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[中圖分類號]R47 [文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-151-02
護理評估是研究診斷個體或家庭現(xiàn)存的或潛在的健康問題的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，是有目的、有計劃、有系統(tǒng)地收集資料的過程，是護理程序的首要環(huán)節(jié)[1]。護理評估活動貫穿在護理活動的全過程，護理評估活動的科學(xué)性直接影響對病情的正確判斷和引導(dǎo)護理措施，全面而正確的評估是保證高質(zhì)量護理的先決條件。目前新護士臨床實踐中進行護理評估的方面尚存在著許多問題，必須給予重視和解決。
1主要問題
1.1缺乏溝通與交流的技巧
有效的溝通與交流是取得病人的信任、建立良好的護患關(guān)系的前提和基礎(chǔ)。而很多新護士在進行護理評估時，卻不能有效地應(yīng)用溝通及交流技巧，造成護患距離，病人不能信任地將真實想法和心理反應(yīng)說出，影響護理評估效果。在采集病人健康史過程中，語氣態(tài)度過于生硬、刻板，缺乏自然、靈活和變通，不會運用恰當(dāng)?shù)脑~語作系統(tǒng)的描述。
1.2查體手法欠正確
查體手法不夠準(zhǔn)確，對陽性體征的識別能力及意義判斷不足，甚至敷衍了事，這是目前新護士進行護理查體過程中普遍存在的問題。如在腹部四步手法觸診中，未掌握如何觸診；肝脾觸診中不會配合呼吸正確進行，體查的正確率較低。而在心肺體查中，有些新護士敷衍了事，只是做動作給導(dǎo)師看，并未真正認(rèn)真地進行查體。一些新護士即使病人存在陽性體征也難于發(fā)現(xiàn)。
1.3思維局限，缺乏整體意識和綜合分析判斷病人資料的能力
新護士在進行護理評估時，思維局限，如在分析健康問題時，只注重生物因素，而忽略社會、心理因素影響，對病人提供的資料缺乏分析判斷能力。如病人自訴無高血壓，但測得血壓為20.0/13.3 kPa時，新護士不會評判性分析主、客觀資料，作出正確的判斷。
1.4沒有從護理的角度去全面評估病人
新護士在護理評估時，往往是從醫(yī)療的角度，而非護理的角度去評估病人，評估后歸納的結(jié)果是醫(yī)療診斷而非護理診斷。例如：對一主訴頭痛的病人，新護士評估了頭痛的性質(zhì)、部位并測血壓后，往往是得出高血壓的醫(yī)療診斷，而對頭痛是否引起心理、休息等變化，有無睡眠形態(tài)紊亂、恐懼等護理問題卻沒有作出相應(yīng)的評估與判斷。
2原因
2.1溝通的氛圍不足
目前的新護士多為獨生子女，周圍環(huán)境接觸的是父母、老師、同學(xué)，關(guān)系較簡單，容易處理。在學(xué)校時與外界交往不多，社交與交流機會不足。在學(xué)校專業(yè)課學(xué)習(xí)過程中，操作對象又是模型人。工作評價中對新護士溝通能力的培養(yǎng)未提出相應(yīng)的要求及目標(biāo)，使新護士缺乏與病人溝通的意識及技巧[2]。
2.2對護理查體缺乏質(zhì)控要求及實踐
以往對新護士的查體技能多局限于測生命體征，而對有效地運用其他查體技能來系統(tǒng)地評估病人的資料沒有質(zhì)控要求，新護士在工作中缺乏查體實踐，有些新護士甚至抄襲醫(yī)生的查體結(jié)果。
2.3應(yīng)試型教學(xué)限制了新護士的思維
新護士在長期應(yīng)試型教學(xué)的影響下，思維和想象力受到很大程度的限制，致使新護士在分析資料時思維局限，就事論事。
2.4缺乏對護理評估重視且思維方式又受“醫(yī)療化”的束縛
受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，臨床上普遍存在重醫(yī)療評估而輕護理評估的現(xiàn)象，護理評估未引起新護士足夠的重視，如有新護士說：“只要我跟病人說上三句話，我就能把病人所有的護理診斷寫出來”[3]。部分新護士的思維受“醫(yī)療化”的束縛，認(rèn)為問病史及查體只是重復(fù)醫(yī)生工作，沒有護理特色可言，導(dǎo)致不能從護理角度去全面評估病人。
3對策
3.1改善溝通環(huán)境，增加溝通機會
怎樣增進新護士的人際溝通技巧？我們主張，為新護士創(chuàng)造交流機會，增加交流技巧理論授課和交流技巧的訓(xùn)練內(nèi)容，通過人際交往實踐，提高新護士的交往能力，并制訂溝通的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，新護士的導(dǎo)師在實踐中應(yīng)注意監(jiān)督和評價新護士溝通的準(zhǔn)確性和有效性，而不僅僅限于對技能作出評價，要將溝通能力的培養(yǎng)作為新護士培養(yǎng)的重要部分[2]。
3.2加強護理查體技能培訓(xùn)并納入質(zhì)控要求
可采用演示法教學(xué)，學(xué)習(xí)各系統(tǒng)的體檢技能，并在實踐中不斷強化、提高[4]。用望診、觸診、叩診、聽診的方法收集病人的資料，對所管病人入院時進行全身系統(tǒng)的護理查體，然后每天根據(jù)病情做相應(yīng)的護理查體，并向新護士強調(diào)護理查體是一種很好的非語言交流技巧，通過這種病人與護士雙方都容易接受的自然觸摸方式，縮短護患之間的距離，利于護患關(guān)系的建立[2]。從而使新護士有壓力并樂于進行護理查體實踐，達到提高新護士護理查體手法的正確性、熟練度及結(jié)果的準(zhǔn)確性的目的。
3.3建立科學(xué)的評估思維
科學(xué)的診斷是在掌握大量的客觀資料的基礎(chǔ)上的一種經(jīng)過歸納、演繹、分析、推理等邏輯思維過程后作出的判斷。長期習(xí)慣于流水作業(yè)的新護士，在機械作業(yè)的單向思維水平上改變思維方式還比較困難；從按醫(yī)囑、常規(guī)辦事，到主動幫助病人思考并解決問題而感到力不從心；從整體人的角度評估病人身心反應(yīng)的問題還不具備相應(yīng)的知識和經(jīng)驗。為此，培養(yǎng)新護士科學(xué)的思維能力，已經(jīng)首當(dāng)其沖地成為我們的主要目標(biāo)。一方面可通過各種途徑的在職學(xué)習(xí)提高自身的知識內(nèi)涵，另一方面加大力度實施護理三級查房，通過大量病歷資料的討論、分析和判斷，幫助新護士學(xué)會分析、思考和判斷問題的方法，是培養(yǎng)護士思維能力的一個有效的途徑[5]。
3.4加強新護士對護理評估重要性的學(xué)習(xí)， 注重培養(yǎng)新護士評估時的護理思維
采用講解的方式，讓新護士認(rèn)識護理評估的重要性。護理評估不同于醫(yī)療評估，而是采用觀察、會談、查體的形式，獲得病人生理、心理、社會、文化、精神各方面的整體資料，并對資料進行核實、組織、分類及記錄。只有做好護理評估，才能繼續(xù)實施護理診斷、計劃、實施、評價，為病人解決問題，實施整體護理[4]。評估時可按某一理論（如戈登的11種功能性健康形態(tài)、Maslow的人類基本需要層次學(xué)說等）為指導(dǎo)制訂護理評估表，指導(dǎo)新護士在收集資料過程中，避免傳統(tǒng)的“醫(yī)療化”思維的束縛，而是以現(xiàn)代護理思維為指導(dǎo)，要求新護士必須學(xué)會系統(tǒng)地獲得資料，從而使新護士的臨床思維更明確、更集中地導(dǎo)向護理診斷，而不是醫(yī)療診斷，使護理評估突出護理特色。
[參考文獻]
[1]劉咸璋.健康評估[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998.10.
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[3]繩宇.護理教育中影響整體護理實施的2個突出問題[J].實用護理雜志，2000，16(6)：2-3.
