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時(shí)間：2023-06-27 09:38:01
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1臨床護(hù)理人員在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理中的重要作用
1.1患者準(zhǔn)備。
采集標(biāo)本前，首先應(yīng)該觀察患者的身體狀態(tài)以及精神狀態(tài)，因?yàn)闄z驗(yàn)項(xiàng)目不同的話，對(duì)于患者的狀態(tài)也會(huì)有不同的要求。同時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)、檢查臨床醫(yī)生開具的檢驗(yàn)清單上患者的基本資料，包括患者姓名、年齡、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目以及送檢標(biāo)本等。其次，采集標(biāo)本之前，應(yīng)該指導(dǎo)并且協(xié)助患者做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，對(duì)患者做一些宣傳性教育，使患者能夠主動(dòng)配合標(biāo)本采集工作。
1.2采集標(biāo)本。
護(hù)理人員應(yīng)該結(jié)合具體的檢驗(yàn)項(xiàng)目，提前準(zhǔn)備好需要的一些器材，確定合適的采集劑量，并且將條形碼貼在容器上。為了防止由于采血順序錯(cuò)誤對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成影響，護(hù)理人員在采血的過程中一定要注意順序，整個(gè)正確的采血流程步驟應(yīng)該是血培養(yǎng)瓶，然后是綠、藍(lán)、黑、紫、紅頭管，然后再是其他，如果采血對(duì)象是嬰幼兒，應(yīng)該選擇頸靜脈或者股靜脈。如果是成人，應(yīng)該選擇靜脈。
1.3收集標(biāo)本。
采集完血液后，應(yīng)該及時(shí)貼好條形碼，并且進(jìn)行分類存放，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)通知標(biāo)本運(yùn)送人員進(jìn)行送檢，最好是盡快檢測，認(rèn)真做好相關(guān)的交接工作，而且應(yīng)該做好相應(yīng)的記錄。同時(shí)，應(yīng)該特別留意一些具有特定的檢測要求的標(biāo)本，比如有的標(biāo)本對(duì)于時(shí)間會(huì)有固定的要求，這就一定要嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)的要求送往檢驗(yàn)。
1.4運(yùn)送樣本。
在樣本運(yùn)送的過程中，一定要弄清楚每一種類型樣本對(duì)于避濕、避光等自然條件的一些基本要求，確保能夠安全、順利運(yùn)送樣本。而且應(yīng)該明確標(biāo)本對(duì)于水分的蒸發(fā)或者環(huán)境污染等情況，做好相應(yīng)的生物防護(hù)措施，如果運(yùn)送距離比較長的話，在運(yùn)送的過程中一定要做好冷藏準(zhǔn)備，避免陽光直接照射。同時(shí)應(yīng)該和實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)樣本。
1.5妥善處理危機(jī)情況。
實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的過程中，如果發(fā)現(xiàn)標(biāo)本有問題或者不合格的話，首先一定要和臨床護(hù)士聯(lián)系，臨床護(hù)士也會(huì)積極配合進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查，并且提出一些有效的處理意見，如果是關(guān)于檢驗(yàn)方面的問題，臨床護(hù)士應(yīng)該和實(shí)驗(yàn)室積極、主動(dòng)溝通，并且一起探討。
2進(jìn)一步完善臨床護(hù)理工作的建議及對(duì)策
2.1提高臨床護(hù)士自身的能力。
應(yīng)該定期組織臨床護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)這方面的一些知識(shí)培訓(xùn)，并且制定一個(gè)關(guān)于檢驗(yàn)護(hù)理方面的注意事項(xiàng)手冊(cè)，具體包括采集標(biāo)本的流程、采集方法、采集前準(zhǔn)備等，不同的采集標(biāo)本方法對(duì)于標(biāo)本收集、樣本量、標(biāo)本運(yùn)送、送檢時(shí)間、保存方法等方面的要求，以及檢驗(yàn)結(jié)果的主要意義。這樣的話便于臨床護(hù)士隨時(shí)隨地閱讀，多學(xué)習(xí)、積累醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方面的知識(shí)。
2.2加強(qiáng)各科室溝通交流。
各科室之間應(yīng)該定期組織一些交流活動(dòng)，這樣可以加強(qiáng)檢驗(yàn)科室人員和臨床護(hù)士的溝通和交流，每一個(gè)科室人員也可以講解自己遇到的一些實(shí)際問題，還有最新的工作進(jìn)展情況等。檢驗(yàn)科人員也應(yīng)該和臨床護(hù)士經(jīng)常交流收集樣本以及樣本送檢的一些相關(guān)注意事項(xiàng)，定期安排檢驗(yàn)科人員進(jìn)行一些專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)，而且應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)控檢驗(yàn)質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，進(jìn)而保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)師以及臨床護(hù)士也應(yīng)該了解一些高難度的專業(yè)檢驗(yàn)技術(shù)，并且能夠跟上檢驗(yàn)科技術(shù)的快速發(fā)展。
護(hù)理安全不良事件是衡量一所醫(yī)院安全水平能力及護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。有學(xué)者進(jìn)行過統(tǒng)計(jì)在重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理不良事件的發(fā)生率約占醫(yī)院所有護(hù)理不良事件的25%～35%[1]。原因與重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重、醫(yī)療器械操作難度大，需要各專業(yè)技術(shù)人才廣、護(hù)理任務(wù)繁重的特點(diǎn)有關(guān)[2]。因此如何有效進(jìn)行監(jiān)測，提前發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全問題，通過調(diào)節(jié)人員分配和實(shí)施有效的護(hù)理手段，從而減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，是本次研究的重點(diǎn)。因此本次研究擬回顧分析以往我院重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理安全不良事件資料，并且制定一系列有效措施，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本次研究擬收集2013年2月～2014年12月我ICU病房患者作為研究對(duì)象，疾病類型為呼吸衰竭、腦外傷、多臟器功能衰竭、大出血等。隨機(jī)分為兩組：研究組和對(duì)照組，每組200例。兩種基礎(chǔ)護(hù)理均相同，研究組在護(hù)理前，護(hù)理人員首先回顧分析以往我院重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理安全不良事件資料并且進(jìn)行原因分析，然后給予護(hù)理干預(yù)。研究組平均年齡（53.5±15.9）歲，女性104例，男性96例；對(duì)照組平均年齡（54.3±14.8）歲，女生110例，男生90例；兩組人員性別，年齡，疾病類型上無差異。
1.2護(hù)理干預(yù)方法 采用回顧性調(diào)查方法，將我院重癥醫(yī)學(xué)科在2008～2012年發(fā)生的70例夜間護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，利用歸因分析法，對(duì)事件的原因、種類、人員和時(shí)段進(jìn)行分析和討論，然后提出相應(yīng)的對(duì)策。
1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比①研究組和對(duì)照組在住院期間夜間護(hù)理不良事件的發(fā)生數(shù)量及類型。②研究組和對(duì)照組夜間護(hù)理不良事件的分級(jí)。
不良事件分級(jí)：參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，不良事件分為I、II、III級(jí)。Ⅰ級(jí)： 事件發(fā)生但未對(duì)患者造成傷害； Ⅱ級(jí)： 造成輕微傷害，患者生命體征未發(fā)生改變； Ⅲ級(jí)： 對(duì)患者造成傷害， 需采取緊急的處理。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)錄入 SPSS 18.0分析系統(tǒng)，計(jì)量資料采用（x±s）描述，使用Student's t 檢驗(yàn)。樣本率采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P
2 結(jié)果
2.1研究組和對(duì)照組在住院期間夜間護(hù)理不良事件的發(fā)生數(shù)量及類型 研究組和對(duì)照組在住院期間夜間護(hù)理不良事件的發(fā)生數(shù)量分別為17例和44例，結(jié)果比較有差異（P
2.2研究組和對(duì)照組夜間護(hù)理不良事件的分級(jí) 研究組和對(duì)照組夜間護(hù)理不良事件I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)的數(shù)量分別為（9例、3例、5例）、（4例、12例、28例），結(jié)果比較有差異（P
3 討論
護(hù)理不良事件是指在醫(yī)療護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員違反職業(yè)者被期望的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的事件。如何采取有效措施進(jìn)行安全管理，是護(hù)理界研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。歸因分析法是首先尋找特定的行為，然后通過分析行為的過程來判斷原因，從而有助于減少或防止類似事件的再次發(fā)生。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組的主要夜間護(hù)理不良事件集中在藥物相關(guān)事件、書寫、電腦錄入錯(cuò)誤、意外拔管、標(biāo)本采集錯(cuò)誤、壓瘡上。我們分析藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①患者基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜有關(guān)。ICU患者每日需要使用的藥物繁多，不同于普通住院患者，因此難免會(huì)發(fā)生不良事件[3]。②新來護(hù)士護(hù)理安全意識(shí)淡薄，醫(yī)院安全配套設(shè)施不到位。同時(shí)不良事件發(fā)生后會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同樣有學(xué)者指出意外拔管事件發(fā)生后可能會(huì)危及患者生命，而再次插管時(shí)會(huì)造成患者不必要的痛苦[4-5]。
針對(duì)ICU的學(xué)科特點(diǎn)，我們?cè)谧o(hù)理中要做好以下幾點(diǎn)：①使用規(guī)范化的培訓(xùn)手冊(cè)，提高安全意識(shí)和安全防范素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士的專業(yè)技能和實(shí)際操作能力。②通過多種管理制度保證患者的用藥安全。在給藥前、過程中嚴(yán)格雙人核對(duì)， 三查十對(duì)；加強(qiáng)護(hù)士藥物知識(shí)的培訓(xùn)；制定藥品管理制度，特別是高危藥品的使用過程中要加強(qiáng)觀察。③加強(qiáng)重點(diǎn)人群的培訓(xùn)。 比如進(jìn)修護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、輪科護(hù)士；通過安全護(hù)理培訓(xùn)，使護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)和識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。④實(shí)行彈性排班制， 新老護(hù)士搭配，在8∶00～12∶00最繁忙的時(shí)間，適當(dāng)增加人員安排，17∶00～24∶00時(shí)間段， 要安排足夠的人手，立機(jī)動(dòng)班和二線班。⑤建立健全醫(yī)院輔助支持系統(tǒng)，如呼叫及監(jiān)測報(bào)警、呼叫器等。⑥建立主動(dòng)上報(bào)不安全事件機(jī)制和護(hù)理安全不良事件網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)全員防范。
因此，本次研究認(rèn)為通過細(xì)致的分析回顧，可以有效避免重癥醫(yī)學(xué)科夜間護(hù)理不良事件的發(fā)生，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有積極地作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]中國醫(yī)院協(xié)會(huì).患者安全目標(biāo)手冊(cè)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2009：81.
