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篇1

二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對(duì)自行車安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)

1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個(gè)制度的實(shí)施非但沒有把好的對(duì)象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項(xiàng)制度是不合理的或者說是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過其行動(dòng)來實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無法對(duì)其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（1）患者的過度消費(fèi)心理?；颊咴谕侗Ｖ螅鋵?shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來實(shí)現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱。信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷，不需要自己掏錢，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

2、患者的“過度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競爭市場(chǎng)上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)我國長期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對(duì)衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費(fèi)用

年份衛(wèi)生總費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%

合計(jì)政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對(duì)集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國特有的風(fēng)險(xiǎn)問題。

表2我國城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達(dá)國家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%。可見預(yù)防對(duì)整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。

六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱造成的。根本的原因是國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。

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[7]莫林浩：“收入不如門衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國青年報(bào)》，2006年7月27日。

篇2

一、保險(xiǎn)公司上市的收益

上市給保險(xiǎn)公司帶來的最直接、最基本、也是最低層次的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場(chǎng)籌集資金，以提高承保能力和償付能力，進(jìn)而提高國際競爭力。

首先，即將在2003年開始實(shí)施的新修訂的《保險(xiǎn)法》第99條規(guī)定：“經(jīng)營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司當(dāng)年自留保險(xiǎn)費(fèi)，不得超過其實(shí)有資本金加公積金總和的四倍”；第100條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司對(duì)每一危險(xiǎn)單位，即對(duì)一次保險(xiǎn)事故可能造成最大損失范圍所承擔(dān)的責(zé)任，不得超過其實(shí)有資本金加公積金總和的百分之十”。也就是說，當(dāng)公積金相對(duì)無法改變時(shí)，保險(xiǎn)公司的承保能力是與其資本金成正比的，資本金數(shù)額越大，保險(xiǎn)公司能夠承保的單項(xiàng)業(yè)務(wù)或業(yè)務(wù)總和就能夠越大，它的承保能力就越強(qiáng)，在市場(chǎng)上的競爭力就越大；反之，資本金數(shù)額小，即使面對(duì)優(yōu)質(zhì)客戶，也可能因?yàn)檫@項(xiàng)業(yè)務(wù)所需的資本金要求無法滿足而不能接受，或被動(dòng)地選擇再保險(xiǎn)以降低風(fēng)險(xiǎn)自留額，這勢(shì)必限制了業(yè)務(wù)的拓展。當(dāng)前中資保險(xiǎn)業(yè)的資本總額尚不足國外一家大型保險(xiǎn)公司的資本總額，資本金數(shù)額偏低直接影響到中資保險(xiǎn)公司難以有效提高承保能力，進(jìn)而影響到與外資保險(xiǎn)公司的競爭力。

公積金主要來源于稅后利潤。公積金的增加是一個(gè)相對(duì)緩慢的積累過程。而且，由于公積金的數(shù)額限制了公司開展業(yè)務(wù)的能力，在某種程度上來講也就限制了利潤的獲取，這又直接影響了公積金的積累。因此，這成為一個(gè)循環(huán)的過程，承保能力與公積金二者互相牽制，只能將資本金作為突破點(diǎn)。如果保險(xiǎn)公司能夠上市，就有可能快速進(jìn)行資本的集中，相應(yīng)地提高承保能力，保險(xiǎn)公司也就有可能獲取更多的利潤，這樣，在其他因素不變的情況下，就能形成一個(gè)良性循環(huán)。國外很多成功的保險(xiǎn)公司都是通過上市，利用資本市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)資本的追加而拓展業(yè)務(wù)發(fā)展空間，實(shí)現(xiàn)跳躍式發(fā)展的。

其次，通過上市拓寬資本金融資渠道還可以提高保險(xiǎn)公司的償付能力。一些保險(xiǎn)公司，尤其是壽險(xiǎn)公司經(jīng)過多年經(jīng)營，積累了一定的不良資產(chǎn)與嚴(yán)重的利差損問題，償付能力現(xiàn)狀不容樂觀。眾所周知，壽險(xiǎn)公司銷售的傳統(tǒng)型產(chǎn)品都有預(yù)定利率，承諾將來按這個(gè)預(yù)定利率在約定的期限期滿后，或保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)進(jìn)行給付。90年代以來，中國保險(xiǎn)業(yè)采取了數(shù)量擴(kuò)張型的戰(zhàn)略，保費(fèi)收入連創(chuàng)新高，但在1997年底之前，各公司壽險(xiǎn)產(chǎn)品的預(yù)定利率一直為央行給定的8%左右，1997年底，央行將壽險(xiǎn)產(chǎn)品的預(yù)定利率調(diào)整到4%～6.5%的范圍，這是數(shù)年內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)唯一一次調(diào)整預(yù)定利率。與此同時(shí)，銀行利率大幅下調(diào)，使得保險(xiǎn)產(chǎn)品的預(yù)定利率大大高于銀行利率。

保險(xiǎn)公司的償付能力通過其資產(chǎn)與負(fù)債的差額來反映，銀行降息的直接后果是擴(kuò)大了這個(gè)差額，使得壽險(xiǎn)公司資產(chǎn)小于負(fù)債，所有者權(quán)益為負(fù)數(shù)。之所以這樣，是因?yàn)槲覈鴮?duì)保險(xiǎn)公司資金運(yùn)用的渠道一直嚴(yán)格限制，保險(xiǎn)公司的資產(chǎn)收益率和銀行利率高度相關(guān)。目前，保險(xiǎn)資金雖能夠間接進(jìn)入股票市場(chǎng)，但因?yàn)槲覈善笔袌?chǎng)尚不成熟，價(jià)格浮動(dòng)多受政策面影響，隨機(jī)性較大，也無法保證保險(xiǎn)公司能夠獲得高回報(bào)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1996年之后由于降息和利息稅的原因，使壽險(xiǎn)公司實(shí)際利率和預(yù)定利率的差額平均高達(dá)3%.因此，在業(yè)務(wù)大規(guī)模擴(kuò)張的幾年內(nèi)銷售的固定利率產(chǎn)品所承諾的回報(bào)幾乎都難以兌現(xiàn)，由利差損而導(dǎo)致的償付危機(jī)成為中國保險(xiǎn)業(yè)面臨的最核心的問題。

但由于我國的保險(xiǎn)業(yè)尚處于發(fā)展階段，我國的資本市場(chǎng)也是發(fā)展中的市場(chǎng)，因此償付危機(jī)可能在發(fā)展中化解。對(duì)資本金進(jìn)行補(bǔ)充就是這種化解能夠成功實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。如果企業(yè)由于所承保的標(biāo)的物遭受巨額損失、投資嚴(yán)重失誤或發(fā)生其他不可測(cè)的事故時(shí)，一旦所提取的準(zhǔn)備金無法應(yīng)付支付，資本金的重要作用就會(huì)顯現(xiàn)出來，資本金的充足性可以使公司的信用得以保證。

對(duì)于中資保險(xiǎn)公司來說，目前擴(kuò)充資本金的渠道有私募、合作與尋求外資參股等手段，但這些途徑募集數(shù)量有限。內(nèi)部問題嚴(yán)峻，外部又有諸多客觀制約，這幾乎成為當(dāng)前我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。如果保險(xiǎn)公司能夠上市，就可以通過直接融資籌集新的資本金，取得新的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)注入企業(yè)，有效提高資本充足率，而相應(yīng)的承保能力的增加也可以間接地為緩解償付壓力提供余地，從而提高企業(yè)償付能力，并進(jìn)一步提高國際競爭力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.改制收益。

上市給中資保險(xiǎn)公司帶來的改制收益具有更深層次的現(xiàn)實(shí)意義。實(shí)際上、渚如粗放型模式等許多經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的形式以及微觀經(jīng)營機(jī)制低效歸根結(jié)底就是由于目前中資保險(xiǎn)公司的公司治理結(jié)構(gòu)不完善，這其中以產(chǎn)權(quán)模糊最為突出。

對(duì)于國有保險(xiǎn)公司來說，相當(dāng)于100%的國有股，例如中國人壽就只有總經(jīng)理，沒有董事長。從法律上講，國家，也就是全體人民是產(chǎn)權(quán)的所有者，但由于實(shí)際上全體人民在經(jīng)營上很難行使所有權(quán)，作為國家權(quán)力執(zhí)行者的政府就自然成為產(chǎn)權(quán)的者，而政府又委托經(jīng)營者來實(shí)際履行經(jīng)營職責(zé)，這樣就形成了兩級(jí)的委托——關(guān)系——而委托一的鏈條越長，矛盾就可能越多。因?yàn)槲腥撕腿说哪繕?biāo)并不總是一致當(dāng)目標(biāo)發(fā)生沖突時(shí)，問題就出現(xiàn)了，這就會(huì)造成對(duì)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)低效或無效。股份制保險(xiǎn)公司也面臨相似的問題，這些公司的國有股在總股份中占據(jù)了絕大部分比例，股權(quán)過于集中。此外，董事長、總經(jīng)理的選派多為行政任命，與股東沒有資本聯(lián)系，也會(huì)處于對(duì)行政負(fù)責(zé)和對(duì)投資者負(fù)責(zé)的矛盾之中。

在這樣的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下，公司追求資本回報(bào)的壓力不足，經(jīng)營效率和經(jīng)營效益低下，資本的保值增值能力也較弱，產(chǎn)權(quán)制度不適合現(xiàn)代企業(yè)發(fā)展的需要。公司上市以后，國有獨(dú)資保險(xiǎn)公司要進(jìn)行股份制改造，而國有股份制公司也要引入新的社會(huì)股東，產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)將發(fā)生重大變化，建立起多元的股權(quán)結(jié)構(gòu)以及真正意義上的股東大會(huì)、董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，各個(gè)層次之間職責(zé)界定清晰，形成規(guī)范的委托關(guān)系。這體現(xiàn)著一種合理的制度安排；這種制度安排和公司所處的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境相適應(yīng)，發(fā)揮著重要的信息傳遞功能和激勵(lì)約束功能。

具體來說，上市提高了公司經(jīng)營活動(dòng)的透明度，強(qiáng)化了行業(yè)監(jiān)督與外部監(jiān)管。目前保險(xiǎn)公司一些問題和隱患還隱藏在企業(yè)內(nèi)部，社會(huì)公眾對(duì)此并不十分清楚，潛在風(fēng)險(xiǎn)或多或少地被忽略了。如果一旦發(fā)生類似日本“日產(chǎn)生命”破產(chǎn)的突發(fā)事件，不僅被保險(xiǎn)人和投保人的利益難以得到保障，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展和整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定勢(shì)必造成極大的沖擊。保險(xiǎn)公司上市以后，其運(yùn)作不僅要嚴(yán)格遵守《公司法》的規(guī)定，受到證券市場(chǎng)運(yùn)作機(jī)制和規(guī)章制度的規(guī)范，還要受到來自投資者、投資咨詢機(jī)構(gòu)、審計(jì)、會(huì)計(jì)、律師事務(wù)所等多方面的廣泛監(jiān)督與關(guān)注。這些來自外部的壓力會(huì)促使公司進(jìn)行科學(xué)決策，避免粗放型的經(jīng)營方式和短期化行為，建立在市場(chǎng)上的誠信形象，在經(jīng)營管理、金融創(chuàng)新；服務(wù)質(zhì)量等方面積極開拓

3.資本營運(yùn)收益。

長遠(yuǎn)地看，上市可使保險(xiǎn)公司在融入資本以后，通過資本運(yùn)作進(jìn)行大規(guī)模的兼并重組，擴(kuò)大規(guī)模，增加實(shí)力，向金融控股集團(tuán)以及大型跨國公司的方向發(fā)展。這也正是保險(xiǎn)公司上市的所有收益中的最終期望。

綜上所述，無論改革的措施怎樣，最終的目標(biāo)都是改善公司經(jīng)營，增強(qiáng)公司實(shí)力與競爭力，使得我國保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展，更好地為消費(fèi)者服務(wù)。上市也不例外，所有的收益都將圍繞這一最終目標(biāo)。

二、保險(xiǎn)公司上市的風(fēng)險(xiǎn)

雖然從表面上看，中資保險(xiǎn)公司上市的收益是主流，但上市帶給保險(xiǎn)公司的并不是絕對(duì)的收益，角色的變化中也隱含著一定風(fēng)險(xiǎn)。

1.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

所謂財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指公司因籌措資金而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，即公司可能喪失償債能力的風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)的不合理，往往會(huì)給公司造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司上市后可能會(huì)面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為再籌資風(fēng)險(xiǎn)，即由于公司的負(fù)債經(jīng)營導(dǎo)致公司負(fù)債比率的加大，相應(yīng)降低了公司對(duì)債權(quán)人的債權(quán)保證程度，從而限制了公司籌資的能力。形成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的因素主要有資本負(fù)債比率、資產(chǎn)與負(fù)債的期限、債務(wù)結(jié)構(gòu)等因素。一般來說，公司的資本負(fù)債比率越高，債務(wù)結(jié)構(gòu)越不合理，其財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越大。

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)直接影響到上市以后的保險(xiǎn)公司籌集資金的能力。

首先，在上市之初，公司能夠慕集資金的數(shù)量是和原有資本有關(guān)的，并不能拋開這個(gè)問題而一廂情愿地制定預(yù)期數(shù)量。根據(jù)投行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，監(jiān)管部門有一個(gè)不成文的慣例：新發(fā)股票慕集資本一般不超過原有資本的兩倍。例如新華人壽現(xiàn)有資本12億元人民幣，如果真的要如預(yù)期的那樣，再公募30億～40億元人民幣，監(jiān)管部門是否會(huì)特別批準(zhǔn)？

