時間：2023-03-16 17:15:45
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①一級管理為各護理單元的護士長和監(jiān)控護士，二級管理為護士長組成的消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控小組，三級管理為護理部。其中一級管理負責(zé)檢查和督促消毒隔離制度的落實情況，監(jiān)督和關(guān)注與科室相關(guān)的醫(yī)院感染問題。二級管理負責(zé)對各科進行檢查，并嚴格按照消毒隔離的措施和規(guī)范進行評分，并及時糾正，對于存在嚴重醫(yī)院感染隱患及問題要及時報告護理部，護理部負責(zé)對整改情況進行調(diào)查。三級管理負責(zé)隨時抽查和監(jiān)督消毒隔離措施的實際落實情況，每月對醫(yī)院感染的重點問題進行護士長例會，共同分析和探討，并進行持續(xù)質(zhì)量改進。
②落實崗位責(zé)任制：充分發(fā)揮護士長的管理職能，每個科室要對消毒隔離措施有明確的分工，將醫(yī)院感染的控制和監(jiān)督情況落實到人，明確監(jiān)控護士對每個護理操作和護士的職責(zé)，并嚴格控制和及時處理醫(yī)療廢棄物，做到通過制度約束人。③加強重點部門的管理：護理部門要根據(jù)科室情況和醫(yī)院感染的操作控制規(guī)范進行早日周到的安排，制定具體的消毒隔離措施，專項專管落實到人，將消毒滅菌關(guān)嚴格把控好，加強各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保滅菌物質(zhì)的合格，同時做好護理人員的自我防護，將護理管理工作擴展到輸液反應(yīng)、病區(qū)感染性疾病的傳播等方面，并及時對存在的安全隱患進行控制，加強重點環(huán)節(jié)和重點部門的質(zhì)量監(jiān)控。
④嚴格手衛(wèi)生制度：提高門診護理人員手衛(wèi)生的依從性，手部衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染的重要保障，而且是最經(jīng)濟、簡單、有效地防止病原體傳播的措施，但日常工作中由于洗手設(shè)施不完善、門診護理人員工作量大等原因?qū)е孪词植患皶r或缺乏自覺性，往往是操作前洗手比例減少，而且戴手套連續(xù)操作后不及時洗手的情況，因此要加強對護理人員手衛(wèi)生的高效監(jiān)督和隨機抽檢，以提高護理人員對手衛(wèi)生的重視。
⑤預(yù)防為主：要針對全員所有工作人員和患者進行醫(yī)院感染防控教育培訓(xùn)，在護理工作中，預(yù)防耐藥菌株、感染性疾病等在院內(nèi)傳播的重要手段是采取相應(yīng)的預(yù)防感染措施，是預(yù)防為止流行病傳播的重要方式，因此實施標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防是控制醫(yī)院感染的必要手段。
1.2加強各類物品及藥品的管理
①室內(nèi)物品管理：為避免室內(nèi)器械、空氣、裝備、物品等的污染，應(yīng)嚴格按照醫(yī)院感染要求管理室內(nèi)物品，如對敷料、呼吸機管道、室內(nèi)空氣等進行消毒和定期通風(fēng)管理。
②一次性物品管理：要對一次性手套、靜脈留置針、鼻塞等一次性消耗品進行分類處理，使用后分別放入損傷性和感染性垃圾桶，使用一次性物品前要對物品保質(zhì)期和合格情況進行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)污染和懷疑污染等情況應(yīng)停止使用。
③加強病房管理：實行嚴格的“一桌一布，一床一套”制度，定時對室內(nèi)空氣和病房進行清潔，保持室內(nèi)濕式清掃，如果發(fā)現(xiàn)污染應(yīng)及時進行消毒和更換枕套、床單等，并在患者出院后進行終末消毒。
④抽出的藥液和無菌液體要標(biāo)明使用時間，使用不得超過2h，對啟封抽吸的溶酶超出4h要停止使用，對酒精和碘酒等物品要每周滅菌2～3次。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用方差分析比較3年來感染的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果合格率及患者感染率情況，顯著性水平a=0.05。
2結(jié)果
2.1不同時間環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果合格率：2011年監(jiān)測平均合格率為91.17%，2012年為94.16%，2013年為98.78%，經(jīng)比較，3年來平均合格率存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。
2.2不同時間醫(yī)院感染率比較：2011年醫(yī)院感染率為14.25%，2012年為12.26%，2013年為0.51%，經(jīng)比較，三個時間段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
首先，對急診科工作開展過程中進程應(yīng)用到的檢驗、檢查機械設(shè)備進行重新整理。將分散在各科室中的急診常用設(shè)備集中到急診科，并進行重新組合，為急救工作的進行奠定堅實的基礎(chǔ)。其次，充分利用檢驗結(jié)果共享系統(tǒng)、電子病歷管理系統(tǒng)等現(xiàn)代計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，促進搶救工作可及時、高效地進行。再次，優(yōu)化科室綠色專業(yè)通道，組建重癥急救隊伍，為患者的急救、住院、護理等提供流程。最后，制定并在科室內(nèi)張貼急救流程圖表，保證急救工作按流程快速進行，為患者的安全爭取時間。
1.2對護理人員進行急救護理及護理流程培訓(xùn)
