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時(shí)間：2023-07-13 09:24:22
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二、醫(yī)院開展績效審計(jì)的重點(diǎn)內(nèi)容
醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊行業(yè)，醫(yī)院的績效審計(jì)包括很多傳統(tǒng)審計(jì)以外方面的內(nèi)容:1、醫(yī)療活動(dòng)是醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)療資源(醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、藥品等)康復(fù)患者的服務(wù)過程。雖然醫(yī)療成果(患者的康復(fù)水平和勞動(dòng)能力等)無法用貨幣計(jì)量，但是服務(wù)過程本身的消耗(包括資源和勞動(dòng))是可以用貨幣計(jì)量的。因此在開展績效審計(jì)時(shí)，要著眼于提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)工作效率和醫(yī)療費(fèi)用的使用效率方面。當(dāng)然，前提是確保醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量。2、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益是以最少的勞動(dòng)和資源投入治愈最多的患者，提高患者的健康水平。其經(jīng)濟(jì)效益表現(xiàn)在兩個(gè)方面:第一為內(nèi)部經(jīng)濟(jì)效益，表現(xiàn)為投入產(chǎn)出比，即是否以最低的資源投入最有效率地治愈患者，提高其健康水平。效益高低與否主要取決于醫(yī)院內(nèi)部的管理能力。第二為外部社會(huì)效益，要從社會(huì)角度考察醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，即患者康復(fù)之后減輕了多少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)?；蛘?，康復(fù)者能為社會(huì)創(chuàng)造多少物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富。綜上所述，醫(yī)院的績效審計(jì)應(yīng)從醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)效益和外部社會(huì)效益兩方面進(jìn)行。3、分析評價(jià)醫(yī)院HIS(信息)系統(tǒng)的效率。HIS是覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過程的信息管理系統(tǒng)。按照學(xué)術(shù)界公認(rèn)的MorrisF．Collen所給的定義，應(yīng)該是:利用電子計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備，為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲(chǔ)、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力并滿足授權(quán)用戶的功能需求的平臺。因?yàn)镠IS系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過程。那么HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)對于績效審計(jì)就非常有價(jià)值。績效審計(jì)要對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效益性做審計(jì)評價(jià)，就必然要處理HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。相應(yīng)的，為了確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和合法性，就需要對處理這些數(shù)據(jù)的載體(即HIS系統(tǒng))的安全性、可靠性和有效性進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)內(nèi)容主要包括(1)軟件設(shè)計(jì)是否存在缺陷;(2)系統(tǒng)使用和內(nèi)控制度是否正常建立并且按制度運(yùn)行;(3)網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)是否定期維護(hù)并且采取了安全防護(hù)措施。4、對醫(yī)院醫(yī)療事故的審查，也是醫(yī)院績效審計(jì)的一個(gè)重要方面。一方面，要對醫(yī)療事故發(fā)生的數(shù)量以及概率進(jìn)行審查。在數(shù)量及概率的審查中，要和當(dāng)?shù)赝酵袠I(yè)醫(yī)院進(jìn)行比較，看其是否在同行業(yè)水平中處于較高或者較低的水平，從而衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的水平。另一方面，也是更重要的方面，要對醫(yī)療事故發(fā)生的原因和造成的損失進(jìn)行審查。
三、醫(yī)院績效審計(jì)的評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建
1、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率反映醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)速度?？梢詮尼t(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的現(xiàn)金流的速度入手。同時(shí)，審查以下指標(biāo)作為輔助:貨物資金周轉(zhuǎn)率、病床周轉(zhuǎn)率、藥品及耗材庫存率、病患增值時(shí)長占住院總時(shí)長的比例等。2、經(jīng)濟(jì)獲益和負(fù)債水平(1)經(jīng)濟(jì)獲益能力指標(biāo)是對醫(yī)院盈利能力以及盈利能力增長趨勢的分析。指標(biāo)包括醫(yī)療收入毛利率以及其增長率、人均創(chuàng)收額以及其增長率、醫(yī)療設(shè)備創(chuàng)收率以及其增長率、藥品收益率以及其增長率。(2)負(fù)債水平指標(biāo)是指對醫(yī)院負(fù)債的評價(jià)。負(fù)債水平指標(biāo)包括資產(chǎn)負(fù)債率和負(fù)債增減率等。3、績效管理水平首先，要確保醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策的正確性，每年對次年醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)績效指標(biāo)設(shè)立目標(biāo)。在次年年底通過審查目標(biāo)的達(dá)成率指標(biāo)考察決策層經(jīng)濟(jì)決策的效益性。可分為目標(biāo)未達(dá)、目標(biāo)達(dá)成、目標(biāo)超過三個(gè)層次。其次，醫(yī)院制度的健全和執(zhí)行落實(shí)情況，可以反映醫(yī)院管理機(jī)制的制定是否合理，以及各部門的執(zhí)行能力;再次，違法亂紀(jì)行為的處理金額，這一項(xiàng)也反映了醫(yī)院對于國家政策和規(guī)定，以及行業(yè)規(guī)則是否理解透徹以及落實(shí)到位，也關(guān)系到財(cái)務(wù)收支是否合理。
一、公立醫(yī)院采購的現(xiàn)狀
采購品目繁多。公立醫(yī)院因其特有的醫(yī)療專業(yè)性質(zhì)，采購物資具有品種多、價(jià)值高、專業(yè)強(qiáng)的特性。采購品目多達(dá)成千上萬余種，金額少則幾十萬元，多則達(dá)上千萬元。主要包括藥品、醫(yī)用物資、醫(yī)療設(shè)備、通用設(shè)備物資、信息系統(tǒng)、服務(wù)和基建等。同時(shí)，醫(yī)療器械多為臨床所需使用，為保證所采購的儀器設(shè)備高效、精密、先進(jìn)，要求公立醫(yī)院有相當(dāng)高的采購管理水平和專業(yè)技術(shù)人員。采購部門分散。目前，公立醫(yī)院仍沒有實(shí)行集中采購模式，部分公立醫(yī)院雖已單獨(dú)成立采購部門，但采購前后端銜接還不順暢。就大多數(shù)公立醫(yī)院而言，采購可以是任何一個(gè)部門執(zhí)行，包括行政辦公室、后勤、信息、護(hù)理、臨床醫(yī)技等各部門。這種相對分散的采購模式不僅增加了采購成本，也很難統(tǒng)一管理和監(jiān)督。采購方式多樣。公立醫(yī)院資金大多都來源于財(cái)政資金，應(yīng)根據(jù)政府采購相關(guān)制度實(shí)施采購，采購方式包括公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判、競爭性磋商、單一來源采購、詢價(jià)等。對于藥品、醫(yī)用耗材、科研試劑等物資的采購，公立醫(yī)院為積極響應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，探索建立了適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境下的集中采購供應(yīng)鏈模式，構(gòu)建并完善了集約化、規(guī)范化的供應(yīng)保障體系。
二、公立醫(yī)院采購的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)
1.盲目采購的風(fēng)險(xiǎn)有些醫(yī)院在申請預(yù)算時(shí)，需求部門故意夸大所需設(shè)備的功效及產(chǎn)出效能，對設(shè)備產(chǎn)生的效益估計(jì)編制較為草率，致使設(shè)備論證專家給出錯(cuò)誤評定；有些醫(yī)院設(shè)備論證不充分，沒有調(diào)研臨床的實(shí)際需求，對設(shè)備使用人員所具備的技術(shù)條件不甚了解，致使買來的設(shè)備沒有醫(yī)技人員可以操作；有些醫(yī)院在申請預(yù)算時(shí)一味貪大求洋，實(shí)際上國產(chǎn)設(shè)備都能實(shí)現(xiàn)這些功能，致使預(yù)算金額居高不下，有違國家對國產(chǎn)品牌的政策傾向引導(dǎo)。盲目采購的結(jié)果就是設(shè)備閑置率高、預(yù)算資金浪費(fèi)，使醫(yī)院甚至國家蒙受經(jīng)濟(jì)損失。2.暗箱操作的風(fēng)險(xiǎn)有些醫(yī)院有長期合作或私下早已屬意的供應(yīng)商，為了達(dá)到自己的目的，往往會(huì)采取先試用后的方式，招標(biāo)實(shí)為走過場、拆分項(xiàng)目“化整為零”規(guī)避招投標(biāo)、招標(biāo)文件設(shè)置歧視性條款等方式避免招標(biāo)，想方設(shè)法變相直接指定供應(yīng)商，導(dǎo)致公開招標(biāo)不公、不正、不透明。這種風(fēng)險(xiǎn)可能滋生腐敗，在公立醫(yī)院采購過程中，如出現(xiàn)單位與個(gè)人接受供應(yīng)商的回扣，包括醫(yī)院接受利益相關(guān)方的捐贈(zèng)或科室醫(yī)務(wù)人員、采購人員接受供應(yīng)商的紅包、回扣等，勢必加大了采購人員向該供應(yīng)商傾斜的概率，因優(yōu)親厚友而排斥其他潛在供應(yīng)商參與競爭。3.成本失控的風(fēng)險(xiǎn)公立醫(yī)院采購缺乏專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備采購管理人員和監(jiān)管人員會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療器械招標(biāo)不力。主要體現(xiàn)在采購過程中的信息不對稱。一般對于設(shè)備性能、使用壽命、價(jià)格價(jià)值、售后服務(wù)等信息的掌握程度，賣方更占優(yōu)勢。采購方如果在價(jià)格談判前沒有做好充分的市場調(diào)研，談判時(shí)很容易被賣方忽悠。如果又遇到事先已同相關(guān)科室達(dá)成口頭協(xié)議的供應(yīng)商，在談判時(shí)會(huì)不利于談判。此外，低價(jià)中標(biāo)高價(jià)維保的情況也屢見不鮮。醫(yī)療設(shè)備、信息系統(tǒng)等供應(yīng)商為了搶占醫(yī)院的市場份額，往往投標(biāo)報(bào)價(jià)相當(dāng)?shù)?，但后續(xù)的封閉式耗材試劑、設(shè)備系統(tǒng)維保費(fèi)用高昂，如買一套信息系統(tǒng)每年要花費(fèi)15%~20%的維護(hù)費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院每年的維保成本居高不下。4.醫(yī)療安全的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療安全始終是公立醫(yī)院牢固守衛(wèi)的“生命線”，不光是對醫(yī)生技術(shù)上的要求，更是對醫(yī)院所用的包括設(shè)備、耗材、試劑、藥品等各方面物資的質(zhì)量都提出了高要求，一旦質(zhì)量得不到保障，采購與臨床脫節(jié)，結(jié)果往往會(huì)是致命的。但目前招標(biāo)的評標(biāo)機(jī)制并不健全，綜合評分法評標(biāo)價(jià)格仍占主導(dǎo)地位，“價(jià)低者得”的現(xiàn)象普遍存在。供應(yīng)商無利不為，價(jià)格壓低可能伴隨著產(chǎn)品質(zhì)量不過關(guān)、售后服務(wù)不及時(shí)、配件更換頻率高等多種后遺癥。所以對醫(yī)院而言價(jià)格不應(yīng)成為唯一或居多的評判標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的供應(yīng)商如果未對其產(chǎn)品進(jìn)行時(shí)刻跟蹤和評價(jià)，醫(yī)院收到患者和醫(yī)生的投訴，小則整改，大則引起醫(yī)療安全事故或醫(yī)療安全糾紛，將會(huì)給醫(yī)院帶來巨大的損失。5.合同違約的風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)院而言，合同是保障醫(yī)院合法利益的有效途徑，是供應(yīng)商違約醫(yī)院維權(quán)的有利證據(jù)。但醫(yī)院大多沒有獨(dú)立的法務(wù)部門，有些供應(yīng)商利用違法合同侵犯醫(yī)院合法權(quán)益，簽訂不公平條款或條款不明確迷惑醫(yī)院，如合同條款中未對維保范圍和后續(xù)維修費(fèi)用加以明確，導(dǎo)致產(chǎn)品維護(hù)需另外收取零配件費(fèi)用、上門費(fèi)甚至人工費(fèi)和稅費(fèi)，增加醫(yī)院的維修成本；再如合同條款中對到貨時(shí)間約定寬泛，醫(yī)院叫貨后供應(yīng)商以各種理由遲遲不供貨，造成醫(yī)院業(yè)務(wù)開展的延誤等。醫(yī)院對采購合同審核不嚴(yán)或?qū)Σ少徍贤芾聿患?xì)，會(huì)造成合同管理混亂，甚至出現(xiàn)因違約而被對方追責(zé)的結(jié)果。
三、針對采購風(fēng)險(xiǎn)的審計(jì)對策