其次，一旦公司獲準(zhǔn)上市，其信息披露的方式，也將適應(yīng)保險(xiǎn)行業(yè)的特殊性而與以往有所不同。比如，投資者也許將不能直接從招股說明書或者上市公告中，看到“每股收益率”這樣的概念：監(jiān)管部門出臺(tái)的新的監(jiān)管指標(biāo)，如（最低）償付能力、保費(fèi)收入、賠付金（率）等，也將出現(xiàn)在有關(guān)的上市公司文件中。如果保險(xiǎn)公司在上市之前做好準(zhǔn)備工作，致力于提高自身信譽(yù)，其股票一旦上市流通必將成為廣大投資者優(yōu)先選擇的投資對(duì)象，這樣就可以按更大的溢價(jià)幅度發(fā)行，由此形成一筆較為豐厚的資本公積金，進(jìn)一步提高償付能力。反之，對(duì)上市抱有盲目的樂觀態(tài)度，認(rèn)為只要能夠上市就是成功，則有可能使得目標(biāo)與實(shí)際情況相去甚遠(yuǎn)。例如，如果因?yàn)楫惓ｏL(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生等原因而使得公司在短期內(nèi)的資本負(fù)債比率有較大波動(dòng)，信息傳遞到市場(chǎng)上可能會(huì)引起投資者心理的波動(dòng)。又如，在當(dāng)前廣大消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司及保險(xiǎn)產(chǎn)品并不是十分了解的情況下，在一些產(chǎn)品的推介中沒有嚴(yán)格遵照誠信的原則，最終破壞了保險(xiǎn)在消費(fèi)者心目中的形象，這種情況就不象前例那樣只是一種短期的危機(jī)，而可能是長期的影響。這些情況都有可能引起公司股價(jià)和資信水平的變動(dòng)，危及到保險(xiǎn)公司上市的籌資目標(biāo)。

2.經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司上市雖然是解決償付能力不足和提高承保能力的有效途徑，但問題并不僅因此而迎刃而解。如果一個(gè)公司歷史負(fù)擔(dān)較重，資本結(jié)構(gòu)較單一，技術(shù)條件和信譽(yù)條件不夠完備，而單純依靠上市來解決資本充足率問題，那只能是短期的。沒有資產(chǎn)質(zhì)量的改善和盈利能力的提高來配合上市，就無法真正達(dá)到擴(kuò)充資本金的效果。

保險(xiǎn)公司上市的根本目標(biāo)之一是完善公司治理結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提高企業(yè)的盈利水平，而這是一個(gè)利用外部環(huán)境主動(dòng)完成的工作，并不僅是上市的形式就能夠解決的。中國國際金融公司2000年的一份研究報(bào)告顯示，中國保險(xiǎn)公司的平均資產(chǎn)收益率只有1.19%，遠(yuǎn)沒有達(dá)到2.1%的國際行業(yè)平均標(biāo)準(zhǔn)。上市能否使得這個(gè)數(shù)字得以提高，關(guān)鍵還在公司的經(jīng)營決策以及發(fā)展戰(zhàn)略。與其他產(chǎn)業(yè)的上市公司相比，保險(xiǎn)公司投資面狹窄，且公司本身就擁有巨大的資金存量，尤其是在中國保險(xiǎn)業(yè)仍處于分業(yè)經(jīng)營、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他金融業(yè)務(wù)分業(yè)比較嚴(yán)格、保險(xiǎn)公司不能從事其他金融業(yè)務(wù)的情況下，就更應(yīng)防止保險(xiǎn)公司上市目標(biāo)僅停留在籌資層面，如果上市后只注重籌資收益，僅為“圈錢”而上市，或者認(rèn)為這是上市最主要的目的與收益，而不主動(dòng)采取配套措施來改善內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使公司產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)營制度發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，那么，結(jié)構(gòu)的調(diào)整就只是流于形式，并不能真正有效地發(fā)揮作用，保險(xiǎn)公司上市的長遠(yuǎn)目標(biāo)就會(huì)落空，嚴(yán)重情況下還有可能成為垃圾股公司，最后陷入破產(chǎn)境地。

此外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營的是長期性的業(yè)務(wù)，一份產(chǎn)品售出后，責(zé)任可能長達(dá)幾十年，是否盈利很難一時(shí)確定，而投資者卻非常關(guān)注當(dāng)期的利潤，如果公司上市后迫于股價(jià)的壓力做出一些短期行為，也會(huì)對(duì)公司的長遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生不利。

3.分拆風(fēng)險(xiǎn)。

目前，無論是國有獨(dú)資保險(xiǎn)公司改制上市還是股份制公司的上市，都擬采取先分拆重組后上市發(fā)行的做法。正在考慮的分拆模式主要有兩種。一種是按業(yè)務(wù)種類分拆，如曾有媒體報(bào)道：“中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司將在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候分離出原有的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并對(duì)之組建絕對(duì)控股的子公司——中華聯(lián)合人壽保險(xiǎn)股份有限公司；對(duì)此，業(yè)內(nèi)專家預(yù)測(cè)，在上市的道路上，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司可能會(huì)在剝離非主營業(yè)務(wù)后上市?！绷硪环N是按業(yè)務(wù)時(shí)間分拆，例如中國人壽的股改方案之一就是將以1999年為界限將中國人壽分成母子兩家公司，1999年之前的資產(chǎn)和保費(fèi)收入歸母公司所有，1999年之后的歸子公司。這樣子公司就可以擺脫“利差損”的陰影，較為順利地吸引外資參股并實(shí)現(xiàn)上市。這些分拆模式一方面的確反映了資產(chǎn)質(zhì)量欠佳以及融資規(guī)模過于龐大的保險(xiǎn)公司在現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)整體上市還有一定難度，一方面也或許是前些年國企改制上市經(jīng)驗(yàn)的不可避免的思維慣性。分拆上市雖然是以往國企上市的重要實(shí)踐成果之一，但對(duì)于保險(xiǎn)公司這樣的金融企業(yè)，這種形式就將隱含一定的風(fēng)險(xiǎn)。

一方面，作為分拆后上市的子公司與剩下的控股母公司之間難以避免的各種交易就會(huì)成為關(guān)聯(lián)交易。各證券市場(chǎng)對(duì)關(guān)聯(lián)交易都有嚴(yán)格限制，尤其是安然事件以來，各國監(jiān)管層更是增加了對(duì)關(guān)聯(lián)交易的重視程度，要上市的企業(yè)會(huì)面對(duì)更為嚴(yán)格的上市資格審查和更加謹(jǐn)慎挑剔的投資者，還需要向監(jiān)管機(jī)構(gòu)和投資者做出充分詳細(xì)的信息披露，這可能使保險(xiǎn)公司在向證券監(jiān)管機(jī)構(gòu)和海外投資披露和解釋關(guān)聯(lián)交易這個(gè)問題上遭遇前所未有的挑戰(zhàn)和難度。

另一方面，也是危及到保險(xiǎn)公司上市的最終目標(biāo)的一個(gè)方面是，分拆上市模式可能會(huì)給廣大的被保險(xiǎn)人和收益人帶來重大的不利影響。雖然不可否認(rèn)，僅就上市這一點(diǎn)來說，分拆具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)性，但這種模式有很大的局限性，沒有考慮到分拆后母公司償付能力下降對(duì)持有母公司保單的被保險(xiǎn)人的不利影響，尤其對(duì)于一些壽險(xiǎn)公司為說，將高達(dá)數(shù)百億的利差損失通過分拆重組轉(zhuǎn)移給母公司，在當(dāng)前國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)利潤較低的情況下，母公司很難在短期內(nèi)依靠自身利潤積累消化這些利差損失，對(duì)償付能力的負(fù)面影響是顯而易見的，而相當(dāng)數(shù)量的被保險(xiǎn)人也將在長期內(nèi)承受這種影響。因此，除非另有安排，分拆方式從根本上違背了公司上市的目標(biāo)、上市的收益——融資以提高償付能力、增強(qiáng)公司實(shí)力等也都將淡化，因?yàn)檫@些收益的隱含對(duì)象都是目前存在的公司整體，甚至是民族保險(xiǎn)業(yè)。如果說以前保險(xiǎn)業(yè)的某些經(jīng)營方式是由于發(fā)展過快，沒有從長計(jì)議，那么現(xiàn)在的每一項(xiàng)重要的決策都不應(yīng)再重蹈覆轍，因?yàn)榘l(fā)展的機(jī)會(huì)并不是無限的。

此外，中資保險(xiǎn)業(yè)的規(guī)模本來就不大，分拆后的上市公司規(guī)模更小，而保險(xiǎn)公司在國際競爭中是以規(guī)模大為優(yōu)勢(shì)的，分拆只能削弱保險(xiǎn)公司的實(shí)力，還有可能在今后的發(fā)展中面臨被兼并的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，保險(xiǎn)公司上市的模式應(yīng)著眼于最終目標(biāo)，著眼于民族保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的大局，在引入外資股權(quán)的同時(shí)，更須注意民族保險(xiǎn)業(yè)合力的形成，保險(xiǎn)公司上市應(yīng)有利于民族保險(xiǎn)業(yè)競爭力的提高，有利于民族保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。

4.系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。

最后，由于目前我國的資本市場(chǎng)尚不成熟，投資者也不完全理性，保險(xiǎn)公司在這個(gè)時(shí)候進(jìn)入到證券市場(chǎng)中，就可能受到極大的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)和投資者不理性的影響。股價(jià)的漲落可能并不是由于公司本身的因素造成的，而可能來自大盤的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)或一些投機(jī)者的操縱。這些問題的解決還有待相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善以及投資者的理性塑造，短期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)很大，單憑某個(gè)保險(xiǎn)公司的能力并不能完全防范。

三、結(jié)論

篇3

關(guān)鍵詞:電子商務(wù)加密算法安全協(xié)議數(shù)字簽名

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與通信技術(shù)迅猛發(fā)展,使得電子商務(wù)發(fā)展空前繁榮,極大地改變了商務(wù)模式,使其成為商務(wù)活動(dòng)的一種新模式。隨著電子商務(wù)的發(fā)展,網(wǎng)絡(luò)上交易及其信息的安全性已經(jīng)對(duì)人們的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及日常生活產(chǎn)生了重要的影響,同時(shí)，由于電子交易的手段更加多樣化,安全問題也日益變得重要和突出。

1.電子商務(wù)中存在的安全問題

電子商務(wù)安全中存在的安全問題主要有以下四種類型：

（1）冒充用戶合法的身份。非法用戶盜用合法用戶的信息,冒充其身份與他人進(jìn)行交易,損壞了被冒充的合法用戶權(quán)益,使得交易失去可靠性。

（2）破壞網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)的保密性。非法用戶通過不正當(dāng)手段，利用數(shù)據(jù)在網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)倪^程,,非法攔截?cái)?shù)據(jù)并使用,導(dǎo)致合法用戶的數(shù)據(jù)丟失。

（3）損害網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)的完整性。非法用戶對(duì)截獲的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)進(jìn)行惡意篡改,如添加、減少、刪除及修改。

（4）惡意攻擊網(wǎng)絡(luò)硬件和軟件，導(dǎo)致商務(wù)信息傳遞的丟失、破壞。例如，非法用戶利用截獲的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)包再次發(fā)送,攻擊對(duì)方的計(jì)算機(jī)。

2.電子商務(wù)安全問題的解決措施

2.1加密技術(shù)

加密技術(shù)是電子商務(wù)的最基本信息安全防范措施,其原理是利用一定的加密算法,將明文轉(zhuǎn)換成難以識(shí)別和理解的密文并進(jìn)行傳輸,從而確保數(shù)據(jù)的保密性?；诩?、解密的密鑰是否相同來分類有兩種算法:（1)對(duì)稱加密算法,又稱專用密鑰加密算法或單密鑰加密算法，從一個(gè)密鑰推導(dǎo)出另一個(gè)密鑰，而且通信雙方都要獲得密鑰并保持密鑰的秘密。1（2)非對(duì)稱加密算法,又稱公開密鑰加密算法。在非對(duì)稱加密算法中,密鑰被分解為一對(duì),即一個(gè)公開密鑰和一個(gè)專用密鑰。該對(duì)密鑰中的任何一個(gè)都可作為公開密鑰公開,而另一把則作為專用密鑰保存。這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)際的電子商務(wù)系統(tǒng)中，通常采用這兩種方法的結(jié)合的混合加密體制，即加解密采用對(duì)稱加密，密鑰傳送采用非對(duì)稱加密。這樣既可以保證數(shù)據(jù)的安全，又可以提高加密和解密的速度。

2.2數(shù)字簽名

數(shù)字簽名如同手寫簽名,在電子商務(wù)中有如下優(yōu)點(diǎn):（1)發(fā)送者事后不能否認(rèn)自己發(fā)送的報(bào)文簽名。（2)接受者能夠核實(shí)發(fā)送者發(fā)送的報(bào)文簽名。（3)接受者不能偽造發(fā)送者的報(bào)文簽名。（4)接受者不能對(duì)發(fā)送者的報(bào)文進(jìn)行篡改。（5)交易中的某一用戶不能冒充另一用戶作為發(fā)送者或接受者。數(shù)字簽名也是采用非對(duì)稱加密算法,實(shí)現(xiàn)方式為:發(fā)送方從報(bào)文文本中生成一個(gè)128位的散列值,并用自己的私有密鑰對(duì)這個(gè)散列值進(jìn)行加密,形成發(fā)送方的數(shù)字簽名;然后,將這個(gè)數(shù)字簽名作為報(bào)文的附件和報(bào)文一起發(fā)送給報(bào)文的接受方;報(bào)文的接受方首先從接受到的原始報(bào)文中計(jì)算出128位的散列值,再用發(fā)送方的公開密鑰來對(duì)報(bào)文附加的數(shù)字簽名進(jìn)行解密。如果兩個(gè)散列值相同,那么接受方就能確認(rèn)該數(shù)字簽名是發(fā)送方的。

2.3數(shù)字時(shí)間戳

數(shù)字時(shí)間戳(DTS,Digitaltime-stamp),如同傳統(tǒng)商務(wù)中的日期和時(shí)間,在電子交易中，同樣需對(duì)交易文件的日期和時(shí)間信息采取安全措施，而數(shù)字時(shí)間戳服務(wù)就能提供電子文件發(fā)表時(shí)間的安全保護(hù)。數(shù)字時(shí)間戳服務(wù)（DTS）是網(wǎng)絡(luò)安全服務(wù)項(xiàng)目，由專門的機(jī)構(gòu)提供。時(shí)間戳是一個(gè)經(jīng)加密后形成的憑證文檔。它由三個(gè)部分組成:需要加蓋時(shí)間戳的文件的摘要、DTS收到文件的日期和時(shí)間以及DTS的數(shù)字簽名。2