護理培訓(xùn)具體內(nèi)容主要為科室規(guī)章制度、護理理論知識、護理技能、護患溝通技巧、突發(fā)事件處理等。同時定期對接受培訓(xùn)的護理人員進行考核評分，不斷增強護理人員的護理知識及護理能力。根據(jù)科室的具體護理管理條件，制定相應(yīng)的護理流程，并安排業(yè)務(wù)能力強、臨床經(jīng)驗豐富的老師定期對護理人員進行護理業(yè)務(wù)及綜合能力培訓(xùn)。護理流程通常包含意外死亡的處理流程及特殊、常見急重癥搶救流程、有機磷中毒、中暑、急性心肌梗死、藥物過敏等的急救流程。在培訓(xùn)過程中，可將各種護理內(nèi)容及護理流程印刷成冊，先發(fā)給護理人員學(xué)習(xí)。然后安排培訓(xùn)教師對重點護理內(nèi)容及護理流程進行培訓(xùn)，并對護理人員進行考核評分。同時積極組織護理人員對科室特殊病例進行查房，并就護理、急救流程中存在的相關(guān)問題進行分析，探討有效的改善措施，不斷提高護理質(zhì)量。
1.3制定和完善護理人員互評制度
護理人員互評制度的包括應(yīng)該包含急救技能、流程進行、醫(yī)護配合、護患溝通、突發(fā)事件處理等。定期對護理人員互評結(jié)果進行討論，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取相應(yīng)措施處理問題，促進護理人員護理能力及護理配合度的不斷提高。
1.4評價方法
定期對培訓(xùn)后護理人員的急救理論知識掌握情況、護理技能及具體操作等進行考核和評價。詳細記錄2011年、2012年急診科護理糾紛、風(fēng)險事件、差錯事故等的發(fā)生率。對護理質(zhì)量，患者護理滿意度等進行調(diào)查評分。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
研究數(shù)據(jù)使用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用t檢驗處理計量資料，計數(shù)資料使用X2檢驗，以P＜0．05作為具有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。
2結(jié)果
2.1護理效果比較
觀察組護理糾紛、風(fēng)險事件的發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組。組間數(shù)據(jù)比較均具有顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。
2.2護理質(zhì)量評分比較
接受急診診療流程培訓(xùn)后，觀察組護理人員急救護理理論知識、護理技能、護理操作流程的評分上均明顯高于培訓(xùn)前，比較具有顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。
3討論
護理部研究決定組織建立風(fēng)險管理小組，并且任命ICU科室的護士長為風(fēng)險管理組的組長，分配給各個組對應(yīng)的執(zhí)行任務(wù)。依據(jù)風(fēng)險管理制度的程序，對各個小組組長間的職責(zé)以及標(biāo)準(zhǔn)進行明確，例如質(zhì)控、消毒隔離、護理文書、儀器維護等職責(zé)的負責(zé)人，各個組長同管理組長共同完成往年護理風(fēng)險資料的收集、整理工作，并進行整合分析，采取有效的措施進行防護和避免。按慣例對風(fēng)險管理例行每周一次的檢查，每月對風(fēng)險管理中存在的問題及意見、建議進行一次會議總結(jié)，并且提出針對性的解決方案，從而更好的提升ICU病房護理工作者對于風(fēng)險因素的認識和自我保護能力，幫助護理工作更順利的開展。
1.2制定三級護理質(zhì)量控制制度
對ICU病房的各個管床護士的護理風(fēng)險防范的職責(zé)加以明確，提升辨別護理風(fēng)險的能力以及對護理風(fēng)險進行風(fēng)險評估的能力；各個護理小組的小組長每天都必須對自己組的風(fēng)險管理質(zhì)量進行檢查，對于已經(jīng)出現(xiàn)的問題，積極、及時、準(zhǔn)確的進行整頓和改正，并且做好詳細的記錄；管理組的組長必須監(jiān)測ICU病房危重癥患者、對其發(fā)病的時間點、重點護理環(huán)節(jié)等相關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題進行及時的調(diào)整，在會議上對于風(fēng)險管理過程中出現(xiàn)的問題進行綜合性的分析。
1.3辨別護理風(fēng)險
對ICU病房的護理管理工作者的護理風(fēng)險評估能力進行提高，對可能存在的及已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險因素進行分類整理，并且針對收集整理的歷年ICU安全事故的案例進行分析，針對護理質(zhì)量進行有建設(shè)性的反饋，辨識ICU病房護理風(fēng)險因素，例如患者的病情性質(zhì)的分類，是急癥、重癥、危重癥以及儀器的監(jiān)管問題，護理操作的規(guī)范化問題，以及患者及家屬的配合程度。
1.4合理調(diào)控風(fēng)險管理
強化理論知識及考核指標(biāo)：針對ICU病房的護理工作者制定針對性的風(fēng)險管理訓(xùn)練計劃，每個月都對其進行風(fēng)險管理的教育，主要涉及ICU的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作、儀器設(shè)備的使用、護患間的協(xié)調(diào)溝通技巧、ICU護理的理念、相關(guān)聯(lián)的法律、法規(guī)、安全教育等方面，強化護理工作者更準(zhǔn)確及全面的認知風(fēng)險管理，提升護理工作者對高風(fēng)險因素意識的認知及培養(yǎng)處理應(yīng)急反應(yīng)的能力，可以有效地實現(xiàn)預(yù)防及避免風(fēng)險因素的發(fā)生。對護理質(zhì)量的考核因素進行逐步的完善，培訓(xùn)以后進行定期的針對性的護理風(fēng)險管理考核，針對理論及實踐進行考核，將考核的成績同績效聯(lián)系在一起，幫助ICU護士提升對于風(fēng)險管理的重視程度。提升護理工作者的技能，完善護理流程：強化ICU病房護理工作者的業(yè)務(wù)技能水平，規(guī)范護理操作及流程，減低發(fā)生護理風(fēng)險事件的因素，護理工作者經(jīng)過風(fēng)險因素的辨識及評估的培訓(xùn)以后，幫助ICU護理人員掌握對危重癥患者進行觀察及護理的要點，密切監(jiān)測患者的意識形態(tài)、瞳孔、四肢等生命體征，正確的監(jiān)管儀器設(shè)備是否通暢、連接是否正確等情況，定期對設(shè)備進行擦拭、整理，保證儀器設(shè)備在正常的狀態(tài)下，對于搶救藥品、設(shè)備進行定期的檢查，避免出現(xiàn)過期、損壞等現(xiàn)象的發(fā)生，避免耽誤搶救的時機，進一步優(yōu)化護理流程。