[2]李遠(yuǎn)珍，何圣紅，章涇萍，等.125起護(hù)理不良事件歸因分析與管理對(duì)策[J].中國護(hù)理教育，2011，8（10）：461-463.
中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2013.14.006
標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能以復(fù)制方式準(zhǔn)確表現(xiàn)同真實(shí)病人近似情形的健康人，發(fā)揮模擬病人、評(píng)估者和指導(dǎo)者3種功能，具有一致性、反復(fù)使用性和良好依從性等特點(diǎn)[1]。在國外，將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中已接近半個(gè)世紀(jì)，主要應(yīng)用于各醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生的臨床技能的訓(xùn)練與考核中[2]。1991年，StillChinman PL 把該方法引入我國[3]。但是，由于規(guī)范化培訓(xùn)及采用SP 教學(xué)對(duì)于普通醫(yī)學(xué)院校來說無疑是較大的難題，國內(nèi)外一些學(xué)者吸取SP教學(xué)的精髓，采用培訓(xùn)過的醫(yī)學(xué)生作為SP，取得了良好的效果，并將其定義為簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人（simple simulation patient，SSP）[4]。
《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》是護(hù)理專業(yè)的主干課程，主要為學(xué)生提供從事護(hù)理工作必備的基本理論知識(shí)、基本實(shí)踐技能和基本情感，具有很強(qiáng)的實(shí)踐應(yīng)用性。傳統(tǒng)的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)多為演示性教學(xué)，操作教學(xué)對(duì)象往往是沒有情感，沒有反應(yīng)的模型人，這使得護(hù)生的思維、職業(yè)素質(zhì)及臨床實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Φ呐囵B(yǎng)受到了局限[5]。鑒于我國醫(yī)學(xué)教育體制的特點(diǎn)及社會(huì)對(duì)護(hù)生綜合素質(zhì)要求的不斷提高，為探討簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的可行性和效果，筆者將SSP引入《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)，并與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)法相比較，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 研究對(duì)象
選擇邵陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2011級(jí)三年制統(tǒng)招護(hù)理?？茖W(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取護(hù)理8班55人作為對(duì)照組，12班護(hù)理57人作為實(shí)驗(yàn)組，共計(jì)112人，均為女性，年齡17～ 20 歲，已完成人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等專業(yè)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)。兩組學(xué)生在年齡、入校成績、基礎(chǔ)理論課成績、理論課與實(shí)驗(yàn)課課時(shí)安排、授課教師等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2 研究方法
2.1 準(zhǔn)備階段
2.1.1 SSP的選擇
從我校2010級(jí)3年制護(hù)理專業(yè)中選取12名學(xué)生進(jìn)行SSP培訓(xùn)，選取要求：①自愿參加；②已完成護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課及專業(yè)課的學(xué)習(xí)，具備一定護(hù)理專業(yè)技能；③具有一定表演能力；④有良好的語言表達(dá)及應(yīng)對(duì)能力；⑤工作認(rèn)真、守時(shí)。
2.1.2 編寫SSP模擬病例
根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱，結(jié)合護(hù)理操作中的重難點(diǎn)，在附屬醫(yī)院選擇臨床典型病例，并經(jīng)基礎(chǔ)護(hù)理教研室全體教師集體備課，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后形成SSP模擬病例。
2.1.3 SSP的培訓(xùn)
教學(xué)前2周向SSP志愿者發(fā)放模擬病例，并組織觀摩臨床典型病例1-2次，了解病人內(nèi)心感受和心理變化，感受病人語言、肢體、情感。教師指導(dǎo)被培訓(xùn)者扮演模擬病例中的病人角色，還可強(qiáng)化模擬某些特殊病人如恐懼、憂慮、憤怒、不合作等。
2.1.4 教學(xué)前準(zhǔn)備
教學(xué)前1周向?qū)W生發(fā)放模擬病例，要求學(xué)生以小組為單位，圍繞病例進(jìn)行討論，并熟悉所涉及的操作流程及注意事項(xiàng)。
2.2 實(shí)施
對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，即以教師講授為主，結(jié)合模型人示范操作，學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室練習(xí)。實(shí)驗(yàn)組采用SSP輔助教學(xué)法，即教師根據(jù)教學(xué)大綱簡短講解后，1名SSP模擬病人角色，教師演示護(hù)理人員示范正規(guī)的操作流程。學(xué)生分組，每組配備1名SSP，完成模擬病例的相關(guān)護(hù)理，最后由教師、學(xué)生共同總結(jié)。
2.3 評(píng)價(jià)方法
2.3.1 技能考核成績
課程結(jié)束后，兩組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)考核方法進(jìn)行統(tǒng)一操作考核。監(jiān)考老師經(jīng)過培訓(xùn)，統(tǒng)一使用我?！蹲o(hù)理學(xué)基礎(chǔ)操作考試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。每項(xiàng)操作按百分制計(jì)分，各項(xiàng)操作成績相加取平均分即為操作考核成績。
2.3.2 學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)問卷調(diào)查
課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放自制問卷，了解學(xué)生對(duì)兩種方法的滿意程度。問卷設(shè)計(jì)8個(gè)條目，設(shè)“是”、“一般”、“否”3項(xiàng)。共發(fā)放問卷116份，回收有效問卷116份，有效回收率100%。
2.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P
3 結(jié)果
3.1 2組學(xué)生操作技能考核成績比較（表1）
表1 2組學(xué)生操作技能考核成績比較（±S，分）
[[組別＼&人數(shù)＼&成績＼&實(shí)驗(yàn)組＼&57＼& 86.52±3.87＼&對(duì)照組＼&55＼&82.04±5.11＼&t值＼&＼&6.14＼&P＼&＼&
實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，學(xué)生操作技能考核成績有顯著性差異（P
3.2 2組學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查問卷比較（表2）
表2 2組學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查問卷比較（人，%）
[[項(xiàng)目＼&實(shí)驗(yàn)組（n=57）＼&對(duì)照組（n=55）＼&χ2 值＼&P＼&是 ＼&一般＼&否＼&是＼&一般＼&否＼&調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性 ＼&47（82.46）＼&10（17.54）＼&0＼&14（25.45）＼&38（69.09）＼&3（5.45）＼&37.15＼&
4 討論
4.1 有助于學(xué)生掌握所學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果
傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)以教師講授和演示為主，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，機(jī)械性模仿操作，學(xué)生往往缺乏興趣。SSP輔助教學(xué)法接近臨床實(shí)際，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論的深刻理解和對(duì)具體操作的感性認(rèn)識(shí)，促使學(xué)生將基礎(chǔ)理論和實(shí)踐操作有機(jī)結(jié)合，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。
4.2 提高學(xué)生綜合能力，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)實(shí)用型護(hù)理人才
現(xiàn)代社會(huì)要求護(hù)理人員不僅要具有良好的專業(yè)知識(shí)和技能，還應(yīng)具備較高的綜合素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)教師偏重知識(shí)的傳授，強(qiáng)調(diào)學(xué)生操作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，忽視了學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)。SSP輔助教學(xué)法課前發(fā)放模擬病例，課中模擬真實(shí)的臨床護(hù)理過程，促使學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、獨(dú)立分析、解決問題，提高了學(xué)生分析、解決問題的能力。SSP不僅可模擬真實(shí)病人的陽性體征和癥狀，還能表現(xiàn)出病人的各種情緒變化。實(shí)驗(yàn)過程中，學(xué)生需認(rèn)真組織語言，與SSP交流溝通，評(píng)估病情，做好解釋、安慰，取得理解、配合。從而提高了學(xué)生與患者交流溝通的能力，增強(qiáng)了學(xué)生與真實(shí)患者接觸的信心，培養(yǎng)了愛心、耐心，有利于學(xué)生今后更好的融入臨床護(hù)理工作。
4.3 提高了教師的教學(xué)水平和綜合素養(yǎng)
