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時(shí)間：2023-03-21 17:16:11
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中圖分類號(hào)G633．8
人類以其科學(xué)技術(shù)改造自然，推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步，但同時(shí)卻給自身帶來環(huán)境污染的不幸．近代屢屢發(fā)生的公害事件終于使人們承認(rèn)了這一事實(shí)，并發(fā)現(xiàn)化學(xué)品造成的環(huán)境污染最為嚴(yán)重．治理已發(fā)生的污染固然重要，而根本大計(jì)還在防患于未然，要使人們?cè)诮ㄔO(shè)的同時(shí)考慮到環(huán)境的影響，樹立“環(huán)境意識(shí)”．可見，在中學(xué)向?qū)W生介紹有關(guān)環(huán)境化學(xué)與防止環(huán)境污染的知識(shí)是非常必要的．
1加強(qiáng)中學(xué)生環(huán)境化學(xué)教育的重要性
我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，改革開放以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)異軍突起，在帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，也給我國(guó)廣大農(nóng)村這塊凈土帶來了新的環(huán)境污染和勞動(dòng)保護(hù)問題．“八五”期間報(bào)道，當(dāng)時(shí)我國(guó)大氣污染程度已相當(dāng)于世界發(fā)達(dá)國(guó)家50～60年代污染最嚴(yán)重時(shí)期，每年的排塵量為2300萬噸，年排放SO2量達(dá)14610萬噸．到本世紀(jì)末，燃燒煤和機(jī)動(dòng)車輛排放出的廢氣將對(duì)大氣造成更為嚴(yán)重的污染．面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，若不加強(qiáng)環(huán)境管理，讓不斷增加的工業(yè)“三廢”繼續(xù)污染環(huán)境、破壞生態(tài)平衡，就會(huì)給我國(guó)社會(huì)主義建設(shè)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成嚴(yán)重的后果．所以對(duì)全民族進(jìn)行環(huán)境、生態(tài)知識(shí)的宣傳教育是不可缺少的，務(wù)必從中學(xué)教育抓起．
2結(jié)合化學(xué)教學(xué)對(duì)學(xué)生開展環(huán)境化學(xué)教育
2．1通過課堂教育把環(huán)境保護(hù)作為小公民自覺行動(dòng)
環(huán)境化學(xué)重要內(nèi)容之一，是研究化學(xué)污染物在環(huán)境中的變化規(guī)律，即在原子、分子的水平上用物理化學(xué)等方法去研究環(huán)境中化學(xué)污染物的來源、遷移、轉(zhuǎn)化過程中的化學(xué)行為，以及反應(yīng)機(jī)制、積累和歸宿等．由于我國(guó)公民環(huán)境意識(shí)較差，這和日趨嚴(yán)重的環(huán)境問題是不相適應(yīng)的．要提高全民的環(huán)保意識(shí)，使保護(hù)環(huán)境成為每個(gè)公民的自覺行動(dòng)，首先就要從學(xué)生做起，從課堂做起．當(dāng)學(xué)生在做制取Cl2，NO2，H2S等有毒氣體實(shí)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生注意對(duì)制取氣體裝置氣密性的檢查、化學(xué)藥品用量的適當(dāng)（盡量采用微量，只要達(dá)到實(shí)驗(yàn)效果明顯即可）、以及設(shè)計(jì)吸收尾氣的裝置等．實(shí)驗(yàn)完畢，還應(yīng)將廢液集中倒入廢液缸中，可回收的盡量回收，以養(yǎng)成保護(hù)環(huán)境的良好習(xí)慣．
2．2通過實(shí)驗(yàn)開展環(huán)境化學(xué)知識(shí)教育
中學(xué)教育目的之一，就是為社會(huì)造就合格的后備勞動(dòng)者．中學(xué)化學(xué)教育對(duì)環(huán)境科學(xué)的學(xué)習(xí)將起著啟蒙作用，應(yīng)很好地利用這門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過實(shí)驗(yàn)使學(xué)生掌握一定的環(huán)保知識(shí)．中學(xué)實(shí)驗(yàn)室的污染源多，國(guó)家提出居民區(qū)大氣中的有毒物質(zhì)有21種，中學(xué)化學(xué)實(shí)驗(yàn)室里就有14種．例如，制取溴苯實(shí)驗(yàn)過程中逸出的臭味是溴蒸氣，它既污染了教室環(huán)境又嚴(yán)重地影響了師生的身體健康．針對(duì)這一問題，利用所學(xué)知識(shí)引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真分析，找出原因是制取溴苯的裝置不夠嚴(yán)密，因此在反應(yīng)過程中逸出的Br2通過長(zhǎng)玻璃管時(shí)不可能完全被冷凝成液體，因而會(huì)從導(dǎo)管口逸出．要避免實(shí)驗(yàn)中Br2的逸出，就應(yīng)設(shè)法改進(jìn)實(shí)驗(yàn)裝置，使整個(gè)涉及Br2的反應(yīng)過程在一個(gè)密閉系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，即將反應(yīng)安排在“Y”形管內(nèi)進(jìn)行．在反應(yīng)裝置和HBr氣體的吸收裝置間串聯(lián)一個(gè)洗氣瓶，內(nèi)裝四氯化碳以吸收氣體中的Br2．
3理論聯(lián)系實(shí)際提高學(xué)生學(xué)習(xí)環(huán)保知識(shí)的認(rèn)識(shí)
3．1從人類與大自然的協(xié)調(diào)中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性
新的《化學(xué)教學(xué)大綱》明確指出：“在教學(xué)過程中要十分注意聯(lián)系實(shí)際，以使學(xué)生更好地掌握所學(xué)的知識(shí)和技能，以及這些知識(shí)和技能在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、第三產(chǎn)業(yè)、科學(xué)技術(shù)和日常生活的應(yīng)用．隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)有所增加，可以充實(shí)包括環(huán)境保護(hù)、新內(nèi)容、新能源、海洋、衛(wèi)生保艦食品等方面內(nèi)容，但應(yīng)限于有關(guān)的化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)范圍之內(nèi)”．可見，環(huán)境化學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和原理的學(xué)習(xí)是十分重要的，并應(yīng)著重于理論聯(lián)系實(shí)際和基礎(chǔ)知識(shí)面的擴(kuò)展上．要以地球化學(xué)知識(shí)為基儲(chǔ)生態(tài)系統(tǒng)中物質(zhì)循環(huán)和能量流動(dòng)為線索，講授空氣、水體、土壤、森林、植物與人類的關(guān)系，展示好的生態(tài)小環(huán)境和污染嚴(yán)重區(qū)的對(duì)比，簡(jiǎn)明介紹當(dāng)今世界關(guān)注的環(huán)境問題，以講座、競(jìng)賽等形式讓學(xué)生提高認(rèn)識(shí)，使學(xué)生深切地感到環(huán)境化學(xué)就在自己身邊．
3．2針對(duì)溫室效應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生分析此類生態(tài)問題
運(yùn)用學(xué)生所獲得的知識(shí)，引導(dǎo)分析“溫室效應(yīng)”，使他們了解到由于大氣層CO2濃度逐年上升，太陽(yáng)能輻射的一部分——地球紅外輻射熱不能透過大氣層，因而造成“溫室效應(yīng)”，使地球表面升溫、冰川溶化，直接影響著現(xiàn)代文明社會(huì)發(fā)展的情況．以提高對(duì)控制“溫室效應(yīng)”等生態(tài)問題的認(rèn)識(shí)．還應(yīng)讓學(xué)生通過討論分析得出人類必須控制戰(zhàn)爭(zhēng)和固體廢物燃燒、大力發(fā)展森林等結(jié)論，以利于生態(tài)環(huán)境的改善．
3．3結(jié)合現(xiàn)有法律法規(guī)的宣傳加深學(xué)生對(duì)環(huán)保意義的認(rèn)識(shí)
組織學(xué)生參加環(huán)保法律法規(guī)的宣傳，利用3月12日植樹節(jié)、5月31日世界無煙日、6月5日世界環(huán)境日等紀(jì)念日，取得當(dāng)?shù)丨h(huán)保、水保、森保等部門的支持，讓學(xué)生們?cè)谛麄髦辛私馕覈?guó)有關(guān)這方面的規(guī)定和常識(shí)，以提高學(xué)生在環(huán)境管理環(huán)境文化方面的認(rèn)識(shí)．
3．4結(jié)合第二課堂教學(xué)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣
2、保險(xiǎn)公司（農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)供給方）行為對(duì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的影響首先，純商業(yè)化的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)面臨虧損困境。這主要是由農(nóng)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜多樣，危險(xiǎn)概率高、損失程度大，不是純粹的可保標(biāo)的；農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)承保數(shù)量少，不能發(fā)揮保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，不能有效分散風(fēng)險(xiǎn)；農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)保戶零星分散、展業(yè)和理賠成本較高；農(nóng)民的“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“逆向選擇”增加了保險(xiǎn)的成本等原因引起的。虧損困境導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的積極性下降。其次，保險(xiǎn)公司的逆向選擇使農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)難以有效發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)保障的作用。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了追求利潤(rùn)最大化，開展農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的目的只是希望能夠“以險(xiǎn)養(yǎng)險(xiǎn)”，利用農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)達(dá)到獲取在農(nóng)村市場(chǎng)開展其他經(jīng)濟(jì)效益好的保險(xiǎn)險(xiǎn)種（如家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)等）的“優(yōu)先權(quán)”，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)成為搶占農(nóng)村市場(chǎng)的“敲門磚”和“有效工具”。在開展農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)時(shí)，也必然將發(fā)展重點(diǎn)放在營(yíng)利大、風(fēng)險(xiǎn)小的農(nóng)業(yè)險(xiǎn)種，而不會(huì)考慮到對(duì)農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)保障。
3、政府（農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)推動(dòng)方）行為對(duì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的影響政府支持“三農(nóng)發(fā)展”的主要方式有農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格支持體系、農(nóng)民收入保障機(jī)制、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)補(bǔ)貼；以及政府補(bǔ)償機(jī)制、受災(zāi)救濟(jì)。目前農(nóng)業(yè)危險(xiǎn)損失補(bǔ)償中僅有10%來源于保險(xiǎn)公司的賠償，而且這個(gè)比例隨著中國(guó)人民財(cái)險(xiǎn)公司的股份制轉(zhuǎn)型越來越低，90%仍然來源于政府補(bǔ)償，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)業(yè)危險(xiǎn)的損失補(bǔ)償作用并未得到有效發(fā)揮。這一方面造成了政府財(cái)政壓力過大，政府不能為經(jīng)濟(jì)發(fā)展集中資金，另一方面造成了政府災(zāi)害救助對(duì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，也不利于促進(jìn)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)作用的發(fā)揮。
二、我國(guó)政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的問題———利益相關(guān)者視角分析
