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1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我院關節(jié)鏡下交叉韌帶異體肌腱重建術者19例，男13例，女6例，年齡27-58歲。單純前交叉韌帶損傷8例，合并半月板損傷5例，合并后交叉韌帶損傷6例。
1.2 方法：采用關節(jié)鏡下前交叉韌帶或后交叉韌帶異體肌腱重建手術，術前充分準備，術中規(guī)范操作和護理，術后與醫(yī)生共同制訂康復訓練計劃。本組19例患者膝關節(jié)活動范圍均恢復良好，可正常生活和參加體育活動，患者無不適感和感染現象發(fā)生。
2 護理
2.1 術前護理：幫助患者克服恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，術前向患者介紹手術方法，使患者在了解的基礎上積極配合手術，同時告知患者及家屬術前、術后注意事項。如術前進行皮試，手術部位及周圍肌膚的清洗和消毒。尤其是告知術后關節(jié)及股四頭肌的鍛煉方法，在術前就開始進行。
2.2 術后護理
2.2.1 密切觀察生命體征和患肢血運 術后患者去枕平臥6小時，持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，1次/小時，隨病情變化及時調整醫(yī)囑。嚴密觀察患肢末梢循環(huán)、足背動脈搏動及感覺運動情況，如有異常及時匯報醫(yī)生。觀察傷口敷料有無滲血及量、色的變化（本組病例傷口無明顯滲血）。
2.2.2 護理 術后采用棉墊加壓彈力繃帶包扎膝關節(jié)，外加支具固定，可有效預防關節(jié)鏡術后關節(jié)腔內積血、積液，但是松緊適宜，過緊會影響患肢血運，引起肢體腫脹。常規(guī)給予膝后側靠大腿處墊一軟枕（高度約20cm），保持患肢屈曲15°-30°功能位。此種可使膝關節(jié)前交叉韌帶處于松弛狀態(tài)，減輕患者的疼痛及不適，同時利于膝關節(jié)恢復［2］。
2.3 功能鍛煉
2.3.1 踝泵練習術后解除后，即鼓勵患者做踝泵練習，用力緩慢全范圍屈伸踝關節(jié)。開始每次活動30-50下，每天4-6次，以后逐漸加量。
2.3.2 股四頭肌等長收縮鍛煉患者平臥，患肢鎖定于完全伸直位，在支具保護下運動?；贾钻P節(jié)做盡可能的背伸，俗稱“勾腳”，使大腿肌肉繃緊并持續(xù)5s，然后放松數5s再收縮，如此反復。每次10-20下，每天3-5次。如兩腿同時進行，可以增加患側的股四頭肌收縮力30%［3］。
2.3.3 直腿抬高訓練術后第2天鼓勵患者行直腿抬高。先協(xié)助患者將腿抬高10°左右，然后慢慢放下，從被動到主動，逐漸將腿抬高35°左右，不超過45°。停3-5s再緩緩放下，每2-3h練1次，每次5-10s，如此反復練習。
2.3.4 伸屈膝鍛煉術后兩周內調整支具使膝關節(jié)在伸0°-屈30°的范圍內活動，膝下墊一個軟枕，保持屈膝30°，然后足跟抬離床面，直至屈膝伸直，如此循環(huán)進行，每日3組，每組5次，此后每周增加屈曲30°，至屈膝90°。單純前后交叉韌帶損傷不伴有半月板和關節(jié)內其他結構的損傷患者對完全負重并無要求，術后第3周起，只要患者能夠耐受疼痛進行負重行走，就可鼓勵其早期下床行走，以盡快恢復運動功能。
2.4 出院指導一般住院2-3周出院，出院前由責任護士幫助患者制定具體的康復計劃，囑患者按計劃有目的、循序漸進的進行鍛煉。一般8周可扶拐部分負重活動，12周可棄拐完全負重活動，6個月進行完全下蹲運動、慢跑、騎自行車、游泳等體育鍛煉，避免“急轉”“急?！眲幼?。1年后恢復正常運動。注意安全，避免外傷，防止關節(jié)再損傷。
3 討論
關節(jié)鏡下重建交叉韌帶是改善膝關節(jié)交叉韌帶斷裂后關節(jié)不穩(wěn)的根本解決方法。同種異體肌腱與自體肌腱相比，具有很多優(yōu)勢［4］?？祻妥o理是患者能否重新自由行動的關鍵，應本著“以人為本”、“為患者服務”的原則，設計人性化的康復訓練計劃，在避免患者疲勞的前提下，逐漸增加訓練項目和運動量，達到最佳治療效果。
參考文獻
［1］ 薛海濱,敖英芳,丁長隅.前交叉韌帶斷裂和重建對膝關節(jié)退變的實驗研究［J］.中華外科雜志,2002,40(4):304-305.
［2］ 于紅,牛志霞.關節(jié)鏡下異體韌帶重建膝前交叉韌帶術患者的護理［J］.中華護理雜志,2001,36(8):99.
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4104-02
【Abstract】Objective：To summarize the surgery nursing experiences of synchronized allograft Achilles reconstruction of posterior cruciate ligament and to improve the quality of coordination during surgery. Methods：41 cases of surgery nursing experiences of synchronized allograft Achilles reconstruction of posterior cruciate ligament including preparing special equipment， allograft ligament， placement of equipment and coordination during surgery between June of 2011 and December of 2012 were reviewed and analyzed. Results：41 patients were successfully operated with wound healing， no infection of the joint cavity and good recovery from surgery. Conclusion：Missions， psychological care before surgery， careful preoperative preparation， correct preparation of allograft ligament， proper connection of various instruments and closely and effective coordination are all important for the successful operation.
【key words】posterior cruciate ligament； allograft Achilles； surgery； nursing
膝關節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament ，PCL）是膝關節(jié)的重要穩(wěn)定結構之一，起于脛骨關節(jié)面后下方斜坡的凹陷處，韌帶向上前內方向，止于股骨內側髁關節(jié)面外側的后部。在所有膝關節(jié)韌帶損傷中PCL損傷約占3%-20%，其損傷的機制多是脛骨相對于股骨向后側移動的暴力造成，損傷后會對整個膝關節(jié)的穩(wěn)定性產生繼發(fā)性的嚴重影響，由損傷引起的關節(jié)疼痛及不穩(wěn)將最終導致越來越重的關節(jié)松弛、膝關節(jié)退行性改變。我院自2011年6月到2012年12月期間施行關節(jié)鏡下帶跟骨異體跟腱重建膝后交叉韌帶41例，現將護理體會報告如下。
1資料與方法
1.1 一般資料 本組 41例， 男性26例，女15例，平均年齡（27.21±5.77）歲，左膝關節(jié)19例，右膝關節(jié)22例，伴隨膝關節(jié)半月板損傷患者18例，伴隨膝關節(jié)軟骨損傷6例。損傷原因情況；交通傷18例，運動傷17，其他原因6例；受傷到手術時間3.97±1.25月。
1.2手術方法 常規(guī)關節(jié)鏡檢查，依次探查關節(jié)腔。明確為后交叉韌帶損傷， 略清理后交叉韌帶的殘端。將異體肌腱復溫，剪除異體跟腱表面散亂及失活的肌腱分支及筋膜。置入后叉脛骨骨道定位器，調整定位器刻度至55°。以直徑2.5mm克氏針穿入定位套筒，在導針引導下用空心鉆頭沿定位針走形鉆出脛骨骨隧道。置入后叉股骨骨道定位器，在左膝關節(jié)位于11點處，在右膝關節(jié)位于1點處，內收肌結節(jié)前上方鉆入2.0mm定位針，引導針引導下自外向內以空心鉆頭鉆制股骨隧道。將異體跟腱移植物肌腱側牽引線經脛骨隧道穿入關節(jié)腔，再尾端帶有針孔的牽引針將牽引線引入股骨骨道內口，最后經外口穿出，兩端選擇適合的內固定物進行固定，并測試后抽屜試驗為陰性后，沖洗關節(jié)腔，關閉切口。
1.3 結果 所有患者均順利完成手術，術后嚴格按照康復計劃康復并獲得超過12個月以上完整隨訪者共38例。手術結束后24-48小時，給予膝關節(jié)活動支具伸直位固定，并開始部分負重活動，術后第5天，支具保護下完全負重行走。術后6個月基本恢復日常生活活動，前后抽屜試驗及內外翻應力試驗均為陰性，膝關節(jié)屈伸活動范圍在100°以上。術后8～10個月開始恢復輕度體力勞動和適應性體育運動。
2 手術配合
2.1術前準備
2.1.1患者準備 術前1d手術室護士進行術前訪視，評估患者的心理狀態(tài)及一般生理狀況，對患者提出的問題耐心解釋。以圖片的形式介紹手術室環(huán)境，硬膜外麻醉配合，手術特點及優(yōu)越性，使其做好充分的思想準備，以最佳心態(tài)接受手術。
2.1.2 用物準備 關節(jié)鏡手術專用器械，包括探鉤、穿刺器、30°鏡頭，刨削手柄等。交叉韌帶重建器械，包括脛骨、股骨定位器、肌腱張力測量器、空心鉆頭、肌腱測深器、帶孔導針。關節(jié)鏡系統(tǒng)包括顯示器、冷光源、微型攝像系統(tǒng)、電動刨削器、射頻汽化儀、電動止血儀，術前將其置于固定位置，保證功能良好。采用計算機視頻成像捕捉系統(tǒng)進行圖像記錄。另備生理鹽水3000ml（3-4袋），術中灌洗關節(jié)器。
2.2巡回護士配合
2.2.1 安全核查 根據腕帶、手術部位標識、安全核查表、手術通知單認真進行三方安全核查，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術。
2.2.2準備 于患者左上肢建立靜脈通路，麻醉成功后取仰臥位，健側下肢伸直于膝上5cm使用四頭帶固定?；紓认轮C處墊一凝膠墊，常規(guī)消毒鋪巾后，套無菌襪套，并保證患肢膝關節(jié)能在0°到90°間活動，便于術者操作。
2.2.3安全使用電動止血 手術野皮膚消毒前，將止血儀袖帶束綁于大腿上1/3處，松緊適宜，以能伸進一指為宜，袖帶內襯紗布墊，要求平整無皺褶，壓力調節(jié)至40-60kpa，時間60min。如需再使用間隔5-10 min.