應(yīng)用SSP輔助教學(xué)，授課前，教師需根據(jù)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及教學(xué)計(jì)劃收集、整理大量資料，并依據(jù)臨床真實(shí)病例，編寫滿足教學(xué)需要的模擬病例，授課過程中，教師須及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問題，引導(dǎo)學(xué)生掌握護(hù)理知識(shí)和技能。因而要求教師不斷學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)、護(hù)理專業(yè)知識(shí)和人文科學(xué)知識(shí)，有利于提高教師的教學(xué)水平和綜合素養(yǎng)。
4.4 應(yīng)用SSP輔助教學(xué)法存在的問題
選擇本校2年級(jí)護(hù)生接受SSP培訓(xùn)，成本低，易于組織管理，且2年級(jí)護(hù)生已進(jìn)行了護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)及專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，具有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，容易理解病情，易于培訓(xùn)。但學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人均為正常人，不能完全模擬真實(shí)病人的所有臨床癥狀和體征，且選用的病例往往比較典型、單一并經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理，學(xué)生對(duì)于臨床疾病多樣性的認(rèn)識(shí)不足；其次，某些侵入性的操作無法在SSP身上進(jìn)行。因此，在實(shí)際教學(xué)中可將傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)法與SSP輔助教學(xué)法綜合應(yīng)用，利用模型人結(jié)合床邊教學(xué)及有關(guān)多媒體教學(xué)，從而將學(xué)生培養(yǎng)成為適應(yīng)社會(huì)需要的實(shí)用型護(hù)理人才。
綜上所述，將SSP應(yīng)用于《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)生基礎(chǔ)護(hù)理操作能力和綜合應(yīng)用能力，提高教師的教學(xué)水平和綜合素養(yǎng)。
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作者簡介：李沛霖（1986-），女，湖南邵陽人，本科，助教，主要研究方向?yàn)樽o(hù)理教育與護(hù)理研究，邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，湖南邵陽 422000
當(dāng)前我國對(duì)護(hù)士禮儀的研究還處于起始階段,雖然已經(jīng)有不少高等院校開設(shè)了護(hù)理禮儀課程,但是大部分院校的護(hù)理禮儀課程的教學(xué)缺乏護(hù)理本身的特色,實(shí)際應(yīng)用時(shí)缺乏可操作性,有的教學(xué)內(nèi)容過于簡單,教學(xué)方法單一枯燥乏味、教學(xué)效果不突出,歸納主要存在的問題有以下幾點(diǎn):
1.1 課程教學(xué)方法單一,影響教學(xué)質(zhì)量與效果
根據(jù)護(hù)理專業(yè)培養(yǎng)方案中的課程設(shè)置《護(hù)理禮儀》課程為限選課,所以在授課模式上都是沿用選修課方式,對(duì)選修該門課程的學(xué)生集中授課,而且是合班授課,上課學(xué)生數(shù)相對(duì)較多,教師不能很好地與學(xué)生在課堂上互動(dòng),課堂氣氛較為沉悶,教師講授的內(nèi)容幾乎無法在學(xué)生中產(chǎn)生共鳴與回應(yīng),教學(xué)效果不好。
1.2 在教學(xué)過程中理論與實(shí)踐相脫節(jié),導(dǎo)致學(xué)生實(shí)際應(yīng)用能力差
該門課程的性質(zhì)是應(yīng)用性及可操作性強(qiáng),不僅需要理論知識(shí)的詳細(xì)講解、更需要專業(yè)技能的強(qiáng)化訓(xùn)練,如果授課教師僅僅在教學(xué)中向?qū)W生灌輸一些基本概念, 讓學(xué)生們循規(guī)蹈矩地被動(dòng)接受課本上的知識(shí),很顯然就不能與該課程的性質(zhì)相適應(yīng)。而且大多數(shù)護(hù)理禮儀課上,授課教師往往忽視實(shí)踐訓(xùn)練,也可能是由于學(xué)生人數(shù)較多實(shí)訓(xùn)開展相對(duì)困難等,導(dǎo)致學(xué)生是只懂理論,不會(huì)實(shí)際應(yīng)用。
1.3 考核方式單一, 無法檢測課程教學(xué)的實(shí)際效果
該門課程實(shí)踐性很強(qiáng),然而以往該課程的考核方式單一,一般都是沿用傳統(tǒng)的選修課考試方式,即主要以理論考試為主,一張?jiān)嚲?一個(gè)總分,則代表了學(xué)生掌握該門課程的情況。這樣就導(dǎo)致了學(xué)生只能死記硬背應(yīng)付考試,禮儀知識(shí)的融會(huì)貫通及實(shí)際應(yīng)用能力較差。
2 解決存在問題的主要措施與應(yīng)用
通過對(duì)以上問題的分析,筆者嘗試改變以往的教學(xué)模式,主要從授課內(nèi)容的調(diào)整及多種教學(xué)方法的綜合應(yīng)用入手,另外改變以往的考核模式,以提高學(xué)生學(xué)習(xí)該門課程的積極性和興趣,真正達(dá)到學(xué)以致用,提高教學(xué)效果。
2.1 合理安排授課內(nèi)容
在教學(xué)內(nèi)容方面盡可能使禮儀知識(shí)的普遍性與特殊性結(jié)合,從具有普遍性的日常生活禮儀著手,在培養(yǎng)學(xué)生良好的生活習(xí)慣的同時(shí),注重護(hù)理禮儀在工作中的特殊性,使其掌握護(hù)理禮儀不同于一般的社交等禮儀,護(hù)理禮儀是在一般的社交禮儀的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展完善的,同時(shí)結(jié)合護(hù)理實(shí)際工作的需要,重點(diǎn)講授和訓(xùn)練學(xué)生在為患者進(jìn)行治療和護(hù)理中應(yīng)具有的規(guī)范性禮儀,突出護(hù)理禮儀的特色[1]。
2.2 多種教學(xué)方法的綜合運(yùn)用
通過實(shí)踐證明,在教學(xué)中通過采取多種教學(xué)方法,能夠有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,>:請(qǐng)記住我站域名/
2.2.1 運(yùn)用多媒體教學(xué)法,改善課堂氣氛,提高課堂教學(xué)效果
授課教師可制作多媒體課件,將一些簡單的動(dòng)畫或圖片配以文字中,可將枯燥的理論變成生動(dòng)的畫面或者動(dòng)畫,以增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的吸引力,提高教學(xué)效果。還可適時(shí)播放護(hù)士禮儀的示范短片,供學(xué)生欣賞。
2.2.2 運(yùn)用案例分析教學(xué)法
授課教師可根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的安排,選擇具有代表性或典型的案例,引導(dǎo)學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行分析和討論,讓學(xué)生在具體問題情境中積極主動(dòng)地思考、探索,以提高學(xué)生思考問題、分析問題和解決問題等的綜合能力。
2.2.3 課堂分角色扮演模式
大學(xué)生日常生活空間狹窄,經(jīng)驗(yàn)閱歷不深,但是思維活躍,求知欲、表現(xiàn)欲強(qiáng),有著接觸更多、體檢更多的強(qiáng)烈渴求,教師可根據(jù)大學(xué)生這一特性,采用分角色扮演的教學(xué)模式。授課教師要根據(jù)教學(xué)計(jì)劃,精心地設(shè)計(jì)場景,讓學(xué)生扮演不同類型的角色,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,激發(fā)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性,同時(shí)鍛煉學(xué)生的能力。在觀看學(xué)生演示的過程中,教師要和其他同學(xué)討論表演學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)及不足之處,通過對(duì)表演內(nèi)容的分析、討論,加深學(xué)生對(duì)所學(xué)禮儀知識(shí)的感性認(rèn)知[2],從而達(dá)到使學(xué)生掌握知識(shí)的目的。
2.2.4 實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練模式
在實(shí)訓(xùn)訓(xùn)練課上,要以實(shí)戰(zhàn)的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求學(xué)生遵照禮儀規(guī)范認(rèn)真的練習(xí),要求學(xué)生以飽滿的精神狀態(tài)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室,做到衣帽整潔,頭發(fā)全部盤起,不可過肩,不配戴首飾,不化濃妝。將學(xué)生按小組劃分,引導(dǎo)學(xué)生對(duì)鏡練習(xí)微笑,做到笑容真摯,語言親切,注意細(xì)節(jié)訓(xùn)練。教師要配合音樂教學(xué),尊重學(xué)生的情感,以鼓勵(lì)為主,表揚(yáng)其優(yōu)秀之處,增強(qiáng)學(xué)生的自信心,調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,對(duì)于學(xué)生不到位的禮儀要及時(shí)指出,幫助學(xué)生熟練掌握每一項(xiàng)護(hù)士禮儀,全面掌握護(hù)士禮儀的理論與實(shí)踐體系,從而陶冶學(xué)生情操,提高學(xué)生修養(yǎng),使學(xué)生的審美能力全面提高。
2.3 護(hù)士禮儀的考核方法
《護(hù)理禮儀》作為護(hù)理專業(yè)的一門必修基礎(chǔ)課,目的是使學(xué)生明確護(hù)士應(yīng)該具備內(nèi)在與外在相結(jié)合的整體美,提高學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)并掌握正確的行為舉止和儀表規(guī)范,以適應(yīng)社會(huì)和時(shí)展的需要。傳統(tǒng)的考核方式不能準(zhǔn)確地評(píng)判學(xué)生是否能夠準(zhǔn)確地運(yùn)用禮儀,稱呼禮儀是否正確,舉止是否端莊大方等等,因此要實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)必須嘗試新的考核方式。我們采取理論考核與實(shí)踐考核相結(jié)合的方法。這樣既可考察學(xué)生對(duì)護(hù)士禮儀理論的理解,也可以考察其靈活運(yùn)用的情況,即實(shí)踐考核占總成績的30%,平時(shí)的課堂表現(xiàn)占總成績的10%,理論考核占總成績的60%,試卷以案例分析題為主要題型。
2.3.1 考核采取隨堂考的形式,針對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)訓(xùn)練情況,進(jìn)行隨堂考核,使學(xué)
