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[中圖分類號] G424 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）05（a）-0135-02
隨著社會的發(fā)展，高等醫(yī)學教育從重視理論教學、輕視實踐教學逐漸發(fā)展到重視學生實踐能力培養(yǎng)的教學，云南中醫(yī)學院（以下簡稱“我院”）提出了“培養(yǎng)實用型中醫(yī)藥人才”的培養(yǎng)目標，為了達到學校的培養(yǎng)目標，我們制訂了影像診斷學的教學目標為：打牢基礎，掌握常見疾病的影像學診斷及鑒別診斷，掌握常用影像學檢查方法的選擇，了解影像學在中醫(yī)臨床及研究中的應用。為了達到教學目標，我們在教學中采用了理論聯(lián)系實際的教學法――典型病例教學法，取得了一定的教學效果，為了進一步提高教學效果，解決典型病例教學中存在的問題，我們將比較影像學的方法引入教學中。
比較影像學是影像學的一個分支，根據對照比較的指導思想和方法去研究和探索各種成像技術的要素和基本原理，目的一是為了更準確地診斷和鑒別疾病，二是為了更合理地選擇影像檢查方法[1]。為了提高影像學的教學質量，比較影像學已被部分醫(yī)學院校引入到教學中。
1 中醫(yī)院校影像診斷學典型病例教學法現(xiàn)狀
典型病例教學法是通過對典型病例進行分析推理和判斷，來學習醫(yī)學知識的一種方法 ，是一種理論聯(lián)系實際的教學方法[2]。典型病例教學法在教學中有利于激發(fā)學生學習興趣和創(chuàng)造能力、能有效地發(fā)揮學生的主體作用、有利于培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力和解決問題能力[3]。但在我校的教學中，除了有以上優(yōu)點外，也存在一些問題：①課時少，教學內容多。②學生的解剖學、生理學、病理學等西醫(yī)基礎薄弱。③如何在教學中將影像診斷學的內容與中醫(yī)的相關知識有機地結合在一起。以上情況造成學生對影像學相關內容不理解，對疾病的診斷、鑒別診斷及對檢查方法選擇無從下手，對影像診斷學與中醫(yī)的結合難以理解，因此在教學中必須轉變觀念 ，授課過程中放棄按部就班， 進行各種圖像間的比較及各種檢查方法的對比[4-5]；為了使學生理解影像診斷學與中醫(yī)的相關知識的結合，將影像診斷學中的西醫(yī)內容及影像診斷學與中醫(yī)相結合的內容與對比的方式進行講解，這對提高中醫(yī)院校影像診斷學教學效果及中醫(yī)學生的臨床技能非常重要。
2 比較影像學在典型病例教學中的應用
2.1比較影像學有助于提高學生對影像診斷學理論的學習
對于學生而言，影像診斷學理論既抽象又難于理解，為了解決學生的困難，我們用比較的方式對相關內容進行講解，引導學生思考及理解相關內容；例如：各種成像技術的基本原理及應用的內容抽象不易理解及記憶，因此在教學中采用對照比較的方法進行講解，強調每種檢查方法的優(yōu)點、缺點、成像特點及他們之間的相輔相成、互為補充和相互印證的關系；同時應用典型病例引導學生思考臨床上應如何選擇合理的檢查方式，這樣就既加深了學生對影像學檢查方法的理解，同時也培養(yǎng)了學生的臨床能力。
2.2 有助于學生對疾病的診斷及鑒別診斷
影像診斷學的教學內容中涉及大量疾病的影像學表現(xiàn)，疾病的影像學表現(xiàn)有“異病同影，同病異影”的特點，這讓學生在學習中感到異常困難，在閱片時不知如何得出診斷結論[6]，因此在教學中，應用比較影像學的方法將影像學表現(xiàn)有相似之處的不同疾病的圖像進行比較，列出它們的相同點、不同點，同時指出每個疾病的特征性表現(xiàn)，引導學生分析問題、解決問題，使學生對相關內容加深印象，同時掌握通過分析圖像得出診斷的方法。例如：在講解中央型肺癌時，將周圍型肺癌、肺錯構瘤、轉移性肺癌等有肺部占位性表現(xiàn)的疾病的圖像列出，通過比較，找出它們影像學表現(xiàn)的相同點及不同點，同時指出它們各自的特點：中央型肺癌，腫塊靠近肺門；周圍性肺癌；腫塊邊界有毛刺，可出現(xiàn)空洞；肺錯構瘤可出現(xiàn)爆米花的鈣化；轉移性肺癌肺部可見多個病灶。通過比較講解后，學生對中央型肺癌的影像表現(xiàn)印象深刻，同時學習了其他疾病的影像學表現(xiàn)，擴寬了知識面，了解分析影像表現(xiàn)的方法及鑒別診斷的方法。
2.3有助于學生對影像學診斷方法的選擇
現(xiàn)在，在臨床工作中，對影像學診斷方法的選擇，常遵循以下原則：①有利于患者疾病的診斷及指導治療[7]。②盡量避免對患者的機體造成不必要的傷害[8]。③避免重復檢查。④經濟的原則，這就要求學生掌握不同檢查方法的優(yōu)缺點、同一個疾病在不同檢查法中的表現(xiàn)特點及局限性[4]。為了解決這個問題，在教學中，強調不同的影像學檢查方法的優(yōu)點及缺點，同時結合疾病進行講解，培養(yǎng)學生合理選擇相關疾病的影像學檢查方法的能力[9]。例如：脊柱椎體的爆裂性骨折，患者有外傷史、體征為脊柱的部分節(jié)段觸診有壓痛等，脊柱正、側位片上，有時骨折線顯示不清，僅表現(xiàn)出椎體形態(tài)不自然，而且不能顯示是否有骨片落入椎管，為了進一步明確脊柱損傷的情況，就需要進行CT檢查，CT能顯示相應的節(jié)段的脊柱椎體是否有骨折表現(xiàn)且骨折片是否落入椎管，但CT不能很好地顯示脊髓損傷的情況，為進一步了解脊髓損傷的程度，需行MRI檢查。這樣講解了以后，學生就會明白平片常常不能清晰顯示脊柱骨折，CT能清晰地顯示脊柱是否骨折，但不能很好地顯示脊髓損傷的情況，MRI檢查可以很好顯示脊髓損傷的情況。所以在工作中就可以根據疾病在不同的影像學檢查中的表現(xiàn)的特點，根據臨床需要選擇不同的方法，達到輔助臨床診斷、指導治療的目的。
2.4有助于學生對影像診斷學與中醫(yī)相結合部分的理解。
中醫(yī)院校的影像診斷學教學中涉及影像診斷學與中醫(yī)相結合的內容，包括影像診斷學應用于中醫(yī)研究的領域、在中醫(yī)臨床中的應用以及中醫(yī)相關技術在影像診斷學的應用，這些內容是學生較感興趣但又覺得不易理解的部分[10-11]，我們就將這部分內容用對比的方式與西醫(yī)的相關內容一起講解，促進學生對相關知識的理解。例如：慢性支氣管炎的影像學表現(xiàn)為肺紋理增粗、增多、扭曲、紊亂，伴有肺氣腫可出現(xiàn)肺野透亮度增高、膈肌低平等[12]；肺氣虛型的患者出現(xiàn)肺紋理稍增多、增粗，增多的肺紋理多呈條索狀，走向規(guī)律，肺氣腫征象少見，寒痰型僅見肺紋理略增粗[5]經過講解后，學生不僅了解慢性支氣管炎的影像學表現(xiàn)，同時還了解了影像學可用于中醫(yī)相關癥侯的診斷及了解相關癥候的影像學表現(xiàn)。
3 應用后的教學效果
將比較影像學的理念引入我院2009級中西醫(yī)結合專業(yè)的影像診斷學典型病例教學中，用比較的方式對相關的內容進行講解后，通過一年的教學，教學取得了良好的教學效果，學生對此也有很好的評價。我們對相關專業(yè)的學生進行了調查： 96.7%的學生認為這種教學方式對理解疾病的影像學表現(xiàn)、對了解各種檢查方式的優(yōu)缺點、對今后的臨床工作有幫助，100%的學生認為對學習影像診斷學理論有幫助。
4 展望
有學者提出在醫(yī)學影像學迅速發(fā)展和醫(yī)療費用日見增長的今天， 尤其是在像中國這樣的發(fā)展中國家，人民生活水平還不太高、醫(yī)療資源還不太豐富的情況下，發(fā)展比較影像學勢在必行[13-14]。為了讓學生適應今后的臨床工作，了解一些新觀念，掌握基本的臨床技能是必要的，因此在我院西醫(yī)課程的教學中，尤其強調加強學生對西醫(yī)基礎知識的掌握及對學生相關臨床技能的培養(yǎng)， 因此我們在影像學診斷的典型病例教學當中，應用比較影像學的方法進行教學，并取得了良好的教學效果。但在教學中也存在一些問題，如進行比較的內容太多，比較的方法不恰當，學生反而容易糊涂，因此我們在教學中要不斷地總結，結合教學實際，讓比較影像學的方法在教學中發(fā)揮其優(yōu)勢，提高教學質量。
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課程標準是教學管理實施、教學質量評價、教材編寫的重要依據，是組織教學、制訂課程考核標準的指導性文件，是執(zhí)行教學計劃、實施人才培養(yǎng)方案和實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標的最基本的綱領性文件[1]。應構建科學性、合理性、實用性的課程標準，保障高職教育的人才培養(yǎng)質量[2]。中醫(yī)診斷學是論述中醫(yī)診斷的基本理論、方法、技能的學科。根據中醫(yī)診斷學的課程特點，要求在培養(yǎng)學生學習基本理論知識能力的同時要培養(yǎng)學生職業(yè)、崗位基本技能，教學方法上應重視理論教學，也要突出實踐教學，并制定與其人才培養(yǎng)方案相符合的中醫(yī)診斷學課程標準[3]。
一、課程培養(yǎng)目標
（一）知識目標掌握診法的基本內容、基本方法、臨床意義，八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證及其他辨證（六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證）的基本證候的臨床表現(xiàn)、辨證要點、臨床意義；熟悉中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史、主要內容，學習中醫(yī)診斷學的基本方法；了解中醫(yī)診斷的基本原理、原則，診法的概念、注意事項，辨證的概念。（二）職業(yè)技能目標能夠熟練運用中醫(yī)診斷學知識診斷常見疾病及指導臨床實踐，能夠靈活地將中醫(yī)診斷學知識運用于本專業(yè)的臨床實踐之中。（三）職業(yè)素質目標培養(yǎng)學生職業(yè)、崗位敬業(yè)精神和職業(yè)、崗位服務意識，培養(yǎng)學生認真、細致、嚴謹、求實的職業(yè)態(tài)度，培養(yǎng)學生吃苦耐勞、勤于思考的職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)探索、創(chuàng)新、創(chuàng)優(yōu)意識。
二、課程設計
中醫(yī)診斷學的課程設計，要以就業(yè)為導向，以能力為本位，秉承“理論與實踐相融合”的課程教學理念，實現(xiàn)課程教學與職業(yè)資格（執(zhí)業(yè)技師）考核標準相對接，采取項目化、模塊化教學模式，教材內容要突出實踐教學，重點培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力，以及實踐操作能力，以提高學生職業(yè)、崗位能力。通過實施院（校）內“理實一體化教學”與校外“臨床教學醫(yī)院、實訓基地實習”相結合的教學模式[4]，采取校內實訓、校外實習的方式，實現(xiàn)理論教學符合職業(yè)、崗位所需知識、能力、素質的要求，強化學生專業(yè)基本技能、專業(yè)綜合技能的培養(yǎng)，實現(xiàn)高職課程標準與職業(yè)、崗位技能標準對接[5]。
三、課程內容
中醫(yī)診斷學課程內容涵蓋了中醫(yī)診斷學發(fā)展史，主要內容及中醫(yī)診斷疾病的基本原理、基本原則、基本方法，其中以診法、辨證的基本理論知識為重點。中醫(yī)診斷學課程設置在授課學期的第二學期，總學時為48學時，授課方式采取理論講授結合實訓教學，其中實訓教學內容主要是“四診”基本技能實訓操作及典型病案分析討論。
四、課程實施
