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1.醫(yī)院出院病歷質(zhì)量不高。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付醫(yī)院醫(yī)保墊付資金是以審核完定點醫(yī)療機構(gòu)的出院報銷病歷為前提，因此醫(yī)院出院病歷質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)保墊付資金的回款速度。
2.醫(yī)保辦與財務(wù)部門對賬機制不健全。
在醫(yī)?；颊邔崟r結(jié)算的過程中，涉及醫(yī)技、臨床、財務(wù)等多個部門，但是以醫(yī)保辦（全稱為醫(yī)保新農(nóng)合辦公室，下同）與財務(wù)部門的協(xié)作最為重要，財務(wù)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保墊付資金賬目進行記錄和核銷，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送材料，申請墊付資金的撥付。由于雙方缺乏完善有效的對賬機制，隨著時間的推移和人員的更迭，這可能會導(dǎo)致財務(wù)信息的失真，不能準(zhǔn)確及時地反映醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的綜合信息。
3.醫(yī)保辦人員財務(wù)方面綜合素質(zhì)不高。
醫(yī)保辦財務(wù)人員主要是學(xué)會計出身，缺乏對醫(yī)保政策和理論知識的掌握；人員配備上沒有中高級職稱的財會人員，忽略了對整個醫(yī)保墊付資金的分析、管理、預(yù)算和控制，還有對時間價值上的考慮。
4.財務(wù)部門資金往來賬目不清晰。
收付實現(xiàn)制給醫(yī)院收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度，表現(xiàn)在：一方面是時間上的差異，醫(yī)院醫(yī)保的資金墊付和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)資金的返還時間上不一致，返還時間更是存在不確定性；另一方面是金額上的差異，醫(yī)院醫(yī)保墊付資金和返還資金不一致，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是在扣除不合理費用和預(yù)留10%的保證金等金額后，將剩余部分撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)；還有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付資金的項目分類較細(xì)，其又將各撥款項目歸口于不同的管理科室，然而各歸口管理科室管理水平不盡相同，這也給醫(yī)院的回款速度增加了難度。
5.醫(yī)院信息化建設(shè)落后。
隨著醫(yī)保改革的逐步推進，統(tǒng)籌區(qū)域的不斷擴大，異地就醫(yī)實時結(jié)算的人群越來越多，這對醫(yī)院信息化建設(shè)的要求越來越高，但是大部分醫(yī)院對信息化建設(shè)方面的人、財、力投入重視程度不夠，軟硬件配套設(shè)備跟不上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)升級的步伐，有時會造成醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)結(jié)算金額的不一致，而系統(tǒng)誤差一般都由醫(yī)院來承擔(dān)，給醫(yī)院帶來了無形的損失。
三、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理對策
1.加強專業(yè)培訓(xùn)。
一是通過培訓(xùn)提高醫(yī)院出科病歷的質(zhì)量，確保醫(yī)療收費公平、合理、準(zhǔn)確和有效；二是通過培訓(xùn)提高財會人員的分析、管理、預(yù)算和控制等能力，提高資金周轉(zhuǎn)速度；三是通過培訓(xùn)增加醫(yī)保辦人員對醫(yī)學(xué)知識和物價收費的理解，減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的不合理扣款。
2.建立健全醫(yī)保辦與財務(wù)部門的長效對賬機制。
建立醫(yī)保辦與財務(wù)部門的月、季度和年度財務(wù)對賬制度。醫(yī)保辦積極將當(dāng)月（季度或年度）發(fā)生額、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付金額和預(yù)留保證金、不合理扣款金額等與財務(wù)部門主動溝通，建立詳細(xì)的資金明細(xì)賬目，找出結(jié)算差額的原因，并就其產(chǎn)生原因進行剖析和制度完善，及時徹底解決其存在的問題，確保財務(wù)數(shù)據(jù)和醫(yī)保提供的數(shù)據(jù)完全一致；同時兩個部門相互學(xué)習(xí)，工作目標(biāo)統(tǒng)一，避免賬目差錯發(fā)生，通力合作，共同提高醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理水平。
3.大力推進醫(yī)院信息化建設(shè)。
醫(yī)院信息化建設(shè)不是一蹴而就的，它是一個長期復(fù)雜而系統(tǒng)的工程。醫(yī)院在編制年度預(yù)算時，需要充分考慮到醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)資金的安排，確保HIS與醫(yī)保各系統(tǒng)的安全對接，準(zhǔn)確對接，避免系統(tǒng)系風(fēng)險，并培養(yǎng)專門的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員，既要落實好各項醫(yī)保政策，又要優(yōu)化醫(yī)院的各項流程。
資金是我國社會保障體系建設(shè)的重要組成資金，醫(yī)保資金主要來源于企事業(yè)單位和職工繳納的醫(yī)療保險，主要用于職工個人的醫(yī)療資金支出和均衡社會資源，幫助更有需要的人民群眾享受國家醫(yī)保福利待遇，不斷提升人民群眾的生活質(zhì)量與水平。在我國醫(yī)改逐步深入的背景下，醫(yī)保資金的管理越來越成為社會關(guān)注的熱點，將有限的資源用于人民群眾的生活需要中去，發(fā)揮醫(yī)保資金資源的有效性，使得醫(yī)保資金能夠最大限度的提升人民群眾的普遍福利待遇，是醫(yī)保資金管理的主要目標(biāo)。會計管理體系的建設(shè)是醫(yī)保資金管理的重要手段與抓手，是能夠全周期提升醫(yī)保資金管理水平的主要工具。醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)是醫(yī)保資金管理提升的基礎(chǔ)，同時也將進一步促進我國醫(yī)保資金對于人民群眾的使用效率提升。
一、醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)的重要意義
（一）會計管理體系建設(shè)是醫(yī)保資金全周期管理的必然選擇。醫(yī)保資金在我國社會保障體系中重要的組成部分，對于人民群眾享受醫(yī)療保障待遇起著關(guān)鍵的重要作用。醫(yī)保資金也是均衡我國醫(yī)療資源，優(yōu)化配置醫(yī)療資源的重要支撐。對于醫(yī)保資金的管理，在我國的管理體系建設(shè)中往往存在很多制約因素與不確定因素，如資金的征繳問題、資金的使用效率問題等等。醫(yī)保資金的有效使用需要從全周期加強管理，并不斷提升醫(yī)保資金的管理質(zhì)量。會計管理體系建設(shè)是醫(yī)保資金全周期管理的主要抓手，通過發(fā)揮會計在經(jīng)濟活動反應(yīng)與監(jiān)督職能的基礎(chǔ)上，以醫(yī)保資金繳納、使用、監(jiān)督等流程為管理對象，實現(xiàn)對醫(yī)保資金的全周期管理，進而優(yōu)化醫(yī)保資金的使用與配置，提高醫(yī)保資金在社會發(fā)展中的重要作用。（二）會計管理體系建設(shè)是提高醫(yī)保資金使用效率的必然選擇。醫(yī)保資金是我國在社會主義初級階段發(fā)展的社會保障體系的主要內(nèi)容，醫(yī)保資金通過對企事業(yè)單位的征繳規(guī)定與要求，將資金集中起來，并通過制度體系建設(shè)，將資金用于人民群眾，提升社會整體醫(yī)療保障水平。這其中醫(yī)保資金資源的配置是醫(yī)保資金管理的最終目標(biāo)。在醫(yī)保資金的管理過程中，會計管理體系建設(shè)是醫(yī)保資金使用效率提升的必然選擇。當(dāng)前，我國會計管理已由核算型向管理型轉(zhuǎn)變，并在進行著深刻的變革，管理會計已成為我國會計人員未來發(fā)展的主流方向，特別是在會計信息系統(tǒng)快速發(fā)展的情況下，建立會計管理體系，將會計的管理職能充分發(fā)揮出來，能夠?qū)︶t(yī)保資金管理質(zhì)量與效率的提升起到促進與支撐作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)是提升國家治理水平的必然選擇。醫(yī)保資金在我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升與人民群眾福利待遇的普遍提升中發(fā)揮了重要的基礎(chǔ)作用，是我國國家治理水平能力質(zhì)量不斷提升的重要支撐。醫(yī)保資金的有效使用是人民群眾對國家信任與依賴的重要基礎(chǔ)。醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)是對我國醫(yī)保資金的系統(tǒng)化管理，特別是會計在對經(jīng)濟活動的全方位呈現(xiàn)和全過程監(jiān)督的作用發(fā)揮，將進一步幫助我國醫(yī)保體系建設(shè)者與管理者充分掌握醫(yī)保資金的征繳與使用情況，并在會計分析判斷中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金管理中存在的主要問題，為國家不斷提升醫(yī)保資金在人民群眾中的重要作用發(fā)揮更大的效能，指導(dǎo)我國醫(yī)保資金管理制度，乃至國家治理層面提升，起到更大的促進作用。