2.2.4正確連接儀器 手術使用的儀器較多，巡回護士熟練掌握各儀器的的運行特點，儀器臺車置于患者健側，便于術者觀看。正確連接儀器導線及操作部件，接通電源處于工作狀態(tài)，分別檢測各儀器是否運轉正常，調節(jié)冷光源亮度。連接沖洗泵裝置。
2.2.5異體肌腱準備 同種異體帶跟骨跟腱為深低溫冷凍干燥加γ射線照射處理后的跟腱置深低溫冰箱保存。使用時首先仔細檢查異體肌腱的封裝袋有無破損、有無滲漏、滅菌指示標識、有效期。并核對合格證，確定無誤后，使用碘伏消毒封口，無菌剪刀剪開，置于無菌臺上。
2.3 洗手護士配合
2.3.1異體腱復溫 洗手護士更換無菌手套后取出異體腱，置于預加熱的40℃生理鹽水中，快速復溫約15分鐘，復溫完成后，檢查肌腱的質量、外形及彈性，若彈性恢復良好，則將異體肌腱置于4萬U/100ml的慶大霉素溶液中漂洗10分鐘，無菌生理鹽水漂洗10分鐘，備用。切勿用手揉搓、擠壓。
2.3.2異體跟腱的修整 備解剖剪刀修整異體移植物，傳遞2號愛惜邦線進行跟腱之肌腱部分尾端的編織縫合，使用直徑測量器測量移植物直徑。備TPS擺鋸將移植物之跟骨骨塊進行修整，骨塊直徑1011mm、長度25mm左右，骨塊側應用可氏針鉆孔，穿入鋼絲備用，鹽水濕紗布保護異體肌腱，備用。
2.3.3術野顯露 取患側膝關節(jié)前內及前外側關節(jié)鏡檢查切口，具體切口位置為，膝關節(jié)關節(jié)線上1cm與髕腱兩側旁開1cm的交叉點，三角刀切開各層，置入關節(jié)鏡鏡頭及器械，依次探查關節(jié)腔，先遞刨削器，再結合使用射頻，進行滑膜和交叉韌帶殘端的處理。
2.3.4脛骨隧道制作 備電鉆檢查其功能，以直徑2.5mm克氏針和7-10mm直徑的空心鉆頭分別安裝在電動骨鉆上，通過骨道定位器將克氏針沿預期脛骨骨道方向鉆入脛骨，導針引導下沿定位針走形鉆出脛骨骨隧道，傳遞骨銼挫動脛骨骨道內口。
2.3.5股骨隧道的制作 安置脛骨側套筒，沿套筒方向穿入克氏針作為定位針。，用按測量所得直徑的空心鉆在股骨側鉆制骨隧道，測深尺測量股骨隧道的長度后，引導針引導下自外向內以相應直徑空心鉆頭鉆制股骨隧道。
2.3.6移植物植入及固定 將異體跟腱移植物肌腱側牽引線經脛骨隧道穿入關節(jié)腔，再利用尾端帶有針孔的牽引針將牽引線引入股骨骨道內口，最后經外口穿出，手力牽引下，使異體跟腱骨塊側柱狀跟骨骨塊嵌入脛骨骨隧道外側部分，屈膝20位，將7mm-9mm鈦釘安置在T型螺刀上，傳遞剛給術者，固定骨塊。將膝關節(jié)維持在伸直位，備一枚導針沿骨隧道方向穿入異體跟腱肌腱端與骨道前隙之間，再沿導向針擰入1枚生物界面擠壓螺釘，再次行關節(jié)鏡鏡檢了解重建韌帶的走向，張力情況，沖洗關節(jié)腔，關閉切口。
3討論 PCL損傷后，不僅造成膝關節(jié)不穩(wěn)定，且能造成繼發(fā)性損害，造成半月板損傷和繼發(fā)性關節(jié)炎，交叉韌帶自愈困難，通常需要重建修復[1]。同種異體跟腱移植修復后交叉韌帶損傷越來越受到關注，與單純的異體肌腱相比，異體（跟骨）具有更好的骨傳導性，更有利于宿主骨的長入，大大縮短移植物與宿主的結合時間能夠實現早期的愈合。另外，由于異體骨與植入部位的宿主骨通過松質骨結構，兩者的結合程度遠較單純韌帶與骨組織的緊密，大大提高了植入初期的穩(wěn)定性，更有利于重建結構的早期整合，形成良性循環(huán)[2]。
PCL重建手術，一旦出現關節(jié)內感染可導致手術失敗。術中增強無菌觀念，嚴格無菌操作。由于肌腱移植手術使用器械較多，洗手護士提前上臺，使各種器械擺放有序，傳遞器械穩(wěn)準好快，及時擦凈器械上的血漬，不用的手術器械加蓋無菌巾。因術中需不間斷進行生理鹽水關節(jié)腔的沖洗，手術切口兩側粘貼45*45cm的帶式貼膜，手術野臺面上鋪200*100cm的3L無菌塑料布。異體跟腱的修整準備在側臺進行，不可與主手術臺混用器械，異體腱放置彎盤中傳遞。
PCL重建術是運動創(chuàng)傷手術中較為復雜的手術之一，需要手術醫(yī)護人員熟練而嚴謹的配合。手術護士熟練掌握關節(jié)鏡儀器的連接調節(jié)。止血帶使用時限不超過1h。放氣時應緩慢，防止因壓力驟降引起有效循環(huán)血量突然改變，導致心腦血管意外的發(fā)生[3]。拆除止血帶時檢查患者皮膚有無受壓，給予局部按摩。熟練精準的配合是手術順利進行的保證。
參考文獻
[1] 劉遠宏.56例關節(jié)鏡下同種異體肌腱重建膝關節(jié)前后交叉韌帶的臨床觀察[J].局解手術學雜志，2013，22（1）：91-92.
[2] 馮會成，黃迅悟，孫繼桐，常青，畢龍，余方圓.關節(jié)鏡下應用帶跟骨異體跟腱聯(lián)合重建前交叉韌帶及內側副韌帶[J].現代生物醫(yī)學進展，2013，13（5）：2471-2474.