1、農(nóng)民（農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)需求方）存在的問題分析在主觀上，農(nóng)民對(duì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。農(nóng)民不了解農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、不清楚農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的作用、看不到農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的收益、看不清農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)較政府救濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，不信任保險(xiǎn)公司，不明白一旦發(fā)生農(nóng)業(yè)危險(xiǎn)能否得到賠償、賠償多少、什么時(shí)候賠償?shù)葐栴}降低了農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)的需求。在客觀上，保險(xiǎn)產(chǎn)品不符合實(shí)際需求，農(nóng)民想保的保險(xiǎn)公司不提供；保險(xiǎn)金額過低，不足以補(bǔ)償生產(chǎn)成本；保險(xiǎn)費(fèi)過高；農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)保障風(fēng)險(xiǎn)范圍狹窄，難于全面覆蓋農(nóng)業(yè)危險(xiǎn)；索賠難，手續(xù)繁瑣，歷時(shí)“悠久”；理賠結(jié)果不公開、暗箱操作等影響了農(nóng)民的積極性。尤其是補(bǔ)償算不合理，起賠點(diǎn)過高。按照《河南省2010年農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)工作方案》和保險(xiǎn)條款規(guī)定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、內(nèi)澇、風(fēng)災(zāi)、雹災(zāi)、凍災(zāi)造成損失且損失率達(dá)到30％起賠，或者旱災(zāi)、病蟲草鼠害造成損失且損失率達(dá)到70％起賠，賠款時(shí)對(duì)每次事故扣除10％的絕對(duì)免賠率，這極大影響了農(nóng)民投保積極性。
2、保險(xiǎn)公司（農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)供給方）存在的問題分析一是保險(xiǎn)公司借虛假承保和虛假理賠套取政府補(bǔ)貼資金。保險(xiǎn)公司伙同相關(guān)職能部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會(huì)）聯(lián)合造假，虛假承保，套取各級(jí)財(cái)政配套資金；或者虛報(bào)、夸大風(fēng)險(xiǎn)損失，進(jìn)行虛假理賠；或者聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會(huì)）均攤理賠款。二是保險(xiǎn)公司基層隊(duì)伍不健全。目前，保險(xiǎn)公司的基層機(jī)構(gòu)一般只設(shè)到縣級(jí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者村級(jí)沒有保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)，而且公司人員較少、力量薄弱、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、服務(wù)水平有限。沒有足夠的力量進(jìn)行逐地、逐戶、逐項(xiàng)的宣傳、展業(yè)和理賠，只能夠借助基層行政組織來動(dòng)員開展保險(xiǎn)、上報(bào)損失情況、發(fā)放保險(xiǎn)賠款，不可避免的產(chǎn)生賠款不能及時(shí)足額到位的現(xiàn)象。三是保險(xiǎn)公司的逆向選擇問題。出于利潤(rùn)最大化的目的，保險(xiǎn)公司愿意開展利潤(rùn)較高的農(nóng)村家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，或者提供農(nóng)業(yè)干旱、洪澇保險(xiǎn)，或者只能提供成本保險(xiǎn)，而不愿或不能提量保險(xiǎn)和收入保險(xiǎn)。
3、政府（農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)推動(dòng)方）存在的問題分析一是政府保費(fèi)補(bǔ)貼規(guī)模有限，面對(duì)保險(xiǎn)深度和廣度不斷擴(kuò)大的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，中央和地方財(cái)政面臨著巨額的保費(fèi)補(bǔ)貼缺口，這將極大增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。個(gè)別地方政府不夠重視農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)或者財(cái)政困難，難以落實(shí)財(cái)政配套資金，影響保險(xiǎn)公司開展農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的積極性。二是農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制不健全、相關(guān)職能部門配合不力目前農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)由各級(jí)財(cái)政監(jiān)督，由各級(jí)政府和財(cái)政、農(nóng)業(yè)、畜牧、水利、氣象、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門組成農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。但有些地方尚未成立農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)工作交由鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)；有些地方雖成立了班子，但人員不固定，不作為、“不管事”，形同虛設(shè)。三是監(jiān)管缺失。保險(xiǎn)公司上報(bào)的種植業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)殖業(yè)保險(xiǎn)的投保檔案，相關(guān)部門不詢問、不調(diào)查、不核實(shí)，就想當(dāng)然地蓋章確認(rèn)，使得保險(xiǎn)公司產(chǎn)生投機(jī)獲利心理，出現(xiàn)虛保、騙保、冒保、替保、墊保等違規(guī)行為。農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)管缺失是導(dǎo)致農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)種種違規(guī)行為的根本原因。
三、我國(guó)政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的改進(jìn)建議———利益相關(guān)者視角分析
1、采取措施增加農(nóng)民的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)需求（1）加強(qiáng)宣傳力度，向農(nóng)民普及農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)知識(shí)。通過政府工作人員下基層，保險(xiǎn)公司人員深入農(nóng)戶定期開展宣傳教育工作；宣傳方式多樣化，利用報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒介，通過制定專欄、植入宣傳、海報(bào)宣傳等方式，普及農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)知識(shí)。（2）要針對(duì)農(nóng)民群眾需求，開發(fā)滿足農(nóng)民需要，適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展需要和地方風(fēng)險(xiǎn)特色的保險(xiǎn)產(chǎn)品；開發(fā)多種風(fēng)險(xiǎn)組合的“套餐”，滿足農(nóng)民對(duì)保障農(nóng)業(yè)收入、營(yíng)業(yè)收入和其他收入、財(cái)產(chǎn)的多樣化保險(xiǎn)需求。（3）降低農(nóng)民繳費(fèi)壓力。各級(jí)財(cái)政承擔(dān)適當(dāng)增加保費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民參保積極性。
2醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作有效措施
第一，在醫(yī)保定點(diǎn)單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進(jìn)行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)采取針對(duì)性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點(diǎn)單位的不規(guī)范行為。還要對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進(jìn)行下架處理。
第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進(jìn)的同時(shí)，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓(xùn)作為重要任務(wù)，盡量讓醫(yī)保定點(diǎn)單位與參保者做到自行控制。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位要提倡“合理施治、減少浪費(fèi)”的原則，認(rèn)真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)?；颊咛峁┖玫木驮\條件和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對(duì)參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個(gè)人醫(yī)療帳戶。
人類文明的進(jìn)化，取決于文化的創(chuàng)造、保存和交流。城市是文化的載體和容器，城市的發(fā)展是循序漸進(jìn)、有機(jī)更新的過程。吳良鏞教授指出：“一個(gè)城市是千百萬人生活和工作的有機(jī)的載體（livingorganism），構(gòu)成城市本身組織的城市細(xì)胞總是經(jīng)常不斷地代謝的”。因此應(yīng)按照城市內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律，順應(yīng)城市之肌理，在可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，探索城市的更新與發(fā)展。工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)也應(yīng)遵循這一理念，實(shí)現(xiàn)工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的平衡互動(dòng)與和諧共存。既要注重工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)對(duì)于城市長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的重要性和不可替代性，又要注重合理利用和可持續(xù)發(fā)展，盡量發(fā)掘其在歷史、社會(huì)、科技、經(jīng)濟(jì)和審美等諸多方面的價(jià)值，賦予工業(yè)遺產(chǎn)以新的內(nèi)涵和功能，注入新的活力，實(shí)現(xiàn)與城市經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的互動(dòng)發(fā)展。
1、工業(yè)遺產(chǎn)的普查與認(rèn)識(shí)
工業(yè)遺產(chǎn)作為一種特殊的文化資源，它的價(jià)值認(rèn)定、記錄和研究首先在于發(fā)現(xiàn)，而普查是發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)和保證。我國(guó)計(jì)劃啟動(dòng)第三次全國(guó)文物普查工作，進(jìn)一步摸清文物家底，工業(yè)遺產(chǎn)應(yīng)列為重要普查對(duì)象。面對(duì)數(shù)量龐大的工業(yè)遺產(chǎn)，通過普查及時(shí)準(zhǔn)確地掌握第一手資料，進(jìn)而建立起我國(guó)的工業(yè)遺產(chǎn)清單。同時(shí)普查與認(rèn)定、記錄和研究的過程，也是宣傳工業(yè)遺產(chǎn)重要價(jià)值和保護(hù)意義的過程，是發(fā)動(dòng)企業(yè)和相關(guān)人員投入工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的過程?！断滤獱枴吠怀鰪?qiáng)調(diào)了工業(yè)遺產(chǎn)的認(rèn)定和搶救性整理工作的重要性，提出“各國(guó)必須對(duì)其需要為后代保留下來的工業(yè)遺跡予以認(rèn)定、記錄和保護(hù)”。“對(duì)地帶和不同工業(yè)形態(tài)的調(diào)查必須確定工業(yè)遺產(chǎn)的范圍。在這一信息的基礎(chǔ)上，必須為所有得到認(rèn)定的遺址創(chuàng)建編目”。同時(shí)，認(rèn)定、記錄和研究工作相輔相成，不可分割，互為補(bǔ)充和支持。
