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時間：2023-09-22 09:18:59
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1 重視病史系統(tǒng)性、全面性的收集。
在臨床上， 對急性腹痛患者系統(tǒng)、全面而又重點地快速查看、詢問病史是準確作出診斷的前提。病史不同可提示不同的疾病， 醫(yī)師既要掌握傳統(tǒng)規(guī)律性的觀點又要注意新情況。筆者曾先后診治過2 例非婚女性急性腹痛患者， 因受傳統(tǒng)觀念束縛， 加之患者因種種原因不能提供性生活史， 險些死于宮外孕破裂出血。因此， 僅憑常規(guī)地了解病史， 不耐心詢問， 不仔細分析， 是難以獲得準確真實的病史資料的。且詢問病史時不能帶主觀暗示， 因腹痛是一種
主觀感覺， 其嚴重程度、性質及部位等可能因暗示而受影響。此外， 還要了解患者對疼痛的耐受性和敏感性， 如此才能對腹痛作出準確、客觀的判斷。
2 以腹部查體為最重要的細致體格檢查。
體格檢查不仔細， 不全面是造成無法確診的主要原因。對急性腹痛病人體檢時， 應先觀察病人的步態(tài)、、表情、精神狀態(tài)等一般情況， 檢查病人的生命體征， 初步判斷病情的輕重緩急， 對危重病人應立即采取急救措施。體檢時應充分顯露， 應包括心肺、盆腔、腰部的體征檢查。腹部檢查時， 一般應按望、聽、叩、觸診的順序[2]，以免先做觸診引起腹肌緊張而影響后續(xù)的檢查結果。在觸診前， 尤其在冬天， 醫(yī)生的手應先溫暖， 以免手涼突然刺激腹壁引起病人腹肌收縮， 誤以為肌緊張而影響檢查結果。觸診時， 應輕柔地先從遠離疼痛處開始， 逐漸移向腹痛的部位。在觸診時還要注意病人的面部表情變化。腹部壓痛最明顯部位， 往往是病變所在部位。固定性的壓痛點， 對病變的定位很重要， 如病人雖感腹痛在上腹或臍周， 但壓痛點以右下腹為著， 則應考慮急性闌尾炎可能性大。要注意區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內科系統(tǒng)腹痛。在診查急性腹痛時， 特別是在手術前， 首先應除外非外科原因引起的急性腹痛。外科性急腹癥一般先有腹痛， 后有發(fā)熱、嘔吐。而內科性急性腹痛則先有發(fā)熱， 后有腹痛。對持續(xù)性腹痛超過6 h 的任何患者應考慮外科疾病， 查體時注意外科急腹癥常有局限性腹痛及壓痛。要注意區(qū)別是功能性還是器質性腹痛。功能性紊亂腹痛是間斷性、游走性、一過性或不規(guī)則性， 缺乏明確定位， 一般不超過3～ 6 h， 雖然超過6 h， 也漸趨好轉。病狀重而體征輕， 腹軟， 無固定壓痛及反跳痛， 無明確休征， 如包塊、腸型、腸蠕動波、腸鳴音改變等， 病程雖長而全身改變不明顯。
3 要正確認識局部和整體的關系。腹部局部變化在一般情況下往往以整體變化為前提。局部變化即是整體變化的原因， 又是整體變化的結果， 故整體變化不等于全身性疾病。由于神經的反射作用， 一些疾病所致疼痛往往不是在疾病發(fā)生部位， 常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯地表現(xiàn)在腹部， 腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01% [3]。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧時刺激心臟迷走神經可引起腹痛[4] 。糖尿病酮癥酸中毒中因細胞內失鉀及失鎂， 造成胃腸遲緩性麻痹而引起腹痛[ 5]。故對急性腹痛患者必須注意整體與局部的聯(lián)系， 才能提高確診水平。
4 采用必要的輔助檢查
相關的實驗室和影像學檢查對許多急性腹痛可提供診斷和鑒別診斷依據(jù)。常用的輔助檢查有： 血、尿、便常規(guī)， X 線平片， 超聲等。血常規(guī)可以了解是否有貧血、感染等。尿常規(guī)是診斷泌尿系結石或感染的證據(jù)。大便常規(guī)檢測可鑒別腸炎、痢疾等。對急性腹痛病人， 應常規(guī)查胸、腹部X 線透視， 必要時應攝胸片或腹平片， 對肺炎、腸梗阻、上消化道穿孔等有診斷價值。超聲檢查具有快速、無創(chuàng)、可反復檢測等優(yōu)點， 對膽道系統(tǒng)疾病、泌尿系結石， 腹腔積液及婦科疾病有診斷價值。
5 小結
總之， 急性腹痛患者病情急重， 病因復雜， 幾乎涉及到臨床各科。內科接診過程中， 對病史、癥狀、體征、輔助檢查進行全面分析， 先考慮常見病， 不忽視少見病和特殊病， 快速制定診治方案。對有明顯的內臟出血、休克、梗阻、脫水等急腹癥應緊急處理。對一時診斷不明確的患者， 可在初步診斷的基礎上對癥處理， 勤問， 勤查， 嚴觀察， 從而有效提高確診水平能力。
參考文獻：
[1] 馮庚. 急性腹痛的現(xiàn)場快速判斷和初步診斷[ J] . 中華全科醫(yī)師雜志， 2004， 3（ 4） ： 268- 270.
[2] 趙玉沛， 李曉斌， 張?zhí)? 努力提高急腹癥的診治水平[ J] . 腹部外科， 2009， 22（ 1） ： 6- 7.
采訪伊始，盧安衛(wèi)主任就開門見山地指出：重癥醫(yī)學的發(fā)展，與其所在醫(yī)院其他學科的發(fā)展是息息相關的。它不能獨立于其他學科尋找自己的路線。醫(yī)院的發(fā)展帶動了重癥醫(yī)學學科的發(fā)展，這是必然的規(guī)律。所以，重癥醫(yī)學學科的發(fā)展模式，應根據(jù)醫(yī)院的等級與規(guī)模的不同而不同，而人才的培養(yǎng)則是重癥醫(yī)學發(fā)展的關鍵因素。合理的模式+優(yōu)秀的人才是重癥醫(yī)學學科發(fā)展的兩個最根本要素。
重癥醫(yī)學學科發(fā)展
應視醫(yī)院等級與規(guī)模而定
據(jù)記者了解，重癥醫(yī)學科的主要業(yè)務范圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征等。
2009年1月19日，原衛(wèi)生部關于在《醫(yī)療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學科”診療科目的通知中，對于開展“重癥醫(yī)學科”診療科目診療服務的醫(yī)院、醫(yī)師等問題，都作出具體的規(guī)定。例如：“開展‘重癥醫(yī)學科’診療科目診療服務的醫(yī)院應當有具備內科、外科、麻醉科等專業(yè)知識之一和臨床重癥醫(yī)學診療工作經歷及技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?！辈⒄f明，目前只限于二級以上綜合醫(yī)院開展“重癥醫(yī)學科”診療科目診療服務。具有符合規(guī)定的醫(yī)院可以申請增加“重癥醫(yī)學科”診療科目?！拔唇浥鷾省匕Y醫(yī)學科’診療科目登記的醫(yī)療機構，不得設置重癥醫(yī)學科；相關科室可以設置監(jiān)護室、搶救室等開展對本科重癥患者的救治?！?/p>
對此，盧安衛(wèi)主任從另一個角度介紹說：“重癥醫(yī)學學科目前的基本組成單位是重癥加強治療病房（Intensive Care Unit， ICU），其基本功能是救治危重病人。在有些醫(yī)院——如我們醫(yī)院，還有呼吸治療科；呼吸治療師屬于醫(yī)技編制，是在重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的指導下對病人進行呼吸治療，負責呼吸機的管理與呼吸治療操作。當然，我非常希望在不遠的將來，我們的重癥醫(yī)學學科，能有自己的、具有一定規(guī)模的實驗室?！?盧安衛(wèi)主任介紹說，在我國中小型醫(yī)院，ICU的主要功能是提高醫(yī)院危重病人的救治成活率和延長壽命，由于病人來源、其他學科發(fā)展的限制和人力物力的限制，發(fā)展綜合性的ICU是一條切實可行而又合理的道路；但在大型的、實力雄厚的綜合性醫(yī)院中，ICU更為突出的功能是為外科開展大手術保駕護航，如肝肺心腎等器官移植，肝膽胰、心肺外科的大手術，手術對象老齡化，術前合并臟器功能不全而又必須手術治療的病例；老百姓對壽命與生活質量要求的增高，以前不敢做的、認為不能做的手術，有了ICU的支持，為這些患者的手術成功提供了保障。
盧安衛(wèi)主任認為，強大的外科發(fā)展需要ICU的支持，外科重癥加強治療病房（Surgical Intensive Care Unit， SICU）在大型綜合醫(yī)院中發(fā)揮著越來越重要的地位與作用，并以自己所在的浙江大學附屬第一醫(yī)院為例：醫(yī)院各學科的亞?？瓢l(fā)展均很強大，很多?？苾H一個亞?？频闹匕Y病人就已經需要一個常規(guī)規(guī)模（15-20張床）的ICU來接納，如肝膽外科每年有3000例左右的手術，按5%計算，每年也有幾百例術后患者要進ICU；肝移植每年150例左右，還有心肺移植、心臟手術每年達1000多例，這幾類患者術后全部要進ICU。除此之外，還有多發(fā)傷、腦外科、肺外科、血管外科、胃腸外科、肛腸外科、泌尿外科及其他外科的重癥，或術前有重要臟器病變的、術后有嚴重并發(fā)癥的患者，都需要ICU的支持?！翱傊?，僅接納外科重癥患者就需要有幾個ICU。這么多的學科亞?？疲羞@么多的重癥患者如果僅采用綜合ICU方式，那就需要建立很多個綜合ICU，這樣勢必會引起管理的混亂，比如病人收治，院感的防控、人力與物力資源方面分配方面都成問題，這顯然不合理。所以，重癥病人的分類管理即建立專科ICU成為必要。重癥醫(yī)學是二級學科，學科的細分是學科發(fā)展的標志與方法。” 盧安衛(wèi)主任總結說。
亞專科的建設使重癥醫(yī)學
在各領域得以深化
事實上，重癥醫(yī)學為一門新型跨學科專業(yè)，也是醫(yī)學領域中一門最具活力的學科。它與臨床各科既有密切的關系，又有自身的理論體系和特殊的臨床醫(yī)療范疇。它以機體在遭受嚴重的傷、病打擊下引發(fā)的全身病理改變、特別是威脅生命的情況為主要研究對象。
重癥醫(yī)學科（ICU）的任務，則是運用重癥醫(yī)學理論，采納一切當今最先進的手段，中斷疾病的發(fā)展，維護全身器官的正常功能和內環(huán)境的穩(wěn)定，贏得治療基礎傷、病的時機，從而爭取盡可能高的存活率和生存質量。因此，從事重癥醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師不僅需要相關醫(yī)學專業(yè)知作為基礎，而且要能運用現(xiàn)代先進醫(yī)療技術和設備挽救病人生命。