生看到自己的優(yōu)點(diǎn),當(dāng)場指出學(xué)生存在的問題并提出修改意見,對(duì)表現(xiàn)出色的學(xué)生進(jìn)行表揚(yáng),激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,最后對(duì)各部分成績進(jìn)行綜合分析。 2.3.2 綜合考核主要以場景式考試為主,如:不同的場景:查房場景、接待新入院患者場景、危重病人特護(hù)場景等,學(xué)生可以幾個(gè)自由組合,充分自由發(fā)揮,進(jìn)行訓(xùn)練。
如何解決腦溢血出現(xiàn)昏迷患者是當(dāng)前醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理工作的一項(xiàng)難題，也是臨床護(hù)理工作開展的一項(xiàng)重要課題。循證護(hù)理是一項(xiàng)具有較強(qiáng)價(jià)值性以及科學(xué)性的護(hù)理工作，它以最新護(hù)理工作研究的成果為護(hù)理依據(jù)，主要是結(jié)合現(xiàn)有護(hù)理人員所具有的臨床經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理技能以及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作提出問題并進(jìn)行實(shí)證查找。通過這些準(zhǔn)備工作能夠?qū)颊哌M(jìn)行最佳效果以及最具針對(duì)性的R床護(hù)理工作的方法制定和執(zhí)行，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到眾多臨床護(hù)理工作中。本文將循證護(hù)理用于腦溢血出現(xiàn)昏迷患者發(fā)生壓瘡護(hù)理實(shí)踐中，效果比較滿意。具體研究如下。
1資料與方法
1.1一般資料 將我院2014年5月～2016年5月80例呼吸監(jiān)護(hù)室腦溢血昏迷患者為本次研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行循證護(hù)理。對(duì)照組男性患者27例，女性患者13例，年齡為33～68歲，平均年齡為（46.56±4.9）歲。觀察組男性患者25例，女性患者15例，年齡為35～72歲，平均年齡為（48.15±5.2）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)形式的護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理工作，包括對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)改變工作，對(duì)患者被褥進(jìn)行定時(shí)更換以保持患者床位的干燥性，對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)的身體清洗以及將患者全身骨骼突出的位置進(jìn)行充氣圈的放置。
1.2.2觀察組采用循證護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，主要分為以下幾個(gè)部分。
1.2.2.1成立循證護(hù)理工作小組，選擇一些具有扎實(shí)護(hù)理工作以及循證護(hù)理專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐的護(hù)理人員組成護(hù)理小組。
1.2.2.2提出循證護(hù)理的問題，運(yùn)用眾多網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)循征護(hù)理進(jìn)行知識(shí)檢索，利用知網(wǎng)以及維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的所搜，確定在進(jìn)行腦溢血出現(xiàn)昏迷患者的壓瘡護(hù)理工作的主要內(nèi)容。主要包括長時(shí)間受到垂直壓力以及剪切力等眾多壓力因素的影響[1]。再根據(jù)患者的皮膚防御和抵抗能力和營養(yǎng)狀況進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃的制定和執(zhí)行。
1.2.2.3循證護(hù)理具體護(hù)理工作的干預(yù)方法 ①進(jìn)行翻身護(hù)理：主要是對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)翻身護(hù)理工作，一般為30 min～60min進(jìn)行一次翻身護(hù)理，這樣可以避免容易出現(xiàn)壓瘡部位出現(xiàn)長時(shí)間的壓迫，減少垂直壓力對(duì)患者身體的損傷[2]。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的壓瘡情況觀察，主要是對(duì)患者的意識(shí)障礙和生命體征進(jìn)行觀察。②保持患者皮膚干燥。患者因?yàn)殚L時(shí)間躺在床上，不能進(jìn)行翻身等行為，就會(huì)因?yàn)楹挂?、尿液以及糞水等物質(zhì)刺激造成的皮膚潮濕現(xiàn)象，這樣容易出現(xiàn)細(xì)菌滋生的問題，加大壓瘡發(fā)生的幾率。所以說，保持患者身體皮膚干燥是具有實(shí)際意義的，是預(yù)防壓瘡出現(xiàn)的一項(xiàng)重要措施[3]。應(yīng)該在患者排便后進(jìn)行溫水的清洗，護(hù)理人員應(yīng)該動(dòng)作輕柔，防止因用力過度出現(xiàn)患者身體皮膚損傷現(xiàn)象。此外，護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行貼身衣物以及床單的更換，保持患者的身體清潔。③營養(yǎng)均衡。腦溢血出現(xiàn)昏迷患者不能進(jìn)行獨(dú)立性質(zhì)的飲食，整體營養(yǎng)狀況較差，這應(yīng)該就使得患者不能讓肢體突出部位進(jìn)行肌肉和脂肪的保護(hù)，容易引發(fā)因血液循環(huán)較差而出現(xiàn)的壓瘡問題[4]。需要對(duì)這些患者進(jìn)行營養(yǎng)的定時(shí)補(bǔ)充，并根據(jù)患者進(jìn)行針對(duì)性的營養(yǎng)補(bǔ)給，讓患者實(shí)現(xiàn)均衡的營養(yǎng)。
1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 壓瘡指數(shù)主要分成三度，1度壓瘡為患者皮膚出現(xiàn)紅腫以及水泡現(xiàn)象；2度壓瘡為皮膚表層出現(xiàn)紫紅色，皮下組織出現(xiàn)硬結(jié)或是水泡問題；3度表現(xiàn)為皮膚淺層組織出現(xiàn)感染，流膿，潰瘍以及局部組織出現(xiàn)壞死出現(xiàn)臭味的現(xiàn)象。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料、均數(shù)比較、計(jì)量數(shù)據(jù)分別采用數(shù)（n）率（%）表示，t檢驗(yàn)、？字2，檢驗(yàn)表示，P
2結(jié)果
對(duì)照組出現(xiàn)2例1度壓瘡患者，3例2度壓瘡患者，1例3度壓瘡患者；而觀察組只出現(xiàn)1例1度壓瘡患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
壓瘡是由于人的身體長時(shí)間受到壓力影響，出現(xiàn)血液循環(huán)不通暢的問題，引起人體皮下組織出現(xiàn)缺血問題，進(jìn)而出現(xiàn)局部位置出現(xiàn)水泡或是潰瘍等現(xiàn)象。這種現(xiàn)象主要常見于昏迷患者以及臥床不起的身體虛弱患者。壓瘡一旦發(fā)生，不僅會(huì)很難治好，同時(shí)會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，對(duì)患者家屬產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正確進(jìn)行壓瘡預(yù)防工作，具有十分重要的臨床意義，對(duì)整體護(hù)理工作有著極強(qiáng)的促進(jìn)作用[5]?？梢哉f，對(duì)患者進(jìn)行壓瘡預(yù)防可以減少常見的壓瘡出現(xiàn)的因素，或是消除壓瘡因素的出現(xiàn)，這樣可以對(duì)患者的身體進(jìn)行最大程度的護(hù)理。
循證護(hù)理在是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)上實(shí)行的一種具有新型護(hù)理性質(zhì)的護(hù)理理念，它的開展主要是根據(jù)五個(gè)步驟進(jìn)行的，分別是：①尋找并將臨床護(hù)理中的出現(xiàn)的壓瘡問題進(jìn)行特定化，為后來研究工作提供前期導(dǎo)向。②利用現(xiàn)有的文獻(xiàn)搜集工具進(jìn)行相關(guān)文章的搜集，尋求研究可實(shí)行的外部證據(jù)，再開展深層度的研究和護(hù)理工作分析。③對(duì)現(xiàn)有科研證據(jù)所具有的有效性進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其所具有的推廣性進(jìn)行慎重評(píng)定。④將現(xiàn)有的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合，制定和患者情況相吻合的護(hù)理工作計(jì)劃。⑤在臨床中進(jìn)行具體實(shí)踐，監(jiān)測護(hù)理成效。針對(duì)腦溢血出現(xiàn)昏迷患者，護(hù)理人員應(yīng)該主動(dòng)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行學(xué)習(xí)，提升解決壓瘡因素的出現(xiàn)，提升護(hù)理質(zhì)量。
本次研究發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理這組腦溢血出現(xiàn)昏迷患者僅出現(xiàn)1例1度壓瘡，而實(shí)施常規(guī)護(hù)理工會(huì)工作組的腦溢血出現(xiàn)昏迷患者出現(xiàn)2例1度壓瘡，3例2度壓瘡，1例3度壓瘡。兩組患者發(fā)生壓瘡幾率具有比較，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
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關(guān)鍵詞：民間文學(xué)藝術(shù)作品 著作權(quán)法 法律保護(hù)
一、民間文學(xué)藝術(shù)作品的內(nèi)涵分析
我國現(xiàn)行的《著作權(quán)法》第6條規(guī)定：“民間文學(xué)藝術(shù)作品的著作權(quán)保護(hù)辦法由國務(wù)院另行規(guī)定”。我國《著作權(quán)法實(shí)施條例》第2條規(guī)定：“著作權(quán)法所稱作品，指文學(xué)、藝術(shù)和科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，具有獨(dú)創(chuàng)性并能以某種有形形式復(fù)制的智力創(chuàng)作成果?！蔽覀儼l(fā)現(xiàn)作品的定義是要求“以某種有形形式復(fù)制的”，這些要求顯然對(duì)民間文學(xué)藝術(shù)作品進(jìn)行界定有很大的難度。
我們知道大部分知識(shí)都是一代一代傳下來的，但其不斷地發(fā)展和創(chuàng)新出新的知識(shí)。以民間文學(xué)藝術(shù)的歷史題材創(chuàng)造出來的民間文學(xué)藝術(shù)作品，和原先的素材是分開的，具有確定的創(chuàng)作主體和特定的表達(dá)形式，但是這兩者之間有時(shí)重疊性比較大，界限模糊，難以區(qū)分。這是我們探討民間文學(xué)藝術(shù)作品需要解決的重大問題，也是我們進(jìn)一步對(duì)民間文學(xué)藝術(shù)進(jìn)行規(guī)制必須首先解決的問題。