關鍵詞 ：交叉韌帶;圍術期;同種異體肌腱
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.032
隨著現代社會高能量創(chuàng)傷的不斷增多、體育運動的不斷普及，膝關節(jié)叉韌帶損傷的發(fā)病率越來越高。關節(jié)鏡手術的普及，使得關節(jié)鏡重建斷裂的交叉韌帶逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式手術。我院共收治采用同種異體肌腱關節(jié)鏡下交叉韌帶重建23例患者，通過圍手術期+康復護理，獲得良好效果，現報道如下。
1臨床資料
選擇2011年4月～2013年12月間對收治的交叉韌帶損傷采用同種異體肌腱重建膝關節(jié)交叉韌帶23例患者為研究對象,男18例,女5例。年齡19～55歲,平均29.50歲。術前Lyshoim評分(41.30±16.30)分。該部分患者均不接受自體腘繩肌肌腱重建術。術中均適用Endobutton懸吊固定移植物股骨端,使用生物擠壓螺釘固定脛骨端，術中同時處理合并傷，其中合并內/外側半月板損傷4例，合并內側副韌帶損傷2例。
2圍手術期康復與護理
2.1術前教育與指導，超前護理干預所有患者在入院后即對患者進行術前宣教，使患者對手術的意義、手術過程有所了解，消除患者對手術的恐懼心理［1］。將典型病例的有關資料展示給患者，增加患者對手術的信心。術前指導患者進行股四頭肌、腘繩肌等進行鍛煉，避免術后因患者疼痛導致不能配合或者方法錯誤。對于急于求成的患者需特別重視，由于對手術期望值較高，對手術的困難估計不足，容易造成實際治療效果與患者預期的心理差異，需對患者循序誘導，使其對手術及手術的康復過程有清晰的認識。
2.2術后院內康復護理患者術后盡快進入康復階段，是手術獲得良好效果的有力保障。關節(jié)鏡手術由于創(chuàng)傷小，術后患者住院時間較其他骨科疾病時間短，因此住院期間指導患者進行康復鍛煉是關鍵。
2.2.1生命體征觀察術后觀察24 h生命體征，包括患者呼吸、血壓以及心率等。疼痛是近年來為醫(yī)療過程中備受重視的一個內容，逐漸被列“五大”生命體征之一。術后前3 d，在護理別注重患者疼痛的處理，由于手術創(chuàng)傷、關節(jié)內滲血、切口加壓包扎等因素，關節(jié)鏡下行叉韌帶重建術后患者會在術后72 h內主訴切口疼痛、關節(jié)脹痛［2］，觀察患者敷料包扎是否過緊、切口引流是否通暢，如存在上述情況，及時報告醫(yī)師處理。術后給予口服或者靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物，切口局部冰敷，能緩解患者疼痛癥狀，又能減少關節(jié)內滲血，減輕患者軀體與精神負擔，便于后續(xù)股四頭肌鍛煉的進行［3］。另外交叉韌帶重建手術，尤其是后叉韌帶重建手術，具有一定的腘動靜脈、脛神經損傷的風險，因此術后需特別注意觀察患者肢端血運情況以及感覺運動功能情況，如果出現肢端麻木、足背動脈波動減弱或者消失，提示可能存在血管神經損傷的可能。
2.2.2術后物理治療術后采用的物理治療措施包括：(1)膝關節(jié)48 h內給予間斷冰敷，目的是減輕疼痛，減輕關節(jié)內滲血和局部軟組織腫脹。(2)患肢給予彈力繃帶包扎，可以減少關節(jié)內出血，防止膝關節(jié)局部加壓包扎導致的肢體遠端腫脹，預防深靜脈血栓形成。(3)中頻脈沖治療。中頻脈沖通過局部微電流的作用，促進局部軟組織水腫消退，促進軟組織愈合。(4)紅外線治療。術后72 h后給予局部紅外線熱療，有利于減輕局部腫脹及軟組織愈合，有利于減輕關節(jié)內粘連以及促進膝關節(jié)內積液的吸收。
2.2.3膝關節(jié)腫脹和積液的處理關節(jié)鏡手術后關節(jié)常出現積液腫脹，給患者帶來不安和焦慮［4］。術后每日記錄患者膝關節(jié)腫脹情況和浮髕試驗情況，作為關節(jié)內積液處理的依據。術后關節(jié)局部的理療措施可有效減輕關節(jié)內滲血導致的關節(jié)腫脹，早期的主動功能鍛煉也有利于腫脹的減退?；颊卟捎猛N異體肌腱移植交叉韌帶重建手術，術后可能存在的排異反應也是產生關節(jié)積液的原因之一。本組患者術后大部分存在不同程度的關節(jié)內積液，因腫脹明顯需要行穿刺者僅有3例，有1例出現反復關節(jié)內積液，給予口服激素3周，同時配合關節(jié)穿刺抽液，癥狀逐漸消失。
2.2.4可調式膝關節(jié)支具應用膝關節(jié)交叉韌帶重建術后的康復要求膝關節(jié)位置相對固定，在進行鍛煉時不妨礙肢體的正常部位保持運動功能，加強肌力，以保護和促進重建的韌帶進行重塑，能夠做到動靜結合的功能，防止并發(fā)癥［2］。目前，我們采用可調式膝關節(jié)支具進行固定，達到靜態(tài)固定和動態(tài)保護的目的。針對同種異體肌腱重建前叉韌帶的愈合特點，我們在使用支具時采取比自體腘繩肌較為保守的方法：第1～3周前叉韌帶固定在30°，后叉韌帶固定在0°，第4～6周開始由0°逐漸開始練習屈伸至90°，第7～8周在0°~120°之間屈伸活動，12周后行走姿勢，自然后去支具行走。
2.3早期院內康復訓練根據交叉效應理論，兩側肢體同時進行肌力練習,可誘導患側肌肉進行等長收縮,這種交叉效應可使患側肌力增加30%［5］。我們對患者同時進行健側肢體肌力訓練。
2.3.1膝關節(jié)周圍肌肉的等長收縮練習包括腘繩肌、股四頭肌的主動收縮練習、直腿抬高練習以及踝泵運動等。（1）踝泵運動在手術后患者下肢運動恢復后立刻開始，囑患者踝關節(jié)用力、緩慢、全范圍跖屈、背伸活動，每2 h 1組，每組30～50個。（2）腘繩肌等長收縮，方法為術后第1天開始膝關節(jié)用力下壓所墊枕頭，使大腿后側肌肉繃勁及放松，每日2組，每組30次,每次收縮堅持5 s。股四頭肌等長收縮，方法為在肢體靜止不動的狀態(tài)下持續(xù)收縮股四頭肌5 s左右，放松稍作停頓再收縮，如此反復進行，開始時間同樣為術后第1天，每日2~3組，每組30次,每次收縮堅持5 s。（3）直抬腿及側抬腿練習，方法為術后3 d在下肢護具固定下，開始逐步行直抬腿及側抬腿練習即伸膝后直腿抬高至足跟離床5 cm處，保持5 s，然后再進一步抬高至10 cm，維持5 s，之后放低至5 cm，再維持5 s，每日3組，每組由15次開始，根據患者耐受性情況，逐漸增加每組次數。
2.3.2髕骨推移鍛煉預防髕骨關節(jié)粘連術后早期進行髕骨左右推移被動活動練習，預防髕骨粘連和髕上囊粘連。
2.4出院后的鍛煉指導由于本組患者為同種異體肌腱重建膝關節(jié)交叉韌帶，因此該部分鍛煉主要是在患者出院后進行。為患者制訂詳細的鍛煉方案，并要求患者定期電話隨訪，返院復診，進一步指導康復的方法和指導鍛煉的進度。
2.4.1關節(jié)活動度訓練對于同種異體肌腱重建叉韌帶術膝關節(jié)主動屈伸鍛煉的時機尚無明確定論，術后2周是重建術后血管增生期，是韌帶重塑的關節(jié)時期，該時間段內韌帶結構脆弱［6］，因此術后3周開始進行主動屈伸活動，遵循循序漸進的原則，要求患者在第5～6周時仰臥位時術后第2天開始小范圍屈伸膝關節(jié)，以不引起疼痛為度。每次5～10 min。每日2～3次。
2.4.2患肢負荷遞增訓練及步行訓練術后4周內不負重，術后第5周負荷體重的25%,第6周內負荷達50％體重，第7周為70％，第8周100%負重。在膝關節(jié)支具保護下下床，開始時可借助步行器或者拐杖行走,重心在健側下肢,逐漸向患側過渡。了解患者的平衡能力,進行平衡能力的訓練和行走步態(tài)指導,及時糾正異常步態(tài)。進行扶拐上下樓梯練習,逐步要求患肢從不負重過渡到部分負重。上樓時采用健腿先上,下樓時則患腿先下，第8周脫拐行走。
2.4.3本體感受功能訓練和肌肉靈活性訓練本體感覺強化訓練有助于膝關節(jié)靜力性和動力性穩(wěn)定結構及本體感覺的恢復［2，7］。采用的鍛煉方法主要是平衡板訓練、騎固定自行車訓練等。術后8周開始行半蹲練習,每天訓練2次,每次20 min。步行靈活性訓練根據患者之前練習的進度，指導患者有序地進行，練習時由前進步、后退步，而后進行側向活動練習，練習量一般每天訓練2次,每次15～30 min，具體需根據患者耐受力進行調整。當行走自如時，開始行前進步跑、后退步跑，半年后練習變速跑以及側向跑。
由于出院后患者康復訓練主要采取醫(yī)護指導，患者主動自主練習的方式，因此所有患者需建立完善的隨訪機制，要求患者定期返回醫(yī)院進行復診，并根據患者鍛煉情況和功能狀態(tài)進行指導，制定下一步的康復計劃。
3結果
所有患者術后傷口愈合良好，無感染病例，術后膝關節(jié)因積液需行穿刺者3例，其中1例出現明顯的排異反應，膝關節(jié)反復滲出積液，給予口服激素及反復穿刺抽液后腫脹逐漸消退。所有患者自覺膝關節(jié)不穩(wěn)癥狀明顯改善，關節(jié)功能恢復良好，術后Lyshoim評分（90.00±13.80）分。