但在采訪中，盧安衛(wèi)主任則強調，重癥醫(yī)學醫(yī)師的基本技能，是對全身臟器功能的綜合支持。這是必備的技能，故重癥醫(yī)學的亞?？撇荒芤詥我坏呐K器去分類，單一的臟器功能衰竭應該由該專科醫(yī)師處理。
對此，盧安衛(wèi)主任舉例說，一個心臟內科的醫(yī)師若不能處理單純的心力衰竭，那么這個心臟內科的水平就談不上高深。只有當心臟功能衰竭合并有其他臟器功能衰竭時，才由ICU醫(yī)師處理。如果把呼吸衰竭的患者集中歸類于一個ICU，慢性呼吸衰竭主要來源于呼吸內科的慢性阻塞性肺病，急性呼吸衰竭主要來自外科術后大出血、創(chuàng)傷、嚴重感染、胰腺炎等外科疾病的患者，把這幾類患者都集中在一起治療，從醫(yī)院的角度而言，很不合理。這幾種疾病的發(fā)病機制、演變過程差距也很大，醫(yī)師很難去把握這些機制與疾病的規(guī)律，更何況幾乎所有學科的重癥都需要呼吸機支持，這樣一來，呼吸重癥加強治療病房與綜合重癥加強治療病房就沒有什么差別了。
而盧安衛(wèi)主任理想中的重癥醫(yī)學學科的發(fā)展愿景，是與其他各學科的發(fā)展相互協(xié)調、相輔相成的?！皟瓤啤⑼饪萍捌渌械膩唽？频闹匕Y，都涉及到全身多臟器功能的衰竭，所以，?？艻CU的建立并不影響重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的工作性質與基本技能的全面發(fā)揮?！?盧安衛(wèi)主任說，“我認為，重癥醫(yī)學的亞?？品诸惛鶕?jù)現(xiàn)有其他學科的分類比較合理，如我們醫(yī)院分內科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急診ICU、傳染病ICU等。之所以這樣說，是因為同一類患者疾病的發(fā)展規(guī)律有一定的必然性，放在一起管理能使重癥醫(yī)學醫(yī)師把握住規(guī)律，使在這一領域的診治及科研水平得到深化，多個亞專科就可以使多個領域得到深化，從而使重癥醫(yī)學的整體臨床、科研水平得到提高。”
盧安衛(wèi)主任說：“也許有人會問，要怎樣來管理這么多?？艻CU？”對此問題，盧安衛(wèi)主任也給出了相應的建議：“我認為，大型綜合性醫(yī)院應該成立重癥疾病中心，由中心主任全面領導臨床、教學、科研活動；各?？艻CU的病區(qū)主任在中心主任領導下，協(xié)助中心主任負責所在病區(qū)的臨床醫(yī)療工作。如果各專科ICU各自為政，將會影響學科發(fā)展、綜合水平的提高、人才的培養(yǎng)和資源的合理利用?！?/p>
人才培養(yǎng)是重癥醫(yī)學學科發(fā)展的
關鍵因素
一般而言，重癥醫(yī)學醫(yī)師的培養(yǎng)目標為：通過三年的基礎培養(yǎng)，使被培養(yǎng)者掌握本學科的基礎理論、基本知識和基本技能，達到能夠應對常見危重癥病人的處理能力。掌握危重病常見癥狀的臨床判斷和危重病人的病情分級；掌握各種常用的急救技術和方法；對常見危重癥進行基本正確和獨立的搶救和診治。能閱讀有關危重病醫(yī)學的外文書刊；了解臨床科研方法，能緊密結合臨床實踐，寫出具有一定水平的病案報道和綜述；了解與危重病醫(yī)學相關的醫(yī)療法規(guī)；學會與病人及家屬溝通，具備良好的從醫(yī)所需的人文綜合素質等等。
而盧安衛(wèi)主任則認為，“與其他學科相比，重癥醫(yī)學如同一個剛起步的幼兒，它勢必需要一個成長過程。在這個過程中，人才是決定性因素?！?盧安衛(wèi)主任認為，重癥醫(yī)學人才如何培養(yǎng)，關系到學科發(fā)展的速度與前景，必須引起高度重視。
另據(jù)盧安衛(wèi)主任介紹，浙江大學附屬第一醫(yī)院非常重視人才培養(yǎng)，每個學科均選擇德才兼?zhèn)洹⒓夹g精湛、行醫(yī)規(guī)范、為人師表的優(yōu)秀的科主任或科副主任作為教學主任，專門分管教學工作。教學主任肩負著培養(yǎng)新人為學科發(fā)展提高新鮮血液的重任，而盧安衛(wèi)主任自己就是重癥醫(yī)學的教學主任之一。
盧安衛(wèi)主任說，重癥醫(yī)學學科的人才培養(yǎng)，涉及到以下幾種類型：科學學位研究生的培養(yǎng)、專業(yè)學位研究生培養(yǎng)、專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的繼續(xù)教育與培養(yǎng)。記者了解到，浙江大學重癥醫(yī)學學位點剛成立了幾年，盧安衛(wèi)主任是浙江大學重癥醫(yī)學學位點的三位研究生導師之一?！耙驗橹匕Y醫(yī)學是新的學科，全國重癥醫(yī)學研究生學位點還很少，目前對重癥醫(yī)學研究生培養(yǎng)關注還不夠?！?盧安衛(wèi)主任說，事實上，研究生培養(yǎng)很重要，它將是未來重癥醫(yī)學發(fā)展的基礎與根本動力。
盧安衛(wèi)主任繼續(xù)介紹說，浙江大學重癥醫(yī)學學位點主要是借鑒外科學的經驗，科學學位的研究生重點培養(yǎng)其科研能力，重點放在實驗室培養(yǎng)，在畢業(yè)前要求寫出較高水平的科研論著，如SCI。這些研究生畢業(yè)后大多數(shù)走上臨床工作崗位，他們將是重癥醫(yī)學學科發(fā)展最強大的生力軍。
盧安衛(wèi)主任認為，一個學科，不會搞學術就不會有提高，沒有科研的發(fā)展，臨床水平就不可能產生飛躍。專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)生，其臨床能力與技能的培養(yǎng)目標與?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓相同，但作為老師，要特別注重研究生的臨床觀察與思維培養(yǎng)，培養(yǎng)其對病情的分析與總結，從而也能得到一些科研能力的訓練。
在現(xiàn)實中，重癥醫(yī)學專科住院醫(yī)師的培訓工作實際上是目前最受關注與重視的，但重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，當前在全球還沒有一個標準化的模式，歐美國家都是按其他學科如內科、外科、麻醉?？漆t(yī)生的培養(yǎng)模式培養(yǎng)，等成為上述?？漆t(yī)師后再從事重癥醫(yī)學工作。
談及國內的重癥醫(yī)學專科住院醫(yī)師的培訓工作，盧安衛(wèi)主任介紹說，我國這方面的狀況與國外類似，重癥醫(yī)學科醫(yī)師都是由內科、外科、麻醉科醫(yī)師組成。重癥醫(yī)學有了自己的學科后的四年多以來，重癥醫(yī)學專科醫(yī)師基本按內科?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式培養(yǎng)。隨著大型綜合性醫(yī)院強大外科學的發(fā)展，外科重癥病人已成為重癥醫(yī)學科病人的主要來源，這些病人來勢洶，起病急，風險高，但救治效果好，這就對重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師有了更高要求，不僅需要有扎實的內科學基礎，還要求有豐富的外科學知識。因為手術醫(yī)師沒有在ICU值班，每天只能來看一次術后的病人，所以外科大手術后患者病情的觀察與治療，是由重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師承擔的。
據(jù)此盧安衛(wèi)主任認為，按內科?？漆t(yī)師培訓模式培養(yǎng)重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師有很大的缺陷?？傮w來說，現(xiàn)有的ICU醫(yī)師大多缺乏外科思維，對外科大手術后患者的術后并發(fā)癥預測與觀察比較欠缺，對于二次手術的手術指征掌握不好，對什么時候該叫外科醫(yī)生、什么時候不該叫把握不好，經常會到患者情況嚴重時，才聯(lián)系外科醫(yī)師，有時會耽誤手術及救治時機。
我國亟需建立規(guī)范化培訓新模式
“我自1991年在浙江大學附屬第一醫(yī)院開始從事重癥醫(yī)學，至今已有23年，曾有8年時間在肝移植中心專門做肝移植術后監(jiān)護。我在碩士研究生期間讀呼吸內科，博士研究生期間讀普外科，專攻肝移植術后監(jiān)護。我的學習及工作經歷讓我深知ICU內管理內科患者與外科患者的區(qū)別?！?盧安衛(wèi)主任認為，重癥醫(yī)學的?？漆t(yī)師知識面要求很廣，并需要有很強的應急能力，所以其住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應該有自己的模式，應該在內科、外科均培訓，并且也要在麻醉學科、醫(yī)技科室（如超聲、影像、心電圖等）輪轉學習。
盧安衛(wèi)主任強調，更重要的是，一個?？漆t(yī)師的培養(yǎng)不是讀幾本書，上幾天課，考幾門試那么簡單，還必須在臨床學習，并有優(yōu)秀的老師指導。在科室輪轉學習期間，要求掌握與重癥醫(yī)學密切相關的疾病與常見技術；要求熟悉與重癥醫(yī)學相關性不大，但是各相關學科的常見疾病與技術；要求了解對少見疾病和技術，技術含量和風險大的治療方法與技術。
盧安衛(wèi)主任進一步強調，重癥醫(yī)學國家重點?？茟摮袚鹋囵B(yǎng)重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的責任，應作為重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的培訓基地?！爸劣谂嘤柶?，目前國內所有的?？漆t(yī)師培訓均為三年，這三年都是在各個科室輪轉，并沒有多少時間在重癥醫(yī)學科工作。三年結束時，很難成為一個合格的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師?！?/p>