【中圖分類號】R248【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0130-03
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中醫(yī)臨床護理具有實踐性強的特點，其教學(xué)不僅要讓學(xué)生掌握中醫(yī)臨床常見病的概念、辨證分型、護理措施，更應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)護理臨床思維能力。中醫(yī)臨床護理學(xué)是全國高等中醫(yī)藥院校本科護理專業(yè)開設(shè)的必修課程、特色課程。筆者在教學(xué)中，采用重組課程教學(xué)內(nèi)容、PBL教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，將理論與實踐相結(jié)合，教會學(xué)生規(guī)范辨證，培養(yǎng)學(xué)生形成一定的中醫(yī)臨床思維能力?，F(xiàn)將近幾年的工作經(jīng)驗總結(jié)如下。
1突出培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的重要性
中醫(yī)臨床護理學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用整體觀念的理念、辨證施護的方法和傳統(tǒng)的護理技術(shù)，對臨床常見病證進行預(yù)防、保健、康復(fù)、護理的一門學(xué)科。中醫(yī)理論體系具有抽象、難理解的特點，學(xué)生在學(xué)習(xí)時需要有較強的理解能力和想象力，但有關(guān)中醫(yī)臨床護理學(xué)的課程設(shè)置，存在著教學(xué)內(nèi)容豐富，學(xué)時少的情況，我院此課程為54學(xué)時。為了更好的講解本課程及讓學(xué)生能夠充分理解并學(xué)會本課程必須要掌握的內(nèi)容，在教學(xué)方式上不能采用傳統(tǒng)的注入式教學(xué)法，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)時處于被動消極的狀態(tài)。應(yīng)構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，突出培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，否則我們培養(yǎng)的學(xué)生很難理解中醫(yī)護理的實質(zhì)和精髓，很難將中醫(yī)理論運用于護理臨床。
中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實踐經(jīng)驗，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過程中所表現(xiàn)的思維活動[1]。正確的臨床思維對于醫(yī)學(xué)理論的實踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用，是連接理論與實踐的橋梁。中醫(yī)臨床護理思維的特點是整體觀和辨證施護。整體觀是其認(rèn)識論的基礎(chǔ)，辨證施護則是其臨床實踐的方法論。整體觀念使我們在臨床護理時從整體上進行綜合考慮，以此來把握疾病本質(zhì)和規(guī)律。在護理過程中，將患者視為一個有機整體，不但考慮到疾病本身，同時還要考慮到患者的體質(zhì)、年齡、情志變化、生活習(xí)慣、飲食起居等因素，以及自然、社會諸方面因素。辨證施護是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將望、聞、問、切四診所收集的資料加以分析、綜合、歸納和總結(jié)，辨清疾病的性質(zhì)、病因、部位及邪正關(guān)系，并概括、判斷為某種性質(zhì)的證，在此基礎(chǔ)上確立相應(yīng)的護理原則和方法，并及時把握證候的變化，隨證修訂護理計劃及措施。因此，護理學(xué)專業(yè)學(xué)生必須掌握中醫(yī)臨床護理思維特點，才能正確地對疾病進行診斷、護理，提高臨床綜合應(yīng)用能力。
2構(gòu)建中醫(yī)臨床思維教學(xué)方法
筆者教授中醫(yī)臨床護理多年，在教學(xué)中采用重組課程教學(xué)內(nèi)容、PBL 教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。
21重組課程教學(xué)內(nèi)容我院采用的中醫(yī)臨床護理學(xué)教材，以常見病證為經(jīng)，以證型為緯，運用護理程序“施護”，教學(xué)內(nèi)容較多，但本課程的學(xué)時數(shù)有限，因此，重組課程教學(xué)內(nèi)容對該課程極其重要。
首先是對整本教材進行重組，依照臨床分科，教學(xué)重點在內(nèi)科部分。其次是對每一疾病教學(xué)內(nèi)容進行重組，將內(nèi)科疾病歸為七個系統(tǒng)，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝膽疾病、腎系疾病、氣血津液疾病、肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)疾病。以系統(tǒng)為單元進行講授，每一系統(tǒng)先作概述，簡要回顧該系統(tǒng)疾病的生理病理、主要證候及常見證型，簡述護理要點。每一系統(tǒng)選擇2～3個臨床常見疾病進行詳細(xì)講解，其余疾病學(xué)生按教學(xué)思路進行自學(xué)。每一疾病按概述（包括概念、歷史沿革、討論范圍）、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證施護、健康教育等板塊進行闡述。將辨證施護作為一獨立內(nèi)容，由辨證要點、一般護理、分型護治構(gòu)成，保證辨證施護的完整性，強調(diào)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，突出實用性和中醫(yī)特色。
通過實踐證明，該重組課程教學(xué)內(nèi)容的方式對《中醫(yī)臨床護理學(xué)》的教學(xué)有很大的幫助，它理清了教學(xué)思路，讓學(xué)生對所學(xué)課程有一個整體的印象，對所學(xué)課程內(nèi)容也了然于心，而且還能掌握應(yīng)該從哪些方面入手來學(xué)習(xí)該課程，減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，讓教學(xué)重點放在了對學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)上。
22PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向的PBL 教學(xué)法能夠給學(xué)生對問題探討的充分機會，可以促進學(xué)生不斷地思考，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)精神，培養(yǎng)學(xué)生文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力等，使學(xué)生在思考的過程中學(xué)會理論聯(lián)系臨床實際，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。在實施過程中，以一個系y疾病為單位，講授完該系統(tǒng)2～3個重點疾病后，布置課后開放性思考題，一般以該系統(tǒng)未作課堂講授的疾病病例設(shè)計問題，讓學(xué)生運用所學(xué)該系統(tǒng)疾病的特點及中醫(yī)護理的規(guī)律和特點，針對病例問題進行相關(guān)資料查詢、思考。然后以宿舍為單位進行討論，形成相對統(tǒng)一的意見，可有不同看法。下次課時各小組派代表發(fā)言，充分展開組間討論；教師進行啟發(fā)和引導(dǎo)，控制討論節(jié)奏；做出初步判斷，擬出臨時診斷。教師再提供相關(guān)的體檢及實驗室資料，學(xué)生再分組進行分析討論，做出診斷及護理措施。教師再進行展示、總結(jié)。該教學(xué)方法的實施過程，從教師準(zhǔn)備資料開始，教師就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，設(shè)計出相關(guān)作業(yè)；而同學(xué)也要查閱大量的文獻資料，積極與同學(xué)交流溝通，同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此不但培養(yǎng)了學(xué)生們主動學(xué)習(xí)的自覺性，使學(xué)生獲得扎實的理論知識，起到理論聯(lián)系實際的作用，學(xué)會正確的中醫(yī)臨床思維方法。同時，對教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧的提高亦有重要意義。
23案例式教學(xué)法案例式教學(xué)法能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性， 培養(yǎng)其中醫(yī)臨床思維能力及運用知識解決問題的能力，同時吸引學(xué)生的注意力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)生能對所學(xué)內(nèi)容有較深印象。在教學(xué)中，筆者在進行每個疾病的講解前，均會先導(dǎo)入一個該疾病的典型病案，并提出一些相關(guān)問題，讓學(xué)生帶著問題進入該疾病的學(xué)習(xí)。講授該疾病后，再重新回顧導(dǎo)入的典型病案，請學(xué)生回答該病案的診斷、護治原則，護理措施，并對答案進行評價，指出存在的問題、指導(dǎo)正確的中醫(yī)臨床思維。選擇的病案要符合教學(xué)目的，與教學(xué)內(nèi)容密切結(jié)合，具有典型癥狀及體征，便于學(xué)生直觀、形象地學(xué)習(xí)相關(guān)知識。案例式教學(xué)法剛應(yīng)用時，因?qū)W生不熟悉、不適應(yīng)，在病案的描述上要按照主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查的格式來排列。隨著教學(xué)的進展，病案的描述方式則應(yīng)貼近臨床實際，按患者的敘述方式來描述病案，以可以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會自己采集病例資料及綜合分析的能力。
24討論式教學(xué)法病例討論是醫(yī)療護理工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，通過不同病例的探討，學(xué)生加深對疾病發(fā)生、發(fā)展及治療護理的認(rèn)識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[2]。討論式教學(xué)法通常在教學(xué)進行到一個階段時進行，根據(jù)教學(xué)大綱及教學(xué)進程的安排，整個教學(xué)過程中會安排4次討論課，一般情況下以兩個系統(tǒng)疾病為一個單元，每講解完兩個系統(tǒng)疾病后，會結(jié)合案例式教學(xué)方式，給出4～6個關(guān)于該兩個系統(tǒng)的典型病案，組織學(xué)生進行討論分析。首先將學(xué)生以8～10人為一組進行分組，請學(xué)生在1個小時內(nèi)就4～6個典型病案進行小組內(nèi)討論，大家各抒己見，集中眾人的智慧，對病案作出診斷（包括西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及證型）、護治原則，護理措施。然后隨機請各小組1～2名同學(xué)進行回答，最后根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果進行總結(jié)及評價。該教學(xué)方式同樣能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，并使學(xué)生在討論中集思廣益，學(xué)到書本中學(xué)不到的知識，增強學(xué)生學(xué)習(xí)《中醫(yī)臨床護理學(xué)》的興趣，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力。同時，討論式教學(xué)法還有利于學(xué)生表達能力、心理素質(zhì)、溝通能力的提高。