4小結
采用同種異體肌腱重建膝關節(jié)損傷的前后交叉韌帶，縮短了手術時間，減少了切取自體肌腱時對膝關節(jié)周圍動力穩(wěn)定結構造成進一步的損傷；圍手術期做好術前宣教，通過有效的術前溝通，可樹立患者康復的信心，避免患者“急功近利”的快速康復的認識；術后嚴密觀察，預防手術相關并發(fā)癥；為患者制訂完善的康復方案，密切隨訪，適時指導護理和康復，能夠減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，達到有效的康復效果。
參考文獻
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1 臨床資料
108例患者中男 68 例，女 32 例，年齡最大 91 歲，最小33 歲，其中頭面部神經痛 10 例，胸背部 45例，四肢 12例，腰腹部41 例。住院最長 60d，最短 7d，平均12 -16d。帶狀皰疹后神經痛的特征： 1） 瘢痕部位的皮膚表面感覺低下。2） 疼痛的性質表現為皮下針刺樣、自發(fā)痛、電擊樣疼痛，皮膚表面燒灼樣、輕觸痛、 緊縮樣感。3） 感覺過敏，感覺異常。
2 護理
2.1 疼痛的護理
急性期病情較重時應臥床休息 給予高維生素、清淡的飲食，少進腥辣刺激性強的食物，病室環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜，溫度保持在 18～ 20℃，濕度保持在50～60e。
2.2 皮膚的護理
注意患部皮膚的清潔，勤擦澡，更換內衣，保持床單干燥清潔，剪指甲，避免其抓破皮膚防止感染。為減輕疼痛：水皰過大者，可在無菌操作下吸抽皰液，減輕張力從而緩解疼痛，并保持皰壁完整，減少感染。水皰破潰糜爛者，給予冷濕敷，可根據創(chuàng)面的大小用3%硼酸紗布 4～ 5 層濕熱敷（ 水溫 39～ 42℃ 之間為宜），每日兩次，每次 30min。濕熱敷可起到收斂、 消炎作用或用 。
2.3 心理健康教育 ：
對精神緊張者，態(tài)度要和藹可親，多與其交談，精神因素對疾病發(fā)展轉歸的重要性，使其心情舒暢配合治療 。對思慮過度者，要幫助其解除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并針對其病情進行有效的治療和心理護理，說明休息與飲食配合治療的重要性，協(xié)助病人解決好思想的具體問題。 對疾病缺乏認識者，須多做工作，耐心解釋疼痛原因，使其積極配合治療，減輕疾病對身體的不良刺激，注意保持診室周圍環(huán)境的安靜、清潔，盡量減少噪音對患者的刺激，特別是對劇烈疼痛患者，更應避免不良刺激，使其情緒穩(wěn)定，提高疼痛閾值。與醫(yī)護人員配合，共同戰(zhàn)勝疾病，早日康復。
2.4 日常生活的自我護理 ：
禁食辛辣、海鮮及刺激性的食物，戒煙酒，注意飲食搭配合理，保持營養(yǎng)平衡。皮膚護理是重要環(huán)水疙為主的局部外用 0.7 5 %稀碘配或金霉素軟或考 的松軟膏，紅 腫 糜爛滲 出為 主的水疤可用%雷夫奴爾溶液濕敷。水疤局部避免用 熱水燙洗和使用堿性肥皂 脫 屑期的皮膚用無菌凡士 林沙布覆蓋，保護新生表皮 。出現帶狀疙疹后神經痛的患者應 隨時觀察局部的變化，并給予相應的 治療。患者恢復期患處分泌物或皰疹形成的痂應盡量使其自行脫落，有必要除去的，用清潔劑沾濕或浸泡軟化后除去，并注意加強患側肢體的功能鍛煉以防肌肉萎縮。
2.5 做好家屬配合工作 ：
患者疼痛、 抑郁、 焦慮情緒反應常影響家屬，使其也產生焦慮悲觀情緒，反過來又影響患者，使之疼痛加重。因此，爭取家屬配合也很重要。我們一方面對患者進行積極的疾病治療，減少家屬負擔； 另一方面又對家屬進行健康教育，鼓勵家屬多安慰體貼患者，使他們感受來自家人的溫暖和希望，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使疼痛緩解。
3 實施健康教育：
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.6.090 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）06-0157-02
Practice of PDCA Method in the Teaching Administration of Improving Hand Hygiene Compliance of Nursing Interns in Operation Room/CHEN Jing，SUN Ye-an，CHEN Jiao-xi.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（6）：157-158
【Abstract】 Objective：To study the PDCA management method in the operation room nursing intern teaching management of hand hygiene knowledge，to improve the compliance of hand hygiene and handwashing rate.Method：From March 2016 to August 2016，a total of 102 nursing students in our department were given staged intervention，the PDCA cycle management method was taken，teaching plan and training plan were made，sanitation facilities was improved，the propaganda was strengthened，timely feedback information was received to improve teaching methods.The basic knowledge of nursing students’ hand hygiene，the correct rate of hand washing and the compliance of hand hygiene were compared before and after the intervention.Result：There were significant differences in the accuracy of washing technique and qualified hand hygiene before and after the intervention （P
【Key words】 PDCA； Nursing students in operation room； Teaching mode； Hand hygiene
First-author’s address：Shantou Second People’s Hospital，Shantou 515011，China
手g室是發(fā)生醫(yī)院感染的高?？剖抑唬己玫氖中l(wèi)生習慣可以減少手術室醫(yī)院感染的發(fā)生率[1]。實習護生的理論學習和實踐操作時間均較少，手衛(wèi)生知識掌握情況一般較差，醫(yī)院感染情況不容樂觀[2]。而通過手的接觸傳播可直接或間接的引起院內感染。筆者所在科在實習帶教過程中發(fā)現護生手衛(wèi)生的依從性不高，執(zhí)行率較低，且自我保護意識也不夠，在教學過程中只重視技能操作而忽視了手衛(wèi)生的教育培訓，良好的手衛(wèi)生行為習慣，既是一種最簡單、最方便、最有效防控病原體傳播的方法，還是加強自身防護的必要措施[3]，而護生的實習期是其即將步入臨床護理工作的重要學習階段，是其培養(yǎng)良好職業(yè)素養(yǎng)，養(yǎng)成良好的職業(yè)行為習慣的關鍵時期[4]，因此，筆者于2016年3-8月將PDCA循環(huán)法運用于手術室護生手衛(wèi)生的帶教管理中取得良好效果，使護生正確掌握洗手、手消毒劑及一次性手套使用時機，提高了手衛(wèi)生的依從性及執(zhí)行正確率?，F報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2016年3-8月在筆者所在科實習的護生共102名，其中男3名，女99名；中專學歷84名，大專18名；年齡18～22歲；每批護生實習4周。
1.2 方法
PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是由美國著名管理學專家戴明博士提出的一種標準化、程序化、科學化的管理方法，即通過計劃、實施、檢查、處理4個階段的管理，使工作質量在不斷循環(huán)中得到提高[5]。