（一）課程教學實施方案中醫(yī)診斷學課程講授要結合臨床實例，加強學生對基本理論知識的應用能力培養(yǎng)。對教學重點、教學難點，及理論講授環(huán)節(jié)應多結合臨床實例；實訓教學環(huán)節(jié)應實施“醫(yī)教結合”的教學模式，學生在臨床實際崗位多實踐、多操作，強化對基本理論知識的理解和應用，加強學生專業(yè)基本技能、專業(yè)綜合技能的培養(yǎng)[6]。（二）課程資源的開發(fā)與利用1．教材編寫教材作為實施教學的主要工具，其類別、內容必須適應高職教育人才培養(yǎng)的需求。要以高職教育的培養(yǎng)目標為方向，堅持以“必需、夠用”為原則[7]，制定符合職業(yè)、崗位核心能力培養(yǎng)目標的課程標準；根據專業(yè)的職業(yè)、崗位能力培養(yǎng)的需要，構建與專業(yè)相銜接的高職中醫(yī)診斷學課程教材體系；通過分析現(xiàn)行教材的使用情況及存在的問題，重新制訂教材編寫大綱并擬定教材編寫內容、體例等。在教材編寫上應突出基本理論知識、實訓操作及病案分析等內容，既要強調學生對基本理論知識的掌握、學生基本技能的培養(yǎng)，也要體現(xiàn)高職教育科學性、啟發(fā)性、先進性、適用性的教育理念。2．開展網絡教學及課程資源局域網建設建立院（校）局域網，可在網上查閱萬方數(shù)據庫內與中醫(yī)診斷學課程相關的全部醫(yī)學期刊及書籍；設置課程資源網絡教學平臺，中醫(yī)診斷學教學相關的課件、教案、影像資料等課程資源，便于學生網上學習。（三）課程教學評價建立院（校）內、職業(yè)資格（執(zhí)業(yè)技師）考核標準、實習單位、社會等多要素結合的課程教學評價體系，構建科學、完善的課程教學評價指標，采用理論教學評價與實踐教學評價相結合的課程教學評價方式。一是院（校）內課程教學評價方式，主要采用系（部）二級教學督導評價、同行評價和學生評價[8]。系（部）二級教學督導評價指標主要包括教學資料、教學態(tài)度、教學效果等；同行評價指標主要包括教學內容、教學方法、課堂管理等；學生評價指標主要包括基本理論知識講授、實訓能力培養(yǎng)、教學方法等。二是按職業(yè)資格（執(zhí)業(yè)技師）考核標準評價學生對基本理論知識掌握情況，評價學生的綜合職業(yè)、崗位技能、素質水平。三是實習單位、社會等多方面評價并提出反饋意見，以及時發(fā)現(xiàn)教學中存在的問題與不足，并加以及時完善、改進。（四）課程考核中醫(yī)診斷學課程考核應對學生知識、能力和素質進行綜合考評，考核標準可設置為過程考核和終極考核，采取動態(tài)化、多樣化的方式，即平時考核、理論考核、實訓技能考核。平時考核成績占總評成績的10%，考核內容包括學生課前研討、課堂紀律、課堂提問、學習態(tài)度、考勤情況等；理論考核（筆試）成績占總評成績的70%，考核內容為中醫(yī)診斷學的基本理論知識；實訓技能考核成績占總成績的20%，考核內容包含“四診”基本技能實訓操作、典型病案（情景模擬）分析討論等。
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2、專業(yè)課程。
人體解剖學基礎、生理學基礎、醫(yī)學心理學基礎、診斷學基礎、內科、外科、神經科、康復醫(yī)學概論、中醫(yī)康復、運動療法、作業(yè)療法、物理因子療法、言語治療、假肢與矯形器等核心課程。
3、護理專業(yè)課程。
主干學科為倫理學、心理學、護理學。主要課程有：人體解剖學、生理學、醫(yī)學倫理學、心理學、診斷學基礎、藥物治療學、護理學基礎、急重癥護理學、內科護理學、外科護理學、婦兒科護理學、精神護理學、預防醫(yī)學、護理管理學等
4、臨床醫(yī)學課程。
臨床醫(yī)學專業(yè)學生主要學習醫(yī)學方面的基礎理論和基本知識，人類疾病的診斷、治療、預防方面的基本訓練．具有對人類疾病的病因、發(fā)病機制做出分類鑒別的能力
5、助產學課程。
專業(yè)基礎課程模塊：解剖學基礎、生理學基礎、遺傳與優(yōu)生學基礎、病原生物與免疫學基礎、病理學基礎、藥物應用護理。
【關鍵詞】 中醫(yī)學； 辨證施治； 群組決策； 信息熵； 灰色關聯(lián)； 乙型肝炎
中醫(yī)學的整體觀念［1］，強調機體內外環(huán)境的統(tǒng)一性，是從整體上把握疾病的變化特點及其規(guī)律的系統(tǒng)醫(yī)學，在把人體的看成一個有機整體的同時，將患者所處的生活環(huán)境、地理位置等外界因素綜合起來進行臨床診治。實踐證明，諸如環(huán)境、地理、季節(jié)這些外界的客觀因素都會對疾病的發(fā)生、演化、發(fā)展產生一定的影響。例如：陳國林［2］等曾調查了中醫(yī)肝臟證候的分布規(guī)律，分析了證候與南北地域和季節(jié)的關系，發(fā)現(xiàn)肝陰虛證、肝火上炎證以及肝膽濕熱證多見于南方；肝血瘀滯證多見于北方；肝陽上亢證與季節(jié)有關。中醫(yī)學認為“六氣”，即風、寒、暑、濕、燥、火的不斷運動變化，決定了一年四季氣候的不同。人體由于某種原因而導致抵抗力下降（正氣虛），不能夠適應季候變化，或者季候的變化異常超過了人體的適應能力時，六氣就成為致病的條件，這時的六氣被稱為“六”。正是因為四時的變化影響著人體的生理功能與病理變化，故《素問·五常政大論》認為，“圣人治病，必知天之陰陽，四時之經紀”。不僅如此，人體自身性格、飲食習慣、年齡大小等因素也對疾病的產生、發(fā)展有實際的影響。
既然，諸如這些非直接致病外界因素是確實對疾病的有一定作用和影響；那么，在中醫(yī)臨床診斷上就有必要了解這些因素對疾病影響程度的大小，從中尋找一定的規(guī)律，建立相應的中醫(yī)學輔助診斷數(shù)據庫，為臨床實踐提供參考和幫助是十分有意義的。因此，如何對這些直接致病因素進行分析、評價和排序是首先需要明確的問題。本研究就此類問題給出研究思路與具體分析方法。
1 評價對象與指標體系研究
中醫(yī)診斷學［3］中的“辨證施治”是通過望、聞、問、切的“四診合參”全面地收集患者的臨床信息，對疾病過程中機體某一階段的病因、病位以及病機等整體病理狀態(tài)進行綜合分析。例如，乙型肝炎中醫(yī)臨床指標中，由“問診”和“望診”可以判斷：頭痛、肢體麻木、肢體困重、關節(jié)疼痛等癥狀、體征的變化；由“舌診”可以得到：舌干、邊齒痕、舌下脈絡增粗、苔黃等；由“切診”可以判斷：脈沉、脈數(shù)、脈滑等變化。中醫(yī)專家通過對這些指標信息的收集，結合中醫(yī)“辨證施治”的基本原理進行診斷，即：對病人的癥狀、體癥等進行分析、綜合，并對疾病當前階段的病因病性等做出判斷，并概括為完整證名的診斷過程。例如，在乙型肝炎中的中醫(yī)“證候”主要有：濕熱中阻證、肝腎陰虛證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證五種“證型”。因此，“辨證施治”是中醫(yī)學的主要方法，而對“證型”的研究則是中醫(yī)學的核心前提。所以，在對影響疾病客觀性因素的評價中，也應該首先以“證型”作為主要研究和評價的對象，即從各種不同的“證型”出發(fā)來研究其他客觀性因素對疾病的影響。
因此，如何對這些因素進行有效的判斷、評價和排序是關鍵問題，而多屬性評價方法具有操作簡單、條理清晰、可靠性高等優(yōu)點，無疑是解決此類問題比較理想的方法之一。以下我們將根據中醫(yī)學的特點，嘗試綜合利用多屬性評價方法提出解決辦法。
2 基本方法
2.1 評價的基本思路
中醫(yī)學多屬性評價基本方法和其他決策問題的評價過程與方法大致相似，不過在中醫(yī)學決策評價中應該更注重屬性指標的選取，建立準確的決策矩陣是評價的前提，以下給出決策評價的基本思路：
① 根據所要研究的問題確定評價對象與評價指標。評價對象在中醫(yī)學研究中可以是與各個證候、癥狀、體征有發(fā)生、演化有密切關聯(lián)的諸如環(huán)境、地理、季節(jié)、氣候這些外界的客觀因素以及其他非直接致病因素等等；評價指標可以是癥狀、體征等臨床表現(xiàn)的量化指標；例如，要研究季節(jié)氣候變化與癥狀、體征的關系，可以將不同季節(jié)氣候作為評價對象，把癥狀、體征發(fā)生的頻率、次數(shù)等作為評價指標值，以此來建立評價決策矩陣；
② 對已建立的初始決策矩陣進行規(guī)范化等預處理；
③ 根據專家們的評分結果，根據特征法計算群組權重；然后，計算出客觀權重；最后，將主客權重進行組合，得出最終權重；
④ 根據權重，得出各個評價對象的綜合指標值；在計算綜合指標值時，可以直接進行計算；有時，可以假定存在一個“理想指標序列”，而采用“理想關聯(lián)度法”處理，最后根據綜合值大小進行排序。
2.2 計算過程
在此我們給出了一個具體計算的評價模型，當然也可以根據實際情況選用其他方法，一般處理步驟如下：
① 確定評價矩陣
假設在某種疾病中醫(yī)臨床某一確定證型下，有m 個評價對象，則評價項集合可以表示為記為X={x1，x2，…，xm} ；用Yi={yi1，yi2，…，yim} 表示與該種證型有關的n 個屬性值；確定的方法可以根據中醫(yī)學專家的意見或診斷標準為參考。其中，yij 是第 i個評價項的第j 個屬性的值，列成評價矩陣，如表1所示；表1 評價矩陣
y1 … yj … yn
x1 y11
… y1j
… y1n
… … … … … …
xi yi1
… yij
… yin
… … … … … …
xm ym1
… ymj
… ymn
并且選擇采用下式之一進行變換：
zij=yij maxj(yij) （1）
zij=minj(yij) yij （2）
② 權重確定
將指標模糊定量化為相應的評分，分為5個等級，評分結果為：重要（5分）、比較重要（4分）、一般重要（3分）、次要（2分）、不重要（1分）。請 m個中醫(yī)專家對 n個指標的權重進行評分，得到Fuzzy判斷矩陣：
X=x11 x12 … x1n
x21 x22 … x2n
… … … …
xm1 xm2 … xmn
采用特征根法［4］求出理想（最優(yōu)）專家S* 的評分向量為：X*=(x*1，x*2，…，x*n) ，然后進行歸一化處理：
λi=x*i n i=1x*i （3）
再采用信息熵權方法［5］計算客觀權重：
hj=-(lnn)-1m i=1zijlnzij （4）
wj=1-hj n j=1(1-hj) （5）
最后，由式得到最終權重向量：
ηj=λj wj n j=1λj wj) （6）
轉貼于
③ 關聯(lián)度計算
構建一個能充分滿足診斷思想和疾病特征的理想屬性指標序列，采用下式進行關聯(lián)［6］計算：
γik(x0(k)，xi(k))=
mini mink|b0(k)-bi(k)|+ρmaximaxk|b0(k)-bi(k)| |b0(k)-bi(k)|+ρmaximaxk|b0(k)-bi(k)| （7）
其中，γi=(γi1，γi2，…，γim) ，b0=(b0(1)，b0(2)，…，b0(k)) 為標準的效果評價向量，bi=(bi(1)，bi(2)，…，bi(k)) 為第i 個評價向量。
④ 評價排序
設I 為評價項與理想屬性指標屬性的廣義Hamming距離，則有優(yōu)選模型：
ui=1 1+(1-Ii Ii)2=1 1+(1-n j=1ηj γij n j=1ηj γij)2 （8）
式中，ui 為屬性相對于理想屬性的優(yōu)屬度；ηj 為綜合權重；根據ui 的大小就可以對評價項進行排序。
3 實例應用
中醫(yī)診斷中通常將乙型肝炎分為濕熱中阻證、肝郁脾虛證等5種證型進行治療。根據中國中醫(yī)藥學會內科肝病專業(yè)委員會［7］1992年推出的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準（試行）》可知，乙型肝炎中醫(yī)“肝郁脾虛證”臨床表現(xiàn)有：脅肋疼痛、太息、胸悶、口淡、腹脹、煩躁易怒、面色萎黃、邊齒痕、苔白、便溏、倦怠乏力、食欲不振等12種癥狀、體征。在乙型肝炎患者中如果出現(xiàn)肝郁脾虛證的情況下，是否與該地區(qū)的季節(jié)氣候有關或在什么季節(jié)中出現(xiàn)肝郁脾虛證的可能性較大目前尚不清楚，闡明季節(jié)氣候對中醫(yī)證候的影響，對中醫(yī)學臨床證候的評價具有重要參考意義。利用本節(jié)所提出的綜合評價方法就可以有效地解決該類問題。
我們根據從2004年12月~2005年12月之間在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院采集的871例確診為乙型肝炎患者的臨床數(shù)據為基礎，結合本地區(qū)（上海）季節(jié)氣候變化特點，并根據《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準（試行）》的和乙肝患者臨床數(shù)據資料所調查記錄的時間進行歸類。按不同的季節(jié)氣候分為5組（1月份、3~4月份、8月份、9~10月份、11~12月份）進行評價，分別統(tǒng)計各個癥狀、體征在不同時間段內出現(xiàn)的頻率（百分比）作為屬性值，得到評價矩陣，如表2所示。
請6位中醫(yī)學專家對“肝郁脾虛證”各個癥狀、體征的權重進行模糊評價打分，如表3所示。
將初始評價矩陣，根據效益型數(shù)據處理，化為列歸一化矩陣；然后，利用式子計算得到客觀權重向量w=(w1，w2，…，w12) ；最后，結合專家主觀權重結果和式得到綜合權重向量η=(η1，η2，…，η12)。如表4所示。 表2 初始評價矩陣表3 專家權重評定表4 專家權重、熵權重以及綜合權重