25充分利用多媒體進行教學(xué)利用多媒體教學(xué)，教師可以制作出圖文并茂的幻燈片或播放相關(guān)影碟，可以使教學(xué)內(nèi)容更直觀、形象化，有利于學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，降低學(xué)習(xí)難度，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性。同時，還可避免由于教師長時間單純的理論講授造成學(xué)生的疲勞，注意力不集中的問題。比如在講解疾病各證型時，不同的證型有不同的癥狀、體征，單純的文字描述會顯得很空洞，學(xué)生難以想象出該證的癥狀、體征，而且不同的學(xué)生對同一癥狀、體征的描述會產(chǎn)生不同的想象。利用多媒體可以插入癥狀、體征的典型圖片，形象、生動，貼近臨床，有助于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)。如一張鼓脹病人的圖片，可使學(xué)生深刻地認(rèn)識“腹脹如鼓，膚色蒼黃，腹皮青筋暴露”的表現(xiàn)，有利于學(xué)生對鼓脹病的理解和掌握。
3不斷創(chuàng)新中醫(yī)臨床護理學(xué)教學(xué)方法
在護理學(xué)專業(yè)學(xué)生中加強中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，是一個系統(tǒng)工程。在中醫(yī)臨床護理學(xué)教學(xué)中要不斷創(chuàng)新、改進教學(xué)方法，突出培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力及良好的思維習(xí)慣。而且，還應(yīng)積極協(xié)助各中醫(yī)臨床教學(xué)醫(yī)院進行中醫(yī)護理臨床實踐基地的建設(shè)，提高臨床帶教能力，規(guī)范臨床實踐教學(xué)，積極引導(dǎo)學(xué)生到中醫(yī)院參加臨床見實習(xí) [3]，以鞏固和提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床護理工作能力。
中醫(yī)護理學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的一門重要學(xué)科，已逐漸成熟與發(fā)展，中醫(yī)護理學(xué)的整體護理觀、辨證施護觀和在預(yù)防疾病、養(yǎng)生保健等方面的優(yōu)勢越來越顯示出其獨特的魅力，逐漸為國內(nèi)和國際醫(yī)學(xué)界所理解、重視、研究并采用[4]。中醫(yī)護理教育者必須肩負(fù)起歷史賦予的重任，著力中醫(yī)護理教學(xué)方法的研究，加強對護理專業(yè)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力、中醫(yī)護理操作技能和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，提高護理隊伍的知識層次和人員素質(zhì)，為我國護理事業(yè)及中醫(yī)護理事業(yè)的發(fā)展提供人才保證。
參考文獻
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1評判性思維的應(yīng)用往往與護理程序相聯(lián)系，貫穿于護理程序的各個環(huán)節(jié)。
1.1護理評估階段：護士需要進行可靠的觀察、分析，區(qū)分病人的資料是否與健康問題有關(guān)，判資料是否重要，整理和組織資料，核實資料，并根據(jù)護理概念框架或護理相關(guān)理論的概念進行正確的分類，這些活動均需運用評判性思維技巧。
1.2護理診斷階段：護士需要找出線索的類別和線索之間的關(guān)系，然后根據(jù)這些線索形成推論。推論得到證實后，從而形成診斷，這個過程實際上是一個評判性思維的過程。
1.3護理計劃階段：護士作為一個評判性思維者在決策時是十分謹(jǐn)慎的，這就是為什么護士可以根據(jù)已具備的知識和經(jīng)驗，根據(jù)病人的情況，也會做出“可能的”或“有危險性的”或“潛在的”護理診斷，并且合理的選擇排列優(yōu)先次序，為病人制定預(yù)期目標(biāo)，即評價護理效果的標(biāo)準(zhǔn)，分析判斷相關(guān)因素，根據(jù)相關(guān)因素制定護理措施。而形成評價標(biāo)準(zhǔn)、選擇、解釋、假設(shè)所選擇的護理措施能夠解決病人的問題和運用跨學(xué)科知識等思維活動均為評判性思維技巧。
1.4護理實施階段：護士運用護理和相關(guān)學(xué)科的知識和原理為病人解決問題，這種“運用”并非簡單的“記憶”知識和原理的思維過程，它也是評判性思維過程。
1.5護理評價階段：護士通過觀察等方法收集資料，并將所收集的資料與評價標(biāo)準(zhǔn)相比較，以判斷預(yù)期目標(biāo)是否達到，這種用標(biāo)準(zhǔn)來進行評價的方法也是評判性思維的過程。
2在護理過程的每個階段，由評估到評價，護理人員要時時做出臨床判斷與推斷，可以說評判性思維是帶動護理程序的引擎。
如在靜脈輸液治療護理過程中，我們應(yīng)該如何應(yīng)用評判性思維？大可分為六個階段：評估—計劃—實施—評估—干預(yù)—評價。
2.1在輸液前，首先，護士需對患者的綜合情況進行評判，如患者的病情、年齡、意愿、經(jīng)濟條件、血管情況、循環(huán)情況、自理能力、病情、穿刺局部皮膚狀況、靜脈情況等；其次，對治療方案的評判，護士有責(zé)任評判醫(yī)囑的合理性，這需要護士掌握藥物的相關(guān)知識，如果護士判斷醫(yī)囑不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)盲目執(zhí)行，大部份的護士通常不會質(zhì)疑醫(yī)囑的合理性，原因是對藥物的知識不完全掌握，這對輸液治療帶來了極大的風(fēng)險；護士還要掌握藥物的劑量、用法、時間、濃度、配伍、排序等。第三，藥物的評估，包括藥物的PH、滲透壓、溫度等。這是護士最為忽略的問題，絕大部分的護士在為病人進行靜脈治療時都沒有考慮藥物的PH、滲透壓、溫度等對血管的刺激所產(chǎn)生對治療效果的影響，一味追求一針見血而無根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇合適的血管及器材，這對輸液治療無疑產(chǎn)生了一定的風(fēng)險；第四，穿刺器材的選擇，根據(jù)以上綜合評估情況，合理選擇輸液工具，這有利于減小靜脈輸液不良反應(yīng)的發(fā)生；第五，護士自身的評估，作為管理者，必須對操作人員的技術(shù)力量進行評估。然后根據(jù)以上的綜合評估制訂輸液計劃。
臨床見習(xí)是護理專業(yè)學(xué)生（以下簡稱護生）走出課堂，邁入臨床的第一步，是理論與實踐結(jié)合的橋梁，也是內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)我院護生見習(xí)時間短的特點，為作好見習(xí)帶教工作，保證教學(xué)質(zhì)量，必須改革傳統(tǒng)的“輸灌式”帶教方法。以下是筆者在多年的臨床見習(xí)帶教中探索出的一條全新帶教模式，取得了良好的效果，供大家共同探討。
1.對象
筆者以本院03～06級4個年級共4個班的全日制護生為研究對象，每班48人隨機分成4個小組，每組12人，每次帶教一組，其中每個班的1、3組作為對照組，采用傳統(tǒng)帶教法；2、4組作為實驗組，采用新模式帶教法。兩組學(xué)生在見習(xí)科室、原有知識水平、年齡等方面的分布狀態(tài)相近，由同一教師授課，具有可比性。
2.時間
每周每班4組分別在4個病區(qū)（內(nèi)、外、婦、兒科）見習(xí)，內(nèi)科見習(xí)4周一輪回，一學(xué)期每組內(nèi)科見習(xí)共4次，每次見習(xí)時間從上午8時至11時，共3小時。
3.方法
3.1見習(xí)目標(biāo)重點掌握病史采集技巧，根據(jù)病史正確陳述護理診斷并提出相關(guān)護理措施，減少與實習(xí)內(nèi)容的不必要重復(fù)。
3.2傳統(tǒng)帶教法帶教老師把學(xué)生帶到病人病床旁進行病史（僅包括主訴，現(xiàn)病史，既往史及典型陽性體征，以下同）的采集，分析病情（按照教材的編排順序講授護理評估內(nèi)容：病因、誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及輔助檢查項目），提出合理的護理診斷及相關(guān)的護理措施，全過程以教師講授為主，中間加以提問。每次講解1～2份病例，約140分鐘左右，剩余時間學(xué)生在病區(qū)內(nèi)自由采集病史。
3.3新法按步驟安排見習(xí)過程：第1次見習(xí)，要求掌握病史采集方法。每組分成4個小組，每小組3人，各小組分別采集一份病史，時間40分鐘內(nèi)；然后集中并進行組間討論，各小組匯報病史，并提出修改意見，帶教老師最后總結(jié)，理清條緒，并以各小組采集的病史為例講授病史采集的基本思路和技巧，時間80分鐘內(nèi)；討論完后各小組回原病床完善病史資料，時間30分鐘內(nèi)；第二次集中討論以鞏固見習(xí)效果。第2次見習(xí)，練習(xí)病史采集技巧并正確陳述護理診斷和護理措施。采集一份病史，時間30分鐘；隨后組間討論以進一步提高學(xué)生采集病史的能力，接著要求學(xué)生根據(jù)病史提出護理診斷及護理措施，時間80分鐘內(nèi)；隨后回病區(qū)繼續(xù)完善病史，并根據(jù)病人住院期間已實施的護理措施驗證理論知識，時間30分鐘內(nèi)；第二次集中討論，強化學(xué)生臨床見習(xí)的技巧。以后的2次見習(xí)參照第2次見習(xí)的步驟進行，不斷完善和提高學(xué)生采集病史的能力，不斷增強學(xué)生提出合理護理診斷和護理措施的能力。
4.檢測
4.1檢測方法最后一次見習(xí)，指定一個病人配合實驗組和對照組的學(xué)生以小組為單位進行病史采集，并寫出一份首次護理記錄，時間60分鐘內(nèi)。
4.2測評要求按4點要求：①主訴的格式正確，內(nèi)容與病史相符；②現(xiàn)病史時間先后順序明確；③護理診斷正確陳述[1]；④護理措施合理。
4.3檢測結(jié)果見表1
表1實驗組與對照組滿足各測評要求組數(shù)
①
②
③
④
03實驗組
對照組
04實驗組
對照組
05實驗組
對照組
06實驗組
對照組
8
2
7
1
7
2
8
3
7
1
7
1
8
2
7
2
8
7
8
8
7
7
7
7
8
7
7
7
8
8
8
7
4.4結(jié)論與傳統(tǒng)的“輸灌式”帶教法相比較，新法在提高學(xué)生臨床實踐的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生清晰有條理的臨床思維能力方面取得了明顯效果；而在采集的病史上提出合理的護理診斷和護理措施方面沒有明顯優(yōu)勢。