科學(xué)認(rèn)定是準(zhǔn)確記錄的前提。首先應(yīng)在充分研究的基礎(chǔ)上建立工業(yè)遺產(chǎn)的價(jià)值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)具有兼容性，用以認(rèn)定不同類型的工業(yè)遺產(chǎn)。工業(yè)遺產(chǎn)的認(rèn)定應(yīng)積極動(dòng)員社會(huì)公眾廣泛參與，使合理、統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)得到公眾的普遍認(rèn)同。應(yīng)注意工業(yè)遺產(chǎn)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與其他文化遺產(chǎn)，特別是古代文化遺產(chǎn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的差異。工業(yè)遺產(chǎn)應(yīng)是在一個(gè)時(shí)期一個(gè)領(lǐng)域領(lǐng)先發(fā)展、具有較高水平、富有特色的工業(yè)遺存。這樣界定，既注重了工業(yè)遺產(chǎn)的廣泛性，避免因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致文化遺產(chǎn)在不經(jīng)意中消失，又注重了工業(yè)遺產(chǎn)的代表性，避免由于界定過于寬泛而失去重點(diǎn)，保證把那些最具典型意義、最有價(jià)值的工業(yè)遺產(chǎn)保留下來。在歷史價(jià)值方面，對(duì)形成年代應(yīng)給予合適的尺度，如建國(guó)以來，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮過重要作用、有過重要貢獻(xiàn)和影響的企業(yè)遺存，盡管歷史時(shí)間不長(zhǎng)，也應(yīng)在工業(yè)遺產(chǎn)中占有一席之地。
準(zhǔn)確記錄是深入研究的基礎(chǔ)。對(duì)工業(yè)遺產(chǎn)地的各類不可移動(dòng)現(xiàn)狀遺存應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確勘察、測(cè)繪，對(duì)各類可移動(dòng)實(shí)體檔案應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的發(fā)掘整理，并以文字、圖紙、照片和錄像等形式進(jìn)行記錄。不同工業(yè)領(lǐng)域的生產(chǎn)工藝流程具有多重價(jià)值，是工業(yè)遺產(chǎn)完整性和真實(shí)性的重要組成部分，其中的科學(xué)技術(shù)與人工技藝是重要的遺產(chǎn)資源，一旦失傳不可替代，應(yīng)詳細(xì)記錄并加以傳授。記錄還應(yīng)包括收集口述歷史在內(nèi)的信息，當(dāng)事人的記憶是一種彌足珍貴的獨(dú)特資源，應(yīng)盡可能加以記錄。同時(shí)應(yīng)注意在昔日就業(yè)者中廣泛征集可移動(dòng)的工業(yè)歷史文物，并納入記錄檔案。綜合上述記錄成果，建立起完整的工業(yè)遺產(chǎn)記錄檔案，并將數(shù)字化及網(wǎng)上查詢方式作為重要目標(biāo)，以作為未來研究和保護(hù)工作的依據(jù)。工業(yè)遺產(chǎn)完整的外觀特征和遺址保存狀況應(yīng)在受到任何破壞以前載入記錄檔案，因?yàn)槿绻谏a(chǎn)活動(dòng)停止或者工業(yè)場(chǎng)所關(guān)閉之前做好記錄，將可以獲得并保留更為真實(shí)的信息。
深入研究是科學(xué)認(rèn)定的保證。工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)需要制定系統(tǒng)的研究計(jì)劃，以通過對(duì)不同區(qū)域和不同類型的工業(yè)遺產(chǎn)調(diào)查，判別工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)范圍。有必要對(duì)工業(yè)遺產(chǎn)的歷史沿革進(jìn)行考察，我國(guó)工業(yè)化時(shí)間雖短，但是經(jīng)歷了復(fù)雜的發(fā)展過程，近代早期工業(yè)就有外資工業(yè)、民辦工業(yè)和洋務(wù)工業(yè)等，建國(guó)以后，不少企業(yè)又先后經(jīng)歷過私營(yíng)、公私合營(yíng)、國(guó)營(yíng)、中外合資、股份有限公司等豐富歷程，通過分析上述演變過程，有利于工業(yè)遺產(chǎn)的科學(xué)認(rèn)定和不同階段的遺存和信息的保護(hù)。保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)還需要對(duì)其曾有過的用途有透徹的認(rèn)識(shí)，它們往往隨歲月的流逝發(fā)生過變化，因此需要對(duì)每次變更都給予關(guān)注和評(píng)價(jià)，使工業(yè)遺產(chǎn)的真實(shí)性和完整性得到充分保證。對(duì)工業(yè)遺址進(jìn)行考古調(diào)查是對(duì)工業(yè)遺產(chǎn)開展認(rèn)定、記錄和研究工作的基礎(chǔ)，其重要意義已經(jīng)得到普遍承認(rèn)。必須按照與其他歷史時(shí)期的遺址相同的高標(biāo)準(zhǔn)來開展考古研究，包括工業(yè)廢料區(qū)所具有的潛在考古價(jià)值和生態(tài)價(jià)值也應(yīng)得到重視。工業(yè)遺產(chǎn)研究需要從事歷史、建筑、工業(yè)設(shè)計(jì)等多領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的參與，同時(shí)，由于眾多工業(yè)活動(dòng)之間所具有的相互依賴性，需要通過不同工業(yè)領(lǐng)域研究成果的資源共享、協(xié)調(diào)行動(dòng)實(shí)現(xiàn)工業(yè)遺產(chǎn)的綜合研究。
2、工業(yè)遺產(chǎn)的立法和保護(hù)規(guī)劃
現(xiàn)行文化遺產(chǎn)保護(hù)法規(guī)在有關(guān)工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)方面不夠明確和完善，有待在進(jìn)一步研究、論證的基礎(chǔ)上加以充實(shí)。因此應(yīng)盡快開展工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)相關(guān)法規(guī)、規(guī)章的制定工作，使經(jīng)認(rèn)定具有重要意義的工業(yè)遺產(chǎn)通過法律手段得到強(qiáng)有力的保護(hù)。同時(shí)，鑒于工業(yè)遺產(chǎn)既是文化遺產(chǎn)的不可缺少的組成部分，又有其自身的特點(diǎn)，因此在立法保護(hù)方面應(yīng)充分考慮其特殊性，以使其完整性和真實(shí)性得到切實(shí)的保護(hù)。并應(yīng)設(shè)立專家顧問機(jī)構(gòu)對(duì)工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的有關(guān)問題提出獨(dú)立意見。當(dāng)前，工業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整速度加快，必須對(duì)這類調(diào)整給工業(yè)遺產(chǎn)帶來的潛在威脅進(jìn)行預(yù)測(cè)，同時(shí)制定能夠快速應(yīng)對(duì)的各項(xiàng)程序，以防止工廠關(guān)閉停產(chǎn)后導(dǎo)致重要遺產(chǎn)元素被拆改、損毀或破壞。在未進(jìn)行認(rèn)定的情況下應(yīng)立刻停止正在發(fā)生和計(jì)劃中的對(duì)工業(yè)遺產(chǎn)的拆改行為。一旦工業(yè)遺產(chǎn)受到威脅，文物行政管理部門應(yīng)該具備法律保障的權(quán)利加以干預(yù)、制止。
在將工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)納入國(guó)家各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展政策的同時(shí)，應(yīng)將工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)納入城市和地區(qū)的發(fā)展規(guī)劃，調(diào)整完善工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的各種社會(huì)關(guān)系。而制定工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)專項(xiàng)規(guī)劃，是工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的關(guān)鍵措施。西澳大利亞遺產(chǎn)委員會(huì)的A．麥格斯（AlisonMaggs）先生認(rèn)為：“為了找尋恰當(dāng)?shù)挠猛?，人們必須首先通過制訂包括管理政策在內(nèi)的保護(hù)規(guī)劃確定場(chǎng)所的重要意義。保護(hù)規(guī)劃將有助于界定場(chǎng)所的文化意義，并將它與未來的有關(guān)問題相聯(lián)系。政策也能為某一場(chǎng)所的恰當(dāng)用途提供建議，這些用途必須考慮諸如法規(guī)控制和經(jīng)濟(jì)可行性等其他因素”。編制工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)規(guī)劃應(yīng)注意與保護(hù)年代更為久遠(yuǎn)的文化遺產(chǎn)所采用的理論和方法之間的區(qū)別。特別是工業(yè)遺產(chǎn)在材料和結(jié)構(gòu)方面的特點(diǎn)，為保護(hù)規(guī)劃的編制工作帶來新的挑戰(zhàn)。對(duì)經(jīng)認(rèn)定具有重要意義的工業(yè)遺產(chǎn)應(yīng)及時(shí)明確界定保護(hù)范圍和控制地帶，并應(yīng)針對(duì)機(jī)械設(shè)備、地下設(shè)施、地面構(gòu)筑物、綜合性建筑群以及整體工業(yè)景觀制定相關(guān)保護(hù)規(guī)定，針對(duì)其未來適應(yīng)性改動(dòng)制定修復(fù)與合理利用導(dǎo)則。
鑒于工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)具有的公益事業(yè)性質(zhì)，保護(hù)目標(biāo)往往需要通過資金援助和稅收激勵(lì)來實(shí)現(xiàn)。要將工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算，確?；颈Ｗo(hù)資金的落實(shí)。除國(guó)家撥款支持外，還可以通過相關(guān)政策和獎(jiǎng)勵(lì)等手段對(duì)保護(hù)措施予以鼓勵(lì)，同時(shí)出臺(tái)有利于社會(huì)捐贈(zèng)和贊助的政策措施，通過各種渠道，籌集資金，促進(jìn)工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)事業(yè)的發(fā)展。還應(yīng)出臺(tái)稅收、財(cái)政、土地使用等鼓勵(lì)社會(huì)力量參與工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的經(jīng)濟(jì)文化政策，引導(dǎo)社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)和個(gè)人參與工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)與合理利用。如美國(guó)“1976年制定的《稅收改革法》，激勵(lì)了人們改建歷史建筑的意識(shí)。20世紀(jì)70—80年代，美國(guó)公眾對(duì)于老工業(yè)建筑的態(tài)度也發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。根據(jù)最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，美國(guó)建筑業(yè)70％以上的工程與歷史建筑的再利用有關(guān)。這反映了發(fā)達(dá)國(guó)家的建筑行業(yè)對(duì)于能源、經(jīng)濟(jì)、建筑功用和歷史特色所持的慎重態(tài)度”。
3、工業(yè)遺產(chǎn)的搶救性保護(hù)
具有重要價(jià)值和意義的工業(yè)遺產(chǎn)一經(jīng)認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)及時(shí)公布為文物保護(hù)單位，通過強(qiáng)有力的手段使其切實(shí)得到保護(hù)。工業(yè)遺產(chǎn)同其他文化遺產(chǎn)一樣，具有不可再生性，只有認(rèn)定和保護(hù)工作先行，才能防止對(duì)其隨意廢棄和盲目拆毀。因此，由各級(jí)政府按照法律程序核定公布為文物保護(hù)單位，有利于使工業(yè)遺產(chǎn)的價(jià)值得到社會(huì)各界和廣大民眾的確認(rèn)。工業(yè)遺產(chǎn)也應(yīng)根據(jù)其價(jià)值大小和重要程度明確不同保護(hù)級(jí)別，列入相應(yīng)級(jí)別的文物保護(hù)單位。國(guó)家則選擇價(jià)值特別重大者列入全國(guó)重點(diǎn)文物保護(hù)單位，按照最高級(jí)別進(jìn)行保護(hù)和管理。在公布各級(jí)文物保護(hù)單位的基礎(chǔ)上，逐漸形成一個(gè)以全國(guó)和省級(jí)文物保護(hù)單位為骨干的各個(gè)時(shí)期和各種工業(yè)門類較為齊全的工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)體系。
對(duì)于列入文物保護(hù)單位的具有重要意義的工業(yè)遺產(chǎn)，應(yīng)最大限度地維護(hù)其功能和景觀的完整性和真實(shí)性，原狀保護(hù)必須始終得到優(yōu)先考慮。特別是在考慮適應(yīng)性改動(dòng)的過程中，要慎重對(duì)待工業(yè)建筑或機(jī)械設(shè)備的每一個(gè)組成部分。“在制定保護(hù)規(guī)劃過程中應(yīng)解決如下問題：預(yù)期的用途將會(huì)產(chǎn)生何種影響？將會(huì)出現(xiàn)的變化是否會(huì)影響該場(chǎng)所的文化價(jià)值？變化是否達(dá)到最小或可逆？”必須認(rèn)識(shí)到，為滿足當(dāng)前需要而對(duì)其實(shí)施的任何拆改，或?qū)δ承└綄俪煞只蜉o助設(shè)施的隨意處置，都可能影響其整體風(fēng)格和質(zhì)量，使工業(yè)遺產(chǎn)的完整性和真實(shí)性受到傷害。在一般情況下干預(yù)行為應(yīng)具備可逆性，產(chǎn)生的影響必須降到最低程度。必須實(shí)施的任何更改都應(yīng)得到記錄，被拆卸的重要元素也必須得到妥善保存。