2.4數(shù)字證書

數(shù)字證書又稱數(shù)字憑證,是由CA發(fā)放的,利用電子手段來證實(shí)一個(gè)用戶的身份及用戶對(duì)網(wǎng)絡(luò)資源的訪問權(quán)限。它包括用戶的姓名、公共密鑰、公共密鑰的有效期、頒發(fā)數(shù)字證書的CA、數(shù)字證書的序列號(hào)以及用戶本人的數(shù)字簽名。任何信用卡持有人只有申請(qǐng)到相應(yīng)的數(shù)字證書,才能參加網(wǎng)上的電子商務(wù)交易。數(shù)字證書一般有5種類型:個(gè)人數(shù)字證書、機(jī)構(gòu)數(shù)字證書、網(wǎng)關(guān)數(shù)字證書、CA系統(tǒng)數(shù)字證書及交叉證書。3

2.5安全協(xié)議技術(shù)

目前常用的安全協(xié)議主要有兩種：SSL協(xié)議（安全套接層協(xié)議）和SET協(xié)議（安全電子交易協(xié)議）。SSL協(xié)議是由Netscape公司提出的安全交易協(xié)議，該協(xié)議主要目的是解決TCP/IP協(xié)議不能確認(rèn)用戶身份的問題，在Socket上使用非對(duì)稱的加密技術(shù)，以保證網(wǎng)絡(luò)通信服務(wù)的安全性。4SET是由Visa和MasterCard兩大信用卡公司聯(lián)合IBM,Microsoft,GTE,Verisign,SAIC等公司與1996年6月共同推出的以信用卡支付為基礎(chǔ)的電子商務(wù)安全協(xié)議,其中涵蓋了電子交易中的交易協(xié)定、信息保密、數(shù)據(jù)完整、數(shù)字認(rèn)證和數(shù)字簽名等。它采用公鑰密碼體制和X.509數(shù)字證書標(biāo)準(zhǔn)，主要應(yīng)用于保障網(wǎng)上購物信息的安全性。5

3.結(jié)語

總之，電子商務(wù)是國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)信息化的重要組成部分，對(duì)我國實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)具有十分重要的意義。我國電子商務(wù)仍處在起步階段，還存在著應(yīng)用范圍不廣、水平不高和安全威脅等問題，我們面前的道路只能是制定并不斷完善加快電子商務(wù)發(fā)展的具體政策措施，持續(xù)推進(jìn)我國電子商務(wù)健康發(fā)展。雖然保護(hù)電子商務(wù)安全的新技術(shù)也越來越多,但現(xiàn)有的新技術(shù)還不能形成一個(gè)有效的、安全的、系統(tǒng)的電子商務(wù)安全系統(tǒng)。因此,為防范電子交易的風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)交易雙方的利益,筆者有如下觀點(diǎn):（1)學(xué)習(xí)借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的科學(xué)技術(shù),盡可能地建立一套完整的PKI。（2)綜合不同算法的優(yōu)勢(shì),努力提高目前電子商務(wù)交易的安全性。（3)加強(qiáng)個(gè)人互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的安全性教育,防止個(gè)人信息的泄密。（4）加強(qiáng)電子商務(wù)的安全管理，特別是人事管理。（5）進(jìn)一步加強(qiáng)電子商務(wù)安全的相關(guān)法律建設(shè)。只有各個(gè)方面的共同努力才能更好的解決電子商務(wù)安全問題，才能更好的促進(jìn)電子商務(wù)健康快速的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

1.吳向東.電子商務(wù)安全中的數(shù)據(jù)加密技術(shù).國防科技，2001（1）：24-25

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自然人文并重，保護(hù)開發(fā)共舉

都江堰市從1999年申報(bào)世界遺產(chǎn)以來，市委、市政府歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子義不容辭承擔(dān)起了保護(hù)生態(tài)環(huán)境和弘揚(yáng)歷史文化的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行聯(lián)合國《保護(hù)世界文化和自然遺產(chǎn)公約》，認(rèn)真貫徹“嚴(yán)格保護(hù)、統(tǒng)一管理、合理開發(fā)、永續(xù)利用”的方針，持之以恒地保護(hù)管理好這塊人類瑰寶。都江堰市獨(dú)特的自然生態(tài)之美和歷史文化特色得以日益凸顯，并得到了社會(huì)普遍認(rèn)同。2000年，青城山一都江堰列入世界文化遺產(chǎn)名錄，2006年作為四川大熊貓棲息地的一部分列入世界自然遺產(chǎn)名錄，2007年成為國家5A級(jí)旅游景區(qū)。都江堰市還先后獲得了“中國優(yōu)秀旅游城市、中國歷史文化名城、國家級(jí)生態(tài)示范區(qū)、國家園林城市、最佳中國魅力城市、四川省文明城市”等稱號(hào)和“中國人居環(huán)境范例獎(jiǎng)、迪拜國際改善居住環(huán)境良好范例獎(jiǎng)”，是四川省人民政府正式命名的“長壽之鄉(xiāng)”。2007年2月，都江堰市作為成都市的重要組成部分成功摘取了“中國最佳旅游城市”桂冠。

傳承歷史文脈，加快科學(xué)發(fā)展

都江堰市在優(yōu)越的先天資源稟賦和后天與時(shí)俱進(jìn)積累的基礎(chǔ)上，近年來在區(qū)域發(fā)展定位和產(chǎn)業(yè)布局進(jìn)行了科學(xué)思考，積極探索了一條自然人文和諧下的產(chǎn)業(yè)發(fā)展之路。始終不渝地堅(jiān)持保護(hù)為先為重的發(fā)展理念，循序漸進(jìn)地推進(jìn)自然生態(tài)和歷史文化資源的合理配置，因地制宜地發(fā)展現(xiàn)代生態(tài)農(nóng)業(yè)、集約環(huán)保型工業(yè)、以旅游業(yè)為龍頭的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)。承前啟后推進(jìn)了全市“四位一體”科學(xué)發(fā)展。2006年，四川省委、省政府高瞻遠(yuǎn)矚地提出把青城山一都江堰打造成為國際休閑度假旅游區(qū)的戰(zhàn)略目標(biāo)，在成都市作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的框架內(nèi)，都江堰市充分依托和利用生態(tài)資源、道文化、水文化、養(yǎng)生文化等要素，以“中國式養(yǎng)生之源”為主題，以“全域成都”來考量和推動(dòng)旅游基礎(chǔ)設(shè)施，以國際化的理念建設(shè)國際標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)領(lǐng)先、品位獨(dú)特的休閑度假旅游區(qū)。

國際視野規(guī)劃，全域理念打造

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疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運(yùn)行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)解決社會(huì)保險(xiǎn)所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。

1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題

農(nóng)村低保對(duì)象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財(cái)政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低保對(duì)象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運(yùn)行成本，同時(shí)缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)措施會(huì)導(dǎo)致基金使用無效率。

2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險(xiǎn)公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報(bào)銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用不到400萬，費(fèi)用開支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營經(jīng)費(fèi)從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)100萬元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺(tái)，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]

3.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想

在借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)?；鸬某嘧趾屯钢эL(fēng)險(xiǎn)，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財(cái)政部門設(shè)立低?；饘?，實(shí)行專款專用，用財(cái)政性經(jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個(gè)業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時(shí)與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財(cái)政部門通過專項(xiàng)基金撥付給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財(cái)務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。

4.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題

作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過程中難免會(huì)遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對(duì)低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種福利性質(zhì)的保險(xiǎn)，這會(huì)造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺(tái)的隨意性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)控制問題，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對(duì)稱，最終使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險(xiǎn)公司的關(guān)系問題，保險(xiǎn)公司在辦理低保險(xiǎn)的過程中，會(huì)考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。

5.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)

盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險(xiǎn)公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時(shí)對(duì)基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對(duì)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制

保險(xiǎn)公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價(jià)格的協(xié)商以及保險(xiǎn)公司可以利用自身優(yōu)勢(shì)幫助地方醫(yī)院來加強(qiáng)合作。

5.3完善保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)模式創(chuàng)新

在商業(yè)保險(xiǎn)參與低保險(xiǎn)的過程中，保險(xiǎn)公司可能無法掌控保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險(xiǎn)公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級(jí)管理模式，即將低保險(xiǎn)分為兩個(gè)層次：基本保險(xiǎn)層次和補(bǔ)充保險(xiǎn)層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體?；颈ｋU(xiǎn)層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的醫(yī)?；鸢瓷虡I(yè)化模式運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。[5]

參考文獻(xiàn)：

[1]夏莉艷．我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究[J]．經(jīng)濟(jì)縱橫，2006；（01）．

[2]關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的函保監(jiān)廳函[2005].152號(hào)，2005.8.19.

[3]鄒龍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀與思考[J]．金融經(jīng)濟(jì)，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式探討[J]．投資于理財(cái)（理論版），2007，（05）．

篇6

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院不能償還到期債務(wù)而面臨的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院在財(cái)務(wù)活動(dòng)中，由于各種難以預(yù)料或無法控制因素的作用使實(shí)際收益與預(yù)計(jì)收益相背離而存在著蒙受損失的可能性，面對(duì)瞬息萬變的醫(yī)療市場(chǎng)競爭環(huán)境和隨之而來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理。

（一）正確識(shí)別經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，增加抗風(fēng)險(xiǎn)能力

醫(yī)院財(cái)務(wù)人員必須正確識(shí)別、了解醫(yī)院內(nèi)外經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，把握資金市場(chǎng)的發(fā)展及變化規(guī)律，遵循風(fēng)險(xiǎn)與收益平衡原則，處理好資金市場(chǎng)與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)投資與風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬的內(nèi)在聯(lián)系，運(yùn)用財(cái)務(wù)杠桿的調(diào)節(jié)功能，建立科學(xué)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，開展有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、監(jiān)控、評(píng)價(jià)、分析、處理等工作，不斷優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，降低籌資成本，加快資金周轉(zhuǎn)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督控制，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值，防止資產(chǎn)流失，增加醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（二）注重財(cái)務(wù)信息的收集和分析，增強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)警能力

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要根據(jù)醫(yī)療、藥品、器械、材料等價(jià)格和現(xiàn)金流量變化趨勢(shì)的預(yù)測(cè)，提出合理建議，為醫(yī)院投融資決策提供依據(jù)，增強(qiáng)醫(yī)院投資、籌資、用資、收益等決策的科學(xué)性和可行性。財(cái)務(wù)人員不僅要對(duì)未來的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，還要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的異常情況，如對(duì)庫存藥品或材料激增、各類資金比例關(guān)系失衡、業(yè)務(wù)量下降、成本上升等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)反饋，以便采取措施，防止造成不良后果。

（三）嚴(yán)格控制資產(chǎn)負(fù)債率，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)負(fù)債警戒線確定自有資金和借入資金的合理比例，通過財(cái)務(wù)杠桿適度負(fù)債經(jīng)營，優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，節(jié)約資金成本，并注意資金籌集與使用的平衡，既要取得收益，又要防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，避免因經(jīng)營性現(xiàn)金流量不足以抵償現(xiàn)有到期債務(wù)而陷入財(cái)務(wù)危機(jī)。如果負(fù)債率過高，舉債過多，一旦投資收益率下降，利息負(fù)擔(dān)過重，形成“財(cái)務(wù)懸崖”就會(huì)威脅醫(yī)院財(cái)務(wù)的安全。

（四）強(qiáng)化項(xiàng)目投資決策，降低投資風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)需求，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，爭取效益最大化，經(jīng)常需要投資新項(xiàng)目，更新醫(yī)療設(shè)備，對(duì)外開展醫(yī)療合作項(xiàng)目投資，投資決策已成為財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)院項(xiàng)目投資前要進(jìn)行財(cái)務(wù)可行性分析，對(duì)投入成本及其可能產(chǎn)生的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、市場(chǎng)份額、項(xiàng)目回收期進(jìn)行可行性論證，建立投資分析、論證、報(bào)批制度，避免投資的盲目性，降低投資風(fēng)險(xiǎn)，減少投資損失，確保投資的安全性和收益性。項(xiàng)目投資財(cái)務(wù)可行性分析要引入貨幣時(shí)間價(jià)值和現(xiàn)金流量概念，考慮因時(shí)間差存在的投資運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，使用投資決策的分析方法，如凈現(xiàn)值法（NPV）、現(xiàn)值指數(shù)法（PVI）、內(nèi)含報(bào)酬率法（IRR）和等年值法等折現(xiàn)現(xiàn)金流量法，以及投資回收期法、投資報(bào)酬率法等非折現(xiàn)現(xiàn)金流量法進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)和選擇最佳投資方案，獲取投資風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，利用風(fēng)險(xiǎn)投資收益補(bǔ)償.