一般地，可以繼續(xù)構建一個能充分滿足診斷思想和疾病特征的理想屬性指標序列b0 ，其基本思路是：如果與“肝郁脾虛證”有關的所有癥狀、體征都發(fā)生的情況下，即發(fā)生頻率為100%時，基本上就能夠斷定為該種“證型”。所以，在這里我們就將b0=（100，100，…，100) 為作為基準序列，按照式（6）計算各個關聯(lián)系數(shù)γij ，得到關聯(lián)系數(shù)矩陣γ ：
γ=0.5324 0.6686 0.6534 0.6115 0.5389 0.9074 0.8533 0.8622 0.5492 0.6686 0.5492 0.7183
0.5421 0.6350 0.6323 0.5778 0.5339 0.8652 0.8504 0.7663 0.5401 0.6878 0.5401 0.6499
0.5122 0.5301 0.5444 0.5468 0.5417 0.9713 0.7449 0.7353 0.5591 0.6488 0.5278 0.8986
0.5444 0.6350 0.6212 0.7232 0.5954 1.000 0.8150 0.8389 0.5716 0.6080 0.5497 0.7933
0.5176 0.5513 0.5707 0.5617 0.5738 0.9539 0.7933 0.7993 0.5468 0.6698 0.5468 0.9019
再由關聯(lián)系數(shù)矩陣γ 并根據式（8）可以得到各個評價對象的優(yōu)屬度值：表 5 優(yōu)屬度結果表 由此優(yōu)屬度值可知：u1>u5>u2>u3>u4 ，即乙型肝炎中醫(yī)“肝郁脾虛證”在寒冬入秋季節(jié)發(fā)生的可能性最大，其次為初冬、春季，而夏季、初秋時則相對比較少見。通過排序我們就可以認為冬季以及氣溫較低的季節(jié)對乙型肝炎中醫(yī)“肝郁脾虛證”的發(fā)生作用影響較為顯著，因此，在中醫(yī)學臨床診斷中應該給予重視。
不僅如此，由多屬性評價方法得到的結論還可以進行模糊化處理以方便今后用于中醫(yī)專家系統(tǒng)的輔助診斷參考數(shù)據。例如，根據上面的評價結果，我們就可以將在乙型肝炎中醫(yī)"肝郁脾虛證"中各種季節(jié)氣候進行適當?shù)哪：`屬度確定，并將其放入綜合數(shù)據庫。表6 模糊隸屬度
4 小結
本研究提出了利用綜合多屬性評價方法解決中醫(yī)學臨床診斷中的非直接致病因素對疾病影響的排序問題。給出具體實際算例子：以中醫(yī)診斷學“辨證”方法為基礎，提出利用模糊評價和群組決策特征整合中醫(yī)學專家組的意見，避免了傳統(tǒng)層次分析法中兩兩對比構造判斷矩陣易于發(fā)生目標先后不一致性；同時，引入熵權來確定各個評價指標的綜合權重，減少評價中認為的主觀因素，為中醫(yī)學臨床診斷研究提供一定參考。當然，中醫(yī)學以及中醫(yī)臨床診斷學［8］都具有復雜性、整體性、非線性、動態(tài)性等特點，因此如何更一進挖掘臨床癥候與各種內部、外部因素的關聯(lián)性，還需要不斷地探索和研究。
（致謝：本文完成過程中得到上海中醫(yī)藥大學刑陳軍老師、王弈老師以及上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院等中醫(yī)專家的幫助，在此深表謝意。）
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【中圖分類號】R-0【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）04-0060-01
利用中醫(yī)治療腫瘤是我國醫(yī)學界的特色，而利用中西醫(yī)結合治療腫瘤則是我國醫(yī)學界的優(yōu)勢[1]。但是在長期的臨床治療當中，無論是利用中醫(yī)還是中西醫(yī)結合治療腫瘤都未取得應有的成績，自然也未獲得國際醫(yī)學界的認可。因此，對于我國中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療腫瘤的臨床方法，我們必須進行認真仔細地分析，將以往的不足加以改正，吸取治療當中的有效經驗，爭取做出讓國際醫(yī)學界認可的成績，以讓國際醫(yī)學界人士也能夠認識到中醫(yī)證的理論以及中西醫(yī)結合治療腫瘤的優(yōu)勢。
1人類疾病治療的方法
在對人類疾病進行治療時，一般采用以下三種方法進行治療：病因學治療、病理解剖學治療以及病理生理學治療[2]。
1.1病因學治療。病因學治療法是一種比較基本的疾病治療法，它也是一種比較理想的疾病治療法。病因學治療主要是從病因產生的原理來對疾病的產生及發(fā)展進行消除。但其只適用于病因比較單一且明確的疾病，對于腫瘤這種病因不明確且發(fā)病機理不清楚的疾病，其就不能發(fā)揮多大作用了。
1.2病理解剖學治療。病理解剖學治療是指利用手術、物理學或是化學等方法將所需要進行治療的部位進行直接破壞或是消除，其主要是對患者的最終結構性病變進行靶向治療[3]。其是現(xiàn)階段西醫(yī)臨床治療腫瘤的最主要方式。除此之外，其對于很多其他類型的疾病也有著很好的療效，比如說治療冠心病可直接利用激光將粥樣硬化斑塊給消除等。
1.3病理生理學治療。病理生理學治療則是指利用藥物或是治療方法使得患者體內的各種病理生理學發(fā)生變化，調節(jié)患者體內的陰陽平衡從而達到治療疾病的目的。它是治療疾病的一種基本策略[4]。對于很多不明病因的疾病都能產生很大的治療作用。
2中醫(yī)治療腫瘤
利用中醫(yī)治療腫瘤主要是采取中醫(yī)當中的辯證及辯病治療兩種方法[5]。
2.1辯證治療。辯證治療是利用中醫(yī)進行疾病治療的最基本特點，同時也是利用中醫(yī)對腫瘤進行治療的最基本策略。辯證治療主要是通過傳統(tǒng)的望、聞、問、切等方法對患者的病證首先進行了解，其次再根據所了解的情況進行治療。通常來說，辯證治療所遵循的原則主要有滋陰、益氣、補陽、養(yǎng)血以清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結以及化痰祛濕等。經過眾多的實踐，我們發(fā)現(xiàn)，其實利用中醫(yī)的“證”來對疾病進行治療是病理生理學理論當中所提到的基本病理過程中的一種，辯證治療其實包含于病理生理學治療的范圍內。利用中醫(yī)的辯證治療法來對腫瘤進行治療所產生的效果如下：利用辯證治療所產生的最基本效果就是利用中藥對患者體內所出現(xiàn)的因腫瘤而引發(fā)的病理生理學變異進行調節(jié)，對其異常病理進行改變，使患者機體的陰陽平衡得以恢復，以使患者的癥狀得以緩解，同時提高患者的生活質量，將患者的生存時間延長。據臨床資料顯示，辯證治療還可使部分腫瘤的體積縮小，這表明，辯證治療可能會對抑制或是殺傷腫瘤細胞產生作用。另外，實踐表明，辯證治療可與其他治療方法結合使用。比如說在利用辯證治療法進行手術時，可同時配以中藥進行治療，以加強辯證治療的效果，同時降低副作用的產生。
2.2辯病治療。通過多年的辯病治療經驗，我們了解到，有很多中藥可以對腫瘤細胞的生長及繁殖起抑制作用，甚至有些還可以殺死或殺傷腫瘤細胞。在臨床當中，利用中醫(yī)對腫瘤進行治療時，通常會先選擇一些抗癌的中藥對患者進行辯病治療。利用中醫(yī)中的辯病治療法對腫瘤進行治療時通常遵循以下原則：以毒攻毒、清熱解毒以及逐瘀散結等。利用辯病治療腫瘤其產生的療效機理比較復雜，簡單來說，其就是利用中藥“以毒攻毒”，對腫瘤細胞的生長及繁殖起抑制作用，同時還可能會產生殺死或殺傷腫瘤細胞的作用[6]。通常來說辯病治療所用到的中藥有喜樹堿或是紫杉醇等。
3中西醫(yī)結合治療腫瘤的優(yōu)勢
中西醫(yī)結合就是指利用西醫(yī)的病以及中醫(yī)的證來對人類疾病的認識及反映，中西醫(yī)結合治療腫瘤就是指利用西醫(yī)的辯病治療法結合中醫(yī)的辯證治療法來治療腫瘤，相對于單獨使用中醫(yī)或是西醫(yī)來治療腫瘤，其有著非常明顯的優(yōu)勢。
中醫(yī)中利用疾病的“證”來進行診斷與治療也包含于西醫(yī)病理生理學當中所使用的診斷與治療的范圍內。所以，利用中西醫(yī)結合診斷以及治療腫瘤的方法。其一，中醫(yī)中的“證”可以對腫瘤的綜合診斷進行完善，而西醫(yī)中的“病”可以對腫瘤的病理生理學治療進行指導。也就是說，現(xiàn)在臨床當中利用中西醫(yī)結合治療腫瘤可以在利用西醫(yī)病理治療的解剖學治療的前提下，再將中醫(yī)當中的“證”給利用上，以對病理生理學進行診斷，即同時將西醫(yī)的病理解剖學治療結合中醫(yī)的病理生理學治療。這樣，我們就可以看到利用中西醫(yī)結合治療腫瘤的基本原理是：首先利用西醫(yī)的解剖學進行治療，即使用手術、放療或是化療等各種解剖學治療法將腫瘤細胞給消滅掉，這樣做可以達到祛邪的目的，同時又可以獲得腫瘤治療后的近期療效以及其遠期療效；其次，在腫瘤的發(fā)生及發(fā)展過程當中，病患體內會有很多異常的病理會產生，在這個過程當中，利用中醫(yī)中的辯證治療法來對這些導常現(xiàn)象進行糾正，以使得患者體內的陰陽平衡得以恢復。這樣不但可以將患者的遠期療效進行提高，而且還可以對患者的生活質量進行提升。如此看來，利用中西醫(yī)結合治療腫瘤不但可以將患者的很多癥狀進行改善，而且可以對患者的近期及遠期療效進行長期的保證，以提高患者治療后的生活質量。
4未來的發(fā)展趨勢
首先是基本研究。利用中醫(yī)治療病癥其核心為證，因此，必須盡快使中醫(yī)理論實現(xiàn)現(xiàn)代化，利用現(xiàn)代醫(yī)學理論來說明中醫(yī)藥理論的科學性及合理性，讓國際醫(yī)學界能夠理解中醫(yī)中證的內涵，明白中藥所能產生的作用，認識到利用中醫(yī)可進行同病異治以及異病同治的科學性原理。這將是我國未來發(fā)展中西醫(yī)結合所要做的最基本的研究，因為只有讓國際醫(yī)學界人士了解到中醫(yī)中證理論，國際醫(yī)學界才可能會接受利用中醫(yī)辯證治療腫瘤的思想，中西醫(yī)結合治療腫瘤才能真正實現(xiàn)。
其是臨床研究。在了解了中西醫(yī)結合治療腫瘤的優(yōu)勢之后，就需要對其進行臨床研究?；颊呋忌夏[瘤的早其是沒有任何異常癥狀的，因此，現(xiàn)在臨床就診腫瘤的患者都屬晚期，對于晚期腫瘤的臨床治療方法也有很多，但是至今為止，業(yè)界人士還未找到一種最有效的治療方法。單獨使用中醫(yī)或是西醫(yī)都未取得良好的臨床效果，而通過分析發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合治療腫瘤有著明顯的優(yōu)勢，因此，在今后的腫瘤治療的臨床道路上，利用中西醫(yī)結合治療腫瘤將會是以后臨床研究的方向。另外，在今后的臨床治療當中，雖然會考慮中西醫(yī)結合治療腫瘤，但應該明確臨床研究目標，努力找到治療的突破口?，F(xiàn)在，對于腫瘤患者的治療，我們不僅關注治療后的近期療效及遠期療效，同時也很重視將患者治療后的生活質量進行提高。而經過多年的中醫(yī)病理治療腫瘤的研究表明，中醫(yī)對于提高患者的術后生活質量具有明顯的優(yōu)勢。因此，在今后的臨床治療當中，利用中西醫(yī)結合治療腫瘤的過程當中應該明確研究目標，找到治療當中的突破口，使得臨床治療當中能真正取得成績，也讓國際醫(yī)學界認可中醫(yī)對于治療腫瘤的效果以及中西醫(yī)結合治療腫瘤的優(yōu)勢。
5結語
利用中醫(yī)治療腫瘤一直以來都是我國醫(yī)學界治療腫瘤的特色，而利用中西醫(yī)結合治療腫瘤則是我國醫(yī)學界人士一直以來都致力研究的方向。中醫(yī)治療腫瘤主要是利用辯證治療法，而西醫(yī)中則主要是利用解剖學進行診斷，兩者在對腫瘤進行診斷及治療方面都有著無可比擬的優(yōu)勢，因此，將兩者結合起來治療腫瘤成為了我國一直都努力研究的方向，而且也是我國今后對腫瘤進行治療的發(fā)展道路。
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20世紀80年代以來，對中醫(yī)的規(guī)范化研究在中醫(yī)學基礎及臨床的各個領域方興未艾。本文就現(xiàn)階段中醫(yī)規(guī)范化研究的內容、方法和指導原則進展整理如下。
1 中醫(yī)證候規(guī)范化的內容
中醫(yī)證候規(guī)范化內容涵蓋了中醫(yī)名詞術語（包括病名）規(guī)范化研究、中醫(yī)證候概念規(guī)范化研究、證候診斷標準規(guī)范化研究等方面。