劉春田認(rèn)為民間文學(xué)藝術(shù)作品是指由某社會(huì)群體（而非個(gè)人）創(chuàng)作的流傳于民間的歌謠、音樂、戲劇、故事、舞蹈、建筑、立體藝術(shù)、裝飾藝術(shù)的文學(xué)藝術(shù)形式[1]。筆者認(rèn)為，民間文學(xué)藝術(shù)作品是指特定民族或區(qū)域的社會(huì)群體集體創(chuàng)作，通過口傳心授、模仿等方式，在本區(qū)域內(nèi)世代流傳的、反映本地域的傳統(tǒng)文化、風(fēng)俗習(xí)慣、群體特征、自然環(huán)境等特有成分，又不斷的為群體發(fā)展的文學(xué)藝術(shù)作品。列舉式規(guī)定可吸收和借鑒《示范法條》的典型表現(xiàn)形式，具體表述為：1）故事、詩歌、謎語、謠諺、傳說、寓言、神話以及其他口頭或書面民間文學(xué)作品；2）民歌、戲曲、器樂以及其他以音樂形式表達(dá)的民間藝術(shù)作品；3）舞蹈、游戲、民俗活動(dòng)以及其他以活動(dòng)形式表達(dá)的民間藝術(shù)作品；4）皮影、剪紙、繪畫、書法、服飾、器具、代表性建筑以及其他以有形形式表達(dá)的民間藝術(shù)作品。
二、民間文學(xué)藝術(shù)作品保護(hù)中存在的問題
（一）不確定的權(quán)利主張主體
民間文學(xué)藝術(shù)體現(xiàn)的智力創(chuàng)造成果是一個(gè)群體的，而不是任何特定的個(gè)體，它“最原始的創(chuàng)作者可能是某個(gè)人或某幾個(gè)人，但是隨著歷史的推移，它逐步變成了某一地區(qū)、某一民族整體的作品，其作品所有權(quán)和著作權(quán)應(yīng)該屬于產(chǎn)生這些作品的群體，而不是任何特定的個(gè)體”[2]，這會(huì)導(dǎo)致誰是真正的權(quán)利主張者的問題。民間文學(xué)藝術(shù)作品是整個(gè)民族或地區(qū)的文化財(cái)富，“有些民族或群體認(rèn)為屬于本民族的作品或宗教儀式是神圣的，不愿為外人所知，若隨意發(fā)表，不論其贏利與否都會(huì)嚴(yán)重?fù)p害該群體的精神利益”[3]。
（二）保護(hù)時(shí)間不易確定
現(xiàn)在各國是對(duì)于一定的知識(shí)產(chǎn)權(quán)予以一定年限的限制，但是民間文學(xué)藝術(shù)由于其自身價(jià)值形成的特殊性，簡單地規(guī)定一個(gè)期限非但不能給予保護(hù)，這樣會(huì)使相關(guān)的權(quán)利合法地被免費(fèi)使用，原因就在于其在時(shí)間上的續(xù)展性和主體的不確定性。我們知道民間文學(xué)藝術(shù)是世代相傳的，民間文學(xué)藝術(shù)所形成的價(jià)值是一個(gè)集體在漫長的時(shí)間跨度內(nèi)形成的，每一歷史單元都是文化的傳播時(shí)期，也是再創(chuàng)作時(shí)期，因此很難認(rèn)定它的保護(hù)期的起始點(diǎn)和終結(jié)點(diǎn)。
(三)保護(hù)存在很大局限性
首先，民間文學(xué)藝術(shù)就是一個(gè)民族的人創(chuàng)造出來并在發(fā)展中不斷完善的，它存在和發(fā)展的根基就是它的廣泛性、開放性，民間文學(xué)藝術(shù)更多所體現(xiàn)的是其群體的文化特征，注重這種文化能否得到持續(xù)存在并受到他人的尊重和認(rèn)可，不被歪曲和隨便利用。另外，運(yùn)用知識(shí)產(chǎn)權(quán)來保護(hù)民間文學(xué)藝術(shù)的核心就在于經(jīng)濟(jì)權(quán)利的確立、合理的商業(yè)利用及市場價(jià)值。民間文學(xué)藝術(shù)作為特定群體的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)而又無法行使專有權(quán)是令人遺憾的，特別是與發(fā)展中國家和不發(fā)達(dá)國家所提出的保護(hù)民間文學(xué)藝術(shù)，乃至于傳統(tǒng)知識(shí)和遺傳基因等傳統(tǒng)資源的初始意圖不同。
（四）新作品與原作品的差別性
第一，民間文學(xué)藝術(shù)作品有集體性質(zhì)，創(chuàng)作主體具有不特定性，但是運(yùn)用民間文學(xué)藝術(shù)作品進(jìn)行再創(chuàng)作的作品其權(quán)利主體是明確特定的，他們根據(jù)其對(duì)民間文學(xué)藝術(shù)的理解，經(jīng)過改編整理，創(chuàng)作出的作品在表現(xiàn)形式上區(qū)別于民間文學(xué)藝術(shù)作品，體現(xiàn)出創(chuàng)作者的個(gè)性特征。第二，民間文學(xué)藝術(shù)作品形成于民間，具有長期性，而再創(chuàng)作作品是“作者在運(yùn)用已有的民間文學(xué)藝術(shù)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，它的產(chǎn)生必須依賴于民間文學(xué)藝術(shù)作品”[4]，它們是源與流的關(guān)系。第三，民間文學(xué)藝術(shù)作品在經(jīng)歷幾代人的發(fā)展完善過程中，不斷地注入新的內(nèi)容，雖有創(chuàng)新，但還保留著原有風(fēng)格特色，而再創(chuàng)作作品想要受《著作權(quán)法》保護(hù)，必須具備一定的獨(dú)創(chuàng)性。因此，民間文學(xué)藝術(shù)作品與根據(jù)其進(jìn)行再創(chuàng)作的作品的區(qū)分把握也是需要解決處理的一個(gè)問題。
三、民間文學(xué)藝術(shù)作品的法律保護(hù)建議
（一）明確著作權(quán)的主體
針對(duì)主體不確定的問題，我們可以在民族聚居地或地方設(shè)置例如××民族理事會(huì)、研究會(huì)、××地區(qū)會(huì)所等形式，來研究整理本民族本地區(qū)的民族文學(xué)藝術(shù)作品，從而使民間文學(xué)藝術(shù)作品得以保護(hù)并發(fā)揚(yáng)光大。民間文學(xué)藝術(shù)作品內(nèi)容廣泛、博大精深，根據(jù)其內(nèi)容、表達(dá)形式、體現(xiàn)的特色等可以明確屬于某個(gè)民族的傳統(tǒng)文化的，如某個(gè)民族特有的民間習(xí)俗、故事傳說，像屬于全體赫哲族群眾的《想情郎》等，可以由該民族的理事會(huì)、研究會(huì)來代為行使整個(gè)民族對(duì)此項(xiàng)民間文學(xué)藝術(shù)作品的著作權(quán)等權(quán)利，國家可以規(guī)定文化行政部門主管該項(xiàng)工作，各民族理事會(huì)可以將本民族特有的文化遺產(chǎn)—民間文學(xué)藝術(shù)作品等經(jīng)過整理，報(bào)經(jīng)文化行政部門登記備案。
（二）明確改編者的權(quán)益
我們可以由國家文化行政部門負(fù)責(zé)保護(hù)民間文學(xué)藝術(shù)作品不受任何人的歪曲、篡改和丑化，鼓勵(lì)改編整理民間文學(xué)藝術(shù)作品，但是改編者和整理者對(duì)其改編整理后形成的新作品必須注明來源出處，并且要向一定的部門支付一定的許可使用費(fèi)。任何人都不得將民間文學(xué)藝術(shù)作品據(jù)為己有，也不得反對(duì)他人對(duì)其重新進(jìn)行改編和在民間文學(xué)藝術(shù)作品基礎(chǔ)上進(jìn)行再創(chuàng)作的個(gè)人或組織，應(yīng)尊重產(chǎn)生該作品的民族或群體的風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰等，不得歪曲原作品，不得給產(chǎn)生該作品的群體造成精神傷害。民間文學(xué)藝術(shù)作品或經(jīng)改編創(chuàng)作而形成的作品不得向外國人賣斷著作權(quán)。同時(shí)私人、集體所有的非常重要的民族民間文化資料和實(shí)物，堅(jiān)決禁止出售或轉(zhuǎn)讓贈(zèng)于給外國人。
（三）無期限保護(hù)
《著作權(quán)法》第2章第3節(jié)“權(quán)利的保護(hù)期”中規(guī)定了權(quán)利保護(hù)期為作者生前及死后50年，合作作品到最后死亡的作者的死后第50年的12月31日，這都有明確的期限。而民間文學(xué)藝術(shù)作品它在歷史長河中不斷的經(jīng)人們改進(jìn)，再創(chuàng)作流傳數(shù)年，認(rèn)定它的起始與終結(jié)不易，以至無法從事實(shí)上來確定它的最后一個(gè)創(chuàng)作者，來確定它的保護(hù)期限了。而且，民間文學(xué)藝術(shù)作品是一個(gè)民族、是中華民族寶貴的文化遺產(chǎn)，我們不能拋棄丟失它，更不能確定一個(gè)期限來保護(hù)它而其他時(shí)間任由他人任意踐踏它。因此，民間文學(xué)藝術(shù)作品從事實(shí)上和民族感情上來說，它的保護(hù)期限都應(yīng)該是無期限，無期限保護(hù)我們豐富多彩、寶貴的文化遺產(chǎn)。
（四）使用上采取許可使用和收費(fèi)制度
讓文化行政部門實(shí)行行政許可制度，它也可以將其部分權(quán)利下放由各民族理事會(huì)、研究會(huì)來許可，但是要向有關(guān)部門備案登記。另外，還應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行收費(fèi)。明確屬于某民族的民間文學(xué)藝術(shù)作品，使用費(fèi)用由該民族理事會(huì)收取，提取其中少量部分上交國家文化行政部門，該許可使用費(fèi)除支持理事會(huì)的基本運(yùn)作外，主要用于宣傳和弘揚(yáng)民族民間文化，組織專業(yè)人士對(duì)民間文學(xué)藝術(shù)作品進(jìn)行整理和研究，采取各種方式進(jìn)行傳播，使更多的人知道了解它，還可以與地方政府等聯(lián)手搞項(xiàng)目，像建旅游基地、度假村，讓游人身臨其境感受某個(gè)民族的民族風(fēng)情等。
面對(duì)保護(hù)傳統(tǒng)的民間文化這一公眾性課題，一方面，要利用現(xiàn)行知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度，在傳統(tǒng)知識(shí)和知識(shí)產(chǎn)權(quán)相結(jié)合方面作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。另一方面，應(yīng)積極地在知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度以外，運(yùn)用多種法律諸如文物保護(hù)、旅游管理等國家立法和地方立法，以及公共政策的扶持如少數(shù)民族民俗文化、民間傳統(tǒng)文化資料的收集、整理、保存等項(xiàng)措施，更重要的，保護(hù)民間文學(xué)藝術(shù)不僅是商業(yè)上的開發(fā)和利用的，而是以保持、尊重與弘揚(yáng)為直接目的。
參考文獻(xiàn)：
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隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活方式的改變,高血壓的患病率逐年上升趨勢[1]。急性期治療出院后,部分患者因醫(yī)護(hù)不當(dāng)而再次住院,甚至合并嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命。出院后的延續(xù)護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸,能使以患者為中心的服務(wù)延伸到患者的家庭[2]。我院2006年12月～2009年12月把高血壓護(hù)理從醫(yī)院延續(xù)到家庭,取得一定成效,同時(shí)也存在一些問題,現(xiàn)介紹如下。
延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐措施