二、醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)的主要問題
（一）醫(yī)保資金會計管理體系基礎(chǔ)建設(shè)仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系是對醫(yī)保資金全周期管理的體系，覆蓋資金的征繳、政策的制定、資金的投入、資金的劃撥等流程。在醫(yī)保資金的會計管理體系建設(shè)中，不同的區(qū)域發(fā)展并不均衡。有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系的認(rèn)識方面較為初級，會計管理仍然停留于會計核算，沒有在會計數(shù)據(jù)整理與分析上下功夫，使得醫(yī)保資金的使用效率較低。也有的區(qū)域在國家政策執(zhí)行方面沒有應(yīng)用會計管理體系這一有力抓手，沒有通過會計反應(yīng)與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)政策制定中存在的主要問題，難以對國家政策制定提出有改進意義的建議，使得醫(yī)保資金使用政策的改進與提升缺乏抓手。還有的區(qū)域沒有建立會計管理體系系列制度，在醫(yī)保資金的核算與管理方面，特別是程序流程方面缺乏制度規(guī)定，造成無規(guī)可依的尷尬局面。（二）醫(yī)保資金會計管理體系有效實施仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)的重要意義在于有效實施，通過實施會計管理，促進醫(yī)保資金用到最有需要的地方，以提升資金的使用效率和人民群眾的生活質(zhì)量水平。在我國醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)實施中，有的區(qū)域醫(yī)保資金會計人員安于現(xiàn)狀，對于資金的管理停留于最基本的會計核算，沒有發(fā)揮會計對政策制定乃至實施的促進與決策依據(jù)作用。也有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系實施中，沒有建立完善的信息化系統(tǒng)與平臺，在醫(yī)保資金使用方面的數(shù)據(jù)集成與分析作用發(fā)揮較弱，難以對實踐提升產(chǎn)生積極的促進作用，同時會計管理的效率相對較低，難以達(dá)到預(yù)期。（三）醫(yī)保資金會計管理體系評價改進仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系是一個不斷提升與改進的體系，需要依據(jù)國家發(fā)展政策導(dǎo)向不斷完善，以發(fā)揮醫(yī)保資金的最大效用。在醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)與發(fā)展中，有的區(qū)域?qū)τ跁嫻芾眢w系沒有建立評價改進機制，使得會計管理體系常年保持一個狀態(tài)發(fā)展，沒有與時俱進，難以發(fā)揮預(yù)期效果。也有的區(qū)域在會計管理體系評價中，走馬觀花，流于形式，沒有發(fā)現(xiàn)實際存在的問題，沒有對問題提出有效的實施改進意見，使得評價效果甚微。還有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系改進提升中，缺乏決策機制建設(shè)，對于發(fā)現(xiàn)的問題，停留于紙面，沒有通過集體決策，采取正確的措施，將會計管理體系改進完善意見落實到位，使得評價機制有始無終，沒有發(fā)揮應(yīng)有的效果。
1997年7月16日《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》中規(guī)定：“基本養(yǎng)老保險實現(xiàn)收支兩條線管理，要保證?？顚Ｓ?，全部用于職工養(yǎng)者保險，嚴(yán)禁擠占挪用和鋪張浪費?；鸾Y(jié)余額，除預(yù)留相當(dāng)于2個月的支付費用外，應(yīng)全部購買國家債券和存入專戶，嚴(yán)格禁止投入其他金融和經(jīng)營性事業(yè)?！?/p>
由以上可以看出，根據(jù)規(guī)定養(yǎng)老保險基金只能存入銀行或購買國債以保值增值。然而，這兩種方式都無力達(dá)到保值增值的目的。首先從銀行存款來看，在1985—1995年的11年間，銀行存款一年期定期整存整取加權(quán)利率低于當(dāng)年通貨膨脹率的就有7年(1985，1987，1988，1989，1993，1994，1995，詳見表1)，保值都談不上，更無法增值。然后再看國債，由于國家債券品種較少，收益率雖一般高于同期銀行存款利率約一個百分點，但因缺乏完善的二級市場反而不如銀行存款有吸引力。養(yǎng)老保險基金的運用現(xiàn)狀也說明了這一點。如1994年養(yǎng)老與失業(yè)保險基金累計結(jié)余額為376．99億元，其中購買國債僅81．98億元，占結(jié)余額的21．74％；1995年我國國債年末余額3300．3億元，而當(dāng)年購買國債僅90．5億元，僅占當(dāng)年基金結(jié)余額的16．58％。國債品種偏少，收益偏低是其主要原因。而且相對通貨膨脹，國債的保值能力令人懷疑。以國庫券為例，在1985—1995年的11年間，國庫券收益率超過當(dāng)年零售商品價格指數(shù)的只有5年，其他6年(1985，1988，1989，1993，1994，1995)國庫券的收益率均低于物價上漲率(詳見表1)，可見養(yǎng)老保險基金用于購買國債也難以保值增值。
資料來源：根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》有關(guān)數(shù)據(jù)整理得出；銀行存款利率數(shù)據(jù)來自(1)周忠明，戴文桂．實用利率知識．南京大學(xué)出版社，1992．(2)中國人民銀行計劃資金司．利率實用手冊。中國金融出版社，1997．P41—42。
注：①為消除復(fù)利與單利對計算結(jié)果的影響，本文取一年期數(shù)據(jù)，而不是看上去更高的較長期限的以單利計的數(shù)據(jù)(一年期利率復(fù)利計算后實際收益率不低于相同期限的較大數(shù)據(jù)的單利的實際收益率)。
②1990年1月1日至4月15日，年利率為11．34％，4月16日至8月21日，年利率為10.08％，8月22日至12月31日，年利率為8．64％，9．99％為其加權(quán)(以天數(shù)為其權(quán)效)平均年利率，本表括號內(nèi)數(shù)據(jù)均為加權(quán)平均年利率。
②一年期利率按復(fù)利計算得出，其中1979年取3．96％，1981年為5．04％，1982年為5．58％，1983，1984年均為5．76％。
總體分析，目前由于我國養(yǎng)老保險基金投資運用的途徑所限，基金的收益率偏低，這一方面使基金呈逐漸貶值的趨勢，另一方面使得目標(biāo)替代率(我國目標(biāo)替代率的確定以養(yǎng)老基金收益率等于工資增長率為假設(shè)前提)無法實現(xiàn)，從而動搖我國社會養(yǎng)老保險制度。從表1可以看出，養(yǎng)老保險基金的收益率遠(yuǎn)低于工資增長率，個人賬戶實際積累額達(dá)不到目標(biāo)積累額，如不及時調(diào)整養(yǎng)者保險基金的投資組合，提高收益率，我國的養(yǎng)老保險在不久后將陷入“被迫提高繳費率——企業(yè)不堪重負(fù)，個人無力投?！B(yǎng)老保險制度崩潰”的危機之中。
二、調(diào)整機構(gòu)：提高我國養(yǎng)老保險基金投資收益率的前提
1．調(diào)整機構(gòu)的總體構(gòu)想
從我國養(yǎng)老保險基金運用現(xiàn)狀可知，其運用途徑僅限于存入銀行和購買國債，收益率低而且由基金所有者直接運用養(yǎng)老保險基金，在生產(chǎn)關(guān)系高度發(fā)達(dá)、生產(chǎn)分工日益精細(xì)的今天已經(jīng)力不從心。故基金所有者委托基金運營者基金投資運營業(yè)務(wù)顯得十分迫切和必要。為此我們有必要引入委托一關(guān)系來分忻提高養(yǎng)老保險基金收益的切實途徑。
以前我國養(yǎng)老保險基金的運用僅限于購買國債和存入銀行，根本不需要專門的投資機構(gòu)。而將委托一關(guān)系引入養(yǎng)老保險基金投資，首先應(yīng)從調(diào)整機構(gòu)入手。
鑒于我國尚不具備專門的養(yǎng)老保險基金的投資機構(gòu)，而且資本市場合適的投資工具的數(shù)量有限，養(yǎng)老保險基金營運增值的渠道亦受到限制。調(diào)整機構(gòu)不應(yīng)是局部的修補，而應(yīng)是全局性的變革(參見圖1)”
首先我們對我國城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險制度改革作一簡要歷史回顧。我國是從1984年國有企業(yè)推行退休費社會統(tǒng)籌開始的。近年來這千變革取得了三次重大進展。一是1991年6月國務(wù)院了《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定)，明確實行養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌，費用由國家、企業(yè)、職工個人三方負(fù)擔(dān)，基金實行部分積累。二是1995年3月國務(wù)院了《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革通知》，明確基年養(yǎng)老保險費用由企業(yè)和個人共同負(fù)擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度，并逐步形成包括基本保險、企業(yè)補充保險、個人儲蓄性保險的多層次養(yǎng)老保險體系。三是1997年7月國務(wù)院的《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度的決定》，有效地解決了基本養(yǎng)老保險制度不統(tǒng)一和管理的分散化等問題，適應(yīng)了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，適應(yīng)了社會保險走向法制化相加強宏觀調(diào)控的需要。
