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時(shí)間：2023-08-28 09:23:31
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[中圖分類號(hào)] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）12（a）-0148-03
精神障礙是一種精神疾病，是人體在生物、心理和社會(huì)等多種因素的影響下，大腦的功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、意志和行為等精神活動(dòng)不同程度的異常，有些可伴有生理功能障礙[1]。世界精神病協(xié)會(huì)調(diào)查表明，現(xiàn)階段全球抑郁癥的發(fā)病率為4.2%，中國(guó)達(dá)6.9%，且其發(fā)病率以每年113.0%的增長(zhǎng)率遞增，全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究顯示，以傷殘調(diào)整生命年（DALY）作為疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)，精神或神經(jīng)性疾病占全球疾病負(fù)擔(dān)的第一位，其中抑郁癥占精神神經(jīng)性疾病的首位[2]。多數(shù)有心理問(wèn)題的患者都是在非精神科診治，有研究表明，2/3的抑郁癥患者是在綜合醫(yī)院就診，神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科的患者中抑郁焦慮的患病率分別為21.61%、19.2%、14.27%和11.10%，平均達(dá)16.48%[3]。臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到精神障礙伴或不伴有軀體病的患者到綜合科診治，如分娩、剖宮產(chǎn)、普外、骨外等術(shù)后患者?！吨腥A人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》自2013年5月1日起實(shí)施，從而為精神病患者的求助、治療及康復(fù)提供了法律保障。綜合科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何接待這些特殊群體？這是一個(gè)值得沉思的問(wèn)題，本研究認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面來(lái)分析可能存在的相關(guān)法律問(wèn)題：
1 拒絕接收或推諉伴有精神障礙患者
診治精神障礙患者利潤(rùn)低，護(hù)理工作量大，風(fēng)險(xiǎn)高不安全且容易引起糾紛，醫(yī)患爭(zhēng)議多，因此很多醫(yī)院都不愿接收精神障礙患者。江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）是一家三級(jí)精神病大?？?、小綜合醫(yī)院，過(guò)去有婦產(chǎn)科病房，曾接受過(guò)許多被其他醫(yī)院拒之門外的患者，曾有1例極度不合作的孕足月精神病患者，經(jīng)我院婦產(chǎn)科醫(yī)生檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒情況非常不好，由于我院醫(yī)療條件及設(shè)備有限，建議其家屬選擇條件較好的綜合醫(yī)院診治，然而卻被市區(qū)內(nèi)數(shù)家醫(yī)院拒收，最后患者不得不再次回到我院，最終家屬簽字表示愿意承擔(dān)一切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并與我院無(wú)關(guān)。
精神障礙患者就診于綜合科存在很多問(wèn)題：①給病房管理帶來(lái)很大困擾。軀體疾患伴精神障礙患者，很容易被忽視，尤其在疾病的發(fā)作期，患者比較吵鬧，不合作，且無(wú)自制力，很難與人溝通，很多患者沒(méi)有交流能力，不能自己描述癥狀，只能依靠家屬提供病史，這樣就并不能保證病史的確切完整性，極易導(dǎo)致誤診漏診[4]，此外，患者的不配合也使治療難度加大。所以精神障礙患者這些特點(diǎn)，給治療帶來(lái)一定的難度，同時(shí)也對(duì)治療提出了更高的要求。很多精神障礙患者合并軀體病、傳染病后，疾病疊加導(dǎo)致治療過(guò)程更長(zhǎng)、更復(fù)雜，費(fèi)用也更高。此外，由于某些患者興奮、吵鬧，會(huì)影響其他正?；颊叩男菹ⅲ虼伺d奮、沖動(dòng)、傷人的患者最好安排在單間，遠(yuǎn)離其他患者，但又不能離開醫(yī)護(hù)人員的視線，以防發(fā)生意外，但由于綜合性醫(yī)院患者很多，病房床位緊張，給病房管理帶來(lái)很大困擾。②醫(yī)患關(guān)系緊張。精神障礙患者在綜合醫(yī)院就診有意外發(fā)生的可能，如走失、墜床、跳窗自殺等，盡管有陪護(hù)，家屬也簽署了協(xié)議書，但院方仍然責(zé)任重大。住院期間，患者發(fā)生意外，不管是開放性還是封閉性病房，醫(yī)院都負(fù)有不可推卸的責(zé)任。去年我院在開放性病房發(fā)生2起意外事件，在有監(jiān)護(hù)人陪護(hù)并簽字的情況下，患者發(fā)生跳樓自殺，引起嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛事件，造成了很壞的社會(huì)影響。容易忽視患者的心理行為問(wèn)題，主訴嚴(yán)重但又無(wú)明顯的軀體癥狀，而患者也會(huì)因心理行為問(wèn)題頻繁就診，一方面可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度檢查，致使費(fèi)用增加，另一方面也可能導(dǎo)致醫(yī)院的敷衍和推諉，容易使患者產(chǎn)生誤解、失望，醫(yī)患爭(zhēng)議多。近年來(lái)，全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)患糾紛數(shù)量明顯增加，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者傷害醫(yī)務(wù)人員的行為也時(shí)有發(fā)生，2013年7月，北京發(fā)生了兩起精神病患者持刀傷人事件。目前，精神疾病已演變成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。③懲罰、過(guò)度性約束保護(hù)，侵犯患者的人身自由權(quán)。精神障礙患者自身的特殊性，增加了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受到侵害的可能，過(guò)去護(hù)理人員會(huì)根據(jù)患者的情況，如當(dāng)患者沖動(dòng)、傷人、自行拔針、解除外固定材料、拆除傷口敷料及護(hù)理操作不合作時(shí)，如護(hù)理人員在未經(jīng)患者或家屬同意，沒(méi)有醫(yī)囑的情況下，為了保證醫(yī)囑的有效執(zhí)行，給患者實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)約束，以便盡快控制病情采取強(qiáng)制性干預(yù)措施，但不能排除懲罰、過(guò)度性約束保護(hù)的可能性。按精神衛(wèi)生法第四十條規(guī)定，精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害自身，危害他人安全，擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實(shí)施后告之患者的監(jiān)護(hù)人，禁止借用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者。④醫(yī)方知情權(quán)與患方隱私權(quán)之間的沖突問(wèn)題。泄露患者隱私，侵犯患者隱私權(quán)，未經(jīng)患者同意，公開其病歷資料，將與患者病情有關(guān)的信息隨意散播，透露給第三人，給患者的生活、工作、就醫(yī)等造成不必要的干擾。⑤侵犯患者的知情同意權(quán)。在實(shí)施特殊檢查，治療前、中、后時(shí)，不能因?yàn)榛颊叩木裾系K，不配合，溝通有困難就不溝通，應(yīng)將檢查和治療的目的、方法、結(jié)果、可能存在的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)客觀告之患者及患者的監(jiān)護(hù)人，并在醫(yī)患溝通協(xié)議書上簽字表示同意。⑥侵犯患者人格受尊重的權(quán)力。精神障礙患者在疾病發(fā)作期，可能會(huì)對(duì)奇裝異服，行為表情怪異，情感表達(dá)異常等行為進(jìn)行取笑、傳播，也可能對(duì)部分因攻擊醫(yī)務(wù)人員及其他患者而受到強(qiáng)制性約束的患者進(jìn)行戲弄、嘲笑、圍觀、打罵，實(shí)施懲罰性保護(hù)性約束。
2 解決對(duì)策
①組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，依法行醫(yī)。精神衛(wèi)生法2013年5月1日正式實(shí)施，不僅精神專科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，其他綜合科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，了解與本職工作相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)。精神衛(wèi)生法第四十八條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的其他疾病。②完善相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)療行為。如知情同意制度、強(qiáng)制性約束保護(hù)制度等，嚴(yán)格按規(guī)章制度，以制度約束行為?！毒裥l(wèi)生法》規(guī)定，精神病患者檢查和治療都要遵從“自愿原則”，在病歷資料中應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情，治療措施、用藥情況、實(shí)施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實(shí)告之患者或其監(jiān)護(hù)人，患者或其監(jiān)護(hù)人可以查閱、復(fù)制病歷。對(duì)于伴有嚴(yán)重精神障礙患者，有沖動(dòng)、傷人、自傷行為，影響診療秩序，可以請(qǐng)精神專科醫(yī)師會(huì)診，聯(lián)合處理，需實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)約束時(shí)，要嚴(yán)格遵守精神衛(wèi)生法的規(guī)定，將實(shí)施約束的目的、方法、約束時(shí)間、注意事項(xiàng)，詳細(xì)告之患者，取得患者同意，如果患者無(wú)自制力，不配合，必須取得患者監(jiān)護(hù)人的同意，并取得書面同意。醫(yī)生開醫(yī)囑，并在病程記錄中和護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄執(zhí)行情況，設(shè)置約束保護(hù)觀察記錄單，詳細(xì)記錄約束保護(hù)執(zhí)行時(shí)間、被約束肢體的血運(yùn)、活動(dòng)度、約束的效果、取消約束的時(shí)間、患者的情況等。醫(yī)生沒(méi)有醫(yī)囑，護(hù)理人員擅自執(zhí)行就是違法的，保護(hù)性約束只能由有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員參與而且只能短時(shí)間使用，患者情況好轉(zhuǎn)后，要及時(shí)解除約束。③積極開展非精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。學(xué)習(xí)常見的精神衛(wèi)生知識(shí)，提高常見精神障礙和常見心理行為問(wèn)題的識(shí)別和處理能力。國(guó)外有研究表明，可以通過(guò)準(zhǔn)確評(píng)估精神病患者的壓力和危機(jī)，以及對(duì)患者的觀察、溝通來(lái)減少對(duì)患者的軀體約束[4]。④為患者提供人文關(guān)懷服務(wù)。要積極為患者提供一個(gè)避免誘發(fā)和加重精神癥狀的環(huán)境，病室內(nèi)設(shè)施力求簡(jiǎn)單，經(jīng)常檢查是否存在危險(xiǎn)物品，尊重、理解，關(guān)愛精神障礙患者，也是對(duì)醫(yī)護(hù)人員自身的關(guān)愛[5]。