當(dāng)前應(yīng)盡快甄別和搶救瀕危工業(yè)遺產(chǎn)，以便采取措施降低其繼續(xù)破壞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已面臨危險(xiǎn)的工業(yè)遺產(chǎn)，應(yīng)迅速采取必要的補(bǔ)救措施，制定相應(yīng)的保護(hù)修繕以及合理利用的方案。必須注意到近現(xiàn)代工業(yè)遺產(chǎn)所用材料相對(duì)于歷經(jīng)風(fēng)雨的古代文化遺產(chǎn)，往往性能壽命更短，老化的速度更快。沒有適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，體現(xiàn)工業(yè)遺產(chǎn)重要價(jià)值的一些因素就得不到妥善的保護(hù)。目前，在發(fā)現(xiàn)問題和尋求可行的解決方案方面我們還缺乏經(jīng)驗(yàn)，在一些領(lǐng)域至今還沒有研究出能夠?qū)崿F(xiàn)長(zhǎng)期保護(hù)目標(biāo)的維護(hù)或修復(fù)技術(shù)。如在工業(yè)建筑中廣泛使用的鋼鐵、混凝土、馬賽克，以及化學(xué)材料等，在工業(yè)檔案文獻(xiàn)中廣泛使用的紙質(zhì)材料、感光材料、電磁材料和電子信息材料等多種物質(zhì)載體的保護(hù)問題方面，還缺乏知識(shí)和技能加以解決，這對(duì)于工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)來說無疑是嚴(yán)重的問題。因此，在保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)方面，我們同時(shí)需要應(yīng)對(duì)實(shí)踐和技術(shù)兩方面的問題，需要組織跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、跨部門的力量，分類研究保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的辦法。
4、工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)性再利用
工業(yè)遺產(chǎn)不是城市發(fā)展的歷史包袱，而是寶貴財(cái)富。只有把它當(dāng)作文化資源，人們才能珍惜它、善待它。更重要的是通過持續(xù)性和適應(yīng)性的合理利用來證明它的價(jià)值，進(jìn)而使人們自覺地投入保護(hù)行列，并引導(dǎo)社會(huì)力量、社會(huì)資金進(jìn)入工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)領(lǐng)域?！俺鞘兄兴^''''衰敗地區(qū)''''（blightedarea），由于地區(qū)物質(zhì)環(huán)境的衰敗等導(dǎo)致地方稅收之減少與市政補(bǔ)貼之增加，作好城市更新，有助于提高地區(qū)的經(jīng)濟(jì)活力，復(fù)蘇經(jīng)濟(jì)，增加城市的繁榮”。工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)只有融入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展之中，融入城市建設(shè)之中，才能煥發(fā)生機(jī)和活力，才能在新的歷史條件下，拓寬工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的路子，繼續(xù)發(fā)揮其積極作用并得到有效保護(hù)。
保護(hù)性再利用是賦予工業(yè)遺產(chǎn)新的生存環(huán)境的一種可行途徑。對(duì)于未列入文物保護(hù)單位的一般性工業(yè)遺產(chǎn)，在嚴(yán)格保護(hù)好外觀及主要特征的前提下，審慎適度地對(duì)其用途進(jìn)行適應(yīng)性改變通常是比較經(jīng)濟(jì)可行的保護(hù)手段，可以為社會(huì)所接受和理解。在制定保護(hù)性再利用方案時(shí)，對(duì)于工業(yè)遺產(chǎn)中的每一區(qū)域和每棟建筑都應(yīng)經(jīng)過仔細(xì)甄別和單獨(dú)評(píng)估，并在考慮它與整個(gè)遺址聯(lián)系的基礎(chǔ)上，確定其最恰當(dāng)?shù)挠猛?。同時(shí)，保護(hù)性再利用方案應(yīng)對(duì)不同工業(yè)遺產(chǎn)地段和工業(yè)建筑設(shè)立明確的限制要求，新的用途必須尊重工業(yè)遺產(chǎn)的原有格局、結(jié)構(gòu)和材料特色，維護(hù)原始的人流活動(dòng)，并且盡可能與初始或主要用途兼容。當(dāng)保護(hù)性再利用方案中的利用功能與工業(yè)建筑和用地的遺產(chǎn)價(jià)值明顯不相適應(yīng)時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行調(diào)整。并應(yīng)創(chuàng)造條件保留一定能夠記錄和解釋原始功能的生產(chǎn)區(qū)域，用于展示和解說曾有的工業(yè)生產(chǎn)用途。
工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)性再利用不應(yīng)作為商業(yè)性房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目，重點(diǎn)應(yīng)用于文化設(shè)施建設(shè)。根據(jù)工業(yè)遺產(chǎn)原有產(chǎn)業(yè)及產(chǎn)品性質(zhì)，設(shè)立各種門類的工業(yè)技術(shù)博物館、廠史展示館、企業(yè)紀(jì)念館或?qū)ｎ}博物館是工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)利用的重要途徑。如利用紡織廠房建設(shè)成為展示古代服飾，民族服裝和國(guó)際時(shí)裝的專題類服裝博物館等。但是A．麥格斯先生提醒我們：“而事實(shí)上，任何一個(gè)地區(qū)能夠保持活力的博物館數(shù)量都是有限的，愿意參觀博物館的旅游者數(shù)量也是有限的”。因此，設(shè)立各種類型的博物館只是保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的方法之一。要保護(hù)大量工業(yè)遺產(chǎn)，就必須根據(jù)不同工業(yè)遺產(chǎn)的性質(zhì)，探索更為合理而廣泛的利用方式，如美術(shù)館、展覽館、社區(qū)文化中心等，也可以針對(duì)工業(yè)遺產(chǎn)建筑所特有的歷史底蘊(yùn)、想像空間和文化內(nèi)涵，使之成為激發(fā)創(chuàng)意靈感、吸引創(chuàng)意人才、集聚創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)的文化產(chǎn)業(yè)園區(qū)，開展美術(shù)創(chuàng)作、產(chǎn)品研發(fā)設(shè)計(jì)、科學(xué)普及教育等，既體現(xiàn)工業(yè)遺產(chǎn)特色，又使公眾得到游憩、觀賞和娛樂。
工業(yè)遺產(chǎn)旅游是一種從工業(yè)考古、工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)而發(fā)展起來的新的旅游形式。其特點(diǎn)為在廢棄的工業(yè)舊址上，通過保護(hù)性再利用原有的工業(yè)機(jī)器、生產(chǎn)設(shè)備、廠房建筑等，形成能夠吸引現(xiàn)代人們了解工業(yè)文明，同時(shí)具有獨(dú)特的觀光、休閑功能的新的文化旅游方式。首要目標(biāo)是在展示與工業(yè)遺產(chǎn)資源相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目過程中，為參觀者提供高質(zhì)量的旅游產(chǎn)品，營(yíng)造一個(gè)開放、富有創(chuàng)意和活力的旅游氛圍。通過尋求工業(yè)遺產(chǎn)與環(huán)境相融合，成為工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的積極因素，從而促進(jìn)對(duì)工業(yè)發(fā)展歷史上所遺留下來的文化價(jià)值的保護(hù)、整合和發(fā)揚(yáng)。在工業(yè)遺產(chǎn)分布密集的地區(qū)，可以通過建立工業(yè)遺產(chǎn)旅游線路，形成規(guī)模效益。在旅游者為工業(yè)遺產(chǎn)地帶來利潤(rùn)的同時(shí)，工業(yè)遺產(chǎn)管理部門也必須平衡每年大量游客給工業(yè)遺產(chǎn)帶來的一些負(fù)面影響。
對(duì)于大型和特大型工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)，設(shè)立工業(yè)遺址公園可以成功地將舊的工業(yè)建筑群保存于新的環(huán)境之中，從而達(dá)到整體保護(hù)的目的。要對(duì)工業(yè)遺址公園及其環(huán)境進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，努力創(chuàng)造和設(shè)計(jì)出既屬于現(xiàn)在和未來、同時(shí)也記錄和體現(xiàn)過去工業(yè)成就的空間形態(tài)，在傳統(tǒng)中融入新的形式和功能，使工業(yè)遺址公園充滿濃厚的文化氣息。工業(yè)遺址公園內(nèi)幾乎所有的景觀都可以向公眾開放，通過引導(dǎo)式通道、視聽同步裝置、位置圖、出版物和光盤逐步進(jìn)行講解和說明。由于在南方傳統(tǒng)工業(yè)區(qū)往往依托天然河流或運(yùn)河形成規(guī)模布局，因此，可以結(jié)合這些地區(qū)的整治，依托其人文資源，以穿城而過的河道為軸線，修復(fù)沿岸廠房、倉(cāng)庫(kù)、商鋪和其他歷史遺存，再現(xiàn)河道兩岸傳統(tǒng)風(fēng)貌，形成工業(yè)景觀與河岸風(fēng)光交相輝映的文化景觀帶。
5、工業(yè)遺產(chǎn)的宣傳與教育
公眾的關(guān)注和興趣是做好工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)工作最可靠的保證。如果沒有全社會(huì)對(duì)于保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)重要意義的廣泛共識(shí)，說服公眾認(rèn)可工業(yè)遺產(chǎn)的多重價(jià)值是很困難的，工業(yè)遺產(chǎn)將依然面臨危險(xiǎn)。一些國(guó)家和地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)顯示，要想獲得所期望的公眾支持，就要使人們分享對(duì)工業(yè)遺產(chǎn)認(rèn)定、記錄和研究方面的知識(shí)和興趣，因此，宣傳和教育非常必要。所有業(yè)經(jīng)認(rèn)定的工業(yè)遺產(chǎn)清單，均應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布。文化遺產(chǎn)保護(hù)機(jī)構(gòu)要經(jīng)常舉辦論壇、講座等學(xué)術(shù)活動(dòng)，對(duì)工業(yè)遺產(chǎn)的意義和價(jià)值進(jìn)行積極地介紹，使公眾更多地了解工業(yè)遺產(chǎn)的豐富內(nèi)涵。工業(yè)企業(yè)的在職或離退人員在工業(yè)遺產(chǎn)的認(rèn)定和保護(hù)中可以發(fā)揮不可替代的重要作用，是工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)中不可或缺的力量。他們對(duì)企業(yè)和職業(yè)的忠誠(chéng)與眷念將使工業(yè)遺產(chǎn)的形象更加鮮活，他們的現(xiàn)身解說可以幫助更多的人參與工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)行動(dòng)，形成保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的良好社會(huì)氛圍。
專業(yè)性工業(yè)技術(shù)博物館和處于妥善保護(hù)和開放狀態(tài)下的工業(yè)遺產(chǎn)地都是宣傳工業(yè)遺產(chǎn)價(jià)值和保護(hù)事業(yè)的重要場(chǎng)所。要保證社區(qū)居民和參觀者方便地接近工業(yè)遺產(chǎn)，利用各種類型的工業(yè)建筑和豐富的工業(yè)文物精心設(shè)計(jì)各類專題展覽，提高博物館的展示水平，使學(xué)術(shù)性、知識(shí)性、趣味性、觀賞性相統(tǒng)一，在具有獨(dú)特氛圍的場(chǎng)所中向觀眾直接形象地展示相關(guān)工業(yè)的發(fā)展歷程，展示企業(yè)和產(chǎn)業(yè)工人的歷史貢獻(xiàn)，展示工業(yè)社會(huì)生活的某一個(gè)方面。這些工業(yè)遺址和工業(yè)文物可以用自身的獨(dú)特方式向觀眾述說歷史，使工業(yè)遺產(chǎn)的形象更加生動(dòng)活潑，從而吸引更多的觀眾前來，起到更好地教育展示作用。當(dāng)今社會(huì)，隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，工業(yè)遺產(chǎn)宣傳展示的途徑和手段獲得極大的豐富。要借助各種現(xiàn)代傳播手段，采取多渠道的形式來展示、宣傳工業(yè)發(fā)明創(chuàng)造，使不同年齡、學(xué)歷背景、職業(yè)背景的人群都能通過電子出版物、互聯(lián)網(wǎng)以及其他媒體方式獲得工業(yè)遺產(chǎn)的知識(shí)。
要使全社會(huì)的每一個(gè)人都了解保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的意義，教育部門負(fù)有重要責(zé)任。應(yīng)將有關(guān)內(nèi)容納入教學(xué)計(jì)劃，從小學(xué)、中學(xué)開始傳播關(guān)于工業(yè)歷史和保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的知識(shí)，針對(duì)中小學(xué)校教育為學(xué)生編寫具體教材。近代以來，我國(guó)涌現(xiàn)出大批富于創(chuàng)業(yè)精神的優(yōu)秀企業(yè)和杰出企業(yè)家，孕育了具有鮮明地方特色的工商文化，凝聚為一種尚德守信、務(wù)實(shí)創(chuàng)新的人文精神，這些都應(yīng)進(jìn)行深入挖掘和整理后納入教材。學(xué)校應(yīng)組織工業(yè)遺產(chǎn)參觀學(xué)習(xí)活動(dòng)，通過工業(yè)遺產(chǎn)中蘊(yùn)含的偉大智慧和創(chuàng)造力，激發(fā)青少年的愛國(guó)熱情，增強(qiáng)民族自豪感和自信心。高等教育則應(yīng)在技術(shù)學(xué)院和綜合大學(xué)中開設(shè)關(guān)于工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)方法、理論和歷史方面專業(yè)教育的課程。如美國(guó)密歇根理工大學(xué)社會(huì)科學(xué)系建有工業(yè)考古學(xué)專業(yè)，設(shè)置了工業(yè)考古學(xué)碩士和博士課程，受到青年人的歡迎。工業(yè)企業(yè)應(yīng)該是工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)主體和重要力量，因此有必要增強(qiáng)工業(yè)遺產(chǎn)保有者和使用者對(duì)這類特殊遺產(chǎn)的保護(hù)意識(shí)。
6、“為了明天保護(hù)今天”