5.分析
傳統(tǒng)帶教方法注重知識的灌輸，帶教老師在采集病史和分析病情的過程中，思路清晰，內(nèi)容詳細(xì)準(zhǔn)確，能根據(jù)護生的學(xué)習(xí)要求全面地指導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實踐。但在整個帶教過程中，護生被動地接受知識，思維受老師牽制，只能緊跟老師的思路走，甚至有很大一部分同學(xué)因跟不上老師的思路而走神，以致收獲甚微。即使認(rèn)真聽老師講解病情的同學(xué)也因來不及消化相關(guān)知識，常常囤圇吞棗而收獲也不大。雖中間老師會提問以集中學(xué)生注意力，但學(xué)生因思維跟不上，能有條理回答問題者寥寥無幾。因此，這種帶教模式很大程度上制約了護生學(xué)習(xí)積極性的發(fā)揮以及創(chuàng)造能力的提高和個性的發(fā)展，無法達到滿意的教學(xué)效果［2］。另外，傳統(tǒng)的帶教模式，學(xué)生對老師的依賴性比較強，缺乏與患者溝通的熱情和主動性，語言表達能力及與患者溝通的能力和技巧較差。新法要求學(xué)生主動與患者交流，雖“萬事開頭難”，但學(xué)生能很快適應(yīng)這種帶教模式，在病史采集中也經(jīng)常會表現(xiàn)出人際交往和采集病史思維紊亂的缺點，但老師會在點評時根據(jù)具體病例向?qū)W生示范怎樣向患者打招呼，怎樣進行自我介紹；指導(dǎo)學(xué)生與患者溝通時，應(yīng)注意說話的藝術(shù)，避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，最好用通俗易懂的語言回答患者提出的問題，引導(dǎo)護生注意自己的形象，提倡文明用語、微笑服務(wù)，學(xué)會尊重患者，掌握與患者溝通的技巧，同時提高自身素質(zhì)；指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)病情演變的時間規(guī)律，有條理性地收集資料等。通過言傳身教指導(dǎo)各小組采集和分析病史，學(xué)生跟得上思路，聽得懂講解內(nèi)容，病史采集和分析中的疑難點也豁然開朗。經(jīng)多次見習(xí)后，學(xué)生人際溝通能力增強，并逐漸形成一個比較清晰而有條理的病史采集模式。同時各小組通過橫向評比，有利于形成組間的競爭氛圍，以激發(fā)護生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，從被動的灌注式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)、主動思維，從而全面提高護生的綜合素質(zhì)[3]。
新法使學(xué)生在見習(xí)中主動積極的采集病史，分析病史，逐漸形成有一定條理性的臨床思維，構(gòu)架起醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系實踐的橋梁，在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中完成承前起后的作用[4]。學(xué)生見習(xí)結(jié)束后的檢測結(jié)果顯示，新法見習(xí)后的學(xué)生對常見內(nèi)科疾病有較好的掌握，更加深了對課堂講述知識的理解，值得探討和推廣。
參考文獻
1LyndaJuallCarpenito，李寧譯，護理診斷手冊.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2001，36～42
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.284文章編號：1004-7484（2014）-04-2038-01教育是以人才培養(yǎng)為根本目標(biāo)，而培養(yǎng)人才是建立在社會需求的基礎(chǔ)上，對于內(nèi)科護理教學(xué)來說，構(gòu)建豐富的課堂內(nèi)容教學(xué)體系，凸顯內(nèi)科護理臨床思維訓(xùn)練，增強學(xué)生的服務(wù)理念和創(chuàng)新能力，必然需要從課堂教學(xué)問題中來探索出有益的策略，切實解決內(nèi)科護理教學(xué)實際問題。本文將結(jié)合內(nèi)科護理教學(xué)現(xiàn)狀和常見問題，從影響護理教學(xué)質(zhì)量的各類因素中提出相應(yīng)的對策和建議。1內(nèi)科護理教學(xué)常見問題探討
內(nèi)科護理是重要的臨床學(xué)科，在課堂教學(xué)中必須結(jié)合臨床思維來營造課堂氛圍，培養(yǎng)學(xué)生的主動性和能動性，而在實際教學(xué)中，教學(xué)方法上較為單一，缺乏靈活性，教師為了完成課程教學(xué)任務(wù)，在教學(xué)方法上多以課堂教學(xué)為主，教師在講解過程中機械的灌輸知識內(nèi)容，學(xué)生“吃不飽”、“吃不消”現(xiàn)象偏重，對學(xué)生課堂被動學(xué)習(xí)局面難以改善。在教學(xué)效果評測上，書面考試側(cè)重于知識點的識記，學(xué)生往往臨考前進行強化復(fù)習(xí)，考后對知識體系遺忘殆盡，再加上部分課堂測試不規(guī)范，對于學(xué)生的基礎(chǔ)知識考察相對狹窄，技術(shù)操作考試上，以考前實驗為主，從而導(dǎo)致學(xué)生知識與能力明顯不足。在提倡“以病人為中心”的新教學(xué)理念下，傳統(tǒng)以功能制為框架的護理教學(xué)機制，過分強調(diào)疾病與技術(shù)之間的分工，對學(xué)生知識結(jié)構(gòu)和能力層級與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護理差距較大，尤其是對病人服務(wù)理念的落實上，更是當(dāng)前教學(xué)缺位的關(guān)鍵。教學(xué)反饋上，學(xué)生對任課教師往往存在隱藏，不能客觀地對教學(xué)實踐提出積極的建議，很多教師在表揚聲中忽視了改進自身教學(xué)方式的重要性，也使得教學(xué)過程缺乏有效性。2“引、論、評、導(dǎo)”四步教學(xué)模式探討
2.1內(nèi)科護理教學(xué)中對“引”的體現(xiàn)課堂教學(xué)是以吸引和維持學(xué)生的有意注意為前提的，而精彩的病例教學(xué)法能夠很好的發(fā)揮“引”的效果。將“引”作為教學(xué)的基礎(chǔ)，從“引”中來闡述“論”的發(fā)展，從而分析多種因素間的關(guān)系，挖掘出課堂教學(xué)問題的根本原因和宗旨。如在學(xué)習(xí)甲狀腺功能亢進護理知識時，引入某一患者雙側(cè)眼球突出，食欲亢進，脖子增粗，出現(xiàn)失眠、暴躁、注意力不集中等癥狀，從而提出探討的核心是圍繞患者的身心狀況得出診斷要求，并從預(yù)期護理上制定相應(yīng)的措施。
2.2內(nèi)科護理教學(xué)中對“論”的體現(xiàn)討論是針對問題發(fā)表相關(guān)建議的分析活動，通常是以問題為前提，并從教學(xué)“引例”中來分解探討的任務(wù)，如分析患者的身心健康、提出相應(yīng)的護理診斷，得出預(yù)期目標(biāo)和制定護理對策等。從課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)來看，“論”是“引”的關(guān)鍵，從相互探討中來分析和綜合各方意見，并形成課堂教學(xué)實錄，從而鼓勵學(xué)生從問題中鍛煉思維，并激發(fā)學(xué)生展開具體的學(xué)習(xí)實踐。
2.3內(nèi)科護理教學(xué)中對“評”的體現(xiàn)“評”是“論”的推進和深化，也是在討論的基礎(chǔ)上，將各類見解和意見展開評價和分析，對于有爭議的問題結(jié)合辯論和探討，如對于“消化性潰瘍并消化道出血”問題的探討時，結(jié)合討論小組的診斷匯報，有的學(xué)生指出“體液不足”，有的學(xué)生提出“潛在出血并發(fā)癥”，有的學(xué)生提出“組織灌注量的改變”等，從多種評價和補充中，有力的培養(yǎng)了學(xué)生對病理、病例的批判性思維能力訓(xùn)練，從而養(yǎng)成探討和分析問題的習(xí)慣和能力。
2.4內(nèi)科護理教學(xué)中對“導(dǎo)”的體現(xiàn)“導(dǎo)”是課堂教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，也是實習(xí)對教學(xué)內(nèi)容進行有效組織、引導(dǎo)和協(xié)同的關(guān)鍵。對于課堂教學(xué)中對學(xué)生討論的難點和疑點的及時疏導(dǎo)，是把握課堂教學(xué)重心，促進學(xué)生形成問題意識和實現(xiàn)對新知識學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)。一方面教師可以從精講和點撥中來啟迪智慧，幫助學(xué)生掌握分析問題的方法，另一方面從病例教學(xué)和講評中，來實現(xiàn)對問題的縱橫闡述，讓學(xué)生能夠從知識點的聯(lián)系上來開闊視野，培養(yǎng)思維辯證能力。如在學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病病例探討中，對于氣體交換受損和低效性呼吸型態(tài)的闡釋上，從其臨床表現(xiàn)和相關(guān)因素的探討中指出，前者是個體所經(jīng)受的在肺泡和微血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)，后者是指“個體的吸氧和呼氣的型態(tài)不能使肺充分的擴張或排空，并從具體的病理特點分析中，對肺組織實變、交換面積減少，以及個體對氧氣和二氧化碳的交換能力的診斷，從而得出肺氣腫病人是由于肺泡彈性減弱引起，符合低效性呼吸型態(tài)的臨床診斷特點。3內(nèi)科護理教學(xué)對策分析
從“引、論、評、導(dǎo)”四步教學(xué)模式的探討中，我們結(jié)合內(nèi)科護理教學(xué)需要，將理論與實踐進行全面聯(lián)系和融合，并層層推進到教學(xué)實際過程中。引入實例來展開討論，并從討論實踐中融入課堂評價，從而引導(dǎo)學(xué)生用已有知識來分析和解決問題，發(fā)揮了學(xué)生的主體性和能動性，也促進了學(xué)生積極參與到課堂探討中，在交流和分析中實現(xiàn)對自身溝通能力、辨析能力的綜合訓(xùn)練。
3.1強化學(xué)生的主體地位，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念內(nèi)科護理教學(xué)應(yīng)該體現(xiàn)素質(zhì)教育的需要，打破傳統(tǒng)知識結(jié)構(gòu)模式的不足，引入新的教學(xué)方法和技巧，特別是對于學(xué)生主動性的體現(xiàn)和引導(dǎo)。在“引、論、評、導(dǎo)”四步教學(xué)模式中，能夠從師生共同參與的有效展開中，實現(xiàn)對師生思想撞擊和升華，并真正從“教師主導(dǎo)，學(xué)生主體”的護理教學(xué)理念和教學(xué)原則中，突出整體護理理念，以實現(xiàn)護理教學(xué)目標(biāo)。
3.2設(shè)計教學(xué)方案，精心準(zhǔn)備病例課前病例的選擇、收集是一件繁重的工作，教師在開展“引、論、評、導(dǎo)”教學(xué)時，要從病例選擇上突出吸引力，并貫穿到整個教學(xué)的始終。為此，對于病例內(nèi)容和分析方法的設(shè)定上，一要體現(xiàn)內(nèi)科護理專業(yè)需要，不能照搬醫(yī)療病例；二要從病例的典型性上具有較好的指導(dǎo)意義，能夠讓學(xué)生從感知中獲得全面的護理認(rèn)知；三是對病例探討需要由足夠的討論空間，能夠讓師生從精心設(shè)計的案例中，了解各相互因素之間的關(guān)系和作用，并從疑問、難點中把握案例的發(fā)展和整體關(guān)系。