加大對醫(yī)院采購項(xiàng)目全程跟蹤審計(jì)的力度，包括對預(yù)算論證、招標(biāo)文件、評標(biāo)程序、合同簽訂、內(nèi)控管理等的全面審計(jì)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)反饋、及時(shí)整改，有效降低醫(yī)院采購風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院采購能規(guī)范、透明、健康、高效地運(yùn)作。1.加強(qiáng)采購執(zhí)行前期審計(jì)，降低閑置風(fēng)險(xiǎn)一是立項(xiàng)的合理性。內(nèi)審要對影響采購項(xiàng)目的因素進(jìn)行分析，知曉醫(yī)院的采購意向，請購理由是否充分，是否符合科室及醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃；向使用科室了解醫(yī)療設(shè)備或耗材的庫存和使用情況，請購數(shù)量是否結(jié)合醫(yī)院發(fā)展需要及實(shí)際庫存擬定；向財(cái)務(wù)部門了解設(shè)備耗材所涉及的業(yè)務(wù)收入及費(fèi)用支出情況。二是論證的充分性。內(nèi)審要參與采購前的論證，主要是對需購置的醫(yī)療設(shè)備及耗材的特點(diǎn)、用途、臨床應(yīng)用價(jià)值的論證情況，實(shí)際利用率和成本回收期等指標(biāo)，申請論證表內(nèi)容的完整性及論證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行審計(jì)，了解項(xiàng)目的開展是否能為醫(yī)院科研發(fā)展提供技術(shù)支撐，充分了解經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。三是程序的合規(guī)性。了解項(xiàng)目是否經(jīng)科室充分醞釀并集體決策，若為“三重一大”項(xiàng)目，是否提交黨委會(huì)會(huì)議同意；物資的準(zhǔn)入是否經(jīng)委員會(huì)集體討論通過；項(xiàng)目資金是否已納入醫(yī)院年度預(yù)算，預(yù)算的批復(fù)和申報(bào)情況是否一致等。相關(guān)審查資料包括：請購報(bào)告、立項(xiàng)報(bào)告、項(xiàng)目可行性論證報(bào)告、績效評價(jià)報(bào)告、各項(xiàng)審批手續(xù)、預(yù)算批復(fù)文件，項(xiàng)目撥款情況、相關(guān)會(huì)議記錄等。2.加強(qiáng)采購招標(biāo)過程審計(jì)，降低流于形式風(fēng)險(xiǎn)一是市場調(diào)研是否充分。采購部門在執(zhí)行采購前應(yīng)充分了解市場，政府采購項(xiàng)目若沒有公開調(diào)研這一步驟，那其招標(biāo)的公平性將會(huì)被質(zhì)疑?？稍儐柌少彶块T了解其市場調(diào)研的方式，對產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展、市場供給、同類采購項(xiàng)目歷史成交信息，以及對運(yùn)行維護(hù)、升級更新、耗材試劑等方面的熟知程度，調(diào)研對象是否不少于3家且具代表性。二是招標(biāo)文件是否合理。《政府采購需求管理辦法》財(cái)庫〔2021〕22號文中，明確應(yīng)將采購需求管理作為政府采購內(nèi)控管理的重要內(nèi)容，建立審查工作機(jī)制，成員應(yīng)當(dāng)包括內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)。根據(jù)文件精神，內(nèi)審應(yīng)當(dāng)參與招標(biāo)文件的制定，并給出合理的建議，商務(wù)和技術(shù)條款是否符合采購項(xiàng)目的需求，包括資格條件的設(shè)置是否合理，技術(shù)要求是否指向特定的專利、商標(biāo)、品牌等從而限制潛在投標(biāo)人；評審因素設(shè)置是否具有傾向性，采購進(jìn)口產(chǎn)品是否必要，是否落實(shí)支持創(chuàng)新、綠色發(fā)展、中小企業(yè)發(fā)展等政府采購政策要求。三是招標(biāo)信息是否公開。要確保充分競爭，必須選擇正確的采購方式，并依法進(jìn)行公開。如采用單一來源采購方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相關(guān)網(wǎng)絡(luò)媒體中披露采購信息，財(cái)政項(xiàng)目是否在財(cái)政網(wǎng)上進(jìn)行政府采購意向公開，并在醫(yī)院官網(wǎng)上同步公開采購意向滿30天后正式啟動(dòng)等，使?jié)撛诠?yīng)商都有渠道知曉采購信息并有足夠時(shí)間作準(zhǔn)備。相關(guān)審查資料包括：采購計(jì)劃、市場調(diào)研記錄（咨詢、論證、問卷調(diào)查等）、技術(shù)參數(shù)審核表、招標(biāo)（需求）文件、公示信息等。3.加強(qiáng)供應(yīng)商報(bào)價(jià)的審核，降低成本失控風(fēng)險(xiǎn)一是對投標(biāo)人提前進(jìn)行審核。為了防止泄密，供應(yīng)商的投標(biāo)文件要統(tǒng)一收取，“串標(biāo)”行為的遏制雖然在實(shí)際操作中存在一定的難度，但內(nèi)審人員從收取投標(biāo)文件就開始介入監(jiān)督會(huì)降低其發(fā)生的可能性，如審查投標(biāo)文件是否存在從同一郵箱、同一地址發(fā)出的情況，投標(biāo)單位是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系等。二是核實(shí)報(bào)價(jià)依據(jù)的充分性。內(nèi)審人員應(yīng)通過參與價(jià)格談判會(huì)、審查投標(biāo)文件和報(bào)價(jià)明細(xì)等方式對價(jià)格進(jìn)行全過程監(jiān)督，關(guān)注采購報(bào)價(jià)的依據(jù)是否充分，投標(biāo)報(bào)價(jià)是否合理，是否存在投標(biāo)單位相互串通故意抬高價(jià)格的情況，包括信息來源的真實(shí)可靠性、價(jià)格構(gòu)成的可比性、“隱形捆綁式消費(fèi)”的強(qiáng)制性，尤其關(guān)注不平衡報(bào)價(jià)，縱向、橫向多角度比較價(jià)格，如報(bào)價(jià)高于原合同的采購價(jià)格，需進(jìn)一步核實(shí)分析具體原因。三是注重對價(jià)格資料的收集。內(nèi)審監(jiān)督往往因?yàn)閷I(yè)的缺乏存在“外行監(jiān)督內(nèi)行”的情況，可采取到不同醫(yī)院參觀考察各醫(yī)療設(shè)備或耗材的質(zhì)量、價(jià)格、使用及售后服務(wù)等情況，同時(shí)應(yīng)注重采購信息的記錄和積累，醫(yī)院采購的品種基本不會(huì)有太大的變化，建立“價(jià)格大數(shù)據(jù)”進(jìn)行比較、分析和評價(jià)，可供日后采購價(jià)格作為參考。相關(guān)審查資料包括：投標(biāo)文件（包括電子版）、價(jià)格談判資料、供應(yīng)商授權(quán)委托書、報(bào)價(jià)明細(xì)、歷史合同數(shù)據(jù)等。4.加強(qiáng)供應(yīng)商管理的審計(jì)，降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)一是供應(yīng)商資質(zhì)是否符合規(guī)定。對醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商及商資質(zhì)證照進(jìn)行審核，是把好入院的第一道關(guān)，在招標(biāo)環(huán)節(jié)應(yīng)仔細(xì)審核醫(yī)療器械注冊證、權(quán)是否過期等，確保供應(yīng)商資質(zhì)符合規(guī)定。此外，供應(yīng)商的誠信也很重要，應(yīng)關(guān)注中標(biāo)商納稅、社保、廉政等多方面信息，對經(jīng)核實(shí)有商業(yè)行賄行為的供應(yīng)商，及時(shí)納入不良記錄，不得購買其產(chǎn)品。二是是否建立供應(yīng)商考核機(jī)制。采購部門應(yīng)參考使用部門的意見，對供應(yīng)商進(jìn)行考核，內(nèi)審對考核結(jié)果給予合理評價(jià)，評價(jià)其是否按時(shí)、定期、綜合各科室意見進(jìn)行考核，考核內(nèi)容是否全面，是否涵蓋了產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、有效期、交貨及時(shí)性、供貨條件及其資信、履約情況等內(nèi)容，是否建立有效的激勵(lì)機(jī)制。三是PDCA閉環(huán)管理是否執(zhí)行。采購部門完成采購后，內(nèi)審對采購后期管理進(jìn)行評價(jià)，對采購的設(shè)備或耗材的運(yùn)行成本和使用效益進(jìn)行分析；依據(jù)供應(yīng)商考核和臨床反饋、患者體驗(yàn)和投訴等對產(chǎn)品質(zhì)量、供應(yīng)商服務(wù)進(jìn)行綜合評價(jià)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中存在的問題并及時(shí)反饋給采購部門，采購部門采納審計(jì)建議并運(yùn)用于改善業(yè)務(wù)流程，以PDCA閉環(huán)管理模式，可以大幅度降低內(nèi)耗，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量的提升和醫(yī)院采購的良性循環(huán)，降低因產(chǎn)品質(zhì)量、供應(yīng)商弄虛作假給醫(yī)院帶來的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)審查資料包括：供應(yīng)商的資質(zhì)證明等應(yīng)標(biāo)文件、評標(biāo)報(bào)告及中標(biāo)通知書、企查查等信息平臺、供應(yīng)商不良事件登記表、供應(yīng)商考核表、產(chǎn)品質(zhì)量反饋表等。5.加強(qiáng)合同條款簽訂審核，降低合同違約風(fēng)險(xiǎn)一是合同文本的完整性。關(guān)注合同文本是否包含法定必備條款和采購需求的所有內(nèi)容，是否包括：標(biāo)的名稱，質(zhì)量，數(shù)量（規(guī)模）、履行時(shí)間（期限）、交付地點(diǎn)和方式、包裝方式、價(jià)款，付款進(jìn)度，支付方式，驗(yàn)收、交付時(shí)間、質(zhì)保范圍和期限、違約責(zé)任與解決爭議的方法等。特別是醫(yī)療設(shè)備型號是否準(zhǔn)確、附件清單是否齊全、運(yùn)費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)由誰支付等都要明確，以免引起法律糾紛。二是合同流程的合規(guī)性。關(guān)注采購項(xiàng)目的上述合同要素是否與招標(biāo)文件、投標(biāo)文件一致；合同簽訂是否按規(guī)定流程審簽，合同內(nèi)容是否經(jīng)相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)會(huì)簽，是否由法律顧問審定；合同簽訂是否及時(shí)，是否在中標(biāo)結(jié)果公布后一個(gè)月內(nèi)簽訂，防止項(xiàng)目被人為擱淺，發(fā)生中標(biāo)不應(yīng)標(biāo)的情況等。三是合同簽訂的有利性。合同雙方往往都會(huì)提供對自己有利的模板進(jìn)行簽訂，內(nèi)審應(yīng)關(guān)注合同條款是否保護(hù)了醫(yī)院的合法利益。如是否明確供應(yīng)商交貨質(zhì)保的要求并分期付款；是否明確驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，對于如家具類貨物運(yùn)輸環(huán)節(jié)的損壞是否明確了責(zé)任方等；對于長期運(yùn)行的項(xiàng)目，要充分考慮成本、收益，及可能出現(xiàn)的重大市場風(fēng)險(xiǎn)；是否在合同中約定成本補(bǔ)償、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等事項(xiàng)。同時(shí)，要關(guān)注合同變更問題，維護(hù)自身的合法權(quán)益。相關(guān)審查資料包括：招標(biāo)文件、投標(biāo)文件、合同審批流程、合同原件、上會(huì)記錄等。
四、結(jié)語
綜上所述，公立醫(yī)院要想降低采購風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)審部門就要對采購項(xiàng)目的各個(gè)環(huán)節(jié)提前介入，做到“事前預(yù)警、事中控制、事后監(jiān)督”的動(dòng)態(tài)融合管控，并采取行之有效的審計(jì)方法，從合規(guī)性審計(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋敌詫徲?jì)，規(guī)范采購行為的同時(shí)也為醫(yī)院控制價(jià)格當(dāng)好參謀，及時(shí)糾正問題，使采購從計(jì)劃到實(shí)施全過程都合法合規(guī)，從源頭上避免采購風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。
參考文獻(xiàn)
一、引言
隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國家加大了對公立醫(yī)院的投資力度，公立醫(yī)院為了改善就醫(yī)環(huán)境，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療需求，提升競爭力，在加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的同時(shí)，也投入了大量的自有資金用于新建和改擴(kuò)建工程項(xiàng)目。建設(shè)資金的投入一方面促進(jìn)了公立醫(yī)院發(fā)展，與此同時(shí)，也加大了公立醫(yī)院建設(shè)資金的管理風(fēng)險(xiǎn)。由于公立醫(yī)院的建設(shè)資金具有投資周期長、投入資金量大、控制環(huán)節(jié)多、管理專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，如何管好、用好有限的建設(shè)資金，提高公立醫(yī)院建設(shè)資金的投資效益，已成為當(dāng)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要課題。近年來，廣西A醫(yī)院嘗試著將跟蹤審計(jì)應(yīng)用到建設(shè)資金管理中，通過對建設(shè)項(xiàng)目全過程的資金活動(dòng)進(jìn)行審核和監(jiān)督，有效地完善項(xiàng)目管理、控制投資成本、提升建設(shè)資金的投資效益。
二、跟蹤審計(jì)在公立醫(yī)院建設(shè)資金管理中的應(yīng)用
1.案例背景
A醫(yī)院為廣西壯族自治區(qū)直屬三級甲等醫(yī)院，2009年醫(yī)院門診綜合樓建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)自治區(qū)發(fā)改委批復(fù)立項(xiàng)，項(xiàng)目投資近2個(gè)億，于2010年8月開工建設(shè)，2014年8月竣工驗(yàn)收交付使用。該建設(shè)項(xiàng)目作為廣西當(dāng)年擴(kuò)大內(nèi)需重點(diǎn)工程，倍受自治區(qū)各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注，為了確保項(xiàng)目建設(shè)的質(zhì)量和效率，A醫(yī)院成立了項(xiàng)目管理辦公室，人員由醫(yī)院基建管理部門、設(shè)備科、信息科、保衛(wèi)科、財(cái)務(wù)科和審計(jì)科組成，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并決定引入社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對該建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施跟蹤審計(jì)，強(qiáng)化建設(shè)資金的管理。
2.做好前期準(zhǔn)備工作
（1）完善跟蹤審計(jì)管理制度流程。跟蹤審計(jì)是一種實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的審計(jì)模式，要保證跟蹤審計(jì)工作的順利開展，提高建設(shè)資金管控效率，首先要在制度和流程建設(shè)上做文章。A醫(yī)院根據(jù)財(cái)政部《基本建設(shè)財(cái)務(wù)管理規(guī)定》和《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范建設(shè)工程項(xiàng)目全過程審計(jì)的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2009〕39號），健全和完善了醫(yī)院《基建項(xiàng)目資金管理有關(guān)規(guī)定》、《建設(shè)工程項(xiàng)目跟蹤審計(jì)管理辦法》、《建設(shè)工程項(xiàng)目跟蹤審計(jì)管理流程》和《建設(shè)工程項(xiàng)目簽證審批流程》等相關(guān)的管理制度和管理流程，管理流程涵蓋建設(shè)項(xiàng)目投資立項(xiàng)及可行性研究、招投標(biāo)、設(shè)計(jì)、施工和竣工結(jié)算各階段。在制度中明確了項(xiàng)目管理部門和跟蹤審計(jì)單位的職責(zé)，使各部門各司其職，為跟蹤審計(jì)人員和項(xiàng)目管理人員提供具體的指導(dǎo)（建設(shè)工程項(xiàng)目施工階段跟蹤審計(jì)管理流程見圖1）。（2）做好跟蹤審計(jì)單位的招標(biāo)。為了保證跟蹤審計(jì)質(zhì)量，降低審計(jì)費(fèi)用，A醫(yī)院依據(jù)《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》和國家有關(guān)建設(shè)項(xiàng)目委托審計(jì)管理辦法的規(guī)定，采取公開招標(biāo)方式，選擇了一家資質(zhì)高、信譽(yù)好、取費(fèi)合理、有跟蹤審計(jì)經(jīng)驗(yàn)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)該建設(shè)項(xiàng)目的跟蹤審計(jì)工作。跟蹤審計(jì)單位與醫(yī)院項(xiàng)目管理辦、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位各方協(xié)調(diào)工作，在跟蹤審計(jì)活動(dòng)中起到了基礎(chǔ)技術(shù)作用。（3）簽訂委托跟蹤審計(jì)協(xié)議，明確審計(jì)任務(wù)。A醫(yī)院與跟蹤審計(jì)單位簽訂委托跟蹤審計(jì)協(xié)議書，對雙方責(zé)任和義務(wù)、審計(jì)時(shí)限和審計(jì)范圍、取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求、項(xiàng)目審計(jì)組審計(jì)人員的配備、獎(jiǎng)勵(lì)和處罰條款等內(nèi)容進(jìn)行約束，明確了具體的跟蹤審計(jì)任務(wù)，包括：參與工程主要材料的市場調(diào)查與了解；審核各類招標(biāo)文件、施工合同和采購合同，參與建設(shè)項(xiàng)目工程造價(jià)相關(guān)合同履行過程的管理；分析各類招標(biāo)項(xiàng)目投標(biāo)價(jià)的合理性分析；參與工程量的確定，審核工程款支付申請，提出建設(shè)資金使用計(jì)劃建議；參與提出工程設(shè)計(jì)、施工方案的優(yōu)化建議；參與施工過程各項(xiàng)工程設(shè)計(jì)變更、簽證的審核；針對隱蔽工程的現(xiàn)場查看和驗(yàn)收；審核工程索賠費(fèi)用的計(jì)算過程和依據(jù)，參與施工過程各項(xiàng)工程索賠的處理；參與審查項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行投資分析、風(fēng)險(xiǎn)控制等。