1997年的這次統(tǒng)一改變了養(yǎng)老保險群龍治水的混亂局面，有效地解決了政了多門、管理費用高等問題。新成立的勞動與社會保障部(以下簡稱勞社部)作為全國性的社會保險管理機構(gòu)，行使著養(yǎng)老保險基金所有人的職能，亦即擔(dān)負(fù)著基金法人主體的角色。勞社部作為社會保障的最高權(quán)力機關(guān)，肩負(fù)著養(yǎng)老保險的行政管理和事業(yè)管理的雙重責(zé)任。前已述及，勞社部缺少投資專家和系統(tǒng)的投資學(xué)知識，直接投資必然要成立自己的投資機構(gòu)，加大基金的管理成本。而直接利用資本市場中的專門投資機構(gòu)，既能有效地轉(zhuǎn)移風(fēng)險，也有別于節(jié)省成本。委托專門機構(gòu)投資可以增加服務(wù)的競爭性，增加管理的透明度。
這樣，養(yǎng)老保險基金投資所面臨的基本問題之一是如何選擇適當(dāng)?shù)耐顿Y人?？晒B(yǎng)老保險基金法人選擇的投資機構(gòu)主要是資本市場的金融中介機構(gòu)，如銀行，保險公司，信托投資公司，證券經(jīng)紀(jì)公司等。而在我國，由于金融市場尚不發(fā)達(dá)，為有效降低養(yǎng)老保險基金的投資風(fēng)險，宜運用大的銀行，保險公司等合資入股的方式組建股份制非銀行金融機構(gòu)——社會保障基金管理局(AdministrationBureauofSocialSecurityFunds／ABSSF)(以下簡稱為社基局)作為養(yǎng)老保險基金的專門投資者，該局可作為國務(wù)院直屬的與光大、中信集團并列的單位，屬于有限責(zé)任公司，完全實行企業(yè)化運作，自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、獨立核算。社基局實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，并可以根據(jù)各地的養(yǎng)老保險基金的規(guī)模，在全國經(jīng)濟活躍、養(yǎng)老保險基金結(jié)余較多的省設(shè)立分支機構(gòu)，直接協(xié)調(diào)該省養(yǎng)老保險基金的運作。經(jīng)濟欠活躍、養(yǎng)老保險基金規(guī)模較小的西部地區(qū)，可以考慮在西安、成都等經(jīng)濟中心城市設(shè)立分文機構(gòu)，負(fù)責(zé)幾個省的基金運作，以節(jié)省不必要的設(shè)立新機構(gòu)的開支。同時，在社基局內(nèi)設(shè)立監(jiān)事會。作為社基局的監(jiān)督機構(gòu)，監(jiān)督資金使用狀況和資金經(jīng)營狀況，但不干涉社基局的具體業(yè)務(wù)。當(dāng)然因社基局的股東系大的銀行及保險公司等，經(jīng)濟實力雄厚，投資經(jīng)驗豐富，一般不會有因營運不善而破產(chǎn)之虞。
此外，為確保養(yǎng)老保險基金投資及養(yǎng)老保險各項管理工作順利進行，可以考慮成立社會保障行政監(jiān)督委員會(以下簡稱行監(jiān)會)和社會保障社會監(jiān)督委員會(以下簡稱社監(jiān)會)。行監(jiān)會由政府審計、監(jiān)察部門牽頭，有財政、銀行、勞社部等機構(gòu)的人員參加，掛靠于審計部門。社監(jiān)會由人大、工會牽頭，吸收企業(yè)代表、職工代表、民主人士和專家參加，掛靠于各級人大常委會。兩大監(jiān)督機構(gòu)的職責(zé)都是負(fù)責(zé)監(jiān)督包括養(yǎng)老保險在內(nèi)的社會保障政策制定、執(zhí)行和基金的運營。兩個監(jiān)督委員會與社基局的監(jiān)事會從內(nèi)外監(jiān)督社基局，確保養(yǎng)老保險基金保值增值和社會保障事業(yè)順利進行。
養(yǎng)老保險基金事關(guān)全國企業(yè)職工衣食住行，國家政策理當(dāng)扶植，可以考慮效仿農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行的操作，成為社會保險銀行(BankofSocialSecurity／BOSS)(以下簡稱社保行)，作為支撐全國社會保障事業(yè)的專門性政策銀行，并按照人民銀行的機構(gòu)設(shè)置在上海、廣州、西安、南京、天津、成都、武漢、濟南、沈陽等地設(shè)立分行。養(yǎng)老保險基金用于存款的部分可存入該銀行，并給予養(yǎng)老保險基金較優(yōu)惠的利率，并按復(fù)利計息，對養(yǎng)老保險基金存款給予保值貼補，社保行在無力支付貼補額時可由財政彌補虧損。養(yǎng)者保險基金收益率較高時，可從其超過當(dāng)年通貨膨脹率的部分中按一定比例提取養(yǎng)老保險投資風(fēng)險準(zhǔn)備金，該準(zhǔn)備金存入社保行并享有優(yōu)惠利率。中國人民銀行對社保行運用養(yǎng)老保險基金存款發(fā)放貸款的利息收入，應(yīng)該減免營業(yè)稅，為社保行給予養(yǎng)老保險基金優(yōu)惠利率提供實際支持。用養(yǎng)老保險基金購買國債，雖然其回報率一般高于銀行存款，但在通貨膨脹盛行的今天，至少應(yīng)對這一部分國債給予保值貼補。可以考慮由社保行發(fā)行特種國債，專門由社基局用養(yǎng)老保險基金認(rèn)購，并給予較高收益率。出現(xiàn)意料之外的高通貨膨脹時，給予保值貼補，確保養(yǎng)老保險基金保值。社保行的利潤可用于支持與養(yǎng)老保險密切相關(guān)的事業(yè)，如社基局的辦公設(shè)備的添置等。
2．委托一的博弈分析
基金所面臨的最大問題是如何保證這些投資機構(gòu)能夠按照基金所有人的投資意愿或策略行事，這里牽涉到委托一關(guān)系中的幾個基本問題。一般認(rèn)為，存在信息不對稱的委托人和人之間要達(dá)成對雙方有約束力且有效的合同，需滿足以下三個基本條件：(1)人以行動效用最大化原則選擇具體的操作行動，即所謂激勵相容條件；(2)在具有“自然”干涉的情況下，人履行合同責(zé)任后所獲收益不能低于某個預(yù)定收益額，是為參與條件；(3)在人執(zhí)行這個合同后，委托人所獲收益最大化，采用其他合同都不能使委托人的收益超過或等于執(zhí)行該合同所取得的效用，是為收益最大化條件。
但是，在委托一合同不完善時，有四個難以克服的困難，使勞社部與社基局的委托一存在潛在的風(fēng)險。一是利益不相同。社基局為了追求自身利益最大化，有時會采取短期行為或過于冒險的行為。二是責(zé)任不對等。人掌握著養(yǎng)老保險基金的經(jīng)營權(quán)，但只承擔(dān)有限盈虧責(zé)任，作為委托人的勞社部失去了基金的經(jīng)營權(quán)，卻最終承擔(dān)盈虧責(zé)任。這種責(zé)任的不對等，使得人可能不負(fù)責(zé)任地決策。第三是信息不對稱。由于人的信息優(yōu)勢，以及獲取信息的邊際成本是遞增的，掌握基金經(jīng)營權(quán)的社基局既有動機又有可能欺騙委托人(勞社部)，而且委托人還很難監(jiān)督和約束人。第四是契約不完全。在不完全的合同下，人總有空子可鉆。強化委托人對人的激勵機制，將使人經(jīng)過收益成本比較后，自覺地按照委托人的意愿行事。假設(shè)委托人的目標(biāo)函數(shù)為Y＝Y(jié)(x)；人的目標(biāo)函數(shù)為：X=X(a，W)，a為人的決策變量，可代表他的努力程度。W為不受委托人、人控制的外生隨機變量。這意味著人的經(jīng)營好壞由其努力程度和外界不確定因素共同決定。1996年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主莫里斯(Mirrless)指出：如果W具有一定的邊界，即W對x的影響是在一個可觀測的區(qū)間里，即便信息不對稱，委托人可以通過事前的警告或鼓勵，使人不會選擇較低的努力水平，并且使委托人、人均獲得滿意的收益水平。
資本市場不發(fā)達(dá)時，市場上可供選擇的投資工具少，而且風(fēng)險不易分散和轉(zhuǎn)移，此時政府多采取嚴(yán)格的控制措施，對養(yǎng)老保險基金的運用規(guī)定途徑及比例。如果資本市場是發(fā)達(dá)的，人主要將養(yǎng)老保險基金采取三種投資方式：一是通過某些形式的延期年金政策向保險合同支付保險費，即將養(yǎng)老保險基金用于購買壽險保單。二是把基金會成員的繳費轉(zhuǎn)移進某種資產(chǎn)的組合，這叫做“分離基金”。三是與其他的基金結(jié)合投資于一個單獨的資產(chǎn)組合，這叫作“共同基金”。事實上，成功的人會尋求以上三種投資形式的一定比例的組合。
假定社基局通過權(quán)衡比較，能夠選擇其中最為有利的一種投資方式，又假設(shè)養(yǎng)老保險基金僅存入銀行和購買國饋會貶值，凈收益為-10，設(shè)自然的狀態(tài)有好與不好兩種，由于我國宏觀經(jīng)濟定勢良好，好的狀態(tài)出現(xiàn)的概率為0．8；設(shè)社基局在經(jīng)營養(yǎng)老保險基金以外，無論如何努力工作所能獲得的最大收益為40、而努力工作需要支付20的成本，其凈收益為20。在委托一關(guān)系中，基金所有人與運營人有比例分成(為分析方便，本文暫以五五分成為例)和固定收益兩種利益分配方式。其支付矩陣如圖2：
比例(五五)分成
注：①運營人的收益分布是努力程度與自然的函數(shù)。為分析方便，本文忽賂了努力程度一般的情形，假設(shè)運營人只有努力和不努力兩種策略，努力指運營人殫思竭慮，并總能實現(xiàn)最優(yōu)投資組合策賂；不努力指運營人仍將基金存入銀行和購買國債。兩種情況下，運營人付出的勞動分別為20和5。為簡化問題，設(shè)基金收益在“好，努力”的搭配下為100，“不好，不努力”時為-50，其他兩種情形(好，不努力；不好，努力)時均為0。并假設(shè)所有人將養(yǎng)老保險基金委托給人后，不從事盈利性的活動，基金收益來自于運營人投資所得。運營人不努力時因合同約束，無暇從事其他盈利活動。
②30＝50-20，20為運營人努力工作的成本。
③-15＝(-10)+(-5)，其中-10表示養(yǎng)老保險基金僅用于銀行存款和購買國債時的實際收益，因本文主要研究委托的情形，故在基金不委托專門機構(gòu)投資而僅用于銀行存款和購買國債時，省略了“自然”好與不好的差異。5表示運用養(yǎng)老保險基金于以上兩種方式時所進行管理等付出的勞動。