1.2.1 計劃階段（P） （1）由5名帶教老師組成護生手衛(wèi)生質量控制小組，先統(tǒng)一發(fā)放試卷調查了解護生手衛(wèi)生的認知程度，試卷內容為參考WS/T313-2009《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的基礎知識部分有相關術語與定義、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等，分名詞解釋、單選與多選題型，卷面總分值為100分；檢查科室手衛(wèi)生設施現有情況，手衛(wèi)生耗材的基本數量。（2）調查發(fā)現護生手衛(wèi)生知識缺乏、自我保護意識不強，手消毒劑使用率低、宣傳流程圖不完善、部分位置的水龍頭仍是接觸式等問題，分析原因，根據筆者所在醫(yī)院感染管理科手衛(wèi)生制度，結合臨床帶教工作經驗不足的實際情況，制定PDCA管理帶教培訓方案，規(guī)范對應的檢查方案。最終目標提高護生手衛(wèi)生依從性、執(zhí)行率及合格率同時加強職業(yè)防護。（3）加強宣傳，重視手衛(wèi)生材料投入，完善手衛(wèi)生設施。
1.2.2 實施階段（D） （1）護生培訓：實習護生入科第1周第1天在常規(guī)帶教的基礎上增加手衛(wèi)生知識培訓，內容為衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》；強調手衛(wèi)生對預防醫(yī)院感染的意義、手衛(wèi)生指征、標準預防知識等。帶教示范“七步洗手法”；手消毒劑的正確使用；手衛(wèi)生時機的掌握。第1周內檢查督促護生練習直至操作正確、手法熟練、時間達到規(guī)范要求。第2周組織小講課對手衛(wèi)生的5個時刻、一次性手套使用時機的正確解讀，接收護生的信息反饋。第3周組織小會議與護生互動，了解護生手衛(wèi)生知識掌握度、及時發(fā)現問題并改進。第4周進行手衛(wèi)生知識考核。（2）質控員督改：質控小組成員每日巡視手術間，重點環(huán)節(jié)督導，對手衛(wèi)生欠主動的護生重點指導，改變不良手衛(wèi)生習慣，改變群體態(tài)度[6]。（3）宣傳方法：在洗手池張貼宣傳畫，包括七步洗手法，手消毒法、外科手消毒法的指導流程圖；在手術間手消毒劑的位置張貼宣傳口語使用方法，做到簡潔、醒目。（4）改善手衛(wèi)生設施：將普通水龍頭改成感應裝置；增加手消毒劑放置的地點，如手術平車、手術間門口、手術交接區(qū)等；增加普通洗手使用干手紙盒，方便取用。
1.2.3 檢查階段（C） （1）由科室手衛(wèi)生質量控制小組按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的醫(yī)務人員洗手方法，每天對護生洗手法進行考察，對護生手消毒劑的使用時機進行督導，發(fā)現問題。每周小講評1次，抽考提問了解護生知識掌握情況，對發(fā)現的問題指出并改進，第4周統(tǒng)一對護生進行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范基礎知識考核，考核試卷內容與入科調查試卷相同。（2）有效監(jiān)督是保障措施得以有效執(zhí)行的重要條件[7]，在醫(yī)院感染管理科監(jiān)督下對護生進行手衛(wèi)生效果的監(jiān)測，抽查護生手衛(wèi)生情況，在干預前后分別對護生清潔洗手后進行手指采樣做細菌培養(yǎng)，公布檢測結果。
1.2.4 處理階段（A） 每批護生實習第4周科室手衛(wèi)生質量控制小組成員將檢查結果匯總、公布衛(wèi)生手消毒檢查細菌生物監(jiān)測結果，與護生共同討論分析，總結考核成績，對成績優(yōu)秀的護生給予獎勵并記錄出科考評成績，發(fā)現問題的薄弱環(huán)節(jié)、總結經驗教訓，提出整改措施并督促落實，同時將存在的問題轉入下一個PDCA循環(huán)解決。
1.3 觀察指標及評價標準
監(jiān)測方法及判斷標準參考WS/T313-2009《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的相關部分，手衛(wèi)生合格的判斷標準手消毒效果應達到相應的要求，衛(wèi)生手消毒檢查的細菌菌落數≤10 cfu/cm2為合格，衛(wèi)生手消毒檢查的細菌菌落數>10 cfu/cm2為不合格；外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落數≤5 cfu/cm2為合格，外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落數>5 cfu/cm2為不合格。依據醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范所規(guī)定的六步洗手標準且生物細菌檢測菌≤10 cfu/cm2為手衛(wèi)生依從性合格[8]。對102名護生運用PDCA帶教管理方法干預前（實習第1周）、干預后（實習第4周）進行效果評估，比較護生手衛(wèi)生依從性、洗手正確性（七步洗手法）；手衛(wèi)生基礎知識調查以《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的內容為考核項目，試卷總分值為100分，入科與出科考試題目相同具有可比性。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結果
2.1 干預前后手術室護生洗手正確、手衛(wèi)生合格情況比較
干預后護生洗手正確、手衛(wèi)生合格情況優(yōu)于干預前（P
2.2 PDCA循環(huán)管理帶教前后護生對醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范相關知識考核成績
入科護生考試成績平均為82.5分，出科護生考試成績平均為95.4分，成績提高明顯。
3 討論
筆者所在科將PDCA管理理念應用于手術室護生手衛(wèi)生依從性臨床帶教中，通過調查計劃、方法實施、檢查督導、處理反饋后不斷循環(huán)，不斷發(fā)現問題進行改進，不僅使護生執(zhí)行手衛(wèi)生的正確性、依從性提高，而且在原有基礎上不斷定位更高標準，同時使手衛(wèi)生的質量始終處于一個良性循環(huán)[9]。在臨床工作中提高洗手方法的正確性、重視手衛(wèi)生規(guī)范知識的掌握，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性是重視醫(yī)院感染管理培訓重要環(huán)節(jié)之一，實習護生剛走進臨床在教學管理中對手衛(wèi)生的培訓管理也應重視，讓護生在手術室護理操作中對手衛(wèi)生、手消毒的重要性有更深刻和更透徹的認識，對外科洗手要點掌握的更好，其外科洗手的合格率就會更高[4]。通過對102名護生實施PDCA教學管理法干預前后比較護生對洗手法正確性、手衛(wèi)生合格情況進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
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本文以湖南農業(yè)大學為例，介紹湖南農業(yè)大學作為地方農業(yè)院校，進行以大農科為特色的教學資源建設方面的探索和做法，在此基礎上，對信息化時代下地方高校教學資源建設提出進一步認識和思考。
一地方高校教學資源建設措施
1 規(guī)章制度系列化
我校制定了有關教學資源建設的一系列文件和制度，如《湖南農業(yè)大學本科精品課程建設管理辦法》《湖南農業(yè)大學本科網絡課程建設管理辦法》《湖南農業(yè)大學多媒體教學管理辦法》等。制訂了網絡教學建設與管理實施細則，要求教師逐步應用網絡教學平臺進行輔助教學，利用評比和驗收等方式來進一步推動網絡課程建設。建立網絡課程建設立項機制，鼓勵教師進行示范性網絡課程建設。并編寫了《湖南農業(yè)大學現代教育技術服務手冊》，幫助教師了解相關政策和制度要求，了解學校硬件和軟件建設情況，幫助教師在應用中解決有關問題，讓教師在運用時有制可循，有章可依，促進教育技術應用，提高教育教學質量。
2 建設流程規(guī)范化
為保證學校教學資源建設工作規(guī)范化和科學化，提高教學資源建設的水平和質量，學校制定了多類資源的建設標準和要求，明確了自主開發(fā)和引進教學資源建設的流程。學校下發(fā)了《關于加強教學視頻資源制作規(guī)范管理的通知》《關于各類教學視頻資源制作規(guī)范的通知》等文件，明確了視頻制作的流程和制作規(guī)范。根據學校實際情況，制定了國家級、省級、校級的精品課程、視頻公開課等教學資源的不同建設標準。