出院前的準(zhǔn)備:出院前的健康教育是把護(hù)理從醫(yī)院延續(xù)到家庭的第一步。宣教的對(duì)象是患者本人和陪護(hù),宣教的內(nèi)容包括,高血壓病的相關(guān)知識(shí),如高血壓的病因、誘發(fā)因素、預(yù)防和治療常識(shí),如何及早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別并發(fā)癥的先兆,心理情緒對(duì)高血壓的影響,心理護(hù)理對(duì)病情穩(wěn)定的義意和作用,改變可能存在的不良生活方式。講解飲食、特別是鹽、酒的攝入控制對(duì)高血壓的重要性。講解堅(jiān)持服藥治療的意義,適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)和運(yùn)動(dòng)對(duì)控制高血壓的作用,使陪護(hù)具備家庭護(hù)理的基本知識(shí),以滿足延續(xù)護(hù)理的需要。
與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的協(xié)作:患者出院時(shí)既通知家庭所在地與我院協(xié)作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。內(nèi)容包括,患者的基本情況,本次發(fā)病的住院治療護(hù)理經(jīng)過,延續(xù)護(hù)理措施,出院后的注意事項(xiàng)等。延續(xù)護(hù)理由我們指導(dǎo),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)監(jiān)督,患者家屬操作的三級(jí)共同參與模式。根據(jù)病情社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)護(hù)人員每1～3周上門巡診一次,必要時(shí)隨時(shí)上門服務(wù)。測量血壓觀察病情,指導(dǎo)監(jiān)督延續(xù)護(hù)理的實(shí)施與效果,并隨時(shí)和我們聯(lián)系。
隨訪與巡診:患者出院后即可用電話隨時(shí)獲得后續(xù)護(hù)理中遇到問題的解決辦法。我們規(guī)定對(duì)近期出院的患者每周電話隨訪1次,以后根據(jù)情況適當(dāng)延長或縮短電話隨訪的時(shí)間。隨訪的內(nèi)容包括,出院后的服藥情況、血壓壯況、飲食量及心理變化、康復(fù)的程度等。每次隨訪的結(jié)果入個(gè)人隨訪檔案存檔,綜合隨訪檔案的信息,決定巡診的時(shí)間和路線,隨診前和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)站取得聯(lián)系。
延續(xù)護(hù)理對(duì)患者生活質(zhì)量的影響
三級(jí)共同參與的延續(xù)護(hù)理方法,通過出院前對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育,改變的不單純是患者的生活方式,而是整個(gè)家庭的生活方式,使患者整個(gè)家庭建立起一個(gè)良好的生活方式與和諧的家庭關(guān)系[3],由家屬直接操作的延續(xù)護(hù)理,其親情程度無與倫比,患者的飲食控制,藥物治療都達(dá)到了延續(xù)護(hù)理的目標(biāo)要求,有效地改變了患者的生活質(zhì)量,縮短了康復(fù)時(shí)間,特別是飲食的調(diào)控和心理護(hù)理由家庭成員實(shí)施,甚至超過住院護(hù)理的效果。
討 論
醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和患者家屬共同參與的高血壓延續(xù)護(hù)理的成功經(jīng)驗(yàn),詮釋了醫(yī)院健康教育的價(jià)值,延緩了高血壓并發(fā)癥的發(fā)生,降低了住院率,節(jié)約了有限的衛(wèi)生資源,不同程度地緩解了“看病難”、“住院難”。同時(shí)密切了二級(jí)醫(yī)院同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系,合理的使用了醫(yī)療衛(wèi)生資源,又有利于新醫(yī)學(xué)知識(shí)、理念的傳播和普及。就患者本人來說,節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用和人力,改變了患者全家人的生活方式,提高生活質(zhì)量和健康水平。但在實(shí)踐中我們認(rèn)識(shí)到,三級(jí)共管的護(hù)理模式用于高血壓、糖尿病、肺心病等有積極意義,用于需要康復(fù)師參與的疾病仍有欠缺。探索適用于更多疾病的個(gè)性化延續(xù)護(hù)理模式是我們繼續(xù)努力的方向。再就是健康教育在延續(xù)護(hù)理中呈現(xiàn)出了它的重要作用和實(shí)際意義,護(hù)士的角色已從單純的病人照顧者,轉(zhuǎn)變成為了病人的施護(hù)者和健康教育者。探索行之有效的健康教育方法和措施是我們的工作努力的又一方向。
參考文獻(xiàn)
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0234―02
血液透析是慢性腎功能衰竭患者維持生命的主要治療方式，許多患者因?qū)膊≈斡槐Ｍa(chǎn)生強(qiáng)烈的抗拒情緒，拒絕繼續(xù)治療[1]。因此，恰當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)及相關(guān)健康知識(shí)的宣教對(duì)于患者的治療順利進(jìn)行及療效顯效是十分重要的。本文主要分析心理護(hù)理聯(lián)合健康教育對(duì)血液透析患者治療依從性及臨床效果的影響，具體報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
選擇于2013年1月至2013年6月在廣東省中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受維持性血液透析的患者98例作為研究對(duì)象，其均有明確的腎臟疾病診斷且符合血液透析治療指征。根據(jù)接受的護(hù)理干預(yù)措施不同將所有患者隨機(jī)分為接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組及接受針對(duì)性心理護(hù)理及健康教育的觀察組患者，每組各49人。兩組患者基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對(duì)照組
對(duì)照組患者接受臨床常規(guī)護(hù)理，關(guān)注其生命體征變化，出現(xiàn)意外事件及時(shí)告知主管醫(yī)師。
1.2.2 觀察組
觀察組患者接受針對(duì)性的心理護(hù)理及健康教育，健康教育：定期開展健康講座，組織患者和家屬對(duì)血液透析相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，使其了解血液透析的重要價(jià)值，積極主動(dòng)配合治療[2]。心理護(hù)理：了解患者在血液透析過程中所出現(xiàn)的緊張、焦慮和抑郁情緒，運(yùn)用專業(yè)的護(hù)理知識(shí)對(duì)其負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，使其能夠以積極、健康的心態(tài)面對(duì)治療過程。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1治療依從性
自行設(shè)計(jì)《血液透析治療依從性調(diào)查研究問卷》對(duì)患者的治療依從性進(jìn)行調(diào)查研究，包括按不擅自停止治療、不隨意調(diào)整治療和濫用藥物、飲食合理、控制水分?jǐn)z入、規(guī)律作息、戒煙戒酒、保持積極心態(tài)，家庭成員支持八個(gè)方面，能夠執(zhí)行7項(xiàng)或以上者為完全依從，執(zhí)行6項(xiàng)或以下者為不完全依從。
1.3.2 負(fù)面情緒評(píng)分
采用HAMD量表評(píng)價(jià)患者的抑郁情緒、HAMA量表評(píng)價(jià)患者的焦慮情緒，分值越高、負(fù)面情緒越劇烈。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析、計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，所得結(jié)果按P
2 結(jié)果
2.1治療依從性
觀察組患者接受心理護(hù)理聯(lián)合健康教育后其透析治療完全依從率93.88%，明顯高于對(duì)照組患者（P
2.2 負(fù)面情緒評(píng)分
觀察組患者接受心理護(hù)理聯(lián)合健康教育后HAMD評(píng)分（26.31±3.57）分，HAMA評(píng)分（18.09±2.36）分，均明顯低于對(duì)照組患者（P
3 討論
維持性血液透析是臨床腎功能衰竭患者的最常見治療方法，其在有效改善患者癥狀的同時(shí)，也存在著較多問題。由于血液透析是一個(gè)長期的治療過程，許多患者在此期間會(huì)出現(xiàn)情緒的波動(dòng)，逐漸產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，部分患者甚至對(duì)治療過程產(chǎn)生厭惡、抗拒等消極情緒，拒絕配合治療，造成臨床治療中斷率的上升[3]。還有一部分患者由于對(duì)血液透析相關(guān)知識(shí)缺乏了解，導(dǎo)致其日常生活的某些習(xí)慣對(duì)透析過程不利，損害其總體治療效果。
以上存在的這些血液透析過程中存在的問題均提示我們，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)在這一長期治療過程中的重要意義，針對(duì)患者的治療過程中不良情緒及對(duì)治療相關(guān)知識(shí)的匱乏，給予積極的心理疏導(dǎo)及基本的健康知識(shí)教育是十分必要及重要的[4]。有效的心理溝通可以了解患者的真實(shí)想法，并引導(dǎo)其走向樂觀積極的方向，給患者及時(shí)的鼓勵(lì)使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心?；A(chǔ)的健康教育可以告知患者在日常生活中應(yīng)當(dāng)樹立何種習(xí)慣，如何妥善保護(hù)內(nèi)瘺以延長其壽命等等，均有益于血液透析的有效開展[5]。
為了明確心理護(hù)理聯(lián)合健康教育對(duì)血液透析患者治療依從性及臨床效果的影響，本次研究中對(duì)觀察組患者使用心理護(hù)理及健康教育后發(fā)現(xiàn)，其治療過程中的完全依從率大幅高于對(duì)照組患者，可見在良好的心理溝通及對(duì)健康常識(shí)的了解后，患者更加愿意配合臨床治療，且具有更大的戰(zhàn)勝疾病的信心。因此，在我們后續(xù)對(duì)患者的焦慮及抑郁情緒進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的負(fù)面情緒評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者，可見心理溝通對(duì)改善患者情緒狀態(tài)的重要意義。
綜上所述，對(duì)于維持性血液透析患者而言，采用心理護(hù)理聯(lián)合健康教育可以顯著提高患者的治療依從性，且降低負(fù)面情緒，提高患者生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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[2] 陳金霄，施素華，梁萌.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析病人液體攝入依從性的影響[J]. 全科護(hù)理，2010，8（9）：2353-2354.