在采訪中，盧安衛(wèi)主任非常愿意與同行分享她的留學經歷：“我前年曾在香港大學瑪麗醫(yī)院ICU留學一年。他們的重癥醫(yī)學專科醫(yī)師培養(yǎng)需要六年，前三年叫‘base training’，相當于基礎培訓，第一年叫實習醫(yī)師，第二年到培訓結束前叫‘training doctor’。他們認為實習醫(yī)師還需要從一年改為二年。前三年跟我們一樣在全院各科輪轉，經考核合格后，進入后三年‘high training’，相當于高級培訓。這三年是在ICU中培訓，到第七年通過臨床技能及理論考核合格，后才成為重癥醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師。他們所有的學科都是經過類似于上述的六年培訓期?；A培訓三年后若考試不合格，就從第一年開始重新培訓，第七年考核沒通過，就從第四年開始重新培訓。同一個級別的培訓若兩次沒通過，一般這樣的醫(yī)師以后就不從事醫(yī)療工作了。他們住院醫(yī)師時間很長，今后能不能再上升，就看有沒有崗位，沒有崗位永遠就做?？谱≡横t(yī)師?！?/p>
“我認為他們的專科醫(yī)師培訓模式更加科學合理。” 盧安衛(wèi)主任繼續(xù)闡述說，在國內，三年規(guī)范化培訓按要求都是輪轉在別的科室，而在ICU的輪轉時間卻很短。規(guī)范化培訓結束后就轉為重癥醫(yī)學?？频闹髦吾t(yī)師，這不論是基礎扎實程度，還是?？婆R床技能，都達不到主治醫(yī)師的要求。
采訪將要結束時，盧安衛(wèi)主任總結說，重癥醫(yī)學學科的基礎水平影響著年輕一輩的水平與提高，當完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、成為正式的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師后，年輕醫(yī)師的才能施展與自我提升才真正開始。此時，重癥醫(yī)學學科要做的一項重要工作，就是要為這些年輕的生力軍搭建一個施展才能的舞臺，建設好重癥醫(yī)學的學科及其亞?？?，為有特長、有經驗，在某一領域有興趣愛好的優(yōu)秀醫(yī)師，提供充分發(fā)揮作用的場所。而作為年輕的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師，則必須在各個?？艻CU中輪流工作，高年制的?？漆t(yī)師也可采用同級別醫(yī)師之間在各專科ICU病房輪換工作。如果高年制的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師在某一領域有特別成就，可以固定在某一?？艻CU工作，這樣有助于其才能的發(fā)揮，使其成為在這一領域的棟梁，在學科主任的領導下，協(xié)助學科主任為培養(yǎng)新人及科研發(fā)揮更大的作用。
中圖分類號 R441.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）9-0128-02
眩暈是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤，患者感受自身或外界物體的運動性幻覺，如旋轉、升降和傾斜等[1]。眩暈是基層醫(yī)院門診最常見的癥狀之一，患者常散落到神經內科及耳鼻喉科等不同科室就診。據(jù)統(tǒng)計，眩暈癥占內科門診患者的5%，占耳鼻喉科門診的15%[2]。很多醫(yī)生特別是基層醫(yī)院醫(yī)生對眩暈癥認識還存在誤區(qū)，總把眩暈歸咎于頸椎病、椎基底動脈供血不足等疾病。近年來國內外醫(yī)學研究表明，良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是眩暈的最常見病因。筆者所在醫(yī)院對眩暈癥患者進行常見病因進行研究，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
連續(xù)收集2012年6月-2013年6月在筆者所在醫(yī)院神經科門診及住院治療的160例眩暈患者，年齡16～80歲，平均（58.4±3.5）歲；其中男98例，女62例。所有患者均表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，可伴有惡心嘔吐、出汗、耳鳴耳聾等癥狀，可有閉目難立征陽性，所有患者均無肢體癱瘓、錐體束征、感覺障礙、復視、共濟失調、意識障礙及一過性視物黑朦等神經系統(tǒng)定位體征。
1.2 方法
按照預先設計的眩暈患者調查表記錄患者性別、年齡、就診時間，詳細詢問病史，如眩暈持續(xù)時間、誘發(fā)因素、與活動及關系、伴隨癥狀，以及有無頭外傷史、耳科疾病、腦動脈硬化危險因素等相關疾病。所有患者進行詳細的體格檢查及神經系統(tǒng)檢查、耳科檢查及Dix-Hallpike誘發(fā)試驗等。臨床上對于懷疑椎基底動脈供血不足伴眩暈的患者采用經顱多普勒超聲（TCD）和頸動脈超聲檢查，對于懷疑疑中樞病變者，行頭部CT或MRI檢查。焦慮抑郁狀態(tài)通過自評焦慮或抑郁量表評價。
1.3 診斷標準
以上各種疾病的診斷標準參照《眩暈癥的診斷與治療，第二版》（張素珍，人民軍醫(yī)出版社）。其中良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷標準為中華醫(yī)學會耳鼻喉科分會及中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委2006年貴陽會議制定的BPPV診斷依據(jù)[3]：診斷BPPV的變位試驗，BPPV變位檢查的眼震特點，BPPV發(fā)作時的病史特點。所有BPPV患者均排除椎基底動脈供血不足，頸椎病和后顱窩腫瘤及其他中樞神經系統(tǒng)或前庭系統(tǒng)功能紊亂疾病，手法復位治療均有效。
1.4 觀察指標
對所有患者根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查結果等明確病因，并進行構成比分析。為了避免年齡因素對病因構成比的影響，同時將患者分為三個不同年齡段進行病因及構成比分析。對椎基底動脈供血不足患者進行抗血小板聚集活血化瘀等治療，對BPPV患者進行手法復位及前庭康復治療，其他疾病也進行相應的病因或對癥治療。所有患者均給予隨訪觀察療效以驗證診斷。
2 結果
對160例眩暈患者進行病因診斷，其病因及構成比如下，良性陣發(fā)性位置性眩暈102例（63.8%），前庭神經炎22例（13.8%），美尼爾氏病19例（11.9%），椎基底動脈供血不足12例（7.5%），另外第四腦室腫瘤1例（0.6%），藥物性眩暈1例（0.6%），多發(fā)性硬化1例（0.6%），焦慮癥2例（1.3%）。不同年齡段眩暈患者的病因及構成比，詳見表1。另外在102例確診BPPV的患者中，頭外傷病史者42例（41.2%），腦動脈硬化癥者20例（19.6%），合并中耳炎及耳鳴耳聾等耳科癥狀者28例（27.5%），其他2例。
表1 各年齡組眩暈常見病因的構成比 例（%）
年齡段 BPPV 前庭神經炎 美尼爾氏病 椎基底動脈
供血不足
40～59歲（n=72） 49（68.1） 11（15.3） 7（9.7） 3（4.2）
≥60歲（n=53） 31（69.8） 3（5.7） 8（15.1） 9（16.9）
3 討論
眩暈是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤?；颊弑犙蹠r感覺周圍物體在旋轉，閉眼時感到自身在旋轉，可稱為旋轉型眩暈，又稱真性眩暈，患者常常伴有眼球震顫、惡心嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等植物神經功能失調的表現(xiàn)[4]。眩暈與頭昏、頭暈、頭重腳輕等感覺不同，嚴格說來，頭暈包括眩暈，但眩暈（vertigo）卻不能說成頭暈（dizziness）。很多人不注意鑒別頭暈與眩暈的區(qū)別，其實如果仔細一點，就可以避免很多眩暈疾病的漏診與誤診。
本研究表明，神經內科中BPPV、前庭神經炎、美尼爾氏病及椎基底動脈供血不足依次占眩暈病因前4位。BPPV是眩暈患者的主要病因，在各年齡段均居首位，與國內外研究大致相同[5-8]。國內有研究表明椎基底動脈供血不足和頸性眩暈是眩暈患者最常見的病因[9]，考慮可能跟國內內科醫(yī)生對BPPV了解與重視不足有關。BPPV是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫眩暈，是一種自限性的周圍前庭性疾病。BPPV作為最常見的前庭周圍性疾病，其嵴頂結石（cupulolithiasis）[10]和管石癥（canalithiasis）[11]的發(fā)病機制學說已經獲得廣泛共識。根據(jù)該學說建立的BPPV診斷標準和耳石復位法使很多患者獲益。研究證實早期發(fā)現(xiàn)并予正確及時的耳石復位治療能有效改善BPPV后殘余頭暈癥狀[12]，前庭康復治療能有效改善眩暈患者的臨床癥狀[13]。自2006年貴陽會議以來，我國眩暈臨床工作發(fā)展迅速，取得很大進展[3]。但也應該清醒地認識到仍有不足之處，仍有廣大患者深受BPPV的折磨。需要在基層醫(yī)務工作者中普及眩暈知識，讓更多大夫掌握BPPV的診斷與復位治療技術，讓更多患者從耳石復位及前庭康復治療中獲益。
本研究還表明，BPPV的發(fā)病與腦動脈硬化、耳科疾病特別是頭外傷等疾病關系密切。很過頭外傷患者急性期或過一段時間后出現(xiàn)良性陣發(fā)性位置性眩暈，很多大夫歸咎于腦震蕩、頭外傷綜合征。對患者很好解釋，但是患者眩暈癥狀遷延不愈。在臨床工作中，很多患者頭外傷急性期或恢復期出現(xiàn)BPPV性眩暈，給予手法復位并配合康復治療，取得了良好的效果。另外一部分患者發(fā)病可能與腦動脈硬化或耳科疾病有關，在復位治療后，建議給予抗動脈硬化治療或耳科?？浦委煟灶A防疾病復發(fā)。
綜上所述，本文研究表明BPPV是眩暈患者的第一位病因，同時BPPV發(fā)病與頭外傷密切相關。廣大醫(yī)務工作者應熟練掌握耳石復位手法，并配合前庭康復治療，使更多患者受益。
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例1，男性，63歲，農民。因背部疼痛2天入院?；颊哂?天前，干農活后出現(xiàn)腰背部疼痛，轉身或彎腰時加重，伴僵硬，無伴發(fā)熱、發(fā)冷、尿頻尿急。即到當?shù)卦\所就診，按腰肌勞損治療，肌注祖師麻，口服顱通定止痛，病情無緩解，相反疼痛反射至上腹部。既往史：否認有外傷史。入院查體：神清，被動，無張口困難，頸軟，心肺正常。腹肌稍緊張，上腹部輕壓痛。背部、腰部肌肉僵硬、強直，無明顯觸痛，雙下肢肌張力增高?；颊咭虿∏榧又兀删茸o車接回我院，做胸、腰椎X線片后，先后請神經內科、外科會診，神經內科考慮“破傷風？”外科考慮“背部風濕性肌炎？”，因破傷風臨床表現(xiàn)不典型，收入內科治療。入院第2天，又出現(xiàn)頸肌僵硬、強直，頸抵抗，經暗示療法，似有減輕，又考慮有癔病。第4天，出現(xiàn)張口困難、痰多，咀嚼肌、頸部、背部、腰部及腹部肌群持續(xù)性僵硬，強直，有陣發(fā)性肌痙攣、抽搐，刺激時明顯。這時才又考慮破傷風，轉外科按破傷風治療，痊愈。
