(xiàn)在病人對自己病情的認識即自知力,通常病人都有不同程度的自知力喪失,病情越重自知力越缺乏。
由于精神病學是一門經(jīng)驗科學,除了少數(shù)器質(zhì)性精神病外,大多數(shù)精神疾病并不能通過客觀的儀器檢查來判斷,因此,是否精神病是由人來主觀判斷的。判定一個人是否有精神病的方式主要是通過與病人交流、向病人親屬了解其有無異常的行為舉止,如果某些親屬出于不良動機提供虛假情況,就有可能會把正常人收治進來。一個精神正常的人被強行送入精神病院后會一再辯解自己沒病,而不承認有病則會被醫(yī)生認為是“缺乏自知力”,精神病人都說自己沒病,越說自己沒病就越證明有病;這個人可能還會進行反抗,而這種表現(xiàn)也會被醫(yī)生視為躁狂的特征;他可能還會訴說遭到了親屬的迫害,對此親屬自然是徹底否認,而醫(yī)生則會認為這個人有妄想、幻覺,病得很嚴重了。
另外,由于在實踐中強制住院的醫(yī)學標準比較寬松和模糊,導致精神科醫(yī)生裁量權過大,一名接診精神科醫(yī)師就可以決定強制住院。對于一些有不良動機的親屬強行送來的“病人”,醫(yī)生可能先入為主,既然親屬說有病,那就很可能有病,而有些精神病院為謀求經(jīng)濟利益,只要病人親屬能夠支付治療費、住院費,就強制收治;甚至,某些精神科醫(yī)生出于某種私利或者迫于某種壓力,明知就診者沒有精神病,而故意診斷為有精神病,繼而將其強制住院。
(二)“被精神病”事件頻發(fā)根源在于法律缺失
我國現(xiàn)有法律中,尚無針對精神病人收治方面的專門法規(guī)。《精神衛(wèi)生法》從1985年開始立法,到去年6月公布草案,其間歷時25年,至今仍未能出臺。目前除了肇事肇禍型精神病人強制收治有一些原則性規(guī)定外,關于強制住院的全國性規(guī)范,僅有衛(wèi)生部在2001年11月23日發(fā)出的《關于加強對精神病院管理的通知》的附件:“精神病人入院收治指征”。其內(nèi)容如下:“1.臨床癥狀嚴重,對自己和(或)周圍構成危害者;2.拒絕接受治療或門診治療困難者;3.嚴重不能適應社會生活者;4.伴有嚴重軀體疾病的精神病人應視軀體疾病的情況協(xié)調(diào)解決收治問題;原則上應視當時的主要疾病決定收治醫(yī)院和科室;5.其中對出現(xiàn)嚴重自傷、自殺、拒食或嚴重興奮、沖動傷人、外跑等,可危及生命或危害社會治安者應屬緊急收治范圍,并應給予特級護理?！逼渲械?條把“拒絕接受治療或門診治療困難者”列入強制治療的范圍是非常荒唐的,“拒絕接受治療者”恰恰可能是精神正常的、不需要治療的人。精神正常者拒絕接受治療,是維護自己的合法權益。雖然,許多精神病人“喪失自知力”,不知道或者不認為自己患病,但是,所有精神正常者都不會承認自己患有精神疾病。以“拒絕接受治療”作為強制住院治療的標準,邏輯非?；奶?實際是徹底剝奪了被非法送入精神病院的精神正常者維護自身利益的最后權利。
現(xiàn)行的精神病人收治體制,不僅缺乏明確的法律依據(jù),還缺乏必要的、審慎的法律程序保障,被送治人缺乏住院自決權,也缺乏質(zhì)疑和申辯的權利。在強制治療實踐中也缺乏相應的法律監(jiān)督,公民的治療權利和人身自由權利可以被他人單方面決定、處置,被送治人的合法權益難以得到保障。
(三)“被精神病”事件折射的社會問題
通過幾起“被精神病”事件對我國現(xiàn)行精神病收治制度進行深入反思,發(fā)現(xiàn)“被精神病”事件存在的原因不僅僅是醫(yī)學的模糊和法律的空白,更深層的原因在于,權力沒有得到有效制約和監(jiān)督。表現(xiàn)在三個層面:一是精神病院的“權力”很大,精神病醫(yī)生的裁量權很大,甚至可以未經(jīng)當面診斷就可以決定強行收治。二是家庭的“權力”也很大,一個家庭成員可以通過捏造事實把另一個家庭成員送入精神病院。三是政府的“權力”也很大,一些地方政府和干部為壓制公民,給上訪者戴上“精神病”的帽子。