（五）加強(qiáng)資金管理，提高資金使用效率

醫(yī)院開展業(yè)務(wù)的過程，就是資金運(yùn)動(dòng)的過程，資金是醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)得以持續(xù)運(yùn)行的基本保證，如何對(duì)資金的籌集、投放、使用、分配和收回進(jìn)行有效監(jiān)督管理便成為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體，資金收付量大而且頻繁，為此，醫(yī)院要健全資金管理體系，在財(cái)務(wù)收支上要實(shí)施嚴(yán)格的財(cái)務(wù)監(jiān)控制度，強(qiáng)化內(nèi)部約束機(jī)制，合理安排資金調(diào)度，確保重點(diǎn)項(xiàng)目資金需求，提高資金使用效率和效益。醫(yī)院要挖掘內(nèi)部資金潛力，狠抓資金回籠，調(diào)整材料物資和藥品庫存結(jié)構(gòu)，壓縮存貨資金占用，增強(qiáng)支付能力。醫(yī)院要注重市場(chǎng)信息的收集和反饋工作，盡可能地作到及早發(fā)現(xiàn)問題，及早處理；要強(qiáng)化信息反饋力度，并根據(jù)市場(chǎng)信息的變化，及時(shí)調(diào)整本單位的經(jīng)營策略金投入的不足，不斷開展醫(yī)療新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損失。

二、加強(qiáng)醫(yī)保運(yùn)行管理

鎮(zhèn)江市作為最早的醫(yī)保試點(diǎn)城市，已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，包含的醫(yī)保制度有“統(tǒng)帳結(jié)合醫(yī)?！薄ⅰ熬用襻t(yī)?！?、“特殊人群醫(yī)?！比N形式，每種保險(xiǎn)形式都有相對(duì)應(yīng)的考核辦法，醫(yī)院資金結(jié)算中醫(yī)保份額越來越大，往往占到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)總量的70%-80%，醫(yī)保運(yùn)作如何對(duì)醫(yī)院的生存與發(fā)展至關(guān)重要。對(duì)此，醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保運(yùn)作的過程化管理：

（一）制定方案，進(jìn)行事前控制

鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算中心對(duì)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行“總額預(yù)算、彈性決算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的復(fù)合式結(jié)算方式，在總額費(fèi)用、人均費(fèi)用、藥品比例、彈性決算間形成互相關(guān)聯(lián)的勾稽關(guān)系，在實(shí)際運(yùn)作中各指標(biāo)執(zhí)行往往會(huì)顧此失彼，因此，事前控制顯得尤為重要。年初，財(cái)經(jīng)部根據(jù)市醫(yī)保結(jié)算中心下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，進(jìn)行分解，制定方案，事前控制。各科室指標(biāo)計(jì)算公式：

（1）病區(qū)平均每出院人次費(fèi)用指標(biāo)=下達(dá)結(jié)算指標(biāo)/醫(yī)院上期出院人均費(fèi)用*該病區(qū)上期每出院人次費(fèi)用

（2）病區(qū)檢查治療費(fèi)指標(biāo)=該病區(qū)上期平均檢查治療費(fèi)/該病區(qū)上期平均出院病人人次費(fèi)用*該病區(qū)平均每出院人次費(fèi)用指標(biāo)

（3）病區(qū)藥品費(fèi)用指標(biāo)=該病區(qū)上期平均出院病人藥品費(fèi)用/該病區(qū)上期每出院人次費(fèi)用*該病區(qū)平均每出院人次費(fèi)用指標(biāo)

（4）病區(qū)每出院病人平均住院日指標(biāo)=病區(qū)平均每出院人次費(fèi)用指標(biāo)/該病區(qū)出院病人平均住院床日指標(biāo)

（5）病區(qū)每出院平均住院日指標(biāo)（根據(jù)上期限實(shí)際住院天數(shù)，剔除不合理因素確定）

（6）病區(qū)手術(shù)室費(fèi)用指標(biāo)=病區(qū)上期平均每手術(shù)費(fèi)用/該病區(qū)平均每出院人次費(fèi)用*該病區(qū)平均每出院人次費(fèi)用指標(biāo)

指標(biāo)測(cè)算完成后，按照診治三合理原則，結(jié)合各科室歷史狀況、發(fā)展趨勢(shì)， 討論分析指標(biāo)的可行性和合理性，并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修正，將確定好的指標(biāo)納入到《科室綜合目標(biāo)責(zé)任狀》中，以文件的形式下發(fā)放給各病區(qū)科室，并簽訂協(xié)議。通過，績效分配形式予以落實(shí)。

（二）密切合作，進(jìn)行事中控制

1、加大信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)時(shí)監(jiān)控

積極發(fā)揮醫(yī)院HIS系統(tǒng)的功能，采用多層次、多角度相結(jié)合的考核方式；強(qiáng)化對(duì)各項(xiàng)醫(yī)?？己酥笜?biāo)執(zhí)行情況的控制，時(shí)刻掌握全院及各臨床科室醫(yī)保的運(yùn)行動(dòng)態(tài)，并對(duì)存在的問題進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。同時(shí)，財(cái)經(jīng)部十分注重與各臨床科室之間的溝通與交流，通過與科主任的共同分析和探討，幫助各臨床科室執(zhí)行好各項(xiàng)醫(yī)?？己酥笜?biāo)。每隔10天檢查醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)情況，以保證醫(yī)保工作的有序規(guī)范運(yùn)行。

2、完善醫(yī)保制度管理，規(guī)范運(yùn)作

由于，市醫(yī)保結(jié)算中心每月按患者住院清單、處方進(jìn)行審核，如有不規(guī)范行為按一定比例予以處罰。對(duì)此，醫(yī)院建立了醫(yī)保運(yùn)行情況定期通報(bào)制度、門診處方質(zhì)控制度、病歷審核抽查制度、參保費(fèi)用報(bào)銷審核制度、轉(zhuǎn)卡審批制度、獎(jiǎng)懲制度、公示通報(bào)制度、參保病人轉(zhuǎn)診審批制度、參保人員病歷記錄規(guī)范和保存制度等針對(duì)性制度規(guī)范。通過，醫(yī)務(wù)部、藥劑科、財(cái)經(jīng)部定期聯(lián)合檢查，規(guī)范了臨床各科的醫(yī)保行為。醫(yī)院處方評(píng)價(jià)小組、醫(yī)改督查小組定期或不定期對(duì)“IC卡”的把關(guān)情況、門診處方及門診病歷書寫規(guī)范化等情況進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示，納入科室綜合考核分?jǐn)?shù)。醫(yī)院醫(yī)保管理考核組定期組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估、分析，提出整改意見，為醫(yī)院及時(shí)調(diào)整醫(yī)改運(yùn)行方案提供可靠依據(jù)。

（三）嚴(yán)格考核，進(jìn)行事后控制

將醫(yī)保各項(xiàng)考核指標(biāo)，通過與個(gè)人績效掛鉤，確保醫(yī)保政策執(zhí)行到位。所有的考核指標(biāo)均按照醫(yī)保規(guī)定，予以反映，從源頭上控制醫(yī)生的筆，減少開大處方、過度醫(yī)療現(xiàn)象，激勵(lì)科室合理診治。針對(duì)臨床各科執(zhí)行醫(yī)保指標(biāo)的實(shí)際情況，采取月度考核與季度考核相結(jié)合方式，給科室自我調(diào)整的空間。但醫(yī)?？己艘宦砂茨瓿踔笜?biāo)數(shù)嚴(yán)格執(zhí)行，改變一般執(zhí)行時(shí)“鞭子高高舉起，輕輕落下的現(xiàn)狀” 加強(qiáng)管控，狠抓落實(shí)。同時(shí)，醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)保運(yùn)行分析會(huì)，對(duì)全院和各科室的各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出差距，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)保工作的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。（如圖1所示）

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圖1 院科二級(jí)醫(yī)保管理流程圖

三、實(shí)施全面綜合預(yù)算管理

預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營的薄弱環(huán)節(jié)，編制預(yù)算要么流于形勢(shì)，要么缺乏必要的科學(xué)依據(jù)，而全面綜合預(yù)算管理是一種集戰(zhàn)略、綜合、全員、指導(dǎo)、約束和效益等多種屬性于一體的管理方法，是經(jīng)過實(shí)踐的能把組織關(guān)鍵問題融合于一個(gè)體系中的管理控制方法之一，對(duì)醫(yī)院提升整體管理水準(zhǔn)至關(guān)重要，以下是我院實(shí)施全面綜合預(yù)算管理的具體做法：

（一）實(shí)施體系

全面綜合預(yù)算管理體系是全面預(yù)算管理過程中相互療養(yǎng)院的因素構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)整體，是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，一般由預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)督、預(yù)算調(diào)控四個(gè)環(huán)節(jié)組成。

1、預(yù)算編制

預(yù)算編制首先要構(gòu)建組織構(gòu)架。醫(yī)院全面綜合預(yù)算管理組織由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算責(zé)任中心三個(gè)層面組成：

預(yù)算管理委員會(huì)是管理預(yù)算事務(wù)的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，由院長任主任，各分管副院長任副主任，包括財(cái)務(wù)、人事、總務(wù)、資產(chǎn)、信息等各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。

預(yù)算管理辦公室是預(yù)算管理委員會(huì)的常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)各預(yù)算責(zé)任部門提供的預(yù)算草案的初步審查、日常預(yù)算事項(xiàng)的處理、處理、協(xié)調(diào)，確保預(yù)算機(jī)制的有效運(yùn)作。

預(yù)算責(zé)任中心是醫(yī)院內(nèi)部具有一定權(quán)限，并承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的內(nèi)部單位，是責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的中心，包含臨床科室、職能部門等各類組織。

預(yù)算編制的流程為：

醫(yī)院將全年目標(biāo)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、科室現(xiàn)狀通過“三下二上”流程分解到各責(zé)任中心，適當(dāng)引入談判協(xié)商機(jī)制，樹立科室運(yùn)行目標(biāo)，并將科室運(yùn)行與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)有機(jī)結(jié)合，真正使醫(yī)院預(yù)算從基層層層匯總，自下而上編制，增強(qiáng)了預(yù)算編制的科學(xué)性、減少以往編制預(yù)算的盲目性，從而，使預(yù)算執(zhí)行落到了實(shí)處。對(duì)費(fèi)用支出也一改過去“用了算”為“算了用”。使醫(yī)院有限的經(jīng)濟(jì)資源使用計(jì)劃性得到加強(qiáng)，便于發(fā)揮更大的綜合效益。

國內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)有的預(yù)算編制流程，大多依靠手工完成，由于缺乏大量可靠的數(shù)據(jù)支撐，預(yù)算編制往往是“拍腦袋”，存在科學(xué)性欠佳，主觀性強(qiáng)的特點(diǎn)。醫(yī)院與南京凱唱公司在成本管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)預(yù)算管理系統(tǒng)，通過軟件程序，分部門、分項(xiàng)目、分步驟反映出預(yù)算編制流程，全院預(yù)算已實(shí)現(xiàn)按科室、按收支明細(xì)編制，通過，數(shù)據(jù)在院科之間的傳遞交流，使預(yù)算編制有據(jù)可依，自下而上體現(xiàn)了，誰花錢、誰預(yù)算、誰控制、誰負(fù)責(zé)的原則，提高預(yù)算編制的科學(xué)性、可信度。同時(shí)，將人員需求、設(shè)備購置、科研課題、滿意度、論文篇數(shù)等項(xiàng)目一并納入，形成綜合預(yù)算管理系統(tǒng)，如設(shè)備購置時(shí)，將設(shè)備運(yùn)行效率與預(yù)算數(shù)比較結(jié)果作為購置排序的重要指標(biāo)，真正讓預(yù)算管理成為提升醫(yī)院管理實(shí)力的重要抓手。

2、預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算執(zhí)行是按預(yù)算管理要求，就預(yù)算管理責(zé)任中心的目標(biāo)在實(shí)現(xiàn)過程中所進(jìn)行的核算，我院在預(yù)算管理系統(tǒng)中，嵌入網(wǎng)上審批程序，將內(nèi)部控制、預(yù)算執(zhí)行、會(huì)計(jì)處理有機(jī)結(jié)合，將醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行由結(jié)果管理轉(zhuǎn)向預(yù)算管理。首先，規(guī)范報(bào)銷單據(jù)式樣、費(fèi)用摘要明細(xì)，其次，將預(yù)算指標(biāo)數(shù)列入網(wǎng)上審批程序，使費(fèi)用提請(qǐng)人員、費(fèi)用審批人員一目了然，對(duì)部分費(fèi)用也做到事前控制。同時(shí)，將網(wǎng)上審批程序與會(huì)計(jì)記帳進(jìn)行對(duì)接，免去重復(fù)錄入，提高工作效率。同時(shí)，網(wǎng)上審批設(shè)立預(yù)警功能，如各責(zé)任中心的支出接近指標(biāo)數(shù)，用醒目標(biāo)志予以反映，便于各責(zé)任中心自主控制。流程圖如圖2所示。

3、預(yù)算監(jiān)督

預(yù)算管理辦公室，根據(jù)預(yù)算指標(biāo)對(duì)各責(zé)任中心各類預(yù)算事項(xiàng)的執(zhí)行進(jìn)度、執(zhí)行差異及實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)對(duì)預(yù)算目標(biāo)的影響等信息，定期不定期地開展預(yù)算監(jiān)督，糾正各責(zé)任中心的預(yù)算偏離行為，如在設(shè)備購置時(shí)，將設(shè)備運(yùn)行效率、效益與預(yù)算指標(biāo)對(duì)比作為下年購置設(shè)備的重要依據(jù)。此外，通過預(yù)算管理系統(tǒng)的子系統(tǒng)醫(yī)院運(yùn)營分析系統(tǒng)，如實(shí)反映科室的保本工作量，直觀地體現(xiàn)科室運(yùn)行效率，使各考核科室對(duì)自身運(yùn)作有著清醒認(rèn)識(shí)，（如圖3所示）

4、預(yù)算調(diào)整

醫(yī)院正式下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，一般不予調(diào)整。如遇特殊情況對(duì)收支影響較大的，確需調(diào)整的，由各責(zé)任中心出具書面報(bào)告，詳細(xì)說明調(diào)整理由，預(yù)算管理辦公室提出調(diào)整初步建議，統(tǒng)一提交到預(yù)算管理委員會(huì)審議，對(duì)未納入預(yù)算管理的特殊重大項(xiàng)目支出，須經(jīng)醫(yī)院最高決策機(jī)構(gòu)審議通過。

（二）實(shí)施體會(huì)

1、突出全面性

我院實(shí)施全面綜合預(yù)算管理，充分體現(xiàn)了全面預(yù)算管理的理念，核心在于“全面”二字，具有全員、全程、全額的特點(diǎn)。“全員”是指預(yù)算過程的全員發(fā)動(dòng)，將“預(yù)算目標(biāo)”層層分解，讓每一個(gè)參與者建立起成本、效益意識(shí)；“全額”是指預(yù)算管理的總體性，不僅包含財(cái)務(wù)預(yù)算、還包含經(jīng)營預(yù)算、資本支出預(yù)算、人才資源預(yù)算、科研項(xiàng)目預(yù)算等全院的方方面面，具有高度的綜合性；“全程”是指預(yù)算管理的過程化，通過預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督等流程，使預(yù)算目標(biāo)得到落實(shí)，將科室目標(biāo)融入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中，同時(shí)有利于醫(yī)院健全內(nèi)部控制體系。

2、重視基礎(chǔ)性

全面預(yù)算編制需要大量來自于醫(yī)院內(nèi)部與外部各類信息，只有強(qiáng)化醫(yī)院各個(gè)方面的基礎(chǔ)工作，如各科配置水電表，氧氣計(jì)量表，以完善醫(yī)院對(duì)各種信息的收集、整理和分析，為實(shí)施全面預(yù)算管理水平奠定基礎(chǔ)。