1.1 病名的規(guī)范化 最早規(guī)范見于西漢劉熙的《釋名》。關于中醫(yī)病名的問題是中醫(yī)界長期以來一直爭論的問題。1990年“全國中醫(yī)病名與證候規(guī)范研討會”確定了疾病、病名、病候的概念，并提出對于病名規(guī)范化，要以繼承性、實用性、先進性、特異性、準確性、公認性(權威性)、穩(wěn)定性7項標準為原則［1］。黃星垣［2］提出病名診斷應具有以下學術內容：(1)別名；(2)定義；(3)臨床表現(xiàn)；(4)診斷要點；(5)現(xiàn)代診斷參考；(6)鑒別診斷；(7)分證；(8)現(xiàn)代功能障礙分級及預后。孟慶云［3］認為發(fā)展中醫(yī)學的病名體系，既要利用現(xiàn)代技術，又要引進一些己所沒有的現(xiàn)代醫(yī)學病名；“西名中用”有助于中醫(yī)理論的發(fā)展。
1.2 證候命名和診斷標準的規(guī)范化 證候命名的規(guī)范化要求能全面、深刻、準確地揭示疾病的本質；能作為立法處方的確切依據［4］。鄒世潔等［5］提出證候規(guī)范化的3個環(huán)節(jié)：(1)搜集某一證候的古今各種診斷依據；(2)分析各診斷要素的權重；(3)依權重挑選整合診斷要素，形成診斷標準。實證化的進行是在環(huán)節(jié)(2)中剔出形而上學性診斷要素，不賦以權重，防止其進入環(huán)節(jié)(3)。證候的結構存在著“核心證候”、“基礎證候”和“具體證候”三個大的層次。關于證候的構成，從診斷意義考慮，應包括主癥、次癥和參考癥三級，并應把一些微觀指標納入參考癥。以往“證”的內涵，定性指標和主觀指標為主，把理化檢查指標納入，可以彌補傳統(tǒng)辨證方法在“有病無癥”、“異病同癥”時的不足，可使“證”更具客觀性和定量化，使“證”的表達更加完整和科學［6］。
證候診斷方式、方法不一，其中所涵蓋的癥狀繁雜多樣，或者證候的內涵過于寬泛，不同證候之間互有重疊，缺乏特異性；或者是缺少對診斷有決定性意義的特異性癥狀，使證候診斷標準難以統(tǒng)一，診斷依據有隨意性，診斷標準多樣，各標準間差異較多［7］，制定規(guī)范的診斷標準必須遵循科學性、實用性、繼承性原則，應體現(xiàn)辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性，證候的特異性和穩(wěn)定性［8］。在臨床上構成中醫(yī)證候的要素主要包括4個方面：(1)主癥，即該證候的主要突出癥狀，反應疾病的主要特征，具有一定的特異性；(2)兼證：即次要癥狀，是作為主癥的補充癥狀；(3)舌象、脈象：也是構成證候不可或缺的條件，對某些證候的特異性較高，如苔黃膩、脈濡數(shù)是濕熱證的主要表現(xiàn)之一；(4)參考條件：局部體征或理化檢查指標，是對證候診斷的補充，隨著證候現(xiàn)代化研究的不斷深化，某些理化檢查指標可以作為某個證候的特異性指標，或反應其輕重程度的量化指標。對于前三項診斷標準的規(guī)范化主要通過文獻學方法和數(shù)學方法進行［9］。
1.3 病證結合規(guī)范化研究 中醫(yī)學中的病與證是疾病過程中相互聯(lián)系的兩個不同概念。根據宏觀微觀辨證統(tǒng)一的原則以及臨床通行的辨病與辨證相結合的原則，病名規(guī)范與證候規(guī)范必須同步進行，病名規(guī)范的最終落足點還是證的規(guī)范。中醫(yī)病證規(guī)范應逐步制訂出絕對規(guī)范標準、推薦規(guī)范標準、非規(guī)范標準等不同級別的規(guī)范標準。陳士洲［10］認為對現(xiàn)代醫(yī)學疾病(新的疾病譜)的中醫(yī)辨證分型原則為：(1)符合現(xiàn)代醫(yī)學疾病發(fā)展基本規(guī)律；(2)符合中醫(yī)證候辨治規(guī)范；(3)最少原則。歐陽锜［11］認為病證結合，必須做到以下5點：(1)摸清每個病究竟有多少證是由病的特殊本質變化決定的；(2)分析出證與證之間的聯(lián)系和界限；(3)各階段的所有見證，都要通過“方證對應”的時間檢驗；(4)注意病的基本癥狀見于各證的特點；(5)從每個病各階段的辨證用藥的“量效關系”發(fā)現(xiàn)有效藥物。
2 中醫(yī)證候規(guī)范化研究的方法
中醫(yī)證候規(guī)范化研究的方法有文獻整理法、專家咨詢法、計量診斷法、流行病學調查（DME方法）、臨床觀察驗證、循證醫(yī)學方法等。
2.1 文獻學整理法 對歷代中醫(yī)文獻、現(xiàn)代高等院校各版本教材、中醫(yī)或中西醫(yī)結合期刊文獻資料及國家衛(wèi)生行政管理部門、各專業(yè)學會頒行的診斷標準或證候專著等文獻中的癥狀、體征入手進行歸納、總結，可借助于電子計算機數(shù)據處理系統(tǒng)，篩選出科學合理、符合中醫(yī)理論內涵，為多數(shù)人所接受的證候概念和內容。
2.2 計量診斷法 以統(tǒng)計學概率論為理論基礎，依據有關的醫(yī)學理論，通過大樣本病例調查，量化臨床癥狀、體征及各種實驗室檢查指標的方法。計量診斷是實現(xiàn)辨證規(guī)范化、定量化、客觀化的重要途徑之一；是通過包括中醫(yī)證候宏觀辨證計量化和中醫(yī)證候微觀辨證計量化來實現(xiàn)的。
微觀辨證主要運用各種現(xiàn)代科學方法，對各類中醫(yī)證型患者進行內在的生理、生化、病理、免疫、微生物等方面客觀征象的檢查分析。旨在深入闡明證候內在機制，探討其發(fā)生發(fā)展的物質基礎和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標［12］。
宏觀辨證計量化主要是依據中醫(yī)理論作為指導，從直觀的觀察入手，以望、聞、問、切四診之所見，做出病因、病位、病性的臨床辨證，主要包括癥狀、舌象和脈象。再通過臨床流行病學調查，分析其癥狀、體征分布規(guī)律，建立判別診斷數(shù)學模，探討證的宏觀辨證的計量方法。如賴世隆等［13］對203例內科疾病患者(血瘀證96例，非血瘀證107例)的148項癥狀進行調查，應用多元分析統(tǒng)計方法，對調查資料進行處理，以主要條件、次要條件的形式，擬定了血瘀證的宏觀診斷標準。袁肇凱等［14］以中醫(yī)心病氣血辨證中的心氣虛證、心血虛證和心脈瘀證為觀察對象，從臨床觀察心血管疾病四診指標入手，運用數(shù)理診斷最大似然法建立了“計量診斷指數(shù)表”。根據指數(shù)表計算病證積分。李學中等［15］收集了國內文獻報道和臨床病例(內科、外科、婦科、兒科、五官科等)8 260例，統(tǒng)計了100種常見癥狀、體征(舌苔、脈象)的百分率在寒熱虛實辨證中出現(xiàn)的頻率，然后將數(shù)字代入“概率論”中“最大似然法”，編制成診斷指數(shù)表，臨床驗證了689人次，經統(tǒng)計學處理（P
2.3 DME方法 該方法是將流行病學、生物統(tǒng)計學與衛(wèi)生統(tǒng)計學等原理和方法與臨床相結合，把群體作為研究對象，運用調查、統(tǒng)計、分析的方法，取得可信的資料，再作前瞻性實驗研究。DME所確定的設計、衡量、評價的一系列準則，能夠減少研究過程中由于偏倚而導致的結論的不真實性。如能正確運用DME的原則、程序和方法對中醫(yī)證候進行研究，將會提高證候規(guī)范化研究的科學性和客觀性，提高研究結論的可靠性和真實性。朱克儉等［18］認為將中醫(yī)辨證理論方法與流行病學調研方法以及統(tǒng)計學中多因素分析、相關分析等方法有機結合，制定多地域、多層次隨機選擇的調研現(xiàn)場，統(tǒng)一診斷標準和調研、資料處理方法對常見病的中醫(yī)證候臨床流行病研究方案進行調研，在探討各種常見病的中醫(yī)證候及其中醫(yī)理論實質的研究方面將有很大突破與創(chuàng)新。
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2.4 依循證醫(yī)學方法指導證候規(guī)范化研究 循證醫(yī)學是遵循當前最好的臨床研究證據的醫(yī)學實踐過程，強調臨床醫(yī)生應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上，根據臨床實踐中需要解決的問題，進行有效的文獻檢索，并對其進行評價，找到最適宜和有力的證據：通過嚴謹?shù)呐袛?，將最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的治療方案應用于每一個具體的患者。循證醫(yī)學要求每一次臨床活動及衛(wèi)生決策都基于可靠的研究證據。從循證醫(yī)學基本原理出發(fā)，有助于解決中醫(yī)證候規(guī)范化研究中存在的問題：（1）中醫(yī)證候的診斷缺乏統(tǒng)一的標準；（2）中醫(yī)證候研究的臨床與實驗研究缺少大樣本隨機對照資料；（3）中醫(yī)重個人臨床經驗、臨床技能，輕臨床診斷客觀指標；（4）缺少符合中醫(yī)理論特點、學術界認可的證候診斷評價指標體系與評價方法。因此，循證醫(yī)學是發(fā)掘和創(chuàng)新傳統(tǒng)醫(yī)學的積極措施，對中醫(yī)證候的研究、整理及規(guī)范化具有重要的現(xiàn)實價值。
3 中醫(yī)證候規(guī)范化研究的指導原則
以病統(tǒng)證，探討疾病的主要證候分布規(guī)律或證候標準。研究者根據文獻資料或專家經驗擬定某一疾病證候類型的“金標準”；或在此基礎上通過臨床調查，了解流行的主要證候類型。近年很多學者在整理古今文獻、統(tǒng)一病證名稱的基礎上，制訂了證候分類診斷標準。
以證統(tǒng)病，對疾病某一證候的計量化研究。在流行病學調查的基礎上，運用多元逐步回歸分析法建立證候的判別函數(shù)式；或用Bayes法、最大似然法等方法建立證的計量診斷表。
病證結合的中醫(yī)證候規(guī)范化研究原則。高穎［19］，彭錦等［20］提出病證結合的中醫(yī)證候規(guī)范化研究原則。疾病的性質和傳變規(guī)律的自身差異，相同的“證”在施治時必然會受到這些不同疾病自身變化規(guī)律的約束，伴隨著疾病的不同，其主次癥也隨之發(fā)生著變化。病癥結合是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的主體診療模式。
中醫(yī)證候規(guī)范化研究是現(xiàn)代科學研究方法與中醫(yī)藥結合的產物，是中醫(yī)藥發(fā)展的自身要求和必然。遵循病證結合的原則，應用文獻整理法、流行病學調查（DME方法）、專家咨詢法（Delphi法）、計量診斷法、臨床觀察驗證、循證醫(yī)學方法等常用方法，對臨床各科包括中醫(yī)兒科的常見疾病進行證候規(guī)范是一種新穎的研究領域，值得深入展開。
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中圖分類號:R2-03 文獻標識碼:A 文章編號:1673-7717(2010)01-0051-03
Application of SELDI-TOF-MS in Clinical Diagnosis
LIU Chibo,LIANG Yong,CHEN Jinguang,PAN Chunqin,YAN Dongliang,WANG Haibao,ZHOU Kaiyu
(Taizhou Municipal Hospital,Taizhou 318000,Zhejiang,China)
Abstract:The technique of surface-enhanced laser desorption/inionation-time of flight-mass spectrometry(SELDI-TOF-MS) provides the most effective platform for research of proteomics. SELDI-TOF-MS, which combine the technologies of proteinchip with time of flight-mass spectra and integrate separation, purification, analysis of sample and realize rapid, high performance and high throughput detection, is an extremely important tool for diagnosis of disease at the molecular level.