如新京報2008年12月8日報道,山東新泰農(nóng)民孫法武赴京上訪時,被當?shù)卣セ厮瓦M精神病院,強制收治20余日,后在簽下不再上訪的保證書后才被放出。新京報記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),在新泰,因上訪而被送進精神病院者不是個別。當?shù)卣忉尫Q,壓力巨大,若出現(xiàn)越級上訪,會受到上級處分。當政府將權力濫用到可以把一名正常公民變?yōu)椤熬癫∪恕?只因為他多次上訪,“敗壞”地方政府的形象時,這時的權力已銳變?yōu)閴阂秩罕娚暝V、侵害公民權利的工具,其后果更為可怕。
精神病人強制收治制度的缺乏和不完善,使個人或政府有了空子可鉆,肆意擴張手中權力,可以隨意將阻礙其利益的正常人送入精神病院。要杜絕此類事件的發(fā)生,應盡快加強精神病診治、監(jiān)護和認定的立法,制定《精神衛(wèi)生法》刻不容緩,從制度上規(guī)范對精神病人的管理,從醫(yī)學角度強化精神病人的界定,加強精神病人的收治程序,強化對精神病人的監(jiān)護,維護當事人的合法利益。
三、建立和完善精神病人強制收治制度,規(guī)范強制治療行為
建立和完善精神病人強制收治制度,可從源頭上杜絕個人或政府鉆法律的空子,濫用權力,防止“被精神病”的頻繁發(fā)生。精神衛(wèi)生法的制定,要解決的關鍵問題就是如何規(guī)定強制住院治療,即如何判斷一個人是否是精神病人、是否需要強制治療,強制治療應當履行什么樣的程序,如何保障精神病人的合法權益不受侵犯等一系列問題。需明確規(guī)定以下幾方面的內(nèi)容:
(一)承認精神病人的住院權
目前,在國際上,精神病人的住院權得到普遍的承認。聯(lián)合國《保護患精神疾病的人和改善精神衛(wèi)生保健的原則》明確規(guī)定了精神病人的住院權,英國的《精神衛(wèi)生法》也規(guī)定,正在發(fā)病的精神病人,如果沒有危害,他不愿意接受治療,不可以強制。精神病人并非完全喪失自知力,應充分尊重病人的自決權,防止其人身自由權利受到非法處置。
(二)強制治療的標準
什么樣的精神病人才需要強制治療。可參照聯(lián)合國1991年通過的《保護精神病患者和改善精神保健的原則》之規(guī)定。滿足以下條件才可強制治療:(1)患有精神病很有可能對他本人或他人造成傷害;(2)精神病嚴重,判斷力受到損害,不接受住院治療可能導致其病情嚴重惡化。
(三)強制治療的程序
強制治療必須經(jīng)過嚴格的程序。除司法實踐中肇事肇禍型精神病人外,強制治療可由法定監(jiān)護人提出送治要求,但必須經(jīng)過醫(yī)療看護人同意方可送治;醫(yī)療看護人也可根據(jù)病人病情主動要求精神病人法定監(jiān)護人將精神病人送醫(yī)療機構檢查與治療。醫(yī)療看護人應參與精神病人住院治療中的全程決策,從而保障精神病人住院權的實現(xiàn)。被送治人對強制治療的決定不服的,有權申請復議或提訟。
(四)如何防止政府、親屬和醫(yī)院濫用權力
可借鑒法國的體制,為了避免家庭成員與精神病醫(yī)生惡意串通,法國的法律規(guī)定,如果沒有一位與醫(yī)院和家庭無牽連的醫(yī)生提出收容申請和一份醫(yī)學證明,任何一家醫(yī)院都不能收容精神病人。
目前我國實際存在的強制治療做法,缺乏有效制約和監(jiān)督。雖然精神病院和家庭兩者之間,可以形成互相制約的關系,可以在一定程度上阻止精神病院或者家庭單方面把精神正常的人強行住院,但也可能形成利益同盟,分別通過強制治療獲取不當利益。因此,必須有精神病院、家庭和當事人之外的中立方——社會或者司法的干預、監(jiān)督。社會、司法給予的干預、監(jiān)督,主要不是針對強制治療中的精神醫(yī)學專業(yè)問題,而應當是其適用的程序。
(五)建立對精神病人強制收治的監(jiān)督制度,也就是醫(yī)療看護人制度