利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，組織護士學(xué)習(xí)精細化管理的理念、精髓，人人主動參與精細化管理。制定與完善各項規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作標(biāo)準(zhǔn)、流程、指引、應(yīng)急預(yù)案、健康教育計劃、功能鍛煉計劃、出院隨訪制度、預(yù)約服務(wù)章程等，讓工作人員有章可循。
1．2精細化護理管理的實施
1．2．1制度建設(shè)
首先，通過組織學(xué)習(xí)，提高思想認識，加深對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵的理解。其次，分批選派護士外出參加優(yōu)質(zhì)護理示范病房的經(jīng)驗交流會及實地學(xué)習(xí)。根據(jù)學(xué)習(xí)情況，組織護士討論，根據(jù)本科室的特點，結(jié)合“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”考核細則，建立健全各項規(guī)章制度、各層級護士職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)計劃，改進工作流程，規(guī)范文明用語，制定適合本科室的工作指引、應(yīng)急預(yù)案和服務(wù)規(guī)范。
1．2．2不斷提高業(yè)務(wù)技能
針對口腔頜面外科低齡兒童比較多、對靜脈穿刺水平要求較高的特點，選派護士到綜合醫(yī)院的兒科和輸液室進修，提高靜脈穿刺水平;對接受正頜手術(shù)或者頜骨骨折的患者，由于其口內(nèi)有結(jié)扎鋼絲、托槽等，口腔護理難度大，開展四手操作進行口腔沖洗，如果患者口腔中有血痂或痰痂，口腔護理時沖洗液增加雙氧水，以利清洗和消除異味;對氣管切開說話不方便的患者，制作示范卡，患者可以指著卡片與護士交流，充分表達訴求;對危重患者或行游離皮瓣術(shù)后需要制動的患者，加強生活護理，增加患者舒適感。同時，平時利用交接班、入院評估、患者特殊檢查、手術(shù)前后、病情變化處理穩(wěn)定后等時機，適時地解答患者疑問、提供專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。每周組織護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，內(nèi)容包括優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵、“三基三嚴”知識、口腔頜面外科?？谱o理知識與技能等。每月業(yè)務(wù)大查房1次，的提高。
1．2．3精細化的預(yù)約服務(wù)
廣東省口腔醫(yī)院頜面外科開展預(yù)約服務(wù)后，利用網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場等預(yù)約平臺，針對患者不同病種、年齡、性別，為排隊等候住院的患者提供精細、個性化的預(yù)約服務(wù)，如癌癥、感染的患者優(yōu)先預(yù)約，女性患者避開月經(jīng)期，寒暑假合理安排學(xué)生住院，擇期手術(shù)的患者根據(jù)患者的時間安排預(yù)約，提前通知患者帶齊所需物品住院。
1．2．4精細化的健康教育
根據(jù)不同的病種、患者所處的不同治療階段制定不同的健康教育計劃，如患者入院時，重點介紹住院環(huán)境、責(zé)任醫(yī)生和護士、主任和護士長、訂餐和探視制度、安全宣教等，讓患者消除陌生感，明白有疑問該找誰，關(guān)注患者來到陌生環(huán)境需要適應(yīng)過程，避免信息量太大記不住或記錯。檢查前重點告知留取標(biāo)本的注意事項，如禁食水時間，兩歲以下幼兒強調(diào)兩點前喂1次牛奶或糖水，以免禁食水時間過長小孩哭鬧影響標(biāo)本的質(zhì)量。手術(shù)前告知術(shù)前術(shù)后需注意的事項、配合要點并耐心解答患者關(guān)心的問題，如游離皮瓣術(shù)后頭部制動的目的，唇、腭裂修復(fù)術(shù)后的喂養(yǎng)，正頜、骨折術(shù)后的進食技巧，顳頜關(guān)節(jié)強直患者術(shù)后的功能鍛煉等，讓患者了解治療的過程及其間可能出現(xiàn)的情況，主動參與治療護理，同時了解與疾病相關(guān)的知識，形成良好的健康習(xí)慣和行為。
2結(jié)果
開展精細化預(yù)約服務(wù)后，減少了患者盲目到院卻因各種原因不能入住的情況，加快了床位周轉(zhuǎn)，縮短了平均住院天數(shù)，住院人數(shù)由2011年每年1059人次增加到2013年1120人次。開展精細化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來，護士在患者身邊的時間增加，溝通更到位，護患關(guān)系日益和諧?；颊叩臐M意度從82．0%上升到99．3%，對責(zé)任護士的知曉率從60%上升到100%。
2結(jié)果