④40＝60-20，經(jīng)濟環(huán)境好時努力工作收益為100，運營人支付給所有人40以外的60扣除努力工作的成本20即得到40。
⑤-60=0-40-20，40為運營人支付給所有人的固定額，20為運營人努力工作的成本。
可以看出，在圖2中的比例分成或固定收益的利益分配方式下，無論自然出現(xiàn)好或不好的情形，只要運營人接受了委托一合同，運營人努力總是好于不努力，即不努力戰(zhàn)略相對于努力而言是可剔除的嚴(yán)格劣戰(zhàn)略。在固定收益方式下，所有人的收益40大于-15，故“委托，努力”是精練貝葉斯納什均衡點。在比例分成方式下，由于運營人會選擇努力工作，所有人的預(yù)期收益＝0．8*50+O．2*0＝40。而且50，0也都大于-15，我們可以做以下結(jié)論：無論采取何沖利益分配方式，“委托，努力”是所有人和運營人的必然選擇。我們進一步研究可以發(fā)現(xiàn)，在以上兩鐘情形下，運營人的預(yù)期收益(指凈收益)均為20。然而運營人從事養(yǎng)老保險基金運營以外的工作最多也能獲得20的凈收益，理性的運營人不一定會接受委托一合同。而且越是風(fēng)險厭惡的運營人更可能拒絕這一合同。
明智的所有人可以將五五比例分成改為四六比例分成，以提高運營人的預(yù)期收益，而所有人仍將獲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自己經(jīng)營(不委托)時的收益?？梢钥紤]將所有人的固定收益下調(diào)為35，使運營人預(yù)期收益增加為25。理論上可以進行—九比例分成或?qū)⑺腥斯潭ㄊ找嫦抡{(diào)為5或更低，也可以五五比例分成或?qū)⑺腥斯潭ㄊ找娑?0。
從當(dāng)前制度設(shè)計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。
一、低保群體醫(yī)療保險的基本狀況及分析
現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問題。
1.調(diào)查基本情況與初步分析
我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說明低保群體老齡化問題相當(dāng)嚴(yán)重，給國家?guī)淼捅＞葷屠先斯B(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用在500元左右，超過四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫(yī)療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫(yī)療費用是一個沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫(yī)院才能報銷。報銷醫(yī)療費用的范圍僅僅局限于國家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫(yī)療費用，而住院各項醫(yī)療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會醫(yī)院三家是醫(yī)療保險定點醫(yī)院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報銷手續(xù)過于繁雜，報銷花費時間過長。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對現(xiàn)行醫(yī)療保險體制不滿意的一個主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時間長達(dá)一個多月。
二、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償?shù)姆桨?，太?？梢詮尼t(yī)保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。
2.政策設(shè)計及建議：（1）政府通過招標(biāo)方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業(yè)化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺相關(guān)政策等工作；民政部門負(fù)責(zé)資金籌集，向保險公司支付保費和監(jiān)督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運行管理中的報銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險公司可以從醫(yī)保基金中提取1%—10%的管理費用，具體比例由各地根據(jù)實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)保基金劃撥到保險公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現(xiàn)醫(yī)保基金和政府其他資金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實現(xiàn)專項資金和分公司其他費用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低保總?cè)藬?shù)為7107萬人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）
商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實行為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財政可承受性分析
低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡政府機構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財政經(jīng)費：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財政經(jīng)費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節(jié)省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節(jié)省額至少有1千萬元。
其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。
則政府財政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。
可設(shè)計，中央財政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財政（省級）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實保障。
參考文獻(xiàn):
1強化各級地方政府對醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)
為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標(biāo)，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責(zé)任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。
2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性
新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，但必須面對地區(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內(nèi)實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配。
首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。
其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要因地制宜。2009年7月23日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。
第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應(yīng)險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴(yán)重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵
新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分?jǐn)偡绞?，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機構(gòu)能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務(wù)，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應(yīng)對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。
4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)
有評論認(rèn)為，姑且不論歸口的實際操作難度(醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管，藥價歸國家發(fā)改委管，醫(yī)院歸衛(wèi)生部管)，只就這種設(shè)計本身就頗為可疑。既然是讓醫(yī)療的供需兩方(醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院)博弈，那么統(tǒng)統(tǒng)歸于一個婆婆門下怎么會合適?