精神病人問題已越來越成為重要的公共衛(wèi)生和社會問題，引起了社會各界的關注。筆者對我市精神病人的現(xiàn)狀進行了初步的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)基層精神病人管理工作是一個薄弱環(huán)節(jié)，急需加強。
1 基層精神病人管理工作的現(xiàn)狀及存在的主要問題
固原市地處寧夏回族自治區(qū)最南端，位于西安、蘭州、銀川三個省會城市的中心地帶，是集中連片的少數(shù)民族貧困地區(qū)，也是革命老區(qū)。轄4縣1區(qū)62個鄉(xiāng)鎮(zhèn)3個街道辦891個行政村，行政區(qū)劃面積10540平方公里，總人口150.14萬，其中農(nóng)業(yè)人口占85.67%，回族人口占45.3%。2010年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入11794元，農(nóng)村居民人均純收入2962元，分別比全區(qū)平均水平低2231元和1086元。全市共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構115所，精神?？漆t(yī)院1所，由于經(jīng)濟條件落后，加之群眾對精神疾病的認識不足，廣大精神疾病患者尤其是農(nóng)村精神疾病患者得不到有效治療，精神疾病患者生活質(zhì)量很差，同時高額的醫(yī)療費用也給患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。
我市精神衛(wèi)生工作起步較晚，在很長時間內(nèi)，基本是一片空白。自2005年實施686項目以來，在全市精神衛(wèi)生工作者的不懈努力下，精神衛(wèi)生工作取得了一定的成績。然而，隨著改革開放的深入和社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、生活環(huán)境的變化，精神、心理健康問題在人群健康中的地位越來越重要。
精神病人病程長(極大部分為幾十年)，難治愈，易復發(fā)，康復后難以被社會接受和難以找到工作，長期患病和治療給家庭帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔，很多家庭因精神疾病而到了“因病致貧、因病返貧”的境地。精神病人已經(jīng)成為社會上特別困難的“弱勢群體”。對他們的治療和管理直接關系到其他公民的生命安全，關系到社會的和諧穩(wěn)定。目前社區(qū)精神病人的治療、日常管控主要以家庭為主，而這種管理卻存在許多問題。
1.1 精神衛(wèi)生工作力量不足，醫(yī)務人員缺乏，社會資源沒有充分利用，與日益增長的需求之間存在很大差距；另外，傳統(tǒng)的治療方法比較單一、方式比較封閉，主要靠專業(yè)機構和藥物，缺少綜合防治康復措施；
1.2 精神病人接受治療情況差。精神病人的治療費用根據(jù)不同病情，每人每月在1000-3000元，大部分精神病人，由于家庭經(jīng)濟狀況普遍較差，病人得不到長期正規(guī)的治療，難以保證治療效果。
1.3 監(jiān)護人監(jiān)護責任落實差。由于歧視、偏見依然存在，缺乏對精神疾患的科學認識，精神病患者難以平等參與社會生活，甚至被關鎖和禁錮。再加因精神病人發(fā)病時間長、治療費用高、難以控制其行為等原因，大多數(shù)監(jiān)護人失去了信心和耐心，基本上沒有進行有效監(jiān)護。社區(qū)、村（居）委會、醫(yī)院等沒有專項資金，也難以落實監(jiān)護責任，只在病人肇事、肇禍時才采取一些強制控制、治療措施。