三、跟蹤審計(jì)在公立醫(yī)院建設(shè)資金管理中的應(yīng)用成效
A醫(yī)院在社會(huì)中介機(jī)構(gòu)跟蹤審計(jì)的助力下，該建設(shè)工程變更簽證核減金額2028萬元，核減率達(dá)19%，在醫(yī)院建設(shè)資金管理中取得了較好的成效。跟蹤審計(jì)的應(yīng)用不僅促進(jìn)了公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理水平的提高，更為公立醫(yī)院規(guī)范建設(shè)資金管理、節(jié)約建設(shè)投資成本和防范建設(shè)項(xiàng)目投資風(fēng)險(xiǎn)提供了有力的保障。（1）有效地控制了建設(shè)投資成本，降低投資風(fēng)險(xiǎn)。跟蹤審計(jì)通過關(guān)口前移，使審計(jì)活動(dòng)滲透到項(xiàng)目建設(shè)過程中資金流動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，層層把好建設(shè)資金和建設(shè)質(zhì)量關(guān)，強(qiáng)化了建設(shè)資金運(yùn)用全過程的監(jiān)督和管理，有效地控制了建設(shè)投資成本。同時(shí)，通過實(shí)施跟蹤審計(jì)，也促進(jìn)醫(yī)院項(xiàng)目管理部門重視項(xiàng)目建設(shè)的過程管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正項(xiàng)目管理中存在的問題，堵塞了管理漏洞，促進(jìn)施工單位和監(jiān)理單位提高責(zé)任意識，從而降低了建設(shè)資金的投資風(fēng)險(xiǎn)。（2）促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理廉政建設(shè)。醫(yī)院通過完善跟蹤審計(jì)制度和管理流程，從源頭上構(gòu)筑起預(yù)防腐敗的防控機(jī)制，對建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施過程中的招投標(biāo)、隱蔽工程驗(yàn)收、變更工程簽證等容易發(fā)生問題的環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤管理，有效地約束了項(xiàng)目建設(shè)過程中的不良行為，從而促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理廉政建設(shè)。（3）提升了醫(yī)院建設(shè)資金管理的審計(jì)質(zhì)量和效益。醫(yī)院引入專業(yè)的跟蹤審計(jì)機(jī)構(gòu)對建設(shè)資金使用實(shí)施跟蹤管理，不僅分擔(dān)了醫(yī)院項(xiàng)目管理部門、財(cái)務(wù)部門和內(nèi)部審計(jì)部門的管理壓力，也加強(qiáng)了審計(jì)與醫(yī)院各部門的溝通與協(xié)調(diào)，確保項(xiàng)目建設(shè)順利進(jìn)行。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)的有機(jī)結(jié)合，防范了審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，也促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)資金管理審計(jì)質(zhì)量和審計(jì)效益的提升。A醫(yī)院應(yīng)用跟蹤審計(jì)對建設(shè)項(xiàng)目的資金活動(dòng)實(shí)施管理尚處于探索階段，還需要繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和完善管理。由于公立醫(yī)院的建設(shè)資金管理復(fù)雜，項(xiàng)目建設(shè)過程中不確定的因素多，屬于舞弊行為的高發(fā)領(lǐng)域，因此，醫(yī)院應(yīng)正視跟蹤審計(jì)過程中的缺陷以及由此帶來的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對跟蹤審計(jì)質(zhì)量的監(jiān)督評價(jià)，使跟蹤審計(jì)得以健康發(fā)展，更好地為公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
1.蘇國民.醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目跟蹤審計(jì)的問題和對策.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012（04）.
1公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)審計(jì)的問題
在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院資源配置、醫(yī)藥供應(yīng)、患者消費(fèi)以及醫(yī)療采購等活動(dòng)均可利用互聯(lián)網(wǎng)有效快速地完成，并且現(xiàn)金已逐漸被電子貨幣取代，成為了互聯(lián)網(wǎng)交易市場結(jié)算的主要工具。在此種變化下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)亦面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，這種挑戰(zhàn)主要表現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)財(cái)務(wù)審計(jì)與常規(guī)財(cái)務(wù)審計(jì)相互影響引起的結(jié)算困境、常規(guī)財(cái)務(wù)審計(jì)模式過渡到互聯(lián)網(wǎng)財(cái)務(wù)審計(jì)的創(chuàng)新問題上。現(xiàn)就當(dāng)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行探析[1]。
1.1公立醫(yī)院審計(jì)職能弱化
因公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部審計(jì)職能認(rèn)識不足，因此忽視了對財(cái)務(wù)審計(jì)的重視力度，導(dǎo)致財(cái)務(wù)審計(jì)效果得不到發(fā)揮。相對于其他類型的經(jīng)濟(jì)體，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)比較單一，實(shí)行收入與支出兩方面管理，其會(huì)計(jì)處理較為簡單。正因?yàn)槿绱?，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未提高對財(cái)務(wù)審計(jì)工作的重視力度。另外，大部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中成就較高，具有精湛的醫(yī)術(shù)，未接受過系統(tǒng)財(cái)務(wù)教育，潛意識認(rèn)為財(cái)務(wù)審計(jì)工作便是算賬和記賬，因此，造成公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)工作不被重視，導(dǎo)致財(cái)務(wù)審計(jì)工作落不到實(shí)處[2]。
1.2財(cái)務(wù)審計(jì)者素質(zhì)較低
通過分析財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)來看，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)相關(guān)人員的總體素質(zhì)不高，例如知識結(jié)構(gòu)逐漸老化、管理觀念落后、業(yè)務(wù)能力不足、創(chuàng)新意識不強(qiáng)以及工作效率不高等。事多人少問題長期存在，阻礙了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的發(fā)展建設(shè)；另外，人才嚴(yán)重流失、財(cái)務(wù)編制基數(shù)不足、中級職稱編制過少等，加大了財(cái)務(wù)部管理的矛盾[3]。
1.3不完善的財(cái)務(wù)審計(jì)制度
規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的基礎(chǔ)便是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)制度。客觀上來說，當(dāng)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度沿用的均是往常制定的標(biāo)準(zhǔn)，即便在其長期發(fā)展中有所改變，但實(shí)質(zhì)上并未出現(xiàn)較大的變化。諸多制度均遵照公立醫(yī)院管理的相關(guān)規(guī)定制定出，以此應(yīng)付檢查。制定出的制度既未蓋章，也不是文件，甚至連日期也無。另外，部分重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)無對應(yīng)制度，一旦出現(xiàn)問題，無法明確具體責(zé)任人，進(jìn)而造成事故出現(xiàn)后相互扯皮與推諉等情況的出現(xiàn)[4]。
2公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)創(chuàng)新對策
2.1創(chuàng)新財(cái)務(wù)審計(jì)的目標(biāo)
對比常規(guī)的財(cái)務(wù)審計(jì)對象，當(dāng)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)對象出現(xiàn)了實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變，往常財(cái)務(wù)審計(jì)的任務(wù)主要是管理物質(zhì)形態(tài)的資金，但在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)已逐漸轉(zhuǎn)向?yàn)橘Y源及信息的管理。在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代中，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)不僅面臨著全新的機(jī)遇，還需要接受與之相應(yīng)的挑戰(zhàn)，若想使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)工作得到進(jìn)一步發(fā)展，公立醫(yī)院需結(jié)合當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)的表現(xiàn)特點(diǎn)，及時(shí)把握發(fā)展趨勢，將創(chuàng)新財(cái)務(wù)審計(jì)作為目標(biāo)。例如在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需及時(shí)摒棄常規(guī)財(cái)務(wù)審計(jì)觀念，適時(shí)形成動(dòng)態(tài)、高效、協(xié)調(diào)與科學(xué)的創(chuàng)新理念，使財(cái)務(wù)審計(jì)整合資源、指導(dǎo)經(jīng)營決策、制定經(jīng)營方案以及優(yōu)化資源配置等作用得到真正發(fā)揮，進(jìn)而使公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益得到提升[5]。
2.2強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)體系建設(shè)
在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下，互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)屬于關(guān)鍵組成部分，公立醫(yī)院可借助星型拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，同時(shí)利用光纖技術(shù)有效連接各個(gè)樓宇和科室，進(jìn)而組建出互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)，集合數(shù)據(jù)共享、信息交互于一體，使各部之間相互協(xié)調(diào)。建設(shè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)，主要原因在于能夠?qū)崿F(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)化、一體化管理，構(gòu)建出自動(dòng)審計(jì)、結(jié)算和優(yōu)化資源配置的管理體系。若想使上述目標(biāo)盡早實(shí)現(xiàn)，需強(qiáng)化公立醫(yī)院各部門之間的建設(shè)，即依次建設(shè)管理藥房、后勤物資、住院收費(fèi)、財(cái)務(wù)以及藥庫等管理子系統(tǒng)，其后再有效連接融合各個(gè)子系統(tǒng)[5]，如此一來，便可構(gòu)建出一體化的財(cái)務(wù)審計(jì)互聯(lián)網(wǎng)平臺；利用各系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享功能，財(cái)務(wù)審計(jì)子系統(tǒng)可整合公立醫(yī)院科室?guī)齑鏀?shù)量、資金運(yùn)轉(zhuǎn)、物質(zhì)消耗以及成本核算等數(shù)據(jù)，進(jìn)而實(shí)時(shí)管理公立醫(yī)院的資金，將物質(zhì)采購和處理計(jì)劃及時(shí)制定出，達(dá)到資金經(jīng)濟(jì)與使用效益的最大化[6]。
2.3創(chuàng)新財(cái)務(wù)審計(jì)工作方式
互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)的高效發(fā)展逐漸暴露了常規(guī)財(cái)務(wù)審計(jì)的弊端，其中最主要的問題在于常規(guī)管理模式已無法滿足當(dāng)下公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的高效發(fā)展。為確保公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代中得到積極創(chuàng)新，可由以下幾個(gè)方面入手：①推進(jìn)固化辦公室模式，取代傳統(tǒng)的移動(dòng)式辦公，以使時(shí)間利用率得到最大程度提升，保障財(cái)務(wù)審計(jì)自由發(fā)展，達(dá)到解放勞動(dòng)力的效果。②合理配置資源，使互聯(lián)網(wǎng)靈活性得到充分利用，強(qiáng)化流動(dòng)資金投資管理，使公立醫(yī)院獲取更可觀的經(jīng)濟(jì)效益。③轉(zhuǎn)變報(bào)表、結(jié)算形式，盡可能達(dá)到無紙化辦公的目的，如此不僅能使財(cái)務(wù)審計(jì)的效率得到提高，亦能夠落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，實(shí)現(xiàn)低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展，幫助公立醫(yī)院構(gòu)建積極向上的社會(huì)形象，進(jìn)而獲得更豐厚的效益。構(gòu)建財(cái)務(wù)制度，使其核心作用得到充分發(fā)揮。主動(dòng)借鑒市場機(jī)制，參考價(jià)值規(guī)律，對衛(wèi)生資源合理配置。因多數(shù)公立醫(yī)院支出需以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的形式來補(bǔ)償，并且其收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)成本明確，因此，為使公立醫(yī)院內(nèi)部支出管理得到加強(qiáng)，需對藥品經(jīng)營、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)成果正確核算，規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化成本核算方式，提高并加強(qiáng)公立醫(yī)院管理基礎(chǔ)工作，使財(cái)務(wù)審計(jì)的作用得到充分發(fā)揮，構(gòu)建將財(cái)務(wù)作為中心的考核體系，提高社會(huì)效益的過程中盡可能減少耗費(fèi)，最終使效益得到提高。將籌集、投放以及使用資金作為主線，通過合理的渠道對資金進(jìn)行籌集，并使資金的結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，使其周轉(zhuǎn)速度加快，最終使資金使用效率進(jìn)一步提高[7]。
2.4提高財(cái)務(wù)審計(jì)者的整體素質(zhì)