3、體現(xiàn)科技性

篇7

摘要：在構(gòu)建和諧社會(huì)的過程中，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)改革的順利開展需要相應(yīng)的規(guī)章制度進(jìn)行約束。醫(yī)療保險(xiǎn)中的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平公正，但在現(xiàn)有的規(guī)章制度中，制度的不成體系等相關(guān)原因使得醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度方面的選擇性較大，無法解決基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理直接影響醫(yī)院發(fā)展和效益，在醫(yī)保改革的新形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理進(jìn)行創(chuàng)新是時(shí)展的必然趨勢(shì)，本文簡要闡述了醫(yī)保改革對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的印象，并分析了醫(yī)保改革中財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的創(chuàng)新進(jìn)行了簡要研究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)；創(chuàng)新

醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)保改革的重要組成部分，也是新時(shí)代保障人們基本醫(yī)療需求的條件，制度的完善關(guān)系著國民健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，一致的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度標(biāo)準(zhǔn)化的會(huì)計(jì)信息，有利于規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，保證公平公正公開，以免出現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用，有效保障參保人員的利益，從而推動(dòng)全面醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活條件不斷好轉(zhuǎn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生有了更高要求。其中，財(cái)務(wù)管理是醫(yī)保改革過程中的重點(diǎn)內(nèi)容，準(zhǔn)確地把握醫(yī)療財(cái)務(wù)預(yù)算及財(cái)務(wù)支出可以提升醫(yī)院的整體水平和綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，因此財(cái)務(wù)工作者要明確自身職責(zé)和醫(yī)保范圍，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

一、醫(yī)保改革對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的影響

近些年，我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革成效顯著，而財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度是保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平公正實(shí)施的基礎(chǔ)制度。醫(yī)保改革后的受益群體不斷擴(kuò)大，主要包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保以及城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，在一定程度上增加了醫(yī)院的收入，推動(dòng)了整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，但也給醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)增加了工作負(fù)擔(dān)。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員在工作時(shí)要明確醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，認(rèn)真詢問參保人員的姓名、醫(yī)?？ㄌ?hào)、就診時(shí)間等情況，仔細(xì)核實(shí)參保人員的住院明細(xì)、病種、收費(fèi)等相關(guān)信息，并以報(bào)表的形式呈交給有關(guān)部門。待醫(yī)療保險(xiǎn)部門結(jié)算完成，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員還要對(duì)照發(fā)放款項(xiàng)上的內(nèi)容和報(bào)表，進(jìn)一步核查統(tǒng)計(jì)，確保與醫(yī)院的支付報(bào)銷費(fèi)用保持一致，從而更好地體現(xiàn)在該時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院的經(jīng)營情況，為社會(huì)保險(xiǎn)的調(diào)整和醫(yī)療保險(xiǎn)的改革提供準(zhǔn)確的數(shù)字，做到有據(jù)可依。

二、醫(yī)保改革中財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的創(chuàng)新分析

（一）完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新

就醫(yī)療服務(wù)行業(yè)而言，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。為保障醫(yī)院現(xiàn)有會(huì)計(jì)制度職能更好地發(fā)揮，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)核算效率，必須將醫(yī)保改革中的要求落實(shí)到實(shí)處，發(fā)揮財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)容。此外，還要建立專門的機(jī)構(gòu)并賦予其獨(dú)立的職能，將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的作用發(fā)揮到極致，科學(xué)合理地利用財(cái)務(wù)信息，有效預(yù)測(cè)醫(yī)院的整體經(jīng)營成果。

近些年，醫(yī)院發(fā)展迅速，對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的工作需求不斷擴(kuò)大，使得醫(yī)院在管理會(huì)計(jì)工作方面的需求也隨之增大。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作中，有助于簡化工作流程，保障會(huì)計(jì)人員有充足的精力投入醫(yī)院內(nèi)部管理中，促使管理會(huì)計(jì)更好的發(fā)展。現(xiàn)階段的財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院會(huì)計(jì)工作合理化、規(guī)范化，為醫(yī)院帶來了更高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，必須采用先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理理念，深入了解財(cái)務(wù)管理工作的內(nèi)涵，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，有效提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的工作積極性，用制度規(guī)范會(huì)計(jì)人員的行為，有效提高工作效率。同時(shí)，還要加強(qiáng)財(cái)務(wù)控制，采取一定的措施降低財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)，定期組織員工交流會(huì)，幫助員工提升其職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能，從而更好地適應(yīng)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的發(fā)展。財(cái)務(wù)管理工作來涉及優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)、分析知識(shí)利益分配狀況等內(nèi)容，所以要一切以醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)實(shí)際需求為主，不斷優(yōu)化服務(wù)并擴(kuò)大服務(wù)范圍。

（二）建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理體系

醫(yī)院要進(jìn)行成本核算，強(qiáng)化社區(qū)服務(wù)，提升財(cái)務(wù)管理職能，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，聘請(qǐng)專業(yè)的人才組建優(yōu)秀的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)隊(duì)伍，制定科學(xué)合理的會(huì)計(jì)制度，有效規(guī)范財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的行為，并積極創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方法，建立健全的財(cái)務(wù)體系，切實(shí)提升財(cái)務(wù)管理水平?？茖W(xué)技術(shù)的進(jìn)步和財(cái)務(wù)管理水平的提升，推動(dòng)了企業(yè)財(cái)務(wù)管理綜合能力的提高，所以醫(yī)院要制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度，并優(yōu)化管理人員，幫助財(cái)務(wù)管理人員創(chuàng)新思維，并提升財(cái)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平。

近些年，知識(shí)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，醫(yī)保改革中的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度發(fā)展前途一片光明。信息技術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，促使會(huì)計(jì)制度工作發(fā)生了很大變化，會(huì)計(jì)制度在很大程度上保障了會(huì)計(jì)工作的順利進(jìn)行?，F(xiàn)如今，信息技術(shù)背景下的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度不僅加快了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的傳輸速度，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的數(shù)字化操作，所以這是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的重點(diǎn)內(nèi)容。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有利于重新構(gòu)造財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作，并將其與現(xiàn)代信息技術(shù)相融合，提高醫(yī)保改革中財(cái)務(wù)信息管理效率，同步展開醫(yī)保改革和財(cái)務(wù)管理工作，正確把握行業(yè)變化。將信息技術(shù)運(yùn)用到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理中，不僅減輕財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員工作負(fù)擔(dān)，也提高了工作效率，降低了人工核算出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率，既維護(hù)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，也方便了患者查詢自身的醫(yī)保信息。此外，在醫(yī)保改革的時(shí)代大環(huán)境下，會(huì)計(jì)人員保持公平公正公開原則，向公眾展示信息，有效提高了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度水平，加快了醫(yī)保改革步伐。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的應(yīng)用

就管理財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作而言，要想職能發(fā)揮最大價(jià)值，必須以會(huì)計(jì)內(nèi)部管理為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化，積極創(chuàng)新財(cái)務(wù)制度，確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度符合醫(yī)保改革需求，并建立滿足醫(yī)院需求的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。同時(shí)，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員要深入研究信息數(shù)據(jù)，挖掘其背后含義，補(bǔ)充會(huì)計(jì)制度的不足，進(jìn)而加大醫(yī)院醫(yī)保改革中的管理力度，因此，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革前財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員要明確自身職責(zé)，始終秉持公平公正公開的原則，使得財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的職能發(fā)揮到最大，有效降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。此外，在醫(yī)保改革中應(yīng)采用財(cái)務(wù)控制技術(shù)，嚴(yán)格把關(guān)并建立健全的管理機(jī)制，不斷強(qiáng)化財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度管理，為醫(yī)保改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，保障財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。最后，醫(yī)院還要定期組織培訓(xùn)，強(qiáng)化會(huì)計(jì)人員的責(zé)任感和職業(yè)道德素養(yǎng)，幫助財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員更好地應(yīng)對(duì)不斷升級(jí)的會(huì)計(jì)系統(tǒng)，提升自身的專業(yè)技能，為醫(yī)院培養(yǎng)一批優(yōu)秀財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人才，有效降低醫(yī)院面臨醫(yī)療保險(xiǎn)改革的風(fēng)險(xiǎn)，并增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力，從而給醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（四）創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的變化使得財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)理論和規(guī)則也發(fā)生了相應(yīng)的變化，因此在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新過程中要突出重點(diǎn)，將財(cái)務(wù)人員的注意力集中起來，建立符合醫(yī)保改革需求的會(huì)計(jì)模式，盡可能地滿足醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)改革的需求。同時(shí)，還要增強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告的價(jià)值和會(huì)計(jì)人員處理信息的效率，幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者做出科學(xué)合理的決策，拓寬財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新的內(nèi)容，進(jìn)一步提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和技術(shù)方面的支持，為醫(yī)院提供有價(jià)值的財(cái)務(wù)信息和技術(shù)信息，突破傳統(tǒng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的局限性，為醫(yī)保改革提供更多的機(jī)會(huì)。此外，為滿足財(cái)務(wù)管理需求，創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，豐富會(huì)計(jì)組織形式，將現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度管理中，加快信息傳遞速度，進(jìn)一步提升會(huì)計(jì)應(yīng)用范圍，加快財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息化發(fā)展進(jìn)程。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息不僅是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的主要內(nèi)容，同時(shí)也為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)字化的實(shí)現(xiàn)提供了技術(shù)保障。由于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新融入了現(xiàn)代信息技術(shù)，具有一定的開放性和實(shí)效性，幫助醫(yī)院管理者準(zhǔn)確掌握市場(chǎng)變化，從而更好地進(jìn)行醫(yī)保改革的會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新工作。

綜上所述，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員要緊跟時(shí)展潮流，適應(yīng)當(dāng)下的財(cái)務(wù)管理環(huán)境，建立先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理制度，并不斷提升自身的專業(yè)素養(yǎng)和技能，為醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)，醫(yī)院還要建立一定的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀者可給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的工作積極性。此外，醫(yī)保改革中的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員要端正態(tài)度、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，保障制度符合公平公正公開的原則，不斷提升財(cái)務(wù)信息的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平，遵循行業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并保持一致，做好財(cái)務(wù)工作的信息化建設(shè)，有效控制成本。

作者簡介：薄云霓（1973—），女，漢族，河北秦皇島人，大學(xué)學(xué)歷，高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)研究。

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)畢業(yè)論文范文模板(二)：論財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在現(xiàn)代企業(yè)管理中的地位及作用論文

摘要：我國經(jīng)濟(jì)在飛速地發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展也使得市場(chǎng)上各行各業(yè)也在快速地發(fā)展著，市場(chǎng)上各企業(yè)在快速發(fā)展的過程中，既面臨著競爭和挑戰(zhàn)，也面臨著極大的機(jī)遇。財(cái)務(wù)的支配管理和調(diào)劑，在這個(gè)過程中發(fā)揮著重要的作用，在現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)全球化這個(gè)巨大的機(jī)遇中，對(duì)于如何進(jìn)一步去獲得利益，財(cái)務(wù)管理和支配在企業(yè)競爭的過程中起著非常重要的作用，在這個(gè)過程中如何能夠做到可持續(xù)的發(fā)展，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)起著非常重要的作用，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)可以統(tǒng)計(jì)內(nèi)部財(cái)務(wù)信息，并且對(duì)這些信息進(jìn)行進(jìn)一步的分析，再通過分析所得的數(shù)據(jù)，做出相應(yīng)的規(guī)劃助力企業(yè)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)；現(xiàn)代企業(yè)管理；地位；作用

一個(gè)企業(yè)的正常運(yùn)行，離不開各個(gè)部門的協(xié)同合作，財(cái)務(wù)部門作為企業(yè)的一小部分，在整個(gè)的企業(yè)運(yùn)行過程中，起著非常重要的作用，且是不可或缺的。它對(duì)于企業(yè)的財(cái)務(wù)管理，財(cái)務(wù)分析和處理企業(yè)內(nèi)部各方面的財(cái)務(wù)關(guān)系，起著極其重要作用。它可以通過對(duì)企業(yè)和市場(chǎng)數(shù)據(jù)的分析，來進(jìn)一步規(guī)劃企業(yè)的發(fā)展方向，進(jìn)一步幫助企業(yè)明確發(fā)展目標(biāo)。在整個(gè)企業(yè)的運(yùn)行和發(fā)展過程中，可以通過數(shù)據(jù)的分析提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，為企業(yè)在制定計(jì)劃、研究策略方面提供有效的支持。它不僅僅是企業(yè)內(nèi)部的一項(xiàng)基礎(chǔ)的工作，在整個(gè)的企業(yè)發(fā)展成長過程中，它起著非常重要的作用，對(duì)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的提高和經(jīng)營發(fā)展有著極其重要的意義。

一、明確企業(yè)會(huì)計(jì)在現(xiàn)代企業(yè)管理過程中的重要地位

（一）分析經(jīng)營數(shù)據(jù)有利于企業(yè)發(fā)展

隨著目前我國經(jīng)濟(jì)和經(jīng)濟(jì)全球化的迅速發(fā)展，在各種挑戰(zhàn)和機(jī)遇共存的情況下，企業(yè)要想發(fā)展，要想進(jìn)步就必須面對(duì)相應(yīng)的挑戰(zhàn)，在激烈的競爭過程中，對(duì)其內(nèi)部的管理和市場(chǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，明確企業(yè)的發(fā)展方向、發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)等都是極其重要的，無論哪一部分都為企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展起著重要的作用，在這個(gè)過程中，各方面數(shù)據(jù)的分析和管理就顯得尤為必要。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)可以通過分析對(duì)比相應(yīng)的數(shù)據(jù)，做出有利于其他部門的科學(xué)判斷，為企業(yè)的發(fā)展共同出力。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)為企業(yè)的經(jīng)營和發(fā)展提供了極其重要的保障，在企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展過程中，財(cái)務(wù)管理一直起著核心的作用，企業(yè)的經(jīng)營運(yùn)行和發(fā)展，都是在財(cái)務(wù)的輔助下進(jìn)行的，雖然看起來財(cái)務(wù)在整個(gè)企業(yè)的分支中像是基礎(chǔ)部門，但很大程度上，在財(cái)務(wù)管理過程中，財(cái)務(wù)支配得是否合理，與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營好壞優(yōu)劣有著直接相關(guān)的作用，這幾個(gè)過程中，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)對(duì)財(cái)務(wù)各方面數(shù)據(jù)的分析所起的作用非常明顯，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在現(xiàn)代企業(yè)管理中有著非常重要的地位[1]。