盡量滿足患者的合理要求，定期對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，普及家庭精神衛(wèi)生知識(shí)，加深家屬對(duì)患者的了解，提高家庭的親密度與適應(yīng)性，家庭的親密度與適應(yīng)性是指家庭成員之間的情感聯(lián)系及家庭體系隨家庭環(huán)境和不同發(fā)展階段而改變的能力[7]，鼓勵(lì)患者家屬經(jīng)常探視、陪伴患者。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，家庭親密度適應(yīng)性差是患者產(chǎn)后抑郁的重要原因[6]。此外社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、媒體等也要加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生的宣傳力度，根據(jù)2009年初中國(guó)疾控中心的數(shù)據(jù)可知，我國(guó)各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上，但公眾對(duì)精神疾病的知曉率不足50%，就診率更低。另有研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)重癥精神病患者已超過(guò)1600萬(wàn)，每年由精神患者引發(fā)的刑事案件數(shù)以萬(wàn)計(jì)，而近年來(lái)精神病患發(fā)病率更是呈上升趨勢(shì)：世界衛(wèi)生組織認(rèn)為當(dāng)前精神病發(fā)病率已占我國(guó)所有疾病發(fā)病總數(shù)的20%，遠(yuǎn)高于世界平均水平。多數(shù)人由于缺乏對(duì)精神病的了解而產(chǎn)生恐懼、歧視，本來(lái)應(yīng)該當(dāng)面說(shuō)、大聲說(shuō)的一些看法、想法，卻只能小心翼翼地私下說(shuō)、小聲說(shuō)，結(jié)果導(dǎo)致本來(lái)就敏感多疑的患者更加敏感，甚至引發(fā)憤怒情緒。患有精神病或被送入精神病醫(yī)院住院治療的患者即相當(dāng)于被貼上了一種標(biāo)簽[7]，有研究發(fā)現(xiàn)，公眾對(duì)待精神分裂癥的負(fù)性和拒絕態(tài)度多年來(lái)改變甚微[8]。社會(huì)公眾對(duì)精神分裂癥患者往往有刻板印象，只要聽說(shuō)是精神分裂癥或是住過(guò)精神病院，就會(huì)產(chǎn)生排斥的心理[9]，實(shí)際上精神病患者和其他人一樣也需要?jiǎng)e人的肯定和認(rèn)可，所以在與之溝通的過(guò)程中，要多鼓勵(lì)他們并善于發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)點(diǎn)，而不是過(guò)多地表達(dá)無(wú)奈、不屑，甚至反復(fù)提及“有病”、“不正?！钡茸盅?。提高公眾對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)程度，消除對(duì)精神病患者的歧視，讓更多的人去關(guān)心和幫助一特殊人群。目前，精神疾患在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位，已超過(guò)了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患，約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5，預(yù)計(jì)到2020年，這一比率將升至1/4。另?yè)?jù)世界衛(wèi)生組織2005年統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，到2030年單項(xiàng)抑郁障礙將成為僅次于艾滋病的全球第二大疾病負(fù)擔(dān)[10]。⑤建立監(jiān)督機(jī)制。提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提醒在診療過(guò)程中違法違規(guī)行為，盡量減少因醫(yī)患溝通不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3 小結(jié)
精神障礙患者屬于弱勢(shì)群體，由于社會(huì)上普遍存在不同程度的歧視和自身的病恥感，使得很多精神病患者不承認(rèn)自己有病，不敢到醫(yī)院接受治療，更不敢到精神?？漆t(yī)院就診，擔(dān)心被別人知道病情后會(huì)給自己或家人的生活造成影響，所以千方百計(jì)地隱瞞生病的事實(shí)[11]，因而得不到及時(shí)有效的治療而耽誤病情，精神病患者引發(fā)意外事件原因復(fù)雜，其中重要原因就是沒(méi)有及時(shí)診治[12-13]。因此我們要為患者提供一個(gè)沒(méi)有歧視、寬容的環(huán)境，以更加包容、理解、尊重的態(tài)度與他們相處，讓他們放下各種擔(dān)憂，積極就醫(yī)，就會(huì)避免或減少這些隱患。精神疾病同其他疾病一樣可防、可控，精神衛(wèi)生法的實(shí)施，是讓全社會(huì)都來(lái)關(guān)注這一群體，通過(guò)法律對(duì)其合法權(quán)益予以特別關(guān)注和切實(shí)的保障，規(guī)范醫(yī)療行為，依法行醫(yī)。精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不僅僅針對(duì)精神專科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，還要對(duì)綜合科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重自已的行為，善于運(yùn)用溝通技巧，掌握對(duì)心理行為問(wèn)題的識(shí)別，提高患者的依從性，減少醫(yī)患爭(zhēng)議的發(fā)生。
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.29.181
在我國(guó)部分患者存在對(duì)高血壓疾病認(rèn)知率低， 治療率低的情況， 尤其是精神病合并高血壓患者。精神病患者疾病本身原因， 自我控制能力低， 治療依從性差， 且其長(zhǎng)期服用精神病類藥物， 以至于活動(dòng)減少、嗜睡， 存在諸多高血壓高危因素， 不利于患者精神病及高血壓的控制[1]。臨床諸多研究提示加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)能提高高血壓患者的服藥依從性， 提高血壓控制的有效性。循證護(hù)理自開展以來(lái)， 在臨床諸多疾病中廣泛應(yīng)用[2]， 本文就其在精神病合并高血壓患者中應(yīng)用效果進(jìn)行探討， 明確其臨床價(jià)值。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年1月來(lái)本院接受治療患有精神病合并高血壓患者48例作為研究對(duì)象， 根據(jù)護(hù)理方式的不同分為觀察組與對(duì)照組， 各24例。所選患者均明確診斷為精神病合并高血壓疾病， 排除合并嚴(yán)重心肝腦腎等基礎(chǔ)疾病患者、意識(shí)障礙患者。
1. 2 護(hù)理措施 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式， 向患者提供飲食、睡眠及運(yùn)動(dòng)等方面的健康教育， 配合醫(yī)生完成日常的護(hù)理工作， 做好用藥護(hù)理、心理護(hù)理， 監(jiān)測(cè)患者病情。觀察組以循證護(hù)理理念施以護(hù)理干預(yù)， 具體如下：①提出循證問(wèn)題：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料及臨床觀察， 提出并探討相關(guān)問(wèn)題。②循證支持：對(duì)精神病合并高血壓的患者在對(duì)其施以健康教育中會(huì)出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估， 進(jìn)而由專家小組對(duì)其施以全面分析和探討， 制定出合理、有效的健康教育方案。③主要措施：a.認(rèn)知宣教?？山逵蓪凇⒁曨l錄制以及講座等形式， 為患者進(jìn)行自身疾病相關(guān)知識(shí)的普及， 為其解疑， 并竭力糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知。b.應(yīng)激處理訓(xùn)練。該環(huán)節(jié)應(yīng)充分考慮患者的自身實(shí)際情況， 對(duì)性格、病情有一定程度的了解， 予以有針對(duì)性的訓(xùn)練和指導(dǎo)， 可讓其通過(guò)太極、音樂(lè)、繪畫、散步等方式處理應(yīng)激。c.用藥宣教。告知患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑， 定時(shí)、定量的服用抗精神病和降壓藥的效用， 對(duì)可能出現(xiàn)的副作用與對(duì)應(yīng)的處理方式做介紹和告知。d.自我保護(hù)宣教。對(duì)患者講解自我保護(hù)知識(shí)， 包括在發(fā)生惡心、眩暈等不利情況時(shí)的處理方式。洗澡時(shí)， 可于41℃左右的溫水淋浴， 盡可能避免因水溫對(duì)血壓造成不利影響。此外， 服藥前后30 min應(yīng)避免因劇烈運(yùn)動(dòng)所致的姿勢(shì)性低血壓。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者的服藥依從性、護(hù)理滿意度以及血壓控制情況：采用問(wèn)卷調(diào)查方式， 調(diào)查所選患者的服藥依從性及護(hù)理滿意度；在護(hù)理前后測(cè)量所選患者的收縮壓及舒張壓， 比較兩組患者血壓控制情況。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者服藥依從性及護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的服藥依從性及護(hù)理滿意度分別為91.7%（22/24）、91.7%（22/24）， 明顯高于對(duì)照組的62.5%（15/24）、66.7%（16/24）， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者血壓控制情況比較 觀察組患者護(hù)理前收縮壓、舒張壓分別為（132.10±11.23）、（88.42±4.33）mm Hg
（1 mm Hg=0.133 kPa）， 護(hù)理后收縮壓、舒張壓分別為（116.84± 10.45）、（70.52±4.33）mm Hg， 護(hù)理后較護(hù)理前改善明顯（P0.05）。觀察組護(hù)理后收縮壓、舒張壓均優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
高血壓是心血管內(nèi)科的常見病、多發(fā)病， 容易誘發(fā)腦卒中、冠心病等心腦血管事件， 有著較高的致殘率、致死率， 嚴(yán)重威脅人們身體健康甚至生命安全。精神病患者本身疾病因素， 存在諸多情緒改變、行為異常以及性格的改變， 精神病合并高血壓患者， 面對(duì)雙重疾病， 更加影響治療的信心， 加之本身疾病影響的記憶力衰退、行為異常等原因， 不能很好地遵醫(yī)服藥， 對(duì)醫(yī)務(wù)人員存在極大的對(duì)抗心理， 不利于患者精神疾病及高血壓的控制[3]。隨著循證護(hù)理模式的開展， 近年來(lái)諸多關(guān)于載各種疾病的應(yīng)用報(bào)道， 提示其有較好的效果。本文就循證護(hù)理在精神病合并高血壓患者中的應(yīng)用進(jìn)行探討， 以明確其臨床價(jià)值， 以期為臨床護(hù)理工作提供參考。
本文對(duì)24例精神病合并高血壓患者采用循證護(hù)理， 對(duì)患者就相關(guān)疾病知識(shí)、自我保護(hù)、用藥知識(shí)以及血壓的監(jiān)測(cè)方面進(jìn)行一系列的宣教及干預(yù)， 結(jié)果顯示循證護(hù)理的觀察組較常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組， 患者服藥依從性及護(hù)理滿意度明顯提高， 且血壓控制情況較佳。進(jìn)而提示循證護(hù)理在精神病合并高血壓患者護(hù)理工作中的有效性。
總之， 對(duì)精神病合并高血壓患者采用循證護(hù)理， 可改善患者的不良認(rèn)知和行為， 提高患者的治療依從性以及護(hù)理工作的滿意度， 提高疾病治療效果。
參考文獻(xiàn)
[1] 彭紅艷， 鄧仁奎， 王玲， 等.應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)精神病合并糖尿病患者的護(hù)理探討.醫(yī)學(xué)信息， 2010， 23（6）：1375-1376.
