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時(shí)間：2023-07-23 08:22:20
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中圖分類(lèi)號(hào)：R22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）10-0-01
一、中醫(yī)脈診的基本特征
中醫(yī)脈診具有微觀(guān)性、辯證性、多維性、個(gè)體差異性、時(shí)間性和整體性等基本特征。中醫(yī)脈象的主要內(nèi)涵在于，在一個(gè)多維空間內(nèi)，同時(shí)具備勢(shì)、形、數(shù)、位等基本脈搏要素，具體來(lái)看，中醫(yī)脈診涉及脈搏的時(shí)間因素、波動(dòng)范圍、脈形、走勢(shì)、節(jié)律、頻率、力度和脈位等多方面的概念。所以，對(duì)中醫(yī)脈診進(jìn)行研究分析，應(yīng)結(jié)合其多維空間特征，對(duì)脈象進(jìn)行綜合性的描述。另一方面，因?yàn)榛颊卟∏橥ǔ４嬖谳^大的復(fù)雜性和多樣性，不同的患者在邪正盛衰、病性、病因、病位等方面均存在一定的差異性，因而脈象較為復(fù)雜。在進(jìn)行中醫(yī)脈診時(shí)，應(yīng)從其脈象的產(chǎn)生機(jī)制和表現(xiàn)等出發(fā)進(jìn)行綜合分析[1]。
二、中醫(yī)脈診現(xiàn)代化研究的困境
所有脈象的產(chǎn)生均具有勢(shì)、形、數(shù)、位等幾個(gè)方面的屬性，以及流利度、硬度、強(qiáng)弱、長(zhǎng)短、粗細(xì)、節(jié)律、至數(shù)和深淺等幾個(gè)方面的特性，各類(lèi)特性之間相互組合，即成為各式各樣、形形的脈象形態(tài)。各種脈象的特性和屬性均可作為中醫(yī)脈診的依據(jù)。現(xiàn)階段，臨床上尚未出現(xiàn)一種能夠同時(shí)反映兩種屬性的傳感器。因?yàn)椴煌瑢傩院吞卣魉褂玫脑O(shè)備性能與結(jié)構(gòu)存在一定的差異，且其描記方法也各不相同，因此，中醫(yī)脈診所繪制出的各種脈象圖測(cè)量指標(biāo)參數(shù)和波形也存在一定的差異，因而尚未形成統(tǒng)一的脈象圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，這就對(duì)中醫(yī)脈診的臨床應(yīng)用價(jià)值產(chǎn)生了一定的影響[2]。相關(guān)中醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，很多中醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師都以西醫(yī)血流動(dòng)力學(xué)和心電圖檢查方法和原理出發(fā)進(jìn)行研究，并從外周血管壓力、血管周?chē)M織結(jié)構(gòu)、血液黏稠度、血液成分、血管彈性等角度出發(fā)進(jìn)行論事，這一研究手段的基礎(chǔ)在于生物學(xué)信息所導(dǎo)致的人體病理改變，因而并不屬于常規(guī)的中醫(yī)學(xué)研究范圍。中醫(yī)理論的主要特點(diǎn)在于天人相應(yīng)的辨證思維，在中醫(yī)脈診方面，十分重視空間狀態(tài)的特征和變化，這與中醫(yī)學(xué)體系的相關(guān)規(guī)定具有一致性，而其他血液流變學(xué)和心血管系統(tǒng)方法無(wú)法完全替代[3]。
三、中醫(yī)脈診現(xiàn)代化研究對(duì)策
第一，建立和完善科學(xué)、系統(tǒng)、符合實(shí)際的中醫(yī)脈診臨床研究體系。中醫(yī)脈診的現(xiàn)代化研究一方面要符合科學(xué)性、方法論和思維方式方面的要求；另一方面還應(yīng)通過(guò)優(yōu)化整理等方法，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)脈診的規(guī)范化發(fā)展，并與其他相關(guān)學(xué)科相互配合、協(xié)調(diào)發(fā)展，切實(shí)形成符合臨床實(shí)際的中醫(yī)脈診體系。僅僅依靠患者的脈搏圖儀檢查結(jié)果無(wú)法實(shí)現(xiàn)全方位的中醫(yī)脈診現(xiàn)代化。就現(xiàn)階段的臨床實(shí)際情況來(lái)看，中醫(yī)脈診現(xiàn)代化研究不僅與中西醫(yī)相關(guān)的理論和方法有關(guān)，還涉及電子工程學(xué)、流體力學(xué)、物理學(xué)、數(shù)學(xué)、心理學(xué)等方面的知識(shí)，因而有必要建立起一套多學(xué)科相互協(xié)調(diào)的、有計(jì)劃、有組織的中醫(yī)脈診現(xiàn)代化研究體系[4]。
第二，增強(qiáng)中醫(yī)脈診研究的規(guī)范性。中醫(yī)脈診研究的規(guī)范性是逐漸減少中醫(yī)臨床脈診主觀(guān)性影響的主要方法，能夠與其他客觀(guān)化、計(jì)量化的脈診數(shù)字技術(shù)相互協(xié)同，從而相互促進(jìn)共同進(jìn)步。中醫(yī)脈診規(guī)范化研究并非一蹴而就的事，需要相關(guān)中醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師和研究人員的共同努力，逐步形成一套較為完整、系統(tǒng)，且科學(xué)化和規(guī)范化水平較高的脈診方法，這還需要相關(guān)政府中醫(yī)藥管理部門(mén)的協(xié)同努力[5]。
第三，優(yōu)化整理中醫(yī)脈學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。中醫(yī)脈學(xué)理論中存在較為豐富的常規(guī)形式理論和方法，其常見(jiàn)形式為“如果A那么B”，然而，這一理論形式中，僅有一少部分屬于完全的普遍規(guī)律，而大部分均屬于以概率形式存在的規(guī)律，也就是“如果A那么B的幾率為百分之幾”，另有一部分形式屬于偶然的概括，也就是“如果A那么可能是B也可能不是B”。由于規(guī)律可以用于為與事實(shí)相反的條件提供依據(jù)，則上述的相關(guān)理論無(wú)法成立。若全部醫(yī)學(xué)研究人員都將常規(guī)的中醫(yī)脈學(xué)理論當(dāng)做普遍形式的陳述，就會(huì)造成理論與實(shí)踐不相符的現(xiàn)象。中醫(yī)脈學(xué)普遍形式的全部論述，都應(yīng)以實(shí)際為基礎(chǔ)，加以最終的檢驗(yàn)，并用于解決實(shí)際問(wèn)題。所以，醫(yī)學(xué)研究人員應(yīng)從科學(xué)性的角度出發(fā)，在臨床實(shí)踐中重鑄和錘煉中醫(yī)脈診的相關(guān)知識(shí)和方法。
四、結(jié)語(yǔ)
按照現(xiàn)階段的中醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，臨床上尚未形成統(tǒng)一規(guī)范化的中醫(yī)脈診傳感器或是物理量，且對(duì)于患者脈象檢查的兩種屬性資料的采集仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由此可知，中醫(yī)學(xué)研究人員和臨床醫(yī)師在進(jìn)行中醫(yī)脈診研究時(shí)，應(yīng)從多物理量、多角度出發(fā)，通過(guò)中醫(yī)脈診傳感器采集患者的脈象信息。中醫(yī)學(xué)研究人員應(yīng)從中醫(yī)學(xué)辯證思維模式出發(fā)，對(duì)中醫(yī)脈診的機(jī)制和方法進(jìn)行針對(duì)性分析，最終形成靈敏實(shí)用、多方面反映脈象信息、特色規(guī)范的中醫(yī)脈象診斷設(shè)備，并在此基礎(chǔ)上形成符合中醫(yī)本質(zhì)的脈圖診斷方法，以充分彰顯中醫(yī)學(xué)脈診的精髓。筆者認(rèn)為，我國(guó)中醫(yī)藥管理部門(mén)應(yīng)在繼續(xù)增加中醫(yī)學(xué)科研力量和資金投入的基礎(chǔ)上，從根本上轉(zhuǎn)變中醫(yī)脈診現(xiàn)代化研究思路，由現(xiàn)有的中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，結(jié)合相關(guān)學(xué)科知識(shí)，形成多層次、多方位、多學(xué)科的現(xiàn)代化中醫(yī)脈診體系，從而真正有效地為臨床醫(yī)療服務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
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引言
脈診作為中醫(yī)診斷學(xué)四診教學(xué)重點(diǎn)之一，在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)“心中了了，指下難明”的局面，是一種較難掌握的中醫(yī)技能。筆者從教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出幾點(diǎn)脈診教學(xué)的常見(jiàn)問(wèn)題，供同道斧正。
1指力運(yùn)用
教材中講述“舉按尋”即浮取、沉取、中取時(shí)，描述“手指較輕地按在寸口脈搏跳動(dòng)部位”為浮取，很多學(xué)生浮取時(shí)用力過(guò)大，所以教學(xué)中宜明確“用摸觸皮膚的力度接觸到皮膚，這個(gè)力度叫浮取”，宜反復(fù)強(qiáng)調(diào)接觸即是浮取，并在實(shí)踐中反復(fù)糾正學(xué)生浮取的指力。推薦方法之一，教師和診脈者同時(shí)診察受診者的左右手脈，同時(shí)“浮取”，由受診者依據(jù)教師的指力大小判斷診脈者所用指力是否正確。推薦方法之二，教師充當(dāng)受診者，判斷診脈者在教師腕部所用指力是否為浮取[1-2]。與此類(lèi)似，教材中描述“手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象”稱(chēng)為“沉取”，實(shí)際操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明顯有抵觸感（脈下肌肉抵觸）時(shí)，即已按到位了”。那么，“指力與位置均介于浮取和沉取中間”即為中取。中醫(yī)本身多為定性而缺乏定量，學(xué)生難掌握，所以教學(xué)中需要盡量精準(zhǔn)描述，輔之以反復(fù)的操作訓(xùn)練才利于學(xué)生掌握。上述推薦方法同樣適用于糾正學(xué)生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以醫(yī)生的左手候患者的右手寸口脈，以醫(yī)生的右手候患者的左手寸口脈”，這一點(diǎn)在教材中有提及，但沒(méi)有得到重視，這是傳統(tǒng)脈診的規(guī)范要求，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上很多脈診圖片的紕漏正出于此。仔細(xì)分析其中緣由，醫(yī)生用左手候病人右手的脈，是從寸口脈的外側(cè)來(lái)切入，這樣比較方便。如果醫(yī)生候完一個(gè)手的脈，再用相同的手去候病人另外一個(gè)手的脈，就只能從寸口脈的內(nèi)側(cè)切入[3-4]。因?yàn)獒t(yī)生的食指必須放在腕關(guān)節(jié)的寸部，即靠近腕關(guān)節(jié)這一側(cè)，所以為了保證食指仍然是候寸口脈的寸部，就只能從內(nèi)側(cè)切入。這樣內(nèi)外側(cè)切入的角度不同，會(huì)影響醫(yī)生對(duì)指下感覺(jué)的體會(huì)。所以在臨床上操作規(guī)范是左候右，右候左。
3定關(guān)方法
中指定關(guān)，教材上多數(shù)采用橈骨莖突內(nèi)側(cè)定關(guān)法，即橈骨莖突往內(nèi)一點(diǎn)即關(guān)脈的位置。其實(shí)臨床準(zhǔn)確的關(guān)脈位置正好對(duì)應(yīng)尺骨小頭，臨床上多采用中指循手背定關(guān)法。醫(yī)生用中指的指掌關(guān)節(jié)的連接處頂住病人的尺骨小頭的頂點(diǎn)，然后循手背與前臂作一條垂直線(xiàn)，中指與寸口脈皮膚的交叉處就是準(zhǔn)確的關(guān)脈位置。中指循手背定關(guān)法所定出來(lái)的關(guān)脈與橈骨莖突內(nèi)側(cè)定關(guān)法所定的關(guān)脈略有差異，中指循手背定關(guān)法所定的關(guān)脈往肘關(guān)節(jié)這一側(cè)后移了半個(gè)指頭。尺骨小頭這個(gè)點(diǎn)要比橈骨莖突這條線(xiàn)的骨性標(biāo)志更為明顯，更方便準(zhǔn)確定關(guān)，也有臨床證據(jù)表明中指循手背定關(guān)法所定的關(guān)脈更為精確。教師在教學(xué)中可以要求診脈者先把受診者關(guān)脈中點(diǎn)的位置用筆畫(huà)出，確認(rèn)正確后再定寸尺。
4運(yùn)指次序
教材上列舉出各種指法，如舉按尋、總按單按，但未明確各種指法的運(yùn)用次序，造成學(xué)生指法運(yùn)用的混亂與遺漏?！杜R證脈學(xué)十六講》中明確了運(yùn)指次序，使學(xué)生有章法可循，久而久之即可養(yǎng)成良好的診脈習(xí)慣。運(yùn)指次序如下：“用‘浮取’法總按三部用‘中取’法總按三部用‘沉取’法總按三部調(diào)整后（根據(jù)已感覺(jué)到的患者脈搏的浮取力度與沉取力度，來(lái)調(diào)整中取的力度與位置），再用‘中取’法總按三部回到‘浮取’法總按三部再行‘中取’法總按三部再行‘沉取’法總按三部三指定格于‘尋脈’（直至候清其總體脈象為止）食指‘浮取’寸脈食指‘中取’寸脈食指‘沉取’寸脈食指定格于‘尋脈’（直至候準(zhǔn)寸脈為止）中指同食指候寸脈法候關(guān)脈無(wú)名指同食指候寸脈法候尺脈結(jié)束[5-6]?！?/p>