隨機抽取的100例急診患者中，觀察組中有98例患者對護士的急診護理工作表示滿意，護理滿意度為98.00%，對照組有90例患者對護士的急診護理工作表示滿意，護理滿意度為98.00%。觀察組有12名護士在實施柔性管理方法后心理壓力得到明顯緩解，護理人員技能考試的平均分為(95.3±5.4)分，均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。
3討論
1．2觀察指標(biāo)與效果評價標(biāo)準(zhǔn)主要觀察兩組的護理差錯率、護理投訴率、護理糾紛率、對護理的滿意度及護理人員的考核成績。護理危機事件的數(shù)據(jù)主要取自護理部的護理記錄。護理滿意度主要通過發(fā)放本院自制的問卷，統(tǒng)計有效問卷而得出。主要分為滿意、一般、不滿意三個級別，滿意度=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)。護理考核成績是針對護理人員的調(diào)查。護理部自行制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核內(nèi)容，由各科護士長對科室的護士進行隨機考核，并評分，100分滿分，得分越高，表示護理質(zhì)量越好。
1．3數(shù)據(jù)處理方法本組全部數(shù)據(jù)均用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)(X±s)表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以a=0．05為檢驗水準(zhǔn)。
2結(jié)果
2．1兩組護理差錯率、投訴率、糾紛率比較結(jié)果顯示，觀察組的護理差錯率、投訴率和糾紛率均低于對照組(P＜0．05)。
2．2兩組患者滿意度比較結(jié)果顯示，觀察組的患者滿意度顯著高于對照組(P＜0．05)。
2．3兩組護理考核評分比較觀察組研究期間的護理考核得分為(93．66±8．16)分，對照組為(80．28±6．85)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3．7665，P＜0．05)。
3討論
近幾年，人們就醫(yī)時的自我保護意識增強。門診作為醫(yī)院日常醫(yī)療工作開展的重要場所，接診具有隨機性、可控性低、診療時間短等特點。門診護理人員與患者的溝通不充分，較易出現(xiàn)護理糾紛。此外，護理人員由于工作繁瑣，部分人員素質(zhì)不高，在護理患者中不注意言行舉止，或護理操作不細心，引起病人反感，也容易導(dǎo)致危機事件的發(fā)生。在這種情況下引入危機管理，能幫助護理和管理人員形成危機防御意識，將危機處理技巧融入日常護理工作之中，這對預(yù)防危機、緩解危機具有十分積極的作用。危機管理概念最早在國際政治及外交等領(lǐng)域提出，因其具有“不確定性、應(yīng)急性和預(yù)防性”三大優(yōu)勢，加之醫(yī)療行業(yè)存在較高醫(yī)護糾紛的現(xiàn)實，因而將危機管理引入門診護理當(dāng)中，用以解決一些護理危機事件。
參考臺灣護士分層管理模式及經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院及各科室實際情況，按照護士職稱、工作能力，將其劃分為N0、N1、N2、N3、N45個層級。N0護士：進院1年護士，已通過護士資格考試或已查詢到注冊成績但尚未注冊，掌握輸液、肌肉注射等各項基本護理技能，能為患者基礎(chǔ)護理服務(wù)，在上級護士指導(dǎo)下工作。N1護士：低年資護師、護士。熟知基礎(chǔ)及?？评碚?、技能知識。具有良好的溝通能力、積極配合搶救的能力、規(guī)范書寫護理病歷的能力。具有處理突發(fā)事件的應(yīng)變能力。N2護士：主管護師、高年資護師。熟知基礎(chǔ)及專科理論、技能知識。具有良好的溝通能力、積極配合搶救的能力、規(guī)范書寫護理病歷的能力。具有處理突發(fā)事件的應(yīng)變能力。N3護士：副高、高年資主管護師。具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，熟練的操作技術(shù)，敏銳的觀察力、搶救技術(shù)、應(yīng)急能力，并且能獨立完成各種疑難、復(fù)雜、危重患者的搶救工作能力，具有臨床帶教能力。N4護士：本?？乒ぷ?年以上，獲得國家級或省級?？谱o士培訓(xùn)資格證書，在?？祁I(lǐng)域具有較高業(yè)務(wù)能力、專長和威望，具備良好的教學(xué)、科研及管理能力。除此以外還制訂了護士層級考評及晉級標(biāo)準(zhǔn)：定期對不同層級護理人員進行?？评碚摵图寄芸己?，同時將護士的工作質(zhì)量、護士工作量、考核成績、患者滿意度等因素納入考核標(biāo)準(zhǔn)。每年綜合評定2次，從而打破論資排輩的舊觀念，確保不同層級護士的流動性。
1.2制訂不同層級護士工作職責(zé)
不同層級護士職務(wù)津貼、獎金系數(shù)都有區(qū)別，所以他們依據(jù)工作職責(zé)承擔(dān)不同工作內(nèi)容。N4護士：負責(zé)本病區(qū)特級、一級患者的整體護理工作，協(xié)助護士長進行科室質(zhì)控及持續(xù)改進，對專科護理發(fā)展提出改進意見和建議，承擔(dān)醫(yī)院及科室護士專科培訓(xùn)、護理會診、主持護理科研及教學(xué)查房。N3護士：負責(zé)特級、一級患者的整體護理工作，擔(dān)任責(zé)任組長或帶教老師等職務(wù)，解決科室專業(yè)難題，完成高風(fēng)險、高難度護理操作，協(xié)助護士長進行科室質(zhì)控及持續(xù)改進，承擔(dān)護理教學(xué)、帶教工作，參與護理科研，主持教學(xué)查房。N2護士：負責(zé)一級護理、二級護理患者整體護理，承擔(dān)本病區(qū)難度較高的護理理論及技術(shù)操作，承擔(dān)護理帶教工作。Nl護士：負責(zé)二級、三級護理患者的整體護理工作。N0護士：在上級護士指導(dǎo)下完成本病區(qū)治療和護理工作，做好基礎(chǔ)護理和生活護理工作。