重癥監(jiān)護(hù)病房收治的病人大多以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、各種原因所致循環(huán)功能失代償、可能并發(fā)呼吸衰竭、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、麻醉意外、心臟驟停復(fù)蘇后及器官移植者等。這類病人由于原發(fā)疾病較重，生病體征不穩(wěn)定，特別是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的受損，在監(jiān)護(hù)和治療過程中可見突發(fā)心血管意外而致病情復(fù)雜化或死亡。給重癥監(jiān)護(hù)工作帶來很大的障礙，是重癥監(jiān)護(hù)病人死亡的重要原因之一，受到重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)的嚴(yán)密重視。但據(jù)調(diào)查，重癥監(jiān)護(hù)病人并發(fā)心血管意外的幾率仍很高。為了能進(jìn)一步降低此類病人并發(fā)心血管意外的幾率，我院重癥監(jiān)護(hù)病房針對(duì)此類醫(yī)療事件采取了預(yù)見性護(hù)理，實(shí)踐證明取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料隨機(jī)選取我院2012年1月1日――2013年1月1日間收住的200例重癥監(jiān)護(hù)病人，分為實(shí)驗(yàn)組100人和對(duì)照組100人，實(shí)驗(yàn)組：男56例，女44例，年齡37歲-68歲，平均年齡（42±7.8）歲，嚴(yán)重創(chuàng)傷58例，大手術(shù)后31例，心臟驟停復(fù)蘇后10例，麻醉意外1例，既往無嚴(yán)重心血管疾病史；對(duì)照組：男54例，女46例，年齡35歲-69歲，平均年齡（41±8.0）歲，嚴(yán)重創(chuàng)傷56例，大手術(shù)后32例，心臟驟停復(fù)蘇后11例，麻醉意外1例，既往無嚴(yán)重心血管疾病史。兩組病患在性別、年齡、病因及相關(guān)既往病史上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），資料具有可比性。
1.2方法
1.2.1研究方法我們針對(duì)對(duì)照組病人給予普通常規(guī)護(hù)理：監(jiān)測心率、心電及呼吸；并每小時(shí)記錄呼吸頻率、血壓各一次；每2小時(shí)測量并記錄體溫一次；嚴(yán)格記錄出入量；每8小時(shí)測尿比重、尿常規(guī)及酮體一次，檢查糞便潛血一次；每日精確測量體重一次，并精確記錄熱卡入量一次。而對(duì)于實(shí)驗(yàn)組病人我們除了給予他們?nèi)缟掀胀ǔＲ?guī)護(hù)理，還給予他們一些和心血管系統(tǒng)功能相關(guān)的預(yù)見性護(hù)理。具體內(nèi)容如下：
1.2.1.1氧療護(hù)理要預(yù)防循環(huán)功能的衰竭，基本的要素就是心功能的維持，心肌的氧需要量較大，對(duì)缺氧的耐受差，當(dāng)血氧濃度低于35%，心肌就會(huì)有缺氧傾向，如果不早期處理，就會(huì)繼而引起心排出量下降，血壓下降，冠狀動(dòng)脈灌注進(jìn)一步減少，心肌缺氧更嚴(yán)重，所以出現(xiàn)惡性循環(huán)，最后致循環(huán)衰竭。所以，我們針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人預(yù)防心血管意外的預(yù)防措施所采取的預(yù)見性護(hù)理將血氧濃度界定在35%，當(dāng)?shù)陀?5%時(shí)，即可通過增加氧流量或濃度改善病人攝氧，以預(yù)防心血管意外。
1.2.1.2排便護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病人由于臥床、排斥床上排便、進(jìn)食少、腸蠕動(dòng)差，腸道內(nèi)容物和積氣不能順暢下行，可致腸梗阻和便秘，引起病人精神緊張，交感神經(jīng)興奮，加重循環(huán)損傷；另一方面脹氣可致膈肌上抬，影響呼吸和循環(huán)，亦可致循環(huán)損傷。所以我們將排便護(hù)理列入此類病人預(yù)見性護(hù)理措施行列。
1.2.1.3胸部疼痛護(hù)理如有循環(huán)損傷，就會(huì)影響到心排血量和冠狀動(dòng)脈的血供，心肌一旦缺氧，即可表現(xiàn)出心前區(qū)的不適感，針刺感，嚴(yán)重者可有胸部明顯疼痛，所以，在發(fā)展為明顯疼痛之前的心前區(qū)不適感可以提前給出循環(huán)可能受損的信號(hào)，我們即可結(jié)合其他指標(biāo)作出判斷后給予相應(yīng)救護(hù)措施。
1.2.1.4情緒護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病人清醒后很多對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境和自己病情產(chǎn)生恐慌，情緒不穩(wěn)，病人交感神經(jīng)的興奮性顯著增高，血壓升高，可致心血管意外發(fā)生。所以醫(yī)護(hù)人員在病人清醒之后就應(yīng)適當(dāng)給其情緒方面的安撫，降低病人的應(yīng)激。
1.2.1.5心電圖警示性波形的監(jiān)視在重癥監(jiān)護(hù)病人心電監(jiān)護(hù)過程中，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮（>5次/min）、短陣室性心動(dòng)過速或R-on-T現(xiàn)象、多源性室性期前收縮成對(duì)出現(xiàn)等常提示患者很快可能會(huì)發(fā)生心室纖顫，需立即準(zhǔn)備好除顫儀，通知醫(yī)生，首選利多卡因50-100mg稀釋，靜脈注射。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在保證資料具有可比性的基礎(chǔ)上記錄所得數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)組（100例），并發(fā)心血管意外10例（病發(fā)率10.0%），搶救成功9例（成功率90.0%）；對(duì)照組（100例），并發(fā)心血管意外者41例（病發(fā)率41.0%），搶救成功29例（成功率70.7%）。兩組對(duì)比，病發(fā)率：χ2=3.81，P
2.2結(jié)果分析預(yù)見性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新觀念，是針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素采取的針對(duì)性預(yù)防措施[2]。本研究可見，通過預(yù)見性護(hù)理措施的應(yīng)用明顯的降低了重癥監(jiān)護(hù)病人并發(fā)心血管意外的幾率，并增加了其并發(fā)病例的搶救成功率，所以是我們應(yīng)該推廣的較好護(hù)理方法。
作者：李珍玉，趙冰，樸冬玉
【中圖分類號(hào)】R169【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484（2013）06-0074-01
為確?；榍半p方是否有存在生育疾病和影響婚姻的疾病，婚前醫(yī)學(xué)是非常必要的?；榍白o(hù)理保健是婦幼保健衛(wèi)生的一部分，在醫(yī)學(xué)及優(yōu)生的角度，婚前檢查對(duì)婚后家庭是否幸福美滿有著重要的影響，并對(duì)優(yōu)生優(yōu)育十分受益，下一代的體質(zhì)得到提高[1]。為了更深層次的了解婚前醫(yī)學(xué)保健的工作現(xiàn)狀，現(xiàn)將2010年-2012年期間在保健院進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查情況及疾病查出率的分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)具體內(nèi)容報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
將2010年-2012年期間，在保健院進(jìn)行婚前檢查的未婚男女作為調(diào)查研究對(duì)象。
1.2方法
將2010年-2012年期間的婚檢人群作為整體樣本，以整體抽樣以及分類統(tǒng)計(jì)的兩種方法，對(duì)本組樣本檢出疾病情況實(shí)施分類統(tǒng)計(jì)。
2結(jié)果
2.1婚前檢查情況
2010年-2012年保健院婚前檢查率平均保持在97.33%左右。自2003年新婚姻登記法的實(shí)施，強(qiáng)制婚檢制度被取消，婚檢率急速下降，這對(duì)未來婚姻及下一代的問題存在很大的隱患，保健院對(duì)這一問題高度重視，為提高人們生活質(zhì)量和優(yōu)生優(yōu)育率，保健院采取實(shí)施非強(qiáng)制性的免費(fèi)婚檢，使這一現(xiàn)象得到有效改善[2]。具體內(nèi)容詳見表1.
關(guān)鍵詞 教學(xué)互動(dòng)；SlideIdea；移動(dòng)教學(xué)
【中圖分類號(hào)】G443 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【論文編號(hào)】1671-7384（2014）12-0057-04
課堂互動(dòng)是教學(xué)相長的過程，平等的“交流—互動(dòng)”是教學(xué)過程的核心[1]。教學(xué)過程應(yīng)該是師生之間、生生之間相互交流、相互影響、動(dòng)態(tài)生成的過程。積極地參與和互動(dòng)反饋能夠促進(jìn)知識(shí)的共享和共生，也更加有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解吸收及其能力的培養(yǎng)生成。當(dāng)前，許多學(xué)校相繼開展基于移動(dòng)終端的電子書包的探索實(shí)踐，試圖通過電子書包項(xiàng)目改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)方式與課堂師生互動(dòng)方式[2]。開展基于移動(dòng)終端的合作、協(xié)作與輔導(dǎo)，有機(jī)融合正式學(xué)習(xí)和非正式學(xué)習(xí)是未來移動(dòng)學(xué)習(xí)實(shí)踐與研究的重要發(fā)展趨勢[3]。而通過 WiFi網(wǎng)絡(luò)連接，以 Web瀏覽器、移動(dòng)App等為軟件基礎(chǔ)，以智能手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)終端作為輸出裝置的移動(dòng)交互教學(xué)系統(tǒng)，為提高課堂互動(dòng)、優(yōu)化教學(xué)效果提供了一個(gè)切實(shí)可行的解決方案。
理論基礎(chǔ)
移動(dòng)交互教學(xué)理念深深扎根于行為主義、認(rèn)知主義和建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論之中。移動(dòng)終端呈現(xiàn)教學(xué)材料和內(nèi)容，提出問題(刺激)，獲得來自學(xué)習(xí)者的反應(yīng)，為其提供適當(dāng)?shù)姆答?強(qiáng)化)，正是行為主義學(xué)習(xí)理論中所強(qiáng)調(diào)的：學(xué)習(xí)就是建立刺激與反應(yīng)之間的聯(lián)結(jié)。而認(rèn)知主義學(xué)習(xí)理論提倡形成性反饋、“問題式”教學(xué)、“啟發(fā)式”教學(xué)等以促進(jìn)學(xué)習(xí)者內(nèi)部認(rèn)知結(jié)構(gòu)的變化，有效促進(jìn)知識(shí)遷移。建構(gòu)主義理論強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”的理念，主張學(xué)習(xí)者和環(huán)境之間的互動(dòng)，提倡協(xié)作學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)。這些都為移動(dòng)交互教學(xué)提供了強(qiáng)有力的理論指導(dǎo)。
SlideIdea功能簡介
SlideIdea是一款集文稿設(shè)計(jì)、制作、演示、互動(dòng)于一體，基于云計(jì)算和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)而成的，以平板電腦為主要載體的互動(dòng)演示軟件。其設(shè)計(jì)理念是“面向人的演示工具，而非面向文稿的演示工具”。它不僅可以有效呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，其最大的特色在于可以與學(xué)生之間隨時(shí)隨地的互動(dòng)，及時(shí)記錄課堂中的教學(xué)片段。Alexander Dye等人認(rèn)為，移動(dòng)教學(xué)對(duì)于移動(dòng)計(jì)算設(shè)備的基本要求是必須能夠有效地呈現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容并且提供教師與學(xué)習(xí)者之間的雙向交流[4]。在平板電腦上使用SlideIdea軟件進(jìn)行移動(dòng)教學(xué)，滿足移動(dòng)教學(xué)對(duì)移動(dòng)計(jì)算設(shè)備的基本要求，它既能夠有效地展示教學(xué)內(nèi)容，也能夠提供師生之間的及時(shí)反饋。