筆者認(rèn)為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時也在于責(zé)任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛(wèi)生部除了要監(jiān)管醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的行業(yè)準(zhǔn)入等外，還應(yīng)該對醫(yī)保機構(gòu)運行、醫(yī)保費用管理負(fù)有責(zé)任，制定醫(yī)保政策，管理醫(yī)保費用，并與管辦分開后的醫(yī)院進行購買醫(yī)療服務(wù)時的付費協(xié)商。但值得注意的是，醫(yī)保的設(shè)計一直以來是個世界性難題，歐美發(fā)達(dá)國家也沒有找到完美的解決辦法，對于中國醫(yī)療環(huán)境而言，大部門體制將是中國政府改革的趨向，人們的健康問題未來勢必由一個綜合部門統(tǒng)一管理。那么，醫(yī)療保險歸衛(wèi)生部門管理應(yīng)在情理之中。
(特約評論專家 李 玲)
醫(yī)?；ネ胺Q惠民舉措
從12月1日起，滬杭兩地正式實施委托結(jié)報對方參保人員醫(yī)療費用的做法。這意味著，凡在當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保的人士，可以持當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保卡在兩地就醫(yī)報銷醫(yī)療費。
滬杭兩地實施“醫(yī)保互通”的消息著實讓人高興。隨著經(jīng)濟活動交流日益廣泛，人們因各種原因流動越來越頻繁，已經(jīng)在當(dāng)?shù)貐⒓恿酸t(yī)保的人士如果在外地臨時患病或到外地就醫(yī)，就會因為“醫(yī)保不通”而帶來醫(yī)療費用無法隨時報銷的麻煩，甚至影響及時就醫(yī)。實現(xiàn)了“醫(yī)?；ネā?，這個難題就解決了?！搬t(yī)?；ネā笨胺Q一項實實在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關(guān)部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。
筆者認(rèn)為，盡管各地醫(yī)療保險在收費和支付的標(biāo)準(zhǔn)上不盡相同，但都實行實賬結(jié)算方式，零星購藥，可隨時隨地刷卡，住院就醫(yī)按既定標(biāo)準(zhǔn)即時結(jié)算報銷。異地互通，只要網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，委托承辦即可，與國家商業(yè)銀行異地結(jié)轉(zhuǎn)大同小異。在目前現(xiàn)代化水平高度發(fā)展的情況下，實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)已非難事，即便全國聯(lián)網(wǎng)也是容易辦到的。關(guān)鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網(wǎng)絡(luò)工程建設(shè)。實現(xiàn)“醫(yī)?；ネā笔且豁楋@見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時完全符合當(dāng)前中央“拉動內(nèi)需”、“構(gòu)建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。
(評論員 石 飛)
基層醫(yī)生職稱評定宜與工作掛鉤
搬入新辦公樓后積極為各科室安裝網(wǎng)線、電話線，提供質(zhì)優(yōu)價廉的辦公家具和電腦，組織全所固定資產(chǎn)的登記、報廢申報工作。對防火、防盜等安全工作做到警鐘常鳴，凡重要節(jié)假日都有布置、有值班、有檢查;同時，積極配合鄭州市消協(xié)進行每年一次的防火、防盜知識講座，為大家創(chuàng)造了一個安穩(wěn)、舒適、干凈、整潔的辦公環(huán)境。
(二)在完善制度方面：
為提升本所和企業(yè)集團kt250.com的管理水平，完善了各種規(guī)章制度，修訂了《安全、消防制度》、《崗位紀(jì)律規(guī)定》等一系列管理制度，使本所和企業(yè)集團步入管理制度化、規(guī)范化的現(xiàn)代管理模式。
(三)在科研服務(wù)方面：
組織、協(xié)調(diào)國家部委、省科技廳、省院合作、院專項資金等科研項目的招標(biāo)、申報、總結(jié)等工作;組織院、所優(yōu)秀科研成果、論文的獎勵工作;規(guī)劃和承辦梨試驗站等工作會議和學(xué)術(shù)交流活動;負(fù)責(zé)本所種質(zhì)資源庫管理和知識產(chǎn)權(quán)保護的工作，共累計整理、收集多份種質(zhì)資源。
(四)在檔案整理方面：
為使本所和企業(yè)集團各類檔案、文件資料的管理，做到不遺失，查閱方便、迅速。健全了檔案管理制度，嚴(yán)格按照上級規(guī)定整理文件、資料，收到上級文件后先進行登記，經(jīng)請示領(lǐng)導(dǎo)批閱后，及時裝訂、存檔，真正做到了手續(xù)程序化，累計接受上級文件余份，移交院里檔案余件。
(五)在開發(fā)服務(wù)方面：
組織、協(xié)調(diào)科普、扶貧、新農(nóng)村示范基地建設(shè)等示范推廣項目的招標(biāo)、申報、總結(jié)等工作;今年我所共承擔(dān)科普項目項，扶貧項目項，新農(nóng)村示范基地建設(shè)項目項;在我所領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事們的共同努力下，今年我所被河南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會評為河南省農(nóng)村科普工作先進集體;在我院展覽廳籌建中，組織、上報關(guān)于園藝成就的文字、圖片、實物共計份。
(六)在人事醫(yī)保方面：
工資和醫(yī)保是關(guān)系到全所每位職工的切身利益，為了工資和醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，累計多次到省人事廳和省醫(yī)保中心核對數(shù)據(jù)，完成了全所職工的工資晉升、新參加工作人員的
醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風(fēng)險的方式運作。從招遠(yuǎn)市醫(yī)療保險制度改革四年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進一步加大，醫(yī)療保險擴面工作任重道遠(yuǎn)，基金運行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。
對醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的分析
醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當(dāng)前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認(rèn)識上存在著嚴(yán)重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現(xiàn)。
目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方患者”的費用分擔(dān)機制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認(rèn)識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達(dá)不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。論文大全。
從醫(yī)療保險制度改革幾年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認(rèn)識不足，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長遠(yuǎn)打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。
中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟優(yōu)勢難以發(fā)揮。
我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴(yán)峻，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點建議
醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔(dān)機制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤剑粩嗵岣吖芾韺哟?，是使基金安全運行的可靠保證。
加強基金支出控制?；踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機構(gòu)的配合，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。論文大全。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴(yán)格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。
進一步完善和強化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進充分競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求，細(xì)化各項醫(yī)療服務(wù)和費用定額指標(biāo)，明確費用結(jié)算依據(jù)，將各項管理指標(biāo)和措施細(xì)化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，
確保基金不流失。
推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。
加強計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，確?；鸬陌踩\行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費用計算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。
改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。論文大全。鑒于目前情況，單憑醫(yī)療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫(yī)保基金的安全運行。
將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫(yī)療遠(yuǎn)程化中存在的問題，促進國家醫(yī)療保險政策與人民群眾生活實際相結(jié)合，具有深遠(yuǎn)的意義。
一、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化相關(guān)概念
(一)職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業(yè)為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立起來的。企業(yè)或單位可以建設(shè)個人與單位就醫(yī)保險基金，也就是說，當(dāng)參保的職員在患病就診時所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，然后由指定的醫(yī)療保險機構(gòu)對職員進行相應(yīng)金額的經(jīng)濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫(yī)療保險，是通過法律、法規(guī)強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防止患病“因病致貧”。
(二)遠(yuǎn)程醫(yī)療保險
遠(yuǎn)程醫(yī)療，指的是通過網(wǎng)絡(luò)科技，如是計算機技術(shù)，或者遙測、遙控等遠(yuǎn)程技術(shù)為載體，最大限度地挖掘出大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的相關(guān)技術(shù)與優(yōu)勢，如一些先進的醫(yī)療技術(shù)以及具有優(yōu)勢的醫(yī)療設(shè)備，這些技術(shù)可以遠(yuǎn)程操控，在一些醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施以及就醫(yī)條件相對差的邊遠(yuǎn)地區(qū)，進行醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療保險醫(yī)療健康行業(yè)的一個重要組成部分，以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療健康作為一種產(chǎn)生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫(yī)療健康中一個最大的變化是遠(yuǎn)程醫(yī)療正在經(jīng)歷快速增長，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應(yīng)用。而職工遠(yuǎn)程醫(yī)療則是指針對于職工建立起的一套服務(wù)項目體系。
二、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化存在的問題
(一)遠(yuǎn)程醫(yī)療報銷不足
遠(yuǎn)程醫(yī)療實施的主要障礙就是醫(yī)療報銷不足，醫(yī)療報銷不足主要原因在于遠(yuǎn)程醫(yī)療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經(jīng)常出現(xiàn)適用范圍不明確、醫(yī)務(wù)人員的積極性不高、與分級診療脫節(jié)以及醫(yī)保支持力度不夠等。這些問題最終導(dǎo)致的結(jié)果就是職工醫(yī)療保險保險不足。
(二)職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠(yuǎn)程醫(yī)療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡(luò)為主要平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應(yīng)用。首先，我國擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫(yī)要求。其次，就該系統(tǒng)本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫(yī)院對于系統(tǒng)所運行的標(biāo)準(zhǔn)沒有一個明確的界定，進而導(dǎo)致了，各個醫(yī)院之間以及一些社會上的相關(guān)部門彼此隔離開來，無法構(gòu)成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴(yán)重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導(dǎo)致該體系不但無法繼續(xù)向前發(fā)展，反而會出現(xiàn)止步不前的現(xiàn)象。相比之下，在發(fā)達(dá)國家，它們的遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線醫(yī)療早已憑借著信息技術(shù)的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)包括不應(yīng)該緊緊局限于一般遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，也應(yīng)該提供一些特殊遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業(yè)員工自身醫(yī)療保障的滿意度以及遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)得以發(fā)展，應(yīng)該擴大職工醫(yī)療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫(yī)療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫(yī)療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫(yī)?？▍s刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費；有的醫(yī)院因醫(yī)?；鸩荒芗皶r足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人；有的大病職工醫(yī)保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化解決方案
(一)提升醫(yī)療報銷比率