5脈圖與指感
在脈診操作時(shí)需要潛心細(xì)致地體會(huì)指下感覺(jué)，這種感覺(jué)是客觀(guān)和可靠的。與平面脈圖相比，指下感覺(jué)更容易被學(xué)生理解、接受并體會(huì)。“通過(guò)我們的指尖感覺(jué)（主要是觸覺(jué)），至少可以從脈搏搏動(dòng)中體會(huì)到六種情況，即脈搏的位置形狀、速率（快慢）、節(jié)律、力度和來(lái)去之勢(shì)（如來(lái)的時(shí)候的緊張度等）”所以脈診的訓(xùn)練主要是一個(gè)手指觸覺(jué)逐漸訓(xùn)練至靈敏熟練的過(guò)程。比如澀脈，“所謂脈的流利或不流利，實(shí)際上是指診脈者指下的這樣一種感覺(jué)：無(wú)名指感到尺部脈搏動(dòng)后，又迅速?gòu)闹兄负褪持赶群蟾械搅岁P(guān)部和寸部的脈搏搏動(dòng)，這就叫脈流利；反之，若無(wú)名指感到尺部脈搏搏動(dòng)后，卻‘遲遲’才能等到中指觸及關(guān)部脈搏的搏動(dòng)，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脈的搏動(dòng)，這就叫脈不流利（最不流利的病脈叫澀脈）?！狈磸?fù)訓(xùn)練之后，學(xué)生就能體會(huì)并掌握這種指下感覺(jué)，但前提是靜心細(xì)致候脈。教師示范運(yùn)指時(shí)隨時(shí)記錄受診者典型脈象，隨即讓學(xué)生體會(huì)具體脈象的指下感覺(jué)，體會(huì)后在其他受診者中找尋相同脈象，讓教師確認(rèn)，可以大大提高具體脈象的教學(xué)效率。以上幾個(gè)問(wèn)題在中醫(yī)診斷學(xué)脈診教學(xué)中較為常見(jiàn)，按照上述方法調(diào)整教學(xué)后，脈診教學(xué)效果明顯上升，推廣運(yùn)用可以大大提高中醫(yī)脈診課堂教學(xué)效率。
參考文獻(xiàn)
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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中圖分類(lèi)號(hào)：R277.794.1；R241.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁癥又稱(chēng)抑郁障礙，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感，是一組以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[1]。抑郁心境是一種憂(yōu)傷、悲哀或沮喪的情緒體驗(yàn)，抑郁心境體驗(yàn)并不等于抑郁癥[2]，抑郁癥是一組癥狀群，是與潛在的生物異常有關(guān)的癥狀和體征組成的，只有抑郁心境發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，具備這組綜合征的基本特征，持續(xù)存在相當(dāng)?shù)臅r(shí)間，且嚴(yán)重?fù)p害自身的社會(huì)職業(yè)功能，才能考慮抑郁癥的診斷[3]。
目前中醫(yī)診療設(shè)備研究進(jìn)展速度較快。四診合參輔助診療儀由脈診裝置、舌診裝置、聞聲診裝置、便攜式計(jì)算機(jī)、四診合參輔助診療軟件系統(tǒng)及便攜式輸出部分組成，是具有中醫(yī)特色的便攜式診療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了主客觀(guān)聯(lián)合辨證[4]。本研究使用四診合參輔助診療系統(tǒng)采集患者四診信息，進(jìn)行四診合參，給出參考處方，以期更好地為抑郁癥診斷研究提供幫助。
1 資料與方法
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 正常組 ①經(jīng)體格檢查及化驗(yàn)、心電圖等檢查無(wú)異常且符合WHO健康標(biāo)準(zhǔn)[5]；②依據(jù)《個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷》[6]進(jìn)行篩選，達(dá)標(biāo)者。
1.1.2 抑郁癥組 依據(jù)CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷為抑郁癥的患者。
1.2 一般資料
于2014年1月，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)健康本科生30例為正常組，其中男性16例，女性14例，年齡19～25歲；選擇南京醫(yī)科大學(xué)腦病醫(yī)院抑郁癥患者30例為抑郁癥組，其中男性11例，女性19例，年齡18～85歲，病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20年。
1.3 儀器
四診合參輔助診療儀是基于中醫(yī)四診合參臨床模式研制的輔助診療設(shè)備，由北京中醫(yī)藥大學(xué)研制、北京中易維象科技有限公司生產(chǎn)，已獲得中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證，注冊(cè)證編號(hào)：YZB/晉0019- 2014。
1.4 四診信息與參數(shù)
使用四診合參輔助診療儀采集到的四診信息包括脈診信息、舌診信息、語(yǔ)音信息及問(wèn)診信息，借助四診合參輔助診療系統(tǒng)分析采集的信息得到相關(guān)的信息參數(shù)。①性別、年齡；②根據(jù)“位、數(shù)、形、勢(shì)”[8]等屬性得到脈診參數(shù)，包括脈位、脈率、脈律、力度、流利度、弦緊度、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）；③舌診參數(shù)[9-10]，包括舌質(zhì)、苔色、潤(rùn)澤、點(diǎn)刺、裂紋、胖大、動(dòng)態(tài)、瘀斑；④通過(guò)praat軟件提取的語(yǔ)音參數(shù)，包括頻譜、音高、音強(qiáng)、第一共振峰、第二共振峰，通過(guò)預(yù)處理保留音高和音強(qiáng)；⑤通過(guò)問(wèn)診信息得到的問(wèn)診參數(shù)有既往史、主訴，醫(yī)師可根據(jù)患者的陳述確定主要癥狀及次要癥狀，在此過(guò)程中醫(yī)師實(shí)現(xiàn)了主客觀(guān)聯(lián)合辨證。
四診合參報(bào)告包括6項(xiàng)內(nèi)容。①患者姓名、性別、年齡、主要癥狀、次要癥狀；②脈診結(jié)果：脈位，脈率，脈律，力度，流利度，弦緊度，PWV；③舌診結(jié)果：舌色，舌質(zhì)，苔色，苔質(zhì)，潤(rùn)澤，點(diǎn)刺，裂紋，胖大，動(dòng)態(tài)，瘀斑；④聞診結(jié)果：體質(zhì)（五音體質(zhì)分類(lèi)）；⑤辨證結(jié)果；⑥參考處方。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 ―x±s表示，正常組與抑郁癥組脈象參數(shù)均數(shù)比較采用樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 2組基線(xiàn)資料比較
正常組與抑郁癥組心率、脈率、脈律比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。
2.2 2組左手脈象分類(lèi)
根據(jù)“脈象分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)”[11]對(duì)左手脈象進(jìn)行分類(lèi)。正常組：脈力度主要有脈力強(qiáng)、脈力洪、脈力緩3種類(lèi)型，脈律主要有脈齊、脈不齊2種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦3種。抑郁癥組：脈力度主要有脈力強(qiáng)、脈力洪、脈力緩3種類(lèi)型，脈律主要有脈齊1種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦、脈弦硬4種。提示正常組多見(jiàn)平脈，抑郁癥組多見(jiàn)弦脈、弦硬脈。詳見(jiàn)表2。
2.3 2組脈圖參數(shù)分析
正常組與抑郁癥組在脈律、力度、弦緊度、PWV方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 2組聞診信息特征分析
對(duì)正常組與抑郁癥組的數(shù)字化聞診信息進(jìn)行特征分析，其五音體質(zhì)見(jiàn)表4?？梢?jiàn)，抑郁癥患者火型體質(zhì)較為多見(jiàn)。
2.5 2組舌診信息特征分析
對(duì)正常組與抑郁癥組舌色、舌質(zhì)、苔色、苔質(zhì)等數(shù)字化信息進(jìn)行特征分析，可見(jiàn)抑郁癥患者苔色黃、舌有裂紋者較為多見(jiàn)，詳見(jiàn)表5。
2.6 2組四診合參干預(yù)建議
2.6.1 正常組四診合參保健建議 ①建議聽(tīng)輕音樂(lè)放松身心；②增加鍛煉時(shí)間，多嘗試有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、散步等。
2.6.2 不同證型抑郁癥患者四診合參處方 在本研究中，根據(jù)患者四診信息，四診合參診療儀辨證心膽氣虛型、痰熱內(nèi)擾型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心火熾盛型、心脾兩虛型6種證型，給出的參考處方分別為安神定志丸合酸棗仁湯、溫膽湯、六味地黃丸合黃連阿膠湯、龍膽瀉肝湯、朱砂安神丸、歸脾湯。醫(yī)師可以參考應(yīng)用并根據(jù)患者病情及自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)處方進(jìn)行加減修改。
3 討論
通過(guò)對(duì)近20年來(lái)抑郁癥流行病學(xué)研究的總結(jié)，抑郁癥流行病學(xué)研究出現(xiàn)了一個(gè)奇怪的現(xiàn)象：不同學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果差別很大，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象？經(jīng)過(guò)多年研究，學(xué)者普遍認(rèn)為問(wèn)題的焦點(diǎn)是抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有神經(jīng)性、反應(yīng)性、內(nèi)因性、精神病性、單向和雙向抑郁等多種診斷結(jié)果，甚至出現(xiàn)了抑郁癥診斷逐漸泛化的現(xiàn)象[12]，臨床診斷抑郁癥需要統(tǒng)一、客觀(guān)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四診合參輔助診療儀達(dá)到了中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求，實(shí)現(xiàn)了主客觀(guān)聯(lián)合辨證，對(duì)規(guī)范抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。本研究通過(guò)四診合參輔助診療儀采集患者四診信息，從而得到相關(guān)四診信息參數(shù)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，基于統(tǒng)計(jì)推斷，運(yùn)用參數(shù)估計(jì)方法獲取結(jié)果。
基于四診合參輔助診療儀，在正常組與抑郁癥組各項(xiàng)參數(shù)方面，研究結(jié)果提示：正常人以平脈為主；抑郁癥患者以弦脈、弦硬脈為主。一般意義上的平脈即正常脈象，其特征可概括為有胃、有神、有根，即有從容和緩、至數(shù)勻齊、脈動(dòng)有力、沉取不絕、尺脈有力特點(diǎn)的脈象。平脈，在《脈確》中指出：“不大不小，不數(shù)不遲，不滑不澀，不短不長(zhǎng)，浮沉正等者，平脈也?！闭Ｈ吮憩F(xiàn)平脈，表明氣血調(diào)和，血管彈性良好?！端貑?wèn)?玉機(jī)真臟論篇》云：“春脈者，肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始生也，故其氣來(lái)軟弱，輕虛而滑，端直以長(zhǎng)……真肝脈至，中外急，如循刀刃，責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，弦為肝脈。肝為剛臟、五行歸木，喜條達(dá)，惡抑郁，主疏泄。從中醫(yī)臨床上看，肝主疏泄功能主要體現(xiàn)在調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)血量及調(diào)暢情志三方面。肝主疏泄作用在情志的調(diào)節(jié)上表現(xiàn)在：當(dāng)肝臟維持正常的疏泄功能時(shí)，不但可以使氣機(jī)舒暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，人的精神意識(shí)活動(dòng)正常，而且還可調(diào)整控制七情的變化。如果七情變化過(guò)激，超越了肝的調(diào)節(jié)限度，就會(huì)打破機(jī)體內(nèi)在的平衡狀態(tài)，出現(xiàn)肝失疏泄、氣機(jī)逆亂，并造成一系列心身反應(yīng)疾病。如《素問(wèn)?舉痛論篇》所言“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，《醫(yī)碥》也有“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，故七情之病多責(zé)之于肝。抑郁癥是一種常見(jiàn)的情感性精神障礙疾病，故抑郁癥患者多為弦脈。