（二）財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)是企業(yè)發(fā)展的守護(hù)者

當(dāng)今社會(huì)在不斷地前進(jìn)和發(fā)展，人們的生活日新月異，在社會(huì)飛速發(fā)展的過程中，企業(yè)也在快速地發(fā)展，科技在進(jìn)步，電子信息等技術(shù)也慢慢地滲透到人們的生活當(dāng)中，潛移默化地改變著人們的生活，在科技快速發(fā)展的過程中，企業(yè)也發(fā)生著巨大的變化，企業(yè)的發(fā)展也離不開科技。與此同時(shí)，經(jīng)濟(jì)全球化已經(jīng)使得企業(yè)面向的不僅僅是國內(nèi)，企業(yè)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)在范圍上可以說是已經(jīng)全球化，在經(jīng)濟(jì)全球化的過程中經(jīng)濟(jì)活動(dòng)也越來越廣，企業(yè)的發(fā)展也需要進(jìn)行相應(yīng)的改革和應(yīng)變，財(cái)務(wù)管理和分配在企業(yè)的改革過程中占據(jù)著重要的地位，它通過數(shù)據(jù)的分析，可以把握企業(yè)改革的方向，財(cái)務(wù)部門通過對(duì)企業(yè)內(nèi)部和外部各方面數(shù)據(jù)的收集管理和分析，規(guī)劃最適合企業(yè)發(fā)展的方向和道路，便于企業(yè)在世界貿(mào)易過程中，進(jìn)一步發(fā)展和壯大，在企業(yè)的改革過程中企業(yè)舊有的模式在不斷地創(chuàng)新和改變，在這個(gè)過程中企業(yè)既面臨著挑戰(zhàn)，也面臨著極大的機(jī)遇，機(jī)遇大于挑戰(zhàn)，但前提條件是能夠把握住機(jī)遇。這個(gè)過程企業(yè)執(zhí)掌者需要保持一顆清晰的頭腦，這就需要大量的數(shù)據(jù)管理和分析來進(jìn)一步地加大抓住機(jī)遇的把握，因此財(cái)務(wù)部門也應(yīng)當(dāng)受到重視，讓其參與到企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展中，在規(guī)劃和決策方面，都可以起到保駕護(hù)航的作用。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)通過對(duì)企業(yè)內(nèi)部和目前市場(chǎng)上各種數(shù)據(jù)的分析和處理，更加準(zhǔn)確地定位企業(yè)發(fā)展，制定更有前瞻性和大局性的發(fā)展方向，防止企業(yè)管理者在企業(yè)發(fā)展決策這個(gè)方面出現(xiàn)盲目化，以進(jìn)一步提高企業(yè)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效益，保證企業(yè)的前瞻性和領(lǐng)先性，更有利于企業(yè)在市場(chǎng)競爭中生存并發(fā)展。

（三）企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的排頭兵和智囊

在這個(gè)快速前進(jìn)的社會(huì)中，企業(yè)要想進(jìn)一步壯大和發(fā)展，首先得讓企業(yè)處于社會(huì)發(fā)展這個(gè)大環(huán)境中，不斷地融入其中探索和總結(jié)市場(chǎng)規(guī)律并進(jìn)一步優(yōu)化企業(yè)內(nèi)部的各種制度，這就需要大量的信息來輔助。在當(dāng)代這個(gè)大數(shù)據(jù)的環(huán)境下，企業(yè)的發(fā)展處于一個(gè)全球化和全面化的環(huán)境之中。因此，企業(yè)決策者在各項(xiàng)發(fā)展項(xiàng)目的確定與決策下不能出現(xiàn)偏差，對(duì)企業(yè)發(fā)展的方向和目標(biāo)要有確定性，相比于傳統(tǒng)企業(yè)財(cái)務(wù)管理的單一性和片面性，當(dāng)今在大數(shù)據(jù)的條件下，企業(yè)財(cái)務(wù)的管理已經(jīng)涉及無形的財(cái)富之中，在這個(gè)過程中企業(yè)會(huì)計(jì)的數(shù)據(jù)收集和處理的重心也慢慢地偏向于無形的資產(chǎn)這一方面，再通過企業(yè)各方面的改革與發(fā)展，企業(yè)在不斷地加強(qiáng)著與世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的聯(lián)系。在所有的企業(yè)發(fā)展的過程之中我們可以得出，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)通過其工作的特殊性能夠進(jìn)一步地把握企業(yè)發(fā)展的方向，是企業(yè)闊步向前的開拓者。為了能夠更好地進(jìn)入更大的環(huán)境之中，獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益，企業(yè)的發(fā)展方向和發(fā)展目標(biāo)就顯得尤其重要。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)通過對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析和處理，為企業(yè)的發(fā)展提供更好的決策資料，使得企業(yè)的各項(xiàng)決策更加明確與科學(xué)化，進(jìn)一步提高企業(yè)的發(fā)展效率。在這個(gè)過程中，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)對(duì)世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的格局有相應(yīng)的深入與探索，為了使企業(yè)獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)可以將企業(yè)的經(jīng)濟(jì)資源的利用進(jìn)一步合理化，提出有效可行的建議，便于企業(yè)后期各項(xiàng)工作能有效控制企業(yè)發(fā)展過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步為企業(yè)創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益，提高企業(yè)在社會(huì)的認(rèn)可度促進(jìn)企業(yè)發(fā)展的高效性[2]。

二、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在企業(yè)管理中的作用

（一）提高企業(yè)運(yùn)行效率

企業(yè)管理是一個(gè)整體化的過程，每一個(gè)部門都有其重要的存在意義，缺一不可，不同的部門之間需要保持相應(yīng)的協(xié)調(diào)，財(cái)務(wù)部門和其他部門的聯(lián)系最為密切，財(cái)務(wù)部門的特殊性可以進(jìn)一步提高員工的工作效率，加強(qiáng)部門與部門之間的密切聯(lián)系，為企業(yè)中各部門提供市場(chǎng)數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步提高企業(yè)的運(yùn)行效率。

（二）有利于降低企業(yè)資本的投入量

企業(yè)總的目標(biāo)在于進(jìn)一步獲得更大的利益，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)通過對(duì)市場(chǎng)數(shù)據(jù)的分析，促進(jìn)工作人員的工作效率，保證工作質(zhì)量提高工作的積極性，便于企業(yè)內(nèi)部工作人員的管理分配，獲得最高效的工作效率以極大程度地增加企業(yè)的收益，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的管控來減少原始資本的投

入量。

（三）有助于加強(qiáng)企業(yè)的管理

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中圖分類號(hào)：F235 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1000-8772（2013）15-0178-02

一、引言

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要是指醫(yī)院要進(jìn)行相關(guān)資金收集、使用以及分配等等財(cái)務(wù)活動(dòng)中所涉及到的計(jì)劃組織、控制協(xié)調(diào)以及財(cái)務(wù)考核等等內(nèi)容的總成。高效的財(cái)務(wù)管理能夠促進(jìn)醫(yī)院的可吃素發(fā)展，也是醫(yī)院運(yùn)行過程中不可缺少的—個(gè)環(huán)節(jié)。在新醫(yī)改背景下，我國醫(yī)療管理制度以及監(jiān)督體制在不斷地完善，居民醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)也因?yàn)樾箩t(yī)改而得到減輕，切實(shí)解決了居民看病難、看病貴的問題。進(jìn)行新醫(yī)改，為的就是能夠建立起全面覆蓋的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為全中提供方便廉價(jià)而又安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、新醫(yī)改背景下提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率的主要途徑

（一）加強(qiáng)監(jiān)督，提高資產(chǎn)管理效率

1、進(jìn)行全面的預(yù)算管理，做好財(cái)務(wù)預(yù)算的編制。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面也面臨著許多的危機(jī)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)該要能夠結(jié)合醫(yī)院具體經(jīng)營情況，及時(shí)的進(jìn)行全面的財(cái)務(wù)預(yù)算，要能夠制定出長期以及短期的財(cái)務(wù)管理規(guī)劃，讓醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)量化，每個(gè)部門，每個(gè)科室都有著財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)。另外，還要能夠進(jìn)行科學(xué)的預(yù)算，不斷提高醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理的水平。預(yù)算編制是醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)在業(yè)務(wù)收支方面的計(jì)劃，所以，一定要做好預(yù)算編制，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)部門整體的預(yù)算管理水平。

2、進(jìn)行分級(jí)成本核算。財(cái)務(wù)部門要能夠使用一定有效的管理手段，對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行全民的預(yù)算，為的就是能夠?qū)τ卺t(yī)院的資源潛力做到心中有數(shù)，進(jìn)行合理的資金使用，減少資金的浪費(fèi)。醫(yī)院還應(yīng)該要能夠根據(jù)實(shí)際的情況，對(duì)于臨床、醫(yī)療科室等等責(zé)任單位進(jìn)行目標(biāo)成本管理，對(duì)于消費(fèi)的定額以及目標(biāo)成本都要制定出統(tǒng)一的控制標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還需要能夠增加對(duì)于年末醫(yī)療成本的考核，對(duì)于各個(gè)科室部門的實(shí)際使用的醫(yī)療成本與成本預(yù)算進(jìn)行比較，將其作為評(píng)價(jià)各部門業(yè)績的一項(xiàng)重要依據(jù)。

3、對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行管理。隨著新醫(yī)改的實(shí)施，醫(yī)院的主要收入來源中又增加了醫(yī)保資金這一項(xiàng)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)該要能夠醫(yī)保部門一起共同對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行管理。將醫(yī)保管理制度作細(xì)化處理，財(cái)務(wù)人員還應(yīng)該要能夠根據(jù)相關(guān)的政策，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行有針對(duì)性的管理；對(duì)醫(yī)保資金的輔助賬以及總賬之間的核對(duì)都要做到細(xì)致準(zhǔn)確，提高醫(yī)院醫(yī)保資金的回款的速度。為了防止醫(yī)保管理部門在進(jìn)行醫(yī)保回款溝通的過程中出現(xiàn)問題，醫(yī)保部門的資金一旦發(fā)生滯留，那就應(yīng)該要在各個(gè)科室設(shè)立醫(yī)保報(bào)賬人員，對(duì)醫(yī)?；乜钍马?xiàng)進(jìn)行定期的整理，以便能夠減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的壓力。

（二）建設(shè)財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍建設(shè)，提高其積極性

醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，最主要的力量還是財(cái)務(wù)管理人員，所以，財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效率有著重要的影響。所以，各個(gè)醫(yī)院尤其是一些規(guī)模比較小的醫(yī)院，要能夠加強(qiáng)對(duì)于財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)，同時(shí)還可以對(duì)外引進(jìn)一批具有過硬的專業(yè)技能、素質(zhì)較高的財(cái)務(wù)管理人員，與內(nèi)部財(cái)務(wù)人員一起，組成財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)。在新醫(yī)改過后，社會(huì)群眾對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的降低有著很高的期望，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員更應(yīng)該要不斷提高自身的服務(wù)意識(shí)，做好成本以及費(fèi)用兩個(gè)方面的管控。各個(gè)醫(yī)院也要能夠建立起懲罰機(jī)制，對(duì)于財(cái)務(wù)管理人員職稱的評(píng)定方面，要能夠考慮到財(cái)務(wù)管理人員工作的特殊性的同時(shí)，也要做到獎(jiǎng)懲分明。醫(yī)院是事業(yè)單位，通常工作人員的職稱考評(píng)，都是要要求被考評(píng)者發(fā)表一些技術(shù)性的論文，主持一些課題的研究，或者要有一些基本的著作，可是對(duì)于財(cái)務(wù)管理人員來說，很少有機(jī)會(huì)接觸到醫(yī)學(xué)方面的具有技術(shù)性的工作，所以，還是要在財(cái)務(wù)人員工作的具體情況進(jìn)行考察之后，根據(jù)工作的態(tài)度和日常的表現(xiàn)來進(jìn)行考核，從中挑選優(yōu)秀人員進(jìn)行職稱的評(píng)定，這樣才能夠充分調(diào)動(dòng)財(cái)務(wù)工作人員的積極性。

（三）進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立起風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

所有的財(cái)務(wù)活動(dòng)只要開展，那就會(huì)存在一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)來說也是如此，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不可避免。所以，各個(gè)醫(yī)院還需要進(jìn)一步進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，建立起財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)踐中，財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)該要能夠樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，然后財(cái)務(wù)部門要能夠建立起科學(xué)的投資決策機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，提高財(cái)務(wù)的透明度，逐漸建立起完整的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。在這基礎(chǔ)之上，還需要進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這樣一來就可以對(duì)于醫(yī)院的一些財(cái)務(wù)指標(biāo)的變化進(jìn)行掌控，一旦發(fā)現(xiàn)有非正常的變化，就需要及時(shí)進(jìn)行分析，做出相關(guān)的處理。總之，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制應(yīng)該要圍繞醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理的環(huán)境以及所有不確定的因素，在節(jié)約經(jīng)營成本的同時(shí)，也要給與醫(yī)院一定的緩沖時(shí)間，這樣，醫(yī)院才能夠更健康，更持續(xù)的發(fā)展。

（四）推進(jìn)改革，構(gòu)建現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理體系

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關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 分散風(fēng)險(xiǎn) 統(tǒng)計(jì)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國最重要以及最廣泛的保險(xiǎn)形式之一，是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用主要包含門診費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等。1998年，中國政府頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中表示，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。其中，個(gè)人帳戶的資金用于支付就醫(yī)和購藥自付部分的費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌主要分擔(dān)居民的部分大病支出。當(dāng)個(gè)人由于大病、年老、慢性病等發(fā)生大額的醫(yī)療支出時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金發(fā)揮了顯著的作用。

本文將通過對(duì)我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行研究，來進(jìn)一步研究社會(huì)統(tǒng)籌基金在分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的有效性。目前，醫(yī)療費(fèi)用本身存在的問題即醫(yī)療費(fèi)用的快速增長（于德志，2005）。中國社會(huì)科學(xué)院2007年的《社會(huì)保障綠皮書》指出：1990~2004年，我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入由1510.2元增加到9421.6元，增加5.24倍。與此同時(shí)，我國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出增加了19．57倍，居民衛(wèi)生支出的增速遠(yuǎn)超出其收入增長速度。醫(yī)療支出的快速增長不僅給企業(yè)、國家和個(gè)人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且?guī)砹藝?yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)后果（田侃等，2007）。社會(huì)統(tǒng)籌基金在理論設(shè)計(jì)上的主要目的是分散個(gè)人可能存在的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，但是社會(huì)統(tǒng)籌基金在現(xiàn)實(shí)運(yùn)用中的作用到底如何，需要通過實(shí)證研究才能得到結(jié)論。