互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)工作繁重，因此需要一定的管理能力，相關(guān)管理者不僅僅需要對現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)有效掌握，還需對電商理論知識有深入的了解，因此公立醫(yī)院要盡快通過培訓(xùn)提高管理人員的技能及素養(yǎng)，其能積極完善當(dāng)下管理的現(xiàn)狀。通過分析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)可知，財(cái)務(wù)審計(jì)人員需保持競爭緊張感，動(dòng)態(tài)化了解市場行情變化，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與個(gè)人財(cái)會(huì)知識相互結(jié)合，進(jìn)而達(dá)到高水平管理的目的。同時(shí)，公立醫(yī)院需加強(qiáng)培訓(xùn)財(cái)務(wù)人員，適當(dāng)提高招聘人才的門檻，綜合考慮管理技能、創(chuàng)新意識與專業(yè)技能，如此方可適應(yīng)當(dāng)下經(jīng)濟(jì)時(shí)展的要求。另外，還需及時(shí)更新管理觀念，拓寬管理人員的知識面，進(jìn)而培養(yǎng)出一批批高素質(zhì)高水平的財(cái)務(wù)人員。公立醫(yī)院經(jīng)營者需提供充足的支持，加強(qiáng)對財(cái)務(wù)工作人員工作的重視力度，激發(fā)其崗位熱情，進(jìn)而積極參與管理工作中。構(gòu)建完善的崗位責(zé)任制，準(zhǔn)確詳細(xì)劃分財(cái)務(wù)人員的職責(zé)，定期開展業(yè)績考評，通過精神鼓勵(lì)或者物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)的形式使管理人員的工作熱情得到充分激發(fā)。鼓勵(lì)管理人員積極參與學(xué)術(shù)交流，將公立醫(yī)院難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題與同行業(yè)及同仁們積極交流，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)先進(jìn)科學(xué)的財(cái)務(wù)審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，掌握財(cái)務(wù)審計(jì)中的新動(dòng)態(tài)，更好地為公立醫(yī)院提供服務(wù)[8]。
3結(jié)語
總之，近幾年，公立醫(yī)院經(jīng)營管理面臨著諸多機(jī)遇及挑戰(zhàn)，為了保障公立醫(yī)院得到穩(wěn)定長遠(yuǎn)的發(fā)展，且能夠在激烈的經(jīng)濟(jì)市場競爭中占據(jù)重要市場，尋求廣闊的生存空間，當(dāng)下公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門需與互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代財(cái)務(wù)審計(jì)的新特點(diǎn)、新職能有效結(jié)合，敢于沖破常規(guī)財(cái)務(wù)審計(jì)理論框架，并與自身實(shí)際發(fā)展有效銜接，使財(cái)務(wù)審計(jì)創(chuàng)新模式及時(shí)創(chuàng)新，在有效利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新出符合可持續(xù)發(fā)展的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)模式，進(jìn)而更加穩(wěn)定長遠(yuǎn)地發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1]臧芝紅,董立友,王曉,等.大型公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)探索--基于內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的視角[J].中國醫(yī)院,2015,19(1):13-15.
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醫(yī)院審計(jì)是醫(yī)院加強(qiáng)管理工作監(jiān)督的重要組成部分，也是醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)安全管理、加強(qiáng)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范管理和提高為人民服務(wù)效能的重要手段。醫(yī)院的財(cái)務(wù)審計(jì)工作，主要是研究如何開展醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理狀況、資產(chǎn)管理現(xiàn)狀以及其他經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法性、真實(shí)性進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)督和審查，并發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部控制所存在的問題，為醫(yī)院管理決策者提供有效信息，防止資產(chǎn)流失，并對違規(guī)違法行為給予查處，以保證醫(yī)院能穩(wěn)定、有序地運(yùn)行。今年，隨著新《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》和新《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》的相繼頒布，事業(yè)單位財(cái)務(wù)核算的重大改革，改革不僅全面反映近年來各項(xiàng)財(cái)政改革成果，更是科學(xué)化精細(xì)化管理，提高事業(yè)單位信息質(zhì)量的要求，對事業(yè)單位財(cái)務(wù)制度體系的不斷完善，規(guī)范事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算、服務(wù)財(cái)政預(yù)算管理發(fā)揮，促進(jìn)各項(xiàng)社會(huì)事業(yè)健康發(fā)展都將發(fā)揮積極的作用。
醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)來源廣、金額大，科研力量的發(fā)展是打造醫(yī)院品牌，堅(jiān)持“科技興院”的重要內(nèi)容，因此醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)的使用也成為了醫(yī)院各級部門關(guān)注的內(nèi)容。公立醫(yī)院的科研經(jīng)費(fèi)審計(jì)就是審計(jì)醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)的使用情況是否真實(shí)合法，是否符合國家有關(guān)規(guī)定，從而嚴(yán)格控制醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)的使用，預(yù)防違規(guī)行為的發(fā)生，從而加強(qiáng)醫(yī)院的管理，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
一、公立醫(yī)院審計(jì)
（一） 公立醫(yī)院審計(jì)概念.《中華人民共和國審計(jì)法》第39條規(guī)定“審計(jì)是審計(jì)人員通過審查會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，查閱與審計(jì)事項(xiàng)有關(guān)的文件、資料，檢查現(xiàn)金、實(shí)物、有價(jià)證券，向有關(guān)單位和個(gè)人調(diào)查等方式進(jìn)行審計(jì)，并取得證明材料?！?/p>
《中華人民共和國注冊會(huì)計(jì)師法》第14條規(guī)定“注冊會(huì)計(jì)師承辦下列審計(jì)業(yè)務(wù)：一、審查企業(yè)會(huì)計(jì)報(bào)表，出具審計(jì)報(bào)告；二、驗(yàn)證企業(yè)資本，出具驗(yàn)資報(bào)告；三、辦理企業(yè)合并、分立、清算事宜中的審計(jì)業(yè)務(wù)，以及政法規(guī)規(guī)定的其他審計(jì)業(yè)務(wù)。注冊會(huì)計(jì)師依法執(zhí)行審計(jì)業(yè)務(wù)出具的報(bào)告，具有證明效力?！?注冊會(huì)計(jì)師審計(jì)準(zhǔn)則―《基本準(zhǔn)則》第2條規(guī)定“本準(zhǔn)則所稱獨(dú)立審計(jì)，是指注冊會(huì)計(jì)師依法接受委托，對被審計(jì)單位的會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)，及其相關(guān)資料進(jìn)行獨(dú)立審查并發(fā)表審計(jì)意見”；第3條規(guī)定“本準(zhǔn)則適用于注冊會(huì)計(jì)師對任何單位會(huì)計(jì)報(bào)表及其相關(guān)資料進(jìn)行的以發(fā)表審計(jì)意見為目的的獨(dú)立審計(jì)。注冊會(huì)計(jì)師可以參照本準(zhǔn)則執(zhí)行其他審計(jì)意見為目的的獨(dú)立審計(jì)關(guān)業(yè)務(wù)?！?/p>
注冊會(huì)計(jì)師考試教材《審計(jì)》中定義：“審計(jì)是由獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)或人員接受委托或根據(jù)授權(quán)，對國家行政、事業(yè)單位和企業(yè)單位及其他經(jīng)濟(jì)組織的會(huì)計(jì)報(bào)表和其他資料及其所反映的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審查并發(fā)表意見。”
綜上，我們認(rèn)為公立醫(yī)院審計(jì)就是由獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)或人員接受委托或根據(jù)授權(quán)，對被審計(jì)醫(yī)院的會(huì)計(jì)報(bào)表和其他資料所反映的財(cái)政、財(cái)務(wù)收支、資產(chǎn)管理及其他經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的真實(shí)性、合法性和效益性進(jìn)行審查并發(fā)表意見的活動(dòng)。
（二） 醫(yī)院引入注冊會(huì)計(jì)師審計(jì)的依據(jù)
2012年國務(wù)院相繼出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》以及《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》，進(jìn)一步明確了2012-2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和方針。《改革方案》在推進(jìn)公立醫(yī)院改革中指出：“要進(jìn)一步落實(shí)政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政府性虧損補(bǔ)貼等投入政策”。這就使公立醫(yī)院與國家之間的關(guān)系進(jìn)一步明確，即國家負(fù)責(zé)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施投資，醫(yī)院代表國家經(jīng)營醫(yī)療資源。因此根據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定要求，我國三級醫(yī)院必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，每年必須經(jīng)過專業(yè)的注冊會(huì)計(jì)師機(jī)構(gòu)對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理情況進(jìn)行審計(jì)，并出具財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告。
二、公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)審計(jì)案例分析
根據(jù)“某醫(yī)院審計(jì)制度”和“2013年某醫(yī)院審計(jì)計(jì)劃”，對某醫(yī)院2013年1-10月份科研經(jīng)費(fèi)使用情況進(jìn)行了調(diào)查研究，情況如下：
（一）審計(jì)目標(biāo)：科研經(jīng)費(fèi)的審計(jì)目標(biāo)為：科研經(jīng)費(fèi)的內(nèi)部控制是否合理，使用是否合理、到位，是否真正符合項(xiàng)目預(yù)算要求，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。
（二）審計(jì)人員審計(jì)組為具有專業(yè)資質(zhì)的審計(jì)人員構(gòu)成，均具備財(cái)務(wù)、審計(jì)相關(guān)專業(yè)知識以及了解衛(wèi)生行業(yè)管理要求，并且有豐富的公立醫(yī)院審計(jì)工作經(jīng)驗(yàn)。人員組成如下：（略）
（三）審計(jì)流程、方法。1對醫(yī)院科研內(nèi)部控制制度進(jìn)行了解、調(diào)查。審計(jì)方法：審閱。2對醫(yī)院財(cái)務(wù)項(xiàng)目“專用基金―科研經(jīng)費(fèi)”科目進(jìn)行調(diào)研。審計(jì)方法：查詢法、計(jì)算法、詳查法、抽查法等。3對相關(guān)憑證進(jìn)行檢查，主要是原始憑證的真實(shí)性、完整性。審計(jì)方法：順查法、詳查法、抽查法。
（四）審計(jì)內(nèi)容
某醫(yī)院科研項(xiàng)目的申請流程
某醫(yī)院科研項(xiàng)目的管理
前言
醫(yī)院審計(jì)工作主要是對醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)收支，合同簽訂，招投標(biāo)及基建工程項(xiàng)目等相關(guān)內(nèi)部控制活動(dòng)進(jìn)行審核，以保證醫(yī)院所涉及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合理、合法的重要工作，在醫(yī)院未來發(fā)展、經(jīng)濟(jì)效益的提升等方面發(fā)揮著重要作用。隨著市場競爭的日益激烈，公立醫(yī)院要想提升自身市場競爭力，必須要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)，提升醫(yī)院治理能力，完善治理體系，以促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)、健康發(fā)展。
1、治理視角下公立醫(yī)院審計(jì)需求分析
公立醫(yī)院主要是指我國境內(nèi)各級各類獨(dú)立核算的公立醫(yī)院[1]。主要包括綜合醫(yī)院、療養(yǎng)院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院等。由于公立醫(yī)院能夠受到政府支持，利用政府資金彌補(bǔ)自身資金缺口，因此，存在著預(yù)算軟約束風(fēng)險(xiǎn)。其資金的使用是否合理、產(chǎn)生資金缺口的原因是否合理等，政府都需要充分了解，以作為激勵(lì)、監(jiān)管的依據(jù)，而現(xiàn)階段，這一方面的績效審計(jì)雖然需求較大，但并沒有明確的審計(jì)制度。公立醫(yī)院的絕大部分預(yù)算都由政府財(cái)政撥款負(fù)責(zé)，而由于委托人和人的績效函數(shù)并不相同，會(huì)出現(xiàn)為實(shí)現(xiàn)自身利益而多報(bào)預(yù)算需求的情況，因此，醫(yī)院在這一方面，也具有十分急迫的審計(jì)需求和專業(yè)的財(cái)務(wù)技術(shù)人員需求。據(jù)相關(guān)研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營利組織中盈利能力最強(qiáng)的一類[2]。由于公立醫(yī)院具有公益性的特點(diǎn)，因此不能以營利為目的，但是醫(yī)院管理過程中，管理者往往希望能夠在報(bào)表上盡量存在較少甚至負(fù)的收支結(jié)余，以為申請更多的財(cái)政經(jīng)費(fèi)提供理由，導(dǎo)致醫(yī)院盈余管理風(fēng)險(xiǎn)以及這方面的審計(jì)需求的產(chǎn)生。另外，公立醫(yī)院多層次委托關(guān)系，也使醫(yī)院的誘導(dǎo)需求風(fēng)險(xiǎn)不斷提升，針對投資績效審計(jì)工作的需求也隨之增加。在醫(yī)院的管理中，對其資金運(yùn)用最為關(guān)心的就是醫(yī)院的治理層及財(cái)政外部治理層，其次是醫(yī)療保險(xiǎn)部門，在外部治理層對醫(yī)院運(yùn)營情況以及費(fèi)用使用情況急迫需要了解的情形下，對醫(yī)院的審計(jì)需求也有所提升。另外，公立醫(yī)院作為政府支持開辦的機(jī)構(gòu)，代表政府進(jìn)行資產(chǎn)管理，醫(yī)院內(nèi)部治理層需要維護(hù)員工利益，保障醫(yī)院正常運(yùn)行，因此，需要行使監(jiān)督職能，這也使其對醫(yī)院的審計(jì)需求不斷增加。
2公立醫(yī)院審計(jì)現(xiàn)狀
目前，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的服務(wù)范圍較小。各公立醫(yī)院審計(jì)只發(fā)揮了事后監(jiān)督的作用，工作范圍僅限于財(cái)務(wù)收支審計(jì)[3]。導(dǎo)致公立醫(yī)院的單位增效等方面無法得到充分的考慮，難以為管理層提供有效的服務(wù)。同時(shí)，在審計(jì)過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)審計(jì)服務(wù)過于注重內(nèi)部治理層，而忽略了利益相關(guān)方，導(dǎo)致對醫(yī)院內(nèi)部人員監(jiān)督乏力的情況。另外，現(xiàn)階段公立醫(yī)院并沒有建成完善的監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)院管理方面處于多頭管理的狀態(tài)，因此出現(xiàn)了眾多的審計(jì)種類，導(dǎo)致審計(jì)工作內(nèi)容過于繁雜，且存在很多重復(fù)部分，造成了不必要的審計(jì)資源浪費(fèi)。