1.4 監(jiān)管機制不完善。目前涉及精神病人管理的牽頭協(xié)調(diào)、經(jīng)費渠道、救助機制、治療管控、醫(yī)療保險、應急處置等問題，在一些法律法規(guī)中有一些規(guī)定，但是操作性不強。如定點醫(yī)療、強制收治、監(jiān)護責任等沒有有力措施來保證落實，沒有統(tǒng)一的組織協(xié)調(diào)機構和人員，沒有保障經(jīng)費，沒有納入醫(yī)療保險病種等。一些精神病人經(jīng)過醫(yī)院治療后，自知力恢復，可以出院，卻找不到接納的地方。
1.5 齊抓共管機制不完善
精神病人的管理涉及綜治、公安、衛(wèi)生、民政、城管、財政、殘聯(lián)、勞動保障等部門。目前，涉及精神病人管理的牽頭協(xié)調(diào)、經(jīng)費渠道、救助機制、治療和管控、醫(yī)療保險、隨訪管理、應急處置等問題，在一些法律法規(guī)中有一些規(guī)定，但是操作性不強，落實得不好。如定點醫(yī)療、強制收治、監(jiān)護責任等沒有有力措施來保證落實，沒有統(tǒng)一的組織協(xié)調(diào)機構和人員，沒有保障經(jīng)費，沒有納入醫(yī)療保險病種。
1.6 流浪精神病人管理難度大
精神病人難以控制自身行為，容易脫離掌控，經(jīng)常有精神病人到處流浪。流浪精神病人的存在，在一定程度上影響著社會安全。但是，鑒于以上各種原因，流浪精神病人管理難度相當大，基本處于無人管的狀況。
2 思考和建議
精神病人問題已是一個重大的公共衛(wèi)生和社會問題，救治不及時或看管不嚴會給家庭和社會帶來不可預知的危險。精神病人特別是重性精神病人的救治和監(jiān)管僅靠親屬和個案管理醫(yī)生是遠遠不夠，需要多部門協(xié)作，并從政策上、經(jīng)濟上給予資助。真正幫助精神疾病人特別是重性精神病人實現(xiàn)“病能有醫(yī)，瘋能有控，家能有安”。為此建議：
2.1 建立協(xié)調(diào)工作機制
明確組織協(xié)調(diào)部門，將各涉及到的部門納入?yún)f(xié)調(diào)工作體系，進一步明確各部門工作職責，落實任務。經(jīng)費由財政出，相關職能部門共同抓，基層組織主動抓。由綜治部門牽頭組織，強化協(xié)調(diào)指導和督促；公安機關將肇事精神病人列為重點人口管控，負責強制收治；衛(wèi)生部門負責肇事精神病人的監(jiān)測，督促精神病院做好鑒定、收治和管控工作；民政部門負責對流浪精神病人的救助及送返原籍，對無勞動能力、無生活來源和無法查清原籍與監(jiān)護人的精神病人，協(xié)調(diào)有關精神衛(wèi)生機構接收治療；殘聯(lián)對治療出院后生活貧困的精神病人，免費發(fā)放維持治療的基本藥品；勞動社會保障部門按政策落實精神病人的醫(yī)療費用，將精神病納入城鄉(xiāng)醫(yī)療保障范圍；財政部門負責核撥收治管控經(jīng)費，加強資金監(jiān)管；社區(qū)、村(居)委會負責協(xié)助精神專業(yè)人員開展精神病人的危險性評估、隨訪管理、應急處置。
2.2 突出工作重點
2.2.1 保證工作經(jīng)費。將精神病人工作經(jīng)費列入財政預算，明確精神病人救治經(jīng)費支付渠道和結付辦法，完善救治經(jīng)費保障機制。
2.2.2 加大精神衛(wèi)生投入。加強與定點醫(yī)院的協(xié)作，及時送治重性病人；逐步免費為精神病人提供基本的藥品；條件成熟時建立專科醫(yī)院或在縣級區(qū)域增設精神?？疲罩螣o監(jiān)護人的和流浪精神病人。保證“病能有醫(yī)，瘋能有控”。
2.2.3 完善保障體系。目前，精神病人尤其是農(nóng)村精神病人醫(yī)療沒有保障。應盡快完善精神病人醫(yī)療保障機制，將精神病納入城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的病種，并可在醫(yī)療費用報銷比例上給予一定傾斜。進一步完善和落實無監(jiān)護人的精神病人、流浪精神病人、貧困精神病人的救濟辦法，加大救濟力度；加大對貧困精神病人的醫(yī)療救助。