3.3強化對思維場及臨床思維能力的訓(xùn)練從課堂教學(xué)問題情境的構(gòu)建上，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)情感和動機，激發(fā)學(xué)生臨床思維能力。從思維場的意象性來看，用從教學(xué)內(nèi)容之間的聯(lián)系上來增強理論知識與臨床實際的銜接，豐富教學(xué)環(huán)境。如在學(xué)習(xí)肺炎思維場力，可以從病例啟發(fā)上來學(xué)生探討和分析臨床癥狀，結(jié)合學(xué)生對可能存在的診斷分析結(jié)果，如是否高熱、寒顫、咳嗽，以及有無胸悶、肺實變體征等，從而將學(xué)生的思維建立在新舊知識的聯(lián)系上，既可以鞏固已有知識體系，又能夠從臨床疾病癥狀表現(xiàn)上來加深對肺炎的理解和記憶，從而提升課堂教學(xué)效果。需要強調(diào)的是，對于思維場的訓(xùn)練過程中，要把握學(xué)生的心智特點，做好課堂調(diào)節(jié)和控制。如何給病人提出健康教育計劃等一系列問題，并在引導(dǎo)學(xué)生進行思維實踐過程中，多從學(xué)生的心智活動上加以啟發(fā)，以真正促進學(xué)生能夠從思維訓(xùn)練和引導(dǎo)中增強探究和創(chuàng)新能力。
3.4優(yōu)化課堂教學(xué)計劃，提高課程教學(xué)實踐性護理是建立在臨床實踐基礎(chǔ)上的，對于護理服務(wù)提供者，需要從臨床護理崗位職責(zé)和護士角色扮演中來促進自身能力的提升。為此，在護理課程教學(xué)中，要進一步做好護理學(xué)教學(xué)大綱與實踐實習(xí)之間的計劃，凸顯課程教學(xué)的實踐性原則，并從時間和見習(xí)機會上，給予必要的傾斜，以幫助學(xué)生能夠?qū)A(chǔ)常規(guī)性護理技術(shù)和知識的訓(xùn)練和掌握。
3.5完善課程教學(xué)考核制度和措施全面、科學(xué)、有效的考核是促進內(nèi)科護理教學(xué)的關(guān)鍵，考試不是教學(xué)的目的，只是推動學(xué)生學(xué)習(xí)效果，督促學(xué)生掌握必要的護理技能的一種手段。為此，在考核方法的制定上，既要強調(diào)對護理學(xué)基礎(chǔ)知識點的掌握，還有從學(xué)生的能力發(fā)展需要出發(fā)，兼顧重點與次重點之間的平衡。如對技術(shù)操作環(huán)節(jié)的考察時，要體現(xiàn)在平時的課程實驗上，以引導(dǎo)學(xué)生正確對待考核。
3.6體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念護理思維和工作方式體現(xiàn)在正確的護理觀上，培養(yǎng)學(xué)生樹立系統(tǒng)化整體護理能力，不僅需要從基礎(chǔ)理論上來滲透，還應(yīng)該從實踐教學(xué)中來幫助學(xué)生來認(rèn)知?！耙圆∪藶橹行摹钡淖o理服務(wù)理念，將護理思維建立在為“病人”服務(wù)上，并從換位思考上來增強學(xué)生對自身角色的把握和理解，假如我是病人，我需要什么樣的醫(yī)護服務(wù)？從而將護理服務(wù)所應(yīng)有的基本心態(tài)在學(xué)生的心底慢慢建立起來。4結(jié)語
中圖分類號：G71 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）08（b）-0174-02
《外科護理學(xué)》是護理專業(yè)中重要的專業(yè)課程之一，為了提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生扎實掌握知識，提高專業(yè)技能，能夠在臨床盡快適應(yīng)工作。該院在2014年把外科常見病編成經(jīng)典案例，采用案例教學(xué)法進行教學(xué)，運用于《外科護理學(xué)》教學(xué)過程中，現(xiàn)報道如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
該文以某高職院校2014級大專護理專業(yè)一個班級65名學(xué)生為研究對象。
1.2 研究方法
1.2.1 教師準(zhǔn)備
教研組教師集中編寫該課程所有教學(xué)用的案例分析庫，以供在教學(xué)中采用。根據(jù)授課內(nèi)容準(zhǔn)備案例，設(shè)計問題。每個案例教學(xué)法總學(xué)時分為4個學(xué)時，即教師講授理論知識部分占1學(xué)時；學(xué)生之間互相討論占1學(xué)時；案例分析占1學(xué)時；補充和總結(jié)占1學(xué)時。學(xué)生小組討論后，每組要交1份案例分析作業(yè)，教師給予評價分?jǐn)?shù)，了解學(xué)生對知識得掌握情況。
1.2.2 學(xué)生準(zhǔn)備
課前根據(jù)教師布置的任務(wù)提前查找資料，并預(yù)習(xí)該次課相關(guān)內(nèi)容。上課前5 min，學(xué)習(xí)委員把學(xué)生分為5組，每組同學(xué)13人坐在一起，并選一名組長和副組長，且有自己的組名。接到案例后，小組每個成員要根據(jù)提前制訂的小組分工，團結(jié)協(xié)作，查找并匯總相關(guān)資料，進行分析整理，并準(zhǔn)備發(fā)言。
1.2.3 課堂實施
課堂實施共分為3個階段：第一階段，是學(xué)習(xí)方法、課程導(dǎo)入、知識講解階段。授課內(nèi)容以腸梗阻為例。教師首先把案例內(nèi)容告訴學(xué)生，比如：一名患者突然腹疼，伴惡心、嘔吐、腹脹、不排氣和排便一天來就診。設(shè)定問題：該患者的初步診斷是什么？然后教師從腸梗阻的概念、分類、病因病理、最常見的臨床表現(xiàn)、體征和治療方法結(jié)合案例進行講解。第二階段，采用護理計劃的模式對該病例進行整體分析。護理評估：從哪些方面對患者進行護理評估？是否還有補充內(nèi)容？假設(shè)將患者收治入院，采用角色扮演法，一個學(xué)生作為“護士”接診患者，另外一個護生扮演“患者”。讓“護士”與“患者”交談，收集患者的資料，進行正確的護理評估，引導(dǎo)學(xué)生思考下列問題，患者除了這些臨床表現(xiàn)還有哪些癥狀？該病的臨床癥狀和其他急腹癥患者有哪些區(qū)別？如果做輔助檢查有哪些陽性結(jié)果？通過學(xué)生之間的討論，思考，鞏固所學(xué)知識。讓扮演“患者”的學(xué)生體驗到作為患者需要的護理服務(wù)。第三階段，這一環(huán)節(jié)為腸梗阻的治療、護理加強鞏固階段。根據(jù)患者的健康史、臨床表現(xiàn)及可能發(fā)生的情況提出護理診斷：列舉患者的主要護理診斷有哪些？護理診斷的依據(jù)是什么？護理計劃：根據(jù)護理診斷提出該患者的護理預(yù)期目標(biāo)是什么？護理措施：從哪幾個方面進行護理？有什么注意事項？護理評價：從哪些方面對該患者進行護理評價？是否達到了護理目標(biāo)？每組派代表搶答問題，其他組學(xué)生的代表對問題進行補充或質(zhì)疑，教師總結(jié)并補充整個案例的討論內(nèi)容。最后進行延展內(nèi)容介紹，如，介紹該疾病的預(yù)后與預(yù)防、怎么樣預(yù)防患者復(fù)發(fā)等。
2 結(jié)果
2.1 可以提高教師理論結(jié)合實際的教學(xué)能力
教師在編寫案例和實施教學(xué)過程中，在加強理論知識的同時，不斷補充新的拓展知識，而且還要和臨床緊密聯(lián)系，將理論與實踐融會貫通；還需要根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)實際需求，不斷從臨床實際中選取適宜教學(xué)的經(jīng)典案例[1]。
2.2 案例教學(xué)法有助于提高師生之間的互動性
《外科護理學(xué)》案例討論式教學(xué)中，督促護生積極參與學(xué)習(xí)，加強了師生的交流，活躍了課堂氣氛，在護生分析病例及課堂討論等教學(xué)環(huán)節(jié)中學(xué)生發(fā)揮了主觀能動性，而教師僅起著指導(dǎo)和總結(jié)的作用。以小組為一個團體來進行討論，鍛煉了護生的思維能力。培養(yǎng)了護生的團結(jié)協(xié)作精神，使學(xué)生學(xué)會了制定護理計劃，結(jié)合臨床實際思維模式去護理患者。
2.3 案例教學(xué)法有助于學(xué)生主動創(chuàng)新思維
提高了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣、對整體護理運用能做到活學(xué)活用，角色扮演法讓學(xué)生體會到了病人的感受，使學(xué)生在以后工作中，能夠結(jié)合臨床實際，關(guān)愛病人，有助于總結(jié)綜合知識。在討論分析過程中體現(xiàn)了溝通能力、團隊精神。不足的是學(xué)生評判性思維能力和管理能力還需要進一步提高。
2.4 案例教學(xué)法不足之處
所需課時多，課時緊張，需要多個教師配合。適合部分章節(jié)內(nèi)容使用。個別學(xué)生討論不夠積極，有依賴小組其他成員的心理。
3 討論
3.1 教師是課堂的“引導(dǎo)者和組織者”，要正確選擇典型案例，做好問題設(shè)計
案例教學(xué)法作為一種實用新型的教學(xué)方法，是學(xué)生們在教師的引導(dǎo)和啟發(fā)下，對案例進行細(xì)讀，深度思考，根據(jù)老師提出的問題，進行相關(guān)知識的查閱和總結(jié)。最后，進行小組討論分析、獨立判斷，并最終得出結(jié)論。教師必須明確，在案例教學(xué)法實施過程中，自己的身份是“引導(dǎo)者和組織者”，而不是“講授者”[2]。教師要首先分析學(xué)情，根據(jù)高職高專護生水平設(shè)計經(jīng)典合適的案例，并定期根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展更新案例，科學(xué)設(shè)計課程實施過程，準(zhǔn)確分配理論知識講授與案例教學(xué)的課時，把握學(xué)生學(xué)習(xí)動態(tài)，使學(xué)生能迅速關(guān)注案例，并能按照設(shè)定的問題，一步步對所學(xué)案例進行深入分析。深刻理解案例所反映的問題和所必需的思維方法，鞏固所學(xué)知識，真正達到案例教學(xué)的目的[3]，在寓教于樂中完成教學(xué)目標(biāo)。
3.2 充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)
案例教學(xué)的精髓在于案例討論分析中，讓學(xué)生主動思維，發(fā)揮問題，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性[4]。針對個別學(xué)生討論不積極，可以采取教師和組長共同鼓勵學(xué)生，分組時明確到人，規(guī)定每位同學(xué)都要回答問題，使學(xué)生能夠盡快融入討論中。學(xué)生搶答的施行可以提高學(xué)生回答問題的自信心，小組配合鍛煉了學(xué)生的溝通和團結(jié)協(xié)作能力。最后教師對該次課重點難點和學(xué)生的表現(xiàn)給予總結(jié)，對表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生予以肯定的評價和鼓勵，達到提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。
參考文獻
[1] 嚴(yán)彩君，董全斌.病例討論式教學(xué)法在外科護理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（6）：65-66.