例2，女性，55歲，農民，因吞咽困難、嗆咳1周入院?；颊哂?周前，自覺頭痛、全身不適，即口服去痛片，止頭痛，但又出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，不能進食，無發(fā)熱抽搐，大小便失禁。即到當?shù)匦l(wèi)生站就診、治療，病情無好轉。后到我院做食道吞鋇造影，提示未見明確食道器質性病變，做頭顱CT，提示右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，門診收入院。既往無外傷史、皮膚感染病史。入院查體：神清，自動，口唇無紫紺，張口正常，頸軟，心肺腹正常。神經系統(tǒng)檢查，構音含糊，余神經系統(tǒng)無異常。診斷：腦干梗死？神經官能癥。予以降顱內壓，清除氧自由基，營養(yǎng)腦細胞，對癥治療。第4天，出現(xiàn)牙關緊閉，張口困難，輕度苦笑面容，頸肌痙攣，腰背部肌僵直，角弓反張，并有大汗淋漓，考慮破傷風，即轉外科例3，男性，66歲，城鎮(zhèn)居民。因咳嗽、咳痰4天，張口受限、咽痛2天收入感染性疾病科?；颊哂谌朐呵?天，出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色黏液痰，伴午后潮熱及夜間盜汗，無胸痛、咯血。曾在當?shù)卦\所診治，無明顯改善。2天前出現(xiàn)張口受限，咽痛，進食困難，無角弓反張，無昏迷、四肢抽搐。既往史：于2個月前，因“右頭頂頭皮癌腫并感染、顱骨缺損”在我院神經外科住院治療。入院查體：神清，被動，頭部右側有一8 cm×10 cm的顱骨缺損區(qū)，形似火山口，火山底部見腦組織及血管搏動，火山口周邊頭皮腐爛化膿，奇臭并有滲液，并外敷黑色的中草藥。張口受限，齒距僅有一小縫隙，咀嚼肌緊張。頸硬。兩肺聞及少許散在細小濕性啰音。腹肌軟。四肢肌力、肌張力正常。診斷：“1.肺結核進展期？2.右頭頂頭皮癌腫并感染”，予以對癥支持療法。入院當晚，該科請神經外科會診，會診意見：“未除癌腫侵犯咽部、頸部”。第2天下午，出現(xiàn)氣緊、呼吸困難、鼻翼扇動、口唇紫紺，喉部可聞及較多的痰鳴音。經吸痰，吸氧，靜滴氨茶堿，病情有所緩解，呼吸困難改善。之后，先后請神經內科、骨科（我院收住的破傷風病人均在該科治療）會診，排除狂犬病，均考慮破傷風。晚上，患者頻繁喉部痙攣，呼吸困難。因患者及家屬均不同意氣管切開及轉科治療，并放棄搶救，于當晚自動出院。
討 論
破傷風是破傷風桿菌經皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產生外毒素而引起陣發(fā)性肌痙攣的一種特異性感染。生成的外毒素有痙攣毒素及溶血毒素兩種。痙攣毒素是由輕鏈、重鏈構成的一種蛋白，重鏈能與神經節(jié)苷脂結合，輕鏈則有毒性。傷口局部的痙攣毒素吸收后經由運動神經干或經由淋巴系統(tǒng)和血液系統(tǒng)循環(huán)，到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經核，結合在灰質中突觸上，抑制神經遞質釋放。通過抑制中樞神經對運動神經元的控制，使得運動神經元對傳入的刺激反射強化，引起全身橫紋肌強直性收縮與陣發(fā)性痙攣。由于交感神經也受到毒素的影響，引起心動過速，血壓波動，大汗淋漓以及心律不齊，外周血管收縮等癥狀。破傷風潛伏期通常為7～8日，平均6～14日。初起可有頭暈、乏力、煩躁、出汗、反射亢進、咬肌酸痛、張口不便等前驅癥狀，這些癥狀缺乏特異性，持續(xù)1～2日，隨之出現(xiàn)肌持續(xù)性收縮的典型表現(xiàn)。最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌與肋間肌群。面部表情肌的痙攣收縮、口角歪斜，形成“苦笑”面容。頸部肌收縮，出現(xiàn)頸項強直，頭向后仰。胸腹背部肌強直性收縮，使得腰部前凸，頭足后屈，呈“角弓反張”。在肌強直的基礎上，輕微的刺激，如聲、光、觸碰、咳嗽、吞咽均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣。發(fā)作時患者呼吸急促，面色發(fā)紺，口吐白沫，手足搐搦，頭頻頻后仰，全身大汗，但病人神志始終清醒［1］。
目前，臨床上尚無直接測定破傷風毒素的方法［1］，故診斷破傷風，主要根據(jù)患者的病史及臨床表現(xiàn)，包括：①外傷史；②下頜肌肉強直，痙攣所致的張口困難；③頸及其他部位的肌強直，吞咽困難，易激惹和反射亢進；④輕微刺激引起的痛性驚厥［3］。3例破傷風的誤診，筆者認為與以下幾點有關：①早期缺乏典型癥狀和體征，接診醫(yī)師對不典型的體征沒有進一步分析，因而誤診。如例1，最初的體征為背部疼痛、僵硬，而不是張口困難，牙關緊閉，此外，家屬未提供有否外傷史，因而不易考慮破傷風。②鑒別診斷能力不強。破傷風，腦干梗死均可引起腦干的運動神經核損傷，均可出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，痰多，不能伸舌。兩者的區(qū)別是：是否有持續(xù)性咀嚼肌僵硬，有則破傷風可能性大，否則腦干梗死可能性大。例2每日查房沒有注意檢查咀嚼肌，此外，頭顱CT提示腦梗死，沒有進一步分析，就考慮腦干梗死引起吞咽困難，因而誤診。③診斷思路狹窄，常局限本專業(yè)、系統(tǒng)的疾病譜內，對本專業(yè)、系統(tǒng)疾病以外的不常見癥狀、體征不會分析。例3，曾在我院神經外科住院治療，已確診為右頭頂頭皮癌腫，此次住院，出現(xiàn)張口受限，神經外科醫(yī)師會診后即首先考慮癌腫侵犯咽部、頸部。癌腫轉移至咽、頸部，常見的癥狀是吞咽困難，聲音嘶啞，少見張口受限。此外，癌腫潰爛的周邊外敷中草藥，有腐爛的膿液流出，極易感染破傷風桿菌，會診時，沒有考慮到這些因素因而誤診。④醫(yī)學知識不全面，許多臨床醫(yī)師對破傷風缺乏足夠認識，對不典型的缺乏警惕性［3］，因而不及時請外科會診。針對以上誤診的原因，下列措施可能有助于減少誤診：①加強臨床醫(yī)學知識學習，擴大知識面，將診斷思路拓寬一些，掌握疾病診斷和鑒別診斷方法。②對有外傷史，正存在肌強直的農民患者要提高警惕，在診斷時，將破傷風考慮進去。③對不典型癥狀、體征，不能排除破傷風，要及時科內會診或及早請外科會診。
參考文獻
時間過得真快，轉眼我即將結束內科的實習，回顧這些日子，是苦是樂，是酸是甜，相信每個人心中都有一種屬于自己的味道，在兒科近一個月的實習生活中我受益頗多，即將要出科了，卻有好多的不舍，對于我們的實習，科里的老師們都很重視，每周的實習安排也謹然有序，從而讓我們循序漸進的學習與成長，在此，對各位老師表示衷心的感謝。
在實習過程中，本人嚴格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認真履行護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，踏實工作，熱愛兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護患關系，能做好解釋與安慰工作，多說“對不起”，是家屬也理解兒科護士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發(fā)生。在老師的指導下，我基本掌握了兒科一些常見病的護理以及一些基本操作。特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術，在工作的同時我也不斷的認真學習和總結經驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準確判斷?？傊矣X得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使。
一、實習時間
二、實習醫(yī)院
_人民醫(yī)院
三、實習內容
1.實習前對心內科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規(guī)范的掌握。
2.搞熟心內科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;然后再在臨床上將上級醫(yī)生的診療方案與書本相對應，看看如何與患者個體結合，不懂就問，水平會提高很快。
3.學會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，“一切盡在掌握”，呵呵!
4.還有就是，醫(yī)生不光要掌握高超的醫(yī)術，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學學上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。
這段外科的實習經歷，其中復雜的滋味也許只有親身經歷過的人才能體會，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當然更重要的是知道了好多書本上學不到的東西，也認識了幾個不錯的朋友，或許這比書本更有價值吧
在老師的辛勤指導下，經過不斷的努力，在心內科的實習很快結束，取得了很大成績。首先，在基礎理論方面，溫故而知加強了鞏固和提高;其次，在臨床放面學到了新的知識和處理方法?？傊?。經過在心內實習，是我對常見病、多發(fā)病的診斷治療有了重新的認識和提高，在突發(fā)病方面，學到了應對的知識和技巧。我一定把學到得知識應用到今后的工作中去，并不忘記老師的教誨，不斷地學習進步。
算算進內科實習的日子有x個月了吧，新年剛過。感覺到現(xiàn)在，自己在心內科學到的東西沒多少增加。踏進了科室，見識了不少的人，接觸了不少的事情。也讓我看清楚了有些人的面孔。換句話來說，是不是實習，就代表了自己已經開始接觸半個社會了呢?
科室里，不論是醫(yī)生，護士，患者，患者家屬。不一樣的階層，不一樣的辦事方式。讓人思考很多。自己身邊的人，可能以為很了解他，其實并不是如此，也許人一旦了解的對方越深，就會覺得越可怕。因為每個人總有自己的缺點，當你不能容忍對方的缺點，又或者別人無法容忍你的一樣。這個世界就會變得復雜，生活，學習，處事無處不在不感嘆了，我一定會好好把握實習機會的。不管別人拿什么眼光看我，我會堅持!因為我身后有我的家人，我的朋友!我最親愛的人!