1.3落實分層培訓(xùn)及考核
實施院科二級培訓(xùn)考核，制訂各層級護士培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容，課程設(shè)置。根據(jù)不同層級護士職責(zé)要求，醫(yī)院及科室制訂不同程度及特色的培訓(xùn)及考核計劃。開展多種培訓(xùn)形式及途徑的培訓(xùn)，保證培訓(xùn)效果。N0級護士主要培訓(xùn)“三基三嚴”內(nèi)容，完成新進院護士規(guī)范化培訓(xùn)，在各科室輪轉(zhuǎn)，提高應(yīng)急能力及搶救技能。N1級護士強化“三基三嚴”訓(xùn)練，參加院內(nèi)各類學(xué)習(xí)班；N2級護士積極參加院內(nèi)外各類學(xué)習(xí)班，以期提高專業(yè)技能。N3、N4級護士拓展學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)、新理念，安排外出參觀、學(xué)習(xí)、進修、參加各類學(xué)習(xí)班、大會交流等，以便拓展專業(yè)角度。每個層級均需完成每年護理部、科室制訂培訓(xùn)及考核計劃，獲取相應(yīng)學(xué)分，準(zhǔn)備好各層級間的流動。
1.4護士分層使用情況
實施扁平化排班模式，責(zé)任組內(nèi)每位護士都負責(zé)分管患者，科室根據(jù)患者病情輕重程度及患者數(shù)量、設(shè)立2～3個責(zé)任組，每組由不同層級護士組成，由1名責(zé)任組長（N3）及各級責(zé)任護士（N2、N1）組成，N0護士不直接主管患者，由責(zé)任組長帶教，上層級護士指導(dǎo)、協(xié)助下層級護士開展工作。每名護士負責(zé)4~10例患者，輕重程度不等，負責(zé)從入院到出院期間患者的所有治療、護理、健康教育、出院指導(dǎo)等工作。目前醫(yī)院各病區(qū)護士層級構(gòu)成相對合理，N0∶N1∶N2∶N3∶N4=1∶5∶3∶2∶0.5。N3護士參與本病區(qū)護理質(zhì)控工作，N4護士?？茦I(yè)務(wù)屬全院共享。排班方式為扁平式排班模式，高低層級護士合理搭配為一組，承擔(dān)本組患者的白班及夜班工作。各科室根據(jù)實際病區(qū)情況參照扁平化排班模式采取不同的排班方式，調(diào)整上班時間，減少護士交接班次數(shù)，加強薄弱時段護士人力，以滿足患者需求和安全。
1.5統(tǒng)計方法
應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行數(shù)據(jù)分析。
2結(jié)果
實施護士分層管理后，基礎(chǔ)護理、危重護理、專業(yè)考核、不良事件發(fā)生率、患者滿意度均較實施前有很大程度提升，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
3.1護士分層管理有利于護理質(zhì)量及患者滿意度的提高
病區(qū)護理工作質(zhì)量與責(zé)任護士的工作質(zhì)量密切相關(guān)。醫(yī)院實施護士分層管理后，護理部明確了各級各層護士的工作職責(zé)和任職資格，以護士分層管理原則為指導(dǎo)的扁平式排班模式，使每個責(zé)任組可以24h不間斷無縫隙地負責(zé)自己主管的患者，患者從入院至出院由同組責(zé)任護士對其全面、全程負責(zé)，增加了患者的安全感和歸屬感，從而提高了患者滿意度。護士更加深刻全面掌握患者病情、陽性體征、治療、護理要點。護理服務(wù)更加個性化、專業(yè)化，從根本上提高了護理質(zhì)量。高層級護士與低層級護士捆綁式的傳、幫、帶有利于年輕護士的成長，從而達到護理整體水平提升。本組資料調(diào)查顯示，隨著護士分層管理的不斷深入，基礎(chǔ)護理合格率、病房管理合格率、重癥護理合格率較護士分層管理前穩(wěn)步上升。
3.2護士分層管理有利于保證護理安全
實施護士分層管理后，院內(nèi)壓瘡、管道滑脫、給藥錯誤等不良事件發(fā)生率大幅下降。這是因為護理工作模式的改變，高層級的護士管理重癥、護理難度大的患者，低層級的護士分管輕癥、風(fēng)險系數(shù)低的患者，高層級護士隨時評估下級護士所分管患者動態(tài)病情變化，監(jiān)控下級護士所管患者各項護理工作的落實情況。管理患者人數(shù)相對減少，減少護理糾紛與不良事件發(fā)生，提高了護理安全。且整個責(zé)任組對所包干的患者實施全面、全程的整體化護理服務(wù)，護士與患者接觸時間長，落實基礎(chǔ)護理，全面觀察病情，能杜絕和減少患者并發(fā)癥發(fā)生。各級各層護士根據(jù)其工作能力、工作年限、職稱的不同分管不同的患者，層級越高負責(zé)病情越重患者。從根本上保障了患者安全，降低護理風(fēng)險。
3.3護士分層管理有利于提高護士滿意度和職業(yè)價值感
實施護士分層管理后，打破論資排輩的舊觀念，確保不同層級護士的流動性，提高了護士的職業(yè)競爭意識。分層培訓(xùn)計劃的制訂與實施，促進了高層級護士臨床經(jīng)驗與專業(yè)技能的發(fā)揮，其負責(zé)危重患者的管理護理工作，督促和指導(dǎo)低層級護士的工作，完成護理教學(xué)、科研，拓展專業(yè)思路，獲得了工作認同感和成就感。同時促進低層級護士的求知欲望，激發(fā)她們的學(xué)習(xí)和工作熱情。故護士培訓(xùn)合格率大幅度提升。各層級護士共同營造了創(chuàng)造一個愉快、和諧團隊的工作氛圍。
選取景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院2013年8月份到2014年8月份的100名護士為研究對象，均為女性，年齡22～47歲，平均(28．3±4．4)歲。中專學(xué)歷24例，大專學(xué)歷45例，本科學(xué)歷31例。工作經(jīng)歷為1～3年，平均工作經(jīng)歷為(1．3±0．2)年。隨機分為對照組和觀察組，各50例。兩組護士在一般資料的比較上，包括年齡、學(xué)歷、工作經(jīng)歷均相仿，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