中圖分類號：R921文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-290-01
【Abstract】 comprehensive and systematic health assessment is the basis for correct use of nursing procedures, health assessment of the accuracy or otherwise of a direct impact on the implementation of effects of nursing procedures. "Biological - psychological - social" model of development of modern medicine, the concept of people's health changes, more urgent demand for highly qualified nurses. Should have skilled operational skills and critical thinking and effective communication skills have made requests. The implementation of patient-centered, process-based nursing holistic nursing care has become today's nursing philosophy. Nursing students in a gradual, continuous cycle of dynamic process, a comprehensive, systematic and accurate health assessment to ensure quality of care.
【Key words】 holistic nursing care; nursing students; health
健康評估是護理基礎(chǔ)課程與臨床護理學(xué)科的橋梁課，研究護理對象主觀和客觀資料，是診斷個體或家庭護理對象現(xiàn)存或潛在的健康問題反應(yīng)基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的健康評估是有效護理的前提，是確定護理診斷的基礎(chǔ)，也是制定、實施護理計劃的可靠依據(jù)和提高護理質(zhì)量的重要保證。護理人員對健康評估的理解和掌握程度，直接影響護理實施效果。提高護理人員整體素質(zhì)，必須提高健康評估能力，突出護理特色，強化整體護理觀念，生理-心理-社會模式和功能性健康型態(tài)兩個方面收集健康史，圍繞患者進行身體評估，結(jié)合其他資料，對患者現(xiàn)存或潛在的有關(guān)健康或危險性問題的反應(yīng)，做出正確護理診斷，培養(yǎng)護生監(jiān)測和判斷病情變化的能力。
1 健康評估在臨床護理工作中的發(fā)展
1.1樹立正確的健康評估新理念
社會進步和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，整體護理與護理程序應(yīng)用和發(fā)展，健康評估作為一門新興的、正處于發(fā)展初期的年輕科學(xué)崛起。護理工作逐步走向整體護理，重視評定、處理心理和社會問題，幫助患者獲得良好的社會適應(yīng)能力，體現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于健康所提出的概念與內(nèi)涵。
1.2 重視健康評估知識與技能的普及教育
健康評估能力的高低反映一位專業(yè)護理人員綜合技術(shù)水平的高低[1]。不同等級醫(yī)院、學(xué)歷、職稱、年齡、護齡、科室等對護理人員進行健康評估能力比較，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)護理人員普遍對健康評估認(rèn)識與重視不足，醫(yī)療與護理角度混淆現(xiàn)象。大多數(shù)認(rèn)為臨床護理中做得較少，所以未引起足夠重視。我院高職護理學(xué)生學(xué)習(xí)這門課程時，給予足夠重視，合理課時數(shù)，臨床見習(xí)，理論與實踐教學(xué)合理配比，實行教與學(xué)一體化教學(xué)模式，加強實踐技能考核，組織健康評估相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)，充分發(fā)揮傳、幫、帶作用，理論和技能與臨床工作有機結(jié)合，準(zhǔn)確和規(guī)范地掌握體格檢查方法，在護理查房、教學(xué)查房及病案分析中，活學(xué)活用，培養(yǎng)臨床思維模式，為21世紀(jì)培養(yǎng)新一代高素質(zhì)護理人才。
1.3 思維模式的適時轉(zhuǎn)變，樹立“整體”觀念
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強調(diào)服務(wù)對象是一個整體的人，不僅是軀體還包括心理和社會，達到身心健康。社會經(jīng)濟快速發(fā)展，人們面臨各種競爭與挑戰(zhàn)，生活壓力越來越大，人際關(guān)系日趨復(fù)雜，心理、社會、行為方式、環(huán)境等因素對健康影響越來越明顯，成為評價個體健康狀況重要因素。比如在腦出血患者護理中，心理康復(fù)就十分重要，有助于消除不良心理刺激，防止心身疾病惡性循環(huán)，有助于協(xié)調(diào)各種關(guān)系，患者適應(yīng)陌生環(huán)境，增加醫(yī)護人員信任，有助于發(fā)揮藥物和手術(shù)療效，有助于調(diào)動患者主觀能動性，積極主動地做好自我護理[2]。正確建立護生思維模式，可逆性批判性思維方式，從“整體”觀念出發(fā)，正確看待現(xiàn)存或潛在的問題，“發(fā)現(xiàn)問題-找出問題-提出問題-解決問題”系統(tǒng)化思維模式，提高護生解決臨床護理工作問題的能力。
2 健康評估中護生存在的問題及對策
2.1 糾正模糊認(rèn)識
護理教育中“護理程序"、“整體護理"、“以患者為中心"等詞語并不陌生，多元化教學(xué)方式提高理解與接受新事物能力，調(diào)動學(xué)習(xí)興趣，解決實際問題。例如：采集健康史不知如何著手，不知道該問什么?怎么去問?面對病人手足無措，交談時三言兩語便結(jié)束談話，得不到重要資料，甚至干脆直接帶著入院評估表，對著表格項目見一項問一項，一邊問一邊記錄，得來資料不全面或欠真實。收集資料從主訴開始，有目的、有層次、有順序詢問，整理分析，做出正確護理診斷，運用護理程序?qū)嵤┱w護理。及時找出患者目前主要問題，即現(xiàn)存問題，挖掘潛在的有關(guān)于健康或危險性問題，即醫(yī)護合作性問題?，F(xiàn)存問題及時解決處理，潛在的有關(guān)健康或危險性問題積極預(yù)防，有效地避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生。
2.2 運用角色轉(zhuǎn)變換位思考，增進護患之間的有效溝通
采集健康史護生缺乏與患者有效溝通，面對問題不善思考， 抓不住要點，主次不分。運用馬斯洛人類基本需要層次論、戈登功能性健康型態(tài)、按NANDA分類法II的13個領(lǐng)域三種方法進行歸納，整體角度全面估計，角色轉(zhuǎn)變，換位思考，站在患者角度，體會患者身心感受，做出正確判斷。例如：一位手部被嚴(yán)重割傷的患者，他需要怎樣護理?如果你是這位患者，你需要護士怎么護理?若護士只是隨便的用生理鹽水清洗，你滿意嗎?或者你覺得舒服嗎？運用整體觀念，考慮身體因素又照顧心理與社會因素，避免產(chǎn)生不必要不良情緒，增進護患之間的感情。
2.3 預(yù)見性觀察能力的培養(yǎng)
護生容易忽視患者潛在的有關(guān)健康或危險問題，不能預(yù)見性的觀察先兆信息，進行預(yù)見性護理[3]。若能及時觀察患者潛在問題的先兆信息，及時報告管床醫(yī)師，備齊搶救物品積極配合搶救，大大減少死亡率，提高患者生活質(zhì)量。
3 討論
科學(xué)技術(shù)進步和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深入，人民群眾對健康需求和衛(wèi)生服務(wù)要求越來越高，對護理人才數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)提出了新要求。實施以患者為中心，護理程序為基礎(chǔ)整體護理，熟練地掌握健康評估方法和內(nèi)容，需要護生在臨床上不斷實踐、不斷思考、不斷總結(jié)，實踐與理論相結(jié)合，有助于護生以本專業(yè)角度，進行臨床思維與判斷，擺脫醫(yī)療診斷的影響，真正使健康評估的理論和技巧服務(wù)于護理。
參考文獻
學(xué)習(xí)時間可靈活選擇,白班、夜班均可實施。燒傷科每位護士都是帶教老師,有一主管護師負(fù)責(zé)管理。帶教老師負(fù)責(zé)解答有關(guān)學(xué)習(xí)單元的各種問題,并親手指導(dǎo)教學(xué),護生們通過實踐臨床護理技術(shù)、觀看教學(xué)錄像、閱讀相關(guān)文章,以及小組討論等形式提高理論與實踐水平。學(xué)習(xí)效果通過科間實習(xí)和效果反饋、理論測試、現(xiàn)場操作考核、整體素質(zhì)調(diào)查等措施綜合分析做出評價。
二、教學(xué)法評價,提高再生醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)效果
教學(xué)評價不僅有“鑒定”和“改進”作用,還有“導(dǎo)向”和“激勵”功能[2]。良好的教學(xué)評價可引導(dǎo)和激勵護生的學(xué)習(xí)積極性。傳統(tǒng)教學(xué)評價集中表現(xiàn)在用“一把尺子”來評價所有的學(xué)生,學(xué)生習(xí)慣于死記硬背課本內(nèi)容,大大限制了學(xué)生的思路。
二、教學(xué)方法探索
以妊娠期出血性疾病孕婦的護理為例。
1.護理評估用談話法。護理評估是一個有計劃、有系統(tǒng)而全面地收集有關(guān)被評估者的健康資料，并對資料的價值進行判斷的過程，健康資料的收集是評估和形成護理診斷的基礎(chǔ)，并為制訂護理目標(biāo)、實施護理計劃及其評價提供依據(jù)。在評估病人時，要從護理的角度評估服務(wù)對象的健康狀況。在《健康評估》中學(xué)生已經(jīng)學(xué)過了評估方法、評估內(nèi)容，所以在這里要根據(jù)學(xué)生已有的知識，教師以啟發(fā)性的問題，通過口頭問答的形式，引導(dǎo)學(xué)生找出護理評估的規(guī)律，以鞏固已學(xué)過的知識，同時找出新問題：即從健康史（與疾病相關(guān)的病因和誘因）、身體狀況（主要癥狀和體征）、輔助檢查、心理社會情況等方面進行。而實際上，護理診斷的提出不僅要考慮到上述幾方面，也要考慮到治療手段帶來的問題，如手術(shù)可能帶來的創(chuàng)傷，藥物可能引起的不良反應(yīng)等，所以必須把治療原則也作為護理評估的內(nèi)容之一，這就在原來的基礎(chǔ)上增加了新知識。