2.2.4 強化重性病人監(jiān)控。建立精神病人檔案，尤其是要加強重性精神病人隨訪管理工作，及時強制收治肇事肇禍病人，跟蹤治療情況，落實病情回訪，加強對家庭監(jiān)護人精神衛(wèi)生知識傳授及醫(yī)療監(jiān)護能力培養(yǎng)，創(chuàng)造條件幫助精神病人盡快康復，走向社會。
2.2.5 建立社會救助中心。建立社會救助中心，統(tǒng)一開展弱勢群體救助、救濟工作，集中代養(yǎng)病情相對穩(wěn)定的無監(jiān)護人的精神病人和流浪精神病人，減少病人病情的惡化。
2.2.6 對于遺棄、虐待精神病人的監(jiān)護人要對其加強法制、道德教育，使其切實負起責任，對情節(jié)嚴重的要依法給予處罰。
2.3 強化宣傳教育
1家屬對病人管理不到位，病人不按醫(yī)囑維持藥物治療，服藥依從性差，間斷服藥或停藥，導致病情波動或復發(fā)。
2家屬對精神疾病知識不熟悉，對精神疾病復發(fā)先兆癥狀觀察不到位，不能及早發(fā)現(xiàn)逐漸升級的情緒變化。
3病人家庭經(jīng)濟困難，維持服藥治療的費用未解決，病情復發(fā)未得到及時有效的治療，病人危險行為逐漸升級。
4監(jiān)護人未履行監(jiān)管職責。病人病情反復發(fā)作，家人厭煩，對其失去信心，放棄不管，讓病人流浪街頭。
5社區(qū)管理網(wǎng)絡不完善，社區(qū)居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、公安部門之間共同協(xié)調(diào)不夠，對本轄區(qū)內(nèi)危險行為級別高的精神病人不掌握，出現(xiàn)危險行為時未能及時協(xié)調(diào)處理。
干預措施
1社會干預
1．1加大精神衛(wèi)生知識的宣傳
定期到社區(qū)居委會、社區(qū)服務中心（站）開展精神衛(wèi)生知識專題講座，講解精神疾病是由多個相互作用的生物、心理和社會因素決定的；患有精神疾病要及早到精神?？漆t(yī)院治療；關心、不歧視精神病病人，幫助回歸家庭、社區(qū)和社會；精神衛(wèi)生工作關系到社會的和諧與發(fā)展，防治精神疾病是全社會的責任等。通過宣傳教育提高人們對精神疾病的認識及對精神疾病防治工作的理解和支持，消除對精神疾病的偏見和歧視，促進病人堅持藥物治療的積極性和主動性，提高病人服藥依從性，使其病情穩(wěn)定。
1．2建立三級管理治療網(wǎng)絡
成立由686項目辦、社區(qū)居委會干部、社區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生、家屬或監(jiān)護人等組成的社區(qū)精神病人管理治療小組。管理治療小組成員對社區(qū)內(nèi)危險行為級別高、有肇事肇禍行為或傾向的精神病人登記在冊。定期舉辦社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)居委會、民警、家屬培訓班，提高對精神疾病的認識和對有肇事肇禍或傾向病人社區(qū)管理的技術水平。管理治療小組建立定期聯(lián)絡制度，對每一個危險行為級別高，有肇事肇禍行為或傾向的精神病人，及時進行社區(qū)重點管理。
社區(qū)干部定期上門與病人及家屬溝通，了解病人病情，與家屬一起督促病人按醫(yī)囑服藥，進行心理疏導以及家庭生活能力、社會交往能力的訓練，幫助其參與社會生活。隨時掌握病人的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時協(xié)助緊急處置。社區(qū)精神病人出現(xiàn)肇事肇禍行為傾向時，監(jiān)護人及時與社區(qū)醫(yī)生或護士取得聯(lián)系，并報所在地公安派出所，社區(qū)民警及時出警協(xié)助處置，預防或減少社區(qū)精神病病人肇事肇禍行為的發(fā)生。
1．3爭取