在正常組與抑郁癥組脈圖參數(shù)差異方面，抑郁癥患者脈的弦緊度明顯高于正常人，抑郁癥患者以弦脈為主。說(shuō)明基于四診合參輔助診療儀所得的研究結(jié)果與中醫(yī)經(jīng)典脈學(xué)理論基本相符。隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是應(yīng)激與健康研究所提供的研究資料表明，不良的情緒狀態(tài)可對(duì)心臟造成傷害[13]，與PWV升高關(guān)系密切。本研究結(jié)果提示，抑郁癥組PWV高于正常組。此結(jié)果符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究資料。
臨床醫(yī)師與四診合參輔助診療技術(shù)主客觀(guān)聯(lián)合辨證，對(duì)抑郁癥患者望聞問(wèn)切四診信息進(jìn)行綜合分析，四診合參，得出患者的常見(jiàn)證候?yàn)樾哪憵馓摗⑻禑醿?nèi)擾、陰虛火旺、肝郁化火、心火熾盛、心脾兩虛6型。儀器針對(duì)不同證型分別給出了參考處方，并出具完整的四診合參報(bào)告單。四診合參診療技術(shù)與醫(yī)師主客觀(guān)聯(lián)合辨證，既完整收集了可獲取的人體診斷信息，進(jìn)行智能化處理并且提供所有可能的診斷參考，又必須根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇最合適的診斷結(jié)果及處方，保證診斷的全面性與醫(yī)師個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)差異，主客觀(guān)聯(lián)合，辨病、辨體質(zhì)、辨證相結(jié)合，得出準(zhǔn)確的四診合參診療結(jié)果。
綜上所述，脈圖參數(shù)差異方面表現(xiàn)為抑郁癥患者脈的弦緊度、力度明顯高于正常人，其結(jié)果與中醫(yī)經(jīng)典脈學(xué)理論基本相符合。抑郁癥組的PWV高于正常組，此結(jié)果符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)論。本研究結(jié)果提示，要做出正確的判斷而進(jìn)行正確的辨證論治，臨床診斷抑郁癥時(shí)既要注意對(duì)患者診脈、問(wèn)診，又當(dāng)注意其PWV，以判斷患者是否合并心臟疾患。此外，四診合參診療技術(shù)所提供的方藥均是各種證型所對(duì)應(yīng)的經(jīng)方，醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行加減或另外選擇方藥。
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【中圖分類(lèi)號(hào)】R229 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0343-01
腹診是―種具有特色的診斷方法，它屬于中醫(yī)望聞問(wèn)切四診中切診的范疇。目前臨床的腹診的應(yīng)用不夠廣泛，這與其理論探索性研究較少有關(guān)?，F(xiàn)對(duì)腹診的起源和發(fā)展進(jìn)行初步探索，希冀對(duì)腹診的研究有所裨益。
1首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》
中醫(yī)關(guān)于腹診的最早記載，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞?水脹篇》曰“水與膚脹、鼓脹……何以別之？曰：水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！睆谋径挝淖挚芍糯t(yī)家通過(guò)腹部的征象可以鑒別水腫、腹脹與鼓脹。《靈樞?水脹篇》曰“腸蕈何如？……寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得營(yíng)，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲。按之則堅(jiān)，推之則移，月事以時(shí)下。”說(shuō)明運(yùn)用腹診可以診斷腹部的腫物特點(diǎn)。
《素問(wèn)?舉痛論》運(yùn)用腹診方法分析了腹部疼痛的不同性質(zhì)和部位。如“……寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故病，按之則血?dú)馍?，故按之痛止……寒氣客于俠背之脈則深，按之不能及，故按之無(wú)益也……寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動(dòng)應(yīng)呼矣。寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣……寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股……寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣。寒氣客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽(yáng)氣未入，故卒然痛死，不知人，氣復(fù)反則生矣……寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣。”
2繼承于《難經(jīng)》
《難經(jīng)?第十六難》曰：“肝脈……其內(nèi)證：臍左有動(dòng)氣，按之牢若痛”；“心脈……其內(nèi)證：臍上有動(dòng)氣，按之牢若痛”；“脾脈……其內(nèi)證：當(dāng)臍有動(dòng)氣，按之牢若痛”；肺脈……其內(nèi)證：臍右有動(dòng)氣，按之牢若痛”；“腎脈……其內(nèi)證；臍下有動(dòng)氣，按之牢若痛”。通過(guò)按壓臍周判斷五臟的病證，將臟腑、經(jīng)脈與腹診密切結(jié)合，對(duì)辨證有重要意義。
《難經(jīng)》還明確指出實(shí)質(zhì)臟器（五臟）和空腔器官（六腑）病變的各自特點(diǎn)和內(nèi)臟增生腫大的診察方法等。如“第五十五難”：“病有積有聚，何以別之？然：積者，陰氣也；聚者，陽(yáng)氣也。故陰沉而伏，陽(yáng)浮而動(dòng)。氣之所積名曰積，氣之所聚名曰聚。故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽(yáng)氣也，其始發(fā)無(wú)根本，上下無(wú)所留止，其痛無(wú)常處，……”。又如“第五十六難”：“……然：肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如復(fù)杯，有頭足。久不愈，令人發(fā)咳逆， 瘧，連歲不已?！闹e，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病煩心?！⒅e，名曰痞氣，在胃脘，腹大如盤(pán)。久不愈、令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚?！沃e，名曰息賁，在右脅下，腹大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅……腎之積，名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無(wú)時(shí)。久不己，令人喘逆，骨痿少氣。……”
3發(fā)揚(yáng)于《傷寒雜病論》
漢張仲景著《傷寒雜病論》（公元219年）（后分為《傷寒論》和《金匱要略》兩書(shū)）的問(wèn)世，標(biāo)志著中醫(yī)在理法方藥諸方面都有了全面進(jìn)步，同時(shí)，在腹診方法上區(qū)有了很大的進(jìn)展。該書(shū)辨證的論述了腹部不同部位及表里（肌表和內(nèi)臟）的腹診方法，并和臨床證候及其它診斷方法（如脈診等）相結(jié)合進(jìn)行客觀(guān)地綜合分析做為辨證的根據(jù)。通過(guò)腹診確定腹部疾患的病因、病機(jī)、病理、病位，作為論治的實(shí)踐認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)，因而，有證（即指腹證），有方，而使臨床選方用藥的準(zhǔn)確性大為提高。亦即是說(shuō)《傷寒論》和《金匱要賂》使腹證與處方論治結(jié)合得更加密切，成為中醫(yī)“辨證”的一個(gè)不可分割的組成部分。
《傷寒論》與《金匱要略》兩書(shū)論及的腹診內(nèi)容很多，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有141條，凡重要腹證均有論述。如胸滿(mǎn)，胸中窒，胸脅苦滿(mǎn)，脅下偏痛發(fā)熱，心動(dòng)悸，心下悸，心下痞，心下痞硬，心下痞堅(jiān)，心下逆滿(mǎn)、氣上沖胸，腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿(mǎn)，腹?jié)M，腹中寒，腹中痛，腹脹如水狀，少腹?jié)M，少腹腫痞，少腹?jié)M如敦狀，臍下悸，少腹里急，少腹拘急，腹皮急等等。對(duì)上述之胸腹證候《傷寒論》或《金匱要略》均有一條或數(shù)條的記述。例如：
“胸脅苦滿(mǎn)”一條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”《傷寒論?辨少陽(yáng)病脈證并治》
“腹中寒，上沖”一條：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！薄督饏T要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》
由于篇幅有限，《傷寒論》和《金匱要略》兩書(shū)關(guān)于腹診的條文僅舉以上兩條。
支撐臨床藥師服務(wù)技能的主體是對(duì)臨床治療疾病提出合理用藥方案，本文從目前臨床中藥師的狀況，提出臨床中藥師在臨床工作中依據(jù)中醫(yī)“舍脈從證”的用藥方法，以適應(yīng)目前臨床中藥師的工作要求，與同行進(jìn)行商榷。
1 臨床中藥師目前的現(xiàn)狀
藥師下臨床與醫(yī)生護(hù)士組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，與醫(yī)生共同工作的“切合點(diǎn)”是對(duì)治療疾病提供合理用藥方案。要提出合理用藥建議，前提是臨床中藥師對(duì)疾病具有一定的判斷能力，現(xiàn)狀是絕大部分工作在醫(yī)院的中藥師由于在學(xué)校學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)的是中藥藥理學(xué)和中藥有效成分的提取鑒定，對(duì)中藥的四氣五味歸經(jīng)在臨床的具體應(yīng)用相對(duì)來(lái)說(shuō)，學(xué)的較少，即使也學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，但是《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等等臨床學(xué)科未涉及，缺乏中醫(yī)臨床據(jù)證用藥的知識(shí)，是先天不足，臨床用藥很難與醫(yī)生找到切合點(diǎn)。要解決這些不足，工作中的體會(huì)是中醫(yī)的“舍脈從證”用藥是一個(gè)較好的借鑒方法。
2 “舍脈從證”的源流和發(fā)展
“舍脈從證”首見(jiàn)[1]于戰(zhàn)國(guó)·秦越人《難經(jīng)·第十六難》“脈有三部九候，有陰陽(yáng)，有輕重，是其病，有內(nèi)外證。假令得肝脈，其外證：善潔，面青，善怒；有內(nèi)證：臍左有動(dòng)氣，按之牢若痛；其病四肢滿(mǎn)，閉淋，溲便難，轉(zhuǎn)筋。有是者肝也，無(wú)是者非也?！！?“假令脈結(jié)伏者，內(nèi)無(wú)積聚，脈浮結(jié)者，外無(wú)痼疾，有積聚脈不結(jié)伏，有痼疾脈不浮者，為脈不應(yīng)病，病不應(yīng)脈（《難經(jīng)·第十八難》）?！边@是《難經(jīng)》對(duì)舍脈從證的描述。在今后的許多醫(yī)書(shū)和醫(yī)案里，均有舍脈從證用藥的論述，并不全是脈證合參用藥治病。明代張介賓，在其《景岳全書(shū)》中提出：“凡治病之法，有當(dāng)舍證從脈者，有當(dāng)舍脈從證者?！盵2]明確提出“舍脈從證”用藥治療方法，今天舍脈從證在中醫(yī)臨床用藥也有諸多報(bào)導(dǎo)[3，4]。
3 臨床中藥師應(yīng)用“舍脈從證”用藥的前提
臨床中藥師應(yīng)用舍脈從證提供用藥方案，首先應(yīng)有中醫(yī)診斷的望、聞、問(wèn)診的基礎(chǔ)和八綱、氣血、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等辨證基礎(chǔ)，這是舍脈從證用藥的關(guān)鍵，在臨床中才有中醫(yī)的用藥思路，也才能結(jié)合臨床用藥。此外，讀中醫(yī)經(jīng)典，能全方位地對(duì)臨床用藥進(jìn)行把握。再讀古今醫(yī)案能提高臨床用藥思維，因?yàn)樽x古醫(yī)案對(duì)了解古中醫(yī)用藥有幫助，讀現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案對(duì)臨證用藥有提高，現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案用的是現(xiàn)代詞匯，對(duì)中藥師臨證用藥有直接的幫助?？傊x經(jīng)典，看醫(yī)案，兩者互參，可擴(kuò)展臨床中藥師“舍脈從證”的用藥思維。