Key words:SELDI-TOF-MS; proteomics; diagnosis
蛋白質組學(proteomics)技術是后基因組時代的一重要研究工具,在生命科學領域中發(fā)揮重要作用。蛋白質組學是通過對不同時間和空間發(fā)揮特定功能的蛋白質群體進行研究,闡明生物體全部蛋白質的表達和功能模式,包括鑒定蛋白質表達、存在方式(修飾形式)、結構、功能及相互作用方式等,從機體或細胞的蛋白質整體活動來揭示生命規(guī)律。而SELID蛋白質芯片技術是近幾年發(fā)展起來的一個新的蛋白質組學技術。嚴格來說,SELDI技術是一種“比較”技術,也是在現(xiàn)有蛋白質組學技術中唯一在檢測樣本數(shù)量和每個樣本中蛋白質數(shù)量兩方面達到高通量的技術。在過去幾年中,隨著儀器性能和相關技術方法的改進和探索,應用SELDI蛋白質芯片技術對腫瘤標志蛋白的研究獲得廣泛和迅猛發(fā)展。2004年以來,該技術在美國已被列入人類蛋白質組計劃主要推薦技術之一。我國已有20余個單位開展此項研究。以下對SELDI質譜技術的基本原理、優(yōu)點及在臨床診斷中的應用前景進行綜述。
1 SELDI-TOF-MS原理
SELDI-TOF-MS技術結合了蛋白芯片和生物質譜技術,是繼基因芯片之后出現(xiàn)的新一代生物芯片技術。該芯片設計的基本原理是:首先用生物或化學方法在載體表面制成點狀芯池,再點入待檢的生物樣品,其中的蛋白分子通過其自身的生物或理化性質(親水性、疏水性、金屬絡合及離子作用等)與芯片相結合,從而實現(xiàn)捕獲、保留和純化與之特異性結合的蛋白分子。接著用緩沖液洗脫未結合或非特異性結合的分子后再用激光脈沖進行轟擊,即釋放出靶點上的特異性蛋白分子。不同質荷比(m/z)的離子在電場中飛行的時間長短不一,分子量越大的離子在電場中飛行的時間越長,反之則越短。最后通過生物質譜(TOF-MS)即可繪制出一張質譜圖。該圖經分析軟件處理后還可形成模擬譜圖,用于更直觀地顯示樣品中各種蛋白質的相對分子質量、含量及磷酸化位點等信息。蛋白質芯片根據表面物質的不同,可將其劃分為化學型和生物型兩類?；瘜W型芯片通過化學作用結合樣品中的蛋白質,并根據其作用原理的不同又可進一步細分為疏水性芯片、親水性芯片、陽離子芯片、陰離子芯片和金屬親和芯片等類型;生物型芯片則是把生物活性分子,如抗體、酶、受體、DNA等結合到芯片表面,借助抗原-抗體、酶-底物、受體-配體、蛋白質-DNA等相互作用結合樣品中的蛋白質。生物芯片特異性高,還可以進行蛋白質定量。
2 SELDI-TOF-MS蛋白質芯片技術的優(yōu)點
相比傳統(tǒng)蛋白質組技術,如二維聚丙烯酰胺凝膠電泳(2D-PAGE)、電噴霧質譜(ESI-MS)、基質輔助激光解吸離子飛行時間質譜 (MALDI-TOF-MS)技術,SELDI蛋白質芯片技術的優(yōu)勢在于:①可分析2D-PAGE無法分析的蛋白質,包括疏水性蛋白質,低分子量(
3 SELDI-TOF-MS技術在臨床診斷中的應用
3.1 在腫瘤特異性標志物的篩選中的應用
3.1.1乳腺癌 Li等[1]用SELDI-TOF-MS技術及配套蛋白質芯片檢測49例乳腺癌和37例非乳腺癌疾病患者的血清蛋白質指紋圖譜,并運用SPSS 10.0軟件判別分析處理數(shù)據和篩選標志物,建立了3個診斷模型。組合構建的診斷模型Ⅰ包括6個蛋白質峰,質荷比分別為8611、16827、25711、28931、25485和2437,鑒別乳腺癌和非乳腺癌疾病的敏感性為81.6%,特異性為78.4%。組合的診斷模型Ⅱ也包括6個蛋白質峰,其質荷比分別為4470、10854、19193、3883、2011和7470,鑒別Ⅰ期乳腺癌與非乳腺癌疾病的敏感性為80.0%,特異性為89.2%。組合的診斷模型Ⅲ包括5個蛋白質峰,其質荷比分別為2726、27014、2247、4477和19333,鑒別Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期乳腺癌的敏感性為91.2%,特異性為93.3%。Ricolleaun[2]等采用SELDI-TOF-MS技術分析了30例非結節(jié)性無再發(fā)乳腺癌患者和30例發(fā)生轉移性再發(fā)患者的病理標本,發(fā)現(xiàn)多達72個峰,其中兩個被證明是泛肽和鐵蛋白輕鏈(FLC)。進一步研究表明,細胞溶質的泛肽水平增高和(或)FLC的水平下降可以很好地預示乳腺癌。
3.1.2胃癌 Liang等[3]在胃癌方面檢測了33例胃腺癌患者和31例健康者的血清蛋白質組,建立了質荷比分別為5910、5084、6640和8691的差異蛋白峰的胃癌特征性蛋白質波譜模型,用該模型檢測的靈敏度為90.91%(30/33),特異性為93.55%(29/31),陽性預測值為93.75%(30/32)。Melle等[4]對74份包括胃癌組織、癌旁組織及正常胃上皮的冰凍切片進行分析,發(fā)現(xiàn)了一個在癌組織中明顯下調的蛋白,免疫組化鑒定為胃蛋白酶(原)C(pepsinogen c)。高春芳等[5]研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者與正常人在質荷比為1723～14048間有18種血清蛋白質含量有顯著差異,其中質荷比為2786、2878、3170、13872、5257的5種蛋白質組成的生物標志物可將正常人與胃癌患者準確地分組,其敏感性與特異性均高于用CEA診斷胃癌。Qian等[6]利用 SELDI-TOF-MS技術及生物標記軟件(BPS)發(fā)現(xiàn)了血清中16個有統(tǒng)計學意義的蛋白質峰,其中9個峰在胃癌患者中高表達。經過BPS分析,其中兩個峰組成的腫瘤標記物模型在診斷的敏感性、特異性及準確性均高于目前臨床上的血清標記物CEA、CA19-9和 CA72-4,尤其研究中的所有I/II期胃癌患者均被正確識別,但該診斷模型的臨床意義仍需大規(guī)模的研究來驗證。劉池波等[7]利用SELDI技術發(fā)現(xiàn)胃癌患者中一簇質荷比在11.1～11.9KD的蛋白峰明顯高于健康者,經蛋白質組學技術鑒定該簇蛋白為血清淀粉樣蛋白A,可用于胃癌患者的早期診斷、療效觀察。
3.1.3 前列腺癌 Pant等[8]使用SELDI-TOF-MS技術。對83例前列腺癌 (PCA)患者和95例健康人血清標本進行了檢測比較。在PCA患者血清中有4種蛋白表達水平升高,8種蛋白表達水平降低,出現(xiàn)了18個潛在的生物標記。選擇其中8個蛋白標記通過建立的五層決策樹分類系統(tǒng)鑒別診斷PCA和健康人,特異性為92.6%,敏感性為96.4%。Adamt等[9]為了尋找PCA特異蛋白標記物,設定了3組研究對象(PCA患者167例,良性前列腺增生患者77例,年齡匹配健康男性82例),使用SELDI-TOF-MS進行血清檢測,在PCA患者中發(fā)現(xiàn)9個蛋白質峰與正常人及前列腺增生患者不同。以檢測到的9個蛋白質峰為分析依據,結果腫瘤組檢測敏感性為83%,對照組特異性為97%,對試驗組的陽性預測值為96%,合并試驗組分析(PCA和非癌組)的陽性預測值為9l%。研究者認為,SELDI-TOF-MS和五層決策樹分類系統(tǒng)對于PCA的早期診斷是一種高準確性和創(chuàng)新性的方法。
3.1.4肝癌 Wang[10]等將106份血清樣本(包括52例肝細胞癌患者、22例肝硬化患者和32例健康志愿受試者血清)隨機分成兩組。訓練組包括35例肝細胞癌患者、14例肝硬化患者和。21例健康受試者血清,用以建立人工神經網絡(ANN)模型;試驗組包括17例肝細胞癌患者、8例肝硬化患者和11例健康受試者血清。采用SELDI-TOF-MS技術對訓練組56例樣本(35例肝細胞癌患者、21例健康受試者血清)分析后獲得241個蛋白質峰,其中21個峰用于肝細胞癌和正常對照比較(P
3.2在男性不育相關領域疾病研究方面的應用
楊歡等[11]利用H4、SAX2等芯片鑒定出幾個在少精癥患者異的生物標志物,如在H4芯片上,少精癥患者精漿與生育男性精漿蛋白質圖譜比較,有1處蛋白質峰明顯增高,其相對分子質量為11507.4,有1處蛋白質峰明顯降低,其相對分子質量為11022.9,在SAX2蛋白質芯片上,少精癥患者精漿與生育男性精漿蛋白質圖譜相比有1處蛋白質峰明顯增高,其相對分子質量為16751.6。由此,可根據患者精漿中的差異蛋白含量可來幫助鑒定是否患有少癥。白潔等[12]利用CM10芯片通過無癥組與正常組比較有28種蛋白質表達存在差異,差異的蛋白質中有24種含量低于正常組,其中4個M/Z在7 196.058、7 630.573、7 547.610和7 709.833的蛋白質差異極顯著(P
3.3在膝骨性關節(jié)炎不同中醫(yī)證型領域研究中的應用
王海寶[13]應用CM10蛋白芯片分析了30例肝腎虧虛型膝骨性關節(jié)炎患者、35例氣滯血瘀型膝骨性關節(jié)炎患者血清和40例健康著血清的蛋白指紋圖譜,獲得的蛋白質譜采用Biomarker Wizard和Biomarker Pattern軟件分析。結果發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛型膝骨性關節(jié)炎患者與健康者血清蛋白質譜相比有18個顯著差異蛋白質(P
4展 望
蛋白質芯片技術是近年來興起的的一種蛋白質組學研究的新方法,以質譜分析替代傳統(tǒng)的免疫診斷也是一種新出現(xiàn)的疾病診斷模式,以SELDI質譜蛋白質芯片技術為尋找疾病標志物建立了一個良好的技術平臺,其快速、高通量、準確的特點已經被廣泛的認同。隨著這項技術逐漸推向臨床,也發(fā)現(xiàn)這項技術尚待完善,如差異蛋白的在線鑒定問題;如圖譜中的峰高和蛋白質濃度之間的關系并非都是線性的;不同的研究者,由于檢測過程中諸多因素的控制不一,對同種疾病得到的具有區(qū)分作用的峰是有差異的。所以 SELDI-TOF-MS要全面應用于臨床研究,還需要在標準化、定性等問題上深入研究,在今后的實踐過程中還有很多的問題需要解決,但SELDI-TOF-MS技術必將成為快速診斷、發(fā)現(xiàn)并鑒定腫瘤標志物的有效手段。
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1中醫(yī)學的基本理論具有以陰陽平衡為主線的“衡”醫(yī)學特點
1•1中醫(yī)學基本理論的形成中醫(yī)學是一門誕生于中華文化母體基礎上的學科,也是世界上現(xiàn)存的唯一的經歷了數(shù)千年延綿不斷的發(fā)展過程的傳統(tǒng)醫(yī)學,是中華民族在長期的生產、生活實踐中積累總結而形成的具有獨特理論風格和豐富診療經驗的醫(yī)學體系[2]。中醫(yī)學較完整的理論體系的形成是以《黃帝內經》的出現(xiàn)為標志,它融入了中國傳統(tǒng)的陰陽五行等哲學思想,總結了前人豐富的醫(yī)學知識和經驗,融會了當時科學技術、天文地理知識等進行歸納、推理、演繹,進而形成了一套完整的醫(yī)學理論體系,它較系統(tǒng)的形成了中醫(yī)的陰陽平衡學說、五行生克學說、臟腑及氣血津液學說、經絡學說等,尤其是陰陽平衡學說。它以大處著手,將復雜無比的對象簡單化,運用整體性和動態(tài)原則認識和處理事物[3]。它促進了中醫(yī)學從原始的經驗醫(yī)學向著具有系統(tǒng)理論的高深醫(yī)學發(fā)展,使中醫(yī)學沿著辯證唯物主義的軌道發(fā)展,并得到了完整系統(tǒng)的表達,使得它充滿著睿智的哲學思想而延續(xù)至今[4]。東漢時期,張仲景發(fā)展了《內經》、《難經》等經典醫(yī)學理論,總結了秦漢以前的醫(yī)學成就,完成了《傷寒雜病論》這部偉大的醫(yī)學著作。張仲景運用陰陽平衡學說的基本原理以六經論傷寒,以臟腑辨雜病,確立了理、法、方、藥的基礎理論和運用規(guī)律,創(chuàng)立了辨證論治的基本原則,其后醫(yī)家百家爭鳴,中醫(yī)典籍浩如煙海,但均沒有超出這兩部巨著確立的以陰陽平衡和辨證論治為基礎的理論范疇。