3治理視角下公立醫(yī)院審計(jì)服務(wù)模式完善路徑
3.1公立醫(yī)院審計(jì)目標(biāo)的完善
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)服務(wù)難以滿足現(xiàn)階段審計(jì)需求，主要原因是由于審計(jì)觀念的落后，無法與實(shí)際治理實(shí)務(wù)齊頭并進(jìn)。因此，公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變自身審計(jì)觀念，基于治理視角，制定符合實(shí)際要求的審計(jì)目標(biāo)。要求公立醫(yī)院能夠樹立受托責(zé)任觀，接受財(cái)政及相關(guān)責(zé)任方的委托，保證醫(yī)院經(jīng)營的合規(guī)性，并能夠承擔(dān)受托責(zé)任。同時(shí)，提升決策的有效性，通過對醫(yī)院運(yùn)營情況的績效評價(jià)，針對不同方面的評價(jià)，提出有效、獨(dú)立的審計(jì)意見。
3.2明確審計(jì)服務(wù)對象
應(yīng)對公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)服務(wù)對象進(jìn)行調(diào)整，使其關(guān)注利益相關(guān)者的服務(wù)需求，盡量避免僅服務(wù)于特殊受托人的情況，為利益相關(guān)者提供相應(yīng)的審計(jì)報(bào)告和分析結(jié)果，尤其應(yīng)注重財(cái)政、審計(jì)等相關(guān)主管部門對審計(jì)資料的需要，以充分滿足外部治理層的審計(jì)服務(wù)需求。
3.3優(yōu)化整合審計(jì)資源
公立醫(yī)院多頭管理的形勢嚴(yán)重導(dǎo)致了審計(jì)資源的浪費(fèi)和工作效率的降低，因此，應(yīng)對公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)資源進(jìn)行優(yōu)化，重新定位審計(jì)活動(dòng)。例如將專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)設(shè)置為過程審計(jì)，將對財(cái)務(wù)報(bào)表的審計(jì)設(shè)置為結(jié)果審計(jì)，確保審計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性和公平性。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)審計(jì)活動(dòng)中有關(guān)資源的共享，以切實(shí)提升活動(dòng)的有效性。
3.4建立完善的審計(jì)制度
完善的制度是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的重要保障，因此，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各方面的審計(jì)需求，建立完善的審計(jì)制度，例如招投標(biāo)制度、獨(dú)立財(cái)務(wù)審計(jì)制度、經(jīng)濟(jì)合同管理制度等，對醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營情況進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)經(jīng)營活動(dòng)的有效監(jiān)管，避免醫(yī)院不合理、不合規(guī)經(jīng)濟(jì)問題的出現(xiàn)。結(jié)論：隨著我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革工作的進(jìn)一步深化，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的作用也應(yīng)得到充分的發(fā)揮，以滿足治理視角下公立醫(yī)院各方面的審計(jì)需求以及內(nèi)外部治理層對公立醫(yī)院的審計(jì)需求，不斷優(yōu)化完善公立醫(yī)院的審計(jì)目標(biāo)、審計(jì)對象、審計(jì)制度、審計(jì)資源等，以提升其審計(jì)水平、審計(jì)效果，促進(jìn)我國公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。
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（1）購置缺乏計(jì)劃性，論證不充分。
一些醫(yī)院對大型醫(yī)療設(shè)備的購置缺乏計(jì)劃性，為了及時(shí)使用預(yù)算的財(cái)政資金，盲目購置設(shè)備。醫(yī)院購置大型醫(yī)療設(shè)備前缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的可行性論證，會(huì)出現(xiàn)設(shè)備到貨后因使用條件不符合而導(dǎo)致無法及時(shí)安裝使用的現(xiàn)象，造成財(cái)政資金的浪費(fèi)。
（2）輕管理，成本核算沒有細(xì)化到單臺大型醫(yī)療設(shè)備。
目前，很多醫(yī)院不同程度地開展了成本核算工作，但規(guī)范程度不一，并沒有細(xì)化到單臺大型醫(yī)療設(shè)備，不能全面、準(zhǔn)確的反映每臺設(shè)備的實(shí)際成本，也就很難考核和控制成本支出。
（3）總體使用效率不高，利用不足和利用過度現(xiàn)象并存。
現(xiàn)階段大型醫(yī)用設(shè)備使用效率低下，從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，不同設(shè)備能力利用率各省市有所不同，以MRI為例，能力利用率相對較低，平均為40%左右，能力利用率最大和最小的省之間相差40%。
（4）誘導(dǎo)需求、濫用檢查以及不考慮設(shè)備檢查之間的可替代性等。
醫(yī)務(wù)人員出于準(zhǔn)確判斷病位及病情或避免醫(yī)患糾紛等不同的目的，開具大量甚至重復(fù)的檢查單據(jù)，增加了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
2案例研究
A醫(yī)院是醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防為一體的三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院設(shè)有近40個(gè)專業(yè)醫(yī)療科室、12個(gè)醫(yī)技科室、20多個(gè)管理及職能處室。編制床位1500多張，年平均開放床位1800多張，年平均在職職工人數(shù)計(jì)3858人，年診療人次為360.58萬人次。該院大型醫(yī)療設(shè)備的績效審計(jì)工作，從開始探索到得到院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可與支持，到不斷完善，已有約4~5年的時(shí)間，其實(shí)際管理經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。A院大型醫(yī)療設(shè)備的績效審計(jì)分為經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益兩個(gè)方面。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)采用包括凈現(xiàn)值、投資回收期、投資報(bào)酬率，在這些指標(biāo)的獲取過程中需采集以下數(shù)據(jù)：設(shè)備價(jià)格、設(shè)備使用情況、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及年工作量、醫(yī)療消耗、年收入、人員工資及其他人員成本、水電費(fèi)、設(shè)備維修、房屋占用、其他耗費(fèi)，也包括效率指標(biāo)如使用率和效果性指標(biāo)如陽性率。社會(huì)效益部分目前主要采取各設(shè)備使用科室主任的語言描述，包括病位及病情確定更加準(zhǔn)確等。A院大型醫(yī)療設(shè)備的審計(jì)工作還具有事前干預(yù)的特點(diǎn)，在設(shè)備采購預(yù)算編制時(shí)也有審計(jì)人員參加。審計(jì)制度中明確規(guī)定大型醫(yī)療設(shè)備購買前需經(jīng)過審計(jì)，這一制度性保障推動(dòng)了購買前審計(jì)工作的開展。購買后對政府資金購買的設(shè)備，采購過程資金的使用情況也進(jìn)行全面審計(jì)，主要包括對科室申請、職能部門審核、設(shè)備論證、審批、招標(biāo)、合同、付款、驗(yàn)收、領(lǐng)用及使用情況的審計(jì)。在設(shè)備使用2～3年后進(jìn)行購置后的績效審計(jì)，為保證計(jì)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，還會(huì)參考購買前科室提供的相關(guān)數(shù)據(jù)。各設(shè)備消耗的水電費(fèi)、實(shí)際占用面積及所占人工等都會(huì)實(shí)地考核，如有的檢查設(shè)備除了醫(yī)生還有打字員，有的醫(yī)生會(huì)負(fù)責(zé)幾臺設(shè)備，那么根據(jù)平均每臺機(jī)器的工作時(shí)間及醫(yī)生的平均工資來計(jì)算單臺設(shè)備該醫(yī)生的工資成本，也要調(diào)取打字員的工資水平，二者加起來才是該臺設(shè)備的工資成本。上述績效審計(jì)流程是A醫(yī)院通過與各科室及領(lǐng)導(dǎo)逐步溝通完善后形成的，各科室能夠積極配合審計(jì)部門的工作，說明他們對這套流程比較認(rèn)可，有很強(qiáng)的可行性及參考價(jià)值。審計(jì)最終查看該設(shè)備的工作量的預(yù)測及實(shí)際情況、效益指標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況即多長時(shí)間能收回成本、陽性率、社會(huì)效益等寫入審計(jì)報(bào)告中，提交給院領(lǐng)導(dǎo)、審批、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，以便改進(jìn)。
關(guān)鍵詞：
城市公立醫(yī)院；內(nèi)部審計(jì)
20世紀(jì)90年代初，我國城市公立醫(yī)院開始陸續(xù)成立了內(nèi)部審計(jì)部門，至今已有20余年，期間，城市公立醫(yī)院得到了飛速發(fā)展。內(nèi)部審計(jì)隨著醫(yī)院發(fā)展從無到有、從點(diǎn)到面取得了一定的成就，但其發(fā)展速度明顯滯后于醫(yī)院的發(fā)展速度。本文通過調(diào)查問卷，對我國2014年收入超過10億元的城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。
一、調(diào)查對象與問卷設(shè)計(jì)
抽取國內(nèi)50家2014年收入10億元以上的城市公立醫(yī)院作為調(diào)查對象，發(fā)放問卷50份，回收49份，有效問卷49份。49家城市公立醫(yī)院中，有40家綜合性醫(yī)院，9家?？漆t(yī)院；國家衛(wèi)生計(jì)生委直屬醫(yī)院3家，省衛(wèi)生計(jì)生委直屬醫(yī)院28家，市衛(wèi)生計(jì)生委所屬醫(yī)院13家。問卷填寫人員為醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)人，主要調(diào)查醫(yī)院基本情況、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)立情況、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作情況。
二、結(jié)果與分析
（一）城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況
1.城市公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U(kuò)張
調(diào)查顯示：49家城市公立醫(yī)院中，2014年收入在10億～25億元的有35家，25億元以上的有14家；47%的醫(yī)院近三年收入年均增長10%～15%，16%的醫(yī)院近三年收入年均增長15%～20%，8%的醫(yī)院近三年收入年均增長超過20%；31家醫(yī)院年末資產(chǎn)總額在10億～30億元，11家醫(yī)院在30億元以上；57%的醫(yī)院近三年資產(chǎn)平均增速超過10%。由此可見，在醫(yī)療服務(wù)需求日益增長和醫(yī)保政策的影響下，城市公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了收入和資產(chǎn)規(guī)模的快速增長。
2.城市公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)走高且風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄
調(diào)查顯示：78%的醫(yī)院固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重超過40%；47%的醫(yī)院2014年資產(chǎn)負(fù)債率超過40%，有的醫(yī)院甚至超過60%；25家醫(yī)院2012-2014年醫(yī)療業(yè)務(wù)平均收現(xiàn)率①在95%以下，6家醫(yī)院在70%以下；制定風(fēng)險(xiǎn)管理制度的醫(yī)院僅占47%，而且有的醫(yī)院雖然制定了風(fēng)險(xiǎn)管理制度，但主要針對基建、物資采購等部門，且比較表面，沒有深入到風(fēng)險(xiǎn)管理的真正層面，往往是出了問題才開始查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)?？梢姡谡叨嘧?、醫(yī)療市場競爭激烈和醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張等內(nèi)外環(huán)境作用下，城市公立醫(yī)院的決策風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等持續(xù)走高。
3.城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制較為薄弱
調(diào)查顯示：44家醫(yī)院制定了內(nèi)部控制制度，占90%；全面執(zhí)行內(nèi)部控制制度的有23家，占46.94%；部分執(zhí)行的有25家，占51%。城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能得到全面執(zhí)行有以下原因：一是缺乏健全的內(nèi)控環(huán)境，包括權(quán)責(zé)劃分、組織機(jī)構(gòu)等方面缺乏健全的制度體系；二是風(fēng)險(xiǎn)評估不足，醫(yī)院管理人員風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄，在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，只重視醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、就診人次的增加、基本建設(shè)的投入，而缺乏行之有效的風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制和科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制[1]；三是內(nèi)部審計(jì)沒有發(fā)揮內(nèi)部控制、監(jiān)督評價(jià)的作用；四是醫(yī)院業(yè)務(wù)信息與管理信息系統(tǒng)各自為政，使醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏及時(shí)預(yù)警功能和有效監(jiān)督機(jī)制[2]。
（二）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀
1.多種內(nèi)部審計(jì)模式交叉運(yùn)用
調(diào)查顯示：69.39%的醫(yī)院將賬項(xiàng)基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)等多種模式交叉運(yùn)用于內(nèi)部審計(jì)工作中。城市公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)模式已經(jīng)從單一模式向多種模式交叉使用階段發(fā)展。
2.事前、事中和事后審計(jì)同時(shí)進(jìn)行
調(diào)查顯示：僅有6.12%的醫(yī)院單選事后審計(jì)，49%的醫(yī)院以事后審計(jì)為主、部分業(yè)務(wù)前移到事中審計(jì)，51%的醫(yī)院事前、事中和事后審計(jì)同時(shí)進(jìn)行?？梢?，事前、事中和事后全程介入已成為城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的主流發(fā)展趨勢。
3.內(nèi)部審計(jì)范圍有所拓寬
城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作一直以基建項(xiàng)目審計(jì)、財(cái)務(wù)收支審計(jì)為主。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等項(xiàng)目占醫(yī)院總審計(jì)業(yè)務(wù)的比重逐漸增大。這可能是因?yàn)椋陙碓谡块T的外部約束和醫(yī)院自身的管理需求下，城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)范圍有所拓寬。