當(dāng)前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)正在經(jīng)歷著前所未有的深刻變革，新興工業(yè)迅猛發(fā)展，新技術(shù)、新材料在生產(chǎn)和工程領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，不斷實(shí)現(xiàn)前所未有的業(yè)績(jī)，尤其在一些大型國(guó)家重點(diǎn)工程項(xiàng)目中，取得舉世矚目的成果。如當(dāng)今世界最大的水利樞紐工程——三峽工程，其建設(shè)規(guī)模、施工難度、發(fā)電量和防洪效益等多項(xiàng)指標(biāo)都突破了世界水利工程的紀(jì)錄；如迄今為止世界上最遠(yuǎn)距離、跨流域調(diào)水工程——南水北調(diào)工程，貫通長(zhǎng)江、黃河、淮河、海河，兼有調(diào)水、防洪和生態(tài)環(huán)境等多種效益；如我國(guó)目前線路最長(zhǎng)、管徑最大的天然氣管道工程——西氣東輸工程，途經(jīng)10個(gè)省市區(qū)，干線全長(zhǎng)4000公里，輸氣量大、施工條件復(fù)雜，實(shí)現(xiàn)了多方面的技術(shù)突破；如世界上海拔最高、線路最長(zhǎng)的高原鐵路——青藏鐵路，全長(zhǎng)1956公里，克服了常年凍土、高寒缺氧、生態(tài)脆弱的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。這些舉世矚目的大型工程都堪稱為人類的奇跡，應(yīng)當(dāng)與阿斯旺水庫(kù)、蘇伊士運(yùn)河、塞默靈鐵路等一樣成為標(biāo)志一個(gè)時(shí)代的工業(yè)遺產(chǎn)。
文化遺產(chǎn)的內(nèi)涵不斷發(fā)展變化，每個(gè)時(shí)代人們的文化建樹都應(yīng)在歷史的長(zhǎng)河中留下印記，不斷創(chuàng)造新時(shí)代的文化遺產(chǎn)。隨著時(shí)光的流逝，曾經(jīng)在我們生命中所親身經(jīng)歷和感受的一些事物也將成為珍貴的文化遺產(chǎn)而傳之后世，其中工業(yè)遺產(chǎn)無疑也是具有標(biāo)志性的時(shí)代記憶。充分考慮創(chuàng)造和保護(hù)未來的工業(yè)遺產(chǎn)，是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的需要。因此，在三峽水庫(kù)、南水北調(diào)、西氣東輸和青藏鐵路等工程項(xiàng)目的建設(shè)和使用過程中，不僅要重視其經(jīng)濟(jì)價(jià)值，更要充分認(rèn)識(shí)到其現(xiàn)實(shí)和潛在的文化價(jià)值。在注重工程的建設(shè)質(zhì)量和運(yùn)行效益的同時(shí)，注重收集和保存這些工程項(xiàng)目建設(shè)和使用過程中的重要信息和實(shí)物，提高工程的文化含量，延續(xù)和發(fā)展歷史文脈，使它們成為未來全人類共同的文化遺產(chǎn)，這也是我們這一代人的文化責(zé)任。
【正文】
中圖分類號(hào)：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對(duì)醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國(guó)家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足不了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來代替，還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購(gòu)買各種保健營(yíng)養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對(duì)老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對(duì)于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時(shí)職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對(duì)自己何時(shí)患病是難以預(yù)測(cè)的，不可能像購(gòu)買其他商品那樣，對(duì)購(gòu)買時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對(duì)疾病一般無法預(yù)測(cè)，在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會(huì)生病，在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲(chǔ)備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng)，一方面，強(qiáng)化人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時(shí)，企業(yè)和社會(huì)也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對(duì)符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于目前我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對(duì)發(fā)生概率相對(duì)較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時(shí)還可以滿足人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見》（即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國(guó)經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國(guó)情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%（其中個(gè)人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個(gè)人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。
2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個(gè)人年工資的5%），再由社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國(guó)務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對(duì)于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒有超過個(gè)人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報(bào)銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個(gè)人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對(duì)最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。根據(jù)全國(guó)40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個(gè)數(shù)額對(duì)于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機(jī)制來彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。”但這對(duì)于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會(huì)導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費(fèi)用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個(gè)人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些無疑都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
三
那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國(guó)的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金等5個(gè)層次組成。這5個(gè)層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時(shí)有一些小病痛可通過個(gè)人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點(diǎn)但低于最高限額時(shí)，則由社會(huì)統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”，那么大病保險(xiǎn)就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長(zhǎng)期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來源。此外，對(duì)于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項(xiàng)基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為了使各項(xiàng)制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個(gè)方面的工作：
1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案。與前幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國(guó)幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點(diǎn)，只是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實(shí)際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個(gè)人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶外，還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個(gè)人賬戶。但這只是一個(gè)平均數(shù)、一個(gè)控制數(shù)。各地在確定個(gè)人賬戶比例時(shí)，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個(gè)人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測(cè)算。再如，《決定》沒有對(duì)進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個(gè)人自付的比例加以規(guī)定。個(gè)人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測(cè)算便成為各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案制定乃至實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。否則，會(huì)影響基本醫(yī)療改革的效果，動(dòng)搖多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測(cè)算中，必須注意范圍的廣泛性、項(xiàng)目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作，多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國(guó)家集中財(cái)力辦好社會(huì)保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)，形成醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。其次，應(yīng)實(shí)施醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離制度。實(shí)行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購(gòu)藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價(jià)格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，既與每個(gè)患者息息相關(guān)，又與政府的財(cái)政密切相連，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對(duì)他們的管理極為重要。但是鑒于我國(guó)對(duì)藥品的價(jià)格已放開的現(xiàn)實(shí)，要對(duì)全部藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價(jià)格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品要統(tǒng)一定價(jià)和統(tǒng)一管理，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>
I．2受到職工醫(yī)療制度效應(yīng)，很多參保人員思想仍然是過去老觀念，導(dǎo)致產(chǎn)生如今錯(cuò)誤觀念，人們普遍認(rèn)為如果醫(yī)藥費(fèi)超過了起付錢，就可以入院進(jìn)行消費(fèi)，簡(jiǎn)單說就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀念影響了現(xiàn)代人的醫(yī)療保險(xiǎn)觀，人們?nèi)鄙籴t(yī)學(xué)知識(shí)以及醫(yī)保知識(shí)，通常會(huì)無理提出很多不必要的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療費(fèi)用，造成浪費(fèi)。為了獲取不正當(dāng)?shù)睦妫瑦阂庀M(fèi)、騙取保金的現(xiàn)象也常常發(fā)生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，這種行為給醫(yī)療資源帶來了很大的浪費(fèi)。