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 隨機(jī)抽取100例精神病住院患者為研究對(duì)象。其中男42例、女58例，年齡14 a~71 a，平均(34.8±10.18) a；精神分裂癥67例，情感性精神障礙20例，抑郁狀態(tài)5例，神經(jīng)宮能癥4例，老年期精神病4例；文化程度：大學(xué)5例、高中36例（包括中專）、初中及以下48例、文盲11例。排除明顯精神衰退者。
1.2 方法 （1）采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。有同一醫(yī)師對(duì)被調(diào)查者講解問(wèn)卷中各項(xiàng)問(wèn)題及填表要求，使患者完全理解后填寫，并當(dāng)場(chǎng)收回調(diào)查表。對(duì)文盲和眼花者， 患者口述，調(diào)查者代為填寫。共發(fā)出問(wèn)卷100份，收回100份，回收率100%。（2）采用單項(xiàng)選擇法調(diào)查患者現(xiàn)有精神病方面的知識(shí)水平及對(duì)健康教育內(nèi)容的需求，按每項(xiàng)累積人次計(jì)算百分比。（3）采用多項(xiàng)選擇法調(diào)查患者對(duì)健康教育方法的需求，按每項(xiàng)被選擇的人次多少統(tǒng)計(jì)。
2 結(jié)果
2.1 患者對(duì)精神疾病知識(shí)的了解狀況，見表1。
表1 患者對(duì)精神疾病知識(shí)的了解狀況（略）
表1顯示，21%～38%的患者對(duì)精神疾病的相關(guān)知識(shí)有一定了解，33%～38%的患者了解部分知識(shí)。
2.2 患者對(duì)健康教育方法的需求 講解、答問(wèn)78%，推薦圖書、手冊(cè)、卡片51%，病友現(xiàn)身說(shuō)法48%，觀看幻燈板報(bào)、墻報(bào)45%。
2.2 患者對(duì)健康教育內(nèi)容的需求 介紹主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士93%，介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境76%，介紹住院須知38%，獲得有關(guān)精神病方面的知識(shí)85%，了解自身疾病的診斷及表現(xiàn)55%，了解口服藥物的名稱、作用及不良反應(yīng)64%，了解心理、音樂(lè)工娛治療的作用43%；了解各種檢查的目的及注意事項(xiàng)45%，了解精神藥物常見的不良反應(yīng)和處理75%，了解睡眠障礙及應(yīng)對(duì)措施64%，如何應(yīng)對(duì)生活中的負(fù)性事件57%，如何適應(yīng)社會(huì)及調(diào)節(jié)不良心理36%，便秘應(yīng)對(duì)措施55%，了解健康的概念38%，如何合理安排生活41%，了解吸煙及酗酒對(duì)健康的危害分別為50%、37%，了解出院后服藥的方法及注意事項(xiàng)87%，掌握如何防止復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的早期跡象57%，掌握生活技能訓(xùn)練的重要性36%，掌握復(fù)診的時(shí)間及方法68%。
3 討論
本調(diào)查結(jié)果顯示，有20%～28%的患者了解精神病方面的知識(shí)，對(duì)出院后的自我護(hù)理知識(shí)及如何防止復(fù)發(fā)只有24%的患者了解。其原因有：（1）病人的整體文化水平偏低，影響對(duì)信息的獲得。（2）急性期病人認(rèn)識(shí)能力和自控能力較差，影響對(duì)信息的接受。（3）部分病人的理解力、記憶力低下，影響信息的儲(chǔ)存。（4）少數(shù)病人對(duì)自身疾病的康復(fù)缺乏信心，對(duì)健康教育的內(nèi)容不感興趣。（5）護(hù)士對(duì)相關(guān)的知識(shí)掌握不夠或缺乏與病人溝通交流的技巧、直接影響健康教育的效果。結(jié)果還顯示，多數(shù)患者希望介紹主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，85%的患者需求獲得有關(guān)精神病方面的知識(shí)，其中以藥物的名稱、作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)、睡眠障礙的應(yīng)對(duì)措施為主。
從調(diào)查結(jié)果分析，大部分患者需要護(hù)士對(duì)他們進(jìn)行健康教育。健康教育不同于日常一般的信息交流，它要求傳遞的信息具有科學(xué)性、知識(shí)性和適用性。為做好健康教育，首先要掌握好醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)還要廣泛吸收教育學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科的理論和方法。因此，護(hù)士在工作中要不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)，不斷提高自身素質(zhì)，不僅從生物學(xué)角度關(guān)注患者和疾病，還要從患者的心理、社會(huì)、文化和精神等角度考慮其健康，以促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高生活質(zhì)量［1］。
健康教育有多種方法，其中護(hù)理人員面對(duì)面地給患者講解和演示，可簡(jiǎn)捷有效地將信息傳遞給患者，便于患者接受。責(zé)任護(hù)士還應(yīng)根據(jù)患者的不同情況和不同需要，采取不同的教育方法，給予有效地、正確的指導(dǎo)。對(duì)于共性問(wèn)題可采用有計(jì)劃的循序漸進(jìn)的群體教育，改善其病態(tài)思維和異常行為，從而縮短病程，防止疾病復(fù)發(fā)。因?yàn)榛颊咦罱K要回歸家庭、回歸社會(huì)，因此，家庭教育非常重要。為此護(hù)士應(yīng)為患者及家屬提供各種知識(shí)信息，提高患者及家屬的參與意識(shí)和能力，避免家庭中的高情感表達(dá)，減少疾病的復(fù)發(fā)。
總之，健康教育是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，需要有堅(jiān)定的信念和持之以恒的態(tài)度。但其受許多因素的影響，如護(hù)士相關(guān)知識(shí)缺乏、觀念陳舊、認(rèn)識(shí)偏差、護(hù)理文化缺乏力度；醫(yī)院經(jīng)濟(jì)投入少；缺乏科學(xué)系統(tǒng)的健康教育模式和方法等［2］。這需要護(hù)理人員的不懈努力，突破思維觀念和方式方法上的局限，融護(hù)理服務(wù)的“人性化”和“個(gè)性化”與健康教育之中，注重健康教育的實(shí)施策略，促進(jìn)健康教育向科學(xué)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。
酒精是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，長(zhǎng)期反復(fù)大量飲酒會(huì)導(dǎo)致病人軀體疾病和精神障礙，也會(huì)嚴(yán)重影響病人的社會(huì)功能 [1]。精神分裂癥是以基本的個(gè)性改變，思維、情感、行為的分裂，精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的一類常見的精神病[2]。據(jù)有關(guān)資料記載，精神病病人的自殺率高于一般人群的10倍～30倍[3]，在精神科臨床醫(yī)療、護(hù)理工作中，準(zhǔn)確觀察或預(yù)防精神病病人的自殺行為是較為棘手的問(wèn)題之一。本研究就酒精所致精神障礙和精神分裂癥病人自殺行為的原因、特點(diǎn)，進(jìn)行比較分析，以尋求有效的醫(yī)療、護(hù)理防范措施。
1 臨床資料
2003年1月—2005年10月在我院住院符合中國(guó)精神疾病分類方案與(CCMD2)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且此次住院前后伴有自殺行為的病人，其中酒精所致精神障礙病人12例，在同期住院病人中無(wú)嗜酒史的精神分裂癥病人13例。 酒精所致精神障礙組病人年齡20歲～56歲，平均30.12歲;病程為5年～38年，平均17.63年;小學(xué)及文盲6例，初中及以上6例。精神分裂癥組病人年齡18歲～51歲，平均28.35歲;病程6個(gè)月至35年，平均16.37年;小學(xué)及文盲8例，初中及以上5例。
3 討論
酒精所致精神障礙和精神分裂癥病人均屬于重性精神病，在住院病人中占有一定的比例。通過(guò)對(duì)比分析，酒精所致精神障礙組病人發(fā)生自殺行為10例，精神分裂癥組發(fā)生8例，在臨床上應(yīng)當(dāng)引起高度重視。酒精所致精神障礙組病人的視幻覺(jué)、易激惹、自殺行為出現(xiàn)的例次多于精神分裂癥組，而聽幻覺(jué)、被害妄想、嫉妒妄想、情緒低落、沖動(dòng)行為出現(xiàn)例次少于精神分裂癥組。無(wú)論是酒精所致精神障礙還是精神分裂癥病人，其自殺行為各有其特點(diǎn)，酒精所致精神障礙組病人的自殺方式以自縊和藥物中毒多見，精神分裂癥組病人所采取的自殺方式以繩帶吊頸、刀割傷、過(guò)量服用藥物多見。自殺是精神科常見的、嚴(yán)重的意外事故之一，給家庭、社會(huì)造成很大的影響。因此，分析酒精所致精神障礙病人和精神分裂癥病人的自殺原因，了解自殺臨床特征，找出規(guī)律及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理防范措施，掌握自殺預(yù)防的要領(lǐng)和實(shí)施方法，將自殺行為控制在萌芽狀態(tài)之中，是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士對(duì)入院前有自殺行為或企圖的病人應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密觀察病情變化，重點(diǎn)交班，做好安全護(hù)理;經(jīng)常與病人交談，耐心傾聽病人主訴，運(yùn)用各種溝通技巧，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做到因人、因需施護(hù)，預(yù)防各種意外事件的發(fā)生。因?yàn)楸敬握{(diào)查分析樣本少，年齡和病程沒(méi)有進(jìn)行更進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在今后的工作中還要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床護(hù)理工作提供參考數(shù)據(jù)。
【參考文獻(xiàn)】
【中圖分類號(hào)】R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0380-02