686項目的支持社區(qū)醫(yī)生積極與686項目辦公室聯(lián)系，協(xié)助家庭貧困有暴力傾向的精神病人辦理686項目，提供門診免費抗精神疾病藥物治療和一次性住院補助；686項目辦的精神科?？漆t(yī)生定期免費為病人進行藥物調(diào)整和用藥指導。有暴力傾向或出現(xiàn)危險行為時，686項目辦及時出診進行應急處置。通過686項目，減輕其經(jīng)濟負擔，增強生活的信心，提高病人堅持服藥的依從性，促進病情穩(wěn)定。
2家庭干預
2．1社區(qū)醫(yī)生行隨訪指導
社區(qū)服務中心（站）的醫(yī)務人員每月定期上門開展家庭隨訪。了解病人病情，指導病人規(guī)范用藥，講解精神疾病的性質(zhì)、特點，病情復發(fā)的先兆癥狀，家庭護理的基本知識，堅持服藥治療的重要性和注意事項等，教會如何及時發(fā)現(xiàn)疾病加重的征兆、逐漸升級的情緒變化，出現(xiàn)緊急情況時進行緊急處理的方法。
根據(jù)我國《刑法》第十八條的規(guī)定，精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，但是應當責令他的家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰。由此可見，在我國，犯罪嫌疑人一經(jīng)鑒定為精神病人或者在實施犯罪的過程中處于精神病病發(fā)期時，那么，公安機關立案的應撤銷案件；已移送起訴的，檢察院應作出不起訴決定；在審理過程中，法院應作出終結訴訟的裁定。值得注意的是，這條規(guī)定并不意味著精神病人犯罪在法律上不被認定為犯罪，而只是表明由于精神病人不具有責任能力從而不承擔刑事責任。精神病人由于意識及意志方面的缺陷，法律對其進行保護，是出于人道主義的考慮，也符合刑法罪責相適應的原則。但是，一概將行為人放回社會，不僅被害人的心理得不到慰藉，更重要的是將極大地威脅到社會其他成員的利益。這種作法的缺陷可見一斑。其一，精神病人犯罪多為兇殺等暴力性的犯罪，社會危害性及人身危險性都很大，法律采取一味的“放任”態(tài)度將不利于社會的安全和穩(wěn)定；其二，精神病人犯罪不僅是法律問題，更是一個社會問題。法律對精神病人的保護僅僅停留在事后不承擔責任的程度，是無法根本保護精神病人合法權益的，使得精神病人犯罪的嚴峻性問題的解決失去了有力的保障機制；其三，由于有關精神病人犯罪方面的法律弱化了其應有的威懾力，且對精神病的鑒定事宜，法律未作出具體而明確的規(guī)定，因此，社會上有些人可能利用法律的空白，假裝精神病人來逃避法律責任。針對精神病人犯罪問題，筆者建議從以下幾方面來加以完善。
一、加快精神病衛(wèi)生立法進程。
精神病人之所以會危害社會，是因為其心理健康存在缺陷，那么，對精神病人最直接的保護無疑應當是治療。近來，由于社會生活、就業(yè)等方面的壓力日益增大，人們的心理健康問題已凸顯出來，因此，《精神病衛(wèi)生法》的制定和實施必須提上議事日程?！毒癫⌒l(wèi)生法》主要應當對精神病人的政治權利、勞動權益、財產(chǎn)權益、人身權利、婚姻家庭權益等方面加以保護，同時，對政府醫(yī)療措施、費用等相關方面，以及法律責任加以規(guī)定，切實保障精神病人的合法權益。加快精神病衛(wèi)生立法有利于從根本上解決精神病人的犯罪問題。
二、刑法的修改和完善。
從我國刑法的規(guī)定來看，精神病人犯罪不負刑事責任，只是責令他的家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療，僅在必要的時候，才由政府強制醫(yī)療。而“在必要的時候”這樣的規(guī)定過于抽象，可操作性不強。實踐中，常常因無法把握，而使該規(guī)定留于形式。因此，我國刑法應當作相應的修改。例如，規(guī)定精神病人犯罪必須送到專門的醫(yī)療機構進行強制醫(yī)療，直到其經(jīng)評估被認定為確實康復，不致再危害社會，才能準許其回歸社會。與此同時，應對監(jiān)督評估的主體、程序等進行嚴格規(guī)定，保證評估認定的有效性、合法性。英國以及我國香港地區(qū)、澳門地區(qū)的法律都有相關規(guī)定。