3 獎懲機制結合化
通過將部分資源建設情況納入學院目標管理考核指標體系，為學院和教師建設教學資源給予外在壓力；通過組織相關競賽、參加國家級、省級相關比賽，為學院和教師建設教學資源提供內部動力。學校將教學資源建設工作（課件平臺論證、教學平臺參加情況）、多媒體課件認證工作（上交數量、質量、整改）納入對學院的年度目標管理考核，根據指標體系進行打分，教育技術應用競賽獲獎情況也納入目標管理考核指標中加分項目，直接影響學院年度教學工作目標管理考核分數。同時，以賽促建，通過參加評選和競賽，選拔、建設出一批優(yōu)質教學資源，并發(fā)揮優(yōu)質資源的示范和促進作用。
4 教師培訓長態(tài)化
為了促進教學資源建設，提高教師教育技術應用能力，學校將教師教育技術應用能力培訓工作長態(tài)化、規(guī)范化。每年不定期舉辦多期教育技術培訓班，對教師進行多方式、多層次、多模塊的教育技術培訓，有針對性地提高教師課件制作水平和多媒體應用能力。
5 技術服務全方位化
同時，在資源制作時，大膽選取學校教育技術學專業(yè)的學生參與，既為教學資源建設注入新鮮血液，提供新的視角和思路，又給學生提供實踐機會，鍛煉他們的動手能力。
二凸顯教學資源建設的特色，推進教學方法改革
1 突顯教學資源建設的特色和重點
地方高校在教學資源建設中，需要避免走入大而全的誤區(qū)，應該挖掘、培育和發(fā)展學校特色和重點的教學資源。以湖南農業(yè)大學為例，學校作為一所地方農業(yè)院校，始終堅持教學資源建設以大農科為特色，發(fā)揮學?，F有學科和資源優(yōu)勢，以點帶面，輻射、帶動其他學科的教學資源建設，“十二五”期間，學校建設有國家級視頻公開課“中國茶道”“植物生理與人類生活”和資源共享課“作物栽培學”以及“獸醫(yī)藥理學”“植物育種學”“生態(tài)學概論”“草坪學”“獸醫(yī)寄生蟲病學”等省級精品課程。
2 加強教學資源應用，推進混合式教學改革
為了推動現代教育技術與教學的深度融合，實現教學資源的共享，湖南農業(yè)大學積極推動將優(yōu)質教學資源應用到教學實踐中。2014 年下學期，啟動“中國茶道”“植物生理與人類生活”兩門國家精品視頻公開課混合教學，效果良好，學生到課率均達95%以上，成績合格率100%，優(yōu)秀率較上學期平均提升12%。
三對地方高校教學資源建設的進一步認識與思考
1 信息化教學資源的應用前景廣闊
隨著現代信息技術、傳媒技術的發(fā)展和開放教育理念的興起，“慕課”成為席卷全球教育界的“數字海嘯”[3]，掀起了高等教育改革的一股浪潮。高校信息技術與教學愈發(fā)深度融合，教學資源建設與應用的重要性日益凸顯。慕課（Massive OpenOnline Courses，縮寫為MOOC）即大規(guī)模網絡開放課程[4]，是一種以視頻的方式記錄和傳播，以在校學生為服務主體，同時面向社會大眾免費開放的科學、文化素質教育網絡視頻課程與學術講座，是開放教育在網絡時代新的表現形式。要發(fā)展“慕課”、微課，首先就要進行大量視頻的拍攝、錄制和剪輯，要運用相關的教學素材豐富教學內容。因此，“慕課”時代下，信息化教學資源的建設面臨巨大的機遇與挑戰(zhàn)。
2 教學資源必須與教學實際緊密結合
教學資源建設要有明確的目標和針對性，必須與教學應用緊密結合。建設高質量的適合教學應用的教學資源，是一項十分艱巨的系統(tǒng)工程，它需要具有較高學科水平和教學經驗的教師與掌握現代信息技術的媒體設計與制作人員通力合作才能完成。所以，必須堅持選聘知名的教授、專家，教學經驗豐富的教師與從事媒體設計的專家和編制技術人員組成項目組，負責資源建設與應用的全過程。教學資源要體現學生為主體的思想，針對他們的特點和需求，組織好教學內容、知識結構和媒體表現形式，以便為學生創(chuàng)設主動學習的環(huán)境，讓學生在教師的指導下，與周圍學習環(huán)境交互，主動學習、思考、探索。因此，教學資源必須體現“以學生學習為主”的思想，結合學科教學的特點對所教內容進行整合、加工，做好一體化設計，注意多種資源的有機配合和綜合利用，不僅有知識內容，還要有思路、方法、自測練習指導等[5]，以使資源適合教學應用。
3 教學資源管理要處理好資源新建、改造和引進的關系
在建設過程中，要利用地方高校已有的資源優(yōu)勢，通過選擇、整合和數字化改造，形成富有學校特色的適合教學的教學資源；對于國內外優(yōu)秀的教學資源，根據地方高校教學需要，采用積極引進的方式，豐富學校的資源庫；積極開展與國內外農業(yè)院校、普通高校、科研單位合作，優(yōu)勢互補，共同開發(fā)資源。湖南農業(yè)大學現代教育技術中心與新農村發(fā)展研究院聯(lián)合正在進行服務“三農”培訓，培養(yǎng)應用型人才的教學資源建設的積極探索。此外，還需要改革資源建設運作機制，實行項目管理，引入競爭機制，試行市場運作，講究成本效益，獎優(yōu)罰劣，提倡與有實力、有影響的公司、企業(yè)合股共建，探索產業(yè)運作的道路。
4 注重教學資源的質量標準與評價體系建設
建立教學資源的質量標準與評價體系也是教學資源建設中需要引起重視的一環(huán)。形成了科學的質量標準與評價體系，才能在資源建設時少走彎路，增強科學性和針對性，提高資源建設的效率，提升資源建設的質量。
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臨床實習是高校本?？谱o生教學過程中的重要環(huán)節(jié),是由學生角色向護士角色轉變的過渡日寸期。護生從校園來到醫(yī)院,從進入臨床實習前的新奇、興奮轉而進入臨床后的緊張、不安,作為一個適應系統(tǒng),面臨著學習適應、人際適應、情緒適應和生活適應等方面的問題。在實習初期是否能順利地適應這些情況,對整個實習過程及今后的工作與發(fā)展有著很大的影響。本研究通過對本?？谱o生實習初期臨床適應情況進行調查,分析存在的問題和原因,找出其應對措施。
一、資料與方法
1、一般資料選取2011年8月底在醫(yī)院實習的本?？谱o生325名為研究對象,其中男生1O人。資料收集時間為已完成醫(yī)學基礎知識及護理專業(yè)課程學習,學生到臨床實習滿6周。年齡21—23歲。
2、調查工具及方法在復習文獻的基礎上,結合開放式問卷調查、學生訪談、專家意見自設而成,包括學習適應、人際適應、情緒適應、生活適應4個維度,問卷共36個條目,每個條目根據能力的高低賦1—5分。量表采用Likert式五點記分制,記分標準是:從完全與 我 符合到完全與“我”不符合分別記分為5、4,3、2、1,有的題目采用反向記分。最終得出臨床實習初期適應能力總成績,得分越高,表明臨床實習適應情況越好,反之,表明適應情況越差。將調查對象集中,發(fā)放調查問卷,所有問卷均為不記名填寫,資料的發(fā)放與收集由研究者本人完成。發(fā)放問卷325份,當場收回325份,有效回收率為100% . 3、統(tǒng)計學方法所有數據輸入SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。
二、結果
護理專業(yè)本?？茖W生臨床實習初期總體適應水平標準平均分為75.6分(標準平均分的計算是把平均分值換算成滿分為100分而得出的分數)。其中,學習適應得分最高78,生活適應得分最低66分;大專學歷的學生四個維度得分均高于本科學歷的學生,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。
三、分析
1、本專科護生實習初期適應總分標準平均值75.6分,處于中等水平美國的護理理論家Roy認為人是一個調適系統(tǒng),是身、心、社會的綜合體,為了維持自身的完整狀態(tài),持續(xù)地適應環(huán)境的變化,與環(huán)境不斷進行信息、物質和能量的交換。在實習初期學生本能地使自己適應這種狀況,總體適應中等。學生由學校初到臨床實習,不僅學習方式有著很大的轉變,而且學習內容、作息時間、學習和生活的環(huán)境、人際關系等這些外部環(huán)境在短時間內也發(fā)生著巨大的變化醫(yī)學教育|網整理搜集。角色的轉變、溝通能力欠佳、臨床操作經驗不足、學習壓力等均可導致恐懼心理而影響整體臨床適應情況。另外,由于實習學生剛從學校走NIle5床工作一線,直接面對復雜的醫(yī)護關系和護患關系,看到臨床上這些真實的護理場景,開始考慮將來就業(yè)事宜,工作壓力也會影響學生臨床實習初期總體適應狀況。