對照組護士景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院實施護理管理，觀察組護士則實施護理管理，護理管理主要內(nèi)容包括:
1．2．1強化法制觀念，完善管理制度
護士充分認識護理安全的重要性，讓護士認識到安全是生命，質(zhì)量是尊嚴，從而嚴格要求自身，約束行為舉止，組織護士進修學(xué)法懂法，增強自身的法律意識。
1．2．2加強專業(yè)理論與技能操作的培訓(xùn)
制定和完善護士規(guī)范化培訓(xùn)方案，實施專業(yè)技術(shù)理論培訓(xùn)并定期考核。護理工作要求護士熟悉各項專業(yè)理論，并熟練掌握搶救與應(yīng)急技能。
1．2．3加強醫(yī)患交流，落實人性化服務(wù)
護士需主動與患者以及患者家屬交流和溝通，加強人文關(guān)懷，對患者耐心解釋所患疾病的相關(guān)知識與應(yīng)當(dāng)注意的事項，配合醫(yī)護人員的治療。涉及醫(yī)療性強的細節(jié)，需要請主治醫(yī)師詳細告知，防止因護士交代不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。
1．2．4落實差錯事故報告記錄制度
對差錯事件進行報告記錄，確保護理安全，并強化質(zhì)量控制，鼓勵護士積極上報護理工作中的安全隱患。
1．2．5強化護士的慎獨意識
護理工作與患者的生命安全息息相關(guān)，因此需要培養(yǎng)護士具有慎獨意識，體現(xiàn)醫(yī)護人員對患者生命健康的重視和負責(zé)任的態(tài)度，對加強護理工作質(zhì)量具有促進作用。
1．3觀察指標(biāo)
對兩組護士護理工作中出現(xiàn)的不良事件以及護患糾紛事件進行統(tǒng)計和記錄。采用自擬護理滿意度調(diào)查問卷對兩組患者的護理滿意情況進行調(diào)查，每組抽取同期患者各50例，并組織兩名護理人員進行問卷的發(fā)放以及統(tǒng)計，滿意度主要針對患者對護士的服務(wù)、治療流程、護理服務(wù)等情況的滿意程度進行評估。分值范圍為0分到100分，分值越高表明滿意程度越高。分值在85分以上，則計為非常滿意;分值為60分到84分，則計為滿意;分值在59分或以下，則計為不滿意。問卷共發(fā)放100份，有效回收100份，回收率為100%。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS14．0軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，采用卡方檢驗對計數(shù)資料進行處理，統(tǒng)計學(xué)意義以P＜0．05表示。
2結(jié)果
2．1兩組護理不良事件及護患糾紛事件比較
觀察組護士的不良事件發(fā)生率及護患糾紛發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．05)。
2．2患者對兩組護士的護理滿意度比較
患者對觀察組護士的護理滿意度高于對照組(P＜0．05)。
方法：①風(fēng)險管理培訓(xùn)：定期組織相關(guān)護理人員參與風(fēng)險意識、風(fēng)險管理措施、職業(yè)教育等，全面提高護理人員的職業(yè)素養(yǎng)，強化其服務(wù)意識，樹立起“以人為本”和“以患者為中心”的護理服務(wù)意識。分層次組織相關(guān)護理人員開展《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，強化其法律意識，并增強其責(zé)任意識與風(fēng)險意識，將護理風(fēng)險管理作為日常護理項目。②建立健全風(fēng)險管理體系：通過積累臨床資料、不定期開展臨床檢查以及護理查房，分析日常護理工作中存在的問題及教訓(xùn)，準(zhǔn)確識別、評價并處理風(fēng)險問題，如輸錯血、用錯藥、患者摔傷、褥瘡以及導(dǎo)管脫落等。加強對護理薄弱不安全因素的篩查及評估，尋找避免或者控制風(fēng)險發(fā)生的方法并持續(xù)進行質(zhì)量改進，確保護理質(zhì)量及護理安全。③風(fēng)險管理的實施：a.組建風(fēng)險監(jiān)控小組：由科室主任、護士長以及護理人員組成風(fēng)險監(jiān)控小組，主要職責(zé)為分析、評估并預(yù)測潛在風(fēng)險，同時制定相應(yīng)的防范和處理措施。b.側(cè)重風(fēng)險點管理：針對急診室、手術(shù)室等醫(yī)院主要風(fēng)險點，一旦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險應(yīng)迅速處理。c.加強護理質(zhì)量管理：強化“三基三嚴”培訓(xùn)，全面提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)以及專業(yè)技術(shù)水平。d.落實風(fēng)險管理制度：建立健全護理管理以及風(fēng)險管理制度，并建立標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險防范和搶救措施。e.糾紛處理：及時回應(yīng)并妥善處理患者及其家屬提出的各類疑問，對于其不滿以及投訴需迅速做出回應(yīng)以及協(xié)調(diào)處理。
評價標(biāo)準(zhǔn)：①護理綜合質(zhì)量：定期對各科室開展護理綜合質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理、危重患者護理、病區(qū)管理、急救藥品及器械管理、護理文件書寫、消毒隔離、護理安全管理、應(yīng)急預(yù)案、護理“三基”理論以及技術(shù)操作考核等，總分100分。②護理投訴事件：統(tǒng)計任何原因所致患者對護理工作不滿，并投訴至科室負責(zé)人處、護理部或者醫(yī)院等事件。③風(fēng)險事件：統(tǒng)計在開展護理工作中風(fēng)險事件發(fā)生率，包括輸錯血、用錯藥、患者摔傷、墜床、褥瘡以及導(dǎo)管脫落等。④護理滿意度：采用科室自制調(diào)查問卷調(diào)查患者對護理工作的滿意度。統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件分析，以(x±s)表示計量資料，比較經(jīng)t檢驗；以率(%)表示計數(shù)資料，比較經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