前言：隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的維權(quán)意識(shí)不斷提高，但社會(huì)上包括精神病人家屬在內(nèi)的大多數(shù)人對(duì)精神疾病的了解相當(dāng)欠缺，易造成病人家屬對(duì)護(hù)理和治療的盲目干預(yù)。精神病人由于受到幻覺(jué)、妄想等精神癥狀的影響，常出現(xiàn)毀物、傷人行為，對(duì)其他病人和護(hù)理工作人員的安全帶來(lái)威脅。在精神科臨床護(hù)理工作中我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)理安全隱患未經(jīng)及時(shí)糾正往往會(huì)帶來(lái)不可挽回的后果，采取完善的預(yù)防措施，則可有效地防范事故，確保為患者提供安全、健康的護(hù)理環(huán)境。我們通過(guò)對(duì)精神科護(hù)理工作中常見的安全隱患進(jìn)行分析，進(jìn)而制定相應(yīng)的措施，以期排除隱患，保障護(hù)患雙方的合法權(quán)益。
1精神科常見護(hù)理安全隱患分析
1.1患者方面
精神病患者在發(fā)病期受其癥狀影響，往往出現(xiàn)不可預(yù)料的沖動(dòng)行為，如雙相障礙患者躁狂發(fā)作時(shí)常伴有易激惹、打人行為，抑郁發(fā)作時(shí)又會(huì)出現(xiàn)自傷、自殺行為；精神分裂癥患者則常伴有幻覺(jué)、妄想內(nèi)容，并在幻覺(jué)和妄想支配下出現(xiàn)突發(fā)傷人、毀物。由于精神病人多數(shù)不具有自知力，在由家人強(qiáng)制住院時(shí)常與家屬和護(hù)理工作人員發(fā)生沖突，或者采用絕食、吞異物等極端手段抗拒治療。精神病患者在康復(fù)期癥狀基本消失，自知力恢復(fù)不全，患者能認(rèn)識(shí)到自己發(fā)病時(shí)的行為給他人造成了傷害，但常由此產(chǎn)生負(fù)性情緒，擔(dān)心出院后不能被社會(huì)接納或會(huì)被人歧視，因此出現(xiàn)消極行為
1.2護(hù)理人員方面
護(hù)理人員敬業(yè)精神欠缺。精神病患者受其病情影響，不能正常溝通交流，且極易對(duì)護(hù)理人員人身安全造成威脅，導(dǎo)致部分精神科護(hù)理工作人員產(chǎn)生厭倦情緒，進(jìn)而消極應(yīng)對(duì)本職工作，出現(xiàn)機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑、不認(rèn)真觀察病情、擅離職守等行為，或不嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)章制度，導(dǎo)致發(fā)生各種差錯(cuò)事故。護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平有待提高。精神科患者治療不僅僅是簡(jiǎn)單的服藥、輸液等，要求工作人員掌握精神科常見癥狀及處理方法，尤其對(duì)沖動(dòng)、自傷等突況能進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)處理。精神科臨床一線護(hù)理人員多為資歷較淺的年輕護(hù)士，對(duì)?？浦R(shí)學(xué)習(xí)不足，對(duì)突況處理的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，觀察能力及應(yīng)急能力不足，導(dǎo)致在出現(xiàn)患者沖動(dòng)傷人、外逃或自傷時(shí)，不能進(jìn)行有效的處理。護(hù)理人員長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)。
1.3醫(yī)護(hù)溝通方面
在精神病患者治療的過(guò)程中，護(hù)理工作人員在和患者24h不間斷接觸中，能更有效地發(fā)現(xiàn)患者病情變化情況，醫(yī)護(hù)之間密切配合方能夠最大程度地減少主觀因素造成的錯(cuò)誤。在實(shí)際工作中，有醫(yī)生對(duì)患者病情未進(jìn)行深入了解和分析，不能對(duì)患者的潛在沖動(dòng)行為進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防，護(hù)理工作人員在護(hù)理時(shí)不能采取針對(duì)性的護(hù)理措施，導(dǎo)致患者傷人毀物；有時(shí)醫(yī)生由于各種原因未能及時(shí)了解患者病情變化，對(duì)護(hù)理人員反映的患者情況不重視，僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，用藥過(guò)快過(guò)猛易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性綜合征或猝死，用藥劑量過(guò)輕則導(dǎo)致病情遲遲不能控制，增加了科室的安全隱患。
2 精神科護(hù)理安全隱患防范措施
2.1提高業(yè)務(wù)水平，強(qiáng)化專業(yè)素質(zhì)
作為精神?？谱o(hù)理工作人員，不僅要熟悉護(hù)理操作規(guī)范，掌握嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)，還要學(xué)習(xí)精神科專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)和敏銳的觀察力，遵守行為準(zhǔn)則，加強(qiáng)對(duì)心理護(hù)理能力的培養(yǎng)；要加強(qiáng)對(duì)專業(yè)理論和技能的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)面，提高與患者的溝通能力。精神?？谱o(hù)理對(duì)象為處于發(fā)病期的精神病患者，要隨時(shí)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的各種意外情況。精神病患者攻擊對(duì)象主要為密切接觸的護(hù)理工作人員，這就要求護(hù)理人員不僅要掌握嫻熟的護(hù)理能力和一定的專業(yè)知識(shí)，還要培養(yǎng)觀察能力、應(yīng)變能力、心理承受能力和敬業(yè)精神。
2.2規(guī)范護(hù)理流程，注重健康宣教
精神科護(hù)理工作除常規(guī)護(hù)理任務(wù)外，還包括每班對(duì)患者人數(shù)的清點(diǎn)、對(duì)患者出入院的接診和交班、24h值班等特殊工作內(nèi)容。針對(duì)精神專科護(hù)理內(nèi)容的每一個(gè)環(huán)節(jié)制定科學(xué)有效的工作流程規(guī)范，如交接班制度、查對(duì)制度、送接診制度，建立完善的護(hù)理管理體系，要求護(hù)理工作人員嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行操作，如接診病人時(shí)針對(duì)不同病情的患者遵循不同的護(hù)理流程規(guī)范，可大大減少因業(yè)務(wù)不熟而導(dǎo)致的意外事故。精神科護(hù)理對(duì)象在發(fā)病期不能聽從護(hù)理人員指示，在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，如發(fā)藥時(shí)三查七對(duì)，對(duì)患者服藥情況做好記錄及時(shí)反饋給主管醫(yī)生；交接班時(shí)必須清點(diǎn)人數(shù)、檢查搶救設(shè)備，對(duì)患者的治療做到心中有數(shù)；加強(qiáng)對(duì)病房的巡視，對(duì)有潛在沖動(dòng)、自傷行為的患者重點(diǎn)關(guān)注，有意外情況及時(shí)聯(lián)系當(dāng)班醫(yī)生進(jìn)行處理，可有效預(yù)防意外事故。
2.3合理調(diào)配資源，改善護(hù)理環(huán)境
精神科護(hù)理工作繁重而風(fēng)險(xiǎn)大，且多以女護(hù)理人員為主，在工作中處于高度緊張狀態(tài)，情緒極易波動(dòng)，從而給患者造成不良影響。院方應(yīng)從減輕護(hù)理工作人員壓力源的角度考慮，首先要保證足夠的護(hù)理人員在崗，然后根據(jù)各科室的實(shí)際情況結(jié)合各護(hù)理人員的工作能力，合理安排護(hù)理人員，靈活安排班次；在周末要適當(dāng)增加排班，保證工作持續(xù)安全進(jìn)行；對(duì)護(hù)理人員休息時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，避免長(zhǎng)時(shí)間工作帶來(lái)的身心壓力；針對(duì)精神病患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員懷有畏懼心理的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)配合，要求醫(yī)務(wù)人員在工作中重視護(hù)理工作人員的反饋意見，并積極協(xié)助護(hù)理人員處理各種突發(fā)事件，可相對(duì)減輕護(hù)理人員的工作壓力，并促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員交流，更好地為患者服務(wù)。
結(jié)語(yǔ)：精神科護(hù)理工作貫穿于患者住院治療的全部過(guò)程，根據(jù)我院的實(shí)際情況分析相關(guān)安全隱患，找出積極有效的防范措施，不僅能保障護(hù)理工作人員的安全，也能有效地保障患者的人身安全，通過(guò)各部門采取相應(yīng)的措施，提高護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而適應(yīng)群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不斷增長(zhǎng)的要求，為社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展做出貢獻(xiàn)。
院內(nèi)暴力行為是精神科最為常見的急危事件，精神科患者因?yàn)樾睦砘顒?dòng)紊亂，是發(fā)生院內(nèi)暴力行為的主要危險(xiǎn)人群[1]。住院精神病人因幻覺(jué)妄想、心理功能紊亂及客觀岡素等常常發(fā)生攻擊行為，且往往難以預(yù)料，給醫(yī)護(hù)人員的安全及病區(qū)管理帶來(lái)很大困難和威脅，也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因之一[2]，因此，探討暴力行為干預(yù)措施，對(duì)病區(qū)安全管理、預(yù)防和處置院內(nèi)暴力事件具有重要意義。我院從2012年6月開始采用標(biāo)準(zhǔn)化暴力行為干預(yù)措施，現(xiàn)將我院開展暴力行為標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施及效果介紹如下：
1. 資料與方法
1.1資料：選擇2012年6月至2013年3月開展標(biāo)準(zhǔn)化暴力行為干預(yù)措施后因暴力行為所致不良事件例數(shù)同2011年6月至2012年3月未開展標(biāo)準(zhǔn)化暴力行為干預(yù)措施時(shí)因暴力事件所致不良事件例數(shù)進(jìn)行對(duì)比。
1.2.2.對(duì)所有護(hù)士開展系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及溝通技巧培訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別以及溝通技巧的能力。按照新精神衛(wèi)生法要求充分尊重患者通訊權(quán)。各病區(qū)根據(jù)自身患者特點(diǎn)制定標(biāo)準(zhǔn)健康教育內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育內(nèi)容對(duì)于所管患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃及健康教育計(jì)劃。