2、大專學歷的學生臨床實習初期四個維度得分高于本科學歷的學生相對于大專的學生來說,本科學歷的學生大學入學分數較高,資歷較大專優(yōu)越,對護理職業(yè)的期望值也相對較高。因此,他們滿懷理想和信心進入醫(yī)院,渴望多姿多彩的實習生活。然而,現實生活中整日接觸的是疾病與死亡以及繁瑣性的事務,理想與現實的矛盾很容易使實習生在心理上產生失落感 ,更容易出現不適應行為。目前,臨床帶教老師大多為中專、大專畢業(yè),在帶教本科護生時,不愿主動與本科護生進行交流,而本科學歷護生認為自己受教育層次較高,所學專業(yè)基礎理論較扎實,又不愿意去請教老師,因此師生間溝通較少。而大專的學生,面對目前相對較大的就業(yè)壓力及對護理專業(yè)較現實的期待,可能使他們更客觀地接受護理工作,能更加主動地去適應臨床實習。
3、是否獨生子女對臨床實習初期適應行為的影響也有差別非獨生子女護生在臨床實習初期的適應行為相對較好,除了人際適應外,適應的其他3個維度,得分均高于獨生子女護生。非獨生子女適應能力較強,因在非獨生子女的成長環(huán)境中,所享有的資源相對較少,必須學會與兄弟姐妹分享資源0],而獨生子女更多地來自城市,成長環(huán)境較優(yōu)越,受挫折少,意志較薄弱。傳統(tǒng)的社會偏見,認為護理工作是低學歷、簡單而瑣碎的服務性工作,護理的工作性質和內容常常使一些獨生子女感到難以接受。因此,對于獨生子女護生可能會產生更大的心理壓力,會影響他們在臨床實習初期的適應行為。
臨床實習是高校本專科護生教學過程中的重要環(huán)節(jié),是由學生角色向護士角色轉變的過渡日寸期。護生從校園來到醫(yī)院,從進入臨床實習前的新奇、興奮轉而進入臨床后的緊張、不安,作為一個適應系統(tǒng),面臨著學習適應、人際適應、情緒適應和生活適應等方面的問題。在實習初期是否能順利地適應這些情況,對整個實習過程及今后的工作與發(fā)展有著很大的影響。本研究通過對本專科護生實習初期臨床適應情況進行調查,分析存在的問題和原因,找出其應對措施。
一、資料與方法
1、一般資料選取2011年8月底在醫(yī)院實習的本專科護生325名為研究對象,其中男生1O人。資料收集時間為已完成醫(yī)學基礎知識及護理專業(yè)課程學習,學生到臨床實習滿6周。年齡21—23歲。
2、調查工具及方法在復習文獻的基礎上,結合開放式問卷調查、學生訪談、專家意見自設而成,包括學習適應、人際適應、情緒適應、生活適應4個維度,問卷共36個條目,每個條目根據能力的高低賦1—5分。量表采用Likert式五點記分制,記分標準是:從完全與 我 符合到完全與“我”不符合分別記分為5、4,3、2、1,有的題目采用反向記分。最終得出臨床實習初期適應能力總成績,得分越高,表明臨床實習適應情況越好,反之,表明適應情況越差。將調查對象集中,發(fā)放調查問卷,所有問卷均為不記名填寫,資料的發(fā)放與收集由研究者本人完成。發(fā)放問卷325份,當場收回325份,有效回收率為100% . 3、統(tǒng)計學方法所有數據輸入SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。
二、結果
護理專業(yè)本?？茖W生臨床實習初期總體適應水平標準平均分為75.6分(標準平均分的計算是把平均分值換算成滿分為100分而得出的分數)。其中,學習適應得分最高78,生活適應得分最低66分;大專學歷的學生四個維度得分均高于本科學歷的學生,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。
三、分析
1、本?？谱o生實習初期適應總分標準平均值75.6分,處于中等水平美國的護理理論家Roy認為人是一個調適系統(tǒng),是身、心、社會的綜合體,為了維持自身的完整狀態(tài),持續(xù)地適應環(huán)境的變化,與環(huán)境不斷進行信息、物質和能量的交換。在實習初期學生本能地使自己適應這種狀況,總體適應中等。學生由學校初到臨床實習,不僅學習方式有著很大的轉變,而且學習內容、作息時間、學習和生活的環(huán)境、人際關系等這些外部環(huán)境在短時間內也發(fā)生著巨大的變化醫(yī)學教育|網整理搜集。角色的轉變、溝通能力欠佳、臨床操作經驗不足、學習壓力等均可導致恐懼心理而影響整體臨床適應情況。另外,由于實習學生剛從學校走NIle5床工作一線,直接面對復雜的醫(yī)護關系和護患關系,看到臨床上這些真實的護理場景,開始考慮將來就業(yè)事宜,工作壓力也會影響學生臨床實習初期總體適應狀況。
2、大專學歷的學生臨床實習初期四個維度得分高于本科學歷的學生相對于大專的學生來說,本科學歷的學生大學入學分數較高,資歷較大專優(yōu)越,對護理職業(yè)的期望值也相對較高。因此,他們滿懷理想和信心進入醫(yī)院,渴望多姿多彩的實習生活。然而,現實生活中整日接觸的是疾病與死亡以及繁瑣性的事務,理想與現實的矛盾很容易使實習生在心理上產生失落感 ,更容易出現不適應行為。目前,臨床帶教老師大多為中專、大專畢業(yè),在帶教本科護生時,不愿主動與本科護生進行交流,而本科學歷護生認為自己受教育層次較高,所學專業(yè)基礎理論較扎實,又不愿意去請教老師,因此師生間溝通較少。而大專的學生,面對目前相對較大的就業(yè)壓力及對護理專業(yè)較現實的期待,可能使他們更客觀地接受護理工作,能更加主動地去適應臨床實習。
3、是否獨生子女對臨床實習初期適應行為的影響也有差別非獨生子女護生在臨床實習初期的適應行為相對較好,除了人際適應外,適應的其他3個維度,得分均高于獨生子女護生。非獨生子女適應能力較強,因在非獨生子女的成長環(huán)境中,所享有的資源相對較少,必須學會與兄弟姐妹分享資源0],而獨生子女更多地來自城市,成長環(huán)境較優(yōu)越,受挫折少,意志較薄弱。傳統(tǒng)的社會偏見,認為護理工作是低學歷、簡單而瑣碎的服務性工作,護理的工作性質和內容常常使一些獨生子女感到難以接受。因此,對于獨生子女護生可能會產生更大的心理壓力,會影響他們在臨床實習初期的適應行為。
護理工作是平凡而偉大的，她的平凡在于細微與實在，她的偉大在于對生命的呵護與延伸。帶教老師的一舉一動直接影響著同學們的工作態(tài)度和對護理工作的認識，做基礎護理時的不怕臟累，做技術操作時的精湛技術，做健康教育時的耐心和關愛……我們優(yōu)秀的團隊精神和時時處處為患者著想的工作態(tài)度給了同學們潤物細無聲的影響，深刻地感染著她們。同時，我們帶教不是機械的教她們如何做治療，更重要的是教她們如何做人，如何與人交流和溝通，如何在尊重別人的同時獲得對方的尊重。
護生是我們護理事業(yè)的未來和希望，在護理部指導下，一直以來我們都非常重視護理帶教工作，每年都安排責任心強，基礎理論扎實，并且有較強溝通能力的老師負責帶教工作。從同學們進入科室的第一天我們就開始了嚴格認真的帶教工作，努力為學生提供最好的實習環(huán)境，經過今年全年的帶教實踐證明：嚴格的，全面的，完善的入科培訓是保證護理實習安全的重要基礎。同時科內不斷完善帶教管理制度，對各位帶教老師集中進行教學方法及業(yè)務知識培訓，提高帶教水平。
根據護理部帶教安排制定科室的帶教及教學目標，除按教學制作ppt課件講課外，還開展臨床小課、操作、示、范教學查房等。通過實施優(yōu)質護理，使她們理解了優(yōu)質護理更重要的是提升?？谱o理和護理內涵。良好的學習氛圍和學習環(huán)境，精品的教學課件都是學生非常期待的，輕松、互動的課堂氣氛讓學生對知識的記憶更深刻!老師很認真，學生很勤奮，學生養(yǎng)成了良好的工作習慣，養(yǎng)成了良好的學習習慣，也養(yǎng)成了認真嚴謹的工作態(tài)度和工作作風。
作為老師，我們有義務、也有責任不斷提高帶教水平，為護理事業(yè)提供更多優(yōu)秀的接班人。作為護士長除提高科室整體帶教水平外，還要經常找機會與同學們交流，關心并詢問她們的生活、學習，工作中有哪些?對科室有哪些建議?很大程度上也促進了科室?guī)Ы坦ぷ?，培養(yǎng)了一批批優(yōu)秀的護理人員。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，護生數量越來越多，學歷層次越來越高，加之臨床設施與技術更新的速度較快，臨床護理帶教工作面臨新的挑戰(zhàn)。 護理臨床教學是護理專業(yè)學生通過系統(tǒng)的理論學習之后，在臨床帶教老師的指導下，參與臨床實踐活動，驗證、鞏固、深化所學理論知識，成為一名合格護士的必要途徑和重要環(huán)節(jié)[1]?，F階段我國護理專業(yè)專科、本科教育的培養(yǎng)目標，除了在政治思想和身體素質方面要達到國家教育部提出的大學生基本要求之外，在專業(yè)培養(yǎng)目標上大學?？频漠厴I(yè)生應成為臨床第一線的高層次實用人才，具有較強的實際工作能力和持續(xù)發(fā)展能力。而本科畢業(yè)生除了要具備臨床實際工作能力之外，還要具備教學能力、科學研究能力、管理能力以及進行社區(qū)護理的能力[2]。我院每年都要接收大量的大專、本科護理實習生，如何正確引導、提高實習生的各種能力，做好臨床護理帶教工作，提高護理臨床實習質量，是我們不斷探索和完善的課題。