三、設立精神病人強制醫(yī)療機構。
與法律的修改相適應，我國市級以上的地區(qū)應當設立精神病人的強制醫(yī)療機構，專門收治犯罪的精神病人。這里的“強制醫(yī)療”意味著犯罪的精神病人必須被送入強制醫(yī)療機構進行醫(yī)治，而不是“在必要時”，才由政府強制醫(yī)療。“強制醫(yī)療機構”從某種意義上說，就是一種監(jiān)管機構，只是設施及條件更象醫(yī)院罷了。
四、監(jiān)護制度的完善。
本文試對湖北省襄南監(jiān)獄各監(jiān)區(qū)服刑的精神病犯調(diào)查研究的基礎上，從精神病人刑罰執(zhí)行過程中的行為特點著手，查找存在的主要問題，就如何加強和完善精神病犯刑罰執(zhí)行提出若干思考。
一、精神病人刑罰執(zhí)行過程中的行為特點
實踐中，有兩種需要執(zhí)行刑罰的精神病罪犯，一是犯罪時已是間歇性精神病人或尚未完全喪失辨認或者控制能力的精神病人，二是犯罪時有完全服刑能力的人，在服刑期間突發(fā)精神疾病。這兩種精神病犯除少數(shù)嚴重者由監(jiān)管機關決定保外就醫(yī)外，大部分仍在監(jiān)獄服刑。精神病犯在監(jiān)獄里是一個特殊的罪犯、特殊的患者，是一群以精神（心理）活動異常為主要表現(xiàn)的群體，且往往因患病類型不同而表現(xiàn)出不同的癥狀，致使其行為較之其他罪犯有較大差異，其具體表現(xiàn)在：
1、人身危險性和不可預測的人身攻擊性。精神病犯在精神病發(fā)作時思維已經(jīng)混亂，對自己的行為無法控制，因此因病致行兇、傷害、自殺、強行脫逃等獄內(nèi)監(jiān)管突發(fā)事故時有發(fā)生，精神病發(fā)作時往往具有突發(fā)性，其行為具有不可預判性，從襄南監(jiān)獄這幾年精神病犯發(fā)病行兇來看，往往就是一句話和一個行為就實施行兇行為，時間持續(xù)十分短暫，對防范造成很大困難。如襄南監(jiān)獄罪犯寧某為疑似精神病患者，該犯有明顯暴力傾向，多次無故行兇，在20__年以來出現(xiàn)了5起以上無故行兇。
2、改造的反復性較大。精神病犯在精神和情緒正常時，基本能夠遵守監(jiān)規(guī)紀律，服從民警教育，一旦精神和情緒異常，對民警教育和管教置若罔聞，甚至對民警教育抱仇視心理，嚴重的對民警進行行兇報復。如襄南監(jiān)獄罪犯李某在正常時和民警談話，談完了還起身給民警鞠躬說謝謝，發(fā)病后在民警制止其行兇時，對民警進行辱罵，并有企圖對民警行兇的行為。
3、情緒受外在因素影響大。春天或氣溫顯著變化時，精神病犯往往情緒波動引發(fā)精神病，其他一些外在因素也容易引起情緒波動進而精神病發(fā)作。如襄南監(jiān)獄罪犯李某在最近一次的精神病發(fā)作就是因為其他罪犯在其面前抽煙引發(fā)其行兇。
4、惡化的人際關系，怠誤病情治療。精神病犯入監(jiān)前要么沒有家人，要么與家人關系較差，在監(jiān)獄服刑期間也基本不與其他罪犯交流，封閉自己。如襄南監(jiān)獄罪犯胡某就是將自己父親殺死而入獄，入獄后又因為精神原因與其他罪犯關系較為惡劣，平時基本不與其他罪犯進行交流，民警教育該犯也是不予理睬，導致在監(jiān)獄服刑中完全封閉自己，不利于病情治療。
二、目前監(jiān)管活動中存在的主要問題
1、監(jiān)獄沒有專門的精神病治療機構，對精神病犯的醫(yī)療設施落后、手段匱乏、水平有限，沒有有效的治療措施。現(xiàn)在監(jiān)獄通行的做法是每隔一段時間都有安定醫(yī)院的?？漆t(yī)生對精神病犯進行巡診，但由于時間間隔較長，對病情了解欠缺的原因，不能根據(jù)病情及時調(diào)整藥量。同時在精神病犯拒服時無切實有效措施，如罪犯李某拒服，安定醫(yī)院的?？漆t(yī)生要求強行灌服，但分監(jiān)區(qū)包括監(jiān)獄醫(yī)院醫(yī)生都不會強行灌服，而且后續(xù)控管等措施跟不上，導致無法落實治療。因而如何落實治療精神病犯是目前急需解決的一大問題。