1.2.3.院內(nèi)定期開展暴力行為防范技能培訓(xùn)，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行脫身法，雙人約束法，三人約束法等技能培訓(xùn)，并將暴力行為防范技能納入常規(guī)護(hù)理操作考核內(nèi)容，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)暴力行為的能力。
1.2.4.建立護(hù)理部――大科――病區(qū)三級(jí)暴力行為應(yīng)急小組。小組由3～5人組成，選擇溝通能力強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)。一般暴力事件由病區(qū)暴力行為應(yīng)急小組處理，無(wú)法處理時(shí)求助上一級(jí)暴力行為應(yīng)急小組。夜間暴力行為處理由護(hù)理部值班應(yīng)急小組負(fù)責(zé)。
1.2.5.注重溝通能力的作用，以降低約束率為原則，加強(qiáng)約束后患者的護(hù)理。
2.討論
精神科暴力行為時(shí)有發(fā)生，其相關(guān)因素是多方面的，它直接威脅著病房工作人員、病人自身及其他病人的人身安全，使病房安全設(shè)施遭到破壞，嚴(yán)重干擾病房工作秩序[3]， 精神科護(hù)理是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè).隨時(shí)可能發(fā)生難以預(yù)料及防范的暴力沖動(dòng)行為.無(wú)論對(duì)患者自身還是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人身安全均構(gòu)成威脅。精神科護(hù)士由于與患者密切接觸，更容易受患者的暴力攻擊[4]，標(biāo)準(zhǔn)化暴力行為干預(yù)措施的開展，較之前經(jīng)驗(yàn)主義，主觀主義的院內(nèi)暴力干預(yù)措施，能夠更好的指導(dǎo)和幫助護(hù)士對(duì)于院內(nèi)暴力行為的處置，通過(guò)表1表2的對(duì)比，在與同時(shí)間跨度院內(nèi)暴力行為所產(chǎn)生的院內(nèi)傷害例數(shù)相比有明顯的改善。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，住院精神病患者攻擊行為的發(fā)生率為38.8%[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，在精神病人的攻擊對(duì)象中，精神病院的工作人員占首位.而護(hù)士所占的比例又最高。暴力行為除了對(duì)護(hù)士的人身安全造成威脅外，也對(duì)護(hù)士造成巨大精神壓力，暴力行為干預(yù)技巧培訓(xùn)前，護(hù)士面對(duì)暴力行為時(shí)多表現(xiàn)為緊張、心煩、慌亂，易被煩惱困擾，沒(méi)有安全感、輕松感，缺乏自信，焦慮評(píng)分高于國(guó)內(nèi)常模，暴力行為防范技能培訓(xùn)有利于增加正性情緒，減少負(fù)性情緒，對(duì)改善精神科護(hù)士的焦慮狀態(tài)有重要意義。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，防范及干預(yù)技能，院內(nèi)各級(jí)干預(yù)小組的支持，對(duì)于護(hù)士暴力處置行為具有指導(dǎo)意義，能夠在較大程度上避免因動(dòng)作失當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻幕颊呤軅Φ娘L(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者安全，減少不良事件及院內(nèi)糾紛的發(fā)生。目前，在職的臨床精神科護(hù)上在面對(duì)患者的暴力行為時(shí)，所采取的應(yīng)對(duì)措施大多由以往經(jīng)驗(yàn)得出，護(hù)士沒(méi)有受過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)和技能訓(xùn)練，操作的方法各不相同，有的甚至在遇到暴力行為時(shí)束手無(wú)策，不能有效的控制院內(nèi)暴力行為，導(dǎo)致患者或工作人員受到傷害，因此，建立標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)暴力防范措施，滿足精神科臨床護(hù)理要求，讓護(hù)士掌握處理精神科暴力的方法，符合未來(lái)精神科護(hù)理發(fā)展的需要。隨著精神衛(wèi)生法實(shí)施日期的臨近，在匹配精神衛(wèi)生法的要求的情況下，通過(guò)完善標(biāo)準(zhǔn)化暴力行為干預(yù)措施，保障患者及工作人員安全，給患者提供安全的住院環(huán)境，是我們今后繼續(xù)努力的方向。
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1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 選取2003年3月～2004年5月在南陽(yáng)市精神病醫(yī)院住院的精神分裂癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第2版（修訂版）（ccmd2r）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）精神病大體評(píng)定量表（gas）評(píng)定＞51分。（3）年齡＜50 a，病程＜5 a。（4）排除腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、人格障礙、酒精及藥物濫用。共入組80例，男60例，女20例。按患者就診時(shí)間先后，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例。兩組年齡、性別、抗精神病藥物用量均無(wú)顯著性差異（p＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)抗精神病藥物治療和常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合心理行為干預(yù)。
1.2.2 心理行為干預(yù) （1）社會(huì)、生活技能的訓(xùn)練性活動(dòng)：采用行為矯正，按照護(hù)理程序，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)行為矯正訓(xùn)練計(jì)劃針對(duì)患者的具體問(wèn)題制定切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃：①自理能力訓(xùn)練：包括按時(shí)作息、穿衣鋪床、料理個(gè)人衛(wèi)生等內(nèi)容。②就業(yè)行為技能訓(xùn)練：讓患者參加各種手工訓(xùn)練勞動(dòng)及集體勞動(dòng)，采用任務(wù)指標(biāo)結(jié)合獎(jiǎng)勵(lì)措施等方法激發(fā)患者的參與熱情，為其回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。③社會(huì)交往能力訓(xùn)練：包括娛療、體療及學(xué)習(xí)交流討論活動(dòng)，使患者逐步習(xí)慣并能主動(dòng)參與，從而達(dá)到改善人際交往狀況的目的。（2）家庭支持和教育：①精神病的基本概念，強(qiáng)調(diào)精神病是可以治療和有效控制并能取得較好效果的。②精神病常見癥狀表現(xiàn)及自殺的預(yù)防，使家屬懂得什么是幻覺(jué)、妄想等以及相應(yīng)的對(duì)策。③抗精神病藥物的正確應(yīng)用，可能出現(xiàn)的副作用及處理原則和長(zhǎng)期用藥的重要性。④預(yù)防復(fù)發(fā)，及早發(fā)現(xiàn)前驅(qū)期癥狀，及時(shí)處理，防止進(jìn)入癥狀的活躍期；恢復(fù)期和康復(fù)期患者應(yīng)以藥物維持治療。⑤心理干預(yù)：知識(shí)講座1次·w1。（3）健康教育與心理干預(yù)：采用集體心理治療與個(gè)別心理治療，集體心理治療1次·w1；個(gè)別心理治療3次·w1。
1.2.3 效果評(píng)定 于治療前后采用護(hù)士用住院病人觀察量表（nosie）［1］由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士評(píng)定患者的社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人衛(wèi)生、激動(dòng)、退縮、抑郁等，并進(jìn)行對(duì)比分析。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
兩組nosie評(píng)分結(jié)果顯示，治療第2 w末起，干預(yù)組患者的社會(huì)興趣、個(gè)人衛(wèi)生、總積極因素和病情總估計(jì)因子分與對(duì)照組比較有顯著性差異（p＜0.05或0.01），總消極因素及其相關(guān)因子分（激動(dòng)、精神病表現(xiàn)和退縮）均低于對(duì)照組（p＜0.05或0.01）。
3 討論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求對(duì)精神病患者既要治療精神癥狀，更要注重患者社會(huì)功能的整體康復(fù)。精神分裂癥患者早期常出現(xiàn)明顯的生理、心理、社會(huì)學(xué)方面的功能障礙，通過(guò)系統(tǒng)早期干預(yù)手段可以阻止患者生物學(xué)變化的進(jìn)展，防止慢性癥狀的產(chǎn)生、減緩衰退、提高生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日回歸社會(huì)［2～4］。為此，綜合護(hù)理干預(yù)的作用日益受到護(hù)理界的普遍重視，如何解決這個(gè)問(wèn)題是精神科護(hù)士值得研究的課題。我們根據(jù)巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射、心理治療、認(rèn)知理論的領(lǐng)悟來(lái)幫助患者逐步修正其不符合社會(huì)規(guī)范的不良行為，從而達(dá)到社會(huì)功能的康復(fù)。本結(jié)果顯示，治療第2 w末起，干預(yù)組患者的社會(huì)興趣、個(gè)人衛(wèi)生、總積極因素和病情總估計(jì)分與對(duì)照組比較有顯著性差異（p＜0.05或0.01），總消極因素及其相關(guān)因子分（激動(dòng)、精神病表現(xiàn)和退縮）均低于對(duì)照組（p＜0.05或0.01）。說(shuō)明在有效藥物治療的基礎(chǔ)上早期開展心理、社會(huì)綜合護(hù)理干預(yù)有助于精神分裂癥患者早日重建人際關(guān)系、樹立生活信心、學(xué)習(xí)新的社會(huì)技能，從而提高社會(huì)適應(yīng)水平，有利于患者的早日康復(fù)。