本文以江蘇昆山2005~2007年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)為依據(jù)，從研究居民醫(yī)療支出特征入手，研究社會(huì)統(tǒng)籌基金對(duì)醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用。

文獻(xiàn)綜述

研究醫(yī)療支出動(dòng)態(tài)性及支出風(fēng)險(xiǎn)的文章主要有Feenberg和Skinner（1994），Hubbard 等（1995），最新的研究是French 和Jones（2004）。其中Feenberg和Skinner（1994），F(xiàn)rench 和Jones（2004）都認(rèn)為醫(yī)療支出符合ARMA（1，1）分布，Hubbard 等（1995）則把醫(yī)療支出設(shè)定成AR（1）過程。French 和Jones（2004）指出在他們的研究之前，F(xiàn)eenberg和Skinner（1994）是對(duì)醫(yī)療支出隨機(jī)動(dòng)態(tài)模型進(jìn)行完全參數(shù)化的唯一研究，因此French 和Jones（2004）即成為這個(gè)領(lǐng)域的第二篇文章。這3篇文章研究的都是美國的數(shù)據(jù)，其中Hubbard 等（1995）采用的是橫截面數(shù)據(jù)，F(xiàn)eenberg和Skinner（1994），F(xiàn)rench 和Jones（2004）采用的均為面板數(shù)據(jù)，但均不為連續(xù)年份，如French 和Jones（2004）為了得到連續(xù)每年的數(shù)據(jù)，只能采用平均的方法，這樣不免帶來誤差。

Feenberg和Skinner（1994）利用SSML估計(jì)得到模型參數(shù)，通過模擬他們發(fā)現(xiàn)受健康因素的影響，醫(yī)療支出具有很大的持續(xù)性：自負(fù)醫(yī)療支出增加1元將使貼現(xiàn)后的未來自負(fù)支出增加2.65元，殘差項(xiàng)正向變動(dòng)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差將使貼現(xiàn)后的醫(yī)療支出增加約3000元。其中他們假設(shè)醫(yī)療支出橫截面數(shù)據(jù)服從對(duì)數(shù)正態(tài)分布。

French 和Jones（2004）則采用OLS與MD的方法對(duì)醫(yī)療支出動(dòng)態(tài)模型進(jìn)行估計(jì)，他們把模型殘差項(xiàng)分成持續(xù)性因子和暫時(shí)性因子。研究中他們認(rèn)為橫截面醫(yī)療支出的對(duì)數(shù)服從一個(gè)“擬合”的對(duì)數(shù)正態(tài)分布。通過對(duì)64歲人群未來醫(yī)療支出的模擬，他們指出健康波動(dòng)將使0.1% 的家庭面臨一個(gè)現(xiàn)值至少為125000元的醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)，并且與Feenberg和Skinner（1994）得到的結(jié)論正好相反，他們發(fā)現(xiàn)在給定年齡醫(yī)療費(fèi)用的波動(dòng)主要是由影響健康的暫時(shí)性因子所致，因此他們的模型中健康支出的波動(dòng)具有較少的持續(xù)性：當(dāng)65歲時(shí)醫(yī)療支出增加1元將使貼現(xiàn)后的未來支出僅增加1.61元。

上述文獻(xiàn)設(shè)定的醫(yī)療支出隨機(jī)動(dòng)態(tài)模型均為ECM。French 和Jones（2004）指出ECM非常適用于短期面板數(shù)據(jù)，且不需要任何分布假設(shè)。除了醫(yī)療支出模型，ECM還被廣泛用于收入動(dòng)態(tài)模型（Abowd&Card，1989；Baker&Solon，2003；Pischke，1995；Moffitt& Gottschalk，2002；Cappellari，2000；Gustavsson，2007；Myck等，2008；Zhao，2007）。通常采用GMM（MD）的方法對(duì)ECM進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。

還有一部分文獻(xiàn)集中在研究一個(gè)巨大的健康波動(dòng)對(duì)醫(yī)療支出帶來的風(fēng)險(xiǎn)，即把個(gè)人死亡前一段時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療支出與之前或者活著的人的支出進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)人死亡前發(fā)生的醫(yī)療支出是非常巨大的（Lubitz & Riley，1993；Hoover等2002；McGarry & Schoeni2005），個(gè)人生命的最后一年中多于1/3的支出是在生命的最后一個(gè)月發(fā)生（McGarry& Skinner，2008），可見，巨大的健康波動(dòng)確實(shí)帶來非常巨大的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。此外Smith（1999，2005），Coile（2004）， Lindelow &Wagstaff（2005）都通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)健康波動(dòng)將使自負(fù)醫(yī)療支出增加，其中他們把健康波動(dòng)具體化為某些疾病或自我評(píng)價(jià)。

研究樣本數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于江蘇省昆山市勞動(dòng)與社會(huì)保障局。本研究從醫(yī)保系統(tǒng)中，根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保號(hào)隨機(jī)的抽取了7000人，剔除掉在2005-2007年三年間死亡、遷移走和信息不全的645個(gè)人，剩下6355個(gè)人，得到了他（她）們2005年到2007年連續(xù)三年的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，每年由醫(yī)保機(jī)構(gòu)記入個(gè)人帳戶的資金情況以及其它一些相關(guān)信息。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群都是已經(jīng)參加工作的個(gè)人，因此本文的樣本中沒有包括未成年人。表1是數(shù)據(jù)中主要變量的統(tǒng)計(jì)特征。從表1中我們看到樣本中年齡最小的為18歲，最大的為82歲；每年醫(yī)療支出均值為1580元左右，其中門診支出均值約為640元，住院支出均值約為940元；記入個(gè)人帳戶資金呈逐年遞增的趨勢(shì)，年均增長率約為1%。

研究方法

（一）醫(yī)療支出四部分模型

本文的模型參考了Manning 等（ 1987） 提出的四部分模型。四部分模型如下：

其中，i=1，2，3，…N， N是樣本大??；MEDi、OUTPi、INPi分別表示個(gè)人i的總的醫(yī)療支出，包括門診支出和住院支出；x1，x2為解釋變量向量，包括年齡、性別、醫(yī)保個(gè)人帳戶資金、醫(yī)療費(fèi)用的滯后項(xiàng)等變量；γ1， γ2， γ3， γ4為待估參數(shù)；Φ表示標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布函數(shù)；ν， ω為誤差項(xiàng)，均值都為0，方差分別為σν2和σω2。

方程（1）是為發(fā)生醫(yī)療支出的Probit模型， Φ（x1iγ1）即為個(gè)人i醫(yī)療費(fèi)用大于零的概率；方程（2）是當(dāng)醫(yī)療支出大于零時(shí)，發(fā)生住院支出的Probit模型；方程（3）是當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用大于零時(shí)，個(gè)人門診支出方程；方程（4）是門診支出大于零時(shí)，住院支出方程。本文用OLS方法估計(jì)方程（3）和（4）。

（二）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)

得到模型的參數(shù)估計(jì)值后，便可以對(duì)未來的醫(yī)療支出進(jìn)行預(yù)測(cè)。參照Eichner等（1998）的成果，本文采用非參數(shù)方法對(duì)醫(yī)療支出進(jìn)行預(yù)測(cè)。其中，個(gè)人特征變量根據(jù)2005年實(shí)際數(shù)據(jù)生成，醫(yī)療支出歷史則根據(jù)2005年和2006年之間的持續(xù)性關(guān)系生成。利用生成的相關(guān)信息，我們可以對(duì)2007年醫(yī)療支出進(jìn)行預(yù)測(cè)。第一步，估計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的概率。如果p1i≥0.5，就認(rèn)為個(gè)人i發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用；反之，則認(rèn)為個(gè)人i沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。第二步，對(duì)于發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的樣本，基于其個(gè)人統(tǒng)計(jì)特征和醫(yī)療支出滯后項(xiàng)，估計(jì)門診支出。第三步，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用大于0的樣本，估計(jì)發(fā)生住院支出的概率為。如果p2i≥0.5，則認(rèn)為個(gè)人i發(fā)生了住院支出，否則住院支出為零。第四步，對(duì)于住院費(fèi)用大于零的樣本，基于其個(gè)人統(tǒng)計(jì)特征和醫(yī)療支出滯后項(xiàng)，估計(jì)住院支出。

門診支出與住院支出之和即為總的醫(yī)療支出。因此，知道前兩期的醫(yī)療支出以及個(gè)人的一些特征變量，便能通過上述四步預(yù)測(cè)法預(yù)測(cè)當(dāng)期的醫(yī)療支出。同樣，利用當(dāng)期和前一期的醫(yī)療支出，我們能夠預(yù)測(cè)下一期的醫(yī)療支出，不斷重復(fù)四步預(yù)測(cè)法的話，我們將得到個(gè)人終生的醫(yī)療支出。

結(jié)論

四部分模型參數(shù)的估計(jì)值以及終生醫(yī)療費(fèi)用的模擬和預(yù)測(cè)，本文參見許玲麗（2009）的研究觀點(diǎn)。文章發(fā)現(xiàn)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療支出占總費(fèi)用的52％，個(gè)人承擔(dān)部分除用個(gè)人賬戶支付外仍然有59%需要個(gè)人以其它形式承擔(dān)，就是說個(gè)人自付的比例過高，個(gè)人面臨的高額醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)過高。我國醫(yī)療保障工作應(yīng)該致力于提高醫(yī)療保障水平，需要進(jìn)一步增加社會(huì)統(tǒng)籌基金，降低個(gè)人自付比例，降低起付線以及封頂線等，有針對(duì)性地分散個(gè)人重病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

起付線的設(shè)計(jì)初衷是在住院時(shí)設(shè)一個(gè)費(fèi)用門檻，防止參保人“門診轉(zhuǎn)住院”，避免小病大看。起付線以下的由病人自己或其單位承擔(dān)，也就是自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付，盡量減少浪費(fèi)，但是起付線使得個(gè)人承擔(dān)的比例過高，為了提高醫(yī)療保障水平，國家已經(jīng)初步明確了門診統(tǒng)籌的改革方向，將逐步取消個(gè)人賬戶改為保險(xiǎn)統(tǒng)籌的保障方式，逐步降低起付線直至消除。

封頂線的提升空間相對(duì)較大，雖然封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，但是發(fā)生的概率相對(duì)較小，對(duì)社會(huì)統(tǒng)籌基金的影響較小，所以提高或者取消起付線對(duì)居民的大病有著積極的意義。從2010年起，成都已經(jīng)把城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到成都市城鎮(zhèn)職工年平均工資、居民可支配收入的6倍；2011年1月1日，昆山也已經(jīng)取消大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金20萬元的年度封頂線。降低起付線，提高最高支付額度，一增一降將居民醫(yī)保支付部分增大了，降低了居民自己承擔(dān)的比重。在起付線以上、封頂線以下的部分叫做共付比例，即個(gè)人與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金共同負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。自付比例的變動(dòng)雖然對(duì)社會(huì)統(tǒng)籌基金的影響較大，但是降低自付比例有利于分擔(dān)參保者的住院負(fù)擔(dān)，有利于藥價(jià)的下降，提高了醫(yī)療保障水平。

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篇10

[中圖分類號(hào)] F270 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B

一、我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的現(xiàn)狀考察

（一）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口的非從業(yè)人員。二者互為補(bǔ)充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式，即職工將一定比例工資納入醫(yī)保費(fèi)用的個(gè)人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，退休人員則不用再交個(gè)人繳納部分；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則是政府和個(gè)人共籌，即城鎮(zhèn)居民以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府再給予一定的補(bǔ)貼。

圖1 我國衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資構(gòu)成

《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)可了解我國醫(yī)?；I資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫(yī)?；I資以自付費(fèi)、社會(huì)支出、政府預(yù)算作為主要資金來源，政府和社會(huì)支出屬于公共籌資。2009年新醫(yī)改以來，我國政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重越來越大，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷下降，反映出我國醫(yī)保籌資正從過度依賴個(gè)人籌資向以公共籌資為主的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

（二）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的困境

1.公共籌資不足

國民生產(chǎn)總值（GDP）的增長是影響衛(wèi)生總費(fèi)用水平的重要因素。由圖2可見，衛(wèi)生總費(fèi)用表現(xiàn)為整體上升趨勢(shì)，但與我國社會(huì)發(fā)展的速度相比仍不相匹配，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值增速遠(yuǎn)不及GDP的增長速率。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保道路上的“攔路虎”。

圖2 我國GDP增長與衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值的增長曲線圖

2.地區(qū)投入不平衡

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度上還存在地區(qū)投入不平衡的問題。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)不但衛(wèi)生支出總體水平高，政府支出和社會(huì)支出的公共籌資水平也高；經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)雖由政府強(qiáng)力扶持，但衛(wèi)生支出仍然偏低。對(duì)此，有學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)榈胤秸畬?duì)國家劃撥的財(cái)政未投入到衛(wèi)生領(lǐng)域，也有學(xué)者認(rèn)為是政府權(quán)力尋租和腐敗導(dǎo)致。筆者認(rèn)為中央與地方事權(quán)、財(cái)權(quán)關(guān)系不明晰是問題的根源所在?，F(xiàn)實(shí)中，中央集中了財(cái)權(quán)，地方掌握著事權(quán)，地方政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)籌資事權(quán)的主要承擔(dān)者，地方醫(yī)保等公共衛(wèi)生的投入還是要靠地方財(cái)政，從而產(chǎn)生了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的懸殊和衛(wèi)生保障公平性的不足。

3.逆向選擇影響籌資可持續(xù)性

逆向選擇，是指信息不對(duì)稱造成市場(chǎng)資源配置扭曲的現(xiàn)象。逆向選擇在我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在，很少患病的人會(huì)因自身健康風(fēng)險(xiǎn)較低而放棄繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，往往疾病高風(fēng)險(xiǎn)的人會(huì)自愿參保，這將導(dǎo)致醫(yī)保資金的收不抵支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非強(qiáng)制性也會(huì)因自愿參保人員較少阻礙全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。