兩組護理效果比較：開展風(fēng)險管理后，患者的投訴率、風(fēng)險事件發(fā)生率較風(fēng)險管理前顯著降低(P＜0.05)；風(fēng)險管理后患者的滿意度較風(fēng)險管理前顯著提高(P＜0.05)，見表1。風(fēng)險管理前后護理質(zhì)量評分比較：風(fēng)險管理前，綜合護理質(zhì)量評分(91.09±3.15)分，開展風(fēng)險管理后，綜合護理質(zhì)量評分(97.16±2.62)分，風(fēng)險管理后較風(fēng)險管理前顯著提高(t=44.445，P＜0.05)。
護理安全是骨科護理中的重要內(nèi)容，也是提高護理質(zhì)量的重要前提，要求各醫(yī)院應(yīng)該要加強對護理的安全管理，切實保證護理的安全。情景模擬指的是在骨科護理安全管理中創(chuàng)設(shè)具體的護理情境，讓護理人員在情境中進行護理安全訓(xùn)練和實踐的方法，這不僅能夠增強護理人員的護理安全意識，還能夠提高護理人員的安全管理和應(yīng)對能力，有助于保證護理的安全[1]。以下本文就情景模擬在骨科護理安全管理中的應(yīng)用進行簡要的探討。
1情境模擬在骨科護理安全管理中的應(yīng)用意義
情境模擬指的是創(chuàng)設(shè)具體的護理安全情境，讓護理人員根據(jù)具體的護理情境進行安全護理的操作和訓(xùn)練的方法，情境模擬在骨科護理安全管理中的應(yīng)用具有重要的意義：首先，情境模擬可以幫助護理人員加強對護理安全知識的實踐理解[2]。傳統(tǒng)的護理安全管理中，為了提高護理人員的護理安全意識，醫(yī)院會采用理論講解的方式進行宣傳和分析，但是這種形式只能夠加強護理人員對護理安全知識的理論了解，并不能真正提高學(xué)生的安全意識。情境模擬的應(yīng)用就能夠讓護理人員在具體的操作中明白護理風(fēng)險的具體表現(xiàn)形式，也能夠明白護理安全管理的重要性；其次，情境模擬的應(yīng)用可以規(guī)范護理人員的行為和操作，有助于提高護理的專業(yè)技能。在情境模擬過程中，護理人員需要模擬工作過程中可能出現(xiàn)的護理安全風(fēng)險問題，然后進行相應(yīng)的操作來預(yù)防和補救，這個過程實際是對學(xué)生進行實踐訓(xùn)練的過程，能夠有效規(guī)范護理人員的行為，并提高護理人員進行護理安全風(fēng)險應(yīng)對的能力[3]；最后，情境模擬能夠幫助護理人員從患者角度進行問題的思考，有助于提升護理人員的服務(wù)質(zhì)量和效率。情境模擬也需要護理人員扮演患者角色，扮演過程中護理人員需要對患者的心理進行揣摩，因此能夠較好把握患者的心理需求，從而提高自身的服務(wù)質(zhì)量。
2情境模擬在骨科護理安全管理中的具體應(yīng)用
2.1做好模擬前的說明準(zhǔn)備工作。在具體應(yīng)用情境模擬方法之前，管理人員需要事先做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作。如，管理人員需要先對護理人員進行護理安全管理相關(guān)知識的講解，包括護理過程中有可能出現(xiàn)哪些安全風(fēng)險問題，以及應(yīng)該如何解決這一問題等[4]。然后管理人員要對護理人員進行情境模擬的說明，告訴護理人員接下來需要模擬不同骨科患者的護理情境，讓護理人員能夠做好心理準(zhǔn)備和護理操作準(zhǔn)備。為了保證情境模擬的效果，管理人員還可以對不同骨科護理中出現(xiàn)的安全風(fēng)險問題進行分析，幫助護理人員更好地進行應(yīng)對。2.2保持情境模擬的真實性。在具體的情境模擬過程中，管理人員必須要保證情境模擬的真實性，這樣才能夠真正檢驗?zāi)M操作訓(xùn)練的效果。換句話說，管理人員需要根據(jù)患者在護理過程中有可能出現(xiàn)的情況進行情境模擬設(shè)計，然后讓護理人員進行具體的護理操作。比如，在康復(fù)訓(xùn)練中，部分患者有可能出現(xiàn)因為沒有遵從醫(yī)囑而進行高強度的康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果導(dǎo)致康復(fù)效果較差，患者身體恢復(fù)的速度減慢[5]。在這種模擬情境下，護理人員需要做到的是能夠加強與患者的耐心交流，告訴患者需要控制的康復(fù)訓(xùn)練量，并且為患者分析隨意加大訓(xùn)練量有可能產(chǎn)生的嚴重后果。這樣可以較好地避免出現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練的護理風(fēng)險，并且可以鍛煉護理人員的溝通技巧。此外，選擇的模擬情境還可以是日常護理的情境模擬，也可以是創(chuàng)傷后護理的安全管理情境，要求情境必須要具有典型性和代表性，能夠給護理人員以實際的幫助。情境模擬過程中還需要注意的一點是，不同的骨科患者可能會出現(xiàn)不同的護理安全問題，因此在情境模擬訓(xùn)練過程中也需要根據(jù)不同骨科護理情況創(chuàng)設(shè)不同的護理安全情境模擬，以便提高護理人員的護理質(zhì)量，切實保障護理的安全。2.3注意護理人員的操作規(guī)范性。要保證情境模擬在骨科護理安全管理的應(yīng)用效果還必須要求能夠規(guī)范護理人員的具體操作。護理操作的規(guī)范性也是護理安全管理的重要內(nèi)容，不少護理安全風(fēng)險問題就是由護理人員操作不夠規(guī)范所引起的，因此管理人員在進行情境模擬訓(xùn)練時不僅要考驗護理人員的應(yīng)對能力、實踐能力，還要注意觀察護理人員的操作是否符合規(guī)范，以此來提升護理人員的護理質(zhì)量。