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1 患者特征
1.1精神疾病類型 住院精神病人由于受其精神癥狀的影響或其它誘發(fā)因素的影響，常常發(fā)生攻擊行為，目前較為一致的結(jié)論是精神分裂癥病人攻擊行為發(fā)生率最高，達(dá)49.38%-80%［1，3］，其中尤以偏執(zhí)型精神分裂癥分裂癥更為常見（占75%）［4］；其次情感性精神病，癲癇性精神障礙、分裂樣精神病、酒精中毒性精神障礙、神經(jīng)癥、人格障礙和精神發(fā)育遲滯等均有不同程度的攻擊行為發(fā)生報(bào)道。
1.2 攻擊行為病人臨床特征 比較一致的觀點(diǎn)是攻擊行為的發(fā)生與精神癥狀高度相關(guān)［3，5］，最易出現(xiàn)攻擊行為的精神癥狀是幻覺(jué)妄想，占所有精神主導(dǎo)癥狀的35%-45%，這類病人高度危險(xiǎn)，他們常常有明確目標(biāo)，周密計(jì)劃，并且不輕易暴露自己的妄想內(nèi)容；其次是情緒不穩(wěn)定，易激惹、敵對(duì)猜疑、思維障礙、被強(qiáng)制入院、拒絕治療及檢查等是攻擊行為產(chǎn)生的高危因素。而攻擊行為發(fā)生時(shí)，97%的病人是缺乏自知力的［6］，以上提示入院時(shí)表現(xiàn)興奮、煩躁、情緒不穩(wěn)、拒絕住院、易激怒、敵意、不合作、治療醫(yī)從性差、不承認(rèn)自己有病及具有有關(guān)精神病性癥狀的病人易發(fā)生攻擊行為。
2 攻擊方式
由于精神科病房對(duì)危險(xiǎn)物品管理較嚴(yán)格，病人很難得到施暴工具，所以病人攻擊行為的方式主要有徒手攻擊（包括拳打腳踢，卡勒頸部、咬人、扯頭發(fā)、啐口水 、企圖及言語(yǔ)性攻擊，如：威脅性言語(yǔ)、辱罵、下流言語(yǔ)等）占62.01%-86.67%，其中以拳腳相加多見，言語(yǔ)性攻擊常常早于人身攻擊；其次為日常生活用品、危險(xiǎn)物品攻擊（如牙刷、口盅、痰盂、掃帚等）［3，5，7］。男病人的攻擊行為多為傷人、自傷、毀物、威脅要打要?dú)?、粗言謾罵、猥褻；女病人的攻擊行為多為抓對(duì)方頭發(fā)、咬人、踢人、辱罵、啐口水、摔盆碗、潑水等［8，9］。
3 攻擊主要對(duì)象
由于精神科病房具有相對(duì)封閉的特點(diǎn)，病人攻擊行為的對(duì)象多為與其有密切接觸史的醫(yī)護(hù)人員、病友、家屬或陪護(hù)、病房工勤人員等，尤其以醫(yī)護(hù)人員受攻擊的頻率最高，居攻擊者首位，資料顯示：醫(yī)護(hù)人員占攻擊對(duì)象的41.66%-68.3%、病人或家屬及其他人員占8.34%-31.7%，在病人的攻擊對(duì)象中，工作人員占首位，，而護(hù)士所占比例又最高，可見醫(yī)護(hù)人員成為精神病人的主要攻擊對(duì)象［7，8，10］。
4 發(fā)生攻擊行為時(shí)間
據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院精神病人的攻擊行為發(fā)生時(shí)間多在入院后的1個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率占90%，入院1周內(nèi)發(fā)生者近半數(shù)，入院半個(gè)月以內(nèi)占56.67%，0.5-1個(gè)月占41%；入院1個(gè)月以上占3.33%，發(fā)生攻擊行為的具體時(shí)間：白班（30.73%-37.3%），中晚班（28%）>上夜班（21.4%～49.32%）>下夜班（16.43%-19.8%）［5，10，11］。
5 誘導(dǎo)因素
精神病人的攻擊行為除受病理因素影響外，環(huán)境因素也起著非常重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)過(guò)度擁擠，缺少獨(dú)處，閑散無(wú)事可能導(dǎo)致攻擊行為［12］。劉克禮［13］報(bào)道過(guò)分擁擠增加攻擊行為的可能性，精神分裂癥尤其如此。精神病人多數(shù)不承認(rèn)有病，被騙或強(qiáng)制住院，以及對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，作息制度不適應(yīng)，飲食不習(xí)慣，進(jìn)出不自由，有被監(jiān)禁的感覺(jué)，因此產(chǎn)生緊張恐懼被害情緒而出現(xiàn)攻擊行為［14］。此外醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制手段（如對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性約束）與病人的攻擊行為有密切相關(guān)［15］。醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度與溝通方式不恰當(dāng)，如病人提出的合理要求沒(méi)有得到滿足，說(shuō)話態(tài)度生硬、粗暴或與病人爭(zhēng)辯、有意等，環(huán)境存在可攻擊他人的物品，如掃把、拖把、碗筷、椅子等均是造成病人攻擊行為的因素，應(yīng)引起精神科醫(yī)務(wù)人員的高度重視。因此提示，病房環(huán)境的布置及執(zhí)行治療護(hù)理時(shí)，盡可能寬松一些，需全面考慮安全管理，這樣可減少攻擊行為的發(fā)生或至少使攻擊行為的模式有所改變。
6 攻擊行為發(fā)生的征兆評(píng)估
病人在出現(xiàn)攻擊行為前常常表現(xiàn)為不信任他人，懷疑一切，情緒不穩(wěn)，目光中露出敵意，挑剔，罵人，無(wú)理要求多，坐立不安，活動(dòng)量較平時(shí)增加，拒絕住院和治療，存在精神癥狀如幻覺(jué)、妄想、意識(shí)障礙等。
7 防范措施
7.1 加強(qiáng)病房的安全管理
良好的組織管理工作不但是一項(xiàng)積極的預(yù)防措施，同時(shí)也是預(yù)防攻擊行為的重要手段［16］。由于住院精神病人攻擊行為的突發(fā)性、危害性和不可預(yù)測(cè)性，所以建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和完善安全管理，杜絕危險(xiǎn)物品進(jìn)入病房，值班人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，是防范病人攻擊行為的保證。
此外，創(chuàng)建一個(gè)安靜、安全、美觀、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。對(duì)有攻擊行為史或現(xiàn)有暴力行為征兆的病人安置于安靜、寬敞的隔離室內(nèi)，不安排競(jìng)爭(zhēng)性的工娛活動(dòng)，遵醫(yī)囑及時(shí)給予保護(hù)性約束，病人的活動(dòng)在工作人員的視線范圍，均是攻擊行為的防范措施。
7.2 全面掌握病人的診斷、病情、治療、護(hù)理及心理狀況
要全面地了解掌握入院病人的病情，認(rèn)真做好入院評(píng)估，全面準(zhǔn)確評(píng)估病史及癥狀變化情況［17］，對(duì)其治療及存在的護(hù)理問(wèn)題要全面掌握，根據(jù)具體情況切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施是防范攻擊行為的基礎(chǔ)。及時(shí)把病人的攻擊傾向告知醫(yī)生，以便及時(shí)有效進(jìn)行醫(yī)療處理，并認(rèn)真落實(shí)交接班制度。
7.3 健康教育
根據(jù)病人病情的不同階段，有針對(duì)性的向病人進(jìn)行健康教育，如入院初期，向病人宣教住院須知、安全制度、有關(guān)檢查內(nèi)容及檢查的注意事項(xiàng)；病情穩(wěn)定期，向病人宣教患病的原因、癥狀、治療、預(yù)后及預(yù)防，使其正確認(rèn)識(shí)疾病、安心住院、配合治療，提高治療的依從性，并指導(dǎo)其學(xué)會(huì)控制情緒，分散注意力，轉(zhuǎn)移攻擊行為的方法，用正確的方式、方法來(lái)宣泄自己的情緒［18］。出院前期，向患者宣教出院后的注意事項(xiàng)如堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥及其目的，參加有益的社會(huì)活動(dòng)，定期復(fù)查的重要性等。
7.4“ 以人為本”的人文護(hù)理
在以病人為中心的服務(wù)宗旨中，傳統(tǒng)的服務(wù)觀念已不適應(yīng)，張靜怡等［19］所采用的整體護(hù)理干預(yù)方法，從社會(huì)、文化、生理和心理的需要出發(fā)，考慮病人的健康問(wèn)題，解決病人的實(shí)際需要，從而穩(wěn)定病人的情緒，控制攻擊行為的發(fā)生，取得了明顯的效果。如為病人創(chuàng)造與家屬溝通的機(jī)會(huì)（電話聯(lián)系，探望），為病人提供喜愛的食品，為病人提供展現(xiàn)自我的機(jī)會(huì)（讀書活動(dòng)、演講、談心得、書法，手工制作、唱歌、跳舞、儀表整理、勞動(dòng)等，并給予獎(jiǎng)勵(lì)），為病人創(chuàng)造節(jié)日的氛圍（逢節(jié)日到來(lái)有問(wèn)候聲及祝福聲，并召開公休座談會(huì)議等），根據(jù)冬夏季節(jié)的變化，分別為病人提供防寒保暖措施及防暑降溫工作。在護(hù)理工作過(guò)程中，正確對(duì)待精神病人的言行，做到打不還手，罵不還口，尊重病人的人格，文明服務(wù)。
7.5 行為干預(yù)［20］
要重視引導(dǎo)病人多參加集體活動(dòng)、工娛療活動(dòng)及文體訓(xùn)練等。如下棋、打撲克、搞衛(wèi)生、做操、書法、朗誦等，這樣既豐富住院生活，又能分散注意力，對(duì)病人的努力和恰當(dāng)表現(xiàn)，給予及時(shí)的鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。鼓勵(lì)病人強(qiáng)化自我，使其改變行為方式，發(fā)揮最大的潛能，培養(yǎng)自己逐漸表達(dá)出社會(huì)能接受的態(tài)度，并給病人提供可模仿的角色榜樣。對(duì)已發(fā)生攻擊行為的病人，要盡快控制場(chǎng)面，疏散圍觀病人，轉(zhuǎn)移被攻擊的對(duì)象，應(yīng)設(shè)法轉(zhuǎn)移病人的注意力的同時(shí)稱其不備多人快速對(duì)病人采取保護(hù)性約束，約束前病人告知保護(hù)的目的，并嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性約束制度，以減少因隔離約束引起病人消極的一面。
7.6 注重崗前培訓(xùn)及在職教育，提高安全防范意識(shí)及防范措施
加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各護(hù)理人員的培訓(xùn)及教育。培訓(xùn)內(nèi)容有：職業(yè)道德規(guī)范，精神疾病的臨床表現(xiàn)、接觸病人的方式方法、各種相關(guān)防范措施、安全管理制度、相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)等。經(jīng)常開展各種安全意識(shí)教育和防范暴力行為知識(shí)學(xué)習(xí)，進(jìn)行專業(yè)防護(hù)訓(xùn)練，掌握各種有效技術(shù)，包括言語(yǔ)、行為等綜合有效措施，及時(shí)預(yù)防和制止病人暴力行為的發(fā)生［21］。