4 體會(huì)
4.1 臨床中藥師對(duì)治療疾病能否提供切合臨床實(shí)際的合理用藥方案，關(guān)鍵是對(duì)中醫(yī)據(jù)“證”用藥的理論全面理解和掌握，無(wú)論是古中醫(yī)“證”的理論或是現(xiàn)代中醫(yī)“證”的理論，都應(yīng)熟記于胸和全面理解，特別是經(jīng)方“證”的理論，不要以為漢代中醫(yī)的證的理論不適應(yīng)于現(xiàn)代病或現(xiàn)代人的病，因一年春夏秋冬四時(shí)變化，致病的風(fēng)寒暑濕，喜怒憂(yōu)思悲，跌撲折傷等等因素，古人有之，今人亦有之，沒(méi)有太大的差別。況且中醫(yī)現(xiàn)代“證”的理論是在古中醫(yī)“證”的理論之上發(fā)展起來(lái)的，有的病證依古中醫(yī)之法用藥，往往收到較好的治療效果，因此，“舍脈從證”用藥無(wú)論是古中醫(yī)證的理論或是現(xiàn)代中醫(yī)證的理論，應(yīng)相互參照，對(duì)中藥師臨床準(zhǔn)確用藥都有極大的指導(dǎo)意義。
4.2 患者體內(nèi)異常變化往往表現(xiàn)于外，中醫(yī)通過(guò)對(duì)患者四診中望、聞、問(wèn)三診的資料，醫(yī)生對(duì)患者所患疾病的外在表現(xiàn)觀(guān)察即可得到，藥師較能很好地把握，在這三診中，問(wèn)診是患者對(duì)自身異常變化的陳述，符合患者所患疾病的本質(zhì)，藥師望聞是患者體內(nèi)異常變化的外在表現(xiàn)，三診所得患者的疾病信息已有大多數(shù)“證”的本質(zhì)，在分析這些疾病的資料時(shí)，圍繞病機(jī)，注意陰陽(yáng)病性，抓住主證，據(jù)此用藥可收到一定的治療效果。至于“脈”，《難經(jīng)·第十六難》曰：“脈有三部九候，有陰陽(yáng)，有輕重，有六十首，一脈變?yōu)樗臅r(shí)，離圣久遠(yuǎn)，各自是其法?！鼻濉ば祆`胎《醫(yī)學(xué)源流論·診脈決死生論》“況病之名有萬(wàn)，而脈象不過(guò)數(shù)十種，且一病而數(shù)十種脈無(wú)不可見(jiàn)，”因此筆者認(rèn)為，對(duì)脈的諸多診法，個(gè)人感悟不同，結(jié)論不一。只有患者自我表述的和看到患者體內(nèi)反映于外的體征，才有相對(duì)的統(tǒng)一。因此，臨床中藥師用“舍脈從證”的思維用藥，是目前較好的途徑，待積累了許多憑脈用藥經(jīng)驗(yàn)后，即可脈證合參，是今后臨床藥師的發(fā)展方向。
4.2 在臨床實(shí)際工作中，臨床中藥師臨證用藥建議的提出，與相應(yīng)的臨床藥師（西藥）用藥要困難得多，臨床藥師用藥可憑醫(yī)生開(kāi)據(jù)的各種檢驗(yàn)（查）報(bào)告單為用藥依據(jù)，而這些檢驗(yàn)（查）報(bào)告單對(duì)于臨床中藥師的用藥，只能是參考，因它不是中醫(yī)臨床用藥的依據(jù)，中醫(yī)臨床用藥依據(jù)是疾病所表現(xiàn)出來(lái)的中醫(yī)的證。因此，臨床中藥師在用藥時(shí)應(yīng)全面了解該病的發(fā)病原因，治療用藥經(jīng)過(guò)及結(jié)果，目前患者臨床表現(xiàn)，該病的中醫(yī)臨床特征等等，用八綱辨證把握總體，再依據(jù)臨床收集到的信息用臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的理論進(jìn)一步辨別病性病位，分析病機(jī)，抓住主證，這時(shí)對(duì)治療用藥才能心中有數(shù)。要強(qiáng)調(diào)的是，在收集患者的病情資料時(shí)，特別注意收集病因和舌象資料，一定要審證清楚，因已舍去脈診，“舌診”就特別重要。
筆者在工作中，應(yīng)用“舍脈從證”判斷疾病和用本草學(xué)的“氣味”理論提供用藥方案，醫(yī)生患者均能接受，也收到較好療效。如《養(yǎng)正合劑治療放射性腸炎驗(yàn)案》（見(jiàn)《光明中醫(yī)》2010年第3期496頁(yè)）。因?yàn)椤吧崦}從證”的用藥方法是把中醫(yī)臨床用藥方法擴(kuò)展為臨床中藥師的用藥方法，有其共同的理論基礎(chǔ)，再則中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)的基本理論都是建立在中國(guó)古典哲學(xué)基礎(chǔ)之上，均是以《易》《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陰陽(yáng)”學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)在用藥方法上相互擴(kuò)展應(yīng)用，易達(dá)成共識(shí)。中藥師的中藥學(xué)知識(shí)也得到較大發(fā)揮，共同使中醫(yī)藥學(xué)為人類(lèi)的健康做出更大貢獻(xiàn)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 張登本.難經(jīng)通解.西安：三秦出版社，2001：18.
中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2013）09（a）-0040-02
四診指望、聞、問(wèn)、切四種診斷疾病的方法，是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁，歷來(lái)是中醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容。四診內(nèi)容豐富、復(fù)雜，但某些內(nèi)容如脈診十分抽象而難于掌握，并且西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)課時(shí)少，而四診教學(xué)課時(shí)更是極為不足，因此，四診教學(xué)一方面受到學(xué)生的普遍歡迎；另一方又讓學(xué)生感到畏難，很多學(xué)生學(xué)完之后仍然抓不住四診的關(guān)鍵，操作技能不規(guī)范，應(yīng)用不自如，無(wú)法對(duì)疾病癥候作出正確診斷，影響了中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣及教學(xué)效果。因此，積極探討西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)四診教學(xué)模式，對(duì)提高學(xué)生的四診運(yùn)用能力，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)診療特色，提高中醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量都有重要意義。筆者教研室經(jīng)過(guò)多年的中醫(yī)四診教學(xué)模式探索及思考，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)出一些體會(huì)，供同仁參考。
1 優(yōu)化整合教學(xué)內(nèi)容，理論與實(shí)踐教學(xué)并重
現(xiàn)階段西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)學(xué)時(shí)安排十分有限，而四診內(nèi)容豐富繁雜，因此，詳細(xì)講授全部?jī)?nèi)容是不現(xiàn)實(shí)的，在具體教學(xué)中應(yīng)當(dāng)提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，濃縮精華，突出重點(diǎn)，對(duì)于教學(xué)內(nèi)容必須進(jìn)行合理優(yōu)化整合。以四診中的望診為例，望診包括全身望診、局部望診、望排泄物、望小兒指紋、望舌等諸多內(nèi)容，全身望診中又包括望神、望色、望形、望態(tài)，局部望診中又包括望頭面、望五官、望頸項(xiàng)軀體、望皮膚、望毛發(fā)等……內(nèi)容十分之多，在講授時(shí)要抓住貫穿望診全程的神、色、形、態(tài)的望診方法及臨床意義，突出舌診的主病原理及方法，其他如望診中的局部望診、望排泄物、望小兒指紋等相對(duì)淺顯易懂的內(nèi)容可以讓學(xué)生課后自學(xué)。四診之中又要突出極富中醫(yī)診斷特色和臨床應(yīng)用價(jià)值的舌診、問(wèn)診的中醫(yī)十問(wèn)和切診中的脈診，學(xué)生便可在有限的課時(shí)內(nèi)扼要地抓住四診的中心內(nèi)容。理論課堂講授是學(xué)生系統(tǒng)了解掌握四診基本內(nèi)容不可或缺的重要方式，而四診臨床見(jiàn)習(xí)，能使學(xué)生在臨床實(shí)踐中將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是培養(yǎng)學(xué)生基本技能、提高學(xué)生動(dòng)手能力、訓(xùn)練獨(dú)立思考能力及提高臨床思維能力的有效途徑，因此，理論課和見(jiàn)習(xí)課都不可或缺，兩者都必須重視，尤其實(shí)踐教學(xué)，一直備受學(xué)生歡迎，如果運(yùn)用得當(dāng)，能充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高教學(xué)效果，因此，在課時(shí)安排上實(shí)踐教學(xué)與理論課并重甚至超過(guò)了理論課時(shí)。
2 重視四診基本技能訓(xùn)練
中醫(yī)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，只有臨床實(shí)踐才是學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)的最佳途徑，四診具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，也是辨證論治的重要手段，每個(gè)學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)生都應(yīng)該掌握四診的基本功，必須加強(qiáng)見(jiàn)習(xí)課堂四診基本技能訓(xùn)練，尤其重視中醫(yī)問(wèn)診、舌診和脈診訓(xùn)練。問(wèn)診時(shí)應(yīng)有目的地圍繞患者主訴重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)，突出主要癥狀、體征，兼顧次要癥狀，了解病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)，此外要配合中醫(yī)的“十問(wèn)”歌，突出中醫(yī)特色，訓(xùn)練學(xué)生時(shí)可以讓學(xué)生模擬醫(yī)者向由教師或其他學(xué)生扮演的患者詢(xún)問(wèn)病情，然后讓學(xué)生將問(wèn)診獲得的相關(guān)資料用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)口頭或書(shū)面表達(dá)出來(lái)。舌診時(shí)，帶教老師先講述望舌的基本方法和注意事項(xiàng)，接著示范如何望舌質(zhì)、舌苔及舌底脈絡(luò)，可以結(jié)合舌診教學(xué)視頻、多種舌診圖片進(jìn)行示教，然后讓學(xué)生相互進(jìn)行舌診實(shí)踐，達(dá)到熟練自如；脈診時(shí)，教師給學(xué)生示范脈診的基本方法，之后組織學(xué)生分組進(jìn)行脈診實(shí)踐，教師給予技術(shù)指導(dǎo)，通過(guò)實(shí)際診脈，讓學(xué)生體會(huì)脈診指法的正確運(yùn)用和正常脈象的特征，并初步體會(huì)浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、弦、滑等常見(jiàn)脈象的特征，避免“心中了了，指下難明”的情況。
3 合理安排臨床見(jiàn)習(xí)帶教
四診基本技能掌握后，下一步就是深入臨床，見(jiàn)習(xí)病例。學(xué)習(xí)四診的目的是了解中醫(yī)診斷疾病的基本方法，掌握望舌、診脈、中醫(yī)問(wèn)診、聞診等基本技能，因此，見(jiàn)習(xí)帶教教師在課前要精心選好適當(dāng)?shù)膸Ы滩±?，?yīng)選擇一些病史、體征較為典型的、具有特征性舌象、脈象特點(diǎn)的較單純的病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行四診訓(xùn)練，一則有利于學(xué)生掌握四診技巧并應(yīng)用于臨床；二則可以激發(fā)學(xué)生對(duì)病例分析的熱情。此外，帶教老師事先要與見(jiàn)習(xí)病人進(jìn)行溝通，讓其積極配合學(xué)生的見(jiàn)習(xí)操作。見(jiàn)習(xí)時(shí)，老師先全面示教一個(gè)病例，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)病人進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切四診，之后將見(jiàn)習(xí)學(xué)生分為每4～6人一組，各組獨(dú)自臨證見(jiàn)習(xí)1～2個(gè)典型病例，讓學(xué)生進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切四診技能操作并收集臨床資料，之后由學(xué)生整理資料并進(jìn)行小組內(nèi)討論，各組指定學(xué)生代表向大家匯報(bào)完整病例資料及四診結(jié)果，學(xué)生可以圍繞匯報(bào)的病例提出疑問(wèn)或闡述自己的看法，最后由帶教老師主導(dǎo)對(duì)各組病例進(jìn)行糾錯(cuò)補(bǔ)遺、總結(jié)點(diǎn)評(píng)并解答疑難。