（三）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題
1.內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立性較差，對審計(jì)結(jié)果的重視程度不足
（1）尚有醫(yī)院未設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。調(diào)查顯示：36家醫(yī)院設(shè)立了獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)職能部門，11家與紀(jì)檢監(jiān)察合署辦公，1家與財(cái)務(wù)合并辦公，還有1家選擇了其他方式。可見，尚有部分醫(yī)院未成立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，而是選擇與其他部門合署辦公，審計(jì)職能的發(fā)揮受限。（2）對內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的重視和利用程度不足。調(diào)查顯示：32.65%的醫(yī)院非常重視內(nèi)部審計(jì)結(jié)果，63.27%的醫(yī)院比較重視，較不重視和很不重視的各占2.04%；政府審計(jì)部門或會(huì)計(jì)師事務(wù)所對醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)時(shí)，利用內(nèi)部審計(jì)工作結(jié)果的比例只有50%。
2.內(nèi)部審計(jì)資源配置不足
（1）內(nèi)部審計(jì)人員數(shù)量不足。53%的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門人員配備為3～4人，25%的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員不足3人。隨著城市公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)日益繁雜，內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督范圍要拓展到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)方面，對內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人數(shù)和業(yè)務(wù)能力均提出了新的要求，增加內(nèi)部審計(jì)人員成為必然趨勢。（2）內(nèi)部審計(jì)人員綜合業(yè)務(wù)水平不高。調(diào)查顯示：在樣本醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員中，中級以上職稱（含中級）占57.04%，高級以上職稱（含高級）占30.37%，注冊內(nèi)部審計(jì)師和注冊會(huì)計(jì)師分別占3.70%和0.74%，其中擁有審計(jì)專業(yè)職稱的僅占28.15%；學(xué)歷方面，擁有碩士學(xué)位的占17.47%，所學(xué)專業(yè)大多為經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)；繼續(xù)教育方面，學(xué)習(xí)重心主要集中在現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)理論、內(nèi)部審計(jì)的技術(shù)與方法、財(cái)務(wù)專業(yè)知識三個(gè)方面。可見，醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部審計(jì)人員大多為財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)行，知識結(jié)構(gòu)較為單一，只了解財(cái)務(wù)或?qū)徲?jì)的相關(guān)知識，欠缺工程技術(shù)、物資管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制和醫(yī)療管理等方面的知識。熟知醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的高素質(zhì)、綜合性的內(nèi)部審計(jì)人才短缺。
3.內(nèi)部審計(jì)模式相對滯后
我國內(nèi)部審計(jì)發(fā)展經(jīng)歷了賬項(xiàng)基礎(chǔ)審計(jì)、制度基礎(chǔ)審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)三個(gè)階段。調(diào)查顯示，僅有2.04%的醫(yī)院采用風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)模式。多種模式交叉使用的醫(yī)院超過半數(shù)，但大多以賬項(xiàng)基礎(chǔ)審計(jì)為主，審計(jì)模式相對滯后。
4.內(nèi)部審計(jì)信息化水平偏低
調(diào)查顯示,雖然63%的醫(yī)院采用計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)，但只是部分利用計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)，查證、分析性復(fù)核、審計(jì)抽樣等工作大多仍通過手工完成，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且結(jié)果易出現(xiàn)偏差，致使審計(jì)效率和質(zhì)量不高。同時(shí)，審計(jì)成果的整理、、跟蹤和反饋主要依靠人工管理，效率低且存在滯后性。由于信息化水平較低，審計(jì)數(shù)據(jù)的采集能力、轉(zhuǎn)換能力和分析能力等受到限制，審計(jì)范圍較窄，內(nèi)部審計(jì)向較高層次業(yè)務(wù)拓展缺乏技術(shù)支撐。
5.內(nèi)部審計(jì)缺乏有效的質(zhì)量控制機(jī)制
調(diào)查顯示：76%的醫(yī)院制定了內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范手冊；47%的醫(yī)院未制定內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制制度。對制定審計(jì)質(zhì)量控制制度的醫(yī)院進(jìn)行了電話訪談，發(fā)現(xiàn)制度并未得到有效落實(shí)。
三、建議
（一）確保內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立
國家審計(jì)署和國家衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)部審計(jì)工作制度等相關(guān)文件明確要求，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或人員應(yīng)向本單位權(quán)力機(jī)構(gòu)或主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，并向其報(bào)告工作，以保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，增強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作的有效性。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)如不直接向醫(yī)院的法定代表人負(fù)責(zé)，那么很難保障內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性、重要性和權(quán)威性。
（二）提高內(nèi)部審計(jì)的資源配置能力
審計(jì)項(xiàng)目的廣度、深度、風(fēng)險(xiǎn)管控與質(zhì)量水平都與投入的人力、財(cái)物和信息技術(shù)等審計(jì)資源息息相關(guān)。從調(diào)查結(jié)果看，人力資源少、信息技術(shù)水平低是城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的普遍現(xiàn)象，且短期獲得更多人力與信息技術(shù)的投入不夠現(xiàn)實(shí)。所以城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)立足現(xiàn)狀，著重提升自身的資源配置能力。首先，通過拓展審計(jì)業(yè)務(wù)范圍、內(nèi)外部培訓(xùn)等多種方式，提升現(xiàn)有人員的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)。其次，在制定年度審計(jì)計(jì)劃和審計(jì)項(xiàng)目實(shí)施方案時(shí)，將不同類型的審計(jì)業(yè)務(wù)相互融合，比如內(nèi)部控制審計(jì)可以穿插在專項(xiàng)審計(jì)中進(jìn)行。第三，注重審計(jì)信息資源庫的建設(shè)和更新維護(hù)工作。審計(jì)信息資源庫包括國家及行業(yè)的法律法規(guī)和規(guī)章、單位內(nèi)部的制度和流程、醫(yī)院各類招投標(biāo)文件和經(jīng)濟(jì)合同、以往的審計(jì)項(xiàng)目資料，等等。
（三）引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式
2014年1月1日起施行的《內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則》作業(yè)準(zhǔn)則第十條明確提出：“內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)全面關(guān)注組織風(fēng)險(xiǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)組織實(shí)施內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)。”因此，城市公立醫(yī)院引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)是我國內(nèi)部審計(jì)制度的要求，也是城市公立醫(yī)院政策環(huán)境變化和醫(yī)療市場競爭日益激烈的需要，同時(shí)，城市公立醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理的需求和有限的審計(jì)資源也迫使醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)轉(zhuǎn)型。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)是指內(nèi)部審計(jì)人員在審計(jì)的全程自始至終都要關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)，識別風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)選擇項(xiàng)目，測試管理者降低風(fēng)險(xiǎn)的方法，并以風(fēng)險(xiǎn)為中心出具審計(jì)報(bào)告，協(xié)助企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理[3]。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)不僅可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)化內(nèi)部控制作用、確保組織增值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且可以解決審計(jì)資源的供需矛盾，在確保審計(jì)質(zhì)量的同時(shí)節(jié)省審計(jì)資源，提高審計(jì)效率?，F(xiàn)階段城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的數(shù)量與專業(yè)素質(zhì)、信息技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)的開發(fā)方面還比較欠缺，建議醫(yī)院分階段、分步驟推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式。
（四）提升內(nèi)部審計(jì)信息技術(shù)水平
信息技術(shù)水平不僅是審計(jì)質(zhì)量和效率的重要技術(shù)保障，而且制約著內(nèi)部審計(jì)部門業(yè)務(wù)范圍的拓展。城市公立醫(yī)院在現(xiàn)有管理環(huán)境下，一次性購置內(nèi)部審計(jì)軟件不太現(xiàn)實(shí)，一是得不到資金支持，二是適合公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的成熟軟件較少，因此建議醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門與信息中心協(xié)作研發(fā)適合本醫(yī)院的審計(jì)軟件。研發(fā)內(nèi)容包括審計(jì)部門自用的審計(jì)管理系統(tǒng)，以及可以嵌入醫(yī)院內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)。醫(yī)院可以根據(jù)自身內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理水平，選擇重要且風(fēng)險(xiǎn)較高的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，研發(fā)實(shí)時(shí)在線的審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)，如基建工程、設(shè)備采購、耗材管理和收費(fèi)管理等。
（五）健全內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制體系
建立健全以職責(zé)為立足點(diǎn)，制度和標(biāo)準(zhǔn)為依托，流程為抓手，以考核促應(yīng)用的審計(jì)質(zhì)量控制體系[4]。首先，完善各項(xiàng)審計(jì)制度，制定規(guī)范完整的審計(jì)項(xiàng)目流程，確保審計(jì)工作有據(jù)可依。其次，審計(jì)實(shí)施前應(yīng)做好審前調(diào)查,審計(jì)方案的編寫要結(jié)合被審計(jì)單位的實(shí)際情況，避免延長現(xiàn)場審計(jì)時(shí)間，浪費(fèi)審計(jì)資源。第三，在審計(jì)實(shí)施過程中，應(yīng)加強(qiáng)審計(jì)質(zhì)量控制，切實(shí)做到獨(dú)立有效的二級或三級復(fù)審，對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)分析透徹,審計(jì)結(jié)論應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn),審計(jì)建議應(yīng)具有建設(shè)性和可行性。第四，在審計(jì)結(jié)束后，要進(jìn)行總結(jié)、評價(jià)和考核,促使審計(jì)人員不斷改進(jìn)審計(jì)質(zhì)量。
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二、公立醫(yī)院科教項(xiàng)目核算的范圍
①財(cái)政補(bǔ)助的項(xiàng)目支出。②非財(cái)政補(bǔ)助的項(xiàng)目支出。③醫(yī)院配套以上兩項(xiàng)的科教項(xiàng)目支出。④醫(yī)院為扶持和培育科教項(xiàng)目技術(shù)和人才，建立的院級科研項(xiàng)目。
三、公立醫(yī)院科教項(xiàng)目內(nèi)部審計(jì)的必要性
（一）公立醫(yī)院科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)來源渠道廣，管理和核算有差別
資金來源渠道廣，有國家自然科學(xué)基金、主管部門和各行業(yè)主管部門下?lián)艿目平探?jīng)費(fèi)、醫(yī)院與其他醫(yī)院及藥業(yè)公司進(jìn)行科教項(xiàng)目合作獲得的科教經(jīng)費(fèi)、自籌的科教經(jīng)費(fèi)，使用要求和目標(biāo)不同，由于有些提供部門對經(jīng)費(fèi)使用沒有明確統(tǒng)一的規(guī)定，加大了公立醫(yī)院科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理和核算的難度，無論是要求用于科教的財(cái)政補(bǔ)助的項(xiàng)目支出，還是非財(cái)政補(bǔ)助的科教項(xiàng)目支出和自籌的科教經(jīng)費(fèi)，都要嚴(yán)格?？顚Ｓ谩为?dú)核算。
（二）公立醫(yī)院科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)核算不規(guī)范