綜上所述，作為精神科護(hù)理人員應(yīng)牢固樹立安全防范意識(shí)，全面了解分析攻擊行為的特點(diǎn)，采取積極有效的防范措施，才能最大限度的防止或減少攻擊行為的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
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【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1674-7526（2012）08-0172-01
精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)所導(dǎo)致的一系列精神行為異常。急性心肌梗死（AMI）是心血管系統(tǒng)常見病之一。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生血管持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠狀動(dòng)脈突然發(fā)生阻塞，局部心肌由于血供減少或中斷而發(fā)生缺血壞死，如缺血在20～30min以上，即為AMI。以持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變?yōu)榕R床特點(diǎn)。為了降低患者的病死率，護(hù)理人員在觀察病情時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救，提高心肌梗死的治愈率。所以，做好護(hù)理工作顯得特別重要，現(xiàn)將精神病突發(fā)急性心肌梗死的護(hù)理措施介紹如下：
1急性期監(jiān)護(hù)
應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)的心電、血壓、呼吸的監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和處理AMI的并發(fā)癥，檢查和補(bǔ)齊急救車內(nèi)的各種搶救物品。保持病室環(huán)境空氣新鮮，室內(nèi)安靜，溫度光線適宜。
2臥床休息
絕對(duì)臥床休息是治療心肌梗死的重要一環(huán)，在發(fā)病的急性期（10天～2周）內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，減少耗氧量，防止病情加重。預(yù)防壓瘡，給患者睡氣墊床，避免過(guò)度翻身。一切日常生活均由護(hù)士協(xié)助完成（如洗臉、刷牙、吃飯、大小便、翻身等）。而對(duì)于精神病患者，有時(shí)行為紊亂，不聽醫(yī)護(hù)人員的安排，可能四處活動(dòng)，這就需要加以適當(dāng)約束。如無(wú)并發(fā)癥者第2周可在床上活動(dòng)，第3周可下床在室內(nèi)活動(dòng)。在急性期謝絕探視，以免心情激動(dòng)誘發(fā)心律失常。
3心理護(hù)理
患者總認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張、悲觀心理等，醫(yī)護(hù)人員要充分了解患者的心理及精神狀態(tài)，增強(qiáng)他們康復(fù)的信心，安慰病人不要失望，解除思想顧慮和精神緊張，使其樹立樂(lè)觀的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。不要在患者面前談?wù)摬∏?，但要告訴患者應(yīng)該知道的病情，講明隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，治療AMI措施有了進(jìn)步，患者在心電監(jiān)護(hù)下能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并獲得及時(shí)處理，使患者得到安慰，有一種安全感，取得患者的信任，使他們保持最佳的心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。
4合理氧療
梗死的面積決定于心肌缺氧的程度。急性期給患者高流量吸氧，氧流量6L/min為宜。吸氧后改善心肌缺氧狀態(tài)，減輕疼痛，早期應(yīng)用有助于縮小梗死面積，待疼痛減輕，休克解除，可降低氧流量3～4L/min，維持1～2天。老年患者鼻黏膜脆弱，宜用鼻塞法吸氧。保持各管道的通暢，妥善固定，防脫落，扭曲和堵塞。嚴(yán)格無(wú)菌操作。及時(shí)協(xié)助患者排痰，給予超聲霧化等，防止逆行感染和墜積性肺炎等。
5鎮(zhèn)靜、止痛
在急性心肌梗死時(shí)，疼痛是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，多突然發(fā)生，呈持續(xù)性心前區(qū)疼痛，使患者產(chǎn)生一種焦慮心理。胸悶或胸痛均可使交感神經(jīng)興奮，使心肌缺氧加重，促使梗死范圍擴(kuò)，誘發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐脑葱孕菘?，因此迅速止痛極為重要。特別是精神病患者，及時(shí)鎮(zhèn)靜還有利于精神紊亂癥狀的控制。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，讓患者臥床休息，對(duì)不同患者采取不同的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。做好心理護(hù)理，消除緊張情緒，使患者從不良的心態(tài)中解脫出來(lái)，配合醫(yī)生治療。
6飲食與大小便護(hù)理
急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱飲食，少食多餐，保證足夠的維生素。因病人多臥床，心功能下降，心搏出量減少，故應(yīng)給病人進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，導(dǎo)致心衰和心律失常的發(fā)生。急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，3～4 天內(nèi)應(yīng)給流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性食物，如病情穩(wěn)定改為半流質(zhì)飲食，也可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常甚至室顫，導(dǎo)致死亡。
7嚴(yán)密監(jiān)護(hù)
嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），護(hù)士應(yīng)每15～30min測(cè)P、R、BP1次，記錄24h出入量；做好心電監(jiān)護(hù)，注意心音、心率、心律、胸痛的變化。同時(shí)，保證輸液通暢，建立靜脈通道，確保搶救藥品及時(shí)輸入體內(nèi)，并同時(shí)注意輸液速度（20～30滴/min），糾正電解質(zhì)紊亂。
【中圖分類號(hào)】R749 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0166-01
精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過(guò)程中不安全因素導(dǎo)致病人或工作人員不同程度傷害的可能性。隨著社會(huì)的發(fā)展，國(guó)民法制觀念的加強(qiáng)，如何有效識(shí)別、規(guī)避精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛和突發(fā)事件的發(fā)生，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提倡人文關(guān)懷等問(wèn)題，已成為當(dāng)代精神科護(hù)理工作中的重要課題。
1 發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.1患者因素：精神病患者大多數(shù)無(wú)自知力，受精神癥狀的支配，隨時(shí)都有可能發(fā)生自殺、自傷、沖動(dòng)、外走等不良行為；恢復(fù)期病人遮蓋內(nèi)心所想使護(hù)士放松警惕；長(zhǎng)住病人因年老體弱生理機(jī)能衰退，牙齒脫落；抗精神病藥物副反應(yīng)潛藏著噎食和摔傷的危機(jī)等。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病史（有無(wú)幻覺(jué)、妄想、自傷，沖動(dòng)毀物史及出走史），通過(guò)交流溝通（注意患者語(yǔ)言和情感等方面信息）及行為觀察等方面判斷患者護(hù)理級(jí)別，同時(shí)對(duì)潛在和現(xiàn)存的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后對(duì)危險(xiǎn)患者密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)采取相應(yīng)措施，同時(shí)要把患者精神癥狀可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，避免醫(yī)療糾紛。
1.2護(hù)士因素：護(hù)士缺乏專業(yè)知識(shí)，特別是新分配來(lái)的護(hù)士。因?yàn)榫癫∽o(hù)理學(xué)在學(xué)校不作為重點(diǎn)學(xué)科，護(hù)士對(duì)精神病知識(shí)的掌握不扎實(shí)，因此在工作中對(duì)病情演變、精神藥物可能導(dǎo)致的不良后果缺乏預(yù)見性和判斷力，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止患者自殺、自傷、沖動(dòng)、外走等先兆，增加了病房安全隱患。由于精神病患者大多不承認(rèn)自己有病，再加上其癥狀的影響，藏藥，拒服、搶服等現(xiàn)象極為常見，甚至有的患者儲(chǔ)存藥物進(jìn)行自殺。因此，在患者出現(xiàn)興奮躁動(dòng)、自殺等行為時(shí)，常采用保護(hù)性約束措施，但患者及其家屬不易接受或存在誤解，加上患者的不配合，常導(dǎo)致患者皮膚擦傷等，這樣就容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。
1.3管理因素：醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度不健全、不完善，約束力不夠；管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格或落實(shí)不全面；安全管理意識(shí)不夠；護(hù)理人力資源配置不合理等。部分精神病人是被動(dòng)接受治療的。少數(shù)護(hù)理人員存在工作不細(xì)心，護(hù)理操作不夠規(guī)范，不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、交接制度。對(duì)護(hù)理文書的法律效力認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致護(hù)理記錄不及時(shí)，特別是有病情變化時(shí)有補(bǔ)記、重抄現(xiàn)象，護(hù)理記錄內(nèi)容不客觀真實(shí)。