1•2中醫(yī)理論的特點陰陽五行學說是中醫(yī)學的基本觀點。陰陽是事物的相對屬性,存在于事物的方方面面,陰陽平衡學說代表著事物對立統(tǒng)一,此消彼長的兩個方面的動態(tài)平衡狀態(tài),在中醫(yī)范疇內代表著人體的某一個體或機體內部某一個臟器、某一組織陰陽消長的動態(tài)平衡狀態(tài)。正常生理是陰陽平衡,陰陽平衡失調,則發(fā)生疾病。五行學說在陰陽學說的基礎上進一步說明了機體內部各層次間的平衡關系,以五行應五臟,指出了機體內部各臟器間的生克關系,說明了各組織系統(tǒng)間的多層次的相互影響和協(xié)調的關系。臟腑、氣血津液學說提出了疾病結構單元的陰陽平衡狀態(tài),因此中醫(yī)的思維方式是以動態(tài)平衡為基本線索的一種橫向思維模式。我們可以簡單地理解為“衡”醫(yī)學[5]。
1•3中醫(yī)理論的優(yōu)勢中醫(yī)理論誕生于中華文化的母體中,以陰陽平衡觀和五行相關學說貫穿于中醫(yī)理論的過程,臟腑、氣血津液學說代表某一臟器的結構單元的動態(tài)平衡觀,五行生克代表著多個臟器間的多層次的相互影響和相互協(xié)調的層次平衡關系,天地人的平衡觀代表人與環(huán)境的整體平衡狀態(tài),因此動態(tài)平衡觀是中醫(yī)理論的主線。用辨證論治的方法進行疾病的診治,形成了一套融理法方藥于一體的較完整而系統(tǒng)的理論,對疾病診治有著較強的系統(tǒng)性和完整性,對人體健康和對疾病總的看法和根本觀點是符合辯證法的。
1•4中醫(yī)理論的不足但中醫(yī)學理論成型于兩千年前,過于依賴于思維方法,對人體結構認識存在著先天的不足,常用取類比象、類比類推的方法進行歸納推理,一些基本概念不夠具體,如臟腑、氣血津液、八綱等概念較籠統(tǒng)不夠細致。相對現(xiàn)代西醫(yī)學存在著對人體結構單元和生理病理認識不夠的問題,常常在診治疾病過程中存在病變部位不清、治療方法較粗放的不足,有著思想性有余而技術性不足的現(xiàn)象。
2西醫(yī)學的基本理論具有以結構單元為主線的“元”醫(yī)學特點
2•1西醫(yī)理論的形成現(xiàn)代西醫(yī)的發(fā)展與現(xiàn)代西方科技發(fā)展同步,它遵循著現(xiàn)代科學以還原論的方法為指導,以觀察和實驗的方法進行醫(yī)學研究,把人體分解為許多的結構單元進行分析,創(chuàng)立和發(fā)展了解剖學、生理學、病理學等相關學科,對人體的基本結構和功能有了較全面的認識。它借助現(xiàn)代科學的進步和設備技術的不斷進步,如運用顯微鏡、影像技術等現(xiàn)代化技術設備,使人們對微觀結構生理病理和功能的認識進一步加深,形成了較系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學理論體系,如建立了細胞、組織、器官、系統(tǒng)理論,組織病理學理論,病原微生物理論,免疫學理論,分子生物學理論等,進而指導人們的臨床醫(yī)學實踐,分化出臨床醫(yī)學的各門學科,促進著現(xiàn)代醫(yī)學向著更深、更細的方向發(fā)展。
2•2西醫(yī)理論的特點西醫(yī)理論的形成是伴隨著現(xiàn)代科學的發(fā)展而完善的,它以客觀的、具體的、形象的實物證據為基礎,重視人體細微結構的分析研究,用微觀的變化解釋宏觀現(xiàn)象的本質就成了西醫(yī)學縱向思維方式的基礎[6]。有較強的精確性、客觀性,西醫(yī)學把結構單元作為其理論基礎,把結構單元局部微觀的生理、病理變化作為研究依據,善于抓住疾病的根本原因和起始因素,主張對疾病的一元化的解釋,根據西醫(yī)學的基本特點可以把西醫(yī)學簡單地理解為“元”醫(yī)學。
2•3西醫(yī)理論的優(yōu)勢西醫(yī)最大的優(yōu)點是以結構單元為基礎,以實驗的方法為手段對疾病進行客觀的結構、生理、病理分析、研究和驗證,形成了較為客觀具體和科學形象的現(xiàn)代醫(yī)學體系。
2•4西醫(yī)理論的不足由于現(xiàn)代醫(yī)學過于依賴于實驗科學,過于強調對人體微觀結構的研究,并向著無限縱深的微觀方向發(fā)展,相對中醫(yī)不注意宏觀的把握,有著較大的片面性和不完整性,存在著技術性有余、思想性不足的現(xiàn)象。例如現(xiàn)代醫(yī)學雖然對一些慢性疾病如高血壓、糖尿病等疾病的生理病理過程有了較全面的認識。也有了很多治療手段,可以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,但治療的效果并不理想,如果結合中醫(yī)治療常?？梢悦黠@提高療效,這種西醫(yī)的缺陷單純靠西醫(yī)理論自身是難以解決的,并使其發(fā)展舉步維艱[7]。錢學森早在八十年代就說過:“西醫(yī)的思維方式是分析的、還原的,中醫(yī)的思維方式更符合現(xiàn)代科學思維的發(fā)展方向”,“人體是一個開放的、復雜的巨系統(tǒng),人體科學和醫(yī)學研究都需要系統(tǒng)觀點和系統(tǒng)方法,而這正是中醫(yī)的思維方式。”[8]因此在現(xiàn)代醫(yī)學研究中單純的西醫(yī)理論和方法是不全面的,融入中醫(yī)思維與方法是十分必要的。
3中西醫(yī)結合的現(xiàn)狀
3•1中西醫(yī)結合的概念中西醫(yī)結合在我國已經有了幾十年的歷史,起始于建國初期同志的倡議,提倡廣泛運用中醫(yī)基本理論、西醫(yī)基本理論、現(xiàn)代科技手段進行醫(yī)學研究和疾病的診斷和治療,以達到中西醫(yī)的融合溝通并形成新的醫(yī)學的目的。它是20世紀后50年中國在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)偉大成就之一。中國當代關于發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)方面的方針政策可以歸納為三句話:“中西醫(yī)并重”、“實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化”和“促進中西醫(yī)結合”,對于中西醫(yī)結合經過50年的滄桑歷程,已經在社會上獲得了一定的共識,但也有許多不盡認同的地方[9]。中西醫(yī)結合的方向和路徑仍不是很明確。
3•2中西醫(yī)結合的主要方法和成就①對疾病進行西醫(yī)診斷的同時,再結合中醫(yī)辨證,即西醫(yī)辨病,中醫(yī)辨證。在治療上采取西藥結合中藥治療,如糖尿病患者除使用西藥如胰島素、二甲雙呱等治療外,針對不同的患者進行辨證論治,給予中藥進行治療,如肺熱津傷給予消渴丸,腎陰虧損者給予六味地黃丸等。②對同一患者的同一種疾病進行中西醫(yī)兩種診斷、兩種治療。例如外科手術的患者使用針刺進行麻醉,術后給予針灸或中藥治療,高血壓患者除給予降壓藥物如硝酸異山梨酯,可以辨證論治給予中藥方劑,如肝陽上亢者給予天麻鉤藤飲等進行治療。③運用現(xiàn)代藥理學知識對中藥藥物組分進行研究開發(fā)新藥和開發(fā)新的劑型例如:治療瘧疾的特效藥青蒿素,心血管病的常用藥物銀杏葉片、復方丹參滴丸等。④用現(xiàn)代醫(yī)學的理論研究中醫(yī)理論,例如有些研究者提出“脾虛本質”、“腎虛本質”的研究,試探性的找一些指標如腺苷酸環(huán)化酶等作為判斷指標,試圖從現(xiàn)代醫(yī)學的角度對中醫(yī)證的本質進行研究,明確中醫(yī)藥診治疾病的原理。
3•3當前中西醫(yī)結合的關鍵問題是理論創(chuàng)新從當代中西醫(yī)結合的形式看,我們不難知道,中西醫(yī)結合主要體現(xiàn)在用西醫(yī)的技術方法進行檢查診斷,用中醫(yī)的方法進行治療,或同一病種使用中西醫(yī)兩方法進行診治。雖然在臨床上的取得了不少令人滿意的成果,但以上的幾種結合皆處于摸索和嘗試階段,因為缺乏有效的理論指導,中西醫(yī)在理論上的結合幾乎為零,帶有很大的盲目性和隨機性[2]。中西醫(yī)結合雖然走過了50余年,取得了不少令人矚目的成績,但由于研究的內容和角度存在著點多、線長、面廣的問題,取得的成績多停留在技術層面上,至今未能形成系統(tǒng)的理論。根據同志提出的“創(chuàng)造中國統(tǒng)一的新醫(yī)學、新藥學”的倡議,實質是要求把中醫(yī)中藥知識和西醫(yī)西藥知識結合起來,發(fā)展新的醫(yī)學模式,旨在提高臨床療效,創(chuàng)新醫(yī)學理論,以豐富世界醫(yī)學。因此創(chuàng)新醫(yī)學理論,發(fā)展新的醫(yī)學模式是中西醫(yī)結合的關鍵問題。要達到這個目標單純的靠中醫(yī)現(xiàn)代化,或用現(xiàn)代科技來研究、解釋中醫(yī)理論是不夠的,因為中醫(yī)理論的特點是陰陽平衡的哲學思想指導下的醫(yī)學理論。因此我們把兩套醫(yī)學理論放在平等的位置上進行取長補短,相互融合才會產生新的新的醫(yī)學理論模式。陳可冀院士認為找出兩者的交叉點和結合點是非常重要的[9],而把中醫(yī)理論的思想性融入西醫(yī)理論,把西醫(yī)理論的技術性融入中醫(yī)理論正是它們取長補短的關鍵,可以作為它們的結合點與交叉點。
4“元衡論的”的觀點
4•1陰陽平衡觀是中醫(yī)基本理論的主線中醫(yī)理論以中國傳統(tǒng)哲學的陰陽平衡觀為衡量標準的,具有以陰陽平衡為主線的“衡”醫(yī)學特點。具體可以分為三個層次的平衡觀,其一是天、地、人相互關聯(lián)的整體平衡觀,其二是把人體大致劃分為臟腑、氣血津液等的結構平衡觀,其三是根據五行學說,各臟腑間有著相互生克、相互關聯(lián)的層次平衡觀。有較強的整體觀和系統(tǒng)性,具有較強的思想性、邏輯性,它的研究方法和觀點傾向于辯證唯物主義的世界觀和辯證法。
4•2單元結構的研究是西醫(yī)理論的基礎西醫(yī)學的基本理論具有以結構單元為主線的“元”醫(yī)學特點,西醫(yī)的理論基礎是對解剖結構的正確認識,如果把一個人體看作個體單元,把人體分解成若干個單元進行分析研究,得出人體的構成層次為組織、器官、系統(tǒng)等幾個層次,具有較強的精確性、客觀性,它以現(xiàn)代西方科學使用的“還原論”的方法用實驗、驗證的方法進行醫(yī)學研究,具有較強的技術性和科學性,它的研究方法和觀點傾向于辯證唯物主義的方法論和唯物論。