1.起步階段普遍自然形成了課題制科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理模式，就是科教項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理課題的立項(xiàng)、經(jīng)費(fèi)爭取、經(jīng)費(fèi)使用、項(xiàng)目驗(yàn)收及項(xiàng)目所形成的資產(chǎn)和成果的全過程。在公立醫(yī)院科教項(xiàng)目發(fā)展過程中，期初是科教項(xiàng)目負(fù)責(zé)人爭取到經(jīng)費(fèi)金額少，項(xiàng)目也少，各個(gè)部門沒有經(jīng)驗(yàn)，誰爭取到誰就支付，支完就完了，沒有支付完的一直余額在賬上掛著。隨著科教項(xiàng)目的發(fā)展，一些科教項(xiàng)目總體完成了，在驗(yàn)收審計(jì)時(shí)才重視一些不符合財(cái)務(wù)管理制度和項(xiàng)目要求的支出發(fā)生了，課題科教項(xiàng)目財(cái)務(wù)驗(yàn)收不合格是無法項(xiàng)目驗(yàn)收的。2.科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)包含直接費(fèi)用和間接費(fèi)用。一般支付了材料費(fèi)、設(shè)備費(fèi)、辦公費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、差旅費(fèi)等直接費(fèi)用，以及提取的管理費(fèi)等必要的費(fèi)用，而科教項(xiàng)目所耗費(fèi)的醫(yī)院現(xiàn)有房屋、水費(fèi)、電費(fèi)、儀器設(shè)備等間接費(fèi)用、科教項(xiàng)目人員的工資等并沒有在課題經(jīng)費(fèi)里分?jǐn)偂?/p>
（三）公立醫(yī)院科教項(xiàng)目管理體系不健全
公立醫(yī)院科教項(xiàng)目起步階段，科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)科教項(xiàng)目負(fù)責(zé)人爭取來資金自己管理，自己用，有些醫(yī)院只關(guān)注如何爭取經(jīng)費(fèi)，而對科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的使用情況及效益性不予以重視，有些財(cái)務(wù)管理缺乏規(guī)范有效的監(jiān)督手段，出現(xiàn)對已有的財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，從而致使科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理方面出現(xiàn)了不同程度的問題?？蒲许?xiàng)目和財(cái)務(wù)賬務(wù)存在多個(gè)環(huán)節(jié)脫節(jié)，有些從立項(xiàng)申請到項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)題等環(huán)節(jié)均沒有詳細(xì)的檔案資料，審計(jì)中往往難以取證；致使科研經(jīng)費(fèi)管理也難以規(guī)范。
（四）公立醫(yī)院科教項(xiàng)目缺乏監(jiān)管
以我院為例，非財(cái)政補(bǔ)助的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)5年的結(jié)題率33.33%，結(jié)余率13.81%，院級科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)有2年結(jié)題率是零，結(jié)余率95.21%。結(jié)題率凸顯了經(jīng)費(fèi)使用中行業(yè)內(nèi)存在的結(jié)題不及時(shí)問題，結(jié)余率反映了有些科教項(xiàng)目沒有及時(shí)報(bào)賬，不能真實(shí)反映科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用情況，科教、財(cái)務(wù)、內(nèi)部審計(jì)等部門沒有監(jiān)管科教項(xiàng)目的專款專用情況，效率性、效果性、效益性缺乏監(jiān)管。
四、公立醫(yī)院科教項(xiàng)目的內(nèi)部審計(jì)措施
（一）內(nèi)部審計(jì)全程參與，科教項(xiàng)目內(nèi)部審計(jì)程序全程化
內(nèi)部審計(jì)事前參與，重點(diǎn)核對科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算和合同、協(xié)議等內(nèi)容，審核科教項(xiàng)目立項(xiàng)的合理性；內(nèi)部審計(jì)事中參與，重點(diǎn)核對科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用和核算，審核科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)收支的合法性和合理性，嚴(yán)格按照項(xiàng)目批復(fù)的預(yù)算范圍及開支比例規(guī)范使用和按照項(xiàng)目合同書、協(xié)議中約定的經(jīng)費(fèi)使用用途、范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國家和醫(yī)院相關(guān)辦法；內(nèi)部審計(jì)事后參與，重點(diǎn)核對科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)決算和評估，合理評價(jià)經(jīng)費(fèi)實(shí)施效益。
（二）建立科教項(xiàng)目核算和管理體系，科教項(xiàng)目內(nèi)部審計(jì)管理協(xié)調(diào)化
建立科教項(xiàng)目核算和管理體系，內(nèi)部審計(jì)的參與加強(qiáng)各部門的溝通，明確責(zé)任分工。不斷加強(qiáng)對科教項(xiàng)目人員使命責(zé)任、科研道德和法規(guī)制度以及廉政監(jiān)督規(guī)定等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，讓參與科教項(xiàng)目的人員明白哪些是違規(guī)、不合理的經(jīng)費(fèi)開支項(xiàng)目?？平添?xiàng)目負(fù)責(zé)人要向科教管理部門報(bào)備登記立項(xiàng)和申報(bào)情況?？平坦芾聿块T對新立項(xiàng)與延續(xù)項(xiàng)目計(jì)劃表應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)部門，使財(cái)務(wù)部門能夠及時(shí)掌握當(dāng)年立項(xiàng)和延續(xù)的全部科教項(xiàng)目，方便經(jīng)費(fèi)的管理與核算；財(cái)務(wù)部門要堅(jiān)決把好審批報(bào)銷的關(guān)口，嚴(yán)格科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)票據(jù)審核把關(guān)，不符合規(guī)定的堅(jiān)決不予報(bào)銷；課題組負(fù)責(zé)人在科教課題完成時(shí)應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目委托方要求填報(bào)項(xiàng)目結(jié)題資料，向科教管理部門提出結(jié)題申請。在結(jié)題項(xiàng)目完成審核驗(yàn)收后，科教管理部門應(yīng)及時(shí)將信息通知財(cái)務(wù)部門，出具項(xiàng)目結(jié)題通知書，財(cái)務(wù)部門依據(jù)通知及時(shí)對結(jié)余經(jīng)費(fèi)進(jìn)行賬務(wù)處理。科教管理部門向內(nèi)審部門出具科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)審計(jì)委托書。內(nèi)審部門接到科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)審計(jì)委托書及相關(guān)項(xiàng)目結(jié)題資料后成立審計(jì)小組進(jìn)行審計(jì)。內(nèi)審部門向科教管理部門提交科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)審計(jì)報(bào)告，并在向委托方報(bào)送的科教項(xiàng)目結(jié)題資料上簽署審計(jì)意見。同時(shí)注意拓寬群眾參與監(jiān)督渠道，構(gòu)建立體監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，對結(jié)題的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)及成果，在內(nèi)部審計(jì)評估基礎(chǔ)上，采取網(wǎng)上公示等方式接受監(jiān)督。不斷完善內(nèi)部控制制度，充分發(fā)揮好科教、財(cái)務(wù)、紀(jì)檢、審計(jì)等職能部門的監(jiān)管作用。
根據(jù)衛(wèi)生部2006年第51號令，要求年醫(yī)療收入達(dá)到3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專職審計(jì)人員。這也是全國各省市二甲醫(yī)院評審的考核內(nèi)容之一。其最主要的原因是因?yàn)閮?nèi)部審計(jì)有助于完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制、改善醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理，保護(hù)資產(chǎn)安全完整。
一、內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院管理中的作用
（一）促進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化發(fā)展
內(nèi)部審計(jì)相對于國家審計(jì)、社會(huì)審計(jì)而言，在公立醫(yī)院監(jiān)管中有著明顯的優(yōu)勢。內(nèi)審部門對醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、各科室的職責(zé)分工和管理流程比較熟悉，又能及時(shí)掌握公立醫(yī)院運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，促進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化發(fā)展[1]。其次，與外部審計(jì)相比，內(nèi)部審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題比較容易，審計(jì)成本相對較低。內(nèi)部審計(jì)突出的優(yōu)勢是可以事前事中在醫(yī)院日常工作中發(fā)現(xiàn)問題，防微杜漸并能及時(shí)糾偏，把權(quán)力鎖在制度的籠子。
（二）提高醫(yī)院財(cái)務(wù)信息報(bào)告質(zhì)量
內(nèi)部審計(jì)對醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的真實(shí)、合法和效益進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)督，通過對財(cái)務(wù)的憑證、賬簿和報(bào)表的日常審計(jì)，可以查缺補(bǔ)漏，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制在萌芽當(dāng)中，合理保證財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，為醫(yī)院管理層決策提供可靠的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，做好咨詢服務(wù)和參謀角色。開展常規(guī)審計(jì)在提高醫(yī)院財(cái)務(wù)信息報(bào)告|量的同時(shí)，可以增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和職工的法律意識，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，把錢花在刀刃上，能夠很大程度上降低醫(yī)院在發(fā)展過程中遇到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的概率，從而保證醫(yī)院財(cái)務(wù)資金應(yīng)用的安全性和可靠性。
（三）強(qiáng)化內(nèi)控管理，對內(nèi)控的有效性進(jìn)行評價(jià)
根據(jù)2015年財(cái)政部頒布的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，公立醫(yī)院全面推行內(nèi)控制度建設(shè)，結(jié)合本單位的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，建立健全各項(xiàng)內(nèi)控制度，形成內(nèi)部權(quán)責(zé)分明、相互制約的機(jī)制，增強(qiáng)了管理層的科學(xué)管理意識。同時(shí)，公立醫(yī)院確定內(nèi)審部門為內(nèi)部控制的牽頭部門，年終對本單位各科室部門的內(nèi)部控制情況進(jìn)行評價(jià)。內(nèi)審部門應(yīng)對內(nèi)部控制設(shè)計(jì)有效性與執(zhí)行有效性進(jìn)行全面評價(jià)，評價(jià)各部門政策和程序是否得以貫徹執(zhí)行，建立的標(biāo)準(zhǔn)是否遵循，資源是否合理利用，且認(rèn)真查找管理存在的問題和漏洞，分析原因，提出改進(jìn)和完善建議，及時(shí)將評價(jià)報(bào)告上報(bào)給院部管理層和同級財(cái)政部門，從根本上提高內(nèi)控的有效性。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理運(yùn)行中存在問題
（一）重財(cái)務(wù)輕審計(jì)，管理層重視不夠
有些院領(lǐng)導(dǎo)將內(nèi)部審計(jì)放在可有可無的位置上，并沒有把內(nèi)審部門融入醫(yī)院管理體系中，使其擔(dān)負(fù)起管理、監(jiān)督的雙重責(zé)任。正是由于醫(yī)院管理層對內(nèi)部審計(jì)的重視程度不足，這就使得內(nèi)部審計(jì)工作流于形式，這就大大降低了內(nèi)部審計(jì)的權(quán)威性，沒有發(fā)揮出內(nèi)審應(yīng)有的價(jià)值和作用[2]。再者，院長和內(nèi)審科負(fù)責(zé)人溝通不夠，甚至年初沒有制定詳細(xì)的審計(jì)計(jì)劃，確定當(dāng)年度審計(jì)工作重點(diǎn)。
（二）信息化建設(shè)基礎(chǔ)薄弱，制約審計(jì)工作發(fā)展
充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)開展各項(xiàng)審計(jì)工作，改變審計(jì)手段落后、效率不高的狀態(tài)，解決審計(jì)內(nèi)審人力不足的問題。比如：新醫(yī)改下，公立醫(yī)院員工績效工資考核由簡單核算科室收支結(jié)余發(fā)放轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為主的薪酬制度，績效年薪關(guān)系每位員工的切身利益，雖然計(jì)算量大又還是要做到公平合理，因此必須借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，實(shí)施系統(tǒng)化、精細(xì)化的績效考核審計(jì)[3]。所以，公立醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)審計(jì)工作發(fā)展，服務(wù)服從于醫(yī)院中心工作和長遠(yuǎn)建設(shè)。
（三）內(nèi)審質(zhì)量有待提升
雖然內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人由具備中級以上相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱或5年以上的審計(jì)、會(huì)計(jì)工作經(jīng)歷的人員擔(dān)任，但除專業(yè)知識外，內(nèi)部審計(jì)人員還必須具備醫(yī)療部門和工程建設(shè)相關(guān)專業(yè)知識。這就需要積累工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和參加短期審計(jì)理論培訓(xùn)班來提升內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)能力。內(nèi)審人員參加培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少，審計(jì)結(jié)論大多依賴于內(nèi)審人員的經(jīng)驗(yàn)判斷，內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)的高低，直接決定了審計(jì)報(bào)告的質(zhì)量。
三、充分發(fā)揮內(nèi)審在醫(yī)院管理中的作用，提升醫(yī)院內(nèi)審的管理效率
（一）完善公立醫(yī)院內(nèi)審制度
公立醫(yī)院可以根據(jù)本行業(yè)適用的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》， 結(jié)合本院的實(shí)際情況，建立健全的內(nèi)審制度，做到制度管人，制度先行，提高審計(jì)效能。內(nèi)部審計(jì)還應(yīng)從管理者的角度考慮如何改進(jìn)管理、完善控制，盡量從制度上防范類似風(fēng)險(xiǎn)的重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)和提高相關(guān)部門的責(zé)任意識和管理水平。
（二）為內(nèi)審提供良好的環(huán)境