2.疾病診斷用比較法。婦產(chǎn)科急重癥病人多，作為接待病人的第一個護理人員，護士必須要懂得疾病的診斷和搶救原則，在向醫(yī)生匯報的同時做好搶救的準(zhǔn)備工作，以爭取在最短時間內(nèi)組織有效的搶救。典型的病人通過對病人身體狀況的評估就應(yīng)該能作出診斷，診斷的思路總結(jié)如下：碰到具體的病人能作出初步診斷，見下表分析：
3.護理診斷用討論法。護理診斷是護理程序的核心，護理診斷的過程是認(rèn)識被評估者健康本質(zhì)的過程，掌握正確的思維方法，對提高護理診斷的準(zhǔn)確率非常重要。學(xué)生往往只會按書本上每個疾病的護理診斷去背和死記，這樣到最后不同疾病的護理診斷會混淆，更主要的是具體病人的病情會與書本上所講有差異。如果不能自己通過評估找出護理診斷，只會按書上的方法去護理病人，那就有可能出醫(yī)療差錯，所以在上課時要求學(xué)生學(xué)會對收集的資料進行整理歸納、綜合分析、推理判斷，最后依照相應(yīng)的護理診斷依據(jù)作出合理的護理診斷。這個內(nèi)容由教師提出問題，引導(dǎo)學(xué)生思考，通過討論的形式來完成。具體從以下幾方面著手：首先從病人的主要臨床表現(xiàn)上去找，如妊娠期出血性疾病主要的癥狀就是陰道出血，所以不管病人出血量的多少，失血癥狀的輕重，首先要考慮的護理診斷就是組織灌注量不足，至于這個診斷是現(xiàn)存的還是潛在的就要根據(jù)具體病情來看了。其次，從心理社會方面去找，懷孕以后出血當(dāng)然會擔(dān)心小孩的安危和自身的安危，相應(yīng)的問題就是焦慮。第三，從潛在并發(fā)癥上去考慮，而潛在并發(fā)癥有兩個方面要考慮：一是疾病發(fā)展下去本身帶來的問題，如出血多了會對胎兒造成缺血缺氧，就是有胎兒窘迫的危險；出血使機體抵抗力下降，止血的手段又增加了感染的機會，相應(yīng)的護理問題就是有感染的危險。二要考慮治療手段可能帶來的護理問題，如手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。最后從知識尋求方面去找，如病人妊娠知識缺乏等。如果這幾方面都能考慮到，提出來的護理措施就比較全面，然后再根據(jù)馬斯洛需要層次論或按照生命活動的影響程序進行排列。
4.護理措施用綱要信號圖式。護理措施是針對護理診斷而提出來的，通過護理措施要解決護理診斷，達到護理目標(biāo)。對組織灌注量不足這一護理診斷，相應(yīng)的護理措施要從止血和補充血容量兩個方面去考慮，具體又要根據(jù)病人出血量的多少來定。對于出血少，決定保守治療的，如先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)要保胎的病人、異位妊娠的非手術(shù)治療病人、前置胎盤的期待療法病人，針對這一問題都有共同點：首先是安置病人，原則是制動，避免各種不必要的刺激；然后按醫(yī)囑使用止血的藥物；嚴(yán)密觀察病情，包括出血的情況、失血的情況、并發(fā)癥等。如果保守治療失敗，出血增多要終止妊娠的，要做好輸血和終止妊娠的準(zhǔn)備。講解后就把它們的關(guān)鍵詞用綱要信號圖式表現(xiàn)：安置病人—配合止血—觀察病情—做好準(zhǔn)備。而對于出血多，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)失血休克的病人來說，如不全流產(chǎn)大出血、宮外孕破裂出血、前置胎盤大出血、重癥胎盤早剝病人，對她們的處理也有共同點：首先也是安置病人，要求平臥位；然后立即開放靜脈，補充血容量；再是配合醫(yī)生止血，根據(jù)不同的疾病采用不同的止血方法，護士預(yù)先要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備；再是嚴(yán)密觀察病情，除了出血情況、失血情況，晚期妊娠還得觀察胎兒的情況。護理措施可總結(jié)為：安置病人—補充血容量—配合止血—觀察病情。心理護理的關(guān)鍵是針對性，因此，必須知道病人內(nèi)心的想法。而要做好這一點，要取得病人的信任，要關(guān)心病人、體貼病人、尊重病人，建立良好的護患關(guān)系。因而對于心理問題如焦慮、恐懼等，相應(yīng)的護理措施可總結(jié)為：態(tài)度—信任—說出感受（讓病人說出內(nèi)心的感受和想法，既是一種情緒的宣泄，也使得護理人員知道病人真正的想法是什么）—相應(yīng)知識。而針對有感染的危險這一護理診斷，相應(yīng)的護理措施可以概括為：清潔衛(wèi)生—觀察病情—遵醫(yī)囑用抗生素—增強抵抗力。
5.知識鞏固用案例分析法。案例分析是理論與實踐的橋梁，在教學(xué)中增加個案討論，有助于提高學(xué)生的分析概括能力和表達能力，使其能具體問題具體對待，把學(xué)過的理論較好地應(yīng)用于臨床實踐。在疾病講解前展示案例，使學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的積極性和主動性明顯高漲，強化了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)；在疾病講解完成后再展示病例，以病例為引導(dǎo)開展小組討論，培養(yǎng)了學(xué)生臨床批判性思維與研究的能力，把理論與實際結(jié)合起來鞏固知識。在婦產(chǎn)科護理教學(xué)中增加了個案討論的內(nèi)容，把護理程序應(yīng)用于教學(xué)，收到了比較好的效果。
試驗組學(xué)生見習(xí)前進行護理評估技巧培訓(xùn)；見習(xí)時采用典型病案討論式、問題討論式、角色扮演（教師扮演患兒家屬提供病史）、啟發(fā)式教學(xué)、利用DVD、圖片，同時遵循“所有即所見”等多種方法聯(lián)合應(yīng)用于整個見習(xí)帶教過程，在不同的時候、不同場合采用不同的教學(xué)方法。對對照組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法進行見習(xí)帶教。
1．2考核方法
1．2．1臨床思維綜合能力考核方法
將每組學(xué)生帶到老師已準(zhǔn)備好的病人床前，由學(xué)生進行護理評估及對病人進行健康教育、對病史進行匯總并匯報病史、寫出醫(yī)療診斷及診斷依據(jù)、提出護理診斷／問題，實施護理措施?？己藘?nèi)容：儀表、用物準(zhǔn)備、與病人及家屬溝通、健康史采集、體格檢查、健康教育、匯報病史、醫(yī)療診斷及依據(jù)、護理診斷及護理措施，每項均有評分標(biāo)準(zhǔn)，總分100分。
1．2．2問卷調(diào)查
見習(xí)課結(jié)束后，給兩組學(xué)生發(fā)放問卷調(diào)查表，了解學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度。調(diào)查問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場回收，發(fā)出問卷46份，收回46份，有效率100％。1．4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)通過SPSS10．0軟件進行處理和分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。滿意度設(shè)有滿意、較滿意、不滿意。滿意和較滿意均計算為滿意度。
2結(jié)果
臨床思維綜合能力考核結(jié)果：試驗組（96．33±1．03）分，對照組（84．83±4．67）分，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7．66，P＜0．01）。試驗組學(xué)生對多元式教學(xué)法滿意度為93．48％，對照組對傳統(tǒng)教學(xué)法的滿意度為73．47％，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6．78，P＜0．01）。
[摘要] 本文從目前急危重癥護理教學(xué)現(xiàn)狀出發(fā)，對文中涉及到的預(yù)見性思維，預(yù)見性護理、高職單招、急危重癥護理的概念做了界定，進而闡述了將預(yù)見性思維方式應(yīng)用于《急危重癥護理學(xué)》課程的理論教學(xué)和實訓(xùn)教學(xué)中的作用，并有針對性的對高職單招層次學(xué)生采用此教學(xué)方法的價值和效果進行了探討。
[
關(guān)鍵詞 ] 預(yù)見性思維；預(yù)見性護理；高職單招；急危重癥護理
[中圖分類號] R473.5
[文獻標(biāo)識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2015）01（a）-0028-02
Application of predictability thinking in a single stroke level vocational Intensive Care Teaching
ZHAO Qing
Surgical Nursing Department of Zhangzhou Health Vocational College, Fujian 363000，China
[Abstract] In this paper, the current status of acute and critical care teaching of view, the text related to the predictability of thinking, nursing care, vocational single stroke, acute and critical care nursing concepts have defined, and then describes the predictable way of thinking applies "acute and critical care nursing "theory of teaching and training curricula in the role, and targeted levels of vocational students using a single stroke value and effectiveness of this teaching method is discussed.