4.政府職能失位

政府職能失位表現(xiàn)為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機(jī)關(guān)職權(quán)或過度干預(yù)市場(chǎng)對(duì)醫(yī)保資金保值增值的運(yùn)營。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權(quán)，也包括“不會(huì)管”的亂權(quán)），如政府未能充分履行財(cái)政監(jiān)管職能，過分強(qiáng)調(diào)企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任而在其應(yīng)的承擔(dān)的賠償責(zé)任上僅僅是彌補(bǔ)差額等。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的財(cái)稅法理論思考

（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)分析

公共選擇理論認(rèn)為在消費(fèi)上同時(shí)具有非排他性及非競爭性的物品為公共產(chǎn)品，而只具非排他性和非競爭性之一的物品是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對(duì)所有公民實(shí)行普惠性提供，具有排他性和非競爭性；而納入個(gè)人賬戶部分則屬私人物品，其有消費(fèi)上的競爭性――邊際成本會(huì)因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個(gè)人獨(dú)立享用權(quán)利和義務(wù)是對(duì)等的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，綜合起來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是混合物品，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性。

（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中政府與市場(chǎng)的角色定位

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府職能與市場(chǎng)作用

在城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；I資制度中，政府應(yīng)發(fā)揮其適度干預(yù)的職能：第一，政府是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的承辦者，這就需要國家根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需要確定基本的制度框架，制定時(shí)要體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的公平性和公益性，同時(shí)也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會(huì)公共利益為本位，應(yīng)為社會(huì)公眾供給必要的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。第三，政府要調(diào)控宏觀經(jīng)濟(jì)，調(diào)節(jié)社會(huì)再分配，最大程度地實(shí)現(xiàn)社會(huì)的資源優(yōu)化配置。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求國家財(cái)政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場(chǎng)機(jī)制也要參與其中。如今醫(yī)療保險(xiǎn)改革也意識(shí)到了引入市場(chǎng)競爭機(jī)制的重要性。市場(chǎng)介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)在于能夠通過競爭提高效率、減輕公共財(cái)政壓力，從而提高整個(gè)體系運(yùn)行的活力。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的市場(chǎng)失靈與政府失靈

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)作為混合物品，在準(zhǔn)公共物品的供給上，市場(chǎng)失靈和政府失靈都可能會(huì)出現(xiàn)。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)這種混合產(chǎn)品在市場(chǎng)競爭中存在外部性、信息不對(duì)稱以及市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)周期等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場(chǎng)失靈。而政府失靈表現(xiàn)為：政府在實(shí)踐對(duì)市場(chǎng)干預(yù)往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場(chǎng)進(jìn)行的公共物品的生產(chǎn)，使得政府不但沒有發(fā)揮其矯正市場(chǎng)失靈的作用，反而在自己不擅長的市場(chǎng)運(yùn)營領(lǐng)域過度干預(yù)，使資源配置偏離帕累托最優(yōu)狀態(tài)，浪費(fèi)公共衛(wèi)生資源；政府的集體有限理性會(huì)形成本位利益，進(jìn)而產(chǎn)生權(quán)力尋租、政府預(yù)算偏離社會(huì)需要、責(zé)任不完全等。

（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的稅費(fèi)之爭

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)該繼續(xù)公共統(tǒng)籌與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，還是完全以稅代費(fèi)，也即稅費(fèi)之爭由來已久。筆者認(rèn)為，相比繳費(fèi)制度，繳稅制更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中的資金需求。

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制強(qiáng)制性不足

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中存在逆向選擇是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)具有特殊性與復(fù)雜性的特點(diǎn)。特殊性在于它同其它醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的定額現(xiàn)金給付不同，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的參與者的賠償與預(yù)付款多少無關(guān)。疾病發(fā)生的不確定性、疾病風(fēng)險(xiǎn)的差異性和醫(yī)保關(guān)系中的多方利益沖突帶來了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必然會(huì)面對(duì)繳費(fèi)制帶來的信息不對(duì)稱、道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的難題。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人繳費(fèi)所具有的強(qiáng)制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫(yī)療保險(xiǎn)的資金需要。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅制具有必要性和可行性

（1）實(shí)行繳稅制有助于提高醫(yī)保資金的征收力度

實(shí)行繳稅制具有天然優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槎惙ū旧砭哂袡?quán)威性與規(guī)范性。因而繳稅制可依靠稅收的強(qiáng)制性和統(tǒng)一性提高醫(yī)保資金的征收力度和統(tǒng)籌層次，克服資金籌集中的阻力與統(tǒng)籌層次低的問題。此外，在政府監(jiān)管強(qiáng)度上，稅明顯強(qiáng)于費(fèi)。法律明確規(guī)定各部門管理職責(zé)，可以遏制醫(yī)療保險(xiǎn)資金的不合理流動(dòng)，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的安全性。

（2）實(shí)行繳稅制可以保證繳款的及時(shí)足額征收

在強(qiáng)制的稅收法律規(guī)定下開征醫(yī)療保險(xiǎn)稅能消除低健康風(fēng)險(xiǎn)者的逆向選擇行為，從而更好地實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；各國通常都規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅可在企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅前扣除，基于這種聯(lián)系，繳稅制在使醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅基數(shù)真實(shí)可靠和及時(shí)征收的同時(shí)，也有利于企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅的足額征收，有效降低國家的征收成本。

（3）稅收的公平性和再分配性更強(qiáng)

從社會(huì)公平和社會(huì)再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔(dān)成本上強(qiáng)于商業(yè)化的健康保險(xiǎn)和醫(yī)療儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶，更強(qiáng)于公平性和再分配性最低的個(gè)人現(xiàn)金支付。強(qiáng)調(diào)公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫(yī)療保險(xiǎn)稅可以同時(shí)滿足以上三點(diǎn)需求，保證不同醫(yī)保體系間的順暢銜接。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的財(cái)稅法路徑探索

（一）政府與市場(chǎng)通力合作

政府應(yīng)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)外部正效應(yīng)的大小來提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，對(duì)企業(yè)與個(gè)人起到的引導(dǎo)和激勵(lì)作用將有利于籌資長效機(jī)制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，這樣可以消除公共產(chǎn)品或公共服務(wù)消費(fèi)中無人付費(fèi)的難題，也避免了營利性組織參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。

但市場(chǎng)介入有限應(yīng)該受到政府的嚴(yán)格監(jiān)督。一方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式要由政府來確立，籌資運(yùn)行要由政府來實(shí)施并對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督。另一方面，也不能忽視市場(chǎng)的作用，政府反過來還要接受市場(chǎng)干預(yù)，市場(chǎng)要對(duì)國家偏好和國家干預(yù)進(jìn)行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系，讓政府和市場(chǎng)做其該做的事。

（二）促進(jìn)政府籌資責(zé)任上移

美國和歐洲的英國、法國、德國等發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生支出責(zé)任都主要集中在聯(lián)邦和州政府。[4]而在我國，政府預(yù)算衛(wèi)生支出“以縣為主”，事權(quán)與財(cái)權(quán)的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對(duì)中央與地方的財(cái)權(quán)與事權(quán)改革問題，理論上可以調(diào)整事權(quán)，將部分地方政府事權(quán)向上一級(jí)政府尤其是中央政府轉(zhuǎn)移；也可以調(diào)整財(cái)權(quán)，將中央政府的財(cái)政多多下放地方。但從財(cái)政部的審計(jì)報(bào)告來看，中央財(cái)權(quán)下放地方的空間很小。

因此，根據(jù)我國國情，筆者認(rèn)為目前可優(yōu)先選擇向中央上劃部分事權(quán)為改革突破口。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)，上移的事權(quán)主要是籌資責(zé)任，即充分體現(xiàn)中央和省級(jí)財(cái)政在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的籌資責(zé)任，盡快從縣級(jí)統(tǒng)籌向市級(jí)和省級(jí)統(tǒng)籌過渡，以事權(quán)劃分帶動(dòng)財(cái)力重新配置，提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平。

（三）實(shí)行稅費(fèi)分征制度

因逆向選擇導(dǎo)致的保費(fèi)征繳不足可采用強(qiáng)制性較強(qiáng)的征稅方式進(jìn)行修正。但在現(xiàn)階段，我國的財(cái)政能力還難以實(shí)現(xiàn)完全用稅收代替保費(fèi)的任務(wù)，因此筆者認(rèn)為可以采用稅費(fèi)分征進(jìn)行過渡。采取稅費(fèi)分征的方式，既可以保持繳費(fèi)籌資的靈活性和針對(duì)性，又可利用稅收的強(qiáng)制性拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。

稅費(fèi)分征即堅(jiān)持統(tǒng)帳結(jié)合基本模式不變，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人所有，這部分資金采取繳費(fèi)的籌資方式，仍由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收；而對(duì)于單位和雇主應(yīng)該繳納的社會(huì)統(tǒng)籌部分已經(jīng)超過了參保人個(gè)人的承擔(dān)能力，為了達(dá)到互濟(jì)的目標(biāo)，采取征收醫(yī)療保險(xiǎn)稅的籌資方式，由國家稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。因不同職工工資水平不同，統(tǒng)一征收的話所征稅的稅基要設(shè)置的低一些，且需依據(jù)不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費(fèi)在后，繳費(fèi)必須提供稅務(wù)發(fā)票，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不得高于納稅基數(shù)。

（四）配套制度供給

除以上舉措外，筆者認(rèn)為還要從其他方面對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資制度進(jìn)行完善。如：

第一，開辟多種籌資渠道，進(jìn)行資源整合。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的多元化；引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的補(bǔ)償水平。考慮將現(xiàn)行分散的基本醫(yī)療制度改造為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三位一體”的醫(yī)療保險(xiǎn)融合與轉(zhuǎn)移接續(xù)體系，改進(jìn)制度運(yùn)行效率，推進(jìn)資源整合和制度融合。

第二，與時(shí)俱進(jìn)建立并完善立法與制度供給。如形成嚴(yán)肅而透明的預(yù)算法案及相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政規(guī)則、財(cái)政制度和管理辦法，建立和完善財(cái)政補(bǔ)貼的法律規(guī)制，公眾參與醫(yī)?；I資決策制定以增強(qiáng)民主化，公共政策和基金管理及時(shí)公開，決策失誤責(zé)任追究制度等。

第三，完善監(jiān)督機(jī)制。既包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與內(nèi)部行政的監(jiān)督，也包括社會(huì)監(jiān)督與法律監(jiān)督，以增強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的保障功能和可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展的終極目標(biāo)。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]趙云，馬迎教.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，10（318）：23-25

篇11

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展是指在社會(huì)保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。

社會(huì)保險(xiǎn)是在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會(huì)背景下在歐洲出臺(tái)的。隨著勞動(dòng)者階層的壯大，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險(xiǎn)保障組成部分，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競爭的局面。但是，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)存在共性、競爭性同時(shí)還存在很多互補(bǔ)性。社會(huì)保險(xiǎn)是政府舉辦的，由社會(huì)集中建立基金。社會(huì)保險(xiǎn)為勞動(dòng)者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險(xiǎn)可以提供客戶多層次、特殊的保險(xiǎn)需求，而且商業(yè)保險(xiǎn)具有較成體系的保險(xiǎn)原理和技術(shù)。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)融合，便可吸取對(duì)方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險(xiǎn)保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運(yùn)行機(jī)制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會(huì)保障空間。國際上，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢(shì)，且日益發(fā)展成為社會(huì)保障的重要形式。

在我國醫(yī)療保險(xiǎn)社保商保融合尚未深入發(fā)展的時(shí)候，宜春市率先提出了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購招標(biāo)工作，基本情況如下：

投標(biāo)報(bào)價(jià)為：

1.參保保費(fèi)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。

2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，年度累計(jì)最高賠付限額 6 萬。

3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用賠付比例 75 % 。

參?；厩闆r：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費(fèi)約850萬元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬人。

參保范圍：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍按江西省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。

二、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性

首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補(bǔ)償支付方式參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)運(yùn)用到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)了效率性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果，有利于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制問題得到有效控制，同時(shí)保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺(tái)。

同時(shí)，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

此外，對(duì)整個(gè)市場(chǎng)而言，有助于的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在一定意義上來說是一種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，可以通過在社會(huì)保障則中社會(huì)化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險(xiǎn)都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險(xiǎn)，給予保障，這樣有助于增強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 　三、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)也有它的局限性

首先，我國尚未出臺(tái)有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時(shí)也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。

其次，保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。保險(xiǎn)公司涉及社會(huì)保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費(fèi)收入無疑是個(gè)嚴(yán)峻的問題，加上大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有的公益性和低保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司缺乏足夠的動(dòng)力。

顯然，社會(huì)保障對(duì)國家來說是一個(gè)相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國家采取將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，以減輕對(duì)國家財(cái)政的壓力。與發(fā)達(dá)國家相比，我國的社會(huì)保障仍然欠缺廣度和深度，在運(yùn)行機(jī)制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時(shí)，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會(huì)保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會(huì)保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進(jìn)行新的探索。

越來越多的地區(qū)嘗試著將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個(gè)典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。

四、政府仍然要在社會(huì)保險(xiǎn)的管理當(dāng)中扮演重要角色

作為社會(huì)保障體系的管理者，政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)作，并不代表政府可以做一個(gè)“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，其主要經(jīng)營目的就是盈利，而社會(huì)保險(xiǎn)是以促進(jìn)社會(huì)公平、增加社會(huì)福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，極可能使社會(huì)保險(xiǎn)功能弱化，社會(huì)保險(xiǎn)被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險(xiǎn)。

明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時(shí)，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時(shí)，在出現(xiàn)問題的時(shí)候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。

構(gòu)建共有的信息平臺(tái)，合理簡化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營模式下，社會(huì)保險(xiǎn)由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作效率的基本。原本將社會(huì)保險(xiǎn)委托商保公司運(yùn)作其重要原因之一就是提高管理和運(yùn)作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會(huì)降低效率。

從被保險(xiǎn)人的角度來講，如果政府和保險(xiǎn)公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，被保險(xiǎn)人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險(xiǎn)公司三頭跑的境況，大大加大了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對(duì)這種模式的一個(gè)重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)共有的信息平臺(tái)，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續(xù)，降低被保險(xiǎn)人、政府以及保險(xiǎn)公司各方的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)