4 教學(xué)手段靈活多變，導(dǎo)入多種教學(xué)方法
4.1 充分利用多媒體技術(shù)
我們現(xiàn)在全部課堂講授均采用多媒體 PPT課件演示，將文字、圖片、動(dòng)畫(huà)、聲音等有機(jī)組合，使短短的課時(shí)能夠容納更豐富的內(nèi)容，讓學(xué)生能直觀(guān)地了解望、聞、問(wèn)、切四診的診病特點(diǎn)。如望診中的望神、望色、望形態(tài)以及望舌等內(nèi)容通過(guò)視頻、圖片的展示非常清楚、生動(dòng)；抽象的脈診則通過(guò)視頻輔助教學(xué)再結(jié)合現(xiàn)代脈診儀圖譜示教，使學(xué)生對(duì)臨床常見(jiàn)脈象的感知能力得以提高。通過(guò)多媒體技術(shù)將單調(diào)、乏味的課堂理論知識(shí)生動(dòng)地體現(xiàn)在聲音、影像、動(dòng)畫(huà)及圖片中，使四診的抽象概念、復(fù)雜過(guò)程以及臨床形態(tài)特點(diǎn)簡(jiǎn)單化、形象化、直觀(guān)化，從而為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與意識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，大大提高了教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。
4.2 導(dǎo)入先進(jìn)的教學(xué)方法
傳統(tǒng)“灌注式、填鴨式”的講授法，相對(duì)枯燥乏味，不能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。我們?cè)谒脑\教學(xué)過(guò)程中積極導(dǎo)入先進(jìn)的教學(xué)方法，如多元互動(dòng)教學(xué)法[1]，將提問(wèn)式、啟發(fā)式、討論式、案例式、歸納式、聯(lián)系式等多種教學(xué)方法綜合運(yùn)用，明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，有助于學(xué)生探究精神與創(chuàng)新精神的培養(yǎng)及自主學(xué)習(xí)能力與實(shí)踐能力的提高，有利于學(xué)生素質(zhì)的全面發(fā)展，并能促使教師的職業(yè)素質(zhì)和能力獲得改善，促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提高，收到了良好的教學(xué)效果。
4.3 充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)
信息化時(shí)代的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為師生課堂之外的交流創(chuàng)造了極佳條件，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)成為課堂和臨床實(shí)踐教學(xué)之外的重要平臺(tái)。我們的老師和帶教的學(xué)生班組建立了QQ群聯(lián)系，在網(wǎng)上與學(xué)生交流互動(dòng)，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)中的疑難困惑，指導(dǎo)學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)上搜尋有價(jià)值的四診學(xué)習(xí)資料，把豐富的教學(xué)圖片、圖譜、動(dòng)畫(huà)、教學(xué)錄像等學(xué)習(xí)資料放到網(wǎng)上共享，擴(kuò)大了西醫(yī)院校中醫(yī)的影響力。
5 將現(xiàn)代中醫(yī)診斷研究成果引入課堂
當(dāng)前中醫(yī)四診的客觀(guān)化研究不斷深入，取得了不少研究成果，以舌診為例，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為舌苔的厚薄反映病邪的深淺和輕重，苔薄者邪氣在表而病情輕淺，苔厚者邪氣深入而病情較重。現(xiàn)代研究認(rèn)為健康人正常薄白苔由絲狀分化的角化樹(shù)與填充其間的脫落上皮細(xì)胞、唾液、細(xì)菌、食物碎屑、滲出的白細(xì)胞等組成。厚苔的形成與舌上皮增殖加速、細(xì)胞退化延遲、剝脫減慢等密切相關(guān)。而剝苔是由于體內(nèi)各種原因?qū)е律嗌掀そ琴|(zhì)化過(guò)程發(fā)生障礙，缺乏次級(jí)以及表面細(xì)胞黏著力減低而形成的一種特殊舌象。研究表明在病理?xiàng)l件下，口腔細(xì)菌過(guò)度繁殖，造成酸性環(huán)境，致細(xì)胞間的黏著力增強(qiáng)，阻礙了角化上皮細(xì)胞的正常脫落，故舌苔增厚；酸度增加到一定水平，還會(huì)同時(shí)影響舌上皮血液供應(yīng)，致使舌上皮細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，細(xì)胞角化受阻，從而過(guò)早變性、壞死，導(dǎo)致舌苔剝落。在教學(xué)中通過(guò)適時(shí)導(dǎo)入四診客觀(guān)化研究成果，可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)授課內(nèi)容的認(rèn)同和理解。此外，還能幫助學(xué)生了解中醫(yī)四診科研的基本思路與方法，學(xué)習(xí)中醫(yī)文獻(xiàn)的檢索方法，關(guān)注醫(yī)學(xué)研究動(dòng)態(tài)，培養(yǎng)科研能力，為今后從事科研工作奠定初步基礎(chǔ)，有利于培養(yǎng)出醫(yī)療、科研素質(zhì)兼?zhèn)涞母呒?jí)醫(yī)學(xué)人才。
6 結(jié)語(yǔ)
西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生不可或缺的環(huán)節(jié)，現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在不斷改革和創(chuàng)新，要求構(gòu)建和完善能培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維與實(shí)踐能力的教學(xué)新模式。我們對(duì)中醫(yī)四診教學(xué)模式的探索，為西醫(yī)院校的中醫(yī)教學(xué)提供了一些有益的思路，將來(lái)還需要在教學(xué)實(shí)踐中不斷進(jìn)行探索和改進(jìn)。
布氏菌病又稱(chēng)波浪熱，或馬耳他熱、地中海弛張熱等，是由布魯氏桿菌引起的動(dòng)物源性傳染病，屬自然疫源性疾病。該病曾在全世界多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，包括中國(guó)廣泛流行，約在上世紀(jì) 80年代中期起，世界該病疫情又開(kāi)始回升，現(xiàn)已有 40～50個(gè)國(guó)家和地區(qū)人、畜問(wèn)疫情出現(xiàn)不同程度的波動(dòng)，嚴(yán)重危害了人類(lèi)健康及畜牧業(yè)的發(fā)展[1]。西醫(yī)單純抗菌治療布氏菌病存在療程長(zhǎng)，慢性化，反復(fù)發(fā)作等困難，而目前應(yīng)用中醫(yī)辨證施治治療布氏菌病可提高該病的治愈率[2]。臨床多通過(guò)臨床癥狀收集進(jìn)行其證候特征的分析，本文對(duì)該病急性期患者舌象及脈象的進(jìn)行收集，并進(jìn)行頻數(shù)分析等以進(jìn)一步進(jìn)行病因病機(jī)分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 2011年5月～2013年3月就診于天津市傳染病醫(yī)院住院布氏菌病患者共140例，男104例，女36例，年齡20～60歲，平均（43.88±11.65）歲。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 2007年衛(wèi)生部的《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 269-2007：布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病者；或精神病患者；②孕婦或哺乳期婦女；③過(guò)敏體質(zhì)或多種藥過(guò)敏的患者；④年齡：小于18歲，大于65歲者；⑤發(fā)病6個(gè)月以?xún)?nèi)。
1.4方法 按中醫(yī)四診收集臨床資料，舌診脈診判斷依據(jù)國(guó)家規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》所論述的內(nèi)容進(jìn)行，對(duì)晨起患者進(jìn)行舌象、脈象收集并進(jìn)行記錄。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
2 結(jié)果
3 討論
舌診，是通過(guò)觀(guān)察舌象以了解人體生理功能和病理變化的一種中醫(yī)診察方法。三千多年的中醫(yī)舌診歷史表明，舌在五官九竅中反映內(nèi)在臟腑病變最為全面、靈敏，《望診遵經(jīng)?望舌診法提綱》中也說(shuō)"……舌赤者，心之正色也。深赤者為太過(guò)，淡紅者為不及，深而紫者血分熱，淡而白者氣分寒，深青者瘀血疼痛，淡黑者氣血虛寒，深赤而黑者熱極，淡白而青者寒深。諸色淺者正虛，諸色深者邪實(shí)。"說(shuō)明望舌對(duì)于診斷疾病的邪氣性質(zhì)、正氣盛衰等有重要意義，因而舌診受到歷代醫(yī)家的重視，成為中醫(yī)診斷疾病的重要依據(jù)之一[4]。脈診是通過(guò)按觸人體不同部位的脈搏，以體察脈象變化的切診方法。又稱(chēng)切脈、診脈、按脈、持脈。脈象的形成與臟腑氣血密切相關(guān)，若臟腑氣血發(fā)生病變，血脈運(yùn)行就會(huì)受到影響，脈象就有變化。脈診在臨床上，可推斷疾病的進(jìn)退預(yù)后。而診脈的時(shí)間最好是清晨，《素問(wèn)?脈要精微論》指出："診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，經(jīng)絡(luò)調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過(guò)之脈。"因?yàn)榍宄繒r(shí)間患者不受飲食、活動(dòng)等各種因素的影響，體內(nèi)外環(huán)境都比較安靜，氣血經(jīng)脈處于少受干擾的狀態(tài)，故容易鑒別病脈。
本研究是對(duì)舌象、脈象臨床觀(guān)察研究進(jìn)行聚類(lèi)分析，從中歸納出舌脈類(lèi)別。研究中納入了包括舌脈及體格檢查檢相關(guān)的中醫(yī)四診癥狀的變量，更可能因納入了過(guò)多的無(wú)關(guān)信息而影響結(jié)果的分析。因此考慮將原始變量進(jìn)行聚類(lèi)之后再進(jìn)行分析。聚類(lèi)分析有利于發(fā)現(xiàn)疾病調(diào)查群體中各體征組合及變化規(guī)律，有利于進(jìn)行分類(lèi)及特征性表現(xiàn)的提取。從而使得分析更加易于解釋?zhuān)⑶遗R床上可以減少不必要的檢查[5]。
本研究發(fā)現(xiàn)，急性期布魯氏菌病的舌象特點(diǎn)：舌色以淡舌（57.1%）、紅舌（40%）為主；病態(tài)舌形以淡胖舌為主；苔色上多表現(xiàn)為厚膩苔，出現(xiàn)112次（80%）；苔質(zhì)上可有燥苔、潤(rùn)苔表現(xiàn)。由上述所見(jiàn)舌色以淡舌、紅舌為主，舌形以淡胖為主，舌苔以厚膩苔為主，可見(jiàn)該病的病因應(yīng)以濕濁、濕熱為主。從脈象上看多以濡脈（74.3%）、緩脈（60%）多見(jiàn)，但多以復(fù)脈形式，臨床可見(jiàn)濡緩脈、沉緩脈、滑數(shù)脈、沉細(xì)脈。濡脈多主諸虛證、主濕；緩脈多主濕、主脾虛；沉脈主里證；滑脈主痰飲、食滯、實(shí)熱等；細(xì)脈主虛證；通過(guò)舌象及脈象的臨床觀(guān)察研究發(fā)現(xiàn)該病急性期以濕熱病邪為患，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)及相關(guān)文獻(xiàn)研究可將本病歸屬"溫病"，就此對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行簡(jiǎn)單分析如下：濕熱毒邪侵犯人體，與機(jī)體正氣斗爭(zhēng)，而隨著邪氣侵犯部位及正邪雙方斗爭(zhēng)的消長(zhǎng)變化，則表現(xiàn)為不同的病變階段和證候類(lèi)型。而針對(duì)急性期布氏菌病者，病初濕熱之邪可直接從肌表、口鼻侵人，或邪犯莫原；亦可按衛(wèi)氣營(yíng)血傳變。濕熱病邪犯于肌表、侵入口鼻者濕遏衛(wèi)氣；濕熱穢濁之邪郁伏膜原者，阻遏陽(yáng)氣。而針對(duì)其治療則簡(jiǎn)單推理如下：在疾病進(jìn)展中，隨著舌苔由白到黃甚至再轉(zhuǎn)黑，清熱法的使用率逐步上升，祛濕法的使用率逐漸降低。表明舌苔顏色的變化可以為臨床選擇清熱法和濕熱法孰輕孰重提供一定的參考依據(jù)，但祛濕治法始終貫穿于整個(gè)病情發(fā)展的全過(guò)程。厚、膩苔是使用祛濕法的有力指征[6-8]。本文所觀(guān)察的病例中多以厚膩苔為主，甚至苔如積粉，結(jié)合臨床認(rèn)為急性期者以濕熱病邪郁伏膜原者居多，在治療上多遵《溫疫論》，開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁，清熱解毒，以使穢濁得化，熱毒得清。用藥多以厚樸芳香化濁，理氣祛濕；草果辛香化濁，宣透伏邪；石菖蒲，藿香，白蔻仁行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行；黃芩清熱解毒；熱邪傷津，故以知母清熱滋陰；羌活、獨(dú)活勝濕止痛，利關(guān)節(jié)，邪祛夜寐自安。并在此基礎(chǔ)之上辨證施治，療效為佳。