[Key words] Predictability thinking；Predictive nursing care；Vocational single stroke；Acute and critical care
[作者簡介] 趙清（1983-），女，遼寧錦州人，本科，助教，主要研究外科護理、急危重癥護理。
預(yù)見性思維是人們根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預(yù)測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)。運用預(yù)見性思維可以讓護生在急危重癥護理學(xué)習(xí)中懂得主動質(zhì)疑和探究而不是被動灌輸和接受。運用預(yù)見性的護理理念可以通過科學(xué)的手段對急危重癥護理病例中存在的問題和不足之處，提前進行評估與管理，使學(xué)生懂得只有“預(yù)見性的觀察到威脅患者生命安全的病情變化時，才能使患者在最短的時間內(nèi)得到最及時、最有效的護理”[1]，從而進一步提高高職單招學(xué)生在主動護理方面的責(zé)任感。
1 相關(guān)概念
1.1預(yù)見性護理
預(yù)見性護理是指護士針對患者的具體病情進行綜合性分析和判斷，運用醫(yī)學(xué)知識，找出現(xiàn)存和潛在的護理問題，采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施，有效地防范護理風(fēng)險。在醫(yī)療護理的各個環(huán)節(jié)中，以疾病的生理變化及各種疾病的發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)為依據(jù)，主動對患者進行評估。有預(yù)見性的采取防范措施和應(yīng)對方法，從而有效地降低護理風(fēng)險[2]。
1.2急危重癥護理學(xué)
危急重癥護理學(xué)是以挽救患者生命、提高搶救成功率、促進患者康復(fù)、減少傷殘率、提高生命質(zhì)量為目的，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)、護理學(xué)專業(yè)理論為基礎(chǔ)，研究急危重癥患者搶救、護理和科學(xué)管理的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科[3]。
1.3高職單招層次學(xué)生
該院“高職單招”的招生對象是護理專業(yè)中職畢業(yè)生，在中職護理教育中已經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及專業(yè)護理課程，并經(jīng)過一年的臨床實習(xí)，具有一定的護理理論和技能做為基礎(chǔ)，需要提升護理學(xué)習(xí)層次的一類學(xué)生。
2 教學(xué)應(yīng)用的對象與方法
2.1對象
該校2012級高職單招護理專業(yè)4個班級232名學(xué)生。
2.2教材及教學(xué)內(nèi)容
選用第3版《急危重癥護理學(xué)》，教學(xué)內(nèi)容包括急危重癥護理學(xué)總論、急診護理、危重癥護理、常用救護技術(shù)四個單元，按照學(xué)校規(guī)定的《急危重癥護理學(xué)》教學(xué)大綱及教學(xué)要求，本著突出急危重癥護理特點的基本原則，結(jié)合高職單招學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，我們適當(dāng)增加了高職單招學(xué)生對于常用救護技術(shù)的訓(xùn)練課時，如心肺復(fù)蘇、人工氣道的建立、氣道異物清除術(shù)及球囊-面罩通氣術(shù)、除顫、外傷止血包扎固定搬運術(shù)、機械通氣技術(shù)。
2.3教學(xué)方法
該院高職單招的急危重癥課程安排在第三學(xué)期，學(xué)時數(shù)為54學(xué)時，其中理論課 40 學(xué)時，實訓(xùn)課 14 學(xué)時，根據(jù)教學(xué)大綱的指導(dǎo)，結(jié)合高職單招學(xué)生具有一定學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的特點，我們對學(xué)生在理論課的教學(xué)方法、實訓(xùn)課的教學(xué)手段均采用預(yù)見性護理教學(xué)的方法，具體方法如下。
2.3.1教師理論授課 引入病例，找出現(xiàn)存和潛在的護理問題，提出護士在現(xiàn)階段需要執(zhí)行的護理措施，再分析引起護理問題的原因，制定具體的護理方案；學(xué)習(xí)小組授課：以寢室為單位，5~6人一組，提前一周布置相關(guān)病例，要求學(xué)生本著主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的原則，查閱相關(guān)資料，并進行討論，討論結(jié)果形成PPT在班級進行案例分析。
2.3.2實訓(xùn)課 采取分組教學(xué)方法，結(jié)合情景模擬教學(xué)，訓(xùn)練心肺復(fù)蘇、止血包扎及固定搬運技術(shù)、重癥醫(yī)學(xué)救護技術(shù)（強調(diào)人工氣道及呼吸機的應(yīng)用）。要求學(xué)會各項技術(shù)的正確操作和急救設(shè)備的正確使用，讓學(xué)生嘗試在實踐中綜合運用預(yù)見性護理思維來解決實際問題，并從中總結(jié)出預(yù)見性護理運用的優(yōu)勢。
3 教學(xué)體會
3.1培養(yǎng)了學(xué)生正確評估病情的預(yù)見性護理思維
護理思維的重點應(yīng)放在對患者病情的評估、采取緊急的護理救治、積極配合醫(yī)生診斷和主動做進一步救治這樣一種科學(xué)系統(tǒng)的護理搶救程序中[4]。例如，在醫(yī)生問診查體時，護士不應(yīng)該被動等待，而是應(yīng)該立即投入到力所能及的護理搶救中，比如測量和維持患者的體溫、呼吸、脈搏和血壓，在醫(yī)生下診斷前做出護士自己的判斷，用預(yù)見性的思維觀察病情，發(fā)現(xiàn)護理問題，從而為醫(yī)生的診斷提供依據(jù)。像這樣及時正確的支持患者的生命體征，不但縮短了患者在救治過程中的等待時間，也為進一步治療原發(fā)病創(chuàng)造了時機。
3.2培養(yǎng)了學(xué)生正確應(yīng)用急救設(shè)備的預(yù)見性思維
做為護士，及時準(zhǔn)備好急救設(shè)備并正確配合醫(yī)生的操作是必要的工作職責(zé)，在搶救中分秒必爭的急救效率直接影響著病人的生命。所以在護生的學(xué)習(xí)階段，要把對急救設(shè)備的正確使用做為重點和難點問題對待。在日常的急救訓(xùn)練中，引導(dǎo)學(xué)生把思維定勢在快速反應(yīng)、靈活機動、果斷處理上。每個學(xué)生應(yīng)充分理解急危重癥的搶救和搶救物品的關(guān)系，要有危機意識和管理觀念，以及預(yù)見性的完善準(zhǔn)備。所以必須讓學(xué)生認(rèn)識到使急救設(shè)備物資始終保持最佳狀態(tài)，可以在需要時最快速的發(fā)揮作用。
3.3培養(yǎng)了學(xué)生合理使用急救藥品的預(yù)見性思維
應(yīng)用急救藥品搶救急危重患者是臨床醫(yī)生急救意識和急救思維的一種體現(xiàn)，而護士對搶救藥品的應(yīng)用則是醫(yī)生急救思維的延伸[5]，同時也能體現(xiàn)出護士對疾病理論知識與急救藥品的掌握程度。在搶救時護士應(yīng)熟悉藥品特性，遵醫(yī)囑給藥，這是最基本的臨床技能。例如，目前搶救時采用的多通路分配靜脈給藥，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時就可將給藥的功能擴展，做為觀察患者臨床反應(yīng)的一種途徑。急危重癥患者的病情兇險，短時間內(nèi)需要做大量的處置，而合理的藥物使用是穩(wěn)定病情的第一關(guān)鍵，護士除了要提高對患者癥狀的識別能力外，還應(yīng)根據(jù)病情預(yù)見性的設(shè)定提前量。所以熟悉各種急救藥品的用量用法，是護士應(yīng)該掌握的重要臨床技能。而預(yù)見性的遵醫(yī)囑用藥物是護理臨床技能的拓展，是我院在以往普通的急救護理教育中尚未涉及的問題，所以我們利用高職單招學(xué)生原有的臨床實習(xí)經(jīng)驗，培養(yǎng)學(xué)生在急救藥品使用上的預(yù)見性思維，會大大提升護士在搶救中的參與感與自信心，更有利于配合醫(yī)生做好搶救工作。
3.4培養(yǎng)了學(xué)生提高自身素質(zhì)的思維
做為處理急危重癥患者的護士，應(yīng)具備機敏、沉著、冷靜等良好的心理素質(zhì)；做到忙而不慌、急而不燥，要具備一定的組織協(xié)調(diào)能力和高度的注意力與領(lǐng)悟力。筆者在教學(xué)中也聽到過學(xué)生反映在之前的臨床實習(xí)中遇到搶救的時候會出現(xiàn)干著急卻幫不上忙的情況，甚至由于過于緊張導(dǎo)致平時很熟練的操作卻在關(guān)鍵時刻做出問題。所以筆者在對教學(xué)過程中學(xué)生在實際工作當(dāng)中遇到的問題進行了總結(jié)，認(rèn)為在模擬訓(xùn)練中不僅要重視技術(shù)含量還要關(guān)注學(xué)生的搶救思維是否沉著冷靜，著重訓(xùn)練學(xué)生穩(wěn)定個人的心理素質(zhì)的發(fā)揮，培養(yǎng)她們在瞬間的搶救中充分發(fā)揮個體嫻熟的搶救技能的能力，使人的思維在特殊環(huán)境中始終處于最佳狀態(tài)，為配合醫(yī)生搶救發(fā)揮更強有力的作用。
3.5培養(yǎng)了學(xué)生與患者及家屬的溝通能力
急危重癥患者由于發(fā)病急，病情重，往往家屬一時難以接受，甚至?xí)胁焕碇堑谋憩F(xiàn)而加重患者心理負(fù)擔(dān)和病情。在教學(xué)中，預(yù)見性的針對這一情況，培養(yǎng)學(xué)生加強以交流、溝通的方式對患者和家屬進行積極的心理疏導(dǎo)和心理支持。這樣可以使患者排除各種心理障礙，增強康復(fù)的信心，而且更有利于真實反應(yīng)出病情變化，為治療護理提供幫助。
4 結(jié)論
4.1預(yù)見性思維在急危重癥的護理中起著重要作用，應(yīng)該貫穿于整個急危重癥患者的護理過程中
尤其對于有著臨床實習(xí)經(jīng)歷的高職單招學(xué)生，訓(xùn)練預(yù)見性思維可以提高學(xué)生的護理層次和護理水平，在急危重癥的臨床護理中會更加游刃有余。如對可能出現(xiàn)的病情提前預(yù)知，可以減輕或阻止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，或者在發(fā)生時可以提高搶救成功率；通過預(yù)見性的觀察護理可以為醫(yī)生提供診斷治療依據(jù)，從而減輕對患者的身心影響，可以增進患者對護理工作的理解，并給予護士高度的評價和認(rèn)可，同時也促進了醫(yī)護患關(guān)系的和諧穩(wěn)定，這也是降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生的好方法。
預(yù)見性思維的應(yīng)用、發(fā)展，體現(xiàn)了先動腦后動手的工作方法，使護理工作變被動為主動，同時也更加鮮明的體現(xiàn)了護理工作的獨立性、科學(xué)性，體現(xiàn)了護理工作的價值，提高了護理質(zhì)量、改善了患者的生活質(zhì)量，從而對護理質(zhì)量起到明顯的保障和促進作用[6]。
4.2反饋
本組教學(xué)對象于第五學(xué)期再次下臨床實習(xí)，由于學(xué)生實習(xí)點較為分散，所以采用分組電話問卷調(diào)查的形式。共有11組212名同學(xué)參加了問卷調(diào)查。關(guān)于把“預(yù)見性思維應(yīng)用到急危重癥患者的護理中”的情況回答，“效果良好，可以實施”的答案占72.6%，“效果一般，實施遇到困難”的答案占18.9%，“可以理解，但不能實施”的答案占8.5%。從本次調(diào)查結(jié)果來看，雖然仍有需要改進和提高的地方，但把預(yù)見性思維引入到急危重癥護理的教學(xué)中是可行的。
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參考文獻]
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