1媒介融合的概念
美國馬塞諸塞州理工大學的浦爾教授最早提出了媒介融合這一概念。媒介融合本身就是一個動態(tài)發(fā)展的過程，它會隨著不同體制下媒體的發(fā)展呈現出不同的形態(tài)[3]。美國新聞學會媒介研究中心主任Andrew Nachison將“融合媒介”定義為：“印刷的、音頻的、視頻的、互動性數字媒體組織之間的戰(zhàn)略的、操作的、文化的聯(lián)盟”[4]。
2模塊式教學法的引入
臨床護理帶教模塊化的教學模式，是基于一定的教學理論而建立起來的教學活動框架和程序，是教學理論的具體化，也是臨床教學經驗的概括化，直接面向和指導臨床教學實踐。作為結構框架，它突出了從宏觀上把握教學活動整體及各要素之間內部的關系和功能;作為活動程序，則突出了教學模式的有序性和可操作性?！澳K式教學法”的主要優(yōu)勢在于根據培養(yǎng)人才應具有的知識、能力等，按需施教，目標明確，在優(yōu)化教學資源、整合教學內容、培養(yǎng)能力等方面起到積極的作用，有助于收到良好的教學效果等[5]。
3媒介融合模塊式教學法在臨床護理帶教中的應用建議
3.1媒介融合的方式將印刷形式的講義、雜志、書籍、電腦多媒體課件、數碼照相機、數碼攝像機、互聯(lián)網等媒介有效結合應用于臨床護理帶教中。
3.2教學模塊的分類及考核建議
3.2.1基礎理論和技能強調《護理學基礎》中涵蓋的基礎理論和技能在護理實習生整個實習過程中的強化學習和應用。帶教老師可以通過制作課件、分發(fā)講義、示范操作等途徑向護理實習生有效傳達教學內容[6]。待實習生出科或結束實習時予以理論考核、技術把關。
3.2.2專科理論和技能根據各科室的自身特點，在臨床護理帶教中滲透本科室典型病例，通過以問題為導向的教學方法、情景模擬教學法或標準化病人模擬等多種途徑，以求護理實習生能夠有效掌握相關?？浦R與技能。待實習生出科或結束實習時，整合基礎理論和技能給以系統(tǒng)化考核。
3.2.3溝通能力整體護理的理念已被現代護理界廣泛認可，具備良好的溝通能力是有效實施整體護理的必備條件。在溝通過程中護理美學、護理心理學、護理管理學等多學科知識交叉其中，良好的溝通能力是護理實習生綜合能力的一種體現。臨床護理帶教工作要重視實習生溝通能力的培養(yǎng)，通過入院宣教、操作前評估宣教、操作中合理解釋溝通、操作后健康宣教、出院前指導等多種途徑為實習生創(chuàng)造溝通條件，給予合理化建議，達到最佳溝通效果。待實習生出科或結束實習時，可征求患者同意進行實用性考核。
3.2.4專業(yè)英語隨著全球經濟的一體化，護理人才與護理對象日趨國際化，護理教育正逐步與國際接軌，培養(yǎng)國際化的高級護理人才成為臨床護理帶教的一個重點。臨床帶教老師可根據實習學生知識需求，制定適宜的專業(yè)英語學習目標，為之創(chuàng)造積極的語言學習氛圍。待實習生出科或結束實習時，進行情境模擬法給予考核。
3.2.5科研能力借鑒研究生教學中的導師制教學形式予以帶教，鼓勵實習生參與科室內的課題研究，在臨床實習過程中發(fā)現問題，解決問題，提高實習生的臨床科研能力。綜上所述，媒介融合模塊式教學法是一種倡導融多媒介于教學工作，將教學內容細化、目標化，優(yōu)化教學資源，力圖取得最佳教學效果的一種方法。目前，媒介融合模塊式教學法應用于臨床護理帶教工作的系統(tǒng)性研究尚少，研究者可對其進行進一步的實踐研究。
參考文獻
1邱瑞娟，梁桂興.臨床護理帶教模式的研究進展.中華現代護理雜志，2009，15(2)：186-189.
2沈寧.護理專業(yè)教學改革研究報告.北京：高等教育出版社，2000.
3黃建友.論媒介融合的內涵及其演進路徑.當代傳播，2009，(5)：50-52.
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，護生數量越來越多，學歷層次越來越高，加之臨床設施與技術更新的速度較快，臨床護理帶教工作面臨新的挑戰(zhàn)。 護理臨床教學是護理專業(yè)學生通過系統(tǒng)的理論學習之后，在臨床帶教老師的指導下，參與臨床實踐活動，驗證、鞏固、深化所學理論知識，成為一名合格護士的必要途徑和重要環(huán)節(jié)[1]。現階段我國護理專業(yè)?？啤⒈究平逃呐囵B(yǎng)目標，除了在政治思想和身體素質方面要達到國家教育部提出的大學生基本要求之外，在專業(yè)培養(yǎng)目標上大學?？频漠厴I(yè)生應成為臨床第一線的高層次實用人才，具有較強的實際工作能力和持續(xù)發(fā)展能力。而本科畢業(yè)生除了要具備臨床實際工作能力之外，還要具備教學能力、科學研究能力、管理能力以及進行社區(qū)護理的能力[2]。我院每年都要接收大量的大專、本科護理實習生，如何正確引導、提高實習生的各種能力，做好臨床護理帶教工作，提高護理臨床實習質量，是我們不斷探索和完善的課題。
1媒介融合的概念
美國馬塞諸塞州理工大學的浦爾教授最早提出了媒介融合這一概念。媒介融合本身就是一個動態(tài)發(fā)展的過程，它會隨著不同體制下媒體的發(fā)展呈現出不同的形態(tài)[3]。WwW.133229.CoM美國新聞學會媒介研究中心主任andrew nachison將“融合媒介”定義為：“印刷的、音頻的、視頻的、互動性數字媒體組織之間的戰(zhàn)略的、操作的、文化的聯(lián)盟”[4]。
2模塊式教學法的引入
臨床護理帶教模塊化的教學模式，是基于一定的教學理論而建立起來的教學活動框架和程序，是教學理論的具體化，也是臨床教學經驗的概括化，直接面向和指導臨床教學實踐。作為結構框架，它突出了從宏觀上把握教學活動整體及各要素之間內部的關系和功能;作為活動程序，則突出了教學模式的有序性和可操作性?！澳K式教學法”的主要優(yōu)勢在于根據培養(yǎng)人才應具有的知識、能力等，按需施教，目標明確，在優(yōu)化教學資源、整合教學內容、培養(yǎng)能力等方面起到積極的作用，有助于收到良好的教學效果等[5]。
3媒介融合模塊式教學法在臨床護理帶教中的應用建議
3.1媒介融合的方式將印刷形式的講義、雜志、書籍、電腦多媒體課件、數碼照相機、數碼攝像機、互聯(lián)網等媒介有效結合應用于臨床護理帶教中。
3.2教學模塊的分類及考核建議
3.2.1基礎理論和技能強調《護理學基礎》中涵蓋的基礎理論和技能在護理實習生整個實習過程中的強化學習和應用。帶教老師可以通過制作課件、分發(fā)講義、示范操作等途徑向護理實習生有效傳達教學內容[6]。待實習生出科或結束實習時予以理論考核、技術把關。
3.2.2?？评碚摵图寄芨鶕骺剖业淖陨硖攸c，在臨床護理帶教中滲透本科室典型病例，通過以問題為導向的教學方法、情景模擬教學法或標準化病人模擬等多種途徑，以求護理實習生能夠有效掌握相關?？浦R與技能。待實習生出科或結束實習時，整合基礎理論和技能給以系統(tǒng)化考核。
3.2.3溝通能力整體護理的理念已被現代護理界廣泛認可，具備良好的溝通能力是有效實施整體護理的必備條件。在溝通過程中護理美學、護理心理學、護理管理學等多學科知識交叉其中，良好的溝通能力是護理實習生綜合能力的一種體現。臨床護理帶教工作要重視實習生溝通能力的培養(yǎng)，通過入院宣教、操作前評估宣教、操作中合理解釋溝通、操作后健康宣教、出院前指導等多種途徑為實習生創(chuàng)造溝通條件，給予合理化建議，達到最佳溝通效果。待實習生出科或結束實習時，可征求患者同意進行實用性考核。
3.2.4專業(yè)英語隨著全球經濟的一體化，護理人才與護理對象日趨國際化，護理教育正逐步與國際接軌，培養(yǎng)國際化的高級護理人才成為臨床護理帶教的一個重點。臨床帶教老師可根據實習學生知識需求，制定適宜的專業(yè)英語學習目標，為之創(chuàng)造積極的語言學習氛圍。待實習生出科或結束實習時，進行情境模擬法給予考核。
3.2.5科研能力借鑒研究生教學中的導師制教學形式予以帶教，鼓勵實習生參與科室內的課題研究，在臨床實習過程中發(fā)現問題，解決問題，提高實習生的臨床科研能力。綜上所述，媒介融合模塊式教學法是一種倡導融多媒介于教學工作，將教學內容細化、目標化，優(yōu)化教學資源，力圖取得最佳教學效果的一種方法。目前，媒介融合模塊式教學法應用于臨床護理帶教工作的系統(tǒng)性研究尚少，研究者可對其進行進一步的實踐研究。
【參考文獻】
1邱瑞娟，梁桂興.臨床護理帶教模式的研究進展.中華現代護理雜志，2009，15(2)：186-189.
2沈寧.護理專業(yè)教學改革研究報告.北京：高等教育出版社，2000.
3黃建友.論媒介融合的內涵及其演進路徑.當代傳播，2009，(5)：50-52.