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在生活中，確實(shí)有一些像李大爺這樣喜歡診脈考醫(yī)生的患者。他們的目的是考考醫(yī)生能不能“一指定乾坤”，號(hào)出他們的病來(lái)，若“號(hào)”準(zhǔn)了他們的病，他們就信任醫(yī)生，否則就會(huì)說(shuō)醫(yī)生沒(méi)本事，然而他們不明白，診脈考醫(yī)生，是找中醫(yī)看病的最大誤區(qū)。
診脈――中醫(yī)看病的獨(dú)特方法
診脈運(yùn)用于臨床至少已有三千多年了。它是通過(guò)診察脈搏的次數(shù)、形態(tài)、節(jié)律、脈的氣勢(shì)和通暢程度等方面來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的。切診不但對(duì)正確判斷疾病的表里、虛實(shí)、寒熱等意義重大，而且對(duì)診斷某些疾病如心臟病等的價(jià)值尤為重要。
一般認(rèn)為，脈象不過(guò)二三十種，最常見(jiàn)的也不過(guò)十多種。而內(nèi)、外、婦、兒等各科所患疾病至少不下幾千種，且一種疾病可表現(xiàn)出多種脈象，一種脈象也可見(jiàn)于多種疾病，因此單靠診脈來(lái)全面診察、判斷和認(rèn)識(shí)疾病顯然是不可能的。
“四診合參”――中醫(yī)診病
我們知道，中醫(yī)看病的診察方法有望、聞、問(wèn)、切四法，缺一不可。若想對(duì)某種疾病獲得比較全面的認(rèn)識(shí)，必須結(jié)合觀(guān)色、望舌、察苔、聞聲、問(wèn)癥等“四診合參”，才能做出正確的診斷。也就是說(shuō)，問(wèn)診是四診之一，對(duì)于發(fā)病的原因、病情的發(fā)展過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)以及患者的具體臨床癥狀、特別是患者的某種隱情等，不通過(guò)問(wèn)診，或患者本人不“實(shí)話(huà)實(shí)說(shuō)”，是很難全面了解的。這樣也必然會(huì)影響醫(yī)生對(duì)疾病作出全面而正確的判斷，也必然會(huì)影響對(duì)疾病的治療功效。所以說(shuō)，診脈考醫(yī)生，危害的不是別人而正是患者自己。
然而，為什么在有些人的心目中，診脈的地位要高于其它三種診法呢?，原因有二：一是脈診方法比較獨(dú)特，它不像其它三種方法那樣直觀(guān)明了，顯得更神秘些，另外在中醫(yī)診斷疾病的過(guò)程中，對(duì)于一些寒熱、虛實(shí)真假疑似證候的辨別鑒定有時(shí)要“舍癥從脈”，特別是對(duì)生死的最后判斷，診脈的意義尤其顯得重要。
本文作者：劉斐、虞堅(jiān)爾 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院
中醫(yī)講究望聞問(wèn)切，辨證論治。舌診，中醫(yī)望診的重要客觀(guān)指標(biāo)。舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。臟腑通過(guò)經(jīng)脈與舌相聯(lián)系，手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足厥陰之脈絡(luò)舌本，足太陰之脈連舌本，散舌下，因此，通過(guò)診察舌質(zhì)和舌苔的形態(tài)、色澤、潤(rùn)燥等，可以判斷疾病的性質(zhì)、病勢(shì)的淺深、氣血的盛衰、津液的盈虧及臟腑的虛實(shí)等。但因其受光線(xiàn)、食物、藥物、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等很多因素的影響，使臨床醫(yī)生對(duì)其特點(diǎn)很難把握。那么生物信息學(xué)的第一個(gè)體現(xiàn)就是舌診儀的誕生，舌診儀采用光電轉(zhuǎn)換原理和計(jì)算機(jī)技術(shù)，將舌質(zhì)或舌苔顏色的判斷用三組數(shù)碼顯示出來(lái)，它不僅為名老中醫(yī)觀(guān)察舌象的變化提供了手段，而且給中、青年醫(yī)生舌診提供了可取的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，王愛(ài)民等[2]基于學(xué)習(xí)矢量量化（LVQ）神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類(lèi)器，實(shí)現(xiàn)了舌象分析中的舌色、苔色自動(dòng)分類(lèi)。在分類(lèi)器的設(shè)計(jì)中，提出了基于“2σ”準(zhǔn)則的訓(xùn)練樣本篩選方法，并采用Fisher比率作為色度空間選擇的依據(jù)，有效提高了分類(lèi)正確率。沈蘭蓀等[3]提出了舌圖像的彩色校正、舌體區(qū)域分割、舌質(zhì)與舌苔特征分析、舌象裂紋分析等一系列實(shí)用的算法。胡申寧等[4]利用主成分分析（PCA）的全局性，在HSV顏色空間中對(duì)舌象進(jìn)行特征提取、降維，并通過(guò)AdaBoost把一系列弱分類(lèi)器提升為強(qiáng)分類(lèi)器，對(duì)舌象顏色進(jìn)行了深入的分類(lèi)研究。脈診，中醫(yī)診斷的另一個(gè)重要指標(biāo)。血液在脈管中循行，心主血脈，肺朝百脈，脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，血液的循行有賴(lài)于脾氣的統(tǒng)攝；肝藏血，主疏泄，有調(diào)節(jié)血量的作用；腎藏精，精血互生；六腑傳化飲食和水液，構(gòu)成血液形成的基礎(chǔ)物質(zhì)；由此可見(jiàn)，五臟六腑無(wú)不參與脈象的形成，脈象的變化不僅可以反映五臟功能活動(dòng)，也可反映六腑的變化。晉•王叔和《脈經(jīng)》將脈象總結(jié)為二十四種；元•滑壽《診家樞要》發(fā)展為三十種脈象；明•李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》定為二十七脈；明•李士材《診家正眼》再增入疾脈，至今已有二十八種脈象，其中的變化不言而喻。沙洪等[5]根據(jù)中醫(yī)脈象的多信息特征，在超聲圖像動(dòng)態(tài)分析和識(shí)別技術(shù)的基礎(chǔ)上，將B型超聲與柔性傳感器結(jié)合構(gòu)建了脈診復(fù)合信息檢測(cè)系統(tǒng)，對(duì)超聲波動(dòng)態(tài)圖像、壓力脈搏波、光電容積脈搏波和心電圖進(jìn)行信息整合，并通過(guò)計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)綜合分析，建立了脈象特征分析方法，形成了描述中醫(yī)脈診“位數(shù)形勢(shì)”4種屬性的優(yōu)化解決方案。證候?qū)W，辨證論治的中心原則，但疾病是復(fù)雜多樣的，病人暴露出的癥狀有時(shí)并不能讓臨床醫(yī)生準(zhǔn)確的把握。王米渠等[6]認(rèn)為根據(jù)差異基因表達(dá)與虛寒證的相關(guān)程度，可以建立虛寒證基因表達(dá)譜的數(shù)學(xué)模型，進(jìn)而探討虛寒證的基因診斷指標(biāo)和療效的分子評(píng)價(jià)。魏嵋等[7]研究發(fā)現(xiàn)差異表達(dá)蛋白質(zhì)APO-A1、APO-A4具有潛在的作為CHB濕熱中阻證診斷、預(yù)后標(biāo)記物或治療靶點(diǎn)的意義。張洛欣等[8]利用生物信息技術(shù)使腎陽(yáng)虛證信息融合，使其數(shù)學(xué)模型化，從低層次走向高層次證候姿態(tài)。
中藥有升降沉浮，四氣五味，歸經(jīng)，不同的中藥配伍有不同的作用，道地藥材與非道地藥材的療效亦不同。究竟中藥如何作用于人體，通過(guò)什么途徑達(dá)到治療目的，究竟是哪種成分在起作用，以及臨床醫(yī)生如何把握中藥的不同配伍?；谶@種海量的中藥信息，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了一些中藥數(shù)據(jù)庫(kù)，學(xué)者可以利用其數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到每味中藥的主要成分、化學(xué)結(jié)構(gòu)，以及中藥在體內(nèi)的各級(jí)代謝物，通過(guò)代謝物找到藥物治療的靶點(diǎn)，并且可以通過(guò)局域比對(duì)，找到靶點(diǎn)蛋白，這就是所謂的藥理網(wǎng)絡(luò)，這樣可以對(duì)中藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的治療特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的把握。另外，劉淑群等[9]通過(guò)建立道地中藥生物信息數(shù)據(jù)庫(kù)、開(kāi)發(fā)生物信息計(jì)算方法和分析軟件、探索個(gè)體用藥的生物信息學(xué)基礎(chǔ)，使“道地”屬性具有明確的標(biāo)準(zhǔn)性和可控性。通過(guò)生物信息技術(shù)，學(xué)者們還可以得到某中藥成分的蛋白表達(dá)或者異構(gòu)體的信息，如宋東杰等[10]利用生物信息學(xué)軟件分析貫葉金絲桃查爾酮合成酶基因編碼蛋白的多種蛋白質(zhì)性質(zhì)，獲取了該基因的相關(guān)因素。沈霞等[11]應(yīng)用SYSBL軟件優(yōu)化得到綠原酸及其異構(gòu)體的三維結(jié)構(gòu)，并采用三維結(jié)構(gòu)疊合分析法研究綠原酸及其異構(gòu)體立體結(jié)構(gòu)差異，為設(shè)計(jì)、篩選抗流感病毒的先導(dǎo)化合物奠定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。
中醫(yī)藥文化是中華民族幾千年智慧的結(jié)晶，從中醫(yī)四診到辨證治療，信息量之大之精密，挖掘不是一朝一夕的事情，更不能由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊，盲目地去生搬硬套，如有些醫(yī)生簡(jiǎn)單的將中醫(yī)藥套用西醫(yī)的模式，一見(jiàn)病毒感染就一味的選用清熱解毒，這種簡(jiǎn)單的將中西醫(yī)結(jié)合，不但沒(méi)有使中醫(yī)發(fā)展，反而丟棄了原本的中醫(yī)精神，合理的利用現(xiàn)代的生物信息技術(shù)，傳承中醫(yī)文化才是中醫(yī)現(xiàn)代化的必然之路。尤其是名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，不管從辨證方面還是藥物配伍方面，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是很寶貴的財(cái)富，如果可以合理地利用生物信息學(xué)技術(shù)，將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)為信息，將模糊變?yōu)榍逦?，將只可意?huì)轉(zhuǎn)為規(guī)律可循，那么傳承創(chuàng)新指日可待。
【中圖分類(lèi)號(hào)】R2-0【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)18-005-2
脈診是中醫(yī)診察疾病的重要方法,在辨證論治中起著重要的作用。經(jīng)過(guò)兩千多年醫(yī)療實(shí)踐和不斷總結(jié),中醫(yī)已形成樸素的脈學(xué)理論體系和獨(dú)特的脈診診斷技術(shù)。脈學(xué)理論源于《內(nèi)經(jīng)》,立論于晉?王叔和《脈經(jīng)》,明?李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》使脈學(xué)得到普及和發(fā)展?！睹}經(jīng)》作為中國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)著作,奠定了中醫(yī)脈學(xué)的理論基礎(chǔ),對(duì)于世界醫(yī)學(xué)亦有廣泛的影響,17世紀(jì)便已被翻譯成多種語(yǔ)言而流傳于國(guó)外。脈象是醫(yī)生切脈時(shí)手指感覺(jué)到的脈管搏動(dòng)的形象,它是一項(xiàng)靈敏度較高、綜合性較強(qiáng)的人體生理、病理信息。脈象作為中醫(yī)一項(xiàng)獨(dú)特的診斷技術(shù),具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的特點(diǎn)而易為患者所接受。
中醫(yī)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),形成了多種用以表征生理病理信息的脈象種類(lèi),有據(jù)可查的就達(dá)80余種,目前各種中醫(yī)書(shū)籍中只述常用的27種或28種。而且中醫(yī)的每一種脈象均有其名稱(chēng),通常至少有5年以上的經(jīng)驗(yàn)才可能掌握這種診脈的基本方法,誠(chéng)如漢?王叔和在《脈經(jīng)?序》所說(shuō):“脈理精微,其本難辨……在心易了,指下難明。”近幾十年的脈診現(xiàn)代研究,在脈象客觀(guān)化、規(guī)范化方面做了許多卓越的工作,雖然這樣便于脈診的易學(xué)和推廣,但脈象的產(chǎn)生機(jī)制如何用現(xiàn)代科學(xué)闡述,這方面的研究卻相對(duì)較少。