1．3醫(yī)保制度處于摸索階段，國(guó)有體制以及計(jì)劃經(jīng)濟(jì)給醫(yī)保制度帶來一定消極影響，導(dǎo)致醫(yī)保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)不足。定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院，很多醫(yī)療保險(xiǎn)往往是內(nèi)部運(yùn)行，而不是參加地方統(tǒng)籌，這種現(xiàn)象不能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，也不能滿足醫(yī)療消費(fèi)的需要。醫(yī)保部門監(jiān)督管理有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷的變化，管理系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)代人們就醫(yī)的需要。
2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
2．1醫(yī)療保險(xiǎn)難度在于它有很多特殊性，最主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，可以通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就能給參保人一定的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人實(shí)施補(bǔ)償。這種方式受到利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須加大醫(yī)療服務(wù)度才能保證經(jīng)濟(jì)收入，但是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了保證收支的平衡性，必須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量加以控制，然后就出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。為此，可以提高服務(wù)協(xié)議管理，將協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，對(duì)管理重點(diǎn)加以明確。其次可以構(gòu)建監(jiān)督考核制度，強(qiáng)化監(jiān)督力度，構(gòu)建定期檢查政策。對(duì)結(jié)算方式和工作方法加以改變和優(yōu)化。確保醫(yī)生、患者和保險(xiǎn)這三方面互相制約，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策積極性、自覺性以及理解性。加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳度，對(duì)參保人員權(quán)利以及義務(wù)加以明確，讓參保人員可以對(duì)就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)保政策加以了解，提高參保人員醫(yī)保意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)，幫助參保人員去除舊觀念，預(yù)防違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
2．2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理水平，確保醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)跟定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息高度暢通性，參保人員可以對(duì)自己醫(yī)療消費(fèi)以及個(gè)人賬戶有所了解。構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息化合理化流程，護(hù)士可以在患者住院期間完成病案所有環(huán)節(jié)，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，將病案提交給病案室。建設(shè)科學(xué)信息化管理概念，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)，完善信息化管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)信息化管理教育力度。結(jié)合現(xiàn)在時(shí)期特點(diǎn)，完善信息化管理學(xué)習(xí)內(nèi)容，擬定教育大綱，加強(qiáng)法制法規(guī)以及職業(yè)道德建設(shè)。
2．3提高患者保健意識(shí)，消除患者對(duì)醫(yī)保的不良認(rèn)識(shí)，加大醫(yī)保宣傳力度，增強(qiáng)個(gè)體需求。提高群眾醫(yī)保意識(shí)，讓群眾可以主動(dòng)參與進(jìn)來。剔除任何破壞到醫(yī)?；鹦袨楹蛺阂怛_取醫(yī)?；鹦袨?，規(guī)范參保人員就醫(yī)行為。
異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程
隨著我國(guó)改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國(guó)生活水平的逐日提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時(shí)，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國(guó)人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象。雖然隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，我國(guó)正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對(duì)當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠?jī)号?，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時(shí)三年的探索和醞釀，2009年4月國(guó)務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國(guó)范圍內(nèi)推行社會(huì)保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通是一個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)工程，如果異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問題得不到有效解決，社會(huì)保障一卡通將無法在全國(guó)范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏統(tǒng)一的政策
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國(guó)各地不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過程中對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，從而無法對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重
目前我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價(jià)格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無法報(bào)銷的項(xiàng)目，因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時(shí)，由于存在時(shí)間上的滯后，醫(yī)療費(fèi)用也不能及時(shí)上報(bào)、報(bào)銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待病愈后或指定時(shí)間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報(bào)銷。這樣不僅等待的時(shí)間延長(zhǎng)了，還可能會(huì)因?yàn)橘Y金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險(xiǎn)人員安置申請(qǐng)表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請(qǐng)表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險(xiǎn)才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異，同時(shí)，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，造成國(guó)家醫(yī)?；鸬膰?yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險(xiǎn)往往是事后審核，缺乏審核的時(shí)效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性，容易出現(xiàn)虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，從而造成了國(guó)家醫(yī)療資源、社會(huì)基金的浪費(fèi)。因此，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫(kù)中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時(shí)就無法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長(zhǎng)審核和報(bào)銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國(guó)普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在就醫(yī)、報(bào)銷時(shí)常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問題后也不能得到及時(shí)解決，給異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項(xiàng)開支和成本。例如，由于虛假、亂報(bào)等不誠(chéng)信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級(jí)統(tǒng)籌逐步提升至省級(jí)統(tǒng)籌，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動(dòng)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開放省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時(shí)可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級(jí)統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)
目前，我國(guó)成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)有益嘗試，為我國(guó)進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)指明了方向?，F(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時(shí)，其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時(shí)費(fèi)用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，簡(jiǎn)化異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序，對(duì)參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系
我國(guó)當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機(jī)械設(shè)備，并且醫(yī)療保險(xiǎn)制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對(duì)來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會(huì)導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗艿接绊?。
2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大
由于我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對(duì)策
1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次
相關(guān)部門可以將縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實(shí)現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對(duì)于各個(gè)省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行異地就診時(shí)，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。
2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制
由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點(diǎn)結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。
3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)