醫(yī)院醫(yī)生實習心得體會
經過一年時間的全科醫(yī)生的轉崗培訓班的學習，本人對全科醫(yī)學知識有了一定的認知和了解。悉知全科醫(yī)學的含義：是一個面向社會與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容與一體的綜合性醫(yī)學學術?？啤⒏骺葡嚓P知識機能有機的融合為一體，從而服務于社區(qū)和家庭維護與促進健康的需要。同時熟悉和了解了全科醫(yī)療是一個對個人和家庭提供持續(xù)性與綜合性保健的醫(yī)學專業(yè)，又整合了生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學于行為醫(yī)學的寬廣專業(yè)。
做為全科醫(yī)生將在全科醫(yī)療中充當重要角色，全科醫(yī)生是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經濟有效的一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式的管理的醫(yī)生。
在一年的學習時間里，老師給我們傳授了社區(qū)醫(yī)學、全科醫(yī)學、社區(qū)預防與保健、社區(qū)常見健康問題、康復醫(yī)學、健康教育與健康促進、社區(qū)常見病癥的中醫(yī)藥照顧、急癥與急救、物理性診斷、心理障礙與精神衛(wèi)生等學科，從中了解了社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，為了實施六位一體化服務體系的所需要掌握的廣泛的全科醫(yī)療知識，尤其是突出社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療健康、疾病、保健等特點的醫(yī)學知識理論受益匪淺。
在皋蘭縣醫(yī)院10個月臨床技能實踐期間，我對內科、急診科、外科、兒科常見病、多發(fā)病的臨床特征、診斷、鑒別診斷、處理原則及方法、轉診指征及預防有了一定的掌握，認真完成了臨床培訓要求。給我感觸最深的就是各臨床科室共同的特點，就是充分體現(xiàn)出對廣大居民解決看病難、看病貴的難題。方便、快捷、周到、便宜、知情。接受到全方位的服務?？h醫(yī)院基本設施齊全，藥品豐富便宜、化驗室（常規(guī)化驗、生化化驗基本滿足常見病的需要）、B超、心電圖等。還開展了針灸、按摩、拔罐、封閉等多樣化的服務，對諸多疾病后遺癥，慢性病的康復治療起到積極的作用。在黑石鄉(xiāng)衛(wèi)生院1個月的基層實踐培訓期間，我能夠獨立處理農村常見病、多發(fā)病，能夠結合工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時解決，掌握的全科醫(yī)療服務技能，社區(qū)慢病管理，重點人群保健。
通過實踐更進一步認識到做全科醫(yī)生，衛(wèi)生院醫(yī)生在鄉(xiāng)衛(wèi)生院職責的重要性。衛(wèi)生院醫(yī)生可以通過各種形式（門診、家庭訪視、健康檔案等）了解全鄉(xiāng)居民的健康狀況，經常通過各種形式宣傳衛(wèi)生知識達到健康教育與健康促進的目的。通過實踐使我們更深刻的認識到全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別和聯(lián)系，充分顯示出全科醫(yī)療在現(xiàn)今社會中社區(qū)居民的需求中所處的重要地位。
由于從事鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療工作時間不長，工作還不深入，對全科醫(yī)學和社區(qū)醫(yī)學認識還不夠全面，很多理念還停留在?？漆t(yī)療的模式之中，在應對患者的過程中還存留著以醫(yī)療為主、以疾病為中心、以醫(yī)生為中心的就診模式，對社區(qū)常見的健康問題、康復醫(yī)學、中醫(yī)藥照顧等全科醫(yī)學知識還缺乏全面的了解和掌握，所以要充分利用有利的條件更新觀念，改善服務質量和提高醫(yī)療服務效率，更好的為社區(qū)廣大居民的健康服務。
醫(yī)院醫(yī)生實習心得體會
作為一名外科醫(yī)生，我的工作職責是“竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維系醫(yī)術的圣潔和榮譽，救死扶傷”?！侗静菥V目·序》：“夫醫(yī)之為道，君子用之以衛(wèi)生，而推之以濟世，故稱仁術。”因此，雖然在相當長的歷史時期，特別對于我們從事基層工作的醫(yī)務工作者來說醫(yī)生的社會地位并不高，但是強烈的社會責任感和自覺的敬業(yè)精神仍然促使我投身醫(yī)學事業(yè)，為人民大眾的醫(yī)療衛(wèi)生、健康保健貢獻自己畢生精力。
總之我覺得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使。
1、實習前對心內科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規(guī)范的掌握。
2、搞熟心內科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌并瓣膜并冠心病等；然后再在臨床上將上級醫(yī)生的診療方案與書本相對應，看看如何與患者個體結合，不懂就問，水平會提高很快。
3、學會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，“一切盡在掌握”！
【中圖分類號】R657.51【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0201-01
外科的含義隨著時代的不同而發(fā)展，外科疾病也是隨著時代的發(fā)展而增加， 外科疾病的治療是和人類的進步相提并行的。外科與內科主要區(qū)別是治療方法的區(qū)別，而非疾病的區(qū)別， 內科偏重于用藥，外科則在用藥的同時進行手術治療[1]。
1外科感染性疾病概述
外科感染性疾病比較多， 有皮膚感染、 皮下組織感染、 肌肉感染、 外傷性感染、 內臟器官性感染、盆腔臟器及盆腔感染等。感染的病原體有各種細菌、 真菌和病毒等。外科感染性疾病的治療原則與感染部位及疾病的發(fā)展過程有關，對迅速診斷和有效治療是至關重要的。在疾病早期給予有效的抗生素治療及癥狀性治療往往就能夠有效地控制感染，收到很好的效果。但在用藥前應該盡快明確致病菌，如有條件應做血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗， 選用合適的抗生素，如條件較差可以做血、 尿和體液的細菌學檢查， 對于診斷細菌性感染也有極大的幫助。在外科感染中， 除皮膚和軟組織感染外，一般為多種細菌的混合感染[2]。在獲得細菌培養(yǎng)結果之前， 可先根據(jù)感染的部位、 臨床表現(xiàn)特點和膿液涂片革蘭染色的結果，估計可能的致病菌而選用較敏感的抗生素，即通常所說的經驗治療。
2外科感染性疾病藥物治療
2.1結合感染部位分析：病原菌既有外源性的，也有內源性的。如皮膚和皮下組織感染，因皮膚常駐菌以鏈球菌、葡萄球菌等G+球菌居多，感染時常先入駐；腹腔、會感染時，常見腸道菌群，包括厭氧菌。
2.2參考局部情況：如鏈球菌感染，炎癥反應明顯，易擴散，形成蜂窩組織炎、淋巴管炎等，膿液較為稀薄，有時為血性；葡萄球菌感染的化膿反應較為明顯，膿液稠厚，易有病灶破壞；綠膿桿菌感染時，敷料易見綠染，與壞死組織共存時有霉腥味；厭氧菌感染時，因蛋白質分解發(fā)酵，常有特殊糞臭味，有的因產氣而出現(xiàn)皮下氣腫。
2.3結合病情分析：病情急劇，較快發(fā)展為低溫、低白細胞、低血壓、休克者，一般為G-桿菌感染。病情發(fā)展緩慢，以高熱為主，有轉移性膿腫者，多為葡萄球菌感染。病情遷延，口腔黏膜出現(xiàn)霉斑，對一般抗菌藥物治療反應差，應考慮真菌感染。
2.4結合藥物在組織中的分布分析：臨床所用藥物敏感試驗是以血清中有效的抑菌濃度為準，并不能反映不同組織藥物的有效濃度。如由于血腦屏障的存在，腦脊液中藥物濃度往往明顯低于血清中的濃度。不同種類的抗菌藥物穿透血腦屏障的能力有明顯差別，體外實驗表明卡那霉素、多粘菌素B對顱內感染高度敏感，但藥物基本不能進入腦脊液中。再如膽道感染常用氨芐青霉素，由于此藥可形成肝腸循環(huán)，在膽道無阻塞的情況下，膽汁中藥物濃度可高達血清濃度的數(shù)倍之多。
3外科感染性疾病手術治療
以前的皮膚和軟組織感染疾病大多是癤腫、 急性蜂窩組織炎、 淋巴管炎和淋巴結炎等， 厭氧菌和特殊細菌引起的疾病很少， 但近些年來由厭氧菌和特殊細菌引起的疾病有急速發(fā)展的趨勢，并且治療越來越困難， 稍有不慎就發(fā)生死亡， 而且病死率逐漸增高。壞死性感染的臨床特點是組織廣泛性壞死， 病情發(fā)展迅速、 并且很兇險，如處理不及時或不得當很容易引起死亡。此病往往有明顯的誘因， 如創(chuàng)傷、 手術切口感染、 腸造瘺、 肛瘺、 皮膚潰瘍、 吸毒和藥物成癮等。此類患者往往免疫功能低下或有慢性疾病。淺表傷口罕有厭氧菌感染， 開始往往為 G+球菌感染， 如能早期診斷與治療， 一般經抗生素治療與局部傷口清潔處理后均能奏效。如傷口處理不當或處理不及時，就有迅速擴展的危險， 厭氧菌在軟組織內大量繁殖， 不久就會出現(xiàn)嚴重感染或具有廣泛微血管損傷及組織壞死等特點的感染，例如氣性壞疽、 壞死性筋膜炎及侵入性真菌感染等。如果已經明確診斷，應在抗生素應用的同時立即手術清創(chuàng)， 防止疾病繼續(xù)蔓延。感染如果逐漸加重， 侵犯于血管內，如栓塞性膿毒性靜脈炎，診斷明確后也應立即手術切除。
感染部位如果位于封閉的間隙內，例如關節(jié)、 筋膜間隙、腹腔內臟器等處時， 例如膽道感染用抗生素效果較差， 感染也很難消退， 均應根據(jù)患者情況考慮手術或穿刺引流。如果是空腔臟器發(fā)生梗阻并伴有感染時，一般是應用抗生素治療感染， 在患者生理條件許可的情況下， 盡快地解決梗阻的問題， 只有梗阻的問題解決了，疾病才能更好的控制直至痊愈。