1中醫(yī)對(duì)脈象形成機(jī)理的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)對(duì)脈象形成機(jī)理的認(rèn)識(shí),源于中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。中醫(yī)認(rèn)為,氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ),心、脈是產(chǎn)生脈象的主要臟腑器官。如《素問(wèn)?經(jīng)脈別論》指出:“食氣入胃,濁氣歸心,精于脈,脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛,毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟,氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平,氣口成寸,以決死生?！币庵革嬍车臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被吸收后,進(jìn)入血液,通過(guò)心肺的循環(huán),輸布內(nèi)至臟腑外達(dá)皮毛,使全身的氣血得到調(diào)節(jié),所以觀(guān)察脈象可以了解機(jī)體的功能狀況?！洞奘厦}訣》言:“脈乃血脈,氣血之先,血之隧道,氣息應(yīng)焉。脈不自行,隨氣而至?！比A佗云:“脈者氣血之先,氣血?jiǎng)賱t脈勝,氣血衰則脈衰,氣血熱則脈數(shù),氣血寒則脈遲,氣血弱則脈弱,氣血平則脈緩?！崩顣r(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中又指出:“氣如囊,血如波瀾,血脈氣息,上下循環(huán)”,這些都說(shuō)出了脈象形成的基本原理。心氣鼓動(dòng)血液循環(huán),是脈象形成的基本條件,并引申出呼吸對(duì)血液循環(huán)功能的重要影響。總之中醫(yī)認(rèn)為,氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ),心、脈是形成脈象的主要臟腑器官,而肺的呼吸和肝的疏泄功能對(duì)脈象的形成亦是至關(guān)重要的。為何提倡“獨(dú)取寸口”的脈法呢?寸口是指撓骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈搏動(dòng)部位,是手太陰肺經(jīng)原穴所在部位,是全身經(jīng)脈之大會(huì),手太陰肺經(jīng)又與足太陰脾經(jīng)經(jīng)氣相通?！端貑?wèn)?五臟別論》說(shuō):“是以五臟六腑之氣味,皆出于胃,變見(jiàn)于氣口?！彼匀梭w全身氣血、臟腑的生理和病理信息,皆可從寸口脈象反映出來(lái)。
2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脈象形成機(jī)理的認(rèn)識(shí)
2.1脈象產(chǎn)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)
寸口診法始于《內(nèi)經(jīng)》,詳見(jiàn)于《難經(jīng)》,由晉?王叔和的《脈經(jīng)》普及推廣。寸口(即腕后橈動(dòng)脈所在部位)以橈骨莖突為中心,對(duì)應(yīng)的橈動(dòng)脈為“關(guān)部”,向前后各行一指(同身寸長(zhǎng)度)分別為“寸部”和“尺部”,用寸關(guān)尺三部反映上、中、下三焦臟腑氣血津液的生理病理變化。因此,脈診的對(duì)象是心血管系統(tǒng)中橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈,通過(guò)觸壓橈動(dòng)脈,感知橈動(dòng)脈位置的淺深、搏動(dòng)的快慢、節(jié)律的變化、脈管的粗細(xì)、管壁的彈性、管內(nèi)血液的充盈度和粘滯度等來(lái)反映脈象的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)以及各種病理變化。
2.2脈象產(chǎn)生的生理學(xué)基礎(chǔ)
2.2.1心血管系統(tǒng)是脈象產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。心血管系統(tǒng)及血液為脈象的產(chǎn)生奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。心臟搏動(dòng)的次數(shù)和節(jié)律與橈動(dòng)脈基本一致,反映了脈象的快慢和節(jié)律的變化,當(dāng)心臟病變時(shí),心搏次數(shù)和節(jié)律的改變就能通過(guò)脈象反映出來(lái),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已在臨床運(yùn)用,并進(jìn)一步發(fā)展到用心電圖監(jiān)測(cè)替代了人的手指觸診。血管的改變,如血管壁的彈性、血管的粗細(xì),在脈象上直接體現(xiàn)為脈象的弦滑和長(zhǎng)緊;血液量的多少、血液質(zhì)量的好壞,則反映為脈象的大小、滑澀和有力無(wú)力等,因此脈象首先反映了心血管系統(tǒng)的生理病理變化。
2.2.2其他系統(tǒng)是脈象變化的調(diào)控中樞。心血管系統(tǒng)是人體物質(zhì)交換的場(chǎng)所,無(wú)論是生理的物質(zhì)代謝,還是病理的不同反應(yīng),人體其他系統(tǒng)的各種調(diào)控信息,如神經(jīng)遞質(zhì)、免疫調(diào)質(zhì)、內(nèi)分泌激素等都直接或間接地匯聚到血液中,并經(jīng)血液循環(huán)至全身,對(duì)各系統(tǒng)器官進(jìn)行調(diào)控,直接或間接地影響和調(diào)控心臟的搏動(dòng)次數(shù)、收縮力度、心臟排血量的多少、血管的緊張度等,從而引起血管搏動(dòng)次數(shù)和節(jié)律、血管容量、血管彈性、血流速度等一系列生理指標(biāo)的改變,而這些改變都直接反映到脈象上的變化。例如脫水、失血的患者,血容量減少,脈象表現(xiàn)為空虛無(wú)力。同時(shí),心臟為了維持全身器官的供血會(huì)增加搏動(dòng)次數(shù),因而脈象還表現(xiàn)為急速。又如肝病患者,由于疼痛使交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì),引起血管平滑肌收縮,血管壁緊張度增加,同時(shí)由于肝功能障礙,肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞受損,肝內(nèi)血液粘滯度增大,兩種病理因素的影響使脈象整體表現(xiàn)為弦緊,并隨病程長(zhǎng)短、體質(zhì)好壞等個(gè)體因素伴有其他脈象,如弦滑、弦緩等表現(xiàn)。
從現(xiàn)代生理學(xué)來(lái)說(shuō),脈象的產(chǎn)生是以人體的心血管系統(tǒng)為中心,在免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等人體平衡調(diào)控系統(tǒng)的作用下,是人體生理、病理狀態(tài)信息的綜合反映,是人體各器官功能的間接體現(xiàn),因此不同部位、不同器官、不同系統(tǒng)一旦受到病理因素的影響,人體平衡便會(huì)出現(xiàn)傾斜,這些系統(tǒng)就會(huì)從生理上做出調(diào)節(jié),病理上做出反應(yīng),而這些功能的發(fā)揮都會(huì)直接或間接地引起心血管系統(tǒng)及脈象呈現(xiàn)出與之對(duì)應(yīng)的表現(xiàn),通過(guò)切脈,就能推斷病因、病位、疾病的發(fā)展及預(yù)后,并做出相應(yīng)的治療。因此脈象正是通過(guò)心血管系統(tǒng)這一信息平臺(tái),綜合來(lái)自全身各系統(tǒng)的信息,反映全身的生理病理改變。
3脈象形成的實(shí)質(zhì)在經(jīng)絡(luò)
脈診源于經(jīng)絡(luò)脈象是最具有中醫(yī)特色的征象之一,三指診脈幾乎成為中醫(yī)學(xué)的標(biāo)志。脈診屬于中醫(yī)診斷方法的“四診”之一,雖然說(shuō)是居于四診之末,但應(yīng)當(dāng)說(shuō)是最重要的。從大量的歷史資料可以證明,脈診來(lái)源于經(jīng)絡(luò),源于經(jīng)絡(luò)檢查,今日所用的脈診是古人經(jīng)絡(luò)檢查方法的一個(gè)組成部分。
所以最初它是復(fù)雜的遍身診法,如“十二經(jīng)診法”、“三部九候診法”等等,所診的位置都在各個(gè)經(jīng)主要可以診到動(dòng)脈跳動(dòng)的穴位上,即診“脈氣”,當(dāng)時(shí)不過(guò)是強(qiáng)弱大小等等而已。隨著臨床的要求,要解決更多的定性問(wèn)題和探索“執(zhí)簡(jiǎn)馭繁”的方法,于是有了“獨(dú)取寸口脈”。
從《內(nèi)經(jīng)》的脈法上反映了經(jīng)絡(luò)即血脈的事實(shí)。從名義上講,經(jīng)可以稱(chēng)之為“經(jīng)脈”,這見(jiàn)于《靈樞?經(jīng)脈》等;絡(luò)可以稱(chēng)之為“絡(luò)脈”,這在《內(nèi)經(jīng)》全書(shū)則于名于實(shí)盡皆如此?！鹅`樞?脈度》:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”,這是經(jīng)絡(luò)的體系?！鹅`樞?決氣》:“壅遏營(yíng)氣,令無(wú)所避,是謂脈?！?/p>
《內(nèi)經(jīng)》以脈中之有所有者,除可見(jiàn)之實(shí)質(zhì)性的血以外,更主要的是營(yíng)氣,營(yíng)氣主要的表現(xiàn)是脈動(dòng),動(dòng)為氣之表現(xiàn),這里“氣”的含義并不寬泛,只指脈的跳動(dòng)而言。
4經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)在筋膜
筋膜在血管的外層形成血管外膜,由絕大多數(shù)為縱向排列的成纖維細(xì)胞和纖維成分所構(gòu)成,這一層伴隨有血管的疏松結(jié)締組織逐漸結(jié)合在一起。靜脈壁的平滑肌和彈性纖維組織不及動(dòng)脈豐富,但結(jié)締組織成分較多,所以結(jié)締組織與血管關(guān)系密切。
許多醫(yī)學(xué)工作者都發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈線(xiàn)上的血管分布十分豐富。用組化熒光方法研究人和動(dòng)物的內(nèi)臟器官(心、胃、肝、膀胱等)和軀體淺、深結(jié)締組織中的結(jié)構(gòu)資料,都可看到小血管周?chē)植加心I上腺素能和膽鹼能神經(jīng)末梢。它們分布在小動(dòng)脈、細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前動(dòng)脈這些阻力血管上,而不分布到容量血管上。在小血管壁上的這些神經(jīng)末梢,絕大部分屬于交感節(jié)后纖維。
經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)是什么?這一問(wèn)題一直是困擾國(guó)內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)界的一個(gè)世界性難題,也是我國(guó)生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)界迫切需要解決的一個(gè)重要學(xué)術(shù)問(wèn)題。過(guò)去人們?cè)噲D從各種不同角度對(duì)其進(jìn)行研究,提出有關(guān)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的假說(shuō)和理論層出不窮,但迄今仍未獲得突破性進(jìn)展。隨著現(xiàn)代生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)成為生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的一個(gè)新的前沿問(wèn)題。回顧對(duì)經(jīng)絡(luò)本質(zhì)的研究經(jīng)歷,可以看到最初的解剖學(xué)(曾有人將淋巴血管系統(tǒng)誤認(rèn)為經(jīng)絡(luò))、組織學(xué)(包括對(duì)不同穴位點(diǎn)的組織細(xì)胞學(xué)觀(guān)察)、神經(jīng)生理學(xué)(從神經(jīng)通路追蹤和電信號(hào)的傳導(dǎo))和分子生物學(xué)(包括P物質(zhì))及細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)(Ca2+載體的研究)?？v觀(guān)整個(gè)有關(guān)經(jīng)絡(luò)本質(zhì)研究的軌跡,表現(xiàn)為從粗到細(xì)、從宏觀(guān)到微觀(guān)的發(fā)展趨勢(shì);研究的另一個(gè)特點(diǎn),是所提出的每一種學(xué)說(shuō)都能解釋經(jīng)絡(luò)的一部分現(xiàn)象,而未能觸及經(jīng)絡(luò)的本質(zhì)。