隨著目前遠(yuǎn)程醫(yī)療不斷發(fā)展變化，許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)意識到了遠(yuǎn)程醫(yī)療能節(jié)約成本、提高職工滿意度。從企業(yè)機構(gòu)以及政府來講，應(yīng)該將繼續(xù)擴大遠(yuǎn)程醫(yī)療的覆蓋面作為首要工作任務(wù)。報銷是遠(yuǎn)程醫(yī)療實施的主要障礙，所以針對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)制定完備的新的法律。為此，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商應(yīng)該接受探索支付模型超越費用的服務(wù)償還機制。另外，根據(jù)機構(gòu)之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)為職工提供遠(yuǎn)程醫(yī)療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠(yuǎn)程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務(wù)。只有提升醫(yī)療報銷比率，職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫(yī)療保障覆蓋面
擴大醫(yī)療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結(jié)合國內(nèi)實際情況，完善醫(yī)療保障制度。在政府方面，應(yīng)該提倡更多的醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療保險計劃遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面。尤其，應(yīng)該大力引進一些先進的遠(yuǎn)程技術(shù)，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫(yī)院開始啟動網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，來改善醫(yī)療服務(wù)。比如，利用計算機、微電子技術(shù)以及通訊等信息技術(shù)，不僅更加科學(xué)精密而且還運用于遠(yuǎn)距離的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如現(xiàn)在，很多國家的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)十分成熟，可以采用遠(yuǎn)程系統(tǒng)來對病患進行異地專家會診、異地外科手術(shù)、心電監(jiān)護、家庭護理等諸多方面。而且，也應(yīng)該擴大職工遠(yuǎn)程醫(yī)療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)，來構(gòu)建職工醫(yī)療保障服務(wù)功能。在信息高度發(fā)展的現(xiàn)今，應(yīng)該將計算機應(yīng)用技術(shù)與醫(yī)療體系相結(jié)合，這樣的技術(shù)革新可以大大改善我國醫(yī)療保障制度，并且促進我國衛(wèi)生保險行業(yè)革新發(fā)展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應(yīng)該規(guī)范管理、防止項目濫用、確?；鸢踩?。也就是要應(yīng)該做到以下幾個方面。一是納入基本醫(yī)療保險基金支付的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)在全省統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療專網(wǎng)下，通過省級遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺開展。二是定點醫(yī)療機構(gòu)提請遠(yuǎn)程會診前應(yīng)首先實施院內(nèi)會診，遠(yuǎn)程會診服務(wù)項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠(yuǎn)程會診不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。四是各地要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，認(rèn)真做好項目對應(yīng)及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫更新、醫(yī)療費用結(jié)算等工作，務(wù)必做好及時結(jié)付醫(yī)保基金的工作。同時，還要加強對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目的監(jiān)管和費用審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護醫(yī)?；鸢踩\行。然而，有時候還存在著職工醫(yī)療保險隱性債務(wù)，隱性債務(wù)也就是評價社會保險基金負(fù)債規(guī)模的重要指標(biāo)。例如，據(jù)調(diào)最新的查數(shù)據(jù)顯示，如果在醫(yī)保制度當(dāng)中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫(yī)保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫(yī)療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫(yī)療保險制度下形成的隱性債務(wù)對醫(yī)保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務(wù)的措施。所以，也應(yīng)該加強醫(yī)療機構(gòu)之間的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育及其醫(yī)護協(xié)作。綜上所述，提高職工醫(yī)療報銷效率、擴大職工醫(yī)療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫(yī)療保障發(fā)展，進而提升社會整體醫(yī)療服務(wù)水平。
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度;發(fā)展趨勢
隨著我國醫(yī)療保險制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險的基本框架;二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面;三是醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡,為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)對本地區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況進行回顧及今后發(fā)展趨勢作出如下報告:
1基本情況
我溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫(yī)?；说戎攸c工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務(wù)參保人員為目標(biāo),突出重點、狠抓落實,確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預(yù)繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)余155721萬元,其中一次性繳費結(jié)余122660萬元,占結(jié)余總額的78.8%,實際結(jié)余33061萬元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余金額33061萬元,人均累計結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。
2具體做法
為確保溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行,我地區(qū)按照省、市的政策要求,結(jié)合實際制定了實施方案和操作規(guī)程,具體可歸納為五點:即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調(diào)查。促:即制度保障,督促落實?；I:即籌集醫(yī)療的運轉(zhuǎn)基金。審:加強醫(yī)療費用審核稽核工作。包:加強醫(yī)療費包干制。
3取得的成效
3.1參保積極,運行機制平穩(wěn):①經(jīng)過八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴大了醫(yī)療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數(shù)為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經(jīng)辦機構(gòu)全面啟動,展開醫(yī)療基金審核工作,對各級醫(yī)院進行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián),隨時掌握參保病人就診、用藥、監(jiān)控基金的使用、結(jié)余等情況。
3.2醫(yī)療費負(fù)擔(dān)減輕:我們對2007年溫州市區(qū)醫(yī)保住院病人醫(yī)療費用進行了分析,參保住院病人的醫(yī)療費用自己負(fù)擔(dān)比例大幅度降低,醫(yī)保使病人真正享受到參保帶來的益處。
3.3強化資金監(jiān)管,提高使用效率:至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運作安全,①各部門不定期對醫(yī)療基金進行監(jiān)督檢查,審計部門年終對該項基金的使用情況進行審計;②對醫(yī)療基金建立專戶管理,封閉運行,切實堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報表,直接撥付定點醫(yī)療機構(gòu),真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”。③嚴(yán)格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費用清單及病人真實身份等,嚴(yán)防醫(yī)?；鸬拿邦I(lǐng)虛報,有效防止資金的低效使用。
4存在問題及建議
4.1結(jié)算方法單一:目前我市除精神病按病種付費外,其余醫(yī)保結(jié)算都是按項目付費,過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。下階段,我們應(yīng)做好醫(yī)療費用分析工作,研究探索新的結(jié)算方式,適時推進按病種付費、定額包干、總量控制等結(jié)算方式,以優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算。
4.2擬設(shè)置專職稽核科,加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理:稽核管理人員是控制不合理醫(yī)療費用安全網(wǎng)的“守護神”,要建設(shè)一支思想好,作風(fēng)硬,業(yè)務(wù)精的稽核管理隊伍?？蓪崿F(xiàn)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)絡(luò)對接,直接在網(wǎng)上辦理審核手續(xù),簡化中間環(huán)節(jié),防止違規(guī)操作。
4.3加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè):定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理人員是我們醫(yī)保管理工作的“候補隊員”。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理力量可以彌補醫(yī)保管理機構(gòu)的稽核管理力量的不足,可以在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫(yī)療服務(wù)管理的延伸和補充。
5發(fā)展趨勢
5.1醫(yī)療基金管理需要廣泛參與:目前醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)型,政府不僅管規(guī)劃、管融資,還直接管操作、同時監(jiān)督。這在試點的初期可能難以避免,但是,如果不從現(xiàn)在開始就重視參保人員民主參與的問題,不注意將參保人員參與決策和監(jiān)督作為試點的重要方向,那么,新型醫(yī)療制度即使設(shè)計管理得再好也難持續(xù)。
財務(wù)風(fēng)險是醫(yī)院不能償還到期債務(wù)而面臨的風(fēng)險。醫(yī)院在財務(wù)活動中，由于各種難以預(yù)料或無法控制因素的作用使實際收益與預(yù)計收益相背離而存在著蒙受損失的可能性，面對瞬息萬變的醫(yī)療市場競爭環(huán)境和隨之而來的財務(wù)風(fēng)險，應(yīng)加強醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理。
（一）正確識別經(jīng)營風(fēng)險，增加抗風(fēng)險能力
醫(yī)院財務(wù)人員必須正確識別、了解醫(yī)院內(nèi)外經(jīng)營風(fēng)險，把握資金市場的發(fā)展及變化規(guī)律，遵循風(fēng)險與收益平衡原則，處理好資金市場與財務(wù)風(fēng)險、風(fēng)險投資與風(fēng)險報酬的內(nèi)在聯(lián)系，運用財務(wù)杠桿的調(diào)節(jié)功能，建立科學(xué)的財務(wù)風(fēng)險管理機制，開展有效的風(fēng)險預(yù)警、監(jiān)控、評價、分析、處理等工作，不斷優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，降低籌資成本，加快資金周轉(zhuǎn)，加強財務(wù)監(jiān)督控制，實現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值，防止資產(chǎn)流失，增加醫(yī)院抗風(fēng)險能力。
（二）注重財務(wù)信息的收集和分析，增強財務(wù)預(yù)警能力
醫(yī)院財務(wù)部門要根據(jù)醫(yī)療、藥品、器械、材料等價格和現(xiàn)金流量變化趨勢的預(yù)測，提出合理建議，為醫(yī)院投融資決策提供依據(jù)，增強醫(yī)院投資、籌資、用資、收益等決策的科學(xué)性和可行性。財務(wù)人員不僅要對未來的風(fēng)險進行分析，還要對風(fēng)險信號進行檢測，對所發(fā)現(xiàn)的異常情況，如對庫存藥品或材料激增、各類資金比例關(guān)系失衡、業(yè)務(wù)量下降、成本上升等，應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)反饋，以便采取措施，防止造成不良后果。
（三）嚴(yán)格控制資產(chǎn)負(fù)債率，防范財務(wù)風(fēng)險
根據(jù)負(fù)債警戒線確定自有資金和借入資金的合理比例，通過財務(wù)杠桿適度負(fù)債經(jīng)營，優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，節(jié)約資金成本，并注意資金籌集與使用的平衡，既要取得收益，又要防范財務(wù)風(fēng)險，避免因經(jīng)營性現(xiàn)金流量不足以抵償現(xiàn)有到期債務(wù)而陷入財務(wù)危機。如果負(fù)債率過高，舉債過多，一旦投資收益率下降，利息負(fù)擔(dān)過重，形成“財務(wù)懸崖”就會威脅醫(yī)院財務(wù)的安全。
（四）強化項目投資決策，降低投資風(fēng)險系數(shù)
醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療市場需求，擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，爭取效益最大化，經(jīng)常需要投資新項目，更新醫(yī)療設(shè)備，對外開展醫(yī)療合作項目投資，投資決策已成為財務(wù)管理的一項重要內(nèi)容。醫(yī)院項目投資前要進行財務(wù)可行性分析，對投入成本及其可能產(chǎn)生的社會效益、經(jīng)濟效益、市場份額、項目回收期進行可行性論證，建立投資分析、論證、報批制度，避免投資的盲目性，降低投資風(fēng)險，減少投資損失，確保投資的安全性和收益性。項目投資財務(wù)可行性分析要引入貨幣時間價值和現(xiàn)金流量概念，考慮因時間差存在的投資運營風(fēng)險，使用投資決策的分析方法，如凈現(xiàn)值法（NPV）、現(xiàn)值指數(shù)法（PVI）、內(nèi)含報酬率法（IRR）和等年值法等折現(xiàn)現(xiàn)金流量法，以及投資回收期法、投資報酬率法等非折現(xiàn)現(xiàn)金流量法進行分析，評價和選擇最佳投資方案，獲取投資風(fēng)險價值，利用風(fēng)險投資收益補償.