2、分管分押措施形同虛設。間歇性精神病罪犯或者在服刑期間患精神病的罪犯需要分管分押，但目前在一些監(jiān)獄，由于缺少專業(yè)的精神病防治醫(yī)護人員，不得已對病犯采取分散監(jiān)護、禁閉、嚴管等原始辦法，這些做法對病犯的治療、康復極其不利；同時，一名病犯往往需要一至二名其他罪犯護理，這又給其他罪犯的正常教育改造帶來不利影響，且無法達到有效防止精神病罪犯引起獄內(nèi)突發(fā)安全事件發(fā)生的目的。
3、對精神病犯發(fā)病后的控管和治療沒有具體規(guī)定，監(jiān)獄管教民警缺乏專業(yè)的醫(yī)學知識，對此類罪犯的教育和控管還是停留在對正常人的一套方法，大多數(shù)效果不好。精神病罪犯發(fā)病時，監(jiān)獄目前一般是對其加強教育，端正思想，嚴禁他犯與該犯發(fā)生沖突，在精神病犯行兇時申請使用戒具對其進行控管。由于醫(yī)療條件有限，對精神病罪犯管理難以解決，沒有治療精神病的條件就送隔離，而隔離往往對精神病的緩解沒有任何作用。如罪犯寧某今年因行兇隔離兩次，但隔離期滿回監(jiān)后仍然我行我素。
精神病人刑罰執(zhí)行中存在的上述問題應引起檢察機關監(jiān)所檢察部門的應有重視，在實踐中提出監(jiān)督糾正意見的也不多，即使提出糾正意見，監(jiān)管單位也沒有很好地整改解決，致使這些問題既沒有得到解決，也沒有引起主管部門的重視。精神病犯和疑似精神病犯及心理障礙的罪犯發(fā)病率呈明顯上升趨勢，這類罪犯由病情引起性格和行為的變化是監(jiān)管安全的一大隱患，成為目前我們亟待解決、亟待考慮的問題。
三、完善精神病犯刑罰執(zhí)行的建議
由于精神疾病有其特殊的規(guī)律性，早期干預、疏導、治療等往往可能達到事半功倍的效果。因此監(jiān)管機關應當盡快完善精神病人在監(jiān)內(nèi)執(zhí)行的科學監(jiān)管制度，監(jiān)所檢察機關要重點對監(jiān)內(nèi)執(zhí)行的精神病人嚴格執(zhí)法和科學監(jiān)管兩個方面進行監(jiān)督。應遵守預防為主、及早干預、積極治療、積極控制的原則，具體說：
1、監(jiān)獄應對民警進行一些專業(yè)醫(yī)學知識的培訓，使民警在工作中能有的放矢，更有效的進行針對性的教育和控管，以確保監(jiān)管安全。精神病罪犯是一群以精神（心理）活動異常為主要表現(xiàn)的群體，且往往因患病類型不同而表現(xiàn)出不同的癥狀，致使他們與普通罪犯相比，部分或全部喪失服刑能力，因而對精神病罪犯的管理、教育自然有別于普通罪犯，就有必要針對精神病罪犯的實際情況在監(jiān)區(qū)安全設置、民警工作方法、病犯活動方式、病犯個人衛(wèi)生、病犯就醫(yī)條件等方面制定出可操作的規(guī)章制度，以做到有章可循。
2、落實常規(guī)制度，加強控管。對精神病犯要嚴格落實互監(jiān)、點名等常規(guī)制度，在互監(jiān)安排上要考慮罪犯的病情、性格等特點來進行互監(jiān)編排及床鋪安排，要綜合考慮有利于罪犯的情緒有利于罪犯的改造及有利于控管的原則。注重集體行動，嚴禁放單飛。同時嚴禁其他罪犯欺負、精神病犯。要加強耳目工作，及時發(fā)現(xiàn)精神病犯情緒的波動情況，以利于及早干預。
3、強化治療，輔之以心理矯治。對精神病犯要加強治療，對專科醫(yī)生的治療方案要積極落實，督促罪犯按時按劑量服藥。在其精神病未發(fā)作和情緒波動時，要及早干預，積極運用個別教育、心理矯治等措施，緩解心理壓力，減少情緒思維的波動，通過這些積極、系統(tǒng)的治療逐步緩解精神病發(fā)病的時間和頻率。