1. 便捷的文稿制作
SlideIdea為用戶提供了大量精美的模板、圖片、圖表、圖形等設(shè)計(jì)元素，每一種元素都支持用戶的自定義設(shè)置，用戶可以根據(jù)自己的喜好修改元素樣式和高級(jí)設(shè)置。如果在本地庫中沒有適合自己的模板，還可以通過點(diǎn)擊下載查看更多SlideIdea精心設(shè)計(jì)的模板和其他用戶分享的模板。此外，用戶還可以通過網(wǎng)盤導(dǎo)入PPTX、PPT、PDF等文件進(jìn)行演示，大大提高了教學(xué)工作的效率。考慮到有些用戶使用平板電腦制作文稿不習(xí)慣，現(xiàn)在SlideIdea還支持通過Web端進(jìn)行文稿設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)了Web和移動(dòng)App 的無縫對(duì)接。
2. 智能的互動(dòng)元件
SlideIdea提供了智能的互動(dòng)元件，用戶在設(shè)計(jì)文稿時(shí)，可根據(jù)需要添加投票、搜索框、視頻等互動(dòng)元件。投票功能可以用來設(shè)計(jì)選擇題或者判斷題，軟件會(huì)實(shí)時(shí)顯示投票結(jié)果的直方圖；搜索元件支持Google、百度和Bing在線搜索，有了這些搜索引擎，在進(jìn)行文稿演示時(shí)可以方便地調(diào)用互聯(lián)網(wǎng)的資源，將本地資源和互聯(lián)網(wǎng)資源進(jìn)行有效連通；視頻元件支持網(wǎng)絡(luò)和本地視頻兩種播放方式，本地視頻需要用戶將視頻源文件放到本地庫中，網(wǎng)絡(luò)視頻只需要粘貼源視頻的網(wǎng)絡(luò)地址即可（目前支持YouTube和優(yōu)酷視頻），視頻的播放可以隨時(shí)停止和繼續(xù)。
3. 隨時(shí)隨地的聽眾參與
SlideIdea最獨(dú)特的地方在于它能夠隨時(shí)隨地與受眾進(jìn)行直觀、實(shí)時(shí)的互動(dòng)[5]。在演講過程中，教師雙指向內(nèi)滑動(dòng)屏幕，便會(huì)調(diào)出功能面板，如圖1所示。點(diǎn)擊聽眾互動(dòng)，并將其開啟，系統(tǒng)便會(huì)隨機(jī)生成唯一的“門牌號(hào)”。此時(shí)無論你身處何地，只要有了“門牌號(hào)”就可以通過智能手機(jī)、平板電腦等終端加入到教師的教學(xué)互動(dòng)中，而且系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)保存師生互動(dòng)的數(shù)據(jù)。
SlideIdea為教學(xué)演講準(zhǔn)備了幻燈片分享、即時(shí)消息、投票、抽獎(jiǎng)、白板等互動(dòng)功能，每一個(gè)功能都有利于營造出活躍的教學(xué)氛圍。比如，通過幻燈片分享功能，學(xué)生可以在自己的終端上同步查看教師演講的課件，有效緩解因座位遠(yuǎn)近對(duì)學(xué)習(xí)造成的影響；通過即時(shí)消息平臺(tái)，學(xué)生可以發(fā)送自己對(duì)問題的理解并投影到大屏幕上供其他同學(xué)和教師一起交流討論；通過抽獎(jiǎng)功能，教師可隨機(jī)抽取參與互動(dòng)的學(xué)生回答問題；借助投票功能，系統(tǒng)會(huì)以圖表的形式非常直觀地顯示選擇每一個(gè)選項(xiàng)的人數(shù)，幫助教師做出信息反饋；通過白板功能，教師可以實(shí)時(shí)演示對(duì)問題的分析過程和解決的步驟，還能夠?qū)装逵涗浻谰帽４?，供學(xué)生課后鞏固學(xué)習(xí)。我們從多個(gè)方面對(duì)傳統(tǒng)的PPT演示教學(xué)和SlideIdea移動(dòng)教學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了比較，如表1。很明顯，基于SlideIdea的移動(dòng)交互教學(xué)在多方面都優(yōu)于傳統(tǒng)PPT教學(xué)。
4. 實(shí)時(shí)的錄制分享
微課是當(dāng)今教研的一個(gè)比較熱門的新生事物，以其互動(dòng)性和參與性強(qiáng)、信息傳播速度快的特點(diǎn)而聞名[6]。SlideIdea將云計(jì)算與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新性的整合，支持教學(xué)過程中的實(shí)時(shí)錄制，為微課提供了一個(gè)可靠的視頻來源。教師只需要在講解重難點(diǎn)知識(shí)前，點(diǎn)擊錄制按鈕，就可以進(jìn)入錄制頁面。聲音、屏幕動(dòng)作都會(huì)被同步錄制下來，生成可播放的視頻文件。教學(xué)結(jié)束后，教師可以保存視頻到本地，也可以一鍵上傳到云端，在自己的社交網(wǎng)絡(luò)分享，讓更多的人參與討論學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的錄屏軟件錄制的視頻有60-70M，而SlideIdea只有6-7M，因此可以加快上傳速度[7]，提高知識(shí)傳播的效率。
基于SlideIdea的移動(dòng)交互教學(xué)流程
筆者使用SlideIdea在一所課外培訓(xùn)學(xué)校里進(jìn)行了教學(xué)實(shí)踐，班級(jí)人數(shù)在80人左右。因?yàn)槭钦n外培訓(xùn)，幾乎全部學(xué)生都有智能手機(jī)或者平板電腦，這為移動(dòng)交互教學(xué)的開展提供了硬件保障。在充分融合SlideIdea軟件的特色功能于教學(xué)互動(dòng)的過程中，我們總結(jié)出了SlideIdea移動(dòng)交互教學(xué)的一般流程，如圖2所示。
首先，教師使用SlideIdea展示事先準(zhǔn)備好的教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生通過系統(tǒng)隨機(jī)生成的唯一“門牌號(hào)”進(jìn)入到虛擬班級(jí)學(xué)習(xí)。教師在使用SlideIdea交互教學(xué)前首先需要對(duì)題型做出簡單判斷。參考教育部考試中心的相關(guān)研究，我們將客觀題對(duì)應(yīng)選擇題（包括是非選擇即判斷題），將主觀題對(duì)應(yīng)非選擇題，如填空題、應(yīng)用題等。[8]對(duì)于有固定答案供學(xué)生選擇判斷的客觀題就使用“投票”功能。學(xué)生進(jìn)行選擇即投票的同時(shí)，教師端會(huì)實(shí)時(shí)生成選項(xiàng)分布圖，幫助教師發(fā)現(xiàn)認(rèn)知差異，并做出反饋。例如，在講解習(xí)題“圓的位置關(guān)系”時(shí)，教師可以在終端清晰地看到選擇每一個(gè)選項(xiàng)的人數(shù)，如圖3所示，圖表的分布在一定程度上也代表著學(xué)生對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握的情況。
如果正確率較高，可以讓學(xué)生進(jìn)行簡單的闡釋，或者直接跳過，以節(jié)約課堂時(shí)間；如果正確率一般，則可以臨時(shí)組織課堂討論，讓學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)、解決問題，培養(yǎng)合作學(xué)習(xí)的意識(shí)，這也更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和鞏固；如果正確率較低，說明學(xué)生普遍對(duì)這個(gè)知識(shí)點(diǎn)掌握較差，教師則需要放慢步驟，進(jìn)行精講?？陀^題一般考查的是單個(gè)知識(shí)點(diǎn)，教師可使用白板功能，記錄解題步驟或者解題思路，然后保存下來發(fā)送給學(xué)生。對(duì)于正確率一般和較低的習(xí)題，在講解完該題之后，教師可以利用“抽獎(jiǎng)”功能隨機(jī)選擇一到兩位學(xué)生回答類似或者遞進(jìn)的問題進(jìn)行二次鞏固?；卮鹫_則進(jìn)入下一題的講解，回答錯(cuò)誤一方面需要讓學(xué)生再次消化白板上的講解記錄，另一方面需要教師主動(dòng)自我反思，調(diào)整講題的策略。
主觀題的互動(dòng)教學(xué)與客觀題類似，不同的是由于主觀題沒有提供固定的答案給學(xué)生選擇判斷，因此我們建議使用“消息”功能實(shí)現(xiàn)認(rèn)知反饋。
教師利用即時(shí)消息功能可以非常方便地查看每一位同學(xué)的答案，并即時(shí)投影出來，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)組織學(xué)生討論，如圖4所示。消息反饋的結(jié)果便于教師認(rèn)清同學(xué)之間的認(rèn)知差異并及時(shí)采取相應(yīng)策略。與客觀題講解相似，若該題學(xué)生普遍做對(duì)，則教師通過“抽獎(jiǎng)”功能隨機(jī)選擇學(xué)生簡單闡釋思路或直接跳過，在提高教學(xué)效率的同時(shí)還能檢查學(xué)生的真正掌握情況，幫助沒有掌握好的同學(xué)理清解題的思路；若該題正確率一般，則引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)消息投影的情況，進(jìn)行討論和辨別；若該題學(xué)生普遍做錯(cuò)，教師則需要對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行精講。主觀題通常是融合了一系列的知識(shí)點(diǎn)，考查的是學(xué)生系統(tǒng)分析的能力。因此建議教師在精講正確率較低的題目時(shí)使用視頻錄制功能，將重難點(diǎn)的知識(shí)講解錄制成微視頻發(fā)送給學(xué)生或者上傳至云端，以便學(xué)生可以在課后更好地吸收消化、建立系統(tǒng)思維。
當(dāng)然，消息功能不僅僅可以運(yùn)用于主觀習(xí)題，培養(yǎng)學(xué)生的系統(tǒng)思維，還可以更好地用于對(duì)學(xué)生開放思維的訓(xùn)練。例如，在學(xué)習(xí)完語文課《龜兔賽跑》后，請(qǐng)學(xué)生發(fā)揮想象，簡單說一說龜兔賽跑之后發(fā)生的故事。
在傳統(tǒng)課堂上，如果教師想要看到所有同學(xué)的觀點(diǎn)，要耗費(fèi)很多時(shí)間。而使用SlideIdea消息投影這種形式，能夠以最低成本、最高效率看到每一位同學(xué)的理解，還可以使每一位同學(xué)的觀點(diǎn)和想法都能夠得到充分的交流、討論，進(jìn)而促使個(gè)體智慧匯集成集體智慧，生成更豐富的教學(xué)價(jià)值。
結(jié)合對(duì)班級(jí)15名學(xué)生的隨機(jī)訪談以及文獻(xiàn)研究的結(jié)果，本研究得出兩個(gè)基本結(jié)論。一是SlideIdea能夠提供即時(shí)反饋和形成性評(píng)價(jià)。學(xué)生通過反饋了解到自己的不足，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)；教師通過反饋可以動(dòng)態(tài)調(diào)整教學(xué)以適應(yīng)學(xué)生“實(shí)時(shí)”“變化”的需求。在這種積極的雙向反饋過程中，課堂由“靜態(tài)、單向”的知識(shí)傳遞變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的動(dòng)態(tài)、互動(dòng)式教學(xué)。二是利用SlideIdea進(jìn)行移動(dòng)教學(xué)，可以有效調(diào)動(dòng)人、技術(shù)、資源和環(huán)境等各方面積極的因素，真正有效地催生課堂互動(dòng)的動(dòng)力和活力，可以讓課堂中的各個(gè)要素充分被整合和利用，生成充滿活力的學(xué)習(xí)生態(tài)系統(tǒng)。
在實(shí)踐過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)，基于SlideIdea的移動(dòng)交互教學(xué)模式目前并不適合所有類型的課程，而是更適合教室大、學(xué)生多的大班化教學(xué)。另外，需要注意的是不能濫用，否則容易使課堂變成“題?！保炊鴷?huì)導(dǎo)致學(xué)生喪失學(xué)習(xí)的動(dòng)力和激情。
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