膿腫成熟后可自行破潰， 如肛瘺、 皮脂腺囊腫感染等，破潰的引流口總是引流不充分的，只有手術切開引流才能保證充分的引流。若膿腫周圍已經形成堅硬的炎癥膜時，有時甚至需要對這種膜施行清創(chuàng)切除才會消除膿腔。膿腫如果發(fā)生在胸、 腹腔時， B型超聲或放射引導下的定位經皮穿刺引流有時是可行的， 如位于接近的部位、 多發(fā)性膿腫或穿刺引流效果不佳時仍應考慮手術切開引流。感染患者需要手術時， 手術時機的選擇與患者的生理情況密切相關，器官功能不全在術前應盡量糾正。如感染已為晚期，其生理狀態(tài)已不能恢復正?；蛐g前準備期間患者的生理損害逐漸惡化，手術引流或感染組織切除對這些術前準備不佳的患者，可能意味著只能終止其繼續(xù)惡化。對有些生理情況很差的患者，必須考慮手術危險性是否增加，權衡進行性器官功能減退與全身惡化原因之間的利弊后才能做出決策。一旦微循環(huán)栓塞及其他器官嚴重損害或有較嚴重的膿腫形成時，抗生素的有效性就會明顯下降， 這時候就需要手術干預。手術不僅能起到減壓引流作用， 而且能立即改變細菌與機體抵抗力的對比力， 如能手術成功則很快恢復局部血流， 發(fā)揮白細胞的吞噬作用。
4結論
總之，不管是哪種情況， 都要有明確的適應證， 選擇適合的藥物， 盡量避免濫用。輕微的感染可以選擇一種或一般常用的抗生素，嚴重的感染往往是多種細菌混合感染， 應考慮聯(lián)合用藥。用藥的原則應是感染性疾病或預防感染，用藥必須要有明確的目的，應盡量避免濫用或隨便應用抗生素的不良現(xiàn)象，濫用抗生素不僅造成資源浪費，而且還給細菌提供了一個產生抗藥性的機會，使大量的耐藥細菌產生， 并造成菌群失調，引起嚴重的后果。
高職高專護理專業(yè)的醫(yī)學基礎課程包括《生理學》、《病理學》、《病理生理學》、《生物化學》等。病理生理學是一門以生理學為基礎，發(fā)揮著作為基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學橋梁的作用的學科。它的主要任務是研究疾病發(fā)生的原因和條件，研究整個疾病過程中患病機體的機能、代謝的動態(tài)變化及其發(fā)生機理，從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的規(guī)律，闡明疾病的本質，為疾病防治提供理論基礎，是醫(yī)學專業(yè)共有的基礎課程。
醫(yī)學護理專業(yè)高職高專學生的教育模式為“2+1”模式，即兩年時間在學校學習理論知識，一年時間在醫(yī)院進行實踐鍛煉。由于護理專業(yè)就業(yè)后無論是本科生還是專科生，最后工作內容幾乎是一模一樣的，而本科教育采用的為“3+1”模式，三年學習理論知識，?？婆c之相比，課時減少三分之一。此外，專業(yè)技術課程與技能訓練銜接，就業(yè)需要硬技能作為保證，保障其課時的安排，因此高職高專院校大力度縮減公共基礎課程課時。目前，在精簡公共基礎課程的形勢下，《病理生理學》在大多數(shù)高職高專院校和《病理學》課程綜合為《異常人體結構與機能》一門課程，課時安排約為56學時，《病理生理學》所安排課時約為12學時。此外，很多院校護理專業(yè)在《病理學》和《病理生理學》的課程設置與教學進度上采用臨床專業(yè)的模式，忽視了兩個專業(yè)學生就業(yè)后工作內容和性質的區(qū)別，以及兩門課程對其后續(xù)工作的相關程度。下面從以下幾個方面論述病理生理學在護理專業(yè)的學習中的重要性。
第一，課程的銜接。護理專業(yè)的《解剖學》和《生理學》闡述正常的人體結構和機能，是醫(yī)學的基礎；在疾病發(fā)生時，人體結構和組織的宏觀與微觀的變化等內容形成《病理學》；機體機能發(fā)生的改變及其改變機制則構成《病理生理學》的主要內容。醫(yī)學的本質就是盡最大的努力將一個處于“病理生理學”狀態(tài)的機體恢復到或者接近“生理學”狀態(tài)。努力則是后續(xù)的課程如內科護理學、外科護理學等及臨床專業(yè)的內科學、外科學等課程。
第二，人才培養(yǎng)的需求。高職高專護理專業(yè)人才培養(yǎng)目標是培養(yǎng)高端技能型人才。根據(jù)人才培養(yǎng)目標，臨床專業(yè)課程設置通常是《病理學》64學時，《病理生理學》為46課時，高職高專護理專業(yè)也多采用這一比率，更甚者病理學課時與病理生理學課時比率大于3：1。但是護理專業(yè)應重視病理生理學程度大于病理學，其理由如下：首先，護士從業(yè)后不同于臨床專業(yè)的醫(yī)生，就業(yè)后每天需要解讀大量檢查結果，其中很重要的一項就是病理學檢驗結果。某些疾病的診斷金標準就是病理學檢驗結果，臨床醫(yī)生必須高度重視。其次，護理專業(yè)不同于臨床病理學醫(yī)生，需要進行病理取材，其必須熟悉病理學，準確選取具有代表性的病灶部位。最后，護理專業(yè)后續(xù)課程《外科護理學》、《內科護理學》、《兒科護理學》等與臨床專業(yè)的后續(xù)課程《內科學》、《外科學》、《兒科學》等相比，后續(xù)教學過程中重復病理生理學知識概率較低?？傊?，高職高專護理專業(yè)不需要解讀病理學檢驗結果；也無需準確選取具有代表性性的病灶進行病理學取材。因此，臨床專業(yè)課程設置《病理學》的學時需高于《病理生理學》。
臨床醫(yī)學是醫(yī)學界里面最主要的，也是最關鍵的一個領域。但是現(xiàn)實的問題是，臨床醫(yī)學生的數(shù)量不多，并且在學習的過程中勁頭不大，對所學專業(yè)也不感興趣。針對這個問題，本文展開論述。通過了解，灌輸式教學方法已經不能適應對當前的教學模式，在網絡技術發(fā)達的今天，展開新的教學模式是教學改革的重點，也是培養(yǎng)優(yōu)秀人才的關鍵，下面就提出幾點培養(yǎng)臨床界人才的幾點建議。
一、激發(fā)醫(yī)學生對心臟外科學的興趣
在教學過程中，激發(fā)學生的學習興趣是最關鍵的。如果學生對所學的知識不感興趣，那么在教學的過程中就很掌握知識的重點。最基本的應該對學習感興趣，然后在此基礎上掌握扎實的知識。
臨床研究本來就是枯燥無味的，如果自身對這個領域沒有一定的興趣和愛好，那么在整個教學過程中就很難堅持下來。而臨床研究的學習面臨的問題是，基礎知識繁多、專業(yè)性強，上課稍有疏漏就不能很好地完成學習任務。現(xiàn)在的學生基本沒有展示自己的機會，這也就導致他們缺乏獨立思考的能力，在很多機會面前沒有自信心。這樣一種精神狀態(tài)投入到學習中，在學習過程中遇到一些問題，那么就會盲目地不自信，從而對整個學習失去信心。因此，為了提高學生的求知欲，教師在教學過程中要不斷地調整教學方案，關注每一個學習個體。
心臟外科教學目前面臨對大的問題是，求學的學生大多是在盲目的狀態(tài)下選擇這個領域，究其原因還是對醫(yī)學的迷茫。這就需要教師在教學的過程中，要善于發(fā)現(xiàn)那些對這個感興趣的學生，并在此基礎上重點培養(yǎng)，用多種教學方法來激發(fā)他們的學習興趣，只有對這個專業(yè)感興趣，并愿意為了這個興趣花費時間，才有可能成為一個真正的人才。
二、基礎理論知識的學習
一個醫(yī)學生開始新的學習歷程，接觸到心臟外科，最先學習的肯定是心臟的內部結構。而人體的內部結構非常復雜，包括多個組織器官。而心臟對于人體的位置也比較特殊，在學習的時候一定要把最基本的理論知識掌握準確，否則在以后的解剖中就會有很多麻煩。一旦掌握不夠準確，解剖偏離原來的位置，那么對于個人來講就是致命的。所以，心臟外科最主要的特點就是精確性和準確性，因此在教學的過程中首先要做的就是學好基礎理論知識，要求每一位學生精確地記住每個部位的名字和位置，為以后的手術打好基礎。
在醫(yī)學學生已經充分掌握心臟基礎理論的基礎上，要加強學生對藥物知識的掌握，即心臟在出現(xiàn)各種情況下，要使用哪種藥物，每種藥物的功能和副作用都要牢記于心。當患者出現(xiàn)某種心臟情況，醫(yī)生在使用某種藥物后，藥物會產生什么作用，患者會出現(xiàn)哪種副作用，這都是一位醫(yī)者必須了然于心的。還要考慮的是，心臟是人最關鍵的器官，稍有不慎就會給人帶來生命的危險，在這種情況下，人的身體也會隨著血壓等變化而出現(xiàn)突發(fā)狀況。那么，醫(yī)生除了掌握藥物的功能和副作用之外，對于患者的身體狀況還要認真地了解，并仔細推斷出在各種情況下會出現(xiàn)哪種情況，以便在使用藥物的時候能夠做出充分地了解。醫(yī)生只有在對各種情況做出準確判斷的時候，才能處理好突發(fā)狀況，對患者負責，做一個盡職盡責的醫(yī)務人員。
心臟內科教學工作的復雜性和重要性，在以上的論述中已經不言而喻。但是對于教學工作者來書，不僅要掌握心臟內科的理論知識和整個知識體系，還要對教學方法有一些了解。如果不能采用適合學生的教學方法，那么不能引起學生的學習興趣，也做不好教學工作，所以，教師要根據(jù)當前學生的特點來制定適合他們的教學方案和教學方法，充分調動學生的學習興趣，爭取把學生培養(yǎng)成一個合格的醫(yī)生。
三、生命教育
對于醫(yī)學生來說，掌握了醫(yī)學基礎知識還遠遠不夠。因為他們將來要從事的事業(yè)是具有特殊性的，他們要面對的是一個個活生生的生命。而這些生命又是處于生病狀態(tài)的，需要醫(yī)生具有足夠的耐心來解除他們身上的痛苦。因此，醫(yī)學生就必須要有生命意識，意識到自己工作崗位的與眾不同。人是這個世界上最高級的動物，他與自然界的動物有著明顯的區(qū)別，在面對病人的時候，必須要真正地認識到生命的可貴，才能在做手術的時候認真對待。這不僅考驗著一個人的專業(yè)水平，還關系著一位醫(yī)者的職業(yè)道德以及人文精神等。如果只有專業(yè)知識，而缺乏職業(yè)道德，那么這樣的醫(yī)生是極其可怕的。學生們相互模擬急需救治、情緒激動的病人和工作繁忙、身心疲勞的外科大夫，在設計情景中記錄患者身體和心里的痛苦經歷，也要感受醫(yī)生的疲勞和患者的病痛孰重孰輕。
四、創(chuàng)新性的培養(yǎng)
Analysis of the first clinical features and medical treatment of 40 aortic dissection cases
CAI Min， PAN Wei， LI Wei rong.