4•3“元衡論”可以作為中醫(yī)理論和西醫(yī)理論相結合的一個點“元衡論”的觀點是我們根據中西醫(yī)學理論進行綜合分析,優(yōu)勢互補后得出的思路[10]。單元結構是指正常人體的基本構造如細胞、組織、器官、系統(tǒng)和病原微生物等,是西醫(yī)理論的基礎;陰陽平衡觀主要指陰陽學說的陰陽兩個方面的因素在機體內部相互依存、相互轉化、相互聯(lián)系為特點的人體內部的動態(tài)平衡狀態(tài)。由于中醫(yī)理論常以臟腑、氣血津液、表里等概念表述機體的組織、器官的病理、生理變化,與現(xiàn)代西醫(yī)理論相比較籠統(tǒng)不具體,較粗放而不精確。如果我們把陰陽平衡觀、五行生克論融入人體的結構單元進行臨床分析,用具體的結構單元代替抽象的臟腑、氣血津液、表里等中醫(yī)概念,把具體的結構單元作為陰陽間、五行間平衡與生克的結合點或交叉點,就可以對人體的分析有一個具體的、全面的、多層次的認識,這就是我們認識的“元衡論”?！霸庹摗卑齻€層次的單元平衡體系:其一為整體單元平衡,指人體是一個整體,其健康狀態(tài)取決于人體與周圍環(huán)境、飲食勞頓、神經精神、組裝器官的動態(tài)平衡狀態(tài);其二為層次單元平衡,指人體由組織器官共同構成多個系統(tǒng),系統(tǒng)與系統(tǒng)、器官與系統(tǒng)、器官與器官間通過神經體液聯(lián)系構成若干個結構單元、功能單元,正常情況下它們保持著動態(tài)的生理平衡;其三是結構單元平衡,指某一個具體的器官或組織為一個具體的結構單元,正常情況下能夠維持其自身內部的生理平衡狀態(tài)。三個層次的單元平衡體系如果有一個平衡體系出現(xiàn)異常,通過其內部的聯(lián)系可以影響其他層次的平衡狀態(tài),導致機體的疾病狀態(tài)。因此,我們可以把“元衡論”簡單地理解為以整體單元、層次單元、結構單元三個方面的人體平衡觀,它把中西醫(yī)兩套理論中各自較為突出的基本特點進行有機結合。以整體單元、層次單元、結構單元作為分析疾病的三個層次的線索,以平衡觀作為判斷健康與疾病的依據,按這個思路進行探討疾病病理、生理和發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律,可以更全面、清晰。
0引言
在檢驗醫(yī)學中臨床生物化學檢驗是重要的組成部分之一，在實驗室有主要地位。臨床生物化學檢驗主要是通過現(xiàn)代科學技術，對患者體液中的化學成分進行分析，在臨床診斷中有助于醫(yī)師對患者的病情進行分析、預防、治療，臨床生物化學檢驗是一門新興技術，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，改線技術也逐漸的完善、成熟，逐漸的成為臨床診斷中重要的技術之一。對生物化學檢驗進行深入的研究與分析，能在一定程度上促進臨床醫(yī)學的發(fā)展。
1臨床生物化學檢驗概述
在對臨床生物化學檢驗進行了解前，首先應對生物化學進行簡單的認識，生物化學是對生物的化學組成、生物結構與生命中的化學變化進行研究的學科，生物化學的內容包含了激素、核酸、維生素、無機離子、蛋白質、遺傳、繁殖、結構、功能以及物質代謝等等[1]。進行研究的目的是對疾病發(fā)生過程中生物化學的變化情況進行描述，幫助臨床醫(yī)師對患者病癥的生物化學成分進行分析、判斷，提供相應的治療依據。臨床生物化學檢驗主要是通過生化檢驗對主要化學成分進行分析，對患者的機能、病情進行有效的評估，為臨床疾病的治療與預防提供依據。
2臨床生物化學檢驗技術發(fā)展趨勢
20世紀末期，隨著生物化學、臨床醫(yī)學及分析化學的發(fā)展與進步，同時計算機技術與自動化技術的迅猛發(fā)展，在一定程度上促進了生物化學的進步，提升了臨床生物化學檢驗技術水平。新世紀以后，隨著分子生物學的逐漸成熟與核酸分子雜交技術的推廣[2]，臨床生化試驗在一定程度上提高了生物學檢驗技術水平。另一方面，臨床生化檢驗技術在計算機信息技術與自動化分析技術的支持下迅速發(fā)展。目前，臨床生物化學檢驗在電介質平衡、酸堿平衡、糖尿病、精神疾病、腎臟疾病、心肌損傷等多種疾病的檢驗中得到了廣泛的應用，且取得了顯著的效果，該項技術的發(fā)展也開始從橫向發(fā)展專為縱向深化。
3臨床生物化學檢驗常用技術
臨床生物化學檢驗技術是在自動化生化儀器的廣泛應用的基礎上對生物化學檢驗技術進行推動的一種檢驗技術，現(xiàn)階段醫(yī)學技術中生化檢驗的頻率逐漸的增加，現(xiàn)代科學技術與生化技術不斷融合，產生了一些新興的檢驗技術，例如：生物傳感、光譜分析等，取得了顯著的應用效果，其中光譜分析技術與電化學分析技術是臨床生物化學檢驗中最常用的兩種技術。
3.1光譜分析
發(fā)射光譜分析技術發(fā)射光譜分析技術主要包含了火焰光譜與熒光分析兩種方法，其中火焰光譜主要是在火化與電弧的作用下，讓物質在高溫狀態(tài)離解為離子或者原子后，發(fā)射出光譜線，然后根據強度在試樣品中的含量為標準，得到具體的含量。熒光分析則是利用熒光強弱對物質的含量進行測定，該種方法具有高靈敏度，能夠對復雜組分進行微量分析的應用優(yōu)勢，但是對測定條件與儀器的要求較高。原子吸收分光光度法原子吸收分光光度法是待測元素燈的特征譜線穿過供試品，經過試原子化產生原子蒸汽以后，將蒸汽中需要測量的元素基態(tài)原子吸收，并對輻射光的強度減弱情況進行測定，得到供試品內元素的含量。進行原子吸收測定會受到背景干擾，因此在進行原子吸收分光廣度分析時，必須對背景影響進行考慮，同時原子化條件、波長變化也會影響檢測的靈敏性與穩(wěn)定性[3-11]，因此在檢測時應盡可能的避免影響因素，提高檢測質量?？梢姺止夤舛确ㄔ摲椒ǖ膽迷硎抢拾?比爾定律，比較法、標準曲線法師進行吸收光譜法的定量測量方法。
3.2電化學分析
在實驗技術與電化學基本原理的基礎上，根據物質的電化學性質，例如：電導、電量、電位計化學含量的多少進行分析的一種方法。電化學分析技術具有高靈敏度、高精確度、高選擇性、操作簡單等優(yōu)點?，F(xiàn)階段所應用的例子電位選擇分析法，其原理是根據溶液內活性物質與電極電位之間的關系進行分析，具有操作簡單、選擇性好、分析效率高的優(yōu)點。
1.1牙齒與腎的關系
明·王肯堂《證治準繩》曰：“牙齒屬腎，為骨之余，腎之標，骨之所終，髓之所養(yǎng)，固隨天葵（是一種促進性腺發(fā)育成熟的物質）的來去而盛衰”?！饵S帝內經·素問，上古天真論》曰：女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，三七，腎氣平均，故真牙生而長極。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更，三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。
中醫(yī)學認為：正常人的牙齒潔白、潤澤且堅固，是腎氣旺盛、津液充足的表現(xiàn)。因為腎主骨，生髓的生理功能，實際上是腎之精氣，具有促進機體生長發(fā)育功能的一個重要組成部分。認為：腎藏精，腎精能夠生髓，髓藏于骨腔之中，而髓養(yǎng)骨促進生長發(fā)育，因為腎精充足則骨髓生化有源，骨骼能得到充分滋養(yǎng)而堅固有力。若腎精虛少則骨髓化源不足，不能營養(yǎng)骨髓，則會出現(xiàn)骨骼脆弱無力。因此，腎-精-髓-骨組成一個系統(tǒng)，有著其內在聯(lián)系。
因為牙齒屬骨的一部分故有“齒為骨之余”之說，即然牙齒與骨同出一源，儼以牙齒也依賴于腎中精氣所養(yǎng)，腎精充足，則牙齒堅固齊全。若精髓不足，則牙齒松動，或脫落。正如《雜病源流犀燭·口齒唇舌病源流》中說：“齒者，腎之標，骨之本也?！比~天士在《溫熱論》中也明確指出：“齒為腎之余，齦為胃之絡”。
所以不論是在口腔的保健上還是人體生理的治療上，都應重視養(yǎng)腎。如果腎精不足，骨髓空虛，骨骼失養(yǎng)，在小兒就會發(fā)育遲緩，骨軟無力，出現(xiàn)五遲，五軟。其中五遲便包括齒遲，即生牙過晚。在成人可因骨質疏松痿軟，而見腰膝酸軟甚至足痿不能行走，以及牙齒松動、容易脫落的情況。老年人因髓減骨枯還易發(fā)生牙齒骨折。
古語云：“百物養(yǎng)生，莫先固齒。”人的天生稟賦不同，牙齒亦然。因為與先天之精——腎精的充足與否密切相關。若先天不足者，即使很注重口腔衛(wèi)生，各種牙齒疾病也可以發(fā)生，因為人體的整個生長、發(fā)育過程，均和腎中精氣的盛衰存在著極其密切的內在聯(lián)系，所以中醫(yī)認為養(yǎng)腎精是護齒所必需的。因為牙齒是依賴于腎中精氣所充養(yǎng)，若腎精充盛則骨髓生化有源，骨髓充足則骨骼得養(yǎng)，牙齒則堅固有力不易脫落，所以牙齒與腎以及骨骼有著密切的內在關系。
1.2陰陽平衡與口腔疾病
中醫(yī)認為，口齒病因除與腎精的盛、衰有著密切關系外，還提出了人體陰陽平衡的理論。用中醫(yī)學的陰陽學說來分析人體健康和疾病的矛盾，貫穿于中醫(yī)陰陽理論體系的各個方面來說明人機體上的組織結構、生理功能、病理變化，并指導臨床診斷和治療。
這種陰陽平衡協(xié)調關系一旦受到破壞而失去平衡，便會產生疾病，所以陰陽平衡學是人體賴以生存的基礎，是健康的標志，平衡的破壞意味著疾病的發(fā)生，因此，陰陽失調是疾病發(fā)生的基礎。
口腔疾病的發(fā)生同樣是由于口腔環(huán)境陰陽系統(tǒng)平衡受到破壞而失去平衡所導致的，在陰陽的屬性中又分為正氣與邪氣。正氣是指人體自身存在的東西，也可以說是人體對外環(huán)境的適應能力、抗邪能力及康復能力；邪氣是指各種致病因素的總稱。正常健康的人其正氣與邪氣是對稱平衡的。
疾病的發(fā)生就是正邪斗爭的過程。邪正斗爭導致陰陽的失調，出現(xiàn)各種各樣的病理變化，使疾病發(fā)生。比如，在口腔的生態(tài)環(huán)境中存在著許許多多的細菌（有益菌和致病菌），在這些微生物之間同樣也存在著正與邪之間的斗爭。在致病菌（邪氣）迅速生長、繁殖，有益菌（正氣）明顯減少的情況下，就出現(xiàn)“邪”盛、“正”弱的局面，使得口腔陰陽平衡系統(tǒng)失調，促使口腔各種疾病的發(fā)生。這與現(xiàn)代口腔醫(yī)學的口腔生態(tài)學平衡理論是相吻合的。
從現(xiàn)代口腔醫(yī)學的口腔生態(tài)學的理解與解釋，就是口腔組織器官與微生物之間相互作用的生理平衡和病理的失調之間關系，從口腔生態(tài)系統(tǒng)來說是微生物和宿主（口腔）之間存在著復雜食物共生和拮抗關系。當口腔生態(tài)處于平衡狀態(tài)時，宿主（口腔）表現(xiàn)為健康無病的狀態(tài)，當平衡失調時，宿主就表現(xiàn)出各種各樣的疾病。所以維護口腔陰陽生態(tài)系平衡是預防口腔疾病有效方法。
①牙本質過敏
牙本質過敏，中醫(yī)學上也稱齒滕，引起牙本質過敏癥是由于口腔牙體的陰陽平衡系統(tǒng)受到各種條件因素影響，破壞了陰陽系統(tǒng)中的生態(tài)平衡導致牙本質過敏。現(xiàn)代醫(yī)學認為牙本質發(fā)病原因是由于：工作環(huán)境（酸作業(yè)等）影響使牙釉磨損，使牙神經暴露等原因，使一個完整、健康的牙體某些部位受到破壞，使牙本質神經暴露，當受到溫度、化學、機械等刺激，引起難以忍受的疼痛。中醫(yī)學說解釋認為口腔“陰陽”環(huán)境這種“邪”、“正”相搏中由于“正氣”不足（牙齒磨損而神經暴露），受到強盛的“邪氣”（溫度、化學、機械等）侵犯。在這種“正”與“邪”的斗爭中，由于“正”不敵“邪”，則引起牙齒疼痛（牙齒過敏）。
②齲病