我國(guó)各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)異地就醫(yī)管理體制不完善的一個(gè)重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)?；鹆飨蚣搬t(yī)保管理部門進(jìn)行有效及時(shí)的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時(shí)掌握醫(yī)保基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。
1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫(kù)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時(shí)，凡不符合三大目錄庫(kù)內(nèi)容的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2醫(yī)保意識(shí)淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對(duì)于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對(duì)“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)保患者的提問、質(zhì)詢等不問原委一律請(qǐng)他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3對(duì)醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對(duì)醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng)，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個(gè)具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。
2費(fèi)用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險(xiǎn)，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時(shí)卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報(bào)銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時(shí)情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書的事。希望通過補(bǔ)寫證明材料來解決患者的費(fèi)用報(bào)銷問題。
2.2案例分析(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時(shí)期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報(bào)銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報(bào)銷目錄庫(kù)范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時(shí)，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。符合報(bào)銷條件，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時(shí)期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對(duì)自己掏錢的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識(shí)亦迅速提高。
2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識(shí)沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。
3費(fèi)用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報(bào)銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報(bào)銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時(shí)該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”兩個(gè)概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。
3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對(duì)于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費(fèi)用報(bào)銷部門，均對(duì)醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個(gè)有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個(gè)概念。通常情況下報(bào)銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長(zhǎng)期的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗(yàn)（亦稱“經(jīng)驗(yàn)用藥”）。對(duì)于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報(bào)銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個(gè)醫(yī)院的管理體系。在我國(guó)醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部?jī)?nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn)是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全社會(huì)廣泛推廣是必然趨勢(shì)。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個(gè)明確的意識(shí)：就診人群沒有級(jí)別、費(fèi)別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國(guó)家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4費(fèi)用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實(shí)施的手術(shù)是可以報(bào)銷的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實(shí)施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫(kù)中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報(bào)銷目錄庫(kù)，所以不能通過醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報(bào)銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫(kù)中均為可報(bào)銷項(xiàng)目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價(jià)信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項(xiàng)“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目。任何一項(xiàng)新項(xiàng)目得到物價(jià)部門的物價(jià)批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。(2)若使一個(gè)新項(xiàng)目既能合理收費(fèi)，又能合理報(bào)銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項(xiàng)目”申報(bào)的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項(xiàng)目列入診療目錄庫(kù)之前，這些新項(xiàng)目就是自費(fèi)項(xiàng)目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目所執(zhí)行的物價(jià)還是十幾年甚至二十年前的定價(jià)，與當(dāng)今的實(shí)際勞動(dòng)力價(jià)值、新的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)試劑等價(jià)格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實(shí)。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項(xiàng)目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價(jià)規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結(jié)論任何一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時(shí)，相關(guān)科室或個(gè)人首先應(yīng)有物價(jià)申報(bào)、項(xiàng)目申報(bào)、使其合理合法化之意識(shí)。醫(yī)生對(duì)物價(jià)原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷性質(zhì)，造成即付出勞動(dòng)又未能得到相應(yīng)價(jià)值回報(bào)的事實(shí)。另者，物價(jià)問題是一個(gè)有待社會(huì)上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價(jià)政策。
5對(duì)策
目前，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作不到位，形式過于單一，使國(guó)家的利民的政策未能很好的進(jìn)入千家萬戶，對(duì)于我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)不強(qiáng)烈，導(dǎo)致了我國(guó)目前的城鎮(zhèn)居民的參保率不到50%。
（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的的管理機(jī)制的欠缺
鑒于我國(guó)目前的管理機(jī)制不夠完善，大多數(shù)的群眾到了有病才知道參保的重要性，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)的體系也存在滯后的現(xiàn)象，各個(gè)醫(yī)院、冒名頂替住院、掛床等等一系列的現(xiàn)象逐漸出現(xiàn)。
（三）提高工作人員的素質(zhì)
我國(guó)關(guān)于醫(yī)保局的改革時(shí)間較短，成立時(shí)對(duì)于工作人員并未實(shí)行公開招聘，很大的一部分是關(guān)系戶或是有關(guān)的單位抽調(diào)組成，與此同時(shí)也沒經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，從而導(dǎo)致了對(duì)于這項(xiàng)業(yè)務(wù)不熟悉，工作中也會(huì)出現(xiàn)許多的誤差。
二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)保檔案資源分析
（一）醫(yī)保檔案信息資源建設(shè)的現(xiàn)狀
1.檔案的管理觀念較落后，導(dǎo)致了檔案的利用率過低。一方面醫(yī)院管理人員的傳統(tǒng)思想過于落后，認(rèn)為檔案的信息資源建設(shè)工作不能直接帶來經(jīng)濟(jì)效益，因此忽視了檔案資源的作用；另一方面，對(duì)于檔案的信息資源的開發(fā)利用的程度較小，從而導(dǎo)致了大部分的檔案材料閑置了，使這些檔案本身失去了在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展所提供的價(jià)值和實(shí)際的意義。2.醫(yī)療信息檔案資源的管理制度不健全。目前，大部分的醫(yī)院對(duì)檔案的管理缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，都是根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行管理；有的醫(yī)院雖然建立了一些管理制度，只是拘泥于形式上，執(zhí)行卻是不嚴(yán)格。而目前，信息化的時(shí)代，檔案的信息資源逐漸的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，但是醫(yī)院人事考核的方案中，尚未將檔案的管理納入考核之中，致使檔案工作人員缺乏激勵(lì)性，無法做到檔案信息資源的管理統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)。3.檔案信息化的進(jìn)展速緩慢。由于國(guó)家對(duì)于檔案管理的軟硬件的設(shè)施基礎(chǔ)、技術(shù)保障、以及信息化的建設(shè)體系尚未健全，醫(yī)保檔案的信息化較為落后。對(duì)于檔案的管理沒有獨(dú)立的檔案管理網(wǎng)，檔案的信息化資源更新的周期較長(zhǎng)，信息化的內(nèi)容和形式過于單一。
（二）面對(duì)醫(yī)保檔案信息資源這種狀況，做出的措施