（五）加強資金管理，提高資金使用效率
醫(yī)院開展業(yè)務(wù)的過程，就是資金運動的過程，資金是醫(yī)院業(yè)務(wù)活動得以持續(xù)運行的基本保證，如何對資金的籌集、投放、使用、分配和收回進行有效監(jiān)督管理便成為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院作為獨立經(jīng)濟實體，資金收付量大而且頻繁，為此，醫(yī)院要健全資金管理體系，在財務(wù)收支上要實施嚴(yán)格的財務(wù)監(jiān)控制度，強化內(nèi)部約束機制，合理安排資金調(diào)度，確保重點項目資金需求，提高資金使用效率和效益。醫(yī)院要挖掘內(nèi)部資金潛力，狠抓資金回籠，調(diào)整材料物資和藥品庫存結(jié)構(gòu)，壓縮存貨資金占用，增強支付能力。醫(yī)院要注重市場信息的收集和反饋工作，盡可能地作到及早發(fā)現(xiàn)問題，及早處理；要強化信息反饋力度，并根據(jù)市場信息的變化，及時調(diào)整本單位的經(jīng)營策略金投入的不足，不斷開展醫(yī)療新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，降低醫(yī)療風(fēng)險損失。
二、加強醫(yī)保運行管理
鎮(zhèn)江市作為最早的醫(yī)保試點城市，已實現(xiàn)全民醫(yī)保，包含的醫(yī)保制度有“統(tǒng)帳結(jié)合醫(yī)?！薄ⅰ熬用襻t(yī)?！?、“特殊人群醫(yī)保”三種形式，每種保險形式都有相對應(yīng)的考核辦法，醫(yī)院資金結(jié)算中醫(yī)保份額越來越大，往往占到醫(yī)院經(jīng)濟總量的70%-80%，醫(yī)保運作如何對醫(yī)院的生存與發(fā)展至關(guān)重要。對此，醫(yī)院實行醫(yī)保運作的過程化管理：
（一）制定方案，進行事前控制
鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算中心對二級以上定點醫(yī)院，實行“總額預(yù)算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結(jié)合”的復(fù)合式結(jié)算方式，在總額費用、人均費用、藥品比例、彈性決算間形成互相關(guān)聯(lián)的勾稽關(guān)系，在實際運作中各指標(biāo)執(zhí)行往往會顧此失彼，因此，事前控制顯得尤為重要。年初，財經(jīng)部根據(jù)市醫(yī)保結(jié)算中心下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，進行分解，制定方案，事前控制。各科室指標(biāo)計算公式：
（1）病區(qū)平均每出院人次費用指標(biāo)=下達(dá)結(jié)算指標(biāo)/醫(yī)院上期出院人均費用*該病區(qū)上期每出院人次費用
（2）病區(qū)檢查治療費指標(biāo)=該病區(qū)上期平均檢查治療費/該病區(qū)上期平均出院病人人次費用*該病區(qū)平均每出院人次費用指標(biāo)
（3）病區(qū)藥品費用指標(biāo)=該病區(qū)上期平均出院病人藥品費用/該病區(qū)上期每出院人次費用*該病區(qū)平均每出院人次費用指標(biāo)
（4）病區(qū)每出院病人平均住院日指標(biāo)=病區(qū)平均每出院人次費用指標(biāo)/該病區(qū)出院病人平均住院床日指標(biāo)
（5）病區(qū)每出院平均住院日指標(biāo)（根據(jù)上期限實際住院天數(shù)，剔除不合理因素確定）
（6）病區(qū)手術(shù)室費用指標(biāo)=病區(qū)上期平均每手術(shù)費用/該病區(qū)平均每出院人次費用*該病區(qū)平均每出院人次費用指標(biāo)
指標(biāo)測算完成后，按照診治三合理原則，結(jié)合各科室歷史狀況、發(fā)展趨勢， 討論分析指標(biāo)的可行性和合理性，并對指標(biāo)進行修正，將確定好的指標(biāo)納入到《科室綜合目標(biāo)責(zé)任狀》中，以文件的形式下發(fā)放給各病區(qū)科室，并簽訂協(xié)議。通過，績效分配形式予以落實。
（二）密切合作，進行事中控制
1、加大信息系統(tǒng)建設(shè)，實時監(jiān)控
積極發(fā)揮醫(yī)院HIS系統(tǒng)的功能，采用多層次、多角度相結(jié)合的考核方式；強化對各項醫(yī)?？己酥笜?biāo)執(zhí)行情況的控制，時刻掌握全院及各臨床科室醫(yī)保的運行動態(tài)，并對存在的問題進行適時調(diào)整。同時，財經(jīng)部十分注重與各臨床科室之間的溝通與交流，通過與科主任的共同分析和探討，幫助各臨床科室執(zhí)行好各項醫(yī)?？己酥笜?biāo)。每隔10天檢查醫(yī)保政策的貫徹落實情況，以保證醫(yī)保工作的有序規(guī)范運行。
2、完善醫(yī)保制度管理，規(guī)范運作
由于，市醫(yī)保結(jié)算中心每月按患者住院清單、處方進行審核，如有不規(guī)范行為按一定比例予以處罰。對此，醫(yī)院建立了醫(yī)保運行情況定期通報制度、門診處方質(zhì)控制度、病歷審核抽查制度、參保費用報銷審核制度、轉(zhuǎn)卡審批制度、獎懲制度、公示通報制度、參保病人轉(zhuǎn)診審批制度、參保人員病歷記錄規(guī)范和保存制度等針對性制度規(guī)范。通過，醫(yī)務(wù)部、藥劑科、財經(jīng)部定期聯(lián)合檢查，規(guī)范了臨床各科的醫(yī)保行為。醫(yī)院處方評價小組、醫(yī)改督查小組定期或不定期對“IC卡”的把關(guān)情況、門診處方及門診病歷書寫規(guī)范化等情況進行抽查，并將檢查結(jié)果在院內(nèi)進行公示，納入科室綜合考核分?jǐn)?shù)。醫(yī)院醫(yī)保管理考核組定期組織有關(guān)人員對醫(yī)保各項指標(biāo)的執(zhí)行情況進行評估、分析，提出整改意見，為醫(yī)院及時調(diào)整醫(yī)改運行方案提供可靠依據(jù)。
（三）嚴(yán)格考核，進行事后控制
將醫(yī)保各項考核指標(biāo)，通過與個人績效掛鉤，確保醫(yī)保政策執(zhí)行到位。所有的考核指標(biāo)均按照醫(yī)保規(guī)定，予以反映，從源頭上控制醫(yī)生的筆，減少開大處方、過度醫(yī)療現(xiàn)象，激勵科室合理診治。針對臨床各科執(zhí)行醫(yī)保指標(biāo)的實際情況，采取月度考核與季度考核相結(jié)合方式，給科室自我調(diào)整的空間。但醫(yī)?？己艘宦砂茨瓿踔笜?biāo)數(shù)嚴(yán)格執(zhí)行，改變一般執(zhí)行時“鞭子高高舉起，輕輕落下的現(xiàn)狀” 加強管控，狠抓落實。同時，醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)保運行分析會，對全院和各科室的各項醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況進行分析，總結(jié)經(jīng)驗，找出差距，提出改進措施，促進醫(yī)保工作的良性運轉(zhuǎn)。（如圖1所示）
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圖1 院科二級醫(yī)保管理流程圖
三、實施全面綜合預(yù)算管理
預(yù)算管理是醫(yī)院財務(wù)運營的薄弱環(huán)節(jié)，編制預(yù)算要么流于形勢，要么缺乏必要的科學(xué)依據(jù)，而全面綜合預(yù)算管理是一種集戰(zhàn)略、綜合、全員、指導(dǎo)、約束和效益等多種屬性于一體的管理方法，是經(jīng)過實踐的能把組織關(guān)鍵問題融合于一個體系中的管理控制方法之一，對醫(yī)院提升整體管理水準(zhǔn)至關(guān)重要，以下是我院實施全面綜合預(yù)算管理的具體做法：