現(xiàn)代醫(yī)學認為齲病、牙周病的產生是因為環(huán)境因素的改變，牙菌斑生態(tài)平衡失調所致。也就是說在口腔生態(tài)環(huán)境中主要致齲菌——變形鏈球菌、乳桿菌等占優(yōu)勢，是導致齲病發(fā)生的重要原因之一。齲齒，歷代醫(yī)學名稱繁多，如蟲蝕牙齒、蟲齒、齒齲、蛀牙、爛牙等，都是齲齒的別名。隋·巢元方《諸病源侯論》認為齲病是蟲食于牙，牙根有孔，蟲居其間，亦令齒痛，食一牙盡，又度食余齒。所謂的“蟲”是因限于當時條件，把齲蝕牙體的細菌稱為牙蟲。
從中醫(yī)陰陽學說的平衡系統(tǒng)來說就是在口腔陰陽系統(tǒng)的環(huán)境里，在“正”與“邪”的相博中，致齲菌（邪氣）——變鏈菌等，戰(zhàn)勝有益菌（正氣），在這“邪”與“正”的斗爭中由于“邪氣”戰(zhàn)勝“正氣”致使齲病的發(fā)生。《黃帝內經》理論認為，各種致病因素作用于人體后是否發(fā)病主要取決于人體“正氣”的強弱和外界致病因素兩個方面，也就是說要看“正”與“邪”雙方力量的對比。如果正氣旺盛邪氣就不會侵入，即使侵入人體也不會使人致病；而在口腔環(huán)境中當“正氣”相對虛弱，不足以抵抗“邪氣”，邪氣就會乘虛而入，便發(fā)生各種口腔疾病。
2中醫(yī)學預防口齒疾病的理論
中醫(yī)學口腔保健和預防口齒疾病的理論強調整體觀念和辯證論治，因為中醫(yī)學非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及與自然界的相互關系。認為人體是一個有機整體，構成人體的各個組成部分之間在結構上是不可分割的，在功能上是相互協(xié)調、相互為用的，在病理上是相互影響的。
由于中西醫(yī)學形成的理論體系不同，對疾病的認識也各有不同的理論。但他們也有共同之處，即邪、正之間的斗爭是導致疾病發(fā)生的根源，即所謂“致病之謂邪”。比如，現(xiàn)代各種預防疾病疫苗的發(fā)明和使用就是通過人體免疫機制而起作用的，也就是加強這種“正氣”就增加了人體的抗病能力。
2.1治未病不治已病
《黃帝內經·素問·四氣調神大論》指出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，此之謂也。夫病巳成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！
所謂“未病”、“末亂”，就是指疾病前狀態(tài)或某種疾病的征兆，是從質變?yōu)榧膊〉牧孔兎e累過程，也就是說，是處于亞健康狀態(tài)（介于健康與疾病之間狀態(tài)，也可以說是第二狀態(tài)或灰色狀態(tài)）。亞健康狀態(tài)的特點是不斷的動態(tài)變化發(fā)展，既可向健康狀態(tài)轉變也可向疾病狀態(tài)轉化，向哪方面轉化取決于我們的保健措施。
“治未病”的核心意義就是要求重視疾病的預防，強調在“未病”、在疾病發(fā)生前采取積極、有效的預防保健措施以防患于未然。因此可以說“治未病”是中醫(yī)臨床的重要指導思想，也是治療亞健康狀態(tài)的理念，兩者相當契合。健康是人類與自然環(huán)境及社會之間的一種動態(tài)平衡，而亞健康和疾病則是人體的陰陽失衡的結果。
2.2整體觀念
中醫(yī)學說的整體觀念包括兩方面的內容：
①人體是一個有機的整體，構成人體的各個組成部分之間，如氣、血、津液、臟腑、經絡等組織器官，在結構上是不可分割的，在生理功能活動中是相互協(xié)調為用的，在病理變化中是相互影響的。
②人與自然之間也是一個整體，自然間的變化（如四時氣候、晝夜晨昏、地區(qū)方域等）對于人體的生理、病理均有一定的影響。因此，中醫(yī)治病時強調“因人、因時、因地制宜”。
2.3辯證論治
辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學對疾病的一種特殊的研究和處理方法。又稱辨證施治，包括辨證和論治兩個過程，但其指導思想是陰陽平衡觀念。明確指出人體本身就是陰陽的對立統(tǒng)一，人的生命活動過程，就是人體陰陽對立雙方在矛盾運動中不斷取得平衡的過程。在正常情況下，人體的陰陽兩方面是相對平衡的。一旦人體的陰陽關系失調，正常的平衡狀態(tài)被破壞，人體就會發(fā)生疾病。
中醫(yī)學認為，任何疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，都是致病因素作用于人體，而致機體陰陽偏盛偏衰、臟腑經絡功能失調的結果。因而，藥物防病治病的基本作用，不外乎祛邪去因，扶正固本，協(xié)調臟腑經絡功能，從而糾正機體陰陽偏盛偏衰，使其恢復陰平陽秘。藥物之所以能夠針對病情發(fā)揮上述基本作用，是由于各種藥物各自具有若干特性和作用，前人也稱之為藥物的偏性，意思是說以藥物的偏性糾正疾病所表現(xiàn)的陰陽偏盛或偏衰。但古人未能對藥物作用的物質基礎進行深人的探究，以藥物的偏性來解釋藥物作用的基本原理，只能對藥物作用進行高度概括。
3討論與思考
祖國醫(yī)學是我們祖先的發(fā)明和創(chuàng)造，不僅是中華傳統(tǒng)遺產，也是代表中華民族擁有“五千年”的悠久歷史，是我們祖先留給我們后代巨大無形的寶庫。我國口腔醫(yī)學的發(fā)展與中醫(yī)學一樣具有悠久的歷史，中醫(yī)口腔科是祖國醫(yī)學的一個重要組成部分。中醫(yī)學由于受歷史條件限制，一些理論尚不清晰其科學內涵，還有待進一步深入研究。我們都是從事牙膏生產和應用科學研究的專業(yè)人員，肩負著生產、科研和提高產品質量的重任，所以我們必須對中藥牙膏所采用的中藥應有所了解。盡管目前中藥牙膏的品質在不斷提高，但還存在諸多不足，很多工作還需要我們進一步深入地去研究。
3.1改進落后的傳統(tǒng)提取工藝
改變黑、大、粗的煎煮提取工藝。因為這種中藥煎煮法，質量低，粗糙，均一性和療效差。在提取過程中可能因溫度及溶液中復雜的化學成分環(huán)境使溶液發(fā)生物質間的絡合、水解、氧化、還原等反應，也可能生成溶液中原來沒有的某些新物質，從而影響藥物的藥效，另一方面嚴重影響牙膏的口味、香氣、色澤和穩(wěn)定性。
3.2標準化中藥提取
對所選擇的中藥應研究確定其有效部位和有效成分再進行提取，達到“去其槽粕，取其精華”，使其化學性能、藥理作用都有明確表達。避免過去中藥牙膏的藥物用量采取“一鍋端”，如散彈打鳥，其藥物作用成分、機制等細節(jié)無法言明。
在科學和社會的發(fā)展和進步下，推動著醫(yī)學不斷的向前發(fā)展，因此在診斷手段和方法上也不斷的增加，對疾病的診斷水平與以往相比起來，有著很大幅度的上升和提高。那么，臨床醫(yī)生怎么才能做出最合理，最科學的臨床決策呢，這對于醫(yī)生基本功的鍛煉，是一個比較大的挑戰(zhàn)。
1臨床決策中醫(yī)生基本功的作用
1.1病史采集的正確性：病史的正確采集，決定著臨床決策的方向。病史和癥狀，是病人在就診時最主要的原因，作為疾病的表象，這是診斷疾病的重要依據之一。病史是醫(yī)生在和患者或者其家屬在溝通和提問中，患者或其家屬給予回答而獲得的疾病發(fā)生發(fā)展及過程的病人的重要資料。一份完整而詳盡的病史，能夠解決大半。以上的診斷問題。病史的采集針對不同的病人，采取的方式也不同，一般要根據病人或其家屬的心理狀況，充分運用問診技巧，從患者或其家屬那里獲取最全面最真實的病情資料，給臨床決策提供決策方向。
對那些急癥的病人，一定要專注主要的問題當機立斷，用最短的時間做出臨床決策，選擇最有特異性最簡單的的輔助檢查方法作為診斷或排除診斷的重要依據。對那些憤怒與敵意，憂傷與焦慮，文化程度低下有語言障礙的病人，一定要有同情心，耐心和控制患者情緒的能力，用通俗易懂的語言，以不卑不亢的態(tài)度，重要的病史一定要認真仔細的重復核實。對那些話多的嘮叨的且多種病癥同存的患者，要會將其話語巧妙的打斷，專注重點和關鍵進行追問，去除精神因素的誤導等方法。這些是對醫(yī)生的思維邏輯，醫(yī)學知識，文化修養(yǎng)，分析問題，問診技巧等等綜合能力的一個檢測和考驗。一個有水平的醫(yī)生，能夠根據病史的采集結果，結合基礎的醫(yī)學知識，從病理生理病理揭破的深度去認識疾病的本質，尋找發(fā)病的原因，從而對病情做出初步的診斷，確定診療的方向。一些經驗豐富的分診人員能通過簡單的問診在短時間內將患者準確的送到?？漆t(yī)生那里，所以，病史采集在臨床決策上起基礎的作用，決定著臨床決策的方向。
1.2臨床檢查的重要依據體格檢查：體格檢查一般是指醫(yī)生根據自己的感官，或者使用傳統(tǒng)的檢查器具對機體的健康狀況進行了解，這是最基本的檢查方法，目的是為了對患者有關健康的正確材料進行收集。
體格檢查的五種基本方法為視診，觸診，叩診，聽診和嗅診，其檢查的方法，結果的正確性和檢查是否全面，對收集患者資料的正確與否，對醫(yī)生能否正確的臨床決策有著直接的關系，且影響重大。
對急癥病人的生命體征檢查是非常重要的，病期的不同，疾病的不同，生命體征的特點也是不同的。檢查生命體征，對于醫(yī)生能否在短時間內做出初步的診斷，對病情的估計，有效及時的搶救等臨床決策有著十分重要的作用和意義。體格檢查是臨床決策的重要依據之一，結合病史進行系統(tǒng)而全面的體格檢查，可以很好的將大部分臨床診斷問題解決掉。 在體格檢查中，邊想邊查，邊想邊問，驗證核實，融會貫通，使資料的完整性、真實性和準確性能到保證的最好的方法。某些時候如果發(fā)現(xiàn)了一個陽性體征，那么就可以得出一個較準確的臨床診斷，全面而細致的全身體格檢查，有時候能做出病因診斷，復診的病人可以觀察其體征的動態(tài)變化，前一次的臨床決策是否正確就可以得出判斷結論和評論。
但是如果一個錯誤的不全面的體格檢查結果，將導致一個錯誤的臨床決策，造成漏診誤診和治療原則的錯誤等等一系列非常嚴重的后果，輕則給患者帶來較大的傷害，重者將會貽誤對患者的最佳搶救時機，造成病人的終生遺憾。體格檢查是醫(yī)生獲取病人客觀健康狀況最快捷、最有效和最直接的方法路徑，體格檢查結果的真實性準確性和完善性，和醫(yī)生的基礎知識，醫(yī)德修養(yǎng)，臨床經驗和基本技能等綜合性素質有著重要的聯(lián)系，決定著體格檢查的結果。一個準確完整的體格檢查結果，是醫(yī)生在診斷疾病，選擇進一步檢查方法和制定治療原則等等臨床決策的重要依據。
2實驗診斷和輔助檢查對于臨床決策的影響
2.1諸多因素影響著實驗室和輔助檢查結果：實驗室及輔助檢查結果受多種因素影響。標本采集方法是否正確、設備儀器的準確性和檔次、試劑質量和穩(wěn)定性、操作人員是否規(guī)范、診斷人員的認知水平等，都將影響著檢查結果的準確性。
2.2合理選擇實驗室及輔助檢查方法：實驗室和輔助檢查是醫(yī)生根據病史、體檢提出的初步診斷選擇的必要的檢查，以確定、補充、修正診斷或排除診斷。醫(yī)生在部署檢查項目時，應注意檢查的適應癥、敏感性、特異性、準確性、利弊和安全性、以及成本效益分析等因素，應根據病人的實際情況和檢查方法的特點合理科學地選擇實驗室和(或)輔助檢查。對于急癥病人應遵循簡單、快捷、安全、特異性強的原則，在最短時間內獲得最可靠的檢查依據。
總之，選擇檢查方法恰當與否和對檢查結果判斷水平也是對醫(yī)生基本功的檢驗。醫(yī)生采集的病史和體檢的質量直接影響到輔助檢查結果的陽性率，因而，醫(yī)生部署的檢查其陽性率反映了醫(yī)生的醫(yī)療技術水平。對于檢查結果，要根據病人情況具體問題具體分析，要熟悉檢查的基本原理，對檢查結果應進行客觀、科學地評價，以確定其合理性和臨床價值。綜上所述，科學的臨床決策取決于醫(yī)生對病人客觀資料的掌握和分析問題、解決問題及臨床思維能力，不是先進的醫(yī)療設備儀器所能取代的。