迄今為止,人類(lèi)對(duì)經(jīng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于臨床實(shí)踐。我們根據(jù)針灸醫(yī)學(xué)的原理、胚胎發(fā)育的三胚層原理及發(fā)育生物學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)的研究結(jié)果,結(jié)合在數(shù)字人研究中的發(fā)現(xiàn),提出了“筋膜學(xué)”理論[1-2],認(rèn)為可將人體總的劃分為兩個(gè)系統(tǒng):即由九大系統(tǒng)組成的功能系統(tǒng)和遍布全身各處的結(jié)締組織軟性支架所構(gòu)成的支持與儲(chǔ)備系統(tǒng)組成。該系統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)組成為以結(jié)締組織中的活性細(xì)胞(間充質(zhì)細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等)為基礎(chǔ);組織學(xué)構(gòu)成為結(jié)締組織;解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為全身的筋膜支架。該系統(tǒng)通過(guò)神經(jīng)反射調(diào)節(jié)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)等環(huán)節(jié)對(duì)機(jī)體的機(jī)能狀況、組織修復(fù)、細(xì)胞活性進(jìn)行調(diào)節(jié),從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。這也是經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)在人體形態(tài)上的具體體現(xiàn)。
教學(xué)方法是完成教學(xué)任務(wù)的重要手段，能否達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，教學(xué)方法往往是決定的因素。中醫(yī)的教學(xué)難度較大，特別應(yīng)注重教學(xué)方法的改進(jìn)和選擇。筆者認(rèn)為，除繼續(xù)提高教師自身素質(zhì)外，現(xiàn)階段中醫(yī)診斷教學(xué)應(yīng)注意推廣現(xiàn)代技術(shù)。
1. 充分利用多媒體的輔助作用
以往中醫(yī)診斷的課堂教學(xué)大多只詳其理，未見(jiàn)其形，所配少量電化教學(xué)，如望舌的幻燈片、脈診的錄像片等，在教學(xué)過(guò)程中亦須由教師操作集中進(jìn)行教學(xué)演示，操作非常煩瑣，大多不能按教學(xué)意圖停頓、剪接或增加內(nèi)容，在一定程度上影響教學(xué)的質(zhì)量和效果。
多媒體技術(shù)是集文字、數(shù)據(jù)、圖像、視頻、動(dòng)畫(huà)和聲音等為一體的信息技術(shù)［1，2］。這種技術(shù)作為中醫(yī)診斷教學(xué)手段非常合適，因?yàn)橹嗅t(yī)診斷教學(xué)本身的特點(diǎn)也正需要通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和語(yǔ)言交流等，達(dá)到教與學(xué)的統(tǒng)一。上課所用的多媒體演示教學(xué)課件由教師親自動(dòng)手制作，將原來(lái)分散的板書(shū)、圖表、圖譜、幻燈、錄像、錄音等各種教學(xué)信息，全部集中到計(jì)算機(jī)中，在互動(dòng)平臺(tái)上，運(yùn)用教學(xué)軟件對(duì)這些信息進(jìn)行綜合加工處理，授課時(shí)由教師控制計(jì)算機(jī)按教學(xué)需要隨時(shí)調(diào)用。
多媒體教學(xué)課件的制作，是一項(xiàng)現(xiàn)代電腦信息技術(shù)與傳統(tǒng)課堂教學(xué)藝術(shù)相結(jié)合的創(chuàng)造性勞動(dòng)。由于任課教師特別熟悉本專(zhuān)業(yè)教學(xué)內(nèi)容，所編課件能有機(jī)地將視聽(tīng)結(jié)合，使聲像并茂，把枯燥、空洞、抽象的理論變得生動(dòng)、具體、形象，使理性知識(shí)與感性知識(shí)高度統(tǒng)一，尤其符合診法、辨癥形態(tài)教學(xué)的特點(diǎn)，不僅節(jié)省了教師寫(xiě)板書(shū)的時(shí)間，更重要的是能按教學(xué)需要插入圖表，展示圖譜、幻燈、錄像，模擬各種病態(tài)發(fā)音等，將教學(xué)內(nèi)容直觀(guān)形象地反映出來(lái)，使學(xué)生過(guò)目難忘，印象特別深刻，有利于“三基”知識(shí)的記憶與掌握，頗受學(xué)生的歡迎與好評(píng)，開(kāi)創(chuàng)出令師生都為之振奮的教學(xué)新局面。
2. 開(kāi)設(shè)現(xiàn)代科學(xué)研究實(shí)驗(yàn)課
隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和中醫(yī)科研的不斷深入，社會(huì)對(duì)中醫(yī)藥人才科研能力的要求越來(lái)越高，而我院學(xué)生和其它中醫(yī)院校的學(xué)生一樣，在這方面普遍能力較差。我們中醫(yī)學(xué)科對(duì)畢業(yè)生追蹤調(diào)查，收到的1200份函調(diào)中，不能動(dòng)手看病的畢業(yè)生占72.3%?？梢?jiàn)科學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Φ呐囵B(yǎng)是我們教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，而中醫(yī)要現(xiàn)代化、要發(fā)展，重?fù)?dān)就壓在下一代學(xué)生肩上。因此必須從中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科做起，加強(qiáng)中醫(yī)實(shí)驗(yàn)教學(xué)。
開(kāi)設(shè)中醫(yī)現(xiàn)代科學(xué)研究實(shí)驗(yàn)課，中醫(yī)診斷具有得天獨(dú)厚的條件，只是我們沒(méi)能很好地加以利用。眾所周知，近些年來(lái)，各種先進(jìn)科學(xué)技術(shù)在中醫(yī)診斷學(xué)研究中運(yùn)用日益廣泛深入，使中醫(yī)診法和證的客觀(guān)指標(biāo)與機(jī)理不斷被揭示。如舌診已用比色表、組織切片、組織化學(xué)、蛋白電泳、電子顯微鏡、掃描電鏡、微血管造影、電味覺(jué)測(cè)定、X射線(xiàn)微量元素分析等進(jìn)行研究；研究脈診最具代表性脈象儀，也已從早期的傳感式演變?yōu)槲C(jī)化全自動(dòng)進(jìn)行脈圖描記分析；各種證實(shí)質(zhì)的研究更是涉及理、化、光、電、分子、細(xì)胞水平，其結(jié)果是大大地?cái)U(kuò)大和延伸了傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的范圍。
如果我們能更有效地充分利用現(xiàn)有的科研成果，開(kāi)設(shè)實(shí)驗(yàn)課，不僅能讓學(xué)生掌握傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的理論和方法，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也能幫助學(xué)生了解現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在中醫(yī)診斷領(lǐng)域中的應(yīng)用，為培養(yǎng)學(xué)生的科研能力打下良好的基礎(chǔ)。如用脈象儀做實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)描記脈圖，測(cè)量脈圖數(shù)據(jù)，熟悉常見(jiàn)脈象圖形分析，寫(xiě)出正規(guī)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告。使學(xué)生不但對(duì)“心中了了，指下難明”的各種脈象有了具體脈圖可測(cè)的客觀(guān)性認(rèn)識(shí)，同時(shí)也掌握了現(xiàn)代脈診的研究方法和成果，擴(kuò)大了知識(shí)領(lǐng)域，奠定了科研基礎(chǔ)。
3. 重視和強(qiáng)化臨床見(jiàn)習(xí)帶教
中醫(yī)診斷學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，前輩即曰：“熟讀王叔和，不如臨證多?！笨梢?jiàn)臨床實(shí)踐是中醫(yī)診斷教學(xué)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，隨著電化、模型、多媒體等教學(xué)方法的不斷改進(jìn)，中診課堂教學(xué)效果得以逐步提高，然臨床見(jiàn)習(xí)卻得不到應(yīng)有的重視，見(jiàn)習(xí)次數(shù)一減再減，呈逐年萎縮之勢(shì)，帶教質(zhì)量亦隨之滑坡。若再不解決這個(gè)問(wèn)題，中醫(yī)診斷的教學(xué)質(zhì)量將難以保證。
中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)是四診八綱辨癥，診法、辨癥的可靠性、可信性是決定治療的關(guān)鍵，亦是每位醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能。事實(shí)證明，不少學(xué)生雖然在?？荚嚨梅州^高，但到臨床面對(duì)病人時(shí)常手足無(wú)措，不知該干什么、怎么干。查體時(shí)動(dòng)作笨拙，詢(xún)問(wèn)病情經(jīng)常前后不一，甚則語(yǔ)無(wú)倫次，切脈更是浮沉虛實(shí)滑澀不分。碰上較為復(fù)雜的病癥，辨癥診斷更是摸不著頭緒。由此可見(jiàn)，要把診法、辨癥的基本理論、基本知識(shí)真正轉(zhuǎn)化為學(xué)生自己掌握的基本技能，必須多次地、反復(fù)地臨床實(shí)踐。
因此我們必須消除重課堂、輕實(shí)踐，重課本、輕動(dòng)手的傳統(tǒng)觀(guān)念，重視和強(qiáng)化臨床見(jiàn)習(xí)帶教工作。遴選有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的教師帶教，做好示范，講解要領(lǐng)，指導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)格規(guī)范操作，逐漸提高學(xué)生診察疾病、認(rèn)識(shí)疾病的能力。使學(xué)生形成一個(gè)由理論到實(shí)踐，用實(shí)踐檢驗(yàn)理論，再運(yùn)用理論指導(dǎo)實(shí)踐的過(guò)程，真正提高學(xué)生的動(dòng)手動(dòng)腦能力。如此，不僅能學(xué)好中醫(yī)診斷，同時(shí)也為學(xué)習(xí)后續(xù)中醫(yī)臨床各科打下良好的基礎(chǔ)。
4. 采用案例教學(xué)組織學(xué)生討論
研讀案例(醫(yī)案)，是中醫(yī)傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)與研究方式，因?yàn)椤爸嗅t(yī)學(xué)是一門(mén)比較定型的學(xué)科，過(guò)去限于條件，科學(xué)儀器用得很少，但思維方法用得多，經(jīng)驗(yàn)非常豐富，這是一個(gè)特色”［3］。中醫(yī)診病靠辨癥，辨癥是中醫(yī)臨床思維的精髓，體現(xiàn)了中醫(yī)診斷的特色，是對(duì)疾病全面、完整的本質(zhì)認(rèn)識(shí)。然而臨床辨癥思維不是一種知識(shí)，而是一種技能，這種能力的培養(yǎng)，一靠臨床，二靠醫(yī)案。而在中醫(yī)診斷教學(xué)階段，采用以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法組織學(xué)生討論，無(wú)疑是訓(xùn)練和提高辨癥技能的良好方式。
案例的選擇，不局限于傳統(tǒng)古代醫(yī)案，也不僅是現(xiàn)代典型病案，主要多選臨床常見(jiàn)實(shí)例，易于學(xué)生理解和接受。一般以臟腑辨癥內(nèi)容為核心，盡量爭(zhēng)取選用學(xué)生在附院見(jiàn)習(xí)能看到的典型病人。如將心系病癥中有關(guān)“心脈痹阻癥”；肺系病癥中有關(guān)“肺氣虛、痰濕阻肺癥”；脾胃病癥中有關(guān)“脾胃氣虛癥”；肝系病癥中有關(guān)“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)癥”；腎系病癥中有關(guān)“腎陽(yáng)虛、腎虛水泛癥”等常見(jiàn)病例整理成討論所需具有一定難度的案例。
課堂討論安排在臨床見(jiàn)習(xí)之后，是對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)的補(bǔ)充和深化。討論時(shí)教師要不斷啟發(fā)學(xué)生配合積極思維，主要圍繞①辨癥依據(jù)――四診資料的收集整理，②辨癥步驟――多種辨癥方法相互聯(lián)系和補(bǔ)充應(yīng)用，③辨癥分析――對(duì)病因、病機(jī)、病位、病勢(shì)的再認(rèn)識(shí)，④辨癥結(jié)論――規(guī)范的證名診斷四方面進(jìn)行，引導(dǎo)學(xué)生各抒己見(jiàn)，暢所欲言，教師則要充分地準(zhǔn)備，隨時(shí)回答學(xué)生提出的各種質(zhì)疑，并在討論結(jié)束時(shí)作出精辟的分析和講評(píng)。如此反復(fù)對(duì)學(xué)生進(jìn)行辨癥思維訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生知常達(dá)變的本領(lǐng)，能有效地提高學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。
參考文獻(xiàn)：