（一）實施體系
全面綜合預(yù)算管理體系是全面預(yù)算管理過程中相互療養(yǎng)院的因素構(gòu)成的一個有機整體，是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，一般由預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)督、預(yù)算調(diào)控四個環(huán)節(jié)組成。
1、預(yù)算編制
預(yù)算編制首先要構(gòu)建組織構(gòu)架。醫(yī)院全面綜合預(yù)算管理組織由預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算責(zé)任中心三個層面組成：
預(yù)算管理委員會是管理預(yù)算事務(wù)的最高權(quán)力機構(gòu)，由院長任主任，各分管副院長任副主任，包括財務(wù)、人事、總務(wù)、資產(chǎn)、信息等各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。
預(yù)算管理辦公室是預(yù)算管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，負(fù)責(zé)各預(yù)算責(zé)任部門提供的預(yù)算草案的初步審查、日常預(yù)算事項的處理、處理、協(xié)調(diào)，確保預(yù)算機制的有效運作。
預(yù)算責(zé)任中心是醫(yī)院內(nèi)部具有一定權(quán)限，并承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟責(zé)任的內(nèi)部單位，是責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的中心，包含臨床科室、職能部門等各類組織。
預(yù)算編制的流程為：
醫(yī)院將全年目標(biāo)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、科室現(xiàn)狀通過“三下二上”流程分解到各責(zé)任中心，適當(dāng)引入談判協(xié)商機制，樹立科室運行目標(biāo)，并將科室運行與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)有機結(jié)合，真正使醫(yī)院預(yù)算從基層層層匯總，自下而上編制，增強了預(yù)算編制的科學(xué)性、減少以往編制預(yù)算的盲目性，從而，使預(yù)算執(zhí)行落到了實處。對費用支出也一改過去“用了算”為“算了用”。使醫(yī)院有限的經(jīng)濟資源使用計劃性得到加強，便于發(fā)揮更大的綜合效益。
國內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)有的預(yù)算編制流程，大多依靠手工完成，由于缺乏大量可靠的數(shù)據(jù)支撐，預(yù)算編制往往是“拍腦袋”，存在科學(xué)性欠佳，主觀性強的特點。醫(yī)院與南京凱唱公司在成本管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)預(yù)算管理系統(tǒng)，通過軟件程序，分部門、分項目、分步驟反映出預(yù)算編制流程，全院預(yù)算已實現(xiàn)按科室、按收支明細(xì)編制，通過，數(shù)據(jù)在院科之間的傳遞交流，使預(yù)算編制有據(jù)可依，自下而上體現(xiàn)了，誰花錢、誰預(yù)算、誰控制、誰負(fù)責(zé)的原則，提高預(yù)算編制的科學(xué)性、可信度。同時，將人員需求、設(shè)備購置、科研課題、滿意度、論文篇數(shù)等項目一并納入，形成綜合預(yù)算管理系統(tǒng)，如設(shè)備購置時，將設(shè)備運行效率與預(yù)算數(shù)比較結(jié)果作為購置排序的重要指標(biāo)，真正讓預(yù)算管理成為提升醫(yī)院管理實力的重要抓手。
2、預(yù)算執(zhí)行
預(yù)算執(zhí)行是按預(yù)算管理要求，就預(yù)算管理責(zé)任中心的目標(biāo)在實現(xiàn)過程中所進行的核算，我院在預(yù)算管理系統(tǒng)中，嵌入網(wǎng)上審批程序，將內(nèi)部控制、預(yù)算執(zhí)行、會計處理有機結(jié)合，將醫(yī)院經(jīng)濟運行由結(jié)果管理轉(zhuǎn)向預(yù)算管理。首先，規(guī)范報銷單據(jù)式樣、費用摘要明細(xì)，其次，將預(yù)算指標(biāo)數(shù)列入網(wǎng)上審批程序，使費用提請人員、費用審批人員一目了然，對部分費用也做到事前控制。同時，將網(wǎng)上審批程序與會計記帳進行對接，免去重復(fù)錄入，提高工作效率。同時，網(wǎng)上審批設(shè)立預(yù)警功能，如各責(zé)任中心的支出接近指標(biāo)數(shù)，用醒目標(biāo)志予以反映，便于各責(zé)任中心自主控制。流程圖如圖2所示。
3、預(yù)算監(jiān)督
預(yù)算管理辦公室，根據(jù)預(yù)算指標(biāo)對各責(zé)任中心各類預(yù)算事項的執(zhí)行進度、執(zhí)行差異及實際運行數(shù)據(jù)對預(yù)算目標(biāo)的影響等信息，定期不定期地開展預(yù)算監(jiān)督，糾正各責(zé)任中心的預(yù)算偏離行為，如在設(shè)備購置時，將設(shè)備運行效率、效益與預(yù)算指標(biāo)對比作為下年購置設(shè)備的重要依據(jù)。此外，通過預(yù)算管理系統(tǒng)的子系統(tǒng)醫(yī)院運營分析系統(tǒng)，如實反映科室的保本工作量，直觀地體現(xiàn)科室運行效率，使各考核科室對自身運作有著清醒認(rèn)識，（如圖3所示）
4、預(yù)算調(diào)整
醫(yī)院正式下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，一般不予調(diào)整。如遇特殊情況對收支影響較大的，確需調(diào)整的，由各責(zé)任中心出具書面報告，詳細(xì)說明調(diào)整理由，預(yù)算管理辦公室提出調(diào)整初步建議，統(tǒng)一提交到預(yù)算管理委員會審議，對未納入預(yù)算管理的特殊重大項目支出，須經(jīng)醫(yī)院最高決策機構(gòu)審議通過。
（二）實施體會
1、突出全面性
我院實施全面綜合預(yù)算管理，充分體現(xiàn)了全面預(yù)算管理的理念，核心在于“全面”二字，具有全員、全程、全額的特點。“全員”是指預(yù)算過程的全員發(fā)動，將“預(yù)算目標(biāo)”層層分解，讓每一個參與者建立起成本、效益意識；“全額”是指預(yù)算管理的總體性，不僅包含財務(wù)預(yù)算、還包含經(jīng)營預(yù)算、資本支出預(yù)算、人才資源預(yù)算、科研項目預(yù)算等全院的方方面面，具有高度的綜合性；“全程”是指預(yù)算管理的過程化，通過預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督等流程，使預(yù)算目標(biāo)得到落實，將科室目標(biāo)融入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中，同時有利于醫(yī)院健全內(nèi)部控制體系。
2、重視基礎(chǔ)性
全面預(yù)算編制需要大量來自于醫(yī)院內(nèi)部與外部各類信息，只有強化醫(yī)院各個方面的基礎(chǔ)工作，如各科配置水電表，氧氣計量表，以完善醫(yī)院對各種信息的收集、整理和分析，為實施全面預(yù)算管理水平奠定基礎(chǔ)。
3、體現(xiàn)科技性