1.從思想上改變觀念。醫(yī)保的檔案信息資源與人的意識(shí)是緊密聯(lián)系的，因此更應(yīng)該觀念上改變傳統(tǒng)的思想意識(shí)，逐步認(rèn)識(shí)到檔案信息對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)的重要性，從而更加的提高了檔案管理工作的工作效率。確立以檔案信息服務(wù)于醫(yī)院的思想，逐步的開發(fā)關(guān)于檔案信息資源的利用。2.逐步的完善關(guān)于檔案信息的設(shè)施。檔案信息資源的建設(shè)，基礎(chǔ)設(shè)施是最基本的物質(zhì)條件，確保了檔案實(shí)體的存在不受人為或自然災(zāi)害的影響，完善檔案管理的設(shè)施能夠更好的適應(yīng)現(xiàn)代化科技的發(fā)展需求。3.完善和健全醫(yī)院檔案信息資源的管理制度。只有健全完善了醫(yī)保檔案的管理制度，才能更好的使檔案信息資源運(yùn)作有序，適用于醫(yī)院。真正的實(shí)現(xiàn)工作的規(guī)范化、管理方法的科學(xué)化，使檔案信息資源工作做到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更加的利于電子文檔的歸檔、管理，進(jìn)一步的完善的檔案信息資源的開發(fā)和檔案數(shù)據(jù)的建設(shè)，從而保證了檔案工作統(tǒng)一管理。
三、開發(fā)利用醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資源，對(duì)城鎮(zhèn)居民和各單位職工帶來的作用
1.我國(guó)的城鎮(zhèn)居民和單位的職工生活能否安康最基本的保障就是醫(yī)保措施的實(shí)行，這種措施改善了人們的生活，同時(shí)也促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定。2.醫(yī)保檔案信息化的開發(fā)，是參保單位和人員最真實(shí)的記錄，也是醫(yī)保相關(guān)的數(shù)據(jù)錄入唯一的依據(jù)，有效的確保了資金的使用權(quán)。
承包方的預(yù)期利益又叫預(yù)期可得利益。指承包人按合同完成所發(fā)包內(nèi)容后原本可以獲得的利益。在合同的履行中若發(fā)包人不履行或不當(dāng)履行施工合同，致使承包人本可以實(shí)現(xiàn)和取得的財(cái)產(chǎn)增值的利益不能實(shí)現(xiàn)和取得，給承包方造成了預(yù)期利益的損失，則視發(fā)包人違約，承包人可向發(fā)包人提出的索賠。
從立法上看，發(fā)達(dá)國(guó)家及大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家都非常注重對(duì)預(yù)期利益或期待利益的保護(hù)，國(guó)際咨詢工程師聯(lián)合會(huì)（縮寫為FIDIC）制定的新版《施工合同條件》在第12.4款明確規(guī)定：“當(dāng)對(duì)任何工作的刪減構(gòu)成一項(xiàng)變更的一部分（或全部），而其價(jià)值未達(dá)成一致時(shí)，如存在下列情況:(1)如果該工作未被刪減，承包商將（或已）招致的費(fèi)用，本應(yīng)包含在中標(biāo)合同金額的某部分款額中；(2)刪減該工作將（或已）導(dǎo)致此項(xiàng)款額不構(gòu)成合同價(jià)格的一部分；(3)此項(xiàng)費(fèi)用不包括在工作的估價(jià)中；承包商應(yīng)根據(jù)此向工程師發(fā)出通知，并附相應(yīng)的詳細(xì)資料。工程師收到通知后，應(yīng)按照第3.5款的規(guī)定，商定或確定此項(xiàng)費(fèi)用，并計(jì)入合同價(jià)格?！睆囊?guī)定可以看出在發(fā)包人刪除或變更合同工作內(nèi)容的情況下，承包人可以索賠相應(yīng)部分工作的預(yù)期利益。我國(guó)的相關(guān)法律也明確了對(duì)預(yù)期利益的保護(hù)，指出違約方就其違約行為給守約方造成的間接損失，也要承擔(dān)賠償責(zé)任。從我國(guó)《民法通則》第117條規(guī)定的精神看，被侵權(quán)人預(yù)期利益的損失或間接損失已經(jīng)列入法律保護(hù)的范疇。根據(jù)1999年10月1日起實(shí)行的《合同法》，第113條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，給對(duì)方造成損失的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時(shí)預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失。”所以當(dāng)發(fā)包方違反合同規(guī)定，將原合同范圍內(nèi)的部分工程另行發(fā)包、變更、取消等致使承包方預(yù)期利益損失的，承包人提出預(yù)期利益索賠是有法可依的。
然而在什么情況下發(fā)包方可以進(jìn)行預(yù)期利益索賠呢？
首先我們必須了解建設(shè)工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用條款的法律條文，在簽署合同時(shí)注意索賠事項(xiàng)，避免出現(xiàn)當(dāng)合同終止時(shí)承包人的索賠僅限于直接損失等不利于承包方的條文，在合同上要明確圖紙上所有設(shè)計(jì)內(nèi)容均在發(fā)包范圍內(nèi)。因?yàn)楹贤请p方自愿簽訂的，業(yè)主單方面提出變更合同是無效的，需要雙方同意更改才有效。有些定額從總包角度規(guī)定分包內(nèi)容可計(jì)總承包管理費(fèi)或配合費(fèi)，但是有時(shí)候配合費(fèi)和損失的管理費(fèi)、利潤(rùn)比起來，會(huì)有很大差額，所以預(yù)期利益受償更合理一些。
在建設(shè)工程施工合同履行過程中出現(xiàn)以下情況發(fā)包方就可以提出預(yù)期利益索賠。
第一，因發(fā)包人原因引起的合同解除，包括發(fā)包人拖欠進(jìn)度款，承包人停止施工，且超過56天，發(fā)包人仍不支付的；或者是因發(fā)包人違約（包括因發(fā)包人原因造成工程停建或緩建）致使合同無法履行，承包人經(jīng)預(yù)先通知后有權(quán)解除合同。在上述情況下，承包人除了可索賠已完工程價(jià)款、前期投入，大型機(jī)械進(jìn)出場(chǎng)、人員窩工、遣散，機(jī)械折舊、銀行貸款利息，已付貨款及退貨費(fèi)用，不可退貨的原材料外，還應(yīng)包括因發(fā)包方違約給承包方造成的損失，該損失包括預(yù)期可得利益的損失。
第二,發(fā)包人單方面取消、變更合同工程內(nèi)容，或?qū)⒑贤械牟糠止こ虄?nèi)容另行發(fā)包。如將某工廠的廠區(qū)砼道路大面積縮減，將某小區(qū)建筑保溫節(jié)能取消，將某辦公樓的精裝修變更為毛面，將住宅樓外墻涂料、門窗、屋面防水等分項(xiàng)工程，指定分包給某勞務(wù)公司，將網(wǎng)架屋面、鋼結(jié)構(gòu)工程從施工合同中分離出來發(fā)包給專業(yè)公司等。承包人均可向發(fā)包人提出索賠預(yù)期利益，因?yàn)榘l(fā)包方的行為剝奪了施工總承包單位的既得利益，總承包單位有權(quán)利要求取得原發(fā)包范圍內(nèi)的管理費(fèi)、利潤(rùn)、風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)、稅金。例如對(duì)于瑞平電廠配煤場(chǎng)工程項(xiàng)目來說，總包單位就是看中了其發(fā)包范圍內(nèi)的200厚鋼筋砼地面，大加優(yōu)惠，低價(jià)中標(biāo)承攬此工程，在實(shí)際施工中發(fā)包方卻要求改換爐渣，爐渣地面由發(fā)包方自行處理，盈利項(xiàng)目突然沒了，盡剩下保本或虧損項(xiàng)目，很大程度上損害了承包方的預(yù)期利益。承包方有權(quán)利要求按照原合同的發(fā)包范圍計(jì)算工程造價(jià)，將直接工程費(fèi)退減給發(fā)包方。
第三,發(fā)包方在合同中未明確約定供應(yīng)材料設(shè)備，而在實(shí)際施工中發(fā)包方指定供應(yīng)主材設(shè)備。根據(jù)《建設(shè)工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用條款第27條“實(shí)行發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備的，雙方應(yīng)當(dāng)約定發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備一覽表，作為合同附件，一覽表包括發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備的品種、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、單價(jià)、質(zhì)量等級(jí)，提供時(shí)間和地點(diǎn)”。所以在合同未約定甲方供材時(shí)，近期當(dāng)鋼材水泥等大宗原材料價(jià)格下跌嚴(yán)重時(shí)，發(fā)包人要求甲供，會(huì)使承按慣例視為承包人自主采購(gòu)，在施工中可以拒絕發(fā)包方的供材要求。特別是包方承擔(dān)主材漲價(jià)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，卻沒有獲得主材降價(jià)所帶來的利潤(rùn)，損害了承包方的預(yù)期利益，承包方可以要求索賠，或拒絕使用甲供。當(dāng)承包人愿意接受發(fā)包方的供材要求時(shí)，發(fā)包人有義務(wù)將其所供材料設(shè)備運(yùn)至承包方指定地點(diǎn)，并支付相應(yīng)的工地保管費(fèi)用。
預(yù)期利益是合同利益的有機(jī)組成部分，承包方理應(yīng)提出索賠，當(dāng)然對(duì)于預(yù)期利益的索賠由于工程施工的實(shí)際情況的復(fù)雜性和技術(shù)難度，某些預(yù)期利益難以量化測(cè)算，但只要承包方能把握好時(shí)機(jī)，把握住問題的主動(dòng)權(quán)，透徹研究招標(biāo)文件和建設(shè)工程施工合同，建筑施工圖紙，提供完備的資料證據(jù)還是會(huì)索賠成功的。
在提出索賠需要提供以下證據(jù):
1.招標(biāo)文件、施工合同文本及附件及其他各補(bǔ)充協(xié)議。這些是索賠計(jì)算預(yù)期利益的主框架。
2.經(jīng)認(rèn)可的施工組織設(shè)計(jì)、工程實(shí)施計(jì)劃、工程圖紙、施工技術(shù)規(guī)范、計(jì)量計(jì)價(jià)規(guī)則等。這些索賠的依據(jù)可在索賠報(bào)告中直接引用。
3.會(huì)議紀(jì)要、工程聯(lián)系單、技術(shù)核定單、隱蔽工程驗(yàn)收記錄、施工日志，信息價(jià)格、照片、錄音視頻等。這些都是合同履行中要求索賠第一手資料。
索賠費(fèi)用的計(jì)算包括未完工程的總部管理費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)（如果預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)沒有發(fā)生，剩余工程對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)將成為承包人的利潤(rùn)）及利潤(rùn)。因?yàn)轭A(yù)期利益的計(jì)算復(fù)雜，情況有多種多樣，這里就不做敘述了。當(dāng)發(fā)生預(yù)期可得利益索賠時(shí)要按下列程序以書面形式通知發(fā)包人。
1.索賠事件發(fā)生后28天內(nèi)，向發(fā)包方發(fā)出索賠意向通知。
2.發(fā)出索賠意向通知后28天內(nèi)，向工程師提出延長(zhǎng)工期和（或）補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失的索賠報(bào)告及有關(guān)資料。
3.工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，于28天內(nèi)給予答復(fù)，或要求承包人進(jìn)一步補(bǔ)充索賠理由和證據(jù)。
4.工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后28天內(nèi)未予答復(fù)或未對(duì)承包人做進(jìn)一步要求，視為該項(xiàng)索賠已經(jīng)認(rèn)可。
5.當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時(shí)，承包人應(yīng)當(dāng)階段性向工程師發(fā)出索賠意向，在索賠事件終了后28天內(nèi)，向工程師送交索賠的有關(guān)資料和最終索賠報(bào)告。
在預(yù)期利益的索賠中，經(jīng)常會(huì)有索賠談判，為了能爭(zhēng)取更大的利益，取得更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，我們必須做好談判的心理準(zhǔn)備。在參加談判會(huì)議之前要制定一個(gè)使談判主題得以達(dá)成協(xié)議的框架。盡量使談判程序明確、簡(jiǎn)單化，抓住問題關(guān)鍵，取大放小。每次只談一個(gè)問題，討論詳盡，解決徹底。若某一問題出現(xiàn)重大矛盾或分歧，確實(shí)不能再進(jìn)行時(shí)，再討論其他問題，以致全部解決。
要取得良好結(jié)果就必須做到：
1.確定目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)步驟。確定哪些目標(biāo)是在任何情況下都不能讓步的？哪些目標(biāo)可以讓步及讓步的程度？哪些目標(biāo)可能需要讓步或者完全放棄的？
2.知己知彼，百戰(zhàn)百勝。準(zhǔn)備好支持己方觀點(diǎn)所需的所有數(shù)據(jù)、證據(jù)、政策規(guī)定及法律等文件。預(yù)測(cè)對(duì)手的立場(chǎng)，以及是否存在可能及可能影響達(dá)成協(xié)議的法律、法規(guī)、規(guī)章、政治和公眾壓力等方面因素。
3.高額索賠，嚴(yán)把底線。高額費(fèi)用索賠可以作為討價(jià)還價(jià)，互做讓步的一種交易?？雌饋碜尡舜硕寄芙邮苷勁薪Y(jié)果。
4.隨機(jī)應(yīng)變，靈活機(jī)動(dòng)。談判過程中也需察言觀色，掌握說話的分寸，盡量在和諧的氛圍中爭(zhēng)取。有機(jī)會(huì)也可以和對(duì)方共進(jìn)餐飲，私下溝通。
另外承包方還可以咨詢或聘請(qǐng)專業(yè)律師，承包方有法可依，發(fā)包方有法必依。當(dāng)雙方產(chǎn)生不可調(diào)解的矛盾，都竭力爭(zhēng)取己方利益、各不相讓，就需要律師出謀劃策、化解糾紛。若承包方聘請(qǐng)了法律顧問，對(duì)于經(jīng)常涉及合同效力、質(zhì)量糾紛、工期延誤、違約責(zé)任、索賠證據(jù)等事實(shí)；涉及已完工程價(jià)款、退場(chǎng)費(fèi)用、材料款、保證金、違約金等款項(xiàng)，專業(yè)律師都梳理事實(shí)，收集證據(jù)，參與調(diào)解或訴訟，維護(hù)好承包方的權(quán)益。
參考文獻(xiàn)：
[1]建設(shè)部:建設(shè)工程施工合同示范文本GF1999-0201.兵器工業(yè)出版社，2001[S]
[2]中國(guó)工程咨詢協(xié)會(huì)組織專家編譯:施工合同條件.機(jī)械工業(yè)出版社.2002[S]