2.4及時對護理人員的表現(xiàn)進行評價。及時對護理人員在情境模擬訓(xùn)練中的表現(xiàn)進行評價可以進一步強化護理人員的護理安全意識，并且能夠幫助護理人員整理護理安全管理中需要注意的問題，提升護理人員的展業(yè)素質(zhì)，為骨科護理安全管理奠定扎實的基礎(chǔ)。例如，護理人員進行訓(xùn)練之后，管理人員需要引導(dǎo)護理人員分析，此次情境模擬中出現(xiàn)的護理安全問題和風(fēng)險有哪些？護士進行了哪些操作進行預(yù)防和彌補？這些預(yù)防和彌補的措施中哪些發(fā)揮了作用？哪些未發(fā)揮作用？為什么？還有哪些方面存在不足等。這樣，護理人員就能夠加強對護理風(fēng)險的認識，并且能夠從實踐操作上進行自我提高，這對于實踐經(jīng)驗不足的護理人員而言具有重要的作用。
3結(jié)論
綜上所述，情境模擬在骨科護理安全管理中的應(yīng)用具有重要的意義，各醫(yī)院應(yīng)該要重視情境模擬的實踐應(yīng)用，讓護理人員在實踐的情境中進行護理安全演練，以提高護理人員的安全意識，規(guī)范護理人員的操作行為，保證骨科護理的安全，增強醫(yī)療效果。
作者:潘建生 單位:福建省福鼎市醫(yī)院 骨科
參考文獻
[1]秦瑞云,張勇奇,王海霞.情景模擬對提高骨科護理安全管理的效果探討[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,18:143-144.
[2]曹素連,洪海蘭,唐瑩瑩.情景模擬教學(xué)法在骨科護理帶教的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2016,03:72-73.
我院自2011－2012年收治的500例白內(nèi)障患者作為對照組，其中男210例，女290例，年齡44~97歲，平均（72.04±6.28）歲；我院自2013－2014年收治的800例白內(nèi)障患者作為觀察組，其中男350例，女450例，年齡40~94歲，平均（71.05±6.54）歲。兩組患者均經(jīng)臨床診斷為白內(nèi)障，在局麻狀態(tài)下進行白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)或白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療，排除原發(fā)性高血壓、糖尿病及心臟病患者，兩組患者年齡、性別及手術(shù)方法等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2護理方法
對照組患者接受常規(guī)護理：入院后護士對患者及其家屬進行入院介紹、評估、指導(dǎo)等，并協(xié)助患者進行各項常規(guī)術(shù)前檢查，手術(shù)前及手術(shù)后給予患者健康知識宣教、出院指導(dǎo)等。具體如下。
（1）術(shù)前風(fēng)險管理：術(shù)前患者接受心電圖、DR、血壓、出凝血時間、血尿常規(guī)、腎功能、血糖及肝功能等常規(guī)檢查，之后接受眼壓測試、眼部A超、眼部B超、角膜曲率、色覺和光定位等眼部?？茩z查。手術(shù)前3d給予患者局部使用抗生素藥物，術(shù)前2h在病房行結(jié)膜囊沖洗，散瞳，手術(shù)眼部予無菌紗布覆蓋。術(shù)前所有器械進行消毒、滅菌處理，患者進入手術(shù)室前，對其生命體征進行再次測量。
（2）術(shù)中風(fēng)險控制。眼周皮膚常規(guī)消毒，鋪孔巾，盡量避免睫毛對手術(shù)的干擾，減少污染的發(fā)生。每天用紫外線對手術(shù)間進行常規(guī)照射，手術(shù)當(dāng)天消毒次數(shù)增加。專人管理手術(shù)器械、設(shè)備，定期進行保養(yǎng)檢修。
（3）術(shù)后風(fēng)險控制。手術(shù)后指導(dǎo)患者正確滴眼藥，同時注意眼周衛(wèi)生或者瓶口衛(wèi)生，告知患者嚴禁用手揉眼、用力大便、劇烈運動及頭部碰撞等，從而有效預(yù)防眼部傷口裂傷及出血的發(fā)生。手術(shù)后若出現(xiàn)持續(xù)低熱、疼痛等現(xiàn)象，則需要觀察患者眼部是否出現(xiàn)充血，視力是否下降、畏光、流淚、眼瞼是否腫脹等，若出現(xiàn)較多分泌物則需要懷疑是否為傷口感染。患者康復(fù)出院時，告知注意事項。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上接受如下醫(yī)院感染護理管理：入院后在沖洗間行淚道沖洗，術(shù)前2h用沐浴露清洗顏面部，術(shù)前1h在沖洗間進行結(jié)膜囊沖洗，穿手術(shù)衣，術(shù)中限制參觀人員；嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，盡量減少各種侵襲性操作；每月定期進行微生物監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括空氣、物體表面、手衛(wèi)生、無菌物品的消毒滅菌效果等；加強護理管理，對患者圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)實行二級監(jiān)控（一級：科室自行監(jiān)控；二級：護理部協(xié)同醫(yī)院感染管理科隨機抽查），及時發(fā)現(xiàn)各個環(huán)節(jié)中的問題，及時改進，保證醫(yī)療安全。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以xs表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組患者住院期間出現(xiàn)感染0例，感染發(fā)生率為0%，對照組患者住院期間出現(xiàn)感染20例，感染發(fā)生率為4.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