Department of Cardiology,Shanshui Hospital Affiliated to Guanzhou Medical College,Guangzhou 523808,China
【Abstract】 Objective Discuss the first clinical features of aortic dissection and medical treatment experiences in order to reduce fatal misdiagnosis。 Methods Retrospectively summarized the process of the diagnosis and treatment of the 40 aortic dissection cases that in our hospital from January 2003 to June 2010. Results The 40 patients were mainly old males, they also had a history of hypertension. The disease was spurred mostly in the condition that blood pressure was poorly controlled, with certain incentives. The first symptoms were mainly chest pain and the first diagnosis was only 20% correct. In the patients who received medical treatment, the total improvement rate was 40%, the rate of ineffective treatments and voluntary leaving the hospital was 40%, and the death rate was 20%.Conclusion Aortic dissection is a very critical and severe disease, but the misdiagnosis rate of first diagnosis was high. When the patient had sudden and severe chest and back pain with symptoms of collapse, or his blood pressure dropped slightly or even increased, or his pulse pressures were not same or disappear, or he had aortic valve murmur, aortic dissection should be highly suspected. In the premise of stable vital conditon, ECG bedside, chest X ray, Brightness mode, D dimer and myocardial enzymes shuold be tested quickly so that the diagnosis could turn out quickly, then the echocardiographic test, spiral CT test and(or)MR angiography could be chosen depending on the patients condition in order to identify the diagnosis. As for the treatment, integrated treatment that based on medical treatment should be carried out as soon as the aortic dissection was suspected. Combine the features of the patients condition and the family members will to determine individualized treatment plan.
【Key words】Aortic dissection; The first diagnosis; Medical treatment
主動脈夾層急性期患者起病突然、進展迅速，可迅即達到高峰，死亡率高。為提高對主動脈夾層的診斷準確率和治療水平，本文對2003年1月至2010年6月本院收治的40例主動脈夾層患者的診療經過進行回顧總結，歸納分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 一般資料 本組男32例，女8例。年齡39～82歲，平均63.4歲，其中60歲以上患者有31例。合并有高血壓27例，冠心病10例，先天性心臟病、肥厚型心肌病、風濕性心臟病各1例，糖尿病5例；高脂血癥6例；慢支、肺氣腫3例；腦梗死后遺癥1例，吸煙史12例；長期飲酒史3例。
1.1.2 發(fā)病前情況 爭吵后出現(xiàn)2例，受涼后出現(xiàn)4例，運動后出現(xiàn)2例，打牌后出現(xiàn)1例，過勞后出現(xiàn)3例，無明顯誘因出現(xiàn)的11例。發(fā)病前高血壓無規(guī)律治療間斷服藥和或自行停藥的19例，占高血壓患者的70.3%。高脂血癥無規(guī)律治療的4例，糖尿病血糖控制不的2例。睡眠不佳，經常失眠7例。在發(fā)病時2周內就診的33例，超過2周的7例。在11～2月發(fā)病的26例，在8～10月發(fā)病的6例。
1.1.3 就診時癥狀及體征 以胸部和或肩胛、頸部、腰背部或腹部疼痛就診有28例，其中疼痛突發(fā)且劇烈有12例。無明顯疼痛5例。面色蒼白、大汗淋漓、四肢冰冷9例，胸悶心悸氣促3例，發(fā)紺、喘息、端坐呼吸2例，昏迷2例，暈厥2例，惡心嘔吐7例，四肢乏力、肢體癱瘓3例，黑朦、視力模糊2例，聲嘶1例，咳嗽咳痰3例，中度以上發(fā)熱5例。血壓升高28例，血壓降低7例，血壓不對稱4例，脈搏短拙5例，無測量或記錄雙側肢體動脈血壓的31例。有心前區(qū)舒張期雜音5例。
1.2 診療方法
1.2.1 輔助檢查 23例心電圖有心肌缺血等非特異性ST T表現(xiàn)，8例心電圖檢查未見明顯異常。X線提示主動脈迂曲，主動脈弓增寬增大22例，上縱隔增寬4例，胸腔積液6例。血心肌酶檢測CK和或CK MB升高的有7例，24 h肌鈣蛋白陽性的2例。淀粉酶升高3例，但升高不超過5倍。D 二聚體升高的31例。普通B超提示腹主動脈近端夾層5例。超聲心動圖提示降主動脈夾層4例。螺旋CT提示主動脈夾層的18例。MR提示主動脈夾層的的13例。
1.2.2 入院診斷 以冠心?。盒慕g痛或心肌梗死或急性冠脈綜合證收治的17例；以腹痛查因：急性胃腸炎或腸扭轉、腸壞死收治的5例，以肺栓塞收治的3例；以腦血管意外：腦梗死收治的2例以慢支肺氣腫、肺部感染收治的1例，以急性胰腺炎收治的1例，以視朦查因：視網膜病變收治的1例，以主動脈夾層收治的8例。
1.2.3 治療 全部病例均進行內科藥物治療，33例急性期患者轉送至監(jiān)護病房或ICU，絕對臥床、嚴密監(jiān)護、強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，劇烈疼痛的選用嗎啡3～5 mg靜脈注射，必要時重復。無效時選用冬眠合劑。迅速控制并注意穩(wěn)定血壓，選用硝普鈉或烏拉地爾靜脈滴注。硝普鈉以0.2～0.3 μg/(kg•min)作為起始劑量，可逐漸增加劑量至血壓控制在100~120 mm Hg的水平。減慢心率選用β 受體阻滯劑，如維持水電解質酸堿平衡、病因治療、對癥治療等綜合措施。出現(xiàn)心跳呼吸驟停的，給予心肺腦復蘇搶救。7例慢性期患者予穩(wěn)定血壓、對癥治療。
2 結果
經超聲心動圖和螺旋CT或MR確診，其中Stanford A型14例，Stanford B型26例。40例接受內科治療的患者中，33例急性期患者經治療好轉出院的10例（Stanford A型1例，Stanford B型9例），死亡8例（Stanford A型6例，Stanford B型2例），自動出院15例（Stanford A型6例，Stanford B型9例）。7例慢性期患者經內科治療6例（Stanford B型）好轉出院， 1例（Stanford A型）自動出院。40例總好轉率為40%（16/40），無效自動出院的40%（16/40）,死亡率20%（8/40）。
3 討論
主動脈夾層（AD）是指主動脈腔內的循環(huán)血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈壁內，使主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動脈縱軸擴展的一種極為嚴重的心血管系統(tǒng)疾?。?］。其是心血管疾病的災難性危急重癥，起病兇險，進展迅速，死亡率高。如不及時診治，48 h內死亡率可達50%［2］，病死率以每小時增加1%的速度增長［3］。本組資料死亡率20%，如放棄治療自動出院的歸入死亡組計算，則死亡率達60%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、爭分奪秒干預治療對主動脈夾層而言至關重要。
本組資料中，老年男性發(fā)病多見，而在原發(fā)病中高血壓最為常見，占67.5%，這與文獻相比［2］數(shù)值偏低，考慮可能與本地高血壓的發(fā)現(xiàn)率和檢出率不高有關。但也說明了高血壓在主動脈夾層發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位。長期高血壓引起的血管內皮功能障礙導致全身小動脈病變，微循環(huán)毛細血管靜脈順應性減退，尤其是老年患者常合并動脈粥樣硬化，在血壓控制不良的情況下，合并爭吵、興奮、過勞、寒冷等刺激因素誘發(fā)下血壓大幅波動更易導致夾層的急性發(fā)作。
在主動脈夾層的癥狀中，疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，70%的患者均有不同程度的疼痛，部位主要分布在胸部和（或）肩胛、頸部、背部。在急性發(fā)作的患者，疼痛往往十分劇烈，不同程度地伴隨有面色蒼白、大汗淋漓、四肢冰冷等神經源性表現(xiàn)，疼痛大部分是迅即達到高峰，而且止痛效果并不理想。而慢性夾層的患者，其疼痛程度較輕，甚至部分患者并無疼痛感，這部分在高齡的患者中較為常見，考慮與夾層局限沒有破裂，且老年人對疼痛不敏感有關。
本組病例首診為主動脈夾層的只有8例，正確率僅20%。首診診斷為冠心病、急性冠脈綜合征17例（42.5%），腹痛查因6例（15%），肺栓塞3例（7.5%），腦血管意外2例（5.0%），這與黃葵［4］的最易誤診為急腹癥的調查結果有所區(qū)別。首診正確率低與主動脈夾層的首發(fā)癥狀多變有關，因夾層發(fā)作累及的血管不同會導致不同的首發(fā)癥狀。本組資料中，除在以主動脈夾層收治的8例中有6例測量并記錄了雙側上肢肢體脈搏和血壓和注意記錄心臟雜音外，其余的均無記錄，這也說明首診醫(yī)師對主動脈夾層的診斷和臨床表現(xiàn)并不熟悉，需要進一步加強培訓和學習以減少致命性的漏診。
在輔助檢查中，心電圖、胸部正位像的表現(xiàn)一般無診斷特異性。B超檢查對腹主動脈瘤有一定診斷價值，本組資料中，有5例黑白B超就診出腹主動脈瘤，研究發(fā)現(xiàn)B超對診斷腹主動脈疾病有效率達55%。生化檢查中，31例77.0%的患者D 二聚體均有不同程度升高，說明D 二聚體在診斷主動脈夾層具有較高的特異性和敏感性。Lisa F［5］、李世英等［6］的研究認為D 二聚體的顯著升高代表夾層撕裂的范圍廣、預后差、死亡率更高。螺旋CT和MR血管造影檢查具有決定性診斷價值，其敏感性與特異性可達98%［2］，尤其是MRI，朱丹等［7］的研究認為MRI對胸腹主動脈疾病診斷陽性率達100%。但MR檢查時間偏長，并不適合于危重患者。
內科藥物治療、介入治療、外科手術治療是主動脈夾層的三大治療手段。而內科保守治療是最基礎的治療手段，目的是阻止血腫的擴展，穩(wěn)定夾層。因此一旦疑診須立即進行內科治療。包括絕對臥床，嚴密心電監(jiān)護，注意血壓等生命體征的密切動態(tài)監(jiān)護，記錄24 h出入量。強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，早期、迅速止痛有助于穩(wěn)定患者血壓，減緩血腫發(fā)展。同時迅速控制并注意穩(wěn)定血壓，首選硝普鈉靜脈滴注，以50 mg/500 ml劑量10～25 μg/min靜脈滴注，可逐漸增加劑量至血壓控制在100~120 mm Hg的水平。減慢心率可選用β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，使心率控制在60~70次/min。但注意避免使用長效、緩釋劑型，以免影響在介入治療或外科手術治療時的血壓調控。硝普鈉在體內代謝產生氰化物，腎功能不全尤其是腎衰時慎用。硝普鈉無效或有使用禁忌時可選用烏拉地爾，其具有外周和中樞雙重降壓作用，而且烏拉地爾較少引起反射性心動過速，亦不影響腎功能。楊建坤等［1］認為主動脈夾層內科與外科治療的遠期效果經隨訪觀察并無顯著區(qū)別。而本組資料中，有16例（40%）的患者單純內科治療好轉出院。其中，Stanford A型的死亡率高于 B型，Stanford B型的內科治療效果優(yōu)于A型，這與資料相符［8］。
主動脈夾層是內科的極危急重癥，在臨床中碰到急起胸背部劇痛、伴有虛脫表現(xiàn)，血壓下降不明顯甚至升高、脈搏血壓不對稱或消失、主動脈瓣返流性雜音的患者時要高度懷疑主動脈夾層。在疑診時，在穩(wěn)定生命體征的前提下，快速進行床邊心電圖、胸片結合B超、D 二聚體、心肌酶譜等必要檢查快速診斷，再視病情選擇超聲心動圖、螺旋CT和或MR血管造影的檢查組合明確診斷。在治療上，一旦疑診就要迅速進行以內科治療為基礎的綜合治療，根據(jù)患者病變范圍、分型、程度、整體情況、經濟條件、患者及家屬意愿選擇確定個體化的治療方案。
參 考 文 獻
［1］ 楊建坤，李京，趙麗.主動脈夾層治療方法的選擇.中國急救醫(yī)學，2008,28(2):180 181.