1.4病區(qū)設(shè)施因素：地面濕滑容易引起患者跌倒摔傷；走廊、衛(wèi)生間是否有扶手；居住環(huán)境是否安靜、溫馨，因?yàn)猷须s的環(huán)境容易導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)，引發(fā)其暴力、沖動(dòng)行為；另外，患者病房的門窗不牢固和桌椅未固定以及重要的地方如辦公室治療室工作人員未及時(shí)落鎖與忘記落鎖或?qū)㈣€匙遺留在鎖眼上均易引起危險(xiǎn)事件。
1.5危險(xiǎn)物品的因素：危險(xiǎn)物品是指精神病患者可用以自殺、傷人、毀物及外跑的工具，包括藥品、器械、繩子、膠帶等；另外，對(duì)于開放性病人及家屬帶出病人進(jìn)入病區(qū)，可能帶入刀具、酒類及有危險(xiǎn)性的金屬物品等。
1.6護(hù)患溝通因素：上班人員緊缺，護(hù)士只忙于應(yīng)付日常事務(wù)，新護(hù)士缺乏專業(yè)知識(shí)，加上不安心工作，不愿與病人深入接觸交流，病人得不到同情理解，對(duì)護(hù)士不信任，從而護(hù)士得不到第一手資料，缺乏對(duì)病人病情的了解，觀察病情不仔細(xì)導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生。
1.7其他因素：藥物配伍和給藥途徑不當(dāng)；藥品保管不當(dāng)；護(hù)患溝通不當(dāng)?shù)取?/p>
2 對(duì)策
2.1提高護(hù)士護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。通過(guò)推行護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理的教育和強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理的落實(shí)，提高護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自覺(jué)學(xué)習(xí)和掌握風(fēng)險(xiǎn)處理方案的主動(dòng)性，提高抗風(fēng)險(xiǎn)的技能，有效回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
2.2重視安全管理：護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)科室的護(hù)理安全隱患進(jìn)行分析討論，查明原因，吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理的落實(shí)，提高應(yīng)對(duì)能力。盡量做到每日對(duì)病房進(jìn)行安全檢查，確保設(shè)施完好，無(wú)危險(xiǎn)物品。
2.3提高護(hù)士整體素質(zhì)：護(hù)士長(zhǎng)要關(guān)心護(hù)士，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，教育護(hù)士愛崗敬業(yè)，將維護(hù)患者安全和健康當(dāng)作天職，工作中改善服務(wù)態(tài)度，改變與患者接觸交流方式，提高服務(wù)質(zhì)量，不要拒絕提供患者合理的需求服務(wù)，重視心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通。把日常工作做精、做細(xì)、做到位。認(rèn)真自覺(jué)履行各班職責(zé)，提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，處理問(wèn)題能力。
2.4強(qiáng)化崗位責(zé)任制：加強(qiáng)病情觀察當(dāng)班者要全面掌握病人的病情，對(duì)有自殺、自傷、沖動(dòng)、外走合并軀體疾忠的病人做到心中有數(shù)，加強(qiáng)查房，切實(shí)落實(shí)15分鐘巡視病房1次并進(jìn)行查房登記制度。
2.5做好人力資源管理：對(duì)新上崗護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，制定帶教計(jì)劃，科學(xué)地安排人員，編配合理，保障護(hù)士不超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，做到閑時(shí)有人歇，忙時(shí)有人頂，根據(jù)工作強(qiáng)度及危險(xiǎn)度靈活調(diào)配值班人員，降低護(hù)理意外事件發(fā)生。
2.6加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)理論的學(xué)習(xí)及操作技能培訓(xùn)：安排好護(hù)士繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，并列出學(xué)習(xí)計(jì)劃表，不定期地對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)理論及操作技能考核，使護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)，一旦發(fā)生意外，應(yīng)沉著、冷靜、忙而不亂，積極迅速投入搶救，將護(hù)理意外事件的風(fēng)險(xiǎn)損失降至最低。
3 總結(jié)
一切影響患者康復(fù)的因素――管理因素，護(hù)理人員自身因素，患者因素，醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備因素等都可能成為精神科護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素。精神科護(hù)理的對(duì)象為精神疾病患者，往往表現(xiàn)自知力缺失、思維紊亂、行為異常，甚至喪失控制能力，各種意外事件隨時(shí)可能發(fā)生，但通過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)防范管理措施，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件是可以減少或避免的。
精神分裂癥是以基本的個(gè)性改變、思維、情感、行為的分裂、精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的一類最常見的精神病，多在青壯年起病，病程具有不斷發(fā)展，逐漸加重的趨勢(shì)，具有發(fā)展為衰退的可能。因此，預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，促進(jìn)康復(fù)，防止衰退，是精神科醫(yī)生、護(hù)士和患者、家屬共同關(guān)注的問(wèn)題。筆者對(duì)60例精神分裂癥緩解期患者進(jìn)行了定式問(wèn)卷調(diào)查，針對(duì)存在的心理問(wèn)題采取有效的護(hù)理措施。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象：為在我院經(jīng)系統(tǒng)藥物治療，目前已處于緩解期的精神分裂癥患者。均為男性，平均年齡(35.3±6.4)歲。
1.2 方法：調(diào)查工具采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)，均由患者自評(píng)，填表前由醫(yī)師向患者說(shuō)明本調(diào)查的目的和意義，以消除被調(diào)查者的顧慮，并給予統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
本組緩解期病人SCL-90各項(xiàng)評(píng)分與全國(guó)青年組常模比較，見表1。
由表1可見，緩解期精神分裂癥患者SCL-90各項(xiàng)因子評(píng)分中，軀體化、焦慮、敵對(duì)、精神病性4個(gè)因子評(píng)分顯著高于全國(guó)青年常模，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有顯著性差異(P
3 討論
精神分裂癥病人經(jīng)過(guò)治療，病情緩解，逐漸向康復(fù)發(fā)展，自知力開始恢復(fù)，此時(shí)，病人的心理變化和心理負(fù)擔(dān)是多樣的，這與病人的知識(shí)水平、職業(yè)、性別、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況及治療程度密切相關(guān)。重癥時(shí)因缺乏自知力，極少考慮今后的問(wèn)題，當(dāng)處于恢復(fù)階段時(shí)，病人所面臨的問(wèn)題會(huì)從四面襲來(lái)，使病人感到疾病對(duì)自己生活的威脅，這對(duì)病人來(lái)說(shuō)是嚴(yán)峻的考驗(yàn)，特別是社會(huì)上對(duì)精神病人的歧視和偏見，認(rèn)為得精神病是不光彩的，甚至是可恥的。因此，病人往往怕社會(huì)對(duì)自己的歧視，擔(dān)心自己是否能恢復(fù)正常的工作或?qū)W習(xí)，長(zhǎng)期服藥是否影響智力，以及會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)等等，使病人面臨著巨大的壓力和心理負(fù)擔(dān)。本組資料表明，緩解期精神分裂癥患者常見的心理問(wèn)題為強(qiáng)迫抑郁、焦慮、人際關(guān)系、偏執(zhí)和精神病性等，尤以強(qiáng)迫、抑郁、焦慮為重。提示精神分裂癥患者經(jīng)系統(tǒng)藥物治療康復(fù)后，容易產(chǎn)生悲觀抑郁情緒，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理：①首先與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。教育病人正確對(duì)待及處理生活中的事件，以便應(yīng)付各種心理社會(huì)刺激，維護(hù)心理平衡。②幫助病人建立合理而又規(guī)律的生活制度，注意勞逸結(jié)合，積極參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和適度的體育鍛煉，教會(huì)病人自我放松的技巧。③幫助病人克服性格中的缺陷，建立良好的人際關(guān)系。④培養(yǎng)病人治愈疾病的信心，對(duì)病人的進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì)。⑤幫助病人掌握應(yīng)對(duì)壓力的方法，及時(shí)發(fā)泄不良情緒，以緩解其心理壓力。⑥做好科普宣傳工作，對(duì)病人家屬及有關(guān)單位、學(xué)校、鄰居等做好宣傳工作，爭(zhēng)取全社會(huì)都來(lái)關(guān)心病人，尊重病人。⑦指導(dǎo)病人家屬建立良好的家庭環(huán)境，避免訓(xùn)斥病人，幫助病人按時(shí)服藥，按時(shí)作息，適時(shí)復(fù)診，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。通過(guò)一系列的護(hù)理對(duì)策，可以調(diào)整病人的心理平衡，提高病人的心理免疫力，達(dá)到鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。
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