要想發(fā)揮內(nèi)審在醫(yī)院管理中的作用，必須賦予內(nèi)部審計(jì)相應(yīng)的權(quán)利和地位，單位主要負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對內(nèi)部審計(jì)工作的領(lǐng)導(dǎo)，定期聽取匯報(bào)，研究部署工作，及時(shí)批復(fù)年度內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃、審計(jì)報(bào)告，并督促有關(guān)部門、單位落實(shí)審計(jì)意見，保證內(nèi)部審計(jì)人員依法行使職權(quán)。
（三）立足于日常的財(cái)務(wù)審計(jì)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
內(nèi)審部門對醫(yī)院的日常財(cái)務(wù)收支和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督審核，審查收入是否嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是否利用醫(yī)療信息不對稱重復(fù)收費(fèi)和套取項(xiàng)目收費(fèi)，是否存在私收費(fèi)現(xiàn)象；審查各項(xiàng)支出是否合法合規(guī)，是否有經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益；審查債權(quán)債務(wù)的明細(xì)項(xiàng)目是否清晰，特別是新醫(yī)改下，醫(yī)保基金按病種結(jié)算，對出現(xiàn)結(jié)余和虧損的醫(yī)療費(fèi)用，是否浪費(fèi)醫(yī)療資源，財(cái)務(wù)的賬務(wù)處理是否正確。通過日常審計(jì)，事前、事中控制不斷得到加強(qiáng)，有效發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的預(yù)警和服務(wù)作用。
（四）開展專項(xiàng)審計(jì)，加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管
以大型醫(yī)療設(shè)備采購、藥品采購、行政庫存物質(zhì)采購、后勤社會(huì)化審計(jì)和基建、修繕工程審計(jì)為重點(diǎn)，積極開展專項(xiàng)審計(jì)，審查單位資產(chǎn)配置、使用及處置情況，保證資產(chǎn)安全和使用效果。對在審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)提出建議和意見，進(jìn)一步發(fā)揮審計(jì)工作的監(jiān)督與服務(wù)功能。
（五）做好醫(yī)院內(nèi)控評價(jià)工作，服務(wù)于醫(yī)院發(fā)展
充分利用信息化手段，進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行，將內(nèi)部控制貫穿于日常工作中，把貫徹實(shí)施內(nèi)控規(guī)范作為一項(xiàng)系統(tǒng)的長期的工作任務(wù)。各部門間協(xié)同配合，共同促進(jìn)內(nèi)控規(guī)范的貫徹實(shí)施。制訂內(nèi)部控制專項(xiàng)檢查辦法和內(nèi)部控制考核指標(biāo)體系，采用量化評價(jià)的方式，分別設(shè)置單位層面和業(yè)務(wù)層面評價(jià)指標(biāo)。單位層面評價(jià)指標(biāo)應(yīng)主要考核內(nèi)部控內(nèi)部控制建設(shè)啟動(dòng)情況指標(biāo)、單位主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)內(nèi)部控制建立與實(shí)施責(zé)任情況指標(biāo)、對權(quán)力運(yùn)行的制約情況指標(biāo)、內(nèi)部控制制度完備情況指標(biāo)、不相容崗位與職責(zé)分離控制情況指標(biāo)和財(cái)務(wù)信息編報(bào)情況六大類；業(yè)務(wù)層面評價(jià)指標(biāo)應(yīng)完整反映本單位制度規(guī)定的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)控制流程，至少應(yīng)包括預(yù)算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理等方面業(yè)務(wù)事項(xiàng)。
四、結(jié)論
綜上所述，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，內(nèi)部審計(jì)參與是非常必要的，落實(shí)內(nèi)部審計(jì)工作是優(yōu)化醫(yī)院管理的關(guān)鍵。內(nèi)部審計(jì)熟悉公立醫(yī)院情況，建立日?；伺c專項(xiàng)審計(jì)相結(jié)合的監(jiān)管體系，涵蓋事前、事中、事后各階段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)“免疫系統(tǒng)”職能。通過積極開展內(nèi)部審計(jì)，不僅有效加強(qiáng)公立醫(yī)院在制度建設(shè)、日常收支管理等方面的改進(jìn)和提高，而且有利于行風(fēng)廉政建設(shè)，進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。
參考文獻(xiàn)：
中圖分類號：F239.45
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1004-4914（2014）02-102-02
中國內(nèi)部審計(jì)協(xié)會(huì)在2003年的中國內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則中指出，內(nèi)部審計(jì)是指組織內(nèi)部的一種獨(dú)立客觀的監(jiān)督和評價(jià)活動(dòng)，它通過審查和評價(jià)經(jīng)營活動(dòng)及內(nèi)部控制的適當(dāng)性、合法性和有效性來促進(jìn)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)通過系統(tǒng)化和規(guī)范化的方法，審查評價(jià)并改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制等，促進(jìn)醫(yī)院管理的良性運(yùn)行。
在著力深化公立醫(yī)院改革，著力推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，著力加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行和監(jiān)管機(jī)制，以轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制為主線，進(jìn)一步完善和健全醫(yī)院績效考核和收入分配制度的公立醫(yī)院改革目標(biāo)要求下，內(nèi)部審計(jì)正逐漸發(fā)揮著愈來愈重要的不可替代的作用。
一、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的作用
1.內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用。內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督是內(nèi)部審計(jì)的基本職能，是經(jīng)濟(jì)監(jiān)督的第一道關(guān)口。通過審計(jì)規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)營行為，監(jiān)督醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和醫(yī)院內(nèi)控管理制度的執(zhí)行情況，查找問題，糾錯(cuò)防漏，在醫(yī)院的目標(biāo)管理中起到預(yù)防保護(hù)作用，使醫(yī)院的管理更科學(xué)化、規(guī)范化。
2、內(nèi)部審計(jì)的評價(jià)鑒證作用。評價(jià)過程的實(shí)質(zhì)是針對審核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷進(jìn)行評議，既肯定成績，又指出不足；是內(nèi)部審計(jì)的基本職能和作用之一。鑒證是對單位財(cái)務(wù)管理及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的鑒別和證明，可通過管理審計(jì)、績效審計(jì)、內(nèi)控制度審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等一系列專項(xiàng)審計(jì)活動(dòng)進(jìn)行評價(jià)鑒證，為醫(yī)院管理的科學(xué)決策提供依據(jù)。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題
1.審計(jì)內(nèi)容脫離醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院的審計(jì)內(nèi)容比較按部就班的停留于上級規(guī)定的要求，如何緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展定位開展多范圍和深層次的審計(jì)項(xiàng)目是目前醫(yī)院內(nèi)審工作中的空白區(qū)，往往存在審計(jì)工作脫離醫(yī)院的總體目標(biāo)，未將審計(jì)工作真正融于醫(yī)院的運(yùn)行管理工作中，未能充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督和服務(wù)功能，忽視了內(nèi)部審計(jì)的保駕護(hù)航作用。
2.審計(jì)結(jié)果在醫(yī)院管理中利用不足。醫(yī)院管理層對內(nèi)部審計(jì)的價(jià)值重視不足，對審計(jì)的認(rèn)識還僅僅停留在查錯(cuò)防弊，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作都集中在財(cái)務(wù)領(lǐng)域而未深入到管理和經(jīng)營領(lǐng)域，尤其在效益審計(jì)方面涉入甚少。醫(yī)院運(yùn)行中如何充分利用審計(jì)結(jié)果指導(dǎo)管理，或開展有助于提高醫(yī)院經(jīng)營管理的審計(jì)項(xiàng)目是目前值得探討的問題，審計(jì)結(jié)果利用不足在現(xiàn)代化醫(yī)院管理中尤為凸顯。深入介入內(nèi)部控制評價(jià)和推動(dòng)更有效的內(nèi)部治理是內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的新趨勢。
三、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的新要求
1.利用現(xiàn)代化管理手段，提升信息化水平。隨著信息化的飛速發(fā)展，醫(yī)院運(yùn)行模式更多依賴信息化管理，傳統(tǒng)的審計(jì)方式方法面臨著新挑戰(zhàn)，內(nèi)部審計(jì)信息化是社會(huì)信息化發(fā)展的必然趨勢，是新形勢下醫(yī)院發(fā)展的必然要求。目前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)信息化尚處于起步階段，較多地停留于利用EXCEL、OFFICE等程序進(jìn)行的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)歸類和文案編寫，缺乏行之有效的審計(jì)軟件。在醫(yī)院大力推行現(xiàn)代信息化管理的框架下，如何將業(yè)務(wù)和管理信息系統(tǒng)與審計(jì)要求有效結(jié)合顯得尤為重要，保證數(shù)據(jù)信息共享，使審計(jì)人員能實(shí)時(shí)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。同時(shí)，利用軟件開發(fā)和數(shù)據(jù)庫的建立，實(shí)施流程的監(jiān)控和追蹤。內(nèi)部審計(jì)信息化將會(huì)是提高審計(jì)效率的重要手段，同時(shí)將為審計(jì)交流提供更便捷和快速的網(wǎng)絡(luò)化平臺。
2.拓展審計(jì)范圍，發(fā)揮服務(wù)職能。內(nèi)部審計(jì)經(jīng)歷查錯(cuò)防弊、興利除弊和增值三大目標(biāo)，伴隨著不同時(shí)期對審計(jì)內(nèi)容的需求不同，傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)包括：財(cái)務(wù)審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、物資采購審計(jì)、建設(shè)項(xiàng)目審計(jì)和合同審計(jì)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，醫(yī)院規(guī)范化運(yùn)行機(jī)制的建立和完善刻不容緩，單位對內(nèi)部審計(jì)的要求不斷提高，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)已不能只停留在監(jiān)督的角色上，而必須擴(kuò)大自身的審計(jì)范圍，不再局限于財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)方面的審計(jì)，應(yīng)發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的綜合監(jiān)督和服務(wù)指導(dǎo)職能，并向目標(biāo)管理、管理控制、風(fēng)險(xiǎn)管理、效益管理、戰(zhàn)略管理等高層次延伸。
績效審計(jì)將成為審計(jì)拓展的新領(lǐng)域。績效審計(jì)是內(nèi)部審計(jì)發(fā)展到一定階段的特殊審計(jì)需求，也是醫(yī)院發(fā)展對審計(jì)提出的新要求，是內(nèi)部審計(jì)職能向效益管理延伸的表現(xiàn)。績效審計(jì)是對資源利用和管理的效果性、經(jīng)濟(jì)性和效益性進(jìn)行相關(guān)的評價(jià)和檢查，績效審計(jì)已經(jīng)成為當(dāng)今審計(jì)的必然發(fā)展方向。在公立醫(yī)院開展績效審計(jì)，對最大限度發(fā)揮醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益起著舉足輕重的作用。
醫(yī)療設(shè)備績效審計(jì)的作用日益凸顯。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展和規(guī)模擴(kuò)大，在大力培養(yǎng)和儲(chǔ)備人才的同時(shí)，醫(yī)療設(shè)備的投入也突飛猛進(jìn)，如何優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行成本和運(yùn)行效益，促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備配置更趨合理，提高醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是醫(yī)院管理者所正視的重要問題。如何配合新會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)預(yù)算管理，更好地利用財(cái)務(wù)評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行綜合全面的分析，積極探索醫(yī)療設(shè)備績效審計(jì)，為醫(yī)療設(shè)備的綜合管理和購置決策提供真實(shí)、完整、有力的審計(jì)評價(jià)參考已成為必要。醫(yī)療設(shè)備績效審計(jì)是一項(xiàng)面向醫(yī)院未來的建設(shè)性審計(jì)拓展項(xiàng)目。
3.領(lǐng)導(dǎo)層轉(zhuǎn)變觀念，實(shí)現(xiàn)審計(jì)價(jià)值。以往審計(jì)工作更多體現(xiàn)的是經(jīng)濟(jì)監(jiān)督，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)與財(cái)務(wù)管理密切聯(lián)系，開展的范圍狹窄。隨著現(xiàn)代化管理要求的不斷提升和內(nèi)部控制的健全落實(shí)，醫(yī)院管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，真正認(rèn)識到內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行和增加經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益的管理手段，是內(nèi)控系統(tǒng)的重要組成部分；應(yīng)充分利用內(nèi)部審計(jì)的功效，最大限度地發(fā)揮其“守護(hù)神”的作用，又要通過拓展內(nèi)部審計(jì)，為醫(yī)院的發(fā)展提供前瞻性、現(xiàn)實(shí)性、實(shí)用性的合理化建議及措施，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)價(jià)值。
在倡導(dǎo)“制度+科技”的現(xiàn)代化管理模式下，在公立醫(yī)院進(jìn)一步深化改革的進(jìn)程中，內(nèi)部審計(jì)的重要性愈來愈被認(rèn)識和重視。新形勢下，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作面臨著新的挑戰(zhàn)。如何建立內(nèi)部審計(jì)新理念和拓展新模式以推動(dòng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展已刻不容緩。
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