［2］ 陸在英，鐘南山.內科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：352.
［3］ 羅芳，周憲梁，惠汝太.主動脈夾層的診斷進展.內科急危重癥雜志，2007,13(5):266.
［4］ 黃葵.中國近12文獻主動脈夾層誤診調查.中國誤診學雜志，2008,5(15):3777.
［5］ Lisa F,Rebecca B,Dylmitr R.The value of d dimer in the diagnosis of acute aortic dissection. International J Cardiol,2007,118:70.
首先要明確的是，中醫(yī)所說的“腎”與西醫(yī)所說的腎是有區(qū)別的。西醫(yī)的腎只是一個器官，而中醫(yī)的“腎”是對一類生理功能的概括，幾乎涵蓋了西醫(yī)學中內分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等諸多環(huán)節(jié)。
中醫(yī)的腎虛與西醫(yī)的腎病也是兩個完全不同的概念。腎虛是中醫(yī)辨證產生的概念，而不是疾病的名稱，很多系統(tǒng)的疾病，從廣義上講都可能歸為腎虛。而西醫(yī)的腎病僅指腎臟器官的疾病和損傷，包括腎炎、腎病綜合征、腎小管間質疾病、腎血管疾病、腎衰竭等內科性腎臟實質疾病，也包括腎臟結石、感染、腫瘤、創(chuàng)傷等外科性疾病。
看癥狀：腎虛和腎病表現(xiàn)不同
從臨床癥狀看，腎虛的常見表現(xiàn)有腰膝酸痛、畏寒肢冷、失眠多夢、潮熱盜汗、陽痿、不孕、浮腫、小便頻數(shù)、余瀝不盡、遺尿失禁、發(fā)脫齒搖、健忘耳聾、動作遲緩等。腎病常見的臨床表現(xiàn)多為尿液異常（包括血尿、蛋白尿）、水腫、尿量異常、夜尿增多、伴或不伴高血壓、腎功能減退等。
腎病最常見的表現(xiàn)是尿液異常。通過規(guī)范的留取清潔中段尿，做尿常規(guī)檢查可以很容易地發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿。因此建議體檢時均應做尿常規(guī)檢查。腎病另一個最常見的癥狀是水腫，多發(fā)生于眼瞼部位，以晨起為著；還可見于下肢，長期臥床的病人還可見于腰骶部等下垂部位，多為可凹性水腫（即用手指按壓后出現(xiàn)不易恢復的皮膚凹陷），以夜晚為著。
正常人每天的尿量為1500ml～2500ml，大部分尿量異?；颊咭阅蛄繙p少為主，甚至發(fā)生少尿（24小時尿量
1 急性下腹痛的疼痛特點
1.1 異位妊娠疼痛特點:突發(fā)性一側下腹痛,可呈撕裂樣。伴隨癥狀:停經、陰道流血,可有惡心、嘔吐、墜脹感,輕者可有暈厥,重者可休克。體征特點:下腹有明顯壓痛及反跳痛,以患側為著,但肌緊張較輕微,腹部可有移動性濁音;婦科檢查:宮頸舉痛或搖擺痛,子宮可有漂浮感,子宮一側或其后方可觸及軟性觸痛包塊,邊界不清;后穹隆穿刺可抽出不凝血?；?尿HCG(+);B超:宮腔內空虛,宮旁一側出現(xiàn)低回聲區(qū)(其內探及胚芽及原始心管搏動,可確診),盆腔可有游離液體[1]。
1.2 卵巢破裂疼痛特點:月經前或月經中期突發(fā)性一側下腹痛,呈撕裂樣。伴隨癥狀、體征特點類似異位妊娠,但尿HCG(-),陰道后穹隆可抽出不凝血。B超:子宮正常大小,宮旁一側或后方可有一低回聲區(qū),盆腔可有游離液體[1] 。
1.3 卵巢囊腫蒂扭轉疼痛特點:突發(fā)性一側下腹劇痛,可有腹部包塊史。伴隨癥狀:惡心、嘔吐。體征特點:下腹部有肌緊張,可觸到具有壓痛的包塊;婦科檢查:盆腔可觸及張力較大的腫物,有壓痛,以瘤蒂部最明顯,且與子宮關系密切。B超:可于盆腔或附件區(qū)發(fā)現(xiàn)囊性腫物,腹腔鏡下可直接看到腫物的大體情況[1]。
1.4 急性盆腔炎疼痛特點:腹痛為持續(xù)性、活動或后加重,可劇烈疼痛。伴隨癥狀:可有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及里急后重感,可有發(fā)熱,嚴重可高熱。體征特點:下腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張,腸鳴音可減弱或消失;婦科檢查:宮頸管及陰道內可有大量膿性、臭味分泌物,穹隆觸痛明顯,宮頸舉痛,子宮體與附件區(qū)均有明顯壓痛,并可有片狀增厚或觸及包塊;后穹隆穿刺可抽出膿液。實驗室檢查:血常規(guī)白細胞可升高[1]。
1.5 急性闌尾炎疼痛特點:轉移性右下腹痛,數(shù)小時后呈持續(xù)性右下腹疼痛,伴陣發(fā)性加重。伴隨癥狀:惡心、嘔吐、里急后重感、腹脹、腹瀉及發(fā)熱。體征特點:右下腹麥氏點固定壓痛,可有反跳痛及肌緊張;結腸充氣試驗(+),腰大肌試驗可(+),閉孔試驗可(+)。實驗室檢查:血常規(guī)白細胞可逐漸升高[2]。
1.6 急性膀胱炎疼痛特點:下腹恥骨部疼痛。伴隨癥狀:尿頻、尿急、尿痛,并且排空后仍感到尿未排盡,常見終末血尿。體征特點:下腹恥骨稍上區(qū)域可有壓痛,但無肌緊張。實驗室檢查:尿常規(guī)可有白細胞及紅細胞增多[2]。
1.7 輸尿管結石疼痛特點:突發(fā)性下腹一側絞痛,伴腰痛。伴隨癥狀:嘔吐、腹瀉,可有肉眼血尿。疼痛及血尿與活動有關。體征特點:腎區(qū)可有叩痛,沿輸尿管走行腹部可有壓痛,但無肌緊張。尿常規(guī)可有鏡下血尿;X線腹部平片或B超可見結石影或擴張的輸尿管及腎盂[2]。
1.8 急性腸梗阻腹痛特點:劇烈的陣發(fā)性絞痛。伴隨癥狀:嘔吐、腹脹,并可停止排氣、排便。體征特點:可見腸型及蠕動波,局部腸管膨脹并有輕壓痛,嚴重者可有固定壓痛、壓痛包塊及明顯腹膜刺激征,腸鳴音明顯亢進,可有氣過水聲或金屬音,嚴重亦可腸鳴音減弱或消失。在發(fā)病4～6h X線檢查可見多個液平及氣脹腸袢[2]。
2 體會
2.1 應詳細詢問病史,切忌引導患者造成病史的不客觀。腹部查體甚為重要。①注意區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內科系統(tǒng)腹痛。診查時首先應除外非外科原因引起的急性腹痛。要注意區(qū)別是功能性還是器質性腹痛。功能性紊亂腹痛是間斷性、游走性、一過性或不規(guī)則性,缺乏明確定位,一般不超過3～6小時,即使超過6小時,也漸趨好轉。②正確認識局部和整體的關系。一些疾病所致疼痛往往不是在疾病發(fā)生部位,常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯地表現(xiàn)在腹部[3],急性心肌梗死因心肌缺血缺氧時可引起腹痛[4]。
2.2 現(xiàn)代化檢查手段如 B超、血管造影、CT等,可為我們快速而準確地診斷急性腹痛提供有利條件。并動態(tài)觀察病情變化,不斷地進行腹痛部位的檢查,適時剖腹探查是十分必要的。剖腹檢查不僅可明確診斷,還可使患者得到及時治療。
2.3 有些疾病的發(fā)病不典型,在疾病的發(fā)展過程中才不斷典型化的,甚至有些疾病的發(fā)病過程亦不典型,這就需要醫(yī)生進行綜合分析,以免延誤診斷及治療。另外,還要考慮到其他少見疾病的可能性[5]。
參考文獻
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[2] 吳在德.外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,539~540
[3] 馬升弟,徐忠星,周夢熊,等.腹腔外臟器病變所致急性腹痛的鑒別.急診醫(yī)學,1999,8:201~203
